דיאפרגמה. הרפיית סרעפת. בקע סרעפתי טראומטי. הרפיית כיפת הסרעפת: סיבות, תסמינים, טיפול ניתוח סרעפת

בין השונות מחלות כירורגיותדיאפרגמות הן הנפוצות ביותר בקעים שוניםוהרפיה של הסרעפת. למרות זאת מתרגליםלא מכיר מספיק את המחלות הללו, מה שמוביל לרוב לטעויות אבחון וטיפוליות חמורות.

עם בקע סרעפתי חלל הבטןלנוע לתוך החזה דרך הפגם שנוצר, אזור חלש של הסרעפת או דרך פתח טבעי מוגדל של הסרעפת. בניגוד לבקעים, כאשר הסרעפת נרגעת, יש דילול חד שלה והיעדר שרירים בכל הקופון של הסרעפת או בכל חלק. אזור זה או הכיפה כולה בולטים גבוה לתוך החזה יחד עם האיברים הסמוכים של חלל הבטן, בעוד שאין שערי בקע בולטים, כך שהפרה במחלה זו בלתי אפשרית.

עד כה הוצע מספר גדול שלסיווגים שונים של בקע והרפיות של הסרעפת, המבוססים על עקרונות שונים מאוד וחלוקת מחלות אלו לפי סימנים אטיולוגיים, אופי, לוקליזציה וגודל של פתח הבקע, נוכחות או היעדרו של שק בקע, ובמהלך הרפיה - לפי הסיבות להתרחשותו וגודל האזור הפגוע. מבלי להתעכב בפירוט על הסיווגים הרבים של הבקעים של הסרעפת, שעד שנת 1950, לפי I. D. Korabelnikov, היו יותר מ-35, אנו מציגים את הסיווג המשמש במרפאתנו.

אז הכל בקע סרעפתיניתן לחלק לפי מקורם לטראומטיות, הנובעות ממגוון פגיעות בסרעפת (פתוחה או סגורה), וללא טראומטיות, שמקורן שונה.

בהתאם לנוכחות או היעדרו של שק בקע, הבקעים מחולקים בהתאמה לנכונים ושקריים. בקע טראומטי הם כמעט תמיד שקריים, שהם תוצאה של קרע או פציעה של הסרעפת, ורק לעתים נדירות ביותר הם נכונים. האחרונים מתוארים בצורה של דיווחים מזדמנים ותלויים במאפייני הפגיעה בסרעפת.

בין הבקעים הלא טראומטיים של הסרעפת, יש לציין בקע מולד כוזב, או ליקויים בסרעפת, שהם תוצאה של אי סגירת מסרים בין החזה לחלל הבטן הקיימים בתקופה העוברית. הבקעים הלא טראומטיים הנותרים של הסרעפת נכונים וניתן לחלקם לבקעים של אזורים חלשים בסרעפת, בקע של לוקליזציה לא טיפוסית ובקעים של הפתחים הטבעיים של הסרעפת, שכל אחד מהם בתורו מחולק לקבוצות קטנות יותר.

אז, בין הבקעים המולדים, בהתאם לגודל פתח הבקע, יש אפלסיההסרעפת כולה, פגם שבדרך כלל אינו תואם את החיים, או אחת מהכיפות שלה, כמו גם פגמים חלקייםדִיאָפרַגמָה. האחרון במונחים של לוקליזציה יכול להיות posterolateral, anterolateral, לעתים רחוקות יותר מרכזי, freno-pericardial, ואפילו לעתים רחוקות יותר ושט-אבי העורקים.

בקע אמיתי של אזורים חלשים של הסרעפתנובעים כתוצאה ממצבים מסוימים התורמים לעלייה בלחץ התוך בטני, היחלשות של הטון של אותם חלקים של הסרעפת, שהם אזור החיבור של חלקיה השונים. זהו האזור של פיסורה של לארי - המשולש הסטרנו-קוסטלי, הנוצר במפגש בין החלקים הסטרנליים והקוסטאליים של החלק השרירי של הסרעפת, ובקע בוגדאלק - המשולש הלומבוקוסטלי הממוקם בין החלקים המקבילים לו. אין שרירים באזור המשולשים הללו בסרעפת, וזו רק לוחית רקמת חיבור דקה פחות או יותר עם הצדר והפריטונאום צמודים אליה. התרחשות של בקע באזורים אלה היא סבירה יותר, ככל שבסיס המשולש הסטרנוקוסטלי רחב יותר, ולכן, התנאים המוקדמים האנטומיים להתפתחות של בקע גדולים יותר.

בנוסף, בקע לעיתים קרובות מתרחשים באזור החלק הסטרנאלי הלא מפותח של הסרעפת. לבקעים אלו, הממוקמים ישירות מאחורי עצם החזה, אנו מכנים בגבס רטרוסטרנל מבקעי המשולש הסטרנו-קוסטלי, הנקראים רטרו-קוסטוסטרנלים, מאחר והם ממוקמים מעט בצד עצם החזה וצמודים לסחוסי הקוסטאליים. ניתן לקבץ את שני הסוגים תחת המונח הכללי יותר בקע פרסטרנאלי.

בקע אמיתי של לוקליזציה לא טיפוסית, הנבדלים בסיווגם על ידי Eppinger (1919) ו-Landois (1940), הם נדירים ביותר ונבדלים מרגיעה מוגבלת על ידי נוכחות של פתחי בקע בולטים, וכתוצאה מכך, אפשרות של הפרה.

מבין הבקעים של הפתחים הטבעיים של הסרעפת, הנפוצים ביותר הם בקע של פתח הוושט, להם הקדשנו, בשל תדירותם הגבוהה, כמו גם מאפיינים אנטומיים וקליניים ועקרונות טיפול נוספים, הרצאה מיוחדת. בקע נדיר של הפתחים הטבעיים של הסרעפת כוללים בקע של פיסורה של העצב הסימפטי, פתחים של הווריד הנבוב התחתון והפיסורה של אבי העורקים. עם זאת, הם כה נדירים עד שאין להם ערך מעשי מועט.

בין סוגים שוניםבקע סרעפתי, הנפוצים ביותר הם בקע טראומטי, שתוארו לראשונה על ידי אמברואז פארה כבר בשנת 1594. בשנת 1936 ציטט הדבלום סטטיסטיקה משולבת המונה 548 מקרים של בקע סרעפתי טראומטי, עד שנת 1950 I. D. Korabelnikov מצא ב-268 תצפיות מסוג זה. ספרות, ועד 1957, M. M. Bass מספק מידע על 755 חולים שנצפו על ידי מנתחי בית.

בקע מולד של הסרעפת שכיחים הרבה פחות אצל מבוגרים, שכן רוב החולים הללו מתים זמן קצר לאחר הלידה. על פי נתוני א.א. גרקה וא.ו. מליק-ארוטיונוב (1956), בקע סרעפתי מולד נמצא ב-75,510 נתיחות ב-59 מקרים. Butler and Clairaut (1962) מצביעים על כך שבקע סרעפתי מולד היה סיבת המוות של 1 מתוך 2200 יילודים, ותומסן (1961) ב-1 מתוך 3500 יילודים. על פי הסטטיסטיקה המשולבת של שמיד (1949), מתוך 155 ילדים עם בקע סרעפתי מולד, 71 מתו במהלך החודש הראשון, ועד גיל 10 עוד 73, מה שמעיד על כדאיות של טיפול כירורגי מוקדם בבקע בילודים ותינוקות. . חולים עם זה קבוצת גילמטופלים בעיקר במרפאות כירורגיות מיוחדות לילדים, מה שכמובן מתאים, בהתחשב בפרטי הטיפול, כמו גם ניהול טרום ואחרי ניתוח של חולים בקבוצת גיל זו.

זה תואר לראשונה בספרו של ז'אן פטיט בשנת 1774. בתחילה נמצאה הרפיה רק ​​בנתיחה. עם כניסתה של שיטת מחקר רנטגן, מספר התצפיות הללו החל לעלות במהירות, ועד 1935 ריד ובורדן מצאו בספרות 173 תצפיות של הרפיית הסרעפת. עד כה, עקב שיפור ההכרה במחלה זו, שאותה מתרגלים הכירו יותר, מאובחנת הרפיה סרעפתית לעתים קרובות למדי.

הרפיה של הסרעפת יכולה להיות מולדת או נרכשת. את ההוכחה לקיומה של הרפיה מולדת ניתן למצוא בעוברים, ביילודים ובתינוקות בשילוב עם חריגות התפתחותיות שונות: טרנספוזיציה איברי בטן, טטרולוגיה של Fallot, ductus arteriosus שסוע, שופכן כפול, קריפטורכידיזם, microophthalmia ו-polydactyly, בקע בין-צלעי מולד, בקע סרעפתי דו-צדדי.

עם הרפיה מולדת, נצפית תת-התפתחות ראשונית או אפלסיה מלאה של שרירי חסימת בית החזה, אשר יכולה להיגרם על ידי הנחת מרושע של מיוטומי הסרעפת או הפרה של ההבחנה של אלמנטים בשרירים, כמו גם אפלסיה תוך רחמית או טראומה לגוף. עצב בית החזה.

הרפיה נרכשת המתרחשת בתקופה החוץ רחמית שכיחה הרבה יותר. במקרים אלה, בשריר שכבר נוצר של הסרעפת, מסיבות שונות, דיסטרופי בולט שינויים אטרופיים, עד להיעלמות מוחלטת של אלמנטים בשרירים. לעתים נדירות למדי, הרפיה נרכשת מתרחשת על בסיס נזק ישיר לסרעפת עצמה במהלך טראומה או תהליכים דלקתיים.

הסיבה השכיחה ביותר להרפיה נרכשת היא פגיעה בעצב הפרני עם התפתחות ניוון שרירים נוירוטי שניוני. פציעות אלו יכולות להיות טראומטיות (כולל כירורגיות), דלקתיות ותוצאה של נביטה או דחיסה של העצב על ידי גידול או צלקות.

התפתחות ההרפיה מתוארת במקרה של פגיעה בעצב הפרני בלידה, לאחר ניתוח לבקע סרעפתי, במהלכו בוצעה פרניקוטומיה, לאחר חציבה של עצב הפרני במהלך ניתוח לסרטן הוושט והלב, ובמהלך ניתוחים לזפק. . ראינו הרפיה של הכיפה השמאלית של הסרעפת לאחר כריתת ריאות ולאחר חציית הענפים הגדולים של n. phrenicus בפלסטיק הוושט עם דש סרעפתי לקרדיוספסם, המבוצע במוסדות רפואיים אחרים.

נגעים דלקתיים של עצב הפרני נצפים לעיתים קרובות בדלקת הרחם, כאשר היא מעורבת בצלקות או הידבקויות פלאורליות, אותן צפינו ב-3 חולים. יחד עם זאת, כיפתו של שריר דק ונטול סרעפת אותרה בגובה הצלע III-IV, ועם בדיקה היסטולוגיתבסרעפת נמצאה רקמת חיבור, ביניהן נראים סיבי שריר אטרופיים בודדים עם שינויים דיסטרופיים בולטים. בין הרקמה הסיבית ושאריות מרכיבי השריר, נראו גזעי עצבים עם קריסת הגלילים הציריים ומעטפת המיאלין והחלפת הדטריטוס ברקמת שומן, שיכולה לשמש אישור למשמעות הפגיעה בעצב בית החזה ב. התפתחות הרפיה, הסרעפת.

בנוסף, העצב עשוי להיות מעורב בהסתננות דלקתית באזור. שורש ריאותו-mediastinum בדלקת לימפה שחפת. התפתחות של הרפיה במהלך הנביטה של ​​עצב הפרניק על ידי גידול המתפשט משורש הריאה השמאלית אל המדיאסטינום והפריקרד, צפינו במטופל אחד.

הרפיה של הסרעפת יכולה להיות מלאה (סה"כ) אם הכיפה כולה מדללת ומועברת לתוך החזה, וחלקית (מוגבלת) אם אחת מהמחלקות שלה נעקרה.

מרפאה.מרפאת הבקע של הסרעפת תלויה בדחיסה ובקיפולים בפתח הבקע של איברי הבטן הנעים לתוך החזה, דחיסה של הריאה ועקירה של המדיאסטינום על ידי איברים שנשרו דרך פתח הסרעפת, ובתפקוד לקוי. של הדיאפרגמה עצמה. לכן, ניתן לחלק את כל הסימפטומים ל מערכת העיכול, בהתאם לשיבוש של האיברים העקורים של חלל הבטן, ו קרדיו-נשימהקשור לדחיסת ריאות ותזוזה מדיסטינאלית. במהלך הרפיה, הגורמים להופעת התסמינים זהים, אך היעדר טבעת בקע לא מאפשר להפר או אפילו לדחוס באופן מפורש את האיברים הנעים. חוּמרָה תסמינים קלינייםתלוי בעיקר באופי, בנפח ובמידת המילוי של איברי הבטן הנעקרים, ובבקעים, בנוסף, בגודל, בצורת ובאופי פתח הבקע. לפיכך, תנועת הקיבה מלווה לרוב בתמונה של וולוולוס חריף או כרוני או תופעות הקשורות לדחיסה שלה, בפרט התפתחות של דלקת קיבה דימומית או אפילו כיבים.

עם קיפולים בוושט, תסמינים דיספאגיים מתרחשים לעתים קרובות. תנועת הכבד בחלק מהמקרים מלווה בצהבת. ככל שנפח האיברים העקורים גדול יותר, הסימפטומים של דחיסת ריאות ותזוזה מדיסטינלית בולטים יותר. לכן, כל הגורמים המגבירים את הלחץ התוך בטני, כמו הרמת משקולות, הריון, עצירות ואכילה, גורמים לעלייה או להופעת תסמינים.

פגמים סרעפתיים גדולים מלווים לעתים קרובות יותר בצניחת מספר גדולאיברי הבטן, אך איתם בתדירות נמוכה יותר מאשר עם שערי בקע צרים, מתרחשת הפרה שמשתנה באופן דרמטי תמונה קליניתמחלות וגורם להידרדרות חדה במצב הכללי של המטופל.

לגיל החולים יש השפעה מסוימת על הביטויים הקליניים של המחלה. לכן, ביילודים ותינוקות הסובלים מבקע סרעפתי מולד, נצפים בדרך כלל ציאנוזה, קוצר נשימה ואפילו תשניק, ובעניין זה לרוב מאובחנים בטעות עם מחלת לב מולדת. גם לוקליזציה של פתח הבקע משחקת תפקיד מסוים, שכן, למשל, בבקע פרנו-פריקרדיאלי, צניחת אפילו חלק קטן יחסית של המעי או האומנטום לתוך חלל הפריקרד עלולה לגרום לדחיסה ואף לטמפונדה לבבית עם ההתפתחות. של סימנים קליניים מתאימים.

רוב תסמינים אופיינייםבקע סרעפתי הם: הופעה או התגברות של כאב באזור האפיגסטרי, המקביל למחצית בית החזה או היפוכונדריום, וכן תחושת כבדות, קוצר נשימה ודפיקות לב מיד לאחר האכילה, במיוחד בשפע. זה מאלץ חולים, שלעיתים קרובות מרגישים כמעט בריאים על בטן ריקה, להגביל בצורה חדה את צריכת המזון, מה שמוביל במקרים מסוימים לתשישות. לעתים קרובות יחסית, לאחר אכילה, מתרחשות הקאות (לעיתים עם תערובת של דם), ולאחר מכן מתרחשת בדרך כלל הקלה, מה שמציינים גם מטופלים לאחר יציאות. סימפטום אופייני מאוד הוא תחושת "גרגור" ורעש בחזה בצד הבקע, וכן עלייה משמעותית בקוצר הנשימה כאשר חולים עוברים למצב אופקי. הקשר בין חומרת התסמינים לעיל למידת המילוי מערכת עיכוליש ערך אבחוני משמעותי מאוד.

בבדיקה גופנית, עלולה להיות צלקת בבית החזה או דופן הבטןעם בקע של הסרעפת שנוצר לאחר פציעה פתוחה, ירידה בניידות בית החזה בצד הנגע עם החלקה של החללים הבין צלעיים ועם בקע מולדים עם עקירה משמעותית של המדיאסטינום והלב, לב. לעתים קרובות נצפה גבנון. עם בקע לטווח ארוך עם גישה ל חלל פלאורליחלק ניכר מאיברי הבטן ניתן לציין נסיגה של הבטן, המתוארת לראשונה על ידי N. I. Pirogov.

הקשה על החזה בצד הנגע ישנו צליל טימפני עמום, שמע באזור זה הוא היחלשות או היעדר מוחלט של רעשי נשימה, במקום שנשמעים פריסטלטיקה של המעי או רעש התזות, ושינוי בהשמעה והקשה. הנתונים אופייניים, בהתאם למידת המילוי של הקיבה והמעיים. אופייני לא פחות הוא המעבר של קהות הלב והמדיאסטינום לצד הבריא, המתבטא בדרך כלל ככל שאזור הקהות והטימפניטיס ממוקם גבוה יותר. אותן תלונות וממצאים פיזיים מוצאים גם בזמן הרפיה של כיפת הסרעפת, רק שאיתה אין תופעות הקשורות לדחיסת איברים בפתח הבקע, מאחר והן אינן קיימות בזמן הרפיה.

הסימנים הנ"ל מאפשרים בדרך כלל לברר את תנועת איברי הבטן לתוך בית החזה ולחשוד בבקע או הרפיה של הסרעפת, שאבחנה מדויקת שלהם מתאפשרת רק בבדיקת רנטגן, המתבצעת בהגדרה קפדנית. רצף, משיטות פשוטות יותר למורכבות יותר, שלכל אחת מהן יש אפשרויות אבחון מוגדרות בקפדנות ואינדיקציות לשימוש.

אופייני לבקעים של הסרעפת הוא השונות תמונת רנטגןתלוי במידת המילוי של מערכת העיכול. זה גם משנה אילו איברים עברו לתוך החזה. אז, עם פלואורוסקופיה סקר עם צניחה של הקיבה, רמה אופקית גדולה עם אוויר מעליה נראית לעין, כמו בהידרופנאומטורקס, וגובהה עולה לאחר אכילה או שתייה. צניחה בו זמנית של לולאות המעי הדק מלווה בהופעת התכהות מפוזרת של שדה הריאה עם אזורים מעוגלים של הארה, ואם לולאות המעי הגס נושרות החוצה, לעתים קרובות על רקע גזים, ניתן לראות גזירה. . הזזת הכבד או הטחול נותנת תמונה של התכהות המחלקה המקבילה של שדה הריאות.

לעיתים קרובות כיפת הסרעפת מעוצבת בצורה ברורה וברור שאברי הבטן ממוקמים מעליה, אך במקרים מסוימים הצל של הסרעפת אינו נראה לעין ויש לשפוט את רמת מיקומה על סמך סימנים עקיפים המתקבל ממחקר ניגודיות של מערכת העיכול. יחד עם זאת, על האיברים המנוגדים, לפי מקום המעבר שלהם דרך הסרעפת, נצפים נסיגות או שקעים, הנקראים "תסמין הזרימה" או "תסמין טבעת הבקע". זה מאפשר לקבוע את המיקום והגודל של הפגם בסרעפת, כמו גם את אופי ומצב האיברים הצניחים.

עם פגמים גדולים בסרעפת, אין תסמינים של שער בקע ובחלק העליון מתבטא קו קשתי אחד הנקרא גבולי, שיכול להיווצר הן מצל הסרעפת בזמן הרפיה, והן מדופן הקיבה. עם בקע סרעפתי. הרפיה במקרים אלו תצוין על ידי המיקום המדיאלי של קו המתאר של בועת הגז של הקיבה והמיקום הצדי של זווית הטחול של המעי הגס מתחת לקשת המשותפת שנוצרת על ידי הסרעפת, וכן היווצרות המאפיין משולש Duval-Quenu-Fatou על ידם. במקרים בהם לא ניתן לקבוע את אופי קו הגבול, יש ליישם פנאומפריטוניאום אבחנתי כדי להבדיל את הבקע ולהרפות את הסרעפת. במהלך הרפיה, הצל של הסרעפת נע בדרך כלל כלפי מעלה מקווי המתאר של הקיבה והמעיים הממוקמים מתחתיה, עם בקע, אוויר יכול לעבור לחלל הצדר ולתת תמונה של pneumothorax או להתמקם בחלל הבטן ולהתאר את דיאפרגמה הרחק מפתח הבקע. עם זאת, יש להדגיש כי האינדיקציות להטלת פנאומופריטוניום אבחנתי מוגבלות ביותר, שכן בהערכה נכונה של נתוני בדיקת הניגוד בקרני הרנטגן ניתן ברוב המקרים לבצע את האבחנה הנכונה.

יַחַס.שאלת הטיפול בנגעים שונים של הסרעפת נפתרת אחרת. בחולים עם בקע סרעפתי, האפשרות של הפרה מהווה אינדיקציה ישירה לניתוח. עם הרפיה של הסרעפת, ניתוח מצוין רק במקרה של הפרעות בריאותיות חמורות, אם תסמיני המחלה קלים, רצוי לבצע טיפול שמרני.

הכנה טרום ניתוחית לבקעים והרפיית הסרעפת מורכבת מרישום דיאטה דלת רעלים 2-3 ימים לפני הניתוח, נטילת תרופות משלשלות ורישום חוקנים ניקוי בערב הניתוח ובבוקר מוקדם ביום ההתערבות (עד ניקוי מים).

לניתוחי בקע והרפיית סרעפת, שיטת הבחירה להרדמה היא הרדמה מודרנית אנדוטרכיאלית בשימוש בתרופות מרפיות שרירים ונשימה מבוקרת, הניתנת לביצוע הן ידנית והן בעזרת מכונות הנשמה Engstrem או ERO-62. ניתן לבצע את כל המניפולציות על דיאפרגמה רגועה, מה שמקל על תפירת פגמים ומונע את ההצטלבות של עצב הפרן.

בחירת הגישה תלויה במיקום וגודל הפגם, בגיל ומצב המטופל ובאופי המיועד. התערבות כירורגית. אז, עם בקע parasternal, הגישה הטרנסבטית נוחה יותר, בפרט, הלפרוטומיה החציונית העליונה. בניתוחים בכל שאר החלקים של הכיפה הימנית של הסרעפת, נעשה שימוש בגישה טרנס-חזהית בחלל הבין-צלעי השביעי או השמיני, שהוא גם עדיף למניפולציות בכל חלקי הכיפה השמאלית בחולים מבוגרים. בילדים עם בקע שווא מולדים, כאשר לרוב אין איחוי איברים צניחים עם דופן בית החזה, וכן בניתוחים תוך-בטניים פליאטיביים להרפיה, נעשה שימוש בחתכים טרנס-בטניים.

נתעכב על כמה מאפיינים של הניתוח לבקע סרעפתי, שמטרתו להוריד את האיברים העקורים ולתפור את הפגם בסרעפת. לעתים קרובות, במיוחד עם בקע סרעפתי טראומטי, יש צורך להפריד הידבקויות והידבקויות רבות בין האיברים הצניחים לבין דופן החזה, כמו גם פתח הבקע. מניפולציה זו צריכה להיעשות בזהירות רבה, שכן נזק, למשל, לטחול צניחת, מאלץ להסירו על מנת למנוע דימום לאחר הניתוח.

לאחר הורדת האיברים הצניחים לתוך חלל הבטן, יש צורך לתפור את הפגם של הסרעפת. בדרך כלל, קצוות הפגם נתפרים בתפרי משי עבים נפרדים עם הפסקה, תוך ניסיון, במידת האפשר, ליצור שכפול אם רקמת הסרעפת אינה חזקה מספיק. בשעה מאוד מידות גדולותלא ניתן לשלוף את פגם הקצה ויש לפנות לשיטות פלסטיות שונות.

מבין האפשרויות השונות לניתוח אורגנופלסטי, רק הפטופקסיה שומרת על ערך מסוים כיום: השימוש באיברים אחרים נזנח בשל הסכנות שביצירת בקע סרעפתי קבוע. זה גם מאוד טראומטי להשתמש בשיטות אוטופלסטיות שונות עם חיתוך דשי שרירים, שרירים-פלאורלים ושרירים-פריוסטאליים. לא רצוי ו אפשרויות שונותחזה, שמטרתו לקרב את דופן החזה לקצוות הפגם, עקב העיוות המובהק של האחרון.

שיטות אלופלסטיות שונות להחלפה או חיזוק של פגמים בסרעפת שאינם ניתנים לביטול עקב רקמות המטופל עצמו הפכו נפוצות יותר. לצורך כך נעשה שימוש בתותבות העשויות מניילון, ניילון, טפלון, לאבסאן או ספוג אלכוהול פוליוויניל, בהם השתמשנו לראשונה לניתוחים פלסטיים לסרעפת במהלך ההרפיה בשנת 1957. חלל פלאורלי חופשי להפחתת היווצרות של תפליט סרווי תגובתי. התותבת נתפרת לקצוות הפגם מצומצמת ככל האפשר כך שהיא עוברת 0.5-1 ס"מ מתחת לקצה הסרעפת. זה מגדיל את אזור המגע של התותב עם הסרעפת ומונע התפתחות של הישנות.

הוצעו שיטות שונות לטיפול כירורגי של הרפיית הסרעפת, אשר ניתן לחלק לשתי קבוצות עיקריות:

1. התערבויות שמטרתן להעלים תסמינים בודדים - פעולות פליאטיביות על הקיבה והמעי הגס,
2. פעולות על הסרעפת עצמה, שמטרתן להוריד את הסרעפת ואיברי הבטן העקורים למקומם הרגיל ולחזק את הסרעפת הדלילה.

באופן סכמטי, כל שיטות הפעולה לעיל במהלך הרפיה יכולות להיות מיוצגות כדלקמן.

פעולות פליאטיביות (סימפטומטיות) בקיבה ובמעי הגס:

1. גסטרופקסיה,
2. גסטרו-גסטרוסטומיה,
3. גסטרואנטרוסטומיה,
4. כריתה של הקיבה
5. כריתה של המעי הגס

פעולות דיאפרגמה

א. פלסטי דיאפרגמה עקב הרקמות שלו:

1. כריתה של האזור הדליל עם תפירה של קצוות הסרעפת,
2. דיסקציה של הסרעפת עם היווצרות שכפול,
3. פרנופליקציה

ב.חיזוק פלסטי של הסרעפת (בשילוב עם אחד מסוגי הפלסטיק עקב רקמות הסרעפת עצמה)

1. ניתוח אוטומטי:
   • א) דש עור
   • ב) דש שרירים,
   • ג) דש שרירי-פריוסטאלי-פלאורלי
2. אלופלסטיה:
   • א) רשת טנטלום,
   • ב) רשת, צלחת או בד עשויים ניילון, ניילון,
   • ג) ספוג פוליוויניל אלכוהול (ayvalon).

ניתוחים שונים בסרעפת בשילוב פעולות פליאטיביות בקיבה ובמעי הגס.

צריך לציין ש סה"כפעולות הרפיה עדיין קטנות יחסית. לפי דז'אק ודורוט, עד שנת 1942 יוצרו רק כ-50 מהם. עד שנת 1959 הצלחנו לאסוף מידע מהספרות על 126 פעולות הרפיה.

במרץ 1957, הצענו ולראשונה ביצענו ניתוח פלסטי דיאפרגמה בחולה עם הרפיה בצד שמאל באמצעות תותבת העשויה מספוג פוליוויניל אלכוהול (אייבלון), שנתפר לאורך כל קו הצמדת הסרעפת בין שכפול של חסימת בטן דקה, חסרת שרירים לחלוטין. היתרון של סוג זה של פלסטי הוא הגמישות של התותב, אשר בשל נקבוביות שלה, גדל. רקמת חיבורוצומח בחוזקה יחד עם שאריות רקמות הסרעפת, ומחזק אותה באופן אמין.

טכניקת הפעולה מוצגת בתרשימים הבאים. מהגישה הטרנס-חזהית בחלל הבין-צלעי השמיני משמאל, נחשפת כיפה דלילה חדה, ממוקמת מאוד של הסרעפת, המנותחת בכיוון האורך באופן שמתקבלים שני דשים בגודל זהה (איור 120 ,א). לאחר מכן הצלחת, מעוקרת על ידי הרתחה וספוגה בתמיסת אנטיביוטיקה של אלכוהול פוליוויניל (איוולון), נתפרת יחד עם הדש החיצוני לבסיס הדש הפנימי ולרקמות החלל הבין-צלעי לאורך כל קו ההצמדות של דיאפרגמה (איור 120, ב). לאחר מכן, הדש הפנימי נתפר על התותב, גם לאורך כל קו ההתקשרות של הסרעפת, מה שמוביל לבידוד שלה מחלל הצדר החופשי (איור 120, ג);

שיטה זו שימשה ב-11 חולים עם הרפיה בצד שמאל של הסרעפת. תוצאות קטלניותלא היו סיבוכים הקשורים ישירות לשימוש בתותב. כאשר חקרו את מצבם של החולים בתקופה שבין 1 ל-9 שנים, לא נמצאו הישנות. בדיקת רנטגן מראה סידור כמעט תקין של הסרעפת והאיברים הפנימיים.

ההיעלמות המוחלטת או ירידה משמעותית בתסמיני המחלה, שצוינו בחולים בהם צפינו, מעידה על אפשרות לספק יעיל טיפול כירורגיעם המחלה הזו.

סִפְרוּת [הופעה]

1. Doletsky S. Ya בקע סרעפתי בילדים. M., I960.
2. מדריך רב כרכים לניתוח. ת' 6, ספר. 2. מ', 1966.
3. Petrovsky B.V., Kanshin N.N., Nikolaev N.O. ניתוח דיאפרגמה. ל', 1966.

מָקוֹר: פטרובסקי B.V. הרצאות נבחרות בנושא ניתוח קליני. מ', רפואה, 1968 (לימודי ספרות לסטודנטים של מכונים רפואיים)

הרפיה של הסרעפת היא פתולוגיה המאופיינת בדילול חד או בהיעדר מוחלט של שכבת השרירים של האיבר. היא מתרחשת עקב חריגות בהתפתחות העובר או עקב תהליך פתולוגי, מה שהוביל לבליטת האיבר לתוך חלל החזה.

למעשה, מונח זה ברפואה פירושו שתי פתולוגיות בו-זמנית, אשר עם זאת, יש להן תסמינים קליניים דומים ושתיהן נובעות מהבליטה המתקדמת של אחת מכיפות האיבר.

אנומליה מולדת של התפתחות מאופיינת בכך שאחת הכיפות נטולת סיבי שריר. הוא דק, שקוף, מורכב בעיקר מיריעות של הצדר והפריטונאום.

במקרה של הרפיה נרכשת, אנו מדברים על שיתוק של השרירים ועל ניוון שלהם לאחר מכן. במקרה זה, שתי גרסאות של התפתחות המחלה אפשריות: הראשונה היא נגע עם אובדן מוחלט של הטונוס, כאשר הסרעפת נראית כמו שק גיד, וניוון שרירים בולט למדי; השני - הפרות של תפקוד מוטורי תוך שמירה על הטון. הופעת הצורה הנרכשת מקלה על ידי נזק לעצבים של הכיפה הימנית או השמאלית.

גורמים לפתולוגיה

• צורה מולדת של הרפיהיכול לעורר הנחת חריגה של myotomes הסרעפת, כמו גם הפרה של התמיינות שרירים, וטראומה תוך רחמית / אפלזיה של העצב הפרני.
• טופס נרכש(ניוון שרירים משני) יכול להיגרם על ידי דלקתיות ו פציעות טראומטיותאֵיבָר.

גַם מחלה נרכשתמתרחש על רקע נזק לעצב הפרני:

1. טְרַאוּמָטִי;
2. חדרי ניתוח;
3. דַלַקתִי;
4. נזק לצלקת עם לימפדניטיס;
5. גידול סרטני.

צורה מולדתמוביל לכך שאחרי לידתו של ילד, הגוף אינו יכול לשאת את העומס המוטל עליו. זה נמתח בהדרגה, מה שמוביל להרפיה. מתיחה יכולה להתרחש עם מהירות שונה, כלומר, זה יכול לבוא לידי ביטוי גם בשלב מוקדם יַלדוּת, כמו גם בקשישים.

יש לציין כי הצורה המולדת של הפתולוגיה מלווה לעתים קרובות בחריגות אחרות של התפתחות תוך רחמית, למשל, kryptorchidism, מומי לב וכו '.

טופס נרכששונה ממולד לא בהיעדר, אלא בפארזה / שיתוק של השרירים והניוון שלאחר מכן. במקרה זה, שיתוק מלא אינו מתרחש, ולכן הסימפטומים פחות בולטים מאשר עם הצורה המולדת.

הרפיה נרכשת של הסרעפת יכולה להתרחש לאחר דלקת סרעפת משנית, למשל, עם דלקת פלאאוריטיס או מורסה תת-דיאפרגמטית, כמו גם לאחר פגיעה באיבר.

מתיחה של הקיבה עם היצרות פילורית יכולה לעורר את המחלה:

טראומה מתמדת מהבטן מעוררת שינויים ניווניים בשרירים והרפיה שלהם.

תסמינים

• ביטויי המחלה עשויים להיות שונים ממקרה למקרה. למשל, הם בולט מאוד בפתולוגיה מולדת, ועם סגמנטלי נרכש, במיוחד חלקי, הם עשויים להיעדר לחלוטין. זאת בשל העובדה שהנרכש מאופיין בדרגה נמוכה יותר של מתיחת רקמות, עמידה נמוכה יותר של האיבר.
• חוץ מזה, לוקליזציה סגמנטלית של הפתולוגיה מימין היא נוחה יותר, שכן הכבד הסמוך, כביכול, טמפון על האזור הפגוע. הרפיה מוגבלת בצד שמאל יכולה להיות מכוסה גם על ידי הטחול.
• כאשר הדיאפרגמה נרגעת, הסימפטומים לעתים נדירות מתרחשים בילדות. המחלה מתבטאת לעתים קרובות יותר באנשים בגילאי 25-30, במיוחד באלה העוסקים בעבודה פיזית כבדה.
• הסיבה העיקרית לתלונות היא עקירה של איברי הבטן לתוך החזה. לדוגמה, חלק מהקיבה העולה, מעורר עיקול בוושט ושלו, וכתוצאה מכך מופרעת התנועתיות של האיברים, בהתאמה, יש כְּאֵב. ורידים מכווצים יכולים להוביל לדימום פנימי. סימני המחלה הללו מחמירים לאחר ארוחה ו פעילות גופנית. במצב הזה תסמונת כאבמעורר נטייה של הכלים המזינים את הטחול, הכליות והלבלב. התקפי כאב יכולים להגיע לעוצמה גבוהה.
• בְּדֶרֶך כְּלַל, תסמונת הכאב היא חריפה. משך הזמן משתנה בין מספר דקות למספר שעות. זה נגמר בדיוק כמו שהוא מתחיל. בחילה לרוב קודמת להתקף. יצוין כי הפתולוגיה עשויה להיות מלווה בקושי בהעברת מזון דרך הוושט, כמו גם בנפיחות. שתי התופעות הללו תופסות לעתים קרובות מקום מוביל במרפאת הפתולוגיה.
• רוב החולים מתלוננים על התקפי כאב בלב. אלה יכולים לנבוע הן מרפלוקס ואגלי והן מלחץ ישיר על האיבר המופעל על ידי הקיבה.

שיטות אבחון

השיטה העיקרית לזיהוי הרפיה היא בדיקת רנטגן. לעיתים במהלך הרפיה יש חשד לבקע, אך כמעט בלתי אפשרי לבצע אבחנה מבדלת ללא בדיקת רנטגן. רק לפעמים התכונות של מהלך המחלה ואופי התפתחותה מאפשרים לקבוע במדויק את הפתולוגיה.

רופא מחזיק בדיקה גופנית, חושף את התופעות הבאות:

1. הגבול התחתון של הריאה השמאלית עובר כלפי מעלה;
2. אזור הטימפניטיס התת-דיאפרגמטי משתרע כלפי מעלה;
3. בתחום הפתולוגיה נשמע פריסטלטיקה של המעיים.

יַחַס

במצב זה מתאפשרת רק דרך אחת לחסל את המחלה - ניתוחית.

עם זאת, לא כל החולים מנותחים. לשם כך נדרשות ראיות.

• התערבות כירורגית מתבצעת רק במקרים בהם יש לאדם שינויים אנטומיים בולטים, סימפטומים קליניים משביתים, גורמים לאי נוחות חמורה.
• כמו כן, אינדיקציות לניתוח הן סיבוכים מסכני חיים, כגון קרע סרעפתי, דימום קיבה או וולוולוס חריף.

כאשר מחליטים אם לטפל בהרפיה בניתוח, הרופאים לוקחים בחשבון גם את קיומן של התוויות נגד להרפיה, כמו גם מצב כלליסבלני.

הרפיית הסרעפת מובנת כמעמד גבוה חד צדדי של כיפת הסרעפת, דקה במיוחד, אך שומרת על המשכיות.

המונח "הרפיה" מקובל כיום על ידי רוב כדי להתייחס לסבל האמור. עם זאת, ישנם שמות נוספים בספרות, כגון: אירוע סרעפתי (השם לא מוצלח, זה נותן סיבה לרמוז על בקע), אי ספיקה סרעפתית, עמידה גבוהה אידיופטית, עלייה מתמשכת חד צדדית בסרעפת, מגה דיאפרגמה (שזה לא נכון). ).

המחקר מראה את היעדר אלמנטים בשרירים; בין היריעות הסרוסיות יש רק רקמה סיבית.

מהאיברים של חלל הבטן, הקיבה והמעי הגס בולטים גבוה כלפי מעלה, ואז, לעתים רחוקות יותר, המעי הדק. הקיבה שנעקרה כלפי מעלה עוברת את אותם שינויים בתנוחה כמו בבקע סרעפתי: הקימור הגדול יותר מופנה כלפי מעלה, סמוך לסרעפת. הריאה נדחסת לפי גובה עליית המחיצה הסרעפתית, הלב נעקר ימינה בזמן הרפיה בצד שמאל.

יש כל סיבה לשקול את הרפיית הסרעפת כאנומליה מולדת, תוצאה של הנחת שרירים לא מספקת, שבדרך כלל צומחת לתוך הרקמה המזנכימלית המובחנת בצורה גרועה המפרידה בין חללי הגוף. ניתן לשלב הרפיה של הסרעפת עם פגמים אחרים. לפעמים זה נמצא בילדות. העובדה שהמחלה מתבססת לעתים קרובות יותר בגיל 30-40 שנים מוסברת במתיחה הדרגתית ועלייה ברמת המחיצה הסרעפתית כתוצאה מלחץ של איברי הבטן עקב המתח של שרירי הבטן .

חלקם מאפשרים לא רק מקור מולד, אלא גם נרכש של הרפיית הסרעפת, לא רק אגנזיס, אלא גם ניוון של אלמנטים בשרירים. טראומה מקדימה לעתים רחוקות מאוד הרפיית הסרעפת, ואם נראה שקיים קשר זמן כזה, אין עדות לחוסר הרפיה לפני הפציעה. ניסיון ענקאומר שהצומת של העצב הפרני מוביל להרפיה של המחיצה הסרעפתית, אך לא לניוון מוחלט שלה. יחד עם זאת, יש לקחת בחשבון את מחקריו של Kigyo על קופים, שהראו כי השילוב של טרנסקציה של העצב הפרני עם טרנסקציית העצבות הסימפתטית נותן מחלה זהה.

תסמיני הרפיית הסרעפת

חומרת הביטויים הקליניים של הרפיית הסרעפת שונה - מהיעדר מוחלט של תסמינים ועד להפרעות משמעותיות. ישנם שינויים במיקום של איברי הבטן, במיוחד הקיבה, המעי הגס, כמו גם דחיסה של הריאה, עקירה של הלב, דומה מאוד למה שנצפה בבקע סרעפתי. זה מסביר מדוע הסימפטומים הקליניים של שתי המחלות זהה במידה רבה. ההבדל המשמעותי ביותר הוא שאין הפרה במהלך הרפיה.

ביטויי המחלה משולבים לתסמונות הקליניות הבאות:

• מערכת העיכול, בצורה של דיספגיה, כולל פרדוקסלי, הקאות, כאבים בבטן, תחושות כבדות, עצירות;
• נשימתית, המתבטאת בקוצר נשימה לאחר מאמץ גופני, לאחר אכילה;
• לב - בצורה של דפיקות לב, טכיקרדיה, תופעות אנגינאליות.

בחינה אובייקטיבית על ידי קונבנציונאלי שיטות קליניותיכולים לזהות את אותם שינויים שנמצאים בבקע סרעפתי, ואת אותה שונות בתוצאות המחקר עקב מיקום שונה של הגוף או מידת מילוי הקיבה.

השיטה היחידה להבחין בין הרפיה של הסרעפת לבקע היא בדיקת רנטגן. זה מאפשר לקבוע אם האיברים העקורים נמצאים מתחת למחיצה הסרעפתית או מעליה. קו הגבול thoracoabdominal יכול להיווצר הן על ידי המחיצה הסרעפתית והן על ידי העקמומיות הגדולה יותר של הקיבה הפונה לגולגולת. האבחנה של הרפיה סרעפתית בטוחה אם קווי המתאר של המחיצה הסרעפת וקווי המתאר של הקיבה מופרדים בבירור. אם קווי המתאר העליונים של הקיבה והמעי הגס ממוקמים ברמות שונות ואין ביניהם רצועת סרעפת, סביר יותר לאבחנה של בקע, במיוחד כאשר גובה האיברים משתנה באופן שונה כאשר הגוף ממוקם עם ראש כלפי מטה. עם הרפיה, הקשר הוא קבוע יותר. אם נראה קו מתאר אחד, אז על ידי הפחתת כמות האוויר בקיבה, אפשר להפריד את הדופן שלה מהסרעפת, או לקבוע שקו הגבול השבור נוצר על ידי הקיבה. מחקרי רנטגן חוזרים מראים את הקביעות היחסית של התמונה בזמן הרפיה ושונות רבה בבקע.

לצורך אבחנה מבדלת, מומלץ להשתמש ב-haevmoperitoneum. האוויר המוכנס לחלל הבטן, אם הסרעפת שלמה, יפריד בינה לבין הצל של הקיבה והמעיים. עם חור בסרעפת, אוויר נכנס לחלל הצדר. עם זאת, עם הידבקויות בפתח הבקע, אוויר יישאר בחלל הבטן.

טיפול הרפיית דיאפרגמה

הרפיית הסרעפת ניתנת לתיקון רק בניתוח. אינדיקציות להרפיית הסרעפת נקבעות בנפרד, תוך התחשבות בעוצמת העלייה של איברי הבטן ובחומרת התסמינים הקליניים. משימת הניתוח היא שחזור הסרעפת, כתוצאה מכך הבטן והבטן איברי בית החזהחייבים לחזור למצבם הרגיל.

ניתן לכרות חלק מהסרעפת ולתפור את קצוות החתך בתפר שמלת. אם הקטנת הסרעפת אינה מספקת, מומלץ למרוח את שורת התפרים השנייה והשלישית. לחיזוק מחיצה סרעפתית דקה מאוד, לאחר כריתה של חלק ממנה, נעשה שימוש בשריר המותני, בשרירי הבין צלעיים, בעור ובפאסיה הרחבה של הירך. קרוב לשיטה שצוינה להכפלת הצמצם. פעולות אלו מבוצעות בצורה הטובה ביותר בגישה של בית החזה.

ניתן להקטין את המחיצה הסרעפתית על ידי היווצרות של קפל. דש שכפול הסרעפת מקובע באמצעות תפרים לדופן האחורי של החזה והבטן, או לדופן הבטן הקדמית.

כדי לשטח את הסרעפת, מוצע גם ליישם תפרים גליים (גב מלפנים או מלפנים לאחור) באמצעות גישה לבית החזה וגם בבטן.

שיטות הפעולה הנ"ל משמשות פחות ופחות, ובולט לשימוש בחומרים אלופלסטיים לחיזוק הסרעפת. נעשה שימוש בניילון, קפרון, אלכוהול פוליוויניל. מומלץ להניח את החומר האלופלסטי בין יריעות המחיצה הסרעפת המנותחת. עבור פעולות אלה, גישה לבית החזה מתאימה. השיטה שפותחה בפירוט על ידי פטרובסקי מורכבת מהעובדה שלאחר דיסקציה של הסרעפת, לוחית אלכוהול פוליוויניל בגודל 30 X 25 X 0.7 ס"מ מונחת על החצי החיצוני של הסרעפת ונתפרת במשי לפסיה הקדם-חולייתית ולשרירים של את דופן החזה, לאחר מכן לשאריות הסרעפת ליד קרום הלב ולדופן הקדמית של בית החזה לאורך ההקרנה של הגבולות המדיאליים של הכיפה השמאלית של הסרעפת. הסדין המדיאלי של הסרעפת מונח על השתל.

הרפיה של הדיאפרגמה

בפעם הראשונה הרפיית הסרעפת תוארה על ידי ז'אן פטיט (Petit) בשנת 1774, כלומר לפי מושג זה הרפיה מוחלטת של הכיפות ומעמדן הגבוה. IN פרקטיקה קליניתהם גם משתמשים במונחים כמו "אירועי דיאפרגמה", "סרעפת ראשונית", "מגפרניה", וכדי לציין בליטות מוגבלות של אזור כיפת הסרעפת, המונחים "הרפיית סרעפת מוגבלת", "אירועי חלקי", דיאפרגמה "רכה", " סרעפת diverticulum" ואחרים. המונח הרפיית דיאפרגמה זכה להכרה הקלינית הגדולה ביותר.

הבסיס למחלה זו הוא הנחיתות של האלמנטים השריריים של הסרעפת. הרפיה יכולה להיות מולדת או נרכשת. גורם תת התפתחות מולדתדיאפרגמה Neuman (1919) נחשבה לאפלזיה או פגיעה תוך רחמית של העצב הפרני.

לדברי חוקרים, הרפיה מולדת נובעת מהנחיתות החוקתית של שרירי הסרעפת, אשר מובילה לאחר מכן להזזה משנית כלפי מעלה. P. A. Kupriyanov (1960) רואה בגורם הרפיה מום, המורכב מהיעדר רקמת שרירים וגידים בכיפת הסרעפת.

הרפיה של אופי נרכש היא תוצאה של נחיתות רקמת שרירדיאפרגמה, הנובעת בקשר לשינויים אטרופיים ודיסטרופיים בשרירים, כאשר שינויים דלקתיים עוברים אליה ממחיצות סרוזיות או עקב בלתי תלוי. תהליכים דלקתייםבסרעפת, נקודה חשובה היא הטראומה של הסרעפת. כתוצאה מפגיעה בעצב הפרני, מכל מקור (ניתוח, תהליך דלקתי או גידול), מתפתחת ניוון שרירים נוירוטי שניוני, הידלדלות, פגיעה בניידות ובעקבות כך עמידה גבוהה של כיפת הסרעפת.

במשך זמן רב, הרפיה סרעפתית נחשבה כמחלה אוליגו-סימפטומטית או אפילו אסימפטומטית, ובניגוד לבקע סרעפתי, אינה מהווה איום על חיי החולה. עם זאת, לצד מהלך אסימפטומטי, ישנן צורות המתבטאות קלינית כהפרה במערכת העיכול, הנשימה, הלב וכלי הדם ועוד מספר מערכות.

תסמיני הרפיה תלויים בעקירה של הסרעפת והאיברים הסמוכים. בכל מקרה לגופו, מופיעה קבוצה מסוימת של תסמינים מאותם איברים, שתפקודם פגום ביותר. בהתאם לכך, שלוש קבוצות של הפרעות נבדלות: מערכת הנשימה, הלב וכלי הדם והמערכת העיכול.

באנמנזה של אנשים הסובלים מפתולוגיה זו, קורס ארוך של מחלה נלווית, אינדיקציה לטראומה מהעבר בבטן או בחזה, דלקת בריאה, שחפת. יש להדגיש כי הרפיית הסרעפת עצמה יכולה לדמות פלאאוריטיס.

B. V. Petrovsky ומחברים משותפים (1965) מבחינים ב-4 צורות קורס קליניהרפיית הסרעפת: אסימפטומטית, עם מחוק ביטויים קליניים, עם תסמינים קליניים חמורים ומסובכים (וולוולוס קיבה, כיב קיבה, דימום וכו'). אצל ילדים, צורה מיוחדת מובחנת עם הפרעות קרדיו-נשימה חמורות. תסמינים קליניים תלויים במיקום ובמידת ההרפיה. ידוע שהרפיה בצד שמאל מלווה בהפרעות קשות יותר.

תלונות כלליות מאופיינות בהתקפי כאב, ירידה במשקל, לעיתים התקפי חולשה, עד הִתעַלְפוּת, דפיקות לב, קוצר נשימה, שיעול. הם נגרמים על ידי עקירה וסיבוב של הלב, כמו גם הדרה של חצי מהסרעפת מהנשימה.

מצד מערכת העיכול, התסמינים הקליניים המובילים הם תחושת כבדות לאחר אכילה, גיהוקים תכופים, שיהוקים, צרבת, רעש בבטן, בחילות, הקאות, גזים ועצירות, דיספגיה ודימומים חוזרים במערכת העיכול. הסיבה לתלונות אלו היא אובדן התפקוד הדינאמי של הסרעפת, פיתול של הוושט הבטן, פיתול של הקיבה עם הפרעות מתיחה והפרעות במחזור הדם, נוכחות של כיבים, דלקת קיבה שחיקה או קיפאון ורידי ודימום קיבה. אפילו מקרים של גנגרנה של הקיבה מתוארים.

בדיקה אובייקטיבית קובעת את הסימפטומים של הובר - סטייה חזקה יותר בעת שאיפת קשת החוף השמאלית כלפי מעלה והחוצה. תו כלי הקשה עלייה ותזוזה כלפי מעלה של חלל הטראובה. הגבול התחתון של הריאות מלפנים מורם עד לצלעות II-IV, גבול קהות הלב מוזז ימינה. אוסקולט חושף קולות לב עמומים, ירידה בנשימה, קולות מעיים ורעשים של רעש או התזה על החזה.

מחקרים אינסטרומנטליים מאפשרים לזהות הפרות של נשימה חיצונית, במיוחד VC. האלקטרוקרדיוגרמה של חולים כאלה מאופיינת בהאטה בהולכה תוך-חדרית, הפרה מחזור הדם הכליליוהופעת extrasystoles.

בדיקת רנטגן היא מכרעת באבחון הרפיה, והסימפטומים הבאים חשובים: 1) עליה מתמשכת ברמת הכיפה המתאימה של הסרעפת ל-2-3 צלעות; 2) במצב אופקי, הסרעפת והאיברים הסמוכים נעים כלפי מעלה; 3) קווי המתאר של הסרעפת מייצגים קו קשתי חלק ורציף. לעתים קרובות יש דחיסה של הריאה ועקירה של הלב ימינה.

מאפיין סימן רדיולוגיהוא סימפטום של אלשבסקי-ווינבק - תנועות פרדוקסליות של הסרעפת, כלומר עלייה במהלך נשימה עמוקהוהורדה בנשיפה. תנועות פרדוקסליות של הסרעפת מזוהות טוב יותר במהלך הבדיקה התפקודית של מולר - שאיפה עם גלוטיס סגור, בניגוד לכיוון התנועה ההפוך של הסרעפת מהצד החולה - סימפטום ולמן. עצירת הנשימה בשיא ההשראה גורמת לחצי המשתנה של הסרעפת לנוע כלפי מעלה עקב כוח הנסיגה של רקמת הריאה - סימפטום של דילון.

עם מחקר ניגודיות של הקיבה בתנוחת טרנדלנבורג, נקבע הסימפטום של Funstein - חומר הניגוד מתפשט בקיבה, חוזר על קווי המתאר של כיפת הסרעפת. נקודה חשובה היא גם לזהות את תנועת הקיבה אל בית החזה, הטיפת אזור הבטן, הוושט, תזוזה של הפילורוס והטיית הקיבה "אשד קיבה", כמו גם את תנועת הרוחב. המעי הגס, במיוחד זווית הטחול שלו.

ל אבחנה מבדלתלהשתמש pneumoperitoneum, pyelography, רנטגן קימוגרפיה ועוד בדיקות תפקודיות. ה-pneumoperitoneum מקבל ערך ניכר, המאפשר לשכבת גז להפריד את כיפת הסרעפת מהאיברים הסמוכים.

הרפיה מקומית או מוגבלת של הסרעפת נצפית בעיקר מימין. במקרה זה, כיפת הסרעפת בולטת בצורה קשתית לכיוון הריאה, והכבד מעוות, חוזר על צורת אזור ההרפיה, ונדחס לאזור המורם כלפי מעלה. נסיבות אלו גורמות לרוב לטעויות אבחון, מכיוון שהאזור של הרפיה מוגבלת של הסרעפת טועה לעתים קרובות מאוד לאכינוקוקוזיס בכבד.

על פי מספר מחברים, המחלות הבאות הן הגורם להרפיה מוגבלת: אכינוקוקוזיס של הכבד והטחול, הידבקויות סרעפת-מדיסטינליות, אבצס תת-פרני, תפליט אפיפרני, ציסטות קרום הלב, שינויים בריאות, היפופלזיה דיאפרגמטית מוגבלת ומחלות אחרות.

הרפיית הסרעפת - דילול הסרעפת ועקירתה יחד עם סמוך ל

איברי הבטן שלה לתוך החזה. קו החיבור של הסרעפת נשאר

במקום הרגיל.

הרפיה היא מולדת (עקב חוסר התפתחות או אפלזיה מלאה של השרירים

דיאפרגמה) ונרכשת (לעתים קרובות יותר כתוצאה מפגיעה בסרעפת

הרפיה יכולה להיות מלאה (סה"כ) כאשר מכה ומועברת לחזה

כלוב את כל כיפת הסרעפת (בדרך כלל השמאלית), ובחלקו (מוגבל) עם

דילול של כל אחת מהמחלקות שלה (לעתים קרובות אנטרומדיה מימין).

כאשר הדיאפרגמה נרגעת, מתרחשת דחיסה של הריאה בצד הנגע ו

תזוזה מדיאסטינלית לצד הנגדי, רוחבי ו

וולוולוס אורכי של הקיבה (לב ו אנטרוםנמצא ב

רמה אחת), וולוולוס של כיפוף הטחול של המעי הגס.

מרפאה ואבחון: רווחי הרפיה מוגבלים בצד ימין

אסימפטומטי. עם הרפיה בצד שמאל, הסימפטומים זהים לזה של

בקע סרעפתי. בשל היעדר טבעת בקע, הפרה בלתי אפשרית.

האבחנה מבוססת על נוכחות של סימפטומים של תנועה של איברי הבטן פנימה

החצי המקביל של החזה, דחיסה של הריאה, עקירה של איברים

mediastinum. בדיקת רנטגן היא השיטה העיקרית,

מאשר את האבחנה. בעת החלת pneumoperitoneum אבחנתי מעל

איברים הנעים לתוך החזה קובעים את הצל של הסרעפת. מוגבל

הרפיה בצד ימין מובחנת מגידולים וציסטות של הריאה,

קרום הלב, כבד.

טיפול: בנוכחות תסמינים קליניים חמורים, כירורגי

יַחַס. הפעולה מורכבת מהכנסת איברי הבטן שנעקרו פנימה

מיקום תקין והיווצרות כפילות של דיאפרגמה דלילה או

חיזוק הפלסטיק שלו עם רשת של אלכוהול פוליוויניל (איוולון), עור,

דש שרירי או שרירי-פריוסטאלי-פלאורלי (אוטופלסטיקה).

עוד בנושא הרפיית דיאפרגמה:

1. אי ספיקה תפקודית של שרירי הסרעפת של האגן ונפילה של איברי המין הפנימיים הנשיים
2. תַקצִיר. בקע של פתיחת הוושט של הסרעפת Chelyabinsk State Medical Academy. המחלקה לטיפול בפקולטה ראש המחלקה דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור Sinitsyn S.P. מרצה Ph.D. Evdokimov V.G., צ'ליאבינסק, 2005, 2005