(!LANG: פתופיזיולוגיה של אי ספיקת כליות כרונית. פתופיזיולוגיה של הכליות. אי ספיקת כליות. הרצאה לרופאים פתופיזיולוגיה של אי ספיקת כליות כרונית

הפרשה - הפרשה מגוף המים, תוצרים סופיים של חילוף החומרים, חומרים זרים לגוף, כולל. תרופות הומאוסטטיות - שמירה על הפרמטרים העיקריים של הומאוסטזיס: - קביעות של לחץ אוסמוטי, נפח נוזלים, ההרכב היוני שלהם; - איזון חומצה-בסיס: הסרת חומצות לא נדיפות (גופרית וזרחתית) וחומצות אורגניות חזקות (גופי קטון), נטרול יוני מימן וויסות שחרור ביקרבונט Increory - סינתזה של אנזימים וחומרים פעילים ביולוגית, שהעיקריים שבהם הם רנין ופרוסטאגלנדינים מדכאים (משתתפים בוויסות לחץ הדם) - אריתרופויאטין ומעכב אריתרופואיזיס (נדרש להמטופואזה תקינה) - צורה פעילה הורמונלית של ויטמין D3 (וויסות חילוף החומרים של זרחן-סידן) תפקודי הכליות

הנפרון הוא היחידה המבנית והתפקודית העיקרית של הכליה מבנה הנפרון Glomerulus Tubule Proximal Tubule Loop of Henle Distal tubule במבנים אלו מתרחשים התהליכים העיקריים המבטיחים את היווצרות השתן: -סינון גלומרולרי -ספיגה חוזרת של צינורית -Tubular. הַפרָשָׁה

סיווג של NIRKO אי-ספיקה אי-ספיקה כלייתית הוא מצב פתולוגי המתרחש עקב אי-ספיקת הכליות לשמור על הקביעות של הסביבה הפנימית של הגוף לפי המהלך הקליני אקוטי כרוני לפי האטיולוגיה Prerenal Renal Postrenal בהתאם לתפקודים הלקויים לפתוגנזה Glomerular Tubular סיווג של אי ספיקה כלייתית הפרעות סינון הפרשה סינון כל תפקודי הכליות

הפרעה של סינון גלומרלי גורמים הקובעים את קצב הסינון הגלומרול לחץ הידרוסטטי בנימי הגלומרולי לחץ דם אונקוטי לחץ תוך-כלי מצב המסנן הגלומרולרי (תלוי במספר הנפרונים הפעילים ובחדירות הקרום הבסיסי) Рф) FT - לחץ סינון FT - לחץ סינון Рcr - לחץ הידרוסטטי Рcr - לחץ הידרוסטטי Ronk - לחץ אונקוטי Ronk - לחץ אונקוטי Рф - לחץ תוך-כלי Рph - לחץ תוך-כלי מבנה מסנן פודוציטים קרום בסיס אנדותליוציטים

עלייה ירידה הפרעה של סינון גלומרלי עלייה בלחץ הידרוסטטי (עלייה בנפח הדם, עלייה בזרימת הדם בקליפת המוח, עלייה בטונוס של העורק החיצוני) ירידה בלחץ האונקוטי בפלסמת הדם (הפטיטיס, שחמת כבד) ירידה בלחץ ההידרוסטטי (אי ספיקת לב) , הלם, קריסה, היפובולמיה, פקקת ותסחיף עורקי כליהלחץ אונקוטי מוגבר של פלזמה בדם (התייבשות, עירוי של כמויות גדולות של תחליפי פלזמה חלבוניים) עלייה בלחץ התוך-כליתי (אורוליתיאזיס, פגיעה בכליות, אדנומה של הערמונית) הפרה של המסנן הגלומרולרי (הפחתה במסה של גלומרולים פעילים, מספר וקוטר של נקבוביות, עיבוי של קרום הבסיס)

הפרעה של סינון גלמולארי השלכות של ירידה בסינון גלומרולרי אזוטמיה - הצטברות בדם של תוצרים של חילוף חומרים של חנקן - אוריאה, חומצת שתן, קריאטין, קריאטינין, אינדיקן, אינדול (דרגת אזוטמיה במרפאה נקבעת על פי אינדיקטורים של אוריאה ו קריאטינין בדם) חמצת כליות אזוטמית - הצטברות של פוספטים, סולפטים וחומצות אורגניות, המופרשות בדרך כלל על ידי הכליות בשתן

פגיעה בפילטרציה גלומרלית השלכות של חדירות מוגברת של המסנן הגלמורלי HMATURIA - נוכחות של אריתרוציטים בשתן (אריתרוציטים שעברו דרך קרום הבסיס של הגלומרולוס משתנים, מעוותים. שינוי בצורת אריתרוציטים מעיד על תהליך פתולוגיבגלומרולי) סוג זה של מיקרוסקופ אלקטרוני פגע באדרציטים בשתן

ההשלכות של הגברת החדירות של המסנן הגלומרולרי PROTEINURIA - הפרשת חלבון בשתן (הנורמה הפיזיולוגית של חלבון שאבד הוא מ"ג ליום) פרוטאינוריה ממקור גלומרולרי (סינון) נובעת מהתרחבות הנקבוביות ושינויים בתכונות של קרום בסיס. בהתאם לתכולת החלבונים בשתן, מובחנת פרוטאינוריה סלקטיבית ולא סלקטיבית. פרוטאינוריה סלקטיבית- איבוד חלבונים במשקל מולקולרי נמוך בשתן. לא סלקטיבי - חלבונים נמוכים וגבוהים מולקולריים של פלזמת הדם עוברים לתוך השתן. אם כמות החלבון המופרשת בשתן ביום עולה על 3.5 גרם, פרוטאינוריה כזו נקראת מסיבית - זהו מרכיב של התסמונת הנפרוטית

השלכות של אובדן חלבון בתסמונת נפרוטית סוגי חלבונים אימונוגלובולינים, רכיבים משלימים אלבומינים נשאי הורמונים גורמי תעבורה חלבוני תחבורה תסמינים של כשל חיסוני בצקת הפרעות אנדוקריניות פקקת (ורידים עמוקים של הרגליים, ורידים כליות, חוסר תפקוד ריאתי, חוסר תפקוד ריאתי) לחץ אונקוטי

GLOMERULONEPHRITIS - נזק חיסוני דו צדדי לגלומרולי הכליה מנגנוני נזק לגלומרולי נפרוטוקסי - (בבסיסו - סוג ציטוטוקסי של תגובות אלרגיות: קרום הבסיס נפגע מנוגדנים למרכיביו (לגליקופרוטאין יש תכונות אנטיגניות) אימונוקומפלקס - (נצפה ב-80% מהמקרים קומפלקסים חיסוניים הנכנסים לגלומרולי ומקובעים על קרום הבסיס, נוצרים מיקרו-משקעים בכלי הדם) שני מנגנונים אלו גורמים להתפתחות דלקת חיסונית בגלומרולי הכליה ולנזקתם.התכווצות מגזרית של הגלומרולוס.

המטוריה פרוטאינוריה התסמינים הבאים מתרחשים עקב ירידה בסינון גלומרולרי בצקת - (המנגנון המוביל הוא היפרוולמיה, יש חשיבות מסוימת גם להפעלת מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון, כמו גם איבוד חלבונים בשתן וירידה בלחץ אונקוטי בדם) יתר לחץ דם עורקי (המנגנון המוביל הוא היפרוולמיה כתוצאה מאגירת נוזלים ונתרן בגוף, הפעלת מערכת רנין-אנגיוטנסין וירידה בסינתזה של פרוסטגלנדינים מדכאים) אוליגוריה - ירידה בשתן יומי מתחת 500 מ"ל ליום אזוטמיה - הצטברות תוצרי חילוף החומרים של חנקן בדם. סימפטום זה הוא סימן לחוסר תפקוד משמעותי של הגלומרולי!!! תסמינים של GLOMERULONEPHRITIS (השלכות של תפקוד גלומרולרי לקוי) כתוצאה של נזק למסנן הגלומרולרי

הפרעה באטיולוגיה ופתוגנזה של ספיגה חוזרת של צינורית פגיעה בתאי אפיתל צינוריים (עקב איסכמיה, פעולת רעלים, גורמים זיהומיים, קרינה) ירידה תורשתית או נרכשת בפעילות אנזימים וחלבוני הובלה המבצעים ספיגה והפרשה מחדש (פגם בהובלה מערכות של גלוקוז, חומצות אמינו, פוספטים, הפרעות ספיגה חוזרת מורכבות ב תסמונת תורשתית Fanconi) הפרת אספקת אנרגיה (תוצאה של היפוקסיה, הרעבה, hypovitaminosis) עודף חומרים שנספגים מחדש (מנגנון זה נוגע לחומרי סף - גלוקוז, ביקרבונטים: אם ריכוזם עולה על רמת הסף, עודף שלהם מופרש בשתן) הפרה של ויסות ההומור של תהליכי ספיגה מחדש

הפרעה בספיגה מחדש של צינוריות מוגברת ספיגה חוזרת ירידה בספיגה חוזרת נתרן ו- H 2 O 1. היפראלדוסטרוניזם 2. שלב אוליגורי של אי ספיקת כליות חריפה 1. היפואלדוסטרוניזם 2. ייצור לא מספיק של וזופרסין (סוכרת אינסיפידוס) 3. )

הפרעה בספיגה מחדש של הצינורית הפרעות חמורות של ספיגה חוזרת של נתרן ומים מתרחשות עם שינויים דלקתיים ודיסטרופיים באפיתל הצינורי ומתבטאות בהפרה של תפקוד הריכוז של הכליות Hypostenuria - ירידה מתמדת בצפיפות היחסית של השתן ל-1.006 - תקין - 1.002 - 1.035) איזוסטנוריה - צפיפות השתן נשמרת ברמת תסנין הצפיפות והיא 1.010

פגיעה בספיגה מחדש של צינוריות (הסימפטום העיקרי הוא TUBULAR PROTEINURIA) פגיעה סלקטיבית לא סלקטיבית בספיגת חלבונים חלבונים במשקל מולקולרי גבוה, גליליים גרגיריים הילינים, אפיתל - תאים הרוסים ומבני חלבון של צינוריות מסוג I - ספיגה חוזרת של חלבון הקשורה לספיגה חוזרת של חלבון גלומרי. (עם היפוקסיה, כוויות, ספטיסמיה) ) סוג II - פרוטאינוריה, הנגרמת על ידי מולקולות חלבון של צינוריות פגומות (עם שינויים דיסטרופיים גסים במנגנון הצינורי) תכולה נמוכה של אלבומינים וחלבונים במשקל מולקולרי נמוך

פגיעה בספיגה מחדש בצינורית פגיעה בספיגה מחדש של גלוקוז (הסימפטום העיקרי הוא GLUCOSURIA) - כליות - תוצאה של מחסור תורשתי או נרכש של אנזימים שסופגים מחדש גלוקוז (הקסוקינז, גלוקוז-6-פוספטאז) - חוץ-כלית - מתרחש עם היפרגליקמיה סף (9-10 ממול/ליטר)

אי ספיקת כליות חריפה (ARF) תסמונת קלינית, המתאפיינת בירידה משמעותית וחדה (!) בקצב הסינון הגלומרולרי, וכתוצאה מכך הכליות מאבדות את היכולת לשמור על הרכב נוזלי הגוף. קצב הסינון הגלומרולרי יורד ל-1-10 מ"ל לדקה ! !! (רגיל - מ"ל/דקה) קבוצות של גורמים ל-AKI PRERENAL POSTRENALT

הסיבות ל-AKI PRERENAL (מהות ההשפעה היא הפרה של זרימת הדם בכליות, כתוצאה מכך - ירידה משמעותית בלחץ הסינון היעיל ובסינון גלומרולרי) ירידה בנפח הדם במחזור הדם (איבוד דם, כוויות, הקאות קשות , שלשול) הלם אנפילקטי, אלח דם, קריסה) אי ספיקת לב, תסחיף ריאתי POSTRENAL (מהות ההשפעה היא הפרה של יציאת השתן, בעוד שהסינון הגלומרולרי פוחת כתוצאה מעלייה בלחץ השתן הראשוני בקפסולה של הגלומרולי הכלייתי) Urolithiasis ( חסימה של השופכנים עם calculi), פגיעה בכליות, גידולים, עלייה בלוטות לימפה, הידבקויות אדנומה של הערמונית, גידול בשלפוחית ​​השתן

הסיבות ל-AKI RENAL (פגיעה ישירה במבנה הגלומרולי והאבובים) איסכמיה כלייתית נפרוטוקסינים (אנטיביוטיקה: אמינוגליקוזידים, צפלוספורינים, טטרציקלינים, אמפוטריצין B; חומרים אטומים רדיואקטיביים, מדכאי חיסון, תרופות כימותרפיות, המשמשות לטיפול באונקופתולוגיה של מתכות כבדות, , ממיסים אורגניים) ההשפעה המזיקה של פיגמנטים (המוגלובין - עם המוליזה מאסיבית של אריתרוציטים, מיוגלובין - עם רבדומיוליזה מסיבית) מחלות דלקתיות חריפות של הכליות (גלומרולונפריטיס חריפה, דלקת כליות אינטרסטיציאלית) מצבים הקשורים להריון, ספיגה ספיגה. מחלות רינווסקולריות (פקקת, תסחיף עורק כליה) גורמים לנמק צינורי חריף

פתוגנזה של AKI גורמים פרה-רנליים גורמים כלייתיים גורמים פוסט-רנליים עלייה בלחץ בקפסולה הגלומרולרית + ירידה בעוצמת זרימת הדם הכלייתית בהשפעת אנגיוטנסין וטרומבוקסן A2 נזק ישיר למבני הגלומרולי והאבובים + חסימת הצינוריות על ידי מסות נמקיות ושחרור התסנין לאינטרסטיטיום ירידה בזרימת הדם הכלייתית איסכמיה כלייתית + שינויים מבניים בלתי הפיכים בגלומרולי ובאבוביות ירידה חדה בלחץ הסינון האפקטיבי ובקצב הסינון הגלומרולרי (מכנה משותף שההשפעה של כל הסיבות הללו היא מוּפחָת)

STAGES OF ARF Initial - תקופת הפעולה של הגורם הגורם ל-ARF. שלב זה נמשך בין מספר שעות למספר ימים Oliguric (שלב של אוליגו-, אנוריה) - הקשה ביותר ומסכן חיים (!!!), מאופיין בירידה חדה בקצב הסינון הגלומרולרי. (אוליגוריה - ירידה בשתן יומי מתחת ל-500 מ"ל, אנוריה - 100 מ"ל או פחות). בשלב זה מאובחנת אי ספיקת כליות חריפה על ידי ירידה בכמות השתן ועלייה ב סמנים ביוכימייםרעלנות התסמינים של הרעלת מים בגוף, אזוטמיה, חוסר איזון אלקטרוליטים, חמצת מטבולית שולטים: בצקת מוחית, בצקת ריאות אינטרסטיציאלית, הפרעות קשות במחזור הדם, הפרעות קצב, הפרעות חמורות במערכת העצבים, אנמיה וכו' שלב פוליאוריה) (דיורטי) כמות השתן היא מעל 2 ליטר ליום, מתרחשת עם מהלך חיובי של המחלה: סימן לשיקום הסינון בנפרונים פעילים ולאורך זמן, עלייה במספר הנפרונים המתפקדים.

אי ספיקת כליות כרונית (CRF) היא קומפלקס סימפטומים הנגרם על ידי פגיעה מתקדמת בתפקודי הכליות עקב מוות הדרגתי של נפרונים מתפקדים. המקבילה המורפולוגית של CRF היא נפרוסקלרוזיס. מרפאת ה-CRF מתפתחת כאשר מספר הנפרונים הוא יותר מ-% (ה לכליה יש יכולות פיצוי משמעותיות) ירידה בקצב הסינון הגלומרולרי מתחת ל-10 מ"ל לדקה גורמת להתפתחות השלב הסופני של אי ספיקת כליות כרונית (המספר הכולל של נפרונים הוא פחות מ-10%)

הגורמים ל-CRF גלומרולופתיות - גלומרולופתיות (גלומרולונפריטיס כרונית) מחלות צינוריות - טובולופתיות (פיאלונפריטיס כרונית, דלקת כליות אינטרסטיציאלית, שחפת כליות, נפרופתיות הנגרמות על ידי תרופות) מחלות מטבוליות (מחלת הסוכרת, מחלת וסכרת, תסמונת היפר-תסמונת, מחלת הדלקת הדם, סוכרת רקמת חיבור (זאבת אדמנתית מערכתית, periarteritis nodosa) נפרופתיות חסימתיות (אורוליתיאזיס, הידרונפרוזיס, גידולים במערכת השתן) אנומליות מולדות של הכליות (מחלת כליות פוליציסטית, תסמונת אלפורט, תסמונת פנקוני)

CKD PATHOGENESIS מנגנונים להפחתת תפקוד הכליות הפחתת מספר הנפרונים המתפקדים ירידה משמעותית בסינון הגלומרולרי בכל נפרון בודד מבלי להפחית את מספרם מנגנונים אלו (ללא קשר לגורם הנזק לכליות!!!) גורמים לשינוי בקבועים הביוכימיים בדם (אזוטמיה) תסמונת) הפרעות מטבוליות חמורות מתפתחת פגיעה מערכתית בגוף UREMIC SYNDROM, הנגרמת על ידי עיכוב בגוף של סיגים חנקן (תוצאה של תפקוד הפרשה לקוי), הורמונים פפטידים (הכליות הן איבר חילוף החומרים שלהן) ומולקולות בינוניות. (נוצר כתוצאה מפגיעה בתפקוד הומאוסטטי של הכליות). יש הרעלה של הגוף עם חומרים שלא ניתן להפריש מהגוף על ידי הכליות ולהיות רעל עבורו. UREMIA הוא מונח המשמש לתיאור תסמינים קליניים בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית סופנית מרפאה חמורה - עם ירידה במסת הנפרונים עד%, שלב סופי - 10% או פחות

פגמים סיסטמיים ב-CKD (הביטויים השכיחים ביותר של תסמונת אורמית) יתר לחץ דם עורקי אנמיה הפרעות במערכת הדימום ריאות אורמית גסטרופתיה אורמית אוסטאודיסטרופיה כליה אנצפלופתיה אורמיתאִי סְפִיקַת הַלֵב

פגמים מערכתיים ב-CKD הפרעות במערכת העיכול אורמית גסטרופתיה אנורקסיה בחילות הקאות שלשולים כיבים דימום ממערכת העיכול איברים אחרים (מערכת העיכול, עור, איברי נשימה)

פגמים סיסטמיים ב-CKD היווצרות מופחתת של הצורה הפעילה של ויטמין D3 - ירידה בספיגה של Ca במעי חמצת גלומרולרית (יוני Ca2 + ו- Na + מוחלפים ביוני H + בדם; כתוצאה מכך מתרחשת היפוקלצמיה) ירידה בהפרשה של פוספטים - היפרפוספטמיה - היפוקלצמיה - גירוי בלוטות הפאראתירואיד - ספיגת עצם PATHOGENESIS OF RENAL OSTEODYSTROPHY

בארי מ' ברנר, י' מיכאל לזרוס

בניגוד ליכולתן של הכליות לשקם את תפקודן לאחר אי ספיקת כליות חריפה מסוגים שונים, עליה נדון בפרק הקודם, נזק בעל אופי מתמשך יותר הוא לרוב בלתי הפיך. תפקוד האיבר אינו משוחזר, יתר על כן, יש הרס מתקדם של מסת הנפרונים. למרות טיפול מוצלח של יתר לחץ דם, חסימה וזיהום בדרכי השתן ומחלות מערכתיות, צורות רבות של פגיעה בכליות הקשורות לאובדן מתמשך של מסת נפרון מתקדמות תמיד לאי ספיקת כליות כרונית (CRF). הוכח שירידה במסת הנפרונים גורמת להיפרטרופיה מבנית ותפקודית של הנפרונים הנותרים שלמים. נתונים ממחקרים ניסיוניים עדכניים בבעלי חיים מצביעים על כך שהיפרטרופיה "מפצה" זו נובעת מהיפרפילטרציה אדפטיבית המתווכת באמצעות לחץ מוגבר וזרימת דם בנימי הגלומרולי הכליות. בסופו של דבר, השינויים ההסתגלניים הללו מתגלים כ"הסתגלות לקויה", שכן הם גורמים להתפתחות של טרשת גלומרולרית, יוצרים עומס תפקודי מוגבר על גלומרולים שנפגעו פחות, אשר בתורו מוביל להרס הסופי שלהם.

גלומרולונפריטיס, באחת ממספר צורותיה, היא הסיבה השכיחה ביותר ל-CKD. גורמים אטיולוגיים חשובים נוספים התורמים להתפתחות של אי ספיקת כליות כרונית מובאים בטבלה. 220-1. אלו וצורות פרוגרסיביות אחרות של נזק לכליות נדונות בפירוט בפרקים הנותרים של סעיף זה. ללא קשר לסיבה שגרמה לו, ההשפעה הסופית של ירידה משמעותית במסת הנפרונים מתבטאת בשינוי בתפקוד של כל מערכות האיברים בגוף החולה. אורמיה הוא מונח המאפיין את התסמונת הקלינית הנצפית בחולים עם ירידה משמעותית בתפקוד הכליות. למרות שהסיבות לתסמונת זו נותרו לא ידועים, המונח אורמיה אומץ במקור בהנחה שהחריגות הנראות בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית (CRF) הן תוצאה של שימור אוריאה ומוצרי קצה מטבוליים אחרים בדם, שיעור המופרש בשתן. ברור שהמצב האורמי כולל שינויים נרחבים יותר מאשר רק אי ספיקה של תפקוד ההפרשה של הכליות, שכן CRF משבש גם מספר תפקודים מטבוליים ואנדוקריניים, שביצועם מקל בדרך כלל על ידי הכליות. בנוסף, המהלך המתקדם באופן בלתי הפיך של אי ספיקת כליות מלווה לרוב בתת תזונה חמורה, הפרעה במטבוליזם של פחמימות, שומנים וחלבונים וניצול אנרגיה לקוי. בשל העובדה שהמושג CRF כולל שינויים נרחבים יותר מאשר רק החזקה של מרכיבים נורמליים של שתן בדם, המונח אורמיה במובנו המודרני נטול כל קונוטציה פתופיזיולוגית נוספת של משמעות, אך הוא משמש להתייחסות ל סדרה של סימנים ותסמינים הקשורים ל-CRF, ללא קשר לאטיולוגיה שלו.

טבלה 220-1. סיבות להתפתחות אי ספיקת כליות כרונית

גלומרולונפריטיס
גלומרולוסקלרוזיס
סוכרת
מחלת כליות פוליציסטית
נפרוקלרוזיס
לַחַץ יֶתֶר
פיילונפריטיס
דלקת כליות אינטרסטיציאלית אחרת
אטיולוגיה לא ידועה

הופעתם וחומרת התסמינים וסימני האורמיה משתנים לעיתים קרובות מאוד ממטופל למטופל בהתאם, לפחות חלקית, במידת הירידה במסת רקמת הכליה המתפקדת, כמו גם בקצב הירידה בתפקוד הכלייתי. כפי שמוצג בפרק. 218, בשלב מוקדם יחסית של CKD [למשל, כאשר קצב הסינון הגלומרולרי הכולל (GFR) מופחת לרמות של לפחות 35-50% מערכו התקין] תפקוד הכליות הכולל מספיק כדי לשמור על מהלך אסימפטומטי של המחלה , אם כי הרזרבה הכלייתית עשויה להיות מופחתת. בשלב זה של נזק לכליות, היסודות של הפרשה, ביו-סינתטי ואחרים נתמכים היטב. פונקציות רגולטוריותכליות. בשלב מעט מאוחר יותר של אי ספיקת כליות כרונית (GFR הוא כ-20-35% מערכו התקין), מתפתחת אזוטמיה ומופיעים סימנים ראשוניים של אי ספיקת כליות. למרות שזה אסימפטומטי בשלב זה, הרזרבה הכלייתית מופחתת עד כדי כך שכל לחץ פתאומי (מחלה זיהומית, חסימת דרכי השתן, תת-הידרציה או מתן תרופה נפרוטוקסית) עלול לגרום לירידה נוספת בתפקוד הכליות, ולעתים קרובות לגרום לתסמינים וסימנים גלויים. אורמיה. עם ירידה נוספת במסת הנפרונים (GFR מתחת ל-20-25% מערכו התקין), המטופל מפתח אי ספיקת כליות ברורה. ניתן לראות אורמיה כשלב הסופי של תהליך בלתי נמנע זה, כאשר רבים או כל הביטויים השליליים של CRF הופכים לברורים קלינית. פרק זה יסקור את הסיבות והמאפיינים הקליניים של הפרעות במערכות איברים שונות שנצפו בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית.

פתופיזיולוגיה וביוכימיה של אורמיה

תפקידם של מטבוליטים רעילים שנשמרים בגוף. נמצא כי לסרום הדם של חולי אורמיה יש השפעה רעילה על מספר מערכות בדיקה ביולוגיות. בהקשר זה, החלו מחקרים לזהות את הרעלים הגורמים לתופעות כאלה. סביר להניח, אלו הם תוצרי לוואי של חילוף החומרים של חלבונים וחומצות אמינו. בניגוד לשומנים ופחמימות, שבסופו של דבר עוברים חילוף חומרים לפחמן דו חמצני ומים, כלומר חומרים המופרשים בקלות גם אצל חולי אורמיה דרך הריאות והעור, התוצרים המטבוליים של חלבונים וחומצות אמינו מופרשים בעיקר דרך הכליות. המוצר החשוב ביותר מבחינה כמותית הוא אוריאה, המהווה כ-80% או יותר מכמות החנקן הכוללת המופרשת בשתן בחולים עם CRF הנמצאים בדיאטה המכילה 40 גרם או יותר חלבון ביום. תרכובות גואנידין הן התוצרים הסופיים המכילים חנקן הכי הרבה של חילוף החומרים של חלבון; אלה כוללים חומרים כגון גואנידינים, מתיל ודימתיל גואנידין, קריאטינין, קריאטין וחומצה גואנידינו-סוקסינית. כמו אוריאה, גואנידינים נוצרים, לפחות חלקית, במהלך התהליך המחזורי של חילוף החומרים של חומצות אמינו. רעלנים אפשריים נוספים שהם תוצרים של מטבוליזם של חומצות אמינו וקטבוליזם של חלבונים כוללים אוראטים ותוצרים סופיים אחרים של חילוף החומרים של חומצות גרעין, אמינים אליפטיים, מספר פפטידים, ולבסוף, כמה נגזרות של חומצות אמינו ארומטיות - טריפטופן, טירוזין ופנילאלנין. תפקידם של חומרים אלה בפתוגנזה של הפרעות קליניות וביוכימיות שנצפו ב-CRF אינו ברור. לא הוכח מתאם ישיר בין סימני האורמיה לריכוז האוריאה בדם. עם זאת, למרות שאוריאה היא כנראה לא הגורם העיקרי לרעלת אורמית גלויה, היא יכולה להיחשב אחראית למספר בעיות קליניות פחות חמורות, כולל אנורקסיה, חולשה, הקאות וכאבי ראש. מצד שני, רמות מוגברות בפלסמה של חומצה גואנידינו-סוקסינית, על ידי הפרעה להפעלת פקטור טסיות III על ידי אדנוזין דיפוספט (ADP), הוכחו כתורמות לתפקוד לקוי של טסיות הדם הנראות ב-CKD. לקריאטינין, הנחשב בדרך כלל כחומר לא רעיל, עלולות להיות השפעות שליליות בחולי אורמיה לאחר המרת מטבוליטים רעילים יותר כמו סרקוזין ומתילגואנידין. האם לחומרים אלו, כמו גם לקריאטין, שהוא המבשר המטבולי של קריאטינין, ולשאר החומרים המפורטים לעיל, יש משמעות קלינית בפתוגנזה של רעילות אורמית טרם הוכחה.

עם אי ספיקת כליות כרונית בגוף המטופל, יש גם עיכוב בחומרים המכילים חנקן שיש להם מזח גדול יותר. מסה. ההנחה לגבי תפקידם הרעיל של חומרים אלה נעשתה על בסיס שמצבם של חולים המטופלים בדיאליזה פריטונאלית לסירוגין מסובך פחות על ידי נוירופתיה מאשר בחולים בדיאליזה קבועה, למרות העובדה שלחולים מהקבוצה הראשונה יש יותר אוריאה בדם. ורמות קריאטינין. מאחר שפינוי מולקולות קטנות תלוי בעיקר בזרימת הדם ובקצבי זרימת הדיאליזה, שהם גבוהים יותר בהמודיאליזה, בעוד שהפינוי של מולקולות גדולות יותר תלוי יותר בשטח פני הממברנה ובזמן הדיאליזה, שהם ארוכים יותר בדיאליזה פריטונאלית, טיפול במין אחר זה עשויה להיות דרך יעילה יותר להסיר מהגוף חומרים כאלה שיש להם מזח גדול יותר. מסה. באמצעות נהלי הפרדה כימיים שונים, מספר קבוצות של חוקרים השיגו נתונים התומכים ב"השערת המולקולה האמצעית" הזו על ידי התבוננות בהבדלים בהרכב הכימי בין פלזמת הדם של אדם בריא לפלסמת הדם של חולים עם אורמיה, המורכבת בנוכחות של "שיאים אורמיים" חריגים מובהקים של חומרים עם מול. במשקל של 300 עד 3500. נתוני ניתוח חומצות אמינו מצביעים על כך שחומרים אלה עם מול גבוה יותר. מסה - פוליפפטידים. למרות האמירה לעיל, עדיין צריך להוכיח שהפרשה יעילה של חומרים בעלי משקל מולקולרי ממוצע מהגוף מלווה בשיפור אובייקטיבי במצבו הקליני של המטופל ובמיוחד בירידה בביטויי נוירופתיה. מצד שני, אם אין הפרשה יעילה מספיק מהגוף של חומרים בעלי מול נמוך יותר. מסה (לדוגמה, אוריאה), הסימפטומים של אורמיה מחמירים לעתים קרובות.

לא כל המולקולות הבינוניות הללו מצטברות בפלזמה של חולים עם אורמיה רק ​​בגלל הפרשה מופחתת על ידי הכליות. בדרך כלל, הכליות מפרקות מספר חלבונים ופוליפפטידים שמסתובבים בדם; עם ירידה במסה של הכליות, יכולת זו מופחתת באופן משמעותי. בנוסף, רמות הפלזמה של הורמוני פוליפפטיד רבים [כולל הורמון פארתירואיד (PG), אינסולין, גלוקגון, הורמון גדילה, הורמון luteinizing ופרולקטין] עולות ככל שמתקדם אי ספיקת כליות, לרוב במידה רבה, לא רק כתוצאה מפגיעה בקטבוליזם. בכליות, אך גם בשל הפרשה אנדוקרינית מוגברת. ההשלכות של רמות גבוהות של רבים מההורמונים הללו בדם במחזור הדם ב-CRF נדונות להלן ובפרק. 218.

השפעת האורמיה על תפקוד התא

העובדה שהרכב הנוזלים התוך-תאיים והחוץ-תאיים משתנה באי ספיקת כליות כרונית הוכרה זה מכבר. מאמינים שהפרעות כאלה הן תוצאה, לפחות בחלקה, של הובלה לא מלאה של יונים על פני קרומי התא, וייתכן ששינויים אלו בהובלת יונים מתווכים באמצעות רעלנים אורמיים לכודים בגוף. שימור נפח והרכב הנוזל התוך תאי תלוי במידה רבה יותר בהובלה הפעילה של Na+ מהתא לחלל החוץ תאי, כתוצאה מכך הנוזל התוך תאי מכיל כמות קטנה יחסית של Na+ וכמות גדולה יחסית. של K+, בעוד שהנוזל החוץ תאי מאופיין ביחס הפוך. הובלת Na+ אקטיבית היא תהליך יקר מבחינה מטבולית הדורש ניצול של חלק גדול מהאנרגיה המטבולית הבסיסית וצריכת חמצן גבוהה. ההשלכות המשמעותיות ביותר של הובלה זו של Na+ מהתאים הן יצירת הבדל בפוטנציאלים חשמליים שיוריים בצדדים שונים של קרום התא (המתח החשמלי הטרנס-תאי הזה מכוון בצורה כזו שהמטען בפנים התא שלילי ביחס לצד החיצוני שלו) ויצירת מנגנון שמגביר את הזרימה של K+ בתוך התאים.

בחיות ניסוי, עיכוב חלקי של מנגנון זה של שחרור פעיל של Na+ דרך ממברנות התא מוביל לשינויים בהרכב הרקמות והתפקודים של התאים, בדומה לאלו הנצפים באריתרוציטים, לויקוציטים, תאי שריר השלד ורקמות אחרות שנלקחו מחולים עם אורמיה. שינויים אלו כוללים עלייה וירידה בריכוזים התוך-תאיים של Na+ ו-K+, בהתאמה, וירידה בגודל המתח החשמלי הטרנס-תאי. הוכח שניתן לבטל שינויים אלו במידה רבה על ידי המודיאליזה יעילה. עם זאת, אם תאים (למשל, אריתרוציטים) שנלקחו מאנשים בריאים מודגרים בסרום של חולים עם אורמיה, שינויים אלו משוחזרים. חוסר תפקוד תאי אחר הוכח גם כתורם לשינויים בהרכב הרקמה באורמיה. לדוגמה, פעילות ATPase מגורה של Na+ ו-K+ מופחתת באריתרוציטים ובתאי רקמת מוח שנלקחו מבני אדם ובעלי חיים אורמיים, בהתאמה. לא ברור אם הרעלים האורמיים הגורמים להפרעות בתפקוד התא הללו הם תוצרים מטבוליים שלא הוצאו, או שהם בדרך כלל חומרים במחזור בגוף, אך מצטברים עודף עקב ירידה במסת הכליות. פארהורמון והורמון נתרן אורמי, שהם דוגמאות לחומרים בקטגוריה זו, נדונים מנקודת מבט זו בפרק. 218.

השפעת האורמיה על גוף המטופל

איזו השפעה יש להפרות הללו של הובלת Na+ תאית פעילה על גופו של חולה עם אורמיה? בהתבסס על השיקולים שכבר דנו לגבי הפתופיזיולוגיה של התהליך, ניתן להניח שב-CKD, סביר להניח שיווצרו ריכוזים תוך-תאיים גבוהים באופן חריג של Na+, וכתוצאה מכך, הידרציה אוסמטית של תאים, בעוד שמאמינים שיש חוסר השוואתי של K+ בתאים אלו. החולשה, האנורקסיה, הבחילות, ההקאות והשלשולים הבלתי נמנעים בהופעת המחלה בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית מובילים בסופו של דבר להתפתחות של מחסור קלאסי של חלבון-קלוריות ומחסור בחנקן, המלווה לרוב באובדן משמעותי של מסת שריר. ושומן בגוף. עקב שמירה במקביל של מים ונתרן בגוף, הפסדים אלו לרוב אינם מורגשים עד להופעת שלבים מתקדמים של CKD. בעוד שחלק גדול מהעלייה בסך המים בגוף באורמיה הוא תוצאה של עלייה בנפח הנוזל התוך תאי, נצפית גם עלייה בנפח הנוזל החוץ תאי. עם תחילת ההמודיאליזה לסירוגין או לאחר השתלת כליה, חולים חווים לעיתים קרובות ירידה משמעותית מיידית במשקל הגוף, בעיקר בשל סילוק יתר הידרציה הזו. עם השתלת כליה מוצלחת, המשתן הראשוני מלווה בתקופה של עלייה מסיבית במשקל עקב התאוששות מסת השריר ומרבצי שומן בגוף. רמת טרום מחלה. בחולים בדיאליזה כרונית, התגובה האנאבולית אינה כה בולטת גם במקרים בהם הטיפול נחשב לאופטימלי (בעיקר מדובר בשיקום מצבורי שומן). אם הדיאליזה הכרונית לא מצליחה להחזיר את מסת השריר לנורמה, ייתכן שהדבר נובע מצריכת חלבון לא מספקת, אשר בחולים עם דיאליזה מספקת יש לשמור על רמה של 0.8-1.4 גרם/ק"ג ליום.

ההתפתחות שהוזכרה כבר של מחסור בריכוז התוך תאי של K+ באי ספיקת כליות כרונית יכולה להיגרם כתוצאה מצריכה של כמות לא מספקת שלו בגוף (תזונה לא מאוזנת או הגבלה מוגזמת של צריכת מוצרים המכילים אשלגן על ידי המטפלים רופא), ההפסדים הגדולים שלו (הקאות, שלשולים, תרופות משתנות), ירידה בפעילות Na + ו-K + ATPase מגורה או שילוב של גורמים אלה. בנוסף להגברת אובדן K+ בשתן (שיכול להיות משמעותי אם תפוקת השתן נשארת תקינה יחסית בחולים עם אורמיה), רמות הפלזמה הגבוהות של אלדוסטרון הנצפות לעתים קרובות ב-CRF עשויות גם להגביר את ההפרשה הכוללת של K+ לתוך לומן המעי הגס. ובכך לתרום אובדן ניכר של K + עם צואה ונוזל. למרות המחסור בריכוז התוך תאי של K+, רמתו בסרום הדם באי ספיקת כליות כרונית נשארת בטווח התקין או מעט מוגברת - לרוב עקב חמצת מטבולית, הגורמת לשחרור K+ מהתאים. בנוסף, חולי אורמיה עמידים יחסית לפעולת האינסולין (להלן), הורמון המגביר בדרך כלל את ספיגת ה-K+ על ידי שרירי השלד.

השפעת האורמיה על חילוף החומרים

היפותרמיה.בחיות ניסוי, הזרקת שתן, אוריאה או מטבוליטים רעילים כלואים אחרים עלולה לגרום להיפותרמיה, וייצור החום הבסיסי יורד זמן קצר לאחר כריתת הכליה. מכיוון שההובלה הפעילה של Na+ על פני ממברנות התא היא שאחראית לייצור רוב האנרגיה במהלך חילוף החומרים הבסיסי, מאמינים שהקשר ההפוך בין טמפרטורת הגוף לחומרת האזוטמיה נובע בחלקו מעיכוב של משאבת נתרן על ידי כמה רעלים הכלואים בגוף. דיאליזה בדרך כלל מחזירה את טמפרטורת הגוף לערכיה הרגילים.

חילוף חומרים של פחמימות.ברוב החולים ב-CRF מופחתת היכולת לנצל גלוקוז אקסוגני, המורכב בעיקר מהאטת קצב הירידה בריכוז הגלוקוז בדם לנורמה לאחר הכנסתו לגוף. רמות הסוכר בדם בצום הן בדרך כלל תקינות או רק מוגברות במעט; היפרגליקמיה חמורה ו/או קטואצידוזיס הם נדירים. כתוצאה מכך, פגיעה בסבילות לגלוקוז ב-CRF לרוב אינה מצריכה טיפול מיוחד (ומכאן המונח פסאודו-סוכרת אזוטמי). מאחר שהפרשת האינסולין מפלסמת הדם ובסופו של דבר פיצול שלו תלויים בעיקר בתפקוד הכליות, רמת האינסולין בדם במחזור הדם בחולים עם אורמיה נוטה לעלות. בעוד שברוב החולים עם אורמיה, רמת האינסולין בפלסמה בדם, כאשר נמדדת על קיבה ריקה, היא עלייה קלה או מתונה, נצפית עליה חדה בתגובה למתן גלוקוז. התגובה לאינסולין תוך ורידי בחולים עם CRF היא גם לא תקינה, וקצב ניצול הגלוקוז על ידי רקמות היקפיות מופחת לרוב באופן משמעותי. מאמינים שפגיעה בסבילות לגלוקוז באורמיה נובעת בעיקר מתנגודת היקפית זו לפעולת האינסולין. גורמים נוספים שעשויים לתרום לפגיעה בסבילות לגלוקוז כוללים מחסור באשלגן תוך תאי, חמצת מטבולית, ריכוזים גבוהים של גלוקגון והורמונים אחרים (כולל קטכולאמינים, הורמון גדילה ופרולקטין), ומספר עצום של מטבוליטים שעלולים להיות רעילים הכלואים בגוף באי ספיקת כליות כרונית. בחולים הסובלים מסוכרת אמיתית תלוית אינסולין, יש לרוב ירידה בדרישות האינסולין עם אזוטמיה מתקדמת - תופעה שאינה קשורה רק לכמות מופחתת של קלוריות הנכנסות לגוף.

חילוף חומרים של חנקן ושומנים.בהתחשב בכך שהיכולת לחסל תוצרים סופיים המכילים חנקן של קטבוליזם חלבון ב-CRF מופחתת בחדות, המחלה יכולה להיחשב כמצב של אי סבילות לחלבון. כפי שהוזכר לעיל, הצטברות תוצרים סופיים אלה של חילוף החומרים בחנקן נחשבת לגורם המוביל לסימנים ולתסמינים של רעילות אורמית.

באורמיה, היפרטריגליצרידמיה וירידה בריכוז כולסטרול ליפופרוטאין נצפים לעתים קרובות. צפיפות גבוהה, בעוד שריכוז הכולסטרול בפלסמת הדם נשאר בדרך כלל תקין. לא ידוע אם אורמיה מאיצה את היווצרות הטריגליצרידים בכבד ובמעיים. ההשפעה הליפוגנית הידועה של היפראינסוליניזם תורמת לסינתזה מוגברת של טריגליצרידים. הוכח כי קצב סילוק הטריגליצרידים מהדם במחזור, התלוי במידה רבה באנזים ליפופרוטאין ליפאז, מופחת באורמיה; הפרה זו לא ניתנת לביטול לחלוטין על ידי המודיאליזה. השכיחות הגבוהה של טרשת עורקים מוקדמת שנצפתה בחולי דיאליזה כרונית (להלן, "הפרעות לב וכלי דם וריאות") עשויה להיות קשורה, לפחות בחלקה, להפרעות אלו של חילוף החומרים בשומן.

הפרעות קליניות באורמיה

האבחנה של אי ספיקת כליות כרונית מבוססת על זיהוי מגוון של סימנים ותסמינים, עם או בלי ירידה בתפוקת השתן, אך תמיד קשור לעלייה בריכוזי אוריאה וקריאטינין בסרום. אבחנה מבדלת בין אי ספיקת כליות חריפה וכרונית היא קשה. חשיבות רבה היא לאנמנזה, במיוחד אם לפני הפגיעה הפתאומית בתפקוד הכליות, פעילותם הייתה תקינה. מחקרי מעבדה ובדיקה גופנית אינם יכולים לסייע רבות באבחנה המבדלת. סימן היכראי ספיקת כליות כרונית היא ירידה בגודל הכליות, המתגלה על ידי אולטרסאונד, פריטונוגרפיה או פיילוגרמה. אם אין ירידה בגודל הכליות, ייתכן שתידרש ביופסיה של כליה כדי לקבוע אבחנה.

כפי שצוין קודם לכן, CRF מוביל בסופו של דבר לתפקוד לקוי של כל מערכות האיברים בגוף האדם. עם הופעתה והשימוש ההולך וגובר בדיאליזה כרונית בשני העשורים האחרונים, הופחתה השכיחות וחומרת הנזק לכליות, כך שלמעשה בכל מקום בו הרפואה מעודכנת, נעלמו ברובם ביטויים גלויים של אורמיה. עם זאת, למרבה הצער, אפילו טיפול אופטימלי בדיאליזה אינו תרופת פלא לחולה עם אי ספיקת כליות כרונית, כי, כפי שמוצג בטבלה. 220-2, חלק מההפרעות המתפתחות כתוצאה מפגיעה בכליות אינן ניתנות לסילוק מוחלט בדיאליזה, ואחרות אף עשויות להתקדם למרות טיפול בדיאליזה. בנוסף, כמו טיפולים מודרניים ומורכבים רבים, דיאליזה פריטונאלית חלקית יכולה לעורר הפרעות ספציפיות שלא נצפו לפני הדיאליזה; יש להתייחס אליהם כאל סיבוכים של דיאליזה.

חוסר איזון של נוזלים, אלקטרוליטים וחומצה-בסיס(גם ש' 41 ו-42). הומאוסטזיס של נתרן ונפח נוזלים. ברוב החולים עם מהלך יציב של אי ספיקת כליות כרונית, בדיקות מעבדה מגלות עלייה מתונה בכמות הכוללת של Na+ ומים בגוף, אם כי ייתכן שלא יהיו ביטויים קליניים של סימנים אובייקטיביים לעלייה בנפח הנוזל החוץ תאי. (ECF). עם זאת, כאשר כמויות מופרזות של מלח ומים נבלעות עם מזון, שליטה על העלייה בנפח הנוזל הופכת למשימה קלינית וטיפולית חשובה. בדרך כלל, צריכת כמויות מופרזות של מלח מהמזון תורמת להתפתחות או מחמירה את אי ספיקת הלב הקיימת של החולה, יתר לחץ דם, מיימת ובצקת. מצד שני, היפונתרמיה ועלייה במשקל הן תוצאות אופייניות של צריכת מים עודפת, וברוב החולים ההפרעות הללו קלות יחסית וא-סימפטומטיות. ברוב החולים, צריכת נוזלים יומית בנפח השווה לנפח המוקצה ליום. שתן פלוס כ-500 מ"ל, שומר לרוב על ריכוז Na+ בסרום הדם ברמה תקינה. היפרנתרמיה מתרחשת באי ספיקת כליות כרונית היא נדירה יחסית. בחולי בצקת CKD שאינם בדיאליזה, משתנים והגבלה מתונה של צריכת מלח ומים הם הטיפולים המוצלחים העיקריים. בחולי דיאליזה עם נפח נוזלי גוף מוגבר, הטיפול צריך לכלול סינון אולטרה והגבלת צריכת מלח ומים בין מפגשי הדיאליזה.

טבלה 220-2. הפרעות קליניות באורמיה 1

חוסר איזון של נוזלים ואלקטרוליטים

עלייה וירידה בנפח הנוזל (U)

היפרנתרמיה והיפונתרמיה (U)

היפרקלמיה והיפוקלמיה (U)

חמצת מטבולית(U)

היפרפוספטמיה והיפופוספטמיה (U)

היפוקלצמיה (U)

הפרעות אנדוקריניות-מטבוליות

אוסטאודיסטרופיה כלייתית (U או C)

Osteomalacia (D)

היפרפאראתירואידיזם משני (U או C)

פגיעה בסבילות לפחמימות (U)

היפראוריצמיה (U או C)

היפותרמיה (U)

היפרטריגליצרידמיה (C)

תת תזונה קלורית חלבון (A או C)

הפרעת גדילה והתפתחות (C)

אי פוריות וחוסר תפקוד מיני (C)

אמנוריאה (C)

הפרעות נוירומוסקולריות

עייפות (U)

הפרעת שינה (C)

כאב ראש (U או C)

היחלשות של תהליך החשיבה (U)

עייפות (U)

שייק רפרוף (U)

כיווץ שרירים (U)

נוירופתיה היקפית (U או C)

תסמונת רגליים חסרות מנוח (R או C)

שיתוק (A או C)

מיוקלונוס (U)

התקפים (U או S)

התכווצויות שרירים (D)

תסמונת חוסר שיווי משקל בדיאליזה (D)

דמנציה בדיאליזה (D)

מיופתיה (C או D)

הפרעות קרדיווסקולריות וריאות

יתר לחץ דם עורקי (U או C)

אי ספיקת לב או בצקת ריאות (U)

פריקרדיטיס (U)

קרדיומיופתיה (A או C)

ריאה אורמית (U)

טרשת עורקים מואצת (C או D)

יתר לחץ דם והפרעות קצב (D)

הפרעות דרמטולוגיות

חיוורון (A או C) היפרפיגמנטציה (A, C או D) גירוד (C)

אכימוזה (U או S) צמרמורת אורמית (U)

הפרעות במערכת העיכול

אנורקסיה (U)

בחילות והקאות (U)

נשימה אורמית (U)

גסטרואנטריטיס (U)

כיב קיבה (U או C)

דימום במערכת העיכול (U, C או D)

הפטיטיס (D)

מיימת עקשנית בהמודיאליזה (D)

דלקת הצפק (D)

הפרעות המטולוגיות ואימונולוגיות

אנמיה נורמוציטית, נורמכרומית (C)

לימפוציטופניה (C)

דיאתזה דימומית (U או D)

רגישות מוגברת למחלות זיהומיות (A או C)

תסמונת טחול ותסמונת היפר-טחול (C)

לויקופניה (D)

היפוקומפלמנטמיה (D)

1 כמעט כל ההפרעות המפורטות בטבלה זו נמחקות לחלוטין עם הזמן במקרה של השתלת כליה מוצלחת. התגובה של הפרעות אלו לדיאליזה המו- או פריטונאלית מתמשכת משתנה יותר. הסמל (Y) (שיפור) מציין הפרעות שהופכות פחות בולטות עם תוכנית דיאליזה מיטבית וטיפול נלווה; סמל (C) (מתמיד) - אלה שממשיכים להתקיים או אפילו מתקדמים למרות תוכנית דיאליזה מיטבית; סמל (D) (דיאליזה) - אלה המתפתחים רק לאחר תחילת הטיפול בדיאליזה.

לחולים עם אי ספיקת כליות כרונית יש ליקויים חמורים במנגנוני הכליה, בשימור של Na+ ומים בגוף (על זה נדון בהרחבה בפרק 218). בהשפעת כל סיבה חוץ-כליתית לאיבוד נוזלים מוגבר (לדוגמה, הקאות, שלשולים, חום), לחולים אלה יש ירידה חדה בנפח ה-ECF, שהתסמינים הם יובש בפה, יובש בריריות אחרות, סחרחורת, התעלפות, טכיקרדיה, ירידה במילוי הצוואר. ורידים, תת לחץ דם אורתוסטטי ואפילו קריסת כלי דם. ירידה בנפח הנוזלים החוץ-תאיים מביאה בדרך כלל להידרדרות בתפקוד הכליות השיורי, וחולה עם CKD קל שבעבר היה במצב יציב וא-סימפטומטי מפתח תסמינים וסימנים של אורמיה גלויה. שיקום זהיר של נפח נוזלי הגוף מביא בדרך כלל לנורמליזציה של נפחי הנוזלים החוץ-תאיים והתוך-תאיים ולעיתים, אך לא תמיד, מחזיר את תפקוד הכליות למצב יציב קודם.

הומאוסטזיס אשלגן. לעיתים בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית, בדיקות מעבדה מראות חוסר איזון ב-K+ (פרקים 41 ו-218), אך לעיתים רחוקות מלוות הפרעות אלו בתסמינים קליניים, אלא אם ה-GFR יורד מתחת ל-5 מ"ל/דקה או שאין צריכה נוספת של K+ בגוף - אנדוגני (המוליזה, טראומה, זיהום) או אקסוגני (דם מאוחסן זמן רב, K+ - תרופות המכילות). למרות התקדמות אי ספיקת הכליות, ברוב החולים עד לשלבים סופניים של אורמיה, נשמר ריכוז תקין של K+ בסרום הדם. כפי שמוצג בפרק. 218, יכולת זו לשמור על איזון K+ באי ספיקת כליות מתקדמת נובעת משינויים אדפטיביים המתרחשים באבוביות הכליה הדיסטליות ובמעי הגס, כלומר באותם מקומות שבהם אלדוסטרון וגורמים אחרים מגבירים את הפרשת K+. אוליגוריה או פגיעה במנגנוני הסתגלות מרכזיים מובילה להתפתחות היפרקלמיה, שעלולה להיות בעלת השפעה מזיקה על תפקוד הלב. יש להשתמש בתרופות אנטי-קליאוריות, כגון ספירונולקטון או טריאמטרן, בזהירות מרבית בטיפול בחולים עם CKD. היפרקלמיה באי ספיקת כליות כרונית יכולה להיגרם גם על ידי ירידה חדה ב-pH בדם העורקי, שכן חמצת קשורה לשחרור K+ מהנוזל התוך תאי לנוזל החוץ תאי. המשמעות הקלינית של המדד לחומרת חילוף החומרים של מימן-אשלגן נעוצה בעובדה ששינוי בערך ה-pH של הדם ב-0.1 מתאים לשינוי בריכוז של K+ בסרום הדם בכ-0.6 mmol/l. . במקרה של היפרקלמיה הנגרמת על ידי חמצת, היעילה ביותר היא החדרת סודיום ביקרבונט. כדי להפחית במהירות את ריכוז ה-K+ בסרום הדם, רצוי מתן תוך ורידי של אינסולין ו-D-גלוקוז, בעוד שבקרה ארוכת טווח של היפרקלמיה מתבצעת באמצעות שרף מחליף יונים - נתרן פוליסטירן סולפונט (קיקסלט). באותם מטופלים המפתחים היפרקלמיה מתמשכת בהיעדר צריכה מופרזת של K+, אוליגוריה או חמצת חריפה, יש לשקול את האפשרות של היפואלדוסטרוניזם היפורןינמי. לחולים עם תסמונת זו יש ירידה בריכוזי רנין ואלדוסטרון בפלזמה ולעיתים קרובות מאובחנים עם סוכרת.

היפוקלמיה, עקב יכולת מופחתת של הכליות לאגור K+, נדירה ברוב צורות ה-CKD. כאשר חולים אלו מפתחים היפוקלמיה, הסיבה הבסיסית עלולה להיות מופחתת K+ תזונתית, בדרך כלל בשילוב עם טיפול משתן מוגזם או איבוד K+ דרך מערכת העיכול. אם היפוקלמיה מתפתחת כתוצאה מאובדן ראשוני של K+ בשתן, הדבר עשוי להצביע על הפרה של הספיגה מחדש הכלייתית הבלעדית שלו, או, לעתים קרובות יותר, להיות קשור להובלה לקויה של חומרים אחרים המומסים בפלסמת הדם, כפי שמתרחש בתסמונת Fanconi. , חמצת צינורית כלייתית, או סוגים אחרים של מחלות tubulointerstitial תורשתיות או נרכשות (פרקים 226 ו-228). סקירה מפורטת של ההשלכות הקליניות של היפוקלמיה והיפרקלמיה והבסיס לניהול חולים עם הפרעות כאלה ניתנת ב-Ch. 41.

חמצת מטבולית. עם אי ספיקת כליות מתקדמת, ההפרשה היומית הכוללת של חומצות ויצירת מאגרים מצטמצמת מתחת לרמה הדרושה לשמירה על האיזון החיצוני של יוני המימן. התוצאה הבלתי נמנעת של זה היא התפתחות של חמצת מטבולית, והמנגנונים המעורבים בכך נדונים בפרק. 218. ברוב החולים עם אי ספיקת כליות יציבה, מתן של 10-15 ממול ליום של נתרן ביקרבונט או נתרן ציטראט בדרך כלל מספיקה לתיקון החמצת. עם זאת, חולים עם CKD נוטים במיוחד, בתגובה לצריכה פתאומית של חומצה לגוף (ממקור אנדוגני או אקסוגני), להתפתחות של חמצת חמורה, שלצורך תיקונה נדרשות כמויות גדולות יותר של אלקלי. עם החדרת נתרן, יש לשים לב לנפח הנוזל הכלול בגוף המטופל.

זרחן, סידן ועצמות. כפי שמוצג בפירוט בפרק. 218, הזרחן בסרום מתחיל לעלות כאשר ה-GFR יורד מתחת ל-25% מהרמות הרגילות. שקיעת הסידן בעצמות תלויה באופן קריטי בנוכחות של זרחן; לכן, הצטברות הזרחן בפלסמת הדם תורמת לכניסת סידן לעצם ובכך תורמת להתפתחות היפוקלצמיה ולעלייה ברמת הורמון הפרתירואיד בפלסמת הדם הנצפית באי ספיקת כליות כרונית.

היפוקלצמיה ב-CRF היא גם תוצאה של ירידה ביכולת של הכליות המושפעות לסנתז 1,25-דיהידרוקסי-ויטמין D 3, שהוא מטבוליט פעיל של ויטמין D (220-1). כאשר רמת המטבוליט הפעיל הזה בדם במחזור נמוך, ישנה הפרה של ספיגה חוזרת של סידן במעי. ולבסוף, בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית מתקדמת, עלולה להיפגע היכולת של הורמון פארתירואיד לגייס מלחי סידן מהעצמות. למרות הסיבות השונות הללו להיפוקלצמיה, תסמינים כגון טטניה נצפים לעתים רחוקות בחולים אלא אם כן הטיפול מורכב ממתן כמויות גדולות של אלקלי.

ייצור מוגבר של הורמון הפרתירואיד, הפרעה בחילוף החומרים של ויטמין D, חמצת מטבולית כרונית ואובדן סידן צואה מוגזם תורמים כולם לאובדן עצם באורמיה (220-1). המונחים אוסטאודיסטרופיה כלייתית, או מטבולית, אינם משקפים במדויק מגוון של נגעים חמורים בעצמות, כולל אוסטאומלציה, אוסטיטיס פיברוציסטיס, אוסטאוסקלרוזיס ו(במיוחד בילדים) פיגור בצמיחת העצם. למרות שסימנים קליניים למחלת עצם נדירים ומתפתחים בפחות מ-10% מהחולים עם אי ספיקת כליות מתקדמת לפני התחלת טיפול בדיאליזה, נצפים שינויים רדיולוגיים והיסטולוגיים בכ-35 ו-90% מהחולים, בהתאמה. בחולים המטופלים בדיאליזה במשך מספר שנים, תסמיני העצמות הם הגורם העיקרי לתלונות ודורשים התייחסות קפדנית מהרופא. אוסטאודיסטרופיה כלייתית מתרחשת בתדירות גבוהה יותר בילדים גדלים מאשר במבוגרים, ובמיוחד בחולים עם מומים מולדים בכליות הקשורים לאי ספיקת כליות המתקדמת באיטיות רבה. בדיקת רנטגן מגלה שלושה סוגי נזק: 1) שינויים דומים לאלו המתוארים בילדים הסובלים מרככת הנגרמת מתת תזונה, כלומר, תפרים אוסטאואידים מורחבים בקצה הגדל של העצמות (מה שנקרא רככת כליה); 2) שינויים בעצמות בהיפרפאראתירואידיזם שניוני (אוסטיטיס סיסטיק-סיבי), המאופיין בספיגת עצם אוסטאוקלסטית והופעת שחיקות תת-פריוסטאליות, בעיקר בפלנגות, בעצמות הארוכות ובקצוות המרוחקים של עצם הבריח; 3) אוסטאוסקלרוזיס, המוגדר על ידי צפיפות עצם מוגברת בקצוות העליונים והתחתונים של החוליות, מה שמוביל להופעת עמוד השדרה המחוספס שנקרא.

באוסטאודיסטרופיה כלייתית קיימת נטייה לשברים ספונטניים ולעיתים התגבשות העצם אטית מדי, לרוב מדובר בצלעות. באוסטאודיסטרופיה כלייתית, עלולה להתפתח רגישות במפרקים עקב שקיעת סידן בקפסולות המפרק או במבנים פרי-מפרקים אחרים. כאבי עצמות נובעים הן מדלקת סיסטיק סיבית והן מאוסטאומלציה. בתחילה, אוסטאומלציה נחשבה משנית לירידה ב-1,25-dihydroxycholecalciferol. כעת הוכח כי לפחות אחד המרכיבים של אוסטאומלציה נובע משקיעת אלומיניום ו/או ברזל באזורי הסתיידות. מאמינים כי אלומיניום מוחזר מנוזל דיאליזה המכיל ריכוזים עודפים שלו, כמו גם מג'לים הקושרים זרחן המכילים אלומיניום. עודף ברזל נוצר כתוצאה מעירויי דם תכופים. חומרה משמעותית של כאבי עצמות פירושה שלמטופל יש גם מיופתיה פרוקסימלית, הגורמת לשינויים חריגים בהליכה ואף מובילה לעצירות מאולצות בהליכה. בחולי השתלת כליה, ישנה שכיחות מוגברת של נמק אספטי של עצם הירך, אולי בשל גורמים כמו טיפול ארוך טווח בקורטיקוסטרואידים, היפרפאראתירואידיזם שניוני ופגיעה בחילוף החומרים של ויטמין D.

בחולים עם CKD, יש לעיתים קרובות נטייה להסתיידות חוץ-עורית, או גרורתית, במיוחד כאשר תוצר הסידן-זרחן עולה על 60. אתרים שכיחים של הסתיידות גרורתית הם כלי דם בינוניים, רקמות תת עוריות, רקמות מפרקיות ופרי-עורטיות, שריר הלב, עיניים וריאות.

220-1. הפתוגנזה של מחלת עצם באי ספיקת כליות כרונית.

הטיפול בחולים עם אוסטאודיסטרופיה כלייתית כולל הפחתה של תכולת הזרחן בתזונה ל-1 גרם, וכן שימוש בחומרים קושרים זרחן. תוספת סידן, בעיקר על ידי עלייה מתונה של יוני Ca 2+ של dialysate, סידן דרך הפה (1-1.5 גרם ליום), וניסיונות להגביר את ספיגת הסידן במעיים עם 1,25-dihydroxycholecalficerol או dihydrotachysterol עלולים להחליש את הביטויים של דלקת אוסטיטיס סיסטיק-סיבית, אוסטאומלציה ומיופתיה. יש להתחיל את השימוש בקושרים זרחניים, סידן וויטמין D בשלב מוקדם באי ספיקת כליות כרונית כדי שניתן יהיה למנוע היפרפאראתירואידיזם ונזק לעצם. יש לשמור על רמות הזרחן בסרום מתחת ל-45 מ"ג/ליטר לפני מתן אנלוגים של סידן ו/או ויטמין D כדי למנוע התפתחות של הסתיידות גרורתית.

מומסים אחרים. בין ההפרעות המטבוליות של מומסים אנאורגניים אחרים ב-CRF הם היפראוריצמיה והיפרמגנזמיה. שימור חומצת שתן בגוף הוא סימן אופייני שכיח של CKD, אך לעיתים רחוקות זה מוביל להתפתחות של גאוט סימפטומטי. היפופוספטמיה היא תוצאה של מתן מוגזם דרך הפה של ג'לים קושרי זרחן. מאחר וב-CRF יש נטייה להעלות את ריכוז המגנזיום בסרום הדם, יש להימנע משימוש בסותרי חומצה ומשלשלים המכילים מגנזיום.

הפרעות במערכת הלב וכלי הדם ובריאות.אגירת נוזלים בגוף של חולים עם אורמיה מובילה לעיתים קרובות להתפתחות של אי ספיקת לב ו/או בצקת ריאות. צורה ייחודית של גודש ריאתי ובצקת ריאות יכולה להופיע באורמיה גם בהיעדר צריכת נוזלים מוגברת, והפרעות אלו מתרחשות בדרך כלל בנוכחות לחץ תוך-לב וריאתי נורמלי או מוגבר מעט. מבחינה רדיולוגית זה מאופיין בסטגנציה של דם בכלי הדם שמסביב לשורש הריאות, בעל צורה של "כנף פרפר" והוא נובע מחדירות מוגברת של קרום נימי המכתשית. בצקת ריאות זו הקשורה ללחץ דם נמוך, כמו גם הפרעות לב ריאה הקשורות לעלייה בנפח הדם במחזור הדם, מתוקנות בקלות ובמהירות באמצעות דיאליזה נמרצת.

יתר לחץ דם עורקי הוא הסיבוך השכיח ביותר שנצפה בשלב הסופי של מחלת כליות. אם לחץ הדם של מטופל כזה נמצא בטווח התקין, המשמעות היא הדברים הבאים: 1) המטופל סובל ממחלת כליות המאופיינת בהפרשת כמויות גדולות של מלח בשתן (לדוגמה, מחלה פוליציסטית, נגע ציסטי של המדולה. או פיילונפריטיס כרונית); 2) המטופל עובר טיפול להורדת לחץ דם; 3) למטופל יש דלדול מאגרי נוזלים בגוף, הנובע מאיבוד יתר של נוזלים דרך מערכת העיכול כתוצאה מעודף או שבוצע ללא הסכמת הרופא נטילת תרופות משתנות. מכיוון שעודף נוזלים בגוף הוא הגורם העיקרי ליתר לחץ דם בחולים עם אורמיה, ניתן להחזיר את לחץ הדם התקין באמצעות דיאליזה. עם זאת, בחלק מהחולים, עקב יתר-רנמיה, יתר לחץ דם נמשך למרות הגבלה חמורה של צריכת מלח ומים ואולטרה סינון. ברוב המקרים, טיפול קונבנציונלי בתרופות להורדת לחץ דם יעיל. חלק קטן מהחולים הללו מפתחים יתר לחץ דם מואץ, או ממאיר, המתבטא בעלייה משמעותית בלחץ הסיסטולי והדיאסטולי, היפר-ריינמיה חמורה, אנצפלופתיה, התקפים, שינויים ברשתית ופפילדמה. השימוש בתרופות חזקות יותר כגון דיאזוקסיד, מינוקסידיל, קפטופריל וניטרופוסיד, בשילוב עם בקרת נפח הנוזלים החוץ-תאיים, בדרך כלל מתקן יתר לחץ דם זה ומבטל את הצורך בכריתת כליה דו-צדדית.

פריקרדיטיס, פעם סיבוך שכיח של CKD, הוא נדיר כיום עקב התחלת דיאליזה מוקדמת. הוא האמין כי הגורם להתפתחות של פריקרדיטיס בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית הם רעלים מטבוליים שנשמרו בגוף. המקרים החריגים ביותר של פריקרדיטיס בחולים העוברים דיאליזה מספקת נובעים בדרך כלל ממחלה זיהומית ויראלית או ממחלה מערכתית.

הביטוי הקליני של דלקת קרום הלב בחולים עם אורמיה דומה לזה של דלקת קרום הלב של אטיולוגיות אחרות (פרק 194), פרט לכך שנוזל דימום מתגלה במהלך בדיקת קרום הלב. מומלץ טיפול בדיאליזה אינטנסיבית, ויש להימנע משימוש בנוגדי קרישה כדי למזער את האפשרות של טמפונדה לבבית דימומית. מתן אוראלי של אינדומתצין מסייע בהקלה על כאב בפריקרדיטיס. תרופה יעילהמניעת טמפונדה לבבית בחלק מהחולים היא בדיקת קרום הלב עם החדרת אוויר או סטרואידים לחלל הלב. יש לשקול כריתת קרום הלב רק אם טיפולים שמרניים נכשלים.

ניסיון קליני בדיאליזה כרונית, שהצטבר בעשורים האחרונים, גילה תדירות גבוהה להטריד של התפתחות מואצת של טרשת עורקים בחולים כאלה, המובילה להופעת נגעים חמורים בכלי הלב, המוח והמוח. כלים היקפיים. יתר לחץ דם ארוך טווח, יתר שומנים בדם, פגיעה בסבילות לגלוקוז, עלייה כרונית בתפוקת הלב, והסתיידות כלי דם ושריר לב גרורתי נחשבים כגורמים מרובים לסיבוכים אלו.

הפרעות המטולוגיות.עם אי ספיקת כליות כרונית, מתפתחת אנמיה נורמכרומית, נורמוציטית, המובילה לעייפות מוגברת ואדישות. CRF מלווה בעיכוב של אריתרופואיזיס, הן בשל פעולתם של רעלים שנשמרים בגוף על מוח העצם, והן מירידה בביו-סינתזה של אריתרופויאטין, כליות מושפעות או נוכחות של מעכבי אריתרופויאטין. כמו כן, מתרחשת המוליזה, אשר התפתחותה תורמת לנוכחות של פגם חוץ גופי, שכן תוחלת החיים של אריתרוציטים הנלקחים מאנשים בריאים פוחתת לאחר עירוי של תאים אלו לחולי אורמיה, ואריתרוציטים הנלקחים מחולים עם CRF שומרים על תוחלת חיים רגילה יחסית. מוכנס לגוף של אנשים בריאים. איבוד דם דרך מערכת העיכול ובמהלך דיאליזה כרונית ממלאים גם תפקיד בהתפתחות אנמיה; במקרים מסוימים, עשויה להיות האשמה גם ב-hypersplenism. מטופלים בהמודיאליזה עלולים לחוות איבוד דם מוגבר עקב הצורך להשתמש בהפרין במהלך הדיאליזה. ב-CRF, לערויי דם יש השפעה מדכאת על אריתרופואזיס, ובשל התפתחות מוגברת של הפטיטיס והמוזידרוזיס, הם ניתנים רק במקרים בהם אנמיה מסבכת את מהלך מחלות נסתרות אחרות (למשל, מחלות של כלי הדם הכליליים או כלי המוח. ). הוכח שטיפול באנדרוגן מפעיל אריתרופואזיס בחלק מחולי דיאליזה שלא עברו בעבר כריתת כליה. מתן פרנטרלי או פומי של תכשירי ברזל מיועד רק לחולים הסובלים ממחסור בברזל שאושר על ידי ניתוחים עקב איבוד דם כרוני. בחולים העוברים עירויי דם מרובים, יש לשים לב היטב לאפשרות לפתח המוכרומטוזיס. על מנת לפצות על ההפסדים הכרוניים של חומצה פולית ואסקורבית וויטמיני B מסיסים המתרחשים במהלך דיאליזה, יש לרשום למטופלים תרופות אלו.

דימום חריג הוא הפרעה נפוצה נוספת של CKD המאופיינת בנטייה לדימום חריג ודימומים תת עוריים. החשש הגדול ביותר הוא דימום מפצעי ניתוח או דימום ספונטני ממערכת העיכול, דימום לתוך חלל קרום הלב ואל הקלווריום בצורה של המטומה תת-דוראלית או דימום תוך מוחי. עם אורמיה מתפתחים פגמים בקרישה בדם - זמן הדימום עולה, פעילות פקטור III של טסיות הדם יורדת, צבירת טסיות הדם והדבקות שלהן נפגעות, וגם עלויות פקטור II מופחתות. ירידה בפעילות פקטור III מתואמת עם עלייה ברמות הפלזמה של חומצה גואנידינו-סוקסינית וניתנת לתיקון במידה רבה בדיאליזה, בעוד שעלייה בזמן הדימום ממשיכה להיות שכיחה גם באותם חולים המקבלים דיאליזה מספקת.

עם אורמיה, היווצרות ותפקודם של לויקוציטים מופרעים, מה שמוביל לעלייה ברגישות המטופל לזיהומים. עם CRF מתפתחת לימפוציטופניה, ניוון מבנים לימפואידים, בעוד שייצור גרנולוציטים נויטרופיליים עובר שינויים מועטים יחסית. עם זאת, ישנן עדויות המצביעות על כך שכל סוגי הלויקוציטים רגישים שינויים שלילייםתחת השפעת סרום הדם של חולים עם אורמיה. בין ההפרעות המתועדות ביותר המתפתחות בלויקוציטים של חולים אוראמיים היא ירידה בכימוטקסיס המובילה להחלשה של התגובה הדלקתית החריפה ועיכוב ברגישות יתר מאוחרת. בחולים עם אורמיה מציינת נטייה לתגובת חום פחות בולטת בתגובה להתפתחות של תהליך זיהומי, מה שמקשה מאוד על זיהוי כזה. תפקודם של לויקוציטים בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית מושפע לרעה גם על ידי גורמים נלווים כגון חמצת, היפרגליקמיה, תת תזונה אנרגית חלבון והיפראוסמולאליות של סרום הדם והרקמות (עקב אזוטמיה). גם תפקודי המחסום של הממברנות הריריות ביחס לגורם הזיהומי מופרות, ובמטופלים בדיאליזה, צנתרי כלי דם ממלאים לעתים קרובות את התפקיד של שער כניסה לחדירה של מיקרואורגניזמים פתוגניים, בפרט סטפילוקוקוס. סטרואידים אנטי דלקתיים ותרופות מדכאות חיסון מגבירים התפתחות של סיבוכים זיהומיים חמורים. לחולים העוברים דיאליזה באמצעות ממברנות צלופן יש לרוב לויקופניה חולפת (פרק 221).

הפרעות נוירומוסקולריות.בין התסמינים המוקדמים ביותר של אורמיה הם הפרעות קלות בתפקוד מערכת העצבים המרכזית, כולל חוסר יכולת להתרכז, ישנוניות או נדודי שינה. לאחר מכן יש כמה הפרעות התנהגותיות, אובדן זיכרון וטעויות בשיפוט, הקשורים לעתים קרובות לסימנים של עצבנות עצבית-שרירית, כולל שיהוקים, עוויתות והתכווצויות לא רצוניות ועוויתות. קבוצות גדולותשרירים. בשלב הסופני של אורמיה נצפים לעתים קרובות רעידות מרפרפות, מיוקלונוס וכוריאה, כמו גם קהות חושים, התקפים עוויתיים ותרדמת. רבים מהסיבוכים הנוירו-שריריים הללו של אורמיה חמורה ניתנים לתיקון על ידי דיאליזה, אם כי ניתן לזהות שינויים בלתי ספציפיים מתמשכים ב-EEG.

נוירופתיה היקפית היא סיבוך שכיח יחסית של CRF מתקדם. בתחילה, הנזק לעצבים התחושתיים בולט יותר מהמוטוריים; הגפיים התחתונות מושפעות במידה רבה יותר מהגפיים העליונות, והגפיים הדיסטליות מהפרוקסימאליות. חלק מהחולים עם אורמיה מתבטאים בתסמונת רגליים חסרות מנוחה, המאופיינת בתחושות מעורפלות של אי נוחות בכפות הרגליים וברגליים התחתונות, כמו גם בתנועות תכופות של הרגליים. אם לא מתחילים בדיאליזה זמן קצר לאחר התרחשות הפרעות תחושתיות, אחריהם יתפתחו הפרעות מוטוריות, שיובילו לרוב לאובדן רפלקסים עמוקים בגידים, חולשה, שיתוק עצב פרונאלי (נפילת כף הרגל) ובסופו של דבר טטרפלגיה רפויה. בהתאם לכך, הופעת סימנים מוקדמים של נוירופתיה היקפית נחשבת בדרך כלל כאינדיקציה ישירה לתחילת דיאליזה או השתלת כליה.

ישנם שני סוגים של הפרעות נוירולוגיות שנראות נפוצות במיוחד בחולים בדיאליזה כרונית. הראשון הוא תסמונת הדמנציה בדיאליזה הנצפית בחולים בדיאליזה במשך מספר שנים. התסמונת מאופיינת בהפרעת דיבור, מיוקלונוס, דמנציה, התקפים עוויתיים; בסופו של דבר החולה מת. שיכרון אלומיניום הוצע כמו סיבה אפשריתהתפתחות של תסמונת זו. עם זאת, לא ניתן לשלול את ההשפעה של כל גורם אחר על התפתחות התסמונת, שכן היא נצפית רק בחלק קטן מאוד מהחולים שאצלם התגלו ריכוזים גבוהים של אלומיניום בדם. הפרעה נוספת, דיאליזה של חוסר שיווי משקל, מתפתחת במהלך הפגישות הראשונות של הדיאליזה עקב ירידה מהירה ברמת האוריאה בדם. בחילות, הקאות, נמנום, כאבי ראש ואפילו התקפי גרנד מאל מתפתחים כתוצאה משינוי מהיר (הנגרמת על ידי דיאליזה) ב-pH וירידה באוסמולאליות של נוזלים חוץ-תאיים ותוך-תאיים בתוך הגולגולת, מה שמוביל לבצקת מוחית ולעלייה תוך-גולגולתית. לַחַץ.

הפרעות במערכת העיכול.אנורקסיה, שיהוקים, בחילות והקאות הם ביטויים מוקדמים שכיחים של אורמיה. הגבלת חלבון מבוקרת בקפידה בתזונה של החולים, החלה בשלב מוקדם של המחלה, עוזרת להאט את התקדמות אי ספיקת כליות, כמו גם להפחית את הסבירות להקאות ובחילות בשלבים המאוחרים של המחלה. אין להגביל חולים הסובלים מתת תזונה חמורה של חלבון-קלוריות בצריכת חלבון. נשימה אורמית, ריח השתן בנשימה, נובעת מפירוק של אוריאה ברוק לאמוניה וקשורה לרוב לתחושת טעם לא נעימה. בשלבים המאוחרים מאוד של CRF, כיב של הקרום הרירי יכול להתרחש בכל חלק של מערכת העיכול, מה שמוביל לאובדן דם, מה שנקרא דלקת גסטרואנטריטיס אורמית. שכיח במיוחד הוא כיב קיבה, המתפתח ב-25% מהחולים עם אורמיה. לא ידוע אם שכיחות גבוהה זו נובעת מחומציות מוגברת בקיבה, הפרשת יתר של גסטרין או היפרפאראתירואידיזם משני. חומרת רוב תסמיני מערכת העיכול, למעט אלו הנגרמים על ידי מחלת כיב פפטי, משתפרת עם דיאליזה. חולים בדיאליזה כרונית חווים לעיתים רחוקות את התסמונת של מיימת אידיופטית, המתפתחת, ככל הנראה כתוצאה מצריכת נוזלים מוגזמת ו/או סטגנציה פסיבית כרונית של דם בכבד. לחולים עם אי ספיקת כליות כרונית, במיוחד אלו הסובלים ממחלת כליות פוליציסטית, אופיינית שכיחות מוגברת של דיברטיקולוזיס. דלקת כבד נגיפית שכיחה יותר בחולים בדיאליזה כרונית, והיא נדונה בהרחבה בפרק. 221.

הפרעות אנדוקריניות-מטבוליות.כבר סקרנו הפרעות נפוצות בתפקוד הפרתירואיד, מטבוליזם של גלוקוז ואינסולין, כמו גם שומנים, חלבונים-קלוריות וסוגים אחרים של תת תזונה האופייניים לאורמיה. תפקודי בלוטת יותרת המוח, בלוטת התריס ואדרנל נשארים בטווח התקין, לעתים קרובות למרות נוכחותם של שינויים ניתנים לזיהוי בריכוז התירוקסין, הורמון הגדילה, אלדוסטרון וקורטיזול בדם במחזור הדם. אצל נשים ריכוז האסטרוגן יורד והביטויים המוקדמים של האורמיה הם אמנוריאה וחוסר יכולת להמשיך את ההריון עד סוף הקדנציה. למרות שתפקוד הווסת התקין לרוב משוחזר לאחר תחילת דיאליזה כרונית, הריון מסתיים לעיתים רחוקות בלידה. אצל גברים עם CKD, כולל אלו המטופלים בדיאליזה כרונית, נצפים לעתים קרובות אימפוטנציה, אוליגוספרמיה ודיספלסיה של תאי נבט וירידה ברמות הטסטוסטרון בפלזמה. מתבגרים עלולים לחוות פיגור בגדילה והתבגרות, גם אלו בדיאליזה כרונית.

הפרעות דרמטולוגיות.שינויים בעור הם רבים. זה לא מפתיע, בהתחשב בנוכחות של אנמיה (חיוורון), דימום לקוי (אקכימוזה והמטומה), משקעי סידן והיפרפארתירואידיזם משני (גירוד, עקרות), תת הידרציה (טורגור עור ירוד, ריריות יבשות) וההשלכות הכלליות של חלבון- אי ספיקה קלורית.תזונה לעור. גוון עור צהבהב-חיוור עשוי לשקף את ההשפעה המשולבת של אנמיה ואת ההחזקה בגוף של מטבוליטים פיגמנטיים שונים, או אורוקרום. עם אורמיה פרוגרסיבית, ריכוז האוריאה בזיעה יכול להגיע לערכים גבוהים למדי, כך שלאחר אידוי הזיעה ניתן למצוא שכבה דקה של אבקה לבנה על פני העור - מה שנקרא כפור אורמי (אוריאה). למרות שנגעי עור רבים נרפאים בדיאליזה, גרד אורמי יכול להיות מתמשך ובדרך כלל עמיד לרוב הטיפולים הסיסטמיים או האקטואליים. המוכרומטוזיס מתבטא בגוון עור כחלחל-אפרפר-ברונזה ונראה לעיתים קרובות בחולי דיאליזה המקבלים עירויי דם מרובים.

הכליות הן איברים חיוניים. המטרה העיקרית של הכליות היא לשמור על הקביעות של הסביבה הפנימית (הומאוסטזיס) של הגוף:

1) שמירה על נפח הנוזל החוץ תאי והאוסמולריות שלו ברמה קבועה על ידי השפעה על כמות המים והפרשת הנתרן;

2) ויסות תכולת אשלגן, מגנזיום, סידן, זרחן, כלור ואלקטרוליטים אחרים בנוזל החוץ-תאי;

3) השתתפות בשמירה על רמת pH תקינה בדם על ידי עיכוב בגוף, הסרה וייצור חומרים חומציים ובסיסיים;

4) הסרה מפלסמת הדם של רעילים ומוצרים סופיים של חילוף חומרים, עודף גלוקוז, חומצות אמינו, פפטידים ופוליפפטידים, לרבות הורמונים שונים, וכן חומרים זרים (תרופות, רעלים וכו');

5) השתתפות בוויסות לחץ הדם ואריתרופואזיס.

חלק ניכר מתפקודים אלו קשור לפעילות הפרשת הכליות, שהתוצאה הכוללת שלה היא היווצרות שתן.

19.1. מאפיינים של התהליכים העומדים בבסיס תפקוד הכליות

הכליות מבצעות את תפקידיהן ההומיאוסטטיים ויוצרות שתן באמצעות תהליכי סינון המרכיבים המרכיבים את הפלזמה, ספיגה מחדש והפרשה וכן סינתזה של מספר חומרים.

תהליך סינוןמתבצעת בחלק הראשוני של הנפרון - הגלומרולי הכלייתי, שם נוצר השתן הראשוני.

הכוח המניע הקובע את תהליך הסינון הוא לחץ הסינון, שנוצר כתוצאה מההבדל בין הלחץ ההידרוסטטי בנימי הגלומרולוס (50-55 מ"מ כספית), התורם למעבר יסודות פלזמה בדם דרך הממברנה התלת-שכבתית לתוך לומן של קפסולת באומן, וכוחות הפועלים מנוגדים, שנוצרו על ידי לחץ אונקוטי של פלזמה דם (20-28 מ"מ כספית) ולחץ בקפסולה של באומן (12 מ"מ כספית).

לחץ הידרוסטטי בנימי הגלומרולוס הוא ערך התלוי בעיקר בטונוס השרירים של דפנות העורקים האפרנטיים והעפרנטיים. ההתנגדות של העורק האפרנטי של הגלומרולוס משתנה בהתאם ללחץ העורקי המערכתי. הלחץ האונקוטי של פלזמת הדם תלוי בתכולת החלבונים בה. הלחץ בחלל הקפסולה של Bowman נקבע על פי הפטנציה של צינוריות הכליה ודרכי השתן; בנוסף, זה תלוי בלחץ תוך-כליתי. לחץ הסינון הממוצע הוא 18 מ"מ כספית. קרום הסינון מורכב משלוש שכבות: אנדותל נימי, קרום בסיס ותאי אפיתל (פודוקיטים), המכסים ברגליהם את פני השטח החיצוניים של קרום הבסיס. האולטרה-פילטרט הנכנס לקפסולת באומן מכיל את כל המרכיבים המרכיבים את פלזמת הדם, אך הוא כמעט נקי מנוכחות חלבונים.

בנוסף ללחץ הסינון, נפח האולטרה-פילטר המתקבל מושפע מאזור הסינון, התלוי במספר הנפרונים המתפקדים, כמו גם מוליכות ההידראולית של קרום הסינון.

קצב הסינון הגלומרולרי נקבע על ידי קביעה פינוי חומריםהמסוננות רק בכליות, אך לא נספגות מחדש ולא מופרשות באבוביות הכליה (כגון, למשל, הפוליסכריד אינולין). אישור (מאנגלית. ברור- ברור) מתאים לנפח פלזמת הדם, אשר מתנקה לחלוטין מחומר זה תוך דקה אחת. כדי לקבוע פינוי, יש צורך לקבוע את ריכוז החומר המשמש, למשל, אינולין, בשתן (M) ובפלזמה בדם (K) ואת כמות השתן (D) המופרשת תוך דקה:

חיסול \u003d M/K? D [מ"ל/דקה].

על ידי קביעת הפינוי של אינולין, נמצא כי קצב הסינון הגלומרולרי בגברים הוא 120-125

מ"ל / דקה, ואצל נשים - 110 מ"ל / דקה. הנפח היומי של תסנין גלומרולרי הוא 170-180 ליטר. באדם מגיל 70 ומעלה קצב הסינון מופחת בחצי.

במסגרות קליניות, לעתים קרובות הם פונים לקביעת קצב הסינון הגלומרולרי על ידי פינוי קריאטינין אנדוגני. בדרך כלל, הפינוי שלו הוא 97-137 מ"ל לדקה עבור גברים ו-88-128 מ"ל לדקה עבור נשים, בהתבסס על 1.73 מ"ר משטח הגוף.

למרות הנפח העצום של תסנין גלומרולרי (שתן ראשוני), אדם מפריש 0.8-1.5 ליטר שתן סופי ביום. ירידה חדה כזו בנפח הנוזל המופרש על ידי הכליות מוסברת על ידי העובדה שבאבובות הכליה תהליך של ספיגת מים מוגברת,כמו גם אלקטרוליטים, גלוקוז, חומצות אמינו וחומרים אחרים. כניסתם של חומרים אלה דרך דופן הצינוריות לתוך האינטרסטיטיום ולאחר מכן לתוך הנימים הפריטבולריים מתבצעת באמצעות מנגנונים שונים, כגון:

1) הובלה פעילה של חומרים עם הוצאת אנרגיה כנגד שיפוע אלקטרוכימי או ריכוז על ידי נשאים ספציפיים;

2) הובלה פסיבית של חומרים לאורך ריכוז, שיפועים אוסמוטיים או אלקטרוכימיים (כך מועברים מים, ביקרבונטים, אוריאה, יוני Cl);

3) הובלה של חלבונים, המתבצעת בעיקר על ידי פינוציטוזיס.

יש חומרים סף וחומרים שאינם סף. חומרי סףנספגים רק עד שהריכוז שלהם בדם מגיע לרמה מסוימת. אלה כוללים גלוקוז, חומצות אמינו, סולפטים, פוספטים וביקרבונטים. יְנִיקָה חומרים ללא סףאינו תלוי בריכוזם בדם. תהליכי ספיגה חוזרת אינטנסיביים ביותר מתרחשים באבובית הפרוקסימלית. כאן נספגים 60-65% מהמים והנתרן המסוננים, וכן אחוז גבוה של K +, Ca 2 +, Mg 2 +, SO 4 2-, HPO 4 2-, Cl -, HCO 3 -, חלבונים, ויטמינים, חומצות אמינו, גלוקוז, בכמות משמעותית - אוריאה וחומצת שתן (איור 19-1). באבובית הפרוקסימלית, ספיגת אלקטרוליטים וחומרים אחרים מתרחשת עם כמות שווה של מים, ולכן תכולת הצינורית נשארת איזוטונית לפלסמה. תכונה של תפקוד הצינורית הפרוקסימלית היא ש

אורז. 19-1.ספיגה מחדש והפרשה של אלקטרוליטים ולא אלקטרוליטים בנפרון: 1 - גלומרולוס; 2 - צינורית מפותלת פרוקסימלית; 3 - צינור ישר פרוקסימלי; 4 - ברך יורדת דקה של הלולאה של Henle; 5 - עיקול של הלולאה של Henle; 6 - איבר עולה עבה של הלולאה של Henle; 7 - צינורית מפותלת דיסטלי; 8 - מחלקת כריכה; 9 - צינור איסוף של המדולה החיצונית; 10 - צינור איסוף של המדולה הפנימית של הכליה; 11 - צינור בליני. החץ הפונה מהלומן של הצינורית - ספיגה חוזרת של החומר, לתוך לומן הצינורית - הפרשה (לפי E.M. Tareev)

הספיגה החוזרת המתרחשת בו היא פרופורציונלית לסינון הגלומרולרי: אחוז הספיגה החוזרת נשאר קבוע עם כל שינוי בקצב הסינון הגלומרולרי, במיוחד Na + ומים. בשבר היורד הדק של הלולאה של הנלה, מים וחומצת שתן נספגים מחדש. השבר העולה העולה של הלולאה אטום לחלוטין למים, אך ספיגה חוזרת אקטיבית של אלקטרוליטים (Na +, K +, Mg 2 +, Cl -) מתרחשת כאן.

תהליכי ספיגה חוזרת נמשכים באבובית הדיסטלית ובצינור האיסוף. כאן נספגים Na +, Cl -, Ca 2+, H 2 O ואוריאה. מאפיין של תפקוד מחלקות אלו הוא שכאן תהליכי הספיגה וההפרשה מחדש מווסתים על ידי הורמונים שונים ותלויים בצרכי הגוף. סוג זה של ספיגה נקרא פקולטטיבי, בניגוד לסוג המחייב של ספיגה חוזרת בנפרון הפרוקסימלי.

יחד עם ספיגה חוזרת בצינוריות, תהליכי הפרשה,הָהֵן. שחרור פעיל של מספר חומרים לנוזל הצינורי, בעוד שחלק מהחומרים המשתחררים נוצרים באפיתל הכליה עצמו (H+ ו-NH 3), בעוד שאחרים מופקים על ידי האפיתל מהנוזל החוץ תאי באמצעות מערכות הובלה ספציפיות. בנפרון הפרוקסימלי, H +, NH 3, חומצות אוקסלית, שתן ומרה, אדרנלין, אצטילכולין, היסטמין, סרוטונין, תיאמין, כמו גם diodrast, paraaminohyppuric acid, חומרים רפואיים שונים מופרשים לנוזל הצינורי: פניצילין, אינדומתצין, אטרופין, מורפיום, כינין, חומצה סליצילית, פורוסמיד וכו'.

באבובות הדיסטליות מתרחשת הפרשת H + , K + , יוני אמוניה.

אחד מ תכונות חשובותתפקידן של הכליות הוא יכולתן לדלל ולרכז שתן, בהתאם לצרכי הגוף. תהליכי הדילול והריכוז מבוצעים בהשתתפות הלולאה של Henle, צינורות איסוף, interstitium וכלי מדולה של הכליות בנוכחות הורמון אנטי-דיורטי (ADH). נפח וצפיפות השתן באדם בריא יכולים להשתנות במידה רבה בהתאם לכמות הנוזלים שנכנסה לגוף. יכולת הכליות לרכז ולדלל שתן נקבעת על ידי ביצוע בדיקת צימניצקי וכן בדיקות עם עומס מזון יבש ומים.

19.2. אינדיקטורים לתפקוד המבצע של הכליות בנורמה

נפח השתן היומי עם עומס מים תקין הוא 0.8-1.5 ליטר. צפיפותו היחסית נעה בין 1002 ל-1035 בהתאם לנפח הנוזל שנכנס לגוף.תגובת השתן היא חומצית, ה-pH נע בין 5.0 ל-7.0. הרכב השתן עשוי להכיל אריתרוציטים בודדים וליקוציטים, תאי אפיתל קשקשיים, לפעמים גלילים הייליניים, גבישי מלח.

19.3. פונקציות כליות שאינן מבצעיות

לכליות תפקיד חשוב בוויסות לחץ הדם המערכתי, אריתרופואיזיס ובקטבוליזם של הורמונים וחומרים פעילים ביולוגית אחרים.

ידוע כי רנין נוצר במנגנון ה-juxtaglomerular של הכליות, המהווה את החוליה ההתחלתית של מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAAS), הממלאת תפקיד חשוב בוויסות טונוס כלי הדם.

בכליות נוצר ההורמון אריתרופויאטין המווסת את תהליכי ההתמיינות, הרבייה וההתבגרות של תאים המעורבים באריתרופואיזיס.

פפטידים ופוליפפטידים שונים, לרבות הורמונים בעלי אופי פוליפפטיד, כגון גסטרין, אינסולין, גלוקגון, וזופרסין, הורמון אדנוקורטיקוטרופי (ACTH), פארהורמון, פרולקטין, וכן אנגיוטנסין II וברדיקינין, נכנסים לשתן הראשוני מפלסמת הדם. בגבול המברשת של האפיתל של הצינוריות הפרוקסימליות, ישנם פפטידים המפרקים את הפפטידים והפוליפפטידים שנכנסו לשתן הראשוני לחומצות אמינו. באי ספיקת כליות פוחתת סילוק החומרים הללו על ידי הכליות ותכולתם בפלסמת הדם עולה, המלווה בהפרעות אנדוקריניות שונות. בצינוריות הפרוקסימליות, מסונתזת הצורה הפעילה של ויטמין D - 1,25 (OH) 2 D 3 (קלציטריול), הנחוץ להובלת סידן דרך דופן המעי והאפיתל הצינורי.

19.4. קביעת זרימת הדם הכלייתית

עבודת הכליות הקשורה לתהליכי ספיגה והפרשה חוזרת דורשת הרבה אנרגיה, שכן היא מתבצעת ברובה בהשתתפות Na +, K + -ATPase, שפעילותו מובטחת על ידי נוכחות של כמות גדולה של ATP באפיתל של צינוריות הכליה כמקור אנרגיה. במקרים מסוימים, צריכת O 2 ברקמת הכליה אינטנסיבית יותר מאשר בשריר הלב. משלוח לכליות של הכמות הנדרשת של O 2 ומקורות אנרגיה, כמו גם כמות עצומה של סינון גלומרולרי, יכול להתבצע רק עם אספקת דם בשפע. דרך הכליות של מבוגר עוברים 1.1-1.2 ליטר דם בדקה (כ-20-25% מנפח הדקות של הלב). נפח הדם הגדול ביותר שזורם לכליות נופל על החומר הקורטיקלי, שבו נמצאים הגלומרולי והצינוריות הפרוקסימליות.

נפח זרימת הדם הכלייתיתמהווה אינדיקטור חשוב להערכת היכולת התפקודית של הכליות. זה מחושב על סמך הערך של זרימת הפלזמה הכלייתית וההמטוקריט לפי הנוסחה:

PC = PP/(1-Ht),

כאשר PC הוא נפח זרימת הדם הכלייתי (מ"ל/דקה); PP - הערך של זרימת הפלזמה הכלייתית (מ"ל / דקה); Ht - מדד המטוקריט.

כדי לקבוע את זרימת הפלזמה הכלייתית, נקבע פינוי של חומרים המורחקים לחלוטין מהדם על ידי תאי האבובות הפרוקסימליות ומופרשים לתוך השתן במעבר דם אחד דרך הכליות. בדרך כלל משתמשים בחומצה פראמינו-היפורית למטרה זו. ירידה בזרימת הדם הכלייתית מתרחשת עם ירידה בנפח הדם במחזור הדם, יתר לחץ דם, טרשת עורקים, פקקת ותסחיף של כלי הכליה, וירידה במסת רקמת הכליה.

19.5. הפרעת סינון GLOMERULAR

הפרת הסינון יכולה להתבטא בירידה או עלייה שלו, ללא קשר לכמות הנוזלים שנכנסה לגוף.

כדי להפחית את נפח הסינוןעלול לנבוע מגורמים כלייתיים וחוץ-כליים כאחד. ל סיבות כליותהפחתות סינון כוללות:

הפחתת מספר הגלומרולי המתפקדים עקב החלפתם ברקמה סיבית, תהליכים הרסניים בכליות;

הפחתת החדירות של קרום הסינון עקב נביטה של ​​רקמת החיבור, שקיעת קומפלקסים חיסוניים, נוגדנים עצמיים עליה;

שינויים טרשתיים בעורקים האפרנטיים ובכלי הבין הלוברי;

עלייה בלחץ בחלל קפסולת הבאומן עקב עלייה בלחץ תוך-כליתי עם נפיחות של האינטרסטיטיום או פגיעה בפטנטיות של האבובות ודרכי השתן.

סיבות חוץ-כליותהפחתות סינון יכולות להיות:

1) ירידה בלחץ הדם המערכתי עקב אי ספיקת לב או כלי דם, איבוד דם, התייבשות; כאשר לחץ הדם הסיסטולי יורד מתחת ל-50 מ"מ כספית. הסינון מפסיק לחלוטין;

2) עלייה בלחץ האונקוטי של פלזמת הדם כתוצאה מעלייה בריכוז החלבונים, שיכולה להתרחש עם סינתזה מוגברת שלהם (למשל עם מיאלומה נפוצה), מתן תכשירי חלבונים או קרישת דם.

ירידה קריטית בנפח הסינון הגלומרולרי יכולה להתרחש באופן פתאומי (לדוגמה, באי ספיקת כליות חריפה) או להיות תוצאה של מחלה מתפתחת ארוכת טווח המובילה למוות גלומרולרי. מצב זה מלווה בירידה בתפקוד ההפרשה של הכליות ואינו ניתן לפיצוי מלא על ידי שינוי בתפקוד האבובות. התוצאה של ירידה חדה בסינון הגלומרולרי היא הפרה של תפקוד ההפרשה של הכליות, הצטברות בדם של מטבוליטים חנקן ומספר חומרים אחרים שיש להסיר מהגוף.

הגדלת נפח הסינוןעשוי להתקיים:

1) עם ירידה בלחץ האונקוטי של פלזמת הדם כתוצאה מהיפופרוטינמיה (רעב חלבון-קלוריות, תסמונת נפרוטית, דילול דם עם צריכת נוזלים מוגברת וכו');

2) עם עלייה בחדירות של הממברנה הגלומרולרית תחת פעולת קומפלקסים חיסוניים, נוגדנים עצמיים, מוצרי חמצון שומנים, קינינים, היסטמין;

3) עם עלייה רפלקסית בטונוס של העורק הפושט ו(או) הרפיה של ה-aductor, המתרחשת במהלך עירור

הכחשה של מערכת העצבים הסימפתטית בשלב הראשוני של חום, עם יתר לחץ דם וכו'. בכל המקרים הללו, הלחץ ההידרוסטטי ובהתאם, הלחץ הסינון בנימי הגלומרול עולה.

שינוי בסינון הגלומרולרי לא תמיד מלווה בשינוי תואם בשתן, שכן נפח השתן הסופי תלוי במידה רבה בחומרת תהליכי ספיגת הנוזלים מחדש בצינוריות.

19.6. הפרעה בתפקוד הצינוריות

הפרה של תהליכי ספיגה חוזרת, הפרשה והפרשה בצינוריות עשויה להיות מלווה בהפרעות של המים מטבוליזם של אלקטרוליטים, איזון חומצה-בסיס, מטבוליזם של גלוקוז וחומצות אמינו, הורמונים.

הפרעות אלו עשויות להתבסס על נזק מבודד למערכות האנזים, המופיע בטובולופתיה תורשתית ונרכשת. בנוסף, הגורם להפרעה בתפקוד הצינורית עשוי להיות שינויים דיסטרופיים באפיתל הצינורי, שינויים מבניים באינטרסטיטיום שמסביב, והפרעות בוויסות האנדוקרינית.

טובולופתיה- אלו הן מחלות הנגרמות על ידי הפרה של פונקציות ההובלה של האפיתל של צינוריות הכליה עקב היעדר או שינויים איכותיים בחלבוני הנשא, אנזימים מסוימים, קולטנים להורמונים או תהליכים דיסטרופיים בדופן הצינוריות.

לפי האטיולוגיה, יש יְסוֹדִי(תורשתי) ו מִשׁנִי tubulopathies (נרכשים).

טובולופתיה משנית יכולה להתפתח בהשפעת תרופות (למשל, טטרציקלין שפג תוקפו), במקרה של הרעלה עם מלחים של ליתיום, ביסמוט, כספית, עופרת, קדמיום; עם כוויות נרחבות, hyperparathyroidism, גידולים ממאירים של איברים שונים, מיאלומה, pyelonephritis, interstitial nephritis.

בהתאם לוקליזציה של הפגם, tubulopathies פרוקסימלי ודיסטלי מובחנים.

טובולופתיה פרוקסימלית.נגרמת כתוצאה מתפקוד לקוי של הצינוריות הפרוקסימליות. קבוצה זו כוללת פוספטוריה, גלוקוזוריה כלייתית, היפראמינואצידוריה וחמצת כליות פרוקסימלית.

פוספטוריה.מתרחש עקב פגיעה בספיגה חוזרת של פוספט; זה מלווה בהיפופוספטמיה, שינויים דמויי רככת בעצמות (רככת עמידה לוויטמין D hypophosphatemic). מאמינים כי היעדר חלבון הובלה לפוספטים, כמו גם חוסר בקולטנים לקשירת קלציטריול, ממלאים תפקיד במנגנון ההתפתחות של פוספטוריה.

גלוקוזוריה כלייתית.ספיגה חוזרת של גלוקוז לדם מתרחשת באבובית הפרוקסימלית באמצעות מנשא מיוחד שמחבר בו זמנית הן גלוקוז והן יוני Na +. הפרשת גלוקוז בשתן מתרחשת כאשר כמות הגלוקוז המסוננת בגלומרולי עולה על יכולת הספיגה החוזרת של הצינוריות. גלוקוזוריה כלייתית מאופיינת בירידה בסף הכלייתי לגלוקוז עקב ירידה ביכולת המקסימלית של האבובות לספוג אותו מחדש. גלוקוזוריה כלייתית עשויה להיות מחלה עצמאית בעלת אופי תורשתי או אחד מהתסמינים של טובולופתיה אחרות, למשל תסמונת דה טוני-דברה-פאנקוני.בניגוד לסוכרת, בגלוקוזוריה כלייתית, רמות הגלוקוז בדם תקינות או נמוכות.

היפראמינואצידוריה כלייתית.זה נגרם על ידי היעדר חלבון תחבורה אחד או יותר המעורבים בספיגה מחדש של חומצות אמינו. דוגמה להיפר-אמינואצידוריה בכליות היא ציסטינוריה. זה מתרחש כאשר אובדן מבודד של מערכת הובלה ספציפית הנחוצה לספיגה מחדש של ציסטין. המחלה עוברת בתורשה בצורה אוטוזומלית רצסיבית. לפעמים הספיגה מחדש של לא רק ציסטין, אלא גם ליזין, ארגינין, אורניתין מופרעת. ציסטין מסיס בצורה גרועה בשתן חומצי ועלול לנשור, שממנו נוצרות אבני ציסטין. התגובה הבסיסית של שתן מקדמת את פירוק הציסטין.

יש לזכור כי יחד עם הצורה הכלייתית של hyperaminoaciduria, יש צורה חוץ-כליתית, עקב עלייה חדה בתכולת חומצות אמינו בדם ואי ספיקה יחסית של תפקוד האפיתל הצינורי.

טובולופתיה דיסטלית.אלה כוללים סוכרת מי כליות, שהיא לרוב מחלה תורשתית רצסיבית הקשורה למין. התפתחותו מבוססת על היעדר תגובת כליות ל-ADH, מה שמוביל לפגיעה בספיגה חוזרת של מים בצינוריות הדיסטליות ובצינורות האיסוף.

כתוצאה מכך מתפתחת פוליאוריה (עד 30 ליטר ליום), מלווה בפולידיפסיה; הכליות מאבדות את היכולת לרכז שתן, צפיפותו היחסית אינה עולה על 1005, כלומר. יש היפוסטנוריה. יחד עם זאת, התוכן של ADH בדם תקין.

זנים של tubulopathies דיסטלי הם גם פסאודו-היפואלדוסטרוניזם וחמצת צינורית כליה דיסטלי.

לצד פגיעה במערכות הובלה מבודדות, קיימות אבולופתיות המאופיינות בפגם משולב בתהליכי ספיגה חוזרת של הצינורית. אלה כוללים את תסמונת de Toni-Debre-Fanconi, המתבטאת בהפרה של ספיגה מחדש של גלוקוז, חומצות אמינו שונות, פוספטים וביקרבונטים.

על פי האטיולוגיה, צורות תורשתיות ונרכשות של תסמונת זו נבדלות. הביטויים הקליניים העיקריים הם חמצת מטבולית, גלוקוזוריה, שינויים דמויי רככת בעצמות, אוסטאופורוזיס; עם צורה תורשתית - עיכוב בגדילה והתפתחות.

19.7. תפקיד הכליות בוויסות חילוף החומרים של אלקטרוליטים והפרעותיו

חילופי נתרן.הפרשת הנתרן נשלטת בעיקר על ידי הכליות. בדרך כלל, 550-600 גרם נתרן מסוננים בגלומרולי הכליה ביום, ורק 3-6 גרם מופרשים בשתן.הנתרן שנכנס לתסנין הגלומרולרי נספג מחדש ברצף בכל חלקי צינוריות הכליה. כ-65% מהנתרן המסונן נספג מחדש בצינורית המפותלת הפרוקסימלית, והשאר בלולאה העולה העולה של Henle, הצינורית המפותלת הדיסטלית וצינור האיסוף. הכמות העיקרית של נתרן נכנסת לתאי האפיתל הצינורי עקב חילופי Na+-H+.

גורמים הממריצים את שימור הנתרן על ידי הכליות כוללים ירידה בנפח הדם האפקטיבי, המופיעה באי ספיקת לב, שחמת הכבד, תסמונת נפרוטית והתייבשות. הפרשת נתרן מופחתת גם בגלומרולונפריטיס חריפה. השפעה זו מתבצעת בעיקר עקב גירוי ה-RAAS והפרשה מוגברת

אלדוסטרון, הפותח את תעלות הנתרן בתעלות האיסוף. בנוסף לאלדסטרון, ספיגה חוזרת של Na+ מוגברת על ידי גלוקוקורטיקואידים, אסטרוגנים, הורמון גדילה (GH) ואינסולין.

עלייה בהפרשת הנתרן בשתן מתרחשת בהשפעת גורם נטריאורטי פרוזדורי, פרוגסטרון, הורמון פארתירואיד וגלוקגון. גורמים תוך-כליים המגבירים את ה-natriuresis וה-diuresis כוללים קינינים, הנוצרים בתאי האבובות הדיסטליות, ופרוסטאגלנדינים E, שמקום הסינתזה העיקרי שלהם הוא מדולה הכלייתית.

בוויסות ספיגה חוזרת של נתרן באבוביות הפרוקסימליות, גם עוצמת הלחץ האונקוטי וההידרוסטטי בנימים הפריטבולריים משחקת תפקיד. עם עלייה בלחץ האונקוטי, עולה זרימת הנוזל הבין-סטיציאלי והנתרן המומסים בו אל הנימים, עם עלייה בלחץ ההידרוסטטי ו(או) ירידה בלחץ האונקוטי, מציינת תופעה בסדר הפוך. נקבע כי אפילו שינויים משמעותיים בתפקוד הסינון של הגלומרולי, ככלל, אינם משבשים את חילוף החומרים של הנתרן בגוף. זאת בשל נוכחות התופעה של איזון גלומרולרי-צינורי. המהות שלו היא ששינוי בקצב הסינון הגלומרולרי מלווה תמיד בשינוי חד כיווני בספיגה מחדש של נתרן. כך, עם ירידה בקצב הסינון, יורדת הספיגה מחדש של הנתרן, כלומר. הפרשתו בשתן גדלה. רק ירידה חדה במספר הנפרונים בשלב הסופי של אי ספיקת כליות כרונית מלווה באצירת נתרן בגוף. איבוד מוגבר של נתרן בשתן יכול להתרחש עם מחלת כליות פוליציסטית, פיאלונפריטיס, הידרונפרוזיס ומחלות אחרות המלוות בהרס של המדולה של הכליות. הדבר משבש את תפקודם של הנפרונים הדיסטליים ותעלות האיסוף ומפחית את יכולתם להגיב לפעולה של אלדוסטרון ו-ADH, שעלולים לגרום לדלדול מלחים בגוף.

חילופי אשלגן.ללא קשר לתכולתו בפלסמת הדם, 90% מהאשלגן הנכנס לתסנין הגלומרולרי נספג מחדש בצינורית המפותלת הפרוקסימלית ובחלק העולה העולה של לולאת הנלה. כמות האשלגן המופרשת בשתן תלויה בהפרשתו בצינוריות המחברים ובצינורות האיסוף, הגוברת עם היפרקלמיה. האחרון מתרחש עם צריכה מוגברת של אשלגן לתוך פלזמת הדם מ

תאים פגומים (המוליזה, תסמונת הריסוק), ירידה חדה במספר הנפרונים המתפקדים באי ספיקת כליות וכו' (ראה סעיף 12.9).

הגורמים לאובדן עודף אשלגן בשתן יכולים להיות:

1) היפראלדוסטרוניזם (מחלת קון, תסמונת קושינג, תסמונת אדרנוגניטל), טיפול בגלוקוקורטיקואידים, כמה תרופות משתנות;

2) מהירות מוגברת של התקדמות נוזל צינורי;

3) חמצת צינורית פרוקסימלית;

4) פניצילין ונגזרותיו, הגורמים לאובדן מוגבר של אשלגן על ידי גירוי הפרשתו על ידי תאי הנפרון הדיסטלי; גנטמיצין ואנטיביוטיקה אחרת של aminoglycoside תורמים להפרשת אשלגן מוגברת עקב נזק ישיר לאפיתל הצינורי.

עיכוב בהפרשת אשלגן על ידי הכליות מתרחש עם ירידה חדה בקצב הסינון הגלומרולרי (פחות מ-10 מ"ל/דקה), חסימה של דרכי השתן, עמילואידוזיס של הכליה, השתלתה, כמו גם עם הפרשה לא מספקת של אלדוסטרון (היפוקורטיקה, פגם תורשתי בביו-סינתזה של אלדוסטרון, עיכוב היווצרותו על ידי הפרין). ההיפרקלמיה שנוצרת עלולה לגרום לדום לב.

חילוף חומרים של סידן ופוספט.יותר ממחצית מהסידן הנכנס לתסנין הגלומרולרי נספג מחדש בצינורית המפותלת הפרוקסימלית. בנוסף, הלולאה של הנלה (שבר עולה) והצינורית הדיסטלית לוקחות חלק בספיגה מחדש של סידן. Ca 2+ שלא נספג מחדש מופרש בשתן.

לכליות תפקיד מרכזי בוויסות ריכוז הפוספט בדם, שכן הן האיבר העיקרי להפרשתן. פוספטים הם חומרי סף, כלומר. הספיגה מחדש שלהם מתבצעת רק אם הריכוז שלהם בסרום הדם מתחת לסף. כל המחלקות של הצינוריות לוקחות חלק בספיגה מחדש של פוספטים, אבל המקטע הפרוקסימלי שלהם ממלא את התפקיד העיקרי. בתנאים רגילים, כ-10% מהפוספטים הנכנסים לתסנין הגלומרולרי מופרשים בשתן. אם ריכוז הפוספט בסרום הדם עולה על רמת הסף, אזי כמות הפרשתם בשתן עולה.

תהליכי הספיגה מחדש וההפרשה של סידן ופוספט נמצאים בשליטה הורמונלית. ספיגה חוזרת של סידן מגורה על ידי הורמון פארתירואיד, תירוקלציטונין וקלציטריול (ראה סעיף 12.9). באי ספיקה חריפה וכרונית של התפקוד

כליות, הסינתזה של האחרון מופרעת, ספיגה חוזרת של סידן מופחתת לא רק בצינוריות הכליה, אלא גם במעי; מתרחשת היפוקלצמיה. STH מגביר את הפרשת הסידן אך מגביר את הספיגה מחדש של פוספט בכליות. אותה השפעה על ספיגה חוזרת של פוספט מופעלת על ידי תירוקסין וויטמין D 3, בנוסף, ספיגה חוזרת של פוספט מוגברת בהיפופאראתירואידיזם. עם ירידה חדה בנפח הסינון הגלומרולרי, מתרחשת שימור פוספט בדם, מתפתחת היפרפוספטמיה.

19.8. תפקיד הכליות במטבוליזם המים וההפרעות שלהם

בדרך כלל, מתוך 170-180 ליטר ליום של האולטרה-פילטרט שנוצר בגלומרולי, רק 0.8-1.5 ליטר מופרש בצורה של שתן, ו-99% נספג מחדש על ידי האבובות. האתר העיקרי של ספיגת המים הוא הצינוריות הפרוקסימליות; 60-65% מהתסנין הגלומרולרי נספג כאן מחדש, ללא קשר לנפחו. על בסיס זה, ההובלה ההפוכה של מים באבוביות הפרוקסימליות נקראת מחייב.הוא פסיבי: מים נסחפים בנפח שווה ערך בעקבות החומרים הפעילים האוסמוטיים הנספגים (אלקטרוליטים, גלוקוז, חומצות אמינו וכו'). הנוזל בכל הצינורית הפרוקסימלית הוא איזוטוני לתסנין הגלומרולרי, כלומר. ריכוז של חומרים צפופים אינו מתרחש בשלב זה.

האתר הבא של ספיגת המים הוא האיבר היורד של הלולאה של הנלה, שדופן חדיר למים, אך בלתי חדיר לאלקטרוליטים. כאן, הגירוי לשחרור המים לאינטרסטיום הוא האוסמולריות הגבוהה של האחרון, שנוצרת עקב ספיגה חוזרת אקטיבית של אלקטרוליטים בשבר העולה הסמוך של הלולאה של Henle (מערכת הדדית). ספיגה מחדש מספר גדולאלקטרוליטים בשבר העבה העולה של הלולאה של הנלה, שדופן עמיד למים, גורם לירידה באוסמולריות של הנוזל הצינורי. הוא הופך להיפוטוני ובמצב זה נכנס לצינורית המפותלת הדיסטלית בנפח של 20-25% מהכמות המקורית. ספיגת מים מחדש באבובית הדיסטלית ובצינור האיסוף נתונה לתנודות משמעותיות בהתאם לצרכי הגוף. זה נקרא אופציונאליומווסת על ידי הורמון אנטי-דיורטי (ADH). רק עודף מופרש בשתן, כלומר. כמות מיותרת של מים כדי לשמור על הומאוסטזיס.

כאשר כמות גדולה של נוזלים חודרת לגוף, האוסמולריות של פלזמת הדם יורדת ו-ADH אינו מופרש. בהיעדרו, צינוריות הכליה של הנפרון הדיסטלי אטומות למים. כתוצאה מכך מופרשת כמות גדולה של שתן עם צפיפות יחסית נמוכה. עם ירידה בנפח פלזמת הדם ועלייה באוסמולריות שלו, ADH מופרש ונכנס לכליות, שם הוא מגביר בחדות את חדירות המים של החלקים האמורים של האבובות. כתוצאה מכך, מתרחשת דיפוזיה מוגברת של מים מהלומן שלהם לתוך האינטרסטיטיום ולאחר מכן לתוך הכלים הוורידים של מדולה של הכליות, בעוד שהכוח המניע להובלת מים הוא הפרש הלחץ האוסמוטי. הוא נוצר בשל האוסמולריות הגבוהה של האינטרסטיום של המדולה עקב זרימת כמות גדולה של נתרן ואלקטרוליטים אחרים מהשבר העולה העולה של הלולאה של הנלה, כמו גם אוריאה מהחלק התחתון של צינורות האיסוף. . כתוצאה מכך, נפח השתן יורד, והאוסמולריות שלו והצפיפות היחסית שלו גדלות.

מנגנון הוויסות הנ"ל של חילוף החומרים של המים בכליות עומד בבסיס יכולתם רבייהו ריכוזשתן, המתבטא בכך שהאלקטרוליטים ומוצרים המטבוליים המופרשים יכולים להיות מופרשים הן בנפח גדול והן בנפח קטן של נוזל, וצפיפותו היחסית נעה בין 1002 ל- 1035. הפרה של יכולת הריכוז של הכליות מתרחשת עם ירידה במספר הנפרונים המתפקדים במקרה של אי ספיקת כליות כרונית (CRF), התפתחות של שינויים דיסטרופיים באפיתל הצינורי (אי ספיקת כליות חריפה, פיאלונפריטיס, עמילואידוזיס), עם תהליכים טרשתיים באינטרסטיטיום ובכלי המדוללה של המדולה. כליות (דלקת כליות אינטרסטיציאלית), עם הפסקת ייצור ADH (סוכרת אינסיפידוס) וכו'.

עם אובדן היכולת של הכליות לדלל ולרכז שתן, נוצרים מצבים איזו והיפוסטנוריה.עם איזוסטנוריה, ללא קשר לכמות הנוזלים הנלקחת, השתן מופרש בצפיפות יחסית הקרובה לזו של התסנן הגלומרולרי (1010); עם hypostenuria, צפיפות השתן נמוכה עוד יותר. במחלות של הכליות ניתן להבחין גם באגירת מים מוגברת בגוף וגם בהפרשה מוגברת שלו. אצירת מים מתרחשת בשלב אוליגונוריה באי ספיקת כליות חריפה (ARF), בשלב הסופי של CRF ובגלומרולונפריטיס חריפה כתוצאה מירידה בשיעור הגלומרולונפריטיס.

סינון kovy, כמו גם עקב פגיעה בפטנטיות של האבובות או דרכי השתן החוץ-כליות. במקרה זה, ישנה עלייה בנפח הנוזל החוץ תאי (היפר הידרציה), שעלולה להסתבך על ידי התפתחות בצקת ויתר לחץ דם עורקי. איבוד מוגבר של מים בשתן מופיע בשלב של פוליאוריה באי ספיקת כליות חריפה ואי ספיקת כליות כרונית, בסוכרת אינסיפידוס ו משתן אוסמוטי.האחרון מתפתח במקרים בהם ספיגה חוזרת של מים באבובית הפרוקסימלית פוחתת עקב תכולה מוגברת של חומרים פעילים אוסמוטיים (גלוקוז, אוריאה, מניטול, סורביטול ועוד) בתסנין הגלומרולרי השומרים מים בתוך הצינורית. במקרה זה, מתרחשת עלייה בנפח השתן. משתן אוסמוטי מתרחש גם ב-CRF בשלב הפוליאוריה, כאשר מעט הנפרונים הנותרים מועמסים בחומרים פעילים אוסמוטיים שאין להם זמן להיספג מחדש במהלך התנועה המואצת של הנוזל דרך מערכת הצינורות.

19.9. תפקיד הכליות בשמירה על איזון בסיס חומצה והפרעות שלו

השתתפותן של הכליות בשמירה על איזון חומצה-בסיס קשורה ליכולתן להסיר עודפי תוצרים חומציים (חומצות לא נדיפות) מהדם, להפריש ולהפריש H+, ולספוג מחדש ולהפריש יוני ביקרבונט (HCO 3 -) בגוף. שֶׁתֶן. ספיגה חוזרת של ביקרבונט מתרחשת בעיקר באבובית המפותלת הפרוקסימלית בהשתתפות האנזים carbonic anhydrase ו-H+. ביקרבונט הוא חומר סף ומופיע בשתן רק כאשר ריכוז הפלזמה שלו עולה על 28 mmol/L. הפרשת ביקרבונט בשתן מתרחשת עם אלקלוזה ונחשבת כאחד הביטויים של השתתפות הכליות בשמירה על איזון חומצה-בסיס. במקביל, עם אלקלוזה, הפרשת H + בשתן פוחתת.

תפקיד חשוב בשמירה על איזון חומצה-בסיס ממלאת הפרשת עודפי H+ בשתן. בגוף האדם נוצר 60-100 ממול H + ביום. הם מוסרים על ידי הכליות באמצעות הפרשה על ידי האפיתל הצינורי שלהם. המתקבלים בנוזל הצינורי H + מופרשים בשתן בעיקר בצורה קשורה, על ידי הצמדות ל-HPO 4 2- עם

היווצרות של H 2 PO 4 - ול-NH 3, בעוד יון האמוניום (NH 4 +) נוצר. אמוניה נוצרת באפיתל של הצינוריות הפרוקסימליות והדיסטליות ובצינורות האיסוף על ידי ביקוע מגלוטמין בפעולת האנזים גלוטמינאז. מהאפיתל, NH 3 חודר לתוך לומן הצינוריות, שם הוא הופך ל-NH 4+ על ידי הצמדת יון מימן. NH 4 + משתלב עם אניונים מנטרלים (SO 4 2-, Cl -, H 2 PO 4 -). המלחים המתקבלים מופרשים בשתן. כך, חלק ניכר מ-H+ מופרש מהגוף כחלק מהיון NH 4+. מלחי אמוניום יכולים להיכנס לתגובות מטבוליות עם מלחי נתרן, ובכך לתרום לשימור הרזרבה הבסיסית של הדם:

NaH 2 PO 4 + NH 4 OH - NaOH + NH 4 H 2 PO 4

NaOH + H 2 CO 3 - NaHCO 3 + H 2 O

רק כמות קטנה מאוד של H+ מופרשת בשתן בצורה חופשית, מה שהופך אותו לחומצי. בתנאים פיזיולוגיים, ה-pH בשתן נע בין 5.0-7.0, אך יכול להגיע ל-4.0 עם חמצת ו-8.2 עם אלקלוזה. בְּ תפקוד רגילכליות, התפתחות החמצת מלווה בהפרשה מוגברת של חומצות לא נדיפות ומלחי אמוניום בשתן, עליה בסינתזה של אמוניה. במקביל, עם חמצת, היווצרות והספיגה מחדש של ביקרבונט גדלים.

באי ספיקת כליות כרונית, עקב ירידה במספר הנפרונים המתפקדים, ירידה בספיגה חוזרת של ביקרבונט וירידה באמוניוגזה, מצטברות חומצות לא נדיפות בגוף ומתפתחת חמצת מטבולית.

הפרה של היכולת לספוג מחדש ביקרבונט ולהפריש יוני מימן עומדת בבסיס הפיתוח חמצת צינורית כליה(PCA). הבדיל בין RCA פרוקסימלי לדיסטאלי. התפתחות RCA פרוקסימליקשור לירידה בספיגה חוזרת של ביקרבונט בצינוריות הפרוקסימליות. כתוצאה מכך מופרשת כמות גדולה של NaHCO 3 בשתן, ותכולתו בפלסמת הדם יורדת, בעוד שתכולת יוני הכלוריד עולה; מתרחשת חמצת מטבולית. המחסור בנתרן בגוף מלווה בירידה בנפח הנוזל החוץ תאי, הפרשה מוגברת של אלדוסטרון והפרשה מוגברת של אשלגן בשתן והתפתחות היפוקלמיה.

PKA פרוקסימלי יכול להיות מחלה עצמאית (תורשתית) או תופעה משנית המתרחשת בעת הרעלה עם טטרציקלין שפג תוקפו או תרופות כבדות.

תלמי, עם עמילואידוזיס, תסמונת נפרוטית וכמה מחלות אחרות.

התפתחות RCA דיסטליעקב היעדר הפרשה של H+ ברמת האבובות המפותלות הדיסטליות וצינורות האיסוף. כתוצאה מכך, אין החמצה של שתן, יש לו תגובה בסיסית. ישנו עיכוב בדם של חומצות, מה שמוביל גם להתפתחות של חמצת מטבולית. התגובה הבסיסית של הנוזל הצינורי מפחיתה את המסיסות של מלחי סידן ופוספט, הם משקעים עם היווצרות אבנים. RCA דיסטלי יכול להיות גם תורשתי או נרכש. האחרון יכול להתפתח במקרה של הרעלה עם משככי כאבים, ליתיום, ויטמין D, תוך הפרה של יציאת השתן, בפיאלונפריטיס, יתר פעילות בלוטת התריס, היפרפאראתירואידיזם ראשוניומספר מחלות אוטואימוניות.

19.10. הפרעות כליות וחוץ-כליות במחלות כליה

19.10.1. הפרעות בכליות

מחלת כליות מלווה בפגיעה בהיווצרות ובהפרשת שתן. הם יכולים להתבטא כשינוי בכמות השתן, בצפיפותו היחסית ובהרכבו (תסמונת השתן). כמות השתן המופרשת ביום יכולה להיות מוגברת (פוליאוריה), ירידה (אוליגוריה) או נמוכה במיוחד (אנוריה).

פוליאוריה(פוליס- הרבה, נֵזֶק- שתן) מאופיין בעלייה בנפח השתן היומי מעל 2000 מ"ל, ללא קשר לנפח הנוזלים ששותים. במנגנון התפתחות הפוליאוריה, עלייה בסינון הגלומרולרי של פלזמת הדם ו(או) ירידה בספיגה חוזרת של נוזלים באבוביות משחקים תפקיד. האחרון מתרחש בשלב הפוליאורי של אי ספיקת כליות חריפה וכרונית, כמו גם בהפסקת הפרשת ADH. אדם בריא עלול לפתח פוליאוריה זמנית כתוצאה מעומס מים מוגבר או כמות גדולה של חומרים פעילים אוסמוטיים (מלחים, גלוקוז וכו') הנכנסים לדם ולאחר מכן לתוך התסנן הגלומרולרי. פוליאוריה יכולה להתפתח ביילודים עקב חוסר יכולתו של האפיתל הצינורי לספוג מחדש מים בקצב תקין.

אוליגוריה(אוליגוס- קטן) מאופיין בירידה בשתן היומי ל-500-200 מ"ל. הסיבות לכך עשויות להיות ירידה בנפח התסנין הגלומרולרי, ספיגה חוזרת מוגברת של מים באבוביות של הכליות או קושי ביציאת שתן. אצל אדם בריא, אוליגוריה מתרחשת כאשר צריכת נוזלים מוגבלת.

אנוריה(an- היעדר) מאופיין בהפסקת מתן שתן או שחרור שתן בכמות של פחות מ-200 מ"ל ליום. על פי מנגנון ההתפתחות, אנוריה נבדלת לפני הכליה, הכליה והאחרת. דוגמה אנוריה לפני הכליההיא הפסקת מתן שתן כתוצאה מעיכוב רפלקס של תפקוד הכליות עם כאבים עזים. טראומה, מחלה של כליה אחת, או דחיסה של שופכן אחד מעכבים את תפקוד הכליה השנייה ויכולים גם לגרום לאנוריה. במנגנון ההתפתחות של אנוריה רפלקסית, עווית של העורקים האפרנטיים הגלומרולריים וגירוי הפרשת ADH משחקים תפקיד.

אנוריה כלייתיתמתרחשת בשלב מסוים של אי ספיקת כליות חריפה עקב ירידה חדה בנפח הסינון הגלומרולרי וחסימה של הצינוריות.

אנוריה לאחר הכליהמתרחשת כאשר ישנה חסימה ביציאת השתן בכל רמה של דרכי השתן, וכן עם שיתוק שלפוחית ​​השתן.

יחד עם נפח השתן היומי, תדירות מתן השתן ופיזור תפוקת השתן במהלך היום יכולים להשתנות. במספר מחלות כליה וחלק מהפרעות בדרכי השתן, קיימת שכיחות של משתן לילי במהלך היום - נוקטוריה(מ ניקטוס- לילה), בעוד שבאדם בריא נפח השתן היומי הוא 65-80% מהנפח הכולל של השתן היומי.

תדירות השתן עשויה לעלות (פולקיוריה,מהיוונית פולאקיס- לעתים קרובות) או ירידה (ollacizuria,מהיוונית ollakis- לעתים רחוקות).

הצפיפות היחסית של השתן היא אינדיקטור ליכולת הריכוז של הכליות. אצל אדם בריא, כפי שכבר צוין, הוא נע בין 1002 ל-1035, תלוי בכמות הנוזלים שנכנסה לגוף. במצבים פתולוגיים, הצפיפות היחסית של השתן יכולה להשתנות ללא קשר לצריכת הנוזל, היא יכולה לעלות (היפרסטנוריה), לרדת (היפוסטנוריה) או להתאים לצפיפות היחסית של התסנן הגלומרולרי (איזוסטנוריה).

היפרסטנוריה(יֶתֶר- הרבה, סטנוס- חוזק) מאופיין בעלייה בצפיפות היחסית של שתן מעל 1030 עקב עלייה בתהליך ספיגה חוזרת של מים בנפרון הדיסטלי (עם אכילה יבשה, איבודים חוץ-כליים גדולים של נוזל חוץ-תאי).

היפוסטנוריה(תַת- מעט) פירושו ירידה בצפיפות היחסית של שתן (1002-1012); בבדיקה עם אכילה יבשה, הצפיפות היחסית של השתן אינה מגיעה ל-1026.

איזוסטנוריה(isos- שווה) - הצפיפות היחסית של השתן משתנה מעט מאוד במהלך היום ומתאימה לצפיפות היחסית של התסנן הגלומרולרי (1010).

היפו-ואיזוסטנוריה מצביעים על הפרה של יכולת הריכוז של הכליות. זה מתרחש עם הצורה הכלייתית של אי ספיקת כליות חריפה, אי ספיקת כליות כרונית, תת תפקוד של בלוטות יותרת הכליה, היעדר ADH, כמו גם היפרקלצמיה וחוסר אשלגן, אשר משבשים את הפעולה התקינה של ADH על תאי צינורות האיסוף והרחקים. צינורות מפותלים.

שינויים בהרכב השתןמאופיין בהופעה של חלבון (פרוטאינוריה), גלוקוז (גלוקוזוריה), חומצות אמינו (אמינואצידוריה), דם (המטוריה), לויקוציטים (לויקוציטוריה), גלילים (צילינדרוריה), תאי אפיתל של צינוריות הכליה או דרכי השתן, גבישים של מלחים שונים או חומצות אמינו (קריסטלוריה) מיקרואורגניזמים (בקטריוריה).

פרוטאינוריה.בדרך כלל, חדירת חלבוני פלזמה בדם לתסנין הגלומרולרי נמנעת על ידי המסנן הגלומרולרי (אנדותל, קרום בסיס, פודוציטים) והמטען האלקטרוסטטי של מבנים אלו, הדוחה מולקולות טעונות שלילי, כולל מולקולות אלבומין. המטען של המסנן הגלומרולרי נובע מנוכחותם של sialoglycoprotein ו-glycosaminoglycans בו.

באדם בריא, 0.5 גרם חלבון ליום (בעיקר אלבומין) מסונן מפלסמת הדם בגלומרולי. חלק ניכר מהחלבון הנכנס לתסנין הגלומרולרי נספג מחדש בצינוריות הפרוקסימליות באמצעות פינוציטוזיס. חלק מהחלבון הנכנס לשתן נוצר באפיתל של הלולאה של הנלה והצינוריות הדיסטליות - זהו ה-Tam-Horsfall uroprotein, שהוא גליקופרוטאין מורכב. כמות החלבון הכוללת המופרשת בשתן היומי היא בדרך כלל כ-50 מ"ג ואינה מזוהה בבדיקות מעבדה קונבנציונליות.

שיטות. הפרשת שתן של יותר מ-150 מ"ג חלבון ליום נקראת פרוטאינוריה.

על פי מנגנון ההתפתחות, הם מבחינים גלומרולריו צִנוֹרִיפרוטאינוריה. הראשון קשור לחדירות מוגברת של המסנן הגלומרולרי, השני - עם הפרה של ספיגה חוזרת של חלבון באבובית הפרוקסימלית עקב תפקוד לא מספיק של האפיתל או ירידה ביציאת הלימפה מרקמת הכליה. במקרה האחרון, החלבון מצטבר ברקמת הביניים וגורם לנפיחות של הפרנכימה הכלייתית.

בנוסף, נבדלים פרוטאינוריה פונקציונלית ופתולוגית. פרוטאינוריה פונקציונליתעלול להתרחש אצל אנשים עם כליות בריאות. ישנם מספר סוגים של פרוטאינוריה פונקציונלית: אורתוסטטית, פרוטאינוריה במתח, חום, גודש ואידיופטי. פרוטאינוריה אורתוסטטית מופיעה אצל אנשים מסוימים (לעתים קרובות בגיל צעיר) עם עמידה או הליכה ממושכת; כאשר משנים את מיקום הגוף לאופקי, הוא נעלם. פרוטאינוריה במתח מתרחשת בכ-20% מהאנשים הבריאים לאחר פעילות גופנית מאומצת. פרוטאינוריה קדחתנית מתרחשת לעתים קרובות יותר בילדים ובקשישים; כאשר טמפרטורת הגוף מתנרמלת, היא נעלמת. פרוטאינוריה גדושה מתרחשת עם כשל במחזור הדם. פרוטאינוריה אידיופטית נמצאת לעיתים אצל אנשים בריאים במהלך בדיקה רפואית, יש לה אופי חולף. יש לזכור גם את האפשרות לפתח פרוטאינוריה אצל נשים בריאות בסוף ההריון. תכונה משותפת של כל סוגי הפרוטאוריה התפקודית היא גודלה הקטן - בדרך כלל לא יותר מ-1 גרם חלבון ליום.

פרוטאינוריה פתולוגיתקשור ל מחלות שונות. זה מחולק לפרה-כליתי, כליות ואחר-כליתי.

פרוטאינוריה לפני הכליה(או עומס יתר) נוצר עם תכולה מוגברת של חלבונים במשקל מולקולרי נמוך בפלסמת הדם, כגון שרשראות קלות של אימונוגלובולינים (חלבון בנס ג'ונס), מיוגלובין, המוגלובין, ליזוזים. חלבונים אלו עוברים בקלות דרך המסנן הגלומרולרי אך אינם נספגים מחדש לחלוטין על ידי האפיתל הצינורי. סוג זה של פרוטאינוריה מתפתח עם מיאלומה נפוצה, לוקמיה מונוציטית, רבדומיוליזה, המוליזה תוך וסקולרית וכו'. גודלה של פרוטאינוריה לפני הכליה יכול להגיע ל-20 גרם חלבון ליום.

פרוטאינוריה כלייתיתעשוי להיות קשור לנגעים של גלומרולי וצינוריות כאחד. זה מתפתח עם glomerulonephritis, דלקת כליות אינטרסטיציאלית, pyelonephritis, עמילואידוזיס, נמק צינורי חריף, tubulopathies וכמה מחלות אחרות. הפרשת חלבון בשתן נעה בין 1-3 גרם חלבון ליום ומעלה. אם הוא עולה על 3 גרם חלבון ליום, מתפתחת תסמונת נפרוטית.

פרוטאינוריה לאחר הכליה(חוץ-כליתי) נרשם במחלות של דרכי השתן, זה נובע מחדירת אקסודאט לתוך השתן.

פרוטאינוריה גלומרולרית כלייתית פתולוגית מחולקת לפרוטאינוריה סלקטיבית ולא סלקטיבית. התפתחות פרוטאינוריה סלקטיביתעקב אובדן היכולת של המסנן הגלומרולרי לדחות מולקולות חלבון טעונות שלילי ובכך למנוע את מעברן לתוך האולטרה-פילטרט. מכיוון שקוטר נקבוביות המסנן (70 ננומטר) עולה על גודל מולקולות האלבומין והטרנספרין, חלבונים אלו עוברים בחופשיות דרך מסנן לא טעון, ומתפתחת פרוטאינוריה מאסיבית. זה נצפה בתסמונת נפרוטית עם שינויים מינימליים, המתבטאים באובדן של רגליים משתלבות דקות של תהליכי פודוציטים.

פרוטאינוריה לא סלקטיביתמתרחש כאשר המסנן הגלומרולרי מאבד את היכולת לווסת את מעבר מולקולות חלבון בהתאם לגודלן. בהקשר זה, לא רק אלבומינים וטרנספרין, אלא גם חלבוני פלזמה מפוזרים גדולים, כגון אימונוגלובולינים G 1, ו-2-macroglobulin ו-β-lipoproteins, נכנסים לאולטרה-פילטרט.

המטוריה(מיוונית. חיימהדם הוא נוכחות של דם בשתן. יש מיקרו ומקרוהמטוריה. מיקרוהמטוריה אינה משנה את צבע השתן, ניתן לזהות אותה רק במיקרוסקופיה של המשקעים או באמצעות רצועת אינדיקטור. המטוריה גסה מעניקה לשתן את הצבע של צלעות בשר. הסיבות להתפתחות המטוריה מגוונות: 1) מחלת כליות - גלומרולונפריטיס, דלקת כליות tubulointerstitial, מחלה פוליציסטית, פגיעה בכליות בזאבת אדמנתית מערכתית, Shenlein-Genoch purpura, שחפת וכו'; 2) פגיעה בדרכי השתן בנפרוליתיאזיס, אורוליתיאזיס, טראומה, התפתחות גידולים ועוד. המטוריה מתגלה לעיתים בזמן מאמץ גופני כבד.

צילינדרוריה- הימצאות במשקעי השתן של מסות צפופות, בדומה לגבס של צינוריות הכליה שבהן הן נוצרות.

בהתאם להרכב, ישנם יציקות היאליניות, גרגיריות, אפיתל, שומניות, שעווה, המוגלובין, אריתרוציטים ולוקוציטים. חלבונים הם המטריצה ​​של גלילים. יציקות Hyaline מורכבות כמעט אך ורק מחלבון Tamm-Horsfall ונמצאים מדי פעם בשתן של אנשים בריאים. צילינדרים אחרים מכילים גם חלבונים ממקור כליות או פלזמה. הנוכחות של צילינדרים, ככלל, מעידה על מחלת כליות (גלומרולונפריטיס, נמק כליות חריף, עמילואידוזיס, פיאלונפריטיס וכו ').

לויקוציטוריה- נוכחות של יותר מ-5 לויקוציטים בשתן בשדה הראייה של המיקרוסקופ. נראה באקוטי ו פיילונפריטיס כרוניתותהליכים דלקתיים בדרכי השתן.

שינויים בהרכב השתן שאינם קשורים למחלת כליות כוללים בילירובינריה, המוגלובינוריה, קטונוריה; גלוקוסוריה ואמינואידוריה נצפים הן במחלות כליות (טובולופתיות) והן במחלות של איברים אחרים (סוכרת, מחלת כבד).

19.10.2. הפרעות חוץ-כליות במחלת כליות

במחלות כליה קשות, המלוות באי-ספיקה תפקודית שלהן, מתפתחות:

היפראזוטמיה (עלייה בקריאטינין בסרום, אוריאה, חומצת שתן ומטבוליטים אחרים של חלבון ופורין מטבוליזם);

הפרעות בחילוף החומרים של אלקטרוליטים (היפר והיפוקלמיה, היפוקלצמיה, היפרפוספטמיה, היפרמגנזמיה וכו');

היפופרוטאינמיה ודיספרוטינמיה;

הפרה של מצב חומצה-בסיס (חמצת מטבולית);

יתר הידרציה ירודה עם התפתחות בצקת וטפטוף;

אוסטאופורוזיס ואוסטאומלציה;

הפרעות נוירולוגיות (עוויתות, בלבול, תרדמת וכו');

הפרעות אנדוקריניות (היפרפאראתירואידיזם, היפרפרולקטינמיה וכו');

יתר לחץ דם עורקי; במנגנון התפתחותו, היפרhydration והיפרנתרמיה משחקים תפקיד, ובמקרים מסוימים, הפעלה של ה-RAAS;

אי ספיקת חדר שמאל, דום לב עקב היפרקלמיה;

אנמיה (היפו-גנרטיבית, נורמטיבית, פחות מיקרוציטית, היפו-נורמוכרומית); במנגנון של התפתחות אנמיה, עיכוב של אריתרופואיזיס עקב היווצרות לא מספקת של אריתרופויאטין והשפעה רעילה של "מולקולות בינוניות", הרס מוגבר של אריתרוציטים עקב ירידה בעמידות האוסמטית והמכנית שלהם, כמו גם דימום משחקים תפקיד;

דיכוי חיסוני (עיכוב חסינות הומורלית ותאית), ירידה בפעילות הפאגוציטית של לויקוציטים.

רוב התופעות הללו נמצאות באי ספיקת כליות כרונית ואקוטית, לעתים רחוקות יותר הן מתרחשות בגלומרולונפריטיס חריפה וכרונית, נפרופתיות שונות.

19.11. תסמונות עיקריות הקשורות למחלות כליה

19.11.1. תסמונת נפרוטית

מונח זה מציין קומפלקס סימפטומים המאופיין בפרוטאינוריה מסיבית(יותר מ-3 גרם חלבון ליום), היפו-ודיספרוטינמיה, היפרליפידמיה, היפרכולסטרולמיה, בצקת נפוצה וטפטוף של החללים הסרוסים.

לפי אטיולוגיהלהבחין בין תסמונת נפרוטית ראשונית ומשנית. הסיבה להתפתחות תסמונת נפרוטית ראשוניתהן מחלות כליות מתפתחות ראשוניות, כגון גלומרולופתיה עם שינויים מינימליים בצורת איחוי של רגליים קטנות של פודוציטים (ליפואיד נפרוזה), גלומרולונפריטיס קרומי, גלומרולוסקלרוזיס סגמנטלי מוקדי, גלומרולונפריטיס קרומי.

(טוקסופלזמה, סקיסטוזומיאזיס וכו'), מחלות אלרגיות (מחלת סרום וכו'). בנוסף, תסמונת נפרוטית משנית מתרחשת עם שיכרון (זהב, כספית, ביסמוט, פניצילאמין, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, ארס חרקים ונחשים), נפרופתיה של נשים בהריון, פקקת של כלי כליות וכו'.

האטיולוגיה של תסמונת נפרוטית תלויה במידה רבה בגיל. הסיבה השכיחה ביותר לתסמונת זו בילדים היא נפרופתיה עם שינוי מינימלי; אצל מבוגרים, בין הגורמים להתפתחות תסמונת נפרוטית, גלומרולונפריטיס קרומית נמצאת במקום הראשון; באנשים מעל גיל 60, יחד עם גלומרולונפריטיס קרומי, התפתחות של תסמונת נפרוטית במקרים רבים קשורה לנפרופתיה סוכרתית ולמחלות מערכתיות אחרות הפוגעות באופן שני בתפקוד הכליות.

פתוגנזה.בכל המקרים של תסמונת נפרוטית, ישנה חדירות מוגברת של קרום הבסיס של הנימים הגלומרולריים לחלבון. פרוטאינוריהיכול להיות סלקטיבי או לא סלקטיבי. בתסמונת נפרוטית עם שינויים מינימליים, עלייה בחדירות הגלומרולרית קשורה לירידה במטען החשמלי הקבוע של דופן הלולאה הנימית, הנובעת מהיעלמות הסיאלופרוטאין ממנו, המכסה בדרך כלל את תהליכי האנדותל והפודוציטים השוכבים עליו. קרום המרתף עם שכבה דקה. בגלומרולונפריטיס קרומי, התפקיד העיקרי הוא אובדן תפקוד המחסום, התלוי בגודל הנקבוביות בקרום הבסיס, המגבילות בדרך כלל את המעבר של חלבוני פלזמה בעלי משקל מולקולרי של יותר מ-150 קילו-דיבורי.

עלייה בחדירות של ממברנות הסינון של הגלומרולי קשורה להשפעה המזיקה של קומפלקסים חיסוניים המופקדים עליהם, כמו גם אנזימים ליזוזומים ומיני חמצן תגובתיים המשתחררים על ידי נויטרופילים ומונוציטים. בנוסף, נמצא בפלסמת הדם של חולים עם תסמונת נפרוטית גורם, שנוצר ככל הנראה על ידי לימפוציטים, המגביר את החדירות של המחסום הגלומרולרי. עם כל מנגנון של נזק, ישנה צריכה מוגברת של חלבוני פלזמה, בעיקר אלבומינים, לתוך התסנין הגלומרולרי, ומתפתחת פרוטאינוריה בולטת (יותר מ-3 גרם חלבון ליום, במקרים מסוימים עד 50 גרם חלבון ליום). . התוצאה של זה היא hypoproteinemia(פחות מ-60 גרם חלבון/ליטר),

בעיקר בשל ירידה בתכולת האלבומינים. הירידה בלחץ האוסמוטי הקולואידי הנגרמת כתוצאה מהיפופרוטינמיה מלווה ביציאה מוגברת של נוזלים מהכלים לחלל הבין-תאי ולחללים הרציניים של הגוף והתפתחות היפו-וולמיה, אשר, בתורה, גורמת לעלייה בפעילות ה-RAAS. ועלייה בייצור אלדוסטרון; האחרון מפחית את הפרשת הנתרן בשתן ומגביר את ריכוזו בדם. כאשר ערכו מספר מחקרים קליניים וניסיוניים, נמצא כי בנוסף למנגנון המתואר, התפתחות היפרנתרמיה בתסמונת נפרוטית מוקלת על ידי ירידה בתגובת הכליות לפעולת הפפטיד הנטרידיאורטי פרוזדורי, המעורר הפרשת נתרן בשתן. הוכח כי התגובה המופחתת של הכליה הנפרוטית לפפטיד נטריאורטי פרוזדורי נובעת מפגם שלאחר קולטן במנגנון הפעולה של גורם זה ברמת האפיתל הצינורי. העלייה הנובעת בלחץ האוסמוטי מגרה את הפרשת ADH, המגבירה את החזקת המים בגוף, מה שמוביל להתפתחות בצקת (איור 19-2).

גירוי של הפרשת ADH בהשפעת היפרנטרמיה מלווה בעלייה בנפח הפלזמה בדם, אך דילולו מתרחש, היפופרוטינמיה והיפוונקיה עולים. כתוצאה מכך, עודפי מים אינם נשארים בזרם הדם, אלא עוברים לתוך הרקמות, מה שתורם לעלייה נוספת בבצקת, כלומר. נוצר "מעגל קסמים".

התפתחות היפופרוטאינמיה בתסמונת נפרוטית, בנוסף לפרוטאינוריה, מוקלת על ידי תשואה מוגברת של חלבון ברקמה כחלק מהטרנסודאט ואיבודו דרך רירית המעי הבצקתית. Hypoproteinemia קשורה דיספרוטאינמיה,שכן, יחד עם אלבומין, תכולת ה-γ-גלובולינים בדם, שיכולה גם להיכנס לשתן, פוחתת לעיתים קרובות. עם זאת, מתפתח היפרליפידמיהעל ידי הגדלת התוכן של ליפופרוטאינים בצפיפות נמוכה מאוד (VLDL) עם רמה נורמלית או מופחתת של ליפופרוטאינים בצפיפות גבוהה. בפלסמת הדם, תכולת הכולסטרול והטריאצילגליצרולים עולה. שני מנגנונים אחראים להתפתחות היפרליפידמיה: עלייה בייצור ליפופרוטאינים בכבד והפרה של הקטבוליזם של chylomicrons ו-VLDL. ההנחה היא שהקטבוליזם המופחת של ליפופרוטאינים עשוי לנבוע מאובדן של חומרים מסוימים בשתן (לדוגמה, שומנים

אורז. 19-2.מנגנון התפתחות בצקת בתסמונת נפרוטית. ADH - הורמון אנטי-דיורטי

חלבון ליפאז). עם זאת, אף אחד מהרכיבים המבודדים מהשתן של חולים אלה לא מבטל לחלוטין הפרעות מטבוליזם של ליפופרוטאין. היפרכולסטרולמיה והיפרליפידמיה מעלות את הסיכון לפתח הפרעות קרדיווסקולריות בחולים אלו.

בתסמונת נפרוטית, חלבוני הובלה רבים הקושרים חומרים אנדוגניים ואקסוגניים הולכים לאיבוד בשתן. בהקשר זה, בפלסמת הדם של חולים עם תסמונת נפרוטית, רמתם של מספר יסודות קורט (Fe, Cu

ו-Zn), מטבוליטים של ויטמין D, tareoids ו הורמוני סטרואידים. תרופות רבות קשורות לאלבומין בפלזמה, כך שצורות מחזור חופשיות מוגברות בהיפואלבומימינמיה, מה שעלול להגביר את הרעילות שלהן.

פיתוח נרחב בַּצֶקֶת(עד בצקת ריאות ומוחי) והצטברות טרנסודאט בחללים הסרוסיים יכולים להיות מלווה בתפקוד לקוי חמור של איברים חיוניים ולגרום למוות. יחד עם זה, עם תסמונת נפרוטית, נוצרים מספר סיבוכים, המהווים גורמי סיכון לחולים כאלה.

הסכנה העיקרית בתסמונת נפרוטית היא סיבוכים תרומבואמבוליים.בחולים עם גלומרולונפריטיס קרומי, מתרחשת לעתים קרובות פקקת ורידי הכליה (ב-20-30% מהחולים המבוגרים); לעתים קרובות מתרחשת פקקת ורידים עמוקים. סיבוך מסוכן נוסף הוא תסחיף ריאתי. פקקת עורקים שכיחות פחות, אך הן עלולות להוביל לפגיעה במחזור הדם הכלילי, מה שמגביר את הסיכון לאוטם שריר הלב. הגורמים העיקריים האחראים למצב קרישיות יתר בתסמונת נפרוטית הם עלייה בתכולת הפרוקרישה - פיברינוגן ופלסמה גורמי V ו-VIII, ירידה בתכולת נוגד הקרישה אנטיתרומבין III, ירידה בפעילות המערכת הפיברינוליטית עקב לירידה בתכולת הפלסמינוגן ולעלייה בפעילות של 2 -אנטיפלזמין; בנוסף, ישנה עלייה במספר הטסיות ויכולת ההיצמדות והצבירה שלהן עולה, דבר התורם להפרעה במיקרו-סירקולציה באיברים ורקמות שונות.

סכנה נוספת לחולים עם תסמונת נפרוטית היא סיבוכים זיהומיים. בעבר מתו ילדים עם תסמונת זו זיהום חיידקיבמיוחד דלקת צפק פנאומוקוקלית. רגישות יתר לזיהום חיידקי נובעת מירידה ברמת האימונוגלובולינים A ו-G עקב איבודם בשתן.

לעתים קרובות יש התפתחות היפוקלמיה,דבר הנובע מאובדן מטבוליטים של סידן וויטמין D הקשורים לחלבון בשתן וירידה בייצור ויטמין זה בצינוריות הפרוקסימליות של הנפרונים. היפוקלצמיה גורמת להיפרפראתירואידיזם ו אוסטאופורוזיס.מבין שאר הסיבוכים, יש לציין את האפשרות לפתח אי ספיקת כליות חריפה עקב היפובולמיה בולטת.

אינדיקטורים כליות בתסמונת נפרוטית תלויים במידה רבה במחלה שכנגדה היא התפתחה. בצורתם הטהורה ביותר, הם מתבטאים בנפרופתיה עם שינויים מינימליים. במצב זה, זה מתפתח אוליגוריה,הצפיפות היחסית של שתן מוגברת (1030-1050); בנוסף פרוטאינוריה מסיבית, נרשם ליפידוריה;במשקעי השתן נמצאים גבס הילינים, שעווה ואפיתל עם תכלילים שומניים. בגרסאות אחרות של תסמונת נפרוטית, אריתרוציטים וליקוציטים עשויים להיות נוכחים במשקע השתן. פרוטאינוריה מסיבית פוגעת באפיתל של הצינוריות, וזה עשוי להיות מלווה בהתפתחות של גלוקוזוריה, היפראמינואצידוריה, פוספטוריה, חמצת צינורית כלייתית; מתרחש מצב דומה לתסמונת דה טוני-דברה-פאנקוני.

הוא האמין כי הפרוגנוזה של תסמונת נפרוטית חיובית עבור נפרופתיה עם שינויים מינימליים (בכפוף לטיפול בזמן). עם תסמונת נפרוטית של אטיולוגיה אחרת, התוצאה תלויה בסוג המחלה, הסיבוכים שנוצרו, גיל המטופל, עמידה בזמנים ונכונות הטיפול.

19.11.2. אי ספיקת כליות חריפה

אי ספיקת כליות חריפה (ARF) היא ירידה חדה בתפקוד הכליות המתרחשת במהירות, שעלולה להיות הפיכה, המלווה בהופעת היפראזוטמיה והפרעות רבות אחרות של הומאוסטזיס ותפקודי איברים.

ישנן שלוש צורות של OOP:

1) prerenal, מאופיין בהמודינמיקה כלייתית לקויה ללא נזק לפרנכימה של הכליה;

2) כלייתית, הקשורה לנזק למנגנון של צינוריות הכליה;

3) לאחר הכליה, עקב חסימה חריפה של דרכי השתן.

אטיולוגיה של אי ספיקת כליות חריפה

אי ספיקת כליות חריפה לפני הכליהמתרחשת עם ירידה משמעותית בזילוף של כלי הכליה עקב תת לחץ דם מערכתי חריף (הלם, קריסה), ירידה בנפח הנוזל החוץ תאי (איבוד דם, התייבשות), ירידה ביעילות.

נפח גדול של זרימת דם עם בצקת נרחבת וטפטפות (שחמת הכבד, אי ספיקת לב).

לגורמים אטיולוגיים צורה כלייתית של אי ספיקת כליות חריפהכוללים השפעות כאלה הגורמות לא רק לירידה בסינון הגלומרולרי, אלא גם להפרה בולטת של תפקוד הצינוריות עקב התפתחות של שינויים דיסטרופיים בהם עד לנמק חריף. על פי האטיולוגיה, נבדלים שני סוגים של נמק צינורי חריף (OKN) - איסכמי ונפרוטוקסי. הסיבות לראשון מביניהם עשויות להיות ירידה חדה בלחץ העורקי הסיסטמי, במיוחד בשילוב עם DIC ובוצה, באותם תנאים הממלאים תפקיד בהתפתחות של אי ספיקת כליות חריפה לפני הכליה, אך בולטת יותר וארוכת טווח; לעתים קרובות מצב זה יכול להתפתח לאחר ניתוחים כירורגיים נרחבים, במיוחד מסובכים על ידי אלח דם.

. תרופות דלקתיות, cisplatin, sulfonamides! וכו '.), רעל פטריות ונחשים, רעלנים חיידקיים (עם אלח דם, זיהום אנאירובי). בנוסף, הגורמים הגורמים לאי ספיקת כליות חריפה כוללים חסימה של צינוריות הכליה על ידי מיוגלובין במהלך רבדומיוליזה (תסמונת התרסקות, פעילות גופנית מופרזת, התקפים וכו'), המוגלובין (עם המוליזה בולטת), שרשראות קלות של אימונוגלובולינים (עם מיאלומה), אוראטים. (עם פירוק מוגזם של נוקלאופרוטאין בקשר עם טיפול אנטי-גידולי). בכ-15-25% מהמקרים, אי ספיקת כליות חריפה נגרמת על ידי תהליכים דלקתיים בפרנכימה הכלייתית, כגון גלומרולונפריטיס ו-pyelonephritis חריפה, דלקת כליות אינטרסטיציאלית, וסקוליטיס וכו'.

גורמים להתפתחות אי ספיקת כליות חריפה לאחר הכליהעשויה להיות הפרה של הפטנטיות של שני השופכנים (חסימה באבנים, קרישי דם וכו'), סרטן שלפוחית ​​השתן, הערמונית וכו'.

הפתוגנזה של אי ספיקת כליות חריפה

הגורמים הפתוגנטיים העיקריים בהתפתחות אי ספיקת כליות חריפה הם ירידה חדה בסינון הגלומרולרי ונזק לאפיתל הצינורי עקב איסכמיה או פעולה של

נפרוטוקסינים, המלווה בהפרה של תהליכי הספיגה מחדש, ההפרשה וההפרשה (איור 19-3). ירידה בסינון עשויה לנבוע מעווית של העורקים הכלייתיים עקב ירידה בלחץ העורקי המערכתי (ריכוזיות מחזור הדם); הפרה של הפטנציה שלהם עקב בוצת אריתרוציטים או היווצרות של מיקרוטרומביים (DIC), האטת זרימת הדם וירידה בלחץ הסינון במהלך התייבשות. התכווצות העורקים הכלייתיים עלולה להיות תוצאה של שינויים תוך-כליים בזרימת הדם, המתרחשים

אורז. 19-3.פתוגנזה של אי ספיקת כליות חריפה (על פי P.W. Wustenberg)

הולך ללא קשר למצב של מחזור הדם המערכתי: עקב ספיגה חוזרת מופחתת של נתרן עקב פגיעה באפיתל של הצינוריות, ריכוזו בנוזל הצינורי עולה. זה ממריץ, באמצעות קולטנים המוטבעים ב-macula densa, ייצור של רנין ואנגיוטנסין-II, הגורם להתכווצות של העורקים האפרנטיים של הגלומרולי הכלייתי, המלווה ב-shunting דם ברמה של אזור הקורטיקומדולרי. בפתוגנזה של הפרעות במחזור הדם הכליות, תפקיד חשוב ממלא חוסר האיזון בין NO, המרחיב את כלי הדם, לבין האנדותלין, הגורם לעווית שלהם.

לנפרוטוקסינים שונים ברוב המקרים יש השפעה מזיקה ישירה על האפיתל של הצינוריות, מה שגורם להפרה של תגובות אנזימטיות-מטבוליות, תהליכי חמצון, המבנה והתפקוד של ממברנות התא. בנזק ובמוות של האפיתל הצינורי, הפרה של הומאוסטזיס סידן תוך תאי משחקת תפקיד (התוכן שלו בציטופלזמה עולה). זה מלווה בפגיעה במיטוכונדריה, מוגבר של חמצון שומנים (LPO) והפעלה של פוספוליפאז, כולל פוספוליפאז A 2. תחת הפעולה של האחרון, חומצה ארכידונית משתחררת. כאשר הוא מפוצל, נוצרים תרומבוקסנים וליקוטריאנים, שהם חומרים כימיים לנייטרופילים הפוגעים בתאים באמצעות האנזימים הליזוזומליים שלהם ורדיקלי החמצן הפעילים.

בפתוגנזה של אי ספיקת כליות חריפה בגלומרולונפריטיס חריפה, הפרעות במחזור הדם בגלומרולי וברקמת הביניים, מילוי הקפסולה של Bowman בתאים אקסודאט ומתרבים, בצקת אינטרסטיטיום, לחץ תוך כליות מוגבר, פגיעה בפטנטיות של האבובות כתוצאה מהסתימה. קרישי דם משחקים תפקיד. במנגנון ההתפתחות של AKI שלאחר הכליה, התפקיד העיקרי הוא על ידי עלייה בלחץ התוך-כליתי עקב נוכחות של חסימה ביציאת השתן (ראה סעיף 19.1).

פגיעה בתפקוד הכליות באי ספיקת כליות חריפה

אי ספיקת כליות חריפה לפני הכליהמאופיין בירידה בקצב הסינון הגלומרולרי, ירידה בנפח השתן הראשוני. אין טיהור מספק של הדם ממטבוליטים חנקן. תפקוד הצינוריות אינו מופרע. מאחר שהפרעות במחזור הדם המובילות לירידה בזלוף הכלייתי מלוות בעלייה בפעילות RAAS וייצור מוגבר של

אלדוסטרון, ואז ספיגה מחדש של נתרן בנפרון הדיסטלי עולה, הפרשתו בשתן פוחתת. יחד עם נתרן, גוברת גם הספיגה מחדש של אוריאה, שעוקבת אחריה באופן פסיבי. מתפתחת אוליגוריה, אשר מתאפשרת לא רק על ידי ירידה בסינון, אלא גם על ידי עלייה בספיגת מים מחדש תחת פעולת ADH, שייצורו מעורר על ידי דחפים הנכנסים להיפותלמוס מקולטנים אוסמו ווולומיים. יכולת הריכוז של הכליות נשמרת, כפי שמעידה עלייה ביחס בין קריאטינין בשתן לקריאטינין בפלזמה. כמויות קטנות של חלבון וגבס היאלין עשויות להיות בשתן.

אי ספיקת כליות חריפהללא קשר לאטיולוגיה מאופיינת בעל ארבע מחזורים: 1) הפעולה הראשונית של הגורם האטיולוגי; 2) אוליגוריה, לפעמים אנוריה; 3) התאוששות של משתן; 4) התאוששות (עם תוצאה חיובית).

תקופה התחלתיתיש משך של מספר שעות עד 1-3 ימים, המתבטא בסימפטומים של המחלה הבסיסית; עדיין אין סימנים לתפקוד כליות לקוי; ככלל, הפרעות המודינמיות באות לידי ביטוי.

תקופת אוליגוריה(משך מ-5 ימים עד 2-3 שבועות) מאופיין בנפח משתן יומי של פחות מ-500 מ"ל; אוליגוריה עשויה להיות מוחלפת באנוריה (שתן פחות מ-200 מ"ל ליום). ב-10-30% מהחולים עם נמק צינורי חריף, אין אוליגוריה (משתן יותר מ-500 מ"ל ליום); במקרים כאלה, הפרוגנוזה טובה יותר.

במנגנון ההתפתחות אוליגונוריהלשחק תפקיד: 1) ירידה בקצב הסינון הגלומרולרי עקב פגיעה בזרימת הדם בנימי הגלומרולי; 2) פגיעה בפטנטיות (חסימה) של הצינוריות עקב נפיחות של האפיתל הפגוע או דחייתו לתוך לומן הצינוריות במהלך נמק ודחיסתן על ידי רקמה בין-סטיציאלית בצקתית; בנוסף, ניתן למלא את לומן הצינוריות בגלילים, גבישים של מיוגלובין (עם רבדומיוליזה), המוגלובין (עם המוליזה תוך-וסקולרית), urates, תרופות; 3) עלייה בלחץ התוך-כליתי עקב דיפוזיה חסרת הבחנה של התסנין הגלומרולרי דרך הדופן הפגועה של הצינוריות לתוך רקמת הביניים של הכליות, מה שמוביל לעלייה בלחץ בקפסולת Bowman's ומונעת את תהליך הסינון.

צפיפות השתן היחסית יורדת ל-1010-1012 עקב אובדן יכולת הריכוז של הכליות. שתן כהה

צבע, מכיל חלבון, גלילים (פיגמנטים, גרגירים, לויקוציטים), אפיתל של צינוריות הכליה או דטריטוס תאי, לפעמים אריתרוציטים.

תקופת התאוששות משתן(משך 5-10 ימים) מאופיין בעלייה בנפח השתן המופרש, אשר מוסברת על ידי: 1) הפסקת התכווצות כלי הדם ושיקום הפטנציה של כלי הדם, כתוצאה מכך הסינון הגלומרולרי מנורמל; 2) שחזור של הפטנציה של הצינוריות, תוך שמירה על קרום הבסיס ונוכחות של מספר מסוים של תאים ברי קיימא, מתרחשת התחדשות של האפיתל הצינורי; 3) ירידה בבצקת אינטרסטיציאלית, הגורמת לירידה בלחץ התוך-כליתי, לרבות בקפסולה הגלומרולרית.

נפח השתן גדל תחילה לנורמלי, ואחר כך עולה עליו - יש פוליאוריה,בעוד שתן יומי יכול להגיע למספר ליטרים. התפתחות הפוליאוריה מוסברת על ידי יכולת לא מספקת של הצינוריות לספוג מחדש מים עקב הנחיתות התפקודית של האפיתל המתחדש. לפיכך, תפקוד הגלומרולי משוחזר מוקדם יותר מתפקוד הצינוריות. לשתן יש צפיפות יחסית נמוכה - הדבר מעיד על יכולת ריכוז לא מספקת של הכליות.

תקופת הבראהלוקח 6 עד 12 חודשים. הוא מאופיין בנורמליזציה הדרגתית של נפח השתן, הפונקציות של האפיתל הצינורי, פינוי אינולין וקריאטינין אנדוגני.

אי ספיקת כליות חריפה לאחר הכליה,במקרה של חסימה מוחלטת של דרכי השתן, המאופיינת באנוריה. אם החסימה היא חלקית, ייתכן שכמות השתן תהיה תקינה. בדיקת שתן נותנת לרוב תוצאות תקינות, לעיתים נמצאות פרוטאינוריה קלה, אריתרוציטים וגבישים. אם החסימה מתבטלת תוך שבוע, תפקוד הכליות עשוי להשתקם במלואו. עם חסימה ארוכה יותר, התאוששות מלאה של תפקוד הכליות לא מתרחשת, אי ספיקת כליות כרונית עלולה להתפתח.

הפרעות תפקודיות ומטבוליות באי ספיקת כליות חריפה

במהלך תקופת אוליגונוריה, עקב ירידה חדה בתפקוד ההפרשה של הכליות, יש היפראזוטמיהוהפרעות נוזלים ואלקטרוליטים. ריכוז אוריאה בסרום

דם יכול להגיע ל-120-150 ממול לליטר, חנקן שיורי - 200-300 ממול לליטר; גם תכולת הקריאטינין (1.3-1.7 ממול/ליטר), חומצת שתן, חומצות אמינו, "מולקולות בינוניות", גואנידינים וכו' עולה, במקרים מסוימים, התפתחות היפראזוטמיה מקלה גם על ידי פירוק חלבון מוגבר ברקמות פגועות.

הפרות של חילוף החומרים של מים-אלקטרוליטים מתבטאות בצורה של hyperhydration, hyperkalemia, hypermagnesemia, hyperphosphatemia; הפרשה על ידי הכליות של נתרן, כלוריד וסידן קשה אף היא, אך ריכוזם בסרום מופחת עקב הידרמיה ופגיעה בספיגת סידן במעיים עקב סינתזה מופחתת של ויטמין D 3 .

היפרhydration מלווה בהתפתחות של פריפריאלי בצקת וטפטוף,לפעמים בצקת ריאות ומוח; במקרים מסוימים עלול להתפתח יתר לחץ דם עורקיואי ספיקת חדר שמאל. על מנת למנוע הפרעות אלו, יש להגביל את צריכת הנוזלים מבחוץ. היפרקלמיה עלולה להתרחש בימים הראשונים של התקופה האוליגורית ולגרום לדום לב. היפוקלצמיה תורמת להופעת התקפים ולהתפתחות היפרפאראתירואידיזם.

רוב החולים עם אי ספיקת כליות חריפה מפתחים חמצת מטבולית. זה מקל על ידי הפרה של היווצרות צינוריות הכליה של נתרן ואמוניום ביקרבונט, שבו H + מופרש. רמת הביקרבונט בסרום יורדת ל-13 mmol/l (רגיל - 24 mmol/l). יש עיכוב בדם של אניונים SO 4 2- ו- PO 4 3-, אשר מסולקים רק דרך הכליות. עם התפתחות חמצת ללא פיצוי, מופיעה נשימה של Kussmaul ומתרחשת הפרעה בתפקוד של מערכת העצבים המרכזית. הפרות אלה של הומאוסטזיס גורמות להופעת תסמינים של אורמיה; לפעמים ביום ה-5-7 של אי ספיקת כליות חריפה, מתרחש מצב תרדמת אורמית(עם אנוריה).

בתקופת ההחלמה של משתן (פוליאוריה), עלול להתפתח מצב של התייבשות (התייבשות), קיים איבוד מוגבר של נתרן ואשלגן בשתן עקב היכולת המופחתת של האפיתל הכלייתי החדש שנוצר לספוג מחדש יונים אלו. בקשר עם חוסר איזון של אלקטרוליטים, מתרחשת תת לחץ דם בשרירים, היפו-רפלקסיה, ועלולים להתרחש paresis ושיתוק. היפוקלמיה ממלאת תפקיד מרכזי ביצירת הפרעות אלו. רמת שאריות החנקן, האוריאה והקריאטינין בסרום הדם נותרת עדיין גבוהה, אך יורדת בהדרגה.

התוצאות של אי ספיקת כליות חריפה תלויות במידה רבה בסוג שלה: בצורת הפרה-כליתית, התמותה היא כ-7%, ובצורה הכלייתית, עם נוכחות של נמק צינורי חריף, היא 80%; בממוצע, מוות מתרחש ב-40-45% מהמקרים. הסיבות העיקריות למוות הן דום לב עקב היפרקלמיה; סיבוכים הקשורים להידרציית יתר; תרדמת אורמית; הצטרפות של זיהום (דלקת ריאות, פיילונפריטיס, אלח דם וכו'). התפתחות של מחלות זיהומיות על רקע אי ספיקת כליות חריפה מתאפשרת על ידי ירידה בחסינות התאית וההומורלית, עיכוב של תפקוד phagocytic וכימוטקסיס לויקוציטים. מחצית ממקרי המוות מתרחשים ב תקופת החלמה(זיהום, תסחיף). אם לא מטופל, הצורה הכלייתית של אי ספיקת כליות חריפה מסתיימת במוות.

19.11.3. אי ספיקת כליות כרונית

אי ספיקת כליות כרונית (CRF) מאופיינת באובדן מתקדם לאט של תפקוד הכליות עקב מוות הדרגתי של נפרונים עם החלפתם ברקמת חיבור, מה שמוביל להיווצרות של כליה מצומקת. תהליך זה הוא בלתי הפיך.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה.מחלות כגון פיילונפריטיס כרונית, גלומרולונפריטיס כרונית, נפריטיס tubulointerstitial, נפרופתיה סוכרתית, עמילואידוזיס, מחלה פוליציסטית, זאבת אדמנתית מערכתית, חסימה ממושכת של דרכי השתן, פתולוגיה של כלי דם - טרשת עורקים אחרת של כלי דם אחרים, ומחלות יתר של כלי הדם. של אי ספיקת כליות כרונית.

ההתפתחות ההדרגתית של אי ספיקת כליות כרונית מוסברת לא רק על ידי מוות איטי של נפרונים, אלא גם על ידי תפקוד משופר מפצה של נפרונים שנותרו ללא פגע.

שלבי התפתחות של אי ספיקת כליות כרונית.בהתאם למידת הפגיעה בתפקוד הכליות והפרעות הומאוסטזיס, מבחינים במספר שלבים. מוצע להבחין בשלושה שלבים, שכל אחד מהם מחולק לשלבים א' ו-ב'.

שלב א' - חָבוּי.שלב IA מאופיין ברמות תקינות של קריאטינין בפלזמה וקצב סינון גלומרולרי, אך בעת ביצוע מבחני מאמץ לריכוז ודילול מתגלה ירידה ברזרבה התפקודית של הכליות. בשלב IB, רמות קריאטינין בסרום

ke מתאים לגבול העליון של הנורמה, וקצב הסינון הגלומרולרי הוא 50% מהערך הצפוי. נמצאה ירידה ביכולת הריכוז של הכליות.

שלב ב' - היפראזוטמי(ריכוז קריאטינין בסרום 0.13 mmol/l ומעלה, אוריאה - 11 mmol/l ומעלה). בשלב IIA, הסינון הגלומרולרי מופחת ל-40-20%, ובשלב ה-PB - עד 19-10% מהערך הצפוי.

שלב III - אורמי,מאופיין בירידה בקצב הסינון הגלומרולרי ל-10-5% מהתשלום, קיימת רמה גבוהה של היפראזוטמיה ו סימנים קלינייםאורמיה.

תכונות של תפקוד הכליות באי ספיקת כליות כרונית.ככל שהמחלה מתקדמת, משתנים הנפח והצפיפות היחסית של השתן המופרש. ישנם שלבים של פוליאוריה ואוליגוריה. בשלב פוליאוריהנפח השתן היומי עולה ל-2-4 ליטר, והחריגה המוקדמת ביותר מהנורמה היא עלייה בנפח השתן הלילי. (נוקטוריה).יחד עם זאת, לשתן יש צפיפות יחסית נמוכה הקרובה לזו של שתן ראשוני (1010-1014). כדי להסביר את מנגנון ההתפתחות של שינויים אלה, מוצע השערת "נפרון שלם",לפיו נפרונים שלמים שממשיכים לתפקד היפרטרופיה ולעבוד עם עומס מוגבר. אצלם, קצב הסינון הגלומרולרי עולה עקב התרחבות הטונוס האפרנטי והגובר של העורקים הפושרים. כתוצאה מכך, עולה הלחץ ההידרוסטטי בחלל הקפסולה הגלומרולרית, המלווה בתנועה מואצת של הנוזל דרך הצינוריות וצמצום זמן השהייה במגע עם האפיתל הצינורי. זה מגביל את תהליך הספיגה החוזרת של חומרים המומסים בשתן הראשוני, והם שומרים מים בתוך הצינוריות, ומונעים את ספיגתם. כתוצאה מכך הוא מתפתח משתן אוסמוטי.בנוסף, נמצאה ירידה ברגישות האפיתל של הצינוריות הדיסטליות וצינורות האיסוף לפעולת אלדוסטרון ו-ADH. כתוצאה מכך, הספיגה החוזרת של נתרן, מים ואוריאה מופחתת עוד יותר ושתן מרוכז חלש מופרש בנפח מוגבר. ירידה ביכולת הריכוז מקלה גם על ידי קיצור זמן השהייה של הנוזל בלולאה של הנלה. כתוצאה מכך, הזרימה של אלקטרוליטים שונים לתוך interstitium של medulla של הכליות, מושך מים מהחלקים המרוחקים של הנפרון, פוחתת. מאחר שנפח הסינון הגלומרולרי הכולל מופחת עקב ירידה ב

מספר הנפרונים המתפקדים, אז הפרשה של כמות גדולה של מים ונתרן בשתן נחשבת כתגובה אדפטיבית המונעת התפתחות של יתר הידרציה והיפרנטרמיה.

עלייה ממושכת בלחץ הידרוסטטי בגלומרולי של נפרונים שלמים גורמת לפגיעה בהם בצורה של התרחבות וגלומרולוסקלרוזיס מוקדית.

כתוצאה מכך, מספר הנפרונים הפעילים ממשיך לרדת, מה שגורם למעבר לשלב אוליגוריה,כאשר הסינון הגלומרולרי יורד ל-10 מ"ל לדקה או אפילו יותר, ונפח השתן היומי הופך לפחות מ-500 מ"ל. בשלב זה, היכולת של הכליות לדלל ולרכז שתן אובדת לחלוטין, נצפית איזוסטנוריה. הפרעות של הומאוסטזיס מגיעות לדרגה בולטת. אורמיה מתפתחת.

הפרעות תפקודיות ומטבוליות באי ספיקת כליות כרונית

התפתחות CKD מלווה היפראזוטמיה, חמצת,הפרות של אלקטרוליט, מים וסוגים אחרים של חילוף חומרים. היפראזוטמיה נובעת מירידה בקצב הסינון הגלומרולרי. עלייה מתמשכת בתכולת קריאטינין, אוריאה וחומצת שתן בדם מתרחשת באותו שלב של המחלה, כאשר קצב הסינון נמוך מ-40% מהנורמה. אינדיקטור להתפתחות אי ספיקת כליות כרונית הוא ריכוז קריאטינין 0.13 mmol/l ומעלה, ואוריאה - 10 mmol/l ומעלה. בשלבים המאוחרים של CRF, ריכוז החומרים הללו בדם עולה פי 4-5 או יותר בהשוואה לנורמה.

עם עיכוב בהפרשת השתן של תוצרים סופיים של חילוף החומרים, משתחררים אוריאה ומטבוליטים חנקן אחרים דרך מערכת העיכול, בלוטות הזיעה, דרכי הנשימה וגם דרך הממברנות הסרוסיות ואל חלל המפרק. עיכוב בגוף של חומצת שתן מלווה בתצהיר של urates ברקמות, התפתחות גאוט. הפרעות בחילוף החומרים המינרלים מתבטאות בצורה של היפוקלצמיה, היפרפוספטמיה, היפרקלמיה, היפו או היפרנתרמיה, היפרמגנזמיה.

התפתחות היפוקלצמיה קשורה להפרה של היווצרות ויטמין D 3 באבוביות הפרוקסימליות, המחסור בה מפחית את ספיגת הסידן במעי. במקביל, הירידה

סינון גלומרולרי והפרשה של פוספטים אנאורגניים בשתן, מה שמוביל להתפתחות היפרפוספטמיה. עודף של פוספט בסרום מלווה ביצירת מלח זרחן-סידן בלתי מסיס, המושקע ברקמות הרכות, כולל הכליות. זה תורם להתפתחות של היפוקלצמיה בולטת עוד יותר, המגרה את הפרשת הורמון הפרתירואיד. התוצאה היא מצב של היפרפאראתירואידיזם משני. כדי למנוע זאת, יש צורך להגביל את צריכת הפוספטים מהמזון.

היפרקלמיה מתפתחת בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית רק בשלב מאוחר של המחלה, כאשר הסינון הגלומרולרי הופך מתחת ל-15 מ"ל לדקה, ומשתן - פחות מ-600 מ"ל ליום. לאורך תקופה ארוכה, ירידה חדה בסינון האשלגן בגלומרולי מתפצת בהפרשה המוגברת שלו לנוזל הצינורי בנפרון הדיסטלי, וכן בהפרשה מוגברת דרך דופן המעי הגס. עם צריכה מוגברת של אשלגן מהמזון, מנגנון הפיצוי הופך לבלתי מספק, ולכן יש להגביל את צריכתו.

במשך זמן רב למדי, הכליות שומרות על היכולת להיפטר מעודפי נתרן מהגוף בשל העובדה שלצד הגבלה חדה של סינון, ספיגה מחדש שלו בצינוריות פוחתת וכמות ההפרשה עולה. במקרים מסוימים, בשלב הפוליאוריה, יש אובדן יתר של נתרן בשתן, וכתוצאה מכך "דלדול מלח", מתרחשת היפונתרמיה, המלווה ביתר לחץ דם וחולשה. בשלבים המאוחרים יותר, עקב ירידה מתקדמת בסינון הגלומרולרי, מתפתחת היפרנתרמיה. לכן, בשלב של אוליגוריה, יש צורך להגביל את צריכת המזונות המלוחים. התפתחות היפרנתרמיה היפו-אורית מקודמת על ידי הפרעות במאזן המים. הכליות מאבדות את היכולת לשלוט בנפח הנוזל החוץ-תאי על ידי הוצאת עודפי מים בזמן עומס מים או שמירה עליהם כאשר אין צריכה מספקת מבחוץ. החזקת מים מתמשכת בגוף מתרחשת בשלב האוליגוריה. זה מוביל ל היפר הידרציה,אשר בשילוב עם היפרנתרמיה, תורם להתפתחות בַּצֶקֶתו יתר לחץ דם עורקי.

עם אי ספיקת כליות כרונית, מתפתחת חמצת מטבולית, אשר מקל על אובדן ביקרבונטים בשתן עקב ירידה בספיגה מחדש שלהם בצינוריות של מעט הנפרונים הנותרים. בנוסף, הפרשת H + על ידי הכליות פוחתת עקב חוסר מספיק

אמוניגנזה מדויקת. גם העיכוב בגוף של פוספטים וסולפטים משחק תפקיד. חולים עם אי ספיקת כליות כרונית דורשים לעתים קרובות הכנסת אלקליות כדי לנטרל את החומצות שנשמרות בגוף.

הפרעות מטבוליות אחרות קשורות להיפוקסיה, אי ספיקת כבד והפרעות הורמונליות, הנגרמות על ידי ירידה בקטבוליזם בכליות של הורמונים פוליפפטידיים (גלוקגון, אינסולין, הורמון גדילה, פרולקטין, וזופרסין, הורמונים היפותלמוס); התוכן שלהם בדם עולה. ירידה בשימוש בגלוקוז על ידי רקמות. חילוף החומרים של טריאצילגליצרולים מואט. מתפתחת היפרליפידמיה. קטבוליזם מוגבר של חלבון. התפתחות היפוקסיה קשורה לאנמיה והפרעות קרדיווסקולריות.

19.12. UREMIA

אורמיה(השתן, מיוונית. נֵזֶק- שתן ו חיימה- דם) - תסמונת קלינית של אי ספיקת כליות מתקדמת, המאופיינת במגוון של הפרעות מטבוליות ותפקודים של איברים רבים.

אורמיה יכולה להתפתח בשלב השני והשלישי של אי ספיקת כליות חריפה ומתרחשת באופן טבעי בשלב הסופני של אי ספיקת כליות כרונית.

19.12.1. ביטויים קליניים של אורמיה

המוקדמים ביותר אינם ספציפיים תסמינים כלליים- חולשה, עייפות, נדודי שינה.

איברי עיכול (אנורקסיה, בחילות, הקאות, שלשולים, גלוסיטיס, סטומטיטיס, קוליטיס, גסטרודואודיטיס, הפטיטיס, כיב ברירית, הקשור במידה רבה להפרשת סיגים חנקן דרכו);

מערכת לב וכלי דם (יתר לחץ דם עורקי, אי ספיקת לב, הפרעות קצב, פריקרדיטיס, דום לב);

איברי נשימה (קוצר נשימה, שיעול, בצקת ריאות, נשימה Kussmaul);

מערכות דם (אנמיה, לויקוציטוזיס, טרומבוציטופתיה);

מערכות המוסטזיס (שטפי דם לתוך העור, הרחם, מהקרום הרירי של מערכת העיכול, דימומים מהאף);

מערכת העצבים המרכזית והפריפריאלית (כאבי ראש, אובדן זיכרון, בלבול, דיכאון נפשי, תרדמת, עוויתות, רעד, עוויתות שרירים, גירוד, פולינאוריטיס);

מערכת החיסון (דיכאון של חסינות הומורלית ותאית, ירידה בעמידות לזיהום);

עור - מתגלה צבע צהבהב, רובד אוריאה עליו, שריטות, פריחה פטכיאלית;

אוסטאופורוזיס, אוסטאומלציה.

19.12.2. הפתוגנזה של אורמיה

במנגנון ההתפתחות של ההפרעות שנצפו באורמיה, הפרעות מטבוליות, הרעלה עם רעלים אנדוגניים, הפרעות הורמונליות.

שינויים מטבוליים הממלאים תפקיד בהתפתחות תסמונת האורמיה כוללים: היפרקלמיה, היפרפוספטמיה, היפרמגנזמיה, היפו-או-היפר-נטרמיה, היפוקלצמיה, היפר-הידרציה, חמצת וכו'.

היפרקלמיה גורמת לירידה בפוטנציאל המנוחה, מקרבת אותו לפוטנציאל הפעולה, אשר מלווה בתחילה בעלייה בריגוש של תאי עצב ושריר (הדבר עלול לגרום לעוויתות שרירים, עוויתות), ולאחר מכן, כאשר המנוחה והפעולה הפוטנציאלים שווים, ההתרגשות אובדת ושיתוק שרירים עלול להתרחש, אי ספיקת לב. בפיתוח הפרעות נוירולוגיותבנוסף, היפרמגנזמיה, היפרנתרמיה, היפוקלצמיה, חמצת משחקים תפקיד. היפרפוספטמיה, היפרמגנזמיה והיפוקלצמיה תורמות להתפתחות אוסטאופורוזיס, אוסטאודיסטרופיה סיבית ואוסטאומלציה.

היפרנתרמיה בשילוב עם יתר הידרציה היא הגורם העיקרי ליתר לחץ דם עורקי, אי ספיקת לב ובצקת, כולל בצקת מוחית וריאות.

הפרעות אלקטרוליטים אחרות, היפרפאראתירואידיזם ואנמיה ממלאים גם הם תפקיד בהתפתחות אי ספיקת לב. חמצת מטבולית, שאליה ניתן להצטרף בחמצת גזי עם בצקת ריאות, גורמת להופעת נשימה קוסמאול, משפיעה על פעילותם של אנזימים שונים ועל טונוס כלי הדם.

בהתפתחות של אורמיה, תפקידם של רעלים אנדוגניים מוכר בדרך כלל. בתחילה, הם כללו מוצרים של חנקן

לעומת זאת, בניסויים בבעלי חיים, הוכחה רעילות חלשה מאוד של אוריאה. קריאטינין הוא גם בעל רעילות נמוכה, אך לתוצרי הריקבון שלו, כגון סרקוזין, מתילאמין, N-methylhydantoin, יכולים להיות השפעה מזיקה. האפקט הרעיל העיקרי קשור להצטברות בדם של פנולים ו"מולקולות בינוניות" (אוליגופפטידים במשקל מולקולרי של 300 עד 5000 דא). ההנחה היא שחלקם הם תוצרים של פירוק תוך תאי של חלבונים, בעוד שאחרים נוצרים מחלבוני מזון תחת פעולת המיקרופלורה של המעיים. כאשר הם ניתנים לבעלי חיים, הם גורמים למספר שינויים דומים לאלו הנצפים באורמיה (האטה בהולכה של דחפים עצביים, ירידה בפעילות של מספר אנזימים, מצב של דיכוי חיסוני). נכון לעכשיו, תפקידו של רעלן אורמי אוניברסלי מוקצה להורמון פארתירואיד, עם ייצור יתר שלו בהשפעת היפוקלצמיה והיפרפוספטמיה, הפרעות בתפקוד הלב, התפתחות אוסטאודיסטרופיה, פולינוירופתיה, אנמיה, היפרטריאצילגליצרלמיה וכו '. השפעה רעילה קשורה. מיוחס גם לנגזרות פירידין, פוליאמינים, מניטול וסורביטול. האפקט הרעיל מופעל על ידי כניסת אלומיניום לגוף עם מים (במיוחד בזמן המודיאליזה) ומזון.

בהתפתחות התסמונת האורמית יש תפקיד בהפרעות הורמונליות כתוצאה מאי ספיקת כליות, שבגללן ישנו עיכוב בגוף של הורמון גדילה, גלוקגון, אינסולין, פרולקטין ועוד. שינויים הורמונליים אלו מביאים להפרעות בחילוף החומרים של פחמימות ושומנים. , התפתחות אמנוריאה ואימפוטנציה. היווצרות לא מספקת של אריתרופויאטין בכליות מלווה בהתפתחות אנמיה, וירידה בסינתזה של קלציטריול באבוביות הפרוקסימליות משחקת תפקיד מרכזי בהתפתחות היפוקלצמיה עם כל ההשלכות הנובעות מכך. במנגנון ההתפתחות תרדמת,בה מסתיימת התסמונת האורמית, יחד עם הפרעות אלקטרוליטים, היפרhydration וחמצת, היפוקסיה ממלאת את התפקיד המתרחש עקב אנמיה, אי ספיקת לב ופגיעה בחילופי גזים בריאות, כמו גם שיכרון של מערכת העצבים המרכזית עם רעלים אנדוגניים. לעתים קרובות סיבת המוות היא תוספת של זיהום, כגון דלקת ריאות. זה מקל על ידי ירידה בפעילות המערכת החיסונית (היחלשות של תגובת הלימפוציטים להשפעות אנטיגניות, ירידה בכימוטקסיס לויקוציטים וכו'). מי-

מוות אפשרי מדום לב בהשפעת היפרקלמיה והיפרמגנזמיה. התפתחותם של ביטויים שונים של אורמיה מואטת משמעותית בטיפול ארוך טווח בהמודיאליזה, המפחיתה אזוטמיה, חוסר איזון אלקטרוליטים ומנקה את הדם מרעלנים אנדוגניים. שיטת טיפול רדיקלית היא השתלת כליה תורמת.

19.13. מחלת אבנים בכליות (נפרליתיאזיס)

נפרוליתיאזיס(נפרוליתיאזיס)- מחלה כרונית המאופיינת בהיווצרות אבנית (אבנים) צפופות ברקמת הכליות, הגביעים והאגן. נפרוליתיאזיס הוא אחד הביטויים השכיחים ביותר של אורוליתיאזיס (אורוליתיאזיס), המתייחס להיווצרות אבנים בדרכי השתן לא רק בכליות ובאגן, אלא גם בחלקים אחרים של דרכי השתן. רוב האבנים בדרכי השתן מכילות מלחי סידן (אוקסלטים, סולפטים, קרבונטים, פוספטים, אוראטים); אבנים נוצרות גם מחומצת שתן וציסטין. בנוסף לתרכובות גבישיות, הרכב אבנים בדרכי השתן כולל זיהומים אורגניים - חלבונים, גליקוזאמינוגליקנים, אפיתל מפורק, דטריטוס רקמות וכו'.

התגבשות של מלחים וחומצת שתן מומסת בשתן מוקלת על ידי:

נוכחותם בשתן בריכוזים גבוהים עקב הפרשה מוגברת או הפרשה בנפח קטן של נוזל;

תוכן מופחת בשתן של מעכבי היווצרות אבנים (מסיסים ומרכיבים מורכבים) - ציטרטים, מלחי מגנזיום וכו';

תזוזות חדות ב-pH בשתן לצדדים החומציים והאלקליים (ב-pH 5.0 משקעים מלחי חומצת שתן; חומצה אוקסלית מתגבשת ומשקעת כקלציום אוקסלט ב-pH 5.5-5.7; פוספט משקע בשתן אלקליין);

נוכחות בשתן של חומרים המקדמים את תהליך ההתגבשות, כגון חלבונים, מוקופרוטאינים, גליקוזאמינוגליקנים, דטריטוס תאי וכן נוכחות של רקמות פגועות בטראומה, פיאלונפריטיס וכו';

הפרה של יציאת השתן והזיהום שלו.

אורז. 19-4.גורמים התורמים להיווצרות אבנים בדרכי השתן

ישנם גורמים חיצוניים ופנימיים התורמים להופעת התנאים הנ"ל (איור 19-4). ל גורמים חיצונייםלְסַפֵּר:

1) מאפיינים תזונתיים (נוכחות במזון של כמות גדולה של חומצות אוקסלית ושתן, נוקלאופרוטאין, מחסור בויטמינים A ו-B 6, היפרוויטמינוזיס D); שימוש ארוך טווח בוויטמין C ובתיאופילין מגביר את היווצרות אוקסלט;

2) צריכת מים מינרליים אלקליים;

3) שתיית מים קשים;

4) אקלים חם, הגורם לאובדן נוזלים עם זיעה, וכתוצאה מכך לעלייה בריכוז השתן.

גורמים פנימיים,משחק תפקיד בהתפתחות של nephrolithiasis, עשוי להיות חוץ כליות וכליות. גורמים חוץ-כליים כוללים גיל, תורשה פתולוגית ומספר מחלות נרכשות. ילדים מהווים רק 2-3% מהחולים עם אורוליתיאזיס. ישנן צורות מולדות של היפרוקסאלוריה והיפרקלצמיה. התפתחות היפראוריצמיה ואוריקוריה נצפית בלוקמיה, במיוחד במיאלומה נפוצה, וגם בגאוט. ב-hyperparathyroidism, hypercalciuria מתרחשת; היפרפאראתירואידיזם ראשוני נמצא ב-3-5% מהחולים עם אורוליתיאזיס.

גורמי כליות התורמים להיווצרות אבנים כוללים מחלות של הכליות ודרכי השתן, המלוות בעלייה בתכולת המינרלים בשתן - זוהי פוספטוריה כלייתית, תסמונת דה טוני-דברה-פאנקוני וטובולופתיות אחרות, כמו גם ציסטינוזה, ב. אילו אבני ציסטין יכולות להיווצר. צינורית כליה

חמצת מלווה בשינוי ב-pH של השתן לצד האלקליני, מה שמוביל לירידה במסיסות של פוספטים ומלחי סידן. אלקליניזציה של שתן מתרחשת גם כאשר הוא נגוע, שכן מיקרואורגניזמים רבים מפרקים אוריאה עם היווצרות אמוניה. התפתחות הזיהום מקלה על ידי הפרה של יציאת השתן, המתרחשת עם חסימה של השופכנים, היצרות השופכה, מחלות ערמונית (פרוסטטיטיס, אדנומה, סרטן). גורם חשוב נוסף המוביל להתפתחות נפרוליתיאזיס הוא פגיעה בפרנכימה הכלייתית, למשל בפיאלונפריטיס, המלווה בהופעת מרכזי התגבשות.

מנגנון היווצרות אבנים בדרכי השתן (פתוגנזה) אינו מובן במלואו. יש שתי תיאוריות - הִתגַבְּשׁוּתו תורת המטריצה.לפי הראשון, היווצרות אבן היא תוצאה של משקעים של גבישים של חומרים מסוימים (מלחים, חומצת שתן, ציסטין) מתמיסה רוויה, מה שמקל על ה-pH המתאים והיעדר מעכבי התגבשות. תהליך ההתגבשות מלווה ביצירת קונגלומרטים צפופים המסוגלים לכלול חומרים ומבנים אורגניים שונים. תיאוריית ה"מטריקס" הופכת את תהליך היווצרות האבנים לתלוי בהופעת מרכזי התגבשות, שתפקידם יכולים למלא חלבונים (למשל חלבון תמם-חורספול, פיברין), קרישי דם, פסולת תאים וכו'.

סיבוכים של nephro(uro)lithiasis עשויים לכלול הידרונפרוזיס עקב חסימת השופכן, אי ספיקת כליות, יתר לחץ דם עורקי.

גורמים ופתוגנזה של הביטויים העיקריים של אי ספיקת כליות כרונית (CRF).

דלקת כליות כרונית, כמו צורות רבות אחרות של פתולוגיה כלייתית (כרונית פיילונפריטיס, דלקת כליות אינטרסטיציאלית וכו'), מובילה בסופו של דבר לירידה במסת התפקוד של הכליות. המוזרות המורפולוגית של המחלה הראשונית מוחלקת בהדרגה ומתחילים להתגבר תהליכים טרשתיים סטריאוטיפיים פחות או יותר, המובילים לירידה במספר הנפרונים הפעילים. בשלב מסוים, זה מוביל ל-PN כולל. כי זה נוצר במשך זמן רב, זה נקרא אי ספיקת כליות כרונית. יתר הנפרונים היפרטרופיה, הסינון עולה בהם (לפעמים פי 2-3). סינון יתר, מצד אחד, מאפשר לכליות לבצע איכשהו את תפקידיהן בתנאים אלה, אך מצד שני, עומס יתר כזה הורס את הנפרונים והטרשת נמשכת, אבל מסיבה אחרת. כאשר הסינון הגלומרולרי נמוך מ-25 מ"ל לדקה, בהכרח מתפתחת אורמיה, גם אם הדלקת בכליות בוטלה לחלוטין.

CRF היא הפרה בלתי הפיכה של הפונקציות ההומיאוסטטיות של הכליות, עקב מוות הדרגתי של נפרונים במהלך כל פתולוגיה מתקדמת של הכליות. כתוצאה מירידה במספר הנפרונים המתפקדים ונזק לרקמת הביניים, מתפתחות מספר הפרעות הומאוסטזיס חמורות:

1) הצטברות של מוצרים מטבוליים: אוריאה, קריאטינין, חומצת שתן וכו', להסרה מהגוף;

2) חוסר איזון מים אלקטרוליטים;

3) הפרעת איזון חומצה-בסיס;

4) מחסור בתרכובות המסונתזות על ידי הכליה;

5) הצטברות של כמה הורמוני פפטידים המועברים בדרך כלל על ידי הכליה וכו'.

אין חלוקה מקובלת בשלב של אי ספיקת כליות כרונית והקריטריון שממנו מתחיל אי ספיקת כליות כרונית. לכן, אנו מציינים רק את השלבים העיקריים של התפתחותו, שכל אחד מהם מתחיל עם הופעת תכונה חדשה. כמה מומחים מציינים:

1. שלב סמוי של CRF. הם מדברים על זה כאשר נפח הסינון הגלומרולרי (CF) מופחת, אך לא יותר מ-50%. ההומאוסטזיס של הסביבה הפנימית בתנאי חיים רגילים עדיין אינו סובל, אולם בעזרת מבחני מאמץ ניתן לזהות הצטמצמות של הרזרבה התפקודית של הכליות (תכולת קריאטינין אינה גבוהה מ-0.180 ממול/ליטר, הנורמה היא 0.088-0.176 ממול לליטר על פי מחברים מסוימים, על פי אחרים - 0.044-0.110; לילדים מתחת לגיל 11 - 0.046-0.110 ממול לליטר).

2. שלב אזוטמי. עם ירידה בנפח ה-CF בכ-50-75%, הכליה אינה יכולה יותר להתמודד עם תפקוד ההפרשה בתנאים רגילים, מה שמוביל לעלייה בתכולת האוריאה והקריאטינין בדם (קריאטינין מעל 0.185-0.190). ל-0.44 ממול/ליטר). בתחילה, ביטויים קליניים ברורים עשויים עדיין להיעדר, לכן, השלב השני של אי ספיקת כליות כרונית, על פי הסימפטום העיקרי שלו - אזוטמיה - נקרא אזוטמיה. יכולת הריכוז מתחילה לרדת, נוקטוריה מופיעה. משתן יומי בתחילתו עשוי להיות עדיין תקין, אך פוליאוריה מופיעה במהרה כאינדיקטור להפרעות מתחילות בחילוף החומרים במים והיא נמשכת כמעט עד סוף ה-CRF.

תיתכן אנמיה נורמכרומית חמורה. זה מתבטא מוקדם, במיוחד אצל ילדים. בסוף שלב זה עלולים להופיע תסמינים אחרים.

3. שלב הביטויים הקליניים. כאשר נפח ה-CF יורד בכ-75-90%. עם זאת, גם בתקופה זו עלולה להיות תמונה אסימפטומטית. חלק מהמומחים מדברים רק מרגע זה על CRF.

בכל נפרון שנותר, מסונן יותר שתן ראשוני ובו תכולה גבוהה של אוריאה.

באופן טבעי, הנפרונים הנותרים אינם יכולים להתמודד עם הנפח המוגבר של שתן ראשוני, מה שמוביל לפוליאוריה. גם המנגנון של משתן אוסמוטי מוביל לכך, המורכב מכך שתכולה מוגברת של אוריאה בשתן הראשוני מובילה להגבלת ספיגת המים בצינוריות. פוליאוריה תורמת גם לירידה בריכוז האוסמוטי במדולה. פוליאוריה בתקופה זו מתגברת והופכת יציבה. פגיעה מתקדמת ביכולת הריכוז מובילה להופעת תחילה היפוסטנוריה, ולאחר מכן איזוסטנוריה.

בשתן נמצאות המטוריה, פרוטאינוריה, לויקוציטוריה, צילינדרוריה. עם פוליאוריה על רקע איזוסטנוריה, הכליות מאבדות יותר ויותר את יכולתן לווסת את חילופי המים והאלקטרוליטים, מה שהופך את הגוף לתלוי יותר ויותר בצריכתם. לכן, גם צריכה לא מספקת של מים ומלחים, וגם עודף שלהם עלולים לגרום לדיסהידריה מסוכנת ודיסלקטרוליטמיה. אדם מאוים עם התייבשות חמורה, או התייבשות יתר, הצטברות של אלקטרוליטים מסוימים, או אובדן של אחרים. ניתן להאריך חיים רק על ידי יישום העיקרון ההומיאוסטטי באורח החיים: התאמה קפדנית של התזונה לתפקוד המוגבלת ביותר של הכליות. ככל שפחות נפרונים מתפקדים, יותר אזוטמיה, כך העומס האוסמוטי על כל נפרון גדול יותר. עקב עומס אוסמוטי, משתן נשמר לאורך זמן ברמה גבוהה, אך בתנאי אחד - אספקה ​​נאותה של מים.

כאשר נפח ה-CF נמוך מ-10% מהנורמה (על פי מקורות אחרים, פחות מ-5%), מתפתחת אוליגוריה. המראה של איכות חדשה זו מאפשר להבחין בשלב הרביעי של CRF - טרמינלי או אורמיה.

הקשרים הפתוגנטיים העיקריים באי ספיקת כליות כרונית.

1. הפרת חילופי מים. המהות של קישור זה מנותחת לעיל.

2. אזוטמיה, כפי שמכירה הרוב, אינה מובילה למוות בפני עצמה, אלא בשילוב עם גורמים אחרים, היא לוקחת חלק בהיווצרותם של מספר תסמינים קליניים חמורים, ולכן מופיעים שינויים נוירולוגיים מצד העצבים המרכזיים. מערכת (ראה להלן אודותיהם).

מופרש דרך הקרום הרירי של מערכת העיכול, סיגים חנקן גורמים להפרעות דיספפטיות - אנורקסיה (עד סלידה מוחלטת מאוכל), הקאות, שלשולים. בידוד של רעלים דרך הממברנות הסרוסיות - דלקת קרום החזה, פריקרדיטיס. הפרשה דרך העור - גירוד, שריטות, זיהומים, פיגמנטציה אורמית. סלג מדכאים את תפקוד מח העצם, את תפקוד הטסיות, פוגעים באנדותל כלי הדם, מה שתורם לדימום, לחבלות.

סיגים חנקן מדכאים את הפעילות הפגוציטית של לויקוציטים, חסינות תאית: מתפתחים זיהומים.

3. הפרת מאזן האלקטרוליטים. בשלב הפוליאורי של אי ספיקת כליות כרונית, ייתכן שריכוז Na לא ישתנה באופן משמעותי, אך תמיד ישנה נטייה להיפונתרמיה. דיאטה נטולת מלח מחמירה באופן בלתי סביר תמיד מובילה להיפונתרמיה, ורק בשלב הסופני יכול תכולת ה-Na להיות לא יציבה: לפעמים עלולה להיות היפרנתרמיה (הדבר נקבע בעיקר רק על ידי הדיאטה).

תכולת האשלגן עד לשלב האוליגורי עשויה להיות תקינה או אפילו מופחתת. זאת בשל העובדה שב-CRF הולך לאיבוד הרבה אשלגן בצואה. לכן, לפעמים יש צורך להוסיף K + (אשלגן) למזון. אך מאז באי ספיקת כליות כרונית, היכולת של הכליות להסיר את K+ מוגבלת יותר ויותר (במיוחד, מכיוון שהרגישות לאלדסטרון יורדת), ולכן כל עומס אשלגן (עודף של פירות, ירקות, חמצת פתאומי, קטבוליזם מוגבר, למשל, עקב זיהומים) יכולים להוביל לרמה קריטית של היפרקלמיה. התוכן הכולל של K + יכול אפילו להיות מופחת. לכן בקרת תכולת האלקטרוליטים בחולים אלו צריכה להיות חובה וקבועה. ברגע שהמטופל מפתח אוליגוריה או אנוריה, בדרך כלל מציינים היפרקלמיה. חומצה גם תורמת לכך, tk. K + עוזב את התאים, שם הפרוטון נע כדי לפצות על חמצת. לפיכך, היפרקלמיה יציבה, ככלל, היא רכישה מאוחרת של CRF (בשלב הסופני). התוכן הגובר של Mg בדם משפר את ההשפעה הרעילה של היפרקלמיה על הלב. ככל שה-CF יורד (מתחת ל-30%), תכולת הפוספטים בפלזמה עולה, למרות ירידה בספיגה מחדש בצינוריות. וזוהי תחילתם של שינויים רציניים בחילוף החומרים של זרחן-סידן. עלייה בפוספטים בפלזמה מביאה לעלייה בהם במיצי העיכול, והדבר גורם להיווצרות תרכובות בלתי מסיסות עם Ca (Ca פוספטים), אשר מוסרות בצואה. אובדן Ca בתזונה גדל מכיוון שהכליות המושפעות מייצרות צורות פחות פעילות של ויטמין D, המווסתות את ספיגת Ca במעי. תכולת Ca בדם יורדת לא רק בגלל ש Ca נספג בצורה גרועה במעיים, אלא גם בגלל שבשל עודף פוספטים בדם נוצרות גם תרכובות בלתי מסיסות עם Ca, המופקדות ברקמות בצורה של מיקרו-גבישים של Ca פוספט (כלים, קרנית, איברים פנימיים וכו'). בתגובה לירידה בתכולת Ca מיונן והיפרפוספטמיה, שחרור הורמון הפרתירואיד (PG) עולה. PG, אמנם הוא מדכא ספיגה חוזרת של פוספטים בכליות, אך בשל ה-CF הנמוך, זה כבר לא יכול לנרמל את תכולתו בדם. עקב גיוס Ca מהעצמות בהשפעת PG מתפתחת אוסטאודיסטרופיה המתבטאת בכאבים בעצמות ושברים ספונטניים. הירידה ב-Ca בדם לערכים קריטיים מתנגדת על ידי חמצת (מכיוון ש-Ca מהעצמות מוחלף ב-H+ כדי לפצות על חמצת), כך שהתסמינים המאיימים של היפוקלצמיה אינם מתרחשים עד לתיקון החמצת. ניסיון להעלים בכוח חמצת יכול לגרום להתקף של טטניה עקב היפוקלצמיה מוגברת:

4. חומצה. ב-CRF, חמצת משמעותית שאינה גז מתחילה להתפתח כאשר נפח ה-CF יורד מתחת ל-20% (מהמועד) ותלוי בסיבות הבאות:

א) הגבלת הפרשת חומצות אורגניות חלשות על ידי הכליות;

ב) הפרה בצינוריות של אצידוגנזה ואמוניוגזה;

ג) הפסדים מוגברים של Na bicarbonate עקב משתן אוסמוטי;

ד) הגבלת הפרשת פוספטים בשתן, המשמשים כמקבל מימן בצינוריות. הביטוי הקליני הבולט ביותר של חמצת הוא הנשימה הרועשת והעמוקה של קוסמאול.

5. אנמיה מתפתחת עקב:

א) ירידה בייצור של אריתרופויאטין;

ב) ירידה ברגישות מח העצם לאריתרופויאטין בהשפעת רעלים;

ג) עלייה במספר מעכבי האריתרופויאטין (מופרשים בצורה גרועה על ידי הכליות);

ד) בהשפעת רעלים, החיים של אריתרוציטים מתקצרים;

ה) ממלא תפקיד בהתפתחות אנמיה ודימום מוגבר. פרנכימה של כליה פגומה מאבדת את היכולת לווסת תפקודי גוף אחרים. לפיכך, הפרה של ייצור פרוסטגלנדינים, שיש להם השפעה נגד יתר לחץ דם, מובילה ל:

6. חוסר איזון של מכווצי כלי דם ומרחיבי כלי דם ותורם להתפתחות יתר לחץ דם.

הפרות בכליות של קטבוליזם של מספר הורמונים (ADH, הורמון גדילה, ACTH, הורמון פארתירואיד, אינסולין, גסטרין וכו') עלולות להוביל לעלייה בתכולתם בדם, שיש לקחת בחשבון גם בהערכה. התמונה הקלינית של חולה עם CRF. אז, עם אי ספיקת כליות כרונית, תכולת האינסולין עולה, אך רגישות הרקמות אליו יורדת במידה רבה עוד יותר, כלומר. ניצול הגלוקוז מופרע ומתפתח:

7. "Uremic Azotemic Pseudodiabetes".

אז, השינויים החמורים הבסיסיים הבאים בגוף מתרחשים: אזוטמיה, יתר תאית או כללית, חמצת, היפרקלמיה, היפוקלצמיה, יתר לחץ דם עורקי, אנמיה, דימום, אוסטאודיסטרופיה, DIC, אי סבילות לפחמימות, דיכוי כוחות חיסון וכו'. מהאיברים החשובים ביותר. כל זה מתורגם לתסמונת אי ספיקת כליות סופנית גדולה, הנקראת גם אורמיה. לא ניתן להשוות מושג זה עם אזוטמיה ויש לפרש אותו בצורה רחבה יותר. אורמיה היא תסמונת המופיעה בשלב הסופי של PI ומאופיינת בהפרה של הומאוסטזיס באותם מדדים שהכליה אחראית להם בעיקר, כאשר על בסיס זה הופעת ביטויים קליניים אופייניים.

גורמים ופתוגנזה של אי ספיקת כליות חריפה (ARF).

אי ספיקת כליות המתפתחת כתוצאה מהידרדרות מהירה בתפקוד הכליות נקראת אי ספיקת כליות חריפה. זה יכול להופיע עם מספר מחלות:

1. לרוב (75%), היא נגרמת ממחלות כאלה המובילות לפגיעה באספקת הדם לכליות, הן מסיבות מקומיות והן מסיבות מרכזיות. מדובר בכל סוגי ההלם: טראומטי, דימומי, כוויה, קרדיוגני, התייבשות, עם קריסה וכדומה, וכן מחלות שמשבשות את זרימת הדם רק בכליות: פקקת, תסחיף של כלי כליות, חסימת נימים גלומרולריים בגלומרולונפריטיס חריפה. תרופות אנטי דלקתיות התורמות לאיסכמיה כלייתית, tk. הם מדכאים את פעולת הרחבת כלי הדם של פרוסטגלנדינים כליות (או הסינתזה שלהם).

2. פגיעה ברקמת הכליה על ידי נפרוטוקסינים - אתילן גליקול, חומצה אוקסלית, מלחים של מתכות כבדות, אנטיביוטיקה מסויימת, חומרים רדיופאקים (בעלי השפעה נפרוטוקסית חלשה באנשים בריאים, אולם בחולים עם מחלת כליות סמויה, הם עלולים להוביל לכליות חריפה. כישלון ב-10-40% מהמקרים). להמוגלובין (המוליזה) ולמיוגלובין (רבדומיוליזה) יש גם השפעה מזיקה. הגורם האחרון מקבל כעת חשיבות רבה, כי. זה גם מצטרף להלם טראומטי ותסמונת ריסוק, פציעות כירורגיות. אולי מה שנקרא רבדומיוליזה לא טראומטית עם שכיבה ממושכת של חולים על משטח קשה, כאשר מתרחש נמק שריר איסכמי. רבדומיוליזה מתרחשת עם פעילות גופנית אינטנסיבית, עוויתות, מיופתיות דלקתיות וכו'. מיוליזה לא ראומטית, על פי כמה דיווחים, מעורבת בהתפתחות של אי ספיקת כליות חריפה ב-25% מהמקרים.

אי ספיקת כליות חריפה (ARF)פוטנציאל הפיך, הפסקה מהירה של תפקוד הפרשת הכליה עם שמירה של תוצרים מטבוליים בדם, המופרשים בדרך כלל בשתן. OPN מאופיין בהפרה חריפה של הקביעות של הסביבה הפנימית של הגוף עקב ירידה משמעותית ומהירה בקצב הסינון הגלומרולרי (בדרך כלל 120 מ"ל / דקה, עם אוליגו ואנוריה - 1 - 10 מ"ל / דקה).

אי ספיקת כליות כרונית (CRF) -תסביך סימפטומים פתולוגי הנגרם על ידי ירידה חדה במסה של נפרונים פעילים, מה שמוביל לפגיעה בתפקוד ההפרשה והאנדוקרינית של הכליות, הפרעה בכל סוגי חילוף החומרים ותפקודים של איברים ומערכות הגוף.

משימות בדיקה

1. לאי ספיקת כליות חריפה, בניגוד ל-CRF, מאופיינים ב: 1): 1) היפראזוטמיה; 2) הפיכות הנגע; 3) הפרות של חילוף החומרים של מים-מלח; 4) הפרעות חומצה-בסיס; 5) היעדר נזק למנגנון הצינורי.

2. סיבות טרום-כליות לאי ספיקת כליות חריפה: 1) נגע ראשוני של הפרנכימה של הכליה; 2) ההתרחשות העיקרית של נמק צינורי; 3) הפרעות חריפותמחזור הדם הכלייתי; 4) הפרות של יציאת שתן מדרכי השתן; 5) אצירת שתן חריפה.

3. גורם טרום-כליתי לאי ספיקת כליות חריפה הם: 1) גלומרולונפריטיס חריפה; 2) נפרוליתיאזיס; 3) הלם קרדיוגני; 4) פגמים תורשתיים של מערכות אנזימטיות של צינוריות; 5) מחלות גידול של הכליות.

4. המוליזה חמורה במהלך עירוי של דם לא תואם מובילה להתפתחות של: 1) צורה טרום-כליתית של אי ספיקת כליות חריפה; 2) צורה כלייתית של אי ספיקת כליות חריפה; 3) צורה שלאחר הכליה של אי ספיקת כליות חריפה; 4) צורה ארנלית של אי ספיקת כליות חריפה; 5) צורה מעורבת של OPN.

5. בצורה הקדם-כליתית של אי ספיקת כליות חריפה, יש: 1) ירידה בלחץ הסינון האפקטיבי בגלומרולי; 2) עיכוב פעילות מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון; 3) זרימת דם כלייתית מוגברת בקליפת הכליה; 4) האצת קצב הסינון הגלומרולרי; 5) שינויים אימונו-דלקתיים בגלומרולי של הכליות.

6. הצורה הקדם-כליתית של אי ספיקת כליות חריפה מאופיינת ב: 1) ירידה בנתרן בשתן ובכלור; 2) ירידה ביחס של קריאטינין בשתן / פלזמה קריאטינין; 3) ירידה בריכוז של אוריאה וקריאטינין בשתן; 4) אוסמולריות מופחתת של שתן; 5) הפרה בולטת של יכולת הריכוז של הכליות.

7. סיבות כליות לאי ספיקת כליות חריפה: 1) נגע ראשוני של הפרנכימה של הכליה; 2) טרשת מהירה של הגלומרולי של הכליות; 3) הפרעות חריפות במחזור הדם הכלייתי; 4) הפרות של יציאת שתן מדרכי השתן; 5) אצירת שתן חריפה.

8. הסיבה הכלייתית לאי ספיקת כליות חריפה היא: 1) גלומרולונפריטיס חריפה; 2) התייבשות חריפה; 3) אורוליתיאזיס; 4) היצרות של השופכנים; 5) הלם טראומטי.

9. הסיבה הכלייתית לאי ספיקת כליות חריפה היא: 1) הלם אנפילקטי; 2) אי ספיקת לב; 3) נזק רעיל חריף לפרנכימה של הכליה; 4) דיאתזה של חומצת שתן ונפרוליתיאזיס; 5) חסימה של השופכנים על ידי קרישי דם.

10. הצורה הכלייתית של אי ספיקת כליות חריפה מאופיינת ב: 1) עלייה בריכוז הנתרן בשתן; 2) עלייה בריכוז האוריאה בשתן; 3) עלייה בריכוז הקריאטינין בשתן; 4) אוסמולריות מוגברת של שתן; 5) היכולת השמורה של הכליות לרכז שתן.

11. סיבות פוסט-רנליות להתפתחות של גורם אי ספיקת כליות חריפה: 1) נגע ראשוני של הפרנכימה של הכליה; 2) ההתרחשות העיקרית של נמק צינורי; 3) הפרעות חריפות במחזור הדם הכלייתי; 4) הפרות של יציאת שתן מדרכי השתן; 5) איסכמיה של החומר הקורטיקלי של הכליות.

12. הסיבה לאחר הכליה לאי ספיקת כליות חריפה היא: 1) קריסה; 2) חסימה חריפה של השופכן עם אבן; 3) אוטם שריר הלב; 4) גלומרולונפריטיס מפוזר; 5) תרדמת אורמית.

13. הסיבה לאחר הכליה לאי ספיקת כליות חריפה היא: 1) הלם המוליטי; 2) גלומרולונפריטיס מפוזר; 3) יתר לחץ דם; 4) מבנה חריף של השופכנים; 5) התמוטטות.

14. הקשר הפתוגנטי העיקרי בהתפתחות הצורה הקדם-כליתית של אי ספיקת כליות חריפה הוא: 1) עלייה בזרימת הדם הכלייתית; 2) הרחבת העורקים של השכבה הקורטיקלית של הכליות; 3) חלוקה מחדש של זלוף תוך-כליתי עם התפתחות איסכמיה והיפוקסיה של השכבה הקורטיקלית; 4) ירידה באספקת הדם למדולה של הכליות; 5) shunting של דם באזור corticomedullary עם עלייה באספקת הדם בשכבת הקורטיקלית.

15. איסכמיה של קליפת הכליה באי ספיקת כליות חריפה מובילה ל: 1) הפעלה של מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון; 2) דיכוי היווצרות אנגיוטנסין II; 3) ירידה בריכוז יוני הסידן והרדיקלים החופשיים; 4) היווצרות מוגברת של חומרים מדכאים בכליות; 5) עלייה בלחץ בעורקים אפרנטיים גלומרולריים.

16. באי ספיקת כליות חריפה, איסכמיה של החומר הקורטיקלי של הכליות, הנגרמת מהיפובולמיה או עווית של עורקים אפרנטיים, מלווה ב: 1) ירידה בלחץ הסינון; 2) ירידה בלחץ האונקוטי; 3) ירידה בלחץ התוך-כליתי; 4) סינון גלומרולרי מוגבר; 5) זרימת דם כלייתית מוגברת.

17. בפתוגנזה של אי ספיקת כליות חריפה, תפקיד חשוב הוא: 1) דליפה של התסנין דרך דופן הצינוריות הפגומות לתוך האינטרסטיטיום; 2) דיכוי פעילות מערכת הרנין-אנגיוטנסין; 3) הרחבת כלי דם של עורקים אפרנטיים; 4) עיכוב אפופטוזיס של אפיתל צינורי; 5) עלייה באספקת נתרן ומים לצינוריות הדיסטלית של הכליות.

18. בפתוגנזה של אי ספיקת כליות חריפה, תפקיד חשוב הוא: 1) עלייה בזרימת הדם הכלייתית; 2) האצת סינון גלומרולרי; 3) הצטברות של Ca 2+ בתאים הפגועים של האבובות, בצקת ונפיחות של האפיתל; 4) התפתחות היפוקלמיה והיפומגנזמיה; 5) הפחתת לחץ הידרוסטטי בצינוריות.

19. בפתוגנזה של אי ספיקת כליות חריפה, תפקיד חשוב הוא: 1) חסימה של לומן הצינוריות על ידי אפיתל מפורק ומסות נמקיות; 2) אספקה ​​מוגברת של נתרן ומים לצינוריות הדיסטלית; 3) הרחבת עורקים פרגלומרולריים; 4) האצה של זרם צינורי; 5) ירידה בהפרשת רנין וייצור אנגיוטנסין II.

20. התפתחות של נמק צינורי באי ספיקת כליות חריפה נובעת מהעובדה שהרגישים ביותר לאיסכמיה: 1) צינורות פרוקסימליים; 2) צינוריות דיסטליות; 3) תעלות איסוף; 4) המדוללה של הכליות; 5) רקמה אינטרסטיציאלית של הכליות.

21. במוות של תאים אפופטוטיים באי ספיקת כליות חריפה, חשובים הדברים הבאים: 1) עלייה ב-caspase-1 וב-caspase-3; 2) עלייה ב-calpastatin; 3) ירידה בקלפין; 4) ירידה בתכולת הסידן הציטוזולי; 5) ירידה באינטרלוקין-18.

22. המרכיב של כלי הדם בפתוגנזה של אי ספיקת כליות חריפה מתבטא: 1) הרחבת כלי דם של עורקים גלומרולריים אפרנטיים; 2) רגישות מוגברת של דופן כלי הדם לכיווצי כלי דם; 3) עלייה בתחמוצת החנקן ובפרוסטגלנדינים מקבוצות A ו-E; 4) ירידה באנדותלין; 5) ירידה בתכולת הסידן הציטוזולי בדם של עורקים גלומרולריים אפרנטיים.

23. שלבים בהתפתחות אי ספיקת כליות חריפה: 1) סמוי, פוליאוריה, אוליגוריה; 2) ראשוני, אוליגואנוריה, פוליאוריה, התאוששות; 3) מוסתר, אנוריה, אוליגוריה, תוצאה; 4) ראשוני, פוליאוריה, אנוריה, תוצאה; 5) נסתר, אנוריה, פוליאוריה.

24. התקופה הראשונית של OPN מאופיינת ב: 1) תסמינים של המחלה הבסיסית והפרעות המודינמיות; 2) ירידה בשתן יומי, עלייה בלחץ תוך-כליתי והפרה של הפטנציה של האבובות; 3) עלייה בשתן, שחזור של הפטנציה הצינורית, ירידה בבצקת אינטרסטיטיום והתחדשות של אפיתל הכליה; 4) נורמליזציה הדרגתית של נפח משתן, תפקודי אפיתל צינורי וערכי פינוי קריאטינין ואינולין אנדוגניים; 5) ירידה מתקדמת בשתן יומי והתפתחות של אנוריה בלתי הפיכה.

25. התקופה הראשונית של OPN מאופיינת ב: 1) היפראזוטמיה חמורה; 2) ירידה בשתן; 3) לחץ דם מוגבר; 4) פוליאוריה; 5) היפרhydration כללית של הגוף.

26. המנגנון העיקרי של השלב האוליגאונורי של אי ספיקת כליות חריפה: 1) ירידה הדרגתית במסה של נפרונים פעילים; 2) ירידה חדה בלחץ הסינון עקב ירידה בלחץ ההידרוסטטי בנימי הגלומרול; 3) ירידה בלחץ התוך-כליתי עקב דיפוזיה חסרת הבחנה של התסנין הגלומרולרי; 4) שינוי בסינון עקב ירידה משמעותית בלחץ האונקוטי של פלזמת הדם; 5) עלייה חדה בלחץ הסינון עקב עלייה בלחץ ההידרוסטטי בנימי הגלומרול.

27. אחד המנגנונים של השלב האוליגאונורי של אי ספיקת כליות חריפה: 1) הפסקת הסינון עקב ירידה הדרגתית במסת הנפרונים הפעילים; 2) ירידה חריפה במסה של נפרונים פעילים בנגעים חמורים של הפרנכימה של הכליה; 3) עלייה הדרגתית בלחץ התוך-כליתי כתוצאה מנפרוליתיאזיס; 4) ירידה הדרגתית בסינון עקב הפרעות מיקרו-סירקולציה בכליה; 5) עלייה חריפה במסה של נפרונים פעילים עם נזק לפרנכימה של הכליות.

28. תקופת אוליגונוריה באי ספיקת כליות חריפה מלווה ב: 1) שימור היפראזוטמיה; 2) היפרקלצמיה; 3) פינוי מוגבר של קריאטינין ואינולין אנדוגניים; 4) תת-הידרציה; 5) היפומגנזמיה.

29. שימור היפראזוטמיה באי ספיקת כליות חריפה מאופיינת ב: 1) ירידה בתכולת אינדול וסקטול; 2) ירידה בתכולת הבילירובין; 3) ירידה בתכולת "מולקולות בינוניות" והורמון פארתירואיד; 4) עלייה בתכולת הקריאטינין והאוריאה; 5) עלייה בתכולת האשלגן והמגנזיום.

30. הפרות של חילוף החומרים במים במהלך אוליגואנוריה באי ספיקת כליות חריפה מאופיינות ב: 1) התייבשות חוץ תאית; 2) התייבשות כללית; 3) התייבשות תאית; 4) הידרציה חוץ תאית והידרציה כללית; 5) אקסיקוזיס.

31. שינויים אופייניים במטבוליזם האלקטרוליטים במהלך אוליגונוריה באי ספיקת כליות חריפה כוללים: 1) היפרקלמיה, היפוקלצמיה; 2) היפרכלורמיה, היפומגנזמיה; 3) היפונתרמיה, היפופוספטמיה; 4) היפוקלמיה, היפרכלורמיה; 5) היפרמגנזמיה, היפופוספטמיה.

32. שינויים אופייניים במטבוליזם האלקטרוליטים במהלך אוליגואנוריה באי ספיקת כליות חריפה כוללים: 1) היפרקלמיה, היפרמגנזמיה; 2) היפרקלצמיה, היפומגנזמיה; 3) היפרנתרמיה, היפוסולפמיה; 4) היפוקלמיה, היפונתרמיה; 5) היפומגנזמיה, היפופוספטמיה.

33. הביטויים העיקריים של אי ספיקת כליות חריפה בשלב האוליגאונוריה הם: 1) נפיחות של המוח והריאות; 2) חיזוק תפקוד ההתכווצות של הלב; 3) ירידה במשקל; 4) אוסטאודיסטרופיה ואוסטאומלציה; 5) דלקת קרום הלב אורמית, דלקת מפרקים אורמית.

34. עלייה בנפח השתן המופרש, שחזור הרחבת הצינורית, ירידה בבצקת אינטרסטיטיום והתחדשות האפיתל הכלייתי אופייניים ל: 1) השלב הראשוני של אי ספיקת כליות חריפה; 2) שלב אוליגורי של אי ספיקת כליות חריפה; 3) שלב אנורי של אי ספיקת כליות חריפה; 4) שלבי התאוששות של משתן של אי ספיקת כליות חריפה; 5) שלבי החלמה של אי ספיקת כליות חריפה.

35. תקופת ההחלמה של משתן באי ספיקת כליות חריפה מאופיינת ב: 1) שחזור סינון גלומרולרי עם שימור ספיגה חוזרת צינורית לקויה; 2) ירידה בסינון הגלומרולרי עם שיקום ספיגה חוזרת בצינוריות; 3) שיקום אנטומי ותפקודי של הכליות; 4) התפתחות התייבשות חוץ תאית וכללית של הגוף; 5) אובדן מוחלט של יכולת הכליות להתרכז ולדלל שתן.

36. פוליאוריה במהלך תקופת ההחלמה באי ספיקת כליות חריפה קשורה ל: 1) יכולת ריכוז גבוהה של הכליות; 2) אספקת דם משופרת לשכבות הקורטיקליות של הכליות; 3) נחיתות תפקודית של האפיתל המתחדש; 4) עווית של העורק המתפרץ; 5) עלייה בלחץ התוך-כליתי.

37. הפרות של חילוף החומרים במים במהלך התאוששות משתן באי ספיקת כליות חריפה מאופיינות ב: 1) התייבשות חוץ תאית ותאית; 2) היפרhydration כללית; 3) נפיחות בתאים; 4) היפרhydration חוץ תאית; 5) בצקת נפוצה.

38. שינויים אופייניים במטבוליזם האלקטרוליטים במהלך התאוששות משתן באי ספיקת כליות חריפה כוללים: 1) היפוקלמיה, היפונתרמיה, היפומגנזמיה; 2) היפרקלמיה והיפרנטרמיה; 3) היפרקלמיה והיפרמגנזמיה; 4) היפרקלמיה והיפרקלצמיה; 5) היפרקלצמיה והיפרמגנזמיה.

39. היפוקלמיה במהלך התאוששות משתן באי ספיקת כליות חריפה מתרחשת עקב: 1) המוליזה תוך-וסקולרית מוגברת; 2) הרס רקמות; 3) חילוף חומרים תאי משופר; 4) איבודים של אשלגן עם שתן, הקאות; 5) הפרשה לקויה של אשלגן על ידי כליות פגועות.

40. הביטויים העיקריים של אי ספיקת כליות חריפה בשלב ההתאוששות של משתן הם: 1) ירידה במשקל, עור יבש וקרום רירי; 2) בצקת ריאות ובצקת מוחית; 3) מיימת, anasarca; 4) התפתחות דימום במערכת העיכול ושחיקה של רירית הקיבה; 5) דלקת שריר הלב חריפה ודלקת קרום הלב הפיברינית.

41. נורמליזציה הדרגתית של נפח השתן, תפקודי האפיתל הצינורי ורמות אוריאה וקריאטינין אופייניות ל: 1) השלב הראשוני של אי ספיקת כליות חריפה; 2) שלב אוליגורי של אי ספיקת כליות חריפה; 3) שלב אנורי של אי ספיקת כליות חריפה; 4) שלבי התאוששות של משתן של אי ספיקת כליות חריפה; 5) שלבי החלמה של אי ספיקת כליות חריפה.

42. רוב החולים עם אי ספיקת כליות חריפה מתים ב: 1) תקופה ראשונית של OPN; 2) תקופה של אוליגונוריה; 3) תקופת שחזור אספקת הדם לכליות; 4) התקופה הראשונית של התאוששות של משתן; 5) תקופת ההחלמה האנטומית והתפקודית.

מודול "מערכת העצבים"