(!LANG: דוגמאות למחלות הנגרמות על ידי חיידקים. זיהומים הנגרמים על ידי Pseudomonas. זיהומים הנגרמים על ידי Acinetobacter

דניס ר. שברג, מרווין טורק

מבוא. Enterobacteria הם מוטות גרם שליליים שאינם יוצרים נבגים, שלמרות שהם אירוביים, יכולים לצמוח בתנאים אנאירוביים ונוטים לאכלס את מערכת העיכול. התכונות הביוכימיות של מיקרואורגניזמים אלו מאופיינות ביכולת לתסוס גלוקוז ולהפחית חנקות לניטריטים, וכן בהיעדר פעילות אוקסידאז. משפחת ה-Enterobacteria כוללת סוגים שונים כולל Escherichia, Salmonella, Shigella, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Proteus, Morganella, Yersinia, Providencia ועוד פחות. סוגים ידועים, נבדלים על בסיס בדיקות סרולוגיות וניתוח ממוחשב של תוצאות תגובות ביוכימיות. הבחנה של Enterobacteriaceae חשובה לא רק מנקודת מבט טקסונומית, אלא גם משיקולים אפידמיולוגיים וטיפוליים.

זיהומים יכולים להיגרם גם על ידי חיידקים גראם שליליים אחרים שאינם שייכים למשפחת ה-Enterobacteriaceae. החשובים שבהם כוללים נציגים מהסוגים Pseudomonas, Acinetobacter ו-Eikenella.

זיהומים של Escherichia coli

אֶטִיוֹלוֹגִיָה. E. coli - חבר ממשפחת ה- Enterobacteriaceae - הוא רכיב של מערכת העיכול, משם הוא, במקרה של הפרת חדירות של מחסומים אנטומיים נורמליים, כפי שנצפה, למשל, במהלך ניקוב התוספתן, יכול להתפשט. ולהשפיע על איברים סמוכים. הוא האמין כי זיהום עם חיידקי מעיים של דרכי השתן מתבצע לא דרך דרכי השתן הנגועים על ידם, אלא עם התפשטות המטוגני ישיר של זיהום לכליות. לאחר שהזיהום נכנס למוקד העיקרי, התפשטותו נוספת לאיברים מרוחקים מתבצעת באמצעות זרם דם. כתוצאה מכך, בקטרמיה, האפשרית בכל הזיהומים הגראם-שליליים, עלולה להוביל להתפתחות הלם עקב אנדוטוקסינים (פרק 86). בלמעלה מ-50% מהמחלות הנגרמות על ידי Escherichia coli, מערכת השתן משמשת כשער הכניסה לזיהום; זיהומים שמקורם בכבד ובדרכי המרה נפוצים אף הם חלל הבטן, עור וריאות. בחלק מהחולים עם E. coli bacteremia, שער הכניסה לזיהום אינו מזוהה; לעתים קרובות יש להם מחלות ניאופלסטיות או המטולוגיות. פגמים אחרים בהתנגדות המארח עשויים גם להופיע, כולל סוכרת, שחמת, אנמיה חרמשית, או ההשפעות של חשיפה לאחרונה לקרינה, שימוש בתרופות ציטוטוקסיות, אדרנוסטרואידים או אנטיביוטיקה. קיימות גם עדויות אפידמיולוגיות לכך שה-E. coli ו-Enterobacteria אחרים נוטים להתיישב בעור ובריריות של חולים תשושים, מה שעשוי להסביר את השכיחות הגבוהה יותר של זיהומים אלו אצל אנשים עם מחלה מתקדמת. יש תפיסה מוטעית ידועה זיהומים חיידקיים, הנגרמת על ידי Escherichia coli, מלווים בשחרור של אקסודאט מעונן ומעונן. עם זאת, זה נובע מסטרפטוקוקים אנאירוביים או Bacteroides spp., שנמצאים לעתים קרובות בשילוב עם חיידקי מעיים.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה.זני E. coli מאופיינים באנטיגנים סומטיים (O), דגלים (H) וקפסולריים (K). ישנן מאות גרסאות סרולוגיות שונות. כל אחד מהזנים הללו מסוגל לגרום למחלות. מחקרים קליניים ואפידמיולוגיים הראו שסרוטיפים מסוימים של E. coli מסוימים נוטים יותר מאחרים לגרום לשלשול בילדים. גילאים שונים, כמו גם התפרצויות של מחלות מעיים במבוגרים.

זני E. coli הגורמים לשלשול בילדים גיל מוקדםצפויים להיות מופצים בחדר הילדים על ידי ילדים נשאים (עם או בלי סימפטום), אמהות וצוות. למרות שזיהום צואה הוא אופן ההתפשטות הרגיל של הפתוגן, זיהום יכול להתרחש באמצעות העברה מהאוויר או דרך חפצי בית.

כמה מחקרים אפידמיולוגיים מצביעים על כך ש-E. coli 04, 06 ו-075 אחראים לרוב זיהומי ה-E. coli מלבד שלשולים בילדים צעירים. לא ברור אם זנים אלו הם למעשה ארסיים יותר או שהם פשוט נפוצים יותר מזנים מסוגים סומטיים אחרים.

זני E. coli עם אנטיגן K1 שבודדו מ מספר גדוליילודים עם דלקת קרום המוח. אנטיגנים K אלה מעורבים בהפעלת ההידבקות לתאי המקרואורגניזם ובמניעת פגוציטוזיס.

גילויים.דלקות בדרכי השתן. E. coli אחראי ליותר מ-75% מזיהומים בדרכי השתן, כולל דלקת שלפוחית ​​השתן, פיאליטיס, פיאלונפריטיס ובקטריוריה אסימפטומטית (פרק 225). פתוגנים מבודדים על ידי תרבית מחולים עם דלקות חריפות בדרכי השתן הם כמעט תמיד E. coli, בעוד זני enterobacteria ו-Pseudomonas אחרים שולטים בחולים עם זיהומים כרוניים.

זיהומים פריטוניאליים ו דרכי המרה. ניתן לתרבת אי.קולי בדרך כלל מתוספתן מחורר או מודלק או ממורסות משניות לנקב של דיברטיקולה, כיבים פפטי, מורסות תת-פרניותאו אבצסים, שק קטן, אוטמים מזנטריים. לעתים קרובות, יחד עם E. coli, מבודדים גם מיקרואורגניזמים אחרים: סטרפטוקוקים אנאירוביים, clostridia, Bacteroides. קשור לעתים קרובות לזיהום קולי דלקת חריפהעם גנגרנה ונקב. דלקת כיס מרה אמפיזמטית חריפה מאופיינת בנוכחות של רמת אוויר-נוזל הניתנת לזיהוי רדיולוגית עקב נוכחות של אבנים, או שכבת גזים היקפית בדופן כיס המרה. מכיס המרה, הזיהום יכול להתפשט כלפי מעלה דרך דרכי המרה, ולגרום לכולנגיטיס ומורסות כבד מרובות. הרבה פחות תדירות, אם זיהום בחלל הבטן גורם לטרומבופלביטיס ספטי של הווריד הפורטלי (pylephlebitis), אשר בתורו יכול להוביל למורסה בכבד.

בקטרמיה. הביטוי החמור ביותר של זיהום קולי הוא חדירה לזרם הדם. תהליך זה מאופיין בדרך כלל בהופעה פתאומית של חום וצמרמורות, אך לעיתים מתבטא רק בבלבול, קוצר נשימה ויתר לחץ דם. לרוב, מצבים כאלה נצפים בחולים עם אוטם בדרכי השתן וכיס המרה או אלח דם תוך בטני; במקרים מסוימים, לא ניתן לזהות את שער הכניסה של הזיהום. לרוב, זיהומים כאלה נצפים אצל גברים קשישים, ככל הנראה בשל התדירות הגבוהה של התערבויות אינסטרומנטליות על השופכה והצנתור בקבוצה זו. היפרונטילציה עשויה להיות סימן מוקדם לזיהום. יתר לחץ דם עשוי ללוות את התהליך כבר מתחילתו, אך לרוב הוא מתפתח 6-12 שעות לאחר הופעת הבקטרמיה. אם הוא נמשך, מצב זה מלווה באוליגוריה ולעיתים קרובות בלבול, קהות חושים ותרדמת, תסמונת המכונה גראם-שלילי או הלם אנדוטוקסין (פרק 86). לעיתים רחוקות, בקטרמיה הנגרמת על ידי Escherichia coli מתפתחת בחולים עם שחמת בהעדר שער כניסה ברור של זיהום. זה מיוחס ל-shunts portosystemic הן בכבד ומסביב לו, פגיעה בתפקוד רטיקולואנדותליאלי והחלשת ההומור והסלולר. מנגנוני הגנה. התמשכות או הישנות של בקטרמיה הנגרמת על ידי E. coli או חיידקי אנטרובקטריה אחרים במהלך הטיפול, מה שמכונה בקטרימיה פורצת דרך, מאופיינת בפרוגנוזה גרועה ומצביעה על נוכחות של זיהום בחלל הבטן או אוסף מוגלה לא מנוקז.

ביטויים אחרים, E. coli יכולים לגרום להיווצרות אבצסים בכל מקום בגוף. מוקדי זיהום תת עוריים מתרחשים באתרי הזרקת אינסולין בחולי סוכרת, באזורי איסכמיה בגפיים ובפצעי ניתוח. בחולים עם לוקמיה, לעתים קרובות נצפתה פלגמון פרירקטלי. מורסות תת עוריות, בעיקר בחולי סוכרת, מלוות לרוב בהיווצרות גזים ברקמות, שניתן לגלות על בסיס הופעת קרפיטוס או על ידי בדיקת רנטגן. יש להבדיל בין סימפטום זה לזה של זיהום קלוסטרידאלי, אשר מושגת הכי מהר עם כתם גראם. E. coli יכול לגרום לדלקת ריאות דה נובו, והוא גם נשיר לעתים קרובות מהליחה בזיהום-על של נגעי ריאות.

זיהום ביילוד. ילודים, במיוחד פגים, מפתחים לעיתים קרובות בקטרמיה מסוג E. coli הקשורה לדלקת קרום המוח ולפיאלונפריטיס. זיהום צואה והיעדר נוגדני גמא גלובולין (IgM) של האם הם שני גורמים עיקריים שהופכים את העוקבה הזו לרגישה במיוחד לזיהום קולי.

גסטרואנטריטיס. ילדים מתחת לגיל שנתיים מפתחים גסטרואנטריטיס, התסמינים האופייניים לה הם בחילות, הקאות ושלשולים. רוב ההתפרצויות מתרחשות במשתלות ונגרמות על ידי זנים אנטרופתוגניים ספציפיים של E. coli (EPEC). זנים אלו מסוגלים לייצר רעלנים, שאחד מהם הוא thermolabile (LT) ודומה לרעלן המיוצר על ידי Vibrio cholerae, ואילו הרעלן השני (ST) הוא תרמי יציב (גם ש' 89 ו-115). לזיהוי מהיר של מיקרואורגניזמים השייכים לסרוטיפים המתגלים לעתים קרובות בתסמונת זו, נעשה שימוש בשיטות לזיהוי נוגדנים ניאון. למרות שבאופן תיאורטי ניתן לבודד כל זן של E. coli על ידי תרבית, מספר הסרוטיפים השונים המעורבים בתהליך זה נותר מוגבל. זאת בשל העובדה שהמידע הגנטי המקודד לייצור הרעלן נמצא על פלסמידים וניתן להעבירו בין זנים. למרות ששלשול נגרם בדרך כלל על ידי אנרוטוקסינים, לפעמים ל-E. coli יכולה להיות השפעה אנטרופולשנית, המערבת את הקרום הרירי וגורמת למחלה הדומה לדיזנטריה שיגלה. התייבשות מהירה ותמותה גבוהה מחייבים הכרה מיידית במצב זה, בידוד ילדים וטיפול בחולים ובאלה שהיו איתם במגע. E. coli ידוע גם כגורם שלשול חריףבמבוגרים, במיוחד אלה שנוסעים לחו"ל.

מחקר מעבדה.אין פרמטרים מעבדתיים ספציפיים לזיהומי E. coli. מספר הלויקוציטים בדרך כלל גדל עם דומיננטיות של גרנולוציטים. אולם לפעמים, ספירת תאי הדם הלבנים תקינה או נמוכה. במקרים בהם מתפתח זיהום קולי באדם בריא בעבר, אנמיה אינה מתגלה, אך לעיתים קרובות נצפית אנמיה הקשורה למחלה נלווית. E. coli גדל במהירות על מדיה בקטריולוגית ויש לבודד מהפרשות ודם מתאימות. בנוכחות בקטרמיה עלולות להתפתח הפרעות מטבוליות, לרבות אזוטמיה, חמצת מטבולית, היפוקלמיה, היפרקלמיה ומגוון פגמים במערכת קרישת הדם.

אבחון.על כתם גראם, לא ניתן להבחין ב-E. coli מרוב חיידקי הגראם השליליים האחרים. לזיהוי מדויק, יש צורך להשיג את המאפיינים הביוכימיים המתאימים של המיקרואורגניזם שבודד במהלך החיסון. בחולים נבחרים עם דלקות חוזרות בדרכי השתן, סרוטיפ E. coli עשוי להיות שימושי כדי לעזור להבדיל בין הישנות לזיהום חוזר.

יַחַס.כמו אצל אחרים מחלות מדבקותנקודה חיונית בטיפול בזיהומים הנגרמים על ידי Escherichia coli היא ניקוז תוכן מוגלתי והסרה גופים זרים. אם E. coli משתמע כגורם האטיולוגי בזיהום מסוים, הבחירה בחומר האנטי-מיקרוביאלי המתאים תלויה במיקום ובסוג הזיהום, כמו גם בחומרתו. התוצאה תלויה לרוב במחלה הבסיסית. לדוגמה, בזיהום חריף, לא מסובך דרכי שתןבנשים, המחלה חולפת לעיתים קרובות באופן ספונטני גם ללא טיפול אנטי-מיקרוביאלי, ואין הוכחות לכך שאנטיביוטיקה יעילה יותר מתרופות סולפה. לעומת זאת, בחולה עם לוקמיה, חיידק E. coli עשוי שלא להגיב לטיפול אנטיביוטי אם לא ניתן להשיג הפוגה המטולוגית במקביל.

ברוב המצבים, יש לבחור אנטיביוטיקה על סמך בדיקות רגישות לתרופות חוץ גופיות. למרות שזה לא קיים תרופות, הפעילים באותה מידה כנגד כל הזנים של Escherichia coli, מספר תרופות יעילות למדי כנגד רוב הזנים המבודדים קלינית. למרות שזנים מסוימים של E. coli, במיוחד נוסוקומיים, יכולים להיות עמידים יחסית, אמפיצילין במינון של 2 עד 4 גרם ליום תוך ורידי, תוך שרירי או דרך הפה נשאר יעיל. בזיהומים חמורים, ניתן להעלות את מינון האמפיצילין ל-12 גרם ליום במתן תוך ורידי. צפלוספורינים יעילים גם נגד E. coli; תרכובות כגון cefazolin ו-cefapirin מספקות השפעה מועילה. לתרופות חדשות יותר, מה שמכונה צפלוספורינים מהדור השלישי, יש ריכוזים מינימליים מעכבים נמוכים יותר כנגד הגורם הזיהומי. פעילות מוגברת זו, בשילוב עם חדירות CNS מוגברת במקצת, הופכת אותם למתאימים לטיפול בדלקת קרום המוח הנגרמת על ידי E. coli (פרק 346). גנטמיצין וטוברמיצין שימשו בהצלחה ב טיפול ראשוניזיהומים חמורים של קולי במינון של 5 מ"ג/ק"ג ליום, בחלוקה לשלוש מנות כל 8 שעות. לאמיקצין פעילות גבוהה נגד זנים עמידים לאמינוגליקוזידים אחרים. הוא משמש במינון של 15 מ"ג/ק"ג ליום, המחולק למספר מנות כל 8-12 שעות. Tetracyclines ולבומיציטין עדיין משמשים לטיפול בזיהומים הנגרמים על ידי Escherichia coli, אך תרופות יעילות יותר זמינות כעת. למרות שמשטרים משולבים מרובי תרופות מומלצים לטיפול, ברוב המקרים אין צורך להשתמש ביותר מתרופה אחת. לטיפול בחולים עם bacteriuria הנגרמת על ידי E. coli, nitrofurantoin (400 מ"ג) וחומצה nalidixic (2-4 גרם) יעילים; עם זאת, אין להשתמש בתרופות אלו לזיהומים שאינם מערבים את דרכי השתן. למחלות זיהומיות דרכי שתן trimethoprim - sulfamethoxazole (biseptol) משמש גם.

מְנִיעָה.יש צורך בבידוד וטיפול אנטי-מיקרוביאלי כדי לשים קץ למגיפת השלשולים בילדים צעירים. אצל מבוגרים, זיהומים רבים מסוג E. coli הם תוצאה של חשיפה לנוסוקומיאלית. ניתן להפחית את תדירות התרחשותם על ידי הגבלת השימוש בצנתרי שתן ותוך ורידי, הקפדה על כללי אספסיס כירורגית, בידוד מתאים של חולים נגועים וכתוצאה משימוש סביר מושכל באנטיביוטיקה, גלוקוקורטיקוסטרואידים וחומרים ציטוטוקסיים. .

זיהומי Klebsiella-Enterobacter-Serratia

לצד E. coli, חיידקי המעיים החשובים ביותר שמדביקים בני אדם הם Klebsiella, Enterobacter ו-Serratia, השייכים גם הם למשפחת האנטרובקטריאליים. על פי נתונים רבים, Klebsiella עמידה יותר לאנטיביוטיקה מאשר E. coli, ולבידוד שלהן מהדם, הפרשות המוגלתיות והשתן יש ערך אפידמיולוגי ופרוגנוסטי רציני הרבה יותר.

מקלות פרידלנדר (K. pneumoniae) הם חיידקים גרם שליליים מובלעים המצויים בין המיקרופלורה הרגילה של חלל הפה או המעיים. Klebsiella קשורים לחיידקים מהסוג Serratia ומהסוג Enterobacter וניתן להבדיל רק באמצעות בדיקות מיוחדות של חומצת אמינו דקרבוקסילאז. בנוסף לשיטות הנ"ל להבדיל בין נציגי הזנים Klebsiella, Enterobacter ו- Serratia על ידי פעילות ביוכימית, יש לציין כי נציגי זן Klebsiella הם בדרך כלל חסרי תנועה ויוצרים מושבות ריריות גדולות על פני השטח של אמצעי תזונה מוצקים, תוך ניידות. מאפיין מינים אחרים. יתר על כן, זני Klebsiella יכולים להיות שונים על סמך אנטיגנים קפסולריים ספציפיים לסוג. יותר מ-75 סוגי כמוסות כבר זוהו. יש מעט עדויות לכך שסוגים מסוימים הם ארסיים יותר מאחרים, והמטרה העיקרית של הקלדת קפסולה של Klebsiella היא להבהיר את תפקידם האפידמיולוגי בהתפרצויות נוסוקומיות.

Klebsiella rhinoscleromatis, ככל הנראה, הוא הגורם האטיולוגי של רינוסקלרום, ולעיתים מבודדת K. ozenae מחלל האף של חולים עם חריפות וחמורות נזלת כרונית, בשילוב עם ניוון של קונכית האף ואיבוד מתקדם של ריח. Klebsiella oxytoca הוא כינוי חדש לזנים חיוביים לאנדול של K. pneumoniae.

פתוגנזה. Klebsiella, Enterobacter ו- Serratia מסוגלים לגרום למחלות באזורים אנטומיים שונים. עם זאת, תוצאות מחקרים קליניים ואפידמיולוגיים מצביעים על כך שבין נציגי הסוגים הללו של מיקרואורגניזמים ייתכנו הבדלים במידת הפתוגניות ולזיהוי הטקסונומי המדויק שלהם יש חשיבות מסוימת. למרות העובדה שבעבר בודדה K. pneumoniae בעיקר מזיהומים של מערכת הנשימה, כיום רוב הזנים המבודדים מחומר קליני נמצאים גם בדלקות בדרכי השתן. הביטויים הקליניים והפתוגנזה של זיהומים אלו דומים לאלה הנגרמים על ידי זיהומים מסוג E. coli, אך קלבסיאלה נמצא לעתים קרובות יותר בחולים עם נגעים מסובכים וחסימתים בדרכי השתן. נגעים זיהומיים של דרכי המרה, חלל הבטן, האוזן התיכונה, תהליך המסטואיד, הסינוסים הפאראנזאליים ופיא מאטר אינם נדירים. במיקומים אלה, Klebsiella שכיחה יותר מאשר Enterobacter או Serratia וצפויה לגרום למחלה חמורה יותר. ללא ספק, התדירות המוגברת של מחלות הנגרמות על ידי Serratia נובעת בעיקר מההתפשטות הנוזוקומיאלית של זיהום זה. Escherichia ממלאת לעתים קרובות את התפקיד של הגורם האטיולוגי העיקרי בהתפתחות התפרצויות של בקטרימיה נוזוקומאלית הנגרמת על ידי תמיסה מזוהמת עבור עירוי תוך ורידי.

גילויים.תסמינים וסימנים של זיהומים הנגרמים בדרך כלל על ידי Klebsiella, בפרט זיהומים של דרכי השתן, דרכי המרה וחלל הבטן, אינם שונים מהסימפטומים של זיהומים הנגרמים על ידי Escherichia coli. הם מתפתחים בדרך כלל בחולים עם סוכרת, וגם בצורה של זיהום-על נצפים בחולים המקבלים תרופות אנטי-מיקרוביאליות, אשר הגורם הסיבתי למחלה עמיד בפניהן. Klebsiella היא גם גורם אטיולוגי חשוב בהלם ספטי. Serratia ו-Enterobacter הם כמעט אך ורק פתוגנים נוסוקומיים. מיקרואורגניזמים אלו מעורבים כגורמים פתוגניים במספר זיהומים ולרוב בהתפתחות דלקת ריאות, דלקות בדרכי השתן ובקטרמיה.

דלקת ריאות. Klebsiella ידועה כגורם פתוגני במחלות ריאה, אך ככל הנראה פחות מ-1% מכל המקרים של דלקת ריאות חיידקית מיוחסים לה. מחלה זו אופיינית ביותר לגברים מעל גיל 40 ומתגלה לרוב בחולים עם אלכוהוליזם. גורמים נוספים הגורמים לרגישות מוגברת לזיהום זה הם סוכרת ומחלות ברונכו-ריאה כרוניות. בחולים עם אלכוהוליזם, הגורם המניע את התפתחות הזיהום, ככל הנראה, הוא שאיפת הפרשת הפה והלוע המכילה klebsiella. במקרה זה, הביטויים הקליניים דומים לאלה שנצפו בדלקת ריאות פנאומוקוקלית (פרק 93), ומאופיינים בהופעה פתאומית של צמרמורות, חום, שיעול פרודוקטיבי וכאבי פלאורלים עזים. לעתים קרובות חולים משתטחים והוזים, אך ניתן להבחין בכך גם בזיהומים פנאומוקוקליים. בריאות, הנגע נמצא לרוב באונה העליונה הימנית, אך בדרך כלל מתקדם במהירות ואם לא מטופל, עלול להתפשט מאונה אחת לאחרת. ציאנוזה וקוצר נשימה מתפתחים במהירות, עלולים להתרחש צהבת, הקאות ושלשולים. בדיקה גופנית מגלה גוש רקמת הריאותעקב היווצרות של תפליט פלאורלי או דלקת ריאות נמקית עם קוורניזציה מהירה. מספר הלויקוציטים ב דם היקפיעשוי להיות גבוה אך לעיתים קרובות נמוך, כנראה משקף זיהום חמור באלכוהוליסטים עם מחסור במח עצם ומחסור בחומצה פולית. הרבה יותר מאשר עם דלקת ריאות פנאומוקוקלית, נצפים מורסות ואמפיאמה של הריאות. זה נובע מהיכולת של Klebsiella לגרום להרס רקמות. רק לפעמים מתגלים תסמינים אופייניים לרנטגן כביכול, למשל, ירידה בנפח הריאות עקב הדחיסה שלה, ושינויים אמפיזמטיים אזוריים; הם יכולים להימצא גם בזיהומי פנאומוקוק, כמו גם בדלקת ריאות נמקית הנגרמת על ידי חיידקים גראם שליליים אחרים.

Klebsiella, Serratia ו-Enterobacter נמצאים לעתים קרובות בדלקת ריאות נוסוקומאלית. בחולים מבוגרים יותר, חיידקים גרם שליליים מתיישבים את אורופלינקס, ואז יכולים להתפשט דרך דרכי הנשימה ולגרום לדלקת ריאות או ברונכיטיס מוגלתי. פתוגנים אלו, במיוחד Serratia, גורמים להתפרצויות של זיהום שיש להם מקור משותף וקשורים לזיהום של מספר תרופותמשמש בטיפול נשימתי. ככלל, זני Serratia עם העמידות הגבוהה ביותר לתרופות אינם פיגמנטיים ולעתים קרובות יותר מבודדים מזיהומים נוסוקומיים. עם זאת, זנים פיגמנטיים וגם זנים מרובים הרגישים לתרופות של Serratia נמצאים גם בזיהומים הקשורים לשימוש בתמיסות תרופות מזוהמות. לפעמים זיהום Klebsiella יכול להתקדם (לעתים קרובות לאט מאוד) לדלקת ריאות נמקית כרונית הדומה לשחפת. התסמינים העיקריים שנצפו במקרה זה הם שיעול פרודוקטיבי, חולשה, אנמיה.

אבחון.אִבחוּן דלקת ריאות הנרכשת בקהילההוקמה בנוכחות ביטויים קליניים האופייניים לזיהומים הנגרמים על ידי Klebsiella ועל בסיס בידוד של מיקרואורגניזם זה. יש לבצע אבחנה משוערת על בסיס בדיקת כיח, לאחר צביעת גראם. יחד עם זאת, חיידקים קצרים, עבים, גראם שליליים, מוקפים לרוב בקפסולה קלה ולא מוכתמת, נמצאים בכמות השולטת במריחה. לעתים קרובות אורגניזמים גראם שליליים אלה נמצאים יחד עם קוקי גראם חיוביים, ומכיוון שחיידקים גראם חיוביים מתגלים ביתר קלות, חיידקים גראם שליליים עלולים להתעלם, מה שמקשה על האבחנה ומוביל לעיכוב אפשרי בטיפול שנקבע. עדות נוספת לנגע ​​זיהומי של הריאות שנגרם על ידי Klebsiella היא הבידוד של מיקרואורגניזם זה מהדם והפלורלי. עם לוקליזציה חוץ-ריאה של הזיהום, הפתוגן מבודד בקלות על ידי בדיקה בקטריוסקופית או תרבותית של מוגלה או סודות מהאיברים המעורבים בתהליך.

אבחון של זיהום בדרכי הנשימה הנוזוקומי הנגרם על ידי מיקרואורגניזמים אלו נפגע בעיקר על ידי הצורך להבדיל בין זיהום לנשא בקטריו. בעת ביצוע אבחנה, יש צורך בהערכה יסודית של הביטויים הקליניים של התהליך. במקרים קשים, רצוי לבצע תרבית ובדיקת בקטריוסקופית (עם כתם גראם) של ליחה המתקבלת בשאיבה דרך הנשימה.

יַחַס.ל-Ktebsiella, Enterobacter ו-Serratia יש רגישות שונה לתרופות אנטי-מיקרוביאליות ויש לבחון תרביות של פתוגנים אלו המבודדים במהלך החיסון במבחנה. ככלל, יש להתחיל בטיפול אנטי-מיקרוביאלי לפני שתוצאות בדיקת הרגישות לאנטיביוטיקה זמינות. באופן כללי, רוב הזנים של Klebsiella רגישים לאמינוגליקוזידים ולצפלוספורינים מהדור השלישי. זני Klebsiella מבודדים ממטופלים אינם רגישים לרוב אנלוגים לפניצילין, אם כי הצמיחה של רבים מהם מדוכאת על ידי אוריידופניצילינים חדשים יותר, כלומר מזלוצילין (Mezlocillin). זני Serratia מבודדים מחולים עמידים לרוב למספר רב של חומרים אנטי-מיקרוביאליים, כאשר מתגלה עמידות גוברת לג'נטמיצין וטוברמיצין; במקרים כאלה, נעשה שימוש מוצלח ב- amikacin. משטרי טיפול אנטי-מיקרוביאליים בזיהומים הנגרמים על ידי Klebsiella, Enterobacter ו-Serratia משתנים בין המוסדות בהתאם לאופי העמידות לתרופות וכן לחומרת הזיהום הקלינית. במקרה של מחלה קשה, רצוי לרשום שילוב של אמינוגליקוזידים, כגון טוברמיצין או גנטמיצין (3 עד 5 מ"ג/ק"ג ליום) או אמיקסין (15 מ"ג/ק"ג ליום), עם צפלותין, צפפירין או צפזולין ( 4 עד 12 גרם ליום). צפלוספורינים ו/או צפמיצינים חדשים יותר [בפרט cefoxitin

(Cefoxitin)], כמו גם תרכובות אחרות מהדור השלישי, עשויים להיות פעילים נגד Klebsiella, Enterobacter ו- Serratia. לפעמים תרופות יכולות להיות יותר פעילות מאשר צפלוספורינים מבוגרים יותר, ונדרשת בדיקת רגישות לתרופות חוץ גופיות כדי לבחור את הטיפול המתאים. בשל הריכוזים הנמוכים יחסית של פולימיקסינים הנוצרים בדם וברקמות בעת שימוש בתרופות אלו, אין להשתמש בהן כתרופות קו ראשון בטיפול בזיהומים קשים הנגרמים על ידי Klebsiella, למרות הרגישות הנראית לעין אליהם במבחנה. ללא קשר למשטר התרופתי בו נעשה שימוש, הטיפול צריך להתבצע לפחות 10-14 ימים ואילך אם מבחינים במערות נרחבות. יש לנקז תפליטים פלאורליים. שימוש באלה חומרים אנטי מיקרוביאלייםלא מספיק לטיפול בתהליכים יציבים בחלל הצדר. לפעמים ייתכן שיהיה צורך לכרות צלע עם ניקוז פתוח. טקטיקה זו מתאימה לתפליטים חוזרים.

תַחֲזִית.לפני היכרות עם הפרקטיקה הרפואית אנטי מיקרוביאליםתדירות אנשים שנפטרומזיהומים אלו נעו בין 50 ל-80%, ולעתים קרובות נצפה מוות של חולים במהלך 48 השעות הראשונות מרגע התפתחות המחלה. גם עם טיפול אנטי-מיקרוביאלי, מהלך הזיהומים הללו משתנה מאוד ויש לשפוט את הפרוגנוזה בזהירות. במידה רבה, זה תלוי בגיל החולים, כמו גם בנוכחות של נטייה לאלכוהוליזם, תשישות וחמורה. מחלות נלוות.

זיהומים של פרוטאוס, מורגנלה ופרובידנסיה

אֶטִיוֹלוֹגִיָה.הסוג Proteus ממשפחת ה-Enterobacteriaceae כולל חיידקי לקטוז גרם-שליליים המאופיינים בתנועתיות פעילה ובצמיחה מתפשטת זוחלת על פני השטח של אמצעי תזונה מוצקים. מיקרואורגניזמים שסווגו בעבר והוקצו לסוג Proteus, לאחר מחקר מפורט לאחרונה של DNA, קיבלו שמות חדשים. P. morganii סווג כ- Morganella morganii , בעוד שכמה קבוצות ביולוגיות של B. rettgeri סווגו מחדש כ- Providencia stuartii ו- Providencia rettgeri. P. mirabilis ו- P. vulgaris שמרו על המינוח שלהם. P. mirabilis גורם ל-75-90% מהזיהומים בבני אדם ושונה משאר המיקרואורגניזמים המוזכרים בכך שאין לו את היכולת ליצור אינדול. כל ארבעת המינים מפרקים אוריאה ליצירת אמוניום. לחלק מהזנים של P. vulgaris יש אנטיגן משותף עם ריקטסיה מסוימים, מה שמסביר את הופעת הנוגדנים לחלבונים (תגובת וייל-פליקס) בקדחת טיפוס, קדחת הנהרות היפנית (צוצוגאמושי) וקדחת הרי הרוקי. מיקרואורגניזמים המאוחדים בקבוצת פרובידנסיה סמוכים מאוד לנציגי הסוג פרוטאוס, ונבדלים מהם רק בכמה תכונות ביוכימיות.

אפידמיולוגיה ופתוגנזה.מיקרואורגניזמים אלו נמצאים בדרך כלל באדמה, במים ובמי שפכים והם חלק מפלורת המעיים הרגילה. לפעמים הם מיוחסים לתפקיד אטיולוגי בשלשולים של ילדים צעירים, אבל זה לא קיבל ראיות מספיקות. הם נמצאים לעתים קרובות בתרביות מפצעים שטחיים, חללים סחוטים באוזן התיכונה וליחה, במיוחד בחולים המטופלים באנטיביוטיקה. בתנאים כאלה, הם מחליפים את הפלורה הרגישה יותר שנהרגת על ידי תרופות אלו.

גילויים.מיקרואורגניזמים אלה גורמים לעיתים רחוקות נגע ראשוני. הם בדרך כלל גורמים למחלות באזורים שנדבקו בעבר בפתוגנים אחרים: על העור, באוזניים, תהליך פטם, סינוסים, עיניים, חלל הבטן, עצמות, דרכי השתן, קרומי המוח, ריאות, זרם הדם.

דלקות עור. מיקרואורגניזמים אלה נעים בפריקה של פצעי ניתוח, במיוחד לאחר מכן טיפול אנטי מיקרוביאלי, אך לעולם אל תצטרף למיקרופלורה הרגילה של הפצע אם מתרחש ריפוי תקין, הרקמות קיימות ואין גופים זרים. לעתים קרובות בשיתוף עם חיידקים גרם שליליים אחרים או סטפילוקוקוס, הם יכולים להדביק משטחי כוויות, פצעי דליות, כיבים שנוצרים עם פצעי לחץ.

דלקות באוזניים ובסינוס המסטואיד. דלקת אוזן תיכונה ומסטואידיטיס, במיוחד אלו הנגרמות על ידי P. mirabilis, עלולות להוביל להרס נרחב של האוזן התיכונה ושל סינוס המסטואיד. הפרשות מסריחות, כולסטאטומה ורקמת גרנולציה מהווים את המוקד הכרוני של זיהום בממוצע אוזן פנימיתובתהליך המסטואיד, וכתוצאה מכך לחירשות. כסיבוך מקרי, אפשרי התפתחות של שיתוק של עצב הפנים. הסכנה העיקרית של זיהומים אלו טמונה באפשרות של התפשטותם לתוך חלל הגולגולת, מה שמוביל לפקקת סינוס לרוחב, דלקת קרום המוח, אבצס במוח ובקטרמיה.

דלקות עיניים. מיקרואורגניזמים אלו עלולים לגרום לכיבים בקרנית, הנובעים בדרך כלל מטראומה בעיניים, המסתיימים בפנופתלמיטיס והרס. גַלגַל הָעַיִן.

דַלֶקֶת הַצֶפֶק. בהיותם חלק בלתי נפרד מהמיקרופלורה הרגילה של המעי, ניתן לבודד נציגים של סוגים אלה מחלל הבטן לאחר ניקוב. איברים פנימייםאו אוטם מעיים.

דלקות בדרכי השתן. מיקרואורגניזמים אלו הם הגורם העיקרי לנגעים זיהומיים בדרכי השתן, במיוחד בחולים עם בקטריוריה כרונית, שרבים מהם סובלים מאורופתיה חסימתית, בעלי היסטוריה של התערבות אינסטרומנטלית בשלפוחית ​​השתן וקורסים חוזרים של כימותרפיה. לעתים קרובות הם מבודדים מחולים עם נגעים מחושבים של הכליות או שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶןמלווה בבקטריוריה. זה יכול להיות מוסבר על ידי פעילות urease של מיקרואורגניזמים אלה, אשר קובעת את התגובה הבסיסית של שתן ומספקת סביבה נוחה להיווצרות אבני אמוניום-מגנזיום-פוספט.

בקטרמיה. החדרה לזרם הדם היא הביטוי החמור ביותר של זיהום הנגרם על ידי נציגים מהסוגים Proteus, Morganella ו-Providencia. ב-75% מהמקרים, מערכת השתן משמשת כשער הכניסה לזיהום; במקרים אחרים, המוקד העיקרי הוא דרכי המרה, מערכת העיכול, האוזניים, הסינוסים, העור. התפתחות של בקטרמיה קודמת לרוב על ידי הליכים כגון ציסטוסקופיה, צנתור השופכן, כריתה טרנס-ורטרלית של הערמונית או התערבויות כירורגיות אחרות. סימנים קליניים, תסמינים וממצאי מעבדה של אלח דם - חום, צמרמורות, הלם, אבצסים גרורתיים, לויקוציטוזיס ולפעמים טרומבוציטופניה - דומים לאלו של בקטרמיה הנגרמת על ידי E. coli, Klebsiella או חיידקים גרם שליליים אחרים.

אבחון.האבחנה של זיהום ב-Proteus, Morganella או Providencia תלויה בתוצאות של בידוד תרבית של אורגניזמים אלו מדם, שתן או אקסודאט וזיהוים על ידי בדיקות ביוכימיות מתאימות. חשוב במיוחד להפריד בין P. mirabilis, מין שלילי אינדול, לבין אורגניזמים חיוביים לאידול, שכן P. mirabilis רגיש לפניצילין ואנטיביוטיקה רבות אחרות. נציגים של הסוג Proteus נמצאים לעתים קרובות בשיתוף עם פתוגנים אחרים. תשומת - לב מיוחדתפנה לבידוד של מיקרואורגניזמים שאינם קשורים ל-P. mirabilis או P. vulgaris, אלא גדלים על אותה מדיה תזונתית, כך שהם לא היו מוסווים על ידי הצמיחה הזוחלת של פרוטאוס. האופי הזוחל הנרחב של צמיחת החיידקים הללו מקשה גם על פירוש התוצאות של קביעת רגישותם לתרופות.

יַחַס.רוב הזנים של P. mirabilis רגישים לריכוזים גבוהים של פניצילין (10 U/mL או יותר), אמפיצילין, קרבניצילין דיסודיום, גנטמיצין, טוברמיצין או אמיקצין ואנטיביוטיקה של צפלוספורין. ניתן לחסל במהירות חיידקים הנגרמת על ידי P. mirabilis עם כל אחת מהאנטיביוטיקה הרשומה. היעיל ביותר בצורת זיהום זו הוא אמפיצילין במינון של 0.5 גרם כל 4-6 שעות. בזיהומים קשים יש לבצע טיפול פרנטרלי: מ-6 עד 12 גרם אמפיצילין או 20,000,000 IU של פניצילין G בשילוב עם טוברמיצין או גנטמיצין במינונים חלקיים של 5 מ"ג/ק"ג ליום, אם תפקוד הכליות אינו פגום. ישנן עדויות מסוימות כי בזיהומים הנגרמים על ידי

P. mirabilis, לאמינוגליקוזידים יש השפעה סינרגטית עם אמפיצילין ופניצילין G. בשל נוכחותם של מספר רב של יותר תרופות יעילותבזיהומים הנגרמים על ידי P. mirabilis, אין צורך להשתמש בכלורמפניקול. כל הזנים של P. mirabilis עמידים לטטרציקלין. רוב הזנים שאינם P. mirabilis רגישים רק לאמינוגליקוזידים ולצפלוספורינים מהדור השלישי. קרבניצילין, טיקרצילין ואורידופניצילינים חדשים יעילים נגד זנים מבודדים מחומר קליני. באופן אידיאלי, הטיפול צריך להתבסס על בדיקות רגישות לתרופות חוץ גופיות, ואם לא, ידע על דגימות מייצגות. כמו בדלקות גראם שליליות אחרות, יש להקדיש תשומת לב מתאימה לניקוז מוגלה, שמירה על איזון נוזלים ואלקטרוליטים, ובנוכחות הלם אנדוטוקסי, טיפול בקריסת מחזור הדם.

זיהומים של פסאודומונס

אֶטִיוֹלוֹגִיָה. P. aeruginosa הוא חיידק תנועתי, גראם שלילי, בצורת מוט, שלרוב אינו מכוסה ואינו יוצר נבגים. הם גדלים במהירות על כל המדיות הנפוצות, ועל אגר יוצרים מושבות רכות וססגוניות, בדרך כלל בעלות צבע ניאון צהוב-ירוק, שנוצר עקב דיפוזיה לתוך המדיום התזונתי של שני פיגמנטים, פיוציאנין ופלואורסצין. Pseudomonas יוצר חומצה מגלוקוז (ללא גז) ובעל פעילות פרוטאוליטית, הוא חיובי לאוקסידאז ויוצר אמוניום מארג'ינין. זיהוי של זנים בודדים מתבצע באמצעות אימונופלואורסצנטי או הקלדת בקטריופאג'. עם זאת, אין הוכחות לכך שהזנים הללו נבדלים בארסיותם בבני אדם. סוגים אחרים של Pseudomonas - P. maltophilia, P. cepacia, P. fluorescens, P. testosteroni ו-P. putida מסוגלים לגרום לזיהומים בבני אדם. אורגניזמים אלו נמצאו בעיקר בהתפרצויות של זיהומים נוסוקומיים. בנוסף, מיוחסים להם תפקידם של גורמים סיבתיים של בקטרמיה, אנדוקרדיטיס ואוסטאומיאליטיס המתפתחים אצל מכורים לסמים.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה.מיקרואורגניזמים מהסוג Pseudomonas נעים על העור אנשים בריאיםבמיוחד באזורי בית השחי והאנוגניטלים. בצואה של מבוגרים שאינם מקבלים אנטיביוטיקה, הם נמצאים לעתים רחוקות. ברוב המקרים, Pseudomonas מבודד על ידי תרבית כמיקרופלורה אוירולנטית משנית מפצעים שטחיים או מהליחה של חולים המקבלים אנטיביוטיקה. בדרך כלל לדרכם אין השלכות בולטות, שכן מיקרואורגניזמים אלה פשוט ממלאים את הוואקום הבקטריולוגי שנוצר כתוצאה מסילוק חיידקים רגישים יותר. עם זאת, מדי פעם, זיהומי Pseudomonas משפיעים על האוזן, הריאות, העור או דרכי השתן של אנשים שנפגעו, לעתים קרובות לאחר שהפתוגן העיקרי דוכא על ידי אנטיביוטיקה. זיהומים חמורים קשורים כמעט תמיד לנזק מקומי לרקמות. תגובה הגנתיתאו עם ירידה בהתנגדות של המאקרואורגניזם. למרות ש-Pseudomonas מכיל גורמי ארסיות פוטנציאליים רבים, מיקרואורגניזם זה גורם רק לעתים רחוקות למחלה אצל אנשים בריאים. חולים מוחלשים על ידי סיסטיק פיברוזיס, כמו גם אלו הסובלים מנויטרופניה, רגישים במיוחד להתפתחות זיהומים קשים הנגרמים על ידי P. aeruginosa. זיהומים הנגרמים על ידי Pseudomonas נוטים להתפתח אצל פגים, בילדים עם אנומליות מולדות ובחולים עם לוקמיה (המקבלים בדרך כלל אנטיביוטיקה, גלוקוקורטיקוסטרואידים או חומרים אנטי-נאופלסטיים), בחולים עם כוויות, בחולים קשישים עם מחלות מתישות. רוב הזיהומים הללו נצפים בבתי חולים, והם זיהומים אקסוגניים, שהזיהום שלהם מתרחש מהסביבה, ולא מהרכב המיקרופלורה הרגילה של החולים. בבתי חולים, מיקרואורגניזמים אלו מתגלים על מגוון כלי בית, ציוד סניטרי, כולל כיורים, על משתנות, צנתרים, על ידי המלווים, וכן בתמיסות חיטוי ו תמיסות מימיותתרופות. במספר התפרצויות של זיהום בדרכי השתן הנוזוקומי הנגרמת על ידי Pseudomonas, נמצא כי הפתוגן מופץ על ידי חיידקים. מגיפות דומות תוארו אצל ילדים מוסדות רפואייםבקרב פגים, כמו גם במחלקות כוויות. למרות שבתנאים רגילים, P. aeruginosa נמצא במערכת העיכול רק בכ-5% מהמבוגרים הבריאים, תדירות הנשאים עולה בחולים המאושפזים.

פתוגנזה.שער הכניסה לזיהום משתנה בהתאם לגיל החולה ולמחלה הבסיסית. בינקות ו יַלדוּתהעור מושפע יותר חבל הטבורומערכת העיכול; בגיל מבוגר, המוקד העיקרי, ככלל, הוא מקומי בדרכי השתן. הזיהום נשאר לעתים קרובות מקומי בתוך העור או הרקמות התת עוריות. בזמן כוויות, אזור הרקמות הממוקם ישירות מתחת לגלד יכול להחדיר באופן מסיבי על ידי חיידקים ותאים המעורבים בדלקת, ולרוב משמש כמקור לבקטרמיה, הסיבוך הקטלני היחיד. הפצת זיהום המטוגנית מאופיינת בהופעת מוקדים דימומיים רבים בעור, בשריר הלב, בריאות, הכליות וקרום המוח. מבחינה היסטולוגית, נגעים אלו מראים נמק ודימום. בְּ מקרים טיפוסייםדפנות העורקים חודרות בצורה מסיבית עם חיידקים, והכלים מופקקים באופן חלקי או מלא.

רוב הזנים של P. aeruginosa מייצרים ריר עשיר בפחמימות, אשר יחד עם דופן התא של החיידק, קבעו את האנטיגניות הסומטית התרמוסטית שלו. נוגדנים לסרוטיפ ספציפי של אנטיגן ריר Pseudomonas aeruginosa מספקים הגנה מפני אתגר ניסיוני. רוב הזנים המבודדים מחומר קליני מייצרים מספר אקזוטוקסינים. אקזוטוקסין A, שיש לו הרבה מאותן תכונות כמו רעלן דיפתריה, הוא רעלן P. aeruginosa החזק ביותר. בזיהומים מסכני חיים עם P. aeruginosa, טיטר גבוה של נוגדנים לאקסוטוקסין A מתאם להישרדות מוגברת.

גילויים.זיהומים Pseudomonas משפיעים על העור, הרקמה התת עורית, העצמות והמפרקים, העיניים, האוזניים, הסינוסים המסטואידים והפראנזאליים, קרומי המוח ומסתמי הלב. בקטרימיה ללא אתר ראשוני מבוסס של זיהום עלולה להתרחש גם, מה שמעלה את השאלה של תרופות מזוהמות, נוזלים תוך ורידי או חומרי חיטוי, במיוחד אם מבודדים מינים שאינם P. aeruginosa של Pseudomonas.

זיהומים של העור והרקמות התת עוריות. מיקרואורגניזמים מהסוג Pseudomonas מבודדים לעתים קרובות במהלך מחקרי תרבית של פריקה של פצעי ניתוח וכוויה, כיבי דליות וכיבים המתרחשים עם כיבי דקוביטוס, במיוחד לאחר שימוש בטיפול אנטיביוטי. הם יכולים להדביק באופן משני נגעים שחפתים או אוסטאומיליטים סחוטים. המעבר הפשוט של Pseudomonas במוקדים אלו רק מעיד על כך שהכפל של חיידקים במעמקי הרקמות התת עוריות אינו מתרחש ולא מתפתחת בקטרמיה. מוקדי זיהום בעור נרפאים בדרך כלל לאחר הסרה או ניקוי של רקמות מתות. Pseudomonas יכול לגרום לשינוי צבע הציפורניים אצל אנשים שידיהם חשופות יתר למים, סבון וחומרי ניקוי; אנשים שיש להם פטרת ציפורניים או שידיהם חשופות פגיעה מכנית(הציפורניים הופכות לירקרק). פתוגנים, ככלל, מבודדים כאשר זורעים גרידה מצלחת הציפורן. Pseudomonas מיוחסת להיות מעורב בהתפתחות של דרמטיטיס הקשורה פעילות מקצועית. מחלה זו שפירה ומחלימה באופן ספונטני.

אוסטאומיאליטיס. אוסטאומיאליטיס של אטיולוגיה זו בדרך כלל לא נצפה, למעט כאשר היא מתפתחת כסיבוך של בקטרמיה, שימוש תוך ורידיסמים או פצעים כתוצאה מנקב. אם פצעים כאלה, במיוחד אצל ילדים באזור פלנגות הציפורניים בכף הרגל, אינם מגיבים לטיפול תוך 3-4 ימים, יש לחשוד בסיבוך של אוסטאומיאליטיס הנגרם על ידי Pseudomonas.

זיהומים של האוזן, המסטואיד והסינוסים הפרה-נאסאליים. הצורה הנפוצה ביותר של דלקת אוזניים הנגרמת על ידי פסאודומונדים היא דלקת של האוזן החיצונית. מחלה זו מעוררת דאגה במיוחד באקלים טרופי. הוא מאופיין בהפרשה כרונית סרוסית-דמית ומוגלתית מתעלת השמיעה החיצונית. זיהום חמור מתקדם במהירות מכונה דלקת אוזן חיצונית ממאירה. חולי סוכרת רגישים במיוחד למחלה זו. בניגוד לדלקת אוזן חיצונית רגילה, זיהום זה מצריך התערבות אקטיבית, כולל חקירה כירורגית עם הסרת אזורים מתים וטיפול אנטי-מיקרוביאלי פרנטרלי. דלקת אוזן תיכונהאו מסטואידיטיס מתפתחת בדרך כלל כזיהום-על המתרחש לאחר חיסול מיקרואורגניזמים חיוביים לגרם בהשפעת חומרים אנטי-מיקרוביאליים.

דלקות עיניים. כיב בקרנית הוא הצורה החמורה ביותר של דלקת עיניים Pseudomonas. זה בדרך כלל מתפתח ברקע פגיעה טראומטיתעיניים ועלול לגרום לפנופתלמיטיס ולהרס של גלגל העין. אצל פגים, הביטוי של זיהום זה הוא דלקת הלחמית מוגלתית.

זיהום של עדשות מגע או חומרי עדשות נוזליים עשוי להיות מנגנון חשוב לזיהום עיניים Pseudomonas.

דלקות בדרכי השתן. מיקרואורגניזמים מהסוג Pseudomonas הם גורמים סיבתיים נפוצים של נגעים זיהומיים של דרכי השתן. ככלל, הם נמצאים בחולים עם אורופתיה חסימתית שעברו מניפולציות חוזרות ונשנות על השופכה או התערבויות כירורגיות אורולוגיות. החיידק הנגרמת על ידי Pseudomonas אינו שונה מפתולוגיה דומה של אטיולוגיה שונה, ועל בסיס תסמינים קליניים, לא ניתן להבחין מזיהום הנגרם על ידי מיקרואורגניזמים אחרים.

מערכת עיכול. לגבי מיקרואורגניזמים מהסוג Pseudomonas, ישנן הצעות שהם גורמים לשלשול מגיפה בילדים צעירים. בנוסף, למספר תינוקות שמתו מאלח דם ילודים יש כיבים אווסקולריים נמקים קלאסיים האופייניים לחיידק Pseudomonas בעת נתיחה במעי. הצורה ה"טיפוסית" של הזיהום מאופיינת בחום, מיאלגיה ושלשולים ומופיעה בעיקר בארצות טרופיות. מחלה זו, הנקראת גם קדחת 13 ימים או קדחת שנחאי, חולפת בדרך כלל באופן ספונטני. הפרוגנוזה חיובית.

דרכי נשימה. דלקת ריאות Pseudomonas נדירה. בידוד תרבותי של מיקרואורגניזם זה מהליחה מעיד בדרך כלל על שאיפת תוכן אורו-לוע עם נוכחות של זיהום משני, המתפתחת כתוצאה מסילוק מיקרופלורה רגישה יותר בהשפעת אנטיביוטיקה. הצמחייה הרגילה של מטופלים מאושפזים מוחלפת לרוב בחיידקים בצורת מוט גראם שלילי, כולל פסאודומונס, כבר ב- דייטים מוקדמיםמאז האשפוז. מספר מניפולציות המתבצעות בבית החולים יכולות לשחק את התפקיד של גורמים נטייה להתפתחות זיהומים בדרכי הנשימה. אלה כוללים שימוש בתרופות הרגעה, אינטובציה אנדוטרכיאלית, שימוש באוורור מכני בלחץ חיובי לסירוגין. זיהום בריאות קשור לעתים קרובות להתפתחות של מיקרואבצסים. הגורם הסיבתי מבודד בדרך כלל מהליחה של חולים עם ברונכיאקטזיס, ברונכיטיס כרוניתאו סיסטיק פיברוזיס, כמו גם זיהומים מתמשכים שעבורם נעשה שימוש בקורסים מרובים של כימותרפיה. לעתים קרובות, הפתוגן מבודד מהסטומה בחולים עם טרכאוסטומיה. ברונכיטיס וברונכיוליטיס עקב Pseudomonas עשויים להיות סיבוך סופני של סיסטיק פיברוזיס. לזנים של הפתוגן מבודדים מליחה על מדיית אגר צפופה יש צורה אופייניתמושבות יוצרות ריר.

דַלֶקֶת קְרוֹם הַמוֹחַ. התפתחות ספונטנית של דלקת קרום המוח Pseudomonas היא יוצאת דופן, אך הפתוגן יכול לחדור לחלל התת-עכבישי באמצעות ניקור מותני, הרדמה בעמוד השדרה, פרוצדורות רפואיות תוך-תיקליות או טראומה בראש. שאנטים עקב הידרוצפלוס יכולים גם להזדהם, ותיקון או הסרה של ה-shunt הם המרפאים ביותר.

בקטרמיה. החדרת הפתוגן לזרם הדם נצפה בדרך כלל בחולים תשושים, ילודים מוקדמים או ילדים עם מומים מולדים, בחולים עם לימפומות, לוקמיה או אחר גידולים ממאירים, בחולים קשישים שעברו התערבויות כירורגיות או אינסטרומנטליות על דרכי מרהאו דרכי השתן. Pseudomonas bacteremia היא גורם מוות חשוב בחולים עם כוויות קשות. בחולים מבוגרים עם Pseudomonas, לא ניתן להבחין בקטרמיה לבין בקטרמיה הנגרמת על ידי סוגים אחרים של פתוגנים. יוצאים מן הכלל בהקשר זה הם שני מצבים המעידים על זיהום Pseudomonas: ectyma gangrenosum, נגע עורי קלאסי הממוקם לעתים קרובות באזור האנוגניטלי או בית השחי ומתבטא כאזור מעוגל מעוגל סגול-שחור בקוטר של כ-1 ס"מ עם מרכז כיב ו אזור אדמומי שמסביב; הפרשה של שתן ירוק נצפתה לעתים רחוקות, כנראה בשל הכתמתו בוורדוהמוגלובין. מיקרואורגניזמים מבודדים בדרך כלל בתרבית מנגעים בעור ומשמשים מעין רמז לאבחנה.

אנדוקרדיטיס חיידקי. מספר מקרים של אנדוקרדיטיס חיידקית תת-חריפה הנגרמת על ידי Pseudomonas מתפתחים לאחר פעולות כירורגיותעם לב פתוח. בדרך כלל, הפתוגן מושתל על חוטי משי או סינתטיים המשמשים לתפרים או לסגירה של פגמים במחיצת הלב. ניתוחים חוזריםעם הסרת גידולים וגופים זרים מייצגים את התקווה המבטיחה ביותר לריפוי. אנדוקרדיטיס נמצא על מסתמי לב בריאים בחולים עם כוויות ואצל מכורים לסמים. ההשלכות של אנדוקרדיטיס של אטיולוגיה זו הן לרוב מורסות גרורות בעצמות, במפרקים, במוח, בבלוטות יותרת הכליה ובריאות.

יַחַס.עבור זיהום Pseudomonas מקומי, יש לבצע השקיה עם תמיסת חומצה אצטית 1% או יישום מקומי של קוליסטין או פולימיקסין B. אם מעורבות רקמות עמוקות יותר, חשובה הסרה. בניתוחאזורים מתים וניקוז של מוקדים מוגלתיים. במקרים כאלה, כמו גם בזיהומים מסכני חיים כגון דלקת ריאות ובקטרמיה, יש להשתמש בטיפול פרנטרלי. האנטיביוטיקה של אמינוגליקוזיד, טוברמיצין וג'נטמיצין, מעכבות את רוב זני הפסאודומונס.

בחולים עם תפקוד רגילכליות, השימוש בתרופות אלו בכמות של 5 מ"ג/ק"ג ליום במינונים מחולקים יספק את רמות המעכבות שלהן. Amikacin פעיל גם נגד Pseudomonas ויעיל במיוחד בבידוד זני פתוגנים בעלי עמידות לתרופות בתיווך אנזים לטוברמיצין ולגנטמיצין. יש להשתמש ב-15 מ"ג/ק"ג ליום במינונים מחולקים. Ticarcillin (Ticarcillin) ומזלוצילין (Mezlocillin) פעילים נגד רוב זני Pseudomonas במינונים של 16 עד 20 גרם ליום. Piperacillin (Piperacillin) ו- Azlocillin (Aziocillin) מראים פעילות חוץ גופית כנגד כמה זנים שאינם מעוכבים על ידי טיקרצילין. זנים אלה מבודדים מחומר קליני, ככלל, הם ממקור נוסוקומיאלי. על מנת להפחית את העמידות לתרופה של הפתוגן במהלך הטיפול ולהבטיח יותר טווח רחבפעילות, במיוחד בחולים עם גרנולוציטופניה וזיהום Pseudomonas, נעשה לעתים קרובות שימוש בשילוב של אמינוגליקוזידים עם פעילות נגד הפתוגן עם פניצילין, שיש לו פעילות ספציפית נגד Pseudomonas aeruginosa. יש לטפל בבקטריוריה אסימפטומטית, במיוחד בשל מעורבות מוגבלת של שלפוחית ​​השתן, בתרופות שהן פחות רעילות, כמו סולפנאמידים או טטרציקלין. רגישות אנטיבקטריאלית של Pseudomonas, למעט P. aeruginosa, משתנה, וחלק מהזנים המבודדים מחומר קליני עשויים להיות עמידים לאנטיביוטיקה אמינוגליקוזיד. חלק מהצפלוספורינים החדשים יותר, בפרט cefaperazone (Cefoperasone) ו-ceftazidime (Ceftazidime), מראים גם הם פעילות נגד זנים רבים במבחנה.

מְנִיעָה.ניתן להפחית את השכיחות של זיהום צולב Pseudomonas Pseudomonas בבתי חולים על ידי שיטות אספסיס זהירות ובקרת זיהומים (פרק 85).

מערכתית טיפול מונע אנטיבקטריאלי, שמטרתו למנוע קולוניזציה והתפשטות זיהום, כמובן לא מוצלחת ויש לאסור אותה. פותח חיסון רב ערכי נגד Pseudomonas, כמו גם גמא גלובולין היפר-אימוניות ספציפי, אך אין בהם שימוש נרחב.

תַחֲזִית.התמותה בחיידק Pseudomonas היא 75% והיא הגבוהה ביותר בחולים עם הלם או מחלות נלוות חמורות כגון כוויות נרחבות מדרגה שלישית, לוקמיה ופגים. כאשר בקטרמיה מתרחשת בדרכי השתן ואינה מלווה בהלם, הפרוגנוזה טובה בהרבה. זיהומים מקומיים של Pseudomonas אינם מהווים איום על חיים עד שמתפתחת הפצה המטוגנית.

זיהומים של Acinetobacter

הַגדָרָה.מיקרואורגניזמים מהסוג Acinetobacter הם מוטות גרם שליליים פלאומורפיים שמתבלבלים בקלות עם מיקרואורגניזמים מהסוג Neisseria. זיהומים חמורים עם אורגניזמים אלה, כולל דלקת קרום המוח, אנדוקרדיטיס חיידקית, דלקת ריאות ובקטרמיה, תוארו בתדירות הולכת וגוברת.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה.גרסת A. calcoaceticus Iwoffi תוארה על ידי DeBord כ-Mima polymorpha בשנת 1939. היא אחת משתי גרסאות ידועות של Acinetobacter. אחר הוא A. calcoaceticus, וריאנט של anitratus, שנקרא במקור Herella vaginicola. ניתן להתייחס לאורגניזמים המתוארים כ-Bacterium anitratum ו-B5W במילה הנרדפת Acinetobacter. מיקרואורגניזמים אלה הם פלאומורפיים, מובלעים, חסרי תנועה, גראם שליליים. הם גדלים היטב על מדיה תזונתית פשוטה, ויוצרים מושבות לבנות, קמורות וחלקות. בין חיידקים הגדלים על מדיה צפופה, צורות דיפלוקוקליות שולטות; וריאנטים דמויי מוט וחוטים של הפתוגן מתגלים לעתים קרובות יותר במדיום נוזלי. זיהוי המינים מאנטרובקטריות מבוסס על התגובה השלילית שלהם עם חנקות, ומנציגי הסוג Neisseria, שהם עשויים להידמות במורפולוגיה, על חוסר היומרות שלהם למדיה תזונתית, על הצורה בצורת מוט על מדיה נוזלית ועל אוקסידאז השלילי האופייני להם. תְגוּבָה.

אפידמיולוגיה ופתוגנזה.מיקרואורגניזמים מהסוג Acinetobacter נמצאים בכל מקום. הם תושבים נורמליים של העור ב-25% מהאנשים הבריאים. במקרים של מעורבות אפשרית של Acinetobacter בבקטרמיה המתפתחת במהלך שימוש בצנתרים תוך ורידיים במטופל, העור נחשב לשער הכניסה העיקרי של הזיהום. השכיחות המוגברת של דלקת ריאות Acinetobacter, הן ראשונית והן משנית לזיהום-על, מעידה גם על כך שדרכי הנשימה עשויות לשמש שער חשוב לזיהום. ככל הנראה, מיקרואורגניזם זה הוא קומנסל נפוץ עם ארסיות נמוכה יחסית, הגורם לנשא בקטריו לעתים קרובות יותר מאשר גורם לזיהום. נראה כי מחלת Acinetobacter מתפתחת אצל אנשים שנתקלים באופן בלתי צפוי בזיהום גרם-שלילי נוסוקומיאלי. זיהומים חמורים מתפתחים במצבים של עמידות מופחתת של המקרואורגניזם, עם התערבויות אינסטרומנטליות או לאחר טיפול אנטי-מיקרוביאלי ארוך טווח עם תרופות רחבות טווח. נצפתה עלייה בלתי מוסברת בתדירות של זיהומי ריאות Acinetobacter בסוף הקיץ. המעורבות של מיקרואורגניזם זה באטיולוגיה של דלקת הלחמית, דלקת הנרתיק ודלקת השופכה דורשת אישור נוסף.

גילויים.ל זיהומים קשיםהנגרמת על ידי Acinetobacter כוללים דלקת קרום המוח, תת חריפה וחריפה אנדוקרדיטיס חיידקי, דלקת ריאות, דלקות בדרכי השתן ובקטרמיה. בדרך כלל, הביטויים הקליניים והתסמינים של זיהום זה אינם שונים מאלה במחלות דומות הנגרמות על ידי פתוגנים אחרים. לפעמים Acinetobacter יכול לגרום לבקטרמיה פולמיננטית עם חום חמור, קריסת כלי דם, פטכיות, שטפי דם מסיביים תת עוריים שאינם ניתנים להבדלה ממנינגוקוקמיה. עם זאת, לעתים קרובות יותר, בקטרימיה קשורה להחדרה לכאורה של זיהום דרך מערכת ורידיםבמיוחד דרך צנתר ורידי, פצעי ניתוחאו לשרוף משטחים. זה יכול להתפתח גם לאחר התערבויות אינסטרומנטליות על השופכה או באזורים אחרים. בְּ ביטויים קלינייםמחלות כאלה נשלטות על ידי אנדוטוקסמיה, והפרוגנוזה שלהן לא חיובית.

אבחון.האבחנה של זיהום Acinetobacter עשויה להיות קשה מכיוון שלאנשי מעבדת בקטריולוגיה קלינית יש מעט ידע על האורגניזמים הללו, מה שמוביל לפירוש שגוי של תוצאות הבדיקה. גם הבלבול שנצפה בסיווג הטקסונומי של מיקרואורגניזמים אלו אינו מקל על המשימה. מבחינה מעשית, הבידוד של Acinetobacter מהדם, נוזל מוחי, כיח, שתן או מוגלה צריכים להיחשב משמעותיים מבחינה קלינית אלא אם כן יש עדות לקיום משותף של פתוגן אחר. מבחינה מעשית, ההבחנה בין Acinetobacter ו- Neisseria היא חובה, מכיוון שהראשונים עמידים בפניצילין והאחרונים רגישים.

יַחַס.הרגישות של זני Acinetobacter בודדים לאנטיביוטיקה משתנה, אך רובם מעוכבים על ידי gentamicin, tobramycin, amikacin ו-ureidopenicillins כגון piperacillin. הרגישות לטטרציקלינים אינה ניתנת לחיזוי, ורוב הזנים עמידים בפניצילין, אמפיצילין, צפלוספורינים, אריתרומיצין וכלורמפניקול. עבור זיהומים מערכתיים חמורים, יש להשתמש באנטיביוטיקה מתאימה, בדרך כלל אמינוגליקוזיד. מורסות מקומיות הנגרמות על ידי אורגניזמים אלה דורשות ניקוז כירורגי.

זיהומי אייקנלה

אֶטִיוֹלוֹגִיָה. E. corrodens הם אנאירובים פקולטטיביים או מיקרואורגניזמים קפנופיליים, גרם שליליים, בצורת מוט, חיוביים לאוקסידאז. כאשר המושבות גדלות על אגר דם, מתגלים "שקעים" קטנים או "קורוזיות". לוקח 48 עד 72 שעות עד להופעת צמיחה גלויה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה. E. corrodens - תושבים חלל פה, חטיבות עליונות דרכי הנשימהומערכת העיכול האנושית. זיהומים מתפתחים לעתים קרובות במעיים או בפה. צוין קשר בין זיהומי אייקנלה ושימוש לרעה במתילפנידאט, כנראה בשל פוטנציאל חיזור נמוך והפרשה של חומר זה דרך העור, כמו גם זיהום של מחטים המשמשות מכורים לסמים עם הפרשות דרך הפה כאשר מלקקים אותם.

גילויים.זיהומי האייקנלה הנפוצים ביותר כוללים את העור ו רקמות רכות. אנדוקרדיטיס, דלקת ריאות, אוסטאומיאליטיס ודלקת קרום המוח הם הרבה פחות שכיחים. זיהומי אייקנלה דומים לרוב לזיהומים הנגרמים על ידי אנאירובים קפדניים כגון Bacteroides fragilis או Peptostreptococcus. למחלות יש לרוב אופי של תהליכים איטיים של אטיולוגיה מעורבת, שבהתפתחותם לוקחים חלק קוקי גרם חיוביים אירוביים; בעת ניקוז, לעתים קרובות נקבע ריח מצמרר; היווצרות אפשרית של מורסות.

יַחַס. E. corrodens רגיש לפניצילין, אמפיצילין, קרבניצילין וטטרציקלין. בטיפול בזיהומים אלו, חשוב מאוד להקפיד על ניקוז נאות של חומר מוגלתי. בדרך כלל מביאים אמפיצילין או פניצילין בשילוב עם ניקוז כירורגי תוצאה טובה. יש לזכור את העמידות המובהקת של אייקנלה לקלינדמיצין. נסיבות אלו אף מגדילות את חשיבות ההבחנה בין זיהומים הנגרמים על ידי אייקנלה לבין אוכלוסיות מעורבות של אנאירובים.