תסמונות כאב רפלקס. המלצות לטיפול בתסמונת חוליות סימנים פרוגנוסטיים לא חיוביים

רלוונטיות. תסמונות כאב ורטברוגני הן אחד הגורמים השכיחים ביותר לנכות זמנית, במיוחד בחולים מתחת לגיל 45. רוב החולים יכולים להיות מטופלים על בסיס אמבולטורי ולפי מחקרים עדכניים, רק כ-1-5% זקוקים לטיפול כירורגי. הגורם המוביל לתסמונת כאב ורטברוגני חריף הוא אוסטאוכונדרוזיס. מקורות של דחפי כאב יכולים להיות לא רק דיסקים בין-חולייתיים שהשתנו, אלא גם רצועות של עמוד השדרה, רקמות פריוסטאליות של המפרקים ורקמות periarticular, שרירים עוויתיים המקיפים את המקטע המוטורי של עמוד השדרה הפגוע.
יש צורך להדגיש את קיומן של שתי קבוצות עיקריות של תסמונות - רפלקס ודחיסה. הראשונים נגרמים מגירוי של קולטנים המוטבעים ברקמות עמוד השדרה, היוצרים זרימה עוצמתית של השפעה, המובילה להופעת אזורים של היפרטוניות ושינויים טרופיים ברקמת השריר. הסיבה לתסמונות דחיסה היא דחיסה וירטברוגני של השורשים (רדיקולופתיה). זיהוי תסמונות אלו חיוני לבחירת טקטיקות טיפול וקביעת פרוגנוזה של המחלה, אך יש לקחת בחשבון אפשרות של שילוב של הפרעות דחיסה ורפלקס.
המטרות העיקריות של הטיפול בחולה עם תסמונת כאב ורטברוגני חריפה הן ההקלה המלאה ביותר של הכאב ומתן תנאים למהלך מלא של צעדי שיקום.
הטיפול הנפוץ ביותר לחולים עם תסמונות כאב ורטברוגני הוא שימוש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAID), שיעילותן אוששה על ידי מחקרים קליניים רבים. הפעולה הפרמקולוגית של קבוצת תרופות זו מבוססת על היכולת לעכב את הפעילות של cyclooxygenase (COX), אנזים מפתח בחילוף החומרים של חומצה ארכידונית, מבשר של פרוסטגלנדינים. ירידה בסינתזה של פרוסטגלנדינים מלווה בעיכוב היווצרות מתווכים של בצקת ודלקת, ירידה ברגישות של מבני עצבים לברדיקינין, היסטמין, תחמוצת החנקן, הנוצר ברקמות בזמן דלקת. יחד עם זאת, השפעת הכאבים של NSAIDs עשויה לנבוע לא רק מעיכוב פעילות COX, אלא גם ממנגנונים אחרים.
Amelotex היא תרופה אנטי דלקתית שאינה סטרואידית המיוצרת על ידי Sotex, בעלת השפעות אנטי דלקתיות, נוגדות חום ומשכך כאבים. שייך למעמד של oxycams, הוא נגזרת של חומצה אנולית. מעכב באופן סלקטיבי את הפעילות האנזימטית של COX-2. מדכא את הסינתזה של פרוסטגלנדינים באזור הדלקת במידה רבה יותר מאשר ברירית הקיבה או הכליות. לעיתים רחוקות גורם לנגעים שחוקים וכיבים של מערכת העיכול.
בטיפול בחולים עם תסמונות כאב ורטברוגני, נעשה שימוש נרחב בתרופות המשפרות את המיקרו-סירקולציה ותורמות לנורמליזציה של חילוף החומרים של רקמת העצבים, בפרט ויטמיני B. ידוע כי ויטמינים אלו הם נוירוטרופיים ומשפיעים באופן משמעותי על התהליכים. במערכת העצבים (חילוף חומרים, מתווכי חילוף חומרים, העברת עירור).
בְּ פרקטיקה קליניתויטמינים מקבוצת B נמצאים בשימוש נרחב. שימוש פרנטרלי בשילוב של תיאמין, פירידוקסין וציאנוקובלמין מקל היטב על הכאב, מנרמל תגובות רפלקס ומבטל הפרעות רגישות. מחקרים רבים מדגישים שגם לשילוב וגם לשימוש נפרד בוויטמינים B1, B6 ו-B12 יש השפעה משככת כאבים. הוכח כי קומפלקס B של ויטמינים משפר את פעולתם של נוראדרנלין וסרוטונין, הנוירוטרנסמיטורים העיקריים נגד נטיות. בנוסף, הניסוי חשף דיכוי של תגובות נוציספטיביות לא רק בקרן האחורית עמוד שדרה, אלא גם בפקעת הראייה.
התרגול מראה שלוויטמינים מקבוצת B במינונים גדולים יש תכונות משככות כאבים, והם מסוגלים גם לשפר את השפעות משכך כאבים בשימוש בו זמנית עם משככי כאבים פשוטים או NSAIDs. תוצאות חיוביותהושגו בטיפול בכאבי שרירים ושלד נוירופתיים כאחד. ישנן אינדיקציות לכך שוויטמינים מקבוצת B מגבירים משכך כאבים בשימוש עם NSAIDs לכאבי גב חריפים, מה שעשוי לקצר את זמן הטיפול ולהפחית את מינון ה-NSAID, ובכך להפחית את הסיכון לתופעות לוואי.
התרופה CompligamV של חברת Sotex זמינה באמפולות של 2.0 מ"ל. ההבדל בין קומפליגאם B לתכשירי ויטמין אחרים הוא צורת השחרור - אמפולה אחת מכילה מינונים גדולים של ויטמינים B1, B6 ו-B12 בשילוב עם חומר הרדמה מקומית: 100 מ"ג תיאמין הידרוכלוריד, 100 מ"ג פירידוקסין הידרוכלוריד, 1000 מק"ג ציאנוקובלמין ו 20 מ"ג לידוקאין.
משמעות מעשית. המאפיינים העיקריים של שיטות טיפול מודרניות בתסמונות כאב ורטוברוגני הן דחיית אימוביליזציה קפדנית של חולים והמעבר להפעלה מהירה בעזרת תרגילי פיזיותרפיה. יחד עם זאת, אחד התנאים לטיפול מוצלח הוא הקלה בכאב, החל מהיום הראשון של התקופה החריפה. באופן מסורתי, משככי כאבים פשוטים (חומצה אצטילסליצילית, אקמול), NSAIDs, חסימות שרירים ואפידורל משמשים לשם כך. לצד גישות אלו, שהן פופולריות למדי בהקלה על כאב חריף, נעשה שימוש בתכשירי ויטמין משולבים המכילים תיאמין (ויטמין B1), פירידוקסין (ויטמין B6) וציאנוקובלמין (ויטמין B12).
מטרת המחקר הייתה לנתח את היעילות של הטיפול המורכב בתסמונות כאב ורטברוגניות באמצעות סולמות אבחון להערכת חומרת תסמונת הכאב, השפעת הכאב על הפעילות היומיומית של החולים.
חומרים ושיטות
30 חולים היו במעקב, גילם הממוצע היה 43.9±11.7 שנים, מתוכם 11 (37%) גברים, הגיל הממוצע היה 43±13.6 שנים; נשים - 19 (63%), גיל ממוצע - 44±10.4 שנים (טבלה 1).
כל החולים עברו בדיקה נוירולוגית כללית, בדיקה נוירולוגית חולייתית, בדיקת רנטגןעמוד השדרה המושפע. תהליך האבחון כלל גם את הערכת הכאב הסובייקטיבית של המטופל.
כדי להעריך את עוצמת הכאב החריף, נעשה שימוש בסולם עוצמת כאב של 10 נקודות בקבלה ולאחר סיום הטיפול.
לימוד השאלון שמילא המטופל איפשר לקבל מושג על הלוקליזציה והטבע של כְּאֵב. נעשה שימוש בשאלון הכאב של McGill, ששימש לקביעת המדד של מספר המתארים שנבחרו (ICVD) בנקודות. ההערכה של IVVD בוצעה עם הקבלה לפי הסולם החושי של השאלון.
השאלון של Oswestry שימש כדי להעריך באופן דינמי את השפעת הכאב על הפעילויות היומיומיות של המטופל לפני תחילת הטיפול ולאחר סיום הקורס בן השבועיים שלו.
בחולים עם תסמונת כאב כרוני, שאלון אבחון כאב נוירופטי DN 4, שאלון כאב כרוני, סולם המצב הבריאותי (בשימוש הראשון ו ימים אחרוניםבקשת המטופל).
כדי לא לכלול כאב הנגרם על ידי מחלות דלקתיות, כלי דם, כמו גם מחלות איברים פנימייםבוצעה סקר אבחוני חובה, כולל מחקרים קליניים ומעבדתיים-אינסטרומנטליים.
מהלך הטיפול המינימלי עבור כל חולה עם תסמונות כאב ורטברוגני היה 15 ימים, תכשירי Amelotex נקבעו במינון של 1.5 מ"ל ליום. למשך 5 ימים וקומפליגאם B במינון של 2.0 מ"ל ליום. למשך 15 ימים.
תוצאות
במחקר של מצב ורטרונורולוגי, תסמונות רפלקס כאב ברמה המותנית (lumbalgia, lumboischialgia) היו השכיחות ביותר - ב-23% מהחולים; תסמונות כאב של אזור צוואר הרחם (cervicalgia, cervicocranialgia, cervicobrachialgia) - ב-10%, משטח פוסטרולטרלי חזה(thoracalgia) - ב-27%, אזורים של מפרקים גדולים (humeroscapular periarthrosis) - ב-13% (טבלה 2).
מהלך כרוני של המחלה נצפה ב-5 חולים (17%), אקוטי - ב-25 (83%). סימני פגיעה במערכת העצבים ההיקפית (רדיקולופתיה ורטברוגנית) נמצאו ב-13% מהחולים. ביניהם, התגלו לרוב נגעים וורטרוגניים של שורשים C6, C7, L5 ו-S1. תסמונת סיאטיקה משתקת אובחנה ב-0.3% מהמקרים.
מחלות נלוות נצפו ב-21 חולים (70%), הנפוצות ביותר היו יתר לחץ דם (37%), דלקת כיס מרה כרונית (10%), דלקת קיבה כרונית (10%).
בכל החולים, אוסטאוכונדרוזיס של עמוד השדרה הצווארי, החזה או המותני של שלב I, II, III על פי סיווג Zecker נחשף ברנטגן.
כל החולים בקבוצת המחקר לפני תחילת הטיפול המורכב הוערכו בסיכון להתפתחות כיב פפטי. מדד G. Singh הצביע על נוכחות של סיכון נמוך (1-10) ב-53% מהחולים (מתוכם - ב-55% מהגברים ו-53% מהנשים), בינוני (11-22) - ב-47% מהחולים ( ב-46% מהגברים וב-47% מהנשים), לא נצפה סיכון גבוה להיווצרות כיב בקבוצת המחקר (טבלה 3).
הערכת מצבו של המטופל על פי סולמות אבחון בוצעה בביקורו הראשון של המטופל ולאחר סיום הטיפול ביום ה-15.
סולם מצב בריאותי (HSS). לפני הטיפול: גברים - 31±15.3; נשים - 35±12.7. לאחר סיום הטיפול: גברים - 93±10.5; נשים - 95±6.8. באופן כללי, לפני תחילת הטיפול - 33.5±13.7; בסיום הטיפול - 94±8.3. לפיכך, האינדיקטור עלה פי 2.8 (ב-60.6 יחידות) (טבלה 4).
סולם עוצמת הכאב (PSI). בכניסה: גברים - 7±1.6; נשים - 7±1.6; ביום ה-15 לטיפול: גברים - 0.6±0.8; נשים - 0.6±0.74. באופן כללי, בקבלה - 7±1.6, לאחר טיפול - 0.63±0.8 (טבלה 5). המחוון עלה ב-6.4 יחידות.
סולם Oswestry. עם האשפוז, מדד התגובה ל-ODI היה 32.3±19.2% (גברים - 36±21.4%; נשים - 30±17.9%), לאחר טיפול - 4.5±8.9% (גברים - 7± 12.5%, נשים - 3±6%) (טבלה 6).
חלה ירידה משמעותית במדד התגובה ל-ODI לאחר טיפול מורכב - ב-27.8%.
שאלון כאב של McGill (מדד של מספר המתארים הנבחרים (ICVD)): גברים - 4.7±2.6; נשים - 3.2±1.28; באופן כללי - 3.8±1.9 (טבלה 7). הציון המקסימלי הוא 11, המינימום הוא 1.
שאלון לאבחון כאב נוירופתי DN4. במהלך המחקר, כאב נוירופתי זוהה ב-5 חולים (17%), כולל 3 גברים (27%) ו-2 נשים (11%). סולם הרושם הקליני הכולל מוצג בטבלה 8.
לאחר תום טיפול של שבועיים באמצעות תכשירי Amelotex במינון של 1.5 מ"ל ליום. 5 ימים וקומפליגאם B במינון של 2.0 מ"ל ליום. בתוך 15 ימים, נרשם שיפור משמעותי ב-19 חולים (63.3%), שיפור ניכר ב-10 (33.3%) חולים ושיפור קל במטופל אחד (3.3%).

מסקנות
המחקר מאשר את היעילות הגבוהה של שילוב ויטמיני B בטיפול בכאבי גב חריפים.
טיפול משולב (NSAIDs + Vitamins B) מאפשר שימוש במינונים נמוכים יותר של NSAIDs על מנת למנוע תופעות לוואי לא רצויות תוך השגת הקלה מרבית בכאב. השפעה חיובית בולטת של טיפול משולב נצפתה כבר ביום הראשון לטיפול, שחשוב לקחת בחשבון אם יש צורך בהקלה דחופה בכאב.
בדרך זו, בקשה משותפת NSAIDs וויטמינים מקבוצה B נסבלים היטב על ידי חולים, תוך זמן קצר זה מקל על כאבים ומשקם את יכולתם של החולים לעבוד.

וכו. קמצ'טנוב, המחלקה לנוירולוגיה ונוירוכירורגיה, האוניברסיטה הרוסית לרפואה, מוסקבה

כאבי גב תחתון הם תסמונת שכיחה ביותר המופיעה בקרב 70-90% מהאוכלוסייה במהלך חייהם. (J. Frymoyer, 1988), כאשר כמחצית מהאנשים בגיל העבודה חווים את הכאב הזה מדי שנה (א. נחמסון, 1992). תסמונות כאב ורטברוגני הן אחד הגורמים השכיחים ביותר לנכות זמנית, במיוחד בחולים מתחת לגיל 45. (כאבי גב תחתון, 1999). רוב החולים יכולים להיות מטופלים על בסיס אמבולטורי ולפי מחקרים עדכניים, רק כ-1-5% זקוקים לטיפול כירורגי. (A.S. Nikiforov et al., 2002). על פי תוצאות ניתוח שיטתי של 15 מחקרים על מהלך הכאבים בגב התחתון, עם מתן טיפול רפואי מתאים, רובם המכריע של החולים חווים הקלה בכאב תוך 4 שבועות ו-82% מהם חוזרים פעילות עבודה. עם זאת, 73% מהחולים מפתחים החמרה אחת לפחות במהלך השנה הראשונה. (L. Pengel et al., 2003).

הסיבה העיקרית לתסמונת כאב ורטרוגני חריפה היא אוסטאוכונדרוזיס. מקורות של דחפי כאב יכולים להיות לא רק דיסקים בין-חולייתיים שהשתנו, אלא גם רצועות של עמוד השדרה, רקמות פריוסטאליות של המפרקים ורקמות periarticular, שרירים עוויתיים המקיפים את המקטע המוטורי של עמוד השדרה הפגוע. התמונה הקלינית של תסמונות כאב ורטברוגני מתוארת בפירוט בהנחיות הרלוונטיות. (A.S. Nikiforov et al., 2002; Ya.Yu. Popelyansky et al., 2003). יש צורך להדגיש את קיומן של שתי קבוצות עיקריות של תסמונות - רפלקס ודחיסה. הראשונים נובעים מגירוי של קולטנים ברקמות עמוד השדרה, מה שיוצר זרימה חזקה של השפעה, המובילה להופעת אזורים של היפרטוניות ושינויים טרופיים ברקמת השריר. הסיבה לתסמונות דחיסה היא דחיסה וירטברוגני של השורשים (רדיקולופתיה). זיהוי תסמונות אלו חיוני לבחירת טקטיקות טיפול וקביעת פרוגנוזה של המחלה, אך יש לקחת בחשבון אפשרות של שילוב של הפרעות דחיסה ורפלקס.

אבחון קליני של תסמונות כאב ורטברוגניות מבוסס על ביסוס אופי הכאב, הקשר שלהם עם מתח פיזי (סטטי או דינמי), זיהוי נקודות טריגר ונוכחות של תסמינים של "מתח גזע עצבי". לטכניקות הדמיה, בעיקר CT ו-MRI, יש חשיבות יוצאת דופן. לצילום רנטגן יש פחות ערך אבחנתי, אשר, עם זאת, במקרים מסוימים תורם בימוי נכוןאִבחוּן. ברוב החולים, במיוחד בהתקף הראשון של כאב, כללי ו ניתוח ביוכימידם, ניתוח קליני של שתן. ביסוס הטבע תהליך פתולוגילתרום לבדיקות משותפות עם מנתח (כולל פרוקטולוג), גינקולוג, ראומטולוג. מטרת הליכי האבחון האינסטרומנטליים היא לא לכלול מחלות בעלות תמונה קלינית דומה (ניאופלזמות ונגעים דלקתיים של חוט השדרה, שורשים, עצמות עמוד השדרה, פגיעה בעמוד השדרה, מחלות של איברים פנימיים וכו'), ולזהות סימנים של תסמונת דחיסה (רדיקולרית, מיאלופתית).

המטרות העיקריות של הטיפול בחולה עם תסמונת כאב ורטברוגני חריפה הן ההקלה המלאה ביותר של הכאב, מתן תנאים לקורס מלא של אמצעי שיקום. חולים עם תסמונת כאב חריפה נמנעים ממצבים העלולים לעורר החמרה בכאב, בעוד שהגבלה ממושכת מדי של פעילות גופנית אינה רצויה. יצוין כי במהלך העשור האחרון השתנתה הטקטיקה של ניהול חולים עם תסמונות כאב וירטברוגני חריפות: יחד עם שהייה ממושכת במיטה, שלילה מוחלטת של פעילות גופנית, מומלץ כיום לחזור לרמת הפעילות הרגילה. מוקדם ככל האפשר, כדי למנוע היווצרות של תסמונת כאב כרוני בעזרת פיזיותרפיה מספקת (G. Waddell et al., 1996).

מנוחה במיטה וארגון הפעילות הגופנית היומיומית של המטופל

ציות למנוחה במיטה רצוי למשך 1-3 ימים, במיוחד בנוכחות תסמונת רדיקולרית. הוכח כי התוצאות ארוכות הטווח של טיפול בחולים ששהו במנוחה של יומיים ו-7 ימים אינן שונות באופן משמעותי. (R. Deyo et al., 1986), ובמטופלים עם תסמונת כאב וירטברוגני חריפה, שאינה מלווה בהתפתחות של חסר נוירולוגי מוקד, שמירה על משטר של פעילות מוטורית והדרה של מנוחה במיטה לוותה בתקופה קצרה יותר של נכות זמנית (G. Waddell, 1997). הפעלה מוקדמת של חולים מביאה להפחתה בתקופת הנכות הזמנית ולירידה בשכיחות הפרעות היפוכונדריה ודיכאון. יחד עם זאת, מודגשת חוסר התועלת של שימוש בעומסים גבוהים מדי יוצאי דופן עבור המטופל בשלב החריף של המחלה. (A. Malmivaara et al., 1996), במקרים מסוימים הם יכולים לעורר עלייה בכאב ולהוביל לעלייה בזמן ההחלמה (A. Indahl et al., 1997). יש לכלול תרגילים ממוקדים ספציפיים כאשר תסמונת הכאב נסוגה. (I. Lindstrom et al., 1992).

בחשיבות נהדרת ארגון נכוןפעילות גופנית יומיומית של המטופל. יש צורך להוציא פעילות גופנית כבדה - התכופפות קדימה והצד, הרמת משקולות, סיבוב הגו. כדאי גם להגביל את זמן השהייה בישיבה, מה שתיאורטית יכול להגביר את הלחץ התוך-דיסקאלי ולהגביר את הכאב (A. Patel et al., 1986). בסיס המיטה צריך להיות קשיח, לא לאפשר "צניחה" של הגב, יש להניח מעליו מזרון המעניק תנוחה נוחה בשכיבה. כאשר תסמונת הכאב מפסיקה, יש צורך להרחיב מצב מנוע, בעוד שהמטופל צריך לקבל מידע מלא על האופי הנדרש וכמות הפעילות הגופנית, על הצורך להימנע מתנועות ותנוחות גוף מסוימות.

אי מוביליזציה של עמוד השדרה

אם אי אפשר להגביל את הפעילות הגופנית, יש צורך לספק קיבוע זמני של החלק המתאים של עמוד השדרה בעזרת אורתוזים, תיקון חגורות (מחוכים) המצוידות בקשיחים אנכיים. כמו כן מוצג השימוש בהם בחוסר היציבות של מקטעי מוטורי החוליות. לאחר מכן, חולים עם אפיזודות חוזרות של כאבי גב, החווים עומס פיזי תכוף, עם גורמי סיכון אחרים לכאבי מותניים, לובשים מעת לעת חגורות מקבעות. זה נחשב לנכון להשתמש בקיבוע של עמוד השדרה לתקופה קצרה (עד מספר שבועות) בחולים עם ספונדילוליסטזיס, אוסטיאופורוזיס חמור. בהתחשב באפשרות של הפרה של טרופיזם שרירים בעת שימוש במכתשים, יש צורך להשתמש בהם במינון, שימוש קצר טווח (מספר שעות ביום) ובמינוי בו זמנית של תרגילים טיפוליים (N.Walsh et al., 1990). עם זאת, יש לציין כי לא כל החוקרים מכירים בכדאיות השימוש בחגורות תיקון. לפיכך, בעת ניטור של 9,000 עובדי כפיים שהשתמשו בחגורות במשך 6 חודשים, לא היו הבדלים בתדירות ההחמרות של כאבי גב בהשוואה לקבוצת ביקורת מקבילה. (J. Wassell et al., 2000).

טיפול תרופתי

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות ומשככי כאבים

אחד הכיוונים העיקריים בטיפול בחולים עם כאבי גב הוא השימוש ב תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs). היתכנותה של גישה זו הוכחה כתוצאה ממחקרים ניסויים רבים, והיעילות נקבעה במהלך מספר ניסויים קליניים. הבסיס לפעולה הפרמקולוגית של תרופות בקבוצה זו הוא היכולת לעכב את פעילותו של cyclooxygenase (COX) - אנזים מרכזי בסינתזה של פרוסטגלנדינים, פרוסטציקלינים וטרומבוקסנים. תפקידו של COX כאנזים מפתח במטבוליזם של חומצה ארכידונית, מבשר פרוסטגלנדין, ידוע היטב. תפקוד הגוף מאופיין בקיומם של שני איזופורמים של COX: איזואנזים מבני (COX-1), המווסת את ייצור הפרוסטגלנדינים המעורבים בפעילות התפקודית הפיזיולוגית של תאים, ואיזואנזים שניתן להשרה (COX-2), אשר נעדר ברוב הרקמות בתנאים רגילים, שביטויו מווסת על ידי מתווכים חיסוניים (ציטוקינים) המעורבים בהתפתחות התגובה החיסונית והדלקת (J. Vane et al., 1997). COX-2 יכול לתפקד כזרז חיוני במטבוליזם של חומצה ארכידונית, המלווה ביצירת מתווכים של בצקת ודלקת. קיימות עדויות לתפקידו של COX-2 ביצירת תסמונות כאב (V.A. Nasonova, 2001). המשפיעים על קצוות הכאב בנגע, פרוסטגלנדינים מגבירים את רגישותם לברדיקינין, היסטמין, תחמוצת חנקן, הנוצרים ברקמות בזמן דלקת. (N. Adams et al., 1997).

על פי תפיסות מודרניות, נקודת היישום של רוב ה-NSAIDs היא בעיקר COX-2, כאשר עיכוב הפעילות שלה קשור להשפעות הטיפוליות העיקריות - אנטי דלקתיות, משככות כאבים, נוגדות חום, בעוד שתופעות הלוואי המשמעותיות ביותר (נגע של רירית הקיבה, תפקוד כליות לקוי) נובעים יותר מירידה בפעילות COX-1 (J. Vane, 1994).

ההשפעה המשכך כאבים של NSAIDs נובעת לא רק מעיכוב פעילות COX-2. הדיסוציאציה בין ההשפעות האנטי-דלקתיות והמשככות כאבים של NSAIDs מרמזת על קיומם של מנגנונים אחרים ליישום השפעות משככות כאבים, בפרט, בתסמונת כאב ורטברוגני. לא הוכח קשר ישיר בין מידת דיכוי הסינתזה של מתווכים דלקתיים לבין פעילות משכך כאבים של תרופות.

יתרונות חשובים של הפרמקוקינטיקה של קבוצת תרופות זו הם זמן מחצית חיים קצר, היעדר השפעה מצטברת ומחזור אנטרוהפטי, והצטברות באזור הדלקת. בשל איכויות אלו, לרוב ה-NSAIDs יש יחס תועלת/סיכון טוב. מהירות תחילת הפעולה של משכך כאבים היא הבסיס למינוי תרופות אלו בעיקר להקלה על תסמונות כאב חריפות בעוצמה משתנה.

רצוי להשתמש מוקדם ככל האפשר ב-NSAIDs. תרופת הבחירה היא נתרן דיקלופנק, בעל פעילות משככת כאבים ואנטי דלקתית עוצמתית, המשולבות עם סבילות טובה. בנוסף למגוון הרחב של השפעות תרופתיות הגלומות בתרופות אחרות של NSAID, הושגו עדויות למנגנון הפעולה המשכך הכאבים המורכב של דיקלופנק. ההשפעה האנטי-נוציספטיבית ההיקפית שלו עשויה להיות תוצאה של הפעלה של סוגים מסוימים של תעלות K+ בממברנת הנוירון, מה שגורם להיפרפולריזציה של הטרמינלים ההיקפיים של האפרנטים הראשוניים. תכונה חשובההפעולה הפרמקולוגית של דיקלופנק היא היעדר השפעה שליליתעל חילוף החומרים בסחוס.

הצורה הממושכת של נתרן דיקלופנק נמצאת בשימוש נרחב (מכיל 75-150 מ"ג של החומר הפעיל). הערך הממוצע של הריכוז המרבי של התרופה בפלזמה לאחר מתן פומי מגיע לאחר 4 שעות בממוצע ונמשך 24 שעות צריכת מזון אינה משפיעה באופן משמעותי על ספיגת החומר הפעיל מטבליות מפגרות ועל הזמינות הביולוגית המערכתית שלו. אפשר להשתמש בנרות רקטליות, המאופיינות בקצב ספיגה גבוה (יכול להיות שזה תואם את זה של מתן דרך הפה או מעט נמוך יותר מאשר בנטילת טבליות בציפוי אנטרי). אז, לאחר מתן פי הטבעת של 50 מ"ג נתרן דיקלופנק, הריכוז המרבי שלו בפלזמה נרשם בממוצע תוך שעה 1. אתה יכול לשלב את המינוי של טופס טבליות בבוקר ושימוש בפתיל בלילה.

מעניין במיוחד האפשרות להשתמש במלח האשלגן של דיקלופנק (A.N. Seleznev, 2004). מאפיין ייחודי של מלח זה הוא מסיסותו הטובה במים, המאפשרת לייצר צורת מינון עם שחרור מיידי של החומר הפעיל. ספיגת אשלגן דיקלופנק מתרחשת בעיקר בקיבה, האפקט משכך כאבים מופיע תוך 20-30 דקות לאחר נטילת התרופה, והריכוז בדם מגיע למקסימום לאחר 40-50 דקות. (A. Marzo et al., 2000). מאמינים שספיגה מהירה של התרופה גורמת לזמן קצר של מגע עם רירית הקיבה ובהתאם לסיכון נמוך יחסית לפעולה כיבית.

במקרים מסוימים ניתן להשתמש מעכבי COX-2 סלקטיביים, מסוגל לעכב את הסינתזה של מתווכים דלקתיים ולא להשפיע על ייצור פרוסטנואידים בקורסים קצרים של טיפול (celecoxib, nimesulide). בהתחשב בצורך בקורסים חוזרים של טיפול, הסיכון הנמוך לנזק לקרום הרירי של הקיבה והתריסריון חשוב. למרבה הצער, ההשפעה משככת כאבים של מעכבי COX-2 בתסמונת כאב וירטברוגני חריפה אינה תמיד מספקת, מה שמצריך עלייה במינוני התרופה. לאחרונה יש עדויות לכך שימוש לטווח ארוך rofecoxib ו- valdecoxib מגבירים באופן משמעותי את הסיכון למחלות לב וכלי דם (E. טופול, 2004). עם זאת, יש לזכור כי אנו מדברים על חודשים רבים של שימוש שיטתי בתרופות אלו. בנוסף, יש עדויות לכך שהאפקט הקרדיוטוקסי סלקוקסיב(Celebrex) נמוך בהרבה מזה של נציגים אחרים מקבוצה זו, מה שמאפשר שימוש בו בקורסים קצרים בחולים עם סיכון נמוך למחלות לב וכלי דם.

יעילים למדי נגזרות אוקסיקם(פירוקסיקאם, לורנוקסיקם). ללורנוקסיקם יש זמן מחצית חיים קצר (3 עד 5 שעות), מה שמסביר את הסבירות הנמוכה ביותר להצטברות וסיכון מופחת למנת יתר. המאפיינים משככי כאבים של התרופה קשורים הן לדיכוי פעילות COX והן לעיכוב הסינתזה של אינטרלוקין-6, תחמוצת חנקן מושרה וירידה בריכוז אמינים ביוגניים בעלי תכונות אלגוגניות. על ידי גירוי הייצור של דינורפין ואנדורפין, בהשפעת lornoxicam, המערכת האנטי-נוציספטיבית מופעלת. בנוסף, האפקט משכך כאבים עשוי לנבוע מעלייה בסף רגישות הכאב של מנגנון הקולטן.

Lornoxicam גורם לחסימה מקומית של סינתזת PG במרכזי רגישות הכאב התלמודית. הפעילות משככת כאבים של לורנוקסיקם במינון של 4 מ"ג תואמת בערך לזו של 650 מ"ג חומצה אצטילסליצילית ו-200 מ"ג איבופרופן. ללורנוקסיקם יש אפקט משכך כאבים בולט עד כדי כך שבמצבים מסוימים ניתן להחליף או להיות משולב עם משככי כאבים אופיואידים בטיפול בכאב בינוני עד חמור. בניסויים קליניים, לורנוקסיקם במינון 4-16 מ"ג ליום הראה את אותה הקלה בכאב כמו דיקלופנק (50 מ"ג ליום) עבור כאבי גב תחתון. תופעות הלוואי בשימוש בו דומות לאלו הנגרמות על ידי NSAIDs אחרים, לעתים קרובות יותר ממערכת העיכול.

נגזרות של חומצה פרופיונית(איבופרופן, פלורביפרופן, קטופרופן, נפרוקסן) יש זמן מחצית חיים קצר (כ-4 שעות) והם נסבלים היטב עם סיכון נמוך יחסית תופעות לוואי. הם נספגים במהירות במעיים ומסולקים במהירות, אינם מצטברים גם אם תהליכים מטבוליים מופרעים. בשל דיכוי בולט מתון של סינתזה של פרוסטגלנדינים, הם נחותים מדיקלופנק בפעולתם האנטי דלקתית. השימוש בהם מיועד לתסמונת כאב חמורה בינונית. במידת הצורך, ניתן להגביר את תדירות המתן עד 3-4 פעמים ביום.

בהתחשב בעובדה שלרוב ה-NSAIDs יש השפעה כיבית, בכל מקרה לגופו מוכרעת שאלת כדאיות השימוש בהם, המינונים ואופן המתן לגוף. גורמי סיכון להתפתחות גסטרופתיה בזמן נטילת NSAIDs הם גיל מעל 65 שנים, שימוש ארוך טווח (יותר מ-3 חודשים) ב- NSAIDs, שימוש בשתי תרופות או יותר מקבוצה זו, שימוש בו זמנית בקורטיקוסטרואידים ובנוגדי קרישה עקיפים, נוכחות של כיב קיבה בהיסטוריה (G. Singh, 2000). גורמי סיכון אפשריים הם מין נקבה, עישון, שימוש לרעה באלכוהול, נוכחות של זיהום בהליקובקטר פילורי (V.A. Nasonova, 1994). הסיכון לפגיעה ברירית הקיבה מופחת עם שימוש בו זמנית במעכבים משאבת פרוטון(אומפרזול), חוסמי קולטן H2-Histamine (ranitidine), נוגדי חומצה (ר.וו. מוסקוביץ, 1996).

צורות טרנסדרמליות של NSAIDs(משחות, קרמים, ג'לים) נמצאים בשימוש נרחב, עם זאת, הזמינות הביולוגית של תרופות במתן מקומי נמוכה בסדר גודל מאשר במתן דרך הפה או הפרנטרל. (J. Lin, 2004). לדוגמה, הזמינות הביולוגית של דיקלופנק במתן דרך הפה מגיעה ל-50%, ובמתן מקומי - רק ל-6%. בהקשר זה, רצוי שימוש מרובה (לפחות 4-6 פעמים ביום) בצורות טרנסדרמליות, בעיקר עם תסמונות כאב קשות בינוניות. תוצאות מטה-אנליזה של מחקרים על תוצאות השימוש בצורות טרנס-דרמליות של NSAIDs מצביעות על כך שהשפעת השימוש בהן נצפית בשבוע הראשון לטיפול. לאחר מכן, זה לא שונה מזה בעת שימוש בפלסבו.

אפשר להשתמש במשככי כאבים, במיוחד פרצטמול(פרצטמול), שיש לו מנגנון מורכבפעולות. השפעתו קשורה במידה רבה לעלייה בסף הרגישות לכאב, אם כי לא ניתן לשלול את ההשפעה המרכזית של התרופה. במינונים גבוהים, פרצטמול מסוגל להפעיל השפעות נפרו-וטוקסיות לכבד, והסיכון גדל עם צריכת אלכוהול והרעלות אקסוגניות אחרות. חומרת האפקט משכך כאבים עולה עם השימוש ב תרופות משולבות(משכך כאבים + קודאין), לעומת זאת, במקביל יש עלייה בתדירות תופעות הלוואי בצורה של חולשה כללית, חולשה (A. De Craen et al., 1996). תרופות נרקוטיות משמשות לעתים רחוקות בחולים עם תסמונות כאב ורטברוגניות. החריג הוא חריף פציעות טראומטיותוניאופלזמות (לעתים קרובות יותר - גרורות בעצמות עמוד השדרה).

מרפי שרירים

ניתן לשפר את היעילות של משככי כאבים ו-NSAIDs על ידי שילוב תרופותהמשפיעים על קשרים שונים בפתוגנזה של תסמונת הכאב. לשם כך, נעשה שימוש נרחב בתרופות להרפיית שרירים - נגזרות של בנזודיאזפינים (דיאזפאם, טטרזפאם), טולפריסון, טיזאנידין, שיעילותם אושרה כתוצאה מסדרה של ניסויים קליניים אקראיים. (M.W. van Tulder et al., 2004). חשוב של-tizanidine, בנוסף להשפעה מרגיעה על השרירים המפוספסים, יש השפעה מתונה של הגנה על קיבה, אשר עשויה לנבוע מעיכוב ייצור הפרשות קיבה, ומונעת שינויים בגליקופרוטאין של רירית הקיבה בפעולת NSAIDs. . (A. Bes et al., 1988). יש לזכור כי לתרופות להרפיית שרירים יכולה להיות השפעה מרגיעה, אשר לעתים קרובות מגבילה את השימוש בהן במסגרות חוץ.

תרופה מודרנית, השימוש בה מומלץ בחולים עם dorsopathies vertebrogenic, היא פלופירטין. התרופה היא מפעיל סלקטיבי של תעלות אשלגן עצביות ("Selective Neuronal Potassium Channel Opener" - SNEPCO) ושייכת למשככי כאבים לא אופיואידים של פעולה מרכזית שאינם גורמים לתלות ולהתמכרות. מאמינים שלפלופירטין יש השפעות משככות כאבים, מרפות שרירים ונוירו-הגנה עקב אנטגוניזם עקיף כלפי קולטני NMDA, כמו גם הפעלה של מנגנוני אפנון כאב ומודולציה של תהליכי GABAergic.

קורטיקוסטרואידים

בחולים עם תסמונת רדיקולרית דחיסה חמורה, ניתן להשתמש בקורטיקוסטרואידים. בדרך כלל משתמשים בפרדניזולון (40-60 מ"ג, עד 100 מ"ג ליום) או בדקסמתזון (4-8 מ"ג ליום) למשך 3-5 ימים, ולאחר מכן נסיגה מהירה. באופן טבעי, כאשר הם נרשמים, הסיכון לסיבוכים ממערכת העיכול עולה, במיוחד עם שימוש בו-זמני של NSAIDs.

תרופות משולבות

תרופה משולבת המשלבת השפעות משככות כאבים ואנטי-בצקת ומשפיעה לטובה על חילוף החומרים של הרקמות המושפעות היא ambene. הרכב התרופה כולל פנילבוטזון (375 מ"ג), דקסזון (3.5 מ"ג) וציאנוקובלמין (2.5 מ"ג). התערובת להזרקה מוכנה מיד לפני ההזרקה ומכילה לידוקאין, המעניק אפקט משכך כאבים ישירות במקום ההזרקה. השפעה פרמקולוגיתבשל שילוב של השפעות של פנילבוטזון (NSAIDs מסדרת פירזולונים, מעכבי COX) ודקסמתזון, בעל השפעה אנטי דלקתית, אנטי אלרגית ואנטי בצקתית עוצמתית. זה ניתן לשריר פעם אחת תוך 2-3 ימים, רק 2-4 זריקות. יש לו אפקט משכך כאבים בולט, בשילוב עם סובלנות טובה. רכיבים נפרדים של התרופה עלולים לגרום לתופעות לוואי לא רצויות (אפקט כיבי, ביטויי עור - אורטיקריה, אקזמה יבשה, היפרגליקמיה חולפת). אין להשתמש באמבן בחולים עם מחלות חריפותקיבה ותריסריון, חילוף חומרים לקוי של פחמימות (ירידה בסבילות לגלוקוז).

מתן מקומי של תרופות

ניתן להשיג הקלה בכאב על ידי מתן מקומי של תרופות - חסימת קבוצות שרירים כואבות או נקודות טריגר. האפשרות של טראומה לשורשי עמוד השדרה במהלך החסימה דורשת דיוק. בכפוף לכללי היישום, המניפולציות הללו יעילות מספיק ואינן גורמות לסיבוכים. תערובת התרופות למתן כוללת חומר הרדמה (לידוקאין, bupivacaine) ומינון קטן של קורטיקוסטרואיד (דיפרוספאן, תרחיף הידרוקורטיזון). אל תשתמש בתרופות שאין להם פעולה מקומית, כמו גם חוסר היכולת להפקיד ברקמה, אינו מעשי. השפעת החסימות אינה מתמשכת, ולכן יש צורך זריקות חוזרות ונשנותושימוש במקביל בטיפולים אחרים. בחלק מהחולים הסובלים מכאב חריף, ניתן להשתמש בקורטיקוסטרואידים אפידורליים (התרופה מוזרקת דרך הצומת העצבי של הנקבה הקודשית הראשונה) (G.Buttermann, 2004). האינדיקציה למתן אפידורל של תרופות היא תסמונת כאב מתמשכת (לפחות 4-6 שבועות), הפרעות רדיקולריות (עריכה BMJ, 2004).

סמים אחרים

תרופות בשימוש נרחב המשפרות את המיקרו-סירקולציה, תורמות לנורמליזציה של חילוף החומרים של רקמת העצבים, בפרט ויטמינים מקבוצת B, מתן תוך ורידיסמים. יש לשקול בכל מקרה לגופו את ההתאמה של יישום עקרונות טיפול אלה, שנוסחו באופן אמפירי ואינם מאושרים על ידי תוצאות ניסויים קליניים אקראיים. יש צורך לקחת בחשבון את ההשפעה הפסיכותרפויטית האפשרית של הטיפול האינטנסיבי, בהתאם למטופל, וכן את תפקיד אפקט הפלצבו.

משך הטיפול התרופתי בחולים עם כאבי גב חריפים ורטברוגניים נקבע על פי עוצמת תסמונת הכאב. רצוי באופן שיטתי, במרווחי זמן קבועים, החדרת תרופות. קליטה של NSAIDs, מרפי שרירים ותרופות אחרות מופסקת כאשר ההשפעה מושגת. שימוש מניעתי ב-NSAIDs בהיעדר תסמונת כאב אינו הולם - לא הושגו עדויות משכנעות להשפעה מונעת, בעוד שהסיכון לסיבוכים עולה באופן משמעותי.

רצוי לציין סימנים קליניים המעוררים ספק באופי הוורטברוגני העיקרי של התהליך ומחייבים בדיקה מפורטת של המטופל:

- ההופעה הראשונה של תסמונת כאב בגיל מתחת לגיל 20 או מעל גיל 55,

- תסמונת כאב מתגברת,

— מחלות אונקולוגיותבהיסטוריה,

- חום מתמשך

- ירידה במשקל,

- חולשה כללית

- התרחשות של כאב עקב טראומה.

חולים עם סימנים קלינייםדחיסה של חוט השדרה או cauda equina - אלמנטים של paresis ספסטי, הפרעות הולכה של רגישות, הפרעות בתפקודי האגן. ככלל, הם אלה שצריכים להתייעץ עם נוירוכירורג כדי לדון במידת ההמלצה של טיפול כירורגי.

טיפולים לא תרופתיים

לצד שיטות טיפול רפואיות, שיטות טיפול שאינן תרופתיות נמצאות בשימוש נרחב בטיפול בחולים עם תסמונות כאב ורטברוגניות. לפיכך, הפעילות משכך כאבים של טיפול עם שימוש ברעידות קוליות, במקרים מסוימים, נוירוסטימולציה חשמלית דרך עור, הוקמה. (A.Gam, 1995). עד כה לא התקבלו נתונים משכנעים על התפקיד החיובי של המתיחה (הן יבשה והן מתחת למים) בקבוצת החולים הנחשבת. (A. Beurskens et al., 1997). מטה-אנליזה של סדרה של 9 מחקרים שבדקו את תוצאות העיסוי לכאבי גב מצאה את יעילותו בהשוואה לביקורות (טיפול בלייזר מדומה, גירוי עצבי חשמלי דרך עור, אפשרויות טיפול ידני) (A. Furlan et al., 2004). לדברי מחברי המטה-אנליזה, רצוי להשתמש בעיסוי לאחר חלוף השלב של תסמונת הכאב החריף, בעוד ההשפעה החיובית נמשכת כ-12 חודשים. מספר מחקרים ציינו יתרון מסוים של עיסוי עם השפעה על נקודות דיקור בהשוואה לעיסוי קלאסי, אולם ההבדלים לא היו משמעותיים ובעיה זו דורשת מחקר נוסף.

טיפול ידני, בפרט שיטות הגיוס, המתיחה, אסורים בתסמונת כאב חריפה, נוכחות של סימנים של דחיסה של השורשים או cauda equina. עם תסמונת כאב בינונית, טכניקות טיפול ידני קשורות, בפרט, הרפיה פוסט-איזומטרית. יעילותם עולה משמעותית בתחילת הטיפול לא יאוחר מ-3 חודשים מהופעת המחלה ובשילוב עם אלמנטים של תרגילים טיפוליים. (צוות ניסיון BEAM של בריטניה, 2004).

דיקור מסורתי נמצא בשימוש נרחב בחולים עם תסמונות כאב חריפות וכרוניות בגב התחתון. יחד עם זאת, תוצאות ניתוח שיטתי מאפשרות לקבוע את יעילות השיטה, שהיא מעט גבוהה מזו שבקבוצת הפלצבו (דיקור מדומה) ואינה שונה מגירוי חשמלי דרך העור ומתן מקומי של חומרי הרדמה. (M. vanTulder et al., 2004). המחברים מציינים כי בשל האיכות הבלתי מספקת של המחקרים המנותחים, יש צורך במחקר נוסף על יעילות הדיקור בחולים אלו.

לצד טיפול תרופתי רציונלי, טיפול ידני, עיסוי, תרגילים טיפוליים, עבודת הסבר עם המטופל, פיתוח הסטריאוטיפ המוטורי הנכון, כישורי מניעה עצמית והקלה בזמן בכאב הם בעלי חשיבות יוצאת דופן במניעת אפיזודות חוזרות של כאבי גב. . מנגנונים ודרכים להכנסת תכניות הכשרה עשויים להיות שונים, אך נחיצותם, שאושרה על ידי נתוני מטה-אנליזה של תוצאות 19 מחקרים, כולל 2373 מטופלים, אינה מוטלת בספק. (ר. די פאביו, 1995).

בהתחשב בסיכון לתסמונת כאב כרוני, במיוחד בחולים עם חרדה, הפרעות דיכאון, במקרים מסוימים יש צורך לפנות לרשום תרופות נוגדות דיכאון, הרגעה, נוגדות חרדה, ניתן גם לרשום תרופות נוגדות פרכוסים. נראה כי קומפלקס שנבחר באופן אינדיבידואלי של שיטות טיפול רפואיות, לא תרופתיות, חינוך המטופל ישיג הקלה מהירה ויעילה של תסמונת ורטברוגנית כאב חריפה.

תיאור:

כאבים בחזה הם אחת התלונות השכיחות ביותר שמטופלים פונים לטיפול רפואי. אבחון דיפרנציאליוטיפול במצבים אלו - משימה קשה. ידוע שיש כ-40-50 גורמים לכאבים בחזה. מבחינת תדירות ההתרחשות, גורמים לבביים (אנגינה פקטוריס, אוטם שריר הלב וכו') מובילים, כשבמקביל נותר אחוז גבוה של חולים עם כאב ורטברוגני.

תסמינים:

תסמונות קליניות של נגעים בעמוד השדרה החזי קשורות למאפיינים הפונקציונליים והאנטומיים שלו. לפיכך, התפקוד התומך של מפרקי החזה הבין חולייתיים (פנים) עולה עם תנועות סיבוביות. במקרה זה, העומס העיקרי נופל על החלקים הקדמיים של הדיסקים הבין חולייתיים, שם מתרחשים נגעים ניווניים לעתים קרובות יותר. עם עיוותים שונים של עמוד השדרה, סובלים מפרקי ראשי הצלעות והפקעות של הצלעות, או מפרק coovertebral המורכב בכללותו. גם מחלות של איברי החזה תורמות להיווצרות ארתרוזיס, וקודם כל. כאבים בגפה העליונה ו חגורת כתפייםיכול להיות בגלל דחיסה של הצרור הנוירווסקולרי על ידי מבנים צפופים שונים (עצמות, רצועות, שרירים) בצמצם החזה. מכיוון שהצרור הנוירווסקולרי עובר בחלל צפוף בין עצם הבריח לצלע הראשונה, כמו גם שרירי הסקאלני על הצוואר, אז עם כל סטייה פתולוגית, דחיסה של הכלים או העצבים יכולה להתרחש בהם.
רָאשִׁי ביטויים קלינייםפתולוגיה vertebrogenic ברמת בית החזה הם dorsalgia ו pectalgia. הם המקורות העיקריים לתסמונות כאבי שרירים ושלד. הכאב הוא עמוק, מתפרץ, כואב, שורף בטבעו, עז ביותר בלילה, מוחמר על ידי רטט, קירור, סיבוב הגוף, לעתים רחוקות יותר בעת כיפוף הצידה. יישור הגוף מלווה בתחושת עייפות בגב. כאב במפרקי הראשים והפקעות של הצלעות מתגבר עם נשימה עמוקה. היא ממוקמת בחללים הבין-צלעיים, לעיתים מלווה בקשיי נשימה, בעיקר בשאיפה. הכאב עשוי להימשך יום או יותר. בדיקות מעוררות להתרחשותו הן הקשה לאורך תהליכי עמוד השדרה, אזורי קפסולות של מפרקי פקעות הצלעות וסיבוב הגוף. תסמונת הכאב של עצם החזה אופיינית - אזור תחילת השריר הסטרנוקלידומאסטואיד. כאב מאזור תהליך ה-xiphoid מתפשט לשני האזורים התת-שפתיים ולאורך המשטחים הפנימיים הקדמיים של הידיים. עם הפתולוגיה של סינכונדרוזיס של הצלעות VII-X, הניידות של קצה סחוס אחד גדלה, מה שמוביל להזזה ולטראומה של תצורות עצבים. עם גירוי וורטרוגני של הקולטנים של המקטע המוטורי הפגוע (קולטנים של הטבעת הסיבית של הדיסק הבין חולייתי, רצועה אורכית אחורית, כמוסות מפרקים, שרירים אוטוכטוניים של עמוד השדרה), מתרחשים לא רק כאבים מקומיים באזור בית החזה והפרעות שרירים טוניקות. , אלא גם תגובות רפלקס שונות במרחק - באזור הרקמות המשולבות הקשורות עצבית למקטעי החוליות הפגועים. קלט אפרנטי נוציספטיבי מחלקות שונותשל מערכת העצבים המרכזית, משגר קומפלקס של תגובות אינטגרטיביות, המכוונות אבולוציונית לקיבוע תפקודי של המחלקות המושפעות. זהו מתח שרירי-טוניק של שרירי השלד הפרה-חולייתיים והחוץ-חולייתיים. נקודת המוצא להיווצרות היפרטוניות שרירים מקומית נחשבת לעבודה סטטית בעצימות נמוכה לאורך זמן. בתנאים של נטייה מעוותת מתמדת, תהליכים מעכבים נחלשים, מה שמוביל בסופו של דבר לעלייה בטונוס של השריר כולו. בנוסף למנגנונים סגמנטליים מקומיים ועמוד השדרה, מבנים על-סגמנטליים מעורבים בפתוגנזה של היפרטוניות - מסלולים יורדים (reticulospinal, rubrospinal ו-piramidal). תלוי באילו תצורות עצבים למבני ה-PDS המושפעים יש השפעה פתולוגית על תסמונות מיופשיאליות, דחיסה ורפלקס חוליות.
תסמונות מיופשיאליות מופיעות ב-7-35% מהמקרים. התרחשותם מתעוררת על ידי פגיעה ברקמות רכות עם דימום ואקסטראוסציה סיבית, דחף פתולוגי בנגעים קרביים, גורמים ורטרוגניים. כאב נגרם על ידי התכווצות שרירים ופגיעה במיקרו-סירקולציה בשריר. מאופיין בהופעה או התגברות של כאב עם כיווץ קבוצות שרירים, תנועת הידיים והגו. העוצמה יכולה להשתנות מחוסר נוחות לכאב עז.
תסמונות דחיסה בעמוד השדרה החזי נדירות למדי, למרות הביטוי הרדיולוגי העשיר. מבחינה קלינית זה מתבטא בכאבי חגורה והיפלגזיה בדרמטומים המקבילים עם דחיסת שורש, ועם דחיסת חוט השדרה - כאבים, היפלגזיה בהולכה והפרעות בעמוד השדרה של האגן. הפרה אובייקטיבית של רגישות מתבטאת בצורה של hyperesthesia או hypoesthesia. כאב ותחושות מישוש מופרעות לעתים קרובות יותר, לעתים רחוקות יותר - רגישות לטמפרטורה. תחושת שרירים-מפרקים נשמרת בדרך כלל. הפרעות רגישות נמצאות באזור העצבים של השורשים המושפעים. הפרעות תנועהאינם בולטים כל כך ותלויים במיקום ובמידת הנזק לשורש, תנועות רצוניות בתקופה החריפה מוגבלות, אך פרזיס נדיר. לפעמים ניתן להבחין בפסיקולציות בשרירים המועצבים על ידי השורשים. בנוסף לרדיקולופתיות דחיסה-איסכמיות, נוירופתיות בין צלעיות שכיחות אפילו יותר. זה מקל על ידי כמה יחסים אנטומיים טופוגרפיים של העצבים הבין-צלעיים. בְּ חלקים תחתוניםבחזה, העצבים הבין-צלעיים במקורם עוברים ישירות אל הקפסולה וראש הצלע הבסיסית. כאן, בקשר עם ארתרוזיס ופרי-ארתרוזיס תכופות של המפרקים של ראש הצלע, נוצרים תנאים לנוירופתיה של העצבים הבין-צלעיים. עומק שיכוך הכאבים בפתולוגיה קטן יותר מאשר ברדיקולופתיות דחיסה. לעתים קרובות מאובחנים עם כאב בחגורה, paresthesia, neuralgia intercostal. עם זאת, עליך לדעת שרק דלקת הרפטית חריפה (הרפס זוסטר) היא נוירלגיה בין צלעית אמיתית. עם דחיסה של פריצת הדיסק של העורקים radiculomedullary או הענפים שלהם, מתפתחת spondylogenic radiculomyeloishemia. תסמינים של נזק למקטעי החזה של חוט השדרה מופיעים בצורה חריפה, מתקדמים באיטיות במשך מספר שבועות. הופעת תסמינים של פגיעה בחוט השדרה דורשת מחקר קליני, נוירולוגי ופרא-קליני מעמיק. טיפול ידני הוא התווית נגד.

גורמים להתרחשות:

ככלל, כאב וירטברוגני ראשוני באזור החזה קשור לשינויים ניווניים-דיסטרופיים בעמוד השדרה (דורסופתיה, ספונדילוזיס וספונדילרתרוזיס). התפתחותם קשורה לנטייה גנטית, לגיל ולהשפעה של גורמי סיכון. שינויים ניווניים-דיסטרופיים מובילים להופעת חסימות תפקודיות והפרות אחרות של הביומכניקה של עמוד השדרה. זה יכול לשמש כטריגר למחלות של האיברים הפנימיים, הקשורים באופן חלקי לעמוד השדרה הפגוע.
יחד עם זאת, יש לקחת בחשבון כי לאיברים הפנימיים אין עצבוב סגמנטלי קפדני. כך, למשל, הקיבה, הכבד, הכליות, הלבלב מקבלים עצבנות מאותה מקלעת צליאק. כל התגובות הפיזיולוגיות והפתולוגיות אינן מוגבלות למקטע אחד בלבד, אלא עוברות לאזורי המטאמרים השכנים. בנוסף, הפתולוגיה של עמוד השדרה גורמת להפרעות רבות צדדיות של ויסות העצבים וטרופיזם של איברים פנימיים שונים, מה שמוביל להתפתחות הפרעות תפקודיותופתולוגיה אורגנית ויכולה לגרום למחלה סומטית. סופרים מקומיים וזרים רבים טוענים כי בפיתוח נגעים ורטרוגניים, המקום העיקרי תפוס על ידי אימון שרירים לא אחיד. לדוגמה, הדומיננטיות של flexors על extensors תורמת לעקירה ו subluxation במפרקים הבין חולייתיים. עקירה או צניחה של הדיסקים הבין-חולייתיים בצורה של בליטות או בקע של הדיסק הבין-חולייתי בשילוב עם שינויים תגובתיים מקומיים הם הגורמים לפגיעה ולפגיעה בשורשי העצבים הבין-חולייתיים. עמוד השדרה המושפע כתוצאה מכך יוצר זרם של דחפים פתולוגיים עם קולטנים רבים, אשר בשילוב עם ההשפעה השלילית של עומס מכני, יוצר אזורים עוויתיים בשרירים, וכתוצאה מכך התפתחות גדילים דחוסים המכילים גושים צפופים כואבים, או נקודות טריגר. . נקודות טריגר אלו גורמות להתפתחות של מה שנקרא תסמונות כאב מיופשיאליות, הקובעות את חומרת המחלה בחולים.
כאב וירטברוגני משני מתרחש עם נזק לעמוד השדרה מחלות שונות(זיהומי, אונקולוגי, פציעות וכו'). נפוצות יותר הן מחלות טראומטיות וזיהומיות, דלקת ספונדיליטיס (מחלת בכטרב), לעתים רחוקות יותר - גידולים ואידיופתיים (קיפוזיס גב נוער, או מחלת שוירמן).
דורסופתיות הן הגורם השכיח ביותר לכאב וירטברוגני ראשוני. דורזופתיה היא קבוצה של מחלות של מערכת השרירים והשלד ורקמת החיבור, שמתחם הסימפטומים המוביל שלהן הוא כאב בתא המטען ובגפיים של אטיולוגיה לא ויסצרלית. בדיון בנושאים של כאבים בחזה, יש לציין שדורסופתיה היא תהליך מפל מורכב. נטייה תורשתית, מיקרוטראומה, סטריאוטיפ מוטורי שגוי מובילים לניוון של המקטע המוטורי בעמוד השדרה (VMS). עיוותים ברקמות הנוצרים בהשפעת עומסים סטטיים-דינמיים הם הגורם לגירוי מתמיד של קולטני כאב. בהדרגה, היציבות המכנית של ה-PDS משוחזרת עקב גידולים שוליים (אוסטאופיטים), פיברוזיס של הדיסקים והקפסולה, אנקילוזיס של מפרקי הפן, עיבוי הרצועות. לפעמים זה מוביל לשקיעה ספונטנית של כאב, לעתים קרובות יותר הם גורמים להיצרות בעמוד השדרה. אוסטאופיטים המכוונים לתעלת עמוד השדרה יכולים לפגוע בשורשים, לגרום או להעצים כאב. דחפים פתולוגיים מהרצועה האורכית, הטבעת הסיבית, הפריוסטאום של החוליות, רצועות אחרות וקפסולות המפרק עוקבים דרך השורש האחורי אל הקרן האחורית של חוט השדרה, וגורמים לתופעות כאב רפלקס, ויכולים לעבור לקרניים הקדמיות והצדדיות. לאחר מכן הם הולכים אל השרירים המפוספסים, וגורמים למתח הרפלקס (הגנה), לרפלקס השריר-טוניק, כלי הדם ועוד. רפלקסים קרביים; לשרירים חלקים, כולל כלי דם; לאיברים קרביים (וסומוטוריים ורפלקסים קרביים אחרים). בהשפעת דחף ממושך, רקמות, במיוחד איסכמיות, עוברות שינויים דיסטרופיים. זה חל בעיקר על רצועות המחוברות לבליטות עצם, במיוחד באזורים הקרובים למפרקים. שינויים דיסטרופיים אלו מוגדרים כנוירוסטיאופיברוזיס.

יַחַס:

לתיאום טיפול:

העקרונות העיקריים של טיפול תרופתי לכאבי חזה ורטרוגניים הם הופעה מוקדמת, שיכוך כאבים, שילוב של טיפול פתוגנטי וסימפטומטי. הטיפול התרופתי מורכב מתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות - NSAIDs (שניהם בודדים - לעצירת התקף, וגם קורס) וממרפי שרירים מרכזיים.
לטיפול בכאבים בחזה יש חשיבות עליונה לשיכוך כאבים נאות. NSAIDs נותרו הבחירה הראשונה לשיכוך כאבים. כאשר משתמשים בתרופות NSAIDs מסורתיות, לעיתים משולבות השפעות אנטי דלקתיות, נוגדות חום ואנטי אנגינליות עם אפקט גסטרוטוקסי כיבי ועלולות להוביל לפגיעה ברירית מערכת העיכול, פגיעה בתפקוד הכליות וכו'. סיכון זה קשור למנגנון העיקרי של פעולת NSAIDs - עיכוב חסר הבחנה של ביוסינתזה של פרוסטגלנדין באיברים שונים. למרות שכיום ידועים כ-100 NSAIDs מקבוצות שונות, החיפוש אחר נציגים חדשים לקבוצה זו נמשך. זאת בשל הצורך בתרופות בעלות הן היחס האופטימלי בין פעולה משככת כאבים ואנטי דלקתית, והן רמה גבוהה של בטיחות.
אחד מ תרופות מודרניותקבוצה זו, המשלבת בצורה מיטבית אפקט משכך כאבים בולט עם מספר מינימלי של תופעות לוואי וסיבוכים, היא Xefocam (lornoxicam). התרופה היא NSAID עם אפקט משכך כאבים בולט עקב עיכוב סינתזת פרוסטגלנדינים, עיכוב של איזואנזימים cyclooxygenase ודיכוי היווצרות של רדיקלים חופשיים מלוקוציטים פעילים וליקוטריאנים. התרופה מגרה באופן פעיל את הייצור של דינורפין אנדוגני ואנדורפין, שהוא מנגנון פיזיולוגי נוסף להקלה על תסמונות כאב בכל עוצמה ולוקליזציה. זמן מחצית החיים בפלזמה של התרופה הוא כ-4 שעות, וזה פחות משמעותית מזה של NSAIDs אחרים מקבוצת האוקסיקם. עקב זמן מחצית חיים כה קצר בפלסמה, לקספפוקם יש פחות תופעות לוואי, שכן בתקופה שבין מנה ניתן לשחזר את הרמה הפיזיולוגית של פרוסטגלנדינים הדרושה להגנה על רירית הקיבה ולשמירה על זרימת דם תקינה בכליות, בעוד שיש ללא הצטברות והסיכון למנת יתר. הזמינות הביולוגית המוחלטת של התרופה היא 97%, הריכוז המרבי שלה בפלזמה מגיע תוך 15 דקות לאחר הזרקה תוך שרירית, ומידת הקישור לחלבוני פלזמה היא 99%, מה שעם זאת אינו מונע את חדירתה הפעילה למפרק. התרופה עוברת מטבוליזם מלא בכבד תחת פעולת ציטוכרום P-450 עם יצירת מטבוליטים לא פעילים מבחינה תרופתית, כ-1/3 מהם מופרשים על ידי הכליות עם שתן, ו-2/3 על ידי הכבד והמעיים, בעוד שיש אין מחזור דם אנטרוהפטי. דרך הפרשה כפולה זו מפחיתה את העומס על איברים אלה ומשפרת את הסבילות של Xefocam, לכן, עם התאמת כבד קלה ומתונה ו/או מינון לא נדרשת. תהליכים פרמקוקינטיים בקשישים ובצעירים בעת השימוש בתרופה מתנהלים בערך אותו הדבר, ולכן גם כל התאמת מינון של התרופה בקשישים אינה נדרשת. באופן כללי, בניגוד ל-NSAIDs אחרים, לקספפוקם יש רעילות נמוכה בכבד, נפרו והמטו, סבילות טובה של מערכת העיכול, והפוטנציאל האלרגי שלו הוכר גם כנמוך.
על מנת להשיג אפקט משכך כאבים מהיר ללא שימוש בנתיב המתן פרנטרלי (תוך שרירי), האופייני לתרופות NSAID "סטנדרטיות", פיתחה החברה את Xefocam Rapid. מדובר בתכשיר טבליות המיועד לטיפול מהיר ויעיל בכאבים חריפים. כל צורות הטבליות של NSAID הקיימות כיום מומסות ונספגות במעי הדק האנושי, מה שמגדיל משמעותית את הזמן שלפני תחילת התרופה. הפרמקוקינטיקה של Xefocam Rapid בנטילה דרך הפה דומה לשיטה התוך-שרירית של מתן תרופה לא-נרקוטית מאלחש. למעשה פנימה
3 פעמים. זה מושג הודות להרכב והעיצוב הייחודיים של הטאבלט החדש Xefokam Rapid. Lornoxicam, הכלול בטאבלט Xefocam Rapid, ממוקם במיקרוגרגירים מצופים בחומר חיץ. ציפוי הגרגירים, המגיב עם מיץ קיבה, יוצר סביבה מעט בסיסית שבה לורנוקסיקם מומס במהירות ונספג בדם.

כותרת מרפאה, אבחון וטיפול בתסמונות כאב וירטברוגניות
_מְחַבֵּר
_מילות מפתח

L.G. Turbina, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, MONIKI, מוסקבה

כאבים בגב ובגפיים, שאינם קשורים לנגעים דלקתיים של העצבים ההיקפיים, בארצנו מכונה באופן מסורתי ורטברוגני, מה שמרמז על אוסטאוכונדרוזיס של עמוד השדרה כגורם אטיולוגי. עם זאת, מחקרים של העשור האחרון הראו כי אוסטאוכונדרוזיס הוא רק אחד הגורמים לכאב כזה, אך לא העיקרי שבהם.

ניתן לחלק את הסיבות לכאבי גב לוורטברוגניים ולא-וורטברוגניים.

גורמים ורטרוגניים לכאבים בגב ובגפיים:

פריצת דיסק
ספונדילוזיס
אוסטאופיטים
סקרליזציה או לומבריזציה
ארתרוזיס של המפרקים הבין חולייתיים (פנים).
אנקילוזינג ספונדיליטיס
היצרות בעמוד השדרה
חוסר יציבות של מקטע עמוד השדרה עם ספונדילוליסטזיס
שברים בחוליות
אוסטאופורוזיס
גידולים של החוליות
Ankylosing Spondylarthrosis
הפרעות תפקודיות של עמוד השדרה

גורמים לא ורטברוגניים לכאבי גב:

תסמונת כאב מיופציאלית
כאב פסיכוגני
כאב השתקף במחלות של האיברים הפנימיים
גידולים תוך וחוץ מדולריים
נגעים גרורתיים
סירינגומיאליה
גידולים רטרופריטוניאליים

הבה נבחן בפירוט את האטיולוגיה, הפתוגנזה, הקליניקה, האבחון והטיפול של הכאבים הוורטרוגניים והלא-וורטברוגניים הנפוצים ביותר.

כאב ורטברוגני

הגורמים לכאבי גב וורטרוגניים הם לרוב תהליכים ניווניים-דיסטרופיים: אוסטאוכונדרוזיס וספונדילארטרוזיס. באוסטאוכונדרוזיס, הדיסק הבין-חולייתי מושפע בעיקר, וכתוצאה מכך שינויים תגובתיים בגופם של חוליות סמוכות, ברקמות של מפרקי הפנים והרצועות.

בעיקר, התהליך ממוקם בגרעין הפולפוסוס של הדיסק הבין חולייתי, אשר הופך פחות אלסטי עקב איבוד לחות. בהשפעת עומסים מכניים, הגרעין הפולפוסוס יכול להיסגר ולבלוט לעבר הטבעת הסיבית של הדיסק.

עם הזמן נוצרים סדקים על הטבעת פיברוסיס. דיסק עם גרעין שונה וטבעת פיברוסיס יכול לצנוח לתוך לומן תעלת השדרה (צניחה של דיסק), והמוני גרעין פולפוסוס חודרים דרך הבקעים של הטבעת הסיבית ויוצרים פריצות דיסק. התהליכים המתוארים במקטע עמוד שדרה אחד מובילים לשינויים תגובתיים מצד חוליות סמוכות ומפרקים בין-חולייתיים, וכתוצאה מכך מופרעת הקינמטיקה של עמוד השדרה כולו. בנוסף, הרצועה הצהובה עשויה להיות מעורבת בתהליך, שמתעבה עם הזמן ומפעילה לחץ על השורש או הממברנות של חוט השדרה. במהלך השנים ניתן לייצב את התהליך עקב פיברוזיס דיסק, אך הוא אף פעם לא מתהפך.

חריגות עצם מולדות, פעילות גופנית מוגזמת וסיבות אחרות התורמות לשחיקה של רקמת הסחוס מובילות להתפתחות אוסטאוכונדרוזיס של עמוד השדרה ולהחמרה במהלכו.

תלוי באילו מבנים של עמוד השדרה מעורבים בתהליך בכל מקרה ספציפי, או תסמונות דחיסה או רפלקס שולטות בתמונה הקלינית (ראה טבלה).

תסמונות דחיסהלהתפתח אם המבנים המשתנים של עמוד השדרה מעוותים או דוחסים את השורשים, כלי הדם או חוט השדרה. תסמונות ורטברוגניות רפלקס מתעוררות כתוצאה מגירוי של מבנים שונים של עמוד השדרה, שיש לו עצבנות חושית עוצמתית. מאמינים שרק עֶצֶםגופי חוליות וכלי אפידורל אינם מכילים קולטנים נוציספטיביים. דחפים אפרנטיים מהאלמנטים המגורים של עמוד השדרה דרך השורש האחורי ומבני עמוד השדרה סוגרים על המוטונאורונים של הקרן הקדמית, וגורמים לתגובות שרירים-טוניקות ברמה המתאימה. עם זאת, יש לזכור כי ההפרדה תסמונות ורטברוגניותעל דחיסה ורפלקס הוא מותנה מאוד, שכן תסמונות רפלקס יכולות להופיע בצורתן הטהורה או ללוות ביטויי דחיסה.

על פי לוקליזציה, נבדלות תסמונות ורטברוגניות של רמות צוואר הרחם, החזה והלומבוסקרל.

תסמונות צוואר

תסמונות קליניות של לוקליזציה צווארית נקבעות במידה רבה על ידי המאפיינים המבניים של עמוד השדרה הצווארי: אין דיסק בין CI ל-CII, ל-CII יש שן, שבתנאים פתולוגיים עלולה לגרום לדחיסה של מבני עמוד השדרה. עורק החוליה עובר דרך התהליכים הרוחביים של חוליות הצוואר. מתחת ל-CIII, החוליות מחוברות באמצעות מפרקים לא-חושיים, אשר מבנים שלהם יכולים להיות מעוותים ולשמש מקור לדחיסה.

תסמונות דחיסה של לוקליזציה של צוואר הרחם

ברמת צוואר הרחם, לא רק השורשים, כלי הדם, אלא גם חוט השדרה יכולים להיות נתונים לדחיסה. דחיסה של כלי הדם ו/או חוט השדרה מתבטאת בתסמונת קלינית של נגע שלם או, לעתים קרובות יותר, חלקי של חוט השדרה רוחבי עם פרזיס יד מעורב ופאראזיס ספסטי תחתון.

ניתן לחלק קלינית דחיסות שורש ל:

שורש C3 - כאב בחצי המתאים של הצוואר;
שורש C4 - כאב בחגורת הכתפיים, עצם הבריח. אטרופיה של הטרפז, החגורה והשרירים הארוכים ביותר של הראש והצוואר. קרדיאלגיה אפשרית;
שורש C5 - כאב בצוואר, חגורת כתפיים, משטח לרוחב של הכתף, חולשה וניוון של שריר הדלתא;
שורש C6 - כאבים בצוואר, בשכמות, בחגורת הכתפיים, הקרנה לאורך הקצה הרדיאלי של הזרוע עד האגודל, חולשה והיפוטרופיה של שריר הדו-ראשי של הכתף, ירידה ברפלקס מהגיד של שריר זה;
שורש C7 - כאב בצוואר ובלהב הכתף, התפשטות לאורך המשטח החיצוני של האמה לאצבעות II ו-III של היד, חולשה וניוון של שריר התלת ראשי של הכתף, ירידה ברפלקס מהגיד;
שורש C8 - כאב מהצוואר מתפשט לאורך הקצה הפנימי של האמה עד לאצבע החמישית של היד, ירידה ברפלקס הקרפורדיאלי.

תסמונות רפלקס צוואר

מתבטאת קלינית בלומבגו או כאב כרוני בצוואר עם הקרנה לחלק האחורי של הראש וחגורת הכתפיים. במישוש, הכאב נקבע באזור מפרקי הפן בצד הפגוע. הפרעות רגישות, ככלל, אינן קורות.

יש לציין שהגורם לכאב בצוואר, בחגורת הכתפיים, בשכמות יכולה להיות שילוב של מספר גורמים, למשל, תסמונת כאב רפלקס באוסטאוכונדרוזיס של עמוד השדרה בשילוב עם מיקרוטראומה של רקמות המפרקים, הגידים ו מבנים אחרים של מערכת השרירים והשלד. אז, עם periarthrosis humeroscapular, חוקרים רבים מציינים בחולים כאלה נזק לדיסקים C5-C6, כמו גם טראומה מפרק כתף, או אוטם שריר הלב, או מחלות אחרות הממלאות את התפקיד של טריגרים.

מבחינה קלינית, עם periarthrosis humeroscapular, כאב ברקמות periarticular של מפרק הכתף, הגבלת תנועות בו. אפשריות רק תנועות מטוטלת של הכתף במישור הסגיטלי (תסמונת כתף קפואה). שרירי החיבור של הכתף והרקמות הפרי-עורקיות כואבים במישוש, במיוחד באזור תהליך הקורקואיד והאזור התת-אקרומיאלי. הפרעות רגישות אינן נקבעות, רפלקסים בגידים נשמרים, לפעמים קצת מונפשים.

תסמונות רפלקס צוואר הרחם כוללות את התסמונת של השריר הקדמי. שריר הסקאלה הקדמי מחבר את התהליכים הרוחביים של חוליות הצוואר האמצעיות והתחתונה עם הצלע הראשונה. כאשר שריר זה מעורב בתהליך, כאב מתרחש לאורך המשטח הקדמי-חיצוני של הצוואר, מקרין לאורך הקצה האולנרי של האמה והיד. במישוש של שריר הסקאלה הקדמי (בגובה אמצע השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, מעט יותר לרוחב), נקבע המתח שלו, ובנוכחות של נקודות טריגר שרירים, משוכפלים בו אזורי הפצת כאב - כתף, חזה, עצם השכמה, יד.

סיבוכים נוירולוגיים ורטברוגניים בעמוד השדרה החזי עם אוסטאוכונדרוזיס הם נדירים, שכן מסגרת העצם של החזה מגבילה את העקירה והדחיסה. כאבים באזור בית החזה מופיעים לעיתים קרובות עם מחלות דלקתיות (כולל ספציפיות) ודלקתיות-ניווניות (אנקילוזינג ספונדילרתרוזיס, ספונדיליטיס וכו').

בפרקטיקה הרפואית, נגעים של עמוד השדרה המותני והלומבוסקראלי תופסים את המקום הראשון מבחינת הסחירות.

תסמונות דחיסה מותנית

תסמונות דחיסה מותנית עליונה הן לוקליזציה נדירה יחסית.

דחיסה של שורש LII (LI-LII disc) מתבטאת בכאב ואיבוד רגישות לאורך המשטחים הפנימיים והקדמיים של הירך, וירידה ברפלקסים בברך.

דחיסת שורש LIV (LII-LIV disc) מתבטאת בכאב לאורך פני השטח הקדמי של הירך, ירידה בכוח ובעקבות כך ניוון של שריר הארבע ראשי, ואיבוד רפלקס הברך.

דחיסת שורש LV (LIV-LV דיסק) היא לוקליזציה נפוצה. זה מתבטא בכאב בגב התחתון עם הקרנה לאורך המשטח החיצוני של הירך, המשטח הקדמי של הרגל התחתונה, המשטח הפנימי של כף הרגל אֲגוּדָל. יש היפוטוניה והיפוטרופיה של שריר השוקה וירידה בכוח של כופפי הגב של האגודל.

דחיסת שורש SI (דיסק LV-SI) היא הלוקליזציה הנפוצה ביותר. מתבטא בכאב בישבן עם הקרנה לאורך הקצה החיצוני של הירך, הרגל התחתונה וכף הרגל. חוזק שריר התלת ראשי של הרגל התחתונה יורד, הרגישות באזורי הקרנת הכאב מופרעת, רפלקס אכילס דועך.

תסמונות רפלקס מותני

Lumbago - כאב חריף בגב התחתון (lumbago). מתפתח לאחר פעילות גופנית. זה מתבטא בכאבים חדים באזור המותני. יציבה אנטלגית, מתח של שרירי המותניים נקבעים באופן אובייקטיבי. תסמינים נוירולוגייםאובדן תפקוד של השורשים או העצבים של הלומבו-סקרל, ככלל, אינו מזוהה.

לומבודניה היא כאב גב תחתון כרוני. מתבטא בכאב עמום כואב בגב התחתון. המישוש קובע את הרגישות של תהליכי עמוד השדרה, הרצועות הבין-שדרתיות ומפרקי הפנים (במרחק של 2-2.5 ס"מ מקו האמצע) ב מוֹתָנִי. התנועה באזור המותני מוגבלת. הפרעות חושיות אינן מוגדרות.

תסמונת piriformis

מקורו של שריר ה-piriformis בקצה הקדמי של עצם העצה העליון ונכנס על פני השטח הפנימי של הטרוכנטר הגדול יותר של עצם הירך. תפקידו העיקרי הוא חטיפת ירך. העצב הסיאטי עובר בין שריר הפיריפורמיס לרצועה העצבית. לכן, כאשר שריר piriformis מתוח, דחיסה עצבית אפשרי, אשר קורה במקרים מסוימים עם osteochondrosis המותני.

התמונה הקלינית של תסמונת piriformis מאופיינת בכאב חד באזור התת-גלוטאלי עם הקרנה לאורך המשטח האחורי של הגפה התחתונה. אדוקציה של מפרק הירך גורמת לכאב (בדיקת בונט), רפלקס אכילס מופחת. תסמונת הכאב מלווה בהפרעות אוטונומיות ואזומוטוריות אזוריות, שחומרתן תלויה בתנוחת הגוף - כאב והפרעות אוטונומיות יורדות בשכיבה ומתגברות בהליכה.

Coccygodynia - כאבים בעצם העצה. תסמונת קלינית פוליאטיולוגית, אשר עשויה לנבוע מדיסקופתיה של הדיסק הקוקסיגיאלי הראשון, הגורמת למתח רפלקס בשרירי רצפת האגן, או פתולוגיה של הרצועות. הפרות רגישות אינן מזוהות. בדיקה פי הטבעת מגלה אזורי כאב מהשרירים הפגועים (לעיתים קרובות יותר מהצד של השריר המרים את פי הטבעת).

אבחון דיפרנציאלי של תסמונות וירטברוגניות דחיסות ורפלקסיות

דְחִיסָה	רֶפלֶקס
הכאב ממוקם בעמוד השדרה, מקרין לאיבר, עד לאצבעות או בהונות	כאב מקומי, עמום, עמוק, ללא הקרנה
הכאב מוחמר על ידי תנועה בעמוד השדרה, שיעול, התעטשות, מאמץ	הכאב מוחמר בעקבות העומס על השריר העווית, המישוש העמוק שלו או המתיחה שלו.
הפרעות וגטטיביות-וסקולריות אזוריות אופייניות, לרוב תלויות בתנוחת הגוף	הפרעות וגטטיביות-וסקולריות אזוריות אינן אופייניות
התסמינים של אובדן התפקוד של שורשים דחוסים נקבעים: רגישות לקויה, היפוטרופיה של שרירים, ירידה ברפלקסים בגידים	אין תסמיני גמילה

טיפול בתסמונות כאב וירטברוגניות

בתקופה החריפה של המחלה, כאשר תסמונת הכאב מתבטאת באופן משמעותי, המשימה העיקרית של הרופא היא להקל על הכאב. כדי להשלים משימה זו בהצלחה, עליך:

1. צור שקט לעמוד השדרה. לשם כך מניחים מגן מתחת למזרן או מניחים את המטופל על מזרון אורטופדי מיוחד. בתוך 5-7 ימים, המשטר המוטורי מוגבל, והמטופל רשאי לקום רק בחגורה או מחוך מונעים ורק אם הדבר נחוץ מבחינה פיזיולוגית. בשאר הזמן מוצגת מנוחה במיטה. הרחבת המצב המוטורי מתבצעת בזהירות, התנועות המומלצות לא צריכות לגרום לכאב.

2. הטיפול התרופתי צריך להיבנות תוך התחשבות בכל הקישורים בפתוגנזה של תסמונת הכאב. מקור הכאב בתסמונות דחיסה הוא מבנים שהשתנו פתולוגית של עמוד השדרה, אשר מגרים נוציצפטורים של רקמות או דוחסים את שורשי עמוד השדרה. עם תסמונות רפלקס, מקור הכאב יכול להיות הן בעמוד השדרה עצמו והן בשרירים עוויתיים רפלקסים היוצרים תסמונות מנהרה. בנוסף, עם כאב כרוני (נמשך יותר מ-3 חודשים) או כאבים חוזרים, מתפתחות דיכאון, חרדה, היפוכונדריה והפרעות רגשיות אחרות. יש לזהות ולטפל באופן פעיל בנוכחות הפרעות כאלה, שכן יש להן השפעה שלילית מאוד על מהלך המחלה.

3. טיפול לא תרופתי. בטיפול בתסמונות כאב ורטברוגניות נעשה שימוש נרחב בפיזיותרפיה, טיפול ידני, קינסיתרפיה וכו'.

4. טיפול כירורגי. משמש כאשר אינו יעיל טיפול שמרניתוך 4 חודשים או נוכחות של סימנים של דחיסה של חוט השדרה עם חוסר תפקוד של איברי האגן, הפרעות תחושתיות הולכה או פגיעה בנוירון המוטורי המרכזי (בנוכחות סימנים פירמידליים).

מבין התרופות בקבוצה זו, הן הוכיחו את עצמן היטב: דיקלופנק, הזמין בצורה של טבליות של 50 ו-100 מ"ג, נרות רקטליות ותמיסות למתן פרנטרלי. לקטורולק (דולאק) יש אפקט משכך כאבים עוצמתי, שמומלץ לתת לתסמונות כאב חמורות ב-30 מ"ג תוך שרירית למשך 3-5 ימים, ולאחר מכן לעבור לצורת טבליות, ולמנות 10 מ"ג 3 פעמים ביום לאחר הארוחות ללא יותר מ- 5 ימים.

בנוסף לאלו המפורטות לעיל, ניתן להשתמש בתרופות אחרות מקבוצה זו: מלוקסיקאם (Movalis), לורנוקסיקם (Xefocam), ketoprofen (Ketonal) ועוד. אך יש לזכור שרוב ה-NSAIDs הם התווית נגד בכיב קיבה ותריסריון, עם נטייה לדימום. אם החולה מאובחן עם המחלות הנ"ל, אפילו בהפוגה, ה-NSAIDs המפורטים הם התווית נגד. במקרים כאלה, תרופות הבחירה הן מעכבי COX-2 סלקטיביים, שאין להם השפעה כה משמעותית על מערכת העיכול. Celecoxib (Celebrex) הוא מעכב COX-2 סלקטיבי. זה צריך להינתן במינון של 200 מ"ג 3 פעמים ביום לאחר ארוחות במשך 7-10 ימים.

להפחתת הכאב ניתן לבצע חסימות פר-חולייתיות עם חומר הרדמה (פרוקאין, לידוקאין וכו') בשילוב עם קורטיקוסטרואידים (50 מ"ג הידרוקורטיזון, 4 מ"ג דקסמתזון וכו'). מצור עם שימוש בחומרי הרדמה וקורטיקוסטרואידים מומלץ לבצע פעם אחת תוך 3 ימים. ברוב המקרים, 3-4 חסימות מספיקות לקורס טיפול (חיסול כאב חריף).

2. קרנות כלי דם. בהתחשב בהשתתפות החובה של המרכיב הווזו-מוטורי בפתוגנזה של תסמונות ורטברוגניות, במיוחד בעלות אופי דחיסה, יש צורך להכניס תרופות וזואאקטיביות למכלול הרפואי. הבחירה של התרופה תלויה בנוכחות של במקביל מחלת כלי דםוחומרת הפרעות כלי דם. במקרים קלים, די במתן פומי של מרחיבים כלי דם (תכשירי חומצה ניקוטינית או אנלוגים שלהם). אם החולה מאובחן עם רדיקולופתיה חמורה של דחיסה, יש צורך במתן פרנטרלי של תרופות המנרמלות הן את הזרימה העורקית והן את היציאה הוורידית של pentoxifylline (trental).

3. תרופות פסיכוטרופיות. חולים עם כאב כרוני זקוקים לתיקון של הפרעות רגשיות. כדי לבצע תיקון הולם של הפרעות פסיכו-אפקטיביות, יש צורך באבחון שלהן (התייעצות עם פסיכותרפיסט או בדיקה פסיכודיאגנוסטית). במקרה של דומיננטיות של הפרעות חרדה-דיכאוניות ודיכאון, יש לציין מינוי של תרופות נוגדות דיכאון. עדיפות לתרופות שיחד עם פעולת חרדה נוגדת דיכאון: אמיטריפטילין - מ-25 עד 75 מ"ג ליום. תוך 2-3 חודשים, טיאנפטין (קואקסיל), מיאנסרין (לריבון) וכו'. אם החולה נשלט על ידי הפרעות היפוכונדריה, יש לשלב תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות עם נוירולפטים שאינם גורמים להפרעות חוץ-פירמידליות tyfidazine (sonapax) - 25-50 מ"ג / יום., סולפיריד (eglonil) - 25-50 מ"ג ליום.

טיפול לא תרופתי בתסמונות כאב ורטברוגניות

פיזיותרפיה תופסת מקום חשוב בטיפול בתסמונות כאב. בתקופה החריפה של המחלה ניתנת עדיפות לשימוש בגורמים פיזיים המפחיתים כאב, משפרים את ההמודינמיקה האזורית, במיוחד את יציאת הדם מאזור הדחיסה, מקלים על עווית שרירים. בשלב הראשון משתמשים בזרמים דיאדינמיים, שדות מיקרוגל, מגנטותרפיה, קרינה אולטרה סגולה, דיקור סיני. כאשר הכאב שוכך, נקבעת פיזיותרפיה המשפרת את הטרופיזם של הרקמות, מגדילה את טווח התנועה (טיפול בלייזר, עיסוי, פוטותרפיה, קינסיתרפיה). במהלך תקופת ההחלמה, הוכח שהוא מערב את המטופל באופן פעיל בתהליך הטיפול: להרחיב את המשטר המוטורי, לחזק את מחוך השרירים וכו'.

צריך לזכור כי שלם טיפול מורכבחולים עם נגעים ורטרוגניים של מערכת העצבים מאפשרים להשיג הפוגה מלאה וארוכת טווח. בהיעדר כאב, יש צורך להמליץ על אורח חיים פעיל, חינוך גופני (ללא עומסים אנכיים ו"מתפתלים" משמעותיים על עמוד השדרה), ושחייה פנאי.

סִפְרוּת

Belova A.N., Shepetova O.N הנחיות לשיקום חולים עם הפרעות מוטוריות. מ', 1998. 221 עמ'.
Kukushkin ML מנגנונים פתופיזיולוגיים של תסמונות כאב//כאב. 2003. מס' 1. ש' 5-13.
Podchufarova E. V., Yakhno N. N., Alekseev V. V. וחב' תסמונות כאב כרוניות של לומבו-סקרל לוקליזציה: המשמעות של הפרעות בשריר-שלד מבניות וגורמים פסיכולוגיים//כאב. 2003. מס' 1. ש' 34-38.
שמירב V. I. תכנית לטיפול ושיקום חולי דורסלגיה. הנחיות. מ', 1999. 28 עמ'.
Yakhno N. N., Shtulman D. R. מחלות של מערכת העצבים. ת' 1. 2001.

תיאור:

כאבים בחזה הם אחת התלונות השכיחות ביותר שמטופלים פונים לטיפול רפואי. אבחון וטיפול מבדל במצבים אלו היא משימה קשה. ידוע שיש כ-40-50 גורמים לכאבים בחזה. מבחינת תדירות ההתרחשות, גורמים לבביים (אנגינה פקטוריס, אוטם שריר הלב וכו') מובילים, כשבמקביל נותר אחוז גבוה של חולים עם כאב ורטברוגני.

תסמינים של כאבי חזה וירטברוגניים:

תסמונות קליניות של נגעים בעמוד השדרה החזי קשורות למאפיינים הפונקציונליים והאנטומיים שלו. לפיכך, התפקוד התומך של מפרקי החזה הבין חולייתיים (פנים) עולה עם תנועות סיבוביות. במקרה זה, העומס העיקרי נופל על החלקים הקדמיים של הדיסקים הבין חולייתיים, שם מתרחשים נגעים ניווניים לעתים קרובות יותר. עם עיוותים שונים של עמוד השדרה, סובלים מפרקי ראשי הצלעות והפקעות של הצלעות, או מפרק coovertebral המורכב בכללותו. מחלות של איברי החזה, ובעיקר מחלות ריאות חסימתיות כרוניות, תורמים גם הם להיווצרות ארתרוזיס. כאבים בגפה העליונה ובחגורת הכתפיים עשויים לנבוע מדחיסה של הצרור הנוירווסקולרי על ידי מבנים צפופים שונים (עצמות, רצועות, שרירים) בצמצם החזה. מכיוון שהצרור הנוירווסקולרי עובר בחלל צפוף בין עצם הבריח לצלע הראשונה, כמו גם שרירי הסקאלני על הצוואר, אז עם כל סטייה פתולוגית, דחיסה של הכלים או העצבים יכולה להתרחש בהם.
הביטויים הקליניים העיקריים של פתולוגיה ורטברוגנית ברמת בית החזה הם דורסלגיה ופקטלגיה. הם המקורות העיקריים לתסמונות כאבי שרירים ושלד. הכאב הוא עמוק, מתפרץ, כואב, שורף בטבעו, עז ביותר בלילה, מוחמר על ידי רטט, קירור, סיבוב הגוף, לעתים רחוקות יותר בעת כיפוף הצידה. יישור הגוף מלווה בתחושת עייפות בגב. כאב במפרקי הראשים והפקעות של הצלעות מתגבר עם השראה עמוקה. היא ממוקמת בחללים הבין-צלעיים, לעיתים מלווה בקשיי נשימה, בעיקר בשאיפה. הכאב עשוי להימשך יום או יותר. בדיקות מעוררות להתרחשותו הן הקשה לאורך תהליכי עמוד השדרה, אזורי קפסולות של מפרקי פקעות הצלעות וסיבוב הגוף. תסמונת הכאב של עצם החזה אופיינית - אזור תחילת השריר הסטרנוקלידומאסטואיד. כאב מאזור תהליך ה-xiphoid מתפשט לשני האזורים התת-שפתיים ולאורך המשטחים הפנימיים הקדמיים של הידיים. עם הפתולוגיה של סינכונדרוזיס של הצלעות VII-X, הניידות של קצה סחוס אחד גדלה, מה שמוביל להזזה ולטראומה של תצורות עצבים. עם גירוי וורטרוגני של הקולטנים של המקטע המוטורי הפגוע (קולטנים של הטבעת הסיבית של הדיסק הבין חולייתי, רצועה אורכית אחורית, כמוסות מפרקים, שרירים אוטוכטוניים של עמוד השדרה), מתרחשים לא רק כאבים מקומיים באזור בית החזה והפרעות שרירים טוניקות. , אלא גם תגובות רפלקס שונות במרחק - באזור הרקמות המשולבות הקשורות עצבית למקטעי החוליות הפגועים. נטייה נוציספטיבית הנכנסת לחלקים שונים של מערכת העצבים המרכזית מעוררת קומפלקס של תגובות אינטגרטיביות המכוונות מבחינה אבולוציונית לקיבוע תפקודי של החלקים הפגועים. זהו מתח שרירי-טוניק של שרירי השלד הפרה-חולייתיים והחוץ-חולייתיים. נקודת המוצא להיווצרות היפרטוניות שרירים מקומית נחשבת לעבודה סטטית בעצימות נמוכה לאורך זמן. בתנאים של נטייה מעוותת מתמדת, תהליכים מעכבים נחלשים, מה שמוביל בסופו של דבר לעלייה בטונוס של השריר כולו. בנוסף למנגנונים סגמנטליים מקומיים ועמוד השדרה, מבנים על-סגמנטליים מעורבים בפתוגנזה של היפרטוניות - מסלולים יורדים (reticulospinal, rubrospinal ו-piramidal). תלוי באילו תצורות עצבים למבני ה-PDS המושפעים יש השפעה פתולוגית על תסמונות מיופשיאליות, דחיסה ורפלקס חוליות.
תסמונות מיופשיאליות מופיעות ב-7-35% מהמקרים. התרחשותם מתעוררת על ידי פגיעה ברקמות רכות עם דימום ואקסטראוסציה סיבית, דחף פתולוגי בנגעים קרביים, גורמים ורטרוגניים. כאב נגרם על ידי התכווצות שרירים ופגיעה במיקרו-סירקולציה בשריר. מאופיין בהופעה או התגברות של כאב עם כיווץ קבוצות שרירים, תנועת הידיים והגו. עוצמת תסמונת הכאב יכולה להשתנות מחוסר נוחות ועד כאב חמור.
תסמונות דחיסה בעמוד השדרה החזי נדירות למדי, למרות הביטוי הרדיולוגי העשיר. מבחינה קלינית זה מתבטא בכאבי חגורה והיפלגזיה בדרמטומים המקבילים עם דחיסת שורש, ועם דחיסת חוט השדרה - כאבים, היפלגזיה בהולכה והפרעות בעמוד השדרה של האגן. הפרה אובייקטיבית של רגישות מתבטאת בצורה של hyperesthesia או hypoesthesia. כאב ותחושות מישוש מופרעות לעתים קרובות יותר, לעתים רחוקות יותר - רגישות לטמפרטורה. תחושת שרירים-מפרקים נשמרת בדרך כלל. הפרעות רגישות נמצאות באזור העצבים של השורשים המושפעים. הפרעות מוטוריות אינן כל כך בולטות ותלויות במיקום ובמידת הנזק לשורש, תנועות רצוניות בתקופה החריפה מוגבלות, אך פארזיס נדיר. לפעמים ניתן להבחין בפסיקולציות בשרירים המועצבים על ידי השורשים. בנוסף לרדיקולופתיות דחיסה-איסכמיות, נוירופתיות בין צלעיות שכיחות אפילו יותר. זה מקל על ידי כמה יחסים אנטומיים טופוגרפיים של העצבים הבין-צלעיים. בחלקים התחתונים של בית החזה, העצבים הבין-צלעיים במקורם עוברים ישירות אל הקפסולה וראש הצלע הבסיסית. כאן, בקשר עם ארתרוזיס ופרי-ארתרוזיס תכופות של המפרקים של ראש הצלע, נוצרים תנאים לנוירופתיה של העצבים הבין-צלעיים. עומק שיכוך הכאבים בפתולוגיה קטן יותר מאשר ברדיקולופתיות דחיסה. לעתים קרובות מאובחנים עם כאב בחגורה, paresthesia, neuralgia intercostal. עם זאת, עליך לדעת שרק דלקת הרפטית חריפה (הרפס זוסטר) היא נוירלגיה בין צלעית אמיתית. עם דחיסה של פריצת הדיסק של העורקים radiculomedullary או הענפים שלהם, מתפתחת spondylogenic radiculomyeloishemia. תסמינים של נזק למקטעי החזה של חוט השדרה מופיעים בצורה חריפה, מתקדמים באיטיות במשך מספר שבועות. הופעת תסמינים של פגיעה בחוט השדרה דורשת מחקר קליני, נוירולוגי ופרא-קליני מעמיק. טיפול ידני הוא התווית נגד.

גורמים לכאבי חזה וירטברוגניים:

ככלל, כאב וירטברוגני ראשוני באזור החזה קשור לשינויים ניווניים-דיסטרופיים בעמוד השדרה (דורסופתיה, ספונדילוזיס וספונדילרתרוזיס). התפתחותם קשורה לנטייה גנטית, לגיל ולהשפעה של גורמי סיכון. שינויים ניווניים-דיסטרופיים מובילים להופעת חסימות תפקודיות והפרות אחרות של הביומכניקה של עמוד השדרה. זה יכול לשמש כטריגר למחלות של האיברים הפנימיים, הקשורים באופן חלקי לעמוד השדרה הפגוע.
יחד עם זאת, יש לקחת בחשבון כי לאיברים הפנימיים אין עצבוב סגמנטלי קפדני. כך, למשל, הקיבה, הכבד, הכליות, הלבלב מקבלים עצבנות מאותה מקלעת צליאק. כל התגובות הפיזיולוגיות והפתולוגיות אינן מוגבלות למקטע אחד בלבד, אלא עוברות לאזורי המטאמרים השכנים. בנוסף, הפתולוגיה של עמוד השדרה גורמת להפרעות רבות צדדיות בוויסות העצבים ובטרופיזם של איברים פנימיים שונים, מה שמוביל להתפתחות של הפרעות תפקודיות ופתולוגיה אורגנית ועלול לגרום למחלה סומטית. סופרים מקומיים וזרים רבים טוענים כי בפיתוח נגעים ורטרוגניים, המקום העיקרי תפוס על ידי אימון שרירים לא אחיד. לדוגמה, הדומיננטיות של flexors על extensors תורמת לעקירה ו subluxation במפרקים הבין חולייתיים. עקירה או צניחה של הדיסקים הבין-חולייתיים בצורה של בליטות או בקע של הדיסק הבין-חולייתי בשילוב עם שינויים תגובתיים מקומיים הם הגורמים לפגיעה ולפגיעה בשורשי העצבים הבין-חולייתיים. עמוד השדרה המושפע כתוצאה מאוסטאוכונדרוזיס יוצר זרם של דחפים פתולוגיים עם קולטנים רבים, אשר, בשילוב עם ההשפעה השלילית של עומס מכני, יוצר אזורים עוויתיים בשרירים, וכתוצאה מכך התפתחות גדילים דחוסים המכילים גושים צפופים כואבים, או נקודות טריגר (טריגר points). נקודות טריגר אלו גורמות להתפתחות של מה שנקרא תסמונות כאב מיופשיאליות, הקובעות את חומרת המחלה בחולים.
כאב וירטברוגני משני מתרחש כאשר עמוד השדרה מושפע ממחלות שונות (זיהומיות, אונקולוגיות, טראומות וכו'). נפוצות יותר הן מחלות טראומטיות וזיהומיות, דלקת ספונדיליטיס (מחלת בכטרב), לעתים רחוקות יותר - גידולים וספונדילופתיה אידיופטית (קיפוזיס גב נוער, או מחלת שוירמן).
דורסופתיות הן הגורם השכיח ביותר לכאב וירטברוגני ראשוני. דורזופתיה היא קבוצה של מחלות של מערכת השרירים והשלד ורקמת החיבור, שמתחם הסימפטומים המוביל שלהן הוא כאב בתא המטען ובגפיים של אטיולוגיה לא ויסצרלית. בדיון בנושאים של כאבים בחזה, יש לציין שדורסופתיה היא תהליך מפל מורכב. נטייה תורשתית, מיקרוטראומה, סטריאוטיפ מוטורי שגוי מובילים לניוון של המקטע המוטורי בעמוד השדרה (VMS). עיוותים ברקמות הנוצרים בהשפעת עומסים סטטיים-דינמיים הם הגורם לגירוי מתמיד של קולטני כאב. בהדרגה, היציבות המכנית של ה-PDS משוחזרת עקב גידולים שוליים (אוסטאופיטים), פיברוזיס של הדיסקים והקפסולה, אנקילוזיס של מפרקי הפן, עיבוי הרצועות. לפעמים זה מוביל לשקיעה ספונטנית של כאב, לעתים קרובות יותר הם גורמים להיצרות בעמוד השדרה. אוסטאופיטים המכוונים לתעלת עמוד השדרה יכולים לפגוע בשורשים, לגרום או להעצים כאב. דחפים פתולוגיים מהרצועה האורכית, הטבעת הסיבית, הפריוסטאום של החוליות, רצועות אחרות וקפסולות המפרק עוקבים דרך השורש האחורי אל הקרן האחורית של חוט השדרה, וגורמים לתופעות כאב רפלקס, ויכולים לעבור לקרניים הקדמיות והצדדיות. אחר כך הם עוקבים אל השרירים המפוספסים, וגורמים למתח הרפלקס (הגנה), לרפלקס השריר-טוניק, לרפלקסים כלי דם ורפלקסים אחרים; לשרירים חלקים, כולל כלי דם; לאיברים קרביים (וסומוטוריים ורפלקסים קרביים אחרים). בהשפעת דחף ממושך, רקמות, במיוחד איסכמיות, עוברות שינויים דיסטרופיים. זה חל בעיקר על רצועות המחוברות לבליטות עצם, במיוחד באזורים הקרובים למפרקים. שינויים דיסטרופיים אלו מוגדרים כנוירוסטיאופיברוזיס.

מחלות המלוות בכאבי חזה וירטברוגניים

טיפול בכאבי חזה וירטברוגניים:

העקרונות העיקריים של טיפול תרופתי לכאבי חזה ורטרוגניים הם הופעה מוקדמת, שיכוך כאבים, שילוב של טיפול פתוגנטי וסימפטומטי. הטיפול התרופתי מורכב מתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות - NSAIDs (שניהם בודדים - לעצירת התקף, וגם קורס) וממרפי שרירים מרכזיים.
לטיפול בכאבים בחזה יש חשיבות עליונה לשיכוך כאבים נאות. NSAIDs נותרו הבחירה הראשונה לשיכוך כאבים. כאשר משתמשים בתרופות NSAIDs מסורתיות, לעיתים משולבות השפעות אנטי דלקתיות, נוגדות חום ואנטי אנגינליות עם אפקט גסטרוטוקסי כיבי ועלולות להוביל לפגיעה ברירית מערכת העיכול, פגיעה בתפקוד הכליות וכו'. סיכון זה קשור למנגנון העיקרי של פעולת NSAIDs - עיכוב חסר הבחנה של ביוסינתזה של פרוסטגלנדין באיברים שונים. למרות שכיום ידועים כ-100 NSAIDs מקבוצות שונות, החיפוש אחר נציגים חדשים לקבוצה זו נמשך. זאת בשל הצורך בתרופות בעלות הן היחס האופטימלי בין פעולה משככת כאבים ואנטי דלקתית, והן רמה גבוהה של בטיחות.
אחת התרופות המודרניות בקבוצה זו, המשלבת בצורה מיטבית אפקט משכך כאבים בולט עם מספר מינימלי של תופעות לוואי וסיבוכים, היא Xefocam (lornoxicam). התרופה היא NSAID עם אפקט משכך כאבים בולט עקב עיכוב סינתזת פרוסטגלנדינים, עיכוב של איזואנזימים cyclooxygenase ודיכוי היווצרות של רדיקלים חופשיים מלוקוציטים פעילים וליקוטריאנים. התרופה מגרה באופן פעיל את הייצור של דינורפין אנדוגני ואנדורפין, שהוא מנגנון פיזיולוגי נוסף להקלה על תסמונות כאב בכל עוצמה ולוקליזציה. זמן מחצית החיים בפלזמה של התרופה הוא כ-4 שעות, וזה פחות משמעותית מזה של NSAIDs אחרים מקבוצת האוקסיקם. עקב זמן מחצית חיים כה קצר בפלסמה, לקספפוקם יש פחות תופעות לוואי, שכן בתקופה שבין מנה ניתן לשחזר את הרמה הפיזיולוגית של פרוסטגלנדינים הדרושה להגנה על רירית הקיבה ולשמירה על זרימת דם תקינה בכליות, בעוד שיש ללא הצטברות והסיכון למנת יתר. הזמינות הביולוגית המוחלטת של התרופה היא 97%, הריכוז המרבי שלה בפלזמה מגיע תוך 15 דקות לאחר הזרקה תוך שרירית, ומידת הקישור לחלבוני פלזמה היא 99%, מה שעם זאת אינו מונע את חדירתה הפעילה למפרק. התרופה עוברת מטבוליזם מלא בכבד תחת פעולת ציטוכרום P-450 עם יצירת מטבוליטים לא פעילים מבחינה תרופתית, כ-1/3 מהם מופרשים על ידי הכליות עם שתן, ו-2/3 על ידי הכבד והמעיים, בעוד שיש אין מחזור דם אנטרוהפטי. דרך הפרשה כפולה זו מפחיתה את העומס על איברים אלו ומשפרת את הסבילות של Xefocam, לכן, עם אי ספיקת כבד ו/או כליות קלה עד בינונית, אין צורך בהתאמת מינון. תהליכים פרמקוקינטיים בקשישים ובצעירים בעת השימוש בתרופה מתנהלים בערך אותו הדבר, ולכן גם כל התאמת מינון של התרופה בקשישים אינה נדרשת. באופן כללי, בניגוד ל-NSAIDs אחרים, לקספפוקם יש רעילות נמוכה בכבד, נפרו והמטו, סבילות טובה של מערכת העיכול, והפוטנציאל האלרגי שלו הוכר גם כנמוך.
על מנת להשיג אפקט משכך כאבים מהיר ללא שימוש בנתיב המתן פרנטרלי (תוך שרירי), האופייני לתרופות NSAID "סטנדרטיות", פיתחה החברה את Xefocam Rapid. מדובר בתכשיר טבליות המיועד לטיפול מהיר ויעיל בכאבים חריפים. כל צורות הטבליות של NSAID הקיימות כיום מומסות ונספגות במעי הדק האנושי, מה שמגדיל משמעותית את הזמן שלפני תחילת התרופה. הפרמקוקינטיקה של Xefocam Rapid בנטילה דרך הפה דומה לשיטה התוך-שרירית של מתן תרופה לא-נרקוטית מאלחש. למעשה פנימה
3 פעמים. זה מושג הודות להרכב והעיצוב הייחודיים של הטאבלט החדש Xefokam Rapid. Lornoxicam, הכלול בטאבלט Xefocam Rapid, ממוקם במיקרוגרגירים מצופים בחומר חיץ. ציפוי הגרגירים, המגיב עם מיץ קיבה, יוצר סביבה מעט בסיסית שבה לורנוקסיקם מומס במהירות ונספג בדם.

לאן ללכת:

מוסדות רפואיים: מוסקבה. סנט פטרסבורג. קרסנוגורסק. סטופינו. שצ'לקובו. Otradnoe. מסילת רכבת. ברנאול. קאזאן. מורמנסק. Tuapse. פושקינו. מיטישצ'י. טרויצק. אובנינסק. בלאשיכא. ניז'ני נובגורוד. ארזמאס. ארכנגלסק. נובוסיבירסק. רוסטוב-על-דון. טגנרוג. אסטרחאן. קרסנודר. ייסק. באטאיסק. נובוצ'רקסק. קמנסק-שחטינסקי. יקטרינבורג. ניז'ני תגיל. ברזניקי. קירוב. פרמיאן. סמארה. סרטוב. טיומן. ירוסלב. וולגוגרד. פרולובו. וולז'סקי. צ'ליאבינסק. מיאס. איבנובו. איזבסק. אופא. צ'בוקסארי. וורונז'.

כאב ורטברוגני הגורמים לכאבי גב וורטרוגניים הם לרוב תהליכים ניווניים-דיסטרופיים: אוסטאוכונדרוזיס וספונדילארטרוזיס. באוסטאוכונדרוזיס, הדיסק הבין-חולייתי מושפע בעיקר, וכתוצאה מכך שינויים תגובתיים בגופם של חוליות סמוכות, ברקמות של מפרקי הפנים והרצועות. בעיקר, התהליך ממוקם בגרעין הפולפוסוס של הדיסק הבין חולייתי, אשר הופך פחות אלסטי עקב איבוד לחות. בהשפעת עומסים מכניים, הגרעין הפולפוסוס יכול להיסגר ולבלוט לעבר הטבעת הסיבית של הדיסק. עם הזמן נוצרים סדקים על הטבעת פיברוסיס. דיסק עם גרעין שונה וטבעת פיברוסיס יכול לצנוח לתוך לומן תעלת השדרה (צניחה של דיסק), והמוני גרעין פולפוסוס חודרים דרך הבקעים של הטבעת הסיבית ויוצרים פריצות דיסק. התהליכים המתוארים במקטע עמוד שדרה אחד מובילים לשינויים תגובתיים מצד חוליות סמוכות ומפרקים בין-חולייתיים, וכתוצאה מכך מופרעת הקינמטיקה של עמוד השדרה כולו. בנוסף, הרצועה הצהובה עשויה להיות מעורבת בתהליך, שמתעבה עם הזמן ומפעילה לחץ על השורש או הממברנות של חוט השדרה. במהלך השנים ניתן לייצב את התהליך עקב פיברוזיס דיסק, אך הוא אף פעם לא מתהפך. חריגות עצם מולדות, פעילות גופנית מוגזמת וסיבות אחרות התורמות לשחיקה של רקמת הסחוס מובילות להתפתחות אוסטאוכונדרוזיס של עמוד השדרה ולהחמרה במהלכו. תלוי באילו מבנים של עמוד השדרה מעורבים בתהליך בכל מקרה ספציפי, או תסמונות דחיסה או רפלקס שולטות בתמונה הקלינית (ראה טבלה). תסמונות דחיסה מתפתחות אם המבנים המשתנים של עמוד השדרה מעוותים או דוחסים את השורשים, כלי הדם או חוט השדרה. תסמונות ורטברוגניות רפלקס מתעוררות כתוצאה מגירוי של מבנים שונים של עמוד השדרה, שיש לו עצבנות חושית עוצמתית. מאמינים שרק רקמת העצם של גופי החוליות וכלי האפידורל אינם מכילים קולטנים נוציספטיביים. דחפים אפרנטיים מהאלמנטים המגורים של עמוד השדרה דרך השורש האחורי ומבני עמוד השדרה סוגרים על המוטונאורונים של הקרן הקדמית, וגורמים לתגובות שרירים-טוניקות ברמה המתאימה. עם זאת, יש לזכור כי החלוקה של תסמונות ורטברוגניות לדחיסה ורפלקסים מותנית מאוד, שכן תסמונות רפלקס יכולות להופיע בצורתן הטהורה או להתלוות לביטויי דחיסה. על פי לוקליזציה, נבדלות תסמונות ורטברוגניות של רמות צוואר הרחם, החזה והלומבוסקרל. תסמונות דחיסה מותנית

תסמונות דחיסה מתפתחות אם המבנים המשתנים של עמוד השדרה מעוותים או דוחסים את השורשים, כלי הדם או חוט השדרה.תסמונות דחיסה מותנית עליונה הן לוקליזציה נדירה יחסית. דחיסה של שורש LII (LI-LII disc) מתבטאת בכאב ואיבוד רגישות לאורך המשטחים הפנימיים והקדמיים של הירך, וירידה ברפלקסים בברך. דחיסת שורש LIV (LII-LIV disc) מתבטאת בכאב לאורך פני השטח הקדמי של הירך, ירידה בכוח ובעקבות כך ניוון של שריר הארבע ראשי, ואיבוד רפלקס הברך. דחיסת שורש LV (LIV-LV דיסק) היא לוקליזציה נפוצה. זה מתבטא בכאב בגב התחתון עם הקרנה לאורך המשטח החיצוני של הירך, המשטח הקדמי של הרגל התחתונה, המשטח הפנימי של כף הרגל והאגודל. יש היפוטוניה והיפוטרופיה של שריר השוקה וירידה בכוח של כופפי הגב של האגודל. דחיסת שורש SI (דיסק LV-SI) היא הלוקליזציה הנפוצה ביותר. מתבטא בכאב בישבן עם הקרנה לאורך הקצה החיצוני של הירך, הרגל התחתונה וכף הרגל. חוזק שריר התלת ראשי של הרגל התחתונה יורד, הרגישות באזורי הקרנת הכאב מופרעת, רפלקס אכילס דועך.

תסמונות רפלקס מותני

תסמונות ורטברוגניות רפלקס מתרחשות כתוצאה מגירוי של מבנים שונים של עמוד השדרה, בעל עצבנות חושית עוצמתית Lumbago - כאב חריף בגב התחתון (כאב גב). מתפתח לאחר פעילות גופנית. זה מתבטא בכאבים חדים באזור המותני. יציבה אנטלגית, מתח של שרירי המותניים נקבעים באופן אובייקטיבי. תסמינים נוירולוגיים של אובדן תפקוד של השורשים או העצבים של אזור lumbosacral, ככלל, אינם מזוהים. לומבודניה היא כאב גב תחתון כרוני. מתבטא בכאב עמום כואב בגב התחתון. המישוש קובע את הכאב של תהליכי עמוד השדרה והרצועות הבין-שדרתיות ומפרקי הפנים (במרחק של 2-2.5 ס"מ מקו האמצע) באזור המותני. התנועה באזור המותני מוגבלת. הפרעות חושיות אינן מוגדרות.

תסמונת פיריפורמיס. נזק לעצב הסיאטי.מקורו של שריר ה-piriformis בקצה הקדמי של עצם העצה העליון ונכנס על פני השטח הפנימי של הטרוכנטר הגדול יותר של עצם הירך. תפקידו העיקרי הוא חטיפת ירך. העצב הסיאטי עובר בין שריר הפיריפורמיס לרצועה העצבית. לכן, כאשר שריר piriformis מתוח, דחיסה עצבית אפשרי, אשר קורה במקרים מסוימים עם osteochondrosis המותני. התמונה הקלינית של תסמונת piriformis מאופיינת בכאב חד באזור התת-גלוטאלי עם הקרנה לאורך המשטח האחורי של הגפה התחתונה. אדוקציה של מפרק הירך גורמת לכאב (בדיקת בונט), רפלקס אכילס מופחת. תסמונת הכאב מלווה בהפרעות אוטונומיות ואזומוטוריות אזוריות, שחומרתן תלויה בתנוחת הגוף - כאב והפרעות אוטונומיות יורדות בשכיבה ומתגברות בהליכה. Coccygodynia - כאבים בעצם העצה. תסמונת קלינית פוליאטיולוגית, אשר עשויה לנבוע מדיסקופתיה של הדיסק הקוקסיגיאלי הראשון, הגורמת למתח רפלקס בשרירי רצפת האגן, או פתולוגיה של הרצועות. הפרות רגישות אינן מזוהות. בדיקה פי הטבעת מגלה אזורי כאב מהשרירים הפגועים (לעיתים קרובות יותר מהצד של השריר המרים את פי הטבעת).

אבחון דיפרנציאלי של תסמונות וירטברוגניות דחיסות ורפלקסיות

דְחִיסָה	רֶפלֶקס
הכאב ממוקם בעמוד השדרה, מקרין לאיבר, עד לאצבעות או בהונות	כאב מקומי, עמום, עמוק, ללא הקרנה
הכאב מוחמר על ידי תנועה בעמוד השדרה, שיעול, התעטשות, מאמץ	הכאב מוחמר בעקבות העומס על השריר העווית, המישוש העמוק שלו או המתיחה שלו.
הפרעות וגטטיביות-וסקולריות אזוריות אופייניות, לרוב תלויות בתנוחת הגוף	הפרעות וגטטיביות-וסקולריות אזוריות אינן אופייניות
התסמינים של אובדן התפקוד של שורשים דחוסים נקבעים: רגישות לקויה, היפוטרופיה של שרירים, ירידה ברפלקסים בגידים	אין תסמיני גמילה

טיפול בתסמונות כאב וירטברוגניותבתקופה החריפה של המחלה, כאשר תסמונת הכאב מתבטאת באופן משמעותי, המשימה העיקרית של הרופא היא להקל על הכאב. כדי להשלים משימה זו בהצלחה, עליך: 1. ליצור שקט לעמוד השדרה. לשם כך מניחים מגן מתחת למזרן או מניחים את המטופל על מזרון אורטופדי מיוחד. בתוך 5-7 ימים, המשטר המוטורי מוגבל, והמטופל רשאי לקום רק בחגורה או מחוך מונעים ורק אם הדבר נחוץ מבחינה פיזיולוגית. בשאר הזמן מוצגת מנוחה במיטה. הרחבת המצב המוטורי מתבצעת בזהירות, התנועות המומלצות לא צריכות לגרום לכאב. 2. הטיפול התרופתי צריך להיבנות תוך התחשבות בכל הקישורים בפתוגנזה של תסמונת הכאב. מקור הכאב בתסמונות דחיסה הוא מבנים שהשתנו פתולוגית של עמוד השדרה, אשר מגרים נוציצפטורים של רקמות או דוחסים את שורשי עמוד השדרה. עם תסמונות רפלקס, מקור הכאב יכול להיות הן בעמוד השדרה עצמו והן בשרירים עוויתיים רפלקסים היוצרים תסמונות מנהרה. בנוסף, עם כאב כרוני (נמשך יותר מ-3 חודשים) או כאבים חוזרים, מתפתחות דיכאון, חרדה, היפוכונדריה והפרעות רגשיות אחרות. יש לזהות ולטפל באופן פעיל בנוכחות הפרעות כאלה, שכן יש להן השפעה שלילית מאוד על מהלך המחלה. 3. טיפול לא תרופתי. בטיפול בתסמונות כאב ורטברוגניות נעשה שימוש נרחב בפיזיותרפיה, טיפול ידני, קינסיתרפיה ועוד.. 4. טיפול כירורגי. הוא משמש כאשר הטיפול השמרני אינו יעיל במשך 4 חודשים או שיש סימנים של דחיסה של חוט השדרה עם תפקוד לקוי של אברי האגן, הפרעות תחושתיות הולכה או פגיעה בנוירון המוטורי המרכזי (בנוכחות סימנים פירמידליים).

טיפול רפואי 1. משככי כאבים, תרופות לא סטרואידיות אנטי דלקתיות, חומרי הרדמה. לשיכוך כאבים, יש לציין שימוש במשככי כאבים metamizole sodium (analgin), אקמול, tramadol (tramal) ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) אנטרלית ופארנטרלית. השימוש ב-NSAIDs מוצדק מבחינה פתוגנטית, שכן לתרופות מקבוצה זו יש השפעה משככת כאבים, וגם, בשל ההשפעה על cyclooxygenase (COX-1 ו-COX-2), מעכבות את הסינתזה של פרוסטגלנדינים, מה שמונע רגישות של פריפריה. נוסיצפטורים והתפתחות דלקת נוירוגנית. מבין התרופות בקבוצה זו, הן הוכיחו את עצמן היטב: דיקלופנק, הזמין בצורה של טבליות של 50 ו-100 מ"ג, נרות רקטליות ותמיסות למתן פרנטרלי. לקטורולק (דולאק) יש אפקט משכך כאבים עוצמתי, שמומלץ לתת לתסמונות כאב חמורות ב-30 מ"ג תוך שרירית למשך 3-5 ימים, ולאחר מכן לעבור לצורת טבליות, ולמנות 10 מ"ג 3 פעמים ביום לאחר הארוחות ללא יותר מ- 5 ימים. בנוסף לאלו המפורטות לעיל, ניתן להשתמש בתרופות אחרות מקבוצה זו: מלוקסיקאם (Movalis), לורנוקסיקם (Xefocam), ketoprofen (Ketonal) ועוד. אך יש לזכור שרוב ה-NSAIDs הם התווית נגד בכיב קיבה ותריסריון, עם נטייה לדימום. אם החולה מאובחן עם המחלות הנ"ל, אפילו בהפוגה, ה-NSAIDs המפורטים הם התווית נגד. במקרים כאלה, תרופות הבחירה הן מעכבי COX-2 סלקטיביים, שאין להם השפעה כה משמעותית על מערכת העיכול. Celecoxib (Celebrex) הוא מעכב COX-2 סלקטיבי. זה צריך להינתן במינון של 200 מ"ג 3 פעמים ביום לאחר ארוחות במשך 7-10 ימים. להפחתת הכאב ניתן לבצע חסימות פר-חולייתיות עם חומר הרדמה (פרוקאין, לידוקאין וכו') בשילוב עם קורטיקוסטרואידים (50 מ"ג הידרוקורטיזון, 4 מ"ג דקסמתזון וכו'). מצור עם שימוש בחומרי הרדמה וקורטיקוסטרואידים מומלץ לבצע פעם אחת תוך 3 ימים. ברוב המקרים, 3-4 חסימות מספיקות לקורס טיפול (חיסול כאב חריף). 2. קרנות כלי דם. בהתחשב בהשתתפות החובה של המרכיב הווזו-מוטורי בפתוגנזה של תסמונות ורטברוגניות, במיוחד בעלות אופי דחיסה, יש צורך להכניס תרופות וזואאקטיביות למכלול הרפואי. בחירת התרופה תלויה בנוכחות של מחלת כלי דם נלווית ובחומרת הפרעות כלי דם. במקרים קלים, די במתן פומי של מרחיבים כלי דם (תכשירי חומצה ניקוטינית או אנלוגים שלהם). אם החולה מאובחן עם רדיקולופתיה חמורה של דחיסה, יש צורך במתן פרנטרלי של תרופות המנרמלות הן את הזרימה העורקית והן את היציאה הוורידית של pentoxifylline (trental). 3. תרופות פסיכוטרופיות. חולים עם כאב כרוני זקוקים לתיקון של הפרעות רגשיות. כדי לבצע תיקון הולם של הפרעות פסיכו-אפקטיביות, יש צורך באבחון שלהן (התייעצות עם פסיכותרפיסט או בדיקה פסיכודיאגנוסטית). במקרה של דומיננטיות של הפרעות חרדה-דיכאוניות ודיכאון, יש לציין מינוי של תרופות נוגדות דיכאון. עדיפות לתרופות שיחד עם פעולת חרדה נוגדת דיכאון: אמיטריפטילין - מ-25 עד 75 מ"ג ליום. תוך 2-3 חודשים, טיאנפטין (קואקסיל), מיאנסרין (לריבון) וכו'. אם החולה נשלט על ידי הפרעות היפוכונדריה, יש לשלב תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות עם נוירולפטים שאינם גורמים להפרעות חוץ-פירמידליות tyfidazine (sonapax) - 25-50 מ"ג / יום., סולפיריד (eglonil) - 25-50 מ"ג ליום.

טיפול לא תרופתי בתסמונות כאב ורטברוגניותפיזיותרפיה תופסת מקום חשוב בטיפול בתסמונות כאב. בתקופה החריפה של המחלה ניתנת עדיפות לשימוש בגורמים פיזיים המפחיתים כאב, משפרים את ההמודינמיקה האזורית, במיוחד את יציאת הדם מאזור הדחיסה, מקלים על עווית שרירים. בשלב הראשון משתמשים בזרמים דיאדינמיים, שדות מיקרוגל, מגנטותרפיה, קרינה אולטרה סגולה, דיקור סיני. כאשר הכאב שוכך, נקבעת פיזיותרפיה המשפרת את הטרופיזם של הרקמות, מגדילה את טווח התנועה (טיפול בלייזר, עיסוי, פוטותרפיה, קינסיתרפיה). במהלך תקופת ההחלמה, הוכח לערב את המטופל באופן פעיל בתהליך הטיפול: להרחיב את המשטר המוטורי, לחזק את מחוך השרירים, וכו ' יש לזכור כי טיפול מורכב מלא בחולים עם נגעים ורטברוגניים של מערכת העצבים מאפשר השגת הפוגה מלאה וארוכת טווח. בהיעדר כאב, יש צורך להמליץ על אורח חיים פעיל, חינוך גופני (ללא עומסים אנכיים ו"מתפתלים" משמעותיים על עמוד השדרה), ושחייה פנאי.