פציעות בבטן ואיברים חלל הבטןנחשבים לסכנת חיים ובמקרים רבים דורשים פעולת חירום. עיכוב בניתוח עקב זיהוי בטרם עת בפציעות אלו או מכל סיבה אחרת מחמיר באופן דרמטי את הפרוגנוזה.
פציעה דופן הבטן. מתרחש עקב טראומה ישירה. ניתן לזהות שפשופים של דופן הבטן, המטומות. הכאב מוחמר על ידי שינוי תנוחת הגוף, על ידי הרמת הראש. אין תסמינים של גירוי פריטונאלי. עם זאת, יש לזכור תמיד אפשרות של נזק. איברים פנימיים.
יש לקחת את הנפגע במצב שכיבה לבית חולים כירורגי לצורך התבוננות דינמית. משככי כאבים ותרופות נוגדות עוויתות אינם ניתנים, חום על הבטן הוא גם התווית נגד.
פציעות בבטן, מלוות בדימום פנימי.הם מתעוררים כתוצאה ממכות חזקות בבטן בזמן פציעות, תאונות שונות. מקור הדימום הוא קרעים של הכבד, הטחול, המזנטריה של המעי. בדרך כלל, הקורבן נמצא בפנים מצב רציני. ישנם סימנים להלם דימומי: חיוורון, זיעה קרה, ירידה בלחץ הדם, לעיתים לערכים קריטיים. הנפגע חוסך על הקיבה בעת הנשימה עקב כאב, היא נפוחה בינונית, כואבת באופן שווה במישוש, אך יותר כאב נמצא במקום הפעלת הכוח הטראומטי. עקב הצטברות דם בחלל הבטן, כלי הקשה קובע את קהות הצליל בחלקים המשופעים של הבטן. התסמין של שצ'טקין חיובי. פריסטלטיקה נחלשת, ועם עלייה בדלקת הצפק, היא עשויה להיעדר.
טיפול דחוף.המסירה המהירה ביותר האפשרית של הקורבן לבית החולים הכירורגי, עם תסמינים של הלם III מדרגה - עקיפת מחלקת הקבלה. עירוי של פתרונות של polyglucin, rheopolyglucin עם הורמונים, כמו הלם, קר על הבטן נדרש. החדרת אדרנלין, mezaton, אפדרין היא התווית, אשר, למרות שזה יעלה מעט את לחץ הדם, יגביר דימום ויקשה על דימום נוסף. טיפול תרופתיהֶלֶם. הובלה בשכיבה, עדינה ככל האפשר.
פציעות סגורות של הבטן, מלוות בקרע של איבר חלול.מנגנון הנזק זהה לפציעות עם דימום, במיוחד מכיוון שקרע של איבר חלול - הקיבה, המעיים, שלפוחית השתן - מלווה לעתים קרובות מאוד בדימום, בהלם. היציאה של התוכן של איברים חלולים לתוך חלל הבטן, גירוי של הצפק באותו זמן לתת תסמונת כאב חזקה מאוד. מדי שעה תהליך הדלקת של הצפק מתעצם, מתפשט, תופעות הצפק מתגברות, תחילה מקומית, לאחר מכן מפוזרת (פחות משתי קומות של חלל הבטן), ולאחר מכן נשפכת (יותר משתי קומות). הקורבן חיוור, נאנק מכאב, מנסה לשכב בשקט. לשון יבשה. הבטן מתוחה בצורה חדה וכואבת בכל המחלקות, הסימפטום של שצ'טקין-בלומברג חיובי, ב-1-2 השעות הראשונות - במקום הפציעה, ולאחר מכן, אך עם התפשטות דלקת הצפק - בכל הבטן. עם הקשה של הבטן, קהות כבד עלולה להיעדר עקב שחרור האוויר לחלל הבטן והצטברותו על הכבד.
אבחון ב מקרים טיפוסייםלא קשה, קשה יותר לקבוע את הטראומה של הבטן אצל קורבן מחוסר הכרה, בדרגה חמורה של שיכרון. במקרים אלו, האבחנה תהיה משוערת על סמך מתח בשרירי הבטן, מצב כללי חמור עם המודינמיקה לא יציבה.
אשפוז בבית חולים כירורגי, בשכיבה. עם ירידה בלחץ הדם - polyglucin, reopoliglyukin, הורמונים.
פצע בבטן.הם מחולקים ללא חודר, כאשר הצפק אינו פגום, וחודרים (עם פגיעה בו). הסימנים המוחלטים של פצע חודר יהיו:
צניחה של לולאת מעיים, אומנטום לתוך הפצע;
פקיעת שתן, מרה.
כל שאר הסימנים הם יחסיים, והאבחנה הסופית מתבצעת רק בבית חולים.
פצעי בטן יכולים להיות דקירה, חתך, חתך דקירה, ירי. התמונה הקלינית תהיה תלויה בשאלה אם הדימום לתוך חלל הבטן שולט או איבר חלול ניזוק.
טיפול דחוף. לשים את הפצע הלבשת סטרילי, הוא מחוזק עם סרט דבק. אי אפשר להגדיר איברים שנפלו לתוך הפצע, שכן זה יכול לגרום לקרע שלהם או לדימום. יש לסגור אותם עם מפיות כותנה (עם תמיסות של furacilin, נובוקאין, תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית). אם יש סימנים מוחלטים של פצע חודר, יש להזריק תרופות, אם סימנים אלו אינם קיימים, עדיף להימנע ממתן. בצע במידת הצורך טיפול נגד הלם. בכל המקרים שתוארו לעיל, בשום מקרה אין לתת לנפגע לשתות.
אשפוז ב מחלקת כירורגיה, שוכב.
פציעה, או נזק, נקראים אנטומיים ו הפרעות תפקודיותרקמות ואיברים הנובעים מהשפעת גורמים סביבתיים. ההשפעות יכולות להיות מכניות (השפעה, דחיסה, מתיחה), פיזית (חום, קור, חשמל), כימית (פעולה של חומצות, אלקליות, רעלים), נפשיות (פחד, פחד). חומרת הנזק תלויה בחוזק ובזמן החשיפה לגורמים אלו.
לרוב, נזק נגרם על ידי פעולה ישירה של כוח מכני (השפעה, דחיסה, מתיחה) על רקמות הגוף. נזק מכני יכול להיות סגור ופתוח.
פציעות סגורות הן כאלה שבהן אין הפרה של שלמות העור והריריות. אלה כוללים חבורות, נקעים, קרעים תת עוריים של איברים ורקמות רכות (שרירים, גידים, כלי דם, עצבים).
פציעות פתוחות (פציעות) מלוות בהפרה חובה של שלמות העור או הריריות (פצעים, שברים בעצמות פתוחות).
נזק המתרחש כתוצאה מפגיעה חד פעמית, פתאומית, חזקה על רקמות הגוף נקרא פציעה חריפה. נזק הנובע מהשפעות קבועות וחוזרות של כוח נמוך, שאינו מסוגל לגרום לפציעה בפעולה אחת, נקרא פגיעה כרונית (מחלות מקצוע). כל פציעה, בנוסף להפרעות רקמות מקומיות, גורמת לשינויים כלליים מסוימים בגוף: של מערכת הלב וכלי הדםנשימה, חילוף חומרים וכו'.
פציעות פתוחות של הבטן הן תוצאה של חתך דקירה, רסיס או פצעי ירי.
שלטים
ל נזק פתוחבטן הם אופייניים את הסימנים הבאים: כאב חד באזור הפצע, דימום (איור 2), עוררות רגשית, חולשה גוברת במהירות, חיוורון של העור, סחרחורת; עם פיצול נרחב, למשל, ניתן להבחין בפציעות, אירועי אירוע, כלומר צניחת איברי הבטן (חלקי הקיבה, לולאות מעיים) דרך חור פצוע בדופן הבטן.
עזרה ראשונה לפציעות בטן פתוחות
עזרה ראשונה לפציעות פתוחות של הבטן היא כדלקמן: הפסקת דימום על ידי טמפונדה (טמפונדה), טיפול בפצעים לפי עקרונות כלליים, הרדמה לייצור רק בהזרקה; בזמן אירוע - אין לגעת ואל להתאים את האיברים הצניחים! הם חייבים להיות מכוסים במפית סטרילית, גזה או כל חומר כותנה נקי אחר, או שיש ליצור טבעת מגלילים סביב האיברים שנפלו כך שהיא תהיה גבוהה מהם; לאחר מכן אתה יכול לעשות תחבושת מסודרת (איור 3).
בכל המקרים של פגיעה פתוחה בבטן, יש צורך באשפוז דחוף של הנפגע במתקן רפואי בשכיבה.
עזרה ראשונה לפציעת הבטן ניתנת לפי האלגוריתם הבא.
תחבושות על הבטן והאגן.לרוב מורחים תחבושת ספירלית על הבטן, אך לצורך חיזוקה יש לרוב לשלב עם תחבושת בצורת ספייק של האגן. תחבושת הספיקה החד-צדדית נוחה מאוד. בהתאם למטרה, הוא יכול לכסות את הבטן התחתונה, השליש העליון של הירך והישבן. בהתאם למקום בו חוצים את סיורי התחבושת, יש תחבושות ספיקה אחוריות, צידיות וקדמיות (מפשעתיות). תחבושת חיזוק מונחת סביב החגורה בסיורים מעגליים, ואז התחבושת מובלת מאחורה מקדימה לאורך הצד, ואז לאורך הירכיים הקדמיות והפנימיות. התחבושת עוקפת את חצי העיגול האחורי של הירך, יוצאת מצידה החיצוני ועוברת בצורה אלכסונית. מִפשָׂעָהעל גב הגוף. תנועות התחבושות חוזרות על עצמן. התחבושת יכולה להיות עולה אם כל מהלך עוקב גבוה מהקודם, או יורדת אם הם מונחים מתחת (איור 76).
תחבושת דו צדדיתמשמש לכיסוי השליש העליון של שתי הירכיים והישבן. כמו הקודם, הוא מתחיל בתנועה מעגלית סביב החגורה, אך התחבושת מובלת לאורך המשטח הקדמי של המפשעה השנייה, ואז לאורך המשטח החיצוני של הירך, מכסה את חצי העיגול האחורי שלה, מובאת אל המשטח הפנימי ו מתבצעת לאורך האזור המפשעתי עד לחצי המעגל האחורי של הגוף. מכאן, התחבושת זזה באותו אופן כמו עם תחבושת ספיקה חד צדדית. התחבושת מוחלת על שתי הגפיים לסירוגין עד לסגירת החלק הפגוע של הגוף. התחבושת מקובעת בתנועה מעגלית מסביב לגוף (איור 77).
תחבושת מפשעה.החל תחבושת בצורת שמונה עם הצומת של התחבושת נע על הפרינאום (איור 78).
שאלות של בקרת מבחן לשיעור מס' 6. משמעת "עזרה ראשונה במצבי חירום".
1. הגבול העליון של הבטן עובר:
2. לאורך קו Lesgaft;
2. הגבול החיצוני של הבטן עובר:
1. מתהליך ה-xiphoid לאורך קשתות החוף;
2. לאורך קו Lesgaft;
3. לאורך פסי הכסל, קפלים מפשעתיים, הקצה העליון של הסימפיזה.
3. הגבול התחתון של הבטן עובר:
1. מתהליך ה-xiphoid לאורך קשתות החוף;
2. לאורך קו Lesgaft;
3. לאורך פסי הכסל, קפלים מפשעתיים, הקצה העליון של הסימפיזה.
4. פתח הלב של הקיבה ממוקם:
5. החלק התחתון של הקיבה ממוקם:
1. משמאל לחוליה החזה XI;
2. ברמת חוליית החזה X;
3. ברמת חוליית החזה XII ותהליך ה-xiphoid.
6. הקימור הקטן יותר של הקיבה ממוקם:
1. משמאל לחוליה החזה XI;
2. ברמת חוליית החזה X;
3. ברמת חוליית החזה XII ותהליך ה-xiphoid.
7. הכבד ממוקם ברמה של:
1. X-XI חוליות החזה;
2. VIII - IX חוליות החזה;
3. VIII - VII חוליות החזה.
8. הטחול ממוקם:
1. בהיפוכונדריום הימני בגובה הצלעות IX-XI לאורך קו אמצע השחי;
2. בהיפוכונדריום השמאלי בגובה הצלעות IX-XI לאורך קו אמצע השחי;
3. בהיפוכונדריום השמאלי ברמה של צלעות VIII - IX לאורך הקו האמצעי.
9. טחול:
1. איבר פרנכימלי מזווג;
2. איבר פרנכימלי לא מזווג;
3. איבר חלל מזווג.
10. לטחול יש גודל משוער:
1.8x5x1.5 ס"מ;
11. לטחול יש מסה:
1. בערך 80 גרם;
2. כ-100 גרם;
3. בערך 150 גרם.
12. האורך הכולל של הג'חנון והאילאום הוא בערך:
13. אורך המעי הגס שווה בממוצע ל:
14. כליות:
1. איבר מזווג;
2. לא איבר מזווג.
15. לכליה יש גודל של בערך:
16. לכליה יש מסה של בערך:
17. הכליות ממוקמות:
1. בהיפוכונדריום;
2. באזור השכמה;
3. באזור המותני.
18. הכליות ממוקמות בצידי עמוד השדרה ברמה של:
1. מהחזה XI ועד לחוליה המותנית I;
2. מהחוליה המותנית XII עד החוליה המותנית;
3. מחוליית החזה X ועד חוליית החזה XII.
19. לאחר שקבעתם בזירה מה בדיוק קרה, עליכם:
1. ודא ששום דבר לא מאיים עליך;
2. לקבוע נוכחות של דופק אצל הנפגע;
3. לברר את מספר הקורבנות.
20. במהלך הבדיקה הראשונית של הנפגע במקום השלישי, בצעו:
3. בדיקת נשימה.
21. הדופק של הנפגע, מחוסר הכרה, נבדק ל:
1. עורק רדיאלי;
2. עורק ברכיאלי;
3. עורק הצוואר.
22. בקיצור נוהג ההצלה הבינלאומי ABC, האות B מייצגת:
23. במהלך הבדיקה הראשונית של הנפגע יש לבצע תחילה:
1. בדיקת תגובת הנפגע;
2. הטה בעדינות את ראשו של הקורבן;
3. בדיקת נשימה.
24. נוכחות ההכרה באדם נקבעת בדרך כלל על ידי:
1. דופק;
2. תגובותיו למילה;
3. נשימה.
25. נשימתו של הנפגע, מחוסר הכרה, נבדקת ל:
1. 5 - 7 שניות;
2. 60 שניות;
3. 1-2 דקות.
26. אמצעי החייאה יהיו יעילים יותר אם הם יתבצעו:
1. על מיטת בית חולים;
2. על הספה;
3. על הרצפה.
27. בקיצור נוהג ההצלה הבינלאומי ABC, האות C מציינת:
1. אוורור ריאות מלאכותי (ALV);
2. בקרה ושיקום של חופש דרכי הנשימה;
3. עיסוי לב חיצוני (עקיף) (NMS).
28. פגיעה בכבד סגור מאופיינת ב:
1. כאבים בצד ימין;
2. כאבים בצד שמאל;
29. עבור פציעה סגורה של הטחול, אופייני להלן:
1. כאבים בצד ימין;
2. כאבים בצד שמאל;
3. כאבים באזור התחתון הימני.
30. במקרה של פגיעה באיברי הבטן החלולים, ישנם הסימנים הבאים:
1. כאב חד מאחורי עצם החזה, דופק נדיר;
2. כאבים חדים המתפשטים בכל הבטן, "בטן בצורת קרש", דופק תכוף, קוצר נשימה;
3. כאבים חדים באזור התחתון הימני, hemoptysis.
הדו"ח "פציעות ופציעות של הבטן", שהוצג במליאת מועצת המנהלים של ה-ROC במסגרת הכנס המדעי והמעשי הבינלאומי "אנדווידאו-כירורגיה בבית חולים רב-תחומי" בסנט פטרסבורג.
בתנאים של מגה ערים מודרניות, עלתה חומרת הפצעים והפציעות בבטן, מה שמוסבר בשיפור הטיפול הקדם-אשפוזי וצמצום משמעותי בזמן הלידה של הנפגעים לבית החולים. הודות לשימוש הנרחב ברכבי החייאה מצוידים ובמסוקים לפינוי רפואי, החלו מועברים נפגעים קשים ביותר, שמתו קודם לכן, למרכזי טראומה מיוחדים. בהתאם, גם המורכבות של ההתערבויות הכירורגיות שבוצעו עלתה, אשר ב השנים האחרונותהוביל לצורך להציג את הטקטיקות של טיפול כירורגי רב-שלבי מתוכנת (MCL) או "ניתוח בקרת נזקים". בטיפול בפצעים ופציעות בבטן, החלו להשתמש בטכנולוגיות חדשות אחרות (אנדו-וידאו-כירורגיה, שיטות פיזיות להמוסטזיס), ששינו באופן משמעותי את הטקטיקות הכירורגיות ושיפרו את תוצאות הטיפול בפתולוגיה חמורה זו.
סיווג פצעים ופציעות בטן
הסיווג של פציעות בטן מבוסס על העקרונות הכלליים של סיווג טראומה כירורגית.
לבלוט פציעות ירי(כדורים, רסיסים, פצעי פיצוץ מוקשים ופציעות פיצוץ מוקשים) ו פציעות בטן ללא ירי- פציעות ללא ירי (חתך דקירה, דקירה, חתך, קרוע חבול) ו פגיעה מכנית.
פגיעה בבטן עשויה להיות חוֹדֵר(במקרה של פגיעה בסדין הפריאטלי של הצפק) ו לא חודר.
פצעים חודרים של הבטן הם משיקים, סומאו דרך. עם פצעים לא חודרים של הבטן, ב-10% מהמקרים, נצפתה נזק לאיברי הבטן ותצורות חוץ-אורגניות עקב אנרגיה. פגיעת צדקליע מזיק.
על ידי סוג של איברים פגומיםפציעות ופציעות מכניות של הבטן יכולות להיות ללא נזק לאיברי הבטן, עם נזק לאיברים חלולים (קיבה) ופרנכימליים (כבד), עם נזק לאיברים גדולים. כלי דםוהשילוב שלהם.
פגיעה בבטן עלולה להיות מלווה השלכות מסכנות חיים (המשך דימום תוך בטני, אירועי איברים פנימיים, דימום בין-סטיציאלי רטרופריטוניאלי מתמשך). עם לידה מאוחרת של נפגעים עם פציעות בטן למוסד רפואי (יותר מ-12 שעות), מתפתחים סיבוכים זיהומיים חמורים - דלקת הצפק, מורסות תוך בטניות, פלגמון של דופן הבטן וחלל רטרופריטוניאלי.
אבחון של פצעי ירי של הגוף
אבחון אופי החודר של פגיעה בבטן אינו קשה כאשר ישנם סימנים מוחלטים לפציעה חודרת: צניחת איברי הבטן מהפצע (אירוע), יציאת תוכן מעי, שתן או מרה.
בשאר הפצועים בבטן האבחנה נעשית על סמך תסמינים יחסיים - דימום תוך בטני מתמשך, שמצוין ב-60% מהפצועים וסימנים מקומיים. קל יותר לבצע אבחנה של פצע חודר בבטן עם פצעי חודר (בדרך כלל כדור), כאשר ההשוואה בין הכניסה והיציאה יוצרת מושג על מהלך תעלת הפצע. קשיים נגרמים על ידי אבחנה של אופי חודר במספר פצעים, כאשר קשה או בלתי אפשרי לקבוע את כיוון תעלת הפצע על ידי לוקליזציה של חורי הכניסה והיציאה. יש לזכור כי לעתים קרובות (עד 40% או יותר) ישנם פצעים חודרים בבטן כאשר מיקום פצע הכניסה לא על דופן הבטן, אלא באזור החזה התחתון, העכוז, שליש עליוןמָתנַיִם.
לאבחון של פצעי ירי חודרים, יש צורך לבצע צילום רנטגן בטןבהקרנות חזיתיות וצידיות.
בֶּטֶן (FAST - Focused Assesment with Sonography in Trauma) מאפשר לזהות נוכחות של נוזל חופשי בחלל הבטן (ככמותו של יותר מ-100-200 מ"ל). תוצאת אולטרסאונד שלילית בהיעדר סימנים קלינייםפצע חודר של הבטן והמודינמיקה יציבה הם הבסיס לסירוב לאבחון נוסף (במידת הצורך, אולטרסאונד מבוצע שוב). בכל שאר המקרים תוצאת אולטרסאונד שלילית אינה שוללת פגיעה בבטן
אם נמשך החשד לפציעה חודרת, השתמש שיטות אינסטרומנטליותאבחון פצע חודר בבטן : בדיקת פצע מהדק, הרחבת פצע מתקדמת, שטיפת פריטונאלית אבחנתית, וידיאו לפרוסקופיה ואבחון.
בדיקת הפצע בעזרת מהדקזה הכי שיטה פשוטהובשימוש נכון הוא יכול להפחית משמעותית את משך הבדיקה של הפצועים.
טכניקת בדיקת פצע מהדק : בחדר הניתוח, לאחר עיבוד השדה הניתוחי, מוחדר בזהירות לפצע מהדק מעוקל (סוג בילרוט) ומשוחרר מהיד. אם המכשיר נופל לתוך חלל הבטן ללא מאמץ בהשפעת המסה שלו, מתקבלת מסקנה לגבי אופי החודר של הפצע. אם התוצאה הפוכה, מחקר נוסף של תעלת הפצע מופסק עקב הסיכון לגרימת נזק נוסף. במקרה זה, מה שנקרא התרחבות מתקדמת(כלומר רוויזיה) פצעים של דופן הבטן. בהרדמה מקומית מנתחים את הפצע בשכבות, עוקבים אחר מהלך תעלת הפצע ונקבע האם הפריטוניום הפריאטלי פגום או לא.
לפרוצנטיסכדי לקבוע את האופי החודר של פצעי ירי לבטן, הוא מבוצע לעתים רחוקות יחסית (ב-5% מהפצועים בבטן).
אינדיקציות לשימוש בלפרוצנזה:
- - פציעות מרובות של דופן הבטן;
- - לוקליזציה של הפצע באזור המותני או ליד קשת החוף, כאשר היישום של הרחבה מתקדמת של הפצע קשה מבחינה טכנית;
- - במקרה של קושי בהתרחבות מתקדמת של הפצע, שכן מהלך ערוץ הפצע עקב סטיות ראשוניות ומשניות יכול להיות מורכב ומפותל;
- - עם פצעי ירי לא חודרים של הבטן, כאשר יש חשד לפגיעה באיברי הבטן לפי סוג "השפעת צד" (מצוין ב-10% מהפצועים עם פצעי ירי לא חודרים בבטן).
טכניקת לפרוצנטיס לפי שיטת V.E. זקורדאיבה.
תַחַת הרדמה מקומיתבקו האמצע של הבטן, 2-3 ס"מ מתחת לטבור, נעשה חתך בעור וברקמות התת עוריות באורך של עד 1.5-2 ס"מ. כדי לשלול תוצאה חיובית כוזבת, מוחקים מהדקים על כלי הדם המדממים. בפינה העליונה של הפצע, האפונורוזיס של הקו הלבן של הבטן נתפס עם וו חד-שיניים ומשוך את דופן הבטן הקדמית כלפי מעלה. לאחר מכן, בזווית של 45-60 מעלות, דופן הבטן מנוקבת בתנועות סיבוב זהירות של הטרוקר (במקביל אֶצבַּענדחף קדימה לקצה כדי למנוע החדרה עמוקה מדי של הטרוקר). לאחר הסרת הסטילט מוחדר לחלל הבטן צינור פוליוויניל כלוריד שקוף עם חורים בקצהו. צריכת דם דרך צינורית או, שזה הרבה פחות נפוץ, תכולת איברים חלולים (תוכן מעי, מרה או שתן) מאשרת את האבחנה של פצע חודר בבטן ומהווה אינדיקציה ללפרוטומיה. אם שום דבר לא מופרש דרך הצנתר, הוא מבוצע ברצף בעזרת שרוול טרוקר לתוך ההיפוכונדריה הימנית והשמאלית, לשני אזורי הכסל וגם לחלל האגן. 10-20 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% מוזרקים לאזורים אלו, ולאחר מכן נשאבת התמיסה באמצעות מזרק.
התווית נגד לביצוע laparocentsis היא נוכחות של צלקת על דופן הבטן הקדמית לאחר לפרוטומיה שבוצעה בעבר. במקרים כאלה, טכניקת אבחון חלופית היא מיקרולפרוטומיה(הגישה לחלל הבטן להחדרת הצינור מתבצעת דרך חתך באורך 4-6 ס"מ הנעשה מלבד צלקת לאחר הניתוח, בדרך כלל לאורך הקו למחצה או באזור הכסל).
אם התוצאה של לפרוצנטיס או מיקרולפרוטומיה מוטלת בספק (השגת עקבות דם על הצינור, שאיבת נוזל ורוד לאחר ההקדמה מי מלח פיזיולוגי) מתבצע שטיפת פריטונאלית אבחנתית. הצינור המוכנס לאגן הקטן מקובע באופן זמני לעור, ודרכו מוחדרת לחלל הבטן כמות סטנדרטית (800 מ"ל) של תמיסת נתרן כלורי 0.9%. לאחר מכן, הצינור מורחב דרך המתאם עם צינור שקוף ארוך נוסף, וקצהו החופשי מורידים לתוך הכלי כדי לאסוף את הנוזל היוצא ותצפית דינמית. כדי להחפץ את התוצאות של שטיפה אבחנתית של חלל הבטן, בדיקה מיקרוסקופיתנוזל יוצא: תכולת אריתרוציטים בו העולה על 10000x1012/l היא אינדיקציה ללפרוטומיה.
אם אי אפשר לשלול את האופי החודר של פצע הבטן בשיטות אחרות, בצע לפרוסקופיה, ובמקרה של מצב לא יציב של הפצועים או בהעדר אפשרות לביצועו - לפרוטומיה.
אינדיקציה עבור לפרוסקופיה אבחנתית כאשר הבטן פצועה, אי אפשר לשלול את האופי החודר שלה. התוויות נגד ליישומו נקבעות על בסיס חישוב מדד WHC-EC (טבלה 1, 2 של הנספח). עם ערך של 6 נקודות או יותר, עקב הסיכון המוגבר לסיבוכים ממערכות תומכות החיים העיקריות במהלך הלפרוסקופיה, מבוצעת ה"מסורתית". במקרים בהם ערכי מדד WHC-EC הם פחות מ-6 נקודות, מבוצעת לפרוסקופיה. עם ערכים של מדד זה השווים ל-6 נקודות, רצוי לבצע לפרוסקופיה באמצעות לפרוליפט (לפרוסקופיה ללא גז) או לפרוטומיה "מסורתית".
תכונה של תיקון לפרוסקופי של חלל הבטן במקרה של פציעות בטן היא בדיקה יסודית של הצפק הפריאטלי באזור הלוקליזציה של הפצע של דופן הבטן, אשר ברוב המקרים מאפשרת לשלול או לאשר את האופי החודר של את הפציעה. אם זה מאושר, יש צורך בתיקון של איברי הבטן עם הערכת נזק והחלטה לבצע לפרוסקופיה טיפולית או לעבור ללפרוטומיה מסורתית (המרה). בהיעדר נזק, לפרוסקופיה אבחנתית עם פצעים חודרים מסתיימת בהכרח בהתקנה של בקרה בחלל האגן.
רק אם אי אפשר לשלול את אופיו החודר של פצע הבטן בשיטות אלו, מותר לבצע לפרוטומיה אבחנתית (חקרנית)..
טקטיקות כירורגיות לפצעי חדירה של הבטן
עקרונות כלליים של טיפול כירורגי בפציעות בטן
השיטה העיקרית לטיפול בפצעים חודרים של הבטן היא לבצע התערבות כירורגית- לפרוטומיה. ביחס לפצעי ירי של הבטן נקרא ניתוח טיפול כירורגי ראשוני בפצע הבטן , ולפרוטומיה היא גישה מקוונתכדי להבטיח את האפשרות של ביצוע רציף של התערבויות כירורגיות באיברים ורקמות פגומים (לאורך ערוץ הפצע).
הכנה לפני הניתוחתלוי במצבו הכללי של הפצוע ובאופי הפציעה. משך הטיפול בעירוי לפני הניתוח לא יעלה על 1.5-2 שעות, ועם דימום פנימי מתמשך, יש לבצע טיפול אינטנסיבי נגד הלם בו זמנית עם אינדיקציות דחופות.
לפרוטומיהמבוצע בהרדמה אנדוטרכיאלית עם מרפי שרירים. הסטנדרטי והנוח ביותר הוא הלפרוטומיה האמצעית החציונית, כי. זה מאפשר לא רק לבצע עדכון מלא של איברי הבטן והחלל הרטרופריטוניאלי, אלא גם לבצע את השלבים העיקריים של התערבות כירורגית. במידת הצורך, ניתן להאריך את החתך בכיוון הפרוקסימלי או הדיסטלי, או להשלים אותו בגישה רוחבית.
העיקרון העיקרי של התערבות כירורגית עבור פצע בבטן עם פגיעה באיברים של חלל הבטן והחלל הרטרופריטוניאלי הוא להפסיק את הדימום בהקדם האפשרי. המקורות השכיחים ביותר לדימום הם כבד פגום, כלי דם מזונטריים וכלי דם אחרים, כליות, לבלב. אם מתגלה כמות משמעותית של דם בחלל הבטן, הוא מוסר באמצעות שאיבה חשמלית לתוך צלחת סטרילית, לאחר מכן מופסק הדימום ולאחר בירור כל הפציעות התוך-בטניות והערכת חומרת מצבו של הפצוע, מתקבלת החלטה על היקף ההתערבות הכירורגית.
טיפול כירורגי בפצעים איברים פרנכימלייםכולל מחיקה גופים זרים, דטריטוס, קרישי דם וכריתת רקמות נמקיות. כדי לעצור דימום ותפר פצעים של איברים parenchymal, מחטי דקירה עם חוטים מחומר נספג (polysorb, vicryl, catgut) משמשים. קצוות של פגמי ירי איברים חלולים(בטן, מעיים, שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן) נכרתים כלכלית עד 0.5 ס"מ מסביב לפצע. סימן לקיום של דופן איבר חלול הוא דימום מובהק מקצוות הפצע. אי עמידה בכלל זה מלווה בשכיחות גבוהה של כשל בתפרים. כל ההמטומות של דופן האיברים החלולים כפופות לתיקון חובה כדי למנוע נזק שחודר לתוך הלומן. תפירת איברים חלולים ויצירת אנסטומוזות מתבצעת באמצעות תפרים דו-שוריים: שורה 1 מוחלת דרך כל השכבות עם חוט נספג, השנייה - תפרים אפורים-סרואסים עשויים מחומר בלתי נספג (פרולן, פוליפרופילן, ניילון , lavsan).
מרכיב חובה של התערבות כירורגית לפציעות של איברי הבטן הוא שטיפה של חלל הבטןכמות מספקת של תמיסות (לפחות 6-8 ליטר).
את הניתוח לפצע חודר של הבטן משלימים צינורות חובה של חלל הבטן דרך חתכים נפרדים (דקירות) של דופן הבטן. אחד מהנקזים מותקן תמיד באזור האגן, השאר מובאים לאתרי הפציעה.
אינדיקציות להחדרת טמפוניםלתוך חלל הבטן עם פציעות בטן מוגבלות ביותר:
- - אי ודאות באמינות הדימום (מבוצעת טמפונדה הדוקה);
- - הסרה לא מלאה של האיבר או חוסר יכולת לסלק את מקור דלקת הצפק (טמפונים נשארים על מנת לתחום את התהליך הזיהומי מחלל הבטן החופשי).
במקרים מסוימים, הנקזים שנותרו בחלל הבטן משמשים לא רק לשליטה בכמות ואופי ההפרשות מחלל הבטן, אלא גם לביצוע שטיפה לאחר הניתוחחלל הבטן. יישומו מצוין במקרים שבהם התברואה התוך ניתוחית לא הצליחה לשטוף לחלוטין את הדם, המרה או תכולת המעי מחלל הבטן, או כאשר הניתוח בוצע על רקע דלקת הצפק. במקרה האחרון, תרופות חיטוי, הפרין, אנטי-אנזים כלולים בהרכב נוזל השטיפה. שטיפה מתבצעת באופן חלקי (בדרך כלל 4-6 פעמים ביום) עם נפח מספיק של נוזל (1000-1200 מ"ל).
תפירת פצע הניתוחשל דופן הבטן הקדמית לאחר ביצוע הלפרוטומיה בשכבות עם התקנת (במידת הצורך) של נקזים ב רקמה תת עורית. אם מבצעים לפרוטומיה בתנאים של דלקת הצפק, שיתוק מעי חמור, וגם אם צפויה תברואה חוזרת של חלל הבטן (כולל עם MCL או טקטיקת בקרת נזקים), הצפק והאפונירוזיס אינם נתפרים, אלא מורחים רק תפרי עור.
נזק לכלי דם גדולים בבטן
פגיעה בכלי הדם הגדולים של הבטן מתרחשת ב-7-11.0% מהפצועים עם פצעי ירי חודרים לבטן. יחד עם זאת, ברוב המקרים (90.3%), איברי הבטן נפגעים בו זמנית, ול-75.0% מהפצועים בבטן יש גם פצעים משולבים של לוקליזציה שונה.
מצבם של רוב הפצועים בקטגוריה זו (79.8%) הינו חמור או חמור ביותר, הנקבע הן על פי חומרת הפציעות האנטומית והן על פי איבוד דם חריף. רק ב-14.0% מהפצועים הללו הוא אינו עולה על 1 ליטר, ב-41.0% הוא משתנה בין 1 ל-2 ליטר וב-45.0% מהפצועים הוא עולה על 2-2.5 ליטר.
עם דימום תוך בטני מתמשך והמודינמיקה לא יציבה, הפצוע נמצא זמנית - עד 20-30 דקות - דחיסת אבי העורקיםבאזור התת-דיאפרגמטי (עם אצבעות, טופר או מהדק כלי דם) כדי למנוע איבוד דם בלתי הפיך (Degiannis E., 1997). תמרון זה מבוצע על ידי גישה דרך האומנטום הפחותה לאחר גיוס האונה השמאלית של הכבד (עם אבדוקציה כלפי מעלה ולרוחב) ונסיגת הקיבה כלפי מטה. הוושט ורקמת הוושט נסוגים באצבעות, מה שמאפשר למשש את אבי העורקים.
ברוב המקרים, הידוק כזה של אבי העורקים מספיק כדי למצוא את מקור הדימום ולחסל אותו על ידי מריחת מהדק, תפירה או טמפונדה הדוקה (פגיעה בכבד, בטחול או בלבלב, פגיעה בכלי המזנטרים).
במרכזים רב תחומיים מיוחדים להמוסטזיס זמני מ כלים גדוליםשל הבטן, ניתן ליישם ביעילות את השיטה של חסימה אנדווסקולרית זמנית עם בדיקות בלון בעיצובים שונים.
הפסק דימום מהכלים הגדולים של הבטן(אבי העורקים הבטן והווריד הנבוב התחתון, כלי איליאק, וריד השער) דורש שימוש בטכניקות מיוחדות.
לתיקון אבי העורקים הבטןוהענפים שלובוצע סיבוב של איברים פנימיים ימינה: רצועת הטחול-כליה מנותקת, לאחר מכן מנתחים את הצפק הפריטלי (מכפיפת הטחול של המעי הגס לאורך הקצה החיצוני של המעי הגס היורד והסיגמואידי). תצורות אלה מתקלפות בצורה בוטה בכיוון המדיאלי מעל הכליה השמאלית.
עם גישה retroperitoneal כזו, אבי העורקים הבטן כולו והענפים העיקריים שלו (גזע צליאק, עורק mesenteric superior, שמאל עורק כליה, עורקי הכסל).
אם אבי העורקים נפגע מתחת לאינפררנל, ניתן להשיג שליטה פרוקסימלית על הדימום. גישה טרנספריטונאליתלאחר חטיפה מעי דקמימין, המעי הגס הרוחבי למעלה והמעי הגס היורד משמאל. הפריטונאום מנותח לאורך ממש מעל אבי העורקים, התריסריון מגויס כלפי מעלה. הגבול העליון של הגישה הוא וריד הכליה השמאלי, שחוצה את אבי העורקים מלפנים.
גישה ל הווריד הנבוב התחתון אינפרא-כלתיבוצע לאחר סיבוב של איברים פנימיים שמאלה: על ידי דיסקציה של הצפק הקודקודי לאורך הקצה החיצוני של המעי הגס והמעי הגס העולה. לאחר מכן הם מקולפים ומוחזרים באמצעית מעל כליה ימיןכיפוף כבד עיוור, עולה ומגוייס של המעי הגס.
במידת הצורך, בחירה הווריד הנבוב התחתון על-כלתיגם התגייסות תְרֵיסַריוֹןלפי קוצ'ר עם סיבוב פנימי של התריסריון וראש הלבלב, או כריתה חציונית של סטרנוטומיה וחתך סרעפתי עשוי להיות נחוץ.
נֵזֶק חלוקות על-כליות ורטרו-הפטיות של הווריד הנבוב התחתון, כמו גם ורידים כבדייםשייך לרוב מצבים קשיםעם קטלניות של 69.2% ומאובחנת על ידי דימום מתמשך מהחלקים האחוריים של הכבד, למרות הידוק רצועת הכבד, כלומר. עורק הכבד ווריד השער.
במקרה זה, עצירת הדימום באמצעות טמפונדה הדוקה של הפצע מיועדת ליישום טקטיקות MHL או "בקרת נזקים". אם הטמפונדה אינה יעילה, מבצעים shunting atriocaval, כלומר הדרך היחידהדימום זמני כדי למנוע נזק לווריד הנבוב התחתון הפרוקסימלי ולורידי הכבד.
יעיל ו שיטה בטוחהדימום זמני במקרה של נזק לווריד הפודנדל התחתון העל-כלתי הוא שלה אנדווסקולריחסימה עם בדיקה בעלת שני בלונים עם שימור זרימת הדם, המוכנסת דרך הווריד הגדול של הירך.
כלי איליאקנבדקים מגישה ישירה מעל ההמטומה לאחר מתן שליטה פרוקסימלית של הדימום על ידי נסיגת המעי הדק ימינה וניתוח הצפק מעל התפצלות אבי העורקים.
לאחר חשיפת הכלים ועצירה זמנית של הדימום (הידוק לכל אורכו, טמפונדה הדוקה, הטלת חוסמי עורקים ומהדקים של כלי דם), מבצעים תפר כלי דם (לרוחב או מעגלי), ובמקרה של פגם גדול, פלסטי עם אוטוורין או א. מבוצעת תותבת סינתטית. בהיעדר אפשרות לשחזר את שלמותו של כלי דם גדול, מתבצעת תותבת או קשירה זמנית שלו.
במצב ניתוחי קשה (התפתחות של פצוע מצב טרמינלי, קשיים טכניים משמעותיים), כמו גם ביישום טקטיקות MHL או "בקרת נזקים" לבוש מקובלהעורק המזנטרי העליון מתחת למקור ענף המעי הדק הראשון, הווריד הנבוב התחתון באזור התת-כליות (מתחת למפגש ורידי הכליה לתוכו), וכן אחד משלושת היובלים העיקריים של וריד השער (עליון או ורידי טחול תחתונים. במקרה של קשירת עורק הכבד או מז'ורי כלי מיזנטריייתכן שתידרש רלפרוטומיה מתוכננת (רצוי וידאו לפרוסקופיה) כ"ניתוח מבט שני" כדי לשלוט במצב של האזורים האיסכמיים של איברי הבטן. אם אי אפשר לשחזר את אבי העורקים הבטן, עורק הכסל המשותף או החיצוני, וריד השער, תותבת כלי דם זמנית היא חובה.
קשירת הווריד הנבוב התחתון באזור העל-כליתי מעל מפגש ורידי הכליה (כמו גם קשירת אבי העורקים) אינה תואמת את החיים. קשירה של אחד מוורידי הכבד, ככלל, אינה גורמת לתוצאות שליליות.
על פי הניסיון שלנו בטיפול ב-206 פצועים עם נזק ל-275 כלי דם בטניים גדולים תמותההסתכם ב-58.7%, כולל. יותר ממחצית מהפצועים (59.0%) מתו מאיבוד דם במהלך הניתוח ותוך יום אחד. אחריה. אופי ההתערבות הכירורגית בכלים היה כדלקמן: ב-45.8% מהפצועים בוצעה קשירת כלי הדם או טמפונדה הדוקה של הפצע; הושגה שחזור של סבלנות כלי הדם הושגה ב-28.8% מהמקרים (תפר לרוחב - 11.5%, תפר עגול - 10.1%, פלסטי כלי דם - 7.2%). אחד מ השיטות המבטיחות של דימום זמני תוך ניתוחי הוא חסימת בלון אנדובסלי .
עקב מצבם החמור ביותר של הפצועים והדימום התוך ניתוחי הרב המתמשך, ברבע ממקרי ההתערבויות (25.4%), הניתוח הוגבל לניסיונות לעצור זמנית את הדימום עם תחילת המוות על השולחן. 92.0% מהפצועים ששרדו לאחר הניתוח פיתחו סיבוכים קשים, כולל. ב-18% מהמקרים הדורשים ניתוח רלפרוטומיה.
פגיעה בכבד
פציעות כבד מתרחשות ב-22.4% מהפצועים עם פצעי ירי חודרים בבטן.
נפח הטיפול הכירורגי בפצע הכבד תלוי במידת הנזק שלו. דרך להפחית משמעותית את עוצמת הדימום מפצע בכבד היא הידוק זמני (עד 20 דקות) של רצועת ההפטודואודנל בעזרת חוסם עורקים או מהדק כלי דם.
במצבים קריטיים עם נזק נרחב לכבד לצורך דימום, משתמשים בדחיסה זמנית של הכבד, טמפונדה הדוקה או הפטופקסיה (1.7%) - תפירת הכבד לסרעפת (אם מקור הדימום הוא קרעים מרובים על פני הסרעפת שלו) .
עם פצעים שטחיים בקנה מידה קטן ללא סימני דימום, תפר הכבד אינו מבוצע (13.8%). פצעים מדממים קטנים של הכבד נתפרים בתפרים בצורת U העשויים מחומר נספג (84.5%) עם טמפון של הפצע עם גדיל של האומנטום הגדול יותר ברגל.
עם פגיעה נרחבת באיבר, מתבצעת כריתת כבד לא טיפוסית (9.5%). במקרה זה, נדרש דקומפרסיה חיצונית של דרכי המרה (cholecystostomy או choledohostomy).
לנזק קל כיס המרהלאחר טיפול כירורגי בפצע, הפגם נתפר ומבצעים כריתת כיס. עם נזק נרחב, כריתת כיס המרה מסומנת, ועם נזק כבד נלווה, יש צורך בניקוז של הכולדוכוס דרך גדם הצינור הציסטיק.
במקרה של נזק דרכי מרה חוץ כבדיותטקטיקות כירורגיותנקבע על פי היקף הפציעה ונוכחות של נזק לאיברים אחרים של הבטן. עם פצע שולי של hepaticocholedochus, זה מספיק כדי לבצע ניקוז חיצוני של הצינור דרך הפצע. עם הפסקה מוחלטת של צינור המרה המשותף, במיוחד במקרה של פגיעה באיברי בטן אחרים וטראומה נלווית חמורה, מיושמת כחלק מטקטיקת ה-MHL ("בקרת נזקים"). עם פציעה מבודדת ומצב יציב של hepaticocholedochus פצוע עם הפסקה מוחלטת, עדיף להחזיר את מעבר המרה למעי על ידי הטלת אנסטומוזה biliodigestive עם לולאה של המעי הדק כבויה לפי Roux על ניקוז טבול.
בתדירות הגבוהה ביותר סיבוכים של פגיעה בכבד- דימום משני, אבצסים תוך בטניים (1-9%), פיסטולות מרה (3-10%), ציסטות בכבד, המוביליה ודלקת הצפק המרה.
שגיאות ב טיפול כירורגיפגיעה בכבד: אי ביצוע דימום זמני מהיר במקרה של דימום רב מפצע בכבד על ידי דחיסה של רקמת הכבד סביב הפצע (ורצועת הכבד); מנסה לעצור דימום מעומק תעלת הפצע על ידי תפירת חורי הכניסה (והיציאה).
הקטלניות בפצעים בכבד מגיעה ל-12%.
נזק לטחול
פציעות טחול מתרחשות ב-6.5% מהפצועים עם פצעי ירי חודרים לבטן. נזק לטחול בפצעי ירי, ככלל, מהווה אינדיקציה ל(97.0%). כאשר מנתחים את הטחול ומריחת מהדק על עמוד הטחול, יש צורך למנוע נזק לזנב הלבלב.
בְּ מקרים נדירים נזק שטחיכמוסה או ניתוק של הרצועות של הטחול, זה עשוי להיות תפור (עם תפרים בצורת U, עם גדיל של omentum על הגבעול) או שימוש בשיטות פיזיות של המוסטזיס (3.0%).
בתדירות הגבוהה ביותר סיבוכים של פציעות טחול- דימום משני ומורסות של החלל התת-דיאפרגמטי השמאלי (5%). כריתת טחול בפצועים מעל גיל 20 אינה מלווה בכשל חיסוני חמור.
שגיאות בטיפול כירורגי בפצעים בטחול: הפרשה גסה של הטחול עם פגיעה ברקמות הסובבות - פגיעה בזנב הלבלב וקרקעית הקיבה מסוכנת במיוחד; ניסיונות לא הגיוניים להציל את הטחול הפגוע.
הקטלניות בפצעים של טחול היא 10%.
נזק לבלב.
פציעות לבלב מתרחשות ב-5.7% מהפצועים עם פצעי ירי חודרים של הבטן, וככלל, משולבות עם נזק לאיברים שמסביב של אזור הלבלב.
עם פצעים שטחיים שאינם מדממים (בדרך כלל רסיסים) של הבלוטה, אין צורך בתפירה (71.3%). דימום מפצעים קטנים של הלבלב נעצר על ידי דיאתרמוקואגולציה או תפירה (22.8%). במקרים כאלה, די לנקז את חלל שקית האומנטל בעזרת צינור העובר לאורך הקצה התחתון של הבלוטה מהראש ועד לזנב ומוסר תחת כיפוף הטחול של המעי הגס שמאלה. קיר צדדיבטן (חתך קטן בצפק לאורך קפל המעבר בכיפוף הטחול של המעי הגס משמש למעבר צינור הניקוז).
עם קרעים מלאים של הלבלב מרוחק למעבר כלי המזנטרים העליונים, ניתן לבצע כריתה של החלק הפגוע של הגוף וזנב הלבלב, בדרך כלל יחד עם הטחול (5.9%). יחד עם זאת, נפח כזה של ניתוח, במיוחד כאשר איברים אחרים בבטן נפגעים, עם אופי משולב של הפגיעה במצבים של איבוד דם מסיבי, מוביל לרוב למוות. לכן, במקרה של פגיעה קשה בבלוטה, רציונלי יותר לבצע תפירה (או טמפונדה הדוקה) של כלי דם מדממים, במידת האפשר, תפירת הקצוות הדיסטליים והפרוקסימליים של צינור Wirsung הפגוע עם ניקוז נאות של שק האומנטלי. למרות הבלתי נמנע של דלקת לבלב פוסט-טראומטית, נמק וסגירה של אזורים בלבלב, היווצרות פיסטולות לבלב, תוצאות הטיפול בפצועים כאלה נוחים יותר.
עם פצעים נרחבים של ראש הלבלב, ניתן לכרות אותו עם pancreatojejunostomy עם לולאת המעי הדק כבויה על פי Roux, אבל התערבות טראומטית פחות מבוצעת לעתים קרובות יותר: תפירה או טמפונדה הדוקה של כלי הדם המדממים של הבלוטה ותכשיר כיס עם תפירה של הרצועה הגסטרוקולית לקצוות פצע הניתוח.
במהלך ניתוחים לפציעות בלבלב (ללא קשר למידת הנזק), יש להחדיר לרקמת הפרה-לבלב תמיסה של 0.25% של נובוקאין עם תרופות אנטי-אנזימות (קונטריקל, גורדוקס, טרסילול), ולהשלים את ההתערבות עם ניקוז האומנטל. שקית, אינטובציה של האף-סטרואינטסטינלית ופריקת כולציסטוסטומיה.
בְּ תקופה שלאחר הניתוחשימוש חובה במעכבי הפרשת בלוטות (סנדוסטטין או אוקטרוטיד) ובמעכבי האנזימים שלו (קונטריקל), אנטיביוטיקה מכוונת (אבקטאל, מטרונידזול)
בתדירות הגבוהה ביותר סיבוכים של פגיעה בלבלב- היווצרות של פיסטולות לבלב (6%) ומורסות תוך בטניות (5%), דלקת לבלב פוסט טראומטית, פלגמון רטרופריטוניאלי, דימום מתפרץ, היווצרות פסוודוציסטות בלבלב.
טעויות בטיפול הכירורגי בפגיעות לבלב: אי תיקון המטומה retroperitoneal בהקרנת הלבלב, אי תיקון הלבלב בנוכחות כתמי מרה מתחת לצפק הפריאטלי; ניקוז לא תקין של אזור הפגיעה בלבלב; ניסיונות לבצע שחזור נרחב של הבלוטה הפגועה במצב קשה ביותר של הפצועים; אי שימוש בתקופה שלאחר הניתוח של sandostatin (octreotide).
התמותה בפגיעות לבלב היא 24%.
נזק קיבה
פציעות בבטן מתרחשות ב-13.6% מהפצועים עם פצעי ירי חודרים בבטן וככלל, משולבות עם פגיעה באיברים אחרים. לכל פגיעה בבטן יש לפתוח ולבדוק את חלל האומנטום הקטן כדי לא לפספס נזק קיר אחוריבֶּטֶן. יש לכרות במשורה פצעי ירי של הקיבה, הקפידו לקשור את כלי הדם המדממים. הפגם של דופן הקיבה נתפר בתפר דו-שורתי בכיוון הרוחבי, במיוחד בקטע היציאה (למניעת היצרות). בשל אספקת הדם השופעת, פצעי קיבה נרפאים היטב. במקרים נדירים, עם פגיעה נרחבת באיבר, מתבצעת כריתה שולית לא טיפוסית שלו (1.5%).
הניתוח לפצעי הקיבה מסתיים בהחדרת חובה של צינורית אף לצורך שחרור לחץ למשך 3-5 ימים, מוחדרת בדיקה למעי הדק להזנה אנטרלית מוקדמת.
בתדירות הגבוהה ביותר סיבוכים של פציעות קיבה- דימום, כשל בתפרים והיווצרות מורסות תוך בטניות, דלקת הצפק.
טעויות בטיפול כירורגי בפצעי קיבה: הצג נזק לקיר האחורי של הקיבה; לָקוּי פירוקפצעים בדופן הקיבה, מה שמוביל לכישלון תפרים; דימום ירוד, מלווה דימום בקיבהבתקופה שלאחר הניתוח; אי ניקוז הקיבה באמצעות בדיקה.
התמותה בפצעי קיבה היא 6%.
נזק לתריסריון
פציעות תריסריון מתרחשות ב-4.8% מהפצועים עם פצעי ירי חודרים בבטן וב-90% מהמקרים משולבות עם פגיעה באיברים אחרים. קושי מיוחד הוא האבחנה של פציעות בחלק הרטרופריטונאלי של המעי (לא מוכר ב-6% מהמקרים). אינדיקציות לגיוס חובה וריוויזיה של התריסריון הן המטומה retroperitoneal בהקרנת המעי, נוכחות של מרה וגזים בהמטומה או בחלל הבטן החופשי.
פצעים בדופן הקדמית של התריסריון נתפרים בתפר דו-שורתי בכיוון הרוחבי (70% מכלל הניתוחים לפצעים בתריסריון). כדי למנוע נזק לחלק הרטרופריטונאלי של התריסריון, המעי מגויס לפי קוצ'ר (החלק האופקי היורד והתחתון של המעי) או חוצה את רצועת הטריץ (המעי הסופי). פתח הפצע במעי נתפר בתפר דו-שורה, את החלל הרטרופריטונאלי מנוקז בצינור. עם כל תפירה של פצעים של התריסריון, הדחיסה שלו עם בדיקה nasogastroduodenal מתבצעת בהכרח (למשך 5-6 ימים), בדיקה מוכנסת למעי הדק לתזונה אנטראלית מוקדמת.
עם היצרות ודפורמציה בולטת של המעי כתוצאה מתפירת הפצע (יותר ממחצית ההיקף), פעולת הבחירה היא כיבוי (דיברטיקוליזציה) של התריסריון על ידי תפירה וצפק של חלק המוצא של הקיבה, מריחת לעקוף גסטרואנטרונאסטומוזיס.
עם פגיעה נרחבת במעי מרוחק לפפילה של Vater, מתבצעת ההתערבות הבאה: אנסטומוזה מוחלת בין הקצה הפרוקסימלי של התריסריון ללולאת המעי הדק כבויה לפי Roux, הקצה המרוחק של התריסריון הוא עמום. כדי למנוע כשל בתפרים, התריסריון מנותק גם על ידי תפירת חלק המוצא של הקיבה.
בהתחשב בכך שפגיעות של התריסריון מתרחשות לרוב במקביל לפגיעה בלבלב, הטקטיקה הכירורגית של פציעות אלו נקבעת על סמך המאפיינים ואופי הנזק לשני האיברים. במקרה של פגיעה חמורה בתריסריון, ראש הלבלב וצינור המרה המשותף, מתבצעת כריתת pancreaticoduodenal או (במצב חמור ביותר של הפצוע) מבצעים טקטיקות MHL. במהלך ההתערבות הראשונה מתבצעות רק דימום דם ומניעת דליפה של תוכן איברים חלולים לחלל הבטן החופשי: תפירת דופן התריסריון, ניקוז חיצוני של צינורות המרה והלבלב. לאחר התייצבות מצב הפצוע, מבצעים כריתה רלפרוטומית וכריתה של הלבלב.
בתדירות הגבוהה ביותר סיבוכים של פגיעה בתריסריון- דימום קיבה תריסריון, כשל בתפרים עם היווצרות פיסטולות תריסריון ומורסות תוך בטניות, דלקת הצפק.
שגיאות בטיפול כירורגי בפצעים בתריסריון: אי תיקון המטומה retroperitoneal בהקרנת המעי, אי תיקון התריסריון עם כתמי מרה מתחת לצפק הפריאטלי; אי ניקוז אזור הנזק למעי בחלל הרטרופריטונאלי ואי העברת הבדיקה למעי הדק לצורך תזונה אנטרלית; טקטיקות כירורגיות לא הגיוניות לנזק נרחב למעי.
הקטלניות בפצעים בתריסריון מגיעה ל-30%.
נזק למעי הדק
נזק למעי הדק מתרחש ב-56.4% מהפצועים עם פצעי ירי חודרים בבטן.
עבור פצעים במעי הדק, נעשה שימוש בסגירת פצע (45.0%) או כריתה של קטע מהמעי (55.0%). תפירה אפשרית בנוכחות פצע אחד או יותר הממוקם במרחק ניכר זה מזה, כאשר גודלם אינו עולה על חצי עיגול המעי. הפצע של המעי לאחר כריתה חסכונית של הקצוות נתפר בכיוון הרוחבי עם תפר דו-שורתי.
כריתה של המעי הדק מסומנת על פגמים בדופן שלו יותר מחצי עיגול; ריסוק וחבורות של המעי עם הפרה של הכדאיות של הקיר; ניתוק וקרע של המזנטריה עם פגיעה באספקת הדם; פצעים מרובים הממוקמים באזור מוגבל. הטלת אנסטומוזה ראשונית לאחר כריתה של המעי הדק מקובלת בהיעדר דלקת הצפק, וכן לאחר כריתה גבוהה של הג'חנון, כאשר הסכנה לחייו של הפצוע מהיווצרות פיסטולה גבוהה של המעי הדק. גבוה מהסיכון לכשל בתפר אנסטומוזיס. קיימת סבירות גבוהה לכשל אנסטומוזיס באזור אספקת דם ירודה - האיליאום הטרמינל 5-20 ס"מ פרוקסימלי לזווית האילאוקאלית. הדרך להחזיר את הפטנציה של המעי (אנסטומוזה מקצה לקצה - 42.0% או מצד לצד - 55.2%) נקבעת על פי בחירה. עם זאת, למנתחים שאין להם גדול ניסיון מעשי, עדיף להטיל אנסטומוזיס מצד לצד, אשר מלווה לעתים רחוקות יותר בכשל בתפרים.
במצבים של דלקת צפק מפושטת בשלב הרעיל או הסופי, האנסטומוזה אינה מונחת על גבי, והקצוות האפרנטיים והמוצאים של המעי הדק מובאים אל דופן הבטן בצורה של פיסטולות (2.8%).
המרכיב החשוב ביותר במבצע הוא אינטובציה של המעי הדק. האינדיקציות ליישומו הן:
- - טבע מרובה של הפצע של המעי;
- - נזק רב למזנטריה;
- - תופעות בולטות של דלקת הצפק עם paresis של המעי.
העדפה ניתנת לאינטובציה של ה- nasogastrointestinal, אם זה בלתי אפשרי, בדיקה מעיים מתבצעת באמצעות גסטרוסטומיה, cecostomy או enterostomy.
בתדירות הגבוהה ביותר סיבוכים של פציעות במעי הדק- כישלון של התפרים, חריף, היצרות של anastomosis המעי עם הפרה של המעבר, היווצרות של מורסות תוך בטנית, דלקת הצפק.
שגיאות בטיפול כירורגי בפצעים במעי הדק: אי זיהוי של פצעים במעיים, במיוחד באזור המזנטרי; טיפול כירורגי לא הולם בפצעי ירי של דופן המעי במהלך תפירתם; היווצרות אנסטומוזה באיליאום הטרמינל, מה שמוביל לכישלון התפרים; תפירת מספר פצעים מרווחים עם עיוות מעי במקום כריתה של קטע של המעי; אי ביצוע אינטובציה של nasogastrointestinal בנוכחות דלקת הצפק; תפירה שכבה אחר שכבה של דופן הבטן עם paresis מעיים חמור, המלווה בתסמונת תא הבטן.
התמותה בפצעים במעי הדק מגיעה ל-14%.
נזק למעי הגס
פציעות במעי הגס מתרחשות ב-52.7% מהפצועים עם פצעי ירי חודרים בבטן.
תפירת פצע המעי הגס עם תפר דו-שורתי (22.0%) מותרת רק אם היא קטנה (עד 1/3 מהיקף המעי), דייטים מוקדמיםניתוח (עד 6 שעות לאחר הפציעה), היעדר איבוד דם מסיבי, דלקת הצפק, כמו גם נזק לאיברי בטן אחרים ופציעה נלווית חמורה. עם זאת, יש לקחת בחשבון שעד 40% מהניתוחים לתפירת פצעי ירי של המעי הגס מלוות בכשל בתפרים.
אם התנאים הללו נעדרים, או הסרת החלק הפגוע הניזוק של המעי בצורה של כפול קנה לא טבעי פִּי הַטַבַּעַת, או כריתתו ויצירת פי הטבעת לא טבעי חד-חבית (50.4%).
במקרה האחרון, קצה הפריקה של המעי עמום על פי הרטמן או (עם דלקת הצפק) מוצג על דופן הבטן בצורה של פיסטולה במעי הגס.
כאשר הקצה החופשי של חלקי המעי הגס הממוקמים תוך-צפקית נפגע (אם יש ספק לגבי תוצאת התפירה או גודל גדול של הפגם בפצע - עד מחצית מהיקף המעי), ניתן לבצע אקסטרפריטוניזציה של המעי עם פצע תפור (21.7%). טכניקה חוץ-צפקיתמורכבת בהסרה זמנית של לולאה פגועה שנתפרה של המעי הגס לתוך החתך של דופן הבטן, אשר נתפרת לאפונורוזיס. הפצע בעור מוטבע בצורה רופפת בתחבושות משחה. במקרה של קורס מוצלח לאחר ניתוח, לאחר 8-10 ימים, ניתן לטבול את לולאת המעי בחלל הבטן או פשוט לתפור את הפצע בעור. עם התפתחות חדלות פירעון של תפרי המעי, נוצרת פיסטולה של המעי הגס.
במקרה של פצעים נרחבים במחצית הימנית של המעי הגס, מתבצעת כריתת המיקולקטומיה בצד ימין (5.9%). הטלת anastomosis ileotransverse אפשרית רק בהיעדר דלקת הצפק והמודינמיקה יציבה; במצבים אחרים, הניתוח מסתיים בהסרת האילאוסטומיה הסופית.
הניתוח במעי הגס מסתיים בחובה שלו שִׁחרוּר לַחַץעל ידי דהייה (מתיחה) של פי הטבעת או על ידי בדיקה המעי הגס המוכנסת דרך פי הטבעת, אם חציו השמאלי של המעי הגס נפגע, הוא מועבר דרך קו התפר.
בתדירות הגבוהה ביותר סיבוכים של פציעות במעי הגס- כשל של התפרים, היווצרות מורסות תוך בטניות, דלקת הצפק, פלגמון רטרופריטוניאלי.
שגיאות בטיפול כירורגי בפצעים במעי הגס: אי זיהוי של פצעים של המעי, במיוחד באזור של אזור mesenteric או אזורים הממוקמים retroperitoneally; טיפול כירורגי לקוי בפצעים של דופן המעי, מה שמוביל לכשל של התפר במקרה של תפירת המעי או "כשל" של הקולוסטומיה; טקטיקות ניתוחיות לא נכונות עם ניסיון לתפור פצעים נרחבים במעי או הטלת אנסטומוזות במעי הגס במקרה של פצעי ירי.
הקטלניות בפצעים במעי הגס מגיעה ל-20%.
נזק לרקטום
פגיעה בפי הטבעת מתרחשת ב-5.2% מהפצועים עם פצעי ירי חודרים בבטן.
פצעים קטנים מחלקה תוך פריטונאליתפי הטבעת נתפרת עם תפר דו-שורה (7.1%), ואז פי הטבעת לא טבעית כפולה מונחת על המעי הגס הסיגמואידי.
עם פצעים נרחבים של פי הטבעת, כריתה אזור לא בר-קיימא והקצה המוביל של המעי מובא אל דופן הבטן הקדמית בצורת פי הטבעת לא טבעית חד-חבית. קצה היציאה נתפר היטב (ניתוח של הרטמן).
כאשר נפצע אזור חוץ-צפקיניתוח פי הטבעת מבוצע בשני שלבים. בהתחלה, פי הטבעת לא טבעי כפול קנה מוצב על המעי הגס הסיגמואידי. לְאַחַר מִכֵּן החלק החוטף של פי הטבעת נשטף בתמיסת חיטוימהצואה. בשלב השני, החלל האיסכיורקטלי נפתח בגישה פריניאלית. חור הפצע בדופן המעי נתפר במידת האפשר, הסוגר משוקם כאשר הוא ניזוק. ניקוז יעיל של החלל הפררקטלי הוא חובה.
בתדירות הגבוהה ביותר סיבוכים של פציעות פי הטבעת- כשל בתפרים, היווצרות מורסות תוך בטניות ותוך אגן, דלקת הצפק, פלגמון רטרופריטונאלי ותוך אגן.
שגיאות בטיפול כירורגי בפצעים בפי הטבעת: טיפול כירורגי לא הולם בפצעים של דופן המעי, מה שמוביל לכישלון התפרים במקרה של תפירת המעי; סירוב ליצור פי הטבעת לא טבעי; טקטיקות ניתוחיות שגויות עם ניסיון לתפור פצעים נרחבים במעי והטלת אנסטומוזות המעי הגס והפי הטבעת על המעי הלא מוכן; ניקוז לא יעיל של החלל הפררקטלי.
התמותה בפצעים בפי הטבעת היא 14%.
נזק לכליות ושופכן
נזק לכליותמתרחשים ב-11.9% מהפצועים עם פצעי ירי חודרים בבטן.
גישה כירורגית לכליה הפגועה היא בלבד לפרוטומיה חציונית . הכליה נחשפת על ידי ניתוח הצפק הפריאטלי לפי מטוקס וסיבוב המעי הגס ימינה או שמאלה, בהתאמה.
פצעים שטחיים של הכליה, שאינם חודרים למערכת האגן, נתפריםחומר תפר נספג (15.9%).
עם פצעים מסיביים יותר (חודרים למערכת האגן), במיוחד אם הילום של הכליה נפגע, כלי הכליה נפגעים, כריתת כליה (77,0%).
פהרהלפני ביצועה, יש צורך לוודא שיש כליה שנייה!כאשר קוטב הכליה נפגע, בהיעדר פגיעות קשות באיברים אחרים ומצב הפצוע יציב, ניתן לבצע פעולה של שימור איברים - כריתה של קוטב הכליה (7.1%), אשר בהכרח מתווסף על ידי nephropyelo- או pyelostomy.
פגיעה בשופכהמתרחשים ב-1.7% מהפצועים עם פצעי ירי חודרים בבטן, אך לרוב מאובחנים מאוחר - כבר מעצם הופעת השתן בהפרשה מהניקוז שנותר בחלל הבטן (תשומת הלב נמשכת על ידי תופעה חריגה מספר גדול שלנָתִיק).
במקרה של נזק לשופכן, תפירה לרוחב(עד 1/3 מהמעגל) פגם או כריתה של קצוות פגומים ואנסטומוזה בצנתר השופכן(סטנט). עם נזק נרחב לשופכן, או הסרת הקצה המרכזי של השופכן לדופן הבטן, או התפר העגול שלו על צנתר השופכן (סטנט) עם פריקת nephropyelo- או pyelostomy, או nephrectomy.
בתדירות הגבוהה ביותר סיבוכים של פציעות של הכליות והשופכנים- דימום, כשל בתפרים עם היווצרות פסי שתן וליחה רטרופריטונאלית, פיסטולות שתן, פיאלונפריטיס.
טעויות בטיפול כירורגי בפציעות של הכליות והשופכנים: אי תיקון הכליה עם המטומה באזור שלה; תיקון שגוי של הכליה דרך המזנטריה של המעי או ללא שליטה מוקדמת על דימום מכלי הכליה; ניקוז לא יעיל של החלל הפרירנלי; אבחון מאוחר של פגיעה בשופכן; גיוס יתר במהלך תפירת השופכן הפגוע, המוביל להיצרות שלו.
הקטלניות בפצעי כליות מגיעה ל-17%.
אבחון וטיפול כירורגי בפציעות בטן סגורות
פציעות בטן סגורות מתרחשות בתאונות דרכים, נפילות מגובה, דחיסה של הגו על ידי חפצים כבדים, שברי מבנים. זיהוי פציעות תוך-בטניות קשה במיוחד כאשר יש שילוב של פגיעה בטן סגורה עם פגיעה בגולגולת, בחזה, בעמוד השדרה ובאגן. עם חמורים במקביל פגיעה מוחית טראומטיתסימפטומים קלאסיים בטן חריפהמוסווה על ידי תסמינים נוירולוגיים מוחיים ומוקדיים. נגד, תמונה קלינית, הדומה לתסמינים של נזק לאיברים הפנימיים של הבטן, יכול להיות עורר על ידי שברים של הצלעות, hematoma retroperitoneal בשברים של האגן ועמוד השדרה.
טראומה סגורה של הבטן, מלווה בנזק איברים פרנכימליים, כמו גם כלי הדם של הבטן (לעתים קרובות יותר עם קרעים של המזנטריה), מתבטא בתסמינים איבוד דם חריף: חיוורון של העור והריריות, ירידה מתקדמת בלחץ הדם, עלייה בקצב הלב ועלייה בקצב הנשימה. תסמינים מקומיים הנובעים מדימום תוך בטני (מתח של שרירי דופן הבטן, תסמינים פריטוניאליים) הם בדרך כלל קלים. במקרים כאלה, הסימנים הקליניים החשובים ביותר הם קהות צליל הקשה בצידי הבטן, היחלשות רעש הפריסטלטיקה של המעי.
נזק סגור איברים חלוליםמוביל במהירות להתפתחות של דלקת הצפק, שסימניה העיקריים הם בבטן, לשון יבשה, צמא, תווי פנים מחודדים, טכיקרדיה, סוג הנשימה בחזה, מתח שרירים של דופן הבטן הקדמית, כאב נרחב וחמור במישוש. בטן, תסמינים חיוביים של גירוי פריטוניאלי, היעדר פריסטלטיקה של רעש מעיים. קשיים אבחוניים משמעותיים מתעוררים במקרים של קרעים סגורים של החלקים הממוקמים retroperitoneally של המעי הגס והתריסריון, הלבלב. התמונה הקלינית במקרה זה נמחקת בתחילה ומתבטאת רק לאחר התפתחות של סיבוכים חמורים (פלגמון רטרופריטוניאלי, דלקת הצפק, חסימת מעיים דינמית).
נזק סגור כִּליָהמלווים בכאב בחצי המקביל של הבטן והאזור המותני עם הקרנה לאזור המפשעתי. תסמינים מתמשכיםבמקרים כאלה, יש מאקרו ומיקרו-המטוריה, שעשויות להיעדר אם עמוד כלי הדם מופרד מהכליה או שופכן נקרע.
טראומה בטן סגורה עשויה להיות מלווה קרעים תת-קפסוליים של הכבד והטחול. במקרים אלו, דימום לחלל הבטן עלול להתחיל לאחר זמן ניכר (עד 2-3 שבועות ומעלה) לאחר הפציעה כתוצאה מקרע של קפסולת האיבר מלחץ ההמטומה שנוצרה תחתיה (דו-שלבי). קרעים של הכבד והטחול).
בכל המקרים, בדיקה לאיתור חשד לטראומה בבטן צריכה לכלול בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת(אתה תופעה של תליית יתר על הקיר הקדמי של פי הטבעת, נוכחות של דם בלומן שלו), לאטרוס שלפוחית השתן(בהיעדר מתן שתן עצמאי) עם מחקר של שתן עבור תכולת כדוריות הדם האדומות.
בדיקת אולטרסאונד משוערת בטן מאפשרת לך לזהות במהירות ובאמינות hemoperitoneum, ניתן לחזור על עצמו פעמים רבות במהלך תצפית דינמית. החסרונות של השיטה כוללים את הרגישות הנמוכה שלה במקרה של פגיעה באיברים חלולים, הסובייקטיביות של הערכת הממצאים שזוהו. הבטן נבדקת לאיתור נוזלים דרך ההיפוכונדריום הימני (חלל מוריסון), ההיפוכונדריום השמאלי (סביב הטחול) והאגן הקטן. בדיקת אולטרסאונד מסייעת למנתח לקבוע את האינדיקציות ללפרוטומיה בפצועים עם טראומה בבטן והמודינמיקה לא יציבה. תוצאת אולטרסאונד שלילית בהיעדר סימנים קליניים לנזק סגור לאיברי הבטן הפנימיים והמודינמיקה יציבה היא הבסיס לסירוב לאבחון נוסף (במידת הצורך, מבצעים שוב אולטרסאונד). בכל שאר המקרים תוצאת אולטרסאונד שלילית אינה שוללת נוכחות של נזק לאיברי הבטן, המחייב שימוש בשיטות מחקר אחרות.
סריקת סי טי עם פציעות בטן יש מספר מגבלות:
- - לא מבוצע בפצועים לא יציבים מבחינה המודינמית;
- - בעל ספציפיות נמוכה בפציעות של איברים חלולים;
- - דורש שימוש בניגוד כדי להבהיר את אופי הנזק לאיברים parenchymal;
- - יש סובייקטיביות בהערכה המהירה של הממצאים שזוהו;
- - קשה שימוש חוזרתחת תצפית דינמית.
היעדר פציעות שהתגלו באיברי הבטן ב-CT אינו הבסיס להדרה של 100% של האבחנה של טראומה בבטן!
O השיטה העיקרית אבחון אינסטרומנטליפציעה סגורה של הבטן היא laparocentesis. הטכניקה של יישומו זהה לזו של פצעי בטן. התכונה היחידה היא שבמקרה של פציעות משולבות בבטן ובאגן עם שבר בעצמות של חצי העיגול הקדמי, מבוצעת הלפרוצנזה בנקודה של 2 ס"מ מעל הטבור כדי למנוע מהסטילט לעבור דרך ההמטומה הפרה-פריטונאלית וקבלת תוצאה חיובית שגויה.
ניתן להשלים לפרוצנטיזה המבוצעת לאבחון פציעה סגורה בבטן גם במקרים מפוקפקים. שטיפה אבחנתיתחלל הבטן, שכן לאבחון פגיעה באיברים פנימיים בפגיעת בטן סגורה, לא חשובה נוכחות הדם בחלל הבטן, אלא כמותו. רמת הסף של אריתרוציטים במהלך שטיפת פריטונאלית אבחנתית אינה 10,000x10 12, כמו בפצעים, אלא 100,000x10. 12
נוכחות של כמות קטנה של דם בחלל הבטן עם פציעה סגורה יכולה להיות מוסברת על ידי קרעים אינרציאליים של הצפק, הזעה של המטומה retroperitoneal בשברים באגן. צביעת דם אינטנסיבית של הנוזל היוצא (תכולת תאי הדם האדומים בנוזל השטיפה היא יותר מ-750,000x1012 היא סימן להצטברות של כמות משמעותית של דם בחלל הבטן ונחשבת לבסיס לביצוע לפרוטומיה). כאשר התוכן של אריתרוציטים בנוזל השטיפה הוא בין 100,000x10 12 ל-750,000x10 12, מבוצעת וידאולפרוסקופיה אבחנתית וטיפולית.
טיפול כירורגי בפציעות של איברים פנימיים עם טראומה סגורה בבטן.
בהפסקות כָּבֵד, בהתאם לחומרת הנזק לפרנכימה, נעשה שימוש בתפירה או בכריתה לא טיפוסית (רצוי עם טמפונדה עם גדיל של האומנטום הגדול יותר). פציעת כבד נרחבת עם נזק לכלי דם גדולים עשויה לדרוש שימוש בטמפונדה הדוקה כחלק מטקטיקת MHL. עם קרעים אינרציאליים של רצועות עם קרעים קטנים טְחוֹליש לנסות לספק דימום על ידי תפירה או קרישה (טובה יותר) ולהציל את האיבר. קרעים מזנטריים אומץעלול להיות מלווה בדימום חמור, ועם קריעה נרחבת של המעי - נמק של הקיר שלו. נוכחותם של קרעים כאלה של המזנטריה עם פציעה סגורה בבטן מעידה על השפעה טראומטית משמעותית. המטומות רטרופריטונאליות, שזוהו במהלך הלפרוטומיה, כפופים לתיקון חובה, למעט כאשר הם מגיעים מאזור השברים של עצמות האגן.
טקטיקות של טיפול כירורגי רב-שלבי ("ניתוח בקרת נזקים") בפצעים ופציעות בבטן
במקרה של פצעים ופציעות חמורות ביותר בבטן עם פגיעה בכלי דם גדולים ו(או) עם פגיעה מרובה באיברים תוך-בטניים. איבוד דם מסיבי, הפרעות חמורות של הומאוסטזיס: חמצת בולטת(pH נמוך מ-7.2), היפותרמיה(טמפרטורת גוף נמוכה מ-35 מעלות צלזיוס), קרישה(RT יותר מ-19 שניות ו/או RTT יותר מ-60 שניות) כדי להציל את חיי הפצועים, ננקטות טקטיקות MHL או "שליטה בנזק", אשר, ביחס לפציעות בטן, מכונה לפרוטומיה מופחתת עם רלפרוטומיה מתוכנתת (SL–PR).
לציון אינדיקציות לטקטיקות SL-PR במקרה של פצעי ירי בבטן, סולם VPKh-CT (VPKh - Department of Military Field Surgery, CT - Surgical Tactics), אשר פותח על בסיס ניתוח סטטיסטי של התוצאות של טיפול ב-282 פצועים בבטן, מאפשר.
ש.קאלVPH-CT לפצעי ירי בבטן
| ואלטעל אודותרס | Wנאחהנוה | באלל |
| SBP בכניסה -<70 мм рт.ст. | לֹא | 0 |
| סחף של קטע גפה, פגיעה בכלי הגדול של הגפה, פגיעה בחזה הדורשת כריתת חזה | לֹא | 0 |
| נפח איבוד הדם התוך-חללי (החזה והבטן) בתחילת הניתוח, מ"ל | 1000 | 0 |
| המטומה רטרופריטונאלית או תוך אגן נרחבת | לֹא | 0 |
| פגיעה בכלי גדול באזור הבטן או האגן | לֹא | 0 |
| נוכחות של מקור בלתי פתיר של דימום | לֹא | 0 |
| נוכחות של שלושה או יותר איברים פגועים של הבטן והאגן או שניים הדורשים התערבויות כירורגיות מורכבות | לֹא | 0 |
| נוכחות של דלקת צפק מפוזרת בשלב הרעיל | לֹא | 0 |
| המודינמיקה לא יציבה במהלך הניתוח, המחייבת שימוש בתרופות אינוטרופיות | לֹא | 0 |
עם ערך אינדקס קנה מידה של 13 נקודות או יותר, ההסתברות למוות היא 92%, לכן מצוין לפרוטומיה מקוצרת עם רלפרוטומיה מתוכנתת.
מתודולוגיה לביצוע השלב הראשון של הטקטיקה SL-PRעם פצעים ופציעות של הבטן הוא כדלקמן. מָהִיר דימום זמניעל ידי קשירת כלי הדם, תותבת תוך וסקולרית זמנית או טמפונדה הדוקה של הפצע (תלוי במקור הדימום).
התערבות באיברי הבטן צריכה להיות מינימלית בנפח ומהירה ככל האפשר. רק חלקי איברים שאינם נתלשים לחלוטין, המונעים דימום יעיל, מוסרים. איברים חלולים פגומים נתפרים עם תפר חד-שורה (ידני או חומרה), או פשוט קשורים בסרט גזה כדי למנוע דליפה נוספת של התוכן לתוך חלל הצפק.
סגירה זמנית של הפצע הלפרוטומיזה מתבצע רק על ידי חיבור קצוות הפצע בעור עם תפר בשורה אחת או על ידי מריחת מהדקים (לא מתבצע תפר שכבה אחר שכבה של דופן הבטן!). בשיתוק מעי חמור, למניעת תסמונת תא הבטן, ניתן לתחום את חלל הבטן מהסביבה החיצונית על ידי תפירת סרט סטרילי לתוך הפצע הלפרוטומי.
השימוש בטקטיקות SL-PR ב-12 פצועים עם פצעי בטן קשים ביותר בצפון הקווקז איפשר להפחית את התמותה מ-81.3 ל-50%.
ניתוח אנדווידאו לפצעים ופציעות בבטן
כל הלפרוסקופיה מחולקת ל אבחוןו תְרוּפָתִי. האינדיקציה ללפרוסקופיה אבחנתית לפציעות בטן היא חוסר היכולת לשלול את אופיה החודר. במקרה של פציעות בטן סגורות, האינדיקציה לביצוע לפרוסקופיה אבחנתית היא זיהוי של אריתרוציטים בנוזל היוצא במהלך שטיפת צפק אבחנתית בטווח שבין 100 ל-750 אלף ל-1 מ"מ. כאשר מספר אריתרוציטים הוא יותר מ-750 אלף ב-1 מ"מ, מסומנת לפרוטומיה חירום.
תכונות של טכניקה כירורגית בלפרוסקופיה אבחנתית בפצועים. רצף התיקון הלפרוסקופי של חלל הבטן נקבע על ידי מנגנון הפציעה. עם פציעות סגורות של הבטן, נזק לאיברים parenchymal נשלל בעיקר. תכונה של רוויזיה לפרוסקופית של חלל הבטן עם פצעי דקירה ורסיסים של הבטן היא עדכון יסודי של הצפק הקדמי, אשר ברוב המקרים מאפשר לשלול את האופי החודר של הפצע. עם פצעי כדור דרך הבטן, אפילו ללא אופי החודר של הפצע, יש צורך בתיקון יסודי של חלל הבטן על מנת למנוע נזק לאיברים פנימיים עקב פגיעת צד. בכל המקרים, לפרוסקופיה אבחנתית של חלל הבטן מסתיימת בהתקנת ניקוז לחלל האגן.
תכונות של טכניקה כירורגית בלפרוסקופיה טיפולית בפצועים.סוגי הניתוחים העיקריים הם: הפסקת דימום מקרעים רדודים או מפצעים בכבד ובטחול; כריתת טחול בנוכחות פצע רדוד עם דימום בינוני וכישלון של שיטות פיזיות של דימום; כריתת כיס המרה עבור קרעים ופציעות של כיס המרה; תפירת פצעים קטנים של איברים חלולים וסרעפת.
קרישה של הפצע בכבד.אם מתגלים פצעי כבד בעומק של עד 1 ס"מ עם דימום בינוני, נעשה שימוש באלקטרו-קרישה מונופולרית עם אלקטרודה עם קצה כדורי. במקרה של דימום מפצעי כבד בצורת סטלט, צורה לא סדירה, וכן מפצעי כבד נטולי קפסולה, יש לראות בשימוש בקרישיות פלזמה ארגון כשיטת הבחירה, המאפשרת היווצרות גלד אמין באמצעות חומר שאינו שיטת יצירת קשר. הניתוח מסתיים בניקוז חובה של החלל התת-כבדי וחלל האגן.
קרישה של הפצע של הטחול.השימוש בשיטה זו לפציעות של הטחול אפשרי עם לוקליזציה של הפצע באזור ההתקשרות של רצועת הטחול-קוליק ודימום נימי לא עז. היעיל ביותר הוא השימוש בקרישיית פלזמה של ארגון, המאפשרת היווצרות ללא מגע של גלד צפוף אמין. ניקוז חובה של החלל התת-דיאפרגמטי השמאלי וחלל האגן.
כריתת טחול. מיקום הפצוע בצד ימין עם קצה ראש מורם. פתח 10 מ"מ משמש להכנסת הלפרוסקופ מתחת לטבור. בנוסף, שתי יציאות של 10 מ"מ ו-5 מ"מ מותקנות בצורת מאוורר מתחת לקשת החוף. תחילה מגייסים את כיפוף הטחול של המעי הגס ומנתחים את הרצועה הטחולית. לאחר מכן, לאחר קרישה דו-קוטבית, מנתחים ברצף את רצועת הקיבה והקיבה עד למקום בו עוברים עורקי הקיבה הקצרים, אשר נחצים לאחר חיתוך מקדים. לאחר הגיוס, עורק הטחול והווריד נחתכים בצורה מרוחקת ככל האפשר. רצועת הפרן-טחול מחולקת בצורה בוטה והטחול מונח במיכל פלסטיק. הפצע באזור העמידה של יציאת 10 מ"מ מורחב עם מפשק תלת עלים לקוטר של 20 מ"מ. לאחר מכן, באמצעות מהדק Luer, הטחול מוסר מחלל הבטן בחלקים. חלל הבטן עובר חיטוי, הדימום נשלט, החלל התת-סרעפתי השמאלי וחלל האגן מנוקזים בניקוז סיליקון עבה.
כריתת כיס המרה.הטכניקה של התערבות זו עבור פצעים וקרעים בכיס המרה דומה לזו של מחלות של כיס המרה.
תפירת הפצע של הסרעפת.אם נמצא פצע בסרעפת, חלל הצדר מתנקז מיד בצד הפציעה. הסרעפת נתפרת מהצד של חלל הבטן: מחזיק התפר הראשון מוחל על הקצה הרחוק של הפצע. על ידי מתיחה על ידי מחזיק התפר, הפצע נתפר ברצף עם תפרים תוך-גופיים בצורת Z. החלל התת-דיאפרגמטי מתנקז בצד הפציעה וחלל האגן.
תפירה של פצע הקיבה.הפצע של הדופן הקדמית של הקיבה נתפר עם תפר דו-שורתי: בשורה 1 מונחים תפרים תוך-גופיים בצורת Z בכיוון הרוחבי דרך כל שכבות הקיבה, בשורה השנייה - עם Z- אפור-serous. תפרים בצורת. אטימות התפר שעליו נבדקת על ידי הוצאת אוויר דרך צינור קיבה ומריחת נוזל על קו התפר. הקפד לבצע ביקורת של הקיר האחורי של הקיבה. לשם כך, לאחר קרישה מקדימה, מנתחים את הרצועה הגסטרוקולית למשך 5 ס"מ, מרימים את הקיבה באמצעות מפשק מסוג מאוורר, ובוחנים את חלל האומנטום התחתון. אם יש פצע בדופן האחורית של הקיבה, הוא נתפר באופן המתואר. שלמות הרצועה הגסטרוקולית משוחזרת עם תפרים תוך-גופיים בצורת Z. נקזי סיליקון עבים ממוקמים בהיפוכונדריום הימני ובחלל האגן.
התערבויות כירורגיות בשיטה לפרוסקופית בוצעו ב-104 פצועים ופצועים. בכל המקרים, האלגוריתם לאבחון פגיעות באיברי הבטן כלל לפרוצנטיס עם שטיפת פריטונאלית לפי הטכניקה המקורית. שיעור הלפרוסקופיה האבחנתיות עמד על 52.8%, שיעור ההמרה עמד על 18.6%. תדירות המעברים ללפרוטומיה השתנתה בהתאם לסוג הפציעה. אז, עם פצעי כדור, זה היה 28.6%, רסיסים - 16.7%, פצעי דקירה - 31.3%, ועם פציעות סגורות - 27.3%.
כתוצאה מהתערבויות אבחנתיות, ניתן היה לשלול את אופי החודר של כדור ורסיס (18.1%, בהתאמה) ופצעי דקירה וחתכים ב-20%, וכן פגיעה באיברים הפנימיים של הבטן ב-43.6% מהמקרים. עם פציעה סגורה. הסוג הנפוץ ביותר של לפרוסקופיה טיפולית היה כריתת טחול - 27.4% (11 עבור טראומה סגורה ו-3 עבור פצעי רסיס). במקרים אחרים, לפרוסקופית, ניתן היה להקריש פצעי כבד (3.7%), פצעי תפרים של הסרעפת והדופן הקדמית של הקיבה באותה מידה ב-5.5%, לבצע כריתת כיס מרה (3.7%) עם קרע בכיס המרה וב-11.1% מהמקרים. עם נזק לטחול להפסקת דימום באמצעות קרישת פלזמה מוגברת בארגון.
לפיכך, בטיפול בנפגעים נעשה שימוש לעתים קרובות יותר בפרוסקופיה אבחנתית, שאפשרה להימנע מלפרוטומיות מיותרות ביותר ממחצית מהמקרים.
דלקת צפק פוסטטראומטית
דלקת הצפק בפצעים ופציעות היא סיבוך זיהומי, שמהותו הפתוגנטית היא דלקת בצפק, המתפתחת כתוצאה מפגיעה באיברים (בעיקר החלולים) של חלל הבטן.. תלוי ב שכיחות התהליך הזיהומי דלקת הצפק עשויה להיות סיבוכים זיהומיים מקומיים (AI) אם הדלקת של הצפק מוגבלת, או ל AI כללי (אלח דם בטן), אם התהליך הזיהומי משתרע לכל הצפק.
השקפות מודרניות על האטיולוגיה ופתוגנזה של דלקת הצפק, סיווג, אבחון, טיפול כירורגי וטיפול נמרץ מפורטים במדריך המעשי "דלקת הצפק" בעריכת V.S. Saveliev, B.R. גלפנד ומ.י. פילימונובה (M., 2006).
הסיווג האטיולוגי מבחין בין דלקת צפק ראשונית, משנית ושלישונית.
דלקת צפק ראשוניתיכול לסבך את מהלך השחפת, זיהומים נדירים אחרים ואינו נמצא בניתוחי פציעה.
האפשרות הנפוצה ביותר היא דלקת צפק משנית, המשלבת את כל צורות הדלקת של הצפק עקב פציעות ופציעות או הרס של איברי הבטן או לאחר התערבות כירורגית מתוכננת.
דלקת צפק שלישוניתמתפתח בתקופה שלאחר הניתוח בפצועים ובפצועים עם דלדול בולט של מנגנוני ההגנה האנטי-זיהומית ובתוספת של חיידקים בעלי פתוגניות נמוכה או מיקרוביוטה פטרייתית לתהליך הזיהומי. צורה נוזולוגית זו נבדלת אם לאחר התערבות כירורגית המבוצעת כראוי עבור דלקת צפק משנית וטיפול אנטיביוטי ראשוני מלא, לא נצפתה דינמיקה קלינית חיובית לאחר 48 שעות ותהליך הדלקת של הצפק מקבל אופי איטי וחוזר.
תלוי ב שכיחות של דלקת הצפק יש שתי צורות: מקומי ונרחב . מְקוֹמִימחולק ל תחום(הסתננות דלקתית, אבצס) ו ללא הגבלהכאשר התהליך ממוקם באחד מהכיסים של הצפק. עם צורה זו של דלקת הצפק, משימת הניתוח היא לחסל את מקור דלקת הצפק, לחטא את האזור הפגוע ולמנוע התפשטות נוספת של התהליך. בְּ דלקת צפק נפוצה (דיפוזית).(פגיעה ביותר משני אזורים אנטומיים של חלל הבטן) מצריכה תברואה מקיפה עם שטיפה חוזרת ונשנית של כל חלל הבטן.
המהלך הקליני של דלקת הצפק תלוי על אופי האקסודאט הדלקתי (סרווי, מוגלתי, פיבריני, דימומי או שילובים שלהם) וזיהומים פתולוגיים (תוכן קיבה ומעי דק, צואה, מרה, שתן) מגיע מהאיברים החלולים של הבטן. המאפיינים המיקרוביולוגיים של האקסודט חיוניים: אספטי, אירובי, אנאירובי או מעורב. אופי התוכן הפתולוגי של חלל הבטן קובע את ההבדלים האיכותיים במהלך הקליני של דלקת הצפק ומשפיע באופן משמעותי על הפרוגנוזה.
במקרה של פגיעה בחלקים העליונים של מערכת העיכול: קיבה, תריסריון, ג'חנון וללבלב, תמונה קלינית סוערת בשעות הראשונות נובעת מההתפתחות דלקת הצפק אספטית (כימית).. הסרת תוכן אגרסיבי מחלל הבטן תוך זמן קצר יוצרת תנאים נוחים לעצירת התהליך הפתולוגי.
זה גם כימי בטבע. דלקת הצפק בשתןזה קורה כאשר שלפוחית השתן נקרעת. זה מתקדם לאט, עם תסמינים קליניים שנמחקו, ולכן הוא מאובחן מאוחר. בעל קורס קליני דומה דלקת הצפק המרה ודימומית.
עם תוכן מידע נמוך של שיטות מחקר לא פולשניות, לפרוסקופיה אבחנתית, שברוב המוחלט של המקרים מאפשר לזהות סימנים של דלקת הצפק (אקסודט מעונן, שכבת פיברין על הצפק הקרביים, יציאת תוכן מרה, קיבה או מעי מאיברים פגועים ושינויים פתולוגיים אחרים) ולקבוע את מידת השכיחות שלו, ובמקרים מסוימים לחסל את מקור דלקת הצפק, לחטא את חלל הצפק ולנקז אותו כראוי ( תברואה לפרוסקופית של חלל הבטן).
אִבחוּן דלקת צפק צואהעקב זיהום רב של האקסודט עם תוכן המעי הגס או המעי הגס, הוא קובע התחלה מהירה, תמונה קלינית חיה, מהלך חמור ותוצאות שליליות של דלקת הצפק אנאירובית.
כרגע להקצות ארבעה שלבים של מהלך דלקת הצפק (עם ובלי אלח דם בטן):
1) היעדר אלח דם;
2) אלח דם;
3) אלח דם חמור;
4) הלם ספטי (רעיל זיהומי).
אבלbdעל אודותMונאלבלָנוּאלח דםיש מספר מאפיינים ייחודיים שקובעים את טקטיקות הטיפול:
- - נוכחותם של מוקדי הרס מרובים, מתוחים בצורה גרועה, המקשה על חיטוים מיידית;
- - קיום ארוך טווח של מוקדים זיהומיים ודלקתיים סינכרוניים או מטכרוניים;
- - אמצעי ניקוז או תיחום מלאכותי של מוקדים דלקתיים הופכים למקורות להדבקה אנדוגנית ואקסוגנית פוטנציאלית;
- - המורכבות של האבחנה המבדלת של צורות אספטיות של דלקת (דלקת צפק בלבלב סטרילית, דיסבקטריוזיס במעיים) והתקדמות של הרס רקמות זיהומיות ודלקתיות עם התפתחות התמונה הקלינית של אלח דם בטני;
- - ההתפתחות המהירה של התסמונת של אי ספיקת איברים מרובה והלם ספטי.
תדירות של דלקת הצפק פוסט טראומטית.
לפי "ניסיון תמיכה רפואית לחיילים במבצעים בצפון הקווקז בשנים 1994-1996 ו-1999-2002", שכיחות דלקת הצפק בפצועים בקיבה הייתה 8.2-9.4%. יחד עם זאת, בפצועים קשה עם פצעי בטן מבודדים, מרובים ומשולבים, השכיחות של דלקת הצפק הנפוצה הייתה 33.5%, מורסות בטן - 5.7% ופלגמון רטרופריטוניאלי - 4.5%. אלח דם בטני עם אי ספיקת איברים מרובה הייתה סיבת המוות ב-80.2% מהפצועים ממספר מקרי המוות מפציעות בטן.
כִּירוּרגִיָה.שיטת הטיפול העיקרית בדלקת הצפק, המשפיעה ביותר על התוצאה, היא התערבות כירורגית מלאה ומקיפה שמטרתה: 1) ביטול או תיחום המקור לדלקת הצפק; 2) תברואה, ניקוז, דקומפרסיה של חלל הבטן; 3) מניעה או טיפול בתסמונת אי ספיקת מעיים. אין דיון על נוכחות של תלות ישירה בתדירות וחומרת דלקת הצפק בזמן שחלף מרגע הפציעה ועד תחילת הניתוח. לכן, יש להעביר את הפצועים בקיבה בהקדם האפשרי לשלב הטיפול הרפואי, שבו ניתן לבצע בהם התערבות כזו.
רצף ניתוחים לדלקת צפק נפוצה.
- גִישָׁה. הגישה הרציונלית ביותר, המספקת נראות ונוחות מירבית בביצוע השלבים הבאים של הפעולה, היא לפרוטומיה חציונית. במידת הצורך, ניתן להרחיב את הגישה בחלק העליון, תוך עקיפת תהליך ה-xiphoid משמאל, בחלק התחתון, על ידי חתך למפרק הערווה.
- הסרת תוכן פתולוגי. לפי נתוני המלחמה באפגניסטן בשנים 1979-1989, יחד עם דם ותפזורת תגובתית, 6.8% מהפצועים מצאו תכולת קיבה בחלל הבטן, 59.8% - תכולת מעיים, 2.8% - שתן, 5, 7% - מרה ו-1.0% - exudate מוגלתי.
- בדיקה של איברי הבטןמבוצע ברצף כדי לזהות את מקור דלקת הצפק.
- חיסול או תיחום המקור לדלקת הצפק- החלק החשוב והאחראי ביותר בהתערבות הכירורגית. בכל המקרים, שאלת בחירת שיטת הפעולה מוכרעת באופן פרטני, בהתאם לחומרת השינויים הדלקתיים בדופן של איבר חלול, מידת אספקת הדם שלו ומצבו הכללי של הפצוע.
ח תפירה ואנסטומוזות של איברים חלולים היא התווית נגד במצבים של דלקת צפק חמורה, אספקת דם מפוקפקת, במצב חמור או חמור ביותר של הפצועים. פעולת הבחירה במקרים כאלה היא כריתה חסימתית של איבר חלול עם הסרת הקצה המוביל בצורה של סטומה או עם העמעום שלה וניקוז החלק המוביל של המעי (טקטיקות עבור רלפרוטומיות מתוכנתות). יוצא דופן הוא התפירה והאנסטומוזה של החלק הראשוני הפגוע של הג'חנון, שבו הסיכון לפתח כישלון נמוך מהסיכון ליצירת פיסטולה גבוהה של המעי הדק. עם פציעות בחצי הימני של המעי הגס, האפשרות להטיל אנסטומוזה ראשונית תלויה באופי ההרס ובמידת אספקת הדם לדופן המעי. אם החצי השמאלי של המעי הגס פגום, האמינות ביותר היא הסרת הקצה האדוקט של המעי בצורה של פי הטבעת לא טבעי חד-חבית עם סתימת קצה הפריקה.
אם אי אפשר להסיר באופן קיצוני את מקור דלקת הצפק, האיבר הפגוע תחום על ידי ספוגיות גזה מחלל הבטן החופשי, בעוד שהספוגיות מוסרות דרך חתכים נפרדים בדופן הבטן במקומות המשופעים ביותר שלו.
- סנציהחלל הבטן מתבצע עם כמויות גדולות של תמיסת מלח חמה, המספיקה להסרה מכנית של exudate וכל זיהומים פתולוגיים.
- ניקוז המעי הדקמסומן בנוכחות תוכן מתוחה בחדות של לולאות המעי הדק, עם רופף, בצקתי, פריסטלטי איטי, עם כתמים כהים (שטפי דם תת-תירוניים) של דופן המעי.
דקומפרסיה של המעי הדק מתבצעת על ידי הנחת צינור nasogastroduodenal (50-70 ס"מ מרוחק מהרצועה של Treitz). המטרה העיקרית היא ריקון וניקוז ממושך של הקטע הראשוני של הג'חנון. חובה לבצע בדיקה נפרדת לתוך הקיבה.
משך הניקוז של המעי הדק נקבע על ידי שיקום תנועתיות המעי ויכול להיות עד 3-4 ימים.
- ניקוז בטן. באופן מסורתי מובאים נקזי סיליקון רכים בעלי לומן אחד או שניים למקור דלקת הצפק ולמקומות המשופעים ביותר בחלל הבטן: חלל האגן, תעלות לרוחב.
- סגירה של הפצע הלפרוטומי. כאשר מנבאים מהלך חיובי של דלקת הצפק, מבוצע תפירה שכבה אחר שכבה של הפצע של דופן הבטן. אם יש paresis מעיים, מלווה בקרביים, על מנת שִׁחרוּר לַחַץבחלל הבטן, רק העור והרקמות התת עוריות נתפרים.
עם סבירות למהלך שלילי של דלקת הצפק לאחר תיקון כירורגי בודד, מומלצת הטקטיקות של רלפרוטומיה מתוכנתת. במקרה זה, התכנסות זמנית של קצוות הפצע מתבצעת בכל אחת מהשיטות הקיימות.
רלפרוטומיה - התערבות חוזרת על איברי הבטן, עקב:
- - התקדמות של דלקת הצפק כשהמקור הראשוני לא סולק או עם הופעת מקורות חדשים או דלקת צפק שלישונית;
- - דימום לתוך חלל הבטן או מערכת העיכול;
- - חוסר יעילות של טיפול בתסמונת של אי ספיקת מעיים;
- - התרחשות או סיבוך של מהלך של מחלה נלווית הדורשת התערבות כירורגית דחופה
- - סיבוך הנובע מהפרה של הטכניקה הכירורגית.
עקרונות ביצוע רלפרוטומיה:
- - גישה - הסרת תפרים מהפצע הלפרוטומי;
- - חיסול הגורם להתערבות חוזרת על איברי הבטן (כריתת נמק, עצירת דימום, חיסול חסימה דביקה);
- - תברואה של חלל הבטן עם נפחים גדולים (5-10 ליטר) של תמיסת מלח חמה;
- - ביצוע דקומפרסיה של המעי;
- - ניקוז מחדש של חלל הבטן;
- – סגירה של הפצע הלפרוטומי. שיטתו תלויה בהחלטה על הטקטיקה הנוספת של ניהול הפצוע: פירוק כירורגי, תפירת שכבה אחר שכבה של הפצע או תפירה רק של העור והרקמה התת עורית עם מהלך חיובי צפוי של דלקת הצפק, או הפחתה זמנית של קצוות הפצע. במהלך המעבר לטקטיקות של רלפרוטומיות מתוכנתות.
רלפרוטומיה מתוכנתת - התערבות כירורגית שלבית חוזרת על איברי הבטן עם מהלך שלילי לכאורה של דלקת הצפק עקב חוסר היעילות האפשרי של התערבות כירורגית בודדת.
אינדיקציות לטקטיקות של רלפרוטומיה מתוכנתת:
- - חוסר האפשרות לחסל או לתחום את מקור דלקת הצפק בתיקון כירורגי יחיד;
- - חומרת מצבו של הפצוע, שאינה מאפשרת לבצע את הנפח המלא הדרוש של התערבות ראשונית;
- - מצב הפצע הלפרוטומי, שאינו מאפשר סגירת הפגם של דופן הבטן הקדמית;
- - חוסר האפשרות להקטין את הקצוות של הפצע הלפרוטומי עקב הסיכון לפתח את התסמונת של יתר לחץ דם תוך בטני;
- - דלקת צפק מפושטת פיברינית-מוגלתית או אנאירובית.
פרבגבִּלתִיs ביצוע relaparotomies מתוכנת:
- - הסרה בשלבים או תיחום של המקור לדלקת הצפק (כריתת נמק, פעולות מאוחרות באיברים חלולים וכו');
- - תברואה חוזרת ונשנית של חלל הבטן עם תמיסת מלח חמה;
- - שליטה על הפטנציה והמיקום הנכון של בדיקת ה-nasogastrointestinal עבור דקומפרסיה של המעי;
- - תיקון שיטות הניקוז של חלל הבטן;
- - הפחתה זמנית של קצוות הפצע הלפרוטומי, קביעת הצורך, נפח ותזמון העיבוד שלו, כמו גם עיתוי הסגירה הסופית של חלל הבטן.
טיפול נמרץ בדלקת צפק נפוצה (אלח דם בטן) . טיפול נמרץ הוא מרכיב חובה בתוכנית הטיפול באלח דם בטן.
הכיוונים העיקריים של טיפול נמרץ
- מניעה ותיקון של תסמונת אי ספיקת מעיים.
- טיפול אנטי-מיקרוביאלי מכוון (בטענה).
- אימונותרפיה אקטיבית ופסיבית.
- תמיכה תזונתית (אנטרלית מוקדמת, פרנטרלית מלאה ותזונה מעורבת).
- טיפול נשימתי (IVL, VVL, כולל אוורור לא פולשני של הריאות, סניטציה FBS).
- טיפול עירוי-עירוי הולם.
- מניעת היווצרות כיבי סטרס של מערכת העיכול.
- תיקון המום חוץ גופי.
- בקרה ותיקון רמת הגליקמיה.
- טיפול נוגד קרישה.
תחום מיוחד של טיפול נמרץ הוא הטיפול תסמונת אי ספיקת מעיים, אשר יכול לבוא לידי ביטוי קליני כפארזיס מעיים וחסימת מעיים דביקה מוקדמת.
בְּ פארזיס מעייםשטיפה אנטרלית מתבצעת באמצעות צינור קיבה ומעי, תרופות או גירוי פיזיותרפי של תנועתיות המעיים, ניטור דינמי של מצב איברי הבטן באמצעות אבחון מעבדה ואולטרסאונד. חוסר ההשפעה מהטיפול תוך 8-12 שעות מהווה אינדיקציה לרלפרוטומיה.
בְּ חסימת מעיים דביקה מוקדמתאמצעים שמטרתם לעורר תנועתיות מעיים מוסרים מתוכנית הטיפול. ההתוויה לרלפרוטומיה היא חוסר השפעה מהטיפול למשך 8-12 שעות.השלב החובה של הרלפרוטומיה הוא אינטובציה מלאה של האף. הסרת הבדיקה מתבצעת לא לפני 7 ימים.
שיטות טיפול בתסמונת אי ספיקת מעיים כוללות טיהור סלקטיבי של מערכת העיכולשמטרתה למנוע התפשטות והרס מקומי של חיידקים אופורטוניסטיים של מיקרוביוקנוזה של המעי, כמו גם סילוק רעלים. זה מבוצע דרך הצינור הנסוגסטי או הצינור הנסוגסטי המותקן על ידי החדרת שילוב של תרופות:
- - tobramycin (gentamicin) - 320 מ"ג ליום או ציפרלקס - 1000 מ"ג ליום;
- - polymyxin E (קוליסטין) או M - 400 מ"ג ליום;
- - אמפוטריצין B - 2000 מ"ג ליום;
- - פלוקונאזול - 150 מ"ג ליום.
המינון היומי מתחלק לארבע זריקות. משך הטיהור הסלקטיבי הוא 7 ימים או יותר, תלוי בדינמיקה של התהליך.
המאמר הוכן ונערך על ידי: מנתחתוכן המאמר
תדירות פצעי הירי בבטן במבנה הכללי של הפצעים במלחמה הפטריוטית הגדולה נעה בין 1.9 ל-5%. בעימותים מקומיים מודרניים, מספר הפצעים בבטן עלה ל-10% (M. Ganzoni, 1975), ולפי ד' רנו (1984), מספר הפצועים בבטן עולה על 20%.
סיווג פצעי בטן
בהתאם לסוג הנשק, הפצעים מחולקים לכדורים, רסיסים ונגרמים עם פלדה קרה. במלחמת העולם הראשונה, פציעות רסיס בבטן הסתכמו ב-60%, פציעות קליעים - 39%, פציעות מנשק קר - 1%.במהלך מלחמת העולם השנייה, פציעות רסיס בבטן היו 60.8%, פציעות כדורים - 39.2%. במהלך המבצעים הצבאיים באלג'יריה (A. Delvoix, 1959) נרשמו אפס פצעים ב-90% מהפצועים, רסיסים - ב-10%.
על פי אופי הנזק לרקמות ואיברי הבטן, הפצעים מחולקים ל:
א. פצעים לא חודרים:
א) עם נזק לרקמות דופן הבטן,
ב) עם נזק חוץ-צפקי ללבלב, המעיים, הכליות, השופכן, שלפוחית השתן.
II. פצעים חודרים של חלל הבטן:
א) ללא נזק לאיברי הבטן,
ב) עם נזק לאיברים חלולים,
ג) עם נזק לאיברים parenchymal,
ד) עם נזק לאיברים חלולים ופרנכימליים,
ה) בית החזה ובטן החזה,
ה) בשילוב עם פגיעה בכליות, השופכן, שלפוחית השתן,
ז) בשילוב עם פגיעה בעמוד השדרה ובחוט השדרה.
פצעים לא חודרים בבטןללא נזק חוץ-צפקי לאיברים (לבלב וכו') מסווגים באופן עקרוני כפציעות קלות. טבעם תלוי בגודלו ובצורתו של הקליע הפצוע, וכן במהירות ובכיוון הטיסה שלו. עם נתיב טיסה בניצב לפני השטח של הבטן, כדורים או שברים בקצה יכולים להיתקע בדופן הבטן מבלי לפגוע בצפק. פצעים אלכסוניים ומשיקים לדופן הבטן יכולים להיגרם על ידי קליעים בעלי אנרגיה קינטית גבוהה. במקרה זה, למרות מעבר חוץ-צפקי של כדור או שבר, ייתכנו חבורות קשות של המעי הדק או הגס, ולאחר מכן נמק של קטע מהדופן שלהם ודלקת צפק מחוררת.
באופן כללי, עם פצעי ירי רק בדופן הבטן, התמונה הקלינית מתונה יותר, אך ניתן להבחין בתסמינים של הלם ותסמינים של פצע חודר בבטן. בתנאי ה-MPP, כמו גם מחלקת הקבלה והמיון של ה-OMedB או בית החולים, האמינות של אבחון פגיעה בודדת בדופן הבטן מופחתת, ולכן יש לראות בכל פגיעה כעלולה לחדור. הטקטיקה הטיפולית במצ"ח מצטמצמת לפינוי דחוף של פצועים לממ"ד, בחדר ניתוח, הפצע נבדק על מנת לבסס את טיבו האמיתי.
במהלך המלחמה הפטריוטית הגדולה, פצעים חודרים בבטן היו שכיחים פי 3 מאשר לא חודרים. לפי סופרים אמריקאים, בווייטנאם התרחשו פצעים חודרים בבטן ב-98.2% מהמקרים. פציעות שבהן כדור או רסיס אינם פוגעים באיבר פנימי הן נדירות ביותר. במהלך המלחמה הפטריוטית הגדולה, ב-83.8% מהפצועים שנותחו בחלל הבטן, נמצאה בו זמנית נזק לאיבר חלול אחד או כמה. בין האיברים הפרנכימליים ב-80% מהמקרים הייתה פגיעה בכבד, ב-20% - לטחול.
בקונפליקטים מקומיים מודרניים של שנות ה-60-80 עם פצעים חודרים בבטן, נצפתה פגיעה באיברים חלולים ב-61.5%, באיברים פרנכימליים ב-11.2%, פציעות משולבות של איברים חלולים ופרנכימליים בכ-27.3% (T.A. Michopoulos, 11.2). יחד עם זאת, במקרה של פצעים חודרים של הבטן ב-49.4%, הפתח היה ממוקם לא על דופן הבטן, אלא באזורים אחרים בגוף.
במהלך המלחמה הפטריוטית הגדולה, הלם נצפה ביותר מ-70% מהפצועים בבטן. במהלך הניתוח נמצאו 500 עד 1000 מ"ל דם בבטן של 80% מהפצועים.
מרפאה לפציעות בטן
המרפאה והתסמינים של פצעי ירי חודרים בבטן נקבעים על ידי שילוב של שלושה תהליכים פתולוגיים: הלם, דימום וניקוב של איבר חלול (מעי, קיבה, שלפוחית השתן). בשעות הראשונות שולטת מרפאת איבוד הדם והלם. לאחר 5-6 שעות מרגע הפציעה מתפתחת דלקת הצפק. לכ-12.7% מהפצועים יש תסמינים מוחלטים של פצעים חודרים בבטן: צניחת הקרביים מהפצע (אומנטום, לולאות מעיים) או יציאה מתעלת הפצע של נוזלים התואמים לתוכן אברי הבטן (מרה, תוכן מעי) ). במקרים כאלה, האבחנה של פצע חודר בבטן נקבעת בבדיקה הראשונה. בהיעדר תסמינים אלו, אבחון מדויק של פצעים חודרים בבטן במצ"ח קשה עקב מצבם החמור של הפצועים עקב עיכוב ההרחקה משדה הקרב, תנאי מזג אוויר קשים (בחורף חם או קר), שכן כמו גם משך ההובלה והטראומה.תכונות של המהלך הקליני של פציעות של איברים שונים
פציעות של איברים פרנכימליים
עבור פציעות של איברים parenchymal, דימום פנימי רב והצטברות של דם בחלל הבטן אופייניים. עם פצעים חודרים של הבטן, האבחנה נעזרת על ידי לוקליזציה של הכניסה והיציאה. על ידי חיבור נפשי ביניהם, אפשר לדמיין בערך איזה איבר או איברים נפגעו. עם פצעים עיוורים של הכבד או הטחול, הכניסה היא בדרך כלל מקומית או בהיפוכונדריום המתאים או, לעתים קרובות יותר, באזור הצלעות התחתונות. חומרת הסימפטום (כולל איבוד דם) תלויה בגודל הנזק שנגרם על ידי הקליע הפוגע. במקרה של פצעי ירי של הבטן מהאיברים הפרנכימליים, הכבד ניזוק לרוב. במקרה זה, הלם מתפתח, בנוסף לדם, מרה נשפכת לחלל הבטן, מה שמוביל להתפתחות של דלקת צפק המרה מסוכנת ביותר. מבחינה קלינית, פגיעות טחול מתבטאות בתסמינים של דימום תוך בטני והלם טראומטי.פציעות בלבלב הן נדירות - מ-1.5 עד 3%. במקביל ללבלב נפגעים לעיתים קרובות עורקים וורידים גדולים בקרבת מקום: הצליאק, העורק המזנטרי העליון וכו' קיימת סכנה גדולה להתפתחות נמק לבלב עקב פקקת כלי דם וחשיפה לבלוטה הפגועה של אנזימי הלבלב. לפיכך, במרפאה של פציעות לבלב בתקופות שונות, שוררים תסמינים של איבוד דם והלם, או תסמינים של נמק לבלב חריף ודלקת הצפק.
פציעות באיברים חלולים
פצעים בקיבה, במעיים הדק והגדול מלווים בהיווצרות של חור אחד או יותר (עם מספר פצעים) בגדלים וצורות שונות בדופן של איברים אלו. דם ותכולת מערכת העיכול נכנסת לחלל הבטן ומתערבבת. אובדן דם, הלם טראומטי, יציאה גדולה של תכולת מעיים מדכאים את התכונות הפלסטיות של הצפק - דלקת הצפק הכללית מתרחשת לפני שהתיחום (המעטה) של האזור הפגוע של המעי יש זמן להתפתח. בעת תיקון המעי הגס, יש לזכור שהכניסה במעי יכולה להיות ממוקמת על פני השטח המכוסים בצפק, והיציאה - באזורים שאינם מכוסים על ידי הצפק, כלומר, רטרופריטונאלית. חורי יציאה שלא מורגשים במעי הגס מובילים להתפתחות של פלגמון צואה ברקמה הרטרופריטונאלית.כך, במקרה של פצעי ירי של איברים חלולים בפצוע, שולטים תסמיני ההלם הטראומטי בשעות הראשונות, ולאחר 4-5 שעות שוררת מרפאת הצפק: כאבי בטן, הקאות, קצב לב מוגבר, מתח בשרירים. של דופן הבטן, כאבי בטן במישוש, שימור גזים, גזים, הפסקת פריסטלטיקה, סימפטום של שצ'טקין-בלומברג וכו'.
פציעות של הכליות והשופכנים
פציעות בכליות ושופכנים משולבות לרוב עם פציעות באיברים אחרים של הבטן, ולכן הן קשות במיוחד. ברקמה הפרירנלית והרטרופריטונאלית, דם מעורבב בשתן מצטבר במהירות, יוצר המטומות וגורם לעלייה במקטעים האחוריים של הבטן. חדירת שתן של hematomas מלווה בהתפתחות של paranephritis ו urosepsis. המטוריה קבועה בפציעות כליות.מבחינה קלינית, פציעות של השופכנים ביום הראשון אינן באות לידי ביטוי בשום צורה, מופיעים תסמינים מאוחרים יותר של חדירת שתן וזיהום.
הלם, דימום ודלקת הצפק לא רק מהווים את המרפאה של התקופה המוקדמת של פצעי ירי בבטן, אלא גם ממלאים תפקיד מרכזי בתוצאה של פצעי מלחמה קשים אלה.
טיפול רפואי בפצעי ירי בבטן
עזרה ראשונה
עזרה ראשונה בשדה הקרב (בנגע): חיפוש מהיר אחר הפצועים, מריחת חבישה אספטית גדולה (במיוחד כאשר לולאות מעיים, אומנטום נושר מהפצע) רחבה על פצע הבטן. כל לוחם חייב לדעת שאי אפשר להגדיר את הפנימיות שנפלו מהפצע. הפצוע מקבל משככי כאבים. במקרה של פציעות משולבות (פצעים), ניתן טיפול רפואי מתאים. למשל, עם פגיעה משולבת בבטן ופגיעה בגפה, מתבצעת קיבוע התחבורה שלה וכו' פינוי משדה הקרב - על אלונקה, עם איבוד דם גדול - עם קצה הראש מונמך.עזרה ראשונה
עזרה ראשונה (MPB) היא רחבה יותר מאמצעי עזרה ראשונה. תקן את התחבושת שהושמה קודם לכן. התחבושת המוחלת על ה-LSB צריכה להיות רחבה - מכסה את כל דופן הבטן, משתקת. הכנס משככי כאבים, תרופות לב, חממו ותספקו הובלה עדינה ל-MPP על אלונקה.עזרה ראשונה
עזרה רפואית ראשונה (MPP). הצעדים הדחופים העיקריים מכוונים להבטיח את פינוי הפצועים לשלב הבא של הפינוי בהקדם האפשרי. במהלך המיון הרפואי, הפצועים בקיבה מחולקים ל-3 קבוצות:אני מקבץ- פצוע במצב בינוני. תקן תחבושות או הטלת תחבושות חדשות, הכנס אנטיביוטיקה, טוקסואיד טטנוס ומורפיום הידרוכלוריד. החלק הפנימי שנפל לא מתקבע. בעזרת פינצטה סטרילית הניחו בזהירות כריות גזה סטריליות בין לולאות המעיים והעור ומכסים אותן בקומפרסים גדולים של גזה יבשה מלמעלה על מנת לא לגרום לקירור לולאות המעיים בדרך. קומפרסים קבועים עם תחבושת רחבה. במזג אוויר קר, הפצועים מכוסים בשמיכות, מכוסים בכריות חימום; קירור מחמיר את ההלם. פצועים אלו מפונים קודם כל בהובלת אמבולנס (רצוי באוויר), בשכיבה עם ברכיים כפופות, שמתחתיו יש להניח רולר משמיכה, מעיל או ציפית ממולאים בקש.
קבוצה ב'- פצוע במצב קשה. כדי להתכונן לפינוי מבוצעים אמצעים נגד הלם: חסימות פארארנליות או ואגוסימפתטיות, מתן תוך ורידי של פוליגלוקין ומשככי כאבים, תרופות אנלפטיות נשימתיות ולב וכו'. כאשר המצב משתפר, הם מפונים בדחיפות באמבולנס לשלב של טיפול כירורגי מוסמך. אנשי WFP צריכים לדעת שבמקרה של פצעים בבטן, אתה לא יכול לשתות ולא לאכול.
קבוצה III- הפצועים נשארים ב-MCP במצב סופני לטיפול וטיפול סימפטומטי.
טיפול רפואי מוסמך
טיפול רפואי מוסמך (OMedB). ב-OMedB, בו ניתן טיפול כירורגי מוסמך, מנותחים כל הפצועים בבטן על פי התוויות. התפקיד החשוב ביותר שייך למיון רפואי. לא העיתוי מרגע הפציעה, אלא מצבו הכללי של הפצוע והתמונה הקלינית צריכים לקבוע את האינדיקציות לניתוח.העיקרון: ככל שהתקופה שלפני ניתוח הפצוע עם פצע חודר בבטן קצר יותר, כך גדלים הסיכויים להצלחה חיובית, אינו שולל את נכונותו של עיקרון אחר: ככל שמצבו של הפצוע חמור יותר, כך גדלים. הסכנה של הפציעה הניתוחית עצמה. סתירות אלו נפתרות על ידי ביצוע מיון רפואי יסודי של הפצועים בקיבה, שבו להבחין בין הקבוצות הבאות:
אני מקבץ- פצועים עם סימפטומים של דימום תוך-בטני או תוך-פלאורלי מסיבי (עם פצעי חזה-בטן) נשלחים מיד לחדר הניתוח.
קבוצה ב'- הפצועים ללא סימנים ברורים של דימום פנימי, אך במצב של הלם בדרגה II-III, נשלחים לאוהל נגד הלם, שם מתבצע טיפול נגד הלם למשך 1-2 שעות. במהלך הטיפול בהלם, נבדלות שתי קטגוריות של נפגעים בין אלה שאינם ניתנים באופן זמני: א) הפצועים, שהצליחו להשיג שיקום יציב של התפקודים החיוניים החשובים ביותר עם עלייה בלחץ הדם ל-10.7-12 kPa (80-90). מ"מ כספית). פצועים אלה נשלחים לחדר הניתוח; ב) פצועים ללא סימנים ברורים של דימום פנימי הדורש טיפול כירורגי דחוף, אצלם לא ניתן היה להגיע לשיקום תפקודי גוף לקויים, ולחץ הדם נשאר מתחת ל-9.3 kPa (70 מ"מ כספית). הם מוכרים כבלתי ניתנים ונשלחים לטיפול שמרני למחלקת בית החולים של OMedB.
קבוצה III- פצועים שנולדו באיחור, שמצבם משביע רצון, ודלקת הצפק נוטה להיות מוגבלת - הם נשלחים לבית החולים להשגחה וטיפול שמרני.
קבוצת IV- פצועים במצב סופני, הם נשלחים למחלקת בית החולים לטיפול שמרני.
קבוצה V- פצוע עם פצעים לא חודרים בבטן (ללא נזק לאיברים פנימיים). הטקטיקה ביחס לקטגוריה זו של פצועים תלויה במידה רבה בסביבה הרפואית והטקטית שבה פועל ה-OMedB. כפי שצוין, יש לראות בכל פגיעה בדופן הבטן ב-MPP וב-OMedB כעלולה לחדור. לכן, באופן עקרוני, ב-OMedB, אם התנאים מאפשרים (זרימה קטנה של הפצועים), כל פצוע בחדר הניתוח צריך לעבור ביקורת על הפצע של דופן הבטן על מנת לוודא חזותית את אופי הפצע ( חודר או לא חודר). עם פצע חודר, המנתח מחויב, לאחר השלמת הטיפול הכירורגי הראשוני בפצע של דופן הבטן, לבצע לפרוטומיה אמצע-חציון ולבצע עדכון יסודי של איברי הבטן.
במצב רפואי וטקטי לא נוח, לאחר אינדיקציות לטיפול רפואי (אנטיביוטיקה, משככי כאבים), יש לפנות בדחיפות את הפצועים ל-VPG.
עקרונות טיפול כירורגי בפצעי ירי חודרים בבטן
כִּירוּרגִיָה
טיפול כירורגי בפצעי ירי בבטן מבוסס על ההוראות הבאות:1) התערבות כירורגית, המתבצעת לא יאוחר מ-8-12 שעות מרגע הפציעה, יכולה להציל את הפצועים עם פצע חודר בבטן ונזק לאיברים פנימיים;
2) התוצאות של טיפול כירורגי יהיו טובות יותר, ככל שתקופה זו קצרה יותר, נניח, 1-1.5 שעות, כלומר, לפני התפתחות דלקת הצפק, המתאפשרת כאשר הפצועים מפונים משדה הקרב או מ-MPP באוויר ( מסוק) הובלה;
3) לא כדאי לעכב פצוע עם דימום תוך בטני מתמשך ב-MPP לצורך טיפול בעירוי, לפיכך רצוי והכרחי ביותר החייאה, לרבות טיפול בעירוי, במהלך הובלת הפצוע בהובלה אווירית או יבשתית;
4) מוסדות רפואיים שבהם ניתן טיפול כירורגי לפצועים עם פצעי בטן חודרים (OMedB, SVPKhG) צריכים להיות מאוישים בצוות מספיק של מנתחים מוסמכים בעלי ניסיון בניתוחי בטן;
5) יש לספק ניתוחים לחדירת פצעים בבטן עם הרדמה מושלמת וטיפול בעירוי הולם. עדיפות להרדמה אנדוטרכיאלית עם שימוש בתרופות להרפיית שרירים ושימוש בתמיסת נובוקאין לחסימת האזורים הרפלקסוגניים במהלך הניתוח;
6) חתך לפרוטומי צריך לספק גישה לכל חלקי חלל הבטן, טכניקת הפעולות צריכה להיות פשוטה לביצוע ואמינה מבחינת התוצאה הסופית;
7) פעולות על איברי הבטן צריכות להיות קצרות בזמן. לשם כך, על המנתח לנווט במהירות ובטוב בחלל הבטן ולשלוט היטב בטכניקת הניתוח באיברי הבטן;
8) לאחר הניתוח, הפצועים בקיבה הופכים לבלתי ניתנים להובלה למשך 7-8 ימים; 9) יש לספק מנוחה, טיפול, טיפול נמרץ כאשר בוצעה לפרוטומיה לאדם פצוע בקיבה.
בצד הטכני, לניתוחים עם פצעים חודרים בבטן יש כמה תכונות. ראשית, פעולותיו של המנתח צריכות להיות מכוונות למציאת מקור הדימום. בדרך כלל זה מלווה בנזק (פציעות) בכבד, בטחול, במזנטריה, במעיים הדק והגדול, לעתים רחוקות יותר - הלבלב. אם בתהליך חיפוש כלי פגום נמצאה לולאת מעי פצועה, יש לעטוף אותה בבד לח, לתפור בחוט עבה דרך המזנטריה, למשוך את הלולאה מהפצע לדופן הבטן ולהמשיך עדכון. מקור הדימום יכול להיות בעיקר איברים פרנכימליים (כבד וטחול). הדרך לעצור את הדימום תלויה באופי הנזק. עם סדקים ותעלות פצע צרות של הכבד, ניתן לבצע סגירה פלסטית של האזור הפגוע עם גדיל של האומנטום על הרגל. בעזרת פינצטה מחדירים גדיל של האומנטום לתוך הפצע או הסדק, כמו טמפון, והאומנטום מקובע לקצוות של פצע הכבד בעזרת תפרים דקים של חתול או משי. מגיעים גם עם פצעים קטנים של הטחול והכליות. עם פציעות נרחבות יותר, קרעי כבד, כלים גדולים בודדים ודרכי מרה יש לקשור, להסיר אזורים שאינם קיימא, יש למרוח תפרים בצורת U עם מעי עבה, ולהניח אומנטום על הרגל בכבד. פצע לפני שהם נקשרים. כאשר הקוטב של הכליה נתלש, יש לכרות את הפצע בצורה כלכלית ולתפור באמצעות תפרי catgut, באמצעות גדיל של האומנטום על הרגל כחומר פלסטי. עם הרס נרחב של הכליות והטחול, יש צורך להסיר את האיבר.
מקור נוסף לדימום הוא כלי המזון, הקיבה, האומנטום וכו'. הם קשורים לפי כללים כלליים. בכל מקרה, יש לשים לב למצב הרקמה הרטרופריטונאלית. לפעמים המטומה retroperitoneal מתרוקנת לתוך חלל הבטן דרך פגם בצפק הקודקוד. יש להסיר בזהירות את הדם שנשפך לחלל הבטן, שכן הקרישים הנותרים יכולים להיות הבסיס להתפתחות זיהום מוגלתי.
לאחר הפסקת הדימום, על המנתח לעבור לתיקון של מערכת העיכול על מנת לברר את כל הנזקים שנגרמו מהטיל הפצוע ירי ולקבל את ההחלטה הסופית על אופי הניתוח. הבדיקה מתחילה בלולאה הפגועה שנתקלה לראשונה במעי, ממנה הם עולים לקיבה, ואז יורדים לפי הטבעת. יש לטבול את הלולאה הנבדקת של המעי בחלל הבטן, ולאחר מכן מסירים לולאה נוספת לבדיקה.
לאחר בדיקה מעמיקה של מערכת העיכול, המנתח מחליט על אופי ההתערבות הכירורגית: תפירת חורים קלים בקיבה או במעיים, כריתה של האזור הפגוע ושיקום הפטנציה של צינור המעי, כריתה של המעי הדק הפגוע. והטלת אנסטומוזיס מקצה לקצה או מצד לצד ”, ובמקרה של פגיעה במעי הגס, הבאת קצוותיו כלפי חוץ, קיבוע לדופן הבטן הקדמית כמו פי הטבעת כפול קנה. אם זה נכשל, אז רק קצה המקטע הפרוקסימלי של המעי הגס מובא לדופן הבטן הקדמית, וקצה המקטע הדיסטלי נתפר בתפר משי בן שלוש שורות. במקרים המוצגים (פצעי פי הטבעת), הם פונים להטלת פי הטבעת לא טבעי על המעי הגס הסיגמואידי.
לכל אחת מהשיטות יש את האינדיקציות שלה. עם חורים קלים וממוקמים לעתים רחוקות במעי, הם נתפרים רק לאחר כריתה חסכונית של קצוות חורי הכניסה והיציאה. הכריתה מתבצעת עם פתחי פצע גדולים וקרעים מלאים שלו, עם הפרדה של המעי מהמזנטריה ופגיעה בכלים הראשיים של המזנטריה ובנוכחות מספר פתחים קרובים במעי. כריתה של המעי היא פעולה טראומטית, ולכן היא מבוצעת על פי אינדיקציות קפדניות. על מנת להילחם בשכרות גוברת, כאבי מעיים ודלקת הצפק, מתבצעת דקומפרסיה של המעי (טרנס-נאסל דרך תוספתן, cecostomy - מעי דק; טרנס-נאסאלי וטרנסאנלי (פי הטבעת לא טבעי) - מעי דק וגדול). במקביל, חלל הבטן מנוקז באופן נרחב על פי פטרוב. סילוק פיסטולה הצואה מתבצע ב-SVPCHG. נושא הניקוז של חלל הבטן מוכרע בנפרד.
לאחר הלפרוטומיה, הפצע של דופן הבטן הקדמי נתפר בקפידה בשכבות, מכיוון שלפצועים בבטן בתקופה שלאחר הניתוח יש לעיתים קרובות סטייה של פצע הבטן ואירועי המעי. כדי להימנע מהתפרצות של הרקמה התת עורית והפלגמון של דופן הבטן הקדמית, פצע העור, ככלל, אינו נתפר.
הסיבוכים השכיחים ביותר בתקופה שלאחר הניתוח בפצועים בבטן הם דלקת הצפק ודלקת ריאות, ולכן מניעתם וטיפולם ניתנים בעדיפות.
טיפול רפואי מיוחד
טיפול רפואי מיוחד ב-GBF מתבצע בבתי חולים מיוחדים לפצועים בחזה, בבטן ובאגן. כאן מתבצעות בדיקה קלינית ורדיולוגית מלאה וטיפול בפצועים, ככלל, הם נותחו כבר בשלב הקודם של הפינוי הרפואי לפצעי ירי של הבטן. הטיפול כולל ניתוחים חוזרים בדלקת הצפק ובעקבותיו טיפול שמרני, פתיחת מורסות בטן, טיפול כירורגי בפיסטולות מעיים ופעולות שיקום נוספות במערכת העיכול.הפרוגנוזה לפצעי ירי של הבטן בתקופתנו נותרה קשה. לפי נ' מונדור (1939), התמותה לאחר הניתוח בקרב פצועים בקיבה היא 58%. במהלך האירועים באגם ח'סאן, שיעור התמותה בקרב המנותחים היה 55% (M. N. Akhutin, 1942). במהלך המלחמה הפטריוטית הגדולה, התמותה לאחר ניתוחי בטן הייתה 60%. במלחמות מקומיות מודרניות, פצעי חזה נותנים 50% מהתמותה, פצעי בטן מבודדים - 29% (K.M. Lisitsyn, 1984).
עם פציעות קרינה משולבות, טיפול כירורגי בפציעות ירי בבטן מתחיל בשלב של טיפול רפואי מוסמך ומשולב בהכרח עם טיפול במחלת קרינה. הניתוח צריך להיות בו-זמני ורדיקלי, שכן ככל שמתפתחת מחלת קרינה, הסיכון לסיבוכים זיהומיים עולה בחדות. בתקופה שלאחר הניתוח ניתן להצביע על טיפול אנטיביוטי מסיבי, עירוי דם ותחליפי פלזמה, החדרת ויטמינים ועוד, במקרה של פציעות קרב משולבות בבטן יש להאריך את תקופת האשפוז.
פציעות בטן פתוחות הן תוצאה של דקירה, רסיסים או פצעי ירי.
שלטים
הסימנים הבאים אופייניים לפציעות פתוחות של הבטן: כאב חד באזור הפצע, דימום (איור 2), עוררות רגשית, חולשה גוברת במהירות, חיוורון של העור, סחרחורת; עם פיצול נרחב, למשל, ניתן להבחין בפציעות, אירועי אירוע, כלומר צניחת איברי הבטן (חלקי הקיבה, לולאות מעיים) דרך חור פצוע בדופן הבטן.
עזרה ראשונה לפציעות בטן פתוחות
עזרה ראשונה לפציעות פתוחות של הבטן היא כדלקמן: עצירת דימום על ידי טמפונדה (טמפונדה), טיפול בפצע על פי עקרונות כלליים, הרדמה צריכה להתבצע רק בהזרקה; בזמן אירוע - אין לגעת ואל להתאים את האיברים הצניחים! הם חייבים להיות מכוסים במפית סטרילית, גזה או כל חומר כותנה נקי אחר, או שיש ליצור טבעת מגלילים סביב האיברים שנפלו כך שהיא תהיה גבוהה מהם; לאחר מכן אתה יכול לעשות תחבושת מסודרת (איור 3).
בכל המקרים של פגיעה פתוחה בבטן, יש צורך באשפוז דחוף של הנפגע במתקן רפואי בשכיבה.
עזרה ראשונה לפציעת הבטן ניתנת לפי האלגוריתם הבא.
תחבושות על הבטן והאגן.לרוב מורחים תחבושת ספירלית על הבטן, אך לצורך חיזוקה יש לרוב לשלב עם תחבושת בצורת ספייק של האגן. תחבושת הספיקה החד-צדדית נוחה מאוד. בהתאם למטרה, הוא יכול לכסות את הבטן התחתונה, השליש העליון של הירך והישבן. בהתאם למקום בו חוצים את סיורי התחבושת, יש תחבושות ספיקה אחוריות, צידיות וקדמיות (מפשעתיות). תחבושת חיזוק מונחת סביב החגורה בסיורים מעגליים, ואז התחבושת מובלת מאחורה מקדימה לאורך הצד, ואז לאורך הירכיים הקדמיות והפנימיות. התחבושת עוקפת את חצי העיגול האחורי של הירך, יוצאת מצידה החיצוני ועוברת באלכסון דרך האזור המפשעתי אל חצי העיגול האחורי של הגוף. תנועות התחבושות חוזרות על עצמן. התחבושת יכולה להיות עולה אם כל מהלך עוקב גבוה מהקודם, או יורדת אם הם מונחים מתחת (איור 76).
תחבושת דו צדדיתמשמש לכיסוי השליש העליון של שתי הירכיים והישבן. כמו הקודם, הוא מתחיל בתנועה מעגלית סביב החגורה, אך התחבושת מובלת לאורך המשטח הקדמי של המפשעה השנייה, ואז לאורך המשטח החיצוני של הירך, מכסה את חצי העיגול האחורי שלה, מובאת אל המשטח הפנימי ו מתבצעת לאורך האזור המפשעתי עד לחצי המעגל האחורי של הגוף. מכאן, התחבושת זזה באותו אופן כמו עם תחבושת ספיקה חד צדדית. התחבושת מוחלת על שתי הגפיים לסירוגין עד לסגירת החלק הפגוע של הגוף. התחבושת מקובעת בתנועה מעגלית מסביב לגוף (איור 77).
תחבושת מפשעה.החל תחבושת בצורת שמונה עם הצומת של התחבושת נע על הפרינאום (איור 78).
שאלות של בקרת מבחן לשיעור מס' 6. משמעת "עזרה ראשונה במצבי חירום".
1. הגבול העליון של הבטן עובר:
2. לאורך קו Lesgaft;
2. הגבול החיצוני של הבטן עובר:
1. מתהליך ה-xiphoid לאורך קשתות החוף;
2. לאורך קו Lesgaft;
3. לאורך פסי הכסל, קפלים מפשעתיים, הקצה העליון של הסימפיזה.
3. הגבול התחתון של הבטן עובר:
1. מתהליך ה-xiphoid לאורך קשתות החוף;
2. לאורך קו Lesgaft;
3. לאורך פסי הכסל, קפלים מפשעתיים, הקצה העליון של הסימפיזה.
4. פתח הלב של הקיבה ממוקם:
5. החלק התחתון של הקיבה ממוקם:
1. משמאל לחוליה החזה XI;
2. ברמת חוליית החזה X;
3. ברמת חוליית החזה XII ותהליך ה-xiphoid.
6. הקימור הקטן יותר של הקיבה ממוקם:
1. משמאל לחוליה החזה XI;
2. ברמת חוליית החזה X;
3. ברמת חוליית החזה XII ותהליך ה-xiphoid.
7. הכבד ממוקם ברמה של:
1. X-XI חוליות החזה;
2. VIII - IX חוליות החזה;
3. VIII - VII חוליות החזה.
8. הטחול ממוקם:
1. בהיפוכונדריום הימני בגובה הצלעות IX-XI לאורך קו אמצע השחי;
2. בהיפוכונדריום השמאלי בגובה הצלעות IX-XI לאורך קו אמצע השחי;
3. בהיפוכונדריום השמאלי ברמה של צלעות VIII - IX לאורך הקו האמצעי.
9. טחול:
1. איבר פרנכימלי מזווג;
2. איבר פרנכימלי לא מזווג;
3. איבר חלל מזווג.
10. לטחול יש גודל משוער:
1.8x5x1.5 ס"מ;
11. לטחול יש מסה:
1. בערך 80 גרם;
2. כ-100 גרם;
3. בערך 150 גרם.
12. האורך הכולל של הג'חנון והאילאום הוא בערך:
13. אורך המעי הגס שווה בממוצע ל:
14. כליות:
1. איבר מזווג;
2. לא איבר מזווג.
15. לכליה יש גודל של בערך:
16. לכליה יש מסה של בערך:
17. הכליות ממוקמות:
1. בהיפוכונדריום;
2. באזור השכמה;
3. באזור המותני.
18. הכליות ממוקמות בצידי עמוד השדרה ברמה של:
1. מהחזה XI ועד לחוליה המותנית I;
2. מהחוליה המותנית XII עד החוליה המותנית;
3. מחוליית החזה X ועד חוליית החזה XII.
19. לאחר שקבעתם בזירה מה בדיוק קרה, עליכם:
1. ודא ששום דבר לא מאיים עליך;
2. לקבוע נוכחות של דופק אצל הנפגע;
3. לברר את מספר הקורבנות.
20. במהלך הבדיקה הראשונית של הנפגע במקום השלישי, בצעו:
3. בדיקת נשימה.
21. הדופק של הנפגע, מחוסר הכרה, נבדק ל:
1. עורק רדיאלי;
2. עורק ברכיאלי;
3. עורק הצוואר.
22. בקיצור נוהג ההצלה הבינלאומי ABC, האות B מייצגת:
23. במהלך הבדיקה הראשונית של הנפגע יש לבצע תחילה:
1. בדיקת תגובת הנפגע;
2. הטה בעדינות את ראשו של הקורבן;
3. בדיקת נשימה.
24. נוכחות ההכרה באדם נקבעת בדרך כלל על ידי:
1. דופק;
2. תגובותיו למילה;
3. נשימה.
25. נשימתו של הנפגע, מחוסר הכרה, נבדקת ל:
1. 5 - 7 שניות;
2. 60 שניות;
3. 1-2 דקות.
26. אמצעי החייאה יהיו יעילים יותר אם הם יתבצעו:
1. על מיטת בית חולים;
2. על הספה;
3. על הרצפה.
27. בקיצור נוהג ההצלה הבינלאומי ABC, האות C מציינת:
1. אוורור ריאות מלאכותי (ALV);
2. בקרה ושיקום של חופש דרכי הנשימה;
3. עיסוי לב חיצוני (עקיף) (NMS).
28. פגיעה בכבד סגור מאופיינת ב:
1. כאבים בצד ימין;
2. כאבים בצד שמאל;
29. עבור פציעה סגורה של הטחול, אופייני להלן:
1. כאבים בצד ימין;
2. כאבים בצד שמאל;
3. כאבים באזור התחתון הימני.
30. במקרה של פגיעה באיברי הבטן החלולים, ישנם הסימנים הבאים:
1. כאב חד מאחורי עצם החזה, דופק נדיר;
2. כאבים חדים המתפשטים בכל הבטן, "בטן בצורת קרש", דופק תכוף, קוצר נשימה;
3. כאבים חדים באזור התחתון הימני, hemoptysis.