(!LANG: גידול מעורב א. גידול מעורב של בלוטת הרוק. מקרים אופייניים של גידול מעורב של בלוטת הרוק.

גידול מעורב

קבוצה מיוחדת ניאופלזמות שפירותמרכיבים גידולים של בלוטות הרוק - מה שנקרא גידולים מעורבים. גידולים אלה קיבלו שם כזה כתוצאה מהימצאותם של רקמות בעלות אופי אפיתל וחיבור כאחד. בדרך כלל, גידול מעורב מכיל רקמת שומנית, מיקסומטית, סחוס, שריר, בלוטות ואפילו רקמת עצם.

לרוב, גידולים מעורבים משפיעים על בלוטות הרוק הפרוטידיות, אם כי לעיתים הם מתרחשים בחלקים אחרים של אזור הלסת, אך רק כאשר יש אלמנטים בלוטיים (בלוטת רוק תת-למיתית, חיך, לחיים וכו').

הסיבה להופעתם של גידולים מעורבים נראית בעיכוב של תאים עובריים, שהתפתחותם וצמיחתם מתרחשים לפתע בהשפעת סיבות שאינן ידועות כיום. כמה מחברים דוחים דעה זו. אחרים מאמינים שכל זני הרקמות המרכיבים את הסטרומה של גידול מעורב הם תוצר של שינוי באפיתל של בלוטת הרוק או הרירית.

מאפיין אופייני לגידול מעורב הוא שלפעמים הרבה זמן(שנים ואפילו עשרות שנים) אינו מראה סימני צמיחה. עם זאת, בתקופה מסוימת מתחילה פתאום הצמיחה המהירה של הגידול, אשר רוכש את התכונות של גידול ממאיר (נביטה של ​​הממברנה והרקמות הסובבות אותו, גרורות של תאי גידול). בהתאם לדומיננטיות של רקמת חיבור או אלמנטים אפיתל, הגידול מתפתח כסרקומה או סרטן.

גידול מעורב מאופיין לפעמים גם בנוכחות של מספר יסודות (מספרם יכול להגיע לכמה עשרות). זה לפעמים מסביר את הצמיחה של הגידול לאחר הסרה זהירה שלו יחד עם הקליפה. אין זה נכון, בהתחשב בכך, לקרוא למקרים כאלה "הישנות". ברור, הטראומה של הפרימורדיה ה"רדומה" במהלך הסרת הגידול המעורב היא הדחף לצמיחתם ולהתפתחותם.

גידול מעורב קליני ב-80-90% מהמקרים נמצא באזור בלוטות הרוק הפרוטיד (איור 123).

גידול ששמר על המאפיינים של שפיר מוגדר כגידול צפוף, בעל קווי מתאר ברורים, ניאופלזמה ללא כאבים ועקירה בקלות. לעתים קרובות יותר, לחולים יש גידול מעורב בקוטר של 1 עד 3-4 ס"מ. עם זאת, גידול מעורב יכול להיות הרבה יותר גדול בגודלו, להגיע לגודל של אגרוף ואפילו ראש של ילד.

גידול גידול מעורב בדרך כלל אינו גורם כְּאֵבלכן, חולים לעתים קרובות ללכת לרופא בקשר עם הופעת אסימטריה בפנים. עם זאת, גידול מעורב יכול להתפתח גם באזורי החיך הקשה והרך, כאשר גם בכמות קטנה הוא עלול לגרום לקושי בדיבור ובאכילה (איור 124).

בניגוד לאתרומה, גידול מעורב אינו קשור לעור, ויש לו קווי מתאר ברורים יותר בהשוואה לליפומה. מידע אמין על אופי הגידול ניתן לקבל לאחר ביופסיית ניקור. בהינתן אפשרות לממאירות של גידול מעורב, במקרים בהם נעדרת ניידותו, דבר המעיד על נוכחות של גדילה חודרנית, יש לבצע את הדקירה לאחר 2-3 מפגשים. טיפול בקרינה.

טיפול כירורגי. בהיעדר חשד לממאירות, הגידול מוסר ללא טיפול קרינתי קודם, לרוב עם כריתה חלקית של הפרוטיד או הסרה של התת-לנדיבולרי. בלוטת רוקתלוי במיקום הגידול. הטיפול לאחר הניתוח נקבע בהתאם לתוצאות הבדיקה ההיסטולוגית. עם זאת, חלק מהאונקולוגים רואים בטיפול בקרינה בתקופה שלפני ואחרי הניתוח חובה.

כאשר גידול מעורב הוא ממאיר, נפח ההתערבות הכירורגית מתרחב. אם נפגעת בלוטת הרוק הפרוטיד, כל הבלוטה נמחקת, ובמידה והחך הקשה מעורב בתהליך, מתבצעת כריתה (שלמה או חלקית) של הלסת העליונה. חולים בהם נמצא גידול מעורב צריכים להתייעץ עם אונקולוג ונמצאים בפנקס מיוחד.

המונח "גידולים מעורבים" משקף את ההבנה הקיימת מראש של תכונות ההיסטוגנזה של ניאופלזמות אלו. כיום, מונח זה משמש לעתים קרובות יותר לאפיון ההטרוגניות והמורכבות של המבנה שלהם מאשר לאפיון היסטוגנזה, שהיא עדיין שנויה במחלוקת. רוב החוקרים נוטים להתייחס לגידולים מעורבים כאפיתל, בעוד שהתפקיד המוביל ביצירת אזורים דמויי mesenchymal מוקצה לתאי מיואפיתל (מיואפיתליוציטים). בהקשר זה, הוא האמין כי המונח "אדנומה pleomorphic", המומלץ על ידי ארגון הבריאות העולמי, משקף בצורה מלאה יותר את המהות של ניאופלזמה זו.

גידולים מעורבים מהווים 50-70% מהגידולים האפיתליאליים של גדול ו-20-55% מהגידולים של בלוטות רוק קטנות. מבין בלוטות הרוק הגדולות, גידולים מעורבים שכיחים יותר בפרוטיד, של הקטנים, בבלוטות הרוק הפלאטיני. גידולים מרובים של יותר מבלוטת רוק אחת הם נדירים. גידולים מעורבים מתרחשים לעתים רחוקות מאוד בדמעות, בלוטות הזיעה, בלוטות הריריות. דרכי הנשימה. גידולים מעורבים שכיחים יותר בנשים בגילאי 50-60. זה נדיר ביותר ביילודים ונדיר בילדים.

מבחינה מקרוסקופית, הצומת של הגידול מוגדר בבירור, לעתים קרובות מעוגל, צפוף או עקביות אלסטית צפופה, לעתים קרובות עם גלי. ככל שהיא גדלה, קפסולת הצומת הופכת בולטת יותר. בחתך, רקמת הגידול בצבע לבנבן, לעתים קרובות עם אזורים סחוסיים, שקופים וריריים אופייניים. בְּ בדיקה מיקרוסקופיתגידולים מעורבים הם הטרוגניים, המיוצגים על ידי שילוב של אזורים דמויי mesenchymal אפיתל. כתמי אפיתל מורכבים מתאי אפיתל ומיואפיתל. תאי אפיתל היוצרים מבנים בלוטיים, צינוריים דו-שכבתיים יכולים להיות קטנים, בצורת מעוקב, עם כמות קטנה של ציטופלזמה או יותר, בצורת גלילית, עם ציטופלזמה גרגירית אאוזינופילית, כלומר, הם מאופיינים בסימנים של התמיינות כלפי אפיתל. מחלקות שונותבלוטת רוק. אלמנטים אפיתל ממוקמים בצורה של קנים וגדילים המתנתקים זה בזה; במבנים בלוטיים הם מוקפים לעתים קרובות באזורים של תאי מיואפיתל קטנים מוארכים או גדולים יותר. האחרונים באזורים מסוימים יוצרים שדות מוצקים. אזורי אפיתל ללא גבולות ברורים עוברים ל-myxomatous ול-chondroid. אזורים מיקסומטיים נוצרים על ידי תאים כוכביים הממוקמים בחומר הרירי, כונדרואיד - על ידי תאים מעוגלים מבודדים במטריקס הכונדרואיד.

קליני, הקורס בדרך כלל איטי. הגידול מגיע לפעמים לגודל משמעותי, ללא כאבים. העור והקרום הרירי מעל הגידול נשמרים, העור מעל הצומת נעקר בקלות. במקרים מסוימים, תקופה של צמיחה איטית מלווה בשלב של צמיחה מהירה של הניאופלזמה.

באבחון יש חשיבות לביופסיית ניקור ולאחריה בדיקה ציטולוגית. בדיקת רנטגן(ראה את גוף הידע המלא: סיאלוגרפיה) מאפשר לך להבהיר את אופי הנגע והטופוגרפיה שלו.

הטיפול פועל. עם לוקליזציה של גידולים מעורבים בגדלים קטנים (עד 20 מ"מ קוטר) בקטבים התחתונים, העליונים או בשוליים האחוריים, כמו גם בתהליך הלוע (תהליך מקסילרי, או חלק עמוק של בלוטת הפרוטיד, כריתה של הבלוטה היא אפשרי.

כריתה תת-טואלית של בלוטת הפרוטיד במישור הענפים של עצב הפנים מסומנת לגידול הממוקם בעובי הבלוטה או תופס חלק ניכר מחלקה השטחי. כריתת פרוטידיקטומיה עם שימור ענפי עצב הפנים (ראה את מכלול הידע: בלוטת פרוטיד, גידולים) מבוצעת עם גידולים מעורבים בגדלים גדולים, גידולים של תהליך הלוע (למעט ניאופלזמות גדולות עם צמיחה פרפרינגלית). כריתה של תהליך הלוע של בלוטת הפרוטיד בגישה תת-לסתית חיצונית מותאמת לגידולים מעורבים של תהליך הלוע הבולטים לתוך חלל האורו-לוע, האף-לוע וחלל הפה.

לציטוט: Selchuk V.Yu., Baronin A.A., Filimonyuk A.V. גידולים ראשוניים וגרורתיים של בלוטת יותרת הכליה // לפני הספירה. 2005. מס' 13. ש' 862

גידולים ראשוניים של יותרת הכליה שייכים לאחד הסעיפים החשובים והקשים ביותר מבחינת אבחון וטיפול. אונקולוגיה קלינית. מחלות אלו מאחדות קבוצה של וריאנטים שונים של גידולים, הכוללים גידולים פעילים הורמונלית של בלוטות יותרת הכליה. גידולי יותרת הכליה מסווגים בדרך כלל לשפירים וממאירים. יש לכך חשיבות מעשית רבה בנוגע לפרוגנוזה של המחלה, מאז הסרה כירורגית גידול שפירמוביל ל החלמה מלאה, בעוד שהפרוגנוזה לניאופלזמות ממאירות אינה ודאית. איפה תכונות מורפולוגיותממאירות של גידולים של בלוטות יותרת הכליה נדונים עד כה.
אם עד לאחרונה האמינו שגידולי יותרת הכליה הם פתולוגיה נדירה ומהווים לא יותר מ-0.6% מכלל הגידולים הממאירים, אז עכשיו, הודות לכניסה הנרחבת לפרקטיקה הקלינית היומיומית של שיטות אבחון לא פולשניות, אבל אינפורמטיביות כאלה, כגון אולטרסאונד, CT, MRI, מספר הניאופלזמות שהתגלו בחלל הרטרופריטונאלי גדל בחדות. חלק מהתצורות הללו ממוקמות בבלוטת יותרת הכליה וברוב המקרים הם גידולים הנובעים משכבת ​​קליפת המוח או המדולה.
לבלוטות יותרת הכליה מבנה היסטולוגי מורכב ומורכבות משתי שכבות הנבדלות זו מזו במונחים אמבריולוגיים ומורפולוגיים – קליפת המוח והמוחית.
בספרות המקומית והזרה, יש מספר גדול שלסיווגים שונים של גידולי יותרת הכליה. נכון לעכשיו, הסיווג המבוסס על העיקרון ההיסטוגנטי משמש בעיקר:
I. גידולי אפיתל של קליפת יותרת הכליה:
- אדנומה,
- קרצינומה.
II. גידולים מזנכימליים:
- מיאלוליפומה,
- ליפומה,
- פיברומה,
- אנגיומה.
III. גידולים של מדוללת יותרת הכליה:
- פיאוכרומוציטומה,
- נוירובלסטומה,
- גנגליומה,
- סימפטוגוניומה.
אחד הסיווגים הקליניים והמורפולוגיים הנוחים ביותר הוא הסיווג המוצע על ידי Micali F. וחב'. (1985) (טבלה 1).
גידולים ממאירים של בלוטות יותרת הכליה דורשים שלב קליני. אחד הראשונים שניסו לפתור בעיה זו היה Macfarlan D.A. בשנת 1958, ולאחר מכן Sullivan M. בשנת 1978, ששינה את סיווג Macfarlan D.A. על פי מערכת TNM:
T1 - גודל גידול קטן יחסית - עד 5 ס"מ.
T2 - גודל גידול גדול יחסית - יותר מ-5 ס"מ.
T3 - כל גודל גידול עם פלישה מקומית לרקמות שמסביב.
T4 - כל גודל של הגידול עם נביטה באיברים שמסביב, כבד, כליות, לבלב, הוריד הנבוב התחתון.
N0 - אזורי בלוטות הלימפהלא מוגדל.
N1 - קיימות גרורות בבלוטות הלימפה הפארא-אורטליות והפראקבליות.
N2 - יש נגע של בלוטות הלימפה של לוקליזציות אחרות.
M0 - ללא גרורות רחוקות.
M1 - יש גרורות רחוקות.
שלב I - T1N0M0
שלב ב' - T2N0M0
שלב III - T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0
שלב IV - T4N2M0, T4N2M1.
עם זאת, סיווג זה טעון שיפור ואינו מוצא יישום רחבבפרקטיקה הרפואית. בארצנו, הסיווג המוצע על ידי O.V. Nikolaev (1963), לפיו גידולים מחולקים ל הסוגים הבאים: קורטיקוסטרומה, אנדרוסטרומה, קורטיקונדרסטרומה, אלדוסטרומה, קורטיקוסטרומה וגידולים משולבים. כל אחד מהם יכול להיות שפיר או ממאיר. קליפת יותרת הכליה מתפתחת מרקמת מזודרמלית, והשכבה הקורטיקלית מורכבת משלושה אזורים (גלומרולרי, פאסיקולרי ורשתית) ונוצרת על ידי רקמות בלוטות וחיבור. ה- zona glomeruli היא השכבה השטחית ביותר המייצרת מינרלוקורטיקואידים המווסתים ריכוזים תוך- וחוץ-תאיים של נתרן ואשלגן. אזור האלומה (הרחב ביותר) מייצר 70% מההורמונים של הקורטקס. הנציגים העיקריים שלהם הם קורטיזון, הידרוקורטיזון וקורטיקוסטרון, המווסתים את חילוף החומרים של פחמימות, חלבונים ושומן. באזור הרטיקולרי מסונתזים הורמוני סטרואי המין - אנדרוגנים: אנדרוסטנדיון, דהידרופיאנדרוסטרון, וכן אסטרוגנים: אסטרדיול, אסטרון, אסטריול.
המדולה מכילה תאי כרומאפין, הצובעים במלחי כרום, ותאי עצב סימפטיים. המדולה מסנתזת קטכולאמינים. יש לזכור את התפתחותם של גידולים המפרישים קטכולמין מתאי כרומאפין של המערכת הסימפתטית-אדרנל. האפשרות למקורם מוסברת על ידי העובר הנפוץ של פיאוכרומוציטים ותאים אחרים של רקמת העצבים. פיאוכרומוציטומות מתפתחות משני יסודות עובריים - הצינור העצבי והציצה שלו, שם תאי גזע (סימפטוגוניה) מתמיינים לסימפטובלסטים ולכרומפינובלסטים. שתי אוכלוסיות התאים בתהליך העובר עוברות לאחר מכן התמיינות נוספת. זה מסביר את המגוון של המבנה ההיסטולוגי של פיאוכרומוציטומות. גידולים שמקורם במדולה של יותרת הכליה עשויים להיות pheochromocytoma, neuroblastoma, ganglioneuroblastoma או ganglioneuroma. המרכיב השולט בגידולים מורכבים כאלה הוא לרוב pheochromocytomas. לעתים קרובות מקרים של מבנה מעבר - מ-pheochromocytoma לנוירובלסטומה. יחד עם סוג זה של גידולים, ישנם גידולים של היסטוגנזה נוירוגני גרידא: גנגליומות, גנגליונאורומות, נוירופיברומות. גידולים אלה, ככלל, הם שפירים, יש מבנה של הגידולים המתאימים של לוקליזציה אחרת. לעיתים נדירות ביותר, המנגיומות, אנגיוסרקומות, לימפנגיומות, ליומיומות, ליומיוסרקומות, לימפומות, גידולים של סטרומה של חבל הגונדה, מלנומות ראשוניות יכולות להתרחש בבלוטת יותרת הכליה. הם גם אינם שונים במבנה מהגידולים המקבילים של לוקליזציה טיפוסית.
בין התצורות הנפחיות של בלוטות יותרת הכליה, המתרחשות ללא הפרעות אנדוקריניות, יש מיאלוליפומות. אלו תצורות שפירות המורכבות מרקמת שומן בוגרת. רקמת חיבורואלמנטים המטופואטיים. לעתים קרובות הם משולבים עם גידולים פעילים הורמונים ו"שקטים" של בלוטות יותרת הכליה. בהגיעם לגדלים גדולים, ניאופלזמות אלו עלולות לגרום לשינויים אטרופיים בבלוטת יותרת הכליה ולהוביל להתפתחות של hypocorticism. לעתים קרובות הם ממוקמים מחוץ לבלוטת יותרת הכליה: ברקמה הפרירנלית והפריאדרנלית, הם לא תמיד מכוסים.
התמונה הקלינית של גידולים פעילים הורמונלית של קליפת האדרנל נובעת מייצור יתר של הורמונים סטרואידים מסוימים, בהתאם למבנה הגידול. לעתים קרובות יש תמונה של היפרקורטיזוליזם מעורב, כאשר הניאופלזמה מייצרת מספר הורמונים הנבדלים בהשפעתם הביולוגית על הגוף.
בין הגידולים הפעילים הורמונלית של קליפת יותרת הכליה, נבדלים הבאים.
אלדוסטרומה הוא גידול המייצר אלדוסטרון הגורם לאלדסטרוניזם ראשוני. אלדוסטרוניזם ראשוני (תסמונת קון) מאופיין במכלול סימפטומים מסוים: יתר לחץ דם, חולשת שריריםואלקלוזיס עם היפוקלמיה. המצע המורפולוגי של אלדוסטרוניזם ראשוני הוא גידול, לעתים רחוקות יותר היפרפלזיה של קליפת האדרנל. לפי Conn J. (1964), אדנומות בודדות (אלדוסטרומות) מופיעות ב-70-90% מהחולים, מרובות ב-10-15%, היפרפלזיה של קליפת האדרנל ב-9%. באופן כללי, נגעים גידוליים של בלוטת יותרת הכליה, כגורם לאלדסטרוניזם ראשוני, נצפים ב-84% מהמקרים, וב-2-6% מהחולים הם ממאירים.
מבחינה קלינית, תסמונת קון מאופיינת ביתר לחץ דם (סיסטולי ודיאסטולי), פוליאוריה בינונית והיחלשות פחות או יותר בולטת של קבוצות שרירים בודדות. כמעט לכל החולים עשויים להיות תסמינים חיוביים של Trousseau ו-Chvostek. חולשה של קבוצות שרירים בודדות יכולה להפוך לפארזיס חולף הנגרמת על ידי היפוקלמיה. תסמינים אלו מלווים בתיאבון מוגבר, יובש בפה וכאבי ראש.
בְּ מחקר מעבדהתיתכן הפרשה מוגברת של אלדוסטרון בשתן. בדיקת הספירונולקטון משמשת לאבחון היפראלדוסטרוניזם. בבדיקה עם דיקלותיאזיד, רמת האשלגן בדם בהיעדר אלדוסטרוניזם ובמטופלים עם אלדוסטרוניזם משניאינו משתנה באופן משמעותי; בחולים עם אלדוסטרוניזם ראשוני, זה יורד בחדות.
רמות נמוכות של אשלגן מלוות בשינויים אלקטרוקרדיוגרפיים. אלקלוזה היא תכונה אופיינית של התסמונת.
קורטיקוסטרומה (גלוסטרומה) ​​– מפרישה גלוקוקורטיקואידים ומתבטאת קלינית בתסמונת איטנקו-קושינג. ישנם שלושה סוגים של תסמונת Itsenko-Cushing אנדוגנית:
1) תסמונת Cushing של יותרת המוח (מחלת קושינג), עקב הפרשת עודף בלתי מווסת של ACTH באדנוהיפופיזה. עודף ACTH ממריץ את ייצור הגלוקוקורטיקואידים בקליפת האדרנל, מה שמוביל להיפרקורטיזולמיה;
2) תסמונת האדרנל של Itsenko-Cushing, הנגרמת מהפרשה מוגזמת לא מווסתת של קורטיזול על ידי גידולים של קליפת יותרת הכליה או רקמה היפרפלסטית של קליפת יותרת הכליה (נודולרית, לעיתים רחוקות יותר היפרפלזיה קטנה-נודולרית). עם תסמונת אדרנל Itsenko-Cushing, רמת ACTH בפלזמה יורדת;
3) תסמונת חוץ רחמית של Itsenko-Cushing, הנגרמת מהפרשת יתר לא מווסתת של ACTH על ידי ניאופלזמות ממאירות שאינן בלוטת יותרת המוח ומאופיינת בעלייה חזקה בפלזמה ACTH.
לתסמונת Itsenko-Cushing יש מספר תסמינים אופייניים, כגון השמנת יתר עם התפשטות עודפי שומן (בעיקר על הגוף), צורת פנים עגולה ("פני ירח"), הידלדלות העור וניוון של סיבים אלסטיים, וכתוצאה מכך דרמואקטזיות אדמדמות בבטן, בירכיים ובישבן, בשרירים נחלשים, מופיעה אוסטאופורוזיס , שינויים טרשתיים בכלי הדם, מלווים ביתר לחץ דם, סוכרת סטרואידית, המתרחשת בתיאבון מוגזם ופוליאוריה, ולבסוף, אלקלוזה עם רמות נמוכות של אשלגן וכלור בדם.
יחד עם הפרשת יתר של קורטיזול, גוברת היווצרותם של 17-קטוסטרואידים עם השפעות אנדרוגניות. כתוצאה מכך מופיעים תסמינים כמו צמיחת שיער מוגזמת, קול עמום, אקנה, איחור במחזור והיפרטרופיה של הדגדגן. יתר לחץ דם, רמות אשלגן נמוכות, רמות נתרן מוגברות הם תוצאה של ייצור מוגבר של אלדוסטרון.
בכל החולים הסובלים מהשמנה יחד עם יתר לחץ דם, הפרעות בחילוף החומרים של פחמימות, דרמואקטזיות בעור ואוסטיאופורוזיס, יש להניח את נוכחות תסמונת Itsenko-Cushing.
במחקרים קונבנציונליים ניתן לזהות נויטרופיליה יחד עם לימפוציטופניה ואאוזינופיליה, רמות סוכר גבוהות, היפוקלמיה, היפוכלורמיה.
כאשר קובעים פעילות הורמונליתשל קליפת האדרנל, רצוי לבצע בדיקה קצרה עם דקסמתזון - עלייה בריכוז הקורטיזול בסרום הדם מעידה על היפרקורטיזולמיה. רמה גבוהההפרשת קורטיקוסטרואידים בשתן מאשרת גם את האבחנה של תסמונת קושינג.
במטרה אבחנה מבדלתיותרת המוח והאדרנל תסמונת Itsenko-Cushing, רצוי לערוך בדיקה ארוכה עם דקסמתזון, בה מופחת הקורטיזול ביותר מ-50% בהשוואה לרמה הראשונית בתסמונת יותרת המוח. בתסמונת יותרת המוח, בדיקת גירוי עם קורטיקוליברין מעלה את רמות ACTH וקורטיזול בכמעט 90%. בחולים עם אקטומי ותסמונת יותרת הכליה, אין תגובה מפרישה לקורטיקוליברין.
אנדרוסטרומה היא גידול שמפריש בעיקר אנדרוגנים. אנדרוסטרומה היא גידול פעיל הורמונלית, ויריליזציה המייצר הורמוני מין זכריים. בדרך כלל הוא ממוקם ברקמת האדרנל הממוקמת מחוץ לרחם (שחלות, רצועה רחבה של הרחם). אנדרוסטרומות הן פתולוגיה נדירה (1-3% מכלל הגידולים). בכמעט 60% מהמקרים, אנדרוסטרומה ממאירה, שולחת גרורות לכבד, לריאות ולבלוטות הלימפה הרטרופריטונאליות. אנדרוסטרומה מתפתחת לעתים קרובות אצל נשים, בעיקר מתחת לגיל 35-40 שנים. ישנו אחוז גבוה במיוחד של גידולים ממאירים בילדות, ואצל בנות הגידול מופיע פי 5 יותר מאשר אצל בנים.
הביטויים הקליניים של הגידול נובעים מתכונות הוויריליזציה והאנבוליות של אנדרוגנים. מידת הוויריליזציה תלויה בפעילות ההורמונלית של הגידול, משך המחלה. בנות גיל מוקדםהמחלה מאופיינת בתופעות אינטרסקס ופגים התפתחות פיזית: יש היפרטריקוזיס, עלייה בדגדגן, קול נמוך ומחוספס, אקנה בפנים ובגזע.
בהשפעת ההשפעה האנאבולית של האנדרוגנים, התפתחות השרירים משופרת, תהליכי הגדילה מואצים במקביל לסגירה המוקדמת של אזורי הגדילה האפיפיזיים. מאופיין בקומה נמוכה עם קיצור לא פרופורציונלי של הגפיים ושרירים מפותחים, התפתחות של מאפיינים מיניים משניים מהסוג ההטרוסקסואל. מוקדם מדי התפתחות מיניתלא יכול להיחשב נכון, שכן זה, ככלל, מתבטא בהופעת מאפיינים מיניים משניים, באותו זמן, הגונדות תואמות את גיל הילד. ככל שמשך המחלה מתארך, מבנה הגוף הגברי הופך בולט יותר, תכונות נשיות מוחלקות, שכבת השומן התת עורית יורדת, השרירים משתחררים והמסה שלה גדלה. בלוטות החלב עוברות ניוון פחות או יותר בולט.
הווסת או שאינה מופיעה כלל, או שהיא מופרעת על ידי סוג האוליגומנורריאה, ואמנוריאה מתחילה במהרה. נשים מתחילות לגדל זקנים ושפמים, ראשיהן מתחילים להקריח. רווחתם של החולים שלבים מוקדמיםנשאר משביע רצון. בהשפעת אנדרוגנים, פעילות גופנית וביצועים יכולים אף לעלות.
אצל בנים התפתחות אנדרוסטרומה מלווה בהתפתחות מינית מוקדמת. הפין מוגדל מאוד, אך האשכים נותרים לא מפותחים. מאפיינים מיניים משניים באים לידי ביטוי היטב, תשוקה מינית מופיעה מוקדם.
חולים עם אנדרוסטרומה אינם מראים הפרעות מטבוליות משמעותיות. כמות האנדרוגנים שנקבעת בדם ובשתן עולה פי עשרה.
קורטיקוסטרומה הוא גידול שמפריש אסטרוגנים. זה נדיר ביותר. תסמונת אסטרוגניטלית מופיעה בעיקר אצל גברים צעירים. מטופלים מתלוננים על חולשה כללית, הגדלת חזה, השמנת יתר, נשירת שיער בפנים, חולשה מינית. תסמינים אלו לא תמיד מתרחשים בו זמנית. התסמין השכיח ביותר של קורטיקוסטרומה הוא גינקומסטיה.
גידולים מעורבים. גידולים "טהורים" כגון אלדוסטר, קורטיקוסטר, אנדרוסטר, קורטיקוסטר וכדומה הם נדירים. לעתים קרובות יותר, גידולים מעורבים נמצאים עם דומיננטיות של סימנים של תסמונת מסוימת, בהתאם להיווצרות מוגברת של סטרואידים מסוימים. לגידולים אלו לרוב יש מבנה היסטולוגי מעורב.
גידולים לא פעילים הורמונלית של קליפת יותרת הכליה מתרחשים בדרך כלל ללא סימנים קליניים וביוכימיים של תפקוד לקוי של השכבות המתאימות של קליפת האדרנל; נמצאים בכל גיל באנשים משני המינים ב-0.5-10% מהמקרים; הם מתגלים לעתים קרובות במהלך בדיקה למחלה אחרת. כדי להתייחס לגידולים כאלה, משתמשים לרוב במונח "אינצידנטלומה" (מהאנגלית אגב - אקראי).
גידולים הקשורים לגידולים לא פעילים הורמונלית של בלוטת יותרת הכליה הם, ככלל, מושא למחקר, תצפית וטיפול על ידי אונקולוגים. לפני תקופת השימוש בשיטות מחקר אינסטרומנטליות רגישות מאוד כמו אולטרסאונד, CT, MRI ושיטות מודרניות אחרות לבדיקת חולים, גידולי יותרת הכליה, במיוחד הווריאציות הממאירות שלהם, אובחנו בעיקר רק כאשר התפתחו ביטויים קליניים של המחלה בחולים.
נכון לעכשיו, הודות להכנסת השיטות הלא פולשניות, אך אינפורמטיביות לעיל, לבחינת חולים בפרקטיקה קלינית יומיומית, מספר החולים עם ניאופלזמות בחלל הרטרופריטונאלי גדל בחדות. חלק מהניאופלזמות הללו ממוקמות בבלוטת יותרת הכליה וברוב המקרים מדובר בגידולים הנובעים מקליפת המוח או ממדולה של יותרת הכליה.
ניאופלזמות אלו מתרחשות בדרך כלל ללא סימנים קליניים וביוכימיים של תפקוד לקוי של יותרת הכליה; נמצא בכל גיל בשני המינים ב-0.5-10% מהמקרים; הם מתגלים גם במהלך נתיחות של אנשים שמתו מהם מחלות אנדוקריניותבשכיחות של 1.5-8.7%. בין גידולים לא פעילים הורמונלית של קליפת יותרת הכליה, עיקר הגידולים הם אדנומות - תאים ברורים (הגרסה השולטת), תאים מעורבים (של תאים בהירים וכהים) ותאים כהים (רובם גרסה נדירה). כמו אונקוציטומות, אדנומות מהוות עד 30% או יותר מכל הגידולים הבלתי פעילים הורמונלית. עיקר הגידולים הללו הם צמתים מעוצבים היטב ומכוסים היטב בעלי מבנה מוצק: בהתאם לסוג התאים היוצרים אותם, הם בחתך מצהוב בהיר ועד חום כהה. הקוטר שלהם הוא בין פחות מ-1.0 ל-4.0-5.0 ס"מ.
על פי מספר חוקרים, עד 94% מהגידולים שנמצאים בחלל הרטרופריטוניאלי ממוקמים ישירות בבלוטת יותרת הכליה או מולחמים אליה. מתוכם, 57% מהגידולים הם בעיקר קליפת המוח, ו-14% הם כרומפינומות שמקורן במדולה של יותרת הכליה. לחלק הארי של תצורות גידול כאלה יש קפסולת רקמת חיבור משלה בעובי שונה, הן בצורתן כדורית או ביצית עם הקוטר הגדול ביותר של פחות מ-1.0 עד 15.0 ס"מ או יותר, במיוחד בקרב גידולים ממאירים וקליפת המוח והמדוללה, ובחולים שנצפו עד שנות ה-80-90 של המאה הקודמת.
לעתים רחוקות יותר, אדנומות (כפי 4) הן סרטן יותרת המוח, והן מהוות, על פי מחברים שונים, לא יותר מעשיריות או אפילו מאיות האחוז מכלל גידולי האדרנל. הם מתגלים, ככלל, מאוחר, כאשר הם מגיעים לגדלים גדולים - 10-30 ס"מ או יותר, אם כי הם יכולים להיות קטנים יותר בקוטר - 6-10 ס"מ. כמו אדנומות, הם מכוסים היטב, אך עם שינויים נמקיים בולטים, שטפי דם. הם מתגלים במקרה או כאשר מופיעים תסמינים של "שיכרון סרטן", דחיסה של איברים שכנים ומתגלות גרורות. לרוב, מדובר בסוגי סרטן ראשוניים.
מבחינה מיקרוסקופית, הן אדנומות והן סרטן של קליפת יותרת הכליה, המסווגים כ"שקטים", אינם ניתנים להפרדה מגידולים לא פעילים הורמונלית. יתרה מכך, שניהם קובעים את ההתפתחות שינויים אטרופייםבקליפת יותרת הכליה. אבל שלא כמו גידולים "שקטים" פעילים הורמונלית אינם משפיעים על מצב בלוטת יותרת הכליה הנגדית. יחד עם זאת, יש להם דפוסי גדילה אגרסיביים ומסלולי גרורות דומים.
על פי הספרות, גידולי קליפת המוח "שקטים" שכיחים בערך פי 4 מכרומפינומות "שקטות" שמקורן במדולה, למרות העובדה שב-95% מהחולים שנבדקו לאיתור ניאופלזמות בחלל הרטרופריטוניאלי, במיוחד באחרון. עשור, נחשף יתר לחץ דם עורקי. היחס בין וריאנטים שפירים וממאירים ביניהם הוא 2:1, ולא 1:1, כמו בגידולים המייצרים קטכולמין. כרומפינומות לא פעילות הורמונלית ממקור יותרת הכליה אינן שונות כמעט מכרומפינומות פעילות הורמונלית במבנה, בגודל ובאופי הצמיחה.
גידולים של מדוללת יותרת הכליה - pheochromocytomas הם גידולי תאים אנדוקריניים של מערכת APUD. ההיסטוגנזה שלהם קשורה לתאי העצב של פסגת הצינור העצבי, וזה קובע את ההתפתחות במדולה של יותרת הכליה של גידולים אנדוקריניים ונוירוגניים, כמו גם גידולים בהרכב מעורב. על פי הספרות, עד 80% מהגידולים במדולה של יותרת הכליה ממוקמים באחת מבלוטות האדרנל. ג.א. פוליאקובה וחב'. (1995) מדגישים שכ-10% מהפוכרומוציטומות הן ממאירות (pheochromoblastomas), 10% ממוקמות מחוץ לבלוטת יותרת הכליה, 10% הם דו-צדדיים או מרובים, 10% מהמקרים נמצאים בילדים, 10% משולבים עם פתולוגיה תורשתית. מיקומם הקומפקטי ביותר נצפה במדולה של יותרת הכליה, אם כי הם יכולים להופיע משני צידי אבי העורקים במקור העורק המזנטרי התחתון (איבר צוקרקנדל), בגרעיני הפרא-אאורטלי הסימפתטיים, בדופן שלפוחית ​​השתן, ב שערי הכבד והכליות. פיאוכרומוציטומות שכיחות יותר בקרב אנשים בגילאי 20-50 שנים. אין מידע על השכיחות השלטת של pheochromocytoma בגברים או נשים בספרות. תאים אנדוקריניים בוגרים (כרומאפין) של בלוטת יותרת הכליה מפרישים קטכולאמינים: דופמין, נוראפינפרין, אדרנלין. גידולים מתפתחים של המדולה יכולים להיות פעילים הורמונלית ולא פעילים הורמונלית. אבחון קליניהאחרון יכול להיות קשה במשך זמן רב, מכיוון שהם אינם מופיעים הפרעות הורמונליותומתגלים במקרה או עם הגעה לגודל מסוים. פיאוכרומוציטומות מגוונות ביותר במהלך הקליני ובפרוגנוזה שלהן, הן גם מציגות לעיתים קרובות קשיים משמעותיים בבדיקה מורפולוגית, בעיקר מבחינת אבחנה מבדלת ובעיקר בקביעת מידת הממאירות שלהן. גודל הגידול, פולימורפיזם תאי וגרעיני של פיאוכרומוציטומות, אפילו אי-קומפלקסציה בולטת של מבנים תאיים, נביטה לתוך הקפסולה ופלישה לכלי הדם לא תמיד תואמים למהלך ממאיר קליני. הסימן האמין ביותר לממאירות של pheochromocytoma צריך להיחשב נוכחות של גרורות.
על פי הקורס הקליני, נבדלות מספר צורות של pheochromocytoma: אסימפטומטי, סימפטי-אדרנל עם יתר לחץ דם התקפי ועם יתר לחץ דם קבוע.
בקבוצה נפרדת (1-2% מהמקרים), מובחנים גידולים לא מתפקדים של רקמת כרומאפין, המתגלים במקרה במהלך בדיקה למחלה אחרת.
המפורסם ביותר הוא הצורה הקלאסית - התקפי, שבה משברים יתר לחץ דם. בתקופות ביניים, לחץ הדם נשאר תקין. עלייה פתאומית בלחץ הדם עלולה להיות מלווה בהלבנה או אדמומיות של העור, תחושת פחד, דפיקות לב, פרסטזיות. אישונים לאחר הרחבה לטווח קצר מצמצמים בחדות, הראייה מופרעת. יש נפיחות של ורידי הצוואר, עוויתות, הזעה קשה, צמרמורות, חום. לעתים קרובות יש קוצר נשימה, כאבים בבטן, באזור המותני, מאחורי עצם החזה. משך ההתקפים יכול להימשך בין מספר דקות למספר שעות עם תוצאה של שיפור הרווחה, לפעמים עם אלמנטים של אופוריה, הזעה, פוליאוריה.
סימני אבחון חשובים למשבר קטכולמין הם לויקוציטוזיס, היפרגליקמיה וגלוקוזוריה. בתקופה הבין-משברית, לחלק מהחולים יש הפרה של סבילות לפחמימות.
צורה קבועהיתר לחץ דם עורקי מאופיין בעלייה מתמשכת בלחץ הדם ללא משברים ודומה למהלך לַחַץ יֶתֶרשמהם יכול להיות קשה להבחין. לעתים קרובות, רק חוסר היעילות של טיפול מסורתי נגד יתר לחץ דם מצביע על אפשרות של מקור יותרת הכליה של יתר לחץ דם מתמשך.
הצורה המעורבת שונה בכך שמשברי יתר לחץ דם מתרחשים על רקע של עלייה מתמדת בלחץ הדם, הם מתרחשים באופן פחות אופייני מאשר בחולים עם צורה התקפית, לעתים קרובות נשלט על ידי סימפטומים של נגעים כרוניים של מערכת הלב וכלי הדם.
גידולים ממאירים של בלוטות יותרת הכליה מאופיינים לא רק במידת הפעילות ההורמונלית שלהם, אלא גם במאפיינים של גרורות. הם מאופיינים הן במסלול הלימפוגני של גרורות והן במסלול ההמטוגני.
לגידולים ממאירים של קליפת יותרת הכליה יש נטייה בולטת לגרורות המטוגניות דומיננטיות, אשר מוסברת על ידי הניידות המיוחדת של תאים ממקור מזנכימלי באופן כללי, שפע של כלי דם דקי דופן בסטרומה הגידול, כמו גם ההשפעה המדכאת את מערכת החיסון של גלוקוקורטיקואידים. משתחרר בזמן נמק ודימום בגידול. באופן כללי, גרורות המטוגניות מתרחשות בריאות, מערכת השלד, מוח, מערכת העיכול, כליות, כבד, רחם, בלוטות אנדוקריניות.
גידולים ממאירים של רקמת הכרומאפין של בלוטות יותרת הכליה מאופיינים גם בהתפשטות מהירה של גרורות לריאות, לעצמות, למוח ולבלוטות הלימפה.
ניקוז לימפה מבלוטות יותרת הכליה מתרחש בכיוונים שונים. מהקטבים העליונים של בלוטות יותרת הכליה כלי לימפהללוות את עורקי האדרנל העליונים והפרניים התחתונים. הם חודרים לסרעפת וזורמים לתוך בלוטות הלימפה האחוריות המדיסטינליות הממוקמות ברמה של Th IX-X. בלוטות לימפה אזוריות של שתי בלוטות יותרת הכליה הן בלוטות לימפה הממוקמות מאחורי אבי העורקים ברמה של Th XI-XII.
בלוטות הלימפה האזוריות של בלוטת יותרת הכליה השמאלית ממוקמות ברמת העורקים הכליות, יותרת הכליה והאשכים (שחלות) מאבי העורקים. בלוטות הלימפה האאורטליות השמאליות והפרה-אאורטליות ממוקמות בדרך כלל בין הענפים של העורקים המזנטריים העליונים והתחתונים מאבי העורקים.
בלוטות לימפה אזוריות של בלוטת יותרת הכליה הימנית ממוקמות בקדמת אבי העורקים, בין אבי העורקים לוריד הנבוב התחתון, מאחורי הווריד הנבוב התחתון ומימין לאבי העורקים, לרוב ברמת המקור של הכליה וה עורקי יותרת הכליה מאבי העורקים (אך עשויים להיות ממוקמים גם בשורש העורקים המזנטריים התחתונים והעליונים).
גרורות בבלוטות יותרת הכליה. בלוטות יותרת הכליה ממוקמות במקום הרביעי אחרי הריאות, הכבד והעצמות מבחינת שכיחות הגרורות. האחרונים נמצאים בהם ב-9-27% מהמקרים של ניאופלזמות ממאירות של איברים אחרים; לעתים קרובות גרורות דו-צדדיות (41% מהמקרים). לרוב, סרטן הריאות ובלוטות החלב שולח גרורות לבלוטות יותרת הכליה, לעתים רחוקות יותר - סרטן הכליות, מערכת העיכול, הלבלב, סמינומה, מלנומה. גרורות יכולות להיות בודדות ומרובות. עם הרס של יותר מ-90% מרקמת יותרת הכליה על ידי גרורות, חולים מפתחים אי ספיקת יותרת הכליה. שלא כמו גידולים ראשוניים של יותרת הכליה, גרורות הן גידולים לא מובלעים. גרורות גדולות עשויות להיות מלוות בשינויים נמקיים.
אבחון
אבחון של גידולים פעילים הורמונלית של בלוטת יותרת הכליה בנוכחות מתאים תסמינים קלינייםמורכבת מאבחון מקומי, מידת שכיחותה, אישור האבחנה על ידי בדיקת המצב ההורמונלי וביצוע בדיקות מתאימות.
הרבה יותר קשה לאבחן גידולים לא פעילים הורמונלית כאשר אין ביטויים קליניים ספציפיים של פגיעה באדרנל, והמצב ההורמונלי אינו משתנה.
המשימה העיקרית של השלב הראשוני של הבדיקה של המטופל, בהתבסס על תלונות, נתונים ממחקרים פיזיים והורמונליים, היא לא כל כך לבצע את האבחנה הנכונה, אלא לחשוד בנוכחות של גידול יותרת הכליה אצל המטופל.
היעדר גידול במישוש בהיפוכונדריום הימני או השמאלי אינו מונע את הצורך בבדיקה נוספת של כל האיברים. לאחר שמצא גידול, יש צורך לקבוע את הניידות, הגודל, העקביות שלו.
השלב הבא בבדיקת מטופל עם חשד לגידול באדרנל הוא קביעת נוכחותו ומיקומו של הגידול. המשימות העיקריות העומדות בפני שיטות מיוחדות של אבחון מקומי הן, מצד אחד, קביעת אבחנה בהקדם האפשרי, ומצד שני, הערכת שכיחות תהליך הגידול כדי לקבוע את האפשרות והיקפה של ההתערבות הכירורגית המוצעת.
אולטרסאונד (אולטרסאונד) תפס כעת מקום חשוב בין השיטות האינסטרומנטליות לחקר גידולים של בלוטות יותרת הכליה. הדבר נובע בעיקר מפשטות היישום שלו, מהאמינות הגבוהה של התוצאות שהושגו, כמו גם מהמהירות והזמינות של היישום שלו. לדברי רוב המחברים, אולטרסאונד יכול לזהות גידולים של בלוטות יותרת הכליה בקוטר מינימלי של 1.0 עד 2.0 ס"מ.
השימוש בטומוגרפיה ממוחשבת של רנטגן (CT) משפר משמעותית את האבחנה של גידולי יותרת הכליה. הגודל המינימלי של הגידול שנקבע בשיטה זו הוא 0.5 עד 1.0 ס"מ. זה מאפשר לך לקבוע את הטופוגרפיה של בלוטות יותרת הכליה, צורה, גודל, מבנה.
על פי מחברים שונים, הדיוק של אבחון אנגיוגרפי של גידולים באדרנל הוא 78-95%. עם לוקליזציה ימנית של הגידול, במיוחד בגדלים גדולים, כדי לזהות את הקשר עם הווריד הנבוב התחתון, יש צורך לבצע cavography נחות, רצוי בשתי הקרנות.
מאז תחילת שנות ה-80, הופיעה שיטת אבחון חדשה ביסודה בפרקטיקה הקלינית - הדמיית תהודה מגנטית (MRI).
היתרונות העיקריים של MRI כוללים אי-פולשניות, חוסר מזיק, אופי תלת מימדי של הדמיה. עם זאת, שיטה זו היא אחת היקרות ביותר וקיימות דעות סותרות לגבי השימוש ב-MRI בגידולי יותרת הכליה. לפי Nakao Y. וחב'. (1993) MRI מבטיח לאיתור גידולים קטנים, ו-N. Lavin (1999) סבור כי MRI משלים את תוצאות ה-CT במקרים מסוימים, אך עבור גידולים קטנים של בלוטת יותרת הכליה, הרגישות של שיטה זו אינה עולה על הרגישות של CT. עם זאת, למרות השימוש בשיטות אינסטרומנטליות שונות, אבחנה מדויקת, במיוחד בגידולים לא פעילים הורמונלית, יכולה להתבסס רק על ידי מחקר מורפולוגי, המתאפשר כאשר בודקים חומר המתקבל מביופסיית שאיבת מחט עדינה בבדיקת אולטרסאונד או CT. דיוק השיטה הוא 80-90%. עם זאת, עם גידולים פעילים הורמונלית, ביצוע ביופסיה טומן בחובו התפתחות של משבר.
טיפול בגידולי יותרת הכליה
השיטה העיקרית לטיפול בגידולים של בלוטת יותרת הכליה נחשבת כיום לכירורגית.
כִּירוּרגִיָה
נוכחות של גידול באדרנל היא כבר אינדיקציה לטיפול כירורגי. מחלות נלוות, גדלי גידול גדולים אינם התווית נגד מוחלטת לטיפול כירורגי.
התוויות נגד לניתוח יכולות להיות: מחלות נלוות קשות, שבהן כל התערבות כירורגית אסורה; גידולים עם גרורות מרובות רחוקות.
התערבויות כירורגיות לגידולים של בלוטות יותרת הכליה מסווגות כמורכבות. זה נובע מעומק המיקום של איבר זה, יחסים אנטומיים מורכבים עם האיברים הסובבים, הסיכון לנזק כלים גדוליםואיברים סמוכים. לכן, הבחירה בגישה כירורגית אופטימלית לבלוטות יותרת הכליה חייבת לעמוד בדרישות הבאות: להיות פחות טראומטית, ליצור את המרווח הגדול ביותר בפצע, לספק ראות טובה ולאפשר עדכון רחב של האיברים. חלל הבטןומסלולים של גרורות. בחירת הגישה הכירורגית תלויה בגודל הגידול, פעילותו ההורמונלית ולוקליזציה.
נכון לעכשיו, תוארו מספר רב של גישות כירורגיות שונות לבלוטות יותרת הכליה. בעיקרון, ניתן לחלק אותם ל-4 קבוצות: transperitoneal, trans-toracic, extraperitoneal ומשולב.
לכל אחת מהגישות יש את היתרונות והחסרונות שלה, ולכן אין אינדיקציות מוגדרות בהחלט לבחירת גישה כזו או אחרת.
הנקודה העיקרית בהבטחת הרדיקליות של הניתוח היא הסרת הרקמה הפרירנלית המקיפה את בלוטת יותרת הכליה עם גידול, כמו גם הרקמה של פער אבי העורקים, שם בלוטות הלימפה האזוריות ממוקמות לבלוטות יותרת הכליה.
הדרישה הבאה בניתוח לגידול באדרנל היא לשמור על שלמות הקפסולה שלו. גידולים של בלוטות יותרת הכליה הם לרוב תצורות רכות-אלסטיות עם קפסולה דקה. מניפולציות גסות ונמהרות במהלך גיוס הגידול עלולות להוביל להפרה של שלמות הקפסולה ולחדירה של המוני גידולים לתוך הפצע.
עד כה, אין גישה מיטבית לבלוטות יותרת הכליה, אשר יעמדו במלואן בכל העקרונות האונקולוגיים בניתוח. בְּ בתקופה האחרונהיותר ויותר, עם גידולים גדולים של בלוטות יותרת הכליה (מעל 6 ס"מ), נעשה שימוש בכריתת חזה בחלל הבין-צלעי ה-10. זה עונה למעשה על הדרישות שתוארו לעיל, אבל הוא מאופיין בסיבוכים הקשורים ל-pneumothorax וזיהום של הצדר.
למגוון הגישות המוצעות לניתוחי בטן יש השפעה מועטה על טכניקות ניתוחיות לגיוס והסרה של בלוטות יותרת הכליה. הם מסתכמים בהתגייסות תְרֵיסַריוֹןעם כריתת אדרנל צד ימין וגיוס של זווית הטחול של המעי הגס - עם צד שמאל.
מניתוח הספרות על היתרונות והחסרונות של גישות מותני, טרנס-בטני ומעבר חזה לבלוטות יותרת הכליה, עולה כי רוב הגישות המותניות קשורות לנתיחה של מסת שריר גדולה וכריתה של הצלעות התחתונות ואינן מספקות לימפה נאותה. דיסקציה של צומת. כל הגישות הטרנספריטונאליות (ללא קשר לכיוון החתך) הן גם טראומטיות ואינן מספקות נוחות מספקת בעת חזותי בלוטת יותרת הכליה. בין הסיבוכים המתפתחים במהלך הניתוח, בולטים דימום מהווריד המרכזי של בלוטת יותרת הכליה, כלי הסרעפת והטחול וכן נזקים לטחול וללבלב. מוקדם מדי סיבוכים לאחר הניתוחהקשורים לסוג הגישה הם מוגלתיים-זיהומיים - suppuration של פצע הניתוח, paranephritis, דלקת הצפק, פלאוריטיס.
שְׁלֵמוּת שיטה כירורגית, הרדיקלי היחיד בפתולוגיה זו, נותרה אחת הבעיות הדחופות של האונקולוגיה המודרנית. הדבר נובע בעיקר מהתפשטות מקומית של הגידול ותנאי הפעלה קשים.
בסוף שנות ה-80 - תחילת שנות ה-90 של המאה העשרים, הופיעו בספרות פרסומים על שימוש בשיטה חדשה להסרת בלוטות יותרת הכליה - כריתת יותרת הכליה לפרוסקופית. תוארו מספר סוגים של גישות אנדו-וידאו-כירורגיות לבלוטות יותרת הכליה: טרנסבדימינלית, רטרופריטונאלית, טרנסטטוראקית. כריתת האדרנלקטום הלפרוסקופית הנפוצה ביותר. היתרונות של כריתת יותרת הכליה לפרוסקופית הם: מספר קטן של סיבוכים תוך ניתוחיים, זניחים תסמונת כאב, פולשנות נמוכה, הפחתה של שהות המטופל בבית החולים, התאוששות מהירהביצועים. עם זאת, עדיין אין הסכמה לגבי האינדיקציות לכריתת יותרת הכליה לפרוסקופית. יחד עם זאת, רוב המנתחים מאמינים שאין להשתמש בהתערבויות לפרוסקופיות עבור גידולים ממאירים וגידולים גדולים מ-8.0 ס"מ.
הצלחת הטיפול הכירורגי בגידולי יותרת הכליה תלויה במידה רבה בהכנה לפני הניתוח, מידת ההרדמה וניהול התקופה שלאחר הניתוח. הכנה לפני הניתוח צריכה להתבצע תוך התחשבות במידת הפעילות ההורמונלית של הגידול, ביטויי המחלה, סיבוכיה והפתולוגיה הנלווית.
לעתים קרובות, הכנה לפני הניתוח יכולה להימשך מספר שבועות ודורשת מאמצים משותפים של אנדוקרינולוג, מנתח ורופא מרדים-החייאה. באופן כללי, הוא מורכב מתיקון הפרעות מטבוליות, טיפול במחלות נלוות ותברואה של מוקדי זיהום.
בכל שלב של הניתוח עלולים להתרחש סיבוכים מסכני חיים, אך השלבים החשובים ביותר הם מניפולציות ישירות עם הגידול, ולכן נדרש ארגון ברור של ניטור האיברים והמערכות החיוניות העיקריות. תנאי החובה הם: ניטור לב בכל שלבי הניתוח, בקרה דינמית על לחץ הדם ולחץ ורידי מרכזי.
בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, החולים זקוקים לניטור אינטנסיבי ולטיפול רציונלי. הורמוני סטרואידים, תיקון מטבוליזם של אלקטרוליטים, מאגרי דם אלקליין. יחד עם מניעה וטיפול באי ספיקת יותרת הכליה, יש צורך לקחת בחשבון את החמור מצב סומטיחוֹלֶה. הפרעות בחילוף החומרים המינרלים, המתבטאות לרוב בהיפוקלמיה, יש לפצות על ידי הכנסת תכשירי אשלגן בשילוב עם אנטגוניסטים של אלדוסטרון (ספירונולקטון). יש צורך בניטור מתמיד של רמת הגליקמיה, מתן מספיק של נוזלים, תמיסות אלקליות, חומרים המשפרים את חילוף החומרים והתכווצות שריר הלב.
טיפול בקרינה כימית
בספרות בשנים האחרונות יש דיווחים נפרדים על טיפול כימי-קרינה בגידולים ממאירים של בלוטת יותרת הכליה. ככלל, הוא משמש לגידולים מתקדמים ראשוניים או כאשר מופיעות גרורות לאחר הסרת הגידול הראשוני. מבין התרופות, משתמשים לרוב בתרופות הבאות: לגידולים של קליפת יותרת הכליה, משטר VEP - bleomycin 30 מ"ג IV פעם בשבוע, 9 שבועות; etoposide 100 מ"ג/מ"ר, ימים 1-5; ציספלטין 20 מ"ג/מ"ר, ימים 1-5. Cisplatin ו- etoposide חוזרים על עצמם כל 3 שבועות.
אם יש מצב בלתי ניתן להפעלה גידול ממאירמדוללת יותרת הכליה, הישנות הגידול וגרורות, משטר ה-DOC הנפוץ ביותר הוא דקרבזין 250 מ"ג/מ"ר IV, ימים 1-5; וינקריסטין 1.5 מ"ג/מ"ר, יום חמישי; cyclophospamine 750 mg/m2 IV, יום ראשון. מחזורים חוזרים על עצמם כל 3 שבועות.
יש מעט דיווחים בספרות על השימוש בטיפול בקרינה. עם זאת, הם נוגעים רק לשימוש בטיפול בקרינה בנוכחות גרורות על מנת להפחית את הכאב.

סִפְרוּת
1. Avdeeva T.F., Kazeev K.N., Demidov V.N., Artemova A.M. אפשרויות של שיטות מחקר לא פולשניות באבחון מקומי של גידולים פעילים הורמונלית של בלוטת יותרת הכליה ניתוח של בלוטות יותרת הכליה. חומרים של I All-Union Symposium. - סנט פטרסבורג. - 1992. - עמ' 54-56.
2. ברונין א.א. גידולים ראשוניים וגרורתיים של בלוטת יותרת הכליה (מרפאה, אבחון, טיפול, מורפולוגי ו גורמים ביולוגייםתַחֲזִית). // Diss. ... דוק. דבש. מדעים. רוס. AMN. RONTS im. נ.נ. בלוכין מ.; 2003
3. ביריוקובה מ.ס. מחלות ותסמונות אנדוקריניות. ויריליזם. -יֶדַע. - מ' - 2000. -עמ'. 165.
4. בלינובה L.I. מערכת הלימפה והמחזור של בלוטות האדרנל האנושיות בהיבט הגילאי // תקציר התזה. דיס. ... cand. דבש. מדעים. –איבנובו.–1971.–עמ’ 24.
5. Bondar Yu.S., Kotova L.N., Kulagin SV. et al. פיאוכרומוציטומה ממאירה עם ביטויים תרומבואמבוליים מרובים // Probl. endocrinol.–1988.–כרך 34, מס’ 5.–עמ’ 43–45.
6. Grigoryan SV, Kuchinsky T.A., Molchanov G.V. מוזרויות קורס קליניואבחון גידולי ענק של קליפת יותרת הכליה // Ter.arkhiv.–1989.–No. 1.–е. 124–128
7. Zografsky St. ניתוח אנדוקריני. סופיה.–1977.–עמ’ 594.
8. Kazantseva I.A., Kalinin A.P., Polyakova G.A. וחב' מורפולוגיה קלינית של גידולים בקליפת המוח של היפרפלזיה של יותרת הכליה // Manual for doctors.– M.–1998.–p.Z–18
9. Kalinin A.P., Davydova I.V. Pheochromocytoma and the cardiovascular system // Ter.archiv.–1982.–t.54.–№5.–p. 143–148.
10. קרצמן V.P. מרפאה וטיפול בגידולים מייצרי הורמונים של קליפת יותרת הכליה // Yerevan-Hayastan.-1977.-p.319
11. שטקין נ.א. על צורות נדירות של פיאוכרומוציטומה // אורולוגיה. - 196О. - מס' 2. –עמ' 42–46.
12. פטרוב יו.ל., סטבאקובה ל.נ. SIF-cells והקשר שלהם ל-APUD-system (כמה סוגיות של מורפולוגיה תפקודית ביתר לחץ דם תקין וניסיוני) // APUD-system: oncoradiological and general pathological aspects.-Obninsk.-1988.-p.18-19.
13. פילקביץ' או.יא. היבטים מתודולוגיים של התערבויות אנדו-כירורגיות בניאופלזמות של בלוטות יותרת הכליה. סנט פטרסבורג.–2000.–עמ.23.
14. Polyakova G.A., Bezuglova T.V., Bogatyrev O.P. et al. למאפיינים המורפולוגיים של פיאוכרומוציטומות. מַחצֶלֶת. סימפוזיון רוסי 4 בנושא אנדוקרינולוגיה כירורגית "ניתוח הבלוטות האנדוקריניות".–Ufa.–1995.–p. 107–111.
15. פרומן L.A., Felig F., Broadus A.E., Baxter J.D. ביטויים קליניים של מחלות אנדוקריניות. אנדוקרינולוגיה ומטבוליזם. (בעריכת Felig F., Baxter J.D., Broadus A.E., Fromen L.A.) // M.–Medicina.–1985.–v.1.–p.11–34.
16. Chinnaiyan A.M., O'Rourke K., Yu G.L., Lyons R.H., Garg M., Duan D.R., Xing L., Gentz ​​R., Ni J., Dixit V.M. העברת אותות על ידי DR-3, קולטן המכיל תחום מוות הקשור ל-TNFR-1 ו-CD95. מדע.–1996.–כרך 274.–עמ’ 990–992.
17. Darmon A.J., Nicholson D.W., Bleackley R.C. הפעלת הפרוטאז האפופטוטי CPP32 על ידי גראנזים שמקורו בתאי T ציטוטוקסי B. Nature.-1995.-Vol.377.-p.446-448.
18. Enari M., Talanian R.V., Wong W.W., Nagata S. הפעלה רציפה של פרוטאזות דמויות ICE ו-CPP32 במהלך אפופטוזיס בתיווך פאס. טבע.– 1996.– כרך 380. – עמ' 723–726.
19. Gajewski T.F., תקליטור תומפסון. אפופטוזיס פוגש העברת אותות: ביטול השפעה רעה. תא.–1996.–כרך 87.–עמ’ 589–592.
20. Grimelius L. תגובת ארגירופילים בתאי איים של לבלב אנושי בוגר נחקרה עם הליך כסף חדש. Acta Soc.Med.Upsal.–1968.–כרך 73.–עמ’ 271–294.
21. Heller R.A., Song K., Onasch M.A., Fischer W.H., Chang D., Ringold G.M. שיבוט DNA משלים של קולטן לגורם נמק גידול והדגמה של צורה נשפכת של הקולטן. פרוק. נאטל. Acad. מדע ארה"ב.–1990.–כרך 87.–עמ' 6151–6155.
22. Kakeji Y., Machara Y., Orita H. et al. אזור מארגן mucleolar Argyrophilic ברקמת ביופסיה שהתקבלה אנדוסקופית: מנבא שימושי של גרורות צמתים ופרוגנוזה ב'קרצינומה של' הקיבה //J.Am.College of Surgeons.–1996.–Vol. 182.–N6.–עמ' 482–487.
23. Knudson CM, Tung K.S., Tourtellotte W.G., Brown G.A., Korsmeyer S.J. עכברים חסרי Bax עם היפרפלזיה לימפואידית ומוות של תאי נבט זכרים. מדע.–1995. -כרך 270.-עמ' 96-99.
24. Masson C, Andre C, Arnoult J., Geratid G., Herman-dez-Verdun D. Nucleolur אנטיגן ספציפי למרכיב הפיברילרי הצפוף של נוקלאולי. J.Cell.Sci. - 1990. - כרך 95. –עמ' 371–381.
25. Medeiros L J., Weiss L. M. התפתחויות חדשות באבחון הפתולוגי של ניאופלסמות בקליפת האדרנל // סקירה Am.J.Clin.Pathol.–1992.–Vol.97.–p.–73–83.
26. Nagata S. Apoptosis by Death Factor. תא.–1997.–כרך 88.–עמ' 355–365.
27. Ochs R.Z., Lschwe M.A., Spohn W.H., Busch H. Fibrillarin: חלבון חדש של הגרעין מזוהה על ידי סרה אוטואימונית//Biol. Ctll.–1985.–כרך 54.–עמ' 123–134.
28. Patel T., Gores G.J. אפופטוזיס ומחלות כבד-רגל // Hepatol. - 1995. - כרך 21.-p.l725-1741.
29. Sirri R., Pession A., Trere D. et al. העברה קבועה באופן פרופורציונלי של נוקלאולין וחלבון B 23 בתאי סרטן מחזוריים // J.Clin. פאתול. - 1995. - כרך 48.-עמ' 264-368.
30. Tokano Y., Miyake S., Kayagaki N., Nozawa K., Morimoto S., Azuma M., Yagita H., Takasaki Y., Okumura K., Hashimoto H. Soluble Fas Molecule in the Serum of Patients with Lupus Erythematosus מערכתית. J.Clin.Immunol.-1996.-Vol.l6.-p.261-265.
31. Zhang J., Cado D., Chen A., Kabra N., Winoto A. Fas-mediated apoptosis ו-Activation-Induced proliferation פגום בעכברים חסרי FADD/Mortl. טבע.–1998.–כרך 392.–עמ’ 296–299.

גידול מעורב של בלוטת הרוק (אדנומה pleomorphic) תופס עמדה מובילה בין כל הגידולים של בלוטות הרוק. הוא ממוקם בעיקר בבלוטות גדולות, אך מופיע בבלוטות קטנות, כמו גם בבלוטת הדמעות. לפי RONTS אותם. נ.נ. Blokhin מהאקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, מספר החולים עם גידול מעורב של בלוטת הרוק הוא 85.3%.

בבלוטת הרוק הפרוטידית נמצאו גידולים מעורבים ב-86.1% מהמקרים, 61% מהחולות הן נשים, היחס בין נשים לגברים הוא 1.6:1.0, הגיל הממוצע של החולים הוא 40 שנים. הגידולים המעורבים השכיחים ביותר מופיעים בקבוצות הגיל של 20-29, 30-39 ו-40-49 שנים. החולה הצעיר ביותר היה בן 9, המבוגר ביותר היה בן 88. ידועות תצפיות על גידולים מעורבים בילודים.

הבלוטה השמאלית מושפעת לעתים קרובות יותר מאשר הימנית. משך ההיסטוריה מהופעת התסמינים הראשונים ועד תחילת הטיפול משתנה ב קבוצות שונותחולים מגיל 6 חודשים. עד גיל 50. 80.4% מהחולים פנו תוך 5 שנים מהופעת הניאופלזמה. בין המטופלים שפנו בשלבים הראשונים, רובם היו צעירים.

מקרים אופייניים של גידול בלוטת רוק מעורב

תצפית 1

מטופלת בת 13 מצאה מסה צפופה ונטולת כאבים באזור הרטרומקסילר השמאלי, שנחשבה על ידי המנתח של המרפאה המחוזית כאלמפדניטיס בנאלית. טיפול אנטי דלקתי ופיזיותרפי לא היה יעיל. הצמיחה גדלה לאט. שנה לאחר מכן, המטופל פנה למרכז לחקר הסרטן. צילום רנטגן ובדיקה מורפולוגית גילו נוכחות של גידול מעורב של בלוטת הרוק. מבנה גבשושי בגודל 3.5 x 3.0 x 2.5 ס"מ כבש את אזור הלסת האחורית והעלה את האונה השמאלית אֲפַרכֶּסֶת. לא היו סימנים לפריזה של שרירים מחקים. הפקה כריתה של הקוטב התחתון של בלוטת הרוק הפרוטיד. הגידול בצפיפות הסחוס בקפסולה היה ממוקם מתחת לגזע הראשי של עצב הפנים, ענף הלסת התחתונה של עצב הפנים הולחם לקפסולה. אם לשפוט לפי הגודל, הגידול של ניאופלזמה אצל נערה מתבגרת התרחש בגיל מוקדם יותר.

מעקב 2

למטופלת בת 52 הייתה ניאופלזמה שגדלה לאט במשך 25 שנים. מאת שהוצע שוב ושוב טיפול כירורגי סירב. היא פנתה למרכז המחקר האונקולוגי מסיבות קוסמטיות (עקב דפורמציה של קו מתאר הפנים). האזור השמאלי-הלעיסה והרטרו-מקסילרי היה תפוס על ידי גידול גדול-פקעתי בגודל 8 x 6 x 4.5 ס"מ, ניתן להזזה מוגבל, ללא כאבים. העור מעל היווצרות היה מקופל בקלות, paresis שרירי הפניםנעדר. מיוצר כריתת פרוטידקטומיה עם שימור עצב הפנים. הגידול בקפסולה דקה דחף את עצב הפנים לפנים, ממוקם מתחת לגזע הראשי של עצב הפנים ובין ענפי העצב והתפשט לחלק השטחי של בלוטת הפרוטיד.

תצפיות אלו מצביעות על מהלך מתקדם של גידול מעורב של בלוטת הרוק ועלייה במסה שלו עם עלייה בתקופת התצפית.

הספרות דנה בקשר בין חזרת שסבלה בילדות לבין התפתחות תהליך גידול בבלוטת הפרוטיד. הנה אחת התצפיות.

מטופלת בת שש עשרה 1 במשך שנתיים היא סבלה מפרוטיטיס מגיפה, ולאחר מכן נמצאו שתי ניאופלזמות בגודל 0.8 ו-1 ס"מ בבלוטת הפרוטיד השמאלית, הממוקמת בקדמת האפרכסת ומאחורי זווית הלסת התחתונה, בקוטב התחתון של הבלוטה. בקשר לדלקת הלימפה לכאורה עברה המטופלת טיפול אנטי דלקתי ופיזיותרפי במשך ארבע שנים, שלא נתן כל השפעה. בדיקה ציטולוגיתלא בוצע. המטופל פנה למרכז לחקר הסרטן. צומת גידול אחד אותר מול האפרכסת בצורה של ניאופלזמה צפופה, בלתי ניתנת להזזה בגודל 5×4 ס"מ, השני - צפוף, ללא כאבים, בלתי ניתן להזזה, עם משטח גבשושי גס, תפס את הפוסה הרטרומקסילרית ו נכנס מתחת לבסיס הגולגולת. הממדים החיצוניים של הניאופלזמה היו 6.5 על 4.5 על 5 ס"מ.

לא היו סימנים לפריזה של שרירים מחקים. מיוצר כריתת פרוטידקטומיה עם שימור של ענפי עצב הפנים. בלוטת הרוק מוחלפת לחלוטין בהמוני גידול. ככל הנראה, בלוטות הגידול היו קיימות בבלוטת הפרוטיד עוד לפני הופעת החזרת. צמיחה מהירה למדי של הגידול הוקלה על ידי זיהום, טיפול לא הולם עם שימוש בהליכי פיזיותרפיה.

השילוב של גידול מעורב של בלוטת הרוק עם ניאופלזמות של לוקליזציות אחרות היה קיים ב-4% מהחולים. אלה היו: פיברואדנומה בשד, פיברומיומה של הרחם, אנגיופיברומה של העור, גרון, אדנומה של הערמונית, סרטן השחלות, סרקומה של השוק.

תסמינים של גידול מעורב של בלוטת הרוק

אדנומה פלאומורפית מתרחשת בדרך כלל באופן חד צדדי, באחת הבלוטות. לעתים נדירות זה מתפתח בשני הצדדים. בדרך כלל, ניאופלזמה באזור הלסת הפרוטיד או האחורי מזוהה על ידי המטופל עצמו כאשר גודלה מגיע ל-1.5-3 ס"מ. לפעמים החולה מציין את נוכחותו של צומת גידול עד 6 מ"מ (בגודל של "אפונה"). יַלדוּת. הניאופלזמה אינה גורמת לכאב, לאט (אולי במשך עשרות שנים) עולה בגודלה. בעבר, חולים טופלו בגידולים גדולים. כַּיוֹם גודל מקסימליניאופלזמות במהלך מחזור הדם נעות בממוצע בין 5-8 ס"מ בקוטר.

טיפוסי תמונה קליניתגידול מעורב של בלוטת הרוק הוא גידול שניתן לעקירה או לעקירה מוגבלת עם משטח חלק או גדול-פקעתי, קצוות מוגדרים בבירור ועקביות צפופה, לפעמים אלסטית. העור לא משתנה, הוא נעקר במישוש. תפקוד השרירים המחקים אינו נפגע, מה שמעיד על היעדר מעורבות של עצב הפנים בתהליך הגידול, גם בגידול מעורב גדול של בלוטת הרוק. בלוטות הלימפה האזוריות אינן מוגדלות. עם קיום ארוך טווח של גידול מעורב של בלוטת הרוק, כתוצאה מעלייה במסה והפרעות במחזור הדם, מופיעים אזורים נמקיים בגידול, העור מעל הגידול נמתח, דק יותר, אך שלמותו אינה מופרת. . לא משנה מה גודל הניאופלזמה, תאי הגידול של עצב הפנים אינם נובטים, לא מתפתח שיתוק של השרירים המחקים.

התמונה הקלינית והתסמינים של גידול מעורב של בלוטת הרוק, הממוקם בתהליך הלוע של בלוטת הרוק הפרוטיד, מתבטאים בסרבול וקושי בבליעה. במבט באזור הפרוטיד ניתן לקבוע אסימטריה מסוימת, ובאורופרינקס מתגלה דפורמציה של הדופן הצדדית עקב נפיחות של הגידול.

הקרום הרירי של האורולוע אינו משתנה. מידת העיוות של הלוע נקבעת לפי גודל הגידול. מעולם לא ראינו הפרה של שלמות הרירית מעל הגידול.

תצפיות על גידול מעורב של בלוטת הרוק

תצפית 1

בחולה בן 37, חזרות של גידול מעורב של בלוטת הרוק הפרוטיד התפתחו 7 פעמים תוך 17 שנים. הגידול היה מקומי בשוליים האחוריים של בלוטת הפרוטיד השמאלית מתחת לתנוך האוזן. מיוצר כריתה של בלוטת הפרוטיד. שנה לאחר מכן התגלתה הישנות של הגידול, שבקשר אליה בוצעה טלגמאתרפיה מרחוק במינון מוקד כולל (SOD) של 60 Gy והסרת הגידול החוזר. לאחר מכן, בלוטות גידול חוזרות זוהו מדי שנה במשך 4 שנים, והן הוסרו. המטופלת הגיעה למרפאה עם גידול קטן-גבעות לא פעיל בגודל 4×3 ס"מ, מולחם לצלקת הניתוח באזור הרטרומקסילר השמאלי, ללא סימני פרזיס של עצב הפנים. מיוצר - כריתת פרוטידקטומיה עם שימור עצב הפנים. לאחר 7 שנים, זוהה צומת גידול בודד בקוטר 1.5 ס"מ באזור הרטרומקסילר מתחת לצלקת הניתוח. הצלקות נכרתו, עצב הפנים בודד, והגידול והרקמה של השליש העליון של הצוואר הוסרו משמאל. הישנות מתמשכת כזו יכולה להיות מוסברת על ידי ניתוח ראשוני לא הולם ופיזור תאים במהלך התערבויות כירורגיות עוקבות.

מעקב 2

מטופלת בת 27 אושפזה במרפאה בגלל הישנות של גידול מעורב באונה העזרית של בלוטת הרוק הימנית. בעבר, שלוש פעמים תוך 3 שנים, המטופל נותח עקב אדנומה פלאומורפית, מקומית בעובי לחי ימין. הייתה נפיחות של הלחי הימנית, צניחת זווית הפה הימנית כתוצאה מטראומה לענף עצב הפנים במהלך הניתוח הקודם. הגידול מורכב משני צמתים בגודל 3×3 ס"מ, עם קווי מתאר ברורים, תזוזה מוגבלת, ללא כאבים. הקצה לרוחב של הגידול ממוקם לאורך הגבול עם אזור הלעיסה הפרוטי, הקצה העליון עובר מתחת לקשת הזיגומטית. הגידול אינו קשור לבלוטת הפרוטיד, ישנה צלקת ניתוחית על העור מעל הגידול. הקרום הרירי של הלחי אינו משתנה. הפיקה הסרה של הגידול, כריתה תת-טואלית של בלוטת הפרוטיד הימנית. בדיקה מורפולוגית לא העלתה שינויים פתולוגיים. הקשר של אדנומה pleomorphic, מופרד באופן לא ברור מהרקמה הסובבת, נמצא ברקמת השומן של הגוש של ביש. ככל הנראה, הגידול החוזר היה בדיקת גידול כתוצאה מניתוח לא רדיקלי.

מעקבים 3

מטופלת בת 30 הגיעה למרפאה כשהיא מתלוננת על גידול ללא כאבים באזור התת-לנדיבולי השמאלי, שהתקיים ללא שינויים ניכרים במשך שנתיים. בגיל 14, המטופל עבר הסרה של אדנומה pleomorphic ו-enucleation של הגידול. גידול חוזר בגודל 3 על 2 על 2.5 ס"מ אותר באזור הצלקת הניתוחית, היה בעל משטח נפוח, עקביות אלסטית צפופה, ולא הולחם ברקמות שמסביב. במהלך הניתוח, בנוסף לגידול מעורב בבלוטת הרוק התת-לסתית, התגלו בלוטות גידול קטנות רבות של אדנומה פלאומורפית בשרירי רצפת הפה. ככל הנראה, זריעת גידול התרחשה במהלך הניתוח הראשון שאינו רדיקלי.

לפיכך, ברוב המקרים, הסיבה להישנות של גידול מעורב של בלוטת הרוק היא התערבות כירורגית לא רדיקלית, הפרה של עקרונות הניתוח הפלסטי.

המאמר הוכן ונערך על ידי: מנתח

גידול בלוטת רוק מעורב

השם גידול מעורב נובע ממגוון הרקמות המרכיבות את המבנה של גידול זה, הממוקם בבלוטות הרוק הגדולות והקטנות.

מבין בלוטות הרוק הגדולות, גידול מעורב משפיע בעיקר על בלוטות הפרוטיד, לאחר מכן על התת-לשונית ולבסוף על התת-לשונית.

בנוסף לגדול, גידול מעורב יכול להיות מקומי בבלוטות הרוק הקטנות, הממוקמות במקומות רבים ברירית הפה: בחך הקשה והרך, בלחיים, בלשון, בתחתית חלל הפה, וגם בשפתיים. .

בקרב חולים עם גידול מעורב, הנקבות שולטות. גידול זה נצפה בכל הגילאים. מתוארים גידולים מעורבים מולדים של בלוטות הרוק הפרוטיד והתת-לנדיבולרי.

בדקנו את החומר הניתוחי בכמות של 134 מקרים, בהם אושרה האבחנה של "גידול מעורב" מבחינה היסטולוגית. זה כלל גרסאות מוזרות של גידולים של בלוטות הרוק, גם ממקור אפיתל: צילינדרומה וגידול mucoepidermoid.

מתוך 134 התצפיות, גידולים מעורבים היו ב-71 נקבות ו-63 בגברים. לפי גילאים חולקו החולים באופן הבא: 10-20 שנים - 12 חולים, 21-30 שנים - 27, 31-40 שנים - 20, 41-50 שנים -41, 51-60 שנים - 19, 61-70 שנים - 13, מעל גיל 70 - 2 חולים.

מבחינה מקרוסקופית, גודלו של גידול מעורב יכול להיות גדול כמו אגוז לוז או יותר, לפעמים הוא מגיע לגדלים גדולים יותר. K. K. Alkalaev ו- N. V. Garifulina תיארו גידול מעורב של בלוטת הרוק התת-לשונית בגודל 5 X 19 X 17 ס"מ. לגידול מעורב, ככלל, יש קפסולה התוחמת אותו מהרקמות הסובבות. פני השטח של הגידול הם לעתים קרובות גבשושיים, לפעמים הגידול מורכב מקשרים המולחמים זה לזה. העקביות שלו היא בדרך כלל צפופה, בחתך לבנבן-אפור או אפור-אדמדם. בגידול ניתן להבחין בשטפי דם, ריכוך וציסטות.

המבנה ההיסטולוגי של גידול מעורב טיפוסי מאופיין בנוכחות של קומפלקסים של תאי אפיתל של רקמות חיבור סיביות, לעתים קרובות היאליניות, ריריות וסחוסיות (איור 49).

אזורי האפיתל של הגידול מורכבים מתאי קטן מצולע מונוטוני עם גרעינים מעוגלים, קטנים ועתירי כרומטין. האפיתל ממוקם בצורה של קומפלקסים טרבקולריים או כמבנים בלוטיים. בגידול מעורב, כמות הרקמה הרירית והסחוסית שונה או שרקמות אלו עשויות להיעדר.

במקרים מסוימים, אזורים גדולים של רקמת סחוס, המורכבים מהחומר העיקרי של גוון ורוד או כחלחל הומוגני (כאשר מוכתמים בהמטוקסילין-אאוזין) ותאי סחוס מוקפים בקפסולה, ממוקמים ישירות ליד האפיתל המעבר.

חומר רירי עם תאי סטלט אופייניים בגידול מעורב יכול להיות בכמות קטנה או לתפוס שטחים גדולים, גם ממוקמים ישירות ליד או בין תאי האפיתל של הגידול.

הופעת הרקמה הרירית בגידולים מעורבים קשורה לניוון רירי של האפיתל ולטרנספורמציה הרירית של הרקמה המזנכימלית הבין-סטילית של הגידול, כפי שהוכח במחקרים ההיסטוכימיים המקבילים. לפעמים בגידול מעורב יש איים של רקמת שומן.

בנוסף למבנה אופייני כזה של גידול מעורב, ניתן לראות בו סטיות מוזרות במבנה. לכן, במתחמי אפיתל בין תאים מצולעים עשויים להיות אזורים של אפיתל קשקשי, לפעמים עם קרטיניזציה, כמו גם מספר רב של אבודות קטנות, בדרך כלל מעוגלות.

בחלק מהגידולים המעורבים, ישנם תאי אפיתל מוארכים באופן משמעותי, המחוברים ביניהם בתהליכים ארוכים למדי. במקרים בהם נצפתה היאלינוזה בולטת של החומר העיקרי בגידול, תאי אפיתל ממוקמים בצורה של רשת עדינה בין הרקמה המשופחת.