אורז. 8-210. ניתוח לקרע בגיד שריר הסופרספינטוס: א) חתך בעור, ב)חיבור מחדש של לוחית הגיד על עצם הזרוע

עובר דרך שריר הדלתא. עַל צילום רנטגןראש עצם הזרוע, עקב ירידה בטונוס השרירים המקבעים את הכתף, יכול ליפול מטה למצב של "subluxation". קורה שצל גיר קטן ועבה מתחת לאקרומיון מעיד על נזק ישן יותר.

הטיפול בקרע בגיד supraspinatus אינו אחיד. סופרים אנגלו-אמריקאים (דה פלמה, ווטסון ג'ונס)בעד ניתוח, מחברים אחרים מנסים לבצע קודם טיפול שמרני. הטיפול השמרני כולל קיבוע על סדים מפנים או בגבס המכסה את החזה והגפה העליונה, ולאחר מכן תרגילי פיזיותרפיה. על ידי מאצןוקנספלרעם פליטת גיד supraspinatus טרי, יהיה זה יתרון אם המנתחים יחליטו לעתים קרובות יותר לבצע מיד שחזור כירורגי. דעה זו משותפת גם למחבר, לכן, טכניקת הפעולות של מחברים אלה מתוארת כאן.

המחשוף מתחיל בשוליים האחוריים של האקרומיון. החתך בעור מתבצע, עוקף את העצם, קדימה אל ההקרנה על הפקעת הגדולה. את שריר הדלתא חוצים במרחק של 1 ס"מהרחק מהעצם ונסוג לאחור. במקביל, הגיד נעשה גלוי

צלחת של שרירים מסתובבים, כלומר, החלק הקרוע של הגיד. הגדם המרוחק שנותר בשכבת הגדולה הוא בדרך כלל קטן ולא ניתן לתפור. לכן, יש צורך לתקן שוב את הגדם הפרוקסימלי לעצמות עצם הזרוע. חוטפים את הכתף ומסתובבים החוצה, קודח חור בעצם אליו נסוג הגיד (אורז. 8-210). כאשר, לאחר פציעה כרונית, זה אפשרי רק במתח, אז ההתקשרות ההפוכה מתבצעת עם גיד שמור. לאחר הניתוח מורחים תחבושת חטיפה למשך 3 שבועות.

דיסארטיקולציה של הגפה העליונה במפרק הכתף

פעולה זו מתבצעת בעיקר גידולים ממאיריםובמקרים חריגים, במקרה של פציעות שהרסו את אזור הכתף, או למניעת התפשטות תהליכים דלקתיים קשים הנובעים מהכתף.

החתך בעור מתחיל בשליש החיצוני של עצם הבריח וממשיך בחריץ הדלתואיד-חזה עד לקצה בית השחי. משם מבצעים חתך רוחבי לקודקוד האקרומיון. הווריד נחצה בין שתי קשירות. השרירים הנמשכים מתהליך הקורקואיד מופרדים, ולאחר מכן חוצים את השרירים הנמשכים מעצם הבריח. מתחת לעצם הבריח, מחפשים את הכלים והעצבים של הגפה העליונה העוברים כאן. כלים לאחר קשירה כפולה מצטלבים. העצבים נחתכים הכי גבוה שאפשר. הקפסולה המפרקית נחתכת ליד חלל הגלנואיד של עצם השכמה. לאחר מכן מוציאים את ראש עצם הזרוע מהחלל המפרקי עם וו עצם, וחוצים את הגידים והשרירים המתיחה בזה אחר זה. לאחר מכן, ניתן להסיר את הגפה העליונה. לאחר הפסקת הדימום מוחדר לפצע ניקוז שאיבה, ותופרים את השרירים מעל חלל הגלנואיד ללא מתח.

פגיעה בזרוע הזרוע גישה לדיאפיזה של עצם הזרוע

הדיאפיה של עצם הזרוע חשופה בעיקר לפציעות והשלכותיהן. עם זאת, התערבות זו עשויה להיות נחוצה מסיבות אחרות מלבד ניתוח עצם, כלומר לחשיפת העורק הזרוע או העצב.

הגישה לקצה הפרוקסימלי של הכתף תוארה בניתוח כתף (ראה עמוד 972) חשיפת הקצה המרוחק של עצם הזרוע תדון בסעיף ניתוח מרפק (ראה עמוד 986).

אורז.. 8-211. חשיפה לרוחב של עצם הזרוע

אורז. 8-212. חשיפת עצם הזרוע מהצד של שריר התלת ראשי

ניתן להגיע לעצמות, כמו כל דיאפיזה, מכמה צדדים. אופיינית במקרה זה היא העובדה שהחדירה לעצם נעשית בין השרירים, בעוד שיש צורך לחסוך על כלי העור והעצבים של אזור זה.

גישה לדיאפזה של עצם הזרוע מהצד לרוחב.חשיפה לרוחב של עצם הזרוע נעשית בחתך אחד גדול (אורז.8-211), מתאים לחשיפת כל העצם. החתך בעור מתאים לוקליזציה של אזור העצם החשוף. לאחר חציית העור, הפאשיה הדקה מפוצלת. עוברים עמוק בין השרירים, הם מגיעים לבטן השריר הזרוע מתחת לשריר הדלטופיד. זהו השריר היחיד שצריך לחתוך כדי לחשוף את פני השטח הצדדיים של העצם. מתחת לשריר הברכיאליס על שריר הברכיאורדיאליס עובר העצב הרדיאלי, אחד התצורות החשובות באזור זה. ביי שריר הכתףעדיין לא חתוך, העצב הרדיאלי יכול להינזק אפילו על ידי דחיסה של הקרס. לאחר חציית השריר, העצב כבר עלול להיפגע ישירות מהאזמל, ולכן רצוי למצוא אותו מראש. לאחר בידוד העצב הרדיאלי, שום דבר לא מונע גישה לרוחב לשליש המרוחק של הדיאפיזה. כאשר הפצע נסגר, שריר הכתף הכרות נתפר שוב, ולאחר מכן מחברים את הפאשיה התת עורית והעור.

גישה לאופיזה של עצם הזרוע מאחור.באזור החצי המרוחק של עמוד השדרה ההומרלי, עדיף לבחור אחד שמספק יותר נוף רחבגישה אחורית, במיוחד כאשר חלק מהעצם צריך להיחשף; ממוקם קרוב למפרק המרפק. המטופל מנותח במצב שכיבה. מניחים כרית מגולגלת מתחת למרפק, ואת כל הגפה העליונה מניחים על שולחן ומכוסים בפשתן סטרילי. החתך מתחיל בקצה הקדמי של מקום המוצא של שריר הדלתא ולאחר מכן מתבצע על המשטח האחורי של הכתף לאורך קו האמצע, בכיוון הדיסטלי. (איור-8-212).במידת הצורך, החתך מורחב מעל החלק העליון של האולקרנון בכיוון הרדיאלי. הפאשיה מנותקת וגידי התלת ראשי מנותקים ליד בטן השריר הצידית, במקביל למהלך סיבי הגיד. הראש המדיאלי של התלת ראשי משתרע מתחת לעצב הברכיאלי, והראש הצדי מעליו. לכן, כדי לחשוף את העצם, יש צורך להפריד את הבטן המדיאלית של שריר התלת ראשי מהעצם. אם אתה צריך לעלות, אז באמצע הכתף הם מוצאים את העצב הרדיאלי, שחוצה כאן את העצם בכיוון אלכסוני. אם ההתערבות נעשית בתחום זה,. רצוי לנתח את העצב כדי להימנע מפגיעה בו. הגישה לעצב קלה יחסית, בסמוך יש עדיין מספיק מקום לחשוף את העצב. חוסם עורקים פנאומטי משמש כדי להבטיח דימום טוב. אם יש לחשוף את אמצע עצם הזרוע מאחור, אז תחילה מבודדים את העצב הרדיאלי ורק לאחר מכן נחשפת העצם המונחת מתחתיו, כך ניתן, מבלי לפגוע בעצב, להבטיח חשיפת קטע גדול של העצם.

גישה מדיאלית לעצם הזרועהכרחי אם אתה צריך למצוא את הכלים העיקריים ואת תצורות העצבים. הפעימה של העורק הברכיאלי מורגשת בחריץ המדיאלי של השריר הדו-ראשי, כאן מבצעים חתך אורך מעל הכלים. לאחר פיצול הפאשיה, נמצא עורק, וריד ועצב חציוני ברקמת החיבור הרופפת. העצב האולנרי עובר למטה מאחורי העורק הקדמי ואז נכנס על פני כף היד של הראש המדיאלי של שריר התלת ראשי אל החריץ האולנרי של עצם הזרוע.

לבסוף, ייתכן שיהיה צורך בכך חשיפה של הקצה המרוחק של עצם הזרוע מהצד האולנרי.חתך עור נעשה במקביל לעצם, ואז מחפשים את העצב האולנרי. הוא משוחרר כדי למנוע נזק. לאחר מכן, הם הולכים עמוק אל העצם, אשר נחשפת תת-פריוסטלית.

שברים של הדיאפיזה של עצם הזרוע

שברים של הדיאפיזה של עצם הזרוע אינם שכיחים. אולם לאחרונה, עקב תדירות הפציעות בתחבורה, מספר הפציעות הללו

אורז. 8-213. יציקת גבס BBhlerלטיפול בשבר של עצם הזרוע

אורז. 8-214. "יציקת גבס תלויה" עם עיניות לתליה

הדניה גדלה, מכיוון שהם ביטוי תכוף של פוליטראומטיזציה. יש להדגיש נסיבה זו משום שהיא ממלאת תפקיד בגיבוש ראיות עבור טיפול כירורגישברים של הדיאפיזה של עצם הזרוע.

שברים בפיר היומרוס מטופלים בדרך כלל באופן שמרני. זה מומלץ במיוחד כאשר השבר הוא מונוטראומה.

הפחתת שברים ספירליים ארוכים ואלכסוניים או שברים מרובי פרגמנטים היא פשוטה יחסית. קיבוע בגבס עובד היטב, כי צריך רק לנסות לתקן במדויק סטיות לאורך הציר, בעוד שקיצור בכמה מילימטרים והסטה הצידה ברוחב של חצי דיאפיזה לא מביאים להשלכות חמורות על הכתף. היות של עצם הזרוע יש אספקת דם טובה, התנאים המוקדמים להתחדשות שלו נוחים. שבר עצם הזרוע מרפא בדרך כלל תוך 6-8 שבועות.

גבס מתאים לקיבוע שבר מתוקן. בוהלר.הגבס מכסה את עצם הזרוע כמו סד בצורת U מהצד המדיאלי והצדדי והוא מקובע בתחבושות העוברות לאורך הגב לבית השחי של הצד הנגדי ומשם דרך החזה שוב לצד הפגוע. (אורז.8-213). סד זה מקבע את שני המפרקים של העצם השבורה, אך משאיר את המרפק חופשי לנוע במפרק הגלנוהומרלי. גם היד וגם מפרק שורש כף היד ניתנים להזזה בחופשיות תוך שימוש בגבס.

לטיפול בשברים של הדיאפיזה של עצם הזרוע, מה שנקרא. יציקת גבס תלויה ("יציקה תלויה"). גבס עגול זה, המסופק בריפוד רך, מתחיל ברמת החדרת שריר הדלתא.

כאשר האיבר הפגוע תלוי, משקל הגבס מושך את השבר הדיסטלי כלפי מטה. מתוך לולאות החוט המוכנסות לגבס לתלייה סביב הצוואר, נבחרה זו שמספקת בצורה הטובה ביותר תיקון של חוסר יישור סיבוב וחטיפה. (אורז. 8-214). סוג זה של גבס משמש, עם זאת, רק עבור שברים של עצם הזרוע פרוקסימלית להחדרת שריר הדלתא (ראה עמוד 974).

לטיפול בשברים של הדיאפיזה של עצם הזרוע, אין שימוש בסדי חטיפה. תחבושת גבס המכסה את החזה והכתף משמשת רק במקרים חריגים בחולים צעירים. אם סוגי הגבס הנ"ל אינם מספקים קיבוע אמין מספיק של השבר, אזי ניתנת אוסטאוסינתזה ונמנעת "עקירת השברים". קיבוע כזה מתבצע בעיקר בחולים קשישים ע"י מתן חוט מלעור immobilization. למטרה זו משתמשים בחוט. קירשנרעובי 2.5 או 3 מ"מלפני ההקדמה, הוא מקוצר כראוי. החוט מועבר דרך הפקעת הגדולה לתוך עצם הזרוע. בשליטה של ​​מסך המתגבר מוחדר הטרוקר לעצם, לאחר הוצאת המרצע מוחדר חוט החודר כך לתעלת מח העצם (אורז. 8-215). למרות שטיפול שמרני בשברים של הדיאפיזה של עצם הזרוע השתלם היטב, עם זאת, במקרים המפורטים להלן, הם בוחרים טיפול כירורגי.

1. מתי שברים פתוחים, במיוחד אם הם קשורים להרס של רקמות רכות. 2. לשברים רוחביים שלא ניתן להקטין או לתקן. במיוחד עם שברים מקומיים ברמה של מקום ההתקשרות של שריר הדלתא, כדי למקם מחדש את שבר העצם ולהציב אותו במקומו. כל זה מהווה אינדיקציה לאוסטאוסינתזה מוקדמת, אחרת מתרחשת פסאודרתרוזיס.

אורז. 8-215. סד של התעלה המדולרית על עצם הזרוע לאחר הזרקת טרוקר

אורז. 8-216. עם מפרק מרפק לא גמיש, רצוי למרוח פלטת מתכת על משטח כף היד של עצם הזרוע, שם הוא נתון למתיחה

3. עם שבר דו צדדי של עצם הזרוע של האמה באותו צד, או עם שילוב של שבר עצם הזרוע ופגיעה קשה בחזה.

4. שבר של עצם הזרוע המסובך בשיתוק עצב רדיאלי מנותח רק אם לא ניתן לקבע את השברים במצב טוב או אחרת. אם 6-8 שבועות לאחר השבר, לא ניתן לבסס שיפור בתפקוד העצבי (לצורך זה נדרשת בקרה אלקטרומיוגרפית). עם זאת, כפי שמראה הניסיון, הרוב המכריע של השיתוק נרפא ללא השלכות.

5. מנותחים גם מפרקים שווא של עצם הזרוע. שברים רוחביים קשים לתיקון וקבועים מטופלים על ידי סד עם צרור חוט לאורך האקטלבאותם מקרים שבהם המיקום מחדש מצליח ללא חשיפת השבר. לשם כך נעשה שימוש במסך מתעצם. להחדרת חוטים מניחים את המטופל על הבטן ומבצעים חתך קטן מעל המרפק. דרך הגיד של שריר התלת ראשי שנקדח בקצה הגולגולת של הפוסה של olecranon במכה אלכסונית, נפתחת התעלה המדולרית של העצם. כאן, כל כך הרבה חוטים עם עובי של 2.5-3.0 מוצגים זה ליד זה מ"מ,כמה נכנס לחלל המדולרי. החוטים מונעים דרך מרווח השבר אל ראש עצם הזרוע. הקצוות העומדים של החוט ננשכים ב-2 מ"ממעל העצם (ראה עמ' 853, 8-46). אם הקיבוע הפנימי אמין, אזי הגבס אינו מוחל. לצורך כך יש להחדיר לפחות שלושה חוטים לתעלה המדולרית. הסרת החוטים היא התערבות בטוחה, ללא סיכון לנזק נלווה.

אם לא ניתן לסגור את מיקום המיטה מחדש, כי, למשל, רקמה מרוחקת מפריעה לכך, אזי לא מבצעים סד עם צרור תיל, אלא אוסטאוסינתזה מבוצעת עם צלחת AO. לשם כך נדרשת צלחת עם לפחות 6 חורים, שכן צלחות עם 4-5 חורים אינן מספקות קיבוע עצם אמין. אם מפרק המרפק ניתן להזזה בחופשיות, אז הצלחת מוחל על הגב, מאז. החוזק של השרירים הכופפים גדול מזה של השרירים הפושטיים.אם מפרק המרפק אינו תנועתי או תנועתו מוגבלת אז רצוי לקבע את הפלטה בצד הכופף שכן יש לה אפקט קיבוע טוב יותר כאן (אורז. 8-216). שברים ספירליים סגורים בעלי משטח גדול לרוב אינם מנותחים. אם זה עדיין נדרש, אז לפחות ארבעה ברגים מוחלים או צלחת הנטרול מוסרת מהשוק.

סד עצם וקיבוע פנימי לְמַהֵרהיא שיטה המשמשת לעתים רחוקות לטיפול בשברים של עצם הזרוע. תעלת מדולרית בכתף

עצם, למרות שניתן לקדוח אותה, קשה יותר לפתיחה מאשר התעלה המדולרית של הטיביאליס טיביאליס או עֶצֶם הַיָרֵך. לכן אין לבצע סד עצם על עצם הזרוע. במקום ציפורניים מעוקלות לְמַהֵרטוב יותרליישם סד עם צרור של חוט לפי האכלהלאו צלחת AO.

התערבויות לסיבוכים והשלכות ארוכות טווח של שברים של עצם הזרוע

טיפול בפסאודארטרוזיס של עצם הזרוע

סיבה שכיחה לפסאודארטרוזיס של עצם הזרוע היא אינטרפונט, טיפול כירורגי לא עקבי או לא נכון. לעתים רחוקות, פסאודרתרוזיס פגום מתרחשת עקב פציעה פתוחה או אוסטאומיאליטיס. למרות שניתן לסמוך על ריפוי חלק של העצם הספוגית, פסאודרתרוזיס מתרחשת בשליש הפרוקסימלי של עצם הזרוע. עם זאת, במקום זה הוא גורם לעיתים רחוקות לתלונות, ובדרך כלל חולים קשישים מסתפקים אפילו בתנועתיות מוגבלת. מפרק כתף. לכן מנותחים פחות פסאודרתרוזים ממה שנתקלים בהם. ככלל, בחולים צעירים, כמו גם בחולים מבוגרים, ניתן לצפות לא רק לריפוי עצמות מהניתוח, אלא גם לשיקום הניידות של הכתף, אם המפרק לא היה תפוס כבר לפני הניתוח. במקרים בהם יש פסאווארתרוזיס עם חוסר ניידות כמעט מוחלט במפרק הכתף, הגוף מבצע את התנועה הדרושה בעזרת מפרק שווא. לכן, חשוב מאוד להפסיק לנוע בין שברים. עם קיבוע ארוך מדי של מפרק מקומט, הוא הופך ללא תנועה לחלוטין. אם, לאחר ניתוח לפסאודארטרוזיס, מוקדם מדי לגייס מפרק שעדיין בקושי נייד, אז הקיבוע הפנימי של השברים בצלקת עצם טריה נרגע, וכתוצאה מכך, תנועה מתרחשת שוב, פסאודרתרוזיס אינו מתגבש.

לטיפול כירורגי בפסאודוארתרוזיס הממוקם קרוב למפרק הכתף וגורם לתלונות והפרעות תפקודיות, מתאימה ביותר אוסטאוסינתזה עם לוחות T (ראה עמ' 974, איור 8-205).

לאחר רענון משטחי העצם, מחברים את השברים בצלחת T, ומפעילים דחיסה כך שהחלק הקורטיקלי של העצם נלחץ לתוך החומר הספוגי. זה מגביר את הקיבוע הפנימי, המקדם ריפוי העצם.

טיפול בפסאודארטרוזיס שנוצר על ציר ההומרוס כסיבוך של טיפול שמרני או כירורגי נדרש בדרך כלל כאשר נותרת ניידות במקום השבר, המגבילה את תפקוד הגפה.

אורז. 8-217. ניתוח של פסאודוארתרוזיס סופרקונדילרי של עצם הזרוע עם פלטה בצורת Y וצלחת בצורת שליש מהצינור. נוף א)מֵאָחוֹר, ב)צַד

אם לא ניתן להפחית כראוי רקמות רכות או שברים שהוכנסו, אז יש לפתוח את השבר ולרענן את משטחי השברים. לאחר המיקום מחדש, מושתלת לוחית AO, אשר מקובעת עם שישה ברגים לפחות. הבחירה הנכונה של מיקום הצלחת חשובה מאוד, לשם כך אתה צריך לדעת את כיוון הכוחות הפועלים על השברים. השתלה ביטולית נוספת מתבצעת רק אם קיים פגם בעצם או אם הניתוח מבוצע באזור מצולק כבד, ולכן יש לקחת בחשבון אספקת דם לקויה לשברי העצמות.

עם שבר של השליש התחתון של עצם הזרוע באזור הקשת הקדמית של העצב הרדיאלי ומתחתיו, מתרחש לעתים קרובות מפרק שווא. ייתכן שהסיבה לכך היא העובדה ששברים כאלה אינם נחשפים מספיק בשל חשש לאפשרות של נזק עצבי, כתוצאה מכך, הקיבוע הפנימי הופך לבלתי מספק. לאחר ניתוחים כאלה קשה יותר להעלים פסאודרתרוזיס, מכיוון שכדי להגיע לקיבוע פנימי טוב יש לחשוף את העצם ברקמת הצלקת מבלי לפגוע בעצב. לטיפול בפסאודארטרוזיס של עצם הזרוע הממוקם קרוב למפרק המרפק, מומלצת גישה מאחור. במקרה זה, ניתן לבצע אוסטאוסינתזה מתחת לעצב הרדיאלי עם לוחות ישרים או בצורת Y באורך ועובי מתאים. אם ייצוב על ידי צלחת אחת אינו מספיק, אז ניתן להשלים אותו על ידי חיבור רדיאלי של צלחת בצורה של 1/3 צינור, אשר קבוע רק עם קצר 2.7 מ"מברגים (אורז. 8-217). לאחר אוסטאוסינתזה, כדי לחסל פסאודרתרוזיס, מבוצעים תרגילים מוקדם כדי להמריץ את זרימת הדם ולשמירה על ניידות מפרקים חופשית.

קטיעה - קטיעה (הסרה) של הפריפריה
חלקים של איבר לאורך עצם (או עצמות).
Exarticulation - בידוד הפריפריאלי
חלקי הגפה בגובה המפרק.
1. קטיעות וניתוק מפרקים צריך להיעשות רק על
אחרי הכל קריאות מוחלטות
דרכים טיפול שמרני, כי זה משתק
פעולות,
שינוי
פיזית
מן המניין
אדם עם מוגבלות.
2. קטיעות
צריך
לְסַפֵּק
דרישות
תותבות, התורמות ליצירת כאלה
גדם שאיתו יכול המטופל להישען
עַל
G
תותבת ולנהל אותה. תותבות מודרניות לתחתונים
הגפיים נעשות עם מה שנקרא תמיכה מעורבת:
ישר, כלומר. בקצה הגדם ועקיף - על הצד שלו
משטחים.

אינדיקציות לקטיעה

10.

11.

12.

13.

14. אינדיקציות לייצור קטיעות

15.

16. בחירת רמת הקטיעה

17. סיווג קטיעות בהתאם לתזמון

18. סיווג קטיעות לפי צורת דיסקציה של רקמות רכות

19. קטיעה מעגלית

20. קטיעה אליפסה

21. כריתת דש

22. סיווג קטיעות מעגליות

23. קטיעות מעגליות

24. חסרונות: לאחר כריתת גיליוטינה, תמיד יש צורך בקטיעה מחדש כדי ליצור גדם תומך מן המניין

25. קטיעות מעגליות

26.

27.

28. קטיעות מעגליות

29. קטיעות דש

30. קטיעות דש בודדות

31. קטיעות דש כפולות

32. קטיעות דש כפולות

33. טיפול בכלי דם ועצבים בזמן קטיעה

34. שיטות לעיבוד נסורת עצם

35. שיטות לעיבוד נסורת עצם

36. שיטות לעיבוד נסורת עצם

37. דרכים לכסות נסורת עצם

38. קטיעה של הכתף בשליש האמצעי בשיטת שני דשים

39. קטיעה של האמה בשליש התחתון בצורה מעגלית עם "חפת"

40. קטיעה של פלנקס הציפורן

41. קטיעה של הירך בשיטה פאשיופלסטית דו-פלסטית

42. קטיעה אוסטאופלסטית של הירך לפי גריטי-שימנובסקי-אלברכט

43. קטיעה אוסטאופלסטית של הירך בשינוי של I.F. Sabaneev

44. כריתת רגל אוסטאופלסטית לפי נ.י. פירוגוב

45. כריתת רגל אוסטאופלסטית לפי נ.י. פירוגוב

46. ​​דיסארטיקולציה של כף הרגל במפרק הטרסל-מטטרסל לפי ליספרנק

47. כריתת טרס-מטטרסל של כף הרגל לפי שארפ

48. גראנג'ו ניתוק כף הרגל

49. פירוק כף הרגל של Garanjo

50. תכונות של ייצור קטיעות בילדים

51. תכונות של ייצור קטיעות בילדים

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_1.jpg" alt=">Lec. 14 SUMBYAL OFAN SUMBY ניתוחי קטיעות ויציאות חיתוך על המפרקים קרים מדינת קרים"> Лекция 14 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ. ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского Кафедра !} ניתוח אופרטיביו אנטומיה טופוגרפית

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_2.jpg" alt=">היסטוריית קטיעות היפוקראטים מומלצת בתוך בדים נמק, כי זה לא היה מלווה"> История ампутаций Гиппократ рекомендовал отсекать конечность в пределах некротических тканей, т.к. это не сопровождалось кровотечением. В I веке н. э. Цельс предлагал проводить ампутацию конечности в пределах здоровых тканей, опиливать кость выше мягких тканей, а сосуды перевязывать с целью остановки кровотечения лигатурой. В 16 веке лигатуру для перевязки сосудов возродил Амбруаз Парэ. В 1720 г. английский хирург Чезельдени и французский хирург Жан Луи Пти воссоздали метод укрытия костной культи кожной манжеткой. Во время !} מלחמה פטריוטיתבשנת 1812, הרופא האישי של נפוליאון לארי ביצע 200 קטיעות בלילה אחד במהלך קרב בורודינו בלבד. הניסיון הרב של מלחמת העולם השנייה הביא את נ.נ. בורדנקו, המנתח הראשי של הצבא שלנו, למסקנה ש"קטיעה היא קודם כל ניתוח נוירוכירורגי".

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_3.jpg" alt=">אינפורמציה כללית על קטיעות גפיים והפרעות גפיים (לט. קטיעה - גזירה) -"> Общие сведения об ампутациях и экзартикуляциях конечностей Ампутация конечности (лат. amputatio – отсечение) – операция удаления дистального (периферического) отдела конечности на протяжении. Экзартикуляция (лат. exarticulatio – вычленение) – операция удаления конечности на уровне сустава. Показания к ампутации делятся на абсолютные (безусловные) и относительные (условные) К абсолютным относятся: 1. Размозжение тканей. 2. Гангрена конечности. 3. !} נזק תרמי(צריבה, כוויות קור) 3-4 מעלות. יחסים כוללים: 1. התפתחות זיהום חריף בפצע. 2. תהליכים זיהומיים כרוניים של הגפה. 3. ניאופלזמות ממאירות. 4. כיבים טרופיים נרחבים. 5. עיוותים בלתי הפיכים בגפיים. 6. פגיעה בגפה, כאשר 2/3 מהרקמות הרכות נמחצות, העצם נפגעת במרחק ניכר תוך שמירה על שלמות הצרורות הנוירווסקולריות.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_4.jpg" alt=">סיווג של קטיעות קטיעות ראשוניות N.Nvid. , משנית, מאוחרת וחוזרת או כריתות מחדש."> Классификация ампутаций Н.Н.Бурденко подразделил ампутации на первичные, вторичные, поздние и повторные или реампутации. Первичная ампутация выполняется в ближайшее время после ранения или травмы по типу первичной !} טיפול כירורגיפצעים, לפני התהליך הדלקתי המפותח באזור הנזק. קטיעה משנית מתבצעת תוך 7-8 ימים, כאשר אופי הנזק לא נתן עילה להסרה, אך בהמשך, למרות האמצעים הטיפוליים שננקטו, התפתח למטופל תהליך מסכן חיים. קטיעות מאוחרות - מבוצעות על פי אינדיקציות יחסיות, למשל עם אוסטאומיאליטיס נוכחית ארוכת טווח על מנת למנוע התפתחות עמילואידוזיס איברים פנימיים, עם עיוותים מולדים, חוסר התפתחות או איבר חסר תועלת מבחינה תפקודית וכו'. חוזרים (קטיעות חוזרות) - מבוצעות עם גדם אכזרי שנוצר לאחר קטיעה ראשונית או משנית. סיווג אנטומי לפי צורת החתך בעור: שיטה מעגלית (מעגלית) - כאשר קו החתך מאונך לציר הגפה. שיטת טלאים - כאשר העור מנותח בצורה של 1-2 דשים, ולעיתים מספר דשים (בדרך כלל אחד גדול יותר, השני קטן יותר). שיטה אליפסה או אליפטית - כאשר החתך בעור נעשה בצורה של אליפסה הממוקמת בזווית לציר הגפה. זה קרוב לטלאים. בצורה של רקטה.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_5.jpg" alt=">עקרונות ייצור כלליים של קטיעות קטיעות מבוצעות בשלושה שלבים עיקריים: שלב I - דיסקציה"> Общие принципы производства ампутаций Ампутации проводятся в три основных этапа: I этап – рассечение и обработка мягких тканей; II этап – обработка надкостницы и перепиливание кости; III этап – формирование культи. Ампутация состоит из ряда последовательно выполняемых приемов: Рассечение кожи с подкожной клетчаткой, поверхностной и собственной фасциями; Рассечение мышц; Рассечение надкостницы; Перепиливание или вычленение кости; Перевязка кровеносных сосудов; Обработка нервных стволов; Зашивание раны. Пригодность культи к протезированию определяют по ее: 1. Длине – зависит от уровня произведенной ампутации; 2. Мощности – зависит от длины рычага культи и от сохранения функции мышц; 3. Форме – зависит от метода обработки мягких тканей, кости, сосудов и нервов; 4. Опорности. Требования, предъявляемые к культе: 1. Она должна иметь правильную цилиндрическую или конусообразную форму; 2. Здоровую и хорошо кровоснабжаемую кожу, подвижную относительно костного опила; 3. Она должна быть безболезненной; 4. Кость не должна травмировать ткани.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_eng_russ_6.jpg" alt=">שיטות לחיתוך העור שיטות לחיתוך העור חישוב אורך דש העור עם דש אחד ושני"> Способы рассечения кожи при ампутациях Метод расчета длины кожного лоскута При одно- и двухлоскутных ампутациях очень важно рассчитать длину выкраиваемого лоскута. Для расчета пользуются известной формулой определения длины окружности l=2πR, где: l – длина окружности; π – !} קָבוּעַ, שווה ל-3.14; R הוא רדיוס המעגל.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_7.jpg" alt=">שיטות מעגליות (מעגליות) מחולקות לקטוע : גיליוטינה - דיסקציה של רקמות רכות וניסור"> Круговые (циркулярные) методы ампутации делятся на: Гильотинный – рассечение мягких тканей и перепиливание кости на одном уровне (получается порочная культя, требующая реампутации). Одномоментный (Цельса) – пересечение мягких тканей на одном уровне, а кость перепиливается по краю сократившихся и оттянутых мягких тканей. Двухмоментный – 1 момент – рассекают кожу, затем на уровне оттянутой кожи, 2 момент – мышцы, а затем на уровне сократившихся и оттянутых мышц перепиливают кость Трехмоментная конусно-круговая ампутация по Н.И. Пирогову – рассчитана на покрытие костного опила мышцами, которые усекаются в виде конуса. С этой целью мягкие ткани рассекаются в три приема: 1. Рассечение кожи, жировой клетчатки и фасции – 1 момент; 2. Рассечение мышц по краю сократившейся кожи – 2 момент; 3. Вторичное или повторное рассечение мышечного конуса, образующегося после дальнейшего оттягивания мягких тканей кверху – 3 момент; 4. Перепиливание кости. а – гильотинная ампутация; б – одномоментная ампутация; в – двухмоментная ампутация с отделением надкостницы; г – трехмоментная ампутация; д – фасциопластическая ампутация; фасция, укрывающая костную культю, взята с одной поверхности, кожа – с другой поверхности конечности; е – тендопластическая ампутация. 1 – кость; 2 – надкостница; 3 – мышцы; 4 – собственная фасция; 5 – подкожная жировая клетчатка; 6 – кожа.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_8.jpg" alt="> שיטות עיבוד ה-periosteumal: a) Periosteumal (transperiosteal); ב) Subperiosteal (הוצע על ידי וולטר ב-1818 ואולייר"> Способы обработки надкостницы: а) Периостальный (транспериостальный); б) Субпериостальный (предложили Вальтер в 1818 и Олье в 1848 г.); в) Апериостальный (предложен в 1901 году немецким хирургом Бунге). При периостальном кость перепиливается на одном уровне с надкостницей. При субпериостальном надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают в проксимальном направлении, чтобы после отпиливания кости прикрыть этой надкостницей опил кости. На практике такой способ можно применить только у детей из-за хорошей эластичности их надкостницы. У взрослых сдвинуть надкостницу без её повреждения практически невозможно, а повреждённые участки надкостницы в последующем становятся местом роста острых костных шипов – остеофитов, что делает культю непригодной для протезирования («порочная» культя). Как правило, в настоящее время применяется апериостальный метод обработки кости при ампутации. Он заключается в том, что после циркулярного рассечения надкостницы скальпелем её сдвигают распатором Фарабефа в дистальном направлении на расстояние не менее 0,5 см. Пилу для перепиливания кости ставят на 2-3 мм дистальнее ровного края пересечённой надкостницы. В результате надкостница не травмируется пилой, а кровоснабжение костной культи остаётся хорошим. Острые края кости должны тщательно сглаживаться рашпилем.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_9.jpg" alt=">שיטות טיפול בכלי הדם והעצבים בכלי הדם גדם במהלך קטיעה עיבוד עצבים מתבצע עיבוד עצבי"> Способы обработки сосудов и нервов культи при ампутации Обработка нервов Обработку нервов производят по методу Альбрехта: выделяют нерв из мягких тканей до уровня предполагаемого пересечения (на 5-6 см выше уровня ампутации), после введения в периневрий 2-5 мл 1-2% раствора новокаина нерв одномоментно пересекают острой бритвой. На расположенные рядом питающие нерв артерию и вену накладывают отдельные лигатуры. При этом не рекомендуется вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами. В процессе операции должны быть укорочены не только основные нервные стволы, но и крупные кожные нервы. Высокое пересечение нерва является профилактикой врастания неизбежно образующихся невром в соединительнотканный рубец мягких тканей. Если это происходит, возникают сильные боли, иногда фантомные, т.е. в ампутированных фрагментах. В то же время пересечение нерва не должно быть и слишком высоким, поскольку в этом случае может развиться атрофия мышц с образованием трофических язв кожи, контрактур и пр. Обработка сосудов Перед перевязкой сосуды предварительно освобождают от окружающих тканей. Мелкие сосуды и среднего калибра перевязывают рассасывающимися нитями. На !} כלי שיט עיקרייםשתי קשירות של חומר סינטטי מיושמות, השנייה היא 1 ס"מ פרוקסימלית לראשונה. כדי למנוע החלקה של הקשירה, אפשר לתפור את הכלי מתחת למקום החבישה המקדימה.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_10.jpg" alt=">שיטות טיפול בעצבים: a-Martel ) ההקדמה לאחר חציית העצב לתוך גדם הנובוקאין שלו;"> Способы обработки нерва Способ де-Мартеля: а) введение после пересечение нерва в его культю новокаина; б) раздавливание его дистального конца зажимом для нарушения проводимости аксонов; в) наложение плотной лигатуры на раздавленный участок нерва для предотвращения натекания крови из сопровождающих нерв сосудов с образованием терминальной гематомы. Способ В.Р. Брайцева – после предварительной новокаинизации и пересечения нерва его перевязывают (очень туго) толстой шелковой лигатурой. Способ Крюгёра: только раздавливание нерва с последующим пересечением его по нижнему краю зажима. Способ Риттера – после иссечения в виде клина конца нерва края его плотно сшиваются за эпиневрий крепкими лигатурами. Способ Н.Н. Бурденко заключается в перевязке основного сопровождающего нерв сосуда. Способ Барденейета предложен автором в двух модификациях: а) петлеобразное подшивание завернутого конца нерва за эпиневрий к стенке того же нервного ствола; б) расщепление дистального конца нерва на две части на протяжении 2 см, далее каждая из его половин заворачивается внутрь и плотно ушивается узловыми швами. Способ Бира – перед пересечением нерва выкраивается П-образный лоскут эпиневрия, который заворачивается на поперечное сечение нерва и укрывается узловыми эпиневральными швами.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_11.jpg" alt=">שיטות היווצרות עור >שיטות ליצירת גדמים) עור, רקמות תת עוריות ופשיה)."> Способы формирования культи Кожно-фасциальный способ (кожа, подкожная клетчатка и фасции). Фасциопластический способ – фасция, прикрывая костный опил, трансформируется со временем в !} רקמת עצם, ותעלת העצם נסגרת בהדרגה. שיטה זו מונעת התפתחות של זיהום במח עצם עולה והיווצרות צלקת קבועה לאחר הניתוח. שיטת גיד פלסטית (או גיד) - בה נסורת העצם מכוסה בגידי שרירים, למשל, כאשר כורתים את הירך לפי לוח שנה, משמשים לשם כך את הגיד של שריר הארבע ראשי. שיטה מיופלסטית - מבוססת על תפירת שרירי אנטגוניסט על נסורת העצם. שיטה Fascioperiostoplastic - כאשר רצועת periosteum כלולה בדש העור הפשיאלי. שיטת אוסטאו-פריוסטאלית (פריוסטאופלסטית) - אם רצועה של פריוסטאום יחד עם העצם כלולה בדש המכסה את נסורת העצם. שיטה אוסטאופלסטית - נסורת עצם מכוסה בצלחת עצם יחד עם הפריוסטאום, שהוא חלק מהדש.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_12.jpg" alt=">פגמים ומחלות של הגדם נוצר כתוצאה מחוסר ברקמות רכות (לדוגמה, עם"> Пороки и болезни культи Коническая культя формируется в результате недостатка мягких тканей (например, при гильотинной ампутации или неправильно рассчитанной длине лоскутов при лоскутных ампутациях); Булавовидная культя характеризуется избытком мягких тканей, а также неправильно рассчитанной длины лоскута или уровня ампутации; Концевой некроз кости – наступает в результате чрезмерного удаления надкостницы (более 2 мм) с остающегося участка кости; Остеофиты – разрастание надкостницы; Лигатурные свищи культи; Остеомиелит культи; Трофические язвы на почве высокой перевязки артерий и усечения нервов; Невромы, врастание нерва в рубец и возникновение фантомных болей; Фантомные ощущения, или фантом ампутированных.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_eng_russ_13.jpg" alt=">הכלל הישן הוא להציב את הצלקת החלק האחורי של הגדם שוקיים וירכיים או"> Прежнего правила – располагать рубец по задней поверхности культи голени и бедра или по тыльной стопы, плеча и предплечья – в настоящее время придерживаться нет достаточных оснований. Если заживление происходило первичным натяжением, то линейный подвижный рубец, на какой бы поверхности он ни располагался, отрицательного влияния на функцию культи в протезе не имеет. Для получения такого расположения рубца приходилось жертвовать частью сегмента конечности. Наблюдения показывают, что центральный, ладонный или тыльный рубец, полученные в результате первичного натяжения операционной раны, в !} אותה תוארקָבִיל. על מנת להבטיח את הניידות הטובה ביותר של הצלקת, דש העור צריך לכלול את הפאשיה עצמה או את האפונורוזיס. תפירת אנטגוניסטים או כיסוי קצה גדם העצם בשרירים אינם מבוצעים כיום על ידי רוב המנתחים. הבטנה השרירית אינה יכולה לשמש תמיכה רכה לקצוות עצמות הגדם; השרירים התפורים על נסורת העצמות מתנוונים במהרה ומתחדשים באופן ציטרי. לכן, תפירת אנטגוניסטים רק מסבכת את הפעולה, מבלי להביא תועלת משמעותית. כיום נהוג לחתוך את העצבים באזמל חד לאחר דחיפת הרקמות הרכות פרוקסימלית. חבישת העצב בקשירת משי לא רק שאינה מונעת התפתחות של נוירומה, אלא עלולה לגרום לכאבים מקומיים ופנטומים קבועים בעוצמה משתנה. מח העצם לא נלקח החוצה. זה יכול לגרום לדימום נוסף מהתעלה המדולרית עקב פגיעה בעורקים המזינים את העצם; בנוסף, למח העצם אין השפעה משמעותית על הופעת אוסטאופיטים. רוב הקטיעות מבוצעות תחת תחבושת גומי אלסטית (Esmarch). אין להשתמש בצינורות גומי צפופים וסוגים גסים אחרים של רתמות. נדרש דימום זהיר. לפני הקשירה, הכלים משוחררים בעבר מרקמות רכות. קשירת כלי דם גדולים יחד עם שרירים עלולה להוביל להתפרצות קשירה ולדימום חוזר. כלי, ככלל, קשורים עם catgut, המהווה מניעת פיסטולות קשירה. רק בתנאים של מצב קו קדמי, שבו יש להעביר את הפצועים במהירות, כדאי יותר לחבוש כלים גדולים במשי. בתנאים נייחים, אפילו עורקי הירך וכלים גדולים אחרים חייבים להיות קשורים עם catgut, רצוי עם קשירה כפולה. לאחר קשירת כלי דם גדולים, התחבושת האלסטית מוסרת. 2-3 דקות לאחר הסרת התחבושת האלסטית עלול להיווצר דימום משמעותי מענפי עורקים קטנים, אותם יש לקשור בקפידה. נופים מודרנייםעל קטיעה

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_14.jpg" alt=">קטיעות גפיים עליונות שליש עליוןמבוצע על פי שיטת דש יחיד של Faraboeuf עם חיתוך "\u003e קטיעה של הגפה העליונה קטיעה בשליש העליון מתבצעת על פי שיטת דש יחיד של Faraboeuf עם חיתוך דש קדמי חיצוני גדול, הכולל את שריר הדלתא .טכניקה. החתך נעשה לאורך החריץ הדלתא-חזה (sulcus deltoideopectoralis) עד לקצה התחתון שריר החזה הגדול, המנותק בנקודת ההתקשרות. פתיחת מעטפת השריר הקוראקוברכיאלי, משוך את השריר הזה הצידה .ברגע זה, אתה יכול לקשור עורק זרועוורידים. לאחר מכן נעשה חתך חצי עיגול לאורך הקצוות הקדמיים, התחתונים והאחוריים של שריר הדלתא. לאחר הפרדת השריר מהעצם, כל דש השריר מקופל כלפי מעלה. במקרה זה, יש צורך לשמור על שלם של עצב בית השחי המעצבן את שריר הדלתא. לאחר חיתוך מלא או חלקי של הגידים של ה-latissimus dorsi ושל שריר ה-teres major לאורך המשטח הפנימי-אחורי, הנקודות העליונות של החתך החצי-מעגלי הקדמי-חיצוני מחוברות בחתך רוחבי. השלבים הבאים מורכבים בנתיחה של רקמות רכות לעצם, חתך הפריוסטאום, קילוף שלו וניסור העצם. לאחר מכן, הפצע עובר שירותים, תפרים ומחדירים ניקוז. קטיעה של הכתף בשליש העליון

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_15.jpg" alt=">טכניקה של כתף וקטיעת עור עצמית. fascia בצורת שני דשים, להפריד ביניהם"> Ампутация плеча Техника. Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух лоскутов, отсепаровывают их кверху. На уровне основания лоскутов пересекают мышцы; при этом двуглавую мышцу плеча пересекают дистальнее остальных. Несколько проксимальнее места предполагаемого распила кости рассекают надкостницу и немного сдвигают её вниз, затем перепиливают кость. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, верхнюю локтевую коллатеральную артерию, пересекают срединный, локтевой, лучевой, кожно-мышечный и медиальный кожный нервы предплечья. Края пересечённой фасции соединяют узловыми швами и накладывают швы на кожу. Ампутация плеча в средней и нижней трети Ампутацию плеча в !} השליש האמצעימבוצע בצורה של שני דשי עור-פנים. קטיעת כתף בטכניקה שליש תחתון. סכין קטיעה משמשת לביצוע חתך עגול של העור אל הפאשיה שלו. מלפנים, בגלל ההתכווצות הגדולה של העור, החתך נעשה במרחק של 2 ס"מ מרוחקת מאחור. לאחר מכן חותכים את השרירים לאורך קצה העור המכווץ. מושכים את העור והשרירים למעלה, השרירים נחתכים פעם שנייה עד העצם. חשוב לא לשכוח לנתח את העצב הרדיאלי הממוקם קרוב לעצם (על המשטח האחורי). בגובה 0.2 ס"מ מעל גובה החתך המיועד מנתחים את הפריוסטאום ומקלפים אותו כלפי מטה. ראה דרך העצם. העורק הברכיאלי, העורק העמוק של הכתף, העורק הקולטראלי העליון האולנארי מקושרים והעצבים החציוניים, האולנריים והרדיאליים, כמו גם העצבים העוריים הצדדיים והמדיאליים של האמה, נחתכים גבוה. לאחר הסרת חוסם העורקים, מורחים קשירות על כלים קטנים. לתפור את הפאשיה שלהם. הטלת תפרי עור עם ניקוז למשך יומיים.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_16.jpg" alt=">קטיעה של קטיעת זרוע קטיעת זרוע תחתון השלישי מבוצע לעתים קרובות יותר בצורה מעגלית עם היווצרות של שרוול."> Ампутация предплечья Ампутацию предплечья в нижней трети чаще производят циркулярным способом с форми­рованием манжетки. Техника. Циркулярным разрезом на 4 см ниже уровня предполагаемого распила кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Захватив часть кожи пинцетом, отсепаровывают лоскут в виде манжетки. После этого все мышцы тыльной и ладонной поверхностей пересекают в одной плоскости на 3-4 см ниже уровня предполагаемого опила кости, чтобы избежать образования порочной культи. После этого следуют рассечение межкостной перепонки, обработка надкостницы и распил костей. Перевязывают лучевую, локтевую и межкостные артерии. Пересечение локтевого, ветвей лучевого и срединного нервов выполняют на 5-6 см выше предполагаемого уровня опила кости. Над опилом костей соединяют друг с другом ладонный и тыльный лоскуты фасций без мышц. На кожу накладывают швы. В зависимости от уровня ампутации усечение предплечья у детей производят круговым способом или двухлоскутным методом (в вер­хней или средней трети). !} רַדִיוּסלחתוך 1-1.5 ס"מ פרוקסימלית למרפק. קצוות השרירים הקטומים נתפרים על נסורת העצמות.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_eng.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_17.jpg" alt=">קטיעת ציפורן פלנקס הרדמה מקומיתקטיעה אחת או שתי דש"\u003e קטיעת פלנגות הציפורן קטיעה טיפוסית של הפלנקס יכולה להתבצע בהרדמה מקומית באופן חד או שני דש. קטיעה של פלנגות האצבעות מתבצעת תוך הקפדה על עיקרון אחד: הדש נחתך מהצד של כף היד, והצלקת מונחת על הגב. טכניקה. עם אזמל קבוע במקביל למשטח כף היד, חותכים דש כף היד גדול וקצר. הדש כף היד נוצר כל עוד כדי לכסות את הגדם. העור של דש הגב הקצר מנותח לכיוון הרוחבי. הפריוסטאום מנותח והעצם נחתכת לשולי החתך שלו. המנתח תופס את הפלנקס להסרה, מכופף אותו ומתווה את ההקרנה של הקו המפרקי העובר דיסטלי לזווית הנוצרת על גב האצבע כאשר הפלנקס המקביל מכופף (לפלנקס הציפורן, 2 מ"מ דיסטלי, לאמצע ולראשי, בהתאמה, 4 ו-8 מ"מ).

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_18.jpg" alt=">קטיעה של גפה תחתונה">!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_19.jpg" alt=">קטיעה עגולית של כריתת ירך של העצב הסיאטי, ממליץ על החלק הראשון של השרירים מאחור"> Круговая ампутация бедра Чтобы избежать двукратной перерезки седалищного нерва, рекомендуют первое сечение мышц сзади не доводить до кости. Ретрактором оттягивают мягкие ткани, на 0,2 см выше уровня сечения кости разрезают надкостницу и распатором сдвигают её дистально. Перепиливают кость. В этот момент ассистент удерживает конечность в строго горизонтальном положении, с тем чтобы избежать перелома кости. Перевя­зывают бедренные артерию и вену, а также видимые мелкие артерии. Пересекают нервы. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу и вводят дренажи. Конусно-круговая трёхмоментная ампутация бедра по Пирогову Ампутацию бедра в нижней и средней трети производят обычно по трёхмоментному конусокруговому способу Пирогова. Техника. Циркулярный, а ещё лучше эллиптический разрез кожи проводят на 1/3 длины окружности бедра ниже уровня предполагаемого сечения кости с учётом сократимости кожи (3 см на задненаружной стороне, 5 см на передневнутренней). По краю сократившейся кожи сразу до кости рассекают мышцы. Ассистент двумя руками оттягивает кожу и мышцы, по их краю производят вторичное сечение мышц до кости.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_20.jpg" alt=">קטיעת קטיעת עצם הירך השליש העליון עם דרך פאשיופלסטית דו-שכבתית המקום הכי טובקטיעה של הירך "> קטיעה של הירך קטיעה של הירך בשליש העליון בשיטה פסיופלסטית דו-דש המקום הטוב ביותר לקטיעה של הירך הוא הגבול בין השליש התחתון והאמצעי של הירך. טכניקה. שני עורות - חותכים דשי פנים: פאשיה קדמית ארוכה וקצרה שטחית כך שאורך הדשים הקדמיים והאחוריים הוא 1/3 מהיקף הירך בגובה קטע העצם; להתכווצות העור, 3 ס"מ הוא נוסף לדש הראשון, ו-5 ס"מ לשני. הגבול בין הדשים בצד הקדמי צריך לעבור מעט כלפי חוץ מהקרנה של כלי הירך, ובחלק האחורי - לאורך קו הפוך בתכלית. לאחר חתך העור בשעה בבסיס הדש הקדמי החיצוני, מוזרקת סכין קטיעה לרקמות הרכות כך שהיא עוברת החוצה מעורק הירך.תנועות ניסור חותכות את הרקמות הרכות מבפנים כלפי חוץ, נצמדות לקצוות של חתך העור. הדשים מוטים כלפי מעלה והרקמות הרכות נסוגות עם מכבש. הפריוסטאום מנותח 0.3 ס"מ מעל מפלס החתך של העצם ומוזז כלפי מטה בעזרת גזירה. העצם נחתכת. תחבוש את עורק הירך והווריד, שהם חלק מהדש הפנימי האחורי. עצבים מצטלבים עם סכין גילוח.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_21.jpg" alt=">דשי קטיעה קדמיים של השוק הוא חתוך"> Ампутация голени Двумя дугообразными разрезами формируют передний и задний лоскуты. Передний кожный лоскут выкраивают без фасции, а задний кожно-фасциальный лоскут выкраивают, захватывая собственную фасцию, покрывающую трёхглавую мышцу голени. Двумя полуциркулярными разрезами в одной плоскости пересекают мышцы голени на 3-4 см дистальнее основания кожных лоскутов. На уровне ампутации рас­секают надкостницу большеберцовой и ма­лоберцовой костей и несколько смещают их дистально. Сначала перепиливают малоберцовую кость, затем на 2-3 см ниже – большеберцовую. После удаления !} דיסטליגפיים קושרים כלי ועצבים קטועים. הדשים נתפרים בתפרים בצורת 8. תפרים נפרדים מונחים על העור. ברוב המקרים הפעולה הזולייצר בשליש האמצעי או על גבול השליש האמצעי והתחתון של הרגל.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_22.jpg" alt=">Pirogov In.I.8 Osteoplastic amputations he עבודה על קטיעה אוסטאופלסטית של הרגל התחתונה."> Костно-пластические ампутации Н.И. Пирогов. В 1854 г опубликовал работу по костнопластической ампутации голени. В 1891 г. Бир также предложил костно-пластическую ампутацию голени, но в средней трети. Костно-надкостничный лоскут Бир предложил выкраивать из передней поверхности tibia длинной 6 см. Эта пластинка прикладывается к опилу костей голени. Гритти предложил проводить костно-пластическую ампутацию бедра в нижней трети на уровне надмыщелков. Костно-надкостничный лоскут Гритти предложил выпиливать из надколенника. Шимановский – независимо от Гритти предложил аналогичную операцию, но опил бедра проводил выше надмыщелков. Аналогичное предложение Альбрехта. Но для лучшей фиксации он предлагал выпиливать шип на надколеннике и вставлять его в костный канал бедра. Джанелидзе в качестве костного лоскута предлагал использовать жизнеспособный участок удаляемой кости для фиксации его к опилу кости бедра. На верхней конечности костно-пластические ампутации не производят.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_23.jpg" alt=">אוסטאופלסטית של פירוג פלסטיק לפי קטיעת רגליים קטיעה של הרגל התחתונה הוצעה על ידי פירוגוב בשנת 1852,"> Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову Костно-пластическая ампутация голени была предложена Пироговым в 1852 г., она стала первой в мире костно-пластической операцией. Операция показана при размозжении стопы и разрушении голеностопного сустава без повреждения ахиллова сухожилия и пяточной кости. Техника. Сначала на тыльной поверхно­сти стопы проводят поперечный разрез мягких тканей, вскрывающий голеностопный сустав, от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез (в виде стремени) ведут от конца первого раз­реза через подошву перпендикулярно её поверхности вглубь до пяточной кости. Последнюю перепиливают, удаляя при этом весь передний отдел стопы вместе с таранной костью и частью пяточной кости. Распил сохранённой части пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени. Преимущество операции: формирование хорошей культи с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечности, т.е. отсутствие необходимости протезирования. Недостаток операции: возможность некротизации пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_24.jpg" alt=">גרית אוסטאופלסטית של הירך לפי קטיעה של הירך שימנובסקי מבוסס על עקרונות הניתוח האוסטאופלסטי שהוצע על ידי N.I. Pirogov"> Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому Основываясь на принципах костно-пластической операции, предложенной Н.И. Пироговым для ампутации голени в нижней трети, в 1857 г. итальянский хирург Гpummu предложил и теоретически обосновал возможность проведения костно-пластической операции бедра, но практически разработал и впервые выполнил её на больном в 1861 г. Ю.К. Шимановский. Техника. Операцию производят с выкраиванием двух лоскутов. На передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный лоскут начиная на 2 см проксимальнее латерального надмыщелка бедра. Проводят разрез сначала вертикально вниз, несколько ниже уровня бугристости большеберцовой кости поворачивают дугообразно на медиальную поверхность и заканчивают на 2 см выше медиального надмыщелка. На уровне поперечной кожной складки подколенной области выкраивают несколько выпуклый книзу задний лоскут. Передний составляет 2/3 диаметра колена, а задний – 1/ 3. Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхностей бедра вверх на 8 см выше уровня суставной щели. После этого выше надмыщелков надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают бедренную кость. Для предупреждения соскальзывания надколенника (Г.А. Альбрехт, 1925) его опиливают таким образом, чтобы в середине его остался четырёхугольный выступ (штифт), который можно было бы вставить в костно­мозговой канал опила бедренной кости и подшить к надкостнице бедра кетгутовыми швами.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_25.jpg" alt=">פעולה חדה בכף הרגל נחשבת לקטיעת רגל חדה. ההתערבות שונה מ"> Ампутация стопы по Шарпу В настоящее время оптимальной считают операцию Шарпа. Вмешательство отличается от операции Лисфранка тем, что при нём выполняют не вычленение, а ампутацию на том или ином протяжении плюсневых костей; плюсневые кости перепиливают обычно около их основания и закрывают подошвенным лоскутом. Применяемый Шарпом однолоскутный способ с выкроенным подошвенным лоскутом максимально сохраняет форму подошвы. а – линии кожных разрезов, б – рассечение мягких тканей и перепиливание плюсневых костей, в – выкраивание подошвенного лоскута, г – дистальный отдел стопы удалён.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_26.jpg" alt=">חיזור של אצבעות ואצבעות שיטת דש יחיד עם היווצרות"> Экзартикуляции пальцев кисти и фаланг пальцев При вычленении пальцев применяют однолоскутный способ с формированием ладонного лоскута, чтобы рубец по возможности был расположен на нерабочей поверхности; для III и IV пальцев такой поверхностью служит тыльная, для II – локтевая и тыльная, а для I пальца – тыльная и лучевая. Экзартикуляция пальцев кисти. Линии разрезов при экзартикуляциях: I пальца – по Мальгеню, II и V пальцев – по Фарабёфу, III пальца – разрез в форме ракетки, IV пальца – по Люппи. Экзартикуляции фаланг. По намеченной суставной линии скальпелем рассекают все мягкие ткани на тыльной стороне пальца и проникают в полость сустава с рассечением боковых связок. После этого заводят скальпель за фалангу и выкраивают лоскут из кожи ладонной поверхности, не повреждая сосуды и сохраняя сухожилия сгибателей.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_27.jpg" alt=">Lisfranc foot d exartic דרך רקמות רכות התנהלות אל העצם"> Экзартикуляция стопы по Лисфранку На тыльной поверхности стопы через мягкие ткани до кости проводят выпуклый кпереди разрез. Его начинают на латеральном крае стопы кзади от бугристости V плюсневой кости и заканчивают на медиальном крае стопы кзади от бугорка основания I плюсневой кости. Стопу сильно сгибают в подошвенную сторону, медиально и позади бугристости V плюсневой кости ампутационным ножом входят с латеральной стороны в предплюсне-плюсневой сустав {Лисфранка) и расчленяют его до II плюсневой кости, своим основанием вдающейся кзади в ряд предплюсневых костей. Таким же образом до II плюсневой кости расчленяют сустав с медиальной стороны, войдя в него позади бугорка основания I плюсневой кости. Далее рассекают наиболее мощную связку (lig. cuneometatarseum secundum, или так называемый ключ сустава Лисфранка), соединяющую I (медиальную) клиновидную кость со II плюсневой. После этого выкраивают подошвенный лоскут, начиная и заканчивая его у тех же точек, что и тыльный лоскут, обычно на уровне головок плюсневых костей. Это необходимо вследствие того, что подошвенный лоскут, служащий для укрытия костной культи, остаётся связанным с мышцами подошвы и поэтому сильно сокращается. Чтобы отделить подошвенный лоскут, ампутационный нож заводят позади основания плюсневых костей и, проходя по линии подошвенного разреза, выкраивают подошвенный лоскут. Кожный край подошвенного лоскута соединяют шёлковыми швами с краем тыльного лоскута. Преимущество вычленения по Лисфранку: сохранение точек прикрепления сухожилий передней и задней большеберцовых и длинной малоберцовой мышц, благодаря чему культя стопы не принимает порочного положения.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_eng_eng_28.jpg" alt=">Garanjo הניתוח הוצע בשלב מאוחר מנתח צרפתי מהמאה ה-17"> Экзартикуляция пальцев стопы по Гаранжо Операция была предложена в конце XVII столетия французским хирургом Гаранжо, показавшим анатомическую возможность укрытия головок плюсневых костей кожным лоскутом подошвы. Показания. Травма всех пальцев стопы с размозжением, некроз пальцев стопы вследствие отморожения. Техника. Разрез кожи и подкожной клетчатки ведут по подошвенно-пальцевой складке от медиального края I пальца до латерального края V пальца. Для укрытия объёмной головки I плюсневой кости подошвенный лоскут на I пальце выкраивают дистальнее подошвенно-пальцевой складки. На тыльной стороне разрез ведут по линии межпальцевых складок от наружного края V пальца до медиального края I пальца; над каждым пальцем разрез проводят несколько дистальнее уровня межпальцевых складок. После этого по медиальному и латеральному краям стопы от места соединения подошвенного и тыльного разрезов проводят продольный разрез до уровня I и V плюсневых костей. Отсепаровывают тыльный и подошвенный лоскуты до головок плюсневых костей. Сгибают все пальцы в подошвенную сторону и одним разрезом (слева направо) последовательно начинают вскрывать суставы. После вычленения пальцев в промежутках между головками плюсневых костей находят пальцевые артерии и перевязывают их. При этой операции сохраняется опасность ранения дорсальных ветвей передней !} עורק השוקה(g. dorsaiis a. tibialis anterior). החלק הצמחי של הקפסולה המפרק מנותח, ובתמורה, משמאל לימין, כל אצבע מסולפת מהמפרק. סחוס אינו נחתך מראשי העצמות המטטרסאליות. דש העור הצמחי נתפר לגב. יתרון הפעולה: אפשרות להשיג את הגדם הארוך ביותר. חסרון הניתוח: קבלת צלקות דקות, מולחמות ולא מושלמות לאחר הניתוח מבחינת תותבות.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_29.jpg" alt=">כאשר קובעים את רמת ה-amput, רמת ה-amput משמשים, שבגללם החתכים נעשים גבוהים מזה"> При определении уровня ампутации пользуются ампутационными схемами, вследствие чего усечения производятся выше, чем это необходимо. Применяются круговой или гильотинный способы ампутации вместо лоскутного при диафизарных ампутациях голени и бедра. При ампутациях на стопе и кисти стремятся выкроить подошвенный или соответственно ладонный лоскут для закрытия раны, что ведет к значительному укорочению рычага и резкому снижению функции оставшегося сегмента конечности. Кожа и мышцы пересекаются без учета сократимости их, что приводит к выстоянию кости и образованию конусной культи. Кости отпиливаются на одном уровне с пересеченными мягкими тканями. Малоберцовая кость перепиливается дистальнее большеберцовой или удаляется при ампутациях, реампутациях и реконструктивных операциях без особых показаний. Гребень большеберцовой кости не сбивается, не сглаживаются неровности спилов костей. Недостаточно или вообще не укорачиваются крупные и кожные нервы. Для лигирования сосудов применяются шелковые, а не кетгутовые лигатуры (лигатурные свищи). Вместе с бедренной артерией лигируется внутренний кожный нерв бедра. Мышцы сшиваются над опилом костей. Небрежно сшивается кожа. По боковым поверхностям культи оставляется избыток кожи. Допускается натяжение кожи (краевые некрозы). Не применяются отсроченные швы и вытяжение кожи. Не проводятся меры профилактики контрактур, особенно коленного и тазобедренного суставов. Производят ранние реампутации при наличии значительной инфильтрации тканей или обширных ран, что приводит к резкому укорочению сегмента конечности. Наиболее частые ошибки при ампутациях!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_30.jpg" alt=">השתלת חלקים של הגפיים או השתלת תותבות שלהם לאחר קטיעות טראומטיות באמצעות מיקרוכירורגיה"> Протезирование Реплантация – приживление конечностей или их частей после травматических ампутаций с использованием микрохирургической техники. Ишемия ампутированной конечности может длится от 6 до 10 часов при условии правильного хранения оторванного органа до операции. Наилучшим способом сохранения травмированной конечности является охлаждение (поверхностное или с помощью перфузии охлажденных растворов через сосуды конечности) Этапы реплантации: 1. Фиксация костных отломков внутрикостными штифтами или пластинами до их полной неподвижности 2. Восстановление проходимости артерий и вен (обычно на одну артерию восстанавливают проходимость двух вен) 3. Восстановление сухожилий и нервов (может быть отсрочено на несколько недель). Реплантация!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_31.jpg" alt=">ניתוח מפרק מפרק; ניתוח משותף; ניתוח ארטרוטום; אנדופרוסטזיס ארתרודזה ארתרוזיס אינדיקציות לנקב מפרקים:"> Операции на суставах Пункция; Артротомия; Резекция; Артропластика; Эндопротезирование; Артродез; Артрориз. Показания к пункции сустава: Воспалительные и !} מחלות ניווניותמפרקים (דלקת פרקים, ארתרוזיס), מלווים ב תסמונת כאב, נפיחות, הצטברות של תוכן פתולוגי בחלל המפרק; פציעות טראומטיות של המפרקים עם hemarthrosis שלאחר מכן (נוכחות של דם במפרק); גידולים של המפרקים (ביופסיית ניקוב); מחלות מדבקותעם נזק למפרקים (דקירה של המפרק עם שחפת וכו'); הצורך להחדיר לחלל המפרק משככי כאבים, אנטיביוטיקה, קורטיקוסטרואידים, כונדרופוטקטורים, תכשירי חומצה היאלורונית. כדי לבצע ניקור מפרק צריך לדעת: את נקודות הזרקת המחט ואת כיוון התקדמותה; סימני ניקור של קפסולת המפרק (תסמין של "כשל" - אובדן התנגדות בעת התקדמות המחט (המחט עשויה לנוח על הסחוס המפרק, דבר שאינו רצוי); שחרור נוזל מחלל המפרק דרך המחט, זרימה קלה של נוזל (גז) המוזרק למפרק). דגשים של ניקור מפרקים לפני הדקירה יש להזיז את העור באזור הדקירה הצידה עם אצבע (ליצירת תעלת פצע לא ישר). כמות הנוזל המוזרקת לחלל המפרק לא תעלה על הכמות שנמשכה. לאחר הדקירה יש לאטום את מקום הדקירה באמצעות פלסטר, ולקבוע את המפרק הזה באמצעות סד למשך מספר ימים. יש לבצע ניתוחים במפרקים תוך התחשבות במאפיינים האנטומיים והפיזיולוגיים שלהם, רגישותם הקלה לזיהום ושימוש בגישות תפעוליות עדינות לתצורות הפרי-מפרקיות ולמנגנון הרצועה. ניקור מפרק הוא ניקור של קפסולת המפרק, המבוצע למטרות אבחון (קביעת נוכחות דם, מוגלה, החדרת גזים) או טיפולי (הסרת נוזלים פתולוגיים, מתן תרופות).

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_32.jpg" alt=">ניקוב של המפרקים העליונים של הגפה העליונה של הכתף דקירה של המפרק מלפנים .מיקום המטופל: על הגב,"> Пункция суставов верхней конечности Плечевой сустав Пункция сустава спереди. Положение больного: на спине, конечность на стороне пункции согнута в локтевом суставе, приведена и ротирована кнаружи. Доступ: вкол иглы производят спереди назад, между малым бугорком плечевой кости и клювовидным отростком лопатки. Пункция сустава сзади. Положение больного: на животе или сидя. Доступ: ниже заднего края акромиона пальпаторно определяют ямку между надостной мышцей и задним краем дельтовидной мышцы. Вкол иглы производят в дно указанной ямки, дальнейшее продвижение иглы осуществляют в направлении клювовидного отростка. Пункция сустава сбоку. Положение больного: на боку, конечность на стороне пункции вытянута вдоль туловища. Доступ: вкол иглы производят в точке, расположенной на середине расстояния между концом акромиона и большим бугорком плечевой кости.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_33.jpg" alt=">ניקוב של המפרקים העליונים של המרפק מפרק ניקור המפרק מבחוץ .תנוחת המטופל: ישיבה, גפה"> Пункция суставов верхней конечности Локтевой сустав Пункция сустава снаружи. Положение больного: сидя, конечность на стороне пункции согнута в локтевом суставе под углом 90°. Доступ: вкол иглы производят между наружным надмыщелком плечевой кости и наружным краем локтевого отростка. Пункция сустава сзади. Положение больного: сидя, конечность на стороне пункции согнута в локтевом суставе под углом 135°. Доступ: вкол иглы производят над верхушкой локтевого отростка локтевой кости.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_34.jpg" alt=">ניקוב של המפרקים העליונים של המפרקים החוצה מגב היד"> Пункция суставов верхней конечности Лучезапястный сустав Пункцию лучезапястного сустава проводят с тыльной стороны кисти в положении ее легкого сгибания. Положение больного: на спине, конечность на стороне пункции отведена, предплечье и кисть уложены на отдельный столик у изголовья больного, кисть пронирована. Доступ: вкол производят с тыльной стороны сустава у дистального конца лучевой кости между сухожилиями разгибателя !} אֲגוּדָלואקסטנסור אצבע מורה. נקודת ההזרקה מתאימה לצומת קו הציר II של עצם המטקרפל עם הקו המחבר את התהליכים הסטיילואידים של עצמות האמה. גישה מדיאלית נעשית ישירות מאחורי הקצה המרוחק של הרדיוס בצד החיצוני של גיד המתח של האגודל. גישה לרוחב נעשית בין הקצה המרוחק של האולנה לבין עצמות שורש כף היד.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_35.jpg" alt=">דקירה של מפרק הגפה התחתונה מפרק ירךדקירה של המפרק מלפנים. תנוחת המטופל: על הגב, "> ניקור מפרקי הגפה התחתונה דקירה של המפרק מלפנים. תנוחת המטופל: מאחור, הגפה בצד הדקירה מיושרת בירך גישה: המחט מוזרקת בנקודה הממוקמת באמצע הקו הנמשך מהחלק העליון של הטרוכנטר הגדול ועד לגבול שבין השליש הפנימי והאמצעי של הרצועה המפשעתית.המחט מוחדרת בניצב למישור הרצועה. ירך לעומק של 4-5 ס"מ עד שהיא מגיעה לצוואר עצם הירך. לאחר מכן, המחט מופנית מעט פנימה, ובתנועה עמוקה יותר, לחדור לתוך חלל המפרק 1 - גישה קדמית, 2 - גישה אחורית. ניקור של המפרק מבחוץ. מיקום המטופל: כמו בדקירה של המפרק מלפנים. גישה: המחט מוזרקת על קצה הטרוכנטר הגדול יותר של עצם הירך, בניצב לציר הירך. לאחר מגע עם העצם, המחט מכוונת בגולגולת.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_36.jpg" alt=">דקירה של מפרק גפה תחתון Knee המטופל: על הגב, איבר בצד הדקירה"> Пункция суставов нижней конечности Коленный сустав Положение больного: на спине, конечность на стороне пункции выпрямлена. Доступ: вкол иглы производят у верхнего или нижнего полюса надколенника, чаще с наружной стороны, отступя на 1-2 см от края надколенника. Иглу направляют под надколенник. Вкол иглы производят по медиальной поверхности сустава под нижним краем пальпируемого внутреннего мыщелка бедра, т.е. на уровне суставной щели. Вначале тонкой иглой анестезируют кожу, затем более толстой иглой проникают в полость сустава при слегка согнутой голени. По возможности пальпаторно выбирают участок наибольшего зияния суставной щели. Проникновение иглы в полость сустава определяется по снижению сопротивления, ощущению «провала» иглы в пустоту. Если конец иглы упирается в кость (ощущается сопротивление), то отсоединяют шприц, а иглу слегка извлекают и затем вновь продвигают вглубь, но в другом направлении, ориентируясь на проекцию суставной щели. Если в суставе много выпота или крови, то проникновение в его полость существенно облегчается. После эвакуации выпота при хроническом синовиите в полость сустава вводят 25 мг гидрокортизона с раствором антибиотиков для снижения дальнейшей экссудации. При гемартрозе после максимального удаления излившейся крови накладывают давящую повязку на сустав.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_37.jpg" alt=">דקירה של הגפה התחתון של המפרקים מפרק ניקור המפרק מלפנים .מיקום המטופל: על"> Пункция суставов нижней конечности Голеностопный сустав Пункция сустава спереди. Положение больного: на спине, конечность на стороне пункции выпрямлена, стопе придают положение легкого подошвенного сгибания. Доступ: вкол иглы производят у наружной лодыжки – на 2 см выше ее верхушки и на 1 см кнутри от нее; у внутренней – на 2 см кнутри от ее медиального края и на 1 см выше ее верхушки. Пункция сустава сзади. Положение больного: на боку, конечность на стороне пункции выпрямлена, стопа лежит на своей !} בְּתוֹך. גישה: המחט מוזרקת בין הקצה החיצוני של גיד השוק לבין הגידים של השרירים הפרונאליים. הגישה למפרקים הקטנים של הידיים והרגליים מתבצעת מהמשטח האחורי, ישירות מתחת לגיד המתח של האצבעות, מהצד הרוחבי או המדיאלי של האצבע. מכיוון שמפרקים אלו מכילים נפח קטן של נוזל, יש לשטוף את המזרק לאחר השאיבה. מִלְחִית- זה יאפשר לך לאסוף לחלוטין את השאיבה לניתוח שלאחר מכן עבור גבישים.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_eng_russ_38.jpg" alt=".>פתיחת חלל מפרק - פתיחת חלל מפרק במטרה לנקז את חלל המפרק במחלות מוגלתיות-דלקתיות"> Артротомия – вскрытие полости сустава. Выполняется с целью дренирования полости сустава при гнойно-воспалительных заболеваниях или как оперативный доступ при операциях внутри сустава. Артротомии Различают артротомию с целью доступа в полость сустава и артротомию как метод дренирования полости сустава. При оперативных доступах к суставам применяют разрезы, форма и длина которых отличаются большим разнообразием. Величина и место доступа должны обеспечивать широкий обзор пораженных отделов сустава. Мышцы, прикрывающие сустав, разъединяют по ходу их волокон. При необходимости пересечения мышц лучше это делать в пределах сухожилий, у места прикрепления этих мышц к кости; иногда отделяют сухожилие вместе с участком кости. Особую осторожность необходимо соблюдать при вскрытии синовиальной оболочки, чтобы не повредить суставной хрящ. С этой целью суставную капсулу берут в складку, оттягивают ее и рассекают ножницами. Дренажные артротомии применяют в тех случаях, когда !} טיפול שמרני דלקת מוגלתיתדקירות מפרקים לא הובילו לריפוי. ארטרוטומיה כזו מתבצעת על פי הכללים ניתוח מוגלתי: בצעו לפחות שני חתכים - צמצם וצמצם נגדי. מיקום המטופל על השולחן - על הגב. רצוי הרדמה כללית. טכניקת ה-arthrotomy מורכבת מנתיחה עם חתך אורכי או קשתי של רקמות רכות ופתיחה שלאחר מכן של הקפסולה הסיבית והסינוביאלית של המפרק. לאחר רבייה של קצוות הפצע החודרים לתוך המפרק עם ווים, מבוצעת עדכון יסודי של כל חלל המפרק. בעת בחירת גישה למפרק, יש צורך: א) לקחת בחשבון את הלוקליזציה של הנגע של החלקים הקדמיים או האחוריים של חלל המפרקים; ב) ליצור תנאים טוביםיציאה של נוזל מוגלתי, אם אפשר, ללא צינורות ניקוז, מכיוון שהאחרונים תורמים להרס ונמק של סחוס מפרקי; ג) לקחת בחשבון את מיקום הכלים והעצבים המקיפים את המפרק ולעשות חתך רחוק ככל האפשר ממעברם. לאחר כריתת ארטרוטומיה לתהליך דלקתי חריף במפרק, יש צורך להשאיר את הפצע פתוח ולנקז את המפרק על פי אחת השיטות המקובלות.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_39.jpg" alt=">Arthrotomy של המפרק העליון של המפרק -גישה ביתית כתף מפרק אחורית ארטרוטומיה בשיטת קוצ'ר">!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_eng_russ_40.jpg" alt=">Arthrotomy of Upper Limits Dorsalbens" גישה למפרק היד Kocher Method Elbow"> Артротомии суставов верхней конечности Dorsal (Langenbeck’s) approach to the wrist joint Метод Кохера Локтевой сустав Лучезапястный сустав!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_eng_eng_41.jpg" alt=">ארטרוטומיה של המפרק התחתון של הגפיים התחתונות מפרק מפרק הברך">!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_eng_eng_42.jpg" alt=">גישה אחורית מדיאלית תחתונה אחורית מדיאלית אחורית מפרקי גפיים גישה אחורית-לטרלית גישה אנטרו-צדדית">!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_43.jpg" alt=">תלוי בכמות הכריתה - תלוי בכמות הכריתה של הסרת משטחים מפרקים: חסכוני - הוסר"> Виды резекции - В зависимости от объема удаления суставных поверхностей: экономная – удаляются хрящевые поверхности эпифизов; полная – удаляются суставные концы костей вместе с хрящами и синовиальной оболочкой. - В зависимости от техники выполнения: внутрисуставная (интракапсулярная), при которой вскрывается полость сустава; внесуставная (экстракапсулярная) – удаляют единым блоком вместе с капсулой эпиметафизы обеих костей без вскрытия полости сустава. Резекция сустава выполняется при ранениях, гнойных поражениях, туберкулезе, злокачественных новообразованиях сустава. Резекции суставов После резекции сустава развивается анкилоз. Однако резекция сустава может быть и первым этапом операции артропластики или эндопротезирования. В настоящее время широкое распространение получили металлополимерные протезы различных суставов. Алло- и ксенотрансплантаты суставов используются редко. При резекции сустава должны быть соблюдены следующие основные принципы: 1) простой, но достаточно широкий разрез мягких тканей с возможным сохранением двигательного аппарата; 2) возможное сохранение мышц как на протяжении, так и в местах их прикрепления; 3) тщательное удаление всех пораженных тканей, причем жертвовать суставным концом кости следует не больше, чем это требует распространение процесса; 4) избегать повреждения ростковой зоны кости; при вовлечении в процесс ростковых хрящей в последних подлежат удалению лишь пораженные участки.!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_44.jpg" alt=">חתיכות של המפרקים העליונים של הגפיים שיטה מפרק כתף מפרק מרפק">!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_45.jpg" alt=">כריתות של מפרקי הגפה התחתונה מפרק הברך לפי קורנב כריתה של מפרק הברך"> Резекции суставов нижней конечности Коленный сустав Резекция коленного сустава по Корневу Резекция коленного сустава по Текстору!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_46.jpg" alt=">חתכים של הקרסול התחתון של הגפה שיטת קוניג משותפת שיטת קוצ'ר">!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_47.jpg" alt=">שיטות ארתרודזה אינטרא-ארטי: החלל נפתח, משטחים מפרקים נכרתים ומחוברים אליהם"> Способы артродеза: Внутрисуставной – вскрывается полость сустава, резецируются суставные поверхности и соединяются с помощью шурупов, гвоздей с последующей иммобилизацией конечности в функционально выгодном положении. Внесуставной – неподвижность в суставе создается путем параартикулярного введения костного трансплантата или металлических пластинок, скоб. Комбинированный – сочетание внутри- и внесуставного. настоящее время часто применяют компрессионный артродез, когда суставные поверхности фиксируются с помощью компрессионных аппаратов. При параличе отдельной группы мышц на суставах выполняют операцию артрориза – искусственного ограничения амплитуды движения или подвижности в суставе. Для этого создают «ограничитель» движений, в качестве которого используются костные или металлические пластинки. Чаще всего операцию артрориза производят на голеностопном суставе при так называемой «конской стопе». В этом случае костную пластинку размещают между пяточным бугром и большеберцовой костью. Если вместо костных пластинок для ограничения подвижности в суставе применяют сухожилия мышц конечности, такая операция называется тенодезом. Если для этих же целей использовать лавсановые ленты – операция называется лавсанодезом. Артродез – операция создания искусственного анкилоза (неподвижности сустава) в удобном для конечности положении. Показаниями являются !} ניידות פתולוגית, רפיון במפרק כאשר הוא אינו מבצע פונקציה תומכת.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_48.jpg" alt=">כריית מפרקים היא ניתוח סיבים חלל המפרק עם התכווצות. מיוצר עם נשמר"> Артролиз – операция иссечения фиброзных спаек в полости сустава при контрактуре. Производится при сохраненных суставных поверхностях пораженных костей. Суть операции заключается в том, что после артротомии, иссечения фиброзных спаек и мобилизации сустава возникает возможность незначительных движений в суставе. Показание. Контрактура сустава. Операцию производят при сохранённых суставных поверхностях поражённых костей. Восстановление подвижности сустава состоит из следующих этапов. - Рассечение рубцовых спаек. - Установление суставных концов костей в правильном положении. - Помещение между ними лоскута жировой ткани, предупреждающего образование новых сращений. Артропластика – операция восстановления подвижности в суставе, либо создание условий, препятствующих образованию анкилоза после резекции сустава. С развитием артропротезирования интерес к классической артропластике значительно снизился. Однако в !} גיל צעירזה לפעמים פעולת בחירה. שלבי ניתוח פרקים: ארטרוטומיה. הפרדת המשטחים המפרקים, דוגמנות קצוות העצם לפי התצורה הרגילה של המפרק. מחסה של המשטחים המפרקיים של הלוח הפשיאלי. אי מוביליזציה של הגפיים. פיתוח משותף.

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_eng.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_49.jpg" alt=">ניתוח גידים 1 קירצ'נר."> Операции на сухожилиях Пластика сухожилия за счет фасции По Киршнеру Удлинение сухожилия 1. Теноррафия; 2. Тенотомия; 3. Тенолиз; 4. Тенодез; 5. Пластические операции. Общие положения наложения сухожильного шва 1. Для хорошего сопоставления поврежденные концы сухожилий выравниваются; 2. В качестве шовного материала желательно использовать мононить или металлическую проволоку. Хорошие результаты дает применение капрона (№ 1, № 2), супрамида или полинеоксида (№ 1, 2/0-6/0); 3. В первую очередь накладывается шов на проксимальный конец сухожилия; 4. Желательно применение микрохирургической техники для тонкой адаптации. Требования к сухожильным швам: 1. Шов должен быть простым и технически выполнимым; 2. Шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилий; 3. При наложении шва необходимо обеспечить сохранение гладкой скользящей поверхности сухожилия и ограничиться минимальным применением нитей; 4. Шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения. Классификация сухожильных швов (по Розову В.И.): 1. Швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия (п-образный шов Брауна для плоских сухожилий); 2. Внутриствольные швы с узелками и нитями, расположенные на поверхности сухожилия (шов Ланге); 3. Внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилия (шов Кюнео); 4. Другие швы (способ Киршнера – использование фасции для обертывания и соединения сухожилия).!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_50.jpg" alt=">תפר גידים מודפס על ידי תפר גיד Bünnel Suture Lange Seam Cuneo Seam חום">!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_51.jpg" alt=">מפרקים תותבים">!}

Src="http://present5.com/presentacii-2/20171211%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ.ppt%5C28118-14-_konechnosti_okh_russ_52.jpg" alt=">תודה על תשומת הלב!">!}

קטיעה היא אחת הניתוחים הוותיקים ביותר. גם במהלך חפירות ארכיאולוגיות במצרים נמצאו מומיות עם עקבות של פעולות כירורגיות שונות, לרבות קטיעות שבוצעו במהלך חייהן.

קטיעה - קטיעה (הסרה) של החלק ההיקפי של הגפה לאורך העצם (או האיבר): למשל קטיעה של הרגל התחתונה, קטיעה של בלוטת החלב, הרחם, פי הטבעת וכו'.

הניסיון הרב של מלחמת העולם השנייה הוביל את נ.נ. בורדנקו, המנתח הראשי של צבאנו, למסקנה ש"קטיעה" היא בעיקר פעולה נוירוכירורגית".

פעולה דומה מבחינת משימותיה היא פעולת אקסארטיקולציה, בה מתבצעת ניתוק החלק ההיקפי של הגפה בגובה המפרק, למשל, הירך, הרגל התחתונה וכו'.

פעולות אלו משתקות, והופכות ברוב המקרים אדם פיזי מן המניין לנכה. לא פחות חמורות הן ההשלכות הנפשיות של ניתוחים כאלה, הדורשים פעמים רבות מאמצים מורכבים וארוכים להסתגלות משפחתית ושיקום חברתי.

קטיעות וניתוק מפרקים צריכות להיעשות רק מסיבות בריאותיות בלתי מותנות לאחר מיצוי כל הטיפול השמרני.

יש t r וקבוצות של אינדיקציות:

I. מחלות כלי דם מלוות בגנגרנה של הגפיים:

א) גנגרנה סוכרתית בשילוב עם טרשת עורקים וזיהום. תכונה של אנגיופתיה בסוכרת היא התבוסה של עורקים קטנים דיסטליים, מה שהופך ניתוח מעקפים או תותבות כמעט בלתי אפשריים; ב) טרשת עורקים של מקטע cruro-popliteal עם פקקת של העורק; ג) אנדרטריטיס או thromboangiitis (מחלת Buerger); ד) מפרצת היקפית, פקקת ורידים נרחבת, תסחיף וכו'.

II. פציעות: פליטת גפיים, ריסוק, כוויות (חריכה), כוויות קור. אם נשמר לפחות קשר כלשהו עם הגוף במהלך ניתוק הגפיים (גשר העור), אז בהחלט כדאי לנסות לתפור את האיבר (השתלה מחדש) ולסמוך על תוצאות טובות. עם הפרדה מלאה של הגפה, השתלה מחדש אפשרית אם:

1) בית חולים כירורגי קרוב למקום הפגיעה;

2) יש קרח כדי לקרר את האיבר;

3) לרופא יש לפחות ניסיון במיקרוכירורגיה.

III. גידול., אוסטאומיאליטיס כרונית חשוכת מרפא, עיוותים מולדים.

שיטת הקטיעה הפשוטה ביותר - כריתת איבר בתוך הרקמה המתה הייתה בשימוש כבר בתקופת היפוקרטס. ורק במאה ה-1 לספירה. הרופא הרומי קלסוס הציע קטיעה בתוך רקמות בריאות.

במהלך ימי הביניים, טכניקות אלה נשכחו לחלוטין והתחדשו רק במאות XYI-XYIII. זה קרה לאחר הצעתו של המנתח הצרפתי המובהק אמברוז פארה לקשור את הכלים באמצעות קשירה, במקום עצירת דימום, שהיה נהוג לפניו, על ידי צריבה של הכלים בברזל לוהט או הורדת הגפה לשמן סמבוק רותח.

בשנת 1720, המנתח האנגלי צ'סלדן והמנתח הצרפתי ז'אן לואי פטיט שיחזרו את השיטה של ​​כיסוי גדם העצם עם שרוול עור.

קטיעות רגליים חייבות לעמוד בדרישות התותבות, כלומר. לתרום ליצירת גדם קטיעה כזה, שבעזרתו יכול המטופל לסמוך על התותבת ולשלוט בה.

תותבות מודרניות לגפיים התחתונות מיוצרות עם מה שנקרא תמיכה מעורבת: ישר, כלומר. בקצה הגדם, ועקיף - על המשטחים הצדדיים שלו.

התאמת הגדם לתותבות נקבעת על פי אורכו וצורתו, כוחו ותמיכה.

האורך תלוי ברמת הקטיעה שבוצעה, הכוח תלוי באורך ידית הגדם ובשימור תפקוד השרירים, הצורה והתמיכה בשיטת עיבוד הרקמות הרכות והעצם.

הנקודות העיקריות של קטיעה הן:

1. דיסקציה של העור, הרקמה התת עורית והפאשיה שלו;

2. דיסקציה של שרירים;

3. קשירת כלי דם, טיפול בגזעי עצב ובפריוסטאום;

4. ניסור העצם;

5. היווצרות גדם.

בחירת רמת הגדם.

אחד הנושאים החשובים בטכניקה הניתוחית הוא בחירת רמת הקטיעה.

ההצלחות העצומות של התותבות קבעו את הכלל לכל סוגי הכריתות - השמירה המקסימלית של כל סנטימטר מהגפה.

באופן כללי, בעת בחירת רמת הקטיעה הראשונית, יש להנחות את העיקרון "קטוע כמה שיותר נמוך" (N.I. Pirogov).

העיקרון העיקרי במקרים אלו צריך להיחשב כקטיעה של הגפה בתוך רקמות בריאות, כלומר. ברמה שתבטיח הצלת חיי המטופל ותספק מהלך חיובי לאחר הניתוח באורך מקסימלי של הגדם. בילדים, ניתוק מפרקים עדיפות על פני קטיעות, שכן האחרונות אינן מפריעות לצמיחת העצם.

כמובן, בגידולים ממאירים, גבולות הקטיעה נקבעים על פי שכיחות התהליך וכללי הפעולות האונקולוגיות הרדיקליות. במחלות כלי דם, בעיקר בגנגרנה סוכרתית, רמת הקטיעה תלויה בגבול הפרוקסימלי של הנגע בכלי הדם, אשר נקבע אנגיוגרפית או על שולחן הניתוחים באמצעות בדיקת היסטמין. אם מתן תוך עורי של תמיסת היסטמין (1:1000) גורם לאדמומיות של העור, אז עדיין ישנה זרימת דם נימית ברמה זו; אם אין אדמומיות, אז זה מתאים לאזור של איסכמיה מלאה.

לפיכך, במחלות כלי דם, אין להגביל את רמת הקטיעה לכריתת צוואר, הסרה של רקמות מתות בלבד.

עם גנגרנה של כף הרגל הדיסטלית, התקבלו תוצאות שליליות עם קטיעות טרנס-מטטרסל דיסטליות, והתקבלו תוצאות טובות עם קטיעות בגובה ה-1/3 העליון של הרגל (תמותה 10%) או ה-1/3 התחתון של הירך ( תמותה 28%.

בהתאם לתזמון, ישנם: ראשוני, משני, מאוחר וחוזר (קמיעות מחדש).

קטיעה ראשונית מתבצעת לפי סדר הטיפול הכירורגי הראשוני להסרת חלק בלתי-קיימא בעליל של הגפה, בתוך 24 השעות הראשונות, כלומר. לפני התפתחות דלקת בפצע. במקרה של כוויות וכוויות קור, רצוי להמתין עד להופעת קו התיחום. במחלות כלי דם, מומלץ טיפול אנטיביוטי, חמצון היפרברי וגמילה מאולצת לפני קטיעה.

קטיעות משניות נעשות במועד מאוחר יותר, תוך 7-8 ימים, כלומר. על רקע דלקת או עם סיבוך של תהליך הפצע המאיים על חיי המטופל, כלומר. עם התקדמות הזיהום, דימום שחיקתי, אלח דם, פקקת, תשישות פצעים, גנגרנה לאחר כוויות קור.

קטיעות ראשוניות ומשניות הן פעולות המבוצעות על פי אינדיקציות מוקדמות (N.I. Burdenko).

קטיעות מאוחרות מבוצעות באוסטאומיאליטיס קשה ובלתי ניתנת לפתרון, איברים פרנכימליים מאיימים עם עמילואידוזיס, כמו גם באנקילוזיס נפוצה במצב אכזרי, מה שהופך את האיבר לחסר תועלת.

כריתה חוזרת - כריתה חוזרת, המתבצעת בנוכחות גדם אכזרי, קאוסלגיה, אוסטאומיאליטיס סופנית.

שיטות קטיעה.

ישנן 3 קבוצות עיקריות של שיטות קטיעה:

1. קטיעת גיליוטינה - קטיעה, כאשר כל הרקמות הרכות והעצם נחתכות בשלב אחד ובאותה רמה.

קטיעה כזו מתבצעת מהר מאוד, מאפשרת להילחם טוב יותר בזיהום, במיוחד אנאירובי, מאפשרת לחסוך מידות מקסימליותגפיים. החיסרון בניתוח הוא היווצרות גדם אכזרי עקב התכווצות הרקמות הרכות וחשיפת העצם, משטח הפצע מתרפא לאורך זמן, עלולים להתפתח דלקת אוסטאומיאליטיס סופנית.

2. קטיעות רגילות או טיפוסיות.

על פי סוג ושיטת החתכים בעור, ישנם:

א) קטיעות רצועות עור המוצעות על ידי Petit;

ב) קונוס עגול לפי דסו-פירוגוב;

ג) טלאים, שמקורם ב-Lowdham (1679).

3. אוסטאופלסטי, אוסטאומיופלסטי עם מיודזה, בו משתמשים בצלחות עצם ליצירת גדם תומך (למשל, בעת כריתת כף הרגל לפי פירוגוב - קטע של שוק השוק, רגל תחתונה לפי גריטי-סטוקס-שימנובסקי - הפיקה ).

לשקול חוקים כללייםדיסקציה של העור, השרירים, העצמות, טיפול בכלי דם ועצבים בזמן קטיעות.

ניתוח עור. ישנם חיתוכים עגולים, סגלגלים, בצורת מחבט, עגולים עם פיצול, דש יחיד וכפול דש.

1. שיטה מעגלית (מעגלית), כאשר קו החתך מאונך לציר הגפה.

2. שיטת טלאים, כאשר רקמות רכות מנותקות בצורה של 1-2 דשים (אחד ארוך ואחד קצר).

3. סגלגל או אליפטי, שיטה בה החתך בעור נעשה בצורה של אליפסה הממוקמת באלכסון ביחס לציר הגפה.

עדיף לבצע חתך דש אחד או שניים. אתה צריך לזכור 2 כללים:

1) האורך הכולל של הדשים צריך להיות שווה לקוטר הגפה, תוך התחשבות בכיווץ העור, שהוא 3-4 ס"מ לירך, 2-3 ס"מ לכתף ו-1-2 ס"מ עבור הרגל התחתונה. בפועל, הם עושים זאת: הם מודדים את היקף הגפה במקום הקטיעה המוצעת עם חוט. חוט זה מחולק ל-3 חלקים, המתאים לקוטר הגפה (C \u003d 2R), שאליו מתווסף האורך להתכווצות העור;

2) רצוי למקם את הצלקת שלאחר הניתוח על המשטח הלא עובד של הגפה: לירך - מאחור; לרגל התחתונה - מאחור, לכתף - זה לא משנה, לאמה - מהצד.

במחלות כלי דם, במיוחד בגנגרנה סוכרתית, לא רצוי לגזור דשים ארוכים המועדים לנמק. עדיף להשתמש בשיטות דו-דש עם דשי עור קצרים.

דיסקציה של שרירים.

בקטיעות מעגליות, מנותקים את השרירים בתנועה חלקה אך חזקה מסביב להיקף הגפה מיד לעצם, אחת (לפי פירוגוב) או בשכבות של שניים או שלושה רגעים. בנוסף, קיימת שיטת גיליוטינה.

על פי צורת הנתיחה של רקמות רכות, הם נבדלים הסוגים הבאיםקטיעות.

קטיעה חד-שלבית לפי Pirogov מספקת דיסקציה מעגלית של העור, הרקמה התת עורית והפאשיה, ואז חותכים את השרירים לאורך קצה העור המופחת באותה רמה וחותכים את העצם.

לאחר קטיעה בודדת, קטיעה חוזרת תמיד נחוצה כדי ליצור גדם תומך מן המניין.

קטיעה דו-שלבית היא קטיעה שבה חותכים את השרירים והעצם במישורים שונים, כלומר. העור, הרקמה התת עורית והפאשיה נחתכים, לאחר מכן חוצים את השרירים בגובה העור נמשכים לכיוון הפרוקסימלי ומנסרים את העצם לאורך קצה השרירים המכווצים.

כריתת חרוט עגול תלת שלבי לפי נ.י. פירוגוב.

עם קטיעה בת שלושה שלבים:

ברגע הראשון מנתחים את העור, הרקמה התת עורית והפאשיה;

הרגע השני - לאורך קצה העור המכווץ חותכים את השרירים השטחיים, ולאחר משיכת העור לכיוון הפרוקסימלי חוצים מחדש את שכבת השרירים העמוקה עד לעצם.

לבסוף, העצם מנוסר לאורך שולי השרירים המתכווצים.

טיפול בכלי דם ועצבים.

כלי הדם העיקריים נמצאים בפצע הניתוח, העורק מבודד מהווריד, וכל כלי נקשר באופן עצמאי, בדרך כלל עם קשירת catgut. כלים גדולים בהחלט ייתפרו כדי למנוע החלקה של הקשירה.

טיפול עצבי הוא חובה עבור כל גזעי העצבים החצובים, כולל עוריים, בגלל סיבוכים כגון כאבי פנטום, כאבים של הגדם וכו' תלויים במידה רבה בכך.

גזעי עצבים גדולים נמצאים ומבודדים בקפידה בפצע, לאחר מכן מוזרקת תמיסה של 2% של נובוקאין (2-5 מ"ל) בצורה תת-אפינאורלית והם נחצים 4-6 ס"מ מעל רמת הרקמות הרכות במכה אחת של סכין גילוח בטיחותי, ובכך למנוע את האפשרות לערב את הנוירומה הסופנית המתפתחת בצלקת, שעלולה לגרום מאוחר יותר לכאבי תופת. ריסוק העצב אינו מקובל, וכך גם הטיפול בקצותיו בפורמלין או חומצה קרבולית, כפי שהיה נהוג בעבר.

דיסקציה ועיבוד של עצם.

ישנן שיטות אפריוסטאליות ותת-פריוסטאליות לעיבוד עצם.

שיטת הקטיעה האפריוסטלית (לא פריוסטלית) בגרסתה המקורית הוצעה בשנת 1901 על ידי המנתח הגרמני באנג'י, בה הציע המחבר לחתוך את הפריוסטאום בצורה מעגלית ולהזיז אותו באופן דיסטלי 0.3-0.5 ס"מ מתחת לרמה הצפויה של חתך העצם.

בנוסף, לפי שיטת הבאנג' הוא אמור לגרוף חלק קטן ממח העצם. עם זאת, עיבוד גדם העצם לפי באנג' לא הצדיק את עצמו, שכן החלק של העצם שאינו מכוסה על ידי הפריוסטאום אינו מקבל אספקת דם מספקת, וכתוצאה מכך מתרחש לעיתים קרובות נמק של קצה העצם עם היווצרות של סקווסטרים ואוסטאופיטים.

כיום, עיבוד נסורת העצם מתבצע על פי שיטת subperiosteal שונה, המשמשת בילדים. הפריוסטאום מנותח לאורך ההיקף ומופנה כמו שרוול פרוקסימלית ב-0.1-0.2 ס"מ. יש צורך במיוחד להפריד את הפריוסטאום מהקו הגס. לאחר ניסור העצם, הקצה החיצוני שלה מסביב לכל הנסורת מוחלק בעזרת ראפ. בעיבוד נסורת עצם לפי שיטת פטינה יש לגרוף את מח העצם החוצה. הוצאת מח העצם יכולה להוביל לדימום שקשה להפסיק מהתעלה המדולרית, כמו גם לשבש את התזונה של העצם הדיסטלית. לאחר ניסור העצמות, החתך נסגר עם הפריוסטאום, תופרים את קצוותיו או, כפי שממליץ וולקוב, מכניסים אותו חלקית לתוך התעלה המדולרית.

מיודזה - תפירה של שרירים אנטגוניסטים לאחר קטיעות. עם פעולות מתוכננות, מיודזה נחשבת חובה. לעתים קרובות, השרירים מקובעים בנוסף לקצוות הפריוסטאום. מיודזה חשובה במיוחד ליצירת ביו-תותבות מתפקדות היטב של הגפיים העליונות, הפועלות על האותות של זרמים ביולוגיים בשרירים. לעיתים קודחים חורים מיוחדים בעצם לחיזוק גידי השרירים.מיודזה חשובה במיוחד בתרגול ילדים. עם פעולות מתוכננות, מיודזה נחשבת חובה.

לאחר הניתוח, הגדם שנוצר עובר תהליך של "הבשלה". אם לא הייתה מיודזה, הגדם יורד במשקל באופן ניכר.

בואו נסתכל על כמה מקטיעות הגפיים התחתונות הנפוצות ביותר. הדרישה העיקרית לקטיעות בגפה התחתונה היא יצירת גדם תומך טוב ללא כאבים.

נכון להיום, קיימות האפשרויות הבאות ליצירת גדם - כיסוי נסורת העצם עם דשי עור-שריר, עור-פשיאל, פאשיופלסטי וטנדופלסטי, ובמקרים מסוימים נעשה שימוש גם בהשתלת עצם להגברת יכולת התמיכה של הגדם.

קטיעות המבוצעות בשיטת הטלאים מתחלקות לדשים בודדים, כאשר לדש אחד יש אורך השווה לקוטר הגפה, ושני דשים, כאשר שני דשים באורך מצטברים לקוטר הגפה, כאשר לרוב אחד הדשים. נעשה ארוך יותר והשני קצר יותר.

עם חיתוך זה של הדש, הצלקת מונחת לא על המשטח התומך התחתון, אלא על המשטח האחורי או הצד הלא תומך ופחות נתונה ללחץ וטראומה.

שיטת הדש הבודד פחות רווחית: איתה, למרות שניתן להניח את הצלקת על משטח שאינו תומך, לשם כך יש לבצע את קיצור הגפה גבוה יותר, ולהקריב את אורך גדם הקטיעה.

השיטה המעגלית (המעגלית) היא חיסרון בכך שבאמצעותה מניחים את הצלקת על המשטח התומך התחתון ומופעלת בלחץ מתמיד. הצד החיובי של השיטה המעגלית לעומת שיטת הטלאים הוא שאיתה ניתן לקטוע את הגפה במפלס נמוך יותר והגדם ארוך יותר; היתרון השני הוא שהעור מופרד מהרקמות הבסיסיות למרחק קצר יותר ומוזן טוב יותר - זה חשוב בכריתות המבוצעות למחיקה של אנדרטריטיס, כאשר תזונת הרקמות נפגעת ודשים ארוכים נמצאים בסכנת נמק.

קטיעת עצם הירך תלת-שלבית קונוס-מעגלי לפי פירוגוב.

מבצע זה הוא כעת בעל עניין היסטורי בעיקר.

הרגע הראשון של הניתוח הוא חתך עגול של העור עם רקמה תת עורית.

הנקודה השנייה היא דיסקציה של השרירים לעצם לאורך קצה העור המופחת.

הנקודה השלישית היא דיסקציה של שרירים עמוקים לאורך קצה העור, הנמשכים בחוזקה פרוקסימלית, יחד עם שכבת השרירים פני השטח. לאחר מכן, במעמקי הפצע, העצם מושבעת. כתוצאה מכך, נוצר פצע בצורת משפך, שחלקו העליון הוא עצם. כאשר תופרים רקמות רכות, נוצר גדם בשרני.

כריתת עצם הירך בפאסיופלסטיה בטכניקת דש כפול.

המקום הטוב ביותר לקטיעה של הירך הוא הגבול בין השליש התחתון והאמצעי של הירך.

נחתכים 2 דשי עור-פנים: קדמיים - ארוכים ואחוריים - קצרים. השרירים מפורקים לאורך קצה הדשים. הם ראו דרך העצם, מעבדים את הכלים (a.femoralis, a.profunda femoris, v.saphena magna), עצבים (n.ischiadicus או ענפיו, n.cutaneus femoris lat., n.saphenus). מכיוון שאין נקודות של הצמדת שרירים לעצם באזור הקטיעה, בהחלט תתבצע מיודזה: השרירים האנטגוניסטים נתפרים זה לזה ולפריוסטאום.

קטיעה של הירך בילדים מתבצעת בשיטת Pirogov תלת-שלבית חרוט-מעגלי, לעתים רחוקות יותר בשיטת הטלאים. בשיטת הפעולה האחרונה, יש צורך לחתוך דשים ארוכים יותר כך שהצלקת המתהווה ממוקמת על המשטח האחורי או הצדדי של הגדם. יש לתפור את הקצוות של השרירים הקטועים בקטיעות אופייניות על נסורת.

קטיעה אוסטאופלסטית של הירך בשליש התחתון לפי גריטי - שימנובסקי - אלברכט.

העיקרון של הניתוח האוסטאופלסטי של N.I. Pirogov בירך בשנת 1857 פותח על ידי המנתח האיטלקי Gritti, ובוצע בפועל בשנת 1861 על ידי המנתח הרוסי יו.ק. שימנובסקי.

מהות הניתוח היא שהנסורת העל-קונדילרית של הקצה המרוחק של עצם הירך מכוסה בדש עור-גיד-עצם קדמי המכילה נסורת של החלק הקדמי של הפיקה. זה האחרון יוצר תמיכה טבעית טובה לתותב.

הפעולה מתבצעת עם חיתוך שני דשים. באזור המשטח הקדמי של מפרק הברך נחתך דש קשתי המתחיל בחתך 2 ס"מ פרוקסימלי לאפיקונדיל הצדדי של עצם הירך ומעביר אותו תחילה אנכית למטה ומעט מתחת לרמת השחפת השוקית. מופנה בצורה קשתית למשטח המדיאלי, ומסתיים 2 ס"מ מעל האפיקונדיל המדיאלי. בגובה קפל העור הרוחבי של אזור הפופליטאלי, נחתך דש אחורי מעט קמור. החלק הקדמי הוא 2/3 מקוטר הברך, והאחורי הוא 1/3. הרקמות הרכות של המשטחים הקדמיים והאחוריים של הירך נמשכות כלפי מעלה, כ-8 ס"מ מעל גובה החלל המפרק, חותכים את הפריוסטאום בצורה מעגלית ומנסרים את עצם הירך.

על מנת למנוע החלקה של הפיקה לפי הצעתו של ג.א. אלברכט בשנת 1925, הפיקה מתוייקת כך שבאמצעה נשארת בליטה מרובעת (סיכה) שניתן להחדיר לתעלת מח העצם של העצם. נסורת של עצם הירך ותפורה לפריוסטאום של הירך עם תפרי חתול.

Sabaneev בשנת 1890 הציע להשתמש בשחפת של השוקה כחלק תומך של הגדם. במקרה זה, אין צורך לחתוך את רצועת הפיקה ולחתוך את הפיקה. בנוסף, שחפת השוקה מותאמת יותר לתפקוד התומך מאשר הפיקה.

קטיעה של הרגל התחתונה בשליש האמצעי בשיטה פאשיופלסטית.

שני חתכים קשתיים יוצרים את הדשים הקדמיים והאחוריים. דש העור הקדמי נחתך ללא פאשיה, והדש הפשיאלי האחורי (מהפשיה משלו המכסה את הכופפים - שריר התלת ראשי).

הדשים נסוגים לפרוקסימלי ואת שרירי הרגל התחתונה חוצים שני חתכים חצי מעגליים באותו מישור 3-4 ס"מ רחוק מבסיס דשי העור. ברמת הקטיעה, הפריוסטאום של השוקה והפיבולה מנותח ונעקור מעט בכיוון הדיסטלי. ראשית, הפיבולה מנוסר, ואז 2-3 ס"מ נמוך יותר - השוקה. לאחר הסרת האיבר המרוחק, כלי הדם נקשרים, והעצבים נקטעים. הדשים נתפרים בתפרים מסוג דונאטי בצורת 8. תפרים נפרדים על העור.

ברוב המוחלט של המקרים, הניתוח מתבצע בשליש האמצעי או על הגבול שבין האמצעי לתחתון. בהתחשב בצמיחה המתמשכת של הגדם, שבעתיד עשוי להיות מתאים למדי לתותבות, בילדים ניתן לבצע קטיעה אפילו באזור המטפיזה העליונה של עצמות הרגליים. החתך של רקמות רכות, בהתאם לאופי הנגע, נעשה בצורה של מחבט לפי פאראבוף בצורה טלאית או מעגלית.

חתך העור, הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית מתבצע מתחת לגובה הנסורת של השוקה ב-1/6 מהיקף הרגל התחתונה בתוספת של 3 ס"מ מאחור ו-1 ס"מ מלפנים לכיווץ העור. הפיבולה מנוסר 2-3 ס"מ פרוקסימלית לשוקה. בקטיעות טיפוסיות, קצוות השרירים הקטומים נתפרים מעל הנסורת של השוקה.

זה צריך גם לקחת בחשבון את הצמיחה הלא אחידה של עצמות זוווג, אשר יכול להוביל להיווצרות של בליטת עצם לאחר קטיעה.

אז, למשל, הרדיוס והפיבולה גדלים מהר יותר מהשוק והאולנה, לכן, החיתוך של העצמות הללו חייב להיעשות גבוה יותר.

כריתת כף הרגל אוסטאופלסטית לפי N.I. Pirogov.

ניתוח זה הוצע על ידי N.I. Pirogov בשנת 1852 והיה הניתוח האוסטאופלסטי הראשון בעולם.

המהות של פעולה זו מוצגת בתרשים ומורכבת מהנקודות הבאות.

על פני השטח הגבי של כף הרגל, נעשה חתך רוחבי של הרקמות הרכות מהקצה התחתון של קרסול אחד ועד לקצה התחתון של הקצה השני הפותח את מפרק הקרסול. החתך השני, בצורת סטפ, מוביל מקצה החתך הראשון דרך הסוליה, בניצב לפני השטח שלה, לעומק שוק השוק.

את האחרון מנוסר, במישור החתך הצמחי, תוך הסרת כל קדמת כף הרגל יחד עם הטלוס וחלק מעצם השוק. החתך של החלק המשומר של עצם השוק מוחל על החתך של השוקה לאחר ניסור האפימטפיזות התחתונות של הרגל.

כתוצאה מניתוח כזה, נוצר גדם טוב עם תמיכה על פקעת השוק ללא קיצור ניכר באורך הגפה, שאינו מצריך תותבות. ניתוח אוסטאופלסטי כזה מיועד רק במקרה של פציעת ריסוק בכף הרגל, הרס של מפרק הקרסול, שבו גיד אכילס ו calcaneusנראים ללא פגע.

בפעולה זו ניתן להבחין בסיבוכים מסוימים, למשל, נמק של פקעת השוקית עם רקמות רכות המכסות אותה כתוצאה מחיתוך של כלי השוק, שלא תמיד קל להימנע מכך.

יש להדגיש כי בילדות לקטיעות אוסטאופלסטיות ברגל התחתונה ובירך יש יתרונות אם סחוס הגדילה נשמר במהלך פעולות אלו ולכן לא יהיה פיגור חזק בצמיחת הגפה.

קטיעות ויציאות בכף הרגל.

בבחירת רמת הקטיעה בכף הרגל, צריך לזכור שככל שהגדם ארוך יותר, כך הוא מתפקד יותר.

יש את הרמות הבאות של ארטיקולציה על כף הרגל:

א - לפי Garanzho; b- לפי ליספרנק; ג - לפי בונה-אגר;

מר שארפ.

דיסארטיקולציה של כף הרגל במפרק tarsometatarsal לפי ליספרנק וכריתת כף הרגל לפי Sharpe.

על פני השטח הגבי של כף הרגל נעשה חתך קדמי קמור דרך הרקמות הרכות אל העצם, שמתחיל בקצה הצדדי של כף הרגל מאחור מהפקעת של עצם המטטרסלית Y ומסתיים בקצה המדיאלי של כף הרגל מאחור. מהפקעת של בסיס עצם ה- I metatarsal.

דש העור-גיד-שריר מופרד מאחור. עם exarticulation של ליספרנק, כף הרגל מכופפת בחוזקה בצמח ובאמצעי; מאחורי השחפת של עצם המטטרסל Y, עם סכין מוצבת אנכית, הם נכנסים למפרק המטטרסאלי-טרסל (Lisfranc) מהצד הצדדי ומנתחים אותו בתנועות ניסור לעצם המטטרסלית II, שעם בסיסה בולטת מאחור לתוך שורה של עצמות טרסל.

באותו אופן, עד לעצם המטטרסלית II, מפרק מנותח מהצד המדיאלי, ונכנס אליו מאחורי הפקעת של בסיס העצם המטטרסלית I. לאחר מכן, מנותחים את הרצועות של עצם המטאטרסל II; תחילה מחדירים סכין מלפנים לאחור מהצד הצדדי שלו, לאחר מכן מונעים את הסכין בכיוון הרוחבי ולבסוף, מלפנים לאחור מהצד המדיאלי - כאן חותכים את הרצועה החזקה ביותר המחברת את ה-I (המדיאלי) ) עצם sphenoid עם II metatarsal, - lig.cuneometatarseum secundum, או מה שנקרא "מפתח" מפרק

ליספרנק; כיפוף פלנטר חזק פותח את כל המפרק. חתך דרך העור מתאר את דש הצמח, מתחיל ומסתיים באותן נקודות כמו דש הגב; הקצה הקדמי של הדש נחתך בתוך רקמות שלמות ככל האפשר באופן דיסטלי, בדרך כלל בגובה ראשי העצמות המטטרסאליות; זה הכרחי מכיוון שהדש הצמחי, המשמש לכיסוי גדם העצם, נשאר בקשר עם שרירי הסוליה, וכתוצאה מכך הוא מופחת מאוד; דש שאינו ארוך מספיק עלול לא לכסות את הגדם.

כדי להפריד את דש כף הרגל, תופסים את החלק שהוסר של כף הרגל עם וו חד בבסיס עצמות המטטרסאליות, מושכים לפנים, סכין קטיעה מוחדרת מאחוריהן, ובעקבות קווי החתך בכף הרגל, דש הפלנטר הוא לחתוך מאחור לחזית, מהבסיס לחלק העליון של הדש ומהעומק אל פני השטח: הקצה הקדמי מתברר כדק יותר; עם זאת, יש להיזהר מהפיכת קצה העור לדק מדי, מכיוון שהוא עלול להפוך לנמק. לאחר הסרת כף הרגל מנסרים את החלק הקדמי הבולט של עצם I sphenoid. בדש הגב נקשרים את כלי הכף של כף הרגל, ובדש הצמחים קושרים את כלי הצמח המדיאלי והצדדי. בעת קשירת הכלים, מבודדים אותם בקפידה מראש כדי לא ללכוד את העצבים המלווים אותם בקשירה. קצה העור של דש הצמח מחובר עם תפרים הצמד לקצה הדש הגבי. לאמינות רבה יותר של קיבוע של דש הצמח, אלמנטים שרירי-גיד שלו מחוברים עם תפרים לפריוסטאום בקצה המשטח הגבי של הגדם.

הצד החיובי של דיסארטיקולציה של ליספרנק הוא בכך שהוא משמר את נקודות ההתקשרות של הגידים של שרירי השוקה הקדמיים והאחוריים והפרונאליים הארוכים; בשל כך, גדם כף הרגל אינו תופס תנוחה אכזרית, מה שעלול להתרחש במהלך חילוץ במפרק צ'ופרד: כתוצאה מאובדן נקודות ההתקשרות של השרירים הללו ושכיחות הדחף של האנטגוניסט שלהם - שריר התלת ראשי - כף רגל הסוס (peseguinus) מתפתחת, כלומר. התכווצות כף הרגל בכיפוף כף הרגל.

ביטוי קלאסי לפי ליספרנק משמש כיום לעתים רחוקות, שכן מדובר בפעולה מורכבת, והכי חשוב, לא חסכונית. כאשר חותכים את כף הרגל, יש לשמר כל סנטימטר של רקמה בריאה. לכן, הניתוח של שארפ נחשב ליותר יתרון, השונה מניתוחו של ליספרנק בכך שאינו מייצר בידוד, אלא קטיעה לאורך זה או אחר של עצמות המטטרסאליות; עצמות המטטרסאליות מנוסרות בדרך כלל ליד בסיסן ומכוסות בדש צמח.

ארטיקולציה של כף הרגל במפרקי שופרד או ליספרנק אינה מתורגלת עוד. הפעולה הטובה ביותר להסרת חלק מכף הרגל נחשבת כקטיעה של המטטרסוס לפי צ'ארפ.

שיטת הדש הבודד של שארפ עם דש פלנטר חתוך שומרת על הצורה הכללית של הסוליה.

דיסקציה של כל האצבעות לפי Garangio.

הניתוח הוצע בסוף המאה ה-17 על ידי המנתח הצרפתי Garangeot, שהראה את האפשרות האנטומית לכסות את ראשי העצמות המטטרסאליות עם דש עורי של הסוליה.

אינדיקציות לפעולה זו הן פציעות של כל אצבעות הרגליים עם ריסוק או נמק שלהן עקב כוויות קור.

חתך של העור והרקמה התת עורית נעשה לאורך קפל האצבע הצמחית מהקצה המדיאלי של אצבע ה-I ועד לקצה הדו-צדדי של אצבע ה-Y.

כדי לכסות את הראש הנרחב של עצם המטטרסל ה-I, דש הפלנטר על האצבע I נחתך מחוץ לקפל הצמח-דיגיטלי.

בצד האחורי, החתך נעשה לאורך קו הקפלים הבין-דיגיטליים מהקצה החיצוני של ה-Y לקצה המדיאלי של אצבע ה-I; מעל כל אצבע, החתך נעשה דיסטלי במקצת לרמת הקפלים הבין-דיגיטליים.

חתך אורך נעשה לאורך הקצה המדיאלי והצדדי של כף הרגל ממפגש החתכים הצמחיים והגביים ועד לרמה של I ו-Y של עצמות המטטרסאליות. דשי הגב והצמחים מפורקים עד לראשי העצמות המטטרסאליות. כל האצבעות כפופות לצד הפלנטר ובחתך אחד משמאל לימין, הן מתחילות ברצף לפתוח את המפרקים, תוך חציית הגידים הכופפים והרצועות הצדדיות. מנתחים את החלק הצמחי של הקפסולה המפרקית וכל אצבע מפושטת לסירוגין בצד שמאל, מבלי להפריד אותה, לעומת זאת, מהקפל הבין-דיגיטלי, עד שכל האצבעות נשארות ביד שמאל של המנתח. סחוס אינו נחתך מראשי העצמות המטטרסאליות.

לאחר בידוד האצבעות במרווחים שבין ראשי עצמות המטטרסאליות, העורקים הדיגיטליים נמצאים ונקשרים. דש העור הצמחי נתפר עם תפרי חריצים קטועים. עם פעולה זו, הסיכון לפציעה של r.dorsalis a.radialis נשאר.

לאחר קטיעה לפי Garangio מתקבל הגדם הארוך ביותר של כף הרגל. מורכבות הפעולה קשורה לחיתוך דש העור. החיסרון שלו דק, מולחם ולא מושלם מבחינת צלקות תותבות לאחר הניתוח.

קטיעה של הכתף בשליש העליון.

על מנת לחסוך באורך הידית ובהתאם לאופי הנזק בעת קטיעה של הכתף בשליש העליון, ניתן לגזור דש עור-פזיאלי אחד (דש שרירי חיצוני או אחורי).

קטיעה של הכתף בשליש האמצעי נעשית בשיטת שני דשי עור-פאזיאל. העור והפאסיה שלו מנותחים בצורה של שני דשים (ארוכים קדמיים וקצרים אחוריים) ומנתחים כלפי מעלה. ברמת הרקמות המקופלות, השרירים נחוצים; באותו זמן m.biceps brachi לחצות קצת יותר דיסטלי מהאחרים. מעט פרוקסימלי לאתר החתך המוצע של העצם, הפריוסטאום מנותח ומוזז מעט למטה, ואז העצם מנוסר. מבוצעים קשירה של כלי הכתף וקטיעת העצבים. הקצוות של הפאשיה החצויה מחוברים עם תפרי חתול קטועים ונתפרים לעור.

כריתת עור-פזיאלית דו-דשית של הכתף בשליש התחתון בשיטת קונוס-מעגלי תלת-שלבי על ידי N.I. Pirogova.

טכניקה לקטיעה של הכתף בשליש התחתון: מבצעים חתך עור עגול לפשיה עצמה. מלפנים, בגלל ההתכווצות הגדולה של העור, החתך הולך 2 ס"מ רחוק יותר מאשר מאחור. מושכים את העור והשרירים למעלה, חותכים את השרירים עד העצם. יש צורך לא לשכוח לחצות כאן על (המשטח האחורי-חיצוני) ליד עצם n.radialis. תחבושת a.brachialis, a.profunda brachi ו-a.collateralis ulnaris superior. מנותקים מאוד n.medianus, n.ulnaris, n.radialis, כמו גם n.cutaneus antebrachi med. et lat.

השלב הבא הוא קטיעה: 0.2 ס"מ מעל גובה החתך המיועד, מנתחים את הפריוסטאום ומקולפים כלפי מטה. ראה דרך העצם. לתפור את הפאשיה שלהם. החל תפרים לעור. לאור עוצמת הצמיחה הגבוהה של עצם הזרוע בילדים עקב סחוס הצמיחה הפרוקסימאלי, המכתיב את הצורך לכסות נסורת בעודף משמעותי של רקמות רכות. הפעולה מתבצעת לרוב בשיטת תלת השלבים החרוטים-מעגליים של פירוגוב. בשל ההתכווצות הגדולה של העור בילדים, החתך לאורך המשטח הקדמי של הכתף נעשה במרחק של 3-4 ס"מ רחוק מאשר לאורך הגב. בקטיעות טיפוסיות, קצוות השרירים הקטומים נתפרים מעל נסורת העצם.

קטיעה של האמה.

קטיעה של האמה בשליש התחתון מבוצעת לרוב בשיטה המעגלית עם "שרוול".

העור, הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית מנותחים בחתך עגול 4 ס"מ מתחת לגובה החתך המיועד של העצם. לאחר לכידת חלק מהעור בפינצטה, הדש מנותח כלפי מעלה מהפאשיה העמוקה בצורה של "שרוול". לאחר מכן, כל השרירים של משטח הגב והכף היד נחצים באותו מישור, אי שם 3-4 ס"מ מתחת לגובה הניסור לכאורה של העצם, כדי למנוע היווצרות של גדם אכזרי. לאחר מכן, דיסקציה של המחיצה הבין-רוסית, עיבוד של הפריוסטאום וניסור העצמות. קשר את העורקים הרדיאליים, האולנריים והבין-רוסיים. קטיעה של העצבים הרדיאליים, האולנריים, החציונים והענפים מתבצעת 5-6 ס"מ מעל הרמה הצפויה של נסורת העצם. תפרי Catgut מעל נסורת העצמות מחוברים זה לזה על ידי הדשים הצידיים והגביים של הפאשיה ללא שרירים. תפרים על העור.

קטיעה של האמה בשליש העליון מתבצעת בשתי דשים. ראשוני ו נקודת סיוםדשים מצוינים על המשטחים הצדדיים של הרדיוס והאולנה. במקרה זה, אורך הדש הקדמי-חיצוני שווה ל-1/6 מהיקף האמה בתוספת של 3-4 ס"מ להתכווצות העור. אורך הדש האחורי-פנימי הוא 1/6 מההיקף + 1.5 ס"מ להתכווצות העור.

בהתאם לרמת הקטיעה, קטיעה של האמה בילדים מתבצעת בצורה מעגלית או בשתי דשים (בשליש העליון או האמצעי). הרדיוס נחתך 1-1.5 ס"מ פרוקסימלית לאולנה. קצוות השרירים הקטומים נתפרים מעל הנסורת של העצמות.

קטיעה ובידוד של הפלנגות של האצבעות.

הכלל העיקרי בעת גזירת אצבעות הגפה העליונה הוא לשמור על חסכון מקסימלי ולחסוך כל מילימטר מאורך הגדם.

קטיעה של פלנקס הציפורן.

קטיעה אופיינית של הפלנקס יכולה להתבצע בהרדמה מקומית בטכניקת דש יחיד או כפול.

קטיעה של פלנגות האצבעות מתבצעת תוך הקפדה על עיקרון אחד: כך שהדש נחתך מהצד של כף היד, והצלקת ממוקמת על הגב.

עם אזמל המונח במקביל למשטח כף היד, חותכים דש כף יד גדול ודש גב קצר. דש כף היד נחתך כל עוד הוא מכסה בו את הגדם. העור של דש הגב הקצר מנותח בכיוון הרוחבי. הפריוסטאום מנותח והעצם נחתכת לפריפריה מהחתך שלה.

המפעיל תופס את הפאלנקס המיועד להסרה, מכופף אותו ומתווה את ההקרנה של הקו המפרקי, הנקבע באופן מרוחק מהזווית הנוצרת על גב האצבע כאשר הפלנקס המקביל מכופף (עבור פלנקס הציפורן - ב-2 מ"מ, עבור האמצע והראשי - 4 ו-8 מ"מ בהתאמה). כל הרקמות הרכות בגב האצבע מנותקות בעזרת אזמל לאורך הקו המפרק המיועד וחודרות לתוך חלל המפרק עם דיסקציה של הרצועות הצדדיות. לאחר מכן, מחדירים אזמל על ידי הפלנקס וחותכים דש מעור פני הכף היד מבלי לפגוע בכלי הדם, תוך שמירה על הגיד הכופף.

הסרת כיסוי הסחוס מראש הפלנקס הנותר נחשבת כרגע לא מתאימה.

דיסקציה של הפלנגות של האצבעות.

בעת בידוד האצבעות, נעשה שימוש בשיטת דש יחיד עם דש כף היד, כך שהצלקת, במידת האפשר, ממוקמת על משטח הגב שאינו עובד: עבור האצבעות III-IY, משטח כזה הוא הגב, עבור II-ulnar ו-dorsal, לאצבע ה-I - הגב והרדיאלי.

הישגים של ניתוחים משחזרים מודרניים מאפשרים במקרים מסוימים להציל איבר שבו יש אינדיקציות לקטיעה, ואף לשתול מחדש גפיים כרותות לחלוטין.

בפעם הראשונה בניסוי על ידי V.P. Demikhov ו-A.G. Lapchinsky בשנת 1950, הוכחה האפשרות של השתלת גפיים בכלבים עם תוצאות טובות.

בשנת 1962, M a l (Malt) ו-M a k-K en (McKhan) דיווחו לראשונה על 2 מקרים של השתלה של הגפה העליונה עם תוצאות טובותבחולים שאושפזו בבית החולים 30-90 דקות לאחר הפציעה.

אינדיקציות לקטיעה של הגפה העליונה הן גנגרנה עקב טרשת עורקים מחסלת (נדיר ביותר); אנגיודיספלסיה עורקית מפושטת, מלווה בהפרה של מאקרו ומיקרו-סירקולציה, הפרה של trophism, תסמונת כאב חמור וחוסר האפשרות של תיקון כירורגי של זרימת הדם; צורות מתקדמות של thromboangiitis obliterans Buerger.

קטיעות של הגפיים העליונות מבוצעות על פי עקרון הכלכלה המקסימלית, ככל האפשר עם נגעים נמקיים כיביים איסכמיים. קיצורים בכל הרמות מבוצעים רק בצורה של טלאים. במקרה זה, נעשה שימוש בדשים קלאסיים ולא טיפוסיים מרקמות ששמרו על אספקת דם מספקת וכדאיות. הקפדה על עקרון החיסכון

עם זאת, רמת הקטיעה של הגפה העליונה צריכה להתאים לגבול הרקמות הרכות הקיימות, ולא למה שנקרא תוכניות קטיעה המקודמות בספרות המיוחדת.

קטיעה ופירוק של אצבעות.אינדיקציות לקטיעת אצבעות ולניתוק מפרקים הן נגעים כיביים-נמקיים של הפלנגות, גנגרנה של הפלנקס או האצבע כולה, נגעים מוגלתיים-הרסניים של העצמות והמפרקים של האצבע עקב התהליך החסם-סטנוטי. במצבים אלו, בהתאם לנפח הנגע, נקטעת האצבע בגובה אחד הפלנגות, חילוץ של אחד הפלנגות או האצבע כולה. הפעולה מתבצעת באופן טלאי, תוך הקפדה על כל עקרונות הקטיעה שתוארו לעיל.

קטיעות בגובה היד.אינדיקציות לכריתה ולקטיעה של היד הן נגעים מוגלתיים-נמקיים איסכמיים של האצבעות עם מעורבות של רקמות היד. בהתאם לנפח הנגע, כריתות שוליות ומגזריות של היד מתבצעות קטיעות יד בגובה עצמות המטאקרפליות. תוכניות לא טיפוסיות של כריתה וכריתת יד אפשריות על מנת לשמר את תפקודה.

הוצאת היד.אינדיקציה לדיקולציה של היד היא גנגרנה יבשה או רטובה של היד. קו הקטיעה והאפשרות לשמר עצם קרפלית כזו או אחרת תלויים בכדאיות הרקמות הרכות באזור הקטיעה. במקרים של הסרה כפויה של עצמות שורש כף היד, נכרתים התהליכים הסטיילואידים של הרדיוס והאולנה. הגדם נוצר בצורה של טלאים.

קטיעה של האמה.קטיעה של האמה מתבצעת במקרים בהם התהליך המוגלתי-נמק, עקב נגעים אטומים של כלי הגפיים העליונים, מתפשט ומכסה חלק מהאמה.

בכל רמות האמה מבוצעת כריתת פשיופלסטית בשיטת טלאים, באמצעות דשים קלאסיים ולא טיפוסיים. אפשר גם לבצע קטיעה מיופלסטית. עם זאת, ניתוח מסוג זה קשור לקיצור גדול של עצמות האמה, מה שמוביל לאובדן אורך הגדם.

עיבוד של רקמות רכות, כלי דם ועצבים מתבצע על פי השיטה המקובלת. עצמות האמה מתוייקות טרנספריוסטאלי באותה רמה ומעוגלות עם ראפ.

הוצאת האמה.אינדיקציה לניתוק ארטיקולציה של האמה היא נגע תת-טוטלי של האחרון על ידי תהליך נמק. להוצאת האמה יש כיום הזכות לחיים, שכן נוצר גדם ארוך ומועיל יותר מבחינה תפקודית של הגפה העליונה מאשר עם קטיעה של הכתף.

כריתת כתף.קטיעה של הכתף בכל רמה מתבצעת בשיטה פשיופלסטית באמצעות דש אחד או שניים. השימוש בשיטת myoplasty מביא לקיצור גדול יותר של גדם ההומרוס ובכך להקטנת אורך זרוע הגדם. גם דשים קלאסיים וגם דשים לא טיפוסיים נוצרים מרקמות ששמרו על כדאיות.

הוצאת כתף.ניתוק כתף משמש לעתים רחוקות בניתוח כלי דם. הבידוד מתבצע בצורה של טלאים. לאחר חציית שריר החזה הגדול, הם נקשרים וחוצים את הכלים מעל פוסה בית השחי. העצבים מעובדים מעל רמת מפרק הכתף. עצב בית השחי נשמר במידת האפשר.

עם נגעים גדולים של הרקמות הפרא-ארטיקולריות, הניתוק במפרק הכתף מתבצע בצורה לא טיפוסית. במצבים אלו, כדי להחליף את הפגם של רקמות המוח, רצוי להשתמש בעובי מלא

דשים חתוכים על דופן החזה.

טכניקה כירורגית דומה מצאה את יישומו בקטיעות מרוחקות יותר של הגפה העליונה, כאשר הנזק לרקמות המוח גדול בהרבה מהפגיעה בשרירים ובעצמות.

סִפְרוּת

Lytkin M.I., Barinov V.C., Chalisov I.A.קריטריונים מורפולוגיים לקביעת רמת כריתת גפיים במחיקת נגעים כלי דם//Vestn.hir. - 1983. - מס' 3. - ש' 81-84.

Putelis R.A.סיבות מוות של חולים לאחר כריתת גפיים עם נגעים בעורקים//ניתוח. - 1982. - מס' 7. - ס' 52-53.

Veith F.J.הצלת גפיים//Ann. Surg, - 1981. - כרך. 194, מס' 4. - עמ' 386-401.

Van Riedt Dortland R.W.H., Eckelboum B.K.כמה היבטים של נגעים טרשת עורקים אטומים של העורקים של הגפיים התחתונות//Angiol.vascular.hir. -

1997. - מס' 4. - ש' 32-42.

Lee C.S., Sariego J., Matsumoto T.שינוי דפוסים בנטייה לקטיעה של הגפיים התחתונות//Am.Surg. - 1992, אוגוסט (33). - כרך. 58, מס' 8. - עמ' 474-477.

שור ח.א.אינדיקציות ובחירת רמת קטיעה של הגפה התחתונה במחלות כלי דם מחסלות//ניתוח. - 1994. - מס' 11. - ס' 11-14.

Lutsenko S.M., Pisarenko A.S.קטיעות של הגפיים התחתונות בחולים עם טרשת עורקים מחסלת של הגפיים התחתונות//Orthopedic Travmatol. - 1979. - מס' 11. - ש' 13-16.

לותר מ.טיפול כירורגי באיסכמיה כרונית כרונית ברגליים. מעקב של חמש שנים של הישרדות, ניידות ורמת טיפול//Eur.J.Surh. -

1998. - כרך. 164, מס' 1. - עמ' 35-43.

Dormandy J.A., Thomas P.R.S.מה ההיסטוריה הטבעית של חולה איסכמי קריטי עם ובלי רגלו?/אד. R.M.Greenhalgh, C.WJamieson, A.N.Nicolaides. הצלת גפיים וקטיעת גפיים למחלות כלי דם. - פילדלפיה: W. B. Saunders, 1988. - עמ' 11-26.

הַנהָלָהעל תותבות / אד. נ.י. קונדרשינה. - מ.: רפואה, 1976. - 431 עמ'.

מיטיש V.A., Svetukhin A.M., Chupin A.V.שיטת כריתת הרגל התחתונה במצבים של איסכמיה קריטית של הגפיים התחתונות//Angiol.vascular.hir. - 1997. - מס' 4. - ש' 96-102.