(!LANG: פיאוכרומוציטומה, מה זה? תסמינים וטיפול. היווצרות פיאוכרומוציטומה וטיפול

פיאוכרומוציטומה היא גידול של רקמת האדרנל המפריש הורמונים המגבירים את לחץ הדם.

בלוטות יותרת הכליה הן שני איברים מזווגים, שכל אחד מהם ממוקם מעל הכליה המתאימה. הם מייצרים מספר רב של הורמונים המווסתים פונקציות שונות של הגוף.

פיאוכרומוציטומה יכולה להתפתח בכל גיל, אך לרוב היא מתרחשת בגיל 20-40. פיאוכרומוציטומה היא בדרך כלל שפירה, אך אם לא מתגלה בזמן, פיאוכרומוציטומה יכולה להוביל לתוצאות חמורות, אפילו למוות.

מילים נרדפות ברוסית

Chromaffinoma, גידול של מדוללת יותרת הכליה.

מילים נרדפות באנגלית

פיאוכרומוציטומה, פאוכרומוציטומה.

תסמינים

ככלל, pheochromocytoma מתבטאת בהתקפים פתאומיים, המלווים ב:

• לחץ דם גבוה,
• כְּאֵב רֹאשׁ,
• דפיקות לב,
• הזעה בולטת.

התקפות יכולות להתרחש אחת לכמה חודשים או מספר פעמים ביום. הם נמשכים בין כמה שניות למספר שעות. בין התקף, לחץ הדם עשוי להיות תקין. ככל שהמחלה מתקדמת, ההתקפים בדרך כלל נעשים חמורים יותר ומתרחשים בתדירות גבוהה יותר.

בכמחצית מהמקרים, לחץ הדם בחולים עם pheochromocytoma עולה לצמיתות. הם עשויים להיות מודאגים גם לגבי:

• דופק מהיר,
• קרדיופלמוס,
• בחילה,
• חוּלשָׁה,
• כאבי בטן,
• חרדה מוגברת,
• עצירות,
• ירידה במשקל.

מחצית מהחולים עם pheochromocytomas אינם מראים תסמינים.

מידע כללי על המחלה

Pheochromocytoma הוא גידול שמפריש הורמונים המגבירים את לחץ הדם. הוא נוצר ממדולה של יותרת הכליה.

בלוטות יותרת הכליה הן איברים קטנים בעלי צורת משולש הממוקמים בקטבים העליונים של שתי הכליות. הם מורכבים מקליפת המוח והמדולה. התאים של מדוללת יותרת הכליה (תאי כרומאפין) מייצרים את ההורמונים קטכולאמינים. ישנם שלושה סוגים של קטכולאמינים: דופמין, אפינפרין (אפינפרין), ונוראפינפרין (נוראפינפרין). הם משתחררים לדם בתגובה למתח פיזי או מתח רגשי ומעורבים בהעברת דחפים עצביים במוח, מקדמים שחרור של גלוקוז וחומצות שומן, המשמשות כמקור אנרגיה, וכן מרחיבים אישונים ו להרפות את שרירי המעיים. גם נוראפינפרין מתכווץ כלי דם, מה שמוביל לעלייה לחץ דם, ואדרנלין מגביר את קצב הלב ומאיץ את חילוף החומרים.

לאחר ביצוע תפקידם בגוף, הקטכולאמינים מומרים לצורות לא פעילות. דופמין לחומצה הומונלית, נוראדרנלין לחומצה נורמטנפרין וחומצה ונילילמנדלית, ואדרנלין למטנפרין וחומצה ונילילמנדלית. גם ההורמונים עצמם וגם המטבוליטים שלהם מופרשים בשתן. את כל החומרים הללו ניתן לקבוע בדם ובשתן באמצעות בדיקות.

השם "פאוכרומוציטומה" מגיע מהמילים היווניות "פיאו" - "כהה", "כרומה" - "צבע", "ציטו" - "תא" ומשקף את צבעם של תאי הפאוכרומוציטומה במיקרוסקופ עם צביעה מיוחדת.

הסיבות להפיכת רקמה נורמלית של מדוללת יותרת הכליה לגידול אינן ידועות בדיוק. הגידול מופיע לרוב בבלוטת יותרת הכליה אחת, בתדירות נמוכה יותר בשניים בבת אחת. כ-90% מהפיאוכרומוציטומות ממוקמות בבלוטת יותרת הכליה וכמעט 99% ב- חלל הבטן. במקרים אחרים, הגידול עלול שלא להתפתח בבלוטות יותרת הכליה, פיאוכרומוציטומות כאלה נקראות, בהתאמה, חוץ יותרת הכליה. הופעת גידולים מחוץ לבלוטת יותרת הכליה נובעת מכך שתאי הכרומפין שמהם נוצר הגידול ממוקמים בגוף בו יש רקמת עצב. לכן, pheochromocytomas חוץ יותרת הכליה יכולות להופיע כמעט בכל איבר, מהלב ועד כיס המרה.

כ-10% מהפוכרומוציטומות הן ממאירות, כלומר, הן מסוגלות לצמוח לתוך הרקמות שמסביב ו"מסך החוצה" בכל הגוף. יחד עם זאת, אין שיטות אמינות לקביעת ממאירות של גידול. לרוב, נשירה מתרחשת ב בלוטות הלימפה, כבד, עצמות.

פיאוכרומוציטומה היא מחלה נדירה למדי. מכל החולים הסובלים לחץ דם גבוה, לפאוכרומוציטומה יש כאלף.

תסמינים של pheochromocytoma נובעים מהיווצרות יתר של קטכולאמינים על ידי הגידול. בדרך כלל הוא מייצר נוראדרנלין (נוראפינפרין) ואדרנלין (אפינפרין), לעתים רחוקות יותר דופמין. זה קורה כל הזמן או אפיזודי - "התקפי", אשר גורם לתסמינים האופייניים ל-pheochromocytoma. בדרך כלל, שחרור קטכולאמינים בבלוטת יותרת הכליה מווסת על ידי גירויים מערכות עצבים s (לדוגמה, תגובה ללחץ), אבל pheochromocytoma לא מציית להם. מספר גורמים יכולים להשפיע על שחרור ההורמונים שלו ולעורר משבר יתר לחץ דם, כולל:

• לחץ פיזי על אזור הגידול כתוצאה משינוי ביציבה, מעיכת הבטן, עיסוי,
• פעילות גופנית,
• הקלה בכאב (הרדמה) לפני ניתוח,
• נטילת תרופות מסוימות (במיוחד תרופות נוגדות דיכאון),
• הַטָלַת שֶׁתֶן,
• מתח רגשי,
• השימוש במזונות המכילים טירמין (יין אדום, דגים, בשר, גבינות, רוטב סויה, אבוקדו, בננות),
• נטילת סמים.

פיאוכרומוציטומה עשויה להיות חלק מהתסמונת המשפחתית הנפוצה האנדוקרינית מסוג II (MEN-II). MEN-II כולל קבוצה של מחלות תורשתיות נדירות שבהן סרטן מלווה לפיאוכרומוציטומה בלוטת התריס, ובאיברים רבים של המערכת האנדוקרינית (ההורמונלית), נוצרים גם גידולים. במקרה זה, pheochromocytoma עשוי להיות אסימפטומטי.

כדאי לשים לב לסיבוכים האפשריים של pheochromocytoma. הַעֲלָאָה לחץ דםבמהלך פרקים של שחרור משמעותי של קטכולאמינים מוביל למשבר יתר לחץ דם - מצב חריף, מלווה בכאב ראש, סחרחורת, חולשה. משבר יתר לחץ דם עלול להוביל לשבץ מוחי, ליקוי ראייה, הפרעות קצב לב חמורות ובצקת ריאות. הוא דורש טיפול חירוםשמטרתה להוריד לחץ דם.

לחץ דם גבוה ממושך יכול להוביל ל:

• הרחבת חללי הלב והתפתחות אי ספיקת לב,
• התקף לב (נזק חריף לשריר הלב) ושבץ,
• כְּרוֹנִי אי ספיקת כליות.

פיאוכרומוציטומה במהלך ההריון מעלה משמעותית את הסיכון לסיבוכים לאם ולעובר, עד למוות.

חשוב ביותר לזהות פיאוכרומוציטומה בזמן, מכיוון שהיא עלולה להוביל למצבים מסכני חיים הקשורים לעלייה בלחץ הדם והפרעות בקצב הלב. הסרת הפאוכרומוציטומה מאפשרת למטופל להירפא לחלוטין.

מי נמצא בסיכון?

• אנשים שלקרובי משפחה שלהם יש פיאוכרומוציטומה.
• חולים שהפוכרומוציטומה שלהם כבר הוסרה בעבר.
• סובל מנאופלסיה אנדוקרינית מרובת II (MEN-II).
• חולים עם נוירופיברומטוזיס מחלה נדירה, שבהם נוצרים גידולים מרובים על העור, ומתפתח גם גידול של עצב הראייה.
• אנשים עם מחלת פון היפל-לנדאו הם נדירים מחלה גנטית, מאופיינת ביצירת ציסטות מרובות בגוף, שעלולות להפוך לממאירות. הסיכון לפתח pheochromocytoma בחולים עם מחלת פון Hippel-Landau גבוה מאוד.

אבחון

פיאוכרומוציטומה מתגלה לעתים קרובות במקרה כאשר החולה נבדק מסיבה אחרת.

ניתן לחשוד בפיאוכרומוציטומה עם הסימפטומים האופייניים לה, כמו גם עם יתר לחץ דם חמור שאינו מוסבר על ידי סיבות אחרות, במיוחד כאשר החולה יורד במשקל. כדי לאבחן גידול, מבוצעות בדיקות לאיתור רמות גבוהות של קטכולאמינים בדם או בשתן. האבחנה מאושרת על ידי זיהוי של גידול באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת והדמיית תהודה מגנטית.

מחקר מעבדה

על מנת לבצע אבחנה של פיאוכרומוציטומה, נערכות בדיקות דם ושתן כדי לחפש עלייה בקטכולאמינים (אדרנלין ונוראדרנלין) ונגזרותיהם (מטנפרינים), כמו אנשים בריאיםכמויות קטנות מאוד של חומרים אלה משתחררות. כדי להגביר את מהימנות המחקר, ייתכן שתידרש איסוף שתן תוך 24 שעות.

מידת העלייה בקטכולאמינים אינה משקפת את גודל הפאוכרומוציטומה – אפילו גידול קטן מאוד יכול לייצר כמות עצומה של קטכולאמינים.

• אדרנלין ונוראפינפרין. הם עולים מיד לפני התקף ונשארים בכמויות גדולות בדם ובשתן לזמן קצר לאחריו.
• חומצה ונילמנדלית וחומצה הומונלית. נגזרות של אפינפרין ונוראפינפרין. בעבר נעשה שימוש נרחב לאבחון גידולים המייצרים קטכולמין. הרגישות שלהם נמוכה ממטנפרינים, ואחוז תוצאות הבדיקות החיוביות השגויות עבורם גבוה יותר.
• מטנפרינים ונורמטנפרינים. תוצרי הריקבון של אדרנלין ונוראפינפרין, המיוצרים על ידי הגידול כל הזמן, ולא רק לפני התקף, כמו אדרנלין ונוראפינפרין. חשוב להעלות את רמתם פי שלוש או יותר. קביעת מטנפרינים לא קשורים (חופשיים) היא הרגישה ביותר לפיאוכרומוציטומה.

שינויים נוספים בניתוחים האופייניים לפיאוכרומוציטומה:

• בדיקת דם כללית - היא עלולה להראות עלייה יחסית ברמת ההמוגלובין ותאי הדם האדומים עקב התעבות מסוימת של הדם;
• גלוקוז - ניתן להגביר, שכן קטכולאמינים מסייעים בהפחתת רמת האינסולין - הורמון המווסת את חילוף החומרים של הסוכר בגוף.

כמו כן, ניתן לבדוק סידן, קלציטונין והורמון פארתירואיד בסרום, בעלי רמות גבוהות של ניאופלסיה אנדוקרינית מרובת (MEN-II), המלווה לרוב לפיאוכרומוציטומה.

שיטות מחקר אחרות

עם ערכים חריגים של קטכולאמינים בדם או בשתן, יש צורך לבצע מחקרים לזיהוי הגידול חזותית.

• טומוגרפיה ממוחשבת (CT) היא שיטה שבה נעשה שימוש בקרני רנטגן כדי לקבל תמונה מפורטת ביותר שכבה אחר שכבה של גוף האדם. כדי לשפר את דיוק המחקר, נעשה שימוש במתן תוך ורידי של חומר ניגוד. CT יכול לזהות באופן אמין גידולים בגודל של עד 1 ס"מ.
• הדמיית תהודה מגנטית (MRI) היא שיטה שאינה משתמשת בקרני רנטגן. מאפשר מדויק יותר מאשר CT לקבוע נוכחות של pheochromocytoma, כולל גידולים בגודל קטן יותר.
• טומוגרפיה של פליטת פוזיטרון (PET) וסריקת רדיואיזוטופים.

יַחַס

הטיפול מורכב מהסרה כירורגית של הגידול. בדרך כלל, הפעולה מתבצעת לאחר השגת שליטה על לחץ הדם, אשר מובטחת בנטילה תרופותתוך 2-3 שבועות לפני הניתוח. לאחר הסרת הפאוכרומוציטומה, לחץ הדם בדרך כלל חוזר לקדמותו.

במהלך ההריון, רצוי להסיר את הפאוכרומוציטומה בשני השליש הראשון של ההריון. הפסקת הריון אינה נדרשת.

לפעמים הסרה של pheochromocytoma בלתי אפשרי, למשל, עם גרורות - כאשר הגידול הוא ממאיר. במקרה זה, רמת לחץ הדם נשמרת בטווח התקין בעזרת תרופות, והגידול והגרורות מטופלים בכימותרפיה והקרנות.

מְנִיעָה

• ניתוח דם כללי
• גלוקוז פלזמה
• נורמטנפרין חופשי בשתן
• נורמטנפרינים נפוץ בשתן
• ללא מטנפרין בשתן
• מטנפרינים נפוץ בשתן

סִפְרוּת

• דן ל. לונגו, דניס ל. קספר, ג'יי לארי ג'יימסון, אנתוני ס. פאוצ'י, עקרונות הרפואה הפנימית של הריסון (מהדורה 18). ניו יורק: חטיבת ההוצאה לאור של מקגרו-היל, 2011.
• Erlic Z et al: מנבאים קליניים ואלגוריתם לאבחון גנטי של חולי פיאוכרומוציטומה. Clin Cancer Res 15:6378, 2009.
• Pacak K et al: Pheochromocytoma: המלצות לתרגול קליני מהסימפוזיון הבינלאומי הראשון. Nat Clin Practice Endocrinol Metab 3:92, 2007.

Pheochromocytoma היא פתולוגיה אנדוקרינית המיוצגת על ידי ניאופלזמה, אשר ברוב המקרים ממוקמת במדולה של יותרת הכליה. בכרומוציטומות חוץ-אדרנל נראים גדלים קטנים יותר (קוטר של פחות מ-5 ס"מ), רובם ממוקמים בחלל הפריווטברלי של חלל הבטן, 1% מהפיאוכרומוציטומות נמצאו בחזה, בחלל הבטן ובשלפוחית ​​השתן, וכן פחות מ-1% בצוואר. בְּ מקרים נדיריםסוג זה של גידול ממוקם במוח ובפריקלב.

פיאוכרומוציטומות יכולות להיות שפירות או ממאירות. מקור הגידול מתאי כרומפין המסנתזים קטכולאמינים. התאים המרכיבים את מדולה של יותרת הכליה מייצרים אדרנלין ונוראפינפרין, בעוד שתאי כרומאפין מחוץ לבלוטות יותרת הכליה מייצרים נוראדרנלין בלבד.

המחלה נדירה, השכיחות של פתולוגיה זו היא 1-3 לכל 10,000 חולים שנבדקו. אצל אנשים עם לחץ דם גבוה, מחלה זו מתרחשת פי 2-3 יותר מאשר בחולים אחרים. קטגוריית הגיל של אנשים הנמנים עם אלו המאובחנים לעתים קרובות עם pheochromocytosis היא אנשים בגילאי 20-50. פכרומוציטומות שכיחות באותה מידה אצל גברים ונשים כאחד.

פיאוכרומוציטומות הן בין הניאופלזמות הפעילות הורמונלית של מדולה יותרת הכליה. לסוג הירושה רמת חדירה גבוהה והוא אוטוזומלי דומיננטי. טבעה של פתולוגיה זו קשורה לתסמונת של ניאופלזיה אנדוקרינית מרובה מסוג II, ישנם גם שילובים של pheochromocytoma עם מחלת פון Hipeppel-Lindau (המנגיובלסטומה מוחית ואנגיומטוזיס ברשתית), מחלת רקלינגהאוזן ופתולוגיות אחרות.

גורמים ופתוגנזה של pheochromocytoma

על הרגע הזההסיבות להתפתחות הפתולוגיה הזו לא זוהו. עובדה ידועה היא התפתחות של פיאוכרומוציטומות בו-זמנית בשתי בלוטות יותרת הכליה (10% מהחולים), ומחקרים הראו שהמיקום החוץ-אדרנלי של ניאופלסמות כאלה מאובחן ב-10% מכלל החולים עם פיאוכרומוציטומות. גידולים בודדים משפיעים לרוב על בלוטת יותרת הכליה הימנית.

כפי שכבר צוין, לכמה pheochromocytomas יש סימנים של ממאירות, אשר לא נקבע בקלות על ידי התמונה ההיסטולוגית. במקרה זה, הסימנים לממאירות הם גרורות רחוקותופלישה מקומית לרקמות שמסביב. ניתן למצוא גרורות של פיאוכרומוציטומה בעצמות, בכבד, בבלוטות הלימפה ובריאות.

תהליכים פתוגנטיים של פיאוכרומוציטומות מבוצעים על ידי פעולה של כמות עודפת של קטכולאמינים על איברים ומערכות שונות, שהמקום המרכזי ביניהם תפוס על ידי מערכות העצבים והלב וכלי הדם. ההרכב האיכותי של הקטכולאמינים המיוצרים הוא גם חשוב. תהליך השחרור של קטכולאמינים מפיאוכרומוציטים הוא תוצאה של נמק של רקמת הגידול או שינויים בזרימת הדם ברקמת הגידול. הפרשה על ידי pheochromocytomas מתבצעת ללא סימולציה עצבית, כי לגידולים אלה אין עצבוב.

תסמינים של פיאוכרומוציטומה

מאפיין אופייני של pheochromocytoma הוא פולימורפיזם של סימפטומים. עם זאת, רוב החולים פונים לעזרה רפואית עם תלונות על לחץ דם גבוה, שקשה להגיב לטיפול סטנדרטי, או עם התקפיות של המערכת האוטונומית, המלווים בסימנים של יתר לחץ דם.

רוב החולים, על רקע של עלייה מתמדת בלחץ הדם, עוברים משברים סימפטואדרנליים. בחלק מהחולים, התקפי יתר לחץ דם מתרחשים לעתים רחוקות. יתר לחץ דם מלווה במקרים רבים בלחץ דם גבוה מאוד, התורם למהלכו הממאיר ולעמידותו לטיפול הקונבנציונלי. משברים מתרחשים ביותר ממחצית מהחולים עם pheochromocytoma ויכולים להיות תכופים או ספורדיים (במרווחים של עד מספר חודשים).

ככלל, בתהליך התקדמות הגידול, חומרת, תדירות ומשך המשברים מחמירים. משבר יכול להתרחש עקב כל פעילות המעוררת את העקירה של איברי הצפק (בדיקת מישוש של איברי הבטן, מאמץ פיזי) או היפותרמיה. עומס יתר פסיכולוגי ומתח לרוב אינם גורמים להתפתחות משברים.

איך זה בא לידי ביטוי

משברים סימפטו-אדרנליים מלווים בהזעה מרובה, כאבי ראש, קפיצה מיידית בלחץ הדם לגבולות קריטיים (יותר מ-250/130 מ"מ כספית), חריפה. תחושות כואבותבבטן ובחזה, בחילות והקאות. בזמן המשבר, המטופלים חשים באופן סובייקטיבי את עירור מערכת העצבים, תחושת פחד ופחד מהמוות. התקף עלול להיות מלווה בשינוי בגוון העור (היפרמיה או חיוורון), אישונים מורחבים, הזעה מרובה וטכיקרדיה. התפתחות של התקפים דומים לאפילפסיה אינה נכללת. בסופו של המשבר יש עזיבה מספר גדולשתן (פוליאוריה), בעוד שלשתן יש ריכוז נמוך יחסית. משברים עלולים לגרום לתגובה פרדוקסלית, שבעקבותיה לאחר נטילת תרופות להורדת לחץ דם לחץ הדם עולה אף יותר, מצבים כאלה עלולים להסתיים באירוע מוחי, אוטם שריר הלב, דימומים ברשתית, בצקת מוחית או ריאות ואף מוות.

בנוסף להתפתחות של משברים, במהלך מהלך ארוך של פיאוכרומוציטומה, מופיעים תסמינים של הפעלת חילוף החומרים - חולים יורדים משמעותית במשקל הגוף, לפעמים מציינים היפרתרמיה.

אבחון של פיאוכרומוציטומה

ל אמצעי אבחוןבמטרה לזהות פתולוגיה זו, חשוב מאוד קודם כל להעריך את הנתונים הקליניים שיצביעו על נוכחותה של פתולוגיה זו. לצורך כך מתבצעת אנמנזה, בדיקה גופנית של המטופל, בדיקות מעבדה ומחקרים טופוגרפיים. מחקרי מעבדה כוללים ניתוח של שתן יומי עבור נוכחות של קטכולאמינים או מטבוליטים אחרים.

שיטת בדיקת ההפרשה מספקת 96% מהמידע הדרוש לביצוע אבחנה. דם נלקח גם לחקר מתווכים והורמונים, שבהם נקבעת כמות הנוראפינפרין, האדרנלין והדופמין. במקרים מסוימים, דגימת דם מהווריד הקוביטלי (ימין ושמאל) מסומנת כדי לקבוע את תכולת הקטכולאמינים.

לאחר השלמת כל בדיקות המעבדה, המטופל ממשיך לשלב אבחון טופוגרפיבאמצעות metaiodobenzylguanidine, אשר מצטבר ב תאים פתולוגייםקטכולאמינים באדרנל.

הפרקטיקה הרפואית המודרנית משתמשת ב-CT, MRI ואולטרסאונד כדי לאבחן pheochromocytoma, שתפוקתה היא 80-100%. גם ביופסיית מחט עדינה בהנחיית CT או אולטרסאונד נמצאת בשימוש נרחב, אך לא תמיד היא מיועדת למחלה זו. מידע איכותי לגבי המצב האובייקטיבי של בלוטות האדרנל מסופק על ידי פלבוגרפיה, המתבצעת על ידי החדרה לתוך וריד מרכזיחומר ניגוד באמצעות צנתור.

מהן ההשלכות השליליות של המחלה

מצד שינויים לבביים, מתבטאת הפרה של קצב הלב ( אקסטרסיסטולה חדריתסינוס ברדיקרדיה, סינוס טכיקרדיה). גם ללא פגיעה משמעותית בעורקים הכליליים, התפתחות אנגינה פקטוריס או אוטם שריר הלב סביר מאוד. עודף של קטכולאמינים מעורר צריכת חמצן מוגברת על ידי שריר הלב, מה שעלול לגרום לאיסכמיה של שריר הלב.

עקב האטת הרפלקסים הסימפתטיים וירידה בנפחי הפלזמה, על רקע יתר לחץ דם, תיתכן התפתחות קריסה.

50% מהחולים סובלים מפגיעה במטבוליזם של פחמימות, מה שמעורר התפתחות של סוכרת משנית. בנוסף, מתרחשת אריתרוציטוזיס או עלייה בהמטוקריט.

אחת הצורות המופיעות של pheochromocytosis הן pheochromocytomas הממוקמות בדופן שלפוחית ​​השתן. התמונה הקלינית של סוג זה של גידול מאופיינת בביטוי של משברי מתן שתן, כמו גם המטוריה.

כמה תמונות קליניותצמיחה של פיאוכרומוציטומה עשויה להיות מלווה בהתפתחות היפרקורטיזוליזם עם הפרשת יתר של קורטיזול ושינויים אופייניים במראה החולים.

טיפול בפיאוכרומוציטומה

הטיפול העיקרי בפיאוכרומוציטומה הוא ניתוח. לפני הניתוח קורס טיפול תרופתי שמטרתו להעלים את ביטויי המשבר ולהפחית את תסמיני המחלה.

כדי לנרמל את לחץ הדם, להקל על הפרוקסיסמים ולהפסיק טכיקרדיה, יש לציין את השימוש בטיפול, המורכב מחוסמי a (phentolamine, phenoxybenzylamine, tropafen) וחוסמי b (metoprolol, propranolol). במקרה של משבר יתר לחץ דם, יש לציין שימוש ב-sodium nitroprusside, phentolamin וכו'.

בתהליך התערבות כירורגיתלגבי הסרת pheochromocytoma, נעשה שימוש בסוג לפרוטומי בלעדי של גישה, שכן הוא מאפשר לחסל בו זמנית מספר גידולים הממוקמים מחוץ לבלוטת יותרת הכליה. במהלך כל הניתוח מתבצעת בקרה המודינמית (BP ו-CVP). ברוב המקרים, מבוצעת כריתת אדרנלקטומיה מלאה עבור pheochromocytoma. עם התופעות של ניאופלזיה אנדוקרינית מרובה, מבוצע ניתוח רדיקלי משני הצדדים, אשר מפחית באופן משמעותי את הסיכון להישנות.

ככלל, לאחר הסרת הניאופלזמה, יש ירידה בלחץ הדם, אם הלחץ לא יורד, נוכחות של רקמת גידול חוץ רחמית אפשרית.

מהלך הטיפול בפאוכרומוציטומה ממאירה, בנוסף לטיפול כירורגי, כרוך במינוי כימותרפיה.

פרוגנוזה לפיאוכרומוציטומה

חיסול של ניאופלזמה שפירה עוזר לנרמל את לחץ הדם ותורם לרגרסיה של הסימפטומים, שיעור ההישרדות לחמש שנים הוא 95%. במקרה של הסרה של פיאוכרומוציטומה ממאירה, ההישרדות לחמש שנים היא 44%.

פיאוכרומוציטומות חוזרות מתרחשות ב-12% מהמקרים. כדי למזער סיבוכים, יש צורך לעבור באופן קבוע בדיקה על ידי אנדוקרינולוג.

Pheochromocytoma - זהו השם של ניאופלזמות בעלות אופי שפיר או ממאיר, הממוקמות במדולה של יותרת הכליה. גידול כזה נוצר מרקמה מיוחדת, שברגיל, גוף בריאאחראי על ייצור חומרים פעילים - קטכולאמינים. אלו הם ההורמונים נוראפינפרין ואדרנלין.

הופעת היווצרות פתולוגית משנה את תפקוד בלוטות יותרת הכליה, שכתוצאה מהפרה כזו מתחילות להפריש כמות מוגזמת של חומרים אלה. היום תלמדו על הסימפטומים, האבחנה של pheochromocytoma, כמו גם שיטות טיפול במחלה זו.

מידע פתולוגי

מהי פיאוכרומוציטומה? זה neoplasm רופאים מתייחסים לקבוצה של גידולים פעילים הורמונלית. הוא נוצר ממבנים ספציפיים - תאים של רקמת chromaffin, הכפופים למערכת הנוירואנדוקרינית של הגוף. לכן, השם השני של מחלה זו הוא כרומפינומה.

הלוקליזציה השכיחה ביותר של ההיווצרות הפתולוגית היא קרומי המוח של בלוטות יותרת הכליה. אבל במקרים נדירים, גידולים כאלה יכולים להיות ממוקמים גם בחלקים אחרים בגוף החולה שבהם יש הצטברויות של תאי כרומפין - זהו אזור שער הכניסה של הכליות והכבד, מדיאסטינום, מעיים, בלוטות עצבים ומקלעות, אבי העורקים הבטן, שריר הלב, רצועות הרחם, דופן השתן, חלל הגולגולת והצוואר.

בְּ השנים האחרונותיש עלייה ברורה בשכיחות של מחלה זו. נשים נוטות מעט יותר לפאוכרומוציטומה מאשר גברים. המחלה מתבטאת בטווח הגילאים שבין 25-30 ל-50-55 שנים. ב-9-10% מהמקרים, הפתולוגיה משפיעה על ילדים. ניאופלזמה דומה מתרחשת באחד מכל 200,000 חולים.

על פי הסטטיסטיקה הרפואית, ב-90% מהחולים, כרומפינומה מתרחשת בדיוק במדולה של יותרת הכליה. 10% הנותרים הם paragangliomas - מה שנקרא pheochromocytomas הממוקם באיברים אחרים. מ סך הכלמהחולים, ל-10% יש צורה דו-צדדית של נזק לבלוטות יותרת הכליה. גם ב-10% מכולם מקרים ידועיםמחלה זו נקבעה גנטית ובאה לידי ביטוי בנציגים של משפחה או סוג אחד. לכ-10% מהגידולים הללו יש נטייה מוגברת להתמרה ממאירה. pheochromocytomas המועדות לממאירות ממוקמות בדרך כלל מחוץ לבלוטות יותרת הכליה. הם נקראים במונח אחר - pheochromoblastoma.

תשומת הלב! כרומפינומות משפיעות לעתים קרובות מאוד על אנשים שיש להם נטייה תורשתית להפרעה זו. הם מלווים פתולוגיות גנטיות כמו מחלת רקלינגהאוזן, תסמונת היפל-לינדאו. גורמים מעוררים יכולים להשפיע על התפתחות מחלה כזו: טראומה לאזור המותני, היפותרמיה חמורה, מאמץ גופני כבד, שתייה ועישון, מצבי לחץ, אכילת יתר ושימוש בתרופות מסוימות.

תסמינים של המחלה

כיצד מופיעה פיאוכרומוציטומה? פיאוכרומוציטומה בגופו של המטופל גורמת להתפתחות היפרקטכולמינמיה. מה זה? מצב זה מתרחש עם הפרשת יתר של קטכולאמינים. שחרור מוגזם של אדרנלין ונוראפינפרין לדם מוביל להופעת קומפלקס שלם של תסמינים אופייניים אצל המטופל.

הביטויים הקליניים של המחלה במקרה זה דומים לסימפטומים של משבר סימפטי-אדרנל. המתקפה ממשיכה עם עלייה חדהאינדיקטורים של לחץ דם, הפרעה במערכת העיכול, העצבים והאנדוקרינית. בצורת הפראוקסיזמלית (חוץ אדרנלית) של המחלה, בנוסף ליתר לחץ דם חמור, החולה מפתח שינויים המטולוגיים (לויקוציטוזיס, היפרגליקמיה, ESR מוגבר).

תסמיני פיאוכרומוציטומה עשויים לכלול:

• הפרעות דיספפטיות (בחילות עם הקאות);
• רועד בכל הגוף, כמו צמרמורת;
• עלייה באינדיקטורים של טמפרטורה;
• פה יבש;
• חיוורון מוגזם של העור;
• הפרות של פעילות הלב בצורה של extrasystole וטכיקרדיה;
• פחד, חרדה מוגברת של המטופל;
• מִיגרֶנָה;
• כאב בלב או מאחורי עצם החזה;
• הזעה מוגברת.

התקפות כאלה בחולים מופיעות די פתאום. הם יכולים להתגרות על ידי מישוש של הניאופלזמה, מתח נפשי, הרמת משקולות, שינוי חד בתנוחת הגוף, ואפילו צחוק או התעטשות ממושכים. משבר יתר לחץ דם עם pheochromocytoma נמשך בין 20-30 דקות ל-2-3 שעות, לפעמים יותר. השלמתו מעידה במתן שתן ממושך ושופע. לעתים קרובות לחסל את התופעה הזו בלי טיפול רפואיבלתי אפשרי. לאחר משבר יתר לחץ דם, החולה עלול לחוות כזה השלכות שליליות: בצקת ריאות, דימום במוח (שבץ מוחי) או ברשתית, אוטם שריר הלב.

יש גם סוג יציב של פתולוגיה שבה סימנים קלינייםפיאוכרומוציטומות נמצאות תמיד בבני אדם. במצב כזה חולים מפתחים יתר לחץ דם - מחלה שבה לחץ דם גבוה נצפה כל הזמן. שינויים מצב תפקודיכליות, פגיעה אפשרית בכלי הקרקעית, כאבי ראש עזים, ריגוש יתר של מערכת העצבים, חוסר יציבות במצב הרוח, עייפות מוגברת.

מופיעה פיאוכרומוציטומה ממאירה תחושות כואבותבבטן, ירידה מהירה במשקל של המטופל. עם הפרה זו, עלייה ארוכה ויציבה ברמת הסוכר בדם, התפתחות סוכרת, מצוינת לעתים קרובות.

תכונות של פתולוגיה בילדות

פיאוכרומוציטומה שכיחה הרבה פחות בילדים מאשר אצל מבוגרים. ברוב המקרים, מחלה זו מתגלה אצל בנים. גילם של חולים צעירים הסובלים מ המחלה הזו, תמיד מעל 7-8 שנים. בכל ילד עשירי מופיע גידול עקב נטייה גנטית למחלה.

במהלך היווצרות של ניאופלזמה כזו, לא נצפים סימנים אופייניים של הפרה בילדים חולים. קשה מאוד לבצע אבחנה במצב כזה בזמן. לכן, ההידרדרות הקלה ביותר ברווחתו של הילד צריכה להיות הסיבה לפנייה למומחה.

בְּ שלב ראשוניבחולים צעירים, התסמינים הבאים של pheochromocytoma עשויים להופיע:

1. חוסר תיאבון;
2. עור חיוור מדי;
3. בחילה והקאה;
4. ירידה חזקה במשקל;
5. כאבי ראש תכופים וחמורים למדי;
6. חולשה ועייפות.

אם גידול כזה נשאר ללא השגחה במשך זמן רב, המחלה מתקדמת עוד יותר. בילדים בשלב זה מתרחשים התקפים הדומים למשברים של יתר לחץ דם. משך הזמן שלהם הוא 10-15 דקות עד 1-2 שעות. במקרה זה, הילד מאבד לעתים קרובות את ההכרה, הוא עלול לחוות עוויתות. פיתוח עתידיניאופלזמות גורמות לשינויים בלתי הפיכים בשריר הלב, ליקוי ראייה (עקב נזק לקרקעית הקרקע).

חָשׁוּב! בְּ יַלדוּתכרומפינומה נפוצה הרבה יותר, הממוקמת באיברים אחרים - שלפוחית ​​השתן, הראש, אבי העורקים או הצוואר. מבוגרים לעתים רחוקות סובלים מצורה זו של פתולוגיה.

הופעת חולים

איך נראה חולה עם פיאוכרומוציטומה? לאחר ההתקף הבא, לאדם יש מבט מפוחד וחסר ביטחון. יכול להיות שיש לו חום, לעיתים קרובות יש לו פרכוסים ופוליאוריה (תדירות מוגברת של מתן שתן). המטופלים עצמם רואים לעתים קרובות בתופעה זו כהתקף לב, אך אין זה כך. בתמונה של החולה לאחר ההתקף.

לכל החולים במחלה זו יש תסמונת שקיבלה את השם של השלישייה של קרני ברפואה. זה כולל ביטוי חובה של שלושה סימנים - טכיקרדיה, הזעה מוגברת, מיגרנה. אצל נשים, בתחילת התפתחות הגידול הזה מופיעים תסמינים של יתר לחץ דם עורקי. המחלה ממשיכה עם נוכחות של משברי יתר לחץ דם תכופים, שבמהלכם הלחץ משתנה בחדות רבה מנמוך לגבוה ולהיפך. לטיפות כאלה יש השפעה שלילית על רווחתו של המטופל ועלולות לעורר סיבוך מסכן חיים - הלם קטכולמין.

כיצד לאבחן מחלה זו?

כדי לזהות נוכחות של pheochromocytoma, יש צורך לעבור מספר בדיקות. לאיזה מומחה לפנות במקרה זה? עם מחלה כזו, תחילה עליך לבקר מטפל, ולאחר מכן במהלך הבדיקה אתה עשוי להיות מועבר לרופא עם התמחות צרה יותר.

קודם כל, הרופא ירשום א ניתוח כללישתן ודם. באבחון של פיאוכרומוציטומה, התוצאות של מחקרים אלו משמעותיות מאוד. בדם המתקבל לאחר התקף, נמצא מספר רב של אאוזינופילים, לויקוציטים ולימפוציטים. לפעמים ריכוז תאי הדם האדומים בזרם הדם עולה, רמת הגלוקוז וה-COE עולה, והקרישה עולה. בשתן שנאסף תוך 2-3 שעות לאחר המשבר, נקבעת כמות כה גדולה של קטכולאמינים שהם גבוהים פי 3 משלהם. דמי כיס יומיים. ניתוח מעבדה של שתן מראה גם תכולה מוגברת של גלוקוז, חלבון וגליל בנוזל המופרש.

אבחון של pheochromocytoma כולל קביעת רמת הקטכולאמינים הכלולים בזרם הדם. בחולים כאלה הפרשת חומרים אלו בשתן עולה באופן דרמטי. אם הניאופלזמה ממוקמת ב קרומי המוחבלוטות יותרת הכליה, יותר הורמון אדרנלין מופרש מהדם (מ-50 מק"ג ומעלה). אם למטופל יש צורה חוץ-אדרנלית של פתולוגיה, יותר נוראדרנלין יוצא עם הפרשות (מ-150 מק"ג ומעלה). אינדיקטור חשוב נחשב גם לתכולת החומצה הונילימנדלית בשתן - עם pheochromocytoma, רמתה עולה מספר פעמים ומסתכמת ב-20-100 מק"ג ליום (בקצב של 8-10 מק"ג).

אם למטופל יש עלייה ממושכת בלחץ, ואין עדות לפגיעה בבלוטת יותרת הכליה, מבוצעות בדיקות מיוחדות באמצעות היסטמין ורגיטין (חוסמי אלפא). הם עוזרים לזהות את הגורם ליתר לחץ דם. אם לחץ הדם עולה עקב הפרשת יתר של הורמוני קטכולמין, הרופא יקבע בדיקה יסודית יותר של האיברים המייצרים אותם. בדרך כלל, פאוכרומוציטומה מאובחנת לאחר ממוחשב. התוצאות של אולטרסאונד של איברים אלה, סינטיגרפיה ואאורטוגרפיה גם עוזרות לזהות מחלה זו.

טיפול במחלה

אפשרות הטיפול המתאימה ביותר לפאוכרומוציטומה היא הסרה כירורגית של המסה. ברוב המקרים, במהלך התערבות כזו, נכרת כל בלוטת יותרת הכליה המושפעת מהגידול. אם האבחון והטיפול בפתולוגיה הושלמו בהצלחה, הסימנים הקליניים של ההפרעה ייעלמו בקרוב ומחווני הלחץ יחזרו לקדמותם.

טיפול שמרני במחלה נקבע למטופל במצבים שבהם התוויות נגד מסוימות מפריעות לניתוח. במקרה זה, המטופל רושם את התרופות הבאות:

• חוסמי אלפא - מסייעים בייצוב לחץ הדם, מפחיתים את הסבירות לפתח משבר יתר לחץ דם. תרופות מקבוצה זו חוסמות את השפעת האדרנלין על הגוף. קרנות אלו כוללות: Minipres, Phenoxybenzamine, Doxazosin, Terazosin.
• אנטגוניסטים לסידן - תרופות החוסמות את תעלות הסידן של ממברנות התא. ההשפעה העיקרית של השפעתם היא ירידה ארוכה ומתמדת בלחץ הדם. לתרופות של קבוצה זו יש השפעה כזו עקב הרפיה של השרירים החלקים של דפנות כלי הדם והתרחבותם. משמש לטיפול בפאוכרומוציטומה, שנוצרה במדולה של יותרת הכליה, תרופות: ניקרדיפין, אמלודיפין, דילטיאאזם.
• חוסמי בטא משמשים לטיפול לַחַץ יֶתֶר. תרופות אלו מונעות את השפעת הורמון הנוראפינפרין על כלי הדם והעצבים המווסתים את תפקוד שריר הלב. בְּ הקטגוריה הזוכוללים תרופות: Propranolol, Atenolol, Corvitol.
• דמסר (מטירוזין) היא תרופה החוסמת את הפרשת הורמוני הקטכולמין. זה מפחית ביעילות את הלחץ, אפילו בחולים שאינם נעזרים בתרופות אחרות להורדת לחץ דם.

ל טיפול כירורגי pheochromocytomas לעתים קרובות להשתמש לפרוסקופיה. במהלך התערבות כזו, חלל הבטן של המטופל כמעט ואינו נפגע. ציוד מיוחד הדרוש להסרת הגידול מוחדר לתוך חתכים קטנים בבטן. הודות לטכניקה חסכונית זו, המטופלים מתאוששים מהר מאוד לאחר הטיפול.

חָשׁוּב! עם צורה דו-צדדית של הנגע, תאי ניאופלזמה נמצאים בבלוטת יותרת הכליה הימנית והשמאלית. במקרה זה, שני האיברים נכרתים, ולאחר ההתערבות, המטופל מקבל טיפול חלופי. הוא כולל נטילת תרופות המכילות קטכולאמינים בהרכבו. המינון של תרופות אלה מחושב על ידי מומחה.

אך לא בכל המצבים ניתן להסיר כרומפינומה. בניתוח. אם אדם ביקש עזרה שלא בזמן, והגידול הגיע לגודל משמעותי ותפס את הרקמות מסביב, הטיפול ייבחר בהתאם למצב. בצורה ממאירה של הנגע לאחר הניתוח, המטופל מקבל כימותרפיה והקרנות. זה הכרחי כדי להרוס את כל תאי הניאופלזמה הנותרים.

מתי הפאוכרומוציטומה הפכה לסרטן? מטרה טיפוליתמתבצעות הפעילויות הבאות:

1. מתבצעת פעולה כירורגית, הכוללת כריתה של רקמת הגידול.
2. נעשה שימוש בטיפול בקרינה, שבו תאים סרטניים נחשפים לקרינה מייננת.
3. להעלמת פיאוכרומוציטומה, נעשה שימוש בקריותרפיה ובטיפול בגלי רדיו - בעוד שהניאופלזמה חשופה ל טמפרטורות נמוכותאו חשיפה לגלי רדיו.
4. כימותרפיה - מורכבת מנטילת תרופות מיוחדות המכילות רעלים או רעלים בהרכבן. חומרים כאלה הורגים תאים סרטניים, למרות שיש להם השפעה שלילית על הגוף כולו.
5. שיטה ממוקדת – עוזרת להאט את צמיחת החינוך על ידי חסימת אנזימים, מולקולות או חלבונים מסוימים הגורמים להתקדמות המחלה.
6. טיפול באמבוליזציה - במהלך התערבות זו, הרופא חוסם את כלי הדם הראשיים המספקים חומרי הזנה לגידול.

אם הוחל בטיפול בפאוכרומוציטומה עבור בשלב מוקדםפתולוגיה, אז המטופל לאחר הניתוח יכול להיפטר ממנו לנצח. עם הסרה בזמן של ניאופלזמות שפירות, שיעור ההישרדות גבוה מאוד - עד 95%. לכן כל כך חשוב לפנות מיד לרופא, ולא לדחות את הטיפול במחלה ללא הגבלת זמן.

פיאוכרומוציטומה- גידול שמקורו בתאי כרומאפין ומפריש קטכולאמינים (אדרנלין, נוראדרנלין, דופמין).

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות המחלה באוכלוסייה היא 0.5 ל-100,000 אוכלוסייה, השכיחות היא 1 ל-1.5-2 מיליון איש בשנה. גברים ונשים בוגרים חולים באותה תדירות, בילדים המחלה מתפתחת מעט יותר אצל בנים (ב-60% מהמקרים). פיאוכרומוציטומה מתגלה ב-20-150 מקרים לכל 100,000 נתיחות. בקרב חולים עם יתר לחץ דם עורקי (AH), תדירות הגילוי של פיאוכרומוציטומה נעה בין 0.1 ל-0.7%, השכיחות הגבוהה ביותר של פיאוכרומוציטומה נצפית בחולים עם יתר לחץ דם בגילאי 30-50 שנים (עד 1% מהמקרים).

מִיוּן

לפי לוקליזציהפיאוכרומוציטומות מתחלקות:

א) על האדרנל (90% מהמקרים):

- דו צדדי (10-15%): סינכרוני; מטאכרוני;

- חד צדדי;

ב) חוץ אדרנל:

- בגנגלים הסימפתטיים הפרה-חולייתיים;

- הצטברויות תוך וחוץ-איברים של רקמת chromaffin;

- כימודקטומות (גלומוס קרוטיס, אוזן פנימית).

לפי מורפולוגיהלְהַקְצוֹת:

א) פיאוכרומוציטומות שפירות;

ב) פיאוכרומוציטומות ממאירות (תדירות גילוין תלויה בקריטריונים הנבחרים של ממאירות: על פי סימני פולימורפיזם, אטיפיה, פלישה קפסולרית וכלי דם, השכיחות של פיאוכרומוציטומות ממאירות מגיעה ל-65%; בהתאם לסימני גרורות ופלישה לתוך איברים מסביב, תדירותם אינה עולה על 5%);

ג) פיאוכרומוציטומות מולטיצנטריות (הן תוצאה של נגע גנטי כולל של מדליית יותרת הכליה).

על ידי קורס קליני ישנם שלושה סוגים של פיאוכרומוציטומה:

1) אסימפטומטי:

- צורה "שקטה" (פיאוכרומוציטומה מאושרת היסטולוגית עם לחץ דם תקין (BP) ורמות קטכולמין);

- טופס "נסתר" (פיאוכרומוציטומה מאושרת היסטולוגית עם רמה מוגבהתקטכולאמינים ולחץ דם תקין);

2) צורה קלינית לביטוי:

- התקפי (מהלך משבר של יתר לחץ דם - במבוגרים ב-50% מהמקרים);

- מתמשך (יתר לחץ דם קבוע - במבוגרים ב-50% מהמקרים, בילדים ב-90%);

- מעורב;

3) צורה לא טיפוסית:

- צורה היפוטונית;

- פיאוכרומוציטומה בשילוב עם היפרקורטיזוליזם.

לפי חומרת הזרםפיאוכרומוציטומות מבודדות:

א) מהלך קל (צורה אסימפטומטית או pheochromocytoma עם משברים נדירים);

ב) לְמַתֵן(משברים תכופים, היעדר סיבוכים הקשורים פתוגנטית עם pheochromocytoma);

ג) מהלך חמור (נוכחות של סיבוכים ממערכת הלב וכלי הדם והעצבים המרכזיים (CNS) או הכליות, כמו גם סיבוכים של סוכרת (DM)).

אֶטִיוֹלוֹגִיָה

ב-80% מהמקרים, פיאוכרומוציטומות מופיעות באופן ספורדי, ב-10-20% מהמקרים הן משפחתיות. במקרה זה, pheochromocytomas יכול להיות ביטוי של כמה מחלות תורשתיותמועבר באופן אוטוזומלי דומיננטי, כולל:

- ניאופלסיה אנדוקרינית מרובה (MEN) 2A, או תסמונת סיפל (בשילוב עם סרטן בלוטת התריס המדולרי, ולעתים נדירות למדי, עם היפרפלזיה ו/או אדנומות של בלוטות הפאראתירואיד);

- MEN type 2B, או תסמונת Gorlin's (בשילוב עם סרטן מדולרי בלוטת התריס, מראה דמוי מרפן, גנגליונרומות מרובות של הרירית מערכת עיכול(GIT));

- מחלת פון Recklinghausen (בשילוב עם נוירופיברומטוזיס עורית);

- תסמונת פון היפל-לינדאו (בשילוב עם המנגיומטוזיס ברשתית, המנגיומות בעמוד השדרה והמנגיובלסטומות, לעתים רחוקות יותר עם סרטן הכליות, ציסטות מרובות של הכליות, לבלב).

נגעי יותרת הכליה בתסמונות MEN 2 הם בדרך כלל דו-צדדיים באופיים, גידולים של לוקליזציה חוץ-כליתית בדרך כלל אינם מזוהים. בתסמונת פון היפל-לינדאו ובמחלת פון רקלינגהאוזן, ב-15% מהמקרים, לגידול של תאי כרומאפין יש לוקליזציה חוץ-כליתית.

פתוגנזה

תאי פיאוכרומוציטומה מסנתזים וצוברים קטכולאמינים, כמו בתאים נורמליים של מדוללת יותרת הכליה. שחרור קטכולאמינים יכול להיגרם על ידי שינויים בזרימת הדם, נמק ברקמת הגידול וסיבות אחרות. בנוסף, פיאוכרומוציטומות מצטברות ומפרישות מספר רב של פפטידים, כולל אופיואידים אנדוגניים, אדרנומדולין, אנדותלין, אריתרופויאטין, נוירופפטיד Y (מכווץ כלי דם) וכו'.

רָאשִׁי שינויים פתופיזיולוגייםהמתרחשים בגוף עם pheochromocytoma קשורים לריכוז גבוה של קטכולאמינים בדם.

המגוון של מנגנון הקולטן האדרנרגי, המספר הגדול של האיברים שבהם הוא קיים, האפשרות של הפרשת גידול מעורב הם גורמים המסבירים מדוע ביטויים קליניים pheochromocytomas, המבוססות על מנגנונים פתופיזיולוגיים שונים כל כך, מגוונות ביותר.

שינויים ברגישות של קולטנים אדרנרגיים, הפרה של מנגנוני השבתת קטכולמין ודלדול אנרגיה של מיוציטים כלי דם על רקע תכולה מוגברת של קטכולאמינים ב מיטת כלי דםיכול להוביל להתפתחות של הלם קטכולמין, המתאפיין בעלייה חדה של לחץ הדם בכלים המרכזיים (מצב כלי דם) וירידה משמעותית בלחץ הדם בפריפריה.

תת לחץ דם פרדוקסאלי בפיאוכרומוציטומה עשויה לנבוע מ-shunting precapillary, הזעה מרובה, עצירות כרונית, כמו גם דימום לתוך הגידול, אי ספיקת חדר שמאל, השפעה מבודדת של אדרנלין על קולטנים אדרנרגיים b2, או התפתחות של הלם קטכולמין (כמו א. תוצאה של שינויים ברגישות של קולטנים אדרנרגיים, מנגנונים לקויים של ביטול קטכולאמינים ודלדול אנרגיה של מיוציטים כלי דם).

סימנים ותסמינים קליניים

הסימפטום העיקרי pheochromocytoma היא עלייה בלחץ הדם (התקפי או קבוע).

ל תסמינים נוספיםלְסַפֵּר:

- תת לחץ דם אורתוסטטי;

- הזעה;

- כאבי ראש קבועים;

- תחושה של רעד פנימי, חרדה;

- חולשה כללית, ירידה ביכולת העבודה.

המהלך הקלאסי של פיאוכרומוציטומה אמור להיות בנוכחות משברים יתר לחץ דם בחולים עם עלייה פתאומית, בעיקר בלחץ הדם הסיסטולי, שיכול להגיע ל-300 מ"מ כספית. משברים יכולים להיגרם על ידי מאמץ פיזי קל, מישוש של הבטן, לפעמים על ידי נטילת חוסמי b, ואם pheochromocytoma ממוקמת בדופן שלפוחית ​​השתן, על ידי מתן שתן; מלווה בפלפיטציות (עד 180/דקה), הפרעות קצב ו/או שינויים באלקטרוקרדיוגרמה (ECG) בהתאם לסוג איסכמיה כלילית חריפה (בדרך כלל לא קשורה להפרה מחזור הדם הכלילי, אך בשל ההשפעה הרעילה הישירה של קטכולאמינים). גם במהלך התקף, רעד, טינטון, חרדה או פחד, חיוורון מופיע לעתים קרובות. עור, במיוחד הידיים והרגליים (תסמונת Raynaud אפשרית), אישונים מורחבים, הזעה, כאבי חזה או בטן, בחילות או הקאות. ניתן לזהות היפרגליקמיה וגלוקוזוריה, לויקוציטוזיס. משך ההתקף יכול להיות ממספר דקות (ככלל) למספר שעות (הרבה פחות). ההתקפה מסתיימת בדרך כלל בפתאומיות.

ביטויים קלינייםפעילות אדרנורצפטורים מוצגת בטבלה. אחד.

סיבוכים של פיאוכרומוציטומהלִכלוֹל:

- אי ספיקת לב;

- הפרעות קצב, טכיקרדיה, יתר לחץ דם כחלק מהלם או עצירה במחזור הדם במהלך הכניסה להרדמה כללית;

- הלם קטכולמין;

- הפרה של מחזור הדם המוחי;

- אי ספיקת כליות כחלק מהלם;

- אנצפלופתיה יתר לחץ דם;

- קוליטיס איסכמית;

- מנתח מפרצת אבי העורקים;

- בנשים בהריון: חום, אקלמפסיה, הלם, מוות אימהי או עוברי.

התרחשות של נמק שריר הלב, הפרעות קצב, עלייה ברמת האנזימים הקרדיו-ספציפיים עם שינויים מתאימים ב-ECG ואקו-לב (EchoCG) ברוב המוחלט של המקרים אינם קשורים לשינויים במחזור הדם הכלילי. הסיבה לשינויים היא מה שנקרא ניוון שריר הלב הקטכולמין הרעיל.

היפרקטכולמינמיה ממושכת עקב עומס מוגבר ו פעולה רעילהקטכולאמינים על שריר הלב גורמים להתפתחות של היפרטרופיה של שריר הלב, התקדמות של טרשת לב, התרחבות של חדרי הלב עם הופעת סימפטומים של אי ספיקת חדר שמאל כרונית. היפרקטכולמינמיה גורמת גם להפרעות קצב, לרבות מסכנות חיים, ולסיכון מוגבר למוות פתאומי.

הלם קטכולמין מלווה בלחץ דם גבוה מאוד בכלי הדם המרכזיים ופגיעה במיקרו-סירקולציה.

עם pheochromocytoma, ביטול פיצוי של סוכרת שלא אובחנה בעבר או סובלנות לקויה לגלוקוז אפשרי.

הבסיס ל בחינה חובהעל מנת לשלול או לאשר את האבחנה של פיאוכרומוציטומה, התסמינים הבאים הם (מבודדים ומזוהים בכל שילוב שהוא):

- משברים יתר לחץ דם עם לחץ דם גבוה מאוד, בדרך כלל חולפים ללא טיפול;

- AH בילדים;

- משברים יתר לחץ דם הנגרמים על ידי תרופות, הרדמה, פעילות גופנית, הטלת שתן, עשיית צרכים או גורמים אחרים;

- תקרית של בלוטות יותרת הכליה;

- גנגליונאורומות מרובות של הממברנות הריריות של מערכת העיכול, נוירופיברומטוזיס של העור, המנגיומטוזיס ברשתית;

- היסטוריה של pheochromocytoma בחולה או קרוביו.

אבחון של פיאוכרומוציטומה כולל בדיקות מעבדה (קביעת קטכולאמינים ו/או מטבוליטים שלהם בדם ובשתן) ואבחון מקומי של הגידול.

אבחון מעבדה

אבחון מעבדה של פיאוכרומוציטומה כולל:

— קביעת ריכוז הקטכולאמינים(אדרנלין, נוראדרנלין) או המטבוליטים שלהם(חומצות ונילמנדליות וחומצות הומווניליות) בשתן שנאסף ביום או 3 שעות,חלף לאחר תחילת ההתקף. השיטה אינה ספציפית מספיק: תוצאות חיוביות כוזבות אפשריות כאשר לוקחים חלק תרופותתרופות (תכשירי ראווולפיה, מתילדופה), מזון עם תכולה גבוהה של ונילין, לאחר מתח פיזי ורגשי, וכן בחולים עם אי ספיקת כליות. כל האמור לעיל הופך את השיטה ללא ספציפית;

— קביעת קטכולאמינים חופשיים בפלזמה.לפני דגימת דם, על המטופל לשכב בשקט על גבו למשך 30 דקות לפחות. השיטה אינה אמינה מספיק בגלל הרס מהיר של קטכולאמינים (בתוך 10-15 שניות), כמו גם בגלל סגוליות נמוכה (אפשרית עלייה ברמת הקטכולאמינים עם חרדה, ירידה בנפח הדם במחזור הדם (BCC), חמצת , תת לחץ דם עורקי, היפוקסיה, פעילות גופנית עישון, אי ספיקת כליות, גבוה לחץ תוך גולגולתיהשמנת יתר, כמו גם בעת נטילת levodopa, methyldopa, החדרת היסטמין או גלוקגון);

— קביעת הריכוז הכולל של מטנפרינים(מטאננפרין ונורמטנפרין) בפלזמה ומטנפרינים מצומדים בשתן. זוהי השיטה האמינה ביותר לאבחון pheochromocytoma. אפילו עם רמה נמוכה של קטכולאמינים בדם, רמת המטנפרינים בדם עם pheochromocytoma תמיד מוגברת. מטנפרינים יציבים למשך 24 שעות, ולכן קביעתם אינה קשורה בזמן לרגע שחרור ההורמונים על ידי הגידול. לשיטה יש רגישות וסגוליות גבוהות (הגעה ל-98%);

— מבחנים פרובוקטיביים.לאישור פעילות הורמונליתגידולים הרבה זמןבשימוש פרובוקטיבי (היסטמין, גלוקגון, מטוקלופרמיד, להתאמן במתח) בדיקות מדכאות (קלונידין, פנטולמין). (לדוגמה, בבדיקה עם היסטמין לווריד, הכנסת 0.05 מ"ג היסטמין לחולים עם פיאוכרומוציטומה לאחר 2-3 דקות גורמת לעלייה בולטת בלחץ הדם; בבדיקה עם פנטולמין, מתן תוך ורידי של 5 מ"ג פנטולמין לאחר 5 דקות מובילה לירידה בלחץ הדם הסיסטולי ב-35 מ"מ כספית או יותר, לחץ דם דיאסטולי - 25 מ"מ כספית או יותר.) בדיקות אלו קשורות למספר רב של סיבוכים, ולכן נעשה בהן שימוש נדיר ביותר.

אבחון אקטואלי

לוקליזציה של הגידול נקבעת בדרך כלל באמצעות אולטרסאונד (אולטרסאונד), טומוגרפיה ממוחשבת (CT), הדמיית תהודה מגנטית (MRI). הרגישות של כל השיטות גבוהה למדי, 90-96%. לאבחון מקומי מדויק של pheochromocytoma, יש צורך לאשר את הלוקליזציה שלו בשתי שיטות (לדוגמה, אולטרסאונד ו-CT או אולטרסאונד ו-MRI).

סינטיגרפיה של Meta-131I-benzylguanidine או meta-123I-benzylguanidine משמשת לביסוס לוקליזציה חוץ-אדרנלית של הגידול או גרורות של pheochromocytoma ממאירה, כמו גם במקרה של הישנות המחלה לאחר טיפול כירורגי.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי של פיאוכרומוציטומה מתבצע עם המחלות והמצבים הבאים:

- יתר לחץ דם של אטיולוגיה שונה (במיוחד באי ספיקת כליות חמורה);

- חרדה, נוירוזה, פסיכוזה;

— טכיקרדיות התקפיות;

- תירוטוקסיקוזיס;

- DM (עם היפרגליקמיה);

- היפוגליקמיה;

- גיל המעבר;

- מיגרנה, כאבי ראש במחלת הורטון;

- התמכרות לסמים (נטילת אמפטמינים, קוקאין, ארגו אלקלואידים);

- שימוש לרעה בקפאין;

- נטילת תרופות:

תרופות המגבירות את לחץ הדם (לדוגמה, חומרי בי-אדרנרגיים);

אטרופין ותרופות דמויות אטרופין;

נוגדי גודש (למשל, פנילפרופנולמין);

תסמונת גמילה של קלונידין;

מעכבי MAO בשילוב עם מזונות מסוימים ואלכוהול;

- מחלות של מערכת העצבים המרכזית:

פגיעה מוחית טראומטית;

שבץ מוחי, התקף איסכמי חולף;

תסמונת דיאנצפלית;

דַלֶקֶת הַמוֹחַ;

לחץ תוך גולגולתי מוגבר;

חוסר תפקוד אוטונומי משפחתי;

גידולים (נוירובלסטומה, גנגליונאורומה, גנגליונאורובלסטומה);

- קרצינואיד;

- מסטוציטוזיס;

- אקרודיניה;

- neurofibromatosis (מחלת פון Recklinghausen);

- סרטן של בלוטות יותרת הכליה, גידולים לא פעילים הורמונלית של בלוטות יותרת הכליה;

- מחלות המלוות בתנודות חדות בלחץ הדם:

פורפיריה;

הרעלת עופרת;

התקפים כואבים עם יובש בגב;

טֶטָנוּס;

תסמונת גילאן-בארה.

טיפול אופרטיבי וטיפול בקרינה

השיטה היעילה והרדיקלית ביותר לטיפול בגידולים המייצרים קטכולמין היא ניתוחית. נפח הניתוח הנדרש לנגעים חד צדדיים הוא כריתת יותרת הכליה החד צדדית, עבור דו צדדית - כריתת יותרת הכליה. פעולות לשימור איברים עם נגעים חד צדדיים אינם הגיוניים, עם נגעים דו צדדיים יש סיכוי גבוה שהם יובילו להישנות המחלה.

נעשה שימוש בשיטות אנדוסקופיות, עם זאת, התערבויות זעיר פולשניות עבור pheochromocytoma נמצאות בשלב של שליטה בטכניקה.

לאחר כריתה מוחלטת (דו-צדדית) של יותרת הכליה, חסרים מהגוף מקורות של קורטיקוסטרואידים אנדוגניים, ואי ספיקת יותרת הכליה מתפתחת 5-10 שעות לאחר הניתוח. חולים כאלה דורשים כל החיים טיפול חלופיסוכני קורטיקוסטרואידים.

טיפול בקרינה של גידולים מתאי כרומפין עד לאחרונה נחשב כלא יעיל. יש יותר ויותר דיווחים על טיפול מוצלח בגרורות של פיאוכרומוציטומה עם meta-131I-benzylguanidine.

הכנה לפני הניתוח

טיפול תרופתי בשינויים הנגרמים על ידי ייצור יתר של קטכולאמינים מתבצע כחלק מהכנה לפני הניתוח.

הכנה טרום ניתוחית עם חוסמי קולטן א-אדרנרגיים מסומנת בקבוצת החולים עם פיאוכרומוציטומה חמורה, כלומר בנוכחות משברי יתר לחץ דם תכופים, הפרעות היפו-וולמיות חמורות, סיבוכים קרדיווסקולריים ומוחיים או תפקוד כליות לקוי. נעשה שימוש במגוון חוסמים סלקטיביים ולא סלקטיביים של קולטנים a-ו-b-אדרנרגיים עם משכי פעולה שונים. מינוי חוסמי b אפשרי לאחר הגעה לאפקט חוסם a. אם מצב זה אינו נצפה, לא נשללת עלייה פרדוקסלית בלחץ הדם, אשר קשורה לביטול ההשפעה מרחיבה כלי דם של אדרנלין הקשורה לפעולתו על קולטנים אדרנרגיים b2.

לקראת ניתוח או כאשר טיפול כירורגי אינו אפשרי(במקרה זה, תרופות אלו נלקחות ללא הרף):

— doxazosin בתוך 1 מ"ג 1-2 r ליום, במידת הצורך (שימור משברים, לחץ דם> 160/90 מ"מ כספית), המינון גדל ב-1-2 מ"ג כל 1-2 שבועות. עד מינון מקסימלי של 16 מ"ג ליום, לפני הניתוח או לכל החיים,אוֹ

פרזוזין בתוך 1 מ"ג 2-3 יח' ליום, במידת הצורך (שימור משברים, לחץ דם> 160/90 מ"מ כספית) המינון גדל ב-1-2 מ"ג 1 ר' לשבוע ל-3-8 מ"ג 2 ר' ליום, לפני ניתוח או לכל החייםאוֹ

- פרורוקסן בתוך 15-30 מ"ג 2 ר' ליום, במידת הצורך (שימור משברים, לחץ דם> 160/90 מ"מ כספית) המינון גדל 1 ר' לשבוע עד למקסימום של 180 מ"ג ליום, לפני הניתוח או לכל החיים,אוֹ

- phenoxybenzamine בתוך 10 מ"ג 2 י"ר ליום, במידת הצורך, המינון גדל ל-20-40 מ"ג 2 ר' ליום, במינון בהתאם להשפעה של לחץ דם נמוך, לפני הניתוח או לכל החיים

– אטנולול בתוך 12.5-100 מ"ג 2 ר' ליום, לפני הניתוח או לכל החיים,אוֹ

- ביזופרול אוֹ

- מטופרולול דרך הפה 25-100 מ"ג 2 ר' ליום, לפני הניתוח או לכל החיים,אוֹ

– נביבולול דרך הפה 5-10 מ"ג ליום, לפני הניתוח או לכל החיים,אוֹ

- פרופרנולול בתוך 20-40 מ"ג 4 ר' ליום, לפני הניתוח או לכל החיים.

ככלל, רק מתי פיאוכרומוציטומה גרורתית:

— מטרוזין בתוך 250 מ"ג 4 ר' ליום, במידת הצורך, המינון גדל ל-4 גרם ליום, לפני הניתוח (המינון מוסדר על ידי רמת הקטכולאמינים בשתן היומי וההשפעה של לחץ דם נמוך; לפני הניתוח, יש צורך לקחת תרופות למשך שבוע אחד לפחות.)

– אטנולול בתוך 12.5-100 מ"ג 2 ר' ליום, לפני הניתוח,אוֹ

- ביזופרול אוֹ

- מטופרולול בתוך 25-100 מ"ג 2 ר' ליום, לפני הניתוח,אוֹ

– נביבולול בתוך 5-10 מ"ג ליום, לפני הניתוח,אוֹ

- פרופרנולול בתוך 20-40 מ"ג 4 ר' ליום, לפני הניתוח.

טיפול במהלך ההריון

הבסיס של אסטרטגיית הטיפול בשילוב של pheochromocytoma והריון צריך להיות חסימה א-אדרנרגית נאותה. על רקע הטיפול הנערך כהלכה, השאלה של הפסקת הריון או לידה מוקדמת מתעוררת בדרך כלל בנוכחות פתולוגיה מיילדתית או סב-לידתית. האפשרות של התערבות כירורגית בו זמנית בנשים בהריון תלויה ביציבות של פרמטרים המודינמיים לאחר ניתוח קיסרי. כאשר מבוצע חסימה אדרנרגית נאותה עם תרופות פומיות ארוכות טווח (phenoxybenzamine, doxazosin), ככלל, הריון לא מסובך ובטוח מצוין. יש לזכור שטיפול בחוסמי b בנשים הרות לפני ניתוח קיסרי מגביר את הסיכון להיפוטוני דימום ברחם, בקשר אליו יישום רחבהם אינם מוצגים מיד לפני ובמהלך הניתוח. על פי אינדיקציות חיוניות, נעשה שימוש בתרופות של פעולה קצרה במיוחד (esmolol).

גילוי של פיאוכרומוציטומה במחצית הראשונה של ההריון מהווה אינדיקציה להפסקת הריון. הנוכחות של pheochromocytoma היא אינדיקציה מוחלטת לניתוח קיסרי, שכן שיטת לידה זו מלווה בשינויים הקטנים ביותר בלחץ הדם ובתמותה אימהית נמוכה יותר.

בנשים בהריון, במידת הצורך, בנוסף לטיפול סטנדרטי עם חוסמי a של חוסמי b (עם הפרעות קצב חמורות, טכיקרדיה חמורה) לקראת ניתוח קיסרילְמַנוֹת:

— אסמולול בולוס IV 500 מק"ג/ק"ג לדקה הראשונה למתן, לאחר מכן טפטוף IV 50 מק"ג/ק"ג/דקה למשך 4 הדקות הבאות, לאחר השגת ההשפעה (תיקון קצב הלב, העלמת הפרעות קצב), המשך במתן בקצב של 25 מק"ג/ק"ג/דקה

עם השפעה לא מספקתעד סוף הדקה החמישית, התרופה מוצגת מחדש:

– אסמולול 500 מק"ג/ק"ג תוך ורידי, ולאחר מכן 100 מק"ג/ק"ג/דקה I.v.

טיפול חלופי לאחר ניתוח

טיפול חלופי לאחר כריתת יותרת הכליה הדו-צדדית:

— הידרוקורטיזון IV 25-50 מ"ג כל 4 שעות ביום 1-2. לאחר הניתוח, 25-50 מ"ג כל 5 שעות ביום 3, 25-50 מ"ג כל 6 שעות ביום 4, 25-50 מ"ג כל 8 שעות ביום 5, 25-50 מ"ג כל 12 שעות ביום ה-6. ו-25-50 מ"ג 1 r ליום בבוקר ביום השביעי, אז התרופות מבוטלות

— הידרוקורטיזון בתוך 10 מ"ג 3 r / יום מ 3-4 ימים. לאחר ניתוח (לאחר שיקום תפקודי מערכת העיכול), לכל החיים

— פלודרוקורטיזון 100 מ"ג 1 r ליום בבוקר, לכל החיים.

הערכת יעילות הטיפול

הקריטריונים למידת ההתאמה ומשך ההכנה הטרום-ניתוחית הם ירידה בהתקפי יתר לחץ דם (עד 1 r/יום או פחות עם ירידה במשרעת העלייה בלחץ הדם הסיסטולי), ירידה בהפרש בלחץ הדם הסיסטולי במהלך בדיקה אורתוסטטית (בדיקה אורתוסטטית פשוטה מתבצעת על ידי מדידה השוואתית של לחץ דם במצב אופקי ואנכי, היא נחשבת חיובית כאשר ההבדל בלחץ הדם הסיסטולי עולה על 20 מ"מ כספית), דינמיקה חיובית של מצב שריר הלב לפי ECG ו-EchoCG (כולל ירידה בדיכאון מקטע ST, ירידה בהפרעות קצב, ירידה בגודל חדרי הלב, עלייה בקטע הפליטה של ​​החדר השמאלי וכו').

סיבוכים ותופעות לוואי של הטיפול

ניתן להבחין בתת לחץ דם עורקי תנוחתי משמעותי בשלב הראשוני של השימוש בחוסמי a.

יש לזכור כי פרורוקסן ב-pheochromocytoma אינו רק יעיל פחות משמעותית מחוסמי a אחרים, אלא גם אסור במקרים של הפרעות במחזור הדם הכלילי והמוחי, בהם השימוש בו קשור בסיכון גבוה לתופעות לוואי.

טעויות ומינויים לא סבירים

אין זה מוצדק לבטל חוסמי a ממושכים (phenoxybenzamine, doxazosin) או להפחית את המינון שלהם עם התפתחות של תת לחץ דם אורתוסטטי בתחילת השימוש. השפעה זו קשורה למחסור הראשוני ב-BCC שנקבע פתוגנטי, ולא לפעולה הישירה של תרופות. בתחילת קבלת הכספים הללו, יש צורך להקפיד מנוחה במיטהתוך 2-3 ימים, לאחר מכן יש פיצוי על תופעות היפובולמיה. יש להעלות בהדרגה את מינון התרופות מדי יום עד להשגת הקריטריונים לעיל ליעילות הטיפול.

בניגוד לדעות הקיימות על פיאוכרומוציטומה כמחלה המתבטאת רק בלחץ דם גבוה, הקטגוריה החמורה ביותר של חולים היא חולים עם תת לחץ דם עורקי מתמשך או נטייה ליתר לחץ דם בתקופה האינטריקלית. בחולים אלו, חוסמי a פומיים ארוכי טווח הם התרופה המועדפת, אשר נמנעת מצב של "המודינמיקה בלתי מבוקרת" והלם קטכולמין. עם זאת, נוכחות של תת לחץ דם ראשוני נחשבת לעתים קרובות בטעות כהתווית נגד לשימוש בחוסמי a. כטענה, קיים סיכון להחמרה של ההשפעה היורדנית.

עם לחץ דם תקין או בינוני ונוכחות של טכיקרדיה (קבועה או התקפית) טעות אופייניתהוא מינוי של חוסמי b ללא צריכה מוקדמת (או בו זמנית) של חוסמי a. כתוצאה מכך, עלייה פרדוקסלית בחומרה ובתדירות של משברים יתר לחץ דם אפשרית (עקב ביטול פעולת האדרנלין על קולטני b2-אדרנרגיים).

לעתים קרובות יש אבחון יתר של שינויים איסכמיים בשריר הלב בחולים עם ניוון שריר הלב של קטכולמין, מה שמוביל לעיכוב משמעותי בטיפול הכירורגי.

תַחֲזִית

ב-30-60% מהמקרים, האבחנה של פיאוכרומוציטומה נקבעת לאחר המוות. חולים עם גידולים לא מזוהים מתים, ככלל, מההשלכות של סיבוכים קשים של כלי דם בלב או עורקים מוחייםעל רקע יתר לחץ דם ממאיר.

בטיפול כירורגי, תמותה פרי ניתוחית ב מוסדות מיוחדיםהוא 1-4%.

תוך 5 שנים לאחר הניתוח, בדרך כלל יותר מ-95% מהחולים שורדים, שיעור ההישנות אינו מגיע ל-10%. ההישנות השכיחה ביותר של פיאוכרומוציטומה מתפתחת בחולים שנותחו בעבר עקב ריבוי גידולים חוץ רחמיים, ובצורה המשפחתית של המחלה.

סִפְרוּת

1. אנדוקרינולוגיה / אד. פרופ' P N. בודנר. - ויניצה: ספר חדש, 2007. - 233 עמ'.

2. Balabolkin M.I., Klebanova E.M., Kreminskaya V.M. אבחנה מבדלת וטיפול במחלות אנדוקריניות: מדריך. - מ': רפואה, 2002.

3. Kalinin A.P., Kazantseva I.A., Polyakova G.A. ועוד.. pheochromocytomas של יותרת הכליה וחוץ-אדרנל: Uch. קצבה. - מ', 1998.

4. צ'רנקו ש.מ. יתר לחץ דם עורקי וגידולי יותרת הכליה // 100 הרצאות נבחרות בנושא אנדוקרינולוגיה. - חרקוב, 2009. - ש' 925-933.

5. Chikhladze N.M. פיאוכרומוציטומה / N.M. Chikhladze, I.E. Chazova // Consilium medicum: Journal רפואה מבוססת ראיותלרופאים עוסקים. - 2008. - ת' 10, מס' 9. - ש' 92-98.

6 Hande K.R. מדולה של יותרת הכליה, קטכולאמינים ופאוכרומוציטומה / אד. מאת Goldman L., Ausiello D. Cecil Medicine. מהדורה 23. - פילדלפיה, פא: סונדרס אלסווייר; 2007. פרק. 246.

7. Kazic M.R., Zivaljevic V.R., Milan Z.B., Paunovic I.R. גורמי סיכון perioperative, תחלואה ותוצאה של 145 חולים במהלך כריתת פאוכרומוציטומה // Acta Chir. בלגי. - 2011. - כרך. 111, מס' 4. - עמ' 223-227.

8. Steppan J., Shields J., Lebron R. Pheochromocytoma המציגה אי ספיקת לב חריפה המובילה להלם קרדיוגני ואי ספיקת איברים רב איברים // Case Report. Med. - 2011. - מס' 5.

בין כל הגידולים המייצרים הורמונים, פוכרומוציטומה תופסת מקום מיוחד, אשר לא רק בעל השפעה משמעותית על איברים ורקמות רבים, אלא גם יכול להוביל לסיבוכים רציניים וקטלניים.

מקור הגידול הוא מה שנקרא תאי כרומאפיןמרוכז בעיקר במדולה של יותרת הכליה. בנוסף, רקמת כרומאפין נמצאת לאורך אבי העורקים, באזור שערי הכבד והכליות, במקלעת השמש, המדיאסטינום, הלב ושאר חלקי הגוף.

חולים עם pheochromocytoma הם בדרך כלל אנשים צעירים ובני גיל העמידה, מגיל 30 עד 50, לעתים קרובות יותר נשים, כל חולה עשירי הוא ילד. עד 90% מהמקרים הם ניאופלזיה של לוקליזציה של יותרת הכליה, הרבה פחות לעתים קרובות היא גדלה באזור הפרגנגליון של אבי העורקים, לעתים רחוקות מאוד בחלל הבטן, בראש ובצוואר.

תאים של רקמת כרומאפין מייצרים נוראפינפרין, אפינפרין, דופמין, שבלעדיו בלתי אפשרי תפקוד תקין של הגוף, הסתגלות ללחץ, שמירה על לחץ ותהליכים מטבוליים רבים. בגוף בריא, הם נוצרים כל הזמן על ידי בלוטות יותרת הכליה, וריכוזם עולה עם מצבים מלחיצים, פציעות ותנאים שליליים אחרים.

שחרור אדרנלין מעורר עלייה בלחץ הדם, תדירות וחוזק של דחפים לבביים, מוביל לעווית של כלי דם קטנים של העור, מערכת העיכול, ועלייה ברמות הגלוקוז בדם. הנוראפינפרין בפעולה דומה במובנים רבים לאדרנלין, אך הוא גם גורם למגוון תסמינים וגטטיביים - תסיסה, פחד, טכיקרדיה, הזעה וכו'. הדופמין אחראי למצב הפסיכו-רגשי והוגטטיבי.

אם ההשפעות של הורמונים אלה מתממשות בדרך כלל תחת לחץ ותורמות להסתגלות טובה יותר לתנאים שליליים, אז בפיאוכרומוציטומה מספרם אינו מתאים למצב. עודף של קטכולאמינים מעורר יתר לחץ דם, שינויים ניווניים בשריר הלב ובאפיתל הכלייתי, וסוספסם והפרעות אוטונומיות שונות.

תסמינים חמורים וסיכון גבוה לסיבוכים חמורים דורשים אבחון מוקדםו טיפול בזמן, בדרך כלל כירורגי, אם כי גם לאחר חיסול מוקדי צמיחת הגידול, יתר לחץ דם והפרעות אחרות עשויות שלא להיעלם כלל.

גורמים ומהות של pheochromocytoma

הסיבות לפאוכרומוציטומה אינן מובנות במלואן ונשארות בגדר תעלומה ברוב החולים. כ-10% מהמקרים הם הפרעות כרומוזומליות, ואז הם מדברים על הצורה המשפחתית. המחלה מועברת בצורה דומיננטית, כך שבקרב קרובי משפחה עשוי להיות מספר לא מבוטל של חולים.

לעתים קרובות, pheochromocytoma משולבת עם neoplasms אנדוקריניות אחרות, להיות חלק מהתסמונת של neoplasia אנדוקרינית מרובה. צמיחתו אפשרית עם נוירופיברומטוזיס, קרצינומה של בלוטת התריס המדולרית. גם מקרים אלו הם משפחתיים.

חיצונית, pheochromocytoma דומה לצומת מוקף בקפסולה, הממדים הם בדרך כלל בטווח של חמישה סנטימטרים., אך אפשרי יותר, בעוד שכמות ההורמונים המסונתזת על ידי תאי הגידול אינה תלויה בגודלו. בנוסף לקטכולאמינים, הגידול יכול להפריש סרוטונין, קלציטונין, הורמון אדרנוקורטיקוטרופי.

ניאופלזיה המסנתזת בעיקר אדרנלין היא בדרך כלל חום כהה, בעוד שגידולים המפרישים נוראפינפרין הם בהירים יותר בצבע (צהוב, חום בהיר). לגידול עצמו יש מרקם רך, עשיר בכלי דם, נוטה לדימומים, ולכן הוא מקבל מאפיין למדי. מראה חיצוני. נמק אפשרי, לאחר ספיגתם נותרים חללים, ולפיאוכרומוציטומה יש אופי ציסטי.

ברוב המוחלט של המקרים, לניאופלזמה יש סוג חד צדדי של נגע, כעשירית מהם הם גידולים דו צדדיים, אותו מספר הם pheochromocytomas חוץ יותרת הכליה. בהתאם למאפיינים של תאי הגידול והתנהגותם, נהוג לבודד פיאוכרומוציטומה שפירה וממאירה, הנקראת גם pheochromoblastoma.

גידול כרומאפין ממאיר, לעתים קרובות יותר מזן שפיר, ממוקם מחוץ לבלוטות יותרת הכליה ומסנתז כמות גדולה של דופמין. הוא מסוגל לבצע גרורות לבלוטות הלימפה, הכבד, העצמות והריאות. גרורות, ולא מידת התמיינות התאים, היא המנבא העיקרי של pheochromoblastoma.

ביטויים של גידול

Pheochromocytoma היא ניאופלזיה מייצרת הורמונים, ולכן ביטוייה קשורים להשפעת העודף שלהם על איברים ורקמות. בין כל ניאופלזמות כאלה, pheochromocytoma נבדלת על ידי ההפרעות החמורות ביותר של זרימת הדם, עבודת הלב והכליות.

בהתאם לזרם, יש מספר צורות של המחלה:

1. התקפי.
2. קבוע.
3. מעורב.

הצורה הפרוקסיזמלית של פיאוכרומוציטומה מהווה עד 85% מהמקרים.זה מאופיין משברים יתר לחץ דםשבו חולים מתלוננים על חמור כְּאֵב רֹאשׁ, סחרחורת, קוצר נשימה, כאב ואי נוחות באזור הלב. החולים נראים מפוחדים מתחושת פחד, בדומה לזו המלווה במחלות לב רבות, רועדים, חסרי מנוחה, חיוורים. מופיעה הזעה, הדופק מואץ, בחילה, יובש בפה, עוויתות, חום וכמויות גדולות של שתן עלולים להיות.

כמעט בכל החולים, שילוב של כאבי ראש, דפיקות לב והזעה הופך לביטוי הכרחי של משבר.תסמינים אלה של פיאוכרומוציטומה משולבים במה שנקרא שלישיית קרני.

פעילות גופנית מופרזת, טעויות בתזונה, צריכת אלכוהול, מתח ואפילו מתן שתן עלולים לעורר משבר. אתה לא צריך לנסות לחקור את הגידול בעצמך, שכן זה יכול להוביל גם לקפיצה חדה בלחץ.

המשבר יכול להימשך מספר דקות, ובמקרים חמורים - 2-3 שעות או יותר. אופייני הוא סיומו הפתאומי עם שחרור כמות גדולה של שתן (לעיתים עד חמישה ליטר), הזעה מרובה, החולה מרגיש עייף וחלש מאוד.

ביטויים קלאסיים של פיאוכרומוציטומה

הגרסה הקבועה של מהלך הפאוכרומוציטומה מאופיינת ביציבות רמה גבוההלחץ דם ומתקדם באופן דומה יתר לחץ דם ראשוני. מטופלים חווים חולשה, חוסר יציבות רגשית, נוטה להפרעות מטבוליות, במיוחד - סוכרת. בְּ צורה מעורבתעל רקע לחץ דם כרוני גבוה, מתרחשים משברי יתר לחץ דם תקופתיים (עם התרגשות, מתח ומצבים מעוררים אחרים).

סוג מסוכן מאוד של מהלך גידול נחשב למצב שבו הלחץ גבוה או נמוך ומשתנה באופן בלתי צפוי. תופעה זו נקראת הלם קטכולמין ונחשבת למצב מסכן חיים שמאובחן אצל כל חולה עשירי, לעתים קרובות יותר בילדים.

סיבוכים חמורים של משבר יתר לחץ דם בפיאוכרומוציטומה הם דימום מוחי, התקף לב, בצקת ריאות, אי ספיקה חריפהכליות.

יכול להיות קשה לחשוד ב-pheochromocytoma במהלכו הלא טיפוסי. אז, הגידול יכול "לדמות" התקף לב, פתולוגיה חריפה בבטן, שבץ, תירוטוקסיקוזיס, מחלת כליותולפעמים זה לגמרי אסימפטומטי.

תדירות צורות אסימפטומטיותקשה להקים גידולים, כי חולים כאלה אינם מחפשים עזרה בשל היעדר תלונות. מתואר מקרה שבו ניאופלזיה הגיעה למספר קילוגרמים של משקל, בעוד שהמטופל לא חווה הפרעות אוטונומיות או יתר לחץ דם, והחשש היחיד היה כאבי גב.

בינתיים, הקורס האסימפטומטי מסוכן למדי, כי החולה יכול למות פתאום מהפרעה המודינמית חדה, דימום לתוך הגידול. עם גידול שאינו מאובחן בזמן, כל מתח, פעילות גופנית, ניתוח או לידה עלולים להיות קטלניים עקב יתר לחץ דם והלם חמור.

אבחון של פיאוכרומוציטומה

אבחון פיאוכרומוציטומה הוא מורכב ודורש לא רק הערכה יסודית של תלונות המטופל ותסמיני המחלה, אלא גם סדרה של בדיקות מעבדה ומכשירים. בדיקות דם ביוכימיות נחשבות למרכיב חובה על מנת לאשר שינויים במצב ההורמונלי.

לאחר בדיקה ושיחה עם המטופל, הוא נשלח לבדיקות, כולל קביעת קטכולאמינים בדם ובשתן. במידת הצורך, אפשר ללמוד הורמונים אחרים (קורטיזול, הורמון פארתירואיד, הורמון אדרנוקורטיקוטרופי). כדי לקבל תוצאות אמינות יותר, בדיקות פרובוקטיביות מבוצעות עם החדרת היסטמין, קלונידין, גלוקגון וכו '.

חובה כללי ו ניתוחים ביוכימייםדם עם מחקר של רמות סוכר, ספירת מספר היסודות שנוצרו. עם גידול, הגלוקוז עולה, מספר הלויקוציטים והלימפוציטים עולה, והאאוזינופילים עולים.

פיאוכרומוציטומה ב-CT

בין השיטות האינסטרומנטליות, אולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת והדמיית תהודה מגנטית הם בעלי ערך אבחוני רב. בדיקת רנטגןגופים חזה, אורוגרפיה להפרשה. שיטות אבחון אלו מאפשרות לך לקבוע את המיקום המדויק, הגודל ו תכונות אנטומיותהיווצרות גידול.

בהתחשב בשינויים באיבר הראייה, החולים צריכים להתייעץ עם רופא עיניים, וההשפעה השלילית של המחלה על הלב וכלי הדם דורשת אלקטרוקרדיוגרפיה קבועה. אם יש ספק לגבי מבנה הגידול, ניתן לרשום ביופסיה של מחט עדינה, אך ההליך משמש לעתים רחוקות יחסית בשל הסיכון לסיבוכים.

וידאו: pheochromocytoma ב-CT

יַחַס

הטיפול בפאוכרומוציטומה מורכב מהסרה כירורגית וטיפול תרופתי. מכיוון שהניאופלזמה מלווה בלחץ דם גבוה, חשוב מאוד לייצב אותו ברמה מקובלת שתאפשר את ביצוע הפעולה בצורה בטוחה ככל האפשר.

טיפול שמרני

טיפול רפואי כולל:

• חוסמי אלפא (טרופן, פנטולמין);
• חוסמי בטא (פרופרנולול, אטנולול);
• אנטגוניסטים לסידן.

התרופה phenoxybenzamine, בעלת תכונות חסימת אדרנו, יעילה למדי ב-pheochromocytoma. זה נקבע על פי תכנית הכוללת עלייה הדרגתית במינון מ-10 מ"ג ל-40 מ"ג בשניים עד שלוש מנות ביום. המינון עשוי להיות אפילו גבוה יותר אם הוא מספק לחץ דם יציב.

במהלך הטיפול, לא רק הלחץ נשלט, אלא גם פעילות הלב: במשך שבועיים לא אמורה להיות הידרדרות בקטע ST ובגל T באק"ג, ומספר האקסטראסיסטולים לא יעלה על אחת ל-5 דקות של צפייה.

Catapressan ו- raunatin מאפשרים להפחית לחץ בין משברים בחולים עם pheochromocytoma, אשר, עם זאת, אינם חוסכים משברים יתר לחץ דם וגורמים רק לירידה בלחץ הסיסטולי.

Prazosin, tetrazosin נחשבים חוסמי אלפא סלקטיביים יותר. פועל מכוון לקולטנים ספציפיים, prazosin גורם פחות תגובות שליליות, אינו תורם לטכיקרדיה, אלא יותר פעולה מהירהמאפשר לך לבחור מינון יעיל לפרק זמן קצר יותר. בנוסף, כאשר רושמים פרזוזין, הסבירות ליתר לחץ דם ב תקופה שלאחר הניתוחלְהַלָן.

ב-pheochromocytoma עם משברים נדירים של יתר לחץ דם, עדיפות לסוכנים מקבוצת אנטגוניסטים לסידן - nifedipine, verapamil, diltiazem. תרופות אלו אינן תורמות ליתר לחץ דם חמור ואף עשויות להינתן באופן מניעתי אם הגידול מתרחש ללא יתר לחץ דם. חוסמי בטא מיועדים פתולוגיה נלוויתלב, טכיקרדיה מסומנת.

חשוב לציין שהתוכנית לשמירה על לחץ דם אופטימלי נבחרת בנפרד עבור כל חולה, תוך התחשבות בצורת המחלה ובמאפייני מהלך שלה, כך שאין מרשמים זהים לחולים שונים.

במקרה של חוסר אפשרות של טיפול כירורגי של pheochromocytoma של יותרת הכליה, טיפול שמרניתרופות שיכולות להפחית את כמות הקטכולאמינים במחזור הדם. האפשרויות של טיפול כזה מוגבלות על ידי הסיכון הגבוה לסיבוכים ותופעות לוואי, ולכן הוא משמש די נדיר.

התרופה אלפא-מתילטירוזין מסוגלת להפחית את רמת הקטכולאמינים ב-80%, והמינון המרבי שלה לא יעלה על 4 גרם. כאשר רושמים תרופה זו, האפשרות להפרעות במערכת העיכול (שלשול), כמו גם נוירולוגית ונפשית. יש לקחת בחשבון תגובות שליליות.

אלפא-מתיל-פאראטירוזין נחשב בטוח יותר, המעכב בחדות את היווצרות ההורמונים על ידי הגידול עצמו ובהתאם מפחית את שחרורם לדם. ניתן לרשום אותו כהכנה לטיפול כירורגי כדי להפחית את הסיכונים בניתוח.

עם טרנספורמציה ממאירה של pheochromocytoma או צמיחה ראשונית של pheochromocytoma, ציטוסטטים משמשים - vincristine, cyclophosphamide.

כִּירוּרגִיָה

טיפול כירורגי מורכב בהסרת בלוטת יותרת הכליה עם ניאופלזמה. מורכבותו נובעת מהצורך במניפולציות זהירות ביותר בתחום הכירורגי, שכן אפילו נגיעה בגידול עלולה לעורר שחרור חד של הורמונים. חשוב להבטיח גישה חופשיתלרקמות המושפעות והאפשרות לסקור את האיברים הפנימיים כדי לא לכלול מוקדים חוץ-אדרנליים של צמיחת הגידול. כדי להסיר pheochromocytoma, transperitoneal, גישה חוץ-פריטונאלית משמשים, דרך חלל החזהאו גישה משולבת.

עם פיאוכרומוציטומה מרובת, המצב מסובך עוד יותר. אם נמצאו מוקדי גידול אחרים, הם מוסרים ככל האפשר. אם לא מתאפשרת ניתוח בודד, הטיפול מתבצע במספר שלבים. השארת רקמת גידול חוץ רחמית נחשבת למקרה קיצוני, שחייבות להיות לכך סיבות טובות - סיכון גבוה מדי למטופל או חוסר יכולת טכנית להסיר את הניאופלזמה.

הפעולה עצמה מורכבת מגישה לפרוטומיה לגידול (לא נעשה שימוש בפרוסקופיה עקב סיבוכים אפשריים), הסרתו יחד עם בלוטת יותרת הכליה (אדרנלקטומיה כוללת). עם נגע דו צדדי, המנתח כרה את שתי בלוטות יותרת הכליה, ואם נמצאו מוקדי גדילה אחרים, הם גם מסירים אותם. הפעולה מתבצעת בשליטה קפדנית של לחץ הדם ופרמטרים המודינמיים נוספים.

כריתת יותרת הכליה - הסרה כירורגית של בלוטות יותרת הכליה

אם המטופלת היא אישה בהריון, אז pheochromocytoma "לא יאפשר" לשאת וללדת ילד ללא סיכון עצום לבריאות, קודם כל, לאם המצפה. במקרים כאלה, לרופאים אין ברירה אלא להפסיק את ההריון (הפלה או חתך קיסריבמשך זמן רב) ולאחר מכן להסיר את הניאופלזמה.

וידאו: דוגמה לניתוח לפרוסקופי להסרת פיאוכרומוציטומה

לאחר הסרה כירורגית של pheochromocytoma, כמה סיבוכים אפשריים. אם הלחץ לא יורד, אבל ממשיך להישאר גבוה, אז יש אפשרות להפרה טכנולוגיית הפעלהכאשר עורק הכליה נקשר בטעות. סיבה נוספת עשויה להיות נוכחות של אזורים של pheochromocytoma, במיוחד עם גדילה רב-צנטרית, כמו גם נוכחות של יתר לחץ דם ראשוני כמחלה נלווית.

תת לחץ דם חמור - אחר סיבוך אפשריטיפול, הגורמים לו עשויים להיות דימום פנימי, שליטה לא מספקת בנפח הדם במחזור הדם, ההשפעה המתמשכת של תרופות להורדת לחץ דם שנקבעו בתקופת ההכנה או במהלך הניתוח עצמו.

עם pheochromocytoma שפירה כִּירוּרגִיָהמוביל להחלמה כמעט מלאה של רוב החולים. אין צורך לדבר על ריפוי מלא, שכן הגידול משנה באופן משמעותי את מצבם של איברים אחרים. ההסתברות להישנות אינה עולה על 12%, ובמקרה של נגע חד צדדי הסיכון למעורבות של בלוטת יותרת הכליה השנייה קטן מאוד. פרוגנוזה גרועה יותר בחולים עם פיאוכרומוציטומה מרובת, במיוחד אם המנתח לא הצליח לכרות את כל מוקדי הגידול.

בתקופה שלאחר הניתוח, חלק מהתסמינים של הגידול עשויים להימשך. זה קשור ל פעולה ארוכת טווחקטכולאמינים על הלב והכליות, שהצליחו לעבור שינויים משניים. בהקשר זה, יתר לחץ דם מתמשך ו/או טכיקרדיה נחשבים כתוצאות של נוכחות גידול, והם עשויים להופיע זמן מה לאחר הניתוח.

לסיכום, ברצוני לציין שהניתוח הוא לא רק שיטת הטיפול הרדיקלית ביותר, אלא גם הדרך היחידה להציל את חיי המטופל, ולכן, בשום מקרה אין לוותר עליו. גם אם לא ניתן להסיר לחלוטין את רקמת הגידול, ויתר לחץ דם עדיין מתפתח בתקופה שלאחר הניתוח, ההשלכות הללו בטוחות לאין ערוך מאשר נוכחות של פיאוכרומוציטומה בבלוטת יותרת הכליה.

המחבר עונה באופן סלקטיבי על שאלות נאותות של קוראים במסגרת סמכותו ורק בגבולות המשאב OncoLib.ru. ייעוץ פנים אל פנים וסיוע בארגון הטיפול אינם ניתנים כיום.