אבצס תת-דיאפרגמטי - גורמים, תסמינים, אבחון וטיפול. אבצס תת-דיאפרגמטי - טעויות באבחון וטיפול במחלות ופציעות אקוטיות של הבטן תסמיני אבצס תת-דיאפרגמטי

מורסה תת-דיאפרגמטית היא מורסה מקומית שנוצרת בין כיפת הסרעפת לאיברים סמוכים של הקומה העליונה. חלל הבטן(כבד, קיבה וטחול).

מורסה תת-דיאפרגמטית בצד ימין שכיחה יותר. מקור המורסה התת-דיאפרגמטית הם מוקדים דלקת מוגלתיתאיברים של חלל הבטן (כיב מחורר בקיבה ו תְרֵיסַריוֹן, דלקת דרכי המרהובלבלב, מורסה בכבד, דלקת תוספתן חריפה, דיזנטריה אמבית, ציסטה אכינוקוקוס מודבקת), לפעמים ריאות וצדר. הגורם להיווצרות מורסה תת-סרעפתית יכול להיות גם פתוח ו פציעה סגורהפצעי בטן וחזה בטן. לרוב, מורסה תת-דיאפרגמטית ממוקמת בתוך הצפק.

התמונה הקלינית של מורסה תת-דיאפרגמטית מטושטשת לעתים קרובות, כפי שהיא מופיעה בדרך כלל על רקע מחלה רצינית. בְּ שלב ראשוניניתן להבחין בתסמיני אבצס תת-דיאפרגמטי כללי: חולשה, הזעה, צמרמורות, חום, אופייני למורסות בטן אחרות. לפעמים התפתחות של מורסה תת-דיאפרגמטית מתחילה באלימות עם תסמינים של דלקת צפק חריפה. ורק לאחר זמן מה כל התסמינים המקומיים מרוכזים בהיפוכונדריום הימני. במקרים בהם מתפתחת מורסה תת-דיאפרגמטית עם התסמינים המתגברים באיטיות, ישנה חשיבות רבה לשיטות פיזיות לבדיקת המטופל.

בבדיקה מתגלה בליטה קדימה ולכיוון אזור הכבד - הגבהה הימנית מורמת ויחד עם החלק התחתון חזהבולטים קדימה והצדדים. אזור זה מפגר בשאיפה. במישוש של החללים הבין צלעיים התחתונים מימין או שמאל, חד נקודת מכרז, המתאים למקום המיקום הקרוב ביותר של המורסה התת-דיאפרגמטית לחזה - סימפטום של קריוקוב. דחיסה של קשת הקוסטלית בכיוון מלפנים לאחור או מהצדדים גורמת כאב חמור. בְּ מידות גדולותמורסה בכבד נעקרה כלפי מטה וניידות מוגבלת. כל התסמינים הללו מתבטאים פחות או יותר בבירור בשלבים המאוחרים של התפתחות התהליך.

מורסה תת-דיאפרגמטית מתפתחת לעתים קרובות מאוד כסיבוך של מספר מחלות של איברי הבטן, שבגינן בוצע הניתוח. לכן, כאשר ביום 6-10 לאחר הניתוח מצוין עלייה הדרגתיתטמפרטורה, צמרמורות מופיעות, במיוחד עם סיבוכים מפותחים בצדר, קצב לב מוגבר, חולשה כללית, חולשה, לויקוציטוזיס גבוה ותסמינים אחרים של זיהום מוגלתי חריף, יש לחשוד באפשרות לפתח אבצס תת-סרעפתי.

בְּ פיתוח עתידיסימפטומטולוגיה של המחלה מצטמצמת לתמונה הגוברת של אלח דם. זה מלווה בכאבים בדרגות שונות בבטן העליונה. בתחילה, הכאב עמום, המטופל אינו יכול לקבוע במדויק את הלוקליזציה שלו. מאוחר יותר, הוא הופך חד למדי עם חזרה לכתף ימין וחגורת כתפיים. לעתים קרובות קצה החוף הימני הופך כואב כאשר מקישים עליו. יש עלייה בכאב עם נשימה עמוקהושיעול יבש ומייסר אופייני, לפעמים שיהוקים מתמשכים וכואבים. קוצר נשימה מופיע. כאשר המורסה התת-פרנית ממוקמת בחלק העליון-אחורי הימני של החלל התת-פרני, חולים מתלוננים על כאבים באזור הכליה הימנית.

סיבוך חמור של מורסה תת-סרעפתית הוא פריצת דרך של מוגלה דרך הסרעפת עם היווצרות של אמפיאמה פלאורלית, מורסה ריאתית, פיסטולה ברונכופלורלית, גנגרנה בריאות. אמפיאמה עלולה להתרחש ללא קרע של מוגלה דרך הסרעפת כתוצאה מזיהום של תפליט תגובתי בחלל הצדר הימני. הרבה פחות לעתים קרובות יש פריצת דרך של המורסה לתוך חלל הבטן החופשי עם התפתחות שלאחר מכן של דלקת הצפק. סיבוכים מחמירים מאוד את מהלך המורסה והם הגורם העיקרי לתמותה. הם מתעוררים, ככלל, עם הכרה בטרם עת ומאוחרת של מורסה תת-דיאפרגמטית.

אבחון מורסה תת-סרעפתית

אבצס תת-דיאפרגמטי נבדל מ כיב פפטיקיבה ותריסריון, דלקת תוספתן מוגלתית, מחלות של הכבד ודרכי המרה, אכינוקוקוס כבד.

שיטות אבחון:

בדיקת רנטגן;
אולטרסאונד של חלל הבטן;
סריקת סי טי.

טיפול במורסה תת-דיאפרגמטית

טיפול אנטיביוטי שמרני מתבצע רק בשלבים הראשונים של המחלה. שיטת הטיפול העיקרית היא פתיחה כירורגית וניקוז המורסה. הניתוח עבור מורסה תת-דיאפרגמטית מבוצע על ידי גישה טרנס-טורה או טרנסבטית, המאפשרת לספק תנאים נאותים לניקוז. לעיתים משלימים את החתך הראשי עם פתיחה נגדית. המורסה התת-סרעפתית מתרוקנת באיטיות וחללה נבדק. בְּ טיפול מורכבאבצס תת-סרעפתי כולל טיפול אנטיבקטריאלי, ניקוי רעלים, סימפטומטי ומשקם.

תרופות חיוניות

יש התוויות נגד. נדרשת ייעוץ מומחה.

(קוטל חיידקים סוכן אנטיבקטריאלי טווח רחב). משטר מינון: אצל/בתוך, מבוגרים וילדים מעל גיל 12 או במשקל של יותר מ-40 ק"ג - 1.2 גרם של התרופה (1000 + 200 מ"ג) במרווח של 8 שעות, במקרה של זיהום חמור - עם מרווח של 6 שעות.
(חומר אנטיבקטריאלי קוטל חיידקים בספקטרום רחב). משטר מינון: ב/ב, מבוגרים וילדים מעל גיל 12 בממוצע מנה יומיתהוא 1-2 גרם של ceftriaxone פעם אחת ביום או 0.5-1 גרם כל 12 שעות. במקרים חמורים או במקרים של זיהומים הנגרמים על ידי פתוגנים רגישים בינונית, ניתן להגדיל את המינון היומי ל-4 גרם.
(אנטיביוטיקה מקבוצת הצפלוספורינים דור IV). משטר מינון: ב / ב, מבוגרים וילדים במשקל של יותר מ-40 ק"ג ב תפקוד רגילכליות 0.5-1 גרם (עם זיהומים קשיםעד 2 גרם) או עמוק בתוך / מ' עם מרווח של 12 שעות (לזיהומים קשים - לאחר 8 שעות).
(אנטי פרוטוזואל, סוכן אנטיבקטריאלי). משטר מינון: ב/in עבור מבוגרים וילדים מעל גיל 12, מנה בודדת היא 0.5 גרם. הזרקת טפטוף- 5 מ"ל/דקה המרווח בין ההזרקות הוא 8 שעות.
(אנטי מיקרוביאלי, קוטל חיידקים, אנטיבקטריאלי). משטר מינון: ב/in, כעירוי: ≤ 500 מ"ג - למשך 20-30 דקות, > 500 מ"ג למשך 40-60 דקות. המינון היומי הממוצע הוא 2000 מ"ג (4 זריקות). המינון היומי המרבי הוא 4000 מ"ג (50 מ"ג/ק"ג). המינון מותאם לפי חומרת המצב, משקל הגוף ותפקוד הכליות של המטופל.
(אנטיבקטריאלי, קוטל חיידקים). משטר מינון: למבוגרים, 0.5 גרם לווריד כל 6 שעות או 1.0 גרם כל 12 שעות. משך העירוי הוא לפחות 60 דקות, הקצב הוא 10 מ"ג/דקה.

אבחון רנטגן. בדיקת רנטגןעם מורסה תת-סרעפתית, יש לה חשיבות רבה, לעיתים מכרעת לאבחון; זה מאפשר לבסס נוכחות ולוקליזציה של מורסה תת-דיאפרגמטית, כמו גם סיבוכים נלווים בצדר ובצדר. רקמת הריאות. סוגי המחקר העיקריים הם פלואורוסקופיה ורדיוגרפיה במצב אנכי (ישר ולרוחב) ושכיבה על הצד (לטרופוזיציה). המחקר של המטופל במצב אופקי על הטרוכוסקופ אינו מגיע למטרה, שכן הרמה האופקית של הנוזל אינה נראית לעין.

תמונת רנטגןאבצס תת-דיאפרגמטי של גז צד ימין הוא אופייני מאוד, הוא מאופיין בנוכחות של גז ורמה אופקית של נוזל עם כיפה ממוקמת מאוד או מעט או בלתי ניתנת להזזה לחלוטין של הסרעפת. צל הכיפה מתרחב עקב מעורבות הסרעפת ויריעות הצפק והצדר המכסות אותה בתהליך הדלקתי (איור 2, 1 ו-2). למורסה תת-דיאפרגמטית ללא גז אין דפוס צילום רנטגן טיפוסי. עקיף תכונות אבחוןלזהות מורסה תת-דיאפרגמטית - עמידה גבוהה ובליטה מקושתת תלולה של כיפת הסרעפת וחוסר תנועה כמעט מוחלט, ולעיתים תנועותיה הפרדוקסליות (איור 2, 3 ו-4). תסמינים אלה עשויים להיות קשורים גם לתהליכים פתולוגיים אחרים.

אבחון רדיו של אבצס תת-דיאפרגמטי בצד שמאל קשה יותר, מכיוון שבועת הגז של הקיבה והגז במעי הגס יכולים לדמות גזים במורסה התת-דיאפרגמטית. בדיקה לטרוסקופית מאפשרת להבהיר את מיקומו התוך-מעי או החוץ-מעי של הגז. לאבחון של אבצס תת-דיאפרגמטי בצד שמאל, יש חשיבות לתסמין של דחיסה ותזוזה כלפי מטה של הפורניקס של הקיבה וזווית הטחול של המעי הגס (איור 2, 6). יחד עם סימנים אלה, ניגוד עם תרחיף בריום של הקיבה והמעי הגס הוא בעל ערך רב (איור 3).

המורסה התת-דיאפרגמטית של לוקליזציה חציונית, ככלל, מכילה גז, ולכן האבחון הרדיופוני שלה אינו קשה. מורסה תת-דיאפרגמטית מוערכת קו אמצעיברמת תהליך ה-xiphoid בצורה של בועת גז עם רמה אופקית של נוזל, בבדיקה לרוחב היא צמודה לדופן הבטן הקדמית (איור 2, 7 ו-8).

בכל המקרים של מורסה תת-דיאפרגמטית נקבעת דלקת ריאקטיבית נלווית.

מורסות תת-דיאפרגמטיות רטרופריטונאליות שכיחות הרבה פחות מאשר מורסות תוך-פריטונאליות. עם מורסה תת-פרנית רטרופריטונאלית גבוהה, נקבעים מיקום גבוה של כיפת הסרעפת וצדר ריאקטיבי. בנוכחות גז במורסה התת-סרעפתית, מתחת לכיפת הסרעפת, נראית בועת גז עם מפלס נוזל אופקי, אשר, במצב הרוחבי, ממוקמת מאחור, בולטת על צל עמוד השדרה (איור 2). , 9 ו-10).

כאשר מבדילים אבצס תת-דיאפרגמטי למחלות דומות מבחינה רדיוגרפית, יש לזכור את המצבים הבאים: פנאומפריטוניום מחורר, גז במעי הגס בזמן האינטראקציה שלו בין הכבד לסרעפת (איור 2, 5), אמפיאמה בסיסית מחוררת (איור 2, 11 ו-12), מורסות גדולות של האונות התחתונות של הריאות (איור 2, 13 ו-14), אבצס בכבד בקליפת המוח (איור 2, 15 ו-16), בקע סרעפתיוהרפיה של הסרעפת.

אורז. 2. תמונת רנטגן של מורסות תת-פרניות: 1 ו-2 - אבצס תת-פרני גז צד ימין, עמידה גבוהה של הכיפה הימנית של הסרעפת והתרחבות הצל שלה, מתחת לכיפת הסרעפת - גז ורמה אופקית של נוזל. , צדר ריאקטיבי קטן בחלל הפלאורלי הימני; 3 ו-4 - מורסה תת-דיאפרגמטית צד ימין שאינה גזית, עמידה גבוהה של הסרעפת עם בליטה קשתית תלולה של הכיפה, פלאוריטיס תגובתי קטן בסינוס; 5 - אינטרפוזיציה של המעי הגס הרוחבי, המעי נפוח בגז ממוקם בין הסרעפת לכבד; ג - מורסה תת-דיאפרגמטית ללא גז, שלפוחית הקיבה נלחצת פנימה, זווית הטחול של המעי הגס נעקרה כלפי מטה; 7 ו-8 - אבצס תת-דיאפרגמטי של גז חציוני, גדם הקיבה נעקר מאחור, המורסה צמודה לדופן הבטן הקדמית, בחלל הבטן מתחת לסרעפת - צללים בצורת סהר של הגז שנותרו בו לאחר הניתוח.
אורז. 2. תמונת רנטגן של מורסות תת-דיאפרגמטיות (המשך): 9 ו-10 - אבצס תת-סרעפתי של גז רטרופריטוניאלי הנגרמת מתהליך מוגלתי בכליה, מתחת לכיפה הימנית של הסרעפת - רמה אופקית של נוזל עם בועת גז מעליה, ממוקם אחורי לכבד ומוקרן על הצל של עמוד השדרה; 11 ו -12 - אמפיאמה בסיסית, אפשר לראות את חידוד קו המתאר של הגבול העליון של הצל (עגינה בין הלוברית); 13 ו -14 - מורסה גדולה של האונה התחתונה של הריאה, לא אחידה, כאילו קו המתאר קרוע של קמרון החלל; 15 ו -16 - בועת גז הממוקמת בחלק העליון של הכבד; במצב בצד (lateroposition), נקבע כי חלל המורסה ממוקם בעובי רקמת הכבד ובעל צורה כדורית.
אורז. 3. אבצס תת-דיאפרגמטי של גז צד שמאל. שלפוחית הקיבה מעוותת ונדחפת פנימה ומטה. קימט הטחול של המעי הגס נעקר כלפי מטה.

- מורסה מקומית שנוצרת בין כיפת הסרעפת לאיברים סמוכים בקומה העליונה של חלל הבטן (כבד, קיבה וטחול). מורסה תת-דיאפרגמטית מתבטאת בהיפרתרמיה, חולשה, כאבים עזים באפיגסטריום ובהיפוכונדריום, קוצר נשימה, שיעול. בדיקת המטופל, נתוני רנטגן, אולטרסאונד, CT, ניתוח כללידָם. לריפוי מלא של המורסה התת-פרנית, מתבצעת פתיחה כירורגית וניקוז המורסה, טיפול אנטיביוטי נקבע.

מידע כללי

מורסה תת-דיאפרגמטית היא סיבוך נדיר יחסית, אך חמור מאוד, של תהליכים דלקתיים מוגלתיים בחלל הבטן. המורסה התת-דיאפרגמטית ממוקמת בעיקר תוך-פריטונאלית (בין היריעה הסרעפתית של הצפק לאיברים סמוכים), לעיתים רחוקות בחלל הרטרופריטוניאלי (בין הסרעפת לצפק הסרעפתי). בהתאם למיקום המורסה, מורסות תת-דיאפרגמטיות מחולקות לצד ימין, צד שמאל ואמצעי. לרוב יש מורסות תת-דיאפרגמטיות בצד ימין עם לוקליזציה עליונה קדמית.

צורת המורסה התת-דיאפרגמטית יכולה להיות שונה: לעתים קרובות יותר - מעוגלת, כאשר היא דחוסה על ידי איברים הסמוכים לסרעפת - שטוחה. התוכן של המורסה התת-דיאפרגמטית מיוצג על ידי מוגלה, לפעמים עם תערובת של גז, לעתים רחוקות יותר - אבני מרה, חול, צואה.

מורסה תת-דיאפרגמטית מלווה לרוב בהיווצרות תפליט פלאורלי, בגודל משמעותי, במידה כזו או אחרת, היא מפעילה לחץ ומשבשת את תפקודי הסרעפת והאיברים השכנים. מורסה תת-דיאפרגמטית מופיעה בדרך כלל בחולים בני 30-50, בעוד שבגברים היא שכיחה פי 3 מאשר בנשים.

הסיבות

התפקיד העיקרי בהתרחשות של מורסה תת-סרעפתית שייך לאירובי (סטפילוקוקוס, סטרפטוקוקוס, coli) ומיקרופלורה אנאירובית שאינה קלוסטרידאלית. הסיבה לרוב המקרים של מורסה תת-סרעפתית היא דלקת צפק לאחר ניתוח (מקומית או מפוזרת), שהתפתחה לאחר כריתת קיבה, כריתת קיבה, תפירה של כיב קיבה מחורר, כריתת טחול, כריתת לבלב. התפתחות של מורסה תת-סרעפתית מתאפשרת על ידי התרחשות של טראומה נרחבת של רקמות כירורגיות, הפרעה של הקשרים האנטומיים של האיברים של החלל התת-סרעפתי, כשל אנסטומוטי, דימום ודיכוי חיסוני.

מורסות תת-דיאפרגמטיות יכולות להופיע כתוצאה מפציעות ביתיות בטן: פתוחות (ירייה, פצעי דקירה או חתכים) וסגורות (חבורות, דחיסה). המטומות, הצטברות של דם ודלף ומרה שנוצרו לאחר פציעות מסוג זה, מתפתחות, נקרות ומובילות להתפתחות של אבצס תת-דיאפרגמטי.

בין המחלות הגורמות להיווצרות מורסה תת-סרעפתית, התפקיד המוביל הוא תהליכים דלקתייםאיברי הבטן (אבצסים של הכבד, הטחול, דלקת כיס המרה חריפה ודלקת חוליות, נמק לבלב). פחות שכיח, מורסה תת-סרעפתית מסבכת את המהלך של דלקת התוספתן הרסנית, סלפינגו-אופוריטיס, פרנפריטיס מוגלתי, דלקת הערמונית, ציסטה אכינוקוקוס מושחתת, פלגמון רטרופריטוניאלי. התפתחות של מורסה תת-דיאפרגמטית אפשרית עם תהליכים מוגלתיים בריאות וצדר (אמפיאמה פלאורלית, מורסה בריאות), אוסטאומיאליטיס של הצלעות התחתונות והחוליות.

התפשטות זיהום מוגלתי ממוקדי חלל הבטן אל החלל התת-סרעפתי מתאפשרת על ידי לחץ שלילי מתחת לכיפת הסרעפת, היוצר אפקט שאיבה, תנועתיות מעיים וגם זרימת לימפה.

תסמינים של מורסה תת-דיאפרגמטית

בשלב הראשוני של מורסה תת-דיאפרגמטית ניתן להבחין בתסמינים כלליים: חולשה, הזעה, צמרמורות, חום מתפוגג או לסירוגין, האופייניים גם למורסות בטן אחרות (בטן-מעי, תוספתן, אבצס חלל דאגלס וכו').

מורסה תת-דיאפרגמטית מאופיינת בהופעת תחושת כובד וכאב בהיפוכונדריום ובחזה התחתון בצד הפגוע. כאב יכול להיות בעוצמה שונה - מבינונית לאקוטית, מתעצם בתנועה אקטיבית, נשימות עמוקות ושיעול, מקרינים לכתף, לשכמות ולעצם הבריח. יש גם שיהוקים, קוצר נשימה, שיעול יבש כואב. הנשימה מהירה ורדודה, החזה בצד המורסה מפגר מאחור בעת הנשימה. חולה עם אבצס תת-סרעפתי נאלץ לנקוט בתנוחת חצי ישיבה.

אבחון

זיהוי של אבצס תת-דיאפרגמטי מקל לאחר הבשלתו המלאה. לצורך האבחון, נתוני האנמנזה ובדיקת המטופל, תוצאות צילום רנטגן, אולטרסאונד, מחקר מעבדה, CT.

מישוש חטיבות עליונותבטן עם מורסה תת-דיאפרגמטית מראה כאב ומתח שרירים דופן הבטןבאזור האפיגסטרי או בהיפוכונדריה. חלקות והתרחבות של החללים הבין-צלעיים, מתגלה בליטה של ההיפוכונדריום, עם מורסה בצד ימין - עלייה בכבד.

אם המורסה התת-דיאפרגמטית אינה מכילה גזים, הקשה של בית החזה מגלה קהות מעל גבול הכבד, ירידה או חוסר ניידות של הקצה התחתון של הריאה. עם הצטברות גז בחלל המורסה התת-סרעפתית, מתגלים אזורים בעלי גוונים שונים ("קשת הקשה"). בשמיעה, חל שינוי בנשימה (משפוחית מוחלשת לסמפונות) והיעלמות פתאומית קולות נשימהבקצה המורסה.

בדיקת דם מעבדתית מראה שינויים האופייניים לכל תהליכים מוגלתיים: אנמיה, לויקוציטוזיס נויטרופילי עם הסטה של נוסחת הלויקוציטים שמאלה, עלייה ב-ESR, נוכחות של חלבון C-reactive ודיספרוטינמיה.

הערך העיקרי באבחון של אבצס תת-דיאפרגמטי מוקצה לצילום רנטגן וצילום חזה. מורסה תת-סרעפתית מאופיינת בשינוי באזור הקרורה של הסרעפת, עמידה גבוהה יותר של כיפת הסרעפת בצד הפגוע והגבלת ניידותה (מניידות פסיבית מינימלית לחוסר תנועה מוחלט). הצטברות מוגלה עם מורסות תת-סרעפתיות חסרות גז נתפסת כהבלקה מעל קו הסרעפת, נוכחות גזים נתפסת כרצועת הארה עם רמה אופקית נמוכה יותר בין המורסה לסרעפת. נקבעת תפזורת בחלל הצדר (גסטרואנטרולוגיה היא פתח ניתוח וניקוז של המורסה.

הניתוח עבור מורסה תת-דיאפרגמטית מבוצע על ידי גישה טרנס-טורה או טרנסבטית, המאפשרת לספק תנאים נאותים לניקוז. לעיתים משלימים את החתך הראשי עם פתיחה נגדית. המורסה התת-סרעפתית מתרוקנת באיטיות וחללה נבדק. ל ניקוי מהירמורסה תת-דיאפרגמטית, נעשה שימוש בשיטת ניקוז השאיפה הכפויה עם ניקוז סיליקון כפול לומן.

הטיפול המורכב במורסה תת-דיאפרגמטית כולל טיפול אנטיבקטריאלי, ניקוי רעלים, סימפטומטי ומשקם.

תחזית ומניעה

הפרוגנוזה של מורסה תת-דיאפרגמטית היא חמורה מאוד: המורסה יכולה לפרוץ לבטן חלל פלאורלי, קרום הלב, פתוח כלפי חוץ, להיות מסובך על ידי אלח דם. ללא ניתוח בזמן, סיבוכים ב-90% מהמקרים מובילים למוות של המטופל.

כדי למנוע היווצרות של מורסה תת-דיאפרגמטית מאפשרת הכרה וטיפול בזמן בפתולוגיה דלקתית של חלל הבטן, הדרה של פציעות תוך ניתוחיות, תברואה יסודית של חלל הבטן בתהליכים הרסניים, דלקת הצפק,

כאשר מתרחשת pleurisy תגובתי, צלילים בארבעה שלבים מופיעים במהלך הקשה - טונוס ריאתי, קהות של exudate, צליל טימפני של גזים, טון עמום של מוגלה וכבד (L.D. Bogalkov).

שיטות רנטגן לאבחון מחשב כף יד

הבסיס לאבחון רנטגן ב-PDA הוא ניתוח מצב הסרעפת; הארה של גזים, התכהות מוגלה. שינויים בריאות, לב, כבד הנגרמים על ידי PDA הם הסימנים העקיפים שלו.

המחקר הראשון (פלורוסקופיה או רדיוגרפיה) חושף שינויים האופייניים ל-PDA: או התכהות מעל קו הסרעפת (כמו בליטה של צל הכבד) עם מחשב כף יד נטול גז, או מוקד הארה עם קו אופקי נמוך יותר מופרד מהריאה על ידי קשת של הסרעפת. לעיתים ניתן להבחין בעמידה גבוהה יותר של כיפת הסרעפת וירידה בניידות שלה.

חוסר תנועה מוחלט של כיפת הסרעפת במצב אנכי של המטופל וחוסר תנועה או ניידות פסיבית מינימלית במצב אופקי אופייניים ל-PDA.

עם PDA, ירידה באווריריות של התחתון חלקים של הריאהמורם על ידי דיאפרגמה גבוהה. במקרה זה, לעתים קרובות נצפים הצטברויות של נוזל - תפליט תגובתי - בסינוס הפלאורלי. בדיקת רנטגן עוזרת לזהות שינויים באיברים שכנים: עקירה של ציר האורך של הלב, עיוות של הקיבה, עקירה של זווית הטחול של המעי הגס כלפי מטה.

עם זאת, שיטת הרנטגן לא תמיד מזהה מחשב כף יד. זה קורה או בגלל שה-PDA לא "הבשיל" ולא קיבל צורה, או בגלל שהתמונה שהתקבלה במהלך המחקר מוערכת בצורה שגויה.

עקב בצקת וחדירת הסרעפת ב-PDA היא מתעבה ל-8-17 ס"מ. קווי המתאר של כיפת הסרעפת נעשים מטושטשים ומטושטשים.

מאפיין ביותר סימן רדיולוגי PDA הם שינויים באזור הרגליים של הסרעפת. V. I. Sobolev (1952) מצא שעם מחשב כף יד, רגלי הסרעפת הופכות להיות נראות יותר בבירור. סימפטום זה מופיע מוקדם מאוד ב-PDA, ולכן הוא בעל ערך לאבחון מוקדם.

עקב נוכחות גז באיברים החלולים של PD, ייתכן שתידרש אבחנה מבדלת של PDA עם גז מהתמונה הרגילה. אבחנה של PDA בצד שמאל קשה בגלל נוכחות גזים בקיבה ובמעי הגס. במקרים לא ברורים, פלואורוסקופיה עם תרחיף בריום הנלקחת דרך הפה עוזרת.

האוויר ב-BP החופשי נקבע בצילום הרנטגן בצורה של רצועה בצורת אוכף מעל הכבד, ואין רמת נוזל מתחתיו, כמו בחלק התחתון של ה-PDA. הגז במורסה בריאות ובחלל שחפת דומים לגז PDA, ההבדל היחיד הוא שהם ממוקמים מעל הסרעפת.

למחקרי רנטגן חוזרים יש חשיבות רבה באבחון של PDA. חולים שיש להם תקופה שלאחר הניתוחישנם סימנים של סיבוך מתחיל, גם אם הם קלים, יש לעבור בדיקת רנטגן. תמונות סדרתיות חשובות במיוחד, שבהן לא רק מחשב כף יד מזוהה, צורתו ולוקליזציה נקבעים, אלא גם הדינמיקה של התהליך, שינויים בגודל המורסה גלויים. בדיקות חוזרות חשובות לאחר פינוי תפליט הצדר, אשר לרוב מחפה על מחשב כף יד. ניתן להשתמש בשיטת רנטגן לשליטה בחלל המורסה. מחשב כף יד לרוב מתרוקן בצורה גרועה אפילו דרך ניקוז עקב תכונות אנטומיות. פלואורוסקופיה מאפשרת לקבוע את הסיבות לעיכוב בהחלמת המטופל, אם בכלל.

בְּ השנים האחרונותב פרקטיקה קליניתטומוגרפיה ממוחשבת (CT) מוצגת. לאבחון של PDA, שיטה זו טובה מאוד. הרזולוציה שלו היא 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). עם CT, יש צורך להבדיל בין נוזלים בחלל הבטן והפלאורלי, מאחר והסרעפת לרוב אינה מוצגת בטומוגרפיה צירית - הצפיפות האופטית שלה שווה לצפיפות הכבד והטחול. לשם כך, חזור על התמונות על הבטן או הצד הבריא - יש תזוזה של האיברים ותנועת הנוזל. הנוזל בחלל הצדר ממוקם אחורית, בחלל הבטן - מלפנים ומדיאלי, התואם את האנטומיה של PD ו סינוסים פלאורליים. CT יכול גם לשלול PDA אם התמונה לא לגמרי ברורה. בחומר של א.א. Bazhanov ("טומוגרפיה ממוחשבת באבחון מורסות תת-דיאפרגמטיות // ניתוח, -1991- מס' 3, עמ' 47-49) מבין 49 החולים שנצפו ב-22, האבחנה של PDA הוסרה לאחר CT, ב-27 הנותרים היא הוסרה. אושר והתגלה במהלך הניתוח.

שיטות אינסטרומנטליות אחרות לאבחון PDA

הבה ניגע בקצרה בשיטות אחרות, למעט רדיולוגיות, לאבחון PDA.

החשוב והנפוץ ביותר בתקופה האחרונהשיטה - אולטרסאונד (סונוגרפיה, אולטרסאונד). הרזולוציה שלו ביחס ל-PDA גבוהה מאוד ומתקרבת ל-90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). מחשב כף יד צד שמאל נראה מעט גרוע יותר מידה קטנה, במיוחד אלה המוקפים בהידבקויות בבטן. ערכה של השיטה הוא חוסר המזיק שלה, אי-פולשניות, אפשרות לניטור דינמי ובקרה על המצב שלאחר הניתוח של החלל המוגלתי. בשליטה של אולטרסאונד, ניתן לבצע ניקוז ניקוב של מורסות (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).

היעילות של תרמוגרפיה גבישים נוזליים מצוינת (Smirnov V.E., 1990), אך מספר התצפיות כאן קטן.

הלפרוטומיה משמשת כשלב האחרון בחיפוש האבחוני אחר PDA (במטרה, בנוסף, לנקז את המורסה באמצעות מניפולטורים, במידת האפשר). עם זאת, השיטה ה"סגורה" לטיפול ב-PDA אינה מוכרת על ידי כולם (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). האפשרויות של הלפרוטומיה מוגבלות גם עם תהליך הדבקה בולט בחלל הבטן.

B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D., 1986) מציין את היעילות של סריקה איזוטופית עם Ga 67 ו-Zn 111. איזוטופים אלה הם טרופיים עד לויקוציטים; טכניקה זו מבוססת על זה. לויקוציטים המתקבלים מהמטופל מודגרים עם האיזוטופ ואז מוחזרים. לויקוציטים ממהרים למוקד המוגלתי, ויהיה "זוהר" מוגבר. השיטה ישימה באבחון לא רק של מחשב כף יד, אלא גם מורסות בטן אחרות.

אבחון מעבדה של מחשב כף יד

מחקרים אלו תופסים מקום עצום באבחון ובקרה של מהלך ה-PDA. אין שינויים ספציפיים בניתוחים עבור PDA. בבדיקות דם ישנם שינויים האופייניים לתהליכים מוגלתיים כלליים (אנמיה, לויקוציטוזיס עם תזוזה שמאלה, שקיעה מואצת של אריתרוציטים, דיספרוטאינמיה, הופעת חלבון C-reactive וכו'). יתרה מכך, חשוב שהשינויים הללו יימשכו עם טיפול אנטיביוטי. מידע מסוים על היצירה של PDA ניתן לקבל ממחקר של punctates (זיהוי של טירוזין, hematoidin, פיגמנטים מרה).

העמדות העיקריות של אבחנה מבדלת

בתהליך האבחון של PDA, יש צורך להבדיל אותו ממחלות אחרות.

ההבדל העיקרי בין PDA הוא המיקום העמוק של מוקד המחלה, צורת הכיפה של הסרעפת, עמידתה הגבוהה, הגבלת תנועות וכן הופעת מחלת הטימפניטיס או קהות מתחת לסרעפת.

במטופלת עם PDA, במהלך הקשה, הופעת קהות במקומות חריגים עבורה מושכת את תשומת הלב. הוא מזוהה מעל הגבולות הרגילים של הכבד, לפעמים מגיע לצלעות II-III מלפנים ולאמצע עצם השכמה מאחור. ניתן לראות תמונה כזו עם דלקת רחם exudative.

אבחנה מבדלת הרבה יותר קשה בפלאוריטיס בסיסית. תכונותשלו - מיקום התהליך בחלל החזה, עלייה חדה בכאב עם כל תנועה של הסרעפת, נשימה רדודה ותכופה. עם זאת, אבחנה מבדלת של מחלות אלו קשה (ראה טבלה 1).

שולחן 1

סימנים לאבחנה מבדלת של PDA ופלוריטיס

מחשב כף יד	פלאוריטיס מוגלתי
היסטוריה של מחלת בטן	היסטוריה של מחלת בית החזה
עם PDA קדמי, קהות בצורת כיפה מגיעה לצלעות II-III לאורך l. medioclavicularis	הכי נקודה גבוההמקהה פנימה בית שחי, ומשם רמת הצליל העמום יורדת לכיוון עמוד השדרה ולפנים (משולש גרלנד)
מעל קהות, ניידות מובהקת של קצה הריאה בנשימה עמוקה	הקצה הריאתי שמעל לקהות הוא ללא תנועה
באונות התחתונות של הריאה - נשימה שלפוחית, נעצרת לפתע על גבול הקהות	הנשימה מואטת בהדרגה
רעד קול גבר	רועד הקול נחלש
רעש שפשוף של הצדר על קהות	אין רעש חיכוך פלאורלי (מופיע עם ירידה בתפליט)
בין קהות מחשב כף יד ללב - אזור של צליל ריאתי תקין (תסמין עגום)	בְּ פלאוריטיס מוגלתימימין, קהותו מתמזגת עם הלב
תזוזה קלה של הלב (עם קצה מוגבה של הכבד)	לעיתים קרובות עקירה של הלב בהתאם לנפח התפליט
כאב ורגישות באזור הצלעות התחתונות (s-m Kryukov)	יכול להיות גבוה יותר, מעל התפליט, אין צלעות באזור IX-XI
יש תסמינים בבטן	אין תסמיני בטן
עקירה כלפי מטה של הכבד (לטבור)	עקירת כבד נדירה וקטנה

בְּ גנגרנה של הריאהיש חדירות נרחבת של רקמת הריאה, הגורמת לעמעום של צליל הקשה, שעשוי להידמות לתמונה של מחשב כף יד ללא גז. כָּבֵד מצב כללי, חוֹםגוּף; תופעות ריאתיות בולטות וליחה מעובנת מאפשרים לאבחן נכון גנגרנה ריאות.

עם מורסות ריאתיות, בניגוד ל-PDA, לחולים יש חום חוזר ממושך, קהות צליל הקשה, היחלשות הנשימה בהיעדר צפצופים, תסמינים של נוכחות של חלל הריאהעם גזים ומוגלה. לאחר פתיחת המורסה בסימפונות, היא מופרשת במשך זמן רב ליחה מוגלתית. אבחון דיפרנציאליבמקרים אלה זה מקל על ידי אקווגרפיה וניתוח רנטגן.

- מורסה מקומית שנוצרת בין כיפת הסרעפת לאיברים סמוכים בקומה העליונה של חלל הבטן (כבד, קיבה וטחול). מורסה תת-דיאפרגמטית מתבטאת בהיפרתרמיה, חולשה, כאבים עזים באפיגסטריום ובהיפוכונדריום, קוצר נשימה, שיעול. לבדיקת המטופל, לנתוני פלואורוסקופיה, אולטרסאונד, CT ובדיקת דם כללית יש חשיבות אבחנתית. לריפוי מלא של המורסה התת-פרנית, מתבצעת פתיחה כירורגית וניקוז המורסה, טיפול אנטיביוטי נקבע.

מורסה תת-דיאפרגמטית היא סיבוך נדיר יחסית, אך חמור מאוד, של תהליכים דלקתיים מוגלתיים בחלל הבטן. המורסה התת-דיאפרגמטית ממוקמת בעיקר תוך-פריטונאלית (בין היריעה הסרעפתית של הצפק לאיברים סמוכים), לעיתים רחוקות - בחלל הרטרופריטוניאלי (בין הסרעפת לצפק הסרעפתי). בהתאם למיקום המורסה, מורסות תת-דיאפרגמטיות מחולקות לצד ימין, צד שמאל ואמצעי. לרוב יש מורסות תת-דיאפרגמטיות בצד ימין עם לוקליזציה עליונה קדמית.

גורמים לאבצס תת-סרעפתי

התפקיד העיקרי בהתרחשות מורסה תת-דיאפרגמטית שייך למיקרופלורה אירובית (סטפילוקוקוס, סטרפטוקוקוס, E. coli) ואנאירובית שאינה קלוסטרידאלית. הסיבה לרוב המקרים של מורסה תת-סרעפתית היא דלקת צפק לאחר ניתוח (מקומית או מפוזרת), שהתפתחה לאחר כריתת קיבה, כריתת קיבה, תפירה כיב מחוררקיבה, כריתת טחול, כריתה של הלבלב. התפתחות של מורסה תת-סרעפתית מתאפשרת על ידי התרחשות של טראומה נרחבת של רקמות כירורגיות, הפרעה של הקשרים האנטומיים של האיברים של החלל התת-סרעפתי, כשל אנסטומוטי, דימום ודיכוי חיסוני.

מורסות תת-דיאפרגמטיות יכולות להופיע כתוצאה מפציעות ביתיות בטן: פתוחות (ירייה, פצעי דקירה או חתכים) וסגורות (חבורות, דחיסה). המטומות, הצטברות של דם ודלף ומרה שנוצרו לאחר פציעות כאלה, מתנפחות, עוטפות ומובילות להתפתחות מורסה תת-דיאפרגמטית.

בין המחלות הגורמות להיווצרות מורסה תת-סרעפתית, התפקיד המוביל ממלא תהליכים דלקתיים של איברי הבטן (אבצסים של הכבד, הטחול, דלקת חריפהוכולנגיטיס, נמק לבלב). פחות שכיח, מורסה תת-פרנית מסבכת את המהלך של דלקת התוספתן הרסנית, סלפינגו-אופוריטיס, פראנפריטיס מוגלתי, דלקת הערמונית, ציסטה אכינוקוקוס מושחתת, פלגמון רטרופריטוניאלי. התפתחות של מורסה תת-דיאפרגמטית אפשרית עם תהליכים מוגלתיים בריאות וצדר (אמפיאמה פלאורלית, מורסה בריאות), אוסטאומיאליטיס של הצלעות התחתונות והחוליות.

תסמינים של מורסה תת-דיאפרגמטית

בשלב הראשוני של מורסה תת-דיאפרגמטית, ניתן להבחין בסימפטומים כלליים: חולשה, הזעה, צמרמורות, חום מתפוגג או לסירוגין, האופייניים גם למורסות בטן אחרות (אבצס בטן, תוספתן, מורסה בחלל דאגלס וכו').

מורסה תת-דיאפרגמטית מאופיינת בהופעת תחושת כובד וכאב בהיפוכונדריום ובחזה התחתון בצד הפגוע. כאב יכול להיות בעל עוצמה שונה - מבינונית לאקוטית, מתגבר בתנועה אקטיבית, נשימות עמוקות ושיעול, מקרינים לכתף, לשכמות ולעצם הבריח. יש גם שיהוקים, קוצר נשימה, שיעול יבש כואב. הנשימה מהירה ורדודה, החזה בצד המורסה מפגר מאחור בעת הנשימה. חולה עם אבצס תת-סרעפתי נאלץ לנקוט בתנוחת חצי ישיבה.

אבחון מורסה תת-סרעפתית

זיהוי של אבצס תת-דיאפרגמטי מקל לאחר הבשלתו המלאה. לצורך האבחון נעשה שימוש בנתוני האנמנזה ובדיקת המטופל, תוצאות צילום רנטגן, אולטרסאונד, מחקרי מעבדה ו-CT.

מישוש של הבטן העליונה עם מורסה תת-דיאפרגמטית מראה כאב ומתח שרירים של דופן הבטן באזור האפיגסטרי או בהיפוכונדריה. חלקות והתרחבות של החללים הבין-צלעיים, מתגלה בליטה של אזור התת-צלעות, עם מורסה בצד ימין - עלייה בכבד.

אם המורסה התת-דיאפרגמטית אינה מכילה גזים, הקשה של בית החזה מגלה קהות מעל גבול הכבד, ירידה או חוסר ניידות של הקצה התחתון של הריאה. עם הצטברות גז בחלל המורסה התת-סרעפתית, מתגלים אזורים בעלי גוונים שונים ("קשת הקשה"). אוסקולט מראה שינוי בנשימה (משפוחית מוחלשת לסמפונות) והיעלמות פתאומית של קולות הנשימה בגבול המורסה.

הערך העיקרי באבחון מורסה תת-דיאפרגמטית ניתן לרדיוגרפיה ולצילום חזה. מורסה תת-סרעפתית מאופיינת בשינוי באזור הקרורה של הסרעפת, עמידה גבוהה יותר של כיפת הסרעפת בצד הפגוע והגבלת ניידותה (מניידות פסיבית מינימלית לחוסר תנועה מוחלט). הצטברות מוגלה עם מורסות תת-סרעפתיות חסרות גז נתפסת כהבלקה מעל קו הסרעפת, נוכחות גזים נתפסת כרצועת הארה עם רמה אופקית נמוכה יותר בין המורסה לסרעפת. נקבע תפליט בחלל הצדר (פלוריטיס תגובתי), ירידה באווריריות חלקים תחתוניםריאה.

MSCT ואולטרסאונד בטן יכולים לאשר את נוכחותם של נוזל, מוגלה וגזים בחלל הבטן או הצדר, שינויים במיקום ובמצב הסמוך. איברים פנימיים(לדוגמה, דפורמציה של הקיבה, עקירה של ציר האורך של הלב וכו'). ניקור אבחון של אבצס מותר רק במהלך הניתוח.

אבסס תת-דיאפרגמטי מובחן מכיב קיבה, כיב פפטי 12p. מעיים, דלקת תוספתן מוגלתית, מחלות של הכבד ודרכי המרה, אכינוקוק כבד של הכבד.

טיפול במורסה תת-דיאפרגמטית

שיטת הטיפול העיקרית במורסה תת-דיאפרגמטית בגסטרואנטרולוגיה אופרטיבית היא פתיחה כירורגית וניקוז המורסה.

הניתוח עבור מורסה תת-דיאפרגמטית מבוצע על ידי גישה טרנס-טורה או טרנסבטית, המאפשרת לספק תנאים נאותים לניקוז. לעיתים משלימים את החתך הראשי עם פתיחה נגדית. המורסה התת-סרעפתית מתרוקנת באיטיות וחללה נבדק. לניקוי מהיר של המורסה התת-דיאפרגמטית, נעשה שימוש בשיטת ניקוז השאיפה הכפויה עם ניקוז סיליקון כפול לומן.

הטיפול המורכב במורסה תת-דיאפרגמטית כולל טיפול אנטיבקטריאלי, ניקוי רעלים, סימפטומטי ומשקם.

תחזית ומניעה של אבצס תת-פרני

הפרוגנוזה של מורסה תת-סרעפתית היא חמורה מאוד: המורסה יכולה לפרוץ לחלל הבטן והפלאורלי, קרום הלב, פתוחה כלפי חוץ, להיות מסובכת על ידי אלח דם. ללא ניתוח בזמן, סיבוכים ב-90% מהמקרים מובילים למוות של המטופל.

ניתן למנוע היווצרות של מורסה תת-פרנית על ידי הכרה וטיפול בזמן בפתולוגיה דלקתית של חלל הבטן, הדרה של פציעות תוך ניתוחיות, סניטציה יסודית של חלל הבטן במקרה של תהליכים הרסניים, דלקת הצפק, המופריטוניום וכו '.