תוכן המאמר
אטיולוגיה של מורסה של החריץ המקסילרי-לשוני
הזיהום מתפשט לעתים קרובות יותר מהטוחנות התחתונות (פריודונטיטיס), משיניים אחרות הלסת התחתונהעם דלקת חניכיים, לעיתים רחוקות עם ניקוב של הצינור של הבלוטה התת-למיתית עם אבן רוק.מרפאה של אבצס של החריץ המקסילרי-לשוני
כְּאֵב, מחמיר על ידי הזזת הלשון, בליעה, אכילה, דיבור, פתיחת הפה. הופעת היפרמיה של הקרום הרירי של החריץ התת לשוני, ואז הסתננות, נפיחות, לפעמים תנודות. עלייה בטמפרטורת הגוף עד 37.5-39.5 מעלות צלזיוס, חולשה כללית, כאבי ראש.סיבוכים של מורסה של החריץ המקסילרי-לשוני
עם היעדרות טיפול כירורגיאפשר להפיץ את התהליך לרקמות שמסביב עם התפתחות פלגמון של רצפת הפה.טיפול במורסה של החריץ המקסילרי-לשוני
פתח רחב של המורסה (היזהרו מפגיעה בעצב הלשוני, הממוקם באמצע החריץ, ו עורק לשוניממוקם לעומק בגובה הטוחנות). הפצע מנוקז, השן הגורמת מוסרת.תחזית בשעה טיפול בזמןחיובי, אחרת מפוקפק.
תצוגה מקדימה של מסמך
אבצס של החריץ המקסילרי-לשוני (abscessus sulci mandibulo-lingualis). החריץ המקסילרי-לשוני הוא החלק האחורי של אזור ה-hyoid, הממוקם מאחורי ה-hyoid בלוטת רוק, בין המשטח הרוחבי של הלשון לגוף הלסת התחתונה. כדי לבחון את החריץ המקסילרי-לשוני, יש צורך להזיז את הלשון בכיוון ההפוך בעזרת מרית או מראה שיניים.
התהליך הדלקתי משתרע לאזור זה של האזור התת-לשוני עם דלקת חניכיים כרונית, מחמירה או חריפה של החניכיים הטוחנות הגדולות התחתונות, כמו גם עם התפרצות קשה של שן הבינה התחתונה (פריקורוניטיס).
ככלל, תופעות דלקתיות במורסה של החריץ המקסילרי-לשוני מתפתחות בצורה חריפה. ביום ה-2-3 מתחילת המחלה, פתיחת הפה בדרך כלל כבר מוגבלת באופן משמעותי, כאבים עזים נראים בהזזת הלשון ובבליעה. לעתים קרובות הטמפרטורה עולה ל-37.5-38.50.
במהלך בדיקה חיצונית, רק בחלק מהחולים ניתן להבחין בנפיחות קלה (בצקת) באזור המשולש התת-לנדיבולרי, העור באזור זה אינו משתנה בצבעו. מישוש של רקמות באזור זה מגלה כאב ועלייה בקבוצת בלוטות הלימפה התת-לנדיבולאריות. בהקשר להתפשטות התהליך הדלקתי לחלק התחתון של שריר הפטריגואיד המדיאלי, ככלל, יש התכווצות שרירים דלקתית מדרגה שנייה או אפילו שלישית.
כאשר בודקים את הפרוזדור של הפה, לא מוצאים שינויים. לאחר דילול איטי וזהיר של הלסתות, שנוח לעשות עם סיבובים קטנים של מרית המתכת, ניתן לבחון את האזור התת-לשוני, ולהזיז את הלשון עם המכשיר בכיוון ההפוך, גם את החריץ המקסילרי-לשוני. . הקרום הרירי באזור החריץ הזה ובאזור המקביל בְּתוֹךתהליך alveolar הוא היפרמי חד. החריץ המקסילרי-לשוני מוחלק או בולט, הרקמות באזור זה חודרות, לעתים קרובות מזוהה תנודות.
פתיחה ספונטנית של המורסה כתוצאה מפריצת דרך של הקרום הרירי המכסה אותה או התרוקנותה לאחר חתך מביאה לרוב להפסקה מהירה של כל התופעות הכואבות.
עם התקדמות התהליך, הפרשה מוגלתית מהרקמות היוצרות את החריץ המקסילרי-לשוני מתפשט לאזור התת-לשוני לאורך הרקמה הסמוכה או לתוך המשולש התת-לנדי לאורך הרקמה המקיפה את הצינור של בלוטת הרוק התת-לנית. לעתים קרובות, התהליך המוגלתי מהרקמות היוצרות את החריץ המקסילרי-לשוני עובר אל הפטריגו-לקסילרי ואף אל החלל ההיקפי.
הטיפול במורסה של החריץ המקסילרי-לשוני הוא כירורגי. במקום נפיחות הרקמה הגדולה ביותר מבצעים חתך באורך של כ-1.5-2 ס"מ. במקביל, קצה האזמל מופנה לעבר תהליך המכתשית על מנת למנוע פגיעה בעצב הלשוני, כמו גם הלשונית. וריד ועורק הממוקמים בקרבתו. בשל פתיחת הפה מוגבלת משמעותית, נוח יותר לבצע את הפעולה עם אזמל קטן על ידית צרה.
אם לאחר דיסקציה של הקרום הרירי, מוגלה לא משתחררת, מחדירים בדיקה מחורצת מעט כפופה לתוך החתך, הרקמות העמוקות יותר נדחפות זו מזו וכך נפתחת המורסה. איפה התערבות כירורגיתהרדמת הסתננות מבוצעת לרוב ללא החדרת חומר הרדמה לחלל המורסה (אפשר לבצע הרדמה בלסת התחתונה, בהתכווצות שרירים דלקתית חמורה - הרדמה לפי ברש-דובוב; אפשרויות הרדמה מוליכות מאפשרות גם את הסרת השן ה"סיבתי" ).
לאחר הפסקת תופעות דלקתיות חריפות, מסירים את השן ששימשה כשער הכניסה לזיהום אם לא מסירים אותה מיד.
משימות מצביות.
משימה מס' 9
מטופלת בת 22 התקבלה עם תלונות על כאבים חדים מתחת ללשון, הגבלה בפתיחת הפה עקב כאבים, קושי בדיבור ולעיסת מזון. התסמינים המפורטים הופיעו לפני יומיים, כאשר 37 חלו. הכאבים היו בעלי אופי קבוע, הוחמרו על ידי נשיכה. התסמינים הלכו והחמירו. היא ציינה עלייה בטמפרטורת הגוף לנתונים תת-חום. אובייקטיבית: בלוטת לימפה ניידת מוגדלת, כואבת מאוד, מומששת באזור התת-לנדיבולי השמאלי. פתיחת הפה עד 2.0 ס"מ, כואבת מאוד. החלק העטרה 37 נהרס ב-2/3, הקשה מעט כואב. הקרום הרירי של האזור התת לשוני והחריץ המקסילרי-לשוני משמאל הוא בצקתי, היפרמי. חלחול כואב מאוד מומש באזור החריץ המקסילרי-לשוני משמאל. תנועת הלשון אינה מוגבלת, כואבת. בְּ בדיקת רנטגןבאזור 37, נידחות של רקמת עצם נקבעת בחלק העליון של השורשים ובהתפצלות עם קווי מתאר מטושטשים, בגודל 03X0.3 ס"מ.
1. בצע אבחנה.
2. התווה תוכנית טיפול.
3. ציין את הגבולות של האזור האנטומי הפגוע.
1. אבצס של החריץ המקסילרי-לשוני משמאל, החמרה של דלקת חניכיים כרונית 37.
2. הסרת 37, פתיחת אבצס, ניקוז, טיפול תרופתי, פיזיותרפיה.
3. התהליך הדלקתי ממוקם באזור החריץ המקסילרי-לשוני. מלפנים הוא עובר לאזור התת לשוני. מאחור - הקצה anteroinferior של השריר הפטריגואיד המדיאלי. בחוץ, פני השטח הפנימיים של גוף הלסת התחתונה, מבפנים שורש הלשון, מלמטה שריר הלסת-היואיד, מעל הקרום הרירי.
משימה מספר 10
מטופלת בת 57 התקבלה עם תלונות על כאבים בחצי הלשון הימנית, שהוחמרו על ידי דיבור, אכילה, פתיחה קשה וכואבת של הפה. במשך חמש שנים היא נצפתה על ידי רופא אף אוזן גרון עבור דלקת שקדים כרונית. פעמיים קודם לכן בוצעה פתיחה של מורסות פרוטונסילריות. לפני שבוע היה לי כאב גרון, פניתי לרופא אף אוזן גרון. הוא טופל בהחמרה של דלקת שקדים כרונית. למרות הטיפול, לפני כשלושה ימים הייתה תחושת גודש באוזן מימין, הכאב בבליעה מעט התגבר יותר מימין, היה קושי בפתיחת הפה, כאב חד.
התסמינים הלכו והחמירו. רופא אף אוזן גרון הפנה אותו להתייעצות עם רופא שיניים. באופן אובייקטיבי, מוגדל, כואב, בלוטות הלימפהבשני האזורים התת-לנדיבולריים, וכן באזור הלסת האחורית מימין. פתיחת פה 1.5-2.0 ס"מ, כואב מאוד. תנועת הלשון אינה מוגבלת, כואבת. הבצקת של הקרום הרירי של החלק התחתון של חלל הפה נקבעת, יותר מימין, קשתות פלטין מימין ומשמאל. השקדים מוגדלים, רופפים, היפרמיים.
מישוש באזור הקפלים pterygo-maxillary מעט כואב, הסתננות לא נקבעת. חלחול כואב מאוד מומש באזור החריץ המקסילרי-לשוני מימין. נקבע עיוות קל של גוף הלסת התחתונה בצד ימין עקב נפיחות, המישוש אינו כואב. ב-46 יש חלל עששת עמוק. גישושים, כלי הקשה אינם כואבים.
1. ערכו תכנית לבדיקת המטופל.
2. שים אבחנה משוערת.
3. מה מידע נוסף, שזוהה במהלך הבדיקה, יכול להשפיע על תוכנית הטיפול וכיצד?
4. ציין לא חיוני עבור המחלה הזושלטים. למה הם קשורים?
1.הכרחי החזקה נוספתבדיקת רנטגן לזיהוי הגורם למחלה הדלקתית.
2. אבצס של החריץ המקסילרי-לשוני מימין. אבחנה מלאה יותר תהיה תלויה בתוצאות בדיקת הרנטגן.
3. תכנית הטיפול תלויה בתוצאות בדיקת הרנטגן. למטופל יש עיוות בלסת התחתונה עקב נפיחות ו בדיקת רנטגןניתן לזהות היווצרות (ציסטה או גידול). במקרה זה, בנוסף לפתיחת המורסה והסרת השן הגורמת, יש צורך לתכנן את הסרת הניאופלזמה בעתיד.
4. סימנים לא משמעותיים: גודש באוזניים, כאב גרון, שקדים מוגדלים, נפיחות של הקרום הרירי של קשתות הפלטין מעידות על נוכחות של מחלות אף אוזן גרון.
משימה מספר 11
חולה מ', בן 35, אושפז עם תלונות על כאבים בבליעה, פתיחת פה כואבת מוגבלת, חולשה כללית, חולשה, חום.
המחלה החלה לפני כיומיים לאחר היפותרמיה. בבדיקה במרפאה על ידי רופא שיניים התקבלה האבחנה: אבצס בחריץ הלסתי-לשוני מימין. החמרה של דלקת חניכיים כרונית 46. הוסר 46, פתח מורסה.
1.על סמך מה תסמינים קלינייםנתנו את האבחנה?
2. באיזו לוקליזציה של התהליך הדלקתי יכולים החולים להציג תלונות דומות?
3. אילו סיבוכים חמורים אפשריים בעת פתיחת אבצס של החריץ המקסילרי-לשוני? מה צריך לעשות כדי להימנע מהם?
1. האבחנה בוצעה, קודם כל, על בסיס לוקליזציה של ההסתננות הדלקתית באזור החריץ המקסילרי-לשוני. האבחנה של דלקת חניכיים כרונית נעשתה על בסיס בדיקה קלינית ורדיולוגית.
2. תלונות מובילות הן כאב בבליעה ופתיחה כואבת מוגבלת של הפה. הם מתרחשים כאשר התהליך הדלקתי ממוקם באזור הדופן הצדדית של הלוע והשרירים המעורבים בפעולת הבליעה והתנועה של הלסת התחתונה. הלוקליזציות הבאות: מורסה של החריץ המקסילרי-לשוני, מורסה ופלגמון של החלל הפטריגו-לכסי והפריפרינגיאלי, פלגמון של ה-infratemporal והכנף - fossa palatine.
3. הסיבוכים החמורים ביותר הם טראומה או מפגש של העורק הלשוני והעצב הלינגואלי, הממוקמים בשכבה התת-רירית. במקרה זה, מתרחש דימום קשה, ועם פגיעה בעצב הלשוני, דלקת העצבים מתבטאת באובדן רגישות של שני שלישים הקדמיים של הלשון בצד המקביל. על מנת להימנע מסיבוכים אלו בעת פתיחת מורסה, יש צורך לנתח רק את הקרום הרירי קרוב ככל האפשר למשטח הפנימי של גוף הלסת התחתונה. במקרה זה יש לעטוף את להב האזמל בגזה ולהשאיר רק את החלק הקצה, באורך 0.2–0.3 ס"מ, חשוף. יש לכוון את להב האזמל לגוף הלסת. בעתיד, ניתוח רקמות ופתיחת המורסה מתבצעים רק בצורה בוטה.
משימה מס' 12
מטופלת כבת 44 פנתה למרפאה המחוזית לרופא השיניים עם תלונות על כאבים חדים בלסת התחתונה משמאל ומתחת ללשון משמאל, נפיחות באזור התת-לנדיבולי משמאל, כאבים בעת נשיכה בגיל 37. המחלה החלה יומיים לפני הפנייה לרופא, התסמינים עלו בהדרגה.
מהאנמנזה התברר כי במהלך החודשים האחרונים הבחין המטופל בהופעת נפיחות באזור התת-לנדיבולי השמאלי, שלא קשורה לכלום, הנפיחות נעלמה בהדרגה במשך מספר ימים. הופעתה לוותה בתחושה של טעם מלוח בפה, כאב קל. במרפאה אובחנה דלקת קרום הלב של הלסת התחתונה משמאל מהצד הלשוני, החמרה של דלקת חניכיים כרונית 37. הוסר 37, חתך בתהליך המכתשית ברמה של 36, 37, 38 מהצד הלשוני. הפצע מנוקז.
עם זאת, לאחר ההתערבות, מצבו של המטופל החל להידרדר במהירות, הכאב גבר. כמה שעות לאחר מכן אושפז במרפאת שיניים, שם, לאחר בדיקה מלאה, אובחנה אצלו מורסה של החריץ המקסילרי-לשוני משמאל. המורסה נפתחה, התקבלה מוגלה.
1. איזה מידע קליני, ככל הנראה, לא נלקח בחשבון על ידי רופא המרפאה המחוזית, מה שהוביל לאבחון שגוי (בתנאי שבמשך הזמן שחלף לאחר ההתערבות הראשונה לא הייתה התפשטות נוספת של התהליך המוגלתי)?
2. מדוע החתך הראשון לא הספיק כדי לפנות את המוגלה?
3. אילו סימנים אינם חיוניים למורסה של החריץ המקסילרי-לשוני ולמה הם יכולים להיות קשורים?
1. לא נקבעה מידת הפגיעה בפתיחת הפה. עם אבצס של החריץ המקסילרי-לשוני, יש כאב מוגבל בפתיחת הפה בגלל העובדה תהליך דלקתיממוקם באזור השרירים המעורבים בתנועת הלסת התחתונה. עם periostitis, הגבלה של פתיחת הפה, ככלל, לא צוין. לוקליזציה של המסתנן לא נלקחה בחשבון. עם אבצס של החריץ המקסילרי-לשוני, החדירה הדלקתית ממוקמת בין שורש הלשון למשטח הפנימי של הלסת התחתונה. עם periostitis, החדירה הדלקתית קשורה קשר הדוק עם הפריוסטאום והלסת התחתונה. כמו כן, במהלך החתך הראשון, לא ניתן היה להשיג הפרשות מוגלתיות מתחת לפריוסטאום. יש לקחת זאת בחשבון גם באבחון.
2. היות ובחתך הראשון נפתחו רק הפריוסטאום והחלל התת-פריוסטאלי, שבו לא הייתה הפרשה מוגלתית. לחתך זה לא היה קשר לחדירת הדלקת ולמיקוד המוגלתי הממוקם ברקמות הרכות של החריץ המקסילרי-לשוני.
3. נתונים אנמנסטיים חסרי משמעות על הופעה תקופתית של נפיחות, טעם מלוח וכאב באזור התת-לנדיבולרי, שעלולים להעיד על נוכחות של סיאלדיטיס נלווית של בלוטת הרוק התת-לסתית. לאחר הסרת תופעות דלקתיות חריפות, יש להמשיך ולבדוק את החולה.
הגבול העליון של אזור ה-hyoid הוא:
1. שריר לסת-היואיד
הגבול התחתון של אזור ה-hyoid הוא:
2. קרום רירי של תחתית הפה
3. שרירים גני-לשוניים ו-hyoid
4. המשטח הפנימי של גוף הלסת התחתונה.
הגבול החיצוני של האזור התת לשוני הוא:
1. לסת - שריר הואאיד
2. קרום רירי של תחתית הפה
3. סנטר - שרירים הלשוניים וההואידים
4. המשטח הפנימי של גוף הלסת התחתונה.
הגבול הפנימי של האזור התת לשוני הוא:
1. לסת - שריר הואאיד
2. קרום רירי של תחתית הפה
3. סנטר - שרירים לשוניים ו-hyoid
4. המשטח הפנימי של גוף הלסת התחתונה.
הסוכנים הסיבתיים של מורסה של החריץ המקסילרי-לשוני הם לרוב:
1. אנאירובים
2. פטריות זוהרות
3. ספירושטים חיוורים
4.סטפילוקוקים, סטרפטוקוקים
5. mycobacteria tuberculous.
הסיבה להתפתחות מורסה של החריץ המקסילרי-לשוני היא תהליך דלקתי באזור:
1. שפה עליונה
2.48, 47, 46 ו-36, 37, 38
3.שיניים לסת עליונה
4. בלוטות לימפה של האזור הבוקאלי
5. בלוטות לימפה של אזור הפרוטיד.
טיפוסי סימן קליניאבצס של החריץ המקסילרי-לשוני הוא:
2. בצקת והיפרמיה של האזורים הבוקאליים
3. בצקת והיפרמיה של רצפת הפה
מורסה קלינית טיפוסית של החריץ המקסילרי-לשוני היא:
2.בצקת והיפרמיה של העור באזור השפה התחתונה
3. כאבים בבליעה, הגבלת פתיחת הפה
4. חדירת רקמות רכות באזור הלסת האחורי.
יש להבדיל אבצס של החריץ המקסילרי-לשוני:
1.עם טריזמוס
2. עם carbuncle של השפה התחתונה
3. עם פלגמון של האזור הבוקאלי
4. עם פלגמון של האזור הטמפורלי
5. עם אבצס של חלל פטריגו-לסת.
1. בבלוטת הרוק הפרוטידית
2. לתוך החלל התת-דוראלי
3.בסינוסים הורידיים של המוח
4. בפטריגואיד - מרווח הלסת.
עם מהלך לא חיובי של המורסה של חריץ הלסת, הזיהום יתפשט:
1.לשורש הלשון
2. לתוך החלל התת-דוראלי
3. לתוך בלוטת הרוק הקדמית
עם מהלך לא חיובי של מורסה של חריץ הלסת, הזיהום מתפשט:
1. לתוך החלל התת-דוראלי
2.באזור התת-לנדיבולרי
3. בבלוטת הרוק הפרוטידית
4.בכנף - מקלעת ורידי פלטין
5.בסינוסים הוורידים של המוח.
ביום הטיפול עם מורסה של החריץ המקסילרי-לשוני, יש צורך:
1. לפתוח פוקוס מוגלתי
2. להתחיל דיקור
3. לעשות חסימת נובוקאין
4. לרשום טיפול פיזיותרפיה
5. להכניס אנלפטיקה נשימתית תוך שרירית.
גישה תפעולית בטיפול במורסה של החריץ המקסילרי-לשוני היא בסעיף:
1. גבול בזווית הלסת התחתונה
2. הקרום הרירי של החריץ המקסילרי-לשוני קרוב יותר למשטח הפנימי של גוף הלסת התחתונה
3.באזור תת-הלסת לאורך קצה הלסת התחתונה
4. קרום רירי לאורך קפל פטריגו-לסת.
ביצוע חתך בטיפול במורסה של החריץ המקסילרי-לשוני, אתה יכול להזיק:
2.עצב לשוני
3.עצם זיגומטית
4.עורק הפנים
5.עורק לשוני
6. בלוטת רוק פרוטידית.
ביצוע חתך בטיפול במורסה של החריץ המקסילרי-לשוני, אתה יכול להזיק:
2.עצם זיגומטית
3.עורק הפנים
4.עורק לשוני
5. בלוטת רוק פרוטידית.
1.ברקמה של רצפת הפה
2. לתוך החלל התת-דוראלי
3. בבלוטת הרוק הפרוטידית
4.בכנף - מקלעת ורידי פלטין
5.בסינוסים הוורידים של המוח.
עם מהלך לא חיובי של המורסה של החריץ המקסילרי-לשוני, הזיהום מתפשט:
1. בבלוטת הרוק הפרוטידית
2. לתוך החלל התת-דוראלי
3.במקלעת הוורידים של הכנף-פאלטין
4.בסינוסים הוורידים של המוח
5. באזור התת-לנדי, ברקמת רצפת הפה.
1.קריותרפיה
2.כימותרפיה
3. פיזיותרפיה
4. צילום רנטגן
5.אלקטרוקרישה.
קומפלקס הטיפול במורסה של החריץ המקסילרי-לשוני כולל:
1.קורה
2.הרגעה
3.ידנית
4. hypotensive
5. חוסר רגישות.
קומפלקס הטיפול במורסה של החריץ המקסילרי-לשוני כולל:
1.קורה
2.הרגעה
3.ידנית
4. hypotensive
5. אנטיבקטריאלי.
קומפלקס הטיפול במורסה של החריץ המקסילרי-לשוני כולל:
1.קורה
2.הרגעה
3.ידנית
4. hypotensive
5.ניקוי רעלים
אנטומיה טופוגרפית
גבולות החריץ המקסילרי-לשוני: העליון - הקרום הרירי של החלק התחתון של הפה, התחתון - החלק האחורי של שריר maxillo-hyoid (m. mylohyoideus), החיצוני - המשטח הפנימי של הגוף של הלסת התחתונה בגובה הטוחנות, הפנימית - משטח צדשורש הלשון, האחורי הוא הבסיס של קשת הפלאטין הקדמית (arcus palatoglossus), הגבול הקדמי כמעט נעדר, שכן הסיב של החריץ המקסילרי-לשוני מחובר ישירות לסיב של החלל התת-לשוני. בתוך המבנה האנטומי הזה נמצא העצב הלשוני (n. lingualis) ובאותו השם עורק ווריד.
מקורות ודרכי ההדבקה העיקריים
מוקדי זיהום אודנטוגני באזור הטוחנות התחתונות (כולל פריקורוניטיס עם התפרצות קשה של השיניים הטוחנות התחתונות), נגעים זיהומיים ודלקתיים ו פצעים נגועיםהקרום הרירי של רצפת הפה. נגע משני כתוצאה מהתפשטות תהליך דלקתי מוגלתי מהאזור התת לשוני.
סימנים מקומיים אופייניים למורסה של החריץ המקסילרי-לשוני
תלונותלכאבים בגרון או מתחת ללשון, המחמירים על ידי דיבור, לעיסה, בליעה, פתיחת הפה.
באופן אובייקטיבי.החריץ המקסילרי-לשוני מוחלק עקב ההסתננות התופסת את המרווח שבין שורש הלשון ללסת התחתונה. ההסתננות משתרעת עד לקשת הפלטין הקדמית, יכולה לדחוף את הלשון לכיוון ההפוך. הקרום הרירי של החלק התחתון של חלל הפה מעל המסנן הוא היפרמי, המישוש שלו גורם לכאב. פתיחת הפה מוגבלת במידה בינונית (עקב כאב).
דרכים להתפשטות נוספת של זיהום
רווחים תאיים של שורש הלשון, תת לשוני, אזור תת-לנדי, מרחב תאי פטריגו-מקסילרי.
טכניקת פתיחת המורסה של החריץ המקסילרי-לשוני
עם לוקליזציה של המוקד הדלקתי באזור החריץ המקסילרי-לשוני (איור 40, A):
הרדמה - הרדמה מקומית בהסתננות בשילוב עם הרדמה מוליכים מנדיבולרי, טורוסלי (לפי מ.מ. וייסברם) על רקע טיפול קדם תרופתי.
חתך של הקרום הרירי של רצפת חלל הפה בגובה השיניים הטוחנות, לפי אורך ההסתננות הדלקתית במרווח שבין הלשון לשולי המכתשית של הלסת התחתונה, במקביל וקרוב יותר לזו האחרונה ( איור 40, ב, ג).
גבולות החריץ המקסילרי-לשוני: הקרום הרירי העליון של רצפת הפה, החלק התחתון - החלק האחורי של שריר הלסת-היואיד, החיצוני - המשטח הפנימי של גוף הלסת התחתונה בגובה של הטוחנות, הפנימיות - המשטח לרוחב של שורש הלשון, הבסיס האחורי של קשת הפלטין הקדמית.
הגבול הקדמי כמעט נעדר, מכיוון שהסיב של החריץ המקסילרי-לשוני מחובר ישירות לסיב של החלל התת-לשוני. בתוך המבנה האנטומי הזה נמצאים העצב הלשוני והעורק והווריד בעלי השם.
מקורות ודרכי חדירת הזיהום העיקריים: מוקדי זיהום אודנטוגני באזור הטוחנות התחתונות (כולל פריקורוניטיס עם התפרצות קשה של הטוחנות השליש התחתון), נגעים זיהומיים ודלקתיים ופצעים נגועים של הקרום הרירי של רצפת הפה . נגע משני נצפה כתוצאה מהתפשטות של תהליך דלקתי מוגלתי מהאזור התת לשוני.
תמונה קלינית.חולים מתלוננים על כאבים בגרון או מתחת ללשון, המחמירים על ידי דיבור, לעיסה, בליעה, פתיחת הפה. החריץ המקסילרי-לשוני מוחלק עקב ההסתננות התופסת את המרווח שבין שורש הלשון ללסת התחתונה. ההסתננות משתרעת עד לקשת הפלטין הקדמית, יכולה לדחוף את הלשון לכיוון ההפוך. הקרום הרירי של החלק התחתון של חלל הפה מעל המסנן הוא היפרמי, המישוש שלו גורם לכאב. פתיחת הפה מוגבלת במידה בינונית עקב כאב. בעתיד, הזיהום מתפשט למרווחים התאיים של שורש הלשון, אזורים תת לשוניים, תת הלסתיים, מרחב תאי פטריגו-לנדיבולרי.
יַחַס.בהרדמת הסתננות מקומית בשילוב הרדמה הולכת סתת, טורוסית (לפי וייסברם) על רקע טיפול תרופתי, מבצעים חתך ברירית רצפת חלל הפה בגובה הטוחנות, בהתאמה, באורך של ההסתננות הדלקתית במרווח שבין הלשון לקצה המכתשית של הלסת התחתונה במקביל וקרוב יותר לזו האחרונה. המוקד המוגלתי נפתח על ידי ריבוד של הסיב באמצעות מהדק המוסטטי לאורך המשטח הפנימי של התהליך המכתשי של הלסת התחתונה, ולאחר מכן לאורך המשטח העליון של שריר המקסילהיואיד לכיוון מרכז החדירת הדלקתית. ניקוז קלטת מגומי כפפות או סרט פוליאתילן מוכנס לתוך חלל המורסה דרך פצע הניתוח.
מאמרים אחרים
אבצס של האזור התת לשוני.
הגבולות של אזור ה-hyoid: העליון - הקרום הרירי של חלל הפה, התחתון - המשטח העליון של שריר maxillo-hyoid, המשטח הפנימי לרוחב והקדמי של גוף הלסת התחתונה, הפנימי - ה-hyoid. -שריר לשוני.
אבצס תת-פריוסטאלי (פריוסטיטיס) של שולי המכתשית של הלסתות.
המקורות העיקריים ודרכי חדירת הזיהום: מוקדים של זיהום אודנטוגני כרוני בצורה של דלקת חניכיים, דלקת חניכיים, פריקורוניטיס. נתיב ההתפשטות העיקרי הוא לאורך, דרך השן שמסביב. מבני עצם.
אבצס של האזור התת-מנטלי. מרפאה, אבחון וטיפול.
גבולות: קדמי - גוף הלסת התחתונה, אחורי - עצם ההיאאיד, העליון - שריר maxillo-hyoid עם פאסיה משלו של הצוואר המכסה אותו, התחתון - הפאשיה השטחית של הצוואר, הצדדית - הקדמית בטן של שריר העיכול.
אבצס של גוף הלשון. מרפאה וטיפול
גוף הלשון, המיוצג על ידי מערך שרירים, מחולק ל קו אמצעימחיצה סיבית. אספקת הדם מתבצעת מהעורק הלשוני, הממוקם לאורך על המשטח התחתון של הלשון. בכיוון האורך, הווריד בעל אותו השם, עצבים לשוניים והיפוגלוסיים הם מקומיים.
מורסה שפתיים.
לאזור השפתיים מבנה שכבות. העור דק, מכיל מספר גדול של בלוטות חלב. הקרום הרירי של השפתיים תחום מהעור על ידי גבול אדום. ברקמת התת-רירית של השפתיים ישנן בלוטות ריריות רבות. שרירי חיקוי משובצים בעובי השפתיים.
אבצס, פלגמון של המסלול(regie orbitalis)
גבולות. השטח מוגבל על ידי קירות עצם שסוגרים את חלל המסלול עם תוכנו. הכניסה לחלל המסלול נסגרת על ידי פאשיה צפופה, מה שנקרא מחיצה מסלולית (septum orbitale). לוחית פאסיאלית זו מחוברת לפריוסטאום של העצמות המגבילות את הכניסה למסלול, ולסחוס העפעפיים. לפיכך, המחיצה האורביטלית מחלקת את אזור המסלול לשני חלקים - האזור השטחי או העפעפיים (regie palpebralis) והאזור העמוק או התקין של המסלול (regio orbitalis), שבו גלגל העין, השרירים, כלי הדם, העצבים רקמת שומן(איור 29).
אורז. 29. ארובת עין - regio orbitalis (דיאגרמת חתך סגיטלי): 1 - bulbus oculi, 2 - septum orbitale, 3 - palpebra superior, 4 - palpebra inferior, 5 - fossa crania anterior, 6 - sinus maxillaris, 7 - canalis infraorbitalis, 8 - glandula lacrimalis, 9 - מ'. rectus superior, 10 - מ'. rectus inferior, 11 - מ'. rectus lateralis, 12 - מ'. obliquus inferior
הקיר העליון של המסלול (paries superior) גובל בפוסה הגולגולת הקדמית (fossa cranii anterior) ובסינוס דרכי הנשימה הקדמיות (sinus frontalis), הקיר התחתון (paries inferior) - בסינוס maxillary (Hymoral) (sinus maxillaris) . בדופן התחתון יש פתח של התעלה האינפראאורביטלית (canalis infraorbitalis), ובדופן החיצונית ישנו פתח של התעלה הזיגומטית-זמנית.
הדופן הפנימית (paries medialis) גובלת בסינוס הספנואידי (sinus sphenoidalis) ובתאי המבוך האתמואידי (cellulae ethmoidales). הוא דק מאוד, לרוב יש לו פגמים ופתחים למעבר כלי דם ועצבים, מה שמאפשר את התפשטות התהליך הדלקתי המוגלתי מהסינוסים הפאראנזאליים אל סיב המסלול.
בחלק האחורי של המסלול שבין העצמות יש סדקים מסלוליים עליונים ותחתונים (fissura orbitalis superior et inferior). הראשון שבהם מתקשר בין חלל המסלול עם הפוסה הגולגולתית האמצעית (fossa cranii media) ומכיל מספר כלי דם ועצבים: vv. ophthalmicae, נ. oculomotorius, נ. אופטלמיקוס, נ. trochlearis, נ. abducens. עצב הראייה נכנס למסלול דרך תעלת הראייה (canalis opticus) יחד עם עורק עיניים(a. ophthalmica) - ענף של הפנימי עורק הצוואר(A. carotis interna).
הפיסורה התת-אורביטלית מחברת את המסלול עם הפוסה pterygopalatine (fossa pterygopalatina) ו-infratemporal (fossa infratemporalis). דרך הפער הזה, הענף הסופי של r.maxillaris n חודר לתוך המסלול. trigemim (n. infraorbitalis). יש גם אנסטומוזות בין מקלעת הוורידים הפטריגואידית (plexus pterygoideus) לווריד העין התחתון.
החלק הקדמי של חלל המסלול תופס את גלגל העין. מאחוריו יש הצטברות שופעת של רקמת שומן, העוטפת את הכלים והעצבים העוברים כאן. גלגל העין מופרד מהסיב על ידי קפסולת רקמת חיבור צפופה (capsula bulbi). ישנם 7 שרירים בחלל האורביטלי, אחד מהם (m. levator palpebrae sup.) מחובר ל העפעף העליון. השאר (4 ישרים ו-2 אלכסוניים) מחוברים לאלבוגינה של העין ומספקים את תנועתה (איור 29).
מוקדי זיהום אודנטוגני באזור 15 14 13 23 24 25 שיניים, עם thrombophlebitis של הווריד הזוויתי (v. angularis). נגע משני כתוצאה מהתפשטות של תהליך זיהומי-דלקתי מהסינוס המקסילרי, עצם אתמואידית, אינפרטמפורלי, פוסה pterygopalatine, אזור infraorbital, עפעפיים.
סימנים מקומיים אופייניים של מורסה, פלגמון של המסלול
תלונות על כאב חמורבאזור העיניים כְּאֵב רֹאשׁ, ליקוי ראייה.
באופן אובייקטיבי. בצקת של העפעפיים והלחמית של גלגל העין (chemosis), exophthalmos. פיסורה פלפברלית מצטמצמת, תנועות גלגל העין מוגבלות. לחץ על גלגל העין (דרך העפעפיים) גורם לכאב. הראייה מצטמצמת עד לאובדן מוחלט.
סינוסים ורידים של הדורה מאטר, קרומי המוח, מוח, אינפרטמפורלי, פוסה pterygopalatine, עצמות בסיס הגולגולת.
טכניקת הפעולה של פתיחת מורסה, פלגמון של המסלול
הרדמה - הרדמה (תוך ורידי או שאיפה), הרדמה מקומית בשילוב עם הרדמת הולכה בחור העגול (פורמן רוטונדום) לפי מ"מ וייסבלט.
עם לוקליזציה של התהליך הדלקתי המוגלתי בחלק העליון של המסלול:
חתך של העור והרקמות התת עוריות באזור הקצה החיצוני העליון או העליון של המסלול (בהתאם למיקום ההסתננות הדלקתית) נעשה לאורך הקצה התחתון של הגבה, באורך של כ-2 ס"מ (איור). 30, א, ב). המוסטזיס;
אורז. 30. השלבים העיקריים של פעולת פתיחת מורסה (פלגמון) בחלק העליון של המסלול (D, E - דיאגרמה של החתך הסגיטלי)
ניתוק הקצה התחתון של הפצע מהפריוסטאום עם חשיפה של הקצה החיצוני העליון (איור 30, C) או הקצה הפנימי העליון של המסלול;
- פתיחת מורסה (פלגמון) על ידי ריבוד של הסיב של החלק העליון של המסלול עם מהדק המוסטטי, המוחדר דרך חתך במחיצה האורביטלית ומתקדם בין גַלגַל הָעַיִןהעליון והדופן של המסלול למרכז המוקד הדלקתי המוגלתי (איור 30, E);
- החדרה דרך פצע הניתוח של ניקוז סרט גומי או פוליאתילן לחלל הסלולרי של החלק העליון של המסלול למרכז המוקד הדלקתי המוגלתי (איור 30, E);
עם לוקליזציה של התהליך הדלקתי המוגלתי בחלק התחתון של המסלול:
חתך של העור והרקמה התת עורית לאורך הקצה החיצוני התחתון או התחתון הפנימי של המסלול (בהתאם למיקום ההסתננות הדלקתית), נסוג ממנו 0.5-0.7 ס"מ כלפי מטה, באורך של כ-2 ס"מ (איור: 31, A, ב). המוסטזיס;
אורז. 31. השלבים העיקריים בניתוח של פתיחת אבצס (פלגמון) החלק התחתוןמסלולים (D, E, F - דיאגרמות של הקטע הסגיטלי של המסלול)
ניתוק הקצה העליון של הפצע מהפריוסטאום עם חשיפה של הקצה החיצוני התחתון (איור 31, C, D) או הקצה הפנימי התחתון של המסלול;
- דיסקציה של מחיצת המסלול (septum orbitale) עם אזמל במקום הצמדתו לקצה המסלול למשך 0.7-1.0 ס"מ (איור 31, E);
- פתיחת מורסה (פלגמון) על ידי ריבוד רקמת החלק התחתון של המסלול בעזרת מהדק המוסטטי, המוחדר דרך חתך במחיצה המסלולית ומתקדם בין גלגל העין לתחתית המסלול אל המסלול. מרכז המוקד המוגלתי-דלקתי (איור 31, E);
- החדרה דרך פצע הניתוח של ניקוז גומי סרט או פוליאתילן לחלל הסלולרי של החלק התחתון של המסלול למרכז המוקד הדלקתי המוגלתי (איור 31, G);
- הטלת תחבושת כותנה גזה אספטית עם מי מלח היפרטוני, חומרי חיטוי.
כאשר התהליך הזיהומי-דלקתי מתפשט לרקמה של החלק העליון והתחתון של המסלול, פתיחת הפלגמון מתבצעת משתי גישה מבצעית.
הַרדָמָה- הרדמה (תוך ורידי או שאיפה), הרדמה מקומית בשילוב עם הרדמה הולכתית בחור העגול (פורמן רוטונדום) לפי מ"מ ויסבלט.
הצעד הראשון הוא לפתוח ולנקז את המוקד הדלקתי המוגלתי ברקמה של המסלול העליון:
חתך של העור והרקמה התת עורית באזור הקצה החיצוני העליון או העליון של המסלול (בהתאם למיקום ההסתננות הדלקתית) לאורך הקצה התחתון של הגבה, באורך של כ-2 ס"מ (איור 30, א'). , ב). המוסטזיס;
- ניתוק הקצה התחתון של הפצע מהפריוסטאום עם חשיפה של הקצה החיצוני העליון (איור 30, ג) או הקצה הפנימי העליון של המסלול;
- דיסקציה של מחיצת המסלול (septum orbitale) עם אזמל במקום הצמדתו לקצה העליון של המסלול למשך 0.7-1.0 ס"מ (איור 30, D);
- פתיחת מורסה (פלגמון) על ידי ריבוד רקמת החלק העליון של המסלול בעזרת מהדק המוסטטי, המוחדר דרך חתך במחיצת המסלול ומתקדם בין גלגל העין לדופן העליונה של המסלול. מרכז המוקד הדלקתי המוגלתי (איור 30, E);
- החדרת ניקוז גומי או פוליאתילן סרט דרך פצע הניתוח לתוך החלל הסלולרי של החלק העליון של המסלול למרכז המוקד הדלקתי המוגלתי (איור 30, E);
- הטלת חבישה אספטית עם תמיסה היפרטונית, חומרי חיטוי.
השלב השני הוא פתיחה וניקוז של מוקד דלקתי מוגלתי ברקמת החלק התחתון של המסלול עם גישה אינפראורביטלית חיצונית (איור 31) או גישה דרך הסינוס המקסילרי. האינדיקציה לשימוש בגישה השנייה היא נוכחות של סימנים קליניים ורדיולוגיים של סינוסיטיס כרונית חריפה או מחמירה בחולה עם פלגמון אורביטלי.
הטכניקה של פתיחת הפלגמון של המסלול עם גישה דרך הסינוס המקסילרי (איור 32, A)
הרדמה - הרדמה (תוך ורידי או שאיפה), הרדמה מקומית בהסתננות בשילוב עם הרדמת הולכה בחור העגול (פורמן רוטונדום) לפי ויסבלט;
- חתך של הקרום הרירי והפריוסטאום של תהליך המכתשית של הלסת העליונה מתבצע מהכלב אל הטוחנת השנייה 3-4 מ"מ מתחת לקפל המעבר;
- ניתוק עם רספטור של הקצה העליון של הפצע יחד עם הפריוסטאום מהמשטח הקדמי של הלסת העליונה לפורמן אינפראורביטלי (foramen infraorbitale);
- פתיחת הסינוס המקסילרי על ידי הסרת חלק מהדופן הקדמית שלו עם מקדחה (איור 32, B) או אזמל וחותכי עצם;
- פינוי מוגלה והסרה של קרום רירי שהשתנה בפוליפוזיס של הסינוס המקסילרי בעזרת כפית;
אורז. 32. הסכימות העיקריות של פעולת פתיחת הפלגמון של המסלול עם גישה דרך הסינוס המקסילרי (סכימת החתך הסגיטלי דרך המסלול והסינוס המקסילרי)
הסרת החלק האחורי של הדופן העליונה של הסינוס המקסילרי (תחתית המסלול) בעזרת כפית קשירה חדה על מנת לפתוח ולנקז את המוקד הדלקתי המוגלתי ברקמת החלק התחתון של המסלול (איור 32, ג). פינוי מוגלה;
- יצירת אנסטומוזיס בין מעבר האף התחתון לסינוס המקסילרי על ידי כריתה של קטע מדופן חלל האף עם אזמל וכף קידוח (איור 32, D) לניקוז טוב יותר של המוקד המוגלתי-דלקתי ב המסלול והסינוס;
- התכנסות של הקצוות של פצע הניתוח של הקרום הרירי של תהליך המכתשית של הלסת העליונה עם תפרים.
מורסה באף(cavum nasi)
אנטומיה טופוגרפית
גבולות. חלל האף בחלק העליון גובל בפוסה הגולגולת הקדמית, מתחת - בחיך הקשה, מהצדדים - בדופן המדיאלית של המסלול ובסינוס המקסימלי (הלסתני). חלל האף מחולק לשני חצאים לאורך המישור החציוני על ידי מחיצת האף. מלפנים, חלל האף נפתח בפתח בצורת אגס (apertura piriformis), מאחור - הוא מתקשר עם הלוע דרך ה-choanae. בסיס העצם של דפנות חלל האף הוא: מלמעלה - המשטח הפנימי של עצמות האף, החלק האף של העצם הקדמית, lamina cribrosa של עצם האתמואיד וגוף העצם הספנואידית; מלמטה - המשטח העליון של החך הקשה (צלחת אופקית של עצם הפלטין). הדופן הצדדית של החלל נוצרת על ידי עצם האף, התהליך הקדמי ומשטח האף של הלסת העליונה, עצם הדמע, המבוכים של העצם האתמואידית, הצלחת הניצבת של עצם הפלטין והצלחת המדיאלית של העצם האתמואידית. תהליך פטריגואיד. שלוש קונכיות אף יוצאות מהדופן הצדדי של חלל האף - העליון, האמצעי והתחתון, שביניהם שלושה מעברי אף. במעבר העליון (בין הקונכייה העליונה והאמצעית), נפתחים התאים האחוריים והאמצעיים של העצם האתמואידית. בקצה האחורי כיור עליוןיש פתח sphenopalatine (foramen sphenopalatinum), המוביל ל-pterygopalatine fossa (fossa pterygopalatina), ומעל הקצה העליון של הקליפה נמצא הפתח של הסינוס האוורירי של עצם הספנואיד.
החזית ו סינוס מקסילרי, כמו גם התאים הקדמיים של עצם האתמואיד. במעבר התחתון (בין המעטפת התחתונה לחך הקשה) נפתחת תעלת הדמעות. בסיס העצם של מחיצת האף נוצר על ידי ה-vomer (vomer) והצלחת הניצבת של העצם האתמואידית.
חלל האף, כמו גם דפנות הסינוסים הפרה-אנזאליים (לסת, קדמי, ספנואיד, אתמואיד), מרופדים בקרום רירי, מסופק בשפע בכלי דם ועצבים. העורקים הם ענפים של עורקי העיניים (aa. ethmoidales anterior et posterior), maxillary (a. sphenopalatina) ועורקי הפנים (aa. septi hasi). הוורידים של חלל האף הם יובלים של ורידי הפנים, המקסילרים והעיניים. הם אנסטומוזים עם הוורידים של הלוע האף, המסלול והסינוסים של הדורה מאטר. העצבים של רירית האף הם ענפים של חוש הריח (n. olphactorius) ו העצב הטריגמינלי(סניף ראשון ושני).
מקורות ודרכי ההדבקה העיקריים
פצעים נגועים של רירית האף, תהליכים דלקתיים מוגלתיים באזורים סמוכים ( שפה עליונה, אף חיצוני).
סימנים מקומיים אופייניים של מורסה באף
תלונות על כאב בחלקים העמוקים של האזור האמצעי של הפנים בעלי אופי פועם, קושי בנשימה באף.
אובייקטיבית: רינוסקופיה קדמית מגלה הסתננות של לוקליזציה כזו או אחרת, הגורמת להיצרות במעבר האף. הקרום הרירי המכסה אותו הוא היפרמי.
דרכים להתפשטות נוספת של זיהום
עצמות בסיס הגולגולת, ארובת העין, קשות קרומי המוחוהסינוסים שלה.
טכניקת הפעולה של פתיחת המורסה של חלל האף
1. הרדמה - הרדמה עם תמיסת דיקאין 1-2% בשילוב עם הרדמה מקומית על רקע טיפול תרופתי.
2. חתך ברירית האף לאורך הקצה התחתון של החדיר הדלקתי בשליטה חזותית באמצעות מראה אף ומשקף חזיתי.
3. רבייה של קצוות הפצע עם מהדק המוסטטי "יתוש" עם ריבוד רקמות עד לפתיחת המוקד המוגלתי-דלקתי, פינוי מוגלה.
אבצס, פלגמון של חלל הפה(cavum oris) (חך קשה ורך, לשון, פריוסטאום של הלסתות)
אנטומיה טופוגרפית
חלל הפה מחולק על ידי קצוות המכתשית של הלסתות והשיניים לשני חלקים: הפרוזדור וחלל הפה עצמו. הפרוזדור מוגבל מלפנים ומהצדדים, בהתאמה, על ידי הקרום הרירי של השפתיים והלחיים. ברמה של 2-3 טוחנות עליונות בפרוזדור הפה על הרירית הבוקאלית, נפתחת צינור ההפרשה של בלוטת הרוק הפרוטידית.
הדופן העליון של חלל הפה הוא החך הקשה והרך, התחתון הוא החלק התחתון של חלל הפה, שבסיסו הוא מ. mylohyoideus (דיאפרגמה של רצפת הפה). יש לו מבנה מורכב וכולל מספר אזורים אנטומיים: אזור תת לשוני (regio sublingualis dext. et sin.), אזור submandibularis (regio submandibularis dext. et sin.), אזור submental (regio submentalis). בצד המשטח התחתון, החלק התחתון של חלל הפה מכוסה בעור ומתייחס טופוגרפית ל החלק העליוןצוואר (regio suprahyoidea).
על הקרום הרירי של תחתית חלל הפה מתחת ללשון משני צידי הפרנול נמצאים הפפילות התת-לשוניות (carunculae sublinguales), שם נפתחות צינורות ההפרשה של בלוטות הרוק התת-לשוניות והתת-לשוניות.
תהליך המכתשי של המקסילה ו חלק מכתשיתהלסת התחתונה, יחד עם השיניים, יוצרים את הגבול בין הפרוזדור לחלל הפה עצמו. המבנים האנטומיים של חלל הפה, המושפעים לרוב מתהליכים דלקתיים מוגלתיים עם התפתחות פלגמון, אבצס, כוללים: חיך קשה, חיך רך, פריוסטאום של הלסתות, אזור הלשון.
אבצס של החך הקשה(palatum durum)
אנטומיה טופוגרפית
החך הקשה נוצר על ידי תהליכי הפלטין עצמות לסתוצלחות אופקיות של עצמות הפלטין. הקרום הרירי המצפה את בסיס העצם של החך הקשה מהצד של חלל הפה, בסמוך למשנן ולאורך קו תפר הפלטין, מאוחה היטב עם הפריוסטאום. רקמה תת-רירית באזורים אלה נעדרת לחלוטין. בכל שאר החך הקשה, שכבת הרקמה התת-רירית מתבטאת בצורה חלשה, למעט האזור לאורך קו המעבר של תהליך המכתשית של הלסת העליונה לתהליך הפלטין.
אורז. 33. בסיס עצם של החך הקשה (palatum durum):1 - עבור. incisivum, 2 - עבור. palatinum majus, 3 - א. פלטינה
אספקת הדם לחך הקשה מתבצעת על ידי עורקי הפלטין הגדולים והקטנים (aa. palatinae major et minor). עורק הפלטין הגדול, יחד עם העצב בעל אותו השם, יוצא מהפורמן הגדול יותר (foramen palatinum majus), שההקרנה שלו היא 1-1.5 ס"מ מדיאלית לשולי החניכיים של הטוחנה השלישית (איור 33).
פתח הפלטין הקטן (נקודת היציאה של העורק בעל אותו השם) ממוקם ישירות מאחורי פתח הפלטין הגדול. החלק הקדמי של החך הקשה מקבל את אספקת הדם שלו מהעורק החותך (a. incisiva), שהוא ענף של העורק האחורי של מחיצת האף. יחד עם העורק החותך, עצב ה-nasopalatine (n. nasopalatinus) מתקרב אל הקרום הרירי של החיך הקשה דרך הפתח באותו שם.
מקורות ודרכי ההדבקה העיקריים
מוקדי זיהום אודנטוגני באזור השיניים של הלסת העליונה, נגעים זיהומיים ודלקתיים ופצעים נגועים של הקרום הרירי של החך הקשה.
סימנים מקומיים אופייניים למורסה של החך הקשה
תלונות על כאב פועם חמור באזור הלסת העליונה (חך), המחמירים באכילה, דיבור.
אובייקטיבית: ישנה נפיחות או בליטה עם קווי מתאר ברורים באזור החך הקשה. הקרום הרירי מעל מוקד הדלקת הוא היפרמי, מישוש גורם לכאב. ניתן לזהות תנודות.
דרכים להתפשטות נוספת של זיהום
פטריגו-מקסילרי, מרווחים תאיים פריפרינגליים, חיך רך.
טכניקת פתיחת המורסה של החך הקשה
1. שיכוך כאבים. עם לוקליזציה של מורסה בחלק הקדמי של החך הקשה, הרדמה מקומית בשילוב עם הרדמה הולכתית בפתח הפלטין הגדול; עם לוקליזציה של אבצס בחלק האחורי של החיך הקשה - הרדמה מקומית בשילוב עם הרדמה הולכתית בחור העגול לפי ש.נ. ויסבלט, או הרדמה אינפרטמפורלית לפי A.V. Vishnevsky על רקע תרופות קדם-תרופות.
2. חתך של הקרום הרירי של החך הקשה דרך החדיר הדלקתי לכל אורכו במקביל למהלך צרור כלי הדם של החך (איור 34).
אורז. 34. מקום וכיוון החתך של הקרום הרירי במהלך פתיחת מורסה באזור החך הקשה
3. פתיחת המוקד המוגלתי ופינוי מוגלה על ידי פיזור קצוות הפצע עם מהדק המוסטטי.
4. כריתה של רצועת קרום רירי ברוחב 2-3 מ"מ לאורך קצה הפצע על מנת להבטיח יציאת יציאת דלקת מתמדת טובה ללא הכנסת ניקוז לפצע. המוסטזיס.
מורסה בחך רך(palatum motte)
אנטומיה טופוגרפית
החך הרך יוצר את הדפנות האחוריות ובחלקו העליון של חלל הפה. החך הרך מורכב מצלחת סיבית (palatine aponeurosis) שאליו מחוברים שרירים וקרום רירי המכסה אותם מלמעלה ומלמטה.
השוליים הקדמיים של ה-palatine aponeurosis הם המשך ישיר של השוליים האחוריים של הבסיס הגרמי של החך הקשה. הקצה האחורי של החך הרך מסתיים בלשון (בצלת), שלצדה יש זוג קשתות פלטין בכל צד. הקשת הקדמית (arcus palatoglossus) מופנית אל המשטח הצדי של החלק האחורי של הלשון. הקשת האחורית (arcus palatopharyngeus) הולכת לדופן הצדדי של הלוע. בין הקשתות נמצא שקע השקד (סינוס), שבו ה שקד פלטין(טונסילה פלטינה).
אורז. 35. שרירי החיך הרך (תכנית על ידי M.G. Weight gain et al.): 1 - מ'. palatoglossus, 2 - t. palatopharyngcus, 3 - t. uvulae, 4 - t. tensor veil palatial, 5 - t. levator veil palatini
השכבה השרירית של החך הרך נוצרת על ידי: מ. tensor veli palatini, מ. levator veli palatini, מ. palatoglossus, מ. Uvulae (איור 35). אספקת הדם מתבצעת על ידי הענפים של עורקי הפלטין הגדולים והקטנים, ענפי העורקים של חלל האף, עצבוב - על ידי הענפים של מקלעת עצב הלוע. אל מ. tensor veli palatini, ענף מענף הלסת הלסת של העצב הטריגמינלי.
מקורות ודרכי ההדבקה העיקריים
מחלות זיהומיות ודלקתיות של הקרום הרירי של החיך הרך, פצעים נגועים, המטומות (לאחר הרדמה מקומית), דלקת שקדים, דלקת הצפק, פריקורוניטיס.
סימנים מקומיים אופייניים של מורסה של החך הרך
תלונות על כאב גרון, המחמיר בבליעה, דיבור.
אובייקטיבית: אסימטריה של הלוע עם תזוזה של העוול לצד הבריא. החלק הפגוע של החיך הרך מוגדל עקב חדירת דלקת של רקמותיו, הקרום הרירי המכסה אותו הוא היפרמי. לחץ על ההסתננות (באמצעות מכשיר, במהלך מישוש) מגביר את הכאב.
דרכים להתפשטות נוספת של זיהום
רווחים פריטוניליים, פריטונילירים.
טכניקת פתיחת המורסה של החך הרך
1. הרדמה - הרדמה מקומית (ניתן לבצע הרדמת יישום עם תמיסת דיקאין 1% מראש) על רקע טיפול תרופתי.
2. חתך של הקרום הרירי דרך החלק העליון של החדירת הדלקתית (נפיחות) לכל אורכו במקביל לקשת הפלטין (איור 36).
אורז. 36. מקום וכיוון של חתכים ברירית במורסות חיך רך
3. רבייה של קצוות הפצע והתקדמות למרכז המוקד המוגלתי-דלקתי על ידי ריבוד רקמות בעזרת מהדק המוסטטי, פינוי מוגלה.
4. מאחר שהניקוז בפצע החך הרך נשמר בצורה גרועה, על מנת למנוע הידבקות מוקדמת של קצוות הפצע, ניתן לכרות רצועה של קרום רירי דליל ברוחב 2-4 מ"מ לאורך שפת הפצע, או את קצוות הפצע. מתפשט מעת לעת.
אבצס, פלגמון של הלשון
אנטומיה טופוגרפית
בשפה נהוג להבחין בין הגוף (corpus linguae) לשורש (radix linguae). גוף הלשון, המיוצג על ידי מערך שרירי, מחולק לאורך קו האמצע על ידי מחיצה סיבית (septum linguae). אספקת הדם מתבצעת מהעורק הלשוני (a. lingualis), אשר ממוקם לאורך על פני השטח התחתונים של הלשון. הענפים הנמשכים ממנו נכנסים לעובי הלשון ויוצרים רשת עם לולאות מוארכות בהתאם למהלך צרורות השרירים. בכיוון האורך, יש וריד באותו שם, עצבים לשוניים (n. lingualis) ועצבים hypoglossal (n. hypoglossus).
שורש הלשון מבטיח את קיבועו ללסת התחתונה ולעצם היואיד (os hyoideum) בשל השרירים הבאים: סנטר-לשוני (m. genioglossus), hyoid (m. hyoglossus).
גבולות החלל התאי של שורש הלשון: העליון - הקרום הרירי של החריץ המקסימלי-לשוני כביכול (ברמת טוחנות גדולות); תחתון - שריר גני-לשוני (m. genioglossus); חיצוני - שריר היואיד-לשוני (m. hyoglossus); גב - מתקשר עם המרחב התת לשוני.
בהתחשב במאפיינים הטופוגרפיים והאנטומיים של הלשון, נהוג להבחין בין מורסות, פלגמון של הגוף ושורש הלשון.
אבצס, פלגמון של גוף הלשון
מקורות ודרכי ההדבקה העיקריים
פצעים נגועים בלשון. נגע משני כתוצאה מהתפשטות הזיהום מהשקד הלשוני (tonsilla lingualis).
סימנים מקומיים אופייניים של מורסה, פלגמון של גוף הלשון
באזור גוף הלשון שכיחים יותר תהליכים מוגלתיים-דלקתיים-אבצסים (איור 37, א').
אורז. 37. השלבים העיקריים של פעולת פתיחת המורסה של גוף הלשון
תלונות. כאבים באזור הלשון, מחמירים על ידי דיבור, ניסיון לאכול, בליעה.
באופן אובייקטיבי. עם אבצס, יש עלייה לא אחידה (בצורת בקבוק) בנפח של אחד מחצאי הלשון, העקירה שלו לצד ה"בריא". הקרום הרירי של הלשון באזור המשטח הצדי התחתון הוא בצקתי, ציאנוטי; באזור החלק האחורי של הלשון - מכוסה בציפוי אפור מלוכלך. מהפה - ריח רקוב. בעובי גוף הלשון מוחשים חלחול צפוף עם קווי מתאר ברורים למדי. הלחץ עליו גורם לכאב.
עם פלגמון של גוף הלשון, נצפתה עלייה אחידה בנפח של אחד או שני חצאי הלשון. ייתכן שהלשון לא תתאים לחלל הפה, וזו הסיבה שהפה פתוח למחצה, נצפה ריור. המישוש נקבע על ידי חדירת רקמות הלשון ללא גבולות ברורים.
דרכים להתפשטות נוספת של זיהום
מרחב תאי של שורש הלשון, אזור תת לשוני.
הטכניקה של פתיחת מורסה, פלגמון של גוף הלשון
1. הרדמה - הרדמה מקומית בהסתננות בשילוב עם הרדמה מוליכת הלסת התחתונה, טורוסלית (לפי מ.מ. וייסברם) על רקע טיפול תרופתי.
2. חתך של הקרום הרירי של הלשון בכיוון האורך (מקביל למהלך הכלים והעצבים הראשיים) דרך החלק העליון של החדיר הדלקתי לכל אורכו (איור 37, ב).
3. פתיחת המוקד המוגלתי על ידי שכבת רקמות הלשון לאורך מהלך הכלים והעצבים הראשיים בעזרת מהדק המוסטטי המתקדם לכיוון מרכז החדירת הדלקתית (איור 37, ב).
4. מבוא לאזור של מיקוד דלקתי מוגלתי של ניקוז סרט מגומי כפפה או סרט פוליאתילן (איור 37, D).
אבצס, פלגמון של שורש הלשון
מקורות ודרכי ההדבקה העיקריים
פצעים נגועים בשורש הלשון. נגע משני כתוצאה מהתפשטות הזיהום מהשקד הלשוני (tonsilla lingualis).
סימנים מקומיים אופייניים של אבצס, פלגמון של שורש הלשון
תלונות על כאבים ב"גרון", המחמירות כאשר מנסים לדבר, לבלוע; לקשיי נשימה.
באופן אובייקטיבי. תנוחת המטופל כפויה - ישיבה. רוק זורם מהפה, הדיבור מעורפל. הלשון מוגדלת, מורמת, כמעט חסרת תנועה, אינה מתאימה לחלל הפה, ולכן הפה פתוח. הקרום הרירי של הלשון ותחתית חלל הפה הוא בצקתי, ציאנוטי, מכוסה בציפוי סיבי אפור מלוכלך. ריח רקוב מהפה. לחץ על הלשון גורם לכאבים ב"גרון". כאשר בוחנים מבחוץ - נפיחות של הרקמות של אזור הסופרהיואיד. עור בצבע רגיל. לעומק, מחוששים תסנין שלחץ עליו גורם לכאב.
דרכים להתפשטות נוספת של זיהום
אזורים תת לשוניים, תת-מנטליים, תת-לנדיבולריים.
הטכניקה של פתיחת מורסה, פלגמון של שורש הלשון
עם לוקליזציה של המוקד הדלקתי באזור שורש הלשון (איור 38, A, B):
1. הרדמה - הרדמה (בנוכחות חמורים כשל נשימתימוחלת טרכאוסטומיה, שניתן להשתמש בה להרדמה אנדוטרכיאלית), הרדמה מקומית של הסתננות על רקע תרופות מוקדמות.
אורז. 38. השלבים העיקריים של הניתוח של פתיחת מורסה, פלגמון של שורש הלשון
2. חתך אנכי של העור והרקמה התת עורית באזור התת-מנטלי לאורך קו האמצע בין הלסת לעצם ההיואיד, באורך 4-5 ס"מ (איור 38, C, D).
3. ניתוק קצוות הפצע מהשריר התת עורי של הצוואר (m. platysma) כשהפאסיה השטחית של הצוואר מכסה אותו.
4. דיסקציה צולבת של השריר התת עורי של הצוואר על מנת ליצור תנאים לפעור טוב יותר של קצוות פצע הניתוח (איור 38, E, E). המוסטזיס.
5. דיסקציה של הפאשיה העצמית של הצוואר (fascia colli propria) ושריר maxillary-hyoid (m. mylohyoideus) לאורך קו האמצע (איור 38, G). המוסטזיס.
6. פתיחת המוקד המוגלתי באזור שורש הלשון ע"י דילול השרירים ה-hyoid-lingual (mm. hyoglossus), סנטר-lingual (mm. genioglossus) הרחק מקו האמצע וריבוד של הסיב לכיוון מרכז הדלקת. להסתנן באמצעות מהדק המוסטטי (איור 38, H, I).
7. דימום סופי.
8. החדרה דרך פצע הניתוח לחלל התא של שורש הלשון של סרט או ניקוז צינורי (איור 38, י).
9. מריחת חבישה אספטית מכותנה גזה. בעת שימוש בניקוז צינורי - חבר אותו למערכת ואקום.
אבצס של האזור התת לשוני (regie sublingualis)
אנטומיה טופוגרפית
גבולות האזור התת לשוני. העליון הוא הקרום הרירי של חלל הפה, התחתון הוא המשטח העליון של השריר המקסילרי-היואיד (m. mylohyoideus), הצדדי והקדמי הוא המשטח הפנימי של גוף הלסת התחתונה, הפנימי הוא השריר הגני-לשוני (m. genioglossus).
בכיוון האחורי, הסיב של החלל התת-לשוני ממשיך ישירות לתוך הרקמה של החריץ המקסימלי-לשוני כביכול ושורש הלשון. במרחב התת-לשוני יש בלוטת רוק תת-לשונית (glandula sublingualis), עצב לינגואלי (n. lingualis), 1-2 בלוטות לימפה, ענף של העורק הלשוני, וריד בעל אותו שם וצינור בעל אותו שם. (ductus submandibularls), שבמקום המעבר שלו דרך שריר maxillo-hyoid התת לשוני מתקשר החלל התאי עם החלל התאי התת-לנדי.
מקורות ודרכי ההדבקה העיקריים
מוקדי זיהום אודנטוגני באזור השיניים של הלסת התחתונה (לעתים קרובות יותר באזור הטוחנות והטוחנות), תהליכים זיהומיים ודלקתיים ופצעים נגועים של הקרום הרירי של רצפת הפה. נגע משני כתוצאה מהתפשטות של תהליך דלקתי מוגלתי מהחריץ המקסילרי-לשוני, הלשון, האזור התת-לנדי.
סימנים מקומיים אופייניים של אבצס תת לשוני
תלונות על כאב מתחת ללשון, המחמירות על ידי דיבור, לעיסה, בליעה; ריור מוגבר.
באופן אובייקטיבי. הקפל התת לשוני (plica sublingualis) גדל בחדות בנפח, מורם; הקרום הרירי שמעליו הוא היפרמי, עשוי להיות מכוסה ברובד סיבי. במישוש מחלל הפה נקבעת הסתננות התופסת את המרווח שבין הלשון ללסת התחתונה. לחץ על המסנן גורם לכאב.
דרכים להתפשטות נוספת של זיהום
מרחב תאי תת-לבני, רווחים תאיים של החריץ המקסילרי-לשוני, שורש הלשון, רווח תת-לשוני של הצד הנגדי.
טכניקת הפעולה של פתיחת המורסה של האזור התת לשוני
עם לוקליזציה של המוקד הדלקתי באזור התת לשוני (איור 39, A, B):
הרדמה - הרדמה מקומית בהסתננות בשילוב עם הרדמה מוליכת הלסת התחתונה, טורוסלית (לפי מ.מ. וייסברם) על רקע טיפול קדם תרופתי.
אורז. 39. השלבים העיקריים של הפעולה של פתיחת המורסה של האזור התת לשוני
חתך של הקרום הרירי של רצפת חלל הפה בתוך החדיר הדלקתי במרווח שבין הקפל התת לשוני (plica submandibularis) לשולי המכתשית של הלסת התחתונה מקביל וקרוב יותר לזה האחרון (איור 39, ג', ד).
- פתיחת מוקד דלקתי מוגלתי על ידי ריבוד של סיבים לאורך המשטח העליון של שריר maxillo-hyoid (m. mylohyoideus) לכיוון מרכז ההסתננות הדלקתית באמצעות מהדק המוסטטי (איור 39, E).
- החדרה לחלל הסלולרי התת-לשוני דרך פצע הניתוח של ניקוז סרט העשוי מגומי כפפה או סרט פוליאתילן (איור 39, E).
אבצס של חריץ הלסתי-לשוני
אנטומיה טופוגרפית
גבולות החריץ המקסילרי-לשוני: העליון - הקרום הרירי של רצפת הפה, התחתון - החלק האחורי של שריר maxillo-hyoid (m. mylohyoideus), החיצוני - פני השטח הפנימיים של הגוף של הלסת התחתונה בגובה הטוחנות, הפנימית - פני השטח לרוחב של שורש הלשון, החלק האחורי - בסיס קשת הפלטין הקדמית (arcus palatoglossus), הגבול הקדמי כמעט נעדר, שכן הסיבים של החריץ המקסילרי-לשוני מחובר ישירות לסיב של החלל התת-לשוני.
בתוך המבנה האנטומי הזה נמצא העצב הלשוני (n. lingualis) ובאותו השם עורק ווריד.
מקורות ודרכי ההדבקה העיקריים
מוקדי זיהום אודנטוגני באזור הטוחנות התחתונות (כולל פריקורוניטיס עם התפרצות קשה של השיניים הטוחנות התחתונות), נגעים זיהומיים ודלקתיים ופצעים נגועים של הקרום הרירי של רצפת הפה.
נגע משני כתוצאה מהתפשטות תהליך דלקתי מוגלתי מהאזור התת לשוני.
סימנים מקומיים אופייניים למורסה של החריץ המקסילרי-לשוני
תלונות על כאבים בגרון או מתחת ללשון, המחמירות על ידי דיבור, לעיסה, בליעה, פתיחת הפה.
באופן אובייקטיבי. החריץ המקסילרי-לשוני מוחלק עקב ההסתננות התופסת את המרווח שבין שורש הלשון ללסת התחתונה. ההסתננות משתרעת עד לקשת הפלטין הקדמית, יכולה לדחוף את הלשון לכיוון ההפוך. הקרום הרירי של החלק התחתון של חלל הפה מעל המסנן הוא היפרמי, המישוש שלו גורם לכאב. פתיחת הפה מוגבלת במידה בינונית (עקב כאב).
דרכים להתפשטות נוספת של זיהום
רווחים תאיים של שורש הלשון, תת לשוני, אזור תת-לנדי, מרחב תאי פטריגו-מקסילרי.
טכניקת פתיחת המורסה של החריץ המקסילרי-לשוני
עם לוקליזציה של המוקד הדלקתי באזור החריץ המקסילרי-לשוני (איור 40, A):
הרדמה - הרדמה מקומית בהסתננות בשילוב עם הרדמה מוליכת הלסת התחתונה, טורוסלית (לפי מ.מ. וייסברם) על רקע טיפול קדם תרופתי.
אורז. 40. השלבים העיקריים של פתיחת המורסה של החריץ המקסילרי-לשוני
חתך של הקרום הרירי של רצפת חלל הפה בגובה השיניים הטוחנות, לפי אורך ההסתננות הדלקתית במרווח שבין הלשון לשולי המכתשית של הלסת התחתונה, במקביל וקרוב יותר לזו האחרונה ( איור 40, ב, ג).
- פתיחת מוקד מוגלתי על ידי ריבוד של סיבים לאורך המשטח הפנימי של התהליך המכתשי של הלסת התחתונה, ולאחר מכן לאורך המשטח העליון של שריר המקסילוהיואיד (m. mylohyoideus) לכיוון מרכז החדירת הדלקתית באמצעות מהדק המוסטטי ( איור 40, ד, ה).
- החדרה לחלל הסלולרי של החריץ המקסילרי-לשוני דרך פצע הניתוח של ניקוז סרט העשוי מגומי כפפה או סרט פוליאתילן (איור 40, E).
מורסות תת-פריוסטאליות (פריוסטיטיס) של השוליים המכתשיים של הלסתות
אנטומיה טופוגרפית
תהליך המכתשית של הלסת העליונה וקצה המכתשית של הלסת התחתונה, היוצרות יחד עם השיניים את הגבול בין הפרוזדור לחלל הפה עצמו, מכוסים בקרום הרירי של החניכיים (חניכיים). הקרום הרירי של החניכיים הוא ללא תנועה ולא ניתן להרחבה, מאחר שאין כאן שכבה תת-רירית. הוא התמזג בחוזקה עם הפריוסטאום של התהליכים המכתשיים של הלסתות. הקרום הרירי של שולי החניכיים נכנס לשקע השן ויוצר כיס חניכיים. במקומות בהם הקרום הרירי עובר מהחניכיים אל השפתיים והלחיים נוצרות קשתות של פרוזדור הפה (fornix superior et inferior).
מקורות ודרכי ההדבקה העיקריים
מקורות זיהום - מוקדים של זיהום אודנטוגני כרוני בצורת דלקת חניכיים, פריודונטיטיס, פריקורוניטיס. מסלול ההתפשטות העיקרי הוא לאורך, דרך מבני העצם המקיפים את השן. נסיבות אלו מסבירות דפוס מסוים של לוקליזציה של מורסות על פני השטח הפנימי (פלטין, לשוני) או החיצוני של התהליך המכתשי של הלסת העליונה, החלק המכתשי של הלסת התחתונה בנוכחות זיהום מוקד באזור שיניים בודדות (איור 41).
אורז. 41. כיוון ההתפשטות השכיח ביותר של התהליך הזיהומי-דלקתי מעבר ללסת בפריודונטיטיס אפיקלית
סימנים מקומיים אופייניים למורסות תת-פריוסטאליות באזור החלק המכתשי של הלסתות
תלונות על כאב מקומי בעל אופי פועם באזור הלסת העליונה או התחתונה, שלעתים קרובות קודמת להופעתם החמרה של דלקת חניכיים כרונית (כאב באזור השן המושפעת מעששת, המחמיר על ידי נשיכת שן זו ).
באופן אובייקטיבי. הקרום הרירי של החניכיים מעל מה שנקרא שן סיבתית (שן עם כתר נהרס, שן אטומה או שן מכוסה בכתר מלאכותי) מתעבה עקב חדירת רקמות דלקתיות, היפרמי. ההסתננות מתפשטת לכיוון קפל המעבר של הקרום הרירי, גורם להחלקה של קשת הפרוזדור של הפה, מישוש שלו גורם לכאב. גם הקשה של השן ה"סיבתית" גורמת לרוב לכאב.
דרכים להתפשטות נוספת של זיהום
לאורך - לשכנה אזורים אנטומייםומרווחים, בדרך הלימפוגנית - לבלוטות הלימפה, שהן אזוריות לקבוצת שיניים כזו או אחרת.
טכניקת הפעולה של פתיחת מורסות תת-פריוסטאליות באזור החלק המכתשי של הלסתות
1. הרדמה - הרדמה מקומית, ובמידת הצורך, הסרה בו-זמנית של השן ה"סיבתית" של הלסת התחתונה - בשילוב עם הרדמת הולכה (לסת התחתונה, לפי מ.מ. ויסברם).
2. חתך של רירית החניכיים עם רקמות תחתיות, כולל הפריוסטאום, דרך החלק העליון של החדירת הדלקתית לאורך קפל המעבר לאורך כל ההסתננות (איור 42, A, B). מניתוק רחב של הפריוסטאום, יש להימנע מגרימת נזק מופרז למקורות אספקת הדם החוץ-גופית ללסת באזור התהליך הזיהומי-דלקתי.
אורז. 42. מקום החתך של הקרום הרירי במהלך פתיחת מורסות תת-פריוסטאליות של החלק המכתשי של הלסתות
3. כאשר התהליך הדלקתי המוגלתי מתפשט לרקמה שמתחת לקרום הרירי בעזרת מהדק המוסטטי, ריבוד הרקמות, פותח את המוקד ומפנה את המוגלה.
4. כדי למנוע הידבקות של קצוות הפצע, מוכנס לתוכו ניקוז סרט מגומי כפפות או סרט פוליאתילן.
5. הניתוח מסתיים לרוב בסילוק המוקד הזיהומי הראשוני על ידי הוצאת השן ה"סיבתית" (אלא אם מתקבלת החלטה סבירה לנסות להציל את השן, ולאחר מכן מילוי תעלת השורש, כריתה של קודקוד השורש).
מ.מ. סולוביוב, או.פ. בולשאקוב
מורסות, פלגמון של הראש והצוואר