אינדיקציות לשימוש בתפר משני: נורמליזציה של טמפרטורת הגוף, משביעת רצון מצב כללישל המטופל, נורמליזציה של הרכב הדם, ומהצד של הפצע - היעלמות בצקת והיפרמיה של העור סביבו, ניקוי רקמות נמקיות, הופעת גרגירים בריאים, בהירים ועסיסיים. בנוסף, נלקחים בחשבון אינדיקטורים של תגובתיות אימונוביולוגית לא ספציפית של הגוף: תכולת החלבון, שברי חלבון בסרום הדם, נורמליזציה של ספירת הדם. המגמה לנורמליזציה של אינדיקטורים אלו, יחד עם נתונים קליניים, נחשבת כרקע חיובי לביצוע ניתוחים פלסטיים.
המיקרופלורה בפצע אינה התווית נגד להטלת תפר עיוור. עוד נ.נ. Burdenko (1946), מעריך ניסיון ענקטיפול בפצעים בתקופת המלחמה הגדולה מלחמה פטריוטית, ציין כי ניתן לתפור בחוזקה פצע שנכרת, גם אם נשארים בו חיידקי סטפילוקוק ו-perfringens. לאחר יישום תפר עיוור, לא מספר המיקרואורגניזמים, אלא המצב הביולוגי של רקמת הגרנולציה הוא שקובע את תוצאת הריפוי. ניתן להשתמש בתפרים משניים מבלי לייחס חשיבות רבה לתוצאות בדיקה בקטריולוגית. ככל שהדלקת המקומית פוחתת, מסות מוגלתיות ונמקיות נעלמות, הזיהום החיידקי של הפצע יורד לרמה המאפשרת ניתוח פלסטי.
לפני מריחת תפר משני מוקדם ניתן להגיע לסטריליות של פצע הניתוח ב-25% מהמטופלים, ובמקרים אחרים הזיהום החיידקי של הפצע נמוך בהרבה. רמה קריטית. תכונות המיקרופלורה משתנות בכיוון של הפחתת התכונות הארסיות של מיקרואורגניזמים.
ערב הטלת תפרים משניים מורחים על הפצע תחבושת עם אנזימים פרוטאוליטיים לפי השיטה המקובלת. ראשוני, אסלה יסודית של הרקמות המקיפות את הפצע נעשית, העור מטופל בתמיסה 0.5% של אמוניה.
כריתת גרגירים, קצוות פצעים, גרידה של גרגירים אינה מתבצעת במקרים של שימוש בתפר משני מוקדם. הטלת תפרים משניים מאוחרים, כאשר יש היווצרות של רקמת צלקת לאורך קצה הפצע וצמיחת האפיתל לעומק הפצע, קודמת לכריתה של קצוות הפצע. תפר משני מאוחר משמש לעתים רחוקות בטיפול באנזימים. הפעולה מתבצעת תחת הרדמה מקומיתתמיסה של 0.25% או 0.5% של לידוקאין, נובוקאין.
תוצאה חיובית של התפר המשני תלויה לא רק בהכנת הפצע לניתוח, אלא גם בניהול התקופה שלאחר הניתוח.
בְּ תקופה שלאחר הניתוח מנוחה במיטהנקבע למטופלים ביום הראשון לאחר הניתוח, ומהיום השני הם רשאים ללכת. החבישה הראשונה מתבצעת למחרת לאחר הניתוח, בעוד בוגר הגומי מוסר, מורחים תחבושת אספטית. עם דחיסה באזור הפצע, מתחילים טיפול UHF, אולטרסאונד או לייזר.
תוך 2-3 ימים לאחר הניתוח, נעשה שימוש באנטיביוטיקה, תוך התחשבות ברגישות המיקרופלורה אליהם, ותכשירי אנזימים פרנטרלית (כימוטריפסין, טריפסין), 5 מ"ג 2 פעמים ביום. בְּ סוכרתלרשום אינסולין, מחלות לב וכלי דם- תרופות לבביות, טיפול סימפטומטי.
הסוגיה של תפר משני בטיפול בפצעי גרנולציה נפתרה, המחלוקות נוגעות להכנה טרום ניתוחית ולקשר לרקמת גרנולציה. עם מגוון רחב של שיטות תפירה, ההשוואה וההתכנסות המקסימלית של הקצוות, הדפנות ותחתית הפצע היא תמיד הכרחית. ניקוז מגומי כפפות נשאר למשך יום, ולפצעים גדולים והפרשות שופעות, ניקוז ואקום. תפרים משניים חייבים להיות ניתנים להסרה, ללא קשר לטכניקה המשמשת ליישום אותם.
בעת מריחת תפר משני מוקדם נותרת שכבת הגרנולציה, שכן כריתת הגרגירים אינה מזרזת ריפוי, אלא רק יוצרת קשיים טכניים ופותחת את השער להדבקה. שכבת רקמת הגרנולציה הצעירה שנותרה בפצע מסוגלת ליצור הידבקות חזקה מהר יותר מאשר כאשר הפצע הניתוחי מרפא בכוונה ראשונית. בהיווצרות הידבקויות לוקחים חלק לא רק נימים צעירים עם אלמנטים פיברובלסטיים רבים, אלא גם האלמנטים התאיים של הפצע.
עם זאת, עם קצוות פצע לא אחידים וגרגירים מוגזמים, יש צורך ביישור של הקצוות או הסרה חלקית של גרגירים שהשתנו.
הטלת תפרים משניים על פצעים מגרגרים לאחר מחלות דלקתיות מוגלתיות חריפות של רקמות רכות מציגה קשיים מסוימים, בהתאם להטרוגניות של האלמנטים התפורים, ולפעמים בעומק הפצע. תפר פשוט מופרע במקרים אלו לרוב אינו עונה על הדרישות לתפרים משניים (התכנסות זהירה של קצוות הפצע, הסתגלות של הדפנות), התפר דמוי הלולאה או המזרן הרגיל אינו מספק מגע מספק בין הקצוות לבין התפר. קירות הפצע.
התפר של דונאטי הוכח כנוח למגע בין קצוות ודפנות הפצע. תפר דומה ישים במקרים של פצעים שטחיים ורדודים, כאשר תפר אחד מצליח לעקוף את הקצוות, הקירות ותחתית הפצע מבלי לפגוע בגרגירים. לשם כך ניתן ליישם את התפר S.I. ספסוקוקוצקי.
בתום הטיפול הכירורגי הראשוני יש תמיד להחליט האם לתפור את הפצע בחוזקה, חלקית או להשאירו פתוח. הרצון לתפור פצע חזק מובן מאוד והוא מוסבר בעיקר על ידי העובדה שפצע תפור מרפא יותר זמן קצר. נושא זה חשוב במיוחד בטיפול בפצעי ירי, שיש להם מאפיינים פתומורפולוגיים אופייניים משלהם.
עיתוי היישום שלהם.
נגרם לפצע בהשלמה תפר PHOשקוראים לו יְסוֹדִי.מותר ליישם תפר כזה רק במקרים בהם יש ביטחון מלא בטיפול הכירורגי הראשוני הרדיקלי לחלוטין, כלומר:
העיבוד בוצע ב-6-8 השעות הראשונות לאחר הפציעה;
גופים זרים, רקמות נמקיות, המטומות ואזורים של זיהום מיקרוביאלי הוסרו לחלוטין;
סיפק דימום אמין;
אין נזק כלי שיט עיקרייםוגזעי עצבים;
קצוות הפצע מתקרבים בחופשיות ללא מתח;
מצבם הכללי של הפצועים משביע רצון;
קיימת אפשרות לניטור מתמיד של המנותח תוך 4-5 ימים.
אמון בעמידה בתנאים אלה יכול להיות רק בטיפול בפצעים שריריים רדודים, מה שמגביל את היקף התפרים הראשוניים. אם אין ביטחון כזה, הפצע ארוז בצורה רופפת.
אורזים את הפצעצריך להתבצע בצורה כזו שספוגית הגזה תמלא בצורה רופפת את כל חלל הפצע. מספר גדול של תרופותהמוצעים להרטבת טמפונים מקשה על בחירתם הסופית. עם זאת, לאריזת פצעים יש שלוש מטרות:
שמור את הפצע פתוח;
ודא את יציאת פריקת הפצע (בשביל זה, הטמפון חייב להיות היגרוסקופי);
צור סביבה אנטיספטית בפצע.
תמיסת נתרן כלוריד היפרטונית.
תפרים זמניים ראשונייםניתן ליישם כאשר, בתום הטיפול הכירורגי הראשוני, אין ביטחון מלא ברדיקליות שלו, אולם אופי הפצע, מידת הזיהום שלו אינם מעוררים דאגה מיוחדת. במקרים כאלה מורחים את התפרים מבלי להדק את החוטים. לאחר 3-4 ימים, עם פצע רגוע, החוטים נמשכים וקושרים.
תפר ראשוני מושההיש למרוח באותם מקרים שבהם, ביום ה-3-6 לאחר PST, מתברר שהבצקת פחתה או שככה, צבע דפנות הפצע לא השתנה, הדפנות מדממות באופן פעיל, אין מוגלה ורקמות נמקיות. הפצע.
במקרה של פצע ירי, בשלב זה הרקמות שנפלו לאזור של זעזוע מוח מולקולרי הופכות לנמק או משחזרות את הכדאיות שלהן. אם מבחינים שינויים דלקתיים-נקרוטיים במהלך החבישה, עדיין לא ניתן לתפור את הפצע.
תפר מוקדם משנייש למרוח כאשר, לאחר ספיגת הפצע וניקוי מוגלה לאחר מכן, החלק התחתון והדפנות שלו מבוצעים על ידי גרגירים.
זה מתרחש, ככלל, ביום 10-18 לאחר הפציעה. יחד עם זאת, התכווצות של קצוות הפצע מתרחשת בדרך כלל בתקופות אלה, הם מתפצלים במקצת. במקרים מסוימים, יש להשתמש בטכניקות מיוחדות כדי להתקרב ולהחזיק את הקצוות של פצע כזה.
כאשר יש למרוח תפרים לאחר פרק זמן ארוך יותר לאחר הפציעה, דפנות הפצע נעשות נוקשות, קצוות הפצע וגרגירים חלקיים מתדרדרים לרקמת צלקת.
כשמנסים להפגיש את הקצוות של פצע כזה, הם מתחבטים. לכפות תפרים מאוחרים משניים,יש צורך לכרות את הקצוות והקירות של הפצע, ובמקרים מסוימים גם לגייס את הרקמות בהיקפו. לפעמים גיוס כזה לא מצליח. במקרים אלו, יש לפנות לסוגים שונים של פלסטי עור.
לפיכך, מתברר כי בהתחשב במאפיינים הספציפיים של פצעי ירי, ניתן להחיל עליהם רק תפרים משניים (מוקדמים או מאוחרים).
יוצאי הדופן היחידים הם פצעים בפנים, בקרקפת, ביד, בפין, כלומר. אותם אזורים שמצד אחד מצוידים היטב בדם (מה שמפחית את הסיכון לפתח סיבוכים זיהומיים), ומצד שני, היווצרות רקמת צלקת באזורים אלה (דבר בלתי נמנע אם לא מורחים תפרים ראשוניים ) מאוד לא רצוי. בנוסף, מורחים תפרים ראשוניים על פצע הירי במקרה של פציעות קרינה משולבות.
בכל שאר המקרים הטלת תפרים ראשוניים על פצע ירי אסורה בהחלט!
תפרים ראשונייםמוחל על הפצע לפני התפתחות הגרנולציות, בעוד הפצע מרפא מכוונה ראשונית.
לרוב, תפרים ראשוניים ממוקמים מיד לאחר סיום הניתוח או פצעי PHOבהיעדר סיכון גבוה להתפתח סיבוכים מוגלתיים. לא מומלץ להשתמש בתפרים ראשוניים ב-PST מאוחר, PST בזמן מלחמה, PST של פצע ירי.
הסרת התפרים מתבצעת לאחר היווצרות של הידבקות רקמת חיבור צפופה ואפיתליזציה בזמן מסוים.
תפרים מושהים ראשונייםמוחל גם על הפצע עד להתפתחות רקמת גרנולציה (הפצע מתרפא לפי סוג הכוונה הראשונית). הם משמשים במקרים בהם קיים סיכון מסוים לזיהום.
טֶכנִיקָה:הפצע לאחר הניתוח (PHO) אינו נתפר, התהליך הדלקתי נשלט, וכאשר הוא שוכך במשך 1-5 ימים, מורחים תפרים מושהים ראשוניים.
מגוון תפרים מושהים ראשוניים הם תפרים זמניים: בסיום הניתוח מורחים תפרים, אך החוטים אינם קשורים, ולכן קצוות הפצע אינם מצטמצמים. החוטים קשורים למשך 1-5 ימים כאשר הם נרדמים תהליך דלקתי. ההבדל מתפרים מושהים ראשוניים קונבנציונליים הוא שאין צורך בהרדמה חוזרת ותפירה של קצוות הפצע.
תפרים משנייםלהטיל על פצעים מגרגרים, ריפוי על ידי כוונה משנית. המשמעות של השימוש בתפרים משניים היא להקטין (או להעלים) את חלל הפצע. ירידה בנפח של פגם בפצע מביאה לירידה במספר הגרגירים הנדרשים למילויו. כתוצאה מכך, זמן הריפוי מצטמצם, והתוכן רקמת חיבורבפצע שנרפא, לעומת פצעים שהיו דרך פתוחה, הרבה פחות. זה מועיל ל מראה חיצוניו תכונות פונקציונליותצלקת, על גודלה, חוזקה וגמישותה. ההתכנסות של קצוות הפצע מפחיתה את שער הכניסה הפוטנציאלי לזיהום.
אינדיקציה להטלת תפרים משניים היא פצע מגרגר לאחר חיסול התהליך הדלקתי, ללא פסים מוגלתיים והפרשה מוגלתית, ללא אזורים של רקמה נמקית. כדי להחפץ את שקיעת הדלקת, אתה יכול להשתמש בזריעה של פריקת הפצע - בהיעדר צמיחה מיקרופלורה פתולוגיתניתן למקם תפרים משניים.
לְהַקְצוֹת תפרים משניים מוקדמים(הם מיושמים על 6-21 ימים) ו תפרים משניים מאוחרים(ההטלה מתבצעת לאחר 21 יום). ההבדל המהותי ביניהם הוא ששלושה שבועות לאחר הניתוח נוצרת רקמת צלקת בשולי הפצע, המונעת הן את התכנסות הקצוות והן את תהליך האיחוי שלהם. לכן, בעת החלת תפרים משניים מוקדמים (לפני הצטלקות של הקצוות), מספיק פשוט לתפור את קצוות הפצע ולהפגיש אותם על ידי קשירת החוטים. בעת מריחת תפרים משניים מאוחרים, יש צורך לכרות את הקצוות הציקטריים של הפצע בתנאים אספטיים ("רענון הקצוות"), ורק לאחר מכן לתפור ולקשור את החוטים.
כדי להאיץ את ההחלמה של פצע מגרגר, בנוסף לתפירה, אתה יכול להשתמש בהידוק של קצוות הפצע עם רצועות של סרט דבק. השיטה אינה מחסלת לחלוטין ומהימנה את חלל הפצע, אך ניתן להשתמש בה עוד לפני שהדלקת שוככת לחלוטין.
הידוק של קצוות הפצע עם סרט דבק נמצא בשימוש נרחב כדי להאיץ את הריפוי של פצעים מוגלתיים.
תפרים כירורגיים משמשים לחיבור קצוות הפצעים באמצעות חוטים נספגים (catgut) או בלתי נספגים (משי, ניילון, ניילון וחוטים סינתטיים אחרים). הבחנה (ראה), הוטל מיד לאחר ניתוח או פציעה, ותפר משני (ראה), מוחל על הפצע המגרגר. תפרים כירורגיים המונחים על הפצע, אך לא מהודקים, נקראים פרוביים. הם קשורים ביום 3-4 לאחר היישום בהיעדר תהליך דלקתי בפצע. תפר ראשוני מושהה מוחל 2-4 ימים לאחר הטיפול הכירורגי הראשוני. על העור מורחים תפרים הניתנים להסרה, אשר מוסרים לאחר החלמת הפצע. תפרים ניתוחיים העשויים מחומר בלתי נספג המוחל על רקמות עמוקות נותרים בדרך כלל לצמיתות ברקמות.
אורז. 1. סוגי תפרים כירורגיים: 1 - צמתים;
2 - רציף; 3 - מחרוזת ארנק; 4 - בצורת Z; 5 - קשר ישר; 6 - קשר כפול.
אורז. 2. השחלת המחט.
לפי סוג תפרים כירורגייםיכול להיות צמתי (איור 1.1), רציף (איור 1.2), מחרוזת ארנק (איור 1.3), בצורת Z (איור 1.4) ומפותל. לאחר התפירה, הם נמשכים יחד כך שקצוות הפצע נמצאים במגע, וקושרים אותם בקשר ישר (ימי) שאינו מתמוסס (איור 1.5). כמה חומרי תפרים (קפרון, ניילון) קשורים בקשר כפול (איור 1.6) או משולש בשל העובדה שאם לא כן, הם מתירים בקלות.
לתפירה משתמשים במחזיקי מחטים ומחטים מעוקלות או ישרות בעלות עקמומיות וחתכים שונים. החוט מושחל לתוך עין המחט מלמעלה (איור 2). עוד ועוד יישום רחבמקבל תפר מכני בעזרת (ראה), וסוגרי מתכת (בעיקר טנטלום) משמשים כחומר תפר.
איור 3 הסרת תפרים.
תפרים לפצעים שנחתכו בשוגג, לא מזוהמים בעור, בפנים, בשפתיים, באצבעות יכולים להיות פרמדיק עובד עצמאי. התפירה, המלווה בטיפול כירורגי בפצע, מתבצעת רק על ידי רופא. הסרת התפרים מופקדת לרוב על ידי פרמדיק או חדר הלבשה. זה נעשה ביום ה-7-10 לאחר היישום (בעוד דייטים מוקדמים- על הפנים, הצוואר, בהיעדר מתח רקמות וריפוי פצעים טוב, מאוחר יותר - אצל קשישים גיל מבוגר). לאחר שימון קו התפר תמיסת אלכוהוליוד קח את אחד מקצוות התפר עם פינצטה אנטומית ומשוך אותו כך שלא יהיה צבעוני תמיסת יודחלק מהחוט (איור 3). חוצים אותו במספריים ומסירים את כל התפר בלגימה. לאחר שימון משני של קו התפר עם תמיסה אלכוהולית של יוד, מוחלת תחבושת דבק. הכנת חומר לתפרים - ראה.
על כמה רקמות ואיברים, סוגים מיוחדים של תפרים כירורגיים משמשים - תפר מעיים (ראה), תפר עצבי (ראה), (ראה), (ראה). תפרים כירורגיים המחברים בין העצמות - ראה אוסטאוסינתזה.
תפרים כירורגיים - דרכים עקובות מדם וללא דם לחיבור קצוות של פצעים בשוגג וניתוח. תפרים כירורגיים מדממים מיושמים על ידי העברת חומר התפר דרך הרקמות. אם חומר התפר מוסר לאחר ריפוי הפצע, אז תפרים כירורגיים כאלה נקראים ניתנים להסרה, אם הוא נשאר, צוללים. בדרך כלל, תפרים ניתוחיים נשלפים מוחלים על הכיסויים, וצוללים אליהם איברים פנימייםובדים.
תפרים כירורגיים, שחייבים להחזיק את הרקמות יחד רק במהלך כל שלב אחד של הניתוח, נקראים תפרים זמניים או תפרים. על פי העיתוי של הטלת תפרים ניתוחיים על פצעים, ישנם תפרים ניתוחיים ראשוניים על פצע טרי, תפרים מושהים ראשוניים, תפרים משניים מוקדמים ומאוחרים. ראשוני מושהה הוא תפר שנמרח על הפצע לא בסיום הטיפול הניתוחי שלו, אלא במהלך 5-7 הימים הראשונים (לפני הופעת הגרנולציות). וריאציה של התפר הניתוחי המושהה היא זמנית, שבה החוטים מועברים דרך קצוות הפצע בסיום הניתוח, אך לא מהודקים עד שמתברר שאין זיהום. תפר משני הוא תפר כירורגי המוחל על פצע מגרגר ללא כריתה של הגרגירים (תפר משני מוקדם) או לאחר כריתה של הפגם המגרגר והצלקות שמסביב לו (תפר משני מאוחר).
בהתאם לשיטות היישום והחומרים המשמשים, נבדלים בין התפרים הכירורגיים הבאים: עור לא-דם, מתכת למלרית (לפי ליסטר), עצם תיל מתכת, חוטי קשירה רכים (הנפוץ ביותר), סיכות מתכת מכנית.
לא עקוב מדםתפרים כירורגיים - הידוק קצוות הפצע באמצעות פלסטר דבק או העברת חוטים דרך חומר (פלנל) המודבקים לאורך קצוות הפצע מומלצים בעיקר כדי להאיץ את ההחלמה של פצעים מגרגרים (איור 1). עבור פצעים בחזה ובבטן, מומלץ למרוח "גשרים" פלסטיים על פני החתכים הניתוחיים, שאמורים לתרום ליותר ריפוי מהיר. נבדקת האפשרות להשתמש בשיטות לחיבור קצוות פצעים של רקמות רכות ועצמות באמצעות דבק ציאנואקרילט סינתטי (Eastman-910, ארה"ב; Tsiacrin, ברית המועצות; Aron-Alpha, יפן).
אורז. 1. תחבושת דביקה עם תפרים לקשירה.
אורז. 2. תפרים של לוחות חוט.
אורז. 3. תפרי עור קטועים על הגלילים.
אורז. 4, א' ו-ב'. תפרי עצמות חוט: א - שני סיכות והידוק חוט; ב - הידוק תפר החוט.
חוט ברזלתפרים כירורגיים היו בשימוש כבר במחצית הראשונה של המאה ה-19 (תפרים כירורגיים עופרת-משי של N. I. Pirogov; תפרי אלומיניום של Neiderfer). תפרים כירורגיים של פלטת חוט מאפשרים לקרב את הקצוות זה לזה גם עם פגמי רקמה גדולים יחסית, ולכן הם מסומנים למתח גבוה בשולי הפצע (איור 2). כדי להפחית את המתח ולהימנע מהתפרצות של תפרי עור, ניתן להפוך אותם לצמתים באמצעות חוטי קשירה רכים שאינם מחוברים בקשרים, אלא קשורים בכל צד על גלילים (איור 3).
עצם תיל מתכתתפרים כירורגיים מתבצעים דרך חורים שנעשו עם מקדחה בשברי עצם (איור 4, א), או שהעצם נמשכת יחד עם חוט, או דרך חריצים מחורצים (איור 4, 6). קצוות החוט מעוותים.
אורז. 5. תנוחת היד בעת שימוש במחזיק המחט: א - היד נמצאת במצב פרונציה (ב); b - מסור בעמדה של סופינציה (vykol); ג - מחט אטראומטית.
אורז. 6. סוגי קשרי קשירה: א - ניתוח כפול; ב - אלכסוני; בים, או ישיר.
עבור תפרים כירורגיים, חוטי קשירה רכים, כמו גם חוט מתכת גמיש, משמשים עם מחטים כירורגיות ישרות או מעוקלות; האחרונים מטופלים עם מחזיק מחט. מחזיק המחט הפשוט והנוח ביותר מסוג Hegar עם מתלה. המחט מוחדרת למחזיק המחט כך שהיא מהודקת בגבול השליש האמצעי והאחורי (איור 5).
המחט מוזרקת לרקמה בניצב למשטח הנתפר ומתקדם בעקבות העקמומיות שלה.
עבור בדים צפופים יותר (עור) יש צורך להשתמש במחט מעוקלת trihedral (חותך), עבור אלה פחות צפופים (קרביים) - מעוקל (דוקר) מעוקל או ישר, אשר תפור ללא מחזיק מחט. מחטים כירורגיות קונבנציונליות עם אוזניים פתוחות פוגעות ברקמות, כאשר החוטים המקופלים לשניים נמשכים דרך תעלת התפרים. בהקשר זה, בכירורגיה של כלי דם, עיניים, קוסמטיקה ואורולוגיה משתמשים במחטים אטראומטית, הנבדלות בכך שקצה החוט נלחץ לתוך לומן הקצה האחורי של המחט (איור 5). על מנת לבטל סיבוב לא רצוי במחזיקי המחטים של מחטים מעוקלות עגולות, החלו לצפות את המשטחים הפנימיים של ספוגי העבודה של מחזיקי המחטים בגריסת יהלום (מחזיקי מחט יהלומים). לפי הצעת E. N. Taube, החלק של המחט שצובט עם מחזיק מחט צריך להיות לא עגול, אלא סגלגל.
תפרים כירורגיים מיושמים ברצף משמאל לימין או כלפי עצמו, אך לא הרחק מעצמו. הסוג הפשוט ביותר של תפר כירורגי עם חוט רך הוא תפר כירורגי צמתים (המונח הישן הוא "מסוקס"), שבו כל תפר מוחל עם חוט נפרד וקושרים עם ניתוח כפול (איור 6, א) או ימית. (איור 6, ג), אך לא אלכסוני ("אישה", איור 6, ב) קשר. טכניקות שונות משמשות לקשירת קשר (איור 7, א-ה). עבור פצעים ארוכים או מורכבים של העור והרקמה התת עורית, מורחים תחילה תפרים מובילים (מצביים): תפר אחד באמצע הפצע, אחר כך אחד או שניים נוספים במקומות של הפער הגדול ביותר של הקצוות וקשור בניתוח כפול. קשר. בדרך כלל מורחים תפרי עור במרווחים של 1-2 ס"מ ומסירים אותם לאחר 7 ימים בממוצע. מרימים את הקשר בפינצטה, משוך מעט את החוט מהתעלה כדי שכאשר מסירים את החוט, אין לגרור דרכו את החלק שלו שהיה מחוץ לתעלה, ואז חותכים את החוט מתחת לקשר (איור 8) ו הסר זאת.
אורז. 7. טכניקות לקשירת קשרים:
a ו-b - קשירת הלולאה הראשונה של הקשר הכירורגי הכפול; החוט מוחזק באצבע הקטנה של ימין, ידיים משמאל לימין;
ג - הלולאה הראשונה של הקשר הכפול קשורה;
g - קשירת הלולאה השנייה של קשר הים; החוט מוחזק III ו- IV באצבעות יד שמאל מימין לשמאל;
e ו-f - הטכניקה של פרוסט: הלולאה בקצה החוט נזרקת על קצה המחט הנקועה ומתהדקת אוטומטית כאשר האחרונה מוסרת.
אורז. 8. קבלה של הסרת תפר עור קטוע.
יש למרוח תפרים אפונוירוטיים ותפרים pleuromuscular לעתים קרובות - במרחק של 0.5-1 ס"מ אחד מהשני. קצוות חוט המשי נחתכים, ומשאירים את האנטנות לא יותר מ-2 מ"מ מהקשר. קצוות חוט החתול נחתכים לרוב במרחק של לפחות 1 ס"מ מהקשר, תוך התחשבות באפשרות של החלקת החוט ופריחת הקשר (אפילו משולש!). כאשר תפירה שרירים חוצים לרוחב ציר הצרורות שלהם, משתמשים בתפרים קטועים או בצורת U במזרן, כדי למנוע התפרצות (איור 9). ניתן לעשות תפרים קטועים בצורת Z (איור 10) לפי זולטן או תפרים עם מיתרי ארנק (איור 11) כתפרים המוסטטים או סתתים.
אורז. 9. תפר בצורת U על השריר, מנותח על פני מהלך הצרורות.
אורז. 10. תפר קטוע בצורת Z על המעי לפי זולטן.
אורז. 11. תפר חוט ארנק לטבילה של גדם התוספתן.
אורז. 12. כלי VNIIKHAI ומחט (1) לתפירי ארנק: א - על תְרֵיסַריוֹן; ב - על מעי דק; ג - על המעי הגס; ד - תרשים של המחט הישרה (1).
אורז. 13. סיכות מישל לתפרי עור (א) ופינצטה (ב) לסיכות.
היתרון של תפרים בעור הצמתים (איור 14, א) הוא שעל ידי הסרת תפר אחד ניתן לתת מוצא לפריקת הפצע.
תפר רציף מיושם מהר יותר מתפר צמתים, אך אם החוט נשבר במקום אחד או שיש צורך לפתוח חלקית את הפצע, הוא מתפצל לכל אורכו. תפרים כירורגיים מתמשכים הם סוגים שונים: פשוט (איור 14, ב), פיתול לפי פ' יא. מולטנובסקי (איור 14, ג), מזרון (איור 14, ד), פרוון לפי שמידן (איור 14, ה), קוסמטיקה תוך עורית לפי להאלסטד איור 14, ה). אם קשה לקרב את קצוות הפצע (לדוגמה, צלעות), הם נמשכים יחד עם תפר גלגלת בלוק (איור 15, א). כדי לחזק את השכבה הפאשיאלית-אפונאורטית, היא מוכפלת (איור 15, ב) או מבצעים את קפל המעיל המכונה (איור 15, ג). כדי לחזק את החזית דופן הבטןהם מעדיפים ליצור שתיים או אפילו שלוש קומות של תפרים, בלי לספור את התפר המונח על הצפק הקדמי, במקום תפר מוזר יותר (איור 16). על מנת לסגור את קו התפרים המונחים על דופן האיבר החלול באמצעות קרום סרוזי (פריטוניאום, צדר), מניחים אחד שני מעל שורה ראשונה זו של תפרים - תפר סרוזי, הנקרא אינוואגינציה, או טבילה (להבדיל). מצוללת, ראה למעלה).
אורז. ארבעה עשר. סוגים שוניםתפרי קשירה רכים: א - שורה של תפרי עור קטועים מיושמים בצורה נכונה; ב - תפר רציף פשוט ושיטת קשירתו; ג - תפר מתמשך לפי מולטנובסקי; g - מזרון תפר רציף; ד - תפר פרוון לפי שמידן; e - תפר קוסמטי תוך עורי לפי Halsted.
אורז. 15. תפרים לחיזוק השכבות הפשיאליות-אפונאורוטיות: a - גלגלת בלוק; ב - כפול; ב - תפר בצורת "קפל מעיל".
אורז. 16. תפר לחיזוק דופן הבטן הקדמית לפי מוזר: תפר עליון - על העור, תת עורי רקמת שומןושרירים; תחתון - על הצפק.
כך מתקבל תפר בן שתי קומות. במקרים מסוימים, ייתכן שיהיה צורך בתפר בן שלוש קומות.
תפרים שקועים מכניים מיושמים בסוגריים מתכתיים, שהפכו נפוצים ברחבי העולם לאחר כניסת המהדקים שפותחו ב-VNIIKHAI בפועל. מישל (P. Michel) הציע סוגריים לתפרי עור נשלפים (איור 13).
להיווצרות אנסטומוזות של איברים חלולים (מעיים, כלי דם), בנוסף לתפרים ידניים ומכאניים, נעשה שימוש במכשירים שונים כדי להקל על טכניקת הפעולה, להבטיח חוזק רב יותר של התפרים ואספסיס. לניתוחים במעיים הוצעו עיסת ומחט של I. G. Skvortsov; לפעולות על כלי דם- כלים של ג"מ שפוג ונ"ק. Talankina, V.I. Bulynina, V.I. Pronin and N.V. Dobrova, טבעות של D.A. Donetsk.
ראה גם תפר מעיים, תפר עצבי, אוסטאוסינתזה, תפר כלי דם, תפר גידים, מכשירים כירורגיים, חומר תפר.
V I D Y S V O V
1. יש למרוח לפי טכניקת הכיסוי. אחד). תפרים מסוקסים, במקרים של התאמת קצוות הפצע ללא מתח. 2). תפרים תוך-עוריים קוסמטיים עם מעי חתול עם מחטים אטראומטית, במיוחד בלוקליזציה של פצעים בפנים. 3) "P" - תפרים בצורת מונחים מעל עם סטייה משמעותית של קצוות הפצע והצורך במתח שלהם. ארבע). "P" - תפרי דריכה בצורת (עם אטמים שונים) מוחלים במתח רקמות משמעותי כדי למנוע את התפרצותם.
2. עד למועד היישום, מבחינים בין 4 סוגי תפרים.
1) תפר ראשוני - החוטים מתבצעים ומהודקים מיד. משמש בטיפול בפצעים טריים, לא מזוהמים, כאשר יש ביטחון בריפוי שלהם מתוך כוונה ראשונית.
2) תפר מושהה ראשוני, כאשר החוטים מועברים, אך לא מהודקים. הפצע עמוס בחומרי חיטוי. בהעדר ספורציה, לאחר 2-3 ימים מהדקים את החוטים.
3) תפרים משניים מוקדמים מורחים על פצעים מנוקים מנמק ופצעים מגרגרים, בדרך כלל בימים 7-14, כדי לקרב את הקצוות ולהאיץ את ההחלמה. תפרים מסוקסים מיושמים לעתים רחוקות כדי להבטיח את יציאת האקסודאט. עם מתח גבוה, משתמשים בתפרים בצורת "P".
4) תפרים משניים מאוחרים מיושמים ביום ה-30-35. פצע כזה נכרת יחד עם הצלקת, מורחים תפרים קוסמטיים. לפעמים נעשה שימוש בהשתלת עור עם רקמות מקומיות.
טיפול כירורגי בפצע - התערבות כירורגית, המורכבת בדיסקציה רחבה של הפצע, כריתה של קצוות, דפנות ותחתיתו, יחד עם רקמות שאינן קיימות, בעצירת דימום על מנת למנוע זיהום בפצע וליצור תנאים נוחים להחלמת הפצע.
יש להבחין בין טיפול כירורגי ראשוני ומשני בפצע. טיפול כירורגי, המתבצע ביום הראשון לאחר הפציעה, נקרא בדרך כלל מוקדם, 24-48 שעות לאחר הפציעה - באיחור ולאחר 48 שעות - מאוחר.
הטיפול הכירורגי בפצע מתבצע על ידי רופא בהרדמה מקומית או בהרדמה כללית.
טיפול ראשוני מוקדם מתחיל בדיסקציה של הפצע. חתך גובל ברוחב 0.5-1 ס"מ משמש לכריתת העור והרקמות התת עוריות סביב הפצע. לאחר מכן, הפאשיה והאפונירוזיס מנותחים לאורך חתך העור. לאחר דיסקציה של הפצע, מוסרים פיסות לבוש, קרישי דם, גופים זרים רופפים ומתחיל כריתת רקמות מרוסקות ומזוהמות בתוך רקמות בריאות עם שיקום היחסים האנטומיים.
טיפול כירורגי מאוחר ומאוחר מתבצע על פי אותם כללים כמו מוקדם, אך עם סימנים דלקת מוגלתיתזה מסתכם בהסרה גופים זריםורקמות נמקיות, פסי פתיחה, כיסים, המטומות, מורסות, כדי להבטיח תנאים טוביםליציאת פריקת פצעים. הטיפול הכירורגי הראשוני בפצע מסתיים על ידי ניקוז או תפירה.
תפר דחוי ראשוני מיושם עד 5-7 ימים לאחר הטיפול הכירורגי הראשוני בפצע עד להופעת גרגירים, ובלבד שהפצע אינו מיושם.
תפר משני מורחים על פצע מגרגר בתנאים שבהם חלפה סכנת ההזדקנות שלו, על מנת להאיץ את ההחלמה. תפר משני מוקדם מוחל על פצעים מגרגרים תוך 8 עד 15 ימים. אם קצוות הפצע ניידים, הם אינם נכרתים. תפר משני מאוחר מיושם במועד מאוחר יותר (שבועיים לאחר מכן), כאשר חלו שינויים ציטריים בקצוות ובדפנות הפצע, הקצוות מגויסים ונכרת רקמת הצלקת.
אינדיקציות לטיפול כירורגי משני בפצעים הן התפתחות של זיהום בפצעים, קדחת מוגלתית ספיגה ואלח דם הנגרמת על ידי פסים מוגלתיים, פלגמון ונמק רקמה משנית. כאשר התהליך הדלקתי ממוקם לאורך תעלת הפצע, הוא נפתח באופן נרחב על ידי דיסקציה נוספת של הפצע, הצטברות מוגלה מוסרת, ומוקדי הנמק נכרתים. ניקוז הפצע מתבצע באמצעות צינורות חד ושני לומן מחוררים, דרכם מושקים את הפצע בתמיסות חיטוי.
טיפול בפצעים לאחר טיפול כירורגי ראשוני ומשני באמצעות חומרים אנטיבקטריאליים, אימונותרפיה, אנזימים פרוטאוליטיים, סופחים, אולטרסאונד וכו'.
80. עקרונות טיפול בפצעים מוגלתיים.
ישנם 3 שלבים במהלך של פצעים מוגלתיים:
1) שלב הדלקת;
2) שלב ההתחדשות;
3) השלב של ארגון מחדש של הצלקת.
שלב הדלקת מאופיין בכאב, לעיתים קרובות עוויתות, נפיחות חמורה סביב הפצע, היפרמיה בהירה עם קצוות מטושטשים, עלייה בטמפרטורת הגוף ומקומית סביב הפצע. במהלך העדכון שלו: נוכחות של מסות מוגלתיות-נקרוטיות, משקעי פיברין, הפרשות מוגלתיות שופעות, שטבען תלוי בסוג המיקרופלורה, מזוהה בתחתית ובקירות. משך השלב הזה הוא 4-5 ימים (אבל עם מיקרופלורה פיווגנית).
הטיפול בשלב זה צריך להיות כללי ומקומי. טיפול מקומישלב זה כולל: חבישות תכופות, כביסה עם חומרי חיטוי, טיפול באנזימים מקומי, ניקוז פצעים איכותי עם חומרי חיטוי או משחות מסיסות במים על מנת לדכא זיהום ולהאיץ את דחיית הנמק. מ גורמים פיזייםניתן ליישם עב"מים באופן מקומי, הקרנת לייזר, קוויטציה קולית, חמצון היפרברי או שיטות גנוטוביולוגיות של טיפול בחמצן.
בשלב ההתחדשות, שנקבע על ידי הופעת גרגירים, המטרות העיקריות הן שימור זהיר שלהם, דיכוי של זיהום שיורי, ניקוי הפצע מנמק, התכנסות הדפנות, מניעת קלואיד.
חבישה צריכה להיעשות רק בימים הראשונים, עד להסרת שאריות הנמק מדי יום, ולאחר מכן - לעתים רחוקות ככל האפשר (בהתאם לאקסטראוואזציה). הפצעים נשטפים עם חומרי חיטוי, מנוקזים בחבישות משחה עם חומרי חיטוי .. לאחר ניקוי הפצע ממסה מוגלתית-נקרוטית, או מורחים תפרים משניים מוקדמים, או, אם אין תנאים לכך, הם מבוצעים על ידי המתח המשני שיטה, באמצעות משחה או תרסיס חיטוי המכילים ויטמינים "A" ו- "E" או שמן אשחר יםאשר עשיר בהם.
בשלב של ארגון מחדש של הצלקת - קירות הפצע מתהדקים על ידי פיברוזה של רקמת צלקת מפיברובלסטים, אפיתל שלה מהקצוות. כיוון הטיפול העיקרי הוא מניעת היווצרות צלקת קלואידית. יש למרוח חבישות עם תכשירי היאלורונידאז ואלקטרופורזה או אולטרסאונד עם "Lidase", תכשירים המכילים ויטמינים "A" ו-"E". התהליך ממושך. בהיווצרות צלקת מעוותת עם חוסר תפקוד של המפרקים או בהיווצרות פגם קוסמטי, לייצר הטלת תפרים משניים מאוחרים, כלומר, למעשה, לבצע ניתוח פלסטי.