גרסה נוספת של בדיקת התבנית (טופס) על ידי מטפל:בדיקת מטפל
תאריך בדיקה: __________________________
שם מלא. סבלני:_______________________________________________________________
תאריך לידה:____________________________
תלונותלכאבים מאחורי עצם החזה, באזור הלב, קוצר נשימה, דפיקות לב, הפרעות בעבודת הלב, נפיחות גפיים תחתונות, פרצופים, כְּאֵב רֹאשׁ, סחרחורת, רעש בראש, באוזניים ___________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________היסטוריה רפואית:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________מידע על מחלות, פציעות, ניתוחים (HIV, הפטיטיס, עגבת, שחפת, אפילפסיה, סוכרת וכו'): __________________________________________________________________
היסטוריה אלרגולוגית: לא כבד, כבד ________________________________
_______________________________________________________________________________המצב הכללי משביע רצון, יחסית משביע רצון, תואר בינוניכוח המשיכה, כבד. תנוחת הגוף פעילה, פסיבית, מאולצת
מבנה: אסתני, נורמוסטני, היפרסטני _____________________
גובה __________ ס"מ, משקל __________ ק"ג, BMI _______________ (משקל, ק"ג / גובה, מ"ר)
טמפרטורת גוף: _______°Сעור: צבע חיוור, ורוד חיוור, שיש, איקטרי, אדמומיות,
היפרמיה, ציאנוזה, אקרוציאנוזה, ברונזה, אדמתי, פיגמנטציה _____________________
_______________________________________________________________________________
העור רטוב, יבש ____________________________________________________________
פריחה, צלקות, רצועות, שריטות, שפשופים, ורידי עכביש, שטפי דם, נפיחות __________________________________________________________________________________רִירִי חלל פה : ורוד, היפרמיה __________________________________
לַחמִית: ורוד בהיר, היפרמי, איקטרי, לבן-פורצלן, בצקתי,
המשטח חלק, משוחרר _________________________________________________רקמת שומן תת עוריתמתבטא בצורה מוגזמת, גרועה, מתונה.
תַת עוֹרִי בלוטות הלימפה : לא מורגש, לא מוגדל, מוגדל __________
_______________________________________________________________________________מערכת הלב וכלי הדם. הטונים ברורים, חזקים, עמומים, חירשים, קצביים, אריתמיים, חוץ-סיסטולה. רעשים: אין, סיסטולי (פונקציונלי, אורגני), מקומי בקודקוד, בט' של בוטקין, מעל עצם החזה, מימין לעצם החזה ________________
_______________________________________________________________________________
לחץ דם ________ ו________ מ"מ כספית דופק _______ תוך דקה אחת.מערכת נשימה. קוצר נשימה נעדר, מעורר השראה, נושף, מתרחש כאשר ___________________________________________________________________. קצב נשימה: _______ תוך דקה. צליל כלי הקשה ריאתי ברור, עמום, מקוצר, טימפני, מקופסא, מתכתי _____________________
__________________________. גבולות הריאות: ירידה חד צדדית, דו צדדית, תזוזה כלפי מעלה של הגבולות התחתונים ______________________________ בריאות בזמן ההשמעה הנשימה היא שלפוחית, קשה, חלקים תחתונים, בחזית, מאחור, משטח צד ____________________________. אין גלים, מבעבעים בודדים, מרובים, קטנים-בינוניים-גדולים, יבשים, לחים, שורקים, זורמים, גדושים בצד שמאל, מימין, על המשטח הקדמי, האחורי, לרוחב, בחלק העליון, האמצעי, התחתון. _____________________
________________________________. כיח_____________________________________.מערכת עיכול. ריח מהפה __________________________________. לשון רטובה, יבשה, נקייה, מצופה __________________________________________
הבטן ____ מוגדלת עקב p / רקמת שומן, בצקת, בליטות בקע __________________________________________________________________, המישוש רך, לא כואב, כואב _________________________________________________________
יש סימפטום של גירוי פריטוניאלי, אין _________________________________________________
הכבד לאורך קצה קשת החוף, מוגדל __________________________________________,
____ כואב, צפוף, רך, משטח חלק, גבשושי __________________
_______________________________________________________________________________
הטחול ____ מוגדל ___________________________________, ____ כואב. הפריסטלטיקה ____ מופרעת ________________________________________________.
עשיית צרכים ______ פעמים ביום/שבוע, ללא כאב, כואב, נוצרת צואה, נוזל, צבע חום, ללא תערובת של ריר ודם ____________________________
____________________________________________________________________________מערכת השתן. הסימפטום של הקשה על הגב התחתון: שלילי, חיובי משמאל, מימין, משני הצדדים. הטלת שתן 4-6 פעמים ביום, ללא כאבים, כואבים, תכופים, נדירים, נוקטוריה, אוליגוריה, אנוריה, שתן בהיר בצבע קש __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
אִבחוּן:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________האבחנה נקבעה על סמך מידע שהתקבל במהלך תשאול החולה, נתונים על אנמנזה של חיים ומחלות, תוצאות בדיקה גופנית, תוצאות מחקרים מכשירים ומעבדתיים.
תוכנית סקר(ייעוץ מומחים, א.ק.ג, אולטרסאונד, FG, OAM, OAC, גלוקוז בדם, ניתוח ביוכימידם): __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________תוכנית טיפול:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________חתימה ____________________ שם מלא
עיין בקובץ המצורף להודעה לגרסה המלאה של המסמך.
עובד כרופא ב בית חולים מחוזילעתים קרובות מאוד אין מספיק זמן לבדיקה ראשונית מלאה יותר של הרופא והתיעוד שלו. לכן, ניסיתי ליצור תבנית שכמעט בלתי אפשרית לפספס מערכת גוף מסוימת, בנוסף לוקח פחות זמן למילוי.
בדיקה ראשונית ע"י רופא ________________________
תלונות:________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
אנמנסיס מורבי.
חלה בצורה חריפה, בהדרגה. הופעת המחלה מ-_____________________________________
לסיוע רפואי (לא) פנו ל-PIU, VA ____________ לרופא _________________ טיפול חוץ: לא, כן: __________________________________________________________________________
השפעת הטיפול: כן, לא, בינונית. ערעור לסמ"פ: לא, כן ___ פעמים (א). נמסר למנוחה ע"י
חיווי חירום (כן, לא) מזירת התאונה, רחוב, בית, עבודה, מקום ציבורי דרך ____
דקה, שעה, יום. SMP נעשה:_______________________________________________________________________
הוא מאושפז במחלקה _________________________ של בית החולים מחוז מרכז.
אנמנסיס ויטאי.
VZR / CHILD: מ___ בר, ___ לידה (טבעית, אופרה). מהלך ההריון: b/patol., מסובך על ידי ___________________________________________________________ בתקופה של _______ שבועות.
נולד (היה) לטווח מלא (אוי) (כן, לא), בתקופה של ____ שבועות, במשקל ______ גרם,
גובה____ ס"מ. הנקה (כן, לא, מעורב) עד ___ שנים. חיסונים בזמן, רפואיים
דחייה עקב _________________________ בדיקת רופא הילדים הינה סדירה (כן, לא). התפתחות כללית מתאימה לגיל (כן, לא), מין (כן, לא), התפתחות גבר/נקבה.
מורכב מ"ד" (כן, לא) רופא ____________________ עם DZ: __________________________________
סדירות הטיפול (כן, לא, amb, סטטיסטיקה). בית חולים אחרון. ____________ שבו __________________
זאב הועבר: TBS לא, כן ______ Vir. Hepatitis לא, כן _______ ד. Brucellosis לא, כן __________ ד
פעולות: לא, כן ________________________________ סיבוכים __________________________________
עירויי דם: לא, כן _________ ד, סיבוכים __________________________________________
אנמנזה לאלרגיה: רגוע, עמוס _______________________________________________________
תנאי מחייה: (לא) מספקים אוכל (לא) מספיק.
התורשה (לא) כבדה _________________________________________________________________
היסטוריה אפידמיולוגית: מגע עם חולה זיהומי עם תסמינים: ____________________________ (כן, לא),
שבו בעת____________________________________________
הרגלים רעים: ללא עישון, כן ____ שנים, ללא אלכוהול, כן ____ שנים, ללא סמים, כן ____ שנים.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
מצב כללי (בינוני, חמור, חמור ביותר, סופני) חומרה, (לא) יציב
לא, עקב _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
הכרה (צלולה, מפגרת, מנומנמת, קהה, חולה, תרדמת)
Glasgow _____ נקודות. התנהגות: (שגוי) מכוון, נרגש, רגוע. תגובה
בבדיקה: רגוע, שלילי, דומע מיקום המטופל: פעיל, פסיבי, מאולץ
____________________________________________________________________________________
חוקה: אסתני, נורמוסטני, היפרסטני. פרופורציונלי כן, לא __________
____________________________ סימטרי כן, לא __________________________________
עור: צלול, פריחה
צבע רגיל, חיוור, (תת) איקטרי, ארצי, היפרמי
ציאנוזה: לא, כן, מפוזר, מקומי __________________________________________________
לחות: יבשה, נורמלית, מוגברת, הזעת יתר. ממברנות ריריות גלויות: חיוורות, ורודות, היפרמיות
רקמת שומן: חלשה, בינונית, מתבטאת יתר על המידה, (לא) אחידה __________________
בצקת היקפית: לא, כן, כללית, מקומית _____________________________________
L היקפי / צמתים מוגדלים: לא, כן ____________________________________________ Т _________ * С_
שרירים: היפו, רגיל, טונוס יתר. מפותח: חלש, בינוני, בולט. גובה _____ ס"מ, משקל _____ ק"ג.
התקפים: לא, כן. טוניק, קלוני, מעורב. _____________________________________
איברי נשימה: הנשימה דרך הפה והאף היא חופשית כן, לא __________________________________
Gr.cell: סימטרי כן, לא ________________ אין דפורמציה, כן ____________________________
בנשימה, הניידות של שני החצאים היא סימטרית כן, לא ____________________________
נסיגה פתולוגית של האזורים התואמים של בית החזה: לא, כן _____________
השתתפות קבוצת שרירים נוספת בפעולת הנשימה: לא, כן _____________________________________
מישוש: כאב: לא, כן בצד ימין לאורך קו ______, בצלעות ___________,
בצד שמאל לאורך הקווים ________________________________, על הצלעות שלך.
רעד קול מתבצע באופן שווה כן, לא _________________________________________________
כלי הקשה: צליל ריאתי תקין כן, לא _____________________________________________________
הגבולות התחתונים של הריאות נעקרים לא, כן, למעלה, למטה, ימינה, שמאלה.
נשימה אוסקולטורית: שלפוחית, ילדית, קשה, סימפונות, גרונית,
סאקאדי, אמפורי, מוחלש, Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, Grokk Nad
כל הריאות, ימין, שמאל, עליון, אמצע, תחתון ____________________________ צפצופים:
לא, כן; יבש (גבוה, נמוך, גוון בינוני), רטוב (דק, בינוני, שלפוחיות גס, קרפיטוס),
על כל הריאות, מימין, משמאל, עליון, אמצע, תחתון.
רעש חיכוך פלאורלי: לא, כן, משני הצדדים, ימין, שמאל __________________________________
קוצר נשימה: לא, כן, מעורר השראה, נשיפה, מעורב. NPV_______ לדקה.
s-ma לב וכלי דם.
בבדיקה: ורידי צווארנפוח כן לא. ש-מ * רוקדת קרוטיד * נג, חצי. ש-מ מוסת נג, קומה.
פעימת הקודקוד נקבעת לא, כן ב______ מ/ר. אין דחף לבבי, כן, נשפך.
דופק אפיגסטרי לא, כן
מישוש: S-m * גרגר חתול * שלילי, רצפה, מעל אבי העורקים, בקודקוד, __________________
כלי הקשה: גבולות הלב תקינים, מוזזים ימינה, למעלה, שמאלה __________________________
טונים: צלילים ברורים, עמומים, מוחלשים, קוליים עקב שסתום מלאכותי,
תכונות של צלילים __________________________________________________________________________
אוושות לב - פונקציונליות, אורגניות תכונות: ____________________________
_
____________________________________________________________________________________
קצב חטא-כן, לא. טכיקרדיה, ברדיקרדיה, טכיקרדיה, ברידיה. דופק _____ לדקה.
מילוי דופק ומתח: קטן, חלש, מלא, אינטנסיבי, משביע רצון, ריק, חוט-
גלוי, חסר. תדר Ps____ בדקות. חוסר דופק: לא, כן ____________ לדקה
BP____________________________________mm.Hg. CVP______ ס"מ H2O.
איברים של מערכת העיכול.
לשון: לחה, יבשה, יבשה. נקי, מרופד עם _______________ פלאק ________________
לקוי בליעה לא, כן __________________________________________________________________________
אנחנו עוברים את הוושט: כן, זה קשה, לא _________________________________________________
בטן: צורה נכונה כן, לא __________________________________________________________________
בליטות בקע: לא, כן __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
גודל: שקוע, תקין, מוגבר עקב השמנת יתר, מיימת, פנאומטוזיס טו-קה, גידולים, חסימה.
מישוש: הגנה רכה, שרירית, מתוח. כואב לא, כן ב_____________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ אזור
קומת ס-מ קוצ'ר, נ. S-m של קומת המתים, נג. S-m Rovsing קומת, נג. ס-מ רצפת סיטקובסקי, נג.
ס-מ רצפת קרימוב, נג. S-m Volkovich 1-2 מין, נג. ס-מ אורטנר מגדר, נג. ס-מ זכאריין סקס, נג.
קומת ש-מ מוסי-ג'ורג'ייבסקי, נ. ס-מ רצפת קרטה, נג. S-m מאיו-רובסון סקס, נג.
תנודת נוזל חופשי בחלל: לא, כן _____________________________________
אוסקולטי: פריסטלטיקה של המעי: פעיל, איטי, נעדר. כבד: מוגדל לא, כן
____ ס"מ מתחת לקשת החוף, מקומט, מופחת, כואב כן, לא
עקביות: pl-elast, רך, מוצק. קצה: חד, מעוגל. רגיש: לא, כן ___________
כיס מרה: מוחשי - לא, כן __________________________________, כואב: לא, כן.
טחול: מורגש לא, כן. מוגבר: לא, כן, צפוף, רך. אורך כלי הקשה ______ ס"מ.
צואה: סדירה, עצירות, תכופה. עקביות: מימית, רירית, נוזלית, דייסית,
מעוצב היטב, מוצק. צבע: רגיל, צהוב, ירוק, אהוליק, שחור.
זיהומים: לא, ריר, מוגלה, דם. ריח: נורמלי, פוגעני. Helminths לא, כן __________________
מערכת השתן.
אזור הכליות משתנה חזותית: לא, כן, מימין, משמאל ____________________________________
_____________________________________________________________________________________
ס-מ פסטרנצקי נג, קומה, ימין, שמאל. מוחשי: לא, כן, ימין, שמאל ___________________
משתן: נשמר, סדיר, מופחת, תכוף, במנות קטנות, אישוריה (חריפה, הרון, פרודוקסלי,
שלם, לא שלם), נוקטוריה, אוליגוריה _______ מ"ל ליום, אנוריה ______ מ"ל ליום.
כאב: לא, כן, בהתחלה, בסוף, במהלך כל מתן השתן.
הפרשות מהשופכה: לא, רירי, מוגלתי, שפיות, מדממות וכו' __________________
מערכת מינית.
איברי המין החיצוניים מפותחים לפי סוג זכר, נקבה, מעורב. נכון: כן, לא ___________
_____________________________________________________________________________________
בעל: שק האשכים מוגדל ויזואלית לא, כן, שמאל, ימין. אין דליות, כן, משמאל ____ מעלות.
כואב במישוש לא, כן, מימין, משמאל. אין בקע, כן, מימין, משמאל. דמות__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
נקבה: הפרשות מהנרתיק דלות, בינוניות, בשפע. אופי: רזי, גבינתי,
דמים, דם. צבע: שקוף, צהוב, ירקרק. לא מפגר, כן _________________
נזק גלוי: לא, כן, אופי __________________________________________________
סטטוס עצבים.
הפנים סימטריות: כן, לא. החלקות של משולש האף: שמאל, ימין.
סדקים בעין D S. גלגלי עיניים: ממורכזים, מתכנסים, מתפצלים, סנכרון שמאלה, סנכרון ימינה.
תלמידים D S. Photoreaction: מלא חיים, איטי, נעדר. קוטר אישון: OD מכווץ, בינוני, מורחב.
מערכת ההפעלה מצומצמת, בינונית, מורחבת. תנועות של התפוחים העיקריים: נשמר, מוגבל ______________________
_____________________________________________________________________________________
ניסטגמוס לא, כן: אופקי, אנכי, סיבוב; גדול-, בינוני-, קטן-גורף; קָבוּעַ,
בהובלות שוליות. פארזיס: לא, כן. Hemiparesis: שמאל, ימין. Paraparesis: תחתון, עליון.
טטרפרזיס. סטיית לשון: אין ימין, שמאל. לקוי בליעה: לא, כן ____________________
_____________________________________________________________________________________
מישוש של גזעי העצבים ונקודות היציאה כואב: לא, כן__________________________________
_____________________________________________________________________________________
טונוס שרירים D S. Hypo-, a-, Normo-, טונוס (שמאל, ימין). רפלקסים בגידים: נמרצים מימין,
מופחת, נעדר, משמאל אנימציה, מופחת, נעדר. ______________________
סימני קרום המוח: נוקשות של שרירי העורף על _____ אצבעות. S-m Kernig שלילי, קומה __________
סי-מ ברודזינסקי נג., קומה. סימני שורש: S-m Lasegue שלילי, מגדר _______נתונים נוספים:
STATUS LOCALIS:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
אבחון ראשוני:
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
תוכנית הסקר:
1 UAC (פרוס), OAM. 5 אולטרסאונדים.
2 BHC, COAGULOGRAM, Blood Gr. ו-Rh. 6 א.ק.ג.
3 M/R,RW. 7 FL.ORG.GR.CELLS.
4 צואה עבור I/g, scatology, תרבית טנק של צואה. 8 FGDS
9 גרפי R בשתי הקרנות __________________________________________________________________
10 ייעוץ רופא-________________________________________________________________
תוכנית ניהול:
MODE____ שולחן כתיבה #____
1
2
3
4
5
איבראימוב נ.ז.
מרדים-מחייאה
בית החולים מחוז מרכז ז'מביל.
1. אף וסינוסים פרה-אנזאליים: בבדיקה חיצונית לא משתנה צורת האף (אין סטייה של גב האף מ קו אמצעי, נסיגתו אינה מצוינת), מישוש של האף החיצוני אינו כואב, עם מישוש של הסינוסים הפרנאסאליים, נקודת היציאה של הזוג החמישי של עצבי גולגולת, החולה מציין כאב; נשימה באףקשה בשני החצאים, יותר מימין, חוש הריח נחלש.
רינוסקופיה קדמית: פרוזדור האף חופשי, מחיצת האף סטיה ימינה, הקרום הרירי חיוור, בצקתי, יש פוליפים במעבר האף האמצעי משני הצדדים, התחתון חֶלזוֹנִימימין גדל בנפח, הפרשה רירית עבה במעבר האף האמצעי.
2. גרון. חלל הפה: הקרום הרירי של חלל הפה ורוד, הלשון לא מרופדת, ללא עקבות שיניים, מצב השיניים משביע רצון. חלק הפה של הלוע (פרינגוסקופיה): נישות השקדים עמוקות, השקדים מצטמצמים בגודלם, לא היפראמיים, ללא תוכן פתולוגי בלאקונות. חיך רך, קשתות פלאטין ללא שינויים פתולוגיים. מצב רירית קיר אחוריהלוע ללא שינויים פתולוגיים בלוטות הלימפה הצוואריות אינן מוגדלות, מעט מוחשיות. החלק האף של הלוע ( רינוסקופיה אחורית): הלוע האף חופשי, קצוות אחוריים היפרטרופיים של הטורבינות התחתונות נראים לעין. הקשת של חלק האף של הלוע היא ללא שינויים פתולוגיים, ה-choanae חופשיים, השקד הלוע אינו מוגדל, פתחי צינורות השמיעה אינם משתנים, השקדים החצותיים אינם מוגדלים. החלק הגרון של הלוע (היפופרינגוסקופיה): השקד הלשוני אינו מוגדל, העמקים ללא שינויים פתולוגיים, הסינוסים הפיריפורמיים חופשיים.
3. גרון - הקול קולי, הנשימה רגועה, קצבית, לא מופרעת; בבדיקה חיצונית, מצב הסחוס של הגרון הוא ללא שינויים פתולוגיים, ניתן לעקירה, הסימפטום של קרפיטוס חיובי. גרון עקיף - הטבעת החיצונית של הגרון אינה משתנה. האפיגלוטיס נפרס בצורה של יריעה המכסה את החלקים הקדמיים קפלי קול. קפלי קול צבע לבן, בשליש האחורי ניידות מלאה.
אוזן ימנית: אֲפַרכֶּסֶתכלפי חוץ ללא שינויים פתולוגיים, צורה קבועה, ללא כאבים במישוש ולחץ על הטראגוס. אזור כלי הקשה תהליך פטםללא כאבים. תעלת השמע החיצונית היא ברוחב תקין, ישנה אקסוסטוזיס קטנה בדופן הקדמי-תחתון של תעלת השמע החיצונית. עור התוף - עם כל נקודות הזיהוי, צבע אפור. הפרשה פתולוגית, נקבים בקרום לא זוהו.
אוזן שמאלית: אפרכסת חיצונית ללא שינויים פתולוגיים, צורה קבועה, ללא כאבים במישוש. הקשה של אזור המסטואיד אינו כואב. תעלת השמע החיצונית היא ברוחב תקין. עור התוף - עם כל נקודות הזיהוי, אפור. ללא הפרשה פתולוגית, לא זוהו נקבים בקרום.
שם משפחה I.O. __________________________________________________ I/B מס' _______________ B/Sheet __________________ תאריך לידה:_______ ___________ _________________ גיל_________________ מקום עבודה, תפקיד____________________________________________________________________________ מקום מגורים __________________________________________________________________________________________ תאריך אשפוז בבית החולים ____________________________________________________________________________________ אבחון בקבלה: __________________________________________________________________________________
תלונות:
- בעת אשפוז:
- בזמן האצירה:
סיפור חיים ( אנמנזה vitae ) : - מחלות קודמות: __________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - מחלות כרוניות: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
- ב-נ בוטקין (), מין. מחלות (),tbcs() - עירויי דם: ____________________________________________________________________ - פציעות, ניתוחים: __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - היסטוריה תורשתית: _________________________________________________________________ - היסטוריה אלרגולוגית: _______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
הרגלים רעים: ______________________________________________________________________________ - היסטוריה גינקולוגית: __________________________________________________________________ היסטוריה רפואית ( אנמנזה מורבי ) : - הופעת המחלה: רואה עצמו חולה ב-__________________________________________________ כאשר הופיעו התסמינים ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - מהלך המחלה: __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ - הגורם למחלה: מקשר בין מחלתו ל-_________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - ביקור אצל רופא (תאריך, מקום):________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - טיפול שבוצע, כולל. ועצמאי (תאריך, מקום, יעילותו):__________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
מצב כללי:
מצב כללי:_____________________________________________________________________________________
סוג גוף:____________________________________________________________________________
גובה משקל:______________________
מצב כוח-_______________________________________________________________________
עור, ריריות גלויות-________________________________________________
רקמת שומן תת עורית-__________________________________________________________________
בצקת היקפית-_____________________________________________________________________________________
בלוטות הלימפה-_____________________________________________________________________
מערכת השרירים-_______________________________________________________________________
מערכת אוסטאו-מפרקית-__________________________________________________________________
מצב אף אוזן גרון:
- אף (בדיקה חיצונית, מישוש של האף החיצוני ואזור הסינוס הפרה-נאסאלי): ________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - רינוסקופיה (פרוזדור האף, מחיצה, צבע הקרום הרירי, מצב מעברי האף, טורבינות, אופי ההפרשה והלוקליזציה שלה: __________________________________________________________________________________________________________________ - לוֹעַ. חלל פה;מצב הקרום הרירי, השיניים. חלק הפה של הלוע(פרינגוסקופיה): חיך רך, קשתות פלאטין, שקדים פלטין- גודל, צבע, עקביות, קפל משולש, חללים ותכולתם בעת לחיצה על אזור הקשתות הקדמיות, פשיטות: __________________________________________ חלק האף של הלוע (רינוסקופיה אחורית): קשת חלק האף של הלוע, מצב הצ'ואנה, שקד הלוע, פיות צינורות השמע: _____________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
חלק הגרון של הלוע (היפופרינגוסקופיה); מצב של השקד הלשוני, vallecula, epiglottis, סינוסים pyriform - גרון- קול, נשימה: בדיקה חיצונית, מצב הסחוסים של הגרון, עקירתם, סימפטום של קרפיטוס: גרון עקיף- מצב הסחוסים האריטנואידים והמרחב הבין-אריטנואידי, קפלים ארופיגלוטיים, קפלים וסטיבולריים וקוליים, צבע, סימטריה של תנועות, דרגת ניידות, רוחב גלוטיס, סגירה בזמן הפונציה. רווח תת-גלוטי, חלק גלוי של קנה הנשימה: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ אוזניים(ימין ושמאל בנפרד); מצב האפרכסת, אזור תהליך המסטואיד. רוחב תעלת השמע החיצונית, עור התוף- נקודות זיהוי, צבע. ניתן להפרדה - אופי. ניקוב הממברנה - מקום, גודל. פוליפים, גרגירים, פטנטיות של צינורות השמיעה:
דרכון שמיעה
|
אוזן ימנית |
אינדקס |
אוזן שמאלית |
|
רעש באוזן |
||
|
מ-6 מטר |
נאום לחישה |
מ-6 מטר |
|
מדבר |
||
|
דיבור חזק |
||
|
הניסיון של ובר |
||
|
מגדר - נג |
ניסיון רין |
מגדר - נג |
|
תוכחה - אודל |
חוויה של שוואבאך |
תוכחה - אודל |
|
מגדר - נג |
חווית הג'לי |
מגדר - נג |
|
מגדר - נג |
חווית פדריקה |
מגדר - נג |
|
מוליכות קול |
||
|
C128 אוויר |
||
|
בד C128 |
||
|
S2048 אוויר |
מסקנה על מצב מנתח הקול:
וסטיבולומטריה:
טבעה של סחרחורת.
ניסטגמוס ספונטני (+) (-), מאפייניו.
סטייה ספונטנית של הידיים.
בדיקת אצבעות.
בדיקת אצבע-אצבע.
יציבות בעמדת רומברג.
בדיקת אדיאדוצ'וקינזיס.
הליכה ישר.
הליכה אגף.
בדיקת פיסטולה. מסקנה על מצב התפקוד הוסטיבולרי:
מצב איברי אף אוזן גרון:
אִבחוּן:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
תוכנית בדיקה וטיפול:_________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
רופא מטפל:__________________________________________/__________________________/
עבודתו של רופא אף אוזן גרוןבמרפאה קשורה לניהול תיקים רפואיים מסוימים בהתאם לצו משרד הבריאות מס' 1030 "על אישור טפסי תיעוד רפואי ראשוני של מוסדות בריאות" וההנחיה לנוהל רישום ביקורים אצל רופאים. ואחיות במוסדות רפואיים (מכתב משרד הבריאות מס' 08- 14/9-14), מסדירים את עבודת הצוות הרפואי ונועד לייעל אותה.
דוֹקטוֹרכל מומחיות בתחום עבודתם היא מארגן שירותי הבריאות, אז יש צורך לדעת קצת מידע על תיעוד רפואי וכללי מילויו.
רָאשִׁי מסמךבפגישה חוץ היא תיעוד רפואי של מטופל חוץ. זה משקף: נתוני דרכונים, תוצאות של מניעה שנתית בדיקות רפואיות, תוצאות תצפית דינמית במרפאה, בדיקה וטיפול, נתונים על תצפית וטיפול רפואיים שוטפים, מידע על נכות זמנית לכל המחלות שבהן פנה המטופל למרפאה, רישומים של טיפול באשפוזומידע רפואי אחר על המטופל.
רשומות נשמרו ב סדר כרונולוגי הם חייבים להיות ברורים ותמציתיים. ראשית, מועד הבדיקה, הבדיקה או הייעוץ נקבע. במתן סיוע בבית, בנוסף לתאריך מצוין גם השעה. במהלך בדיקה מונעת, לפני התור, מצוין "בדיקה מניעתית על ידי רופא אף אוזן גרון". להלן תיאור מצב איברי אף אוזן גרון, נקבעת אבחנה, נקבעת קבוצת רישום מרפאה וניתנות המלצות.
אם חוֹלֶהבמהלך הבדיקה, הם זוהו עבור תרופות מסוימות, סימן על כך מוסר על צד קדמיכיסויי כרטיס רפואי. במקרה זה, רצוי להפנות את המטופל לבדיקה (ייעוץ) לאלרגיה.
בעת יצירת קשר חוֹלֶהלרופא בקשר למחלה, תלונות החולה, אנמנזה, נתוני בדיקה ו שיטות נוספותבדיקות (ניתוחים, צילומי רנטגן וכו'). כל זה מאפשר לבסס את האבחנה שנקבעת למטופל. כמו כן, רשום על הכרטיס על המשטר (אשפוז, מיטה), טיפול, תאריך הביקור הבא אצל הרופא.
חוץ מזה, בתיעוד הרפואייש דף לאבחונים הסופיים (שמפורטים), שבו הם כתובים. בזמן האבחון מחלה קשה, מצוין תאריך הקמתו ומסומן "+". במקרה של מחלות כרוניות, אבחנה מעודכנת מתבצעת אחת לשנה קלנדרית ומסומנת בסימן "-". הסימן "+" מסומן רק אם בוצעה אבחנה. מחלה כרוניתהתגלה לראשונה בחייו.
אם המדינה בְּרִיאוּתהחולה הוא כזה שצריך להשתחרר מתפקידו, אז מוציאים לו תעודת נכות זמנית, ובתיעוד הרפואי מצוין תאריך השחרור ותאריך הביקור הבא של החולה אצל הרופא או ביקור פעיל אצלו. בית. הכללים לבחינת כושר העבודה וביצוע התיעוד הרפואי הרלוונטי מכוסים בפרק מיוחד.
בְּ כיוון המטופללאשפוז בבית חולים מבוצעת רישום מתאים בכרטיס האשפוז המציין את האבחנה וההצדקה לצורך באשפוז וממלא טופס הרשמה מיוחד.
על תור לאישפוזיש צורך למלא קופון סטטיסטי, שבו מוזן מידע על המטופל והאבחנה שנקבעה. עיצובו מתבצע על ידי אחות.
בנוסף לאלו שצוינו מסמכיםבעת זיהוי חולה כרוני הזקוק לדינמיקה תצפית מרפאהלמלא טופס הרשמה מיוחד.
על ידי סוף יום העבודההרופא ממלא את העמודות של היומן הסטטיסטי. כל המסמכים והרישומים של הרופא מאושרים בחתימתו.
אישורים ותמציות מהתיעוד הרפואיחולים משוחררים רק על פי בקשה רשמית מוסדות רפואיים, רשויות חקירה, תובעים ורשויות (סעיף 61. סודיות רפואית של יסודות החקיקה הפדרציה הרוסית"על ההגנה על בריאות האזרחים""), חתום על ידי הרופא המטפל, ראש המחלקה (המשרד) והרופא הראשי או סגנו. במקרה זה, מבוצע סימון על המפה ומדביק עותק שני של המסמך המונפק.
לנתח את עבודת המשרד(מחלקות) כמכלול וכדי להעריך את פעילותו של כל רופא בנפרד, רצוי לנהל את היומנים הבאים (עם מערכת רישום מבוזרת):
- מבצעי;
- מופנה לאשפוז;
- שיחות בית;
- מופנה להתייעצות;
- פרוצדורלי;
- עבודה סניטרית וחינוכית;
- הנפקה והרחבה של תעודות נכות;
- חומר ביופסיה;
- הערות על ניהול חולים (על בסיס בקרה על הנפקת כרטיסי חוץ).