(!LANG: שברים של החלק המכתשית של הלסתות. תכונות של תיקון תהליך המכתשית. טיפול בשברים של תהליך המכתשית.

אחת הפציעות השכיחות ביותר באזור הלסת היא שבר בתהליך המכתשית. ב-ICD 10, נזק זה מוגדר כאבחנה נפרדת. נזק מתרחש בדרך כלל עקב פגיעה מכנית. הפציעה עשויה להיות מבודדת או קשורה לפציעה. סינוס מקסילריאוֹ קשת הלסת. השבר השכיח ביותר בתהליך המכתשית לסת עליונה, אשר נובע מהמוזרויות של המבנה והמיקום האנטומי שלה.

הסיבות

טראומה מתרחשת לעיתים קרובות בילדים בזמן החלפת שיניים. זאת בשל נוכחותם של זקיקים של טוחנות בתהליך המכתשית, מה שהופך את רקמת העצם לגמישה יותר.

נזק ללסת העליונה אופייני לאנשים עם סתימה, כלומר, לסת עליונה בולטת בחדות. במצב זה, היא חוטפת את המכה הראשונה. במקרה זה, חלק מהכוח אינו מועבר ללסת התחתונה, מכיוון שהוא נמצא בפיגור של כמה מילימטרים ואפילו סנטימטרים.

נזק לתהליך המכתשית יכול להתרחש בעת פגיעה באזור הלסת העליונה, נפילה מגובה, במהלך תאונה. במקרים מסוימים, אפילו כמות קטנה של כוח עלולה לגרום לנזק חמור.

גורמי סילוק כוללים: אוסטאופורוזיס, גידולים ו. בחולים עם נגעים כאלה, שבר עלול להתרחש באופן ספונטני עם מעט מאמץ. חולים עם שיניים טוחנות וקדם טוחנות חסרות נמצאים גם בסיכון מכיוון שחלוקת עומס ההשפעה מופרעת.

סוגי שברים של תהליך המכתשית

סוגים פציעות טראומטיות:

• עם שבר חלקי, תצורת הלסת אינה משתנה, רק שלמות השכבה החיצונית של העצם מופרת.
• עם שבר לא שלם, כל שכבות חומר העצם נפגעות, אך תהליך המכתשית אינו משנה צורה ואינו משנה את מיקומו האנטומי.
• עם שבר שלם, הפער בין שברי הלסת נראה בבירור.
• היווצרות של פגם בעצם מאופיינת בהפרדה מלאה של אזור מסוים בתהליך המכתשית.
• שבר קטוע הוא פציעה חמורה, שכן נוצרים מספר שברים שיכולים להתערבב בכיוונים שונים.

השברים הטובים ביותר ללא עקירה. איתם, ברוב המקרים, ניתן לשקם את הלסת לחלוטין. העקירה נוצרת עקב פעולה מכנית, כמו גם התכווצות שרירים, אשר מותחים את שברי העצמות לכיוונים שונים.

ביטויים קליניים

הסימן הראשון לשבר של תהליך המכתשית הוא כאב חד ובולט. בדרך כלל, התרחשותו קשורה פגיעה מכנית. החולה אינו יכול לסגור לחלוטין את פיו, לבלוע וללעוס. הנשיכה שבורה.

בבדיקה, בדרך כלל נקבעת קרע המטומה או רקמה רכה במקום הפציעה. אם השבר חלקי, העיוות עשוי להיות מעט בולט. עם שברים שלמים עם עקירה, שברי עצם יכולים לצאת החוצה, לפרוץ את הרקמות הרכות.

השיניים באזור הפציעה הן בדרך כלל ניידות, הנקעים שלהן אופייניים. ברוב המקרים, דימום חמור נצפה.

אם ילד נפצע, ההשלכות עלולות להיות שליליות. עם שבר של תהליך המכתשית, שבו אותרו היסודות שיניים קבועות, הם מתים, אז הדרך היחידה לצאת בעתיד תהיה תותבות.

אבחון

בשלב הראשוני, הרופא יקשיב לתלונות המטופל, יברר את מנגנון הפגיעה. לאחר מכן, המומחה ממשיך לבדיקה, המאפשרת לקבל מידע רב ערך. בשברי עקירה חמורים ניתן לבצע את האבחנה כבר בשלב זה.

ניתן לקבוע את הניידות של שברים עם שבר שלם על ידי מישוש. על סמך נתונים אלו, ניתן להניח את מיקומו וכיוון השבר.

זה מתבצע על בסיס בדיקת רנטגן. התמונה מדמיינת בבירור את קו השבר, את כיוון העקירה של השברים. מידע מפורט יותר ניתן לקבל על ידי טומוגרפיה ממוחשבת. טכניקה זו מאפשרת לצלם קטעים שכבה אחר שכבה של האזור הפגוע, וכן לקבוע את מצב הרקמות הרכות ואת מיקום השברים ביחס למבנים אנטומיים אחרים.

עם שבר במככיות, השיניים סובלות. על רופא השיניים לקבוע אילו מהם ניתן לנסות לשמר. לשם כך, הכדאיות של העיסה נקבעת באמצעות EDI. במקרים מפוקפקים, המחקר חוזר על עצמו לאחר 1-2 שבועות, העיסה עשויה לעבור נמק או לשחזר את הכדאיות. בהתבסס על התוצאה המתקבלת, טקטיקות נוספות נקבעות.

עקרונות הטיפול

הדבר הראשון שצריך לעשות הוא לבצע הרדמה. במקרים מסוימים תסמונת כאבכל כך אינטנסיבי שזה יכול להוביל להתפתחות הלם כאב. לאחר הקלה בכאב, אתה יכול להמשיך למניפולציות אחרות.

אם יש פצע פתוח, אתה צריך לעשות את הטיפול הכירורגי העיקרי שלה, לעצור את הדימום. במרפאה טובה, המניפולציות הללו יבוצעו בצורה איכותית, שתמנע את התרחשותם של תהליכים מוגלתיים בעתיד.

ערוך ביקורת על הפצע, הסר שברים קטנים, החלק שברים חדים של שברים. אם אין תזוזה, מבצעים תפירה והנחת תחבושת אספטית. אם יש תזוזה, מיקום מחדש מתבצע, הלסת מקובעת עם סד מתכת, המחובר לשיניים. אם אין שיניים שיכולות להחזיק את המבנה, מיוצר מבנה מפולימר מיוחד לסד.

למטופל רושמים משככי כאבים ו טיפול אנטיביוטי. זה עוזר למנוע התפתחות של סיבוכים. בתהליך השיקום, אתה צריך לבקר באופן קבוע אצל רופא השיניים כדי לשלוט במיקום השברים ולשנות את קשירת הקיבוע.

הטיפול נמשך בממוצע 8 שבועות. אם המטופל ביקש טיפול שינייםלא מיד, עלול להיווצר מפרק שקרי, אוסטאומיאליטיס עלולה להתפתח. הטיפול במקרים כאלה הוא הרבה יותר קשה מאשר עם מיקום מוקדם, זמן ההחלמה גדל.

אם תהליך המכתשית נפגע בצורה חמורה, שורשי השיניים נהרסים, אספקת הדם והעצבנות מופרעות, אז סביר להניח שהשבר השבור יידחה, וגם השיניים לא יישמרו.

שבר בתהליך המכתשית הוא מחלה קשה. לשבור לסת זה קל, אבל הריפוי ארוך וקשה. אם אכן מתרחשות צרות, עליך לפנות מיד לרופא השיניים שלך. ככל שמתחילים טיפול מוקדם יותר, כך גדל הסיכוי החלמה מלאה.

במאמרים קודמים על הסיבוכים המתרחשים במהלך ואחרי עקירת שיניים, גילינו שרופאי שיניים מתמודדים לעיתים קרובות בעיות שונותבמהלך פעולת המחיקה. במאמר זה נשקול סיבוכים כאלה במהלך עקירת שיניים כמו שבר בתהליך המכתשית של הלסת, פריקה ושבר. הלסת התחתונהושאיפה.

שבר של תהליך המכתשית של הלסת

שבר בתהליך המכתשית של הלסת יכול להתרחש הן באשמת הרופא (עבודה גסה, הפרה של טכניקת ההסרה), והן בשל התהליך הפתולוגי (הלחמה של השן עם דופן המכתשית).
סוגי שבר בחלק המכתשי של הלסת:
שבר בתוך alveoli של השן שהוסרה;
שבר בתוך הפריודונטיום של מספר שיניים;
שבר של תהליך המכתשית, המשתרע מעבר למשנן (שבר של פקעת הלסת העליונה).

סיבות לשבר:
דחיסה של העצם במהלך קיבוע המלקחיים.
פריקה פעילה מדי, מה שמוביל לקיפול והתנתקות של דופן המכתשית.
תהליכים פתולוגייםמה שמוביל לירידה בחוזק העצם (ציסטות, גידולים, אוסטאומיאליטיס).
סוג אוסטאואיד של ארטיקולציה.

אבחון שבר בתהליך המכתשית של הלסת

אבחון שבר בתהליך המכתשית של הלסת מבוסס על אופי התלונות, אנמנזה של המחלה, בדיקה ובדיקת רנטגן.
לפעמים במהלך התרחשות של שבר, אתה יכול לשמוע צליל אופייני - פצפוץ.
עם שבר של תהליך המכתשית של הלסת העליונה, יחד עם הפקעת, עלול להתרחש דימום חמור למדי ממקלעת הוורידים.

תסמינים:
הופעת דם מוקצף בפצע;
מעבר של סילון אוויר לתוך הפה במהלך עלייה בלחץ בחלל האף (בדיקת אורונזל);
הופעת דם ממעבר האף בצד הנגע.

טיפול בשבר בתהליך המכתשית של הלסת

אם שבר של תהליך המכתשית נשאר קשור רקמות רכות, אז זה קבוע עם צמיג מתכת. אחרת, השבר מוסר, מוחלק קצוות חדים. לאחר מכן, ניתן להחדיר תכשיר ביולוגי אוסטאוטרופי לתוך המכתשית, ניתן לחבר את קצוות החניכיים עם תפרים.

שבר של הלסת התחתונה

שבר בלסת התחתונה מתרחש לרוב במהלך חילוץ של שיניים טוחנות עם מעלית או אזמל. השימוש באיזמל ופטיש ל"ניקור" שן או שורש, שהומלץ קודם לכן, הופך את הסיכון לסיבוך כזה לאמיתי. לכן אין להשתמש באיזמל לעקירת שיניים. פחות טראומטי ויעיל יותר הוא השימוש במקדחה חשמלית עם כלי חיתוך מסתובבים (בורים, חותכים).

שבר יכול להיחשב פתולוגי אם נמצאה מחלה דלקתית באנמנזה - ציסטות, גידולים, עצירת שיניים, אוסטאומיאליטיס. כגון מצבים פתולוגייםלהוביל לירידה בכוח, אשר בתורו מהווה גורם סיכון לשבר.

במקרה של שבר פתולוגי במהלך עקירת שן, יש צורך לבצע אימוביליזציה הובלה של הלסת התחתונה עם תחבושת סנטר-פריאטלית ולשלוח את המטופל לבית החולים הלסת.

שבר בלסת המתרחש במהלך עקירת שן לא תמיד ניתן לזיהוי מיידי. לאחר הניתוח עלול המטופל להתלונן על כאבים בלסת, קושי בפתיחת הפה ולעיסה. זָהִיר בדיקה קליניתצילום רנטגן ורנטגן יכול לבסס נוכחות של שבר.

פריקה של הלסת התחתונה

עם פתיחה רחבה של הפה בזמן הרדמה ועקירת שיניים, עלולה להתרחש פריקה של הלסת התחתונה. סיבוך זה נפוץ יותר בחולים עם נקע רגיל. התרחשות הנקע יכולה לתרום להרפיית שרירי הלעיסה בהשפעת הרדמת הולכה.

מרפאה ואבחון נקע של הלסת התחתונה

המרפאה והאבחון של פריקת הלסת התחתונה מבוססת על תלונות המטופל, בדיקה קלינית. התלונה העיקרית היא כאבים באזור הקדמי וחוסר יכולת לסגור את השיניים. כאב בחולים עם נקע רגיל עשוי להיות בינוני, כמו גם בחולים שעברו הרדמה הולכתית.

ביטויים קליניים: החולה אינו יכול לסגור את פיו, בנקע חד צדדי, הלסת נעקרת לצד הבריא, בנקע דו צדדי - קדימה.

אופייני לנקע הוא סימפטום של ניידות אלסטית. הרופא, לאחר שלכד את הלסת התחתונה משני הצדדים באצבעות המורה והאגודל שלו, עושה ניסיון להעמיד אותה במצב של חסימה מרכזית. במידה מסוימת זה מצליח, אבל ברגע שמפסיקים להחזיק את הלסת התחתונה היא חוזרת למקומה המקורי.

נקע של המפרק הטמפורומנדיבולרי a - קדמי b - אחורי

טיפול בתזוזה של הלסת התחתונה

אנו משלימים את עקירת השן ולאחר מכן מטפלים בנקע של הלסת התחתונה.

דרך ראשונה. הכיסא מונמך, גבו מכוון אנכית. המטופל מניח את ראשו על משענת הראש ומקבע את ידיו על משענות הידיים. הרופא עומד מול המטופל, עוטף את אגודלי יד ימין ושמאל במפיות גזה או במגבת. אחר כך הוא תופס את הלסת התחתונה בשתי ידיו כך שהאגודלים מונחים על משטח הלעיסה של הטוחנות, והשאר מכסים את הקצה התחתון של הלסת. לאחר מכן, הרופא לוחץ בחוזקה באגודליו על הטוחנות, מניע את הלסת התחתונה למטה. מבלי לעצור כדי ללחוץ את הלסת התחתונה כלפי מטה, הרופא מזיז אותה לאחור. צליל נקישה והעלמת סימפטום של קיבוע אלסטי מעידים על כך שהנקע בוטלה. לאחר שהזהיר את המטופל על אפשרות של הישנות של נקע עם פתח רחב של הפה, הרופא מטיל על המטופל תחבושת סנטר-פריאטלית כדי להגביל את פתיחת הפה. את התחבושת מומלץ לענוד במשך 5-6 ימים.

הדרך השנייה. המטופל יושב על כיסא באותו מצב. הרופא עומד מול המטופל, מציג אצבעות מורהשל היד הימנית והשמאלית בפרוזדור הפה ומקדם אותן לאורך הקצה הקדמי של הענף ככל האפשר כלפי מעלה, עד לראש התהליך העטרה. ואז הרופא לוחץ בחדות ובחזקה על הקצה הקדמי של תהליך העטרה. המהות של השיטה טמונה בעובדה שלאחר שחש כאב באזור הקצה הקדמי של תהליך העטרה, המטופל מנסה להימנע מכך על ידי ביטול הלחץ של אצבעות הרופא. הוא לא יכול להזיז את ראשו ואת כל הגוף לאחור, מכיוון שהם מונחים על הגב ומשענת הראש של הכיסא. לכן, באופן לא מודע, הוא מנסה להזיז את הלסת התחתונה למטה ולאחור, כלומר. לבצע את התנועה של הלסת התחתונה, אשר יש צורך לחסל את הנקע. במקרה זה, הרופא אינו צריך להתגבר על כוח ההתכווצות של שרירי הלעיסה, כפי שנעשה כאשר משתמשים בשיטה הראשונה להפחתת הנקע.

שְׁאִיפָה

סיבוך נוסף שיכול להתרחש במהלך עקירת שיניים הוא שאיפה.
שאיפה היא חדירת גופים זרים לתוכם כיווני אווירבמהלך שאיפה. במהלך פעולת עקירת השן ישנם מקרים של שאיבת השן, חלקי השן, מחטים, צמר גפן, כוויות.

התרחשות השאיפה מתאפשרת על ידי ירידה ברפלקס הגאג לאחר ההרדמה ומיקומו של המטופל בכיסא, שולחן הניתוחים עם הראש מושלך לאחור. ייתכן שהגוף הזר נגמר מיתרי קול, בגרון, בקנה הנשימה ובסמפונות.

מרפאת שאיפה

סימנים קליניים של שאיפה: הופעה פתאומית שיעול נובח, קוצר נשימה בולט, ציאנוזה עור, שפתיים ורירית הפה, אי שקטו"היעלמות" של השן שהוסרה, חלקה או המכשיר שלה.

טיפול דחוף.המטופל מועבר לתנוחת ישיבה עם פלג הגוף העליון מוטה קדימה ולמטה, מציעים לו "לכחכח את הגרון". בין התקפי שיעול, בדוק ומישש את אורופרינקס, מושך את הלשון קדימה. עם זיהוי גוף זרבאורופרינקס מסירים אותו בפינצטה או באצבע.

אם לא נמצא גוף זר באורולוע, וסימני חניקה (מחנק) גדלים, אפשר לחשוב על נוכחות של גוף זר בגרון או הגרון. במצב כזה, אחד מהצוות מוסד רפואימתקשר לצוות ההחייאה בטלפון, מכין את כל הדרוש לכריתת קנה הנשימה. בינתיים, הרופא, לאחר שהושיב את המטופל על שרפרף ועומד מאחור, עוטף אותו בזרועותיו. חזהידיים. ואז הוא לוחץ בחדות את החזה, מרים את המטופל, ובכך מאלץ נשיפה. הוא חוזר על שיטה זו של הנשמה מלאכותית מספר פעמים. אם המצוין הַחיָאָהלא עוזר, החנק מתגבר, מבצעים ניתוח טרכאוטומי.

מניעת שאיפה

מניעת שאיבה מורכבת מהאמצעים הבאים: שימוש זהיר במכשירים קטנים, בדיקת קיבוע המחט על המזרק, טכניקת הסרה זהירה. אם שברי השן נעלמים, יש צורך לבחון את חלל הפה ואם נמצא גוף זר להסיר אותו.
אם מכשירים קטנים, שיניים, שברים שלהם נכנסים לחלל הפה, יש לבקש מהמטופל להתכופף קדימה ולירוק את תוכן חלל הפה לתוך יריקה, לשטוף את הפה במים ולירוק שוב.

סיבוכים במהלך עקירת שיניים - פריקה ושבר של הלסת התחתונהעודכן: 5 ביוני 2018 על ידי: ולריה זלינסקאיה

התהליך המכתשי של הלסת העליונה נוטה יותר לשבר בהשוואה לחלק המכתשי של הלסת התחתונה (יחס של 5:1 בערך)

סיווג שברים בתהליך המכתשית (K. S. Yadrova, 1968):

חלקי - קו השבר עובר בחלק החיצוני של תהליך המכתשית ומתרחש שבר בצלחת המורכב מהקירות החיצוניים של מספר חורים וחלק מהמחיצות הבין-דנטליות.

שלם - שני קווים אנכיים, מאוחדים בקו אופקי אחד, עוברים דרך כל עובי העצם של תהליך המכתשית.

לא שלמים - קווי שבר עוברים דרך כל עובי התהליך המכתשית בצורה של סדק, ועקירת השבר אינה נקבעת.

מפורקים - קווי שבר מצטלבים למספר כיוונים.

עם פגם בעצם - הפרדה של תהליך המכתשית. שברים מבודדים של תהליך המכתשית מתרחשים תחת פעולת כוח טראומטי על קטע צר למדי שלו. החלק הקדמי של תהליך המכתשית של הלסת העליונה נשבר בעיקר, אשר קשור אליו תכונות אנטומיות. הלסת העליונה, ככלל, חופפת מעט את הלסת התחתונה; התהליך המכתשי שלה ארוך ודק יותר. החלק הקדמי של תהליך המכתשית של הלסת העליונה גדול פי 2 מהתהליך של הלסת התחתונה, הוא אינו מוגן בשום דבר, פרט למקטע הסחוס האלסטי של האף. החלקים הצדדיים שלו מכוסים על ידי הקשת הזיגומטית. החלק הקדמי של החלק המכתשי של הלסת התחתונה מוגן בצורה מהימנה מספיק על ידי התהליכים המכתשיים העליונים הבולטים מלפנים, הסנטר, החלקים הצדדיים שלו מוגנים על ידי החלק המקביל של הלסת התחתונה על ידי הקשת הזיגומטית. חלק מתהליך המכתשית נעקר לתוך חלל הפה בהשפעת הפעולה המתמשכת של הכוח המופעל: אחורה בקטע הקדמי ופנימה - לרוחב. העקירה היא לפעמים כל כך משמעותית עד ששבר שבור יכול לשכב על החך הקשה. קו השבר עובר בכל עובי תהליך המכתשית, לעיתים נדירות ביותר - רק דרך הצלחת הקומפקטית החיצונית והחומר הספוגי ללא פגיעה בצלחת הפנימית. שברים של תהליך המכתשית עלולים להתרחש כסיבוך של פעולת עקירת השיניים: שבר בתהליך המכתשית בחלק העליון של המכתשית של הלסת התחתונה, בתדירות נמוכה יותר בקטע הקדמי, אפשרי עם הסרת החותכות והכלבים. , כאשר המלקחיים מתקדמות עמוק מדי מתחת לקרום הרירי של החניכיים, לוכדים איתם את תהליך המכתשית. במקרה זה, יחד עם השן העקורה, מתפרץ חלק מתהליך המכתשית. לפעמים התהליך המכתשי של הלסת העליונה נשבר בקטע לרוחב כאשר מסירים את הטוחנה השלישית העליונה. במקביל נשבר גם חלק מהפקעת של הלסת העליונה. החלק המנותק של תהליך המכתשית שומר לעתים קרובות יותר על הקשר שלו עם הפריוסטאום והקרום הרירי לפחות בצד אחד, לעתים רחוקות יותר הוא מנותק לחלוטין. שבר בתהליך המכתשית מלווה לרוב בשבר או בנקע של השיניים. קו השבר תמיד מקומר. אז, החל על פסגת התהליך המכתשי בחלל הבין-שיניים, הוא עולה למעלה, עובר לאורך מספר שיניים עם רמת מיקום לא שווה של ראשי השורשים ועובי לא שווה של הצלחת הקומפקטית, בהתאמה, ואז יורד בין שיניים לפסגת התהליך המכתשית. שבר בחלק הרוחבי של תהליך המכתשית מתרחש כאשר נפגע חפץ צר (מוט, צינור, מוט מתכת וכו'), העובר בין העצם הזיגומטית לגוף הלסת התחתונה. עם שבר בחלק הצדדי של תהליך המכתשית של הלסת העליונה, החלק התחתון עלול להישבר סינוס מקסילרי. קו השבר עובר לעיתים קרובות מחוץ לשורשי השיניים, כלומר בלסת העליונה - מעל העליונות, בלסת התחתונה - מתחתיהן. פחות נפוץ, זה יכול להיות ממוקם בתוך שורשי השיניים, אשר משולב עם השבר שלהם בשליש הקודקוד. במקרה השני, התנאים לטיפול הם שליליים ביותר, ולעתים קרובות השבר השבור אינו משתרש. מטופלים מתלוננים על כאב ספונטני באזור הלסת, המחמיר על ידי סגירת השיניים או ניסיון ללעוס מזון, סגירה לא נכונה של השיניים או חוסר יכולת לסגור את הפה. בדיקה חיצונית מראה נפיחות בולטת של הרקמות הרכות של אזור הפה או הלחיים, נוכחות של חבורות, שפשופים, פצעים, המהווה סימן לפציעה קודמת. הפה חצי פעור. כאשר בודקים את חלל הפה על הקרום הרירי של השפתיים או הלחיים, ייתכנו שטפי דם, חתכים כתוצאה מפגיעה בשיניים. כאשר השבר נעקר, מתרחשת קרע של הקרום הרירי של תהליך המכתשית עם חשיפה רקמת עצםלאורך קו השבירה. התצורה של קשת השיניים מופרעת, ניתן לקבוע את הנשיכה של השבר על ידי עקירה זהירה של השבר לכאורה ומישוש הקובע את ניידותו מתחת לאצבעות היד השנייה. על ידי הזזת האצבע לאורך הגבול של שבר העצם הנייד, ניתן לקבוע במדויק את גודל החלק השבור של תהליך המכתשית. הקשה של השיניים שביניהן עובר קו השבר הוא בדרך כלל כואב. שיניים מפוצלות יכולות גם להגיב ללקות ולהיות ניידות. בצילום התוך-אורלי נראים בבירור קו השבר והקשר שלו עם שורשי השיניים.

יַחַס

העקרונות העיקריים של הטיפול בשברים בתהליך המכתשית הם אותם עקרונות כמו בטיפול בכל שברים, כלומר:

- מיקום נכון;

- immobilization.

ניתן להשיג אימוביליזציה באמצעות:

1) סוגרי אוטובוס חלקים;

2) סד שיניים:

- מ.מ. ואנקביץ';

- א.י. סטפנובה; - וובר

צמיגי מגן פה

במקרה של שברים בתהליך המכתשית, חשוב להגדיר בזהירות ולתקן את השבר בצורה מאובטחת. K.S. Yadrova (1968), בהתאם למידת וכיוון העקירה של שברים, ממליץ:

כאשר השבר נעקר פנימה, יש לכופף את הסד, לסגת מהשיניים העקורות כלפי חוץ מעבר לגבולות השיניים שנמצאו קודם לכן ב-1-2 מ"מ. לאחר הצמדת הסד לשיניים של אזורים שלמים בתהליך המכתשית בהרדמה מקומית, השברים מוזזים ידנית החוצה עד שכתרי השיניים באים במגע עם קשת הסד.

כאשר השבר נעקר כלפי מטה לאחר מיקום מחדש, סד התיל מקובע לשיניים בעזרת לולאת קשירה מיוחדת המושלכת על קצה החיתוך או משטח הלעיסה.

כאשר השבר הנוקשה נעקר כלפי חוץ, הצמיג מכופף בהתאם למיקום השגוי של השיניים. על הצמיג ליד ולאורך האזור הפגוע, "לולאות מקצרות" מכופפות. לאחר תיקון הצמיג על השיניים של אזורים שלמים ופגועים בתהליך המכתשית, "לולאות הקיצור" נדחסות לסירוגין, מה שמוביל להפחתת השברים. לאחר הפחתה וקיבוע של שבר תהליך המכתשית, יש צורך לתפור בזהירות את רירית החניכיים הקרועה.

סִפְרוּת

ראשי 1. Timofeev, A. A. Fundamentals ניתוח פה ולסת: לימודים. קצבה / A. A. Timofeev. מ.: מד. לדווח. סוכנות, 2007. 696 עמ'. 2. ברנדסקי, יו.י. טראומטולוגיה ו ניתוח משחזראזור גולגולת-לסת / יו.אי ברנדסקי. M. : ספרות רפואית, 1999. 456 עמ'. נוסף 3. Agapov, V. S. Anesthesiology, החייאה ו טיפול אינטנסיביברפואת שיניים וכירורגיית פה ולסת / V. S. Agapov, N. V. Emelyanova, T. P. Shipkova. מ.: מד. לדווח. סוכנות, 2005. 251 עמ'. 4. בלצ'נקו, V. A. ניתוח קרניופציאלי: מדריך לרופאים / V. A. Belchenko. מ.: מד. לדווח. סוכנות, 2006. 340 עמ'. 5. קוושוק, V. V. Atlas אנטומיה קליניתראש וצוואר: ספר לימוד. קצבה / ו' ו' כבשוק. רוסטוב על / ד: הפניקס, 2002. 72 עמ'. 6. Acid, F. I. כירורגיית פה ולסת: ספר לימוד. קצבה רפואית אוניברסיטאות / F. I. Kislykh, V. N. Perepilitsyn, I. A. Balandina. רוסטוב על / ד: הפניקס, 2007. 160 עמ'. 7. ניתוח לסתות אופרטיבי קליני / ed. V. N. Balina, N. M. Aleksandrova. SPb. : מפרט. ליט., 2005. 574 עמ'. 8. Lukyanenko, A. V. Injuries of the face / A. V. Lukyanenko. מ.: מד. סֵפֶר; נ. נובגורוד: NGMA, 2003. 160 עמ'. 9. Ruzin, G. P. יסודות הפעולות הטכנולוגיות ברפואת שיניים כירורגית וכירורגיית פה ולסת / G. P. Ruzin, M. P. Burykh. חרקוב, 2000. ס' 269–273. 10. מדריך לרפואת שיניים כירורגית ולסתות: ב-2 כרכים / עורך. V. M. Bezrukov, T. G. Robustova. מ': רפואה, 2000. ת' 1. 520 עמ'. 11. Semenov, G.M. אנטומיה טופוגרפיתו ניתוח אופרטיבילרופאי שיניים / G. M. Semenov, V. A. Lebedev. SPb. : פיטר, 2008. 304 עמ'.

שבר מבודד של תהליך המכתשית מתרחש עקב קיפול או תזוזה במקום הפעלת הכוח. הסיווג הנפוץ ביותר של שברים בתהליך המכתשית, פותח על ידי K.S. Yadrova (1968). לפי סיווג זה, יש הסוגים הבאיםשברים:

▲ חלקי - קו השבר עובר בחלק החיצוני של תהליך המכתשית; יש שבר של הצלחת הקומפקטית החיצונית בתוך החורים של מספר שיניים וחלק מהמחיצות הבין-דנטליות;
▲ לא שלם - קו השבר בצורה של סדק עובר דרך כל עובי התהליך המכתשית, לוכד את הלוחות הקומפקטיים החיצוניים והפנימיים, חומר ספוגי; עקירה של שברים אינה מתרחשת;
▲ שלם - שני קווי שבר אנכיים מאוחדים על ידי אחד אופקי ועוברים בעובי של כל תהליך המכתשית;
▲ מצומצם - קווי שבר מצטלבים בכמה כיוונים;
▲ עם פגם בעצם - ניתוק החלק השבור של תהליך המכתשית.

תהליך המכתשית של הלסת העליונה נשבר לעתים קרובות יותר מאשר התהליך של הלסת התחתונה. זה נובע מתכונות אנטומיות. ידוע שהשיניים והתהליך המכתשי של הלסת העליונה אצל רוב החולים חופפים במידה מסוימת את השיניים ואת החלק המכתשי של הלסת התחתונה, שתהליך המכתשית שלו פגיע יותר לפגיעות במישור הקדמי. המכשול היחיד במקרה זה, כלומר. ההגנה עבורו היא רק החלק הסחוסי של האף, בעוד שהחלק המכתשי של הלסת התחתונה באותם תנאים מוגן על ידי פקעת הסנטר הבולטת והתהליך המכתשי של הלסת העליונה (עם שטח רחב של החפץ הפוגע ). בנוסף, תהליך המכתשית של הלסת העליונה ארוך ודק יותר מאותו תהליך של הלסת התחתונה. גם הלוחות הקומפקטיים שלו דקים יותר ומחדורים במספר רב של חורים לכלי דם וגזעי עצבים. תהליך המכתשית נשבר בעיקר בקטע הקדמי, לעתים רחוקות יותר בחלק הצדדי.

במקרה של פגיעת צד, כאשר הכוח מופעל על שטח גדול, ניתן להגן על הקשת הזיגומטית והעצם, כמו גם על החלק הצדי של גוף הלסת התחתונה שהתעבה עקב הקו האלכסוני, עבור החלק הצדי. של החלק המכתשי של הלסת התחתונה. שבר שבור של תהליך המכתשית נעקר, ככלל, לכיוון הכוח הפועל: במקרה של שבר בחתך הקדמי, הוא נע לאחור לתוך חלל הפה, ובמקרה של שבר בצד הצדדי. חתך, מדיאלית, לתוך חלל הפה. בנוסף, השבר עדיין יכול להסתובב סביב ציר האורך שלו. בלסת העליונה בקטע הקדמי, היא יכולה לנוע החוצה כאשר הפגיעה בתהליך המכתשית מתווכת דרך שיני הלסת התחתונה, כלומר. המכה הונחה על הסנטר מלמטה למעלה בחולה עם נשיכה עמוקה בהיעדר שיניים טוחנות וקדם טוחנות.

ניתן לשבור את התהליך המכתשי של החלק העליון, לעתים רחוקות יותר את המכתשית של הלסת התחתונה בחלק הקדמי כאשר החותכות והכלבים מוסרים, כאשר המלקחיים מתקדמות עמוק מדי מתחת לרירית החניכיים, לוכדים את התהליך המכתשי עם אוֹתָם. במקרה זה, יחד עם השן שהוסרה, מתפרץ חלק מתהליך המכתשית. לפעמים התהליך המכתשי של הלסת העליונה נשבר בקטע לרוחב כאשר מסירים את הטוחנה השלישית העליונה. במקביל, חלק מהפקעת של הלסת העליונה מתנתק. הקטע השבור של תהליך המכתשית שומר לעתים קרובות יותר על קשר עם הפריוסטאום והקרום הרירי בצד אחד לפחות, לעתים רחוקות יותר הוא מנותק לחלוטין. שבר בתהליך המכתשית מלווה לרוב בשבר או בנקע של השיניים. קו השבר תמיד מקומר. אז, החל מהפסגה של תהליך המכתשית בחלל הבין שיניים, הוא עולה למעלה, עובר לאורך מספר שיניים עם רמת מיקום לא שווה של ראשי השורשים ועובי לא שווה של הצלחת הקומפקטית, בהתאמה, ואז יורד בין השיניים לפסגת התהליך המכתשית.

שבר בחלק הרוחבי של תהליך המכתשית מתרחש כאשר נפגע חפץ צר (מוט, צינור, מוט מתכת וכו'), העובר בין העצם הזיגומטית לגוף הלסת התחתונה. כאשר החלק הצדדי של תהליך המכתשית של הלסת העליונה נשבר, רצפת הסינוס המקסילרי עלולה להישבר. קו השבר עובר לרוב מחוץ לשורשי השיניים, כלומר. על הלסת העליונה - מעל העליונות, על הלסת התחתונה - מתחתיהן. פחות נפוץ, זה יכול להיות ממוקם בתוך שורשי השיניים, אשר משולב עם השבר שלהם בשליש הקודקוד. במקרה השני, התנאים לטיפול הם שליליים ביותר, ולעתים קרובות השבר השבור אינו משתרש.

מטופלים עשויים להתלונן על דימום מהפה, כאבים בעלי אופי ספונטני באזור הלסת העליונה או התחתונה, המחמירים על ידי סגירת השיניים או ניסיון ללעוס מזון; מגע לא תקין של השיניים או חוסר יכולת לסגור אותן בגלל כאב. תלונות אלה קשורות למכה בפנים לעתים קרובות יותר עם חפץ צר. נפיחות ניכרת של רקמות רכות באזור הפה, הלחיים; שפשופים, פצעים, חבורות. הפה לרוב פתוח למחצה, לפעמים משתחרר רוק מוכתם בדם. על הקרום הרירי של השפתיים או הלחיים - חתכים, פצעים חבולים, שטפי דם עקב פגיעה ברקמות רכות בשיניים בזמן הפגיעה. כאשר השבר נעקר, מתרחשת קרע של הקרום הרירי של תהליך המכתשית לאורך קו השבר. דרך הפצע על הקרום הרירי ניתן לראות שבר ברקמת העצם. התצורה של קשת השיניים שבורה: השיניים על השבר השבור נעקרות לתוך חלל הפה או לכיוון המישור הסגר. לכן, כאשר הם סגורים, רק השיניים של החלק שנעקר בתהליך המכתשית באות במגע. לעתים קרובות הם ניידים, הקשה שלהם כואב.

לפעמים, לאחר מכה חדה חזקה, אפשר לראות שתי גרסאות אופייניות למדי של התמונה הקלינית:
. כאשר בוחנים את הפרוזדור של הפה, השיניים הקדמיות אינן נראות, במקומן יש "וילון" מסולסל של הקרום הרירי המקרקף מהמשטח החיצוני של תהליך המכתשית. אם מעלים אותו מעט, ניתן לראות שתהליך המכתשית תופס מיקום כמעט אופקי וקו השבר פונה קדימה. צמרות בולטות מפצע העצם הזה
שורשי שיניים;
. בגרסה השנייה, פצע עצם ארוך ורחב נראה בפרוזדור הפה. תהליך המכתשית השבור, יחד עם הקרום הרירי שנשמר עליו, תופס מיקום קרוב לאופק, ומשטח השבר שלו ממוקם מתחת לפצע העצם של גוף הלסת. החלק העליון של שורשי השיניים עלול לבלוט מתהליך המכתשית. ייתכן שלא יהיה קרע של הקרום הרירי עם תזוזה קלה של השבר או היעדרו. עם זאת, דימום לאורך קפל המעבר נקבע בהכרח, העז ביותר בהקרנה של קו השבר.

הקשה של השיניים שביניהן עובר השבר כואב. אם אין תזוזה קלינית של השבר, ניתן לקבוע את קו השבר על ידי הסטה זהירה של השבר לכאורה בכיוון האנטרופוסטריורי או הווסטיבולרי-אורלי ומישוש הקובע את ניידותו באצבעות היד השנייה. באמצעות הקרנה של מספר נקודות נעות על רירית החניכיים, ניתן לשחזר עליה את הקרנת קו השבר.

בדיקת רנטגן מאפשרת לאשר את האבחנה: קו השבר של תהליך המכתשית של הלסת העליונה נראה בצורה של רצועת הארה עם קצוות מטושטשים ולא אחידים. על הלסת התחתונה, קו שבר כזה ברור יותר, אשר מוסבר על ידי ההבדל שלה מבנה אנטומי. על פי הרנטגן, ניתן גם לאתר את הקשר שלו עם החלק העליון של השיניים של השבר.

ל אבחנה מבדלתשבר של תהליך המכתשית משבר ונקע של השיניים, אתה יכול ליישם את הטכניקה הבאה: על ידי הנחת אצבע על פני השטח הווסטיבולרי של תהליך המכתשית וניעור שן אחת בכיוון האנטרופוסטריורי, אתה יכול להרגיש את הניידות של השבור קטע של תהליך המכתשית. כאשר שן נעקרת, נדנוד שלה אינו מלווה בסימפטום זה ונקבעת רק הניידות של שורש השן כולו, וכאשר השורש נשבר, נקבעת רק עקירה של חלק משורש השן.

טראומה ללסת כרוכה בהפרות של האופי האנטומי של שלמות השן והרקמות הסובבות אותה, עם שינוי נוסף בשיניים. הגורם העיקרי לפציעה מסוג זה הוא נזק מנפילה או מכות באזור הלסת של הפנים. ברוב המקרים, החותכות של השורה העליונה חשופות לפציעות. ככלל, הלסת העליונה מכסה מעט את התחתונה והתהליך בה ארוך ודק יותר מאשר בתחתונה.

ייצוג סכמטי של שבר של תהליך המכתשית

מבנה לפי מאפיינים אנטומיים

תהליך המכתשית של הלסת העליונה מיוצג חיצונית על ידי מבנה אינרטי מעוקל. בנוסף, יש לו משטח פלטלי, כמו גם קצוות. בקצוות שמונה alveoli. תהליך המכתשית העליונה מורכב מצלחות מלאות בנוזל ספוגי. הצלחת החיצונית מעט יותר דקה מהצלחת האמצעית, במיוחד באזור השיניים הקדמיות העליונות.

תהליך מכתשית של הלסת העליונה

תהליך המכתשית התחתון מכיל בסך הכל 16 חורים, שווה בשווה בכל צד. הלונוסים של השיניים החותכות דחוסות מעט מכל הצדדים, והחלק התחתון שלהן קרוב יותר לצלחת הקומפקטית השפתיים. זה בגלל זה כי הקירות של החורים הם הרבה יותר עבים מאשר הקיר של צלחת השפתיים.

בלסת התחתונה, אזור העצם בו נמצאות השיניים נקרא החלק המכתשי!

סיווג של שבר בתהליך המכתשית

בהתאם לסוג הנזק, שברים של התמיכה מחולקים למספר סוגים:

• שבר שלם של תהליך המכתשית של הלסת התחתונה או העליונה. כל התהליך המכתשי פגום לחלוטין.
• שבר לא שלם הוא פציעה העוברת לאורך כל התהליך, תוך נגיעה בפלטות הקומפקטיות, כמו גם במוטות הצולבים. במקרה זה, השברים בשבר אינם נעקרים.
• שבר חלקי. במקרה זה, רק התמיכה החיצונית מושפעת. במקרה זה, הצלחת נשברת באזור שבין השיניים, תזוזה אינה מתרחשת.
• נזק פגום. במקרה זה, החורים שנוצרו בתהליך הפציעה מצטלבים בכמה מקומות.
• פגם בעצם. כאשר ניזוק, חלק העצם פתוח.

שבר שלם של תהליך המכתשית של הלסת העליונה באזור הקדמי

תסמינים ותמונה קלינית של שבר של תהליך המכתשית

עם שבר של תהליך alveolar, החולה עלול להתלונן על דימום בחלל הפה. כְּאֵבבחלק התחתון או העליון של הלסת, בהתאם למיקום השבר לכאורה. הכאב יכול להחמיר באופן משמעותי על ידי נשיכה, כמו גם אכילה או בליעה.

עם שבר, רקמות בפה ובלחיים מתחילות להתנפח. לעתים קרובות, למטופל יש שפשופים, כמו גם פצעים עם חבורות. במקרים מסוימים, החולים אינם יכולים לסגור לחלוטין את חלל הפה, וכתוצאה מכך הוא משתחרר ממנו, לרוב בתערובת של דם. אם הגורם לשבר היה מכה באזור הלסת, אבל על השפתיים ו חלקים פנימייםהלחיים רצועות.

שבר בתהליך המכתשי של הלסת העליונה מאופיין בעקירה של השיניים העליונות ודימום.

מקרה קליני. שבר של תהליך המכתשית של הלסת העליונה בחתך לרוחב.

כאשר השבר נעקר, במהלך השבר, נצפה לעתים קרובות קרע של הרקמות של התהליך. במקרה זה, זה לא נדיר לראות עצם שבורה דרך סדק במשטח הרירי. השיניים נעקרות לתוך חלל הפה או לצדדים, בהתאם לפציעה, אשר מובילה לאחר מכן לעיוות של הקשת האלכסונית. ברוב המקרים, כאשר הלסת סגורה, רק שיניים מעוותות נמצאות במגע (ברגע זה הן ניידות), בעוד המטופל מרגיש כאב חמור.

עם תזוזה קלה של השיניים במהלך השבר, קרע רקמות עשוי שלא להתרחש, כאשר כמעט בכל המקרים, דימום נצפה, כמו גם כאב.

גורמים לשבר של תהליך המכתשית

טראומה היא הגורם העיקרי לשבר. פציעות יכולות לנבוע מנפילה מגובה, חבלות או מכה באזור הלסת. לעתים קרובות ספורטאים מקצועיים פונים למומחים עם פציעות כאלה.

בנוסף, ישנם גורמי סיכון, הם כוללים:

• אוסטיטיס בעל אופי סיבי;
• גידולים ממאירים;

הגורמים לעיל יכולים לעורר שבר פתולוגי אפילו מהשפעה של כוח קטן.

אופי וסוג העקירה (אם קיימת) מושפעים ממשיכת השריר, מאזור השבר, כמו גם מהאנרגיה שבה בוצעה המכה. אם הפציעה נגרמה על ידי חפץ צר, השבר ייצפה באזור הטוחנות.

הגן על תהליך המכתשית מפני נזק ושברים של סחוס האף, כמו גם הקשת הזיגומטית והעצם. מגן על פקעת הסנטר ועל קווים אלכסוניים.

אִבחוּן

קודם כל, כדי לבצע אבחנה, הרופא עורך בדיקה כלליתושואל את המטופל לגבי תלונות. לאחר שהמטופל נשלח לצילומי רנטגן של אזור הלסת. בבדיקה, רופא עשוי לראות נפיחות באזור עצמות הלסת, כמו גם חתכים בעור. פְּתִיחָה חלל פההשבר יהיה הרבה יותר קשה. בחלל הפה ניתן לראות חתכים וחבורות על הקרום הרירי. בנוסף, המומחה מציין את ניידות השיניים על שבר העצם הפגוע ואת החסימה.

כאשר בודקים שבר, רופאי שיניים משתמשים לעתים קרובות בשיטת המישוש, זה מאפשר לך לקבוע עד כמה השבר חמור, כמו גם לזהות במדויק את מיקום הנזק בעצם. כאשר לוחצים על תהליך המכתשית, החולה חווה כאבים עזים. האבחנה הסופית היא תוצאה של רדיוגרפיה. צילומי רנטגן מראים עצמות פגועות, כמו גם אי סדרים.

רדיוגרפיה מתבצעת בתוך הפה, זה מאפשר לך לקבוע את הפער של האזור הפגוע של התהליך. לאחר מכן, מבוצעת רדיוגרפיה לרוחב כדי לזהות את העקירה של שבר של האזור הפגוע.

בנוסף לצילומי רנטגן, נקבעת למטופל בדיקת CT לצורך אבחנה. זה מאפשר לך לקבוע במדויק את מיקום השבר, כמו גם את מיקום ההמטומה.

טיפול אנדודנטי במטופל עם שבר בתהליך המכתשית. לְהַשְׁלִים תמונה קליניתשל מטופל זה בתמונה למטה.

ניתן לקבוע את מצב עיסת השיניים בשבר הפגוע באמצעות. יש לבצע אבחון לפחות פעמיים. במחקר הראשוני, ברוב המקרים, רגישות העיסה מופחתת באופן משמעותי. המחקר השני מתבצע לאחר שבועיים מרגע השבר. לאחר מספר שבועות, רופא השיניים כבר יכול לקבוע במדויק את המשך הטיפול, שכן במהלך תקופה זו ניתן לשחזר את הכדאיות של העיסה במלואה. בְּ נוֹרמָלִימחקר ה-EDI צריך להיות 6 μA, אך אם הוא משתנה בין 20 ל-100 μA, אז זה מצביע על כך שהמטופל סובל מדלקת כף הרגל. אינדיקטורים העולים על 100 μA מצביעים על התפתחות של תהליך פתולוגי והמטופל מאובחן עם נמק עיסת ובהמשך הדבר עלול לאיים עליו בדלקת חניכיים.

שברים של תהליכי המכתשית של הלסתות מושווים לפציעות ופציעות אחרות של הרקמות הרכות של אזור הלסת. מנתח הלסת עוסק בטיפול ותיקון של פציעות ופציעות מסוג זה.

טיפול בשבר בתהליך המכתשית

טיפול בפציעה של תמיכה נוספת (תהליך) מתבצע בשני שלבים. מתוכם, הראשון יהיה מכוון לחיסול תסמיני המחלה, כלומר הקלה בכאב, והוא מתבצע בזמן בדיקה ראשוניתחוֹלֶה. השלב השני יתבצע רק לאחר ביצוע אבחון מדויק ומתאים והוא כולל שיטות של אוסטאוסינתזה של כיוון השיניים.

כדי לעצור תסמונת כאב חזקה, מומלץ למטופל להשתמש במשככי כאבים חזקים, כמו גם בתרופות אנטי דלקתיות. במצבים חמורים בפגישת הרופא, החולה עלול לעבור הרדמה מקומית. במהלך הטיפול הראשוני המטופל מטופל במרפאת השיניים חתכיםחומר הרדמה. בנוסף, יש ראשוני פירוקאזור פגום.

בקבלה, המטופל מקבל מיקום ידני של הפסולת, כמו גם. אימוביליזציה מאפשרת מחקר נוסף, שכן הוא הופך את האזורים הפגועים של העצמות והשיניים ללא תנועה. באמצעות אימוביליזציה מופחתת תסמונת כאב בולטת אצל המטופל, וכן נמנעת פגיעה ברקמות הרכות בחלל הפה.

מיקום מחדש, בתורו, צריך להתבצע אך ורק תחת פיקוח רדיוגרפי. עם השוואה מלאה של השברים הפגועים, סד מוחל על המטופל. חור נקדחת דרך הצמיג לתוך החלק השלם של תהליך המכתשית, משני הצדדים. קשירת ניילון או חוט מוכנסת דרך התעלות שנוצרו, ולאחר מכן קושרים אותה על אזור הצמיג שנמצא בקדמת הלסת.

אם קו השבר התרחש בגובה שורשי השיניים, אז במקרה זה מוצגת למטופל הסרת השיניים הללו. כיוון שבשבר כזה נהרסים חורים של השיניים המלווה בעקירה גדולה ואם לא יוסרו השיניים ברופא השיניים הן ייפלטו מעצמן בזמן הקרוב, זה פשוט בלתי אפשרי להציל אותם במצב הזה. שיניים פגומות לא לגמרי עם שקעים שלמים נשמרות. גם שיניים פגועות נשמרות, אך אינן נעקרות.

חלק ממנתחי פה ולסת ממליצים להסיר לא רק שיניים שנפגעו במהלך שבר, אלא גם את תהליך המכתשית הפגוע עצמו, יחד עם הלסת העליונה או התחתונה. הפצע לאחר ההסרה נסגר עם הפריוסטאום ורירית הפה. מומחים אומרים ששיקום מלא של תהליך המכתשית, במיוחד אם הוא היה מלווה בקרעים של רקמות רכות, הוא פשוט בלתי אפשרי.

טיפול שלב אחר שלב בתמונה

המטופל הוא בן 15. הוא פנה לעזרה למחלקה של הלשכה כעבור 3 שעות. הוא נפצע בקטטה.
אבחון: שבר בתהליך המכתשית באזור השיניים 11, 12. עקירה אקסטרוסיבית של שיניים 11, 12.

השברים הועמדו מחדש בניתוח ונתפרו.

Charisma Opal Flow syr BASELINER וסרט פיברגלס Everstick NET

תמונה קלינית לאחר 6 שבועות

התוצאה לאחר שבר בתהליך המכתשית של הלסת העליונה לאחר 4 חודשים