(!LANG:טיפול בדלקת ריאות בילדים ברפואת ילדים. דלקת ריאות חריפה בילדים צעירים. גורמים לדלקת ריאות בילדים

- תהליך זיהומי חריף בפרנכימה הריאות עם מעורבות של כל היחידות המבניות והתפקודיות של קטע הנשימה של הריאות בדלקת. דלקת ריאות אצל ילדים מתרחשת עם סימני שיכרון, שיעול, אי ספיקת נשימה. האבחנה של דלקת ריאות בילדים נעשית על בסיס אוקולטטורי, קליני, מעבדתי ואופייני תמונת רנטגן. טיפול בדלקת ריאות בילדים דורש מינוי של טיפול אנטיביוטי, מרחיבי סימפונות, תרופות להורדת חום, תרופות כייחות, אנטיהיסטמינים; בשלב הרזולוציה - פיזיותרפיה, טיפול בפעילות גופנית, עיסוי.

מידע כללי

דלקת ריאות בילדים היא נגע זיהומי חריף של הריאות, המלווה בנוכחות של שינויים חודרניים בצילומי רנטגן ותסמינים של נזק לחלק התחתון. דרכי הנשימה. השכיחות של דלקת ריאות היא 5-20 מקרים לכל 1000 ילדים גיל מוקדםו-5-6 מקרים לכל 1000 ילדים מעל גיל 3 שנים. שכיחות דלקת ריאות בקרב ילדים עולה מדי שנה במהלך מגיפת השפעת העונתית. בין הנגעים השונים של דרכי הנשימה בילדים, שיעור דלקת הריאות הוא 1-1.5%. למרות ההתקדמות באבחון ובטיפול תרופתי, שיעורי התחלואה, סיבוכים ותמותה מדלקת ריאות בקרב ילדים נותרו גבוהים באופן עקבי. כל זה הופך את המחקר של דלקת ריאות בילדים נושא אקטואלירפואת ילדים וריאות ילדים.

הסיבות

האטיולוגיה של דלקת ריאות בילדים תלויה בגיל ובתנאי ההדבקה של הילד. דלקת ריאות של יילודים קשורה בדרך כלל לזיהום תוך רחמי או נוסוקומיאלי. דלקת ריאות מולדת בילדים נגרמת לעתים קרובות על ידי וירוס הרפס סימפלקס סוגים 1 ו-2, אבעבועות רוח, ציטומגלווירוס, כלמידיה. בין פתוגנים נוסוקומיים, התפקיד המוביל שייך לסטרפטוקוקים מקבוצת B, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella. ביילודים פגים ומלאי לידה, תפקידם האטיולוגי של הנגיפים גדול - שפעת, RSV, פארא-אינפלואנזה, חצבת וכו'.

בילדים של שנת החיים הראשונה, הפתוגן השולט דלקת ריאות הנרכשת בקהילהמעשים של פנאומוקוק (עד 70-80% מהמקרים), לעתים רחוקות יותר - Haemophilus influenzae, מורקסלה וכו'. פתוגנים מסורתיים לילדים לפני גיל בית ספרמשמשים כמו Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus. בילדים בגיל בית הספר, יחד עם דלקת ריאות אופיינית, מספר דלקות ריאות לא טיפוסיות הנגרמות על ידי מיקופלזמה וכלמידיה עולה. גורמים הגורמים להתפתחות דלקת ריאות בילדים הם פגים, תת תזונה, חוסר חיסוני, מתח, קירור, מוקדי זיהום כרוניים (עששת, סינוסיטיס, דלקת שקדים).

בריאות, הזיהום חודר בעיקר דרך המסלול האירוגני. זיהום תוך רחמי בשילוב עם שאיבת מי שפיר מוביל לדלקת ריאות תוך רחמית. התפתחות של דלקת ריאות שאיפה בילדים צעירים יכולה להתרחש עקב מיקרו-אספירציה של הפרשת האף-לוע, שאיפה רגילה של מזון במהלך רגורגיטציה, ריפלוקס גסטרו-וופגי, הקאות, דיספאגיה. התפשטות המטוגנית של פתוגנים ממוקדי זיהום חוץ-ריאה אפשריים. זיהום בפלורה של בית חולים מתרחש לעתים קרובות כאשר ילד עובר שאיבת קנה הנשימה ושטיפה ברונכואלוואולרית, שאיפה, ברונכוסקופיה ואוורור מכני.

"מגלה ארצות" זיהום חיידקיבדרך כלל מופיעים וירוסים שמדביקים את הקרום הרירי של דרכי הנשימה, מפרים פונקציית מחסוםפינוי אפיתל ורירית, הגברת ייצור הריר, הפחתת הגנה אימונולוגית מקומית והקלה על חדירת פתוגנים לסמפונות הסופיות. יש ריבוי אינטנסיבי של מיקרואורגניזמים והתפתחות דלקת, המערבת אזורים סמוכים של פרנכימה הריאה. בעת שיעול, ליחה נגועה נזרק לתוך סימפונות גדולים, מהיכן שהוא נכנס אחר ברונכיולים בדרכי הנשימהגורם להיווצרות מוקדים דלקתיים חדשים.

ארגון מוקד הדלקת תורם לחסימת הסימפונות ולהיווצרות אזורים של היפוונטילציה רקמת הריאות. עקב הפרעות במחזור הדם, הסתננות דלקתית ובצקת אינטרסטיציאלית, זלוף גזים מופרע, מתפתחת היפוקסמיה, חמצת נשימתיתוהיפרקפניה, שמתבטאת קלינית בסימנים כשל נשימתי.

מִיוּן

בשימוש ב פרקטיקה קליניתהסיווג מביא בחשבון את מצבי ההדבקה, סימנים מורפולוגיים בקרני רנטגן לצורות שונות של דלקת ריאות בילדים, חומרה, משך, אטיולוגיה של המחלה וכו'.

על פי התנאים בהם התרחשה ההדבקה של הילד, ישנן דלקת ריאות שנרכשת בקהילה (ביתית), נוזוקומאלית (בית חולים) ומולדת (תוך רחמית) בילדים. דלקת ריאות הנרכשת בקהילה מתפתחת בבית, בחוץ מוסד רפואי, בעיקר כסיבוך של SARS. דלקת ריאות נוזוקומאלית נחשבת לדלקת ריאות המתרחשת 72 שעות לאחר אשפוזו של הילד ותוך 72 שעות לאחר שחרורו. לדלקת ריאות בבית חולים בילדים יש את המהלך והתוצאה החמורים ביותר, שכן הפלורה הנוזוקומיאלית מפתחת עמידות לרוב האנטיביוטיקה. קבוצה נפרדת מורכבת מדלקת ריאות מולדת המתפתחת בילדים עם כשל חיסוני ב-72 השעות הראשונות לאחר הלידה ודלקת ריאות בילודים בילדים מהחודש הראשון לחייהם.

בהתחשב בסימנים המורפולוגיים של רנטגן לדלקת ריאות בילדים, עשויים להיות:

• מוֹקְדִי(focal-confluent) - עם מוקדי הסתננות בקוטר של 0.5-1 ס"מ, הממוקמים בקטע אחד או יותר של הריאה, לפעמים דו-צדדית. דלקת של רקמת הריאה היא קטארלית בטבעה עם היווצרות של exudate serous בלומן של alveoli. עם צורה מוקדית-משולבת, אזורי חדירות בודדים מתמזגים עם היווצרות של מוקד גדול, לעתים קרובות תופס נתח שלם.
• סגמנטלי- עם מעורבות בדלקת של השלם מקטע ריאותוהאטלקטזיס שלו. נגע מגזרי מתרחש לעתים קרובות בצורה של דלקת ריאות ממושכת בילדים עם תוצאה ב פיברוזיס ריאתיאו ברונכיטיס מעוותת.
• קרופוזניה- עם דלקת היפררגית, העוברת דרך שלבי השטיפה, הפטיזציה אדומה, הפטיזציה אפורה ורזולוציה. תהליך דלקתייש לוקליזציה לוברית או תת לוברית עם מעורבות של הצדר (דלקת רחם).
• מודעת ביניים- עם הסתננות והתפשטות של רקמת הריאה הבין-סטילית (חיבורית) בעלת אופי מוקדי או מפוזר. דלקת ריאות אינטרסטיציאלית בילדים נגרמת בדרך כלל על ידי pneumocystis, וירוסים, פטריות.

על פי חומרת הקורס, מובחנים צורות לא מסובכות ומסובכות של דלקת ריאות אצל ילדים. במקרה האחרון, ניתן לפתח אי ספיקת נשימה, בצקת ריאות, דלקת צדר, הרס של פרנכימה הריאה (מורסה, גנגרנה ריאה), מוקדי ספיגה חוץ-ריאה, הפרעות קרדיווסקולריות וכו'.

בין הסיבוכים של דלקת ריאות המתרחשים בילדים הם הלם רעיל, אבצסים ברקמת ריאה, דלקת בריאה, אמפיאמה פלאורלית, pneumothorax, אי ספיקת לב וכלי דם, תסמונת מצוקה נשימתית , אי ספיקת איברים מרובים , DIC .

אבחון

בָּסִיס אבחון קלינידלקת ריאות בילדים היא תסמינים כלליים, שינויים אוקולטוריים בריאות וממצאים רדיוגרפיים. במהלך הבדיקה הגופנית של הילד, נקבע קיצור בצליל ההקשה, היחלשות הנשימה, בעבוע עדין או צפצופים קרפיטנטיים. "תקן הזהב" לגילוי דלקת ריאות בילדים נשאר צילום ריאות, המאפשר לזהות שינויים דלקתיים חודרניים או בין-סטיציאליים.

אבחון אטיולוגי כולל מחקרים וירולוגיים ובקטריולוגיים של ריר מהאף והגרון, תרבית כיח; שיטות ELISA ו-PCR לאיתור פתוגנים תוך תאיים.

ההמוגרמה משקפת שינויים דלקתיים (לוקוציטוזיס נויטרופילי, ESR מוגבר). ילדים עם דלקת ריאות חמורה צריכים לערוך מחקר של פרמטרים ביוכימיים של דם (אנזימי כבד, אלקטרוליטים, קריאטינין ואוריאה, CBS), דופק אוקסימטריה.

RCHD (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גרסה: פרוטוקולים קליניים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן - 2017

דלקת ריאות נגיפית, לא מסווגת במקום אחר (J12), דלקת ריאות ללא מפרט של הגורם הסיבתי (J18), דלקת ריאות עקב hemophilus influenzae [Afanasiev-Pfeiffer bacillus] (J14), דלקת ריאות עקב klebsiella pneumoniae (J15.0), Pneudomonas (Pneumonias) Pseudomonas aeruginosa), דלקת ריאות עקב סטרפטוקוקוס ריאות (J13), דלקת ריאות עקב גורמים זיהומיים אחרים, לא מסווגת במקום אחר (J16), דלקת ריאות עקב סטרפטוקוקוס אחרים (J15.4), דלקת ריאות עקב סטפילוקוקוס (J15.2)

רפואת ילדים, רפואת ריאות לילדים

מידע כללי

תיאור קצר

אושר
ועדה משותפת לאיכות שירותים רפואיים
משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן
מיום 5 באוקטובר 2017
פרוטוקול מס' 29

דלקת ריאות היא א מחלה דלקתיתריאות, מאובחנים על ידי תסמונת של הפרעות נשימה ו/או נתונים פיזיים בנוכחות שינויים חודרניים בצילום הרנטגן.

מבוא

קודי ICD-10:

ICD-10
	שֵׁם
	דלקת ריאות ויראלית, לא מסווגת במקום אחר
	דלקת ריאות מסוג Streptococcus pneumoniae
	דלקת ריאות הנגרמת על ידי Haemophilus influenzae [שרביט אפנסייב-פייפר]
	דלקת ריאות חיידקית, לא מסווגת במקום אחר
	דלקת ריאות עקב Klebsiellapneumoniae
	דלקת ריאות Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa)
	דלקת ריאות הנגרמת על ידי staphylococcus aureus
	דלקת ריאות הנגרמת על ידי סטרפטוקוקים אחרים
	דלקת ריאות עקב גורמים זיהומיים אחרים, לא מסווגים במקום אחר
	דלקת ריאות ללא מפרט של הגורם הסיבתי

תאריך פיתוח/עדכון פרוטוקול: 2013 (תוקן ב-2017)

קיצורים בשימוש בפרוטוקול:

OSSN	-	אי ספיקת לב וכלי דם חריפה
קרח	-	קרישה תוך וסקולרית מפושטת
OPN	-	חַד אי ספיקת כליות
IMCI	-	היכרות משולבת של מחלת ילדות
PHC	-	ביטוח חיים עיקרי
DN	-	כשל נשימתי
ביופידבק	-	תסמונת חסימת סימפונות
UAC	-	ניתוח דם כללי
SRP	-	חלבון C-reactive
PKT	-	פרוקלציטונין
RCT	-	ניסויים קליניים אקראיים
IVL	-	אוורור ריאות מלאכותי
IDS	-	מצבי כשל חיסוני
PCR	-	תגובת שרשרת פולימראז
SARS	-	זיהומים ויראליים חריפים בדרכי הנשימה

משתמשי פרוטוקול: רופאים תירגול כללי, רופאי ילדים, רופאי ריאות לילדים, מומחים למחלות זיהומיות בילדים, מנתחי ילדים.

סולם רמת הראיות:

אבל	מטה-אנליזה איכותית, סקירה שיטתית של RCTs, או RCTs גדולות עם סבירות נמוכה מאוד (++) להטיה, שאת תוצאותיהן ניתן להכליל לאוכלוסייה המתאימה.
בְּ	סקירה שיטתית באיכות גבוהה (++) של מחקרי עוקבה או מקרה-ביקורת או מחקרי עוקבה או מקרה-ביקורת באיכות גבוהה (++) עם סיכון נמוך מאוד להטיה או RCTs עם סיכון נמוך (+) להטיה, התוצאות של שניתן להכליל לאוכלוסיה המתאימה.
מ	מחקר עוקבה או בקרת מקרה או מבוקר ללא אקראי עם סיכון נמוך להטיה (+), שתוצאותיו יכולות להיות מוכללות לאוכלוסייה המתאימה או RCT עם סיכון נמוך מאוד או נמוך להטיה (++ או +), שתוצאותיהם לא יכולות להיות ישירות מופץ לאוכלוסייה הרלוונטית.
ד	תיאור של סדרת מקרים או מחקר לא מבוקר או חוות דעת מומחה.
GPP	התרגול הקליני הטוב ביותר.

קונגרס XI KARM-2019: טיפול באי פוריות. אומנות

מִיוּן

מִיוּן

סיווג קליני של דלקת ריאות:
לפי מקום ההדבקה (התרחשות):

מחוץ לבית חולים (מילים נרדפות: בית, אשפוז);
בית חולים (מילים נרדפות: nosocomial, nosocomial);
דלקת ריאות נוזוקומאלית מתרחשת בתוך 48 שעות מהשהייה של הילד בבית החולים או בתוך 48 שעות לאחר השחרור.
דלקת ריאות שאיפה בילדים עם אנצפלופתיה.

לפי צורות מורפולוגיות(בהתאם לאופי תמונת הרנטגן):
מוֹקְדִי;
מוקד - קונפלואנט;
סגמנטלי
Lobar;
מודעת ביניים.
דלקת ריאות אינטרסטיציאלית היא צורה נדירה של דלקת ריאות המאובחנת עם נגע משולב בעיקר של האינטרסטיטיום, במידה פחותה, של פרנכימת הריאות, שהדלקת שלה נגרמת על ידי פתוגנים מסוימים (לא טיפוסיים): pneumocystis, chlamydia או rickettsiae.

לפי חומרה:
לא כבד;
חמור (עם חומרת המרפאה, רעילות, נשימה או ריאתית - אי ספיקת לב ונוכחות של סיבוכים).

עם הזרם:
חריף (נמשך עד 6 שבועות);
ממושך (נמשך בין 6 שבועות ל-6-8 חודשים מתחילת המחלה).

סיבוכים של דלקת ריאות:
ריאתי: דלקת בריאה, הרס ריאתי (אבצס, בולה, pneumothorax, pyopneumothorax);
חוץ ריאתי: הלם רעיל, DIC, תסמונת מצוקה נשימתית למבוגרים.

דלקת ריאות הקשורה לאוורור (נוזוקומי):
מתרחשים בחולים באוורור ריאות מלאכותי (ALV):
א) מוקדם - 5 הימים הראשונים במכשיר הנשמה;
ב) מאוחר - לאחר 5 ימים בהנשמה.

דלקת ריאות בחולים עם מצבי כשל חיסוני(IDS)
דלקת ריאות בילודים:
א) תוך רחמי / מולד (מתרחשים ב-3-6 הימים הראשונים לאחר הלידה);
ב) לאחר לידה / נרכש:
מחוץ לבית חולים / ביתי (נצפה בילודים מלאים לאחר 3-6 שבועות חיים, בפגים - לאחר 1.5-3 חודשי חיים);
בית חולים / נוזוקומי (מתרחשים בילודים מלאים בגילאי 3-6 ימים עד 3-6 שבועות של חיים, בפגים - בגילאי 3-6 ימים עד 1.5 - 3 חודשי חיים).
סיבוכים:
אי ספיקת נשימה (DN I-III), ריאתית (פלאוריס, אבצס, בולה, pneumothorax, pyopneumothorax) וחוץ ריאתי (toxicosis, neurotoxicosis, OSHF, DIC, אי ספיקת כליות חריפה), בצקת ריאותואטלקטזיס.

אבחון

שיטות, גישות ונהלי אבחון

קריטריונים לאבחון

תלונות ואנמנזה:
· שיעול;
סירוב לשתות ולאכול;
קוצר נשימה
· חולשה.

בדיקה גופנית:
דום נשימה, מהיר או קוצר נשימה (ילדים מתחת לחודשיים של קצב נשימה ≥60 לדקה; מחודשיים עד שנה ≥50 לדקה; 1-5 שנים ≥40 לדקה; מעל 5 שנים >20 לדקה);
נסיגה של החללים הבין צלעיים או החלק התחתון חזה; חום; נשימה רוטנית (אצל תינוקות);
הפרעה בהכרה;
סימני אוקולטטורי (נשימה מוחלשת או סימפונות, צפצופים, רעש חיכוך פלאורלי, תהודה קולית לקויה).
NB! היחלשות חדה של הנשימה במהלך ההשמעה, קיצור צליל הקשה מעלה את הסבירות לדלקת ריאות, מסובכת דלקת רחם אקסודטיבית, ומהווים אינדיקציה לאשפוז (LE-B).

מחקר מעבדה:
· ניתוח דם כללי- לויקוציטוזיס עם מעבר נויטרופילי שמאלה, לויקופניה, ESR מואץ;
קביעת ריכוז חלבון C-reactive או ריכוז פרוקלציטונין בסרום;
בדיקות לדלקת ריאות Mycoplasma ודלקת ריאות של כלמידיה ( PCR, ELISA- לפי אינדיקציות).
NB! בדיקות סרולוגיות לנגיפים בדרכי הנשימה, דלקת ריאות Mycoplasma ודלקת ריאות של כלמידיה שנערכו ב שלב חריףובשלב ההבראה (UD-B).

בדיקה בקטריולוגית של ליחה לאיתור פלורה ורגישות.
NB! אם קיים נוזל פלאורלי, יש לשלוח אותו למיקרוסקופיה, תרבית, אנטיגן פנאומוקוק או PCR (UD-C).

מחקר אינסטרומנטלי:
דופק אוקסימטריה.

בדיקת רנטגן של בית החזה:
אם יש חשד לסיבוכים - תפליט פלאורלי, אמפיאמה, pneumothorax, pneumatocele, דלקת ריאות אינטרסטיציאלית, תפליט פריקרדיאלי;

צילום חזה (תצוגה אחת)
· עם נגעים לובאריים, polysegmental, אטלקטזיס ריאתי, בדינמיקה - שבועיים לאחר הטיפול.
NB! אין להשתמש בצילום חזה בתור א מחקר חובהלילדים החשודים בדלקת ריאות נרכשת בקהילה (UD-C).
NB! ילדים עם תסמינים של דלקת ריאות לא חמורה שלא אושפזו לא צריכים לעבור צילום חזה.
אינדיקציות להתייעצות עם מומחה (UD-B).
NB! ציוני שלב אקוטי אינם שימושיים מבחינה קלינית בהבחנה בין זיהומים נגיפיים לחיידקים ואין לבצע אותם למטרה זו (LE-C).

אינדיקציות לייעוץ מומחים:
התייעצות עם המנתח - בהתפתחות סיבוכים הרסניים.

אלגוריתם אבחון:(תכנית-1)

אלגוריתם אבחון:(תכנית-2)

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי והצדקה מחקר נוסף :

אִבחוּן	רציונלי עבור אבחנה מבדלת	סקרים	קריטריוני אי הכללה של אבחנה
סיסטיק פיברוזיס	נוכחות של צללים חודרניים ברקמת הריאה.	- כלורידים בנוזל זיעה; - ניתוח גנטי; - צואה לקביעת אלסטאז הלבלב; - קו-פרוגרמה	- צהבת יילודים ממושכת - טעם עור מלוח - פיגור בהתפתחות הגופנית. - תסמינים נשימתיים חוזרים או כרוניים - צואה רופפת, שופעת, שומנית ופוגענית -ביצועים רגיליםכלורידים בנוזל זיעה.
ברונכיוליטיס	אי ספיקת נשימה חמורה. נשימה רותחת. נתונים פיזיים: היחלשות הנשימה או קרפיטוס.	- צילום רנטגן של איברי הנשימה. - דופק אוקסימטריה. - KShChS של דם. -KT OGK -PCR עבור זיהום RS	-מקרה ראשון של נשימה אסתמטית בגיל 3-6 חודשים. תגובה ירודה או ללא תגובה למרחיבי סימפונות -נוכחות של סימנים של כשל נשימתי
שַׁחֶפֶת	שיעול כרוני (> 30 ימים); -התפתחות לקויה/פיגור במשקל או ירידה במשקל;	- מבחן Mantoux - Diaskintest -בקטריוסקופיה של כיח בשיטת MBT ו-Gextert - סימני רנטגן.	- תגובת Mantoux שלילית; - דיאסקין שלילי - היעדר Mycobacterium tuberculosis בחקר כיח בילדים.

טיפול בחו"ל

קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב

טיפול בחו"ל

קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית

יַחַס

תרופות (חומרים פעילים) המשמשים בטיפול

אזיתרומיצין (אזיתרמיצין)

Amikacin (Amikacin)

אמוקסיצילין (אמוקסיצילין)

אמפיצילין (אמפיצילין)

Amphotericin B (Amphotericin B)

Acyclovir (Acyclovir)

Vancomycin (Vancomycin)

Ganciclovir (Ganciclovir)

Josamycin (Josamycin)

Zanamivir (Zanamivir)

איבופרופן (איבופרופן)

אימיפנם (Imipenem)

אימונוגלובולין אנושי נגד ציטומגלווירוס (אימונוגלובולין נגד ציטומגלווירוס אנושי)

Ipratropium bromide (Ipratropium bromide)

איטראקונאזול (איטראקונאזול)

חומצה קלבולנית

קלינדמיצין (קלינדמיצין)

Linezolid (Linezolid)

לינקומיצין (לינקומיצין)

Meropenem (Meropenem)

מטרונידזול (מטרונידזול)

Oseltamivir (Oseltamivir)

Ofloxacin (Ofloxacin)

אקמול (אקמול)

Piperacillin (Piperacillin)

סלבוטמול (סלבוטמול)

ספירמיצין (ספירמיצין)

סולבקטם (סולבקטם)

Sulfamethoxazole (Sulfamethoxazole)

טזובקטם (טזובקטם)

טיקרצילין (טיקרצילין)

Trimethoprim (Trimethoprim)

Fenoterol (Fenoterol)

כלורמפניקול (כלורמפניקול)

Cefaclor (Cefaclor)

Cefepime (Cefepime)

Cefoperazone (Cefoperazone)

Cefotaxime (Cefotaxime)

Ceftazidime (Ceftazidime)

Ceftriaxone (Ceftriaxone)

Cefuroxime (Cefuroxime)

אריתרומיצין (אריתרומיצין)

קבוצות תרופות לפי ATC המשמשות בטיפול

טיפול (אמבולטורי)

טקטיקה של טיפול ברמת המטופל
בילדים, דלקת ריאות יכולה להתפתח בצורה חריפה עקב ירידה ביכולת המילואים. מערכת החיסון. יש לבצע טיפול פתולוגי על שלבים מוקדמיםמחלות על מנת למנוע השלכות חמורות ו תוצאה קטלנית. טיפול אטיוטרופי מחייב לקחת בחשבון את הגורם הסיבתי של המחלה. טיפול אנטיבקטריאלי מתחיל מיד כאשר מתבססת אבחנה של דלקת ריאות, וכן כאשר יש חשד לדלקת ריאות בחולה חמור (LE-C).
בילדים בגילאים<2 лет, с проявлением легких симптомов инфекции нижних дыхательных путей обычно нет пневмонии, и они не нуждаются в лечении антибиотиками, но должны быть обследованы в случае сохранения симптомов. История конъюгированной пневмококковой вакцинации больше убеждает в правильности данного решения (УД-С) .

NB! יש לספק למשפחות של ילדים שניתן לטפל בביתם מידע על הימנעות מהתייבשות, ניהול חום וזיהוי כל הידרדרות במצב (LE-D).

טיפול לא תרופתי:


עידוד הנקה ותזונה מספקת המתאימה לגיל;
עמידה במשטר הסניטרי וההיגייני (אוורור של המקום, אי מגע עם חולים זיהומיות).
NB! <92%, следует проводить оксигенотерапию через лицевую маску или кислородную палатку для поддержания насыщения кислорода >92%. לטיפול בחמצן, מומלץ להעמיד לרשות מרפאות וצוותי אמבולנס מדדי דופק ומרכזי חמצן (UD-V).
NB!

טיפול רפואי:
טיפול אנטיבקטריאלי מתחיל מיד עם ביסוס האבחנה של דלקת ריאות, כמו גם אם יש חשד לדלקת ריאות בחולה רציני. בילדים בגילאי חודשיים עד 5 שנים, דלקת ריאות קלה ובלתי מסובכת מטופלת על בסיס אשפוז. בצורות קלות של דלקת ריאות חריפה, החולה מקבל טיפול בביתו על בסיס חוץ. אנטיביוטיקה ניתנת באופן אמפירי, כאשר צורות הפה משמשות בעיקר. הבחירה של סוכנים אנטיבקטריאליים על פי רגישות הפלורה במבחנה מתבצעת רק אם טקטיקות אמפיריות אינן יעילות. תרופות הבחירה הן: פניצילינים חצי סינתטיים, מקרולידים, דור צפלוספורינים II-III. - אמוקסיצילין 15 מ"ג/ק"ג x 3 פעמים ביום למשך 5 ימים, או פניצילינים מוגנים (אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית 45 מ"ג/ק"ג 2 פעמים ביום) - אזיתרומיצין 10 מ"ג/ק"ג ליום אחד, 5 מ"ג/ק"ג ליום למחרת 4 ימים דרך הפה או קלריתרמיצין 15 מ"ג/ק"ג מנות מחולקות 10-14 ימים דרך הפה או אריתרומיצין 40 מ"ג/ק"ג מנות מחולקות 10-14 ימים - צפורוקסים 40 מ"ג/ק"ג ליום מחולק ל-2 מנות מחולקות, 10-14 ימים דרך הפה; ילדים 1.5 g - ceftazidime * 1-6 גרם ליום למשך 10 ימים. לטיפול ומניעה של מיקוזה בטיפול אנטיביוטי מסיבי ממושך, תמיסת פומי איטראקונאזול בשיעור של 5 מ"ג/ק"ג ליום לילדים מעל גיל 5 שנים. בצורות ממושכות וחמורות של דלקת ריאות, הטיפול האנטיביוטי מתבצע באופן פרנטרלי, בעיקר צפלוספורינים בני דור 3-4 עם קביעת רגישות. - ceftazidime בשיעור של 80-100 מ"ג/ק"ג ליום, 1 גרם IV לאחר 12 שעות IV, IM מס' 10 אנטיביוטיקה אינה מומלצת לשימוש בדלקת ריאות ויראלית או למניעת דלקת ריאות חיידקית. כאשר רושמים אנטיביוטיקה אמפירית, יש לקחת בחשבון את גיל הילד. דלקת ריאות בינונית-קשה: אמפיצילין IM (100-400/ק"ג/יום כל 6-8 שעות) נקבעת עד לקבלת תוצאות הבדיקה הבקטריולוגית. בעת התקנה (זריעה)
אנטיביוטיקה של פתוגן משתנה בהתאם לרגישות הפתוגן אליהם. לאחר שיפור במצבו של הילד, יש צורך לעבור לאמוקסילין פומי (15 מ"ג/ק"ג כל 8 שעות) או לאמוקסילין + חומצה קלבולנית (45-70 מ"ג/ק"ג 2 פעמים ביום דרך הפה). אנטיביוטיקה מהבחירה הראשונה לילדים מעל גיל 5 היא אמוקסיצילין ומקרולידים, חלופות הן אמוקסיצילין / קלבולנט, צפורוקסימ אקסטיל. בילדים עם נטייה לתגובות אלרגיות, עדיף לרשום מקרולידים מודרניים.
בחירת התרופות מבוססת על ההסתברות של הפתוגן בגיל המתאים לתמונה קלינית ורדיולוגית נתונה, וגם, במידת האפשר, תוך התחשבות בלייקוציטוזיס ורמות CRP ו-PCT. אם הטיפול הוחל באופן פרנטרלי, עם הגעת ההשפעה, עליך לעבור לתרופה דרך הפה (בשיטה שלבים).

יְלָדִים<6 месяцев עם דלקת ריאות אברילית (הנגרמת על ידי פלורה לא טיפוסית):
josamycin 20 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום למשך 7 ימים אוֹ
Azithromycin 5 מ"ג/ק"ג פעם ביום למשך 5 ימים.

יְלָדִים<5 лет עם דלקת ריאות חום:
אמוקסיצילין פומי 25 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום למשך 5 ימים
בקבוצת הסיכון (קיבל אנטיביוטיקה מוקדם יותר, מבקר בגן ילדים - תפקיד אפשרי של H. influenzae ו-S. pneumoniae עמידים):
אמוקסיצילין/קלבולנט דרך הפה 40-50 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום למשך 5 ימים אוֹ
cefuroxime axetil 20-40 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום למשך 5 ימים
מתן IM כמנה ראשונה של ceftriaxone (50 מ"ג/ק"ג) לילדים צעירים, במיוחד בילדים עם הקאות, מפחית את קצב האשפוז. אם אין השפעה, הוסף או החלף במקרוליד.

ילדים מעל גיל 5:
אמוקסיצילין 25 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום. אם אין השפעה, הוסף או החלף במקרוליד (ראה להלן).
לתסמינים דומים ל-SARS:
מקרוליד דרך הפה (למשל, ג'וסאמיצין 40 מ"ג/ק"ג ליום למשך 7 ימים או אזיתרומיצין 10 מ"ג/ק"ג ביום 1, ולאחר מכן 5 מ"ג/ק"ג למשך 5 ימים. אם אין השפעה, הוסף או החלף עם אמוקסיצילין 50 מ"ג/ק"ג/יום אם אופי דלקת הריאות אינו ברור, המינוי בו-זמני של אמוקסיצילין ומקרוליד מקובל.

רשימה של עיקריות תרופות(בעל סיכוי של 100% ליהוק) :

קבוצת מרפא		אופן היישום	רמת הראיות
פניצילין מוגן		45 מ"ג/ק"ג 2 פעמים ביום	אבל
מקרוליד		5 מ"ג/ק"ג פעם ביום	אבל
מקרוליד	ספירמיצין 1.5 מיליון IU או 3.0 מיליון IU. (לצורת חיידקים)		בְּ
צפלוספורין			אבל
צפלוספורין			אבל

רשימת תרופות נוספות (הסתברות של פחות מ-100% לשימוש):

קבוצת מרפא	שם בינלאומי לא קנייני של תרופות	אופן היישום	רמת הראיות
נוגד חום	Acitomenophen		אבל
			בְּ
מרחיב סימפונות בשאיפה			ד
אצטילציסטאין - IT אנטיביוטי	אריתרומיצין להכנת תמיסה להזרקה ואינהלציה, 500 מ"ג, עם ממס;		ד

התערבות כירורגית: לא.

ניהול נוסף:
בדיקה חוזרת על ידי הרופא המקומי לאחר יומיים או קודם לכן אם הילד מחמיר או אינו יכול לשתות או להניק, יש לו חום, נשימה מהירה או קשה (ללמד את האם מתי לחזור מיד לרופא "KVN" לפי הנחיה להורים לפי תקן IMCI);
ילדים שסבלו מדלקת ריאות נמצאים בהשגחה של מרפאה למשך שנה (הבדיקות מתבצעות לאחר 1, 3, 6 ו-12 חודשים).

חיסול תסמינים של DN, שיכרון כללי;
שחזור של טיול ריאות;
הקלה על התהליך הדלקתי בריאות;
היעלמות של שיעול, נשימה מהירה, נתוני שמע של דלקת ריאות;
שיפור הרווחה והתיאבון.

טיפול (בית חולים)

טקטיקות של טיפול ברמה נייחת: טיפול בילדים מתחת לגיל שנה עם צורות אופייניות מתבצע, ככלל, בבית חולים באמצעות מתן פרנטרלי של אנטיביוטיקה. כל הילדים עם אבחנה קלינית מאושרת של דלקת ריאות צריכים לקבל קורס של אנטיביוטיקה, מכיוון שלא ניתן להבטיח הבחנה אמינה בין דלקת ריאות חיידקית לנגיף (LE-C). אמוקסיצילין מומלץ כבחירה הראשונה בטיפול אנטיביוטי פומי לכל הילדים מכיוון שהוא יעיל נגד רוב הפתוגנים הגורמים לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה ונסבל היטב וזול. תרופות חלופיות הן קומוקסיקלב, cefaclor, אריתרומיצין, אזיתרומיצין וקלריתרמיצין, ספיראמיצין (UD-B).
ניתן להוסיף אנטיביוטיקה מקרולייד בכל גיל אם אין תגובה לטיפול אמפירי קו ראשון (LED). יש להשתמש באנטיביוטיקה של Macrolide אם יש חשד לדלקת ריאות Mycoplasma או Chlamydia pneumonia או אם המחלה חמורה ביותר (ELD). אנטיביוטיקה דרך הפה בטוחה ויעילה בילדים גם עם דלקת ריאות חמורה שנרכשה בקהילה (LE-A). אם למטופל יש סימנים של ספטיסמיה, דלקת ריאות חמורה וחוסר יכולת ליטול את התרופה דרך הפה, למשל, עקב הקאות, מומלץ לתת אנטיביוטיקה לווריד (UD-D). עבור צורות חמורות של דלקת ריאות, מומלץ להשתמש באנטיביוטיקה תוך ורידית הבאה: אמוקסיצילין, קו-אמוקסיקלב, צפורוקסים, צפוטקסים או צפטריאקסון. עם אבחון מיקרוביולוגי וקביעת הרגישות של אנטיביוטיקה לחיידקים מזוהים, ניתן לבצע רציונליזציה (UD-D).

טיפול לא תרופתי:
שמירה על תנאי אוויר אופטימליים בחדר;
ביצוע פעולות הקשחה;
לתקופת עליית הטמפרטורה - מנוחה במיטה;
הידרציה מספקת (משקה חם בשפע);
עידוד הנקה ותזונה מספקת המתאימה לגיל.
NB! חולים המקבלים טיפול בחמצן דרך צינורות האף ורווי החמצן בדמם הוא 92% או<92%, следует проводить оксигенотерапию через лицевую маску или кислородную палатку для поддержания насыщения кислорода >92% (UD-V) .
NB! מכיוון שאין בסיס ראיות ליעילות של פיזיותרפיה בחזה, אין להשתמש בטיפול זה בילדים עם דלקת ריאות (LE-C).

טיפול רפואי:
אם הטיפול אינו מביא לתוצאה הצפויה תוך 48 שעות או שמצבו של הילד מחמיר, יש לשנות את התרופה לצפלוספורינים או למקרולידים דור II-III. לדוגמה, cefotaxime (50 מ"ג/ק"ג כל 6 שעות), ceftriaxone (80 מ"ג/ק"ג/יום), cefuroxime (100 מ"ג/ק"ג/יום), או רובמיצין (150,000 IU/kg מחולקים ל-2 מנות פומיות). אם מצבו של הילד אינו משתפר תוך 48 שעות או מחמיר, התרופה משתנה לכלורמפניקול (25 מ"ג/ק"ג כל 8 שעות IM או IV) עד לשיפור המצב. לאחר מכן דרך הפה למשך 10 ימים - קורס מלא של טיפול. בבית חולים רצוי לבצע טיפול צעד. עם דלקת ריאות אופיינית, amoxicillin / clavulanate, ampicillin / sulbactam, ampicillin פרנטרלית הם prescribed. אנטיביוטיקה אלטרנטיבית היא צפלוספורינים מדור II ו-III או צפזולין בשילוב עם אמינוגליקוזידים. התרופות המועדפות לצורות לא טיפוסיות הן מקרולידים מודרניים. בזיהומים אנאירוביים יעילים פניצילינים מוגנים במעכבים, לינקומיצין, קלינדמיצין, מטרונידזול, קרבפנמים (מרופנם מאושר לשימוש בילדים מגיל 3 חודשים ומעלה) ו-cotrimoxazole יעיל לזיהום פנאומוציסטי. במידת הצורך, כדי להרחיב את קשת הפעילות, ניתן לשלב אנטיביוטיקה בטא-לקטם (פניצילינים, צפלוספורינים, קרבפנמים) עם מקרולידים, ועם אטיולוגיה גרם-שלילית, עם אמינוגליקוזידים. בבית חולים לילדים קיימת תלות ברורה למדי של סוג הפתוגן ורגישותו לטיפול קודם. החלפה בתרופה חלופית מתבצעת על בסיס נתונים בקטריולוגיים או אמפירית בהעדר השפעת התרופה מהבחירה הראשונה תוך 36-48 שעות. בצורות חמורות, מתן תרופות תוך ורידי הוא חובה. במקרים נבחרים, עבור זיהומים הנגרמים על ידי מיקרופלורה גרם-שלילית או פתוגנים עמידים (MRSA), ובהיעדר חלופה, ניתן להשתמש בתרופות מקבוצת הפלורוקינולונים (ציפרלקס, אופלוקסצין), פיפרצילין טזובקטם; vancogen; ticarcillin clavulanate; לינזוליד. עם אטיולוגיה פטרייתית, תרופות אנטי פטרייתיות נקבעות.

במקרה של דלקת ריאות הנגרמת על ידי פלורה חיידקית, טיפול אנטיביוטי נקבע תוך התחשבות ברגישות של החיידק המבודד. החלפה לתרופה חלופית מתבצעת על בסיס נתונים בקטריולוגיים או אמפירית בהיעדר השפעת התרופה מהבחירה הראשונה תוך 48 שעות. בצורות קשות - מתן תוך ורידי או תוך שרירי של תרופות.

בדלקת ריאות הנגרמת על ידי כלמידיה, אנטיביוטיקה מקבוצת המקרולידים (אזיתרמיצין, אריתרומיצין, רובמיצין) הן תרופות הבחירה. בדלקת ריאות הנגרמת על ידי ציטומגלווירוס, תרופת הבחירה היא אימונוגלובולין ספציפי נגד ציטומגלווירוס. לדלקת ריאות הנגרמת על ידי וירוס הרפס סימפלקס, תרופת הבחירה היא acyclovir.

עבור דלקת ריאות הנגרמת על ידי נגיף השפעת, בהתאם לגיל, משתמשים הבאים: zanamivir, oseltamivir. בדלקת ריאות Pneumocystis, תרופת הבחירה היא קוטרימקסזול במינון גבוה (8 מ"ג/ק"ג trimethoprim ו-40 מ"ג/ק"ג sulfamethoxazole IV כל 8 שעות או דרך הפה 3 פעמים ביום) למשך 3 שבועות.

דלקת ריאות אוורור. ב-CAP מוקדם (ללא טיפול אנטיביוטי קודם), נרשמים פניצילינים מוגנים במעכבים (אמוקסיצילין / קלבולנט, אמפיצילין / סולבקטם, טיקארצילין / קלבולנט) או צפורוקסים. צפלוספורינים ואמינוגליקוזידים מהדור השלישי הם תרופות חלופיות. בבחירת אנטיביוטיקה, טיפול קודם נלקח בחשבון. אם מתחילים אוורור מכני מ-3-4 ימי אשפוז, בחירת האנטיביוטיקה נקבעת על ידי האלגוריתם לרישום לדלקת ריאות נוסוקומאלית (ראה לעיל). ב-CAP המאוחרת, פניצילינים אנטי-אודומונליים מוגנים באמצעות מעכבים (טיקרצילין / קלבולנט, פיפרצילין / טזובקטם) או צפלוספורינים מדור III-IV עם פעילות אנטי-אודומונלית (צפטאזידיים, צפופרזון, צפפימה) עם אמינוגליקוזידים (נטילמיצין, אמיצין). תרופות חלופיות הן קרבפנמים (אימיפנם, מרופנם).

דלקת ריאות בילדים עם כשל חיסוני. לטיפול אמפירי באנשים עם אופי חיידקי של דלקת ריאות, משתמשים בצפלוספורינים מדור III-IV או ונקומיצין בשילוב עם אמינוגליקוזידים (נטילמיצין, אמיקצין). עבור אטיולוגיה של דלקת ריאות pneumocystis, משתמשים במינונים גבוהים של cotrimoxazole, עבור זיהומים פטרייתיים - תרופות אנטי פטרייתיות (אמפוטריצין B), עבור זיהומי הרפס - acyclovir, עבור זיהומים ציטומגלווירוס - ganciclovir. משך הטיפול הוא לפחות 3 שבועות, עם דלקת ריאות פרוטוזואאלית ופטרייתית - 4-6 שבועות או יותר.

לדלקת ריאות חמורה: שיעול או קוצר נשימה בשילוב עם לפחות אחד מהסימנים הבאים מרמזים על דלקת ריאות חמורה מאוד: ציאנוזה מרכזית, ילד שאינו מסוגל להניק או לשתות, או הקאה לאחר כל אוכל או משקה, עוויתות, פגיעה בהכרה, מצוקה נשימתית קשה. בנוסף, עשויים להיות סימנים קליניים אחרים של דלקת ריאות. יש לבצע צילומי רנטגן כדי לזהות תפליט פלאורלי, אמפיאמה, pneumothorax, pneumatocele, דלקת ריאות אינטרסטיציאלית ותפליט פריקרדיאלי. צפלוספורינים מופחתים, דור II-III (cefotaxime 50 מ"ג/ג כל 6 שעות, ceftriaxone 80 מ"ג/ק"ג/יום, גרגירי cefixime 30 גרם לתרחיף 100 מ"ג/5 מ"ל + 2 פעמים ביום דרך הפה, ceftazidim 1-6 גרם /יום-10 ימים) + גנטמיצין (7.5 מ"ג/ק"ג IM פעם אחת ביום) למשך 10 ימים; לטיפול ומניעה של מיקוזה בטיפול אנטיביוטי מסיבי ממושך, תמיסת פומי איטראקונאזול בשיעור של 5 מ"ג/ק"ג ליום לילדים מעל גיל 5 שנים.

רשימת תרופות חיוניות (בעלות סבירות של 100% לשימוש):

קבוצת מרפא	תרופות	אופן היישום	רמת הראיות
פניצילין מוגן	אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית תרחיף פומי 125 מ"ג/5 מ"ל.	45 מ"ג/ק"ג 2 פעמים ביום	א
מקרוליד	אזיתרמיצין, אבקת תרחיף 100 מ"ג/5 מ"ל (200 מ"ג/5 מ"ל).	5 מ"ג/ק"ג פעם ביום	א
מקרוליד		150 - 300 אלף IU לכל ק"ג משקל גוף ליום ב-2-3 מנות	ד
צפלוספורין	אבקת צפורוקסים להזרקה 250 מ"ג; 750 מ"ג; 1500 מ"ג למתן תוך שרירי תוך ורידי; אבקה להשעיה 125 מ"ג/5 מ"ל, טבליות 125 מ"ג; 250 מ"ג, 500 למתן תוך שרירי תוך ורידי;	לילדים רושמים 30-100 מ"ג/ק"ג ליום ב-3-4 מנות. לילודים וילדים מתחת לגיל 3 חודשים נקבעים 30 מ"ג/ק"ג ליום ב-2 עד 3 מנות. בפנים, 250 מ"ג 2 פעמים 7-14 ימים.	א
צפלוספורין	אבקת Ceftriaxone להזרקה 500 מ"ג, 1 גרם למתן תוך שרירי, תוך ורידי;	50-80 מ"ג/ק"ג 1-2 פעמים ביום.	א
אצטילציסטאין - IT אנטיביוטי	אריתרומיצין להכנת תמיסה להזרקה ואינהלציה, 500 מ"ג, עם ממס; אנדוברונכיאלי	- מינון עד שנתיים - 125 מ"ג 2 פעמים ביום, 3-6 שנים - 250 מ"ג 2 פעמים ביום, 7-12 שנים - 250 מ"ג 3 פעמים ביום, מעל 12 שנים 500 מ"ג 2-3 פעמים ביום ; מינון 125-250 מ"ג - פעם אחת ביום	ד

רשימת תרופות נוספות (הסתברות של פחות מ-100% לשימוש):

קבוצת מרפא	תרופות	אופן היישום	רמת הראיות
מרחיב סימפונות בשאיפה	Ipratropium bromide / fenoterol 20 מ"ל 4 פעמים ביום במינון גיל;	עד שנה עד 10 טיפות, עד 3 שנים - 15 טיפות, עד 7 שנים 20 טיפות, מגיל 12 - 25 טיפות.	ב
מרחיב סימפונות בשאיפה	סלבוטמול, תרסיס מדוד 100 מק"ג או תמיסה לשאיפה במינון גיל	בפנים כמרחיב סימפונות למבוגרים וילדים מעל גיל 12 - 2-4 מ"ג 3-4 פעמים ביום, במידת הצורך ניתן להגדיל את המינון ל-8 מ"ג 4 פעמים ביום. ילדים בגילאי 6-12 שנים - 2 מ"ג 3-4 פעמים ביום; ילדים בני 2-6 שנים - 1-2 מ"ג 3 פעמים ביום.	ד
נוגד חום	Acitominophen	מינונים פומיים בודדים לילדים 10-15 מ"ג/ק"ג. המינון היחיד הממוצע לשימוש פי הטבעת הוא 10-12 מ"ג לק"ג	א
	איבופרופן, תרחיף, 100 מ"ג/5 מ"ל 100 מ"ל	ילדים מגיל 6 עד 12 חודשים (7-9 ק"ג) 3 עד 4 פעמים 2.5 מ"ל ליום; ילדים מגיל שנה עד 3 שנים (10-15 ק"ג) 3 פעמים 5 מ"ל במהלך היום; ילדים מגיל 3 עד 6 שנים (16-20 ק"ג) 3 פעמים 7.5 מ"ל במהלך היום; ילדים מגיל 6 עד 9 שנים (21-29 ק"ג) 3 פעמים 10 מ"ל במהלך היום; ילדים מגיל 9 עד 12 (30-40 ק"ג) 3 פעמים 15 מ"ל במהלך היום;	א
פניצילין מוגן	אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית תרחיף פומי 125 מ"ג/5 מ"ל.	45 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום	א
מקרוליד	אזיתרמיצין, אבקת תרחיף 100 מ"ג/5 מ"ל (200 מ"ג/5 מ"ל).	5 מ"ג/ק"ג פעם ביום	א
מקרוליד	ספירמיצין, 1.5 מיליון IU או 3.0 מיליון IU. (לצורת חיידקים)	150 - 300 אלף IU לכל ק"ג משקל גוף ליום ב-2-3 מנות	ב
צפלוספורין	אבקת צפורוקסים להזרקה 250 מ"ג; 750 מ"ג; 1500 מ"ג למתן תוך שרירי תוך ורידי; אבקה להשעיה 125 מ"ג/5 מ"ל, טבליות 125 מ"ג; 250 מ"ג, 500 למתן תוך שרירי תוך ורידי;	לילדים רושמים 30-100 מ"ג/ק"ג ליום ב-3-4 מנות. לילודים וילדים מתחת לגיל 3 חודשים נקבעים 30 מ"ג/ק"ג ליום ב-2 עד 3 מנות. בפנים, 250 מ"ג 2 פעמים 7-14 ימים.	א
צפלוספורין	אבקת Ceftriaxone להזרקה 500 מ"ג, 1 גרם למתן תוך שרירי, תוך ורידי;	50-80 מ"ג/ק"ג 1-2 פעמים ביום למשך 7-14 ימים.	א
צפלוספורין	אבקת צפטאזידיים להזרקה 500 מ"ג, 1 גרם למתן תוך שרירי תוך ורידי;	50-80 מ"ג/ק"ג 2 פעמים ביום למשך 7-14 ימים.	ד
צפלוספורין	אבקת Cefepime להזרקה 1 גרם למתן i/m, i/v;	50 מ"ג/ק"ג 2 פעמים ביום למשך 7-14 ימים.	ד
צפלוספורין	cefaperazone + sulbactam 2 גרם עבור i.v., i.m.	40-100 מ"ג/ק"ג 2 פעמים ביום 7-14 ימים	ד
קרבופנם	אבקת Meropenem לילדים 1 גרם	10-20 מ"ג/ק"ג כל 8 שעות	ד
תרופה אנטי ויראלית	אוסלטמיביר כובעים. 30, 45, 75 מ"ג או אבקה להכנה. תרחיפים 30 מ"ג/1 גרם.	ילדים מגיל 12 75 מ"ג פעמיים ביום	ד

התערבות כירורגית:
עם התפתחות של דלקת בריאה, סיבוכים הרסניים, pneumothorax, pyopneumothorax להתקנת צינור ניקוז לפי Bulau.

ניהול נוסף:
ילדים עם דלקת ריאות חמורה, אמפיאמה ומורסות ריאות או תסמינים מתמשכים צריכים לעבור בדיקת רנטגן מעקב (LE-C);
כל הילדים, ללא יוצא מן הכלל, שסבלו מדלקת ריאות, נמצאים בהשגחה של הרופא המקומי במשך שנה (הבדיקות מתבצעות לאחר 1, 3, 6 ו-12 חודשים) (UD-D).

מדדי יעילות הטיפול:
היעלמות המשיכה של החלק התחתון של החזה;
נורמליזציה של קצב הנשימה;
נורמליזציה של טמפרטורת הגוף;
כלי הקשה חיוביים ודינאמיקה אסקולטורית;
היעלמות של שיכרון;
ללא סיבוכים.

אִשְׁפּוּז

אינדיקציות לאשפוז עם ציון סוג האשפוז

אינדיקציות לאשפוז מתוכנן:
ילדים מתחת לגיל 5 עם סימני סכנה כלליים לפי תקן IMCI ברמת PHC;
חוסר השפעה מטיפול חוץ.

אינדיקציות לאשפוז חירום:
נוכחות של סיבוכים
צורות חמורות וממושכות של דלקת ריאות (יותר מ-10-12 שבועות);
עלייה באי ספיקת נשימה עם נסיגה של החלק התחתון של בית החזה והנשימה מוגברת;
מצוקה נשימתית חמורה (אי נוחות חמורה בנשימה או קושי בהנקה, קושי באכילה ושתייה או קושי בדיבור);
כל הילדים מתחת לגיל חודשיים.

מֵידָע

מקורות וספרות

1. פרוטוקולים של ישיבות הוועדה המשותפת לאיכות השירותים הרפואיים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן, 2017
   1. 1) סמסיגינה, ג.א. דלקת ריאות קשה בקרב ילדים / G.A. סמסיגינה, ת.א. דורדינה, M.A. קורפיושין // רפואת ילדים. -2005. -מס' 4. -S.87-94. 2) וודהד, M.A. דלקת ריאות נרכשת בקהילה באירופה: פתוגנים סיבתיים ודפוסי עמידות/M.A. Woodhead//Eur. נשימה. J.-2002. -מס' 20. -R.20-27. 3) Voytovich, T. N. גישות מודרניות לטיפול בדלקת ריאות חריפה שנרכשה בקהילה בילדים / T. N. Voytovich // פנורמה רפואית. - 2002. - מס' 9. - עמ' 41-43. 4) Gavalov, S.M. דלקת ריאות כרונית לא ספציפית בילדים / S.M. גבאלוב. - L. Medicine, 2014. - 380 ג. 5) קוגן, מ.ב. דלקת ריאות חריפה בילדים / מ.ב. קוגן. - L. Medicine, 2013. - 144 עמ'. 6) שמסייב, א.מ. דלקת ריאות הרסנית חריפה בילדים / א.מ. שמסייב. - מ. הוצאת ספרות רפואית על שם אבו עלי אבן סינו, 2013- 216 עמ'. 7) שמסייב, ש' ש' דלקת ריאות חריפה בילדים בגיל צעיר / ש' ש. שמסייב, נ.פ. שבלוב. - L. Medicine, 2011. - 320 עמ'. 8) קולוסובה נ.ג. טיפול נבולייזר מודרני לזיהומים בדרכי הנשימה בילדים / N.G. Kolosova / תרגול ילדים.-2013.-ספטמבר-P.46-51. 9) דויבשטיין י.ש.מ. אצטילציסטאין וקרבוציסטאין בטיפול בדלקות בדרכי הנשימה העליונות והתחתונות בילדים ללא מחלות סימפונות ריאות כרוניות // ספריית Cochran Plus. 2009. גיליון 2. 10) Dean NC, Bateman KA, Donnelly SM, et al. תוצאות קליניות משופרות עם ניצול קו מנחה לדלקת ריאות שנרכשה בקהילה. חזה 2006; 130:794–9. 2. McCabe C, Kirchner C, Zhang H, et al. טיפול תואם קו מנחה ותמותה מופחתת ומשך שהייה במבוגרים עם דלקת ריאות נרכשת בקהילה: משחק לפי הכללים. Arch Intern Med 2015; 169:1525-31. 3. 11) Wardlaw T, Salama P, Johansson EW, et al. דלקת ריאות: הרוצח המוביל של ילדים. Lancet 2006; 368:1048-50. 5.12) ארגון הבריאות העולמי. דלקת ריאות. גיליון מידע מס'. 331. 2009. 13) זמין בכתובת: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/index. html. נגישה ב-7 בספטמבר 2010. 6. 14) McCracken GH Jr. אטיולוגיה וטיפול בדלקת ריאות. Pediatr Infect DisJ 2000; 19:373-7. 7. 15) McIntosh K. דלקת ריאות שנרכשה בקהילה בילדים. N Engl J Med 2002; 346:429-37. 8. 16) Grijalva CG, Poehling KA, Nuorti JP, et al. ההשפעה הלאומית של חיסון אוניברסלי בילדות עם חיסון מצומד פנאומוקוק על ביקורי טיפול רפואי חוץ בארצות הברית. רפואת ילדים 2006; 118:865-73. 9. 17) Lee GE, Lorch SA, Sheffler-Collins S, et al. מגמות אשפוז לאומיות לדלקת ריאות בילדים וסיבוכים נלווים. רפואת ילדים 2010; 126:204-13. 18) Heron M, Hoyert DL, Murphy SL, et al. מקרי מוות: נתונים פיננסיים לשנת 2006. Natl Vital Stat Rep 2009; 57:1-134. 11. 19) הנחיות אגודת החזה הבריטית לניהול דלקת ריאות נרכשת בקהילה בילדים: עדכון 2011, Thorax 2011 66: ii1-ii23: thorax.bmj.com 20) Lee PI, Chiu CH, Chen PY, et al. הנחיות לטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים. Acta Paediatr Taiwan 2007; 48:167-80. 13. 21) מחלקת הבריאות ושירותי האנוש האמריקאית, מינהל המזון והתרופות, המרכז להערכת ומחקר סמים. הדרכה לתעשייה. דלקת ריאות חיידקית הנרכשת בקהילה: פיתוח תרופות לטיפול. 2009. 22) Ayieko P, English M. בילדים בגילאי 2-59 חודשים עם דלקת ריאות, אילו סימנים קליניים מנבאים בצורה הטובה ביותר היפוקסמיה? JTrop Pediatr 2006; 52:307–10. 54. 23) Mamtani M, Patel A, Hibberd PL, et al. כלי קליני לניבוי תגובה כושלת לטיפול בילדים עם דלקת ריאות חמורה. Pediatr Pulmonol 2009; 44:379-86. 24) Schwartz BS, Graber CJ, Diep BA, וחב' דוקסיציקלין, לא מינוציקלין, משרה עמידות משלו בשבט הסטפילוקוקוס אאורוס USA300, עמיד לריבוי תרופות, הקשור לקהילה הקשורים למתיצילין. Clin Infect Dis 2009; 48:1483–4.80. 25) Rakesh Lodha, Sushil K Kabra, Ravindra M Pan "Antibiotics for Community-acquired pneumonia in children", Cochrane Database of Systematic Reviews, 4 ביוני 2013. 26) Sama Gardiner, John B Gavranich, B Chang "Antibiotics for Community-acquired זיהומים בדרכי הנשימה התחתונות משניות ל-Mycoplasma pneumoniae בילדים", Cochrane Database of Systematic Reviews, 8 בינואר 2015

מֵידָע

היבטים ארגוניים של הפרוטוקול

רשימת מפתחי פרוטוקולים עם נתוני הסמכה:
1) Nauryzalieva Shamshagul Tulepovna - Ph.D.
2) Sadibekova Leyla Danigalievna - מועמדת למדעי הרפואה, יועצת תושבת בכירה של המחלקה לרפואת ילדים, CF "UMC" "המרכז המדעי הלאומי לאמהות וילדות", אסטנה
3) Zhanuzakova Nazgul Taupikhovna - תושבת בכירה במחלקה לריאות במפעל הרפובליקני ב-REM "המרכז המדעי לרפואת ילדים וכירורגיית ילדים" באלמטי.
4) טבארוב אדלט בריקבולוביץ' - ראש מחלקת ניהול חדשנות של RSE ב- REM "בית חולים של המרכז הרפואי של המינהל של נשיא הרפובליקה של קזחסטן", פרמקולוגית קלינית.

אינדיקציה שאין ניגוד עניינים: לא.

סוקרים:
רמזאנובה ליאזת אחמצנובנה - מועמד למדעי הרפואה, פרופסור חבר במחלקה לרפואת ילדים JSC "האוניברסיטה הרפואית של אסטנה".

ציון התנאים לתיקון הפרוטוקול:עדכון הפרוטוקול 5 שנים לאחר פרסומו וממועד כניסתו לתוקף או בנוכחות שיטות חדשות ברמת ראיות.

קבצים מצורפים

תשומת הלב!

• על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
• המידע המתפרסם באתר MedElement אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ רפואי אישי. הקפד לפנות למוסדות רפואיים אם יש לך מחלות או תסמינים שמטרידים אותך.
• יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב גופו של החולה.
• אתר MedElement הוא משאב מידע והתייחסות בלבד. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה לשינוי שרירותי של מרשמי הרופא.
• עורכי MedElement אינם אחראים לכל נזק בריאותי או נזק מהותי הנובע מהשימוש באתר זה.

דלקת ריאות חריפה בילדים ובני נוער

פרופ. Mutafyan O.A.

דלקת ריאות חריפה- מחלה זיהומית ודלקתית חריפה של הפרנכימה, בתדירות נמוכה יותר של המזנכימה של רקמת הריאה, המלווה ביצירת מוקדים דלקתיים בריאות, הסתננות, בצקת אינטרסטיציאלית וכתוצאה מכך הפרעה בזלוף גזים, היפוקסמיה ואי ספיקת נשימה .

שְׁכִיחוּת:

המחלה שכיחה פי 2 בקרב ילדים צעירים מאשר בקרב מתבגרים, ושכיחותה משתנה באופן משמעותי באזורים שונים ונעה בין 4 ל-17 מקרים לכל 1000 ילדים.

מִיוּן:

1. תנאים להתפתחות דלקת ריאות

מחוץ לבית חולים (ביתי)

תוך-אשפוז (בית חולים)

מִלֵדָה

דלקת ריאות אצל אנשים עם פגיעה חיסונית

2. צורה (סוג) - לפי מאפיינים מורפולוגיים של רנטגן

- מוקד (=ברונכופניאומוניה; המונח מצביע על ערך מסוים של השתתפות הסמפונות הדלקתיים (אנדוברונכיטיס) בהיווצרות דלקת ריאות; התהליך עובר לברונכיולות הנשימה בסדר יורד או דרך מערכת הלימפה עם מעבר לרקמה הפריברונכיאלית. השתתפות בהתפשטות התהליך של מנגנון הלימפה מוכחת על ידי נוכחות של מה שנקרא. ברונכואדניטיס חריפה לא ספציפית; מאופיינת בדלקת קטרלית והיווצרותמוקדי חדירת רנטגן מורפולוגיים בגודל 0.5-1 ס"מ בקטע אחד או יותר)

מוקד-קונפלואינט (אחת מהווריאציות של מוקד; ממשיך במיזוג של מספר אזורי הסתננות ויצירת מוקד גדול, הטרוגני בצפיפות, נוטה לרוב להרס)

- סגמנטלי (= polysegmental, מאופיין בנגע מוגדר בבירור של אחד, לעתים רחוקות יותר 2-3 מקטעים, זורמים לעיתים קרובות גם עם מרכיב אטלקטי, עם נטייה למהלך ממושך ולפנאומופיברוזיס)

- קרופוזית (זוהי דלקת ריאות פנאומוקוקלית היפר-ארגית, המתרחשת באופן מחזורי (גלי חום, שלב צהוב אדום ולבן ורזולוציה), לעתים קרובות עם נזק לכל אונת הריאה (דלקת ריאות הלובר) ולעיתים מסובכת על ידי דלקת רחם - דלקת רחם)

- אינטרסטיציאלית (מאופיינת בנגע מוקד או נרחב של הרקמה הבין-סטילית (מזנכימאלית) של הריאה בצורתה

חדירת חד-גרעינית או פלזמה)

3. חוּמרָה ביטויים קליניים

לא חמור (לא מסובך)

חמור (מסובך) - אי ספיקת נשימה, אי ספיקת לב, רעלנות, הרס ריאתי, דלקת בריאה, DIC, pneumo- או pyopneumothorax

4. נוכחי

- אקוטי (מתרחש בצורה חריפה במהלך 1-2 שבועות ופתר קליני ורדיולוגי תוך 1-1.5 חודשים)

- ממושך (בו איןפתרון קליני ורדיולוגי של התהליך בריאות בתוך 1.5-6 חודשים)

תנאים לזיהום בילד:

דלקת ריאות המתפתחת ב-72 השעות הראשונות לאחר לידת הילד נחשבת ל-a/y. הקהילה הנרכשת מתפתחת על בסיס אמבולטורי, לעתים קרובות לאחר SARS. Nosocomial (בית חולים) הן דלקות ריאות המתפתחות 3 ימים לאחר האשפוז או תוך 3 ימים לאחר שחרורו של הילד מבית החולים.

"שפעת היא דלקת הריאות של העתיד", אמר מרפן.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה:

במידה רבה, זה תלוי בתנאי התרחשותם (קהילתית נרכשת, נוזוקומיאלית), גיל החולים (דלקת ריאות של היילוד), ארסיות הפתוגנים והאסוציאציות שלהם (סטפילוקוקוס אאוראוס, Pseudomonas aeruginosa וכו'). דלקת ריאות בחולים עם אוורור מכני.

הגורמים הגורמים לדלקת ריאות יכולים להיות גם צמחיית בית חולים (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Klebsiella) וגם זיהום ויראלי (שפעת, פראאינפלואנזה, נגיפי RSV). זיהום ויראלי יכול לשחק תפקיד כגורם מעורר, במיוחד במהלך התפרצויות עונתיות (מגיפות) של זיהום ויראלי (האופייני לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה), ולהיות בעל חשיבות עצמאית (לדלקת ריאות של יילודים ופגים).

בְּ דלקת ריאות מולדתלעתים קרובות מזוהים תהליכים אינטרסטיציאליים של CMV בריאות, ועם דלקת ריאות של יילודים, עם זיהום תוך-לידתי ותוך-לידתי, עלולות להתרחש דלקות ריאות של סטרפטוקוק, Klebsiella ו-staphylococcal.

בְּ SARSהזיהום השולט הוא כלמידיה ומיקופלזמה, ובדלקת ריאות אצל פגים או כאלה המתרחשים על רקע מצבי כשל חיסוני, שוררים מיקרופלורה אופורטוניסטית ופרוטוזואה (דלקת ריאות pneumocystis).

בעשורים האחרונים נצפתה השתתפות גוברת של אסוציאציות שונות של חיידקים וחיידקים ויראליים ביצירת דלקת ריאות. ייתכן ש

לאסוציאציות מיקרוביאליות אין סכום פשוט של תכונותיהם של מיקרואורגניזמים בודדים, אלא רוכשים תכונות חדשות מבחינה איכותית. אותו הדבר ניתן לומר על אסוציאציות וירוסים-מיקרוביאליות, שבהן הסימביוזה של חיידק ונגיף יכולה לשנות את המאפיינים של כל אחד מהם.

פתוגנזה של מחלה:

דרך ההדבקה העיקרית היא אווירוגנית (ברונכוגני). בדלקת ריאות דלקתית, המחלה, ככלל, מתחילה בזיהום נגיפי נשימתי חריף המשפיע על רירית הסימפונות ומתפשט ברונכוגני, יורד, למקטעים הסופיים של הסימפונות של דרכי הנשימה. זה גורם להפרה של תפקוד המחסום של אפיתל הסימפונות ועבודת "הדרגנוע הרירי", קיפאון ריר ופגיעה בפטנטיות הסימפונות. נוצרים מוקדים של חדירת דלקת ריאותית (מכתשית) ובצקת אינטרסטיציאלית. זה משבש את הזילוף המכתשי-נימי של הגזים, גורם להתפתחות של היפוקסמיה והיפרקפניה, חמצת נשימתית ובהמשך היפוקסיה של רקמות. כל זה מלווה בסימנים קליניים של אי ספיקת נשימה ולב חריפה, הפרעות במחזור הדם והמטבוליות.

דלקת ריאות מוקדית (דלקת סימפונות):

ילדים מתחת לגיל 2-3 שנים מושפעים לרוב. בגיל עד 6 חודשים, דלקת ריאות מוקדית נגרמת לעתים קרובות יותר מ-Gr (-) פלורה, ולאחר 6 חודשים של דלקת ריאות, דלקת ריאות ריאות הרבה יותר שכיחה. למרות שלא ניתן לשלול נוכחות של אסוציאציות מיקרוביאליות. לעתים קרובות יותר מדובר בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה.

ברוב המקרים, המחלה מתחילה ב-SARS, המתמשכת עם תת-פוריות, שיכרון מתון וביטויים קטרליים מהאף. ב"זנב" של הזיהום הנגיפי (במשך 5-6 ימים של ARVI), יש עלייה חוזרת בטמפרטורה ל-38-38.5C, שיכרון גובר (עייפות, חיוורון, אובדן תיאבון או סירוב לאכול, בחילות ואפילו הקאות וכו'). שיעול מופיע, בהתחלה יבש, מועצם, מואץ ("אובססיבי"), לפעמים "כואב", מונע מהילד שינה, לפעמים נרגע לאחר הקאות. קוצר נשימה מופיע ומתעצם, אשר, עם זאת, מודגש לעתים רחוקות (בתוך 45-55 לדקה בילדים צעירים). היחס בין דופק לנשימה הופך להיות שווה ל-3:1 או 2:1 (בקצב של 4:1). השינוי משיעול יבש לרטוב ושיפור בהפרשת ליחה הם סימנים עקיפים לתחילתה של דינמיקה חיובית בתהליך. בדינמיקה של התהליך ועם טיפול לא הולם, קוצר נשימה עלול לעלות בהשתתפות שרירי עזר צלעות, עבודה פעילה של הסרעפת ושרירי הבטן. יש נסיגה של הפוסה הצווארית, אזורים supraclavicular ו subclavian, נפיחות של כנפי האף.

מבחינה פיזית: נתוני כלי הקשה אינם אופייניים והם בעלי אופי שונה, צליל הקשה ססגוני נצפה לעתים קרובות יותר כאשר אזורים של קהות מתחלפים עם דלקת הטימפנית. נתונים אוסקולטוריים אופייניים יותר: הנשימה היא לעתים קרובות שטחית, קשה, נחלשת במידה בינונית בחלקים הבסיסיים והתת-סקפולריים (מקטע 6) ו-paravertebral בחלקים התחתונים (מקטעים 8,9,10);

רעלים רטובים מבעבעים עדינים נשמעים באזורים האמצעיים והתחתונים של החזה ומשולבים עם גלים מבעבעים גדולים "חוט", המעידים על מידת המעורבות של הסימפונות בתהליך; צפצופים מתגברים לאחר בכי, מאופיינים בשונות ודינמיות; בעבוע עדין עשוי להיות בטבע של קרפיטציה, בעל גוון ספונטני מיוחד ("חריכת שלג") וקשור להידבקות של המכתשיים בשיא ההשראה, לכן, גלים מבעבעים (בניגוד לחרדים רטובים מבעבעים עדינים) נשמעים רק בשעה שיא ההשראה (אחרי בכי, התאמצות, עצירת הנשימה); קרפיטוס אופייני יותר לדלקת ריאות המתרחשת עם מרכיב אלרגי ותפליט פיברין לתוך המכתשים. מהצד של הלב יש: טכיקרדיה בינונית, טון עמום 1 ואוושה סיסטולית קצרה ורכה מעל הקודקוד, עלייה במבטא של טון 2 מעל עורק הריאה; גבולות הלב בדרך כלל אינם מורחבים; בחולים מעל גיל 3 עלולה להתגלות ירידה בלחץ הדם הסיסטולי והדופק. מבחינה רדיולוגית ישנה עלייה ואי-ברור של תבנית הריאה, התרחבות של הצללים של שורשי הריאות וירידה במבנה שלהם; מוקדי הסתננות קטנים בריאות; שינויים בריאות הם לרוב חד צדדיים. נתוני מעבדה: ב-KLA מתגלים שינויי פאזה חריפים - עם דלקת ריאות חיידקית, לויקוציטוזיס מתון עם נויטרופיליה והסטת נוסחת לויקוציטים שמאלה לדקור לויקוציטים, עלייה מתונה ב-ESR, ועם זיהום ויראלי, לויקופניה ולימפוציטוזיס; בדיקות שתן עשויות להראות פרוטאינוריה חולפת וליקוציטוריה, שנעלמות תוך 3-5 ימים. הכבד, ככלל, מוגדל באופן מתון, ללא כאבים; לעתים קרובות למדי אצל ילדים מתחת לגיל 2-3 יש גזים, נפיחות, לפעמים התרופפות וצואה תכופה.

הקורס בדרך כלל נוח. עד 7-10 ימים מהמחלה עם טיפול הולם, מתרחש שיפור קליני, וב-16-18 ימים - התאוששות קלינית ורדיולוגית.

דלקת ריאות המחברת מוקדית:

מהלך חמור, רעילות חמורה, טמפרטורת גוף חום ממושכת, תסמונת קרדיווסקולרית, הפרעות במחזור הדם, כשל נשימתי חמור; לחולים יש נטייה לפתח תהליכי הרס חמורים בריאות.

Rg: על רקע עלייה בדפוס הריאות, התרחבות והפרעה מבנית של שורשי הריאות, מתגלה מוקד האפלה הומוגנית גדול התופס מספר מקטעים. מעבדה: בבדיקות הדם מתבטאים שינויי פאזה חריפים - לויקוציטוזיס בולט, נויטרופיליה עם מעבר שמאלה למיאלוציטים, עלייה משמעותית ב-ESR; בבדיקות דם ביוכימיות - hypoproteinemia עם dysproteinemia עקב ירידה בולטת בשברי חלבון עדין, C-reactive protein; אנמיה עלולה לעלות.

מהלך ממושך של התהליך ותסמיני תיקון אופייני, והדינמיקה המורפולוגית של רנטגן מתעכבת ליותר מ-1.5 חודשים.

דלקת ריאות סגמנטלית:

יש להשתמש במונח "סגמנטלי" ביישום על דלקת ריאות לא כאינדיקציה ללוקאליזציה של התהליך (כל התהליכים בריאות הם מקטעים), אלא כמאפיין איכותי מסוים שלו, הגבלת התהליך הדלקתי הקטראלי ל- גבולות של אחד, לעתים רחוקות יותר של מספר מקטעים במצבים של פגיעה בפטנטיות של הסמפונות הסגמנטליים המקבילים.

Rg: מתבטא בזיהוי של צל הומוגני בצילומי רנטגן, בעל גבולות סגמנטליים ברורים וסימנים של ירידה בנפח המקטע, שאולי לא יתגלה מהיום הראשון של המחלה; חשיבות מיוחדת היא זיהוי של גבול ברור של הנגע עם מקטעים לא מושפעים שאינם מופרדים על ידי פיסורה בין-לוברית.

בתמונה הקלינית של המחלה, הסימפטומים של טוקסיקוזיס שולטים בתדירות נמוכה יותר מאשר עם דלקת ריאות ממוקדת ו-croupous; הטמפרטורה וביטויים אחרים של רעילות יורדים מהר יחסית. תהליכים הרסניים בריאות אינם נצפים. עם זאת, לעתים קרובות יותר מאשר בצורות אחרות של דלקת ריאות, יש התפתחות הפוכה איטית של התהליך בריאות עם נטייה בולטת להתמרה סיבית והתפתחות של דלקת ריאות מוגבלת, שהיא מצע של מחלת ריאות כרונית לא ספציפית. התסמינים הגופניים בדרך כלל גרועים יחסית - קיצור מתון של צליל הקשה עם פגיעה ב-1-2 מקטעים של הריאה; היחלשות הנשימה המקומית אופיינית יותר (מעל האזור הפגוע) עם גוון הסימפונות; מאוחר יותר מופיעות "צרורות" של רטובים קטנים ומבעבעים, עם שיקום חלקי של ספיפות הסימפונות. שינויי פאזה אקוטיים המטולוגיים נצפים בתדירות נמוכה יותר ופחות בולטים מאשר בצורות אחרות של דלקת ריאות. תהליך התיקון מתעכב עד 2-4 חודשים. באתר של תהליך דלקתי לא פתור במקטע, תוך הפרה של פטנטיות הסימפונות, עלולות להיווצר פיברוטלקטזיס וברונכיאקטזיס מקומית. עם אטלקטזיס שנוצר, תיתכן מעבר של המדיאסטינום לצד הפגוע.

דלקת ריאות כרובית:

דלקת ריאות פוליסגמנטלית (לובארית), המבוססת על תגובה דלקתית היפר-ארגית (אנפילקטית) של כלי דם, מכתשית ו רקמת חיבורריאה ומאופיין במסלול מחזורי.

מבחינה פתוגנית, 4 שלבים של התהליך הפתולוגי נבדלים:

1. שלב הגאות הוא היפרמיה של רקמת הריאה, הפרשה וקיפאון דם; עד 3 ימים;

2. שלב ההפטיזציה האדומה - עד 3 ימים; המכתשות מלאות בפלזמה מזיעה המכילה כמות גדולה של פיברינוגן ותאי דם אדומים; exudate fibrinous-דם, מילוי alveoli, גורם לגרעיניות האופייניות של הריאות בצילום הרנטגן;

3. השלב של הפטיזציה האפורה הוא הפסקת דיפדזה של אריתרוציטים, אשר מתפרקים, והמוגלובין הופך להמוסידרין; במקביל, diapedesis מתרחשת alveoli של לויקוציטים, ואת הריאות להיות אפורות; 2-6 ימים;

4. שלב הרזולוציה - פירוק פיברין בפעולת אנזימים פרוטאוליטיים של לויקוציטים, פירוק אפיתל המכתשית וספיגה הדרגתית.

עם זאת, דלקת ריאות croupous טיפוסית עם מהלך מחזורי (התפרצות חריפה, תקופת חום, משבר או תמוגה) היא נדירה כיום, תלוי בשימוש המוקדם ב-a/b וברגישות של פלורת החיידקים אליהם (ככלל, הגורם הסיבתי). הוא פנאומוקוק).

התפשטות התהליך מתרחשת הן בדרך הברונכוגני והן (לעתים קרובות יותר) דרך הנקבוביות של מחיצות המכתשית. על פי שכיחות התהליך, דלקת ריאות הלובר תופסת לעתים קרובות מקטע אחד, לעתים רחוקות יותר, ובילדים גדולים יותר ובני נוער, חלק שלם (דלקת ריאות לובר) יכול להיפגע.

תמונה קלינית: מתפתחת לעתים קרובות יותר בילדים גדולים יותר, "חזקים" יחסית ובעלי יכולת מבנה מחדש חיסוני מהיר, לכן, זה מתגלה רק לעתים רחוקות בילדים מתחת לגיל 3 שנים. המחלה מתחילה בצורה חריפה באלימות, לרוב ללא "מבשרים", עם צמרמורות קשות וטמפרטורת גוף קודחת, כאבי ראש, לעיתים רחוקות - הקאות. בקרוב יש כאבים בחזה ו(לעיתים קרובות יותר) בצד ימין של הבטן, מה שמאפשר לחשוד בדלקת תוספתן חריפה - "צורת התוספתן". זה שכיח יותר כאשר התהליך ממוקם באונה התחתונה של הריאה הימנית וגירוי של הצדר הסרעפתי.

העמדה במיטה מאולצת, בישיבה, עם הטיה עדינה לצד הפגוע. שיעול בהתחלה יבש, קצר, כואב; לאחר 2-3 ימים עשוי להיות מלווה בסדר של כלום "ליחה חלודה". יש היפרמיה של הלחיים (יותר בצד הפגוע של הריאות), שלפוחיות הרפטיות על השפתיים והכנפיים של האף. יובש בעור עשוי להיות קשור לצמא עז. מאופיין בכחול פריוראלי מוקדם ו"גניחה", קוצר נשימה "חוסך" עם דיבור "מזמר" ונפיחות של כנפי האף. טיולים של הריאות מפגרים מאחור בצד החולה. במישוש בית החזה, קול מוגבר רעד. הנשימה מהירה, רדודה. היחס בין דופק לנשימה הוא 2:1. קהות כלי הקשה של צליל הריאות, הופכת לקהות. הנשימה נחלשת (עד היעדר הולכה), ועל הגבול עם מדיום צפוף - הסימפונות. בצד הנגדי של הריאות, הנשימה מתעצמת, וטון הקול של תיבת הקשה. אוקולטורית בתחילת המחלה, נשמעת תקופה קצרה של קרפיטוס (אינדוקס) על רקע נשימה הסימפונות, לאחר מכן קרפיטוס נעלם ומופיע שוב בשלב רזולוציית התהליך (רדוקס) על רקע נשימה משופרת. קרפיטוס נגרם על ידי הדבקה והדבקה של דפנות המכתשים בהשראה. לאחר מכן, מופיעות גלים רטובים מבעבעים קטנים, ברונכופוניה נעלמת, ולאחר מכן נשימה הסימפונות.

מהצד של ה-CCC מתגלה טכיקרדיה בולטת. גבולות הלב מורחבים באופן מתון שמאלה ולמעלה, וכאשר דלקת ריאות מסובכת על ידי תפליט פלוריטיס, המדיאסטינום נעקר בכיוון ההפוך. חירשות של טון 1 מעל הקודקוד, מבטא של טון 2 מעל עורק הריאה. לפעמים, במהלך תקופת הפעילות האקוטית של התהליך מעל הקודקוד, מתגלה "קצב דהירה" בן שלושה טווחים.

אוושה סיסטולית בעוצמה בינונית נשמעת טוב יותר בנקודה של Erb

בוטקין. הדופק הוא קצבי, אבל מילוי קטן, ואצל ילדים צעירים הוא לפעמים "חוטי". לחץ הדם מופחת על ידי סיסטולי ודופק. לעתים קרובות יש אי ספיקת כלי דם בולטת יותר עד למצב הקולפטואיד.

ב-ECG ניתן לתעד חסימה לא מלאה של רגל ימין של צרור Hiss, עלייה בפעילות החשמלית של הלב הימני וסימנים להפרעה מטבולית בשריר הלב. אקו לב מגלה היפוקינזיה של הקיר האחורי של החדר השמאלי, ירידה מתונה בשבר הפליטה מתחת ל-55-60%. שינויים ב-RG מגוונים ותלויים בשלב התהליך ובשכבות הצדר; על רקע דפוס ריאתי מוגבר, מתגלים מוקדי הצללה המתמזגים זה עם זה; הצל המתקבל מתאים לקטע או לאונה של הריאה; החזרת השקיפות התקינה מתרחשת בהדרגה ונמשכת עד 2-3 שבועות, תלוי בהתחלת הטיפול ובהתאמה שלו.

מעבדה: בבדיקות דם, היפרלוקוציטוזיס עם נויטרופיליה והסטת הנוסחה שמאלה למיאלוציטים; גרנולריות רעילה של נויטרופילים, אאוזינופיליה, עלייה ניכרת ב-ESR עד 50-70 מ"מ לשעה; לשינויים יש מגמה חיובית מהירה תוך 5-6 ימים, עם זאת, עשויים להופיע סימנים של אנמיה היפוכרומית בינונית; בבדיקות שתן (עם סיבוכים של דלקת ריאות עם דלקת צדר אקסאודטיבית ועלייה בתפליט), מציינים אוליגוריה ומשקל סגולי גבוה של שתן, ועם ספיגה של exudate - פוליאוריה.

סימנים קליניים של סיבוך של דלקת ריאות croupous עם pleurisy exudative (pleuropneumonia) הם:

- תנוחת ישיבה מאולצת של הילד עם נטייה לצד הפגוע;

- "גונח", "גונח" נשימה;

- נאום "סרוק";

- כאבי בטן בשיעול ונשימות עמוקות;

- עור יבש וצמא חמור עם התפשטות גוברת לתוך חלל הצדר;

- שיעול קצר וכואב;

- קהות עצם הירך והיעדר הולכת נשימה מתחת לקו דמואיזו

(הנקודה הגבוהה ביותר של רמת התפליט לאורך הקיר האחורי של קו בית השחי);

תוצאות חיוביות של ניקור פלאורלי.

דלקת פנאומטית מגפנאומטית פנאומוקוקלית אקסודטיבית (סרוסית) מתקדמת בצורה חיובית יחסית (אם לא מסובכת על ידי ספירה), מלווה בספיגה של אקסודאט פלאורלי בהתאם לשיפור בביטויים הקליניים בריאות. הם אינם דורשים התערבות לנקב.

אינדיקציות לנקב פלאורלי הן:

- נפח גדול של תפליט פלאורלי ועלייתו המהירה;

- חיזוק ושקלול של קוצר נשימה;

- תסמונת כאב חמורה ובלתי ניתנת לתיקון;

- מעבר בולט של המדיאסטינום לצד הבריא.

עם ניקור פלאורלי משתחרר עד 500-800 מ"ל של נוזל. כל כך לאט

עקב אפשרות לירידת לחץ דם והתפתחות קריסה. A / b מוכנס לתוך חלל הצדר. במהלך תקופת ספיגת האקסודאט, ניתן לרשום מינונים קטנים של משתנים.

היפרמיה נמשכת ביציבות עד 9-11 ימי מחלה (המשך) וכאשר היא מתאוששת, יורדת באופן קריטי (תוך 12-24 שעות) או ליטית (2-3 ימים). נכון לעכשיו, על רקע טיפול חזק, בזמן ורציונלי, הטמפרטורה והשכרות יורדים כבר ב-4-5 ימי מחלה, ומהלך קליני משמעותי - ב-9-11 ימי מחלה.

דלקת ריאות ביניים:

היא מתפתחת בילדים על רקע של כשל חיסוני מולד/נרכש חמור. בעצם, מדובר בפגים וילדים של חודשי החיים הראשונים, ילדים עם איידס.

בדיקות דם מגלות לויקוציטוזיס נויטרופילי עם תזוזה שמאלה. חיזוק דפוס הביניים הריאתי ("חלות דבש"), הסתננות גדולות ("פתיתי שלג").

דלקת ריאות מסובכת (הרסנית). : מתפתח לעתים קרובות יותר בילדים מ-3 הראשונים

שנות חיים, ברוב החולים במהלך השבוע הראשון של המחלה, לעתים קרובות הרבה יותר מדובר בדלקות ריאות בבתי חולים, שיש להן מוקד גדול של דלקת, ולעתים קרובות יותר נגרמות על ידי סטפילוקוקוס (הרס סטפילוקוקלי של הריאות), Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella , Bacillus המופילי של Pfeifer ומיקרופלורה אחרת, לעתים קרובות יותר gr (-) . עלול להתרחש עם היווצרות של מורסות מוגלתיות ריאתיות או בולאות דקיקות. עם מיקום מסוים של מורסות, הם יכולים להתנקז לברונכוס הסגמנטלי הסמוך (במקרה הטוב) או לחלל הצדר עם התפתחות של pneumothorax או pyopneumothorax. זה מוביל להתמוטטות (דחיסה) של הריאה למעלה.

הטיפול בחולים עם דלקת ריאות כולל משטר מוטורי, דיאטה, משטר מים-מלח, טיפול אטיוטרופי, אנטי-מיקרוביאלי, טיפול אימונומודולטורי, סימפטומטי (פוזינדרי) וטיפול משקם. בְּ

לדלקת ריאות לא פשוטה (נרכשת בקהילה), רצוי תמיד לארגן "בית חולים בבית" עם צורך בביקורים יומיים ובמעקב קליני של רופא הילדים והאחות המקומיים.

מצב מנוע: בזמן של ביטויים קליניים חריפים של התהליך, נקבעת מנוחה במיטה עם התרחבותה לאחר מכן, ילדים גדולים יותר צריכים לשנות את מיקומם במיטה, ויש לאסוף תינוקות לעתים קרובות יותר, במיוחד עם קוצר נשימה חמור ואורתופניה. כל המחקר והמניפולציות צריכים להיות חסכנים ככל האפשר. גם בתקופה החריפה, יש להבטיח את השהייה המקסימלית של הילד באוויר הצח.

בילדים צעירים האכלה צריכה להיות חלקית, מנות קטנות, ולילדים מתחת לגיל 6 חודשים רצוי להקפיד על הנקה או תערובות מותאמות.

משטר המים-מלח צריך להיות מכוון ל:

- פיצוי עבור צרכי מים יומיים הקשורים לגיל:ילד בן 3 חודשים 140-160 מ"ל/ק"ג ילד בן 4 100-110 מ"ל/ק"ג מתבגר 30-45 מ"ל/ק"ג

- החזר מלח:

Na ו-K בני 3 חודשים 2 ממול/ליטר כל ילד בן 4 1.7 ממול/ליטר מתבגר 1.4-1.5 ממול/ליטר

- ניקוי רעלים: 1/2 מנפח השתן היומי

- חום: 10 מ"ל/ק"ג עבור כל מעלה מעל 37C

- לקוצר נשימה: 10 מ"ל/ק"ג לכל 20 טיולים מעל הרגיל

- הזעה מרובה: 10 מ"ל/ק"ג

הקאות: 10 מ"ל/ק"ג

טיפול אנטי מיקרוביאלי: כי במקרה של דלקת ריאות ביתית, קשה לקבוע את הרגישות של הגורם הסיבתי של דלקת ריאות ל-a/b, הוא נקבע באופן אמפירי a/b בעל קשת פעולה רחבה, טוב במיוחד ל-pneumococcus. אם יש חשד לפלורה כלמידיאלית או מיקופלזמית, נרשמים מקרולידים (קלריתרמיצין, רוקסיתרומיצין, אזיתרומיצין 7.5-10 מ"ג / ק"ג / יום דרך הפה. בבית ניתנת תרופה אחת, רצוי דרך הפה. במידת הצורך, אתה יכול להשתמש ב"שיטת הצעדים", כאשר ב-2 הראשונים- במשך 4 ימים, התרופה ניתנת תוך שרירית עד להופעת השפעה קלינית, ולאחר מכן הטיפול נמשך דרך הפה. זה יכול להיות תרופות כגון cefuroxime (zinnate), ampicillin, sulbactam, amoxiclav וכו'.

אם מצבו של הילד מחמיר או אם הטיפול של הילד אינו יעיל, לְאַשׁפֵּז.

האינדיקציות הן:

גיל ילד חולה (חודשים ראשונים לחייו)

- מהלך חמור של המחלה (עם סיבוכים)

- נגע נרחב (ללא קשר לגיל)

- רקע קדם-מורבידי לא חיובי (אנמיה, תת תזונה, פוליהיפווויטמינוזיס וכו')

- חוסר האפשרות לארגן טיפול וטיפול מלא בחולה בבית כאשר מאושפזים בבית חולים, יש צורך להקפיד על עיקרון של מילוי בו-זמני של המחלקות או אשפוז במחלקות קופסאות על מנת להימנע מהדבקה חוזרת, במיוחד עם זני בית חולים. טיפול A/B, במידת האפשר, צריך להתבצע בהתבסס על רגישות המיקרופלורה אליהם, 1-2 תרופות מקבוצות שונות הפועלות על הפלורה gr(+) ו-gr(-) (בשל אפשרות לזיהום חיידקי קשור). יש להעריך את היעילות של טיפול A/B לאחר 2-3 ימים מהשימוש בהם.

לעתים קרובות יותר, נרשמים פניצילינים חצי סינתטיים (אוקסצילין או אמפיצילין/סולבקטם במינון של 100-150 מ"ג/ק"ג/יום ב-3-4 זריקות בשילוב עם aminoglutcoside gentamicin במינון של 2 מ"ג/ק"ג/יום ב-2 זריקות. / m או שילוב של cephalosporins 3-4 דורות עם gentamicin (במיוחד עם רגישות אלרגית לפניצילינים).

קשיים גדולים מתעוררים בטיפול בדלקת ריאות הרסנית הנגרמת על ידי סטפילוקוקוס אאוראוס או Pseudomonas aeruginosa בבית החולים.

בדלקת ריאות סטפילוקוקלית רגישה למתיצילין, בנוסף לשימוש בשילוב של אוקסצילין עם גנטמיצין או צפלוספורינים עם גנטמיצין, משתמשים בצפלוספורינים דור 3-4 (צפיפירום, צפטאזידין) במינונים של 25-50 מ"ג/ק"ג/יום פרנטרלית עם קרבאפנם. , thienam, meropenem במינונים של 30 מ"ג/ק"ג/יום פרנטרלית. כאשר עמידים למתיצילין - קבוצה של גליקופפטידים (vancomycin במינון של 20 מ"ג/ק"ג/יום פרנטרלית ב-2 זריקות) או אוקסזולידינים (לינזוליד לילדים מעל גיל 5 שנים) מבוגרים במינון של 20 מ"ג/ק"ג/יום ב-2 זריקות). עמידות, פלורוקינולונים - cyprobay (ciprofloxacin) מיועדים לילדים גדולים יותר במינון של 0.1-0.2 גרם לוריד ב-2 זריקות עם אפשרות למעבר "מדרגתי" למתן דרך הפה.

אימונותרפיה:

בהינתן האפשרות לפתח תהליך רעיל-ספטי על רקע דלקת ריאות נוזוקומאלית חמורה, המלווה בחסר חיסוני משני, המטופלים מוצגים גם טיפול פסיבי (החלפה) וגם טיפול אימונומודולנטי וממריץ חיסוני פעיל.

- פלזמת דם היפראימונית אנטי סטפילוקוקלי או אנטי סנילי קבוצה אחת ניתנת לפי 5-8 מ"ל/ק"ג IV טפטוף 3 י'\שבוע מהלך של 5-6 חליטות

- Ig antistaphylococcal מנה 1 IM קורס 5 זריקות

- תמיסת Ig רגילה אנושית מרוכזת מאוד 10% (Gamimun-N) מוזרקת לווריד במינון ממוצע של 400 מ"ג/ק"ג (4 מ"ל/ק"ג) בקצב 0.01-0.02 מ"ל לדקה עם מרווח של 28 ימים

- רונקולוקין (רקומביננטיאינטרלוקין-2 אנושי) לילדים ובני נוער במינון של 250-500 אלף IU (0.25-0.5 מ"ג) לכל 1 מ"ר משטח גוף ב-200 מ"ל איזוטוני

MD, פרופ. סמסיגינה ג.א., ראש המחלקה למחלות ילדים מס' 1 של הפקולטה לרפואת ילדים של האוניברסיטה הממלכתית לרפואה של רוסיה. נ.א. פירוגובה, דוקטור מכובד של רוסיה

דלקת ריאות - חריפה הַדבָּקָה, בעיקר בעלת אופי חיידקי, היא מחלה ישנה, ​​ידועה וחדשה לנצח, או ליתר דיוק, מתחדשת. דלקת ריאות מאופיינת נגע מוקד מחלקות הנשימהריאות, נוכחות של הפרעות בדרכי הנשימה והפרעות תוך-אלוואולריות, כמו גם שינויים חודרניים בצילומי חזה.

נכון להיום, דלקת ריאות מחולקת לרוב, בהתאם לתנאי התרחשותן, לקהילה נרכשת (ביתית) ולנוזוקומיאלית (בית חולים, נוסוקומית). דלקת ריאות הנרכשת בקהילה, שאגב שוררת, מובנת כמחלה זיהומית חריפה של פרנכימה הריאה שהתפתחה בתנאי קיום רגילים של ילד או מתבגר. מאמר זה מוקדש לבעיות של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה, או כפי שנהוג לכנותן, פשוט דלקת ריאות, בילדים.

דלקת ריאות מתרחשת במגוון תקופות גילילדות בתדירות משתנה. ישנם שני שיאים באבחון של דלקת ריאות. השיא הראשון והגבוה ביותר מתרחש בילדות המוקדמת ובגיל הגן, כאשר דלקת ריאות מאובחנת בכ-40 מתוך 1000 ילדים. השני, הנמוך יותר, נקבע בתיכון ו גיל ההתבגרות. דלקת ריאות מאובחנת בכ-10 מקרים לכל 1000 ילדים /1, 2/. דינמיקה כזו של שכיחות אינה מקרית. היא משקפת את התקופה הקריטית בהתפתחות מערכת הריאות (מתחלת בגיל 18 חודשים ונופלת בגיל 2-3 שנים /3/), התרחבות הקשרים של הילד עם העולם החיצון, התורמת לזיהום. ובבית הספר הבכיר ובגיל ההתבגרות, עולה בקנה אחד עם המבנה מחדש האנדוקרינולוגי והאימונולוגי של האורגניזם המתבגר.

תמותה מדלקת ריאות (יחד עם שפעת) ב הפדרציה הרוסיתהממוצע הוא 13.1 לכל 100,000 תושבים. יתרה מכך, התמותה הגבוהה ביותר נצפית בארבע השנים הראשונות לחייהם של ילדים (30.4 ל-100 אלף מהאוכלוסייה), הנמוכה ביותר (0.8 ל-100 אלף מהאוכלוסייה) נרשמת בגיל 10-14 שנים. במהלך תקופת העלייה השנייה בשכיחות, כלומר. בגיל 15-19 יש עלייה קלה בתמותה מדלקת ריאות (עד 2.3 לכל 100 אלף אוכלוסייה) /4/.

על פי נתונים קליניים ורדיולוגיים, דלקת ריאות יכולה להשפיע על אונה (אונה), מקטע או מקטעים (סגמנטלי או רב-סגמנטלי), דלקת ריאות או קבוצות של דלקת ריאות (פוקל ריאות), כולל. סמוך לסימפונות (ברונכופנאומונית) או רקמה אינטרסטיציאלית (דלקת ריאות אינטרסטיציאלית). בעיקר הבדלים אלו מתגלים במהלך בדיקת רנטגן של חולים /5, 6, 7/.

על פי חומרת המהלך, חומרת הנזק הריאתי, ביטויים של רעילות וסיבוכים, דלקות ריאות לא קשות וקשות נבדלות, לא מסובכות ומסובכות. סיבוכים של דלקת ריאות יכולים להיות הלם זיהומי-רעיל עם התפתחות של אי ספיקת איברים מרובים, הרס של פרנכימה הריאה (שורים, מורסות), מעורבות בתהליך הזיהומי של הצדר עם התפתחות של דלקת בריאה, אמפיאמה, pneumothorax, התרחשות של mediastinitis. , וכו.

הגורמים הנפוצים ביותר לדלקת ריאות בילדים ובני נוער הם Streptococcus pneumoniae(ב-20-60% מהמקרים); Mycoplasma pneumoniae(ב-5-50% מהמקרים); Chlamydia pneumoniae(ב-5-15% מהמקרים); כלמידיה טרכומטיס(ב-3-10% מהמקרים); hemophilus influenzae (ב-3-10% מהמקרים); Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, אי קולי וכו') (ב-3-10% מהמקרים); Staphylococcus aureus(ב-3-10% מהמקרים); Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetiואחרים (לעיתים רחוקות). יש לציין כי האטיולוגיה של דלקת ריאות בילדים ובני נוער קשורה קשר הדוק לגיל הילד /7-10/.

בששת החודשים הראשונים לחייהם, התפקיד האטיולוגי של פנאומוקוק והמופילוס אינפלואנזה אינו משמעותי, מכיוון נוגדנים לפתוגנים אלו מועברים מהאם ברחם. בעידן הזה E. coli, K. pneumoniaeו S. aureusכגורם לדלקת ריאות משחק תפקיד מוביל. הם גורמים לצורות הקשות ביותר של המחלה בילדים, מסובכות על ידי התפתחות של הלם זיהומי-רעיל והרס ריאות. קבוצה נוספת של דלקות ריאות בגיל זה היא דלקת ריאות הנגרמת על ידי פתוגנים לא טיפוסיים, בעיקר C.trachomatis,זיהום בו מתרחש מהאם או תוך-לידתי / טרום לידתי (לעיתים רחוקות), או בימים הראשונים לחיים. אולי גם נגוע פ. קאריני,במיוחד פגים.

החל מגיל 6 חודשים ועד גיל 6-7, כולל, דלקת ריאות נגרמת בעיקר על ידי S. pneumoniae,המהווה עד 60% מכלל מקרי דלקת הריאות. לעתים קרובות, נזרע גם שפעת Haemophilus influenzae שאינה קפסולה. H. influenzaeסוג b מתגלה בתדירות נמוכה יותר, ב-7-10% מהמקרים, ובדרך כלל גורם לדלקת ריאות חמורה המסובכת על ידי הרס ריאות וצדר.

מחלות שנגרמו S. aureusו S. pyogenis,בדרך כלל מסבכים זיהומים ויראליים חמורים כגון שפעת, אבעבועות רוח, חצבת, זיהום בהרפס, ואינם עולים על 2-3% בשכיחותם. דלקת ריאות הנגרמת על ידי פתוגנים לא טיפוסיים בילדים בגיל זה נובעת בעיקר מ M. pneumoniaeו C. pneumoniae.יש לציין כי התפקיד M. pneumoniaeכגורם לדלקת ריאות בילדים ב השנים האחרונותעולה בבירור. בעיקרון, זיהום מיקופלזמה מתחיל להיות מאובחן בשנה השנייה או השלישית לחיים. C. pneumoniae,כגורם לדלקת ריאות, מתגלה בעיקר לאחר חמש שנים.

וירוסים יכולים להיות גם גורם עצמאי למחלה וגם ליצור אסוציאציות ויראליות-חיידקיות. החשוב ביותר הוא וירוס הנשימה (RS), המופיע בכמחצית ממקרי המחלה בעלת אופי ויראלי ווויראלי-חיידקי; ברבע מהמקרים, הגורם למחלה הוא נגיפי פארא-אינפלואנזה מסוג 3 ו-1. נגיפי שפעת A ו-B ואדנוווירוס ממלאים תפקיד מינורי. נגיפי רינו, אנטרו וירוסים, וירוסי קורונה מתגלים לעתים רחוקות. דלקת ריאות הנגרמת על ידי חצבת, אדמת, אבעבועות רוח. יש להדגיש כי בנוסף למשמעות האטיולוגית העצמאית שלו, זיהום ויראלי בדרכי הנשימה מהווה רקע כמעט חובה להתפתחות דלקת חיידקית בילדים בגיל הרך ובגיל הרך.

האטיולוגיה של דלקת ריאות בילדים מעל שבע שנים כמעט זהה לזו של מבוגרים. הסיבה השכיחה ביותר לדלקת ריאות היא S. pneumoniae(עד 35-40% מהמקרים), M. pneumoniae(23-44% מכלל המקרים), C. pneumoniae(15-30% מהמקרים). H. influenzaeסוג b ופתוגנים כגון וכו.). S. aureusכמעט בלתי ניתנים לזיהוי.

יש להזכיר במיוחד דלקת ריאות בחולים עם דכאות חיסונית /12/. בילדים עם כשל חיסוני תאי ראשוני, חולים נגועים ב-HIV וילדים עם איידס, דלקת ריאות נגרמת לעתים קרובות יותר פ. קאריניופטריות מהסוג קִמָחוֹןממש כמו M. avium intracellareוציטומגלווירוס. בחסר חיסוני הומורלי, דלקת ריאות נגרמת לעתים קרובות יותר על ידי S. pneumoniae,כמו גם staphylococci ו enterobacteria, עם נויטרופניה - enterobacteria גרם שליליים ופטריות (טבלה 1).

שולחן 1

אטיולוגיה של דלקת ריאות בחולים מדוכאי חיסון

בהתפתחות דלקת ריאות בילדים ובני נוער, יש חשיבות לשני דרכי הדבקה עיקריות - שאיבת הפרשות אורו-לוע ושאיפת אירוסול המכיל מיקרואורגניזמים. מיקרו-אספירציה של הפרשת אורופרינג אצל ילדים היא בעלת החשיבות הגדולה ביותר. חשיבות רבה יותר במנגנוני המיקרו-אספירציה היא חסימת דרכי הנשימה, במיוחד בנוכחות תסמונת חסימתית סימפונות, הנפוצה כל כך בילדים בגיל הרך ובגיל הגן. שְׁאִיפָה מספר גדולהתוכן של דרכי הנשימה העליונות ו/או הקיבה אופיינית לילודים וילדים בחודשי החיים הראשונים ומתרחשת במהלך האכלה ו/או הקאות והחזרות.

כאשר מיקרואספירציה / שאיפה או שאיפה של אירוסול המכיל מיקרואורגניזמים מתרחשות על רקע הפרה של מנגנוני ההתנגדות הלא ספציפית של הגוף של הילד, למשל, עם ARVI, נוצרים התנאים הנוחים ביותר להתפתחות דלקת ריאות.

הביטויים הקליניים של דלקת ריאות כוללים: קוצר נשימה, שיעול, חום, חולשה, פגיעה מצב כלליילד ותסמינים של שיכרון. לפיכך, יש לשקול אבחנה של דלקת ריאות אם לילד יש שיעול ו/או קוצר נשימה עם קצב נשימה של יותר מ-60 לדקה לילדים מתחת לשלושה חודשים, יותר מ-50 לדקה לילדים מתחת לגיל שנה, יותר. מ-40 לדקה לילדים מתחת לגיל חמש, במיוחד בשילוב עם נסיגה של מקומות תואמים של החזה ועם חום של יותר מ-38 מעלות צלזיוס למשך שלושה ימים או יותר /12/.

במהלך בדיקה גופנית מוקדשת תשומת לב מיוחדת לזיהוי הסימנים הבאים:

● קיצור (קהה) של צליל הקשה על האזור הפגוע של הריאה;

נשימה מקומית של הסימפונות, רעלים מבעבעים עדינים או קרפיטוס השראה בעת ההשמעה;

שינויי כלי הקשה והאזנה בריאות, דהיינו קיצור צליל הקשה, היחלשות או להיפך הופעת נשימות הסימפונות, קרפיטוס או רעש מבעבע עדין בריאות, נקבעים ב-50-70% מהמקרים /8, 12, 13/ . עם זאת, יש לזכור כי מוקדם יַלדוּת, במיוחד אצל ילדים בחודשי החיים הראשונים, ביטויים אלה אופייניים כמעט לכל זיהום בדרכי הנשימה החריף, ושינויים פיזיים בריאותיים עם דלקת ריאות ברוב המקרים (למעט דלקת ריאות לובר) אינם ניתנים להבדלה משינויים פיזיים עם ברונכיוליטיס ו בְּרוֹנכִיטִיס. ברוב המקרים, חומרת התסמינים הקליניים תלויה בגורמים רבים, ביניהם חומרת המחלה, שכיחות התהליך, גיל הילד, נוכחות מחלות נלוותוכו ' יש לציין כי כ-15-25% מהילדים החולים עשויים שלא לסבול מתסמינים גופניים ושיעול.

תקן הזהב לאבחון דלקת ריאות הוא צילום חזה. מוערכים הקריטריונים הבאים, המצביעים גם על חומרת המחלה ומסייעים בבחירת טיפול אנטיביוטי:

●גודל חדירת הריאות ושכיחותה;

נוכחות או היעדר תפליט פלאורלי;

נוכחות או היעדר הרס פרנכימה ריאתית.

לאחר מכן, עם דינמיקה חיובית ברורה של הביטויים הקליניים של דלקת ריאות, אין צורך ברדיוגרפיה בקרה הן בשחרור מבית החולים והן במהלך הטיפול בבית. רצוי לבצע רדיוגרפיה בקרה לא לפני 4-5 שבועות מתחילת המחלה. בדיקת רנטגן בדינמיקה בתקופה החריפה של המחלה מתבצעת רק בנוכחות התקדמות של סימפטומים של נזק לריאות או כאשר מופיעים סימני הרס ו/או מעורבות הצדר בתהליך הדלקתי. במקרים של מהלך מסובך של דלקת ריאות, מתבצעת גם בקרת רנטגן חובה לפני שחרור החולה מבית החולים.

אָנָלִיזָה דם היקפייש לבצע בכל החולים עם חשד לדלקת ריאות. לויקוציטוזיס >10-12 10 9 /ליטר ותזוזת דקירה >10% מצביעים על סבירות גבוהה לזיהום חיידקי וליקופניה<3·10 9 /л или лейкоцитоз >25·10 9 /l הם סימנים פרוגנוסטיים לא חיוביים למהלך של דלקת ריאות.

לפיכך, הקריטריונים הרדיולוגיים והקליניים והמעבדתיים לאבחון דלקת ריאות הם נוכחות של שינויים חודרניים בצילום הרנטגן בשילוב עם לפחות שניים מהסימנים הקליניים והמעבדתיים הבאים:

● הופעת חום חריפה של המחלה (טמפרטורת גוף מעל 38 מעלות צלזיוס);

●שיעול;

● סימנים אוקולטוריים של דלקת ריאות;

●לויקוציטוזיס >10-12·10 9 /ליטר ו/או תזוזת דקירה >10%.

בדיקת דם ביוכימית היא שיטה סטנדרטית לבדיקת ילדים ובני נוער עם דלקת ריאות קשה הזקוקים לאשפוז. קבע את פעילות אנזימי הכבד, רמת הקראטינין והאוריאה, אלקטרוליטים בדם. מאזן החומצה-בסיס בדם הוא גם שיטה סטנדרטית לבדיקת ילדים ובני נוער עם דלקת ריאות קשה. בילדים צעירים מבוצעת דופק אוקסימטריה.

האבחנה האטיולוגית נקבעת בעיקר בדלקת ריאות קשה. מבצעים תרביות דם הנותנות תוצאה חיובית ב-10-40% מהמקרים /14/. לבדיקה מיקרוביולוגית של כיח ברפואת ילדים אין יישום רחבעקב הקשיים הטכניים של דגימת כיח ב-7-10 השנים הראשונות לחיים. במקרים של ברונכוסקופיה, השאיבה מהאף, הטראכאוסטומיה והצינור האנדוטרכאלי עוברות בדיקה מיקרוביולוגית. אפשר גם להתרבות נקודתיים של תוכן פלאורלי.

כדי להבהיר את האטיולוגיה של המחלה, נעשה שימוש גם בשיטות סרולוגיות של מחקר. עלייה בטיטרים של נוגדנים ספציפיים בסמים זוגיים שנלקחו במהלך התקופה החריפה ובמהלך תקופת ההבראה עשויה להעיד על אטיולוגיה מיקופלזמלית או כלמידית של דלקת ריאות. אמינות הן השיטות לאיתור אנטיגנים על ידי צמיחת לטקס, נגד אימונואלקטרופורזה, ELISA, PCR וכו'. אולם כל השיטות הללו אינן משפיעות על בחירת טקטיקות הטיפול ויש להן משמעות אפידמיולוגית בלבד.

● יש לשקול את האבחנה של דלקת ריאות כאשר לילד או מתבגר יש שיעול חריף ו/או קוצר נשימה, במיוחד בשילוב עם חום ו/או שינויים נלווים לשמיעה בריאות ותסמיני שיכרון;

●קריטריון האבחון הוא נוכחות של שינויים חודרניים אופייניים בריאות בצילומי חזה;

● הנחת האבחנה של "דלקת ריאות", ועל אחת כמה וכמה הביסוס הקליני והרדיולוגי שלה, מהווה אינדיקציה למתן מיידי של מנת האנטיביוטיקה הראשונה וקביעת מקום הטיפול למטופל;

●רק לאחר תחילת הטיפול האנטיביוטי וקביעת מקום הטיפול, יש למקד את המאמצים באבחון אטיולוגי.

הצורך באבחנה מבדלת לדלקת ריאות מתעורר רק במקרים קשים. לאחר מכן הם משתמשים בטומוגרפיה ממוחשבת, בעלת רגישות כפולה בזיהוי מוקדי הסתננות באונות התחתונה והעליונה של הריאות, ברונכוסקופיה סיבים אופטיים וטכניקות אינסטרומנטליות אחרות.

האבחנה המבדלת של דלקת ריאות בילדים ובני נוער קשורה קשר הדוק לגיל הילד, מכיוון נקבע על פי המאפיינים והטבע של פתולוגיה ריאתית בתקופות גיל שונות. למשל, בינקות, הצורך באבחון מבדל מתעורר במחלות שקשה להגיב לטיפול סטנדרטי. במקרים אלה, יש לזכור כי ראשית, דלקת ריאות יכולה לסבך פתולוגיה אחרת. שנית, המרפאה של כשל נשימתי עשויה לנבוע ממצבים כמו שאיפה, גוף זרבסימפונות, פיסטולה טרכאוסופאגאלית שלא אובחנה בעבר, ריפלוקס גסטרווושטי, מומים התפתחות ריאות(אמפיזמה לוברית, קולובומה), לב ו כלים גדולים, סיסטיק פיברוזיס ומחסור ב-α-antitrypsin.

בילדים מהשנה השנייה או השלישית לחייהם ומעלה עם דלקת ריאות קשה לטיפול, יש לשלול תסמונת קרטגנר, המוזידרוזיס ריאתי, דלקת מכתשית לא ספציפית, כשל חיסוני סלקטיבי מסוג IgA. אבחנה מבדלת בגיל זה מבוססת על שימוש בבדיקה אנדוסקופית של קנה הנשימה והסימפונות, סינטיגרפיה ריאות, אנגיוגרפיה, זיעה ובדיקות נוספות לסיסטיק פיברוזיס, קביעת ריכוז α 1 -אנטיטריפסין וכו'.

בכל קבוצות הגיל, יש לשלול את האבחנה של שחפת ריאתית.

בחולים עם ליקויי חסינות חמורים, עם הופעת קוצר נשימה ושינויים חודרניים מוקדיים בצילום הרנטגן של הריאות, יש צורך לשלול את מעורבות הריאות בתהליך הפתולוגי הבסיסי (לדוגמה, עם מחלות מערכתיות של רקמת החיבור), כמו גם ההשלכות של הטיפול (נזק ריאתי תרופתי, דלקת ריאות בקרינה וכו').

הטיפול בדלקת ריאות מתחיל בקביעת מקום הטיפול ורישום טיפול אנטיביוטי למטופל, כולל. עם חשד לדלקת ריאות.

אינדיקציות לאשפוז בגין דלקת ריאות בילדים ובני נוער הן חומרת המחלה והימצאות גורמי סיכון למהלך לא חיובי של המחלה (גורמי סיכון משתנים). אינדיקטורים לחומרת המחלה כוללים:

● גיל הילד פחות מחודשיים, ללא קשר לחומרת התהליך ולשכיחותו;

● גיל הילד עד שלוש שנים עם האופי הלוברי של נזק לריאות;

● נזק לשתי אונות או יותר של הריאות (ללא קשר לגיל);

●נוכחות של תפליט פלאורלי (ללא קשר לגיל).

שינוי גורמי הסיכון כוללים:

● אנצפלופתיה חמורה;

● זיהום תוך רחמי בילדים של שנת החיים הראשונה;

●היפוטרופיה 2-3 מעלות;

●מומים מולדים, במיוחד מומים מולדים של הלב וכלי הדם הגדולים;

●מחלות כרוניות של הריאות (כולל דיספלזיה ברונכופולמונרית, אסטמה של הסימפונות), מערכת לב וכלי דם, כליות (דלקת כליות), מחלות אונקוהמטולוגיות;

מטופלים עם דיכאון חיסוני;

● אי-אפשרות של טיפול הולם ומילוי כל המרשמים הרפואיים בבית (משפחות מוחלשות חברתית, תנאי חיים וחיים גרועים, לרבות אכסניות, יישובי פליטים, עקורים פנימיים וכו', אמונות דתיות של הורים וכו') וגורמים אחרים משתנים. של התכנית החברתית.

אינדיקציה לאשפוז ביחידה לטיפול נמרץ ו טיפול נמרץ(ICU) ללא קשר לנוכחות או היעדר גורמי סיכון משתנים בילד, יש חשד לדלקת ריאות אם קיימים התסמינים הבאים:

● קוצר נשימה מעל 80 נשימות לדקה לילדים משנת החיים הראשונה ומעל 60 נשימות לדקה לילדים מעל שנה;

● נסיגה של הפוסה הצווארית כאשר הילד נושם;

● נשימה גונחת, הפרה של קצב הנשימה (דום נשימה, התנשפויות);

● סימנים של אי ספיקה קרדיווסקולרית חריפה;

● היפרתרמיה בלתי ניתנת לפתרון או היפותרמיה מתקדמת;

● פגיעה בהכרה, פרכוסים.

אינדיקציה לאשפוז במחלקה הכירורגית או במחלקה עם אפשרות למתן הולם טיפול כירורגיהוא התפתחות של סיבוכים ריאתיים (פלאוריטיס סינפנאומוני, דלקת ריאות מטאפנאומונית, אמפיאמה פלאורלית, הרס ריאות וכו'). יש להדגיש כי טיבם של סיבוכי הריאה נמצא ביחס מסוים עם האטיולוגיה של התהליך. אז, pleurisy metapneumonic הוא אופייני יותר לאטיולוגיה pneumococcal של המחלה, ואמפיאמה פלאורלית - עבור staphylococcal ו Klebsiella; הרס פרנכימה הריאה ללא היווצרות שוורים - לזיהום המופילי, והיווצרות שוורים - לסטפילוקוקלי (עם זאת, אין מתאם ישיר בין התמונה הקלינית והרדיולוגית לבין הגורם האטיולוגי).

טיפול אנטיביוטי אמפירי, שמתחיל מיד כאשר מאובחנת או חשד לדלקת ריאות במצב חמור של הילד, הוא השיטה העיקרית לטיפול בדלקת ריאות /5, 7, 8, 12/. המרשם האמפירי של חומרים אנטיבקטריאליים קובע את חשיבות הידע של הרופא על האטיולוגיה של דלקת ריאות בגילאים שונים.

האינדיקציה להחלפת האנטיביוטיקה/אנטיביוטיקה היא היעדר השפעה קלינית תוך 36-72 שעות וכן ההתפתחות תופעות לוואי. הקריטריונים לחוסר השפעה הם התסמינים הבאים: שמירה על טמפרטורת גוף של יותר מ-38 מעלות צלזיוס ו/או החמרה במצבו של הילד, ו/או עלייה בשינויים בריאות או חלל פלאורלי; עם דלקת ריאות chlamydial ו pneumocystis - עלייה בקוצר נשימה והיפוקסמיה.

בנוכחות גורמי סיכון לפרוגנוזה לא חיובית, הטיפול בדלקת ריאות מתבצע על פי עקרון ההסלמה, כלומר. מתחיל עם אנטיביוטיקה עם פוטנציאל מקסימום טווח רחבפעולות עם מעבר לאחר מכן לתרופות אנטיבקטריאליות בספקטרום צר יותר.

המוזרויות של האטיולוגיה של דלקת ריאות בילדים בששת החודשים הראשונים לחייהם הופכות אמוקסיצילין מוגן מעכב (אמוקסיצילין + קלבולנט) או צפלוספורינים דור 1-2 (צפורוקסים או צפזולין) לתרופות המועדפות לדלקת ריאות לא חמורה, דור 3-4 צפלוספורינים (ceftriaxone, cefotaxime וכו') כמונותרפיה או בשילוב עם אמינוגליקוזידים.

עם דלקת ריאות המתרחשת בילד עד גיל שישה חודשים עם נורמלי או טמפרטורת תת-חום, במיוחד בנוכחות תסמונת חסימתית ואינדיקציות לכלמידיה נרתיקית אצל האם, ניתן להניח דלקת ריאות עקב C. trachomatis.במקרים אלו, רצוי למנות מיד ילד אנטיביוטיקה מקרולידים(azithromycin, roxithromycin או spiramycin) דרך הפה.

אצל פגים, היו מודעים לאפשרות של דלקת ריאות הנגרמת על ידי פ. קאריני.אם יש חשד ל-pneumocystosis, לילדים רושמים Co-trimoxazole יחד עם אנטיביוטיקה, ואם אושרה אטיולוגיה פנאומוציסטית של דלקת ריאות, נשאר רק Co-trimoxazole, אותו מקבל הילד למשך שלושה שבועות לפחות.

בדלקת ריאות המחמירה על ידי נוכחות של גורמי סיכון משתנים או עם סיכון גבוה לתוצאות שליליות, תרופות הבחירה הן אמוקסיצילין מוגן מעכב בשילוב עם אמינוגליקוזידים או צפלוספורינים מדור III-IV - ceftriaxone, cefotaxime, cefpime במונותרפיה או בשילוב עם אמינוגליקוזידים, בהתאם למחלות חומרה; קרבפנמים (אימיפנם מהחודש הראשון לחיים, אימיפנם ומרופינם מהחודש השני לחיים). אם יש חשד או אבחנה של אטיולוגיה סטפילוקוקלית של המחלה, קיימת התוויה של Linezolid או Vancomycin, בהתאם לחומרת המחלה, לבד או בשילוב עם אמינוגליקוזידים.

תרופות אלטרנטיביות, במיוחד במקרים של התפתחות תהליכי הרס בריאות, הן לינזוליד, ונקומיצין, קרבפנמים (טבלה 2).

שולחן 2

הבחירה בתרופות אנטיבקטריאליות בילדים בששת החודשים הראשונים לחייהם עם דלקת ריאות

צורה של דלקת ריאות	תרופות לבחירה	טיפול אלטרנטיבי
דלקת ריאות אופיינית קלה	אמוקסיצילין + clavulanate או צפלוספורינים דור 2	דור צפלוספורינים II ו-III במונותרפיה
דלקת ריאות אופיינית חמורה	Amoxicillin + clavulanate בשילוב עם aminoglycoside אוֹ Linezolid או Vancomycin לבד או בשילוב עם aminoglycosides קרבפנמים	קרבפנמים ונקומיצין לינזוליד
SARS	אנטיביוטיקה מקרולידים קו-טרימוקסזול	-

בגיל 6-7 חודשים עד 6-7 שנים, בבחירת הטיפול האנטיביוטי ההתחלתי, נבדלות 3 קבוצות של חולים:

●חולים עם דלקת ריאות שאינה חמורה שאין להם גורמי סיכון משתנים או שיש להם גורמי סיכון חברתיים משתנים;

●חולים עם דלקת ריאות חמורה וחולים עם גורמי סיכון משתנים המחמירים את הפרוגנוזה של המחלה;

● חולים עם דלקת ריאות קשה עם סיכון גבוה לתוצאה שלילית.

חולים מהקבוצה הראשונה - עם דלקת ריאות שאינה חמורה וללא שינוי גורמי סיכון - רצוי ביותר לרשום תרופות אנטיבקטריאליות דרך הפה. למטרה זו ניתן להשתמש ב-amoxicillin, amoxicillin + clavulanate או הדור השני של cephalosporin cefuroxime axetil. אבל במקרים מסוימים (חוסר ביטחון במילוי מרשמים, מצב די חמור של הילד כשההורים מסרבים להתאשפז ומצבים דומים אחרים), מוצדקת שיטת טיפול שלבית, כאשר הטיפול מתבצע באופן הורה ב ב-2-3 הימים הראשונים, ולאחר מכן כאשר מצבו של המטופל משתפר או מתייצב, אותה אנטיביוטיקה נקבעת דרך הפה. למטרה זו ניתן להשתמש באמוקסיצילין + clavulanate, אך ניתן לוריד, וזה קשה בבית. לכן, cefuroxime תוך שרירי ו cefuroxime axetil דרך הפה משמשים לעתים קרובות יותר.

בנוסף לבטא-לקטמים, הטיפול יכול להיות במקרולידים. אבל, בהתחשב במשמעות האטיולוגית של Haemophilus influenzae (עד 7-10%) בילדים בקבוצת גיל זו, מתוך מגוון רחב של אנטיביוטיקה מקרולידים, רק אזיתרומיצין היא התרופה המועדפת לטיפול אמפירי ראשוני, שיש לה השפעה על H. influenzae.תרופות מקרולידים אחרות הן תרופות חלופיות לאי סבילות לאנטיביוטיקה בטא-לקטם או אם הן אינן יעילות במקרה של דלקת ריאות הנגרמת על ידי פתוגנים לא טיפוסיים - M. pneumoniae, C. pneumoniae,דבר נדיר בגיל הזה. בנוסף, כאשר תרופות הבחירה אינן יעילות, משתמשים בצפלוספורינים מהדור השלישי למטרה חלופית.

חולים מהקבוצה השנייה - דלקת ריאות חמורה ודלקת ריאות עם נוכחות של גורמי סיכון משתנים (למעט גורמי סיכון חברתיים) - מסומנים ניהול פרנטרליאנטיביוטיקה או באמצעות שיטת מתן שלבים. תרופות הבחירה, בהתאם לחומרת התהליך ושכיחותו, אופי הגורם המשנה, הן אמוקסיצילין + קלבולנט, צפורוקסים או צפטריאקסון, צ'פוטקסים. תרופות חלופיות לטיפול ראשוני לא יעיל הן צפלוספורינים דור III או IV, כולל. בשילוב עם אמינוגליקוזידים; קרבפנמים. מקרולידים בקבוצה זו נמצאים בשימוש נדיר.

חולים עם סיכון גבוה לתוצאה שלילית, סיבוכים מוגלתיים-הרסניים חמורים, מרשמים טיפול אנטיביוטי על פי עקרון ההסלמה, הכולל שימוש בלינזוליד לבד או בשילוב עם אמינוגליקוזיד כתרופה התחלתית, או א. שילוב של גליקופפטיד עם aminoglycoside, או cephalosporin דור IV עם aminoglycoside. טיפול אלטרנטיבי הוא מינוי קרבפנמים (טבלה 3).

שולחן 3

בחירת תרופות אנטיבקטריאליות לטיפול בדלקת ריאות בילדים (גיל 6-7 חודשים עד 6-7 שנים)

צורה של דלקת ריאות	תרופה לבחירה	טיפול אלטרנטיבי
דלקת ריאות לא חמורה	אמוקסיצילין אמוקסיצילין + קלבולנט Cefuroxime אקסטיל אזיתרומיצין	דור 3 לצפלוספורינים מקרולידים מלבד אזתרומיצין
דלקת ריאות חמורה ודלקת ריאות בנוכחות גורמי סיכון משתנים	אמוקסיצילין + קלבולנט Cefuroxime או Ceftriaxone, Cefotaxime	צפלוספורינים מהדור השלישי או הרביעי לבד או בשילוב עם אמינוגליקוזיד קרבפנמים
דלקת ריאות חמורה עם סיכון גבוה לתוצאה שלילית	לינזוליד לבד או בשילוב עם aminoglycoside Vancomycin לבד או בשילוב עם aminoglycoside Cefepime לבד או בשילוב עם aminoglycoside	קרבפנמים

בעת בחירת תרופות אנטיבקטריאליות לדלקת ריאות בילדים מעל גיל 6-7 ובני נוער, 2 קבוצות של חולים נבדלות:

●עם דלקת ריאות קלה;

● דלקת ריאות חמורה הדורשת אשפוז או דלקת ריאות אצל ילד או מתבגר עם גורמי סיכון משתנים.

האנטיביוטיקה המועדפת לקבוצת החולים הראשונה (עם דלקת ריאות קלה) היא אמוקסיצילין ואמוקסיצילין + קלבולנט או מקרולידים. אנטיביוטיקה חלופית היא cefuroxime axetil או דוקסיציקלין, או מקרולידים אם נקבעו בעבר אמוקסיצילין או אמוקסיצילין + clavulanate. אנטיביוטיקה לבחירה עבור חולים מהקבוצה השנייה עם דלקת ריאות חמורה הדורשת אשפוז, או עם דלקת ריאות בילדים ובני נוער עם גורמי סיכון משתנים, הם אמוקסיצילין + clavulanate או צפלוספורינים מהדור השני. אנטיביוטיקה חלופית היא צפלוספורינים דור 3 או 4. יש להעדיף מקרולידים עבור אי סבילות לאנטיביוטיקה בטא-לקטם ולדלקת ריאות החשודה כנגרמת על ידי M. pneumoniaeו C. pneumoniae(טבלה 4).

טבלה 4

בחירת תרופות אנטיבקטריאליות לטיפול בדלקת ריאות בילדים ובני נוער (גילאי 6-7 עד 18 שנים)

עבור דלקת ריאות בחולים עם דכאות חיסונית, טיפול אמפירי מתחיל עם צפלוספורין דור III-IV או וונקומיצין בתוספת אמינוגליקוזיד, או לינזוליד בתוספת אמינוגליקוזיד. לאחר מכן, ככל שהאטיולוגיה של המחלה מתבררת, או שהטיפול מתחיל נמשך, למשל, אם דלקת ריאות נגרמת על ידי Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coliוכו.), S. aureusאוֹ S. pneumoniae,או לרשום Co-trimoxazole (20 מ"ג לכל ק"ג משקל גוף עבור trimethoprim) אם מתגלה פנאומוציסטוזיס, או fluconazole עבור קנדידה או אמפוטריצין B עבור mycoses אחרים. אם דלקת ריאות נגרמת על ידי גורמים ויראליים, כגון cytomegalovirus, ganciclovir נקבע, אם על ידי הרפס וירוס, אז acyclovir, וכו '. (טבלה 5).

טבלה 5

הבחירה בתרופות אנטיבקטריאליות לדלקת ריאות בחולים עם דחיקה חיסונית

טבעו של כשל חיסוני	אטיולוגיה של דלקת ריאות	תרופות לטיפול
כשל חיסוני תאי ראשוני	פ. קאריני פטריות מהסוג קִמָחוֹן	Co-trimoxazole 20 מ"ג/ק"ג משקל גוף כ-trimethoprim
מחסור חיסוני הומורלי ראשוני	אנטרובקטריה ( K. pneumoniae, E. coliוכו.) סטפילוקוקוס ( S. aureus, epidermidisוכו.) פנאומוקוקים	צפלוספורינים מהדור השלישי או הרביעי לבד או בשילוב עם אמינוגליקוזידים Linezolid או Vancomycin לבד או בשילוב עם aminoglycosides אמוקסיצילין + clavulanate לבד או בשילוב עם אמינוגליקוזידים
כשל חיסוני נרכש (נגועים ב-HIV, חולי איידס)	פנאומוציסטים Cytomegaloviruses Mycobacterium tuberculosis נגיפי הרפס פטריות מהסוג קִמָחוֹן	Co-trimoxazole 20mg/kg כמו trimethoprim גנציקלוביר ריפמפיצין וטיפולים אחרים נגד שחפת אציקלוביר פלוקונאזול 10-12 מ"ג/ק"ג או מינונים גדלים של אמפוטריצין B החל מ-150 יחידות לק"ג עד 500 או 1000 יחידות לק"ג.
נויטרופניה	אנטרובקטריות גראם שליליות פטריות מהסוג קנדידה, אספרגילוס, פוסריום	צפלוספורינים מהדור השלישי או הרביעי לבד או בשילוב עם אמינוגליקוזידים הגדלת מינונים של אמפוטריצין B החל מ-150 U/kg עד 500 או 1000 U/kg.

טבלה 6 מציגה את האנטיביוטיקה הנפוצה ביותר עבור דלקת ריאות, המינונים שלהן, דרכי הטיפול ותדירות המתן.

טבלה 6

מינונים של האנטיביוטיקה הנפוצה ביותר, דרכי ותדירות מתןן

אַנטִיבִּיוֹטִי	מָנָה	מסלול ניהול	ריבוי מבוא
פניצילין ונגזרותיו
בנזילפניצילין	100-150 אלף יחידות/ק"ג	V / m, in / in	3-4 פעמים ביום
אמפיצילין	50-100 מ"ג/ק"ג. ילדים מעל גיל 12 2-4 גרם כל 6 שעות	V / m, in / in	3-4 פעמים ביום
אמוקסיצילין	25-50 מ"ג/ק"ג. ילדים מעל גיל 12 0.25-0.5 גרם כל 8 שעות	בְּתוֹך	3 פעמים ביום
אמוקסיצילין + קלבולנט	20-40 מ"ג/ק"ג (עבור אמוקסיצילין). ילדים מעל גיל 12 עם דלקת ריאות לא חמורה, 0.5 גרם כל 8 שעות או 1 גרם (עבור אמוקסיצילין) כל 12 שעות	בְּתוֹך	2-3 פעמים ביום
אמוקסיצילין + קלבולנט	30 מ"ג/ק"ג משקל גוף (עבור אמוקסיצילין). ילדים מעל גיל 12 1 גרם (כמו אמוקסיצילין) כל 8 או 6 שעות	I/V	2-3 פעמים ביום
צפלוספורינים מהדור השני
צפזולין	60 מ"ג/ק"ג. ילדים מעל גיל 12 1-2 גרם כל 8 שעות	V / m, in / in	3 פעמים ביום
נתרן צפורוקסים	50-100 מ"ג/ק"ג. ילדים מעל גיל 12 0.75-1.5 גרם כל 8 שעות	V / m, in / in	3 פעמים ביום
Cefuroxime אקסטיל	20-30 מ"ג/ק"ג. ילדים מעל גיל 12 0.25-0.5 גרם כל 12 שעות	בְּתוֹך	2 פעמים ביום
דור 3 לצפלוספורינים
Cefotaxime		V / m, in / in	3 פעמים ביום
Ceftriaxone	50-75 מ"ג/ק"ג. ילדים מעל גיל 12 1-2 גרם פעם אחת ביום	V / m, in / in	פעם אחת ביום
צפטאזידיים	50-100 מ"ג/ק"ג. ילדים מעל גיל 12 2 גרם כל 8 שעות	V / m, in / in	2-3 פעמים ביום
צפלוספורינים מהדור הרביעי
cefepime	100-150 מ"ג/ק"ג. ילדים מעל גיל 12 1-2 גרם כל 12 שעות	I/V	3 פעמים ביום
קרבפנמים
אימיפנם	30-60 מ"ג/ק"ג. ילדים מעל גיל 12 0.5 גרם כל 6 שעות	V / m, in / in	4 פעמים ביום
מירופנם	30-60 מ"ג/ק"ג. ילדים מעל גיל 12 1 גרם כל 8 שעות	V / m, in / in	3 פעמים ביום
גליקופפטידים
ונקומיצין	40 מ"ג/ק"ג. ילדים מעל גיל 12 1 גרם כל 12 שעות	V / m, in / in	3-4 פעמים ביום
אוקסזולידינונים
לינזוליד	10 מ"ג/ק"ג	V / m, in / in	3 פעמים ביום
אמינוגליקוזידים
גנטמיצין	5 מ"ג/ק"ג	V / m, in / in	2 פעמים ביום
Amikacin	15-30 מ"ג/ק"ג	V / m, in / in	2 פעמים ביום
Netilmicin	5 מ"ג/ק"ג	V / m, in / in	2 פעמים ביום
מקרולידים
אריתרומיצין	40-50 מ"ג/ק"ג. ילדים מעל גיל 12 0.25-0.5 גרם כל 6 שעות	בְּתוֹך	4 פעמים ביום
ספירמיצין	15 אלף יחידות / ק"ג. ילדים מעל גיל 12 500 אלף יחידות כל 12 שעות	בְּתוֹך	2 פעמים ביום
רוקסיתרומיצין	5-8 מ"ג/ק"ג. ילדים מעל גיל 12 0.25-0.5 גרם כל 12 שעות	בְּתוֹך	2 פעמים ביום
אזיתרומיצין	10 מ"ג/ק"ג ביום הראשון, ולאחר מכן 5 מ"ג/ק"ג ליום למשך 3-5 ימים. ילדים מעל גיל 12: 0.5 גרם פעם ביום בכל יום	בְּתוֹך	פעם אחת ביום
טטרציקלינים[*טטרציקלינים משמשים רק בילדים מעל גיל 8 שנים*]
דוקסיציקלין	5 מ"ג/ק"ג. ילדים מעל גיל 12 0.5-1 גרם כל 8-12 שעות	בְּתוֹך	2 פעמים ביום
דוקסיציקלין	2.5 מ"ג/ק"ג. ילדים מעל גיל 12 0.25-0.5 גרם כל 12 שעות	I/V	2 פעמים ביום

משך מהלך האנטיביוטיקה תלוי ביעילותם, חומרת התהליך, נוכחותם של סיבוכים של דלקת ריאות וברקע הקדם-מורבידי של הילד. משך הקורס הרגיל הוא 6-10 ימים ונמשך 2-3 ימים לאחר קבלת השפעה מתמשכת. דלקת ריאות מסובכת וחמורה דורשת בדרך כלל קורס של 2-3 שבועות של טיפול אנטיביוטי. בחולים עם דכאות חיסונית, מהלך התרופות האנטיבקטריאליות הוא לפחות שלושה שבועות, אך עשוי להיות ארוך יותר.

המלצות למינוי תרופות מתקנות אימונו בטיפול בדלקת ריאות עדיין בדיון. הנחקרים ביותר הם האינדיקציות למינוי של פלזמה קפואה טרי ואימונוגלובולין עבור מתן תוך ורידי. הם מוצגים במקרים הבאים:

●גיל ילדים עד חודשיים;

● נוכחותם של גורמי סיכון משתנים, למעט גורמי סיכון חברתיים;

● סיכון גבוה לתוצאה שלילית של דלקת ריאות;

●דלקת ריאות מסובכת, הרסנית במיוחד.

אימונוגלובולינים למתן תוך ורידי נקבעים מוקדם ככל האפשר, תוך 1-2 ימים של טיפול. ניתן במינונים הטיפוליים הרגילים (500 עד 800 מ"ג/ק"ג), לפחות 2-3 פעמים ביום או כל יומיים. במקרה זה, רצוי להגיע לעלייה של רמת ה-IgG בדם החולה ביותר מ-800 מ"ג%. בדלקת ריאות הרסנית, יש לציין את החדרת תכשירי אימונוגלובולינים המכילים IgG ו-IgM.

בטיפול בדלקת ריאות, הידרציה מספקת חיונית. אבל יש לזכור שבמיוחד עם נוזלים פרנטרליים, יתר הידרציה מתרחשת בקלות עקב שחרור מוגבר של הורמון אנטי משתן. לכן, עבור דלקת ריאות לא חמורה ולא מסובכת, הידרציה דרך הפה בצורה של שתיית מיצים, תה, מים מינרליםולקיחת מיזוגים.

אינדיקציות לטיפול בעירוי הן נוכחות של אקסיקוזיס, קריסה, הפרעות מיקרו-מחזוריות. נפח העירוי לא יעלה על 20-30 מ"ל/ק"ג, למעט אקסיקוזיס, שבה הוא יכול להגיע ל-100-120 מ"ל/ק"ג, בהתאם לחומרת האקססיקוזיס.

טיפול נגד שיעול תופס מקום חשוב בטיפול בדלקת ריאות, בהיותו אחד התחומים העיקריים של טיפול סימפטומטי. מבין התרופות נגד שיעול, התרופות המועדפות הן מוקוליטיות, המדללות היטב את הפרשת הסימפונות על ידי שינוי מבנה הריר. Mucolytics משמשים דרך הפה ובשאיפה במשך 3-7-10 ימים. אלה הם אמברוקסול, אצטילציסטאין, ברומהקסין, קרבוציסטאין.

כיוון נוסף של טיפול סימפטומטי הוא נוגד חום, אשר נקבע עבור התקפי חוםודלקת פלאוריטיס מטאפנאומונית, לעתים קרובות מסובכת על ידי חום חמור. נכון לעכשיו, רשימת התרופות להורדת חום לילדים מוגבלת לאקמול ואיבופרופן. בטמפרטורות מעל 40 מעלות צלזיוס, משתמשים בתערובת ליטית הכוללת תמיסה של 2.5% של כלורפרומזין 0.5-1.0 מ"ל ותמיסת פיפולפן 0.5-1.0 מ"ל, התערובת מוזרקת לשריר או לווריד. במקרים חמורים, התערובת כוללת תמיסה של 10% של אנלגין - 0.2 מ"ל לכל 10 ק"ג משקל גוף.

הוכח שטיפול ממריץ, משקם ואנטי-היסטמין אינו משפיע על התוצאה ומשך הטיפול בדלקת ריאות.

בהיעדר דינמיקה חיובית של התהליך תוך 3-5 (מקסימום - 7) ימים מהטיפול, מהלך ממושך, התנגדות לטיפול מתמשך, יש צורך להרחיב את היקף הבדיקה הן מבחינת זיהוי פתוגנים חריגים (C. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti),ומבחינת גילוי מחלות ריאה אחרות.

עם טיפול לא נכון ולא בזמן של דלקת ריאות, זה נדיר ביותר ובעיקר בילדים עם מחלות כרוניותריאות, כגון סיסטיק פיברוזיס או מומים, תיתכן היווצרות של פנאומוסקלרוזיס סגמנטלי או לובר ועיוותים של הסימפונות באזור הפגוע.

עם תוצאה לא חיובית, כפי שהראו מחקרים שיתופיים עדכניים, דלקת ריאות שסבלה בילדות המוקדמת מתבטאת בהפרעה מתמשכת בתפקוד ריאתי והיווצרות פתולוגיה ריאתית כרונית בבגרות /16/. הרוב המכריע של דלקת הריאות בילדות נרפא לחלוטין, אם כי תהליך זה נמשך עד 1-2 חודשים.

סִפְרוּת.

1. בריאות ילדים ברוסיה / בעריכת א.א. בראנובה.- מ', 1999.- ש' 66-68, 116-120.

2. תחלואה זיהומית בפדרציה הרוסית בינואר-דצמבר 2001 / Epidemiol. לְהַדבִּיק. בול.- מ., 2002.- 3.- ש' 64.

3. ביולוגיה תאית של הריאות במצבים נורמליים ופתולוגיים: מדריך. לרופאים / בעריכת V.V. Erokhin, L.K. רומנובה. - מ.: רפואה, 2000.- 496 עמ'.

4. דו"ח על מצב בריאותם של ילדים בפדרציה הרוסית (מבוסס על תוצאות הבדיקה הרפואית הכל-רוסית בשנת 2002). - מ.: משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, 2003. - 46 עמ'.

5. טיפול אנטיבקטריאלי בדלקת ריאות בילדים: מדריך לרופאים / V.K. Tatochenko, E.V. סרדה, א.מ. פדורוב וחב' - מ', 2001.

6. Sinopalnikov A.I., Strachunsky L.S., Sivaya O.V. ... מיקרוביולוגיה קלינית וכימותרפיה אנטי-מיקרוביאלית.- 2001.- ת' 3.- מס' 4.- עמ' 355-370.

7. טיפול תרופתי רציונלי במחלות ילדות: רוק. לרופאים עוסקים ב-2 ספרים / בעריכה כללית של א.א. בראנובה, נ.נ. וולודינה, ג.א. סמסיגינה.- מ': ליטרה, 2007.- ש' 451-168 (טיפול תרופתי רציונלי: מדריך סר' למתרגלים; ספר 1).

8. זיהומים בדרכי הנשימה בילדים צעירים / בעריכת ג.א. סמסיגינה.- מ': מיקלוש, 2006.- ש' 187-250.

9 בקינגהאם S.C. שכיחות ואטיולוגיות של תפליט ריאות מסובך בילדים 1996-2001// Pediatr. לְהַדבִּיק. Dis. י.- 2003.- 22.- 6.- עמ' 499-504.

10. Juven T., Mertsola J., Waris M. et al. אטיולוגיה של דלקת ריאות שנרכשה בקהילה ב-254 ילדים מאושפזים// רופא ילדים. לְהַדבִּיק. Dis. י.- 2000.- 19.- עמ' 293-296.

11. הנריקסון K.J. …סמינרים במחלות זיהום בילדים, 1998.- V. 9.- מס' 3 (יולי).- עמ' 217-233.

13. Tatochenko V.K., Samsygina G.A., Sinopalnikov A.I., Uchaikin V.F. דלקת ריאות// פרמקולוגיה ילדים.- 2006.- ת' 3.- מס' 3.- ש' 38-46; מס' 4.- ש' 22-31.

14. Gendrel D. Pneumonies communautaires de l'enfant: etiologie et traitement// Arch. רפואת ילדים- 2002.- ו' 9.- 3.- עמ' 288-289.

15. הנחיות לניהול קהילת המבוגרים - זיהומים נרכשים בדרכי הנשימה התחתונות. מחקר אירופי בנושא דלקת ריאות שנרכשה על ידי הקהילה (ESOCAP) // Eur. רפ. י.- 1998.- 14.- 986-991.

16. Bush A., Carlsen R.-H., Zach M.S. גדל עם מחלת ריאות: הריאה במעבר לחיים בוגרים// ERSM-2002.- עמ' 189-213.

דלקת ריאות אצל ילד היא מחלה זיהומית חריפה בעלת אופי חיידקי בעיקר, המאופיינת בנגעים מוקדיים של חלקי הנשימה של הריאות, הפרעות בדרכי הנשימה והפרעות תוך-אלוואולריות, כמו גם שינויים חודרניים בצילומי רנטגן של הריאות. הימצאות סימנים רדיולוגיים לחדירת הפרנכימה הריאתית היא "תקן הזהב" לאבחון דלקת ריאות, המאפשר להבחין בינה לבין ברונכיטיס וברונכיוליטיס.

קוד ICD-10

• J12 דלקת ריאות ויראלית, לא מסווגת במקום אחר.
• J13 דלקת ריאות עקב Streptococcus pneumoniae.
• J14 דלקת ריאות עקב hemophilus influenzae(שרביט אפנסייב-פייפר).
• J15 דלקת ריאות חיידקית, לא מסווגת במקום אחר.
• J16 דלקת ריאות עקב גורמים זיהומיים אחרים, לא מסווגים במקום אחר.
• J17 דלקת ריאות במחלות מסווגות במקום אחר
• J18 דלקת ריאות ללא מפרט של הגורם הסיבתי.

קוד ICD-10

J10-J18 שפעת ודלקת ריאות

J12 דלקת ריאות ויראלית, לא מסווגת במקום אחר

J13 דלקת ריאות עקב Streptococcus pneumoniae

J14 דלקת ריאות עקב Haemophilus influenzae [שרביט אפנסייב-פפר]

J15 דלקת ריאות חיידקית, לא מסווגת במקום אחר

J16 דלקת ריאות עקב גורמים זיהומיים אחרים, לא מסווגים במקום אחר

J17* דלקת ריאות במחלות המסווגות במקום אחר

J18 דלקת ריאות ללא מפרט פתוגן

אפידמיולוגיה של דלקת ריאות בילדים

דלקת ריאות מאובחנת בכ-15-20 מקרים לכל 1000 ילדים בשנה הראשונה לחיים, בכ-36-40 מקרים לכל 1000 ילדים בגיל הגן, ובבית הספר ובגיל ההתבגרות האבחנה של "דלקת ריאות" מתבססת בכ-7- 10 מקרים לכל 1000 ילדים ובני נוער.

התדירות של דלקת ריאות נוזוקומאלית תלויה בהתפרצות ובגיל החולים (עד 27% מהמקרים של כל הזיהומים הנוזוקומיים), היא מקסימלית בילדים צעירים, במיוחד ביילודים ופגים, וכן בילדים שעברו ניתוח, טראומה, כוויות וכו'.

התמותה מדלקת ריאות (יחד עם שפעת) עומדת על 13.1 בממוצע לכל 100,000 תושבים. יתרה מכך, התמותה הגבוהה ביותר נצפית ב-4 שנות החיים הראשונות (היא מגיעה ל-30.4 לכל 100,000 אוכלוסייה), הנמוכה ביותר (0.8 ל-100,000 אוכלוסייה) נצפית בגיל 10-14 שנים.

התמותה מדלקת ריאות נוזוקומאלית, על פי מערכת המעקב הלאומית של ארה"ב לזיהומים נוסוקומיים, בתחילת המאה האחרונה והיום הייתה 33-37%. בפדרציה הרוסית, התמותה של ילדים מדלקת ריאות נוזוקומאלית בתקופה זו לא נחקרה.

גורמים לדלקת ריאות בילדים

רוב פתוגנים נפוציםדלקת ריאות הנרכשת בקהילה - Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli ועוד - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti וכו'. יש לקחת בחשבון שהאטיולוגיה של דלקת ריאות בילדים ובני נוער קשורה קשר הדוק מאוד לגיל.

בששת החודשים הראשונים לחייו של ילד, התפקיד האטיולוגי של פנאומוקוק והמופילוס אינפלואנזה אינו משמעותי, שכן נוגדנים לפתוגנים אלה מועברים מהאם ברחם. את התפקיד המוביל בגיל זה משחקים E. coli, K. pneumoniae ו- S. aureus. המשמעות האטיולוגית של כל אחד מהם אינה עולה על 10-15%, אבל הם הגורמים לצורות הקשות ביותר של המחלה, המסובכות על ידי התפתחות של הלם רעיל זיהומיות והרס ריאות. קבוצה נוספת של דלקות ריאות בגיל זה היא דלקת ריאות הנגרמת על ידי פתוגנים לא טיפוסיים, בעיקר C. trachomatis, שילדים נדבקים בהם מאמם תוך לידה, לעיתים רחוקות בימים הראשונים לחייהם. ייתכן גם הדבקה ב-R. carinii, שחשובה במיוחד לפגים.

מגיל 6 חודשים ועד גיל 6-7 שנים, דלקת ריאות נגרמת בעיקר על ידי S. pneumoniae (60%). לעתים קרובות, נזרע גם חיידק המופילי קפסולרי. H. influenzae סוג b פחות שכיח (7-10%), בדרך כלל היא גורמת לדלקת ריאות חמורה המסובכת על ידי הרס ריאתי וצדר.

דלקת ריאות הנגרמת על ידי S. aureus ו- S. pyogenis מתגלה ב-2-3% מהמקרים, לרוב כסיבוכים של זיהומים ויראליים חמורים כמו שפעת, אבעבועות רוח, חצבת והרפס. דלקת ריאות הנגרמת על ידי פתוגנים לא טיפוסיים בילדים בגיל זה נובעת בעיקר מ-M. pneumoniae ו-C. pneumoniae. אני חייב לומר שהתפקיד של M. pneumoniae גדל בבירור בשנים האחרונות. זיהום ב-Mycoplasma מאובחן בעיקר בשנה השנייה או השלישית לחיים, וזיהום C. pneumoniae מאובחן בילדים מעל גיל 5.

וירוסים בילדים מקבוצת גיל זו יכולים להיות גם גורם עצמאי למחלה וגם משתתף באסוציאציות ויראליות-חיידקיות. החשוב ביותר הוא וירוס הנשימה (PC), המופיע בכמחצית מהמקרים של מחלה בעלת אופי ויראלי ווויראלי-חיידקי. ברבע מהמקרים, נגיפי פארא-אינפלואנזה מסוג 1 ו- 3 הופכים לגורם האטיולוגי. נגיפי שפעת A ו-B ואדנו-וירוס ממלאים תפקיד קטן. נגיפי רינו, אנטרו וירוסים, וירוסי קורונה מתגלים לעתים רחוקות. תוארה גם דלקת ריאות הנגרמת על ידי חצבת, אדמת ואבעבועות רוח. כפי שכבר הוזכר, בנוסף למשמעות האטיולוגית העצמאית שלו, זיהום ויראלי בדרכי הנשימה בילדים בגיל הרך והגן מהווה רקע כמעט חובה להתפתחות דלקת חיידקית.

הסיבות לדלקת ריאות בילדים מעל גיל 7 ובני נוער הם כמעט זהים למבוגרים. לרוב, דלקת ריאות נגרמת על ידי S. pneumoniae (35-40%) ו-M. pneumoniae (23-44%), לעתים רחוקות יותר על ידי C. pneumoniae (10-17%). N. influenzae סוג b, ופתוגנים כגון Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli וכו') ו-S. aureus כמעט ולא נמצאים.

ראוי לציין במיוחד דלקת ריאות בחולים עם דכאי חיסון. בילדים עם ליקויים חיסוניים תאיים ראשוניים, בחולי HIV וחולי איידס, דלקת ריאות נגרמת לעתים קרובות יותר על ידי Pneumocysticus carinii ופטריות מהסוג קנדידה, כמו גם M. avium-intracellare וציטומגלווירוס. עם כשל חיסוני הומורלי, S. pneumoniae, כמו גם staphylococci ו enterobacteria נזרעים לעתים קרובות יותר, עם נויטרופניה - enterobacteria ופטריות גראם שליליות.

גורמים לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה בחולים עם כשל חיסוני

הפתוגנזה של דלקת ריאות בילדים

מבין התכונות של הפתוגנזה של דלקת ריאות בילדים צעירים, החשוב ביותר רמה נמוכההגנה אנטי זיהומית. בנוסף, ניתן לציין את אי הספיקות היחסית של פינוי רירי, במיוחד עם זיהום ויראלי בדרכי הנשימה, אשר, ככלל, דלקת ריאות מתחילה בילד. הנטייה לבצקת של הקרום הרירי של דרכי הנשימה והיווצרות כיח צמיג תורמת גם היא להפרת הפינוי הרירי.

ישנם ארבעה גורמים עיקריים לדלקת ריאות:

• שאיבת הפרשות אורופרליות;
• שאיפה של אירוסול המכיל מיקרואורגניזמים;
• התפשטות המטוגנית של מיקרואורגניזמים מהמוקד החוץ ריאתי של זיהום;
• התפשטות ישירה של זיהום מאיברים מושפעים שכנים.

בילדים, מיקרו-אספירציה של הפרשות אורו-לוע היא בעלת החשיבות הגדולה ביותר. שאיבת כמות גדולה מתכולת דרכי הנשימה העליונות ו/או הקיבה אופיינית לילודים וילדים בחודשי החיים הראשונים. פחות שכיחה היא שאיבה בזמן האכלה ו/או הקאות והחזרות. בילדים בגיל הרך ובגיל הגן, חסימת דרכי הנשימה היא המשמעותית ביותר, במיוחד במקרה של התפתחות של תסמונת חסימת סימפונות.

גורמים בעלי נטייה לשאיפה/מיקרואספירציה

• אנצפלופתיה בראשית שונים(פוסט היפוקסי, עם מומים במוח ו מחלות תורשתיות, תסמונת עוויתית).
• דיספאגיה (תסמונת הקאות, רגורגיטציה, פיסטולות של הוושט-קנה הנשימה, אכלסיה של הלב, ריפלוקס גסטרווושטי).
• תסמונת חסימת ברונכו בדרכי הנשימה, כולל ויראליות, זיהומים.
• הפרות מכניות של מחסומי הגנה (צינור nasogastric, אינטובציה של קנה הנשימה, tracheostomy, esophagogastroduodenoscopy).
• הקאות חוזרות ונשנות עם paresis מעיים, מחלות זיהומיות וסומאטיות קשות.

תסמינים של דלקת ריאות בילדים

התסמינים הקלאסיים של דלקת ריאות בילדים אינם ספציפיים - קוצר נשימה, שיעול (עם וללא כיח), חום, חולשה, תסמיני שיכרון. יש לחשוד בדלקת ריאות אם הילד מפתח שיעול ו/או קוצר נשימה, במיוחד כאשר היא מלווה בחום. שינויים מקבילים של כלי הקשה והאזנה בריאות, כלומר קיצור צליל הקשה, היחלשות או, להיפך, הופעת נשימות הסימפונות, קרפיטוס או רעלים מבעבעים עדינים, נקבעים רק ב-50-77% מהמקרים. יש לזכור כי בילדות המוקדמת, במיוחד בילדים בחודשי החיים הראשונים, ביטויים אלו אופייניים כמעט לכל דלקת נשימתית חריפה, ושינויים פיזיים בריאותיים עם דלקת ריאות ברוב המקרים (למעט דלקת ריאות לובר) הם כמעט שלא ניתן להבחין בין שינויים בברונכיטיס.

על פי ארגון הבריאות העולמי, עבור הסימפטומים של דלקת ריאות בילדים מאופיינים בתכונות הבאות:

• מצב חום עם טמפרטורת גוף מעל 38 מעלות צלזיוס למשך 3 ימים או יותר;
• קוצר נשימה (עם מספר תנועות הנשימה יותר מ-60 לדקה לילדים מתחת לגיל 3 חודשים, יותר מ-50 לדקה - עד שנה, יותר מ-40 לדקה - עד 5 שנים);
• נסיגה של מקומות תואמים של החזה.

מִיוּן

דלקת ריאות בילדים מחולקת בדרך כלל, בהתאם לתנאי התרחשותן, לקהילה נרכשת (ביתית) ולנרכשת בבית חולים (בית חולים, נוסוקומיום). היוצא מן הכלל הוא דלקת ריאות בילודים, המחולקים למולד ונרכש (אחרי לידה). דלקת ריאות לאחר לידה, בתורה, יכולה להיות גם נרכשת בקהילה ובבית חולים.

דלקת ריאות נרכשת בקהילה (CAP) מובנת כמחלה שהתפתחה בתנאים הרגילים של חייו של ילד. Under nosocomial pneumonia (HP) - מחלה שהתפתחה לאחר שהות של שלושה ימים של ילד בבית חולים או במהלך 3 הימים הראשונים לאחר שחרורו.

נהוג לשקול דלקת ריאות נרכשת בבית חולים הקשורה בהנשמה (VAHP) ודלקת ריאות נרכשת בבית חולים ללא הנשמה (VnAHP). הקצאת VAHD מוקדם, מתפתחת ב-3 הימים הראשונים של אוורור ריאות מלאכותי (ALV), ומאוחרת, מתפתחת החל מהיום הרביעי של ALV.

דלקת ריאות יכולה להשפיע על אונה שלמה של הריאה (דלקת ריאות האונה), מקטע אחד או יותר (דלקת ריאות מקטעית או רב-מגזרית), דלקת ריאות או קבוצות של דלקת ריאות (דלקת ריאות מוקדית) הסמוכות לסמפונות (דלקת סימפונות), או להשפיע על הרקמה הבין-מערכתית (דלקת ריאות אינטרסטיציאלית). ). הבדלים אלו מתגלים בעיקר במהלך בדיקה גופנית ורדיולוגית.

על פי חומרת הקורס מבחינים במידת הפגיעה בפרנכימה הריאתית, בנוכחות שיכרון וסיבוכים, דלקת ריאות קלה וחמורה, לא פשוטה ומסובכת.

סיבוכים של דלקת ריאות כוללים הלם זיהומי-טוקסי עם התפתחות של אי ספיקת איברים מרובים, הרס של פרנכימה הריאה (שורים, מורסות), מעורבות של הצדר בתהליך הזיהומי עם התפתחות של דלקת בריאה, אמפיאמה או pneumothorax, mediastinitis וכו'.

סיבוכים של דלקת ריאות בילדים

הרס תוך ריאתי

הרס תוך ריאתי הוא הרס עם היווצרות של שוורים או אבצסים באתר החדירה התאית לריאות הנגרמת על ידי סרוטיפים מסוימים של פנאומוקוקוס, סטפילוקוקוס, H. influenzae סוג b, סטרפטוקוק המוליטי, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa. הנשמה ריאתית מלווה בחום ובלוקוציטוזיס נויטרופילי עד להתרוקנות, המתרחשת בסימפונות, מלווה בשיעול מוגבר, או בחלל הצדר, הגורם ל-pyopneumothorax.

פלאוריטיס סינפנאומוני

פלאוריטיס סינפנאומוני יכול להיגרם על ידי כל חיידק ונגיף, החל מפנאומוקוק וכלה במיקופלזמה ואדנוווירוס. אקסודאט מוגלתי מאופיין ב-pH נמוך (7.0-7.3), ציטוזיס מעל 5000 לויקוציטים ל-1 μl. בנוסף, האקסודט עשוי להיות פיבריני-מוגלתי או מדמם. עם טיפול אנטיביוטי הולם, האקסודט מאבד אופי מוגלתיודלקת הרחם חולפת בהדרגה. למרות זאת החלמה מלאהמתרחש תוך 3-4 שבועות.

דלקת פלאוריטיס מטפנאומונית

דלקת ריאות מטפנאומונית מתפתחת בדרך כלל בשלב הרזולוציה של פנאומוקוק, לעתים רחוקות יותר - דלקת ריאות המופילית. התפקיד העיקרי בהתפתחותו שייך לתהליכים אימונולוגיים, בפרט, היווצרות קומפלקסים חיסוניים בחלל הצדר על רקע ריקבון של תאים מיקרוביאליים.

כפי שכבר הוזכר, דלקת ריאות מטאפנאומונית מתפתחת בשלב ההחלמה של דלקת ריאות לאחר 1-2 ימים של טמפרטורה תקינה או תת תקינה. טמפרטורת הגוף עולה שוב ל 39.5-40.0 מעלות צלזיוס, מתבטאת הפרה של המצב הכללי. תקופת החום נמשכת בממוצע 7 ימים, והטיפול האנטיביוטי אינו משפיע עליה. מבחינה רדיולוגית מתגלה דלקת פלאוריטיס עם פתיתי פיברין, אצל חלק מהילדים, אקו לב מגלה פריקדיטיס. בניתוח של דם היקפי, מספר הלויקוציטים תקין או מופחת, וה-ESR גדל ל-50-60 מ"מ לשעה. ספיגת פיברין מתרחשת באיטיות, תוך 6-8 שבועות, עקב הפעילות הפיברינוליטית הנמוכה של הדם.

Pyopneumothorax

Pyopneumothorax מתפתח כתוצאה מפריצת דרך של מורסה או בולה לתוך חלל הצדר. חלה עלייה בכמות האוויר בחלל הצדר וכתוצאה מכך תזוזה של המדיאסטינום.

Pyopneumothorax מתפתח בדרך כלל באופן בלתי צפוי: יש תסמונת כאב חריפה, הפרעות נשימה עד אי ספיקת נשימה. עם pyopneumothorax מסתמי מתוח, הצביעו על דקומפרסיה דחופה.

אבחון דלקת ריאות בילדים

במהלך בדיקה גופנית מוקדשת תשומת לב מיוחדת לזיהוי הסימנים הבאים:

• קיצור (קהה) של צליל הקשה על האזור הפגוע של הריאה;
• נשימה מקומית של הסימפונות, גלים מבעבעים קטנים קולניים או קרפיטוס השראה במהלך ההשמעה;
• ברונכופוניה מוגברת ורעידות קול אצל ילדים גדולים יותר.

ברוב המקרים, חומרת התסמינים הללו תלויה בגורמים רבים, ביניהם חומרת המחלה, שכיחות התהליך, גיל הילד ונוכחות מחלות נלוות. יש לזכור כי תסמינים גופניים ושיעול עשויים להיעדר בכ-15-20% מהחולים.

יש לבצע בדיקת דם היקפית בכל החולים עם חשד לדלקת ריאות. ספירת תאי דם לבנים של כ-10-12x10 9/l מצביעה על סבירות גבוהה לזיהום חיידקי. לויקופניה פחות מ-3x10 9/ליטר או לויקוציטוזיס יותר מ-25x109/ליטר הם סימנים פרוגנוסטיים לא חיוביים.

צילום חזה הוא כלי האבחון העיקרי לדלקת ריאות. רָאשִׁי סימן אבחון- הסתננות דלקתית. בנוסף, נבחנים הקריטריונים הבאים, המעידים על חומרת המחלה ומסייעים בבחירת טיפול אנטיביוטי:

• חדירת ריאות ושכיחותה;
• נוכחות או היעדר תפליט פלאורלי;
• נוכחות או היעדר הרס של פרנכימה הריאה.

רדיוגרפיה חוזרת מאפשרת להעריך את הדינמיקה של התהליך על רקע הטיפול ושלמות ההחלמה.

לפיכך, הקריטריונים הקליניים והרדיולוגיים לאבחון דלקת ריאות הנרכשת בקהילה הם נוכחות של שינויים בריאות בעלי אופי חודרני, המזוהים בצילום חזה, בשילוב עם לפחות שניים מהסימנים הקליניים הבאים:

• הופעת חום חריפה של המחלה (T>38.0 מעלות צלזיוס);
• לְהִשְׁתַעֵל;
• סימנים אוקולטוריים של דלקת ריאות;
• לויקוציטוזיס > 10x10 9 /ליטר ו/או תזוזת דקירה >10%. חשוב לזכור שלא ניתן להשוות אבחנה קלינית ורדיולוגית לאבחון אטיולוגי!

בדיקת דם ביוכימית היא שיטה סטנדרטית לבדיקת ילדים עם דלקת ריאות קשה הזקוקים לאשפוז. קבע את פעילות אנזימי הכבד, רמת הקראטינין והאוריאה, אלקטרוליטים בדם. בנוסף, קבע את מצב החומצה-בסיס של הדם. בילדים צעירים מבוצעת דופק אוקסימטריה.

תרביות דם מבוצעות רק בדלקת ריאות חמורה ובמידת האפשר לפני השימוש באנטיביוטיקה על מנת לקבוע אבחנה אטיולוגית.

בדיקה מיקרוביולוגית של כיח ברפואת ילדים אינה בשימוש נרחב עקב הקשיים הטכניים של דגימת ליחה בילדים מתחת לגיל 7-10. זה מתבצע בעיקר עם ברונכוסקופיה. כחומר למחקר, כיח מכייח, שואבים מהאף, קנה הנשימה והצינור האנדוטרכיאלי, נלקחות תרביות של נקודתיים של תוכן פלאורלי.

שיטות מחקר סרולוגיות משמשות גם לקביעת האטיולוגיה של המחלה. עלייה בטיטרים של נוגדנים ספציפיים בסמים זוגיים שנלקחו במהלך התקופה החריפה ובמהלך תקופת ההחלמה עשויה להעיד על זיהום מיקופלזמלי, כלמידיאלי או לגיונלה. אולם שיטה זו אינה משפיעה על טקטיקת הטיפול ויש לה משמעות אפידמיולוגית בלבד.

לטומוגרפיה ממוחשבת יש רגישות גבוהה פי 2 בזיהוי מוקדי חדירות באונות התחתונה והעליונה של הריאות. הוא משמש באבחון דיפרנציאלי.

Fibrobronchoscopy וטכניקות פולשניות אחרות משמשות להשגת חומר עבור מחקר מיקרוביולוגיבחולים עם הפרעות חיסוניות קשות ובמהלך אבחנה מבדלת.

אבחון דיפרנציאלי

האבחנה המבדלת של דלקת ריאות בילדים קשורה קשר הדוק לגיל הילד, שכן היא נקבעת על פי המאפיינים פתולוגיה ריאתיתבתקופות גיל שונות.

בינקות, הצורך באבחון מבדל מתעורר במחלות שקשה לטפל בהן בטיפול סטנדרטי. במקרים אלה, יש לזכור כי ראשית, דלקת ריאות יכולה לסבך פתולוגיה נוספת, ושנית, הביטויים הקליניים של אי ספיקת נשימה עשויים לנבוע ממצבים אחרים:

• שְׁאִיפָה;
• גוף זר בסימפונות;
• פיסטולה טרכאוסופאגאלית שלא אובחנה בעבר, ריפלוקס גסטרווושטי;
• מומים של הריאה (אמפיזמה לובארית, קולובומה), לב וכלי דם גדולים;
• סיסטיק פיברוזיס ומחסור באנטיטיטריפסין.

בילדים בגילאי 2-3 ובגיל מבוגר יותר, יש לא לכלול את הדברים הבאים:

• תסמונת קרטגנר;
• hemosiderosis של הריאות;
• Alveolitis לא ספציפי;
• כשל חיסוני סלקטיבי של IgA.

חיפוש אבחוני בחולים בגיל זה מתבסס על בדיקה אנדוסקופית של קנה הנשימה והסימפונות, סינטיגרפיה ואנגיוגרפיה של הריאות, בדיקות לסיסטיק פיברוזיס, קביעת ריכוז אגנטיטריפסין ועוד.. לבסוף, בכל קבוצות הגיל יש צורך לא לכלול שחפת ריאתית.

בחולים עם פגמים חמורים בחסינות, עם הופעת קוצר נשימה ושינויים מסתננים מוקדיים בריאות, יש צורך לא לכלול:

• התקדמות המחלה הבסיסית;
• מעורבות של הריאות בתהליך הפתולוגי העיקרי (לדוגמה, עם מחלות מערכתיות של רקמת החיבור);
• השלכות הטיפול (נזק ריאתי תרופתי, דלקת ריאות בקרינה).

טיפול בדלקת ריאות בילדים

הטיפול בדלקת ריאות בילדים מתחיל בקביעת המקום בו הוא יתבצע (לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה) ומתן מיידי של טיפול אנטיביוטי לכל חולה עם חשד לדלקת ריאות.

אינדיקציות לאשפוז בגין דלקת ריאות בילדים הן חומרת המחלה, וכן הימצאות גורמי סיכון למהלך לא חיובי של המחלה (שינוי גורמי סיכון). אלו כוללים:

• גיל הילד פחות מחודשיים, ללא קשר לחומרת התהליך ושכיחותו;
• גיל הילד עד 3 שנים עם אופי הלובר של נזק לריאות;
• נזק לשתי אונות או יותר של הריאות (ללא קשר לגיל);
• ילדים עם אנצפלופתיה חמורה מכל מוצא;
• ילדים בשנה הראשונה לחיים עם זיהום תוך רחמי;
• ילדים עם תת תזונה II-III דרגה של כל בראשית;
• ילדים עם מומים מולדים, במיוחד עם מומים מולדים של הלב וכלי הדם הגדולים;
• ילדים הסובלים ממחלות ריאה כרוניות (כולל דיספלזיה ברונכופולמונרית ו אסטמה של הסימפונות), מערכת לב וכלי דם, כליות, כמו גם מחלות אונקוהמטולוגיות;
• חולים עם כשל חיסוני (שימוש ארוך טווח בגלוקוקורטיקואידים, ציטוסטטים);
• חוסר האפשרות של טיפול הולם ומילוי כל המרשמים הרפואיים בבית (משפחות מוחלשות חברתית, תנאי חיים וחיים גרועים, אמונות דתיות של הורים וכו');

ההתוויה לאשפוז ביחידה לטיפול נמרץ (ICU) או ביחידה לטיפול נמרץ (ICU), ללא קשר לגורמי סיכון משתנים, היא חשד לדלקת ריאות בנוכחות התסמינים הבאים:

• שיעורי נשימה של יותר מ-80 לדקה לילדים בשנה הראשונה לחיים ויותר מ-60 לדקה לילדים מעל שנה;
• נסיגה של הפוסה הצווארית במהלך הנשימה;
• נשימה גונחת, הפרעות בקצב הנשימה (דום נשימה, התנשפויות);
• סימנים של אי ספיקה קרדיווסקולרית חריפה;
• היפותרמיה בלתי פתירה או מתקדמת;
• הפרעות בהכרה, עוויתות.

אינדיקציה לאשפוז במחלקה הכירורגית או ביחידה לטיפול נמרץ/ נמרץ עם אפשרות למתן טיפול כירורגי הולם היא התפתחות של סיבוכים ריאתיים (פלוריטיס סינפנאומוני, דלקת רחם מטפנאומונית, אמפיאמה פלאורלית, הרס ריאות ועוד).

טיפול אנטיבקטריאלי בדלקת ריאות בילד

השיטה העיקרית לטיפול בדלקת ריאות בילדים היא טיפול אנטיביוטי, הנקבע באופן אמפירי עד לקבלת תוצאות בדיקה בקטריולוגית. כידוע, תוצאות בדיקה בקטריולוגית מתוודעות לאחר 2-3 ימים או יותר לאחר הדגימה. בנוסף, ברוב המוחלט של המקרים של מהלך קל של המחלה, ילדים אינם מאושפזים ולא מתבצעת בדיקה בקטריולוגית. לכן חשוב כל כך לדעת על האטיולוגיה הסבירה של דלקת ריאות בקבוצות גיל שונות.

אינדיקציות להחלפת האנטיביוטיקה/אנטיביוטיקה - היעדר השפעה קלינית תוך 36-72 שעות וכן התפתחות תופעות לוואי.

קריטריונים לחוסר ההשפעה של טיפול אנטיביוטי:

• שמירה על טמפרטורת גוף מעל 38 מעלות צלזיוס;
• הידרדרות במצב הכללי;
• עלייה בשינויים בריאות או בחלל הצדר;
• עלייה בקוצר נשימה והיפוקסמיה.

עם פרוגנוזה לא חיובית, הטיפול מתבצע על פי עקרון הדה-אסקלציה, כלומר. להתחיל עם תרופות אנטיבקטריאליות עם ספקטרום הפעולה הרחב ביותר האפשרי, ולאחר מכן מעבר לתרופות בעלות ספקטרום צר יותר.

מאפייני האטיולוגיה של דלקת ריאות בילדים בששת החודשים הראשונים לחייהם הופכות את התרופות המועדפות אפילו עם אמוקסיצילין מוגן מעכב דלקת ריאות קלה () או צפלוספורין דור שני (cefuroxime או cefazolin), עם דלקת ריאות חמורה - צפלוספורינים מהדור השלישי (ceftriaxone). , cefotaxime) במונותרפיה או בשילוב עם אמינוגליקוזידים, או בשילוב של אמוקסיקלב + חומצה קלבולנית עם אמינוגליקוזידים.

בילד מתחת לגיל 6 חודשים עם חום תקין או תת חום, במיוחד בנוכחות תסמונת חסימתית ואינדיקציות לכלמידיה נרתיקית אצל האם, ניתן לחשוב על דלקת ריאות הנגרמת על ידי C. trachomatis. במקרים אלו, רצוי לרשום מיד אנטיביוטיקה מקרולידית (אזיתרמיצין, רוקסיתרומיצין או ספירמיצין) דרך הפה.

בפגים, יש לשקול אפשרות של דלקת ריאות P. carinii. במקרה זה, יחד עם אנטיביוטיקה, Co-trimoxazole הוא prescribed. לאחר אישור אטיולוגיה של pneumocystis, הם עוברים לטיפול מונותרפי עם co-trimoxazole למשך 3 שבועות לפחות.

בדלקת ריאות המחמירה על ידי נוכחות של גורמים משתנים או עם סיכון גבוה לתוצאות שליליות, תרופות הבחירה הן אמוקסיצילין מוגן מעכב בשילוב עם אמינוגליקוזידים או צפלוספורינים מהדור השלישי או הרביעי (ceftriaxone, cefotaxime, cefpime) לבד או בשילוב עם aminoglycosides, בהתאם לחומרת המחלה, carbapenems (imipenem + cilastatin מהחודש הראשון לחיים, meropenem מהחודש השני לחיים). עבור אטיולוגיה סטפילוקוקלית, Linezolid או Vancomycin נקבעים לבד או בשילוב עם aminoglycosides, בהתאם לחומרת המחלה.

תרופות אלטרנטיביות, במיוחד במקרים של התפתחות תהליכים הרסניים בריאות, הן לינזוליד, ונקומיצין, קרבפנמים.

הבחירה בתרופות אנטיבקטריאליות בילדים ב-6 החודשים הראשונים לחייהם עם דלקת ריאות

בגיל 6-7 חודשים עד 6-7 שנים, בבחירת התחלת הטיפול האנטיביוטי, נבדלות שלוש קבוצות של חולים:

• חולים עם דלקת ריאות לא חמורה שאין להם גורמים משתנים או שיש להם גורמים משתנים של התכנית החברתית;
• חולים עם דלקת ריאות חמורה וחולים עם גורמים משתנים המחמירים את הפרוגנוזה של המחלה;
• חולים עם דלקת ריאות חמורה וסיכון גבוה לתוצאות שליליות.

לחולים מהקבוצה הראשונה, רצוי ביותר לרשום תרופות אנטיבקטריאליות דרך הפה (אמוקסיצילין, אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית או צפלוספורין II דור cefuroxime). אבל במקרים מסוימים (חוסר אמון במילוי מרשמים, מצב די חמור של הילד, אם ההורים מסרבים להתאשפז וכו'), מוצדקת שיטת טיפול בשלבים: ב-2-3 הימים הראשונים, אנטיביוטיקה ניתנת באופן פרנטרלי, ולאחר מכן, עם שיפור או התייצבות של המצב, אותה תרופה ניתנת דרך הפה. לשם כך, נעשה שימוש באמוקסיצילין + חומצה קלבולנית, אך היא חייבת להינתן תוך ורידי, וזה קשה בבית. לכן, cefuroxime הוא לעתים קרובות יותר prescribed.

בנוסף ל-ß-lactams, ניתן לבצע טיפול במקרולידים. אבל, בהתחשב במשמעות האטיולוגית של Haemophilus influenzae (עד 7-10%) בילדים מקבוצת גיל זו, רק azithromycin, שאליו H. influenzae רגיש, נחשבת לתרופה המועדפת לטיפול אמפירי ראשוני. מקרולידים אחרים מהווים חלופה במקרה של אי סבילות לאנטיביוטיקה ß-lactam או חוסר יעילות שלהם, למשל, בדלקת ריאות הנגרמת על ידי פתוגנים לא טיפוסיים M. pneumoniae ו- C. pneumoniae, דבר נדיר למדי בגיל זה. בנוסף, כאשר תרופות הבחירה אינן יעילות, משתמשים בצפלוספורינים מהדור השלישי.

חולים מהקבוצה השנייה מוצגים מתן פרנטרלי של אנטיביוטיקה או שימוש בשיטה שלבים. תרופות הבחירה, בהתאם לחומרת התהליך ושכיחותו, אופי הגורם המשנה, הן אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית, צפטראקסון, צ'פוטקסים וצפורוקסים. תרופות אלטרנטיביות לחוסר היעילות של התחלת טיפול הן צפלוספורינים דור III או IV, קרבפנמים. מקרולידים בקבוצה זו משמשים לעתים רחוקות, שכן הרוב המכריע של דלקת ריאות הנגרמת על ידי פתוגנים לא טיפוסיים אינו חמור.

לחולים עם סיכון גבוה לתוצאות שליליות או עם סיבוכים מוגלתיים-הרסניים חמורים רושמים תרופות אנטיבקטריאליות על פי עקרון ההסלמה, הכולל שימוש בלינזוליד לבד או בשילוב עם אמינוגליקוזיד בתחילת הטיפול, וכן א. שילוב של גליקופפטיד או צפלוספורין דור IV עם אמינוגליקוזידים. חלופה היא מינוי carbapenems.

הבחירה של תרופות אנטיבקטריאליות לטיפול בדלקת ריאות בילדים מגיל 6-7 חודשים עד 6-7 שנים

צורה של דלקת ריאות	תרופה לבחירה	חֲלוּפָה תֶרַפּיָה
דלקת ריאות קלה	אמוקסיצילין. אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית. צפורוקסים. אזיתרומיצין	צפלוספורינים מהדור השני. מקרולידים
דלקת ריאות חמורה ודלקת ריאות בנוכחות גורמים משתנים	אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית. Cefuroxime או Ceftriaxone. Cefotaxime	צפלוספורינים מהדור השלישי או הרביעי לבד או בשילוב עם אמינוגליקוזיד. קרבפנמים
דלקת ריאות חמורה עם סיכון גבוה לתוצאה שלילית	Linezolid לבד או בשילוב עם aminoglycoside. Vancomycin לבד או בשילוב עם aminoglycoside. Cefepime לבד או בשילוב עם aminoglycoside	קרבפנמים

בעת בחירת תרופות אנטיבקטריאליות לדלקת ריאות בילדים מעל גיל 6-7 ובני נוער, נבדלות שתי קבוצות של חולים:

• עם דלקת ריאות קלה
• עם דלקת ריאות חמורה הדורשת אשפוז, או דלקת ריאות אצל ילד או מתבגר עם גורמים משתנים.

האנטיביוטיקה המועדפת לקבוצה הראשונה היא אמוקסיצילין ואמוקסיצילין + חומצה קלבולנית או מקרולידים. תרופות חלופיות הן cefuroxime או דוקסיציקלין, כמו גם מקרולידים, אם נקבעו בעבר אמוקסיצילין או אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית.

האנטיביוטיקה המועדפת לקבוצה השנייה היא אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית או צפלוספורינים מהדור השני. תרופות אלטרנטיביות הן צפלוספורינים דור III או IV. יש להעדיף מקרולידים בחולים עם אי סבילות לאנטיביוטיקה ß-lactam ובדלקת ריאות החשודה כנגרמת על ידי M. pneumoniae ו- C. pneumoniae.

בחירת תרופות אנטיבקטריאליות לטיפול בדלקת ריאות בילדים ובני נוער (7-18 שנים)

עבור דלקת ריאות בחולים עם דכאות חיסונית, טיפול אמפירי מתחיל עם צפלוספורין מהדור השלישי או הרביעי, ונקומיצין או לינזוליד בשילוב עם אמינוגליקוזיד. לאחר מכן, עם הבהרת הפתוגן, המשך בטיפול שהתחיל, לדוגמה, אם דלקת ריאות נגרמת על ידי Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli וכו'), S. aureus או Streptococcus pneumoniae, או שנרשם Co-trimoxazole ( 20 מ"ג/ק"ג עבור trimethoprim) כאשר מתגלה pneumocystosis, או fluconazole הוא prescribed עבור קנדידה ואמפוטריצין B עבור mycoses אחרים. אם דלקת ריאות נגרמת על ידי סוכנים ויראליים, אז תרופות אנטי ויראליות נקבעות.

משך מהלך האנטיביוטיקה תלוי ביעילותם, בחומרת התהליך, בסיבוך של דלקת ריאות וברקע הקדם-מורבידי. משך הזמן הרגיל הוא 2-3 ימים לאחר קבלת השפעה מתמשכת, כלומר. בערך 6-10 ימים. דלקת ריאות מסובכת וחמורה דורשת בדרך כלל קורס של טיפול אנטיביוטי למשך 2-3 שבועות לפחות. בחולים עם חסינות לקויה, מהלך התרופות האנטיבקטריאליות הוא לפחות 3 שבועות, אך עשוי להיות ארוך יותר.

הבחירה בתרופות אנטיבקטריאליות לדלקת ריאות בחולים עם חסינות לקויה

דמות כשל חיסוני	אטיולוגיה של דלקת ריאות	תרופות לטיפול
כשל חיסוני תאי ראשוני	Pneumocysta carinii. פטריות מהסוג קנדידה	Co-trimoxazole 20 מ"ג/ק"ג בתור trimethoprim. פלוקונאזול 10-12 מ"ג/ק"ג או אמפוטריצין B במינונים הולכים וגדלים החל מ-150 יחידות לק"ג עד 500 או 1000 יחידות לק"ג.
מחסור חיסוני הומורלי ראשוני	Enterobacteria (K. pneumoniae, E. coli וכו'). Staphylococci (S. aureus, S. epidermidis וכו'). פנאומוקוקים	יצירת Cephalosporins 111 או IV במונותרפיה או בשילוב עם אמינוגליקוזידים. Linezolid או Vancomycin לבד או בשילוב עם aminoglycosides. אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית לבד או בשילוב עם אמינוגליקוזידים
כשל חיסוני נרכש (נגועים ב-HIV, חולי איידס)	פנאומוציסטים. Cytomegaloviruses. נגיפי הרפס. פטריות מהסוג קנדידה	Co-trimoxazole 20 מ"ג/ק"ג בתור trimethoprim. גנציקלוביר. אציקלוביר. פלוקונאזול 10-12 מ"ג/ק"ג או אמפוטריצין B במינונים הולכים וגדלים החל מ-150 יחידות לק"ג עד 500 או 1000 יחידות לק"ג.
נויטרופניה	גראם שלילי enterobacteria. פטריות מהסוג קנדידה, אספרגילוס, פוסריום	צפלוספורינים מהדור השלישי או הרביעי לבד או בשילוב עם אמינוגליקוזידים. Amphotericin B במינונים הולכים וגדלים החל מ-150 U/kg עד 500 או 1000 U/kg

מינונים, מסלולים ותדירות מתן תרופות אנטיבקטריאליות בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים ובני נוער

סם		נָתִיב הקדמות	ריבוי הקדמות
פניצילין ונגזרותיו
[אמוקסיצילין	25-50 מ"ג/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 0.25-0.5 גרם כל 8 שעות		3 פעמים ביום
אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית	20-40 מ"ג/ק"ג משקל גוף (עבור אמוקסיצילין). לילדים מעל גיל 12 עם דלקת ריאות לא חמורה, 0.625 גרם כל 8 שעות או 1 גרם כל 12 שעות		2-3 פעמים ביום
אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית	30 מ"ג/ק"ג משקל גוף (עבור אמוקסיצילין). לילדים מעל גיל 12, 1.2 גרם כל 8 או 6 שעות		2-3 פעמים ביום
צפלוספורינים דור I ו-II
צפזולין	60 מ"ג/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 1-2 גרם כל 8 שעות		3 פעמים ביום
צפורוקסים	50-100 מ"ג/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 0.75-1.5 גרם כל 8 שעות		3 פעמים ביום
צפורוקסים	20-30 מ"ג/ק"ג משקל גוף.		2 פעמים ביום
דור 3 לצפלוספורינים
Cefotaxime	50-100 מ"ג/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 2 גרם כל 8 שעות		3 פעמים ביום
Ceftriaxone	50-75 מ"ג/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 1-2 גרם פעם ביום		פעם אחת ביום
צפלוספורינים מהדור הרביעי
	100-150 מ"ג/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 1-2 גרם כל 12 שעות		3 פעמים ביום

קרבפנמים
אימיפנם	30-60 מ"ג/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 0.5 גרם כל 6 שעות		4 פעמים ביום
מירופנם	30-60 מ"ג/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 1 גרם כל 8 שעות		3 פעמים ביום
גליקופפטידים
ונקומיצין	40 מ"ג/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 1 גרם כל 12 שעות		3-4 פעמים ביום
אוקסזולידינונים
לינזוליד	10 מ"ג/ק"ג משקל גוף		3 פעמים ביום
אמינוגליקוזידים
גנטמיצין	5 מ"ג/ק"ג משקל גוף		2 פעמים ביום
Amikacin	15-30 מ"ג/ק"ג משקל גוף		2 פעמים ביום
Netilmicin	5 מ"ג/ק"ג משקל גוף		2 פעמים ביום
מקרולידים
אריתרומיצין	40-50 מ"ג/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 0.25-0.5 גרם כל 6 שעות		4 פעמים ביום
ספירמיצין	15,000 IU/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 500,000 IU כל 12 שעות		2 פעמים ביום
רוקסיתרומיצין	5-8 מ"ג/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 0.25-0.5 גרם כל 12 שעות		2 פעמים ביום
אזיתרומיצין	10 מ"ג/ק"ג משקל גוף ביום הראשון, ולאחר מכן 5 מ"ג/ק"ג משקל גוף ליום למשך 3-5 ימים. לילדים מעל גיל 12, 0.5 גרם פעם ביום בכל יום		פעם אחת ביום

טטרציקלינים
דוקסיציקלין	5 מ"ג/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 0.5-1 גרם כל 8-12 שעות		2 פעמים ביום
דוקסיציקלין	2.5 מ"ג/ק"ג משקל גוף. לילדים מעל גיל 12, 0.25-0.5 גרם כל 12 שעות		2 פעמים ביום
תרופות אנטיבקטריאליות מקבוצות שונות
קו-טרימוקסזול	20 מ"ג/ק"ג משקל גוף (עבור trimethoprim)		4 פעמים ביום
אמפוטריצין ב	התחל עם 100,000-150,000 IU, עלייה הדרגתית ב-50,000 IU עבור מתן 1 פעם ב-3 ימים ל-500,000-1,000,000 IU		פעם אחת תוך 3-4 ימים
פלוקונאזול	6-12 מ"ג/ק"ג משקל גוף	בתוך בתוך, בְּתוֹך	1 ליום

הערכת יעילות הטיפול בדלקת ריאות בילדים

יש לדון בחוסר היעילות של הטיפול ובסיכון גבוה לפרוגנוזה לא חיובית של המחלה אם בתוך 24-48 השעות הבאות יצוין הדברים הבאים:

• עלייה באי ספיקת נשימה, ירידה ביחס של PaO2 / P1O2;
• ירידה בלחץ הסיסטולי, המעידה על התפתחות הלם זיהומי;
• עלייה בגודל ההסתננות הריאותית ביותר מ-50% בהשוואה למקור;
• ביטויים אחרים של אי ספיקת איברים מרובים.

במקרים אלו, לאחר 24-48 שעות, מצביעים על מעבר לתרופות חלופיות ועלייה בתמיכה התפקודית של איברים ומערכות.

התייצבות המצב במהלך 24-48 השעות הראשונות מתחילת הטיפול ורגרסיה מסוימת שינויים רדיולוגייםוהפרעות הומאוסטטיות ביום ה-3-5 לטיפול מצביעות על הצלחת הטקטיקות שנבחרו.

המעבר לנטילת תרופות אנטיבקטריאליות בפנים מצוין:

• עם נורמליזציה מתמשכת של טמפרטורת הגוף;
• עם ירידה בקוצר נשימה ושיעול;
• עם ירידה בלוקוציטוזיס ובנויטרופיליה בדם.
• בדרך כלל זה אפשרי עם דלקת ריאות חמורה ביום 5-10 לטיפול.

בדיקת רנטגן בדינמיקה בתקופה החריפה של המחלה מתבצעת רק בנוכחות התקדמות של סימפטומים של נזק לריאות או כאשר מופיעים סימני הרס ו/או מעורבות הצדר בתהליך הדלקתי.

עם דינמיקה חיובית ברורה של ביטויים קליניים, המאושרת על ידי צילומי רנטגן דינמיים, אין צורך ברדיוגרפיה בקרה בעת השחרור. כדאי יותר לבצע זאת במרפאה חוץ לא לפני 4-5 שבועות מתחילת המחלה. בקרת רנטגן חובה לפני שחרור החולה מבית החולים מוצדקת רק במקרים של מהלך מסובך של דלקת ריאות.

בהיעדר דינמיקה חיובית של התהליך בתוך 3-5 (מקסימום 7) ימים מהטיפול, מהלך ממושך, עצבנות לטיפול, יש צורך להרחיב את היקף הבדיקה הן מבחינת זיהוי פתוגנים חריגים (C. psittaci, P. aerugenoza, Leptospira, C. burneti), ומבחינת גילוי מחלות ריאה אחרות.