(!LANG: מהן מחלות ניווניות. מחלות קשות של מערכת העצבים. קפלי צוואר מוסרים בניתוח

מחלות ניווניות - קבוצה גדולהמחלות של מערכת העצבים, המאופיינות בנזק סלקטיבי לקבוצות מסוימות של נוירונים, שאינן קשורות ישירות לגורמים חיצוניים או פנימיים ידועים (כגון שיכרון, אי ספיקת כלי דם, טראומה, זיהומים או הפרעות מטבוליות כלליות).

התבוסה של נוירונים במחלות ניווניות היא תוצאה של הפרה של תהליכים תוך תאיים, אשר נגרמים לעתים קרובות על ידי פגמים גנטיים. במחלות מסוימות, הנקראות מולטי-פקטוריאליות (לדוגמה, מחלת פרקינסון), השפעות רעילות חיצוניות מופעלות כביכול על ידי מנגנוני מוות של תאים, אך הרגישות אליהן תלויה כנראה בגורמים תורשתיים.

מבחינה פתולוגית, רוב המחלות הניווניות מתבטאות בניוון מפוזר או מוגבל (מוקדי) של המוח, ובאופן מיקרוסקופי, בירידה במספר הנוירונים במבנים מסוימים של מערכת העצבים המרכזית, אך בחלק מהמחלות (לדוגמה, עם דיסטוניה אידיופטית או גרמור חיוני), רק תפקוד התא נפגע, אך אינו מתרחש. מותם, וניוון מוח אינו מתפתח. הסלקטיביות של נזק נוירוני מוסברת על ידי התכונות המבניות או הביוכימיות הפנימיות של תאים אלה.

הרוב המכריע של המחלות הניווניות מאופיינות בתקופה פחות או יותר ארוכה של התפתחות סמויה ומהלך מתקדם בהתמדה.

מחלות ניווניות של מערכת העצבים המרכזיות מסווגות בדרך כלל לפי העיקריות ביטוי קליני, אשר בתורו משקף את הסלקטיביות של המעורבות של מבנים מסוימים של מערכת העצבים. בהתאם לכך, ישנם:

מחלות המתבטאות בעיקר כתסמונות חוץ-פירמידליות (למשל, מחלת פרקינסון, רעד חיוני, מחלת הנטינגטון);

מחלות, המתבטאות בעיקר באטקסיה מוחית (ניוון ספינו-מוחי);

מחלות המשפיעות בעיקר על נוירונים מוטוריים (טרשת צידית אמיוטרופית);

מחלות המתבטאות בעיקר בדמנציה (למשל מחלת אלצהיימר, מחלת פיק).

מחלת פרקינסון (או שיתוק רועד) היא מחלה ניוונית המתקדמת לאט של המוח המשפיעה באופן סלקטיבי על הנוירונים הדופמינרגיים של ה-substantia nigra ומתבטאת בשילוב של אקינזיה עם קשיחות, רעד במנוחה וחוסר יציבות ביציבה.

אטיולוגיה ופתוגנזה. סיבת המחלה עדיין לא ברורה, אך יש סיבה להאמין שהיא נגרמת על ידי גורם חיצוני שטרם זוהה שעשוי להתבטא בהשפעתה בעיקר אצל אנשים עם נטייה תורשתית. ברוב המוחלט של המקרים, המחלה היא נקודתית, אך יש גם כמה גרסאות משפחתיות של המחלה; בחלק מהם זוהה כעת פגם גנטי.

ההנחה היא כי בפתוגנזה של מוות עצבי במחלת פרקינסון תפקיד חשובשייך ללחץ חמצוני - היווצרות מוגברת של מיני חמצן תגובתיים במהלך תהליכים מטבוליים, הגורם נזק למולקולות התאיות, בעיקר חלבונים וחומצות גרעין.

ירידה במספר הנוירונים ב-substantia nigra, שסיביו מופנים לסטריאטום (סטריאטום), מביאה לירידה בתכולת הדופמין בו. זה משבש את האיזון של מערכות נוירוטרנסמיטורים שונות (בעיקר דופמינרגיות וכולינרגיות) בגרעיני הבסיס ומוביל לתסמינים של פרקינסוניזם.

מחלת פרקינסון היא אחת המחלות מחלות תכופותקשישים (לאחר 65 שנים, השכיחות שלו מגיעה ל-1:100) ומהווה את הגורם לכ-80% ממקרי הפרקינסוניזם.

תמונה קלינית. המחלה מתבטאת בהדרגה. התסמינים הראשונים הם רעד או סרבול באחת הגפיים, לעתים רחוקות יותר שינוי בהליכה או נוקשות כללית. לעתים קרובות, חולים קודם כל שמים לב לכאבים בגפיים או בגב, ולא להגבלת תנועה. בתחילה, התסמינים מערבים רק צד אחד של הגוף, אך הופכים דו-צדדיים עם הזמן.

הביטוי העיקרי של פרקינסוניזם הוא אקינזיה - האטה והתרוששות בתנועות. עקב אקינזיה, הבעות הפנים נחלשות והפנים הופכות לדמוי מסכה (היפומימיה). בשל המצמוץ הנדיר, המראה נראה נוקב, עוקצני. לְהֵעָלֵם תנועות ידידותיות(לדוגמה, תנועות ידיים בהליכה). תנועות אצבע עדינות מופרעות (לדוגמה, בעת הידוק כפתורים). למטופל קשה יותר ויותר לשנות תנוחה, כמו לקום מכיסא או להסתובב מצד לצד במיטה. הדיבור הופך

אורז. 13.1. יציבה של חולה עם מחלת פרקינסון.

עמום ומונוטוני. כשכותבים לקראת סוף שורה או ביטוי, האותיות הופכות קטנות יותר ולא קריאות יותר (מיקרוגרפיה). עקב הבליעה האיטית של הרוק, מתרחשת ריור. ההליכה משתנה: הצעדים נעשים קצרים יותר, מדשדשים.

הפרעות מוטוריות הנגרמות על ידי אקינזיה מחמירות גם על ידי טונוס שרירים מוגבר (נוקשות). קשיחות בבדיקה מתבטאת בעלייה בהתנגדות לתנועות פסיביות, שלעתים קרובות אינה אחידה (תופעת "גלגל ההילוך"). בשל דומיננטיות של טונוס השרירים הכופפים, ראשם ופלג גופם של המטופלים נשענים קדימה, הזרועות כפופות במרפקים ונלחצות אל הגו, הרגליים כפופות בברכיים ("תנוחת העותר", איור 13.1).

רעד - הביטוי העיקרי השלישי של פרקינסוניזם - מתרחש בזמן מנוחה. ניתן להבחין בו ביד, שוכבת בשקט על הברך, או ברגל, כאשר המטופל יושב מבלי להישען עליה. בנוסף לגפיים, רעד לעתים קרובות כרוך לסת תחתונהושפתיים, אבל לעתים רחוקות ביותר - כל הראש. תנועות הנדנוד של האגודל והאצבע המורה ברעד ארקינסוני דומות ל"גלולות כדורים" או "ספירת מטבעות". רעד הוא סימפטום דינמי ביותר ותלוי בשניהם מצב נפשיהחולה, ומתנועותיו. לדוגמה, רעד ביד פוחת או נעלם במהלך תנועתו, אך מתגבר עם תנועות היד או הרגליים האחרות (כולל הליכה). בחלק מהחולים, רעד לא רק במנוחה, אלא גם בזמן תנועה, מה שגורם לקשיים נוספים בכתיבה או אכילה.

בשלב מאוחר של המחלה, ניידות החולה מוגבלת בצורה חדה עקב תוספת של חוסר יציבות יציבה, הנגרמת לרוב מאובדן רפלקסים יציבה השומרים על איזון הגוף. כתוצאה מכך, שינויים ביציבה, תחילת ההליכה והסיבובים קשים עוד יותר. עקב אובדן רפלקסים יציבה, המטופל, שיצא משיווי משקל בדחיפה, נאלץ לעשות מספר צעדים מהירים וקצרים קדימה (הנעה) או אחורה (רטרופולסיה), בניסיון "להדביק" את מרכז הכובד שלו. גוף ולא ליפול. בהליכה, המטופלים נאלצים לעבור לצעד קצוץ מואץ. הסיבוך העיקרי של חוסר יציבות יציבה הוא נפילות תכופות, שעלולות להוביל לשבר בעצם (בעיקר שבר בירך). חוסר יציבות יציבה, שקשה הרבה יותר לטפל בה מתסמינים אחרים של פרקינסוניזם, היא לרוב הסיבה העיקרית לכך שהמטופל מרותק למיטה או מרותק לכיסא גלגלים.

הפרעות תנועה במחלת פרקינסון מלוות לרוב בהפרעות אוטונומיות ונפשיות. הפרעות תנועתיות הן בין ההפרעות האוטונומיות השכיחות ביותר. מערכת עיכול, גורם לפינוי מושהה של המוני מזון מהקיבה ועצירות, יתר לחץ דם אורתוסטטי, מתן שתן תכוף, לעיתים הכרחי, אימפוטנציה, הזעה מופחתת (היוצר סיכון להתחממות יתר בימים חמים), שמנוניות מוגברתעור, סבוריאה. בשנים הראשונות של המחלה, חלק מהחולים יורדים במשקל, אך לאחר מכן משקל הגוף משוחזר לרוב, אך ברמה נמוכה יותר.

ההפרעות הנפשיות העיקריות כוללות דיכאון, המופיע בכמעט מחצית מהחולים, ודמנציה, המתפתחת בכ-20% מהחולים. יש להדגיש כי ברוב החולים במהלך כל המחלה האינטלקט אינו סובל, אולם איטיות, מצב רוח מדוכדך, דיבור מעורפל יוצרים לעיתים רושם שגוי של נוכחות דמנציה.

למחלה מהלך פרוגרסיבי, אך קצב ההתקדמות משתנה. חלק ניכר מהמטופלים במשך שנים רבות שומר על כושר עבודתם ואינם זקוקים לטיפול חיצוני.

בשלב מאוחר חולים משתבשים, דיסארטריה חמורה מגבילה את המגע שלהם עם אחרים, והפרעות בליעה מקשות על האכילה ומהווים איום של שאיפה. מוות מתרחש בדרך כלל מדלקת סימפונות. אך כעת, הודות להתקדמות בטיפול, תוחלת החיים של החולים תואמת את הממוצע באוכלוסייה.

אבחון. יש להבדיל בין מחלת פרקינסון למצבים אחרים המתבטאים כתסמונת פרקינסון:

פרקינסוניזם וסקולרי הנגרם על ידי מספר רב של שבץ הכרוך בגרעיני הבסיס או מפוזר נגע איסכמיחלוקות עמוקות של החומר הלבן של ההמיספרות המוחיות (במטופלים עם אנצפלופתיה דיסקרקולטורית);

פרקינסוניזם הנגרם על ידי תרופות הקשור לשימוש בתרופות החוסמות קולטני דופמין, בעיקר נוירולפטיקה ומטוקלופרמיד (צרוקל), או משבשות את שחרור הדופמין לתוך השסע הסינפטי (reserpine); במקרים נדירים, פרקינסוניזם יכול להיגרם על ידי נטילת פיפולפן, מתילדופה, אנטגוניסטים לסידן (סינריזין, דילטיזם), אמיודרון, אינדומתצין, ציקלוספורין, נתרן ולפרואט, תכשירי ליתיום, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות. לאחר הפסקת התרופה ברוב החולים, התסמינים נעלמים בפנים

4-8 שבועות, אך לעיתים ההתאוששות מתעכבת במספר חודשים ואף שנים;

ניוון מערכת מרובת, המאופיינת בהתפתחות מוקדמת של כשל אוטונומי חמור, תגובה לקויה או מתרוקנת במהירות לתרופות לבודופה;

שיתוק על-גרעיני מתקדם המאופיין בשיתוק מבט אנכי (במיוחד כאשר מסתכלים למטה) והופעה מוקדמת של חוסר יציבות יציבה עם נפילות תכופות ותסמונת פסאודובולברית גסה.

לעיתים, הגורמים לפרקינסוניזם הם גידולי מוח, הידרוצפלוס, שיכרון (לדוגמה, פחמן חד חמצני או מנגן). פרקינסוניזם פוסט-אנצפליטי, שהיה נפוץ בעבר, היה נדיר ביותר בעשורים האחרונים. בחולים צעירים עם פרקינסוניזם, יש לשלול גם ניוון כבד וקולרי.

מחלת פרקינסון שונה מכל המחלות הללו במספר מאפיינים קליניים:

סימפטומים חד צדדיים או אסימטריים חדים בתחילת המחלה;

נוכחות של רעד אופייני במנוחה;

תגובה טובה ויציבה לתכשירי לבודופה.

מָסוֹרתִי שיטות נוספותבדיקות, הן מעבדתיות והן אינסטרומנטליות, אינן חושפות שינויים ספציפיים במחלת פרקינסון והן משמשות בעיקר לשלילת מחלות אחרות.

יַחַס. כדי להפחית את הסימפטומים של פרקינסוניזם, נעשה שימוש בתרופות הבאות:

Levodopa (L-DOPA הוא איזומר שמאלי של חומצת האמינו deoxyphenylalanine).

אגוניסטים לקולטן דופמין: ברומוקריפטין וכו'.

כולינוליטים: trihexyphenidyl (cyclodol, parkopan), biperiden (akineton) וכו'.

אמנטדין (מידנטן).

דפרניל (selegiline, umex) (מעכב מונואמין אוקסידאז B).

בעזרת שימוש מתמיד בתרופות אלו ניתן להאריך שנים חיים פעיליםחוֹלֶה. לחלק מהתרופות הללו (לדוגמה, לבודופה או תרופות אנטיכולינרגיות) יש השפעה סימפטומטית בלבד, מבלי להשפיע על תהליכי הניוון. לתרופות אחרות (סלגילין, אמנטדין, אגוניסטים לקולטן דופמין) יש ככל הנראה השפעה מגנה (נוירו-פרוטקטיבית) על תאי substantia nigra, אך עד כה לא הוכחה באופן משכנע יכולתן להאט את התקדמות המחלה.

Levodopa נותרה התרופה האנטי פרקינסונית היעילה ביותר. במוח, הוא נספג על ידי הנוירונים הנותרים של ה-substantia nigra ומומר לדופמין (באמצעות האנזים DOPA decarboxylase), שמשלים את המחסור שלו בגרעיני הבסיס. עם זאת, ניתן להמיר את הלבודופה לדופמין על ידי אותו אנזים ברקמות היקפיות, מה שמוביל לתופעות לוואי, בעיקר בחילות והורדת לחץ דם. תרופות אנטי-פרקינסוניות מודרניות (כגון Nakom או Madopar) מכילות שילוב של לבודופה עם מעכב דקרבוקסילאז היקפי (קרבידופה או בנסראזיד), המאפשר לחלק גדול יותר של לבודופה להגיע למוח. זה מאפשר לך להפחית את המינון של levodopa ואת חומרת תופעות הלוואי הקשורות לפעולה ההיקפית שלו.

בשנים הראשונות לטיפול בשלוש מנות תכשירי לבודופה מעניקים אפקט אחיד לאורך כל היום. אך לאחר 3-5 שנים מתחילת הטיפול בלבודופה, משך פעולתם פוחת ומופיעות תנודות מוטוריות (תנודות). בתחילה הם מתבטאים בכך שעם סיום פעולת המנה הבאה מתגברים תסמיני הפרקינסוניזם ולאחר נטילת מנה חדשה הם יורדים שוב (תופעת "תשישות סוף המנה"). עם הזמן, התנודות הללו נעשות מהירות יותר ובלתי ניתנות לחיזוי, ומאבדות את הקשר עם זמן נטילת התרופה: החולה ממצב פעיל יחסית יכול להיכנס פתאום למצב הפוך לחלוטין - להשתחרר ולהיפך (תופעת ה"און-כיף" ).

במקביל, יורד הסף להתפתחות היפרקינזיות (דיסקינזיות) הנגרמות על ידי לבודופה. אם בתחילת הטיפול levodopa גורם להיפרקינזיס רק במינון עודף העולה על זה הטיפולי, אז בדסקינזיה שלאחר מכן אפילו מינון קטן יחסית יכול לגרום. במקרה זה, היפרקינזיס יכולה להתרחש בשיא הפעולה של המנה הבאה או רק בזמן ההתחלה והסיום של השפעתה.

מאחר והמשאב הטיפולי של תכשירי הלבודופה מוגבל בזמן, נהוג לרשום אותם רק עם ירידה ממשית ביכולות התפקוד של המטופל, דבר המפריע לפעילותו המקצועית או היומיומית. יחד עם זאת מבקשים להגביל את מינון הלבודופה, ולא מבקשים להעלים לחלוטין את תסמיני הפרקינסוניזם, אלא שיפור תפקודי מספיק המאפשר למטופל להמשיך לעבוד או לשמור על עצמאות בבית.

בחולים צעירים יותר (עד גיל 60), תנודות ודיסקינזיות מתפתחות מהר יותר, ולכן מנסים לדחות את זמן רישום לבודופה בקבוצת גיל זו על ידי רישום תרופות אנטי-פרקינסוניות אחרות: סלגילין, ברומוקריפטין, אמנטדין, תרופות אנטיכולינרגיות ושילוביהן. ורק כשהם כבר לא נותנים השפעה מספקת, מוסיפים להם מנות קטנות של לבודופה. לחולים קשישים רושמים מיד לבודופה, אך נוטים להשתמש במינון האפקטיבי הנמוך ביותר. ניתן להפחית את תופעות הלוואי של תרופות לבודופה, כגון בחילות, עם דומפרידון (מוטיליום) או נטילתן לאחר הארוחות.

כאשר מופיעה תופעת "דלדול סוף המינון", הם פונים תחילה לפיצול מינון הלבודופה (הפחתת המינון הבודד תוך הפחתת המרווח בין מנות התרופה), ומשאירים את המינון היומי זהה. אבל בהדרגה טכניקה זו מאבדת מיעילותה, מכיוון שלמינון בודד נמוך אין את האפקט הרצוי. בהקשר זה, יש צורך לרשום תרופות אחרות, במיוחד אגוניסט לקולטן דופמין או סלגלין, שיכולים להאריך את ההשפעה של levodopa. כמו כן, נעשה שימוש בתכשירי לבודופה מיוחדים ארוכי טווח (לדוגמה, Madopar HB8). בנוסף, ניתן לשפר את ההשפעה של levodopa על ידי שיפור הספיגה שלו. לשם כך, התרופה נלקחת 30-60 דקות לפני הארוחות ומפחיתה את צריכת החלבון במהלך היום (במעיים, חומצות אמינו הנוצרות במהלך פירוק חלבוני המזון מפחיתות את ספיגת הלבודופה).

בשלב המאוחר, חולים רבים חשים קשה במיוחד בבוקר, כאשר מנת הערב חדלה לפעול, והשפעת הבוקר טרם באה לידי ביטוי. בשלב זה, הם מוטרדים לא רק מחוסר תנועה, אלא גם מעוויתות דיסטוניות כואבות. אתה יכול להאיץ את הופעת ההשפעה,

נטילת התרופה בצורה מומסת (כדי למנוע את החמצון של levodopa, תוכן הטבליה או הקפסולה מדוללת בתמיסה של חומצה אסקורבית).

אם משתמשים תרופותלא מצליחים להשיג השפעה מספקת, הם פונים לפעולות סטריאוטקסיות: הם מייצרים הרס נקודתי של אזורים מסוימים בגרעיני הבסיס או התלמוס, שההיפראקטיביות שלהם גורמת לתסמינים של פרקינסוניזם, או משבשת את תפקודם על ידי גירוי באמצעות אלקטרודות מושתלות.

עם דיכאון חמור, תרופות נוגדות דיכאון נקבעות (לדוגמה, melipramine, amitriptyline, fluoxetine וכו '). עבור הפרעות שינה עם הירדמות לקויה או יקיצה מוקדמת, יש לציין תרופות נוגדות דיכאון עם השפעה מרגיעה (למשל, אמיטריפטילין). חשוב לנרמל את התנועתיות של מערכת העיכול באמצעות תזונה שצריכה להכיל מזונות עשירים בסיבים תזונתיים (סיבים), תרגילים מיוחדים, תרופות הממריצות את תנועתיות המעיים ונטילת חומרים משלשלים. בְּ תת לחץ דם אורתוסטטילפנות לחבוש את הגפיים התחתונות עם תחבושת אלסטית, המטופלים ישנים עם ראש מיטה מוגבה, משנים בזהירות את מיקומם. אם אמצעים אלו אינם מספיקים, ניתן קורטיקוסטרואיד מופלר, פלודרוקורטיזון (Cortinef). חשוב למנוע מהמטופלים לרשום תרופות העלולות להחמיר את תסמיני הפרקינסוניזם, למשל תרופות להורדת לחץ דם המכילות רזפין (בפרט, אדלפן, טרירזיד וכו'). metoclopramide (cerucal) או cinnarizine.

עם הפסקה פתאומית של נטילת תרופות אנטי-פרקינסוניות, ירידה חדה במינון שלהן, חוסר ספיגה (עקב מחלות במערכת העיכול) או מתן שגוי של תרופות אנטי-פסיכוטיות, עלול להתפתח משבר אקינטי, המתאפיין בחוסר תנועה של המטופל, פגיעה בבליעה ובדיבור. מצב דחוף זה מצריך, קודם כל, שמירה על תפקודים חיוניים, איזון מים ואלקטרוליטים, תזונה מספקת, מניעת פקקת ורידים עמוקים ברגל, דלקת ריאות, פצעי שינה. עקב הפרעה בבליעה, יש לתת levodopa דרך צינור אף.

בשלבים המאוחרים יותר, בהשפעת כמעט כל תרופה אנטי-פרקינסונית, פסיכוזות יכולות להתפתח עם הזיות ראייה או שמיעה, לפעמים עם הפרעות הזיה. הם נפוצים במיוחד בחולים קשישים עם דמנציה. לפעמים הם נגרמים על ידי זיהום (לדוגמה, של הריאות או מערכת גניטורינארית), התייבשות, אי פיצוי של מחלה סומטית נלווית. מבשר של פסיכוזה הם לעתים קרובות חלומות חיים, חיים, לפעמים מפחידים.

אמצעים בזמן לטיפול במחלות נלוות, לחסל הפרעות מים ואלקטרוליטים, תיקון של טיפול אנטי-פרקינסוני עם הפחתת מינון או נסיגה הדרגתית של תרופות מסוימות מובילים לנורמליזציה של המצב הנפשי. אבל לפעמים צריך לרשום תרופות אנטי פסיכוטיות. עם זאת, תרופות אנטי פסיכוטיות קונבנציונליות (למשל, haloperidol או chlorpromazine) מובילות הידרדרות חדהתסמינים של פרקינסוניזם, אם כן, כדי לתקן הפרעות פסיכוטיות בחולים עם פרקינסוניזם, אם אפשר, נבחרות תרופות בעלות השפעה פחותה על המערכת החוץ-פירמידלית, כגון תיורידאזין (סונפקס) או קלוזפין (לפונקס).

שיטות טיפול שאינן תרופתיות (פיזיותרפיה, פסיכותרפיה, פיזיותרפיה, עיסוי) חשובות גם בטיפול בחולי פרקינסון. מַטָרָה התעמלות טיפוליתהוא לא רק שמירה על יכולות מוטוריות נשמרות, אלא גם פיתוח מיומנויות חדשות שיעזרו למטופל להתגבר על מגבלות היכולות הפיזיות שלו. מטופלים מלמדים כיצד להסתובב במיטה, לקום מהמיטה, להתגבר על הקפאה, להימנע מפציעה בנפילה בלתי צפויה.

על האחות להשתתף באופן פעיל בתהליך הטיפול. היא עוקבת אחר מילוי נכון של המטופלים של מרשמי הרופא, עוקבת אחר תזונתם, מאכילה והולכת איתם במידת הצורך, עוזרת להם ליטול תרופות ולבצע נהלי היגיינה, כמו גם סט של תרגילי התעמלות. יש צורך להגן על חולי פרקינסוניזם, הרגישים מאוד לעלבונות, מפני בדיחות והערות לא ראויות של חולים אחרים. פעילותו של המטופל תלויה במצבו הרגשי: מילת תמיכה ועידוד שנאמרה בזמן יכולה לשפר משמעותית את מצבו של המטופל. יש לעודד מטופלים כל הזמן לפעילות גופנית שאפשרית עבורם, ולהזכיר כי "המיטה היא האויב של החולה עם הפרקינסוניזם".

יש צורך לדאוג לשנת המטופלים: מיטה נוחה, אוויר צח, שקט תורמים להירדמות מהירה. כדורי שינה ניתנים למטופל רק באישור רופא, שכן תרופות הרגעה רבות, בעיקר בנזודיאזפינים, עלולות להגביר את הפרעות התנועה בלילה ולגרום לבלבול. כאשר מטפלים בחולים משוחררים, יש צורך לסובב אותם באופן קבוע במיטה ולבצע תנועות פסיביות, מניעת התכווצויות, לוודא שהסדין יבש ומיושר היטב, כך שהמטופלים יקחו כמות מספקת של נוזלים, יאכילו אותם בפירה. מזון, הימנעות משאיפה.

רעד חיוני, או רעד שפיר תורשתי, היא מחלה המתקדמת באיטיות, שהביטוי העיקרי שלה הוא רעד בידיים המתרחש בעת אחיזת יציבה ותנועה (רעד יציבה-קינטי).

אטיולוגיה ופתוגנזה. רעד חיוני שכיח בערך פי שניים ממחלת פרקינסון, בהיותה המחלה החוץ-פירמידלית השכיחה ביותר. בכ-60% מהמקרים המחלה היא משפחתית, המועברת באופן אוטוזומלי דומיננטי. מקרים משפחתיים מופיעים לרוב בעשור השלישי - הרביעי לחיים (בדרך כלל עד 60 שנה). מקרים ספורדיים אינם שונים מבחינה קלינית ממקרים משפחתיים, אך בדרך כלל הופיע לראשונה מאוחר יותר, כולל בגיל מבוגר (רעד סנילי).

הפתוגנזה של המחלה נותרה לא ברורה, לא ניתן היה לזהות שינויים פתומורפולוגיים אופייניים, אך מאמינים שהגורם הישיר להיפרקינזיס הוא הפרה של האינטראקציה בין גרעיני גזע המוח למוח הקטן.

תמונה קלינית. הביטוי העיקרי של המחלה הוא רעד בידיים המופיע בהדרגה ובהמשך מתקדם לאורך חיי החולה. כבר מההתחלה, הרעד הוא דו-צדדי באופיו, אם כי לפעמים הוא א-סימטרי. הרעד בולט במיוחד בעת הארכת הידיים קדימה (מרכיב יציבה) ותנועה, למשל, בעת ביצוע בדיקת אצבע-אף או כתיבה (מרכיב קינטי), אך חולף במנוחה. רעד בדרך כלל מתגבר עם התרגשות, עייפות, שימוש במוצרים המכילים קפאין, תרופות מסוימות (למשל, תיאופילין). בנוסף לידיים, הרעד עשוי לערב את הראש (במקרה זה הוא מבצע תנועות נדנודות לא רצוניות כגון "כן-כן", "לא-לא"), רגליים, פלג גוף עליון, כמו גם שפתיים, לשון או מיתרי קול. במקרה האחרון, דיסארטריה מתרחשת, מה שהופך את דיבורו של המטופל למעומעם. עם הזמן, משרעת הרעד עולה, והמטופלים חווים יותר ויותר קשיים בבישול ואכילה, כתיבה, נגינה בכלי נגינה, עבודת כפיים. במקרים חמורים, תפקוד הידיים נפגע באופן דרסטי והחולים הופכים למוגבלות.

אַחֵר תסמינים נוירולוגייםבדרך כלל נעדרים, והפונקציות החכמות נשארות שלמות. תוחלת החיים אינה מופחתת. על פי תצפיתו של הנוירולוג הביתי המפורסם ל.ס. מינור, שתרם תרומה יוצאת דופן לחקר מחלה זו, משפחות של חולים עם רעד חיוני נבדלות על ידי משפחות גדולות ומספר רב של בני מאה. עם זאת, תצפית זו לא תמיד מאושרת.

אבחון. למרות שרעד חיוני נחשב לעתים קרובות בטעות למחלת פרקינסון, לא קשה להבחין בין שתי המחלות ברוב המקרים. בניגוד למחלת פרקינסון, לרעד חיוני יש זמן ארוך יותר ו קורס שפיר, אין ביטויים אחרים של פרקינסוניזם (אקינזיה ונוקשות), הרעד בולט ביותר לא במנוחה, אלא בעת עמידה בתנוחה או תנועה. רעד ראש, המופיע לעתים קרובות ברעד חיוני ולעיתים נדירות ביותר במחלת פרקינסון, הוא גם בעל ערך דיפרנציאלי.

חשוב להבדיל בין רעד חיוני לרעד פיזיולוגי מוגבר, שעלול להיגרם על ידי גמילה מאלכוהול, תירוטוקסיקוזיס, תופעות לוואי של תרופות, היפוגליקמיה וכו'. ניוון הפטולנטיקולרי או טרשת נפוצה.

יַחַס. נכון להיום, אין תרופות שיכולות לרסן את התקדמות המחלה, אלא בעזרת חוסמי בטא, כמו פרופרנולול (אנפרילין), 60-320 מ"ג ליום, קלונאזפאם, 2-6 מ"ג ליום, או פרימידון ( hexamidine), 62.5-250 מ"ג ליום, ברוב החולים ניתן להשיג אפקט סימפטומטי פחות או יותר בולט. הגיוני לרשום תרופות אלו רק כאשר הרעד מגביל את היכולות המוטוריות של החולה או את המגעים החברתיים שלו.

בשלבים הראשונים של המחלה, ניתן לקחת תרופות לא כל הזמן, אלא מדי פעם, למשל, בעת ביקור במקומות ציבוריים. בחלק מהמטופלים לא ניתן להגיע למינון יעיל עקב הופעת תופעות לוואי.

בעת שימוש בחוסמי בטא עלולים להתפתח ברדיקרדיה, עייפות, הפרעות שינה, שלשולים, פריחות בעור, אימפוטנציה, פרסטזיות וגפיים קרות. נמנום ואטקסיה אפשריים במהלך הטיפול בפרימידון ובקלונאזפאם, אך עם עלייה איטית במינון, תופעות אלו מתבטאות באופן מינימלי ולעיתים נדירות דורשות הפסקת התרופה. במקרים חמורים, כאשר לא ניתן להפחית את הרעד בעזרת תרופות, ניתן לבצע פעולות סטריאוטקסיות בתלמוס. הטיפול בחולה מתבצע על פי כללים כלליים.

מחלת הנטינגטון היא מחלה תורשתית המאופיינת בניוון מתקדם של נוירונים בסטריאטום ובקליפת המוח ומתבטאת בשילוב של כוריאה והפרעות חוץ-פירמידליות אחרות עם דמנציה.

אטיולוגיה ופתוגנזה. הגורם למחלת הנטינגטון הוא מוטציה של הגן בכרומוזום 4 המקודד לחלבון הנטינגטין. הפרה של הסינתזה של חלבון זה קובעת מראש נזק סלקטיבי לנוירונים של הגרעינים הבסיסיים, בעיקר הגרעין הקאודטי והפוטמן (ביחד יוצרים את הסטריאטום), כמו גם כמה אזורים בקליפת המוח. עם זאת, המנגנונים של תהליך זה עדיין לא מובנים. היפרקינזיס כוראי קשור לפעילות מוגזמת של המערכת הדופמינרגית ועשויה לרדת בהשפעת נוירולפטיקה, שהם חוסמי קולטני דופמין. המחלה מועברת באופן אוטוזומלי דומיננטי, בעוד שלגן הפתולוגי יש חדירה גבוהה מאוד, ועד גיל 70 המחלה מתבטאת כמעט בכל נשאיה. ילדים יורשים את המחלה מאחד ההורים בסבירות של 50%.

תמונה קלינית. מחלת הנטינגטון יכולה להופיע כמעט בכל גיל, אך שכיחה יותר בין גיל 35 ל-55. התסמינים הראשונים עשויים להיות סרבול, חוסר שקט, שכחה או מצב רוח מדוכא. ככל שהמחלה מתקדמת, היפרקינזיס כוראיי הופכת בולטת יותר, המאופיינת בהתכווצויות מהירות, כאוטיות, מתחלפות, אך לא סדירות בזמן ובמשרעת של שרירי הגפיים. בהדרגה, היפרקינזיס מוכללת, המערבת את שרירי הפנים והגזע. תנועות לא רצוניות עשויות להידמות להעוויות מכוונות, תעלולים ותעלולים מכוונים. כשהם מרגישים נבוכים מהתנועות הללו, מטופלים מבקשים לעתים קרובות לתת לתנועות חסרות המטרה הללו מראה של מעשים מכוונים, אשר כלפי חוץ עשויים להיראות כמו גינונים מוגזמים. ההליכה הופכת לא יציבה, "רוקדת", לפעמים איטית, מתוחה. בשלבים המאוחרים של המחלה מצטרפות תסמונות חוץ-פירמידליות נוספות - דיסטוניה שרירית, אקינזיה, נוקשות וכן חוסר יציבות תנוחה עם נפילות תכופות. בסופו של דבר, המטופל מרותק למיטה או מרותק לכיסא גלגלים. עקב מעורבות שרירי הלוע והגרון, מתפתחת דיסארטריה חמורה המקשה על התקשורת עם המטופל, ובעקבות כך דיספגיה שעלולה להוביל לתת תזונה ושאיפה.

הפרעות נפשיות קודמות לרוב להפרעות מוטוריות ומתבטאות הן בהפרעות קוגניטיביות (לקויות קשב, אובדן זיכרון, חשיבה איטית) והן בהפרעות רגשיות ואישיות (אדישות, דיכאון, נטייה לבידוד עצמי, התלהמות, אימפולסיביות, לפעמים מצבים מאניים). בהדרגה, חולים מפתחים דמנציה, אך עקב חשיבה איטית ודיבור מעורפל, מידתה מוגזמת לרוב. בינתיים היכולת להבין ולזכור את הנאמר נשארת לאורך זמן ולכן חשוב להיזהר כשמדברים על המטופל בנוכחותו. בשלב הראשוני של המחלה, חולים מפתחים דיכאון חמור, שעלול להוביל לניסיונות התאבדות. בשלב מאוחר, הפרעות פסיכוטיות עם דלוזיות והזיות אינן נדירות, וכן מציינים בריחת שתן וצואה. חולים מתים עם תסמינים של קצ'קסיה ודמנציה עמוקה. תוצאה קטלנית מתרחשת תוך 10-17 שנים.

בכ-10% מהמקרים המחלה מתחילה לפני גיל 20 (הצורה הצעירה של מחלת הנטינגטון). זה מאופיין במהלך חמור ומהיר יותר, כמו גם הדומיננטיות של לא כוריאה בתמונה הקלינית, אלא אקינזיה ונוקשות.

האבחון מבוסס על היסטוריה משפחתית ותמונה קלינית אופיינית. נכון להיום ניתן לאשר את האבחנה באמצעות שיטות גנטיקה מולקולרית, המאפשרות לזהות את הגן של המחלה בחולים ובקרובי משפחתם הרבה לפני הופעת התסמינים הראשונים, וכן לבצע אבחון טרום לידתי. אך יש לקחת בחשבון שאבחון מחלה בשלב הפרה-קליני, בהיעדר הזדמנות אמיתית למנוע או לפחות להאט את הופעתה, עלול לגרום לטראומה נפשית קשה. במניעת התפשטות המחלה, תפקיד מכריע שייך לייעוץ גנטי רפואי.

יַחַס. נכון להיום, אין דרך למנוע את התקדמות המחלה, והטיפול הוא סימפטומטי בלבד. כדי להפחית היפרקינזיס, משתמשים בתרופות אנטי פסיכוטיות, למשל, סולפיריד (eglonil) או haloperidol, reserpine, benzodiazepines (clonazepam, lorazepam). למרות שתרופות אלו מפחיתות היפרקינזיה, הן לא תמיד משפרות את היכולת המוטורית של החולים, והן עלולות גם להוביל לתופעות לוואי, להחמיר את תסמיני הפרקינסוניזם או לגרום לנמנום, עייפות ואדישות. עבור דיכאון, אמיטריפטילין או נוגדי דיכאון אחרים מסומנים. בצורה אקינטית-קשיחה משתמשים בתרופות אנטי-פרקינסוניות (תרופות לבודופה, אגוניסטים לדופמין, אמנטדין, תרופות אנטיכולינרגיות), אך לרוב השפעתן קטנה. תפקיד מסוים ממלא תרגילי פיזיותרפיה שמטרתם למנוע התכווצויות ועיוותים, שמירה על כישורי תנועה.

  • מחלות ומצבים

    G31.2 ניוון מערכת העצבים המושרה על ידי אלכוהול

    ניוון של מערכת העצבים כתוצאה מאלכוהול

    תַפרִיט

    מידע כללי תסמינים טיפול תרופות מומחים מוסדות שאלות ותשובות

    מידע כללי

    אלכוהוליזם - הפרה בולטת של הסתגלות חברתית, פסיכולוגית ופיזיולוגית עקב צריכת אלכוהול קבועה; המחלה מובילה בהדרגה להתדרדרות פיזית, אינטלקטואלית, רגשית והתפוררות האישיות. נקודות משמעותיות של המחלה - סוגים פסיכולוגיים ופיזיים של תלות באלכוהול, רעילות אתנול, תסמונת גמילה, ריבוי בעיות חברתיות. לרוב נוצר תוך 20-29 שנים.

    קוד לפי הסיווג הבינלאומי של מחלות ICD-10:

    • G31.2
    • P04.3 עובר ויילוד מושפעים מצריכת אלכוהול אימהית
    • Q86.0 תסמונת אלכוהול עוברית (דיסמורפיה)
    • Y57.3
    • Z50.2 שיקום אנשים הסובלים מאלכוהוליזם
    • Z71.4 ייעוץ ופיקוח על אלכוהוליזם

    תדירות. 18% מהגברים ו-5% מאוכלוסיית הנשים ברוסיה משתמשים בקביעות במספרים גדוליםמשקאות אלכוהוליים, מתוכם חמישית סובל מאלכוהוליזם ורשום רשמית אצל נרקולוגים.

    תלות בגיל:

    • ילדים ובני נוער - לתלות באלכוהול השפעה שלילית על התפתחות והתבגרות תקינה, רכישת מיומנויות חברתיות, חינוכיות ומקצועיות. סימנים ותסמינים עיקריים: דיכאון, מחשבות או ניסיונות אובדניים, עזיבת המשפחה, התנהגות מתריסה, אלימות והרסנות, ביצועים גרועים בבית הספר, הפקרות, חוסר תחומי עניין ותחביבים, חוסר יציבות במצב הרוח.
    • קשישים רגישים יותר להשפעות האלכוהול. אלכוהוליזם לרוב אינו מאובחן; הסימפטומים משתנים מאוד וניתן לייחס אותם מחלות כרוניותאו דמנציה.

    תלות מינית. גברים חולים פי 5 פעמים יותר. נשים נוטות יותר לשתייה בודדת, אלכוהוליזם מתפתח מהר יותר.

    גורמים לניוון של מערכת העצבים הנגרמת על ידי אלכוהול

    גורמי סיכון:

    • צריכת אלכוהול
    • השפעת חומרים פסיכוטרופיים אחרים, כולל. נִיקוֹטִין
    • אלכוהוליזם בהיסטוריה משפחתית (הסיכון לפתח אלכוהוליזם בילדים של אלכוהוליסט הוא 50%)
    • השתייכות למין הגברי בשילוב עם גיל צעיר, חוסר משפחה
    • שימוש שיטתי באלכוהול בכמות של 5 מנות אלכוהול או יותר (60 מ"ל טהור אלכוהול אתילי), בהיותו שיכור לפחות 1 p/שבוע
    • רקע משפחתי או סוציו-תרבותי תורם להתעללות באלכוהול; תפיסה של שימוש לרעה באלכוהול כרגיל
    • רגישות יתר לאלכוהול
    • צרות בחברה (כלכלית, אידיאולוגית, מוסרית).

    פתומורפולוגיה:

    • כבד: דלקת או חדירת שומן (דלקת כבד אלכוהולית), פיברוזיס פריפורטלי (שחמת אלכוהול מתפתחת ב-20% מהחולים)
    • רירית הקיבה: דלקת, כיב
    • לבלב: דלקת, נמק קוליקוציוני
    • מעי דק: ניוון מרושע, מחסור אנזימטי
    • לב: פיברוזיס אינטרסטיציאלי וניוון מיופיברילי (תמונה טיפוסית של קרדיומיופתיה מורחבת)
    • דם ומערכת חיסון: דיכוי נבט גרנולוציטי, ריבוי לימפוציטים
    • מערכת אנדוקרינית: עלייה ברמות הקורטיזול בסרום, ניוון אשכים, ירידה ברמות הורמוני המין בנשים
    • מוח: ניוון של הקורטקס, הגדלה של החדרים.

    מטבוליזם של אתנול

    • לאחר נטילת אתנול נספג במהירות מהקיבה והמעי הדק לתוך הדם ומסתובב בו, חודר בקלות לכל התאים. 5-10% מהאתנול מופרש בשתן, צואה, זיעה, חלב, אוויר נשוף. 90% מתחמצנים בסופו של דבר למים ו-CO2 בקצב של 5-10 מ"ל לשעה (מחושב כאלכוהול אתילי טהור).
    • החמצון של אתנול מתרחש בעיקר בכבד, תחילה לאצטאלדהיד (התגובה מזורזת על ידי אלכוהול דהידרוגנאז). החמצון של אצטלדהיד למים ו-CO2 מזורז על ידי acetaldehyde dehydrogenase. לקטלאז יש חשיבות מסוימת לפירוק אתנול. אצטלדהיד מסתובב בסביבה הפנימית, חודר בקלות דרך ממברנות התא ורעיל ביותר. כשמדברים על הרעילות של אלכוהול, הם מתכוונים לרעילות קודם כל של אצטלדהיד, ואחר כך של אתנול.
    • הפרה של הפונקציות של מערכת העצבים המרכזית נקבעת על ידי התוכן של אתנול בדם:
      • 50 מ"ג% - אפקט הרגעה
      • 50-150 מ"ג% - פגיעה בקואורדינציה של תנועות (100 מ"ג% או פחות: בארה"ב ובמספר מדינות אירופה זה מאושר כמותר בנהיגה, אם כי בריכוזים אלו כבר יש השפעה רעילה. במספר מדינות וברוסיה, נהיגה אסורה בכל ריכוז אלכוהול בדם)
      • 150–200 מ"ג% - שיכרון חמור, תסיסה
      • 300-400 מ"ג% - חוסר הכרה
      • יותר מ-400 מ"ג% נחשב לריכוז שעלול להיות קטלני.
    • אלכוהול דהידרוגנאז (AlDH, EC 1.1.1.1)
      • AlDH1 (*103700, a - תת-יחידה של AlDH) פעיל בעיקר בכבד העובר, פעיל חלש בכבד של מבוגרים
      • ALDH2 (*103720, b - תת-יחידה של ALDH) מתבטאת בריאות, בכליות ובכבד של עוברים ומבוגרים. חלק משמעותי מפעילות ALDH בכבד נקבע על ידי ALDH2
      • AlDH3 (*103730, g - תת-יחידה של AlDH, 2 אללים) פעילה במעיים ובכליות של העובר ושל ילדים קטנים
      • AlDH4 (*103740, p - תת-יחידה של AlDH) קובעת לפחות 40% מהפעילות של AlDH בכבד של מבוגר, במיוחד בריכוזים גבוהים של אתנול
      • AlDH5 (*103710, c - תת-יחידה של AlDH) המצוי באיברים רבים, מבקע בעיקר אלכוהולים ארוכי שרשרת, הצורה היחידה של AlDH במוח
      • AlDH6 (*103735) נמצא בקיבה ובכבד, ספציפיות המצע לא ברורה
      • AlDG7 (*600086) נמצא בקיבה ובאיברים אחרים, אך נעדר מהכבד.
    • Acetaldehyde dehydrogenase (AcDG, EC 1.2.1.3)
      • הצורה הציטוסולית (*100640, 9q21, AcDG1) רגישה ביותר להשפעה המעכבת של דיסולפירם. הפעילות מופחתת משמעותית אצל אלכוהוליסטים. עם פעילות מופחתת, פגומה גנטית או מעוכבת לאחר נטילת כוס וודקה, ישנה עלייה משמעותית בתכולת האצטאלדהיד (ערכים ממוצעים​​37.3 מיקרומול/ליטר לעומת 2.1 מיקרומול/ליטר אצל לא-אלכוהוליים), שהיא לרוב מלווה בתגובה אוטונומית כלי דם - הרחבת כלי דם (אדום מהיר של עור הפנים)
      • הצורה המיטוכונדריאלית (*100650, 12q24.2, AcDG2) אינה רגישה לדיסולפירם.

    תסמינים של ניוון של מערכת העצבים הנגרמים על ידי אלכוהול

    תמונה קלינית של ניוון של מערכת העצבים הנגרמת על ידי אלכוהול

    • סימנים כלליים:
      • מטופלים נראים מבוגרים משנותיהם, השיער עמום
      • הפנים דביקות, בצבע ורדרד; מאוחר יותר - היפרמיה. בהתנזרות, היפרמיה נעלמת בהדרגה, ועל רקע חיוורון מופיעות טלנגיאקטזיות על כנפי האף, הלחיים, הצוואר, החזה העליון
      • טורגור העור מופחת
      • טונוס השרירים משוחזר בעת נטילת אלכוהול.
    • שינוי התנהגות:
      • אי הסתגלות פסיכולוגית וחברתית
      • הפקרות מרצון, רשלנות בבגדים, חוסר ניקיון
      • בעיות בחיי המשפחה (גירושים, הפרדת בני זוג)
      • חרדה, דיכאון, נדודי שינה
      • בידוד חברתי, מעבר תכוף
      • עבירות הקשורות לאלכוהול
      • אי נוחות פסיכולוגית ופיזית שנעלמת לאחר שתיית אלכוהול
      • ניסיונות חוזרים אך לא מוצלחים להפסיק או להגביל את השימוש באלכוהול
      • אובדן עניין במצבים שאינם קשורים לאלכוהול
      • בעיות בעבודה (פסיביות, היעדרות, ירידה בביצועים, קונפליקטים עם עמיתים, שינויים תכופים בעבודה)
      • אמנזיה רטרוגרדית לתקופת שיכרון אלכוהול
      • תלונות של בני משפחה או חברים על שינויים התנהגותיים הקשורים לאלכוהול המתרחשים מחוץ למצב של שכרות.
    • לִהַבִיס איברים פנימיים:
      • מערכת העיכול: אנורקסיה, בחילות, הקאות, כאבי בטן, ביטויים של נזק כבד כרוני (חדירת שומן ושחמת הכבד), כיבי פפטי בקיבה ובתריסריון, תסמינים של דלקת לבלב.
      • שימוש לרעה באלכוהול פוגע ביכולת הספיגה של המעי הדק חומרים שוניםכולל ויטמינים וחומצות אמינו
      • CCC: יתר לחץ דם עורקי בינוני, הפרעות קצב או טכיקרדיה (על-חדרי), תסמינים של קרדיומיופתיה אלכוהולית
      • מערכת הנשימה: תסמינים של דלקת ריאות שאיפה, ברונכיטיס, הקשורים לעתים קרובות לעישון מקביל
      • אימפוטנציה, ניוון אשכים
      • מערכת אנדוקרינית/מטבוליזם: היפרכולסטרולמיה, היפרטריגליצרידמיה, מבנה גוף cushingoid, גינקומסטיה; לעתים קרובות מפתחת היפוגליקמיה, במצב מחוסר הכרה (לעתים קרובות מלווה בשכרות) המוביל למוות
      • עור: סימני נזק עקב תאונות ופציעות, כוויות (בעיקר מסיגריות), חבורות בשלבי ריפוי שונים, היגיינת עור לקויה
      • מערכת השרירים והשלד: יבלות ושברים בשלבי ריפוי שונים, מיופתיה
      • מערכת העצבים: ירידה קוגניטיבית (למשל, אובדן זיכרון לאירועים אחרונים), נוירופתיה היקפית, תסמונת ורניקה-קורסקוף
      • איבר הראייה: אמאורוזיס אלכוהולי - היחלשות מתקדמת מהירה של הראייה עד לעיוורון מוחלט, בעוד שרוחב האישונים תואם להארה, נשאר בחיים רפלקס אישונים; נעלם מעצמו
      • איברי הראש והצוואר: היפרמיה של הפנים, היפרטרופיה של בלוטות הרוק הפרוטידיות, מצב היגייני לא מספק של חלל הפה.

    תסמונות

    • תסמונת תגובתיות משתנה - שינוי בסבילות לאלכוהול, היעלמות תגובות הגנהעם מנת יתר של אלכוהול, היכולת להשתמש באלכוהול באופן שיטתי והסטייה של פעולתו, אמנזיה לתקופת השיכרון (palimpsests). בשלבים הראשונים של אלכוהוליזם, סבילות לאלכוהול עולה באופן משמעותי (תסמונת סבילות לאלכוהול). בעתיד, הסובלנות יורדת בחדות.
    • תסמונת תלות פסיכולוגית - משיכה אובססיבית לשיכרון חושים, אי נוחות נפשית (חוסר ארגון פעילות נפשית, חוסר יכולת לעבודה נפשית) במצב פיכח ושיפור בתפקודים נפשיים במצב של שכרות.
    • תסמונת התלות הפיזית – צורך פיזי (בלתי ניתן להדחקה) בשכרות, איבוד שליטה על כמות האלכוהול הנצרכת, תסמיני גמילה, שיפור בתפקודים גופניים במצב של שכרות.
    • תסמונת השלכות של שיכרון כרוני:
      • השלכות נפשיות: אסתניה, פסיכופתיזציה, השפלת אישיות, הפרעות מצב רוח לרוב עם התנהגות תוקפנית וניסיונות אובדניים; פסיכוזות חריפות (דליריום, תסמונת הזיה-פרנואידית) וכרונית (אשליות של קנאה, פסיכוזה של קורסקוב); במקרים מתקדמים - דמנציה אלכוהולית
      • השלכות נוירולוגיות: חריפות תסמונות מוח: אפילפטיפורם, גיי-ורניקה, אי ספיקה במוח הקטן, סטריופאלידר; דלקת עצב היקפית; ניוון של עצבי הראייה, השמיעה.
    • שיכרון אלכוהולי פתולוגי מתרחש לעתים רחוקות ומאופיין בהופעה פתאומית של סטיות בולטות בהתנהגות לאחר שתיית כמות קטנה של אלכוהול:
      • שים לב לבלבול, חוסר התמצאות; דלוזיות והזיות ראייה, תסיסה פסיכומוטורית, התנהגות תוקפנית, דיכאון עם נטיות אובדניות אפשריים
      • בדרך כלל נמשך מספר שעות, מסתיים שינה ארוכהואחריו אמנזיה עבור אפיזודה של שיכרון פתולוגי.
    • תסמונת הגמילה מתפתחת בדרך כלל 12-24 שעות לאחר צריכת האלכוהול האחרונה:
      • בשלבים הראשוניים - סימפטי - ריגוש יתר טוניק: היפרמיה של פלג הגוף העליון, נפיחות בפנים, הזעה, רעד באצבעות ובידיים, בחילות, הקאות, צואה נוזלית, אצירת שתן, חוסר תיאבון, נדודי שינה, סחרחורת וכאבי ראש, מידריאזיס, כאבים בלב, בטן. לעתים קרובות יש התקפים אפילפטיים
      • בשלבים האחרונים - הפרעות וגטטיביות: עייפות, ירידה בטונוס כלי הדם, חיוורון, ציאנוזה, זיעה קרה, חידוד תווי פנים, לחץ דם נמוך בשרירים, הפרעות אטקסיות (עד חוסר יכולת לנוע באופן עצמאי).
    • דליריום אלכוהולי - ראה דליריום
    • הזיות אלכוהוליות - הזיות אורגניות עם הזיות צבעוניות ומתמשכות (שמיעתיות או חזותיות) לרוב בעלות תוכן לא נעים; בדרך כלל מתחיל 48 שעות לאחר היציאה ממצב של שיכרון כרוני; לפעמים מלווה בהזיות בהיעדר תסמינים של הפרעות רגשיות או פסיכוסינדרום אורגני. ההפרעה נצפית בכל גיל (אצל גברים פי 4 פעמים יותר); קודמת לה תקופה של שתייה מופרזת ארוכה מספיק, שבמהלכה הנבדק מפתח תלות באלכוהול. במקרים מסוימים, הזיות נמשכות מספר שבועות, במקרים אחרים (לעיתים רחוקות) הן יכולות להיות קבועות.
    • תסמונת אמנזית אלכוהולית (תסמונת קורסקוב) - פגיעה בלתי הפיכה בזיכרון לטווח קצר בהיעדר נזק לספירה החושית; מגיע לאחר תקופה ארוכה של שתייה מרובה; אין קשר להפרעה נפשית סומטית או אחרת.
    • אנצפלופתיה אלכוהולית (*277730, 3p14.3, פגם בגן טרנסקטולז [EC 2.2.1.1], r): ראה Wernicke's Encephalopathy.
    • דמנציה.
    • היפרליפידמיה מסוג V (238400, r): דלקת הלבלב, היפרליפידמיה, היפרליפופרוטינמיה, היפרבטליפופרוטינמיה, כולסטרול גבוה, טריגליצרידמיה חמורה, בדיקת סבילות לקויה לגלוקוז.

    שלבי התפתחות

    • סימנים ראשוניים:
      • על רקע שכרות ביתית, סימני שיכרון פוחתים; הן בשכרות והן במצב מפוכח, החיוניות עולה, פעילות גופנית, מצב רוח; תיאבון, שינה, יחסי מין אינם מופרעים
      • קבלת משקאות אלכוהוליים בשעות היום אינה גורמת לאי נוחות; הקאות מתרחשות במהלך מנת יתר, אך למחרת בבוקר לאחר מנת יתר, הגועל נעלם כשחושבים על אלכוהול
      • העלייה בחיוניות מוחלפת לרוב בתקופות של עצבנות, קונפליקט.
    • שלב I (משך 1-4 שנים)
      • תסמונת תגובתיות משתנה: עלייה משמעותית בסבילות לאלכוהול, ללא הקאות במקרה של מנת יתר, פלימפססטים
      • תסמונת תלות פסיכולוגית: מחשבות קבועות על אלכוהול, תחושת אי נוחות במצב מפוכח
      • אין תסמונת תלות גופנית
      • אסתניה, הפרעות סומטוניורולוגיות חולפות.
    • שלב ב' (משך 5-15 שנים)
      • תסמונת תגובתיות שונה: סבילות מרבית לאלכוהול; שתייה יומית. תדירות צריכת האלכוהול יכולה להיות קשורה רק לסיבות חיצוניות, כמו חוסר כסף (שתיה פסאודו). ההשפעה המרגיעה של אלכוהול נעלמת, רק מפעילה נצפה. פאלימפססטים מוחלפים באמנזיה מלאה עם סדר חיצוני בהתנהגות (אמנזיה אצל לא אלכוהוליסטים מתרחשת במצב ספוג עם חוסר תנועה)
      • תסמונת תלות פסיכולוגית: רווחה נפשית תלויה בעקביות של צריכת אלכוהול; במצב מפוכח - חוסר ארגון של פעילות נפשית, חוסר יכולת לעבודה נפשית
      • תסמונת של תלות פיזית: השתוקקות בלתי ניתנת לריסון לאלכוהול, מכתיבה התנהגות המעוותת רעיונות לגבי ערכי מוסר, מערכות יחסים. במצב מפוכח, החולה מדוכא, חסר יכולת, עצבני. שתיית אלכוהול משחזרת תפקודים גופניים
      • תסמונת גמילה בצורה של ריגוש יתר סימפטטי-טוניק
      • תסמונת השלכות של שיכרון:
        • תחום נפשי - אובדן יצירתיות, ירידה באינטליגנציה, הפרעות אישיות, הפרעות רגשיות. רעיונות הזויים (למשל קנאה), המופיעים בהתחלה רק במצב של שכרות, עלולים להפוך בהמשך לאשליות מתמשכות, היוצרות סכנה לקרוביו של החולה. כל מחלה, פציעה, ניתוח יכולים להיות מסובכים על ידי פסיכוזה אלכוהולית חריפה, וסובלנות לאלכוהול מובילה לסובלנות צולבת לתרופות מסוימות להרדמה
        • מערכת העצבים - דלקת עצבים, סקוטומות, היצרות של שדות הראייה, אובדן שמיעה בתדרים מסוימים, אטקסיה, ניסטגמוס, פגיעה בקואורדינציה של תנועות.
        • פגיעה במערכת הלב וכלי הדם, כבד וכו'.
    • שלב III (משך 5-10 שנים)
      • תסמונת תגובתיות שונה: סבילות מופחתת לאלכוהול. ימים רבים של שכרות מובילים לתשישות פיזית ונפשית, ולאחר מכן התנזרות למשך זמן מה (בולמוסים), שכרות עמוקה מושגת במינונים קטנים. האפקט המפעיל של אלכוהול נעלם, הוא רק שומר על הטון; כמעט כל פרק של שכרון חושים מסתיים באמנזיה
      • תסמונת תלות פסיכולוגית: הסימפטומים אינם נראים על רקע שינויים נפשיים גסים
      • תסמונת של תלות גופנית: תשוקה בלתי ניתנת להדחקה קובעת את חיי המטופל; חוסר שליטה כמותית וסובלנות נמוכה מובילים לעתים קרובות למוות
      • תסמונת גמילה בצורה של הפרעות אוטונומיות
      • תסמונת השלכות של שיכרון:
        • הנפש מותשת, רגשות נעדרים כמעט (למעט אלה הפרימיטיביים ביותר - אכזריות, כעס). החולה אינו מסוגל לפעילות פרודוקטיבית, זקוק למעקב מתמיד
        • דמנציה מיוצגת לעתים קרובות על ידי ביטויים פסאודו-פראליים
        • הזיה כרונית אפשרית, אשליות של קנאה
        • בבדיקה נוירולוגית - אנצפלופתיה ופולינויריטיס; עד 20% מהאלכוהוליסטים סובלים מאנצפלופתיה אלכוהולית עם תסמונת אפילפטית
        • כמעט כל האיברים והמערכות מושפעים; מאופיין בשילוב של קרדיומיופתיה ונזק לכבד.

    אבחון ניוון של מערכת העצבים הנגרם על ידי אלכוהול

    אבחון:

    • מבחנים פסיכולוגיים: לדוגמה, 4 השאלות הבאות (רגישות וסגוליות פחות מ-70%, היתרון העיקרי הוא האפשרות של בדיקה במהלך איסוף האנמנזה, תשובה חיובית ליותר מ-2 שאלות מעידה על אלכוהוליזם)
      • האם אי פעם הרגשת שכדאי להפחית בצריכת האלכוהול?
      • האם אי פעם הרגשת עצבנית אם מישהו סביבך (חברים, קרובי משפחה) סיפר לך על הצורך להפחית בשתייה?
      • האם חווית פעם אשמה הקשורה בשתיית אלכוהול?
      • האם אי פעם רצית לשתות אלכוהול בבוקר שלאחר פרק השתייה שלך?
    • CT, MRI של המוח: ניוון של קליפת המוח, שינויים מבניים בגרעיני התלמוס, כמו גם חוש הריח והדיאנצפלון
    • ביופסיית כבד לאבחון דלקת כבד אלכוהולית או שחמת.

    טיפול בניוון מערכת העצבים הנגרם על ידי אלכוהול

    • אינדיקציות לניקוי רעלים באשפוז:
      • תסמינים של דליריום אלכוהולי, היסטוריה של דליריום אלכוהולי
      • חוסר יכולת להשלים ניקוי רעלים ראשוני במרפאה חוץ
      • מחלות נלוות הדורשות אשפוז
      • הפרעות נפשיות קשות (כולל דיכאון עם נטיות אובדניות)
      • חוסר יכולת לקבל מחויבות איתנה להימנע לחלוטין מאלכוהול
      • סביבה חברתית לא טובה.

    דיאטה – תזונה מלאה המפצה על המחסור בויטמינים מקבוצת B, מגנזיום, זרחן, אבץ.

    טקטיקת הובלה:

    • צריכת אלכוהול מבוקרת (למשל, הגבלת פרק אחד בסוף השבוע) קשורה לסיכון גבוה להישנות לאלכוהוליזם
    • רוב האלכוהוליסטים הולכים לרופא כתוצאה מלחץ חיצוני. הפרוגנוזה הטובה ביותר יכולה להינתן בטיפול מרצון
    • דרוש רקע פסיכולוגי חיובי - הבנה וחוסר גינוי מצד הרופא וקרובים
    • הטיפול מתבצע בדרך כלל בבתי חולים ובתי חולים נרקולוגיים, במחלקות מיוחדות ובמחלקות על ידי נרקולוגים ופסיכיאטרים (טיפול ברשת הרפואית הכללית אינו יעיל לרוב).

    המטרות העיקריות של הטיפול:

    • הסרת תסמונת הגמילה, השלכות של שיכרון
    • דיכוי תשוקה, היווצרות תגובה שלילית סומטית או נפשית בעת שתיית אלכוהול (רגישות, סלידה רפלקסית מותנית)
    • שינוי עמדות כלפי שתייה (פסיכותרפיה)
    • טיפול התנהגותי מלמד את האלכוהוליסט דרכים אחרות להפחית חרדה (הוראת הרפיה, שליטה עצמית, דרכים חדשות להסתגל לסביבה)
    • הקלה בפסיכוזה אלכוהולית חריפה, הגנה מנזק של אלכוהוליסט לעצמו ולאחרים (הגבלת פעילות כפויה, מתן תרופות הרגעה ותרופות פסיכוטרופיות אחרות)

    טיפול תרופתי

    • עם תסמונת גמילה - מינונים גדולים של ויטמינים C וקבוצה B, במיוחד תיאמין (במקרה של תסמונת Wernicke-Korsakov - תיאמין 50-100 מ"ג ליום) וטיפול בעירוי (5% r - r דקסטרוז, r - r סודיום כלוריד + סידן כלורי + אשלגן כלורי [Ringer's p-p] וכו').
    • לניקוי רעלים והקלה על תסמיני הגמילה:
      • Chlordiazepoxide עם איום לפתח דליריום אלכוהולי 25-50 מ"ג כל 2-4 שעות (עד שהסימפטומים המאיימים יחלפו); לדליריום, 50-100 מ"ג כל 4 שעות. תרופה חלופית היא דיאזפאם 5 מ"ג דרך הפה או IV
      • דיאזפאם 1-3 מ"ג IV - להתקפים
      • Lorazepam לחולים עם מחלת כבד חמורה
      • ב - חוסמי אדרנו (פרופרנולול, אטנלול) עם טכיקרדיה מתמשכת בסינוס
      • קלונידין להקלה על הסימפטומים חוסר תפקוד אוטונומי(רעד, טכיקרדיה, יתר לחץ דם עורקי).
    • אמצעים מיוחדים לטיפול באלכוהוליזם:
      • דיסולפירם. נטילת משקה אלכוהולי תוך 12 שעות לאחר הדיסולפירם גורמת לתגובה קשה הנמשכת 1-3 שעות: תחושת "עומס" לראש (לאחר 5-15 דקות), הרחבת כלי דם של עור הפנים והצוואר, כאבי ראש, טכיקרדיה, קוצר נשימה, הזעה; לאחר 30-60 דקות, מופיעות בחילות והקאות, עלולה להתפתח קריסה. לאחר שנקבעו אלכוהול על רקע פעולת דיסולפירם, הם מייצרים שלילי רפלקס מותנההטעם והריח של אלכוהול:
        • המינון הראשוני הוא 0.5 גרם ליום דרך הפה למשך 1-3 שבועות; מינון התחזוקה נבחר בנפרד (בדרך כלל 0.25-0.5 גרם ליום). הזהיר את המטופל ובני המשפחה שהשפעות הדיסולפירם עשויות להימשך 3-7 ימים לאחר המנה האחרונה.
        • דיסולפירם צריך להינתן לא לפני 24 שעות לאחר צריכת האלכוהול האחרונה.
      • נלטרקסון להפחתת הצורך באלכוהול ולביטול השפעתו הטוניקית.

    סיבוכים של ניוון של מערכת העצבים הנגרמים על ידי אלכוהול:

    • הישנות של אלכוהוליזם
    • פולינוירופתיה אלכוהולית
    • דמנציה
    • מחלות זיהומיות עקב היחלשות כוחות הגנהאורגניזם
    • נמק אספטי של ראשי הירך
    • שחמת הכבד (נשים מתפתחות מהר יותר).

    קורס ופרוגנוזה:

    • קורס הישנות כרוני
    • הפרוגנוזה תלויה במרשם ובעוצמת ההתעללות, בסוג ואיכות המשקאות האלכוהוליים, באופי ההשלכות של שיכרון. טיפול נגד אלכוהול רק בשלב מסוים עוצר את התפתחות המחלה
    • מוות מתרחש כתוצאה מפירוק מערכות חיוניות עקב שתייה מופרזת, תסמיני גמילה, מחלות אינטראקטיביות, שבהן שיעור התמותה של אלכוהוליסטים גבוה פי 3-4 מהממוצע
    • במקרים מתקדמים גוברת הנכות הנפשית והסומטו-נוירולוגית (גם עם הימנעות ממשקאות אלכוהוליים) עקב חוסר בוויסות נוירואנדוקריניים, הפרעות מטבוליות, תזונה, פתולוגיה של איברים ומערכות (ניוון רקמת המוח, תפקוד לקוי של הכבד, הלבלב וכו' .).

    ניוון של מערכת העצבים הוא שינויים תפקודיים ואורגניים בלתי הפיכים במערכות המוח או עמוד שדרה. ישנן סיבות רבות לתהליך זה. התוצאה הסופית שלו היא השפלה נפשית איטית.

    גורמים לניוון של מערכת העצבים

    הסיבות העיקריות הן כדלקמן:

    • הפרעות במחזור הדם;
    • תהליכי גידול בגוף;
    • מחלות דלקתיות;
    • הרעלה עם כימיקלים רעילים;
    • תוֹרָשָׁה;
    • חשיפה ממושכת לאלכוהול ותהליכים פתולוגיים אחרים.

    בלב ניוון העצבים נמצאת ירידה בתפקוד היצרני של דופמין, שאחראי על אספקת הדם למוח (מה שנקרא נוירוטרנסמיטר). הרעבת חמצן מתמדת של תאי המוח מובילה לכשלים תפקודיים שונים. התסמינים מתפתחים בהדרגה: מהיחלשות הזיכרון להפרעות אורגניות בלתי הפיכות של מבני המוח והשפלה נפשית.

    מחלות ניווניות של מערכת העצבים נקראות מכיוון שהן נבדלות במוות הדרגתי של נוירונים.

    זיהוי מחלות עצבים ניווניות

    רוב המחלות הללו הן גנטיות בטבען. היוצא מן הכלל הוא תהליכים פתולוגיים, אשר בפתוגנזה שלהם הם הרעלה עם חומרים רעילים ואלכוהול, הפרעות מטבוליות, דלקת וזיהום.

    סימנים נפוצים למחלות אלו:

    1. התחלה הדרגתית והתקדמות איטית לאורך שנים רבות.

    2. התנגדות להשפעות טיפוליות.

    3. האופי הדו-צדדי של התהליך הפתולוגי (שינויים כואבים מופצים באופן סימטרי; שתי הידיים, שתי הרגליים, שני חצאי הגוף).

    4. בעיקר מערכות עצבים מסוימות אנטומיות ותפקודיות סובלות. מבנים אחרים נותרו ללא שינוי.

    5. הדמיה רדיוגרפית של המוח אינה מזהה שינויים. זאת בשל העובדה שמחלות ניווניות מובילות למוות של רקמה, ולא להיווצרות של רקמה חדשה.

    סיווג מחלות ניווניות

    מגוון הסיבות אינו מאפשר לסווג מחלות אלו על בסיס האטיולוגיה או הפתוגנזה שלהן. תסמונות נפרדות זוהו על פי קריטריונים פתואנטומיים תיאוריים.

    1. תסמונות המתאפיינות בירידה מתמשכת מתמשכת בפעילות הקוגניטיבית (בהיעדר הפרעות נוירולוגיות אחרות):

    • מחלת אלצהיימר;
    • ניוון הלובר (הפתולוגיה של פיק);
    • דמנציה סנילי מסוג אלצהיימר.

    2. הפרעות המשלבות ירידה קוגניטיבית מתקדמת ופתולוגיות נוירולוגיות אחרות:

    • מחלת הנטינגטון;
    • ניוון מערכתי רב (אטקסיה מצטרפת לדמנציה, מרפאת מחלת פרקינסון);
    • שיתוק על-גרעיני מתקדם

    (תסמונות אלו מתרחשות בקרב האוכלוסייה הבוגרת);

    • אפילפסיה מתקדמת של מיוקלונוס;
    • מחלת האלרוורדן-שפאץ

    (הפרעות אלו קורות לילדים ולצעירים).

    3. הפרעות במוטוריקה, פגיעה בקואורדינציה של תנועות:

    • ניוון עמוד השדרה;
    • ניוון קליפת המוח המוחין;
    • ניוון olivopontocerebellar.

    4. תסמונות, המתאפיינות בפגיעה הדרגתית בפעילות המוטורית:

    • מחלת פרקינסון;
    • רעד משפחתי;
    • דיסטוניה שרירית מעוותת;
    • ניוון סטריוניגרלי;
    • דיסקינזיות אורגניות שונות;
    • שיתוק על-גרעיני מתקדם;
    • תסמונת ז'יל דה לה טורט.

    5. אי ספיקה מרכזית של מערכת העצבים האוטונומית.

    6. תסמונות של ניוון שרירים עם שימור רגישות:

    • אמיוטרופיה של עמוד השדרה (ילדות, נוער וצורות אחרות של אמיוטרופיות משפחתיות);
    • אמיוטרופיות לרוחב (טרשת צדדית אמיוטרופית, טרשת צדדית ראשונית);
    • פרפלגיה ספסטית תורשתית.

    7. תסמונות של ניוון שרירים עם רגישות לקויה:

    • נוירופתיה פרוגרסיבית כרונית;
    • פולינוירופתיה היפרטרופית;
    • אמיוטרופיה פרונאלית.

    8. הפרעות המתאפיינות בירידה מתקדמת בתפקודי הראייה:

    • רטיניטיס פיגמנטוזה;
    • מחלת לבר (פתולוגיה תורשתית, מלווה באטרופיה של עצבי הראייה).

    מחלת אלצהיימר

    מחלה של קשישים. סימן אנטומי פתולוגי אופייני הוא מוות של תאי עצב בקליפת המוח. הפיתולים מתנוונים בהדרגה, החדרים מתרחבים. מחקרי מעבדה אינם חושפים שינויים משמעותיים.

    התסמינים נמצאים במגמת עלייה.

    1. על שלב ראשוניהפרעות קוגניטיביות שוררות:

    • פגיעה בזיכרון ובקשב;
    • אובדן תחושת זמן;
    • שינויים באופי (גסות רוח, בידוד, קנאה חסרת מוטיבציה, חשדנות).

    כל השינויים הללו אינם נתפסים על ידי החולה וקרוביו כפתולוגיה. התקופה הראשונית יכולה להימשך בין מספר חודשים למספר שנים. לאורך התקופה השינויים הופכים משמעותיים יותר.

    2. השלב הבא מאופיין בהחמרה תמונה קלינית:

    • השכחה מתקדמת (המטופל שוכח את אהוביו, שמות של חפצים מוכרים);
    • חוסר עקביות של דיבור;
    • קושי בתפיסת מידע בכתב ובעל פה;
    • אינרטיות של המטופל (תגובות הופכות לדפוס, אדישות מופיעה).

    3. צורה מורחבת של המחלה, בה התסמינים המופיעים מגיעים למקסימום:

    • המטופל מפסיק להבין דיבור;
    • הנאום שלו הוא אוסף של זעקות חסרות משמעות או מילים לא קוהרנטיות;
    • כאשר הוא קולט תמונות, המטופל מבחין רק אלמנטים בודדים;
    • חוסר התמצאות מוחלט בזמן ובמרחב;
    • לעתים קרובות המטופל מתחיל להתנהג כמו ילד או מתבגר;
    • המטופל מאבד את היכולת לטפל בעצמו, להשתמש במכשירי חשמל ביתיים יסודיים;
    • אפשרי התקפים אפילפטיים.

    4. בשלב האחרון - דמנציה כללית עמוקה.

    הטיפול העיקרי הוא סימפטומטי בתוספת ניסיון להאט את התהליך הניווני.

    ניוון הלובר

    שמות נוספים הם מחלת פיק, טרשת לוברית. תסמונת זו נדירה מאוד. בעיקרון, יש לזה הסבר גנטי.

    סימנים אופייניים:

    • היחלשות של תהליכים נפשיים (זיכרון, תשומת לב, חשיבה וכו');
    • שינוי התנהגות;
    • חוסר יכולת להבין דיבור המופנה אל עצמו;
    • תסמונת פסאודו-פארליטית (מצב רשלני ביותר);
    • חוסר זהירות ואדישות (עם התבוסה אונות קדמיות).

    בשלבים האחרונים:

    • אובדן זיכרון לטווח ארוך ותפקודי דיבור;
    • תופעת אחיזה בולטת;
    • רפלקס אוטומטי של הפה;
    • הגברת הקכקסיה;
    • היעלמות מוחלטת של סימני פעילות נפשית.

    מחלת הנטינגטון

    המחלה מתחילה בגיל העמידה. לקליניקה אופי הולך וגדל:

    • אי שקט ועצבנות של תנועות;
    • עוויתות לא קצביות של תא המטען והגפיים;
    • הליכה "רוקדת";
    • התקדמות של הפרעות תנועה המובילות לנכות;
    • הפרת ביטוי;
    • עוויתות לא רצוניות של שרירי הפנים;
    • הפרה של חשיבה ותשומת לב עם שימור לטווח ארוך של זיכרון;
    • אובססיות ואשליות;
    • דיכאון ודיכאון תקופתיים;
    • שיבוש הדרגתי של כל התפקודים הדורשים שליטה בשרירים.

    המחלה מאופיינת בקורס ארוך. בממוצע, חמש עשרה שנים. למרבה הצער, אין דרך לעצור את ההתקדמות.

    מחלת Gallaverden-Spatz

    פתולוגיה תורשתית עם תמונה קלינית פולימורפית. מתחיל בילדות או גיל ההתבגרות. זה מתבטא בתסמינים הבאים:

    • הפרעות בתנועה ובטונוס השרירים;
    • תנוחות פתולוגיות;
    • תסמינים של פרקינסון;
    • דיבור עילג;
    • השפלה מתקדמת של האינטליגנציה;
    • בשלבים האחרונים, תנועות לא רצוניות מוחלפות בנוקשות כללית.

    עשר שנים לאחר הופעת הבכורה של הפתולוגיה, ככלל, מתרחשת תוצאה קטלנית.

    מחלות ניווניות של מערכת העצבים אינן מטופלות. השינויים הם בלתי הפיכים. רק במחלות מסוימות ניתן לעצור או להאט את התהליך הפתולוגי.

    מחלות ניווניות תורשתיות הינן הטרוגניות לחלוטין מבחינה קלינית, אך מאופיינות במהלך דומה. אצל אדם בריא (ילד או מבוגר), באופן ספונטני או לאחר גורמים מעוררים, מופיעים תסמינים פתולוגיים של נזק לא רק למערכת העצבים המרכזית, אלא גם לאיברים ולמערכות אחרות. בהדרגה, החומרה הקלינית של תסמינים אלו עולה, ומצבו של החולה מחמיר בהתמדה. קצב התקדמות המחלה משתנה. מחלות ניווניות תורשתיות מובילות לאובדן תפקודים מסוימים (תנועה, דיבור, תהליכי חשיבה, ראייה, שמיעה וכו') ולעיתים מסתיימות במוות. הגורם למחלות ניווניות תורשתיות הוא גן פתולוגי (או מספר גנים). לכן, גיל הופעת המחלה תלוי בזמן הביטוי של גן זה, וחומרתו תלויה בחדירתו: ככל שהסימן הפתולוגי בולט יותר, כך מהלך המחלה חמור יותר.

    נוירולוגים מצטיינים של המאות XIX-XX. תיאר מחלות ניווניות תורשתיות, אך הגורמים להופעתם במשך זמן רבנשאר לא ידוע. עידן חדשבנוירולוגיה החלה בזכות הישגי הגנטיקה המולקולרית: התגלו הגנים והפגמים הביוכימיים האחראים להתפתחות הסימפטומים של מחלות אלו. על פי המסורת המבוססת, יש להם שמות בעלי שם, וזוהי מחווה למדענים שתיארו לראשונה את המחלות הללו.

    מבחינה מקומית, מחלות ניווניות תורשתיות מחולקות, בהתאם לרמת הפגיעה במערכת העצבים, למחלות עם נגע ראשוני: 1) קליפת המוח; 2) גרעינים בזאליים; 3) תא המטען והמוח הקטן; 4) חוט השדרה.

    5.1. מחלות ניווניות תורשתיות של הגרעינים הבסיסיים

    מחלת הנטינגטון - מחלה תורשתית המתקדמת לאט של מערכת העצבים עם סוג של תורשה אוטוזומלית דומיננטית, המאופיינת בהיפרקינזיס כוראי, הפרעות נפשיות ודמנציה מתקדמת. שכיחות ההתרחשות באוכלוסייה משתנה ועומדת בממוצע על 3-7 לכל

    100 000.

    התייחסות להיסטוריה. ג'יי הנטינגטון היה רופא תורשתי. בהשגחת סבו היו כמה חולים עם צורה תורשתית של כוריאה. ג'ורג' בן השמונה ראה וצייר את תנועותיהם בפעם הראשונה. בשנת 1872 אפיינה הנטינגטון לראשונה מחלה זו, שנקראה מאוחר יותר על שמו.

    גנטיקה מולקולרית ופתוגנזה. הגן של מחלת הנטינגטון ממופה לכרומוזום 4p16.3. הוא מקודד לחלבון הנטינגטין. הגורם למחלת הנטינגטון הוא עלייה במספר החזרות של טרינוקלאוטיד ציטוזין-אדנין-גואנין (CAG) הממוקמות באקסון הראשון של הגן. בגנים אנשים בריאיםמכיל בין 10 ל-35 חזרות. עם הכוריאה של הנטינגטון, יש עלייה במספרם (מ-36 ל-121). לאחר שמספר החזרות של הטרינוקלאוטידים עולה על 36, נצפית הצטברות של אזור החוזר בדורות הבאים, המתאם עם עלייה בחומרת המחלה. תופעה זו קיבלה שם ציפייה,ומחלת הנטינגטון היא הדוגמה הטובה ביותר שלה: ככל שהמחלה התבטאה מוקדם יותר במספר דורות, כך היא חמורה יותר.

    שלישיית CAG מקודדת את חומצת האמינו גלוטמין, ולכן נוצר בחלבון אזור פוליגלוטמין מוארך, מה שמוביל לאפופטוזיס. במחלת הנטינגטון, תפקוד המיטוכונדריה בנוירונים סטריאטליים נפגע גם הוא. שינויים אלו נובעים כנראה מהצטברות של רדיקלים פרוקסיד חופשיים.

    פתומורפולוגיה.נתיחה של המוח במחלת הנטינגטון חושפת ניוון וגליוזיס של גרעיני ה-caudate ו-putamen (איור 5.1). מספר הנוירונים ב- globus pallidus, בקורטקס של האונות הקדמיות ובאזורים התת-קורטיקליים של ההמיספרות מצטמצם. לא תוארו סמנים היסטולוגיים ספציפיים. Lipofuscin מצטבר בנוירונים שלמים ובאסטרוציטים, ברזל מצטבר בתאי הגלובוס פלידוס, וסידרופאג'ים מצטברים בחלל הפריווסקולרי. הנוירונים של גרעיני ה-caudate האחראים להפרשת הנוירוטרנסמיטור המעכב, חומצה γ-aminobutyric, נפגעים בעיקר.

    אורז. 5.1.אטרופיה של המוח, בעיקר הגרעין הקאודטי, במחלת הנטינגטון (דגימה גסה)

    תאים פירמידליים גדולים של שכבות III, V ו-VI של קליפת המוח מתכווצים, מקבלים צורה לא סדירה. עם הופעת המחלה, מותם של תאי קליפת המוח מפצה על ידי הסתעפות פעילה של הדנדריטים של התאים הפירמידליים הנותרים.

    ביטויים קליניים. המחלה מתחילה בכל גיל, לעתים קרובות יותר - בתקופה שבין 20 ל -60 שנה (ממוצע - 40 שנים). הצורה הצעירה מהווה כ-10% מכלל המקרים של כוריאה של הנטינגטון. הופעת הבכורה המוקדמת ביותר של המחלה מתוארת בגיל 3 שנים.

    בשלב הראשוני של המחלה, תנועות לא רצוניות בצורת כוריאה מתרחשות בבוקר או בזמן מתח עצבי. היפרקינזיס כוראי בשרירי הפנים מתבטא בהעוויות אקספרסיביות עם בליטה של ​​הלשון, עוויתות של הלחיים, הרמת גבות לסירוגין והזעפת פנים. לפעמים יש פרקים של נשימה רועשת ועמוקה. כוריאה בידיים נראית כמו כיפוף והרחבה מהירה של האצבעות, ברגליים - כמו לסירוגין חציית ופיזור הרגליים, כיפוף והרחבה של האצבעות. יחד עם כוריאה, ניתן להבחין באטטוזיס בשרירי תא המטען והגפיים הפרוקסימליות. היפרקינזיות הן בדרך כלל סימטריות, מחמירות על ידי פעילות גופניתאו התרגשות ומפסיקים בשינה. ככל שהמחלה מתפתחת, הם מתעצמים, מופיעה דיסטוניה מחוספסת, שהופכת לנוקשות.

    לפעמים המחלה מתחילה עם דיסטוניה: חולים לא יכולים להישאר במצב אחד במשך זמן רב, פיתול של הצוואר, תא המטען והגפיים הוא ציין. בצורת נוער, ב-50% מהמקרים, התסמינים הראשוניים הם ברדיקינזיה, נוקשות ורעד פרקינסוני.

    התקפים אצל מבוגרים עם מחלת הנטינגטון הם נדירים, ואצל ילדים הם מופיעים ב-30-50% מהמקרים. נצפים סוגים שוניםהתקפים: מוקד, טוניק-קלוני כללי, היעדר, דיאלפטי, מיוקלוני, בדרך כלל עמיד בפני נוגדי פרכוסים. שינויים ב-EEG מאופיינים בפעילות אפילפטית כללית בתדירות של 2-2.5 הרץ ובגלי שיא לא סדירים.

    חולים מפתחים הפרעות בתפקודי דיבור. בשלבים הראשוניים של כוריאה של הנטינגטון, מתרחשות הפרעות הקשורות בהגייה קולית (דיסארטריה). מהירות הדיבור וקצב הדיבור משתנים בהדרגה, הם נעשים איטיים ומעורפלים. הפרעות בליעה מופיעות בדרך כלל בשלב הסופני. סיבה נפוצהמוות הוא תסמונת שאיפה.

    אצל 90% מהילדים מתגלה עלייה ברפלקסים בגידים והיפרטוניות ספסטית. רפלקסים צירים (חרטום, יניקה, מרחק-פה), ככלל, מתרחשים עם ליקוי אינטלקטואלי חמור.

    הפרעות אוקולומוטוריות מתרחשות ברוב החולים. מטופלים אינם יכולים לעקוב בצורה חלקה ומדויקת אחר הנושא, לעתים קרובות למצמץ. ניסטגמוס אופייני.

    לעתים קרובות, מחלת הנטינגטון בילדות מתחילה בשינויים בהתנהגות: ביצועי בית הספר וריכוז הקשב יורדים, החשיבה מואטת, הזיכרון לטווח קצר מופרע ומופיע חוסר שקט.

    לעתים רחוקות בגיל ההתבגרות, המחלה מתחילה עם פסיכוזה, הפרעה סכיזוטיפלית. השלב הראשוני מאופיין בירידה במצב הרוח (דיכאון), חרדה, עצבנות, רגישות רגשית ואדישות. עולות מחשבות אובדניות.

    מהלך המחלה בילדים מאופיין בהתקדמות מהירה, הקשורה לתופעת הציפייה.

    אבחון.האבחנה מאושרת על ידי ניתוח גנטי מולקולרי. באמצעות תגובת שרשרת הפולימראז, נקבע מספר החזרות של CAG בגן המושפע. בצורת המחלה הבוגרת, מספר החזרות עולה על 36, בצורת נוער - 50.

    MRI מוח מראה ניוון של ראשי הגרעינים הקאודתיים, במידה פחותה - של הגלובוס פלידוס וההיפותלמוס, קליפת המוח הקדמית. טומוגרפיה ממוחשבת של פליטת פוטון בודדת (SPECT) חושפת מטבוליזם נמוך של גלוקוז בגרעיני הזנב אפילו בשלב הפרה-קליני.

    אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם מחלות ילדות אחרות, המתבטאות בכוריאה: כוריאה משפחתית שפירה לא מתקדמת, דיסטוניה פיתול אידיופטית, מחלת Hallervorden-Spatz, מחלת וילסון-קונובלוב, צורה נעורים של מחלת פרקינסון, נוירואקנתוציטוזיס.

    אבחון טרום לידתי מתבצע בשיטה הגנטית המולקולרית.

    יַחַס.נכון לעכשיו, טיפול יעיל לא פותח; טיפול סימפטומטי מתבצע. תרופות אנטי פסיכוטיות מיועדות להפחית את חומרת הכוריאה. עם נוקשות, levodopa, bromocriptine, amantadine נקבעים, ואם מתרחשים התקפים, טיפול אנטי אפילפטי נקבע.

    ניוון הפטולנטיקולרי (מחלת וילסון, מחלת וילסון-קונובלוב) היא מחלה אוטוזומלית רצסיבית המתרחשת כאשר יש הפרה של חילוף החומרים של הנחושת. הוא מאופיין בשילוב של פגיעה באיברים פנימיים ובמוח, בעיקר בכבד ובגרעינים העדשים. שכיחות המחלה היא 2-3 מקרים לכל 100,000 אוכלוסייה. כדי לסייע לסובלים ממחלת וילסון-קונובלוב, פותח טיפול פתוגני יעיל, שבלעדיו המחלה מתקדמת במהירות ומסתיימת במוות. טיפול שיטתי יזום בזמן מונע את התפתחות המחלה או מוביל לרגרסיה חלקית של התסמינים.

    התיאור הקלאסי הראשון של המחלה עם השינויים המורפולוגיים האופייניים לה בצורת שחמת הכבד פורסם על ידי הנוירולוג האנגלי S. Wilson בשנת 1912. את הסימפטומים הקליניים העיקריים הוא כינה תנועות בלתי רצוניות בגפיים ובגזע, רעד, קשיחות שרירים, דיספאגיה. ודיסארתריה, התפרצויות רגשיות, לפעמים הפרעות נפשיות. יש לציין כי במחלה זו, למרות העובדה שהיא מכונה "ניוון כבד", לא רק הכבד והגרעינים העדשים נפגעים. נוירולוג ביתי מצטיין N.V. Konovalov הרחיב באופן משמעותי את ההבנה של הפתופיזיולוגיה, הפתוגנזה והמרפאה של המחלה ויצר את הסיווג שלה.

    הגן למחלת וילסון ממוקם על הזרוע הארוכה של כרומוזום 13 (13q14.3). הוא מקודד עבור ATPase מעביר נחושת המעורב בסינתזה של ceruloplasmin. המחלה מתפתחת רק בהומוזיגוטים. להטרוזיגוטים (עם גן אחד תקין ואחד פתולוגי) אופייני מהלך תת-קליני.

    הבסיס של המחלה הוא הפרה של חילוף החומרים של נחושת. יון הנחושת הוא חלק מאנזימי שרשרת הנשימה (ציטוכרום אוקסידאז וליזיל אוקסידאז). כל יום אדם צורך מ-1 עד 5 מ"ג נחושת עם מזון, מתוכם כ-40% נספג. יוני הנחושת, הנספגים במערכת העיכול הפרוקסימלית, יוצרים קשר חזק עם המטלופרוטאין, מועברים לתאים, משתתפים בחילוף החומרים התוך תאי ומופרשים. במחלת וילסון-קונובלוב נפגעת הפרשת הנחושת מהכבד בהרכב של cerulloplasmin. נחושת מצטברת בהפטוציטים, הפטוזיס מתפתחת, ומאוחר יותר - שחמת נודולרית של הכבד. השפעות רעילות ישירות של נחושת גורמות לאנמיה המוליטית.

    נחושת במחזור חופשי מופקדת באיברים ורקמות, בעיקר במוח ובקרנית. נוצר שינויים פתולוגייםבגרעיני הבסיס ובטבעת קייזר-פליישר בקרנית. שיכרון כרוני מוביל לפגיעה במערכת העצבים המרכזית. התוצאה הקטלנית מגיעה מתרדמת כבדית.

    אנטומיה פתולוגית. בנתיחה, הכבד מופחת עקב שחמת אטרופית; מתחת למיקרוסקופ, אזורים של רקמה תקינה מתחלפים באזורים של נמק ואיי התחדשות. מיקרוסקופ אלקטרוני מראה שתכלילי נחושת ממוקמים בצורה דיפוזית בציטופלזמה של הפטוציטים. בכליות מתגלה ניוון של האפיתל של הצינוריות, הציטופלזמה מכילה גם תכלילים של נחושת. הטחול בדרך כלל מוגדל. הגרעינים הבסיסיים של המוח נראים חומים-אדומים; גרעינים עדשים, במיוחד הקליפה, מתרככים, מכילים ציסטות קטנות ומקומטים. הגוף הקאודי, הכדור החיוור, השכבות העמוקות של קליפת המוח, הגרעינים הדנטאטיים של המוח הקטן והגרעינים התת-תלמודיים סובלים גם הם. מספר הנוירונים מצטמצם, האקסונים שלהם נהרסים. המראה של גליה של אלצהיימר, שנוצרת מאסטרוציטים רגילים, אופיינית: גדולה, נטולת ציטופלזמה, גרעינים "עירומים" ותאים עם מאוד גוף גדול, לפעמים עם ליבה מקומטת. ככל שהמחלה מתחילה מאוחר יותר, ככל שהיא זורמת לאט יותר, השינויים המוחיים הופכים מפוזרים יותר.

    שקיעת נחושת בקרנית מובילה להיווצרות טבעות קייזר-פליישר, שצבען משתנה בין צהוב, ירוק וחום. התמונה הקלינית מאופיינת בפולימורפיזם של תסמינים נוירולוגיים וסומאטיים. בהתאם לסיווג של N.V. Konovalov להבחין 5 צורות של המחלה.

    צורת בטן- מחלה רציניתכבד, המוביל למוות לפני הופעת התסמינים ממערכת העצבים; ילדים חולים בגיל הגן.

    צורה נוקשה-אריתמית-היפר-קינטית, או מוקדמת מאופיין בקורס מהיר (2-3 שנים), מתחיל גם בילדות. התמונה הקלינית של המחלה נשלטת על ידי קשיחות שרירים, המובילה להתכווצויות, עוני ואיטיות בתנועה, כוריאוטוזיס או היפרקינזיס דיסטוני; הפנים אמימיות, לעתים קרובות מעוותות על ידי העוויה קפואה. הפרעות דיבור (דיסארטריה) והפרעות בליעה (דיספגיה), צחוק ובכי עוויתי, עוויתות אינן נדירות, הפרעות רגשיות וירידה מתונה באינטליגנציה.

    צורה נוקשה רעד מתרחש לעתים קרובות יותר מאחרים. מתחיל בגיל ההתבגרות, זורם קצת יותר לאט (בממוצע 5-6 שנים),

    לפעמים מלווה בהפוגות והידרדרות פתאומית. קשיחות גסה ורעד קצבי (2-8 רעידות לשנייה) אופייניים, אשר גדלים בחדות עם מתח שרירים סטטי, תנועות והתרגשות, נעלמים במנוחה ובשינה; לוכד את הגפיים, הראש והגו. לעיתים מצטרפים אתטוזיס וכוריאה לרעד, נצפים גם דיספאגיה ודיסארטריה.

    צורה רועדת מתחיל בגיל 20-30 שנים, זורם לאט למדי (10 שנים או יותר); המרפאה נשלטת על ידי רעד, נוקשות מופיעה בסוף המחלה. לעתים קרובות תת לחץ דם, אממיה, דיבור איטי ומונוטוני (ברדיליה), ברדיקינזיה, שינויים נפשיים, התפרצויות רגשיות. יש התקפי אפילפסיה.

    צורה אקסטרפירמידלית-קורטיקלית פחות נפוץ מצורות אחרות, נמשך 6-8 שנים; מתחיל כאחת מהצורות לעיל. הפרעות חוץ-פירמידליות אופייניות מסובכות עוד יותר על ידי התפתחות חריפה של פרזיס, עוויתות ודמנציה, הקשורים להיווצרות מוקדים נרחבים בקליפת המוח.

    אבחון

    1. טבעת קרנית קייזר-פליישר בבדיקת עיניים של מנורת סדק.

    2. מחקר של ריכוז הצרולופלסמין בדם (גבול נורמלי תחתון - 20 מ"ג/ד"ל).

    3. הפרשה מוגברת של נחושת בשתן יומי (יותר מ-80 מק"ג ליום).

    4. ביופסיית כבד - עליה בתכולת הנחושת בחומר יבש.

    5. CT ו-MRI מגלים ניוון של המוח הקטן והמוח הקטן, גרעיני הבסיס, התרחבות החדרים והמרווחים התת-עכבישיים.

    6. ניתוח גנטי מאשר סופית את האבחנה. אבחון דיפרנציאלימבוצע עם תורשתית אחרת

    מחלות ניווניות המתרחשות עם היפרקינזיס.

    יַחַס.D-פניצילאמין (קופרימין, דפן) יוצר תרכובת חזקה עם נחושת, המופרשת על ידי הכליות. התרופה נקבעת במינון של 1-1.5 גרם ליום. ב-3-6 החודשים הראשונים יש הידרדרות חולפת. ואז מצבם של החולים מתחיל להשתפר: הסימפטומים הנוירולוגיים מופחתים באופן משמעותי, כישורי היומיום משתפרים. תפקוד הכבד משוחזר. לאחר השגת אפקט טיפולי יציב, המינון של התרופה יכול להיות

    להפחית במידת מה. הטיפול מתבצע לאורך כל החיים. לפעמים מתפתחות תופעות לוואי. תרופה קושרת נחושת פחות רעילה היא טריאנטין (טריאן).

    לתזונה אין תפקיד גדול בטיפול בניוון הכבד, עם זאת, היא מומלצת בדרך כלל (הרחקה מהתזונה של מזונות עשירים בנחושת: קקאו, שוקולד, פטריות, אגוזים).

    דיסטוניה פיתול (G 24.1) ותסמונות דיסטוניות

    דיסטוניה הם בין אותם מצבים נוירולוגיים שקשה לאבחן ולטפל אפילו עבור נוירולוג מודרני. S. Marsden, יוצר הסיווג המודרני של דיסטוניה, ציין שעד שנות ה-70. חולים רבים עם דיסטוניה נצפו וטופלו על ידי פסיכיאטרים בגלל הדעה העיקשת ש"תנועות סקרניות כאלה יכולות להתרחש רק אצל אדם עם נפש לא בריאה". עד כה, שכיחות הדיסטוניה לא נקבעה במדויק; בינתיים, הם תופסים את המקום השני אחרי טיקים בקרב הפרעות תנועה בילדים.

    דיסטוניה תוארה לראשונה על ידי W. Schwalbe בשנת 1908 תחת השם של "צורה טוניקית מיוחדת של עווית עם סימפטומים של היסטריה". בצורה נוזולוגית עצמאית - "dystonia musculorum deformans" - הוא זוהה על ידי ג' אופנהיים ב-1911, תוך ציון מהלך מתקדם בהיעדר ניוון שרירים, פארזיס, אטקסיה והפרעות חושיות.

    דיסטוניה- תסמונת קלינית, מאופיינת בתנועות אלימות איטיות לא קצביות בחלקים שונים של הגוף, שינויים מוזרים בטונוס השרירים ותנוחות פתולוגיות. עם דיסטוניה, כיווץ שרירים לא רצוני גורם לתנועות פיתול חוזרות ונשנות. עם התכווצות שרירים ממושכת, עלולות להתרחש רעידות.

    דיסטוניה, ככל הנראה, קשורה להפרה של החלקות של המעבר מיציבה לתנועה ולהיפך. מאפיין נוסף של דיסטוניה הוא רגישות קיצונית לגירויים חיצוניים של אופנים שונים, במיוחד מישוש. מחוות ומגע מגבירים או מפחיתים את הדיסטוניה, שבה משתמשים מטופלים לעתים קרובות ("מחוות מתקנות"). לדוגמה, נגיעה בשרירים מתוחים עם טורטיקוליס גורמת לתנוחות דיסטוניות בחלקים אחרים של הגוף, והנחת אצבע על הסנטר מפחיתה את הטורטיקוליס.

    דיסטוניה של פעולה מתרחשת לעתים קרובות עם תנועות ספציפיות. לדוגמה, מתרחשת עווית כתיבה - דיסטוניה של שרירי היד והאצבעות

    רק כשכותבים ולעולם לא כשתופרים או עושים משהו אחר. דיסטוניה של היד בהליכה קדימה נעלמת לחלוטין כאשר הולכים אחורה; hemidistonia בהליכה נעלמת בריצה.

    דיסטוניה תנוחתית (דיסטוניה במנוחה) מתבטאת ביצירת תנוחות פתולוגיות ארוכות טווח שנעלמות בשינה.

    דיסטוניה מסווגת לפי גיל הופעתה, אטיולוגיה ושכיחות היפרקינזיס. לפי שכיחות

    דיסטוניה מוקדית - עם תבוסה של חלק אחד בגוף. אולי צוואר הרחםדיסטוניה, המאופיינת במיקום לא תקין של הראש (טורטיקוליס) ועווית של שרירי הצוואר. גוּלגוֹלְתִידיסטוניה בשריר העגול של העין נראית כמו מצמוץ מאולץ נדיר. אורומנדיבולרידיסטוניה מתבטאת בדיסטוניה של שרירי הלעיסה (trismus). עווית כתיבהמתרחשת בחלקים הדיסטליים של היד הדומיננטית, ולא רק בעת כתיבה (איור 5.2), אלא גם במהלך פעולות אחרות, כגון נגינה בפסנתר, גיטרה, הקלדה על המקלדת וכו'.

    דיסטוניה סגמנטלית - עם תבוסה של שני חלקים סמוכים של הגוף.

    דיסטוניה מולטיפוקל - עם תבוסה של כמה חלקים לא סמוכים בגוף.

    המידיסטוניה - עם פגיעה במחצית הגוף.

    דיסטוניה כללית (איור 5.3).

    לְהַקְצוֹת 4 דרגות חומרהדיסטוניה (E. Fernande-Alvarez,

    ג'יי אייקרדי, 2001):

    דרגה 1 - דיסטוניה מתרחשת רק עם תנועות ספציפיות;

    דרגה 2 - דיסטוניה מתמדת, לפעמים הרפיה אפשרית;

    דרגה 3 - יציבה דיסטונית קבועה, לא ניתנת לתיקון;

    דרגה 4 - דיסטוניה קבועה כללית.

    לפי אטיולוגיה דיסטוניה מחולקת לראשונית (אידיופטית) ומשנית (סימפטומטית).

    אורז. 5.2.דיסטוניה פיתול של היד (עווית של סופר)

    אורז. 5.3.דיסטוניה פיתול, צורה כללית

    דיסטוניה ראשונית (G 24.1, מילים נרדפות: דיסטוניה כללית, דיסטוניה פיתול). מתרחש בשכיחות של 3-4 לכל 100,000 אוכלוסייה וכולל 13 צורות גנטיות. הדיסטוניה הראשונית השכיחה ביותר - DYT1 - נמצאת ב-90% ממקרי מחלה זו בילדים באוכלוסיית היהודים-אשכנזים וב-40-60% באוכלוסיית העולם הכללית.

    בדיסטוניה ראשונית, אין שינויים מורפולוגיים במוח. הפגם הביוכימי ממוקם בגרעיני הבסיס וקשור לפתולוגיה של נוירוטרנסמיטורים. השימוש ב-PET (טומוגרפיה פליטת פוזיטרונים) וב-fMRI (MRI פונקציונלי) גילה שדיסטוניה משבשת את הפעילות התפקודית של מחלקות רבות: הקורטקס המוטורי, המוח הקטן, הגנגליונים הבסיסיים (בעיקר ה- globus pallidus). מחקרים אלקטרופיזיולוגיים מראים שדיסטוניה משבשת את העיכוב המרכזי של מתח שרירי הרפלקס תחת פעולת גירויים מישוש. לדופמין ולמטבוליטים שלו תפקיד מוביל בפתוגנזה. פגיעה בשליטה בקליפת המוח בתכנון ובביצוע

    תנועות, התלמוס אינו מדכא את פעילות הרפלקס של תא המטען וחוט השדרה. כתוצאה מכך מתרחשות התכווצויות פתולוגיות ארוכות טווח של קבוצת השרירים של אגוניסטים ואנטגוניסטים.

    רוב המקרים של דיסטוניה ראשונית מתחילים לפני גיל 15. דיסטוניה משפיעה לראשונה על אחד הגפיים - שינויים בהליכה או הפרעה בכתב היד. תופעות פרדוקסליות (כאשר ילד אינו יכול לכתוב על דף נייר, אלא כותב על לוח) נחשבות בטעות להיסטריה, במיוחד מכיוון שהדיסטוניה נעלמת לחלוטין בחלום. מהלך הדיסטוניה הראשונית משתנה ובלתי צפוי. לעתים קרובות דיסטוניה מקומית הופכת להכללה. לדוגמה, דיסטוניה מקומית של היד מלווה עוד יותר בהופעת דיסטוניה ברגל. חומרת הדיסטוניה בגפיים יכולה להיות שונה. דיסטוניה של תא המטען עם תנוחות פתולוגיות קבועות מובילה לעיוותים חמורים בשלד (עקמת, קיפוזיס, לורדוזיס). בהדרגה, הדיסטוניה מתקבעת, נסיגות שרירים והתכווצויות מתפתחות. דיסטוניה עם התחלה מוקדמת היא לא חיובית. התכווצויות שרירים חמורות עלולות להוביל לתפקוד לקוי של איברים, נמק שרירים, מיוגלובינוריה ואי ספיקת כליות. דיסטוניה מלווה בהופעת היפרקינזיס אחרות, לעתים קרובות יותר מיוקלונוס ורעד. האינטליגנציה של ילדים לא סובלת.

    נוירולוגים מקומיים מבחינים בין שתי צורות עיקריות של דיסטוניה ראשונית: נוקשהו דיסטוני-היפרקינטי(Ivanova-Smolenskaya I.A., Markova E.D.).

    דיסטוניה נוקשה ראשונית (פיתול דיסטוניה) מאופיינת בעלייה בטונוס השרירים והתפתחות של תנוחות פתולוגיות קבועות, לעתים קרובות יותר ברגליים, אך לעיתים בזרועות, בצוואר, בפלג הגוף העליון. המחלה מתחילה בגיל 4 עד 16 שנים. הקורס שפיר יחסית. לרוב, התנועות הדיסטוניות הראשונות מופיעות בכף הרגל, מה שמוביל להפרעות בהליכה. בתחילה, התסמינים הם לסירוגין ומחמירים על ידי מתח, אך לאחר זמן מה הם הופכים קבועים. לתנוחות הפתולוגיות מצטרפות בהדרגה תסמינים קלים דמויי פרקינסון: איטיות בתנועה, רעד "דיסטוני". דיסטוניה מכסה את שרירי הידיים, עוויתות פיתול מובהקות של הצוואר והגזע מופיעות. תנועות דיסטוניות אלו מתרחשות בתגובה לפעילות שרירים במקומות אחרים בגוף ועשויות להתרחש באופן ספונטני. כתוצאה מכך, היציבה הפתולוגית קבועה, היפרקינזיס אתטואידי תקופתי נצפתה בגפיים.

    דיסטוניה דיסטונית-היפרקינטית ראשונית (דיסטוניה מיוקלונית, דיסטוניה פלוס) מתחיל בילדות, מאופיין במהלך מתון והתקדמות איטית. דיסטוניה פיתול משולבת עם מיוקלונוס, בעיקר של שרירי הצוואר, תא המטען והחלקים הרחוקים של הזרועות. עוויתות מיוקלוניות פוחתות במנוחה, בריצה, הליכה מהירה; מופעל על ידי פחד וחרדה. מיוקלונוס נעלם במהלך השינה.

    בדיסטוניה ראשונית יש ירידה ברמת HVA (חומצה הומווינילית), טטרביופטרין, קו-פקטור של טירוזין הידרוקסילאז ההופך את L-tyrosine ל-L-dopa; שיבשו את סינתזת הדופמין. ההשפעה המיידית והמודגשת של לבודופה היא העיקרית קריטריון אבחוןדיסטוניה תלוית דופא. על רקע נטילת levodopa (לא יותר מ 500-1500 מ"ג ליום), יש נורמליזציה מהירה של המצב עם נסיגה מלאה של הסימפטומים.

    אִבחוּן דיסטוניה מבוססת על תסמינים קליניים. אין שיטות פרא-קליניות לאשש דיסטוניה ראשונית מלבד בדיקות גנטיות. אם המחלה מתחילה לפני גיל 24, יש לבצע ניתוח גנטי ל-DYT1. ניתוחים גנטיים אחרים אינם מבוצעים בשל מורכבותם הטכנית ועלותם הגבוהה.

    גרסאות משניות (סימפטומטיות). באים לידי ביטוי בדיסטוניה בשילוב עם תסמינים מחלקים אחרים של מערכת העצבים ואיברים פנימיים. דיסטוניה משנית מתאפיינת במהלך חמור יותר מאשר ראשוני; התכווצויות קבועות ועיוותים בשלד מתרחשים מהר יותר. עם דיסטוניה בילדים, יש לשלול ניוון hepatolenticular, תוך התחשבות בטיפול הפתוגנטי שפותח במחלה זו.

    דיסטוניה כתוצאה מנזק מוחי סביב הלידה מופיע בילדים עם פתולוגיה של התקופה הסב-לידתית עד גיל שלוש, כאשר הילד מפתח צורה היפר-קינטית של שיתוק מוחין.

    מחלת האלרוורדן-שפאץ בדרך כלל מתחיל עם דיסטוניה, ורק לאחר 1-2 שנים הילד עלול לפתח paresis ספסטי אופייני למחלה זו ותמונת MRI אופיינית (איור 5.4) - "עיני נמר".

    מחלת פאהר(הסתיידות תורשתית של הגרעינים הבסיסיים על רקע פתולוגיה של בלוטת התריס והפאראתירואיד), צורה צעירה של כוריאה של הנטינגטון ומחלות תורשתיות כאלה

    מטבוליזם, כגון חומצת גלוטארית, תסמונת Lesch-Nyhan, הומוציסטינוריה, תסמונת ליי ילדים מלווים בדיסטוניה.

    המידיסטוניהיש תמיד אופי משני סימפטומטי ומצביע על נגע אורגני של ההמיספרה הנגדית. זה מתייחס לדיסטוניה משנית, מתרחשת עקב דלקת המוח, טרשת נפוצה, פגיעה מוחית טראומטית, גידולים.

    דיסטוניה עקב שיכרון סמים (G 24.0) מתרחשת לעתים קרובות במיוחד עם שימוש ב-phenytoin, carbamazepine, phenothiazine, butyrophenone, benzamine, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, אנטיהיסטמינים, קטמין, ליתיום ו-cerucal.

    תסמונת נוירולפטית כרונית מתרחשת עם שימוש ארוך טווח במינונים גבוהים של נוירולפטיקה. היא מאופיינת בדיסטוניה אורופציאלית, כאשר הבליטה הסטריאוטיפית של הלשון, סגירת השפתיים והלעיסה ("תסמונת הארנב") ראויות לציון. כדי לתקן ולמנוע תסמונת נוירולפטית, נקבעת תרופה אנטיכולינרגית (ציקלודול).

    תסמונת נוירולפטית חריפה - הפרעה נוירולוגית המתרחשת מיד לאחר מינוי תרופות אנטי פסיכוטיות החוסמות את קולטני הדופמין. מאפיינים קליניים עיקריים: חום, טכיקרדיה, יתר לחץ דם עורקי, שרירי צוואר נוקשים, עוויתות, בלבול. מצב זה מאיים על חיי המטופל ומצריך טיפול חירום. התרופה היא דנטרולן במינון של 1.5 מ"ג/ק"ג והאגוניסט לקולטן דופמין D2 bromocriptine. תסמונת נוירולפטית ממאירההוא גרסה חמורה של תסמונת נוירולפטית חריפה, המובילה בדרך כלל למוות עקב חוסר פיצוי מהיר של תפקודם של איברים חיוניים.

    דיסטוניה עקב טראומה למערכת העצבים ההיקפית יכול להתפתח רק אצל ילדים גדולים יותר ומבוגרים. המנגנונים שבהם מתרחשת דיסטוניה זו אינם ברורים.

    אורז. 5.4.MRI למחלת Hallervorden-Spatz - "עין הנמר", שקיעת ברזל בכדורים חיוורים

    MRI בדיסטוניה משנית מגלה תמיד נזק לגרעיני הבסיס, במיוחד לעתים קרובות לגדר, ולחיבורים קורטיקו-סטריאטליים. עם זאת, יש לומר כי בשלבים המוקדמים, למשל, מחלת Hallervorden-Spatz, המוח, על פי MRI, עשוי להיות שלם; לכן, אם יש דיסטוניה במרפאה, יש צורך לבצע מחקר תהודה מגנטית דינמית.

    אבחנה מבדלת. דיסטוניה נבדלות בינן לבין עצמן, וגם לא כוללות מחלות אחרות שבהן דיסטוניה היא סימפטומטית (לדוגמה, שיתוק מוחין, מחלת Hallervorden-Spatz וכו')

    טיפול בדיסטוניה

    רְפוּאִי: לטיפול בדיסטוניה, מחברים שונים ממליצים על תרופות רבות [לבודופה, תרופות אנטי פסיכוטיות, בקלופן, קלונאזפאם, מרפי שרירים (סירדלוד, מידוקלם), קרבמזפין], אך השימוש בהן מוגבל על ידי מספר רב של תופעות לוואי וטווח טיפולי צר.

    כימונרבציה: הזרקת בוטולינום טוקסין A לשרירים. האינטראקציה של בוטולינום טוקסין עם קולטני אצטילכולין מרפה את השרירים. משמש לדיסטוניה מוקדית. משך הפעולה הוא עד 6 חודשים, ולאחר מכן יש צורך במתן חוזר.

    כִּירוּרגִי: דנרבציה סלקטיבית, rhizotomy, myomectomy, thalamotomy דו צדדי, pallidotomy. גירוי עמוק של globus pallidus נכלל בפרוטוקול לטיפול בדיסטוניה בארצות הברית בשנת 2004. כריתת קריוטלמוקטומיה מבוצעת לצורות מקומיות של דיסטוניה. הליך זה יכול להוביל להפוגה קלינית ברוב המקרים של המידיסטוניה וטורטיקוליס עווית. היעילות של טיפול כירורגי בילדים עם צורה כללית נמוכה, שכן הסבירות לחזרה של תסמינים קליניים והסיכון לסיבוכים (הפרעות דיבור, hemiparesis, אטקסיה ואפילפסיה) גבוהים.

    רעד משפחתי (חיוני) מינור

    רעד תורשתי (משפחתי), מתבטא ברעד של הידיים במהלך תנועות, תואר על ידי הנוירולוג הביתי ל.ס. קַטִין. השכיחות באוכלוסייה גבוהה והיא 5 לכל 1000. המחלה מועברת באופן אוטוזומלי דומיננטי וייתכנו מקרים ספורדיים. עד היום מופו שני גנים - על כרומוזום 2p22-p25 ועל כרומוזום 3q13. הפתוגנזה של רעד משפחתי עדיין לא ברורה; שינויים מורפולוגיים במוח לא נמצאים.

    רעד חיוני פיזיולוגי עם תדר של 8 עד 12 הרץ תלוי ברפלקסים היקפיים. סוג זה של רעד מתרחש לחלוטין בכל האנשים הבריאים תחת לחץ, עולה בחדות עם פעילות אדרנרגית גבוהה: עייפות, קור, חרדה, היפוגליקמיה, כמו גם בעת נטילת תרופות: קפאין, הורמוני בלוטת התריס, תרופות נוגדות דיכאון ופנותיאזינים. במהלך השינה, הרעד נעלם לחלוטין. השפעת הרעד על תנועות פעילות שונה. חלק מהמטופלים שומרים על היכולת לבצע גם סוגים עדינים של עבודה, בעוד שאחרים נאלצים לשנות את מקצועם.

    רעד חיוני פתולוגי עם תדירות של 4 עד 7 הרץ מתרחשת עקב הפרה של האינטראקציה של המסלול הדנטורוברלי ועצבוב מוטורי מקטעי (הפרה של צימוד גמא-אלפא במנגנון עמוד השדרה). מתן תוך ורידי של פרופרנולול אינו משפיע על רעד פתולוגי.

    ביטויים קליניים. התסמינים מתבטאים בדרך כלל במהלך ההתבגרות, אך מקרים דווחו בגיל 5 שנים ומעלה. שכיח יותר אצל גברים. בשינה, הרעד נפסק; יורד באופן משמעותי או נעלם לאחר נטילת מנה קטנה של אלכוהול. אז, אחד הנצפים S.N. דוידנקוב, מוזיקאי שסבל מרעד חיוני יכול היה להופיע על הבמה רק לאחר שלקח 100 גרם וודקה (1960). אין רעד בגפיים התחתונות. ילדים עם רעד חיוני יכולים לצייר, לתפור, לשחק, להרכיב ולהדביק צעצועים בצורה טובה מאוד. הדיבור והאינטלקט אינם מופרעים, ההליכה וחוזק השרירים אינם משתנים. בתחילה, התסמינים מתקדמים, אך במבוגרים התמונה הקלינית מתייצבת והרעד אינו משפיע על הפעילות היומיומית. בעוד גיל מאוחרהמצב עלול להחמיר לפתע, והרעד החיוני הופך לסנילי.

    אִבחוּןרעד חיוני קליני; מבוסס על הדרה של מחלות אחרות של הגרעינים הבסיסיים והשפעת תרופות. רעד בידיים ניכר בבדיקה, לזיהוי רעד קל, מציעים למטופל למתוח את ידיו, לכתוב מספר מילים, לצייר קו ישר וכו'. ניתן לחוש רעד קל של הראש על ידי הנחת ידיים על ראש המטופל.

    אבחון

    1. משך מעל שנה.

    2. היעדר הפרעות פירמידליות, מוחיות, תחושתיות ונגעים של עצבים היקפיים.

    3. אינטליגנציה רגילה.

    4. הרעד אינו קשור לנטילת תרופות.

    5. היעדר מחלות מערכתיות (לדוגמה, פתולוגיה של בלוטת התריס).

    6. תוצאה נורמלית MRI.

    בנוסף, היסטוריה משפחתית חיובית מאשרת את האבחנה של רעד חיוני. יש לציין כי הלוקליזציה וחומרת הרעד בבני אותה משפחה עשויים להיות שונים.

    יַחַס.ברוב המקרים, רעד אינו מצריך טיפול. עם זאת, פרופרנלול, אנטגוניסט בטא-אדרנרגי, מפחית את הביטוי של רעד משפחתי.

    מחלת פרקינסון נעורים (G 20)

    תסמינים של מחלת פרקינסון נעורים מופיעים לפני גיל 20. זהו ההבדל בין מחלת פרקינסון נעורים לבין מחלת פרקינסון מוקדמת (הופעת תסמינים בין הגילאים 20 ל-40). המחלה עוברת בתורשה באופן אוטוזומלי דומיננטי ואוטוזומלי רצסיבי. הגן של הצורה האוטוזומלית הדומיננטית ממופה על כרומוזום 4q21-23, הצורה האוטוזומלית הדומיננטית עם הופעה מוקדמת ממופה על כרומוזום 2p13. הגן לצורה האוטוזומלית רצסיבית של מחלת פרקינסון נעורים ממופה לכרומוזום 6q15.2-27. הוא מקודד לחלבון פרקין, שנמצא בשפע בכל אזורי המוח, כולל ה-substantia nigra.

    בדיקה מורפולוגית מגלה מוות נוירוני וגליוזיס בחלק הקומפקטי של ה-substantia nigra.

    מרפאה.התסמינים הראשונים של הצורה האוטוזומלית רצסיבית מופיעים לאחר גיל 15. ההליכה מופרעת, מופיעים רטרופולסיה, רעד, היפר-רפלקסיה וקביעת כף רגל דיסטונית. כל התסמינים מתגברים על ידי שינה. אין הפרעות אינטלקטואליות-מנסטיות. MRI לא מראה שינויים.

    אבחנה מבדלת. מחלת פרקינסון נעורים מובחנת ממחלת וילסון-קונובלוב, דיסטוניה תלוית דופא וניוון אוליבופונטו-צרבלרי.

    יַחַס.טיפול חלופי עם לבודופה.

    5.2. מחלות ניווניות תורשתיות של גזע המוח, המוח הקטן וחוט השדרה

    מחלות ניווניות תורשתיות של גזע המוח, המוח הקטן וחוט השדרה מאופיינות בהתקדמות איטית

    אורז. 5.5.הליכה אטקטית

    אורז. 5.6.אטקסיה בעמידה

    אורז. 5.7.חולה באטקסיה של פרידרייך

    עם התפוררות הפונקציות המווסתות על ידי מבני המוח הללו. הופעת הבכורה של המחלות היא בילדות ובגיל ההתבגרות.

    אֶטִיוֹלוֹגִיָהברוב המקרים, מחלות תורשתיות מועברות באופן אוטוזומלי דומיננטי או אוטוזומלי רצסיבי.

    פתוגנזה.המהלך המתקדם נובע מניוון של רקמת העצבים באזור הפגוע.

    הסיווג של הפרעות אלו מבוסס על נתונים גנטיים, קליניים ופתולוגיים.

    אטקסיה של פרידרייך (G 11.1)

    אטקסיה של פרידרייך (AF) תוארה על ידי נ. פרידרייך בשנת 1863. זוהי מחלה תורשתית המאופיינת באטקסיה מתקדמת באיטיות עקב ניוון טרשתי של העמודים האחוריים והצדדיים של חוט השדרה, היפופלזיה של המוח הקטן וחוט השדרה (איור 5.5). -5.7). זה מאופיין באטקסיה, ניסטגמוס, kyphoscoliosis, עיוות של כף הרגל. לחולים יש מצב דיסמורפי מיוחד, יש חריגות שלד רבות, חלקן נוצרות מלידה. לכשלושה מתוך ארבעה חולים יש קשת גבוהה של כף הרגל (רגל חלולה), בהונות בפנים

    בצורת מקלות תיפוף, השרירים הקטנים של כף הרגל מתנוונים. Kyphoscoliosis נצפתה ב 75-90% מהמקרים.

    השכיחות באוכלוסיה משתנה - עד למקסימום של 10 מקרים ל-100,000 עם שכיחות גבוהה של נשיאה הטרוזיגטית של הגן המוטנטי - 1 ל-120 אנשים.

    גנטיקה.המחלה מועברת בצורה אוטוזומלית רצסיבית; הגן ממופה לכרומוזום 9q13. הוא מקודד לחלבון המיטוכונדריאלי frataxin, הממוקם על פני השטח הפנימי של הממברנה המיטוכונדריאלית ומעורב בחילוף החומרים של ברזל. באינטרון של הגן הפתולוגי, רצף החזרות של GAA (guaninadenine-adenine) מוגבר. מספר החזרות של GAA נע בין 6 ל-29 באנשים בריאים ובין 120 ל-1700 בחולים, וגודל החזרות נמצא בקורלציה לגיל ההופעה ולחומרת המחלה. האלל המוארך מבחינה פתולוגית אינו יציב מבחינה גנטית ומסוגל להתרחב נוסף כאשר הוא מועבר לדור הבא. כתוצאה מהמוטציה יורדת רמת הפרטקסין התקין, ברזל מושקע בתוך המיטוכונדריה, מתרחשת פגיעה בלתי הפיכה בתפקוד המיטוכונדריה ופגיעה בזרחן חמצוני. כתוצאה מכך, תאים של מטרות תלויות אנרגיה (מוח, לב, לבלב, כליות, כבד) מתים.

    לפיכך, אטקסיה של פרידרייך היא מחלה מיטוכונדריה הקשורה למוטציה של הגנום הגרעיני. להטרוזיגוטים אין תסמינים נוירולוגיים.

    פתוגנזההקשורים לניוון של המוליכים הארוכים של חוט השדרה. יחד עם העצבים ההיקפיים, המדולה אולונגטה, ולעתים נדירות, גם המוח הקטן עלולים להיפגע. אזורים אלה מראים ניוון אקסונלי, דה-מיילינציה וגליוזיס מפצה. שינויים ניווניים בולטים ביותר בעמודים של קלארק ובגרעינים הדנטאטיים של המוח הקטן, אך גם גרעינים של תאי המדולה אולונגאטה ו-Purkinje מושפעים. אפופטוזיס של נוירונים וגליוזיס מצויים בגרעינים הוסטיבולריים והשמיעתיים. במעטפת המיאלין של המוליכים, רמת הפרוטאוליפידים מופחתת. פתולוגיה אפשרית מהאיברים הפנימיים: קרדיומגליה עם היפרטרופיה של מיוציטים, ובלבלב - פיברוזיס אינטרסטיציאלי כרוני וחדירה דלקתית. מתגלה לעתים קרובות סוכרת.

    פתומורפולוגיה.מתגלה מוות של תאים של עמודות קלארק ודרכי השדרה המוחית החל מהם, כמו גם (בשלב המאוחר של המחלה) ניוון של זוגות גרעינים III, V, IX-X, XII. עצבים גולגולתיים, תאי Purkinje, גרעין משונן ופדונל המוח הקטן העליון.

    באזורים אלו מתגלים ניוון אקסונלי, דמיאלינציה וגליוזיס מפצה.

    ביטויים קליניים. גיל ההופעה משתנה, אך במשפחה אחת המחלה מתחילה באותו גיל. ניתן להבחין בתסמינים הראשונים כבר מגיל שנתיים, גיל ההופעה הממוצע הוא 10 שנים. הקורס מאופיין בהופעת תסמינים חדשים, התקדמות מהירה יחסית של התהליך ושילוב של הפרעות נוירולוגיות וחוץ-עצביות אופייניות.

    ילדים מתחילים ללכת אחרי שנה, לעתים קרובות נופלים. עם הופעת בכורה מאוחרת יותר, מתרחשת הפתעה, הליכה בחושך מופרעת (סימן לאטקסיה עמודית אחורית). בקרוב, חוסר קואורדינציה של הידיים, שינוי בכתב היד, חולשה ברגליים מצטרפים לאטקסיה בעת הליכה.

    מצד עצבי הגולגולת, נמצאות הפרעות בחדות הראייה עקב ניוון של עצבי הראייה, ניסטגמוס (ב-20-40% מהמקרים), וכן אובדן שמיעה. בנוסף, ניתן להבחין בעוויתות של גלגלי העיניים (מיוקלונוס). ניוון עצב הראייה עשוי להיות מולד או לעלות במהירות בשנה הראשונה לחיים. אצל 40% מהמטופלים תפיסת הצבעים נפגעת.

    הפרעות וסטיבולריות מתרחשות בשלב מוקדם, בשלבים המאוחרים של המחלה הן מופיעות בכ-50% מהחולים. חירשות הנגרמת על ידי ניוון של נוירונים שמיעתיים אופיינית גם היא. התסמין הבולט ביותר הוא אטקסיה מוחשית-חושית משולבת הנגרמת כתוצאה מפגיעה במוח הקטן ובעמודים האחוריים עם מוליכים התחושתיים שלהם. זה בולט יותר ברגליים מאשר בזרועות, ומתגלה כאשר בוחנים את ההליכה והסטטיקה של הילד. ניתן לזהות היעדר רגישות רטט ופרופריוצפטיבית, במקרים מתקדמים, סוגים אחרים של רגישות מופרעים בגפיים המרוחקות.

    בדיקה נוירולוגית גילתה ארפלקסיה של הברך ורפלקסים של אכילס. יש חולשה של השרירים הדיסטליים של הגפיים התחתונות וניוון של השרירים הקטנים של הידיים והרגליים. תלונות תכופות של כאבים, עוויתות ופרסטזיה בגפיים.

    בשלב הקליני המתקדם, הפרעות הקואורדינציה מתגברות, אליהן מצטרפות חולשה וניוון של שרירי הרגליים, ולאחר מכן של הידיים, עד לטטרפרזיס. הדיבור הופך לפריחה כתוצאה מחוסר עקביות בין נשימה לקולון. לגבי דמנציה, הדעות סותרות: פיגור שכלי ודמנציה אינם אופייניים לילדים.

    אורז. 5.8.עיוות כף הרגל של פרידרייך

    אורז. 5.9.עקמת באטקסיה של פרידרייך

    הפרעות בתפקוד אברי האגן אופייניות לשלב הסופי של המחלה, ודחף פתאומי למתן שתן עשוי להיות סימפטום מוקדם.

    בין הביטויים החוץ-עצביים של מחלת פרידרייך, יש צורך להדגיש את תבוסת הלב, המתרחשת ביותר מ-90% מהחולים. קרדיומיופתיה מתקדמת היפרטרופית או מורחבת היא אופיינית. זה מתבטא בכאבים בלב, דפיקות לב, קוצר נשימה במהלך מאמץ גופני, אוושה סיסטוליתותסמינים נוספים. אצל יותר ממחצית מהחולים, קרדיומיופתיה היא הסיבה הישירה למוות.

    עיוותים בכף הרגל - "כף הרגל של פרידרייך" - אינם פתוגנומוניים למחלת פרידרייך (איור 5.8) ומופיעים בכמה מחלות ניווניות אחרות של מערכת העצבים, למשל, עם אמיוטרופיה עצבית של Charcot-Marie, Paraplegia Spastic Strümpel וכו'. נפוץ (איור 5.9). ביטויים חוץ-עצביים של מחלת פרידרייך כוללים הפרעות אנדוקריניות (סוכרת, היפוגונדיזם, אינפנטיליזם, הפרעות בתפקוד השחלות).

    התסמינים הנוירולוגיים מתקדמים באיטיות, עם משך מחלה של עד 20 שנה, אם כי יתכן מהלך מהיר יותר של המחלה. לפעמים יש תקופות של התייצבות של המדינה. זיהומים נלווים מחמירים את מהלך המחלה ותורמים להופעת תסמינים חדשים. חולה במחלה מתקדמת מרותק למיטה, סובל מדיספאגיה ותסמינים בולבריים נוספים. מוות מתרחש מתשישות או, בשכיחות גבוהה יותר, מדלקת שריר הלב עם אי ספיקת לב חמורה. עם טיפול טוב, החולים יכולים לחיות עד 40-50 שנים.

    שיטות מחקר נוספות. במחקר של פוטנציאלים מעוררים חזותיים, מתגלה ירידה כללית במשרעת הפוטנציאלים והתארכות זמן הופעתם. הירידה באמפליטודה היא כנראה תוצאה של פירוק הסיבים של מסלולי הראייה.

    סומטוסנסורי עוררה פוטנציאלים שנרשמו מהלידים העל-פרקלביקולריים שונים מהרגילים כבר בשלבים המוקדמים של המחלה, אך הם אינם מלווים בירידה בהולכה לאורך העצב ההיקפי.

    MRIעשוי לחשוף התרחבות של החדר IV וניוון של הוורמיס העליון, תא המטען וחוט השדרה.

    בעת ניצוח א.ק.ג. ו-Echo-KGסימנים של דלקת שריר הלב מתגלים ב-80-90% מהמקרים. הפרעות הולכה, עד חסימה מלאה, והיפרטרופיה של המחיצה הבין חדרית מצויות לעתים קרובות במיוחד.

    מחקר ציטוכימי של אנזימי לימפוציטים דהידרוגנאז מגלה ירידה משמעותית ב- succinate dehydrogenase (SDH), α-glycerophosphate dehydrogenase (GPDH), glutamate dehydrogenase (GDH), lactate dehydrogenase (LDH), malate dehydrogenase (MDH) וכו'.

    יש לזכור כי מתי בדיקה גנטית מולקולריתשל חולים עם ביטויים אופייניים קלינית, לא כולם מראים עלייה בטרינוקלאוטיד GAA, הרחבה של האלל. אפשרית מוטציה נקודתית או מחיקה בגן בשני הכרומוזומים. תוארה צורה אוטוזומלית רצסיבית של אטקסיה מוחית שבה רפלקסים בגידים נשמרים ואין ניוון של עצבי הראייה, סוכרת והפרעות לב. התסמינים מופיעים בגיל 18 חודשים עד 20 שנים, הקורס איטי יותר מאשר בצורה הקלאסית. בכמעט מחצית מהמטופלים עם תמונה קלינית זו, ניתן למצוא עלייה בחזרות של GAA.

    אִבחוּן.בְּ מקרה טיפוסיהאבחנה הקלינית נעשית על בסיס אטקסיה מתקדמת, עיוותים בשלד, הפרעות בפוטנציאל מעורר חזותי וקרדיופתיה הקיימת מאז הילדות המוקדמת. האבחנה מאושרת מבחינה גנטית (קובע את גודל החזרות של GAA).

    אבחון דיפרנציאלי מלכתחילה יש לבצע את האטקסיה המתקדמת השנייה בשכיחותה עם הופעת הילדות - אטקסיה-טלנגיאקטזיה (מחלת לואי-בר). מבחינה קלינית, הוא נבדל על ידי נוכחות של טלנגיאקטזיות על העור (התרחבות מקומית מוגזמת של כלי דם קטנים, בעיקר לפני-

    נימים ונימים), היעדר חריגות שלד, זיהומים תכופים וחמורים בדרכי הנשימה, היעדר או רמות נמוכות במיוחד של IgA, רמות גבוהות של אלפא-פטופרוטאין. MRI מגלה היפופלזיה של המוח הקטן, לעתים קרובות יותר את התולעת שלו.

    יַחַסהאטקסיה של פרידרייך לא התפתחה. החל תרופות התומכות בתפקוד המיטוכונדריה (טבלה 10). מומלץ מתן סימולטני של תרופות המגבירות את פעילות שרשרת הנשימה של המיטוכונדריה, גורמים משותפים של תגובות אנזימטיות של חילוף חומרים אנרגטי ונוגדי חמצון. מטופלים מרגישים טוב יותר כאשר מגבילים את כמות הפחמימות במזון ל-10 גרם/ק"ג, שכן הם מעין "פרובוקציה" המגבירה את הפגם בחילוף החומרים האנרגטי.

    ילדים עם AF יכולים להישאר פעילים זמן רב ככל האפשר על ידי עיסוק בפיזיותרפיה, ביצוע סטים של תרגילי תיקון שמטרתם לחזק את כוח השרירים ולנרמל את שיווי המשקל. עם תוכנית אימונים כזו, קרדיומיופתיה אינה מתפתחת.

    אוֹרְתוֹפֵּדִי כִּירוּרגִיָהעיוותים בשלד, במיוחד עקמת מתקדמת, מסומנים אם המחוך האורתופדי אינו יעיל.

    טבלה 10תרופות המשמשות לטיפול ב-FD

    תַחֲזִית.מחלת פרידרייך מאופיינת במהלך מתקדם בהתמדה, משך המחלה יכול להשתנות במידה רבה, אך לעתים קרובות יותר אינו עולה על 20 שנה. הסיבות המיידיות למוות עשויות להיות לב ו אי ספיקה ריאתית, סיבוכים זיהומיים.

    אטקסיות Spinocerebellar [ניוון olivopontocerebellar]. ניוון אוליבופונטו-צרבלול הוא מצב הטרוגני מבחינה גנטית וקלינית. הם מאופיינים באטקסיה מוחית מתקדמת, רעד, סחרחורת, דיסארטריה, ירידה בתחושה עמוקה, הפרעות אוקולומוטוריות ותסמינים פירמידליים. היפרקינזיס, תסמינים של שיתוק היקפי והפרעות באגן שכיחים פחות. התהליך הפתולוגי משפיע על הנוירונים של קליפת המוח, על גרעיני הפונס והזיתים הנחותים, כמו גם, במידה זו או אחרת, על חוט השדרה ועל גרעיני הבסיס. החומרה נקבעת על פי אופי המוטציה ואורך הגן הפתולוגי. כתוצאה ממחקרים גנטיים מולקולריים, זוהו כעת יותר מ-10 סוגים של אטקסיות, אשר נקראות ניוון ספינו-צרבלורי (SCA). אבל אפילו עם מחקר גנטי מולקולרי, כמחצית מהמשפחות עם אטקסיה מוחית דומיננטית אוטוזומלית אינן מציגות אף אחת מהמוטציות הידועות. עם זאת, האבחנה של אטקסיה מוחית אוטוזומלית דומיננטית מבוססת על זיהוי של מוטציה גנטית.

    הגיל הממוצע להופעת מחלות אלו הוא בעשור הרביעי לחיים, אך מספר מצבים מתרחשים בילדים.

    אֶטִיוֹלוֹגִיָה.גנים ממופים על כרומוזומים: SCA1 - על 6p22-23, SCA2 - על 12q24.1, SCAZ - על 14q32.1, SCA4 - על 16q21, SCA5 - על 11q13, SCA7 - על 3p12-13, SCA13 - על 14q32.1 - ב-22q13.

    הגן בצורת SCA6 ממופה על כרומוזום 19p13. ורק עם צורה זו, הוקם מנגנון פעולת הגן, המקודד את תת-היחידה אלפא-1 של תעלות סידן תלויות מתח.

    מנגנון המוטציות ב-SCA הוא עלייה פתולוגית במספר החזרות של טרינוקלאוטידים. אורך החזרות גדל מדור לדור, ולכן ככל שהחזרה ארוכה יותר, המחלה מתחילה מוקדם יותר והיא חמורה יותר (ציפייה). דפוס זה של נזק גנטי וביטוי של המחלה אופייני למחלת הנטינגטון, ניוון מיוטוני, אמיוטרופיה של קנדי ​​עמוד השדרה-בולברי ומחלות נוירולוגיות רבות אחרות. שכיחות של צורות גנטיות בודדות של SCA

    משתנה באוכלוסיות שונות. בצפון אמריקה, SCA3 הוא הצורה השולטת; ברוסיה, SCA1 הוא הנפוץ ביותר. בצורה זו, רצף פוליגלוטמין מוגבר מעורר ניוון עצבי. בדרך כלל, התמונה הקלינית מופיעה לפני גיל 15 שנה, ומעלה בבנים, שכן החזרות מתארכות יותר עם תורשה אבהית. אטקסיה, אופתלמופלגיה, תסמינים פירמידליים ואקסטרה-פירמידליים אופייניים.

    מבחינה מורפולוגית מתגלה ניוון של המוח הקטן ורגליו, כמו גם בסיס הגשר. תאי Purkinje ונוירונים של גרעין השיניים מושפעים בצורה הקשה ביותר, כמו גם הגרעינים הבסיסיים, חוט השדרה, הרשתית ומערכת העצבים ההיקפית.

    אבחון ואבחון מבדל מבוססת על זמן הופעתן, השילוב האופייני של התסמינים וקצב התפתחותם בילדים שהוריהם סובלים מאטקסיה מתקדמת.

    פרפלגיה ספסטית משפחתית. המחלה מועברת בצורה אוטוזומלית דומיננטית, אוטוזומלית רצסיבית או מקושרת X.

    פתוגנזה.השינויים העיקריים מתרחשים בחוט השדרה. ניוון אקסונלי של דרכי הפירמידה מתבטא תמיד בצורה מקסימלית בחלקים הדיסטליים. במוליכים הפגועים, הגליל הצירי ומעטפת המיאלין נהרסים. כמו כן מושפעים המסלולים העולים, במיוחד העמודים האחוריים, סיבי השדרה ותאי הגנגליון בעמוד השדרה, המתנוונים על רקע התפשטות גליה. אין סימנים לדמיאלינציה ראשונית. ביופסיית שריר עשויה לגלות סיבים אדומים קרועים.

    תמונה קלינית דומים בכל הצורות. עם וריאנטים רצסיביים של המחלה, הגיל הממוצע של התפתחות התמונה הקלינית המלאה הוא 11.5 שנים, ועם הדומיננטיות - 20 שנים. עם זאת, ב-40% מהחולים, התסמינים הראשונים מופיעים לפני גיל 5 שנים. ילדים מתחילים ללכת מאוחר יותר, מתגלים חוסר יציבות וגמלוניות, הצלבות רגליים בצורת מספריים. טונוס השרירים ברגליים ורפלקסים בגידים מוגברים, מתגלים תסמינים פתולוגיים של כף הרגל. מחלה זו מתרחשת לעתים קרובות במסווה של שיתוק מוחין. יש לציין כי ניוון שרירים אינו נצפה ב-SSP ולמרות התבוסה של העמודים האחוריים, רגישות הרטט אינה נפגעת.

    ככלל, מהלך המחלה איטי מאוד, כאשר הצורה הרצסיבית מתקדמת מהר יותר. אם ילד סובל מאחד או

    צורה דומיננטית נוספת, מצבו יציב יחסית עד 30 שנה. הגפיים העליונות נשארות לרוב שלמות עד לשלב הסופני. הפרעות סומטיות בשלבים המוקדמים של המחלה אינן נצפו. במקרים משפחתיים מסוימים, פרפלגיה ספסטית משולבת עם דמנציה, עוויתות, היפרקינזיס, דלקת עצב הראייה, פתולוגיה של הלב, היפופיגמנטציה של העור.

    אִבחוּן.בהיעדר היסטוריה משפחתית, האבחנה של פרפלגיה תורשתית נעשית על ידי הדרה. זמן ההולכה לאורך העצבים המוטוריים והתחושתיים אינו מופרע, פוטנציאלים מעוררים סומטו-סנסוריים מופחתים, לא רק בחולים, אלא גם אצל בני משפחה בריאים מבחינה קלינית. ההתפתחות המתקדמת של הסימפטומים מפריכה את האבחנה של שיתוק מוחין. הפרעות בתפקוד החושי והסוגר הקשורים בדרך כלל לגידול בחוט השדרה נדירים בשלבים המוקדמים של המחלה. עם זאת, בהיעדר היסטוריה משפחתית משכנעת, נדרש MRI כדי לשלול ניאופלזמה של חוט השדרה.

    יַחַס.לאור ההתקדמות האיטית של המחלה, תוכנית פעילה של פיזיותרפיה ו תרגילי פיזיותרפיהכדי למנוע התכווצויות.

    הפרעות תנועה. אלה יכולים להיות שיתוק (איבוד מוחלט או כמעט מוחלט של כוח השריר), paresis (ירידה חלקית בכוח השריר). שרירים משותקים הופכים רגועים ורכים, התנגדותם לתנועות פסיביות מתבטאת בצורה חלשה או נעדרת, בשרירים אלו מתפתח תהליך אטרופי (תוך 3-4 חודשים נפח השריר התקין יורד ב-70-80%), רפלקסים בגידים ייעדרו - זהו שיתוק היקפי. שיתוק מרכזי יתאפיין בעלייה בטונוס השרירים, עליה ברפלקסים בגידים, הופעת רפלקסים פתולוגיים וללא ניוון שרירים. הקבוצה השנייה של הפרעות תנועה, שבהן אין ירידה בכוח השריר, כוללת נגעים של הפרעות תנועה ויציבה הנובעות מפגיעה בגרעיני הבסיס. במקרה זה מתרחשים התסמינים הבאים: אקינזיה, המאופיינת בחוסר יכולת לבצע תנועות מהירות בגפיים, קשיחות שרירים, רעד (רעד באצבעות, בגפיים העליונות, סנטר), כוריאה (תנועות מהירות לא רצוניות אריתמיות המערבות את האצבעות, יד , איבר שלם או חלקי גוף אחרים), אתטוזה (תנועות לא רצוניות דמויות תולעים איטיות יחסית, מחליפות זו את זו), דיסטוניה (המתבטאת בהתרחשות של תנוחות פתולוגיות). הפרעות בתיאום תנועות והפרעות אחרות בתפקוד המוח הקטן. במקרה זה, יש הפרה של תיאום תנועות רצוניות (אטקסיה), דיסארטריה (דיבור איטי או מעורפל), לחץ דם נמוך של הגפיים. הפרעות תנועה אחרות כוללות רעד (רעד), אסטריקסיס (תנועות מהירות, בקנה מידה גדול, אריתמי), clonus (התכווצויות קצביות חד-כיווניות והרפיית קבוצת שרירים), מיוקלונוס (התכווצויות אריתמיות, קופצניות של קבוצות שרירים בודדות), פולימיוקלונוס (ברק נפוץ). שרירי התכווצויות מהירים והפרעות קצב בחלקים רבים של הגוף), טיקים (עוויתות חדות תקופתיות בקבוצות שרירים מסוימות, המאפשרות כנראה לחולים להפחית את תחושת המתח הפנימי), סטריאוטיפיה מוטורית, אקתיזיה (מצב של אי שקט מוטורי קיצוני), הבהלה. . הפרעות ביציבות והליכה הן הליכה צרבלורית (רגליים מרווחות, חוסר יציבות בעמידה ובישיבה), הליכה אטקטית חושית (קושי בולט בעמידה ובהליכה למרות שמירה על כוח השרירים), ועוד רבים אחרים. לעתים קרובות יש הפרעות של רגישות מישוש. תסמינים אחרים כוללים כאב. כאן, יש צורך במיוחד להדגיש את כאבי הראש (מיגרנה פשוטה, מיגרנה קלאסית, מיגרנה מקבצית, כאב ראש מתח כרוני, כאב עם גידולי מוח, כאב עם דלקת עורקים טמפורלית), כאבים בגב התחתון ובגפיים (נקע באזור הלומבו-סקרל, פריצת דיסק). ממוקם בין החוליות, ספונדילוליסטזיס, ספונדילוזיס, גידולים של חוט השדרה ועמוד השדרה), כאבים בצוואר וב איבר עליון(בקעים בין חולייתיים, מחלות ניווניות צוואר הרחםעַמוּד הַשִׁדרָה). שינויים בתפקוד של סוגי רגישות אחרים, פגיעה בחוש הריח: אנוסמיה (אובדן ריח), דיסוסמיה (סטיית תפיסת תחושות הריח), הזיות ריח, הפרעות טעם. מבין סוגי הרגישות האחרים, אלו הם הפרעות ראייה, תנועות עיניים ותפקוד אישונים, הפרעות בנתח השמיעה, סחרחורת ושינויים במערכת שיווי המשקל - עשויים להיות סימנים. תהליכים פתולוגייםבמערכת העצבים. ביטויים נוספים של הפתולוגיה של מערכת העצבים יכולים להיות התקפים אפילפטיים, התקפים היסטריים, פגיעה בהכרה (תרדמת, עילפון), הפרעות שינה (אינסומיה - חוסר יכולת כרונית להירדם, היפר-סומניה - שינה מוגזמת, הליכת שינה ועוד), בנוסף. להפרעות פעילות מוחית, שינויים התנהגותיים, הפרעות דיבור, חרדה חמורה, עייפות, שינויים במצב הרוח ופתולוגיה של כוננים.