(!LANG: התכווצות הלסת לאחר עקירת שן. התכווצות הלסת. טיפול בהתכווצות הלסת. סיבוכים במהלך ואחרי הרדמה מקומית

16955 0

תַחַת התכווצות של הלסת התחתונהלהבין את ההגבלה של פתיחת הפה עד לחוסר תנועה מוחלט של הלסת התחתונה, אשר נובע מכך שינויים פתולוגייםרקמות הקשורות פונקציונלית ל-TMJ.

יש התכווצויות לא יציבות ומתמשכות. התכווצויות לא יציבות נגרמות מהיחלשות של שרירי הלעיסה לאחר אימוביליזציה ממושכת של הלסת התחתונה (עם השברים שלה), תהליך דלקתי בלסת העליונה רקמות רכות. יש להבחין ביניהם וטריזמוס (הפחתה עוויתית של הלסתות) בעל אופי נוירוגני, הנצפה עם התקף אפילפטי, דלקת קרום המוח, טטנוס, שטפי דם תת-עכבישיים בפוסה הגולגולת האחורית, גידולי מוח וכו'.

התכווצויות מתמשכות נגרמות על ידי התפתחות של עיוותים ציטריים ברקמות אזור הלסת(MHLO) לאחר פציעות של הפנים, כמו גם כמה מחלות (myositis ossificans של שרירי הלעיסה, נומה וכו '). יחד עם זאת, בהתאם לאופי של נגעים ברקמות ציקטריות (עור, רירית הפה, לעיסה ושרירי פנים), מבחינים בצורות דרמטוגניות, ריריות, מיוגניות ומעורבות של התכווצויות של הלסת התחתונה.

עם התכווצות לא יציבה של הלסת התחתונה, תנועות הלסת התחתונה, הדיבור וצריכת המזון מופרעות. עם התכווצויות מתמשכות המתרחשות במהלך הצמיחה של שלד הפנים, מתרחשים עיוותים של קשתות השיניים של הלסתות (התבדרות בצורת מניפה), נשיכה (נשיכה פתוחה) ופנים (מיקרוגניה).

זיהוי התכווצויות של הלסת התחתונה ברוב המקרים אינו מעורר קשיים גדולים. עם התכווצות דלקתית, מאובחן תהליך דלקתי חריף ברקמות הרכות הפרימקסילריות (pericoronitis, osteomyelitis של הלסת התחתונה, מסובך על ידי פלגמון של pterygo-maxillary, מרווח לעיסה וכו ').

עם התכווצויות ציטריות, צלקות נקבעות באזור הפנים, הצוואר ורירית הפה, המתגלות בקלות במהלך תנועות הלסת התחתונה במיקומן.

לאבחון מבדל של התכווצויות הלסת התחתונה, מישוש של האזורים העל-זיגומטיים והפרוטיים-לעיסה, הלחיים ורירית הפה, נבדק תפקוד הלסת התחתונה: בהתכווצות חד-צדדית, בפתיחת הפה, הלסת התחתונה. עובר לצד החולה, ועם תנועות לרוחב הוא עשוי לא לעבור לצד הבריא.

צמצום מלא של הלסתות מקשה על בדיקת חלל הפה, במיוחד בנוכחות כל השיניים.

הקשיים הגדולים ביותר מתעוררים באבחנה המבדלת התכווצות אוסטאוגנית של הלסת התחתונהנגרם על ידי איחוי עצם בין פקעת הלסת העליונה, העצם הזיגומטית ותהליך העטרה של הלסת התחתונה ממחלת אנקילוזיס טמפורומנדיבולרית. בדיקת רנטגן עוזרת מאוד בכך.

הטיפול בהתכווצות דלקתית מצטמצם לניהול התהליך הדלקתי ברקמות הלסת. במידת הצורך, לחסל אותו על מנת לבחון את חלל הפה או התנהלות מניפולציות רפואיותלבצע הרדמה לפי ברש-דובוב, המאפשרת למטופל לפתוח את הפה טוב יותר (זה לא קורה עם טטנוס וניתן להשתמש בהרדמה זו כאחת השיטות האובייקטיביות לאבחנה מבדלת). עם חוסר היעילות של הטיפול, השימוש בטכניקות תיקון מסומן.

טיפול בהתכווצויות ציקטריות יכול להיות שמרני עם שימוש בפיזיותרפיה (פרפין, פירוגנל, היאלורונידאז, לידאזה, אולטרסאונד) וטיפול בפעילות גופנית.

עם מרשם של חוזים ציטריים ליותר מ-12 חודשים. הטיפול שלהם הוא כירורגי - כריתה של רקמת צלקת עם אפשרויות שונות להשתלת עור של אפקט תוך ניתוחי. במקרה של התכווצויות חוץ מפרקיות אוסטאוגניות (התמזגות של תהליך העטרה עם הקשת הזיגומטית או הפקעת של הלסת העליונה), התהליך הקורונואידי נכרת.

כדי למנוע הישנות של התכווצויות צלקת ב תקופה שלאחר הניתוחלבצע הרבה זמן התעמלות טיפולית, לרבות מכונותרפיה בעזרת מכשירים שונים: מרווחי גומי, בורג פלסטיק, כפיות נדנדה של א.א. לימברג, לוחות נדנדה של ק.ש.ידרובה, מכשירי ל.ר. באלון וכו'.

תחזית בשעה טיפול מורכבהתכווצות הלסת התחתונה חיובית.

"מחלות, פציעות וגידולים באזור הלסת"
ed. א.ק. ירדנישווילי

סטודנטים

אתה יכול להשתמש במאמר זה כחלק או בסיס מהתקציר שלך או אפילו תזהאו האתר שלך

שמור את התוצאה ב-MS Word Docx או PDF, לשתף עם חברים, תודה:)

קטגוריות של מאמרים

• סטודנטים של פקולטות לרפואת שיניים באוניברסיטאות לרפואה

התכווצות של הלסת התחתונה

התכווצות הלסת התחתונה היא הפחתה של הלסתות עקב שינויים פתולוגיים והפרות של המאפיינים האלסטיים של הרקמות הרכות של אזור הלסת, הקשורים פונקציונלית למפרק הטמפורמנדיבולרי.

מִיוּן

על פי אופי הקורס והאטיולוגיה:

חוזים לא יציבים;

חוזים מתמשכים. יש גם:

.מִלֵדָה;

.נרכש. אטיולוגיה ופתוגנזה

חוזים מולדים הם נדירים ביותר, חוזים נרכשים חשובים יותר. התכווצויות לא יציבות הן בעיקר תוצאה של היחלשות של שרירי הלעיסה לאחר לבישה ממושכת של סדים עם מתיחה של גומי בין-לכסית, וכן תהליכים דלקתיים ברקמות הרכות המקיפות את הלסת התחתונה. התכווצות מתרחשת בקשר עם שיתוק ספסטי עקב היסטריה. התכווצויות מתמשכות של הלסת התחתונה נגרמות על ידי התפתחות של עיוותים ציטריים ברקמות אזור הלסת לאחר פצעי יריפנים, פציעה הובלה של שלד הפנים, שברים בתהליך העטרה של הלסת התחתונה והקשת הזיגומטית, כוויות ו תהליכים דלקתייםאזור periorbital. שינויים Cicatricial ברירית הפה Moiyr מתרחשים כתוצאה סטומטיטיס נמק כיבית, עגבת גומי, עור, כוויות, טראומה.

תמונה קלינית

עם התכווצות הלסת התחתונה, הדיבור והאכילה מופרעים. השיניים, במיוחד השיניים הקדמיות, תופסות עמדה בצורת מניפה. לעתים קרובות יש דפורמציה של הלסת העליונה והתחתונה. אם ההתכווצות התרחשה במהלך צמיחת שלד הפנים, אזי הלסת התחתונה נמצאת בפיגור מסוים בהתפתחות. בהתכווצות חד צדדית, בזמן פתיחת הפה, יש תזוזה של הלסת התחתונה לצד החולה, ובתנועות צדדיות היא לא זזה לצד הבריא.

יַחַס

ביטול הפחתת הלסתות, שיקום ניידות הגמישות של הרקמות הרכות של שלד הפנים עם התכווצות הלסת התחתונה מושגת טיפול כירורגיתוך שימוש בתקופה שלאחר הניתוח בשיטות של מכונותרפיה, תרגילים טיפוליים ופיזיותרפיה, יש לבצע התערבות כירורגית תחת טיפול כללי. במקרה זה, כריתת צלקות או דיסקציה אורכית מתבצעת עם סגירת משטח הפצע עם רקמות הסמוכות לפגם או נלקחות מחלקים אחרים בגוף. ניתן להעלים צלקות התכווצות קטנות באמצעות דשים משולשים של Limberg. בשלבים המוקדמים לאחר הניתוח, רצוי להשתמש באופן פעיל בתרגילי פיזיותרפיה ומכינותרפיה.

מְנִיעָה

טיפול בזמן במחלות שעלולות להוביל להתכווצות הלסת התחתונה. כדי למנוע היווצרות של צלקות גסות ומתהדקות, שימוש בתרגילים טיפוליים כשיטת מניעה.

תפקידם של תרגילי פיזיותרפיה

לתרגילים טיפוליים חשיבות מכרעת לא רק בתקופה שלאחר הניתוח, אלא גם במניעת התפתחות התכווצות הלסת לאחר פציעות טראומטיותומחלות.

הצלחת הפעולה תלויה בפעילות של ביצוע תרגילים טיפוליים.

שיעורי התעמלות מתקנת מתקיימים בדרך כלל מול מראה, באופן פרטני או בקבוצה בהנחיית מתודולוגית.

מפגש תרגילים טיפוליים נבנה לרוב לפי התכנית הבאה: שיעור היכרות, בו ניתנים מספר תרגילי הכנה בעלי אופי היגיינה כללית (8-10 דקות), תרגילים מיוחדים הנבחרים בהתאם לתקופה ולמהלך הקליני של התקופה שלאחר הניתוח: ביום 8-12, ביום 12-22 לאחר הניתוח; החלק האחרון, המורכב מתרגילי היגיינה כלליים.

תרגילים מיוחדים: תנועות של הלסת התחתונה והראש לכיוונים שונים. יש לתת פעילות גופנית ל שרירי הפניםהפנים, כמו בנגעים מסוימים, תפקוד השרירים הללו סובל. לאימון שרירי הפנים מוצעים תרגילים לשפתיים וללחיים: ניפוח הלחיים, מתיחת השפתיים (שריקות), מתיחת השפתיים לצדדים, חשיפת שיניים וכו'.

כדי לקבל תוצאה יציבה לאחר הטיפול בתקופה שלאחר הניתוח, כאשר המטופל משוחרר, יש לתת לו משימה ביתית לאיחוד התוצאות שהתקבלו.

התכווצות הלסת התחתונה חייבת להיות פתוגנטית. אם התכווצות של הלסת התחתונה ממקור מרכזי, המטופל נשלח מחלקה נוירולוגיתבתי חולים כדי לחסל את הגורם האטיולוגי העיקרי (טרזמוס ספסטי, היסטריה).

במקרה של מקורה הדלקתי, מסירים תחילה את מקור הדלקת (מסירים את השן הגורמת, פותחים את הפלגמון או המורסה), ולאחר מכן מתבצעים אנטיביוטיקה, פיזיו-ומכינותרפיה. רצוי לבצע את האחרון באמצעות המכשירים של A. M. Nikandrov ו- R. A. Dostal (1984) או D. V. Chernov (1991), שבהם מקור הלחץ על קשתות השיניים הוא אוויר, כלומר, הנעה פניאומטית, אשר ב-. למצב ממוטט יש עובי של 2-3 מ"מ. D.V. Chernov ממליץ להביא את לחץ העבודה בצינור המוחדר לחלל הפה של המטופל בתוך 1.5-2 ק"ג / ס"מ 2 כמו עם טיפול שמרניהתכווצות ציקטרית-שרירית, ובאטיולוגיה הדלקתית שלה.

התכווצויות הלסת הנגרמות כתוצאה מהידבקויות נרחבות בעצמות או בסיבי עצם, הידבקויות של תהליך העטרה, הקצה הקדמי של הענף או הלחי, מסולקות על ידי כריתה, דיסקציה של הידבקויות אלו, ובשל נוכחות של התכווצויות ציקטריות צרות באזור הרטרומולרי. - בשיטת הפלסטיק עם דשים משולשים נגדיים.

לאחר הניתוח, על מנת למנוע התקמטות של דש העור והצטלקות מתחתיו, יש צורך, ראשית, להשאיר סד רפואי בפה (יחד עם תוחם קיר) למשך 2-3 שבועות, להסירו מדי יום. שירותים של חלל הפה. ואז תעשה תותבת נשלפת. שנית, בתקופה שלאחר הניתוח יש צורך לבצע מספר צעדים למניעת הישנות התכווצות ולחיזוק ההשפעה התפקודית של הניתוח. אלה כוללים מכונותרפיה אקטיבית ופסיבית, החל מהיום ה-8-10 לאחר הניתוח (רצוי בהדרכת מתודולוגית).

למכנותרפיה ניתן להשתמש במכשירים סטנדרטיים ובמכשירים בודדים המיוצרים במעבדת שיניים. זה נדון ביתר פירוט להלן.

מומלצים פרוצדורות פיזיותרפיות (הקרנה בקרני Bucca, ionogalvanization, diathermy), המסייעים במניעת היווצרות צלקות גסות לאחר הניתוח, וכן זריקות לידאזה עם נטייה להידוק ציקטרי של הלסתות.

לאחר השחרור מבית החולים יש צורך להמשיך במכינותרפיה למשך 6 חודשים - עד לגיבוש הסופי רקמת חיבורבאזור משטחי הפצע לשעבר. מעת לעת, במקביל למכאנותרפיה, יש צורך לבצע קורס של פיזיותרפיה.

בעת השחרור, יש צורך לספק למטופל את המכשירים הפשוטים ביותר - אמצעים למכינותרפיה פסיבית (ברגים וטריזים מפלסטיק, מרווחי גומי וכו').

כריתה של הידבקויות סיביות, אוסטאוטומיה וניתוח מפרקים ברמת בסיס התהליך הקונדילרי באמצעות דש עור עמוק אפידרמיס

אותה פעולה בגובה הקצה התחתון של הקשת הזיגומטית עם כריתת קונגלומרט צלקת העצם ודוגמנות ראש הלסת התחתונה, שיבוץ של דש העור האפידרמיס העמוק

דיסקציה וכריתה של צלקות רקמות רכות מחלל הפה; כריתה של תהליך העטרה, חיסול הידבקויות עצם (עם אזמל, מקדחה, חותכי Luer); אפידרמיסציה של הפצע עם דש עור מפוצל

דיסקציה וכריתה של הידבקויות ציקטריות ועצם באמצעות גישה חיצונית, כריתה של תהליך העטרה. בהיעדר צלקות בעור - ניתוח דרך גישה תוך-אורלית עם השתלת חובה של דש עור מפוצל

כריתה של כל קונגלומרט הצלקות והידבקויות העצמות באמצעות גישה תוך-אוראלית כדי להבטיח פתיחה רחבה של הפה; השתלה של דש עור מפוצל. קשירת עורק הצוואר החיצוני לפני הניתוח

דיסקציה וכריתה של הידבקויות גרמיות וסיביות של הלחי כדי להבטיח פתיחה רחבה של הפה וסגירת הפגם שנוצר בעזרת גבעול פילטוב שהושתל ללחי מראש או ביטול הפגם בלחי עם דש עורקי עור

תוצאות טובות בטיפול בשיטות הנ"ל צוינו ב-70.4% מהמטופלים: פתח הפה שלהם בין השיניים הקדמיות של הלסת העליונה והתחתונה נע בין 3-4.5 ס"מ, ובחלק מהאנשים הגיע ל-5 ס"מ. ב-19.2% אנשים, פתיחת הפה הייתה עד 2.8 ס"מ, וב-10.4% - רק עד 2 ס"מ. במקרה האחרון, היה צורך לבצע ניתוח שני.

הסיבות להישנות התכווצויות של הלסת התחתונה הן: כריתה לא מספקת של צלקות במהלך הניתוח, שימוש (לאפידרמיסציה של הפצע) בדש אפידרמיס דק, לא מפוצל, של A. S. Yatsenko-Tiersh; נמק של חלק מדש העור המושתל; מכנותרפיה לא פעילה מספיק, תוך התעלמות מהאפשרויות של מניעה פיזיותרפית של התרחשות וטיפול בהיצרות ציטריות לאחר ניתוח.

הישנות של התכווצויות של הלסת התחתונה מתרחשות לעיתים קרובות בילדים, במיוחד אצל אלו המנותחים לא בהרדמה או בהרדמה מוגברת, אלא בהרדמה מקומית רגילה, כאשר המנתח לא מצליח לבצע את הניתוח על פי כל הכללים. בנוסף, ילדים אינם ממלאים מרשמים למכנו-ופיזיותרפיה. לכן, אצל ילדים חשוב במיוחד לבצע נכון את הפעולה עצמה ולרשום מזון גס לאחריה (קרקרים, בייגל, סוכריות, תפוחים, גזר, אגוזים וכו').

מבוא

פרק 1. סקירה ספרותית 8

1.1 הרדמה מקומית ברפואת שיניים 8

1.2. סיבוכים הרדמה מקומית 16

1.2.1. כמה היבטים טרמינולוגיים 26

1.3. תפקיד הביסוס הטופוגרפי והאנטומי בהרדמה ברפואת שיניים 30

פרק 2 חומרים ושיטות 37

2.1 מאפייני החומר האנטומי ושיטות הכנת מאקרו שכבות 37

2.2 חומרים ושיטות של מחקר ניסיוני 41

2.3 אפיון החומר הקליני 42

2.3.1 שיטות קליניות 43

2.3.2 שיטות קרינה 45

2.3.3 ניהול מטופל 47

פרק 3 תוצאות מחקר משלו 51

3.1 אנטומיה טופוגרפיתמרווח pterygo-maxillary במהלך הרדמה של הענף השלישי העצב הטריגמינלי 51

3.2 תוצאות מחקר הפיילוט 69

3.3 שיטה שונה של הרדמה הלסתית 88

פרק 4 אבחון וטיפול בחולים עם התכווצות לאחר הזרקה של הלסת התחתונה 89

פרק 5. דיון בתוצאות המחקר והמסקנה שלו 107

הפניות 124

היכרות עם העבודה

הרלוונטיות של הנושא.הרדמה מקומית ברפואת שיניים יכולה להיחשב כיום כמקצוע נפרד של רפואת שיניים. כפי שהניסיון מלמד, הרדמה הייתה ונשארה אחת הבעיות החשובות ביותר, הן ברפואת השיניים הכללית והן במדורים הפרטיים שלה. עוד בשנת 1981, ביוזמתו של פרופסור V.F. רודקו בקונגרס רופאי השיניים של כל האיגודים אימצה תוכנית מדעית מקיפה "פיתוח, שיפור ויישום בפועל של שיטות למאבק בכאב בטיפול במחלות שיניים".

הרדמה מקומית הייתה, היא ותהיה שיטת ההרדמה העיקרית ב רפואת שיניים. חלפו הימים שבהם רופא בפגישת שיניים לא הצליח להציע למטופל הקלה מספקת בכאב. עם זאת, לאחר שפתרו כמה בעיות, רופאי שיניים מתרגלים קיבלו בעיות שונות לחלוטין. שוק ההיצע העצום בשוק ההרדמה הדנטלית יצר קשיים מסוימים ביישום שיכוך כאבים נאות.

מקום מיוחד ביניהם תופס על ידי סיבוכים בעלי אופי iatrogenic.
בניתוח הסיבוכים, אנו יכולים להסיק שהם מבוססים על
הכשרה מקצועית לא מספקת, פורמלית, לפעמים רשלנית
יחס לחולים. היקף רחב ואיכות משלוח משופרת
טיפול שיניים, המשך פיתוח ויישום בפועל
שיקום של חולי שיניים לפני

מרפאת שיניים משימות חדשות לבדיקה מעמיקה מקיפה של רקמות ואיברים של חלל הפה, אזור הלסת ו מצב כלליאורגניזם. מדי שנה, שיטות חדשות של אבחון וטיפול מוכנסות לרפואת שיניים. במדעי השיניים כיוון חשובהוא החיפוש אחר שיטות אבחון וטיפול חדשות. אבל, למרות השיפור באבחון ובטיפול בשיניים, עדיין נעשות טעויות שמובילות לסיבוכים שונים.

בְּ השנים האחרונותהרדמה מקומית ברפואת שיניים הפכה לנפוצה. ובעניין זה, מספר החולים עם סיבוכים שונים לאחר הרדמה מקומית גדל בחדות. השימוש הנרחב בהרדמה מקומית במהלך טיפולי שיניים שונים הוביל עלייה חדהמספר חולים עם התכווצויות של הלסת התחתונה לאחר הזרקה.

התכווצות לאחר ההזרקה של הלסת התחתונה מאופיינת בהגבלה מתמשכת בולטת של פתיחת הפה. כיום, הבעיה של הפרות חדות של תנועות הלסת התחתונה המתרחשת במהלך הרדמת הולכה של הלסת התחתונה נותרה רלוונטית. בדרך כלל סיבוך זה מתרחש בחולים שעברו הרדמת הולכה של הענף השלישי של העצב הטריגמינלי. ככלל, כמעט לכל החולים יש היסטוריה של שיכוך כאב לקוי וניסיונות הרדמה חוזרים ונשנים.

שאלות אלו למעשה אינן נחשפות בספרות. ישנן השערות שונות ורק מחברים מעטים מתייחסים אליהן.

חוסר הידיעה של בעיה זו בספרות, גישות שונות לטיפול בסיבוכים המתעוררים במהלך הרדמה מקומית, מדגישים את הרלוונטיות של העבודה.

אין הסכמה לגבי מנגנון התרחשות של התכווצות חוץ-מפרקית לאחר הזרקה של הלסת התחתונה, מה שמכניס בנוסף בלבול לטקטיקות הטיפול של חולים כאלה.

ידע על מנגנון התרחשותם של התכווצויות לאחר הזרקה של הלסת התחתונה יסייע במניעה ובזמן. יחס הולםסיבוכים מתעוררים.

מטרת המחקר:שיפור יעילות ההרדמה המקומית בחולי שיניים באמצעות מניעה ו טיפול בזמן סיבוכים מקומיים, על סמך הזיהוי

מנגנון התפתחותם בעזרת מחקרים אנטומיים וניסיוניים.

כדי להשיג מטרה זו, נפתרו המשימות הבאות:

1. קבעו את הקשר בין מחט ההזרקה למבני החלל הפטריגו-מקסילרי במהלך הרדמת הולכה של הענף השלישי של העצב הטריגמינלי ועל סמך מחקרים טופוגרפיים ואנטומיים, זיהוי מבנים אנטומיים הנתונים לפגיעה.

2. חידד את התגובה רקמת שרירלהקדמה לעוביו של שונים
פתרונות של חומרי הרדמה בניסוי.

3. קבע את המנגנון להתפתחות התכווצות לאחר הזרקה
הלסת התחתונה לאחר הרדמה של הענף השלישי של העצב הטריגמינלי על
מבוסס על הנתונים שהתקבלו במהלך האנטומי והניסוי
מחקר.

4. שנה את הטכניקה של הרדמה לסתת לסת
מניעת התכווצות לאחר הזרקה של הלסת התחתונה.

5. לפתח אלגוריתם לאמצעי אבחון שבוצעו
חולים עם התכווצות לאחר הזרקה של הלסת התחתונה בשלב
אִבחוּן.

6. לפתח שיטה לטיפול בחולים לאחר הזרקה
התכווצות של הלסת התחתונה, בהתבסס על המנגנון שזוהה
התפתחות של סיבוך זה של הרדמה מקומית.

חידוש מדעי

לראשונה, נחקר אופי הפגיעה ברקמות החלל הפטריגו-מקסילרי עם מחט במהלך סוגי הולכה של הרדמה של הענף השלישי של העצב הטריגמינלי, שהתבטא בנזק המכני שלהם עם היווצרות שטפי דם, המטומות, או החדרת חומר הרדמה לעובי רקמת השריר. נקבע כי ב

החדרת חומר הרדמה לשריר, נמק מתרחש באזור החדרתו, הקשור לנוכחות של מכווץ כלי דם בהרכב התרופה.

לראשונה, מנגנון לפיתוח שלאחר ההזרקה
התכווצויות של הלסת התחתונה עקב מכאני
פגיעה ברקמות של החלל pterygo-maxillary

מחט הזרקה, במקרה של הפרה של טכניקת ההרדמה, עם היווצרות של שטפי דם, המטומות ו/או החדרת חומר הרדמה עם מכווץ כלי דם לשריר, מה שמוביל להיווצרות תהליך הדבקה עם היווצרות צלקת בשריר. הרקמות של חלל פטריגו-לסת ומתבטא בהפרה חדה של טווח התנועה של הלסת התחתונה.

לראשונה, שיטה שונה לניצוח

הרדמה לסתת, מתן מניעה סיבוכים אפשריים, ובהתבסס על תכונות המבנה האנטומי של אזור ההרדמה, הממזער טראומה לרקמות החלל הפטריגו-לקסילי.

לראשונה פותח אלגוריתם של מדדי אבחון, המבוסס על שיטות מחקר קליניות ורדיולוגיות, המספק אבחנה של התכווצות לאחר הזרקה של הלסת התחתונה.

לראשונה פותחה שיטה מורכבת לטיפול בחולים עם התכווצות לאחר הזרקה של הלסת התחתונה, בהתאם לתקופת הטיפול עבור טיפול רפואיואת חומרת השינויים ברקמות של חלל פטריגו-לסת.

משמעות מעשית פותח אלגוריתם לאבחון התכווצות של הלסת התחתונה לאחר הזרקה, המאפשר זיהוי בזמן של סיבוך זה של הרדמה מקומית, בהתבסס על נתונים קליניים ורדיולוגיים. הֶכְרֵחִיאבחנה מבדלת. ל יישום מעשיפיתחה שיטה לטיפול בחולים עם

התכווצות לאחר הזרקה של הלסת התחתונה, בהתאם לתקופת הפנייה לעזרה רפואית וחומרת השינויים ברקמות של חלל פטריגו-לסת.

בהתבסס על קביעת המנגנון להתרחשות של התכווצות לאחר הזרקה של הלסת התחתונה במהלך הרדמת הולכה של הענף השלישי של העצב הטריגמינלי, פותחה שיטה שונה לביצוע הרדמה בלסת התחתונה, המבטיחה טראומה מינימלית לרקמות של מרחב פטריגו-לסת.

הוראות עיקריות להגנה

התכווצות לאחר הזרקה של הלסת התחתונה היא סיבוך של הרדמה מקומית המתרחשת כאשר מופרת הטכניקה לביצוע סוגי הולכה של הרדמה של הענף השלישי של העצב הטריגמינלי.

פגיעה במבני החלל הפטריגו-לקסילי עם היווצרות שטפי דם והמטומות ו/או החדרת חומר הרדמה לעובי רקמת השריר יוצרים תנאים להתפתחות תהליך הדבקה ברקמות אזור זה, המוביל להיווצרות צלקת והתפתחות של התכווצות חוץ מפרקית של הלסת התחתונה לאחר הזרקה, המתבטאת בפתיחת פה של הגבלת נפח מתמשכת.

שיטות הטיפול בחולים עם התכווצויות לאחר הזרקה של הלסת התחתונה תלויות בעיתוי התחלת האמצעים הטיפוליים ובחומרת השינויים ברקמות החלל הפטריגו-לסתי.

הרדמה מקומית ברפואת שיניים

בעיית הכאב והמאבק בו במהלך התערבויות רפואיות ישנה כמו כל ההיסטוריה של האנושות. כדי להעלים או להקל על הכאב המתרחש במהלך מניפולציות שונות, ניסו הרופאים מאז ימי הרפואה הראשונים. אז, היפוקרטס השתמש למטרה זו במנדרק (צמח של חוף הים התיכון), בהודו העתיקה ובסין, אופיום וקנבוס הודי שימשו. הוא השתמש בתחבולות אחרות, לעתים קרובות די שנונות. אז, לחלק מרופאי השיניים היה עוזר שצבט את המטופל במהלך עקירת שיניים. סוג אחד של כאב דיכא, כביכול, כאב אחר.

מלבד שיטות ארכאיות, אנו יכולים לומר שהמאבק בכאב הוכתר בהצלחה של ממש לאחר הניסיונות הראשונים להשתמש בהרדמה עם תחמוצת חנקן ואתר. אִמָא. גובין וחב'. כותב: "ההתפתחות המהירה של מדעי הטבע קבעה מראש את הגילוי והייצור של חמצן טהור ותחמוצת חנקן. למען ההגינות, יש לציין שהאתר התגלה לראשונה בשנת 1200 על ידי ר' מומוס. במקביל, V. Kordtsi סינתזה אתר מאלכוהול וחומצה גופרתית. בשנת 1680, א' בויל שוב "גילה" את האתר. בהדרגה מתחילים להכניס את האתר ותחמוצת החנקן, בצורה כזו או אחרת פרקטיקה רפואית. אך לעתים קרובות יותר הניסויים הללו נעלמו מעיניהם ולא השפיעו באופן משמעותי על התפתחות הניתוח והרפואה בכלל. ידוע שהניסיון הראשון בשימוש בהרדמת אתר שייך ל-W. Crawford, אשר בינואר 1842 השתמש בו במהלך פעולת עקירת שיניים. עם זאת, זה הוכרז רק ב-1849. בפעם הראשונה, אתר להרדמה במהלך עקירת שן שימש את רופא השיניים מורטון (1 באוגוסט ו-30 בספטמבר 1846). ההדגמה הפומבית הראשונה של הרדמת אתר נערכה גם על ידי מורטון ב-16 באוקטובר 1846. פעולת עקירת השיניים הראשונה בהרדמת אתר בוצעה על ידי I. Robertson ו-F. Butt בשנת 1846, ולאחר מכן החלה סוג זה של הרדמה להיות מוצגת כמעט בכל המרפאות האירופיות בכל חשיבות שהיא.

P.Yu. סטוליארנקו כותב: "תחילתו של עידן ההרדמה המקומית קשורה בייצור קוקאין טהור (מעלים של שיח האריתולון קוקה) במעבדתם של הכימאי Vetre ותלמידו א' נישאנה. עד מהרה היו דיווחים על ההשפעה המרדימה של תרופה זו על הממברנות הריריות (Shtroff, 1862; Gazo, 1879; Fauvel, 1877, וכו'). הזדמנויות למחקר מקיף של הפעולה הפיזיולוגית ו יישום קליניהקוקאין נבע במידה רבה מהמצאתם של A. Wood ו-G. Pravacele (1855) של המזרק ושל F. Rind (1848) של המחט החלולה. גילוי נוסף של השפעת הכאבים של קוקאין על ידי הרדמה מקומית ואזורית של V.K. W.Halstead (1884) השתמש בקוקאין כדי לחסום את גזעי העצבים במהלך עקירת שיניים. אוברסט (1888) הניח את הבסיס להרדמה מקומית מוליכה (מצוטט בפאר, 1923)".

כידוע תרופותהמסוגלים לבטל באופן זמני את הרגישות של הקולטנים ולחסום הולכה דרך המנגנון האפרנטי העצבי ההיקפי במקום היישום שלהם, מבלי לכבות או להפריע לתודעה ולחשיבה, נקראים הרדמה מקומית, או הרדמה מקומית.

מחקר המבנה הכימי של קוקאין הראה כי מדובר באסטר של מתילאקגונין וקבוצת בנזן. על בסיס זה, סונתזו כ-60 חומרי הרדמה מקומיים מודרניים, כולל נובוקאין, דיקאין, סובקאין, לידוקאין, ומאוחר יותר טרימקאין, פירומקאין, ריהלוקאין, מרקיין וכו'.

הניסיון של העשורים הראשונים של השימוש בהרדמה מקומית היה בעל ערך יוצא דופן, ושכנע את המנתחים העוסקים באפשרות לבצע פעולות ללא כאב. החסרונות שנחשפו של הרדמה קוקאין עוררו עוד יותר את החיפוש אחר דרכים לייעל שיטות של הרדמה מקומית. מאז סוף המאה ה-19 הוכנסו לרפואת שיניים תרופות חדשות להרדמה מקומית - אלו הן אייקאין, הולוקאין, אמנין, אורתופואין, אנזול, סטאואין ואחרות.

שמו של הכימאי אלפרד איינגורן (1856-1917) קשור לעידן חדש בהרדמה מקומית. בשנת 1904 הוא סינתז חומר הרדמה חדש ביסודו של סדרת האתר - פרוקאין, שהתחיל להיות מיוצר תחת השם - נובוקאין. הכנסת הנובוקאין ל פרקטיקה קליניתהכשרון העיקרי שייך למנתח הגרמני המפורסם - היינריך בראון. נמצא כי נובוקאין מספק אפקט הרדמה מקומית זמנית והוא פחות רעיל מקוקאין, אינו גורם לתלות בסמים. תחילתו של עידן הנובוקאין החלה, ועקירה את הקוקאין פרקטיקה רפואית. טכניקות הרדמה מקומית התפתחו במהלך השני רבע XIXהמאה עם שימוש בקוקאין (תוך פולי, זריקות תוך מחיצות, אפשרויות שונות להרדמת הסתננות) יישום רחבבעת שימוש בנובוקאין.

גובין וחב': "ניסיון עולמי וברובו האירופי של הרדמה מקומית ברפואת שיניים נצבר בעבודותיהם של מדענים מפורסמים של אותה תקופה. לעבודתו של גידו פישר הייתה השפעה רבה במיוחד על הפיתוח והפופולריות של שיטות הרדמה מקומית ברפואת שיניים. לתקופה שבין 1912 ל-1955. יצירתו המרכזית "Die Locale Anasthesie in der Zahnheilkimde" הודפסה מחדש שבע פעמים וזכתה להכרה גדולה במדינות רבות בעולם, כולל רוסיה.

חשוב גם שברבע הראשון של המאה ה-20, העניין בהרדמה מקומית גדל בהתמדה ולא היה מוגבל עוד לניתוח חווית השימוש בו בענפי הרפואה הכירורגיים.

"בוצעו מחקרים בתחום הפיזיולוגיה והפרמקולוגיה של כאב בקשר לשיכוך כאבים; התווכחו על משימות ההרדמה; הוערכה המשמעות האבחנתית של הרדמה מקומית; נערך ניתוח השוואתישיטות הרדמה; חקר את ההשפעה של הרדמת נובוקאין על דם היקפי; ניתן ביסוס אנטומי של שיטות הרדמה מקומית; חקר את התכונות של ריפוי פצעים לאחר ניתוחים בהרדמה מקומית; טכניקות משופרות של הרדמה מקומית; רכיבי חומרי ההרדמה המיושמים הוערכו ונותחו סיבוכים;". .

למרות החיפוש המתמשך אחר שיטות ואמצעים לשיכוך כאבים, הרדמה מקומית באמצעות נובוקאין ברפואת שיניים במהלך הרבע השני של המאה ה-20 הפכה בהדרגה לבסיסית. העבודות של תקופה זו משקפות בעיקר את הניסיון המצטבר בהרדמה של הענפים העיקריים של העצב הטריגמינלי בכירורגיית שיניים, תוך התחשבות במחקרים טופוגרפיים-אנטומיים וניסיוניים.

יחד עם ש.נ. וייסבלט, מחברם של מאמרים רבים בכתבי עת על הרדמה מקומית ברפואת שיניים (יותר מ-30 מהם) והיה לו נהדר ניסיון אישי, בשנות ה-30-40 של המאה העשרים, מחברים אחרים פיתחו באופן פעיל את נושאי ההרדמה המקומית ברפואת השיניים.

ידוע כי חומרי הרדמה מקומיים - דיקאין (טטרקאין), הרדמה, נובוקאין (פרוקאין), לידוקאין (קסיקאין), טרימקה-פירומקאין, מרקיין (בופיקאין), מפיוואקאין (קרבוקאין) ועוד יכולים לגרום למגוון תופעות לוואי, הקשורה לעתים קרובות עם רוחב קטן של פעולה טיפולית, תופעת חוסר הסובלנות; מספר תרופות בקבוצה זו (נובוקאין, לידוקאין, טרימקאין) לא תמיד גורמות לאפקט משכך כאבים בעומק ובמשך מספיקים.

מאפייני החומר האנטומי ושיטות הכנת מאקרו שכבות

העלייה החדה במספר החולים עם התכווצות חוץ-מפרקית לאחר הזרקה של הלסת התחתונה בשנים האחרונות וחוסר הקונצנזוס בספרות לגבי מנגנון התרחשות והתפתחות סיבוך זה בזמן ההרדמה גרמו לנו לחשוב על יישום של מחקר אנטומי וניסיוני.

ביצענו מחקרים אנטומיים הן כדי לחקור את מסלול מחט ההזרקה במהלך הרדמה של הענף השלישי של העצב הטריגמינלי עם ניתוח של אופי הנזק לרקמות, והן כדי לחקור את המאפיינים של האנטומיה הטופוגרפית של אזור ההרדמה.

מחקרים אנטומיים שמטרתם לחקור את ההשפעה המזיקה של תצורות אנטומיות עם מחט הזרקה במהלך הרדמה של הענף השלישי של העצב הטריגמינלי לא זוהו בספרות הזמינה.

בנוסף, במחקר זה נחקרו המאפיינים של המבנה הטופוגרפי והאנטומי של החלל הפטריגו-מקסילרי לצורך גילוי אפשרי של המנגנון להתפתחות התכווצות של הלסת התחתונה לאחר הרדמת הולכה של הענף השלישי של העצב הטריגמינלי. .

הכרת מנגנון התפתחות התכווצות תתרום למניעה בזמן ולטיפול נכון בסיבוך שנוצר.

במחלקה בוצע מחקר טופוגרפי ואנטומי ניתוח אופרטיביואנטומיה טופוגרפית MMA אותם. אוֹתָם. Sechenov (ראש המחלקה פרופ' Nikolaev A.V.) ובמחלקה הפתואנטומית של מכון המחקר לרפואת חירום על שם. N.V. סקליפוסובסקי (ראש פרופ' טיטובה ג.פ.).

העבודה הוצגה בשני כיוונים: הראשון - חקר האנטומיה של האזור העמוק של הפנים באזור ההרדמה; השני הוא חקר המסלול של מחט ההזרקה במהלך סוגים שוניםהרדמה של הענף השלישי של העצב הטריגמינלי בשיטה תוך-אורלית ואופי הנזק לרקמות של החלל הפטריגו-מקסילי במקרה זה. למטרות אלו בוצעו הזרקות לפי סוג הרדמה הלסתית והטורוסית עם חומר ניגוד. 1% שימש כחומר ניגוד. תמיסת אלכוהולירוק מבריק.

כדי להמחיש את הרקמות של החלל pterygo-maxillary, נעשה שימוש בחתכים חצי כליליים עם חתכים קדמיים, בצורת צווארון ותוך-אורליים.

בחלק הראשון של המחקר בוצע חקר האנטומיה הטופוגרפית בתחום ההרדמה. לשם כך נעשה שימוש בגישה חצי-קורונרית חד-צדדית: בוצע חתך בעור ובפאשיה הטמפורלית-פריאטלית עד לרמת הפאשיה הטמפורלית באזור הטמפורלי והקסדה האפונוירוטית נותחה בהקרנה של התפר העטרה. הפאשיה הטמפרופריאטלית, כמו גם סיבי העצבים וכלי הדם העוברים בתוכה, נסוגו יחד עם דש העור. ניתוק קהה באזור זה בוצע עד לנקודה של כ-2 ס"מ מעל הקשת הזיגומטית, שם נמצא קו ההתקשרות של שתי היריעות של הפאשיה הטמפורלית. הזמני השטחי רקמת שומן, נקבע עוביו וזוהו פסים של חומר הניגוד. בהמשך, החתך נמשך דרך יריעה עמוקה של הפאשיה הטמפורלית, נמצא התהליך הזמני של גוש השומן הבוקאלי (גוש ביש) והתגלו פסים של חומר ניגוד. הפריוסטאום של הקשת הזיגומטית נותח ונלקח קדימה כדש בודד עם יריעה שטחית של הפאשיה הטמפורלית העמוקה, הפאשיה הטמפרו-פריאטלית המכילה את המנגנון הנוירווסקולרי והעור.

לאחר מכן, נכרתה הקשת הזיגומטית לצורך סקירה חזותית של מהלך השריר הטמפורלי והצמדתו ללסת התחתונה. שריר הלעיסה נותח והוצא הצידה. לאחר מכן, בוצעה אוסטאוטומיה של הלסת התחתונה באזור הזווית והגוף של הלסת התחתונה וכך התקבלה גישה לחלל הפטריגו-לסת התחתונה.

בחלק השני של תחילת המחקר שלנו, בוצעה הרדמה לפי סוג הרדמה הלסתית והטורוסית, עם חומר ניגוד. יתר על כן, באמצעות גישה תוך-אורלית, למדנו את אופי הנזק לרקמות במהלך אפשרויות שונותמחזיק את המחט.

עם גישה תוך-אורלית, הקרום הרירי באזור ההזרקה נחתך בשכבות, הועבר דרך שכבה דקה של השריר הבוקאלי ורקמת השומן. ואז, בצורה בוטה, הם נכנסו עמוק לתוך החלל הפטריגו-לקסילי, לתוך רקמת השומן שלו. המשך רקמת השומן בחלל הפטריגואיד הטמפורלי בודד, ועוביה נקבע. תצורות אנטומיות ורקמות של החלל הפטריגו-מקסילרי בודדו ונותחו, אשר נצבעו בחומר ניגוד. הקושי בגישה תוך-אורלית היה שאי אפשר היה לבצע הרדמה ולצפות במהלך המחט בו זמנית.

על מנת לעקוב חזותי אחר מהלך המחט במהלך סוג כזה או אחר של הרדמה של הענף השלישי של העצב הטריגמינלי, נעשה שימוש בגישה דמוית צווארון. גישה זו ניתנה על ידי חתך לאורך קווי עצם הבריח, שהגיע תת עורי לקצה הלסת התחתונה. במקביל, שרירי הקומה התחתונה של הסרעפת של הפה, maxillohyoid ו- geniohyoid, ולאחר מכן שריר pterygoid המדיאלי הופלו וכך הגיעו לחלל pterygo-maxillary, שם ניתן היה לדמיין את אזור המעבר של המחט במהלך ההרדמה.

אנטומיה טופוגרפית של החלל הפטריגו-מקסילרי במהלך הרדמה של הענף השלישי של העצב הטריגמינלי

לפיכך, על בסיס המחקר שלנו, נמצא כי בעת ביצוע סוגי הולכה של הרדמה של עצב המכתשית התחתון, ניתן לפצוע תצורות אנטומיות שונות: הגיד של השריר הטמפורלי, השריר הפטריגואיד המדיאלי, הרצועה הספנומנדיבולרית, הצרור הנוירווסקולרי הנכנס לתעלה של הלסת התחתונה, מקלעת הוורידים הפטריגואידית, עורק לסתוכו', מה שעשוי לתרום להיווצרות המטומה בחלל הפטריגו-לקסילרי. ניתן להתייחס לנתונים אלו כאחד הגורמים למנגנון אפשרי להתפתחות של התכווצות חוץ-מפרקית לאחר הזרקה של הלסת התחתונה.

כמו כן, ניתן להניח שגורם נוסף מהגורמים האפשריים במנגנון התפתחות התכווצות עשוי להיות תוצאה של החדרת תמיסת הרדמה לעובי שריר הפטריגואיד המדיאלי, במיוחד אם טכניקת ההרדמה מופרת. ראינו מקרים של חדירת מחט לעובי השריר במחקר שלנו.

כידוע, חומרי הרדמה מודרניים המשמשים ברפואת שיניים מכילים מכווצי כלי דם בריכוז גבוה למדי. על פי הספרות ובמחקר האנטומי שלנו, הראינו שלשריר הפטריגואיד המדיאלי יש אספקת דם בשפע ורשת צפופה של אנסטומוזות.

עם הכנסת חומר הרדמה עם מכווצי כלי דם לעובי השריר, הכלים יכולים להתכווץ. גרימת מקום של נמק באזור ההזרקה מסוג "התקף לב".

מה תפקידו של חומר הרדמה המוזרק לשריר, האם חומר הרדמה עם מכווץ כלי דם יכול לגרום לנמק של השריר המפוספס?

אלו השאלות שהצבנו לעצמנו לפיהן מחקר פיילוטעל חולדות. בספרות ישנם דיווחים על נמק של אזור השריר הפטריגואיד המדיאלי עם הזרקה מקרית של חומר הרדמה לשריר.

חומרי הרדמה מודרניים מכילים מכווץ כלי דם (אפינפרין, נוראפינפרין וכו' במינון של 1:100,000 ו-1:200,000), אשר מאריך את פעולת חומר ההרדמה יחד עם המתן. ההשפעה הזאתמתרחשת כתוצאה מ-vasospasm באזור מתן התרופה, אשר, בתורו, יכול להיות הגורם לנמק באזור שבו מופקדת תמיסת ההרדמה.

לשם כך ערכנו ניסוי ב-24 חולדות מעבדה לבנות. חומרי הרדמה הוזרקו לשריר המפוספס של רגל ימין של חולדות. ההרדמה הגיעה תוך 3-4 דקות, שהתבטאה בצורה של כיבוי הרגל מפעולת ההליכה. בסדרת הניסויים הראשונה, כאשר נקבעה עצם ההשפעה המזיקה האפשרית של חומר הרדמה עם מכווץ כלי דם על רקמת השריר, השגנו את התוצאות הבאות.

3 שעות לאחר הזרקת 0.9 מ"ל לידוקאין עם אדרנלין חשפו היסטולוגית סימנים של בצקת בין שרירית ותוך שרירית עם ניתוק ופירוק של סיבי השריר. במקביל, הפסים הרוחביים של הסיב אבדו, אך נשארו הגרעינים הפיקנוטיים. עם צביעה מיוחדת של מקטעים מסוג MSB, סימני נזק לסיבי השריר נראים בצורה ברורה יותר מהתכווצויות מוקדיות ועד לכיווצים נקרוביוטיים עם היעדר מוחלט של הדמיה של הפס הרוחבי של הסיבים ונמק קרישה של סיבי שריר בודדים (איור 26 א', ב). בין צרורות סיבי השריר בשכבות רקמת החיבור נמצאים עורקים וורידים מלאי דם, וכן גזעי עצבים. שטפי דם מוקדיים פריווסקולריים מתפשטים בין סיבי שריר בודדים. הפרימיזיום והאנדומיזיום נעדרו ברקמת החיבור הבצקת.

3 ימים לאחר הזרקת לידוקאין 0.9 מ"ל עם אדרנלין, מבחינה היסטולוגית ברקמת השריר, נראים שדות גדולים של נמק שלם של השרירים המפוספסים עם סימנים של דלקת תיחום בצורה של נדידה של לויקוציטים מפולחים לרקמות נמקיות (איור 27 א'). ). יחד עם נדידת לויקוציטים דרך החללים הבין-שריריים, חדירת פיברובלסטים ומונוציטים מתרחשת עם הפרדת סיבי השריר לשברים עם החלפה חלקית או מלאה על ידי רקמת החיבור הרב-תאית הצעירה שלהם. ברקמת החיבור התת-פנים ישנה הסתננות לימפואידית מפוזרת, היסטיוציטית. ורידים וכלי עורקים קטנים הם בשפע בינוני ועם שטפי דם מוקדיים. בין ההסתננות הדלקתית הצפופה של הפרימיזיום, ישנם גזעי עצב קטנים וגדולים יותר עם סימני בצקת תוך עצבית (איור 75 ב).

היסטולוגית 3 שעות לאחר מכן הזרקה תוך שרירית 0.9 מ"ל של Ultracaine Ds forte ברקמת השריר הראו סימנים של בצקת, שפע של כלי דם עם שטפי דם מוקדיים ותוך-שריריים. סיבי שריר לכל אורכם עם שינויים נקרוביוטיים מפוזרים עקב התכווצויות של הסרקופלזמה, מחיקה מלאה של פסים רוחביים ופוקסינופיליה מפוזרת תוך שמירה על גרעיני סיב השריר. שינויים אלה מאפיינים נמק לא שלם, כאשר הגרעינים נשמרים, והציטופלזמה נתונה לשינויים דיסטרופיים חמורים, המובילים לא רק להפרה של תפקוד ההתכווצות של הסיב, אלא גם לנמק שלו.

אבחון וטיפול בחולים עם התכווצות לאחר הזרקה של הלסת התחתונה

בכותרת הנושא של מחקר התזה כבר מוגדר מעגל המטופלים - חולים עם סיבוכים לאחר הרדמת הולכה בלסת התחתונה. כחלק מהמחקר שלנו, נבדקו מטופלים שהיו להם בעיות בתפקוד תקין של תפקוד הלעיסה לאחר הרדמה של הענף השלישי של העצב הטריגמינלי. למרבה הצער, לא חסרו חולים. כל המטופלים שנבדקו התאחדו בדבר אחד: ביקור אצל רופא השיניים, הרדמה לא מוצלחת בניסיון הראשון, ניסיונות הרדמה חוזרים, לעיתים חוזרים ונשנים, וכתוצאה מכך הופעת הגבלה בפתיחת הפה לאחר מספר ימים.

יחד עם זאת, כמעט כל המטופלים ציינו כי ההרדמה בוצעה בפתרונות הרדמה חדישים בטכנולוגיית קארפול. כעת בפגישת השיניים נפוצה הרדמה המונית עם קרפולות עם תכולה גבוהה של כלי דם. רוב המטופלים, ביום ה-2-3 להופעת הגבלת פתיחת הפה, לפני שהגיעו אלינו, פנו שוב ושוב לאותם מומחים שביצעו בהם טיפולי שיניים בתלונות על הגבלת פתיחת הפה. עם זאת, רק 5 חולים נרשמו אמצעים רפואייםלגבי זה (טבלה 5).

מתוך 36 חולים שנצפו ב-TsNIIS, 31 לא קיבלו המלצות מהרופאים המטפלים לגבי הסיבוך שנוצר והובטח להם כי מדובר בתופעה זמנית שתחלוף מעצמה, תוך מספר ימים. נהלים פיזיותרפיים נרשמו ל-5 מטופלים על ידי רופאים מטפלים.

בחולים עם התכווצויות של הלסת התחתונה לאחר הזרקה, התסמין העיקרי הוא פתיחת פה מוגבלת. סימפטום זה יכול להופיע גם במחלות אחרות ולהיות גם המוביל, לכן, בכל החולים עם תלונות על פתיחת פה מוגבל, בוצע אבחנה מבדלת עם מספר מחלות. מחלות אלו כוללות: 1. תהליכים דלקתיים בחללים התאיים של אזור הלסת ( חריץ בלשוני-לסתי, פריפרינגאלי, pterygo-maxillar, אזור massterial ו-infratemporal ו-pterygopalatine fossae); 2. מחלות אונקולוגיות; 3. פתולוגיה זמנית - מפרק הלסת התחתונה(TMJ).

האבחנה המבדלת התבססה בעיקר על שיטת הבדיקה הקלינית. בעת בירור התלונות והאנמנזה של המחלה, מאפייני מהלך המחלה, שהובילו להופעת הגבלה בפתיחת הפה (עלייה בטמפרטורת הגוף, נפיחות ברקמות הרכות של הפנים, כאבים והקרנתו, וכו'), הובהרו בהרחבה. כדי לשלול דלקת בחללים התאיים של אזור הלסת, הם נבדקו ומומשו. במהלך המישוש ניתנה תשומת לב מיוחדת לזיהוי נקודות כואבות, נוכחות בצקות, הסתננות ובלוטות לימפה מוגדלות ברקמות הלסת. הֶעְדֵר סימנים קלינייםהמאפיין את התהליך הדלקתי, איפשר לשלול סוג זה של פתולוגיה כגורם להגבלה הקיימת של פתיחת הפה.

בשל העובדה כי ב מחלות אונקולוגיותהחלק התחתון של הפה ושורש הלשון, אחד הסימפטומים הוא הגבלת תנועת הלסת התחתונה, היה צורך לבחון את הרקמות של לוקליזציות אלה כדי לזהות נוכחות של כיבים או נגעים ברירית.

להוציא את הפתולוגיה מהצד של ה-TMJ, למעט שיטות קליניותמחקר, השתמשו בהכרח בשיטות רנטגן. שיטות רנטגן אפשרו לנו לא רק להעריך את מצב מרכיבי העצם של המפרק במנוחה ובנפח המקסימלי של פתיחת הפה, אלא גם לזהות את נוכחותן של התעצמות בחלל הפטריגו-לסת או הידבקויות העצם של החלק העליון. ולסתות תחתונות, שיכולות להתרחש עם התכווצות חוץ מפרקית לאחר ההזרקה של הלסת התחתונה. בנוסף לטכניקות רנטגן גרידא, השתמשנו גם שיטות אלומהבדיקות (MRI, אולטרסאונד). עם זאת, אנו יכולים לציין כי שיטות מחקר אלו לא יכלו להשלים את המידע שהושג במהלך שיטת רנטגן, ולאחר מספר מחקרים ננטשו על ידינו.

כך, לאחר בדיקה קלינית ורדיולוגית מפורטת של החולים ואבחון מבדל, נקבעה אבחנה של התכווצות חוץ מפרקית של הלסת התחתונה לאחר הזרקה.

בהתאם לחומרת השינויים בחלל הפטריגו-לקסילרי, שזוהה ברנטגן, ניתן להבחין בין שתי גרסאות של מהלך המחלה:

1. התכווצות, שבה מבחינה רדיולוגית אין אזורי התאבנות בחלל הפטריגו-מקסילרי באזור ההרדמה.

2. התכווצות, שבה נראים בבירור אזורי התאבנות בחלל הפטריגו-לקסילרי באזור ההרדמה.

הטיפול בחולים עם התכווצות חוץ-מפרקית של הלסת התחתונה לאחר הזרקה התבסס על חלוקת החולים לעיל ל-2 קבוצות, בהתאם לשינויים הרדיוגרפיים ברקמות החלל הפטריגו-לסתי.

תחת התכווצויות של הלסתות, נהוג להבין את ההפחתה המתמשכת המלאה או החלקית של הלסתות, עקב גידולים ציקטריים רבי עוצמה הממוקמים הן ברקמות הרכות של האזור הפרימקסילי, והן בין התחתון ל לסת עליונה. לכן, המאבק נגד חוזים צריך להיות מורכב בעיקר בהרס של צלקות אלו.

חוזים שנוצרו כתוצאה מהקטנה ציקטרית של הלסתות, אנו מגדירים כציטריות. במקרים מסוימים, צלקות יכולות להפוך לנגעים בעצמות. אנו מייחסים הפחתה מתמשכת כזו של הלסתות להתכווצויות העצם. התכווצויות מתמשכות מתרחשות לרוב לאחר פציעות ירי, נומה, טיפוס, סטומטיטיס כיבית ותהליכים דלקתיים אחרים, עם מספר גדול יותר משמעותית של התכווצויות ציקטריות ומספר קטן יותר של התכווצויות עצם. צלקות יכולות ללכוד הן את הקרום הרירי עם שכבה תת-רירית, והן את העור עם רקמה תת עורית.

עם התכווצויות שנגרמו כתוצאה משינויים ציקטריים ברירית הפה עם שכבה תת-רירית, לאחר כריתת צלקות, הממוקמות לרוב בכיסי החזה ובקפלי המעבר, נותר פגם כה נרחב עד שלא ניתן להחליפו ברקמות מקומיות הנעות ויש לנקוט לשחרר השתלת עור.

צלקות שנכרתו תמיד צריכות להיות בכל מקום, ולעתים קרובות הן נמתחות מזווית הפה לקצה הקדמי של הענף העולה.

המשימה העיקרית והקשה ביותר היא קיבוע השתלת העור לאחר ניתוח בחלל הפה. השיטות הקיימות לכך מתוארות על ידינו בסעיף "השתלת עור". הצד השלילי של השתלת עור חופשית להחלפת רירית הפה בצלקות עמוקות הוא הקמטים החזקים של הדש והקושי לקבע אותו בפה. בנוסף, הדש נטול שומן שיש לו חשיבות רבה ללחיים.

Hussenbauer (Hussenbauer) הציע לראשונה בשנת 1887 לחצוב דשים דמויי סרט על הלחיים, כשהבסיס לפני האוזן, ולאחר כריתת הצלקות, לעטוף את הדשים (עם התכווצות דו-צדדית) בפה ולשכפל אותם שם. אל הרירית.

רוטר (רוטר) חתך דש רוחבי על המשטח הפנימי של הכתף והביא אותו בידו אל הלחי, שם עשה חתך אנכי דרך שריר הלעיסה, דרכו משך את הדש ותפר אותו את הקצוות של הרירית לאחר ניתוח הצלקות.

פעולות כאלה כוללות גם את השיטה שהוצעה בשנת 1920 על ידי N. V. Almazova. היתרונות של שיטה זו, אותה תיארנו בסעיף שיקום לחיים, הם שבמידת הצורך ניתן לשקם את הרירית והעור באמצעות דש אחד. עם זאת, יש לקחת בחשבון כי לאחר כריתת צלקות נרחבות ברירית ובעור שגרמו להתכווצות, קשה להחליף את הפגם שנוצר בשיטות הנ"ל עקב מחסור בחומר פלסטי. בנוסף, בכל השיטות הללו מופיעות צלקות נוספות בפנים.

במקרים אלו, השיטה הטובה והקלה ביותר לביטול התכווצויות היא ניתוח באמצעות גזע פילטוב. הניתוח לנגעים דרך של האזור הבוקאלי בעזרת גזע מתחלק לשלושה שלבים:

• 1) היווצרות גזע Filatov;
• 2) באמצעות דיסקציה של צלקות, כריתתן וסגירת משטח הפצע שנוצר באמצעות גבעול;
• 3) שיקום שתי שכבות הלחי עם גבעול.

הפעולה מתבצעת כדלקמן. את גזע הפילטוב מכינים על הבטן ומעבירים ליד. לאחר 2-3 שבועות, הצלקות מנותקות דרך חתך דרך מזווית הפה לענף העולה, מה שמבטיח פתיחה מלאה של הפה. לאחר דיסקציה של הצלקות נוצרים משטחי פצע לאורך קו הנתיחה ופגם דרך של הלחי, המתגלה עם פתיחת הפה. המשטחים החשופים של קצוות הפגם נסגרים על ידי תפירת הרירית עם העור. מאוחר יותר מפרידים את גזע הגבעול מהבטן וחותכים את קצה הגבעול לשני חצאים באורך של 3-4 ס"מ. חצאי קצה הגזע אלו נתפרים לקצוות הפגם בלחי באזור. של הזווית בין הלסתות (איור 370). לאחר ההשתלה, חותכים את הגבעול ביד וחותכים אותו לכל אורכו לאורך הצלעות העליונות והתחתונות. לאחר מכן, הקצוות של פגם הלחי מרובדים והגבעול נתפר לכל אורך הלחי ליצירת השכבות הפנימיות והחיצוניות של הלחי.

במקרים מסוימים, למרות הנתיחה המלאה של צלקות הלחיים, הפה לא נפתח כלל, או נפתח חלקית. הסיבה היא שבנוסף ללחי, צלקות יכולות להתפשט כלפי מעלה לאורך ענף הלסת התחתונה ולשמש הדבקה בין תהליך העטרה מצד אחד לבין העצם והקשת הזיגומטית מצד שני. לפעמים הידבקויות ציקטריות כאלה הופכות לעצם (איור 371). במקרים כאלה, לאחר כריתת הלחי דרך החתך, יש צורך לחדור אל הרספטור לאורך הקצה הקדמי של הענף עד לבסיס התהליך העטרה, לנתק את הפריוסטאום ולכרתו.

אם ההתכווצות נגרמת משינוי ציטרי בכל שכבות הלחי בלבד, שאינו מגיע לזווית שבין הלסתות, ביטולו מפושט מאוד.

רגל הגבעול תפורה לעור בריא על הלחי מאחורי הצלקות. כשהגבעול משתרש, חותכים אותו ביד, חותכים אותו לאורך הקצוות העליונים והתחתונים, נכרתות כל רקמות הצלקת של הלחי, והגבעול נתפר לקצוות הפגם שנוצר, ו בְּתוֹךהוא תפור עם הקרום הרירי, והחיצוני עם העור (איור 372).

הדבקות עצמות עשויות להיווצר ביניהן תהליכים מכתשיתהלסת התחתונה והעליונה. במקרים אלו, יש לנתח הידבקויות לאחר דיסקציה של רקמות רכות מעליהן בעזרת אזמל, ולהשוות את קצוותיהן לחותכי תיל (איור 373, א, ב) ולתפור עליהן את הקרום הרירי. אם הידבקויות עצם מחברות את הענף עם פקעת הלסת העליונה, אז כדי לחסל אותן, יש צורך לכרות את הקצה הקדמי של ענף הלסת התחתונה.

לעתים רחוקות מאוד, ישנם מקרים שבהם, גם לאחר כריתה של הענף הקדמי של הענף, הפה אינו נפתח. זה קורה כאשר הענף לכל הרוחב מולחם ללסת העליונה. בתנאים כאלה, על מנת לפתוח את הפה, יש צורך לבצע אוסטאוטומיה של הענף מיד מתחת לאתר ההידבקות (ראה "אנקילוזיס של הלסת"). לאחר ניתוח לכיווץ הלסת, יש צורך לבצע בזהירות תרגילים טיפוליים אקטיביים ופסיביים למשך 3-4 חודשים, גם עם פתיחת פה טובה, על מנת למנוע הישנות. המטופל צריך לפתוח את פיו ככל האפשר 3-4 פעמים ביום למשך 10-15 דקות. יחד עם זאת, יש צורך לפתוח את הפה לכישלון עם מרחיב פה, בורג עץ או פקקים, כלומר ליישם את כל סוגי המכונותרפיה. אתה יכול גם לפנות למכשירים מיוחדים, למשל, המנגנון של דרקיסאק (איור 374), ויינשטיין, אחמדוב.

לפניכם תמונות של מטופלים שנותחו עקב התכווצויות מתמשכות של הלסת התחתונה. על איור. 375 מציג מטופל שבו, עם צלקות שטוחות של הקרום הרירי ועור ללא שינוי, הצלקות נכרתו והוחלפו בדשי עור חופשיים.

על איור. 376 מתאר מטופל שהיה לו איחוי עצם (ראה איור 371.6) של תהליך העטרה עם העצם הזיגומטית. הניתוח בוצע מהצד של חלל הפה עם חתך לאורך הקצה הקדמי של ענף הלסת התחתונה. תהליך העטרה נכרת דרך חתך זה.

המטופל, שצלקותיו אותרו בחלק הקדמי של הלחי באזור זווית הפה, נותח עם תוצאה טובה באמצעות דש כפול לפי א.ע. ראואר (איור 377).