(!LANG: המלצות מורסה וגנגרנה של הריאה. מהי אבצס וגנגרנה של הריאה. לחולים כאלה יש מראה מאוד אופייני

מורסה בריאות נחשבת לפצצה הגורמת נזק לגוף.

מורסה היא היווצרות מוגלתית-הרסנית, שהתפתחותה יכולה להיות מהירה או הדרגתית.

תמצא את התשובה

האם יש בעיה כלשהי? הכנס בטופס "תסמין" או "שם המחלה" הקש אנטר ותגלה את כל הטיפול בבעיה או במחלה זו.

תסמינים

תסמיני אבצס מופיעים בשני שלבים.

לפני כניסת אקסודאט מוגלתי לסימפונות, תקופה זו תלווה ב:

• עלייה במחווני טמפרטורה;
• תחושת צמרמורת;
• רמה מוגבהתמְיוֹזָע;
• שיעול יבש שילווה תחושות כואבותמהלוקליזציה של המוקד;
• נשימה כבדה ואפילו קוצר נשימה;
• במקרים חמורים עלול להתפתח כשל נשימתי.

Percutere יהיה קיצור של הסאונד על פני אזור הלוקליזציה של הפוקוס, האזנה תהיה מושחת נשימה קשה.

היווצרות מורסה בריאה תעיד צורה כלליתסבלני ויחווה:

• שינוי צבע העור, הוא יהפוך חיוור;
• הופעת סומק ציאנוטי על הפנים, במיוחד בצד הנגע;
• המיקום הכפוי של המטופל, לעתים קרובות יותר הוא ישכב על הצד בצד הנגע;
• יְרִידָה לחץ דם, טכיקרדיה והפרעות קצב.

לאחר ניקוב בסימפונות, ייצפה שיעול המלווה בשחרור של כמות גדולה של כיח מוגלתי ולא נעים (עד 500 מ"ל).

במקרה של ניקוז טוב של חלל המורסה מצב כלליהמטופל ישתפר. לאחר 1.5-2 חודשים, הביטויים הפתולוגיים של המורסה ייעלמו.

אם הניקוז אינו מספיק, יהיו:

• מחווני טמפרטורת הגוף באותה רמה גבוהה,
• תחושת צמרמורת;
• מְיוֹזָע;
• שיעול לא פרודוקטיבי;
• קוֹצֶר נְשִׁימָה;
• ביטויים של שיכרון של האורגניזם כולו;
• חוסר תיאבון;
• אצבעות בצורת "מקלות תופים" וציפורניים, המזכירות "זכוכית שעון".

אם נצפה וריאנט חיובי של מהלך המחלה, המלווה בניקוב המורסה בסימפונות, יש לצפות להחלמה מהירה.

אם מהלך המחלה הוא שלילי, אז זה ילווה בהיווצרות של סיבוכים שונים:

• Pyopneumothorax;
• אמפיאמה פלאורלית;
• הלם בקטרמיה;
• אֶלַח הַדָם;
• דימום ריאתי.

מבין סיבוכים אלה, דימום הוא השכיח ביותר. זה מתרחש כתוצאה מטראומה. עורקי הסימפונות.

אתה יכול לדבר על דימום אם יש שיעול עם שחרור דם, שכמותו עולה על 50 מ"ל.

דימום ריאתי מלווה בכיוח של ליחה עם זיהומים של דם קצף אדום. ייתכנו מקרים בהם מופרש דם חלל פהללא הלם שיעול קודם.

אם הדימום חזק מספיק, הוא ילווה בירידה בלחץ הדם, חיוורון עור, דופק תכוף של מילוי חלש. זה מצב פתולוגינחשב מסוכן למדי, כי זה מוביל למוות של החולה.

במה שונה גנגרנה של הריאות ממורסה?

יש להבין מורסה ריאתית כמחלה המאופיינת באיחוי מוגלתי של רקמות ריאה, ברוב המקרים עם נטייה לתיחום. גנגרנה של הריאות מתבטאת, כמו מורסה, על ידי ריקבון של רקמת הריאה, אך ללא נוכחות של נטייה לתיחום.

אבל שני המצבים הפתולוגיים מלווים לעתים קרובות במאפיינים דומים. זה מאושר על ידי העובדה כי ישנם מקרים שבהם מורסה מלווה בשינויים בעלי אופי ריקבון ללא סימני תיחום.

עם גנגרנה של הריאה, במיוחד עם צורה קלהזרימה, תהליך הריקבון יכול לעצור וליצור חלל תחום.

לא קל להפריד את המחלות הללו זו מזו הן מנקודת מבט של אטיולוגיה ופתוגנזה. ניתן להבחין בהבדלים מסוימים בסימפטומים הקליניים של מצבים פתולוגיים אלה, מכיוון שעם גנגרנה, יש ליחה ריח רע(מַסרִיחַ).

הטיפול במחלות אלה מתבצע כמעט על פי אותה תוכנית, לכן, לעתים קרובות האופציה הטובה ביותרנחשב לתיאור המצבים הפתולוגיים הללו ביחד.

סיווג וסיבות

בְּ פרקטיקה רפואיתנהוג לסווג מחלות לפי:

1. הסיבות להיווצרות. מורסה נחשבת ראשונית אם היא נגרמה על ידי טראומה. חזה. אתה יכול לדבר על מורסה משנית אם יש מחלה רציניתאיברי נשימה.
2. לוקליזציה בגוף. להקצות מורסה מרכזית, כאשר הנגע ממוקם במרכז הריאה, והיקפי, אשר ממוקם קרוב יותר לפריפריה של הריאה.
3. משך הזרימה. בעיקר להקצות קורס אקוטימחלה, שמשך הזמן הוא 1.5 חודשים, לאחר תקופה זו, נצפית התאוששות. כרוני, זה נמשך יותר משישה שבועות ומאופיין בתקופות מתחלפות של החמרה והפוגה.
4. אופי מהלך המחלה. מובחן מהלך קל, שילווה בהופעת שיעול וקוצר נשימה, ביטויים בינוניים - פתולוגיים יתבטאו בצורה מתונה וחמורה, המלווה בביטויים קליניים של מחלה בעוצמה גבוהה, קיים סיכון חיים -סיבוכים מאיימים.

מורסה נחשבת לתהליך, היא זיהומית בטבעה ונגרמת על ידי חיידקים או פטריות. מיקרואורגניזמים נכנסים חלל הריאהיחד עם זרימת הדם ממוקדי הזיהומים הקיימים בגוף.


ברוב המקרים, הסיבות להיווצרות מורסה הן:

• דלקת ריאות;
• חסימה של לומן הסימפונות על ידי גידול או גוף זר, מה שמוביל לפגיעה בפטנטיות באמצעותה ולהתפתחות גודש של ריר בחלקים התחתונים בתוספת תהליך זיהומי;
• כניסה לתוך לומן של דרכי הנשימה של תוכן קיבה;
• אֶלַח הַדָם.

גורמים התורמים להתפתחות המחלה כוללים:

• לעשן;
• השימוש במשקאות אלכוהוליים;
• היפותרמיה כללית;
• ירידה בהתנגדות הגוף;
• מחלות נשימה כרוניות;
• שַׁפַעַת.

פתוגנזה ושלבי התפתחות

לעתים קרובות יותר, התרחשות של מורסה בגוף קודמת לתמונה קלינית של דלקת מוקדית של הריאות, המלווה בעבודת יתר, השפעת מתח והפרעות תפקודיות. מערכת עצבים.

כתוצאה מהתמוטטות הפרנכימה של הריאה, נצפית ירידה בחסינות המקומית, וזה מקל על כניסת פתוגנים לרקמות הריאה.

מורסה היא רקמת ריאה נמקית המופרדת מהרקמה הבריאה. אם יש רמה גבוההההתנגדות של הגוף, הרקמות המושפעות מבודדות מבריאות על ידי היווצרות של קפסולה.

לעתים קרובות יותר, יש רק מורסה אחת בריאה, אבל לפעמים יש מצבים שבהם יש הרבה חללים מוגלתיים. הרקמות הממוקמות מסביב מעורבות גם בדלקת, היא ממשיכה ברמת עוצמה נמוכה יותר.

אם הופעת מורסה ב רקמת הריאותלפני התקף הלב שלה, אז התפקיד הראשי ישחק על ידי הפרעות במחזור הדם. עם הזמן, תהיה התקשרות של תהליך זיהומי, הוא ירד לאורך עץ הסימפונות.

כתוצאה מכך, אנו יכולים להסיק כי לגורמים שונים יש תפקיד חשוב בפתוגנזה של המחלה, אליה מצטרפים אחרים לאורך זמן.

ישנם שלבים עיקריים כאלה של המחלה:

1. הִסתַנְנוּת.
2. ריקבון.
3. פְּרִיצַת דֶרֶך.
4. מַרפֵּא.

אבל נלקח בחשבון שהדינמיקה המוצגת יכולה להשתנות ולהסתבך, וזה יוביל לכרוניזציה של התהליך.

וִידֵאוֹ

מחלה חריפה וכרונית

עובדים רפואיים:

1. מהלך גנגרני של המחלה, אשר נוצר כתוצאה מכניסה לאזור הפגוע פלורה פתוגנית, חיידקים ופטריות.
2. מורסה חריפה עם כאבים עזים בחזה, המופטיזיס, קוצר נשימה ושיעול עם הפרשות ליחה מוגלתית. במקרה של ניקוב של חלל המורסה לתוך לומן הסימפונות, ייראה שיפור במצבו הכללי של המטופל. התהליך יאופיין בשיעול עם כמות גדולה של ליחה, שיהיה לו ריח רקוב.
3. אבצס כרוני מתאפיין בשינוי של החמרות והפוגות. עבור החמרה של המחלה, כל הביטויים של מורסה חריפה יהיו אופייניים. אם נצפית הפוגה, אז הכאבים בחזה יחלשו, אך שיעול נובח יצטרף, עם עלייה בכמות הליחה המופרשת והזעה מוגברת, במיוחד בלילה. סימפטום אופייני להפוגה הוא עייפות מהירה של אדם חולה.

אמצעי אבחון הכרחיים

שיטת האבחון האינפורמטיבית ביותר נחשבת לרדיוגרפיה.

זה יכול להתבצע הן בהקרנה חזיתית והן בהקרנה לרוחב.

יישמר תסמינים אופייניים:

• תסמונת צל עגול;
• טשטוש קווי מתאר;
• אופי התוכן של המורסה יהיה הומוגני;
• עלייה בבלוטות הלימפה בשורש מהצד של לוקליזציה של תהליך הנגע;
• קירות עבים המפרידים בין האזור הפגוע.

אבל יש לזכור שלכל שלב של המחלה יש הבדלים ב צילום רנטגן. אם התמונה צולמה על בשלבים הראשוניםמחלה, חלל המורסה יהיה קטן, עד 4 ס"מ. יהיו מוקדים פריפוקליים בעלי אופי דלקתי ועיוות של הדפוס הריאתי.

תהיה גם עלייה ברמת הנוזל, סימפטום זה יהיה מורגש אם הבדיקה מתבצעת בדינמיקה. עם הזמן, הקיר הפנימי של הצל הטבעתי הופך צפוף וחלק יותר.


מורסה בשלב הניקוז תיראה כך: נצפה דילול של הקיר, הארה נראית במרכז, סקווסטרים ימוקמו מעל רמת הנוזל. החלק החיצוני של הקפסולה הופך מטושטש עקב תהליך דלקתי מוגלתי.

הדפנות הדקות של הקפסולה מעידות על המורסה, שהתנקה, החלל אינו מכיל נוזל. עם הזמן, הקירות האלה גדלים רקמת חיבור, אז במשך זמן מסוים גודל הציסטה לא ישתנה, נוצרת צלקת.

במקרה של מהלך חיובי של המחלה, חלל המוגלתי עובר די בקלות.

עם מהלך חיובי של המחלה, הציסטה עוברת 3 שלבים:

• חריף, יימשך 3 חודשים;
• Chronic, שתהיה נוכחת במשך חודש וחצי;
• ציסטה מזויפת.

טיפול יעיל במחלה

ככל שהמחלה תתגלה וטופלה מוקדם יותר, כך הפרוגנוזה תהיה טובה יותר.

אנשים עם אבצס רקמת הריאותדורשים אשפוז מיידי ו טיפול באשפוז. שאיפת חמצן ותזונה מאוזנת נקבעות.

הטיפול צריך לכלול:

• ביצוע ניקוז להעלמת מוגלה בנגע;
• תרופות שתהיה להן השפעה מזיקה על מיקרופלורה פתוגנית;
• אמצעים למאבק בגילויי שיכרון הגוף;
• אמצעים המספקים חסינות משופרת;
• תרופות סימפטומטיות.

במקרה של חוסר יעילות של טיפול שמרני או בנוכחות אינדיקציות, מתבצעת התערבות כירורגית.

תרופות אנטיבקטריאליות משמשות ב מינונים מקסימליים. לדוגמה, פניצילין ניתן לווריד עד שמונה פעמים ביום (עד 8-10 IU).

לפני מתן מרשם לתרופה אנטיבקטריאלית, הרגישות של המיקרופלורה נקבעת. הטיפול יכול להיות שילוב של כמה תרופות אנטיבקטריאליותוכיצד הם מוכנסים לגוף.

זה נחשב די נפוץ ויעיל לשטוף אבצסים דרך ברונכוסקופ. למטרה זו משתמשים בתמיסת מלח פיזיולוגית, פוראגין. אחרי השטיפות האלה עץ הסימפונותלהזין אנזימים פרוטאוליטיים, מרחיבי סימפונות ואנטיביוטיקה.

כדי לסלק exudate מוגלתי בנגע, מבוצעים גם דקירות טרנס-חזה. לאותה מטרה, נעשה שימוש בניקוז יציבה, שעיקרו לספק עמדה כזו למטופל, שתקל ותקל על יציאת הליחה.

מתבצעים טיפול אירוסול ותרגילים טיפוליים.

סיבוכים אפשריים של המחלה

סיבוכים שיכולים להיווצר כתוצאה מנוכחות של מורסה בריאות כוללים:

• היעדר השפעה טיפולית ממינוי תרופות אנטיבקטריאליות ומעבר המחלה ל שלב כרוניאו לצד השני;
• חדירת תוכן מוגלתי לתוך חלל הצדר עם היווצרות אמפיאמה פלאורלית;
• פקקת של הוורידים והעורקים המובילים אל הריאות וממנה;
• היווצרות של פיסטולות ברונכו-ריאה;
• המופטיזיס;
• דימום ריאתי;
• התאוששות קלינית, אשר תלווה בפינוי המורסה דרך הסימפונות והיווצרות ציסטת אוויר;
• בקטרמיה המובילה ל הלם רעיל;
• דלקת ריאות דיפוזית, המתרחשת כתוצאה מחדירת מוגלה לדרכי הנשימה (כתוצאה מנקב אבצס);
• אבצס של המוח, דלקת של קרומי המוח;
• מוות.

כדי למנוע היווצרות של מורסה בריאות, יש צורך לנסות להימנע ממחלות בדרכי הנשימה, ובמקרה של נוכחותן, לבצע טיפול בזמן והולם.

הרופאים מייעצים:

• אין לקרר יתר על המידה;
• מאוזן ואוכל;
• היפטר מהרגלים רעים (עישון, שימוש לרעה באלכוהול);
• בנוכחות הצטננותלפנות בזמן לעזרה רפואית;
• אם יש חשד לדלקת ריאות, יש צורך בבדיקת רנטגן חובה.

מורסה ריאתית - חלל בריאה המלא במוגלה ומתוחם מהרקמות שמסביב על ידי קרום פיוגני הנוצר מרקמת גרנולציה ושכבת סיבים סיביים.

גנגרנה ריאתית היא מצב פתולוגי חמור הרבה יותר עם נמק וריקבון מסיבי, איחוי מוגלתי מהיר ודחייה של רקמת הריאה ללא נטייה לתיחום ברור מהחלק הקיים שלה.

ישנה גם מורסה גנגרנית - פחות נרחבת ונוטה יותר לתיחום מאשר עם גנגרנה נרחבת, תהליך של נמק של רקמת ריאה, שבמסגרתו נוצר חלל עם קטעים פריאטליים או שוכבים בחופשיות של רקמת ריאה ונטייה ל טיהור הדרגתי. כל שלושת המצבים הללו מאוחדים במונח "דלקת ריאות הרסנית".

מורסות ריאות אצל גברים בגילאי 20-50 שנים נצפות פי 3-5 יותר מאשר באוכלוסייה הכללית. במהלך 40 השנים האחרונות ירדה תדירות מורסות הריאות פי 10, בעוד שהתמותה בקרב החולים ירדה רק ב-5-10% והיא 4-7%. אם נוזל השאיפה מכיל מיקרופלורה גרם-שלילית, התמותה של החולים יכולה להגיע ל-20% או יותר, במיוחד אם התגובה של הנוזל היא חומצית. לרוב תוצאות קטלניות במורסה בריאות נגרמות על ידי המיקרואורגניזמים הבאים: פסאודומונס אארוגינוזה, סטפילoקוקוס אוראוסו קלבסיאלה דלקת ריאות.

מִיוּן

דלקת ריאות הרסנית מחולקת לפי הצורה הקלינית והמורפולוגית והפתוגנזה.

על פי המהות הקלינית והמורפולוגית, ישנם:

◊ אבצסים מוגלתיים;

◊ מורסות גנגרניות;

◊ גנגרנה של הריאה.

יש לציין שבדינמיקה תהליכים אלו יכולים לעבור אחד לשני.

לפי פתוגנזה, דלקת ריאות הרסנית מחולקת לארבע קבוצות:

◊ ברונכוגני (שאיפה, פוסט ריאות, חסימתית);

◊ המטוגני;

◊ טראומטי;

◊ אחרים, הקשורים, למשל, למעבר של suppuration מאיברים ורקמות שכנות.

בנפרד, יש צורך לשקול את הסיווג של מורסות ריאות. הם מחולקים ל:

כרוני (משך יותר מ-2-3 חודשים).

רוב המורסות הן ראשוניות, כלומר. נוצרים במהלך נמק של רקמת הריאה במהלך נזק לפרנכימה הריאה (בדרך כלל דלקת ריאות). אם מורסה מתרחשת כתוצאה מתסחיף ספטי או פריצת דרך של מורסה חוץ-ריאה לריאה (עם אמפיאמה), אז זה נקרא משני. בנוסף, נהוג להבחין בין מורסות ריאות בודדות למרובות, חד צדדיות ודו צדדיות. בהתאם למיקום בתוך האונה או הריאה כולה, נהוג לחלק מורסות היקפיות (קורטיקליות, תת-קורטיקליות) ומרכזיות (רדיקליות). יש לציין שחלוקה זו אינה חלה על מורסות ענק.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה

הגורם להתפתחות של הרס זיהומיות של הריאות יכול להיות כמעט כל מיקרואורגניזמים או האסוציאציות שלהם.

בין המיקרופלורה האנאירובית, זנים אופייניים פפטוסטרפטוקוקוס(קוקי אנאירוביים גרם-שליליים), Fusobacterium גרעין, Fusobacterium necrophorum, סוגים פורפירומונותו Prevotella מלנינוגניקה(שייך רשמית לסוג חיידקים).

בקרב האירובים, מורסת הריאות השכיחה ביותר נגרמת על ידי סטפילוקוגcus אוראוס, Escherichia coli, קלבסיאלה דלקת ריאות, פסאודומונס אארוגינוזה, סטפילוקוקוס pyogenes, פסאודומונס pseudomallei, המופילוס שפעת(במיוחד סוג ב), לגיונלה פנאומופילה, נוקרדיה אסטרואידים, סוגים Actinomycesולעיתים רחוקות פנאומוקוקים.

הרס והיווצרות אבצס יכולים להיגרם על ידי פרוטוזואה פרגונימוס westermaniו אנטמבה היסטוליטיקהכמו גם מיקובקטריה.

גורמי סיכון

להתפתחות של דלקת ריאות הרסנית, יש צורך בגורמים המפחיתים את ההגנות של גוף האדם ויוצרים תנאים לכניסה של מיקרופלורה פתוגנית לדרכי הנשימה או לשאיפה. גורמים אלה כוללים אלכוהוליזם, מנת יתר של סמים, ניתוח עם הרדמה כללית, הקאות ממושכות, הפרעות נוירולוגיות (הפרעות מחזור הדם במוח, מיאסטניה גרביס, טרשת צדדית אמיוטרופית וכו'), אפילפסיה, ניאופלזמות בריאות, גופים זרים בדרכי הנשימה, ריפלוקס גסטרווושטי, ניתוחים בוושט ובקיבה, סוכרת, מצבי כשל חיסוני.

פתוגנזה

המנגנון המוביל להתפתחות אבצס בריאות הוא שאיפה. בנוסף, מקור ברונכוגני שאינו קשור לשאיפה אפשרי, כמו גם התפתחות של אבצס כסיבוך של דלקת ריאות מכל אטיולוגיה, בדרך כלל סטפילוקוקלי וסטרפטוקוקלי. כאשר חלל מורסה מתקשר עם הסימפונות, המסה המוגלתית-נמקית המותכת יוצאת דרך דרכי הנשימה (סימפונות ניקוז) - המורסה מתרוקנת. מורסה ריאות ברונכוגני מתפתחת כאשר הקיר של ברונכיאקטזיס נהרס. הדלקת במקרה זה עוברת מברונכואטאז לרקמת הריאה הסמוכה עם היווצרות מורסה. הזיהום יכול להתפשט גם על ידי מגע עם אמפיאמה פלאורלית ומורסה תת-דיאפרגמטית.

גנגרנה ריאות מאופיינת בביטוי חלש של תהליכי התיחום של רקמת ריאה נמקית מבריאה וצריכה גדולה של מיטת כלי דםמוצרים רעילים. כמו כן, תפקיד פתוגנטי בהיווצרות הרס זיהומיות יכול להתקיים על ידי אוטם ריאתי, ספטיקופימיה (תסחיפים ספטיים הנכנסים בהמטוגנית ממוקדי אוסטאומיאליטיס, דלקת אוזן תיכונה, דלקת הערמונית), זיהום לימפוגני עם פרונקלים של השפה העליונה, פלגמון של הרצפה של חלל הפה, ריקבון גידול סרטניבריאה. אצל אנשים מעל גיל 45, התפתחות של אבצס כמעט בכל מקרה שלישי קשורה לנוכחות של גידול.

פתומורפולוגיה

בשלב הראשוני של התפתחות מורסה ריאתית, שינויים מורפולוגיים מאופיינים בדחיסה של רקמת הריאה עקב חדירת דלקת. מאוחר יותר מופיע היתוך מוגלתי במרכז ההסתנן עם היווצרות חלל התוחם מהרקמה שמסביב. דופן המורסה מכילה אלמנטים תאיים של דלקת, רקמה סיבית וגרנולית עם וסקולריזציה טובה. מורסה חריפה עם חדירת דלקת פריפוקלית של רקמת הריאה עלולה להתקדם ל צורה כרוניתעם היווצרות של קרום פיוגני צפוף (היווצרות של כמוסת אבצס). בחלל המורסה מוגלה נוזלי או דביק. הדופן של מורסה כרונית מורכבת מרקמת צלקת, המשטח הפנימי שלה חלק. לאחר חודשיים או יותר, אפיתליזציה חלקית של הקיר הפנימי אפשרי עם היווצרות של חלל דמוי ציסטה כביכול, שלעתים רחוקות שוכך.

גנגרנה מאופיינת בנמק מסיבי, ללא גבולות ברורים, העובר אל רקמת הריאה הבצקתית והדחוסה שמסביב. על רקע נמק מסיבי, נוצרים חללים מרובים בעלי צורה לא סדירה, אשר גדלים בהדרגה, מתמזגים; במקביל, נוצרים תאי רקמת ריאות. אם בשלב זה החולה אינו מת, ניתן להגדיר נמק משאר רקמת הריאה והתהליך מקבל את התכונות של מורסה מוגלתית.

תמונה קלינית ואבחון

תלונות והיסטוריה

תהליך היווצרות המורסה נמשך 10-12 ימים, שבמהלכם התמונה הקלינית של המחלה נגרמת לרוב על ידי דלקת ריאות. בתקופה הראשונית של המחלה, חולים מדווחים על חולשה כללית, חולשה, צמרמורות, שיעול עם ליחה מועטה, לפעמים המופטיזיס וכאבים בחזה. טמפרטורת הגוף בדרך כלל גבוהה. אפילו עם מורסות קטנות, קוצר נשימה עקב שיכרון הוא ציין. עם גנגרנה של הריאות, סימנים אלה בולטים יותר. שחרור פתאומי של כמות גדולה ( מְלוֹא הַפֶּה) כיח מעובן - סימן לפריצת דרך של אבצס לתוך הסימפונות, לאחר מכן מצבו של המטופל משתפר, טמפרטורת הגוף יורדת. עם גנגרנה של הריאה, כיח הוא רקוב בטבע. הכמות היומית של כיח בממוצע עם מורסה היא 200-500 מ"ל, אך יכולה לעלות לליטר אחד או יותר עם גנגרנה. בעת נטילת אנמנזה, חשוב לזהות גורמי סיכון.

בדיקה גופנית

השינויים הבאים נקבעים בשיטות אובייקטיביות.

בדיקה חיצונית לפני פריצת הדרך של המורסה יכולה לגלות כיחול קל של הפנים והגפיים. עם נזק נרחב ומעורבות בתהליך הצדר, הפיגור של החצי הפגוע של בית החזה בפעולת הנשימה נקבע חזותית. המטופל נוקט בעמדה מאולצת בצד הפגוע. במורסה כרונית, האצבעות לובשות צורה של מקלות תיפוף, נוצרים סימנים של אי ספיקת חדר ימין. טכיפניאה וטכיקרדיה אופייניות. משך הווסת הראשונה נמשך בין 4 ל-12 ימים. המעבר לתקופה השנייה - תחילת ריקון חללי ההרס - מלווה ב מקרים טיפוסייםשיפור במצבו של המטופל.

מישוש מגלה כאבים בחללים הבין-צלעיים בצד החולה, המעידים על מעורבות הצדר והחלל הבין-צלעי. צרור נוירווסקולרי. עם מיקום תת-פלורלי של המורסה, רעד קול מוגבר. כאשר מורסה גדולה מתרוקנת, היא עלולה להשתחרר.

הקשה בשלב הראשוני בצד הנגע, הצליל יכול להתקצר במידת מה. עם מיקום עמוק של המורסה, צליל ההקשה אינו משתנה. בשלב הראשון של המהלך של דלקת ריאות הרסנית, התמונה הפיזית דומה לזו של דלקת ריאות קונפלואנטית. בשלב השני, העוצמה והשטח של קיצור צליל ההקשה יורדים. מורסות גדולות מרוקנות ממוקמות באופן שטחי מלוות בצליל כלי הקשה טימפני.

במהלך ההאזנה בתקופה הראשונה של מהלך המורסה, מתגלה נשימה קשה, לעיתים נשימה סימפונות ונשימה מוחלשת, אשר כנגדה תיתכן גלים יבשים או לחים. במקרים מסוימים, צפצופים לא יכולים להיות. עם הדומיננטיות של התמונה של דלקת ריאות, קרפיטוס נשמע. לאחר פתיחת המורסה, ניתן לשמוע רעלים לחים בקליברים שונים, נשימה סימפונות, ולעתים נדירות למדי, נשימה אמפורית.

שיטות מחקר אינסטרומנטליות

השיטות האינסטרומנטליות הבאות משמשות לאבחון.

בדיקת רנטגן של איברי החזה בהקרנות חזיתיות וצידיות היא מרכיב חובה באבחון מורסה ריאות, אשר ממוקמת לעתים קרובות יותר במקטע האחורי של האונה העליונה (II) ובמקטע העליון של האונה התחתונה (VI ), וכן בקטעים VIII, IX ו-X. שלב ראשון של המחלה בדיקת רנטגןלמצוא הצללה חודרנית אינטנסיבית באורכים שונים (ממספר קטעים ועד לאונה או יותר). לגבולות הצללה בין הלוברים יש לרוב צורה קמורה. בשלב השני, על רקע ההסתננות הולכת ופוחתת, ניתן לקבוע חלל עגול בעל קו מתאר פנימי אחיד למדי וגובה נוזל אופקי. לפעמים יש כמה מהחללים האלה (ראה איור 24-1, 24-2). עם ניקוז טוב, הרמה נצפה רק בתחתית החלל, ואז היא נעלמת לחלוטין. הימצאות תפליט בחלל הצדר מעידה על מעורבות הצדר בתהליך. במורסה כרונית, לחלל יש קירות צפופים, מוקף באזור חדירה; ניתן לראות סקווסטרים בחלל.

עם גנגרנה של הריאה לאחר פריצת דרך של מסות נמק בסימפונות, נקבעות הארות מרובות בצורת לא סדירה (לפעמים עם רמות נוזלים) על רקע התכהות מסיבית.

אורז. 24-1. צילום רנטגן פשוט ישיר של חולה עם מורסות ריאות מרובות: מורסה גדולה בריאה השמאלית ושתי מורסות בימין (מ: http://www.scar.rad.washington.edu/radcourse/).

אורז. 24-2. צילומי רנטגן לרוחב של חולים עם מורסות בריאה הימנית (א, ב).

CT מאפשר לך לקבוע במדויק את הלוקליזציה של החלל, את נוכחותם של אפילו כמות קטנה של נוזל בו, סופחים, ולהעריך את המעורבות של הצדר. על איור. 24-3 ניתן לראות חלל פריאטלי גדול בריאה השמאלית. עם גנגרנה של הריאה, CT מספק מידע אמין יותר על סילוק.

אורז. 24-3. טומוגרפיה ממוחשבת של חולה עם אבצס ריאתי שמאל (מתוך: http://www.medscape.com).

חקר תפקוד הנשימה נחשב למרכיב חובה בבדיקה רק בעת הכנת המטופל לניתוח והתערבויות פולשניות אחרות וכן אם יש צורך בביצוע בדיקה רפואית וחברתית לאחר ההחלמה. בחולים עם אבצס בריאות, מעורב או הפרות מגבילותאוורור. לשנות באופן משמעותי את מצב מנגנון הנשימה מחלות נלוותבמיוחד ברונכיטיס חסימתית כרונית ואמפיזמה. חקר תפקוד הנשימה בגנגרנה יכול להיות קשה עקב חומרת מצבו של החולה. המופטיזיס היא התווית נגד לחקר תפקוד דרכי הנשימה.

ברונכוסקופיה היא אבחנתית וטיפולית כאחד. שאיבת מוגלה מקלה על מצב החולה, מאפשרת להשיג חומר לקביעת המיקרופלורה ורגישותה לאנטיביוטיקה.

אבחון מעבדה

בדיקת דם כללית מגלה לויקוציטוזיס נויטרופילי עם הסטה של ​​נוסחת הלויקוציטים שמאלה, עליה ב-ESR. במקרים חמורים עם ניתוח ביוכימילזהות דם אנמיה מחוסר ברזל, היפואלבומינמיה, אלבומינוריה בינונית.

תאי דם לבנים עשויים להופיע בשתן.

מיקרוסקופ ליחה מגלה נויטרופילים, סוגים שוניםבַּקטֶרִיָה. כיח מתקלף בעמידה: השכבה העליונה היא נוזל סרואי מוקצף, השכבה האמצעית נוזלית, מכילה לויקוציטים רבים, אריתרוציטים, חיידקים (המשמעותיים ביותר מבחינת נפח), השכבה התחתונה מוגלתית.

סיבוכים

הסיבוך האופייני ביותר של דלקת ריאות הרסנית הוא התפשטות של תהליך מוגלתי-הרסני לתוך חלל הצדר עם היווצרות של אמפיאמה פלאורלית או pyopneumothorax. Pyopneumothrax מסבך את מהלך המחלה ב-9.1-38.5% מהמקרים. הסיבוך השכיח הבא הוא המופטיזיס, ואפילו דימום ריאתי, אשר, בתורו, יכול להוביל אנמיה חריפהוהלם היפו-וולמי.

בקטרימיה מלווה לעיתים קרובות תהליכי הרס זיהומיים בריאות, ואינה יכולה להיחשב כשלעצמה כסיבוך. בְּכָל זֹאת תהליך פתולוגיעם דלקת ריאות הרסנית, זה יכול להתפשט, מה שמוביל למורסה מוחית, דלקת קרום המוח. כניסה בו-זמנית מסיבית לדם של מיקרואורגניזמים והרעלים שלהם עלולה לגרום להלם חיידקי, אשר, למרות הטיפול, מסתיים לעיתים קרובות במוות.

הסיבוכים של צורות חמורות של דלקת ריאות הרסנית כוללים תסמונת מצוקה נשימתית חמורה של מבוגרים (ראה פרק 28, "כשל נשימתי חריף").

באבחון מבדל של מורסה ריאתית עם מערות שחפת (ראה איור 24-4), נלקחת בחשבון נוכחות של מגע עם מפרשי חיידקים. חללים שחפת ממוקמים לעתים קרובות יותר במקטעים I, II ו-VI, לעתים נדירות הם רואים רמה אופקית של נוזל. הופעת בדיקות מוקדים בריאות נחשבת אופיינית לשחפת. צורות הרסניות של שחפת מלוות בדרך כלל בשחרור חיידקים, המתגלה על ידי מיקרוסקופיה של כתם מוכתם על ידי Ziehl-Neelsen, בדיקה בקטריולוגית, ובמוסדות מיוחדים מאוד - על ידי PCR. במקרים מפוקפקים יש לבצע ברונכוסקופיה ובדיקה בקטריולוגית של תכולת הסמפונות.

אורז. 24-4. טומוגרמה אורכית של חולה עם שחפת סיבית-מערית של האונה העליונה של הריאה השמאלית. התבוננותו של א' ויזל.

אבצס פריאטלי מובחן מאמפיאמה פלאורלית. ביצוע CT מאפשר לקבוע במדויק את הטופוגרפיה של היווצרות החלל, את השתייכותו לפרנכימה הריאה או לחלל הצדר.

בעל חשיבות מעשית אבחנה מבדלתאבצס עם צורה חללית של סרטן ריאות היקפי. גיל החולה (מעל 50 שנים), היעדר תקופה חריפה של המחלה, מיעוט ליחה, ובמידה וקיים, היעדר ריח, מעידים בעד הגידול. בדיקה רדיולוגית של הגידול מאופיינת בנוכחות של קו מתאר חיצוני ברור עם קווי מתאר גבשושיים. קו המתאר הפנימי של החלל, בניגוד למורסה, אינו ברור; יש מעט נוזלים בתוך החלל, ולעתים קרובות יותר הוא נעדר. כאשר בדיקה ציטולוגית של כיח או תכולת הסימפונות, או בחומר ביופסיה, מתגלים תאי גידול.

ציסטות ריאות מולדות נצפות לעתים רחוקות למדי. הספירה בציסטה ממשיכה בדרך כלל ללא טמפרטורה גבוההגוף ושיכרון, יש מעט כיח, הוא רירי בטבע. בצילום רנטגן, ציסטה דגושה נראית כמו מבנה עגול, דק או סגלגל עם מפלס נוזל אופקי ללא חדירת פריפוקל.

יַחַס

חולים עם אבצס בריאות זקוקים לטיפול אינטנסיבי במסגרת בית חולים. למטופלים ניתנת תזונה בעלת ערך אנרגטי של עד 3000 קק"ל ליום, תכולת חלבון גבוהה (110-120 גרם ליום) והגבלת שומן מתונה (80-90 גרם ליום). הגדל את כמות המזונות העשירים בויטמינים A, C, קבוצה B (מרתחים של סובין חיטה, ורדים, כבד, שמרים, פירות וירקות טריים, מיצים), סידן, זרחן, נחושת, מלחי אבץ. הגבל את הצריכה מלח שולחןעד 6-8 גרם ליום, נוזלי.

טיפול רפואי

טיפול שמרני של אבצס ריאות מבוסס על השימוש ב חומרים אנטיבקטריאלייםעד להחלמה קלינית ורדיולוגית (לעיתים קרובות 6-8 שבועות). בחירת התרופה נקבעת על פי תוצאות בדיקה בקטריולוגית של כיח, דם וקביעת רגישות המיקרואורגניזמים לאנטיביוטיקה. תרופות אנטיבקטריאליות ניתנות דרך הווריד, כאשר המצב משתפר, הן ניתנות דרך הפה. עד כה, מינונים גבוהים של פניצילין תוך ורידי היו יעילים ב-95% מהמקרים. יש למרוח Benzathine Benzylpenicillin 1-2 מיליון IU IV כל 4 שעות עד לשיפור מצבו של המטופל, ולאחר מכן phenoxymethylpenicillin 500-750 מ"ג 4 פעמים ביום למשך 3-4 שבועות. עקב גדילה של זנים עמידים בפניצילין של פתוגנים, מומלץ לרשום קלינדמיצין 600 מ"ג IV כל 6-8 שעות, ולאחר מכן 300 מ"ג דרך הפה כל 6 שעות למשך 4 שבועות. כלורמפניקול, קרבפנמים, מקרולידים חדשים (אזיתרמיצין וקלריתרמיצין), אנטיביוטיקה של β-לקטם עם מעכבי β-lactamase, פלורוקינולונים בדרכי הנשימה (levofloxacin, moxifloxacin) יעילים גם באבצס בריאות.

הבחירה האמפירית של אנטיביוטיקה עבור אבצס ריאות מבוססת על ידע של רוב פתוגנים נפוציםמחלות (אנאירובים Bacteroides, פפטוסטרפטוקוקוסוכו', לעתים קרובות בשילוב עם enterobacteria או סטפילוקוקוס אוראוס).

תרופות הבחירה הן: אמוקסיצילין + חומצה קלבולנית, אמפיצילין + סולבקטם, טיקרצילין + חומצה קלבולנית, צפופרזון + סולבקטם.

תרופות חלופיות כוללות lincosamids בשילוב עם aminoglycosides או cephalosporins דור III-IV, fluoroquinolones בשילוב עם metronidazole, ו-carbapenem monotherapy.

עם זיהוי מיקרוביולוגי של הפתוגן, יש צורך בתיקון של טיפול אטיוטרופי בהתאם לפתוגן שזוהה ורגישותו (טבלה 24-1).

טבלה 24-1. רישום אנטיביוטיקה לאחר זיהוי מיקרוביולוגי של הפתוגן

מְחוֹלֵל מַחֲלָה	אנטי בקטריאלי כְּסָפִים
סטפילוקוקוס	אמינוגליקוזידים פלואורוקינולונים ונקומיצין
המופילוס שפעת	אמינופניצילינים עם מעכבי β-lactamase מקרולידים חדשים (קלריתרמיצין, אזיתרומיצין)
קלבסיאלה דלקת ריאות	צפלוספורינים מהדור הראשון והשני אמינוגליקוזידים פלואורוקינולונים
פסאודומונס אארוגינוזה	דור שלישי לצפלוספורינים אמינוגליקוזידים פלואורוקינולונים
פרוטאוס וולגריס Escherichia coli	דור שני ושלישי לצפלוספורינים אמינוגליקוזידים פלואורוקינולונים קרבפנמים
לגיונלה פנאומופילה	מקרולידים פלואורוקינולונים
מיקופלזמה דלקת ריאות כלמידיה דלקת ריאותה	מקרולידים דוקסיציקלין

יחד עם אטיוטרופי, ניקוי רעלים וטיפול סימפטומטי מתבצע (ראה פרק 22 "דלקת ריאות"), ניקוז טרנסברונכיאלי במהלך ברונכוסקופיה, במידת הצורך, ניקור מלעור וניקוז חלל המורסה בשליטה של ​​אולטרסאונד או פלואורוסקופיה.

טיפולים פיזיים בדלקת ריאות הרסנית כוללים אמצעים שמטרתם לשפר את תפקוד הניקוז של הסמפונות (עיסוי רטט, ניקוז יציבה).

כִּירוּרגִיָה

כִּירוּרגִיָהזה מסומן בכ-10% מהמקרים עם חוסר יעילות של טיפול אנטיביוטי, דימום ריאתי, חוסר יכולת לשלול סרטן ריאות, עם גודל מורסה של יותר מ-6 ס"מ, עם מורסה הפורצת לחלל הצדר עם התפתחות אמפיאמה, כמו גם עם מורסות כרוניות. נפח הפעולה נבחר בנפרד. זה יכול להיות אפשרויות שונותכריתת ריאה, כריתת אונה, כריתת ריאות וכריתת ריאה. בְּ תקופה שלאחר הניתוחטיפול אנטיביוטי מסומן, על סמך בדיקה בקטריולוגית של תוכן החלל המוגלתי. עם התפתחות של סיבוך כזה כמו pyopneumothorax, יש צורך לנקז את חלל הצדר, את השטיפות הקבועות שלו במשך זמן רב, ואחריו החדרת תרופות אנטיבקטריאליות. במקרים כרוניים חמורים, עשויה להיות התוויה של כריתת רחם.

מעקב לאחר שחרור מבית החולים

המעקב לאחר השחרור מבית החולים מתבצע על ידי רופא ריאות במקום המגורים. 3 חודשים לאחר ההחלמה הקלינית, יש צורך בבדיקת מעקב רנטגן.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה למורסה ריאתית חריפה בדרך כלל חיובית: ברוב המקרים מתרחשות מחיקה של חלל המורסה והתאוששות. אף על פי כן, הממדים הגדולים של החלל, הלוקליזציה שלו באונה התחתונה של הריאה הימנית, מלווים בשיעור תמותה גבוה יותר. עם דלקת ריאות הרסנית החלמה מלאהלקבוע ב-25-40% מהחולים (כמעט אך ורק עם מורסות מוגלתיות), התאוששות קלינית- ב-35-50% (בעיקר עם מורסות גנגרניות), המעבר לצורה כרונית - 15-20% ו תוצאה קטלנית- ב-5-10% מהמקרים. עם גנגרנה נרחבת של הריאות, שיעור התמותה הוא 40% או יותר.

תוכן המאמר

מורסה בריאותהוא תהליך מוגלתי-הרסני של רקמת ריאה עם היווצרות של חללים. כאשר מצמידים פתוגנים אנאירוביים, מתפתחת גנגרנה של הריאה.

אטיולוגיה, פתוגנזה של אבצס וגנגרנה של הריאה

האטיולוגיה, הפתוגנזה של תהליכים מוגלתיים בריאות מגוונים. הגורם המוביל הוא החדרת חומר זיהומי לפרנכימה הריאה. מיקרופלורה פתוגנית במקרה זה היא בעלת אופי מעורב (סטפילוקוקוס, סטרפטוקוק, פנאומוקוק). הזיהום חודר דרך המסלולים הברונכוגניים, ההמטוגניים, הלימפוגניים. מורסות מטפנאומוניות נצפות לעתים קרובות, המסבכות את מהלך דלקת ריאות השפעת.שלושה רגעים פתוגנטיים מובילים להיווצרות של אבצס ריאות: 1) מיקרופלורה חיידקית וויראלית עם תגובה דלקתית חריפה של פרנכימה הריאה; 2) הפרה של תפקוד הניקוז של הסימפונות (ברונכיטיס, גידולים, שאיפה של גופים זרים, טראומה); 3) הפרעה בזרימת הדם באזור הפגוע של הריאה, ואחריה התפתחות של נמק של פרנכימה הריאה (פגיעה בריאות, התקף לב, דלקת ריאות).
המעבר של התהליך הדלקתי להיווצרות אבצס וגנגרנה של הריאה מתרחש באופן לא חיובי במיוחד על רקע היחלשות כוחות הגנהאורגניזם (כרוני שיכרון אלכוהול, סוכרת, התערבויות כירורגיות באיברי החזה וחלל הבטן).
מבחינה פתולוגית אנטומית, במורסות ריאות חריפות, נמצא חלל סמוך אחד או יותר, מוקף בפיר דלקתי ובאזור של חדירות פריפוקלית, ובכרוניות נמצא קרום פיוגני צפוף לאורך הפריפריה של המורסה.

מרפאה של אבצס וגנגרנה של הריאה

במהלך מורסה חריפה מבחינים בשתי תקופות: הראשונה היא היווצרות מורסה סגורה, השנייה היא ניקוזה לסימפונות או לחלל הצדר, לפני פתיחת מורסה בסימפונות, החולים חוששים מחום עם זיעה שוטפת, חולשה. , שיעול יבש, כאבים בחזה. עם מורסה גדולה ובמקביל לדלקת רחם, מופיע קוצר נשימה. הופעת שיעול עם שחרור של כיח מוגלתי שופע עם ריח לא נעים, לפעמים עם תערובת של דם, מעיד על פריצת דרך של אבצס לתוך הסימפונות. עם גנגרנה של הריאה, מצבו של החולה חמור יותר. ישנם סימנים של שיכרון חמור (חולשה, צמרמורות, אובדן תיאבון, גוון עור צהבהב, טכיקרדיה), לליחה יש ריח מגעיל. הצד של הנגע מפגר מאחור בפעולת הנשימה, מציינת קהות של צליל הקשה, הנשימה נחלשת. לאחר ניקוז המורסה בהקרנתו, ניתן לשמוע רעש גדול מבעבע ונשימה אמפורית, טימפניטיס נקבעת כלי הקשה. האבחון מקל על ידי כייח של כמות גדולה של כיח מוגלתי בבת אחת (ריקון המורסה).

אבחון מורסה וגנגרנה של הריאה

בדיקת רנטגן קובעת את התמונה של דלקת ריאות; לאחר ריקון המורסה - חלל בריאה, לעיתים עם רמת נוזל. בדם - לויקוציטוזיס עם תזוזת דקירה, עלייה ב-ESR. נמצא בליחה מספר גדול שלנויטרופילים, סיבים אלסטיים, גבישים חומצות שומן, המיקרופלורה מעורבת בעיקר, אנאירובים יכולים להתרחש. לאחר ריקון המורסה דרך הסימפונות, מצב החולה משתפר, טמפרטורת הגוף יורדת, החולשה והכאבים בחזה יורדים.משך התקופה הראשונה של המחלה הוא 7-10 ימים. עם ניקוז נאות של המורסה, התלוי במיקומה ובטיפול בו נעשה שימוש, תוך 3-4 שבועות היא יכולה להתרוקן לחלוטין ולאחר 2-3 שבועות נוספים חלה החלמה. חלל המורסה מתמלא ברקמת גרנולציה ואחריה צלקות. אם הניקוז של המורסה אינו מספק או שהיא מתנקזת לחלל הצדר, התהליך הופך לכרוני או שהדלקת מתקדמת ומתרחש מוות, אבחון מורסה ריאתית חריפה בתקופה הראשונה של המחלה קשה מאוד. רק הערכה מדוקדקת סימנים קליניים, בדיקת רנטגןבדינמיקה של המחלה, כולל טומוגרפיה, אולטרסאונד, בקטריולוגי ו מחקר ציטולוגיכיח, ברונכוסקופיה וברונכוגרפיה מסייעים בביסוס אופי התהליך הפתולוגי. לאחר פתיחת המורסה בסימפונות, האבחנה אינה גורמת לקשיים. האבחנה נקבעת על בסיס נוכחות של כמות משמעותית של ליחה אופיינית על רקע תהליך דלקתי חמור קודם בריאה. מצבו של החולה לאחר ריקון המורסה משתפר, טמפרטורת הגוף יורדת והשפעות השיכרון פוחתות.

יכולת עבודה עם אבצס וגנגרנה של הריאה

מטופלים שעברו כריתת אונה מסוגלים לעבוד 2-3 חודשים לאחר הניתוח. לאחר כריתת ריאות, חולים עוברים לנכות במהלך השנה הראשונה. אז הם יכולים לבצע עבודה שאינה קשורה ללחץ פיזי, סכנות תעסוקתיות בתנאי טמפרטורה אופטימליים.

מורסה בריאותנקראת מחלה המאופיינת ביצירת חלל עם מוגלה ברקמת הריאה, התחום מקטעים שלמים על ידי קפסולה פיוגנית הנוצרת במהלך התפתחות הדלקת. גנגרנה של הריאהמאופיין על ידי נמק של מערך גדול של 쇴kan ריאות. בהיעדר תיחום של תהליך ההרס מהחלקים הבלתי מושפעים של הריאה על ידי פיר דלקתי-גרנולציה והתקדמות של נמק עם התפשטותו לכל הריאה, המחלה מוגדרת כ גנגרנה נפוצה. אם התהליך מתוחם על ידי פיר גרנול דלקתי, אז זה גנגרנה מוגבלת (מורסה גנגרנית). מורסה וגנגרנה של הריאה הן מחלות הריאות האקוטיות הנפוצות ביותר. הם שייכים לקבוצת הלא ספציפיים הרס ריאותומאופיינים בנמק של פרנכימה הריאה עם התפוררותה, התכה של רקמת ריאות מתה עם היווצרות חללים באזור זה.

מִיוּןהרס זיהומיות של הריאה

· בהתאם לאופי התהליך הפתולוגי:

1. מורסה מוגלתית חריפה;

2. מורסה גנגרנית חריפה;

3. גנגרנה רחבה של הריאה;

4. אבצס כרוני.

· לפי חומרת המהלך הקליני:

קל, בינוני, כבד.

· על פי אופי הזרימה:

1. לא מסובך;

2. מסובך (אמפיאמה פלאורלית, דימום ריאתי, אלח דם, דלקת ריאות של הריאה הנגדית וכו').

בנוסף, מורסות ריאות יכולות להיות בודדות או מרובות, חד צדדיות או דו צדדיות.

אטיולוגיה ופתוגנזה.

בפתוגנזה של ספירה חריפה של הריאות, 3 גורמים ממלאים תפקיד מוביל:

1. הפרת פטנט הסימפונות;

2. תהליך זיהומי חריף בפרנכימה הריאה;

3. הפרה של אספקת הדם לאזור רקמת הריאה, הגורמת לנמק שלה.

תהליכים ברקמת הריאה מפותחים באופן סכמטי כדלקמן:

מנגנון ההדק הוא הפרה של סבלנות הסימפונות;

אטלקטאזיס של אזור רקמת הריאה המנוקז על ידי הסמפונות החסומים (המכתיות והסימפונות של אזור זה מלאים בנוזל);

במצבים של רקמת ריאה נטולת אוויר, הפעילות של פלורה מיקרוביאלית פתוגנית עלולה להוביל להפרעות במחזור הדם, נמק רקמות וריאציה ריאתית.

מקורן של מחלות ריאות מדכאות חריפות:

1. מורסות ריאות לאחר ריאות (נוצרות תוך 3-4 שבועות);

2. מורסות שאיפה של הריאות (נוצרות תוך 1-2 שבועות);

3. טראומטי;

4. המטוגני-אמבולי;

5. לימפוגני.

תלונות.

קורס קליני מורסה חריפההריאה מחולקת בדרך כלל בבירור ל שתי תקופות: 1) תקופת היווצרות של חלל מוגלתי לפני פריצתו לסימפונות, ו-2) התקופה שלאחר פריצת המורסה לסימפונות המתנקזים. מחזור ראשוןמורסה מוגלתית חריפה מאופיינת בהתפרצות חריפה עם חום של עד 38 מעלות ומעלה, כאבים בחזה ושיעול - יבש או עם כמות קטנה של ליחה. ישנן תופעות של שכרות כללית בולטת, וקשורות אליה תלונות - חולשה כללית, חולשה, הזעה, חולשה, חוסר תיאבון, כאבי ראש.

מחזור שנימאופיינת בפריצת דרך של המורסה לתוך לומן הסימפונות, המלווה בהופעת ריח רע מהפה ובכמות גדולה של כיח מוגלתי (200 מ"ל או יותר ביום), ירידה בטמפרטורה עד תת-חום, ירידה ביטויים של שיכרון כללי ושיפור במצבו הכללי של המטופל.

עם גנגרנה או מורסה גנגרנית ריאות קליניתתמונת המחלה מאופיינת במצב חמור יותר של החולה. מלכתחילה מתבטא שיכרון עד התפתחות הלם ספטי, מתפתח אי ספיקת נשימה. ישנן תלונות על חולשה חמורה, חוסר תיאבון, צמא, שיעול כואב עם כיח כואב בצבע חום, אפור-חום, אשר לאחר ההתיישבות מחולק לשלוש שכבות: התחתונה היא משקעים פירוריים, האמצעית היא. נוזל, העליון הוא רירי, מוקצף. לפעמים הריח המגעיל במהלך הנשימה בולט עד כדי כך שהשהות של אחרים ליד המטופל הופכת לבלתי אפשרית. מהלך הגנגרנה הריאות מסובך לעתים קרובות על ידי hemoptysis, דימום ריאתי, אמפיאמה פלאורלית, pyopneumothorax, אשר מחמיר באופן משמעותי את מצבו של המטופל.

בדיקה של המטופל. נתוני הבדיקה הגופנית בתקופה הראשונה מועטים: על רקע חום, היחלשות הנשימה באזור הפגוע, נקבעים גלים יבשים ולחים שונים. המחזור הראשון נמשך בדרך כלל 7-10 ימים, והתסמינים המפורטים מתפרשים בטעות כביטויים דלקת ריאות חריפה. חוסר היעילות של הטיפול במקרה זה אמור לגרום לחשוד בנוכחות של מורסה בריאות. לאחר פריצת הדרך של המורסה לסימפונות המנקז, נצפתה ירידה בטמפרטורה, נשמעות גלים רטובים רבים בגדלים שונים על הריאה הפגועה. עבור גנגרנה ומורסה גנגרנית של הריאה, עייפות, אדינמיות של המטופל אופייניים. העור יבש, צבעו אפרפר. שפתיים ומיטות ציפורניים הן ציאנוטיות. הצד הפגוע של החזה מפגר מאחור בפעולת הנשימה. נתונים פיזיים תלויים בנפח הנמק של רקמת הריאה ובחומרת הריקבון שלה - קהות צליל הקשה, הגוון הקופסתי שלו מעל חלל ההרס, הממוקם באופן שטחי. בהאזנה - היחלשות או היעדרות משמעותית קולות נשימה, גוון אמפורי מעל החלל המתנקז דרך הסימפונות, צללים רטובים בגדלים שונים.

אבחון.

מחקר מעבדה:

1. ניתוח כללידם מגלה עלייה במספר הלויקוציטים עם תזוזה של נוסחת הלויקוציטים שמאלה. עם גנגרנה ריאות, יש לויקוציטוזיס חד (יותר מ-30,000), האצת ESR של יותר מ-70 מ"מ לשעה, שינויים בספירת הדם של לויקוציטים עם דומיננטיות של צורות צעירות, גרעיניות רעילות בולטות של נויטרופילים ואנמיה משמעותית.

2. מחקר ביוכימי של דם. מאופיין בהיפופרוטאינמיה חמורה, דיספרוטאינמיה, הפרעה במאזן המים והאלקטרוליטים, חמצת מטבולית חמורה.

3. בדיקה בקטריולוגית של כיח ומוגלה עם קביעת מיקרופלורה ורגישותה לאנטיביוטיקה, וכן חקר כיח לנוכחות של חיידק שחפת, פלורה פטרייתית.

מחקר אינסטרומנטלי:

1. בדיקות רנטגן של בית החזה (פלורוסקופיה, רדיוגרפיה, טומוגרפיה, טומוגרפיה ממוחשבת) בראשון תקופה קליניתמתגלה חדירות מסיבית של רקמת הריאה, בעיקר בתוך 1-2 מקטעים או באונה של הריאה. בתקופה השנייה, בדיקת רנטגן מגלה חלל הרס עם רמת נוזלים אופקית על רקע ירידה בחדירה של רקמת הריאה, המאשרת את האבחנה של אבצס בריאות. עם גנגרנה של הריאה בשלבים הראשוניים, חדירת מסיבית של רקמת הריאה בתוך האונה או הריאה כולה נקבעת באופן רדיולוגי. עם התקדמות הריקבון על רקע חדירת רקמת הריאה, נקבעים חללים מרובים של הרס בגדלים שונים ודרגות מילוי בתוכן. טומוגרפיה של הריאות חושפת חומרי רקמה בעלי צורה לא סדירה, הממוקמים באופן חופשי או פריאטלי בחללי ההרס הגדולים ביותר.

2. ברונכוסקופיה מאפשרת לשלול את אופי הגידול של התהליך, לאסוף חומר לבדיקה בקטריולוגית וציטולוגית.

יַחַס.

הטיפול במורסת ריאות חריפה הוא בשלושה תחומים עיקריים:

1. הניקוז השלם והקבוע ביותר של מוקדים מוגלתיים של הריאה;

2. השפעה טיפולית על הפלורה המיקרוביאלית של מוקדי ה- suppuration;

3. גירוי הגנות הגוף.

לניקוז הולם של מוקדים מוגלתיים בריאה, השתמש ב:

ניקוז יציבה (מתן מיקום אופטימלי לגוף המטופל להפרשה חופשית של מוגלה לסימפונות המנקז על ידי "כוח הכבידה");

עיסוי חזה, עיסוי רטט, תרגילי נשימה;

אינהלציות עם סודה, מרחיבי סימפונות;

· מכיחים בפנים;

תברואה ברונכוסקופית של הסמפונות;

עירוי תרופות תוך רחתי;

· צנתור ברונכוס סגמנטלי, ניקוז אבצס, ניקור מלעור של הקיר הקדמי של קנה הנשימה.

טיפול אנטיבקטריאליצריך להתבצע תוך התחשבות באופי המיקרופלורה וברגישותה לאנטיביוטיקה. בהיעדר נתונים אלה, נעשה שימוש בשילוב של סוכנים אנטיבקטריאליים:

דור 3 לצפלוספורינים +

אמינוגליקוזידים (אמיקסין או גנטמיצין) +

מטרונידזול.

אפשר גם מונותרפיה עם אימיפנם (tienam) או מרונם.

כדי לעורר את ההגנה של הגוף, יש ליישם:

מזון עתיר קלוריות, חלבון וויטמין;

גמא גלובולין אנטי-סטפילוקוקלי;

עירוי של פלזמה היפראימונית;

עירוי של אלבומין, חלבון, חומצות אמינו;

טיפול בניקוי רעלים (עירוי נוזלים, משתן מאולץ);

טיפול כירורגי של אבצס ריאות חריף מתבצע עם חוסר היעילות של טיפול שמרני והוא כדלקמן:

ניקוז חלל המורסה באמצעות טרוקר או צינור מחט עבה (רצוי כפול לומן);

כריתת ריאות (לרוב - 1 אונה, כריתת אונה). אינדיקציות: דימום ריאתי מסיבי, כשל בטיפול שמרני, מורסה בקוטר של מעל 6 ס"מ, pyopneumothorax.

טיפול בגנגרנה של הריאה הוא כירורגי בלבד. לאחר התייצבות מצב החולה בעזרת טיפול שמרני למשך 7-10 ימים (במידה ואין דימום ריאתי או התקדמות מהירה של המחלה), מתבצעת כריתה נרחבת של החלק המת של הריאה או כל הריאה.

הוא תהליך הרסני בריאות, המאופיין בנמק מוגלתי-ריקבון של שטח גדול של פרנכימה הריאה ללא תיחום ברור, עם נטייה להתפשטות נוספת. עם גנגרנה של הריאה, מצב כללי חמור ביותר הוא ציין: חום גבוה, כאבים בחזה, קוצר נשימה, חיוורון וציאנוזה של העור, הזעה, ירידה מתקדמת במשקל, הפרשות שופעות של כיח מעורר. אבחון גנגרנה בריאות כולל בדיקה גופנית, רדיוגרפיה, ברונכוסקופיה, CT, סינטיגרפיה, בדיקה ציטולוגית ובקטריולוגית של כיח ושטיפת סימפונות. טיפול בגנגרנה ריאתית מורכב מטיפול אנטיביוטי מסיבי, טיפול עירוי, תברואה אנדוסקופית של העץ הטראכיאוברוכיאלי; טיפול רדיקלי בגנגרנה של הריאות מצריך כריתת אונה, כריתת bilobectomy או כריתת ריאות.

ICD-10

J85.0גנגרנה ונמק של הריאה

מידע כללי

אבצס וגנגרנה של הריאה הם בין התהליכים הריאתיים הזיהומיים החמורים ביותר בניתוחי ריאות וחזה. במבנה של מחלות ריאה הרסניות לא ספציפיות, גנגרנה מהווה 10-15%. ידוע שגנגרנה ריאות מתפתחת הרבה יותר אצל גברים בגיל העמידה. הסכנה של גנגרנה ריאות קשורה בסבירות גבוהה לסיבוכים מרובים שעלולים להוביל למוות של החולה: אמפיאמה פלאורלית, פלגמון דופן החזה, פריקרדיטיס, דימום ריאתי, אלח דם, DIC, תסמונת מצוקה נשימתית, אי ספיקת איברים מרובים.

הסיבות

הסוכנים הסיבתיים של גנגרנה של הריאה, ככלל, הם אסוציאציות מיקרוביאליות, ביניהן יש מיקרופלורה אנאירובית. בין הגורמים המשמעותיים מבחינה אטיולוגית בתרביות בקטריולוגיות, פנאומוקוקוס, המופילוס שפעת, אנטרובקטריה, Staphylococcus aureus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, fusobacteria, בקטרואידים וכו'. סיכום היכולות הפתוגניות של מקורבים גורם לשיפור הדדי של הארסיות שלהם ולעלייה בעמידות לטיפול אנטיביוטי.

האפשרויות העיקריות לחדירה של פתוגנים לרקמת הריאה הן מנגנונים שאיפה, מגע, טראומטיים, לימפוגניים, המטוגנים. המקור למיקרופלורה פתוגנית בזיהום ברונכוגני הוא חלל הפה והאף. חדירת הפלורה המיקרוביאלית לסימפונות מתאפשרת על ידי תהליכים פתולוגיים כגון עששת, דלקת חניכיים, מחלות חניכיים, סינוסיטיס, דלקת הלוע וכו '.

• מנגנון שאיפההתפתחות גנגרנה ריאות קשורה למיקרואספירציה לדרכי הנשימה של סוד הלוע האף, תוכן הקיבה ודרכי הנשימה העליונות. מנגנון דומה מתרחש בדלקת ריאות שאיפה; דיספאגיה, ריפלוקס גסטרווושטי; מצבים הקשורים להרעלת אלכוהול, הרדמה, פגיעה מוחית טראומטית. במהלך השאיפה חשובה לא רק העובדה שחומר נגוע נכנס לעץ הסימפונות, אלא גם הפרה של פונקציית הניקוז של הסמפונות, ההתרחשות אטלקטזיס בריאות, התורם להתפתחות תהליך זיהומי-נמק וגנגרנה של הריאה. לעתים קרובות, זיהום משני של הריאה מצטרף על רקע חסימת הסימפונות על ידי גידול או גוף זר, תסחיף ריאתי.
• מנגנון מגעהתרחשות של גנגרנה ריאות קשורה לתהליכים דלקתיים מוגלתיים מקומיים: ברונכיאקטזיס, דלקת ריאות, מורסה ריאות וכו'. מורסה ריאות גנגרנית נחשבת כצורת ביניים של הרס זיהומי של רקמת הריאה, שבה נוצר חלל של ריקבון מוגלתי-איכורי. , המכילים סופסטרים נמסים של רקמת ריאה. בתרגול אבחון קליני, לא תמיד ניתן למתוח קו ברור בין מורסה חריפה, מורסה גנגרנית וגנגרנה של הריאה.
• טְרַאוּמָטִי. במקרים מסוימים, גנגרנה של הריאה היא תוצאה של זיהום ישיר של רקמת הריאה עם פצעים חודרים של החזה.
• המטוגני ולימפוגני. מנגנוני זיהום אלו שכיחים פחות: עם אלח דם, אוסטאומיאליטיס, דלקת שקדים, חזרת, דלקת תוספתן חריפה, דיברטיקולוזיס, חסימת מעיים וכו'.

תפקיד חשוב בפתוגנזה של גנגרנה ריאות שייך להיחלשות הגוף עקב עישון, התמכרות לסמים, אלכוהוליזם, מחלות מתישות, נטילת קורטיקוסטרואידים (לאסטמה הסימפונות), זקנה, הפרעות חיסוניות, זיהום ב-HIV.

פתוגנזה

תוצרי פסולת של מיקרופלורה פיוגנית ופקקת כלי דם מובילים להמסה מסיבית של פרנכימה הריאה, שאין לה גבולות ברורים. באזורי הנמק נוצרים חללים, אשר, כאשר הם מוגדלים, מתמזגים זה עם זה. רקמות נדחות יכולות להתנקז חלקית דרך הסמפונות. הרס נרחב של פרנכימה הריאה בגנגרנה הריאה מלווה בספיגת רעלני חיידקים ותוצרי ריקבון, מה שמוביל ליצירת מתווכים דלקתיים (ציטוקינים פרו-דלקתיים) ורדיקלים פעילים, המלווה בעלייה גדולה עוד יותר בפרוטוליזה, הרחבת אזור הרס רקמות, ועלייה בשכרות.

מִיוּן

על פי מנגנון ההתפתחות, נבדלות הצורות הבאות של גנגרנה ריאות: ברונכוגני (פוסט ריאות, שאיפה, חסימתית); תרומבואמבולי; פוסט טראומטי; המטוגני ולימפוגני. על פי מידת המעורבות של רקמת הריאה, יש גנגרנה לוברית, תת-טוטאלית, כוללת ודו-צדדית של הריאה. סגמנטלי פגיעה בריאותמספר מחברים רואים בזה מורסה גנגרנית. בפרקטיקה הקלינית, קיים שילוב של גנגרנה ומורסה של אונות שונות של ריאה אחת, גנגרנה של ריאה אחת ומורסה של אחרת. אם לוקחים בחשבון את שלב התהליך ההרסני במהלך גנגרנה של הריאה, מבודדים אטלקטאזיס-דלקת ריאות, נמק של פרנכימה הריאה, כיבוש של אזורים נמקיים, היתוך מוגלתי של אזורים נמקיים עם נטייה להתפשטות נוספת (למעשה גנגרנה ריאה).

תסמינים של גנגרנה של הריאה

המרפאה של גנגרנה ריאות מאופיינת בסימני דלקת ושיכרון, נזק לרקמת הריאה, הלם רעיל חיידקי וכשל נשימתי. מהלך המחלה הוא תמיד חמור או חמור ביותר.

תסמינים של דלקת ושיכרון עם גנגרנה של הריאה הם חום גבוה (39-40 מעלות צלזיוס) בעל אופי קדחתני עם צמרמורות וזיעה כבדה, כְּאֵב רֹאשׁ, חולשה, ירידה במשקל, חוסר תיאבון, נדודי שינה. לפעמים יש מצבים הזויים והפרעות תודעה. מאופיין בכאב בחצי המקביל של בית החזה, אשר מתגבר במהלך נשימה עמוקהונחלש בנשימה שקטה. תסמונת כאבעם גנגרנה של הריאה מעיד על מעורבות בתהליך הפתולוגי של הצדר - התפתחות של דלקת chorus-hemorrhagic pleurisy.

מספר ימים לאחר הופעת הסימפטומים הכלליים, מתווסף שיעול כואב, המלווה בשחרור של כיח מעורר. לכיח עם גנגרנה של הריאה יש צבע אפור מלוכלך ולאחר התיישבות בכלי זכוכית, רוכש מראה תלת-שכבתי אופייני: השכבה העליונה מוקצפת, רירית; השכבה האמצעית היא סרוסית-דימומית; השכבה התחתונה היא משקעים בצורה של מסה פירורית עם חלקיקים של רקמת ריאה מותכת ודטרטוס מוגלתי. לליחה יש ריח מגעיל וחריף; בעת שיעול, הוא מופרד בפה מלא; ליום, הכמות שלו יכולה להגיע ל-600-1000 מ"ל או יותר.

סיבוכים

עם גנגרנה של הריאה, סימנים של כשל נשימתי מתבטאים במידה רבה: חיוורון של העור, אקרוציאנוזה, קוצר נשימה. התפתחות הלם רעיל חיידקי מלווה בירידה מתקדמת בלחץ הדם, טכיקרדיה ואוליגוריה. מהלך גנגרנה ריאות יכול להיות מסובך על ידי pyopneumothorax, אמפיאמה פלאורלית, דימום ריאתי רב, אי ספיקת איברים מרובים, ספטיקופימיה - סיבוכים אלה הם הגורמים למוות של חולים ב-40-80% מהמקרים. עם צורה מהירה בזק של גנגרנה ריאות, מוות יכול להתרחש ביום או בשבוע הראשון של המחלה.

אבחון

טקטיקות אבחון של גנגרנה ריאות כרוכה בהשוואה של נתונים קליניים ואנמנסטיים, תוצאות מעבדה ו מחקר אינסטרומנטלי. כאשר בודקים חולה עם גנגרנה של הריאה, הכללי מצב רציני, חולשה, גוון אדמתי חיוור של העור, ציאנוזה של השפתיים והאצבעות, ירידה במשקל, הזעה. נקבעים פיגור של חצי החזה הפגוע מהחצי הבריא בפעולת הנשימה, קיצור צליל ההקשה על האזור הפתולוגי של הריאה ורעידות קול מוגברות. אוסקולטורית עם גנגרנה של הריאה שמעה רעלים יבשים ולחים שונים, קרפיטוס, נשימה אמפורית.

בדיקה מיקרוסקופית של כיח עם גנגרנה של הריאה מגלה מספר רב של לויקוציטים, אריתרוציטים, תקעים של דיטריך, אלמנטים נמקיים של רקמת הריאה והיעדר סיבים אלסטיים. תרבות בקטריולוגית שלאחר מכן של כיח ונוזל שטיפה ברונכואלוואולרית מאפשרת לזהות פתוגנים ולקבוע את רגישותם לתרופות אנטי-מיקרוביאליות.

במהלך ברונכוסקופיה, מתגלים סימנים של אנדוברונכיטיס מוגלתי מפוזר; לפעמים - חסימה של הסימפונות עם גוף זר או גידול. מעביר פנימה דם היקפימצביע על תהליך דלקתי בולט ( עלייה ב-ESR, לויקוציטוזיס נויטרופילי, אנמיה). שינויים בפרופיל הביוכימי של הדם מאופיינים בהיפופרוטאינמיה חמורה; שינויים מהותייםעם גנגרנה של הריאה נצפים בהרכב הגז של הדם (hypercapnia, hypoxemia).

טיפול בגנגרנה של הריאה

הטיפול בגנגרנה של הריאה הוא משימה מאתגרתמול קלינאים - רופאי ריאות ומנתחי חזה. האלגוריתם המורכב כולל טיפול תרופתי אינטנסיבי, הליכי סנקציה, ובמידת הצורך התערבות כירורגית.

המשימה החשובה ביותר בגנגרנה בריאות היא ניקוי רעלים מהגוף ותיקון הפרעות הומאוסטזיס. לשם כך, טיפול עירוי אינטנסיבי הוא prescribed עם מתן תוך ורידיתמיסות מחליפות פלזמה נמוכות מולקולריות, תערובות מים-אלקטרוליטים, פלזמה בדם, אלבומין. נעשה שימוש בחומרים לחוסר רגישות, ויטמינים, נוגדי קרישה (בשליטה של ​​קרישה), אנלפטיות נשימתיות, סוכנים קרדיווסקולריים, אימונומודולטורים. חולה עם גנגרנה ריאות עובר טיפול בחמצן, פלזמהרזיס, שאיפות עם אנזימים פרוטאוליטיים ומרחיבי סימפונות נקבעות.

טיפול אנטי-מיקרוביאלי הוא מרכזי בטיפול השמרני בגנגרנה בריאות. זה כרוך בשימוש בשילוב של שתי תרופות אנטיבקטריאליות טווח רחבפעולות במינונים מקסימליים. בתהליך הטיפול בגנגרנה בריאות משולבים מתן פרנטרלי (תוך ורידי, תוך שרירי) ומקומי של אנטיביוטיקה (לעץ הסימפונות, חלל הצדר).

להשפעה ישירה על מוקד הגנגרנה הריאה דרך הסימפונות המנקזים, מתבצעת ברונכוסקופיה טיפולית עם שאיבת הפרשה, שטיפה ברונכואלוואולרית ואנטיביוטיקה. עם התפתחות של pleurisy, ניקוב של חלל pleural מבוצע עם הסרת exudate.

טיפול שמרני אינטנסיבי בגנגרנה ריאות יכול לתרום להפסקת התהליך ההרסני ולתיחום שלו לפי סוג המורסה הגנגנית. במקרה זה, טקטיקות נוספות מתבצעות בהתאם למשטר הטיפול במורסה בריאות. במקרים אחרים, לאחר תיקון הפרעות מטבוליות והמודינמיות, עם גנגרנה של הריאה, א התערבות כירורגית. בהתאם לשכיחות של שינויים הרסניים בריאות, נפח ההתערבות הכירורגית עשוי לכלול כריתת ריאות בכמות של אונה אחת או שתיים או כריתת ריאות. במקרים מסוימים הם פונים לניתוח ניקוז (pneumotomy).

תחזית ומניעה

למרות הצלחת ניתוח בית החזה, התמותה בגנגרנה בריאות נותרת גבוהה - ברמה של 25-40%. לרוב, מוות של חולים מתרחש עקב אלח דם פנאומוגני, אי ספיקת איברים מרובים ודימום ריאתי. רק מתחם שהושק בזמן טיפול אינטנסיבי, בתוספת במידת הצורך בניתוח רדיקלי, מאפשר לך לסמוך על תוצאה חיובית. מניעת גנגרנה ריאות היא משימה רפואית וחברתית מורכבת, לרבות אמצעים לחינוך לבריאות, שיפור רמת החיים של האוכלוסייה, לחימה הרגלים רעים, ארגון בזמן טיפול רפואיעם מחלות זיהומיות שונות ומוגלתיות-ספטיות.