צמיחה מוגזמת של תאי דם מסדרת הלויקוציטים נקראת לוקמיה או סרטן. המחלה יכולה להופיע בשתי צורות: חריפה וכרונית. למעשה, בשני המקרים יש הפרעה בהמטופואזה.
אבל, אם במחלה חריפה התאים שמהם צריכים להיווצר לויקוציטים אינם מבשילים לשלב הדרוש והמבשרים שלהם שולטים בדמו של החולה, אז לוקמיה כרונית נגרמת על ידי עלייה חדהמספר הצורות הנורמליות של נוסחת הלויקוציטים. גירוי מחדש של מח העצם מתבטא בתכולה מוגברת של תאים צעירים (מיאלוציטים), דיכוי אריתרוציטים ונבט טסיות הדם.
מאז לויקוציטים לבצע את תפקידיהם במשך זמן רב, המחלה מתפתחת בהדרגה, 15-20 שנים, ומתגלה בגיל מבוגר.
גורם ל
הפופולארית ביותר היא התיאוריה הוויראלית-גנטית של לוקמיה.
- חשיבות רבה מיוחסת לתכונות המוטציוניות של נגיפים מסוימים (הרפס, אפשטיין-בר, ציטומגלווירוס, שפעת). חודרים לתוך התאים של מח העצם, הם יכולים לשבש hematopoiesis רגיל.
- התבססה תלות באנומליה ספציפית של זוג הכרומוזומים ה-22, זה נקרא פילדלפיה.
- התפקיד של קרינה חודרת אושר, קרינת רנטגן, השפעות רעילותהדברה תעשייתית וביתית (דשנים, לכות, צבעים, מלחי עופרת).
- מדאיגה במיוחד היא המשמעות של ההשפעה המסרטנת תרופות(תרופות ממלחי זהב, אנטיביוטיקה, ציטוסטטטיקה).
התיאוריה החיסונית של מקור הלוקמיה מאושרת על ידי הקשר של המחלה עם קולגנוזות, אנמיה המוליטית אוטואימונית וטרומבוציטופניה.
המחקר על הסיבות נמשך. עד כה לא ניתן היה לקבוע גורמים מזיקים ספציפיים.
תיאורטית, על ידי פעולה על צמד הכרומוזומים הנכון, ניתן להיפטר מלוקמיה, בפועל זה עדיין לא התאפשר.
ההשפעה של לויקוציטים על חסינות
תפקידם העיקרי של לויקוציטים הוא להגן על הגוף מפני וירוסים, חיידקים וחומרים זרים שונים. הם עוטפים ומשמידים מזיקים, ויוצרים קומפלקסים של נוגדנים. חלק מהחומרים מעובדים לחלוטין, אחרים פשוט מופרשים מהגוף.
תפקיד חשובבהיווצרות תגובה מגוננת, היא ניתנת ליצירת "בסיס זיכרון" לדורות הבאים של תאים, העברת מידע למידה באמצעות גורמי העברה מאם לילד.
כישלון התפקוד הזה בלוקמיה כרונית מאיים על אדם עם חוסר הגנה מוחלט מגורמים חיצוניים ופנימיים.
מִיוּן
בהתאם להרכב השולט של צורות התא, נהוג להבחין:
- לוקמיה לימפוציטית כרונית - לימפוציטים מצטברים (עד 30% מכלל מקרי הלוקמיה), גברים נוטים יותר לסבול;
- לוקמיה מיאלואידית כרונית (עד 15% מהכלל) - מספר הגרנולוציטים (בזופילים, אאוזינופילים, נויטרופילים) עולה.
בין הצורות הלימפוציטיות יש:
- prolymphocytic - מאופיין בשיעור הגבוה ביותר של התפתחות המחלה;
- תא שעיר;
- תאי T - ייצור סוגי לימפוציטים תלויי תימוס עולה (נוצר קשר עם תפקוד בלוטת התימוס).
צורות מיאלואידיות כרוניות כוללות לוקמיה מיאלומונוציטית.
סוג לוקמיה כרונית נקבע על בסיס תסמינים קליניים, מחקר של תמונת הדם. מהלך המחלה מחולק בדרך כלל ל-3 שלבים:
- התחלתי;
- ביטויים קליניים מורחבים;
- מָסוֹף.
ביטויים קליניים של לוקמיה לימפוציטית כרונית
קשה לזהות את השלב הראשוני. שום דבר לא מפריע לאדם במשך כמה שנים. בהדרגה "צבור" תלונות על:
- חולשה חסרת מוטיבציה;
- עייפות מוגברת בעבודה;
- ירידה במשקל;
- מְיוֹזָע.
התסמינים העיקריים של השלב השני של המחלה הם אדנופתיה או בלוטות לימפה מוגדלות.. הם מגיעים לקוטר של 10 ס"מ, ללא כאבים, לא מולחמים בעור וזה לזה, לרוב סימטריים (ממוקמים משני הצדדים), לא מלווים בכיב או כאב. לוקליזציה אופיינית בבית השחי, בצוואר, במפשעה. שיטת רנטגןאפשר לחשוף עלייה בצמתים retrosternal, mesenteric. דחיסה על ידי קשרים של איברים פנימיים גורמת לתסמינים הבאים כמו שיעול, קוצר נשימה, כאבי בטן, נפיחות לאורך הווריד הנבוב העליון.
הטחול בחולים גדל לגודל בינוני, טחול מתגלה ב-1/10 מקרים. הכבד גם גדל, צפוף.
לוקמיה לימפוציטית מאופיינת בהופעה של חדירות לויקמית רקמת הריאות, בלב, על רירית הקיבה, ברקמת הכליה. הם הופכים לדלקתיים ולכיבים ולכן במרפאה רואים תמונה של דלקת ריאות, שריר הלב, דלקת מעיים עם שלשול, דימום, דם בשתן.
גידולים לויקמואידים יכולים לחקות גידולים של הקיבה ואיברים אחרים.
ביטויי עור אופייניים ביותר לצורה זו של המחלה. על פי ההרכב הסלולרי שלהם, הם מחולקים באופן הבא:
- לוקמידים - חדירות לימפואידיות ספציפיות (לימפומות), אריתרודרמה;
- סוגים לא ספציפיים של נגעים - אקזמה נפוצה, פמפיגוס, הרפס זוסטר, פרפסוריאזיס, גרד.
לימפומות חיצוניות על העור הן תצורות עגולות וכואבות, צומחות על הפנים, דומות לצרעת. Erythroderma גורם לאדמומיות של העור, קילוף, גירוד.
כיב חמור בעור גורם להרפס על רקע לוקמיה כרונית
חסינות מופחתת תורמת לזיהומים תכופים המתרחשים עם סיבוכים, היווצרות אבצס, אלח דם. כל זיהום חריף הופך במהירות ל מחלה כרונית.
השלב האחרון של המחלה גורם לגליית טחול משמעותית עם אוטמים של הטחול. דימום חוזר ודיכוי של hematopoiesis תורמים לצמיחת אנמיה. הוא אוטואימוני המוליטי בטבע (נוגדנים מיוצרים נגד אריתרוציטים וטסיות דם של האדם עצמו), מוביל להרס עצמי של תאי דם. החולה מת מספסיס.
צורות קליניות של לוקמיה לימפוציטית
לפי טיפוסי תסמינים קלינייםלוקמיה לימפוציטית מחולקת לצורות הבאות:
- שפיר - עלייה מתונה בכל בלוטות הלימפה, הטחול, התוכן של אריתרוציטים וטסיות הדם אינו משתנה, סיבוכים זיהומיים נדירים;
- ממאיר (נצפה לעתים קרובות יותר בגיל צעיר) - הקורס מתקדם וחמור במהירות, בלוטות הלימפה מגיעות מידות גדולות, משולבים לקונגלומרטים, נבטי אריתרוציטים וטסיות דם מדוכאים בחדות, זיהומים מחוברים, מה שמוביל למצב ספיגה;
- מח עצם - מכיוון שההמטופואזה במח העצם מופרעת במהירות, אין בלוטות לימפה, טחול מוגדל, אנמיה ותרומבוציטופניה;
- טחול - בלוטות הלימפה אינן מתגברות, אך הטחול מגיע לגודל גדול, אנמיה עולה;
- עורית - שם נוסף לתסמונת סזארי, לימפומות מרובות בכל הגוף, המאופיינת בעלייה של לימפוציטים T בנוסחת הלויקוציטים עד 35%;
- אדנופתיה מקומית - עלייה בקבוצות של בלוטות לימפה (צוואר הרחם, רטרוסטרנל, בטן), התסמינים תלויים בלוקליזציה.
צומת בית השחי מוגדל משמעותית נראה משמאל
תמונת דם בלוקמיה לימפוציטית כרונית
מספר הלויקוציטים בדם מגיע לרמה של 100 x 10 9 /l ומעלה, בעוד הרכב תאי הלימפוציטים הוא 80-90%, נויטרופילים עד 10%. הם מבוססים על לימפוציטים בוגרים, רק 5 עד 10% הם לימפובלסטים. במקרים חמורים, מספר הפיצוצים עולה ל-60%.
ישנן צורות אלוקמיות של המחלה מבלי לשנות את נוסחת הדם.
בְּ בדיקה מיקרוסקופיתלמצוא סימן אופייני - הרבה תאים עם גרעינים נהרסים (צללים של בוטקין-גומפכט).
מספר תאי הדם האדומים וטסיות הדם יורד עם תהליכים אוטואימוניים, דימום. בדרך כלל אנמיה היא נורמכרומית בטבעה, מופיעה רטיקולוציטוזיס.
במח העצם ישנה החלפה מלאה של המטופואזה בתאים לימפוציטים. בסרום הדם יורד חלק הגמא-גלובולין של שברי החלבון.
מדוע לוקמיה לימפוציטית נקראת לוקמיה תאי שעיר?
שמה של צורה נדירה זו נגזר מ מראה אופיינילימפוציטים. המחלה נמשכת במשך זמן רב, ישנן 3 צורות:
- לוקמיה שאובחנה לאחרונה (לא טופלה) - בנוסף לסוג הלימפוציטים האופייני, לחולה יש ירידה במספר הכולל של לויקוציטים, אריתרוציטים וטסיות דם, טחול מוגדל;
- עם מהלך מתקדם - הסימנים מתגברים במהירות, נבטי אריתרוציטים וטסיות דם במח העצם מדוכאים, לימפוציטים סרטניים עוזבים את הדם ושולחים גרורות לאיברים שונים דרך הדם, הלימפה, יוצרים מוקדי גידול חדשים דרך רקמות צפופות;
- עקשן (חוזר) הוא צורה שמתנגדת בעקשנות לטיפול.
ביטויים קליניים של לוקמיה מיאלואידית כרונית
צורה זו של לוקמיה כרונית פוגעת בגיל צעיר ובגיל העמידה (30-50 שנים). מספר החולים מתחת לגיל 20 הוא 1/10.
ילדים חולים לעתים נדירות ביותר, חלק מהכותבים נותנים סטטיסטיקה של מקרה אחד למיליון אוכלוסיית ילדים בשנה
התקופה הראשונית מתפתחת בצורה בולטת יותר מאשר עם לוקמיה לימפוציטית. מטופלים מציינים:
- עייפות מהירה;
- הזעה בתנועה הקלה ביותר;
- כאב עמום בהיפוכונדריום השמאלי עקב טחול מוגדל ומתיחה של הקפסולה;
- כאב radiculitis עם תסמינים נוירולוגיים;
- תקופה ארוכה של עלייה קלה בטמפרטורת הגוף.
במהלך שיא המחלה, כל התסמינים מתקדמים במהירות.
כאב בהיפוכונדריום השמאלי עקב צמיחת רקמת הטחול הוא עמום באופיו, הופך לפעמים לכאבים חדים, מקרינים לכתף שמאל, בטן תחתונה, מלווה בנפילה לחץ דם. זה נגרם על ידי דלקת של הרקמות סביב האיבר, פקקת של עורק הטחול עם התפתחות של התקף לב. טמפרטורת הגוף עולה. סימפטום אובייקטיבי הוא רעש חיכוך באזור הטחול.
הולכים וגדלים בלוטות הלימפהעל הצוואר, במפשעה, בבתי השחי. לצמתים, בניגוד ללוקמיה לימפוציטית, יש מרקם צפוף.
חדירות לויקמיות יכולות להיות מקומיות:
- באיזור שקדים פלטין, גרון, לעתים רחוקות יותר לרדת לתוך רקמת הריאה ולתת מרפאה של דלקת ריאות מוקדית;
- לאורך מערכת העיכול (עם לוקמיה מיאלואידית בתדירות נמוכה יותר מאשר עם הצורה הלימפובלסטית) - הם מתבטאים באובדן תיאבון, גיהוקים, שלשול דמי;
- באיברים מערכת גניטורינארית- יש דם בשתן, דימום רחמי מוגבר אצל נשים, הפרה של המחזור המיני ואיזון הורמונלי.
טמפרטורת הגוף נמוכה בדרך כלל, עלייה חדה מצביעה על תוספת של זיהום, הופעת שינויים נמקיים כיביים במסתננים, אלח דם.
סימפטום חשוב הוא כאבי עצמות.זה נצפה ב-50% מהמקרים. מתרחשים הן עקב הסתננות בשקיות המפרקים, והן בקשר לדלקת של רקמות שכנות. החולה מגיע עם כאב מתמשך לרופא השיניים עם דלקת חניכיים לויקמית. לאחר עקירת שיניים מתרחש דימום ממושך. בשלב זה מתגלה לוקמיה מיאלואידית.
תמונת דם בלוקמיה מיאלואידית כרונית
בצורה המיאלואידית של לוקמיה כרונית, לוקוציטוזיס מתגלה בדם כבר בשלב הראשוני עקב דומיננטיות של נויטרופילים. שילוב חשוב באבחון הוא בזופיליה סימולטנית (עד 5%). סימן זה נצפה ב-¼ מהחולים. או סימפטום אמין אפילו יותר - גידול של בזופילים ואאוזינופילים. האבחנה מאושרת על ידי זיהוי של מיאלוציטים.
בתקופה המבוטאת של המחלה, לויקוציטוזיס מגיע ל-80-150 אלף תאים. במבנה של דם היקפי, עד 40% הם מיאלוציטים, עד 5% הם מיאלובלסטים.
מקרים אופייניים מאופיינים בהרכב דומה של מח העצם ודם היקפי. בשלב הטרמינל, מספר הפיצוץ נוצר, טסיות הדם גדלות (מצוין אחוז גדול של תאים פגומים).
תכונות של לוקמיה מונוציטית כרונית
הצורה המיאלומונוציטית של לוקמיה מיאלואידית כרונית נבדלת על ידי מבנה מיוחד של נוסחת הדם: על רקע תכולה נורמלית של לויקוציטים או לויקוציטוזיס קלה, מתגלה עלייה משמעותית במונוציטים הן במח העצם והן בפריפריה, נוכחות של עד 30% מהמיאלוציטים.
היחיד ביטוי קלינימחלה היא אנמיה. מכיוון שמונוציטוזיס אופייני לזיהום שחפת, סרטן, יש לבדוק את החולה על מנת לשלול פתולוגיה זו.
בדרך כלל אנשים מבוגרים חולים קבוצת גיל(אחרי 50 שנה).
התסמינים השולטים הם:
- הגדלה של הטחול עם כאב בהיפוכונדריום השמאלי;
- חולשה עקב אנמיה נורמכרומית.
בלוטות הלימפה והכבד לא גדלות. בבדיקות דם: מונוציטוזיס, ESR מואץ ואנמיה במשך שנים רבות הם התסמין הקבוע היחיד. לפעמים יש שינוי במבנה של מונוציטים, הפרה של בהירות קווי המתאר, הופעת צורות צעירות יותר.
אחד המאפיינים המבחינים האבחנתיים הוא כמות משמעותית בנסיוב ובשתן של אנזים חולה ליזוזים (פי 10 מהנורמה).
באילו שיטות אבחון משתמשים מלבד בדיקות דם
בדיקת דם עם פורמולה היא שיטת האבחון העיקרית. השיטות האינפורמטיביות ביותר:
- עם שינויים פתאומיים בנוסחה, יש צורך לנקב את מח העצם עם לימוד הרכבו;
- אולטרסאונד משמש לזיהוי בלוטות לימפה מוגדלות, כבד וטחול;
- צמתים רטרוסטרנליים נראים בצילום רנטגן;
- MRI חלל הבטןמאפשר לך לאבחן בלוטות לימפה מוגדלות במזנטריה, באיברים פנימיים.
יַחַס
בשלב הפרה-קליני, הטיפול אינו יעיל. חולים נצפים במרפאה ההמטולוגית. מצב מומלץ ללא עומס עצבני ופיזי, הפסקת עישון, הרחקה מהעבודה עם סיכונים תעסוקתיים.
תזונה צריכה להכיל הרכב שלם של חלבונים, הרבה פירות וירקות, שומנים מוגבלים. משקאות אלכוהוליים אסורים בהחלט.
החולים חייבים להיות מודעים למחלתם. מתי תסמינים שוניםהם אסורים בשיזוף שמש, טיפול בהליכים תרמיים וחשמליים.
גברים חולים לעתים קרובות יותר מנשים
סוכנים כימותרפיים נקבעים במהלך התקופה של תופעות בולטות. כדי לעכב את התפתחות צורות הפיצוץ, נעשה שימוש במילוסאן, הידרוקסיאוריאה, מיאלברומול, כלורבוטיל, ציקלופוספמיד.
הקרנה של הטחול, בלוטות הלימפה, העור יכולה לעכב את התקדמות המחלה.
ההליך של השתלת מח עצם עוזר לנרמל את היווצרות הדם. מתנהל לפי אינדיקציות.
שימוש התחלתי בטיפול השתלת תאי גזע. מוקדם מדי לדבר על יעילות, מכיוון שהשיטה לא נחקרה בהרחבה.
חולים עם אנמיה מקבלים עירוי תאי דם אדומים.
בשלב הסופני, מינונים גבוהים של סוכנים הורמונליים וטיפול סימפטומטי נקבעים.
תחזיות
הפרוגנוזה לחיים של המטופלים נקבעת על ידי התגובה לטקטיקות הטיפול, המזוהות על ידי שינויים בהרכב הדם ומח העצם נקודתי.
חולים עם לוקמיה לימפוציטית כרונית עוברים תקופות של החמרות והפוגות. המטולוגים אומרים שעד 30% מהחולים ממשיכים לעבוד עוד 10 שנים וחיים עם מהלך נוח של 25 עד 30 שנה.
אם מתווספים סיבוכים זיהומיים נוספים, תוחלת החיים מצטמצמת ל-3 שנים.
משך השהייה הממוצע לאחר אבחון לוקמיה מיאלואידית כרונית הוא 3-5 שנים, במקרים מסוימים עד 15 שנים.
הפרוגנוזה לא חיובית עבור:
- הגדלה בולטת של הטחול והכבד;
- שינוי במספר הטסיות (ירידה או עלייה במספר);
- לויקוציטוזיס כללי מעל 100 x 10 9 / ליטר;
- נוכחות של שיעור תאי פיצוץ בדם של 1% או יותר, או רמה משותפת של בלסטים ופרומיאלוציטים של 20% או יותר.
תנאים מודרניים של טיפול, השימוש בכל האפשרויות אפשרו להגדיל את תוחלת החיים של המטופלים, כדי לשמור על גיל העבודה. המלצות ומינויים תואמים את פרוטוקולי הטיפול המובילים, שאושרו על ידי ארגונים בינלאומיים.
המטולוג
השכלה גבוהה:
המטולוג
מדינת סמארה האוניברסיטה הרפואית(SamGMU, KMI)
רמת השכלה - מומחה
1993-1999
השכלה נוספת:
"המטולוגיה"
רוּסִי האקדמיה לרפואההשכלה על - תיכונית
לוקמיה לימפתית נחשבת לאחד מסוגי סרטן הדם הממאירים ביותר. תאי דם שעברו שינוי פתולוגי נישאים עם זרם הדם לכל האיברים. אבל התוצאה הגרועה ביותר של לוקמיה לימפוציטית היא מותו של החולה אפילו מזיהום קל. אחרי הכל, לימפוציטים הופכים לתאים ממאירים - המגינים העיקריים של הגוף מפני תאים זרים ונגועים. השלבים הראשוניים של לוקמיה לימפוציטית אינם מתבטאים בתסמינים ספציפיים. בתקופה זו ניתן לגלות רק בעזרת בדיקת דם קלינית (כללית).
מה קורה לדם בלוקמיה לימפוציטית?
עם לוקמיה לימפוציטית, הגידול משפיע על הרקמה ההמטופואטית של מח העצם. מתחילה חלוקה בלתי מבוקרת של תאים ממאירים, המשפיעים במהירות על איברי מערכת החיסון, חודרים לאיברים ורקמות בריאים. תהליכים פתולוגיים גורמים לשינויים בהרכב הדם. קודם כל, האינדיקטורים של חלק מהדם הלבן - לימפוציטים - משתנים. כל סטייה במספר הלימפוציטים מערכי הייחוס (הממוצעים) של הנורמה בבדיקת הדם המפורטת הכללית צריכה להיות הסיבה למחקר נוסף להבהרת האבחנה.
נוסחת לויקוציטים
האינדיקטור העיקרי הוא תוכן מוגבר של לימפוציטים או לימפוציטוזיס. באבחון של לוקמיה לימפוציטית, העודף נורמת גיל(לימפוציטוזיס מוחלט). עבור מבוגרים, זה 20 - 40% מכל סוגי הלויקוציטים, במונחים מוחלטים - 1.2 - 3.5 x 10 9 / ליטר. אם הערך היחסי עולה מעל 50%, אז אנחנו יכולים לדבר על לוקמיה לימפוציטית, ויש צורך בבדיקות ספציפיות אחרות.
תרחיש נוסף אפשרי גם כן. האדם מבקש טיפול רפואי, חשד למחלה חריפה בדרכי הנשימה (התסמינים דומים מאוד). הרופא רושם בדיקת דם כללית ולא מוצא לימפוציטוזיס מוחלט, אלא יחסית. התמונה של חקר יסודות הדם של קבוצת הלויקוציטים היא כדלקמן: ביחידת נפח דם, המספר הכולל של לויקוציטים נשאר תקין, אך ישנם יותר לימפוציטים ביניהם עקב ירידה בסוג אחר של לויקוציטים - נויטרופילים. במצב זה, הרופא חייב לרשום מחקר של נוסחת לויקוציטים כדי לקבוע את מספר הלימפוציטים במספרים מוחלטים.
תמונת דם בלוקמיה לימפוציטית חריפה
בלוקמיה לימפוציטית חריפה, האינדיקטורים בבדיקת הדם שונים מהצורה הכרונית של המחלה. ב-10% מהחולים, המדדים נשארים תקינים, מה שמקשה על האבחנה הראשונית של המחלה. ל-90% הנותרים יש את השינויים הבאים:
- לויקוציטים עשויים להיות תקינים, מוגברים או מופחתים;
- מספר מוגבר של לימפוציטים דוחק סוגים אחרים של לויקוציטים;
- נוכחות של לימפוציטים לא בשלים בדם, מה שבדרך כלל לא אמור להיות;
- ירידה בתאי דם אדומים ובהמוגלובין, המעידה על אנמיה;
- ירידה במספר הטסיות;
- עלייה בקצב שקיעת אריתרוציטים (ESR).
אם יש ירידה במספר תאי הדם האדומים וטסיות הדם, הדבר מצביע על השלבים המאוחרים של לוקמיה לימפוציטית חריפה. אנמיה וטרומבוציטופניה מופיעות כתוצאה מההדרה ממח העצם האדום של כל הנבטים ההמטופואטיים למעט לימפוציטים. ללימפוציטים עצמם אין זמן להתבגר ולהיכנס לדם ההיקפי בצורה של לימפובלסטים או תאים לא בשלים צעירים. כדי לקבוע את נוסחת הלויקוציטים, מנתחים מריחת דם. זה מוחל על זכוכית מעבדה, ואז מוכתם עם צבעים מיוחדים. הניתוח מתבצע חזותית תחת מיקרוסקופ על ידי ספירת מספר הלויקוציטים סוגים שונים. לא רק היחס שלהם מבוסס, אלא גם נוכחותם של תאים צעירים ופיצוץ. בלוקמיה חריפה, גם תאים צעירים וגם לימפוציטים בוגרים נמצאים בדם.
מדד נוסף המעיד על חומרת מהלך המחלה הוא רמת ה-LDH - האנזים לקטט דהידרוגנאז. בדרך כלל, אצל גברים לאחר 13 שנים, זה הוא 11.4 μkat / l, בנשים - 7.27. התוכן המוגבר של האנזים בדם מהווה סמן אבחנתי. LDH עולה עם נזק לאיברים. בפרט, האיזואנזימים (הזנים) LDH-3 ו-LDH-4 נמצאים ברקמות הטחול. במקרה של התפתחות של תאי לימפוציטים ממאירים בו, רמת האנזים עולה. ככל שהאינדקס שלו בדם גבוה יותר, כך המחלה חמורה יותר. לצורך ניתוח, דם נלקח מוריד.
פרמטרים של דם בלוקמיה לימפוציטית כרונית
לוקמיה לימפוציטית כרונית מתפתחת עם השנים. בשלבים הראשונים, שינויים בדם אינם משמעותיים. החולה נמצא בפיקוח רופא, אך הטיפול אינו מתבצע עד שהלוקמיה הלימפוציטית עוברת לשלב מתקדם וספירת הדם מגיעה לערכים הבאים:
- מספר הלימפוציטים גדל בחדות - עד 80 - 98%, במונחים מוחלטים - עד 100 x 10 9 / ליטר;
- לימפוציטים בוגרים נמצאים בדם, צורות צעירות ופיצוץ תופסות לא יותר מ-5 - 10%;
- נמצאו שרידי הגרעינים של לימפוציטים שהושמדו - מה שנקרא הצללים של בוטקין-גומפכט;
- יש ירידה במספר אריתרוציטים וטסיות דם;
- רטיקולוציטים מופיעים בדם - אריתרוציטים לא בשלים.
ירידה במספר תאי הדם האדומים (אנמיה נורמוכרומית) וטסיות הדם קשורה לתהליכים אוטואימוניים, כאשר נוצרים נוגדנים נגד הרקמה ההמטופואטית של מח העצם, יסודות דם צעירים ובוגרים - תאי דם אדומים וטסיות דם.
יש החלפה כמעט מלאה של רקמה המטופואטית בלימפוציטים. יחד עם זאת, הלימפוציטים עצמם, בהיותם תאים בוגרים מורפולוגית, מאבדים את הפונקציונליות שלהם, כלומר, הם אינם מסוגלים לבנות הגנה חיסונית. השלב הסופני מתבטא בהופעה בדם של מספר רב של לימפובלסטים - עד 60 - 70%.
בשלבים המאוחרים של לוקמיה לימפוציטית כרונית, חלק מהאינדיקטורים משתנים גם בבדיקת הדם הביוכימית. זה מראה ירידה בסך החלבון והגמא גלובולין. אם המחלה פוגעת בכבד, אז רמות ה-ALT עולות - זהו אנזים שניתן להשתמש בו כדי לשפוט נזק להפטוציטים - תאי כבד. נורמת ALT לגברים היא 41 יחידות לליטר, לנשים - 31 יחידות לליטר.
באיזה מקרה יש צורך לעשות בדיקת דם בדחיפות?
לוקמיה לימפוציטית מחופשת לרוב לאקוטית מחלות בדרכי הנשימה. לכן, האבחנה מתעכבת לעיתים קרובות כאשר הרופא רואה את תוצאות בדיקת הדם של המטופל. התרחיש הטוב ביותר אדם פשוטהאם זה לא יותר מפעם בשנה, או אפילו לעתים רחוקות יותר, ומעדיף לסבול חולה ברגליים. יש לעשות בדיקת דם כללית אם אתה מרגיש:
- חולשה קבועה;
- אובדן תיאבון ומשקל;
- חיוורון והזעה, במיוחד בלילה או במאמץ גופני הקל ביותר;
- עליות טמפרטורה בלתי מוסברות.
סימנים חמורים יותר לצרות הם כאבים בעצמות ובעמוד השדרה, בלוטות לימפה תת עוריות מוגדלות, דיספפסיה וחבלות בעור. תסמינים אלה עשויים ללוות פתולוגיות אחרות, אך עדיף לשלול מיד את האבחנה הנוראה ביותר.
דגימת הניתוחים - קלינית וביוכימית מתבצעת בבוקר על קיבה ריקה. לפני תרומת דם, אסור לשתות מים, לאכול או לעשן, זה הופך את התוצאות ללא אמינות. ניתן לבצע ניתוחים לכיוון המטפל המקומי בכל מרפאה מחוזית. ללא הפניה ניתן לפנות קליניקה פרטיתאו מעבדה ועוברים הליך בתשלום.
אל תפענח את הניתוח בעצמך. יש לעשות זאת על ידי רופא מוסמך אשר על סמך סימנים מצטברים יבצע את האבחנה הנכונה.
לימפוציטים - סוג של לויקוציטים (תאי דם לבנים) - הם מבנה מפתח ומרכיב תפקודי של מערכת החיסון. לימפוציטים B בריאים, המתמיינים לתא פלזמה, מפרישים אימונוגלובולינים - נוגדנים המנטרלים תאים זיהומיים, פתוגניים, רעילים, זרים. לימפוציטים לויקמיים חסרים יכולת זו.
לוקמיה לימפוציטית כרונית - CLL - לוקמיה לימפוציטית כרונית - מחלת גידול של מערכת הדם עם נגע ראשונימח עצם.
קוד ICD-10: C91.1
המצע המורפולוגי של הגידול ב-95% מהמקרים בוגר לימפוציטים B לא טיפוסייםעם קבוצה אופיינית של סמני CD לקולטן: CD5/CD19/CD23. ב-5% מהמקרים, לתאים סרטניים יש פנוטיפ של תאי T.
שיבוט של לימפוציטים סרטניים שאינם מתפקדים מתרבה ומצטבר ברציפות במח העצם, בדם ההיקפי, בבלוטות הלימפה, בטחול ובכבד.
אֵיך מהירות מהירה יותרהתפשטות (קצב חלוקת התא), ככל שהמהלך של CLL אגרסיבי יותר.
תכונות של לוקמיה לימפוציטית כרונית
CLL מהווה 30% מכלל הלוקמיה האנושית ו-40% מכלל הלוקמיה אצל אנשים מעל גיל 65. CLL שונה מהותית מצורות אחרות של מחלות לימפופרוליפרטיביות:
- לוקמיה לימפוציטית כרונית היא מחלה של קשישים. אֵיך גיל מבוגר יותרה-CLL הנפוץ יותר הוא:
- בילדות, השכיחות של CLL קרובה לאפס;
- בגיל 30-45 שנים, CLL נדיר ביותר;
- לאחר גיל 50 מקרי המחלה הופכים לשכיחים יותר, עד גיל 60-70 הם מגיעים למקסימום ויורדים לאחר 75 שנים.
- לרוב, המחלה מתפתחת באופן א-סימפטומטי, לאט מאוד ומתגלה במקרה במהלך המחקר. ניתוח כללידָם.
- בלוקמיה לימפוציטית כרונית, לימפוציטים חריגים אינם נבדלים זה מזה מראה חיצונימהרגיל, אבל הם נחותים מבחינה תפקודית.
לחולים עם CLL יש התנגדות מופחתת ל זיהומים חיידקיים, נוצר בהדרגה מצב של כשל חיסונילא תואם את החיים.
הסיבה האמיתית ללוקמיה לימפוציטית כרונית אינה ידועה. גורמים מחמירים נחשבים להשפעה של וירוסים על הגוף ונטייה גנטית למחלה, אם כי אין עדות מדויקת להעברה תורשתית של CLL. לקרינה מייננת, מגע עם בנזן, בנזין אין תפקיד משמעותי בהתפתחות של CLL.
אנשים מהגזע הלבן סובלים מ-CLL לעתים קרובות יותר מאשר אפריקאים ואסיאתים. לוקמיה לימפוציטית כרונית ידועה מעט בסין וביפן. יחד עם זאת, CLL נפוץ בישראל. גברים מקבלים CLL לעתים קרובות יותר מנשים (ממוצע 2:1).
תסמינים של לוקמיה לימפוציטית כרונית
/ ככל שהם גדלים /
תחילת המחלה היא אסימפטומטית, אי נוחות סובייקטיבית נעדרת. בדם - קטן, גדל כל הזמן (עלייה במספר המוחלט של לימפוציטים), מספר הלויקוציטים אינו עולה על הנורמה.
מריחת דם היקפית ממטופל עם CLL
לימפוציטים לא טיפוסיים והצללים של גומפכט נראים בבירור - הגרעינים של לימפוציטים לוקמיה שנהרסו.
לאבחון סופי: - מחקר של מח עצם נקודתי מתבצע: מיאלוגרמה.
קריטריון אבחון ל-CLL: מספר הלימפוציטים במח העצם ≥30%.
- מחקר אימונולוגי הוא חובה - אימונופנוטייפ: קביעת סמני CD של לימפוציטים.
ככל שמספר הלימפוציטים הלוקמיים עולה, לוקוציטוזיס נצפה בדם (המספר המוחלט של לויקוציטים עולה). עם לויקוציטוזיס משמעותי ≥50-100-200 x10 9 /ליטר מופיעים:
הגדלה של בלוטות הלימפה הצוואריות בצורת הגידול של CLL - חולשה, עייפות.
- מְיוֹזָע.
- חסרי מוטיבציה גירוד.
- סובלנות ירודה לנשיכות חרקים מוצצי דם.
- בלוטות לימפה מוגדלות: צוואר הרחם, בית השחי, מפשעתי, פנימי.
- ירידה במשקל.
הגדלה כללית של בלוטות הלימפה היא החשובה ביותר סימן קלינילוקמיה לימפוציטית כרונית - מופיעה לעיתים ממש בתחילת המחלה, לעיתים מצטרפת מאוחר יותר. בלוטות הלימפה גדלות באופן סימטרי, לאט מאוד ויכולות להגיע לגודל של מנדרינה גדולה. הם ניידים, ללא כאבים, אינם יוצרים פיסטולות. היפרפלזיה של בלוטות הלימפה נקבעת במהלך בדיקת אולטרסאונד או רנטגן.
- הגדלה של הטחול
סימפטום נפוץ מאוד של CLL המלווה בלוטות לימפה נפוחות. - הגדלה של הכבד
לא ניתן לצפות. - ירידה בחסינות, ירידה באימונוגלובולינים בדם.
הצטננות תכופה, זיהומים דרכי שתן, דלקת שקדים, ברונכיטיס, דלקת ריאות יכולה לגרום למוות של החולה.
- התפתחות תהליכים אוטואימוניים: דיאתזה דימומית, משברים המוליטיים אפשריים.
- נגעים בעור: אריתרודרמה, אקזמה, הרפס זוסטר (הרפס זוסטר).
- ירידה במספר הטסיות, אריתרוציטים, נויטרופילים בדם עקב החלפת תאים בריאים ונבטים המטופואטיים במח העצם בלימפוציטים לויקמיים.
אנמיה, טרומבוציטופניה, עלייה ב-ESR מופיעים עם התקדמות ה-CLL ועלייה בתהליכים אוטואימוניים.
- בְּ לוקמיה לימפוציטית כרוניתיש ירידה בכל חלקי מערכת החיסון. על רקע זה יכולים להתפתח גידולים נוספים - סרטן. לוקליזציה שונה.
צורות של לוקמיה לימפוציטית כרונית
טיפול/פרוגנוזה
- לוקמיה לימפוציטית כרונית שפירה.
הצמיחה של לימפוציטים וליקוציטוזיס מתרחשת באיטיות רבה. הגדלה קלה של בלוטות הלימפה. אין אנמיה. אין שיכרון חושים.
מצבו של החולה משביע רצון.
עם עלייה קלה בבלוטות הלימפה ותמונת דם יציבה טיפול ספציפילא בוצע.
למטופל מומלץ משטר רציונלי של עבודה ומנוחה, מזון בריא עשיר בויטמינים טבעיים, תזונה חלבית וירקות.
כדאי לוותר על עישון, אלכוהול, להימנע מקירור ובידוד.
המטופל נמצא בפיקוח מתמיד של המטולוג-אונקולוג, מטפל. בדיקת דם מתבצעת לפחות פעם אחת תוך 3-6 חודשים.
מועדף. התקדמות של CLL שפיר בחלק מהחולים אינה מתרחשת במשך שנים רבות.
- לוקמיה לימפוציטית כרונית מתקדמת. צורה קלאסית.
העלייה במספר הלויקוציטים מתרחשת מדי חודש. בלוטות הלימפה גדלות בהדרגה. מופיעים תסמינים של שיכרון: ירידה במשקל, חום, הזעה, חולשה.
יַחַס:כימותרפיה ספציפית (Chlorambucil, Cyclophosphamide, Fludarabine וכו') נקבעת עם עלייה במספר המוחלט של לויקוציטים ≥50x109/L.
עם טיפול הולם בזמן, ניתן להשיג הפוגה מלאה לטווח ארוך.
מועדף.
- צורת גידול של לוקמיה לימפוציטית כרונית.
לויקוציטוזיס בדם היקפי נמוך.
בלוטות לימפה מוגדלות ומהודקות, שקדים, טחול.
קורסים משולבים של כימותרפיה CVP (Cyclophosphamide, Vincristine, Prednisolone), CHOP (Cyclophosphamide, Adriblastine, Vincristine, Prednisolone) וכו'.
טיפול בקרינה.
ביניים.
- צורה טחולית של לוקמיה לימפוציטית כרונית.
לויקוציטוזיס בינוני. בלוטות הלימפה מוגדלות באופן מתון. טחול מוגדל באופן משמעותי.
יַחַס:טיפול בקרינה.
עם hypersplenism חמור - כריתת טחול (הסרת הטחול).
כימותרפיה משולבת לפי התוויות.
מועדף.
- צורת מח עצם של לוקמיה לימפוציטית כרונית.
הגדלה של בלוטות הלימפה והטחול אינה משמעותית.
בדם ההיקפי - לימפוציטוזיס, ציטופניה: ירידה מתקדמת במהירות של אריתרוציטים, טסיות דם ולויקוציטים בריאים.
אנמיה, דימום.
במח העצם - ריבוי מפוזר אגרסיבי של לימפוציטים לויקמיים בוגרים. מיאלוגרמה - מטפלזיה לימפוציטית נוטה ל-90%.
קורס כימותרפיה במסגרת תוכנית VAMP (Cytosar, Vincristine, Methotrexate, Prednisolone).
תַחֲזִית:שְׁלִילִי.
- לוקמיה פרולימפוציטית כרונית.
לפעמים נחשב כצורה פרולימפוציטית של לוקמיה לימפוציטית כרונית.
קוד ICD-10: C91.3
לימפוציטים לויקמיים צעירים יותר מבחינה מורפולוגית ונראה שהם תאים מובחנים יותר מבחינה אימונולוגית מאשר בצורות קלאסיות של CLL. לחולים יש לויקוציטוזיס גבוה מאוד עם אחוז גבוה של צורות צעירות של לימפוציטים והגדלה משמעותית של הטחול.
קורסים משולבים של כימותרפיה CVP, CHOP וכו'.
טיפול בקרינה.
צורה זו של לוקמיה לימפוציטית כרונית אינה מגיבה היטב לטיפול הסטנדרטי.
שְׁלִילִי.
- תא שעיר (תא שיער) לוקמיה לימפוציטית כרונית BcCLL.
קוד ICD-10: C91.4
צורה מיוחדת של CLL, שבה לימפוציטים לויקמיים יש מאפיינים מורפולוגיים אופייניים: יציאות של הציטופלזמה בצורת villi, גרעינים של לימפוציטים "שעירים" דומים לגרעין של תא פיצוץ.
לימפוציט תאים שעיר לווקמי במריחת דם. יחד עם לימפוציטוזיס, תסמינים אופייניים נצפים ב-VcCLL:
- בלוטות לימפה היקפיות אינן מוגדלות;
- טחול וכבד מוגדלים באופן משמעותי;
ציטופניה בולטת. חולים עם VCLL סובלים בעיקר מזיהומים, דלקת כלי דם נמקית, דימום ונגעים בעצמות. בקרב חולים עם VCLL, גברים שולטים באופן משמעותי (5:1).
שיטה ישנה לטיפול בחולים עם צורת תאים שעירים של לוקמיה לימפוציטית כרונית היא הסרת הטחול.
נכון להיום ניתנת עדיפות לכימותרפיה ספציפית (קלדריבין ואחרים).
יחד עם כימותרפיה, תרופות של אינטרפרונים רקומביננטיים-אלפא (Reaferon, Intron A) משמשות בהצלחה לטיפול ב-VCLL. יעילות השימוש בהם צוינה ב-80% מהמטופלים.
נוח יחסית.
בדיקה קלינית
חולים עם אבחנה מאושרת של CLL נמצאים תחת השגחה דינמית של המטולוג-אונקולוג. בדיקת דם מתבצעת כל 1-3-6 חודשים. במידת הצורך, טיפול ציטוסטטי תומך נקבע כדי להכיל תוקפנות לויקמית.
מְנִיעָה
נכון להיום, אין מניעה ספציפית של לוקמיה לימפוציטית כרונית.
טיפול בצמחי מרפא, אחרים לא מסורתיים שיטות עממיותחסר תועלת, ובמקרים מסוימים קטלני עבור המטופל.
אפשרויות של טיפול מודרני ב-CLL
מהפכה בטיפול ב-CLL הייתה גילוי והחדרה הלכה למעשה של חומרי אלקילציה, אנטי-מטבוליטים (אנלוגים של פורין ופירימידין). השימוש ב-Chlorambucil (Leukeran), Fludarabine (Fludar, Flugard) ואחרים במשטרי טיפול משולבים מאפשר השגת הפוגה יציבה ב-80-85% ממקרי CLL.
כיוון מבטיח בטיפול בלוקמיה לימפוציטית כרונית הם הכנות של נוגדנים חד שבטיים. טיפול ב-CLL עם Rituximab (Mabthera), Alentuzumab (Kampath) בלבד, בשילוב עם פרדניזולון וציטוסטטיקה, היה יעיל מאוד עבור מספר גדולחולים.
בעשורים האחרונים התפתחה לוקמיה לימפוציטית כרונית מחלה חשוכת מרפאלמחלה שניתן לטפל בה בהצלחה.
שמור את המאמר!
VKontakte Google+ Twitter Facebook מגניב! לסימניותבבסיס לוקמיה לימפוציטית כרונית
טמונה hypermetaplasia לימפואיד של איברים hematopoietic (בלוטות לימפה, טחול ומח עצם), לעתים קרובות מלווה חדירת לימפה של איברים ורקמות אחרות. כתוצאה מההתפשטות המהירה של אלמנטים לימפואידים במח העצם, מיאלופוזיס מדוכאת עם התפתחות של אנמיה מתקדמת, גרנולוציטופניה וטרומבוציטופניה, וכן הפרות עמוקותתהליכים מטבוליים.
האטיולוגיה של לוקמיה לימפוציטית כרונית, כמו צורות אחרות של לוקמיה, לא הובהרה. למרות שכרגע אופיו הגידולי אינו מוטל בספק, יש כל סיבה לראות בו צורה שפירה של גידול. במקרה זה, ככלל, אין סימנים להתקדמות הגידול, כפי שמעידים הטיעונים הבאים:
חוסר בסימנים מורפולוגיים של אטיפיה תאית;
אופי חד שבטי של המחלה לכל אורכה;
היעדר שינויים ספציפיים במנגנון הכרומוזומלי;
נטייה לפתח את המחלה בקבוצות אתניות מסוימות, קשר מסויםזה עם הגיל והמגדר (לעתים קרובות יותר אצל גברים קשישים, האופייני לגידולים שפירים), במקרים מסוימים, האופי המשפחתי-תורשתי של המחלה;
התפתחות עמידות לתרופות ציטוטוקסיות יעילות בעבר אינה אופיינית.
מחקרים אימונולוגיים קבעו כי בחולים עם לוקמיה לימפוציטית כרונית, שוררת אוכלוסיה חד-שבטית של לימפוציטים מסוג B, נטולת יכולתם הטבועה ליצור נוגדנים. לא משתתפים בתגובות אימונולוגיות, הם מחליפים בהדרגה את אוכלוסיית התאים הפעילה מבחינה אימונולוגית, אשר, בתורה, מלווה בפגיעה בחסינות. עדות לכך היא העובדות הבאות: ראשית, ירידה ברמה הכוללת של אימונוגלובולינים; שנית, ירידה בחלק ה-y-globulin בדם (עד אגמגלבולינמיה), הקשורה בדרך כלל ליצירת נוגדנים; שלישית, תדירות משמעותית של סיבוכים זיהומיים בחולים עם לוקמיה לימפוציטית כרונית, לאור שימור התפקוד הפאגוציטי של לויקוציטים נויטרופיליים (V. A. Almazov, 1965; V. A. Martynova, 1965); לבסוף, האדישות של לימפוציטים בתגובה לגירוי אנטיגני של PHA בתרביות.
כל האמור לעיל מאפשר לשקול לוקמיה לימפוציטית כרוניתאֵיך גידול שפירמערכת חיסונית, "מחלת כשל אימונולוגי"
(G.I. Kozinets, 1973, וכו').
שינויים פתולוגייםבלוקמיה לימפוציטית כרונית, הם מופחתים לעלייה מערכתית בבלוטות הלימפה החיצוניות והפנימיות, הטחול והכבד, כמו גם מטפלזיה לימפואידית מלאה של מח העצם. הגדלה של בלוטות הלימפה והטחול נובעת מהתפשטות משמעותית של רקמת לימפה, וכתוצאה מכך לאובדן של מבנה רגילאֵיבָר. בכבד מתפתחת חדירת לימפה בשכבות הפריפורטליות של רקמת החיבור וכן שינויים דיסטרופיים בתאי הכבד. יחד עם זה, מסתננת לימפואידית של איברים שונים.
מרפאהמתרחשת בדרך כלל לאחר גיל 40 שנה ושכיחות פי 2 בגברים. התמונה הקלינית שלה מגוונת ביותר, מה שמוסבר על ידי שלב הקורס ונוכחות של וריאנטים קליניים והמטולוגיים שונים של המחלה.
במהלך המחלה, כמו בלוקמיה מיאלואידית כרונית, מבחינים בין 3 תקופות: I - ראשוני; II - התקופה של ביטויים קליניים והמטולוגיים מובהקים (או, על פי ההגדרה של M. S. Dultsin - תמונה קלינית והמטולוגית מפורטת של המחלה) ו- III - הסופי (דיסטרופי).
ברוב המקרים, לוקמיה לימפוציטית כרונית מאופיינת בהתפרצות הדרגתית ובמהלך סמוי ארוך. חולים במשך מספר שנים אינם חושדים בקיומה של המחלה, למרות נוכחותם של שינויים אופייניים בדם. לכן, לעתים קרובות המחלה מתגלה באופן די בלתי צפוי, הודות לבדיקת דם אקראית שנלקחה מכל סיבה שהיא. אצל אנשים מסוימים, התקופה הראשונית של לוקמיה לימפוציטית כרונית מאופיינת בעלייה בבלוטות הלימפה של לוקליזציה שונות (לרוב צוואר הרחם, בית השחי או מפשעתי) בהיעדר הפרעות סובייקטיביות ושימור מלא של ביצועי המטופל.
התקופה הראשונית של לוקמיה לימפוציטית כרונית עשויה להימשך הרבה זמן(לעיתים עד 8-10 שנים), המשקף את האופי המתוגמל יותר של תהליך הלוקמיה מאשר משך הזמן שלו (MS Dultsin, 1965). במוקדם או במאוחר, התקופה השנייה של המחלה מתחילה, המאופיינת בהגדלה כללית של בלוטות הלימפה, הטחול והכבד. בהדרגה מתפתחת שיכרון כללי של הגוף המתבטא בחום, הזעה, חולשה כללית, ירידה בתיאבון, כאבי עצמות, גירוד בעור וכו'. תופעות אלו קשורות להרס מוגבר של לויקוציטים והצפה של הגוף בתוצרים של תרכובות גרעין. . בתקופה זו מתרחשת בדרך כלל אנמיה, אשר גוברת עם החמרה תהליך פתולוגיוהוא בולט במיוחד בתקופה האחרונה.
כאשר בודקים את המטופל, חיוורון של העור והריריות הוא ציין. לפעמים מופיעות פריחות לא ספציפיות על העור בצורה של אורטיקריה, אריתמה, הרפס זוסטר, תצורות שוריות הדומות לפמפיגוס. יש להבחין בין שינויים אלה לבין חדירות ספציפיות - לימפומות, אשר נצפות עם גרסה עורית של לוקמיה לימפוציטית כרונית.
שימו לב לבלוטות לימפה מוגדלות, לפעמים מגיעות לגודל של אגוז ואפילו ביצה של תרנגולת. במישוש, יש להם עקביות בצקית, הם ניידים, אינם מולחמים זה לזה ולעור, ואינם כואבים. רק בשלב המאוחר, הצמתים הופכים צפופים יותר וכואבים במקצת. יחד עם אלה היקפיים, לעתים קרובות מזוהים בלוטות לימפה מוגדלות ותוך-חזה (בשורשים ובמדיסטינום), מה שמקל על בדיקת רנטגן בדינמיקה. כדי להבהיר את הלוקליזציה והשכיחות שלהם, מומלץ, בנוסף לרדיוגרפיה הקונבנציונלית בשתי הקרנות, טומוגרפיה וכן בדיקת רנטגן של הריאות עם ניגודיות של הוושט עם תרחיף בריום (על מנת לזהות בלוטות לימפה בחלק האחורי מדיאסטינום). במקרים מסוימים, ניתן לקבוע בלוטות לימפה רטרופריטונאליות מוגדלות בשיטת הלימפוגרפיה התחתונה. הכבד והטחול לפעמים מוגדלים ומוצקים למגע, אך אינם מגיעים לגדלים גדולים כמו במיאלוזיס כרוני. שינויים של מערכת הלב וכלי הדםזהה ללוקמיה מיאלואידית, וכרגיל, נובעים מניוון שריר הלב. מצד איברי הנשימה מציינת דלקת ריאות, אשר לעתים קרובות מצטרפת לחדירת לימפה ספציפית ברקמת הריאה. האחרון בלוקמיה לימפוציטית כרונית מתפתחת הרבה יותר מאשר במיאלוזיס, הקשורה להתפתחות בולטת של רקמת לימפה בריאות. מאחר שהסתננות לויקמית לריאות היא אינטרסטיציאלית במהותה, מבחינה רדיוגרפית היא מתבטאת כעלייה לא אחידה בדפוס כלי הדם הריאתי בעל אופי תקוע או לולאה גדולה (במיוחד באזורי הבסיס) עם בידול מובהק של לומן סימפונות קטנים, מה שמתאפשר עקב החדירה הפריבונכיאלית המודגשת. על רקע זה, צללים מוקדים נקבעים בהתאמה לחתך הרוחב כלים גדוליםוסמפונות (המוקפות בתסנין לויקומי בצורת אגמים) ולרוב אינם מתמזגים זה עם זה. לכן יש לפרש שינויים חודרניים בריאות בלוקמיה לימפוציטית כרונית, בניגוד ללוקמיה מיאלואידית כרונית, כדלקת ריאות בנאלית.
ללוקמיה מיאלוגנית כרונית תמונת רנטגן מאופיין במבנה לולאה עדינה אחידה של דפוס כלי הדם הריאתי, עקב חדירת לוקמיה לאורך הכלים הקטנים ובמחיצות הבין-אלוויולריות, שלעיתים לובשת אופי קונפלונטי. בהקשר זה, על רקע דפוס כלי דם ריאתי משופר, נקבעים צללים חודרניים מוקדיים המדמים דלקת ריאות בנאלית. במקרים כאלו אבחנה מבדלתבין הסתננות ספציפיות ללא ספציפיות לפעמים קשה ביותר. עזרה באבחוןמספק בדיקת רנטגן בדינמיקה. בזמן דלקת ריאות לא ספציפיתבהשפעת טיפול אנטיביוטי, זה בדרך כלל נסוג לאחר 2-3 שבועות; הסתננות לויקמית ספציפית נמשכת חודשים רבים.
נגעים במערכת העיכול נפוצים מאוד, המוסבר, מצד אחד, בהתפתחות של חדירות ספציפיות בקרומים הריריים והתת-ריריים (בעיקר במעיים), עשירים ברקמת לימפה, ומצד שני, בהפרה של טרופיזם מעי עקב שיכרון כללי. של הגוף וגידולי גידול בבלוטות הלימפה המזנטריות. התבוסה של מערכת העיכול מתבטאת בתסמונת דיספפטית. שינויים במערכת גניטורינארית זהים לאלו של לוקמיה מיאלואידית. דיאתזה של חומצת שתן אפשרית עם אורוליתיאזיס, שהתפתחותה נובעת מלוקמיה משמעותית האופיינית לתהליך הלוקמיה, כמו גם עקב טיפול ציטוסטטי מסיבי.
בשלב הסופי של המחלה, שינויים דיסטרופיים ב איברים פנימייםקשור להיפוקסיה חמורה ושיכרון. הפרה של trophism רקמות מובילה להתפתחות של נמק בחלקים שונים של הגוף עם התוספת זיהום משניעקב מחסור באימונוגלובולינים ועיכוב של גרנולופואזה (דלקת שקדים, דלקת ריאות, ממושכת ברונכיטיס מוגלתי, pyoderma, דלקת עור מיקוטית, פיאלוציסטיטיס, ספטיקופימיה). מופיעה דיאתזה דימומית, אשר בפתוגנזה שלה משחקת תפקיד טרומבוציטופניה, ובחלק מהחולים, יחד עם זאת, מוגברת פיברינוליזה ופגיעה בחדירות דופן כלי הדם. בתקופה האחרונה של המחלה, הקכקסיה מגיעה לדרגה גבוהה.
תמונת דם בלוקמיה לימפוציטית כרוניתאגם מאופיין עלייה משמעותיתמספר הלויקוציטים, בעיקר בשל לימפוציטים בוגרים, ביניהם יש צורות צעירות - פרולימפוציטים ולימפובלסטים. התוכן של האחרון עולה עם החרפת התהליך, ומגיע ל-50-60%. אופייני במיוחד למחלה זו הוא נוכחותם של מספר רב של תאי לויקוליזה (גופי Botkin-Gumprecht), אשר מוסברת על ידי עמידות נמוכה של לימפובלסטים. בשלבים המאוחרים של המחלה מתפתחת אנמיה מתמשכת וטרומבוציטופניה.
פתוגנזה של אנמיה בלוקמיה לימפוציטית כרוניתהקשורים להשפעה של מספר גורמים (F. E. Feinstein, A. M. Polyanskaya, 1969): דימום מוגבר (היפר-המוליזה גלויה וסמויה), הפחתה של אריתרופואיזיס עקב חדירת לוקמיה של מח העצם, לעיתים רחוקות יותר שטפי דם או איבוד דם שנצפה במספר של חולים. אחד המנגנונים הפתוגנטיים המובילים הוא היפר-המוליזה סמויה, הנגרמת מקיצור תוחלת החיים של אריתרוציטים (A. M. Polyanskaya, 1967; L. B. Pinchuk, 1970), שהתפתחותו יכולה להיות מושפעת גם מ-hypersplenism. זה מוביל לאנמיה מחוסר ברזל. ב-10% מהמקרים נצפית צורה חיסונית של אנמיה המוליטית, עקב הופעתן בדם של נוגדנים עצמיים המיוצרים על ידי רקמת הלימפה, אשר מאושרת. התמוטטות חיוביתקומבס. במקרים נדירים ביותר נצפית אנמיה אימונוהמוליטית בבדיקת קומבס שלילית על רקע השימוש בתרופות ציטוסטטטיות. בשלב מתקדם של המחלה מופיעה לעיתים קרובות אי ספיקה של אריתרופואזיס עקב ירידה בדריסת הרגל הכללית שלה.
בהתאם למספר הלויקוציטים, ישנן 3 צורות של לוקמיה לימפוציטית כרונית: לוקמיה, תת-לוקמית ואלוקמית. במקרה הראשון, מספר הלויקוציטים הוא מעל 50,000 בדם של 1 מ"מ ^ 3, ולעתים מגיע ל-200,000-300,000 או יותר. בצורה הסאבלוקמית מספר הלויקוציטים נע בין 20,000-40,000, בעוד שבצורה האלאוקמית הוא תקין או מופחת.
בניקור מח העצם נמצא היפרפלזיה של אלמנטים לימפואידים, שמספרם עולה בחדות עם התקדמות המחלה. במקרים אלה, יש עלייה בצורות ובגופות לא בשלות של בוטקין-גומפכט. בשלב הסופי של המחלה מתרחשת מטפלזיה לימפואידית מוחלטת והיעלמות כמעט מוחלטת של גרנולוציטים ואלמנטים אריתרואידים (איור 24).
יש את הווריאציות הקליניות וההמטולוגיות הבאות של לוקמיה לימפוציטית כרונית:
1. קלאסי, מאופיין בעלייה כללית של בלוטות לימפה, טחול, כבד ושינויים סרטניים בדם.
2. זורם עם היפרפלזיה כללית של בלוטות לימפה היקפיות.
3. מאופיינת בעלייה מבודדת בקבוצה נפרדת של בלוטות לימפה לאורך המחלה: צוואר הרחם, בית השחי, מפשעתי, פרוטיד (תסמונת מיקוליץ'), מדיאסטינל, רטרופריטונאלי וכו'.
4. טחול, מתקדם בעיקר עם עלייה בטחול.
5. מח עצם (lymphadenia ossium), המתבטא במטאפלזיה לימפואידית של מח העצם בהיעדר טחול ובלוטות לימפה מוגדלות.
6. וריאנט עור - בצורה של לימפומות או אריתרודרמה נרחבת. לימפומות הן חדירות נודולריות או פפולאריות, כואבות למגע וממוקמות בעיקר בפנים, אפרכסותושאר חלקי הגוף. עור הפנים מקבל לעתים קרובות מראה "אריה" מוזר (איור 25). האופי הספציפי של תצורות העור נקבע על ידי ביופסיה, כמו גם ספירה השוואתית של לויקוציטים בדם שנלקח מאצבע וחודר. יחד עם זאת, דומיננטיות משמעותית של לימפוציטים מאשרת את הספציפיות של הנגע בעור.
אבחון לוקמיה לימפוציטית כרוניתבמקרים קלאסיים אינו מציג קשיים מיוחדים בשל המאפיין תמונה קליניתושינויי דם אופייניים. קשיים מתעוררים באותם גרסאות של המחלה המתרחשות עם התבוסה של קבוצות מסוימות של בלוטות לימפה, המדמות מחלות שונותמנגנון לימפה - בעיקר לימפדניטיס שחפת, לימפוגרנולומטוזיס ולימפו(רטיקולו) סרקומטוזיס.
אורז. 25
אבחון דיפרנציאלילימפדניטיס שחפת עם לוקמיה לימפוציטית כרונית מבוססת על שילוב תכוף של נגעים שחפתים של בלוטת הלימפה עם שחפת ריאתית, בדיקות טוברקולין חיוביות, והכי חשוב, מאפיינים מקומיים של הצמתים הפגועים. בתהליך השחפת, האחרונים בדרך כלל הופכים מולחמים זה לזה ולעור עקב דלקת קרום העין, הם נתונים לנמק וספירה עם היווצרות פיסטולות.
סימני היכרלימפוגרנולומטוזיס ולוקמיה לימפוציטית כרונית הם: 1) טריאד קליני אופייני ללימפוגרנולומטוזיס - טמפרטורה גלית, גרד מתמשך והזעה קשה; 2) אופי בלוטות הלימפה, אשר עם לימפוגרנולומטוזיס יש עקביות שונה בהתאם לשלב ההתפתחות, אך באופן כללי הן צפופות יותר מאשר עם לוקמיה לימפוציטית; 3) ההבדל בתמונת הדם (לוקוציטוזיס נויטרופילי, לימפפניה, היפראוזינופיליה), המיאלוגרמה והמבנה ההיסטולוגי של בלוטות הלימפה הנגועות.
עם Lympho(reticulo)-sarcomatosis, בלוטות הלימפה המושפעות מולחמות מוקדם זו לזו ולעור, ויוצרות קונגלומרטים פקעות. שלא כמו לוקמיה לימפוציטית, לימפוסרקומאטוזיס ממשיכה עם לויקוציטוזיס נויטרופילי מתון, בדרך כלל אינה נותנת הכללה, ומובילה מוקדם לקכקסיה. במקרים לא ברורים, האבחנה נקבעת על בסיס ניקור או ביופסיה של בלוטת הלימפה.
קשיים אבחוניים מתרחשים במקרים של לוקמיה לימפוציטית כרונית, המתרחשת עם נגע מבודד של מוח העצם, בפרט בצורה הלוקופנית של וריאנט מח העצם של לוקמיה לימפוציטית, המדמה לעתים קרובות אגרנולוציטוזיס. לוקמיה לימפוציטית מאושרת על ידי עלייה בחלק המוחלט של לימפוציטים ושינויים אופייניים במיאלוגרמה (מטפלזיה לימפואידית).
יש להבדיל בין צורות לויקמיות ותת-לוקמיות של וריאנט מח העצם של לוקמיה לימפוציטית מתגובות לויקאידיות מסוג לימפטי, במיוחד מלימפוציטוזיס זיהומיות אסימפטומטיות בילדות. קשיי אבחון נפתרים בדרך כלל בהערכה יסודית של תמונת הדם ובעיקר של מח העצם, שם נמצאה מטפלזיה לימפואידית האופיינית ללוקמיה לימפוציטית כרונית, גם עם לימפוציטוזיס נמוכה יחסית בדם ההיקפי. יש לזכור שילדים עם לוקמיה לימפוציטית כרונית אינם חולים.
מהלך של לוקמיה לימפוציטית כרוניתגלי, עם תקופות מתחלפות של החמרות והפוגות. כמו בלוקמיה מיאלואידית כרונית, יש: א) החמרה המטולוגית, המאופיינת בעלייה משמעותית של לימפובלסטים, תאי לויקוליזה ולעיתים המספר הכולל של לויקוציטים בהיעדר ביטוי קליני של החמרה (למעט הזעה בולטת); ב) החמרה קלינית, המתבטאת בעלייה גבוהה בטמפרטורה, חולשה כללית, אובדן תיאבון, ירידה במשקל, יחד עם השינויים לעיל בלוקוגרם והתפתחות אנמיה. הפוגות מתרחשות בהשפעת טיפול מתמשך, במקרה של תוספת של תהליכים ספורטיביים, ועשויות להיות אפילו ספונטניות. במהלך הפוגה, בלוטות הלימפה והטחול יורדות, הטמפרטורה מתנרמלת ו מצב כללימטופל ותמונת דם.
תוחלת החיים של החולים נעה בין 3-6 שנים. במקרים Vs, יש צורות של המחלה עם מהלך שפיר. אנשים כאלה חיים יותר מ-10 שנים, שומרים על בריאות טובה ויכולת עבודה. עם זאת, הפרוגנוזה לא חיובית בכל המקרים. חולים מתים לרוב מהתקדמות המחלה הבסיסית ואנמיה חמורה, מדלקת ריאות, ולעתים רחוקות יותר ממחלות נלוות אחרות (קנדידה, החמרה של שחפת ריאתית, ניאופלזמות ממאירות).
אורז. 23. מח עצם נקודתי בלוקמיה מיאלואידית כרונית, המיוצג על ידי תאים לא בשלים מהסדרה הגרנולוציטית (סקיצות בצבעי מים).
אורז. 24. מח העצם מנוקד בלוקמיה לימפוציטית כרונית(סקיצות בצבעי מים). לימפוציטים בוגרים, לימפובלסטים וגופי בוטקין-גומפכט נמצאים בשדה הראייה.
יַחַס. בשלב הראשוני של לוקמיה לימפוציטית כרונית, הטקטיקות הטיפוליות דומות לאלו המשמשות ללוקמיה מיאלואידית כרונית. חולים עם מהלך שפיר יחסית של המחלה ופיצוי משומר של hematopoiesis אינם זקוקים לטיפול פעיל. אם מצבם הבריאותי מחמיר, כושר העבודה שלהם יורדת, בלוטות הלימפה והמספר הכולל של לויקוציטים גדלים במידה מתונה, נקבע טיפול ריסון ראשוני לייצוב התהליך. לשם כך, לוקרן משמש עבור
2-3 חודשים (10-15 מ"ג פעם אחת תוך 7-10-14 ימים) או ציקלופוספמיד (200-300 מ"ג תוך ורידי או לגוף בו זמנית).
בשלב של תמונה קלינית והמטולוגית מפורטת של המחלה, נעשה שימוש בקרני רנטגן וכימותרפיה. טיפול בקרינה הוא שיטת הבחירה לגידולי גידול של בלוטות הלימפה המאיימים על דחיסה של האיברים והרקמות הבסיסיים (למשל באזור עמוד שדרה, mediastinum), טחול חמור, כמו גם בהעדר השפעת כימותרפיה. לצורך כך נעשה כיום שימוש ב- γ-תרפיה מרחוק, המורכב משימוש במקורות קרינה גבוהה המופנים ישירות לאזור הפגוע (בניגוד לטיפול ברנטגן, בו מתפשטת אנרגיית הקרינה לכל הכיוונים). זה, בתורו, מתבצע על ידי שדות מתולתלים התואמים בצורתם ובגודלם לאיבר המוגדל ונוצרים בעזרת בלוקים עופרת. בשל ריכוז אנרגיית הקרינה בקרן הפועלת, נמנעת פגיעה בעור ובאיברים חשובים סמוכים, כמו גם תגובת הקרינה הכללית הנלווית לכך.
מינוני המוקד הכוללים האופטימליים ביותר נחשבים ל-700-2000 ראד לטחול, ו-1500-3000 ראד לבלוטות הלימפה (מינונים בודדים, בהתאמה, 75-100 ראד ו-140-180 ראד). יש לבצע הקרנה 3 פעמים בשבוע ולמשך זמן רב, במיוחד בגרסה הלוקמית של המחלה, כאשר ההשפעה הציטופנית מקדימה משמעותית את ההשפעה האנטי-גידולית (VA Ankudinov et al., 1976).
לאמצעי כימותרפיה של לוקמיה לימפוציטיתכוללים לוקרן, ציקלופוספמיד (אנדוקסן, ציקלופוספמיד), דגרנול, דופן, דיפין וכו'.
שימוש נרחב בלוקמיה לימפוציטית כרונית נמצא על ידי התרופה האנגלית leukran ( אנלוגי ביתי its - chlorbutin), בעל עיכוב סלקטיבי של לימפוציטופוזיס. זה נקבע דרך הפה בשיעור של 0.1-0.2 מ"ג לכל 1 ק"ג ממשקל המטופל, כלומר 10-15 מ"ג ליום, תלוי במספר הלויקוציטים, גודל בלוטות הלימפה והטחול. כאשר מספר הלוקוציטים מצטמצם בחצי, המינון היומי של לוקרן מופחת פי 2-3. עם תחילת ההפוגה, החולה מועבר לטיפול תחזוקה (10 מ"ג פעם ב-7-10 ימים). המינון הכולל של מהלך הטיפול הוא 300-400 מ"ג. המינוי של לוקרן מתאים יותר לגרסאות תת ולוקמיות של לוקמיה לימפוציטית, המתרחשת ללא עלייה בולטת בבלוטות הלימפה והפטוספלנומגליה.
Cyclophosphamide (אנדוקסן) ניתן לווריד במינון של 200-400 מ"ג כל יומיים (מנה כמובן לא יותר מ-4 גרם). בשל משך פעולתו הקצר בעתיד, הם עוברים לטיפול תחזוקה. אפקט אנטי-גידולי מובהק והשפעה דיכאונית קלה על המטופואזה של מח העצם מאפשרים להשתמש בו בגרסאות תת-לוקמיות של לוקמיה לימפוציטית, המופיעה עם גידולי גידול של בלוטות הלימפה, טחול חמור, כמו גם בנוכחות אנמיה וטרומבוציטופניה.
התרופה ההונגרית דגרנול ניתנת לווריד במינון של 50-75 מ"ג כל יומיים. לשם כך, אמפולה המכילה 50 מ"ג של התרופה מדוללת ב-10 מ"ל של תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית. מהלך הטיפול הוא 20-25 חליטות (800-1000 מ"ג). טיפול תחזוקה - 30-40 מ"ג פעם אחת תוך 10 ימים. בניגוד ללוקרן, הוא יעיל בחולים עם עלייה משמעותית בבלוטות הלימפה המזנטריות (GA Kaloshina, 1971), אך יחד עם זאת יש לו השפעה מדכאת על מיאלופוזיס. לכן, השימוש בדגרנול מוצדק בעיקר בשלב המתקדם של המחלה, בחולים עם אריתרו וטרומבופואזה שמורים יחסית.
Dopan מיועד ללוקמיה לימפוציטית אלוקמית, המופיעה עם טחול חמור, גידולים דמויי גידול במדיאסטינום ובחלל הבטן, כמו גם עם התפתחות עמידה בטיפול רנטגן. התרופה נקבעת 2 מ"ג מדי יום או כל יומיים, בהתאם למספר הלויקוציטים. עם הירידה המהירה והמשמעותית שלהם, הטיפול מופסק, תוך התחשבות בהשפעה המצטברת של דופן. הקבלה מתחדשת לאחר בדיקת דם בקרה.
אינדיקציות לדיפין זהות לאלו של דופן, אך בנוכחות לויקוציטים של לפחות 75,000 ב-1 מ"מ^3 של דם. התרופה מיוצרת בטבליות (20 ו-40 גרם כל אחת) בבקבוקונים סגורים הרמטית. לפני השימוש, הטבליה מומסת בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית בשיעור של 5 מ"ג לכל 1 מ"ל מים. הטיפול מתחיל במתן תוך שרירי או תוך ורידי של מנה בודדת - 5 מ"ג (1 מ"ל מתמיסה 0.5%) ביום או 10 מ"ג (2 מ"ל מאותה תמיסה) כל יומיים. בעתיד, ניתן להאריך את המרווחים בין ההזרקות עד 2-3 ימים (המינון הוא 100-150 מ"ג של התרופה).
לכן, יש להשלים את מהלך הכימותרפיה עם טיפול תחזוקה משני, שעוזר להאריך את זמן ההפוגה שהושגה. חומרים ציטוסטטיים אינם יעילים בשלב הסופני של לוקמיה כרונית, ולעיתים הם אף עלולים לגרום להחמרה של המחלה.
ככל שהתהליך מתקדם, יש ירידה חדה כוחות הגנהאורגניזם, אשר טומן בחובו התפתחות של תופעות זיהומיות ודלקתיות. זה תורם שלא בצדק יישום רחבהורמונים קורטיקוסטרואידים. לכן, השימוש בהם מוצדק במקרה של החמרה של התהליך הלוקמי או בנוכחות סיבוכים אוטואימוניים (אנמיה המוליטית סימפטומטית או אימונוטרומבוציטופניה). במקרים חריגים - אם יש צורך לבצע טיפול ריסון ראשוני - מקובלים קורסים קצרי מועד של טיפול בקורטיקוסטרואידים (פרדניזולון 15-20 מ"ג למשך חודש). רצוי לשלב קורטיקוסטרואידים עם הורמונים אנבוליים, שמצד אחד מנוגדים את ההשפעה הקטבולית של פרדניזולון ו איזון אלקטרוליטים, ומצד שני, יש להם השפעה מועילה ישירה על אריתרופואזיס.
כאשר מופיעים סיבוכים זיהומיים ודלקתיים, משתמשים במינונים גדולים של אנטיביוטיקה. טווח רחבפעולות (שילובים של תכשירים חצי סינתטיים של פניצילין עם אריתרומיצין, טספורין, גנטמיצין), כמו גם ריכוזים גבוהים של γ-גלובולין לא ספציפי ואנטי-סטפילוקוקלי (3-5 מנות בבת אחת) עד לביטול המחלה הנלווית לחלוטין. המינוי של תרופות טטרציקלין פחות מתאים, שכן הוא דורש שימוש במינונים גדולים (2-3 גרם ליום), מה שיוצר סיכון לתגובות רעילות, דיסבקטריוזיס וקנדידה.
בשלב האנמי של המחלה, טקטיקת הטיפול בחולים נקבעת על ידי הערכה נכונה של המנגנון הפתוגני העיקרי של אנמיה.
אנמיה בשלבים המוקדמים של המחלה מגיבה היטב לטיפול בתכשירי ברזל, שכן היא חסרת ברזל בפתוגנזה, עקב היפר-המוליזה סמויה של אריתרוציטים. עם אנמיה אימונוהמוליטית, הורמוני קורטיקוסטרואידים מסומנים במינונים גדולים (פרדניזולון לפחות 1 גרם / ק"ג משקל גוף). במקרים בהם אנמיה קשורה להפחתה באריתרופואיזיס עקב חדירת לימפואיד למח העצם (אנמיה מטאפלסטית), יש צורך קודם כל לטפל באופן אינטנסיבי בתהליך הלוקמי עצמו עם יישום חובהעירויי דם והורמונים אנבוליים במינונים גבוהים.
עם דימום מתמשך, יש לציין עירויים של דם טרי טרי, כמו גם החדרת פיברינוגן עקב עלייה בפעילות הפיברינוליטית של הדם במספר חולים עם לוקמיה מיאלואידית כרונית.
בעיה חשובה היא הטקטיקות הרפואיות בשילוב של לוקמיה והריון, הנצפית לרוב בלוקמיה מיאלואידית כרונית. הריון בלוקמיה לימפוציטית כרונית נדיר ביותר עקב הפרעות בחדירה של השחלות ובביוץ וכן התפתחות לוקמיה לימפוציטית כרונית, בשונה ממיאלוזיס, בגיל מבוגר יותר (לאחר 40-50 שנה), כאשר תפקוד הלידה כבר דועך.
מהלך ההריון עם לוקמיה קשור בעיקר לכל מיני סיבוכים: הפלות ולידות מוקדמות מתרחשות לעתים קרובות, החמרה של התהליך הבסיסי, ולבסוף, זה אפשרי מוותבמהלך לידה או הפלה מדימום אטוני או תשישות כללית של המטופל. הריון במקרים אלה מהווה איום על חיי הגוף, מותש במאבק במחלה הבסיסית. זה מאושש לפחות על ידי העובדה שאנשים שסבלו טיפול רנטגן הרבה לפני ההריון, במהלך ההריון אינם סובלים זאת היטב או שאין להם שום השפעה מהטיפול בו נעשה שימוש.
הפרוגנוזה היא שלילית ביותר בלוקמיה חריפה. אם נמצא לוקמיה חריפה ב דייטים מוקדמיםהריון, אז מציינת הפסקה של האחרון, שכן היא מחמירה את מהלך המחלה. כמו כן יש לזכור כי ב-2/3 מהמקרים יש פג של העובר. עם הפיתוח לוקמיה חריפהבהריון מאוחר יותר (לאחר החודש הרביעי), יש להשתמש בפרדניזולון ופורינתול כדי להאריך את חיי האם ולשמור על העובר. הפסקת הריון מותרת רק באיום דימום ברחםוחוסר הרצון של אמא להביא ילד לעולם. בהקשר לחדירת תרופות דרך השליה והשפעותיהן השליליות האפשריות על העובר (במיוחד ההשפעות ההפלות והטרטוגניות של אנטי-מטבוליטים, כמו גם ההאטה בצמיחת העובר בהשפעת סטרואידים), נשים בהריון אינן מומלצות. מינונים גבוהים ושימוש משולב בתרופות שונות נגד לוקמיה (T.N. Streneva, 1975). אבל ב תקופה שלאחר לידהיש צורך בטיפול אינטנסיבי יותר.
בלוקמיה כרונית ניתן להביא לסיום ההריון, באמצעות טיפול ציטוסטטי במידת הצורך. על פי נתוני הספרות והתצפיות שלנו, במקרים אלו ישנה תוצאה חיובית לאם ולעובר. הפסקת הריון, במיוחד בשלבים מאוחרים יותר, עלולה להיות מסוכנת יותר מלידה טבעית. לכן, נוכחות של הריון בלוקמיה לימפוציטית כרונית דורשת גישה אינדיבידואלית למהדרין לחולים. יש צורך לקחת בחשבון הן את המצב הכללי של האישה ההרה והן את מהלך הלוקמיה בהשפעת טיפול ספציפי. קורס שפירהתהליך דורש שיטת המתנה. הפסקת הריון אפשרית רק עם הידרדרות משמעותית במצב המטופלים.
עם זאת, על חולי לוקמיה להימנע מהריון, שלצורך מניעתו מקובל סירוס בקרני רנטגן.
מאם חולה לילד, המחלה אינה מועברת.
מִיוּן.
CLL מחולק ל-B-CLL ו-T-CLL.
V-CLL - 90-95%, T-ALL - 5-10%.
אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה.
סוג הגידול הנפוץ ביותר באוכלוסייה הבוגרת, 40% מכלל הלוקמיה אצל אנשים מעל גיל 65.
הגיל הממוצע הוא 65-70 שנים, חולים מתחת לגיל 30 הם נדירים מאוד, 20-30% מהחולים הם מתחת לגיל 55.
שכיחות: 3 מקרים לכל 100,000 אוכלוסייה בשנה.
האטיולוגיה של CLL אינה שונה מזו של מחלות ניאופלסטיות אחרות.
פתוגנזה. ברמת המבשר של תאי B, מתרחשת סטייה כרומוזומלית, המובילה לקריסומיה של כרומוזום 12 או להפרעות מבניות של כרומוזומים 6, 11, 13 או 14.
תאים פתולוגיים מתמיינים לרמת תאי B במחזור או זיכרון.
עמיתיהם הסלולריים הרגילים הם תאי B פסיביים מיטוטיים שאינם תגובתיים ארוכי חיים אימונולוגית של מסלול ההתמיינות העצמאי T ותאי זיכרון B, בהתאמה.
חלוקות עוקבות של לימפוציטים לא יציבים גנטית עלולות להוביל להופעת מוטציות חדשות וחדשות. תכונות ביולוגיות(תת-שיבוטים).
מבחינה קלינית זה מתבטא בשיכרון, הפיכת CLL לגידול לימפואידי אגרסיבי (ב-3% מהמקרים).
המחלה מלווה לעיתים בהופעת IgM או IgG חד שבטי. CLL הוא גידול מתקדם לאט.
הגידול מיישב בהדרגה את מח העצם, הגידול מחליף תאים המטופואטיים נורמליים, מה שמוביל בסופו של דבר להתפתחות של כשל בהמטופואזה של מח העצם.
בנוסף, ציטופניות אוטואימוניות הקשורות להיווצרות AT כנגד תאים המטופואטיים נצפות לעתים קרובות ב-CLL.
בלוטות הלימפה ב-CLL גדלות בדרך כלל לאט, אך עם הזמן הן עלולות לדחוס איברים סמוכים ולפגוע בתפקודם.
תמונה קלינית.
בלוטות הלימפה גדלות בהדרגה.
בדרך כלל, בלוטות הלימפה צוואר הרחם והבית השחי מוגדלות תחילה. לאחר מכן, התהליך יכול להתפשט כמעט לכל קבוצת צמתים.
תופעות לא ספציפיות: חולשה, עייפות, ירידה במשקל, הזעה.
"טריאדה לימפופרוליפרטיבית": גירוד בעור ללא מוטיבציה, הזעה מוגברת, סבילות ירודה לעקיצות של חרקים מוצצי דם.
ישנה גם רגישות מוגברת לזיהום - לרוב ישנם סיבוכים זיהומיים עם נגע מערכת נשימהודרכי השתן, הרפס זוסטר.
פגם בחסינות נגד גידולים הוא הגורם לנטייה מוגברת של חולים עם CLL לפתח גידול שני, ולכן הבדיקה הקלינית של חולים עם CLL דורשת תשומת לב מוגברת להופעת ניאופלזיה נוספת.
אבחון.
קריטריונים לאבחון עבור B-CLL:
1) לימפוציטוזיס מוחלט יותר מ-5x10*9/l - לפי גרסת ה-NCI (1988), יותר מ-10x10*9/l - לפי הקריטריונים של הבינלאומי קבוצת עבודה(1989);
2) מספר הלימפוציטים במח העצם שווה או יותר מ-30%.
עבור חולים עם לימפוציטוזיס מוחלט מ-3 עד 5x10 * 9/l, ובהתאם לקריטריונים של NCI - עם כל לימפוציטוזיס, יש צורך באימונופנוטיפוס של לימפוציטים כדי לאשר CLL.
ביטוי של CD5, CDI9, CD 20, CD 23 אופייני ל-B-CLL.
בדם ההיקפי - צללים של בוטקין-גומפכט (גרעינים הרוסים למחצה של לימפוציטים).
שלבי CLL לפי Ret:
שלב 0 - לימפוציטוזיס מוחלט, תוחלת חיים - 10-12 שנים.
שלב 1 - לימפוציטוזיס + לימפדנופתיה - תוחלת חיים 6-8 שנים.
שלב 2 - לימפוציטוזיס + לימפדנופתיה + hepatosplenomegaly - תוחלת חיים עד 4 שנים.
שלב 3 - תוספת של אנמיה פחות מ-110 גרם לליטר - תוחלת חיים עד שנתיים.
שלב 4 - תוספת של טרומבוציטופניה פחות מ 100x10 * 9 / l - תוחלת חיים עד 2 שנים.
שלבי CLL לפי Binet:
שלב - לימפוציטוזיס + לימפדנופתיה פחות מ-3 אזורים;
בשלב - יותר מ-3 אזורי פגיעה בבלוטות הלימפה;
שלב C - אנמיה פחות מ-100x10*9/ליטר או טרומבוציטופניה פחות מ-100x10*9/ליטר.
האנמיות האוטואימוניות והטרומבוציטופניות האוטואימוניות האופייניות ל-CLL אינן משפיעות על שלב ה-CLL.
סֶקֶרחולה CLL כולל: CT חזה, חלל הבטן, אגן קטן עם מדידת מוקדי הגידול; ביופסיה של מח עצם; לימוד נוזל מוחיעם לימפומות אגרסיביות; קביעת LDH; קביעה של b2-microglobulin.
גורמים פרוגנוסטיים:
שלב לפי בינת ו-0 לפי ריי - סיכון נמוך להתקדמות;
שלבים B ו-C ללא Binet ו-1, 2, 3, 4 שלבים לפי Rei - סיכון גבוה להתקדמות.
נוכחות של LDH מוגבר, b2-microglobulin, גן Ig VH ללא מוטציה, ביטוי מוגבר של CD 38, ZAP-70 הם גורמים פרוגנוסטיים גרועים.
לחולים עם קריוטיפ תקין או מחיקה של כרומוזום 13 יש פרוגנוזה טובה יותר מאשר לחולים עם טרנסלוקציות - טריזומיה 12, טרנסלוקציה 11q- ואנומליות של כרומוזום 17 - יש להם שיעור הישרדות קצר.
יַחַס.אמנם אין טיפולים רדיקליים תרופה מודרניתמנסה לעשות זאת.
בשלב מוקדם של המחלה עם לויקוציטוזיס יציב ללא סימני התקדמות (עלייה של פי 2 בלימפוציטוזיס או עלייה בגודל בלוטות הלימפה ב-50% תוך חודשיים), הטיפול אינו מתבצע, יש לציין רק תצפית, מעת לעת (כל 3-6 חודשים) - בקרת בדיקות דם.
אינדיקציות לתחילת הטיפול: מקצוע CLL, כלומר הופעת תסמיני B (חום, ירידה במשקל, הזעה), עלייה במספר הלימפוציטים פי 2 בחודשיים או עלייה במסת בלוטות הלימפה ב-50 %, תוספת של אנמיה אוטואימונית או טרומבוציטופניה, 3 או 4 שלב no Rei, טרנספורמציה לגידול לימפואידי ממאיר.
כימותרפיה ספציפית.
גלוקוקורטיקוסטרואידים.
מונותרפיה עם קורטיקוסטרואידים ב-CLL מותנית רק במקרים של סיבוכים אוטואימוניים, מאחר שהם מחמירים את הכשל החיסוני הקיים ועלולים לגרום לסיבוכים ספטיים קטלניים.
יש למרוח פרדניזולון במינון של 60-90 מ"ג ליום.
חומרים כימותרפיים (כלורמבוציל, ציקלופוספמיד) עם או בלי פרדניזולון.
טיפול בתרופות אלקילציות אינו גורם להפוגה מוחלטת ומומלץ כקו טיפול ראשון רק לחולים עם התוויות נגד ל-fludarabine.
קלדריבין (2CdA) עם פרדניזולון - CR גדול יותר והישרדות נטולת מחלות בהשוואה לכלורבוטין + פרדניזולון.
תָכְנִית: fludarabine 25 מ"ג/מ"ר (ימים 1-3) ב-IV וציקלופוספמיד 250 מ"ג/מ"ר (ימים 1-3) - 35% מהפוגות קליניות והמטולוגיות מלאות ו-88% מהתגובות הכוללות.
Fludarabine עם cyclophosphamide מומלץ כיום כקו טיפול ראשון.
תָכְנִית: fludarabine 25 mg/m2 IV (ימים 1-3), cyclophosphamide 250 mg/m2 (ימים 1-3 + MabThera 375 mg/m2 (יום 1)) - 77% מהפוגות קליניות והמטולוגיות מלאות ו-90% מהתגובות הכוללות.
טיפול יחידני עם פלודראבין יעיל פחות מטיפול משולב.
Fludarabine דרך הפה דורש מינונים מוגברים.
מונותרפיה של Mabthera (rituximab) - 375 מ"ג/מ"ר שבועי למשך 8 שבועות מומלץ כקו ראשון בחולים עם שלבים מוקדמים V-HLL.
לחולים עמידים לטיפול ב-fludarabine, Campath 30 מ"ג פעמיים בשבוע למשך 12 שבועות IV.
תדירות ההפוגות המלאות - 19%, הפוגות חלקיות - 68%.
עם עמידות לחומרים alkylating, שילוב של תרופות נקבע גם במסגרת תוכנית COP, כולל cyclophosphamide (750 מ"ג / מ"ר IV ביום 1), וינקריסטין (1.4 מ"ג / מ"ר IV ביום 1), פרדניזולון במינון של 40 מ"ג. ליום. מ"ר בפנים למשך 5 ימים.
משטרים פוליכימותרפיים נוספים הם CVP (vinblastine 10 mg/m2 במקום vincristine), CHOP (COP + doxorubicin 50 mg/m2).
טיפול במינון גבוה ואחריו השתלת תאי דם או מח עצם אוטולוגיים או אלוגניים מיועד לחולים מתחת לגיל 50-60 עם CLL חוזרים וגורמי פרוגנוזה גרועים.
XT של חולי CLL דורש טיפול תומך הולם (אנטיבקטריאלי, אנטי ויראלי, אנטי פטרייתי).
גרסה של CLL הדורשת גישה טיפולית ספציפית היא CLL (HCL) של תאים שעירים.
אבחון ON - מבוסס על תכונות מורפולוגיותלימפוציטים, על רקע טיפול באינטרפרון - תדירות גבוהה של הפוגות מוחלטות ועלייה בהישרדות ללא הישנות.
תַחֲזִית.
CLL היא מחלה המתקדמת לאט יחסית.
תוחלת החיים של החולים יכולה לנוע בין 1-2 למספר עשורים, בהתאם לשלב המחלה, גורמים פרוגנוסטיים וטיפול הולם.
מְנִיעָה.אין טיפול מונע ל-CLL.