(!LANG:פתוגניות של תסמונת שחלות פוליציסטיות. תסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS): גורמים, ביטויים, אבחון, טיפול שיטות כירורגיות לטיפול ב-PCOS

תסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCOS) היא פתולוגיה מבנית ותפקודית אנדוקרינית שבה נוצרות ציסטות קטנות וגדולות מרובות ברקמת הבלוטה של ​​האיבר. הן ביציות שעברו שינוי שהבשילו אך לא יצאו מהשחלה בגלל חוסר ביוץ. כתוצאה מתהליכים כאלה, השחלות מתגברות בגודלן, פני השטח שלהן נהיים מהמורות.

PCOS הוא ביטוי למכלול שלם של הפרעות הורמונליות המתרחשות בגוף. תפקוד לקוי של השחלות משולב בדרך כלל עם הפתולוגיה של בלוטות אנדוקריניות אחרות - בלוטת התריס, לבלב, בלוטות יותרת הכליה, בלוטת יותרת המוח, ההיפותלמוס. עקב הפרעות הורמונליותמתרחשת בגוף הנשי, ציסטות קטנות מרובות מתחילות להיווצר ולגדול על פני השחלות - בועות מלאות בנוזל. זה נובע מייצור יתר של הורמון המין הגברי - אנדרוגן. בהשפעתו, הביציות נשארות בזקיקים, שהופכות בהדרגה לציסטות.

המחלה עלולה להיות אסימפטומטית או להתבטא באוליגומנורריאה, הירסוטיזם,השמנת יתר בטנית, אקנה על העור. עם הזמן, המאפיינים המיניים הגבריים המשניים מצטרפים על ידי: סוכרתהסוג השני, התקפי לב ושבץ מוחי. בהיעדר טיפול בזמן, התסמונת מובילה להפלות ספונטניות ועקרות.

תסמונת שחלות פוליציסטיות היא פתולוגיה הטרוגנית רב-גורמית המתפתחת לרוב אצל נערות מתבגרות. בְּ הַפסָקַת וֶסֶתהביאו לידי ביטוי שחלות פוליציסטיות משניות, עקב דלקת נוכחית ארוכת טווח של איברי המין הנשיים. דלקת כרונית של השחלות מובילה להיווצרות ציסטות מלאות בנוזל וביצים לא בשלות.

הקריטריונים העיקריים לפתולוגיה:

• היעדר כרוני של ביוץ,
• היפראנדרוגניזם,
• היפרטרופיה שחלתית דו צדדית
• צמיחת הסטרומה של הבלוטות עם תהליכי הלוטייניזציה,
• מיקום תת-קפסולי של תצורות ציסטיות בצורה של "שרשרת",
• דחיסה של קפסולת הזקיק.

לתסמונת השחלות הפוליציסטיות מספר שמות מקבילים: תסמונת שטיין-לבנטל, שחלות פוליציסטיות, היפראנדרוגניזם שחלתי תפקודי. המחלה שכיחה באותה מידה בקבוצות אתניות שונות.

צורות של פתולוגיה:

1. צורה ראשונית או מולדתמתרחש ב גיל ההתבגרותכאשר מתרחש המחזור החודשי. PCOS אמיתי מתפתח אצל בנות עם משקל תקין וריכוז גלוקוז בדם, הוא חמור וקשה לטיפול.
2. צורה משניתמתפתח אצל נשים בוגרות הסובלות מחלות דלקתיותאיברי מין או אנדוקרינופתיה כרונית. PCOS משני מתרחש בעיקר אצל אנשים שמנים עם היפרגליקמיה.

על פי אולטרסאונד של השחלות, פוליציסטוזיס מפוזר והיקפי מובחן:

• פוליציסטוזיס מפושט- זקיקים מפוזרים בסטרומה של האיבר. צורה זו מתפתחת אצל נשים עם משקל תקין, ביטויים קלים של hirsutism ואמנוריאה משנית.
• לוקליזציה היקפית של זקיקיםמאפיין את הצורה הקלאסית של PCOS. ציסטות ממוקמות בקצה הסטרומה ונראות כמו שרשרת. דפוס דומה מתרחש אצל נשים עם השמנת יתר והיסטוריה של הפלות ספונטניות.

הסיבות

נכון לעכשיו, לרפואה הרשמית אין נתונים ספציפיים לגבי הגורמים לתסמונת. מאמינים שהם נשארים בלתי נחקרים עד הסוף. PCOS הוא ביטוי של הפרעות פוליאנדוקריניות המתרחשות בגוף הנשי.

היפראנדרוגניזם והיפופרוגסטרונמיה הם גורמים שכיחים לחוסר איזון הורמונלי בגוף האישה. שמירה על יחסים מסוימים בין השחלות, בלוטת יותרת המוח הקדמית וההיפותלמוס מבטיחה תפקוד נאות מערכת רבייה. אם האינטראקציה הזו מופרעת, PCOS יכול להתפתח.

גורמים התורמים להתפתחות התסמונת:

1. נטייה גנטית,
2. עודף משקל,
3. סוכרת,
4. תת פעילות בלוטת התריס,
5. מחלות זיהומיות חריפות
6. מחלות דלקתיות של איברי המין הנשיים,
7. תהליכים אוטואימוניים,
8. לחץ,
9. שינוי אקלים,
10. התפתחות עוברית לא תקינה.

קישורים פתוגנטיים של התסמונת:

• עמידות לאינסולין בשומן ו רקמת שריר,
• זרימת האינסולין בדם
• היפראינסולינמיה מפצה,
• גירוי השחלות,
• היפראנדרוגניזם,
• תפקוד לקוי של השחלות,
• בידול,
• עיבוי רירית השחלות
• מילוי הזקיק בנוזל
• היווצרות ציסטה,
• הפרעה בתפקוד הווסת ואי פוריות.

במקרה זה, השחלות בגודל נורמלי או מוגדלות מעט, הקפסולה שלהן חלקה ומעובה. הם מכילים מברשות זקיקים קטנות וציסטות גדולות עם תאים אטרטיים רבים. ציסטות בשחלות רבות נראות כמו "שרשרת פנינים". הקפסולה השחלתית מוצקה ולבנה פנינה. היפר-אסטרוגנמיה מובילה להיפרפלזיה של רירית הרחם, ובהמשך לסרטן.

PCOS היא מחלה מולטי-פקטוריאלית ונקבעת גנטית, שהפתוגנזה שלה כרוכה במנגנונים מרכזיים ומקומיים של ויסות אנדוקרינית, כמו גם הפרעות מטבוליות. יחד הם קובעים את התמונה הקלינית של הפתולוגיה והשינויים המורפולוגיים ברקמת הבלוטה של ​​השחלות.

תסמינים

התסמינים של PCOS מגוונים מאוד. הופעתו של הראשון סימנים קלינייםעולה בקנה אחד עם המחזור החודשי, תחילת חיי המין, הריון. התסמונת מאופיינת בגבריות - הצטברות של מאפיינים מיניים גבריים משניים בנשים.

מכיוון ש-PCOS משולב עם היפרגליקמיה ויתר לחץ דם, יחד עם התסמינים העיקריים, ישנם סימנים לחץ דם גבוהוסוכרת.

זיהוי עצמי של סימנים ספציפיים של PCOS הוא סיבה לבקר רופא שייתן מרשם יחס הולם. צריכה קבועה של תרופות מגדילה משמעותית את סיכוייה של האישה להרות, ללדת וללדת ילד בריא. מיוחד טיפול הורמונלימנרמל את רמת הטסטוסטרון, שהפרשת יתר שלו יכולה לעורר הפלה בכל עת.

מומחים מאמינים שהריון עם PCOS אפשרי.כדי ללדת ילד, לאורך כל ההיריון, מומלץ לנשים חולות טיפול תרופתי תחזוקה.

סיבוכים

• חוסר יכולת מתמשכת של אישה לממש את תפקוד הרבייה שלה,
• סוכרת,
• לַחַץ יֶתֶר,
• אי ספיקת מוח וכלילי חריפה,
• סרטן רירית הרחם,
• הפלות ספונטניות,
• סרטן החלב,
• הַשׁמָנָה,
• פקקת, תרומבואמבוליזם, טרומבופלביטיס,
• דיסליפידמיה וטרשת עורקים של כלי דם,
• סרטן צוואר רחם,
• תסמונת מטבולית,
• דַלֶקֶת הַכָּבֵד,
• מסטופתיה פיברוציסטית.

אבחון

הנחיות קליניות לאבחון וטיפול בתסמונת השחלות הפוליציסטיות מאפשרות למצוא אסטרטגיה להובלת מטופל להחלמה ומאפשרות לשלול התפתחות של סיבוכים קשים. אבחון PCOS מורכב מסקר מפורט ובדיקה של המטופל. הרופא אוסף היסטוריה משפחתית, מודד לחץ דם, רושם בדיקות אחרות. גינקולוגים מעריכים את סוג הגוף ואת אופי צמיחת שיער הגוף, מראיינים את המטופל על תכונות מהלך הווסת וממששים את הבטן. לאחר מכן הם ממשיכים לבדיקת האישה על הכיסא, במהלכה מוצאים נספחים מוגדלים ודחוסים.

שיטות מחקר עיקריות:

אם לאישה יש תפקוד לקוי של השחלות בשילוב עם hirsutism, אקנה, סבוריאה והיא מאושרת על ידי סימנים אקוסקופיים של מחלה פוליציסטית, למומחים יש את הזכות לבצע אבחנה סופית.

יַחַס

הטיפול בשחלות פוליציסטיות מתחיל בטיפול תרופתי, ואם הוא לא יעיל, עוברים להתערבות כירורגית.

תיקון משקל הגוף

נשים עם PCOS סובלות מהשמנת יתר. על מנת להגיע לתוצאה הרצויה מ טיפול שמרני, תחילה עליך לנרמל את משקל הגוף. לשם כך, תזונאים ממליצים למטופלים לשמור על העקרונות הבאים של תזונה נכונה:

• לשמור על תכולת קלוריות יומית בטווח של 1800-2000 קק"ל,
• אכלו 5-6 ארוחות קטנות ביום
• הגבל צריכת מזון חריף ומלוח
• שתו 1.5-2 ליטר נוזלים ביום
• כמה פעמים בשבוע לארגן ימי צום על תפוחים, קפיר, גבינת קוטג',
• הבסיס של הדיאטה צריך להיות מזונות דלי קלוריות - פירות וירקות,
• אכלו מספיק מזון חלבון
• הגבל פחמימות - מאפינס, ממתקים, דבש,
• לא לכלול בשרים מעושנים, מרינדות, מנות חריפות, רטבים,
• הימנעו לחלוטין משתיית אלכוהול
• הגבירו את הפעילות הגופנית.

לחולים עם השמנת יתר רושמים "סיבוטרמין" - תרופה המגבירה את תחושת המלאות, וכן "אורליסטט", המונעת ספיגת שומנים. תיקון רפואי כזה מאיץ את תהליך הירידה במשקל.

טיפול שמרני

טיפול תרופתי ב-PCOS מכוון להמרצת הביוץ, שחזור מחזור הווסת, הפחתת השפעות ההיפראנדרוגניזם ותיקון חילוף החומרים של פחמימות ושומנים.

בית המרקחת מוכר תה צמחים מיוחד להכנת מרתחים ותמיסות. נענע, גדילן חלב, סרפד משמשים למאבק בהיפראנדרוגניזם. עשבי תיבול אלה נרקחים ומושרים לאורך כל היום. שורש שוש גם מדכא את פעולת הורמוני המין הגבריים. תה שחור מוחלף בתה ירוק. זה עוזר לשחזר את הרקע ההורמונלי הנשי.

כִּירוּרגִיָה

ישנן טכניקות ניתוחיות שמטרתן להסיר את החלק מהשחלה המייצר אנדרוגנים, וכן להחזיר את הקשר התקין בין השחלות למבנים המרכזיים.

• כריתת טריז של השחלות- הסרת רקמת איברים המסנתזת אנדרוגנים. הישנות ההיפראנדרוגניזם נובעת מהיכולת של רקמת הבלוטה להתחדש במהירות. שיטת טיפול זו כמעט ואינה בשימוש כיום.

כריתת טריז של השחלה

מינים דומים התערבות כירורגיתלשחזר את המחזור ולאפשר לאישה להרות. בהיעדר ההשפעה הצפויה של טיפול שמרני וכירורגי, אישה נשלחת למרכז רבייה אנושי לצורך הפריה חוץ גופית.

תסמונת שחלות פוליציסטיות דורשת טיפול ממושך ומתמשך. נשים חולות צריכות להיבדק על ידי גינקולוג ולבקר באופן קבוע אצל הרופא. אבחון בזמןוטיפול מתאים מאפשרים לך להיפטר מהפתולוגיה ולשחזר את הפונקציות של מערכת הרבייה של אישה, לפחות לזמן מה, מספיק להתעברות ולהריון. אם המחלה לא מטופלת, היא תתקדם במהירות עם הגיל.

מְנִיעָה

כדי למנוע התפתחות של PCOS, מומחים ממליצים על הכללים הבאים:

1. פנה לרופא נשים ותבקר אותו לפחות פעם בחצי שנה,
2. עקוב אחר משקל הגוף
3. דיאטה לפי הצורך
4. עוסק באופן קבוע בחינוך גופני,
5. לנהל אורח חיים בריא,
6. לסרב מהרגלים רעים,
7. קח אמצעי מניעה הורמונליים
8. לזהות בזמן ולטפל בדלקת של הנספחים,
9. מעקב אחר לחץ דם, רמות גלוקוז וכולסטרול
10. קח ויטמינים בעת תכנון הריון,
11. הימנע ממצבי לחץ וקונפליקט.

הפרוגנוזה לטיפול ב-PCOS חיובית יחסית.ברוב המקרים, טיפול בזמן משחזר לחלוטין גוף נשי. אישה יכולה להיכנס להריון, ללדת וללדת ילד.

סרטון: תסמונת שחלות פוליציסטיות

סרטון: שחלות פוליציסטיות בתוכנית "חי בריא!"

האטיולוגיה והפתוגנזה של תסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCOS), למרות מחקרים רבים, נותרו לא מספיק מובהרות. הגורמים לפתולוגיה זו הם מצבים פתולוגיים שונים במהלך ההיריון המחמירים את ההתפתחות התוך רחמית של העובר (גיסטוזה מאוחרת חמורה, מחלות חוץ-גניטליות, איום בהפלה, שימוש בתרופות במהלך ההריון, במיוחד תרופות הורמונליות), זיהומים תכופים שסבלו בילדות, שכרות, מתח נפשי ופיזי מוגזם, תת תזונה, גורמים תורשתיים, מצבי לחץ קשים, שלילי גורמים סביבתיים. יש לציין כי עבור השנים האחרונותהשכיחות של שחלות פוליציסטיות נוטה לעלות, במיוחד אצל בנות ונשים גיל צעיר, אך גם האפשרות לאבחנה מדויקת יותר של פתולוגיה זו השתפרה.

קיימות מספר השערות להתפתחות תסמונת שחלות פוליציסטיות. לדבריהם, בשנת 1980 מ.נ. קרימסקאיה זיהתה שלוש צורות פתוגנטיות של פתולוגיה זו:

• 1) צורה אופיינית לשחלות של PCOS, שהיא תוצאה של פגם במערכות אנזימים בשחלות;
• 2) צורה של יותרת הכליה עם מרכיב של היפראנדרוגניזם;
• 3) הצורה הדיאנצפלית המרכזית, המתרחשת כאשר יש הפרעות במערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח.

התומכים בהשערות השחלות והאדרנל להתפתחות PCOS מאמינים שעם מחסור באנזים ראשוני בבלוטות אלו, משתנה סינתזה של אסטרוגנים מאנדרוגנים, מה שמוביל לעודף והצטברות של אנדרוגנים. עלייה בסינתזת אנדרוגנים בבלוטת יותרת הכליה משבשת את הפוליקולוגנזה ואת סינתזת האסטרוגן בשחלות, וכתוצאה מכך לאטרזיה ציסטית של זקיקי השחלות. כיום, התיאוריה של ההתחלה המרכזית של התפתחות PCOS היא המבוססת ביותר. הפרעות תפקודיות ומורפולוגיות בשחלות הן תוצאה של שינוי בגירוי היפותלמוס-יותרת המוח לא מספק.

אם הקצב של הפרשת הורמונים משחרר גונדוטרופין מופרע, הסינתזה של הורמון luteinizing (LH)וירידה בהפרשה הורמון מגרה זקיק (FSH). עודף של LH מוביל לעלייה משמעותית בסינתזה של אנדרוגנים מכולסטרול בזקיקים, חוסר ב-FSH ועודף אנדרוגנים מוביל להיווצרות אטרזיה של הזקיקים, ציסטות קטנות, היפרפלזיה של סטרומה שחלתית, עיבוי הקרום שלהם. .

ישנן שחלות פוליציסטיות ראשוניות המתרחשות במהלך ההתבגרות ונגרמות מפגם במערכות האנזימים בשחלות. שחלות פוליציסטיות משניות יכולות להיות תוצאה של אנדוקרינופתיות שונות: תסמונת neuroexchange-endocrineia, hyperprolactinemia, תסמונת Itsenko-Cushing, תסמונת אדרנוגניטל וכו'.

אנטומיה והיסטולוגיה פתולוגית

גודל השחלות הפוליציסטיות גדול פי 2-6 מהרגיל, בצורת ביצית (ביצתית), ככלל, הן מוגדלות דו-צדדיות, הקפסולה חלקה, צפופה, לבנבנה והכלים מסועפים בה. על הקטע, עובי הקפסולה עולה על הנורמה פי 8-10, קורפוס צהובחָסֵר. התמונה ההיסטולוגית מאופיינת בטרשת ועיבוי הקפסולה, היפרפלזיה של הסטרומה השחלתית, אטרזיה ציסטית של הזקיקים והיעדר זקיקים בוגרים.

I.B. מנוחין, M.A. גבורקיאן
המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת מוסקבה לרפואה ורפואת שיניים

מוצגים נתונים מודרניים על אטיופתוגנזה, מרפאה, אבחון וטיפול בתסמונת השחלות הפוליציסטיות.

קיצורי מילים:

PCOS - תסמונת שחלות פוליציסטיות;
IPFR, גורם גדילה דמוי אינסולין;
GI - היפראינסולינמיה;
IR, עמידות לאינסולין;
PSSH - סטרואידי מין הקושרים גלובולינים;
LDL - ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה;
VLDL - ליפופרוטאינים בצפיפות נמוכה מאוד;
HDL - ליפופרוטאינים בצפיפות גבוהה;
FKM - מסטופתיה פיברוציסטית;
AGS - תסמונת אדרנוגניטלית;
DMC - לא מתפקד דימום ברחם;
BMI - מדד מסת הגוף;
MFN, שחלות רב פוליקולריות;
COC - אמצעי מניעה אוראליים משולבים;
OHSS היא תסמונת גירוי יתר שחלתי.

תסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCOS) היא פתולוגיה של המבנה והתפקוד של השחלות, שהקריטריונים העיקריים שלה הם אנובולציה כרונית והיפראנדרוגניזם. שכיחות ה-PCOS היא כ-30% בקרב מטופלי גינקולוגים-אנדוקרינולוגים, ובמבנה העקרות האנדוקרינית היא מגיעה ל-75%.

שינויים מבניים בשחלות בפתולוגיה זו נלמדים היטב ומאופיינים ב:

• עלייה דו-צדדית בגודל השחלות פי 2-6.
• היפרפלזיה של סטרומה.
• היפרפלזיה של תאי תקה עם אזורים של luteinization.
• נוכחותם של זקיקים ציסטיים-אטריטיים רבים בקוטר של 5-8 מ"מ, הממוקמים מתחת לקפסולה בצורה של "שרשרת".
• עיבוי הקפסולה השחלתית.

פתוגנזה של PCOS

מסכם את העיקר רעיונות מודרנייםלגבי פתולוגיה זו, ניתן להבחין בין ההוראות העיקריות הבאות של פתוגנזה. אבל ראשית, הבה נזכור את היסודות של סטרואידגנזה בשחלות. סינתזת אנדרוגנים מתרחשת בתאי התקה של זקיקים בשלב מסוים של בגרות בקוטר של 5-8 מ"מ ובסטרומה. לווסת את הסינתזה של אנדרוגנים LH גורם גדילה דמוי אינסולין-I (IPFR-I) והאנזים (ציטוכרום P450c17). ציטוכרום P450c17 מעורב בהמרה של אנדרוגנים (טסטוסטרון ואנדרוסנדיון) לאסטרוגנים (אסטרדיול ואסטרון), מה שנקרא תהליך ארומטיזציה אנדרוגנים. הסינתזה של האנזים מווסתת על ידי FSH.

ב-PCOS, היפראנדרוגניזם הוא תוצאה של:

• עלייה ברמת ה-LH כתוצאה מהפרה של הקצב המעגלי של שחרור GnRH וגונדוטרופינים, הנוצר בגיל ההתבגרות, במהלך היווצרות התפקוד ההורמונלי של מערכת הרבייה. סיבה אפשריתהם גורמים גנטיים. גירוי יתר של LH משבש folliculogenesis בשחלות, אטרזיה ציסטית של זקיקים נוצרת עם היפרפלזיה של תאי תקה, סטרומה ועלייה בסינתזת אנדרוגנים. כתוצאה ממחסור ב-FSH, הכרחי לסינתזה של אנזימים המבצעים ארומטציה של אנדרוגנים לאסטרוגנים, נוצרת הצטברות אנדרוגנים ומחסור באסטרדיול.
• מנגנון חשוב של היפראנדרוגניזם הוא עמידות לאינסולין (IR), האופיינית ל-PCOS, שהיא ירידה בניצול הגלוקוז בגוף. התוצאה היא היפראינסולינמיה מפצה. מאחר וקיים פגם בקולטני אינסולין, פעולתו מתממשת באמצעות קולטני IPFR-I. אינסולין ו-IPFR-I משפרים את סינתזת האנדרוגנים התלויים ב-LH בתאי התקה ובסטרומה, כמו גם מעוררים את שחרור ה-LH.
• עלייה בריכוז ה-T הפעיל ביולוגית חופשית עקב ירידה ביצירת PSSH. הסינתזה של PSSH מופחתת עקב ירידה ברמת האסטרדיול והיפראינסולינמיה.
• – תפקיד מסוים שייך לרקמת השומן. בהשמנת יתר, סבילות לגלוקוז נפגעת מהסוג הסוכרתי. מתפתחות עמידות לאינסולין והיפראינסולינמיה מפצה. כתוצאה מהפרעות מטבוליות אלו, מוגבר הסינתזה של אנדרוגנים באדיפוציטים (תאי שומן), ובהתאם, ההמרה (ארומטיזציה) של טסטוסטרון לאסטרדיול ואנדרוסנדיון לאסטרון. תהליך זה הינו אוטונומי ואינו תלוי בגירוי גונדוטרופי. לפיכך, רקמת השומן היא מקור לאנדרוגנים ולאסטרוגנים (בעיקר אסטרון) ממקור חוץ גונדאלי.

הפרעות בסינתזה של הורמוני מין ב-PCOS והביטויים הקליניים שלהם מוצגים בתכנית 1.

הביטויים הקליניים העיקריים של PCOS הם אינובולציה כרונית והיפראנדרוגניזם שחלתי. הבדלים בפתוגנזה, הדומיננטיות של מנגנון כזה או אחר, מאפשרים לנו להבחין שני מנגנוני היווצרות עיקריים: PCOS עם השמנת יתר ו-PCOS ללא השמנת יתר, מוצג בתרשים 2.

בהשמנת יתר קיים IR וכתוצאה מכך GI, המגביר את סינתזת האנדרוגנים תלוי-LH בתאי ה-theca (כפי שהוזכר לעיל). נשים עם משקל גוף תקין רמה מוגבהתהורמון הגדילה ממריץ את הסינתזה של IPFR בתאי גרנולוזה, אשר, בתורו, מפעיל את ההשפעה של IPFR על תאי ה-theca באופן פרקריני. בשילוב עם עלייה ברמות LH, זה מוביל לייצור יתר של אנדרוגנים באותו מנגנון כמו בהשמנת יתר. כפי שניתן לראות, ההבדלים הם רק במנגנון הטריגר, התוצאה היא עלייה בסינתזה של אנדרוגנים בשחלות.

אז, PCOS היא פתולוגיה רב-פקטוריאלית, אולי נקבעת גנטית, שבה הפתוגנזה שלה המנגנונים המרכזיים של התפקוד הגונדוטרופי של בלוטת יותרת המוח (מהבגרות), גורמים שחלתיים מקומיים, הפרעות אנדוקריניות ומטבוליות חוץ-שחלתיות הקובעות תסמינים קליניים ושינויים מורפולוגיים ב השחלות משתתפות.

תמונה קלינית

PCOS מאופיין בתסמינים הבאים:

1. אי סדירות במחזורסוג אוליגואמנוריאה. מכיוון שההפרה של התפקוד ההורמונלי של השחלות מתחילה מגיל ההתבגרות, מרגע ההפעלה הפיזיולוגית של התפקוד השחלתי, הפרעות במחזור מתחילות עם הווסת ואינן נוטות לנרמל. יש לציין כי גיל המחזור תואם לזה שבאוכלוסייה - 12–13 שנים, בניגוד להיפראנדרוגניזם של יותרת הכליה בתסמונת האדרנוגניטלית (AGS), כאשר המחזור החודשי מאוחר. לכ-10-15% מהחולים יש הפרעות מחזור בטבע של DMC על רקע תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם. לכן, נשים עם PCOS נמצאות בסיכון לפתח אדנוקרצינומה של רירית הרחם, FCM וסרטן השד.
2. אי פוריות anovulatory.חשוב לציין כי אי פוריות היא בעלת אופי ראשוני, בניגוד להיפראנדרוגניזם של יותרת הכליה ב-AGS, שבה הריון אפשרי והפלה אופיינית.
3. הירסוטיזם, בחומרה משתנה, מתפתחת בהדרגה מתקופת המחזור החודשי. שימו לב שב-AGS מתפתחת הירסוטיזם לפני המחזור החודשי, מרגע הפעלת התפקוד ההורמונלי של בלוטות האדרנל בתקופת האדרנרכה.
4. משקל גוף עודף נצפה בכ-70% מהנשים בעלות BMI של 26-30, התואם את דרגת ההשמנה II-III. הַשׁמָנָהלעתים קרובות יש אופי אוניברסלי, כפי שמעיד היחס בין המותניים לנפח הירכיים (W/H) פחות מ-0.85, המאפיין את הסוג הנשי של השמנת יתר. היחס בין OT / OB יותר מ-0.85 מאפיין את סוג ההשמנה של ה-cushingoid (גברית) והוא פחות שכיח.
5. בלוטות החלב מפותחות בצורה נכונה, לכל אישה שלישית יש מסטופתיה פיברוציסטית(FCM), המתפתחת על רקע אינובולציה כרונית והיפר-אסטרוגניזם.

בשנים האחרונות, נמצא שלעיתים קרובות יש PCOS עמידות לאינסולין (IR)ופיצוי היפראינסולינמיה (GI)- הפרעות בחילוף החומרים של פחמימות ושומן מהסוג הסוכרתי. יש גם דיסליפידמיה עם דומיננטיות של ליפופרוטאינים מהקומפלקס האטרוגני (כולסטרול, טריגליצרידים, LDL ו-VLDL). זה, בתורו, מגביר את הסיכון לפתח מחלות לב וכלי דם בעשורים השניים והשלישיים של החיים, בהם מחלות אלו אינן אופייניות.

אבחון

היסטוריה אופיינית, הופעה ותסמינים קליניים מקלים על האבחנה של PCOS. במרפאה מודרנית ניתן לבצע אבחנה של PCOS ללא מחקרים הורמונליים, אם כי יש להם גם מאפיינים אופייניים.

ניתן לקבוע את האבחנה של PCOS על ידי אולטרסאונד טרנסווגינלי , בהתבסס על קריטריונים ברורים לתמונה האקוסקופית: נפח השחלות הוא יותר מ-9 ס"מ 3, הסטרומה ההיפרפלסטית היא 25% מהנפח, יותר מ-10 זקיקים אטרטיים בקוטר של עד 10 מ"מ, הממוקמים לאורך הפריפריה מתחת לקפסולה מעובה. נפח השחלות נקבע על ידי הנוסחה: cm 3 \u003d DS T ½ W ½ 0.5, כאשר D, T, W הם האורך, העובי והרוחב של השחלה, 0.5 הוא המקדם. עלייה בנפח השחלות עקב הסטרומה ההיפרפלסטית עוזרת להבדיל בין PCOS לנורמלי (ביום 5-7 למחזור) או רב פוליקולרי (MFN). האחרונים אופייניים להתבגרות מוקדמת, אמנוריאה היפוגונדוטרופית, שימוש ארוך טווח באמצעי מניעה אוראליים משולבים. תמונת האולטרסאונד האופיינית של ה-MFN אינה מספר גדולזקיקים בקוטר של 4 עד 10 מ"מ, הממוקמים בכל הסטרומה, והכי חשוב, נפח שחלתי תקין. M.V. מדבדב, ב.י. Zykin (1997) נותן את ההגדרה הבאה של MFN: "שינויים חולפים במבנה השחלות בצורה של תכלילים הד שליליים רבים בקוטר של 5-10 מ"מ, בעלי התפתחות הפוכה בהיעדר תמונה קלינית והד מבנה של שחלות פוליציסטיות" .

הכנסת מכשירי אקווגרפיה טרנס-ווגינליים ברזולוציה גבוהה שיפרה משמעותית את האבחנה של PCOS, וקירבה אותו לזה המורפולוגי. ההישג האחרון היה הצגתם של Dewailly et al. (1994) טכניקת אולטרסאונד ממוחשבת לבדיקה מפורטת של סטרומה ומנגנון זקיק השחלות.

אז, אולטרסאונד היא שיטה לא פולשנית, אינפורמטיבית מאוד שיכולה להיחשב כסטנדרט הזהב באבחון של PCOS.

מאפיינים הורמונליים של PCOS . הקריטריונים לאבחון PCOS הם: עליה ברמת LH, יחס LH/FSH של יותר מ-2.5, עליה ברמת ה-T הכולל והחופשי עם תכולה תקינה של DEA-C ו-17-OHP. לאחר הבדיקה עם דקסמתזון, תכולת האנדרוגנים יורדת מעט, בכ-25% (עקב שבר האדרנל). הבדיקה עם ACTH שלילית, מה שלא כולל היפראנדרוגניזם של יותרת הכליה, המאפיין AGS. כמו כן נרשמה עלייה ברמות האינסולין וירידה ב-PSSH בדם.

הפרעות מטבוליות ב-PCOS מאופיינים ב: עליה ברמת הטריגליצרידים, LDL, VLDL וירידה ב-HDL. בפרקטיקה הקלינית, פשוט ו שיטה נגישהקביעה של סבילות לקויה לגלוקוז לאינסולין היא עקומת סוכר. קביעת רמת הסוכר בדם על קיבה ריקה ולאחר מכן תוך 2 שעות לאחר נטילת 75 גרם גלוקוז. על סמך התוצאות, נבנית עקומה גליקמית. אם לאחר שעתיים רמת הסוכר בדם אינה מגיעה לערכים ההתחלתיים, הדבר מעיד על פגיעה בסבילות לגלוקוז, כלומר. IR, ודורש טיפול מתאים.
ביופסיה של אנדומטריום מיועד לנשים עם דימום אציקלי עקב תדירות גבוהה של תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם.

לפיכך, האבחנה של PCOS נעשית על בסיס הנתונים הבאים:

• גיל המחזור החודשי בזמן,
• הפרה של המחזור החודשי מתקופת הווסת ברוב המכריע של סוג האוליגומנורריאה,
• הירסוטיזם ויותר ממחצית מהנשים סובלות מהשמנה מאז גיל המעבר,
• אי פוריות ראשונית,
• אנובולציה כרונית,
• עלייה בנפח השחלות עקב סטרומה וזקיקי סיסטיק לפי אקווגרפיה טרנסווגינלית,
• עלייה ברמות הטסטוסטרון,
• עלייה ביחס LH ו-LH/FSH.

אבחון דיפרנציאלי של PCOS מתבצע עם היפראנדרוגניזם עקב AGS, כמו גם עם גידולים נגיפים של השחלות ו/או בלוטות יותרת הכליה.

יַחַס

ככלל, חולים עם PCOS הולכים לרופא עם תלונות על אי פוריות. לכן, מטרת הטיפול היא שחזור מחזורי הביוץ.

ב-PCOS עם השמנת יתר ועם משקל גוף תקין, רצף האמצעים הטיפוליים שונה.

בנוכחות השמנת יתר, השלב הראשון של הטיפול הוא נורמליזציה של משקל הגוף . ירידה במשקל על רקע דיאטת הפחתה מובילה לנורמליזציה של חילוף החומרים של פחמימות ושומן. הדיאטה מספקת הפחתה של תכולת הקלוריות הכוללת של המזון ל-2000 קק"ל ליום, מתוכם 52% הם פחמימות, 16% הם חלבונים ו-32% הם שומנים, ושומנים רוויים צריכים להיות לא יותר מ-1/3 מהסה"כ. שמן. מרכיב חשוב בתזונה הוא הגבלה של מזונות חריפים ומלוחים, נוזלים. מְאוֹד השפעה טובהציין בעת ​​שימוש בימי צום, צום אינו מומלץ עקב צריכת חלבון בתהליך של גלוקונאוגנזה. הַעֲלָאָה פעילות גופניתהוא מרכיב חשוב לא רק לנורמליזציה של משקל הגוף, אלא גם להגברת הרגישות של רקמת השריר לאינסולין. הדבר החשוב ביותר הוא לשכנע את המטופל בצורך לנרמל את משקל הגוף כשלב ראשון בטיפול ב-PCOS.

השלב השני בטיפול הוא טיפול תרופתי בהפרעות מטבוליות (IR ו-GI) בהיעדר השפעה של דיאטת הפחתה ופעילות גופנית. התרופה המגבירה את הרגישות של רקמות היקפיות לאינסולין היא מטפורמין, מקבוצת הביגואנידים. מטפורמין מוביל לירידה ב-IR היקפי, משפר את ניצול הגלוקוז בכבד, בשרירים וברקמת השומן, מנרמל את פרופיל השומנים בדם, מפחית את רמת הטריגליצרידים וה-LDL. התרופה נקבעת במינון של 1000-1500 מ"ג ליום למשך 3-6 חודשים בשליטה של ​​בדיקת סבילות לגלוקוז.

עם PCOS על רקע משקל גוף תקין, הם מתחילים בטיפולי פוריות, כלומר. גירוי הביוץ. גירוי של ביוץ מבוצע לאחר נורמליזציה של משקל הגוף, הדרה של גורמי אי פוריות חצוצרות וזכרים. נכון לעכשיו, רוב הרופאים משתמשים בקלומיפן כשלב ראשון בהשראת ביוץ. יש לציין כי שיטת גירוי הביוץ בשימוש זמן רב בשימוש בתרופות אסטרוגן-פרוגסטין, המבוססת על אפקט הריבאונד לאחר ביטולן, לא איבדה מהפופולריות שלה. בהיעדר השפעת טיפול באסטרוגן-גסטגנים, קלומיפן, מומלץ להזמין גונדוטרופינים או גירוי כירורגי של הביוץ.

גירוי של ביוץ קלומיפן מתחיל מהיום ה-5 עד ה-9 של המחזור החודשי ב-50 מ"ג ליום. במצב זה, העלייה ברמת הגונדוטרופינים המושרה על ידי clomiphene מתרחשת בזמן שבו הבחירה של הזקיק הדומיננטי כבר הושלמה. מתן מוקדם יותר של clomiphene עשוי לעורר התפתחות של זקיקים מרובים ולהגביר את הסיכון להריון מרובה עוברים. בהיעדר ביוץ, לפי הטמפרטורה הבסיסית, ניתן להעלות את מינון הקלומיפן בכל מחזור שלאחר מכן ב-50 מ"ג, להגיע ל-200 מ"ג ליום. עם זאת, רופאים רבים מאמינים שאם אין השפעה כאשר רושמים 100-150 מ"ג, אזי לא כדאי להגדיל את המינון של clomiphene. בהיעדר ביוץ מינון מקסימליבתוך 3 חודשים החולה יכול להיחשב עמיד בפני clomiphene. הקריטריון לאפקטיביות של גירוי הביוץ הוא שיקום הרגיל מחזורי הווסתעם היפרתרמית טמפרטורה בסיסיתבתוך 12-14 ימים מהשלב השני של המחזור, רמת הפרוגסטרון באמצע השלב השני של המחזור היא 15 ng / ml או יותר, השיא לפני הביוץ של LH; כמו גם סימני אולטרסאונד של ביוץ ביום 13-15 למחזור - נוכחות של זקיק דומיננטי של לפחות 18 מ"מ, עובי רירית הרחם של לפחות 8-10 מ"מ. בנוכחות אינדיקטורים אלה, מומלץ לתת מינון ביוץ של 7500-10,000 גונדוטרופין כוריוני אנושי - hCG (Prophasi, Pregnyl), ולאחר מכן הביוץ נרשם לאחר 36-48 שעות. חשוב לזכור כי מתן מוקדם של hCG עלול להוביל ללוטייניזציה מוקדמת של הזקיק הלא בשל, מתן מאוחר של hCG עלול להוביל להשפעה לוטאוליטית. בטיפול בקלומיפן יש לזכור כי יש לו תכונות אנטי-אסטרוגניות, מפחית את כמות ריר צוואר הרחם ("צוואר יבש") המונע חדירת זרע ומעכב שגשוג רירית הרחם ומביא לפגיעה בהשתלה במקרה של הפריית הביצית. על מנת לחסל את ההשפעות הלא רצויות הללו של קלומיפן, מומלץ לקחת אסטרוגנים טבעיים במינון של 1-2 מ"ג או אסטרוגנים סינתטיים (מיקרופולין) במינון של 0.05 מ"ג לאחר תום צריכת הקלומיפן מהימים 10 עד 14 של המחזור להגברת חדירות ריר צוואר הרחם ושגשוג רירית הרחם.

במקרה של אי ספיקה של השלב הלוטאלי (NLF), מומלץ לרשום גסטגנים בשלב השני של המחזור בין 16 ל-25 ימים. במקרה זה, תכשירי פרוגסטרון (דופאסטון) עדיפים, שכן לנגזרות של norsteroid יכולה להיות השפעה לוטאוליטית.

תדירות השראת הביוץ בטיפול בקלומיפן היא כ-60-65%, תחילת ההריון היא 32-35%, תדירות הריון מרובה עוברים, בעיקר תאומים, היא 5-6%, הסיכון להריון חוץ רחמי והפלה ספונטנית אינו גבוה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית. בהיעדר הריון על רקע מחזורי ביוץ, נדרשת אי הכללה של גורמי פוריות פריטוניאליים במהלך הלפרוסקופיה.

עם התנגדות clomiphene, לרשום תרופות גונדוטרופיות - ממריצי ביוץ ישירים. נעשה שימוש ב-HMG שהוכן מהשתן של נשים לאחר גיל המעבר. תכשירי HMG מכילים LH ו-FSH, 75 יחידות כל אחד (פרגונל, הומיגון וכו'). בשנים האחרונות פותח תכשיר FSH מטוהר מאוד (מטרודין) להמרצת הביוץ בנשים עם LH גבוה. מבטיח הוא השימוש הקליני של FSH רקומביננטי שהושג על ידי הנדסה גנטית. תכשיר מטוהר מאוד זה מנוהל באופן תת עורי, אשר נוח לשימוש על ידי המטופלת עצמה. עם זאת, העלות הגבוהה שלהם מונעת יישום רחב בפועל. כאשר רושמים גונדוטרופינים, יש ליידע את המטופלת על הסיכון להריון מרובה עוברים, על התפתחות אפשרית של תסמונת גירוי יתר (OHSS), וכן על העלות הגבוהה של הטיפול. הטיפול צריך להתבצע רק לאחר אי הכללת הפתולוגיה של הרחם והצינורות, כמו גם הגורם הגברי של אי פוריות. במהלך הטיפול, ניטור אולטרסאונד טרנס-ווגינלי של folliculogenesis ומצב אנדומטריום הוא חובה. הביוץ מתחיל על ידי זריקה אחת של hCG במינון של 7500-10,000 IU כאשר קיים לפחות זקיק אחד בגודל 17 מ"מ. אם מתגלים יותר מ-2 זקיקים בקוטר של יותר מ-16 מ"מ או 4 זקיקים בקוטר של יותר מ-14 מ"מ, החדרת hCG אינה רצויה בשל הסיכון להריון מרובה עוברים.

כאשר הביוץ מעורר על ידי גונדוטרופינים, שיעור ההריון עולה ל-60%, הסיכון להריון מרובה עוברים הוא 10-25%, חוץ רחמי מ-2.5 עד 6%, הפלות ספונטניות במחזורים המסתיימים בהריון מגיעות ל-12-30% ו-OHSS נצפה ב- 5-6% מהמקרים.

כריתת טריז של השחלות, שיטה כירורגיתגירוי ביוץ, שהוצע עוד בשנות ה-30 היה הנפוץ ביותר עד שנות ה-60, לפני עידן הקלומיפן. בשל תהליך ההדבקה, אשר מפחית באופן דרמטי את שיעור ההריונות, רוב הרופאים נטשו את כריתת השחלות בלפרוטומיה. בשנים האחרונות, התעניינות ב טיפול כירורגיגדל עקב כניסתה של לפרוסקופיה כירורגית, שיתרונותיה הם התערבות פולשנית מינימלית והפחתת הסיכון להיווצרות הידבקות. בנוסף, היתרונות של כריתה לפרוסקופית הם: היעדר הסיכון לגירוי יתר, תחילתו של הריון מרובה עוברים ואפשרות ביטול גורם הפריטונאלי הקשור לעתים קרובות לאי-פוריות. המנגנונים הפתופיזיולוגיים של כריתת טריז בגירוי הביוץ מבוססים על ירידה בנפח הסטרומה השחלתית המייצרת סטרואידים. כתוצאה מכך, הרגישות של בלוטת יותרת המוח ל-GnRH מנורמלת והקשרים ההיפותלמוס-היפופיזה-שחלה משוחזרים.

בנוסף לכריתת טריז, במהלך הלפרוסקופיה ניתן לבצע צריבה של השחלות באמצעות אנרגיות שונות (תרמו-, אלקטרו-, לייזר), המתבססת על הרס הסטרומה באמצעות אלקטרודה נקודתית. בכל שחלה מבצעים בין 15 ל-25 דקירות, הניתוח פחות טראומטי וארוך בהשוואה לכריתת טריז. עם ציוד טכני מספיק וניסיון של המנתח, כריתת שחלות לפרוסקופית אורכת 10-15 דקות, איבוד הדם מינימלי. המוסטזיס מבוצע עדיף על ידי קרישה, שכן תפירה מגבירה את הסיכון להידבקויות. שטיפה יסודית של חלל הבטן היא חובה, מה שמפחית את הסיכון להידבקויות לאחר הניתוח. היתרונות של הלפרוסקופיה הם גם ההשפעה הקוסמטית ומשך השהייה בבית החולים לא יותר מיומיים. בעת ניתוח סיבוכים לפרוסקופיים, הוכח שרובם המכריע נצפים בשלבי הכניסה לחלל הבטן. בְּ תקופה שלאחר הניתוחלאחר 3-5 ימים, נצפית תגובה דמוית מחזור, ולאחר שבועיים, ביוץ, אשר נבדק על ידי טמפרטורה בסיסית. היעדר ביוץ תוך 2-3 מחזורים מחייב מינוי נוסף של clomiphene. ככלל, הריון מתרחש תוך 6-12 חודשים, בעתיד, תדירות ההריון פוחתת. היעדר הריון בנוכחות מחזורי מחזור ביוץ מכתיב את הצורך להוציא את גורם החצוצרות של אי פוריות.

תדירות השראת הביוץ לאחר לפרוסקופיה כירורגית היא 84-89%, עם שיעור הריון ממוצע של 72%.

למרות השפעה גבוהה למדי בגירוי הביוץ ובהריון, רוב הרופאים מציינים את הישנות PCOS ותסמינים קליניים לאחר כ-5 שנים. לכן, לאחר הריון ולידה, זה הכרחי מניעת הישנות PCOS , וזה חשוב, לאור הסיכון לפתח תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם. למטרה זו, עדיף לרשום אמצעי מניעה אוראליים משולבים (COC), רצוי חד-פאזיים (Marvelon, Femoden, Diana, Mercilon וכו'). במקרה של סבילות לקויה ל-COC, שקורה עם עודף משקל, ניתן להמליץ ​​על גסטגנים בשלב השני של המחזור: דופאסטון 20 מ"ג מהיום ה-16 עד ה-25 למחזור, מדרוקסיפרוגסטרון אצטט (MPA) 10-20 מ"ג מהמחזור יום 16 עד 25 למחזור או 17-OPK 12 5% IM בימים 16 ו-21 של המחזור, 125-250 מ"ג.

בנשים שאינן מתכננות הריון לאחר השלב הראשון של גירוי הביוץ עם clomiphene, שמטרתו לזהות את יכולות המילואים של מערכת הרבייה, מומלץ גם לרשום COC או גסטגנים כדי לווסת את המחזור, להפחית hirsutism ולמנוע תהליכים היפרפלסטיים.

טיפול בתהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם בנשים עם PCOS. אם מתגלה היפרפלזיה של רירית הרחם, שאושרה על ידי בדיקה היסטולוגית, השלב הראשון הוא טיפול בתכשירים אסטרוגן-גסטגניים ופרוגסטוגנים, עם השמנת יתר, עדיף גסטגנים. טיפול הורמונלי בתהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם מספק את מנגנון הפעולה המרכזי והמקומי של התרופה, המורכב בדיכוי התפקוד הגונדוטרופי של בלוטת יותרת המוח, מה שמוביל לעיכוב פוליקולוגנזה בשחלות וכתוצאה מכך, ירידה בסטרואידים האנדוגניים. סִינתֶזָה; פעולה מקומיתההכנה ההורמונלית מצטמצמת לתהליכים היפופלסטיים באנדומטריום. מבין התרופות האסטרוגן-גסטגניות, משתמשים בביסקורין, מארוולון, פמודן, מרסילון, אשר נקבעות לטבליה אחת ליום מהיום ה-5 עד היום ה-25 של המחזור למשך 6 חודשים; מגסטגנים - norkolut 5-10 מ"ג ליום או מדרוקסיפרוגסטרון אצטט - 20 מ"ג ליום מהיום ה-16 ועד היום ה-26 של המחזור. עם תהליכים היפרפלסטיים חוזרים, אדנומטוזיס, טיפול בגסטגנים מצב מתמשך(הוכחה ב-250 מ"ג 2-3 פעמים בשבוע) למשך 6 חודשים עם ריפוי אבחוני בקרה לאחר 3 ו-6 חודשים מתחילת הטיפול. יש לזכור שההתוויה לכריתת שחלות היא לא רק אי פוריות, אלא גם תהליכים היפרפלסטיים חוזרים בנשים עם PCOS. מבטיח בטיפול באדנומטוזיס בנשים בגיל הפוריות, בפרט, אלה שלא מילאו את התפקוד הינרטיבי, הוא מינוי אנלוגים של גונדוליברין (G.E. Chernukha, V.P. Smetnik, 1998) - Zoladex, decapeptyl ואחרים למשך 6 חודשים. עם זאת, העלות הגבוהה של הטיפול מגבילה אותו. יישום רחבבפועל.

השלב השני בטיפול בתהליכים היפרפלסטיים הוא שחזור מחזורי הביוץ, אשר נצפה לעיתים קרובות לאחר הפסקת הטיפול ההורמונלי (אפקט ריבאונד). אתה יכול גם לרשום clomiphene - על פי התוכנית המקובלת בשליטה של ​​הטמפרטורה הבסיסית.

תנאי הכרחי לטיפול בתהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם הוא תיקון של הפרעות מטבוליות (היפראינסולינמיה, היפרגליקמיה, דיסליפידמיה) על רקע דיאטה הפחתת ותרופות. אחרת, תיתכן הישנות, הקשורה להיווצרות אסטרוגנים ברקמת השומן.

טיפול בהירסוטיזם היא המשימה הקשה ביותר. ברמת זקיק השערה, הטסטוסטרון הופך לדיהידרוטסטוסטרון פעיל בהשפעת האנזים 5a-רדוקטאז. חשיבות לא קטנה היא העלייה בטסטוסטרון החופשי, המחמירה את הביטויים הקליניים של היפראנדרוגניזם.

טיפול בהירסוטיזם כרוך בחסימת פעולת האנדרוגנים בדרכים שונות:

• עיכוב סינתזה בבלוטות האנדוקריניות,
• עלייה בריכוז PSSH, כלומר. ירידה באנדרוגנים פעילים ביולוגית,
• עיכוב סינתזה של דיהידרוטסטוסטרון ברקמת המטרה עקב עיכוב פעילות האנזים 5a-רדוקטאז,
• חסימה של קולטני אנדרוגנים ברמת זקיק השערה.

תנאי הכרחי לטיפול ב-hirsutism בנשים שמנות הוא נורמליזציה של משקל הגוף. הוכח מתאם חיובי ברור בין רמות אנדרוגנים ו-BMI.

אמצעי מניעה אוראליים משולבים (COCs) נמצאים בשימוש נרחב לטיפול ב-hirsutism, במיוחד בצורות קלות. מנגנון הפעולה של COCs מבוסס על דיכוי סינתזת LH, וכן עלייה ברמת ה-PSSH, המפחיתה את ריכוז האנדרוגנים החופשיים. הכי יעיל עבור מחקר קליני COCs המכילים desogestrel, gestodene, norgestimate.

אחד האנטיאנדרוגנים הראשונים היה ציפרוטרון אצטט (אנדרוקור) - לפי המבנה הכימי, פרוגסטוגן, נגזרת של מדרוקסיפרוגסטרון אצטט (MPA). מנגנון הפעולה מבוסס על חסימת קולטני אנדרוגנים ברקמת המטרה ודיכוי הפרשה גונדוטרופית. Diane-35 הוא גם אנטיאנדרוגן, שילוב של 2 מ"ג של ציפרוטרון אצטט עם 35 מק"ג של אתניל אסטרדיול, שגם לו יש השפעה למניעת הריון. ניתן להשיג עלייה בהשפעה האנטי-אנדרוגנית של דיאנה על ידי רישום נוסף של אנדרוקור במינון 25-50 מ"ג מהיום ה-5 ועד היום ה-15 של המחזור. משך הטיפול בין 6 חודשים לשנתיים או יותר. התרופה נסבלת היטב תופעות לוואילפעמים בתחילת הקבלה יש עייפות, נפיחות, מסטלגיה, עלייה במשקל וירידה בחשק המיני (הרגשה מינית).

ספירונולקטון (veroshpiron) יש גם השפעה אנטי-אנדרוגנית, חוסמת קולטנים היקפיים וסינתזת אנדרוגנים בבלוטות יותרת הכליה ובשחלות, ומפחיתה את הפעילות של ציטוכרום P450c17; מעכב את פעילות האנזים 5a-רדוקטאז, מקדם ירידה במשקל. בשימוש ארוך טווח של 100 מ"ג ליום, יש ירידה ב-hirsutism. תופעת לוואי: אפקט משתן חלש (ב-5 הימים הראשונים לטיפול), עייפות, נמנום. משך הטיפול הוא בין 6 ל-24 חודשים או יותר.

פלוטאמיד הוא אנטיאנדרוגן לא סטרואידי המשמש לטיפול בסרטן הערמונית. מנגנון הפעולה מבוסס בעיקר על עיכוב צמיחת שיער על ידי חסימה של קולטנים ודיכוי קל של סינתזת הטסטוסטרון. תופעות לוואילא מסומן. זה נקבע 250-500 מ"ג ליום למשך 6 חודשים או יותר. כבר לאחר 3 חודשים נרשמה השפעה קלינית בולטת ללא שינויים ברמת האנדרוגנים בדם. מכיוון שאין לו השפעה למניעת הריון, ניתן לשלב אותו עם OK.

פינסטריד - מעכב ספציפי של האנזים 5a-רדוקטאז, שבהשפעתו מתרחשת היווצרות דיהידרוטסטוסטרון פעיל. המטרה העיקרית של התרופה היא טיפול בהיפרפלזיה שפירה של הערמונית. ברוסיה, לעתים נדירות משתמשים בפלוטמיד ובפינסטריד לטיפול ב-hirsutism.

אגוניסטים של הורמון משחרר גונדוטרופי (a-GnRH). (Zoladex, Lucrin-depot, Buselrin, Decapeptil) יעילים בטיפול בהירסוטיזם ב-PCOS, במיוחד עם PH גבוה. מנגנון הפעולה מבוסס על חסימת התפקוד הגונדוטרופי של בלוטת יותרת המוח, וכתוצאה מכך, סינתזת אנדרוגנים תלוית LH בתאי תקה שחלתיים. החיסרון הוא המראה של מאפיין תסמונת climactericתלונות עקב ירידה חדה בתפקוד השחלות. תרופות אלו משמשות לעתים רחוקות לטיפול בהירסוטיזם.

טיפול תרופתי ב-hirsutism לא תמיד יעיל, ולכן, סוגים שונים של הסרת שיער (אלקטרו-לייזר, כימי ומכני) נמצאים בשימוש נרחב.

היפראנדרוגניזם ואינובולציה כרונית נצפים בהפרעות אנדוקריניות כגון AGS, תסמונת נוירו-חילופין אנדוקרינית, מחלת קושינג והיפרפרולקטינמיה. במקביל מתפתחים בשחלות שינויים מורפולוגיים הדומים ל-PCOS. במקרים כאלה, אנחנו מדברים על מה שנקרא PCOS משני והעיקרון העיקרי של הטיפול הוא הטיפול במחלות לעיל.

פורמין(מטפורמין) - תיק תרופות

תסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS)היא פתולוגיה של המבנה והתפקוד של השחלות, המאופיינת בהיפראנדרוגניזם שחלתי עם הפרעות בתפקוד הווסת והגנרטיבי.

סימנים של תסמונת השחלות הפוליציסטיות

מחלת שחלות פוליציסטיות, שחלות פוליציסטיות ראשוניות, תסמונת שטיין-לבנטל, שחלות סקלרופוליציסטיות.

ICD-10 CODE E28.2 תסמונת שחלות פוליציסטיות.

אפידמיולוגיה של תסמונת השחלות הפוליציסטיות

שכיחות ה-PCOS היא כ-11% בקרב נשים בגיל הפוריות, במבנה הפוריות האנדוקרינית היא מגיעה ל-70%, ובנשים עם הירסוטיזם מתגלה PCOS ב-65-70% מהמקרים.

אטיולוגיה ופתוגנזה של תסמונת שחלות פוליציסטית

האטיופתוגנזה של PCOS אינה מובנת במלואה, למרות המספר הגדול של התיאוריות המוצעות. יחד עם זאת, רוב החוקרים רואים ב-PCOS מחלה הטרוגנית, הנגרמת תורשתית, המאופיינת באי-סדירות במחזור החודשי, בידול כרוני, היפראנדרוגניזם, עלייה בגודל השחלות ומאפייני המבנה המורפולוגי שלהן: עלייה דו-צדדית בגודלן של השחלות. השחלות פי 2-6, היפרפלזיה של תאי סטרומה ו-theca, ומספר רב של זקיקי אטרזיה ציסטיים. קוטר 5-8 מ"מ, עיבוי של הקפסולה השחלתית.

סימפטום קרדינלי של PCOS- היפראנדרוגניזם שחלתי. לסיכום העבודות המדעיות הזמינות על בעיה זו, ניתן לקבוע את המנגנונים הבאים של פתוגנזה.

הפרה של תפקוד גונדוטרופי. עידן הסינתזה והיישום של GnRH בשנות ה-80. סיפק לא רק את האפשרות להשראת ביוץ, אלא גם מחקר מעמיק יותר של התפקיד של תפקוד גונדוטרופי בפתוגנזה של PCOS. הועלתה השערה לגבי ההפרה העיקרית של הקצב המעגלי של שחרור GnRH מתקופת ההתבגרות כגורם ל-PCOS, שאולי נקבע גנטית. תפקיד חשוב מוקצה לגורמים סביבתיים (סטרס) המשבשים את הבקרה הנוירואנדוקרינית בוויסות הפרשת GnRH, וכתוצאה מכך לעלייה ברמת הבסיס של סינתזת LH ולירידה יחסית בייצור FSH. ידוע כי גיל ההתבגרות הוא תקופה קריטית בחייה של ילדה, אשר כנגדה גורמים גנטיים וסביבתיים תורמים לביטוי של תסמונות נוירואנדוקריניות שונות.

כתוצאה מגירוי מוגזם של LH, ייצור האנדרוגנים בתאי התקה עולה, נוצרת אטרזיה ציסטית של זקיקים עם היפרפלזיה של תאי תקה וסטרומה, אין ברירה והתפתחות של הזקיק הדומיננטי. כתוצאה מהמחסור היחסי של FSH, הדרוש לסינתזה של ציטוכרום P450, המפעיל אנזימים לחילוף חומרים של אנדרוגנים לאסטרוגנים, נוצרת הצטברות אנדרוגנים ומחסור באסטרדיול. על ידי מנגנוני משוב שלילי, ירידה ברמת האסטרדיול מגרה את הסינתזה של LH, שהוא הגורם השני להעלאת הרמה הבסיסית של LH. בנוסף, אסטרוגנים (בעיקר אסטרון), המסונתזים באופן אקסטרגונדאלי מטסטוסטרון ב במספרים גדולים, מגבירים את הרגישות של תאי יותרת המוח ל-GnRH, מה שתורם להפרשת יתר כרונית של LH. ייצור יתר של אנדרוגנים מוביל לאטרזיה של הזקיקים, היפרפלזיה של סטרומה של תאי התקה ואלבוגינה. בנוסף, ריכוזים גבוהים של אנדרוגנים נמצאים בקורלציה חיובית עם רמות inhibin B, המדכאים הפרשת FSH.

מצד שני, עלייה בהפרשת GnRH עשויה לא להיות ראשונית, אלא משנית בתגובה לייצור יתר של אנדרוגנים וירידה בסינתזה של אסטרדיול בשחלות. במקביל, היפראנדרוגניזם שחלתי הוא תוצאה של הפרה של ויסות אוטו-פארקריני של גדילה והתבגרות של זקיקים, כמו גם חוסר ויסות של ציטוכרום P450c17. כתוצאה מהפרעות אלו, הסינתזה של אסטרדיול פוחתת, אשר, על ידי מנגנון משוב, מגרה את הפרשת GnRH. היפראנדרוגניזם שחלתי מצוי בחולים עם רמות נורמליות של גונדוטרופינים. זה מראה תגובת יתר של תאי theca של שחלות פוליציסטיות לרמות נורמליות של LH.

תנגודת לאינסולין והיפראינסולינמיה. השילוב של היפראנדרוגניזם ועמידות לאינסולין ב-PCOS דווח לראשונה בשנת 1980, מה שתרם להשערה שהשמנה והיפר-אינסולינמיה צריכות למלא תפקיד מרכזי בפתוגנזה של PCOS בחולים עם תנגודת לאינסולין. עם זאת, היפראינסולינמיה מצוינת גם בחולים עם משקל גוף תקין ו-PCOS. לכן, השמנת יתר תורמת, אך אינה גורם מרכזי בפיתוח תנגודת לאינסולין ב-PCOS. תדירות העמידות לאינסולין היא 35-60%. המנגנונים הפתוגנטיים של תנגודת לאינסולין אינם ידועים במלואם, הם מולטי-פקטוריאליים, וברובם המכריע של חולי PCOS הם נגרמים לא מפגם בקולטן לאינסולין, אלא מהפרעות ברמות הקולטן והפוסט-קולטן של האות לאינסולין. התמרה לתוך התא.

בדרך כלל, אינסולין נקשר לקולטן האינסולין הטרנסממברני, מפעיל מספר תהליכים, במיוחד זרחון אוטומטי של טירוזין ותגובות עוקבות של הובלת גלוקוז לתוך התא. כתוצאה ממנגנוני המפל המתמשכים, מופעלת הובלה מתווכת אינסולין של גלוקוז לתוך התא. תפקיד חשוב ביצירת תנגודת לאינסולין מוקצה להפרה שנקבעה גנטית של מסלול טירוזין קינאז של זרחון קולטן אינסולין. זרחון סרין של הקולטן מעכב את פעילות הקולטן לאינסולין טירוזין קינאז. בחולים עם PCOS, הוכח עיכוב של העברת אותות אינסולין לתא כתוצאה משכיחות של זרחון סרין. אותם מנגנונים משפרים את הפעילות של ציטוכרום P450c17, שהוא המפתח בסינתזה של אנדרוגנים הן בשחלות והן בבלוטות יותרת הכליה.

תפקיד מסוים בתנגודת אינסולין היקפית שייך להיפראנדרוגניזם, שכן אנדרוגנים משנים את מבנה רקמת השריר לכיוון השכיחות של סיבי שריר מסוג II, שפחות רגישים לאינסולין. השמנת יתר נלווית, לעתים קרובות יותר קרבית, בכ-50% מהחולים מחמירה את ההפרות הקיימות של רגישות לאינסולין, ומספקת אפקט סינרגטי.

בדרך כלל, לא אינסולין, אלא יותר גורם גדילה דמוי אינסולין I ממלא תפקיד חשוב בסטרואידגנזה. אבל פעולת האינסולין בריכוזים מעל לנורמה מתממשת לא רק באמצעות קולטני אינסולין, אלא גם באמצעות קולטנים לגורם גדילה דמוי אינסולין I. אינסולין וגורם גדילה דמוי אינסולין I משפרים סינתזה של אנדרוגנים תלויי LH בתאי תקה ובסטרומה, מעוררים הפרשת עודף LH. האינסולין גם מגביר את הפעילות של ציטוכרום P450c17, ובכך מגביר את הייצור של אנדרוגנים של השחלות והאדרנל. היפראנדרוגניזם תורם גם לעלייה בריכוז הטסטוסטרון הפעיל ביולוגית חופשית עקב ירידה ביצירת SHBG בכבד. הוכח כי אינסולין מווסת את ייצור SHBG. עם היפראינסולינמיה, סינתזת SHBG מופחתת, מה שמוביל לעלייה בריכוזים של חלקים חופשיים של טסטוסטרון ואסטרדיול כאחד. בנוסף, האינסולין מעכב את ייצורם של חלבונים הקושרים את גורם הגדילה דמוי אינסולין I, ומגביר את פעילותם הביולוגית, וכתוצאה מכך, את סינתזה של אנדרוגנים בשחלות.

תפקיד ההשמנה מצטמצם לסינתזה חוץ-גונדאלית של טסטוסטרון ואסטרון. תהליך זה הינו אוטונומי ואינו תלוי בגירוי גונדוטרופי. אסטרון, המסונתז ברקמת השומן, סוגר את "מעגל הקסמים" בפתוגנזה של היווצרות PCOS, ומגביר את הרגישות של בלוטת יותרת המוח ל-GnRH.

גורמים שחלתיים. מחקרים אחרונים מסבירים את ייצור היתר של אנדרוגנים על ידי חוסר ויסות שנקבע גנטית של ציטוכרום P450c17, אנזים מפתח בסינתזה של אנדרוגנים בשחלות ובבלוטות יותרת הכליה. פעילותו של ציטוכרום זה מווסתת על ידי אותם מנגנונים המעורבים בהפעלת הקולטן לאינסולין, כלומר. יש גורם גנטי של היפראנדרוגניזם בשחלות, יותרת הכליה ותנגודת לאינסולין. הוכח כי בחולים עם PCOS, הריכוז של מעכב אפופטוזיס עולה בדם, כלומר. תהליך אטרזיה של זקיקים שנמשך מופחת.

ידוע שכ-50% מהחולים עם PCOS סובלים מהיפראנדרוגניזם של יותרת הכליה. המנגנונים של ייצור מוגבר של DHEAS בחולים רגילים ובעלי עודף משקל שונים. בחולים עם משקל גוף תקין (כ-30%), קיים חוסר ויסות של ציטוכרום P450c17 שנקבע גנטית, מה שמוביל לייצור מוגבר של אנדרוגנים של יותרת הכליה והשחלה במנגנון יחיד. בחולים עם השמנת יתר, הפעלת התפקוד האנדרוגני של בלוטות יותרת הכליה נובעת מייצור מוגזם של קורטיקוליברין ובהתאם, ACTH, לכן, הסינתזה של DHEAS לא רק, אלא גם קורטיזול עולה.

בהתבסס על ניתוח התוצאות של מחקרים רבים, ניתן להציע שתי גרסאות של הפתוגנזה של PCOS בחולים עם משקל גוף תקין ובחולים עמידים לאינסולין (איור 181, 182). הגורמים הגנטיים להיפראנדרוגניזם של יותרת הכליה והשחלות בחולים עם משקל גוף תקין מצוינים גם בנתוני האנמנזה והתמונה הקלינית, שכן שכיחות מחלות העבר אינה גבוהה יותר מאשר באוכלוסייה, ומלבד תפקוד הווסת והיצירתי. הפרעות, החולים לא מוטרדים מכלום. ואילו בחולים עם השמנת יתר גדלה התדירות של זיהומים נגיפיים חריפים בדרכי הנשימה ותסמינים דיאנצפליים רבים, מה שמעיד על התחלה מרכזית והיפותלמומית של היווצרות PCOS - הפרה של הבקרה הנוירואנדוקרינית של הפרשת GnRH.

הפתוגנזה של PCOS בחולים עמידים לאינסולין היא כדלקמן (איור 18-2). גיל ההתבגרות מתאפיין בתנגודת לאינסולין עקב ייצור מוגבר של הורמון גדילה. אינסולין הוא הורמון מיטוגני חשוב, הנדרש בגיל ההתבגרות בריכוזים גבוהים לנורמליות התפתחות פיזיתוהבשלה של איברים ורקמות של מערכת הרבייה. כפי שכבר צוין, זוהי תקופה קריטית בחיים, שבה עשוי להיות ביטוי של כל פתולוגיה שנקבעה גנטית, במיוחד בהשפעת גורמים סביבתיים שונים.

אורז. 18-1. פתוגנזה של PCOS בחולים עם משקל גוף תקין.

איור.18-2. פתוגנזה של PCOS בחולים עמידים לאינסולין.

לפיכך, הפתוגנזה של PCOS היא רב גורמים, עם מעורבות ב תהליך פתולוגיגורמים שחלתיים, יותרת הכליה וחוץ-שחלתיים ויש לו מנגנונים שונים בחולים עם משקל גוף תקין, השמנה, עמידות לאינסולין.

תמונה קלינית של תסמונת השחלות הפוליציסטיות

תמונה קלינית של PCOSמאופיין בהפרה של המחזור החודשי, אי פוריות ראשונית, צמיחת שיער מוגזמת, אקנה. בשנים האחרונות, לעתים קרובות יותר ויותר (כ-50%) יש נשים עם משקל גוף תקין, דרמטופתיות קלות תלויות אנדרוגן, מה שנקרא מטופלות נטולות חירור. Menarche בזמן - 12-13 שנים. הפרה של המחזור החודשי מתקופת המחזור החודשי - על פי סוג האוליגומנורריאה ברוב המוחלט של הנשים (70%), דימום רחמי לא מתפקד (7-9%). אמנוריאה משנית (עד 30%) מופיעה בנשים לא מטופלות מעל גיל 30 עם השמנת יתר נלווית, ובמטופלים עם משקל גוף תקין היא מופיעה עם הווסת ואינה תלויה במשך הביוץ.

אבחון של תסמונת השחלות הפוליציסטיות

נכון לעכשיו, רוב החוקרים קיבלו את הקריטריונים האבחוניים שהוצעו בקונצנזוס רוטרדם בשנת 2004: אוליגומנוריאה ו/או אינובולציה, היפראנדרוגניזם (ביטויים קליניים ו/או ביוכימיים), סימנים אקוגרפיים של שחלות פוליציסטיות. נוכחותם של שניים משלושת הסימנים הללו מאבחנת PCOS ללא גורמים אחרים להיווצרות PCOS.

אנמנזה

באנמנזה, בחולים עם משקל גוף תקין, שכיחות מחלות העבר אינה גבוהה יותר מאשר באוכלוסייה; עם השמנת יתר - תדירות גבוהה של זיהומים עצביים, פתולוגיה חוץ-גניטלית, תורשה מחמירה לסוכרת שאינה תלויה באינסולין, השמנת יתר, יתר לחץ דם עורקי.

בדיקה גופנית

בבדיקה גופנית, המורפוטיפ הוא נשי, עם עודף משקל, לרוב החולים יש סוג של הפצה קרביים של רקמת שומן; חומרת ההירסוטיזם מדל לבולט. מדד מסת הגוף נקבע: עודף משקל נחשב כאשר אינדקס מסת הגוף הוא יותר מ-26 ק"ג/מ"ר, והשמנה נחשבת כאשר אינדקס מסת הגוף הוא יותר מ-30 ק"ג/מ"ר. בהתאם לאופי ההתפלגות של רקמת השומן, השמנת יתר יכולה להיות מהסוג הנשי, או גינואידית (התפלגות אחידה של רקמת השומן), או מהסוג הגברי (מרכזי, cushingoid, אנדרואיד, visceral) עם שקיעה דומיננטית של רקמת שומן. האזור חגורת כתפיים, הקיר הקדמי של הבטן והמזנטריה של האיברים הפנימיים. הסוג הקרבי של השמנת יתר מלווה לעתים קרובות יותר בתנגודת לאינסולין ונצפה ב-80% מהחולים עם PCOS ועודף משקל. מומלץ לקבוע לא רק את מדד מסת הגוף, אלא גם את היחס בין המותניים לירכיים. מדד זה מאפיין את סוג ההשמנה ואת הסיכון להפרעות מטבוליות. היחס בין המותניים לנפח הירכיים יותר מ-0.85 מתאים לסוג הקרביים, ופחות מ-0.85 - לסוג הנשי של השמנת יתר.

הביטוי הקליני של תנגודת לאינסולין הוא נוכחות של "acanthosis nigroid": אזורים של היפרפיגמנטציה של העור במקומות חיכוך (מפשעתי, בית השחי וכו'). במישוש של בלוטות החלב, ברוב החולים, נקבעים סימנים של מסטופתיה פיברוציסטית. בבדיקה גינקולוגית בחולים עם משקל גוף תקין, נקבעות שחלות מוגדלות.

מחקר מעבדה

כאשר בוחנים את רמת ההורמונים בדם, רוב החולים קובעים ריכוז מוגבר של LH, טסטוסטרון, 17-OP, עלייה ביחס של LH / FSH יותר מ-2.5; ב-50-55% מהמקרים - ירידה בריכוז SHBG, עליה בריכוז DHEAS, ב-25% מהחולים - עליה בריכוז הפרולקטין. שיטה רגישה לאבחון היפראנדרוגניזם היא קביעת אינדקס האנדרוגן החופשי, אשר מחושב באמצעות הנוסחה הבאה:

אינדקס אנדרוגן חופשי = סך T x 100 / SHBG

עלייה משמעותית ברמות של 17-OP ו-DHEAS מחייבת ביטול CAH מלכתחילה. לשם כך, בפרקטיקה הקלינית המודרנית, נעשה שימוש במבחן עם ACTH. עלייה ברמת 17OP ו-DHEAS (יותר מפי 8-10) בתגובה למתן ACTH מצביעה על CAH, שהגורם לו הוא מחסור שנקבע גנטית של האנזים 21hydroxylase.

השתתפות השחלות ובלוטות האדרנל בסינתזה של טסטוסטרון זהה בערך - 30% כל אחת. לכן, ריכוז מוגבר של טסטוסטרון אינו יכול להבדיל בין היפראנדרוגניזם של יותרת הכליה והשחלה. בהקשר זה, רופאים עוסקים על מנת אבחנה מבדלתניתן להמליץ ​​על קביעת DHEAS בפלסמה בדם, הסמן העיקרי להיפראנדרוגניזם של יותרת הכליה, לפני ואחרי הבדיקה עם דקסמתזון. המחקר של 17 קורטיקוסטרואידים ופרופיל הסטרואידים של שתן אינו אינפורמטיבי במיוחד, מכיוון שהוא משקף את חילוף החומרים של כל האנדרוגנים ואינו יכול לזהות במדויק את מקורם גם לאחר בדיקה עם דקסמתזון.

אבחון הפרעות מטבוליות מכוון בעיקר לזיהוי תנגודת לאינסולין באמצעות בדיקת סבילות לגלוקוז דרך הפה. במקביל, הבסיסיות והגירוי על ידי צריכת 75 גרם של רמות גלוקוז של אינסולין וגלוקוז נקבעות בדם. אם לאחר שעתיים רמת הגלוקוז בדם חוזרת לערכים המקוריים, אך אין אינסולין, הדבר מעיד על עמידות לאינסולין. אם לאחר שעתיים רמת לא רק של אינסולין, אלא גם גלוקוז עולה, זה מצביע על פגיעה בסבילות לגלוקוז. במקביל, יש עלייה בריכוז האינסולין הבסיסי. בשלב הבא של הפרעות מטבוליות, מתפתחת סוכרת שאינה תלויה באינסולין, אשר מאובחנת עם ריכוז בסיסי מוגבר של גלוקוז ואינסולין כאחד. עם זאת, בדיקת סבילות לגלוקוז אינה מומלצת.

הקריטריונים הקליניים והביוכימיים העיקריים לתנגודת לאינסולין הם: השמנת קרביים, acanthosis nigricans, היפראינסולינמיה מעוררת גלוקוז, רמת אינסולין בצום של 12.2 mIU/l ומעלה, HOMA index מעל 2.5 (אינסולין בצום x גלוקוז בצום / 22.5).

לימודים אינסטרומנטליים

השיטה החשובה ביותר באבחון PCOS היא תמונה אקוסקופית של שחלות פוליציסטיות.

קריטריונים אקוסקופיים לשחלות פוליציסטיות:

• נפח השחלה יותר מ-8 סמ"ק;
• עלייה באזור ה-hyperechoic stroma;
• מספר הזקיקים האקויים בקוטר של עד 10 מ"מ הוא לפחות עשרה;
• זרימת דם מוגברת ורשת כלי דם בשפע בסטרומה (עם דופלר).

בניגוד לתמונה האקוסקופית של שחלות רב-פוליקולריות, האופיינית להתבגרות מוקדמת, אמנוריאה היפוגונדוטרופית, תסמונת שחלות עמידה, ביטוי ספציפי של שחלות רב-פוליקולריות באולטרסאונד הוא מספר קטן של זקיקים בקוטר של כ-10 מ"מ, הממוקמים ברחבי השחלה בין א. כמות קטנה של סטרומה עם אות הד חלש, ונפח השחלות אינו עולה על 8 cm3.

על פי נתוני הבדיקות האקוגרפיות והאנדוסקופיות, הובחנו בשני סוגים של שחלות פוליציסטיות בהתאם למיקום הזקיקים ביחס לסטרומה: שחלות פוליציסטיות מסוג I - מפוזרות - וסוג II - מיקום היקפי של זקיקים ביחס להיפר אקו. סטרומה. סוג I נראה לעתים קרובות יותר בחולים עם משקל גוף תקין, hirsutism ירוד, עמיד בפני clomiphene, שכיחות גבוהה של אמנוריאה משנית ו-OHSS. שחלות פוליציסטיות מסוג II (קלאסיות), המוכרות היטב לכל, מתגלות לעתים קרובות יותר בחולים עם השמנת יתר. אלו היו המטופלות עם שחלות פוליציסטיות מסוג I שהייתה להן היסטוריה של הריונות שהסתיימו בהפלה ספונטנית בשלבים המוקדמים. על פי בדיקות אבחון פונקציונליות, מחזורי ביוץ עם NLF נבדקים בהם מעת לעת, בעוד שבדיקה ויזואלית במהלך הלפרוסקופיה מגלה ציסטות טקלוטין בקוטר 10-20 מ"מ, בדומה לתסמונת הלוטיניזציה של זקיק לא מביוץ. בעוד השחלות מידות גדולות, הקפסולה השחלתית דקה, אך חלקה ללא סטיגמות, מה שמעיד על ביוץ. הגרסה הקלינית והמורפולוגית הזו של PCOS (משקל גוף תקין, הירסוטיזם ירוד, שכיחות גבוהה של אמנוריאה משנית, שחלות פוליציסטיות מסוג I) הופכת נפוצה יותר. בקרב חולים אלו נצפות "שחלות פוליציסטיות מבייצות" (כ-9-11%). לעתים קרובות, הלפרוסקופיה מגלה OHSS ללא שימוש קודם בממריצים לביוץ בצורה של ציסטות טקלוטאין, לעיתים רב-חדריות, בקוטר כולל של 5 עד 10 ס"מ. מה שנקרא גירוי יתר אנדוגני זה עקב השפעת הגונדוטרופינים שלו, שרמתם עשויה להיות תקינה, מתרחשת בכ-11-14% מהחולות עם שחלות פוליציסטיות מסוג I. עובדה זו מצביעה על תגובת יתר של תאי תקה לריכוז תקין של LH.

ביופסיה של רירית הרחם מיועדת לנשים עם דימום אציקלי עקב השכיחות הגבוהה של תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם. נכון להיום, אין ספק שלנשים עם PCOS יש סיכון גבוה לפתח סרטן רירית הרחם. גורמים מחמירים כוללים הפרעות מטבוליות ומשך הביוץ.

אבחון דיפרנציאלי של תסמונת השחלות הפוליציסטיות

אבחון דיפרנציאלי מתבצע בחולים עם משקל גוף תקין עם CAH, ועם השמנת יתר - עם שחלות פוליציסטיות משניות בחולים עם תסמונת מטבולית (טבלאות 18-1, 18-2). כפי שניתן לראות מהנתונים המוצגים, בהיווצרות שחלות פוליציסטיות משניות, התמונה ההורמונלית והאקוגרפית אינה שונה מזו שב-PCOS עם השמנת יתר. רק על בסיס נתוני אנמנזה (נוכחות של תקופה של מחזור סדיר, הריון, לידה, תפקוד מחזורי משני והפרעות גנריות על רקע עלייה במשקל) ניתן להבחין בין PCOS עם השמנת יתר לשחלות פוליציסטיות משניות. לדעתנו זה חשוב לרופאים העוסקים, שכן משך הביוץ ההיפראנדרוגני הכרוני יהיה ארוך יותר באופן משמעותי בחולים עם PCOS (עם מחלת המחזור החודשי) והשמנה, דבר אשר ישפיע קודם כל על יעילותן של שיטות שונות של גירוי ביוץ.

טבלה 18-1. קריטריונים לאבחון דיפרנציאלי עבור VDKN ו-PCOS עם משקל גוף תקין

טבלה 18-2. קריטריונים דיפרנציאליים לאבחון PCOS שניוני על רקע טרשת נפוצה ו-PCOS עם השמנת יתר

טיפול בתסמונת השחלות הפוליציסטיות

מטרות הטיפול

טיפול בחולים עם PCOS מכוון:

• נורמליזציה של משקל הגוף והפרעות מטבוליות;
• שחזור מחזורי הביוץ;
• שחזור התפקוד הגנרטיבי;
• חיסול תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם;
• חיסול ביטויים קלינייםהיפראנדרוגניזם - הירסוטיזם, אקנה.

טיפול רפואי בתסמונת השחלות הפוליציסטיות

ללא קשר למטרה הסופית של הטיפול, בשלב הראשון יש צורך לנרמל את משקל הגוף ולתקן הפרעות מטבוליות. מְשׁוּלָב טיפול מטבולי, הכולל את העקרונות תזונה רציונליתו תרופות, מפורט בסעיף תסמונת מטבולית.

בחולים עמידים לאינסולין עם משקל גוף תקין, טיפול במטפורמין, תרופות מקבוצת הביגואנידים, מומלץ בשלב I. מטפורמין מוביל לירידה בתנגודת אינסולין היקפית על ידי שיפור ניצול הגלוקוז בכבד, בשרירים וברקמת השומן. התרופה נקבעת במינון של 1000-1500 מ"ג ליום בשליטה של ​​בדיקת סבילות לגלוקוז. משך הטיפול הוא 3-6 חודשים, כולל על רקע גירוי הביוץ.

גירוי הביוץ מתבצע בחולים המתכננים הריון, לאחר נורמליזציה של הפרעות מטבוליות. בשלב הראשון של השראת הביוץ משתמשים ב-clomiphene citrate. יש לציין ששיטת גירוי הביוץ המשמשת זמן רב על ידי רישום תרופות אסטרוגן-פרוגסטוגן, המבוססת על אפקט הריבאונד לאחר נסיגתן, לא איבדה מהפופולריות שלה. Clomiphene citrate הוא אנטי-אסטרוגן סינתטי, סוג של מאפננים ER סלקטיביים. מנגנון פעולתו מבוסס על חסימת המיון בכל רמות מערכת הרבייה. לאחר ביטול clomiphene citrate, מנגנון המשוב מגביר את הפרשת GnRH, המנרמל את שחרור ה-LH וה-FSH ובהתאם את פוליקולוגנזיס השחלות. Clomiphene citrate נקבע מהיום ה-5 עד ה-9 של המחזור החודשי, 50-100 מ"ג ליום. אם אין השפעה בעת מתן מרשם ל-100 מ"ג, לא כדאי להגדיל את המינון של clomiphene citrate. בהיעדר ביוץ במינון המקסימלי למשך 3 חודשים, המטופל יכול להיחשב עמיד בפני clomiphene citrate. הקריטריון להערכת יעילות גירוי הביוץ הוא שחזור מחזורים סדירים עם טמפרטורה בסיסית היפרתרמית למשך 12-14 ימים, רמת הפרוגסטרון באמצע השלב השני של המחזור היא 15 ננוגרם/מ"ל או יותר, שכן כמו כן אישור הביוץ על ידי בדיקה פרטנית הקובעת את שיא LH לפני הביוץ בשתן.

היפראינסולינמיה מפחיתה את האפקטיביות של גירוי הביוץ, לכן, בחולים עמידים לאינסולין עם PCOS, קלומיפן ציטראט נרשם בזמן נטילת מטפורמין, המגביר את שכיחות הביוץ וההריון בהשוואה לקלומיפן ציטראט בלבד. משך האנובולציה ההיפראנדרוגנית (יותר מ-10 שנים), גיל מעל 28 שנים יכול גם לתרום לעמידות ל-clomiphene citrate. ניתן להבחין בקריטריונים הבאים לתנגודת לקלומיפן: גיל מעל 30 שנים, אינדקס מסת גוף> 25, נפח שחלות> 10 סמ"ק, רמת LH> 15 IU/l, רמת אסטרדיול<150 пмоль/л.

משטרים משולבים לטיפול בקלומיפן ציטראט. מתן מינון ביוץ של 10,000 IU hCG עשוי להגביר את הסיכוי להריון בהיעדר תגובה ל-clomiphene citrate בלבד. יחד עם זאת, יש צורך בניטור אולטרסאונד של הזקיק הגדל, hCG ניתנת בקוטר זקיק דומיננטי של לפחות 18 מ"מ, לאחר מכן הביוץ נרשם לאחר 34-36 שעות. תהליך ההשתלה. בהקשר להשפעה האנטי-אסטרוגני של clomiphene citrate, ייתכן שיש מתח לא מספיק של ריר צוואר הרחם בתקופה הקדם-ביוץ, ירידה בתהליכי שגשוג באנדומטריום. לכן ההשפעה של clomiphene citrate מבחינת השראת הביוץ גבוהה יותר מאשר בתחילת ההריון. על מנת לטפל בתופעות הלא רצויות הללו, מומלץ לרשום אסטרוגנים טבעיים - אסטרדיול במינון של 2-4 מ"ג מהיום ה-9 עד ה-14 למחזור. עם NLF, אתה יכול להגדיל את המינון של clomiphene citrate או לרשום גסטגנים בשלב השני של המחזור מהיום ה-16 עד ה-25. במקרה זה, עדיפים תכשירי פרוגסטרון טבעיים (דידרוסטרון 20 מ"ג ליום או פרוגסטרון 200 מ"ג ליום).

טיפול משולב עם clomiphene citrate ו-gonadotropins יעיל יותר. Clomiphene citrate נקבעים 100 מ"ג מהיום ה-2-3 עד ה-6-7 של המחזור, ולאחר מכן ביום ה-5, 7, 9, 11, 13, FSH רקומביננטי מנוהל ב-50-150 IU ליום תחת בקרת אולטרסאונד של folliculogenesis. עם קוטר זקיק קדם-ביוץ של לפחות 18 מ"מ, ניתנת 10,000 IU של hCG. השלב השני יכול להיתמך על ידי מינוי גסטגנים (דידרוסטרון, פרוגסטרון). בהיעדר הריון על רקע מחזורי ביוץ, לפרוסקופיה יש לציין כדי למנוע גורמי פריטונאליים של אי פוריות. בשנים האחרונות נעשה שימוש באנטגוניסטים של GnRH להשגת אפקט ריבאונד לאחר הגמילה שלהם (בדומה לתרופות אסטרוגן-פרוגסטוגן). אך על רקע אנטגוניסטים של GnRH, מתרחש דיכוי בולט יותר של תפקוד גונדוטרופי, ולכן ההשפעה בגירוי הביוץ לאחר גמילה גבוהה יותר מאשר לאחר תרופות אסטרוגן פרוגסטין. מומלצות 4-6 זריקות של אנטגוניסטים ל-GnRH. שיטה זו של גירוי ביוץ עדיפה להמליץ ​​על מטופלות צעירות בעלות משקל גוף תקין עם שחלות פוליציסטיות מסוג I על מנת למנוע התפתחות של OHSS.

בשלב השני של גירוי הביוץ בחולים עמידים לקלומיפן עם PCOS שמתכננים הריון, נרשמים גונדוטרופינים. התרופות מהדור האחרון נוצרות על ידי טכנולוגיות חדשות ביסודו. אחד הראשונים היה תכשיר רקומביננטי של FSH טהור - puregon ©, האנלוגי שלו - gonalF ©, שבשימושו קיים סיכון נמוך יותר לפתח OHSS. כאשר רושמים גונדוטרופינים, יש ליידע את המטופלת על הסיכון להריון מרובה עוברים, על התפתחות אפשרית של OHSS וכן על העלות הגבוהה של הטיפול. בהקשר זה, הטיפול צריך להתבצע רק לאחר הדרת הפתולוגיה של הרחם והצינורות, הגורם הגברי של אי פוריות. ישנם משטרי טיפול רבים בגונדוטרופין (הם מתוארים בפירוט בהנחיות הרלוונטיות). העיקרון העיקרי של טיפול בגונדוטרופינים הוא ניטור אולטרסאונד טרנס-ווגינלי קפדני להפסקת הגירוי בזמן על מנת למנוע התפתחות של OHSS. השימוש באנטגוניסטים של GnRH בפרוטוקולים של השראת ביוץ בחולים עם PCOS נמצא בשימוש יותר ויותר מכיוון שהוא מדכא את השיאים של הפרשת LH עודפת, מה שמשפר את איכות הביציות ומפחית את הסיכון לפתח OHSS.

טיפול כירורגי בתסמונת השחלות הפוליציסטיות

השראת ביוץ לפרוסקופית כירורגית היא הפופולרית ביותר בקרב נשים עמידות לקלומיפן עם PCOS בשל העלות המשתלמת של הטיפול. בנוסף, היתרונות של הלפרוסקופיה כוללים את היעדר הסיכון ל-OHSS, הופעת הריונות מרובי עוברים ואפשרות ביטול הגורם הצפקי הקשור לעתים קרובות לאי-פוריות. בנוסף לכריתה בצורת טריז, הלפרוסקופיה מציעה צריבה של השחלות באמצעות אנרגיות שונות (תרמו, אלקטרו, לייזר), המבוססת על הרס הסטרומה. היעדר ביוץ תוך 2-3 מחזורים מצריך מרשם נוסף של clomiphene citrate, ובמטופלים עמידים לאינסולין, מטפורמין, המגביר את שיעור ההריון. ככלל, הריון מתרחש תוך 6-12 חודשים, בעתיד, תדירות ההריון פוחתת.

בחירת השיטה לגירוי כירורגי של הביוץ תלויה בסוג ובנפח השחלות הפוליציסטיות, משך הביוץ. עם עלייה משמעותית בנפח השחלות הפוליציסטיות, ללא קשר לסוג, מומלצת כריתת טריז. עם עלייה קלה בנפח השחלות הפוליציסטיות, ניתן לבצע אנדוקואגולציה של הסטרומה לפי סוג הדמדולציה. טקטיקה זו מבוססת על המנגנונים הפתוגנטיים של גירוי כירורגי של הביוץ - ההסרה (או ההרס) המקסימלית של הסטרומה מפרישת האנדרוגן של השחלות הפוליציסטיות מתבצעת, כתוצאה מכך, הסינתזה החוץ-גונית של אסטרון מטסטוסטרון יורדת, והרגישות. של בלוטת יותרת המוח ל-GnRH מנורמל.

המשך ניהול

למרות היעילות הכוללת הגבוהה למדי של שיטות שונות של גירוי ביוץ (75-80%) בשיקום הביוץ והפוריות בחולי PCOS, רוב המתרגלים מציינים הישנות התסמינים. לרוב, הישנות נצפתה בחולים שהבינו תפקוד יצירתי בשיטות טיפול שמרניות, כמו גם לאחר צריבה של שחלות פוליציסטיות. לכן, לאחר הלידה, יש צורך למנוע את הישנות PCOS, כמו גם את הסיכון לפתח תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם והשלכות ארוכות טווח של תנגודת לאינסולין - מחלות לב וכלי דם, סוכרת שאינה תלויה באינסולין. למטרה זו, עדיף לרשום תרופות COC, רצוי חד-פאזיות (Yarina ©, Zhanin ©, Marvelon ©, Diane © וכו'), ובמטופלים הסובלים מהשמנת יתר מומלצת הכנסת מערכת השחרור ההורמונלית התוך-וגינלית NovaRing ©. , בעת השימוש בו אין עלייה במשקל. עם סבילות לקויה של COCs, ניתן להמליץ ​​על גסטגנים בשלב השני של המחזור.

טיפול בתהליכים היפרפלסטיים של אנדומטריום. אם מתגלה היפרפלזיה של רירית הרחם, שאושרה על ידי בדיקה היסטולוגית, בשלב הראשון מתבצע טיפול עם אסטרוגן פרוגסטוגנים, פרוגסטוגנים או אנטגוניסטים של GnRH, עם השמנת יתר, פרוגסטוגנים עדיף. טיפול הורמונלי בתהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם מספק את מנגנון הפעולה המרכזי והמקומי של התרופה, המורכב בדיכוי התפקוד הגונדוטרופי של בלוטת יותרת המוח, המעכב את הפוליקולוגנזה וכתוצאה מכך מפחית את הסינתזה האנדוגנית של סטרואידים; פעולה מקומית של תרופות הורמונליות תורמת לתהליכים האטרופיים של רירית הרחם. טיפול הורמונלי בהיפרפלזיה של רירית הרחם בחולים עמידים לאינסולין עם PCOS מתבצע על רקע טיפול מטבולי. ללא תיקון של הפרעות מטבוליות (היפריינסולינמיה, היפרגליקמיה, דיסליפידמיה), הישנות היא טבעית, הקשורה לתפקיד של רקמת השומן בסטרואידגנזה, כמו גם היפראינסולינמיה בהחמרת הפרעות אנדוקריניות קיימות ב-PCOS.

להסדרת המחזור החודשי ולטיפול בדרמטופתיות תלויות אנדרוגן, מומלצים COC עם פעולה אנטי-אנדרוגנית. המשטר הממושך של נטילת COCs יעיל יותר בהפחתת הירסוטיזם, שכן התפקוד הגונדוטרופי של בלוטת יותרת המוח משוחזר בהפסקה של שבעה ימים, וכתוצאה מכך, סינתזה של אנדרוגנים.

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה
Gevorkyan M.A., Manukhin I.B. et al. // בעיות של רבייה. - 2004. - מס' 3. - ס' 20.
Manukhin I.B., Gevorkyan M.A., Kushlinsky N.E. // מיילדות וגניקולוגיה. - 2001. - מס' 6. - ס' 33–36.
Manukhin I.B., Gevorkyan M.A., Kushlinsky N.E. תסמונת שחלות פוליציסטיות. - מ., 2004. - 240 עמ'.
Manukhin I.B., Tumilovich L.G., Gevorkyan M.A. הרצאות קליניות בנושא אנדוקרינולוגיה גינקולוגית. - מ', 2006.
Nazarenko T.A. תסמונת שחלות פוליציסטיות. - מ', 2005. - ס' 100–138.
Aziz R., Bradley E.L., Potter H.D., Boots L.R. // J. Clin. אנדוקרינול. Metab. - 1995. - כרך. 80.-עמ' 400–405.
בכמן ג.א. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1998. - כרך. 179, מס' 6. - עמ' S87–89.
בארנס ר.ב. // J. Endocrinol. להשקיע. - 1998. - כרך. 21.-עמ' 567–579.
Ciampelli M., Guido M. et al. // פורה. סטרילי. - 2000. - כרך. 73, מס' 4. - עמ' 712–716.
De Leo V., Ia Marca A., Orvieto R. et al. // J. Clin Endocrinol Metab. - 2000. - כרך. 85. - עמ' 1598–1600.
Kelstimur F., Sahin Y. // Fertil Steril. - 1998. - כרך. 69.-עמ' 66–69.
Kolodziejczyk B., Duleba A.J. et al. // פרט. סטרילי. - 2000. - כרך. 73, מס' 6. - עמ' 1149–1154.
Rosenfield R. In side Polycystic ovary syndrome. - 2001. - עמ' 51–61.
Tsilchorozidou T., Overton C., Conway G. // Clin. אנדוקרינול (Oxf). - 2004. - כרך. 60.-עמ' 1-17.

תסמונת שחלות פוליציסטיות: השקפה מודרנית

M. V. Mayorov, ייעוץ נשים של בית החולים הקליני בעיר חרקוב מס' 8

אחת המחלות הנפוצות ביותר ובמידה מסוימת המסתורית הקשורות לכשירותם של גינקולוגים-אנדוקרינולוגים היא תסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCOS).

על פי הספרות, PCOS מופיע ב-5-10% מהנשים בגיל הפוריות. כ-30% מהמטופלים של גינקולוגים-אנדוקרינולוגים ועד 75% מהחולים הסובלים מאי פוריות אנדוקרינית מאובחנים עם PCOS.

על פי ההגדרה של I. B. Manukhin ומ. A. Gevorkyan, "PCOS היא פתולוגיה של המבנה והתפקוד של השחלות, שהקריטריונים העיקריים שלה הם אנובולציה כרונית והיפראנדרוגניזם".

נכון להיום, על בסיס מחקרים רבים, נקבע כי בקטגוריה זו של חולים, בנוסף להפרעות קשות בחלקים המובילים של מערכת הרבייה, מתגלים שינויים מטבוליים ארוכי טווח. (V.P. Smetnik, 2001).לפיכך, ל-40% מהנשים בגיל הפוריות עם PCOS והשמנה יש פגיעה בסבילות לגלוקוז או סוכרת (5% באוכלוסייה); כאשר הם נכנסים להריון, יש להם סיכון מוגבר לפתח סוכרת הריונית. סקר שנערך בקרב חולים לאחר גיל המעבר שאובחנו עם PCOS (אושרה לפרוסקופית) בגיל הפוריות הראה כי ל-15% מהנשים יש סוכרת (2.3% באוכלוסייה).

כמו כן, חשוב שאנובולציה, היפראנדרוגניזם והיפראינסולינמיה (HI), המאפיינים PCOS, יוצרים, כביכול, פרופיל גברי של גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם. נשים אלו נוטות יותר לסבול מיתר לחץ דם (39% לעומת 11% בקבוצת הביקורת), דיסליפופרוטאין, וכתוצאה מכך לעלייה פי כמה בסיכון לאוטם שריר הלב.

האטיולוגיה של PCOS עדיין לא ברורה לחלוטין, למרות מחקרים רבים.

להיפך, השינויים המבניים בשחלות שנצפו בפתולוגיה זו נלמדים היטב ומאופיינים בעלייה דו-צדדית בגודל פי 2-6, היפרפלזיה של תאי סטרומה ותיקה עם אזורים של luteinization, נוכחות של ציסטיות רבות. זקיקים אטרטיים בקוטר של 5-8 מ"מ, הממוקמים מתחת לקפסולה בצורה של "שרשרת", עיבוי של הקפסולה השחלתית.

הפתוגנזה של PCOS מורכבת למדי. היפראנדרוגניזם בחולים הוא תוצאה של עלייה ברמת ההורמון הלוטאוטרופי (LH או LH בספרות הרפואית האנגלית) כתוצאה מהפרה של קצב שחרור הורמון משחרר גונדוטרופין (GnRH או GnRH) וגונדוטרופינים, אשר נוצר בגיל ההתבגרות - במהלך היווצרות התפקוד ההורמונלי של מערכת הרבייה. יש מידע על נוכחות הטבע הגנטי של הפרעות אלו.

גירוי יתר של LH משבש folliculogenesis בשחלות, וכתוצאה מכך היווצרות של אטרזיה ציסטית של הזקיקים עם היפרפלזיה של תאי תקה, סטרומה ועלייה בסינתזת אנדרוגנים. כתוצאה ממחסור בהורמון מגרה פוליקולין (FSH או FSH), הנחוץ לסינתזה של אנזימים המריחים אנדרוגנים לאסטרוגנים, נוצרת הצטברות אנדרוגנים ומחסור באסטריול. מנגנון חשוב של היפראנדרוגניזם הוא עמידות לאינסולין (IR) האופיינית ל-PCOS – ירידה בניצול הגלוקוז בגוף.

מתרחשת היפראינסולינמיה מפצה (GI). כתוצאה מכך, כמו גם ירידה ברמת האסטרדיול, חלה ירידה בסינתזה של PSSH (סטרואידים מיניים הקושרים גלובולינים), הגוררת עליה בריכוז הטסטוסטרון הפעיל ביולוגית חופשית (T).

תפקיד מסוים שייך לרקמת השומן. בהשמנת יתר, סבילות לגלוקוז מהסוג הסוכרתי נפגעת, מתפתחים IR ו-GI מפצה. כתוצאה מהפרעות מטבוליות אלו, מוגבר הסינתזה של אנדרוגנים באדיפוציטים (תאי שומן), ובהתאם, ההמרה של טסטוסטרון לאסטרדיול ואנדרוסנדיון לאסטרון. לפיכך, רקמת השומן מהווה מקור נוסף של אנדרוגנים ואסטרוגנים (בעיקר אסטרון) ממקור חוץ-גונדאלי.

כל האמור לעיל מאפשר להגדיר את PCOS כפתולוגיה רב-גורמית, במידה מסוימת, נקבעת גנטית, אשר הפתוגנזה שלה כרוכה במנגנונים המרכזיים של התפקוד הגונדוטרופי של בלוטת יותרת המוח, גורמים שחלתיים מקומיים, הפרעות חוץ-שחלות ומטבוליות הקובעות. השינויים המורפולוגיים בשחלות והתסמינים הקליניים.

PCOS מאופיין בתסמינים הקליניים הבאים:

• אי סדירות במחזור. בדרך כלל מציינים אוליגואמנוריאה, החל ממחזור הווסת (המחזור הראשון בחיים) ואינו נוטה לנרמל. ב-10-15% מהחולות נצפה דימום רחמי לא מתפקד על רקע תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם, המאפשר לסווג אותם כקבוצת סיכון להתפתחות אדנוקרצינומה של רירית הרחם, מסטופתיה פיברוציסטית (FCM) וסרטן השד;
• אי פוריות anovulatory, שהיא בעלת אופי ראשוני, בניגוד להיפראנדרוגניזם של יותרת הכליה בתסמונת האדרנוגניטלית (AGS), שבה הריון אפשרי והפלה אופיינית;
• הירסוטיזם בדרגות חומרה שונות. זה מתפתח בהדרגה מתקופת המחזור החודשי. עם AGS, hirsutism מתפתח לפני הווסת, מרגע הפעלת התפקוד ההורמונלי של בלוטות יותרת הכליה (בתקופת האדרנרכה);
• עודף ממשקל גוף תקין. זה נצפה בכ-70% מהנשים, לעתים קרובות יותר יש לו אופי אוניברסלי;
• בלוטות החלב מפותחות בצורה נכונה, לכל אישה שלישית יש FCM, המתפתח על רקע אינובולציה כרונית והיפר-אסטרוגניזם;
• תנגודת לאינסולין והיפראינסולינמיה. קיימת גם דיסליפידמיה עם דומיננטיות של ליפופרוטאינים מהקומפלקס האטרוגני (כולסטרול, טריגליצרידים, LDL ו-VLDL), מה שמעלה את הסיכון לפתח מחלות של מערכת הלב וכלי הדם בעשור השני או השלישי לחיים, שמחלות אלו אינן אופייניות להן. .

אבחון של PCOS בתנאים מודרניים בדרך כלל אינו מציג קשיים מיוחדים. האנמנזה, המראה והתסמינים הקליניים בשילוב עם אולטרסאונד (אולטרסאונד) מאפשרים לרוב לבצע אבחנה נכונה מבלי להזדקק למחקרים הורמונליים, למרות שלאחרונים יש מאפיינים אופייניים.

לאולטרסאונד (במיוחד השיטה הטרנסווגינלית) יש קריטריונים אקוגרפיים ברורים ל-PCOS: נפח שחלתי של יותר מ-9 מ"ק. ס"מ, סטרומה היפרפלסטית מהווה 25% מהנפח, יותר מ-10 זקיקים אטרטיים בקוטר של עד 10 מ"מ, הממוקמים לאורך הפריפריה מתחת לקפסולה מעובה. עלייה בנפח השחלה עקב סטרומה היפרפלסטית מסייעת להבדיל בין שחלות פוליציסטיות רגילות (בימים 5-7 של המחזור) או רב-פוליקולרית (MFN). האחרונים אופייניים להתבגרות מוקדמת, אמנוריאה היפוגונדוטרופית, שימוש ארוך טווח באמצעי מניעה אוראליים משולבים (COCs). תמונת אולטרסאונד אופיינית של MFN היא מספר קטן של זקיקים בקוטר של 4 עד 10 מ"מ, הממוקמים לאורך הסטרומה, והכי חשוב, נפח שחלתי תקין. M.V. Medvedev ו-B.I. Zykin (1997) נותנים את ההגדרה הבאה של MFN: "שינויים חולפים במבנה השחלות בצורה של תכלילים אקו-שליליים רבים בקוטר של 5-10 מ"מ, בעלי התפתחות הפוכה, ב- היעדר תמונה קלינית והד מבנה של שחלות פוליציסטיות".

אבחון של PCOS באמצעות אולטרסאונד ברזולוציה גבוהה של ציוד מודרני מקרב סוג זה של אבחון למורפולוגי, מה שהופך את השיטה הלא-פולשנית והאינפורמטיבית הזו ל"תקן הזהב".

הקריטריונים לאבחון הורמונלי של PCOS הם: עלייה ברמת LH, היחס בין LH / FSH הוא יותר מ-2.5; עלייה ברמת הטסטוסטרון הכולל והחופשי עם תכולה תקינה של DEA-C ו-17-OHP. לאחר הבדיקה עם דקסמתזון, תכולת האנדרוגנים יורדת מעט, בכ-25% (עקב שבר האדרנל). הבדיקה עם ACTH שלילית, מה שלא כולל היפראנדרוגניזם של יותרת הכליה, המאפיין AGS. כמו כן נרשמה עלייה ברמות האינסולין וירידה ב-PSSH בדם.

הפרעות מטבוליות ב-PCOS מאופיינות בעלייה בטריגליצרידים, LDL, VLDL וירידה ב-HDL. בפרקטיקה הקלינית, שיטה פשוטה ונגישה לאבחון פגיעה בסבילות לגלוקוז לאינסולין היא העקומה הגליקמית: קביעת רמת הגלוקוז בדם על קיבה ריקה ולאחר מכן תוך 2 שעות לאחר נטילת 75 גרם גלוקוז. אם לאחר שעתיים רמת הגלוקוז לא מגיעה לנתונים ההתחלתיים, הדבר, על פי קריטריונים של ארגון הבריאות העולמי, מעיד על פגיעה בסבילות לגלוקוז. לכן, קיים IR, הדורש טיפול מתאים.

עם דימום אציקלי, בשל התדירות הגבוהה של תהליכים היפרפלסטיים, יש לציין ביופסיה של רירית הרחם.

אבחון דיפרנציאלי של PCOS מתבצע עם היפראנדרוגניזם הנגרם על ידי AHS, כמו גם עם גידולי וירליזציה של השחלות ו(או) בלוטות יותרת הכליה, מחלת קושינג או תסמונת, היפרפלזיה של קליפת האדרנל, מחלות מסוימות של בלוטת התריס והיפרפרולקטינמיה, שבהן - שנקרא "PCOS משני" להתפתח.

הטיפול ב-PCOS הוא אתגר לא קטן. ככלל, חולים הולכים לרופא עם תלונות על אי פוריות. התלונות העיקריות של הפרעות מחזור או בעיות קוסמטיות (היפרטריקוזיס, סבוריאה, אקנה) שכיחות הרבה פחות. לכן, המטרה העיקרית של הטיפול היא בדרך כלל שחזור מחזורי הביוץ.

I. B. Manukhin ו-M. A. Gevorkyan מציעים להבדיל בין רצף האמצעים הטיפוליים בחולים עם PCOS עם השמנת יתר ומשקל גוף תקין.

בנוכחות השמנת יתר, השלב הראשון של הטיפול מורכב מנורמליזציה של משקל גוף מוגבר, אשר, על רקע דיאטת הפחתה מתאימה, מוביל לנורמליזציה של חילוף החומרים של פחמימות ושומן. הדיאטה מספקת הפחתה של תכולת הקלוריות הכוללת של המזון ל-2000 קק"ל ליום, מתוכם 52% הם פחמימות, 16% הם חלבונים ו-32% הם שומנים, ושומנים רוויים לא צריכים להוות יותר מ-1/3 מהמזון. שומן טוטאלי. מרכיב חשוב בתזונה הוא הגבלה של מזונות חריפים ומלוחים, נוזלים. אפקט טוב מאוד מצוין בעת ​​שימוש בימי צום; צום אינו מומלץ עקב צריכת חלבון מוגברת במהלך הגלוקוניאוגנזה.

הגברת הפעילות הגופנית היא מרכיב חשוב לא רק לנורמליזציה של משקל הגוף, אלא גם להגברת הרגישות של רקמת השריר לאינסולין. המטופל צריך להיות משוכנע בצורך לנרמל את משקל הגוף כשלב ראשון בטיפול ב-PCOS.

השלב השני בטיפול הוא טיפול תרופתי בהפרעות מטבוליות (IR ו-GI) - בהיעדר השפעה של דיאטת הפחתה ופעילות גופנית. מטפורמין, תרופה מקבוצת הביגואנידים, היא תרופה המגבירה את הרגישות של רקמות היקפיות לאינסולין. השימוש בו מוביל לירידה ב-IR היקפי. על ידי שיפור ניצול הגלוקוז בכבד, בשרירים וברקמת השומן, התרופה מנרמלת את פרופיל השומנים בדם, ומפחיתה את רמת הטריגליצרידים וה-LDL. מטפורמין נקבע במינון של 1000-1500 מ"ג ליום למשך 3-6 חודשים. תחת פיקוח של בדיקת סבילות לגלוקוז.

עם PCOS על רקע משקל גוף תקין, הטיפול מתחיל בטיפול באי פוריות, כלומר גירוי הביוץ. זה מתבצע לאחר נורמליזציה של משקל הגוף, הדרה של גורמים חצוצרות וזכרים של אי פוריות. בשלב הראשון משתמשים בקלומיפן כדי לגרום לביוץ. המינון המקובל הוא 50 מ"ג ליום, מהיום ה-5 עד ה-9 של המחזור החודשי. בהיעדר ביוץ (בהתאם לטמפרטורה הבסיסית), ניתן להעלות את מינון הקלומיפן בכל מחזור שלאחר מכן ב-50 מ"ג, להגיע ל-200 מ"ג למנה. עם זאת, רופאים רבים מאמינים שאם אין השפעה כאשר רושמים 100-150 מ"ג, אז העלאה נוספת במינון אינה מתאימה. בהיעדר ביוץ במינון המרבי למשך 3 חודשים, ניתן לראות את המטופלת כעמידה לקלומיפן. יש צורך במעקב אובייקטיבי זהיר (אולטרסאונד או בדיקות דו-מנויות תכופות) במהלך הטיפול כדי למנוע תסמונת גירוי יתר שחלתי (OHSS).

הקריטריון ליעילות גירוי הביוץ הוא החזרת מחזורי מחזור סדיר עם עקומה בסיסית היפרתרמית תוך 12-14 ימים מהשלב השני של המחזור, עלייה ברמות הפרוגסטרון באמצע השלב השני של המחזור, א. שיא LH קדם-ביוץ, כמו גם סימני אולטרסאונד של ביוץ ביום ה-13-15 של המחזור (נוכחות של זקיק דומיננטי לא פחות מ-18 מ"מ, עובי רירית הרחם לא פחות מ-8-10 מ"מ).

בנוכחות אינדיקטורים אלה, מומלצת הכנסת מינון ביוץ של 7500-10000 IU של גונדוטרופין כוריוני אנושי (hCG), ולאחר מכן הביוץ נרשם לאחר 36-48 שעות. חשוב לזכור כי מתן מוקדם של HCG יכול להוביל ללוטייניזציה מוקדמת של הזקיק הלא בשל, ובהמשך לאפקט לוטאוליטי.

כאשר מטפלים בקלומיפן, יש לזכור כי יש לו תכונות אנטי-אסטרוגניות, מפחית את כמות ריר צוואר הרחם ("צוואר יבש"), המונע חדירת זרע ומעכב שגשוג רירית הרחם, מה שמוביל להפרה אפשרית של ההשתלה במקרה של הפריה של הביצה. על מנת להעלים את ההשפעות הלא רצויות הללו של קלומיפן, מומלץ לרשום אסטרוגנים טבעיים במינון של 1-2 מ"ג או אסטרוגנים סינתטיים (מיקרופולין) במינון של 0.05 מ"ג לאחר סיום הנטילה מהיום ה-10 עד ה-14. של המחזור. במקרה של אי ספיקה של השלב הלוטאלי (NLF), מומלץ לרשום גסטגנים (נורקולוט, טורינול, אורגמטריל וכו') בשלב השני של המחזור - מהיום ה-16 עד ה-25. תכשירי פרוגסטרון (דופאסטון, אוטרוגסטאן) עדיפים, שכן לנגזרות של נורסטרואידים יכולה להיות השפעה לוטאוליטית.

תדירות השראת הביוץ בטיפול בקלומיפן היא 60-65%, תחילת הריון ב-32-35%, תדירות הריון מרובה עוברים, בעיקר תאומים, היא 5-6%. הסיכון להריון חוץ רחמי והפלה ספונטנית בדרך כלל אינו גבוה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית. בהעדר הריון על רקע מחזורי ביוץ משוחזרים, נדרשת אי הכללה של גורמי פריטונאליים של אי פוריות (לפרוסקופיה).

יש לציין כי השימוש בגלולות למניעת הריון משולבות (COCs), אשר להן היסטוריה ארוכה, המבוססת על אפקט הריבאונד לאחר ביטולן, לא איבדה ממשמעותו. השימוש בתרופות אסטרוגן-פרוגסטוגן אלו יכול להפחית את הסיכון לממאירות רירית הרחם, להפחית את הירסוטיזם ולהחזיר מחזור דו-פאזי. משך נטילת תרופות סטרואידיות לא יעלה על 2-3 חודשים. על מנת להימנע מתסמונת היפר-אינהיביציה, לאחר מכן הפסקה של 2-4 חודשים.

תרופת הבחירה עבור חולים עם PCOS היא Diane-35, COC עם תכונות אנטי-אנדרוגניות. Cyproterone acetate (CPA), המהווה חלק מתרופה זו, הוא נגזרת של הידרוקסיפרוגסטרון ובנוסף, בעל פעילות אנטי-אנדרוגנית גבוהה. מנגנון הפעולה של CPA טמון בתחרות שלו עם אנדרוגנים פעילים אנדוגניים לאתרי קישור עם קולטנים ספציפיים, שהחסימה שלהם מונעת את פעולת האנדרוגנים ברמה התאית.

עם הירסוטיזם חמור, מומלץ טיפול משולב עם אנדרוקור ("טהור" CPA) במינון של 10-25 מ"ג, בהתאם לדרגת הירסוטיזם, מהיום ה-1 עד ה-15 למחזור, עם שימוש בו-זמני ב-Diane- 35 מהיום החמישי של המחזור ועד למשטר אמצעי מניעה (תוך 21 יום). יחד עם זאת, סבוריאה ואקנה נעלמים בדרך כלל לאחר 3-6 חודשים, ונדרש טיפול ארוך יותר (עד 9-12 חודשים) להפחתת הירסוטיזם. בעתיד, רק דיאן-35 ממשיכה להיות מטופלת.

עם רמה מספקת של ריווי אסטרוגן, אפקט הריבאונד יכול להיגרם על ידי שימוש רק בפרוגסטוגנים 10 מ"ג מהיום ה-16 עד ה-25 של המחזור או 17-OPK 125-250 מ"ג כל אחד לא יותר מ-2-4 מחזורים.

עם עמידות לקלומיפן, שנצפתה ב-18-19% מהחולים, הביוץ יכול להיגרם על ידי גונדוטרופין בגיל המעבר האנושי (HMG או hMG), שהוכן מהשתן של נשים לאחר גיל המעבר - תרופות פרגונליות, הומוגון וכו'. השימוש הקליני של FSH רקומביננטי ( FSH) מבטיחה.- התרופה מטרודין, המתקבלת בהנדסה גנטית.

כאשר הביוץ מעורר על ידי גונדוטרופינים, שיעור ההריון עולה ל-60%, הסיכון להריון מרובה עוברים הוא 10-25%, חוץ רחמי - מ-2.5% ל-6%, הפלות ספונטניות במקרים המסתיימים בהריון מגיעות ל-12-30%. תסמונת גירוי יתר שחלתי נצפית אצל 5-6%.

עם רמות תקינות של FSH ורמות מוגברות של אנדרוגנים בחולים עם PCOS עמידים לקלומיפן, ניתן לבצע גירוי ביוץ באמצעות הורמון משחרר גונדוטרופין לוטאוטרופי (LHRH או LH-RH) - תרופות decapeptyl, buserelin וכו'. שימוש ב-LHRH 15 mg כל 90 דקות הוביל לשיקום הביוץ ב-90% מהחולות, תחילת הריון ב-60% (אשל א' וחב', 1988). מתן משולב של בוסרלין ו-FSH טהור (מטרודין) אפשר לשלול את ההשפעה של גירוי יתר שחלתי ולהשיג ביוץ ב-97.1% מהחולות, הריון התרחש ב-61.5% מהחולות. הפלות והריונות מרובי עוברים לא נצפו בכל מקרה (Ohkura T. et al., 1994).

לאחרונה, נעשה שימוש באגוניסטים של הורמון משחרר גונדוטרופין (GnRH או GnRH), התרופה Zoladex, לטיפול ב-PCOS. השימוש בהם מוביל לירידה בייצור LH, לירידה בייצור האנדרוגנים ולירידה בנפח השחלות. עם זאת, תוצאות הטיפול אינן יציבות, הישנות PCOS מתרחשת מספר חודשים לאחר הפסקת התרופה.

לאחרונה התקבלו דיווחים על טיפול בחולים עם PCOS עם מעכבי הפרשת פרולקטין: ברומוקריפטין, פרלודל, מטרגולין. (פשניצ'ניקובה ט' יא., 1991).התרופות נקבעות במינון של 1.25-5 מ"ג במשטר קצר (מהיום ה-5 עד ה-14 של המחזור החודשי) או מתמשך (למשך 2-3 חודשים). המספר הגדול ביותר של הריונות מתרחש עם שילוב של קלומיפן ופרלודל, כמו גם פרלודל ודקסמתזון 0.25 מ"ג ליום (Harrison R. F. et al., 1993).שיעור ההריונות במהלך הטיפול בברומוקריפטין נע בין 43 ל-75%. (Parashchuk Yu.S., 1994).

ישנם גם טיפולים לא הורמונליים ל-PCOS. מדובר בשיטות פיזיותרפיות (אלקטרופורזה אנדונאלית של ויטמין B1, טיפול דיאדינמי, אלקטרופורזה של אבץ, גוף זגוגית, הקרנת דם אולטרה סגולה (UVBI), דיקור ואלקטרוקופונקטורה וכו'), שימוש בוורושפירון (ספירונולקטון) 25 מ"ג 2 פעמים ביום עבור 4-6 חודשים, סימטידין 300 מ"ג 5 פעמים ביום למשך 90 ימים (3 חודשים), פלוטמיד (אנטיאנדרוגן לא סטרואידי) 250-500 מ"ג ליום למשך 6 חודשים. ועוד, פינסטריד, המשמש לטיפול בהיפרפלזיה שפירה של הערמונית.

עם חוסר היעילות של טיפול שמרני ב-PCOS, יש להתייחס לנושא הטיפול הכירורגי בזמן, שההתוויות עבורו הן: חוסר יעילות של טיפול אינטנסיבי מורכב למשך 6 חודשים; גיל חולים מעל 29 שנים; נוכחות של שינויים היפרפלסטיים באנדומטריום; אִי פּוּרִיוּת; תפקוד לקוי של הווסת; הירסוטיזם (V. I. Grishchenko, N. I. Kozub, 1998).

קיימות לא מעט שיטות טיפול כירורגי שונות: כריתת טריז של 2/3 מהשחלות, כריתת טריז עם דקורטיקציה, כריתה תת-טואלית של השחלות, הוצאת שחלות, כריתת שחלות חד צדדית, דקורטיקציה, שיטות טיפול לפרוסקופיות. חלק מהשיטות הללו הן בעלות עניין היסטורי בלבד.

מנגנון הפעולה של טיפול כירורגי אינו מובן היטב. מאמינים כי ירידה בנפח רקמת השחלה מביאה לירידה ביצירת אנדרוגנים ולירידה בייצור אינהיבין שחלתי, וכתוצאה מכך לעלייה ברמות ה-FSH.

ניתוח אינו תרופת פלא. עם רמות ראשוניות נמוכות של גונדוטרופינים, הפעולה אינה יעילה (T. S. Kachalina et al., 1989);ב-10-12% מהחולים לאחר כריתת טריז של השחלות, ניוון שלהם מתפתח לאחר מכן. תדירות ההידבקויות לאחר הניתוח לאחר טיפול כירורגי מגיעה ל-50-100%, ולכן ניתן להחליף אי פוריות אנדוקרינית במקרים אלו בצפק. (E. A. Alieva et al., 1990).

מסיבה זו, לאחרונה נעשה שימוש נרחב בשיטות לפרוסקופיות לטיפול ב-PCOS, שאפשרו להפחית משמעותית את שכיחות ההידבקויות לאחר הניתוח מ-50-100% ל-20-27%. טכניקות לפרוסקופיות כוללות את הסוגים הבאים של התערבויות כירורגיות (N.I. Kozub, 1998): אלקטרוניקור שחלתי, אלקטרוניקור שחלתי בשילוב עם דה-מדולציה חלקית, ביופסיה של השחלות, ניקוב שחלות, הרחקה של השחלות, אלקטרו-קרישה שחלתית, שחלות תרמוסקופיות בשחלות, שחלות תרמוסקופיות בשחלות. מיקרו כריתה של השחלות.

טיפולים לפרוסקופיים ל-PCOS מתאימים אם: הביוץ אינו מתרחש לאחר תוכנית גירוי רגילה, קיים סיכון קבוע לגירוי יתר בכל ניסיון גירוי שחלתי, הריון אינו מתרחש לאחר 6 ניסיונות גירוי (Donnez J., Nisolle M., 1994).

בתקופה שלאחר הניתוח, טיפול שיקומי נקבע עם שימוש, על פי אינדיקציות, בגסטגנים, clomiphene, dexamethasone ותרופות אחרות.

למרות ההישגים האמיתיים של ניתוח לפרוסקופי, בחלק מהמקרים, צוין אי ספיקת שחלה מוקדמת לאחר הניתוח. לכן, חשוב מאוד ללמוד ולשפר את שיטות הטיפול ב-PCOS - הן כירורגיות והן שמרניות, כי "Summum bonum medicinae sanitas" - "הטוב הגבוה ביותר של הרפואה הוא הבריאות". כולל רבייה.

סִפְרוּת

1. גרישצ'נקו V. I. בסיסים מדעיים למניעת הריון. - קייב, 1988. - 206 עמ'.
2. Grishchenko V. I., Kozub N. I. אנדוסקופיה באבחון וטיפול באי פוריות נשית.- Kharkov: Osnova, 1998.- 216 p.
3. Gryshchenko V. I., Kozub N. I. מצב תפקוד הרבייה בחולים עם תסמונת Stein-Leventhal העוברים טיפול כירורגי // Ukrainian Medical Chronicle.- No. 2 (16) - III-IY.- 2000.- P. 71– 75.
4. Kiryushchenkov A.P., Sovchi M.G. שחלות פוליציסטיות // מיילדות. וגינקולוגי.- 1994. - מס' 1. - עמ' 11–14.
5. Kozub N.I. שחלות פוליציסטיות // כתב עת רפואי בינלאומי. כתב עת.- 1998.- מס' 4.- ש' 67–70.
6. Mayorov M. V. כמה היבטים של אבחון וטיפול בתסמונת שחלות טרשתיות // תקצירים של הדוחות של הכנס המדעי האזורי למיילדות וגינקולוגיה של מדינת סמרקנד. דבש. מכון. I. P. Pavlova 18–19 במרץ 1983 - סמרקנד, 1983.- עמ'. 30–32.
7. Parashchuk Yu.S. פוריות בנישואין.- קייב, 1994.-, 203 עמ'.
8. Pshenichnikova T. Ya. פוריות בנישואין. - M .: Medicine, 1991. - 318 p.
9. Smetnik V.P. תסמונת שחלות פוליציסטיות // "חדשות שרינג" - מס' 1/2001 (יוני).
10. Donnes J., Nisolle M. המקום של ניתוחים אנדוסקופיים בניהול מחלת שחלות פוליציסטית //Donnes J., Nisolle M. (Edc) An atlas of laser operative laparascopy and hysteroscopy.- New York, London, 1994.- P 169–174.
11. Remohi J. Management of the polycystic ovarian syndrome (PCOS) by Laparascopy // Proceeding of the World Congress of Gynecol. Endoscopy. - Bombay, 1993. - P. 39–44.