כדי להבהיר את האבחנה פנו לשיטות מחקר נוספות. מבין השיטות הללו, יש צורך לייחד את אלו המשמשות כיום את כל החולים הגינקולוגיים, וכן נשים בריאות הפונות לבדיקות מונעות. שיטות נוספות כאלה כוללות מחקרים ציטולוגיים, בקטריוסקופיים וקולפוסקופיה.

מחקר ציטולוגי. הופק למטרה גילוי מוקדםסרטן הרחם והחצוצרות. מפני השטח של צוואר הרחם, החומר מתקבל באמצעות מריחות-טביעות (זכוכית שנלקחה בפינצטה מונחת על פני צוואר הרחם, או המרית של אייר מתבצעת לאורך צוואר הרחם בתנועה סיבובית). חומר נלקח מתעלת צוואר הרחם עם כף מיוחדת או בדיקה מחורצת.

החומר מוחל על שקופית זכוכית ומייבשים באוויר. לאחר צביעה מיוחדת, נבדקות מריחות. בדיקה ציטולוגית המונית במהלך בדיקות מונעות מאפשרת לזהות קבוצה של נשים (אם מתגלים תאים לא טיפוסיים) הזקוקות לבדיקה מפורטת יותר (ביופסיה, ריפוי אבחנתי וכו') כדי לשלול או לאשר סרטן באיברי המין הנשיים.

קולפוסקופיה. שיטה זו מאפשרת לבחון את צוואר הרחם ודפנות הנרתיק באמצעות קולפוסקופ, הנותן עלייה בחפץ המדובר פי 10-30 ומעלה. קולפוסקופיה מאפשרת לזהות צורות מוקדמות של מצבים טרום סרטניים, לבחור את המקום המתאים ביותר לביופסיה ולעקוב אחר ההחלמה במהלך הטיפול.

ישנם סוגים שונים של קולפוסקופים, כולל כאלו עם קובץ מצורף לצילום, המאפשר לצלם ולתעד את השינויים שזוהו (איור 14).

בדיקה בקטריוסקופית. הוא משמש לאבחון תהליכים דלקתיים ומאפשר לך לבסס סוג של גורם מיקרוביאלי. בקטריוסקופיה של הפרשות מהנרתיק מסייעת לקבוע את מידת הטוהר של הנרתיק, הנחוצה לפני פעולות גינקולוגיות ומניפולציות אבחנתיות.

בדיקה בקטריוסקופית בחלק מהמקרים מאפשרת לזהות מחלת מין עם מהלך התסמינים הנמוך שלה.

חומר לבדיקה בקטריוסקופית נלקח מהשופכה, תעלת צוואר הרחם ומהשליש העליון של הנרתיק. לפני נטילת מריחה, אי אפשר לשטוף והליכים רפואיים הקשורים בהקדמה חומרים רפואייםלתוך הנרתיק. יש ליטול את הספוגית לפני מתן שתן. ספוגית מהשופכה נלקחת עם כף Volkmann או בדיקה מחורצת לאחר עיסוי קל. קיר אחוריתנועת השופכה אצבע מורהמלמעלה למטה ומונחת על שקף זכוכית עם שכבה דקה. "לאחר מכן מכניסים מראות לנרתיק ונלקחות הפרשות מתעלת צוואר הרחם באותם כלים ו פורניקס אחורינרתיק (כל ספוגית נלקחת עם מכשיר נפרד).

בהתאם לאופי המריחה, קיימות 4 דרגות טוהר הנרתיק: דרגת טוהר I - במריחה נקבעים אפיתל קשקשי ובצילים בנרתיק (פלורה תקינה); התגובה חומצית;

דרגת טוהר II - יש פחות בציליות נרתיקיות מאשר בדרגה I; נמצאו תאי אפיתל, קוקוסים בודדים וליקוציטים; התגובה חומצית (דרגות טוהר I ו-II נחשבות לנורמה);

דרגת טוהר III - יש מעט חיידקים בנרתיק, סוגים אחרים של חיידקים שולטים, יש הרבה לויקוציטים; התגובה היא בסיסית חלשה;

דרגת טוהר IV - ללא חיידקים בנרתיק, חיידקים פתוגניים רבים, עד גונוקוקים וטריכומונס, לויקוציטים רבים; התגובה היא מעט בסיסית (דרגות טוהר III ו-IV מלוות תהליכים פתולוגיים).

בדיקה של הרחם. חיטוט משמש למדידת האורך וקביעת תצורת חלל הרחם, הקלה על הדפנות, אורך ופטנט של תעלת צוואר הרחם. לשם כך, נעשה שימוש בבדיקת רחם מתכתית.

סט כלים הכרחיים: מראות בצורת כפית, מלקחיים כדורים (2), מלקחיים ובדיקת רחם. כל המכשירים משמשים סטריליים. לטיפול בנרתיק יש צורך באלכוהול, תמיסת יוד וכדורי גזה. בדיקה של הרחם מתבצעת בבית חולים תוך הקפדה על כללי האספסיס והאנטיספסיס. הרופא מבצע מניפולציה רק ​​בדרגת טוהר I-II של הנרתיק לאחר ריקון שלפוחית ​​השתן החולה.

התוויות נגד: נוכחות הפרשה מוגלתית(דרגת טוהר ה-III ו-IV של הנרתיק), סימנים של דלקת חריפה או תת-חריפה של הרחם והנספחים, הריון.

בדיקה עם מלקחי כדור. מחקר זה עוזר להבהיר את הקשר של הגידול עם איברי המין. הוא משמש כאשר לא ברור אם הגידול מגיע מהרחם, מהתוספות או מהמעיים.

סט כלים נחוצים: מראות בצורת כפית, מלקחיים, מלקחי כדורים. כל המכשירים משמשים סטריליים.

לאחר חשיפת צוואר הרחם בעזרת מראות, מטפלים בו באלכוהול ותופסים אותו בשפה הקדמית במלקחי כדור.

המראות מוסרות, וידיות מלקחי הקליע מוסרות לעוזרת. אצבעות יד ימין מוחדרות לנרתיק או פי הטבעת, הגידול נדחק כלפי מעלה עם יד שמאל. במקרה זה, גזע הגידול נמתח, מישוש בצורה ברורה יותר ומתאפשר לקבוע את הקשר של הגידול עם הרחם או הנספחים. טכניקה נוספת באמצעות מלקחי כדור היא כדלקמן. מלקחיים כדורים המופעלים על צוואר הרחם תלויים בחופשיות מהנרתיק, והבודק מזיז את הגידול למעלה דרך דופן הבטן. במקרה זה, הגידול של הרחם נושא לאורך המלקחיים, אשר נמשכים אל הנרתיק. עקירה של גידול בשחלה או במעי בדרך כלל אינה מועברת למלקחי כדור.

התוויות נגד: דרגת טוהר III-IV של הנרתיק, חשד להריון, דלקת חריפה או תת-חריפה של איברי המין הפנימיים. ריפוי אבחנתי של הקרום הרירי של צוואר הרחם וגוף הרחם. ריפוי של רירית הרחם ו בדיקה היסטולוגיתגרידות הן בעלות ערך אבחנתי ונותנות מושג על השינויים המחזוריים באנדומטריום, נוכחותם של תהליכים פתולוגיים בו (סרטן, כוריוןפיתליומה, פוליפוזיס), שאריות של ביצית העובר. ריפוי אבחוני של הקרום הרירי של גוף הרחם מתבצע עם דימום אציקלי (לעיתים מחזורי) וסימנים אחרים המצביעים על פתולוגיה של רירית הרחם (נוכחות של תאים לא טיפוסיים במריחה הנרתיקית).

סט כלים הכרחיים: מראות נרתיקיות בצורת כפית, מלקחיים (2), מלקחיים כדורים (2), בדיקת רחם, סטים של מרחיבים וקיורטים. יש צורך גם באלכוהול, תמיסת יוד, חבישות סטריליות (כדורים, מפיות וכו'), בקבוקונים עם תמיסת פורמלין כדי לשמר את החומר המתקבל לבדיקה היסטולוגית. יש לסמן את הבקבוקונים עם שם המטופל, תאריך המניפולציה, המקום ממנו נלקח החומר (צוואר הרחם, חלל הרחם), אבחנה קלינית.

התוויות נגד: דרגת טוהר III-IV של הנרתיק, נוכחות של סימנים לתהליך דלקתי חריף ותת-חריף ברחם ובתוספתן, מחלות מדבקות, טמפרטורת גוף מוגברת. זה מתייחס ל מבצע מתוכנןואינו חל על מקרים של ריפוי מסיבות בריאותיות (דימום רחמי מסיבי), כאשר הוא מבוצע לא רק עם אבחון, אלא גם עם מטרה טיפולית. ציות לכללי האספסיס והאנטיספסיס היא חובה. כדי להכין את המטופל, יש צורך לגלח את השיער באזור איברי המין החיצוניים ולהציע לרוקן את השלפוחית. הפעולה מתבצעת בתנאים אספטיים ואנטיספטיים על כיסא גינקולוגי.

ריפוי של הקרום הרירי של צוואר הרחם וגוף הרחם מתבצע לעתים קרובות בנפרד, מה שמספק אבחנה מדויקת יותר (במקרה זה, החומר המתקבל נאסף בשני בקבוקונים שונים). בִּיוֹפְּסִיָה. ביופסיה ובדיקה היסטולוגית של הרקמה המתקבלת מאפשרות לנו להבהיר את אופי התהליך הפתולוגי של צוואר הרחם, הנרתיק ואיברי המין החיצוניים (איור 16). הכנה לניתוח זהה לריפוי אבחנתי. ציות לאספסיס ואנטיאספסיס היא חובה.

סט כלים נחוצים: מראות בצורת כפית, מלקחיים, פינצטה, מלקחיים כדורים (2), אזמל, מספריים, מחט עם מחזיק מחט, חתול. יש צורך גם בחומר סטרילי, אלכוהול, תמיסת יוד.

את פיסת הרקמה המתקבלת מניחים בתמיסת פורמלין ונשלחים לבדיקה היסטולוגית עם הפניה מתאימה.

אם יש חשד לסרטן צוואר הרחם, בנוסף לכריתת פיסת רקמה, מגרדים את הקרום הרירי של תעלת צוואר הרחם (ראה לעיל).

ניתן להשתמש בביופסיית שאיפה כדי לקבל חומר מחלל הרחם. לשם כך, נעשה שימוש במזרק בראון מיוחד המצויד בקצה ארוך עם קצה מעוגל חלק. בנוסף למזרק בראון, יש צורך בשקופיות זכוכית, עליהן מורחים את האספיראט, מייבשים באוויר ומועברים למעבדה.

ניקור בטן. הדקירה של חלל הבטן מתבצעת דרך הפורניקס האחורי של הנרתיק ודופן הבטן הקדמית. דרך הפורניקס האחורי, מבצעים ניקוב אם יש חשד להריון חצוצרות, לעיתים עם תהליכים דלקתיים חריפים של נספחי הרחם וצפק האגן על מנת לזהות דם, תפליט זרומי או מוגלתי בחלל הבטן (איור 17).

ניקור דרך דופן הבטן הקדמית מתבצע בנוכחות מיימת. נוזל מיימת נבדק עבור התוכן של תאים לא טיפוסיים כדי לא לכלול גידול ממאיר. היעדר תאים לא טיפוסיים בנוזל המיימת עשוי להעיד על קשר של מיימת עם איזושהי מחלת לב, שחמת הכבד.

סט כלים הכרחיים לניקוב דרך הפורניקס הנרתיק האחורי: מראות בצורת כפית, מלקחיים (2), מלקחיים כדורים, מזרק עם מחט ארוכה (12-15 ס"מ) עם חורים בצד. יש צורך גם בחומר סטרילי, אלכוהול, תמיסת יוד.

הכן את המטופל כמו לרפואה אבחנתית. אספסיס היא חובה. במהלך הריון חצוצרות מתקבל דם כהה עם קרישים קטנים. לאחר קבלת תפליט סרווי או מוגלתי, יש צורך לבצע בדיקה בקטריולוגית (הניקור לזריעה נאסף בצינור סטרילי עם פקק).

לאחר הניתוח מועבר המטופל על אלונקה למחלקה.

שיטות רנטגן. Hysterosalpingography מבוצעת כדי לקבוע את הפטנציה של החצוצרות והיא משמשת לרוב אצל נשים הסובלות מאי פוריות. אינדיקציות: חשד לשרירנים תת-ריריים ברחם, אנדומטריוזיס, תת-התפתחות ומומים ברחם, סינכיה בחלל הרחם, אי פוריות.

2-5 מ"ל של חומר אטום לרדיו (iodolipol, verografin, cardiotrast, וכו') מוזרק לתוך חלל הרחם, ולאחר מכן צילום רנטגן.

התוויות נגד: דרגת טוהר III-IV של הנרתיק, צורות חריפות ותת-חריפות של תהליכים דלקתיים, הריון.

סט כלים הנחוצים להיסטרוסלפינגוגרפיה: מזרק חום, חומר רדיואקטיבי, מראה גלילית או מתקפלת, מלקחי כדור (2), מלקחיים.

ציות לכללי האספסיס והאנטיספסיס היא חובה. לאחר החדרת חומר ניגוד לחלל הרחם, המטופלת נלקחת לחדר רנטגן במצב אופקי (על אלונקה). בתמונה, לחלל הרחם הרגיל יש צורה משולשת עם קווי מתאר ברורים. עם צינורות עבירים, חומר הניגוד נשפך לתוך חלל הבטן.

אגן רנטגן גז (pneumopelvigraphy) מורכב מהעובדה שפחמן דו חמצני מוזרק לחלל הבטן (נוצר pneumoperitoneum), ולאחר מכן נלקחות צילומי רנטגן (קווי המתאר של הרחם, הרצועות, הנספחים נראים בבירור בתמונה ).

אינדיקציות: חשד לאנומליות בהתפתחות הרחם וספחיו, גידולים (כאשר בדיקה בשתי ידיים אינה נותנת מושג ברור על אופי התהליך הפתולוגי). התוויות נגד: מחלות של מערכת העצבים המרכזית, אי ספיקת לב וכלי דם, אסטמה של הסימפונות, אמפיזמה, שחפת, מחלות דלקתיות חריפות של איברי המין, גידולים נרחבים בחלל הבטן.

הכנת המטופל היא כדלקמן: בערב וביום המחקר נעשה חוקן ניקוי, ומיד לפני ההליך יש לרוקן את השלפוחית. לאחר המחקר, המטופלת עלולה להיות מוטרדת מנפיחות, תחושת מלאות, בעוד שיש צורך ליצור תנוחה משופעת עם ראשה למטה ואגן מורם.

אגן רנטגן Bicontrast מורכב מיצירת ניגודיות כפולה של איברי המין: עם פחמן דו חמצני וחומרי ניגוד קרני רנטגן, כלומר, מדובר בשילוב של אגן רנטגן בגז עם היסטרוסלפינגוגרפיה, המאפשרת בדיקה מפורטת יותר של המצב. של איברי המין הפנימיים.

שיטות אנדוסקופיות. השיטות הנפוצות ביותר בפרקטיקה הגינקולוגית הן שיטות אנדוסקופיות כמו היסטרוסקופיה, קולדוסקופיה ולפרוסקופיה. עבור כל השיטות האנדוסקופיות, נעשה שימוש במכשירים עם מערכת אופטית ותאורה. מכשירים מודרניים מצוידים במניפולטורים המאפשרים לבצע כמה מניפולציות אבחנתיות וטיפוליות בחלל הבטן ובחלל הרחם בשליטה חזותית. כל הבדיקות האנדוסקופיות צריכות להתבצע בהתאם לכללי האספסיס והאנטיספסיס. היסטרוסקופיה היא שיטה המאפשרת לבחון את הקרום הרירי של הרחם ולגלות תהליכים פתולוגיים: פוליפים, היפרפלזיה, סרטן, הידבקויות, כמו גם מיומה של רחם תת-רירית, אדנומיוזיס.

היסטרוסקופיה מבוצעת להבהרת האבחנה, ביופסיה ממוקדת, כמו גם כדי לשלוט בקיפוי של רירית הרחם, הסרת פוליפים.

לפרוסקופיה וקולדוסקופיה מאפשרים לבחון את האיברים הפנימיים של חלל הבטן, כולל איברי האגן הקטן.

קולדוסקופיה מבוצעת דרך הפורניקס האחורי של הנרתיק. במהלך לפרוסקופיה, נעשה שימוש בגישה לבטן.

אינדיקציות: צורך או קושי באבחנה מבדלת של גידולים בשחלות וברחם, גידולים חוץ גניטליים, הריון חוץ רחמי, תסמונת שחלות טרשתיות, תצורות דלקתיות של נספחי הרחם, דלקת תוספתן חריפה. קולדוסקופיה עדיפה להשמנה של דופן הבטן, במידת הצורך, בדיקת השחלות. לפרוסקופיה מבוצעת בנשים חסרות דם, וכן, במידת הצורך, בדיקה של התוספתן או הגידולים הממוקמים בקדמת הרחם.

התוויות נגד: מחלת לב חסרת פיצוי, יתר לחץ דם ומחלות כלליות קשות אחרות.

הכנת המטופל לקולדוסקופיה או לפרוסקופיה היא כדלקמן: בערב וביום המחקר ניתן חוקן ניקוי. השיער בפות מגולח. המחקר מתבצע בבית חולים. נעשה שימוש בהרדמה מקומית (תמיסת נובוקאין מוזרקת לפורניקס הנרתיק האחורי או לדופן הבטן הקדמית).

לימוד תפקידי החצוצרות. כדי לבדוק את הפטנטיות ו יכולת תפקודיתהחצוצרות מיישמות את השיטה של ​​החדרת אוויר לצינורות (פרטובציה) או נוזל (הידרוטובציה). התוויות: אי פוריות עקב תהליך דלקתי קודם בתוספי הרחם. לביצוע הפרטובציה והידרותובציה קיים מתקן מיוחד המורכב מקצה המחובר באמצעות מערכת צינורות לצילינדר להזרקת אוויר (או מכשיר להחדרת נוזל) ובעל מד לחץ המראה את לחץ האוויר או הנוזל. עם הפרטובציה, רישום קימוגרפי סימולטני של תנועות התכווצות של הצינורות אפשרי. בעת ביצוע הפרטובציה והידרוטובציה, הכרחי להקפיד על כללי האספסיס והאנטיספסיס.

התוויות נגד: דרגת טוהר III-IV של הנרתיק, קולפיטיס, דלקת צוואר הרחם, דלקת חריפה ותת-חריפה של הרחם וספחיו. אי עמידה בתנאים לעיל עלולה להוביל לזיהום של הרחם, הצינורות, חלל הבטן וסיבוכים חמורים.

ההליך מבוצע במצב הרגיל של המטופל על הכיסא הגינקולוגי. על המטופל לרוקן תחילה את שלפוחית ​​השתן.

סט כלים הכרחיים: מראות נרתיק, מלקחיים כדורים, מלקחיים, חומר סטרילי, אלכוהול, תמיסת יוד.

הידרוטובציה משמשת לא רק לאבחון, אלא גם למטרות טיפוליות. מחקר של תפקוד השחלות. תפקוד השחלות נשפט על ידי בדיקות אבחון פונקציונליות [תמונה ציטולוגית של כתם הנרתיק, תופעת האישון, תופעת ארבוריזציה של ריר צוואר הרחם (תסמין שרך), טמפרטורת פי הטבעת (בסיסית), ביופסיה של רירית הרחם], וכן על פי תכולת ההורמונים בפלסמת הדם, בדיקות שתן ובדיקות הורמונליות.

כדי לחקור את התמונה הציטולוגית של כתם הנרתיק, מורחים את הפרשת הפורניקס האחורי של הנרתיק על שקף זכוכית עם שכבה דקה, מיובשים באוויר, מקובעים בתערובת של אלכוהול ואתר, ואז צובעים בהמטוקסילין ואאוזין. או פוקסין.

בהשפעת האסטרוגן באפיתל הקשקשי השכבתי של הנרתיק, מתרחש תהליך הקרטיניזציה, שהוא בולט יותר ככל שתכולת האסטרוגן גבוהה יותר. הדומיננטיות של תאים קרטיניים במריחה מצביעה על תכולה גבוהה של אסטרוגנים (היפרסטרוגניזם). עם תכולה מתונה של אסטרוגנים, מה שנקרא תאי הביניים נשלפים מדופן הנרתיק. עם תכולה נמוכה של אסטרוגנים (היפואסטרוגניזם עם תת-תפקוד של השחלות או לאחר גיל המעבר), תאים בזאליים משכבות עמוקות יותר מתקלפים ושולטים במריחה. בהתאם ליחס בין סוגי תאי האפיתל, 4 סוגים (או תגובות) של כתם הנרתיק מובחנים:

סוג I - כתם מורכב מתאי בסיס (אטרופיים) ומלוקוציטים, האופייני למחסור בולט באסטרוגן. זה נצפה בנשים לאחר גיל המעבר, ובנשים צעירות - עם תת-תפקוד שחלתי, אמנוריאה;

סוג II - במריחה תאי בסיס ותאי ביניים עם דומיננטיות של תאי בסיס וליקוציטים. זה נצפה עם מחסור משמעותי באסטרוגן (תפקוד לקוי של השחלות, לאחר גיל המעבר);

סוג III - תאי ביניים שולטים במריחה. נצפה עם מחסור בינוני באסטרוגן;

סוג IV - המריחה מורכבת מתאי קרטיני. זה נצפה עם רוויה מספקת של אסטרוגן.

במחזור וסת תקין, מצוינים סוגים III ו- IV (בהתאם לשלב המחזור). אפשרי ו קְבִיעַת כָּמוּתתמונה ציטולוגית, שקובעת את אחוז תאי השטח עם גרעינים פיקנוטיים סך הכלתאי משטח - אינדקס קריופיקנוטי (K.PI).

הסימפטום, או התופעה, של האישון הוא כדלקמן. בשלב הפוליקולין של המחזור, בלוטות צוואר הרחם מייצרות הפרשה רירית, שכמותה הגדולה ביותר מצטברת עד אמצע המחזור. הפתח החיצוני של תעלת צוואר הרחם מורחב על ידי סוד זה ודומה לאישון, הנראה לעין כשמסתכלים אותו בעזרת מראות. סימפטום זה נצפה מהיום ה-10 עד ה-17 של המחזור, והחומרה הגדולה ביותר שלו מצוינת ביום ה-14-15 של המחזור. עם מחסור באסטרוגן, סימפטום האישון קל או נעדר, ועם ייצור מוגזם של אסטרוגן, סימפטום זה עשוי להתבטא למשך זמן רב יותר.

תופעת ארבוריזציה של ריר צוואר הרחם (סימפטום שרך) היא שריר צוואר הרחם, המוחל על משטח זכוכית ומיובש באוויר, יוצר גבישים בצורת עלה שרך. סימפטום השרך נצפה במקביל לתסמין האישון (2-3 טיפות ריר נלקחות בפינצטה ומורחות על שקף זכוכית, מיובשים באוויר במשך 10-15 דקות, מוסיפים טיפת תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית ובודקים תחת מיקרוסקופ).

טמפרטורת פי הטבעת (בזאלית) (Rt) נמדדת בפי הטבעת בבוקר לאחר השינה, במנוחה. במחזור רגיל הטמפרטורה משתנה לאורך המחזור: בשלב הזקיק Rt = = 36.2 - 36.7 מעלות צלזיוס, בשלב הלוטאלי היא עולה ב-0.4 - 0.5 מעלות צלזיוס, ועם תחילת הווסת היא יורדת שוב. תנודות Rt תלויות ביחס בין אסטרוגן לפרוגסטרון. בדרך כלל, עקומת טמפרטורה דו-פאזית מצביעה על ביוץ (מחזור הווסת הביוץ, או הדו-פאזי). בהיעדר ביוץ, עקומת הטמפרטורה תהיה מונוטונית, חד-פאזית (מחזור חודשי או חד-פאזי).

נוכחות הביוץ והשלב הלוטאלי מאשרת את הבדיקה ההיסטולוגית של רירית הרחם, כלומר השינוי ההפרשתי שלו. הגרידה צריכה להיעשות במחצית השנייה מחזור חודשי(ביום 22-24 למחזור). היעדר או אי ספיקה של הטרנספורמציה ההפרשה של רירית הרחם מעידים על חוסר תפקוד קורפוס צהוב.

תפקוד השחלות מוערך גם לפי תכולת ההורמונים בפלסמת הדם ובשתן. להבהרת רמת ההפרעה (היפותלמוס, בלוטת יותרת המוח, שחלות, קליפת יותרת הכליה), הגורמים לפגיעה במערכת האנדוקרינית, נעשה שימוש בבדיקות תפקוד שונות (בדיקה עם הורמון משחרר, LH, FSH, CG, ACTH, פרוגסטין סינתטי, פרוגסטרון, מחזורי, עם גלוקוקורטיקואידים וכו'). הליך אולטרסאונד. הוא משמש לאבחון גידולים באיברי המין הפנימיים, וכן לצורך אבחנה מבדלת של גידולים והריון. השיטה מבוססת על יכולתן של רקמות בעלות צפיפות שונה לספוג אנרגיה קולית בצורה שונה.

בדיקת איברים שכנים. בדיקה של איברי האגן נעשית על ידי רופא נשים עקב צורך במקרים מסוימים להבחין בין גידולים של איברי המין הנשיים לגידולים של המעיים, צניחת כליה ועוד. בנוסף, עם ניאופלזמות ממאירות של השחלות, רחם , יש צורך לקבוע את מידת ההתפשטות של התהליך למעיים, שלפוחית ​​השתן. לחקר איברי האגן, צנתור של שלפוחית ​​השתן, ציסטוסקופיה, כרומוציסטוסקופיה, שיטות רדיולוגיותמחקר (איריגוסקופיה, אורוגרפיה הפרשה).

צנתור שלפוחית ​​השתן מתבצע לא רק למטרות אבחון, אלא גם למטרות טיפוליות (לקראת ניתוח, אצירת שתן, להוצאת שאריות שתן וכו'). ריקון שלפוחית ​​השתן יכול לפעמים למנוע אבחנה שגויה של ציסטה או גידול בשחלה.

ציסטוסקופיה מאפשרת לקבוע את מצב הקרום הרירי של שלפוחית ​​השתן ולזהות את הפתולוגיה שלה, צמיחת הגידול וכו '.

ציסטוסקופיה כרום מבוססת על החדרת אינדיגו קרמין לווריד ובהמשך בדיקה עם ציסטוסקופ של פיות השופכן, ממנו, בתפקוד כליות תקין, נשפך אינדיגו קרמין בזרם עז 4-5 דקות לאחר הכנסתו. . חוסר שחרור של אינדיגו קרמין מעיד על חסימה של השופכן (נוכחות של אבן, דחיסה על ידי הגידול).

אורוגרפיה של הפרשה ( מתן תוך ורידיחומר רדיופאק) מאפשר לראות את אגן הכליה, השופכנים ושלפוחית ​​השתן בצילומי רנטגן ומאפשר להבדיל בין צניחת הכליות והגידולים בשחלות וכו'.

סיגמואידוסקופיה מאפשרת לקבוע את מצב הקרום הרירי של פי הטבעת, המעי הגס הסיגמואידי, לזהות את הפתולוגיה של מקטעים אלה של המעי, ובמידת הצורך לבצע ביופסיה.

איריגוסקופיה היא מחקר של המעי הגס. בחינה מקיפההמטופל מאפשר לך לאבחן מחלה גינקולוגית (כמו גם מחלות נלוות) ולהתווה תוכנית טיפול.

לאחר איסוף אנמנזה, הם מתחילים במחקר אובייקטיבי של המטופל. מחקר אובייקטיבי כללי מתבצע כדי לקבל תמונה מלאה של מצב כל האיברים והמערכות של הגוף הנשי.

בחינה אובייקטיבית כללית

בחינה אובייקטיבית מתחילה בבחינה כללית. יחד עם זאת, חשוב לשים לב לצבע העור והריריות (חיוורון, ציאנוזה, צהבת, פיגמנטציה), נוכחות בצקת, תנוחה כפויה, מראה כללי של המטופל בהתאם לגיל, יתר. או צמיחת שיער לא מספקת, גובה ומשקל גוף, מאפיינים חוקתיים, השמנה או תת תזונה. חיוורון עורמאפיין מחלות המלוות באיבוד דם (מיומה, הריון חצוצרות). כושלת וגוון עור צהבהב אופייניים לניאופלזמות ממאירות. צמיחת שיער מוגזמת, השמנת יתר אפשריים עם הפרעות בתפקוד הווסת של האטיולוגיה האנדוקרינית. יש לשים לב לפריחה פתולוגית על העור, שטפי דם. גדילה ומבנה גוף מאפיינים את מבנה המטופל, בחולים גינקולוגיים יש להבחין בין סוגים אינפנטיליים, אינטרסקסיים ואסתניים, שנוכחותם עשויה להיות קשורה להפרה של התפתחות מינית ובידול מיני.

הטיפוס התינוקי מאופיין בצמיחה קטנה או להיפך גבוהה, תת התפתחות של בלוטות החלב ואיברי המין החיצוניים, צמיחת שיער חלשה ואגן צר. עם אינפנטיליזם, יש תת-התפתחות של מערכת הרבייה כולה, שאיתה קשורות הפרות של תפקודי הווסת והרבייה.

הסוג האסתני מאופיין בגדילה גבוהה, חזה צר, ירידה בטונוס השרירים, חולשה של מערכת רקמת החיבור, בפרט מנגנון הרצועה. לכן, לנשים כאלה יש לעתים קרובות מיקום לא נכון של הרחם (כיפופים, השמטות), מחזור כואב, עצירות, ירידה בכושר העבודה.

הסוג האינטרסקסי מתרחש עם בידול מיני לא מספק, מאופיין במבנה גוף רב עוצמה הדומה לגבר, ושיער מוגזם מסוג גברי בשילוב עם היפופלזיה (תת-התפתחות) של איברי המין, המתבטאת באי פוריות, הפרעות בתפקוד הווסת.

בדיקה של בלוטות החלב (בדיקה, מישוש) מתבצעת לזיהוי תהליכים פתולוגיים בהן. מחקר זה הוא חובה גם בעת ביצוע בדיקות מונעות של נשים בריאות. חשוב לעמוד על נוכחות ואופי ההפרשות מהפטמות, את הקשר של סימפטום זה עם הריון קודם, אי סדירות במחזור וכדומה. הנוזל השפוי המופרש מהפטמות עלול להעיד על תהליך גידולי בבלוטת החלב. מטופל כזה זקוק לבדיקה נוספת.

הם גם חוקרים את האזור הזמין בלוטות לימפה(מפשעתי, בית השחי). הגידול שלהם יכול לפעמים להיות קשור עם גרורות של גידול ממאיר של איברי המין הנשיים, בלוטות החלב.

בחקר מערכות הנשימה, מחזור הדם, העיכול והשתן מתבצעות בדיקה, הקשה, מישוש והאזנה. איתור מחלות נפוצות יעזור להבהיר את האטיולוגיה של מחלה גינקולוגית. לדוגמה, עם שחפת ריאתית או לוקליזציה אחרת שלה, ניתן לחשוד בשחפת של נספחי הרחם. שינוי בתדירות, מתח דופק וירידה בלחץ הדם עלולים להתלוות למחלות גינקולוגיות המלוות באיבוד דם חריף והלם.

בדיקה של איברי הבטן עוזרת לעיתים קרובות לזהות מחלה גינקולוגית. יובש ולשון פרוותית יכולים להיות סימנים של שיכרון בתהליכים דלקתיים של נספחי הרחם. כאשר בודקים את הבטן, שימו לב לנוכחות של צלקות לאחר הניתוח, גודל וצורת הבטן, השתתפותה בפעולת הנשימה. עלייה בבטן אפשרית כתוצאה מהשמנה, גזים (עם דלקת בצפק, הריון חצוצרות מופרע), מיימת (עם גידולים). במיימת הבטן משטחת ("בטן צפרדע"), ובגידול צורתה ביצית, כדורית או לא סדירה בהתאם לצורת הגידול.

עם מישוש שטחי של הבטן נוצר מתח שרירי של דופן הבטן (עם דלקת של נספחי הרחם), כאב מפוזר או מקומי (עם דלקת של נספחי הרחם, פיתול של רגל הציסטה, הריון חצוצרות).

סימפטום חיובי של שצ'טקין-בלומברג אופייני להתפשטות הדלקת של נספחי הרחם לצפק, והוא נצפה גם כאשר דם נשפך לחלל הבטן במהלך הריון חצוצרות מופרע. עם מישוש עמוק, נוכחות של גידולים או הסתננות נקבעים לוקליזציה, גודל, עקביות, ניידות וכאב. להסתננות (דלקתיות, ממאירות) לרוב אין גבולות ברורים, אינן פעילות. גידולים שפירים וציסטות הם בעלי קווי מתאר, ניידים. חשוב לקבוע מהיכן מגיע הגידול. אם הוא התפתח מאיברי האגן, הקוטב התחתון שלו ממוקם באגן הקטן ואינו נגיש למישוש, והעקמומיות החופשית של הגידול מופנית כלפי מעלה. בגידול שמקורו ב חטיבות עליונותבטן, הקוטב התחתון ממוקם מעל הרחם, העקמומיות מופנית כלפי מטה. פני השטח של הגידול יכולים להיות חלקים (גידול שחלה חד-חדרי, גוש שרירנים בודד) או גבשושיים (סרטן, ריבוי שרירנים). כלי הקשה של הבטן מבסס נוכחות של גזים (טימפיטיס גבוהה), נוזל בחלל הבטן עם קהות במקומות משופעים עם עקירה של הגבולות עם שינוי בתנוחת הגוף.אם מתגלה גידול או הסתננות, גבולותיהם נקבעים הקשה. במקרה של גידולים או דלקת ברקמת האגן, גבולות המישוש וההקשה צריכים להיות חופפים, ועם הסתננות דלקתית בחלל הבטן, גבולות המישוש הם לרוב רחבים יותר מאלה.

אוסקולציה של הבטן חשובה גם באבחון מחלות גינקולוגיות, במיוחד באבחון מבדל של גידול והריון (נשמע דופק עוברי). עם pelvioperitonitis, דלקת הצפק, paresis מעיים לאחר ניתוח, תנועתיות המעיים היא איטית או נעדרת. פריסטלטיקה אלימה אפשרית עם וולוולוס במעי. חקר מערכת העצבים מוגבל לקביעת הלימות התנהגותו של המטופל, התמצאותו בזמן ובמרחב. הנוכחות חשובה עצבנות מוגברת, דמעות, הפרעות שינה, שלעתים קרובות מלווה מחלות גינקולוגיות, במיוחד עם קורס כרוני. במידת הצורך, הם פונים להתייעצות עם נוירולוג שעורך בדיקה נוירולוגית מיוחדת.

יש להעריך כל סימפטום מזוהה בשילוב עם האחרים.

לאחר בדיקה אובייקטיבית כללית של המטופלת, מתקבלת מסקנה לגבי מצבה הכללי, מתבצעת אבחנה של מחלה נלווית ומתבררת אבחנה גינקולוגית משוערת.

בדיקה גינקולוגית

בדיקה גינקולוגית היא מערכת של שיטות לחקר מערכת הרבייה הנשית. ניתן לחלק את שיטות הבדיקה הגינקולוגית לבסיסיות, המשמשות בבדיקה של כל המטופלים ללא כישלון, ונוספות, המשמשות לפי אינדיקציות, בהתאם לאבחנה המשוערת.

השיטות העיקריות כוללות: 1) בדיקה של איברי המין החיצוניים; 2) בדיקה בעזרת מראות; 3) בדיקה נרתיקית: ביד אחת ובשתי יד (נרתיק-בטני), עם אינדיקציות - פי הטבעת ורקטווגינלית.

כדי להבהיר את האבחנה (אם מצוין), נעשה שימוש בשיטות מחקר נוספות.

אלו כוללים:

1. קולפוסקופיה;
2. בדיקה ציטולוגית;
3. בדיקה בקטריוסקופית;
4. חיטוט ברחם;
5. בדיקה עם מלקחי כדור;
6. ריפוי אבחנה נפרד של הקרום הרירי של צוואר הרחם ושל הקרום הרירי של גוף הרחם;
7. ביופסיה, כולל שאיפה;
8. ניקור של חלל הבטן;
9. שיטות רנטגן (hysterosalpingography, גז ובי-ניגודיות רנטגן אגן אגן, לימפוגרפיה, phlebography);
10. שיטות אנדוסקופיות (קולדוסקופיה, לפרוסקופיה, היסטרוסקופיה);
11. לימוד תפקוד הצינורות (פרטובציה, הידרותובציה);
12. מחקר של תפקוד השחלות (בדיקות אבחון פונקציונלי, מחקר של רמות הורמונים, בדיקות הורמונליות), כולל ריפוי אבחוני של הקרום הרירי של גוף הרחם;
13. הליך אולטרסאונד;
14. בדיקת איברים סמוכים (צנתור שלפוחית ​​השתן, כרומוציסטוסקופיה, סיגמואידוסקופיה, קולונוסקופיה, איריגוסקופיה, פלואורוסקופיה של הקיבה והמעיים).

בדיקת איברי המין החיצוניים. בדיקה גינקולוגית של המטופל מתבצעת לאחר ריקון שלפוחית ​​השתן (אם אי אפשר להטיל שתן באופן עצמאי, הוצאת שתן באמצעות צנתר) ורצוי לאחר עשיית צרכים במנח המטופל על כיסא הגינקולוגי על הגב עם חצי כפוף. ברכיים ו מפרקי ירךרגליים. המחקר מתבצע בסטרילי כפפות גומי, חד פעמי טוב יותר.

כאשר בודקים את איברי המין החיצוניים, יש לשים לב לאופי ולמידת צמיחת השיער, להתפתחות השפתיים הקטנות והשפתיים הגדולות. שיער גברי (עד הטבור) עשוי להעיד על גידול או חוסר תפקוד של השחלות. היפופלזיה של השפתיים אופיינית לחוסר התפתחות של מערכת הרבייה. פעור חריץ איברי המין מאפיין את הצניחת והצניחה של דפנות הנרתיק והרחם, ובעת מאמץ היא בולטת יותר. בבדיקה נקבע נוכחות של תהליכים פתולוגיים: כיבים (סרטן, עגבת), נפיחות והיפרמיה, קונדילומות, פיסטולות, צלקות, דליות, סדקים באזור פִּי הַטַבַּעַת, הפרשות מהנרתיק או פי הטבעת, פיזור השפתיים הקטנות באצבעות יד שמאל, בוחנים את הפרוזדור של הנרתיק ואת הפתח החיצוני של השופכה והמעברים הפראורתרליים שנמצאים כאן, קרום הבתולים וצינורות ההפרשה של בלוטות הווסטיבולריות הגדולות. . נוכחותם של לבנים פתולוגיים (מוגלה), אזורים היפרמיים של הקרום הרירי אופייניים לזיבה או תהליכים דלקתיים לא ספציפיים. קבע את מצב קרום הבתולים (שלמותו, צורת החור).

צפייה עם מראות. יש לבצע בדיקה לפני בדיקה נרתיקית, שכן האחרונה עלולה לשנות את תמונת התהליך הפתולוגי (הרס של גידול או פוליפ בצוואר הרחם וכו'). כמו כן, במהלך המחקר נלקחות מריחות בעזרת מראות לבדיקה בקטריוסקופית וציטולוגית, שכדאי לעשות לפני הבדיקה הנרתיקית. חולות שלא חיו מיניות לרוב אינן נבדקות במראות, למעט אינדיקציות מיוחדות, למשל, הצורך בבדיקת צוואר הרחם אצל בנות עם דימום נעורים (מראות גינקולוגיות לילדים משמשות ברפואת ילדים). ישנם מספר דגמים של מראות נרתיק: גליליות, מתקפלות ובצורת כפית.

מראות מעוקרות בהתאם לכללים להכנת מכשירי מתכת. מראות משומשות נשטפות עם מברשת מתחת למים זורמים, ולאחר מכן מעוקרות בתנור יבש, אוטוקלאב או על ידי הרתחה בתמיסת נתרן ביקרבונט 1% למשך 12-15 דקות. מראות בצורת כפית מוכנסות בזהירות לאורך הקיר האחורי של הנרתיק, לאחר שקודם לכן הפרידו את השפתיים הקטנות ביד שמאל, והובאו אל הפורניקס האחורי של הנרתיק. לאחר מכן, עם היד השנייה, מוחדרת הרמה, אשר מרימה את הקיר הקדמי של הנרתיק (איור 11).

לאחר חשיפת צוואר הרחם, הם בוחנים אותו, מאפיינים את הצורה, נוכחות של צלקות, כיבים, פוליפים, פיסטולות, עקבות של מלקחיים כדורים וכו'. צוואר הרחם של הרחם בצורת חרוט עם לוע נקודתי המצוי בנשים חסרות ערך. עיוות ציטרי מצביע על הפסקות בלידה. היפרטרופיה של צוואר הרחם עלולה להצביע על דלקת כרונית שלו.

הצורה דמוית החריץ של הלוע נצפית אצל נשים שילדו. שימו לב למיקום הלוע. מציאתו בצד (אקסצנטרי) עשויה להעיד על גידול בצוואר הרחם עם גדילה בעוביו (סרטן), וגם להוות סימן להריון צוואר הרחם. הריון מאופיין בציאנוזה של צוואר הרחם.

בלוע החיצוני ייתכנו פוליפים, גידולים (סרטן, שרירנים תת-ריריים). יש לשים לב לאופי ההפרשה (מוגלתי, מדמם). בעת הסרת המראה, יש צורך לבחון את דפנות הנרתיק על מנת למנוע שינויים פתולוגיים (פיסטולות, היפרמיה).

מחקר פנימי. הבדיקה הפנימית מחולקת לנרתיק ביד אחת, נרתיקית בשתי ידיים (נרתיק-בטני), פי הטבעת ורקטווגינלית. בדיקה נרתיקית מבוצעת עם האצבעות II ו-III של יד ימין, המוכנסות לנרתיק ברצף (תחילה III, ואז II), לאחר שקודם לכן הפרידו את השפתיים הקטנות ביד שמאל. במהלך המחקר, מישוש אזור הבלוטות הוסטיבולריות הגדולות (אצבעות I ו-II), השופכה (אצבע שנייה דרך הדופן הקדמית של הנרתיק) ונקבע מצב שרירי רצפת האגן. גלה את מצב הנרתיק: נפח, קיפול ו"הרחבה, נוכחות של תהליכים פתולוגיים (גידולים, צלקות, היצרות). בדוק את קמרונות הנרתיק. הפורניקס האחורי הוא בדרך כלל העמוק ביותר; הפורניקס לרוחב הם בדרך כלל סימטריים. תליית יתר, השטחה של הקשתות עשויה להעיד על נוכחות של דם, חדירות או גידולים בחלל הבטן או ברקמת האגן. כאשר בוחנים את החלק הנרתיק של צוואר הרחם, נקבעים צורתו, עקביותו, מידת הניידות והרגישות במהלך העקירה, צורת מערכת ההפעלה החיצונית, הפטנציה של תעלת צוואר הרחם, נוכחות של תצורות פתולוגיות (גידולים) בה.

ריכוך צוואר הרחם עשוי להיות אופייני להריון, דחיסה - לדלקת, נפיחות. חוסר התנועה של צוואר הרחם מצטיין כאשר הרקמה המקיפה אותו ניזוקה על ידי גידול או הסתננות דלקתית, ניידות יתר של צוואר הרחם - עם צניחת הרחם. כאב במהלך עקירה של צוואר הרחם אופיינית לדלקת של נספחי הרחם וצפק האגן, עבור הריון חצוצרות מופרע. הלוע החיצוני יכול להיות פתוח עם עיוות ציטרי של צוואר הרחם, כמו גם עם הפלה מתחילה או לא שלמה.

לייצר באופן עקבי מישוש של הרחם, תוך קביעת מיקומו (נטייה, קיפול, תזוזה לאורך האופקי וה צירים אנכיים), גודל (רגיל, יותר או פחות מהרגיל), צורה (רגילה, כדורית, לא סדירה), עקביות (רגילה, מרוככת, צפופה), ניידות (רגילה, מוגבלת, נעדרת, מוגזמת). הטיות ותזוזות של הרחם נגרמות לרוב על ידי תהליכים פתולוגיים מחוצה לו, כלומר, גידולים של השחלות, איברים סמוכים, הידבקויות. צורתו וגודלו של הרחם משתנים עקב הריון, גידולים ברחם, הצטברות דם ומוגלה בחללו. הגודל המופחת של הרחם מעיד על תת התפתחותו. המשטח הגבשושי של הרחם, עקביות צפופה אופייניים לשרירנים ברחם. תנועתיות הרחם עלולה להיות מוגבלת עקב גידול או חדירות דלקתיות ברקמת הרחם, הידבקויות באגן. ניידות מוגזמת של הרחם קשורה לרוב בנוכחות נוזל בחלל הבטן (דם, מיימת, exudate).

לאחר מכן ממששים את תוספי הרחם, עבורם מעבירים את אצבעות היד הפנימית (הימנית) שמאלה, ולאחר מכן לפורניקס הצדדית הימני, ואת היד החיצונית (השמאלית) לאזור המפשעתי-איליאק המקביל. בדרך כלל, הצינורות והשחלות אינם מוחשים.

אם נקבעות תצורות דמויות גידול באזור הנספחים, יש צורך לאפיין את גודלם, צורתם, עקביותם, גודלם, פני השטח, הניידות והרגישות שלהם. כאשר קובעים תצורות דמויות גידול מוגבלות בבירור, נוכחות של ציסטה, ניתן להניח גידול. שחפת, עקביות צפופה, ניידות מוגבלת אופייניים לגידולים ממאירים.

העקביות הבצקית של היווצרות דמוי גידול אופיינית להריון חצוצרות, במיוחד אם יש המטומה בחצוצרה או בסביבתה.

תהליכים פתולוגיים ברקמה התאית של האגן הקטן נקבעים בצורה של חדירות צפופים ללא תנועה, לעתים קרובות מזיזים את הרחם בכיוון ההפוך.

בבדיקה בשתי ידיים ניתן למשש את הרצועות הסקרו-רחמיות, במיוחד בנגע האנדומטריואידי שלהן.

בדיקות פי הטבעת והרקטובגינליות משמשות אצל בנות, בחולים עם היצרות או אטרזיה של הנרתיק, או להבהרת האבחנה על מנת לקבל מידע נוסף, למשל, בסרטן צוואר הרחם כדי לקבוע את שכיחות התהליך על רקמת האגן או דופן פי הטבעת, עם אנדומטריוזיס ותהליכים דלקתיים. בדיקה פי הטבעת מתבצעת אם יש חשד למחלה של פי הטבעת במקרה של מוגלה או דם.

בדיקה פי הטבעת מתבצעת באצבע אחת, תוך קביעת מצב האמפולה של פי הטבעת, צוואר הרחם, רצועות סקרו-רחם, רקמת האגן.

במהלך בדיקה רקטובגינלית מחדירים את האצבע השנייה לנרתיק, והאצבע השלישית מוחדרת לפי הטבעת בנוכחות תהליך פתולוגי במחיצה החלחולת, בדופן הנרתיק, במעי (אנדומטריוזיס, סרטן הרחם). בעזרת היד החיצונית (בדיקת רקטו-בטן) ממששים את גוף הרחם והתוספתן (איור 13).

מוסד חינוך ממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה

OMSK State Medical Academy

סוכנות פדרלית לבריאות ופיתוח חברתי

פיתוח מתודולוגי

לשיעור מעשי עם תלמידים במחזור "מיילדות וגניקולוגיה"

נוֹשֵׂא: « שיטות בדיקה בגינקולוגיה. דאונטולוגיה ברפואה»

1. נושא השיעור: שיטות בדיקה בגינקולוגיה. דאונטולוגיה ברפואה

2. צורת ארגון התהליך החינוכי:

שיעור מעשי.

3. חשיבות הנושא:

יש צורך ללמד את הסטודנטים את שיטות נטילת אנמנזה בחולים גינקולוגיים, את המתודולוגיה לעריכת בדיקה גינקולוגית. היכרות עם שיטות בדיקה מודרניות ברפואת נשים כגון לפרוסקופיה, ניתוח רחם, קולפוסקופיה מורחבת ושיטות נוספות המשמשות הן במסגרת אשפוז והן במסגרת אשפוז.

4. מטרת ההכשרה:

להכיר לתלמידים את שיטות הבדיקה בגינקולוגיה

5. מקום מיקום:

חדר הדרכה, OR&PM, מחלקה גינקולוגית

6. ציוד שיעור

1. שקופיות, סרט

2. פנטום.

3. כרטיסי אשפוז של חולים גינקולוגיים

4. טבלאות.

7. נושאים שנלמדו בדיסציפלינות קשורות

המחלקה לביולוגיה רפואית עם יסודות הגנטיקה

8. משך השיעור

חלק ארגוני - 10 דקות.
שליטה ברמת הידע הראשונית - 25 דקות.

הבנה תיאורטית של הבעיה - 100 דקות.
משימות לשליטה בנושא השיעור - 25 דקות.
מסקנה - 20 דקות.

שאלות להכנה:

1. אוסף אנמנזה

2. בחינה אובייקטיבית:

א) בדיקה כללית

ב) בדיקת איברים פנימיים

3. בדיקה גינקולוגית מיוחדת:

א) הסתכלות במראות

ב) בדיקה דו-ידנית

4. שיטות בדיקה של חולים גינקולוגיים במרפאה חוץ

5.שיטות מחקר מודרניות בגינקולוגיה

א) לפרוסקופיה

ב) היסטרוסקופיה אבחנתית, היסטרוסקופיה

ג) הד - GSSG

ד) קולפוסקופיה מורחבת

אנמנזה ובדיקת חולים גינקולוגיים

תכנית לאיסוף אנמנזה של חולים גינקולוגיים:
תלונות עיקריות;
תלונות נוספות;
מחלות עבר;
תפקודי מחזור ורבייה, אמצעי מניעה;
מחלות גינקולוגיות וניתוחים באיברי המין;
היסטוריה משפחתית;
אורח חיים, אוכל, הרגלים רעים, תנאי עבודה ומחייה;
היסטוריה של מחלה נוכחית.

בבדיקה, קבע את סוג הגוף:
נְקֵבָה;
זכר (גבוה, כתפיים רחבות, פלג גוף עליון ארוך, אגן צר);
eunuchoid (כתפיים גבוהות, צרות, אגן צר, רגליים ארוכות, פלג גוף עליון קצר).
סטיות משמעותיות במבנה הגוף נותנות מושג על תכונות ההתבגרות. אז, עם היפראנדרוגניזם בתקופת ההתבגרות, נוצר סוג של מבנה גוף גברי או וירילי, ועם תפקוד הורמונלי לא מספיק של השחלות, הגוף רוכש תכונות eunuchoid.
תכונות פנוטיפיות: דיספלזיה ודיסמורפיה (מיקרו ורטרוגנטיה, חיך מקומר, גשר אף שטוח רחב, נמוך אפרכסות, קומה נמוכה, צוואר קצר עם קפלי עור, בצורת חבית בית החזהוכו'), אופיינית לצורות קליניות שונות של הפרעות בהתפתחות הגונדות.
צמיחת שיער ומצב העור: שעירות יתר, מצב עור (עלייה בסבום, אקנה, זקיקים, נקבוביות מוגברת), סימני מתיחה, צבעם, מספרם ומיקומם.
מצב בלוטות החלבמילות מפתח: גודל, היפופלזיה, היפרטרופיה, סימטריה, שינויים בעור. בחולה בעמידה ושכיבה, מתבצע מישוש רציף של הרבעים החיצוניים והפנימיים של הבלוטה. יש לשים לב להעדר או נוכחות של הפרשות מהפטמות, צבעה, המרקם והאופי שלה. הפרשות חומות מהפטמות או תערובת של דם מעידים על תהליך ממאיר אפשרי או גידולים פפילריים בצינורות בלוטת החלב; נוזל שקופה או ירקרקה אופיינית לשינויים ציסטיים בבלוטה. הופעת חלב או קולוסטרום עם לחץ על העטרה בשילוב עם אמנוריאה או אוליגומנוריאה מאפשרת לקבוע את האבחנה של גלקטוריה-אמנוריאה - אחת הצורות של הפרעות רבייה היפותלמוס. במצב זה, יש צורך גם לא לכלול אדנומה של יותרת המוח המפריש פרולקטין.

צמתים בבלוטות החלב, הנקבעים על ידי מישוש, משמשים אינדיקציה לאולטרסאונד של בלוטות החלב ולממוגרפיה.

קביעת אורך ומשקל הגוףהכרחי לחישוב מדד מסת הגוף (BMI) - היחס בין משקל הגוף לריבוע אורך הגוף:

BMI = משקל גוף (ק"ג) / אורך גוף² (מ')

ה-BMI התקין של אישה בגיל הפוריות הוא 20-26. BMI מעל 40 (מתאים להשמנה בדרגה IV) מצביע על סבירות גבוהה להפרעות מטבוליות.
עם עודף משקל, יש צורך לברר מתי החלה השמנת יתר: מילדות, בגיל ההתבגרות, לאחר תחילת פעילות מינית, לאחר הפלה או לידה.

בדיקת בטןמבוצע במצב של המטופל שוכב על גבו. במישוש, קבע את הגודל של איברים בודדים, לא לכלול מיימת, גזים, תצורות נפחיות. המישוש מתחיל בקביעת המיקום, המרקם והצורה של קצה הכבד. גודל הכבד נקבע על ידי כלי הקשה. לאחר מכן, בכיוון השעון, מוחשים את שאר האיברים של חלל הבטן. לאחר מכן, האזנה של הבטן. שימו לב לפריסטלטיקה של המעי.
על ידי מישוש נקבע מצב דופן הבטן (טונוס, הגנה על השרירים, דיאסטזה של שרירי הישר בטן), אזורים כואבים, נוכחות גידולים, חדירות בחלל הבטן.
בדיקה של הבטן יכולה לספק מידע בעל ערך רב. לכן, אם נמצא כי למטופלת עם מסת אגן יש מסה באזור האפיגסטרי או הטבור, יש לשלול סרטן השחלות עם גרורות לאמנטום הגדול יותר.

בדיקה גינקולוגיתמתבצע על כיסא גינקולוגי. רגלי המטופל שוכבות על תומכות, ישבן על קצה הכיסא. במצב זה, ניתן לבחון את הפות ולהכניס בקלות את המראה לנרתיק.
בדיקת איברי המין החיצוניים: מצב וגודל של שפתיים קטנות וגדולות; מצב של ריריות ריריות (עסיסיות, צבע, מצב של ריר צוואר הרחם); גודל הדגדגן; פיתוח שיער; מצב הפרינאום; נוכחות של תהליכים פתולוגיים (דלקת, גידולים, כיבים, יבלות, פיסטולות, צלקות). היפופלזיה של השפתיים הקטנות והשפתיים הגדולות, חיוורון ויובש של רירית הנרתיק מעידים על היפו-אסטרוגניזם. עסיסיות וציאנוזה של הקרום הרירי של הפות, הפרשה שקופה בשפע הם סימנים של hyperestrogenism. היפופלזיה של השפתיים הקטנות, עלייה בראש הדגדגן, עלייה במרחק בין בסיס הדגדגן לפתח החיצוני של השופכה (יותר מ-2 ס"מ) בשילוב עם היפרטריקוזיס מעידים על תסמונת אדרנוגניטלית מולדת. הם גם שמים לב לפעור של חריץ איברי המין; מזמינה את האישה לדחוף, לקבוע אם יש צניחה או צניחה של דפנות הנרתיק והרחם.
בדיקת הנרתיק וצוואר הרחם במראותמבוצע על ידי נשים פעילות מינית. הכרה בזמן של סרטן צוואר הרחם, שחיקות, פוליפים ומחלות אחרות הקשורות למצבים טרום סרטניים אפשרית רק בעזרת מראות. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לקמרונות הנרתיק, שכן לעתים קרובות ממוקמים שם תצורות נפחיות ויבלות באברי המין. כאשר צופים במראות, נלקחות מריחות עבור הפלורה, בדיקה ציטולוגית, ביופסיה של תצורות נפח של צוואר הרחם והנרתיק אפשרית.
דו-ידניתהמחקר מתבצע לאחר הסרת המראות. האצבעות והאצבעות האמצעיות של יד אחת עם כפפה (בדרך כלל הימנית) מוחדרות לנרתיק. היד השנייה (בדרך כלל השמאלית) מונחת על דופן הבטן הקדמית. יד ימיןממשש את דפנות הנרתיק, קמרונותיו וצוואר הרחם, שים לב לכל תצורות נפח ושינויים אנטומיים. לאחר מכן, בהחדרת אצבעות בזהירות לתוך הפורניקס האחורי של הנרתיק, הרחם נעקר קדימה ולמעלה וממושש ביד השנייה דרך דופן הבטן הקדמית. המיקום, הגודל, הצורה, הניידות, העקביות והניידות של הרחם מצוינים, תשומת לב מוקדשת לתצורות נפחיות.
בדיקה רקטובגינליתבהכרח לאחר גיל המעבר, כמו גם בכל המקרים בהם יש צורך להבהיר את מצב נספחי הרחם. כמה מחברים מציעים לבצע את זה עבור כל הנשים מעל גיל 40 שנים כדי לא לכלול מחלות נלוותחַלחוֹלֶת. במהלך בדיקה פי הטבעת, הטון של הסוגרים של פי הטבעת ומצב השרירים של רצפת האגן נקבעים, תצורות נפחיות אינן נכללות: טחורים פנימיים, גידול.

שיטות מיוחדות לחקר חולים גינקולוגיים

בדיקות אבחון פונקציונלי

בדיקות אבחון פונקציונליות המשמשות לקביעת המצב התפקודי של מערכת הרבייה לא איבדו את ערכן עד כה.
סימפטום "אישון"מאפשר לך לשפוט את ייצור האסטרוגן על ידי השחלות. עם מחזור דו-שלבי, הפתיחה החיצונית של תעלת צוואר הרחם מהיום ה-5 למחזור מתחילה להתרחב, ומגיעה למקסימום עד לזמן הביוץ. בשלב השני של המחזור, מערכת הרחם החיצונית מתחילה להיסגר בהדרגה, ואין ריר בלומן שלה.
סימפטום מתיחהריר צוואר הרחם מאפשר לך גם לשפוט את ייצור האסטרוגן על ידי השחלות. המתיחה המרבית של החוט הרירי מתעלת צוואר הרחם מתרחשת בזמן הביוץ ומגיעה ל-10-12 ס"מ.
אינדקס קריופינוטי (KPI)- היחס בין תאי קרטיניזציה ותאי ביניים בבדיקה מיקרוסקופית של כתם מהפורניקס האחורי של הנרתיק. במהלך המחזור החודשי, ה-CPI הוא: בשלב הראשון 25-30%, בזמן הביוץ - 60-80%, באמצע השלב השני - 25-30%.
טמפרטורה בזאלית(הטמפרטורה בפי הטבעת) תלויה בשלב של המחזור החודשי. עם מחזור ביוץ עם שלב ראשון ושני מלא, הטמפרטורה הבסיסית עולה ב-0.5 מעלות צלזיוס מיד לאחר הביוץ ונשארת ברמה זו למשך 12-14 ימים. העלייה בטמפרטורה נובעת מהשפעת הפרוגסטרון על מרכז ויסות החום (איור 1.3). אם השלב השני של המחזור אינו מספיק, השלב ההיפתררמי נמשך פחות מ-8-10 ימים, עולה בצעדים או יורד מעת לעת מתחת ל-37 מעלות צלזיוס. במהלך האנובולציה, עקומת הטמפרטורה נשארת מונופאזית (איור 1.4).

אורז. 1.3

אורז. 1.4

שיטה מדויקת להערכת תפקוד השחלות נותרה בדיקה היסטולוגית של גרידות רירית הרחם. רירית הרחם הפרשה, מוסרת במהלך ריפוי הרחם 2-3 ימים לפני תחילת הווסת, ברמת דיוק של 90% מעידה על ביוץ.

ביופסיה של רקמות וציטולוגיה

בִּיוֹפְּסִיָה- נטילה תוך-חייתית של כמות קטנה של רקמה עבור בדיקה מיקרוסקופיתלצורך אבחון. בגינקולוגיה משתמשים בביופסיה של excisional (כריתה של פיסת רקמה), ממוקדת (בשליטה חזותית עם קולפוסקופ או היסטרוסקופ) וניקור.
ביופסיה נעשית לרוב כאשר יש חשד ל גידול ממאירצוואר הרחם, הפות, הנרתיק וכו'. אבחון ציטולוגי. תאים המתקבלים במריחות מצוואר הרחם, נקודתיות (תצורות נפחיות של האגן הקטן, נוזל מחלל הרטרורחמי) או שאיבה מחלל הרחם עוברים בדיקה ציטולוגית. התהליך הפתולוגי מאובחן לפי התכונות המורפולוגיות של התאים, היחס הכמותי של קבוצות תאים בודדות, מיקום האלמנטים התאיים בתכשיר.
מחקרים ציטולוגיים הם שיטת סקר לבדיקות מניעתיות המוניות של אוכלוסיית הנשים, בעיקר בקבוצות בסיכון גבוה.

קביעת הורמונים ומטבוליטים שלהם

בתרגול גינקולוגי, חלבון (לוטרופין - LH, follitropin - FSH, פרולקטין - Prl וכו') ו הורמוני סטרואידים(אסטרדיול, פרוגסטרון, טסטוסטרון, קורטיזול וכו'). בשתן נקבעים מטבוליטים אנדרוגנים (17-קטוסטרואידים - 17-KS) ופרגנדיול, מטבוליט של הורמון הגופיף הצהוב פרוגסטרון.
בְּ השנים האחרונותכאשר בודקים נשים עם ביטויי היפראנדרוגניזם ומבצעים בדיקות הורמונליות, במקום קביעת 17-CS בשתן, תכולת הדהידדרואפיאנדרוסטרון (DEA) והסולפט שלו (DEA-C) ו-17-הידרוקסיפרוגסטרון (17-OPN) - מבשרי טסטוסטרון ו קורטיזול, בהתאמה, וטסטוסטרון עצמו. קביעת הפרגננדיול פינתה את מקומה גם לחקר הפרוגסטרון בדם.
ניסויים פונקציונליים. קביעה בודדת של הורמונים ומטבוליטים שלהם בדם ובשתן אינה אינפורמטיבית במיוחד; מחקרים אלו משולבים עם בדיקות תפקודיות, המאפשרות להבהיר מצב תפקודי מחלקות שונותמערכת הרבייה ולברר את יכולת העתודה של ההיפותלמוס, בלוטת יותרת המוח, בלוטות יותרת הכליה, השחלות והאנדומטריום.
בדיקה עם גסטגניםקובע את מידת המחסור באסטרוגן ופרוגסטרון במחלות המלוות באמנוריאה. מוזרק תוך שרירית 1 מ"ל של תמיסת שמן פרוגסטרון 1% (10 מ"ג) מדי יום למשך 6-8 ימים או 1 מ"ל של תמיסת שמן פרוגסטרון 2.5% (25 מ"ג) כל יומיים (3 זריקות בסך הכל) או 2 מ"ל של 12.5% (250 מ"ג) תמיסה שמנונית של 17-hydroxyprogesterone capronate (17-OPK) בו זמנית. הופעת תגובה דמוית מחזור 2-4 ימים לאחר הפסקת הפרוגסטרון או 10-14 ימים לאחר מתן 17-OPK מעידה על מחסור בינוני באסטרוגן ועל מחסור משמעותי בפרוגסטרון. בדיקה שלילית עשויה להיות חוסר אסטרוגן עמוק או שינויים אורגניים באנדומטריום (סינכיה תוך רחמית).
בדיקה עם אסטרוגנים וגסטגניםמתבצעת על מנת לשלול (לאשר) מחלה או נזק לאנדומטריום (צורת אמנוריאה ברחם) ולקבוע את מידת המחסור באסטרוגן. מוזרק תוך שרירית 1 מ"ל של תמיסת שמן פוליקולין 0.1% (10 אלף יחידות) מדי יום למשך 7 ימים. ניתן להחליף זריקות באתיניל אסטרדיול פומי (מיקרופולין) במינון של 0.1 מ"ג (2 טבליות) מדי יום למשך 7 ימים. לאחר מכן ניתן פרוגסטרון במינונים המצוינים לבדיקה עם גסטגנים. 2-4 או 10-14 ימים לאחר מתן פרוגסטרון או 17-OPK, בהתאמה, אמורה להתחיל תגובה דמוית מחזור. היעדר תגובה כזו מעיד על שינויים אורגניים עמוקים באנדומטריום (נזקים, מחלות). תוצאה חיובית מצביעה על מחסור בולט של אסטרוגן אנדוגני, ולא על פתולוגיה של אנדומטריום.
בדיקת דקסמתזוןבוצעה כדי לקבוע את הגורם להיפראנדרוגניזם בנשים עם סימני וירליזציה, בעיקר כדי לשלול גידול שחלתי.
הבדיקה מבוססת על יכולתו של דקסמתזון (כמו כל הגלוקוקורטיקוסטרואידים) לדכא את שחרור ACTH על ידי בלוטת יותרת המוח הקדמית, וכתוצאה מכך מעכבים היווצרות ושחרור אנדרוגנים על ידי בלוטות יותרת הכליה.
בדיקת דקסמתזון קטנה: דקסמתזון 0.5 מ"ג כל 6 שעות (2 מ"ג ליום) למשך 3 ימים, מינון כולל 6 מ"ג. יומיים לפני נטילת התרופה ולמחרת לאחר הפסקת התרופה נקבעת תכולת הטסטוסטרון, 17-OPN ו-DEA בפלסמת הדם. אם זה לא אפשרי, התוכן של 17-KS בשתן היומי נקבע. עם ירידה במדדים אלו בהשוואה למקור ביותר מ-50-75%, הבדיקה נחשבת חיובית, מה שמעיד על מקור האדרנל של אנדרוגנים, ירידה של פחות מ-30-25% פירושה מקור השחלות של אנדרוגנים.
במקרה של בדיקה שלילית, מתבצעת בדיקת דקסמתזון גדולה, תוך נטילת דקסמתזון 2 מ"ג (4 טבליות של 0.05 מ"ג) כל 6 שעות למשך 3 ימים. (מינון כולל 24 מ"ג). בקרת המחקר מתבצעת באותו אופן כמו עם דגימת דקסמתזון קטנה. תוצאת בדיקה שלילית - היעדר ירידה ברמת האנדרוגנים בדם או בשתן מעיד על גידול נגיף של בלוטות יותרת הכליה.
בדיקות תפקודיות לקביעת רמת הפגיעה במערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח.דגימות מבוצעות עם תכולה נורמלית או נמוכה של גונדוטרופינים בדם.
בדוק עם clomipheneמבוצעת במחלות עם אינובולציה כרונית על רקע אוליגומנוריאה או אמנוריאה. הבדיקה מתחילה לאחר תגובה דמוית מחזור הנגרמת כתוצאה מצריכת אסטרוגנים ופרוגסטרון. מהיום ה-5 עד ה-9 מתחילת תגובה דמוית מחזור, clomiphene נקבע במינון של 100 מ"ג ליום (2 טבליות של 50 מ"ג). תוצאת הבדיקה נשלטת או על ידי קביעת גונדוטרופינים ואסטרדיול בפלסמת הדם לפני תחילת המחקר וביום ה-5-6 לאחר סיום התרופה, או על ידי טמפרטורה בסיסית והופעה או היעדר של תגובה דמוית מחזור 25-30 ימים לאחר נטילת clomiphene.
בדיקה חיובית (רמות מוגברות של גונדוטרופינים ואסטרדיול, דו-פאזי טמפרטורת גוף בסיסית) מציין את הפעילות התפקודית השמורה של ההיפותלמוס, בלוטת יותרת המוח והשחלות.
בדיקה שלילית (ללא עלייה בריכוז של אסטרדיול, גונדוטרופינים בפלסמת הדם, טמפרטורה בסיסית מונופאזית) מצביעה על הפרה של הרגישות התפקודית של אזור יותרת המוח של ההיפותלמוס לשחרור לולברין ובלוטת יותרת המוח לשחרור גונדוטרופינים .
בדוק עם לוליבריןבוצע עם בדיקה שלילית עם clomiphene. 100 מק"ג של אנלוג סינטטי של לוליברין ניתנים תוך ורידי. לפני תחילת מתן התרופה ו-15, 30, 60 ו-120 דקות לאחר המתן, נלקח דם מהווריד הקוביטלי דרך צנתר קבוע כדי לקבוע את תכולת LH. עם בדיקה חיובית, עד הדקה ה-60, תכולת ה-LH עולה למספרים התואמים לביוץ, מה שמעיד על תפקוד שמור של בלוטת יותרת המוח הקדמית ועל תפקוד לקוי של מבני ההיפותלמוס.

שיטות אינסטרומנטליות לחקר חולים גינקולוגיים

שיטות אנדוסקופיות

קולפוסקופיה- בדיקה מפורטת של החלק הנרתיק של צוואר הרחם, דפנות הנרתיק והפות דרך מערכת העדשות האופטיות בהגדלה של פי 6-28. במהלך הקולפוסקופיה, נקבעים הצורה, גודלו של צוואר הרחם והמערכת החיצונית, צבע, הקלה של הקרום הרירי, גבול האפיתל הקשקשי המכסה את צוואר הרחם והאפיתל הגלילי של תעלת צוואר הרחם.
עם קולפוסקופיה ממושכת, לפני הבדיקה, צוואר הרחם מטופל בתמיסה של 3% חומצה אצטית, הגורמת לבצקת קצרת טווח של האפיתל, נפיחות של תאי השכבה הסטיילואידית, התכווצות של כלי תת אפיתל וירידה באספקת הדם. לאחר בדיקה מפורטת מתבצעת בדיקת שילר - הצוואר משומן בתמיסת לוגול 3%. יוד צובע את התאים של אפיתל קשקשי בריא של צוואר הרחם בצבע חום כהה; תאים מדוללים (אטרופיים) ושונו פתולוגית עם דיספלזיה של אפיתל צוואר הרחם אינם צובעים. לפיכך, מזוהים אזורים של אפיתל שהשתנה פתולוגית ומסומנים אזורים לביופסיה צווארית.
קולפומיקרוסקופיה- בדיקה היסטולוגית תוך-חייתית של החלק הנרתיק של צוואר הרחם. מיוצר על ידי קולפומיקרוסקופ זוהר ניגודי או קולפומיקרוסקופ Hamou (סוג היסטרוסקופ).

היסטרוסקופיה- בדיקה בעזרת מערכות אופטיות של פני השטח הפנימיים של הרחם. היסטרוסקופיה היא אבחנתית ומבצעית. היסטרוסקופיה אבחנתית היא כיום שיטת הבחירה לאבחון כל סוגי הפתולוגיה התוך רחמית.
אינדיקציות להיסטרוסקופיה אבחנתית:
אי סדירות במחזור בתקופות שונות בחייה של אישה (צעירים, רבייה, גיל המעבר);
דימום לאחר גיל המעבר;
חשד לשרירנים תת-ריריים ברחם,
אדנומיוזיס,
סרטן רירית הרחם,
חריגות בהתפתחות הרחם,
סינכיה תוך רחמית,
שאריות של ביצית העובר,
גוף זר בחלל הרחם
ניקוב של דופן הרחם;
בירור מיקומו של אמצעי המניעה התוך רחמי או שבריו;
אִי פּוּרִיוּת;
הַפָּלָה;
בדיקת בקרה של חלל הרחם לאחר ניתוחים ברחם, שומה ציסטית, כוריונפיתליומה;
הערכת יעילות הטיפול ההורמונלי ובקרה על יישומו;
מהלך מסובך של התקופה שלאחר הלידה.
התוויות נגד להיסטרוסקופיהזהה לכל התערבות תוך רחמית: מחלות זיהומיות נפוצות (שפעת, דלקת שקדים, דלקת ריאות, thrombophlebitis חריפה, pyelonephritis וכו'); מחלות דלקתיות חריפות של איברי המין; III-IV דרגת טוהר הנרתיק; מצב רציניחולה במחלה של מערכת הלב וכלי הדםואיברים פרנכימליים (כבד, כליות); הריון (רצוי); היצרות צוואר הרחם; סרטן צוואר הרחם מתקדם; דימום רב ברחם.
לאחר קביעה ויזואלית של אופי הפתולוגיה התוך רחמית, היסטרוסקופיה אבחנתית יכולה להיכנס לחדר הניתוח באופן מיידי או באיחור אם יש צורך בהכנה מקדימה.
לפי המורכבות, פעולות היסטרוסקופיות מחולקות לפשוטות ומורכבות.
פעולות פשוטות: הסרת פוליפים קטנים, הפרדת סינכיות דקות, הסרת התקן תוך רחמי הממוקם בחופשיות בחלל הרחם, צמתים מיאומטיים תת-ריריים קטנים על גבעול, מחיצה תוך רחמית דקה, עיקור חצוצרות, הסרת רירית רחם היפרפלסטית, שאריות של רקמת השליה וביצית העובר .
פעולות מורכבות: הסרת פוליפים סיביים פריאטליים גדולים של רירית הרחם, דיסקציה של סינכיה סיבית ושרירית צפופה, דיסקציה של מחיצה תוך רחמית רחבה, כריתת שריר השריר, כריתה (אבלציה) של רירית הרחם, הסרת גופים זרים המוטבעים בדופן הרחם, חצוצרה.
סיבוכים אפשרייםהיסטרוסקופיה אבחנתית ואופרטיבית:
חומר הרדמה;
סיבוכים הנגרמים על ידי התווך להרחבת חלל הרחם (עומס נוזלים מיטת כלי דם, הפרעת קצב לב עקב חמצת מטבולית, תסחיף גזים);
תסחיף אוויר;
ניתוחי (ניקוב הרחם, דימום).
ניתן למזער סיבוכים של היסטרוסקופיה אם יש להקפיד על כל הכללים לעבודה עם ציוד ומכשור, טכניקות מניפולציה ופעולות.

לפרוסקופיה- בדיקת איברי הבטן באמצעות אנדוסקופ המוחדר דרך דופן הבטן הקדמית. לפרוסקופיה בגינקולוגיה משמשת הן למטרות אבחון והן להתערבות כירורגית.
אינדיקציות ללפרוסקופיה אלקטיבית:
אי פוריות (חצוצרות-צפקית);
תסמונת שחלות פוליציסטיות;
גידולים ותצורות דמויות גידולים של השחלות;
שרירנים ברחם;
אנדומטריוזיס באיברי המין;
מומים באיברי המין הפנימיים;
כאב בבטן התחתונה של אטיולוגיה לא ידועה;
צניחה וצניחת הרחם והנרתיק;
בריחת שתן במאמץ;
סְטֶרִילִיזַציָה.
אינדיקציות ללפרוסקופיה חירום:
הריון חוץ רחמי;
אפופלקסיה שחלתית;
מחלות דלקתיות חריפות של נספחי הרחם;
חשד לפיתול של הרגל או קרע של היווצרות דמוי גידול או גידול שחלתי, וכן פיתול של שרירנים תת-סתריים;
אבחנה מבדלת של פתולוגיה כירורגית וגינקולוגית חריפה.
התוויות נגד מוחלטות ללפרוסקופיה:
הלם דימומי;
מחלות של מערכת הלב וכלי הדם ומערכת הנשימה בשלב של חוסר פיצוי;
קרישה בלתי ניתנת לתיקון;
מחלות שבהן עמדת טרנדלנבורג אינה מקובלת (השלכות של פגיעה מוחית, נזק לכלי מוח, בקע היאטלי מחליק וכו');
אי ספיקת כבד וכליות חריפה וכרונית;
סרטן השחלה והחצוצרה (למעט ניטור לפרוסקופי במהלך טיפול כימותרפי או הקרנות).
התוויות נגד יחסית ללפרוסקופיה:
אלרגיה רב ערכית;
דלקת צפק מפוזרת;
תהליך הדבקה בולט לאחר ביצוע פעולות על איברי חלל הבטן והאגן הקטן;
הריון מאוחר (יותר מ 16-18 שבועות);
שרירנים גדולים ברחם (יותר מ-16 שבועות של הריון);
גדלים גדולים של גידול שחלתי אמיתי (קוטר יותר מ-14 ס"מ);
חשד לניאופלזמות ממאירות של נספחי הרחם.

התוויות נגד להתערבויות לפרוסקופיות אלקטיביות:
קיימות או הועברו לפני פחות מ-4 שבועות מחלות זיהומיות וקטררליות חריפות;
דלקת תת-חריפה של נספחי הרחם;
III-IV דרגת טוהר הנרתיק;
בדיקה וטיפול לא מספקים של זוג נשוי עד למועד הבדיקה האנדוסקופית המוצעת לאי פוריות.
סיבוכים של לפרוסקופיה יכולים להיות:
1) חומר הרדמה
2) הקשורים לביצוע מניפולציה:

ניקוב של איברי הבטן עם מחט Veress;

אמפיזמה של האומנטום, הרקמה התת עורית והרטרופריטונאלית;

תסחיף גזים;

אמפיזמה מדיסטינית;

פצע של הכלים העיקריים;

פגיעה במערכת העיכול ובמערכת השתן עם התפתחות של דלקת הצפק לאחר מכן.

תדירות ומבנה הסיבוכים קשורים לכישוריו של המנתח ולאופי ההתערבויות המבוצעות.
מניעת סיבוכים בגינקולוגיה לפרוסקופית: שיקול זהיר של מוחלט ו התוויות נגד יחסיות; הניסיון של המנתח האנדוסקופיסט, התואם למורכבות ההתערבות הכירורגית.

הליך אולטרסאונד

בדיקת אולטרסאונד (אולטרסאונד) היא שיטת מחקר אינסטרומנטלית לא פולשנית המשמשת ברפואת נשים לאבחון מחלות וגידולים של הרחם, נספחים ולאיתור חריגות בהתפתחות הרחם. הדגמים העדכניים ביותר של מכשירי אולטרסאונד מאפשרים לך לעקוב אחר צמיחת הזקיק, הביוץ, לרשום את עובי האנדומטריום ולזהות את ההיפרפלזיה והפוליפים שלו. בעזרת אולטרסאונד נקבעו הגדלים התקינים של הרחם והשחלות בנשים, נערות ונערות.
בגינקולוגיה מבצעים אולטרסאונד עם חיישני בטן ונרתיק. השימוש בחיישני נרתיק מאפשר לקבל נתונים אינפורמטיביים יותר על מצב רירית הרחם, שריר הרחם ומבנה השחלות.

שיטות מחקר רנטגן

Hysterosalpingographyמשמש לביסוס הפטנציה של החצוצרות, לזיהוי שינויים אנטומיים בחלל הרחם, הידבקויות ברחם ובאזור האגן. משתמשים בחומרי ניגוד מסיסים במים (verotrast, urotrast, verografin וכו'). המחקר צריך להתבצע ביום ה-5-7 של המחזור החודשי, מה שמפחית את התדירות של תוצאות שליליות כוזבות.
בדיקת רנטגןגולגולת נמצאת בשימוש נרחב באבחון של מחלות נוירואנדוקריניות. בדיקת רנטגן של הצורה, הגודל וקווי המתאר של האוכף הטורקי - מצע העצם של בלוטת יותרת המוח - משמשת לאבחון גידול יותרת המוח. סימנים של גידול יותרת המוח: אוסטאופורוזיס או דילול דפנות האוכף הטורקי, סימפטום של קווי מתאר כפולים. אם יש חשד לגידול יותרת המוח, מתבצעת טומוגרפיה ממוחשבת של הגולגולת על פי נתוני רנטגן.
טומוגרפיה ממוחשבת (CT)- גרסה של בדיקת רנטגן, המאפשרת קבלת תמונת אורך של האזור הנחקר, קטעים בסגיטלי ובחזית או בכל מישור נתון. CT מספק ייצוג מרחבי מלא של האיבר הנחקר, המוקד הפתולוגי, מידע כמותי על צפיפות שכבה מסוימת, ובכך מאפשר לשפוט את אופי הנגע. התמונות המתקבלות של מבנים אינן חופפות, ו-CT מאפשר להבדיל את התמונה של רקמות ואיברים לפי מקדם הצפיפות. הגודל המינימלי של המוקד הפתולוגי, שנקבע על ידי CT, הוא 0.5-1 ס"מ.
בגינקולוגיה, CT לא קיבל את זה יישום רחבכמו בנוירופתולוגיה ונוירוכירורגיה. CT של sella turcica נותרה השיטה העיקרית לאבחנה מבדלת של היפרפרולקטינמיה תפקודית ואדנומה מפרישת פרולקטין.
הדמיית תהודה מגנטית (MRI)- שיטת אבחון אינפורמטיבית יותר בגינקולוגיה מאשר CT. הוא משמש כיום לאבחון דיפרנציאלי של תצורות פתולוגיות באגן הקטן עם נתוני אולטרסאונד מפוקפקים.

מחקרים ציטוגנטיים

מחקרים ציטוגנטיים מבוצעים על ידי גנטיקאים. אינדיקציות: צורות שונות של היעדרות ועיכוב בהתפתחות המינית, חריגות בהתפתחות איברי המין, אמנוריאה ראשונית, הפלה רגילה של טווח קצר, אי פוריות, הפרה של המבנה של איברי המין החיצוניים.
מצבים פתולוגיים של מערכת הרבייה יכולים להיגרם על ידי הפרעות כרומוזומליות, מוטציות גנים ונטייה תורשתית למחלה.
סמנים של הפרעות כרומוזומליות הם חריגות התפתחותיות סומטיות ודיספלסיה מרובות, שנמחקות לעיתים קרובות, כמו גם שינוי בכמות X-כרומטין (כרומטין מין). כרומטין מין נקבע בגרעינים של תאים של אפיתל פני השטח בגרידת הקרום הרירי של המשטח הפנימי של הלחי. כדי לזהות חריגות כרומוזומליות, ניתן גם לקבוע Y-כרומטין בתאי הרירית הבוקאלית. עם כרומוזום Y בקריוטיפ, Y-כרומטין נמצא כמעט בכל גרעיני התא. קביעת כרומטין מין משמשת כבדיקת סקר. ניתן לקבוע את האבחנה הסופית של הפרעות כרומוזומליות רק על סמך הגדרת הקריוטיפ.
אינדיקציות לחקר הקריוטיפ הן, קודם כל, סטיות בכמות כרומטין המין, קומה נמוכה, חריגות התפתחותיות סומטיות ודיספלסיה מרובות, שנמחקות לעיתים קרובות, וכן מומים בהיסטוריה המשפחתית, עיוותים מרובים או הפלות ספונטניות. דייטים מוקדמיםהֵרָיוֹן.
קביעת הקריוטיפ היא חלק הכרחי בבדיקה של חולים עם דיסגנזה גונדאלית. זיהוי כרומוזום Y או מקטע שלו בהם מעיד על נוכחות של אלמנטים של רקמת אשכים בגונדה הדיסגנטית, ולכן על סיכון גבוה (עד 30%) לגידול ממאיר.

ניקוב של חלל הבטן דרך הפורניקס האחורי של הנרתיק

ניקור של חלל הבטן דרך הפורניקס האחורי של הנרתיק (איור 1.7) מתבצע בבית חולים במקרים בהם יש צורך לקבוע נוכחות או היעדר נוזלים חופשיים (דם, exudate serous, מוגלה) בחלל האגן.

ביופסיית שאיפה

מבצעים ביופסיית שאיפה לצורך קבלת רקמה לבדיקה מיקרוסקופית. המהות שלו טמונה בעובדה שהתכולה נשאבת אל מחוץ לחלל הרחם באמצעות קצה המונח על מזרק, או כלי מיוחד Paypel.

בדיקת ילדים עם מחלות גינקולוגיות

בדיקת ילדים עם מחלות גינקולוגיות שונה במובנים רבים מבדיקת נשים בוגרות הן בגישה הפסיכולוגית והן במתודולוגיה.
רוב הילדים, במיוחד אלה שמבקרים בפעם הראשונה אצל רופא נשים, חווים חרדה, פחד, מבוכה ואי נוחות בקשר לבדיקה הקרובה. בעת מפגש עם ילדה וקרוביה, עוד לפני תחילת הבדיקה, על הרופא ליצור קשר פסיכולוגי, להרגיע, להשיג את הנטייה והאמון של הילדה. עדיף לנהל שיחה מקדימה עם האם בהיעדר הילד, לתת לאם אפשרות לדבר על התפתחות המחלה אצל בתה, ואז לשאול שאלות נוספות אליה, ולאחר מכן לילדה.
בדיקה כללית של בנות מתבצעת על פי המתודולוגיה שאומצה ברפואת ילדים. הבדיקה מתחילה בבירור תלונות, אנמנזה של חיים ומחלות. יש לשים לב לגיל, בריאות ההורים, מהלך ההיריון והלידה באמה של הילדה הנבדקת, לברר היטב את המחלות מהן סבל הילד בתקופת היילוד, מוקדם ועוד. גיל מאוחר. הם שואלים על התגובה הכללית של הגוף של הילדה למחלות קודמות (טמפרטורה, שינה, תיאבון, התנהגות וכו'). זה עשוי לתת מושג מסוים על התגובתיות של האורגניזם. הם גם מבררים את תנאי החיים, תזונה, שגרת יומיום, התנהגות בצוות, יחסים עם בני גילם.
אז יש צורך להתעכב בפירוט על תקופת היווצרות תפקוד הווסת של הילדה, כדי לברר את אופי ההפרשות הנרתיקיות שאינן קשורות לווסת.
בדיקה אובייקטיבית של ילדה עם מחלה גינקולוגית צריכה להתחיל בקביעת האינדיקטורים העיקריים להתפתחות גופנית בהתאם לגיל (גובה, משקל גוף, היקף חזה, ממדי אגן), לאחר מכן מתבצעת בדיקה כללית של איברים ומערכות, מציינים דרגת התפתחות מינית, מצב העור, אופי צמיחת שיער, התפתחות רקמת שומן תת עורית ובלוטות החלב.
בחינה מיוחדת כוללת הערכה של התפתחות מאפיינים מיניים משניים; בדיקה, מישוש והקשה של הבטן, אם יש חשד להריון - שמיעת פעימות הלב של העובר; בדיקת איברי המין החיצוניים, קרום הבתולים ופי הטבעת; וגינוסקופיה; בדיקת פי הטבעת-בטן. אם יש חשד לגוף זר של הנרתיק, מבצעים תחילה בדיקת פי הטבעת-בטן ולאחר מכן בדיקת וגינוסקופיה.
מיד לפני הבדיקה על הילדה לרוקן את המעיים (ניקוי חוקן) ושלפוחית ​​השתן. בנות גיל צעיר יותר(עד גיל 3) נבדקות על שידת החתלה, בנות מבוגרות - על כיסא גינקולוגי לילדים עם מכשיר מיוחד המאפשר לשנות את עומקו. בעת בדיקת בנות במסגרות חוץ, וכן במהלך בדיקה ראשוניתבבתי חולים, האם או אחד מקרובי המשפחה הקרובים חייבים להיות נוכחים.
כאשר בודקים את איברי המין החיצוניים מעריכים את אופי צמיחת השיער (לפי הסוג הנשי - קו שיער אופקי; לפי הסוג הגברי - בצורת משולש עם מעבר ל קו לבןהבטן והירכיים הפנימיות), מבנה הדגדגן, שפתי השפתיים הגדולות והקטנות, קרום הבתולים, צבעם, צבע הקרום הרירי של הכניסה לנרתיק, הפרשות ממערכת המין. דגדגן דמוי פין בשילוב עם צמיחת שיער בדוגמת זכר פנימה יַלדוּתמעיד על תסמונת אנדרוגנית מולדת; צמיחה של הדגדגן במהלך ההתבגרות - על צורה לא שלמה של פמיניזציה של האשכים או גידול ויריליזציה של בלוטות המין. קרום בתולין עסיסי, נפיחות של הפות, השפתיים הקטנות וצבעם הוורוד בכל גיל (ילדות או התבגרות) מעידים על היפר-אסטרוגניזם. עם hypoestrogenism, תת התפתחות של איברי המין החיצוניים הוא ציין, הקרום הרירי של הפות הוא דק, חיוור ויבש. עם היפראנדרוגניזם במהלך ההתבגרות, מציינים היפרפיגמנטציה של השפתיים הגדולות והשפתיים הקטנות, צמיחת שיער מסוג זכר ועלייה קלה בדגדגן.
וגינוסקופיה- בדיקת הנרתיק וצוואר הרחם באמצעות מכשיר אופטי - אורטרוסקופ משולב ומראות נרתיק לילדים עם תאורה. וגינוסקופיה מבוצעת לנערות בכל גיל ומאפשרת לגלות את מצב רירית הנרתיק, גודל, צורת צוואר הרחם והמערכת החיצונית, נוכחות וחומרת תסמין ה"אישון", תהליכים פתולוגיים בצוואר הרחם ובנרתיק. , גוף זר, מומים.
וגינוסקופיה לנערות בתקופה ה"נייטרלית" מתבצעת באמצעות ureteroscope משולב באמצעות צינורות גליליים בקטרים ​​שונים עם אובטורטור. בתקופת ההתבגרות, בדיקת הנרתיק וצוואר הרחם מתבצעת עם מראות נרתיקיות לילדים עם תאורה. הבחירה בצינור ה-ureteroscope ובמראות הנרתיק לילדים תלויה בגיל הילד ובמבנה קרום הבתולים.
בדיקה דו-מנואלית רקטו-בטןלעשות את כל הבנות עם מחלות גינקולוגיות. יש לבצע בדיקה דו מנואלית של ילדים צעירים עם הזרת, כאשר בודקים בנות מבוגרות - עם האצבע המורה או האצבע האמצעית, המוגנת על ידי קצה אצבע משומנת בג'לי נפט. האצבע מוחדרת תוך כדי מאמץ של המטופל.
בבדיקה פי הטבעת מבררים את מצב הנרתיק: גוף זר, גידולים, הצטברות דם, בבדיקה דו-מנאלית נקבע מצב הרחם, הנספחים, הסיבים והאיברים הסמוכים. בעת מישוש הרחם נבדקים מיקומו, ניידותו, הכאב, היחס בין גודל הצוואר והגוף וחומרת הזווית ביניהם.
אז, עם אינפנטיליזם מיני אצל בנות, הזווית בין צוואר הרחם לרחם אינה בולטת, הרחם ממוקם גבוה באגן הקטן, היחס בין גודל צוואר הרחם וגוף הרחם הוא 1:1. עם תסמונת דיסגנזה הגונדאלית, במקום הרחם, קו אמצעיחוט דמוי רולר מישוש. הגדלה חד צדדית של השחלה, במיוחד ערב הווסת, מחייבת בדיקה חוזרת לאחר תום הווסת.
בדיקת פי הטבעת-בטן מבוצעת בהרדמה בילדים מתחת לגיל 3-4 עם פגיעות באיברי המין ובבנות מבוגרות עם חשד לגידול באגן הקטן.
כאשר בודקים בנות, אספסיס ואנטיספסיס נבדקים בקפידה במיוחד בשל הרגישות הגבוהה של איברי המין של הילדים לזיהום. לאחר סיום הבדיקה החיצונית והפנימית, מטופלים באיברי המין החיצוניים ובנרתיק בתמיסה של פורצילין (1:5000). במקרה של גירוי על העור של הפות, הוא משומן במשחה סטרפטוסידלית או ג'לי נפט סטרילי.
בהתאם לאופי המחלה, הבא שיטות נוספותמחקר.

שיטות אבחון תפקודי ומחקרים הורמונליים(מתואר לעיל) מיועדים לחולים עם דימום נעורים, עם פתולוגיה של גיל ההתבגרות וחשודים בגידולי שחלות פעילים הורמונלית.
בדיקה של הנרתיק וחלל הרחםמשמש לאבחון מומים, גוף זר, חשד להמטו - או פיומטרה.
ריפוי אבחנה נפרד של הקרום הרירי של גוף הרחם עם היסטרוסקופיההוכח הן כמפסיקות דימום רחמי, והן למטרות אבחון עם טווח ארוך לקוי תַצְפִּיתבחולים עם משך מחלה של יותר משנתיים ועם חוסר יעילות של טיפול סימפטומטי והורמונלי. ריפוי אבחוני נעשה במסכה קצרת טווח או בהרדמה תוך ורידי. צוואר הרחם חשוף במראות ילדים עם מערכת תאורה. תעלת צוואר הרחם מורחבת למספר 8-9 Gegar, ואת רירית הרחם מגרדים החוצה עם קורט קטן מס' 2.4. עם curettage אבחון מתאים, שלמות קרום הבתולים אינה מופרת.
שיטות אנדוסקופיות (היסטרוסקופיה, לפרוסקופיה)אינם שונים מאלה של מבוגרים.
בדיקת אולטרסאונד (אולטרסאונד) של איברי המין הפנימיים. בשנים האחרונות, בגינקולוגיה מעשית של הילדות וההתבגרות, נעשה שימוש נרחב באולטרסאונד של האגן בשל בטיחותו, חוסר הכאב ואפשרות התבוננות אבחנתית. אולטרסאונד יכול לאבחן מומים באברי המין, גידולים בשחלות ומחלות גינקולוגיות אחרות.
אצל בנות רגילות, הרחם מוצג באולטרסאונד כמבנה צפוף עם מבני הד ליניאריים ונקודות מרובים, בעל צורה של ביצית מוארכת וממוקם במרכז האגן הקטן מאחורי שלפוחית ​​השתן. האורך הממוצע של הרחם בילדים בגילאי שנתיים עד 9 שנים הוא 3.1 ס"מ; מגיל 9 עד 11 שנים - 4 ס"מ; מגיל 11 עד 14 - 5.1 ס"מ. אצל בנות מעל גיל 14 אורך הרחם הוא בממוצע 6.5 ס"מ.
השחלות אצל בנות בריאות עד גיל 8 ממוקמות בגבול הכניסה לאגן הקטן ורק בסוף השלב הראשון של ההתבגרות הן נכנסות עמוק יותר לתוך האגן הקטן, הסמוך לדפנותיו, ומוצגות בדמיונה. כתצורות אליפסואידיות בעלות מבנה עדין יותר מהרחם. נפח השחלות בילדים בגילאי שנתיים עד 9 עומד בממוצע על 1.69 סמ"ק, מגיל 9 עד 13 - 3.87 סמ"ק, בבנות מעל גיל 13 - 6.46 סמ"ק.

שיטות מחקר רנטגן ורדיופאק
בגינקולוגיה ילדים, כמו גם אצל מבוגרים, נעשה שימוש בבדיקת רנטגן של הגולגולת ובאופן נדיר ביותר (על פי אינדיקציות מחמירות) היסטרוסלפינגוגרפיה באמצעות קצה מיוחד לילדים קטנים לחשודים בשחפת באיברי המין או חריגות בהתפתחות איבר המין. איברים אצל בנות מעל גיל 14-15.
חשיבות רבה לאבחון מחלות גינקולוגיות היא בדיקת רנטגן של הידיים לקביעת גיל העצמות עם השוואה לאחר מכן עם נתוני הדרכון. טבלאות מיוחדות מצביעות על התזמון והרצף של הופעת עצם העצם וסינוסטוזיס בין המטפיזות והאפיפיזות של עצמות צינוריות ארוכות, בהתאם לגיל.
שיטת בדיקה זו מאפשרת לזהות את הפתולוגיה של התאבנות - הפרות של הקצב והרצף שלה, המושפעות מהשפעות הורמונליות, כמו גם גורמים של תורשה ותזונה.
בגינקולוגיה של ילדים, כמו גם במבוגרים, משתמשים בטומוגרפיה ממוחשבת ובהדמיית תהודה מגנטית לאבחנה מבדלת. בילדים גיל מוקדםובמטופלים עם השפעות נפשיות שונות, מחקרים מבוצעים עם קצבת הרדמה חובה ( שינה רפואיתלאחר מתן פרנטרלי).
לצורך ביצוע היסטרוסלפינגוגרפיה, היסטרוסקופיה, ריפוי אבחנתי ולפרוסקופיה, KTR ו-MRI, יש צורך בקבלת הסכמת הורי המטופל, על כך לערוך רישום מתאים בהיסטוריה הרפואית.
בנוסף לשיטות הבדיקה הנ"ל, נעשה שימוש נרחב במחקר ציטוגנטי לאבחון מספר מחלות גינקולוגיות (קביעת כרומטין מין, לפי אינדיקציות - קריוטיפ). זה מיועד להפרות של התפתחות סומטו-מינית (הפרה של בידול מיני, התפתחות מינית מאוחרת וכו ').
בדיקה בקטריוסקופיתהפרשות ממערכת המין נעשות לאחר בדיקת איברי המין. הפרשות מהנרתיק נבדקות בכל הבנות, הפרשות מאיברים סמוכים (שופכה, פי הטבעת) נבדקת בהתאם לאופי המחלה (למשל אם יש חשד לזיבה, טריכומוניאזיס). החומר נלקח עם בדיקה מחורצת או צנתר גומי. לפני הכנסת המכשיר עם צמר גפן מורטב בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית חמה, נגב את הכניסה לנרתיק, את הפתח החיצוני של השופכה ואת אזור פי הטבעת. כלים ללקיחת החומר מוחדרים לשופכה לעומק של כ-0.5 ס"מ, לתוך פי הטבעת - עד לעומק של כ-2-3 ס"מ, ולתוך הנרתיק - במידת האפשר לפורניקס האחורי. תוצאות המחקר מוערכות תוך התחשבות בגיל הילדה.

תקשורת עם מטופלים היא חלק בלתי נפרד מעבודתו של הרופא. היכולת לנהל דיאלוג, להקשיב היטב ולענות על שאלות באמת עוזרת לרופא להבין את המטופלת, להבין את הגורמים למחלתה ולבחור את שיטת הטיפול הטובה ביותר.

על מנת לקבל מידע מדויק ומלא מספיק, על הרופא לעורר אמון במטופל, לזכות במטופל ביחסו הקשוב והרציני. תגובתו של המטופל תלויה לא רק במה שאמר הרופא, אלא גם באופן שבו אמר זאת, כיצד הסתכל על כך ובאילו מחוות ליוו את נאומו.

הרעיון של שיתוף פעולה בין המטופל לרופא זוכה ליותר ויותר הכרה. המטופלת יכולה להשתתף בקבלת החלטות הנוגעות לבריאותה. יש לקבל מהמטופל הסכם כתובלמניפולציות ופעולות שונות.

יש להתייחס לבדיקת חולים גינקולוגיים כתהליך דינמי שמתחיל בסקר ובדיקה ראשונית, ממשיך בשיטות המחקר הנוספות הנדרשות, הן לבירור האבחנה והן להערכת מהלך המחלה בדינמיקה, ומסתיים בהחלמה.

17

אנמנזה

תוכנית לקיחת היסטוריה

1. תלונות: עיקריות, נלוות.

2. היסטוריה של מחלה נוכחית.

3. אנמנזה של החיים.

4. אנמנזה מיוחדת: תפקוד הווסת; תפקוד מיני; תפקוד רבייה; פונקציית הפרשה.

5. מחלות גינקולוגיות, ניתוחים באיברי המין.

6. תכונות של אמצעי מניעה.

7. מחלות עבר, ניתוחים, עירויי דם, תגובות אלרגיותעבור תרופות, פציעות.

8. אורח חיים, תזונה, הרגלים רעים, תנאי עבודה ומנוחה.

בחינה אובייקטיבית

בבדיקה, קבע סוג גוף:

הסוג היפרסטני מאופיין בגובה נמוך (בינוני), אורך הרגליים אינו משמעותי בהשוואה לאורך הגוף. הקיפוזה של הגב בולטת מעט, הלורדוזה המותנית ממוקמת גבוה, חגורת כתפייםצר יחסית. שכבת השומן התת עורית מפותחת היטב. התפקודים הספציפיים של הגוף הנשי ברוב המקרים אינם משתנים.

עם הטיפוס האינפנטילי, גם אינפנטיליזם כללי (אוניברסלי) וגם אינפנטיליזם מיני (גניטלי) יכולים להתרחש ללא תכונות נפוצותבפיתוח. הטיפוס האינפנטילי מאופיין בקומה קטנה, תת-התפתחות של בלוטות החלב ואגן הצר באופן אחיד בדרך כלל. הווסת מגיעה לרוב מאוחר מהרגיל, והמחזור מאופיין באי סדירות ובכאב.

הסוג האסתני מאופיין בחולשה אנטומית ותפקודית של כל רקמת השרירים והחיבור

18 גינקולוגיה מעשית

מערכות. אצל נשים מהסוג האסתני, נצפתה הרפיה של מנגנון השרירים ורקמות החיבור של רצפת האגן והפרינאום, לעתים קרובות התעצמות, התארכות וכאב של הווסת.

סוג האינטרסקס מאופיין בחוסר דיפרנציאציה של מין, במיוחד מאפיינים מיניים משניים. לסוג זה של נשים יש מאפיינים פיזיים ונפשיים האופייניים לגוף הגברי. אצל נשים מסוג אינטרסקס קו השיער מפותח מאוד, לרוב בהתאם לסוג הגברי, תווי הפנים דומים לאלו של גברים, ואיברי המין לרוב היפואפלסטיים.

בין סוגי חוקה עיקריים אלו, קיימות אפשרויות מעבר שונות המתאפיינות בשילובים של תכונות אינדיבידואליות האופייניות לסוגים שונים של מבנה גוף.

שימו לב לצמיחת שיער מוגזמת, צבע ומצב העור (עלייה בשומן ונקבוביות, אקנה, זקיקים), נוכחות של סימני מתיחה.

מצב בלוטות החלב:

מא 0 -בלוטת החלב אינה מוגדלת, הפטמה קטנה, לא פיגמנטית;

מא 1 -נפיחות של העטרה, עלייה בקוטר שלה, פיגמנטציה של הפטמה אינה בולטת;

מא 2 -בלוטת החלב בצורת חרוט, העטרה פיגמנטית, הפטמה עולה;

מא 3 -שדיים בוגרים מעוגלים.

בלוטת החלב (MF) היא חלק ממערכת הרבייה, איבר תלוי הורמונים, מטרה לפעולת הורמוני המין, פרולקטין ובעקיפין הורמונים של בלוטות אנדוקריניות אחרות (בלוטות התריס ובלוטת יותרת הכליה).

בדיקת השד מתבצעת בעמידה ושכיבה, ולאחריה מישוש ברביעים החיצוניים והפנימיים של הבלוטה. בבדיקה שמים לב לשינוי בנפח ובצורת השד וכן לשינוי בצבע העור, הפטמה והעטרה, נוכחות או היעדר הפרשות מהפטמות, צבען, מרקם, אופי. . הפרשות חומות מהפטמות או תערובת של דם מעידים על תהליך ממאיר אפשרי או על נגעים פפילריים.

פרק 1. שיטות בדיקה של חולים גינקולוגיים 19

התכה בצינורות השד; נוזל שקופה או ירקרקה אופיינית לשינויים ציסטיים בבלוטה. נוכחות חלב או קולוסטרום מאפשרת אבחנה של גלקטורריאה.

מישוש של השד מאפשר לך לקבוע את האבחנה של מסטופתיה פיברוציסטית או לקבוע את צורתו: בלוטות, ציסטיות, מעורבות. עם מסטופתיה מבוצעים אולטרסאונד של בלוטות החלב וממוגרפיה. חולים עם צורה זו של מסטופתיה מופנים לאונקולוג לביצוע שיטות מחקר מיוחדות (ביופסיית ניקור ושאיפת היווצרות ציסטית וכו').

הערכת משקל גוף, גובה, מידתיות של מבנה גוף.

מדד מסת הגוף (BMI)הוא היחס בין מסת הגוף לריבוע אורך הגוף.

BMI תקין = 20-26

BMI 26-30 - סבירות נמוכה להפרעות מטבוליות;

BMI 30-40 - מידת ההסתברות הממוצעת להתפתחותם (השמנה III st);

BMI 40 - רמה גבוהה של הסתברות לפתח הפרעות מטבוליות, מתאים לאמנות IV. הַשׁמָנָה.

עם עודף משקל, הם מגלים מתי התחילה השמנת יתר: מילדות, בגיל ההתבגרות, לאחר תחילת פעילות מינית, לאחר הפלה או לידה.

בדיקה של הבטןמבוצע במצב של המטופל שוכב על גבו. שימו לב לתצורתו, לנפיחות, סימטריה, השתתפות בפעולת הנשימה, נוכחות של נוזל חופשי בחלל הבטן.

במישוש, הגדלים של איברים בודדים נקבעים, מיימת, גזים ותצורות נפח אינן נכללות. קבע את גודל הכבד. לאחר מכן ממששים את שאר איברי הבטן.

בדיקה של הבטן מספקת מידע רב ערך. לדוגמה, אם למטופלת עם גידול באגן יש מסה באזור האפיגסטרי או הטבור, יש לשלול סרטן שחלות עם גרורות לאמנטום הגדול יותר.

20 גינקולוגיה מעשית

בדיקה גינקולוגיתמתבצע על כיסא גינקולוגי.

בדיקת איברי המין החיצוניים

בדוק את הערווה, השפתיים הגדולות והקטנות, פרינאום, פי הטבעת. מצב העור, אופי צמיחת השיער, נוכחותם של תצורות נפחיות מצוינים. ממשש את כל האזורים החשודים.

בעזרת האצבעות והאצבעות האמצעיות של יד עטויה כפפה מפרידים את השפתיים הגדולות ובוחנים את המבנים האנטומיים לפי הסדר: השפתיים הקטנות, הדגדגן, הפתח החיצוני של השופכה, הכניסה לנרתיק, קרום הבתולים, פרינאום. , פי הטבעת.

אם יש חשד למחלה של הבלוטות הקטנות של הפרוזדור, הם מומשים על ידי לחיצה על החלק התחתוןהשופכה דרך הקיר הקדמי של הנרתיק. בנוכחות הפרשות, יש לציין מיקרוסקופ מריחת ותרבית. ממשש את הבלוטות הגדולות של הפרוזדור. לשם כך, האגודל ממוקם בחלק החיצוני של השפתיים הגדולות קרוב יותר לקומיסורה האחורית, והאצבע המורה מוחדרת לנרתיק. במישוש של השפתיים הקטנות, ניתן לזהות ציסטות אפידרמיס.

את השפתיים הקטנות מורחים עם האצבע המורה והאמצעית, ואז מציעים למטופל לדחוף. בנוכחות ציסטוצלה מופיע הקיר הקדמי של הנרתיק בכניסה, עם רקטוצלה - האחורי, עם צניחת הנרתיק - שני הדפנות. מצב רצפת האגן מוערך במהלך בדיקה דו מנואלית.

בדיקת הנרתיק וצוואר הרחם במראות

בדיקת הנרתיק, שימו לב לנוכחות הדם, אופי ההפרשה, שינויים אנטומיים (מולדים ונרכשים); מצב הקרום הרירי; שימו לב לנוכחות של דלקת, תצורות המוניות, פתולוגיה של כלי הדם, פציעות, אנדומטריוזיס. בדיקת צוואר הרחם, שימו לב לאותם שינויים כמו בעת בדיקת הנרתיק. אך יחד עם זאת, יש לזכור את הדברים הבאים: עם הפרשה דמית ממערכת הרחם החיצונית מחוץ לווסת, גידול ממאיר של צוואר הרחם או גוף הרחם אינו נכלל; עם דלקת צוואר הרחם, פריקה רירית מ

פרק 1. שיטות בדיקה של חולים גינקולוגיים 21

מערכת הרחם החיצונית, היפרמיה ולעיתים שחיקה של צוואר הרחם; סרטן צוואר הרחם לא תמיד ניתן להבחין בין דלקת צוואר הרחם או דיספלזיה, לכן, בכל חשד קל ביותר לגידול ממאיר, יש לציין ביופסיה.

בדיקה נרתיקית (יד אחת).מתבצע לאחר הסרת המראות.

מישוש את קירות הנרתיק, קמרונותיו. במישוש צוואר הרחם מוערכים מיקומו, צורתו, מרקם, כאב וניידות. שימו לב לנוכחות של תצורות נפח ושינויים אנטומיים.

בדיקה דו-מנואלית (בשתי ידיים נרתיקית-בטנית).כאשר מישוש הרחם, נקבעים מיקומו, גודלו, צורתו, סימטריה, עקביות, נוכחות של תצורות נפח, כאב, ניידות. אם נמצאו תצורות נפח, מספרם, צורתם, לוקליזציה, עקביות, כאב נקבעים. לאחר מכן ממששים את נספחי הרחם. בדרך כלל, החצוצרות אינן מוחשות. לא תמיד ניתן למשש שחלות ללא שינוי. אם נקבעת היווצרות נפח של תוספי הרחם, מוערכים מיקומו ביחס לגוף ולצוואר הרחם, לקירות האגן, לממדים, לתנועתיות ולכאב.

פרק 1. שיטות בדיקה של חולים גינקולוגיים

פרק 1. שיטות בדיקה של חולים גינקולוגיים

1.1. היסטוריה ובחינה

בְּ לוקח היסטוריהבחולים גינקולוגיים שימו לב ל:

גיל;

תלונות;

היסטוריה משפחתית;

אורח חיים, תזונה, הרגלים רעים, תנאי עבודה ומחייה;

מחלות עבר;

תפקודי הווסת והפוריות, אופי אמצעי המניעה;

מחלות גינקולוגיות וניתוחים באיברי המין;

היסטוריה של מחלה נוכחית.

תקשורת עם מטופלים היא חלק בלתי נפרד מעבודתו של הרופא. יכולתו לנהל דיאלוג, להקשיב היטב ולענות על שאלות בכנות עוזרת להבין את המטופלת, להבין את הגורמים למחלתה ולבחור בשיטת הטיפול הטובה ביותר. המטופלת צריכה להרגיש שהרופא מוכן להקשיב לה ולשמור בסוד כל מה שהיא אומרת, כנדרש בשבועת היפוקרטס.

בעבר, הרופא תמיד שימש כמנטור, נותן למטופל מדריך לפעולה. כעת המטופלים מעדיפים יחסים שוויוניים יותר, הם לא מצפים לפקודות, אלא לעצות, הם דורשים כבוד לדעה שלהם, אם כי לא מקצועית. על המטופל לקחת חלק פעיל בבחירת שיטת הטיפול, וכן להיות מודע להשלכות ולסיבוכים האפשריים של שיטה כזו או אחרת. הרופא צריך לקבל הסכמה בכתב מהמטופל למניפולציות ופעולות שונות.

כשלוקחים את ההיסטוריה, צריך תשומת - לב מיוחדתעל תלונות של מטופל.התלונות העיקריות בחולים גינקולוגיים הן כאבים, דלקת חוליות, דימום ממערכת המין, אי פוריות והפלה. ראשית, הם מבררים את זמן הופעת הווסת הראשונה (מנורה), הווסת נקבעה מיד או לאחר זמן מה, מה משך וכמות איבוד הדם שלהם, קצב הופעת הווסת. לאחר מכן הם מבהירים האם הווסת השתנתה לאחר תחילת הפעילות המינית (coitarche), לידה, הפלה, כיצד מתרחשת הווסת בזמן מחלה אמיתית, מתי הייתה הווסת האחרונה ומהן תכונותיה.

ניתן לחלק את כל ההפרות הרבות של תפקוד הווסת לאמנוריאה ותסמונת היפו-וסתית, מנורגיה, מטרורגיה ואלגומנוריאה.

הֶעְדֵר וֶסֶת - חוסר מחזור; נצפה לפני גיל ההתבגרות, במהלך ההריון וההנקה. סוגים אלו של אמנוריאה הם תופעה פיזיולוגית. אמנוריאה פתולוגית מתרחשת לאחר התבססות המחזור החודשי עקב מחלות כלליות וגינקולוגיות ממקורות שונים.

תסמונת היפוווסת זה מתבטא בירידה (היפומנוריאה), קיצור (אוליגומנוריאה) וירידה (אופסומנוריאה) של הווסת. בדרך כלל תסמונת זו מתרחשת באותן מחלות כמו אמנוריאה פתולוגית.

מנורגיה - דימום הקשור למחזור החודשי. מנורגיה מתרחשת באופן מחזורי ומתבטאת בעלייה באיבוד דם בזמן הווסת (היפרמנוריאה), משך דימום וסתי ארוך יותר (פולימנוריאה) והפרעות בקצב שלהם (פרויומנוריאה). לעתים קרובות יחסית, הפרות אלה משולבות. התרחשות של מנורגיה עשויה להיות תלויה הן בירידה בהתכווצות הרחם עקב התפתחות תהליכים דלקתיים (אנדו ומיומטריטיס), גידולים (שרירנים ברחם), והן בתפקוד לקוי של השחלות הקשורים להבשלה לא תקינה של זקיקים, גוף צהוב או חוסר ביוץ. .

מטרורגיה - דימום רחמי אציקלי שאינו קשור למחזור החודשי ומופיע בדרך כלל עם הפרעות שונות בתפקוד השחלות עקב הפרעות בתהליכי ביוץ (דימום רחמי לא מתפקד), עם מיומה רחמית תת-רירית, סרטן הגוף וצוואר הרחם, גידולי שחלה פעילים הורמונלית ועוד כמה מחלות.

Menometrorrhagia - דימום בצורה וסת כבדהממשיך לתקופת הביניים.

אלגודיסמנוריאה - מחזור כואב. כאבים מלווים בדרך כלל את הופעת הדימום הווסתי ושכיחים פחות לאורך הווסת. מחזור כואב הוא תוצאה של תת התפתחות של איברי המין (אינפנטיליזם), מיקום לא נכון של הרחם, נוכחות של אנדומטריוזיס, מחלות דלקתיות של איברי המין הפנימיים וכו'.

הפרשה פתולוגית מאיברי המין נקראת לבן יותר.בלי יכול להיות גם סימפטום של מחלות גינקולוגיות וגם ביטוי של תהליכים פתולוגיים שאינם קשורים למערכת הרבייה. בלי יכולה להיות נדירה, מתונה, בשפע. הם יכולים להיות חלביים, צהבהבים, ירוקים, צהובים-ירוקים, אפורים, "מלוכלכים" (עם תערובת של דם). העקביות של הלבן סמיך, צמיג, קרמי, מוקצף, מכורבל. חשוב לשים לב לריח ההפרשות: הוא עשוי להיות נעדר, הוא יכול להיות מבוטא, חד, לא נעים. המטופלת נשאלת האם כמות ההפרשות עולה בתקופות מסוימות של המחזור החודשי (במיוחד בקשר לווסת), האם ההפרשה קשורה לקיום יחסי מין או לשינוי בן זוג, אינה מופיעה.

אם דימום מגע לאחר קיום יחסי מין, כמו גם בהשפעת גורמים מעוררים (לאחר צואה, הרמת משקולות).

כיתה תפקוד רבייה (פוריות).המטופלת מאפשרת לך לקבל מידע על רווחתה הגינקולוגית או על צרותיה.

חשוב לברר:

באיזו שנה של חיי מין ובאיזה גיל התרחש ההריון הראשון;

כמה הריונות היו וכיצד הם התנהלו, האם הייתה סחיפה ציסטית, הריון חוץ רחמי וסיבוכים נוספים;

כמה לידות היו ומתי, האם היו סיבוכים במהלך הלידה ובתקופה שלאחר הלידה, אם כן, אילו, האם הייתה תועלת תפעולית;

כמה הפלות היו (מלאכותיות בבית החולים, מסיבות רפואיות, מחוץ לבית החולים, ספונטניות) ומתי, היו סיבוכים במהלך ההפלה או בתקופה שלאחר ההפלה, איזה טיפול בוצע;

מתי היה ההריון האחרון, באיזה גיל, איך זה התנהל ואיך זה נגמר: לידה דחופה או מוקדמת, הפלה מלאכותית או ספונטנית, האם היו סיבוכים במהלך הלידה (הפלה) או בתקופה שלאחר הלידה (אחרי הפלה), אם בכלל, אז מה, מאשר וכיצד טופל המטופל.

במהלך הבדיקה נקבעים המאפיינים הבאים.

מבנה גוף: נקבה, זכר (גבוה, פלג גוף עליון, כתפיים רחבות, אגן צר), סתר (גבוה, כתפיים צרות, אגן צר, רגליים ארוכות, פלג גוף עליון קצר).

מאפיינים פנוטיפיים: רטרוגנאטיה, חך מקושת, גשר אף שטוח רחב, אפרכסות נמוכות, קומה נמוכה, צוואר קצר עם קפלי עור, חזה חבית וכו'.

צמיחת שיער ומצב העור.

מצב בלוטות החלב. הערכה של בלוטות החלב היא מרכיב חובה בעבודתו של רופא מיילד-גינקולוג. בדיקה של בלוטות החלב מתבצעת בשני מצבים: 1 - האישה עומדת, זרועותיה תלויות לאורך הגוף; 2 - מרים את ידיו ומניח אותן על ראשו. בבדיקה מוערכים: גודל בלוטות החלב, קווי המתאר שלהן, סימטריה, מצב העור (צבע, נוכחות בצקת, כיב), מצב הפטמה והערולה (גודל, מיקום, צורה, הפרשות). מהפטמה או מכיב). הפרשות מהפטמה יכולות להיות מימיות, קשות, מדממות, מוגלתיות, חלביות. הפרשות דימומיות אופייניות לפפילומה תוך-דקטלית, מוגלתית - לדלקת בשד, חלבית - להיפרפרולקטינמיה ממקורות שונים. בנוכחות הפרשות, יש צורך לבצע טביעת מריחה על שקופית זכוכית.

ממוגרפיה בקרני רנטגן היא השיטה הנפוצה והאינפורמטיבית ביותר לבדיקת בלוטות החלב. מומלץ לבצע ממוגרפיה רגילה בשלב הראשון של המחזור החודשי. יישום-

שיטה זו אסורה בנשים מתחת לגיל 35, כמו גם במהלך ההריון וההנקה.

עבור אבחנה מבדלת של מספר מחלות של בלוטות החלב, נעשה שימוש גם בניגוד מלאכותי - דקטוגרפיה. שיטה זו משמשת לאבחון שינויים תוך-דרכיים. אינדיקציה לדקטוגרפיה היא נוכחות של הפרשה דמית מהפטמה.

למחקר של נשים צעירות, האינפורמטיבי ביותר הוא אולטרסאונד (אולטרסאונד). התוספת המבטיחה שלו היא דופלרומטריה. אולטרסאונד בשילוב עם מיפוי דופלר צבעוני (CDC) מאפשר לזהות כלי גידול. נכון להיום, נעשה שימוש בטומוגרפיה ממוחשבת (CT) ובהדמיית תהודה מגנטית (MRI) גם לאבחון מחלות של בלוטות החלב.

קביעת אורך ומשקל הגוףנדרש לחישוב אינדקס מסת הגוף (BMI).

BMI \u003d משקל גוף (ק"ג) / אורך גוף (מ' 2).

בדרך כלל, ה-BMI של אישה בגיל הפוריות הוא 20-26 ק"ג / מ"ר. אינדקס של יותר מ-40 ק"ג/מ"ר (מתאים לדרגת השמנה IV) מצביע על סבירות גבוהה להפרעות מטבוליות.

עם עודף משקל, יש צורך לברר מתי החלה השמנת יתר: מילדות, בגיל ההתבגרות, לאחר תחילת פעילות מינית, לאחר הפלה או לידה.

בדיקת בטןיכול לספק מידע בעל ערך רב. זה מבוצע במצב של המטופל שוכב על גבו. כאשר בודקים את הבטן, שימו לב לגודלה, לתצורה, לנפיחות, לסימטריה, להשתתפות בפעולת הנשימה. במידת הצורך מודדים את היקף הבטן בעזרת סרט סנטימטר.

מישוששל דופן הבטן יש חשיבות מעשית רבה, במיוחד להקמת ניאופלזמות פתולוגיות. מתח של דופן הבטן הקדמית הוא סימפטום חשוב של גירוי פריטוניאלי; נצפתה בדלקת חריפה של נספחי הרחם, אגן דלקת צפק מפוזרת.

הַקָשָׁהמשלים את המישוש ומסייע לקבוע את הגבולות של איברים בודדים, קווי המתאר של גידולים, נוכחות של נוזל חופשי בחלל הבטן.

הַאֲזָנָהשל הבטן הוא בעל ערך אבחנתי רב לאחר ניתוח מוחי (אבחון של paresis של המעי).

בדיקה גינקולוגיתמתבצע על כיסא גינקולוגי. רגלי המטופל שוכבות על תומכות, ישבן - על קצה הכיסא. במצב זה, ניתן לבחון את הפות ולהכניס בקלות את המראה לנרתיק.

המיקום התקין (האופייני) של איברי המין נחשב למיקומם אצל אישה בוגרת מינית לא בהריון ולא מניקה, שנמצאת במצב זקוף, עם ריקון. שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶןואת פי הטבעת. בדרך כלל, החלק התחתון של הרחם מופנה כלפי מעלה ואינו בולט מעל מישור הכניסה לאגן הקטן, האזור של מערכת הרחם החיצונית ממוקם בגובה מישור עמוד השדרה, החלק הנרתיק של הצוואר

הרחם ממוקם כלפי מטה ואחורה. הגוף וצוואר הרחם נוצרים זווית קהה, פתוח מלפנים (עמדה anteverzioו אנטפלקסיו).תחתית שלפוחית ​​השתן צמודה לדופן הקדמית של הרחם באיסתמוס, השופכה נמצאת במגע עם הקיר הקדמי של הנרתיק בשליש האמצעי והתחתון שלה. פי הטבעת ממוקמת מאחורי הנרתיק ומחוברת אליו באמצעות סיבים רופפים. החלק העליון של הקיר האחורי של הנרתיק (פורניקס האחורי) מכוסה על ידי הצפק של החלל הרקטו-רחמי.

המיקום התקין של איברי המין הנשי מובטח על ידי:

טון משלו של איברי המין;

מערכות יחסים בין איברים פנימייםופעילות מתואמת של הסרעפת, דופן הבטן ורצפת האגן;

מנגנון הרצועה של הרחם (השעיה, קיבוע ותמיכה).

טון משלו של איברי המיןתלוי בתפקוד תקין של כל מערכות הגוף. ירידה בטונוס עשויה להיות קשורה לירידה ברמת הורמוני המין, הפרה של המצב התפקודי של מערכת העצבים ושינויים הקשורים לגיל.

יחסים בין איברים פנימיים(מעי, omentum, parenchymal ואיברי מין) יוצרים קומפלקס אחד כתוצאה מהמגע הישיר שלהם זה עם זה. הלחץ התוך בטני מווסת על ידי התפקוד הידידותי של הסרעפת, דופן הבטן הקדמית ורצפת האגן.

מנגנון השעיהלהרכיב רצועות עגולות ורחבות של הרחם, רצועה משלה ורצועה מתיחה של השחלה. הרצועות מספקות את המיקום החציוני של קרקעית הרחם ואת הנטייה הפיזיולוגית שלו לפנים.

ל מנגנון תיקוןכוללים רצועות סקרו-רחמיות, רחם-שלפוחיות ורצועות וסקו-פוביות. מכשיר הקיבוע מבטיח את המיקום המרכזי של הרחם וכמעט בלתי אפשרי להזיז אותו לצדדים, אחורה וקדימה. מכיוון שהמנגנון הרצועה יוצא מהרחם בחלקו התחתון, תיתכן נטיות פיזיולוגיות של הרחם לכיוונים שונים (תנוחת שכיבה, שלפוחית ​​שתן מלאה ועוד).

מכשיר תמיכהמיוצג בעיקר על ידי שרירי רצפת האגן (השכבות התחתונה, האמצעית והעליונה), כמו גם מחיצות הווסקוגינליות, הרקטוגינליות וצפופות רקמת חיבורממוקם בדפנות הצדדיות של הנרתיק. השכבה התחתונה של שרירי רצפת האגן מורכבת מהספינקטר החיצוני של פי הטבעת, השרירים הבולבוסים-מערותיים, האיסצ'יוקובנוזוס ושרירי הפרינאום השטחיים. השכבה האמצעית של השרירים מיוצגת על ידי הסרעפת האורגניטלית, הסוגר החיצוני של השופכה והשריר הרוחבי העמוק המרים את פי הטבעת.

בדיקת איברי המין החיצוניים:מצב וגודל שפתיים קטנות וגדולות; מצב הריריות ("עסיסיות", יובש, צבע, מצב ריר צוואר הרחם); גודל הדגדגן; מידת ואופי ההתפתחות של קו השיער; מצב הפרינאום; תהליכים פתולוגיים (דלקת, גידולים, כיבים, יבלות, פיסטולות, צלקות).

הם גם שמים לב לפעור של חריץ איברי המין; מזמינה את האישה לדחוף, לקבוע אם יש צניחה או צניחה של דפנות הנרתיק והרחם.

בדיקת הנרתיק וצוואר הרחם במראות(איור 1.1) מתבצע על ידי נשים פעילות מינית. הכרה בזמן של מחלות צוואר הרחם, שחיקות, פוליפים ופתולוגיות אחרות אפשרית רק בעזרת מראות. כאשר צופים במראות, ספוגיות נלקחות למיקרופלורה, לבדיקה ציטולוגית אפשרית גם ביופסיה של תצורות פתולוגיות של צוואר הרחם והנרתיק.

בדיקה דו-מנואלית (בשתי ידיים נרתיקית-בטנית).מתבצע לאחר הסרת המראות. האצבעות והאצבעות האמצעיות של יד אחת (בדרך כלל הימנית), לובשות כפפה, מוחדרות לנרתיק. היד השנייה (בדרך כלל השמאלית) מונחת על דופן הבטן הקדמית. ביד ימין ממששים את קירות הנרתיק, קמרונותיו וצוואר הרחם, נקבעים תצורות נפח ושינויים אנטומיים. לאחר מכן, בהחדרת אצבעות בזהירות לתוך הפורניקס האחורי של הנרתיק, הרחם נעקר קדימה ולמעלה וממושש ביד השנייה דרך דופן הבטן הקדמית. הם מציינים את המיקום, הגודל, הצורה, העקביות, הרגישות והניידות של הרחם, שימו לב לתצורות נפחיות (איור 1.2).

בדיקה רקטובגינליתבהכרח לאחר גיל המעבר, וגם אם יש צורך להבהיר את מצב נספחי הרחם. חלק מהכותבים מציעים לבצע את זה עבור כל הנשים מעל גיל 40 כדי לשלול מחלות נלוות של פי הטבעת. במהלך בדיקה פי הטבעת, הטון של הסוגרים של פי הטבעת ומצב שרירי רצפת האגן, תצורות נפח (טחורים פנימיים, גידול) נקבעים.

אורז. 1.1.בדיקת הנרתיק וצוואר הרחם במראות. האמן א.ו. Evseev

אורז. 1.2.בדיקה דו-מנואלית (בשתי ידיים נרתיקית-בטנית). האמן א.ו. Evseev

1.2. שיטות מחקר מיוחדות

בדיקות אבחון פונקציונלי

בדיקות אבחון פונקציונליות המשמשות לקביעת המצב התפקודי של מערכת הרבייה לא איבדו את ערכן עד כה. על פי בדיקות האבחון הפונקציונלי, ניתן לשפוט בעקיפין את אופי המחזור החודשי.

הסימפטום של ה"אישון" משקף הפרשת ריר על ידי בלוטות צוואר הרחם בהשפעת אסטרוגנים. בימים שלפני הביוץ, הפרשת הריר גוברת, הפתח החיצוני של תעלת צוואר הרחם נפתח מעט ובמבט במראות הוא דומה לאישון. בהתאם לקוטר הריר הנראה בצוואר (1-2-3 מ"מ), חומרת סימפטום ה"אישון" נקבעת כ-+, ++, +++. במהלך תקופת הביוץ, תסמין ה"אישון" הוא +++, בהשפעת פרוגסטרון יום אחרוןהמחזור החודשי, הוא +, ואז נעלם.

הסימפטום של מתיחה של ריר צוואר הרחם קשור לאופיו, המשתנה בהשפעת האסטרוגן. יכולת ההארכה של הריר נקבעת בעזרת מלקחיים, אשר לוקחים טיפת ריר מתעלת צוואר הרחם ובדחיקת הענפים זה מזה, מסתכלים כמה מילימטרים נמתח הריר. המתיחה המקסימלית של החוט - ב-12 מ"מ - מתרחשת בתקופת הריכוז הגבוה ביותר של אסטרוגנים, התואם לביוץ.

אינדקס קריופינוטי (KPI) - היחס בין תאים קרטיניים ותאים ביניים בבדיקה מיקרוסקופית של כתם מהפורניקס האחורי של הנרתיק. במהלך מחזור הביוץ, נצפות תנודות ב-CPI: בשלב הראשון - 25-30%, במהלך הביוץ - 60-80%, באמצע השלב השני - 25-30%.

טמפרטורה בסיסית - הבדיקה מבוססת על ההשפעה ההיפרתרמית של פרוגסטרון על המרכז התרמו-וויסותי של ההיפותלמוס. במחזור הביוץ, לעקומת הטמפרטורה יש שני שלבים. בשלבים 1 ו-2 מלאים, הטמפרטורה הבסיסית עולה ב-0.5 מעלות צלזיוס מיד לאחר הביוץ ונשארת ברמה זו למשך 12-14 ימים. במקרה של אי ספיקה של השלב השני של המחזור, השלב ההיפר-תרמי הוא פחות מ-10-8 ימים, הטמפרטורה עולה בצעדים או יורדת מעת לעת מתחת ל-37 מעלות צלזיוס. עם סוגים שונים של אנובולציה, עקומת הטמפרטורה נשארת מונופאזית (איור 1.3, 1.4).

אינדיקטורים לבדיקות של אבחון תפקודי במהלך מחזור הביוץ ניתנים בטבלה. 1.1.

טבלה 1.1.אינדיקטורים של בדיקות אבחון פונקציונליות במהלך מחזור הביוץ

שיטה מדויקת להערכת תפקוד השחלות היא בדיקה היסטולוגית של גרידות רירית הרחם. שינויים הפרשה באנדומטריום, שהוסרו באמצעות גרידה של רירית הרחם 2-3 ימים לפני תחילת הווסת, ברמת דיוק של 90%, מעידים על ביוץ שהתרחש.

אבחון מעבדה של גורמים סיבתיים של מחלות דלקתיות של איברי המין

אבחנה זו מיוצגת על ידי שיטות בקטריוסקופיות, בקטריולוגיות, תרבותיות, סרולוגיות, ביולוגיות מולקולריות. בדיקה בקטריוסקופית (מיקרוסקופית).מבוסס על מיקרוסקופיה של מריחות מוכתמות או מקומיות שנלקחו מהפורניקס האחורי של הנרתיק, תעלת צוואר הרחם, השופכה, לפי אינדיקציות - מהקו הישר

אורז. אחד.3. טמפרטורה בסיסית (פי הטבעת) במהלך מחזור חודשי דו-פאזי תקין

אורז. 1.4.טמפרטורת בסיס (פי הטבעת) במהלך מחזור הווסת חד פאזי (אנווולטורי).

קְרָבַיִם. לפני נטילת כתם, לא מומלץ לשטוף, להזריק סמים לנרתיק. החומר למחקר נלקח בעזרת כפית וולקמן, מורחים אותו בשכבה אחידה דקה על שתי שקופיות זכוכית. לאחר הייבוש, מריחה אחת מוכתמת במתילתיוניניום כלוריד (מתילן כחול ♠), השניה בכתם גראם. מיקרוסקופיה של מריחה מקומית מתבצעת לפני שהיא מתייבשת. העריכו את נוכחות האפיתל בתכשירים, את מספר הלויקוציטים, אריתרוציטים, את המורפוטיפ של חיידקים (קוקים, קוקובצילים, לקטובצילים), נוכחות דיפלוקוקים הממוקמים חוץ-תוך-תאי.

בהתאם לתוצאות המחקר, מבחינים בארבע דרגות טוהר של המריחה:

תואר I - לויקוציטים בודדים נקבעים בשדה הראייה, פלורת מוט (לקטובצילים);

תואר II - 10-15 לויקוציטים בשדה הראייה, על רקע פלורה מוטות יש קוקוסים בודדים;

תואר III - לויקוציטים 30-40 בשדה הראייה, מעט lactobacilli, cocci שולטים;

תואר IV - מספר רב של לויקוציטים, לקטובצילים נעדרים, המיקרופלורה מיוצגת על ידי מיקרואורגניזמים שונים; יכול להיות גונוקוק, טריכומונס.

מריחות פתולוגיות נחשבות לדרגות טוהר III ו-IV.

מחקרים סרולוגייםמבוססים על תגובת אנטיגן-נוגדנים ונותנים אינדיקציות עקיפות לזיהום. שיטות אבחון סרולוגיות כוללות קביעת רמת האימונוגלובולינים הספציפיים ממחלקות שונות (IgA, IgG, IgM) בסרום הדם על ידי בדיקת אנזים אימונו (ELISA). התגובה של אימונופלואורסצנטי ישיר (PIF) ועקיף (NPIF) משמשת לזיהוי הפתוגן במיקרוסקופ פלואורסצנטי. בפועל, נעשה שימוש בשיטות סרולוגיות לאבחון זיהומים כגון טוקסופלזמה, חצבת, אדמת, פרוטיטיס, הרפס גניטלי, עגבת, הפטיטיס B ו-C, דלקות אורוגניטליות וכלמידיה.

שיטות ביולוגיות מולקולריותלאפשר זיהוי של מיקרואורגניזם על ידי נוכחות של מקטעי DNA ספציפיים. מ אפשרויות שונותלאבחון DNA, שיטת תגובת שרשרת הפולימראז (PCR) היא הנפוצה ביותר, המאפשרת לזהות גורמים זיהומיים שונים.

אבחון בקטריולוגימבוסס על זיהוי של מיקרואורגניזמים שגדלו על חומרי הזנה מלאכותיים. חומר למחקר נלקח מהמוקד הפתולוגי (תעלת צוואר הרחם, השופכה, חלל הבטן, משטח הפצע) עם לולאה בקטריולוגית או ספוגית סטרילית ומועבר לתווך מזין. לאחר היווצרות מושבות, מיקרואורגניזמים נקבעים ומעריכים את רגישותם לאנטיביוטיקה ולתרופות אנטיבקטריאליות.

ביופסיה של רקמות וציטולוגיה

בִּיוֹפְּסִיָה- נטילה תוך-חייתית של כמות קטנה של רקמה לבדיקה מיקרוסקופית לצורך אבחון. בגינקולוגיה משתמשים בביופסיה כריתה (כריתה של פיסת רקמה) (איור 1.5), ביופסיה ממוקדת - בשליטה חזותית של קולפוסקופיה או היסטרוסקופ מורחבת, וביופסיית ניקור.

לרוב, ביופסיה מתבצעת אם יש חשד לגידול ממאיר של צוואר הרחם, הפות, הנרתיק וכו'.

אבחון ציטולוגי.תאים עוברים בדיקה ציטולוגית במריחות מצוואר הרחם, בנקודות נקודתיות (תצורות נפחיות של האגן הקטן, נוזלים מהחלל הרטרורחמי) או שואפים מחלל הרחם. התהליך הפתולוגי מוכר על ידי התכונות המורפולוגיות של התאים, היחס הכמותי של קבוצות תאים בודדות, מיקום האלמנטים הסלולריים בהכנה.

בדיקה ציטולוגית היא שיטת סקר לבדיקות מניעתיות המוניות של נשים בקבוצות בסיכון גבוה להתפתחות סרטן.

בדיקה ציטולוגית של מריחות צוואר הרחם במיקרוסקופ משמשת כשיטת סקר, אך אין לה רגישות מספקת (60-70%). קיימות מערכות שונות להערכת תוצאותיה.

ברוסיה משתמשים לעתים קרובות במסקנה תיאורית. המערכת הנפוצה ביותר היא ה-Papanico-Lau (מבחן פאפ). מבדילים בין הקבוצות הבאות של שינויים ציטולוגיים:

I - תמונה ציטולוגית תקינה;

II - שינויים דלקתיים ותגובתיים בתאי אפיתל;

III - אטיפיה של תאי אפיתל בודדים (חשד לדיספלזיה);

IV - תאים בודדים עם סימני ממאירות (חשד לסרטן);

V - קומפלקסים של תאים עם סימני ממאירות (סרטן צוואר הרחם).

אורז. 1.5.ביופסיה כריתה של צוואר הרחם. האמן א.ו. Evseev

קביעת הורמונים ומטבוליטים שלהם

בתרגול גינקולוגי, הורמוני חלבון נקבעים בפלסמת הדם: לוטרופין (הורמון luteinizing - LH), follitropin (הורמון מגרה זקיקים - FSH), פרולקטין (Prl) וכו'; הורמונים סטרואידים (אסטרדיול, פרוגסטרון, טסטוסטרון, קורטיזול וכו'); בשתן - הפרשה של מטבוליטים אנדרוגנים (17-קטוסטרואידים - 17-KS) ו-pregnane-diol - מטבוליט של הורמון הגופיף הצהוב פרוגסטרון.

בשנים האחרונות, כאשר בודקים נשים עם ביטויי היפראנדרוגניזם, נבדקות רמות האנדרוגנים, הורמוני יותרת הכליה; המבשרים שלהם בפלסמה בדם ומטבוליטים בשתן - טסטוסטרון, קורטיזול, דהידרופיאנדרוסטרון (DHEA) והסולפט שלו (DHEA-S), 17-hydroxyprogesterone (17-OPN), 17-KS. קביעת הפרגננדיול פינתה את מקומה למחקר של רמת הפרוגסטרון בדם.

ניסויים פונקציונליים

קביעה בודדת בדם ובשתן של הורמונים ומטבוליטים שלהם אינה אינפורמטיבית; מחקרים אלה משולבים עם בדיקות תפקודיות, המאפשרות לך להבהיר את האינטראקציה של חלקים שונים של מערכת הרבייה ולגלות את יכולות המילואים של ההיפותלמוס, בלוטת יותרת המוח, בלוטות יותרת הכליה, השחלות ואנדומטריום.

בדיקה עם אסטרוגנים וגסטגנים מתבצעת על מנת לשלול (לאשר) מחלה או נזק לאנדומטריום (צורת אמנוריאה ברחם) ולקבוע את מידת המחסור באסטרוגן. זריקות תוך שריריות של אתניל אסטרדיול (Microfollin ♠) ניתנות במינון של 0.1 מ"ג (2 טבליות של 0.05 מ"ג) מדי יום למשך 7 ימים. לאחר מכן ניתן פרוגסטרון במינונים המצוינים לבדיקה עם גסטגנים. 2-4 או 10-14 ימים לאחר מתן פרוגסטרון או HPA, בהתאמה, אמורה להתחיל תגובה דמוית מחזור. תוצאה שלילית (חוסר תגובה) מצביעה על שינויים אורגניים עמוקים באנדומטריום (נזקים, מחלות); חיובי (התחלת תגובה דמוית מחזור) - למחסור בולט של אסטרוגנים אנדוגניים.

בדיקת דקסמתזון מתבצעת כדי לקבוע את הגורם להיפראנדרוגניזם בנשים עם ביטויים קליניים של virilization. עם סימנים של virilization, תחילה יש צורך להוציא גידול שחלתי.

הבדיקה עם דקסמתזון מבוססת על יכולתו (כמו כל תרופות הגלוקוקורטיקוסטרואידים) לדכא את שחרור ההורמון האדרנוקורטיקוטרופי (ACTH) על ידי בלוטת יותרת המוח הקדמית, וכתוצאה מכך מעכבים היווצרות ושחרור אנדרוגנים על ידי בלוטות יותרת הכליה.

בדיקת דקסמתזון קטנה:דקסמתזון 0.5 מ"ג כל 6 שעות (2 מ"ג ליום) למשך 3 ימים, המינון הכולל הוא 6 מ"ג. יומיים לפני נטילת התרופה ולמחרת לאחר הפסקת התרופה נקבעת תכולת הטסטוסטרון, 17-OHP ו-DHEA בפלסמת הדם. אם זה לא אפשרי, התוכן של 17-KS בשתן היומי נקבע. עם ירידה במדדים אלו בהשוואה למקור ביותר מ-50-75%, הבדיקה נחשבת חיובית, מה שמעיד על מקור האדרנל

אנדרוגנים; ירידה לאחר הבדיקה של פחות מ-30-25% מצביעה על המקור השחלתי של אנדרוגנים.

במקרה של בדיקה שלילית, גדול בדיקת דקסמתזון:נטילת 2 מ"ג של דקסמתזון (4 טבליות של 0.05 מ"ג) כל 6 שעות (8 מ"ג ליום) למשך 3 ימים (מינון כולל - 24 מ"ג). הביקורת זהה לבדיקת דקסמתזון קטנה. תוצאת בדיקה שלילית - היעדר ירידה באנדרוגנים בדם או בשתן - מצביעה על גידול וירליזציה של בלוטות יותרת הכליה.

בדיקות תפקודיות לקביעת רמת הפגיעה במערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח. דגימות מבוצעות עם תכולה נורמלית או נמוכה של גונדוטרופינים בדם.

בדוק עם clomipheneמשמש למחלות המלוות באנובולציה כרונית על רקע אוליגומנוריאה או אמנוריאה. הבדיקה מתחילה לאחר תגובה דמוית מחזור הנגרמת כתוצאה מצריכת אסטרוגנים ופרוגסטרון. מהיום החמישי עד ה-9 מתחילת תגובה דמוית מחזור, clomiphene נקבע במינון של 100 מ"ג ליום (2 טבליות של 50 מ"ג). תכולת המידע של הבדיקה נשלטת על ידי קביעת רמת הגונדוטרופינים והאסטרדיול בפלסמת הדם לפני הבדיקה וביום 5-6 לאחר סיום התרופה, או על ידי טמפרטורה בסיסית והופעה או היעדר וסת. כמו תגובה 25-30 ימים לאחר נטילת clomiphene.

בדיקה חיובית (עלייה ברמות של גונדוטרופינים ואסטרדיול, טמפרטורה בסיסית דו-פאזית) מצביעה על הפעילות התפקודית השמורה של ההיפותלמוס, בלוטת יותרת המוח והשחלות. בדיקה שלילית (ללא עלייה בריכוז אסטרדיול, גונדוטרופינים בפלסמת הדם, טמפרטורה בסיסית מונופאזית) מצביעה על הפרה של הפעילות התפקודית של אזור יותרת המוח של ההיפותלמוס ובלוטת יותרת המוח.

קביעת גונדוטרופין כוריוני (CG) משמש לאבחון של הריון רחמי וגם הריון חוץ רחמי.

השיטה הכמותית מורכבת בקביעת רמת תת-יחידת β-CHG בסרום הדם באמצעות אנזים אימונואסאי. רמת β-CHG עולה בצורה האינטנסיבית ביותר לפני השבוע השישי להריון, ומגיעה ל-6,000-10,000 IU/l; לאחר מכן, קצב הגדילה של האינדיקטור יורד והופך לא יציב. אם רמת β-CHG עולה על 2000 IU/l, וביצית העובר ברחם אינה מזוהה באולטרסאונד, יש לחשוב על הריון חוץ רחמי.

שיטת סקר זמינה רחבה היא קביעה איכותית של CG באמצעות מערכות בדיקה חד פעמיות. הם רצועות ספוגות עם מגיב, עם אינטראקציה שבה ה-HCG הכלול בשתן של נשים בהריון משנה את צבע הרצועה (מופיעה רצועה צבעונית).

1.3. שיטות מחקר אינסטרומנטליות

שיטות אנדוסקופיות

קולפוסקופיה - בדיקה של חלק הנרתיק של צוואר הרחם בעלייה של פי עשרה באמצעות קולפוסקופ; יכול להיות פשוט (קולפוסקופיה בסקר) ומתקדם (באמצעות בדיקות וצבעים נוספים). בְּ קולפוסקופיה פשוטהלקבוע את הצורה, גודל החלק הנרתיק של צוואר הרחם, אזור מערכת ההפעלה החיצונית של תעלת צוואר הרחם, הצבע, ההקלה של הקרום הרירי, גבול האפיתל הקשקשי והגלילי, תכונות כלי הדם. תבנית.

בְּ קולפוסקופיה מורחבתטיפול בצוואר הרחם בתמיסה של 3% חומצה אצטית* או תמיסה של 0.5%. חומצה סליצילית, תמיסה של לוגול *, מתילתיוניניום כלוריד (מתילן כחול *), המטוקסילין, אשר צובעים באופן שונה אזורים נורמליים ומשונים, מאפשרת להעריך את המאפיינים של אספקת הדם לאזורים פתולוגיים. בדרך כלל, הכלים של הסטרומה הבסיסית מגיבים לפעולת החומצה בעווית ומתרוקנים, ונעלמים זמנית משדה הראייה של החוקר. כלים מורחבים פתולוגית עם דופן שהשתנה מורפולוגית (היעדר אלמנטים של שריר חלק, קולגן, סיבים אלסטיים) נשארים פעורים ונראים מלאי דם. הבדיקה מאפשרת להעריך את מצב האפיתל, שמתנפח והופך אטום, מקבל צבע לבנבן עקב קרישת חומצה של חלבונים. ככל שהכתם הלבן של הכתמים בצוואר הרחם עבה יותר, כך הנזק לאפיתל בולט יותר. לאחר בדיקה מפורטת, מבחן שילר:צוואר הרחם משומן עם צמר גפן עם 3% תמיסה של Lugol*. יוד צובע את התאים של אפיתל קשקשי בריא של צוואר הרחם בצבע חום כהה; תאים מדוללים (אטרופיים) ושונו פתולוגית של אפיתל צוואר הרחם אינם צובעים. לפיכך, מזוהים אזורים של אפיתל שהשתנה פתולוגית ומסומנים אזורים לביופסיה צווארית.

קולפומיקרוסקופיה -בדיקה של חלק הנרתיק של צוואר הרחם עם מערכת אופטית (קולפומיקרוסקופ זוהר ניגודיות או חמו קולפומיקרוסקופ - סוג של היסטרוסקופ), הנותנת עלייה של מאות פעמים.

Hysterocervicoscopy -בדיקה באמצעות מערכות אופטיות של פני השטח הפנימיים של הרחם ותעלת צוואר הרחם.

היסטרוסקופיה יכול להיות אבחנתי או ניתוחי. היסטרוסקופיה אבחנתית נמצאת כרגע השיטה הטובה ביותראבחון של כל סוגי הפתולוגיה התוך רחמית.

אינדיקציות להיסטרוסקופיה אבחנתית

אי סדירות במחזור בתקופות שונות בחיי האישה (צעירים, רבייה, גיל המעבר).

דימום אצל נשים לאחר גיל המעבר.

חשד ל:

פתולוגיה תוך רחמית;

חריגות בהתפתחות הרחם;

סינכיה תוך רחמית;

שרידי ביצית העובר;

גוף זר בחלל הרחם;

ניקוב של דופן הרחם.

בירור מיקומו של אמצעי המניעה התוך רחמי (שבריו) לפני הסרתו.

אִי פּוּרִיוּת.

הפלה רגילה.

בדיקת בקרה של חלל הרחם לאחר ניתוח ברחם, שומה הידטידיפורמית, כוריונפיתליומה.

הערכת היעילות והבקרה של טיפול הורמונלי.

תקופה מסובכת לאחר לידה.

התוויות נגד להיסטרוסקופיהזהה לכל התערבות תוך רחמית: מחלות זיהומיות נפוצות (שפעת, דלקת שקדים, דלקת ריאות, thrombophlebitis חריפה, pyelonephritis וכו'); מחלות דלקתיות חריפות של איברי המין; III-IV דרגת טוהר של מריחות נרתיקיות; מצב חמור של המטופל עם מחלות של מערכת הלב וכלי הדם ואיברים parenchymal (כבד, כליות); הריון (רצוי); היצרות צוואר הרחם; סרטן צוואר הרחם נרחב.

לאחר קביעה ויזואלית של אופי הפתולוגיה התוך רחמית, ניתן להעביר היסטרוסקופיה אבחנתית לחדר הניתוח - מיד או באיחור (אם יש צורך בהכנה מקדימה).

פעולות היסטרוסקופיות מתחלקות לפשוטות ומורכבות.

פעולות פשוטות:הסרת פוליפים קטנים, הפרדת סינכיות דקיקות, הסרת אמצעי מניעה תוך רחמי השוכב בצורה רופפת בחלל הרחם, בלוטות מיאומטיות תת-ריריות קטנות על גבעול, מחיצה תוך רחמית דקה, הסרת רירית רחם היפרפלסטית, שאריות של רקמת שליה ושליה עוברית.

ניתוחים היסטרוסקופיים מורכבים:הסרת פוליפים סיביים פריאטליים גדולים של רירית הרחם, דיסקציה של סינכיה סיבית ושרירית צפופה, דיסקציה של מחיצה תוך רחמית רחבה, כריתת שריר השריר, כריתה (אבלציה) של רירית הרחם, הסרת גופים זרים המוטבעים בדופן הרחם, חצוצרה.

סיבוכיםבמהלך היסטרוסקופיה אבחנתית וניתוחית כוללים סיבוכים של הרדמה, סיבוכים הנגרמים על ידי הסביבה להרחבת חלל הרחם (עומס נוזלים של מיטת כלי הדם, הפרעות קצב לב כתוצאה מחמצת מטבולית, תסחיף גזים), תסחיף אוויר, סיבוכים כירורגיים (ניקוב רחם, דימום) .

ניתן למזער סיבוכים של היסטרוסקופיה על ידי שמירה על כל הכללים לעבודה עם ציוד ומכשור, כמו גם את הטכניקה של מניפולציות ופעולות.

לפרוסקופיה - בדיקת איברי הבטן באמצעות אנדוסקופ המוחדר דרך דופן הבטן הקדמית על רקע יצירת pneumoperitoneum. לפרוסקופיה בגינקולוגיה משמשת הן למטרות אבחון והן להתערבות כירורגית.

אינדיקציות ללפרוסקופיה אלקטיבית:

אי פוריות (חצוצרות-צפקית);

תסמונת שחלות פוליציסטיות;

גידולים ותצורות דמויות גידול של השחלות;

שרירנים ברחם;

אנדומטריוזיס באברי המין;

מומים של איברי המין הפנימיים;

כאב בבטן התחתונה של אטיולוגיה לא ידועה;

צניחה וצניחת הרחם והנרתיק;

בריחת שתן במאמץ;

סְטֶרִילִיזַציָה.

אינדיקציות ללפרוסקופיה חירום:

הריון חוץ רחמי;

אפופלקסיה של השחלה;

מחלות דלקתיות חריפות של נספחי הרחם;

חשד לפיתול של הרגל או קרע של היווצרות דמוי גידול או גידול שחלתי, וכן פיתול של שרירן תת-תתי;

אבחון דיפרנציאלי של פתולוגיה כירורגית וגינקולוגית חריפה.

התוויות נגד מוחלטות ללפרוסקופיה:

הלם דימומי;

מחלות של מערכת הלב וכלי הדם ומערכת הנשימה בשלב של פירוק;

קרישה לא מתוקנת;

מחלות שבהן עמדת טרנדלנבורג אינה מקובלת (השלכות של פגיעה מוחית, נזק לכלי מוח וכו');

אי ספיקת כבד וכליות חריפה וכרונית.

התוויות נגד יחסית ללפרוסקופיה:

אלרגיה רב ערכית;

דלקת צפק מפוזרת;

תהליך הדבקה בולט לאחר פעולות קודמות באיברי חלל הבטן והאגן הקטן;

הריון מאוחר (יותר מ 16-18 שבועות);

שרירנים גדולים ברחם (יותר מ-16 שבועות של הריון). התוויות נגד ליישוםהתערבויות לפרוסקופיות מתוכננות כוללות קיימות או הועברו לפני פחות מ-4 שבועות מחלות זיהומיות וקטררליות חריפות.

סיבוכים של לפרוסקופיהעשוי להיות קשור להרדמה ולביצוע המניפולציה עצמה (פגיעה בכלי הדם הראשיים, טראומה לאיברים של מערכת העיכול ומערכת השתן, תסחיף גזים, אמפיזמה מדיסטינית).

תדירות ומבנה הסיבוכים תלויים בכישורי המנתח ובאופי ההתערבויות שבוצעו.

מניעת סיבוכיםבגינקולוגיה לפרוסקופית כולל בחירה קפדנית של חולים לניתוח לפרוסקופי, תוך התחשבות בהתוויות נגד מוחלטות ויחסיות; הניסיון של המנתח האנדוסקופיסט, התואם למורכבות ההתערבות הכירורגית.

הליך אולטרסאונד

אולטרסאונדאיברי המין הפנימיים היא אחת משיטות המחקר הנוספות האינפורמטיביות ביותר בגינקולוגיה.

אקוגרם (תמונה חזותית) היא תמונה של האובייקט הנחקר בקטע מסוים. התמונה רשומה בקנה מידה אפור-לבן. לפירוש נכון של אקוגרמות, אתה צריך לדעת כמה מונחים אקוסטיים. המושגים העיקריים הדרושים לפירוש תוצאות האולטרסאונד הם אקוגניות והולכת קול.

אקוגניות -היא היכולת של האובייקט הנחקר לשקף אולטרסאונד. תצורות יכולות להיות אקוגניות, מופחתת, בינונית ומוגברת, כמו גם היפר אקו. עבור האקוגניות הממוצעת קח את האקוגניות של השריר. אנכואיקוראים לאובייקטים המשדרים בחופשיות גל קולי (נוזל בשלפוחית ​​השתן, ציסטות). מכשול להולכת גל קולי במדיה נוזלית נקרא היפואקואי(ציסטות עם השעיה, דם, מוגלה). מבנים צפופים - כמו עצם, הסתיידויות וגזים - היפר אקו;על מסך הצג יש להם תמונה הד חיובית (לבנה). מבנים אנכויים והיפואקויים הם הד שליליים (שחור, אפור). מוליכות קולמשקף את יכולתו של אולטרסאונד להתפשט לעומק. תצורות נוזליות בעלות מוליכות הקול הגבוהה ביותר, הן מקלות מאוד על ההדמיה של המבנים האנטומיים הממוקמים מאחוריהן. אפקט אקוסטי זה משמש בסריקת בטן של איברי האגן עם מלא שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן. בנוסף לבטן, נעשה שימוש בחיישני נרתיק. יש להם רזולוציה גבוהה יותר והם קרובים ככל האפשר למושא המחקר, עם זאת, הדמיה מלאה של כמה תצורות לא תמיד אפשרית. בגינקולוגיה ילדים, בנוסף לחיישני בטן, משתמשים בחיישני פי הטבעת.

טכניקת האולטרסאונד כוללת הערכת מיקום הרחם, גודלו, קו המתאר החיצוני והמבנה הפנימי שלו. גודל הרחם נתון לתנודות אינדיבידואליות ונקבע על ידי מספר גורמים (גיל, מספר הריונות קודמים, שלב המחזור החודשי). גודל הרחם נקבע על ידי סריקה אורכית (אורך ועובי), הרוחב נמדד בסריקה רוחבית. בנשים בריאות בגיל הפוריות, האורך הממוצע של הרחם הוא 52 מ"מ (40-59 מ"מ), עובי 38 מ"מ (30-42 מ"מ), רוחב גוף הרחם 51 מ"מ (46-62 מ"מ). אורך צוואר הרחם נע בין 20 ל-35 מ"מ. לאחר גיל המעבר, יש ירידה בגודל הרחם. האקוגניות של המיומטריום היא ממוצעת, המבנה הוא דק. מבנה רחם חציונימתאים לשתי שכבות משולבות של רירית הרחם, עם סריקה אורכית הוא מוגדר כהד רחמי חציוני (M-echo). כדי להבהיר את מצב האנדומטריום, עובי ה-M, הצורה, האקוגניות, מוליכות הקול ואותות הד נוספים במבנה חשובים. בדרך כלל, עם מחזור דו-שלבי במהלך השבוע הראשון של המחזור החודשי, מבנה האקו של רירית הרחם הומוגנית, עם אקוגניות נמוכה. ביום ה-11-14 של המחזור

עובי ה-M-echo יכול לגדול עד 0.8-1.0 ס"מ; במקרה זה, אזור האקוגניות המוגבר מקבל מבנה ספוגי. בשלב ההפרשה המאוחר (השבוע האחרון לפני הווסת), עובי האזור האקוגני עולה ל-1.5 ס"מ.

במהלך הווסת, ה-M-echo אינו מוגדר בבירור, מתגלה התרחבות מתונה של חלל הרחם עם תכלילים הטרוגניים. בנשים לאחר גיל המעבר M-echo הוא ליניארי (3-4 מ"מ) או מדויק.

אולטרסאונד יכול להיות שיטה נוספת בבדיקה של חולים עם פתולוגיה של צוואר הרחם, זה מאפשר להעריך את עובי ומבנה הקרום הרירי של תעלת צוואר הרחם, לזהות תכלילים שהם פתוגנומוניים לפוליפ צוואר הרחם. בנוסף, אקווגרפיה מספקת מידע נוסף על גודל, מבנה צוואר הרחם, תכונות אספקת הדם (עם מיפוי דופלר דיגיטלי ודופלר דופק), מצב הפרמטריום ולעיתים גם בלוטות הלימפה באגן.

השחלות באקוגרמות מוגדרות כתצורות בעלות צורה ביצית, אקוגניות בינונית, עם תכלילים hypoechoic קטנים (זקיקים) בקוטר של 2-3 מ"מ. עד 10 זקיקים נקבעים לאורך הפריפריה של השחלות. רק זקיקים אנטראליים מוצגים. באולטרסאונד דינמי ניתן להתחקות אחר התפתחות הזקיק הדומיננטי, לתקן את הביוץ ואת שלב היווצרות הגופיף הצהוב. בהתאם לשלב של המחזור החודשי, נפח השחלות נע בין 3.2 ל-12.3 ס"מ 3. עם תחילת גיל המעבר, נפח השחלות יורד ל-3 ס"מ 3 בשנה הראשונה למנופאוזה, המבנה שלהן הופך להיות הומוגני והאקוגניות עולה. עלייה בנפח ושינוי במבנה עשויים להעיד על תהליך פתולוגי בשחלות.

בְּ בתקופה האחרונהחקר זרימת הדם של הרחם והשחלות באמצעות סריקה נרתיקית בשילוב עם דופלר צבע ודופלרוגרפיה(DG).זרימת דם תוך אורגנית משקפת את השינויים הפיזיולוגיים המתרחשים ברחם ובשחלות במהלך המחזור החודשי, כמו גם היווצרות כלי דם חדשים במקרה של תהליך גידול. כדי להעריך את הפרמטרים של זרימת הדם בכלי האגן הקטן, האינדיקטורים מחושבים מעקומות עם ערכים מקסימליים של מהירויות סיסטוליות ודיאסטוליות: מדד התנגדות (IR), מדד פעימה (PI), יחס סיסטולי-דיאסטולי (S). /D). סטייה של ערכים מוחלטים ממדדים נורמטיביים עשויה להצביע על תהליך פתולוגי. בגידולים ממאירים, האינדיקטור האינפורמטיבי ביותר לזרימת דם הוא IR, שיורד מתחת ל-0.4.

היתרונות של אולטרסאונד תלת מימד (3D) הם היכולת לקבל תמונה בשלושה מישורים, שאינה זמינה באולטרסאונד קונבנציונלי. אולטרסאונד תלת מימד מאפשר הערכה מפורטת יותר בשלוש הקרנות בניצב הדדית של המבנה הפנימי של האובייקט הנחקר ושל מיטת כלי הדם שלו.

להגדיל באופן משמעותי את תוכן המידע של אולטרסאונד מאפשר הידרוסונוגרפיה (GHA). טכניקת HSG מבוססת על החדרת חומר ניגוד לחלל הרחם, היוצר חלון אקוסטי; זה מאפשר יותר מדויק

לקבוע שינויים מבניים בתהליכים פתולוגיים של הרחם, מומים בהתפתחותו וכו '.

אינדיקציות לשימוש בשיטה

ט אי פוריות.

גורם אי פוריות בחצוצרות:

רמת החסימה של הצינור (מקטעים ביניים, אמפולריים, פימבראליים);

דרגת חסימה (חסימה מלאה, היצרות);

מצב דופן החצוצרה (עובי, הקלה פנימית).

גורם אי פוריות פריטונאלי:

אופי ההידבקויות (מרוחק, קורי עכביש, ליניארי וכו');

דרגת תהליך הדבקה.

גורם רחם:

סינכיה תוך רחמית;

גוף זר (אמצעי מניעה תוך רחמי - IUD, הסתיידויות, חומר תפרים);

מומים של הרחם;

תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם (פוליפים, היפרפלזיה ציסטית בלוטית של אנדומטריום);

אדנומיוזיס;

מיומה של הרחם.

II. פתולוגיה תוך רחמית.

תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם:

פוליפים רירית הרחם;

היפרפלזיה ציסטית בלוטית של רירית הרחם.

אדנומיוזיס:

צורה מפוזרת;

צורת מוקד;

צורה צמתית.

שרירנים ברחם:

הערכת מצב רירית הרחם כאשר אי אפשר להבדיל בבירור את חלל הרחם;

אבחנה מבדלת של גדלים קטנים של שרירנים ברחם ופוליפים רירית הרחם;

בירור סוג השרירנים התת-ריריים ברחם;

הערכת הפטנציה של החלק הבין-סטיציאלי של החצוצרה בשרירנים ברחם אינטרסטיציאליים ואינטרסטיציאליים-תת-תניים;

הערכת הטופוגרפיה של שרירנים ברחם בין-תת-תתיים ביחס לחלל לפני כריתת שריר השריר.

סינכיה תוך רחמית:

לוקליזציה (תחתון, אמצעי, שליש עליוןחלל הרחם, אזור הפה של החצוצרות);

אופי (יחיד או מרובה, גס או עדין).

מומים ברחם:

רחם אוכף;

רחם דו-קרני;

הכפלה מלאה של הרחם;

מחיצות ברחם (שלם, לא שלם);

קרן ראשונית ברחם. התוויות נגד

הריון אפשרי (רחם וחוץ רחמי).

מחלות דלקתיות של אברי האגן (כולל סימנים אקוגרפיים של הידרוסלפינקס).

אינדיקטורים לדרגת הטוהר III-IV של כתם מהנרתיק.

HSG מבוצע על בסיס אשפוז או בבית חולים בתנאים אספטיים ואנטיספטיים.

בחולים עם חשד לפתולוגיה תוך רחמית, כמו בנוכחות דימום רחמי, מבצעים HSG מבלי לקחת בחשבון את שלב המחזור החודשי. רצוי להמליץ ​​על מחקר על מנת להבהיר את מצב הפטנציה של החצוצרות לא יאוחר מהיום ה-5-8 למחזור החודשי.

המחקר מתבצע בנוכחות מריחות בדרגת טוהר I-II מהנרתיק ותעלת צוואר הרחם.

טיפול תרופתי לפני HSG מבוצע עבור חולים עם אי פוריות כדי להקל על החרדה, להפחית כאב, וגם לשלול עווית רפלקס של החצוצרות.

צנתר תוך רחמי מותקן לאחר חשיפת צוואר הרחם באמצעות מראות נרתיקיות. כדי להעביר את הצנתר דרך מערכת ההפעלה הפנימית של הרחם, נדרש קיבוע של צוואר הרחם עם מלקחי כדור. הצנתר מועבר לתוך חלל הרחם לתחתית, כאשר משתמשים בצנתרי בלון, הבלון מקובע בגובה מערכת ההפעלה הפנימית. לאחר ההחדרה וההתקנה של הצנתר התוך רחמי, מסירים מלקחיים כדורים ומראות; מתבצעת אקווגרפיה טרנסווגינלית.

כחומר ניגוד, ניתן להשתמש בחומר נוזלי סטרילי (תמיסת נתרן כלוריד 0.9%, תמיסת רינגר*, תמיסת גלוקוז * 5%) בטמפרטורה של 37 מעלות צלזיוס. כמות חומר הניגוד המוזרק עשויה להשתנות בהתאם לסוג הקטטר בו נעשה שימוש (בלון או לא בלון) ומטרת המחקר. כדי להעריך פתולוגיה תוך רחמית, נדרשים 20-60 מ"ל של חומר ניגוד. כדי לאבחן גורם חצוצרי-פריטוניאלי של אי פוריות בהיעדר זרימת נוזלים הפוכה, מספיק להזריק 80-110 מ"ל, וכאשר משתמשים בצנתרים שאינם בלון, נפח תמיסת נתרן כלוריד המוזרקת 0.9% (איזוטונית) עולה פעמים רבות. יכול להיות 300-500 מ"ל.

אספקת נוזלים אוטומטית מתבצעת באמצעות אנדומט (סטורז,גרמניה), המבטיחה אספקה ​​רציפה שלה בקצב של 150-200 מ"ל לדקה בלחץ קבוע של 200-300 מ"מ כספית. עם נפחים קטנים של תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית המוזרקת, ניתן להשתמש במזרקי ג'נט.

משך המחקר לפתולוגיה תוך רחמית הוא 3-7 דקות, לחקר הפטנציה של החצוצרות - 10-25 דקות.

שיטות מחקר רנטגן

שיטות מחקר רנטגן נמצאות בשימוש נרחב בגינקולוגיה.

Hysterosalpingography הוא משמש (כרגע לעתים רחוקות) כדי לבסס את הפטנציה של החצוצרות, לזיהוי שינויים אנטומיים בחלל הרחם, הידבקויות ברחם ואגן קטן. משתמשים בחומרי ניגוד מסיסים במים (verotrast, urotrast, verografin וכו'). רצוי לערוך את המחקר ביום ה-5-7 של המחזור החודשי (הדבר מפחית את תדירות התוצאות השליליות הכוזבות).

בדיקת רנטגן של הגולגולת משמש לאבחון מחלות נוירואנדוקריניות. בדיקת רנטגן של הצורה, הגודל וקווי המתאר של האוכף הטורקי - מצע העצם של בלוטת יותרת המוח - מאפשרת לאבחן גידול יותרת המוח (סימניו: אוסטאופורוזיס או דילול דפנות האוכף הטורקי, סימפטום של כפול קווי מתאר). טביעות אצבע פתולוגיות על עצמות קמרון הגולגולת, דפוס כלי דם בולט מעיד על יתר לחץ דם תוך גולגולתי. אם יש חשד לגידול יותרת המוח, מבוצעת סריקת טומוגרפיה ממוחשבת של הגולגולת על פי נתוני רנטגן.

סריקת סי טי(CT) -גרסה של מחקר רנטגן המאפשר לך לקבל תמונת אורך של האזור הנחקר, קטעים בסגיטלי, בחזית או בכל מישור נתון. CT מספק ייצוג מרחבי מלא של האיבר הנחקר, המוקד הפתולוגי, מידע על צפיפות שכבה מסוימת, ובכך מאפשר לשפוט את אופי הנגע. ב-CT תמונות של המבנים הנחקרים אינם מונחים זה על זה. CT מאפשר להבדיל את התמונה של רקמות ואיברים לפי מקדם הצפיפות. הגודל המינימלי של המוקד הפתולוגי, שנקבע על ידי CT, הוא 0.5-1 ס"מ.

בגינקולוגיה, CT לא זכה לשימוש כה נרחב כמו בנוירולוגיה ונוירוכירורגיה. CT של sella turcica נותרה השיטה העיקרית לאבחנה מבדלת של היפרפרולקטינמיה תפקודית ואדנומה מפרישת פרולקטין.

הדמיה בתהודה מגנטית(MRI)מבוסס על תופעה כמו תהודה מגנטית גרעינית, המתרחשת כאשר היא נחשפת לשדות מגנטיים קבועים ולפולסים אלקטרומגנטיים מתחום תדרי הרדיו. כדי לקבל תמונה ב-MRI, נעשה שימוש בהשפעת ספיגת האנרגיה. שדה אלקרומגנטיאטומי מימן של גוף אנושי הממוקמים בשדה מגנטי חזק. עיבוד אותות ממוחשב מאפשר לקבל תמונה של אובייקט בכל אחד מהמישורים המרחביים.

חוסר המזיק של השיטה נובע מכך שאותות תהודה מגנטית אינם מעוררים תהליכים כלשהם ברמה המולקולרית.

בהשוואה לאחרים שיטות אלומהל-MRI מספר יתרונות (חוסר קרינה מייננת, היכולת להשיג בו-זמנית מספר חלקים של האיבר הנחקר).

מחקרים ציטוגנטיים

מצבים פתולוגיים של מערכת הרבייה יכולים להיגרם על ידי הפרעות כרומוזומליות, מוטציות גנים ונטייה תורשתית למחלה.

מחקרים ציטוגנטיים מבוצעים על ידי גנטיקאים. אינדיקציות למחקרים כאלה כוללים היעדר ועיכוב של התפתחות מינית, חריגות בהתפתחות איברי המין, אמנוריאה ראשונית, הפלה רגילה של טווח קצר, אי פוריות, הפרה של המבנה של איברי המין החיצוניים.

סמנים של הפרעות כרומוזומליות הם חריגות התפתחותיות סומטיות ודיספלסיה מרובות, שנמחקות לעתים קרובות, כמו גם שינויים בכרומטין המין, הנקבע בגרעיני התאים של אפיתל פני השטח של הקרום הרירי של פני השטח הפנימיים של הלחי, שנלקחו עם מרית (בדיקת סקר). ניתן לקבוע את האבחנה הסופית של הפרעות כרומוזומליות רק על סמך הגדרת הקריוטיפ.

אינדיקציות לחקר הקריוטיפ הן סטיות בכמות כרומטין המין, קומה נמוכה, חריגות התפתחותיות סומטיות מרובות שנמחקות ודיספלסיה, כמו גם מומים, עיוותים מרובים או הפלות ספונטניות בתחילת ההריון בהיסטוריה משפחתית.

קביעת הקריוטיפ היא תנאי הכרחי לבדיקת חולים עם דיסגנזה של הגונדה.

חיטוט של הרחם

זוהי שיטת אבחון פולשנית (איור 1.6) המשמשת לקביעת המיקום והכיוון של חלל הרחם, אורכו מיד לפני ביצוע פעולות קלות. בדיקה של הרחם מתבצעת בחדר ניתוח קטן. המחקר אינו התווית במקרים של חשד להריון רצוי.

ניקוב של חלל הבטן דרך הפורניקס האחורי של הנרתיק

הדקירה המצוינת (איור 1.7) מתבצעת כאשר יש צורך לקבוע נוכחות או היעדר נוזל חופשי (דם, מוגלה) בחלל האגן. המניפולציה מתבצעת בחדר ניתוח על כיסא גינקולוגי מתחת הרדמה מקומיתתמיסה של 0.25% של פרוקאין (נובוקאין *) או הרדמה תוך ורידי. לאחר שטיפלו באברי המין החיצוניים ובנרתיק בחומר חיטוי וחשפו את החלק הנרתיק של צוואר הרחם במראות, הם תופסים את השפה האחורית במלקחיים ומושכים אותה קדימה. לאחר מכן, בפורניקס האחורי אך ורק מתחת לצוואר הרחם, אך ורק לאורך קו האמצע, במקום בו נקבעה "פסטו", תנודה, השטחה או בליטה על ידי מישוש, מחטת מחט באורך 10-12 ס"מ מוכנסת בחוזקה על 5-10. מזרק ml. המחט צריכה לחדור לעומק של 2-3 ס"מ במקביל למשטח האחורי של הרחם. מושך באיטיות את הבוכנה, תוכן החלל המנוקב נשאב לתוך המזרק. קבע את האופי, הצבע, השקיפות של

אורז. 1.6.שיטות אבחון פולשניות. בדיקה של הרחם. האמן א.ו. Evseev

אורז. 1.7.ניקור של חלל הבטן דרך הפורניקס האחורי. האמן א.ו. Evseev

לנקד. לייצר בדיקה בקטריוסקופית או ציטולוגית של מריחות; לפעמים לעשות ומחקר ביוכימי.

בתרגול גינקולוגי, ניקוב של הפורניקס האחורי משמש למחלות דלקתיות של נספחי הרחם (הידרוסלפינקס, pyosalpinx, היווצרות טובו-שחלות מוגלתי), תצורות שמירה של השחלות. מניפולציה זו צריכה להתבצע תחת הנחיית אולטרסאונד.

ביופסיית שאיפה

מבוצע להשגת רקמה לבדיקה מיקרוסקופית. תכולת חלל הרחם נשאבת באמצעות קצה מונח על מזרק, או בעזרת כלי צינור מיוחד.

בדיקת ילדים עם מחלות גינקולוגיות

בדיקה של ילדים עם מחלות גינקולוגיות שונה במובנים רבים מבדיקה של מבוגרים.

ילדים, במיוחד כאשר הם מבקרים לראשונה אצל רופא נשים, חווים חרדה, פחד, מבוכה ואי נוחות בקשר לבדיקה הקרובה. קודם כל, אתה צריך ליצור קשר עם הילד, להרגיע, להשיג את המיקום והאמון של הילדה וקרוביה. שיחה מקדימה עם האם עדיף לעשות בהיעדר הילד. אתה צריך לתת לאם את ההזדמנות לדבר על התפתחות המחלה אצל בתה, ואז לשאול שאלות נוספות. אחרי זה, אתה יכול לשאול את הילדה.

בדיקה כללית של בנות מתחילה בבירור תלונות, אנמנזה של חיים ומחלות. יש לשים לב לגיל, לבריאות ההורים, למהלך ההריון והלידה של האם הקשורים לילדה הנבדקת, לברר היטב את המחלות מהן סבל הילד בתקופת היילוד, בגיל מוקדם ומאוחר יותר. הם מציינים את התגובה הכללית של הגוף של הילדה למחלות שהועברו בעבר (טמפרטורה, שינה, תיאבון, התנהגות וכו'). הם גם מבררים את תנאי החיים, תזונה, שגרת יומיום, התנהגות בצוות, יחסים עם בני גילם.

יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לתקופת ההתבגרות: היווצרות תפקוד הווסת, הפרשות מהנרתיק שאינן קשורות לווסת.

בחינה אובייקטיבית של בנות מתחילה בקביעת המדדים העיקריים להתפתחות גופנית (גובה, משקל גוף, היקף חזה, ממדי אגן). לאחר מכן מתבצעת בדיקה כללית של האיברים והמערכות. מעריך מראה חיצוני, משקל גוף, גובה, התפתחות מינית, שימו לב לעור, לאופי צמיחת השיער, התפתחות רקמת שומן תת עורית ובלוטות החלב.

בדיקה מיוחדת מתבצעת על פי התכנית הבאה: בדיקה והערכה של התפתחות מאפיינים מיניים משניים; בדיקה, מישוש והקשה של הבטן, אם יש חשד להריון - האזנה; בדיקת איברי המין החיצוניים, קרום הבתולים ופי הטבעת; וגינוסקופיה; בדיקת פי הטבעת-בטן. אם יש חשד לגוף זר של הנרתיק, מבצעים תחילה בדיקת פי הטבעת-בטן ולאחר מכן בדיקת וגינוסקופיה.

לפני הבדיקה יש צורך לרוקן את המעיים (ניקוי חוקן) ושלפוחית ​​השתן. נערות צעירות (עד גיל 3) נבדקות על שידת החתלה, בנות מבוגרות - על כיסא גינקולוגי לילדים, שניתן לשנות את עומקו. כאשר בודקים נערות במצבי פוליאקליניקה, וכן במהלך היסוד

בדיקה בבית חולים מחייבת נוכחות האם או אחד מבני משפחתו הקרובים.

כאשר בודקים את איברי המין החיצוניים, מעריכים את אופי צמיחת השיער (לפי הסוג הנשי - קו שיער אופקי; לפי הסוג הגברי - בצורת משולש עם מעבר לקו הלבן של הבטן והירכיים הפנימיות) , מבנה הדגדגן, שפתיים גדולות וקטנות, קרום הבתולים, צבעם, צבע הקרום הרירי של הכניסה לנרתיק, הפרשות ממערכת המין. דגדגן בצורת פין בשילוב עם צמיחת שיער גברית בילדות מעיד על תסמונת אנדרוגנית מולדת (AGS); צמיחה של הדגדגן במהלך ההתבגרות - צורה לא שלמה של הפמיניזציה של האשכים או גידול ויריליזציה של בלוטות המין. קרום בתולין "עסיסי", נפיחות של הפות, השפתיים הקטנות וצבעם הוורוד בכל גיל מעידים על היפר-אסטרוגניזם. עם hypoestrogenism, איברי המין החיצוניים אינם מפותחים, רירית הפות דקה, חיוורת ויבשה. עם היפראנדרוגניזם במהלך ההתבגרות, מציינים היפרפיגמנטציה של השפתיים הגדולות והשפתיים הקטנות, צמיחת שיער מסוג זכר ועלייה קלה בדגדגן.

וגינוסקופיה - בדיקת הנרתיק וצוואר הרחם באמצעות מכשיר אופטי, אורטרוסקופ משולב ומראות נרתיקיות לילדים עם תאורה. וגינוסקופיה מבוצעת על בנות בכל גיל; זה מאפשר לך לגלות את מצב רירית הנרתיק, גודל, צורת צוואר הרחם והמערכת החיצונית, נוכחות וחומרת תסמין האישון, תהליכים פתולוגיים בצוואר הרחם ובנרתיק, נוכחות של גוף זר, מומים.

וגינוסקופיה לנערות בתקופה ה"נייטרלית" מתבצעת באמצעות ureteroscope משולב באמצעות צינורות גליליים בקטרים ​​שונים עם אובטורטור. בתקופת ההתבגרות, הנרתיק וצוואר הרחם נבדקים עם ספקולומים נרתיקיים של ילדים עם תאורה. הבחירה בצינור ה-ureteroscope ובמראות הנרתיק לילדים תלויה בגיל הילד ובמבנה קרום הבתולים.

בדיקה דו-מנואלית רקטו-בטןמיוצר עבור כל הבנות עם מחלות גינקולוגיות. יש לבצע בדיקה דו-מנאלית בעת בדיקת ילדים צעירים עם הזרת, כאשר בוחנים בנות מבוגרות - עם האצבע המורה או האצבע האמצעית, המוגנת על ידי קצה אצבע משומנת בג'לי נפט. האצבע מוחדרת תוך כדי מאמץ של המטופל.

במהלך בדיקה פי הטבעת, מתברר מצב הנרתיק: נוכחות של גוף זר, גידולים, הצטברות דם; במחקר דו-מנואלי נקבע מצב הרחם, הנספחים, הסיבים והאיברים הסמוכים. בעת מישוש הרחם נבדקים מיקומו, ניידותו, כאבו, היחס בין גודל צוואר הרחם וגוף הרחם וחומרת הזווית ביניהם.

גילוי הגדלה חד צדדית של השחלה, במיוחד ערב הווסת, מהווה אינדיקציה לבדיקה חוזרת חובה לאחר סיום הווסת.

בילדים צעירים (עד גיל 3-4) עם פגיעות באיברי המין ובבנות מבוגרות עם חשד לגידול באגן הקטן, מתבצעת בדיקת פי הטבעת-בטן בהרדמה.

כאשר בודקים בנות, יש צורך להקפיד בקפידה על כללי האספסיס והאנטיאספסיס בשל הרגישות הגבוהה של איברי המין של הילדים לזיהום. לאחר סיום הבדיקה החיצונית והפנימית, מטופלים באיברי המין החיצוניים ובנרתיק בתמיסה של פורצילין (1:5000). במקרה של גירוי על העור של הפות, הוא משומן במשחה סטרפטוסידלית או ג'לי נפט סטרילי.

בנוסף, בהתאם לאופי המחלה, נעשה שימוש בשיטות המחקר הנוספות הבאות.

שיטות אבחון תפקודי ומחקרים הורמונליים(מתואר לעיל) משמשים בחולים עם דימום נעורים, עם פתולוגיה של התבגרות ועם חשד לגידולי שחלה פעילים הורמונלית.

בדיקה של הנרתיק וחלל הרחםמיועד לאבחון של מומים, גוף זר, עם חשד להמטו- או פיומטרה.

ריפוי אבחנה נפרד של הקרום הרירי של גוף הרחם עם היסטרוסקופיהזה מיועד הן להפסקת דימום רחמי והן למטרות אבחון במקרה של דימום ממושך לקוי בחולים עם משך מחלה של יותר משנתיים ועם חוסר יעילות של טיפול סימפטומטי והורמונלי. ריפוי אבחוני נעשה במסכה קצרת טווח או בהרדמה תוך ורידי. צוואר הרחם חשוף במראות ילדים עם מערכת תאורה. מרחיבים הגאר מוכנסים לתעלת צוואר הרחם עד? 8-9, גירוד רירית הרחם נעשה עם קורט קטן (? 2, 4). עם יישום נכון של curettage אבחון, שלמות קרום הבתולים אינה מופרת.

שיטות אנדוסקופיות (היסטרוסקופיה, לפרוסקופיה)אינם שונים מאלה של מבוגרים.

בדיקת אולטרסאונד של איברי המין הפנימיים.אולטרסאונד של האגן הקטן נמצא בשימוש נרחב בשל בטיחות, חוסר כאב ואפשרות להתבוננות דינמית. אולטרסאונד יכול לאבחן מומים באברי המין, גידולים בשחלות ומחלות גינקולוגיות אחרות.

אצל בנות רגילות, הרחם מוצג באולטרסאונד כמבנה צפוף עם מבני הד ליניאריים ונקודות מרובים, בעל צורה של ביצית מוארכת וממוקם במרכז האגן הקטן מאחורי שלפוחית ​​השתן. בממוצע, אורך הרחם בילדים בגילאי שנתיים עד 9 שנים הוא 31 מ"מ, מ-9 עד 11 שנים - 40 מ"מ, מ-11 עד 14 שנים - 51 מ"מ. אצל בנות מעל גיל 14 אורך הרחם הוא בממוצע 52 מ"מ.

השחלות אצל בנות בריאות עד גיל 8 ממוקמות בכניסה לאגן הקטן ורק בסוף השלב הראשון של ההתבגרות הן נכנסות עמוק יותר לתוך האגן הקטן, צמוד לדפנות שלו, הן נראות אליפסואידיות. תצורות בעלות מבנה עדין יותר מהרחם. נפח השחלות בילדים בגילאי שנתיים עד 9 עומד בממוצע על 1.69 ס"מ 3, מגיל 9 עד 13 שנים - 3.87 ס"מ 3, בבנות מעל גיל 13 - 6.46 ס"מ 3.

שיטות מחקר רנטגן ורדיופאק

בגינקולוגיה ילדים, כמו אצל מבוגרים, נעשה שימוש בבדיקת רנטגן של הגולגולת, ולעתים רחוקות ביותר (על פי אינדיקציות קפדניות) - היסטרוסלפינגוגרפיה. זה מתבצע באמצעות טיפ מיוחד לילדים קטנים עבור חשד לשחפת באיברי המין או לחריגות בהתפתחות איברי המין אצל בנות מעל גיל 14-15.

בדיקת רנטגן של הידיים היא בעלת חשיבות רבה, הנעשית כדי לקבוע את גיל העצמות עם השוואתה עם נתוני הדרכון. ישנן טבלאות מעוצבות במיוחד המציינות את התזמון והרצף של הופעת גרעיני התבנות וסגירת אזורי גדילה בהתאם לגיל.

בילדים, כמו אצל מבוגרים, משתמשים ב-CT ו-MRI לאבחנה מבדלת. בילדים צעירים נערכים מחקרים באמצעות שינה סמים פרנטרלית.

לצורך היסטרוסלפינגוגרפיה, היסטרוסקופיה, ריפוי אבחנתי ולפרוסקופיה, CT ו-MRI יש לקבל את הסכמת הורי הילדה, אותה יש לרשום בהיסטוריה הרפואית.

בנוסף לשיטות הבדיקה לעיל, לאבחון של מספר מחלות גינקולוגיות, מחקר ציטוגנטי(קביעת כרומטין מין, לפי אינדיקציות - קריוטיפ). זה מיועד להפרות של התפתחות סומטית ומינית (הפרה של בידול מיני, התפתחות מינית מאוחרת וכו ').

שיטות מחקר במעבדה

חומר עבור בדיקה בקטריוסקופיתהפרשות ממערכת המין נלקחות במהלך בדיקת איברי המין. יש לבצע מחקר של הפרשות מהנרתיק בכל הבנות שפנו לעזרה, מחקר של הפרשות מאיברים סמוכים (שופכה, פי הטבעת) - לפי אינדיקציות (למשל, אם יש חשד לזיבה, טריכומוניאזיס). יש לקחת את ההפרשה עם בדיקה מחורצת או צנתר גומי. לפני החדרת המכשיר, מנוגב צמר גפן המורטב בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית חמה מעל הכניסה לנרתיק, הפתח החיצוני של השופכה ואזור פי הטבעת. כלים ללקיחת הפרשות מוחדרים לשופכה עד לעומק של כ-0.5 ס"מ, לתוך פי הטבעת - עד לעומק של כ-2-3 ס"מ, ולתוך הנרתיק - במידת האפשר לפורניקס האחורי. תוצאות המחקר מוערכות תוך התחשבות בגיל הילדה.

גינקולוגיה: ספר לימוד / B. I. Baisova ואחרים; ed. G.M. Savelyeva, V. G. Breusenko. - מהדורה רביעית, מתוקנת. ועוד - 2011. - 432 עמ'. : חולה.