(!LANG: אילו סוגי דלקת לבלב קיימים? וריאנט אוטואימוני של מהלך דלקת לבלב כרונית קביעת אנזימי הלבלב

»» № 2"99

מחקר מקורי DI. טרוקאן
האקדמיה הרפואית הממלכתית של אומסק, המחלקה למחלות פנימיות N1. אומסק

ב-115 חולים עם דלקת לבלב כרונית, המצב חסינות הומורליתלמרכיבים המבניים, המפרישים של הלבלב וה-DNA. בהתבסס על נוכחות או היעדר תגובות חסינות הומורליות לאנטיגנים האנדוגניים שנחקרו, זוהו שתי גרסאות של מהלך של דלקת לבלב כרונית: אוטואימונית ולא חיסונית, עם הבדלים גנטיים, ביוכימיים, אימונולוגיים וקליניים אופייניים.

דלקת לבלב כרונית אוטואימונית

מצב חיסוני הומורלי למרכיבים המבניים, המפרישים של הלבלב וה-DNA נבדק ב-115 חולים עם דלקת לבלב כרונית. 2 סוגים של דלקת לבלב כרונית: אוטואימוניות ולא אימוניות עם סימנים גנטיים, ביוכימיים, אימונולוגיים וקליניים ספציפיים התגלו תלויים בנוכחות או בהיעדר תגובות חסינות הומורליות לאנטיגנים אנדוגניים שנבדקו.

השינויים שהתגלו במצב החסינות ההומורלית בדלקת לבלב כרונית מעידים על השפעתם על התמונה הקלינית של המחלה. V.G. בזרוקוב זיהה שתי קבוצות של חולים עם דלקת לבלב כרונית: הראשונה - חולים עם החמרות תכופות של המחלה ומשך התהליך ארוך, השנייה - חולים עם החמרות נדירות או קלות להתרחש. בקבוצה הראשונה, תגובות סלולריות והומורליות נצפו לעתים קרובות יותר, היו בולטות יותר וצוינו גם בשלב ההפוגה. בקבוצה השנייה, נרשמה נורמליזציה של שינויים חיסוניים במהלך תקופת ההפוגה. בהתבסס על הדינמיקה של שינויים חיסוניים בחולים עם דלקת לבלב כרונית, V.G. Bezrukov הציע להבחין בין שתי צורות של דלקת לבלב כרונית - אימונו-חיובי (הקבוצה הראשונה) ואימונו-שלילי (הקבוצה השנייה). V.M. Shadevsky, בהתבסס על נוכחות או היעדר תגובות חיסוניות לתמצית הלבלב כולו (תאית ו/או הומורלית), זיהה וריאנט אימונו-חיובי של דלקת לבלב כרונית עם תגובות אימונו-חיוביות ווריאנט אימונו-שלילי של דלקת לבלב כרונית ללא תגובות אימונו-חיוביות. היו הבדלים אימונולוגיים, ביוכימיים וקליניים בין הווריאציות המבודדות. יחד עם זאת, הפרעות חיסוניות צוינו הן בווריאציות אימונו-חיוביות והן בווריאציות חיסוניות. לפיכך, חלוקות המשנה לווריאציות אימונו-חיוביות ואימונו-שליליות מבוססות על זיהוי הפרעות חיסוניות על פי העקרונות של "יותר - פחות" ו"לעתים קרובות יותר - פחות". בנוסף, כאשר לוקחים כבסיס את כל התמצית של הלבלב (כלומר אנטיגן של רקמת הלבלב), לא נלקחות בחשבון תגובות חיסון לאנטיגנים אחרים המתגלים בדלקת לבלב כרונית.

חומרים ושיטות

בדקנו 115 חולים עם דלקת לבלב כרונית, כולל 92 נשים ו-17 גברים, שחקרו את מצב החסינות ההומורלית בפני מרכיבים מבניים (אנטיגן של רקמת הלבלב) והפרשה (אינסולין וטריפסין) של הלבלב, ל-DNA - חד-גדילי (o- DNA), דנטורציה (d-DNA), מקורית (n-DNA) בתגובה של המגלוטינציה פסיבית לפי בוידן. נוגדנים לאנטיגן הספציפי לקבוצה של נגיף Coxsackie B נקבעו על ידי תגובות המגלוטינציה עקיפות באמצעות אריתרוציט מסחרי Coxsackie B - אבחנה יבשה ספציפית לקבוצה שהוכנה על ידי מכון המחקר לזיהומים ויראליים (יקטרינבורג). HBsAg נקבע על ידי שיטת ניתוח אימונורדיומטרי לא תחרותי על השלב המוצק "in vitro" באמצעות סט ריאגנטים המשתמשים ברדיונוקליד I-125 (IRMA - HBsAg I-125) המיוצר על ידי מפעל הניסויים התומך בעצמו "Radiopreparat" במכון לפיזיקה גרעינית של האקדמיה למדעים של הרפובליקה של אוזבקיסטן. זיהוי אנטיגנים HLA בוצע בשיטה של ​​ציטוטוקסיות תלוית משלים לפי Yu.M. זרצקאיה. לרשותנו לוחות 28-I ו- 28-II של מכון המחקר להמטולוגיה ועירוי דם (סנט פטרסבורג) של 116 סמים ספציפיים לזיהוי 14 אנטיגנים של מוקד A, 18 לוקוס B ו-5 לוקוס C של מערכת HLA. אימונוגלובולינים מהמחלקות העיקריות (A, G, M) נחקרו בשיטת אימונודיפוזיה רדיאלית לפי G. Mancini, תוך שימוש בסרה מונוספציפית לאימונוגלובולינים A, G, M (NIIEM, Nizhny Novgorod). קומפלקסים חיסוניים במחזור נקבעו בשיטה המבוססת על משקעים סלקטיביים של קומפלקסים של אנטיגן-נוגדנים בתמיסת פוליאתילן גליקול 3.75%, ולאחר מכן מחקר פוטומטרי.

תוצאות והדיון בה

נוגדנים לאנטיגן הרקמה של הלבלב נקבעו ב-44.8% מהחולים שנבדקו עם דלקת לבלב כרונית, לאינסולין - 20.7%, טריפסין - 32.5%, o-DNA - 40.9%, d-DNA - 28.7%, n-DNA - 20.9%. ציינו שבקרב החולים שנבדקו עם דלקת לבלב כרונית, לא תמיד זוהו תגובות אימונולוגיות חיוביות. על מנת לחקור את המאפיינים של מהלך המחלה בנוכחות תגובות אימונו-חיוביות ובלעדיהם, חולקו חולים עם דלקת לבלב כרונית לשתי קבוצות. הקבוצה הראשונה (אימונית) כללה חולים שהיו להם תגובות חיוביות של חסינות הומורלית לפחות לאחד מהאנטיגנים האנדוגניים שנחקרו. תגובות אימונולוגיות חיוביות נרשמו ב-72 חולים שנבדקו, שהסתכמו ב-62.6%. בקבוצה זו נמצאו נוגדנים ל-o-DNA ב-47 חולים (65.3%), d-DNA - ב-33 (45.8%), n-DNA - ב-24 (33.3%), לאנטיגן של רקמת הלבלב - ב-52 (72.2) %), לאינסולין - ב-24 (33.3%) ולטריפסין ב-13 מתוך 23 חולים עם דלקת לבלב כרונית (56.5%). נוגדנים ל-DNA, לפחות לאחד משלושת האנטיגנים שבהם נעשה שימוש, זוהו ב-54 חולים (75.0%). בהקשר זה, יש להתייחס לקבוצה החיסונית של חולים מבודדים עם דלקת לבלב כרונית כקבוצה של חולים עם דלקת לבלב כרונית עם תגובות אוטואימוניות או כגרסה אוטואימונית של דלקת לבלב כרונית.

הקבוצה השנייה (לא חיסונית) כללה 43 חולים שלא היו להם תגובות אימונולוגיות חיוביות, שהסתכמו ב-37.4%.

בקרב חולים עם וריאנט אוטואימוני של מהלך של דלקת לבלב כרונית, היו 62 נשים (86.1%), וזה מובהק (P< 0,05) больше, чем в группе с неиммунным вариантом течения хронического панкреатита - 30 женщин (69,8 %), а мужчин - 10 (13,9%), что достоверно меньше (Р < 0,05), чем в группе с неиммунным вариантом - 13 (30,2%). Клиническим проявлениям хронического панкреатита у большинства больных предшествовали другие заболевания желудочно-кишечного тракта, которые можно рассматривать, как возможный причинный фактор патологии поджелудочной железы. Наиболее часто развитию хронического панкреатита предшествовала патология желчевыводящих путей: в 1-й группе - в 42,6% случаев и во 2-й - 45,2%. Вместе с тем в группе с аутоиммунным вариантом чаще отмечался калькулезный холецистит в 27,9% (во 2-й группе - 19,0%), а во 2-й группе чаще отмечался некалькулезный холецистит 26,2% (14,7%- в 1-й группе). На второе место по частоте (23,5%) в 1-й клинической группе вышли панкреатиты невыясненной этиологии. Число больных с панкреатитами неясной этиологии во 2-й клинической группе меньше (14,3%). Алкоголь, как возможный этиологический фактор хронического панкреатита, можно рассматривать в 20,9% случаев во 2-й группе, что выше, чем при аутоиммунном варианте - 9,7%. Достаточно часто в обеих группах (соответственно 20,6% и 14,3%) развитию хронического панкреатита предшествовал описторхоз, нередко являющийся причиной поражения поджелудочной железы .

ידוע כי הפתולוגיה של הלבלב, כמחלה מבודדת קלינית, פחות שכיחה מאשר בשילוב. עקבנו אחר הקשר בין השילוב של דלקת לבלב כרונית עם מחלות אחרות של מערכת העיכול בשתי הקבוצות הקליניות. כפי ש מחלה נלוויתדלקת כיס המרה נתקלה, עם זאת, בקבוצה הקלינית השנייה, פתולוגיה זו מתרחשת ב-67.4% מהמקרים, וזה מהימן (R< 0,05) чаще, чем в 1-й клинической группе - 38,9%. В то же время при аутоиммунном варианте чаще (Р < 0,05) - в 18,1% отмечалось сочетание панкреатита с дуоденитом, по сравнению со 2-й группой (2,3%).

בשתי הקבוצות הקליניות, ציינו הבדלים בתדירות ההחמרות של המחלה. בגרסה האוטואימונית של דלקת לבלב כרונית, נרשמו החמרות תכופות ב-20.8% מהמקרים, בעוד שבקבוצה השנייה - ב-9.3% מהמקרים. יחד עם זאת, בקבוצה השנייה, 25.6% סבלו מהחמרות נדירות, ואילו בקבוצה ה-1 רק 13.8%. כתוצאה מכך, בחולים עם דלקת לבלב כרונית עם נוכחות של תגובות אוטואימוניות, צוין מהלך חמור יותר של המחלה.

הלוקליזציה של תסמונת הכאב בחולים עם דלקת לבלב כרונית הייתה מגוונת: לעתים קרובות יותר באופן משמעותי בגרסה האוטואימונית של דלקת לבלב כרונית, צוינה לוקליזציה של כאב ב"אזור האפיגסטרי והיפוכונדריום הימני", ובאזור ה"שמאל והימין". היפוכונדריום", ובקבוצה 2 - ב"אזור האפיגסטרי". + היפוכונדריום שמאל + היפוכונדריום ימני". בין היתר ביטויים קלינייםדלקת הלבלב מפנה את תשומת הלב לעובדה שבמהלך החמרה של דלקת לבלב כרונית עם וריאנט לא חיסוני, היא משמעותית (R< 0,05) чаще отмечается рвота (32,6%), чем при аутоиммунном варианте хронического панкреатита - 15,3%. Диспепсические расстройства встречались с одинаковой частотой в обеих группах.

בבדיקת אולטרסאונד של הלבלב הוא מפנה את תשומת הלב לכך ששינוי במבנה האקו של הלבלב מסוג II שכיח יותר בגרסה האוטואימונית (בהתאמה: 32.4% ו-16.7%) ושינוי במבנה האקו ב סוג IIIלעתים קרובות יותר (P< 0,05) при неиммунном варианте (соответственно: 23,8% и 8,8%).

בעת השוואת פרמטרים ביוכימיים, שמנו לב להבדלים בין הווריאציות של מהלך של דלקת לבלב כרונית. רמת העמילאז בשתן בגרסה האוטואימונית עלתה ב-47.2% מהמקרים, ובגרסה הלא-אימונית ב-34.9%. רמת הטריפסין בסרום הדם בשתי הקבוצות הייתה גבוהה משמעותית מאשר בקבוצת הביקורת (P< 0,05). Активность трипсина при аутоиммунном варианте составила 7,59+/-0,09 (мкмоль/мин.-мл.) в стадии обострения и 3,42+/-0,05 (мкмоль/ мин.-мл.) в стадии ремиссии. При неиммунном варианте соответственно: 7,19+/-0,06 (мкмоль/мин.-мл.) и 3,04+/-0,03 (мкмоль/мин.-мл.). Следовательно, активность трипсина при аутоиммунном варианте превышала таковую при неиммунном варианте, как при обострении хронического панкреатита, так и в стадии ремиссии.

בגרסה האוטואימונית, נצפתה עלייה בתכולת המחלקות העיקריות של אימונוגלובולינים וקומפלקסים חיסוניים במחזור: lg A (1.66+/-0.02 ו-1.62+/-0.02 גרם/ליטר, בהתאמה), lgM (1.11+/- 0.02 ו-0.98+/-0.01 גרם/ליטר), lgG (9.20+/-0.04 ו-8.93+/-0.02 גרם/ליטר), CEC (170.23+ /-5.24 ו-158.44+/-4.83 יחידות). בגרסה האוטואימונית של דלקת לבלב כרונית, HBsAg זוהה לעתים קרובות יותר (16.7% ו-7.0%, בהתאמה) והטיטר הממוצע הגיאומטרי של נוגדנים לנגיף Coxsackie B עלה (1:25.4 ו-1:13.2, בהתאמה). אינדיקציה עקיפה למעורבות אפשרית של זיהום ויראלי בהתפתחות גרסה אוטואימונית של דלקת לבלב כרונית היא זיהוי בכמעט שליש מהחולים עם וריאנט אוטואימוני של נוגדנים לסמן ספציפי של זיהום ויראלי מתמשך - RNA דו-גדילי. (31.9%).

שולחן 1
התדירות (ב%) של קביעת האנטיגנים השכיחים ביותר של מערכת ה-HLA בגרסאות אוטואימוניות ולא חיסוניות של מהלך של דלקת לבלב כרונית

אנטיגנים HLA	גרסה אוטואימונית (n=54)	גרסה לא חיסונית (n=26)
א 1	46,3	46,2
א 2	24,1	26,9
א 3	25,9	34,6
א 9	27,8	30,8
א 10	46,3	34,6
א 11	11,1	7,7
ב 5	31,5	11,5
ב 7	44,4	26,9
בשעה 8	25,9	15,4
ב 12	13,0	7,7
בשעה 13	1,9	15,4
בשעה 14	11,1	15,4
ב-15	3,7	0,00
ב-16	0,00	7,7
ב-18	3,7	0,00
בשעה 21	5,6	15,4
בגיל 27	25,9	38,5
בגיל 35	13,0	7,7
cw 1	38,9	57,7
cw 2	63,0	46,2
cw 3	48,1	50,0
cw 4	27,8	50,0
cw 6	7,7	5,6

כאשר השוו את תדירות ההפצה של אנטיגנים של מערכת HLA בחולים עם וריאנט אוטואימוני ולא אימוני של מהלך של דלקת לבלב כרונית, ציינו (טבלה 1) שבגרסה האוטואימונית של דלקת לבלב כרונית, זוהה האנטיגן HLA B 5 לעתים קרובות יותר באופן מובהק סטטיסטית (P< 0,05). Антиген HLA В 5 при хроническом панкреатите статистически достоверно чаще обнаруживался при наличии антител к тканевому антигену поджелудочной железы и двуспиральной РНК. При неиммунном варианте статистически достоверно (Р < 0,05) чаще определялись антигены HLA В 13 и В 16. Антиген HLA В 13 при хроническом панкреатите статистически достоверно реже обнаруживался при наличии антител к тканевому антигену поджелудочной железы и к трипсину.

בנוסף, בגרסה האוטואימונית התגלו לעתים קרובות יותר אנטיגנים HLA A 1, A 10, B 7, B 8, B 35 ו-Cw 2. חולים עם הפנוטיפ HLA A 1 B 8 זוהו בתדירות כפולה (14.8% ו- 7.7%) בקבוצת החולים עם דלקת לבלב כרונית עם גרסה אוטואימונית של הקורס. אנטיגנים HLA A 1 ו-B 8 קשורים לחוסר ויסות בין קישורי T ו-B של מערכת החיסון, המתבטא בעיקר בפגם במדכאי T, כתוצאה מכך התגובה החיסונית לא מוגברת בצורה מספקת והופכת לאוטואימונית. האנטיגן HLA A 10 זוהה בתדירות גבוהה יותר מבחינה סטטיסטית בחולים עם דלקת לבלב כרונית בנוכחות נוגדנים ל-ds-RNA. האנטיגן HLA Cw 2 זוהה לעתים קרובות יותר באופן מובהק סטטיסטית בחולים עם דלקת לבלב כרונית בנוכחות טיטר גבוה של נוגדנים לנגיף Coxsackie group B. calculous cholecystitis בקבוצת החולים עם וריאנט אוטואימוני בהשוואה לגרסה לא חיסונית של מהלך של דלקת לבלב כרונית.

בגרסה הלא-אימונית של דלקת לבלב כרונית, בנוסף לאנטיגנים המצוינים HLA B 13 ו-B 16, זוהו לעתים קרובות יותר אנטיגנים HLA A 2 ו-Cw 4. ירידה בתדירות גילוי האנטיגנים HLA A 2 ו-Cw 4 הייתה צוין בחולים עם דלקת לבלב כרונית בהשוואה לאנשים בריאים. ההשפעה המגנה של האנטיגן HLA A 2 בדלקת לבלב כרונית קשורה לקשר שלו עם הרמה הנורמלית של prekallikrein, מה שמעיד בעקיפין על היעדר הפעלה של מערכת הקינין. עלייה בתדירות של אנטיגנים מגן A 2 ו-Cw 4 בגרסה לא חיסונית של דלקת לבלב כרונית, מעידה על כך שהאפקט המגן של אנטיגנים HLA A 2 ו-Cw 4 עשוי להיות קשור למצב של עמידות אימונולוגית להשפעות אנטיגניות שונות.

כאשר משווים את תדירות ההפצה של אנטיגנים של מערכת HLA בגרסאות שונות של מהלך של דלקת לבלב כרונית ואנשים בריאים, ציינו מספר הבדלים. בגרסה האוטואימונית, אנטיגנים HLA A 1 (P< 0,01), А 10 (Р < 0,01), В 7 (Р < 0,01), В 8 (Р < 0,01), Cw 1 (Р < 0,001) и реже А 2 (P < 0,05) и Cw 4 (Р < 0,001). Показатели относительного риска при аутоиммунном варианте составили: А 1 - 1,98, А 10 - 1,98, В 7 - 1,80, В 8 - 2,85, Cw 1 - 8,64. Значительными являются показатели относительного риска для антигенов В 8 и Cw 1. При неиммунном варианте течения хронического панкреатита чаще определялись антигены HLA А 1 (Р < 0,05), В 27 (Р < 0,01), Cw 1 (Р < 0,001) и реже A 2 (Р < 0,05) и В 35 (Р < 0,05). Показатели относительного риска при неиммунном варианте хронического панкреатита составили: А 1 - 1,74, В 27 - 3,7, Cw 1 - 12,8. Значительными являются показатели относительного риска для антигенов В 27 и Cw 1.

לכן, בחולים עם דלקת לבלב כרונית עם וריאנטים שונים של מהלך, ישנם הבדלים מובהקים סטטיסטית בתדירות ההפצה של אנטיגנים של מערכת HLA, מה שמעיד על ההטרוגניות הגנטית שלהם.

אנו מאמינים שיש לייחס תגובות אימונולוגיות למנגנונים פתוגנטיים בגרסה האוטואימונית, במיוחד בהתחשב בכיוון שלהן נגד המרכיבים המבניים וההפרשים של הלבלב, ומעל לכל, נגד מבנים גרעיניים. מנגנון זה עשוי להיות מעורב בתזמון תהליך דלקתיבלבלב בנוכחות ספציפיות HLA מסוימות, בעוד שמנגנון הטריגר האוניברסלי לפתולוגיה של הלבלב - הפעלת טריפסין תוך לבלב, עשוי לנבוע מתגובות אימונופתולוגיות. אנטיגנים של מערכת HLA קובעים את התגובה האימונולוגית והביוכימית לגורם מזיק, ובדלקת לבלב כרונית, מנגנונים אוטואימוניים מופעלים כאשר וויסות הסובלנות מועמס על ידי נטייה גנטית.

סיכום

לפיכך, כאשר בחנו חולים עם דלקת לבלב כרונית, זיהינו שתי גרסאות של מהלך המחלה. ישנם הבדלים מסוימים מובהקים סטטיסטית בין האפשרויות שנבחרו.

הגרסה האוטואימונית של דלקת לבלב כרונית מאופיינת ב: 1) עלייה מובהקת סטטיסטית בתדירות גילוי אנטיגנים של מערכת HLA A 1, A 10, B 7, B 8, Cw 1 בפנוטיפ של חולים וירידה שכיחות של אנטיגנים HLA A 2 ו-Cw 4 בהשוואה לאנשים בריאים ועלייה בתדירות של אנטיגן HLA B 5 עם ירידה בתדירות של B 13 ו-B 16 בהשוואה לחולים עם וריאנט לא חיסוני של דלקת לבלב כרונית, 2) הנוכחות של תגובות חסינות הומורליות למרכיבים המבניים וההפרשים של הלבלב, 3) נוכחות של נוגדנים ל-DNA מקורי, 4) עלייה באימונוגלובולינים בסרום, בעיקר lg G ו-lg M, תסביכי מערכת חיסון במחזור, 5) מהלך חמור יותר עם יותר הישנות תכופות, 6) נפוצות יותר בנשים, 7) שינויים ביוכימיים בולטים יותר ( רמה מוגברתעמילאז בשתן וטריפסין בסרום הדם), 8) דלקת כיס המרה ותריסריון מתגלים לעתים קרובות יותר בקרב מחלות נלוות בהשוואה לגרסה הלא חיסונית, 9) תסמונת הכאב מאופיינת בלוקליזציה ב"אזור האפיגסטרי והיפוכונדריום הימני". ובאזור "היפוכונדריה משמאל וימין", 10) במהלך החמרה, הקאות פחות שכיחות, 11) בדיקת אולטרסאונד של הלבלב מגלה לעתים קרובות יותר שינויים במבנה ההד של סוג II ולעתים רחוקות יותר של סוג III, 12) יכולה להתחקות אחר קשר מסויםעם זיהום ויראלי: בשליש מהחולים, מתגלים נוגדנים לסמן של זיהום ויראלי מתמשך - RNA דו-גדילי, מציינים עלייה בטיטרים של נוגדנים לנגיף Coxsackie B ותדירות הגילוי של HBsAg.

הווריאציה הלא-אימונית של דלקת לבלב כרונית מאופיינת ב: 1) עלייה מובהקת סטטיסטית בתדירות גילוי האנטיגנים HLA A 1, B 27, Cw 1 בפנוטיפ של החולים וירידה בתדירות של HLA A 2 ו-B 35 אנטיגנים בהשוואה לאנשים בריאים ועלייה בתדירות של אנטיגנים HLA B 13 ו-B 16 עם ירידה בתדירות של אנטיגן B 5 בהשוואה לחולים עם וריאנט אוטואימוני של דלקת לבלב כרונית, 2) היעדר תגובות חסינות הומורליות ל המרכיבים המבניים וההפרשים של הלבלב, 3) היעדר DNA מקורי, 4) מהלך פחות חמור, לעתים קרובות יותר עם החמרות נדירות, 5) שינויים ביוכימיים פחות בולטים ותכולה מופחתת של אימונוגלובולינים בסרום (בעיקר lg G ו-lg M ) וקומפלקסים חיסוניים במחזור, 6) לעתים קרובות בשילוב עם דלקת כיס מרה כרונית לא מחושבת כמו פתולוגיה נלווית, 7) תפקיד סביר יותר של אלכוהול בהתפתחות של דלקת לבלב כרונית, 8) תסמונת כאב מאופיינת על ידי לוקליזציה ב"אזור האפיגסטרי + היפוכונדריום שמאל + היפוכונדריום ימני". 9) במהלך החמרה, הקאות שכיחות יותר, 10) בדיקת אולטרסאונד של הלבלב מגלה לעתים קרובות יותר שינויים במבנה ההד של סוג III ולעתים רחוקות יותר של סוג II, 11) אין קשר לזיהום ויראלי: אין נוגדנים ל-RNA דו-גדילי, טיטר נמוך של נוגדנים לנגיף Coxsackie B וקצב זיהוי HBsAg.

בידוד של וריאנט אוטואימוני של דלקת לבלב כרונית כרוך בשימוש בתרופות מתקנות אימונו ובשיטות טיפול בטיפול המורכב של חולים אלה.

סִפְרוּת

1. בזרוקוב ו.ג. מאפיינים קליניים ופתוגנטיים של דלקת לבלב כרונית במונחים של תגובות אוטואימוניות: די... מועמד למדעי הרפואה. - אומסק, 1979. -176 עמ'.
2. Gubergrits N.B., Khodakovsky A.V., Linevskii Yu.V. היבטים אימונוגנטיים של פתוגנזה, פרוגנוזה וטיפול בצורות העיקריות של דלקת לבלב כרונית // רפואה קלינית. -1996. - N7.- עמ'. 26-28.
3. ז'וקוב נ.א. דלקת לבלב כרונית היא בעיה מדעית של המחלקה לטיפול בבית החולים של מדינת אומסק האקדמיה לרפואה// דלקת לבלב כרונית: אטיולוגיה. פתוגנזה. מרפאה. תוֹרַת הַחִסוּן. אבחון. טיפול: אומסק, 1995. -עמ'. 4-8.
4. Zhukov N.A., Zhukova E.N., Trukhan D.I. דלקת לבלב כרונית: דרכי אבחון וטיפול // טופ רפואה. - 1996.- N3. - עמ' 16-19.
5. Zaretskaya Yu.M. אימונוגנטיקה קלינית. - מ.: רפואה, 1983. - 208 עמ'.
6. Linevskii Yu.V., Gubergrits N.B., Gubergrits E.A. מנגנונים אימונולוגיים בהתפתחות של דלקת לבלב כרונית: סקירה // רפואה סובייטית. -1991. -N10. -עם. 33-36.
7. Loginov A.S., Tsaregorodtseva T.M., Zotina M.M. מערכת החיסוןומחלות של מערכת העיכול. - M.; רפואה, 1986. - 256 עמ'.
8. Trukhan D.I. היבטים אימונוגנטיים של דלקת לבלב כרונית // היבטים פסיכולוגיים ודאונטולוגיים ומגמות חדשות בגסטרואנטרולוגיה. לחפש. פתרונות. חומרים של כנס VNOG. 16-18 במאי, 1991, סמולנסק-מוסקבה, 1991. -עמ' 332-334.
9. Trukhan D.I., A.V. Volkovsky. דלקת הלבלב בחולים עם כוללית: אנטיגנים של מערכת HLA ותגובות אוטואימוניות // Falk-Symposium - 92. מגמות חדשות בהפטולוגיה. תקצירים של מצגות פוסטרים. - סנט פטרסבורג, 1996. - עמ' 374.
10. שדבסקי V.M. וריאנטים של תגובות חיסוניות לאנטיגנים של מרכיבים שונים של מבנים אצינריים בלבלב בחולים עם דלקת לבלב כרונית ומשמעותם הקלינית: Dis ... cand. דבש. מדעים. - אומסק, 1990. - 121 עמ'.
11. Schutt C., Zastrow R., Eggers G. et.al. Immunstatus bei patient mit chronischer pankreatitis eine querschnits stude der humoralen und zeilularen immunitut // Allergie und Immunol. - 1980. - Bd.26. -N 3. -S.22-242.

דלקת לבלב כרונית (CP) היא אחת הבעיות הדחופות של גסטרואנטרולוגיה מודרנית.

מחלה זו כוללת תהליכים דלקתיים בלבלב (PZH) הנמשכים יותר מ-6 חודשים, המתבטאים בדרך כלל בכאב ובדיספפסיה. שינויים מורפולוגיים ב-CP נמשכים במידה רבה גם לאחר הסרת הגורם לנגע ​​הלבלב. שינויים אלו הם לרוב בלתי הפיכים, נוטים להתקדם וכתוצאה מכך, נחלשים או מאבדים את האקסוקריני תפקוד אנדוקריני PZh.

השכיחות של דלקת לבלב כרונית על פי נתוני הנתיחה נעה בין 0.01 ל-5.4%, עם ממוצע של 0.3-0.4%. השכיחות של דלקת לבלב כרונית היא 3.5-4 לכל 100,000 אוכלוסייה בשנה. המחלה מתחילה בדרך כלל בגיל העמידה (35-50 שנים). במהלך שלושים השנים האחרונות חלה עלייה של יותר מפי שניים במספר דלקות הלבלב הכרוניות והחריפות. במדינות מפותחות, ה-CP "צעיר" באופן ניכר - הגיל הממוצע מאז האבחנה ירד מ-50 ל-39 שנים, שיעור הנשים עלה ב-30%, שיעור דלקת הלבלב האלכוהולית עלה מ-40 ל-75%. הסיבה השכיחה ביותר למחלה היא צריכת אלכוהול (עד 90% מהחולים המבוגרים). בדרך כלל אנשים הנוטלים 150-200 מ"ל אלכוהול טהור ליום במשך 10 שנים בממוצע או יותר, חולים, אך התזמון של דלקת הלבלב ב אנשים שוניםיכול להשתנות באופן משמעותי. נרשמת עלייה בשכיחות של קרצינומה של הלבלב, המתפתחת על רקע CP. נכון לעכשיו, סוכרת, לפי מומחי ארגון הבריאות העולמי, "היא בעיה בכל הגילאים ובכל המדינות". במקביל, מצטברות יותר ויותר עובדות על הקשר של CP עם סוכרת. יחד עם היפרגליקמיה, לעתים קרובות עם דלקת לבלב אלכוהולית כרונית, נצפית היפוגליקמיה. היפוגליקמיה מסוג "בוקר" כזו מסוכנת לנהגים ובעיקר לטייסים.

נכון לעכשיו, האפשרויות לזיהוי בזמן של CP עלו באופן משמעותי עקב השימוש באולטרסאונד (אולטרסאונד), טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ושיפור בדיקות מעבדה. עם זאת, האבחנה של CP נותרה אחת הבעיות הקשות ביותר בגסטרואנטרולוגיה.

פתוגנזה

דלקת לבלב אלכוהולית.הפתוגנזה של החמרות של CP של אטיולוגיה אלכוהולית קרובה לפתוגנזה צורות חריפותמחלות. ישנם שלושה שלבים בהתפתחותו.

במה ראשונהמשקף את ההשלכות של נזק ישיר ללבלב על ידי מינונים רעילים של אלכוהול ומוצרי המחשוף שלו, בפרט אצטלדהיד. ישנם שלושה מנגנונים עיקריים המעורבים:

א) תריסריון-לבלב שינויים פתולוגיים: יתר לחץ דם תְרֵיסַריוֹן, בצקת של פטמת Vater, יתר לחץ דם בצינורות הלבלב, מצב תפקוד יתר של הלבלב, "בלוטה מגורה", בפרט התפתחות משבר secretin.

ב) שינויים פתולוגיים במעי בעיקר: טרנסלוקציה של המיקרופלורה של המעי לחלקים העליונים של המעי הדק - עלייה חדה באנדוטוקסמיה. חדירות מוגברת של דופן המעי - נטייה לבקטרמיה.

ג) השילוב של רכיבים A ו-B מוביל לעלייה חדה במתווכים הדלקתיים ה"ראשוניים", בעיקר tumor necrotizing factor-alpha (TNF-alpha) ו-interleukin-1 (IL-1).

שלב שני. הציטוקינים המופעלים בשלב הראשון, TNF-alpha ו-IL-1, גורמים לייצור מוגבר של "מתווכים דלקתיים משניים" IL-6 ו-IL-8. IL-6 מוביל לעלייה בבצקת בבלוטות ולעתים קרובות קובע את חומרת הקורס דלקת לבלב חריפה. הפעלה בולטת של IL-8 עשויה לתרום להתפתחות של אי ספיקת איברים מרובים.

שלב שלישי.הצמיחה של IL-6 ו-IL-8 מובילה לעלייה ביצרנים הישירים של דלקת, NO וחמצנים אחרים. בשלב זה, ברוב המקרים, מתרחשת דלקת של הבלוטה עם דומיננטיות של בצקת. מתפתחת צורה בצקתית (בין תאי) של דלקת לבלב. ב-70% מהחולים, התהליך הדלקתי מפסיק בשלב זה. עם התקדמות נוספת של בצקת בבלוטות בשילוב עם עלייה בבקטרמיה ואנדוטוקסמיה, מתפתחות צורות נמק של דלקת לבלב חריפה.

דלקת הלבלב המרה.דלקת הלבלב המרה קשורה פתוגנטית לכוללית. הישנות תכופות של דלקת בלב המרה מתרחשת בדרך כלל עם הגירה של אבנים קטנות וקטנות מאוד. נוכחות של אבנים בקוטר של פחות מ-5 מ"מ בכיס המרה מעלה פי 4 את הסיכון לפתח דלקת לבלב. Choledocholithiasis הוא אחד הגורמים העיקריים לדלקת לבלב כרונית תלוית מרה. על פי מחברים שונים, תדירות ההתפתחות של CP על רקע choledocholithiasis נעה בין 25-65.3%. החמרות חמורות וממושכות במיוחד של CP נצפות לאחר הטיפול שנקרא "שריפת אבנים" וטעויות גסות בתזונה. עם זאת, יש לציין כי לא כל הפרה של הדיאטה מובילה להתפתחות התקף של דלקת הלבלב. התקפי כאב מתרחשים לרוב אצל אניני טעם, המעוררים עווית של כיס המרה, סוגר של אודי, בצקת לבלב עם "מאכלים טעימים". פשטידות עם בשר, דגים, פטריות, לחמניות טריות, עוגות, שוקולד, אוקרושקה, הודג'פודג', שמפניה, משקאות תוססים קרים. במקרה של התפתחות של החמרה בולטת של הלבלב על רקע נוכחות של אבנים בכיס המרה, קיימות אינדיקציות לכריתת כיס מרה. בְּ השנים האחרונותברוב המדינות המפותחות, נרשמה ירידה במספר דלקות הלבלב המרה, הקשורה לשיקום פעיל יותר של מחלות מערכת המרה - ניתוחים מוקדמים במקרה של קוליק מרה ושימוש נרחב בטיפול ליתוליטי.

דלקת לבלב רפואית.בין הגורמים המזיקים ללבלב ניתן למנות azathioprine, נגזרות של chlorothiazide, אסטרוגנים, furosemide, tetracycline. פחות נפוץ, אותה השפעה נצפית בשימוש בסימטידין, מטרונידזול, גלוקוקורטיקוסטרואידים, איבופרופן, ניטרופורנטואין וכו'.

צורות דיסמטבוליות CP נצפים בסוכרת, hyperparathyroidism, hypercholesterolemia משפחתית, hemachromatosis.

בנוסף, זה אפשרי דלקת לבלב תורשתית- מחלה העוברת בתורשה באופן אוטוזומלי דומיננטי עם חדירה של 80%. דלקת לבלב תורשתית קשורה למוטציה של הגן המקודד לסינתזה של טריפסין, הגורמת להפרה של מנגנון ההגנה מפני הפעלת טריפסין תוך תאית. דלקת הלבלב מתרחשת ב-3% מהחולים עם היפרפאראתירואידיזם, עם חסימה של צינור הלבלב (היצרות, אבנית, סרטן), אנומליות מולדות: לבלב טבעתי, לבלב מפוצל (לבלב דיוויזום), עם diverticula תריסריון.

לצורות אידיופטיות.כוללים מקרים עם אטיולוגיה לא ידועה, המהווים 16% מכלל ה-CP המזוהים. יש להבחין ב-CP אידופתי מוקדם, עם התחלה לפני גיל 35 ומאוחר. נכון לעכשיו, כאשר עורכים מחקרים גנטיים מיוחדים, במקרים רבים של דלקת לבלב "אידיופתית" מוקדמת, מתגלה פתולוגיה תורשתית עם מוטציה גנטית מתאימה.

סיסטיק פיברוזיסשייך למערכת מחלות תורשתיות. בממוצע, שכיחות המחלה היא מקרה אחד לכל 2000 יילודים. הוכח שבאזור כרומוזום 7 קיים גן - מווסת של חדירות טרנסממברנית, שהמוטציה שלו גורמת לסיסטיק פיברוזיס. מוטציות מבוטאות נמצאות בכ-92% מהחולים עם סיסטיק פיברוזיס. כ-85% מהחולים עם סיסטיק פיברוזיס מפתחים CP עם אי ספיקת לבלב אקסוקרינית, שהיא כמעט תמיד חסימתית ונגרמת מחסימה של הצינורות עם הפרשה של צמיגות מוגברת. שינויים פתולוגיים בלבלב, בנוסף לחסימה, מתבטאים בחוסר התפתחות של תאים אצינריים, הרס שלהם לאחר מכן, פיברוזיס, שינויים בהפצה חומצות שומןוהיווצרות מיקרוציסטות עם מוות שלאחר מכן של הרקמה האקסוקרינית המתפקדת.

דלקת לבלב אוטואימונית (AP)- מחלה נדירה יחסית המופיעה בעיקר בקרב אנשים בגילאי 35-40 שנים. לעתים קרובות בשילוב עם מחלות אוטואימוניות אחרות - שחמת מרה ראשונית, קוליטיס כיבית. כמעט למחציתם יש מהלך חמור של המחלה. בדיקה מגלה טיטר גבוה של ANA ו-AMA, ללא הסתיידויות של הבלוטה. במהלך בדיקת CT: הבלוטה מוגדלת, צפיפות נמוכה. ביופסיה של הבלוטה מגלה חדירות לימפוציטים עוצמתיים. השפעה חיובית נצפית מטיפול בקורטיקוסטרואידים.

הסתיידות הלבלב מתרחשת בדלקת לבלב אלכוהולית ולא אלכוהולית כאחד, לעתים קרובות יותר לאחר פציעה טראומטית, עם היפרקלצמיה, גידולים המתרחשים בתאי האיים. תפקיד משמעותי הוא החלבון של אבנית הלבלב, אשר מעכב את המשקעים של תמיסה רוויה של סידן פחמתי; כמות החלבון הזה בהפרשת הלבלב נקבעת גנטית. תוארו מספר שלבים של הסתיידות הלבלב: צְמִיחָה, שלב יציב, המתרחש בעוד כמה שנים, ו יְרִידָהדרגת הסתיידות (ב-30% מהחולים).

למרות הירידה המתקדמת בתפקוד האקסוקריני של האיבר עקב הרס החלק האקסוקריני של הלבלב, ביטויים קליניים של הפרעות בעיכול המזון מתפתחים רק עם הרס של יותר מ-90% מהפרנכימה של האיברים. קודם כל מתפתח חוסר בליפאז שמתבטא בהפרה של ספיגת שומנים, ויטמינים מסיסים בשומן A, D, E, K, מה שמוביל לעיתים לאוסטאופורוזיס, הפרעות בקרישת הדם. בדלקת לבלב כרונית, עקב מחסור בפרוטאזות, מופרע ביקוע הקשר של ויטמין B 12 -R-חלבון והפרשת גורמים משותפים הקובעים את ספיגת ויטמין B 12 מופחתת, אך לעיתים נדירות מופיעים תסמינים קליניים לכך. נצפים. סוכרת מתפתחת ב-10-30% מהחולים עם דלקת לבלב כרונית, לרוב בשלבים המאוחרים של המחלה, אך פגיעה בסבילות לגלוקוז שכיחה הרבה יותר. חולים כאלה מאופיינים בהתפתחות של תגובות היפוגליקמיות לאינסולין, תת תזונה או צריכת אלכוהול. קטואצידוזיס מתפתח לעתים רחוקות, אשר קשור לירידה בו זמנית בייצור אינסולין וגלוקגון.

מִיוּן

הסיווג הבינלאומי של מחלות (ICD-10) מבחין בין:

דלקת לבלב כרונית של אטיולוגיה אלכוהולית (קוד K 86.0)

דלקת לבלב כרונית אחרת - דלקת לבלב כרונית של אטיולוגיה לא ידועה, זיהומית, חוזרת (קוד K 86.1)

יש לציין כי זה סיווג בינלאומיהוא סטטיסטי ומייצג את המחלה בצורה תמציתית ככל האפשר, ללא כיסוי תכונות חשובות nosology ולכן אינו מחליף סיווג קליני.

על פי הסיווג מרסיי-רומי בשינוי של Sarles (1988), 4 קבוצות של CP מובדלות (על פי קריטריונים מורפולוגיים, מולקולריים ביולוגיים, אפידמיולוגיים):

1. CP Lithogenic (chronic calcific pancreatitis) - הקבוצה הנרחבת ביותר - מתבטאת בפיברוזיס לא אחיד של רקמת הלבלב עם משקעי חלבון, היווצרות אבנים בלומן ופגיעה בצינורות. הסיבה העיקרית היא שימוש לרעה באלכוהול.

2. CP חסימתי מתבטא בפיברוזיס אחיד של רקמת הבלוטה, התרחבות ודפורמציה של הצינורות, ניוון של ה-acini. חסימה של צינור הלבלב נובעת לעתים קרובות מגידולים גידולים אנדופיטיים או היצרות שפירות; לאחר חיסולם, השינויים נסוגים.

3. CP דלקתי מתבטא היסטולוגית בחדירת לויקוציטים חד-גרעיניים, הרס של הלבלב האקסוקריני, פיברוזיס מפוזר וניוון. מתפתח עם מחלות אוטואימוניות, למשל, תסמונת Sjögren, cholangitis טרשתית ראשונית, דלקת לבלב אוטואימונית.

4. פיברוזיס של הלבלב ממשיך ללא ביטויים קליניים; מתפתח באזור perilobular. קבוצה זו כוללת גם HP הידרוציאני אידיופתי.

הסיווג המוצג נמצא בשימוש נרחב במדינות מפותחות. הפגיעויות כוללות הקצאה של "דלקת לבלב קלסילית". זה יכול לכלול את שני המקרים עם נוכחות של הסתיידויות, ועם היעדרם, מה שמאפשר את האפשרות להתפתחותם בעתיד.

על פי הסיווג של איבשקין V.T. et al. (1990), CP מחולק ל-5 מאפיינים:

1. לפי אטיולוגיה:

א. תלויי דרכי המרה

ב' אלכוהוליסט

ב. דיסמטבולי

ז. מידבק

ד אידיופתי

2. לפי תכונות מורפולוגיות:

א) ביניים-בצקת

ב) פרנכימלי

ג) פיברוסקלרוטית (סובלנית)

ד) היפרפלסטי (פסאודוטומורוס)

ד) סיסטיק

3. לפי ביטויים קליניים:

א.כואב

ב. השערה

ב.אסתנונורוטית

ז סמוי

ד משולב

4. לפי אופי הקורס הקליני:

א. חוזרים על עצמם לעיתים רחוקות (החמרות לא יותר מ-1-2 פעמים בשנה)

ב. לעיתים קרובות חוזרות (החמרות 3-4 פעמים בשנה)

ב. עם תסמינים מתמשכים של דלקת לבלב כרונית

5. סיבוכים:

א הפרת הפרשת מרה

ב. שינויים דלקתיים הנגרמים על ידי ההשפעה המזיקה של אנזימי הלבלב (פאראפנקריאטיטיס, דלקת כיס מרה "אנזימטית", ציסטה, אבצס, פליטת פלאוריטיס, דלקת ריאות, פרנפריטיס)

ב. הפרעות אנדוקריניות: סוכרת "לבלב".

ד יתר לחץ דם פורטל.

הכללה של הנתונים העדכניים ביותר על האטיולוגיה ופתוגנזה של CP באה לידי ביטוי בסיווג TIGAR-O.

סיווג HP TIGAR-O ( טאוקסי-מטבולי אנידיופטי Gאנטי אאוטואימונית רדלקת לבלב חריפה אקראית וחמורה Oבונה):

רעיל-מטבולי:

- אלכוהוליסט

- ניקוטין

- היפרקלצמיה

- היפרליפידמיה

- עם אי ספיקת כליות כרונית

- תרופות

- רעיל (מרכיבים אורגניים)

אידיופתי:

- התחלה מוקדמת

- התחלה מאוחרת

- טרופי (סוכרת טרופית וסכרת טרופית וסיבונית)

- אחר

גֵנֵטִי:

- דומיננטי אוטוזומלי

- אוטוזומלית רצסיבית

אוטואימונית:

– מבודד

תסמונת (קשורה לתסמונת סיוגרן, מחלות דלקתיותמעיים, שחמת מרה ראשונית)

דלקת לבלב חריפה חוזרת וחמורה:

- פוסט נקרוטי (דלקת לבלב חריפה חמורה)

- דלקת לבלב חריפה חוזרת

- מחלות כלי דם (איסכמיות)

– נזקי קרינה

סוֹתֵם:

- חלוקת לבלב

- תפקוד לקוי של הסוגר של אודי (שנוי במחלוקת)

- חסימה של הצינור (לדוגמה, על ידי גידול)

- diverticulum periampullary duodenal

- פגיעה פוסט טראומטית בצינור הלבלב.

תמונה קלינית, וריאנטים של מהלך של דלקת לבלב כרונית, סיבוכים, תוצאות

התמונה הקלינית של CP מאופיינת בתסמונת כאב, סימנים של אי ספיקה אקסוקרינית של הלבלב (פוליצואה, סטאטוריה, ירידה במשקל), תסמינים של סוכרת.

חמש גרסאות קליניות עיקריות של CP זוהו.

מודעת ביניים(תת אקוטי) HP. לפי חומרה תסמינים קלינייםהמחלה מתקרבת לדלקת לבלב חריפה, אך משך הזמן הכולל הוא 6 חודשים, ולאחר ההתקף הראשון נקבעים בדרך כלל השפעות שיוריות. בנוסף לכאבים עזים, לעתים קרובות מציינים בחילה, לעתים קרובות הקאות. ברוב החולים נקבע כאב בעוצמה משתנה בהקרנת הלבלב. ב-80-90% מהחולים בימים הראשונים של המחלה, פעילות העמילאז בשתן ובנסיוב הדם עולה. עם אולטרסאונד ו-CT, עלייה מתונה בגודל הלבלב וההטרוגניות של המבנה שלו נקבעת עקב נוכחותם של אזורים בעלי צפיפות נמוכה וגבוהה. לעתים קרובות, מתגלים שינויים ברקמת התאית הסובבת של הלבלב, שהם תוצאה של בצקת דלקתית וחדירה. בצקת חמורה של רקמת רטרולבלב מחמירה את הפרוגנוזה, במיוחד לאיתור בצקת אומנטלית יש ערך פרוגנוסטי שלילי. ב-10% מהחולים לא מתגלים שינויים בלבלב עם אולטרסאונד ו-CT. חומרת המהלך של וריאנט זה של CP מתבטא בתדירות הגבוהה של סיבוכים (30-40%).

CP פרנכימלי (חוזר).

החמרות מתרחשות לעתים קרובות - לפעמים כמה פעמים בשנה. תדירותם קשורה בדרך כלל לא לשינויים גסים בצינורות הלבלב, אלא לחזרה על אלכוהול ומזון (הגורם למעבר של אבני מרה קטנות) עודפים. הביטויים הקליניים בולטים פחות מאשר בדלקת לבלב כרונית אינטרסטיציאלית, עליה בפעילות העמילאז פחות שכיחה (ב-75-80% מהחולים) ואינה כל כך משמעותית.

על פי אולטרסאונד ו-CT, קווי המתאר והממדים של הבלוטה משתנים מעט, המבנה שלה הומוגני יחסית, דחוס באופן שווה ומתון, קווי המתאר גליים. גרסה קלינית שכיחה זו (יותר מ-50% מהמאושפזים) מובילה לעיתים רחוקות יחסית להתפתחות של סיבוכים של CP (ב-10-12%). אם פעולתם של גורמים אטיוטרופיים נפסקת, אז ברוב המקרים הפרוגנוזה חיובית למדי.

CP פיברוסקלרוטי (אינדורטיבי).ברוב החולים מתבטאות תסמונות דיספפטיות וכאב. נצפית עליה קטנה יחסית ולסירוגין בפעילות עמילאז בסרום ובשתן (אינה תואמת את חומרת התסמונות הללו). לפי אולטרסאונד ו-CT, הלבלב לרוב אינו מוגדל, בחלק מהחולים הוא מופחת. הלבלב מאבד את התצורה האופיינית שלו, דחיסה משמעותית או מקומית שלו נצפית עם נוכחות של הסתיידויות בגדלים שונים. לעתים קרובות נראה צינור לבלב מוגדל, וניתן להבחין בביטויים של פריפנקראטיטיס חמור.

הווריאציה הפיברוסקלרוטית מופיעה בכ-15% מהמטופלים המאושפזים עם CP. לעתים קרובות (כמעט 50% מהחולים) מפתחים סיבוכים. מהלך המחלה הוא לעתים קרובות מתמשך.

Cystic HP.היווצרות של ציסטות קטנות (עד 15 מ"מ קוטר) שנקבעו ביציבות על ידי אולטרסאונד על רקע CP מעניקה מקוריות מסוימת לתמונה הקלינית, המאפשרת להבחין בה כגרסה מיוחדת. אולטרסאונד ו-CT מגלים לעתים קרובות עלייה בלבלב, חוסר אחידות בולט של קווי המתאר שלו עם נוכחות של מבני חלל קטנים, מלאים בדרך כלל בנוזל. בחלק ניכר מהחולים, צינורות לבלב גדולים מורחבים. גרסה זו מופיעה ב-6-10% מהמטופלים המאושפזים עם CP. לעתים קרובות מאוד (כמעט 60%) מפתחים סיבוכים. מבין המאפיינים הקליניים, ניתן לציין את תסמונת הכאב המתבטאת בתקופת ההחמרה, את התופעות של שיכרון כללי והיפראמילסמיה הבולטת ביותר מכל גרסאות ה-CP. בחלק ניכר מהמקרים ניתן למשש לבלב כואב או רגיש. במהלך הפוגה, הן היפראמילסמיה והן כאב עשויים להיעדר.

CP היפרפלסטי (פסאודוטומורוזי).בחלק מהחולים קיימת חומרה משמעותית של תסמונת הכאב, ירידה במשקל הגוף, המשמשת בסיס לחשד לקרצינומה של הבלוטה. עם אבחנה זו, חולים אלה מגיעים לעתים קרובות לבית החולים. אולטרסאונד ו-CT מגלים עלייה בולטת בכל חלק של הלבלב (בדרך כלל הראש). קווי המתאר שלו באזור זה אינם אחידים ומטושטשים. המבנה של האזור הפגוע הוא מגוון למדי, מוקדים בצפיפות נמוכה עם פסאודוציסטות קטנות המפוזרות באזורים של דחיסה משמעותית של רקמת הבלוטה. לעתים קרובות נראה צינור לבלב גדול מוגדל. התרחבות והיצרות קונצנטרית של הצינור הראשי מאושרות על ידי לבלב רטרוגרדי אנדוסקופי. גרסה זו של המחלה מופיעה ב-4-6% מהמטופלים המאושפזים עם CP. ברוב המקרים, המחלה ממשיכה עם ביטויים קליניים קלים או מתונים, אך סיבוכים מתפתחים בכמעט 70% מהחולים. האבחנה המבדלת עם קרצינומות לבלב שצומחות לאט נותרה קשה.

במהלך CP, ניתן להבחין בין השלבים הבאים של התפתחות המחלה:

השלב הראשוני של המחלה נמשך בממוצע 1-5 שנים.

הביטוי השכיח ביותר של המחלה הוא כאב.

I. תמונה מפורטת של המחלה מתגלה לעתים קרובות יותר מאוחר יותר ונמשכת ברוב המקרים 5-10 שנים.

II. הביטויים העיקריים של המחלה:

- סימנים של אי ספיקת לבלב אקסוקרינית;

- אלמנטים של אי ספיקת לבלב אנדוקרינית (היפרגליקמיה, היפוגליקמיה).

III. שקיעה של הפעיל תהליך פתולוגיאו התפתחות של סיבוכים מתרחשת לעתים קרובות לאחר 7-15 שנים מתחילת המחלה. בשני שליש מהמטופלים, פעילות התהליך הפתולוגי שוככת עקב הסתגלות המטופל ל-CP (גמילה מאלכוהול, תברואה של מערכת המרה והתזונה), שליש מפתחים סיבוכים.

סיבוכים של דלקת לבלב כרונית

חומרת ה-CP קשורה במידה רבה להתפתחות של סיבוכים. הם גם אחראים ישירות לתוצאות השליליות של המחלה. על פי תוצאות מחקר שנערך עם קבוצה גדולה של חולים עם CP (603 חולים) שטופלו בשנים האחרונות במחלקות הגסטרואנטרולוגיות של בית החולים הצבאי הקליני הראשי. נ.נ. Burdenko ונצפה מאוחר יותר במשך מספר שנים, סיבוכים שכיחים למדי (טבלה 1).

טבלה 1. סיבוכים של דלקת לבלב כרונית

סיבוכים	תדירות, באחוזים
כולסטזיס
סיבוכים זיהומיים (חדירים דלקתיים, כולנגיטיס מוגלתי, דלקת הצפק, מצבי ספיגה)
פסבדוציסטות כרוניות
דימום (דלקת בוושט שחיקתית, תסמונת מלורי-וייס, כיבים במערכת העיכול)
פקקת של ורידי השער והטחול
פריקרדיטיס מתפשט
חסימת תריסריון
משברים היפוגליקמיים
סרטן הלבלב
מיימת לבלב
תסמונת איסכמית בטן

צהבת תת-כבדית התפתחה הן כתוצאה מחסימה מוחלטת של צינור המרה המשותף, המלווה בעלייה ברמת הבילירובין בסרום הדם פי 8 או יותר בהשוואה לנורמה, והן חסימה חלקית (לא מלאה) של דרכי המרה עם עלייה בתכולת הבילירובין בסרום הדם פי 3-7. במקרים מסוימים, נצפתה כולסטזיס אניקטרי, אשר שיחק לעתים קרובות את התפקיד של "שלב מוקדם" של צהבת תת-כבדית. בחולים אלו חלה עלייה בפעילות של פוספטאז אלקליין (AP), GGTP ובתכולת כולגליצין בסרום הדם. במקביל, סינטיגרפיה רדיונוקלידית של דרכי המרה גילתה כניסה מאוחרת של האיזוטופ לתריסריון.

ההתפתחות התכופה של סיבוכים זיהומיים (חדירים דלקתיים, כולנגיטיס מוגלתי, מצבי ספיגה, דלקת הצפק) מוסברת על ידי יתר לחץ דם בלבלב ודרכי המרה, הפרעות מקומיות וכלליות במחזור הדם והלימפה, וההשפעה ההרסנית של אנזימי לבלב מופעלים. גורמים אלו תורמים להפעלת הפלורה המיקרוביאלית, אופורטוניסטית בעיקרה, ולטרנסלוקציה של פלורת המעי לחלקים העליונים של המעי הדק עם התפתחות אנדוטוקסמיה חמורה.

דלקת וושט שחיקתית קשורה להפרעות ריפלוקס הנראות ב-CP. לעיתים מופיעים סימנים של דלקת בוושט שחיקתית (צרבת תופת, כאבים לאורך הוושט) והם בין התלונות העיקריות של המטופל. כיב קיבה תריסריון נצפה בדרך כלל ב-CP חמור והתפתחותם מוסברת על ידי ירידה בצריכה תוך-תריסריון של ביקרבונטים באי ספיקת לבלב אקסוקרינית מתקדמת. כמו כן, על רקע CP חמור בחולים עם הקאות חוזרות, עלולה להתרחש תסמונת Mallory-Weiss (קרע של הקרום הרירי באזור הלב).

צורות תת-כבדיות של יתר לחץ דם פורטלי במחלות לבלב נצפו לעתים קרובות יותר בקרצינומות, מעט פחות בדלקת לבלב כרונית (בעיקר סיבי-טרשתיים והיפרפלסטיים). אולי ההתפתחות של יתר לחץ דם פורטלי מסבירה את חומרת הדימום המסוימת משחיקות וכיבים בחולים עם דלקת לבלב כרונית.

בשנים האחרונות ניתנה תשומת לב רבה להתפתחות חסימת תריסריון כרונית. במספר קטן של חולים עם CP, זה הופך לביטוי העיקרי של המחלה ונדרשת התערבות כירורגית כדי לחסל אותה. חסימת תריסריון כרונית מתפתחת הן עקב שינויים דלקתיים ברצועת טריץ והן היצרות של התריסריון (תריסריון), המעוות על ידי הלבלב.

תסמונת איסכמית בטנית, שהתפתחה כתוצאה מדחיסה של תא הצליאק על ידי מסתנן דלקתי פרילבלב, מתגלה באמצעות צליאקוגרפיה. מחצית מהחולים הללו עוברים ניתוח. במחקר של תסמונת איסכמית בטנית בשנים האחרונות, חלה עלייה בתפקיד ה-CP בהתרחשותו.

בחולים עם פסאודוציסטות גדולות עקב היווצרות פיסטולות עם חלל הבטן, ניתן להבחין במיימת לבלב עיקשת.

קשר ישיר בין CP לקרצינומה של הלבלב אינו קל לאתר. זה אפשרי עם ניטור דינמי, בדרך כלל ארוך טווח, של חולים עם דלקת לבלב כרונית. לטובת התפתחות סרטן על רקע דלקת כרונית בלבלב, משך מחלת ה-CP למעלה מ-5 שנים והתמונה המורפולוגית האופיינית ל-CP באזורים בלבלב שאינם מושפעים מהגידול עשויים להעיד.

אבחון של דלקת לבלב כרונית

שיטות מחקר קליניות כלליות

בעת איסוף אנמנזה, מתבררת יציבות המשקל, מצויין אופי הצואה - שלשול, חומר פוליפאלי, סטאטוריה, אם כי עצירות עשויה להיראות בתחילת המחלה. הנטייה לרפלוקס תריסריון מוערכת - בחילות, הקאות, הליטוזיס. לעתים קרובות הקאות של פשטות ניכרת לא מביאה.

המרכיב החשוב ביותר בתמונה הקלינית הוא כאב. הכאבים ממוקמים בדרך כלל בעומק הבטן ומתפשטים כלפי מעלה. לעתים קרובות יותר, כאב מתרחש שעה וחצי עד שעתיים לאחר ארוחה עשירה, שומנית או חריפה. אבל לעתים קרובות הכאב מופיע 6-12 שעות לאחר טעות האוכל. לעיתים ניתן להבחין בתקופת "דגירה" ארוכה עוד יותר לאחר שתיית מנות גדולות של אלכוהול - היא יכולה להגיע ל-48 או אפילו 72 שעות. לעתים רחוקות יותר, כאב מתרחש בדקות הקרובות, במיוחד לאחר נטילת משקאות תוססים קרים וקשור כנראה לתפקוד לקוי של הסוגר של אודי.

תצפיות קליניות על הקרנת כאב ב-CP אושרו על ידי גירוי ישיר של חלקים שונים של הבלוטה עם חלש התחשמלותבמהלך לפרוטומיה שבוצעה מתחת הרדמה מקומית. התברר שגירוי בגוף הבלוטה גורם לכאבים באפיגסטריום, לגירוי הראש - בהיפוכונדריום הימני, בזנב - בהיפוכונדריום השמאלי. גירוי בו-זמני של כל שלושת חלקי הלבלב גורם לכאב בחגורה.

מישוש של הבלוטה בדרך כלל אינו אינפורמטיבי במיוחד בשל מיקומו העמוק מאוד של האיבר. הלבלב יכול להיות מורגש בבירור גם בחולים עם תת-תזונה מאוד, או דרך התפצלות השרירים של בקע לאחר ניתוח. קל יותר להרגיש בלוטה שעברה שינוי פתולוגי, במיוחד עם עלייה משמעותית בגודלה, הנצפית בעיקר בדלקת לבלב ציסטית. ניתן להקים כאב או התנגדות כואבת באזור הבלוטה לעתים קרובות יותר מאשר על ידי בדיקה של הבלוטה עצמה. עם החמרות חמורות של דלקת לבלב כרונית ודלקת לבלב חריפה, הבטן נפוחה לעתים קרובות בינונית, מתח שרירים בדרך כלל נעדר באופן מטעה. למרות מתח קל - "בטן גומי" נצפתה לעתים קרובות יחסית בצורות חמורות של דלקת לבלב חריפה. רעשים פריסטלטיים בדלקת לבלב חריפה נחלשים לעתים קרובות.

CP מאופיין ב"קרעי דם" - תצורות בצבע סגול בקוטר 1-3 מ"מ המתנשאות מעל עור הבטן.

שיטות מחקר במעבדה

מחקר של דם היקפי.

ברוב החולים עם CP, ספירת דם מלאה, הן בתקופת ההפוגה והן בזמן החמרת המחלה, אינה משתנה. לכרבע מהחולים יש מספר מוגבר של לויקוציטים ו-ESR. לויקוציטוזיס יותר מ-11?10 9, ESR יותר מ-30 מ"מ לשעה טבועים ב-CP חמור. בדלקת לבלב חריפה על פי הקריטריונים של רנסון, לויקוציטוזיס מעל 16×10 9 מחמיר את הפרוגנוזה של המחלה.

אנזימים בסרום

בדיקת עמילאז.ההגדרה של אלפא-עמילאז נותרה חשובה בזיהוי החמרות של דלקת לבלב כרונית, אלפא-עמילאז מורכבת בעיקר משני חלקים, שני איזופורמים - S-slivary ו-P-pancreatic. (שולחן 2)

טבלה 2. שברי אלפא-עמילאז רגילים

עם החמרה בולטת של CP ודלקת לבלב חריפה, העלייה בפעילות של P-isoamylase הן בדם והן בשתן היא כה משמעותית שהעלייה הזו נתפסת היטב בהגדרה הרגילה של הפעילות הכוללת של האנזים. ביום הראשון של המחלה או החמרתה, עמילאז גדל ב-85-90%, ביום השני - ב-60-70%, בשלישי - ב-40-50% מהחולים. היפראמילסמיה ממושכת, כמעט קבועה, במיוחד הגעה לערכים גדולים, נצפית בצורה ציסטית של דלקת הלבלב.

מחוץ להחמרה או עם החמרה מתונה של CP, קביעת הפעילות הכוללת של האנזים P ו-S בדם ובשתן נותנת לרוב תוצאה תקינה או ירידה שלה. מחקר האיזואנזימים מגלה דפוס מסוים: הפעילות של P-isoamylase בסרום ברובה מופחתת, מה שמוסבר בירידה בתפקוד האקסוקריני של הלבלב. עם זאת, לאור הקושי בקביעת איזואמילאז הלבלב, המחקר שלו מצא הפצה מועטה יחסית. שיטת המחקר העיקרית היא קביעת הפעילות הכוללת של עמילאז.

עם ערכים תקינים של עמילסמיה ועמילסוריה, "בדיקת הלחץ" המוצעת - חקר עמילאז בסרום ובשתן לאחר מיקרוטראומציה של הבלוטה - עוזרת לפענח את תסמונת הכאב המתמשך. כמקור למיקרוטראומה, נעשה שימוש בבדיקה אנדוסקופית ורנטגן מתוכננת של הקיבה, כמו גם של המעי הגס. לאחר מחקר מתאים, רמת העמילאז בדם ובשתן נקבעת תוך יומיים.

אם יש חשד ל-CP, מומלץ לבדוק עמילאז דם ושתן בבית חולים לפחות שלוש פעמים. המחקר הראשון מתבצע ביום הראשון לאשפוז; השני - לאחר "מיקרוטראומציה"; השלישי - ביום של כאב מוגבר. בגישה זו, ב-80-85% מהמטופלים ניתן לאשר את האבחנה על ידי זיהוי עלייה בפעילות האנזים בדם או בשתן.

ניתן להבחין בעלייה בעמילאז בדם עם רמה תקינה של עמילאז בשתן באי ספיקת כליות. במקרה זה, אם יש חשד לדלקת לבלב חריפה (החמרה ב-CP), מומלץ לחקור את "מקדם עמילאז-קריאטינין".

מקדם זה נגזר על ידי הנוסחה: פינוי עמילאז / פינוי קריאטינין% = עמילאז בשתן / עמילאז בסרום? קריאטינין בסרום/קריאטינין בשתן? 100.

משמעות המקדם: בדלקת לבלב חריפה, יש עלייה דומיננטית בפעילות של עמילאז בשתן, שחרור קריאטינין לרוב אינו משתנה. ערכים הגבוהים מ-5.5% נחשבים אופייניים לדלקת לבלב חריפה.

הפגיעות של בדיקת העמילאז היא אי-ספציפיות. באופן טבעי למדי (עקב אנזימים איזופורמים), יש עלייה בפעילות העמילאז הכוללת של השתן ובמיוחד בנסיוב הדם במחלות ריאות, חצוצרות, שחלות, ערמונית, בלוטות הרוק והדמעות וכו'. לכן, באבחון של דלקת לבלב חריפה, יותר ויותר בדיקות אנזימים ספציפיות הופכות חשובות יותר עבור הלבלב, בעיקר קביעת הליפאז.

ליפאז(triacylglycerol lipase) נקבע על ידי בדיקת אנזים אימונו, גם על ידי שיטה טיטרימטרית. השיטה הראשונה הרבה יותר רגישה מהשנייה. קביעת הליפאז בסרום בדלקת לבלב כרונית פחות רגישה מבדיקת עמילאז, בעוד שבדלקת לבלב חריפה היא אמינה יותר מבחינה אבחנתית.

פוספוליפאז A2.באופן טבעי עולה עם דלקת לבלב חריפה. ערכים שונים של פעילות בצורה בצקתית ונמקית מאפשרים להשתמש כדי לקבוע את חומרת דלקת הלבלב החריפה. הוא משמש יותר ויותר באבחון של החמרות של CP.

אלסטאז הלבלב-1בסרום הדם (שנקבע על ידי בדיקת אנזים אימונו) עולה ב-48 השעות הראשונות לאחר הופעת התקף של דלקת לבלב חריפה (החמרה של CP) בכמעט 100% מהחולים מוקדם יותר מכל שאר האנזימים, ולאחר מכן יורד בהדרגה. גם תקופת הפעילות המוגברת שלה נמשכת זמן רב יותר. מידת העלייה בפעילות האלסטאז אינה תלויה בצורת הלבלב ובדרך כלל אינה תואמת את מידת הרס הרקמה.

בשנים האחרונות נעשה שימוש גם בחומרת התהליך הדלקתי בבלוטה: C-reactive protein (קביעה אימונוכימית), IL-1. כדי לקבוע את חומרת ההחמרה של התהליך הפתולוגי, IL-6, אנדוטוקסין, משמש.

טריפסין בסרום במחקר ביוכימי הוא בדיקה רגישה אך לא מספיק ספציפית. הערכה נוספת נעשית לערכו האבחוני של טריפסין אימונוריאקטיבי, שנקבע על ידי בדיקת רדיואימונית או בדיקת אנזים אימונו. כך נקבעת מסת החלבון, ולא הפעילות האנזימטית. גישה זו מבטלת את ההפרעות המופיעות על ידי אנטי-פרוטאזות בסרום. קביעת טריפסין אימונראקטיבי בסרום היא בדיקה ספציפית ורגישה למדי. רמות נמוכות של פעילות טריפסין, כמו גם רמות P-isoamylase, מעידות על ירידה בתפקוד האקסוקריני של הבלוטה. זה נצפה בדרך כלל על רקע סטאטוריאה וביטויים חמורים של דלקת הלבלב.

שיטות לחקר התפקוד האקסוקריני של הלבלב

השיטות העיקריות לחקר התפקוד האקסוקריני של הלבלב בלוטת הבלוטה:

- בדיקת צואה.

– בדיקות ישירות של תפקוד אקסוקריני.

- בדיקת Secretin-pancreozymin (או Secretin-cerulein).

בדיקות עקיפות של תפקוד אקסוקריני הדורשות אינטובציה של תריסריון.

– LUNDT-test ושינוייו.

בדיקות עקיפות של תפקוד אקסוקריני שאינן מצריכות אינטובציה בתריסריון.

– בדיקת RABA (PABA) או בדיקת בנטירמין.

- טריפסין בסרום אימונריאקטיבי.

– בדיקה עם אלסטאז צואה-1.

בדיקת צואה

אדם מפריש בממוצע 250 גרם צואה ביום בתנאים רגילים. Polyfecalia, האופיינית לאי ספיקת בלוטות אקסוקרינית, נקבעת במקרים בהם משקל הצואה עולה על 400 גרם. תוצאות אמינות מתקבלות רק כאשר שוקלים צואה במשך שלושה ימים. נפחו ואי הנוחות של המחקר מקשה לפי שעה על הפצתו רחבה.

ההגדרה של steatorrhea אינה בשימוש נרחב. מחוון רגיל 7 גרם שומן ליום בדיאטה המכילה 100 גרם שומן נחשבים.

בדיקה מיקרוסקופית של צואה לאיתור סיבי שומן ושריר חושפת אי ספיקה של פרוטאזות ואנזימים ליפוליטים, שחוסר הספיקות בהם מוביל לפגיעה בעיכול הבשר והשומנים. שיטה פשוטה ואמינה אינה רגישה מספיק כדי לזהות אי ספיקה אקסוקרינית קלה.

סטיאטורריאה נצפתה ב-30-35% מהחולים עם דלקת לבלב כרונית בחומרה בינונית וב-65-75% מהחולים עם צורות חמורות של דלקת לבלב כרונית. פוליפקליה וסטאטוריה אינם ביטויים מוקדמים של אי ספיקת לבלב אקסוקרינית. בפרט, סימנים ברורים של ייצור לא מספיק של ליפאז מצביעים על התבוסה של 70-90% מהאלמנטים הפרנכימליים של הלבלב. במצב כזה, לעיתים קרובות נצפית ירידה במשקל.

לפיכך, יש עילה לשימוש באנזימי לבלב.

איתור אלסטאז-1 של הלבלב בצואה היא בדיקה לא פולשנית חדשה להערכת תפקוד הלבלב האקסוקריני. בדרך כלל, התוכן של אלסטאז-1 בצואה הוא יותר מ-200 מיקרוגרם/גרם צואה.

האנזים אינו נהרס במעבר מערכת המעייםונטילת תרופות פוליאנזימטיות אינה משפיעה על רמתו. עם התפתחות אי ספיקה של התפקוד האקסוקריני של הלבלב, הפעילות של elastatase-1 בצואה פוחתת. הירידה שלו בצואה מתחת ל-100 מק"ג/גרם נצפית ב-75% מהחולים עם CP, ובצורות חמורות של CP - ב-100%. נחשב כאינדיקטור רגיש לאי ספיקה אקסוקרינית.

לימוד ישיר הפרשה חיצוניתבאמצעות בדיקות מיוחדות,עם שני אטמים המונעים דליפה של מיצי קיבה ומעי לתריסריון.

בדיקת Secretin-pancreozymin

בשל העובדה כי cholecystokinin טהור יכול לגרום לתופעות לוואי, octapeptide-cholecystokinin או cerulein משמשים למטרות מחקר. בתגובה למתן סודין ופנקריאזימין, הלבלב מפריש סוד לבלב בעל מאפיינים שונים. לכן, רק מחקר משולב של שני הגירויים נותן תמונה מלאה של התפקוד האקסוקריני של הבלוטה. בדלקת לבלב כרונית, הפרשת האנזים עלולה לרדת מוקדם יותר מהפרשת ביקרבונט. עם ביטויים קליניים בולטים של אי ספיקת לבלב אקסוקרינית, שינויים פתולוגיים בבדיקת secretin-pancreozymin נצפים ב-85-90% מהנבדקים. תוצאות חיוביות כוזבות נצפות עם מחלת צליאק, שחמת כבד, כולסטזיס. העלות הגבוהה של secretin ו pancreasimin, כמו גם הקושי היחסי בביצוע, מגבילים את השימוש במחקר אינפורמטיבי זה.

מבחן LUNDT. זה הפך נפוץ למדי. הגירוי המשמש, לדברי המחבר, גורם לייצור של סודין אנדוגני ופנקראוזימין. המחקר מתחיל בהחדרת בדיקה בתריסריון. לאחר ההגעה לתריסריון, מכניסים תמיסה של סורביטול. לאחר סיום זרימת המרה לתריסריון, ברגע שהבדיקה נמצאת בצורה מהימנה בתריסריון, המטופל שותה תערובת בהרכב הבא: 13 גרם שמן סויה (או 18 גרם שמן זית), 15 גרם אבקת חלב, 45 גרם גלוקוז, 15 מ"ל סירופ פירות, מים מזוקקים עד 300 מ"ל. מיץ התריסריון נאסף למשך 120 דקות. לפני הכנסת הגירוי, שואבים את המיץ למשך 30 דקות (הפרשה בזאלית) ולאחר מכן למשך 90 דקות לאחר הכנסת הגירוי (הפרשה מגורה).

בדרך כלל, רק טריפסין נבדק בתוכן התריסריון. הריכוז התקין של טריפסין הוא 10-30 יחידות/מ"ל. ירידה ליותר מ-8 יחידות/מ"ל מצביעה על אי ספיקת לבלב אקסוקרינית. תוצאות פתולוגיות נרשמות ב-65-90% מהחולים עם צורות חמורות של CP. תוצאות חיוביות כוזבות צוינו במחלת צליאק, באנשים עם קיבה שנכרתה וסוכרת.

קביעה ללא בדיקה של ההפרשה החיצונית של הלבלב.

השימוש באיזו-אנזימים של עמילאז למטרה זו, כמו גם טריפסין בסרום (שיטת קביעה רדיואימונולוגית או אנזימים אימונולוגיים) נדון לעיל. הדיוק והאמינות של מחקרים אלה מוערכים בצורה שונה מאוד.

RABA- או PABA-test - בדיקת פפטיד או בנטירמין (עומס בטריפפטיד של חומצה פרה-אמינו-בנזואית). הטריפפטיד של חומצה פארא-אמינו-בנזואית הניתן דרך הפה בכמות של 1.0-2.0 גרם (בהתאם לגיל ומשקל הגוף) מבוקע במעי הדק בעזרת כימוטריפסין. 1 גרם מהחומר מכיל 340 מ"ג של חומצה פארא-אמינו-בנזואית. אחוז הביקוע של חומצה פארא-אמינו-בנזואית נתפס על ידי הפרשת תרכובת זו בשתן. בודקים שתן במשך 8 שעות. במהלך תקופה זו, לפחות 50% מה-PABA המקובל מופרש בדרך כלל. יש להפסיק את הקבלה של אנזימי הלבלב 5 ימים לפני המחקר. סולפונאמידים, בשר משומר, שזיפים, לינגונברי מעוותים את תוצאות המחקר. נטילת אקמול, כלורמפניקול, פורוסמיד, לידוקאין, מולטי ויטמינים, אנזימי לבלב, סולפנאמידים ומשתני תיאזיד עלולה להוביל לתוצאות שווא שליליות. בנוסף לאי ספיקת לבלב, נצפה שחרור מופחת של PABA עם חוסר ספיגה, אי ספיקת כליות חמורה, נזק חמור לכבד וקיפאון קיבה. באופן כללי, מבחן ה-PABA הפך לנפוץ למדי.

מוצע שינוי של בדיקה זו, המורכב מהעובדה שהמראה של חומצה אמינו-בנזואית נרשם לא בשתן, אלא עלייתה בסרום הדם. לפיכך, לדברי מחברי השינוי, רגישות הבדיקה עולה באופן משמעותי.

שיטות אינסטרומנטליות לאבחון דלקת לבלב כרונית

שיטות אינסטרומנטליות לבדיקת הלבלב הפכו לבעלות חשיבות עליונה, במיוחד בשל שיטות הדמיית הבלוטה, צינורותיה וחלקה התריסריון. שיטות אלו כוללות אולטרסאונד (אולטרסאונד), אולטרסאונד אנדוסקופי (EUS), טומוגרפיה ממוחשבת (CT), הדמיית תהודה מגנטית (MRI), אנדוסקופית כולנגיופנקריאטוגרפיה אנדוסקופית (ERCP).

מחקרים ישירים של הלבלב כוללים מחקרים אנדוסקופיים של התריסריון, הקיבה והוושט. רדיוגרפיה רגילה של חלל הבטן שומרת על ערכה לאיתור הסתיידויות בלבלב.

רדיוגרפיה רגילה של איברי הבטן

סימנים רדיולוגיים אופייניים של CP הם הסתיידות מפוזרת של הבלוטה עם לוקליזציה אופיינית ליד החוליה המותנית II. הגורם השכיח ביותר להסתיידות הוא אלכוהול, אבל זה יכול להיות גם צורה חמורה של תת-תזונה חלבון-קלוריות, היפרפאראתירואידיזם, דלקת לבלב תורשתית ופוסט-טראומטית.

בדיקת אולטרסאונד של הלבלב

אולטרסאונד הוא אחד המחקרים הדרושים אם יש חשד לתהליך פתולוגי בלבלב, בפרט דלקת לבלב כרונית. חשובה מאוד הכנה נכונה לבדיקת אולטרסאונד. השימוש בסימטיקון מומלץ להעלמת גזים במעי, אשר לעיתים קרובות מקשה על ביצוע בדיקת אולטרסאונד איכותית.

בדרך כלל, וריד הטחול משמש כמדריך לקביעת הגבול התחתון של הגוף והזנב של הבלוטה. גבולות הראש נקבעים ביחס לתריסריון. המחקר יכול להיחשב כמושלם אם צינור Wirsung מוצג. זה בדרך כלל מצליח אצל 70-80% מהנבדקים.

לטובת CP, עלייה בצפיפות האקוגנית של הבלוטה, הופעה של קווי מתאר לא אחידים ושינוי בגודל מעידים לרוב. בחלק מהחולים ישנה ירידה בבלוטה, זיהוי הסתיידויות ועיוותים שונים של צינורות הבלוטה.

לגרסאות שונות של HP יש תמונה שונה.

בווריאציה הבין-סטילית-בצקתית (תת-חריפה), יש לעיתים קרובות עלייה בגודל הבלוטה, נוכחות של אזורים בעלי צפיפות נמוכה, טשטוש ברור של קווי המתאר של הבלוטה עקב בצקת של הרקמה הפרה-לבלבית.

הווריאציה הפרנכימלית (חוזרת) של CP מאופיינת בגודלה הנורמלי של הבלוטה, דחיסה מתונה שלה וגליות קווי המתאר.

CP Fibrosclerotic (אינדורטיבי) ממשיך עם עלייה בולטת בצפיפות הבלוטה, לפעמים עם הכללת אזורים של צפיפות גירנית. הבלוטה מצטמצמת לעתים קרובות בצורה לא אחידה בגודלה. עיוות והתרחבות תכופים של צינורות גדולים של הבלוטה.

בצורה ציסטית של CP, מתגלות ציסטות קטנות (עד 15 מ"מ קוטר). גודל הבלוטה גדל לעתים קרובות. לעתים קרובות יש דפורמציות והתרחבות של הצינורות.

הווריאציה ההיפרפלסטית (פסאודוטומור) מאופיינת בשינויים מקומיים, לעתים קרובות יותר באזור הראש. על קו המתאר של הבלוטה נקבע השכלה נוספת. באזור של נגע זה, אזורי דחיסה מתחלפים עם אזורים קטנים של צפיפות נמוכה, כמו גם עם דפורמציה בולטת של הצינורות. חלקים אחרים של הבלוטה עשויים להשתנות מעט.

אולטרסאונד מגלה שינויים ברורים בבלוטה ב-70-75% מהחולים עם CP, כך שהשיטה אינה ישימה כדי לשלול את המחלה.

אולטרסאונד אנדוסקופי

הוא מונע את ההפרעות שנוצרות על ידי גזים במעיים וברקמת השומן. השילוב של אנדוסקופיה ואולטרסאונד הן בתנוחות תוך קיבה והן במנח התוך תריסריון הוכיח את עצמו כפורה במיוחד מבחינה אבחנתית לאיתור שינויים בחלק הטרמינל של צינור המרה המשותף וצינור Wirsung.

בדלקת מרה כרונית של הלבלב, הם משמשים לזיהוי אבנים קטנות (3 מ"מ או פחות), במיוחד בצינור המרה המשותף המורחב, שקשה להגיע אליהן מבחינה אבחנתית עבור ERCP. EUS יכול לסייע באבחנה מבדלת של דלקת לבלב פסאודוטומורית וקרצינומה של הלבלב.באופן כללי, ב-CP השיטה חושפת שינויים בבלוטה ב-80-85% מהחולים.

טומוגרפיה ממוחשבת של הלבלב

טומוגרפיה ממוחשבת, בין היתר בגלל העלות הגבוהה, משמשת בעיקר במקרים של חשד לקרצינומה אפשרית של הלבלב. בצורות לא מסובכות של דלקת לבלב כרונית, המידע האבחוני קרוב לזה המתקבל באולטרסאונד. אבל, בכ-5-15%, נתוני ה-CT עדיפים באופן משמעותי על נתוני האולטרסאונד. עליונות זו בולטת במיוחד בצורות פסאודוטומור וציסטיות של CP, בזיהוי נמק מוקדי של הבלוטה. בקרצינומות של הלבלב, יעילות האבחון במחקר הראשון קרובה ל-75-85%. לפעמים גידול שנמצא באולטרסאונד אינו נראה בבדיקת CT. יש גם דוגמאות הפוכות. לכן, בחולים החשודים בגידול בבלוטה, עם תוצאות שליליות של שיטה אחת, רצוי לבצע סוג שני של מחקר.

ביופסיה של הלבלבבהנחיית אולטרסאונד או CT.

שיטה אינפורמטיבית מאוד, נמנעת מלפרוטומיה אבחנתית. מיועד לחשוד בגידול.

הדמיה בתהודה מגנטית.

תפקיד המחקר במחלות הלבלב הולך וגובר. רגישות השיטה לגילוי פיברוזיס בלוטת מעלה את ערכה האבחוני. בזיהוי הסתיידויות נחותות מאולטרסאונד.

cholangiopancreatography עם תהודה מגנטית(MRCP) מבוצע על יחידות הדור האחרון. שיטת מחקר לא פולשנית חדשה יחסית זו מאפשרת לך לדמיין בבירור לבלב נורמלי ופתולוגי שהשתנה. דרכי מרה. היקף ה-MRCP הולך ומתרחב, בעיקר עקב בירור הגורמים לחסימת הצינורות שנותרו לא מפוענחים במהלך ERCP. הוא נמצא בשימוש נרחב לאיתור אבנים בצינורות מרה ובלבלב גדולים, במיוחד אבנים קטנות בתעלות מורחבות משמעותית. משמש לנקב דחוף של הלבלב.

בדיקה אנדוסקופית של התריסריון, הקיבה ו וֵשֶׁט

המחקר חושף מספר סימנים המצביעים על תהליכים פתולוגיים אפשריים בלבלב.

עיוות אקסוגסטרי (בליטה) קיר אחוריגוף הקיבה - סימפטום של מה שנקרא. "סף" לבלב - נחשב לעתים קרובות כעדות לבלוטה מוגדלת.

סימנים של דלקת של הרירית ודיסקינזיה של התריסריון הפוסטבולברי.

כאב במהלך התריסריון בחלק הפוסטבולברי של התריסריון.

זיהוי סימנים של פפיליטיס תריסריון הקשורים לעתים קרובות לדלקת לבלב כרונית.

בדיקה אנדוסקופית מגלה לעיתים קרובות שותפים ל-CP - כיבים במערכת העיכול ורפלוקס ושט.

cholangiopancreatography אנדוסקופית רטרוגרדית.

ERCP, בדיקה אנדוסקופית משולבת בקרני רנטגן, נחשבת לתקן הזהב, מאחר והרגישות שלו היא 90%, והספציפיות היא 100%, שיטות אחרות להדמיה של הלבלב מוערכות בהשוואה ל-ERCP.

בשיטת מחקר זו, מוחדר צנתר דק לפטמה דרך האנדוסקופ בבקרת ראייה, ותמיסת ניגודיות רנטגן מוכנסת דרך הצנתר. מיקומים שונים של הצנתר באמפולה של צינור המרה המשותף מאפשרים (או ליתר דיוק מגבירים את הסבירות) להחדרת ניגוד לצינור המרה המשותף או לצינור Wirsung. צנתור מוצלח נצפה ב-70-90%.

ההתוויה ל-ERCP היא, קודם כל, חשד לקרצינומה של הלבלב או לצורות חמורות של דלקת לבלב כרונית, שאמורים להיות מנותחים בעתיד - במיוחד דלקת לבלב בחולים לאחר ניתוח בכיס המרה ובצינורות, דלקת לבלב המופיעה עם כאבים מתמשכים ו ירידה במשקל. האינדיקציות כוללות גם צורות פסאודו-גידוליות של CP. עם CP מתון, האינדיקציות ל-ERCP הן יותר מיחסיות. צמצום האינדיקציות ל-ERCP מוסבר בעיקר על ידי התדירות היחסית של סיבוכים, שהעיקריים שבהם:

א) התפתחות של דלקת לבלב חריפה;

ב) הפעלה של זיהום בדרכי המרה.

לא התפקיד האחרון ממלא גם היעדר מידע בונה ברור אצל 20-40% מהנבדקים. הערכת המשמעות של תוצאות ERCP ב-CP משתנה באופן משמעותי. מאז הופעת ה-CT ותהודה מגנטית כולנגיו-פנקריאטוגרפיה ובמיוחד אולטרסאונד אנדוסקופי, רוב החוקרים השתמשו בטכניקה זו בתדירות נמוכה יותר.

הערכה מקיפה מסוכמת בסיווג קיימברידג' של שינויים מבניים בלבלב.

ציון דלקת לבלב כרונית של קיימברידג' מבוסס על נתוני ERCP, CT ואולטרסאונד.

– לבלב תקין: ממדים רגילים (30 מ"מ-20 מ"מ-10 מ"מ), קווי מתאר חלקים, פרנכימה לבלב הומוגנית, צינור הלבלב הראשי (MPD) = 2 מ"מ.

– שינויים מבניים מפוקפקים בלבלב: HPP ללא פתולוגיה, פחות מ-3 צינורות רוחביים שהשתנו, גודל הלבלב בתוך 1-2 נורמות, פרנכימה הלבלב הטרוגנית.

- שינויים מבניים קלים בלבלב: GPP ללא פתולוגיה, יותר מ-3 צינורות רוחביים שהשתנו; שני סימנים או יותר: GPP = 2-4 מ"מ, הגדלה קלה של הערמונית, פרנכימה הטרוגנית, קווי מתאר מטושטשים של הערמונית.

– שינויים מבניים מתונים בלבלב: MPD וענפים לרוחב של הצינור משתנים, ציסטות קטנות (פחות מ-10 מ"מ), קווי מתאר לא אחידים של הלבלב, אקוגניות מוגברת של דופן MPD.

– שינויים מבניים משמעותיים בלבלב: GPP השתנה, 3 צינורות רוחביים השתנו, אחד או יותר את הסימנים הבאים: ציסטות בקוטר של יותר מ-10 מ"מ, אבנים, פגמים במילוי תוך-דרכי, חסימה או היצרות של ה-MPD, אי-סדירות או התרחבות משמעותית של ה-MPD.

אנגיוגרפיה של הלבלב.

בעזרת אנגיוגרפיה, ניתן להבדיל היטב את כלי הלבלב. בנוכחות דלקת לבלב כרונית, מתגלים הבאים:

א) שינוי בגודל ובתצורה של הגוף;

ב) אזורים של היפר-וסקולריזציה;

ג) סימנים של יציאת דם חסומה דרך וריד הטחול, דחוס על ידי לבלב מוגדל עם התפתחות של צורה תת-כבדית של יתר לחץ דם פורטלי.

בעבר, צליאקוגרפיה במחלקות גסטרואנטרולוגיות מיוחדות בחולים עם CP בוצעה לעתים קרובות למדי. כעת עם הופעת האולטרסאונד וה-CT, הליך אבחון זה מבוצע לעתים רחוקות. בדרך כלל, זה נקט כאשר CP משולב עם טחול, כאשר ניתן להניח צורה תת-כבדית של יתר לחץ דם פורטלי. במקרים אלו, כדי להעריך את מצב זרימת הדם הפורטלית, יש צורך לבצע אולטרסאונד דופלר של הפורטל ורידי הטחול.

אם עולה חשד שלמטופלים עם CP יש תסמונת איסכמית בטנית, רצוי לבדוק גם את אבי העורקים הבטן ואת גזע הצליאק באמצעות אולטרסאונד דופלר.

אבחון דיפרנציאלי

ההדרה של מחלות דמויות תסמונת נותרה בעינה צעד הכרחיאבחון HP.

מחלות דמויות תסמונת כוללות בעיקר כיבים במערכת העיכול, מחלות של המעי הדק, נגעים בעמוד השדרה החזי התחתון עם תסמונת רדיקולרית, קרצינומות של הקיבה, הלבלב, הכליות והמעי הגס הרוחבי. קשיים מסוימים מוצגים על ידי אבחנה מבדלת של CP עם אי ספיקה אקסוקרינית ומחלות של המעי הדק המתרחשות עם תסמונת תת ספיגה (מחלת צליאק, היפרפלזיה לימפואידית נודולרית של המעי הדק, מחלת וויפל, דלקת מעיים כרונית). בעד CP הם: תיקון קל יחסית של שלשול עם תכשירי אנזימים (קריאון, pancitrate ועוד), בדיקת עמילאז חיובית בתחילת החמרה של המחלה, שינוי במבנה הבלוטה לפי אולטרסאונד, פתולוגי. נתונים של בדיקת PABA (בדיקת בנטירמין) ונתונים שליליים של בדיקת D-xylose.

כל מטופל עם כאב מתמשך וירידה במשקל נבדק מנקודת מבט אונקולוגית. האבחנה המבדלת של CP עם קרצינומה של הלבלב קשה במיוחד. קודם כל, זה נוגע לגרסאות היפרפלסטיות (פסאודוטומוריות) של CP. ב-30% מהחולים עם חשד תחילה ל-CP היפרפלסטי בעתיד, לאחר 6-48 חודשים, מתגלה קרצינומה לבלב הגדלה באיטיות. אותו דפוס מתגלה אצל 5-7% מהחולים עם אבחנה ראשונית של צורה "ציסטית" של CP. CT, אולטרסאונד אנדוסקופי, MRI ו-ERCP חיוניים במקרים אלה. כמו כן מוצגת ביופסיה ממוקדת של הבלוטה, אולם, הביופסיה הראשונה במקרים בהם הוכחה עוד יותר קרצינומה של הבלוטה אינה חושפת חומר גידול ב-30-40%.

לסיכום, יש להדגיש שוב כי אבחון CP נותר במקרים רבים משימה קשה. ביסוס האבחנה מקל על ידי זיהוי של מספר סימנים, שילובם. כאב אופייני ל"לבלב" מאוחר או מוקדם בעקבות צריכת אלכוהול ו/או טעויות תזונתיות. תסמינים של אי ספיקת לבלב אקסוקרינית (פוליפקליה, סטאטוריאה, ירידה חלקית במשקל, בתוספת נתוני בדיקות מעבדה: בדיקת PABA, בדיקת LUNDT, אלסטאז-1 בלבלב בצואה וכו'). סימנים לתהליך דלקתי-דיסטרופי בבלוטה (בדיקות עמילאז וליפאז חיוביות שבוצעו בשיא התקף הכאב). שינויים אופייניים במבנה הלבלב וצינורותיו (אולטרסאונד, CT, ERCP, MRCP). ברוב המקרים, שינויים בתריסריון postbulbar וגדול פפילה תריסריוןנקבע באמצעות אנדוסקופיה, כמו גם מדידת לחץ בתריסריון. השילוב של סימנים אלו הופך לערך אבחוני חשוב במיוחד לאחר אי הכללה של מחלות דמויות תסמונת.

עקרונות כלליים של טיפול

בשנים האחרונות שופרו האמצעים הטיפוליים העיקריים ל-CP. זה חל בעיקר על האוריינטציה האטיוטרופית של הטיפול. נכון להיום, מיוחסת חשיבות רבה יותר למשטר ההימנעות מאלכוהול ולהקפדה על התזונה לדלקת מרה כרונית של הלבלב. דיאטה נחשבת כשיטה למניעת הגירה מעוררת של אבני מרה קטנות. בעת ביצוע פעולות אלו, נצפה שיפור ברור במצב בכ-2/3 מהחולים. ברוב המקרים, החמרה של דלקת לבלב כרונית מופסקת עם טיפול שמרני: השתמש בכספים כדי להפחית פעילות פונקציונליתלבלב בשיטות עקיפות (מעכבים משאבת פרוטון, חוסמי קולטני H 2, נוגדי חומצה), בנוכחות peri-pancreatitis - סוכנים אנטיבקטריאליים. לאחר שההחמרה שוככת משתמשים בתכשירי אנזימים (פנקריאטין). מעט יותר מ-20% מהמטופלים המאושפזים בבית החולים עקב החמרה ב-CP הם עמידים או עמידים יחסית לטיפול שמרני. מחציתם לא עוקבים אחר דיאטות ומשטרי גמילה, אפילו בבית חולים. אסור להציע להם ניתוח. החצי השני עוקב אחר כל ההמלצות או רובן ועדיין לא הושג שיפור. לקבוצת חולים זו יש אינדיקציות לטיפול כירורגי.

טיפול שמרני

ניתן לחלק את הטיפול השמרני ב-CP לשלושה שלבים.

הראשון הוא לספק טיפול דחוףחולה עם החמרה חמורה של CP, מתקרב לדלקת לבלב חריפה בסימפטומים.

השני הוא לסייע בהחמרה של תהליך דלקתי כרוני בלבלב שאינו מגיע לדרגת דלקת חריפה של הלבלב.

השלישית היא טיפול תחזוקה לאחר שתופעות ההחמרה שוככות.

1. טיפול חירום בחולה עם החמרה חמורה של CP.ביטויים אופייניים של המחלה הם בדרך כלל כאב מתמשך בבטן העליונה, המלווה לרוב בהקאות ותסמינים של שיכרון כללי. הקריטריונים של Ranson עוזרים להעריך את חומרת המצב של חולים כאלה ולבסס את הפרוגנוזה (טבלה 3).

טבלה 3. קריטריונים לחומרת דלקת הלבלב על פי Ranson (S. Ranson, 1974)

קרִיטֶרִיוֹן			ערך מחוון
בעת אשפוז
		מעל גיל 55 (עם cholelithiasis מעל גיל 70)
לויקוציטים בדם היקפי
גלוקוז בסרום		>200 מ"ג/ד"ל
סרום LDH		>350 U/dl (רגיל 100 U/dl)
AsAt של סרום הדם		>250 U/dl (רגיל 40 U/dl)
עמילאז בסרום		עלייה של יותר מפי 10-15
48 שעות לאחר הקבלה
המטוקריט	ירד ביותר מ-10%
שאריות חנקן בסרום הדם	עלייה של יותר מ-5mg%.
סידן בסרום	ירידה ל-7.9 מ"ג% או יותר
עורקי PO2	פחות מ-60 מ"מ כספית
סגירת נוזלים

לגורמים המחמירים את מהלך ואת הפרוגנוזה של המחלה, יש להוסיף טכיקרדיה מתמשכת, יתר לחץ דם (לחץ דם נמוך מ-90 מ"מ כספית), ירידה בשתן עם היפרקריאטינמיה (רמת קריאטין יותר מ-120-180 ממול/ליטר). האינדיקטור האחרון חשוב במיוחד בדלקת לבלב חמורה.

עקרונות טיפול חירום בחולים בקבוצה זו:הפחתת הפעילות התפקודית של הלבלב למינימום: רעב, הוצאת תכולת הקיבה בעזרת שאיבה מתמשכת דרך צינורית אף, נטילת מעכבי משאבת פרוטונים, נוגדי חומצה או חוסמי קולטן H 2 מהדור השני או השלישי, מתן תוך ורידי של sandostatin .

המאבק בבצקת של הלבלב וברקמת הפרה-לבלב (מניטול, פורוסמיד וכו').

הפחתת עוצמת הכאב (תמיסות של אקמול, אנלגין או משככי כאבים נרקוטיים, לרוב בשילוב עם נוגדי עוויתות).

תיקון מאזן המים והאלקטרוליטים (תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית, תמיסת רינגר, תמיסות גלוקוז בריכוז נמוך);

מניעת סיבוכים זיהומיים או המאבק בהם באמצעות אנטיביוטיקה (צפורוקסים, צפוביד, ציפרלקס, אופלוקסצין וכו').

2. טיפול בהחמרות של CP, דלקת הלבלב, לא מגיע לדרגה חַד.

דִיאֵטָה.מטופלים שלעתים קרובות יש להם הישנות של דלקת הלבלב רגישים מאוד לאופי התזונה. בהחמרות חמורות של דלקת לבלב כרונית, המתרחשת בדרך כלל עם כאבי לילה והקאות, רצוי לפנות לצום 1-3 ימים, לתקן את מאזן המים והאלקטרוליטים. ניהול פרנטרליתמיסת רינגר, גלוקוז וכו'. לאחר הפחתת חומרת הכאב והפסקת ההקאות חוזרים לתזונה דרך הפה. בדרך כלל הם מתחילים עם דיאטה מס' 5p -1 או 2, ואז עוברים ל-5p - אפשרות 3.

במהלך החמרה, צריכת השומן מופחתת ל-70-80 ואפילו 50 גרם ליום, חלבון - עד 100-110 גרם, הארוחות הן חמש או שש פעמים ביום. בבחירת מוצרים, הם שמים לב למאפיינים שלהם, במיוחד הם ממליצים לבשל מנות מבשר טרי, דגים חיים. בימים הראשונים של החמרה, רצוי להשתמש במרקים ריריים, גבינת קוטג' תוצרת בית, דגנים נוזליים, קציצות וקציצות, לחם מיובש או קרקרים לבנים.

הטיפול התרופתי מבוסס על שילוב של תרופות אנטיכולינרגיות ואנטי עוויתות עם מעכבי משאבת פרוטון, או נוגדי חומצה וחוסמי קולטן H 2, משככי כאבים, תרופות אנזימים ואנטי-אנזימים.

הקלה בכאב

לעתים קרובות נוגדי עוויתותו לא סמים משככי כאביםלִצְמוֹחַ לֹא יָעִיל.

Papaverine hydrochloride IV או IM 2 מ"ל 2% תמיסה 2-4 פעמים ביום אוֹ

Metamizole IM 2 מ"ל תמיסה 50% 3-4 פעמים ביום אוֹ

אקמול 500 מ"ג דרך הפה 3-4 פעמים ביום

במקרה זה, מתעוררת שאלת ההקצאה משככי כאבים נרקוטיים,עד למורפיום. רשום דיאטה עם הגבלה של שומן וחלבון, לוקח תרופות נוגדות חומצה(כדי להפחית את הגירוי של הלבלב ).

אלומיניום הידרוקסיד ומגנזיום הידרוקסיד בתוך 15.0 מ"ל 30 דקות לפני ושעה לאחר הארוחות.

ניתן להקל על הכאב על ידי נטילת מינונים גדולים של אנזימי לבלב. כניסת אנזימי הלבלב (בעיקר טריפסין) לתריסריון על ידי מנגנון משוב שלילי גורמת לירידה בהפרשת הלבלב, ירידה בלחץ בתוך הצינורות, מה שמוביל לשיכוך כאבים.

משמש גם להפחתת כאב תרופות אנטיכולינרגיות.

Hyoscine hydrobromide IM 20 מ"ג 1-2 פעמים ביום או

Platifillin IV או IM 4 מ"ג 1-2 פעמים ביום

על מנת להפחית את הכאב, במקרים מסוימים לרשום תרופות נוגדות דיכאון.

אמיטריפטילין דרך הפה 75-150 מ"ג ליום

אם הכאב לא נעצר על ידי טיפול שמרני, אז עם התרחבות של צינור הלבלב יותר מ 8 מ"מ, ב 70-80% זה יכול להביא הקלה pancreatojejunostomy.אם צינור הלבלב אינו מורחב, יש לציין כריתה דיסטלית של הלבלב (עם נגע דומיננטי של זנב הלבלב) או ניתוח וויפל (עם נגע בעיקר של ראש הלבלב). חלופה לניתוח היא דנרבציה מלעורית של המקלעת עם אלכוהול, אך ההשפעה של הליך זה נמשכת חודשים ספורים בלבד. מבטיח מאוד טיפול אנדוסקופי בשליטה של ​​אולטרסאונד אנדוסקופי (ניקוז פסאודוציסטות, נוירוליזה של מקלעת השמש).

טיפול החלפת אנזים

כדי לעצור את חוסר התפקוד האקסוקריני של הלבלב השתמש בתכשירים של תמציות לבלב.אינדיקציות לכך הן ירידה במשקל, סטאטוריה, גזים. בחירת התרופה לטיפול בדלקת הלבלב צריכה להתבסס על האינדיקטורים הבאים:

- נוכחות של מעטפת המגנה על אנזימים מפני עיכול על ידי מיץ קיבה (המרכיבים העיקריים של תכשירי האנזים - ליפאז וטריפסין - מאבדים במהירות פעילות בסביבה חומצית: ליפאז ב-pH נמוך מ-4, טריפסין ב-pH נמוך מ-3, לפני שהתרופה נכנסת לתריסריון, ניתן להרוס כמעט 92% מהליפאז);

- היעדר חומצות מרה בהרכב התרופה (חומצות מרה גורמות להפרשה מוגברת של הלבלב, שבדרך כלל אינה רצויה במהלך החמרה של דלקת הלבלב; בנוסף, תכולה גבוהה של חומצות מרה במעי, שנוצרת במהלך אנזים אינטנסיבי טיפול, גורם לשלשול הולגני).

ההכנה הפוליאנזימטית האופטימלית היא פנקריאטין- תכשיר אנזים, מכיל אנזימי לבלב - עמילאז, ליפאז ופרוטאזות, המקלים על עיכול שומנים, חלבונים, פחמימות, מה שתורם לספיגה מלאה יותר שלהם במעי הדק. התרופה מפצה על חוסר התפקוד האקסוקריני של הלבלב ומשפרת את העיכול. פנקריאטין בטבליות זמין בצורת מינון אנטרי, נוח למתן דרך הפה.

- דלקת לבלב כרונית מכל מוצא (אלכוהולי, טראומטי, אוטואימוני, תורשתי, תרופתי, הסתיידות טרופית, אידיופטית),

- סיסטיק פיברוזיס,

- היצרות של צינור הלבלב, למשל, בנוכחות גידול או אבני מרה,

- כריתה מלאה או חלקית של הלבלב וכריתת הלבלב,

מטרת הטיפול בפנקריאטין היא להשיג או לשמור על משקל גוף תקין ולנרמל את תדירות המעיים או עקביות הצואה. משך היישום אינו מוגבל. זה תלוי במהלך המחלה ונקבע על ידי הרופא.

יְעִילוּת טיפול באנזימים מוגבר על ידי מרשם נוגדי חומצה בלתי נספגיםאוֹ אנטי-הפרשהתרופות (חוסמי קולטני H2, PPIs), וכן תרופות סימטיקון.

סימטיקון הוא פולידימתיל סילוקסן יציב פעיל על פני השטח. הוא משנה את מתח הפנים של בועות הגז בדיסה ובריר של מערכת העיכול, וכתוצאה מכך הן מתפוררות. הגזים המשתחררים במהלך זה יכולים אז להיספג בדופן המעי, וגם מופרשים בפעולת תנועתיות המעי.

התרופה מומלצת להיווצרות גזים מוגברת (נפיחות, גזים), כסיוע ל מחקרי אבחוןבחלל הבטן (רנטגן ואולטרסאונד). ניתן ליטול סימטיקון גם לאחר הניתוח. התרופה נלקחת במהלך או לאחר הארוחות, במידת הצורך, לפני השינה.

משך השימוש הטיפולי תלוי בדינמיקה של תלונות. בנוסף לצורת המינון בצורת כמוסות של 40 מ"ג, התרופה זמינה באמולסיה של 40 מ"ג/5 מ"ל, שאינה מכילה סוכר ולכן מתאימה לחולי סוכרת ותת תזונה, מ-2 עד 20 כדורים. מצוין לפי מנה (בהתאם להתוויות). התווית נגד היא אי סבילות אישית למרכיבי התרופה. תכשירים בכמוסות משמשים מ-80 עד 320 מ"ג ליום.

עם אי ספיקה בולטת קלינית של התפקוד האקסוקריני של הלבלב, לרוב לא ניתן להעלים לחלוטין סטאטוריה אפילו בעזרת מינונים גבוהים של תרופות. הקריטריונים להתאמה של המינון הנבחר של אנזימי עיכול הם עלייה במשקל הגוף, נורמליזציה של הצואה (פחות מ-3 פעמים ביום), ירידה בנפיחות ושיפור ברווחה הכללית.

תיקון של מחסור בוויטמין

בסטאטוריאה חמורה, נקבעים בנוסף ויטמינים מסיסים בשומן (A, D, E, K), כמו גם קבוצה B.

טיפול בהפרות של תפקוד תוך-הפרשי של הלבלב

בדלקת לבלב כרונית, הטיפול בהפרעות בתפקוד התוך-הפרשי של הלבלב דומה לטיפול בסוכרת ממקור אחר, אולם בהתחשב בנטייה להיפוגליקמיה ולמחסור באנרגיה בחולים אלו, הגבלת צריכת הפחמימות מהמזון אינה רצויה. . יש לנקוט משנה זהירות בעת מתן מרשם לאינסולין, מכיוון שנזק כבד נלווה ושימוש מתמשך באלכוהול מעלים את הסיכון להיפוגליקמיה.

טיפול בהחלפת פלזמה וניקוי רעלים

פוליגלוצין IV 400 מ"ל ליום אוֹ Hemodez IV 300 מ"ל ליום אוֹ

תמיסת אלבומין IV 10% 100 מ"ל ליום או

תמיסה של גלוקוז IV 5-10% 500 מ"ל ליום

טעויות ומינויים לא סבירים

עד עכשיו, השימוש הנרחב מעכבים פרוטאזותלטיפול בדלקת לבלב כרונית בשלבים שונים. עם זאת, מספר ניסויים מבוקרים אקראיים הראו שתרופות אלו אינן יעילות.

תַחֲזִית

בדלקת לבלב כרונית, שלא כמו דלקת לבלב חריפה, אין קריטריונים פרוגנוסטיים מקובלים. הפרוגנוזה לחייו של חולה עם דלקת לבלב כרונית נקבעת על ידי התפתחות אפשרית של סיבוכים הדורשים תיקון כירורגי (ומלוים בתמותה תוך ניתוחית מתאימה). פרוגנוזה לאיכות חיים נקבעת על פי התפתחות כאב כרוניוחומרת אי ספיקה של התפקוד האקסוקריני של הלבלב בתוצאה של המחלה.

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה:

l. Lankisch P. G., Buchler M., Mossner J., Muller-Lissner S. A primer of pancreatitis Springer-Verlag; 1997.

2. DiMagno E.P. דפוסים של הפרשת לבלב אקסוקרינית אנושית וגורלם של אנזימי לבלב אנושיים במהלך מעבר אבוראלי. בתוך: לנקיש פ.ג., עורך. אנזימי הלבלב בבריאות ומחלות. ברלין, היידלברג: Springer-Verlag. 1991; ע. 1-10.

3. DiMagno E.P. היבט עתידי של טיפול תחליפי אנזימים. בתוך: לנקיש פ.ג., עורך. אנזים הלבלב בבריאות ומחלות. ברלין, היידלברג שפרינגר-ורלג. 1991; עמ' 209-14.

4. Lendrum R. Chronic pancreatitis. בתוך: Misiewicz J.J., Pounder R. E עורך. מחלות לבלב המעי. אוקספורד, לונדון, בוסטון, מלבורן, פריז, ברלין, פרסום מדעי בלקוול.1994. 1:441-53.

5.McMahon M.J. רבקראטיטיס חריפה. בתוך: Misiewicz J.J., Pounder R.?... C.W., עורכים. מחלות של המעי והלבלב. אוקספורד, לונדון, אדינבורג, מלבורן, פריז, ברלין, וינה: פרסום מדעי בלקוול. 1994; 1:427-40.

6. A.V. קלינין, א.י. Khazanov, N.P. פוטכין וחב'. דלקת לבלב כרונית: אטיולוגיה, סיווג, מרפאה, אבחון, טיפול ומניעה. - עוזר הוראה. - M .: GIUV MO RF, GVKG im. בורדנקו, 2006, עמ' 50.

דלקת לבלב כרונית היא דלקת של הלבלב, המאופיינת בקורס ארוך, החלפה הדרגתית של הפרנכימה של האיבר ברקמת חיבור והתפתחות של אי ספיקה של התפקוד האקסוקריני והאנדוקריני של הבלוטה.

אטיולוגיה ופתוגנזה

הסיבה השכיחה ביותר לדלקת לבלב כרונית במבוגרים היא אלכוהוליזם. פחות שכיחה היא דלקת לבלב תורשתית, דלקת לבלב הקשורה לחסימה של צינור הלבלב הראשי על ידי אבן, גידול או היצרות ציקטרית שהתפתחה לאחר דלקת לבלב חריפה חמורה. הבסיס הפתולוגי של דלקת לבלב כרונית הוא משקעים של אנזימים בתוך הצינורות, הגורמים לחסימתם והתרחבותם, ולהרס מפוזר של המנגנון האצינרי, אשר בשילוב עם דלקת מתקדמת, מוביל לניוון ופיברוזיס במערכת הצינורות של הבלוטה. בחלק מתעלות החלבון מתפתח הסתיידות (מיקרו- ומקרוליתיאזיס).

תסמינים

ביטויים של דלקת לבלב כרונית תלויים בצורותיה. ישנן הצורות הקליניות הבאות:

• כאב (חסימתי),
• חוזר (מסייד)
• דלקתי (פרנכימלי),
• סמוי (ללא כאב).

צורת הכאב נחשבת כקלאסית, המתאפיינת בכאב באזור האפיגסטרי, המקרין לגב. כאבים בחגורה וכאבים בהיפוכונדריום השמאלי מופיעים ב-1/3 מהחולים. לעתים קרובות, כאב נצפה בהיפוכונדריום הימני וברחבי הבטן העליונה, הוא מקומי במעמקי הבטן ומקרין לחזה העליון או לצד ימין. היא מתגברת לאחר שתיית אלכוהול ואכילת מזונות עשירים בשומנים, ואינה נעצרת על ידי נוגדי חומצה. כאב יכול להיות מייסר, להיות חריף, מה שמצריך שימוש בתרופות.

דלקת לבלב כרונית חוזרת מציגה תסמינים דומים לאלו של דלקת לבלב חריפה, אך הכאב עשוי להיות חולף או לפעמים נעדר. עם צורה סמויה, הכאב חלש או אפילו נעדר.

לעתים קרובות חולים עם דלקת לבלב כרונית מתלוננים על תיאבון ירוד, בחילות כתוצאה מדיסקינזיה של התריסריון היורד ותריסריון, גיהוקים והקאות עם כאבים עזים. בחולים רבים, תפקוד המעיים נפגע עקב הפרשה לא מספקת של אנזימים וביקרבונטים. כתוצאה מכך מופרעת הידרוליזה תוך-חללית במעי הדק, המתבטאת בנפיחות ושלשולים, לסירוגין עם עצירות. ישנם סימנים נוספים לחוסר ספיגה, המובילים לירידה במשקל הגוף. התקדמות אי ספיקה אקסוקרינית מובילה לפוליצואה ולהופעת צואה שומנית (סטאטורריאה).

הרס תאי האי מלווה באי ספיקה אנדוקרינית, שיש לה ביטויים קליניים. אבל חולים עם דלקת לבלב כרונית בדרך כלל אינם מפתחים קטואצידוזיס, נפרופתיה ומחלת כלי דם סוכרתית.

מצבם של החולים בדרך כלל משביע רצון. בבדיקה, חלק מהחולים מאובחנים עם ראש בצקתי וסיבי של הלבלב וחסימת התריסריון עקב חסימה חלקית של צינור המרה המשותף. במישוש הבטן, רק למחצית מהחולים יש כאב מקומי בלבלב, אך לא ניתן למשש את הבלוטה עצמה. כאב אפשרי בנקודות מאיו-רובסון ומאלה-גיא.

הטריאדה הקלאסית: הסתיידות לבלב, סטאטוריה וסוכרת - מאפשרת לאבחן דלקת לבלב כרונית, אך היא מתגלה ב-1/3 מהחולים.

אבחון

מחקר מעבדה

מחקרי מעבדה כוללים קביעת אנזימי הלבלב והערכת תפקוד הלבלב האקסוקריני.

קביעת אנזימי הלבלב

הבדיקה האבחנתית הנפוצה ביותר היא חקר הפעילות (התוכן) של עמילאז בדם ובשתן. התוכן של עמילאז בדם מתחיל לעלות לאחר 2-12 שעות מתחילת ההחמרה, מגיע למקסימום לאחר 20-30 שעות, מנרמל עם מהלך חיובי של המחלה לאחר 2-4 ימים. בשתן, תכולת העמילאז מתחילה לעלות לאחר 4-6 שעות מתחילת ההחמרה, ולאחר 8-10 שעות היא יכולה לחזור לקדמותה.

עם החמרה של דלקת לבלב כרונית, מתרחשת פגיעה בחלק הפרוקסימלי של צינורית הנפרון, המלווה בירידה בספיגה מחדש של עמילאז ועלייה בפינוי הכלייתי, המהווה גורם נוסף להיפראמילאסוריה. זהו הבסיס לקביעת הפינוי של עמילאז וקריאטינין. אבל בחלק מהחולים עם החמרה של דלקת הלבלב, הפעילות של עמילאז בדם ובשתן נשארת תקינה, tk. בחולים כאלה מתרחש שינוי בפעילות האנזים על רקע רמה נמוכה ראשונית עקב שינויים פיברוטיים בפרנכימה.

יש לזכור כי עמילאז אינו אנזים ספציפי ללבלב ועלול לעלות עם ניקוב כיב, דלקת הצפק, פקקת. עורקים מיזנטריים, פרוטיטיס, אי ספיקת כליות, הריון חוץ רחמי, דלקת תוספתן חריפה, סרטן ריאות, חמצת סוכרת, שימוש בסולפנאמידים, משתני תיאזידים, אמצעי מניעה דרך הפה.

בדיקות רגישות יותר באבחון של דלקת לבלב כרונית היא קביעת פעילותם של מעכבי טריפסין ומעכבי פלזמה (α-1-antitrypsin ו-α-2-macroglobulin). טריפסינוגן מסתובב זמן רב יותר מטריפסין מופעל בדם, שתכולתו בדם משמשת בדלקת לבלב היפר-אנזימטית.

ערך אבחוני מסוים הוא המחקר בדם של האנזים סוג 1 פוספוליפאז A2, שהוא ספציפי ללבלב. פעילות האנזים נקבעת בשיטות ביוכימיות, אימונופלואורומטריות ורדיואימונולוגיות. הפעילות של פוספוליפאז A2 סוג 1 עולה בדם מוקדם יותר ונשמרת זמן רב יותר מהעלייה בפעילות העמילאז.

נכון לעכשיו, הוצעה שיטת בדיקת אימונוסורבנט מקושרת אנזים (ELISA) לחקר הפעילות של אלסטאז אנושי. פעילותו של אנזים זה עולה מוקדם יותר מרמת האנזימים האחרים, ונמשכת זמן רב יותר (10-12 ימים).

הערכה של תפקוד לבלב אקסוקריני

בדיקת הסקריטין משמשת להערכת התפקוד האקסוקריני של הלבלב. בעת ביצוע בדיקה זו, מוחדרת בדיקה לתריסריון ומיץ הלבלב נאסף לאחר גירוי תוך ורידי שלו עם סיקטין או ספירטין-פנקריוזימין. ניתן לחשוד בדלקת לבלב כרונית אם נפח התריסריון תקין (יותר מ-2 מ"ל/ק"ג) ורמות הביקרבונט נמוכות (פחות מ-90 mEq/l). אבל בדיקה זו אינה ריאלית ברוב בתי החולים בשל העלות הגבוהה של חומרים ממריצים.

ניתן לקבוע את התפקוד האקסוקריני של הלבלב לפי תכולת הכימוטריפסין בצואה. רגישות השיטה משתנה בין 45-100%. גם שיטת ה- Immunoassay האנזים לקביעת אלסטאז 1 בצואה של חולים, שהיא מאוד ספציפית ללבלב, נמצאת בשימוש נרחב.

סטיאטוריה מתגלה בבדיקה סקאטולוגית איכותית תוך כדי דיאטה סטנדרטית (למשל דיאטת שמידט - 105 גרם חלבון, 135 גרם שומן, 180 גרם פחמימה). תכולה מוגברת של שומן נייטרלי וסבונים בצואה עם תכולת חומצות שומן שונה במקצת מעידה על אי ספיקה אקסוקרינית של הלבלב. ניתן לקבוע את חומרת הסטאטורה באמצעות קְבִיעַת כָּמוּתשומן בצואה. בדרך כלל, לאחר נטילת 100 גרם שומן עם האוכל, משתחררים עד 7 גרם שומן וחומצות שומן ניטרליים ביום. אם התפקוד האקסוקריני של הלבלב נפגע, כמות השומן בצואה עולה.

מחקר אינסטרומנטלי

בדיקת רנטגן מגלה מאפיין סימן רדיולוגידלקת לבלב כרונית - הסתיידות מפושטת של הבלוטה, המעידה על כך הפרה בוטהוביטול הצורך בבדיקת מיון. הסתיידות מתפתחת בדרך כלל באלכוהוליזם כרוני, אך עשויה להתרחש עם היפרפאראתירואידיזם, דלקת פוסט-טראומטית של הלבלב וגידולי תאי איים.

טומוגרפיה ממוחשבת (CT) מגבירה את היכולת לאבחן דלקת לבלב כרונית, במיוחד עם שימוש באמצעי ניגוד. אבל CT משמש בעיקר כדי לשלול קרצינומה של הבלוטה שצומחת לאט.

בדיקת אולטרסאונד (אולטרסאונד) מאפשרת אבחון המחלה ב-85-90% מהחולים, למעט פסבדוציסטות וסרטן ואיתור הסתיידות או הגדלה של צינורות הבלוטה.

אנדוסקופית רטרוגרדית cholangiopancreatography (ERCP) יכולה לזהות היצרות צינורית ולמקם חסימה, לזהות שינויים מבניים בצינורות קטנים, הסתיידויות תוך-דרכיות ופקקי חלבון. במהלך ERCP עלולים להתפתח סיבוכים של דלקת לבלב חריפה, כולנגיטיס, אלח דם, תגובות אלרגיות וכו', שתדירותם נעה בין 1 ל-35%. התמותה היא כ-1%. בעזרת ERCP אי אפשר להעריך שינויים בפרנכימה של הבלוטה.

בדיקה אנדוסקופית (esophagogastroduodenoscopy) נחוצה עבור ERCP ומאפשרת:

• לבצע בדיקה אנדוסקופית של צינור הלבלב;
• לבצע דגימה סלקטיבית של מיץ לבלב למחקר אנזימים;
• לבחון את מצב הפפילה התריסריון;
• לזהות מחלות של הקיבה והתריסריון, שהן גורם אפשרי לדלקת לבלב כרונית.

יַחַס

הטיפול בדלקת לבלב כרונית מבוסס על שילוב של דיאטה וטיפול תרופתי.

דִיאֵטָה. עם החמרה של דלקת לבלב כרונית המתרחשת עם היפראנזמיה, רעב נקבע בשלושת הימים הראשונים ונוזל (בסיסי מים מינרליםללא גז, מרק שושנים, תה חלש) 200 מ"ל 5-6 פעמים ביום. מהיום השלישי, דל קלוריות, המכיל נורמה פיזיולוגיתדיאטת חלבון עם הגבלה חדה של שומן ופחמימות, ולאחריה מעבר הדרגתי לטבלת טיפולים מספר 5א.

חיסול התקף כאב. טיפול תרופתי נועד לעצור את התקף הכאב. הקצה תמיסה של 50% של analgin ו-2% תמיסה של Papaverine ב-2 מ"ל או 5 מ"ל של בראלגין. אם אין השפעה, 2.5-5 מ"ג של דרופידול עם 0.05-0.1 מ"ג של פנטניל ניתנים לווריד תוך 3-4 שעות. תרופות נרקוטיות נרשמות להתקף כאב חמור שאינו מוקל על ידי תרופות אלו.

ירידה בפעילות הלבלב. על מנת להפחית את הסינתזה של ממריצים לפעילות הלבלב (כולציסטוקינין וסקריטין) המיוצרים על ידי הקיבה, משתמשים בחוסמי משאבות פרוטון (אופרזול 20-40 מ"ג 1-2 פעמים ביום או לנסופרזול 30 מ"ג 1-2 פעמים ביום) ו-H 2 חוסמים (Zantac 50-100 מ"ג 4 פעמים ביום או Kvamatel 20 מ"ג 4 פעמים ביום). להפחתת ההפרשה האקסוקרינית והאנדוקרינית של הלבלב, כמו גם הפרשת גסטרין, חומצה הידרוכלורית, כולציסטוקינין וסקריטין, מומלצת מתן תת עורי של אנלוגי סינטטי של סומאסטטין - אוקטראוטיד 100 מיקרוגרם 3 פעמים ביום במשך 5 הימים הראשונים. אם מופיעות תופעות לוואי (כאבי בטן, בחילות, הקאות, נפיחות, שלשולים, סטאטוריה וכדומה), מומלץ להפחית את מינון התרופה או לבטלו ולרשום תכשירי אנזימים.

טיפול בניקוי רעלים. כטיפול ניקוי רעלים ומניעת הלם היפו-וולמי, פוליגלוקין 400 מ"ל ליום, gemodez 300 מ"ל ליום, תמיסת אלבומין 100% 100 מ"ל ליום, תמיסת גלוקוז 5-10% 500 מ"ל ליום עם כמות נאותה של אינסולין ניתנים לווריד. .

תכשירי אנזימים. קומפלקס הטיפול התרופתי בדלקת לבלב כרונית כולל אנזימי עיכול, שהמרכיב העיקרי בהם הוא תמצית של הבלוטה - פנקריאטין. אנזימים ניתנים לשיכוך כאב וכטיפול חלופי לאי ספיקת לבלב אקסוקרינית. ישנן מספר קבוצות של תכשירי אנזימים, שחלוקתם קשורה לשילוב של מרכיביהם:

• תמציות של רירית הקיבה, החומר הפעיל בהן הוא פפסין (אבומין, פפסידיל, אסידין-פפסין);
• אנזימי הלבלב, הכוללים עמילאז, ליפאז וטריפסין (קריאון, פנקריאטין, מזים-פורטה, פנקורמן, טריאנזים, פנגרול);
• תכשירים המכילים pancreatin, רכיבי מרה, hemicellulose (festal, digestal, panstal, enzistal);
• אנזימים משולבים: panzinorm-forte - שילוב של ליפאז, עמילאז, טריפסין, כימוטריפסין, חומצה כולית וחומצות אמינו הידרוכלורידים;
• אנזימים המכילים לקטאז (לקטאז).

תרופות הבחירה הראשונה הן Creon ו-Mezim-Forte, אשר נרשמות לכל החיים בדלקת לבלב כרונית עם אי ספיקה אקסוקרינית. על מנת למנוע אינאקטיבציה של תרופות בתריסריון, מומלץ לשלב את צריכתן עם סותרי חומצה המכילים אלומיניום הידרוקסיד (מאלוקס, פוספלוגל, אלמגל), מנה אחת 15 דקות לפני ושעה לאחר הארוחות או חוסמי H2.

נוגדי עוויתות. במקרה של הפרעות היפר-מוטוריות של כיס המרה, נקבעים תרופות נוגדות עוויתות (מבברין (דוספטלין), הלידור, נו-שפא, פפאברין וכו'), במקרה של הפרעות היפו-מוטוריות, פרוקינטיקה (אגלוניל, דומפרידון, ציספריד וכו') במינונים טיפוליים .

טיפול אנטיבקטריאלי. החמרות של דלקת לבלב כרונית, המלווה בהפעלת זיהום במערכת המרה ודלקת בתריסריון הפפילה, המשבשת את יציאת הפרשות המרה והלבלב, מהוות אינדיקציה לטיפול אנטיביוטי. הקצה פניצילינים חצי סינתטיים, תרופות טטרציקלין, צפלוספורינים, מקרולידים המופרשים במרה. בחירת התרופה, המינון ומשך הטיפול נקבעים בנפרד.

טקטיקות טיפול:

• לאחר הקלה בתסמונת כאב חמור עם משככי כאבים מהיום הרביעי מתחילת הטיפול, מומלץ תזונה חלקיתעם שומן מן החי מוגבל. הארוחות צריכות להיות תכופות וקטנות בנפחן (לא יותר מ-300-350 גרם).
• באי ספיקה אקסוקרינית, דיאטה דלת שומן (30-40 גרם ליום) היא חובה, גם אם משתמשים באנזימי לבלב. כדי להבטיח תכולה קלורית מספקת של הדיאטה, משתמשים בשומנים צמחיים, הנסבלים היטב על ידי המטופלים.
• בתזונה היומית, גם תוך הפרה של חילוף החומרים של פחמימות, פחמימות צריכות לנצח (כוסמת, אורז חום וכו'), ותכולת החלבון צריכה להיות 80-120 גרם בצורה של מוצרים קלים לעיכול (מוצרי חלב, ביצים, רזה עדינה בשרים ודגים).
• לפני כל ארוחה נקבעת התכשיר הפוליאנזימטי Creon (1-2 כמוסות) או pancitrate (1-2 כמוסות). בטל בהדרגה משככי כאבים והפחתת טיפול עירוי.

קורס ותחזית

המהלך והפרוגנוזה של המחלה תלויים במידת ההתאמה של הטיפול שנקבע ובהיענות המטופל להמלצות שנקבעו על ידי הרופא. מהלך של דלקת לבלב כרונית מאופיין בהתקפים תכופים המובילים לנכות. לכן, כל החולים צריכים להיות תצפית מרפאהמטפל וגסטרואנטרולוג במרפאה (בדיקה חוזרת ובדיקה במרפאה חוץ עם גרסה לא מסובכת של מהלך הלבלב הכרוני - פעמיים בשנה עם אולטרסאונד ומחקרים על כדאיות התפקוד האקסוקריני של הלבלב).

שיעור ההישרדות של עשר שנים לדלקת לבלב אלכוהולית כרונית הוא יותר מ-80%, אך רק אם החולה מפסיק לשתות אלכוהול, ופחות מ-40% אם הוא ממשיך לשתות. עם משך המחלה ארוך (20-25 שנים), שיעור התמותה הוא 50%. לגרסאות ציסטיות, היפרפלסטיות ופיברו-סקלרוטיות של דלקת לבלב כרונית יש מהלך ופוגנוזה גרועים יותר.

התוצאות של מעקב ארוך טווח אחר חולים עם דלקת לבלב כרונית הראו כי הקפדה על משטר ודיאטה, דחייה מוחלטת של אלכוהול, הקפדה על המלצות רפואיות, התערבות כירורגית בזמן לדלקת כיס כיס כרונית ופתולוגיה של הפפילה התריסריון העיקרית. להפחית את תדירות ההחמרות, לתרגם את התהליך בגרסה חוזרת לעיתים רחוקות עם התקדמות איטית. בחלק מהחולים ניתן להגיע להפוגה יציבה ולשיפור המצב.

עם הופעת התרופה אוקטראוטיד (סנדוסטטין), הפרוגנוזה של החמרות חמורות הפכה פחות קודרת, והשימוש בה בחולים שנותחו את הקיבה, כיס המרה והלבלב עצמו הפחית משמעותית את מספר הסיבוכים לאחר הניתוח מהלבלב. למרות העובדה שהחלמה מלאה מדלקת לבלב כרונית לעולם לא מתרחשת, עם זאת, מניעה בזמן של הישנות המחלה ותסביך מודרני תכשירים תרופתייםמאפשר לך להפוך את הפרוגנוזה של דלקת לבלב כרונית לטובה ב-70-80% מהמקרים, והמחלה עצמה ניתנת לריפוי.

דלקת לבלב כרונית היא קבוצה של וריאנטים של מחלות לבלב, המתאפיינות בנוכחות של נמק מוקדי בלבלב על רקע פיברוזיס סגמנטלי עם הידרדרות בתפקודי הבלוטה בחומרה משתנה. ההתקדמות של דלקת לבלב כרונית מובילה להופעה והתפתחות של ניוון (דלדול) של רקמת הבלוטה, פיברוזיס והחלפת האלמנטים התאיים של הפרנכימה הלבלב ברקמת חיבור.

הגורמים העיקריים לדלקת לבלב כרונית:

1) צריכת אלכוהול - דלקת לבלב אלכוהולית (לעיתים קרובות יותר אצל גברים מעל גיל 35) במינון של יותר מ-20-80 מ"ג אתנול ליום. למשך 8-12 שנים. דיאטת חלבון ועישון מחמירים עוד יותר את מהלך דלקת הלבלב;
2) מחלות של דרכי המרה והתריסריון - דלקת לבלב מרה (לעיתים קרובות יותר אצל נשים);
cholelithiasis הוא הגורם לדלקת לבלב כרונית ב-35-56% מהמקרים;
פתולוגיה של הסוגר של אודי (היצרות, היצרות, דלקת, גידול);
תריסריון וכיב פפטי. לפיכך, כיב תריסריון ב-10.5-16.5% מהמקרים הוא הגורם הישיר לדלקת לבלב כרונית.

דלקת לבלב כרונית, המתפתחת עם cholelithiasis, choledocholithiasis, מתרחשת לעתים קרובות יותר בנשים בגילאי 50-60. ככלל, לחולים כאלה יש סימנים לתסמונת המטבולית: השמנת יתר, יתר שומנים בדם, נטייה ליתר לחץ דם עורקי, מחלת עורקים כליליים, סבילות לקויה לפחמימות, היפראוריצמיה ו/או היפראוריקוזוריה.

2 נקודות אלו הן הסבירות והסבירות ביותר להפוך לגורמים לדלקת לבלב כרונית. הסיבות הפחות נפוצות:

כאב יכול להתרחש הן במהלך החמרה והן בשלב של הפוגה של דלקת לבלב כרונית. אין לו לוקליזציה ברורה, הנובעת בבטן העליונה או האמצעית בצד שמאל או באמצע, מקרינה לגב, לפעמים מקבלת אופי שלבקת חוגרת. יותר ממחצית מהחולים סובלים מכאבים עזים מאוד.

לוקליזציה של כאב בדלקת לבלב כרונית

הגורמים לכאב בדלקת לבלב כרונית הם כדלקמן:

1) דלקת חריפה של הלבלב (נזק לפרנכימה ולקפסולה);
2) פסאודוציסטות עם דלקת פריפוקלית;
3) חסימה והתרחבות של צינורות הלבלב ודרכי המרה;
4) פיברוזיס באזור העצבים התחושתיים, המוביל לדחיסה שלהם;
5) לחץ על מקלעות העצבים שמסביב של הלבלב המוגדל;
- היצרות ודיסקינזיה של הסוגר של אודי.
- כאבים הקשורים לפסאודוציסטות וחסימת צינורות מחמירים מאוד במהלך האכילה או מיד לאחריה. כאב, ככלל, חגורה, התקפי. להפחית באופן משמעותי תרופות נוגדות הפרשה של כאב ותכשירי לבלב (Panzinorm), המפחיתים את הפרשת הלבלב על ידי מנגנון משוב.
- כאבים דלקתיים אינם תלויים בצריכת מזון, הם מקומיים, ככלל, באפיגסטריום, מקרינים לגב. כאבים כאלה נעצרים על ידי משככי כאבים (NSAIDs, במקרים חמורים - משככי כאבים נרקוטיים)
- אי ספיקת לבלב אקסוקרינית מובילה לגדילת יתר של חיידקים במעי הדק, שהיא גם הגורם לכאבים בחלק ניכר מהחולים עם דלקת לבלב כרונית. כאבים אלו נגרמים על ידי לחץ מוגבר בתריסריון.

בשלבים המאוחרים של דלקת לבלב כרונית, עם התפתחות פיברוזיס, הכאב פוחת ולאחר מספר שנים עלול להיעלם. ואז באים לידי ביטוי ביטויים של אי ספיקה אקסוקרינית.

תסמינים של אי ספיקה אקסוקרינית

אי ספיקת לבלב אקסוקרינית מתבטאת בהפרה של תהליכי העיכול והספיגה במעיים. תסמינים:

שלשול (3 עד 6 צואה ביום)
steatorrhea (מופיע עם ירידה בהפרשת הלבלב ב-10%, הצואה דחוסה, עצבנית, עם ברק שמנוני).
ירידה במשקל,
בחילה,
הקאות מדי פעם,
אובדן תיאבון.

התסמונת של גדילה מוגזמת של חיידקים במעי הדק מתפתחת די מהר, הסימפטומים שלה:

הֲפָחָה,
רועם בבטן,
גיהוק.

מאוחר יותר מצטרפים תסמינים האופייניים להיפווויטמינוזיס - אנמיה, חולשה, שינויים בעור, שיער, חילוף חומרים.

המנגנונים הבאים עומדים בבסיס אי ספיקת לבלב אקסוקרינית:

הרס של תאים אצינריים, וכתוצאה מכך סינתזה מופחתת של אנזימי הלבלב;
- חסימה של צינור הלבלב, אשר משבשת את זרימת מיץ הלבלב לתוך התריסריון;
- ירידה בהפרשת ביקרבונטים על ידי האפיתל של צינורות הבלוטה מובילה להחמצה של תכולת התריסריון ל-pH 4 ומטה, וכתוצאה מכך דנטורציה של אנזימי הלבלב ומשקעים של חומצות מרה.

תסמינים של יתר לחץ דם מרה

תסמונת יתר לחץ דם מרה מתבטאת בצהבת חסימתית ובכולנגיטיס והיא שכיחה יחסית. עד 30% מהחולים בשלב החריף של דלקת לבלב כרונית סובלים מהיפרבילירובינמיה חולפת או מתמשכת. הגורמים לתסמונת הם עלייה בראש הלבלב עם דחיסה של החלק הסופי של צינור המרה המשותף, choledocholithiasis ופתולוגיה של הפפילה התריסריון הראשי (קלקולי, היצרות).

תסמינים של הפרעות אנדוקריניות בדלקת לבלב כרונית

מופיע אצל כשליש מהחולים. התפתחותן של הפרעות אלה מבוססת על התבוסה של כל התאים של מנגנון האיים של הלבלב, וכתוצאה מכך מחסור של לא רק אינסולין, אלא גם גלוקגון. זה מסביר את המאפיינים של מהלך של סוכרת לבלב: נטייה להיפוגליקמיה, צורך במינונים נמוכים של אינסולין, התפתחות נדירה של קטואצידוזיס, סיבוכים כלי דם ואחרים.

תסמינים של דלקת לבלב כרונית עקב פרמנטמיה

תסמונת השיכרון מתבטאת בחולשה כללית, ירידה בתיאבון, יתר לחץ דם, טכיקרדיה, חום, לויקוציטוזיס ו- ESR מוגבר.
סימפטום Tuzhilin (תסמין של "טיפות אדומות"): הופעת כתמים אדומים בהירים על עור החזה, הגב, הבטן. כתמים אלו הם מפרצת כלי דם ואינם נעלמים עם לחץ.

אבחון של דלקת לבלב כרונית

אבחון של דלקת לבלב כרונית הוא די מסובך ומבוסס על 3 מאפיינים עיקריים: היסטוריה אופיינית (התקפי כאב, שימוש לרעה באלכוהול), נוכחות של אי ספיקה אקסוקרינית ו/או אנדוקרינית וזיהוי שינויים מבניים בלבלב. לעתים קרובות האבחנה של דלקת לבלב כרונית נוצרת לאחר התבוננות ארוכה של חולה שיש לו סימנים קלינייםהמצביע על נוכחות של דלקת לבלב כרונית.

אבחון מעבדה

דם לביוכימיה. רמת העמילאז, ליפאז בסרום נשארת לרוב תקינה או מופחתת במהלך התקף של דלקת הלבלב, אשר מוסברת על ידי ירידה במספר התאים האסינריים המייצרים אנזימים אלה. עם שילוב של דלקת לבלב אלכוהולית עם מחלה אלכוהוליתבדיקות תפקודי כבד עשויות להיות חריגות. ב-5-10% מהמקרים של דלקת לבלב כרונית, ישנם סימנים של דחיסה של החלק התוך-לבלב של צינור המרה, עקב בצקת או פיברוזיס של ראש הלבלב, המלווה בצהבת, רמות מוגברות של בילירובין ישיר ופוספטאז אלקליין בסרום. .

פגיעה בסבילות לגלוקוז מתפתחת ב-2/3 מהחולים, סוכרת - ב-30% מהחולים עם דלקת לבלב כרונית.

אי ספיקה אקסוקרינית מתגלה ומתגלה בקלות עם התפתחות תסמונת תת-ספיגה, שבה ניתן לקבוע שומן בצואה בצורה איכותית (כתם סודן) או כמותית. אי ספיקת הפרשה בשלב מוקדם יותר מתגלה באמצעות בדיקות תפקוד לבלב.

בפרקטיקה הקלינית לאבחון של דלקת לבלב כרונית, מופעל ניסוי אימונוסורבנטי המקושר לאנזים לקביעת אלסטאז-1 בסרום הדם והצואה של חולים, המאפשר להעריך את התפקוד האקסוקריני של הלבלב.

אבחון אינסטרומנטלי של דלקת לבלב כרונית

נתונים אינסטרומנטליים כדי לאשר את ההנחה של נוכחות של דלקת לבלב כרונית יכולים להיחשב אינפורמטיבי למדי. משומשים:

בדיקת אולטרסאונד של איברי הבטן;
- אולטרסאונד אנדוסקופי, הדמיית תהודה מגנטית ממוחשבת ספירלית של הלבלב.

ERCP יכול לזהות היצרות צינורות, לוקליזציה של חסימה, שינויים מבניים בצינורות קטנים, הסתיידויות תוך צינוריות ופקקי חלבון, אך קיים סיכון גבוה לפתח דלקת לבלב חריפה.

אבחנה מבדלת של דלקת הלבלב

תסמינים של דלקת הלבלב מתייחסים לסימנים של " בטן חריפה". משמעות הדבר היא כי יש צורך להבחין בין דלקת הלבלב לאקוטית פתולוגיה כירורגיתחלל הבטן, כלומר: מכיב מחורר; דלקת חריפה; חסימת מעיים; פקקת של ורידי המעי; אוטם שריר הלב.

כיב מחורר. ניקוב (ניקוב) של קיבה או כיב מעי שונה מדלקת לבלב חריפה עם "כאבי פגיון". כאב זה קשור לחדירה של תוכן קיבה או מעי לתוך הצפק, הגורם למתח רפלקס של דופן הבטן הקדמית, או מה שנקרא בטן בצורת לוח. זה לא אופייני לדלקת הלבלב. הקאות במהלך ניקוב הכיב הן נדירות ביותר. המטופל שוכב ללא תנועה. חולה עם דלקת הלבלב חסר מנוחה, מסתובב במיטה. רנטגן רגיל מצביע על גזים בחלל הבטן עם כיב מחורר. האבחנה הסופית נעשית על בסיס אולטרסאונד או לפרוסקופיה.

דלקת חריפה. זה יכול להיות די קשה להבחין בין שתי הפתולוגיות הללו. אבל לטובת דלקת כיס המרה, הלוקליזציה השלטת של כאב בצד ימין עם הקרנה לכתף ימין תדבר. בעת ביצוע אולטרסאונד, אתה יכול לקבוע את לוקליזציה של דלקת, אבל כדאי לזכור כי דלקת הלבלב יכולה ללוות דלקת כיס המרה.

חסימת מעיים חריפה. כאב עם חסימת מעיים הוא התכווצות, ועם דלקת לבלב, הכאב קבוע, כואב. בצילום רנטגן עם דלקת הלבלב, המעי הגס יהיה נפוח, אך ללא כוסות קלובר.

מזותרומבוזיס. מזותרומבוזיס משפיעה לרוב על אנשים מבוגרים עם מחלות לב וכלי דם. סימפטומים בו זמנית גדלים במהירות, אך הם אינם קשורים בשום אופן לצריכת מזון. לפרוסקופיה או אנגיוגרפיה יעזרו לפתור ספקות.

אוטם שריר הלב. עם ההגעה לבית החולים מתבצעת אלקטרוקרדיוגרפיה כסטנדרט, לא קשה להבחין בין דלקת לבלב לבין אוטם שריר הלב.

טיפול בדלקת לבלב כרונית

טיפול בדלקת לבלב כרונית לא מסובכת יכול להתבצע על בסיס אשפוז בהנחיית גסטרואנטרולוג או רופא כללי.

מטרת הטיפול בדלקת לבלב כרונית יכולה להיחשב כפתרון של מספר בעיות:

אי הכללה של גורמים מעוררים (אלכוהול, סמים, חסימה);
- שיכוך כאבים;
- תיקון של אי ספיקה אקזו ואנדוקרינית;
- טיפול בהפרעות נלוות.

המטרות העיקריות של הטיפול השמרני הן לעצור או להאט את התקדמותה של דלקת לבלב כרונית ולשלוט בסיבוכיה. תלוי בחומרת הכאב תסמונת בטן, נעשה שימוש בטיפול מדורג של דלקת לבלב כרונית, שעשוי לכלול את המרכיבים הבאים:

דיאטה, תזונה חלקית, שומנים פחות מ-60 גרם ליום.
- אנזימי הלבלב (פנקריאטין, קריאון, מזים, פנזינורם, פסטאל, פנציטל, אנזיסטל) + חוסמי H2 (פמוטידין, רניטידין, סימטידין, ניזאטידין).
- משככי כאבים לא נרקוטיים(חומצה אצטילסליצילית, דיקלופנק, איבופרופן, פירוקסיקאם).
- אוקטראוטיד (סנדוסטטין).
- ניקוז אנדוסקופי (Olimpus, LOMO, Pentax, Fujinon).
- משככי כאבים נרקוטיים (butorphanol, antaxon, fortal, tramadol, sedalgin-neo).
- חסימה של מקלעת השמש.
- התערבות כירורגית.

עם כאב קל, ניתן להגיע להצלחה באמצעות דיאטה קפדנית, צריכת מזון חלקית (כל 3 שעות) והגבלת שומן ל-60 גרם ליום, מה שעוזר להפחית את הפרשת הלבלב עם דיאטה דלת קלוריות.

תרופות לטיפול בדלקת לבלב כרונית

בהתחשב בעובדה שהגורם העיקרי לכאב הוא יתר לחץ דם תוך-דרכי, רצוי להשתמש בתרופות החוסמות הפרשת לבלב מגורה. בדרך כלל, שחרור כולציסטוקינין, הממריץ העיקרי לתפקוד אקסוגני של הלבלב, מווסת על ידי הפפטיד המשחרר כולציסטוקינין במעי הדק הפרוקסימלי, שהוא רגיש לטריפסין ופעיל בלומן המעי. מינוי אנזימי הלבלב (מזים פורטה, pancreatin, panzinorm, pancitrate likrease) מספק הקלה משמעותית בכאב בחלק מהחולים עקב הכללת מנגנון משוב: עלייה ברמת הפרוטאזות בלומן של התריסריון מפחיתה את השחרור. סינתזה של הורמונים במערכת העיכול (כולציסטוקינין), אשר מובילה לירידה בגירוי התפקוד האקסוקריני של הלבלב, הפחתת הלחץ התוך-תוכלי והרקמתי והקלה בכאב.

יש להיות מודעים לאפשרות של נטרול של אנזימי עיכול אקסוגניים על ידי חומצת קיבה ופרוטאזות לבלב. למנוע ההשפעה הזאתנעשה שימוש נרחב בשילוב של אנזימים (pancreatin, creon, mezim, panzinorm, festal, penzital, enzistal) עם חוסמי H2-histamine (famotidine, ranitidine, cimetidine, nizatidine). מינונים של תכשירי אנזימים לשיכוך כאב צריכים להיות מספקים; במחקר כפול סמיות מבוקר פלצבו, pancreolipases במינון של 6 טבליות 4 פעמים ביום במשך חודש אחד הפחיתו משמעותית את הכאב ב-75% מהחולים עם דלקת לבלב בינונית עד חמורה. אנזימי הלבלב בצורה מכוסה המכילים מיני-מיקרוספרות (קריאון) עמידות לחומצה הן כיום תרופות הבחירה הראשונה בטיפול בכאבי בטן באי ספיקת לבלב אקסוקרינית. צורות מינון מיקרוגרנוליות (Creon 10,000 או 25,000) מאופיינות בשחרור מהיר (לאחר 45 דקות) של יותר מ-90% מהאנזימים ב-pH של תכולת התריסריון והמעי הדק של 5.5 ומעלה.

בשעה מאוד ערכים נמוכיםנעשה שימוש ב-pH במערכת העיכול, טיפול משלים עם אנטגוניסטים של H2 או מעכבי משאבת פרוטון (לנסופרזול, אומפרזול, פנטופרזול, רבפרוזול). בנוסף, הוכח כי טיפול חלופי אנזימים משפר את מעבר המזון דרך מערכת העיכול על ידי השפעה על התפקוד המוטורי של מערכת העיכול ובכך מסייע בהפחתת ספיגה לקויה.

אנזימי הלבלב נקבעים בכל המקרים של דלקת לבלב כרונית כדי לתקן את התפקוד האקסוקריני של הלבלב. נטילת תרופות אלו מפחיתה את התרחבות המעיים ושלשולים עקב חוסר ספיגה של שומנים, ולכן הכאב מופחת. תכשירי אנזים מפחיתים את עוצמת הכאב בדלקת לבלב כרונית מתונה, במיוחד בנשים עם דלקת לבלב חסימתית; על רקע הכפלה של צינור הלבלב. אצל גברים עם דלקת לבלב קלציפית אלכוהולית, תרופות אלו פחות יעילות באופן משמעותי.

להקלה על steatorrhea בדלקת לבלב כרונית, מוצגים תכשירים מצופים עם תכולה גבוהה של ליפאז; לשיכוך כאבים - תכשירים בעלי תכולה גבוהה של פרוטאזות ללא קליפה.

בהיעדר השפעת טיפול חלופי אנזימים בשילוב עם חוסמי H2-Histamine, יש צורך לרשום משככי כאבים, למטרה זו אקמול (דלרון, פרודול, אפרלגאן), תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות: דיקלופנק (אפו-דיקלו). , וולטרן, דיקלופנק, אורטופן), איבופרופן (אפו איבופרופן, איבופרופן, איבופן, סולפאפלקס), פירוקסיקאם (פירוקסיקאם, פירוקספר, פלדן, אראזון), סלקוקסיב (סלברקס), לורנוקסיקם (קספוקם), מלוקסיקאם (מלוקסיקאם, מובליס), mesulide, nise, nikulide), נפרוקסן (אפו נפרוקסן, נלגסין, נפרוקסן).

כדי להקל על הכאב בדלקת לבלב כרונית, נקבע אוקטרוטיד (סנדוסטטין). בהיותו מעכב חזק של הורמונים נוירואנדוקריניים של מערכת העיכול, סנדוסטטין מעכב הפרשת לבלב אקסוקרינית מעורר אקסוגני ומעורר אנדוגני על ידי פעולה ישירה על רקמה אקסוקרינית ומפחית את שחרור הסקריטין והכולציסטוקינין. התרופה יעילה גם בטיפול בפסוודוציסטות, מיימת לבלב וצדרת. השתמשו ב-50-100 מק"ג תת עורית 2 פעמים ביום במשך שבוע אחד לטיפול בצורת הכאב של דלקת לבלב כרונית.

אם תסמונת הכאב נמשכת, יש צורך לבצע ERCP לבירור מורפולוגי של אופי הנזק לצינורות, כדי לשלול תפקוד לקוי של הסוגר של אודי. במקרה זה נידונה האפשרות להשתמש בשיטות טיפול פולשניות: ניקוז ומעקף אנדוסקופי, חסימה של מקלעת השמש בסטרואידים, pancreaticojejunostomy וכריתת לבלב.

הקשיים הגדולים ביותר קשורים לטיפול בתפקוד לקוי של הסוגר של אודי, אחד הגורמים לדלקת לבלב כרונית, קשה לאבחון. עם תפקוד לקוי של הסוגר של Oddi, יש רגישות מוגברת של דופן הלבלב ודרכי המרה לשינויים בנפח ובלחץ.

צריך להוציא תרופותבעלי השפעה כולרטית (חומצות מרה, כולל כחלק מתכשירי אנזימים - חגיגי, אנזיסטל וכו'; מרתחים של עשבי תיבול כולרטיים, חומרים כולרטיים סינתטיים).

כדי להקל על עווית של השרירים החלקים של הסוגרים של אודי ושל הצינור הסיסטיקי, משתמשים בחנקות: ניטרוגליצרין - להקלה מהירה בכאב, ניטרוסורביטול - לטיפול כמובן (בשליטה של ​​סבילות לתרופות).

נוגדי עוויתות מיוטרופיים (בנדזול, בנזיקלן, דרוטברין, מבוורין, פפאברין) מפחיתים את הטונוס והפעילות המוטורית של שרירים חלקים. הנציגים העיקריים של קבוצה זו הם papaverine, drotaverine (no-shpa, no-shpa forte, vero-drotaverine, spazmol, spakovin), benziklan (galidor). התרופה נוגדת העוויתות המיוטרופית היעילה ביותר היא דוספטאלין (מבברין) - תרופה טרופית בשרירים, אנטי עוויתות בעלת השפעה ישירה על השרירים החלקים. פועל באופן סלקטיבי על הסוגר של אודי, הוא יעיל פי 20-40 מפפאברין מבחינת היכולת להרפות את הסוגר של אודי. חשוב שדוספטלין לא ישפיע על המערכת הכולינרגית ולכן לא יגרום לתופעות לוואי כמו יובש בפה, טשטוש ראייה, טכיקרדיה, אצירת שתן, עצירות וחולשה. הוא עובר חילוף חומרים פעיל כאשר הוא עובר דרך הכבד, כל המטבוליטים מופרשים במהירות בשתן. הפרשה מלאה של התרופה מתרחשת תוך 24 שעות לאחר נטילת מנה בודדת, כתוצאה מכך היא אינה מצטברת בגוף, אפילו מטופלים קשישים אינם דורשים התאמת מינון. Duspatalin נקבעת כמוסה אחת (200 מ"ג) 2 פעמים ביום, עדיף ליטול אותה 20 דקות לפני הארוחות.

נוגד עוויתות מיוטרופי נוסף בעל תכונות סלקטיביות הוא הימקרום (אודסטון) - נגזרת פנולית של קומרין שאין לה תכונות נוגדות קרישה ובעלת השפעה נוגדת עוויתות וכולרטית בולטת. Hymecromone הוא אנלוגי סינתטי של אומבליפרון המצוי בפירות אניס ושומר, ששימשו כתרופות נוגדות עוויתות. התרופה מספקת השפעה כזו או אחרת, בהתאם למאפייני פעולתה ברמות שונות של דרכי המרה. אודסטון גורם להתרחבות של כיס המרה, מפחית את הלחץ התוך צינורי, ולכן הוא אנטגוניסט של cholecystokinin. ברמת הסוגר של אודי, הוא פועל באופן סינרגטי עם כולציסטוקינין, מפחית לחץ בסיסי ומגדיל את משך הסוגר של פתיחת אודי, ובכך מגביר את מעבר המרה דרך דרכי המרה. בהיותו נוגד עוויתות סלקטיבי ביותר, לאודסטון יש גם תכונות כולרטיות. השפעתו הכולרטית נובעת מהאצה והגברה בזרימת המרה למעי הדק. עלייה בזרימת המרה לתוך לומן התריסריון עוזרת לשפר את העיכול, להפעיל את תנועתיות המעיים ולנרמל את הצואה.
לאודסטון רושמים 400 מ"ג (2 טבליות) 3 פעמים ביום 30 דקות לפני הארוחות, מה שמבטיח ריכוז קבוע יחסית של התרופה בסרום, העולה על 1.0 מיקרוגרם למ"ל. משך הטיפול הוא אינדיבידואלי - מ 1 עד 3 שבועות. לאודסטון יש רעילות נמוכה, הסבילות שלו בדרך כלל טובה.

בהיעדר ההשפעה של טיפול שמרני לתפקוד לקוי של הסוגר של אודי ונוכחות נתונים על היצרות שלו, שחזור החסינות של הסוגר של אודי מתבצע בניתוח (ספינקטרוטומיה).

טיפול חלופי לדלקת לבלב כרונית

טיפול חלופי של אי ספיקת לבלב אקסוקרינית בתוצאה של דלקת לבלב כרונית מתבצע בנוכחות סטאטוריה של יותר מ-15 גרם שומן ליום, ירידה מתקדמת במשקל והפרעות דיספפטיות. מנה בודדת של אנזימים צריכה להכיל לפחות 20,000-40,000 יחידות ליפאז, ולכן נרשמות 2-4 כמוסות עם הארוחות העיקריות ו-1-2 כמוסות עם טריקים נוספיםכמות קטנה של מזון. עם אי ספיקת לבלב בולטת קלינית, לעתים קרובות לא ניתן להעלים לחלוטין סטאטוריה. עלייה במשקל הגוף, נורמליזציה של הצואה, ירידה בגזים מצביעים על נאותות המינון הנבחר של אנזימי עיכול.

חוסר היעילות של טיפול תחליפי מחייב ביטול של גורמים אחרים לתסמונת תת-ספיגה - מחלת קרוהן, צליאק, תירוטוקסיקוזיס. על מנת לתקן חסרים תזונתיים, נרשמים טריגליצרידים בעלי שרשרת בינונית (טריסורבון) וויטמינים מסיסים בשומן A, D, E, K.

סיבוכים של דלקת לבלב כרונית

סיבוכים של דלקת לבלב כרונית כוללים תסמונת תת-ספיגה, סוכרת, פסאודוציסטות, פקקת של הפורטל או וריד הטחול, היצרות פילורית, חסימה של צינור המרה המשותף וגידול. אדנוקרצינומה של הלבלב מתפתחת ב-4% מהמקרים אצל אנשים עם יותר מ-20 שנות היסטוריה של דלקת לבלב כרונית.

תַחֲזִית

שיעור התמותה בדלקת לבלב כרונית מגיע ל-50% לאחר 20-25 שנות מחלה. 15-20% מהחולים מתים מסיבוכים הקשורים להחמרה של דלקת הלבלב, מקרי מוות אחרים נגרמים על ידי טראומה, תת תזונה, זיהום, עישון, אשר נצפים לעתים קרובות בחולים עם דלקת לבלב כרונית.

סרטון על התסמינים, האבחון והטיפול בדלקת לבלב כרונית

דלקת לבלב כרונית (CP) היא מחלה דינמית, קשה לאבחון, שהתפתחותה נובעת מהתקדמות ההרס של רקמת הלבלב (PJ) והתרחשותם של סיבוכים. ניטור דינמי מאפשר לקבוע את העובדות המשפיעות על קצב ההתקדמות, השלב, האופי והיעילות אמצעים רפואיים. רוב החוקרים רואים ב-CP מחלה מתקדמת עם החמרות חוזרות של דלקות כרוניות, התפתחות של טרשת ופיברוזיס, המובילה להחלפת רקמת הפרשת הבלוטה ברקמת חיבור וירידה בתפקוד האקסוקריני של הלבלב. התסמינים המובילים בתמונה הקלינית של CP הם כאב וסימנים של אי ספיקה של התפקוד האקסוקריני של הלבלב.

היחידה האנטומית הפונקציונלית של הלבלב היא האצינוציט (תא אצינר). הם מהווים בין 70% ל-90% ממסת התאים של הלבלב, נאספים בתצורות מכתשית בצורות שונות (acini), המורכבות מ-20-50 תאים אצינריים. האציני מחוברים ביניהם על ידי מערכת הצינורות של הלבלב. אצינוציטים מסנתזים ומפרישים לחלל הצינורות סוד חלבון, המורכב מ-98% מהאנזימים: טריפסין, כימוטריפסין, אלסטאז, קולגנאז, ליפאז, בעלי פעילות פרוטאו-וליפוליטית. בתאים האצינריים ובצינורות הלבלב, פרוטאזות נמצאות בצורה לא פעילה (טריפסינוגן, כימוטריפסינוגן, פרואלסטאז), ורק לאחר שמיץ הלבלב נכנס לומן התריסריון, בהשפעת אנטרוקינאזות, ציטוקינאזות מיץ מעיים וטריפסין, הם הופכים פעילים. . מכל המכלול של אנזימים פרוטאוליטיים, טריפסין תופס עמדה מיוחדת, המסוגלת להפעיל את עצמו ואנזימים פרוטאוליטיים אחרים, כולל פוספוליפאז. הסוד בצינורות הלבלב מכיל אלקטרוליטים וביקרבונטים, ה-pH שלו = 7.5-8.8. הפעילות המקסימלית של פרוטאזות צוינה ב-pH = 7.0-8.0. ניתן להפעיל חלק מהאנזימים באזור ה-pH = 4.5-6.0, תוך שמירה על פעילות פרוטאוליטית.

רקמת הלבלב מוגנת מפני עיכול עצמי על ידי העובדה כי אנזימים פרוטאוליטיים מסונתזים בצורה לא פעילה. בתא הם נמצאים בגרגירים זימוגניים, ובנוסף, אנזימים פרוטאוליטיים קשורים מאוד למעכבים. הם נכנסים ללומן של הצינורות בצורה לא פעילה. אבל כל מכשול למעבר הסוד (היצרות אנטומית של הצינורות, יתר לחץ דם, אובדן "הנזילות" של סוד הלבלב, נוכחות של מכשול פיזי - אבנים, גידול) יכול להיות הגורם להפעלה תוך-תוקטלית של פרוטאוליטי. אנזימים ואוטוליזה של רקמת הלבלב.

עלייה חולפת ברמת אנזימי הלבלב (פעמיים או יותר) במהלך התקף כאב מעידה על הימצאות חסימה בצינורות. טיפול תרופתי צריך להיות מכוון בעיקר להקלה על עווית של שרירים חלקים. לשם כך, משתמשים במספר תרופות בעלות השפעה נוגדת עוויתות. תרופות אנטיכולינרגיות חוסמות קולטנים מוסקריניים על הממברנות הפוסט-סינפטיות של איברי המטרה וכתוצאה מכך מקלים על התכווצות שרירים. לעתים קרובות נעשה שימוש בתרופות נוגדות עוויתות: Metacin, Platifillin, Buscopan ואחרים. עם זאת, כאשר נוטלים תרופות בקבוצה זו, ניתן להבחין במספר תופעות לוואי ידועות.

נוגדי עוויתות מיוטרופיים מפחיתים את הטונוס ואת הפעילות המוטורית של שרירים חלקים. הנציגים העיקריים של קבוצת תרופות זו הם papaverine, drotaverine. נוגד עוויתות המיוטרופי היעיל ביותר ב בתקופה האחרונה mebeverine (Duspatalin) נחשבת לתרופה טרופית בשרירים, אנטי-ספסטית, אשר על ידי חסימת תעלות נתרן, משפיעה ישירות על השרירים החלקים.

נוירוטרנסמיטורים רבים מעורבים בבקרת התנועתיות והרגישות ההיקפית. ההשפעה המטרידה להפרעה בפעילות מערכת העצבים המרכזית (CNS) (גורם פנימי) היא ההשפעה של גורמים חיצוניים - מתח, גרימת חרדה, הפרעה חברתית, ועל רקע זה, כל הפרה של התזונה, צריכת אלכוהול, עישון. לסגור את "מעגל הקסמים" הפתוגני, לתרום להופעתה או לשמירה על התהליך הפתולוגי ברקמת הלבלב.

מערכת העצבים המרכזית, דרך החלק הווגטטיבי שלו, מבצעת פונקציה מתאמת, המערבת את המשדרים שלו בתהליך זה: אצטילכולין (Ax) וסרוטונין (5-HT), שהם לא רק מווסתים של דלקת והתחדשות, אלא גם ממריצים של פעילות הפרשה של הלבלב. לחולים עם דלקת לבלב כרונית המאושפזים במכון המחקר המרכזי למשאבי אנוש יש תכולה מוגברת של Axe ו-5-HT בדם. הפרה של מערכות יחסים רגולטוריות היא גורם שלילי המשפיע על הפתו-וסנוגנזה של דלקת לבלב חריפה וכרונית כאחד.

לסרוטונין תפקיד חשוב בדיסמוטיליות ובהופעת רגישות יתר של הקרביים הנצפית בפתולוגיה זו. סרוטונין משוחרר מקומית מתאי מסטוציטים ותאי אנטרוכרומאפין, פועל על קולטני 5-HT1 ו-5-T3, וגורם למצבים של רגישות יתר של הקרביים.

מספר תת-סוגים של קולטני 5-HT ממוקמים לא רק ברמת קצות העצבים, אלא גם בתאי שריר חלק, בתאי חיסון ובאנטרוציטים.

עלייה בפעילות המעגל הנוירוני הכולינרגי של מערכת העצבים האנטרית מובילה לעלייה בהשפעה הממריצה של סרוטונין על שרירים חלקים, ומשנה את ההתרגשות של המערכת התפקודית כולה, מה שמבטיח את יישום הרפלקס הפריסטלטי של שתי הרשתות העצביות. ושרירים חלקים.

הסרוטונין מווסת את הלחץ במערכת הצינורות על ידי פעולה על סיבי השריר החלקים של הסוגר של אודי, כך שהיתרון בשימוש בדוספטלין ב טיפול שמרני HP היא שהתכווצויות שרירים חלקים אינם מדוכאים לחלוטין, פריסטלטיקה תקינה נשמרת לאחר דיכוי היפרטוניות. ל-Dusptalin יש את היתרונות הבאים: 1) פועל באופן סלקטיבי על דרכי המרה והמעיים; 2) אין השפעות מערכתיות; 3) מנגנון פעולה כפול - מבטל עווית ואינו גורם ליתר לחץ דם; 4) פועל רק על תא שריר חלק; 5) אין לו השפעה דמוית אטרופין; 6) שחרור איטי מקפסולות במהלך מעבר במעיים (פעולה ממושכת, לפחות 12 שעות).

אנזימי הלבלב משמשים גם להפחתת כאב במהלך החמרה של CP. ההשפעה המשככת כאבים שלהם קשורה (רק במהלך החמרה של CP, אפשרות A לפי הסיווג של Lazebnik L. B., Vinokurova L. V.) עם העובדה שכניסת אנזימי הלבלב, במיוחד טריפסין, לתריסריון מובילה להרס של חלבונים מווסתים - שחרור פפטידים. הרס של חומרים ממריצים אלה על ידי אנזימים אקסוגניים מפחית את הפרשת הלבלב, מה שמפחית את הלחץ בצינורות והפרנכימה של הלבלב. התקן לשילוב וליחס בין תכשירים אנזימטיים הוא קריאון (פנקריאטין). קריאון הוא לא רק "תקן הזהב" של תכשיר אנזים לטיפול חלופי (אפשרויות B ו-C עבור מהלך ה-CP), אלא גם יעיל להקלה על כאבי הלבלב (אופציה א'). ההשפעה החיובית של קריאון על הקלה בכאב מתבצעת לא רק באמצעות שחרור פפטידים, אלא גם באמצעות מוצרי הידרוליזה של מזון.

לפיכך, השימוש הן בתכשירים אנזימטיים והן בתרופות נוגדות עוויתות מוצדק מבחינה פתוגנטית בהקלה על כאב בחולים עם דלקת לבלב כרונית.

סיווג M-ANNHEIM (טבלה 1) מספק הקצאה של שלבים קליניים של CP.

מהלך ה-CP מחולק לשני שלבים: אסימפטומטי ועם נוכחות של ביטויים קליניים, המחולק לארבעה שלבים (I, II, III, IV), שבכל אחד מהם מבחינים בתתי שלבים, מקרים עם התפתחות של סיבוכים חמורים כלולים.

אחד הביטויים הקליניים העיקריים של CP הוא כאבי בטן, הקשורים לאינטראקציה רב-שכבתית מורכבת של מערכות נוציספטיביות ואנטי-נוציספטיביות, שהעירור שלהן תלוי בכמות הנוירוטרנסמיטורים, חוסר איזון של ויסות נוירו-הורמונלי ושינויים מבניים ברקמת הלבלב. החמרה של CP בשלבים המוקדמים של המחלה מלווה בתסמונת כאב בולטת, עליה ב-5-HT ו-Ax, ופעילות הפרשה מתבצעת עקב Axe. עם התפתחות טרשת, פיברוזיס, הסתיידות, היווצרות ציסטות ופסאודוציסטות, רמת 5-HT ו-Axe נשארת גבוהה, אך פעילות ההפרשה מווסתת על ידי 5-HT. תפקידה של החלוקה הפאראסימפתטית של מערכת העצבים האוטונומית מצטמצם. גירוי הפעילות ההפרשה של הלבלב עובר לסוג אוטונומי של ויסות, המהווה גורם לא חיובי מבחינה פרוגנוסטית, שכן הוא תורם להתקדמות המחלה ולהיווצרות סיבוכים. בהשוואה בין הנתונים הקליניים, המורפולוגיים והמעבדתיים שזוהו, כפי שכבר הוזכר, זוהו שלוש גרסאות של מהלך ה-CP (טבלה 2).

על פי עוצמת הכאב, משך המחלה, ניתן לחלק את החולים לשלוש קבוצות. בהשוואה בין שני הפרמטרים הללו, התגלה קשר הפוך ביניהם: ככל שמשך המחלה ארוך יותר, חומרת הכאב פוחתת. כיום, להערכת נוכחות, מידת ולוקליזציה של כאב במרפאה, נעשה שימוש בשיטות פסיכולוגיות, פסיכופיזיולוגיות ונוירופיזיולוגיות, שרובן מבוססות על הערכה סובייקטיבית של רגשותיהם על ידי המטופלים עצמם. הדרכים הפשוטות ביותר לכמת כאב הן סולמות דרג. סולם הדירוג המספרי מורכב מסדרה רצופה של מספרים מ-0 עד 10. המטופלים מתבקשים לדרג את תחושות הכאב שלהם במספרים מ-0 (ללא כאב) עד 10 (הכאב המרבי האפשרי).

בהתחשב בנתונים לעיל, כמו גם בתוצאות של מחקרים קליניים, אינסטרומנטליים, מעבדתיים ומורפולוגיים, זוהו שלוש גרסאות של מהלך של דלקת לבלב כרונית.

וריאנט A - משך המחלה היה פחות מ-5 שנים, תסמונת כאב חמור, רמת אלסטאז צואה בלבלב (E-1) ירדה מעט אך משמעותית (p< 0,05), отмечается повышение содержания в крови Aх (р < 0,05) и 5-НТ (р < 0,05), высокий уровень провоспалительных цитокинов, умеренное повышение холецистокинина (ХЦК) и снижение секретина. В ткани ПЖ выявляются воспаление и отек.

וריאנט B - משך המחלה הוא בין 5 ל-10 שנים, רמת E-1 מופחתת משמעותית (מתחת ל-100 מק"ג/ג), תסמונת הכאב בינונית, 5-HT מתחילה לשלוט (p< 0,05) как стимулятор секреторной активности ПЖ. Остаются высоким ХЦК и низким секретин. Дальнейшее прогрессирование фиброзных изменений, выявляется кальциноз в ткани ПЖ.

אפשרות ג' - משך מחלה של 10 שנים או יותר, תסמונת כאב קלה, עלייה נוספתריכוז של 5-HT, מה שמוביל לביטול מנגנוני הוויסות של פעילות הפרשת הלבלב. יש עליה ב-CCK וירידה בסקריטין. תכונות ההגנה של ריר התריסריון מופחתות. על רקע ירידה ברמת האינסולין האנדוגני ב-30% מהמקרים מתפתח תמונה קליניתסוכרת. לפיכך, הטיפול ב-CP צריך להתבצע תוך התחשבות בעובדה שבשלב הראשון של המחלה נעשה שימוש בטיפול באנזימים במידה רבה יותר לשיכוך הכאב, ובשלבים מאוחרים יותר כטיפול חלופי. מינונים של תכשירי אנזימים נקבעים בנפרד, בהתאם לחומרת אי ספיקת לבלב אקסוקרינית. תכולה גבוהה של אנזימים, קודם כל, יחס קוליפאז/ליפאז > 1, יחד עם נוכחות של מעטפת עמידה לחומצה, הם תנאי מוקדם לתכשירי אנזימים מודרניים. אמת המידה בהקשר זה היא Creon, שבה היחס בין קוליפז/ליפאז אופטימלי (1.9).

סִפְרוּת

Vinokurova L. V., Trubitsyna I. E., Lazebnik L. B. וחב' גרסאות של מהלך של דלקת לבלב אלכוהולית כרונית // גסטרואנטרולוגיה ניסויית וקלינית. 2007. מס' 6. ש' 6-9.

Gubergrits N. B. כאבי לבלב. איך לעזור לחולים. מ.: Medpraktika-M, 2005. 175 עמ'.

Gubergrits N. B., Zagorenko Yu. A. Chronic alcoholic pancreatitis // הערות מדעיות. חומרים של הקונגרס הרוסי הבינתחומי השני. אדם, אלכוהול, עישון והתמכרויות לאוכל, 24-25 באפריל, 2008, עמ'. 16-26.

Danilov M. V., Fedorov V. D. ניתוח לבלב. מדריך לרופאים. מוסקבה: רפואה, 1995. 512 עמ'.

Kozlov I. A. דלקת לבלב כרונית עם נגע ראשוני של ראש הלבלב. אבחון וטיפול כירורגי. תקציר דיס. uch. אומנות. ד"ר מד. מדעים. מ', 2005.46 עמ'.

קוקושקין מ.ל., חיטרוב נ.ק. פתולוגיה כלליתכְּאֵב. מ.: אד. רפואה, 2004. 141 עמ'.

Maev I.V., Samsonov A.A. מחלות של התריסריון. מ.: MEDpress, 2005. 511 עמ'.

Maev V. I., Kazyulin A. N., Kucheryavy Yu. A. Chronic pancreatitis. מ': מוסקבה, 2005. 504 עמ'.

Trubitsyna I. E., Drozdov V. N., Rut M. V. וריאציות ותדירות הפצה של הערך הכמותי של פעילות אצטילכולין כולין אסטראז בסרום ובדם אצל אנשים בריאים // גסטרואנטרולוגיה ניסויית וקלינית. 2007. מס' 3 ש' 78-81.

Ugolev A. M., Timofeeva N. M., Gruzdkov A. A. הסתגלות של מערכת העיכול / פיזיולוגיה של תהליכי הסתגלות: מדריך. בפיזיולוגיה. מ.: מדע. 1986, עמ' 371-480.

עמאן R. W. מערכת סיווג קלינית לדלקת לבלב כרונית אלכוהולית סיכום סדנה בינלאומית בנושא דלקת לבלב כרונית // Pacreas. 1997 כרך. 14. עמ' 215-221.

בוניור ג'יי ואח'. האם אנדוטוקסמיה בחולדות תינוקות מווסתת אפופטוזיס בתאי האצינר הלבלב? // לבלב. 2008 כרך. 8(3). עמ' 298.

Schneider A., ​​Lohr J. M., Singer M. V. The M-ANNHEIN - סיווג של דלקת לבלב כרונית: הכנסת מערכת סיווג מאחדת המבוססת על סיווג קודם של המחלה // J. Gastroenterol. 2007 כרך. 42. עמ' 101-119.

רודמן אד. מ.א. קריאון. Hannover (גרמניה): Solvay Pharmaceuticals GmbH, 2000. 84 עמ'.

L. V. Vinokurova, מועמד למדעי הרפואה
י''ה טוביצינה, דוקטור למדעי הרפואה

מכון המחקר המרכזי לגסטרואנטרולוגיה, מוסקבה