קבלה חינם טיפול רפואיבארגונים רפואיים במקרה של אירוע ביטוחי (מחלה, פציעה וכו') ברחבי רוסיה בסכום שנקבע תוכנית בסיסיתביטוח רפואי חובה ובשטח בו ניתנה הפוליסה - בגובה התכנית הטריטוריאלית של ביטוח רפואי חובה (לכל אזור יש את שלו).
בחירת ארגון רפואי ביטוחי בדרך הקבועה בכללי ביטוח רפואי חובה באמצעות הגשת בקשה
החלפת הארגון הרפואי הביטוחי בו היה מבוטח האזרח בעבר, פעם אחת במהלך השנה הקלנדרית, אך לא יאוחר מ-1 בנובמבר (או בתדירות גבוהה יותר במקרה של שינוי מקום מגורים או סיום הסכם ההפרשה הכספית של צ.י. לארגון הרפואי הביטוחי שלך) על ידי הגשת בקשה לארגון ביטוח בריאות שנבחר לאחרונה
בחירת ארגון רפואי מבין המשתתפים ביישום תכנית ה-CHI הטריטוריאלית
בחירת רופא באמצעות הגשת בקשה המופנית לראש ארגון רפואי באופן אישי או באמצעות נציגו
קבלת מידע מהימן מהקרן הטריטוריאלית, ארגון רפואי ביטוחי וארגונים רפואיים על הסוגים, האיכות והתנאים למתן טיפול רפואי במסגרת ביטוח רפואי חובה
הגנה על נתונים אישיים שנאספו לצורך הנהלת חשבונות מותאמת אישית ב-MHI
פיצוי הארגון הרפואי הביטוחי בגין נזק שנגרם בקשר לאי מילוי או מילוי בלתי נאות של הארגון הרפואי הביטוחי את חובותיו לארגן את מתן הטיפול הרפואי בהתאם לחוק. הפדרציה הרוסית
פיצוי על ידי ארגון רפואי על נזק שנגרם עקב אי מילוי או מילוי לא נאות על ידי ארגון רפואי של חובותיו לארגן ולספק טיפול רפואי, בהתאם לחקיקה של הפדרציה הרוסית
הגנה על זכויות ואינטרסים לגיטימיים בתחום ה-CHI
מהן החובות של האזרחים המבוטחים במסגרת CHI?
הצג את פוליסת ביטוח חובה רפואית בעת הגשת הבקשה לקבלת טיפול רפואי, למעט מקרים של טיפול רפואי חירום.
הגש בקשה לבחירת ארגון רפואי ביטוחי לארגון רפואי ביטוחי באופן אישי או באמצעות נציגך בהתאם לכללי ביטוח רפואי חובה.
הודע לארגון הביטוח הרפואי על השינוי בשם משפחה, שם פרטי, שם פטרון, מקום מגורים תוך חודש מהיום שבו התרחשו שינויים אלו.
לבצע את בחירת ארגון רפואי ביטוחי במקום מגורים חדש תוך חודש במקרה של שינוי מקום מגורים והעדר ארגון רפואי ביטוחי בו היה מבוטח האזרח בעבר.
מהו הנוהל לבחירת ארגון רפואי ביטוחי?
למבוטח הזכות לבחור או להחליף ארגון רפואי ביטוחי (HIO) מבין ה-HIOs, אשר רשימתו מפורסמת על ידי קרן MHI הטריטוריאלית באתר האינטרנט הרשמי שלה באינטרנט ועשויה להתפרסם בנוסף בדרכים אחרות.
על מנת לבחור או להחליף חברת ביטוח רפואי, המבוטח פונה באופן אישי או באמצעות נציגו לארגון הרפואי הביטוחי לפי בחירתו בבקשה לבחירת (החלפה) של חברת הביטוח הרפואי. לאישור פוליסת ביטוח רפואי חובהעליך לפנות לכל סניף שנוח לך. הכירו את טופס הבקשה ואת רשימת המסמכים הנדרשים להנפקת פוליסת MHI.
הבחירה או החלפת קופת החולים מתבצעת על ידי המבוטח שהגיע לגיל הבגרות או רכש כשירות משפטית ב. במלואועד הגעה לבגרות. ביטוח רפואי חובה לילדים מתאריך הלידה ועד תום שלושים יום מיום רישום מדינהלידות מבוצעות על ידי HIOs שבהן מבוטחות אמהותיהן או נציגים משפטיים אחרים. לאחר שלושים יום מיום רישום ממלכתי של לידת ילד ועד שהגיע לגיל הבגרות או עד רכישת כשירות משפטית מלאה, ניתן ביטוח רפואי חובה על ידי קופות חולים שנבחרו על ידי אחד מהוריו או נציג משפטי אחר.
למבוטח הזכות להחליף את קופת החולים פעם אחת במהלך השנה הקלנדרית לא יאוחר מה-1 בנובמבר, או לעיתים קרובות יותר במקרה של שינוי מקום מגורים או הפסקת פעילות קופת החולים בה היה מבוטח האזרח קודם לכן. במידה ומקום המגורים משתנה ואין ביטוח בריאות בו היה מבוטח האזרח בעבר, בוחר המבוטח את ביטוח הבריאות במקום המגורים החדש תוך חודש. קופת חולים מודיעה למבוטחים על כוונתה להפסיק את פעילותה לפני המועד שלושה חודשים לפני מועד הפסקת הפעילות. במקרה של הפסקה מוקדמת של פעילות קופת החולים, מגיש המבוטח תוך חודשיים בקשה לבחירת (החלפת) קופת החולים לקופת חולים אחרת.
אם המבוטח לא הגיש בקשה לבחירה (החלפה) של ארגון רפואי ביטוחי, אזי אדם כזה נחשב למבוטח על ידי הארגון הרפואי הביטוחי בו היה מבוטח בעבר.
מי ישמור על זכויותיך?
הארגון הרפואי הביטוחי מנפיק פוליסות, מנהל תיעוד של אזרחים מבוטחים והטיפול הרפואי הניתן להם, מחויב ליידע את מבוטחיו על סוגי, איכות ותנאי מתן הטיפול הרפואי להם, כדי להגן על זכויותיהם ואינטרסים. זכרו, ארגון קופות החולים הוא העוזר שלכם בפתרון בעיות ו סוגיות שנויות במחלוקתהקשורים לקבלת טיפול רפואי במסגרת תוכנית CHI. אם אתה מבוטח באחת החברות שלנו, תוכל לפנות לנציגות שלנו לייעוץ, תמיכה משפטית, עזרה מקצועית, כדי לפתור סכסוך עם מוסד רפואי או רופא.
טיפול רפואי חירום (AMS) הוא אחד מסוגי הטיפול הרפואי. מתברר לאזרחים עם מחלות, תאונות, פציעות, הרעלות ומצבים אחרים הדורשים התערבות רפואית דחופה או חירום.
חירום, לרבות טיפול רפואי מיוחד לחירום ניתן על ידי ארגונים רפואיים של מערכות הבריאות הממלכתיות והעירוניות לאזרחים ללא תשלום (סעיף 3, חלק 2, סעיף 32, חלק 1, סעיף 35 לחוק מיום 21 בנובמבר 2011 N 323 -FZ).
חובה ביטוח בריאות(CHI) מספק לכל אזרחי הפדרציה הרוסית זכויות שוות והזדמנויות לקבל סוגים מסוימים של טיפול רפואי על חשבון CHI. עדות לכך שאזרח הוא חבר במערכת ה-CHI היא מדיניות.
בעוד ש-SMP עשוי להינתן במקרה חירום או טפסי חירום, כמו גם מחוץ לארגון רפואי, במסגרת אשפוז או אשפוז, זה אפשרי אפשרויות שונותפעולות של עובדי שירות האמבולנסים בהיעדר פוליסת ביטוח רפואי חובה של אזרח (חלק 2 של סעיף 35 לחוק N 323-FZ).
טיפול רפואי חירום
טיפול רפואי חירום הוא הטיפול הרפואי שניתן במקרה של פתאומי מחלות חריפות, תנאים, החמרה מחלות כרוניותהמהווים איום על חיי המטופל (סעיף 1, חלק 4, סעיף 32 לחוק N 323-FZ).
סיוע רפואי בצורת חירום ניתן על ידי ארגון רפואי ו עובד רפואיאזרח באופן מיידי וללא תשלום, וסירוב לספק זאת אסור. במקרה זה, האזרח אינו חייב להציג פוליסת ביטוח רפואי חובה (חלק 2 של סעיף 11 לחוק N 323-FZ; סעיף 1 של חלק 2 של סעיף 16 לחוק מיום 29 בנובמבר 2010 N 326-FZ) .
טיפול רפואי חירום
טיפול רפואי חירום ניתן עבור מחלות חריפות פתאומיות, מצבים, החמרה של מחלות כרוניות ללא סימנים ברורים של איום על חיי החולה (סעיף 2, חלק 4, סעיף 32 לחוק N 323-FZ).
במקרה זה, האזרח - המבוטח מחויב להציג את פוליסת CHI בעת הגשת בקשה לקבלת טיפול רפואי (סעיף 1, חלק 2, סעיף 16 לחוק N 326-FZ).
עם זאת, לא תמיד ניתן לאזרח - מבוטח להציג פוליסת CHI בעת פנייה לקבלת עזרה רפואית. להלן נשקול אפשרויות אפשריותהתפתחויות, בתנאי ש:
- לאדם שפנה לעזרה יש פוליסה, אך אינו זמין בעת הגשת הבקשה;
- מי שפנה לעזרה מבוטח במערכת ביטוח רפואי חובה, אך אין לו פוליסה;
- האדם שהגיש בקשה לעזרה אינו משתתף במערכת CHI.
אם יש מדיניות
למטופל יש מדיניות CHI, אך עקב נסיבות לא ניתן להציגה לקצין EMS בזמן הבקשה. למשל, החולה חלה ברחוב, בזמן ביקור, בנסיעת עסקים, בעבודה, בבית הספר, במוסד ציבורי וכו'.
במקרה זה, הרופא (הפרמדיק) של ה-EMS, בהתבסס על תוצאות הבדיקה של המטופל, מקבל אחת מההחלטות הבאות:
- אם מצבו של החולה עלול להחמיר בזמן הקרוב והוא זקוק לטיפול במצבים המספקים השגחה רפואית מסביב לשעון (כלומר, אם לא נשלל שההידרדרות במצב עלולה לאיים על חיי החולה), אזי טיפול רפואי מסופק בטופס חירום. במקרה זה, החולה מאושפז בבית חולים;
- אם מצבו של החולה יציב והסיכון להידרדרות בבריאותו או להתפתחות מצבים המאיימים על חייו של החולה הוא מינימלי במהלך השעות הקרובות, לא ניתן לאשפז את החולה. הרופא שולח מידע על הקריאה המקובלת למרפאה במקום המגורים (במקום ההתקשרות) של המטופל בצירוף התיעוד הרפואי הרלוונטי, על מנת שהמטופל יגיע לביקור אצל המטפל המקומי (רופא ילדים מחוז).
בכל מקרה, המטופל יצטרך להציג את מדיניות MHI לרופא. המטפל המחוזי (רופא הילדים המחוזי), בעת ביקור מטופל בביתו, עורך שוב בדיקה, מעריך את חומרת המצב ומחליט על סוג, צורה ותנאים למתן טיפול רפואי.
הערה. דחיית אשפוז במקרים המתוארים אינה סירוב להעניק טיפול רפואי לאזרח. עובדת בדיקת מטופל על ידי עובד EMS, הערכת חומרת מצבו וקביעת אבחנה מקדימה או סופית מצריכה ידע רפואי מיוחד, כישורים ומהווה שירות רפואי שניתן.
אם אין מדיניות
אין פוליסת CHI, למשל, אבדה, גניבה וכדומה, או שמידת הבלאי (הנזק) היא כזו שאינה מאפשרת לזהות את המבוטח.
בנוסף, ייתכן לאזרח אין פוליסת CHI עקב סירוב לקבלה בעת בחירת (החלפת) ארגון רפואי ביטוחי. יחד עם זאת, למרות סירוב כזה, למבוטח יש את הזכות לטיפול רפואי חינם בארגונים רפואיים המשתתפים ביישום התוכנית הטריטוריאלית של ביטוח רפואי חובה ברחבי הפדרציה הרוסית (מכתב משרד הבריאות של רוסיה מנובמבר 17, 2016 N 17-8 / 3102029-49381).
במקרה זה, קצין EMS רשאי לפעול כמצוין לעיל, עם ההבדל היחיד שעבור אנשים שלא זוהו במהלך תקופת הטיפול, ארגון רפואי, לרבות שירות אמבולנס, מגיש בקשה לקרן CHI הטריטוריאלית לזיהוי המבוטח. .
יחד עם זאת, מותר להעביר את המידע הנטען על החולה מדבריו, אם אין מסמכים המעידים על זהות החולה.
קרן CHI הטריטוריאלית, תוך חמישה ימי עבודה ממועד קבלת הבקשה, עושה צ'ק אין רישום בודדמבוטחים, האם למבוטח יש פוליסה תקפה. הקרן הטריטוריאלית מגישה את תוצאות הבדיקה לארגון הרפואי תוך שלושה ימי עבודה (כללי ביטוח רפואי חובה, שאושרו בהוראת משרד הבריאות של רוסיה מיום 28 בפברואר 2019 N 108n).
אמבולנס לאזרחים לא מבוטחים
אמבולנס, לרבות אמבולנס מיוחד, סיוע רפואי לאזרחים שאינם מבוטחים ואינם מזוהים במערכת CHI ניתן על חשבון כספי תקציבאזורים (סעיף 10 במכתב משרד הבריאות של רוסיה מיום 23 בדצמבר 2016 N 11-7/10/2-8304).
כך, אזרח שאינו מבוטח ואינו מזוהה במערכת CHI אינו זכאי לשלול אמבולנס חינם, לרבות אמבולנס מיוחד, טיפול רפואי.
כמו כן, אין זה מקובל לסרב להעניק טיפול רפואי לילודים לפני הוצאת פוליסת מח"י, שכן הם מוגשים בפוליסה של האם או אחרת. נציג משפטי(מכתב FFOMS מיום 23 במאי 2016 N 4529/91/i).
אם אזרח פנה למוסד רפואי במסגרת פוליסת ביטוח רפואי חובה והתמודד עם מצב בו נפגעו זכויותיו, יש צורך להגיש תלונה מיידית. יש להפסיק כל מקרים של חוסר מקצועיות, אדישות או שלילת טיפול רפואי מצד רופאים. על פי הסטטיסטיקה, רק 4 מתוך 10 בעלים פוליסת ביטוחמכירים את זכויותיהם החוקיות ומסוגלים להגן עליהן בפני מומחים חסרי כושר.
מה לעשות במקרים בהם ארגונים רפואיים מסרבים להעניק סיוע במסגרת ביטוח רפואי חובה או דרישה לשירותים כסף מזומן? לאן עלי לפנות וכיצד להתלונן על רופא או ארגון רפואי? ננסה לענות על שאלות אלו במאמר זה.
אחריות של ארגונים רפואיים
כל חולה מחויב לדעת כי הקוד האזרחי של הפדרציה הרוסית מגן בקפדנות על זכויותיו וקובע אחריות משפטית עבור אנשים שגרמו נזק לבריאות או סירבו לספק טיפול רפואי בזמן. על פי סעיף 1068 של הקוד האזרחי של הפדרציה הרוסית, מוסד רפואי אחראי ישירות לנזק שנגרם לבריאותו של המטופל. את כל התלונות יש להפנות אליו. ניתן לחייב רופאים בודדים במקרים הבאים:
- שלילת טיפול רפואי (סעיף מס' 125 לחוק הפלילי של הפדרציה הרוסית);
- ביצוע מרושל חובות רשמיות(סעיף מס' 293 לחוק הפלילי של הפדרציה הרוסית);
- גרימת פגיעה חמורה בבריאות (סעיף מס' 118 לחוק הפלילי של הפדרציה הרוסית);
- גרימת מוות ברשלנות (סעיף מס' 109 לחוק הפלילי של הפדרציה הרוסית).
יש להבין שהחוקים הם תמיד לצד האזרחים ובמקרה של מצב קונפליקט, תוצאות הבדיקות ב-90% מהמקרים יעשו פסק דין לטובת המטופל. לפיכך, אם אזרח אינו מרוצה מתנאי הטיפול ומתוצאותיו, וכן יש לו ראיות מוצקות לכך שהרופא גרם במעשיו נזק רב עוד יותר לבריאות, זכותו להגיש תלונה.
היכן וכיצד עליי להגיש תלונה נגד רופאים?
כל התלונות והבקשות ממולאות ביד ומוגשות בכתב לרשויות הבקרה והפיקוח. הקפד לשמור הכל קבלות מזומן, תוצאות בדיקה והכנת עותק של החוזה לטיפול רפואי. בעתיד, הם יכולים להפוך לראיה העיקרית כאשר התיק יובא לבית המשפט. עורכי דין להגנה על זכויות האזרח ממליצים להגיש תלונות בשלבים במקרים הבאים:
- ניהול מוסד רפואי.
- ארגון רפואי ביטוחי.
- קרן טריטוריאלית של ביטוח רפואי חובה.
- סמכות שיפוטית.
לכל שלב מאפיינים משלו ודרכי הגשת תביעה לרופא המוסד הרפואי שלא העניק טיפול רפואי מתאים או סירב כלל.
הגשת תלונה נגד הנהלת מוסד רפואי
את התביעה ניתן להגיש בכתב למנהל המחלקה או לרופא הראשי במחלקה בה טופל האזרח. בתלונה נדרש לציין בפירוט את הטיעונים והדרישות להנהלה. התביעה מוגשת בשני עותקים, האחד נשאר בידי הפונה עם סימן קבלה, והשני מועבר לנציג מוסמך של המוסד הרפואי. ההנהלה מחויבת לקבל בקשה בכתב לביטול הפגיעה בזכויות אדם, לשקול אותה ולמסור תשובה עם התוצאות לא יאוחר מ-10 ימים קלנדרייםמתאריך הקבלה.
אם הנהלת המרפאה מסרבת בכל דרך לקבל את התלונה, יש למסור אותה עם שני עדים כנגד קבלה לכל עובד במוסד. יחד עם זאת, יש לוודא כי העדים יוכלו להיות נוכחים בבית המשפט ולאשר את עובדת העברת המסמך.
הגשת תלונה לקופת החולים
ניתן להגיש תלונה לארגון הרפואי הביטוחי דרך האתר או בטלפון קו חם. הקרן הפדרלית לביטוח רפואי חובה נוטלת על עצמה התחייבויות להגן ולהגן על האינטרסים של אזרחים מבוטחים. ניתן גם להגיש הצהרה כזו אימיילאו להעביר אותו מיד לקרן CHI הטריטוריאלית.
הפרקטיקה מלמדת כי כל התלונות של אזרחים נחשבות ללא יוצא מן הכלל, אך רוב ארגוני הביטוח מוותרים על התחייבויותיהם בכל הנוגע לפיצוי מהותי.
פנייה לקרן CHI טריטוריאלית
הסמכות הסופית שתנקוט באמצעים למילוי דרישות התלונה היא ה-TFOS. ניתן להעביר תלונה טלפונית, במקרה כזה המפעיל יקשיב למהות התלונות, יקליט אותן ויעביר אותן לבדיקת ועדת החקירה. ניתן להגיש תביעה בכתב באופן אישי או להעבירה בדואר. במקרה זה תישלח לאזרח הודעה על קבלת הבקשה.
לאחר 30 יום יקבל המבוטח דיווח רשמי על תוצאות החקירה והאמצעים שננקטו נגד רופאים פסולים והנהלת המוסד הרפואי.
הגשת בקשה לבית המשפט
אם אזרח רוצה להחזיר את הכספים שהוצאו עבור טיפול שנקבע או טיפול רפואי באיכות ירודה, אז במקום בקשה, יש להכין תביעה. הוא מוגש לרשויות השיפוט הטריטוריאליות במקום המגורים. יש צורך לספק ראיות בצורת אישורים, עותקים של ספרי רפואה ותוצאות בדיקה. יתרון נוסף יהיה עדות של עדים, שתאשר את נכונות המטופל ותאפשר לשופט לפסוק לטובתו.
במקביל לתביעה, ניתן להגיש תלונה למשרד התובע ולמחלקת Roszdravnadzor של הפדרציה הרוסית. לפיכך, המבוטח יחול על חוק "על הגנת זכויות הצרכן" ולכן לא ישלם עמלת מדינה עבור פנייה לרשויות אלו.
איך מגישים תלונה?
לרוב, התלונה נערכת בשני עותקים: הראשון עם פתק קבלה מהרשות נשאר בידי האזרח, והשני מוגש ישירות למוסד. התלונה נעשית על פי התכנית הסטנדרטית:
- כּוֹבַע. הוא מציין את שם המוסד שאליו מוגשת התלונה, כתובתו, שם משפחה, שם פרטי, אבות המטופל, כתובתו ופרטי ההתקשרות. לאחר מידע זה, יש לרשום את המילה "תלונה" במרכז. לאחר מכן המשך לחלק התוכן.
- תוֹכֶן. זה מתאר את המצב שאילץ את האזרח להגיש תלונה. ניתן לפנות לפעולות משפטיות כדי לבסס זאת.
- סיכום. כאן אתה צריך לספר מחדש את הדרישות שלך (לדוגמה, "אני מבקש ממך לפצות על הוצאות").
- תיאור. בחלק זה של התלונה עליך לפרט את המסמכים המצורפים, האישורים, החשבוניות, אם יש כאלה. אם הם לא, אתה רק צריך לחתום ולתארך את הנייר הזה.
יש לשמור על טקסט התלונה בסגנון ניטרלי; אין להשתמש בתפניות רגשיות ובביטויים שליליים. יש לתאר את המצב הנוכחי בצורה נכונה ובאיפוק. בנוסף, אין להסתפק בניסוחים כלליים, יש לתאר את כל פרטי המקרה בפירוט רב ככל האפשר. ניתן להוריד את טופס התלונה על טיפול רפואי מסורבל כאן.
החישורים בגלגלי הבריאות מוכנסים על ידי מרפאות מדינה שלא רוצות לאבד חולים והכנסה.
מקרה מבחן: מוסקוביטים ורופאי עיניים
המנהל סירב לחתום על ההוראה. היא טענה כי למרפאת הילדים יש רופא עיניים משלה, המספק, כולל. ו שירותים בתשלום. ואם אמא חוששת שהרופאה ה"תקציבית" לא מסוגלת לעזור לילד, חושבת שמישהו אחר יכול לעשות נס, אז אלו כל ההמצאות שלה. אתה אף פעם לא מכיר אמהות חסרות מנוחה. הרופא אומר שהראייה לא תשוחזר, אז זהו.
בהתאם לאמנות. 19 FZ-323, למטופל יש את הזכות לבחור רופא ולבחור ארגון רפואי. רופא העיניים לילדים לא נתן למטופל את ההפניה הנדרשת? מדובר בפגיעה בזכויות החולה.
בנוסף, רואים כאן עובדת שירותים לא איכותיים (ראייתה של הילדה החמירה בזמן שהילד טופל ב-CPD).
אם יוכח שהשירותים באיכות ירודה או שהמטופל נפגע, חברת ביטוחיפעיל על המרפאה סנקציות מתאימות, תוך הלנת הכספים שהוצאו לתשלום עבור הטיפול, בהתאם לסעיף 41 לחוק ביטוח חובה.
כמו כן, הארגון הרפואי יהיה חייב לפצות את המטופל בגין נזקים פיזיים, חומריים ומוסריים. לשם כך על הנפגע לפנות לבית המשפט בהליך אזרחי.
מסביב
המרפאה פשוט לא רוצה להפסיד כסף על ידי מתן הכנסה "לצד"
מדוע מותר למרפאות פרטיות להשתתף בתוכניות CHI?
להשוואה:
בשנת 2010, רק 618 ארגונים בעלי צורת בעלות לא-מדינתית פעלו במערכת MHI ברוסיה.
בשנת 2012 - 1,029 (12.7%).
בשנת 2015 - 1,943 (22.4%).
בשנת 2016, 2,540 ארגוני רפואה פרטיים (29%) כבר השתתפו ביישום תוכניות CHI טריטוריאליות.
נכון לאפריל 2017, היו 426 ארגונים רפואיים* רשומים במערכת ה-MHI במוסקבה בלבד, מתוכם יותר מ-120 לא ממלכתיים (לדוגמה, LLC, יזם יחיד, לא ציבורי חברות מניות).
*לפי פנקס הארגונים הרפואיים הפועלים בתחום ביטוח בריאות חובה.
אלכסנדרה בז'נובה, ראש תחום ביטוח רפואי חובה במרפאות MEDSI, מעירה:
השתתפותם של ארגונים רפואיים פרטיים בתוכנית ערבויות המדינה היא היבט חיובי עבור האוכלוסייה, ובכך מגדילה את הזמינות לא רק של טיפול רפואי ראשוני, אלא גם מיוחד.
באמצעות ביטוח רפואי חובה, מרפאות פרטיות מסייעות לבריאות הציבור לפתור את בעיית המחסור במומחים צרים במרפאות המחוזיות, לבצע הליכים טכנולוגיים מורכבים שמוסדות המדינה אינם יכולים לספק תמיד.
בפרט, Medsi Group of Companies JSC משתתפת בתוכנית ה-CHI הטריטוריאלית של אזור מוסקבה במונחים של מתן טיפול רפואי מיוחד, כולל היי-טק.
הפניה לאשפוז במסגרת מדיניות MHI מתבצעת בהתאם לנוהל שנקבע על ידי משרד הבריאות של רוסיה.
השתתפות במערך CHI של מרפאות פרטיות מעצימה את התחרות שמטרתה לשפר את איכות השירותים הציבוריים ואת זמינותם של טיפול רפואי מוכשר ביותר, המשפיע בדרך כלל על איכות הטיפול הרפואי הביתי.
אפשרי בלתי אפשרי
כן, על פי החוק, אזרחים בעלי פוליסת ביטוח רפואי חובה יכולים לקבל סיוע בכל מוסד רפואיללא קשר לצורת הבעלות (אם השירותים הניתנים משתתפים במערכת CHI).
אך ישנם גם חוקי עזר רבים המגבילים הוראות חוקתיות וחוקיות.
ולכן, ברוב המקרים, נדרשת הפניה ב בלי להיכשל.
רק עם הפניה ניתן לקבל בדיקה, ייעוץ, טיפול ללא תשלום בארגון רפואי פרטי. אחרת - הכל בתעריפים מסחריים.
מי המציא, תגיד לי, את הפקקים האלה?
מצא חרמש על אבן
התקנון מכיל ניגוד עניינים שבסופו של דבר יש לו השפעה חזקה על המטופל.
זה הפך לנורמה שלעתים נשללת מהמטופל הזכות לקבל טיפול רפואי מיוחד מאוד מהרופא ומהארגון בו הוא רוצה לקבל עזרה זו. הוראה זו מנוגדת לרוח החוק ודורשת חשיבה מחודשת.
אנו מבינים שהחלטות מסוג זה קשורות בצורך להקצות את הסכומים הכוללים של קרן CHI לארגונים ספציפיים במסגרת השירותים הניתנים.
עם זאת, ניתן לפתור בעיה זו בפשטות וביעילות. להכניס למערכת MHI רישום מקיף אחיד של כל השירותים הניתנים, כמו גם כל מטופל שהוקצה למקום הטיפול הרפואי. בפרט, ניתן לעקוב אם המטופל קיבל טיפול רפואי במרפאה במקום הרישום או במקום אחר.
כך ניתן יהיה לחלק מחדש את הכספים בין המרפאה המחוזית (בעל הקופה) לבין המוסד המעניק טיפול רפואי, ללא הפניות והתערבות גורם אנושי. הצעה זו ניתנת ליישום היום כמעט אוטומטית ללא עלויות נוספות. יישום ההצעה שלנו לא רק ישחרר את המתח מניגוד העניינים הנ"ל בין מחזיק הקרן ללהבים שאינם ממלכתיים, אלא גם ייצור תנאים תחרותיים הוגנים בשוק שירותים רפואיים, יצירת שדה אחד של שוויון הזדמנויות למוסדות המתחרים זה בזה באופן פעיל על הזכות לטפל בחולים.
הכנסת מערכת כזו תועיל בעיקר למטופל ולאותם מוסדות רפואיים שיכולים לספק שירותים איכותיים בתוך מערכת ה-CHI.
סוחרים פרטיים לוקחים הכנסה מעובדי מדינה?!
לאיזו עזרה בחינם אפשר לצפות בקליניקה פרטית?
באילו מקרים ניתן לסרב למטופל שירות לפי מדיניות CHI במרפאה פרטית?
דוקטור למדעי הרפואה, אקדמאי של האקדמיה למדעי הרפואה של הפדרציה הרוסית, רופא העיניים איגור אזנאוריאן, מייסד וראש המערכת המקצועית של מרפאות עיניים לילדים של יאסני וזור, משתתף בתוכנית CHI, מעיר:
במידה והמטופל זקוק לשירותים שאינם כלולים במערכת CHI, או שירותים שהמרפאה אינה מספקת. למשל, במרפאות העיניים שלנו אנחנו לא מספקים טווח רחבשירותים. רק שירותי רפואת עיניים לילדים. כמוסד מיוחד ביותר, אנו יכולים לקבל רק מטופלים עם פוליסה שתוכננה במיוחד עבור שירות זה.
כל המידע - הן על השתתפות מוסד רפואי בתכנית CHI והן ברשימה שירותים בחינםהניתן במסגרת תכנית ביטוח רפואי חובה יש לפרסם באתר האינטרנט של מוסד זה ובמוסד עצמו.
ואגב, פוליסת ביטוח רפואי החובה, הן במדינה והן במוסד רפואי פרטי, מספקת שירותים רפואיים ברמה מינימלית.
אין סיבה לקוות שבתעריף CHI תקבלו שירותים או ייעוץ בלעדיים ממומחה ייחודי, דוקטור למדעי הרפואה.
כאן יש לך אותה בחירה כמו בתחומים אחרים - ללמד ילד בית ספר לחינוך כלליאו להשתמש בשירותיו של מורה דרך, לקחת עורך דין שמונה על ידי המדינה או לשכור עורך דין פרטי.
אל תחשוב שבעל הפוליסה יסורב קליניקה פרטית, גם אם הוא לא כלול במערכת CHI. יש חריגים לכלל זה. לכן, עם פוליסת ביטוח רפואי חובה, אישה בהריון, שהגיעה לבית חולים מסחרי ליולדות, יכולה לסמוך על מתן טיפול רפואי חירום. אם היא תפתח את דלת המיון, כבר בשלב השני של הלידה, היא יכולה לסמוך על לידה ממש שם, ב משרד הקבלה(בעוד שעתיים היא ותינוקה יועברו לבית היולדות בעיר).
ולפי מדיניות MHI, ניתן לבצע הפריה חוץ גופית בחינם, לאחר קבלת המכסה הנדרשת, בעוד שניתן לבצע הפריה חוץ גופית, לרבות במרפאה מסחרית.
כדי לקבל מכסה, יש צורך לבקר במרפאה לפני לידה, ממנה נשלחת אישה לוועדת הישות המרכיבה של הפדרציה הרוסית, שם נלקחת בחשבון האנמנזה של האישה ובעלה, הניתוחים שלהם והפניה עבור הפריה חוץ גופית ניתנת עם הקצאת מספר מסוים, שבאמצעותו האישה בוחרת מרפאה, בהתאם לרשימה המפורסמת באתר משרד הבריאות של מוסקבה, ובהמשך עם מכסה זו, אישה עושה הפריה חוץ גופית.
חוקים בצד המטופל
להשוואה:
זכותו של המבוטח לבחור בארגון רפואי המשתתף ביישום תכנית צ'י טריטוריאלית וכן זכות לבחור רופא, לרבות לצורך קבלת טיפול מיוחד, המעוגן בסעיף 4 לאמנות. 16 לחוק הפדרלי "על ביטוח רפואי חובה בפדרציה הרוסית" מס' 326, וכן עמ'. 14-15 לצו משרד הבריאות והפיתוח החברתי מס' 406נ "על אישור נוהל בחירת אזרח ארגון רפואיכאשר מספקים לו טיפול רפואי במסגרת תוכנית ערבויות המדינה למתן טיפול רפואי חינם לאזרחים.
הגיוני שהמוסקוביטים ישימו לב לסעיף 2.19. צו של ממשלת מוסקבה מ-23 בדצמבר 2014 N 811-על התוכנית הטריטוריאלית של ערבויות מדינה למתן טיפול רפואי חינם לאזרחים במוסקבה לשנים 2015-2017.
חָשׁוּב!
- הפניה לטיפול ניתן לקבל במרפאת המדינה במקום המגורים (רישום) או במרפאה במקום ההצמדה (כלומר, כאשר מקום הרישום אינו תואם את מקום המגורים).
- את הפניה יש להוציא על גבי טופס סטנדרטי ולחתום על ידי ראש המרפאה המוסמך (ראש המרפאה, רופא ראשימרפאות, סגניו).
- יש לציין את הכיוון שם חוקיארגון רפואי פרטי.
בתהליך הכנת החומר ביקשו עובדי איגוד הצרכנים "Roskontrol" הערות הסבר ממחלקת הבריאות בעיר מוסקבה בנושאים הבאים:
1. האם לצרכן המוצמד למרפאה מסוימת יש זכות לפנות למרפאה אחרת, לרבות פרטית (הפועלת במערכת צ'י), במסגרת מדיניות צ''י? מה צריך בשביל זה?
2. האם למטפל (או מומחה אחר, ראש מרפאת המדינה אליה צמוד המבוטח) יש זכות לסרב למתן הפניה כזו? אם כן, מאיזה נימוק?
במידה והרופא מסרב לתת הפניה יש לפנות להנהלת המוסד. מסופק על ידי המנהל? לך לרופא הראשי. במידה והרופא הראשי נמצא לצד העובדים, ישנו סעיף באתר משרד הבריאות בשם "פניות אזרחים". אתה יכול להשאיר שם הודעה רשמית.
העדר פוליסה אינו עילה לסירוב לספק סיוע חירום, מכיוון שהוא אינו מצריך ביטוח, אך עלול לגרום לבעיות במהלך ביקור מתוכנן מוסד רפואי. בפנייה לקבלת טיפול רפואי, על אזרח להציג פוליסת ביטוח רפואי חובה ותעודת זהות. עם זאת, מקורות משפטיים אינם מסדירים את העדר מסמכים מהמבקש סיוע רפואי כבסיס לסירוב. קופת הביטוח הטריטוריאלית ערבה לתשלום חשבוניות האופייניות לאירועים חריגים. האם היעדר מדיניות הוא מצב כזה?
רגולציה חקיקתית
כל הנושאים הקשורים לטיפול רפואי באזרחים המתגוררים בשטח רוסיה נחשבים ב חוק פדרלימס' 326 מיום 29 בנובמבר 2010 "על ביטוח רפואי חובה בפדרציה הרוסית". החוק הרגולטורי מסדיר את רשימות האזרחים הזכאים לקבל סיוע, הליך קבלת הביטוח, הליך קבלת אזרחים במוסד רפואי עם וללא פוליסת ביטוח רפואי חובה וכן רשימות של שירותים רפואיים שיש לקבל. מסופק ללא פוליסה.
מתי יש להעניק טיפול רפואי ללא דרישה להצגת פוליסה?
היעדר פוליסת ביטוח בריאות חובה אינו יכול להוות סיבה לסירוב למתן טיפול חירום לחולה, שכן שירותים אלו ניתנים גם לאנשים שאינם משתתפים בתכנית. במצבים קריטיים לחיים יש לאדם זכות להתקשר אַמבּוּלַנסעבור נהלי חירום. אם מומחי הארגון אינם יכולים לסייע למטופל במקום, באחריותם לאשפזו, ללא קשר לזמינות הביטוח. החולה יכול לשהות במוסד רפואי ללא תשלום עד להסרת המצב החריף, בגינה יש להעניק לו את הסיוע הדרוש לרבות תרופתי וכירורגי.
עם התייצבות המצב, במהלך תקופת השיקום או המשך הטיפול, עומדת לרופאי המוסד הרפואי הזכות לדרוש פוליסה על מנת לנצל את ההזדמנות לפצות על עלויות מתן השירותים. קופת חולים חובה תשלם עבור הטיפול למטופל מרגע רישום האירוע באמצעות הזנת מידע למאגר, אשר מזוהה לרוב לפי מועד פניית העזרה והצגת הפוליסה. אם אדם אינו חבר בתוכנית הביטוח, אזי הוא יצטרך לשלם עבור המשך טיפול בעצמו. לחלופין, ייתכן שיציעו לו ביטוח מרצון.
מתי הרופאים מסרבים לתת טיפול חירום?
לרופא יש זכות לסרב למתן שירותים רפואיים ללא הצגת פוליסה רק אם האדם, לדעתו, אינו זקוק לסיוע דחוף מוסמך. החולה או קרוביו רשאים לבקש ממנו חוות דעת בכתב המציינת את סיבת הסירוב. במידה והמטופל אינו מסכים לעמדת הרופא שבדק אותו, או שלא קיבל מכתב סירוב לטיפול, יש לפנות לעובדים (או הנהלת המוסד הרפואי) הבכירים יותר לפתרון הסכסוך.
אם המסמך נשכח בבית או אבד
המקור המשפטי מסדיר את הצורך בהצגת פוליסה בעת ביקור במוסד רפואי על מנת לקבל טיפול רפואי. אם הפוליסה נשכחה בבית, ומחלתו של החולה אינה מסוכנת, אזי ניתן לסרב לו לקבלה עד להצגת המסמך. אדם יכול להתקבל אם הוא יכול לספק מידע בעל פה:
- על שם חברת הביטוח;
- לגבי מספר הפוליסה;
- לגבי תאריך הנפקת המסמך.
ראוי לציין כי די במידע על שם חברת הביטוח שהנפיקה את המסמך על מנת להתקשר למוקד ולברר את הנתונים הנדרשים. הרשם יזהה אותם במאגר ובתעודת זהות. על סמך הניתוח יינתן אישור לטיפול רפואי חינם על חשבון קופות הביטוח של הקופה.