מרכז אבחון קליני מס' 1, מוסקבה
(1) אוניברסיטת ידידות עמים ברוסיה, מוסקבה
עם הצמיחה של טכנולוגיות מתקדמות, שיטות אבחון חדשות, נראה כי לא נותרו שאלות באבחון של סרטן הערמונית. אבל, למרבה הצער, האנטיגן הספציפי לערמונית לא תמיד נוטה לעלות בסרטן הערמונית, וניתן לזהות נוכחות של מחלה ממארת של בלוטת הערמונית רק על ידי ביצוע מחקר מקיף של מבנה רקמת הערמונית, הכולל את שימוש באולטרסאונד טרנסרקטלי ובדיקה דיגיטלית פי הטבעת.
מילות מפתח:אנטיגן ספציפי לערמונית, בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת, אולטרסאונד טרנסרקטלי, סרטן הערמונית.
מידע על מחברים:
בוברינב מקסים מיכאילוביץ' – אורולוג, מרכז אבחון קליני מס' 1, מוסקבה
סטרצ'וק אלכסנדר ג'ורג'יביץ' - פרופסור חבר, מועמד למדעי הרפואה, פרופסור חבר במחלקה לרפואה כללית, אוניברסיטת RUDN, מוסקבה
לבדיקת סרטן הערמונית
מ.מ. Bobrinev, A.A.Aksenov, A.A.Safronov, A.M.Berschanskaya, A.A.Izmailov, T.V.Kvaskova, A.G.Strachuk (1), R.V.Tedoradze (1)
מרכז אבחון קליני של מוסקבה מס' 1, מוסקבה
(1) אוניברסיטת ידידות עמים ברוסיה, מוסקבה
יחד עם הישגים בטכנולוגיות, נראה שאבחון סרטן הערמונית כבר לא היה נושא מיוחד. אך למרבה הצער, לאנטיגן הספציפי לערמונית לא תמיד יש עלייה משמעותית בסרטן הערמונית. ניתן להשיג אבחון נכון רק על ידי בדיקה מורכבת של רקמת הערמונית, כולל TRUS (אולטרסאונד טרנסרקטלי) ובדיקה דיגיטלית פי הטבעת (DRE).
מילות מפתח:אנטיגן ספציפי לערמונית, בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת, בדיקת אולטרסאונד טרנסרקטלי, סרטן הערמונית.
סרטן הערמונית (PC) הוא בעיה רפואית וחברתית דחופה; ברוסיה, סרטן הערמונית נמצא במקום השני אחרי סרטן הריאות במבנה של ניאופלזמות ממאירות בגברים. התפלגות החולים לפי שלבים: שלב I-II - 44.9%; שלב III - 35.3%; שלב IV - 17.8; שלב לא הוקם - 2%. התמותה תוך שנה לאחר האבחון היא 12.2%. במדינות עם יותר מערכת יעילהגילוי סרטן הערמונית, שיעור ההיארעות של צורה זו של סרטן גבוה יותר. בארצות הברית, משנת 2007 ועד היום, השכיחות של סרטן הערמונית הייתה במקום הראשון.
בהתאם לסטנדרטים הקיימים, כאשר מתעורר חשד לסרטן הערמונית, קודם כל, כהקרנה, נהוג לבצע שלושה מחקרים הכרחיים:
1. קביעת רמת האנטיגן הספציפי לערמונית (PSA).
2. בדיקה דיגיטלית פי הטבעת (DRE) של הערמונית.
3. אולטרסאונד טרנסרקטלי (TRUS) של הערמונית
אם יש שינויים באחד מהמחקרים (עלייה ב-PSA או נוכחות של גוש מוחשי ב-DRE או נוכחות של מיקוד היפו-אקואי, לפי TRUS), מתבצעת ביופסיה של הערמונית.
למרבה הצער, בנוכחות של בלוטת ערמונית מוחשית ב-DRE או התמקדות היפו-אקוית ב-TRUS, PSA לא תמיד מוגבר, מה שגורם לרוב לאורולוגים רבים לבצע טקטיקות תצפית, וכתוצאה מכך, מוביל לאבחון של סרטן הערמונית ב- שלבים מאוחרים יותר ובהתאם, הפחתה במשך ואיכות חייו של המטופל. כמו גם נוכחות של רמת PSA בדם בתוך נורמת הגיל במקרים מסוימים מוביל לעובדה שהמטופלים אינם מבוצעים DUR או TRUS.
הבה נבחן ביתר פירוט את המבנה והתפקוד של האנטיגן הספציפי לערמונית. האנטיגן הספציפי לערמונית הוא פוליפפטיד המורכב מ-237 שיירי חומצות אמינו ובעל מספר גשרים דיסולפידים. החלבון עובר גליקוזילציה והוא מיוצר על ידי תאים נורמליים וגידוליים כאחד של צינורות ההפרשה של בלוטות הערמונית. PSA הוא פרוטאז מסוג כימוטריפסין, פונקציה אנזימטית זו חיונית לנזילות שפיכה. בדרך כלל, כמות קטנה של PSA נכנסת לשפיכה ולהפרשת הערמונית, וכמות קטנה מאוד נכנסת לזרם הדם. מקורות חוץ ערמונית כוללים בלוטות פארא-אורתרליות, בלוטת חלב ומי שפיר.
יש לשים לב לחלוקה האזורית של בלוטת הערמונית. יש לו 4 אזורים:
- מעברי, בהיותו הקטן ביותר, מהווה רק 5-10% מנפח בלוטת הערמונית, ממוקם בחלק הקדמי של השופכה הערמונית. כ-25% מהסרטן מגיע מאזור זה;
- המרכזית, המהווה את בסיס הערמונית, בעלת צורה חרוטית, מהווה 25% מנפח הערמונית, ומהווה מקור להתפתחות של 5-10% סרטן של איבר זה. אזור זה הוא הפגיע ביותר לזיהום;
- פריפריאלי, יוצר את האזור האחורי-תחתון של הבלוטה ומהווה 70% מנפח הערמונית, המהווה מקור להתפתחות אדנוקרצינומה ב-65-70% מהחולים;
- קדמי, הנקרא fibromuscular, נטול מבנים בלוטותיים.
אנטיגן ספציפי לערמונית הוא סמן לאפופטוזיס של מבנה האפיתל של בלוטת הערמונית. היעדר עלייה ב-PSA בסרטן הערמונית נובע ככל הנראה מהימצאות באזורים ההיקפיים והמעבריים של הערמונית, בעיקר של תאי סטרומה, בעוד שרוב תאי האפיתל של הערמונית ממוקמים באזור המרכזי, האחראים על הייצור. של PSA.
סרטן הערמונית, למעט חריגים נדירים, מתחיל לפני גיל 50. עם זאת, מחקרים היסטולוגיים של בלוטת הערמונית בנתיחה שלאחר המוות של גברים צעירים מגיל 30 עד 40 גילו מוקדים מיקרוסקופיים של סרטן סמוי ב-20% מהמקרים. מכיוון שגידולים מיקרוסקופיים כאלה גדלים באיטיות רבה, המחלה אינה מתבטאת קלינית. עם הזמן, המוקדים של הסרטן הסמוי גדלים בהדרגה ומתחילים לאבד את שלהם מאפייני אישיותבידול. מקובל שכאשר גידול מגיע לנפח של 0.5 סמ"ק, הוא הופך למשמעותי קלינית ודורש טיפול מתאים.
חומר ושיטות
ביופסיה פוליפוקל פרינאלי של הערמונית (מ-12-14 נקודות) בוצעה ב-16 מטופלים עם ערכי PSA שאינם עולים על נורמת הגיל, עם תצורות נודולריות (היפואקואיות) שזוהו במישוש במהלך DR ובהתאם ל-TRUS.
ביופסיית ערמונית מולטיפוקל בוצעה בצורה טרנספרינאלית בהנחיית אולטרסאונד טרנסרקטלי עם טיפול לפני ואחרי עם תרופות אנטיבקטריאליות פלואורוקינול. ההליך מתבצע בתנאים של אשפוז יום ב-DCC מס' 1 בהתגברות תוך ורידית והרדמה מקומית נוספת של רקמות הפריניום. לא היו מקרים של סיבוכים בתקופה המוקדמת והמאוחרת שלאחר הניתוח.
שבעה מתוך 16 חולים אובחנו עם אדנוקרצינומה של הערמונית. אישור האבחנה בוצע על בסיס מחקר מורפולוגי של חומר הביופסיה ובמידת הצורך מחקר אימונוהיסטוכימי נוסף במחלקה אנטומיה פתולוגיתעל בסיס DCC מס' 1. תוצאות החומר ההיסטולוגי נסקרו בנוסף בבתי חולים אחרים בעיר מוסקבה.
תוצאות ודיון
כתוצאה מהמחקר שלנו, 7 מתוך 16 מטופלים חלו בסרטן הערמונית, המתואר מבחינה היסטולוגית כאדנוקרצינומה אסינרית קטנה, ציון גליסון היה 6 נקודות (3+3), ושאר 9 החולים סבלו מהגדלה שפירה של הערמונית, דלקת ערמונית פעילה כרונית או לא פעילה. , וראוי לציין שלכל 9 החולים הללו היו מוקדי PIN בדרגה נמוכה או גבוהה.
כל המטופלים עברו אולטרסאונד טרנסרקטלי ובדיקה דיגיטלית של פי הטבעת לפני ביופסיה של הערמונית. ב-12 מתוך 16 חולים, לפי TRUS, זוהתה מסה היפו-אקואית של הערמונית, וב-4 מתוך 16 חולים התגלתה מסה זו רק במישוש (ל-3 מהם הייתה היפרפלזיה היסטולוגית-סטרומלית-בלוטית של בלוטת הערמונית עם נמוך או PIN גבוה, דלקת ערמונית לא פעילה כרונית, ולאחד המטופלים היה אדנוקרצינומה אסינרית קטנה). תוצאות המחקר מוצגות בטבלה.
גיל המטופלים במחקר נע בין 58 ל-77 שנים. הגיל הממוצע של החולים היה 68 שנים. PSA ב-7 חולים עם סרטן הערמונית שאובחן עמד בממוצע על 1.52 ננוגרם/מ"ל, גודל הערמונית, לפי TRUS, היה ממוצע של 23.12 סמ"ק. על פי הביופסיה של הערמונית ב-6 חולים אלו, התגלתה אדנוקרצינומה אסינרית קטנה ב-1-2 לוקוסים מתוך 12-14 אזורים של הערמונית שנלקחו.
כל החולים עם אדנוקרצינומה מזוהה הופנו לאונקולוג, שם, לפני המשך הטיפול, נבדקו ההכנות ההיסטולוגיות על ידי מורפולוגים מבתי חולים שונים, ובכל המקרים אושרה האבחנה.
בואו ניתן דוגמאות קליניות.
דוגמה 1מטופלת ז', בת 58, פנתה לאורולוג מבלי להתלונן על הפרעות במתן שתן. מהאנמנזה של המחלה: היא נצפתה על ידי אורולוג במשך זמן רב לדלקת ערמונית כרונית. כל הזמן טיפול תרופתי אינו מקבל עקב בריאות טובה. כרגע הגיע לבדיקת בקרה ובדיקה אותה הוא מבצע אחת לשנה בהמלצת אורולוג בפוליקליניקה.
בבדיקה: לכל פי הטבעת: האמפולה של פי הטבעת עוברת בחופשיות, הסוגר טוניק, תצורות בפי הטבעת אינן נקבעות על ידי מישוש, במישוש בלוטת הערמונית: הדופן הקדמית של פי הטבעת נעה מעל הבלוטה, הבלוטה מוגדלת מעט, ללא כאבים במישוש, אלסטית רכה, החריץ החציוני מוחלק, לא זוהו תצורות מוקד במישוש, סימפטום התנודות היה שלילי. על פי מחקרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים: דם PSA: 0.62 ng/ml.
אולטרסאונד שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן: נפח שלפוחית השתן הוא 170 מ"ל, הדפנות ברורות, אחידות, לא מעובות, לא זוהו תצורות פתולוגיות ונפחיות, שארית שתן היא 42 מ"ל. TRUS של בלוטת הערמונית: נפח בלוטת הערמונית הוא 24.3 סמ"ק (43×27×40 מ"מ), באזור ההיקפי של בלוטת הערמונית באונה השמאלית נקבע אזור היפואקואי בגודל של כ-13 מ"מ בעל צורה לא סדירה (איור 1).
בהתחשב בשינויים שזוהו בבלוטת הערמונית של המטופל, ביצענו ביופסיה פרינאלית של בלוטת הערמונית במרפאה חוץ, באשפוז יום, ולקחנו 14 לוקוסים של חומר ביופסיה לבדיקה מורפולוגית עם הערכה אימונוהיסטוכימית. לא היו סיבוכים בתקופה המוקדמת והמאוחרת שלאחר הניתוח. לפי התוצאות בדיקה היסטולוגיתנחשף: באחת החתיכות מהאונה השמאלית של בלוטת הערמונית, המוקד של אדנוקרצינומה אסינרית קטנה היה ציון גליסון של 6 (3+3).
דוגמה 2מטופל ר', בן 63, פנה לאורולוג עם תלונות על הטלת שתן לילית עד פעם אחת במשך זמן רב. מהאנמנזה של המחלה: לא פניתי בעבר לאורולוג.
לכל פי הטבעת: האמפולה של פי הטבעת עוברת בחופשיות, הסוגר טוניק, תצורות בפי הטבעת אינן מומשות, בלוטת הערמונית מוגדלת פי 1.5 במישוש, ללא כאבים במישוש, החריץ החציוני מוחלק, באונה הימנית יש אזור דחיסה של 3 × 4 מ"מ, סימפטום התנודות שלילי.
על פי מחקרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים: דם PSA - 1.8 ng / ml. אולטרסאונד שלפוחית השתן: נפח - 415 מ"ל, שארית שתן - 31 מ"ל. TRUS של הערמונית: נפח - 26.48 סמ"ק, נפח איזואכוגני נקבע באזור הפריפרי מימין? היווצרות עם תכלילים אנקואיניים בגודל 6.8 × 5 מ"מ, סימני נפח? היווצרות של האזור ההיקפי של בלוטת הערמונית, היפרפלזיה של הערמונית, שינויים מפוזריםלפי סוג הערמונית הכרונית (איור 2).
במרפאה חוץ, ביצענו ביופסיה פוליפוקל פרינאלי של הערמונית, המסקנה ההיסטולוגית: בלוטת, בעיקר סטרומה-בלוטה, היפרפלזיה של הערמונית עם מוקדי PIN בדרגה נמוכה, דלקת ערמונית פעילה כרונית.
סיכום
לפיכך, בעת בדיקת מטופלים עם מחלות ערמונית, אסור לאורולוג להסתפק בקביעת רמת האנטיגן הספציפי לערמונית בדם, אלא גם, ללא קשר לערכי ה-PSA, לבצע אולטרסאונד דיגיטלי פי הטבעת והטרנסרקטלי של רקמת הערמונית כשיטות בדיקה שגרתיות. . אם מתגלים תצורות נודולריות מוקדיות או מוחשיות במהלך TRUS של בלוטת הערמונית, יש צורך לבצע ביופסיה של בלוטת הערמונית לאימות היסטולוגית של האבחנה.
סִפְרוּת
1. Chissov V.I. שכיחות עולה מחלות אונקולוגיות, מ': 2012.
2. מדריך לאורולוגיה / בעריכת Lopatkin N.A. "רפואה", מ': 1998; 506.
3. אנדרולוגיה קלינית / אד. W.-B. Schilla, F. Comhair, T. Hargreve. מ.: "GEOTAR-Media", 2011; 800.
4. Pereverzev A.S., Sergienko N.F. אדנומה של הערמונית. וואקלר, 1998; 19–20.
5. אונקורולוגיה קלינית / בעריכת ב.פ. מטבייב. מ': 2011; 497.
ההמצאה מתייחסת לניתוח ויכולה לשמש לטיפול רדיקלי בטחורים בשלב III-IV. ניתוח רקמה מעגלית מתבצע בגבול האיחוי של העור ורירית פי הטבעת עם אלקטרודה A8 או D7 במצב 1 עם אזמל גלי רדיו Surgitron. קח את הקצוות של הרירית על המהדקים ב-12, 6, 3 ו-9 שעות. הגליל הרירי של פי הטבעת מבודד מהרקמות שמסביב יחד עם גופי טחורים ורידים דליות באורך של לא יותר מ-5 ס"מ. באמצעות אלקטרודות A8 או D7 במצב 2, כורתים את הגליל הרירי המבודד. החלק הפרוקסימלי הנותר של רירית פי הטבעת נתפר לעור פי הטבעת עם תפרי catgut מסוקס בצורת Z. השיטה מאפשרת להפחית את אזור נמק הקרישה, להפחית את הסיכון להישנות. 3 pr., 1 ill.
ההמצאה מתייחסת לרפואה ובפרט לפרוקטולוגיה, והיא יכולה לשמש כשיטה רדיקלית לטיפול כירורגי בטחורים בשלב III-IV.
טחורים היא מחלה שכיחה הפוגעת ב-10 עד 25% מהאוכלוסייה ברחבי העולם, ובקרב אנשים מעל גיל 50 שכיחות הטחורים קרובה ל-50%.
ישנם ארבעה שלבים של טחורים. אם נעשה שימוש בטיפול שמרני או בשיטות טיפול זעיר פולשניות לטחורים בשלב I ו-II, אז לטחורים בשלב III ו-IV כרוניים, מנתחים רבים חווים קושי מיוחד בבחירת טיפול כירורגי, בהתחשב בכך שיותר מ-250 שיטות הוצעו למחלה זו. התערבויות כירורגיות. (רציונל קליני ופתוגנטי אסיר תודה לבחירת שיטה לטיפול בטחורים. / תקציר של Doctor of Medical Sciences. - M. - 1999)
הנסיבות לעיל הופכות את הבעיה הזו לרלוונטית מאוד.
קיימות שיטות ניתוחיות לטיפול בטחורים, ואחד האנלוגים הוא ניתוח מיליגן-מורגן ולחילופין מדובר בכריתת טחורים עיקרית (Rivkin V.L., Kapuler L.L., Dultsev Yu.V. Mon. "טחורים". - M. Medicine - 1994; Saveliev B.C. "Hemorrhoids" 50 הרצאות בנושא ניתוח. - M.: Media Medica 2003. - 310 עמ'; Longo A. Treatment of Hemorroidal Treatment of Hemorroidal ע"י הפחתת רירית וצניחת דימוי עם התקן סיכות מעגלי: נוהל חדש - הקונגרס העולמי השישי לניתוח אנדוסקופי. / Mundozzi Editore 1988 777-841). החסרונות של שיטות אלה הוא חוסר היכולת להסיר לחלוטין את החיצוני טְחוֹרִיםוצניחת חלקית של רירית פי הטבעת, ולכן הם לא יכולים לתבוע את התפקיד של פעולות רדיקליות. כמו כן, יש לציין כי בהתערבויות הכירורגיות הנ"ל יש הישנות של המחלה מ-3.5 עד 31.8% (Didenko V.V., Petrov V.P. et al. // נושאים אקטואלייםקולופרוקטולוגיה. חומרים של ועידת V All-Russian עם השתתפות בינלאומית. רוסטוב-על-דון, 2001).
האנלוגי הקרוב ביותר - אב הטיפוס הוא הפעולה על פי שיטת WHITEHEAD, שכללה בנתיחה מעגלית של הרירית לאורך גבול ההתמזגות שלה עם עור פי הטבעת, שלאחריה בלט הגליל הרירי של פי הטבעת מהסביבה. רקמות במרחק של 5-8 ס"מ מפי הטבעת. בהמשך, אזור זה נכרת, וקצוות הרירית הנותרת נתפרו לעור פי הטבעת (Whitehead W. The surgical treatment of hemorrhoids. Br Med J I: 148-150, 1982). לא רק ורידי ורידים בולטים, אלא גם גופי טחורים מערותיים של פי הטבעת, המהווה מניעת הישנות המחלה. החיסרון של אב הטיפוס הוא פציעה משמעותית, לפעמים הלם כאב, כמו גם הופעת סיבוכים, למשל, בריחת שתן של צואה וגזים, כמו גם היצרות של התעלה האנאלית (ז'וקוב B.N., Isaev V.R. ואחרים. Samara State Medical University. מכון המחקר. "קרינה בלתי מייננת ברפואה ", סמארה, 2001).
ניתן לטפל בטחורים בשלב III-IV באמצעות אולטרסאונד או לייזר, אך החיסרון של טכנולוגיות כאלה הוא אזור משמעותי של נמק קרישה של 1.09 או 1.40 מ"מ, בהתאמה.
המשימה היא להציע שיטה שמפחיתה את מספר סיבוכים לאחר הניתוחומשפר את איכות הניתוח.
התוצאה הטכנית - השגת היעדים באמצעות שימוש באזמל גלי הרדיו "Surgitron".
התוצאה הטכנית מושגת על ידי העובדה שאזמל גלי הרדיו Surgitron באמצעות אלקטרודת מחט מסדרת A8, או סדרת D7 במצב - 1, מבצעת חתך וקרישה לאורך קו האיחוי של העור ורירית פי הטבעת, בצורה מעגלית. לנתח את הרקמות. הקצוות של רירית פי הטבעת החתוכה נלקחים על מהדקי אליס בארבע נקודות, בהתאמה, בחוגה בשעה 12, 6, 3, 9. לאחר מכן, מבודדים בלוטות ורידים וטחורים מערותיים עם אלקטרודת A8 במצב 2, תוך קרישת הטחורים המעורים, שכן דימום רקטלי נובע מתצורות אלו (Peter A. Cataldo, M.D.: Gastroenterology, proctology, M. 2005). גליל מגויס של רירית פי הטבעת באורך של לא יותר מ-5 ס"מ נכרת עם אותה אלקטרודה A8 או D7, הגדרת מצב 2 - זה בו זמנית חתך, קרישה והמוסטזיס. אורכו של גליל רירית פי הטבעת המגויס לא יותר מ-5 ס"מ נקבע באופן אמפירי, שכן לאחר גיוס כזה לא היו הישנות, וכפי שהוכח על ידי מחקרים פרוקטולוגיים, גופי טחורים בוריים אינם מתרחשים. החלק הנותר, הפרוקסימלי, של רירית פי הטבעת לאורך כל ההיקף נתפר לעור פי הטבעת עם תפרי catgut מסוקס בצורת Z, באמצעות מחט אטראומטית למטרה זו. צינור יציאת גז עם גזה טורונדה, המטופל במשחה, מוחדר לפי הטבעת להוצאת גזים ושלפוחית השתן עוברת צנתור למניעת אצירת שתן. תחבושת גזה דמויית קלע מונחת על התפרים. התפרים לא מוסרים, כי. הם נדחים מעצמם 3-4 שבועות לאחר הניתוח.
היתרונות של השיטה המוצעת:
טראומה מינימלית של רקמות, המסייעת במניעת הלם כאב;
הפחתה של האזור השולי של נמק ל-0.13 מ"מ, מה שתורם להפחתה משמעותית במספר הסיבוכים, שהם בריחת שתן של צואה וגזים, היצרות של פי הטבעת;
כמעט ללא הישנות.
24 חולים עם שלבים III ו-IV של טחורים טופלו. בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח התעוררו 2 סיבוכים: בנשים מעל גיל 60. מטופל ג', בן 62, פיתח סיבוך שבוע לאחר מכן לאחר הניתוח: בריחת צואה נוזלית. מטופל זה עבר טיפול שמרני מורכב, כולל פיזיותרפיה, טיפול בפעילות גופנית, דיקור סיני. לאחר 10 ימים שוחזר תפקוד הסוגר והמטופל שוחרר מהמחלקה במצב משביע רצון. נצפה ב-4 השנים האחרונות, אין תלונות. הכיסא מעוצב באופן רגיל, מחזיק בשלווה צואה וגזים. איכות החיים משביעת רצון.
מטופל ש', בן 70, נותח בשיטה המוצעת. 3 שבועות לאחר הניתוח היא אושפזה במחלקה עם תלונות על איחור בהפרשת צואה בפי הטבעת. הבדיקה העלתה כי באזור התפירה נוצרה היצרות שיצרה מעבר צר שמנע חלקית את התרוקנות הצואה. לאחר בדיקה דיגיטלית אחת בלבד של פי הטבעת, הופסקו התופעות הנ"ל. עם זאת, המטופל עבר בוגניאז' היצרות עם מראה פי הטבעת פעמיים, ולאחר מכן חזר פעולת עשיית הצרכים לקדמותה. החולה שוחרר מהמחלקה במצב משביע רצון. נצפה במשך 3 שנים. לא מתלונן. הכסא מעוטר, רגיל, עצירות לא מסמנת. לא נמצאה חזרה של טחורים. איכות החיים משביעת רצון.
בחולים שעברו ניתוח, שנצפו בין שנה ל-5 שנים, הוערכו תוצאות הטיפול הניתוחי כמספקות. תלונות ל תקופה נידחתהם לא הופיעו, הפרות של פעולת עשיית הצרכים וחזרה של המחלה לא זוהו באף אחד, כל החולים ציינו כי איכות חייהם השתפרה באופן משמעותי.
דוגמה 1. חולה ד', בן 63, אושפז במחלקה הכירורגית עם תלונות על כאבים ונוכחות של גופי טחורים בולטים במערות לאחר עשיית צרכים, דם בצואה. החולה מחשיב את עצמו מעל 25 שנים. הוא קושר את מחלתו עם לידה ועבודה פיזית קשה. הרבה זמןטופל במרפאה, לעיתים בבית החולים, אך לא הבחין בהשפעה מיוחדת. יתרה מכך, בשנתיים האחרונות צוינו עלייה בגופי הטחורים המעורים וצניחתם המתמדת מהפי הטבעת לאחר עשיית הצרכים.
עם הקבלה, המצב משביע רצון. מבנה גוף נכון, תזונה מוגברת. דופק 76 פעימות לדקה, BP 1240/90 מ"מ כספית.
במבט לכל פי הטבעת בפי הטבעת, נקבעים אלה חיצוניים, ובמאמץ, כמעט לאורך כל ההיקף, גופים פנימיים של טחורים מערתיים וצמתים ורידים בגודל של 1.5 עד 2.0 ס"מ, יחד עם שטח קטן של פי הטבעת. רִירִית. לכל פי הטבעת: הטון של הסוגר נחלש, הרירית בעלת עקביות אלסטית רכה. האמפולה ריקה, יש עקבות של דם ארגמן על הכפפה. אבחנה: "טחורים כרוניים שלב III". בשל נוכחותם של טחורים מתקדמים, כישלון טיפול שמרניואיכות חיים נמוכה של המטופל, הוחלט לבצע כריתת טחורים בהרדמה אפידורלית. לאחר הכנה בתמיסת פורטרנס, המטופל עבר כריתת טחורים באמצעות אזמל גלי רדיו "סורגיטרון" לפי השיטה המוצעת. צינור יציאת גז הוחדר לפי הטבעת ליום אחד ושלפוחית השתן עברה צנתור. תקופה שלאחר הניתוחללא סיבוכים. ביום החמישי מותר למטופל לקום מהמיטה. חבישות נעשו מדי יום, מאוחר יותר נרות טחורים, אמבטיות מנגן, תחבושות משחה. ביום ה-10 המטופל שוחרר מהמחלקה, הומלץ על טיפול והשגחה על ידי כירורג פוליקיני. נבדק שישה חודשים לאחר מכן. היא הבחינה בעקצוצים קלים בפי הטבעת לאחר פעולת עשיית הצרכים. אין הפרשות מהפי הטבעת. בעת בדיקת פי הטבעת, נקבעת צלקת עדינה באזור האיחוי של העור עם הקרום הרירי. עיכובים בצואה וצניחת צמתים אינם מצוינים. בדיקות חוזרות בשנה ו-5 שנים לאחר הניתוח: אין תלונות. הכיסא מעוטר רגיל. לכל פי הטבעת: טונוס הסוגר נשמר. אובדן כיסא וגזים לא מציין. לא התגלתה הישנות של גופי טחורים ורידים ודליות ורידים. הערות איכות טובהחַיִים.
דוגמה 2. חולה ע', בן 30, אושפז במחלקה הכירורגית עם תלונות על הימצאות תצורות דמויות גידול בפי הטבעת, שאינן נסוגות לתוך פי הטבעת, כאבים ודימומים תכופים מהחלחולת לאחר עשיית הצרכים. החולה מחשיב את עצמו כבן 7, כאשר ציין את נוכחותם של גופי טחורים חוריים וצמתים ורידים לאחר פעולת עשיית הצרכים, כאב והכתמים קלים. הוא מקשר את מחלתו לעבודה פיזית קשה. במשך תקופה ארוכה הוא טופל בפוליקליניקה, אך לא הבחין בהשפעה מיוחדת, שבקשר אליה הפנה המנתח את המטופל טיפול כירורגי.
עם הקבלה, המצב משביע רצון. A/D 130/80 מ"מ כספית, דופק 68 פעימות/דקה. לא נמצאה פתולוגיה באיברי הבטן. בדיקת פי הטבעת העלתה נוכחות של 3 גופי טחורים חיצוניים במערות, שהם מעט בצקות. הצניחה נקבעת לאורך כל ההיקף של אזור פי הטבעת שטח קטןרירית יחד עם גופי טחורים ורידים וטחורים פנימיים. לשינוי מיקום ידני אין השפעה. לכל פי הטבעת: טונוס הסוגר נחלש במקצת, יש עקבות דם על הכפפה. אבחנה: "טחורים כרוניים שלב IV". לאחר מכן, בוצעה פיברוקולונוסקופיה.
לא זוהתה פתולוגיה בפרמטרים של דם ושתן. לאחר אימון מקדיםבאמצעות Fortrans, בהרדמה אפידורלית, בוצעה כריתת טחורים באמצעות אזמל גלי רדיו "Surgitron" לפי השיטה המוצעת. צינור יציאת גז הונח בפי הטבעת, שהוסר יום לאחר מכן. בוצע צנתור שלפוחית השתן. מנוחה במיטה למשך 4 ימים. תקופה שלאחר הניתוח ללא סיבוכים. ביום ה-10 הוא שוחרר מהמחלקה עם תפקוד כיווץ משביע רצון של הסוגר.
נבדק לאחר 1.5 שנים. ישנה צלקת עדינה באזור הסוגר החיצוני שבו הוחלו התפרים. טונוס הסוגר נשמר, הפרעות תפקודיותלא מסומן. הכסא רגיל, מעוצב היטב. איכות החיים מספקת למדי.
דוגמה 3. חולה צ', בן 32, אושפז בבית חולים כירורגי עם תלונות על צניחת דליות ורידים וטחורים חוריים בפי הטבעת, כאבים עזים במהלך עשיית הצרכים, דם בצואה. בשל החשש מללכת לשירותים, היא ציינה נוכחות של עצירות במשך 3-4 ימים. בגלל תסמונת הכאב הקשה, היא נאלצה להפסיק את יחסי המין. הכל ביחד, הרע משמעותית את איכות החיים.
מהאנמנזה של המחלה נמצא כי החולה סובל מטחורים משנת 1998. הוא קושר את מחלתו עם לידה קודמת ועבודה פיזית קשה. בשנת 2000 נותחה בגלל טחורים כרוניים באחת המרפאות הכירורגיות. במשך זמן רב לאחר הניתוח חווה תסמונת כאב. היא שוחררה מהמחלקה הכירורגית ביום העשירי. עדיין ציין כאב בפי הטבעת לאחר פעולת עשיית הצרכים. שנה לאחר מכן, הופיעו בפי הטבעת גופי טחורים מכאיבים כואבים וגופי דליות ורידים. מידות גדולותמאשר לפני הניתוח. תמיד הייתה כמות קטנה של דם אדום בצואה. בגלל החשש שיוצע למטופל שוב ניתוח, עבור עזרה רפואיתלא חל. בשל העובדה שהצמתים לא נסוגו לתוך פי הטבעת וכי הייתה תסמונת כאב בולטת, המטופלת פנתה לעזרה רפואית ונשלחה לטיפול כירורגי בבית החולים.
עם הקבלה, המצב משביע רצון. מבנה גוף נכון, תזונה מוגברת. דופק 68 פעימות לדקה, BP 130/80 מ"מ כספית. בבדיקה התגלה: טחורים בצקתיים, מוגדלים, כואבים בצורה חדה הן חיצוניות והן פנימיות בגודל של 0.5 עד 1.5 ס"מ בפי הטבעת לאורך כל ההיקף. מצוינת צניחה חלקית של רירית פי הטבעת. אבחנה: "טחורים כרוניים שלב IV". לאחר הכנה קצרה לפני הניתוח 07.07.2010, המטופל עבר ניתוח - כריתת טחורים באמצעות אזמל גלי רדיו "סורגיטרון" לפי השיטה המוצעת. תקופה שלאחר הניתוח ללא סיבוכים (ציור). 9 ימים לאחר הניתוח, המטופלת שוחררה מהמחלקה במצב משביע רצון. נבדק לאחר ניתוח לאחר 6 חודשים. לא מתלונן. הכיסא רגיל, מעוצב, ללא כאבים. כאשר בודקים את פי הטבעת, באזור של תפרים שהוחלו בעבר, מציינת צלקת עדינה. פני השטח של פי הטבעת חלקים. לכל פי הטבעת: טונוס הסוגר נשמר, אמפולת פי הטבעת ריקה, לא נמצאו תצורות דמויות גידול. הבדיקה הבאה נעשתה 10 חודשים לאחר הניתוח. לא מגיש תלונות. הכיסא רגיל, ללא כאבים. חיים חיים מלאים, שהאיכות שלו די מרוצה. בבדיקה לכל פי הטבעת לא זוהתה פתולוגיה.
שיטה לטיפול רדיקלי כירורגי בטחורים בשלב III-IV, לרבות דיסקציה מעגלית של רקמות בגבול איחוי העור ורירית פי הטבעת, המאופיינת בכך שניתוח רקמה מבוצע עם אלקטרודה A8 או D7 במצב 1 עם א. אזמל גלי רדיו Surgitron, ואז קצוות הרירית נלקחים על מהדקים על 12, 6, 3 ו 9 שעות, הגליל הרירי של פי הטבעת מבודד מהרקמות שמסביב, יחד עם גופי טחורים ורידים דליות לא יותר מ אורך 5 ס"מ, לאחר מכן הוא נכרת באמצעות אלקטרודות A8 או D7 במצב 2, ולאחר מכן את החלק הפרוקסימלי הנותר רירית פי הטבעת נתפרת לעור פי הטבעת עם תפרי catgut מסוקס בצורת Z.
פטנטים דומים:
ההמצאה מתייחסת לרפואה וניתן להשתמש בה ברפואת עיניים כדי לשפר את היעילות של טיפול פוטודינמי במלנומות כורואידיות גדולות עם בולטות של יותר מ-8 מ"מ.
ההמצאה מתייחסת לאמצעים לקביעת מיקומו של עצם המוכנס לאורגניזם חי. השיטה למעקב אחר מיקום כלי הבדיקה בתוך גוף המטופל מתבצעת על ידי מכשיר המעקב ומורכבת מהנחת אלקטרודות עיליות במגע גלווני עם גוף המטופל, התקנת כלי תצוגה המכיל אלקטרודה מוליכה של כלי התצוגה במספר רב. של אזורים בגוף המטופל, מעקב אחר כלי התצוגה במיקומים שונים בכל אחד מאזורים, באמצעות מערכת מדידת מיקום, הפקת עבור כל אזור את סט זרמי הכיול המקביל בין האלקטרודות העיליות והאלקטרודה המוליכה של כלי התצוגה במיקומים שונים , הפקת על ידי המעבד עבור כל אזור את היחס המתאים בין קבוצת זרמי הכיול התואמת למיקומים שונים, הגדרת הכלי למחקר, המכיל אלקטרודה מוליכה של המכשיר למחקר, בגוף המטופל, יצירת זרמים בין האלקטרודות העיליות ו כניסות האלקטרודה המוליכות מכשיר למחקר ומיצוב, תוך התחשבות בתלות ובזרמים הרלוונטיים של הכלי למחקר. בהתגלמות השנייה של השיטה וההתקן, עבור כל אזור, נוצרים זרמי הבין-אלקטרודה המתאימים בין אלקטרודות השכבה והזרמים המתאימים של כלי המחקר בין האלקטרודה המוליכה של כלי המחקר לאלקטרודות השכבה, תוך קביעת העכבה המתאימה. בין כל אחת מהאלקטרודות העיליות לגוף, תוך התחשבות בזרמי הבין-אלקטרודה המתאימים ובזרמים המתאימים של כלי המחקר, מיקום כלי המחקר נקבע על סמך העכבות שנקבעו. בהתגלמות השלישית של השיטה והמכשיר, מחובר מכשיר מחקר, המכיל אלקטרודה מוליכה של כלי המחקר, ליצירת זרמים בגוף המטופל בתגובה להפעלת מתח עירור על האלקטרודה המוליכה של כלי המחקר, מותקנת אלקטרודת תיקון אבלטיבית במגע גלווני עם הגוף, אלקטרודות משטח עילי במגע גלווני עם הגוף כדי לקבל את הזרמים המתאימים על פני הגוף מהאלקטרודה המוליכה של מכשיר הבדיקה, ולקבוע את מיקומו של מכשיר הבדיקה על ידי מעבד, תוך התחשבות בזרמים המתאימים על פני הגוף תוך פיצוי על הסטייה של הזרמים המתאימים על פני הגוף על ידי אלקטרודה עיליה אבלטיבית. השימוש בהמצאה משפר את הדיוק במעקב אחר מיקומו של חפץ הנמצא בתוך הגוף. 6 נ. ו-44 ז.פ. פלי, 11 חולה.
ההמצאה מתייחסת לרפואה, דהיינו לגינקולוגיה, וניתן להשתמש בה לטיפול בגידולי צוואר הרחם II-III בדרגה הקשורה לזיהום בנגיף הפפילומה האנושי. לשם כך, בשלב הראשון של הטיפול, במקרה של זיהוי של דיסביוזה אנאירובית, ניתנת Neo-penotran 1 נרות 1 פעם ביום למשך 7 ימים או Neo-penotran forte L 1 פתיל 1 פעם ביום למשך 7 ימים. אם מתגלה Atopobium vaginae, קומפלקס Macmiror ניתנת 1 נרות 2 פעמים ביום למשך 7 ימים. במקרה של דיסביוזה אירובית, ל-terzhinan ניתנת טבליה נרתיקית אחת פעם ביום למשך 7 ימים. בשלב השני, החסינות המקומית מתוקנת על ידי חשיפת צוואר הרחם לאולטרסאונד בתדר נמוך עם תמיסת אימונופן הקסאפפטיד 5.0, מדולל ב-50 מ"ל מי מלח פיזיולוגי, פעם אחת ביום למשך 5 ימים. בשלב השלישי, ה-pH של המדיום משוחזר על ידי החדרת Femilex 2 פעמים ביום למשך 6 ימים. בשלב הרביעי, הרס מתבצע: עם ניאופלזיה תוך-אפיתלית צווארית בדרגה II - כריתה אלקטרו, עם ניאופלזיה תוך-אפיתלית צווארית III - אלקטרוקוניזציה. EFFECT: שיטה מספקת מניעה של סרטן צוואר הרחם, הפחתת הישנות וסיבוכים בטיפול בפתולוגיה טרום סרטנית של צוואר הרחם ברמה גבוהה כתוצאה מטיפול מורכב המבוסס פתוגנטית. 2 כרטיסיות.
חומר: קבוצת ההמצאות מתייחסת לרפואה, ציוד רפואי. אלמנט מתאם (3) מוצע לקליטת ידית כירורגית בתדירות גבוהה (5) בעלת חיבור חשמלי אחד לפחות (23) לאספקת זרם חשמלי, עשוי עם אפשרות ליצירת תעלה (9) להרחקת עשן מאזור הטיפול כאשר היא מונחת באלמנט המתאם (3) של הידית (5). בקצה המרוחק של אלמנט המתאם (3) מותקנת לפחות אלקטרודה אחת (17) בצורה של מוט, קצה, טבעת, כדור או לולאה, או שילובים שלהם. כדי לחבר את החיבור החשמלי (23) עם האלקטרודה (17), לידית (5) יש חיבור (31) המוגדר להכנסת הקצה הפרוקסימלי של האלקטרודה (17) לתוכה במהלך קיבוע הידית (5) ב אלמנט המתאם (3). מכשיר כירורגי בתדירות גבוהה המכיל ידית כירורגית בתדירות גבוהה (5) ואלמנט מתאם (3). זרבובית (49) של המתאם לחיבור ניתן להסרה עם אלמנט המתאם (3). מוגדר לניתוח בתדירות גבוהה. מערכת אלקטרוכירורגית בתדירות גבוהה מכשיר כירורגי. אפקט: קבוצת המצאות מבטיחה יצירת תעלת פליטת עשן בעת חיבור כלי מתאם לידית, מה שמאפשר להגביר את היעילות של מערכת פליטת העשן, יוצר ארגונומיה מיטבית. שימוש בקצות אלקטרודות להחלפה צורות שונותמאפשר התאמה של מכשיר שאיבת העשן לכל אלקטרודה. 5 נ. ו-18 ז.פ. פלי, 15 חולה.
ההמצאה מתייחסת לניתוח ועשויה להיות ישימה לטיפול רדיקלי בטחורים בשלב III-IV
בדיקה גינקולוגית מתבצעת בכיסא הגינקולוגי לפי הסדר הבא:
בדיקת איברי המין החיצוניים - בדיקת הערווה, שפתיים גדולות וקטנות, פי הטבעת. מצב העור, אופי צמיחת השיער, נוכחות של תצורות נפחיות מצוינים, אזורים חשודים מומשים. תוך התפשטות השפתיים הגדולות עם האצבעות והאצבעות האמצעיות של יד עם כפפה, נבדקים המבנים האנטומיים הבאים: השפתיים הקטנות, הדגדגן, פתח חיצוני שָׁפכָה, כניסה לנרתיק, קרום הבתולים, פרינאום, פי הטבעת. אם יש חשד למחלה של הבלוטות הקטנות של הפרוזדור, הם מומשים על ידי לחיצה על החלק התחתוןהשופכה דרך הקיר הקדמי של הנרתיק. בנוכחות הפרשות, יש לציין מיקרוסקופ מריחת ותרבית. אם לאנמנזה יש אינדיקציות לתצורות נפחיות של השפתיים הגדולות, הבלוטות הגדולות של הפרוזדור מומשות. לשם כך, האגודל ממוקם בחלק החיצוני של השפתיים הגדולות קרוב יותר לקומיסורה האחורית, והאצבע המורה מוחדרת לנרתיק. במישוש של השפתיים הקטנות, ניתן לזהות ציסטות אפידרמיס. את השפתיים הקטנות מורחים עם האצבע המורה והאמצעית, ואז מציעים למטופל לדחוף. בנוכחות ציסטוצלה מופיע הקיר הקדמי של הנרתיק בכניסה, עם רקטוצלה - האחורי, עם צניחת הנרתיק - שני הדפנות. מצב רצפת האגן מוערך במהלך בדיקה דו מנואלית.
מיוחד בדיקה גינקולוגיתמחולקים לשלושה סוגים בהתאם לנפח ותוצאות הבדיקה שהם יכולים לתת. אלה כוללים בדיקות נרתיקיות, פי הטבעת והרקטווגינליות. בדיקות נרתיקיות ורקטווגינליות, מבחינת היכולות שלהן, מספקות הרבה יותר מידע מאשר פי הטבעת אחת. לעתים קרובות יותר, בדיקת פי הטבעת משמשת אצל בנות או אצל נשים שאינן פעילות מינית.
בדיקת איברי המין החיצוניים
ברוב המקרים, אחד הסימנים מבנה רגילותפקודים לא מופרעים מערכת רבייההוא, כידוע, סוג של איברי מין חיצוניים. בהקשר זה חשובה קביעת אופי שיער הערווה, כמות וסוג פיזור השיער. בדיקה של איברי המין החיצוניים והפנימיים מספקת מידע משמעותי, במיוחד בנשים עם מוגבלויות. מחזור חודשיואי פוריות. נוכחות של hypoplasia של קטן ו שפתיים גדולות, חיוורון ויובש של רירית הנרתיק משרתים ביטויים קלינייםהיפואסטרוגניזם. "עסיסיות", ציאנוזה של צבע הקרום הרירי של הפות, סוד שקוף שופע נחשבים לסימנים לרמה מוגברת של אסטרוגנים. במהלך ההיריון, עקב שפע גודש, צבע הריריות מקבל צבע ציאנוטי, שעוצמתו בולטת ככל שגיל ההריון ארוך יותר. היפופלזיה של השפתיים הקטנות, עלייה בראש הדגדגן, עלייה במרחק בין בסיס הדגדגן לפתח החיצוני של השופכה (יותר מ-2 ס"מ) בשילוב עם היפרטריקוזיס מעידים על היפראנדרוגניזם. סימנים אלה אופייניים לוויריליזציה מולדת, הנצפית רק עם אחד פתולוגיה אנדוקרינית CAH (תסמונת אדרנוגניטלית). שינויים כאלה במבנה של איברי המין החיצוניים עם וירליזציה בולטת (היפרטריקוזיס, התגבשות הקול, אמנוריאה, ניוון של בלוטות החלב) מאפשרים לשלול את האבחנה של גידול וירליזציה (הן השחלות והן בלוטות יותרת הכליה), שכן הגידול מתפתח בתקופה שלאחר הלידה, ו-CAH היא פתולוגיה מולדת המתפתחת לפני הלידה, במהלך היווצרות איברי המין החיצוניים.
בלידה יש לשים לב למצב הפרינאום ולפער באיברי המין. עם יחסים אנטומיים תקינים של רקמות הפרינאום, חריץ איברי המין בדרך כלל סגור, ורק עם מתיחה חדה נפתח מעט. עם הפרות שונות של שלמות שרירי רצפת האגן, המתפתחים, ככלל, לאחר הלידה, אפילו מתח קל מוביל לפער ניכר של חריץ איברי המין ולירידה של דפנות הנרתיק עם היווצרות של ציסטו ורקטוצלה. לעתים קרובות, בעת מאמץ, נצפית צניחת הרחם, ובמקרים אחרים, הטלת שתן לא רצונית.
כאשר מעריכים את המדינה עורוממברנות ריריות של איברי המין החיצוניים חושפים תצורות פתולוגיות שונות, כגון נגעים אקזמטיים ויבלות. בנוכחות מחלות דלקתיותהמראה והצבע של הממברנות הריריות של איברי המין החיצוניים משתנים בחדות. במקרים אלה, הקרום הרירי יכול להיות היפרמי עז, לפעמים עם משקעים מוגלתיים או תצורות כיבית. כל האזורים שהשתנו מוחשים בקפידה, וקובעים את העקביות, הניידות והכאב שלהם. לאחר בדיקה ומישוש של איברי המין החיצוניים, הם ממשיכים לבדיקת הנרתיק וצוואר הרחם במראות.
בחינת הסרוויס בעזרת מראות
כאשר בודקים את הנרתיק, נוכחות הדם, אופי ההפרשה, שינויים אנטומיים (מולדים ונרכשים) מצוינים; מצב הקרום הרירי; שימו לב לנוכחות של דלקת, תצורות המוניות, פתולוגיה של כלי הדם, פציעות, אנדומטריוזיס. בעת בדיקת צוואר הרחם, שימו לב לאותם שינויים כמו בעת בדיקת הנרתיק. אך יחד עם זאת, יש לזכור את הדברים הבאים: עם הפרשות דם ממערכת הרחם החיצונית מחוץ לווסת, גידול ממאירצוואר הרחם או גוף הרחם; עם דלקת צוואר הרחם, הפרשות מוקופורולנטיות ממערכת הרחם החיצונית, היפרמיה ולפעמים שחיקה של צוואר הרחם נצפים; סרטן צוואר הרחם לא תמיד ניתן להבחין בין דלקת צוואר הרחם או דיספלזיה, לכן, בכל חשד קל ביותר לגידול ממאיר, יש לציין ביופסיה.
לנשים פעילות מינית, פדרסון או גרייב, מתאימות לבדיקה מראות הנרתיק התומכות בעצמן של קוסקו וכן מראה בצורת כפית והרמה. מראות תומכות עצמיות מתקפלות מסוג Cuzco נמצאות בשימוש נרחב, שכן בעת השימוש בהן אתה לא צריך עוזר ובעזרתן אתה יכול לא רק לבחון את קירות הנרתיק וצוואר הרחם, אלא גם לבצע כמה הליכים ופעולות רפואיות ( איור 5-2).
אורז. 5-2. מראה מתקפלת מסוג Cuzco. לבדיקה בוחר המטופל את המראה הקטנה ביותר, המאפשרת בדיקה מלאה של הנרתיק וצוואר הרחם. מראות מתקפלות מוכנסות לנרתיק בצורה סגורה באלכסון ביחס לחרך איברי המין. לאחר שהקדמת את המראה לחצי, סובב אותה עם החלק ההברגה כלפי מטה, במקביל הזיז אותה עמוק יותר ודחף את המראה כך שחלק הנרתיק של צוואר הרחם יהיה בין הקצוות המפוצלים של השסתומים. בעזרת בורג נקבעת מידת ההתרחבות הרצויה של הנרתיק (איור 5-3).
אורז. 5-3. בדיקת צוואר הרחם באמצעות ספקולום חד פעמי של קוסקו.
מראות בצורת כפית וצלחת נוחות כאשר יש צורך לבצע פעולות כלשהן בנרתיק. תחילה מוחדרת מראה תחתונה בצורת כפית הדוחפת את הפרינאום לאחור, ולאחר מכן מראה שטוחה (קדמית) ("מרים") במקביל לה, שבעזרתה מורם הקיר הקדמי של הנרתיק כלפי מעלה (איור 5-4). .
אורז. 5-4. בדיקה של הצומת התת-רירית המתהווה עם מראה בצורת כפית ומלקחי כדור.
במהלך המחקר, באמצעות מראות, נקבע מצב דפנות הנרתיק (אופי הקיפול, צבע הקרום הרירי, כיבים, גידולים, גידולים, שינויים אנטומיים מולדים או נרכשים), צוואר הרחם (גודל וצורה: גלילי, חרוטי; צורת מערכת ההפעלה החיצונית: עגולה בחסר, בצורת חריץ רוחבי ביולדות; מצבים פתולוגיים שונים: קרעים, אקטופיה, שחיקה, אקטרופיון, גידולים וכו'), וכן אופי ההפרשה. .
כאשר בודקים את דפנות הנרתיק וצוואר הרחם, אם מתגלה הפרשת דם ממערכת הרחם החיצונית מחוץ למחזור הווסת, יש לשלול גידול ממאיר בצוואר הרחם ובגוף הרחם. עם דלקת צוואר הרחם, הפרשות מוקופורולנטיות מתעלת צוואר הרחם, היפרמיה, שחיקה של צוואר הרחם נצפים. פוליפים יכולים להיות ממוקמים הן על החלק הנרתיק של צוואר הרחם, והן בתעלה שלו. הם יכולים להיות בודדים או מרובים. כמו כן, עם הערכה חזותית של צוואר הרחם בעין בלתי מזוינת, בלוטות סגורות (ovulae nabothi) נקבעות. בנוסף, כאשר בודקים את צוואר הרחם במראות, הטרוטופיות אנדומטריואידיות בצורת "עיניים" ו מבנים ליניארייםצבע ציאנוטי. באבחנה מבדלת עם בלוטות סגורות תכונה ייחודיתתצורות אלה שוקלים את התלות של גודלן בשלב המחזור החודשי, כמו גם את הופעת הפרשות דם מהטרוטופיות אנדומטריאידיות זמן קצר לפני ובמהלך הווסת.
לא תמיד ניתן להבחין בין סרטן צוואר הרחם במהלך בדיקה גינקולוגית לבין דלקת צוואר הרחם או דיספלזיה, ולכן חובה לבצע מריחות לצורך בדיקה ציטולוגית, ובמקרים מסוימים לבצע ביופסיה ממוקדת של צוואר הרחם. תשומת - לב מיוחדתהם פונים אל קמרונות הנרתיק: קשה לבחון אותם, אך לעתים קרובות ממוקמים כאן תצורות נפחיות ויבלות באברי המין. לאחר הסרת המראות מתבצעת בדיקת נרתיק דו-מנואלית.
בדיקת נרתיק בימנואלית
האצבעות והאצבעות האמצעיות של יד אחת עם כפפות מוחדרות לנרתיק. יש לשמן את האצבעות בקרם לחות. היד השנייה מונחת בחזית דופן הבטן. ביד ימין ממשש בזהירות את קירות הנרתיק, קמרונותיו וצוואר הרחם. כל תצורות נפח ושינויים אנטומיים מצוינים (איור 5-5).
אורז. 5-5. בדיקת נרתיק דו מנואלית. בירור מיקום הרחם.
בנוכחות תפליט או דם בחלל הבטן, בהתאם למספרם, נקבעת השטחה או התליה של הקשתות. לאחר מכן, על ידי הכנסת האצבע לתוך פורניקס אחוריהנרתיק, הזיזו את הרחם קדימה ולמעלה, מיששו אותו ביד השנייה דרך דופן הבטן הקדמית. קבע את הגודל, הצורה, העקביות והניידות, שימו לב לתצורות נפחיות. בדרך כלל, אורך הרחם, יחד עם צוואר הרחם, הוא 7-10 ס"מ, אצל אישה בטלנית הוא מעט פחות מאשר אצל אישה שילדה. הפחתה של הרחם אפשרית עם אינפנטיליזם, בגיל המעבר ובאחר גיל המעבר. עלייה ברחם נצפית עם גידולים (מיומה, סרקומה) ובמהלך ההריון. צורת הרחם היא בדרך כלל בצורת אגס, מעט שטוחה מלפנים לאחור. במהלך ההריון, הרחם הוא כדורי, עם גידולים - צורה לא סדירה. העקביות של הרחם היא בדרך כלל אלסטית הדוקה, במהלך ההריון הקיר מתרכך, עם פיברומיומות הוא נדחס. במקרים מסוימים, הרחם עשוי להשתנות, מה שאופייני להמטו ולפיומטרה.
מיקום הרחם: נטייה (versio), הטיה (פלקסיו), תזוזה לאורך הציר האופקי (פוזיציו), לאורך ציר אנכי(elevatio, prolapsus, descensus) - יש חשיבות רבה (איור 5-5). בדרך כלל, הרחם ממוקם במרכז האגן הקטן, תחתיתו בגובה הכניסה לאגן הקטן. צוואר הרחם וגוף הרחם יוצרים זווית פתוחה מלפנים (אנטיפלקסיו). הרחם כולו מוטה מעט לפנים (anteversio). מיקום הרחם משתנה עם שינוי במיקום הגוף, עם הצפת שלפוחית השתן והרקטום. עם גידולים באזור הנספחים, הרחם נעקר בכיוון ההפוך, עם תהליכים דלקתיים - בכיוון של דלקת.
כאב של הרחם במהלך מישוש הוא ציין רק בתהליכים פתולוגיים. בדרך כלל, במיוחד אצל נשים שילדו, לרחם יש ניידות מספקת. עם השמטה וצניחת הרחם, הניידות שלו הופכת מוגזמת עקב הרפיה של מנגנון הרצועה. נצפית ניידות מוגבלת בהסתננות של סיבים פרמטריים, איחוי רחם עם גידולים ועוד. לאחר בדיקת הרחם מתחילים למשש את הנספחים - השחלות והחצוצרות (איור 5-6). אצבעות הידיים החיצוניות והפנימיות נעות בהתאמה מפינות הרחם לצד ימין ושמאל. לשם כך, היד הפנימית מועברת לפורניקס הצידי, וה- החיצונית לצד המתאים של האגן עד לגובה קרקעית הרחם. החצוצרות והשחלות מומשות בין אצבעות מתכנסות. חצוצרות ללא שינוי בדרך כלל אינן מזוהות.
אורז. 5-6. בדיקה נרתיקית של הנספחים, הרחם והפורניקס.
לפעמים, המחקר מגלה חוט עגול דק, כואב במישוש, או עיבויים נודולריים באזור קרני הרחם ובאיסתמוס של החצוצרה (סלפינגיטיס). ה-sactosalpinx מומש בצורת תצורה מוארכת המתרחבת לכיוון המשפך של החצוצרה, שיש לו ניידות משמעותית. ה-pyosalpinx לרוב פחות נייד או מקובע בהידבקויות. לעתים קרובות, במהלך תהליכים פתולוגיים, המיקום של הצינורות משתנה, הם יכולים להיות מולחמים הידבקויות מלפנים או מאחורי הרחם, לפעמים אפילו בצד הנגדי. השחלה מומששת בצורת גוף בצורת שקד בגודל 3X4 ס"מ, די נייד ורגיש. דחיסה של השחלות בבדיקה לרוב אינה כואבת. השחלות בדרך כלל מוגדלות לפני הביוץ ובמהלך ההריון. בגיל המעבר, השחלות מופחתות באופן משמעותי.
אם במהלך בדיקה גינקולוגית נקבעות תצורות נפחיות של תוספי הרחם, מוערכים מיקומם ביחס לגוף ולצוואר הרחם, צורה, מרקם, כאב וניידות. עם תהליכים דלקתיים נרחבים, לא ניתן למשש את השחלה ואת הצינור בנפרד, לעתים קרובות נקבע קונגלומרט כואב.
לאחר מישוש נספחי הרחם, בודקים את הרצועות. רצועות רחם ללא שינוי בדרך כלל אינן מזוהות. לרוב ניתן למשש רצועות עגולות במהלך ההריון וכאשר מתפתחים בהן שרירנים. במקרה זה, הרצועות מומשות בצורה של גדילים המשתרעים מקצוות הרחם לפתח הפנימי של תעלת המפשעת. הרצועות הסקרו-רחמיות מומשות לאחר הפרמטריטיס המועבר (הסתננות, שינויים cicatricial). רצועות עוברות בצורה של גדילים מהמשטח האחורי של הרחם בגובה האיסתמוס מאחור, אל העצה. הרצועות הסקרו-רחמיות מזוהות טוב יותר במחקר לפי פי הטבעת. רקמת הרחם (פרמטריה) והממברנה הסרוסית מוחשים רק אם הם מכילים חדירות (סרטניים או דלקתיים), הידבקויות או אקסודאט.
בדיקה רקטווגינלית
בדיקה רקטובגינלית מתבצעת בהכרח לאחר גיל המעבר, כמו גם במקרים בהם יש צורך להבהיר את מצב נספחי הרחם. לפעמים שיטה זו אינפורמטיבית יותר מהבדיקה הדו-ידנית הרגילה.
המחקר מתבצע במקרים של חשד להתפתחות תהליכים פתולוגייםבדופן הנרתיק, פי הטבעת או המחיצה הרקטוגינלית. אֶצבַּעהם מוכנסים לנרתיק, והאמצעי לתוך פי הטבעת (במקרים מסוימים, כדי לחקור את החלל הווסקוטריני, האגודל מוחדר לפורניקס הקדמי, והאצבע המורה לתוך פי הטבעת) (איור 5-7). בין האצבעות המוחדרות נקבעות הניידות או ההידבקות של הריריות, לוקליזציה של חדירות, גידולים ושינויים נוספים בדופן הנרתיק, פי הטבעת בצורת "קוצים", וגם בסיב המחיצה הרקטוגינלית.
אורז. 5-7. בדיקה רקטובגינלית.
בדיקה פי הטבעת.בדוק את פי הטבעת ואת העור שמסביב, פרינאום, אזור sacrococcygeal. שימו לב לנוכחות עקבות של שריטות על הפרינאום ובאזור הפריאנלי, סדקים אנאליים, פרפרוקטיטיס כרונית, טחורים חיצוניים. הטון של הסוגרים של פי הטבעת ומצב השרירים של רצפת האגן נקבעים, תצורות נפח, טחורים פנימיים וגידולים אינם נכללים. כאב או תצורות תופסות מקום של חלל רקטו-רחם נקבעים גם. בבתולות, כל איברי המין הפנימיים מומשים דרך הקיר הקדמי של פי הטבעת. לאחר הסרת האצבע, נוכחות של דם, מוגלה או ריר על הכפפה.
במקרים בהם יש צורך לקבוע את הקשר של הגידול של חלל הבטן עם איברי המין, יחד עם מחקר דו-מנואלי, מוצג מחקר באמצעות מלקחי כדור. הכלים הדרושים הם מראות בצורת כפית, מרים ומלקחי כדורים. צוואר הרחם נחשף במראות, מטופל באלכוהול, מלקחי כדור מורחים על השפה הקדמית (ניתן לשים את מלקחי הכדור השני על השפה האחורית). מראות מוסרות. לאחר מכן מחדירים את האצבע המורה והאמצעי (או רק מדד אחד) לנרתיק או פי הטבעת, והקוטב התחתון של הגידול נדחק למעלה דרך דופן הבטן עם אצבעות יד שמאל דרך דופן הבטן. במקביל, הסייעת מושכת את מלקחי הקליע, מזיזה את הרחם כלפי מטה. במקרה זה, רגל הגידול, הנובעת מאיברי המין, נמתחת חזק והופכת נגישה יותר למישוש. אתה יכול ליישם גישה אחרת. ידיות מלקחי הקליע נותרות במצב רגוע, ובשיטות חיצוניות הגידול נעקר למעלה, ימינה, שמאלה. אם הגידול נובע מאיברי המין, אזי ידיות המלקחיים נמשכות לנרתיק בעת הזזת הגידול, ועם גידולים של הרחם (MM עם מיקום תת-תתי של הצומת), תנועת המלקחיים גדולה יותר. בולט מאשר עם גידולים של נספחי הרחם. אם הגידול מגיע מאיברים אחרים של חלל הבטן (כליה, מעיים), המלקחיים לא משנים את מיקומם.
זמושקו מיכאיל ניקולאביץ' מנתח, קטגוריה 2, תושב מחלקה 1 של TMT, Kalinkovichi, בלארוס.
שלח הערות, משוב והצעות ל:[מוגן באימייל] אתר אישי:http ://mishazmushko.at.tut.by
חסימת מעיים חריפה (AIO) היא תסמונת המאופיינת בהפרה של מעבר תוכן המעי בכיוון מהקיבה לפי הטבעת. חסימת מעיים מסבכת את הקורס מחלות שונות. חסימת מעיים חריפה (AIO) היא קטגוריית תסמונת המשלבת את המהלך המסובך של מחלות ותהליכים פתולוגיים של אטיולוגיות שונות היוצרות את המצע המורפולוגי של AIO.
גורמי נטייה לאקוטיים חסימת מעיים :
1. גורמים מולדים:
תכונות של אנטומיה (הארכת חלקים של המעי (מגאקולון, dolichosigma)). חריגות התפתחותיות (סיבוב מעי לא שלם, אגנגליאסיס (מחלת הירשפרונג)).
2. גורמים נרכשים:
תהליך הדבקה בחלל הבטן. ניאופלזמות של המעי וחלל הבטן. גופים זרים של המעי. הלמינתיאזות. כולליתיאסיס. בקע של דופן הבטן. תזונה לא סדירה לא מאוזנת.
מייצרים גורמים של חסימת מעיים חריפה:
עלייה חדה בלחץ התוך בטני.
OKN מהווה 3.8% מכלל מחלות הבטן הדחופות. מעל גיל 60, 53% מה-AIO נגרמים מסרטן המעי הגס. תדירות ההתרחשות של OKN לפי רמת המכשול:
מעי דק 60-70%
מעי גס 30-40%
תדירות ההתרחשות של AIO לפי אטיולוגיה:
בחסימת מעי דק חריפה: - דבק ב-63%
חנק ב-28%
יצירה חסימתית שאינה גידולית ב-7%
אחר ב-2%
בחסימת מעי גס חריפה: - חסימת גידול ב-93%
וולוולוס של המעי הגס ב-4%
אחר ב-3%
סיווג של חסימת מעיים חריפה:
א. לפי הטבע המורפו-פונקציונלי:
1. חסימה דינמית: א) ספסטי; ב) משתק.
2. חסימה מכנית: א) חניקה (פיתול, נודציה, הפרה; ב) חסימתית (צורה מעיים, צורה מחוץ למעיים); ג) מעורב (פלישה, חסימת דבק).
ב. לפי רמת המכשול:
1. חסימת מעי דק: א) גבוה. לנשוף.
2. חסימת המעי הגס.
ישנם שלושה שלבים במהלך הקליני של AIO.(O.S. Kochnev 1984) :
השלב של "הבכי המעצבן". יש הפרה חריפה של מעבר המעי, כלומר. שלב של ביטויים מקומיים - יש לו משך של 2-12 שעות (עד 14 שעות). בתקופה זו התסמין הדומיננטי הוא כאב ותסמינים מקומיים מהבטן.
שלב השיכרון (בינוני, שלב של רווחה לכאורה), יש הפרה של hemocirculation המעי התוך-פריאטלי - נמשך בין 12 ל 36 שעות. בתקופה זו הכאב מאבד את אופיו המתכווץ, הופך קבוע ופחות חזק. הבטן נפוחה, לרוב אסימטרית. פריסטלטיקה של המעי נחלשת, תופעות קוליות פחות בולטות, "רעש של טיפה נופלת" מושמע. שמירה מלאה של צואה וגזים. ישנם סימנים להתייבשות.
שלב דלקת הצפק (שלב מאוחר, סופני) - מתרחש 36 שעות לאחר הופעת המחלה. תקופה זו מאופיינת בהפרעות תפקודיות חמורות של המודינמיקה. הבטן נפוחה באופן משמעותי, הפריסטלטיקה אינה מושמעת. דלקת הצפק מתפתחת.
השלבים של הקורס של AIO הם מותנים ויש להם הבדלים משלהם עבור כל צורה של AIO (עם חנק CI, שלבים 1 ו-2 מתחילים כמעט בו זמנית.
סיווג של אנדוטוקסיקוזיס חריפה ב-CI:
שלב אפס. חומרים רעילים אנדוגניים (ETS) נכנסים לאינטרסטיום ומעבירים את התקשורת מהמוקד הפתולוגי. מבחינה קלינית, בשלב זה, אנדוטוקסיקוזיס אינו מתבטא.
שלב הצטברות תוצרים של השפעה ראשונית. על ידי זרימת הדם והלימפה, ETS מתפשט בסביבות פנימיות. בשלב זה ניתן לזהות עלייה בריכוז ה-ETS בנוזלים ביולוגיים.
שלב של פירוק מערכות רגולטוריות ותוקפנות אוטומטית. שלב זה מאופיין במתח ובהמשך דלדול תפקודם של מחסומים היסטוריים, תחילתה של הפעלה מוגזמת של מערכת הדימום, מערכת הקליקריין-קינין ותהליכי חמצון שומנים.
שלב של סטייה של חילוף החומרים וכשל הומאוסטטי. שלב זה הופך לבסיס להתפתחות תסמונת אי ספיקת איברים מרובה (או תסמונת אי ספיקת איברים מרובה).
שלב ההתפוררות של האורגניזם בכללותו. זהו השלב הסופני של הרס של קשרים בין-מערכתיים ומוות של האורגניזם.
גורמים לחסימת מעיים חריפה דינמית:
1. גורמים נוירוגנים:
א מנגנונים מרכזיים: פגיעה מוחית טראומטית. שבץ איסכמי. אורמיה. קטואצידוזיס. אילאוס היסטרי. חסימה דינמית בטראומה נפשית. פציעות בעמוד השדרה.
ב. מנגנוני רפלקס: דלקת הצפק. דלקת לבלב חריפה. פציעות ופעולות בבטן. פציעות בחזה, עצמות גדולות, פציעות משולבות. דלקת קרום הראות. אוטם חריףשריר הלב. גידולים, פציעות ופצעים של החלל הרטרופריטונאלי. נפרוליתיאזיס וקוליק כליות. פלישת תולעים. מזון מחוספס (חסימת מזון משתקת), פיטובזוארים, אבני צואה.
2. גורמים הומוראליים ומטבוליים: אנדוטוקסיקוזיס ממקורות שונים, לרבות מחלות כירורגיות חריפות. היפוקלמיה, כתוצאה מהקאות בלתי נכונות ממקורות שונים. היפופרוטאינמיה עקב מחלה כירורגית חריפה, אובדן פצעים, תסמונת נפרוטית וכו'.
3. שיכרון אקסוגני: הרעלה במלחים של מתכות כבדות. שיכרון מזון. דלקות מעיים (קדחת טיפוס).
4. הפרעות במחזור הדם:
א' ברמה כלי שיט עיקריים: פקקת ותסחיף של כלי מיזנטרי. וסקוליטיס של כלי הדם המזנטריים. יתר לחץ דם עורקי.
ב.ברמת המיקרו-סירקולציה: מחלות דלקתיות חריפות של איברי הבטן.
מרפאה.
ריבוע הסימפטומים ב-CI.
· כאבי בטן. הכאבים הם התקפי, מתכווצים באופיים. לחולים יש זיעה קרה, חיוורון של העור (בזמן חניקה). חולים עם אימה מצפים להתקפות הבאות. הכאב יכול לרדת: למשל, היה וולוולוס, ואז המעי התיישר, מה שהוביל להיעלמות הכאב, אבל היעלמות הכאב היא סימן ערמומי מאוד, שכן עם חניקה CI מתרחש נמק של המעי, אשר מוביל למוות של קצות העצבים, ולכן הכאב נעלם.
· להקיא. מרובה, תחילה עם תוכן הקיבה, ולאחר מכן עם תוכן של 12 p.k. (שימו לב שהקאה של מרה מגיעה מ-12 p.c.), ואז הקאות מופיעות עם ריח לא נעים. הלשון עם CI יבשה.
נפיחות, אסימטריה בבטן
· שימור צואה וגזים הוא סימפטום אדיר שמדבר על CI.
ניתן לשמוע רעשי מעיים, אפילו מרחוק, פריסטלטיקה מוגברת נראית לעין. אתה יכול להרגיש את הלולאה הנפוחה של המעי - סימפטום של ואל. הכרחי לבחון חולים לכל פי הטבעת: אמפולת פי הטבעת ריקה - סימפטום של גרקוב או סימפטום של בית החולים אובוכוב.
פלואורוסקופיה פנורמית של איברי הבטן: זהו מחקר ללא ניגודיות - הופעת כוסות קלובר.
אבחון דיפרנציאלי:
ל-AIO יש מספר תכונות הנצפות במחלות אחרות, מה שמחייב אבחנה מבדלת בין AIO למחלות בעלות סימנים קליניים דומים.
דלקת בתוספתן. תכונות נפוצותהם כאבי בטן, שימור צואה, הקאות. אבל כאב בדלקת התוספתן מתחיל בהדרגה ואינו מגיע לעוצמה כמו עם חסימה. עם דלקת התוספתן, הכאבים הם מקומיים, ועם חסימה, הם מתכווצים בטבע, עזים יותר. פריסטלטיקה מוגברת ותופעות קול הנשמעות בחלל הבטן אופייניות לחסימת מעיים, ולא לדלקת התוספתן. בדלקת תוספתן חריפה, אין סימנים רדיולוגיים האופייניים לחסימה.
כיב מחורר בקיבה ובתריסריון. התסמינים השכיחים הם הופעה פתאומית, כאבי בטן עזים ואצירת צואה. עם זאת, עם כיב מחורר, החולה נוקט בעמדה מאולצת, ועם חסימת מעיים, החולה חסר מנוחה, לעתים קרובות משנה תנוחה. הקאות אינן אופייניות לכיב מחורר, אך נצפית לעיתים קרובות עם חסימת מעיים. בְּ כיב מחוררדופן הבטן מתוחה, כואבת, אינה משתתפת בפעולת הנשימה, ואילו עם OKN הבטן נפוחה, רכה ואינה כואבת. עם כיב מחורר, כבר מתחילת המחלה, אין פריסטלטיקה, "רעש התזה" לא נשמע. מבחינה רדיולוגית, עם כיב מחורר, נקבע גזים חופשיים בחלל הבטן, ועם OKN - כוסות, ארקדות של Kloiber, ותסמין של pinnation.
דלקת חריפה. כאב בדלקת כיס מרה חריפה הוא קבוע, מקומי בהיפוכונדריום הימני, מקרין אל השכמה הימנית. עם OKN, הכאב הוא דמוי התכווצות, לא מקומי. דלקת כיס מרה חריפה מאופיינת בהיפרתרמיה, שאינה מתרחשת עם חסימת מעיים. פריסטלטיקה מוגברת, תופעות קוליות, סימנים רדיולוגיים של חסימה נעדרים בדלקת כיס מרה חריפה.
דלקת לבלב חריפה. התסמינים השכיחים הם הופעה פתאומית כאב חמור, מצב כללי חמור, הקאות תכופות, נפיחות ואצירת צואה. אבל עם דלקת הלבלב, הכאבים ממוקמים בבטן העליונה, הם חגורה, ולא מתכווצים. הסימן של מאיו-רובסון חיובי. סימנים של פריסטלטיקה מוגברת, האופייניים לחסימת מעיים מכנית, נעדרים בדלקת לבלב חריפה. דלקת לבלב חריפה מאופיינת בדיאסטסוריה. מבחינה רדיולוגית, עם דלקת הלבלב, מציינים מעמד גבוה של הכיפה השמאלית של הסרעפת, ועם חסימה - כוסות קלובר, ארקדות ופסים רוחביים.
עם אוטם מעי, כמו עם OKN, ישנם כאבים פתאומיים חמורים בבטן, הקאות, מצב כללי חמור ובטן רכה. עם זאת, הכאב באוטם המעי הוא קבוע, הפריסטלטיקה נעדרת לחלוטין, התנפחות הבטן קטנה, אין אסימטריה של הבטן, "שקט מת" נקבע במהלך ההאזנה. עם חסימת מעיים מכנית, פריסטלטיקה אלימה שוררת, טווח גדול של תופעות קול נשמע, נפיחות משמעותית יותר, לרוב אסימטרית. אוטם מעי מאופיין בנוכחות של מחלה אמבולוגנית, פרפור פרוזדורים, לויקוציטוזיס גבוה (20-30 x10 9 /ליטר) הוא פתוגנומוני.
לקוליק כליות ול-OKN יש תסמינים דומים - כאבים בולטים בבטן, נפיחות, שימור צואה וגזים, התנהגות חסרת מנוחה של המטופל. אבל כאב בקוליק כליות מקרין לאזור המותני, איברי המין, יש תופעות דיסוריות עם שינויים אופייניים בשתן, סימפטום חיובי של פסטרנצקי. בצילום רנטגן רגיל, צללים של אבנית עשויים להיראות בכליה או בשופכן.
עם דלקת ריאות עלולים להופיע כאבי בטן ונפיחות, מה שנותן סיבה לחשוב על חסימת מעיים. עם זאת, דלקת ריאות מאופיינת בחום גבוה, נשימה מהירה, אודם על הלחיים, ובדיקה גופנית מגלה גלים קרפיטנטיים, שפשוף חיכוך פלאורלי, נשימה ברונכיאלית, קהות צליל ריאות. בדיקת רנטגן יכולה לזהות מוקד ריאות.
עם אוטם שריר הלב, ייתכנו כאבים חדים בבטן העליונה, נפיחות, לעיתים הקאות, חולשה, הורדת לחץ דם, טכיקרדיה, כלומר סימנים הדומים לחסימת מעיים בחנק. עם זאת, עם אוטם שריר הלב, אין אסימטריה של הבטן, פריסטלטיקה מוגברת, תסמינים של Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms, ואין סימנים רדיולוגיים של חסימת מעיים. מחקר אלקטרוקרדיוגרפי עוזר להבהיר את האבחנה של אוטם שריר הלב.
היקף הבדיקה לחסימת מעיים חריפה:
חובה עבור סיטו: בדיקת שתן, ניתוח כללידם, גלוקוז בדם, סוג דם והשתייכות ל-Rh, לכל פי הטבעת (ירידה בטונוס הסוגר ואמפולה ריקה; אבני צואה אפשריות (כגורם לחסימה) ולר עם דם במהלך ספיגת הרחם, חסימת גידול, OKN mesenteric), א.ק.ג, רנטגן של איברי הבטן במצב אנכי.
על פי אינדיקציות: חלבון כולל, בילירובין, אוריאה, קריאטינין, יונים; אולטרסאונד, צילום חזה, מעבר בריום במעיים (מתבצע כדי לא לכלול CI), סיגמואידוסקופיה, איריגוגרפיה, קולונוסקופיה, התייעצות עם מטפל.
אלגוריתם אבחון עבור OKN:
אבל.אוסף אנמנזה.
ב.בדיקה אובייקטיבית של המטופל:
1. בדיקה כללית: מצב נוירופסיכי. Ps ולחץ דם (ברדיקרדיה - לעתים קרובות יותר חנק). בדיקת העור והריריות. וכו.
2. בדיקה אובייקטיבית של הבטן:
א) Ad oculus: התנפחות בטן, אסימטריה אפשרית, השתתפות בנשימה.
ב) בדיקת טבעות בקע.
ג) מישוש שטחי של הבטן: זיהוי מתח מגן מקומי או נרחב של שרירי דופן הבטן הקדמית.
ד) כלי הקשה: זיהוי של דלקת עצבית וקהות.
ה) האזנה ראשונית של הבטן: הערכת פעילות מוטורית לא מעוררת של המעי: גוון מתכתי או גרגור, בשלב מאוחר - קול של נפילה, פריסטלטיקה מוחלשת, האזנה לקולות לב.
ו) מישוש עמוק: לקבוע את הפתולוגיה של היווצרות חלל הבטן, למשש את האיברים הפנימיים, לקבוע כאב מקומי.
ז) אוקולטציה חוזרת: הערכת הופעת או התגברות של רעשי מעיים, זיהוי סימפטום של Sklyarov (רעש התזה).
ח) לזהות נוכחות או היעדר תסמינים האופייניים ל-OKN (ראה להלן).
בְּ.מחקר אינסטרומנטלי:
בדיקות רנטגן (ראה להלן).
RRS. קולונוסקופיה (אבחונית וטיפולית).
איריגוסקופיה.
לפרוסקופיה (אבחנתית וטיפולית).
אבחון מחשב (CT, MRI, תוכניות).
G.מחקר מעבדה.
בדיקת רנטגןהיא השיטה המיוחדת העיקרית לאבחון OKN. במקרה זה, נחשפים הסימנים הבאים:
הקערה של קלובר היא מפלס אופקי של נוזל ומעליו הארה בצורת כיפה, שנראית כמו קערה הפוכה. עם חסימת חניקה הם יכולים להתבטא לאחר שעה, ועם חסימה חסימתית - לאחר 3-5 שעות מרגע המחלה. מספר הקערות שונה, לפעמים ניתן לשכב אותן אחת על גבי השנייה בצורה של סולם מדרגות.
ארקדות מעיים. הם מתקבלים כאשר המעי הדק נפוח מגזים, בעוד שרמות אופקיות של נוזל נראות בברכיים התחתונות של הארקדות.
הסימפטום של פינדציה (פסים רוחביים בצורת קפיץ מתוח) מתרחש עם חסימת מעיים גבוהה וקשור למתיחה של הג'חנון, בעל קפלי רירית מעגליים גבוהים. מחקר ניגוד של מערכת העיכול משמש לקשיים באבחון חסימת מעיים. המטופל מקבל לשתות 50 מ"ל תרחיף בריום ומתבצע מחקר דינמי של מעבר הבריום. עיכוב עד 4-6 שעות או יותר נותן סיבה לחשוד בהפרה תפקוד מוטוריקְרָבַיִם.
אבחון רנטגן של חסימת מעיים חריפה. כבר לאחר 6 שעות מתחילת המחלה ישנם סימנים רדיולוגיים של חסימת מעיים. פנאומטוזיס של המעי הדק הוא התסמין הראשוני; בדרך כלל, גז כלול רק במעי הגס. לאחר מכן, נקבעות רמות הנוזלים במעיים ("כוסות קלובר"). רמות נוזלים הממוקמות רק בהיפוכונדריום השמאלי מעידות על חסימה גבוהה. יש להבחין בין רמות מעי דק למעי הגס. ברמות המעי הדק, ממדים אנכיים גוברים על אלה אופקיים, קפלים למחצה של הרירית נראים; במעי הגס, הממדים האופקיים של המפלס גוברים על האנכיים, נקבעת גזירה. מחקרי ניגודיות רנטגן עם מתן בריום דרך הפה עם חסימת מעיים אינם מעשיים, זה תורם לחסימה מוחלטת של המקטע המצומצם של המעי. צריכת חומרי ניגוד מסיסים במים בחסימה תורמת לסגירת נוזלים (כל חומרי הרדיופאק פעילים אוסמוטי), השימוש בהם אפשרי רק אם הם ניתנים באמצעות בדיקה באף-מעיים עם שאיבה לאחר המחקר. אמצעי יעיל לאבחון חסימת המעי הגס וברוב המקרים הגורם לה הוא חוקן בריום. קולונוסקופיה לחסימת המעי הגס אינה רצויה מכיוון שהיא מובילה לכניסת אוויר ללולאה המובילה של המעי ועשויה לתרום להתפתחות ניקובו.
קערות גבוהות וצרות במעי הגס, נמוכות ורחבות - במעי הדק; לא משתנה מיקום - עם OKN דינמי, משתנה - עם מכני. מחקר ניגודיותמבוצע במקרים מפוקפקים, עם מהלך תת אקוטי. לְפַגֵר מעבר בריום לתוך המעי הגס במשך יותר מ-6 שעותעל רקע תרופות המעוררות פריסטלטיקה - עדות לחסימה (בדרך כלל, בריום נכנס למעי הרחם לאחר 4-6 שעות ללא גירוי).
עֵדכדי לבצע מחקר עם שימוש בניגוד בחסימת מעיים הם:
כדי לאשר את ההרחקה של חסימת מעיים.
במקרים מפוקפקים, עם חשד לחסימת מעיים לצורך אבחנה מבדלת ובטיפול מורכב.
דבק OKN בחולים שעברו שוב ושוב התערבויות כירורגיות, עם הקלה של האחרונים.
כל צורה של חסימת מעי דק (למעט חניקה), כאשר כתוצאה מאמצעים שמרניים אקטיביים בשלבים המוקדמים של התהליך, ניתן להגיע לשיפור הנראה לעין. במקרה זה, יש צורך באישור אובייקטיבי של הלגיטימיות של טקטיקות שמרניות. הבסיס להפסקת סדרת ה-RG-גרם הוא קיבוע זרימת הניגוד למעי הגס.
אבחון של חסימה מוקדמת לאחר ניתוח בחולים העוברים כריתת קיבה. היעדר סוגר פילורי גורם לזרימה ללא הפרעה של ניגוד לתוך המעי הדק. במקרה זה, זיהוי תופעת ה-stop-contrast בלולאת היציאה משמש אינדיקציה לרלפרוטומיה מוקדמת.
אין לשכוח שכאשר חומר הניגוד אינו חודר למעי הגס או נשמר בקיבה, והמנתח, שהתמקד בשליטה על התקדמות מסת הניגוד, יוצר אשליה של פעילות אבחנתית אקטיבית, המצדיקה בידו. חוסר פעילות טיפולית בעיני עצמו. בהקשר זה, מתוך הכרה במקרים מפוקפקים בערך האבחוני הידוע של מחקרי רדיופאק, יש צורך להגדיר בבירור את התנאים המאפשרים את השימוש בהם. ניתן לנסח תנאים אלה באופן הבא:
1. ניתן להשתמש במחקר ניגודיות בקרני רנטגן לאבחון AIO רק בשכנוע מלא (בהתבסס על נתונים קליניים ותוצאות סקר רדיוגרפיה בטן) בהיעדר צורת חנק של חסימה, המאיימת על אובדן מהיר של כדאיות של לולאת המעי החנוקה.
2. יש לשלב צפייה דינמית בהתקדמות מסת הניגוד עם תצפית קלינית, במהלכה נרשמים שינויים בנתונים הפיזיים המקומיים ושינויים במצב הכללי של המטופל. במקרה של החמרה בסימני חסימה מקומיים או הופעת סימני אנדוטוקסיקוזיס, יש לדון בנושא הסיוע הניתוחי החירום ללא קשר לנתוני הרנטגן המאפיינים את התקדמות הניגוד דרך המעיים.
3. אם מתקבלת החלטה על ניטור דינמי של המטופל עם שליטה על מעבר מסת הניגוד דרך המעיים, אזי יש לשלב ניטור כזה עם אמצעים טיפוליים שמטרתם ביטול המרכיב הדינמי של חסימה. פעילויות אלו מורכבות בעיקר בשימוש בחומרים חוסמי אנטי-כולינרגיים, אנטיכולינאסטראז וגנגליונים, כמו גם הולכה (פרירנלית, סקרוספינלית) או חסימה אפידורלית.
האפשרויות של מחקרי ניגוד בקרני רנטגן לאבחון OKN מורחבות משמעותית בעת השימוש בטכניקה אנטרוגרפיה. המחקר מתבצע באמצעות בדיקה קשיחה מספיק, אשר לאחר ריקון הקיבה מתבצעת מאחורי הסוגר הפילורי אל התריסריון. דרך הבדיקה, אם אפשר, הסר לחלוטין את התוכן מהג'חנון הפרוקסימלי, ולאחר מכן בלחץ של 200-250 מ"מ מים. אומנות. 500-2000 מ"ל של תרחיף בריום 20% שהוכן בתמיסת נתרן כלורי איזוטונית מוזרק לתוכה. תוך 20-90 דקות מתבצעת תצפית דינמית בקרני רנטגן. אם במהלך המחקר, נוזל וגזים מצטברים שוב במעי הדק, התוכן מוסר דרך הבדיקה, ולאחר מכן מכניסים מחדש את תרחיף הניגוד.
לשיטה יש מספר יתרונות. ראשית, דקומפרסיה של החלקים הפרוקסימליים של המעי, המסופקת על ידי הטכניקה, לא רק משפרת את תנאי המחקר, אלא גם מהווה מדד טיפולי חשוב עבור AIO, שכן היא עוזרת להחזיר את אספקת הדם לדופן המעי. שנית, מסת הניגוד, המוכנסת מתחת לסוגר הפילורי, מקבלת את ההזדמנות לנוע הרבה יותר מהר לרמה של מכשול מכני (אם הוא קיים) אפילו בתנאים של paresis מתחיל. בהיעדר מכשול מכני, זמן המעבר של הבריום למעי הגס הוא בדרך כלל 40-60 דקות.
טקטיקות טיפול בחסימת מעיים חריפה.
נכון להיום, אומצה טקטיקה אקטיבית לטיפול בחסימת מעיים חריפה.
כל החולים שאובחנו עם AIO מנותחים לאחר הכנה טרום ניתוחית (שאמורה להימשך לא יותר מ-3 שעות), ואם נקבע CI חניקה, אזי החולה מוזן לאחר נפח הבדיקה המינימלי מיד לחדר הניתוח, שם מתבצעת הכנה קדם ניתוחית יציאה על ידי הרופא המרדים יחד עם המנתח (ללא יותר משעתיים לאחר הקבלה).
חרום(כלומר מבוצע תוך 2 שעות מרגע הקבלה) הפעולה מסומנת עבור OKN במקרים הבאים:
1. עם חסימה עם סימנים של דלקת הצפק;
2. עם חסימה עם סימנים קליניים של שיכרון והתייבשות (כלומר, בשלב השני של מהלך OKN);
3. במקרים בהם, בהתבסס על התמונה הקלינית, יש רושם של נוכחות של צורת חניקה של OKN.
כל המטופלים עם חשד ל-AIO מיד מחדר המיון צריכים להתחיל לבצע קומפלקס של אמצעים טיפוליים ואבחונים תוך 3 שעות (אם יש חשד ל-CI לחנק, לא יותר משעתיים), ואם במהלך זמן זה AIO אושר או לא נשלל , טיפול כירורגי מצוין לחלוטין. ומכלול אמצעי האבחון והטיפול שיבוצעו יהיה הכנה לפני הניתוח. כל החולים שאינם נכללים ב-AIO מקבלים בריום כדי לשלוט במעבר דרך המעיים.
עדיף לנתח מחלת דבק מאשר לפספס דבק OKN.
מכלול של אמצעי אבחון וטיפול והכנה לפני ניתוחלִכלוֹל:
השפעה על הצומח מערכת עצבים- חסימת נובוקאין pararenal דו צדדית
דקומפרסיה של מערכת העיכול על ידי שאיבת התוכן דרך צינורית אף וחוקן סיפון.
תיקון הפרעות מים ואלקטרוליטים, ניקוי רעלים, טיפול נוגד עוויתות, טיפול באי ספיקה אנטרלית.
שיקום תפקוד המעי מקודם על ידי דקומפרסיה של מערכת העיכול, שכן נפיחות של המעי גוררת הפרה של מחזור הדם הנימים, ובהמשך הוורידים והעורקים בדופן המעי והידרדרות מתקדמת בתפקוד המעי.
כדי לפצות על הפרעות מים ואלקטרוליטים, משתמשים בתמיסת Ringer-Locke, המכילה לא רק יוני נתרן וכלור, אלא גם את כל הקטיונים הדרושים. כדי לפצות על אובדן אשלגן, תמיסות אשלגן כלולות בהרכב של אמצעי עירוי יחד עם תמיסות גלוקוז עם אינסולין. בנוכחות חמצת מטבולית, תמיסת סודיום ביקרבונט נקבעת. עם OKN מתפתח חוסר בנפח הדם במחזור הדם, בעיקר בגלל אובדן חלק הפלזמה בדם, ולכן יש צורך במתן תמיסות של אלבומין, חלבון, פלזמה וחומצות אמינו. יש לזכור שהחדרה של תמיסות גבישיות בלבד במקרה של חסימה תורמת רק לסגירת נוזלים, יש צורך במתן תמיסות מחליפות פלזמה, תכשירי חלבון בשילוב עם קריסטלואידים. כדי לשפר את המיקרו-סירקולציה, rheopolyglucin עם complamin ו-trental הוא prescribed. הקריטריון לנפח נאות של אמצעי עירוי המוזרק הוא נורמליזציה של נפח הדם במחזור הדם, המטוקריט, לחץ ורידי מרכזי ומשתן מוגבר. תפוקת שתן לשעה צריכה להיות לפחות 40 מ"ל לשעה.
הפרשת כמות גדושה של גזים וצואה, הפסקת הכאב ושיפור מצבו של החולה לאחר צעדים שמרניים מעידים על רזולוציה (הדרה) של חסימת מעיים. אם טיפול שמרני אינו נותן השפעה תוך 3 שעות, יש לנתח את החולה. השימוש בתרופות המעוררות פריסטלטיקה, במקרים מפוקפקים, מפחית את זמן האבחון, ועם השפעה חיובית, AIO אינו נכלל.
פרוטוקולים של טקטיקות כירורגיות בחסימת מעיים חריפה
1. הניתוח ל-AIO מבוצע תמיד בהרדמה על ידי 2-3 צוותים רפואיים.
2. בשלב הלפרוטומיה, הרוויזיה, זיהוי המצע הפתומורפולוגי של החסימה וקביעת תכנית הניתוח, חובה להשתתף בניתוח המנתח התורן המנוסה ביותר, ככלל, המנתח האחראי התורן.
3. בכל לוקליזציה של חסימה, הגישה היא לפרוטומיה חציונית, במידת הצורך, עם כריתת צלקות ודיסקציה זהירה של הידבקויות בכניסה לחלל הבטן.
4. פעולות עבור OKN מספקות פתרון עקבי של המשימות הבאות:
קביעת הסיבה ורמת החסימה;
לפני מניפולציות עם המעיים, יש צורך לבצע חסימת נובוקאין של המזנטריה (אם אין פתולוגיה אונקולוגית);
חיסול המצע המורפולוגי של OKN;
קביעת הכדאיות של המעי באזור המכשול וקביעת האינדיקציות לכריתתו;
קביעת גבולות כריתת המעי שהשתנה ויישומה;
קביעת אינדיקציות לניקוז צינור המעי ובחירת שיטת הניקוז;
תברואה וניקוז של חלל הבטן בנוכחות דלקת הצפק.
5. איתור אזור חסימה מיד לאחר הלפרוטומיה אינו משחרר את הצורך ברוויזיה שיטתית של מצב המעי הדק לכל אורכו, כמו גם של המעי הגס. מקדימה לתיקונים חדירת חובה לשורש המזנטרי בתמיסת הרדמה מקומית. במקרה של הצפה חמורה של לולאות מעיים עם תוכן, המעי מנותק באמצעות בדיקה גסטרוג'ג'ונלית לפני הרוויזיה.
6. הסרת החסימה היא המרכיב המרכזי והקשה ביותר של ההתערבות. זה מתבצע בצורה הפחות טראומטית עם הגדרה ברורה של אינדיקציות ספציפיות לשימוש בשיטות שונות: דיסקציה של הידבקויות מרובות; כריתה של המעי שהשתנה; חיסול של פיתול, אינטוסספציה, גושים או כריתה של תצורות אלה ללא מניפולציות קודמות על המעי המשתנה.
7. בעת קביעת האינדיקציות לכריתת המעי, נעשה שימוש בסימנים חזותיים (צבע, נפיחות של הקיר, שטפי דם תת-תרמיים, פריסטלטיקה, פעימה ומילוי דם של כלי הקודקוד), כמו גם הדינמיקה של סימנים אלה לאחר ההקדמה. של תמיסה חמה של הרדמה מקומית לתוך המזנטריה של המעי.
כדאיות מעייםמוערך קליני על בסיס התסמינים הבאים (העיקריים שבהם הם פעימות העורקים המזנטריים ומצב הפריסטלטיקה):
צבע מעיים(כתם כחלחל, סגול כהה או שחור של דופן המעי מעיד על שינויים איסכמיים עמוקים וככלל בלתי הפיכים במעי).
מצב הממברנה הסרוסית של המעי(בדרך כלל, הצפק המכסה את המעי הוא דק ומבריק; עם נמק של המעי, הוא הופך לבצקתי, עמום, עמום).
מצב פריסטלטיקה(מעי איסכמי אינו מתכווץ; מישוש והקשה אינם גורמים לגל פריסטלטי).
פעימה של העורקים המזנטריים, נבדל בנורמה, נעדר בפקקת כלי דם המתפתחת עם חנק ממושך.
אם יש ספקות לגבי כדאיות המעי על פני מידה רבה, מותר לדחות את ההחלטה על כריתה באמצעות רלפרוטומיה מתוכנתת לאחר 12 שעות או לפרוסקופיה. האינדיקציה לכריתת מעי ב-AIO היא בדרך כלל הנמק שלו.
8. בהחלטה על גבולות הכריתה יש להשתמש בפרוטוקולים שהתפתחו על בסיס ניסיון קליני: לסטות מהגבולות הגלויים של הפרת אספקת הדם לדופן המעי לכיוון החתך המוביל ב-35-40 ס"מ, ולכיוון קטע היציאה ב-20-25 ס"מ. היוצא מן הכלל הוא כריתות ליד רצועה של Treitz או ileocecal angle, כאשר דרישות אלו מותרות להגביל עם מאפיינים חזותיים חיוביים של המעי באזור הצומת המוצע. במקרה זה, בהכרח נעשה שימוש באינדיקטורים בקרה: דימום מכלי הקיר כאשר הוא נחצה ומצב הקרום הרירי. אולי, גם, השימוש ב- | תאורה או שיטות אובייקטיביות אחרות להערכת אספקת הדם.
9. אם יש אינדיקציות יש לנקז את המעי הדק. ראה אינדיקציות להלן.
10. עם חסימת גידול המעי הגס והיעדר סימני אי-ניתוח, מתבצעות פעולות חד-שלביות או דו-שלביות בהתאם לשלב של תהליך הגידול וחומרת הביטויים של חסימת המעי הגס.
אם הגורם לחסימה הוא גידול סרטני, ניתן לנקוט באפשרויות טקטיות שונות.
א. עם גידול של המעי הגס העיוור, העולה, זווית הכבד:
· ללא סימנים של דלקת הצפק, יש לציין כריתת hemicolonectomy בצד ימין. · עם דלקת הצפק ומצב חמור של החולה - אילאוסטומיה, שירותים וניקוז של חלל הבטן. במקרה של גידול בלתי ניתן לניתוח והיעדר דלקת הצפק - iletotransversostomy
ב. עם גידול בזווית הטחול ובמעי הגס היורד:
· ללא סימנים של דלקת הצפק, מבצעים כריתת hemicolonectomy בצד שמאל, קולוסטומיה. במקרה של דלקת הצפק והפרעות המודינמיות חמורות, יש לציין טרנסברוסטומיה. · אם הגידול אינו ניתן לניתוח - מעקף אנסטומוזיס, עם דלקת הצפק - טרנסברוסטומיה. במקרה של גידול במעי הגס הסיגמואידי - כריתה של חלק מהמעי עם גידול עם הטלת אנסטומוזה ראשונית, או ניתוח הרטמן, או הטלת קולוסטומיה כפולת קנה. היווצרות קולוסטומיה כפולת קנה מוצדקת אם אי אפשר לכרות את המעי על רקע OKI משוחרר.
11. ביטול חסימת מעיים חניקה. בעת קשר, היפוך - בטל את הקשר, היפוך; עם נמק - כריתה של המעי; עם דלקת הצפק - סטומה של המעי. 12. במקרה של אינוואגינציה, דה-אינואגינציה, מבוצעות מזו-סיגמופליקציה של Hagen-Thorne, במקרה של נמק - כריתה, במקרה של דלקת הצפק - אילסטומיה. אם אינטוסוסספציה נובעת מהדיברטיקולום של מקל - כריתת המעי יחד עם הדיברטיקולום והמעיים. 13. בחסימת מעיים דביקה, מצוינים צומת ההידבקויות וביטול "כפול קנה". על מנת למנוע מחלת דבק, חלל הבטן נשטף בתמיסות פיברינוליטיות. 14. כל הניתוחים במעי הגס מסתיימים עם שחרור של הסוגר החיצוני של פי הטבעת. 15. נוכחות של דלקת צפק מפוזרת מצריכה תברואה נוספת וניקוז של חלל הבטן בהתאם לעקרונות הטיפול בדלקת הצפק החריפה.
דקומפרסיה של מערכת העיכול.
חשיבות רבה במאבק נגד שיכרון מיוחסת להסרת תכולת מעי רעילה המצטברת במדור האדוקטור ובלולאות המעיים. ריקון מקטעי החיבור של המעימספק דקומפרסיה של המעי, סילוק תוך ניתוחי של חומרים רעילים מהלומן שלו (אפקט ניקוי רעלים) ומשפר את התנאים למניפולציות - כריתות, תפירה של המעי, הטלת אנסטומוזות. מוצג מתי המעי מתנפח מאוד עם נוזלים וגזים. עדיף לפנות את תוכן הלולאה האפרנטית לפני פתיחת הלומן שלה. האפשרות הטובה ביותר עבור דקומפרסיה כזו היא ניקוז האף של המעי הדק לפי Vangenshtin. בדיקה ארוכה, שעברה דרך האף לתוך המעי הדק, מנקזת אותו לכל אורכו. לאחר הסרת תוכן המעי, ניתן להשאיר את הגשש לשחרור ממושך. בהיעדר בדיקה ארוכה, ניתן להסיר את תוכן המעי באמצעות בדיקה המוכנסת לקיבה או למעי הגס, או שהיא יכולה להתבטא לתוך המעי לביצוע כריתה. לפעמים אי אפשר לפרק את המעי בלי לפתוח את לומן. במקרים אלו מבצעים אנטרוטומיה ומפנים את תוכן המעי באמצעות שאיבה חשמלית. עם מניפולציה זו, יש צורך לתחום בקפידה את פתח האנטרוטומיה מחלל הבטן על מנת למנוע את הזיהום שלו.
המטרות העיקריות של דקומפרסיה מורחב הן:
הסרת תוכן רעיל מלומן המעי;
ביצוע טיפול ניקוי רעלים תוך-מעיים;
השפעה על רירית המעי כדי לשחזר את המחסום והכדאיות התפקודית שלה; תזונה אנטרלית מוקדמת של המטופל.
אינדיקציות לאינטובציה מעי דק (IA Eryukhin, סמנכ"ל פטרוב) :
מצב פארטי של המעי הדק.
כריתה של המעי או תפירה של החור בדופן שלו במצבים של paresis או דלקת צפק מפוזרת.
Relaparotomy עבור ileus דבק מוקדם או שיתוק.
חוזר על עצמו התערבות כירורגיתעל חסימת מעיים דביקה. (Pakhomova GV 1987)
בעת החלת אנסטומוזות מעי גס ראשוני עם OKN. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)
דלקת צפק מפושטת ב-2 או 3 כפות.
נוכחות של המטומה retroperitoneal נרחבת או פלגמון של החלל retroperitoneal בשילוב עם דלקת הצפק.
כללים כלליים לניקוז המעי הדק :
הניקוז מתבצע עם פרמטרים המודינמיים יציבים. לפני יישומו, יש צורך להעמיק את ההרדמה ולהחדיר 100-150 מ"ל של 0.25% נובוקאין לשורש המזנטריה של המעי הדק.
יש צורך לשאוף לאינטובציה של כל המעי הדק; רצוי לקדם את הגשש עקב לחץ לאורך צירו, ולא על ידי משיכתו ידנית לאורך לומן המעי; כדי להפחית את הטראומה של מניפולציה עד לסיום האינטובציה, אין לרוקן את המעי הדק מתוכן נוזלי וגזים.
לאחר השלמת הניקוז, המעי הדק ממוקם בחלל הבטן בצורה של 5-8 לולאות אופקיות, ומכוסה באמנטום גדול יותר מלמעלה; אין צורך לתקן את לולאות המעי בינם לבין עצמם בעזרת תפרים, שכן עצם הנחת המעי על צינור האנטרוסטומיה בסדר המצוין מונעת את מיקומם המרושע.
כדי למנוע היווצרות של פצעי שינה בדופן המעי, מנקזים את חלל הבטן במספר מינימלי של נקזים, שבמידת האפשר אסור לבוא במגע עם המעי המצונן.
קיים5 סוגי ניקוז עיקריים של המעי הדק.
ניקוז דרך האף של המעי הדק לאורך כל הדרך. שיטה זו מכונה לעתים קרובות Wangensteen (Wangensteen)אוֹ T.Miller ו-W.Abbot, למרות שיש עדויות לכך שחלוצי האינטובציה הטרנס-נאזאלית של המעי עם בדיקת אבוט-מילר (1934) במהלך הניתוח היו ג.א.סמית'(1956) ו J.C.Thurner(1958). שיטה זו של דקומפרסיה היא העדיפה ביותר בשל פולשנות מינימלית. הבדיקה מועברת לתוך המעי הדק במהלך הניתוח ומשמשת לשחרור תוך ניתוחי וממושך של המעי הדק. החיסרון של השיטה הוא הפרה של נשימה באף, שעלולה להוביל להידרדרות במצבם של חולים עם מחלות כרוניותריאות או לעורר התפתחות של דלקת ריאות.
שיטה מוצעת J.M. Ferris ו-G.K. Smithבשנת 1956 ומתואר בפירוט בספרות הרוסית יו.מ.דידרר(1962), אינטובציה של המעי הדק באמצעות גסטרוסטומיה, נטולת חיסרון זה ומותאמת בחולים בהם אי אפשר להעביר בדיקה דרך האף מסיבה כלשהי או פגיעה בנשימה באף עקב הבדיקה מעלה את הסיכון ל סיבוכים ריאתיים לאחר הניתוח.
ניקוז המעי הדק באמצעות אנטרוסטומיה, למשל, השיטה I.D. Zhitnyuk, שהיה בשימוש נרחב בניתוחי חירום לפני הופעתן של צינורות זמינים מסחרית עבור אינטובציה נאזוגסטרית. זה כרוך בניקוז רטרוגרדי של המעי הדק באמצעות אילאוסטומיה השעיה. (יש שיטה של ניקוז אנטגרדי דרך הג'ג'ונוסטומיה לאורך ג'יי וו בייקר(1959), ניקוז נפרד של פרוקסימלי ו מחלקות דיסטליותהמעי הדק דרך אנטרוסטומיה מושהה לבן(1949) והשינויים הרבים שלהם). נראה ששיטות אלו הכי פחות מועדפות בשל סיבוכים אפשריים מהאנטרוסטומיה, הסיכון להיווצרות פיסטולה של המעי הדק במקום האנטרוסטומיה וכו'.
ניקוז רטרוגרדי של המעי הדק באמצעות microcecostomy ( G.Sheide, 1965) ניתן להשתמש כאשר אינטובציה אנטגרדית אינה אפשרית. אולי החיסרון היחיד של השיטה הוא הקושי להעביר את הגשש דרך שסתום Baugin וחוסר תפקוד של המסתם האילאוקאלי. Cecostoma לאחר הסרת הבדיקה, ככלל, מרפא מעצמו. גרסה של השיטה הקודמת היא המוצעת I.S. Mgaloblishvili(1959) שיטת ניקוז של המעי הדק דרך התוספתן.
ניקוז טרנסרקטלי של המעי הדק משמש כמעט אך ורק ב ניתוח ילדיםלמרות שתואר שימוש מוצלח בשיטה זו במבוגרים.
הוצעו שיטות משולבות רבות לניקוז המעי הדק, כולל אלמנטים של שיטות סגורות (לא קשורות לפתיחת לומן של הקיבה או המעי) והן שיטות פתוחות.
עם מטרת דקומפרסיה וניקוי רעלים, הבדיקה מותקנת בלומן המעי למשך 3-6 ימים, האינדיקציה להסרת הבדיקה היא שחזור הפריסטלטיקה והיעדר הפרשות גודשות לאורך הבדיקה (אם זה קרה ביום הראשון). , אז ניתן להסיר את הגשש ביום הראשון). עם מטרת מסגרת, הבדיקה מותקנת למשך 6-8 ימים (לא יותר מ-14 ימים).
מציאת הבדיקה בלומן המעי יכולה להוביל למספר סיבוכים.זה בעיקר פצעי שינה וניקוב של דופן המעי, דימום. עם ניקוז האף, התפתחות של סיבוכים ריאתיים (tracheobronchitis מוגלתי, דלקת ריאות) אפשרי. תיתכן ריפוי של פצעים באזור הסטומה. לפעמים דפורמציה נודולרית של הגשושית בלומן המעי לא מאפשרת להסיר אותה ודורשת התערבות כירורגית. מאיברי אף אוזן גרון (דימומים מהאף, נמק של כנפי האף, נזלת, סינוסיטיס, סינוסיטיס, פצעי שינה, דלקת גרון, laryngostenosis). על מנת למנוע סיבוכים המתפתחים בעת הוצאת הגשש, מוצעת בדיקה מסיסת עשויה חלבון סינטטי, אשר נספגת ביום הרביעי לאחר הניתוח ( ד' יונג ועוד., 1988).
יושג דקומפרסיה של המעי הגס בחסימת המעי הגס קולוסטומיה. במקרים מסוימים, ניקוז המעי הגס transrectal עם צינור המעי הגס אפשרי.
התוויות נגד לניקוז נאזואנטרי:
מחלה אורגנית של מערכת העיכול העליונה.
דליות של הוושט.
היצרות של הוושט.
אי ספיקת נשימה 2-3 st., פתולוגיה לבבית חמורה.
כאשר זה בלתי אפשרי מבחינה טכנית או טראומטי ביותר לבצע ניקוז נאסואנטרי עקב קשיים טכניים (הידבקויות של חלל הבטן העליון, פגיעה בפתיחות של מעברי האף ו חטיבות עליונותמערכת העיכול וכו').
טיפול לאחר ניתוח ב-AIO כולל את הנחיות החובה הבאות:
החזר של BCC, תיקון הרכב האלקטרוליט והחלבון בדם;
טיפול באנדוטוקסיקוזיס, כולל טיפול אנטיביוטי חובה;
שיקום הפונקציות המוטוריות, ההפרשות והספיגה של המעי, כלומר, טיפול באי ספיקת אנטרלית.
סִפְרוּת:
Norenberg-Charkviani A. E. "חריף חסימת מעיים", מ', 1969;
Savelyev V. S. "הנחיות לניתוח חירום של איברי הבטן", מ', 1986;
Skripnichenko D.F. "ניתוחי בטן חירום", קייב, "בריאות", 1974;
הגלין ר. « אבחון דיפרנציאלימחלות פנימיות", מ', 1991.
Eryuhin, Petrov, Khanevich "חסימת מעיים"
אברמוב A.Yu., Larichev A.B., Volkov A.V. וחב' מקום דקומפרסיה אינטובציה בטיפול כירורגי בחסימת מעי דק דביקה. להגיש תלונה ט' כל-רוסית. קונגרס המנתחים. - וולגוגרד, 2000.-S.137.
תוצאות הטיפול בחסימת מעיים חריפה // טז. להגיש תלונה ט' כל-רוסית. קונגרס המנתחים.-וולגוגרד, 2000.-עמ' 211.
Aliev S.A., Ashrafov A.A. טקטיקות כירורגיות לחסימת גידול חסימתית של המעי הגס בחולים עם סיכון תפעולי מוגבר / Grekov Bulletin of Surgery.-1997.-מס' 1.-S.46-49.
צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 17 באפריל 1998 N 125 "על הסטנדרטים (פרוטוקולים) לאבחון וטיפול בחולים עם מחלות של מערכת העיכול".
מדריך מעשי לתלמידי שנה ד' של הפקולטה לרפואה והפקולטה לרפואת ספורט. פרופ. V.M.Sedov, D.A.Smirnov, S.M.Pudyakov "חסימת מעיים חריפה".
הפתולוגיה של התפתחות מינית בילדים מיוצגת בעיקר על ידי הפרעות מולדות.
בהתאם למקור, ניתן להבחין בסטיות כרומוזומליות (תסמונות קלינפלטר, שרשבסקי-טרנר וכו'), פגיעה בבלוטת המין (אגנזיס, דיזגנזה של הגונדה, הרמפרודיטיס אמיתית) ופתולוגיה של איברי המין (גרסאות של הרמפרודיטיזם מזויף של זכר ונקבה).
יש לקחת בחשבון שספקטרום הפתולוגיה המגדרית בילדים כולל הפרעות קלאסיות "מורכבות" וצורות לא קלאסיות "קטנות" (varicocele, kryptorchidism, hypospadias וכו'). מַשְׁמָעוּת אבחנה נכונהגרסה של הפתולוגיה חשובה ביותר לבחירת טקטיקות הטיפול, ולעתים קרובות המין האזרחי של הילד. מרכיבי האבחון של הבעיה מגוונים, אך בלב האבחון והבידול של צורות הפתולוגיה, יחד עם מחקר מעבדההליכי אבחון הם סטנדרטיים בכירורגיית ילדים ואנדרולוגיה: בדיקה חיצונית, בדיקת פי הטבעת, בדיקת אולטרסאונד של האגן הקטן והבלוטות, בדיקת רנטגן מורכבת, טומוגרפיה ממוחשבת, לפרוסקופיה וכו'.
מבחינה קלינית, במהלך בדיקה חיצונית, מבנה איברי המין החיצוניים, אזור בלוטות החלב, סוג צמיחת השיער ועוד כפופים לרישום מפורט. בהערכת מאפיינים מיניים משניים, חובה לערוך נוסחה להתפתחות מינית לפי שיטת Tanner (PGMaFAx). כאשר גניטומטריה מתבצעת כדי לקבוע את גודל הפין, האשכים. בדיקות אורולוגיות שונות משמשות לאיתור הסינוס האורגניטלי. בְּ מגוון אפשרויותבאופן כללי, בדיקה חיצונית מורכבת בקביעת סוג ההתפתחות של איברי המין החיצוניים לפי "זכר" או "נקבה", או קביעת סימנים של דו מיניות. כל חריגה מהנורמה דורשת בירור נוסף.
כאשר צופים בכל פי הטבעת, לבנים יש הזדמנות למשש את בלוטת הערמונית, בנות - כדי לקבוע את מצב הרחם והשחלות. תת התפתחות של איברים אלו היא חלק בלתי נפרד אפשרויות שונותפתולוגיה מגדרית.
אורז. 179. הופעה של ילד (תסמונת קלינפלטר, 47xxy) עם גינקומסטיה דו-צדדית (ראה תוספת צבע)
אבחון
אולטרסאונד - קבלת מידע על המבנה האנטומי, גודל, צורה וכו'.
גונדות זכר ונקבה, נוכחות הרחם, חצוצרות; ירידה בנפח האשכים מצביעה על היפופלזיה שלהם, ניוון; נוכחות של טרנספורמציה ציסטית של הגונדות היא גם סימן הד חשוב לתהליכים דיסגנטיים; התמדה של צינורות מולריאן (רחם, רחם
צינורות ושליש מהנרתיק) בחולים עם קריוטיפ 46xy הוא מאפיין מכריע של דיסגנזה גונדאלית
urethrography עולה - בחולים עם הרמפרודיטיס גברית מזויפת ובחולים עם היפוספדיאס מפרקי בתסמונת של masculinization לא שלמה, נקבעים התהליך הנרתיקי של הסינוס האורוגניטלי, ה-us deferens של האשך (דוקטוגרפיה); בילדים עם צורה מעורבת של דיזגנזה גונדאלית, מתגלים ניגודיות של הנרתיק, הרחם, החצוצרה וזליגת ניגוד לחלל הבטן החופשי.
טומוגרפיה ממוחשבת - לחשוף את התרחבות התעלה המפשעתית עקב התמדה של pr. vaginalis peritonei וגונדות הבטן.
לפרוסקופיה - לקבוע את המצב האנטומי של הרחם והגונדות.
 |
 |