מחלות תורשתיות של רקמת החיבור. מחלות של רקמת החיבור. אנטומיה ותפקודים של רקמת החיבור

13. אוטואימונית מחלות רקמות חיבור - קבוצה של מחלות נרכשות עם נגע דומיננטי של המבנים הפיברילריים של רקמת החיבור. בעבר, קבוצת מחלות זו כונתה מחלות קולגן, או קולגנוזות. מבחינה סיווגית, הם שייכים לאותה קבוצה, מכיוון שהם חושפים קריטריונים פתוגנטיים וקליניים ואנטומיים דומים הקשורים לשינויים אימונולוגיים ודלקתיים ברקמת החיבור. כל המחלות הללו חולקות פרמטרים קליניים ופתופיזיולוגיים משותפים, ואבחנה מבדלת ביניהן היא לרוב קשה. במקרים מסוימים נקבע תהליך פתולוגי הכולל תסמינים של מספר יחידות נוסולוגיות, אשר בקשר אליו זוהתה ותועדה צורה טקסונומית חדשה - מחלת רקמת חיבור אוטואימונית מעורבת. ביטויים קליניים ואנטומיים נפוצים של קבוצת מחלות זו הם פוליסרוזיטיס, פנקרדיטיס (או אחד ממרכיביה), דלקת כלי דם, מיוסיטיס, נפריטיס ושינויים בעור (טבלה 8.1). ממצאי מעבדה מיוצגים על ידי אנמיה המוליטית אוטואימונית, טרומבוציטופניה, עודף או מחסור באימונוגלובולינים, נוגדנים עצמיים שונים (אשר ערכם האבחוני מוצג להלן), שינויים משלימים, תגובה עגבת חיובית שגויה וכו'.

14. קצת חיסון מחלות רקמות חיבור.

דלקת מפרקים שגרונית(M06.9). התסמינים הנדרשים לאבחון הם תסמונת קונסטיטוציונית, הופעה הדרגתית עם מעורבות עיקרית של מפרקים קטנים, התקדמות צנטריפטלי וסימטרית ועיוותים חמורים (שכיחים). גורם שגרוני חיובי ברוב המוחלט של המקרים.

ביטויים חוץ מפרקיים כוללים גושים תת עוריים, פוליסרוזיטיס, לימפדנופתיה, טחול ודלקת כלי דם. רנטגן נקבע אוסטאופורוזיס juxta-articular, שחיקה משטחים מפרקיםוהצרת רווחי המפרקים.

הפתוגנזה של דלקת מפרקים שגרונית קשורה לדלקת מערכתית כרונית, המשפיעה בעיקר על הממברנות הסינוביאליות. זה מתרחש ב-1-2% מהאוכלוסייה, פי 3 בנשים. ברוב המקרים, המחלה מתבטאת בגיל 20-40 שנים. לרגישות לדלקת מפרקים שגרונית יש נטייה גנטית, מכיוון שלרוב החולים יש אנטיגן לויקוציטים אנושיים מסוג 2.

הביטוי המקרוסקופי העיקרי של דלקת מפרקים שגרונית הוא סינוביטיס כרונית עם התפתחות פאנוס ולאחר מכן, ככל שהיא מתקדמת, היווצרות אנקילוזיס סיבי.

ביטויים מערכתיים של דלקת מפרקים שגרונית הם מגוונים וכוללים נזקים ללב, לריאות, לעור ולכלי הדם. שינויים מאקרוסקופיים במעורבות איברים משניים אינם ספציפיים והאבחנה נקבעת על בסיס שיטות מעבדה קליניות והיסטולוגיות. בלב נקבעות דלקת גרנולומטית ודלקת קרום הלב הפיברינית; בריאות נקבעות פיברוזיס אינטרסטיציאלי מפוזר לא ספציפי, דלקת ריאות אינטרסטיציאלית, פלאוריטיס כרונית וגרנולומטוזיס מפוזר. התהליך יכול להתקדם בעוצמה שונה ולהוביל להתפתחות של cor pulmonale מפושט. ביטויי עור מיוצגים על ידי צמתים שגרוניים - מוקדים תת עוריים צפופים בעלי צורה מעוגלת.

צורות נפרדות של דלקת מפרקים שגרונית: תסמונת פלגה (RF+ בשילוב עם לויקופניה וטחול) ומחלת שולפ - דלקת מפרקים שגרונית עם חום עם ביטויים מפרקים קלים.

זאבת אדמנתית מערכתית(M32). התסמינים הנחוצים לאבחנה הם הופעת פריחה בעור באזורי חשיפה לשמש, מעורבות של המפרקים וביטויים רב-מערכתיים, עיכוב של hematopoiesis של מח העצם עם ירידה ברמת כל המרכיבים התאיים של הדם (לוקופניה, אריתרופניה). , טרומבוציטופניה), איתור נוגדנים אנטי-גרעיניים, טיטר גבוה של נוגדנים ל-DNA כפול טבעי.

בעיקר נשים צעירות חולות (85% מכלל המקרים). ב-90% מהמקרים, זאבת אדמנתית מערכתית מתפתחת בין גיל המעבר למנופאוזה. המהלך הקליני מאופיין בהפוגות והפוגות ספונטניות. עוצמת המחלה משתנה מאוד.

גורמים הורמונליים, גזעיים וגנטיים ממלאים תפקיד בפתוגנזה של המחלה. הפרת הסובלנות האימונולוגית מתבטאת ביצירת שלושה סוגים של נוגדנים עצמיים - אנטי-גרעיני, אנטי-ציטופלזמי ואנטי-ממברנה. מנגנוני היווצרותם של קומפלקסים חיסוניים והפעולה ההרסנית הישירה של נוגדנים מתוארים בפירוט בהנחיות הרלוונטיות על אימונולוגיה. בארה"ב, האוכלוסייה הלבנה נמצאת בסיכון גבוה פי 4 מאשר אפרו-אמריקאים. המחלה חושפת 70% קונקורדנציה בתאומים, והעברה אנכית אופיינית יותר לנקבה: בנוכחות זאבת אדמנתית מערכתית אצל האם, ההסתברות לפתח את המחלה בבנים היא 1:250, בבנות -1:40.

מנגנונים גנטיים קשורים לריכוז גבוה בחולים של סוגים מסוימים של אנטיגנים לויקוציטים אנושיים - DR2 ו-DR3. יש להבדיל בין זאבת אדמנתית מערכתית לבין זאבת הנגרמת על ידי תרופות. ההסתברות להתרחשות של האחרון משתנה מאוד בהתאם לתרופה. לפיכך, הוא הגבוה ביותר בטיפול באיזוניאזיד, הידראלזין, כלורפרומאזין, מתילדופה, פרוקאינאמיד, כינידין. ישנם ארבעה סימני אבחנה מבדלת המאפשרים להבדיל בין זאבת לתרופה:

1) התדירות בגברים ובנשים זהה;

2) נפריטיס ופתולוגיה של המרכזי מערכת עצביםחָסֵר;

3) hypocomplementemia ונוגדנים ל-DNA טבעי אינם מזוהים;

4) התסמינים נעלמים כאשר התרופה מופסקת.

לִהַבִיס מערכת עיכול, במיוחד הוושט, נצפתה ברוב המוחלט של המקרים של טרשת מערכתית (שם נרדף לסקלרודרמה) ומיוצגת על ידי ניוון מפוזר של הרירית וקולגנוזיס חלופי של השכבה התת-רירית. במקרים מתקדמים החלק התחתוןהוושט מיוצג על ידי צינור קשיח, אשר מוביל באופן טבעי לסיבוכים מרובים הקשורים לרפלוקס (מטפלזיה, התפתחות של הוושט של בארט, סבירות גבוהה לאדנוקרצינומה ו דלקת ריאות שאיפה). שינויים דומים ל מעי דקלהוביל להתפתחות של תסמונת ספיגה לקויה.

השינויים במערכת השרירים מצטמצמים לכדי מיוסיטיס דלקתי, שאינו מגיע לאותה עוצמה כמו בדרמטומיוזיטיס/פולימיוזיטיס ומופיע רק ב-10% מהמקרים.

במפרקים נקבעת סינוביטיס כרונית לא ספציפית לא מוגלתית, ואחריה התפתחות פיברוזיס ואנקילוזיס. באופן טבעי, עוצמת הנגעים המפרקים נמוכה יותר מאשר בדלקת מפרקים שגרונית, אך הם יכולים להיות משמעותיים, במיוחד כאשר דלקת מפרקים ניוונית משנית מחוברת.

שינויים מקרוסקופיים בכליות אינם ספציפיים (גיוון חיוור ומוקד, עלייה במסת האיבר) ומופחתים עד להתפתחות של דלקת כלי דם ובעקבות כך נפרוסתקלרוזיס. שינויים בריאות בצורת פיברוזיס אינטרסטיציאלי ותופעות של יתר לחץ דם ריאתי נקבעים ב-50% מהמקרים ויכולים להגיע לעוצמה בינונית, אך גם לא ספציפיים.

תסמינים אימונולוגיים מיוצגים על ידי נוגדנים אנטי-גרעיניים, אנטי-Sd-70 ואנטי-צנטרומריים. שינויים המטולוגיים מאופיינים באנמיה המוליטית קלה.

טנגרינת נודולרי(M30) דלקת כלי דם מערכתית המאופיינת בדלקת נמקית טרנס-מורלית של עורקים שרירים קטנים עד בינוניים המערבים את הכליות והכלים הקרביים. במקרה זה, כלי הריאה נשארים לא מעורבים.

באופן מסורתי, panarteritis נודולרי היא מחלה אוטואימונית. הקריטריונים הדרושים לאבחנה הם פוליאנגיטיס של כלי דם קטנים ובינוניים או רק כלי דם בינוניים בגרסה הקלאסית של דלקת נודולרית. התסמינים אינם ספציפיים וכוללים תסמונת קונסטיטוציונית, דלקת מונונריטיס, אנמיה ו-ESR גבוה. יתכן קשר פתוגנטי עם הפטיטיס B או C. למרות היעדר נזק לכלי הריאה, שטפי דם ריאתיים וגלומרולונפריטיס הם תסמינים מורפולוגיים שכיחים. סימן רגיש אך לא ספציפי הוא נוכחותם של נוגדנים אנטי-ציטופלזמיים עם התפלגות פרי גרעינית.

שינויים מקרוסקופיים הם רב-איברים, אך לא ספציפיים ביותר, ולכן האבחנה נקבעת רק על בסיס קריטריונים קליניים, מעבדתיים והיסטולוגיים. נוגדנים ציטופלזמיים מסוג AnP tineutrophil חיוביים ב-75-85% מהחולים, בדיקות אימונולוגיות אחרות שליליות. במרפאה, קל אנמיה המוליטית.

Dermagomyositis/polymyositis (מיופתיות דלקתיות אידיופטיות) (IDM). התסמינים הדרושים לביצוע אבחנה הם הפרוקסימליים חולשת שרירים, ביטויי עור אופייניים, רמות גבוהות של קריאטין קינאז ואנזימי שריר אחרים, דפוס היסטולוגי ספציפי, וחריגות אימונולוגיות. Dermatomyositis/polymyositis היא מחלה מערכתית עם אטיולוגיה לא מוסברת.

ההנחיות הקליניות קובעות בבירור קריטריונים לאבחוןזאבת אדמנתית מערכתית, והאבחנה נחשבת אמינה אם מזוהים 4 מתוך 11 קריטריונים קיימים.

בנוסף, בזאבת המושרה על ידי תרופות, נקבעים נוגדנים אנטי-גרעיניים מסוג anP tihistone, שהם די אופייניים לפתולוגיה זו. קבוצה מיוחדתסמנים אימונולוגיים בזאבת אדמנתית מערכתית קשורים להיווצרות נוגדי קרישה של לופוס ונוגדנים אנטי-פוספוליפידים. המשמעות הקלינית והפתופיזיולוגית שלהם מצטמצמת בעיקר להפרה של מערכת הקרישה (ראה סעיף "תסמונות יתר קרישיות"). במקרה זה, הקבוצה הראשונה של הנוגדנים נוטה לפקקת עורקים (לעתים קרובות יותר ורידי), מה שמוביל להתפתחות התקפי לב באזורים המקבילים של אספקת הדם. נוגדנים אנטי-פוספוליפידים קשורים לבדיקה חיובית כוזבת לעגבת, אופייניים למדי לפקקת ורידים ועורקים חוזרים, הפלות חוזרות, תסמונת טרומבוציטופנית עם דימום ואנדוקרדיטיס לא זיהומית.

ביטויים מאקרוסקופיים של זאבת אדמנתית מערכתית הם פולימורפיים ולא ספציפיים. לרוב (ב-85-100% מהמקרים) מעורבים העור (פריחה בעור ואריתמה) והמפרקים (דלקת סינוביטיס לא שוחקת עם עיוות קל), מעט פחות כליות (60-70%) (ראה פרק 6 " פתולוגיה קליניתכליות ודרכי השתן"), לב (ראה פרק 2 "פתולוגיה קלינית של מערכת הלב וכלי הדם"), ריאות (פלאוריטיס, פיברוזיס אינטרסטיציאלי בינוני, בצקת ריאות, תסמונת ריאות דימומית).

למרות הפולימורפיזם של שינויים מורפולוגיים, האבחנה נקבעת רק על בסיס קריטריונים קליניים, מעבדתיים והיסטולוגיים.

סקלרודרמה(טרשת מערכתית) (M34). קריטריונים הכרחיים לאבחון הם: שינויים בעור (עיבוי, טלנגיאקטזיה, שילוב של פיגמנטציה וויטיליגו); תופעת Raynaud; ביטויים רב מערכתיים (מערכת העיכול, ריאות, לב, כליות); בדיקה חיובית לנוגדנים אנטי-גרעיניים.

טרשת מערכתית היא מחלה כרונית המאופיינת במעורבות עורית ו איברים פנימיים. האטיולוגיה של התהליך אינה ידועה, בפתוגנזה החשיבות העיקרית מיוחסת לתהליכים אוטואימוניים ו השפעה חיצוניתסיליקטים. ביטויים קליניים מתבטאים בגיל 30-50 שנים, נשים חולות פי 3 יותר מגברים. מבחינה קלינית-אנטומית, טרשת סיסטמית מתבטאת בשתי צורות: מוגבלת (80%) ומפוזרת (20%).

שינויים מקרוסקופיים יכולים להיקבע כמעט בכל איבר ומערכת, אך המאפיין ביותר הוא מעורבות העור, מערכת העיכול, מערכת השלד והשרירים והכליות.

רוב החולים מציגים ניוון טרשתי מפוזר של העור שמתחיל בגפיים הדיסטליות ומתפשט במרכז. בשלבים הראשונים העור בצקתי ובעל עקביות כמו בדיקה. לאחר מכן, העור בפועל מתנוון והופך בלתי נפרד מהרקמה התת עורית. העור של האזורים הפגועים מאבד קולגן, מקבל צבע שעווה, הופך מתוח, מבריק ואינו מתקפל. בעור וברקמות התת עוריות מתאפשרת התפתחות הסתיידויות מוקדיות, המתבטאות באופן אינטנסיבי במיוחד בסקלרודרמה מוגבלת או תסמונת CREST, לרבות הסתיידות רקמה תת עורית, תופעת Raynaud, חוסר תפקוד של הוושט, סינדקטיליה וטלנגיאקטזיה.

מספר מחברים מתייחסים לדרמטומיוזיטיס כפולימיוזיטיס בשילוב עם תסמיני עור, אחרים סבורים שכן מחלות שונות. דרמטומיוזיטיס/פולימיוזיטיס מתרחשת אצל אנשים מכל סוג שהוא קבוצת גיל, נשים חולות בתדירות גבוהה פי 2 מגברים. בשתי המחלות (צורות המחלה), ובמיוחד בדרמטומיוזיטיס, קיים סיכון גבוה להתפתחות גידולים ממאירים(הסתברות כ-25%). רמת קריאטין פוספוקינאז ואלדולאז היא אבחנתית ומאפשרת לך להעריך את יעילות הטיפול. נוגדנים אנטי-גרעיניים נמצאים ב-80-95% מהחולים, הם רגישים מאוד, אך לא ספציפיים. מיופתיה דלקתית בדרמטומיוזיטיס/פולימיוזיטיס קשה לאבחנה מבדלת, שכן היא מופיעה גם במחלות אוטואימוניות אחרות: זאבת אריתמטית מערכתית, טרשת מערכתית, תסמונת סיוגרן.

הוא האמין כי המראה ומצב העור של אדם יכולים לספר על בריאותו של אדם ואפילו על אופיו. רופאים רבים כבר רואים את "המטופלים שלהם" בעין מנוסה. כמו כן, ניתן להשתמש בבעיות דרמטולוגיות כדי לשפוט אילו מערכות בגוף אינן פועלות כראוי. לרופאי עור חשוב לומר למטופליהם לאילו מומחים הם צריכים לפנות, כי בכל בעיה דרמטולוגית טמון תהליך פתולוגי באיברים הפנימיים.

אז, עם כמה מחלות של רקמת החיבור, פריחות מופיעות על העור. איך לא לפספס מחלה קשה? אילו מחלות משפיעות על העור?

מדובר במחלות כמו זאבת אדמנתית מערכתית, סקלרודרמה מערכתית ומקומית, טרשת מערכתית ודרמטומיוזיטיס. מחלות אלו שכיחות יותר בנשים מאשר בגברים.

זאבת אדמנתית מערכתית

מדובר במחלה אוטואימונית רב איברים, המבוססת על ייצור יתר של נוגדנים ותאי חיסון כנגד תאי הגוף שלו, יחד עם אינטרפרון מסוג 1. חלבונים אלו מפעילים לימפוציטים מסוג T ו-B, הפוגעים ברקמת החיבור. .

מחקרים הראו כי הנוכחות של אינטרפרון 1 היא זו שמשחקת תפקיד מכריע בהתרחשות התגובה האוטואימונית הזו ב-SLE. אימונומודולטורים שונים, חיסון, היפר-אינסולציה וחשיפה לתרופות יכולים גם הם לעורר את המחלה. אחרון חביב הוא נטייה גנטית.

ביטויי עור של SLE

בשלב החריף, פולימורפיזם של פריחות הוא ציין. אלה הם דלקת כלי דם, אקרוציאנוס על הידיים, תנר והיפותנאר. לעתים קרובות יש פסים רוחביים ושבריריות של הציפורניים, כמו גם התקרחות מפוזרת. הקרום הרירי של הפה, לעתים רחוקות יותר איברי המין, הוא היפרמי, אלמנטים בועות מופיעים עליו. הם נשחקים במהירות ומכוסים ברובד מדמם-מוגלתי.

עם זאבת דיסקואידית מופיעים כתמים אדמתיים על עור הפנים, על הידיים, באזור הדקולטה. צבעם ורוד-אדום וקוטרם 0.3 עד 6 ס"מ, ועלולים להסתנן, בכפוף לאטרופיה ציקטרית. ישנם מטופלים עם תופעה חיובית של בסנייר-משצ'רסקי, כאשר בעור הקרקפת יש נגעים בצורת מוקדי אדמומיות מעוגלים עם אריתמה דחוסה לאורך הקצוות, ובמרכז יש ניוון ציטרי בולט עם התקרחות.

ישנן מספר וריאנטים של זאבת אדמנתית דיסקואידית: עם היפו- או היפרפיגמנטציה חמורה של מוקדים - זאבת דיסכרומית; זאבת, שבה נוצרת היפרקרטוזיס, היא היפרקרטוטית, ועם צמיחתם של אלמנטים יבלות, היא טבעתית.

קריטריונים לאבחון SLE בעור

• פריחה באזור עצמות הלחיים, שנראית כמו אריתמה קבועה עם נטייה להתפשט;
• נגעים דיסקואידיים, אריתמטיים בצורה של פלאקים מוגבהים עם קשקשי עור מתאימים היטב ופקקים זקיקים;
• פוטוסנסיטיזציה - הופעת כתמים אריתרומטיים על העור כתוצאה רגישות גבוהה לאור השמש;
• הופעת שחיקות או כיבים בלוע האף או בחלל הפה.

לעתים קרובות, יש להבדיל בין זאבת לבין אקזמה עם סבוריאה, פריחות עם פסוריאזיס, רוזצאה, זאבת אריתמטית, גרנולומה אאוזינופילית של עור הפנים.

2. סקלרודרמה מערכתית, טרשת מערכתית

סקלרודרמה היא מחלה מרובת איברים נדירה עם שונות רחבה במעורבות העור והאיברים הפנימיים. יש היסטוריה משפחתית עמוסה ותסמינים קליניים חמורים.

יש עובדות שמוכיחות את הקשר של הנוכחות זיהום ציטומגלווירוסעם התפתחות סקלרודרמה.

ביטויי עור של סקלרודרמה

נגעים סימטריים של עור הפנים, הגפיים, הגו. התהליך מסתיים בטרשת של העור. התסמין של Raynaud מתגלה אצל 95-100% מהחולים.

בסקלרודרמה מוגבלת, פני המטופל נראים כמו מסכה, והאזור סביב הפה מתואר כתופעה של "פאוץ'".

סקלרודרמה מקומית - מחלה כרונית, הבסיס לפתוגנזה שלה הוא הופעת מוקדים דלקתיים טרשתיים על העור. יחד עם זאת, האיברים הפנימיים הם ללא שינויים פתולוגיים.

ישנן 2 צורות של סקלרודרמה - פלאק וליניארי. זנים נדירים של סקלרודרמה כוללים Zumbusch lichen sclerosus (מחלת כתמים לבנים), hemiatrophy פרוגרסיבי של פארי-רומברג, אטרופודרמה של Pasini-Pierini.

שינויים בעור מתרחשים ב-3 שלבים - אריתמה ובצקת, טרשת וניוון עור. התהליך מתחיל עם הופעת כתמים ורודים-לילך או היפרפיגמנטים על העור. צורתם של כתמים אלה שונה - מרצועה למעוגלת. בשלב הטרשת מתעבים הנגעים, העור מתעבה והופך לשנהב.

1. דרמטומיוזיטיס

דרמטומיוזיטיס (מחלת וגנר) היא מיופתיה אידיופטית נדירה. מחלה זו היא אחת ממחלות רקמת החיבור הקשות והבלתי נחקרות ביותר. הנגע מתרחש בעור ובשרירים. הגורם הסיבתי הסביר של המחלה הוא picornavirus.

שינויים בעור מופיעים מוקדם מהתהליך בשרירים. אריתמה בצקתית מופיעה עם גוון לילך, הממוקמת באזורים פתוחים בגוף. לעתים קרובות יותר, אלמנטים מתפרצים ממוקמים על העור סביב העיניים, הפנים, עם החומרה הגדולה ביותר על גב הידיים, הצוואר, הגב העליון והחזה, באזור מפרקי הברך והמרפק. במקרה זה, הפנים הופכות לאמימיות. מתפתחות הפרעות טרופיות. הדבר מתבטא בנשירת שיער מוגברת, ציפורניים שבירות ועור יבש. יש גם כאבים במיטת הציפורן בלחיצה.

דרמטומיוזיטיס לנוער

בנות מושפעות יותר במהלך גיל ההתבגרות. התהליך מתחיל בפתאומיות עם טמפרטורה גבוההגוף ומלווה בפגיעה בעור ובשרירים. עם פתולוגיה זו, מתבטאים מרכיבים אקסודטיביים וכלי דם.

התהליך הוא לעתים קרובות יותר מקומי על הלחיים ויש לו מראה של פרפר הליוטרופי. נגעים גדולים מופיעים על תא המטען והגפיים.

על מנת לאבחן ולאשר את האבחנה, מזוהה מיוגלובין בסרום הדם באמצעות תגובת המוגלוטינציה פסיבית. תכולת המיוגלובין בדם היא יותר מ-128 מ"ג/מ"ל מאשרת את האבחנה של "דרמטומיוזיטיס".

למרבה הצער, כיום ישנן מחלות רבות שהאנושות נאבקת בהן מדי יום. אבל המאבק הזה יהיה יעיל יותר אם אנשים, לאחר שהבחינו בכמה הפרעות בתפקוד הגוף, ראשית, יבקשו עזרה בזמן, ושנית, לאחר שהגיעו לפגישה עם מומחה, הם יקבלו מיד אבחנה מקדימה וילמדו טקטיקת הפעולה עוד יותר.

הרצון הטוב, תשומת הלב והרצון לעזור מהרופא הוא תרופה מצוינת שיכולה לרפא לא רק את הנשמה, אלא גם את הגוף.

דרווין ג'יי פרוקופ (דרווין י. פרוקופ)

מחלות תורשתיותרקמות חיבור הן מהנפוצות ביותר תסמונות גנטיות. אלה כוללים לרוב osteogenesis imperfecta, תסמונות Ehlers-Danlos ו-Marfan.

הסיווג של תסמונות אלו מתבסס בדרך כלל על עבודתו של McKusick, שניתח את הסימנים, התסמינים והשינויים המורפולוגיים במספר רב של חולים. עם זאת, הסיווג מסובך בגלל ההטרוגניות של תסמונות אלה. לחולים, בני משפחות מסוימות, חסר, למשל, סימן קרדינלי אחד או יותר. במשפחות אחרות מזהים חולים עם שתיים או שלוש תסמונות שונות. הטרוגניות יכולה להימצא גם בקרב בני אותה משפחה. כך למשל, אצל חלק מהחולים במשפחה נקבעת פריקת המפרקים האופיינית לתסמונת אהלר-דנלוס, אצל אחרים את שבריריות העצמות, האופיינית לאוסטאוגנזה אימפרפקטה, ובאחרים עם אותו פגם גנטי. , אין תסמינים כלל. בגלל קשיים אלו, הסיווג המבוסס על נתונים קליניים יצטרך בסופו של דבר להיות מוחלף בסיווג המבוסס על תוצאות הניתוח של פגמים מולקולריים בגנים בודדים.

ארגון ו תרכובת כימיתרקמת חיבור.לרקמת חיבור (או רקמות) יש הגדרה מעורפלת למדי: רכיבים חוץ-תאיים התומכים וקושרים יחד תאים, איברים ורקמות. רקמות החיבור כוללות בעיקר עצמות, עור, גידים, רצועות וסחוס. הם כוללים כלי דם כאלה ומרווחים סינוביאליים ונוזלים. למעשה, רקמת חיבור היא חלק מכל האיברים והרקמות בצורה של ממברנות ומחיצות.

רקמות החיבור מכילות כמויות גדולות של נוזלים בצורה של תסנין דם, המכיל כמעט מחצית מכלל האלבומין בגוף. רוב רקמות החיבור מלאות או מוקפות בסיבים או סיבי קולגן (טבלה 319-1) ומכילות פרוטאוגליקנים.

הבדלים ברקמות החיבור נובעים במידה מסוימת משונות קלה בגודל ובכיוון של סיבים של קולגן. בגידים הם נאספים בצרורות מקבילים עבים, בעור יש פחות סדר. בעצמות, סיבים מאורגנים בקפדנות סביב תעלות האוורס, והידרוקסיאפטיט מעניק קשיחות לארכיטקטורה זו. הקולגן העיקרי של גידים, עור ועצמות (קולגן מסוג I) מורכב משתי שרשראות פוליפפטידים, תוצרים של גנים מבניים שונים. ההבדלים בין הרקמות המפורטות קשורים במידה רבה לביטוי שונה של הגנים המבניים של קולגן מסוג I, כלומר עם כמויות שונותקולגן מסונתז, העובי והאורך של הפיברילים שנוצרו ומיקומם.

כמה הבדלים בין רקמות חיבור נובעים ממעבר של תוצרי גנים ספציפיים לרקמות או לאיברים. העצמות מכילות חלבונים שמשחקים תפקיד מהותיבמינרליזציה של קולגן, אבי העורקים - אלסטין וחלבון מיקרופיברילרי נלווה, מספר סוגי קולגן ורכיבים נוספים. קרום הבסיס העומד בבסיס כל תאי האפיתל והאנדותל מכיל קולגן מסוג IV ומקרומולקולות ספציפיות לרקמות אחרות, בעוד שהעור וכמה רקמות חיבור אחרות מכילות כמויות קטנות. סוגים מיוחדיםקולגן.

טבלה 319-1. הרכב רקמת החיבור באיברים שונים

	רכיבים ידועים	כמות משוערת, % משקל יבש	נכסים
עור (דרמיס), רצועות, גידים	קולגן מסוג I		צרורות סיבים בעלי מתיחה גבוהה
	קולגן מסוג III		סיבים דקים
	סוג IV קולגן, למינין, אנטקטין, נידוגן		בקרום הבסיס מתחת לאפיתל ובכלי הדם
	סוגי קולגן V-VII		תפוצה ותפקודים לא ברורים
	פיברונקטין		קשור לסיבי קולגן ולמשטח התא
	פרוטאוגליקנים		לספק גמישות
	היאלורונט		מספק גמישות
עצם (דה-מינרליזציה)	קולגן סוג 1		ארגון מורכב של סיבים
	קולגן מסוג V		הפונקציה לא ברורה
	פרוטאוגליקנים
	סיאלופרוטאינים
	אוסטאונקטין		תפקיד בהתאבנות
	אוסטאוקלצין		תפקיד אפשרי בהתאבנות
	2-גליקופרוטאינים
	קולגן מסוג I
	קולגן מסוג III		סיבים דקים
	אלסטין, חלבון מיקרופיברילרי		חומר אמורפי, סיבים אלסטיים
	קולגן סוג IV, לאמי		בקרום המרתף
	נין, אנטקטין, נידוגן
	סוגי קולגן V ו-VI		הפונקציה לא ברורה
	פרוטאוגליקנים		מוקופוליסכרידים, בעיקר כונדרויטין סולפט ודרמטן סולפט; הפרן סולפט בקרום הבסיס
	קולגן מסוג II		סיבים דקים
	סוג קולגן IX ו-X		תפקיד אפשרי בהתבגרות
	פרוטאוגליקנים		לספק גמישות
	היאלורונט		מספק גמישות

מבנים פרוטאוגליקנים אינם מובנים היטב. הוקמו כחמש ליבות חלבון, ולכל אחת מחוברים סוג אחד של מוקופוליסכרידים או כמה. המוקופוליסכרידים העיקריים של העור והגידים כוללים דרמטן סולפט וכונדרואיטין-4-סולפט, אבי העורקים - כונדרויטין-4-סולפט ודרמטן-סולפט, סחוס - כונדרויטין-4-סולפט, כונדרויטין-6-סולפט וקראטן סולפט. קרום הבסיס מכיל הפראן סולפט.

ביוסינתזה של רקמת חיבור.הסינתזה של רקמות חיבור מורכבת מהרכבה עצמית מתת-יחידות מולקולריות בעלות מימדים, צורה ותכונות משטח מדויקות. מולקולת הקולגן היא מוט ארוך ודק של שלוש שרשראות α-פוליפפטיד המפותלות למבנה קשיח דמוי חבל (319-1). כל שרשרת a מורכבת מרצפי חומצות אמינו פשוטים שחוזרים על עצמם, שבהם כל שייר שלישי מיוצג על ידי גליצין (Gly). מכיוון שכל שרשרת a מכילה כ-1000 שאריות חומצות אמינו, ניתן להגדיר את רצף חומצות האמינו שלה כ-(-Gly-X-Y-)szz, כאשר X ו-Y הן כל חומצות אמינו מלבד גליצין. העובדה שכל שארית שלישית היא גליצין (חומצת האמינו הקטנה ביותר) היא חשובה מאוד, שכן היא חייבת להיכנס לחלל המוגבל מבחינה סטרילית בו מתכנסים כל שלושת הגדילים של הסליל המשולש. שתי שרשראות a בקולגן מסוג I זהות ונקראות a1(1). לשלישית רצף חומצות אמינו שונה במקצת והוא נקרא a2(1). סוגים מסוימים של קולגן מורכבים משלוש שרשראות a זהות. אותם מקטעים של שרשראות ה-a, שבהם פרולין נמצא באתר X או הידרוקסיפרולין באתר Y, מקשיחים את כל מולקולת הקולגן ומחזיקים אותה בצורה של סליל משולש. חומצות האמינו ההידרופוביות והטעונות בעמדות X ו-Y מופיעות כצבירים על פני המולקולה וקובעות את האופן שבו מולקולת קולגן אחת נקשרת באופן ספונטני לאחרות, ויוצרות צורות גליליות האופייניות לכל סיב קולגן (319-1).

319-1. ייצוג סכמטי של סינתזת פיבריל קולגן מסוג I בפיברובלסט.

שלבים תוך-תאיים של הרכבה של מולקולת הפרוקולגן (א): הידרוקסילציה וגליקוזילציה של שרשראות פרו-א מתחילות זמן קצר לאחר שקצה ה-N שלהן חודרים לתוך בורות המים של הרשת האנדופלזמית המחוספסת, וממשיכה לאחר התכנסותם של פרופפטידים C של ה-C. שלוש שרשראות ויצירת קשרי דיסולפיד ביניהן. ביקוע של פרוקולגן ליצירת קולגן, הרכבה עצמית של מולקולות קולגן לגדילים רופפים והצלבה שלהם לסיבים (ב): ביקוע של פרופפטידים יכול להתרחש בקריפטות פיברובלסטים או במרחק מסוים מהתא (שכפול באישור מ-ProckopandKivinkko).

בעוד שהמבנה והתפקוד של מולקולת הקולגן הם פשוטים למדי, הסינתזה שלה מורכבת למדי (319-1). החלבון מסונתז כמבשר הנקרא פרוקולגן, שהוא בערך פי 1.5 מהמסה של מולקולת קולגן. הבדל זה נובע ממעבר של רצפי חומצות אמינו נוספים בפרוקולגן הן בקצה ה-N והן בקצה ה-C. היווצרות חוטי קולגן מצריכה פעולה של N-proteinase ספציפי, שמנתק פרופפטידים N-טרמינליים, ו-C-proteinase ספציפי, שמבקע פרופפטידים C-טרמינליים. כאשר שרשראות קולגן פרו-א מורכבות על ריבוזומים, שרשראות אלו חודרות לתוך בורות המים של הרשת האנדופלזמית המחוספסת. "פפטידים אות" הידרופוביים בקצה ה-N מתפצלים, ומתחילה סדרה של תגובות פוסט-תרגום נוספות. שיירי פרולין בעמדה Y מומרים להידרוקסיפרולין על ידי הידרוקסילאז ספציפי הדורש חומצה אסקורבית. הידרוקסילאז אחר במסלול החומצה האסקורבית גורם להידרוקסילציה של שאריות הליזין בעמדה Y באותו אופן.הנחיצות של חומצה אסקורבית לפעולת שני ההידרוקסילאזים מסבירה כנראה מדוע פצעים אינם נרפאים בצפדינה (פרק 76). שרידי הידרוקסיליזין רבים עוברים שינוי נוסף על ידי הגלוקוזילציה על ידי גלקטוז או גלקטוז וגלוקוז. אוליגוסכריד גדול ועשיר במאנוז מחובר לפרופפטידים מסוף C של כל שרשרת. פרופפטידים מסוף C מתקרבים זה לזה, ונוצרים ביניהם קשרים דיסולפידים. כאשר כל פרו-א-שרשרת מכילה כ-100 שאריות הידרופולין, החלבון מתקפל באופן ספונטני למבנה סליל משולש. מסולסל, החלבון תחת פעולתם של N-ו-C-proteinases הופך לקולגן.

לסיבים הנוצרים מהרכבה עצמית של מולקולת הקולגן יש חוזק מתיחה גבוה, וחוזק זה מוגבר עוד יותר על ידי תגובות צולבות עם יצירת קשרים קוולנטיים בין שרשראות a של מולקולות שכנות. השלב הראשון של קישור צולב הוא חמצון של קבוצות אמינו בשאריות ליזין והידרוקסיליזין על ידי האנזים ליזין אוקסידאז ליצירת אלדהידים; האחרונים יוצרים קשרים קוולנטיים חזקים זה עם זה.

סיבים וסיבים של קולגן בכל הרקמות, מלבד העצם, יציבים לאורך כמעט כל החיים ומתפרקים רק בזמן הרעבה או תשישות רקמות. עם זאת, פיברובלסטים, תאים סינוביאליים ותאים אחרים מסוגלים לייצר קולגנאזות המבקעות את מולקולת הקולגן בנקודה של כ-3/4 מאורך המולקולה מקצה ה-N, ובכך להפעיל הרס נוסףסיבים וסיבים של קולגן על ידי חלבונים אחרים. בעצמות מתרחשים באופן רציף הרס וסינתזה מחדש של סיבים של קולגן, שהוא תנאי הכרחי לשיקום העצם. לפיכך, הרכבה ותחזוקה של סיבים של קולגן ברקמות דורשת ביטוי מתואם של מספר גנים שתוצריהם נחוצים להיווצרות שלאחר התרגום של סיבים אלו או מעורבים במטבוליזם של קולגן.

ההרכבה של ספירלי קולגן מסוג I דומה לזו של סיבולי קולגן מסוג II בסחוס ושל ספירלי קולגן מסוג III באבי העורקים ובעור. ביצירת קולגנים שאינם פיברילרים, כמו סוג IV בממברנות הבסיס, אין ביקוע של תחומים כדוריים בקצוות המולקולות. בעוד שהם נשארים, תחומים אלה משתתפים בהרכבה עצמית של מונומרים לרשתות צפופות. סיבי אלסטין מורכבים באותו אופן. עם זאת, מונומר האלסטין הוא שרשרת פוליפפטידית אחת ללא מבנה תלת מימדי ברור, סיבים אלסטיים אמורפיים יוצרים את עצמם.

סינתזה של פרוטאוגליקנים דומה לסינתזת קולגן בכך שהיא מתחילה בהרכבה של שרשרת פוליפפטידית הנקראת ליבת חלבון. בבור המים של הרשת האנדופלזמית המחוספסת, הליבה החלבון עוברת שינוי על ידי שילוב של שאריות סוכר וסולפט, היוצרות שרשראות צד גדולות של מוקופוליסכרידים. לאחר הפרשה לחלל החוץ-תאי, ליבת החלבון עם שרשראות הצד המוקופוליסכריד שלה נקשרת לחלבון המחבר ולאחר מכן לחומצה היאלורונית ארוכת שרשרת, ויוצרת פרוטאוגליקן בוגר במשקל מולקולרי יחסי של כמה מיליונים.

בניית העצם פועלת לפי אותם עקרונות כמו הרכבה של רקמות חיבור אחרות (גם פרק 335). השלב הראשון הוא שקיעת רקמת אוסטאואיד, המורכבת בעיקר מקולגן מסוג I (319-1). יתרה מכך, "מינרליזציה של רקמת אוסטאואיד מתרחשת באופן שעדיין לא הובהר במלואו; חלבונים ספציפיים, כגון אוסטאונקטין, נקשרים לאתרים ספציפיים בסיבים של קולגן ואז יוצרים קלאט סידן, ומתחילים מינרליזציה.

משמעות למחלות תורשתיות.הידע שלנו בכימיה ובביוכימיה של רקמות חיבור אינו מלא, אך עם זאת מאפשר לנו להבין חלק מהמאפיינים הקליניים של מחלות תורשתיות של רקמות אלו. לדוגמה, ניתן להבין מדוע לרבות מהמחלות הללו יש ביטויים מערכתיים. מכיוון שכל הקולגן מסוג I מסונתז על אותם שני גנים מבניים, כל מוטציה של גנים אלה חייבת להתבטא בכל הרקמות המכילות קולגן מסוג I. ניתן להסביר את הספציפיות של הרקמה או האיברים של המחלה בשתי דרכים. מנגנון אחד עשוי להיות שהמחלה נגרמת ממוטציה בגן שמתבטאת רק ברקמת חיבור אחת או שתיים בלבד. לדוגמה, לחולים עם תסמונת Ehlers-Danlos סוג IV יש מוטציות בגנים של פרוקולגן מסוג III, וביטוייה מוגבלים לשינויים בעור, באבי העורקים ובמעיים, כלומר רקמות עשירות בקולגן מסוג III. הסיבה השנייה לסגוליות הרקמות של מחלות היא עדינה יותר. חלקים שונים של מולקולות קולגן מבצעים פונקציות ביולוגיות שונות. אז, אם אנחנו מדברים על קולגן מסוג I, אז הביקוע של פרופפטידים N-טרמינליים נחוץ להרכבה של סיבים וסיבים קולגן גדולים ברצועות וגידים. עם ביקוע לא שלם של N-פרופפטידים, החלבון יוצר סיבים דקים. לכן, חולים עם מוטציות כאלה בגנים מסוג I של פרוקולגן המונעים פיצול יעיל של N-פרופפטידים צריכים לסבול בעיקר מנקע של עצם הירך ומפרקים גדולים אחרים. לעתים נדירות הם נשברים מכיוון שנראה כי היווצרותם של סיבולי קולגן עבים מסוג I פחות חשובה עבורם תפקוד רגילעצמות מאשר לתפקוד תקין של הרצועות המפרקיות. להיפך, בחולים עם מוטציות המשפיעות על המבנה של אזורים אחרים של מולקולת פרוקולגן מסוג I, פתולוגיית העצם עשויה לשלוט.

נתונים מודרניים על הכימיה של המטריצה ​​מאפשרים להבין את הסיבות להטרוגניות של סימפטומים בחולים עם אותם פגמים בגנים. הביטוי של גן הקולגן או הפרוטאוגליקן תלוי בביטוי המתואם של הגנים של האנזימים המעורבים בשינוי שלאחר התרגום של תרכובות אלו, וכן בביטוי הגנים של מרכיבים אחרים של אותה מטריקס. בהקשר זה, ההשפעה הסופית של מוטציה זו על התכונות התפקודיות של מבנה מורכב כמו עצם או כלי דם גדול תלויה בהבדלים ב"רקע הגנטי" של פרטים שונים, כלומר בהבדלים בביטוי של משפחה גדולה. של גנים אחרים שתוצרים שלהם משפיעים על אותו מבנה. הביטויים הקליניים של המחלה צריכים להיות תלויים גם בגורמים אחרים המשפיעים על רקמת החיבור, כגון פעילות גופנית, טראומה, תזונה וחריגות הורמונליות. לכן, קיים בסיס רחב לשונות בביטויים הקליניים בחולים עם אותו פגם.

איתור פגמים מולקולריים.על מנת לזהות פגם מולקולרי בחולה עם מחלת רקמת חיבור תורשתית נדרשים מאמצים רבים (319-2). אחת הסיבות לכך היא ששני לא חברים קרבהחולים, אפילו אלה עם זהים תסמינים קליניים, פגמים מולקולריים שונים. הסיבה השנייה היא שחלבוני רקמת חיבור ופרוטאוגליקנים הם מולקולות גדולות שקשה להמיס ולהשיג בצורה טהורה. בנוסף, בחולים, הפגם קובע את הסינתזה של חלבון לא תקין שמתפרק במהירות. בהקשר זה, כאשר מנתחים רקמות, קשה לקבוע אילו תוצר גניםחָרִיג. הסיבה השלישית היא מידות גדולותגנים של מרכיבי מטריקס. במקרה של פרוקולגן מסוג I, גן השרשרת פרו-אל (1) הוא באורך 18,000 זוגות בסיסים וגן השרשרת pro-a2(1) הוא באורך 38,000 זוגות בסיסים. לכל אחד מהגנים הללו יש כ-50 אקסונים, רובם דומים במבנה. באמצעות טכנולוגיית DNA רקומביננטי הזמינה כיום, קביעת האתר של מוטציה של בסיס אחד או יותר היא משימה בעלת קושי עצום. עם זאת, שיטות חדשות צפויות להתגבר על רוב הבעיות הללו.

Osteogenesis imperfecta

ביטויים כלליים.המונח osteogenesis imperfecta מתייחס לאנומליות תורשתיות הגורמות לשבריריות העצם (319-3). אבחון פה

319-2.לוקליזציה משוערת של מוטציות במבנה של פרוקולגן מסוג I.

ספרות רומיות מצביעות על הסוג הספציפי של תסמונת Ehlers-Danlos (EDS) או osteogenesis imperfecta (OI) הנדונה בטקסט. אקסונים שבהם מתרחשות מחיקות ספציפיות ממוספרים מקצה 3 עד 5 של הגן. מחיקות אחרות מסומנות על ידי המספר המשוער של חומצות אמינו שאבדו; "aa 988" פירושו ששארית הגליצין בעמדה 988 a 1 -שרשרת מוחלפת בציסטאין. כפי שדווח בטקסט, המוטציה pro-a 2 1 מסמלת החדרה של 38 זוגות בסיסים ברצף נוסף ונמצאת בחולים עם תסמונת מרפן לא טיפוסית (SM); pro-a2^ looaas פירושו מחיקה של כ-100 חומצות אמינו ב-a-variant של סוג II osteogenesis imperfecta.

פרו-א^-מוטציה המובילה לקיצור שרשרת ה-npo-al; פרו-(^-מוטציה המובילה לקיצור שרשרת ^1po-a2; pro-a!^ 5 -מוטציה המובילה להופעת שארית ציסטאין; ppo-a:~ma"מוטציה המובילה לעודף מנוז בשרשראות פרו-א או בשתיהן; pro-a2 "- מוטציה מבנית לא ידועה המונעת את פיצול השרשרת על ידי N-proteinase; pro-a2 1 - מוטציה המובילה להתארכות של השרשרת pro-a2; pro-c ^ 0 "- מוטציה המשתנה המבנה של הפרופפטיד C-terminal של שרשראות pro-a2 (שונה ושוכפל באישור מ-ProckopandKivirikko).

319-3 ילד בן 21 חודשים עם osteogenesis imperfecta סוג III. הילד סובל משברים מרובים בזרועות וברגליים. הוא הומוזיגוטי למחיקה של 4 זוגות בסיסים בגנים של שרשרת pro-a2(1), מה שהוביל לשינוי ברצף של 33 חומצות האמינו האחרונות בחלבונים אלו. בהקשר זה, שרשראות ה-pro-a2(1) לא נסגרו עם שרשראות ה-pro-a1 (I), והצורה היחידה של פרוקולגן מסוג I הייתה הטרימרים של שרשראות ה-pro-al (I) ב. שהאזורים מסוף ה-C נותרו לא מעוותים (להתרבות על ידי אי הכללה של פגמים תורשתיים אחרים או השפעות של גורמים סביבההגורמים לאוסטאופניה או אוסטיאופורוזיס, ומזהים את ההשפעות של מוטציות במספר סוגים של רקמות חיבור. שבריריות מוגברת של העצמות מלווה בדרך כלל בסימנים כמו הצבע הכחול של הסקלרה, חירשות, בקיעת שיניים לקויה. ניתן לקבוע סימנים אלו בנפרד או ביחד (טבלה 319-2). כדי לקבוע אבחנה בגיל הרך, מספיק לזהות שילוב של סקלרה כחולה ושברים. באותו אופן, זה מספיק כדי לקבוע את השילוב של שברים עם חריגות אופייניות של השיניים (dentinogenesis imperfecta). חלק מהמומחים מייחסים ערך אבחוני לשילוב של שבריריות עצם עם חירשות מוקדמת אצל המטופל או בני משפחתו, בעוד שאחרים מאבחנים רק על בסיס שבריריות העצם, שאינה קשורה לגורמים חיצוניים (כגון פעילות גופנית נמוכה). או תזונה מופחתת) או עם תסמונות תורשתיות אחרות, כגון דיספלזיה שלד (טבלה 319-3). מכיוון שחלק מבני המשפחה אינם נשברים עד לאחר גיל המעבר, ייתכן שלא ניתן להבחין בין צורות קלות של המחלה לבין אוסטאופורוזיס לאחר גיל המעבר. חלק מהאנשים עם אוסטאופורוזיס עשויים להיות נשאים הטרוזיגוטיים של פגמים בגנים הגורמים לאוסטאוגנזה אי-פרפקטה בהומוזיגוטים. בהקשר זה, רצוי לכלול אוסטאופורוזיס לאחר גיל המעבר בספקטרום של אותן מחלות, הכוללות אוסטאוגנזה אימפרפקטה.

כדי לסווג osteogenesis imperfecta, נעשה שימוש בסיווג המוצע על ידי Silence (טבלה 319-2). סוג I מופיע בשכיחות של כ 1:30,000. הוא קל או לְמַתֵןמחלה העוברת בתורשה כתכונה אוטוזומלית דומיננטית בשילוב עם סקלרה כחולה. מחלה מסוג II היא החמורה ביותר. סוגים III ו-IV הם בינוניים בחומרתם בין סוגים I ו-II.

חריגות בשלד. במחלה מסוג I ניתן לבטא שבריריות העצם, מה שמגביל פעילות גופניתמטופל, או כל כך חסר משמעות שהמטופל אינו חווה אי נוחות כלל. בסוג II, העצמות וסוגים אחרים של רקמות חיבור עד כדי כך שבירות עד שמוות מתרחש ברחם, במהלך הלידה או בשבועות הראשונים לאחר הלידה. במחלה מסוג III ו- IV, שברים מרובים המתרחשים אפילו עם השפעה פיזית מינימלית יכולים להוביל לעצירת גדילה ועיוותים בעצמות. בחולים רבים, שברים מתרחשים לעתים קרובות במיוחד בילדות; לאחר תקופת ההתבגרות, תדירותם פוחתת, ובמהלך ההריון ולאחר תחילת גיל המעבר, היא עולה שוב. קיפוסקוליוזיס חמור עלול לגרום לבעיות בדרכי הנשימה ולעלות נטייה לזיהומי ריאות. צפיפות העצם מופחתת, אך הדעות חלוקות לגבי חריגות מורפולוגיות ספציפיות. הרושם הכללי הוא שהשברים מחלימים כרגיל. בחלק מהחולים עם תסמינים קלים יחסית, לגולגולת יש שקעים רבים, ככל הנראה עקב מוקדים קטנים של התאבנות.

טבלה 319-2. סיווג osteogenesis imperfecta בהתבסס על ביטויים קליניים ואופן תורשה (לפי שתיקה)

	עצמות שבירות	סקלרה כחולה	חריגות בשיניים		יְרוּשָׁה
	דרגת אור	נחושים	נעדר ב-IA, נקבע ב-1B	במקרים מסוימים
	מְבוּטָא		במקרים מסוימים	לא ידוע	L. G NLp ^-
	הביע	צבע כחלחל בלידה
	מִשְׁתַנֶה	לא מוגדר	נעדר ב-IVA, נמצא ב-HUB

הערה. AD - אוטוזומלי דומיננטי; AR - אוטוזומלית רצסיבית; C - ספורדי.

טבלה 319-3. אבחנה מבדלת חלקית של osteogenesis imperfecta

גיל בלידה	אבחון היפופוספטזיה	מאפיינים חוסר מינרליזציה של עצמות הגולגולת
	אכונדרוגנזיס	אין מינרליזציה של החוליות
	גמדות טנטופורמיות Asphyxial dystrophy חזה	חוליות בצורת H חזה גלילי
	אכונדרופלזיה	ראש גדול, עצמות צינוריות קצרות
יַנקוּת	תסמונת חבורות ילד	לעתים קרובות יותר שברים של עצמות הגולגולת והצלעות
	צפדינה עגבת מולדת
	אוסטאוגנזה נעורים אידיופטית	טרום גיל ההתבגרות, הפיך באופן ספונטני
	הומוציסטינוריה	מרפנואיד מראה חיצוניופיגור שכלי
	שלשול בילדות גידול בקליפת האדרנל טיפול בקורטיקוסטרואידים	סטיאטוריה, אנמיה

מקור: שונה מ- Smithet al., עמ' 126.

תסמיני עיניים.צבע הסקלרה משתנה בין רגיל לכחלחל מעט או מאפור כחלחל לכחול עז. הכחול נובע מהידלדלות או השקיפות של סיבי הקולגן של הסקלרה, שדרכם דָמִית הָעַיִןעיניים. לחלק מהחולים יש גם תסמינים אחרים בעיניים. במשפחות מסוימות, סקלרה כחולה עשויה לעבור בתורשה ללא עלייה בשבריריות העצם.

דנטינוגנזה לא מושלמת. אמייל הלמינה הקשה הוא נורמלי יחסית, אך השיניים הן ענבר, חום או אפור-כחלחל שקוף עקב שקיעה לא תקינה של דנטין. שיני חלב בדרך כלל קטנות יותר משיניים רגילות, בעוד ששיניים קבועות מחודדות ונראה שיש להן בסיס. בדיוק אותן חריגות דנטליות יכולות לעבור בתורשה ללא קשר לאוסטאוגנזה אימפרפקטה.

חֵרשׁוּת. INחירשות מתפתחת לאחר גיל 10 שנים ומעלה. זה נגרם על ידי הפרה של מעבר תנודות דרך האוזן התיכונה ברמה של בסיס המדרגה. בדיקה היסטולוגית מגלה התאבנות לא מספקות, התמדה של אזורים סחוסים המתגבשים בדרך כלל ופסים של הצטברות סידן.

ביטויים נלווים.חולים רבים ובני משפחות רבות מגלים חריגות בסוגים אחרים של רקמת חיבור. במקרים מסוימים, מציינים שינויים בעור ובמפרקים, שאינם ניתנים להבחנה מאלה בתסמונת אהלר-דנלוס (להלן). במספר קטן של חולים, מתגלה הפרעה בתפקוד הלב וכלי הדם, למשל, רגורגיטציה של מסתם אבי העורקים, צניחת מסתם מיטרלי, אי ספיקה מיטרלי, ושבריריות של דפנות גדולות כלי דם. יתר מטבוליזם עם רמות תירוקסין גבוהות בסרום, היפרתרמיה והזעת יתר עלולים להתרחש. בצורות קלות של המחלה, הסימפטומים הנלווים עשויים לבוא לידי ביטוי.

אופן הירושה.מחלה מסוג I עוברת בתורשה כתכונה אוטוזומלית דומיננטית עם ביטוי משתנה, כך שהיא יכולה לבוא לידי ביטוי בדורות. בגרסה קטלנית מסוג II, תורשה עשויה להיות אוטוזומלית רצסיבית, אך במקרים בודדים של סוג II עם פגם גנטי מובהר, היו קיימות מוטציות חדשות. אופן ההורשה הוא הקריטריון העיקרי להבחנה בין סוגים III ו-IV (טבלה 319-2), אך לעיתים קשה מאוד להבחין בין צורה תורשתית רצסיבית למוטציה אוטוזומלית דומיננטית חדשה.

פגמים מולקולריים.מכיוון שרוב הרקמות ב- osteogenesis imperfecta עשירות בקולגן מסוג I, מאמינים שרבות מצורותיו קשורות למוטציות בגנים המבניים של חלבון זה, גנים הקובעים את העיבוד שלאחר התרגום שלו, או גנים המווסתים את הביטוי שלו. מוטציות בגנים של פרוקולגן מסוג I הובהרו כעת בארבע גרסאות של אוסטאוגנזה מסוג II imperfecta. וריאנט אחד אופיינה במחיקה באחד מהאללים של הגן פרו-אל (I) (319-4). זה השתרע על פני שלושה אקסונים, אך לא הפריע לשעתוק הגנים. כתוצאה מכך, שרשרת הפרו-אל (I) הייתה קצרה ב-84 חומצות אמינו מהרגיל. מוטציה זו הייתה קטלנית מכיוון שהשרשרת הפרו-אל (I) הקטומה נקשרת לשרשראות הפרו-אל (I) ו-pro-a2(1) הרגילות (319-4). קיצור שרשרת הפרו-אל (I) מנע מהמולקולות להתפתל לסליל משולש. כתוצאה מכך, רוב המולקולות הפרו-קולגן נותרו בלתי מעוותות והתפרקו במהירות בתהליך שנקרא התאבדות חלבון או השלמה שלילית (319-4). בגרסה הקטלנית השנייה של מחלה מסוג II, המוטציה הובילה לסינתזה של שרשרת פרו-a2(1) כזו, שהייתה קצרה בכ-20 חומצות אמינו מהרגיל. האלל השני לא תפקד, ולכן כל שרשראות ה-pro-a2 קוצרו. בגרסה השלישית מסוג II, מחיקה מוטציונית באלל שרשרת pro-a2(1) קיצרה את שרשרת פרו-a2 המסונתזת בכ-100 חומצות אמינו. בגרסה הרביעית של סוג II, הוחלף בסיס אחד, מה שהוביל להופעת שארית ציסטאין בשרשרת a1(1) במקום גליצין, ובכך, לשבירה במבנה שלושת הסליל של החלבון. .

מוטציות בגנים של פרוקולגן מסוג I זוהו גם בשתי גרסאות של מחלה מסוג III. באחד מהם נקבעה מחיקה של ארבעה זוגות בסיסים ששינתה את רצף 33 חומצות האמינו האחרונות בשרשרת pro-a2(1). המטופל היה הומוזיגוט לפגם זה, ואף אחת משרשראות ה-pro-a2(1) לא נכללה במולקולות הפרוקולגן. במקום זאת, פרוקולגן מסוג I מורכב מטרימר של שרשראות פרו-אל(I). לטרימר הזה היה תצורת שלושה סליל אבל היה לא יציב. הוריו של המטופל, שהיו בני דודים שלישיים זה עם זה, היו הטרוזיגוטיים לאותה מוטציה וכבר בגיל 30 סבלו מאוסטאופורוזיס. בגרסה אחרת מסוג III, שינויים מבניים בפרופפטיד C-terminal הובילו לעלייה בכמות המנוז שבו. בחולה עם חלק מהסימפטומים של מחלה מסוג I ואחרים אופייניים למחלה מסוג II, קוצרו שרשראות ה-pro-a2(1) בכ-100 חומצות אמינו.

בהתבסס על נתונים אלו, ניתן לעשות מספר הכללות לגבי מוטציות בגן קולגן. אחד מהם מסתכם בעובדה שמוטציה המובילה לסינתזה של חלבון לא תקין עשויה להזיק יותר מאלל שאינו מתפקד. השני הוא שמוטציות המקצרות שרשראות פוליפפטידים עשויות להיות תכופות יותר מאחרות. עם זאת, ברוב החולים, פגמים מולקולריים אינם מזוהים. ייתכן שלרבים מהם היו שחבור RNA או מוטציות בבסיס בודד שקשה לזהות בגנים גדולים כמו פרוקולגן מסוג I. מספר וריאנטים של osteogenesis imperfecta עלולים להיגרם על ידי מוטציות בגנים אחרים, שביטוים הכרחי להרכבה ותחזוקה של מבנה העצמות וסוגים אחרים של רקמות חיבור.

אבחון. INקשה לאבחן את היעדר סימני מחלה קרדינליים, וסביר להניח שמקרים רבים לא יאובחנו. יש לקחת בחשבון את האפשרות של אחר מצבים פתולוגייםמלווה בשבריריות של עצמות בינקות ובילדות (טבלה 319-3). ב-1/3 מהמטופלים, אלקטרופורזה של פרוקולגן מסוג I (מסונתז על ידי פיברובלסטים של העור בתרבית) בג'ל פוליאקרילאמיד יכולה לזהות פרו-א-שרשרת חריגה. ברוב המקרים, השינוי בניידות משקף שינוי פוסט-תרגום ואינו מאפשר לקבוע את אופי המוטציה המדויק או סוג המחלה.

יַחַס.נתוני הזדמנויות משכנעים טיפול יעילחָסֵר. במקרים קלים, לאחר ירידה בשיעורי השברים בגילאי 15-20, ייתכן שהחולים לא יזדקקו לטיפול, אך במהלך ההריון או לאחר גיל המעבר, כאשר שיעורי השברים עולים שוב, הם דורשים תשומת - לב מיוחדת. בצורות חמורות יותר, ילדים זקוקים לתוכנית רחבה של פיזיותרפיה, כִּירוּרגִיָהעם שברים ו עיוותים בשלד, הכשרה מקצועית ותמיכה רגשית הן למטופל והן להוריו. אצל מטופלים רבים, האינטלקט מפותח דיו, והם, למרות עיוותים בולטים, עושים קריירה מצליחה. רצוי להשתמש בתוכנית לשמירה על היציבה שפותחה על ידי בלק. עם שברים רבים, יש רק תזוזה מינימלית של העצמות ונפיחות מסוימת של הרקמות הרכות, ולכן נדרשת מתיחה קלה בלבד למשך 1-2 שבועות, ולאחר מכן סד קל. עבור שברים קלים, יש להתחיל פיזיותרפיה מוקדם. לגבי הכדאיות לתקן עיוותים בגפיים בעזרת מסמר פלדה המונח בעצמות ארוכות, הדעות סותרות. ההצדקה להליך זה עשויה להיות העובדה שתיקון העיוותים בילדות מאפשר לחולים מבוגרים ללכת כרגיל.

319-4. ייצוג סכמטי של פגם מולקולרי בסוג II osteogenesis imperfecta. ת: ייצוג סכמטי של מחיקת גן. כפי שהוזכר בטקסט, הגן האנושי pro-a1(1) אורכו 18,000 זוגות בסיסים ומכיל כ-50 אקסונים (קווים כהים אנכיים). המחיקה תפסה שלושה אקסונים המכילים 252 זוגות בסיסים של רצפי קידוד, b: דפוס התאבדות חלבון, או השלמה שלילית. שרשראות הפרו-אל(1) הקטומות המסונתזות היו מחוברות ומקושרות באמצעות גשרים דיסולפידים לשרשראות npo-a(I) שלמות. מולקולות פרוקולגן המכילות שרשרת פרו-אל(I) אחת או שתיים מקוצרות לא התפתלו לסליל משולש ב-37 מעלות צלזיוס והושמדו. כתוצאה מכך, בפגם הומוזיגוטי ספורדי, כמות הפרוקולגן המתפקד הופחתה בכ-75% (שונתה ושוכפלה באישור מ-ProckopandKivirikko).

ייעוץ גנטי בסוגים II, III ו-IV של המחלה קשה בגלל אופן התורשה הלא ברור. בעזרת צילום רנטגן ואקוגרפיה ניתן היה לאבחן אוסטאוגנזה איפרפקטה בעובר כבר בשבוע ה-20 להריון. באותן משפחות מעטות שבהן הפגם בגן הובהר במדויק, ניתן היה לבצע ניתוח DNA במעבדות המתאימות לאבחון טרום לידתי. פולימורפיזמים של אורך שברי הגבלה זוהו עבור גנים של פרוקולגן מסוג I, וגישה זו יכולה לשמש לאבחון טרום לידתי. תרבית תאים של מי שפיר מסנתזת קולגן, אבל זה נראה לא ריאלי להשתמש בתרביות אלה כדי לזהות מוטציות.

תסמונת אהלר-דנלו

ביטויים כלליים.תחת השם "תסמונת אהלר-דנלוס" מאחדים קבוצה של חריגות תורשתיות עם תנועתיות מוגברת של מפרקים וביטויי עור (319-5). Beighton חילק לראשונה את התסמונת הזו לחמישה סוגים (טבלה 314-4). סוג I הוא הצורה החמורה הקלאסית של המחלה, עם תנועתיות מופרזת של מפרקים וגם עור קטיפתי ומתוח מדי. סוג II דומה לסוג I, אך התסמינים קלים יותר. בסוג III, ניידות מופרזת של מפרקים בולטת יותר משינויים בעור. סוג IV מאופיין בדילול חמור של העור ומוות פתאומי תכוף עקב קרע של כלי דם גדולים או איברים פנימיים. סוג V דומה לסוג II אך עובר בתורשה כתכונה מקושרת X.

319-5 ייצוג סכמטי של שינויים בעור ובמפרקים בתסמונת Ehlers-Danlos (EDS).

ילדה (מימין למעלה) סובלת מסוג IVB EDS עם פריקה של שתי הירכיים שאינה ניתנת לתיקון בניתוח [שכפול באישור מפרוקופאנדגוזמן, הוספ. פרק., 1977, יב(יב):ב1].

טבלה 319-4 סיווג חולים עם תסמונת אהלר-דנלוס, על סמך ביטויים קליניים ואופן תורשה

	ניידות מפרקים מוגזמת	יכולת הרחבה של העור	שְׁבִירוּת	נטייה לחבלות	ביטויים אחרים	סוג ירושה 2
	הביע	הביע	הביע	הביע	עור רך וקטיפתי; צלקות כמו נייר טישו; בֶּקַע; דליות ^ ורידים מורחבים; לידה מוקדמת עקב קרעים בקרום
	לְמַתֵן	לְמַתֵן	נֶעדָר	לְמַתֵן	פחות בולט מאשר בסוג I
	הביע	גדל באופן מינימלי	מִינִימוּם	מִינִימוּם	פריקת מפרקים עם שינויים בעור מינימליים
	רק מפרקים קטנים		הביע	הביע	קרע של עורקים גדולים ואיברים פנימיים; עור דק עם בולט רשת ורידים; לפעמים תווי פנים	BP או AR
	לְמַתֵן	לְמַתֵן	נֶעדָר	לְמַתֵן	דומה לאלו בסוג II
	ביטוי מינימלי		לְמַתֵן		דומים לאלה בסוג II; לחלק מהחולים יש שטפי דם תוך שריריים או קרטוקונוס
	הביע				פריקות מפרקים מרובות	AR או AD
	לְמַתֵן		הביע		דלקת חניכיים חמורה; צלקות פיגמנטיות אטרופיות על העור
	מעט בולט	קַטִין	נֶעדָר	נֶעדָר	דיברטיקולה שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶןעם קרע ספונטני; בֶּקַע; חריגות בעצמות; רפיון העור

שמות חלופיים: סוג I - ממאיר, סוג II - קל, סוג III - רפיון מפרקים משפחתי שפיר, סוג IV - חבול או אבי העורקים, סוג V - צמוד X, סוג VI - עיני, סוג VII - מולדת מולדת arthrochalosis multiplex , סוג VIII - צורת חניכיים, סוג IX - תסמונת Ehlers-Danlos עם מטבוליזם לקוי של נחושת, תסמונת Menkes (חלק מהגרסאות) ורפיון העור (חלק מהגרסאות).

2 AD - אוטוזומלי דומיננטי, AR - אוטוזומלי רצסיבי, X - מקושר לכרומוזום X.

לאחר מכן, סוגים נוספים (VI, VII ו-IX) בודדו עם חריגות ביוכימיות ופנוטיפים שלא התאימו לסוגים שתוארו על ידי Beighton. עם זאת, לא לכל החולים עם פנוטיפים אלו היו פגמים מולקולריים שהיוו את הבסיס לסיווג. סוג VII מזוהה על ידי פריודונטיטיס כללית יחד עם שינויים קלים במפרקים ובעור. חולים רבים ובני משפחותיהם אינם יכולים להיות מסווגים כמטופלים עם אף אחד מתשעת סוגי התסמונת שהוזכרו.

שינויים ברצועות ובמפרקים.מידת ה"רפיון" ותנועתיות יתר של המפרקים יכולה להשתנות בין קלה לחמורה עד כדי כך שהיא מלווה בתזוזות חדות בלתי ניתנות לצמצום של העצמות בירך ובמפרקים אחרים. בצורות פחות חמורות, המטופלים יכולים לתקן את הנקעים בעצמם או להימנע מהם על ידי הגבלת פעילות גופנית. עם הגיל, אצל חלק מהחולים התסמינים מתגברים, אך באופן כללי, ה"רפיון" המודגש של המפרקים אינו מפחית את תוחלת החיים.

עוֹר. שינויים בעור משתנים מדילול מסוים, רכות וקטיפתי ועד להארכה ושבריריות יתר. חולים עם סוגים מסוימים של התסמונת מאופיינים בחבלות. בסוג IV, כלי תת עור זורחים דרך עור דק; בסוג I, צלקות שקופות ("נייר טישו") עשויות להופיע עם הפציעה הקלה ביותר. סימנים דומים, אך פחות בולטים של ריפוי לקוי של פציעות עור, קיימים בצורות אחרות, במיוחד בסוג V. בחולים עם תסמונת סוג VIII, העור שביר יותר מאשר ניתן להרחבה, והפצעים עליו נרפאים ומשאירים צלקות פיגמנטיות אטרופיות.

שינויים קשורים. בנוסף לשינויים במפרקים ובעור, בחולים, במיוחד עם תסמונת סוג I, המסתם המיטרלי של הלב עלול לצנוח. לעתים קרובות יש לציין רגליים שטוחות ועקמת קלה או מתונה. "רפיון" חמור של המפרקים עם פריקות חוזרות ונשנות עלול להוביל לאוסטאוארתריטיס מוקדם. בסוגים I ו-IX נוצרים לעתים קרובות בקע; בסוג IV יתכנו קרעים ספונטניים של אבי העורקים והמעיים. בסוג VI, הפגיעה הקלה ביותר בעיניים מובילה לעתים קרובות לקרע של הקרומים שלהן, וקיפוסקוליוזיס גורמת לאי ספיקת נשימה. עם סוג זה, לסקלרה של המטופל יש לעתים קרובות צבע כחול. בסוג IX השינויים במפרקים ובעור הם מינימליים. סוג זה מזוהה בעיקר על ידי מטבוליזם חריג של נחושת וכולל מצבים שנקראו בעבר תסמונת cutislaxa, תורשה כתכונה מקושרת X, תסמונת Ehlers-Danlos מקושרת X ותסמונת Menkes. מטופלים מפתחים לעיתים קרובות דיברטיקולות בשלפוחית ​​השתן המועדות לקרע, בקע, והפרעות בשלד, כולל קרניים אוקסיפיטליות אופייניות ורפיון עור. בגרסה שכונתה בעבר cutis laxa, רפיפות העור היא המשמשת כסימפטום המוביל, ונותנת למטופל מראה של פנים שהזדקנו בטרם עת. לעתים קרובות הם מפתחים אמפיזמה והיצרות עורק ריאה.

פגמים מולקולריים.עם תסמונת I, II ו סוג IIIפגמים מולקולריים אינם ידועים. במיקרוסקופ אלקטרוני של העור של חלק מהמטופלים, ניתן לראות מבנה יוצא דופן של סיבי קולגן, אך לעיתים מזוהים סיבים דומים בעור של אדם בריא.

נראה כי לחולים עם מחלה מסוג IV יש פגם בסינתזה או במבנה של קולגן מסוג III. זה עולה בקנה אחד עם העובדה שהם נוטים לנקבים ספונטניים של אבי העורקים והמעיים, כלומר רקמות עשירות בקולגן מסוג III. באחת הגרסאות של סוג IV, הפגם מורכב מסינתזה של שרשראות פרו-א (III) חריגות מבחינה מבנית. הם נכנסים למולקולת הפרוקולגן מסוג III ביחסים סטוכיומטריים שווים עם שרשראות פרו-א (III) תקינות, כך שרוב מולקולות הפרוקולגן מסוג III מכילות שרשרת פרו-א (III) חריגה אחת או יותר. מולקולות אלו עוברות "התאבדות", או השלמה שלילית, ולכן העור מכיל מעט קולגן מסוג III. בגרסאות אחרות של סוג IV, הסינתזה או ההפרשה של פרוקולגן מסוג III נפגעת.

תסמונת Ehlers-Danlos type VI זוהתה לראשונה בשתי אחיות על בסיס שהקולגן שלהן הכיל פחות מהנורמליות של הידרוקסיליזין עקב מחסור בליזיל הידרוקסילאז; מחסור באותו אנזים נמצא גם בחולים אחרים. עם זאת, בחלק מהחולים עם תמונה קלינית של תסמונת סוג VI, לא מתגלה מחסור ב-lysyl hydroxylase.

תסמונת סוג VII זוהתה לראשונה כפגם בהמרה של פרוקולגן לקולגן בחולים עם תנועתיות יתר של מפרקים ונקעים. מצב זה ברמה המולקולרית נובע משני סוגים של הפרעות גנטיות. באחד מהם (סוג VIIA), קיים מחסור בפרוקולגן פרוטאינז - אֶנזִים,ביקוע הפפטיד N-terminal מפרוקולגן מסוג I. צורה זו של המחלה עוברת בתורשה כתכונה אוטוזומלית רצסיבית. הצורה השנייה (VIIB) מאופיינת במספר מוטציות המקנות עמידות לפעולת N-proteinase לפרוקולגן מסוג I. פעילות האנזים דורשת קונפורמציה טבעית של מצע החלבון, ואין לה השפעה על פרוקולגן מסוג I עם קונפורמציה שונה. שינוי ברצף חומצות האמינו בשרשרות פרו-א של פרוקולגן מסוג I יכול להיות מקומי במקום רחוק של עד 90 חומצות אמינו מאתר פעולת האנזים. בשתי הגרסאות (VIIA ו-VIIB) של סוג VII, שימור ה-N-propeptide במולקולה מוביל ליצירת סיבים דקים במיוחד. כפי שכבר צוין, סיבים דקים אלה יכולים להשתתף בבניית העצמות, אך אינם מספקים את החוזק הדרוש לרצועות ולשקיות המפרקים.

ברוב החולים שנבדקו עם תסמונת סוג IX, חילוף החומרים של הנחושת נפגע (פרק 77). רמות נמוכות של נחושת ו-ceruloplasmin בסרום מלוות בעלייה בולטת ברמת הנחושת בתאים. פגמים מולקולריים אצל חלק מהחולים קשורים ככל הנראה לסינתזה של גורם מפיץ המעורב בוויסות של הגן המטאלוטיונאין או היבטים אחרים של מטבוליזם של נחושת.

אבחון.האבחנה עדיין מבוססת על סימנים קליניים. מחקרים ביוכימיים לזיהוי הפרעות ידועות הם עדיין מאוד מייגעים וגוזלים זמן. במחלה מסוג IV, דגירה של תרבית של פיברובלסטים בעור עם פרולין או גליצין רדיואקטיבית, ואחריה אלקטרופורזה בג'ל של חלבונים חדשים שסונתזו, הייתה אמורה לזהות הפרה של הסינתזה או הפרשה של פרוקולגן מסוג III. לאבחון טרום לידתי, גישה זו אינה ישימה כיום. לימוד קצב ההפרשה והעיבוד של פרוקולגן מסוג I בפיברובלסטים בעור מתורבת מספק לחוקרים דרך קלה לזהות מחסור בפרוקולגן N-proteinase ומוטציות מבניות המונעות ביקוע פרופפטיד N-טרמינלי. לפיכך, שיטה זו יכולה להיות שימושית באבחון של וריאנטים VIIA ו-VIIB של תסמונת סוג VII. למרות זאת תוצאות חיוביותניתוח מתקבל במהלך הבדיקה וכמה חולים עם אוסטאוגנזה לא מושלמת. אם יש חשד לתסמונת Ehlers-Danlos type IX, ניתן לאשר את האבחנה על ידי קביעת רמת הנחושת והצרולופלסמין בסרום ובתרבית פיברובלסט. בקרוב נוכל לצפות לשימוש בניתוח DNA ספציפי בעת בחינת בני משפחה אשר זיהו במדויק מוטציות גנים האופייניות לתסמונת סוג I. ככל הנראה, במשפחות עם צורות חמורות של התסמונת, שיטת חקר הפולימורפיזם של אורך שברי ההגבלה ישמש גם לאבחון טרום לידתי (גם פרק 58).

יַחַס. לא פותח טיפול ספציפי. תיקון כירורגי וחיזוק הרצועות המפרקיות דורשים גישה אינדיבידואלית זהירה, שכן לרוב הרצועות אינן מחזיקות תפרים. בכל החולים, במיוחד אם יש חשד לסוג IV, יש צורך לבדוק את מצב מערכת הלב וכלי הדם. עם חבורות נקבע מצב מערכת הקרישה והנוגד קרישה, אך התוצאות של מחקרים אלה בדרך כלל אינן שונות מהנורמה.

תסמונת מרפן

ביטויים כלליים.תסמונת מרפן מוגדרת על ידי שינויים אופייניים בשלושה סוגים של רקמת חיבור: השלד, העין והקרדיווסקולרי (319-6). התסמונת עוברת בתורשה כתכונה אוטוזומלית דומיננטית, כאשר 15-30% מהמקרים שלה מתרחשים במוטציות טריות. לעתים קרובות יחסית נקבע "קפיצה דרך הדור", עקב ביטוי לא עקבי. בנוסף, בחלק מהמשפחות, תכונות אינדיבידואליות (מראה "מרפנואידי" טיפוסי, נקע של העדשות והפרעות במחזור הדם) יכולות לעבור בתורשה בנפרד. בהקשר זה, האבחנה לרוב לא מתבצעת עד שלפחות בן משפחה אחד מראה שינויים אופייניים בלפחות שתיים מתוך שלוש מערכות רקמות החיבור.

319-6. ילד בן 16 עם תסמונת מרפן.הביטויים של התסמונת כוללים נקע של עדשות העיניים, פנים דקות מוארכות, אצבעות ארוכות (arachnodactyly), גפיים ארוכות (dolichostenomelia) ודיכאון של עצם החזה (pectusexcavatum) (באדיבות J. G. Hall).

חריגות בשלד. בדרך כלל הצמיחה של חולים גבוהה מזו של קרובי משפחה, הידיים והרגליים שלהם מוארכות בצורה ניכרת. היחס בין המחצית העליונה של הגוף (כתר לעווה) לחצי התחתון (ערווה לרגל) הוא בדרך כלל שתי סטיות תקן מתחת לממוצע עבור גיל, מין וגזע. האצבעות והבהונות בדרך כלל ארוכות ודקות (ארכנודקטליה או דוליכוסטנומליה), אך קשה להוכיח זאת באופן אובייקטיבי. עקב הגידול באורך הצלעות, החזה מעוות לרוב, ויוצר חריטה ("חזה סנדלר") או בליטה ("חזה עוף"). לפעמים החזה סימטרי בבירור. בדרך כלל יש עקמת, לעתים קרובות עם קיפוזיס.

על פי הניידות של המפרקים, ניתן לחלק את החולים לשלוש קבוצות. לרובם יש תנועתיות יתר מתונה של מפרקים רבים. בחלק מהחולים היא בולטת יותר (כמו בתסמונת אהלר-דנלוס), אך בחלק קטן מהם המפרקים נוקשים ויש התכווצויות של הידיים והאצבעות. נראה כי חולים בקבוצה זו (ארכנודקטיליה חוזית) נוטים פחות להפרעות קרדיווסקולריות.

שינויים במערכת הלב וכלי הדם.בדרך כלל המסתם המיטרלי צונח, אבי העורקים מורחב. התפשטותו מתחילה בשורש ומתקדמת למפרצת מנתחת וקרע. אקו לב שימושי במיוחד באבחון הפרעות הללו.

תסמיני עיניים.תכונה אופיינית היא תת-לוקסציה (אקטופיה) של העדשות, לרוב בכיוון מעלה. עם זאת, ניתן לזהות אותו רק בבדיקת מנורת סדק. תזוזה של העדשות לתוך החדר הקדמי של העין עלולה לגרום לגלאוקומה, אך סביר יותר להתפתח לאחר הסרת העדשה. אורך ציר גַלגַל הָעַיִןיותר מהרגיל, מה שגורם לקוצר ראייה ולהיפרדות רשתית.

שינויים קשורים.סימני מתיחה עשויים להיראות על עור הכתף והישבן. אחרת, זה נשאר ללא שינוי. חלק מהחולים מפתחים pneumothorax ספונטני. לעתים קרובות יש קמרונות גבוהים של השמים והרגליים.

אבחון. הכי קל לקבוע את האבחנה כאשר למטופל או לבני משפחתו יש סימנים אובייקטיביים של תת-לוקסציה של העדשות, התרחבות אבי העורקים וקיפוסקוליוזיס חמור או עיוותים בחזה. עם עדשות חוץ רחמיות ומפרצת באבי העורקים, האבחנה נעשית לעיתים קרובות, גם אם אין סימני "מרפנואיד" חיצוניים או היסטוריה משפחתית. יש לבדוק את כל החולים עם חשד לתסמונת זו באמצעות מנורת סדק ואקו לב. כמו כן יש לשלול הומוציסטינוריה (טבלה 319-3) על ידי תוצאות שליליות של בדיקת ציאניד ניטרופרוסיד למעבר דיסולפידים בשתן. אקטופיה של העדשה יכולה להופיע גם בחולים עם תסמונת אהלר-דנלוס I, II ו-III, אך אין להם מראה מרפאנואידי ונקבעים שינויים אופייניים בעור שנעדרים בתסמונת מרפן.

יַחַס.כמו במחלות רקמות חיבור תורשתיות אחרות, אין טיפול ספציפי לתסמונת מרפן. חלק מהמומחים ממליצים על שימוש בפרופרנולול (אינדרל) למניעת סיבוכים חמורים באבי העורקים, אך יעילותו לא הוכחה. בחלק מהמקרים בוצעו ניתוחים פלסטיים כירורגיים של המסתם אבי העורקים, אבי העורקים והמיטרלי.

עקמת יכולה להתקדם, ולכן יש צורך בחיזוק מכני של השלד ופיזיותרפיה אם היא עולה על 20°, או ניתוחית אם היא ממשיכה להתקדם ועולה מעל 45°, יש צורך בחיזוק מכני של השלד ופיזיותרפיה אם היא עולה על 20°, או ניתוח אם היא ממשיכה להתקדם ועולה מעל 45. נעשה שימוש באסטרוגנים כדי לגרום למחזור החודשי אצל בנות עם עקמת מתקדמת, אך אין תוצאות ברורות הושגו.

רק לעתים נדירות נדרשת הסרת עדשות, אך יש לעקוב מקרוב אחר המטופלים בגלל אפשרות של היפרדות רשתית.

ייעוץ מניח סיכוי של 50% לרשת את הגן הלא תקין. בשל ההטרוגניות של המחלה, חומרתה בצאצאים יכולה להיות גדולה או קטנה מזו של ההורים. יש ליידע נשים לגבי השיעור הגבוה של אירועים קרדיווסקולריים במהלך ההריון.

מבין מחלות רקמת החיבור, לופוס אריתמטוסוס, סקלרודרמה ודרמטומיוזיטיס חשובים במיוחד עבור רופאי עור.

23.1. לופוס אריתמטוזוס

לופוס אריתמטוזוס (זאבת אדמנתית,אריתמטוזיס, אריתמטוזיס צלקת) היא תסמונת אוטואימונית מורכבת עם פגיעה ברקמת החיבור, העור והאיברים הפנימיים ורגישות קשה לאור.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה.הוא רשום בכל היבשות, אך בקרב לבנים הוא נפוץ הרבה יותר מאשר בקרב כושים, בנשים לעתים קרובות יותר מאשר בגברים. לרוב, אנשים בגילאי 20 עד 40 חולים. ישנם מקרים משפחתיים, מייחסים חשיבות לקשר של לופוס אריתמטוזוס עם HLA A1, A3, A10, A11, A18, B7, B8. B7 בגברים ונשים עם הופעה מוקדמת (15-39 שנים); B8 - בנשים עם הופעה מאוחרת (לאחר 40 שנה) של זאבת אדמנתית דיסקואידית, אשר ב-5% מהמקרים הופכת לזאבת אריתמטית מערכתית. ישנן עדויות לנטייה גנטית לזאבת אריתמטוזוס. מעידים על כך מקרים משפחתיים של המחלה, התאמה גבוהה יותר של תאומים מונוזיגוטים בהשוואה לתאומים דיזיגוטים, מקרים של לופוס אריתמטוזוס בילודים שאמם סבלה מאריתמטוזיס. המיקום הסביר של הגנים הקובעים את הנטייה לזאבת אריתמטית נחשב לזרוע הקצרה של כרומוזום 6 בין הלוקוסים של HLA B ו-D/DR, כלומר. היכן נמצאים גנים של תגובה חיסונית.

ידוע היטב כי הופעת המחלה או החמרתה קשורה לחשיפה לקרני אולטרה סגול, פחות אינפרא אדום, מצבי לחץ שונים, שימוש באנטיביוטיקה, סולפנאמידים, הידראלזין, חיסונים, סרה. מוקדי זיהום כרוני (דלקת שקדים כרונית, אדנקסיטיס וכו'), מחלות ביניים משפיעות לרעה על מהלך המחלה.

גורמי סיכון הם חשיפה ממושכת לשמש, כפור, רוח (עובדים חַקלָאוּת, דייגים, בנאים), סוג מסוים של עור (בלונדיניות וג'ינג'יות), אי סבילות לסמים, זיהום מוקד כרוני.

אין סיווג מקובל של זאבת אריתמטוסוס. בדרך כלל מבחינים בין צורות דיסקואידיות (מוגבלות ומפושטות) לבין צורות מערכתיות (חריפות, תת-חריפות, כרוניות) של המחלה.

זאבת אריתמטית דיסקואידית (מוגבלת ומפושטת) היא מחלה כרונית. ישנם כתמים אדומים קשקשים מוגדרים בחדות ("פלאקים דיסקואידים") על אזורים חשופים של העור ורגישות קשה לאור. בין כל מחלות העור, זאבת אריתמטוזוס נרשמת ב-0.5-1.0%.

זאבת אדמנתית מערכתית היא מחלה קשה הפוגעת ברקמת החיבור, כלי הדם, המפרקים, מערכת העצבים המרכזית, הכליות והלב. היחס בין גברים לנשים הוא 1:8 - 1:10. יותר מ-70% מהאנשים חולים בגיל 14-40 שנים, ושיא השכיחות מתרחש בגיל 14-20 שנים.

בזאבת אדמנתית מערכתית מתרחשות לעיתים קרובות פריחות הדומות לביטויים של הצורה הדיסקואידית, מה שמצריך אבחנה מבדלת זהירה. האפשרות של המעבר של זאבת אדמנתית דיסקואידית למערכתית (מ-2 עד 7%), הדמיון של סימנים היסטולוגיים ואימונולוגיים מעידים על קרבתם הפתוגנית. יש צורך באבחון דיפרנציאלי בזמן, מכיוון שחולים עם זאבת אדמנתית דיסקואידית מטופלים על ידי רופאי עור, ומערכתית - על ידי ראומטולוגים. בהקשר זה, אנו נותנים רק מושג כללי על זאבת אריתמטית מערכתית.

אטיולוגיה ופתוגנזה.האטיולוגיה של לופוס אריתמטוזוס אינה מובנת היטב. בפתוגנזה, את התפקיד המוביל ממלאים יצירת נוגדנים במחזור, במיוחד נוגדנים אנטי-גרעיניים לכל הגרעין ומרכיביו, כמו גם קומפלקסים חיסוניים במחזור (CIC). בהיותם מופקדים על ממברנות הבסיס, CEC גורם לנזק שלהם עם התפתחות תגובה דלקתית. יש להתייחס לרגישות לאור, מצבי לחץ, תרופות, בפרט הידראלזין, כנטיות או מעוררות.

בליבה של הפתולוגיה המורפופונקציונלית, הקישור המרכזי הוא דיכוי החסינות התאית, המתבטא בחוסר איזון של לימפוציטים T ו-B, כמו גם שינוי ביחס של תת-אוכלוסיית ה-T של לימפוציטים. ירידה במספר לימפוציטים מסוג T, ירידה באיכות ובכמות של מדכאי T ורוטלי T משולבים בתפקוד יתר של אוכלוסיית תאי B. בחולים עם לופוס אריתמטוז, מתגלים נוגדנים עצמיים איזוגניים והטרוגניים, גורם LE, נוגדנים ללוקוציטים, טסיות דם, אריתרוציטים ורכיבים תאיים (DNA, RNA, נוקלאופרוטאין, רכיבים גרעיניים בלתי מסיסים בהיסטון). נוגדנים ציטוטוקסיים ליסודות אנזימים בדם מסבירים את תופעת LE, שהתגלתה בשנת 1948 על ידי הארגרייבס, ריצ'מונד ומורטון בצורה של נוקלאופגוציטוזיס במח העצם של חולים עם זאבת אריתמטית מערכתית.

הפתוגנומוניות של זאבת אריתמטוזוס ותאי גורם אנטי-גרעיני היא יחסית, שכן ניתן לזהות אותם בחולים עם טוקסידרמיה, שיגרון, סקלרודרמה, פלזמהציטומה ומחלת דוהרינג. נוגדנים אנטי-גרעיניים מתגלים כל הזמן בלופוס אריתמטוזוס מערכתי.

תמונה קלינית.בעת איסוף אנמנזה יש צורך להבהיר את מקצוע המטופל, תדירות ומשך וקביעות השהייה בחוץ בקיץ או בחורף. שאלו לגבי נטילת תרופות המעצימות את ההשפעה אוֹר שֶׁמֶשׁ(אנטיביוטיקה, במיוחד טטרציקלינים; גריזופולווין, סולפונאמידים, פלורוקינולונים, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, הידראלזין, אסטרוגנים ואמצעי מניעה וכו'). יש צורך לשים לב למוקד של זיהום כרוני ומחלות ביניים.

התמונה הקלינית של זאבת אדמנתית דיסקואידית כוללת שלשה של סימפטומים - אריתמה, היפרקרטוזיס פוליקולרית וניוון.

המוקדים ממוקמים בעיקר באזורים פתוחים של הגוף, לעתים קרובות יותר על הפנים, במיוחד על האף, הלחיים, המצח, אפרכסת האפרכסת. נגעי עור של החזה והגב שכיחים פחות. הסידור הסימטרי של פריחות על הפנים נפוץ למדי, אך לא תמיד. צורתו של פרפר או עטלף עם כנפיים פרושות המכסות את האף ואת שתי הלחיים אופיינית מאוד (איור 81). "פרפרים" יכולים להיות אדמתיים, מזכירים כוויה, מכוסים בקשקשים דקים קטנים או קשקשים צפופים בגדלים גדולים.

הקרקפת היא לוקליזציה תכופה ולעיתים היחידה של אלמנטים של לופוס אריתמטוזוס, במיוחד אצל נשים (איור 82). ברוב המקרים, יש צורה אריתמטית-זקיקית עם משטח פלאק אדום עשיר. מכוסה בקשקשים דקים עדינים, עם שיער שמור, הוא דומה מאוד לפלאק פסוריאטי. בדרך כלל הנגע האדמתי מתרחב, השיער במרכז נעלם. העור שם מחוויר, הופך דק יותר, הופך מבריק, אטרופי. בפריפריה נותר אזור אריתמטי עם קשקשים דקים אופייניים.

מוקדים על הידיים הם די נדירים. פריחות כאלה מיוצגות על ידי מוקדים עגולים או סגלגלים קטנים של צבע אדום עומד, בדרך כלל ללא סימני קילוף וניוון. רק לפעמים יש נסיגה קלה במרכז עם תופעות של ניוון וטלנגיאקטזיה. בחולים עם לופוס אריתמטוזוס מתרחשים מדי פעם נגעים בציפורניים: הם מאבדים את הברק, הופכים לשבירים, מתעבים, הופכים לצהובים.

צבע אפור עמום או מלוכלך. צמיחת הציפורניים נעצרת, התהליך עלול לגרום לעיוות משמעותי ואף לפגיעה בציפורניים.

לעתים קרובות למדי, הגבול האדום של השפתיים מושפע, במיוחד השפה התחתונה (איור 83), הרבה פחות לעתים קרובות - הקרום הרירי של חלל הפה. פריחות על הממברנות הריריות נחשבות בדרך כלל משניות, הנלוות לביטויי עור של המחלה. אולי הם יכולים להיות ראשוניים, אבל האבחנה הנכונה במקרים כאלה נקבעת רק עם הופעת אלמנטים של זאבת על העור. על השפתיים, בהתחלה, מציינת רק אדמומיות חזקה יותר של הגבול, ואז מצטרפות תופעות חדירות, פני השטח נראה בצקתי, מאבד את הברק המובנה שלו, הופך למאט, מעט מקומט, עם סדקים וקשקשים או קרומים הדוקים. כאשר הם מוסרים, מתרחש קרע של האפידרמיס עם סדקים כואבים, שחיקות דימום ואפילו כיבים.

פריחות בפה אינן אצל כל חולה. במקרים כאלה, הרירית הבוקאלית מושפעת בדרך כלל, ואז החך הקשה או הרך, החניכיים והלשון. לוחות דלקתיים בצבע אדום או סגול אדמדם מוגבלים מקרום רירי בריא, עם מעט

אורז. 81.דיסקואיד לופוס אריתמטוזוס

אורז. 82.מוקד של לופוס אריתמטוזוס בראש

אורז. 83.נגעים של הגבול האדום של השפתיים עם לופוס אריתמטוס

קצוות מוגבהים ומרכז שקוע מעט. על פני החלק המרכזי של הפלאק, ייתכנו שחיקות המכוסות במשקעים צהבהבים, שקשה להסירם. וריאנט קליני נוסף הוא משטח כחלחל אטרופי חלק של החלק המרכזי עם מספר רב של נקודות ופסים רך לבנבן, כמו גם טלנגיאקטזיות.

ניתן להבחין ב-3 שלבים של התפתחות התהליך בלופוס אריתמטוזוס: אריתמטי, חודר-היפרקרטי ואטרופי.

הביטויים הראשוניים של זאבת אדמנתית דיסקואידית מיוצגים בדרך כלל על ידי כתמים קשקשים ורדרדים מוגדרים בחדות. אחר כך הם מתגברים בהדרגה, קשקשים קטנים בצבע אפרפר-לבן מופיעים על פני השטח שלהם. המוקד הופך ללוח אריתמטי, מכוסה בקשקשים קרניים יושבים היטב (איור 84). לוחות יכולים להתמזג זה עם זה כדי ליצור נגעים אריתמטיים-חדירים גדולים יותר המכוסים בקשקשים לבנבנים הדוקים (שלב חודר-היפרקרטי). היווצרותם של קוצים קרניים נובעת מהיפרקרטוזיס, ולכן סימפטום זה, פתוגנומוני עבור זאבת אריתמטית דיסקואידית, נקרא היפרקרטוזיס פוליקולרי. כאשר מסירים את הקשקשים, קוצים קרניים נראים בבירור על פני השטח התחתונים שלהם, בעזרתם הם הוכנסו לפיות של זקיקי שיער או בלוטות החלב (תסמין של "עקב גברת", "סיכה"). הסרת קשקשים כואבת (תסמין של בסנייר-משצ'רסקי). פקקי קרן חלב באפרכסת דומים לפני השטח של אצבעון

(תסמין של חצ'טוריאן).

בתהליך של פתרון תופעות דלקתיות לאחר היעלמות אריתמה והסתננות, מתחיל השלב השלישי (אטרופי). במרכז המוקדים נוצרת ניוון ציקטרי ואחריו היפרקרטוזיס פוליקולרית, ואזורים של טלנגיאקטזיה, פיגמנטציה או דפיגמנטציה נראים לאורך הפריפריה. על הקרקפת, הביטויים הראשוניים דומים לאלה של אקזמה סבוריאה, אך שונים ממנה על ידי זקיק בולט

אורז. 84.פלאקים אריתמטיים בלופוס אריתמטוסוס

hyperkeratosis, לאחר פתרון אשר מתפתחים תהליכים אטרופיים והתקרחות מתמשכת. התבוסה של הקרקפת עם לופוס אריתמטוזוס נצפתה אצל נשים פי 2 יותר מאשר אצל גברים. בהתקרחות כרונית כרונית הנגרמת על ידי לופוס אריתמטוזוס, לפעמים מתרחשת קרצינומה של תאי קשקש.

צורה נפוצה (מופצת) של זאבת דיסקואידיתשונה ממוגבל על ידי מספר רב של נגעים אריתמטיים-קשקשיים וכמה מאפיינים קליניים. אז, יחד עם אלמנטים מוגדרים בבירור, יש כתמים של צורה לא סדירה, עם גבולות מטושטשים, בצבע כחלחל-אדום או חום (איור 85 ו-86). לעתים קרובות יותר, אזורים פתוחים של העור מושפעים, אך אותם אלמנטים נצפים על החזה והגב (איור 87). חום בינוני, כאבי פרקים, חולשה מצוינים. עם צורה נפוצה של זאבת דיסקואידית, הסבירות להפיכה לזאבת אריתמטית מערכתית עולה.

בנוסף לאופייני, יש צורות קליניות אחרות של זאבת דיסקואידית.

אריתמה צנטריפוגלית של בייט(LE centrifugum superficialis)הוא גרסה שטחית של הצורה העורית של לופוס אריתמטוזוס

אורז. 85.

אורז. 86.זאבת מפוזרת

אורז. 87.פריחות בגב עם לופוס אריתמטוזוס

אורז. 88.אריתמה צנטריפוגלית של בייט

אורז. 89.תאי LE (תאי לופוס) תחת מיקרוסקופ

עם היפרקרטוזיס זקיק קל וניוון ציטרי. יש קילוף קל, שטפי דם נקודתיים, גבולות ברורים, סימטריה, המחלה חוזרת. הנגעים ממוקמים בדרך כלל באזור האמצעי של הפנים ומזכירים פרפר (איור 88). צורה זו מופיעה בכ-3% מהחולים עם דיסקואיד וב-75% מהחולים עם זאבת אריתמטית מערכתית.

זאבת דמוית רוזצאה קרובה קלינית לאדמת צנטריפוגלית, שבה מופיעות מספר רב של פפולים קטנים על רקע אריתמה, אך ללא פוסטולות.

זאבת עמוקה(LE עומק, Form Kapo-shi-Irgang) נדיר. מתבטא בצמתים אחד או יותר ברקמה התת עורית. העור רגיל או כחלחל-אדום. ככלל, מוקדים אופייניים של זאבת אדמנתית דיסקואידית מזוהים באותו זמן. המוקדים ממוקמים עמוקים, ללא כאבים, מתוחמים בחדות, בקוטר של 1 עד מספר סנטימטרים. לוקליזציה רגילה - מצח, לחיים, כתפיים. מתואר מטופל, אצלו התמקדות התפתחה בפנים 9 שנים לאחר הופעת זאבת דיסקואידית. לאחר נסיגה של המוקדים, נותרו שינויים אטרופיים עמוקים. הסתיידות אפשרית.

צורות אחרות של לופוס אריתמטוזוס (פפילומטי, היפרקרטוטי, דיסקרומי ואחרות) נדירות אף יותר.

אבחון.חלק מהסימנים הקליניים אינם מספיקים כדי לקבוע את חומרת המחלה ואת השתייכותה לזאבת דיסקואידית או מערכתית.

לבדיקת דם קלינית אין ערך אבחנתי, אך מאפשרת לשפוט את חומרת המחלה (עלייה ב-ESR, לויקופניה ולימפוניה, טרומבוציטופניה).

תאי LE (תאי לופוס) הם נויטרופיל שעשה פגוציטציה של מסה גרעינית הומוגנית בצבע סגול בהיר. תא LE מוגדל בגודלו, הגרעין שלו בצורת פרסה נדחק הצידה אל פריפריית התא על ידי מסות פגוציטוזות (איור 89). הם פתוגנומוניים עבור זאבת אדמנתית מערכתית (70-80% מהחולים) ומופיעים ב-3-7% מהחולים עם זאבת אדמנתית דיסקואידית.

נוגדנים אנטי-גרעיניים לגרעין התא השלם (ANA) ונוגדנים לרכיבים גרעיניים (DNA מקורי ודנטורטי) La/SS-B ו-Ro/SS-A בנסיוב החולים מצביעים על הפעלה של תהליכים חיסוניים. ANA נמצאים ב-95% מהחולים עם מערכתית, אך יכולה להופיע גם ב-30-40% מהחולים עם זאבת אדמנתית דיסקואידית, כמו גם במחלות ראומטיות וזיהומיות אחרות, צרעת, שחפת.

בדיקות immunofluorescence ישירה ועקיפה (RIF) מאפשרות זיהוי של נוגדנים קבועים לממברנה הבסיסית (בדיקת פס לופוס). ב-RIF ישיר משתמשים בביופסיה, ב-RIF עקיף, בסרום של המטופל ובמערכת בדיקה (עור אנושי או ושט של ארנב, חֲזִיר יָם, חולדות). פס הזאבת באזור הצומת הדרמו-אפידרמי נמצא ב-70% מהחולים עם זאבת דיסקואידית רק בנגעים בשלב החדירה והיפר-קרטוזיס, אך לא בעור ללא שינוי קליני.

תכונות היסטולוגיותהם מכריעים באישור האבחנה הקלינית של לופוס אריתמטוזוס.

לופוס אריתמטוזוס מאופיין ב:

1. Hyperkeratosis עם פקקים קרניים בפיות של זקיקי שיער;

2. אטרופיה של שכבת הנבט של האפידרמיס;

3. ניוון ואקואול של תאי בסיס;

4. בצקת של הדרמיס וחדירת מוקד, בעיקר לימפוציטית ליד נספחי הדרמיס ומסביב לכלי הדם;

5. ניוון קולגן בזאלי.

עם זאת, כל 5 הסימנים לא תמיד קיימים.

IN שלב ראשוניבתהליך, בצקת חדה נצפתה בעיקר במחצית העליונה של הדרמיס, התרחבות של דם וכלי לימפה, היוצרים את מה שנקרא אגמים לימפתיים. שינויים באפידרמיס הם משניים לשינויים בדרמיס. בפריחות טריות בדרך כלל אין היפרקרטוזיס ופרקרטוזיס. פקקים קרניים נראים בפיות הזקיקים, אך יכולים להיות מקומיים גם בצינורות בלוטות הזיעה. ניוון זקיק מוקדי של השכבה הבסיסית הוא השינוי ההיסטולוגי האופייני ביותר בלופוס אריתמטוזוס.

אבחון דיפרנציאלימתבצעת עם דרמטוזות המזכירות מבחינה קלינית או מורפולוגית זאבת דיסקואידית: זאבת אדמנתית מערכתית, רוזציאה, פוטודרמטוזיס פולימורפית, פסוריאזיס, אקזמה סבוריאה, לימפוציטומה, זאבת פרניו, זאבת אריתמטית, זאבת אריתמטית, מחלת החזה הגרעינית (סבוריאה). אנייר- תסמונת אשר) ), חזזית פלנוס, טוקסידרמיה תרופתית, דרמטומיוזיטיס, תסמונת Lassuer-Little, חדירת לימפוציטים של ג'סנר-קנוף.

כאשר מאבחנים זאבת אדמנתית דיסקואידית, יש לשלול סימנים של מחלה מערכתית. בזאבת אדמנתית מערכתית, בניגוד לדיסקואיד, קרטוזיס זקיק נעדר, והאטרופיה בולטת מעט. עם זאבת אדמנתית מערכתית, יש ארתרלגיה, פוליסריטיס, אנדוקרדיטיס עם פגיעה במסתם המיטרלי, נגעים של מערכת העצבים המרכזית (כוריאה ואפילפסיה), כליות (זאבת נפריטיס), דלקת כלי דם חמורה, נימים של האצבעות וכפות הידיים.

תאי LE בשלב החריף של זאבת אדמנתית מערכתית נמצאים ב-90-100%, בדיסקואידים - ב-3-7% מהחולים, מה שנחשב כגורם לא חיובי ואיום של טרנספורמציה לזאבת אריתמטית מערכתית.

ANA מופיעה ביותר מ-95% מהחולים עם מערכתית וב-30-40% מהחולים עם זאבת אריתמטית דיסקואידית. רק טיטר גבוה (יותר מ-1:100), הארה היקפית והומוגנית הם בעלי ערך אבחנתי, שאינו נצפה בזאבת דיסקואידית.

ב-RIF ישיר, פס הזאבת באזור הצומת הדרמו-אפידרמי נמצא ב-70% מהחולים עם זאבת אדמנתית דיסקואידית רק בנגעים בשלב החדירה והיפר-קרטוזיס. בזאבת מערכתית, משקעים אלו קיימים הן בעור הפגוע (אצל 90% מהחולים) והן בעור בעל מראה בריא. עַל

אזורים פתוחים - ב-70-80% מהמטופלים, באזורי העור הסגורים מהשמש - ב-50%.

אנמיה המוליטית אוטואימונית, לויקופניה ולימפוניה עם ESR מוגבר, חלבון וצילינדרים בשתן הם סימנים עקיפים למחלה מערכתית.

עם photodermatosis פולימורפית, שיפור מתרחש בחורף, אין פריחות על הקרקפת והגבול האדום של השפתיים, הקרום הרירי; אין קרטוזיס זקיק וניוון עור, לעתים קרובות צוין גירוד.

פסוריאזיס מקומי, במיוחד כאשר הוא ממוקם לקרקפת ואזורים חשופים בגוף, עשוי להידמות לזאבת דיסקואידית. היעדר זוהר לבן כשלג בקרני מנורת הווד, ניוון וקרטוזיס זקיקים, כמו גם שלישיית הסימפטומים של פסוריאזיס (סימפטומים של כתם סטארין, סרט סופני ודימום מדוייק), גירוד תכוף עוזרים באבחנה המבדלת.

ברוזציאה, פפולות אדומות על רקע אריתמטי, במיוחד גרוע יותר לאחר חשיפה לשמש, עלולים להוות קשיים באבחון. עם זאת, היעדר קרטוזיס זקיק, ניוון, פריחות על הגבול האדום של השפתיים מעידים על זאבת אריתמטית.

דרמטומיוזיטיס מתבטאת באדמית, פריחות פפולאריות באזורים פתוחים של העור, טלנגיאקטזיות, מה שמגביר את הדמיון הקליני שלו עם לופוס אריתמטוזוס. עם זאת, הגברת חולשת השרירים, היעדר קרטוזיס פוליקולרית מדבר לטובת דרמטומיוזיטיס. בנוסף, פפולות לילך שטוחות ממוקמות מעל המפרקים הבין-פלנגיים (Gottron's papules), ובזאבת אדמנתית מערכתית, רובדים אדומים-סגולים מתמקמים על העור מעל הפלנגות, והעור שמעל המפרקים אינו משתנה.

חזזית פלנוס, במיוחד כאשר היא ממוקמת בחלל הפה ובקרקפת עם ניוון ציקטרי (תסמונת Lassuet-ra-Little), עלולה ליצור קשיים באבחנה מבדלת ולדרוש בדיקה פתומורפולוגית נוספת.

יַחַס.מטרות הטיפול העיקריות הן: מניעת מעבר של תהליך מוגבל למערכתי, השגת הפוגה קלינית, הארכת חייו וכושר העבודה של המטופל ובכך שיפור איכות החיים. החולה זקוק למשטר מגן ותעסוקה כדי לא לכלול עבודה באוויר הפתוח.

התרופות הבסיסיות לטיפול בזאבת דיסקואידית הן תרופות קינולין (בהשגחת רופא עיניים ועם בדיקות בקרה של דם, שתן, טרנסמינאזות): הידרוקסיכלורוקין.

0.2 גרם 2 פעמים ביום במחזורים של 5 ימים עם הפסקה של יומיים עד לשיפור קליני יציב או כלורוקין 0.25 גרם 2 פעמים ביום במחזורים של 5 ימים עם הפסקה של יומיים עד לשיפור קליני יציב או למשך 3 - 4 חודשים תרופות אלו בעלות תכונות פוטו-פרוטקטיביות, מונעות פילמור של DNA ו-RNA ומדכאות יצירת נוגדנים וקומפלקסים חיסוניים.

בהקשר לתפקידם של תהליכי רדיקלים חופשיים בפתוגנזה של לופוס אריתמטוזוס, השימוש בנוגדי חמצון מצוין: אלפא-טוקופרול 0.05 גרם ליום למשך 4-6 שבועות או בטא-קרוטן 0.01 גרם ליום למשך 4-6 שבועות.

במחלת זאבת אריתמטית דיסקואידית חמורה, נקבעים קורטיקוסטרואידים מערכתיים: פרדניזולון 15-40 מ"ג ליום עד לקבלת השפעה קלינית ברורה, ואז המינון מופחת בהדרגה למינון תחזוקה של 5-10 מ"ג ליום, או דקסמתזון 2-5 מ"ג. ליום גם עד לשיפור קליני ואחריו ירידה הדרגתית למינון תחזוקה של 0.5-1.0 מ"ג ליום. בצורה ההיפרטרופית של לופוס אריתמטוזוס, ניתן להשתמש ברטינואידים ארומטיים (אציטרטין 1 מ"ג/ק"ג).

לטיפול חיצוני משתמשים בקורטיקוסטרואידים מקומיים בעלי פעילות בינונית וגבוהה: פלומתזון, טריאמצינולון, אלקלומתזון, סלסטודרם או תכשירים דומים. המשחה מוחלת 3 פעמים ביום. הטיפול מתבצע עד להשגת אפקט קליני יציב (בדרך כלל לפחות 4-5 שבועות).

עם הסתננות חמורה ו hyperkeratosis, משחות קורטיקוסטרואידים הם prescribed עם חומצה סליצילית(elokom-S, belosalik, lorinden-A).

קרם Pimecrolimus 1% מוצע כחלופה לגלוקוקורטיקואידים מקומיים. מוקדים קטנים של זאבת אדמנתית דיסקואידית מנותקים עם תמיסה של 5% של דלגיל 1-2 פעמים בשבוע (לא יותר מ-2 מ"ל לכל הליך). עם שכבות היפרקרטיות חזקות, נעשה שימוש בקריותרפיה או בלייזר ארגון. על המטופל להימנע מלהיות בחוץ ביום שטוף שמש, כפור וסוער; למרוח קרם הגנה עם רמה גבוהה של הגנה (SPF לפחות 40) על עור חשוף 30 דקות לפני היציאה החוצה. יש ללבוש בגדים רציונליים עם שרוולים ארוכים, מטפחות, כובע עם שוליים. החולה מתבשר כי פעולת אור השמש מוגברת על ידי אנטיביוטיקה של טטרציקלין, סולפנאמידים, משתנים, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, חוסמי בטא, קורדרון, הידראלזין, איזוניאזיד, אסטרוגנים ואמצעי מניעה וכו'.

חולים עם לופוס אריתמטוזוס צריכים להיות תחת השגחה מרפאה, לעשות מעת לעת בדיקות דם ושתן. מומלץ להתייעץ עם הראומטולוג והמטפל. באביב ובקיץ כדאי לבצע טיפול נגד הישנות: פלאקווניל (או דלגיל) 1 טבליה ליום; אלפא-טוקופרול 1 כמוסה (50 מ"ג) ליום או בטא-קרוטן 1 כמוסה (10 מ"ג) ליום.

תַחֲזִיתחיובי בהעדר סימנים מערכתיים.

23.2. סקלרודרמה

סקלרודרמה היא מחלה כרונית של רקמת החיבור, העור והאיברים הפנימיים (וושט, ריאות, כליות, מערכת העיכול, מערכת השרירים והשלד, לב) עם דומיננטיות של שינויים פיברו-טרשתיים וכלי דם.

ראשון תיאור מפורטסקלרודרמה ניתנה על ידי זקוטוס לוזיטאנוס במאה ה-17, והמונח "סקלרודרמה" הוצג על ידי G. Gintrac (1847). עם סקלרודרמה, מתרחשים תהליכים סיביים סיביים מבניים רב-מוקדיים ומורפו-פונקציונליים עם קורס כרוניומוקדים בלתי הפיכים של דחיסת העור, שבהם מתרחשת פיברוזיס מתקדמת עם נגע מחסל של עורקים. פיברוזיס סיסטמי ייחודי עם שינויים בחילוף החומרים של קולגן ורכיבי רקמת חיבור אחרים היא המהות של סקלרודרמה מוקדית (מוגבלת) וסיסטמית (דיפוזית).

גורם חשוב לא פחות הוא הפרעות מיקרו-סירקולציה הנגרמות כתוצאה מפגיעה בדופן כלי הדם ושינויים בתכונות התוך-וסקולריות, הפלזמה והתאיות של הדם. סקלרודרמה היא המחלה השנייה בשכיחותה מקבוצת מחלות רקמת החיבור המפוזרות לאחר לופוס אריתמטוזוס.

אטיולוגיה ופתוגנזה.האטיולוגיה אינה ידועה. במהלך העשורים האחרונים חלה עלייה משמעותית בשכיחות של סקלרודרמה. מתח, מחלות זיהומיות אקוטיות וכרוניות, גורמים מגרים פיזיים (קירור, ספיגה, רטט, קרינה מייננת), כימיקלים, חיסונים, סרומים יכולים להוות טריגר להתפרצות המחלה.

הפתוגנזה של סקלרודרמה מורכבת, מורכבת, עם סבירות למצב גנטי, אך עדיין לא מבוססים גנוטיפים של HLA במדויק. בעת עריכת מחקרים ציטוגנטיים בחולים עם סקלרודרמה מערכתית, התגלתה שכיחות גבוהה של הפרעות כרומוזומליות, הכוללת סטיות מסוג כרומוזומליות וכרומטידיות, עלייה בתאים היפרפלואידים ובאנדומיטוזות. עם זאת, משפחות

מקרים שכיחים של סקלרודרמה שכיחים פחות ממקרים משפחתיים של לופוס אריתמטוזוס.

הוא האמין כי סקלרודרמה מתייחסת למחלות מולטי-פקטוריאליות עם תורשה פוליגנית. תפקיד מפתח בפתוגנזה שלו שייך להפרעות תפקודיות של פיברובלסטים ותאים אחרים היוצרים קולגן. בהתפתחות דרמטוזיס, יש חשיבות מיוחדת לתגובות אוטואימוניות לקולגן בשל רמה גבוההגירוי "קולגן" אנטיגני.

קולגן הוא החלבון השכיח ביותר בגוף, המהווה 70% מהמשקל היבש של העור. קולגן מסוגל ליצור סיבים בלתי מסיסים אלסטיים. בחולים עם סקלרודרמה, תכולת האנזימים של אוקסיליזין וליזיל אוקסידאז מוגברת משמעותית, מה שמוביל ליצירת קשרים צולבים בין שרשראות α מסיסות של חומצות אמינו ותורם לפגיעה בחילוף החומרים של קולגן.

IN לָאַחֲרוֹנָההתקבלו נתונים על הפעילות הציטוטוקסית של הסרה של חולים עם סקלרודרמה נגד פיברובלסטים, על טיטר גבוה של נוגדנים אנטי-גרעיניים, שינויים ברזרבות של חסינות הומורלית ותאית. אין ספק שסקלרודרמה קשורה למצב המערכת האנדוקרינית, כפי שמעידה שכיחות גבוהה יותר של נשים ומקרים תכופים של סקלרודרמה בנשים לאחר לידה, הפלה, הַפסָקַת וֶסֶת. ניתן להניח שמגוון השפעות פתוגניות אנדוקריניות, מטבוליות, נוירולוגיות וגנטיות, בשילוב עם ההשפעה המזיקה של גורמים אקסוגניים (טראומה, קירור, חשיפה לקרינה), תורמים להיווצרות תהליכים דיספרוטאינמיים ואוטואימוניים עמוקים במערכת רקמת החיבור. לא רק של העור וכלי הדם, אלא גם איברים פנימיים.

מִיוּן.ישנן צורות מוגבלות ומערכתיות של סקלרודרמה, ביניהן לא תמיד ניתן לשרטט גבול ברור. מדענים בולטים רבים (N.S. Smelov, E.M. Tareev, A.I. Strukov, Yu.K. Skripkin, N.G. Guseva, S. Jablonska, N. Sonnichsen, וכו') רואים בצורות אלה ביטויים של תהליך יחיד. נ.ג. גוסבה, על בסיס אחידות התמונה ההיסטולוגית של נגעי עור בסקלרודרמה מערכתית ומוקדית ושינויים פתופיזיולוגיים כלליים אחרים, סבורה כי אלה צורות קליניותטמון בתהליך פתולוגי יחיד או דומה מאוד. עם סקלרודרמה מוקדית, זה מוגבל למוקדים בודדים בעור, עם סקלרודרמה מערכתית, זה מוכלל.

כל אחת משתי הצורות העיקריות הללו מחולקת בתורה לגרסאות קליניות. סקלרודרמה מוגבלת - לפלאק, ליניארי, מנוקד (מחלת כתמים לבנים), אטרופודרמה וסקלרודרמה אידיופטית עם ניוון פנים רומברג; מערכתית - לאקרוסקלרוטית ומפוזרת.

תמונה קלינית. בהתפתחות סקלרודרמה מוגבלת מבחינים ב-3 שלבים: בצקת, התפרצות (טרשת) וניוון. שלב הבצקת נמשך מספר שבועות ועובר במהירות לשלב הדחיסה. בשלב זה העור נראה חלק, מבריק, מתוח ובעל מרקם בצק; צבעו משתנה מצבע עור רגיל לאדום עז או אדמדם עם גוון כחלחל. השלב הראשון לטווח קצר נראה לעתים קרובות בצורה של בצקת. בשלב הדחיסה העור צפוף וקר למגע, לא זז מהרקמות הבסיסיות, אי אפשר או כמעט בלתי אפשרי לקחת את העור לקפל. הנגעים מוקפים בקורולה כחולה-לילך (קורולה של צמיחה היקפית). למוקדים עצמם יש צבע צהוב שעווה או אפור מלוכלך. בשלב של ניוון, העור נעשה דק יותר: הוא הופך לבן, מזכיר קלף. רקמת שומן ושרירים יכולים להתנוון. במקרים אלו כיסוי העורנדבק ישירות לעצמות.

סקלרודרמה פלאק(מורפה ווילסון, מורפה פלקטה)היא הצורה הנפוצה ביותר של מחלה זו. נשים חולות פי 3 יותר מגברים, הגיל השולט הוא בין 30 ל-50 שנים. טראומה, כולל ביגוד צמוד (חגורה הדוקה המהדקת חזייה), יכולה לקבוע מראש את הלוקליזציה של מוקדי סקלרודרמה. כתמים מעט בצקת של קווי מתאר מעוגלים או סגלגלים, ורודים עם גוון לילך או לילך, מופיעים על עור הגזע או הגפיים. גודל הכתמים גדל בהדרגה מ-1-2 ל-20 ס"מ או יותר, הצבע הוורוד נשמר לאורך הפריפריה בצורה של גבול לילך-ורוד, והדחיסה מתרחשת במרכז (איור 90). בהדרגה, הצפיפות עולה, המוקדים הופכים לשנהב, תבנית העור נעלמת. החותם לא יכול להיות מוגבל לעור, אלא ללכוד רקמה תת עורית, שרירים והגעה

אורז. 90.סקלרודרמה מוגבלת. שלב הדחיסה

אורז. 91.סקלרודרמה מוגבלת. פלאק על העור

אורז. 92.סקלרודרמה "בפיכת צבר"

צפיפות סחוס. הטבעת הסגולה (סימן לפעילות התהליך) נעלמת בהדרגה, מופיעות טלנגיאקטזיות ופיגמנטציה. בשלב של ניוון, החותם נפתר בהדרגה, העור נעשה דק יותר, ניתן לאסוף אותו בקפל.

עקב ניוון של הרקמות הבסיסיות, מופיעה נסיגת העור, צבעו משתנה. עם טיפול מוקדם, סקלרודרמה פלאק עלולה להיעלם ללא עקבות. היפרפיגמנטציה של נגעי סקלרודרמה היא אחד מסימני השיפור (איור 91). משקעים מקומיים של סידן נצפים לעתים רחוקות.

אטרופודרמה פסיני-פיירי-נימתייחס לגרסה השטחית והמתונה יותר של סקלרודרמה פלאק. צורה זו היא סוג של תהליך סקלראוטרופי הקרוב יותר לסקלרודרמה פלאק מאשר לאטרופיה ראשונית.

המחלה מתרחשת לעתים קרובות אצל נשים בגילאי 10 עד 20 שנים, האלמנטים ממוקמים בעיקר על הגב ובחלקים אחרים של הגוף. מספר המוקדים הוא מ-1 עד עשרות, הגודל הוא מ-2-3 ס"מ עד 10 ס"מ ויותר. כחלחל-סגול או חום-כחול עם ורידים שקופים, נוצרים לוחות שוקעים במקצת, שאת קצוותיהם ניתן להגדיר בחדות או בהדרגה

אך עוברים לעור הסובב ללא שינוי קליני, פני המוקדים חלקים. אין כמעט דחיסה בבסיס הלוחות. במקרים מסוימים, יש טבעת לילך סביב הפלאק, דיסכרומיה אפשרית.

סקלרודרמה ליניארית (דמוי רצועה, דמוי סרט).צורה מוזרה של סקלרודרמה מוגבלת. זה קורה לעתים קרובות, במיוחד בילדות. במקרים מסוימים, סקלרודרמה דמוית רצועה משולבת עם ההמיאטרופיה של רומברג.

התהליך מתחיל בדרך כלל במדבקה אריתמטית ועובר בהדרגה לשלב של בצקת, התפרצות וניוון. ככלל, צורה זו של סקלרודרמה מיוצגת על ידי מוקד אחד, המתפשט מהקרקפת אל המצח, האחורי של האף, הדומה לצלקת ממכת חרב. (סקלרודרמיה בהפיכה דה סברה)(איור 92). הרבה פחות לעתים קרובות, צורה זו ממוקמת לאורך הגפיים או על תא המטען לאורך גזעי העצבים או אזורי Zakharyin-Ged. בחלק מהחולים, לעתים קרובות יותר בילדים, עם רובד וסקלרודרמה ליניארית, תהליך האטרופיה לוכד גם את הרקמות הבסיסיות - עצמות, שרירים, פאשיה, גידים עם התפתחות כיב ומום.

מחלת כתמים לבנים(מחלת כתמים לבנים,חזזית scleroatrophic) מלווה בהופעת כתמים קטנים, בקוטר 3-10 מ"מ, מעוגלים, מוגדרים בחדות, חלקים, אטרופיים, מבריקים לבנים פורצלן (איור 93). הם צפופים בעקביות, עם משטח שקוע מעט או מוגבה; בפריפריה יש שפה חומה-אדמדמת. לרוב הם ממוקמים על הצוואר; פחות שכיח, כתמים מתרחשים על הכתפיים, החזה העליון, רירית הפה ואיברי המין. פריחות מקובצות לעתים קרובות בצורה של פסיפס.

במקרים מסוימים, לטבעת ההיקפית יש גוון לילך, כמו בסקלרודרמה פלאק. לפעמים על המוקדים אתה יכול לראות הרבה פקקים קרניים זקיקים בצבע חום-מלוכלך, הדומים לקומדונים. הצורה הבולוסית או הפמפיגואידית היא נדירה. למרות מגוון הווריאציות הקליניות, הם שייכים לסקלרו המוגבלת.

אורז. 93.מחלת כתמים לבנים

דרמה, אשר מאושרת על ידי קיומם בו זמנית של מספר צורות או המעבר שלהם מאחד לאחר. אבחנה מבדלתמבוצע עם צורה סקלראוטרופית של חזזית פלנוס, leukoplakia.

סקלרודרמה מוגבלת עם ניוון פנים פרוגרסיבי של רומברג חד צדדי(המיטרופיה) עשויה להיות קשורה לסקלרודרמה פלאק.

ההמיטרופיה מתחילה בדרך כלל לפני גיל 20, ואנשים משני המינים חולים באותה תדירות. התהליך מתחיל לרוב ליד העין, באזור הזיגומטי או באזור הלסת התחתונה. בהמיאטרופיה אין שלבים אריתמטיים וטרשתיים, רקמת השומן התת עורית מעורבת בעיקר בהתפשטות התהליך לרקמות הבסיסיות - שרירים, סחוס ועצמות, החולים חווים כאבים עזים. באזורים הפגועים, כל הרקמות ניוון, קודם כל, שכבת השומן התת עורית, לאחר מכן השרירים (לעיסה, שרירי הלשון וכו'), הסחוס והעצמות. שיער נושר על העפעפיים והריסים, לפעמים על הראש, אך ההזעה והפרשת החלב באזורים הפגועים גוברת. כאבים עצביים קשים המתפתחים עם הופעת המחלה נחשבים לעיתים בטעות לכאבי שיניים. ישנן גם הפרעות רגישות שונות: paresthesia, hypo-ו-hyperesthesia. הפנים הופכות לא-סימטריות, המחצית הפגועה קטנה מהבריא, העור אטרופי חד, מנוקד בתלמים וקפלים (איור 94). לפעמים התהליך עובר לצד השני של הפנים.

סקלרודרמה מערכתית (דיפוזית).כולל שני זנים קליניים: אקרוקלרוטיים, עם נגע דומיננטי מחלקות דיסטליותגפיים ופנים, ומפוזרים. גורמים מעוררים יכולים להיות טראומה, מצבי לחץ, קירור.

בתקופה הפרודרומית יש חולשה, צמרמורות, כאבי שרירים ומפרקים, נדודי שינה, כאבי ראש, חום, עייפות קשה. הם משולבים עם הלבנה וקירור של עור הפנים, הידיים והרגליים. ככל שהמחלה מתקדמת, צבע העור הופך מאפור-לבנבן לצהבהב, שיער וגלוס נושר, והאטם מתגבר.

אורז. 94.הרומברג המיאטרופיה של הפנים

האצבעות נעשות דקות יותר, הופכות כמו "מקלות תופים". העור מקובע לרקמות הבסיסיות, התנועות במפרקים קשות. המתח והנוקשות של העור, החיוורון שלו, הקור מוחמרים על ידי paresthesias, חוסר תחושה, telangiectasias להתרחש. במקומות, העור מתקלף, נוצרים סדקים וכיבים ומתפתחים מום. העור מולחם בחוזקה לשרירים ולגידים הבסיסיים, האצבעות נראות כמו אצבעות של גופה (סקלרודקטילי). בעתיד מתפתחת ניוון שרירים, גידים, עצמות וציפורניים, התכווצות כפיפה ספסטית של הידיים.

שינויים בפנים מתוארים במדויק על ידי I.S. טורגנייב בסיפור "כוחות חיים". כתוצאה מטרשת ו נגע אטרופיעור, רקמת שומן תת עורית ושרירי הפנים, האף הופך חד יותר, פתח הפה מצטמצם, מתקפל, הלחיים שוקעות, השפתיים נעשות דקות יותר. הפנים הופכות לחיקוי, דמוי מסכה, בגוון ברונזה. לעתים קרובות, הריריות של הפה והלשון מעורבות בתהליך. הגבול האדום של השפתיים לבנבן, מתקלף, ייתכנו סדקים ופצעים. קשיחות ועיבוי של העור והגבול האדום של השפתיים מובילים להיווצרות מיקרוסטומה. האפיתל של רירית הפה הוא לעתים קרובות אטרופי, יש דפורמציה של החיך הרך. הלשון מוגדלת בתחילה עקב בצקת, אך לאחר מכן הופכת פיברוטית, מקומטת ונוקשה, מה שמקשה על הדיבור והבליעה. על הקרקפת, התהליך האטרופי לוכד את האפונורוזיס, השיער במוקד נושר. במקביל מתרחשים יובש, קילוף, טלנגיאקטזיה ויתכן כיב. שלושה שלבים של המחלה - בצקת, התפרצות וניוון - מצביעים על הדמיון של סקלרודרמה מערכתית ומוקדית. עם זאת, חומרת הקורס, שינויים באיברים פנימיים, הפרעות אנדוקריניות פלוריגלנדולריות יכולות להיווצר גם ללא מעורבות של העור או להקדים אותן, אך לעתים קרובות יותר הן מתפתחות בו-זמנית, כתוצאה מתהליך כללי.

שינויים קרביים משמעותיים מתגלים: הפרעה במערכת העיכול (היצרות, הפרעות פריסטלטיקה, כיבים), ניוון שריר הלב, אנדופריקרדיטיס, שריר הלב, יתר לחץ דם, דלקת ריאות, נפרוסתקלרוזיס עם נפרופתיה, נגעים של שרירים, וכו', עצמות של שרירים וכו'. נצפה ללא שינויים בעור או לפניהם. בסרום הדם של חולים עם סקלרודרמה מערכתית, גורמים אנטי-גרעיניים ואנטי-ציטופלסמיים נקבעים על ידי אימונופלורסצנטי עקיף, המעיד על פגיעה בחסינות.

היסטופתולוגיה.נפיחות של הדרמיס עם הומוגניות וניוון פיברינואיד של רכיבי רקמת חיבור מצוינת בשלב הראשוני של המחלה. הדרמיס נשלט על ידי נימים עם פרוטופלזמה מאווררת של תאי אנדותל המוקפים באזורים של הסתננות לימפואידית. יתרה מכך, יש עיבוי של דפנות הנימים עקב תאי אנדותל היפרטרופיים המוקפים במעטפת רב-שכבתית של פריציטים ואלמנטים לימפואידים-היסטיוציטים. סיבי קולגן הומוגניים, מסודרים בצרורות, מקוטעים במקומות. חדירת כלי הדם היא דלילה, בעיקר לימפוציטית-היסטיוציטית, עם מספר קטן של תאי פלזמה ותאים חד-גרעיניים.

אבחון.מוקדי נגעים במהלך התפתחות כל הביטויים של סקלרודרמה מקלים על אבחון המחלה. הרבה יותר קשה לעשות זאת בשלב הראשוני של צורת הפלאק, כאשר יש בצקת דלקתית. במקרים כאלה, האבחנה נקבעת בתהליך של התבוננות דינמית. בשלב הראשוני של סקלרודרמה מפושטת, האבחנה מעוררת גם קשיים משמעותיים, שכן התסמינים הראשוניים (התקררות, הלבנה, אצבעות כחולות ואצבעות רגליים) עשויים להידמות למחלת ריינו. תצפיות דינמיות של המטופל, כאשר אזורים בעור האצבעות וגב הידיים מתחילים לטרשת (שאיננה אופיינית למחלת ריינו), עוזרות לאבחנה. בנוסף, עם סקלרודרמה, התהליך מתחיל ללכוד את עור הפנים, בעוד עם מחלת ריינו, עור הפנים אינו מושפע.

יַחַסצריך להיות מקיף, תוך התחשבות בגורמים אטיולוגיים ופתוגנטיים אפשריים, כמו גם מחלות נלוות. בהתאם לשלב ולצורת המחלה, משתמשים בחומרים בעלי השפעות אנטי דלקתיות ואנטי פיברוטיות, משפרים את זרימת הדם ואת תהליכים מטבוליים בעור.

במהלך תקופת הפעילות המובהקת של תהליך הסקלרודרמה, מתבצע טיפול אנטיביוטי. בדרך כלל, בנזילפניצילין נקבע ב-300,000-500,000 IU 4 פעמים ביום תוך שרירי, עד 20-40 מיליון IU לכל קורס. בצורות קשות של סקלרודרמה מוגבלת, D-penicillamine (קופרניל) נקבע בשל היכולת להסיר נחושת, לדכא פיברוגנזה מוגזמת ויש לה השפעה אנטי דלקתית על מערכת רקמת החיבור של הדרמיס. התרופה נקבעת במינון של 0.15-1.0 גרם ליום מחודשיים עד שנה. כאשר המצב משתפר, המינון מופחת ל-0.25-0.45 גרם ליום. כשליש מהחולים

D-penicillamine נותן שונים תופעות לוואי, מה שמגביל את יישומו. עם אטמים, לידאזה נקבעת תת עורית או תוך שרירית ב-64 IU מדי יום או כל יומיים, במהלך של עד 15-20 זריקות. עבור ילדים, lidase משמש על ידי אלקטרו ופונופורזה. בממוצע, 3-5 קורסים מבוצעים עם מרווח ביניהם של 2-3 חודשים. Longidaza - היאלורונידאז של פעולה ממושכת, אשר מושגת על ידי הוספת נשא מקרומולקולרי - polyoxidonium לאנזים, משמש באמפולות של 5 מ"ג / 250 IU. Madecassol מכיל חומצה אסיאטית ומאדקסולית, מפחית את הסינתזה ומגביר את הקטבוליזם של הקולגן, נקבע בצורה של טבליות של 10 מ"ג ומשחה. ניתן להזין טריפסין או כימוטריפסין תוך שרירי 10 מ"ג ל-2.0 מ"ל תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית מדי יום או כל יומיים, עד 10-15 זריקות למנה. אנזימים פרוטאוליטיים ניתנים גם על ידי אולטרסאונד או אלקטרופורזה או במקביל למתן פרנטרלי.

כלורוקין או הידרוקסיכלורוקין נקבעים, בהתאמה, 0.25 גרם או 0.2 גרם פעם אחת ביום למשך מספר חודשים.

כדי לשפר את המיקרו-סירקולציה, משתמשים בתרופות כלי דם: xanthinol nicotinate 0.15 גרם 3 פעמים ביום במשך 4-6 שבועות או pentoxifylline 0.1-0.2 גרם 3 פעמים ביום.

כלפי חוץ, חבישות יומיות מוחלות על הנגעים עם תמיסה מימית של 25-70% של dimethylasulfoxide למשך 4-5 שבועות או משחות גלוקוקורטיקואידים פעם ביום במשך 2-4 שבועות. Heparin-sodium, solcoseryl, actovegin, indomethacin, ג'ל troxerutin, indovazin ג'ל משמשים גם בצורה של שימון 2-3 פעמים ביום בקורסים של 1-2 חודשים, 2-3 קורסים בשנה. לטיפול בחולים עם סקלרודרמה, ויטמינים משמשים תמיד, במיוחד A, E, C, קבוצה B, חומצה ניקוטינית (ויטמין PP).

שיטות בחירה בטיפול בסקלרודרמה הן פלזמפרזיס והמוספירציה.

שיטות ניקוי רעלים לטיפול בסקלרודרמה בשילוב עם תכשירים כלי דם ואנזים הפכו לאחרונה לעיקריות שבהן. הם לא רק מסירים חומרים פתולוגיים בעלי אפקט אנטיגני אוטו-אגרסיבי, אלא יש להם גם אפקט אימונוקורקטיבי עקב שחרור והפעלה של קולטנים של שיבוטים של תאים אימונו-רגולטוריים. ביססו פתוגנטי את החדרת דקסטרנים במשקל מולקולרי נמוך (פוליגלוצין לווריד, 500 מ"ל פעם אחת תוך 3-4 ימים, במהלך של 6-7 עירוי). דקסטרנים במשקל מולקולרי נמוך כפתרונות היפרטוניים גורמים לעלייה בנפח

פלזמה, להפחית את צמיגות הדם ולשפר את זרימת הדם. תרכובות תיול מפרקות קולגן, לכן נעשה שימוש ב-unithiol, אשר לצד שיפור המצב הכללי, מקטין את אזור הגדילה של המוקדים, צפיפות העור, מבטל דיספאגיה, כאבים במפרקים, בשרירים ומפעיל את פעילות הלב והכבד. . קורסים חוזרים יעילים יותר. Unithiol ניתנת כתמיסה של 5% של 5 מ"ל לשריר מדי יום, עד 15-20 זריקות למנה.

מבין האמצעים השונים של פיזיותרפיה לסקלרודרמה, נעשה שימוש בטיפול PUVA, אולטרסאונד, דיאתרמיה (מקומית ועקיפה), אלקטרופורזה, לייזר ומגנטותרפיה, פונופורזה של לידאז, איכטיול, יישומים של פרפין, אוזוצריט, בוץ טיפולי, מימן גופרתי ואמבטיות ראדון. עיסוי יעיל, תלאסותרפיה חמצן ו פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה. בשילוב עם טיפול סימפטומטי כללי, חמצון היפרברי למשך 40-50 דקות מדי יום בלחץ של 1.5-1.7 אטמוספירה הוכיח את עצמו היטב, עד 20 מפגשים בסך הכל. שיטה זו יעילה במיוחד בשילוב עם דיפרומוניום.

מחוץ לשלב הפעיל של המחלה או במהלך התקופה של סימני פעילות מינימליים, טיפול בסנטוריום מצוין (סוצ'י, מטסטה, פיאטיגורסק, סרנובודסק).

תַחֲזִיתמתאים לצורות מוגבלות של סקלרודרמה. המחלה מסתיימת בהחלמה. סקלרודרמה מערכתית ממשיכה לאורך זמן, עגומה, עם תקופות של הפוגה והישנות, ולכן קשה מאוד לחזות את התוצאה.

מְנִיעָה.חולים עם כל צורות הסקלרודרמה כפופים לבדיקה קלינית. תצפית מרפאה שיטתית, טיפול הולם, שילוב טיפול כללי ומקומי, טיפול בפעילות גופנית עם טיפול ספאלהשיג הפוגה קלינית ארוכת טווח.

סוגי רקמת חיבור נמצאים באיברים ובמערכות רבות בגופנו. הם מעורבים ביצירת סטרומה של איברים, עור, רקמת עצם וסחוס, דם וכלי דם. לכן, בפתולוגיות שלה, נהוג להבחין בין מקומיות, כאשר אחד מסוגי הרקמה הזו מעורב בתהליך הפתולוגי, ובין מחלות מערכתיות (דיפוזיות), בהן נפגעים מספר סוגים של רקמות חיבור.

אנטומיה ותפקודים של רקמת חיבור

כדי להבין את חומרתן של מחלות כאלה, יש להבין מהי רקמת חיבור. זֶה מערכת פיזיולוגיתכולל:

• מטריצה ​​בין-תאית: סיבי אלסטי, רשת וקולגן;
• יסודות תאיים (פיברובלסטים): אוסטאובלסטים, כונדרובלסטים, סינוביוציטים, לימפוציטים, מקרופאגים.

למרות תפקידה התומך, רקמת החיבור ממלאת תפקיד חשוב בתפקודם של איברים ומערכות. הוא מבצע תפקיד מגן של האיברים מפני נזק ושומר על האיברים במצב תקין המאפשר להם לפעול כראוי. רקמת חיבור מכסה את כל האיברים וכל הנוזלים בגופנו מורכבים ממנה.

אילו מחלות קשורות למחלות מערכתיות של רקמת החיבור

מחלות רקמת חיבור מערכתיות הן פתולוגיות בעלות אופי אלרגי, שבהן מתרחש נזק אוטואימוני לרקמת החיבור של מערכות שונות. הם מראים מגוון תמונה קליניתומאופיינים בקורס פוליציקלי.

מחלות מערכתיות של רקמת החיבור כוללות את הפתולוגיות הבאות:

• דלקת מפרקים נודולרית;

ההסמכה המודרנית מתייחסת לקבוצת המחלות הללו גם לפתולוגיות כאלה:

• דלקת כלי דם מערכתית.

כל אחת מהמחלות המערכתיות של רקמת החיבור מאופיינת בסימנים וסיבות כלליים וספציפיים כאחד.

גורם ל

התפתחות של מחלת רקמת חיבור מערכתית מעוררת גורם תורשתי, אך גורם זה לבדו אינו מספיק כדי לעורר את המחלה. המחלה מתחילה להרגיש את עצמה בהשפעת גורם אטיולוגי אחד או יותר. הם יכולים להפוך ל:

• קרינה מייננת;
• אי סבילות לסמים;
• השפעות טמפרטורה;
• מחלות זיהומיות המשפיעות על מערכת החיסון;
• שינויים הורמונליים במהלך ההריון או;
• אי סבילות לתרופות מסוימות;
• בידוד מוגבר.

כל הגורמים לעיל יכולים לגרום לשינויים בחסינות המעוררים. הם מלווים בייצור של נוגדנים התוקפים מבני רקמת חיבור (פיברובלסטים ומבנים בין-תאיים).

מאפיינים נפוצים לכל הפתולוגיות של רקמת החיבור יש מאפיינים משותפים:

1. מאפיינים מבניים של הכרומוזום השישי הגורמים לנטייה גנטית.
2. הופעת המחלה מתבטאת בתסמינים קלים ואינה נתפסת כפתולוגיה של רקמת החיבור.
3. כמה תסמינים של מחלות זהים.
4. הפרות מכסות מספר מערכות גוף.
5. אבחון מחלות מתבצע על פי תוכניות דומות.
6. ברקמות מתגלים שינויים בעלי תכונות דומות.
7. אינדיקטורים לדלקת בבדיקות מעבדה דומים.
8. עיקרון אחד של טיפול במחלות רקמות חיבור מערכתיות שונות.

יַחַס

עם הופעת מחלות מערכתיות של רקמת החיבור, הראומטולוג מגלה על ידי ניתוח מעבדהמידת הפעילות שלהם וקובעת את הטקטיקה של המשך הטיפול. במקרים קלים יותר, המטופל רושם מינונים קטנים. תרופות קורטיקוסטרואידיםו. במהלך האגרסיבי של המחלה, מומחים צריכים לרשום מינונים גבוהים יותר של קורטיקוסטרואידים לחולים, ובמקרה של טיפול לא יעיל, להשלים את משטר הטיפול עם ציטוסטטטיקה.

כאשר מחלות רקמת חיבור מערכתיות מתרחשות בצורה חמורה, טכניקות פלזמהרזיס משמשות להסרה ודיכוי של קומפלקסים אימונו. במקביל לשיטות טיפול אלו, נקבעים למטופלים קורס קרינה בלוטות לימפה, שעוזר לעצור את ייצור הנוגדנים.

נדרשת השגחה רפואית צמודה במיוחד לטיפול בחולים עם היסטוריה של תגובות רגישות יתרלחלקם תרופותואוכל, ו
כאשר מתגלים שינויים בהרכב הדם, נכללים בקבוצת הסיכון גם קרובי משפחה של אותם חולים שכבר מטופלים בפתולוגיות מערכתיות של רקמת החיבור.

מרכיב חשוב בטיפול בפתולוגיות כאלה הוא הגישה החיובית של המטופל במהלך הטיפול והרצון להיפטר מהמחלה. סיוע משמעותי יכול להינתן על ידי בני משפחה וחברים של החולה, שיתמכו בו ויאפשרו לו להרגיש את מלאות חייו.

לאיזה רופא לפנות

מחלות רקמת חיבור דיפוזיות מטופלות על ידי ראומטולוג. במידת הצורך, מונה התייעצות של מומחים אחרים, בעיקר נוירולוג. רופא עור, קרדיולוג, גסטרואנטרולוג ורופאים נוספים יכולים לעזור בטיפול, כי מחלות מפוזרותרקמת חיבור יכולה להשפיע על כל איברים בגוף האדם.