(!LANG:שיטות זמניות וקבועות להפסקת דימום. דרכים להפסקת דימום עצור דימום עבור

כללים לעצירה סופית של דימום

עצירת הדימום הסופית מתבצעת בבית חולים. זה מתבצע במהירות, ולכן יש צורך בשמירה קפדנית ביותר על כללים מסוימים:
1. יש צורך להכין את המטופל לניתוח חירום
2. למהדרין
3. הכן חומרי הרדמה

שיטות

לעצירה הסופית של דימום, נעשה שימוש בשיטות מכניות, פיזיות, כימיות וביולוגיות. בהתאם לאופי הפציעה, נעשה שימוש בשיטות הבאות לבקרת דימום מכאני:

• קשירה של כלי דם מדממים
• קשירת כלי דם לאורך כל הדרך
• תפירה של הכלי הפגוע
• טמפונדת פצעים

שיטות פיזיות לעצירה סופית של דימום

שיטות פיזיות לעצור דימום כוללות:

• יישום של זרמים בטמפרטורה גבוהה ונמוכה ובתדר גבוה
• השקיה של אזור הרקמה המדממת בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית (45-500 מעלות צלזיוס)
• קר (שקית קרח, מים קרים בצורת קומפרסים)
• קרישה חשמלית (המכשיר מבוסס על פעולת זרמים בתדר גבוה)
• electroknife במהלך פעולות על איברים parenchymal

תרופות להפסקת דימום

אמצעים כימיים-פרמצבטיים לעצירת דימום משמשים להגברת קרישת הדם וכיווץ כלי הדם. החומרים המוסטטיים הללו מחולקים לחלק פנימי וחיצוני, או מקומי. בשביל זה, שונים תרופות. פעולה מקומית. מכווצי כלי דם: אַדְרֶנָלִיןו אפדרין. חומרים המוסטטיים (המוסטטיים): תמיסה של מי חמצן 3%. חומרים המוסטטיים פעולה כללית: חומצה אמינוקפרואית 5% IV, 10% סידן כלורי IV, תמיסת ויקסול (ויטמין K) 1% IM

שיטות ביולוגיות להפסקת דימום

אמצעים ביולוגיים לעצירת דימום כוללים:

• טמפונדת רקמות
• ויטמין K(ויקאסול)
• ספוג המוסטטי, גזה
• עירוי של כמות קטנה של דם (50-100 מ"ל)
• מתן סרום

במקרה של דימום הקשור לירידה בקרישיות הדם, במיוחד בהמופיליה, יש להשתמש בפלזמה המתקבלת מדם טרי שהוכן או פלזמה במצב קפוא, וכן גלובולין אנטי-המופילי (AGG), יש להשתמש בפלזמה אנטי-המופילית.

הובלת נפגע מדמם

עצור את הדימום, ואז:

• לשים את הקורבן על אלונקה, על הגב
• להוריד את קצה הראש של האלונקה
• לשים כרית מתחת לרגליים
• לשלוט על לחץ הדם, הדופק, ההכרה ותפקודים חיוניים אחרים
• לשלוט על מצב התחבושת
• להכין את כל הדרוש למתן פנימי של תרופות כפי שנקבע על ידי הרופא (תיקון BCC)

הערה. במקרה של דימום פנימי, הנפגע מועבר בחצי ישיבה

עצירת הדימום הסופית מתבצעת בתנאים מחלקה כירורגית. יש דרכים לעצור:

1. מכני. 2. פיזית. 3. כימי 4. ביולוגי.

שיטות מכניות.

טמפונדה הדוקה של האזור המדמם,כאשר כלי דם מדממים נלחצים עם ספוגית גזה הממלאת בחוזקה את חלל הפצע. ניתן להספוג את הספוגית בנוסף בתמיסות של 3% מי חמצן, 5% חומצה אמינוקפרואית, מִלְחִיתנתרן כלורי (0.9%). במקרה האחרון, אנחנו מדברים על שילוב של שיטות מכניות וכימיות לעצירה סופית של דימום.

קשירהלא להחיל כשמדובר עורק ראשי, אספקת אזור מסוים בגוף, שכן ההלבשה שלו תגרור נמק של אזור זה. במקרה זה, להטיל קו ליניארי או עגול תפר כלי דםלעורק. במקרה של פגיעה משמעותית בכלי, מחזירים את שלמות הכלי באמצעות סינטטי תוֹתֶבֶת,החלפת האזור הפגוע.

שיטות פיזיות .

חשיפה לקורעל הרקמה גורם לעווית של כלי דם קטנים, מפחית את זרימת הדם לפצע, מה שתורם לפקקת כלי דם ולעצירת דימום. לכן מורחים שקיות קרח על הקיבה עם דימום מהקיבה והמעיים, עם המטומות אינטרסטיציאליות ועל פצע לאחר ניתוח.

תַחַת חשיפה לטמפרטורות גבוהותחלבוני דם ורקמות מקרישים. זהו הבסיס לשימוש במגבונים המורטבים בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית חמה (עד 70 מעלות צלזיוס), הנמרחים ונלחצים על פני השטח המדממים של האיבר הפרנכימלי במהלך הניתוח ומחזיקים אותם עד לפקקת הכלים.

אלקטרוקרישהמפסיק דימום אפילו מעורקים בגודל בינוני.

טמפרטורה גבוהה משמשת גם בלייזר צילום קרישה,כאשר קרן לייזר ממוקדת חותכת דרך רקמות ללא דם, כשהיא מקרישה מיד כלי דם קטנים.

אזמל פלזמהמנתח רקמות במהירות, ללא דם ואספפטית (טמפרטורת פלזמה עד 16000 C פלוס עוצמתית קרינה אולטרא - סגולהעם שחרור אוזון). סילון הפלזמה מהמבער אינו עולה על 1-2 מ"מ בקוטר, גבול הכוויה לאורך קו הצומת הוא רק כ-2-3 מ"מ, שכן רקמת האיבר אינה מתפחתת, אלא מתאדה.

דרכים כימיות לעצור דימום.
ישנן מספר מחלות המובילות להתפתחות דימום סמוי חיצוני (ריאתי, מערכת העיכול, כליה, רחם ועוד), אך אי אפשר לעצור את הדימומים הללו בהתערבות כירורגית, שכן שכיחות התהליך הפתולוגי היא משמעותית.

דוגמה למחלות כאלה הן צורות בלתי ניתנות לניתוח גידולים ממאירים לוקליזציות שונות, דלקת מעיים שחיקה, לא ספציפית קוליטיס כיבית, גלומרולונפריטיס דימומי דו צדדי, שחפת ריאתית דו צדדית וכו'.

במקרים אלו משתמשים בתרופות לעצירת דימום.

יוני Ca מפחיתים את הנקבוביות של דפנות הנימים, מעודדים פקקת, ולכן לעתים קרובות משתמשים בתמיסות המכילות סידן לעצירת דימום. אלו פתרונות של 10%. סידן כלורי וסידן גלוקונאטלמתן תוך ורידי.

תמיסת אנדרוקסון 0.025% 1 מ"ל תוך שרירי או תת עורי עד 4 מ"ל ליום משמש לדימום פרנכימלי, נימי, מערכת העיכול, הוא תוצר של חמצון אדרנלין.

תמיסת חומצה אמינוקפרואית 5%.טפטוף תוך ורידי או באבקה של 3.0 גרם במינון בודד משמש לדימום פיברינוליטי. בנוסף, משמשים: איזובריןתמיסה של 2% לשריר, סולפט מופשרתמיסה של 1% לווריד, dicynone 12.5% ​​תוך ורידי ותוך שרירי.

חומר המוסטטי יעיל עקב דחיסה סלקטיבית (סלקטיבית) של כלי המיטה הקרביים הוא רמסטילעם דימום ממערכת העיכול ו מערכת גניטורינארית, במהלך ניתוחים באיברים חלל הבטןמלווה באיבוד דם רב. Remestip נקבע תוך ורידי, תוך שרירי ואל תוך השריר.

דרך ביולוגית לעצור דימום.

שיטות אלו כוללות:

עירוי ישירטָרִי תרם דם,

שלם טרי עם קטן חיי מדף,

דם משומר,

- כמו גם מוצרי דם פלזמה, טסיות דם, פיברינוגן.

רְפוּאִי ג'לטיןמתקבל מעצמות וסחוס של בעלי חיים. להיכנס תת עורית, פנימה. באופן מקומי להמוסטזיס, נעשה שימוש בספוג דימום, תרומבין, סרט פיברין, צלחת טכוקומב-קולגן מצופה בפיברינוגן וכו'.

עבור דימום מכיב קיבה, נעשה שימוש בתכשיר אירוסול סטטיסול.לדימום מקטן כלי דםכאשר ניקוב איברים parenchymal לאחר עקירת שיניים, זה משמש אוקסילודקס- חומר מילוי המוסטטי, המורכב מאבקת צלולוזה מחומצנת, פוליגלוצין ומים.

במהלך הניתוחים, הרקמות של המטופל משמשות גם לעצירת דימום פרנכימלי: omentum, שרירים, רקמת שומן.

מ תרופות צמחיותמשמש למטרות דימום: ארניקה, yarrow, סרפד, ארנק רועים, צריבה, לאגוהילוס, פלפל מיםוצמחים אחרים.

תרגול רפואי ועזרה ראשונה לדימום תלויים במיקום, נפח ואופי הדימום, חומרת המצב הסומטי של המטופל. ישנן דרכים לעצירה זמנית וסופית של דימום. שיטות של עצירה זמנית של דימום משמשות בעיקר בתקופה שלפני האשפוז, במהלך הובלת החולה.

שיטות להפסקת דימום זמנית

שיטות להפסקת דימום זמנית כוללות את הדברים הבאים:

• מריחת תחבושת לחץ;
• מיקום גבוה של החלק המדמם בגוף;
• כיפוף מירבי של הגפה במפרק וסחיטה של ​​כלי דם;
• כלי לחיצה באצבעות;
• חוֹסֵם עוֹרְקִים;
• הידוק על כלי מדמם.

לכל אחת מהשיטות יש אינדיקציות לשימוש משלה. תחבושת הלחץ משמשת בעיקר לפצעים של כלי דם קטנים ובינוניים, היא אינה מפסיקה לדמם כאשר עורקים גדולים נפגעים. המיקום המוגבה של הגפה משמש לפציעת נימים וורידים קטנים, לרוב בשילוב עם תחבושת לחץ.

הכיפוף המרבי של הגפה במפרק משמש כאשר עורק הפופליטאלי, הברכיאלי או הירך נפגע. לחיצת אצבע של העורק משמשת במהלך הצגת אמבולנס במקרה של פגיעה בעורקים גדולים (קרוטיד, זרוע וכו') כאמצעי לעצירה זמנית של דימום לפני הפעלת חוסם עורקים או במהלך הסרת חוסם העורקים. אי אפשר להגיע להפסקה ארוכת טווח של הדימום בדרך זו, שכן היד הלוחצת מתעייפה.

מריחת חוסם עורקים היא השיטה העיקרית לעצירת דימום זמנית. בעת החלת חוסם עורקים, יש להקפיד על מספר כללים:

1. חוסם עורקים מוחל בעיקר עבור דימום עורקי.
2. חוסם העורקים מוחל על הגפיים עם עצם אחת (כתף, ירך). כאשר מוחל על האמה או הרגל התחתונה, השימוש בחוסם עורקים אינו יעיל, שכן במקרה זה רק הוורידים נדחסים.
3. צריך להיות גיבוי מתחת לחוסם העורקים כדי לא לצבוט את העור.
4. יש צורך להחיל חוסם עורקים על העליון ו השליש האמצעיירך או כתף כך שלא תהיה דחיסה של העצבים (אולנארי, סכיאטי).
5. חוסם העורקים מוחל למשך שעתיים, בחורף יש לבודד את הגפה כך שלא יהיו כוויות קור.
6. חוסם העורקים חייב להיות מומס מעת לעת, לסירוגין שיטה זו של עצירת דימום עם לחיצת אצבע על הכלים; בקיץ - כל שעה, בחורף - כל חצי שעה.
7. עם חוסם עורקים מוחל נכון, העור חיוור, אין פעימה של העורקים מתחת לאתר חוסם העורקים.

שיטה יעילה לעצירת דימום היא הפעלת מהדק על הכלי הפגוע. זה מצריך יציאת תחבורה. עצירת הדימום הסופית מתבצעת בבית חולים.

שיטות לעצירה סופית של דימום

ישנן 4 קבוצות של שיטות לעצירה סופית של דימום:

1. מֵכָנִי;
2. תֶרמִי;
3. כִּימִי;
4. בִּיוֹלוֹגִי.

שיטות מכניות כוללות קשירת כלי דם, תפר כלי דם, תחבושת לחץ וטמפונדה, שימוש בתותבות כלי דם (shunts). קשירת כלי דם היא השיטה הנפוצה ביותר, היא משמשת לפציעת כלי דם קטנים ובינוניים, למעט כלי שיט עיקריים. להגיש מועמדות סוגים שוניםתפרים ותותבות. כלי גופה הנתונים לטיפול מיוחד, אוטוגרפט (ורידי המטופל), תותבות סינתטיות (ניילון, דקרון וכו') יכולים לשמש כתותב.

כאשר לא ניתן ליישם אף אחת מהשיטות המפורטות, ניתן לעצור דימום נימי ופרנכימלי על ידי טמפונדה של הפצע עם ספוגית גזה. שיטה זו מאולצת, עם פצע מזוהם, זה יכול לתרום להתפתחות פצע מזוהם. טמפונדה של הפצע מתבצעת תוך 48 שעות. תרופה מאולצת היא גם להשאיר מהדק מוחל על הכלי בפצע, אם אי אפשר להחיל קשירה. תרופה זו אינה אמינה, מכיוון שהדימום עלול להתחדש לאחר הסרת המהדק.

שיטות תרמיות לעצירת דימום כוללות שימוש גבוה ו טמפרטורות נמוכות. כדי לעצור דימום פרנכימי, משתמשים בתמיסות חמות של 0.85% נתרן כלורי. סכין חשמלית ו לייזר כירורגילייצר צריבה של כלי דם מדממים. נעשה שימוש בקירור אזורי (שקית קרח, התקני היפותרמיה מקומיים), כמו גם הרס קריו באמצעות התקנים קריוגניים שונים.

דרכים כימיות לעצירת דימום הן שימוש בחומרי כלי דם ותרופות המגבירות את קרישת הדם (אדרנלין, תכשירי ארגוט, סידן כלורי ועוד).

ניתן לחלק את השיטות הביולוגיות לקבוצות הבאות:

1. טמפונדת פצעים עם רקמות בעלי חיים עשירות בטרומבוקינאז (אומנטום, רקמת שומן וכו'). טכניקה זו משמשת בעיקר לעצירת דימום נימי פרנכימלי.
2. יישום מקומי של מוצרי דם (תרומבין, ספוג דימום, ספוג חיטוי ביולוגי וכו').
3. עירוי דם ושימוש במוצרי דם המשפרים את יכולת הקרישה שלו (פלזמה, מסת טסיות, פיברינוגן ועוד). האינדיקציה לעירוי דם היא מידת איבוד הדם.
4. החדרת ויטמינים (C, K בצורה של ויקסול) משפרת את קרישת הדם.
5. מתן תוך שרירי של סרום דם אנושי ובעלי חיים נותן אפקט המוסטטי.

הטלת חוסם עורקים.

הרתמה הסטנדרטית היא גומייה 1.5 מ' אורך עם שרשרת וו בקצוות

אינדיקציות. בדרך כלל, השיטה משמשת לדימום מפצעים בגפיים, אם כי ניתן להחיל חוסם עורקים באזורי המפשעה והבית, וכן על הצוואר (במקרה זה, הצרור הנוירווסקולרי בצד הלא פגום הוא מוגן על ידי סד קרימר).

האינדיקציות העיקריות ליישום חוסם עורקים הן:

דימום עורקי מפצעים בגפיים;

כל דימום מסיבי מפצעים בגפיים.

הייחודיות של שיטה זו היא הפסקה מוחלטת של זרימת הדם הרחק מחוסם העורקים. זה מבטיח את האמינות של עצירת הדימום, אך בו זמנית גורם לאיסכמיה רקמה משמעותית. בנוסף, חוסם העורקים יכול לדחוס עצבים ותצורות אחרות.

כללים כלליים להפעלת חוסם עורקים:

· הרם את הגפה לפני החלת חוסם העורקים.

· את חוסם העורקים מורחים פרוקסימלית לפצע וכמה שיותר קרוב אליו.

· מתחת לחוסם העורקים יש צורך לשים מטלית (בגדים).

· כאשר מורחים חוסם עורקים, עושים 2-3 סיבובים, מותחים אותו באופן שווה, והסיורים לא צריכים לשכב אחד על השני.

· לאחר מריחת חוסם העורקים, הקפידו לציין את הזמן המדויק של היישום שלו (בדרך כלל מניחים פיסת נייר עם ערך תואם מתחת לחוסם העורקים).

· החלק בגוף שבו מוחל חוסם העורקים חייב להיות נגיש לבדיקה.

נפגעי חוסם עורקים מועברים ומטופלים תחילה. הקריטריונים עבור חוסם עורקים מיושם נכון הם:

להפסיק דימום;

הפסקת פעימה היקפית;

גפן חיוורת וקרה.

חשוב ביותר שלא לשמור על חוסם העורקים יותר משעתיים בכל פעם. גפיים תחתונותו-1.5 שעות בחלק העליון. אחרת, ניתן לפתח נמק על הגפה עקב איסכמיה ממושכת שלו.

אם יש צורך בהובלת הנפגע לזמן ממושך, חוסם העורקים מומס כל שעה למשך כ-10-15 דקות, תוך החלפת שיטה זו בשיטה זמנית נוספת לעצירת דימום (לחץ אצבע).

יש צורך להסיר את חוסם העורקים בהדרגה להחליש אותו, עם הקדמה ראשונית של משככי כאבים.

לחיצת אצבע של העורקים.

זוהי שיטה פשוטה למדי שאינה דורשת שום פריט עזר. היתרון העיקרי שלו הוא היכולת לבצע כמה שיותר מהר. החיסרון הוא שניתן ליישם אותו ביעילות רק למשך 10-15 דקות, כלומר לטווח קצר.

אינדיקציות אינדיקציה ללחיצת אצבע של העורקים היא דימום מסיבי ממאגר העורקים המקביל.

לחץ אצבע חשוב במיוחד ב מצבי חירום, כדי להתכונן ליישום שיטה אחרת של דימום דם, כמו הנחת חוסם עורקים.

לחיצה על הכלי המדמם בפצע.

טכניקה זו משמשת לעתים קרובות על ידי מנתחים כאשר מתרחש דימום במהלך הניתוח. מקום הנזק לכלי או לכלי צבט פרוקסימלי עם אצבע אחת או יותר. מפסיקים את הדימום, מנקים את הפצע ובוחרים את השיטה הסופית המתאימה ביותר לעצירת הדימום.

כיפוף מירבי של הגפיים.

השיטה יעילה לדימום מהירך (כיפוף מירבי במפרק הירך), מהרגל התחתונה וכף הרגל (כיפוף מירבי במפרק הברך), היד והאמה (כיפוף מירבי במפרק המרפק)

האינדיקציות לביצוע כיפוף מירבי זהות לאינדיקציות למריחת חוסם עורקים. השיטה פחות אמינה, אך יחד עם זאת פחות טראומטית. כיפוף מירבי במפרק המרפק משמש לעתים קרובות לעצירת דימום לאחר ניקור של הווריד הקוביטלי (עירוי תוך ורידי, דגימת דם למחקר).

מיקום מוגבה של הגפה.

השיטה פשוטה ביותר - אתה רק צריך להעלות את הגפה הפגועה.

אינדיקציות לשימוש - דימום ורידי או נימי, בעיקר מפצעים בגפיים התחתונות.

תחבושת לחץ.

אינדיקציות: תחבושת לחץ משמשת לדימום בינוני מכלי דם קטנים, דימום ורידי או נימי. שיטה זו היא שיטת הבחירה לדימום מדליות של הגפיים התחתונות. ניתן למרוח על הפצע תחבושת לחץ למניעת דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח (לאחר כריתת פלבקטומי, כריתה סקטוריאלית של בלוטת החלב, כריתת שד ועוד).

כדי ליישם שיטה פשוטה זו, יש צורך רק בתחבושת וחבישה.

טכניקה: מספר מפיות סטריליות מורחות על הפצע (לפעמים נוצר רולר מלמעלה) וחבושים בחוזקה. לפני החלת תחבושת על איבר, יש צורך לתת לו מיקום מוגבה. יש למרוח את התחבושת מהפריפריה למרכז.

טמפונדה של הפצע.

השיטה מיועדת לדימום בינוני מכלי דם קטנים, דימום נימי וורידי בנוכחות חלל פצע. משמש לעתים קרובות בניתוחים. חלל הפצע ממלא היטב בטמפון, שנותר לזמן מה. הדימום נפסק, הזמן צובר, ואז משתמשים בשיטה נאותה יותר.

מריחת מהדק על כלי מדמם.

השיטה מיועדת להפסקת דימום במהלך הניתוח. אם מתרחש דימום, המנתח מחיל מהדק המוסטטי מיוחד (Billroth clamp) על הכלי המדמם. הדימום מפסיק. לאחר מכן יש ליישם את השיטה הסופית, לרוב - קשירה של הכלי. בעת יישום המהדק, יש לזכור כי יש לעשות זאת בזהירות רבה, תחת שליטה חזותית, אחרת, בנוסף לזה הפגוע, הכלי הראשי או העצב עלולים גם להיכנס לתוך המהדק, מה שיוביל לתוצאות שליליות.

shunting זמני.

הוא משמש לפגיעה בכלים ראשיים גדולים, בעיקר עורקים, הפסקת זרימת הדם דרכם עלולה להוביל לתוצאות בלתי רצויות ואף לאיים על חיי המטופל.

המנתח יכול להחדיר צינור (פוליאתילן, זכוכית) לקצוות הפגועים של הכלי ולקבע אותו בשתי קשירות. זרימת הדם בגפה נשמרת, אין דימום. שאנטים זמניים כאלה מתפקדים למשך מספר שעות ואף מספר ימים, אשר לאחר מכן מאפשר לבצע תפר כלי דם או תותבת כלי דם.

שיטות לעצירה סופית של דימום.

שיטות לעצירה סופית של דימום, בהתאם לאופי השיטות בהן נעשה שימוש, מתחלקות למכניות, פיזיות (תרמיות) וכימיות.

שיטות מכניות.

שיטות מכניות לעצירת דימום הן האמינות ביותר. כאשר ניזוק כלים גדולים, כלי בקליבר בינוני, עורקים, רק השימוש בשיטות מכניות מוביל לדימום אמין.

קשירת כלי דם.

ישנם שני סוגים של קשירת כלי דם:

חבישה של כלי השיט בפצע;

קשירה של הכלי לכל אורכו.

קשירה של כלי בפצע.

חבישת הכלי בפצע, ישירות במקום הפציעה, בהחלט עדיפה. שיטה זו של עצירת דימום משבשת את אספקת הדם לכמות מינימלית של רקמה.

לרוב, במהלך הניתוחים, המנתח מחיל מהדק המוסטטי על הכלי, ולאחר מכן קשירה (השיטה הזמנית מוחלפת בזו הסופית). אלטרנטיבה לקשירה היא גזירת כלי - מריחת קליפס מתכת (קליפס) על הכלי באמצעות קוצץ מיוחד. שיטה זו נמצאת בשימוש נרחב בניתוחים אנדוסקופיים.

קשירת כלי דם לאורך כל הדרך

קשירת הכלי לכל אורכו שונה מהותית מהקשירה בפצע. כאן אנחנו מדברים על קשירה של גזע גדול למדי, לעתים קרובות ראשי קרוב למקום הפציעה. במקרה זה, הקשירה חוסמת באופן אמין מאוד את זרימת הדם דרך הכלי הראשי, אך דימום, אם כי פחות חמור, יכול להימשך עקב זרימת דם צדדית והפוכה.

החיסרון העיקרי של קשירת הכלי לכל אורכו הוא בכך שאספקת הדם נמנעת מכמות רקמה גדולה בהרבה מאשר בקשירה בפצע. שיטה זו גרועה יותר מיסודה והיא משמשת כאמצעי מאולץ.

ישנן שתי אינדיקציות לקשירה של הכלי לכל אורכו.

לא ניתן לזהות את הכלי הפגוע, מה שקורה בעת דימום ממסת שריר גדולה (דימום מסיבי מהלשון - תחבושת עורק לשוניעל הצוואר במשולש Pirogov; דימום משרירי הישבן - תחבושת עורק הכסל הפנימי וכו');

דימום משני מפצע מוגלתי או ריקבון (החבישה בפצע אינה אמינה, שכן תיתכן שחיקה של גדם כלי הדם וחזרה של דימום, בנוסף, מניפולציות בפצע המוגלתי יתרמו להתקדמות התהליך הדלקתי).

טכניקת הביצוע, בהתאם לנתונים טופוגרפיים ואנטומיים, חושפת וקושרת את הכלי לאורכו הקרוב לאזור הנזק.

תפירת כלי.

במקרים בהם הכלי המדמם אינו בולט מעל פני הפצע ולא ניתן ללכוד אותו עם מהדק, חוט ארנק אוז-תפר בצורת דרך הרקמות שמסביב עם הידוק לאחר מכן של החוט - מה שנקרא הבהוב של הכלי

מתפתל, ריסוק כלי דם.

השיטה משמשת לעתים רחוקות לדימום מוורידים קטנים. מהדק מוחל על הווריד, הוא נמצא על הכלי במשך זמן מה, ולאחר מכן הוסר. בנוסף, ניתן לסובב את המהדק מסביב לצירו מספר פעמים. במקרה זה, דופן הכלי נפגע באופן מקסימלי והוא מוקפק בצורה מהימנה.

טמפונדת פצעים, תחבושת לחץ.

טמפונדת פצעים וחבישת לחץ הן שיטות להפסקת דימום זמנית, אך הן יכולות גם להפוך לסופיות. לאחר הסרת תחבושת הלחץ (בדרך כלל ביום ה-2-3) או הסרת הטמפונים (בדרך כלל ביום ה-4-5), הדימום עלול להיפסק עקב פקקת של כלי דם פגומים.

אמבוליזציה של כלי דם.

השיטה מתייחסת לניתוח אנדווסקולרי. הוא משמש לדימום מענפי עורקי הריאה, ענפים סופניים אבי העורקים הבטןועוד.במקביל לפי שיטת סלדינגר מצנתרים את עורק הירך, מביאים את הצנתר לאזור המדמם, מזריקים חומר ניגוד ומבצעים צילומי רנטגן, לחשוף את מקום הנזק (שלב האבחון). לאחר מכן, תסחיף מלאכותי (ספירלה, חומר כימי: אלכוהול, פוליסטירן) מובא לאורך הצנתר למקום הנזק, מכסה את לומן הכלי וגורם לפקקת מהירה שלו.

השיטה נמוכה טראומטית, נמנעת התערבות כירורגית גדולה, אך האינדיקציות לכך מוגבלות. בנוסף, יש צורך בציוד מיוחד ועובדים מוסמכים.

שיטות מיוחדות למאבק בדימום.

שיטות מכניות לעצירת דימום כוללות סוגים מסוימים של ניתוחים: כריתת טחול לדימום פרנכימי מהטחול, כריתת קיבה לדימום מכיב או גידול, כריתת אונה עבור דימום ריאתיוכו '

אחת השיטות המכניות המיוחדות היא שימוש ב-obturator probe לדימום מדליות בוושט, סיבוך שכיח למדי של מחלות כבד המלווה בתסמונת יתר לחץ דם פורטלי. בדרך כלל, נעשה שימוש בבדיקה של Blackmore המצוידת בשני חפתים, התחתון שבהם מקובע בקרדיה, והעליון, כאשר הוא מנופח, דוחס את הוורידים המדממים של הוושט.

תפר כלי דם ושחזור כלי דם.

הוא משמש במקרה של נזק לכלי דם ראשיים גדולים, הפסקת זרימת הדם דרכה תוביל לתוצאות שליליות על חיי המטופל. הבחנה בין תפר ידני למכני.

בעת מריחת תפר ידני, נעשה שימוש בחומר תפר אטראומטי שאינו נספג (חוטים מס' 4 / 0-7 / 0, תלוי בקליבר הכלי).

עם אופי שונה של פגיעה בדופן כלי הדם, נעשה שימוש באפשרויות שונות להתערבות משחזרת בכלי הדם: תפר לרוחב, תיקון לרוחב, כריתה עם אנסטומוזה מקצה לקצה, תותבות (החלפת כלי), shunting (יצירת מעקף עבור דָם).

בעת שחזור כלי דם, אוטו-וריד, אוטו-עורק או חומר סינטטי משמשים בדרך כלל כתותבות ושאנטים. בניתוח כלי דם כזה, יש לעמוד בדרישות הבאות:

רמה גבוהה של אטימות;

היעדר הפרעות בזרימת הדם (התכווצויות ומערבולות);

כמה שפחות חומר תפר בלומן של הכלי;

השוואה מדויקת של שכבות דופן כלי הדם.

יש לציין שרק בשיטה זו אספקת הדם לרקמות נשמרת במלואה.

שיטות פיזיות.

הם משמשים רק לדימום מכלי דם קטנים, פרנכימיים ונימים, שכן דימום מוריד בקליבר בינוני או גדול, ועוד יותר מכך עורק, ניתן לעצור רק בצורה מכנית.

שיטות פיזיקליות נקראות אחרת תרמיות, שכן הן מבוססות על שימוש בטמפרטורות נמוכות או גבוהות.

ההשפעה של טמפרטורה נמוכה.

מנגנון ההשפעה ההמוסטטית של היפותרמיה הוא וספסם, האטה בזרימת הדם ופקקת כלי דם.

היפותרמיה מקומית.

כדי למנוע דימום והיווצרות המטומות בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, מניחים שקית קרח על הפצע למשך 1-2 שעות. השיטה יכולה לשמש לדימום מהאף (שקית קרח על גשר האף), דימום בקיבה(שקית קרח באזור האפיגסטרי).

עם דימום קיבה, אפשר גם להחדיר פתרונות קרים (+4 מעלות צלזיוס) לקיבה דרך צינור (בדרך כלל משתמשים בחומרים כימיים וביולוגיים המוסטטים).

קריוכירורגיה.

קריוכירורגיה היא תחום ניתוח מיוחד. כאן משתמשים בטמפרטורות נמוכות מאוד. הקפאה מקומית משמשת בפעולות במוח, בכבד ובטיפול בגידולי כלי דם.

חשיפה לטמפרטורה גבוהה.

המנגנון של ההשפעה המוסטטית של טמפרטורה גבוהה הוא קרישה של החלבון של דופן כלי הדם, האצת קרישת הדם.

שימוש בתמיסות חמות

ניתן ליישם את השיטה במהלך הניתוח. לדוגמה, עם דימום מפוזר מפצע, עם דימום פרנכימי מהכבד, ממיטת כיס המרה וכו', מוחדרת לפצע מפית עם תמיסת מלח חמה ומוחזקים במשך 5-7 דקות, לאחר הסרת המפית, אמינות הדימום. בשליטה.

דיאתרמוקואגולציה.

Diathermocoagulation היא השיטה הפיזית הנפוצה ביותר לעצירת דימום. השיטה מבוססת על שימוש בזרמים בתדירות גבוהה, המובילים לקרישה ונמק של דופן כלי הדם בנקודת המגע עם קצה המכשיר ולהיווצרות פקקת. ללא דיאתרמקואגולציה, לא ניתן להעלות על הדעת אף פעולה רצינית אחת. זה מאפשר לך במהירות, מבלי להשאיר קשירות ( גוף זר) להפסיק דימום מכלי דם קטנים ולנתח בצורה זו פצע יבש. החיסרון של שיטת electrocoagulation: עם קרישה מוגזמת, מתרחש נמק נרחב, אשר יכול להקשות על ריפוי הפצעים הבאים.

השיטה יכולה לשמש לדימום מ איברים פנימיים(קרישה של כלי מדמם ברירית הקיבה באמצעות פיברוגסטרוסקופ) וכדומה. ניתן להשתמש באלקטרו-קרישה גם להפרדת רקמות עם קרישה בו-זמנית של כלי דם קטנים (המכשיר הוא "אלקטרוכין"), מה שמקל מאוד על מספר פעולות, שכן החתך בעצם אינו מלווה בדימום.

בהתבסס על שיקולים אנטי-בלסטיים, הסכין האלקטרונית נמצא בשימוש נרחב בפרקטיקה אונקולוגית.

פוטוקואגולציה בלייזר, אזמל פלזמה.

השיטות מתייחסות לטכנולוגיות חדשות בכירורגיה. הם מבוססים על אותו עיקרון כמו דיאתרמוקואגולציה (יצירת נמק קרישה מקומי), אך מאפשרים עצירה במינון ועדין יותר של דימום. זה חשוב במיוחד בדימום פרנכימלי.

שיטות כימיות.

על פי שיטת היישום, כל השיטות הכימיות מחולקות לפעולה מקומית וכללית (או פעולה resorptive).

סוכנים המוסטטיים מקומיים.

סוכנים מקומיים המוסטטיים משמשים לעצירת דימום בפצע, בקיבה ובריריות אחרות.

מי חמצן. משמש לדימום בפצע, פועל על ידי האצת היווצרות פקקת.

חומרי כלי דם (אדרנלין). הם משמשים למניעת דימום בזמן עקירת שיניים, מוזרקים לשכבת התת-רירית בזמן דימום קיבה וכו'.

מעכבי פיברינוליזה - חומצה ε-אמינוקפרואית. מוכנס לקיבה עם דימום קיבה.

תכשירי ג'לטין (ג'לספון). הם ספוגים עשויים מג'לטין מוקצף. הם מאיצים את הדימום, שכן טסיות הדם נפגעות במגע עם ג'לטין ומשתחררים גורמים שמאיצים את היווצרות קריש דם. בנוסף, יש להם אפקט מרכך. משמש לעצירת דימום בחדר ניתוח או פצע בשוגג.

דוֹנַג. נעשה שימוש באפקט החיבור שלו. העצמות השטוחות הפגומות של הגולגולת מכוסות בשעווה (בפרט, במהלך פעולת הטרפנציה של הגולגולת).

קרבזוכרום. הוא משמש לדימום נימי ופרנכימלי. מפחית את חדירות כלי הדם, מנרמל את המיקרו-סירקולציה. מגבונים מורטבים בתמיסה מוחלים על פני הפצע.

קפרופר. הוא משמש להשקיה של רירית הקיבה במהלך דימום משחיקות של כיבים חריפים (עם אנדוסקופיה).

סוכנים המוסטטיים של פעולה resorptive

חומרים המוסטטיים של פעולה resorptive מוכנסים לגוף המטופל, וגורמים להאצה של תהליך הפקקת של כלי פגום.

· מעכבי פיברינוליזה (ε-aminocaproic acid).

· סידן כלורי - משמש להיפוקלצמיה, כיונים

· סידן הוא אחד הגורמים למערכת קרישת הדם.

· חומרים המאיצים את היווצרות טרומבופלסטין - dicynone, etamsylate (בנוסף, הם מנרמלים את החדירות של דופן כלי הדם והמיקרו-סירקולציה).

· חומרים בעלי פעולה מסוימת. למשל, פיטויטרין דימום ברחם: התרופה גורמת לכיווץ של שרירי הרחם, מה שמפחית את לומן של כלי הרחם ובכך מסייע להפסקת דימום.

דימום הוא אחד המצבים הדרמטיים ביותר ברפואה ולכן תופס מקום מיוחד בכירורגיה. יכולתו של המנתח להתמודד עם דימומים היא אינדיקטור למקצועיותו.

דימום הוא סיבוך של מחלות ופציעות רבות שאינן מזיקות לכאורה, כמו גם תוצאה של פעולותיו של המנתח.

דימום מתמשך מהווה איום מיידי על חיי המטופל.

עם דימום, קבלת החלטות וטיפול מהירים חיוניים.

דימום: הגדרה, סיווג הגדרה

מְדַמֵם(דימום)- יציאת (יציאה) של דם מהלומן של כלי הדם עקב פגיעה בו או הפרה של חדירות הקיר שלו.

במקרה זה, נבדלים שלושה מושגים - הדימום בפועל, דימום והמטומה.

O מְדַמֵםהם אומרים כאשר הדם זורם באופן פעיל מכלי (כלים) לתוך הסביבה החיצונית, איבר חלול, חללי גוף. באותם מקרים שבהם הדם, היוצא מלומן של כלי הדם, ספוג, סופג את הרקמות שמסביב, הם מדברים על שטף דם.נפחו בדרך כלל קטן, קצב זרימת הדם יורד. אם הדם היוצא גורם לריבוד של רקמות, דוחף את האיברים זה מזה וכתוצאה מכך נוצר חלל מלאכותי מלא בדם, הם מדברים על המטומה.ההתפתחות שלאחר מכן של המטומה עלולה להוביל לספיגה, ספיגה או ארגון. במקרה שההמטומה מתקשרת עם לומן של העורק הפגוע, הם מדברים על המטומה פועמת. מבחינה קלינית, זה מתבטא בקביעת פעימת ההמטומה במהלך המישוש ובנוכחות של אוושה סיסטוליתעל האזנה.

סיווג של דימום

קיימים סיווגים שוניםמְדַמֵם.

סיווג אנטומי

כל הדימום נבדל לפי סוג כלי הדם הפגוע ומחולק לעורקים, ורידים, נימיים ופארנכימליים.

דימום עורקי.הדם פוקע במהירות, תחת לחץ, לעתים קרובות זרם פועם, צבע ארגמן עז. קצב איבוד הדם גבוה למדי. נפח איבוד הדם תלוי בקליבר הכלי ובאופי הנזק (לרוחב, שלם וכו').

דימום ורידי.דימום מתמיד של צבע דובדבן. שיעור איבוד הדם נמוך יותר מאשר בדימום עורקי, אך עם קוטר גדול של הווריד הפגוע, זה יכול להיות משמעותי מאוד. רק כאשר הווריד הפגוע ממוקם ליד עורק גדול, יתכן שהסילון יפעום עקב פעימת שידור. בעת דימום מוורידי הצוואר, אתה צריך לזכור את הסכנה של תסחיף אוויר.

דימום נימי.דימום מעורב עקב נזק לנימים, עורקים קטנים וורידים. במקרה זה, ככלל, כל משטח הפצע לאחר הייבוש מכוסה שוב בדם. דימום כזה הוא בדרך כלל פחות מסיבי מאשר כאשר כלים גדולים יותר ניזוקים.

דימום פרנכימלימתרחשת עקב נזק לאיברים parenchymal: כבד, טחול, כליות, ריאות. למעשה, מדובר בדימום נימי, אך לרוב מסוכן יותר, הקשור למאפיינים האנטומיים והפיזיולוגיים של האיברים.

לפי מנגנון ההתרחשות

ישנם שלושה סוגים של דימום בהתאם לגורם:

דימום לכל rhexin- דימום עקב נזק מכני (קרע) של דופן כלי הדם - סוג הדימום השכיח ביותר.

דימום לדיברוזין- דימום במהלך שחיקה (הרס, כיב, נמק) של דופן כלי הדם עקב כל תהליך פתולוגי. דימום כזה הוא תהליך דלקתי, ריקבון גידול, דלקת צפק אנזימטית וכו'.

דימום לדיפדסין- דימום תוך הפרה של החדירות של דופן כלי הדם ברמה המיקרוסקופית. פוב-

הירידה בחדירות דופן כלי הדם מתרחשת במחלות כמו בריברי C, דלקת כלי דם דימומית, אי ספיקת כליות כרונית, קדחת ארגמן, אלח דם וכו'.

תפקיד מסוים בהתפתחות הדימום ממלא מצב מערכת קרישת הדם. הפרה של פקקת כשלעצמה אינה מובילה לדימום, אך מסבכת מאוד את המצב. אם וריד קטן ניזוק, מערכת הדימום הספונטנית מופעלת, אבל אם מצב מערכת הקרישה מופרע, אז כל פגיעה, אפילו הכי לא משמעותית, יכולה להוביל לדימום קטלני. מחלה ידועה עם הפרה של תהליך קרישת הדם היא המופיליה.

ביחס לסביבה החיצונית

על בסיס זה, כל הדימום מתחלק לשני סוגים עיקריים: חיצוני ופנימי.

במקרים בהם דם זורם מהפצע אל הסביבה החיצונית, הם מדברים על בָּחוּץמְדַמֵם. דימום כזה ברור, הם מאובחנים במהירות. דימום חיצוני כולל גם ניקוז מהפצע שלאחר הניתוח.

פְּנִימִיהנקרא דימום, שבו הדם נכנס לומן של איברים חלולים, רקמות או חללים פנימיים של הגוף. הבחנה בין דימום פנימי מפורש וסמוי. פְּנִימִי מְפוֹרָשׁהם קוראים לאותם דימומים שבהם דם, אפילו בצורה שונה, מופיע בחוץ לאחר פרק זמן מסוים, ולכן ניתן לבצע את האבחנה ללא בדיקה מורכבת וזיהוי תסמינים מיוחדים. כך, למשל, כאשר מדמם מכיב קיבה, הדם נכנס לומן שלו, וכאשר הוא מצטבר מספיק, מתרחשות הקאות. דם בקיבה במגע עם חומצה הידרוכלוריתמשנה את צבעו ועקביותו - יש מה שנקרא הקאות כמו "שטחי קפה". אם הדימום אינו מסיבי או שהכיב ממוקם בתריסריון, הדם עובר בנתיב הטבעי לתוכן המעי ויוצא דרך פִּי הַטַבַּעַתבצורה של צואה שחורה (מלנה).דימום פנימי ברור כולל גם דימום ממערכת המרה - המוביליה,מהכליות ו דרכי שתן - המטוריה.

בְּ מוּסתָרבדימום פנימי הדם חודר לחללים שונים ולכן אינו נראה לעין. זרימת הדם לתוך חלל הבטן נקראת hemoperitoneum,בחזה hemothorax,בתוך ה

חלל קרום הלב - hemopericardium,לתוך חלל המפרק - דימום.בעת דימום לתוך החללים הסרוסיים, פיברין פלזמה מתיישב על הכיסוי הסרוסי, הדם היוצא הופך לדה-פיברין ולרוב אינו נקרש.

קשה לאבחן דימום נסתר. במקביל, נקבעים תסמינים מקומיים וכלליים, נעשה שימוש בשיטות אבחון מיוחדות.

לפי זמן ההתרחשות

עד להופעת הדימום יכול להיות ראשוני ומשני.

הִתהַוּוּת יְסוֹדִידימום קשור לנזק ישיר לכלי במהלך הפציעה. זה מופיע מיד או בשעות הראשונות לאחר הפציעה.

מִשׁנִיהדימום מוקדם (בדרך כלל בין מספר שעות ל-4-5 ימים לאחר הפציעה) ומאוחר (יותר מ-4-5 ימים לאחר הפציעה).

ישנן שתי סיבות עיקריות להתפתחות מוקדםדימום משני:

החלקה מכלי הקשירה המופעל בעת עצירת הדימום הראשוני;

שטיפה של פקקת מכלי עקב עלייה בלחץ מערכתי והאצת זרימת הדם או עקב ירידה בהתכווצות הספסטית של הכלי המתרחשת במהלך איבוד דם חריף.

מאוחרמשני, או מתלהם,דימום קשור להרס של דופן כלי הדם כתוצאה מהתפתחות של תהליך זיהומי בפצע. מקרים כאלה הם אחד הקשים ביותר, שכן כל דופן כלי הדם באזור זה שונה ויתכן חזרת דימום בכל עת.

עם הזרם

כל דימום יכול להיות חריף או כרוני. בְּ חַדדימום, יציאת הדם מתרחשת בפרק זמן קצר, ומתי כְּרוֹנִי- מתרחש בהדרגה, במנות קטנות, לפעמים במשך ימים רבים נצפה דימום לא משמעותי, תקופתי. דימום כרוני יכול להיות עם כיבי קיבה ו תְרֵיסַריוֹן, גידולים ממאירים, טחורים, שרירנים ברחם וכו'.

לפי חומרת איבוד הדם

הערכת חומרת איבוד הדם חשובה ביותר, שכן היא קובעת את אופי ההפרעות במחזור הדם בגוף המטופל ואת הסיכון לדימום לחיי המטופל. מוות עקב דימום מתרחש עקב הפרעות במחזור הדם (אי ספיקת לב וכלי דם חריפה), וגם, בתדירות נמוכה בהרבה, עקב אובדן התכונות התפקודיות של הדם (העברת חמצן, פחמן דו חמצני, חומרים מזינים ומוצרים מטבוליים). יש חשיבות מכרעת בהתפתחות תוצאת הדימום שני גורמים: נפח ומהירות איבוד הדם. אובדן חד פעמי של כ-40% מנפח הדם במחזור הדם (BCV) נחשב לא תואם את החיים. יחד עם זאת, ישנם מצבים בהם על רקע דימום כרוני או תקופתי חולים מאבדים כמות משמעותית של דם, ספירת הדם האדום פוחתת בחדות והמטופל קם, הולך ולעיתים עובד. חשובים גם הם מחלות סומטיותנגדו מתרחש דימום [נוכחות של הלם (טראומטי), אנמיה, תשישות, אי ספיקה של מערכת הלב וכלי הדם], כמו גם מין וגיל.

ישנם סיווגים שונים של חומרת איבוד הדם. נוח להבחין בארבע דרגות חומרה של איבוד דם:

דרגה מתונה - אובדן של עד 10% מ-BCC (עד 500 מ"ל);

הדרגה הממוצעת היא אובדן של 10-20% מה-BCC (500-1000 מ"ל);

דרגה חמורה - אובדן של 21-30% של BCC (1000-1500 מ"ל);

איבוד דם מסיבי - איבוד של יותר מ-30% מה-BCC (יותר מ-1500 מ"ל). קביעת חומרת איבוד הדם חשובה ביותר להחלטה על בחירת טקטיקת הטיפול.

שינויים בגוף עם איבוד דם חריף

מנגנוני פיצוי-סתגלניים

עקב יציאת הדם ממיטת כלי הדם, מתרחשת היפובולמיה בגוף המטופל - ירידה בנפח הנוזל במחזור. בתגובה לכך, מופעלים מנגנוני פיצוי-מסתגלים מסוימים:

ונוספזם;

נהירה של נוזל רקמות;

טכיקרדיה;

אוליגוריה;

היפרוונטילציה;

עורקים היקפיים.

מַנגָנוֹן שינויים בכלי הדםקשורה לתגובת רפלקס המתחילה מהנפח, הבארו והכימורצפטורים של הכלים. לגירוי המערכת הסימפתטית-אדרנל יש תפקיד חשוב בכך. גירוי של קולטני הנפח של הלב וכלי הדם הגדולים מוביל להפעלה של המבנים של ההיפותלמוס, ולאחר מכן בלוטות יותרת המוח ובלוטת יותרת הכליה. ערכת ההפעלה של המערכת הסימפתטית-אדרנל מוצגת באיור. 5-1.

ונוספזם

ורידים הם החלק הקיבולי העיקרי של מיטת כלי הדם, הם מכילים 70-75% מה-BCC. ההשפעה הוונומוטורית (טונוס מוגבר של הוורידים) המתפתחת עם איבוד דם מפצה על אובדן של עד 10-15% מה-BCC. יחד עם זאת, חזרה ורידית ללב כמעט אינה סובלת.

נהירה של נוזל רקמות

בשל היפובולמיה, כמו גם בשל הסימפטום של תפוקת לב נמוכה ועווית של עורקים המתפתחים מאוחר יותר, הלחץ ההידרוסטטי בנימים יורד, מה שמוביל למעבר של נוזל בין תאי לתוכם. מנגנון כזה ב-5 הדקות הראשונות עם איבוד דם יכול לספק זרימה של עד 10-15% מה-BCC לתוך הכלים. לפיכך, מתפתחת דילול דם, בעקבות ריכוז המופשט קצר. האינדיקטורים העיקריים לדרגת הדמילול הם המשקל הסגולי של הדם, המטוקריט, רמת ההמוגלובין ומספר תאי הדם האדומים. אינדיקטורים אלה משמשים במרפאה בעת הערכת נפח וחומרת איבוד הדם.

להמהול האוטומטי המתפתח באובדן דם חריף יש את ההשפעות הבאות:

מפצה על היפובולמיה;

משפר את התכונות הריאולוגיות של הדם;

מקדם שטיפת אריתרוציטים מהמחסן ומשחזר את קיבולת החמצן של הדם.

מחסנים פיזיולוגיים של הגוף כוללים נימים שאינם מתפקדים (90% מכלל הנימים), בעיקר את הרשת הנימים של שרירי השלד, וכן את הכבד (עד 20% מה-BCC מופקד) והטחול (עד 16% של BCC).

באיבוד דם חריף, תנועת הנוזל הטרנסקפילרי יכולה להגיע לחצי או שליש מנפח הנוזל החוץ תאי, כלומר. 4-7 ליטר. הרכב הנוזל הביניים שונה מדם

אורז. 5-1.תכנית גירוי של המערכת הסימפתטית-אדרנל. OPS - התנגדות היקפית כוללת; SV - נפח שבץ של הלב; IOC - נפח דקות של מחזור הדם; VCV - נפח הפלזמה במחזור; OCE - נפח אריתרוציטים במחזור

טבלה 5-1.תנאי הפיצוי בגין היקף איבוד הדם

חוסר אלמנטים נוצרים ותכולת חלבון נמוכה. לכן, למרות החידוש המהיר של ה-BCC, ההרכב האיכותי שלו משוחזר בהדרגה, המובא בטבלה. 5-1.

טכיקרדיה

התפתחות היפובולמיה מובילה לירידה בזרימת הוורידים ללב ובהתאם לתפוקת הלב. התפתחות טכיקרדיה הקשורה להשפעה של מערכת הסימפטו-אדרנל, למשך זמן מסוים, מאפשרת לשמור על נפח לב דקה ברמה נורמלית.

אוליגוריה

עם hypovolemia, הפרשת הורמון אנטי-דיורטי של בלוטת יותרת המוח ואלדוסטרון מגורה. זה מוביל לעלייה בספיגת מים מחדש, שימור יוני נתרן וכלוריד והתפתחות אוליגוריה.

היפרוונטילציה

בתחילה, היפרונטילציה אדפטיבית מכוונת להגברת פעולת היניקה חזהועלייה מפצה בזרימת הדם ללב. אז התפתחותו קשורה במידה רבה לשינויים מטבוליים באיברים וברקמות והפרה של איזון חומצה-בסיס.

עורקים היקפיים

עווית של עורקים היקפיים היא שלב מעבר בין תגובות מפצות ופתולוגיות במהלך איבוד דם, המנגנון החשוב ביותר לשמירה על לחץ דם מערכתי ואספקת דם למוח.

הא, לב וריאות. במקרים בהם מנגנוני פיצוי אלו מספיקים לשמירה על BCC תקין ועצירת דימום, מצבם של כל האיברים והמערכות מתנרמל בהדרגה. אם נפח איבוד הדם עולה על היכולות המפצות של הגוף, נוצר קומפלקס של הפרעות פתולוגיות.

שינויים במערכת הדם

ריכוזיות של מחזור הדם

איבוד דם חריף מוביל להיפובולמיה, ירידה בהחזר ורידי וירידה בתפוקת הלב. לאחר מכן, יש עלייה בטונוס הוורידים ובעורקים היקפיים, הקשורים להשפעה של המערכת הסימפתטית-אדרנל, ומתרחשת גירוי α-אדרנרגי. לכן, העורקים של העור, חלל הבטן והכליות, שבהם מספר הקולטנים α-אדרנרגיים גדול, צרים במידה רבה יותר. להיפך, כלי הדם הכליליים והמוחיים, דלים בקולטנים אלה, כמעט ואינם נתונים לכיווץ כלי דם. כך מתפתחת הריכוזיות של מחזור הדם.

הריכוזיות של זרימת הדם היא מנגנון הגנה, תמיכה בהמודינמיקה מערכתית במקרה של איבוד דם והיפווולמיה והכי הרבה

זרימת דם מיטבית יותר במוח, בריאות ובלב כדי להבטיח את הפעילות החיונית של הגוף. עם זאת, אם מצב כזה קיים במשך זמן רב, עלייה בתנגודת כלי הדם ההיקפיים מובילה לירידה נוספת בתפוקת הלב, הפרה של התכונות הריאולוגיות של הדם, סילוקו והתקדמות היפובולמיה. כך נוצר מעגל היפווולמי אכזרי (איור 5-2).

אורז. 5-2.מעגל היפווולמי קסמים (לפי א.פ. זילבר, 1984)

ביזור זרימת הדם

ריכוזיות זרימת הדם מלווה בירידה בולטת בזרימת הדם בכבד, בכליות וברקמות התת עוריות, מה שמוביל לאי ספיקת איברים ולהפרעות מטבוליות. ברקמות שהזלוף שלהן מצטמצם משמעותית, תכולת ההיסטמין, חומצת החלב עולה, מתפתחת חמצת התורמת להרחבת נימים ותפיסה של 10% מה-BCC ויותר בהם. אז ביזור מחליף את הריכוזיות של זרימת הדם ומוביל לאובדן BCC יעיל, יתר לחץ דם עורקי בלתי מבוקר ומוות.

החוליה החשובה ביותר בהתפתחות היפובולמיה היא הפרה של מיקרו-סירקולציה ותכונות ריאולוגיות של הדם.

הפרה של התכונות הריאולוגיות של הדם

זרימת הדם ההיקפית תלויה לא רק בלחץ הדם בזלוף, ב-bcc ובטונוס כלי הדם. תפקיד חשוב שייך לתכונות הריאולוגיות של הדם, קודם כל, לצמיגות שלו.

היצרות של הנימים הקדם ואחרים מפחיתה משמעותית את זרימת הדם דרך הנימים, מה שיוצר תנאים להצטברות של אריתרוציטים, טסיות דם ופיתוח מה שמכונה "בוצה" של יסודות שנוצרו. כתוצאה מכך, צמיגות הדם עולה. עם עלייה בחמצת עקב היפוקסיה של רקמות, הסוגרים הפרה-נימיים נפתחים, בעוד הסוגרים הפוסט-נימיים עדיין סגורים. בתנאים אלו, זרימת הדם לנימים גורמת לעלייה בלחץ התוך נימי, לשחרור נוזלים לחלל הבין-סטיציאלי וליצירת ריכוז המומקול מקומי, מה שמגביר עוד יותר את צמיגות הדם. לפיכך, ריכוז ההמו, קיפאון בדם, חמצת והיפוקסיה תורמים ליצירת אגרגטים תוך-וסקולריים של אלמנטים שנוצרו - ה"בוצה" של אריתרוציטים וטסיות דם, הגורמת לחסימה של נימים ומכבה אותם מזרם הדם. בנוסף להיפוקסיה מתקדמת של רקמות, זה מוביל לסוג של ספיגה של דם (מה שנקרא איבוד דם עקיף), מה שמפחית עוד יותר את ה-BCC.

שינויים מטבוליים

הפרות של המודינמיקה מערכתית, מיקרו-סירקולציה ותכונות ריאולוגיות של הדם מובילות להידרדרות משמעותית בזילוף הרקמות, ירידה באספקת החמצן לרקמות והתפתחות היפוקסיה. יש שינוי באופי חילוף החומרים מאירובי לאנאירובי. פחות פירובט כלול במחזור קרבס ו

זה ללקטט, אשר, יחד עם היפוקסיה, מוביל להתפתחות של חמצת רקמות. חומצה, בתורה, משבשת את המיקרו-סירקולציה ובאופן כללי את הפונקציות של האיברים והמערכות העיקריים. בנוסף, תפקיד מסוים ממלאת מערכת הקינין, המופעלת על ידי אנזימים פרוטאוליטיים הנכנסים לדם בזמן היפוקסיה של הלבלב, המעיים והכליות.

שינויים באיברים

הפרות של מיקרו-סירקולציה ומטבוליזם מובילות להתפתחות תהליכים פתולוגיים בכל האיברים, החשובים ביותר הם שינויים בלב, ריאות, כבד וכליות.

בלב נצפית ירידה בפעילות התכווצות שריר הלב וירידה בתפוקת הלב.

בריאות, סוף השינויים הללו בחילוף החומרים ובמיקרוסירקולציה הם התפתחות בצקת אינטרסטיציאלית מתקדמת והיווצרות של מה שמכונה "ריאה הלם" עקב הפרעה בחדירות של קרום נימי הריאה.

בכליות מציינת ירידה דומיננטית בזרימת הדם בקליפת המוח, מה שמוביל לירידה בלחץ הגלומרולרי ולירידה או הפסקה של הסינון הגלומרולרי, כלומר. מתרחשת אוליגו או אנוריה. זה, בתורו, יכול להוביל להתפתחות של אי ספיקת כליות חריפה.

בכבד, איבוד דם גורם לירידה בזרימת הדם, בעיקר בזרימת הדם העורקית, ומתפתח נמק צנטרילובולרי. עקב פגיעה בתפקוד הכבד, פעילות הטרנסמינאזות עולה, כמות הפרותרומבין והאלבומין יורדת ולעיתים מופיעה צהבת.

אבחון דימום

על מנת לזהות דימום בחולה, אתה צריך לדעת את הסימפטומים המקומיים והכלליים שלו, ליישם שיטות אבחון מיוחדות.

תסמינים מקומיים

עם דימום חיצוני, קל לבצע אבחנה. כמעט תמיד ניתן לזהות את טיבו (עורקי, ורידי, נימי) ולקבוע בצורה נאותה, לפי כמות הדם שדלפה.

נפח איבוד דם. האבחנה של דימום פנימי ברור מעט יותר קשה, כאשר דם בצורה כזו או אחרת נכנס לסביבה החיצונית לא מיד, אלא לאחר זמן מסוים. עם דימום ריאתי, hemoptysis או פריקה של דם מוקצף מהפה והאף הוא ציין. עם דימום בוושט וקיבה, מתרחשות הקאות של דם או "שטחי קפה". דימום מהקיבה, התריסריון ודרכי המרה יכול להיות בצורה של צואה זפת - מלנה,ומהמעי הגס או פי הטבעת - בצורת פטל, דובדבן, דם ארגמן בצואה. צבע שתן ארגמן (המטוריה)מעיד על דימום מהכליות. יש לציין כי עם דימום פנימי ברור, שחרור הדם ניכר לא מיד, אלא מעט מאוחר יותר, מה שמחייב את השימוש תסמינים שכיחיםויישום שיטות מיוחדותאבחון.

האבחנה הקשה ביותר של דימום נסתר פנימי. ניתן לחלק תסמינים מקומיים איתם לשתי קבוצות:

איתור דם דלף;

שינויים בתפקוד של איברים פגומים.

ניתן לזהות סימנים של דליפת דם בדרכים שונות, בהתאם למיקום מקור הדימום. דימום לתוך חלל הצדר (המוטורקס)שימו לב לקהות של צליל הקשה על פני השטח המקביל של בית החזה, היחלשות הנשימה, תזוזה של המדיאסטינלית, כמו גם תופעות כשל נשימתי. לדימום לתוך חלל הבטן (המופריטוניאום)- נפיחות, היחלשות הפריסטלטיקה, קהות צליל הקשה במקומות משופעים של דופן הבטן הקדמית, ולעיתים תסמינים של גירוי פריטוניאלי. דימום לתוך חלל המפרק (המרטרוזה)זה מתבטא בעלייה בנפח המפרק, כאבים עזים, חוסר תפקוד. עם שטפי דם והמטומות מתרחשות נפיחות ותסמין כאב בולט.

במקרים מסוימים, שינויים בתפקוד האיברים הנובעים מדימום, ולא מאיבוד הדם עצמו, הם הגורם להידרדרות ואף למוות של החולים. זה חל, למשל, על דימום לתוך חלל קרום הלב. מתרחשת טמפונדה לבבית, מה שמוביל לירידה חדה בתפוקת הלב ודום לב, אם כי נפח איבוד הדם קטן. קשה מאוד לגוף לקבל דימום במוח, המטומות תת-דוראליות ותוך-מוחיות. איבוד הדם כאן אינו משמעותי, וכל התסמינים קשורים להפרעות נוירולוגיות. אז, דימום באגן של עורק המוח האמצעי

בדרך כלל מוביל להמיפרזיס קונטרלטרלי, ליקוי בדיבור, סימני פציעה עצבים גולגולתייםוכו '

לאבחון דימום יש ערך רב במיוחד לשיטות אבחון פנימיות מיוחדות.

שיטות אבחון מיוחדות

בין שיטות המחקר המיוחדות לאבחון דימום, החשובות ביותר הן:

דקירות אבחנתיות;

אנדוסקופיה;

אנגיוגרפיה;

אולטרסאונד, צילום רנטגן, CT, הדמיית תהודה מגנטית (MRI).

יש לציין כי יש להשתמש בהם במקרים בהם האבחנה של הדימום אינה ברורה או שיש צורך לברר את טיבו; זה עשוי להשפיע על אסטרטגיית הטיפול. אם האבחנה ברורה והטקטיקות חד משמעיות, יש צורך להתחיל לעזור למטופל בהקדם האפשרי.

דקירות אבחנתיות משמש למספר דימומים פנימיים נסתרים. נֶקֶר חלל פלאורלי- אם יש חשד להמותורקס, ניקור מפרק - אם יש חשד להמרטרוסיס, ניקור בטן (או לפרוצנטיס) - אם יש חשד להמופריטונאום, ניקור מותני - לאבחון של שטפי דם תוך גולגולתיים והמטומות, ניקוב פורניקס אחורינרתיק - אם אתה חושד בקרע בציסטה בשחלה או בחצוצרה במהלך הריון חוץ רחמי. דקירות משמשות גם לאבחון המטומות ברקמות רכות, המבוצעות באמצעות מחט ומזרק. לאחר הכנסת המחט לחלל המתאים, בוכנת המזרק נמשכת לעבר עצמו. הופעת הדם במזרק מאשרת את האבחנה של דימום. בהמאופריטוניאום, במקום ניקור מחט, נעשה שימוש בהחדרת צינור ניקוז דק דרך טרוקר (לפרוצנטיס), מה שמפחית את הסבירות לנזק לאיברים פנימיים,

שיטות אנדוסקופיות חיוניים באבחון של דימום פנימי. כאשר דימום לתוך לומן מערכת עיכוללבצע esophagogastroduodenoscopy או קולונוסקופיה, עם המטוריה - ציסטוסקופיה, עם hemarthrosis - ארתרוסקופיה, דימום לתוך הבטן או חלל החזה- לפרו או תורקוסקופיה, בהתאמה.

אנגיוגרפיההוא מחקר מורכב למדי. הוא משמש במקרה של אובדן דם קל, לוקליזציה וטבע לא ברורים

נזק לכלי. אז, עם hematoma retroperitoneal, אפשר לבצע אאורטוגרפיה. ישנם מספר דימומים, שקשה מאוד לאבחן ללא אנגיוגרפיה (למשל דימום ממפרצת של עורקי דופן הקיבה או התריסריון לתוך לומן).

אולטרסאונד, צילום רנטגן, CT, MRI. כל השיטות הללו מאפשרות לקבוע את הלוקליזציה של הדימום, את נפח איבוד הדם. אז, עם hemothorax, האבחנה יכולה להתבצע על ידי רדיוגרפיה רגילה, עם hemoperitoneum - על ידי אולטרסאונד של איברי הבטן, hematomas ושטפי דם בחלל הגולגולת מאובחנים היטב עם echolocation, CT, MRI.

תסמינים כלליים

הערך של קביעת התסמינים הכלליים של דימום הוא גבוה מאוד. ראשית, יש צורך לאבחן דימום פנימי כאשר מצבו של החולה סובל והגורם אינו ברור. שנית, זיהוי התסמינים הכלליים הכרחי כדי להעריך את חומרת (נפח) איבוד הדם, שהוא חשוב ביותר לקביעת הטקטיקה ואופי הטיפול.

סימנים קלאסיים של דימום:

רטוב חיוור עור;

טכיקרדיה;

ירידה בלחץ הדם.

כמובן, חומרת התסמינים תלויה בכמות איבוד הדם. בבדיקה מעמיקה יותר תמונה קליניתדימום יכול להיות מיוצג באופן הבא.

תלונות של מטופלים:

חוּלשָׁה;

ורטיגו, במיוחד בעת הרמת הראש;

"כהה בעיניים", "זבובים" מול העיניים;

תחושת קוצר נשימה;

חֲרָדָה;

בחילה.

נתוני מחקר אובייקטיביים:

עור חיוור, זיעה קרה, אקרוציאנוזה;

היפודינמיה;

עייפות והפרעות תודעה אחרות;

טכיקרדיה, דופק חוטי;

ירידה בלחץ הדם;

קוֹצֶר נְשִׁימָה;

ירידה בשתן.

מדדי מעבדה

לימוד נתוני המעבדה בזמן דימום חשוב בשל הצורך באבחון, קביעת נפח איבוד הדם וכן לצורך מעקב אחר הדינמיקה של מצבו של החולה (הדימום פסק או נמשך).

האינדיקטורים הבאים מוערכים:

מספר אריתרוציטים. נורמה 4-5x10 12 / ליטר.

המטוקריט הוא היחס בין נפח היסודות שנוצרו לנפח הדם המלא. בדרך כלל 44-47%.

משקל סגולי של דם. ברפואה מעשית, זה נקבע לעתים רחוקות. בדרך כלל 1057-1060 יחידות.

עם דימום, הערכים של אינדיקטורים אלה יורדים.

בין שאר מדדי המעבדה, יש לציין את החשיבות של קביעת מספר הרטיקולוציטים באיבוד דם כרוני. כדי להעריך את מצב מערכת הקרישה, במיוחד עם אובדן דם מסיבי, יש צורך לבצע קרישה.

הערכת נפח איבוד הדם

מרכיבי BCC והפצתו בגוף

בנוסף לאבחון ישיר של נוכחות דימום, חשוב לקבוע את כמות איבוד הדם. אינדיקטור זה הוא שקובע את חומרת מצבו של המטופל ואת טקטיקות הטיפול.

על פי מרכיביו BCC - כל האלמנטים שנוצרו ופלזמה. היחס והפיזור שלהם במיטה כלי הדם מוצגים באיור. 5-3.

שיטות לקביעת BCC

כדי לקבוע את ה-BCC הראשוני באדם מסוים, ישנן מספר שיטות המוצגות בטבלה. 5-2 ו-5-3. בממוצע, ה-BCC הרגיל הוא 5-6 ליטר.

אורז. 5-3.מרכיבי ה-BCC ופיזורו במיטה כלי הדם

טבלה 5-2.שיטות לקביעת BCC ב אנשים בריאים

לקביעה מדויקת של BCC, צבעים (כחול אוונס) או שיטת רדיואיזוטופיםבאמצעות I 131 ו-I 132, וכדי לקבוע את מסת תאי הדם האדומים - Cr 51 ו- Cr 52. עם זאת, במרפאה נעשה שימוש נדיר ביותר בשיטות אלו, בשל חוסר זמן לבדיקת המטופל.

שיטות לקביעת נפח איבוד הדם

ישנן דרכים ישירות להעריך את כמות איבוד הדם:

על פי כמות הדם הישירה שנשפכה במהלך דימום חיצוני;

על ידי משקל חומר ההלבשה(במהלך הניתוח). שיטות אלו אינן מדויקות ואינן אינפורמטיביות. הַרבֵּה

הגדרה בעלת ערך רב יותר אינדיקטור יחסי- מידת אובדן BCC בחולה המסוים הזה.

טבלה 5-3.קביעת BCC באנשים בריאים לפי מור (במ"ל)

המרפאה אימצה הערכה של נפח איבוד הדם לפי פרמטרי המעבדה העיקריים (לוחות 5-4).

בנוסף, נעשה שימוש בהערכה של חומרת איבוד הדם לפי מדד הלם Allgover (היחס בין קצב הלב [HR] ללחץ הדם), שהוא בדרך כלל 0.5, ועולה עם איבוד הדם (איור 5-4). .

באופן טנטטיבי, ניתן לקבוע את החסר של ה-BCC על ידי מדידת הלחץ הוורידי המרכזי (CVP). בדרך כלל, מדובר ב-5-15 ס"מ של עמוד מים, והירידה שלו אופיינית לאובדן דם של יותר מ-15-20% מה-BCC. מספר רופאים משתמשים במה שנקרא בדיקת פוליגלוקין כדי לקבוע את נפח איבוד הדם: תוך ורידי

טבלה 5-4.קביעת מידת איבוד הדם לפי משקל סגולי של דם, תכולת המוגלובין והמטוקריט

אורז. 5-4.מדד ההלם Allgover. HR - דופק

200 מ"ל של דקסטרן מוזרקים בסילון (השווה מול מסה 50,000-70,000) ונמדד CVP. אם CVP נמוך על רקע זה עולה, איבוד הדם מתון; אם אין עליה, הוא מסיבי.

תוֹאַמנוּת תסמינים קליניים מעלות משתנותאיבוד דם מוצג בטבלה. 5-5. הערכה קלינית של חומרת איבוד הדם היא עדיין השיטה הנפוצה ביותר.

טבלה 5-5.תסמינים קליניים עם דרגות שונות של איבוד דם

הרעיון של הלם דימומי

הלם דימומי הוא סוג אחד של הלם היפו-וולמי (ראה פרק 8). התמונה הקלינית של הלם יכולה להיות עם איבוד דם של 20-30% מה-BCC ותלויה במידה רבה במצב ההתחלתי של המטופל.

ישנם שלושה שלבים של הלם דימומי:

שלב I - הלם הפיך מפצה;

שלב II - זעזוע הפיך משופר;

שלב III - הלם בלתי הפיך.

הלם הפיך מפוצה - נפח איבוד הדם, המתחדש היטב על ידי היכולות המפצות-הסתגלותיות של גוף המטופל.

הלם הפיך משוחרר מתרחשת עם הפרעות במחזור הדם עמוקות יותר, עווית של עורקים כבר לא יכולה לתמוך המודינמיקה המרכזית, הערך התקין של לחץ הדם. בעתיד, עקב הצטברות מטבוליטים ברקמות, מתרחשת paresis של מיטת הנימים, מתפתחת ביזור של זרימת הדם.

הלם דימומי בלתי הפיך מאופיין על ידי יתר לחץ דם עורקי ממושך (יותר מ-12 שעות), חוסר יעילות של טיפול בעירוי והתפתחות של אי ספיקת איברים מרובים.

טקטיקות כירורגיות לדימום

דימום הוא סימן חובה לכל פצע, אשר, במידה זו או אחרת, מלווה כל התערבות ומניפולציה כירורגית. דימום הוא מצב, כעת, ברגע זה, מאיים על חיי המטופל ומחייב פעולה מהירהמכוון לעצור את זה.

בפני המנתח מוצג פתרון של שלוש משימות עיקריות:

בְּ בְּהֶקְדֵם הַאֶפְשַׁרִילפחות זמנית לעצור את הדימום, לעצור את החולה מאיבוד דם ובכך לחסל את האיום על חייו;

להשיג עצירה אמינה של דימום עם הפסדים מינימליים לתפקודים של איברים ומערכות גוף שונות;

לחסל הפרעות בגוף שנוצרו כתוצאה מאיבוד דם.

רק לאחר שהדימום נפסק, אפשר לחשוב, לנמק, לבדוק את המטופל, לאסוף ייעוץ, לקרוא ליועץ וכו'. במידה מסוימת, פעולות המנתח במקרה של דימום

ניתן להשוות את הזרם עם חיסול חור בספינה: אתה צריך לכסות אותו במהירות במשהו, לחסל את הדליפה כך שלא ייכנסו מים, ותיקון מלא של הספינה לוקח זמן. זה לא אומר שניתן להפסיק את הדימום באופן זמני ואז לא למהר, לא, ברגע שניתן ליישם שיטה נאותה להפסקת דימום שעונה על דרישת המשימה השנייה (אמינות ושימור תפקודים), עליכם לעשות זאת. זה.

יש מהיר ו דרכים אמינותלהפסיק לדמם. לדוגמה, דימום מפצע איבר עליון- מה לעשות? הם חבשו את עורק הזרוע - הדימום נפסק, בפשטות ובאמינות. אבל באותו זמן, אתה שולל את כל האיבר של אספקת הדם, איסכמיה מתפתחת, וכמעט תמיד - גנגרנה, הדורשת קטיעה. לכן, לא נעשה שימוש בשיטה זו. כאשר מבטיחים אמינות, אי אפשר להזניח הפרות של הפונקציות של האיברים. אתה יכול לפתוח את הפצע, לבצע עדכון בזהירות, להדגיש את ענף העורק הפגוע ולחבוש אותו. במקרה זה, הגפה תישאר בת קיימא והדימום ייפסק. אם נפגע כלי ראשי גדול, ניתן למרוח תפר כלי דם (כדי לתפור פגם בדופן כלי הדם מבלי לסגור לומן) ולשמור על זרימת הדם באיבר.

עם זאת, גם לאחר הפסקת הדימום בצורה המתאימה ביותר, אי אפשר לדבר על החלמה מלאהסבלני. איבוד דם ואנמיה כתוצאה מכך עלולים להוביל לחוסר פיצוי בתפקודי מערכת הלב וכלי הדם, אי ספיקת איברים מרובים, ולכן יש צורך לפצות על איבוד דם ולפצות על פגיעה בתפקוד האיברים.

כל השיטות לעצירת דימום מחולקות לשתי קבוצות: זמניו סופי.שיטות זמניות מכוונות לפתרון הבעיה הראשונה, שיטות אחרונות - לפתרון הבעיה השנייה. לפעמים משתמשים תחילה בשיטות זמניות, ואחר כך באחריות. במידת האפשר, השיטות הסופיות מיושמות מיד, ללא שיטות זמניות קודמות, וזה כמובן אופטימלי. זה תלוי במקום הסיוע (ברחוב, בבית חולים או בחדר ניתוח), בציוד של בית החולים, בכישורי המנתח וכמובן באופי הדימום.

לפני ניתוח השיטות להפסקה זמנית וסופית של דימום, יש לשים לב למערכת הדימום הספונטני.

מערכת דימום ספונטנית

לגוף יש מערכת של דימום ספונטני, המאפשרת לו במספר מקרים להתמודד עם דימום בעצמו, ללא כל עזרה. לעתים קרובות נצפה דימום קטן, שלפעמים פשוט לא שמים לב. כל פציעה קלה (חבורה, שחיקה, שריטה, דגימת דם לצורך ניתוח, הזרקה וכו') גורמת לנזק לכלי דם קטנים, ואלמלא מערכת הדימום הספונטנית, נזק כזה עלול להוביל למותו של הנפגע.

המוסטזיס מתבצע בשל שלושה מנגנונים עיקריים.

1. תגובה של כלי דם.

2. הפעלת טסיות דם (מנגנון סלולרי).

3. מערכת קרישת דם (מנגנון פלזמה).

תגובה כלי דם

כאשר כלי ניזוק, מתרחשת כיווץ כלי דם - עלייה בגוון הכלי הפגוע. זה נובע מהתכווצות של תאי שריר חלקים של דופן כלי הדם. בנוסף, אם האנדותל פגום, שלו דלקתי או שינויים אלרגייםאזורי בצקת מופיעים בדופן כלי הדם, החדירות של דופן הכלי מופרעת. זה מפחית את התכונות ההידרופוביות של השכבה הפנימית של דופן כלי הדם, מה שבדרך כלל מונע קרישה תוך-וסקולרית ותורם לפירוק המהיר של הקריש.

נקודה חשובה בהבטחת הדימום היא מצב ההמודינמיקה. שינויים בהמודינמיקה מערכתית עקב איבוד דם מסיבימתרחשת כתוצאה מכיווץ כלי דם, הפרה של התכונות הריאולוגיות של הדם, הורדת לחץ הדם. כל זה מוביל לירידה במהירות זרימת הדם ומשפר את התנאים לפקקת כלי דם. בנוסף, פגיעה בדופן כלי הדם היא שמפעילה את שני המנגנונים הבאים - תאי ופלזמה.

הפעלת טסיות דם (מנגנון תאי של דימום דם)

המנגנון הסלולרי של דימום ספונטני הוא בעיקרו תהליך ביו-פיזי, המבוסס על תופעות אלקטרו-קינטיות בדופן כלי הדם ועל פעולתם של חומרים פעילים ביולוגית משוחררים.

בְּ מנגנון סלולריישנם שלושה שלבים של דימום דם:

הידבקות טסיות דם;

הצטברות כדוריות דם אדומות;

היווצרות קריש טסיות דם.

הידבקות טסיות דם

הידבקות טסיות דם - הידבקות, הצמדת טסיות דם לדופן כלי הדם באזור הנזק של אינטימה, הקשורה לשינוי בפוטנציאל החשמלי באזור הנזק וחשיפת קולגן. בנוסף לקולגן, glycoprotein Ib, von Willebrand factor, יוני סידן וגורמים נוספים (thrombospondin, fibronectin) מעורבים בתהליך הידבקות הטסיות.

הידבקות טסיות דם לקולגן החשוף של דופן כלי הדם מתרחשת תוך מספר שניות ומלווה בשחרור של חומרים פעילים ביולוגית התורמים להתפתחות השלב הבא- הצטברות כדוריות דם אדומות.

הצטברות כדוריות דם אדומות

צבירת טסיות הדם נמשכת מספר דקות. בשלב זה מבחינים בין שלבי הצבירה הראשוניים והמשניים ושלב היווצרות האיקוסונואידים.

צבירה ראשונית. אגרגציה מופעלת על ידי חומרים פעילים ביולוגית: אדנוזין דיפוספט, אפינפרין, טרומבין. מנגנון צבירה: Ca 2+ -תלוי גלוקופרוטאין טרנסממברנלי IIb-IIIa - קולטן פיברינוגן (פלזמה פקטור I) - נקשר לפיברינוגן.

צבירה משנית. כאשר טסיות הדם נצמדות לרקמת החיבור התת-אנדותל, הן מופעלות, הן רוכשות צורה כדורית, יוצרות מטבוליטים של חומצה ארכידונית ומפרישות סרוטונין, המגביל את זרימת הדם לאזור הפגוע.

היווצרות איקוסנואידים. חומצה ארכידונית המשתחררת מפוספוליפידים של טסיות הדם הופכת על ידי cyclooxygenase לאנדופרוקסידים מחזוריים לא יציבים (פרוסטגלנדינים G 2 ו- H 2). Thromboxane synthetase הופך פרוסטגלנדין H 2 ל-Thromboxane A 2, אשר ממריץ שחרור נוסף של אדנוזין דיפוספט, אשר משפר את צבירת הטסיות.

היווצרות קריש טסיות דם

כאשר טסיות מצטברות מקיימות אינטראקציה עם תרומבין ופיברין, נוצר קריש טסיות אשר יוצר משטח להרכבת קומפלקס של חלבוני קרישה.

מערכת קרישת דם (מנגנון פלזמה)

תפקוד מערכת קרישת הדם מבוסס על התיאוריה האנזימטית הקלאסית של A.A. שמידט (1861).

מפעלי הלבשה

על פי התוכנית המודרנית, קרישת דם מסופקת על ידי שלושה עשר גורמים של מערכת הקרישה (טבלאות 5-6). למעט יוני Ca 2+, פקטור VIII, טרומבופלסטין וגורמי טסיות, כולם מסונתזים בכבד.

מנגנון קרישת הדם

תהליך הקרישה מורכב משלושה שלבים.

שלב ראשון- היווצרות תרומבופלסטין בדם ורקמות (נמשך 3-5 דקות, בעוד השתיים הבאות - 2-5 שניות). שלב שני- הפיכת פרוטרומבין לתרומבין. שלב שלישי- היווצרות פיברין.

תהליך קרישת הדם מתרחש כתוצאה ממגע עם משטח זר - דופן כלי פגום. בשלב הראשון - שלב היווצרות טרומבופלסטין, מתרחשות שתי תגובות מקבילות: היווצרות תרומבפלסטין בדם ( מערכת פנימית hemostasis) וטרומבופלסטין ברקמות ( מערכת חיצונית hemostasis) (איור 5-5).

המעבר של פרותרומבין לתרומבין (השלב ​​השני של הקרישה) מתרחש בהשפעת תרומבפלסטין בדם ורקמות.

השלב השלישי - היווצרות הפיברין מתרחשת בשלושה שלבים: תחילה, כתוצאה מהתהליך האנזימטי, נוצר פרוברין מפיברינוגן, לאחר מכן, לאחר ניתוק הפיברינופלסטינים A ו-B, מונומר פיברין, שהמולקולות שלו עוברות פילמור. בנוכחות יוני Ca 2+. שלב זה הושלם בהשתתפות פקטור XIII בפלסמה וטרומבין. כל התהליך מסתיים בנסיגת הקריש שנוצר. עם זאת, נוכחות של מערכת כזו בלבד תהפוך את ההתרחשות הפנימית למסוכנת

טבלה 5-6.מפעלי הלבשה

קרישה ריבוסקולרית. ישנם מספר מנגנונים למנוע זאת:

במצב נורמלי, כל הגורמים של מערכת הקרישה נמצאים במצב לא פעיל, יש צורך בהפעלת גורם הגמן (XII) כדי להתחיל בתהליך;

אורז. 5-5.מנגנון קרישת הדם

בנוסף ל-procoagulants, ישנם גם מעכבים של תהליך ההמוסטזיס; מעכב אוניברסלי המשפיע על כל שלבי הקרישה - סודיום הפרין, המסונתז על ידי תאי פיטום, בעיקר בכבד;

מערכת פיברינוליטית - חלק ממערכת נוגדת הקרישה, מספקת תמוגה של קריש הפיברין שנוצר.

שִׁוּוּי מִשׁקָל מערכות ברשימהמוביל לעובדה שבדרך כלל הדם זורם בשלווה דרך הכלים ופקקים תוך-וסקולריים כמעט אינם מתרחשים, אם כי היווצרות פיברין פריאטלי מתרחשת כל הזמן.

עם דימום, במקום הפגיעה בדופן כלי הדם, מופיע במהירות קריש טסיות, שעליו "יושב" פיברין.

מה שמוביל לדימום אמין מספיק. לפיכך, דימום מכלי דם קטנים מפסיק די מהר. אם הגוף לא יכול להתמודד עם דימום בעצמו, פנה לשיטות מלאכותיות כדי לעצור אותו.

דרכים לעצור זמנית דימום

דרכים להפסקת דימום זמנית הן מכניות בטבען. החל כיפוף מירבי או מיקום מוגבה של הגפה, תחבושת לחץ, לחץ דיגיטלי של העורקים, מריחת חוסם עורקים, טמפונדה של הפצע, מריחת מהדק על כלי מדמם, shunting זמני.

השיטה יעילה לדימום מכלי הירך (כיפוף מירבי במפרק הירך), רגל תחתונה וכף רגל (כיפוף מירבי במפרק הברך), היד והאמה (כיפוף מירבי במפרק המרפק) (איור 5- 6).

אינדיקציות

כיפוף מירבי של הגפיים משמש לדימום עורקי, כמו גם לכל דימום מסיבי מפצעי הגפיים. השיטה פחות אמינה משימוש בחוסם עורקים המוסטטי (ראה להלן), אך יחד עם זאת פחות טראומטית. כיפוף מירבי במפרק המרפק משמש לעתים קרובות לעצירת דימום לאחר ניקור של הווריד הקוביטלי (עירוי תוך ורידי, דגימת דם למחקר).

אורז. 5-6.כיפוף מירבי של הגפיים

מיקום מוגבה של הגפה

השיטה פשוטה ביותר - צריך להעלות את הגפה הפגועה. משמש לדימום ורידי או נימי, במיוחד מפצעים בגפיים התחתונות.

אינדיקציות של תחבושת לחץ

תחבושת לחץ משמשת לדימום בינוני מכלי דם קטנים, דימום ורידי או נימי. שיטה זו היא שיטת הבחירה לדימום מדליות של הגפיים התחתונות. ניתן למרוח על הפצע תחבושת לחץ למניעת דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח (לאחר כריתת פלבקטומי, כריתה סקטוריאלית של בלוטת החלב, כריתת שד ועוד). כדי ליישם שיטה פשוטה זו, יש צורך בחבישה בלבד.

טֶכנִיקָה

מספר מפיות סטריליות מורחות על הפצע (לפעמים נוצר רולר מעל) וחבושים בחוזקה. לפני החלת תחבושת על איבר, יש צורך לתת לו מיקום מוגבה. יש למרוח את התחבושת מהפריפריה למרכז.

לחץ אצבע על העורקים

זוהי שיטה פשוטה למדי שאינה דורשת שום פריט עזר. היתרון העיקרי שלו הוא הביצוע המהיר ביותר האפשרי, החיסרון הוא שהוא יעיל רק ל-10-15 דקות, כלומר. קוֹצֶר.

אינדיקציות

האינדיקציה ללחץ עורקי דיגיטלי היא דימום עורקי או מסיבי מהמאגר העורקי המקביל. השיטה חשובה במצבי חירום, כדי להתכונן לשימוש בשיטה אחרת של דימום דם, למשל מריחת חוסם עורקים.

נקודות לחץ של הכלים הראשיים

בשולחן. 5-7 מציגים את שמות העורקים הראשיים, ציוני דרך חיצוניים של נקודת הלחיצה שלהם ותצורות העצם, שאליהם נלחצים העורקים.

על איור. 5-7 מציגות את נקודות הלחיצה העיקריות של העורקים הראשיים, השוכנים בצורה השטחית ביותר, ומתחתיהם נמצאת העצם, מה שמקל מספיק על חסימת לומן של העורק בלחיצה מדויקת עם האצבע.

לחיצה על הכלי המדמם בפצע

מעט נפרדת הלחיצה של הכלי בפצע. טכניקה זו משמשת לעתים קרובות על ידי מנתחים כאשר מתרחש דימום במהלך הניתוח. מקום הפגיעה בכלי או בכלי צובט פרוקסימלי באצבע אחת או יותר, הדימום נפסק, הפצע מתייבש ונבחרת השיטה הסופית המתאימה ביותר לעצירת הדימום.

טבלה 5-7.הנקודות העיקריות של לחץ דיגיטלי של העורקים

יישום חוסם עורקים

חוסם עורקים הוא דרך אמינה מאוד לעצור זמנית דימום. הרתמה הסטנדרטית היא גומייה באורך 1.5 מ' עם שרשרת וו בקצוות.

איור.5-7.נקודות הלחץ העיקריות של העורקים הראשיים

אינדיקציות

בדרך כלל, השיטה משמשת לדימום מפצעים בגפיים (איור 5-8 א), אם כי ניתן להחיל חוסם עורקים באזורי המפשעה והבית, וכן על הצוואר (במקרה זה, הנוירווסקולרי צרור בצד שלם מוגן על ידי סד Cramer, איור 5-8 ב).

האינדיקציות העיקריות להטלת חוסם עורקים:

דימום עורקי מפצעים בגפיים;

כל דימום מסיבי מפצעים בגפיים.

הייחודיות של שיטה זו היא הפסקה מוחלטת של זרימת הדם הרחק מחוסם העורקים. זה מספק עצירה אמינה של דימום, אך בו זמנית גורם לאיסכמיה משמעותית של רקמות. בנוסף, חוסם העורקים יכול לדחוס עצבים ותצורות אחרות.

אורז. 5-8.מריחת חוסם עורקים: א - על הירך, ב - על הצוואר

כללים כלליים להפעלת חוסם עורקים

חוקי רתום.

1. לפני מריחת חוסם העורקים, הרם את הגפה.

2. חוסם העורקים מוחל פרוקסימלית לפצע וקרוב ככל האפשר אליו.

3. הניחו פיסת בד (בגד) מתחת לחוסם העורקים.

4. בעת מריחת חוסם עורקים עושים 2-3 סיבובים, מותחים אותו באופן שווה, ואין צורך להצמיד את הסיורים אחד על השני.

5. לאחר מריחת חוסם העורקים, חובה לציין את מועד היישום המדויק (בדרך כלל מניחים חתיכת נייר עם הרישום המתאים מתחת לחוסם העורקים).

6. החלק בגוף בו מוחל חוסם העורקים חייב להיות נגיש לבדיקה.

7. נפגעים עם חוסם עורקים מועברים ומגישים תחילה.

קריטריונים עבור חוסם עורקים מיושם נכון:

להפסיק דימום;

הפסקת פעימה היקפית;

גפן חיוורת וקרה.

חשוב ביותר שלא ניתן לשמור על חוסם העורקים יותר משעתיים בגפיים התחתונות ו-1.5 שעות בגפיים העליונות. אחרת, התפתחות של נמק של הגפה עקב איסכמיה ממושכת היא אפשרית. אם יש צורך בהובלת הנפגע לזמן ממושך, חוסם העורקים מומס כל שעה למשך כ-10-15 דקות, תוך החלפת שיטה זו בשיטה זמנית נוספת לעצירת דימום (לחץ אצבע). יש צורך להסיר את חוסם העורקים בהדרגה להחליש אותו, עם הקדמה ראשונית של משככי כאבים.

טמפונדה של הפצע

השיטה מיועדת לדימום בינוני מכלי דם קטנים, דימום נימי וורידי בנוכחות חלל פצע. שיטה זו משמשת לעתים קרובות במהלך הניתוח: חלל הפצע ממלא בחוזקה עם ספוגית ונשאר לזמן מה. במקרה זה, הדימום מפסיק, ואז נעשה שימוש בשיטה נאותה יותר.

הידוק על כלי מדמם

השיטה מיועדת להפסקת דימום במהלך הניתוח. המנתח שם מהדק המוסטטי מיוחד (Billroth clamp) על הכלי המדמם, הדימום נפסק. לאחר מכן יש ליישם את השיטה הסופית, לרוב - קשירה של הכלי. השיטה פשוטה מאוד, יעילה ואמינה, ולכן היא הפכה לנפוצה מאוד. בעת יישום מהדק, יש לזכור כי יש לעשות זאת בזהירות רבה, אחרת, בנוסף לזה הפגוע, גם הכלי הראשי או העצב עלולים להיכנס לתוך המהדק.

מעקף זמני

יישום השיטה הכרחי במקרה של פגיעה בכלים ראשיים גדולים, בעיקר עורקים, הפסקת זרימת הדם דרכם עלולה להביא לתוצאות בלתי רצויות ואף לאיים על חיי המטופל.

הבה נסביר את הנאמר באמצעות דוגמה. כתוצאה מתאונת דרכים, מנתח צעיר מקבל מטופל עם פצע בעורק הירך. חוסם עורקים הושם בזירת האירוע, חלפו 1.5 שעות, המנתח מבצע PST של הפצע ובמהלך הבדיקה הוא מגלה מפגש שלם של עורק הירך עם ריסוק הקצוות שלו. אם העורק קשור, יהיה איום של התפתחות גנגרנה של הגפה. התערבויות מסובכות של תיקון כלי דם דורשות כלים ומומחיות מיוחדים. הנחת חוסם עורקים והובלת המטופל למרכז כלי הדם מסוכנים בגלל התקופה הארוכה ממילא של איסכמיה. מה לעשות? המנתח יכול להחדיר צינור (פוליאתילן, זכוכית) לקצוות הפגועים של הכלי ולקבע אותו בשתי קשירות. זרימת הדם בגפה נשמרת, אין דימום. שאנטים זמניים כאלה מתפקדים למשך מספר שעות ואף מספר ימים, אשר לאחר מכן מאפשר לבצע תפר כלי דם או תותבת כלי דם.

דרכים להפסיק סוף סוף דימום

שיטות לעצירה סופית של דימום, בהתאם לאופי השיטות בהן נעשה שימוש, מחולקות למכניות, פיזיות (תרמיות), כימיות וביולוגיות.

שיטות מכניות

שיטות מכניות לעצירת דימום הן האמינות ביותר, המשמשות במקרה של נזק לכלי דם גדולים, כלי דם בינוניים ועורקים.

קשירת כלי דם

קשירה (קשירה) של הכלי - מאוד דרך ישנה, שהוצע לראשונה על ידי קורנליוס סלסוס בשחר תקופתנו (המאה הראשונה). במאה ה-16 השיטה הוקמה לתחייה על ידי אמברואז פארה, מאז השיטה העיקרית

להפסיק דימום. כלים קשורים במהלך פצעי PST, במהלך כל פעולות כירורגיות. ישנם שני סוגים של קשירת כלי דם:

חבישה של כלי השיט בפצע;

קשירה של הכלי לכל אורכו.

קשירה של כלי בפצע

חבישת הכלי בפצע, ישירות במקום הפציעה, בהחלט עדיפה. שיטה זו של עצירת דימום משבשת את אספקת הדם לכמות מינימלית של רקמה. לרוב, במהלך הניתוח, המנתח מחיל מהדק המוסטטי על הכלי, ולאחר מכן קשירה (השיטה הזמנית מוחלפת באחרונה - איור 5-9 א'). במקרים מסוימים, כאשר הכלי נראה לפני הנזק, הוא נחצה בין שתי קשירות שהוחלו בעבר (איור 5-9 ב). חלופה לקשירה יכולה להיות גזירה של כלים - מריחת קליפס מתכת (קליפס) על כלי באמצעות קוצץ מיוחד. שיטה זו נמצאת בשימוש נרחב בניתוחים אנדוסקופיים.

קשירת כלי דם לאורך כל הדרך

קשירת הכלי לכל אורכו שונה מהותית מהקשירה בפצע. אנחנו מדברים על קשירה של גזע גדול, לרוב ראשי, פרוקסימלי למקום הפציעה. יחד עם זאת, הקשירה חוסמת באופן אמין מאוד את זרימת הדם דרך הכלי הראשי, אך דימום, אם כי פחות חמור, יכול להימשך עקב ביטחונות וזרימת דם הפוכה.

אורז. 5-9.טכניקת קשירת כלי דם: א - קשירת כלי השיט לאחר החלת מהדק המוסטטי; ב - חציית הכלי לאחר קשירה מקדימה

החיסרון העיקרי של קשירת הכלי לכל אורכו הוא מניעת אספקת דם לנפח גדול יותר של רקמות מאשר עם קשירה בפצע. שיטה זו גרועה יותר מיסודה, היא משמשת כאמצעי מאולץ.

ישנן שתי אינדיקציות לקשירה של הכלי לכל אורכו.

1. לא ניתן לזהות כלי פגום, מה שקורה בעת דימום ממסת שריר גדולה (דימום מסיבי מהלשון - הם קושרים את העורק הלשוני על הצוואר במשולש של פירוגוב, דימום משרירי הישבן - קושרים את העורק הפנימי. עורק הכסל וכו').

2. דימום משני מפצע מוגלתי או ריקבון (חבישת בפצע אינה אמינה, שכן תיתכן שחיקה של גדם כלי הדם וחזרה של דימום, בנוסף, מניפולציות בפצע המוגלתי יתרמו להתקדמות התהליך הדלקתי) .

במקרים אלו, בהתאם לנתונים טופוגרפיים ואנטומיים, הכלי חשוף ונקשר לאורך פרוקסימלי לאזור הנזק.

תפירת כלי

במקרים בהם הכלי המדמם אינו בולט מעל פני הפצע ואי אפשר ללכוד אותו עם מהדק, מורחים חוט ארנק או תפר בצורת Z מסביב לכלי דרך הרקמות שמסביב, ולאחר מכן הידוק החוט. - מה שנקרא תפירת כלי (איור 5-10).

אורז. 5-10.תפירה של כלי מדמם

מתפתל, ריסוק כלי דם

השיטה משמשת לעתים רחוקות לדימום מוורידים קטנים. מהדק מוחל על הווריד, אשר מוסר לאחר זמן מה. בנוסף, ניתן לסובב את המהדק מספר פעמים סביב צירו, מה שגורם לפגיעה מרבית בדופן כלי הדם ולפקקת אמינה.

טמפונדת פצעים, תחבושת לחץ

טמפונדה של הפצע והטלת תחבושת לחץ - שיטות לעצירה זמנית של הדימום

זרמים, אבל הם יכולים להפוך לסופיים. לאחר הסרת תחבושת הלחץ (בדרך כלל ביום ה-2-3) או הסרת הטמפונים (בדרך כלל ביום ה-4-5), הדימום עלול להיפסק עקב פקקת של כלי דם פגומים.

בנפרד יש לציין טמפונדה בניתוחי בטן ודימומים מהאף.

טמפונדה בניתוחי בטן

במהלך ניתוחים באיברי הבטן, במקרים בהם אי אפשר לעצור בצורה מהימנה את הדימום ו"לצאת מהבטן" עם פצע יבש, מביאים ספוגית למקום דליפת הדם, שמוציאים החוצה, תופרים את הפצע העיקרי. . זה קורה לעתים רחוקות ביותר עם דימום מרקמת הכבד, דימום ורידי או נימי מאזור הדלקת וכו'. טמפונים נשמרים במשך 4-5 ימים, ולאחר הסרתם, הדימום בדרך כלל אינו חוזר.

טמפונדה לדימום מהאף

עבור אפיסטקסיס, טמפונדה היא שיטת הבחירה. כמעט בלתי אפשרי לעצור את הדימום בכל דרך מכנית אחרת. יש טמפונדה קדמית ואחורית: הקדמית מתבצעת דרך מעברי האף החיצוניים, הטכניקה לביצוע האחורית מוצגת באיור. 5-11. הטמפון מוסר ביום ה-4-5. כמעט תמיד יש דימום יציב.

אורז. 5-11.שיטת הטמפונדה האחורית של חלל האף: א - העברת הקטטר דרך האף והוצאתו דרכו. חלל פההַחוּצָה; ב - הצמדת חוט משי עם טמפון לצנתר; ג - נסיגה הפוכה של הצנתר עם נסיגת הטמפון

אמבוליזציה של כלי דם

השיטה מכונה ניתוח אנדווסקולרי. משמש לדימום מענפים עורקי ריאה, ענפים סופניים של אבי העורקים הבטן וכדומה. במקרה זה לפי שיטת סלדינגר מצנתרים את עורק הירך, מביאים את הצנתר לאזור המדמם, מזריקים חומר ניגוד ומבצעים צילומי רנטגן הפציעה. האתר מזוהה (שלב אבחון). לאחר מכן, תסחיף מלאכותי (ספירלה, חומר כימי: אלכוהול, פוליסטירן) מובא לאורך הצנתר למקום הנזק, מכסה את לומן הכלי וגורם לפקקת מהירה שלו. השיטה נמוכה טראומטית, נמנעת התערבות כירורגית גדולה, אך האינדיקציות לכך מוגבלות, בנוסף יש צורך בציוד מיוחד ומומחים מוסמכים.

האמבוליזציה משמשת הן לעצירת דימום והן בתקופה שלפני הניתוח למניעת סיבוכים (לדוגמה, אמבוליזציה של עורק הכליה בגידול כליה לכריתת כליה לאחר מכן על "כליה יבשה").

שיטות מיוחדות להתמודדות עם דימום

שיטות מכניות לעצירת דימום כוללות סוגי ניתוחים מסוימים: כריתת טחול לדימום פרנכימי מהטחול, כריתת קיבה לצורך דימום מכיב או גידול, כריתת אונה לדימום ריאתי וכו'.

אחת השיטות המכניות המיוחדות היא שימוש ב-obturator probe במקרה של דימום מדליות של הוושט, סיבוך שכיח למדי של מחלות כבד המלווה בתסמונת יתר לחץ דם פורטלי. נעשה שימוש בבדיקה של Blackmore המצוידת בשני חפתים, התחתון מקובע בחלק הלבבי של הקיבה, והעליון, כאשר הוא מנופח, דוחס את הוורידים המדממים של הוושט.

תפר כלי דם ושחזור כלי דם

תפר כלי דם הוא שיטה מסובכת למדי הדורשת הכשרה מיוחדת של המנתח ושל מכשירים מסוימים. הוא משמש במקרה של נזק לכלי דם ראשיים גדולים, הפסקת זרימת הדם דרכה תוביל לתוצאות שליליות על חיי המטופל. יש תפרים ידניים ומכאניים. בְּ בתקופה האחרונהתפר יד בשימוש לעתים קרובות יותר.

אורז. 5-12.טכניקת תפר כלי דם לפי Carrel

שיטת יישום תפר כלי דם לפי Carrel מוצגת באיור. 5-12. בד"כ משתמשים בחומר תפרים אטראומטי לא נספג (חוטים?? 4/0-7/0, תלוי בקליבר של הכלי).

עם סוגים שונים של נזק לדופן כלי הדם, נעשה שימוש באפשרויות שונות להתערבות משחזרת בכלי הדם: תפר לרוחב, תיקון לרוחב, כריתה עם אנסטומוזה מקצה לקצה, תותבות (החלפת כלי דם), shunting (יצירת מעקף לדם). ).

בעת שחזור כלי דם, אוטו-וריד, אוטו-עורק או חומר סינטטי משמשים בדרך כלל כתותבות ושאנטים. בניתוח כלי דם כזה, יש לעמוד בדרישות הבאות:

רמה גבוהה של אטימות;

היעדר הפרעות בזרימת הדם (התכווצויות ומערבולות);

כמה שפחות חומר תפר בלומן של הכלי;

השוואה מדויקת של שכבות דופן כלי הדם.

יש לציין שבין כל הדרכים להפסקת דימום, הטובה ביותר היא הטלת תפר כלי דם (או ייצור שחזור כלי דם). רק בשיטה הזו במלואואספקת הדם לרקמות נשמרת.

שיטות פיזיות

בבואנו להצגת שיטות אחרות, לא מכניות להפסקת דימום, יש לציין שהן משמשות רק לדימום מכלי דם קטנים, פרנכימיים ונימים, שכן דימום מוריד בקליבר בינוני או גדול, ובמיוחד עורק, ניתן לעצור רק בצורה מכנית.

שיטות פיזיקליות נקראות אחרת תרמיות, שכן הן מבוססות על שימוש בטמפרטורות נמוכות או גבוהות.

חשיפה לקור

מנגנון ההשפעה ההמוסטטית של היפותרמיה הוא וספסם, האטה בזרימת הדם ופקקת כלי דם.

היפותרמיה מקומית

למניעת דימום והיווצרות המטומות בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, מניחים שקית קרח על הפצע למשך 1-2 שעות. ניתן להשתמש בשיטה לדימומים מהאף (שקית קרח על גשר האף), דימום קיבה (קרח). חבילה באזור האפיגסטרי). עם דימום קיבה, אפשר גם להחדיר פתרונות קרים (+4 מעלות צלזיוס) לקיבה דרך צינור (בדרך כלל משתמשים בחומרים כימיים וביולוגיים המוסטטים).

קריוכירורגיה

קריוכירורגיה הוא תחום ניתוח מיוחד המבוסס על שימוש בטמפרטורות נמוכות מאוד. הקפאה מקומית משמשת בפעולות במוח, בכבד ובטיפול בגידולי כלי דם.

חשיפה לטמפרטורה גבוהה

המנגנון של ההשפעה המוסטטית של טמפרטורה גבוהה הוא קרישה של החלבון של דופן כלי הדם, האצת קרישת הדם.

שימוש בתמיסות חמות

ניתן ליישם את השיטה במהלך הניתוח. למשל עם דימום מפוזר מפצע, דימום פרנכימי מהכבד, ממיטת כיס המרה וכו'. מפית רטובה בתמיסת מלח חמה מוכנסת לתוך הפצע. לאחר 5-7 דקות מסירים מגבונים ומנטרים את אמינות הדימום.

דיאתרמוקואגולציה

Diathermocoagulation - הנפוץ ביותר דרך פיזיתלהפסיק לדמם. השיטה מבוססת על יישום של

קרישה בתדירות גבוהה, המובילה לקרישה ונמק של דופן כלי הדם בנקודת המגע עם קצה ההתקן ויצירת פקקת. ללא דיאתרמקואגולציה, לא ניתן להעלות על הדעת אף פעולה רצינית אחת. השיטה מאפשרת לעצור במהירות דימום מכלי דם קטנים ולנתח "פצע יבש", תוך שלא נותרו קשירות (גוף זר) בגוף. חסרונות שיטת הקרישה האלקטרונית: היא אינה מתאימה לכלי דם גדולים; אם קרישה מוגזמת אינה נכונה, מתרחש נמק נרחב, מה שמקשה על ריפוי הפצעים הבאים. השיטה יכולה לשמש לדימום מאיברים פנימיים (קרישת כלי מדמם ברירית הקיבה באמצעות פיברוגסטרוסקופ) וכו'. הם משמשים גם להפרדת רקמות עם קרישה בו-זמנית של כלי דם קטנים (המכשיר הוא "סכין חשמלי"), מה שמקל מאוד על מספר פעולות, שכן החתך בעצם אינו מלווה בדימום.

בהתבסס על שיקולים אנטי-בלסטיים, הסכין האלקטרונית נמצא בשימוש נרחב בפרקטיקה אונקולוגית.

צילום קרישה בלייזר, אזמל פלזמה

השיטות מסווגות כטכנולוגיות חדשות בכירורגיה, המבוססות על אותו עיקרון כמו דיאתרמוקואגולציה (יצירת נמק קרישה מקומי), אך מאפשרות דימום במינון ועדין יותר. זה חשוב במיוחד בדימום פרנכימלי. שיטה זו משמשת גם להפרדת רקמות (אזמל פלזמה). פוטוקואגולציה בלייזר ואזמל פלזמה יעילים ביותר ומגדילים את האפשרויות של ניתוחים קונבנציונליים ואנדוסקופיים.

שיטות כימיות

על פי שיטת היישום, כל השיטות הכימיות מחולקות לפעולה מקומית וכללית (או פעולה resorptive).

חומרים המוסטטיים מקומיים

תרופות המוסטטיות מקומיות משמשות לעצירת דימום בפצע, מהריריות של הקיבה ואיברים פנימיים אחרים. התרופות העיקריות הן כדלקמן:

1. מי חמצן משמש לדימום מפצע. התרופה גורמת להאצה של פקקת.

2. חומרי כלי דם (אפינפרין) משמשים למניעת דימום בזמן עקירת שיניים, מוזרקים לשכבת התת-רירית בזמן דימום קיבה וכו'.

3. מעכבי פיברינוליזה (חומצה אמינוקפרואית) מוזרקים לקיבה בזמן דימום קיבה.

4. תכשירי ג'לטין (ג'לספון) הם ספוגי ג'לטין מוקצפים. האץ את הדימום, שכן טסיות הדם נפגעות במגע עם ג'לטין ומשתחררים גורמים המזרזים היווצרות קריש דם. בנוסף, יש להם אפקט מרכך. משמש לעצירת דימום בחדר ניתוח או פצע בשוגג.

5. לשעווה יש תכונת סתימה. הם מכוסים בעצמות שטוחות פגומות של הגולגולת (במיוחד, במהלך המבצע של trepanation של הגולגולת).

6. Carbazochrome משמש לדימום נימי ופרנכימלי. זה מפחית את חדירות כלי הדם, מנרמל את המיקרו-סירקולציה. מגבונים מורטבים בתמיסה מוחלים על פני הפצע.

7. קפרופר משמשת להשקיה של רירית הקיבה בזמן דימום משחיקות, כיבים חריפים (במהלך אנדוסקופיה).

סוכנים המוסטטיים של פעולה resorptive

חומרים המוסטטיים של פעולה resorptive מוכנסים לגוף המטופל, וגורמים להאצה של תהליך הפקקת של כלי פגום. התרופות העיקריות מפורטות להלן.

1. מעכבי פיברינוליזה (חומצה אמינוקפרואית). נכון לעכשיו, היעילות של תרופה זו כחומר דימום נספג נחשבת בספק.

2. סידן כלורי - משמש להיפוקלצמיה, שכן יוני סידן הם אחד הגורמים במערכת קרישת הדם.

3. חומרים שמאיצים את היווצרות הטרומבופלסטין (למשל נתרן אטאמסילאט) מנרמלים גם את החדירות של דופן כלי הדם והמיקרו-סירקולציה.

4. חומרים של פעולה ספציפית. למשל שימוש באוקסיטוצין לדימום רחמי: התרופה גורמת לכיווץ שרירי הרחם, מה שמפחית את לומן כלי הרחם ובכך מסייע להפסקת הדימום.

5. אנלוגים סינתטיים של ויטמין K (מנדיון נתרן ביסולפיט) מקדמים את הסינתזה של פרוטרומבין. זה מצוין עבור הפרה של תפקודי כבד (לדוגמה, עם דימום כולמי).

6. חומרים המנרמלים את החדירות של דופן כלי הדם ( ויטמין סי, רוטוסיד, קרבזוהרום).

שיטות ביולוגיות

שיטות ביולוגיות לעצירת דימום יכולות להיות גם מקומיות וכלליות.

שיטות פעולה מקומיות

שיטות ביולוגיות מקומיות מתחלקות לשני סוגים:

שימוש ברקמות הגוף עצמו;

השימוש בחומרים ממקור ביולוגי.

שימוש ברקמות הגוף עצמו

השומני הנפוץ ביותר (חלק מהאומנטום) ו רקמת שרירעשיר בטרומבופלסטין. חתיכה חופשית של רקמות אלו או גדיל (דש) על גבי עמוד כלי דם מקובעים לאזור הרצוי. במקרה זה, מתרחשת אפקט סתימה מסוים. אז, במקרה של דימום נימי בחלל הבטן (לדוגמה, עם דימום פרנכימלי מהכבד), דש אומנטלי מקובע לאתר הדימום, במהלך טרפנציה של העצם הצינורית, החלל שנוצר מתמלא בשריר סמוך שנעקר. , וכו.

שימוש במוצרים ממקור ביולוגי

משתמשים ברכיבים הומו והטרוגניים של פלזמת הדם (בעיקר גורמים של מערכת הקרישה), לפעמים בתוספת קולגן, שיש לו פעילות המוסטטית משלו.

התרופות העיקריות מפורטות להלן.

1. תרומבין משמש רק באופן מקומי (!) בצורת אבקה או בתמיסה. זה חלק מסוכנים המוסטטיים אחרים (ספוגים המוסטטיים, צמר גפן המוסטטי וכו'). בשילוב עם חומרים ביולוגיים וכימיים אחרים, הוא משמש לדימום קיבה (החדרת תערובת מקוררת של חומצה אמינוקפרואית, תרומבין ופיברינוגן דרך בדיקה).

2. פיברינוגן בצורתו הטהורה אינו משמש כגורם המוסטטי מקומי. יחד עם תרומבין, הוא חלק מחומרים המוסטטיים מקומיים, דבקי פיברין.

האחרונים מורכבים בדרך כלל מטרומבין, פיברינוגן, מלחי סידן, פקטור XII של מערכת הקרישה, הם מוכנים ממרכיבים בודדים extempore.דבקים רפואיים משמשים לאיטום שפשופים, עצירת דימום מהכבד, הטחול, הריאות (Tissel, Beriplast, Tissukol, Fibrinkleber).

3. הספוג המוסטטי הוא פלזמה lyophilized. הסוגים השונים שלו מכילים בנוסף גם טרומבין, יוני סידן, לפעמים מעכבי פיברינוליזה (ספוג המוסטטי עם חומצה אמינוקפרואית), חומרי חיטוי (ספוגית חיטוי ביולוגית), עשויים להיות בעלי בסיס רקמה (גזה המוסטטית). משמש לעצירת דימום parenchymal ונימי, יש פעילות דימום גבוהה למדי.

שיטות שימוש כללי

שיטות ביולוגיות לשימוש כללי הן סוכנים ממקור ביולוגי המשפרים פקקת. התרופות העיקריות מפורטות להלן.

1. מעכבי פיברינוליזה (אפרוטינין).

2. פיברינוגן.

3. עירוי מוצרי דם (מנה המוסטטית של 250 מ"ל).

4. עירוי פלזמה דם.

5. עירוי מסת טסיות דם (במיוחד במחלות המפרות את מספר ותפקוד הטסיות - מחלת ורלהוף וכו').

6. פלזמה אנטי-המופילית, אנטי-המופילית קריופריפיטאט (משמשת לטיפול בהמופיליה A ו-B, מחלת פון וילברנד).

הרעיון של טיפול מורכב

ניהול דימום

באופן עקרוני, הטיפול בחולה עם דימום מורכב מהשלבים הבאים:

1. פתרון סוגיית ההתוויות לניתוח ואפשרות הפסקת דימום מכנית.

2. פתרון סוגיית האפשרות לתת אפקט דימום מקומי (קרישת כלי בתחתית הכיב, החדרת קור

פתרונות המוסטטיים, שימוש בגורמים מקומיים בעלי אופי ביולוגי).

3. מקיף טיפול שמרני.

טיפול המוסטטי מורכב

טיפול שמרני מורכב כולל ארבעה קישורים: 1. טיפול חלופי (החלפת Bcc ומסה של אריתרוציטים). בעת ביצוע טיפול תחליפי, קודם כל, יש לקחת בחשבון את נפח איבוד הדם (טבלאות 5-8).

טבלה 5-8.טיפול חלופי לאובדן דם:

* בקשישים ו מחלות נלוותניתן לבצע עירוי עד 500 מ"ל דם.

2. למעשה טיפול המוסטטי (שימוש בשיטות כימיות וביולוגיות של פעולה כללית).

3. להילחם נגד חמצת (עירוי של 150-300 מ"ל של תמיסת נתרן ביקרבונט 4%).

4. טיפול סימפטומטי שמטרתו לשמור על תפקודי האיברים והמערכות העיקריים של הגוף (בעיקר מערכת הלב וכלי הדם, הריאות והכליות).