(!LANG: פרוטאינוריה פרה-כליתית אינה נצפית ב. פרוטאינוריה סלקטיבית ומשמעותה הקלינית. קביעת חלבון בשתן

פרוטאינוריה היא נוכחות של חלבון בשתן, שרמתו גבוהה מהערכים הסטנדרטיים. מופיע ביילודים וילדים גילאים שונים, בצעירים ובמבוגרים, ללא קשר למין. נורמלי עבור גברים ונשים קחו בחשבון את כמות החלבון (חלבון) בין 0.15 גרם לליטר ל-0.33 גרם לליטר. בניתוח שתן של ילדים בריאים, זה נעדר. עבור הקטנים ביותר, הגבול הוא 0.025 גרם לליטר, למבוגרים ביותר - 0.33 גרם לליטר.

קריטריונים לסיווג

לעתים קרובות פרוטאינוריה מלווה בלייקוציטוזיס ואריתרוציטוזה - תכולה מוגברת של תאי דם לבנים ואדומים. במקרה זה, ניתן לזהות נוכחות של צילינדרים וחיידקים.

מגוון חלבונים מפלסמת הדם נכנסים לשתן. רובם אלבומינים, עיקרם הוא אלבומינוריה. חלבוני רקמה מיוצגים על ידי גליקופרוטאין מורכב. הם מיוצרים על ידי צינוריות הכליה והאיברים הריריים. מערכת גניטורינארית.

הסוגים הבסיסיים של פרוטאינוריה הם כדלקמן:

1. שֶׁל הַכְּלָיוֹת.
2. פוסטרנל (חוץ-כלי).

פרוטאינוריה חוץ-כלית נקראת פסאודופרוטאינוריה מכיוון שהיא אינה תלויה בחדירות נימי גלומרולרית.סוג הכליה מאובחן לעתים קרובות יותר, מכיוון שהוא ביטוי למחלות של הכליות ואיברים אחרים של מערכת השתן. זה מתרחש כאשר יש הפרה של תהליך ספיגה מחדש של חלבונים לתוך הדם. זה מתרחש כאשר מסנן הכליות ניזוק עקב פגיעה באספקת הדם לכליות, היפוקסיה של הפרנכימה שלו וניוון צינורי אפיתל.

בדרך כלל, דם המכיל חלבונים נכנס לכלי הגלומרולי הכלייתי. מולקולות גדולות של אימונוגלובולינים ואלבומינים בעלי מטען שלילי אינן עוברות דרך המסנן הגלומרולרי ונכנסות לצינורית הפרוקסימלית. חלבונים קלים בעלי משקל מולקולרי נמוך ובעלי מטען חיובי מסוננים החוצה, אך בצינוריות המפותלות של הנפרונים נספגים מחדש בדם.

חלבונים אינם עוברים לתוך השתן. פסולת של איברים ומערכות, חומרים רעילים הולכים לשם. לכן, רמתם בשתן היא סימפטום מכריע לביצוע אבחנה בפתולוגיה. האינדיקטור של נוכחות חלבונים מעל 1 גרם / ליטר מצביע על מחלת כליות עם הפרה של החדירות של הממברנות של הגלומרולי הכלייתי.

זה חשוב! ביילודים, רמת החלבון בשתן מוגברת עקב חלק תכונות פיזיולוגיות. אם ביום השמיני לחיים אינדיקטור זה לא חזר לקדמותו, דחוף לקבוע את הסיבה.

פרוטאינוריה מסיבית נצפית אצל אחרים מחלות כרוניות, מתפתח מ ביטויי כליות. זו עשויה להיות נפרופתיה סוכרתית, טרשת עורקים של עורקי הכליה על רקע לַחַץ יֶתֶר, lipoid nephrosis ואחרים.

רמות גבוהות של חלבון (כ-10 גרם לליטר) מתגלות באי ספיקת לב המסובכת על ידי תסמונת נפרוטית. משברים יתר לחץ דםלעורר פרוטאינוריה מ-16 גרם/ליטר. כמות גדולה של חלבון בשתן אופיינית לכמה ניאופלזמות ממאירות (מיאלומה, קרצינומה של הכליות, סרטן שלפוחית ​​השתן).

אבל רמת החלבון בשתן לא תמיד מאפיינת את חומרת הנזק לכליות. אז, חלבון נמוך יכול להתבטא עם אי ספיקת כליות. רמות קטנות של חלבון בשתן אינן תמיד סימפטומטיות. עם פרוטאינוריה גבוהה, השתן הופך לקצף, נפיחות של החלק העליון ו גפיים תחתונות, פרצופים.

שלבים וצורות לא פתולוגיות של המחלה

הסיווג של פרוטאינוריה אינו ברור. יש כמה מהם, אבל העיקריים שבהם הם שניים מהם, הקשורים בשמות של מדענים - ברנשטיין ורובסון, שחקרו נושא זה במאה ה-20. הקצאת סוגיו לפי מקור:

• לא פתולוגי (פונקציונלי, פיזיולוגי);
• פתולוגי (אורגני).

כמו כן, פרוטאינוריה יכולה להיות קבועה - ביטויים של פתולוגיות כליות, וחולפת (זמנית) - פיזיולוגית. ישנן שלוש דרגות חומרה של ביטויים של פרוטאינוריה:

אם בבדיקת השתן מתגלים עקבות של חלבון או ריכוז קטן שלהם, והמחקר השני לא שינה את האינדיקטורים של הקודם, זה עשוי להיות הביטוי הראשון של נגע מסנן גלומרולרי.

פרוטאינוריה פונקציונליתזמני - חלבון חולף בריכוז נמוך (לא יותר מ-1 גרם לליטר) מופיע בשתן ונעלם לאחר חיסול גורמים משפיעים. הם אינם תלויים במחלת כליות, הם אינם מטופלים.

הידועה שבהן היא פרוטאינוריה אורתוסטטית.. זה יכול להופיע אצל ילדים בכל גיל. מתרחש לרוב עם שהייה ממושכת על הרגליים בתנועה. הרמה שלה נמוכה. הכליות בריאות. לאחר שינה, מנוחה ומצב אופקי בשתן הבוקר, לרוב חסר חלבון.

הסיבות המדויקות להופעתה אינן ידועות. לדברי כמה מדענים רפואיים, פרוטאינוריה פונקציונלית זו היא תוצאה של דחיסה של וריד הכליה השמאלי. זה נקבע באמצעות בדיקות מיוחדות. אבל חשוב לא לפספס את הופעת מחלת הכליות.

פרוטאינוריה חולפתהוא גם פונקציונלי. חלבון בשתן מתגלה לאחר היפותרמיה או התחממות יתר, מתח עצבי, התייבשות, טמפרטורה גבוהה, מאמץ גופני כבד, עקב דיאטת חלבון.

זה זמני, החלבון נעלם ללא טיפול, סימפטומים של מחלות אינם נצפים. אם רמת החלבון בשתן מגיעה במקביל ל-2 גרם/ליטר, הניתוח חוזר על עצמו פעמיים. היעדר חלבון יאשר את האופי החולף של פרוטאינוריה.

לפעמים פרוטאינוריה פיזיולוגית של מתח מבודדת, המופיע בזמן עומס יתר פיזי ונעלם לאחר פגיעתו, וקודחת. חלבון חום מתפתח ב יַלדוּתבמחלות שאינן קשורות לנזק לכליות ומלוות בטמפרטורת גוף מעל 38 מעלות צלזיוס. לאחר הירידה שלו, אין חלבון בשתן.

פרוטאינוריה פתולוגית

בהתאם למקור החלבון בשתן, סוגים אלה של פרוטאינוריה אורגנית נקראים:

• prerenal;
• שֶׁל הַכְּלָיוֹת;
• לאחר הכליה.

סוג טרום כליות

הצורה הטרום-כליתית מתרחשת עקב ייצור פעיל של אימונוגלובולינים קלים (חלבוני בנס-ג'ונס), בכמות שהאבוביות לא יכולות לספוג מחדש, כמו גם התפתחות המוגלובינוריה, המלווה בפירוק כדוריות דם אדומות והופעתן בשתן. . זה נראה במיאלומה ובחלק אחר גידולים ממאירים, המוליזה תוך וסקולרית, נמק נרחב של רקמות.

מהם חלבוני בנס-ג'ונס

במקביל, אינדיקטורים של חלבון יכולים להגיע ל-20 גרם ליום. זה הכרחי לבצע לימוד מיוחדשתן על נוכחות חלבון חד שבטי של Bence-Jones בו. בְּ ניתוח כללישתן חושף תאי דם אדומים ולבנים, כמות מסוימת של המוגלובין חופשי, חלבוני רקמה ספציפיים. יש גם ירידה בייצור שתן, לחץ דם גבוה, נפיחות. בבדיקת דם נקבעת אנמיה וירידה ברמת הבילירובין.

סוג כליות של מחלה

פרוטאינוריה כלייתית יכולה להיות:

1. צינורי (טורבולרי).
2. גלומרולרי (גלומרולרי).

פרוטאינוריה צינורית מלווה שינויים מולדים בהם, דלקת כליות, נמק צינורי ומחלות כליה נוספות הקשורות לנזק שלהן. במקרה זה, ספיגה הפוכה של החלבון לדם הופכת לבלתי אפשרית. רמת הפרוטאינוריה אינה גבוהה מ-2 גרם ליום. השתן נשלט על ידי חלבונים קלים, אלבומינים. נעדר - בעל משקל מולקולרי גדול. זה מתרחש בתדירות נמוכה יותר מאשר גלומרולרית.

עם התפתחות רוב הפתולוגיות של הכליות עם חדירה מוגברת של חלבונים דרך המסננים הגלומרולריים (גלומרולופתיה), מתבטאת פרוטאינוריה גלומרולרית.

זה בולט במיוחד בגלומרולונפריטיס (ראשוני ומשני). זוהי הצורה הנפוצה ביותר של פרוטאינוריה. ריכוז החלבון יכול להגיע ל-20 גרם ליום.

בתסמונת נפרוטית, המספר הגדול ביותרחלבון בשתן. אלבומין אובד באופן משמעותי, מה שמוביל לבצקת רקמות. חלבונים כבדים נמצאים בשתן, מכיוון שגם קרום הבסיס פגום. פרוטאינוריה גלומרולרית יכולה להיות סלקטיבית או לא סלקטיבית.

פרוטאינוריה סלקטיבית היא נוכחות של חלבונים במשקל מולקולרי נמוך (אלבומין, טרנספרין, צרולופלסמין) בשתן, מה שמאשר הפרעה קלה במסנן הכליות. יחד עם זאת, ביטויים נפרוטיים מתבטאים מעט, טיפול בזמן משחזר במהירות את תפקידיו.

עם פרוטאינוריה לא סלקטיבית, הריאות וכמות גדולה של חלבונים מולקולריים חודרים לשתן, מה שמעיד על פגיעה קשה במסנן. אם פרוטאינוריה סלקטיבית מראה סימנים של פרוטאינוריה לא סלקטיבית, גלומרולופתיה מתפתחת ומחמירה.

מין לא סלקטיבי, כמו סלקטיבי, הוא אבחנה מסוכנת למדי.

צורות פוסט-רנליות ומבודדות

הצורה שלאחר הכליה היא פרוטאינוריה מזויפת. חלבון נכנס לשתן מהאקסודט מחלות דלקתיות מערכת השתןואיברי המין (דלקת שלפוחית ​​השתן, דלקת השופכה, דלקת הנרתיק, קולפיטיס).

עם פרוטאינוריה מזויפת, גבס, לויקוציטים וחיידקים נמצאים בשתן. ערכי חלבון הם מתחת ל-1 גרם ליום.

אתה צריך לדעת שעלייה בחלבון בשתן יכולה לעורר צריכת תרופות מסוימות. במקרה זה, מתרחשת פרוטאינוריה חוץ-כליתית ממקור כוזב.

מלבד פרוטאינוריה כוזבת, זוהתה גם פרוטאינוריה מבודדת, המאובנת אצל חלק ניכר מהנבדקים (עד 10%). זה יכול להיות שפיר - כל מיני פיזיולוגיים או קבועים.

פרוטאינוריה זו מתרחשת על רקע הפרעות תפקודיות קלות בגלומרולי הכליה, לעתים קרובות יותר עם גלומרולונפריטיס. בשתן נקבעים 2 גרם חלבון ליום, אינדיקטורים אחרים תקינים. הסכנה שלו היא שבהדרגה, לאט, עלול להתפתח אי ספיקת כליות.

רמות החלבון בשתן משתנות לאורך היום. הנתונים המדויקים ביותר הם במחקר של שתן שנאסף ביום. ניתן לקבוע נוכחות חלבון בשתן רק במוסד רפואי, רק רופא יכול לבצע אבחנה נכונה ולרשום טיפול.

במחלות מסוימות, ניתוח ביוכימי של שתן מגלה זיהומים של אלמנטים שלא אמורים להיות נוכחים במצב נורמלי. תכולת חלבון גבוהה בשתן פירושה שמדובר בפרוטאינוריה.

שתן נוצר ממחזור דם על ידי תהליך סינון. זה מתרחש בגלומרולי של מערכת הצינורות של הכליות. אנזימים, תרכובות אורגניות, יסודות קורט מופרשים מהדם לתוך השתן. החלבון בשתן נקרא אלבומין ובעל מבנה משקל מולקולרי נמוך.

כאשר הסינון מופרע, יסודות חלבון, אפיתל ותאי דם משתחררים לתוך השתן. הסיבה היא מחלות כלי דם, הפרה של קומפלקסים חיסוניים, שינויים בזרימת הדם, טראומה. חריגה מהנורמה מעידה על נוכחות פתולוגיה ודורשת שיטות מחקר מעבדתיות ואינסטרומנטליות נוספות.

הכמות המותרת של חלבונים בשתן היא 0.033 גרם/ליטר בדגימת הבדיקה. הנורמה היא לא יותר מ 50 מ"ג ליום בשתן. נשים חוות עלייה במהלך ההריון או המחזור החודשי. בדיקת מעבדה בודקת את החומר לתגובה איכותית החושפת עקבות של היסוד בהפרשות. לאחר מכן, תכולת החלבון הכמותית המדויקת נקבעת על ידי בדיקה חוזרת.

מידת החלבון היומי לפי ריכוז:

• מיקרואלבומינוריה - מ-70 עד 300 מ"ג;
• פרוטאינוריה מינימלית או קלה - מ-300 מ"ג ל-1 גרם;
• פרוטאינוריה מתונה - מ-1 גרם עד 3 גרם;
• פרוטאינוריה מסיבית - יותר מ-3 גרם.

בדרגה מסיבית מתפתחת תסמונת נפרוטית.

מִיוּן

ישנם 2 סוגים לפי הגורם המורפולוגי. פרוטאינוריה פיזיולוגית היא תגובה קצרת טווח של הגוף לגורמים חיצוניים. אלו כוללים:

• פעילות גופנית כבדה;
• אימוני ספורט מתישים;
• היפותרמיה;
• עמידה ממושכת בעמידה זקופה (פרוטאינוריה אורתוסטטית);
• הדומיננטיות של מזונות חלבונים;
• חום;
• הֵרָיוֹן.

הופעת חלבון בשתן עקב פגיעה בכליות ובכלי הדם נחשבת לפתולוגית. מתרחש עקב ההפרות הבאות:

• לחץ דם גבוה;
• תהליכים דלקתיים באיברים של מערכת השתן;
• הפרה של חילוף החומרים של חלבון;
• נזק לרקמת הכליה;
• נמק של הצינוריות של הכליות;
• השתלות כליה תורם;
• תוֹרָשָׁה;
• המוליזה של אריתרוציטים;
• שחפת כליות;
• מחלת אורוליתיאזיס;
• חינוך אונקולוגי.

סוגי מחלות בהתאם לאופי ההפרה

סוגי פרוטאינוריה תלויים בגורם לפתולוגיה. הפרת סינון ברמות שונות מובילה לסוג מסוים של אלבומינוריה.

1. פרוטאינוריה גלומרולרית. כשל מתרחש ברמת הסינון בגלומרולי - glomeruli כליות. עם סוג זה משתחרר הרבה אלבומין פלזמה לתוך השתן באחת מרמות הסינון. היכולת של קירות נימיים בגלומרולי לעבור אלמנטים תלויה בשלמותם ובגודל מולקולות החלבון. במחלות מופיעים פגמים בקיר, המבנה שלהם נהרס, מה שמוביל למעבר של אלמנטים בלתי מקובלים דרכם. פרוטאינוריה גלומרולרית מתבטאת בגלומרולונפריטיס, נפרופתיה, פתולוגיה של כלי הדם, עמילואידוזיס, פקקת ורידי הכליה, נפרוסתקלרוזיס. על פי חומרת השינויים במערכת הגלומרולרית, מובחנת פרוטאינוריה סלקטיבית ולא סלקטיבית. נזק מינימלי לגלומרולי נקרא פרוטאינוריה סלקטיבית והוא הפיך. מצב מורכב יותר - פרוטאינוריה לא סלקטיבית - מאופיין בכמות גדולה יותר של חלבון מכמה סוגים.
2. פרוטאינוריה צינורית. מתפתח עם שינויים פתולוגייםב צינוריות כליה. הוא מאופיין בחוסר יכולת לספוג מחדש חלבונים במהלך סינון או עקב תחילת שחרור עצמי של חלבון על ידי תאי האבובות עצמם. הפרת החדירות של דופן כלי הדם של הנימים שלהם מובילה לעובדה שכתוצאה מספיגה חוזרת עוברים חלקים קטנים וגדולים של האלמנט. אפשרות זו מתפתחת עם pyelonephritis, נמק של tubules של הכליות, דלקת כליה, הרעלת מתכות כבדות.

הנוכחות של שני סוגי ההפרה נקראת סוג מעורב.

חוץ כליות

פתולוגיה של הכליות היא לא תמיד הגורם לשפע של חלבון. אם הבעיה של התרחשות התהליך הפתולוגי קשורה לאיברים ומערכות אחרים, מאובחנת פרוטאינוריה פרה-כליתית. הסיבה היא מחלות של מערכת הדם הקשורות לשינויים בקרישיות, המוליזה, מיאלומה נפוצה. עם אבחנות אלה, תהליכים מטבוליים מופרעים, מה שמוביל לשינוי בתכולה הכמותית של חלבון בפלסמת הדם. עלייתו בדם משפיעה על כמות הכניסה לשתן. מחלות של בלוטות יותרת הכליה מסווגות כקדם-כליות. במקרה זה, הסיבה היא ייצור מוגזם של paraproteins.

פרוטאינוריה לאחר הכליה מתרחשת עקב מחלות דרכי שתן. תהליך דלקתי בשופכנים, שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן, דרכי השתן מובילות להיווצרות ריר והפרשות חלבון. בשתן מופיעה תערובת של תאי דם שבמהלך ריקבון משתחרר חלבון. מצב זה נחשב לצורה מזויפת של פתולוגיה. יש תהליך של בידוד של יסודות חלבון לאחר מעבר סינון כליות. מתרחש בנוכחות אבנים וניאופלזמות.

פרוטאינוריה כלייתית - פגיעה ישירה ביכולת הסינון של הכליות. תקלות במערכת הסינון בגלומרולי מתרחשות במחלות רבות של הכליות ומערכת הדם: גלומרולונפריטיס, נפרופתיה, עמילואידוזיס, יתר לחץ דם עורקי, סוכרת. השינויים נובעים מכשל בשלב מסוים – סינון.

כליה חולפת

עלייה זמנית בחדירות הנימים של הגלומרולי של הכליות, המובילה לעלייה בכמות החלבונים, היא פרוטאינוריה חולפת. סוג זה כולל פתולוגיות מחסלות עצמיות. ישנם 2 סוגים:

1. אורגני - הפרה של מחזור הדם הגלומרולרי בהשפעת מחלות מדבקותאו אנמיה. הנימים של הגלומרולי הופכים לחדירים יותר בגלל זרימת חומרים רעילים בדם במהלך לא מספיקחַמצָן. מתרחש עם דלקות מעיים, מחלות כבד, כוויות, פציעות, איבוד דם, הרעלה.
2. פרוטאינוריה פונקציונלית - מצב פיזיולוגיהפיך, תלוי גורמים פיזיים(ספורט, משטר טמפרטורה, מצב רגשי). הופעת החלבון נובעת מהנוכחות חומצת שתןשוחרר תחת עומס.

מְבוּדָד

צורה נדירה היא פרוטאינוריה מבודדת. סוג זה מלווה בקורס מתון עם תסמינים מינימליים. רמת החלבון היא עד 2 גרם ליום, לחץ הדם אינו עולה. הסיכון לפתח אי ספיקת כליות קטן מאוד.

באילו מחלות זה מופיע?

אלבומינוריה היא סימפטום עצמאי של מחלות רבות. זיהויו אפשרי רק בעת ביצוע מחקר מעבדה של שתן. במחלות כליה, המלווה בעלייה בריכוז החלבון, חולים מתלוננים על תסמינים:

• חולשה כללית, ירידה בביצועים;
• בחילות והקאות;
• נפיחות של שכבת השומן התת עורית.

פרוטאינוריה בילדים ובני נוער מציגה תסמינים דומים. ההבדל טמון בחומרת התסמונת הבצקתית. לילדים יש נפיחות חמורה העפעף העליוןושקיות מתחת לעיניים. זה בולט ביותר בבוקר לאחר ההתעוררות. שינויים מראה חיצונישתן: קצף לבן נוצר על פני השטח, ומוסיפים זיהומים נוספים בצורה של פתיתים.

בדיקת שתן לחלבון חשובה קריטריון אבחוןמחלות כליות. המטופל מקבל בדיקת שתן כללית כדי לקבוע את המשקל הסגולי, הצפיפות, נוכחות הגלוקוז, תאי הדם וכמות החלבון. כאשר חורגים אינדיקטורים רגיליםלבצע בדיקות נוספות.

יש צורך בבדיקת דם ביוכימית כדי לקבוע את כמות יסודות החלבון. בְּ רמה גבוההחלבון בשתן, תכולתו בדם תפחת. קריאטינין בשתן יופיע כתוצאה מפירוק חלבונים, ולכן בדיקה זו מהווה מדד אבחוני נוסף. מבין השיטות האינסטרומנטליות, נעשה שימוש בבדיקת אולטרסאונד של הכליות.

הסימפטום קיים בגלומרולונפריטיס, pyelonephritis, נפרוזיס, סוכרת, עמילואידוזיס.

יַחַס

טיפול בפרוטאינוריה הוא לחסל את הגורמים התורמים להופעתה. עם צורה פונקציונלית הקשורה להשפעה של גורמים חיצוניים, יש צורך להוציא הסיבה הזו. מחלות קשותהכליות ומערכת השתן דורשות טיפול רב רמות, כולל שימוש בתרופות:

• גלוקוקורטיקוסטרואידים עבור גלומרולונפריטיס ונפרופתיה;
• ציטוסטטים;
• אנטי דלקתי;
• מעכבי ACE עם אפקט מגן על הכליות.

מטרת הטיפול היא הרס הגורם לפרוטאינוריה ומנגנון התפתחותה, כלומר, שיקום התפקוד התקין של הגלומרולי הכלייתי, סילוק השפעות הרעלים. טיפול סימפטומטי מורכב מסילוק נפיחות, הפחתת תסמונת כאב, ירידה לחץ דםשיפור הרווחה הכללית של המטופל.

במקרים חמורים, עם מצב ספיגה ושיכרון חמור, הם פונים להליכי דימום ופלזמפרזיס. מדובר בשיטות לטיהור דם מלאכותי בתנאי יחידת ההפעלה בעזרת ציוד נוסף.

הטיפול בפרוטאינוריה מתבצע בבית חולים, אם מתגלים סימנים של אלבומינוריה, חשוב ביותר להתייעץ עם רופא בזמן.

47924 0

כמויות קטנות של חלבון נמצאות בשתן היומי של אנשים בריאים. עם זאת, לא ניתן לזהות ריכוזים קטנים כאלה באמצעות שיטות מחקר קונבנציונליות. הפרשה של כמויות גדולות יותר של חלבון, שבהן הבדיקות האיכותיות הרגילות לחלבון בשתן הופכות לחיוביות, נקראת פרוטאינוריה. יש פרוטאינוריה כלייתית (אמיתית) וחוץ-כליתית (שקרית). בפרוטאינוריה כלייתית, חלבון חודר לשתן ישירות מהדם עקב עלייה בסינונו על ידי הגלומרולי של הכליה או ירידה בספיגה החוזרת של הצינורית.

פרוטאינוריה כלייתית (אמיתית).

פרוטאינוריה כלייתית (אמיתית) היא פונקציונלית ואורגנית. בין פרוטאינוריה כלייתית תפקודית, לרוב נצפים הסוגים הבאים:

פרוטאינוריה פיזיולוגית של יילודים, שנעלמת ביום הרביעי - העשירי לאחר הלידה, ואצל פגים מעט מאוחר יותר;
- אלבומינוריה אורתוסטטית, האופיינית לילדים בגילאי 7-18 שנים ומופיעה רק במצב זקוף של הגוף;
- אלבומינוריה חולפת (שבץ) העלולה להיגרם על ידי מחלות שונות של מערכת העיכול, אנמיה חמורה, כוויות, פציעות או גורמים פיזיולוגיים: מאמץ גופני כבד, היפותרמיה, רגשות חזקים, מזון בשפע, עשיר בחלבון וכו'.

פרוטאינוריה אורגנית (כלייתית) נצפית עקב מעבר חלבון מהדם דרך אזורים פגומים של האנדותל של הגלומרולי הכלייתי במחלות כליה (גלומרולונפריטיס, נפרוזה, נפרוסתקלרוזיס, עמילואידוזיס, נפרופתיה של הריון), הפרעות בהמודינמיקה של ורידי הכליה (כליות). יתר לחץ דם, היפוקסיה), השפעות טרופיות ורעילות (כולל כולל תרופתיות) על דפנות הנימים הגלומרולריים.

פרוטאינוריה חוץ-כליתית (שקר).

פרוטאינוריה חוץ-כליתית (שקרית), שבה מקור החלבון בשתן הוא תערובת של לויקוציטים, אריתרוציטים, חיידקים, תאי אורותל. נצפתה במחלות אורולוגיות (אורוליתיאזיס, שחפת בכליות, גידולי כליות ו דרכי שתןוכו.).

קביעת חלבון בשתן

רוב השיטות האיכותיות והכמותיות לקביעת חלבון בשתן מבוססות על קרישתו בנפח השתן או בממשק המדיה (שתן וחומצה).

בין השיטות האיכותיות לקביעת bedka בשתן, הבדיקה המאוחדת עם חומצה sulfosalicylic ובדיקת הטבעת הלר נמצאים בשימוש נרחב ביותר.

דגימה סטנדרטית עם חומצה sulfasalicylic מתבצעת כדלקמן. 3 מ"ל של שתן מסונן מוזגים ל-2 צינורות. באחד מהם הוסף 6-8 טיפות של תמיסה 20% של חומצה סולפאסליצילית. שני הצינורות מושווים על רקע כהה. עכירות שתן במבחנה עם חומצה sulfasalicylic מצביעה על נוכחות של חלבון. לפני המחקר, יש צורך לקבוע את התגובה של שתן, ואם הוא אלקליין, אז חומצי עם 2-3 טיפות של פתרון 10% של חומצה אצטית.

בדיקת גלר מבוססת על כך שבנוכחות חלבון בשתן בגבול החומצה החנקתית והשתן הוא מתקרש ומופיעה טבעת לבנה. 1-2 מ"ל של תמיסה 30% של חומצה חנקתית מוזגים למבחנה ובדיוק אותה כמות של שתן מסונן מונחת בזהירות לאורך דופן המבחנה. הופעת טבעת לבנה בממשק בין שני נוזלים מעידה על נוכחות חלבון בשתן. יש לזכור שלפעמים נוצרת טבעת לבנה בנוכחות כמות גדולה של urates, אך בניגוד לטבעת החלבון, היא מופיעה מעט מעל הגבול בין שני נוזלים ומתמוססת בחימום [Pletneva N.G., 1987].

השיטות הכמותיות הנפוצות ביותר הן:

1) שיטת ברנדברג-רוברטס-סטולניקוב המאוחדת, המבוססת על מבחן הטבעת של הלר;
2) שיטה פוטו-אלקטרו-קולורימטרית לקביעה כמותית של חלבון בשתן על ידי העכירות הנוצרת בתוספת חומצה סולפסליצילית;
3) שיטת ביורה.

זיהוי חלבון בשתן בשיטה מואצת פשוטה מבוצעת בשיטה קולורימטרית באמצעות נייר אינדיקטור, המיוצר על ידי Lachema (סלובקיה), Albuphan, Ames (אנגליה), Albustix, Boehringer (גרמניה), Comburtest ועוד. השיטה מורכבת מ- טבילת רצועת נייר מיוחדת ספוגה בטטרברומופנול כחול ובחיץ ציטראט לתוך השתן, המשנה את צבעו מצהוב לכחול בהתאם לתכולת החלבון בשתן. באופן טנטטיבי, ריכוז החלבון בשתן הבדיקה נקבע באמצעות סולם סטנדרטי. כדי לקבל תוצאות נכונות, יש לעמוד בתנאים הבאים. pH בשתן צריך להיות בטווח של 3.0-3.5; שתן בסיסי מדי (pH 6.5) ייתן תוצאה חיובית שגויה, ושתן חומצי מדי (pH 3.0) יביא לתוצאה חיובית שגויה.

הנייר לא אמור להיות במגע עם שתן הבדיקה למשך זמן רב יותר מהמצוין בהוראות, אחרת הבדיקה תיתן תגובה חיובית כוזבת. האחרון נצפה גם כאשר יש כמות גדולה של ריר בשתן. רְגִישׁוּת סוגים שוניםוסדרות נייר עשויות להיות שונות, אז כדי קְבִיעַת כָּמוּתחלבון בשתן בשיטה זו צריך להיות מטופל בזהירות. קביעת כמותו בשתן היומי באמצעות נייר מחוון היא בלתי אפשרית [Pletneva N.G., 1987]

הגדרה של פרוטאינוריה יומית

ישנן מספר דרכים לקבוע את כמות החלבון המופרשת בשתן ביום. הפשוטה ביותר היא שיטת ברנדברג-רוברטס-סטולניקוב.

מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה. 5-10 מ"ל של שתן יומי מעורב ביסודיות מוזגים למבחנה ומוסיפים בזהירות תמיסה של 30% של חומצה חנקתית לאורך דפנותיה. בנוכחות חלבון בשתן בכמות של 0.033% (כלומר 33 מ"ג לליטר שתן), מופיעה טבעת לבנה דקה אך גלויה בבירור לאחר 2-3 דקות. בריכוז נמוך יותר הבדיקה שלילית. בְּ יותר תוכןחלבון בשתן, כמותו נקבעת על ידי דילולים חוזרים של שתן במים מזוקקים עד שהטבעת מפסיקה להיווצר. במבחנה האחרונה שבה הטבעת עדיין נראית, ריכוז החלבון יהיה 0.033%. הכפלת 0.033 בדרגת דילול השתן, קבע את תכולת החלבון בליטר של שתן לא מדולל בגרמים. אז תכולת החלבון בשתן היומי מחושבת על ידי הנוסחה:

K \u003d (x V) / 1000

כאשר K היא כמות החלבון בשתן היומי (g); x הוא כמות החלבון בליטר שתן אחד (g); V הוא כמות השתן המופרשת ביום (מ"ל).

בדרך כלל, מ-27 עד 150 מ"ג (ממוצע 40-80 מ"ג) של חלבון מופרש בשתן במהלך היום.

בדיקה זו מאפשרת לקבוע בשתן חלבונים עדינים בלבד (אלבומין). שיטות כמותיות מדויקות יותר (שיטת Kjeldahl קולורימטרית וכו') הן מורכבות למדי ודורשות ציוד מיוחד.

עם פרוטאינוריה כלייתית, לא רק אלבומינים, אלא גם סוגים אחרים של חלבון מופרשים בשתן. לפרוטאוגרם הרגיל (לפי Seitz et al., 1953) יש את הדברים הבאים אֲחוּזִים: אלבומינים - 20%, α 1 -גלובולינים - 12%, α 2 -גלובולינים - 17%, γ-גלובולינים - 43% ו-β-גלובולינים - 8%. היחס בין אלבומינים לגלובולינים משתנה עם מחלות שונותכליות, כלומר. היחס הכמותי בין שברי חלבון נשבר.

השיטות הנפוצות ביותר לפירוק אורפרוטאינים הן הבאות: המלחה עם מלחים ניטרליים, חלוקה אלקטרופורטית, שיטות אימונולוגיות (תגובת אימונודיפוזיה רדיאלית לפי מנצ'יני, ניתוח אימונואלקטרופורטי, אימונואלקטרופורזה של משקעים), כרומטוגרפיה, סינון ג'ל ואולטרה צנטריפוגה.

בקשר להכנסת שיטות לפירוק אורופרוטאין המבוססות על חקר ניידות אלקטרופורטית, שונות במשקל מולקולרי, גודל וצורה של מולקולות אורופרוטאין, התאפשר לבודד את סוגי הפרוטאוריה האופייניים למחלה מסוימת, כדי לחקור את הפינוי של חלבוני פלזמה בודדים. עד כה זוהו יותר מ-40 חלבוני פלזמה בשתן, כולל 31 חלבוני פלזמה בשתן תקין.

פרוטאינוריה סלקטיבית

בְּ השנים האחרונותהרעיון של סלקטיביות פרוטאינוריה הופיע. ב-1955 גיבשו הארדוויק וסקוויר את המושג של פרוטאינוריה "סלקטיבית" ו"לא סלקטיבית", לאחר שקבעו שסינון חלבוני הפלזמה לתוך השתן מתנהל לפי דפוס מסוים: ככל שהמשקל המולקולרי של החלבון המופרש בשתן גדול יותר, ככל שהפינוי שלו נמוך יותר וריכוזו בשתן נמוך יותר.שתן סופי. פרוטאינוריה, המקבילה לדפוס זה, היא סלקטיבית, בניגוד לא-סלקטיבית, שאופייני לה סטיית התבנית הנגזרת.

גילוי חלבונים בעלי משקל מולקולרי גדול יחסית בשתן מעיד על היעדר סלקטיביות של מסנן הכליות ועל נזקו הבולט. במקרים אלו, מדברים על סלקטיביות נמוכה של פרוטאינוריה. לכן, כיום, קביעת שברי חלבון בשתן באמצעות שיטות אלקטרופורזה בג'לים של עמילן ופולי-אקרילאמיד הפכה לנפוצה. בהתבסס על תוצאות שיטות מחקר אלו, ניתן לשפוט את הסלקטיביות של פרוטאינוריה.

לפי V.S. Makhlina (1975), המוצדקת ביותר היא קביעת הסלקטיביות של פרוטאינוריה על ידי השוואת הפינוי של 6-7 חלבוני פלזמה בדם בודדים (אלבומין, טרנפרין, α 2 - מקרוגלובולין, IgA, IgG, IgM) תוך שימוש מדויק כמותי ספציפי שיטות אימונולוגיותתגובות של אימונודיפוזיה רדיאלית לפי מנצ'יני, אנליזה אימונואלקטרופורטית ואימונואלקטרופורזה של משקעים. מידת הסלקטיביות של פרוטאינוריה נקבעת על ידי מדד הסלקטיביות, שהוא היחס בין חלבוני ההשוואה והייחוס (אלבומין).

מחקר הפינוי של חלבוני פלזמה בודדים מאפשר להשיג מידע אמיןעל מצב הקרומים הבסיסיים של הסינון של הגלומרולי של הכליה. הקשר בין אופי החלבונים המופרשים לתוך השתן ושינויים בקרומי הבסיס של הגלומרולי הוא כה בולט וקבוע עד שהאורפרוטינוגרמה יכולה לשפוט בעקיפין. שינויים פתופיזיולוגייםבגלומרולי של הכליות. בדרך כלל, גודל הנקבוביות הממוצע של קרום הבסיס הגלומרולרי הוא 2.9-4 A°NM, שיכול להעביר חלבונים במשקל מולקולרי של עד 10 4 (מיוגלובולין, חומצה α 1 - גליקופרוטאין, שרשראות קלות של אימונוגלובולינים, Fc ו-Fab - IgG פרגמנטים, אלבומין וטרנספרין).

עם גלומרולונפריטיס, תסמונת נפרוטית, גדלים גודל הנקבוביות בקרומי הבסיס של הגלומרולי, ולכן קרום הבסיס הופך לחדיר למולקולות חלבון. מידה גדולהומסות (סרולופלסמין, הפטוגלובין, IgG, IgA וכו'). עם רמה קיצונית של פגיעה בגלומרולי של הכליות, מופיעות בשתן מולקולות ענק של חלבוני פלזמה בדם (α 2 -macroglobulin, IgM ו-β 2 -lipoprotein).

בקביעת ספקטרום החלבון של שתן, ניתן להסיק שחלקים מסוימים של הנפרון מושפעים בעיקר. עבור glomerulonephritis עם נגע דומיננטי של ממברנות בסיס גלומרולרי, נוכחות של חלבונים במשקל מולקולרי גדול ובינוני בשתן אופיינית. עבור pyelonephritis עם נגע דומיננטי של הממברנות הבסיסיות של tubules, היעדר חלבונים מולקולריים גדולים ונוכחות של כמויות מוגברות של חלבונים במשקל מולקולרי בינוני ונמוך אופייניים.

β 2 -מיקרוגלובולין

בנוסף לחלבונים ידועים כמו אלבומין, אימונוגלובולינים, ליפופרוטאינים. פיברינוגן, טרנספרין, שתן מכיל חלבוני מיקרופרוטאין פלזמה, ביניהם β 2-microglobulin, שהתגלה על ידי ברגארד וברן בשנת 1968, הוא בעל עניין קליני. בעל משקל מולקולרי נמוך (משקל מולקולרי יחסי של 1800), הוא עובר בחופשיות דרך גלומרולי הכליה ונספג מחדש בצינוריות הפרוקסימליות. זה מאפשר לך להשתמש כימותβ 2 -microglobulin בדם ובשתן לקביעת סינון גלומרולרי ויכולת הכליות לספוג חלבונים באבוביות הפרוקסימליות.

הריכוז של חלבון זה בפלזמה ובשתן בדם נקבע על ידי בדיקת רדיואימונית באמצעות ערכה סטנדרטית "Phade-bas β 2 -mikroiest" (Pharmacia, שוודיה). נסיוב הדם של אנשים בריאים מכיל בממוצע 1.7 מ"ג לליטר (נע בין 0.6 ל-3 מ"ג לליטר), בשתן - ממוצע של 81 מיקרוגרם לליטר (מקסימום 250 מיקרוגרם לליטר) β 2 -מיקרוגלובולין. עודף שלו בשתן מעל 1000 מק"ג/ליטר הוא תופעה פתולוגית. תכולת β 2-microglobulin בדם עולה במחלות המלוות בפגיעה בסינון גלומרולרי, בפרט בגלומרולונפריטיס חריפה וכרונית, מחלת כליות פוליציסטית, נפרוסקלרוזיס, נפרופתיה סוכרתית, אי ספיקת כליות חריפה.

הריכוז של β 2 -microglobulin בשתן עולה עם מחלות המלוות בהפרה של תפקוד הספיגה מחדש של האבוביות, מה שמוביל לעלייה בהפרשתו בשתן פי 10-50, בפרט, עם פיאלונפריטיס, כליות כרוני. כישלון, שיכרון מוגלתי וכו'. זה אופייני שעם דלקת שלפוחית ​​השתן בשונה מפיאלונפריטיס, אין עלייה בריכוז של β 2 -microglobulin בשתן, שיכול לשמש לאבחנה מבדלת של מחלות אלו. עם זאת, כאשר מפרשים את תוצאות המחקר, יש לקחת בחשבון שכל עלייה בטמפרטורה מלווה תמיד בעלייה בהפרשת β 2 -microglobulin בשתן.

ממוצע מולקולות דם ושתן

מולקולות בינוניות (SM), הנקראות אחרת רעלני חלבון, הן חומרים בעלי משקל מולקולרי של 500-5000 דלטון. המבנה הפיזי שלהם אינו ידוע. ההרכב של SM כולל לפחות 30 פפטידים: אוקסיטוצין, וזופרסין, אנגיוטנסין, גלוקגון, הורמון אדרנו-קורטיקוטרופי (ACTH) וכו'. הצטברות יתר של SM נצפית עם ירידה בתפקוד הכליות וכמות גדולה של חלבונים מעוותים ומטבוליטים שלהם בגוף. דָם. יש להם מגוון השפעות ביולוגיות והם נוירוטוקסיים, גורמים לדיכוי חיסוני משני, אנמיה משנית, מעכבים ביוסינתזה של חלבונים ואריתרופואיזיס, מעכבים פעילות של אנזימים רבים, משבשים את מהלך השלבים תהליך דלקתי.

רמת ה-SM בדם ובשתן נקבעת על ידי בדיקת סקר, וכן על ידי ספקטרופוטומטריה באזור האולטרה סגול באורך גל של 254 ו-280 מ"מ בספקטרופוטומטר DI-8B, וכן ספקטרופוטומטריה דינמית עם עיבוד מחשב באורך הגל. טווח של 220-335 ננומטר באותו ספקטרומטר בקמן. התוכן של SM בדם נלקח כנורמה, שווה ל 0.24 ± 0.02 arb. יחידות, ובשתן - 0.312 ± 0.09 ארב. יחידות
בהיותם תוצרי פסולת רגילים של הגוף, הם בדרך כלל מוסרים ממנו בלילה על ידי סינון גלומרולרי ב-0.5%; 5% מהם נפטרים בדרך אחרת. כל חלקי ה-SM עוברים ספיגה חוזרת של צינורית.

אורפרוטאינים שאינם פלזמה (רקמות).

בנוסף לחלבוני פלזמה בדם, עשויים להיות חלבונים שאינם פלזמה (רקמה) בשתן. לפי Buxbaum and Franklin (1970), חלבונים שאינם פלזמה מהווים כ-2/3 מכלל הביקולואידים בשתן וחלק ניכר מהאורפרוטאינים בפרוטאינוריה פתולוגית. חלבוני רקמות חודרים לשתן ישירות מהכליות או מהאיברים הקשורים אנטומית לדרכי השתן, או חודרים לדם מאיברים ורקמות אחרות, וממנו דרך ממברנות הבסיס של הגלומרולי של הכליה אל השתן. במקרה האחרון, הפרשת חלבוני רקמה לתוך השתן מתרחשת בדומה להפרשה של חלבוני פלזמה במשקלים מולקולריים שונים. ההרכב של אורפרוטאינים שאינם פלזמה מגוון ביותר. ביניהם גליקופרוטאין, הורמונים, אנטיגנים, אנזימים (אנזימים).

חלבוני רקמות בשתן מתגלים בשיטות קונבנציונליות של כימיית חלבון (אולטרה-צנטריפוגה, כרומטוגרפיה ג'ל, אפשרויות שונותאלקטרופורזה), תגובות ספציפיות לאנזימים והורמונים ושיטות אימונולוגיות. אלה האחרונים גם מאפשרים לקבוע את ריכוז האורפרוטאינים שאינם פלזמה בשתן, ובמקרים מסוימים, לקבוע את מבני הרקמה שהפכו למקור הופעתו. השיטה העיקרית לזיהוי חלבון שאינו פלזמה בשתן היא ניתוח אימונודיפוזיה עם אנטי-סרום המתקבל על ידי חיסון של חיות ניסוי עם שתן אנושי ולאחר מכן מדולדל (נספג) על ידי חלבוני פלזמה בדם.

בדיקת אנזימים בדם ובשתן

במהלך התהליך הפתולוגי, יש הפרות עמוקותפעילות חיונית של תאים, מלווה בשחרור של אנזימים תוך תאיים למדיה הנוזלית של הגוף. אנזימודיאגנוסטיקה מבוססת על קביעה של מספר אנזימים המשתחררים מתאי האיברים הפגועים ואינם אופייניים לסרום הדם.
מחקרים על הנפרון האנושי והחי הראו שבחלקיו הבודדים קיימת התמיינות אנזימטית גבוהה, הקשורה באופן הדוק לתפקודים שכל מחלקה מבצעת. הגלומרולי של הכליה מכילים כמויות קטנות יחסית של אנזימים שונים.

התאים של צינוריות הכליה, במיוחד אלה הפרוקסימליות, מכילים את הכמות המקסימלית של אנזימים. הפעילות הגבוהה שלהם נצפית בלולאה של Henle, צינוריות ישירה וצינורות איסוף. שינויים בפעילותם של אנזימים בודדים במחלות כליה שונות תלויים באופי, בחומרה ובלוקליזציה של התהליך. הם נצפים לפני הופעת שינויים מורפולוגיים בכליות. מאחר שתכולת האנזימים השונים ממוקמת בבירור בנפרון, קביעת אנזים כזה או אחר בשתן יכולה לתרום לאבחון מקומי של התהליך הפתולוגי בכליות (גלומרולי, אבובות, קליפת המוח או מדוללה), האבחנה המבדלת של מחלות כליות וקביעת הדינמיקה (החלשה והחמרה) של התהליך בפרנכימה הכלייתית.

לאבחון דיפרנציאלי של מחלות של מערכת גניטורינארית, נעשה שימוש בקביעת הפעילות בדם ובשתן של האנזימים הבאים: לקטט דהידרוגנאז (LDH), לאוצין aminopeptidase (LAP), חומצה פוספטאז (AP), פוספטאז אלקליין (AP) , β-glucuronidase, glutamine-oxaloacetic transaminase (GST) , aldolase, transamidinase וכו'. הפעילות של אנזימים בדם ובשתן נקבעת בשיטות ביוכימיות, ספקטרופוטומטריות, כרומטוגרפיות, פלואורימטריות וכימי-אורניזנטיות.

אנזימוריה במחלת כליות בולטת וקבועה יותר מאנזימיה. זה בולט במיוחד בשלב החריף של המחלה (פיאלונפריטיס חריפה, טראומה, ריקבון גידול, אוטם כליות וכו'). במחלות אלו, נמצאה פעילות גבוהה של טרנסמידינאז, LDH, פוספטאז אלקליין ו-CP, hyaluronidase, LAP, וכן אנזימים לא ספציפיים כמו GST, catalase [Polyantseva LR, 1972].

לוקליזציה סלקטיבית של אנזימים בנפרון עם זיהוי LAP ופוספטאז אלקליין בשתן מאפשרת לנו לדבר בביטחון על מחלות כליה חריפות וכרוניות (אי ספיקת כליות חריפה, נמק צינורי כליות, גלומרולונפריטיס כרונית) [Shemetov V.D., 1968]. לפי A.A. Karelin ו-L.R. Polyantseva (1965), טרנסמידינאז נמצא רק בשני איברים - הכליה והלבלב. זהו אנזים מיטוכונדריאלי של הכליות ונעדר בדרך כלל בדם ובשתן. עם מחלות שונות של הכליות, טרנסמידינאז מופיע בדם ובשתן, ועם פגיעה בלבלב - רק בדם.

המבחן הדיפרנציאלי באבחון גלומרולונפריטיס ו-pyelonephritis Krotkiewski (1963) מתייחס לפעילות של פוספטאז אלקליין בשתן, שעלייתו אופיינית יותר לפיאלונפריטיס ולגלומרולוסקלרוזיס סוכרתית מאשר לדלקת כליות חריפה וכרונית. עלייה בדינמיקה של עמילסמיה עם ירידה בו-זמנית בעמילסוריה עשויה להעיד על נפרוסקלרוזיס וקמטוטים של הכליה, LAP חשוב ביותר לשינויים פתולוגיים בגלומרולי ובצינוריות המפותלים של הכליה, שכן תכולתו בחלקים אלו של הנפרון גבוהה יותר [Shepotinovsky V.P. et al., 1980]. לאבחון של לופוס נפריטיס, מומלצת קביעת β-glucuronidase ו-CF [Privalenko M.N. et al., 1974].

בעת הערכת תפקידה של אנזמוריה באבחון מחלת כליות, יש לקחת בחשבון את ההוראות הבאות. אנזימים, שהם מטבעם חלבונים, בעלי משקל מולקולרי קטן יכולים לעבור דרך גלומרולים שלמים, ולקבוע את האנזים הפיזיולוגי כביכול. בין האנזימים הללו, α-עמילאז (משקל מולקולרי יחסי 45,000) ואורופפסין (משקל מולקולרי יחסי 38,000) מזוהים כל הזמן בשתן.

לצד אנזימים נמוכים מולקולריים בשתן של אנשים בריאים, ניתן למצוא גם אנזימים אחרים בריכוזים קטנים: LDH, אספרטאט ואלנין אמינוטרנספראזות, פוספטאז אלקליין ו-CP, מלטאז, אלדולאז, ליפאז, פרוטאזות ופפטאזות שונות, סולפאז, קטלאז, ריבונוקלאז, פרוקסידאז.

אנזימים מולקולריים גבוהים עם משקל מולקולרי יחסי של יותר מ-70,000-100,000, לפי Richterich (1958) והס (1962), יכולים להיכנס לשתן רק אם נפגעת החדירות של המסנן הגלומרולרי. התוכן הנורמלי של אנזימים בשתן אינו מאפשר לשלול תהליך פתולוגיבכליה עם חסימת השופכה. עם אפימוריה, שחרור של אנזימים אפשרי לא רק מהכליות עצמן, אלא גם מאיברים פרנכימליים אחרים, תאים של הממברנות הריריות של דרכי השתן, בלוטת הערמונית, כמו גם אלמנטים שנוצרו של שתן עם המטוריה או לויקוציטוריה.

רוב האנזימים אינם ספציפיים לכליה, ולכן קשה לקבוע מהיכן מגיעים האנזימים המצויים בשתן של אנשים בריאים וחולים. עם זאת, מידת האנזימוריה, גם עבור אנזימים לא ספציפיים בנזק לכליות, גבוהה מהנורמה או מזו הנצפית במחלות של איברים אחרים. מידע בעל ערך רב יותר יכול להינתן על ידי מחקר מקיף של הדינמיקה של מספר אנזימים, במיוחד אלה הספציפיים לאיברים, כגון טרנסמינאז.

בפתרון סוגיית המקור הכלייתי של האנזים בשתן, חקר האיזואנזימים מסייע לזהות שברים אופייניים לאיבר הנחקר. איזואנזימים הם אנזימים שהם איזוגניים בפעולה (מזרזים את אותה תגובה), אך הטרוגניים במבנה הכימי ובתכונות אחרות. לכל רקמה יש ספקטרום איזואנזים משלה. שיטות בעלות ערך להפרדה של איזואנזימים הן אלקטרופורזה בג'לים של עמילן ופוליאקרילאמיד, כמו גם כרומטוגרפיה של חילופי יונים.

חלבון בנס ג'ונס

עם מיאלומה נפוצה ומקרוגלובלינמיה של Waldenström, חלבון Bence-Jones נמצא בשתן. השיטה לזיהוי חלבון זה בשתן מבוססת על תגובת התרמו-משקעים. שיטות ששימשו בעבר שמעריכות את פירוק חלבון זה בטמפרטורה של 100 מעלות צלזיוס ומשקעים מחדש עם קירור לאחר מכן אינן אמינות, מכיוון שלא לכל גופי החלבון של Bence-Jones יש את התכונות המתאימות.

זיהוי אמין יותר של הפרפרוטאין הזה על ידי המשקעים שלו בטמפרטורה של 40-60 מעלות צלזיוס. עם זאת, אפילו בתנאים אלה, משקעים עשויים שלא להתרחש בחומצי מדי (pH< 3,0—3,5) или слишком щелочной (рН >6,5) שתן, עם OPM נמוך וריכוז חלבון Bence-Jones נמוך. התנאים הנוחים ביותר למשקעים שלו מסופקים בשיטה המוצעת על ידי Patnem: 4 מ"ל של שתן מסונן מעורבב עם 1 מ"ל של 2 M אצטט חיץ pH 4.9 ומחומם במשך 15 דקות באמבט מים בטמפרטורה של 56 מעלות צלזיוס. בנוכחות חלבון בנס-ג'ונס, משקע בולט מופיע במהלך 2 הדקות הראשונות.

בריכוז חלבון בנס-ג'ונס של פחות מ-3 גרם/ליטר, הבדיקה עשויה להיות שלילית, אך בפועל הדבר נדיר ביותר, שכן לרוב ריכוזו בשתן משמעותי יותר. לא ניתן לסמוך במלואו על דגימות רתיחה. בוודאות מלאה, ניתן לזהות אותו בשתן בשיטה אימונו-אלקטרופורטית תוך שימוש בסמים ספציפיים כנגד שרשראות כבדות וקלות של אימונוגלובולינים.

המונח "פרוטאינוריה" מתייחס להופעה של כל סוג של חלבון בשתן העולה על ערכים פיזיולוגיים (נורמליים).

חושפני שלב מתקדםחלבון בשתן הוא התסמין הפתולוגי הנחקר והמשמעותי ביותר בתרגול של רופא, המעיד על הפרה של מערכת השתן.

בחולים שונים, חומרת הפרוטאינוריה יכולה להשתנות באופן משמעותי, בהתאם למחלה העומדת בבסיסה. בנוסף, ניתן לראות את זיהוי החלבון בשתן במנותק או בשילוב עם שינויים אחרים ב-TAM (המטוריה, לויקוציטוריה, בקטריוריה).

תראה הכול

1. היסטוריה של גילוי התסמונת

המידע הראשון על שינויים בהרכב הכימי של השתן במחלות מסוימות התקבל כבר במאה ה-17. אז, בשנת 1694, הרופא הליידן המצטיין פ. דקר גילה לראשונה חלבון בשתן של חולים עם פתולוגיה מוכחת של כליות.

במחקר שלו הוא הצליח להדגים כי בשתן יש חומר שקורש וקורש בחימום, מה שמוביל בתורו להיווצרות "עכירות".

בהתבסס על הניסויים, F. Dekker הציע שיטות ספציפיות לזיהוי טומאה זו באמצעות חומצה אצטית.

כתסמונת פתולוגית, פרוטאינוריה תוארה על ידי D. Cotugno בשנת 1764, וזיהתה אותה בחולה עם דלקת פיילונפריטיס חריפה. לבסוף מחובר פרוטאינוריה ופתולוגיה כלייתית R. ברייט.

כדי לזהות את החלבון, הוא השתמש בטכניקה פשוטה וספציפית למדי - חימום כמות קטנה של שתן בכפית על להבה (החלבון שירד לאחר דנטורציה). מספר ניסויים השתמשו בחומצה חנקתית כדי לזהות חלבון.

ר' ברייט הקים באופן אמין את הקשר של פרוטאינוריה עם דלקת כליות כרונית, אשר במשך זמן מה נקראה "מחלת ברייט".

2. גבולות נורמה ופתולוגיה

לעתים קרובות, ניתן לענות באופן מעורפל על השאלה של נוכחות חלבון בשתן של אנשים בריאים. מה נחשב לטווח תקין לאבחון פרוטאינוריה פתולוגית? ישנם נתונים סותרים בספרות הרפואית.

עם ריכוז החלבון במנה בודדת של שתן, הכל די פשוט, בדרך כלל זה לא יעלה על 0.03 גרם לליטר (בילדים עד שנה עד 0.002 גרם לליטר, בילדים מעל שנה - 0.036 גרם לליטר). ).

רמת האיבוד היומי של חלבון בשתן לא צריכה לעלות על 0.15 גרם ליום (עד 100 מ"ג ליום Pushkarev I.A. 1985; 150 מ"ג ליום Bergstein J., 1999; 200 מ"ג ליום B.M. Brenner, 2007).

יחד עם זאת, הריכוזים המחושבים של רמת החלבון היומית בהתבסס על הנורמות הנתונות באדם בריא (בהתחשב בשתן של עד 1.5 ליטר ליום) מראים את האפשרות להפריש עד 0.1 גרם חלבון.

פערים כאלה מוסברים על ידי המאפיינים האישיים והגזעיים של הפרשת חלבון בשתן.

הרוב המכריע של האנשים מאופיינים בפרוטאינוריה קלה (כ-40-50 מ"ג ליום). 10-15% מהאוכלוסייה הפרשה יומיתחלבון בשתן מגיע ל-0.150 גרם ליום ללא אישור של הפתולוגיה של מערכת השתן.

לשיטת האבחון הנבחרת חשיבות רבה להערכת מידת האיבוד היומיומי של חלבון בשתן.

שיטות מקובלות בדרך כלל, כגון בדיקה עם חומצה סולפוסיצילית או תגובה ביורטית, אינן מזהות חלבון בשתן של אוכלוסייה בריאה. כאשר מזוהה עלייה בודדת ברמת החלבון בשתן, חולים מקבלים לעתים קרובות מרשם.

3. הרכב החלבון של השתן

כדי להעריך נכון פרוטאינוריה, אתה צריך לקבל מושג לגבי ההרכב האיכותי והכמותי של שתן תקין.

בחלק מהשתן של אדם בריא ניתן לזהות עד 200 חלבונים שונים, לסנן מהדם או להפריש על ידי תאי האפיתל של מערכת השתן.

כ-50-70% מחלבון השתן הוא uroromucoid (uromodulin) - תוצר של סינתזת רקמת הכליה. בלומן של צינוריות הכליה, uromodulin יוצר מבנה דמוי ג'ל ספציפי שהוא בלתי חדיר למים, אך חדיר ליונים.

Uromodulin נמצא ברקמת הכליה מהיום ה-16 של העובר. בשתן יומי הוא מזוהה בכמות של 20-100 מ"ג, והסינתזה שלו עולה עם צריכת מלח גבוהה, תוך נטילת משתני לולאה (furasemide, torasemide).

הופעת חלבוני הרקמה עשויה להיות תוצאה של הפרשה כלייתית תקינה וחידוש מתמשך של רקמת הכליה.

חלבוני הפלזמה נמצאים במקום השני מבחינת משקל סגולי.. בשימוש במערכות אבחון איכותיות ניתן לזהות בשתן כ-30 חלבוני פלזמה, כאשר המיקום המוביל ביניהם הוא אלבומין.

בשתן ניתן לזהות חלבונים של רקמות הלב, הלבלב, הכבד ואנטיגנים להשתלה. פגיעה ברקמת הלב בחולים מלווה במיוגלובינוריה, וחלק מהגידולים מובילים להפרשה מוגברת של חלבונים במשקל מולקולרי נמוך.

כמעט כל ההורמונים האנושיים המוכרים מופרשים בשתן. בנשים בהריון ניתן לזהות חלבונים המופרשים מרקמות השליה בשתן.

4. מנגנון הופעת חלבון בשתן

היווצרות שתן מתרחשת באלמנט המבני העיקרי של הכליה - הגלומרולוס הכלייתי (רשת של נימים עורקים סגורים בקפסולה).

דם הנכנס לנימים של הגלומרולוס מסונן דרך קרום גלומרולרי מיוחד עם היווצרות שתן ראשוני. לממברנת הסינון הגלומרולרית מבנה מורכב למדי וכולל:

1. 1 השכבה הפנימית, המיוצגת על ידי האנדותל, שרובו מכוסה בנקבוביות בקוטר של 40 ננומטר. הנקבוביות מכוסות על ידי דיאפרגמה, כך שסינון החלבון בשלב זה נקבע הן על פי גודל הנקבוביות והן על פי מצב הסרעפת הזו;
2. 2 קרום תלת-שכבתי (בזאלי), ממוקם מחוץ לשכבה הפנימית. חדירותו למולקולות חלבון נקבעת על פי המטען החשמלי שלו וסידור חוטי הקולגן;
3. 3 רירית אפיתל (מנגנון פודוציטים) הממוקם בצד השתן של קרום הבסיס. שכבה זו אחראית על תהליך הסינון הפעיל באמצעות מיקרופילמנטים.

באדם בריא, המסנן הגלומרולרי יכול להעביר חלבונים בגודל מסוים (לא יותר מ-4 ננומטר, במשקל של לא יותר מ-70 kDa). חלבונים כגון אלבומין בסרום, מיוגלובין, פראלבומינים, ליזוזים, מיקרוגלובולינים וכו' עוברים סינון חופשי.

בנוסף לגודל, למטען של מולקולת החלבון תפקיד חשוב בתהליך הסינון. קרום הבסיס הוא בדרך כלל מטען שלילי ואינו מאפשר סינון פעיל של חלבוני פלזמה בעלי אותו מטען.



איור 1 - מבנה הנפרון

אם חלבוני פלזמה קטנים מצליחים לעבור את מסנן הכליה, הם נספגים כמעט לחלוטין באבוביות הכליה.

לסיכום האמור לעיל, הפרשת חלבון פיזיולוגית היא תוצאה של אינטראקציה בין מנגנונים גלומרולריים וצינוריים, ופגיעה בכל אחת ממחלקות הנפרון עלולה להוביל לפראוטינוריה.

זיהוי של פרוטאינוריה חולפת או קבועה באדם דורש בדיקה יסודית. לאחר מכן, נפנה לחקר הסיבות העיקריות לעלייה ברמת החלבון בשתן.

5. פרוטאינוריה פונקציונלית

פרוטאינוריה פונקציונלית אינה קשורה לנזק לרקמות הכליות. זה מבוסס על הפרה חולפת של סינון חלבון. מצב זה עשוי להתרחש כאשר:

1. 1 מתח פסיכו-רגשי חמור;
2. 2 אכילת הרבה חלבון;
3. 3 התייבשות, הפרעות אלקטרוליטים;
4. 4 אי ספיקת לב כרונית, יתר לחץ דם;
5. 5 חום;
6. 6 על רקע תרגילים גופניים מתישים (פרוטאינוריה צועדת);
7. 7 על רקע היפותרמיה.

אצל תינוקות, לעתים קרובות נמצא פרוטאינוריה של התייבשות, המבוססת על הפרות של משטר האכלה, רעילות, שלשולים והקאות. לאחר הסרת הגורם המעורר, פרוטאינוריה כזו מפסיקה.

אצל מתבגרים ניתן לזהות את מה שנקרא פרוטאינוריה אורתוסטטית - עליה בהפרשת חלבון בשתן בזמן המעבר לעמידה. בילדים בעלי נטייה לפרטאינוריה אורתוסטטית, מאובחנת צמיחה פעילה, קטנה מסת שריר, קיפוזיס, לורדוזיס מותני, לחץ דם נמוך ותפקוד כליות תקין לחלוטין.

פרוטאינוריה מתרחשת כאשר נער עומד. לורדוזיס של עמוד השדרה מוביל לעובדה שהמשטח הקדמי של הכבד יורד ולוחץ מעט על הווריד הנבוב התחתון. סטגנציה של דם בורידי הכליה ומעוררת שחרור חלבון בשתן.

בפרוטאינוריה פיזיולוגית, השיעור הגדול ביותר הוא חלבונים במשקל מולקולרי נמוך (עד 20 kDa), למשל, Ig, 40% חלבונים בעלי מסה גבוהה (65 kDa), 40% הם אורומודולין.

6. פרוטאינוריה פתולוגית

פרוטאינוריה פתולוגית מתפתחת כאשר הגלומרולי הכלייתי, שבו מתרחש סינון, או האבובות הכליות, שבהן מתרחשת ספיגה חוזרת של מולקולות חלבון, נפגעות.

בהתאם לרמת הנזק, ניתן להבחין בין שלושה סוגים של פרוטאינוריה פתולוגית:

1. 1 Prerenal, או עומס יתר, הקשורים לפירוק חלבון מוגבר ולהופעת ריכוז מוגבר של חלבונים במשקל מולקולרי נמוך בפלסמת הדם.
2. 2 כליות, הקשורים לנזק למנגנון הסינון של הגלומרולוס הכלייתי ו/או הצינוריות של הכליות, שם מולקולות חלבון נספגות מחדש.
3. 3 פוסטרנל, עקב הפתולוגיה של דרכי השתן הבסיסיות. לעתים קרובות עקב הפרשה דלקתית.

6.1. טרום כליות

פרוטאינוריה טרום-כליתית מבוססת על הופעה בפלסמת הדם של המטופל של חלבונים בעלי גודל מולקולרי קטן שיכולים לעבור דרך מסנן כליות בריא ולתוך במספרים גדוליםלהיכנס לתוך השתן.

הופעת חלבונים כאלה בפלזמה קשורה לסינתזה מוגברת שלהם או לפירוק של מבני רקמה ותאים. מצב זה עשוי להתרחש כאשר:

1. 1 לוקמיה פלזמה-בלסטית;
2. 2 מיאלומה נפוצה;
3. 3 מחלות רקמת חיבור;
4. 4 רבדומיוליזה;
5. 5 לימפומה עם paraproteinemia;
6. 6 אנמיה המוליטית;
7. 7 מקרוגלובלינמיה.

לרוב, סוג זה של פרוטאינוריה נובע מעלייה בדם של שרשראות קלות של Ig (חלבון Bence-Jones), מיוגלובין, המוגלובין, ליזוזים.

אפשריות צורות קונגסטיביות של פרוטאינוריה טרום-כליתית, המתרחשות במחלת לב מנותקת, גרורות וגידולים של חלל הבטן.

בקטגוריה נפרדת, ניתן להבחין בחלבון פרוטאינוריה פרה-כליתית נוירוגני, אשר יכולה להיות מופעלת על ידי התקף אפילפטי, פגיעה מוחית טראומטית, דימום, משבר אוטונומי.

6.2. שֶׁל הַכְּלָיוֹת

במקרה זה, עלייה ברמת החלבון בשתן קשורה לפגיעה בפרנכימה הכלייתית או באינטרסטיטיום הכלייתי. זה אופייני לתנאים הבאים:

1. 1 גלומרולונפריטיס (חריפה או כרונית);
2. 2 נפרופתיה בסוכרת;
3. 3 נפרופתיה של הריון;
4. 4 עמילואידוזיס;
5. 5 גידולים של הכליות;
6. 6 יתר לחץ דם נפרוסתקלרוזיס;
7. 7 גאוט.

בהתאם למיקום הנזק, משתנה הרכב ונפח החלבונים המופרשים בשתן, מה שמאפשר להבחין בין:

1. 1 פרוטאינוריה גלומרולרית (גלומרולרית) כלייתית, המתפתחת כאשר נפגע החומר הקורטיקלי של הכליה, שבו נמצאים הנפרונים.
2. 2 פרוטאינוריה צינורית כלייתית, המתפתחת על רקע בעיות בספיגה חוזרת של חלבונים באבוביות הפרוקסימליות.

6.2.1. פגיעה גלומרולרית

עם נזק לגלומרולי הכלייתי, שינויים בסוג הגלומרולי נרשמים בשתן:

1. 1 עם אובדן המטען השלילי של קרום הבסיס, מולקולות חלבון במשקל מולקולרי נמוך (אלבומין וטרנספרין) מתחילות לשלוט בשתן.
2. 2 במקרה של הפרה של שלמות הנקבוביות בממברנות, משקל מולקולרי גדול (אימונוגלובולין G) נקבע בשתן.

לפיכך, אופי הפגיעה במסנן הכלייתי משפיע על היכולת להעביר מולקולות חלבון בגדלים ובמסות שונות.

לכן, על פי ההרכב של uroproteins, פרוטאינוריה מובחנת:

1. 1 סלקטיבי מאוד - הפרשה של חלבונים במשקל מולקולרי נמוך בעלי מסה של עד 70 kDa (בעיקר אלבומין);
2. 2 סלקטיבי - הפרשה הן של משקל מולקולרי נמוך והן של חלבונים במשקל של עד 150 kDa;
3. 3 לא סלקטיבי - בידוד של חלבון במסה של 830 עד 930 kDa.

כדי לקבוע את מידת הסלקטיביות, נעשה שימוש באינדקס מיוחד, שהוא היחס בין בידוד של חלבונים בעלי מסה גבוהה למשקל מולקולרי נמוך (בדרך כלל היחס בין IgG/אלבומין).

יחס של עד 0.1 (סלקטיבי) מצביע על פגם סינון הקשור להפרה של היכולת לשמור מולקולות טעונות שליליות. עלייה במדד של יותר מ-0.1 מצביעה על אי-סלקטיביות וחדירות של נקבוביות המסנן עבור מקרומולקולות.

קביעת מידת הסלקטיביות של פרוטאינוריה גלומרולרית חשובה לפיתוח טקטיקות ניהול חולים.

האופי הסלקטיבי של אובדן חלבון בשתן מצביע על נזק מינימלי, ולכן, בחולים כאלה, היעילות של גלוקוקורטיקוסטרואידים גבוהה.

אי סלקטיביות קשורה לשינויים חמורים יותר במסנן הכליות (נפרופתיה קרומית, גלומרולוסקלרוזיס, גלומרולונפריטיס שגשוג), בטיפול, ככלל, נצפית עמידות לסטרואידים.

עלייה בלחץ הידרוסטטי גלומרולרי יכולה גם להוביל לסינון חלבון מוגבר, שהוא גרסה של פרוטאינוריה גלומרולרית.

6.2.2. אובדן חלבון צינורי

הוא מתפתח על רקע הפרעה בספיגה מחדש של חלבון באבוביות הכליה ומתבטא בשחרור חלבונים במשקל מולקולרי נמוך (משקל מתחת ל-40 kDa), שבדרך כלל נספגים מחדש לחלוטין.

פרוטאינוריה צינורית, ככלל, אינה עולה על 2 גרם / 1.73 mx2 / יום.

פתולוגיות הקשורות לאובדן חלבון צינורי כוללות:

1. 1 דלקת כליות אינטרסטיציאלית;
2. 2 דלקות שתן;
3. 3 Urolithiasis;
4. 4 השפעות רעילות;
5. 5 מחלת וילסון;
6. 6 תסמונת פאנקוני.

אינדיקטורים של פרוטאינוריה צינורית הם B2-microglobulin, חלבון קושר רטינול ו/או alpha1-microglobulin.

לרמת ההפרשה של B2-microglobulin יש את הערך האבחוני הגדול ביותר. עלייה ברמת האלבומין בשתן עם תכולה תקינה של B2-microglobulin מצביעה על פגיעה בגלומרולי, בעוד שהדומיננטיות של B2-microglobulin מצביעה על פתולוגיה צינורית. עם זאת, אין לשכוח את האפשרות של תוצאה שגויה של הניתוח.

6.3. פוסטרנל

פרוטאינוריה שלאחר הכליה נגרמת על ידי בליעה של אקסודאט עשיר בחלבון דלקתי לתוך השתן וקשורה לפגיעה בדרכי השתן הבסיסיות. מצב זה עשוי להתרחש כאשר:

1. 1 פתולוגיה דלקתית של דרכי השתן (דלקת שלפוחית ​​השתן, דלקת השופכה, דלקת הערמונית);
2. 2 דימום מדרכי השתן;
3. 3 פוליפים של שלפוחית ​​השתן;
4. 4 גידולים בדרכי השתן.



איור 1 - אבחון דיפרנציאליפרוטאינוריה. מקור -V.L. עמנואל. בעיות של הפתולוגיה של המערכת האורגניטלית // כתב עת לרפואת מעבדה. מס' 7, 2015.

7. הדרגות של פרוטאינוריה

לפי כמות הפרשת החלבון, רצוי להבחין בין השונות של פרוטאינוריה, הנעה בין מיקרופרוטאינוריה לדרגה נפרוטית גבוהה (מעל 3 גרם ליום).

המונח MAU (microalbuminuria) פירושו הפרשת אלבומין בשתן בכמות מעל לנורמה הפיזיולוגית, אך מתחת לרגישות של מערכות בדיקה סטנדרטיות.

נהוג לדבר על MAU עם אובדן יומי של 10 מ"ג עד 300 מ"ג של אלבומין. UIA עשוי להיות היחיד סימן מוקדםפגיעה בגלומרולוס, למשל, בנפרופתיה סוכרתית.

MAU מופיע הרבה לפני תחילתה של ירידה ברמת ה-GFR (קצב סינון גלומרולרי). מיקרואלבומינוריה מופיעה גם ביתר לחץ דם, דחיית השתלת כליה.

ניתן לזהות פרוטאינוריה בדרגה נמוכה (300 מ"ג -1 גרם ליום) בזיהומים חריפים בדרכי השתן, חסימת דרכי השתן, אורוליתיאזיס ודלקת כליות לא ספציפית.

אובדן מתון של חלבונים (1 גרם - 3 גרם / שניות) מתפתח עם נמק צינורי חריף, גלומרולונפריטיס, תסמונת hepatorenal, עמילואידוזיס.

אובדן גדול של חלבון בשתן (יותר מ-3 גרם/שניה) קשור למעשה תמיד להפרה של המסנן הגלומרולרי ולשינוי ב"יחס גודל-טעינה" של חלבונים וממברנות.

8. ביטויים קליניים

פרוטאינוריה, המתרחשת בצורה קלה, בדרך כלל אין לה ביטויים קליניים או שהיא מוסווה על ידי תסמינים של הפתולוגיה הבסיסית.

עם עלייה משמעותית בריכוז החלבון בשתן, נצפתה קצף במהלך מתן שתן. "קצף" כזה נשאר מספיק זמן.

איבוד קבוע ומשמעותי של חלבונים בשתן עלול להוביל להתפתחות בצקת בפנים, בגפיים ובבטן.

9. אי ספיקת כליות

פרוטאינוריה היא אחת מהמחלות גורמים משמעותייםהסיכון להיווצרות והתקדמות של CKD (מחלת כליות כרונית). הוכח הקשר בין העלייה באיבוד החלבון בשתן לבין קצב הירידה בתפקוד הכליות.

באחת המטא-אנליזות האחרונות (Stoycheff, 2011), תפקידה של פרוטאינוריה כגורם סיכון עצמאי להתקדמות CKD הוכח שוב.

פרוטאינוריה (כולל MAU) הם גורמי סיכון להתפתחות סיבוכים ממערכת הלב וכלי הדם.

בהמלצות מומחים בינלאומיות, נעשה שימוש בנורמוגרפיה לקביעת הסיכון לפרוגנוזה לא חיובית להתפתחות CKD ואי ספיקת כליות (איור 2). ככל שרמת הפרוטאינוריה גבוהה יותר, כך הסיכון לתוצאות קטלניות גבוה יותר.



איור 2. נומוגרמה של הסיכון לפרוגנוזה לא חיובית KDIGO-2012, 2013: ירוק - סיכון נמוך (אם אין סמנים אחרים פתולוגיה כלייתיתאו הפתולוגיה עצמה), צהוב - סיכון בינוני, כתום - סיכון גבוה, אדום - סיכון גבוה מאוד

10. טקטיקות טיפול

הטקטיקה של ניהול מטופל עם פרוטאינוריה תלויה ישירות בגורם, בסיכון לתוצאה לא חיובית, בפרוגנוזה, שקובעת את הצורך במעקב דינמי על ידי מטפל או נפרולוג.

פרוטאינוריה היא הפרשת חלבון בשתן מעבר לערכים נורמליים. זהו הסימן השכיח ביותר לפגיעה בכליות. בדרך כלל, לא יותר מ-50 מ"ג חלבון מופרש לשתן ביום, המורכב מחלבונים מסוננים בפלזמה במשקל מולקולרי נמוך.

• התבוסה של צינוריות הכליה (דלקת כליות אינטרסטיציאלית, tubulopathies) מובילה להפרה של ספיגה מחדש של החלבון המסונן והופעתו בשתן.
• גורמים המודינמיים – מהירות ונפח זרימת הדם הנימים, איזון הלחץ ההידרוסטטי והאונקוטי חשובים אף הם להופעת פרוטאינוריה. החדירות של דופן הנימים עולה, תורמת לפרוטאינוריה, הן עם ירידה בקצב זרימת הדם בנימים, והן עם יתר זלוף גלומרולרי ויתר לחץ דם תוך-גלומרולרי. יש לקחת בחשבון את התפקיד האפשרי של שינויים המודינמיים בעת הערכת פרוטאינוריה, במיוחד חולפת, ובמטופלים עם כשל במחזור הדם.

תסמינים ואבחון של פרוטאינוריה

סוגי פרוטאינוריה
הקשורים למחלות	לפי מקור	הרכב	גודל או חומרה
1. פונקציונלי. 2. פתולוגי.	1. טרום כליות ("הצפה"). 2. כליות: גלומרולרי וצינורי. 3. לאחר הכליה.	1. סלקטיבי. 2. לא סלקטיבי.	1. מיקרואלבומינוריה. 2. נמוך. 3. מתון. 4. גבוה (נפרוטי).

קשור למחלותפרוטאינוריה מחולקת לתפקוד ופתולוגי.

פרוטאינוריה פונקציונליתנצפה בחולים עם כליות בריאות. פרוטאינוריה פונקציונלית נמוכה (עד 1 גרם ליום), בדרך כלל חולפת, מבודדת (אין סימנים אחרים לנזק לכליות), לעתים נדירות בשילוב עם אריתרוציטוריה, לויקוציטוריה, צילינדרוריה. ישנם מספר סוגים של פרוטאינוריה תפקודית:

• אורתוסטטי. זה מתרחש אצל צעירים בני 13-20, אינו עולה על 1 גרם ליום, נעלם במצב שכיבה. סוג זה של פרוטאינוריה מאובחן באמצעות בדיקה אורתוסטטית - החולה אוסף את מנת השתן הראשונה בבוקר מבלי לקום מהמיטה, ולאחר מכן מבצע פעילות גופנית קטנה (עלייה במדרגות), ולאחר מכן הוא אוסף את מנת השתן השנייה לניתוח . היעדר חלבון בחלק הראשון והנוכחות בחלק השני של השתן מעידים על פרוטאינוריה אורתוסטטית.
• חום (עד 1-2 גרם ליום). זה נצפה במצבי חום, לעתים קרובות יותר אצל ילדים וקשישים, נעלם עם נורמליזציה של טמפרטורת הגוף, זה מבוסס על עלייה בסינון גלומרולרי.
• מתח פרוטאינוריה (צעידה). מתרחש לאחר מאמץ פיזי חמור, מזוהה בחלק הראשון של השתן, נעלם במהלך נורמלי פעילות גופנית. זה מבוסס על חלוקה מחדש של זרימת הדם עם איסכמיה יחסית של האבובות הפרוקסימליות.
• פרוטאינוריה בהשמנת יתר. קשור להתפתחות יתר לחץ דם אינטרגלומרולרי והיפרפילטרציה על רקע ריכוזים מוגברים של רנין ואנגיוטנסין. לירידה במשקל וטיפול מעכבי ACEעשוי להצטמצם או אפילו להיעלם.
• פרוטאינוריה פיזיולוגית. הריון יכול להוביל להופעתו, שכן הוא מלווה בעלייה בסינון הגלומרולרי ללא עליה בספיגה חוזרת בצינורית. הרמה לא תעלה על 0.3 גרם ליום.
• חולף אידיופתי. הוא מתגלה אצל אנשים בריאים במהלך בדיקה רפואית ונעדר בבדיקות שתן עוקבות.

פרוטאינוריה פתולוגיתמתגלה במחלות של הכליות, דרכי השתן, כמו גם בעת חשיפה לגורמים חוץ-כליים.

לפי מקורפרוטאינוריה יכולה להיות פרה-כליתית, כלייתית או לאחר-כליתית.

טרום כליות, או פרוטאינוריה "הצפה", נצפה במיאלומה נפוצה (בנס-ג'ונס פרוטאינוריה), רבדומיוליזה, מקרוגלובלינמיה של Waldenstrom, המוליזה תוך-וסקולרית מסיבית. גודש פרוטאינוריה יכול לנוע בין 0.1 ל-20 גרם ליום. פרוטאינוריה גבוהה (יותר מ-3.5 גרם ליום.) במקרה זה אינה סימן לתסמונת נפרוטית, מכיוון שהיא אינה מלווה בהיפואלבומינמיה ובסימנים אחרים שלה. כדי לזהות מיאלומה נפרופתיה, החולה צריך לבדוק את השתן עבור חלבון Bence-Jones.

פרוטאינוריה כלייתיתעל פי מנגנון ההתרחשות, זה יכול להיות גלומרולרי וצינורי.

פרוטאינוריה גלומרולרית נצפית ברוב מחלות הכליות - גלומרולונפריטיס (מחלות ראשוניות ומערכתיות), עמילואידוזיס בכליות, גלומרולוסקלרוזיס סוכרתית, וכן ביתר לחץ דם, כליות "קונגסטיביות".

פרוטאינוריה צינורית נצפית בדלקת נפריטיס אינטרסטיציאלית, פיאלונפריטיס, אבולופתיה מולדת (תסמונת פאנקוני) ומחלות כליה אחרות עם נגע דומיננטי של הצינוריות.

פרוטאינוריה גלומרולרית וצינורית מובחנת על ידי נוכחות α1-microglobulin והשוואה כמותית של אלבומין ו-β2-microglobulin בשתן, שבדרך כלל נע בין 50:1 ל-200:1. היחס בין אלבומין ו-β2-microglobulin הוא 10:1, ו-α1-microglobulin מעיד על פרוטאינוריה צינורית. עם פרוטאינוריה גלומרולרית, יחס זה יעלה על 1000:1.

פרוטאינוריה לאחר הכליהבעל מקור חוץ-כליתי, מתפתח בנוכחות תהליך דלקתי חיידקי במערכת השתן (pyelonephritis) עקב עלייה בהפרשת חלבוני פלזמה לתוך השתן.

הרכבלהקצות פרוטאינוריה סלקטיבית ולא סלקטיבית.

פרוטאינוריה סלקטיביתמאופיין בשחרור של חלבון בעל משקל מולקולרי נמוך, בעיקר אלבומין. מבחינה פרוגנוסטית, זה נחשב לטובה יותר מאשר לא סלקטיבי.

בְּ פרוטאינוריה לא סלקטיביתחלבון משתחרר במשקל מולקולרי בינוני וגבוה (α2-macroglobulins, β-lipoproteins, γ-globulins). ספקטרום חלבוני רחב של פרוטאינוריה לא סלקטיבית מעיד על נזק חמור לכליות, המאפיין פרוטאינוריה לאחר הכליה.

לפי חומרה (ערך)להקצות מיקרואלבומינוריה, פרוטאינוריה נמוכה, בינונית, גבוהה (נפרוטית).

מיקרואלבומינוריה- הפרשת שתן של מינימלית, רק מעט מעבר לנורמה הפיזיולוגית, אלבומין (מ-30 עד 300-500 מ"ג ליום). מיקרואלבומינוריה היא הראשונה סימפטום מוקדםנפרופתיה סוכרתית, נזק לכליות ביתר לחץ דם עורקי, דחיית השתלת כליה. לכן, עבור קטגוריות של חולים עם אינדיקטורים כאלה, יש צורך לרשום מחקר של שתן יומי למיקרואלבומינוריה בהיעדר שינויים בניתוח הכללי של שתן.

נָמוּך(עד 1 גרם ליום) ו לְמַתֵן(מ-1 עד 3 גרם ליום) נצפים במחלות שונות של הכליות ודרכי השתן (גלומרולונפריטיס, פיאלונפריטיס, נפרוליטיאסיס, גידולי כליות, שחפת וכו '). כמות החלבון תלויה במידת הפגיעה בכליות ובחומרת התהליך הדלקתי בדרכי השתן.

בְּ פרוטאינוריה גבוהה (נפרוטית).איבוד חלבון הוא יותר מ-3.5 גרם ליום. נוכחות של פרוטאינוריה גבוהה בשילוב עם היפואלבומינמיה היא סימן לתסמונת נפרוטית.

יש לזכור שריכוז החלבון במנות בודדות של שתן במהלך היום משתנה. לקבלת מושג מדויק יותר על חומרת הפרוטאוריה, נבדק שתן יומי (פרוטאינוריה יומית).