הסוכנים הסיבתיים הנפוצים ביותר של פלאוריטיס מוגלתי הם staphylococci, streptococci, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli. לעתים קרובות למדי בגידולים של תוכן פלאורלי נפגשים פנאומוקוקוס, פרוטאוס, קלבסיאלה ופטריות שמרים (ג.י. לוקומסקי, 1976). בחולים רבים נזרעים שני פתוגנים או יותר (J. Bartlett et al., 1974). בשנים האחרונות, עם פלאוריטיס מוגלתי יותר ויותר חיידקים אנאירוביים, אשר נמצאו בעבר בעיקר באמפיאמה ריקבון, מה שמסבך את מהלך הגנגרנה הריאה.

פלאוריטיס מוגלתי, ככלל, היא מחלה משנית המסבכת את מהלך דלקת ריאות,כולל שפעת, מורסות ריאות ושחפת . אמפיאמה פלאורלית עלולה להתרחש לאחר פציעות חודרות בחזה, פציעות טראומטיותגופים חלל החזה, כולל iatrogenic, ועם תהליכים מוגלתיים של לוקליזציה שונים.

הזוג הנפוץ ביותר ו מטפנאומוני* * פלאוריטיס מוגלתי, ההבדל ביניהם טמון בזמן התפתחות הנשימה בצדר ביחס לדלקת הריאות שגרמה לה - בשיא או בסוף המחלה. ההפרדה שלהם בניתוח רטרוספקטיבי היא לפעמים קשה מאוד. עם פריצת דרך לתוך חלל הצדר של מורסה ריאתית אחת או יותר הממוקמת תת-פלורלית, אמפיאמה עם הרס של רקמת הריאה. אם מורסה תוך-ריאה המתקשרת עם הסמפונות נשברת לחלל הצדר, pyopneumothorax , נתמך על ידי פיסטולות הסימפונות שנוצרו. לעתים רחוקות יותר, הזיהום חודר לתוך חלל הצדר בדרך הלימפוגני. במקרה זה, התפלטות הפלורלית לא יכולה להיות מלווה בהופעת מוקדי ריקבון בפרנכימה הריאה. אמפיאמה כזו ללא הרס רקמת ריאה נקראת "אמפיימה פשוטה". זיהום של הצדר יכול להתרחש גם בדרך ההמטוגנית ממקורות זיהום חוץ-ריאה. האמפיאמה היא בטבע גרורתי . עם דלקת לבלב מוגלתית, פרנפריטיס ומורסות תת-סרעפתיות, כאשר הסרעפת והפלאורה הסרעפתית הסמוכה לה מעורבים בתהליך הדלקתי, מה שנקרא אוֹהֵד אמפיאמה (או במקביל).

לְהַקְצוֹת 3 שלבים של פלאוריטיס מוגלתי (N. Andrews et al., 1962), עוברים אחד לשני ובעל משך שונה בחולים שונים. בשלב הראשון כתוצאה מדלקת של הצדר בחלל שלה מופיע exudate serous . עם טיפול אנטיביוטי שנבחר כראוי, הצטברות של exudate עשויה להיפסק והנוזל יעבור ספיגה ספונטנית. אם הטיפול אינו מספק וחיידקים בדרך זו או אחרת חודרים לתוך הוצאת הצדר ומתרבים בו, יש השלב השני של המחלה הוא פיבריני-מוגלתי. בנוזל, מספר החיידקים, הלויקוציטים הפולימורפו-גרעיניים והדטריטוס עולה. אקסודט סרווי שקוף הופך לעכור ומקבל במהירות אופי מוגלתי. תחת פעולת פיברובלסטים, סרטים פיבריניים נוצרים על פני השטח של הצדר הקודקוד ובמיוחד, הצדר הקרבי, ו הידבקויות בין הצדר - בהתחלה רופף, ואחר כך יותר ויותר צפוף. הידבקויות מגבילות את התפשטות המוגלה בחלל הצדר ותורמות להתרחשות של יציאות תוך-פלוראלית. האקסודאט המוגלתי הכלול בהם הופך סמיך ואינו יכול להיפתר מעצמו. שלב שלישי, שלב של ארגון סיבי, מאופיין ביצירת קווי עגינה צפופים, מכסה את הריאה שהתמוטטה. האחרון הופך ללא תנועה ומפסיק לתפקד, ולאחר מכן עובר שינויים פיברוטיים. יש מה שנקרא שחמת ריאה של הריאה.

מחברים רבים מהשנים האחרונות (S.I. Spasokukotsky, 1938; V.I. Kolesov, 1955; B.E. Linberg, 1960, וכו') ייחדו אמפיאמה פלאוראלית חריפה וכרונית, בהתבסס על גורם הזמן כבסיס להפרדתם. למרות זאת העיתוי של המעבר של אמפיאמה חריפה לכרונית נקבע על ידם באופן די שרירותי ונע בין 1 ל-4-6 חודשים. לדברי ג.י. Lukomsky (1976), רצוי להפריד אמפיאמה חריפה וכרונית על בסיס שינויים מורפולוגיים בצדר הקרביים, הקובעים את יכולת הריאה להתרחב מחדש, וכתוצאה מכך, בחירת טקטיקות הטיפול. "פלאורה קרביים קשיחה או גמישה, כמה חזקות תצורות רקמת החיבור שמחזיקות את הריאה - אלו הם שוליים של המעבר תהליך אקוטילכרוני ... וכתוצאה מכך, לא ניתן להגביל את המעבר לדלקת כרונית על ידי שום מונח לוח שנה. *

לא תמיד ניתן לקבוע במדויק את תחילתה של פלאוריטיס מוגלתי, שכן תסמיניה בדרך כלל מכוסים על ידי תסמיני המחלה שגרמה לפלאוריטיס: דלקת ריאות מורסת, דלקת לבלב חריפה, אבצס תת-דיאפרגמטי וכו', ולעתים קרובות דומה לו. חולים מתלוננים על עלייה קוצר נשימה, שיעול, חום, צמרמורות. דלקת בריאה עשויה להתחיל עם המראה כאבים בצד, המחמירים בנשימה, ולעיתים מלווה בכאבי בטן ובפרזיס במעיים. עם התפתחות אמפיאמה מטפנאומונית, תסמינים אלו מופיעים ומתעצמים לאחר שהסימפטומים שוככים. דלקת ריאות, 3-5 ימים לאחר המשבר, כגל הזיהום השני. שיכרון מוגבר ואי ספיקת נשימה בעיצומה של דלקת ריאות גורמים לחשוד בהתפתחות של אמפיאמה פרפנאומונית או pyopneumothorax. התרחשות האחרונה עשויה להיות מלווה במרפאה הלם פלאורלי - הכאב החד ביותר בצד, קוצר נשימה, זיעה קרה, לפעמים מצב קולפטואיד. עם זאת, נמחק צורות קליניותסיבוכים: כאב נעדר או מתבטא מעט. הפרות חריפותאין נשימה. תסמיני שיכרון מתגברים בהדרגה, שיעול עולה, כמות הליחה עולה. המטופל נוקט במצב מאולץ בצד הכואב, ובמצב אנכי מתכופף לצד הכואב. מדי פעם, תפליט מוגלתי פורץ דרך הקיר המתפרץ של המורסה לסימפונות גדול למדי. במקרה זה, הסימפטום המוביל יהיה הופעה פתאומית של שופע ליחה מוגלתיתעם ריח רע, מצפה עם "פה מלא".

לפעמים מוגלה ממורסה תוך-פלאורלית שלא נקזה מספיק יכולה לחדור לתוך הרקמות של דופן החזה ולתוך רקמה תת עורית. במקרה זה, זה מתפתח empyema necessitatis. ** להופעתו מקדימה הופעת נפיחות שטוחה, מוגבלת וכואבת בצד המתאים של בית החזה. נפיחות זו עלולה לעלות עם שיעול ו נשימות עמוקות. עם הזמן, מופיע עליו אתר של היפרמיה, העור נעשה דק יותר, מתוח, ובסופו של דבר יכולה לפרוץ מוגלה.

התמונה הקלינית בשלב המורחב של פלאוריטיס מוגלתי נקבעת על ידי הסימפטומים של קדחת מוגלתית-resorptive, המבוססת על שלושה גורמים: ספיגה, ספיגה (ספיגה) של תוצרי ריקבון של רקמות ופעילות חיונית של חיידקים, ואיבוד הגוף, בלתי נמנע עם דלקת מוגלתית. חומרת התסמינים הללו וחומרת מצבו של החולה יכולים להיות שונים - מבינוני לחמור, ולא תמיד מתואמים באופן קפדני עם גודל חלל האמפיאמה וכמות המוגלה שבו. על רקע שיכרון מוגבר, פונקציונלי הפרות על ידי של מערכת הלב וכלי הדם, כבד וכליות, אשר, ככל שהמחלה מתקדמת בטיפול לא הולם, ניתן להחליף בשינויים אורגניים באיברים הפנימיים האופייניים למצב ספטי. אובדן חמור של חלבון ואלקטרוליטים בשלב החריף של דלקת עם פיצוי לא מספיק להוביל להפרעות וולמיות ומים-אלקטרוליטים, ירידה מסת שרירוירידה במשקל. על רקע זה, פסוסטיות של הפנים, החצי המושפע של החזה הוא ציין לעתים קרובות, נפיחות עלולה להתרחש. גפיים תחתונות. ככל שהמחלה מתקדמת, חום מוגלתי-ספוג הופך בהדרגה לתשישות. ככלל, זה נצפה בחולים עם אמפיאמה פלאורלית עם הרס נרחב של הריאה. על רקע היפופרוטאינמיה מתקדמת, חולים מקבלים מראה של רעבים לטווח ארוך. העור הופך יבש, pellagroid. חום, שבעבר היה לו אופי מתפוגג או לסירוגין, מוחלף בחום בדרגה נמוכה או מנרמל, שהוא פרוגנוסטי סימן רע, המעיד על ירידה חדה בתגובתיות הגוף. שינויים דיסטרופיים בשריר הלב, הכבד, הכליות, בלוטות האדרנל מובילים להפרות בולטות של תפקודם. המטופלים הופכים לרדום ולרדים. היפו-ודיספרוטינמיה, הנגרמת על ידי הפרות של תפקוד יצירת החלבון של הכבד, מפעילה את מערכת קרישת הדם, אשר מגבירה בחדות סיכון לפקקת ותסחיף, שמהם חולים מתים לעתים קרובות. קשה ביותר להוציא את החולה ממצב של תשישות מוגלתית-resorptive, והפרוגנוזה גרועה.

IN מקרים טיפוסייםניתן לזהות נוכחות של נוזל בחלל הצדר בבדיקה גופנית. עם זאת, עם הסתננות דלקתית חמורה לריאה, הופעת כמות קטנה יחסית של אקסודאט עלולה להיעלם מעיניו אפילו עם הקשה והאזנה זהירים. בגלל זה באבחון של תפליט פלאורלי, התפקיד העיקרי שייך לבדיקת רנטגן.

ברוב המקרים, עם התפתחות פלאוריטיס מוגלתי, התפלט מצטבר לראשונה בחלל הסופרפרני, בחלקים הנמוכים ביותר שלו - הסינוסים. בהקשר זה, הסימנים הרדיולוגיים הראשונים לנוכחות נוזלים בחלל הצדר הם החלקות של הסינוס הקוסטופרני בצילומי רנטגן בהקרנות ישירות ובמיוחד בהקרנות לרוחב והמיקום הגבוה לכאורה של כיפת הסרעפת (L.D. Lindenbraten, 1961; L.S. Rosenstrauch and M. G. Vinner, 1968). הסתננות דלקתית מסיבית של האונה התחתונה של הריאה עלולה להקשות על זיהוי תסמינים אלו. במקרה זה, מומלץ לעשות צילום רנטגן כשהמטופל שוכב על הצד הכואב . במקרה זה, הנוזל מופץ לאורך דופן החזה ונראה בבירור. זה מאפשר לא רק לאשר נוכחות של תפליט בחלל הצדר, אלא גם לקבוע בערך את נפחו . עם עובי רצועת נוזל של יותר מ-10 מ"מ, הכמות של האחרונה היא יותר מ-200 מ"ל, ועם ניקור פלאורלי ניתן לשאוב אותו במזרק (R. Light, 1986). עם זאת, טכניקה זו פועלת רק כאשר חלל הצדר נקי מהידבקויות, כמו גם הופעה של גבול עליון אלכסוני של האפלה, המכונה קו Ellis-Damoiseau, המתרחש עם עלייה בנפח התפליט. הצטברות נוספת של exudate מובילה להתכהות גוברת של hemithorax ולהסטה של ​​mediastinum בכיוון ההפוך. הסימן האחרון, לעומת זאת, מצוין רק במקרים בהם הריאה, עקב חדירת דלקת, מאבדת מגמישותה ואינה קורסת בלחץ הנוזל המקיף אותה, או בכמות גדולה מאוד של תפליט.

בנוכחות פיסטולה ברונכופלאורלית בחלל הצדר, אתה יכול לראות את הצטברות האוויר. הגבול העליון של התפליט נראה בבירור בצורה של רמה אופקית. על רקע האוויר, ככלל, נראית גם ריאה דחוסה, מה שמאפשר להעריך דרגת קריסה . לקריסה של תואר I G.I. Lukomsky (1976) מתייחס לאותם מקרים של אמפיאמה, שבהם הריאה נדחסת בתוך הגבולות האנטומיים של הגלימה, לקריסה בדרגה II - בתוך תא המטען, ולקריסת מדרגה III - בתוך הגרעין. מידת הקריסה קובעת את גודל הירידה התפקודית בנפח הריאות והיא עומדת ביחס ישר לחומרת אי ספיקת הנשימה, שבמקרים של pyopneumothorax מסתמי (מתוח) בולטת ומאיימת על חיי המטופל.

לפי שכיחות ולוקליזציה לְהַקְצוֹת סה"כאמפיאמה, לוכדת את כל חלל הצדר מהכיפה ועד הסרעפת, מְשׁוּתָףשבהם אמפיאמה מוגבלת לשניים או שלושה קירות אנטומיים של חלל הצדר (לדוגמה, קוסטלי וסרעפתי, או מדיסטינלי, סרעפתי וקוסטלי) ו מוגבל, שבהיווצרותו לוקח חלק קיר פלאורלי אחד. לפי לוקליזציה, אמפיאמה כזו היא פריאטלית, אפיקלית ובזאלית.

הנוכחות של הידבקויות משתנה באופן משמעותי תמונת רנטגן, לעתים קרובות מקשה על אבחון אמפיאמה. לפעמים קשה מאוד לקבוע היכן נמצא החלל המוגלתי - בריאה או בצדר , במיוחד אם יש כמה מהחללים האלה. האם הם מוקדי הרס של הפרנכימה או מורסות תוך-פלאורליות מוגבלות? במקביל, י.א. סנפטר ו-G.I. לוקומסקי (1976) טובה פלואורוסקופיה רב צירית עם ניסיונות מתמשכים להביא את הקצה החיצוני של החלל בניצב לציר ההארה. אם ניתן לראות את הצל של הצדר הקרביים או את קצה הריאה, ניתן לשלול במידה רבה נוכחות של אמפיאמה. הצורה הכדורית או מעט סגלגלה של החלל מעידה גם היא על מורסה ריאתית, מוארכת בכיוון הזנב-גולגולתי - אמפיאמה. עם אמפיאמה, קוטר החלל בקוטב התחתון שלו תמיד עולה על זה של העליון. הקירות של חלל המורסה זהים בערך בעובי, בעוד שהדופן המדיאלי של חלל האמפיאמה, שנוצר על ידי הצדר הקרבי, הוא בדרך כלל דק יותר מהצדדי. קווי המתאר הפנימיים של קיר המורסה גבשושיים יותר ולא אחידים.

אם פלאוריטיס מוגלתי מלווה בהרס משמעותי של הריאה, אז הגבול הפנימי של חלל האמפיאמה המעוותת עשוי לא להיות הצדר הקרביים, אלא פרנכימה הריאה ההרוסה והמעוותת. תמונה דומה יכולה להתרחש גם במקרים שבהם הקיר החיצוני של מורסה ריאה בודדת, הממוקמת subpleurally, נתון לאיחוי מוגלתי. מאפיין סימן רדיולוגי"אבצס-אמפימה" כזו היא דופן מדיאלי לא אחיד, חלוד ומעובה של החלל. הקביעה המדויקת ביותר של נוכחות נוזלים בחלל הצדר ולוקליזציה של יציאת תוך-פלורלית מאפשרת סריקת סי טי. הטבה משמעותית עבור אבחנה נכונהחללים מעוטרים ופיסטולות ברונכופלאורליות יכולים להביא להחדרת חומר ניגוד לחלל - pleurofistolography.

הד אולטראסוני הוא אינפורמטיבי מאוד באמפיאמה עצורה. בנוכחות של exudate pleural, ההד הפרוקסימלי מהעור, השרירים הבין צלעיים והפריאטלית מופרד מהד הדיסטלי של הצדר הקרבי על ידי חלל נטול הד. אולטרסאונד יכול לזהות אפילו כמות קטנה נוזל פלאורלי, נעשה בו שימוש בהצלחה כדי לקבוע את המקום של ניקור הצדר.

לאמפיאמה פלאורלית אין תמונה ברונכוסקופית אופיינית. רק עם קריסה משמעותית של הריאה נוכל לציין את ההתכנסות סמפונות מגזריות, אובדן הטונוס שלהם, לפעמים נפיחות של הרירית ועלייה בקיפול שלה - רירית בצורה של "ידיים של כביסה" (G.I. Lukomsky et al., 1982). עם זאת, ברונכוסקופיה חשובה מאוד. כדי לא לכלול פתולוגיה תוך ברונכיאלית, מה שיכול להיות הגורם להתפתחות דלקת ריאות וצדר מוגלתי שמסבכים אותה. זה חל בעיקר על המרכז סרטן ריאות, גופים זרים של הסמפונות ואחרים, עוד מחלות נדירותמערכת הסימפונות. בנוסף, ברונכוסקופיה מאפשרת לך לזהות את הנוכחות והצורה של אנדוברונכיטיס ולקבוע את האינדיקציות לתברואה של עץ tracheobronchial.

מחקרי רנטגן ואולטרסאונד יכולים לקבוע את נוכחות הנוזל בחלל הצדר, לוקליזציה שלו ונפח משוער. למרות זאת כדי ללמוד את התפליט עצמו ולאשר את אופיו המוגלתי, יש צורך בניקור פלאורלי. הצדר מנוקב במחט ארוכה ודי עבה המחוברת למזרק עם צינור גומי סיליקון. בעת ריקון המזרק, הצינור מהודק כדי למנוע כניסת אוויר לחלל הצדר. הדקירה מתבצעת בהרדמה מקומית. מקום הדקירה האופטימלי הוא נקודה בחלל הבין-צלעי 6-7 לאורך קו בית השחי האחורי בישיבה של המטופל. עם אמפיאמה encysted, אתר הדקירה נקבע על ידי פלואורוסקופיה או אולטרסאונד.

עם אופי מוגלתי של התפלט, בדיקה בקטריולוגית לקבוע את המיקרופלורה ורגישותה לאנטיביוטיקה. אם הנוזל שנוצר צלול או מעט עכור, אז בנוסף לחיסון, מומלץ לבצע צנטריפוגה ו לבחון את המשקעים תחת מיקרוסקופ. נוכחותם של מספר רב של נויטרופילים מצביעה על תחילתה של pleurisy מוגלתי, והצמיחה של מיקרופלורה פתוגנית בתרבות מאשרת אבחנה זו. שׁוּרָה מחקר נוסףנוזל פלאורלי תורם לאבחנה. עבור תפליט מוגלתי אופייני גלוקוז נמוך (פחות מ-40 מ"ג ל-100 מ"ל), ירידה ב-pH (פחות מ-7.0), ועם אמפיאמה הנגרמת על ידי ניקוב של הוושט או נמק של הלבלב, נקבעת תכולה גבוהה של עמילאז באקסודאט (R.W. Light, W.C. Ball, 1973). בדיקה ציטולוגית של exudate, במיוחד עם אופיו המוגלתי-המוררגי, זה הכרחי לאבחון של נגעים גידוליים ראשוניים או משניים של הצדר, כפי שמעידים תאים לא טיפוסיים שנמצאו במריחות.

המשימה העיקרית טיפול מקומיאמפיאמה של הצדר היא ריקון יעיל של חלל הצדר שלה מתוכן מוגלתי. לצורך כך, שונים שיטות ניקוז ושטיפה של חלל הצדר על ידי החדרת ניקוז גומי סיליקון לתוכו. היעיל ביותר הוא השילוב של שאיפה פעילה של תפליט מוגלתי עם הזרקת טפטוףלתוך חלל תמיסות חיטוי (furacillin, furagin K, dioxidine) בתוספת אנזימים פרוטאוליטיים ותרופות פיברינוליטיות (Ya.N. Shoikhet et al., 1996). בנוכחות יציאת פלאורלית, לעיתים יש צורך לנקז כל חלל בנפרד. פיסטולות ברונכופלאורליות מרובות ורחבות מקשות על שטיפה נאותה של חלל האמפיאמה. במקרים אלה, זמני חסימה של סימפונות נושאי פיסטולה באמצעות אטמים שונים שהוכנסו במהלך ברונכוסקופיה. חסימה כזו הנמשכת בין מספר ימים ל-2-3 שבועות מונעת חדירת נוזל שטיפה לתוך עץ הסימפונות, תורם לשטיפה יעילה יותר של הצדר ויישור חלקים שכנים של הריאה, ולאחר מכן מחיקה של חלל הצדר. להרחבה מחדש של הריאה שהתמוטטה בשלב של דלקת פיברינית-מוגלתית, בוצעה בשנים האחרונות בהצלחה פלואורוסקופית וידאו טיפולית (תורקוסקופיה) , שבמהלכם נהרסות הידבקויות רופפות ומסירות שכבות פיברין מפני השטח של הצדר הקרביים (H. Striffeler et al., 1994; V.A. Porkhanov, 1996; O.O. Yasnogorodsky et al., 1997), ותברואה באולטרסאונד או פלזמה של חלל הצדר (I.I. Kotov, 1997). כאשר האמפיאמה הופכת לכרונית ועוברת לשלב הארגון הסיבי עגינות הדוקות הופכים למכשול להתרחבות הריאה ו לִדרוֹשׁ טיפול כירורגי. בשלב זה, בצע עיטור ריאות, הסרה כירורגית של הצדר הקרביים המעובה והנוקשה מפני השטח שלה, ובמידת הצורך שילוב פעולה זו עם כריתה של חלקי הריאה ההרוסים. עם אמפיאמה עצורה הגרסה האידיאלית של הפעולה היא הסרת שק האמפיאמה כולו - כריתת רחם.תיקון הפרעות וולמיות

על ידי יצירת יציאה מלאה של תוכן מוגלתי מחלל הצדר על ידי ניקוז ובמידת הצורך, תברואה ברונכוסקופית של העץ הטראכאוברונכיאלי, גורם הספיגה מסולק ובכך מצטמצם שיכרון הגוף. עם זאת, גורם ההפסד נשאר, כי יחד עם זרימת המוגלה והליחה, כמות גדולה של חלבון ואלקטרוליטים אובדת. אובדן וחוסר האיזון שלהם מובילים להפרעות וולמיות בולטות, ששלביהן משקפים באופן אובייקטיבי מעבר של קדחת מוגלתית-נספגת לתשישות מוגלתית-סופגת (G.I. Lukomsky, M.E. Alekseeva, 1988). איבוד החלבון הכולל בחולים עם אמפיאמה פלאורלית, במיוחד עם הרס מסיבי של הריאות, הוא, על פי G.I. לוקומסקי ומ.ע. Alekseeva, מ 7 עד 20 גרם חנקן ליום, אשר שווה ערך לאובדן של 44-125 גרם חלבון או 300-500 גרם של רקמת שריר. יש להשלים הפסדים כאלה תזונה פרנטרלית חלקית, בו-זמנית שואפת למטרה של תיקון הפרעות וולמיות המתרחשות כמעט בכל החולים עם פלאוריטיס מוגלתי. לשם כך, נעשה שימוש בתערובות חומצות אמינו, הידרוליזטים של חלבונים (אמינופפטיד, קזאין הידרוליזט, הידרוליזין L-103), כמו גם חלבון, פלזמה ומסת אריתרוציטים בשיעור של 1-2 גרם חלבון לכל ק"ג משקל גוף, בהתאם על השלב של הפרעות וולמיות. למרות העובדה שחלבוני הפלזמה והדם מתחילים להשתתף בחילוף החומרים זמן רב לאחר מתןם, מסתם פלזמה ומסת תאי דם אדומים עוזרים לחסל אנמיה, היפופרוטאינמיה והיפואלבומינמיה. תפקידם גדול גם בשמירה על הלחץ האונקוטי של הדם במחזור הדם.

כדי לנצל את החלבונים המוזרקים, יש צורך לספק כמות מספקת של משאבי אנרגיה שאינם חלבונים בקצב של 15-25 קק"ל לכל ק"ג משקל גוף ליום, בהתאם לשלב המחלה. תחליב שומן, תמיסות גלוקוז מרוכזות (50%) 600-1000 מ"ל ליום בתוספת חובה של אינסולין או שילוב של תמיסת גלוקוז 10-14% (1.5-2 גרם לכל 1 ק"ג משקל גוף ליום) עם אלכוהול אתילי ( 1-1.5 גרם לכל ק"ג משקל גוף ליום). ללא הכנסת נושאי אנרגיה, רוב החנקן המבוא משמש לחידוש עלויות האנרגיה. ניתן להזריק לוורידים היקפיים תערובות המבוססות על תחליב שומן ותמיסות גלוקוז בריכוז של לא יותר מ-10%, ואילו עירוי של תמיסה של 50% גלוקוז אפשרית רק על ידי צנתור של הוורידים המרכזיים והעברת הצנתר לווריד הנבוב העליון. כדי למנוע התפתחות של פלביטיס. הטמעת החנקן המוכנס עולה עם השימוש המשולב של הורמונים אנבוליים וויטמינים. סינתזת החלבון תהיה פגומה אם התמיסות המוזרקות אינן מכילות קטיונים חוץ-תאיים (לא פחות מ-3 מ"ק אשלגן ל-1 גרם חנקן) ותכולת המגנזיום והזרחן אינה מספקת. רק בדרך זו מושגת חידוש מבנים קושרי מים הממלאים תפקיד פעיל בהפרעות וולמיות.

תפקידה של אנטיביוטיקה חשוב מאוד בתחילת התפתחות תהליך מוגלתי בצדר, פוחת ככל שנוצרת כמוסה פיוגנית צפופה, המקיף את החלל המוגלתי, וכאשר הדלקת עוברת משלב קדחת מוגלתית-נספגת לשלב של תשישות מוגלתית-סורגת. בחירת האנטיביוטיקה מתבצעת על בסיס רגישות אליהם של המיקרופלורה של חלל הצדר, ליחה או דם (עם תוצאות חיוביותהיבולים שלהם). כתרופות קו ראשון, שנקבעות עד לקבלת נתונים בקטריולוגיים, אפשר להמליץ אנטיביוטיקה של צפלוספורין, במיוחד דורות שני ושלישי: cefuroxime, cefoxitin, cefotaxime, cefoperazone, ceftriaxone, פעיל נגד פלורה גרם חיובית וגרם שלילית כאחד. היוצא מן הכלל הוא חולים שבהם כבר נעשה שימוש בעבר בצפלוספורינים לטיפול בדלקת ריאות או במקור אחר של זיהום, המסובך על ידי דלקת בריאה מוגלתית, ולכן אינם יעילים. בחולים כאלה, עדיף לרשום מיד אמינוגליקוזידים (גנטמיצין, טוברמיצין) או תרופות מודרניות monobactams, carbapenems. אנטיביוטיקה ניתנת בצורה הטובה ביותר לווריד בשילוב עם מטרונידזול.

כאשר בוחרים בטיפול אנטיביוטי רציונלי, יש לקחת בחשבון את העובדה שככל שהרקע המיקרובי משתנה, אפילו התרופות המודרניות ביותר, שסונתזו לאחרונה, מפסיקות להיות יעילות נגד דורות עמידים לאנטיביוטיקה של מיקרואורגניזמים ודורשות החלפה.

בטיפול המורכב של פלאוריטיס מוגלתי השפעה טובהנצפתה משימוש בדם אולטרה סגול, דימוי ספיגה, פלזמהזיס ופלסמהציטופרזיס, תורם לנורמליזציה של הומאוסטזיס, הפחתת שיכרון הגוף והגברת היכולות העמידות בפני מערכת החיסון שלו. בשלב החריף של המחלה, מומלץ לתקן את חוסר האיזון הפרוטאוליטי והמעכב, לווסת את תפקוד הפגוציטים (EA Tseimach, 1996; Ya.N. Shoikhet et al., 1996). בשנים האחרונות הושגו תוצאות טובות בשימוש במונוציטים מגורים חוץ-גופניים, תרופות מעוררות חיסון ואימונומודולטוריות.

פלאוריטיס מוגלתי, אשר יכול להיקרא גם "אמפיאמה פלאורלית" או "pyothorax", היא גרסה דלקת רחם exudative, שבו התפלט מיוצג על ידי מסות מוגלתיות. מוגלה, בתורו, נקראת תפליט, אשר בכמויות גדולות מכילה שברי תאי דם לבנים מתים - לויקוציטים ומיקרואורגניזמים פתוגניים. יש לו עקביות עבה וצבע לבן-צהוב.

באיור, הדיאגרמה של חלל הצדר תקין ועם פלאוריטיס מוגלתי.

צדר מוגלתי חריף מתאפיין בהצטברות מהירה של מוגלה בחלל הצדר, השפעתה על הגוף - שיכרון, כמו גם התפתחות של אי ספיקת נשימה, אשר ניתן לשלב גם עם סימנים של אי ספיקת לב.

נהוג לייחד את הפלאוריטיס המוגלתי כמחלה עצמאית, מכיוון שהתסמינים העיקריים היוצרים את התמונה הקלינית של המחלה ושלה. השלכות אפשריותנבדלים מאלו בווריאציות אחרות של דלקת רחם אקסאודטיבית. יחד עם זאת, הטיפול בחולים, ככלל, מצריך מאמצים אקטיביים ברמה המקומית וחייב להיות מלווה בשהותם בבית חולים כירורגי.

לפי המקור, סוג זה של דלקת בריאה יכול להיות תוצאה של:

1. דלקת ריאות מסובכת
2. מחלות מוגלתיות-הרסניות של הריאות, השכיחות שבהן צריכה להיחשב אבצס וגנגרנה של הריאה.
3. פציעות ו התערבויות כירורגיותעל הריאות
4. תהליכים דלקתיים חריפים בחלל הבטן: למשל, מורסה תת-דיאפרגמטית
5. התפשטות בזרם הדם של זיהום ממוקד מוגלתי מרוחק: למשל, במקרים של אוסטאומיאליטיס - נגעים של גופי החוליות. במקרה זה, נוצרת שוב מורסה של הריאה. מורסה, בתורה, מובילה לאמפיאמה פלאורלית.

האיור מציג את האונה העליונה של הריאה השמאלית, בה נוצרה מורסה. במקביל, התהליך הפתולוגי כבר המיס את רקמת הריאה ומוכן לעבור לחלל הצדר.

כיום, מורסה בריאות נותנת שכיחות של אמפיאמה פלאורלית של כ-10%, בעוד שדלקת ריאות היא 5%. אבל בחולים עם גנגרנה ריאות, שכיחות זו היא כ-97%. זאת בשל העובדה שגנגרנה היא מצב אדיר מאוד, המאופיין במוות של רקמות במגע עם הסביבה החיצונית. זה נגרם על ידי קבוצה מיוחדת של מיקרואורגניזמים פתוגניים, אשר, ככלל, נבדלים על ידי כדאיות בולטת במיוחד ותכונות פתוגניות.

כדאי לדבר על מורסות קצת יותר בפירוט. לרוב, מורסה בריאות היא תוצאה של ירידה כללית בחסינות, או כניסה לתוך כיווני אוויר גוף זר. לעיתים קרובות נוצרת מורסה כתוצאה משאיפה, כלומר משאיפה על ידי המטופל של קיא, חלקיקי מזון או חלקיקים זרים אחרים. בדרך כלל המורסה מוקפת בקפסולה צפופה.

עם זאת, עם הזמן, מוגלה יכולה להמיס את הקיר שלה: אז המורסה פורצת, ורקמות סמוכות נמסות. ברגע של פריצת הדרך של המורסה והתפשטות הדלקת דרך רקמת הריאה אל יריעת הצדר הקרבית יכולה להיווצר אמפיאמה פלאורלית. לכן, חשוב לאבחן מורסה בזמן ולמנוע את סיבוכיה.

חשוב לזכור שדלקת מוגלתית בדופן הריאות עשויה להיות תוצאה של ניקור של חלל הצדר או וריד תת-קלבי, אם המניפולציות הללו מבוצעות בגסות ובאנאלפביתיות, בקשר אליהן יש פגיעה ביריעות הצדר. עם זאת, בימינו סיבוך כזה הוא די נדיר.

מיקרואורגניזמים - גורמים סיבתיים של דלקת מוגלתית של רירית הריאות הם לרוב החיידקים הבאים:

לעתים קרובות למדי, המיקרואורגניזמים הנ"ל נמצאים בשיתוף עם אנאירובים, בקטרואידים, פוסובקטריה או פרבוטלה. אנאירובים נקראים מיקרואורגניזמים שאינם זקוקים לחמצן לחיים נאותים. בחולים אשר הרבה זמןנמצאים על אוורור ריאות מלאכותי, באופן כללי אנאירובים יכולים להיות הגורמים היחידים של מוגלתי תהליך פתולוגיבדופן הריאות.

תמונה קלינית של אמפיאמה פלאורלית

בעשרות השעות הראשונות מתחילת המחלה, סימני פלאוריטיס מוגלתיים בדרך כלל מוסווים. החולה מתלונן בעיקר על תסמינים האופייניים לרוב התהליכים הפתולוגיים בריאות: כאבים בחזה, חולשה, עייפות, קוצר נשימה קל, חום.

עד ליום השלישי למחלה, מצבו של החולה בדרך כלל מתדרדר במהירות ובאופן משמעותי. ישנם כאבים עזים בחזה, אשר מתגברים או מתרחשים בעת נשימה ושיעול: מה שנקרא "כאבי פלאורל". טמפרטורת הגוף עולה ל-39-40 מעלות. במקרה זה, תנודות בטמפרטורת הגוף ליום יכולות להגיע ל-2 מעלות. החולה חווה צמרמורת רועדת, עלייה בקוצר הנשימה, הופך לרדום ומאבד בהדרגה עניין במציאות, פניו עלולות להיות מושחתות, עיניו שקועות, תווי פניו מחודדים: כל אלה הם סימנים לתסמונת שיכרון, כלומר, המזיקה. השפעה של מוגלה מצטברת על גוף המטופל. בבדיקה, תסמינים כמו נשימה מהירה, הזעה, קשיי נשימה וכיחול מפוזר, כלומר ציאנוזה, מושכים מיד את תשומת ליבו של הרופא. עורסבלני.

מוגלה מצטברת נוטה להתפשט: היא פשוט ממיסה מבנים סמוכים ועוברת אל רקמות רכותקיר בית החזה. זה עלול להוביל להיווצרות של פיסטולה, כלומר, אנסטומוזה בין חלל הצדר והסביבה החיצונית.

אם נוצרת פיסטולה בין חלל קרום הריאה לסימפונות, אזי מתרחשת הסרה ספונטנית של exudate מוגלתי מחלל הצדר. במקרה זה, החולה מפתח או מגביר באופן משמעותי שיעול, מופרדת כמות גדולה של כיח מוגלתי, שלעתים קרובות מכילה תערובת של דם בהרכבו. יתר על כן, השיעול עם הפרדת מסות מוגלתיות מתחזק בתנוחת המטופל בצד בריא: מה שנקרא "תנוחת הניקוז".

כאשר בודקים דם, מתגלה עלייה בתאי דם לבנים - לויקוציטים: עד 15-20 אלף ל-1 מיקרוליטר בקצב של עד תשעת אלפים. קצב שקיעת אריתרוציטים עולה ל-50-60 מ"מ לשעה, שהוא פי 4 מהנורמה. תגובות לויקמואידיות אפשריות. המשמעות היא שמספר הצורות הצעירות והצעירות של לויקוציטים עולה באופן משמעותי בפורמולת הדם.

אישור האבחנה של pleurisy מוגלתי מתרחש בדרך כלל במהלך חקר התוכן בפועל של חלל קרום הריאות, אשר מתקבל על ידי ניקוב. exudate מוגלתי הוא בדרך כלל מעונן וצמיג. יכול להיות שיש לו צבעים שונים. זה תלוי בעיקר בגורם הסיבתי של התהליך הפתולוגי ובתכונותיו. אם הגורם הסיבתי היה פנאומוקוק או סטפילוקוק, אז למוגלה יהיה גוון צהוב, אם סטרפטוקוקוס אפרפר. אם הפתוגנים הם בעיקר אנאירוביים, אז המוגלה תהיה שונה בצבע אפור מלוכלך ובריח חד, מאוד לא נעים.

מאוחר יותר מבוצע מחקר בקטריולוגי של תפליט מוגלתי. זה מאפשר לך לקבוע במדויק את הפתוגנים של התהליך ואת הרגישות האישית שלהם תרופות אנטיבקטריאליות. זה מאפשר לרשום טיפול הולם.

אַזהָרָה

אם השכיחות של התהליך המוגלתי בריאות היא די גדולה, והטיפול אינו מספיק ולא בזמן, אז התהליך הדלקתי החריף בצדר יכול להפוך לאמפיאמה פלאורלית כרונית. במקרה זה, המוגלה בחלל הצדר הופכת בסופו של דבר מוקפת במעין "שקית", שקירותיה מורכבים מרקמת חיבור צפופה וגסה, דלה בכלי דם. הסיבה למעבר של אקוטי תהליך דלקתיברירית הריאות לכרונית, ככלל, מורכבת מגילוי מאוחר וניקוז לא שלם, "איכות ירודה" של אמפיאמה פלאורלית. תוצאה כזו היא גם מכשול להתרחבות מוחלטת של רקמת הריאה, שנדחסה בעבר על ידי אקסודאט מוגלתי.

לעתים קרובות, לאחר תיחום של אדם שעבר צורה כרוניתבתהליך, יש החלפה מלאה של המוקד הדלקתי רקמת חיבור. מצב זה נקרא פיברותורקס.

בָּהִיר סימן חיצוני fibrothorax היא ירידה גלויה במחצית הפגועה של בית החזה והפיגור שלו בתנועה במהלך הנשימה.

אמצעים טיפוליים הכרחיים

אם האבחנה של pleurisy מוגלתי מאושרת בחולה, זה דחוף לרשום טיפול הולם. זה ימנע את המעבר של דלקת מוגלתית חריפה לצורה כרונית וסיבוכים אחרים, כגון אי ספיקת נשימה מתגברת, למשל.

יש לתת למטופל טיפול אנטיביוטי. הבחירה בתרופה ספציפית צריכה להיות מוכתבת על ידי תוצאות של מחקר בקטריולוגי שהתקבל במהלך ניקור של תפליט פלאורלי.

בנוסף, יש לבצע טיפול ניקוי רעלים, שמטרתו להפחית את ההשפעות המזיקות של המיקרואורגניזם הפתוגן והפלט עצמו על גוף המטופל. הוא מורכב מהחדרה לגוף המטופל דרך ורידי של תמיסות המשפרות את תכונות הדם ותורמות לעבודה המואצת של הכליות כמסנן, כלומר פינוי מואץ של תוצרי פסולת מזיקים של חיידקי הפתוגן מגופו של המטופל.

בנוסף לטיפול המכוון לגוף המטופל בכללותו, חשוב לקיים טיפול מקומי אקטיבי וקבוע. זה האחרון הוא להבטיח דקירות פלאורליות קבועות, שיאפשרו פינוי של אקסודאט מחלל הצדר. במקביל, חלל הצדר נשטף בתמיסות חיטוי, מוחדר לתוכו צינור ניקוז שדרכו יוצא האקסודט החדש שנוצר, ומכניסים תרופות המזרזות ריפוי רקמות ותמיסות לשטיפת חלל הצדר.

לפעמים צינור הניקוז מחובר למשאבה מיוחדת, מה שמקל על עבודת הצוות הרפואי.