תזונה טבעית (דרך הפה) בחלק מהמחלות אינה מספקת או בלתי אפשרית, ובמקרים כאלה יש צורך במריחה זמנית תזונה מלאכותית של חוליםכתוספת, ולפעמים הדרך היחידהתְזוּנָה. חומרים מזינים יכולים להינתן דרך צינורית דקה או פיסטולה לתוך הקיבה או המעי הדק, דרך חוקן לתוך פי הטבעת ופרנטרלית - תת עורית ותוך ורידית.
הזנת המטופל דרך צינורית. אינדיקציות:
- נִרחָב פציעות טראומטיותונפיחות של הלשון, הלוע, הגרון והוושט;
- הפרות של פעולת הבליעה עקב שיתוק או פארזה של שרירי הבליעה במחלות מערכת עצבים;
- מצב לא מודע של המטופל;
- סירוב מזון במחלת נפש.
עם כל המחלות הללו, תזונה רגילה היא בלתי אפשרית או בלתי רצויה, מכיוון שהיא עלולה להוביל לזיהום של פצעים או לבליעת מזון. כיווני אווירואחריו דלקת או דלקת בריאות.
דרך הגשושית, ניתן להכניס כל מזון (וסמים) בצורה נוזלית ונוזל למחצה, לאחר שפשוף אותו דרך מסננת. יש להוסיף ויטמינים למזון. בדרך כלל מכניסים חלב, שמנת, ביצים גולמיות, מרק, מרק ירקות רירי או מחית, ג'לי, מיצי פירות וירקות, חמאה מומסת, קפה, תה, קקאו.
להאכלה הכינו:
- צינור קיבה דק ללא זית או צינור PVC שקוף בקוטר 8-10 מ"מ;
- משפך בקיבולת 200 מ"ל בקוטר צינור המתאים לקוטר הבדיקה, או מזרק ג'נט;
- 3-4 כוסות אוכל. יש לסמן מראש על הבדיקה, אליה היא עומדת להיות מוכנסת: לוושט - 30-35 ס"מ, לתוך הקיבה - 40-45 ס"מ, לתוך התריסריון - 50-55 ס"מ. המכשירים הם מבושל ומתקרר במים רתוחים, והאוכל מחומם.
הבדיקה מוכנסת בדרך כלל על ידי רופא. לאחר הכנסת הגשש, מחברים משפך לקצהו החיצוני, יוצקים לתוכו מזון מבושל ומוזרקים במנות קטנות. ואז משקה מוצג באותו אופן. לאחר האכלה, מסירים את המשפך, והבדיקה, במידת האפשר, נשארת למשך כל תקופת התזונה המלאכותית. הקצה החיצוני של הבדיקה מקופל ומקובע על ראשו של המטופל כך שלא יפריע לו.
הזנת המטופל דרך פיסטולה הניתוחית. כאשר מזון נחסם דרך הוושט עקב היצרותו, נוצרת פיסטולה בקיבה. כאשר מצמצמים את הפילורוס, נוצרת פיסטולה לתוך המעי הדק. צינורית גומי מוחדרת לפיסטולה - ניקוז - ומשאירה שם לצמיתות או מוחדרת בכל פעם לפני הכנסת המזון ומוסרת לאחר סיום ההאכלה. הקצה החיצוני של צינור הניקוז מחובר למשפך שאליו יוצקים את תערובת החומרים המזינים.
ל תזונה מלאכותית של חוליםדרך פיסטולה או פיסטולה הפעלה, כמו גם להאכלה דרך צינור, נעשה שימוש במזון נוזלי וחצי נוזלי. בנוסף, ישנם מתכונים רבים לתערובות תזונתיות המכילות חלב, ביצים, סוכר, אלכוהול, שמן צמחי, שמרים וכו'.
נפח כל חלק מהתערובת ותדירות ההאכלה תלויים בזמן שחלף לאחר הטלת הפיסטולה. בפעם הראשונה המטופל ניזון 5-6 שעות לאחר הניתוח, תוך החדרת 50-100 מ"ל מתערובת החומרים המזינים. במהלך השבוע הראשון ניתנת אותה כמות מזון כל שעתיים. בשבוע השני, נפח כל מנה גדל ל-150-200 מ"ל, והמרווחים הם עד 3 שעות; בשבוע השלישי, 250- 500 מ"ל מתערובת החומרים המזינים ניתנים כל 4 שעות (4 האכלות ביום).
כאשר מזון מוכנס דרך הפיסטולה, עירור רפלקס נושר החוצה. הפרשת קיבה מחלל הפה והפעולה האנזימטית של הרוק אינה נכללת. ניתן לתקן זאת על ידי כך שהמטופל ילעס ביסודיות חתיכות של מזון מוצק וירוק אותו לתוך משפך המחובר לצינור הניקוז של הפיסטולה. מוסיפים נוזל למשפך, ותערובת המזון נכנסת לקיבה. ניתן ללמד את המטופל להאכיל באופן עצמאי ולהרחיב את מגוון המוצרים והמנות על ידי העברתו לשולחן מספר 15.
האכלה דרך הפיסטולה צריכה להתבצע בזהירות, כדי שהמזון לא יזהם את שולי פתח המזון. לאחר כל האכלה, העור מסביב לפיסטולה עובר שירותים, משומן במשחת Laccapa ומורחת חבישה סטרילית יבשה.
תזונה פרנטרלית- החדרת חומרים מזינים עוקפים את מערכת העיכול: תת עורית, תוך ורידית ותוך שרירית. שיטה זו משמשת לעתים קרובות יותר כמזון נוסף, לעתים רחוקות יותר - כאחת האפשרית היחידה. הוא אינו יכול להחליף לחלוטין את התזונה הטבעית, אך לתקופה של 10-20 ימים הוא יכול לספק באופן משביע רצון את צורכי הגוף לנוזלים וחומרי תזונה חיוניים.
הצורך בתזונה פרנטרלית מתרחש עם חסימת מעיים, עם מחלות של מערכת העיכול, מלוות בהקאות בלתי ניתנות לשליטה ושלשולים רבים, ובתקופה שלאחר הניתוח לאחר ניתוחים בוושט, בקיבה ובמעיים.
לתזונה פרנטרלית, תמיסות מלחים, ויטמינים, גלוקוז (5-10-20-40%), פלזמה ותכשירים ממנה (אלבומין וחלבון), סרום הטרוגני, דם, הידרוליזטים של חלבונים, אמינופפטיד, אמינוקרובין, תחליב שומן עתיר קלוריות (אינטרליפיד, ליפופונדין).
תמיסות מי מלח ניתנות בטפטוף, תוך ורידי ותת עורי בכמות של עד 2 ליטר ליום, לבד או יחד עם תחליפי גלוקוז, דם ודם.
פתרונות של הידרוליזטים של חלבונים וחומצות אמינו ניתנות לעתים קרובות יותר תוך ורידי, לעתים רחוקות יותר - תת עורית לאט, טפטוף, 20 טיפות לדקה, מחומם לטמפרטורת הגוף.
באמצעות התמיסות המפורטות לעיל, ניתן להחדיר למטופל כמות מספקת של נוזלים ומלחים, 50-70 גרם חלבון, 100-200 גרם גלוקוז במהלך היום.
חוקנים תזונתיים.בפי הטבעת נספגת רק תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית (0.9%), תמיסת גלוקוז 5%, תמיסה של 3-4% אלכוהול מטוהר. החדרת תמיסות אלו משמשת במקרים בהם אי אפשר להיכנס לנוזל דרך הפה, למשל, עם הקאות בלתי ניתנות לשליטה.
לרוב, שתי התמיסות הראשונות ניתנות בשיטת טפטוף בכמות של עד 2 ליטר ליום. אפשר להזריק תמיסות נוזליות אלו בו זמנית עם בלון גומי, 100-150 מ"ל 2-3 פעמים ביום. כדי לעזור למטופל לשמור על התמיסה המוזרקת, עליך להוסיף לה 5 טיפות של תמיסת אופיום. המטופל צריך לשכב בשקט עד שהפתרון נספג.
תזונת מטופל. הזנה מלאכותית של המטופל
הַרצָאָה
על התלמיד לדעת:
עקרונות בסיסיים תזונה רציונלית;
עקרונות בסיסיים תזונה רפואית;
מאפיינים של טבלאות טיפול;
הסעדה לחולים בבית החולים;
סוגי תזונה מלאכותית, אינדיקציות לשימוש בה;
התוויות נגד להכנסת צינור קיבה;
בעיות שעלולות להתעורר בעת האכלת המטופל.
על התלמיד להיות מסוגל:
לערוך דרישת מנה;
לדבר עם המטופל וקרוביו על התזונה שנקבעה על ידי הרופא;
להאכיל חולה קשה מכפית ובעזרת שתיין;
להכניס צינור אף;
להאכיל את המטופל באופן מלאכותי (על פנטום);
לבצע את תהליך הסיעוד במקרה של פגיעה בסיפוק הצורך של המטופל בתזונה נאותה וצריכת נוזלים תוך שימוש בדוגמה של מצב קליני.
שאלות להכנה עצמית:
רעיון דיאטה,
ערך אנרגטי של מזון
המרכיבים העיקריים של התזונה: חלבונים, שומנים, ויטמינים, פחמימות וכו', מושג, משמעות,
דיאטה בריאה,
הרעיון של טיפול דיאטה,
עקרונות בסיסיים של תזונה קלינית,
ארגון התזונה הרפואית בבית חולים, הרעיון של טבלאות רפואיות או דיאטות,
מאפיינים של טבלאות טיפול - דיאטות,
ארגון והזנה של חולים קשים,
תזונה מלאכותית, סוגיה, תכונותיה.
מילון מונחים
תנאים
ניסוח
אנורקסיה
חוסר תיאבון
דִיאֵטָה
אורח חיים, דיאטה
טיפול בדיאטה
מזון בריאות
שִׁלשׁוּל
שִׁלשׁוּל
דלקת הלבלב
דלקת של הלבלב
סטומה
פתח המחבר את חלל האיברים הפנימיים עם הסביבה החיצונית
חלק תיאורטי
מזון מורכב מחומרים אורגניים ואי-אורגניים.
אורגני - אלו חלבונים, שומנים ופחמימות, אנאורגניים - מלחים מינרלים, אלמנטים מיקרו ומקרו, ויטמינים ומים.
תרכובות אורגניות
חומרים
מִבְנֶה
פונקציות
סנאים(אלבומינים, חלבונים)
מורכב מחומצות אמינו
1 בנייה; 2 אנזימטיים; 3 מנוע (חלבוני שריר מתכווצים); 4 תחבורה (המוגלובין); 5 מגן (נוגדנים); 6 רגולטורי (הורמונים).
שומנים
(ליפידים)
מורכב מגליצרול וחומצות שומן
1 אנרגיה; בניין 2;
3 תרמי 4 מגן 5 הורמונליים (קורטיקוסטרואידים, הורמוני מין) 6 הם חלק מויטמינים D, E 7 מקור מים בגוף 8 אספקת חומרים מזינים.
פחמימותחד סוכרים : פרוקטוז גלוקוז,
ריבוז,
דאוקסיריבוז
מסיס היטב במים
אֵנֶרְגִיָה
אֵנֶרְגִיָה
דו סוכרים : סוכרוז , מלטוז ,
מסיס במים
1 אנרגיה 2 מרכיבים של DNA, RNA, ATP.
פוליסכרידים : עמילן, גליקוגן, תאית
מסיס גרוע או לא מסיס במים
1 אנרגיה
2 אספקה של חומרים מזינים
תרכובות אנאורגניות
חומרים
פונקציות
מוצרים
מקרונוטריינטים
O2, C, H, N
הם חלק מכל החומרים האורגניים של התא, מים
זרחן (P)
זה חלק מחומצות גרעין, ATP, אנזימים, רקמת עצם ואמייל השן.
חלב, גבינת קוטג', גבינה, בשר, דגים, אגוזים, עשבי תיבול, קטניות.
סידן (Ca)
זה חלק מהעצמות והשיניים, מפעיל קרישת דם.
מוצרי חלב, ירקות, דגים, בשר, ביצים.
יסודות קורט
גופרית (S)
זה חלק מוויטמינים, חלבונים, אנזימים.
קטניות, גבינת קוטג', גבינה, בשר רזה, שיבולת שועל
גורם להולכה של דחפים עצביים, מפעיל של אנזימים של סינתזת חלבון.
ירקות, בעיקר תפוחי אדמה, פירות, בעיקר יבשים - משמש, משמש מיובש, צימוקים, שזיפים מיובשים.
כלור (Cl)
זהו מרכיב של מיץ קיבה (HCl), מפעיל אנזימים.
נתרן (Na)
מספק הולכה של דחפים עצביים לחץ אוסמוטיבתאים, ממריץ את הסינתזה של הורמונים.
המקור העיקרי הוא מלח שולחן, (NaCl)
מגנזיום (Mg)
כלול בעצמות ובשיניים, מפעיל סינתזת DNA, משתתף במטבוליזם האנרגיה.
סובין, לחם שיפון, ירקות (תפוחי אדמה, כרוב, עגבניות), דוחן, שעועית, גבינה, שקדים.
יוד (I)
חלק מההורמון בלוטת התריס- תירוקסין, משפיע על חילוף החומרים.
אצות, שרימפס, מולים, דגי ים.
ברזל (Fe)
זה חלק מהמוגלובין, מיוגלובין, העדשה והקרנית של העין, מפעיל אנזים. מספק הובלת חמצן לרקמות ואיברים.
כבד, בשר, חלמון ביצה, עגבניות, ירוקים, תפוחים ירוקים (לפי צבע).
מים (H2O)
60 - 98% נמצאים בגוף האדם. הוא מרכיב את הסביבה הפנימית של הגוף, משתתף בתהליכי הידרוליזה, מבנים את התא. ממס אוניברסלי, זרז לכל התהליכים הכימיים. איבוד של 20% - 25% מהמים מוביל את הגוף למוות.
עקרונות של תזונה רציונלית
1 עִקָרוֹן – תזונה מאוזנת, מגוון מזון - היחס בין חלבונים, שומנים ופחמימות במזון צריך להיות בהתאמה - 1.0:1.2:4.6 במשקל של חומרים אלה.
2 עיקרון - תכולת קלוריות במזון - מוצרי מזון צריכים להיות בעלי ערך אנרגטי מספיק, בערך 2800 - 3000 קק"ל של תזונה יומית.
3 עקרון –דיאטה - 4 פעמים ביום, ארוחת בוקר - 25%, ארוחת צהריים - 30%,
תה מנחה - 20%, ארוחת ערב - 25% . חשיבות רבה היא לשיטת הבישול, למשל, אם רותחים זמן רב מדי, ויטמינים נהרסים. כמו כן, יש צורך לאחסן מזון נכון, שכן אחסון לא נכון (הפשרה והקפאה חוזרת, אחסון לטווח ארוך וכו') משנה את ההרכב הכימי של המזון, הורס ויטמינים.
עקרונות של תזונה טיפולית
דִיאֵטָה(טבלת טיפולים) - תזונה קלינית, זה כן דִיאֵטָה(כמות מזון יומית), הנערכים עבור החולה לתקופת המחלה או מניעתה. טיפול בדיאטה- טיפול בדיאטה ודיאטה.
עִקָרוֹן– חַסְכָנִי גופים. חסכון יכול להיות: כִּימִי (הגבלה או מלחים, או חלבונים, או שומנים, או פחמימות, או מים); מֵכָנִי (אוכל, מאודה, טחון, מגורר); תֶרמִי - אוכל קריר או להיפך - חם (תה חם, קפה).
עִקָרוֹן- ככל שהמטופל מתאושש, תזונתו משתנה. יש שתי דרכים ללכת
מדיאטה אחת לאחרת:
1 הַדרָגָתִי - למשל, טבלה 1a, 1b, 1 עבור כיבי קיבה.
2 צעד - שיטת ה"זיגזג" המומלצת על ידי המכון לתזונה
האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה עבור רוב החולים עם מחלות כרוניות, כאשר מזונות אסורים בעבר מותרים אחת ל-7-10 ימים, כלומר. מומלצים ימי ניגוד. דיאטה קפדנית נשארת בצורה של 1 - 2 ימי צום בשבוע.
בבתי חולים התזונה מבוקרת אחיות המחלקה, בכיר
אחיות, מנהלי מחלקות, דיאטניות, דיאטניות.
אוסף מנתח מחלקה ו
הצהרת דרישת מנה
כל יום, לאחר הסתובבות עם הרופא, אחות (המחלקה) השומרת מכינה מנת מחלקה, שבה היא מציינת את מספר המחלקה, מספר החולים במחלקה ומספר טבלאות הדיאטה, מסכמת, המציינת את המספר. של מטופלים בתפקידה ומספר האנשים שמקבלים דיאטה כזו או אחרת. ואז מתמסרת המנותחת לאחות הראשית.
דרישת מנה ניתנת היום למחר, וביום שישי לשבת וראשון ושני.
במידה והמטופל הגיע לאחר הכנה והגשת דרישת מנה למטבח, אזי מוגשת מנת מנה נוספת.
לאחר קבלת מידע מאחיות שומרים, אחות גדולהכותבת דרישת מנה לכל המחלקה, המציינת את מספר החולים במחלקה ומספר החולים המקבלים דיאטה מסוימת. דרישת מנה זו חתומה על ידי האחות הראשית וראש המחלקה. ניתן לרשום מזון נוסף בצורה של גבינת קוטג ', קפיר, חלב וכו'.
דרישת המנה מועברת למטבח לדיאטנית לא יאוחר משעה 12 בצהריים.
האחות הראשית מחזירה את דרישות מנת המחלקה לאחיות המחלקה על מנת שיוכלו לשלוט על תזונת המטופלים.
הדיאטנית כותבת דרישת מנה כלל בית חולים המפרטת את מספר החולים בכל בית החולים ואת מספר החולים בדיאטה מסוימת. דרישת מנה זו חתומה על ידי הרופא הראשי של בית החולים, רואה החשבון הראשי והדיאטנית.
על בסיס דרישת מנה זו, הדיאטנית מכינה עבור כל דיאטה תפריט ליום.
לפי התפריט הזה, הדיאטנית מכינה דרישת תפריט(פריסת תפריט) שבה מחושב מספר המוצרים הנדרשים לבישול.
מבוסס דרישות התפריט(תפריטי פריסה) מקבלים מוצרים במלאי היום למחר (או שבת, ראשון ושני).
כמו כן, האחות התורנית מחויבת למסור מידע (לפי שם משפחה) למזנון לברמנית (המפיצה).
מספר מחלקה
שם מלא
מספר דיאטה
מצב
איבנוב פטר אלכסייביץ'
פטרוב איגור ולדימירוביץ'
סידורוב אולג איבנוביץ'
סוקולובה אנה אלכסייבנה
פטרובה ויקטוריה אלכסנדרובנה
+
+
+
+
דרישת מנה
מַחלָקָה: עֵינִי____ הודעה #_ 1 __ תאריך הוצאה_ 24. 11_2008
ב-_ 25. 11. 2008 G.
חדרים
כמות
חולים
די טבלאות
נוֹסָף
תְזוּנָה
וזה:
אחות תורנית _____________
דרישת מנה
מחלקה: _ עֵינִי______ תאריך של: 24.11. 2008 שנים.
עַל 25.11. 2008 G. זְמַן: 12 שָׁעָה 00 דקה
הודעה
כמות
חולים
נוֹסָף
תְזוּנָה
ימי צום
וזה:
רֹאשׁ מחלקה _________________
אומנות. אחות __________________
דרישת מנה
MUGB מס' 1 __________________________ תַאֲרִיך 24.11. 2008 G.
שם מתקן הבריאות
עַל 25. 11. 200 8 ז. זמן: 12 שָׁעָה 30 דקה
ענף
כמות
חולים
נוֹסָף
ה'
תְזוּנָה
ימי צום
עֵינִי
כִּירוּרגִי
טראומטולוגי
וזה:
269
26
15
53
34
21
24
10
1
11
50
10
14
Ch. רופא _________________
Ch. חשבונאות ________________
דיאטנית __________________
בדיקת שידות הלילה של המטופלים
מטרות: 1. בדיקת המצב הסניטרי של השידות ליד המיטה; 2. בדיקת הימצאות מוצרים אסורים.
שידות לילה נבדקות מדי יום, למטופלים שאינם מעוררים אמון באחות, שידות לילה נבדקות פעמיים ביום
בדרך כלל שידות לילה מורכבות מ-3 מחלקות:
V ראשון - פריטי היגיינה אישית (מסרק, מִברֶשֶׁת שִׁנַיִם, פסטה וכו');
ב שְׁנִיָה - מוצרי מזון הכפופים לאחסון ארוך יותר (עוגיות, ממתקים, תפוחים וכו'). כל המוצרים חייבים להיות באריזה;
זכור !אי אפשר לאחסן מזון בלי אריזה בשידה!
IN שְׁלִישִׁי - פשתן ופריטי טיפוח אחרים.
שידות לילה מטופלות בתמיסות חיטוי לאחר שחרור כל מטופל.
בדיקת מקררים
מקררים, בהתאם לנפח, ממוקמים או במחלקה למחלקה אחת או בחדר נפרד למספר מחלקות.
מקררים נבדקים כל שלושה ימים פעם אחת.
מטרות המחאות: 1- נוכחות של מוצרים שפג תוקפם ומקולקלים; 2- מצב סניטרי של מקררים.
בהנחת מוצרים לאחסון במקרר, על האחות להזהיר את המטופל כי עליו לרשום תווית בה הוא מציין את השם המלא, מספר החדר ותאריך הנחת המוצר.
אם נמצאו מוצרים שאינם מזמן מדף או מקולקלים, האחות מחויבת ליידע את המטופל על כך ולהוציא את המוצר מהמקרר (במידה והמטופל במצב כללי).
כשבודקים מוצרים שחרגו מאורך חיי המדף הם מונחים על שולחן מיוחד ליד המקרר כדי שהמטופלים יוכלו למיין אותם.
מקררים מופשרים ונשטפים אחת ל-7 ימים.
מקררים (משטח פנימי)
מי חמצן עם 0.5% חומר ניקוי
פתרון של 3%.
ניגוב פי 2 ואחריו כביסה במים
בדיקת ציוד
מטרה: לבדוק אם יש מוצרים אסורים
העברות לחולים מתבצעות על ידי אדם מיוחד - רוכל, לרוב אין לה חינוך רפואילפיכך, תפקידה לא לקבל מוצרים מתכלים, שאר המוצרים צריכים להיבדק על ידי אחות מחלקה.
אחות המחלקה בודקת העברות של חולים שאינם מעוררים בה אמון ומפרים את המשטר, לשם כך היא עורכת רשימה של חולים כאלה, בה היא מציינת את המחלקה, שם מלא. מטופלים ומספר חדר.
רשימה זו ניתנת לרוכלת על מנת שתוכל להראות את העברתם של חולים אלו לאחות לפני מסירתם להם.
אם נמצאו מוצרים אסורים, הם מוחזרים למי שהביא אותם.
מאפיינים של דיאטות
דיאטה מספר 1א
אינדיקציות: כיב פפטיבטן ו תְרֵיסַריוֹן, 8 - 10 הימים הראשונים של החמרה; דלקת קיבה חריפה והחמרה של דלקת קיבה כרונית, 1 - 2 הימים הראשונים.
מאפיין: חסכון מכני, כימי ותרמי של הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון; כל המזון בצורה נוזלית ונוזל למחצה. אכילה 6 - 7 פעמים ביום, משקל הדיאטה הוא כ-2.5 ק"ג, מלח עד 8 גרם.
חלב ומרקים ריריים מדגנים וסובין חיטה עם חמאה, ירקות מרוסקים (גזר, סלק) ו
פירה בשר רזה ודגים מבושלים, מרק חלב סולת. סופלה העשוי מבשר ודגים רזים מבושלים. דייסות נוזליות, מעוכות, חלביות. ביצים רכות, חביתת אדים. חלב מלא. סופלה מגבינת קוטג' שהוכנה טריה. מרק ורדים, לא תה חזק. למנות מוסיפים חמאה ושמן זית.
לא נכלל:סיבים צמחיים, מרק, פטריות, לחם ומוצרי מאפה, מוצרי חומצה לקטית, תבלינים, חטיפים, קפה, קקאו.
דיאטה מספר 1ב
אינדיקציות: החמרה של כיב פפטי של הקיבה והתריסריון, יום 10-20 של המחלה, דלקת קיבה חריפה, יום 2-3.
מאפיין: מתון יותר בהשוואה לתזונה מס' 1a חסכון מכאני, כימי ותרמי של הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון; כל המזון בצורה חצי נוזלית ופירה. אכילה 6 - 7 פעמים ביום, משקל דיאטה עד 2.5 - 3 ק"ג, מלח שולחני עד 8 - 10 גרם.
מבחר מוצרים ומנות: מנות ומוצרים של דיאטה מס' 1a, כמו גם קרקרים לבנים, פרוסים דק, לא צלויים - 75 - 100 גרם, 1 - 2 פעמים ביום - כופתאות בשר או דגים או קציצות; דייסות חלב מעוך ומרקי חלב מאורז, שעורה וגריסי פנינה, פירה ירקות. קיסלס, ג'לי מזנים מתוקים של פירות יער ופירות, מיצים מדוללים לשניים במים וסוכר, סוכר, דבש.
לא נכלל:אותו דבר כמו בדיאטה מס' 1א.
דיאטה מספר 1
אינדיקציות: החמרה של כיב פפטי, שלב הפוגה; דלקת קיבה כרוניתעם הפרשה שמורה ומוגברת בשלב החריף.
מאפיין: חסכון מכני, כימי ותרמי מתון של הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון; אוכל מבושל ובעיקר מרוסק. אכילה 5 - 6 פעמים ביום, משקל דיאטה 3 ק"ג, מלח שולחני 8 - 10 גרם.
מבחר מוצרים ומנות: הלחם הלבן והאפור של אתמול, קרקרים לבנים, ביסקוויט. מרקי חלב, מחית, דגנים וירקות (למעט כרוב). קציצות אדים (בשר ודגים), עוף ודגים, מבושלים או מאודים; פירה ירקות, דגנים ופודינגים, מעוכים, מבושלים או מאודים; ביצים רכות או חביתת אדים. זנים מתוקים של פירות יער, פירות, מיצים מהם, סוכר, דבש, ריבה, תפוחים אפויים, ג'לי, מוס, ג'לי. חלב מלא, שמנת, שמנת חמוצה טרייה, גבינת קוטג' טרייה דלת שומן. תה וקקאו אינם חזקים, עם חלב. חמאה ללא מלח וירקות.
מוגבל: סיבים צמחיים גסים, מרק.
לא נכלל:תבלינים, קפה, פטריות.
דיאטה מספר 2
אינדיקציות : דלקת קיבה כרונית עם אי ספיקת הפרשה; דלקת קיבה חריפה, דלקת מעיים, קוליטיס במהלך ההבראה כמעבר לתזונה רציונלית.
מאפיין : חסך מבחינה מכנית, אך תורם לעלייה בהפרשת הקיבה. אוכל מבושל, אפוי, מטוגן ללא לחם. מלח שולחן עד 15 גרם ליום.
מבחר מוצרים ומנות: הלחם הלבן של אתמול, לא קרקרים עשירים, 1 - 2 פעמים בשבוע לא עוגיות עשירות, פשטידות. מרקי דגנים וירקות במרק בשר ודגים. בשר בקר רזה, עוף מבושל, מבושל, מאודה, אפוי, מטוגן ללא לחם וג'לי. הדג אינו שמנוני בחתיכה או בצורה קצוצה, מבושל, אספפיק אדים. ירקות:
תפוחי אדמה (מוגבל), סלק, גזר מגורר, מבושל, מבושל, אפוי; עגבניות לא בשלות. לפתנים, נשיקות, מוס ג'לי מפירות ופירות יער בשלים טריים ויבשים (למעט מלונים ומשמשים), מיצי פירות וירקות, תפוחים אפויים, ריבה, סוכר. חלב מלא עם סבילות טובה. Acidophilus, קפיר טרי לא חומצי, גבינת קוטג' גולמית ואפויה; גבינה מגוררת עדינה; שמנת חמוצה - בכלים. רטבים בשר, דגים, שמנת חמוצה ומרק ירקות. עלה דפנה, קינמון, וניל. תה, קפה, קקאו על המים עם חלב. חמאה ושמן חמניות. ביצים רכות, ביצים מקושקשות מטוגנות.
לא נכלל:שעועית ופטריות.
דיאטה מספר 3
אינדיקציות : מחלות כרוניותמעיים עם דומיננטיות של עצירות, תקופה של החמרה לא חדה ותקופת הפוגה.
מאפיין : עלייה בתזונה של מזונות עשירים בסיבים צמחיים, ומזונות המשפרים את התפקוד המוטורי של המעי. מלח שולחן 12 - 15 גרם ליום.
מבחר מוצרים ומנות: לחם חיטה מקמח מלא, לחם שחור עם סבילות טובה. מרקים במרק נטול שומן או מרק ירקות עם ירקות. בשר ודגים מבושלים, אפויים, לפעמים קצוצים. ירקות (בעיקר נשירים) ופירות חיים, בכמויות גדולות (שזיפים מיובשים, תאנים), תבשילים מתוקים, לפתנים, מיצים. דגנים פריכים (כוסמת, גריסי פנינה). גבינת קוטג' וסירניקי, קפיר ליום אחד. ביצה קשה. חמאה ושמן זית - בכלים
לא נכלל: לפת, צנון, שום, פטריות.
דיאטה מספר 4
אינדיקציות : אנטרוקוליטיס חריפה, החמרה של קוליטיס כרונית, תקופה של שלשולים רבים ותופעות דיספפטיות בולטות.
מאפיין: חסכון כימי, מכני ותרמי של המעי. אכילה 5-6 פעמים ביום. כל המנות מאודות, מחיתות. מלח שולחן 8 - 10 גרם. משך הדיאטה הוא 5 - 7 ימים.
מבחר מוצרים ומנות: קרקרים מ לחם לבן. מרקים על מרק בשר נטול שומן, מרתחים של דגנים עם פתיתי ביצים, סולת, פירה אורז. בשר אינו שומני בצורה טחון, מבושל
או קיטור. עופות ודגים בצורתם הטבעית או טחונים, מבושלים או מאודים. דייסות ופודינג מדגנים מרוחים במים או במרק דל שומן. מיצים מפירות ופירות יער, מרתח של ורד בר, אוכמניות. תה, קקאו על המים, ג'לי, נשיקות. ביצים (עם סבילות טובה) - לא יותר מ-2 חתיכות ליום (חביתה רכה או אדים). חמאה 40 - 50 גרם.
הגבלות: סוכר עד 40 גרם, שמנת.
לא נכלל: חלב, סיבים צמחיים, תבלינים, חטיפים, חמוצים, מוצרים מעושנים, קטניות.
דיאטה מספר 5
אינדיקציות : דלקת כבד חריפה ודלקת כיס המרה, תקופת החלמה; דלקת כבד כרונית ודלקת כיס המרה; שחמת הכבד.
מאפיין: חסכון מכאני וכימי, חסכון מקסימלי בכבד. הגבלת שומנים מהחי ומוצרי מיצוי תכולה גבוהה של פחמימות המזון אינו נמעך. אסור לצלות. אכילה 5 - 6 פעמים ביום, משקל דיאטה 3.3 - 3.5 ק"ג, מלח שולחני 8 - 10 גרם.
מבחר מוצרים ומנות: לחם החיטה והשיפון של אתמול. מרקים מירקות, דגנים, פסטה על מרק ירקות, מוצרי חלב או פירות. זנים דלי שומן של בשר ודגים מבושלים, אפויים לאחר רתיחה; הרינג ספוג. ירקות חיים ועשבי תיבול (סלטים, ויניגרט), לא חומציים כְּרוּב כָּבוּשׁ. פירות ופירות יער, למעט חומציים מאוד. סוכר עד 100 גרם, ריבה, דבש. חלב, חלב מכורבל, אסידופילוס, קפיר, גבינה. ביצה - בצלחת, ובסבילות טובה - ביצים טרופות 2 - 3 פעמים בשבוע.
לא נכלל:פטריות, תרד, חומצה, לימון, תבלינים, קקאו.
דיאטה מספר 5א
אינדיקציות : מחלות חריפותכבד ודרכי המרה עם מחלות נלוות של הקיבה, המעיים; דלקת לבלב חריפה וכרונית, שלב החמרה.
מאפיין : זהה לתזונה מספר 5, אך עם חסכון מכאני וכימי של הקיבה והמעיים (המזון ניתן למטופל בעיקר בצורת מחית).
מבחר מוצרים ומנות: לחם חיטה מיובש. מרקים ריריים מירקות, דגנים, אטריות, על מרק ירקות או חלבי, מחית, מחית מרק. קציצות בשר באדים, סופלה בשר. דג מבושל דל שומן, סופלה אדים ממנו. ירקות מבושלים, מאודים,
מרופט. דייסות, בעיקר כוסמת, מועכות במים או בתוספת חלב. ביצה - רק במנה. סוכר, דבש, נשיקות, ג'לי, לפתנים מפירות מתוקים ופירות יער. חלב - רק במנה, מוצרי חומצה לקטית וגבינת קוטג' טרי (סופלה). התה לא חזק. מיצי פירות מתוקים. חמאה ושמן צמחי - רק בכלים.
לא נכלל: חטיפים, תבלינים, לפת, צנון, חומצה, כרוב, תרד, קקאו.
דיאטה מספר 7
אינדיקציות : דלקת נפריטיס חריפה, תקופת הבראה; דלקת כליות כרונית עם שינויים קלים במשקעי שתן.
מאפיין : חסכון כימי של הכליות. הגבלת מלח שולחן (3 - 5 גרם לכל ידיו של המטופל), נוזלים (800 - 1000 מ"ל), תמציות, תבלינים חמים.
מבחר מוצרים ומנות: לחם לבן וסובין ללא מלח (3 - 5 גרם לכל ידיו של המטופל), נוזלים (800 - 1000 מ"ל), בשרים שומניים ועופות מבושל, לחתיכות, קצוץ ומעוך, אפויים לאחר הרתיחה. נתח דג רזה, קצוץ, מעוך, מבושל ומטוגן קלות לאחר הרתיחה. ירקות בצורה טבעית, מבושלת ואפויה, ויניגרט, סלטים (ללא מלח). דגנים ופסטה בצורה של דגנים, פודינגים, דגנים. ביצה - אחת ליום. פירות, פירות יער בכל צורה, במיוחד משמשים מיובשים, משמשים, סוכר, דבש, ריבה. חלב ומוצרי חלב, גבינת קוטג'. רוטב לבן, רטבי ירקות ופירות. חמאה ושמן צמחי.
מוגבל: שמנת ושמנת חמוצה.
לא נכלל: מרקים.
דיאטה מספר 7א
אינדיקציות : דלקת כליה חריפה, החמרה של דלקת כליה כרונית עם שינויים ניכרים במשקעי השתן.
מאפיין : חסכון בכימיקלים, הגבלה קפדנית של נוזל (600 - 800 מ"ל) ומלח (1 - 2 גרם לכל ידיו של המטופל); כל המנות מרוסקות, מבושלות או מאודות.
מגוון מוצרים: כמו בדיאטה מספר 7, בשר ודגים מוגבלים ל-50 גרם ליום. ירקות רק בצורה מבושלת או מגוררת. פירות גולמיים ומבושלים רק בצורת מחית.
לא נכלל: מרקים.
דיאטה מספר 8
אינדיקציות : השמנת יתר.
מאפיין : חסכון בכימיקלים, הגבלת הערך האנרגטי של התזונה בעיקר בשל פחמימות ושומנים. הגדלת כמות החלבון. הגבלת מלח שולחן ל-3 - 5 גרם, נוזלים ל-1 ליטר, תמציות, תבלינים ותבלינים. עלייה בסיבים צמחיים. אכילה 5-6 פעמים ביום.
מבחר מוצרים ומנות: לחם שחור (100 - 150 גרם). מרקים בשר, דגים, צמחוני - חצי צלחת. בשר ודגים רזים, מבושלים לחתיכות. דייסת כוסמת פירורית. ירקות בכל הצורות (במיוחד כרוב) עם שמן צמחי. תפוחי אדמה מוגבלים. פירות ו
פירות יער חיים ומיצים מהם, למעט מתוקים: ענבים, תאנים, תמרים. חמאה ושמנת חמוצה מוגבלים; חלב ומוצרי חלב ללא שומן, גבינת קוטג' ללא שומן. קומפוט, תה, קפה עם קסיליטול.
לא נכלל: תבלינים.
דיאטה מספר 9
אינדיקציות : סוכרת.
מאפיין : חסכון כימי, הגבלה או אי הכללה מוחלטת של פחמימות מזוקקות, הגבלת מוצרים המכילים כולסטרול. בחירה אישית של ערך אנרגיה יומי. אוכל מבושל או אפוי.מזונות מטוגנים מוגבלים.
מבחר מוצרים ומנות: לחם שיפון שחור, לחם סובין חלבון, לחם חיטה גס (לא יותר מ-300 גרם ליום). מרקים על ציר ירקות. בשרים ודגים רזים. קאשי: כוסמת, שיבולת שועל, שעורה, דוחן; קטניות; ביצים - לא יותר מ-1.5 חתיכות ליום (חלמונים מוגבלים).
מוצרי חומצה לקטית, גבינת קוטג'. פירות וירקות בכמויות גדולות.
מוגבל: גזר, סלק, אפונה ירוקה, תפוחי אדמה, אורז.
לא נכלל: מנות מלוחות וכבושות; סולת ופסטה; תאנים, צימוקים, בננות, תמרים.
דיאטה מספר 10
אינדיקציות : מחלות של מערכת הלב וכלי הדםללא תסמינים של כשל במחזור הדם.
מאפיין : חסכון בכימיקלים, הגבלת שומנים מן החי, מוצרים המכילים כולסטרול, מלח שולחני (5 גרם לכל ידיו של המטופל). אכילה 5-6 פעמים ביום. אוכל מבושל או אפוי.
מבחר מוצרים ומנות: לחם אפור גס, קרקרים, ביסקוויטים ללא חמאה, לחם פריך. מרקים (חצי צלחת) צמחוניים, דגנים, חלביים, פירות; בורשט, סלק; לא שומני מרק בשר- פעם אחת בשבוע. בשר, עופות דלי שומן, מבושלים ואפויים, צלייה לאחר הרתיחה מותרת. דג דל שומן, הרינג ספוג - פעם אחת בשבוע. חביתת חלבון. ויניגרט ירקות וסלטים (למעט חסה עלים וראש, חומצה ופטריות) עם שמן צמחי. שיבולת שועל ו דייסת כוסמתפירורים, פודינגים, תבשילים. מוצרי חומצה לקטית, חלב, גבינת קוטג', גבינה דלת שומן. פירות, פירות יער,
כל מיצי פירות. שומנים לבישול ואכילה - 50 גרם, מתוכם מחציתם צמחיים. תה וקפה חלשים. סוכר - עד 40 גרם ליום.
לא נכלל: תבשילי בשר שומניים, דגים, מאפים, מוח, כבד, כליות, קוויאר, שומנים חסינים, גלידות, חטיפים מלוחים וקופסאות שימורים, אלכוהול, קקאו, שוקולד, שעועית.
דיאטה מספר 10א
אינדיקציות : מחלות של מערכת הלב וכלי הדם עם תסמינים חמורים של כשל במחזור הדם.
מאפיין : חסכון בכימיקלים, הגבלה חדה של מלח ונוזל חופשי. אי הכללה של מזונות ומשקאות שמסעירים את מערכת העצבים המרכזית,
פעילות לב וכליות מגרים. אוכל מוכן ללא מלח. מזון ניתן בצורה מחית.
מבחר מוצרים ומנות: אותו דבר כמו עם דיאטה מס' 10, אבל בשר ודגים מוגבלים ל-50 גרם ליום, הם ניתנים רק ירקות מבושלים -
רק מבושל ומעוך. פירות גולמיים ומבושלים רק בצורת מחית.
לא נכלל: מרקים, מנות חריפות ומלוחות, תה וקפה חזק, מנות שומניות וקמחיות.
דיאטה מספר 11
אינדיקציות : שחפת ללא הפרעות במעיים וללא סיבוכים; תשישות כללית.
מאפיין : תזונה מלאה ומגוונת לתזונה מוגברת (עלייה בערך האנרגיה), עם כמות גדולה של חלבונים מלאים, שומנים, פחמימות, ויטמינים ומלחים, במיוחד סידן.
מבחר מוצרים ומנות: מגוון מאכלים ומנות. מזונות עשירים במלחי סידן: חלב, גבינה, חלב, תאנים. לפחות מחצית מהחלבון מגיע מבשר, דגים, גבינת קוטג', חלב וביצים.
לא נכלל: ברווזים ואווזים.
דיאטה מספר 13
אינדיקציות : חד מחלות מדבקות(מצבי חום).
מאפיין : חסך תרמי (עם חום גבוה), מגוון, בעיקר נוזלי, מזון עם יתרון של סיבים צמחיים גסים, חלב, חטיפים, תבלינים. אכילה 8 פעמים ביום, במנות קטנות.
מבחר מוצרים ומנות: לחם לבן וקרקרים, מרק בשר, מחית מרק מבשר על מרק דק. סופלה בשר. ביצים רכות וביצים טרופות.
הדייסות מועכות. פירות, פירות יער, מיצי ירקות, משקאות פירות, קיסלס. חמאה.
דיאטה מספר 15
אינדיקציות: כל המחלות בהיעדר אינדיקציות למינוי דיאטה מיוחדת.
מאפיין : תזונה מלאה מבחינה פיזיולוגית עם כמות כפולה של ויטמינים והדרה של מנות בשר שומניות. אֲכִילָה
4 - 5 פעמים ביום.
מבחר מוצרים ומנות: לחם לבן ושיפון. מרקים הם שונים.
נתח מגוון בשר (למעט זנים שומניים). כל דג. מנות מדגנים, פסטה, קטניות. ביצים ותבשילים מהם. ירקות ופירות שונים. חלב ומוצרי חלב. רטבים ותבלינים שונים (פלפל וחרדל - לפי אינדיקציות מיוחדות). חטיפים במתינות. תה, קפה, קקאו, מיצי פירות ופירות יער, קוואס. חמאה ושמן צמחי בצורתו הטבעית, בסלטים ובוויניגרט.
דיאטה מספר 0
אינדיקציות : הימים הראשונים לאחר ניתוחים בקיבה ובמעיים (מיועד לא יותר מ-3 ימים). מאפיין : חסכון כימי, מכני. אכילה כל שעתיים (מ-8.00 עד 22.00). מזון ניתן בצורה נוזלית וג'לי.
מבחר מוצרים ומנות: תה עם סוכר (10 גרם), נשיקות פירות ופירות יער, ג'לי, קומפוט תפוחים (ללא תפוחים), מרק שושנים עם סוכר; 10 גרם חמאה מוסיפים למרק האורז ולמרק בשר חלש.
ימי צום
שם התזונה והרכבה
אינדיקציות
יום החלב מס' 1
כל שעתיים, 6 פעמים ביום, 100 מ"ל חלב או קפיר, חלב מכורבל, אסידופילוס; בלילה 200 מ"ל מיץ פירות עם 20 גרם גלוקוז או סוכר; אתה יכול גם 2 פעמים ביום עבור 25 גרם של לחם לבן מיובש.
מחלות של מערכת הלב וכלי הדם עם תסמינים של כשל במחזור הדם
יום חלב מס' 2
1.5 ליטר חלב או חלב מכורבל ל-6 מנות
250 מ"ל כל 2-3 שעות
גאוט, השמנת יתר.
יום גבינת קוטג'
400 - 600 גרם גבינת קוטג' ללא שומן, 60 גרם שמנת חמוצה ו-100 מ"ל חלב ל-4 מנות בעין או בצורה של עוגות גבינה, פודינגים. אפשר גם 2 פעמים קפה עם חלב.
השמנת יתר, מחלות לב, טרשת עורקים
יום המלפפון
2 ק"ג מלפפונים טריים ל-5-6 ארוחות
השמנת יתר, טרשת עורקים, גאוט, ארתרוזיס
יום סלט
1.2 - 1.5 ק"ג של ירקות ופירות טריים ל-4 - 5 ארוחות ביום - 200 - 250 גרם כל אחת בצורת סלטים ללא מלח. מעט שמנת חמוצה או שמן צמחי מתווסף לירקות, וסוכר מתווסף לפירות.
סירופ
יתר לחץ דם, טרשת עורקים,
מחלת כליות, אוקסאלוריה, ארתרוזיס.
יום תפוחי אדמה
1.5 ק"ג תפוחי אדמה אפויים עם כמות קטנה של שמן צמחי או שמנת חמוצה (ללא מלח) ל-5 ארוחות - 300 גרם כל אחת.
אי ספיקת לב, מחלת כליות
יום אבטיח
1.5 ק"ג אבטיח בשל ללא קליפה ל-5 מנות - 300 גרם.
מחלות כבד, יתר לחץ דם, דלקת כליות, טרשת עורקים.
יום התפוח מספר 1
1.2 - 1.5 ק"ג תפוחים גולמיים בשלים קלופים ומעוכים ל-5 מנות - 300 גרם כל אחת.
קוליטיס חריפה וכרונית עם שלשולים.
יום התפוח מס' 2
1.5 ק"ג תפוחים חיים ל-5-6 ארוחות. במקרה של מחלת כליות מוסיפים 150-200 גרם סוכר או סירופ. ניתן גם להגיש 2 מנות דייסת אורז מ-25 גרם אורז כל אחת
השמנת יתר, דלקת כליות, יתר לחץ דם, סוכרת.
יום פריקה ממשמשים מיובשים
יוצקים מים רותחים על 500 גרם משמשים מיובשים או מאדים אותם מעט ומחלקים ל-5 מנות
מחלה היפרטונית, אי ספיקת לב
יום לפתן
1.5 ק"ג תפוחים, 150 גרם סוכר ו-800 מ"ל מים מורתחים ומחולקים ל-5 מנות במהלך היום.
מחלות של הכליות והכבד.
יום קומפוט האורז
הכן 1.5 ליטר לפתן מ-1.2 ק"ג טריים או 250 גרם פירות יבשים ופירות יער; לבשל דייסה על מים מ-50 גרם אורז ו-100 גרם סוכר. 6 פעמים ביום לתת כוס
קומפוט, 2 פעמים - עם דייסת אורז מתוקה.
מחלות כבד, גאוט, אוקסלוריה.
יום סוכר
5 פעמים כוס תה חם מ-30 -
40 גרם סוכר כל אחד.
מחלת כבד, נפריטיס, קוליטיס כרונית עם שלשולים
בָּשָׂר
א) 270 גרם בשר מבושל, 100 מ"ל חלב, 120 גרם אפונה ירוקה, 280 גרם כרוב טרי לכל היום.
ב) 360 גרם בשר מבושל לכל היום.
הַשׁמָנָה
תזונה מלאכותית
חלק תיאורטי
תזונה מלאכותית מובנת כהחדרת מזון (נוטריינטים) לגופו של המטופל באופן אנטרי (יוונית entera - מעיים), כלומר. דרך מערכת העיכול, ובאופן פרנטרלי (ביוונית para - ליד, entera - מעיים) - עוקף את מערכת העיכול.
סוגי תזונה מלאכותית:
א. אנטרלי (דרך מערכת העיכול):
א) דרך צינור אף (NGZ);
ב) שימוש בצינור קיבה המוחדר דרך הפה;
ג) דרך גסטרוסטומיה;
ד) פי הטבעת (באמצעות חוקנים תזונתיים).
II. פרנטרלי (עקיפת מערכת העיכול):
א) בהזרקה; ב) בעירוי
באמצעות בדיקה ומשפך
כאשר אי אפשר להאכיל את החולה באופן טבעי, מזון מוכנס לקיבה או למעיים דרך בְּדִיקָה או סטומה, או עם חוקן. כאשר מתן כזה אינו אפשרי, אז חומרים מזינים ומים (תמיסות מלח) ניתנים באופן פרנטרלי. אינדיקציות לתזונה מלאכותית ושיטותיה נבחרות על ידי הרופא. על האחות לשלוט היטב בשיטת ההזנה של המטופל בְּדִיקָה. משפך או מערכת לטפטוף תמיסות תזונתיות, או מזרק ג'נט, מחוברים לבדיקה המוכנסת והמטופל מוזן במכשירים אלו.
ראה אלגוריתמים להחדרת צינור והאכלה מלאכותית דרך הצינור.
האכלת מטופל עם צינור קיבה ומשפך גדול
צִיוּד: תערובת תזונתית "נוטריסון" או "נוטריקומפ" 50-500 מ"ל, מחוממת לטמפרטורה של 38º-40º, מים מתוקים רתוחים 100-150 מ"ל, שעוונית, מפית, כפפות, מגבוני גזה, מיכל לחומר משומש, שקית עמידה למים, גליצרין סטרילי או שמן וזלין , טורונדות כותנה, משפך סטרילי בקיבולת 0.5 ליטר, צינור קיבה עבה סטרילי, פקק.
הערה:
בדוק את האריזה עם הבדיקה לגבי אטימות ותאריך תפוגה.
פתח את האריזה עם צינורית קיבה עבה ומשפך.
קבע את עומק ההחדרה של הגשושית:
2 - 3 סימנים (50 - 55, 60 - 65 ס"מ)
גובה - 100
מדוד את המרחק מקצה האף לתנוך האוזן ועד לטבור
טפלו בקצה הפנימי של הבדיקה עם גליצרין או שמן וזלין
במהלך ההחדרה, בקשו מהמטופל לנשום עמוק ולבלוע.
שים על הקצה החיצוני של הבדיקה את המשפך או הגליל של המזרק של ג'נט.
צינור הנשימה ושט קיר הלוע האחורי
מניחים את המשפך או הגליל של המזרק של ג'נט בגובה הקיבה ושופכים את תערובת החומרים המזינים 50-500 מ"ל (כפי שנקבע על ידי הרופא), טמפרטורה - 38 מעלות - 40 מעלות.
לאחר מכן הרם לאט את המשפך או הגליל של המזרק של ג'נט למעלה (שמור את המשפך במצב משופע), וודא שאף אוויר לא נכנס לקיבה.
לאחר האכלה, שפכו 50-100 מ"ל מים רתוחים לתוך המשפך או הגליל של המזרק של ג'נט ושטפו את הבדיקה.
נתק את המשפך או הגליל של מזרק ג'נט מהבדיקה, הנח אותו בשקית עמידה למים, סגור את קצה הגשש עם תקע.
חבר את הבדיקה לכרית.
להסיר כפפות, לשטוף ידיים.
בעיות סבלני: בחילות והקאות.
החדרת צינור אף (NGZ) דרך האף
אינדיקציות : הצורך בהאכלה מלאכותית.
התוויות נגד : דליות של הוושט, כיבים בקיבה ובוושט, ניאופלזמות, כוויות ותצורות ציקטריות של הוושט, דימום קיבה.
צִיוּד: צינור אף סטרילי באריזה; תֶקַע; שפכטל; שמן גליצרין או וזלין; מגבונים סטריליים; מזרק - 10 מ"ל; מקבע (חתיכת תחבושת); כפפות נקיות; כפפות סטריליות; מגש סטרילי; מפיות; תיק עמיד למים לחומר משומש, מפית על החזה
שטפו את הידיים לרמה היגיינית, שימו כפפות וטפלו בהן בחומר חיטוי לכפפות.
הסבר למטופל (אם הוא בהכרה) את מטרת ומהלך ההליך, קבלת הסכמה.
תנו למטופל את תנוחת פאולר (אם מותר לו), כסו את החזה במפית.
בדוק את מעברי האף עבור סבלנות (עליך להכניס את הגשושית למעבר האף החופשי).
פתח את האריזה עם הגשושית, שים אותה על מגש סטרילי.
הסר כפפות, לבש כפפות סטריליות.
קבע את עומק החדרת הבדיקה, זהו 1) המרחק מתנוך האוזן לקצה האף ולטבור; 2) גובה - 100 ס"מ; 3) עד 2-3 סימנים על הגשש.
טפלו בקצה הפנימי של הגשש עם גליצרין או שמן וזלין במרחק של 10-15 ס"מ.
השקיה של הגשושית עם גליצרול לחיצת הגשושית לגב תיקון הגשושית עם
הקיר של הלוע עם מרית באמצעות תחבושת
הטה מעט את ראשו של המטופל קדימה.
אספו את הגשש ביד אחת, ביד השנייה הרם את קצה האף עם האגודל והכנס את הגשש 15-18 ס"מ. שחרר את קצה האף.
השתמש במרית או בשתי אצבעות ידך הפנויה כדי ללחוץ על הגשש קיר אחוריהלוע (כדי לא להיכנס לקנה הנשימה), תוך כדי התקדמות הגשש יש לעשות זאת במהירות כדי לא לגרום לרפלקס גאג, המשך להחדיר את הגשש לסימון הרצוי.
הערה :אם החולה בהכרה ויכול לבלוע, תן לו חצי כוס מים, ובזמן בליעת לגימות מים קטנות, עזור מעט בהכנסת הגשושית לסימן הרצוי.
חברו מזרק לקצה החיצוני (הדיסטלי) של הגשש ושאבו החוצה 5 מ"ל תכולת קיבה, וודאו שהתכולה אינה מכילה זיהומים בדם (אם נמצא דם, הראו את התוכן לרופא), הכנס את התוכן בחזרה לתוך הגשושית.
קבע את הגשש עם סיכת ביטחון לכרית או לבגדי המטופל.
תקן את הבדיקה עם תחבושת, קושר אותה על הצוואר והפנים מבלי ללכוד את האוזניים. צור קשר בצד הצוואר, אתה יכול לתקן את הבדיקה עם סרט דבק על ידי הצמדתו לחלק האחורי של האף.
מסירים את המפית, שמים בשקית,
עזרו למטופל לתפוס תנוחה נוחה, יישר את המיטה, כסה את המטופל בשמיכה.
להסיר כפפות, לשטוף ידיים. רשום בתיעוד הרפואי.
הערה: הבדיקה נשארת למשך שבועיים. לאחר שבועיים, יש צורך להסיר את הגשש, לטהר אותו, ואז, אם יש צורך, להכניס אותו שוב.
בעיות של מטופל בעת הכנסת הבדיקה:פסיכולוגית, חדירה של הגשושית לדרכי הנשימה, טראומה לקרום הרירי, דימום, רפלקס סתימה, בחילות, הקאות.
האכלת המטופל באמצעות טפטוף צינור אף (NGZ).
צִיוּד: מערכת מלאה בתערובת תזונתית "נוטריסון" או "נוטריקומפ" 200-500 מ"ל (כפי שנקבע על ידי רופא) 38º-40º, חצובה, כפפות, מים רתוחים חמים 50-100 מ"ל, מזרק ג'נט, מפיות, מפית (על החזה), כרית חימום 40º, גליצרין או שמן וזלין סטרילי, טורונדות כותנה,
אוורר את המחלקה, הסר את הספינה.
הזהיר את המטופל לגבי ההאכלה הקרובה.
הנח את המטופל בתנוחת פאולר (אם מותר).
הנח מפית על החזה של המטופל.
הסר את התקע.
חבר את המערכת לבדיקה, התאם את תדירות הטיפות (הקצב נקבע על ידי הרופא).
שים כרית חימום על גבי הצינור של המערכת על המיטה (טמפרטורה - + 40 מעלות).
הכניסו את הכמות המוכנה של התערובת (טמפרטורה 38°-40°) בקצב של 100 טיפות לדקה.
סגור את המהדק במערכת ונתק את המערכת.
חברו מזרק ג'נט עם מים רתוחים חמים לבדיקה, שטפו את הבדיקה בלחץ קל.
נתק את המזרק.
סגור את הקצה הדיסטלי של הבדיקה עם תקע.
שנה את מיקום הבדיקה, טפל במעבר האף עם ג'לי נפט או גליצרין, יבש את העור סביב האף בתנועות ספיגה, החלף את הריטיינר.
חבר את הבדיקה לכרית או לבגדיו של המטופל באמצעות סיכת ביטחון. הסר את המפית.
עזרו למטופל להגיע למצב נוח. תקן את המיטה, כסה בשמיכה.
להסיר כפפות, לשטוף ידיים.
רשום את ההאכלה בתיעוד הרפואי.
הזנת מטופל דרך NHZ באמצעות מזרק ג'נט
צִיוּד: מזרק ג'נט, תערובת תזונתית "נוטריסון" או "נוטריקומפ" 50-500 מ"ל, מחומם לטמפרטורה של 38º-40º, מים מתוקים 100-150 מ"ל, מפית, כפפות, מגבוני גזה, מיכל לחומר משומש, שקית עמידה למים, גליצרין סטרילי או שמן וזלין, טורונדות כותנה,
אמור למטופל מה להאכיל אותו.
אוורר את המחלקה, הסר את הכלים.
לשטוף ידיים, לשים כפפות.
הרם את קצה הראש של המיטה (אם מותר למטופל), הנח מפית על החזה.
בדוק את הטמפרטורה של תערובת החומרים המזינים.
שואבים את הכמות הנדרשת של תערובת החומרים המזינים לתוך המזרק של ג'נט.
הסר את המכסה, חבר את המזרק לבדיקה ולאט לאט (20 - 30 מ"ל לדקה) יוצקים את תערובת החומרים המזינים 50 - 500 מ"ל (כפי שנקבע על ידי הרופא), טמפרטורה - 38 ° -40 מעלות.
שטפו את המזרק במים רתוחים, מלאו אותו ב-50-100 מ"ל מים רתוחים ושטפו את הגשושית בלחץ קל.
נתק את המזרק מהבדיקה, הנח את המזרק בשקית עמידה למים, סגור את קצה הגשש בפקק.
הסר את המפית, שים אותם בשקית.
עזרו למטופל לתת תנוחה נוחה, ישרו את המיטה, כסו.
להסיר כפפות, לשטוף ידיים.
האכלת המטופל דרך שטיפת הצינור לאחר מכן
NGZ באמצעות הזנת מזרק ג'נט
רשום בתיעוד הרפואי על ההליך.
בעיות מטופלים
הזנת המטופל דרך ה-NGZ באמצעות משפך
צִיוּד: משפך, תערובת תזונתית "נוטריסון" או "נוטריקומפ" 50-500 מ"ל, מחומם לטמפרטורה של 38º-40º, שמן גליצרין או וזלין סטרילי, טורונדות כותנה, מים מתוקים מבושלים 100-150 מ"ל, שעוונית, מפית, כפפות, מגבוני גזה, מיכל לחומר משומש, תיק עמיד למים,
הערה:במקום משפך, אין זה נדיר להשתמש בחבית מזרק ג'נט
אמור למטופל מה להאכיל אותו.
אוורר את המחלקה, הסר את הכלים.
לשטוף ידיים ברמה היגיינית, לשים כפפות, לטפל בכפפות עם חומר חיטוי לכפפות.
הרם את קצה הראש של המיטה (אם מותר למטופל), הניחו שעוונית, מפית על החזה.
בדוק את הטמפרטורה של תערובת החומרים המזינים.
הסר את התקע, חבר את המשפך או את חבית מזרק ג'נט לבדיקה.
מניחים את המשפך או הגליל של מזרק ג'נט בגובה הקיבה, יוצקים לתוכו 50 מ"ל מתערובת חומרי הזנה, ומגבים אותה באיטיות, מוסיפים את התערובת לנפח הרצוי (לפי הוראות הרופא), תוך הקפדה על כך שאין אוויר נכנס לקיבה.
לאחר מכן שוב הורידו את המשפך או הגליל של המזרק של ג'נט ושפכו לתוכו 50-100 מ"ל מים רתוחים ושטפו את הגשש באותן תנועות.
נתק את המשפך או הגליל של מזרק ג'נט מהבדיקה והנח אותו בשקית עמידה למים, סגור את קצה הגשש עם תקע.
שנה את מיקום הבדיקה על ידי הצמדתה לכרית או לבגדיו של המטופל.
ידית חלל האףעם הגשש שהוכנס, שנה את התפס.
הסר את השעוונית, המפית, הנח אותם בשקית.
עזרו למטופל לתת תנוחה נוחה, ישרו את המיטה, כסו.
להסיר כפפות, לשטוף ידיים.
רשום בתיעוד הרפואי על ההליך.
בעיות סבלני: נמק של רירית האף, בחילות, הקאות.
זכור!
לאחר האכלת המטופל דרך בדיקה המוכנסת דרך האף או הגסטרוסטומיה, יש להשאיר את המטופל בשכיבה למשך 30 דקות לפחות.
בעת שטיפת מטופל שהוחדר לו בדיקה דרך האף, השתמש רק במגבת או כפפה ספוגה במים חמים, אין להשתמש בצמר גפן או ברפידות גזה.
האכלה של החולה באמצעות גסטרוסטומיה
צִיוּד: משפך או מזרק ג'נט, מיכל עם תערובת תזונתית (38º-40º) 50-500 מ"ל, מים רתוחים 100-150 מ"ל, חיתול סופג, בדיקה סטרילית באריזה, כפפות, מיכל לחומר משומש, שקית עמידה למים, גליצרין ( אם נדרש).
אמור למטופל מה להאכיל אותו.
אוורר את החדר, הסר את הכלי.
שטפו את הידיים לרמה היגיינית, שימו כפפות.
הנח כרית סופגת על בטנו של המטופל
בדוק את טמפרטורת ההזנה(38º-40º)
האכלת המטופל דרך הגסטרוסטומיה שטיפת הצינור לאחר האכלה
באמצעות המזרק של ג'נט
שואבים 50-500 מ"ל מהתערובת למזרק של ג'נט (כפי שנקבע על ידי הרופא).
הסר את המכסה על הבדיקה
חבר את המזרק של ג'נט לבדיקה.
נכנסים לתערובת התזונתי בקצב של 20-30 מ"ל לדקה.
נתק את המזרק מהבדיקה, סגור את הקצה הדיסטלי של הגשש עם תקע.
שטפו את המזרק ואספו מים רתוחים 50 - 100 מ"ל,
הסר את המכסה ושטוף את הגשש במים רתוחים חמים בלחץ קל.
נתק את המזרק של ג'נט והנח אותו בשקית עמידה למים.
שים כובע על הקצה המרוחק של הבדיקה.
אם יש צורך לטפל בעור סביב הסטומה, יש למרוח חבישה אספטית.
הסר את החיתול, עזור למטופל לתת תנוחה נוחה, יישר את המיטה, כסה בשמיכה.
להסיר כפפות, לשטוף ידיים.
רשום בתיעוד הרפואי על ההליך.
בעיות מטופלים: צניחת צינור, דלקת הצפק, גירוי וזיהום של העור סביב הסטומה, בחילות, הקאות, בעיות פסיכולוגיות.
זכור ! אם הצינור נופל מהסטומה, אל תנסה להחדיר אותו בעצמך, עליך להודיע מיד לרופא!
תזונה פרנטרלית
זריקה- החדרת חומרים מזינים לרקמות רכות ונוזליות.
אִינפוּזִיָה- עירוי של כמויות גדולות של נוזלים לווריד.
עם תזונה מלאכותית של המטופל, תכולת הקלוריות היומית של המזון היא כ 2000 קק"ל, היחס בין חלבונים - שומנים - פחמימות:
1: 1: 4. החולה מקבל מים בצורה של תמיסות מים-מלח בממוצע 2 ליטר ליום.
ויטמינים מתווספים לתערובות תזונה או ניתנים באופן פרנטרלי. ניתן להחדיר רק מזון נוזלי באמצעות בדיקה או גסטרוסטומיה: מרק, חלב, שמנת, ביצים גולמיות, חמאה מומסת, מרק ררי או מחית, ג'לי נוזלי, מיצי פירות וירקות, תה, קפה או תערובות שהוכנו במיוחד.
תזונה פרנטרלית - סוג מיוחד טיפול חלופי, בו מוכנסים חומרים מזינים עוקפים את מערכת העיכול כדי לחדש את עלויות האנרגיה והפלסטיק ולשמור על רמה תקינה של תהליכים מטבוליים.
סוגי תזונה פרנטרלית:
1. לְהַשְׁלִים תזונה פרנטרלית - חומרי הזנה ניתנים באופן פרנטרלי בלבד (עוקף את מערכת העיכול).
2. חלקי תזונה פרנטרלית - ניתנים חומרים מזינים
פרנטרלית ואנטרלית.
תזונה פרנטרלית מלאה מתבצעת כאשר החדרת חומרים מזינים דרך מערכת העיכול אינה אפשרית או יעילה. בְּ
כמה פעולות על איברי הבטן, נגעים חמורים של הרירית של מערכת העיכול.
תזונה פרנטרלית חלקית משמשת כאשר החדרת חומרים מזינים דרך מערכת העיכול אפשרית, אך אינה יעילה במיוחד. עם כוויות נרחבות, אמפיאמה פלאורלית ועוד מחלות מוגלתיותקשור לאובדן גדול של מוגלה (ולכן, נוזל).
הלימות התזונה הפרנטרלית נקבעת על ידי מאזן החנקן
כדי לעמוד בתהליכים הפלסטיים המשמשים חֶלְבּוֹן סמים : הידרוליזט של קזאין; הידרוליזין; פיברינוסול; תערובות חומצות אמינו סינתטיות מאוזנות: aminosol, polyamine, new alvezin, levamine.
ריכוזים גבוהים משמשים כמקורות אנרגיה. פַּחמֵימָה פתרונות : (5% - 50% תמיסות של גלוקוז, פרוקטוז) , כּוֹהֶל (אֶתִיל ) ,שמן תחליבים : intralipid, lipofundin, infuzolinol .
הכנסת תכשירי חלבון ללא מענה לצורכי האנרגיה אינה יעילה, שכן רובם יוזלו
לכיסוי עלויות האנרגיה, ורק אחד קטן יותר - לפלסטיק.
לכן, תכשירי חלבון מנוהלים בו זמנית עם פחמימות.
נוֹהָג תרם דםופלזמה כמזון אינה יעילה מכיוון שחלבוני הפלזמה מנוצלים על ידי גוף המטופל לאחר 16-26 ימים, והמוגלובין - לאחר 30-120 ימים.
אבל כטיפול חלופי לאנמיה, היפופרוטאינמיה והיפואלבומין, הם אינם ניתנים להחלפה (מסת אריתרוציטים, כל סוגי הפלזמה, אלבומין).
תזונה פרנטרלית תהיה יעילה יותר אם היא מתווספת עם החדרת הורמונים אנבוליים ( נרובול, retabolil).
אמצעים לתזונה פרנטרלית ניתנים בטפטוף לווריד. לפני ההקדמה, הם מחוממים באמבט מים לטמפרטורה של 37 ° - 38 °. יש צורך להקפיד על קצב מתן התרופות: הידרוליזין, הידרוליזט קזאין, פיברינוסול -ב-30 הראשונות
min מוזרק בקצב של 10 - 20 טיפות לדקה, ולאחר מכן, עם סובלנות טובה, קצב המתן גדל ל 40 - 60 (מניעת תגובות אלרגיות והלם אנפילקטי).
פוליאמיןב-30 הדקות הראשונות, הם ניתנים בקצב של 10-20 טיפות לדקה, ולאחר מכן - 25-35 טיפות לדקה. מתן מהיר יותר של התרופה אינו מעשי, מכיוון שלעודף חומצות אמינו אין זמן להיספג והוא מופרש בשתן. עם הכנסה מהירה יותר של תכשירי חלבון, החולה עלול לחוות תחושות של חום, סומק בפנים, קשיי נשימה.
Lipofundin S(תמיסת 10%) ותחליב שומן אחרים ניתנים ב-10-15 הדקות הראשונות בקצב של 15-20 טיפות לדקה, ולאחר מכן בהדרגה (תוך 30 דקות) מגבירים את קצב המתן ל-60 טיפות לדקה. החדרת 500 מ"ל של התרופה אמורה להימשך כ-3-5 שעות.
פחמימות מחוממות גם לפני המתן וניתנות בקצב של 50 טיפות לדקה. בעת מתן פחמימות, חשוב מאוד לתת אינסולין במקביל. על כל 4 גרם גלוקוז - 1 U. אִינסוּלִין למניעת תרדמת היפרגליקמית.
ויטמינים ניתנים ב / in ( תוך ורידי ), s / c ( תת עורי ) ו / m ( תוך שרירית ).
זכור!יש לתת את כל הרכיבים לתזונה פרנטרלית בו זמנית!
בעיות של מטופל בתזונה פרנטרלית: תרדמת היפוגליקמית, תרדמת היפוגליקמית, תגובות אלרגיות, הלם אנפילקטי, תגובות פירוגניות.
S.A. Mukhina, I.I. Tarnovskaya. מדריך מעשילנושא "יסודות הסיעוד", עמ' 290 - 300.
מדריך חינוכי ומתודולוגי ליסודות הסיעוד, עמ' 498 - 525.
http://video.yandex.ru/users/nina-shelyakina/collections/?p=1 באוסף PM 04 ב-7 - 8, דפי סרטים מ-64 עד 78 וחזור על כל המניפולציות
»» מס' 3-4 "2000 »» אנציקלופדיה רפואית חדשה
מושגים ואפשרויות
בעיית התזונה המלאכותית במקרים בהם החולה לא יכול, לא רוצה או לא צריך לאכול, עדיין נותרה בראש סדר העדיפויות ברפואה הביתית. הנושאים ה"בנאליים" של האכלת חולים נותרו בפריפריה של תשומת לבם של מבצעי החייאה רבים, אם כי מונוגרפיות מרכזיות על תְזוּנָה- די בשמות יצירותיו של א.ל. קוסטיוצ'נקו, אד. קוסטינה וא.א. קוריגין או א. ורטלינד וא.ו. סודז'יאן. שפע הפתרונות והתערובות בשוק, בשל העלות הגבוהה שלהם, אינו משפיע על תזונתו של "חדל הפירעון", כלומר, החולה הביתי המאסיבי ביותר. היכרות עם הפיזיולוגיה אינה מונעת לעיתים לרשום סטרואידים אנבוליים בהיעדר תמיכה תזונתית כלשהי, ויש לתת מדיה המיועדת להטמעה פלסטית בימים הראשונים לאחר ניתוחים גדולים. כל הסתירות הללו הופכות תזכורת רלוונטית לכמה מהעקרונות והאפשרויות של תזונה מלאכותית מודרנית. כמו טבעי, תזונה מלאכותית חייבת לפתור מספר בעיות. גדולמצומד משימות:
- שמירה על מאזן המים-יון של הגוף, תוך התחשבות באובדן מים ואלקטרוליטים,
- אספקת אנרגיה ופלסטיק בהתאם לרמת חילוף החומרים האופיינית לשלב זה של התפתחות.
מצב התזונה הוא שקובע במידה רבה את יכולתו של המטופל לסבול מחלות ומצבים קריטיים (עקב טראומה, זיהום, פעולה כירורגיתוכו') עם פחות אובדן תפקוד ושיקום מלא יותר.
מחקרים של מומחים מקומיים וזרים אפשרו להעלות שלושה עקרונות בסיסייםתזונה מלאכותית.
זהו, ראשית, עמידה בזמנים של תחילתו , המאפשר לשלול התפתחות של cachexia בלתי פתירה. שנית, עיתוי מיטבי ליישום תזונה מלאכותית, אשר באופן אידיאלי צריך להתבצע עד שהמצב הטרופי יתייצב לחלוטין. לבסוף, שלישית, חייב להיות הלימות תזונה מלאכותית מצבו של החולה . הכמות והאיכות של חומרים מזינים חיוניים ולא חיוניים אמורות לספק לא רק אנרגיה, אלא גם תהליכים פלסטיים (מכילים חומצות אמינו חיוניות, חיוניות חומצת שומן, אלקטרוליטים, יסודות קורט וויטמינים).
להוראות קלאסיות אלה, ניתן להוסיף כלל נוסף, חשוב לא פחות: הקריטריון המכריע להערכת ותיקון תזונה מלאכותית אינו צריך להיות אפריורי לְתַכְנֵןו תַחשִׁיב, לא משנה כמה מודרניים ומושלמים יהיו האלגוריתמים הבסיסיים. קליני, ליתר דיוק - קליני ופיזיולוגי תוֹצָאָה , נשלט מדי יום על פי אינדיקטורים מובנים בבירור ומפורשים באופן חד משמעי - זהו הבסיס הלגיטימי היחיד לקבלת החלטות בתחום זה, כמו, למעשה, בכל תחום טיפול אחר.
ישנם שני סוגים או שיטות עיקריות של תזונה מלאכותית - אנטרלי(בדיקה) ו פרנטרלי(תוֹך וְרִידִי).
תזונה פרנטרלית
האפשרות עצמה שיטה פרנטרליתוהבסיס הטכני שלו נגזר במלואו מפיתוח טיפול עירוי בכלל.
למרות העובדה שתמונות של עירוי תוך ורידי מופיעות כבר על דפי ספרי ימי הביניים, ובשנת 1831 ביצע תומאס לאטה לראשונה עירוי תוך ורידי של תמיסות מלח לחולי כולרה, לקח יותר מעשור עד שהטיפול בעירוי הפך מקיצוניות לשגרה יומיומית. התקדמותו נקבעה בעיקר על ידי רמת ההבנה לא רק של הרכב הדם והפלזמה, אלא גם של שלהם. תכונות פיזיקליות וכימיותוהכי חשוב - הגורל המטבולי המיידי של החומרים המוכנסים לכלי הדם. ולמרות שבשנת 1869 I.R. Tarkhanov ברוסיה ור' קונהיים בגרמניה הראו בניסוי כי עירוי תוך ורידי של תמיסות מלח יכולה לתמוך בחייה של חיה ללא דם, עידן ההחדרה ההמונית. תחליפי פלזמה גבישיים הפך למלחמת העולם הראשונה.
לאחר פרסום ב-1915 של RT. וודיאט, W.D. סאנסום ו-RM. ויילדר החל בשימוש קליני נרחב במתן תוך ורידי תמיסה של גלוקוז - אחד ממצעי המזון העיקריים. במקביל, פותחו רעיונות לגבי הדינמיקה של הומאוסטזיס טרופי בתנאים של תגובה מטבולית פוסט-אגרסיבית לנזק מכל סוג שהוא. בָּסִיס נופים מודרנייםבעיה זו הונחה באמצע המאה ה-20 על ידי D.P. גוטברטסון, אד. מור וג'יי.מ. מחקרים קיניים של חילוף חומרים לאחר תוקפנות כירורגית. למרות שהם עסקו בעיקר בחילוף החומרים של חלבון ואיבוד חנקן על ידי האורגניזם שעבר טראומה, כמו גם בהפרעות האלקטרוליטים הבלתי נמנעות, התוצאות שלהם היוו את הבסיס של תוֹקפָּנוּתומילא תפקיד מכריע בפיתוח תזונה מלאכותית פרנטרלית.
ל תזונה פרנטרלית חנקןבשימוש בתחילה הידרוליזטים של חלבון , שהורכב מתערובת של פולי- ואוליגופפטידים שונים משקל מולקולרי. חוסר היכולת של המערכות הפרוטאוליטיות שלנו, הממוקמות מחוץ למערכת העיכול, לבצע הידרוליזה של מצעים כאלה הפחיתה משמעותית את ערכם התזונתי ולעיתים קרובות הובילה לשימוש בהידרוליזטים להאכלה בצינור. למרות שעד לא מזמן עוד אפשר היה לשמוע על "התזונה" של חולים עם עירוי אלבומין, התקופה בפועל של הידרוליזה מלאה של חלבון זה מחוץ למערכת העיכול - 70 יום - ממחישה בבירור את חוסר התוחלת של תקוות כאלה.
בשנים 1943-1944. במכון קרולינסקה בשטוקהולם, יצר ארוויד רטלינד הידרוליזט קזאין דיאליזה- אמינוסול, שעדיין נחשב לאחד הטובים בין האנלוגים ואף ממשיך להיות מיוצר. בארצנו, יצירת הידרוליזטים חלבונים באיכות גבוהה כמקורות פרנטרליים של חנקן אמין התאפשרה בשנות ה-60 הודות לעבודתו של א.נ. פילטוב (LIPC) ו-N.F. Koshelev (VMedA).
הקשר הישיר בין מידת ההידרוליזה של החלבון לאפשרויות ההטמעה שלו הוביל לשלב ההגיוני הבא - תערובות של חומצות אמינו L סינתטיות חופשיות . אפשר היה לתרגם למציאות את ההמלצות הקלאסיות ליחס חומצות האמינו שהציג W.C. רוז עוד בשנים 1934-1935. (אגב, בשנת 1938 הוא ניסח את ההוראה על חומצות אמינו חיוניות). מתן תוך ורידי של תרופות כאלה בדיוק, בתנאי שיש תמיכה אנרגטית מספקת עם פחמימות ותחליב שומן, באמת מספק סינתזה חשובה ביותר של החלבון של האדם עצמו. כך, פיתוח עתידיכבר הלכו לכיוון של יצירת תערובות חומצות אמינו - כמו מטרה כללית(אמינוסטריל, מוריאמין, פריימין, ואמיןוכו'), ו מיוחד- למשל, בטוח על רקע הפטוצלולרי ( Hepasteril, Aminosteril-Nera) או כליות ( Nephramin, Aminosteril-Nephro) אי ספיקה.
השילוב של מרכיבי הפחמימה והחנקן, יחד עם פיתוח טכניקת הצנתור של הוורידים הראשיים, יצרו לראשונה אפשרות לתזונה מלאכותית פרנטרלית כוללת לטווח ארוך. העדיפות של גישה זו, נקרא "שיטה אמריקאית" , בבעלות האמריקאי סטנלי דודריק וצוותו. לפי קבוצה זו (1966-1971), צרכי אנרגיהניתן לצפות במרוכז תמיסות גלוקוז, א פלסטיק - בעזרת הידרוליזטים של חלבון או אחר תכשירי חומצות אמינו בתוספת אלקטרוליטים, ויטמינים ויסודות קורט. התברר שסיפוק מוחלט של הצרכים הראשוניים והבלתי מותנים של הגוף - אנרגיה - בפחמימות מאפשר לו להשתמש ב"עודף" חומצת האמינו לצרכי פלסטיק. מחקרים אלו הוכיחו לראשונה באופן משכנע את האפשרות של תמיכה פלסטית נאותה לחולים בתקופה שלאחר אגרסיביות או תזונה ארוכת טווח של חודשים של חולים עם אי ספיקה חמורה של עיכול המעי, אלא גם את ההתפתחות התקינה של הילד. גוף המקבל רק תזונה פרנטרלית.
עם זאת, החדרת כמויות גדולות של תמיסות אוסמולריות גבוהות יצרה בעיות עצמאיות - מאוסמודיאורזיס ועד פלביטיס, והיעדר מרכיב שומני ב"תכנית דדריק" לא אפשרו לתזונה פרנטרלית להיות מספקת לחלוטין. מטופלים סבלו לרוב מדלקת עור ספציפית ומסיבוכים אחרים שנגרמו ממחסור בחומצות שומן חיוניות - לינולאית, לינולנית ואחרות.
פיתוח נוסף של תזונה פרנטרלית דרש שיקום מלא ומקיף יותר של הומאוסטזיס טרופי. מה שנקרא "שיטה אירופאית" לתזונה פרנטרלית כוללת , בניגוד לזה האמריקאי, מציע שילוב של תמיסות חד סוכר ותערובות חומצות אמינו עם תחליב שומן. יצירה בשנת 1957 במעבדה של א. רטלינד על בסיס שמן סויה של תחליב שומן מפוזר מאוד "אינטרליפיד"וביצוע הניסויים הקליניים הנרחבים שלה היווה את הצעד הגדול הראשון בכיוון זה. עוד קודם לכן, התברר תפקיד הקופקטור של הפרין בספיגת תחליב שומן, המורכב בהפעלת ליפופרוטאין ליפאז (N. Endelberg, 1956). בתחילה, הקשיים בשילוב מרכיבים שונים בתוכנית אחת היו קשורים בצורך לשמור במדויק על הפרופורציות, הקצב ורצף הניהול של כל אחד מהם, מה שהצריך מספר משאבות עירוי מווסתות במדויק. טכנולוגיות מודרניות של עיקור וייצוב pH אפשרו לייצר מדיה משולבת המשלבת גם פחמימות וחומצות אמינו ללא פירוק של האחרון בתגובת Maillard. זה הוביל ליצירת תרופות כגון "Aminomvx 1"אוֹ "AKE 3000"(Fresenius), המכיל חומצות אמינו, חד-סוכרים ופוליאולים בריכוזים המספקים תזונה נאותה עם נפח מאוזן של עומס נוזלים ואלקטרוליטים. גישה זו מפשטת את שיטת התזונה הפרנטרלית עצמה, ומאפשרת להשתמש בה לא רק במרפאה, אלא גם בבית למשך חודשים רבים. כיוון זה מצא התפתחות נוספת בתפיסה של תזונה תוך ורידית מורכבת. "הכל באחד" .
הוא מורכב משילוב בבקבוק אחד מיד לפני השימוש בכל מרכיבי התזונה (פחמימות, שומנים, חומצות אמינו, אלקטרוליטים, יסודות קורט וויטמינים), ולאחר מכן עירוי מסביב לשעון של התערובת שהתקבלה. הטכנולוגיה פותחה והוצגה לראשונה על ידי S. Solasson ו-H. Joyeux בבית החולים מונפלייה ב-1972. מחקרים הוכיחו את היציבות של מצעי תזונה שונים המשולבים במיכל אחד. נמצא גם החומר האופטימלי למיכלים: התברר שזה יכול להיות רק סרט אתיל ויניל אצטט, אבל לא פוליוויניל כלוריד, שממנו שומנים של תערובת החומרים המזינים מחלצים דיאתיל פתלט רעיל. כדי למנוע זיהום חיידקי ופטרייתי, נתיב העירוי צריך לכלול מסנן ששומר על חלקיקים גדולים מ-1.2 מיקרון.
בשיטה זו, תכולת הקלוריות של רכיבים תזונתיים שאינם חלבונים מובאת ל-159.6 קק"ל ל-1 גרם חנקן, קרוב ליחס האופטימלי של 150/1. התברר כי תחליב שומן נסבל ונספגים טוב יותר בעת יישום תכנית מסוימת זו. נזק לדפנות הוורידים ולפרנכימה הריאות על ידי תמיסות אוסמולריות גבוהות אינו נכלל, הסיכון להפרעות מטבוליות האופייניות לתזונה פרנטרלית כוללת מצטמצם. לפי M. Deitel (1987), היתרונות העיקריים של תזונה פרנטרלית מורכבת "הכל באחד" כוללים:
- מינימום של מניפולציות עם מיכלים המכילים מצעים מזינים, וכתוצאה מכך, מינימום סיכון לזיהום של אמצעי עירוי ומערכות;
- חיסכון בזמן של כוח אדם, חומרים מתכלים ואמצעים טכניים (מערכות עירוי, משאבות עירוי);
- חופש תנועה גדול יותר של המטופל עם המשך עירוי;
- אפשרות של תזונה פרנטרלית בסביבה ביתית נוחה יותר.
עם זאת, ההחדרה המסיבית של טכנולוגיות תזונה פרנטרלית העלתה על סדר היום את הבעיה סיבוכים- טכני, מטבולי, אורגנו-פתולוגי, ספטי וארגוני או כלכלי.
סיבוכים טכניים קשור לגישה לכלי דם, צנתור ורידי וטיפול בצנתר. ביניהם, כבעלי פוטנציאל קטלני, המסוכנים ביותר הם hemo- ו-pneumothorax, נזק לוורידים עם התפתחות של דימום, ניקוב של חדרי הלב עם טמפונדה פריקרדיאלית, הפרעות קצב ותסחיף אוויר.
סיבוכים מטבוליים מתרחשים, ככלל, בקשר לתזונה פרנטרלית לא מספקת וכוללים חוסר יציבות של רמות הגלוקוז בדם, הפרעות במטבוליזם של טריגליצרידים שניתנו, איזון חומצה-בסיס והרכב אלקטרוליטים של הנוזל החוץ-תאי.
ל סיבוכים אורגנופתולוגיים כוללים, למשל, אקוטי כשל נשימתיופגיעה בתפקוד הכבד.
סיבוכים ספטיים הקשורים לזיהום של הצנתר, מערכת העירוי או התמיסות המוזרקות עצמן.
בעיות ארגוניות , רלוונטי במיוחד היום לרפואה שלנו, נובע מהעלות הגבוהה של תמיסות חומצות אמינו ותחליב שומן, ואפילו יותר מערכות מודרניותלהחדרה מתוכנתת של פתרונות וציוד כאלה, המאפשרים להעריך את מידת ההתאמה של תזונה מלאכותית - למשל, מה שנקרא מטבולוגרף גז.
תזונה מלאכותית אנטרלית
האכלה מלאכותית דרך צינור הייתה פופולרית ביותר בתקופה שבה האפשרויות לתמיכה תזונתית פרנטרלית עדיין היו מוגבלות מאוד. במהלך 10-15 השנים האחרונות פותחו פרוטוקולים, תקנים ותכניות בחו"ל המחייה את השיטה הישנה, אך הפיזיולוגית יותר המבוססת על עקרונות ויכולות טכנולוגיות חדשות.
האכלה בצינורית עדיין מסומנת כאשר האכלה דרך הפה אינה אפשרית, למשל, ניתוחי פה ולסת, פגיעה בוושט, פגיעה בהכרה, סירוב למזון. אין גבולות רשמיים מדויקים למעבר מתזונה פרנטרלית לאנטרלית; ההחלטה היא תמיד בסמכותו של הרופא המטפל. על מנת לעבור לתזונה אנטרלית מוקדם יותר, נעשה שימוש בתזונה פרנטרלית מוגברת, התורמת לשיקום הדרגתי של תפקודי העיכול והספיגה.
הבסיס להחייאת התזונה המלאכותית האנטרלית היה תזונה מאוזנת- תערובות של חומרים מזינים המאפשרים לכסות באופן איכותי וכמותי את צורכי הגוף ומיוצרות במוכנות לאכילה צורה נוזליתאו בצורה של אבקות מדוללות במים.
דיאטות מאוזנות מתחלקות למשקל מולקולרי נמוך וגבוה. נושאי אנרגיה דיאטות במשקל מולקולרי נמוך הם בעיקר פחמימות, ובתוך מקרומולקולרי חלבונים טבעיים שולטים - בשר, חלב, סויה. תכולת הוויטמינים, המינרלים ויסודות קורט מותאמת בהתאם למצב הקליני ולכמות אבות המזון החיוניים. יתרון חשוב של תזונה מאוזנת הוא האפשרות לייצור תעשייתי שלהן.
האפשרות הפופולרית ביותר לגישה למערכת העיכול נשארת השימוש בצנתרי צינורות nasogastri ו-nasoenteric (nasoduodenal, nasojejunal). הם שונים באורך, צורה, חומר ייצור, הם יכולים להיות לומן בודד וכפול לומן, עם חורים ברמות שונות, מה שמאפשר פתרון של מספר משימות אחרות בנוסף לאספקת החשמל.
החיטוט הפשוט ביותר של הקיבה דרך האף או הפה עדיין משמש לעתים קרובות; החדרת המעי של הגשושית מתאפשרת על ידי זיתים שונים. לאחרונה, לצד בדיקות חוט-אף דמויות חוט לשימוש ארוך טווח העשויות מגומי סיליקון ופוליאוריתן, הופיעו מערכות לגסטרוסטומיה אנדוסקופית אנדוסקופית מלעורית וג'ג'ונוסטומיה של צנתר ניקוב הפותרות בעיות קוסמטיות. תרומה רבה לטכניקת קביעת בדיקות-צנתרים ניתנה על ידי פיתוח טכניקות אנדוסקופיות, המאפשרות לבצע מניפולציות אלו ללא כאבים ואטראומתיים. שלב חשוב בפיתוח הטכנולוגיה היה הכנסת משאבות אינפוזר המספקות הזרקה אחידה רציפה של פתרונות. הם משני סוגים - קירור ויחיד בגודל קטן, שאיתם ניתן להיכנס לתערובת רק בקצב נתון. אספקת התערובת יכולה להתבצע מסביב לשעון, מבלי להפריע למנוחת הלילה. ברוב המקרים זה גם מאפשר למנוע סיבוכים בצורת תחושת מלאות בבטן, בחילות, הקאות ושלשולים, שאינם נדירים במתן מנות של תערובות מאוזנות.
עד לאחרונה, תזונה מלאכותית הייתה נחלתה של המרפאה; היום אפשר היה להמשיך את זה בבית. יישום מוצלח של תזונה מלאכותית לאשפוז מצריך חינוך מטופל ומתן ספרות מאוירת מיוחדת. לאחר ייעוץ קצר במרפאה מקבל המטופל מערכת לתזונה מלאכותית; ייעוץ מתמיד מובטח לו בהמשך.
כאשר תזונה אנטרלית אינה אפשרית, תזונה פרנטרלית ארוכת טווח יכולה להינתן גם בבית באמצעות צנתר ורידי שוכן מושתל. חליטות לילה הופכות את המטופל לנייד, ומאפשרות לו לבצע את הפעילויות הרגילות שלו במהלך היום. חזרה הביתה, למשפחה ולחברים, שיפור משמעותי באיכות החיים, משפיעה לטובה על מצבו הכללי של המטופל.
הרמה הנוכחית של מושגים מדעיים וטכנולוגיות תזונה מלאכותית מאפשרת פתרון בעיות קליניות שלא היו נגישות לפני 20-30 שנה. כריתות נרחבות של המעי, כשל באנסטומוזות עיכול, מומים חמורים של מערכת העיכול הפכו למתאימים לחיים ואף לצמיחה תקינה. עם זאת, לפני שההישגים האחרונים בתחום יהפכו למציאות יומיומית (ובכל מקום!) בארצנו, יש עוד הרבה מה לעשות. דרך גדולה, שתנאיה העיקרי הוא תכנית חינוכית עקבית, יסודית ואובייקטיבית.
סטודנט לתואר שני של המחלקה להרדמה והחייאה
ורפואת ילדים חירום עם הקורס של FPC ו-PP SPbGPMA
ואדים יורייביץ' גרישמנוב;
cand. דבש. מדעים, פרופסור חבר במחלקה להרדמה -
reimmatology ורפואת ילדים חירום עם הקורס של FPC ו
PP SPbGPMA קונסטנטין מיכאילוביץ' לבדינסקי
מושגים ואפשרויות
בעיית התזונה המלאכותית במקרים בהם החולה לא יכול, לא רוצה או לא צריך לאכול, עדיין נותרה בראש סדר העדיפויות ברפואה הביתית. נושאי האכלת חולים נותרו בפריפריה של תשומת לבם של מבצעי החייאה רבים, אם כי מונוגרפיות מרכזיות על תזונה פורסמו והן ידועות ברבים (A.L. Kostyuchenko, E.D. Kostina ו-A.A. Kurygin, A. Vretlind and A.V. Sudzhyan). היכרות עם הפיזיולוגיה אינה מונעת לעיתים לרשום סטרואידים אנבוליים בהיעדר תמיכה תזונתית כלשהי, ויש לתת מדיה המיועדת להטמעה פלסטית בימים הראשונים לאחר ניתוחים גדולים. כל הסתירות הללו הופכות תזכורת רלוונטית לכמה מהעקרונות והאפשרויות של תזונה מלאכותית מודרנית. כמו טבעי, תזונה מלאכותית צריכה לפתור כמה משימות קשורות עיקריות:
שמירה על מאזן המים-יון של הגוף, תוך התחשבות באובדן מים ואלקטרוליטים,
- אספקת אנרגיה ופלסטיק בהתאם לרמת חילוף החומרים האופיינית לשלב זה של התפתחות.
מצב התזונה הוא שקובע במידה רבה את יכולתו של המטופל לסבול מחלות ומצבים קריטיים (עקב טראומה, זיהום, ניתוח ועוד) עם פחות אובדן תפקודי ושיקום מלא יותר.
מחקרים של מומחים מקומיים וזרים אפשרו להעלות שלושה עקרונות בסיסייםתזונה מלאכותית.
1) עמידה בזמנים של תחילת יישומו, המאפשרת למנוע התפתחות של cachexia בלתי פתירה;
2) העיתוי האופטימלי של האכלה מלאכותית, אשר באופן אידיאלי צריך להתבצע עד שהמצב הטרופי יתייצב לחלוטין;
3) יש להקפיד על התאמה של תזונה מלאכותית למצבו של המטופל.
הכמות והאיכות של רכיבי תזונה חיוניים ולא חיוניים צריכים לספק לא רק אנרגיה, אלא גם תהליכים פלסטיים (להכיל חומצות אמינו חיוניות, חומצות שומן חיוניות, אלקטרוליטים, יסודות קורט וויטמינים).
ישנם שני סוגים או שיטות עיקריות של תזונה מלאכותית - אנטרלי(בדיקה) ו פרנטרלי(תוֹך וְרִידִי).
תזונה מלאכותית אנטרלית
האכלה מלאכותית דרך צינור הייתה פופולרית ביותר בתקופה שבה האפשרויות לתמיכה תזונתית פרנטרלית עדיין היו מוגבלות מאוד. במהלך 10-15 השנים האחרונות פותחו פרוטוקולים, תקנים ותכניות בחו"ל המחייה את השיטה הישנה, אך הפיזיולוגית יותר המבוססת על עקרונות ויכולות טכנולוגיות חדשות.
האכלה בצינורית עדיין מסומנת כאשר האכלה דרך הפה אינה אפשרית, למשל, ניתוחי פה ולסת, פגיעה בוושט, פגיעה בהכרה, סירוב למזון. אין גבולות רשמיים מדויקים למעבר מתזונה פרנטרלית לאנטרלית; ההחלטה היא תמיד בסמכותו של הרופא המטפל. על מנת לעבור לתזונה אנטרלית מוקדם יותר, נעשה שימוש בתזונה פרנטרלית מוגברת, התורמת לשיקום הדרגתי של תפקודי העיכול והספיגה.
הבסיס להחייאת התזונה המלאכותית האנטרלית היה תזונה מאוזנת - תערובות של רכיבי תזונה המאפשרים לכסות באופן איכותי וכמותי את צורכי הגוף ומיוצרות בצורה נוזלית מוכנה לשימוש או בצורת אבקות מדוללות ב. מים.
דיאטות מאוזנות מתחלקות למשקל מולקולרי נמוך וגבוה. נושאי האנרגיה של תזונה דלה מולקולרית הם בעיקר פחמימות, ובדיאטות עתירות מולקולריות שולטים חלבונים טבעיים - בשר, חלב, סויה. תכולת הוויטמינים, המינרלים ויסודות קורט מותאמת בהתאם למצב הקליני ולכמות אבות המזון החיוניים. יתרון חשוב של תזונה מאוזנת הוא האפשרות לייצור תעשייתי שלהן.
האפשרות הפופולרית ביותר לגישה למערכת העיכול נשארת השימוש בצנתרים nasogastri ו-nasoenteric. הם שונים באורך, צורה, חומר ייצור, הם יכולים להיות לומן בודד וכפול לומן, עם חורים ברמות שונות, מה שמאפשר פתרון של מספר משימות אחרות בנוסף לאספקת החשמל.
החיטוט הפשוט ביותר של הקיבה דרך האף או הפה עדיין משמש לעתים קרובות; החדרת המעי של הגשושית מתאפשרת על ידי זיתים שונים. לאחרונה, לצד בדיקות חוט-אף דמויות חוט לשימוש ארוך טווח העשויות מגומי סיליקון ופוליאוריתן, הופיעו מערכות לגסטרוסטומיה אנדוסקופית אנדוסקופית מלעורית וג'ג'ונוסטומיה של צנתר ניקוב הפותרות בעיות קוסמטיות. תרומה רבה לטכניקת קביעת בדיקות-צנתרים ניתנה על ידי פיתוח טכניקות אנדוסקופיות, המאפשרות לבצע מניפולציות אלו ללא כאבים ואטראומתיים. שלב חשוב בפיתוח הטכנולוגיה היה הכנסת משאבות אינפוזר המספקות הזרקה אחידה רציפה של פתרונות. אספקת התערובת יכולה להתבצע מסביב לשעון, מבלי להפריע למנוחת הלילה. ברוב המקרים זה גם מאפשר למנוע סיבוכים בצורת תחושת מלאות בבטן, בחילות, הקאות ושלשולים, שאינם נדירים במתן מנות של תערובות מאוזנות.
תזונה הורית
מושגי יסוד
תזונה פרנטרלית מובנת כצורה מיוחדת של תזונה טיפולית תוך ורידי המספקת תיקון של חילוף חומרים לקוי (במצבים פתולוגיים שונים) בעזרת תמיסות עירוי מיוחדות שיכולות להיות מעורבות באופן פעיל בתהליכים המטבוליים של הגוף, הניתנים תוך עקיפת מערכת העיכול. מסכת
בתרגול של כל רופא, ישנם מקרים בהם מסיבה זו או אחרת מטופלים חווים מחסור תזונתי משמעותי. הסיבה החשובה ביותר למחסור הנובע היא חוסר היכולת להשתמש בשיטת התזונה האוראלית הרגילה במקרים בהם המטופל: 1) אינו מסוגל לבלוע מזון, 2) אינו סובל זאת, או 3) אינו מסוגל לעכל מזון מגיע מהמסלול האנטרלי.
במידת האפשר, יש לבצע תמיכה תזונתית בעזרת בדיקה, מכיוון שצריכת חומרים מזינים ישירות לזרם הדם, תוך עקיפת הנתיב האנטרלי, היא ביסודה לא פיזיולוגית עבור הגוף, שכן במקרה זה הם עוקפים את כל מנגנוני הגנהאיברים המבצעים את הפונקציות של מסננים (מערכת העיכול, כבד) ושנאים. עם זאת, עבור אותם מטופלים שאינם מסוגלים לאכול כרגיל, אינם יכולים לספוג חומרים מזינים בצורה יעילה, או שנפגעו מהאכלה דרך הפה, קיימת התוויה של תזונה פרנטרלית חלקית או מלאה עד שהם מסוגלים לקחת מזון דרך הפה ולהטמיע אותה.
תזונה פרנטרלית, אפילו עם ניטור קפדני, אינה שוללת את האפשרות של סיבוכים. לפיכך, הוא מבוטל בהקדם האפשרי.
סוגי תזונה פרנטרלית
לפי נפח, תזונה פרנטרלית מחולקת לשלמה וחלקית.
תזונה פרנטרלית כוללת
תזונה פרנטרלית כוללת (TPN) מורכבת מ מתן תוך ורידיכל הרכיבים התזונתיים (חנקן, מים, אלקטרוליטים, ויטמינים) בכמויות וביחסים המתאימים ביותר לצרכי הגוף כרגע. אוכל כזה, ככלל, נחוץ בצום מלא וממושך.
מטרת PPP היא לתקן הפרות של כל סוגי חילוף החומרים.
אינדיקציות לתזונה פרנטרלית כוללת
כפי שצוין לעיל, TPN מיועד למטופלים שאינם יכולים, לא צריכים או לא רוצים לאכול אנטראלי. אלה כוללים את הקטגוריות הבאות של חולים:
1. חולים שאינם מסוגלים לקחת או לעכל מזון כרגיל. בעת אבחון תת תזונה נלקחות בחשבון אצל המטופל נוכחות של דלדול שרירים, היפואלבומינמיה, בצקת נטולת חלבונים, ירידה בעובי קפל העור וירידה משמעותית במשקל הגוף. אך ירידה בודדת במשקל אינה צריכה להיחשב כסימן לתת תזונה, שכן נוכחות בצקת או השמנת יתר קודמת עשויה להסוות את מידת דלדול החנקן האנדוגני בפועל.
2. מטופלים עם מצב תזונה משביע רצון תחילה, אשר באופן זמני (מסיבה זו או אחרת) אינם יכולים לאכול ועל מנת להימנע מתשישות יתר נדרשים ל-TPN. זה חשוב במיוחד במצבים פתולוגיים המלווים בקטבוליזם מוגבר ודלדול רקמות (פוסט ניתוחי, פוסט טראומטי, חולים ספטי).
3. חולים הסובלים ממחלת קרוהן, פיסטולות מעיים ודלקת לבלב. אוכל רגילבחולים כאלה, זה מחמיר את תסמיני המחלה ומחמיר את מצבם הכללי של החולים. העברתם ל- PPP מאיצה את הריפוי של פיסטולות, מפחיתה את נפח ההסתננות הדלקתיות.
4. חולים עם תרדמת ממושכת, כאשר אי אפשר לבצע האכלה דרך צינורית (כולל לאחר ניתוחים במוח).
5. חולים עם יתר מטבוליזם חמור או איבודים משמעותיים של חלבון, למשל, בחולים עם פציעות, כוויות (גם כאשר ניתן לבצע תזונה רגילה).
6. לספק תמיכה תזונתית לחולים המקבלים טיפול בגידולים ממאירים, במיוחד כאשר תת תזונה נובעת מירידה בצריכת המזון. לעתים קרובות ההשלכות של טיפול כימותרפי והקרנות הן אנורקסיה ודלקת של הריריות של מערכת העיכול, מה שמגביל את האפשרויות של תזונה אנטרלית.
7. ניתן לבצע PPP בחולים עם תת תזונה לפני הטיפול הניתוחי הקרוב.
8. חולים עם אנורקסיה נפשית. PPN בחולים כאלה הוא הכרחי, שכן האכלה בצינור בהרדמה מוצדקת תיאורטית טומנת בחובה סכנות הקשורות לא רק בסיבוכים של הרדמה, אלא גם באפשרות של סיבוכים ריאתיים עקב כניסת מזון או תוכן קיבה לדרכי הנשימה.
תזונה פרנטרלית חלקית
תזונה פרנטרלית חלקית היא לרוב תוספת לאנטרל (טבעית או צינורית) אם האחרונה אינה מספקת כיסוי מלא של חסרים תזונתיים הנובעים מסיבות כגון: 1) עלייה משמעותית בעלויות האנרגיה; 2) דיאטה דלת קלוריות; 3) עיכול לקוי של מזון וכו'.
אינדיקציות לתזונה פרנטרלית חלקית
תזונה פרנטרלית חלקית ניתנת במקרים בהם תזונה אנטרלית אינה נותנת את האפקט הרצוי עקב פגיעה בתנועתיות המעי או ספיגה לא מספקת של רכיבי תזונה במערכת העיכול, וגם אם רמת הקטבוליזם עולה על היכולת האנרגטית של תזונה רגילה.
רשימת המחלות שבהן מצוינת תזונה פרנטרלית חלקית:
- כיב פפטי של הקיבה וכיב פפטי של התריסריון;
- פתולוגיה של איברי מערכת הכבד והרב עם אי ספיקת כבד תפקודית;
- צורות שונות של קוליטיס;
- חַד דלקות מעיים(דיזנטריה, קדחת טיפוס);
- קטבוליזם בולט ב מחזור מוקדםלאחר ניתוחים חוץ-צפקיים גדולים;
- שורף;
- סיבוכים מוגלתיים-ספטיים של פציעות;
- אֶלַח הַדָם;
- היפרתרמיה;
- כְּרוֹנִי תהליכים דלקתיים (מורסות ריאות, אוסטאומיאליטיס וכו');
- מחלות אונקולוגיות;
- אנדו- ואקסוטוקסיקוזות בולטות;
- מחלות קשות של מערכת הדם;
- אי ספיקת כליות חריפה וכרונית.
תנאים ליעילות של תזונה פרנטרלית
כדי להבטיח את היעילות של תזונה פרנטרלית, יש לעמוד בתנאים הבאים:
1. לתחילת התזונה הפרנטרלית יש להקדים את התיקון השלם ביותר של BCC, EBV, acid-base state. יש לבטל היפוקסיה מכיוון שהטמעה מלאה של מרכיבי התזונה הפרנטרלית מתרחשת בתנאים אירוביים. לכן, בשעות הראשונות לאחר פעולות טראומטיות גדולות, כוויות, בתקופה המוקדמת שלאחר ההחייאה, במצבים סופניים וביטויים קליניים של ריכוזיות בולטת של מחזור הדם, ניתן להשתמש רק בתמיסות גלוקוז.
2. קצב מתן התרופות צריך להתאים לקצב ההטמעה האופטימלית שלהן.
3. PPP כדאי ביותר להתבצע ביחידה לטיפול נמרץ, שם ניתן לבצע גם ניטור דינמי מסביב לשעון של המטופל וגם בקרה מתאימה על יעילות האמצעים.
4. בחישוב תכולת הקלוריות היומית של תזונה פרנטרלית, אין לקחת בחשבון את תרומת החלבון, כי אחרת המחסור באנרגיה יוביל לשריפת חומצות אמינו ותהליכי הסינתזה לא יבוצעו במלואם.
5. תזונה פרנטרלית צריכה להיות מספקת, חסרה-תחליף, מה שמצריך מחקר מתאים לפני תחילת הטיפול וכל הזמן במהלך הטיפול.
מסלולי החדרת תזונה פרנטרלית
צנתור של הוורידים המרכזיים.דרך מתן זו מאפשרת עירוי של נוזלים בכל אוסמולאליות וממזער את הצורך בדקירות ורידים חוזרות. עם זאת, אם הקטטר מוחדר בצורה לא נכונה ולא מטופל כראוי, קיים סיכון לסיבוכים ספטיים ו/או פקקת. עקרונות בסיסיים של החדרת צנתר וטיפול:
1. יש להחדיר קטטרים ולטפל בהם באספסיס. יש להשתמש במסכת פנים וכפפות סטריליות.
2. לפני התחלת TPN עם נוזלים היפרטוניים באמצעות בדיקת רנטגןודא שהקטטר נמצא בוריד הנבוב העליון. אם קצה הצנתר ממוקם בכל וריד מרכזי אחר (לדוגמה, ב-v. jugularis interna), עלולה להתפתח פקקת.
3. יש להחדיר צנתרים דרך דקירה גדולה וריד מרכזיולא היקפי.
4. אסור להשתמש בקטטר לצורך נטילת דגימות דם או למדידת לחץ ורידי מרכזי.
5. יש לטפל באופן קבוע באתר ניקוב העור עם חומר ניקוי, תמיסת יוד ולכסות בתחבושת.
6. צנתרים העשויים מגומי סיליקון ספוג בריום אינם פוגעים בוורידים, וכתוצאה מכך פוחתת הסבירות להיווצרות פקקת פיברין סביבם.
עירוי לוורידים היקפיים.דרך מתן זו בטוחה יותר, שכן יש סיכוי נמוך יותר לפתח תסחיף אוויר, אלח דם או פקקת. עם זאת, נוזלים מוזלפים צריכים להיות איזוטוניים או היפרטוניים קלים בלבד. כדי להבטיח שתנאים אלה מתקיימים, יש להשתמש בשומנים בעיקר כמקור אנרגיה שאינו חלבון.
מתודולוגיה וטכניקה של תזונה פרנטרלית כוללת
עריכת PPP היא רצינית ומורכבת אירוע רפואיודורש עמידה בתנאים מסוימים.
על הרופא המטפל לקבוע בבירור את האינדיקציות ל-PPP ולרשום זאת בהיסטוריה הרפואית או בכרטיס מיוחד.
בעת קביעת האינדיקציות והתנאים ל-PPP, יש לקחת בחשבון את אופי הפתולוגיה הבסיסית והנלווית, תוך הדגשת התסמונת המובילה הדורשת תיקון עדיפות.
תחילה יש לחשב את הצרכים היומיומיים של המטופל לאנרגיה, חנקן, נוזלים, אלקטרוליטים וויטמינים.
ניתן לבצע חישוב משוער בסיסי של הדרישה היומית לפי טבלאות מיוחדות. בתהליך ביצוע PPP מתבצעות ההתאמות הנדרשות על סמך הנתונים שהתקבלו במהלך מחקרי בקרה.
נערכת תוכנית עירוי יומית, המציגה את אופן ורצף מתן התרופה, קצב מתן התרופות וכמויות התמיסות לעירוי, תוספות התרופות הדרושות, זמן ואופי הבקרה. מחקר מעבדהוקביעת אינדיקטורים להמודינמיקה, נשימה, טמפרטורה וכו'.
תוכנית העירוי היומית מונפקת או על ידי רישום בהיסטוריה הרפואית, או על ידי מילוי כרטיס תזונה פרנטרלי מיוחד.
לאחר מכן נבחרים ההכנות המתאימות, תוך התחשבות בהרכבם ובתכונותיהם, כמו גם במשימות של טיפול עירוי.
התכונות הטכניות של מתן תזונה פרנטרלית למעשה אינן שונות מהתכונות שיטות נפוצותטיפול בעירוי.
בעת עריכת PPP, יש צורך בהחדרה בו-זמנית ואחידה של מספר רב של מרכיבים בעלי תכונות שונות (פחמימות, חלבונים, שומנים וכו'), מה שיוצר קשיים טכניים מסוימים. ערבוב ישיר של תמיסות בבקבוקונים אינו מקובל, מכיוון שכאשר הם מופחתים לחץ, הסטריליות של התכשירים מופרת. לכן, הערבוב מתבצע ישירות במערכת העירוי באמצעות טיז מיוחדות המותקנות מעל מחט ההזרקה (קטטר). אפשר גם לשלב שתי מערכות חד פעמיות (או יותר). בנוכחות משאבות מינון זלוף הן מותקנות מתחת למקום שילוב המערכות.
יש להדגיש ששיטת עירוי זו עדיפה על פני מתן נפרד ורציף של תרופות, שכן היא מאפשרת להפחית את ההשלכות השליליות של אותו סידור מחדש רציף של חילוף החומרים עבור כל אחד מהמרכיבים המוזרקים. זה חל כמעט על כל תערובות ריבוי רכיבים ונפחי עירוי גדולים. במקרים כאלה, מומלץ לערבב את כל התרופות שאינן מקיימות אינטראקציה (תואמת) לטיפול בעירוי, במיוחד בעת ביצוע תזונה פרנטרלית. יש להכין תערובות מוזלפות בזהירות רבה, זה יכול להיעשות רק על ידי רוקחים בעלי הכשרה מיוחדת.
מרכיבים של תזונה פרנטרלית
התרופות המובילות של תזונה פרנטרלית הן:
1) תמיסות חומצות אמינו, הידרוליזטים של חלבון;
2) תמיסות של פחמימות;
3) תחליב שומן;
4) תמיסות אלקטרוליטים;
5) ויטמינים.
להטמעה איכותית של חומרים הניתנים באופן פרנטרלי, הורמונים סטרואידים אנבוליים מחוברים לתכנית העיקרית של תזונה פרנטרלית.
חלבונים, תכשירי חלבון ותערובות חומצות אמינו
אורגניזם המתפקד כרגיל מבקש לשמור על איזון חלבון, כלומר. הכנסה וצריכה של חלבונים כמעט חופפים. צריכת חלבונים לגוף מבחוץ מתרחשת אך ורק עם מזון. לכן, אם ישנה צריכה לא מספקת של מוצרי חלבון, כמו גם עם צריכה גבוהה של חלבונים, מתפתח בהכרח מאזן חנקן שלילי. סיבות אפשריותצריכה מוגברת של חלבונים היא אובדן דם, מיצי עיכול, הפרשה מרובה בזמן כוויות, תהליכים מזיקים (אבצסים, ברונכיאקטזיס וכו'), שלשולים וכו'. בנוסף לאובדן חלבונים עם נוזלי הגוף, ישנה דרך נוספת המובילה ל מחסור בחלבון - תהליכים קטבוליים מוגברים (היפרתרמיה, שיכרון, לחץ ופוסט-סטרס - מצבים שלאחר ניתוח ופוסט טראומה). איבוד חלבון יכול להגיע למספרים משמעותיים: עד 10-18 גרם ליום. התרחשות של מחסור בחלבון היא תופעה מאוד לא רצויה, ולכן יש צורך למזער את האפשרות של התפתחותו, ואם לא ניתן היה למנוע זאת, אז ננקטים צעדים להחזרת מאזן החנקן התקין.
מרכיב החנקן בתזונה הפרנטרלית יכול להיות מיוצג על ידי הידרוליזטים של חלבונים ותערובות חומצות אמינו המתקבלות על ידי סינתזה. כפי שהוזכר קודם לכן, השימוש בתכשירי חלבון לא מפוצלים (פלזמה, חלבון, אלבומין) לתזונה פרנטרלית אינו יעיל בשל תקופה ארוכהזמן מחצית חיים של החלבון האקסוגני. מוצדק יותר הוא השימוש בתערובות חומצות אמינו, שמהן מסונתזים חלבוני איברים ספציפיים.
תערובות חומצות אמינו לתזונה פרנטרלית חייבות לעמוד בדרישות הבאות:
2) להיות מספקים מבחינה ביולוגית, כלומר. כדי שהגוף יוכל להפוך חומצות אמינו לחלבונים שלו;
3) לא לגרום לתגובות שליליות לאחר שהם נכנסים למיטה כלי הדם.
מבין התמיסות של חומצות אמינו סינתטיות, התרופות הנפוצות ביותר הן Moriamin C-2, Moripron (יפן), Alvezin (גרמניה), Vamin, Freamin (שבדיה), Polyamine (רוסיה), Aminosteril (Haemopharm), Azonutril (צרפת) . לפתרונות אלה יש השפעה חיובית בולטת על חילוף החומרים של חלבון, המספקים סינתזת חלבון מחומצות האמינו המוכנסות, מאזן חנקן חיובי וייצוב משקל הגוף של המטופל. בנוסף, לתערובות חומצות אמינו יש אפקט ניקוי רעלים על ידי הפחתת ריכוז האמוניה, הקשור להיווצרות מטבוליטים לא רעילים - גלוטמין, אוריאה.
הידרוליזטים של חלבונים המשמשים לתזונה פרנטרלית הם תמיסות של חומצות אמינו ופפטידים פשוטים המתקבלים על ידי ביקוע הידרוליטי של חלבונים הטרוגניים ממקור חי או צמחי. בין ההכנות של סדרה זו, תמיסת הידרוליזין והאמינוסול האנלוגי שלה (שוודיה) נמצאים בשימוש נרחב ביותר בארצנו. הידרוליזטים של חלבונים המיוצרים בארצנו גרועים בהרבה (בהשוואה לתערובות חומצות אמינו) בשימוש בגוף עקב הימצאותם של חלקים מולקולריים גבוהים של פפטידים בהם. לא להשלים מספיק את הטיהור שלהם מגורמים זיהומים ביישום שלהם תגובות שליליות. יחד עם זאת, ריכוז נמוך יחסית של רכיבים חנקניים (כ-5%) גורם להחדרת נפח מוגבר של נוזלים לגוף, דבר שאינו רצוי ביותר, במיוחד בחולים במצב קשה.
התוויות נגד להחדרת הידרוליזטים של חלבון ותערובות חומצות אמינו:
- פגיעה בתפקוד הכבד והכליות - אי ספיקת כבד וכליות;
- כל צורה של התייבשות;
- תנאי הלם;
- מצבים המלווים בהיפוקסמיה;
- הפרעות המודינמיות חריפות;
- סיבוכים תרומבואמבוליים;
- אי ספיקת לב חמורה;
- מצבים שבהם עירוי טפטוף ממושך קשה.
תחליב שומן
תחליב שומן במהלך תזונה פרנטרלית נמצאים בשימוש נרחב בשל היותם תכשירים אנרגטיים עתירי קלוריות, והדבר מאפשר להגביל את עצמנו לנפח קטן יחסית של מתן נוזלים תוך חידוש חלק ניכר מהגירעון האנרגטי של הגוף. הערך של תחליב שומן הוא גם בעובדה שהם מכילים חומצות שומן חיוניות (לינולאית, לינולנית, ארכידונית). לפי Wretlind (1972), המינון האופטימלי של שומן בסביבה הקלינית הוא 1-2 גרם/ק"ג משקל גוף ליום.
הכנסת תחליב שומן בצורה מבודדת אינה מעשית ואף לא מועילה, מכיוון שהיא מובילה לחמצת קטומית. כדי למנוע סיבוך כזה, יש צורך להשתמש בתמיסת שומנים-גלוקוז עם יחס של מספר הקלוריות המתקבלות משני מקורות האנרגיה השווה ל-1:1. שילוב זה של חומרים באיכות דומה לתזונה רגילה, וזה מונע התפתחות של היפראינסולינמיה, היפרגליקמיה (Jeejeebhoy, Baker, 1987).
מבין התרופות בהן נעשה שימוש בארצנו, אינטרליפידים וליפופונדין הם הנפוצים ביותר. היתרון של intralipid הוא שבריכוז של 20% הוא איזוטוני לפלסמה וניתן למתן אפילו לוורידים היקפיים.
התוויות נגד להחדרת תחליב שומן זהות בעצם להכנסת תמיסות חלבון. עלינו לזכור כי לא כדאי לתת אותם לחולים עם היפרליפידמיה וחולי סוכרת.
פתרונות של פחמימות
פחמימות משמשות לתזונה פרנטרלית בשל העובדה שהן מקורות האנרגיה הנגישים ביותר לגוף המטופל. הערך האנרגטי שלהם הוא 4 קק"ל/גרם. בהתחשב בכך שדרישת האנרגיה היומית היא כ-1,500-2,000 קק"ל, הבעיה של שימוש מבודד בפחמימות לכיסויה הופכת מובנת. אם תעבירו את החישוב לתמיסת גלוקוז איזוטונית, תצטרכו לתת עירוי לפחות 7-10 ליטר נוזלים, מה שעלול להוביל לסיבוכים כמו יתר הידרציה, בצקת ריאות והפרעות קרדיווסקולריות.
השימוש בתמיסות גלוקוז מרוכזות יותר טומן בחובו סיכון להיפראוסמולריות בפלזמה, כמו גם גירוי של אינטימה של הוורידים עם התפתחות של פלביטיס ו-thrombophlebitis.
על מנת לשלול משתן אוסמוטי, אין לאפשר לקצב עירוי הגלוקוז לעלות על 0.4-0.5 גרם/ק"ג/שעה. במונחים של תמיסת גלוקוז איזוטונית, מדובר בקצת יותר מ-500 מ"ל למטופל השוקל 70 ק"ג. להזהיר סיבוכים אפשריים, הנגרמת על ידי פגיעה בסבילות לפחמימות, יש צורך להוסיף אינסולין לתמיסת הגלוקוז ביחס של 1 IU של אינסולין לכל 3-4 גרם של חומר יבש גלוקוז. מלבד השפעה חיוביתאינסולין ממלא תפקיד בספיגת הגלוקוז תפקיד חשובבספיגת חומצות אמינו.
בין הפחמימות הרבות הקיימות בטבע, משתמשים בגלוקוז, פרוקטוז, סורביטול, גליצרול, דקסטרן ואלכוהול אתילי בתרגול של תזונה פרנטרלית.
מים
דרישת המים לתזונה פרנטרלית מחושבת על סמך כמות ההפרשה, הפסדים חסרי רגישות, הידרציה של רקמות. מבחינה קלינית זה מוערך לפי הקריטריונים הבאים: כמות השתן וצפיפותו היחסית; גמישות העור, לחות הלשון; נוכחות או היעדרו של צמא; שינוי במשקל הגוף.
בדרך כלל, דרישות המים עולות על משתן ב-1,000 מ"ל. במקרה זה, היווצרות אנדוגנית של מים אינה נלקחת בחשבון.
איבוד חלבונים, אלקטרוליטים וגלוקוזוריה מגבירים באופן משמעותי את הצורך של הגוף במים אקסוגניים. יש צורך לנהל תיעוד של אובדן מים עם הקאות, צואה, דרך פיסטולות מעיים וניקוז ניקוז.
לפי אלמן (1947), מומלץ להכניס 30-40 מ"ל מים לכל ק"ג משקל גוף למבוגרים וילדים מעל גיל שנה. מאמינים כי המספר הדיגיטלי של הקילוקלוריות הניתנות צריך להתאים לערך הדיגיטלי של נפח הנוזל שעבר עירוי (במיליליטר).
אלקטרוליטים
אלקטרוליטים הם מרכיבים חיוניים של תזונה פרנטרלית כוללת. אשלגן, מגנזיום וזרחן חיוניים לאגירת חנקן מיטבית בגוף וליצירת רקמות; נתרן וכלור - לשמירה על אוסמולאליות ואיזון חומצה-בסיס: סידן - למניעת דה-מינרליזציה של העצם.
לכיסוי הצורך של הגוף באלקטרוליטים, נעשה שימוש באמצעי עירוי: תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית, תמיסות אלקטרוליטים מאוזנות (לקטוסול, אצסול, טריסול וכו'), תמיסה של 0.3% אשלגן כלורי, תמיסות של כלוריד, גלוקונאט וסידן לקטט. , לקטט ומגנזיום גופרתי.
בעת חישוב נפח העירויים של תמיסות אלקטרוליטים, ניתן להשתמש בטבלה של הדרישה היומית הממוצעת למינרלים ואלקטרוליטים (Pokrovsky, 1965; Wretlind, 1972):
ויטמינים
עריכת תזונה פרנטרלית כרוכה בשימוש קומפלקסים של ויטמינים. יש להוסיף לתמיסה העיקרית לתזונה פרנטרלית את כמות הויטמינים המספיקה כדי לעמוד בדרישות היומיות. השימוש בוויטמינים בתזונה מוצדק באספקת חומצות אמינו מלאה, אחרת הם פשוט לא נספגים, אלא מופרשים בעיקר בשתן. כמו כן, יש לזכור שאסור לתת כמויות מוגזמות של ויטמינים מסיסים בשומן (A,D), מכיוון שהדבר מעלה משמעותית את הסיכון לפתח היפרקלצמיה והשפעות רעילות אחרות.
הדרישה היומית הממוצעת לויטמינים בתזונה פרנטרלית (לפי M.F. Nesterin, 1992).
מיוצרים תכשירים נפרדים של ויטמינים מסיסים במים ומסיסים בשומן. IN השנים האחרונותליצר הכנות משולבותמכיל חומצות אמינו, יסודות מינרלים וגלוקוז. בארצנו לא הופקו עד לאחרונה תמיסות של חומרים מינרלים וויטמינים לתזונה פרנטרלית.
הרמה הנוכחית של מושגים מדעיים וטכנולוגיות תזונה מלאכותית מאפשרת פתרון בעיות קליניות שלא היו נגישות לפני 20-30 שנה. כריתות נרחבות של המעי, כשל באנסטומוזות עיכול, מומים חמורים של מערכת העיכול הפכו למתאימים לחיים ואף לצמיחה תקינה. אולם בטרם יהפכו ההישגים האחרונים בתחום זה למציאות יומיומית (ובכל מקום!) בארצנו, עוד ארוכה הדרך, שתנאיה העיקרי הוא תכנית חינוכית עקבית, יסודית ואובייקטיבית.
נושא: "האכלת חולים קשים. סוגי תזונה מלאכותית.מטרת ההרצאה:ללמוד את סוגי התזונה המלאכותית, התכונות של האכלת חולים חולים קשים, האלגוריתמים לביצוע דרכים שונותתְזוּנָה.
תוכנית הרצאה
1. סוגי תזונה מלאכותית
2. עקרונות בסיסיים של תזונה מלאכותית, תכונות של האכלת חולה קשה
3. אינדיקציות לתזונה מלאכותית
4. אלגוריתם של הזנה דרך צינור קיבה
5. אלגוריתם לביצוע האכלה דרך גסטרוסטומיה
6. אלגוריתם לביצוע האכלה דרך חוקן טפטוף
7. תזונה פרנטרלית - המרכיבים העיקריים, תמיסות המשמשות להאכלה מסוג זה.
בתנאים של תנאים קריטיים, הצריכה הטבעית של מצעי תזונה היא בלתי אפשרית עקב הפרה של הפעילות התזונתית של המטופל, או שאינה מספקת את צרכי האנרגיה והפלסטיק של הגוף. הדבר מציב בפני העובד הרפואי את המשימה לספק את צורכי גופו של המטופל לחומרי הזנה תוך החלפה חלקית או מלאה של דרך קבלתם הטבעית. אבל בכל מקרה תזונה אנטרלית
עָדִיף פרנטרלי,
מכיוון שהוא פיזיולוגי יותר, זול יותר מאשר פרנטרלי, אינו דורש תנאים סטריליים למהדרין ולמעשה אינו גורם לסיבוכים מסכני חיים.
אם החולה אינו יכול לקחת מזון באופן טבעי, אזי, כפי שנקבע על ידי הרופא, האחות מבצעת תזונה מלאכותית:
* דרך צינור קיבה;
* דרך פיסטולה כירורגית של הקיבה (גסטרוסטומיה) או כיב תריסריון (תריסריון);
* פרנטרלית (טפטוף תוך ורידי).
עקרונות בסיסיים של תזונה מלאכותית:
עמידה בזמנים של תזונה מלאכותית. אל תחכו עד שיתפתחו סימני תשישות חמורים.
אופטימליות. יש לבצע תזונה עד לשחזור הפרמטרים המטבוליים, האנתרופומטריים והאימונולוגיים.
הלימות תזונתית: יחס כמותי ואיכותי של חומרים מזינים.
תכונות של האכלה של חולה קשה
לעתים קרובות חולה קשהמסרב לאכול. כדי לעזור לו לאכול, האחות חייבת לפעול לפי הכללים.
אין להשאיר את החולה לבד כשהוא אוכל;
לחסל כל הסחות דעת, למשל, לכבות את הטלוויזיה, הרדיו וכו';
לשמור על ראש המטופל במצב מוגבה במהלך הארוחות ובמשך חצי שעה לאחר הארוחות.
להאכיל את החולה לפה במזון מהצד, מהצד שלא נפגע, שכן הוא לא יוכל להרגיש את האוכל מהצד הפגוע והוא יצטבר מאחורי לחיו;
יש לוודא שהמטופל מטה את ראשו מטה בעת הלעיסה, עודדו את המטופל ללעוס בזהירות ובאיטיות.
ארונית- ארוניתמיועד לשימוש בבתי חולים, בתי אבות ובבית לקריאה ואכילה במיטה. מעניק נוחות למטופל ומקל מאוד על עבודת הצוות הרפואי. עשוי מחומרים עמידים לחומרי ניקוי וחיטוי, מצויד בגלילים עם בלמים בודדים.
להאכיל חולה קשה
האכלת המטופל מתבצעת על ידי ברמנית או אחות מחלקה. לפני שתתחיל להאכיל, עליך:
שטפו את הידיים.
בדוק את עריכת השולחן וצור תנאים לאכילה של המטופל.
כדי להקל על המטופל ללעוס מזון, יש לחלקו לחתיכות קטנות לפני מתן מנה חדשה, לחכות ללעוס.
תזונה מלאכותית
המדע החוקר את התזונה של חולים נקרא תזונתי.
תזונה מלאכותית- זוהי התזונה של המטופל כאשר האכלה טבעית בלתי אפשרית, כלומר. החדרת חומרים מזינים לגוף בצורה לא טבעית, עוקפת את חלל הפה. תזונה מלאכותית היא לפעמים בנוסף לרגיל. כמות ואיכות המזון, אופן ההאכלה ותדירות ההאכלה נקבעים על ידי הרופא. יש לתת חומרי תזונה בצורה כזו שהגוף יוכל לספוג, להעביר, לנצל ולהכיל את כל המרכיבים הדרושים: שומנים, חלבונים, פחמימות וכו'.
סוגי תזונה מלאכותית:
תזונה אנטרלית;
תזונה פרנטרלית.
תזונה אנטרלית- סוג של תזונה מלאכותית, שבה חומרים מזינים חודרים לקיבה או למעיים, הספיגה מתרחשת דרך המעיים, כלומר. בצורה טבעית.
תזונה פרנטרלית- סוג של תזונה מלאכותית, שבה חומרים מזינים מוכנסים לגוף, עוקפים את מערכת העיכול, ישירות לדם.
אינדיקציות לתזונה מלאכותית:
חסימה של הוושט כתוצאה מכוויות, גידולים, פציעות;
היצרות פילורית (היצרות היציאה מהקיבה);
פיסטולות מעיים חיצוניות;
התקופה שלאחר ניתוחי הוושט, הקיבה, המעיים וכו';
קושי בבליעה בפגיעה מוחית טראומטית חמורה;
נפיחות של הלשון, הלוע, הגרון, הוושט;
מצב לא מודע של המטופל;
פסיכוזה עם סירוב מזון.
התוויות נגד לתזונה מלאכותית:
הלם בולט קליני;
איסכמיה (פגיעה באספקת הדם) של המעי;
חסימת מעיים;
אי סבילות למרכיבי תערובות לתזונה מלאכותית.
סיבוכים של תזונה מלאכותית:
דלקת ריאות שאיפה;
בחילות, הקאות, שלשולים;
פלביטיס ופקקת;
עומס מים;
היפר גליקמיה;
היפוגליקמיה וכו'.
תזונה אנטרלית
ניתן לבצע תזונה אנטרלית:
1) דרך צינור או צנתרשדרכו מועברים חומרים מזינים לקיבה או למעיים, עוקפים את חלל הפה (האכלה בצינור);
2) דרך גסטרוסטומיה;
3) דרך פי הטבעת.
אם תזונה אנטרלית מתבצעת עד 3 שבועות (התקופה נקבעת על ידי הרופא), אז התזונה מוחלת באמצעות בדיקה המוכנסת דרך הפה או האף; אם יותר מ-3 שבועות ועד שנה, אז לאחר מכן גסטרוסטומיה.
יתרונותתזונה אנטרלית לפני פרנטרל:
- זול יותר, בטוח יותר ונוח יותר;
- פיזיולוגי;
- מפחית את הסיכון לפתח אלח דם;
- מונע ניוון של הרירית של מערכת העיכול;
- מפחית את חומרת תגובת הלחץ;
- מגביר באופן משמעותי את זרימת הדם המזנטרית והכבדית;
- מפחית את תדירות הדימום במערכת העיכול מכיבים חריפים;
- מפחית את הסיכון לסיבוכים זיהומיים ולהתפתחות של תסמונת אי ספיקת איברים מרובה.
תערובות תזונהמוכנים ממזון מוצק כתוש באיכות גבוהה מדולל במים רתוחים: בשר מגורר דק, דגים, לחם, קרקרים, חלב, שמנת, ביצים גולמיות, מרק, ג'לי, ירקות מרוסקים, דגנים נוזליים משמשים גם.
מוכן לשימוש תערובות אנטרליות:
תערובות אבקה יבשה(מדולל במים רתוחים) - Nutricomp-Standard, Nutrizon, Berlamin, Nutrien-Standard, פורמולה לתינוקות.
תערובות נוזליות- Nutrizon-Standard, Nutrizon-Energy, Nutricomp-Liquid-Standard, Nutricomp-Liquid-Energy.
אלגוריתמים לסוגי תזונה מלאכותית.
דרך צינור קיבה -בדיקה דקה סטרילית, משומנת בגליצרין או ג'לי נפט, מוכנסת לקיבה. מניחים משפך בקצה החופשי, אליו יוצקים את ג'נט באיטיות על ידי כוח הכבידה או מחברים מזרק ומזריק מזון נוזלי בלחץ קל: דייסה, שמנת, ביצים גולמיות, מיצים, 6 מרקים מספר פעמים ביום. לאחר הכנסת המזון, יוצקים מים רתוחים לתוך הבדיקה כדי לשטוף אותו. הבדיקה מקובעת לעור הלחי בעזרת סרט דבק.
האכלה דרך פיסטולות הפעלה ( גסטרוסטומיה). מזון מוזרק
עם עזרה חוקן תזונתי(שעה לפניו, חוקן ניקוי ממוקם באופן מזין). טמפרטורת הנוזל 37-38 0 , נפח 1 ליטר. לאחר חוקן, שירותים יסודיים פִּי הַטַבַּעַת. הזן תמיסה של 5% גלוקוז ותמיסת נתרן כלורי 0.9%.
מבחינה הורית(iv): אלבומינים, הידרוליזטים, קזאין, תערובת של חומצות אמינו, פלזמה, רכיבי דם.
האכלה דרך צינור קיבה
האכלה בצינור מתבצעת דרך צינורית אף.
בדיקות עשויות פלסטיק, סיליקון או גומי; אורכם משתנה בהתאם לאתר ההזרקה: קיבה או מעיים. הבדיקה מסומנת לאורכה, מה שעוזר לקבוע את מיקומה הנכון בבטן.
צינור אף מוחדר דרך האף לתוך הקיבה כדי להחדיר מזון נוזלי או חומרים נוזליים אחרים דרך הקיבה.
בדרך כלל, צינור אף מוכנס על ידי אחות מוכשרת במיוחד רק בהוראת רופא.
ההליך להחדרת צינור אף מורכב ממספר שלבים.
מצבי כוח בדיקה
סוג זה של מזון נקבע לחולים עם תפקוד רגילמערכת העיכול (GIT) כאשר אי אפשר להאכיל דרך הפה עקב חוסר הכרה, שיתוק בליעה, סלידה מאוכל, סירוב לאכול בפסיכוזה.
ישנם שני אופני האכלה באמצעות צינור:
מצב לסירוגין (שברים);
מצב רציף (טפטוף).
מצב לסירוגין (שברים).
מזון נוזלי (נפח 500-600 מ"ל לכל האכלה) בצורה מחוממת מוכנס לצינור האף במנות קטנות (בחלקים). תערובת החומרים המזינים ניתנת בדרך כלל 3-4 פעמים ביום. העקביות של תערובת החומרים המזינים לא צריכה להיות צפופה. מצב זה מדמה את התהליך הרגיל של אכילה.
מצב רציף (טפטוף).
מזון נוזלי או תמיסות תזונתיות סטריליות מוכנסות דרך צינורית אף לקיבה ברציפות בטפטוף במשך 16 שעות מדי יום.
צִיוּד:
סטרילי: פינצטה, צינור קיבה דק (קוטר 0.5-0.8 ס"מ), כריות גזה, מרית, משפך או מזרק ג'נט;
לא סטרילי: מזון נוזלי בטמפרטורה של 37-40 מעלות, בכמות של 600-800 מ"ל (ירקות טחונים, בשר, דגים, ביצים גולמיות, מרק או תערובת תזונתית מוכנה) ומשקאות (תה מתוק, שמנת מיץ או מים מבושלים), חיתול, מיכל לפסולת, ספה.
אלגוריתם ביצוע.
תנו לראש המטופל תנוחה נוחה ומוגבהת.
כסו את החזה של המטופל בחיתול.
בדוק את מעברי האף, וודא שהם פטנטיים, במידת הצורך, בצע אסלת אף.
הרטיבו את הקצה העיוור של הבדיקה במים למשך 5-7 ס"מ.
הכנס את הגשושית דרך מעבר האף התחתון לאורך המחושב לפי הנוסחה "גובה-100 ס"מ" (או בדרך אחרת).
בדוק את מיקום הבדיקה: חבר מזרק לקצה החופשי של הבדיקה ומשוך את הבוכנה אליך. אם מופיע נוזל במזרק, הבדיקה נמצאת בקיבה, ואם אוויר נכנס בקלות, אז בקנה הנשימה.
אם הבדיקה נמצאת בקיבה, הסר את המזרק מהבדיקה, הסר את הבוכנה מהמזרק, חבר את הגליל לבדיקה ושפך פנימה תערובת מזינים חמה דרך גליל המזרק, כמו דרך משפך.
לאחר הכנסת המזון, שטפו את הבדיקה במים רתוחים.
נתק משפך.
הבדיקה אינה מוסרת במהלך כל התקופה האכלה מלאכותית(2-3 שבועות) במקרה זה, יש צורך לתקן את הבדיקה עם רצועה של סרט דבק על הלחי.
לאחר הסרת הבדיקה יש לעבד אותה (לשטוף ב"מי שטיפה", לחטא בתמיסת 3% של כלורמין, ואז לפי OST 42-21-2-85).
האכלה דרך גסטרוסטומיה.
צִיוּד:
סטרילי: בדיקת כפתור (או צינור גומי), רפידות גזה, פינצטה, מרית, משפך או מזרק ג'נט;
לא סטרילי: מזון נוזלי או נוזלי למחצה בנפח, משקאות (תה או מים מבושלים), חיתול, מיכל פסולת, ספה.
אלגוריתם ביצוע:
הסבר את מהלך ההליך הקרוב וקבל הסכמה ליישומו.
לבשו חלוק נקי, שטפו ידיים ברמה היגיינית, שימו כפפות סטריליות.
מחממים מזון לטמפרטורה של - 38 0 C.
הכנס בדיקה של כפתור או צינור גומי לתוך החור בקיבה דרך החלק הקדמי דופן הבטן(אם אין צינור קבוע).
שופכים מזון לאט דרך המשפך (החזיקו את המשפך בזווית כדי למנוע כניסת אוויר לקיבה).
לאחר הכנסת המזון, יוצקים פנימה כמות קטנה של מים רתוחים כדי לשטוף את הבדיקה.
הסר את המשפך, הנח את המהדק על הבדיקה.
הסר כפפות, חיטא פריטים משומשים לפי ההוראות.
תזונה באמצעות גסטרוסטומיה
סוג זה של תזונה נקבע לחולים עם מחלות המלוות בחסימה של הלוע, הוושט ופתח הקיבה.
הרופא נוהג לרשום מזון דרך הגסטרוסטומיה ביום השני לאחר הניתוח. משתמשים באותן תערובות תזונתיות כמו בהזנה דרך צינור. מזון מוכנס חם במנות קטנות (150-200 מ"ל) 5-6 פעמים ביום ישירות לקיבה דרך הגסטרוסטומיה. בהדרגה, כמות המזון המוכנסת גדלה ל-250-500 מ"ל, אך מספר ההחדרות מצטמצם לפי 3-4. יש להיזהר שלא להכניס כמויות גדולות של מזון למשפך (מנה לא יותר מ-50 מ"ל), שכן עלולה להיווצר עווית של שרירי הקיבה, ואוכל יכול להיזרק החוצה דרך הסטומה. במהלך האכלה, יש צורך לעקוב אחר מצב הצינור בסטומה, שכן קימוט או עקירה שלו עלולים למנוע את מעבר תערובת חומרי הזנה דרך הבדיקה בצינור הגסטרוסטומי.
בסיום ההאכלה יש לשטוף את הצינורית מִלְחִית(30 מ"ל) למניעת התפתחות מיקרופלורה ובמידת הצורך לטפל בעור סביב הסטומה. בעת האכלת המטופל בחלב, יש צורך לשטוף את צינור הגסטרוסטומיה במים רתוחים (20 מ"ל) כל שעתיים עד להאכלה הבאה.
טיפול בגסטרוסטומיה.
זה מתבצע מיד לאחר האכלת המטופל דרך צינור גסטרוסטומיה או לפי הצורך.
צִיוּד:
סטרילי: 2 פינצטות, מספריים, מגש הלבשה, כפפות, מזרק או משפך ג'נט, בקבוק תמיסת חיטוי, מרית, משחת דבק (למשל משחת Lassar) מחוממת.
לא סטרילי: טיח דבק תמיסת סבון, מגש פסולת, מיכלים עם תמיסת חיטוי, ספה.
אלגוריתם ביצוע:
לבשו חלוק נקי, שטפו ידיים ברמה היגיינית, שימו כפפות סטריליות.
השכיבו את המטופל על גבו.
טפלו בעור סביב הסטומה בעזרת צמר גפן טבול במי סבון, ולאחר מכן יבשו בעזרת כדור יבש מהמרכז אל הפריפריה. השליכו את הפינצטה בחיטוי.
קחו פינצטה נוספת וטפלו בעור מסביב לסטומה בעזרת כדור הרטב בתמיסת חיטוי, ואז ייבשו אותו עם טוף יבש בכיוון מהמרכז לפריפריה.
מרחו שכבה של משחת Lassar מחוממת על העור סביב הסטומה בעזרת מרית.
מניחים מפיות סטריליות על גבי העיסה, חתוכים כמו "תחתונים".
הניחו מפית גדולה עם חור במרכז על גבי מגבונים סטריליים.
קשרו בחוזקה עם רצועת תחבושת את צינור הגומי שהוצא דרך החור וקושרו סביב המותניים כמו חגורה.
מניחים את חומר הפסולת, הכלים במיכל עם des. פִּתָרוֹן.
תזונה באמצעות חוקן טפטוף.
חוקני טפטוף (תזונתיים) מיועדים להשפעה resorptive על הגוף. הם משמשים להחדרת נפחים גדולים (עד 2 ליטר) של חומרים מזינים למעי (תמיסת נתרן כלוריד 0.9%, תמיסת גלוקוז 5%, תמיסת חומצות אמינו 15%), כאשר אין אפשרות לתזונה טבעית או פרנטרלית.
הכנת המטופל:
1.פסיכולוגי;
2. 1 שעה לפני התזונה, לשים חוקן ניקוי.
צִיוּד:
סטרילי: מכשיר חוקן - ספל של Esmarch, מהדק, מאגר טפטפת, צינור גומי, מתאם זכוכית (כרגע ניתן להחלפה במערכת טפטוף IV, אך ללא מחט), צינור גז, מהדק, תמיסה תזונתית מחוממת ל-37-38 מעלות צלזיוס, פינצטה, מגש עם מפיות, שמן וזלין.
לא סטרילי: מעמד חצובה, כרית חימום, שעוונית, 2 חיתולים, מיכל להשלכת פסולת, ספה.
אלגוריתם ביצוע:
הסבר למטופל את מהלך המניפולציה, קבל את הסכמת המטופל.
לבשו חלוק נקי, שטפו ידיים ברמה היגיינית, שימו כפפות סטריליות.
הנח את המטופל במצב נוח.
תלו את הספל של אסמארך (בקבוק עם תמיסה) על חצובה.
יוצקים את התמיסה המחוממת לספל של אסמארך.
ממלאים את המערכת, מוציאים את האוויר, מהדקים את המערכת עם צינור האוורור.
פנקו את הסוף עם שמן וזלין צינור גז.
הכנס צינור יציאת גז לתוך פי הטבעת עד לעומק של 20-30 ס"מ.
השתמש במהדק בורג כדי להתאים את קצב הטיפות (60-100 טיפות/דקה)
תלו כרית חימום עם מים חמים ליד הספל (בקבוק) של Esmarch כדי לשמור על הטמפרטורה של התמיסה חמימה כל הזמן.
לאחר הכנסת התמיסה (לפני הסרת צינור יציאת הגז), החל מהדק.
הסר את צינור הגז.
לטפל בפי הטבעת עם מפית.
מניחים את חומרי הפסולת, הכלים במיכלים עם des. פִּתָרוֹן.
תזונה פרנטרלית של חולים.
צִיוּד:
סטרילי: תמיסת גלוקוז 5% או תמיסת נתרן כלורי 0.9% או תמיסות מלח מורכבות (הרכב וכמות נקבעים על ידי הרופא), מערכת לטפטוף נוזלים, תמיסת חיטוי, חבישות סטריליות.
תזונה הורית
זהו סוג של תזונה מלאכותית שבה חומרים מזינים מוכנסים ישירות לזרם הדם, עוקפים את מערכת העיכול. תמיסות תזונתיות ניתנות לווריד בטפטוף דרך צנתר שהותקן על ידי רופא בווריד המרכזי (תת-שעל, צוואר, עצם הירך) או הפריפריאלי (ווריד המרפק). לפני המתן, התמיסות מחוממות באמבט מים לטמפרטורת הגוף.
תזונה פרנטרלית צריכה לכלול את אותם מרכיבים תזונתיים כמו תזונה טבעית (חלבונים, שומנים, פחמימות, ויטמינים ומינרלים).
אינדיקציות: חוסר יכולת להשתמש במזון רגיל דרך הפה, כלומר. המטופל במשך זמן רב, עקב נסיבות שונות, אינו רוצה, אינו יכול או לא צריך לקחת מזון באופן טבעי.
התוויות נגד: אי סבילות לרכיבים בודדים של תזונה, הלם, היפר הידרציה, תסחיף שומן (עבור תחליב שומן).
סיבוכים: פלביטיס ופקקת ורידים; עומס מים, היפרגליקמיה, היפוגליקמיה וכו'.
המרכיבים העיקריים של תזונה פרנטרלית
ספקי אנרגיה
פחמימות (20% -25% -30% תמיסות גלוקוז).
תחליב שומן: 10%-20% תמיסות של ליפופונדין, ליפובנוז, תוך-ליפיד.
ספקי חומרים פלסטיים לסינתזת חלבון - תמיסות חומצות אמינו גבישיות
Aminoplasmal-E תמיסה 15% (20 חומצות אמינו).
Aminoplasmal-E 10% (20 חומצות אמינו).
אמינוסול 800 (18 חומצות אמינו).
Vamin 18 (18 חומצות אמינו).
נפרמין (8 חומצות אמינו).
ויטמינים ויסודות קורט
Soluvit (ויטמינים מסיסים במים).
ויטאליפיד (ויטמינים מסיסים בשומן).
Cernevit (ויטמינים).
טראקוטיל (מיקרונוטריינטים).
Addamel (מיקרו-אלמנטים).
פתרונות אלקטרוליטים
תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית.
תמיסות מאוזנות של אלקטרוליטים (לקטוסול, אצסול, טריסול וכו').
תמיסה של 0.3% אשלגן כלורי.
תמיסה 10% של סידן גלוקונאט, סידן לקטט.
תמיסה של 25% מגנזיום גופרתי.
פתרונות מרובי רכיבים
כיום נעשה שימוש בשקיות של שניים ושלושה חלקים לתזונה פרנטרלית - "הכל באחד":
Nutriflex - פרי 40/80 (חומצות אמינו - 40 גרם לליטר וגלוקוז - 80 גרם לליטר);
נוטריפלקס פלוס - 48/150;
NutriflexSpecial - 70/240;
נוטריפלקס - ליפיד - פלוס;
נוטריפלקס - ליפיד - מיוחד.
פתרונות מרובי רכיבים כוללים את כל מרכיבי התזונה הפרנטרלית בבת אחת בשקית סטרילית אחת.
מתן פרנטרלי של תמיסות תזונתיות מחייב הקפדה על עקרונות האספסיס וטכניקת ההזרקה, שכן עלולים להתרחש סיבוכים לאחר ההזרקה.
כללים לתזונה פרנטרלית:
אין להשתמש במערכת אספקת החומרים התזונתיים של המטופל לעירוי דם, מתן תרופות או מדידת לחץ ורידי מרכזי;
הזן ספקי אנרגיה (פחמימות או שומנים) תמיד במקביל לחומצות אמינו דרך המתאם בצורת V;
להשתמש במערכת עם מסנן למניעת עירוי (עירוי) של חלקיקים גדולים;
לשמור את התמיסה בקירור עד לשימוש;
בדוק את סימון הנוזלים כדי לוודא שהשם והריכוז נכונים;
לשנות מערכות עבור עירוי תוך ורידיכל 24 שעות;
לשלוט בקצב העירוי של תחליב שומן (בריכוז של 10% - 100 מ"ל לשעה; בריכוז של 20% - לא יותר מ-50 מ"ל לשעה);
החלף בקבוקונים כאשר נגמר להם תמיסת התזונה.
לאורך כל ההליך יש להקפיד על נוחות תנוחת המטופל, על מצבו לזהות אי סבילות לתזונתיות, לבדוק אם הופיעה נפיחות באזור ההזרקה, אם קצב צריכת התמיסה השתנה.
ההליך לתזונה פרנטרלית מורכב ממספר שלבים. לפני תחילת ההליך, עליך להכין את הציוד הדרוש.
ספרות מומלצת:
רָאשִׁי:
Mukhina S.A., Tarnovskaya I.I. מדריך מעשי לנושא "יסודות הסיעוד", GEOTAR-Media, 2012.
1. Ostrovskaya I.V., Shirokova N.V. יסודות הסיעוד: ספר לימוד לרפואה. בית ספר ומכללות ..-מ. : GEOTAR-Media, 2008 -320s.
Mukhina S.A., Tarnovskaya I.I. יסודות תיאורטיים של סיעוד: ספר לימוד לדבש. uch-shch ומכללות. -מהדורה שנייה, ר'. ומוסיפים.-מ. : GOETAR-Media, 2009. -366s. :חולה.