ניתוח דלקת הצפק קלינית. דלקת הצפק. קריטריונים קליניים לאבחון

- דלקת מקומית או מפוזרת של הכיסוי הסרוסי חלל הבטן- פריטוניום. סימנים קליניים של דלקת הצפק הם כאבי בטן, מתח שרירי דופן הבטן, בחילות והקאות, אצירת צואה וגזים, היפרתרמיה ומצב כללי חמור. אבחון דלקת הצפק מבוסס על אנמנזה, זיהוי תסמינים חיוביים של הצפק, נתוני אולטרסאונד, רדיוגרפיה, בדיקות נרתיק ופי הטבעת ובדיקות מעבדה. הטיפול בדלקת הצפק הוא תמיד כירורגי (לפרוטומיה, תברואה של חלל הבטן) עם טיפול אנטיבקטריאלי וניקוי רעלים הולם לפני הניתוח ולאחר הניתוח.

ICD-10

K65

מידע כללי

דלקת הצפק היא סיבוך חמור של מחלות דלקתיות והרסניות של איברי הבטן, המלווה בתסמינים מקומיים וכלליים חמורים, התפתחות של אי ספיקת איברים מרובה. התמותה מדלקת הצפק בגסטרואנטרולוגיה היא 20-30%, ובצורות הקשות ביותר היא מגיעה ל-40-50%.

הצפק (פריטוניאום) נוצר על ידי שני יריעות סרוסיות העוברות זו לתוך זו - קרביים וקודקודים, המכסים את האיברים הפנימיים ואת הקירות של חלל הבטן. הצפק הוא קרום חצי חדיר, מתפקד באופן פעיל, המבצע פונקציות חשובות רבות: resorptive (ספיגה של exudate, תוצרי תמוגה, חיידקים, רקמות נמק); exudative (הפרשה של נוזל סרוזי), מחסום (הגנה מכנית ואנטי-מיקרוביאלית של איברי הבטן) ועוד. תכונת ההגנה החשובה ביותר של הצפק היא יכולתו לתחום דלקת בחלל הבטן עקב הידבקויות וצלקות סיביות, וכן. מנגנונים תאיים והומוראליים.

גורמים לדלקת הצפק

הקשר האטיולוגי בדלקת הצפק הוא זיהום חיידקי, ברוב המקרים מיוצג על ידי מיקרופלורה לא ספציפית של מערכת העיכול. זה יכול להיות גרם שלילי (Enterobacter, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) וגרם חיובי (סטפילוקוקוס, סטרפטוקוקים) אירוביים; אנאירובים גראם-שליליים (fusobacteria, בקטרואידים) ו-Gram-positive (eubacteria, clostridia, peptococci). ב-60-80% מהמקרים, דלקת הצפק נגרמת על ידי חיבור של חיידקים - לעתים קרובות יותר coliוסטפילוקוקוס. פחות שכיח, התפתחות דלקת הצפק נובעת ממיקרופלורה ספציפית - גונוקוקים, סטרפטוקוקוס המוליטי, פנאומוקוק, Mycobacterium tuberculosis. לכן, לבחירת טיפול רציונלי בדלקת הצפק, זריעה בקטריולוגית של תוכן חלל הבטן עם קביעת הרגישות של המיקרופלורה המבודדת לתרופות אנטיבקטריאליות היא בעלת חשיבות עליונה.

בהתאם לאטיולוגיה, נבדלים דלקת צפק ראשונית (אידיופתית) ומשנית. דלקת צפק ראשונית מאופיינת בחדירה של מיקרופלורה לחלל הבטן בדרך הלימפוגני, המטוגני או דרך החצוצרות. דלקת ישירה של הצפק עשויה להיות קשורה ל-salpingitis, enterocolitis, שחפת של הכליות או איברי המין. דלקת צפק ראשונית מתרחשת לעיתים רחוקות - ב-1-1.5% מהמקרים.

בפרקטיקה הקלינית, הרבה יותר נפוץ להיתקל בדלקת צפק משנית, המתפתחת כתוצאה ממחלות הרסניות-דלקתיות או פציעות של חלל הבטן. לרוב, דלקת הצפק מסבכת את מהלך דלקת התוספתן (נקב, ליחה, גנגרנית), כיב מחורר בקיבה או בתריסריון, פיוסלפינקס, קרע בציסטה בשחלה, חסימת מעיים, בקע חנוק, חסימה חריפה של כלי מיזנטרי, מחלת קרוהן, דלקת חוליות. דלקת כיס המרה הגנגרנית, דלקת הלבלב, נמק הלבלב ומחלות אחרות.

על פי האטיולוגיה, נבדלים דלקת הצפק בקטריאלית ואבקטריאלית (אספטית, רעילה-כימית). האחרונים מתפתחים כתוצאה מגירוי של הצפק על ידי גורמים אגרסיביים שאינם זיהומיים (מרה, דם, מיץ קיבה, מיץ לבלב, שתן, נוזל chylous). דלקת צפק אבקטריאלית מקבלת די מהר אופי של חיידק עקב התוספת גורמים מזהמיםמהלומן של מערכת העיכול.

בהתאם לאופי התפליט הצפק, נבדלים דלקת צפק סרוסית, פיברינית, דימומית, מרה, מוגלתית, צואה, ריקבון.

על ידי קורס קלינידלקת הצפק מחולקת לאקוטית וכרונית. בהתחשב בשכיחות הנגע על פני הצפק, ישנן דלקות צפק מתוחמות (מקומיות) ומפוזרות. גרסאות של דלקת הצפק המקומית כוללות מורסות תת-דיאפרגמטיות, תוספתן, תת-כבדיות, בין-מעי, מורסות אגן. אומרים על דלקת צפק מפוזרת כאשר הדלקת של הצפק אינה נוטה להיות מוגבלת ויש לה גבולות ברורים. לפי מידת הנזק לצפק, דלקת צפק מפושטת מחולקת למקומית (מתפתחת באחד אזור אנטומי, ליד מקור הזיהום), שכיח (המכסה מספר אזורים אנטומיים) וכללי (עם נזק מוחלט לצפק).

בהתפתחות דלקת הצפק נהוג להבחין בשלב מוקדם (עד 12 שעות), מאוחר (עד 3-5 ימים) וסופי (מ-6 עד 21 ימים מתחילת המחלה). בהתאם לשינויים פתוגנטיים, נבדלים שלבים תגובתיים, רעילים וסופניים של דלקת הצפק. בשלב התגובתי של דלקת הצפק (24 שעות מרגע הפגיעה בצפק), מציינת תגובה היפררגית לגירוי של הצפק; בשלב זה, הביטויים המקומיים בולטים ביותר ופחות בולטים תסמינים כלליים. השלב הרעיל של דלקת הצפק (מ-4 עד 72 שעות) מאופיין בעלייה בשכרות (הלם אנדוטוקסי), עליה ודומיננטיות של תגובות כלליות. בשלב הסופני של דלקת הצפק (לאחר 72 שעות), מנגנוני ההגנה והפיצוי מתרוקנים, מתפתחות הפרות עמוקות של הפונקציות החיוניות של הגוף.

תסמינים של דלקת הצפק

בתקופה התגובה של דלקת הצפק, כאבי בטן מצוינים, הלוקליזציה ועוצמתם נקבעים על ידי הגורם לדלקת בצפק. בתחילה, לכאב יש לוקליזציה ברורה באזור מקור הדלקת; עלול להקרין לכתף או לאזור העל-פרקלביקולרי עקב גירוי של קצות העצבים של הסרעפת עם אקסודאט מוגלתי-דלקתי. בהדרגה, הכאבים מתפשטים ברחבי הבטן, הופכים מתמשכים, מאבדים את הלוקליזציה הברורה שלהם. בתקופה הסופית, עקב שיתוק קצות העצבים של הצפק, תסמונת הכאב הופכת פחות אינטנסיבית.

התסמינים האופייניים לדלקת הצפק הם בחילות והקאות של תוכן קיבה, אשר בשלב הראשוני מתרחשים באופן רפלקסיבי. בתקופות המאוחרות יותר של דלקת הצפק, התגובה ההקאה נובעת מפרזיס מעיים; תערובת של מרה מופיעה בהקאה, ולאחר מכן את תוכן המעי (הקאות צואה). עקב אנדוטוקסיקוזיס חמור, מתפתח ileus שיתוק, המתבטא קלינית באצירת צואה ואי הפרשת גזים.

עם דלקת הצפק, אפילו בשלב המוקדם ביותר, המראה של המטופל מושך תשומת לב: הבעת פנים סובלת, אדינמיה, חיוורון עור, זיעה קרה, אקרוציאנוזה. המטופל נוקט בעמדה מאולצת שמקלה על הכאב - לעתים קרובות יותר על הצד או על הגב עם רגליים מרותקות עד לבטן. הנשימה הופכת שטחית, הטמפרטורה מוגברת, תת לחץ דם, טכיקרדיה 120-140 פעימות. לדקה, לא תואם למצב תת-חום.

בשלב הסופני של דלקת הצפק, מצבו של החולה הופך לקשה ביותר: ההכרה מבולבלת, לפעמים נצפית אופוריה, תווי הפנים מתחדדים, העור והריריות חיוורות עם גוון איקטרי או ציאנוטי, הלשון יבשה, מכוסה בעור. ציפוי כהה. הבטן נפוחה, עם מעט כאבים במישוש, "דממת מוות" נשמעת בזמן ההשמעה.

אבחון

בדיקת מישוש של הבטן מגלה תסמינים חיוביים של הצפק: שצ'טקין-בלומברג, ווסקרסנסקי, מדל, ברנשטיין. כלי הקשה של הבטן עם דלקת הצפק מאופיין בקהות צליל, מה שמעיד על תפליט בחלל הבטן החופשי; תמונת ההשמעה מאפשרת לנו לדבר על ירידה או היעדר רעשי מעיים, סימפטום של "שקט מוות", "נפילה נופלת", "רעש התזה" מושמע. בדיקה רקטלית ונרתיקית עם דלקת הצפק מאפשרת לנו לחשוד בדלקת של הצפק של האגן הקטן (pelvioperitonitis), בנוכחות של exudate או דם בחלל דאגלס.

שינויים ב ניתוח כללידם בדלקת הצפק (לויקוציטוזיס, נויטרופיליה, ESR מוגבר) מצביע על שיכרון מוגלתי. לפרוצנטיס (ניקור בטן) ולפרוסקופיה אבחנתית ניתנות במקרים שאינם ברורים לאבחון ומאפשרים לנו לשפוט את הסיבה ומהותה של דלקת הצפק.

טיפול בדלקת הצפק

זיהוי דלקת הצפק משמש בסיס להתערבות כירורגית חירום. טקטיקות טיפוליות של דלקת הצפק תלויה בגורם שלה, אולם בכל המקרים במהלך הניתוח, מתבצע אותו אלגוריתם: יש לציין לפרוטומיה, בידוד או הסרה של מקור דלקת הצפק, תברואה תוך ואחרי ניתוח של חלל הבטן, דקומפרסיה מעי דק.

גישה אופרטיבית לדלקת הצפק היא לפרוטומיה חציונית, המספקת הדמיה והגעה לכל חלקי חלל הבטן. סילוק המקור לדלקת הצפק עשוי לכלול תפירת החור המחורר, כריתת תוספתן, קולוסטומיה, כריתה של החלק הנמק של המעי וכו'. כל ההתערבויות המשחזרות נדחות למועד מאוחר יותר. עבור תברואה תוך ניתוחית של חלל הבטן, תמיסות מקוררות ל-+4-6 מעלות צלזיוס משמשות בנפח של 8-10 ליטר. דקומפרסיה של המעי הדק מסופקת על ידי התקנת בדיקה נאזוגסטרואינטסטינלית (אינטובציה של המעי); ניקוז המעי הגס מתבצע דרך פי הטבעת. הניתוח לדלקת הצפק מסתיים בהתקנת נקזי PVC לחלל הבטן לשאיבת אקסודאט ומתן תוך צפקי של אנטיביוטיקה.

טיפול לאחר ניתוח של חולים עם דלקת הצפק כולל עירוי וטיפול אנטיביוטי, מינוי של אימונוקורקטורים, עירוי של מסת לויקוציטים, מתן תוך ורידי של תמיסות אוזוניזציה וכו'. לטיפול אנטי-מיקרוביאלי בצפק, שילוב של צפלוספורינים, אמינוגליקוזידים ומטרונידזול משמש לעתים קרובות יותר, מספק השפעה על כל הספקטרום של פתוגנים אפשריים.

בטיפול בדלקת הצפק, השימוש בשיטות ניקוי רעלים חוץ גופיות (המוסורפציה, לימפוסורפציה, המודיאליזה) יעיל.

מכיוון שרוב דלקות הצפק הן משניות, מניעתן דורשת גילוי וטיפול בזמן של הפתולוגיה הבסיסית - דלקת התוספתן, כיבי קיבה, דלקת לבלב, דלקת כיס המרה, וכו '. מניעה של דלקת הצפק לאחר ניתוח כוללת דימום הולם, תברואה של חלל הבטן, בדיקת עקביות של anastomoses במהלך פעולות הבטן.

דלקת הצפק היא דלקת חריפה מפוזרת של הצפק הקרביים והפריאטלי, שאינה נוטה לתחום. דלקת מתוחמת של הצפק נקראת אבצס או תסנין דלקתי שנוצר כתוצאה מהדבקה על ידי פיברין של איברים (אומנטום, לולאות מעיים, פריטוניום פריטוניום) הממוקמים ליד האיבר המודלק. הנפוצים ביותר הם תוספתן, תת-דיאפרגמטי, תת-כבדי, מורסות אגן.

אטיולוגיה ופתוגנזה.דלקת הצפק מתרחשת עקב זיהום של חלל הבטן. על פי אופי החדירה של המיקרופלורה לחלל הבטן, נבדלים דלקת צפק ראשונית ומשנית. עם דלקת צפק ראשונית, אין מוקד גלוי של זיהום בחלל הבטן. המיקרופלורה חודרת לתוך חלל הבטן בדרכים המטוגניות, לימפוגניות או דרך החצוצרות. דלקת צפק ראשונית היא נדירה, המופיעה בכ-1% מכלל המקרים.

דלקת צפק משנית נובעת ממוקדי זיהום הממוקמים בחלל הבטן. המיקרופלורה חודרת לתוך חלל הבטן עקב דלקת הרסנית של איברי הבטן, ניקוב, פגיעה באיברים חלולים, כשל בתפרים אנסטומוטיים הנכפים במהלך הניתוח.

רוב סיבה נפוצהדלקת הצפק היא דלקת התוספתן הרסנית (מעל 60%). הבאות בתדירות הן צורות הרסניות. דלקת חריפה(10%), ניקוב כיבי קיבה ו תְרֵיסַריוֹן (7%), דלקת לבלב חריפה (3%), ניקוב של דיברטיקולה וסרטן המעי הגס (2%), פקקת של כלי המזון של המעי הדק והגס, פצעים חודרים בבטן, כשל בתפרים אנסטומוטיים לאחר ניתוחים באיברי הבטן.

דלקת הצפק נגרמת בדרך כלל על ידי פלורה גראם חיובית וגראם שלילית, אנאירובית ואירובית של מערכת העיכול.

על פי אופי התפליט, נבדלים דלקת הצפק סרואית, סיבית, סיבית-מוגלתית, מוגלתית, דימומית ונרקבת.

דלקת צפק מפושטת, הממוקמת רק בסביבה הקרובה של מקור הזיהום באזור אנטומי אחד של הבטן, נקראת מקומית. דלקת צפק מפושטת, התופסת כמה אזורים אנטומיים של הבטן, נקראת שכיחה. התבוסה של הצפק כולו נקראת דלקת צפק כללית.

על פי הקורס הקליני, נבדלים דלקת צפק חריפה, תת-חריפה וכרונית. הצורה הנפוצה ביותר היא דלקת צפק חריפה. לקצב ההתפתחות וחומרת התהליך חשובים גורמים כמו קצב כניסת החומר הזיהומי לחלל הבטן החופשי, כמותו. כאשר מחוררים איבר חלול, ישנה חשיבות לרמת הנקב: ככל שהוא ממוקם נמוך יותר לאורך מערכת העיכול, כך תכולת הגופים המיקרוביאליים גבוהה יותר, כך יש יותר פלורה אנאירובית בכל מיליליטר תוכן.

ישנם שלושה שלבים בהתפתחות דלקת הצפק: 1) שלב הפיצוי של תפקודי האיברים הפנימיים, המאופיין בעיקר בתגובה מקומית לדלקת; 2) שלב הפיצוי המשנה, המתבטא בתסמונת של תגובה מערכתית לדלקת עם חוסר תפקוד של 1-2 איברים; 3) שלב הדקומפנסציה, אי ספיקת איברים מרובה, מאפיין אלח דם צפקי.

תמונה קלינית ואבחון.

בשלב הראשון, המתוגמל, של דלקת הצפק, חולים מתלוננים על כאבים עזים בבטן בעלי אופי קבוע, המחמירים על ידי שינוי בתנוחת הגוף. לוקליזציה של כאב תלויה בלוקליזציה של המוקד העיקרי של דלקת. הכאב קשור לגירוי מסיבי של קצות עצבים רבים בצפק. כל שינוי בתנוחת הגוף מלווה במתיחה של אזור כזה או אחר של הצפק המודלק, מה שגורם לגירוי של שדה קולטן ענק, מה שמגביר את הכאב. על מנת להפחית אותה, מנסים המטופלים לשכב בשקט, ולהימנע מתנועות מיותרות.

תכונה אופייניתדלקת הצפק היא הקאה של כמויות קטנות של תוכן קיבה שאינן מביאות להקלה. זה קשור למילוי יתר של הקיבה עקב עיכוב הפעילות המוטורית של מערכת העיכול. עם התקדמות דלקת הצפק, ileus שיתוק מתפתח בשלב של תת פיצוי. ההקאות הופכות תכופות, שופעות, יש להן ריח לא נעים. בשלב הפירוק, הקאה מקבלת ריח צואה עקב סטגנציה של התוכן במעי, עלייה חדהמספר החיידקים, שחרור תוצרי פסולת של מיקרואורגניזמים, ריקבון של פסולת מזון. עם דלקת קיבה שחיקה, הקאות דמיות נצפות.

במהלך בדיקה גופנית של חולים בשלב I דלקת הצפק, נקבעת עלייה מתונה בקצב הלב והנשימה, טמפרטורת הגוף אינה גבוהה מ-38 מעלות צלזיוס.

בבדיקה, יובש של הלשון והריריות של חלל הפה הוא ציין. ישנה הגבלה ניכרת בניידות דופן הבטן במהלך הנשימה, בולטת יותר בהקרנה של האיבר המודלק. עם כלי הקשה באזור זה, נקבע הכאב הגדול ביותר, דלקת טימפנית גבוהה עקב paresis של המעי, בחלקים התחתונים והצדדיים של הבטן - קהות של קול הקשה (עם הצטברות של כמות משמעותית של exudate - 750-1000 מ"ל).

מישוש שטחי של הבטן חושף את המתח המגן של שרירי דופן הבטן הקדמית, בהתאמה, באזור הצפק הקודקוד המודלק. ההגנה השרירית בולטת ביותר עם ניקוב של איבר חלול ("בטן דמוי קרש" עם ניקוב של כיב קיבה או תריסריון). המתח המגן של שרירי דופן הבטן הקדמי עשוי להיעדר כאשר התהליך הדלקתי ממוקם באגן הקטן, עם פגיעה בצפק הקדמי האחורי, בנשים שילדו לאחרונה, קשישים ואנשים שיכורים. בעלת ערך היא בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת, שבה, במקרה של הצטברות של אקסודאט באגן הקטן, נקבעים תלייה וכאב בלחץ על הקיר הקדמי. בנשים, כאשר בודקים דרך הנרתיק, ניתן לזהות סתירה. פורניקס אחורי, כאב כאשר צוואר הרחם נעקר לצדדים ומעלה.

עם מישוש עמוק של דופן הבטן הקדמית, ניתן לקבוע הסתננות דלקתית, גידול, איבר מוגדל (כיס מרה שהשתנה באופן הרסני), אינטוסוסספציה וכו'. סימפטום אופייני לדלקת הצפק הוא סימפטום של שצ'טקין-בלומברג.

בדיקת רנטגן היא חובה. רדיוגרפיה רגילה של הבטן יכולה לזהות הצטברות של גזים מתחת לכיפה הימנית או השמאלית של הסרעפת (ניקוב של איבר חלול), הגבלת ניידותו (לוקליזציה של התהליך הפתולוגי בקומה העליונה של חלל הבטן), מעמד גבוה של כיפת הסרעפת בצד הנגע, פלאוריטיס "סימפטית" בצורת נוזל גדול יותר או פחות בסינוס הקוסטופרני, אטלקטזיס דיסקואידי בריאה. ניתן לקבוע מעי גז נפוח צמוד למוקד הדלקת, ובשלבים המאוחרים יותר של דלקת הצפק, את רמות הנוזלים עם גזים בלולאות המעי הדק והגס (כוסות קלובר), האופייניות לאילאוס שיתוק. .

עם לפרוסקופיה, אתה יכול לבדוק כמעט את כל האיברים של חלל הבטן, לזהות את מקור דלקת הצפק, נוכחות ואופי של exudate, להעריך את מצב הצפק הקודקוד והקרבי. בעזרת ציוד ומכשור לפרוסקופי וידאו, ניתן לשאוב אקסודאט, להסיר את האיבר המודלק, לתפור את הנקב, לשטוף את אזור חלל הבטן ולהתקין נקזים לניקוז האקסודאט.

בדיקת אולטרסאונד מאפשרת לך לקבוע את הצטברות של exudate בקטע מסוים של חלל הבטן, שינויים דלקתיים ב כיס המרה, תוספתן, באיברי האגן, הלבלב ואיברים אחרים.

עוצמת כאבי הבטן בשלב II (שלב פיצוי משנה) יורדת במקצת, נכנסת תקופה קצרה של רווחה דמיונית, כאשר המטופל חווה הקלה ו"שיפור כלשהו". עם זאת, עד מהרה המצב מחמיר, רגורגיטציה והקאות של נוזל חום הופכות תכופות יותר, עצירת צואה וגזים מתרחשים. בשלב זה של התפתחות דלקת הצפק מתבטאים תסמינים כלליים, האופייניים לשיכרון חד של הגוף והתייבשות קשה. חולים חווים צמא עז, הלשון והמשטח של הקרום הרירי של הלחיים יבשים, טורגור העור מופחת.

הבטן נפוחה בחדות עקב paresis של המעי, המתח המגן של השרירים נחלש במקצת עקב דלדול הרפלקסים הקרביים, רעשי מעיים אינם נשמעים. הסימפטום של שצ'טקין-בלומברג מעט פחות בולט.

בעזרת מחקר מיוחד ניתן לקבוע ירידה בנפח הדם במחזור הדם, הפרה של מאזן המים-אלקטרוליטים ומצב חומצה-בסיס (היפוקלמיה ואלקלוזיס, ועם ירידה בשתן, היפרקלמיה וחמצת). בשלב זה של התפתחות דלקת הצפק, תכולת החלבון הכוללת, האלבומין יורדת, ריכוז הבילירובין, הטרנסמינאזות, הקראטינין והאוריאה עולה מעט. יש צורך לקחת דם באופן קבוע לזריעה (במהלך היום של המחקר - 3 דגימות במרווח של 1-2 שעות). בידוד של פלורת חיידקים מהדם פירושו שדלקת הצפק הייתה מסובכת על ידי אלח דם. יש צורך לקבוע את פלורת החיידקים המבודדת מהדם והפלטה לצורך רגישות לאנטיביוטיקה על מנת לקבוע טיפול אנטיביוטי הולם.

בשלב III, שלב הפירוק של איברים חיוניים, תפקוד לקוי מוחלף באי ספיקת איברים מרובה. ביטויים קליניים בחולה בודדים תלויים במחלות קודמות, גיל, מספר ושילוב שלילי של איברים עם תפקוד לקוי (לדוגמה, אי ספיקת כבד וריאות בו זמנית). התסמונת של אי ספיקת איברים מרובה מתפתחת בדרך כלל ברצף מסוים: תחילה ריאתית, לאחר מכן כבדית, מערכת העיכול והכליות. רצף הנזק לאיברים תלוי במחלות הקודמות.

יַחַס.דלקת צפק מוגלתית נרחבת היא אינדיקציה מוחלטת למצב חירום התערבות כירורגית. העקרונות הבסיסיים לטיפול בדלקת הצפק כוללים:

1) הסרה מוקדמת של האיבר הפגוע שגרם להתפתחות של דלקת הצפק, או ניקוז של מורסות;

2) דיכוי של זיהום שיורי בחלל הבטן דרכים שונות: א) שאיבת אקסודאט ושטיפה יסודית של חלל הבטן עם תמיסות (סניטציה של החלל) במהלך הניתוח; ב) שטיפה מתוכנתת (סנקציה מחדש) ותיקון של חלל הבטן לאחר הניתוח; ג) שטיפה ממושכת של חלל הבטן דרך הנקזים; ד) ניקוז עם 1-2 ניקוזים; ה) יצירת לפרוסטומיה;

3) שימוש בטיפול אנטיביוטי הולם לפני ואחרי הניתוח;

4) חיסול של ileus שיתוק (שאיבה של תוכן קיבה ומעי דרך צינורית מערכת העיכול, שטיפה וגירוי פריסטלטיקה של המעי);

5) טיפול אינטנסיבי שמטרתו לחדש את המחסור ב-BCC, תיקון הפרות של מאזן המים והאלקטרוליטים, מצב חומצה-בסיס, מטבוליזם של חלבון באמצעות טיפול עירוי מסיבי, תזונה פרנטרלית, ניקוי רעלים חוץ גופי;

6) שמירה על רמה אופטימלית מצב תפקודי של מערכת הלב וכלי הדם, ריאות (אוורור מלאכותי בזמן), כבד, כליות (המודיאליזה).

דלקת הצפק -זוהי דלקת של הצפק הקדמי והקרבי, ככלל, בעלת אופי משני, המלווה בתסמונת של שיכרון, מה שמוביל להפרעה בפעילות של כל האיברים והמערכות - אי ספיקת איברים מרובה.

• תדירות - 5,5 עַל 100000
• מסבך 4,3 – 20,5% כל המחלות הכירורגיות והגינקולוגיות החריפות
• קטלניות - 20 — 30%

תכונות אנטומיות של מבנה הצפק

הצפק מכוסה בשכבה של תאים שטוחים מצולעים הנקראים מזותליום. אחריה מופיעה קרום הגבול (המרתף), לאחר מכן שכבת הקולגן הסיבית השטחית, הרשת האלסטית (השטחית והעמוקה), ושכבת הקולגן הקריבריפורמית העמוקה. השכבה האחרונה היא המפותחת ביותר ותופסת יותר ממחצית כל עובי הצפק, כאן חודרת הצפק בשפע על ידי רשת עשירה של כלי לימפה וכלי דם.

הצפק מורכב מיריעות פריטאליות וקרביות, שהן קליפה רציפה אחת. השכבה הקרבית מכסה את האיברים, השכבה הקודקודית מצפדת את הקדמי ואת קיר אחוריבטן, דופן האגן. הגיליון הקדמי של הצפק עשיר בקצוות של עצבים תחושתיים, הוא מגיב בכאב לכל גירוי: כימי, תרמי, מכני. כאב הוא תמיד מקומי. אבל מספרם אינו זהה - יש יותר קצות עצבים בקומה העליונה, ובאופן ניכר פחות באגן. יש לכך חשיבות קלינית רבה – למשל, הצטברות של תפליט מוגלתי מתחת לכיפה הימנית של הסרעפת גורמת לכאבים חדים המקרינים לכתף ולצוואר (תסמין phrenicus), והצטברות של תפליט באגן הקטן יכולה להיות כמעט א-סימפטומטית.

אבל הסדין הקרביים של הצפק כמעט ואינו רגיש, ולכן גירוי האיברים מבחוץ אינו בעל אופי כואב. מצד שני, מתיחה של האיברים הפנימיים ושל הצפק המכסה אותם (למשל עם חסימת מעיים) מובילה לכאבים חדים, הנקראים קרביים.

סיווג של פריטוניטיס.

על פי אופי החדירה של הזיהום

1. דלקת צפק ראשונית, (1-3%).מתרחשת ללא הפרה של שלמות או דלקת של איברי הבטן והיא תוצאה של החדרה המטוגני ספונטני של זיהום לתוך חלל הבטן מאיברים אחרים. לדוגמה, מדובר בדלקת צפק פנאומוקוקלית בילדים (סחיפה של פנאומוקוקים מהריאות עם דלקת ריאות). ככלל, מדובר במונוזיהום.
2. דלקת צפק משנית,מתרחשת בתדירות הגבוהה ביותר. הגורם לה הוא ניקוב או דלקת של איברי הבטן, טראומה (פתוחה וסגורה) של איברי הבטן, דלקת צפק לאחר ניתוח. לדוגמה, דלקת הצפק בדלקת תוספתן חריפה של גנגרנוס, כיב מחורר, נמק של המעי במהלך הוולוולוס שלו וכו'.
3. דלקת צפק שלישונית. זה נקרא גם: איטי, חוזר, מתמשך, חוזר.זהו מהלך ממושך של דלקת הצפק בחולים תשושים. החולה אינו מת במשך מספר שבועות, אך גם הוא אינו יכול להחלים, התמונה הקלינית נמחקת, התגובה מהפריטונאום פוחתת, אך אינה נעלמת כלל. מתפתח עם צורות שונותחסינות לקויה, בחולים הנגועים ב-HIV, בחולים עם תת-תזונה, בחולים עם פיסטולות מעיים, עם מחלות נלוות(שַׁחֶפֶת סוכרת, SLE וכו'.

אופי הגורם הפתולוגי והזיהום הספציפי:

1. דלקת הצפק המרה
2. דלקת צפק אנזימטית (אנזימים לבלב).
3. דלקת הצפק בשתן
4. דלקת צפק צואה
5. דלקת צפק דימומית
6. דלקת הצפק קוליבאצילרית
7. צורות ספציפיות של דלקת הצפק: עגבת, שחפת, קנדידומיקוזיס, קרצינומטית וכו'.

כל דלקת הצפק מ-1. עד 6. למרות סיבה אחרתלזרום לפי אותו חוק. אם בהתחלה יש להם תמונה קלינית שונה, אז בסופו של דבר כולם מסתיימים בתהליך מוגלתי-סיבי, שיכרון חמור, אי ספיקת איברים מרובה ובהיעדר טיפול כירורגי הולם, מותו של החולה.

מהלך דלקת הצפק הספציפית (7) מתמשך בהתאם לסוג הזיהום, כמעט כולם כרוניים, דורשים מינוי של תרופות ספציפיות (לדוגמה, אנטי-שחפת), ולרוב אין צורך בניתוח.

לפי שכיחות התהליך (לפי פדורוב V.D.).

סיווג זה חשוב לקביעת העיתוי של דלקת הצפק וחומרתה, וכן קובע את בחירת הניתוח והניהול לאחר הניתוח.

1). מְקוֹמִי:

א. דלקת צפק מקומית מוגבלתהם מורסות בטן. לפיכך, כל מורסה בחלל הבטן חייבת להיחשב כדלקת הצפק, אמנם מוגבלת ואולי קטנה בשטחה, אך מתנהלת לפי כל חוקי הצפק.

ב. דלקת צפק מקומית בלתי מוגבלת, זוהי דלקת הצפק, משתובבת באזור אנטומי אחד בלבד ואין לה סיבה להגבלה. בדרך כלל הוא פשוט לא היה זמן מתפשט בכל הבטן. לדוגמה, למטופל יש נקב נִספָּחאבל הוא נותח מיד.

2). מְשׁוּתָף

א. דלקת צפק מפושטת,זוהי דלקת הצפק, המכסה חלק משמעותי מחלל הבטן (1 או 2 קומות של חלל הבטן, אך לא את כולם). לדוגמה, מטופל אושפז עם ניקוב של התוספתן, במהלך הניתוח נמצאה לו מוגלה בשני אזורי הכסל, הוא הגיע לטבור ומעלה, אך הקומה העליונה של חלל הבטן נותרה חופשית - דלקת צפק כזו תהיה נחשב מפוזר. יצוין כי בסיווגים אחרים למילה "דיפוזי" עשויה להיות משמעות שונה, למשל, להיות מילה נרדפת למילה נשפך.

ב. דלקת צפק דיפוזית,זוהי דלקת הצפק המכסה את כל שלוש הקומות של חלל הבטן

ב. דלקת צפק כללית או כוללת,בעצם זהה לדלקת צפק מפושטת, אך מדגישה את מכלול הנגע של חלל הבטן. נכון לעכשיו, כמעט אף פעם לא נעשה שימוש במונח זה.

לאחרונה נבחנו הצעות לפשט סיווג זה ולחלקו לשתי צורות בלבד (Saveliev V.S., Eryukhin E.A. 2009): 1. דלקת הצפק המקומית; 2 דלקת צפק נפוצה (דיפוזית).

על ידי הטבע

1. דלקת צפק רצינית. מציין תקופות קצרות של דלקת. בחלל הבטן יש תפליט אור שקוף, חסר ריח, צהוב בהיר או צהוב. הסכום עשוי להיות קטן או משמעותי.
2. דלקת צפק צרבית פיברינית. קרישי פיברין לבנים מופיעים, הם צפים בתפזורת, או ממוקמים על הצפק. בדרך כלל יש יותר מהם שבהם נמצא מקור הדלקת. קל להסיר אותם או לשטוף אותם מדופן המעי או הצפק.
3. דלקת הצפק מוגלתית. האקסודאט הופך למוגלה, מתעבה, הופך אטום. מוגלה בחלל הבטן הופכת בדרך כלל במוקדם או במאוחר ל-colibacillary (Gr-) ושונה מאותן מורסות שאנו רואים ב רקמות רכות(cocci, Gr+), כאשר המוגלה בדרך כלל קרמית. בחלל הבטן, תפליט מוגלתי הוא נוזלי, בצבע אפור מלוכלך, עם כתמי שומן. בהדרגה, מופיע ריח ספציפי חד.
4. דלקת צפק מוגלתית-פיברינית. לא רק שמופיעה כמות גדולה של מוגלה ופיברין בחלל הבטן, אלא שהאחרון מתחיל לכסות שטחים נרחבים של הצפק. פיברין חודר עמוק לתוך דפנות איברים ואי אפשר פשוט להוציא אותו מדפנות המעיים, אם תתאמץ אז הצפק ייקרע עם פיברין עד שכבת השריר. פיברין, מכוסה עשיר בזיהום, מדביק לולאות מעיים לקונגלומרטים נרחבים שבמרכזם נוצרות מורסות.

אחד הסיווגים החשובים של דלקת הצפק, סיווג זה לפי STAGES (לפי Simonyan K.S.).

זה משקף בעיקר שינויים פתופיזיולוגייםבגוף, בהתאם לשלב של התהליך, וכן לאלו הקשורים לתהליכים אלו קליניתגילויים.

סיווג זה מניח שלושה שלבים של שינויים פתופיזיולוגיים המתרחשים בגוף. הוא מבוסס על מערכת היחסים של כוחות הגנה (חיסונים) וכוחות הזיהום בחלל הבטן. עם הידלדלות הדרגתית של תכונות החיסון של הגוף ופגיעה באיברים פנימיים עקב שיכרון, שלב אחד של דלקת הצפק עובר לשלב אחר. החלוקה לשלבים לפי זמן (24, 24-72 שעות, 72 שעות ומעלה) היא משוערת ומותנית. תלוי ב מאפיינים אישייםאורגניזם, נוכחות של מחלות אימונו-דיכאוניות נלוות (סוכרת, HIV, שחפת), כמו גם מאפייני הזיהום, מונחים אלה יכולים להשתנות באופן משמעותי בשני הכיוונים.

שלב תגובתי (24 שעות)

תגובה מקומית וכללית של הגוף לזיהום בחלל הבטן. התבטא סוער תגובה הגנתיתגוף לזיהום. מהצד של הצפק: היפרמיה, חדירות מוגברת של כלי הדם, הפרשה, היווצרות סרטי פיברין, הדבקה של המעיים. טרנספורמציה הדרגתית של תפליט סרוסי למוגלתי.

תגובה כללית: תגובה דלקתית לא ספציפית היפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל, שיכרון עם אקסו ואנדוטוקסינים. הורמונים (GCS), קטכולאמינים ורעלים מיקרוביאליים ממריצים את הייצור של אינטרלוקינים. אבל למרות השיכרון, כל האיברים והמערכות מתמודדים עם תפקידם. אם הניתוח מבוצע תוך 24 שעות ומסיר את מקור דלקת הצפק, הגוף מתמודד עם הזיהום ומתרחשת החלמה.

מבחינה קליניתהמטופל מתלונן על כאבים עזים מאוד בבטן, אולי תנוחה מאולצת (תנוחת "העובר" עם כיב מחורר). שכרות מופיעה וגדלה: חום עד למספרי תת-פיברילים, טכיקרדיה, טכיפניאה, יובש בפה. לפעמים הקאות. לוקוציטוזיס ותזוזה של הלוקופורמולה שמאלה מופיעים בדם, בעיקר עקב עלייה של יותר מ-5 צורות הדקירות של נויטרופילים.

כאשר בודקים את הבטן: האחרונה חלקית או מלאה אינה לוקחת חלק בנשימה. בכל אזור או ברחבי הבטן יש כאבים, מתח שרירים של דופן הבטן הקדמית (נוקשות, הגנה), תסמינים חיוביים של גירוי פריטונאלי (סימפטום שצ'טקין-בלומברג, סימפטום מנדל - הקשה בקצות האצבעות), כאב בצפק האגן. במהלך בדיקה פי הטבעת או הנרתיק.

התמותה בשלב זה אינה אופיינית ואינה עולה על 3%.

שלב רעיל (24-72 שעות).

דלדול של כוחות ההגנה והפיצוי של הגוף, פריצת דרך של מחסומים ביולוגיים המעכבים שיכרון אנדוגני (אלה כוללים בעיקר את הכבד, הצפק, דופן המעי). שיכרון חמור עם אקסו ואנדוטוקסינים, אינטרלוקינים ותוצרי הרס תאים מוביל לפגיעה בכל האיברים והמערכות ולהתפתחות של אי ספיקת איברים מרובה, אשר בתחילה הפיך (הפרעה בתפקוד מרובה איברים).

אם תבצע ניתוח בשלב זה, ייתכן שהסרה אחת של מקור דלקת הצפק לא תספיק. טיפול במחלה דורש מערך של אמצעים לניקוז חלל הבטן, דיכוי זיהום באנטיביוטיקה, תיקון שיכרון הפרעות מים ואלקטרוליטיםוכו' במהלך אמצעים טיפוליים אקטיביים, ההפרעה בפעילות כל האיברים נעלמת בהדרגה, והגוף מתמודד עם הזיהום.

מבחינה קלינית: מצב חמור. בדרך כלל כל דלקת הצפק בשלב זה היא מפוזרת. לשון יבשה (כמו מברשת), שפתיים יבשות, הקאות. השרירים של דופן הבטן הקדמית מתוחים, סימפטומים חיוביים של גירוי פריטונאלי. כלי הקשה (ואולטרסאונד) יכולים לקבוע את הפליט באזורים המשופעים של חלל הבטן.

תמונה מפורטת של שכרון חושים. "הפנים של היפוקרטס" מחורבן, עם עיניים שקועות. המטופל הוא אדינמי ויציבתו מבטאת כביכול אימפוטנציה. הדופק מהיר, חלש, יורד לחץ עורקי, אופי קדחתני של הטמפרטורה, הנשימה תכופה, חופשית, רועשת.

אי ספיקת איברים מרובה מתבטאת באוליגוריה, שיתוק מעיים (שקט מוות, נפיחות), פגיעה בהכרה (קהות חושים או אופוריה). בדם, לויקוציטוזיס, מעבר של הנוסחה שמאלה לצורות צעירות ומיאלוציטים.

הקטלניות מגיעה ל-20%.

שלב מסוף (מעל 72 שעות).

בהיעדר ניתוח, תפליט מוגלתי מתפשט בכל חלל הבטן. פיברין, שספג כמות גדולה של זיהום על עצמו, מכסה את הצפק הקודקודי והקרבי, דפנות המעי נצמדות יחד עם היווצרות תחדירויות, בהן נולדות מורסות בין-לולאות. תוצרי הפסולת של מיקרואורגניזמים, תוצרי ריקבון התא נספגים בדם, וגורמים לשיכרון חמור. מקומי וכללי מנגנוני הגנהלהתברר כבלתי נסבל לחלוטין. הלם ספטי עלול להתפתח. לאחר 72 שעות, שיכרון והיפוקסיה מובילים להתפתחות של נזק חמור לכל האיברים והמערכות, מתרחשת היפוקסיה חמורה שלהם. השינויים הנובעים מכך איברים פנימיים, הם דיסטרופיים חמורים ו אופי בלתי הפיך(hyalinosis, עמילואידוזיס של cardiomyocytes, hepatocytes, נמק של אפיתל של tubules הכליה, וכו '). מתעורר אי ספיקת כליות, הלם ריאה, לקוי (CNS), הכרה, הרס של חסינות, נזק רעיל לכבד, דיכאון של פעילות הלב, מה שמוביל בסופו של דבר למותו של החולה.

אחד הביטויים של אי ספיקת איברים מרובה הוא שיתוק מעיים חמור. למרות העובדה שהוא נשאר אטום פיזית, בתנאים של השלב הסופני של דלקת הצפק הוא הופך לחדיר למיקרופלורה של גרם-מעיים, אשר בכמויות גדולות נכנסת בחופשיות לחלל הבטן מלומן המעי.

מבחינה קליניתהשלב הסופני של דלקת הצפק מתבטא כסימנים של שיכרון חמור + אי ספיקת איברים מרובה חמורה. המצב קשה ביותר. פניו של היפוקרטס. אדינמיה, השתטחות, פסיכוזה, תרדמת. הקאות עם ריח צואה אפשריות. טכיקרדיה, דופק חוטי, ירידה בלחץ הדם. ירידה בשתן או אוליגוריה. דיכוי נשימתי, ירידה בתפירה (רמות חמצן בדם המצוינות על ידי מוניטורים ליד המיטה). כדי לשמור על החיים ולהעלות את לחץ הדם, חולים כאלה מועברים לעתים קרובות לתמיכה אינוטרופית (מתן תוך ורידי קבוע של דופמין), כדי לשפר את תפקוד הנשימה, חולים מועברים לאוורור מכני.

הבטן כואבת, נפוחה, עם האזנה "שקט מוות", בעוד מתח השרירים אינו מתבטא.

בדם, שינוי חד בנוסחה שמאלה: מספר רב של צורות צעירות ומיאלוציטים, מספר נויטרופילים דקירות הוא 15-30 יחידות, היפרלוקוציטוזיס, שבמקרים מסוימים ניתן להחליף בלויקופניה

עקרונות הטיפול בדלקת הצפק

• אשפוז מוקדם;
• ניתוח מוקדם כולל:
  • חיסול מקורות של דלקת הצפק;
  • תברואה יסודית של חלל הבטן;
  • ניקוז של חלל הבטן;
  • על פי אינדיקציות - דקומפרסיה של המעי הדק;
• טיפול אינטנסיבי לאחר ניתוח מורכב, כולל:
  • טיפול אנטיביוטי רציונלי;
  • טיפול גמילה;
  • תיקון של הפרעות הומאוסטזיס;
  • טיפול ומניעה של אי ספיקה אנטרלית.

כִּירוּרגִיָה

הכנה לפני ניתוח אינדיקציה - חומרה מצבו הפיזי, העולה על הערך של 12 נקודות בסולם APACHE II.

זמן ההכנה לניתוח לא יעלה על 1.5-2 שעות.

התכנית הכללית של הכנה לפני הניתוח, יחד עם המקובל אמצעי היגיינהכולל: צנתור וריד מרכזי, שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן, קיבה - הכלל של "שלושה צנתרים"; סילון (עם אי ספיקת לב-ריאה - טפטוף) מתן תוך ורידי של תמיסות גבישיות פוליוניות בריכוז נמוך בנפח של עד 1000-1500 מ"ל; עירוי של 400-500 מ"ל של תמיסות קולואידיות כדי לחדש את נפח הנוזל במחזור; תיקון המודינמיקה והובלת חמצן; שימוש תוך ורידיאנטיביוטיקה בספקטרום רחב.

הצורך באנטיביוטיקה תוך ורידי בתקופה שלפני הניתוח נקבע על ידי ההרס המכני הבלתי נמנע במהלך התערבות כירורגית של מחסומים ביולוגיים התוחמים את אזור התהליך הזיהומי. לכן יש לבצע את הפעולה על רקע יצירת ריכוז טיפולי בדם וברקמות תרופות אנטיבקטריאליות, אשר עבור רובם מושגת תוך 30-60 דקות לאחר מתן תוך ורידי. זה כמעט בלתי אפשרי לבצע תיקון מלא של הפרעות הומאוסטזיס לפני הניתוח; זה מספיק כדי להשיג רק ייצוב של לחץ הדם וה-CVP, ועלייה בשתן. ההכנה לפני הניתוח מתחילה מיד לאחר קביעת האבחון ומסתיימת בחדר הניתוח, ועוברת ברציפות לניהול ההרדמה של הניתוח.

שלבי ניתוח לדלקת הצפק

• גישה תפעולית;
• חיסול המקור לדלקת הצפק;
• פינוי של exudate ושירותים של חלל הבטן;
• תפירה עיוור של הפצע או הכנסת נקזים או טמפונים לחלל הבטן.

הגישה הטובה ביותר לדלקת הצפק הנפוצה היא לפרוטומיה חציונית, המספקת את האפשרות של עדכון מלא ותברואה של כל חלקי חלל הבטן. אם מתגלה דלקת צפק מוגלתית או צואתית נרחבת רק במהלך ניתוח שבוצע מחתך אחר, יש לעבור ללפרוטומיה חציונית. הסרת תוכן פתולוגי ותיקון של איברי הבטן

לאחר פתיחת חלל הבטן, התוכן הפתולוגי מוסר בצורה מלאה ככל האפשר - מוגלה, דם, מרה, צואה וכו'. תשומת לב מיוחדת מוקדשת למקומות הצטברות של exudate - חללים תת-סרעפתיים, תעלות לרוחב, חלל האגן הקטן.

השלב הבא הוא רוויזיה של איברי הבטן על מנת לזהות את המקור (או המקורות) של דלקת הצפק. במצב של המודינמיקה יציבה של המטופל, יתכן וקדמה לכך הכנסת 150-200 מ"ל של תמיסה של 0.25% של פרוקאין (נובוקאין) לשורש המזנטריה של המעי הדק ומתחת לפריטונאום הפריאטלי. מכיוון שבתנאים של דלקת הצפק, טראומה הידראולית למזנטריום וזיהום של הרקמה שלו אינם רצויים, ניתן להשיג את אותה השפעה על ידי הכנסת 300-400 מ"ל של תמיסה 0.5% של נובוקאין לחלל הבטן. בהתבסס על תוצאות הרוויזיה, מוערכים חומרת דלקת הצפק, האפשרות של חיסול בו-זמני של המקור שלה ומצב הכוח של המטופל להעביר את כמות הניתוח הנדרשת.

מאפיין אטיולוגי:

• יְסוֹדִי;
• · משני;
• שלישי.
• - שכיחות:
  • מקומי: מופרד, בלתי מוגבל;
  • נפוץ (נשפך).
• - אופי האקסודט:
• Serous-fibrinous;
• סיבי-מוגלתי;
• מוגלתי;
• · צואה;
• · bilious;
• דימומי;
• כִּימִי.
• - שלב זרימת התהליך:
• היעדר אלח דם;
• · אלח דם;
• אלח דם חמור;
• הלם ספטי (רעיל זיהומיות).

הסיווג מבוסס על הקצאת שלוש קטגוריות אטיולוגיות של דלקת צפק ראשונית, משנית ושלישונית.

כדלקת צפק ראשונית (1--5%), נחשבות צורות כאלה של המחלה שבהן התהליך הדלקתי מתפתח מבלי להפר את שלמות האיברים החלולים, ודלקת הצפק היא תוצאה של התפשטות המטוגנית ספונטנית של מיקרואורגניזמים לכיסוי הצפק או טרנסלוקציה של חד-זיהום ספציפי מאיברים אחרים. כמו מגוון של דלקת צפק ראשונית, דלקת צפק ספונטנית בילדים, דלקת צפק ספונטנית במבוגרים ודלקת צפק שחפת. הסוכנים הסיבתיים, ככלל, מיוצגים על ידי חד-זיהום.

• · דלקת צפק "ספונטנית" בילדים מופיעה בתקופת היילוד או בגיל 4-5 שנים. במקרה האחרון, נוכחות של מחלות מערכתיות (זאבת אדמנתית) או תסמונת נפרוטית עשויה לשמש גורם נטייה.
• דלקת צפק ספונטנית של מבוגרים מתפתחת לעיתים קרובות לאחר ניקוז מיימת עקב שחמת הכבד, כמו גם עם שימוש ממושך בקטטר לדיאליזה פריטונאלית. צורה זו כוללת גם דלקת הצפק, המתפתחת אצל נשים עקב מעבר של חיידקים לחלל הבטן מהנרתיק דרך החצוצרות.
• דלקת הצפק השחפת היא תוצאה של זיהום המטוגני של הצפק עם נגעי מעיים ספציפיים, כמו גם עם דלקת שחפת ודלקת כליות שחפת.

דלקת צפק משנית היא הקטגוריה הנפוצה ביותר, היא משלבת מספר סוגים של דלקת הצפק.

• - דלקת הצפק הנגרמת על ידי ניקוב והרס של איברי הבטן.
• - דלקת צפק לאחר ניתוח.
• - דלקת צפק פוסט טראומטית:
• עקב טראומה סגורה (קהה) לבטן;
• עקב פצעים חודרים בבטן.

דלקת הצפק לאחר ניתוח נחשבת בנפרד מדלקת הצפק פוסט-טראומטית, אם כי ניתוח הוא גם פציעה. העובדה היא שבמהלך הניתוח, מידת ההשלכות השליליות של נזק לרקמות מופחתת באופן משמעותי על ידי שיפור טכניקת הפעולות והמכשירים, ותגובת הגוף לנזק מפולסת על ידי תמיכה בהרדמה מרובה רכיבים.

קושי מיוחד לאבחון ולטיפול הוא דלקת הצפק השלישונית. מונח זה מתייחס לדלקת של הצפק, שהיא בעלת אופי "חוזר", המכונה לפעמים דלקת הצפק "מתמשכת" או "חוזרת". זה בדרך כלל מתפתח ב תקופה שלאחר הניתוחבחולים (או פצועים, פצועים) ששרדו מצבים קיצוניים, קריטיים, שיש להם דלדול בולט של מנגנוני הגנה אנטי-זיהומיים. מהלך של דלקת הצפק כזו מאופיין בתמונה קלינית שנמחקה, חוסר תפקוד אפשרי של איברים מרובים וביטוי של אנדוטוקסיקוזיס עמיד לטיפול מתמשך. כגורמי הסיכון העיקריים להתפתחות דלקת הצפק שלישונית, נהוג להתייחס לתת-תזונה (תת-תזונה) של החולה, ירידה בריכוז האלבומין בפלזמה, נוכחות של פתוגנים בעייתיים, ככלל, עמידים לרוב האנטיביוטיקה בשימוש ופיתוח. אי ספיקת איברים.

ההבדל העיקרי בין דלקת צפק משנית לשלישונית הוא שהתמונה הקלינית של דלקת צפק משנית נובעת מתגובת ההגנה של הגוף בצורה של שחרור של מספר רב של ציטוקינים פרו-דלקתיים בתגובה לחדירת גורם זיהומי. תהליך ההרס המתפתח באחד מקטעי חלל הבטן. בעוד שדלקת הצפק השלישונית, על פי רוב המחברים, נחשבת כחוסר יכולת של הגוף של המטופל ליצור תגובה נאותה ברמה המערכתית והמקומית כתוצאה משכיחות של ציטוקינים אנטי דלקתיים (כתוצאה מדלדול הפרו. - מאגר דלקתי של ציטוקינים) בתגובה לתהליך הזיהומי המתפתח בחלל הבטן. במהלך הניתוח, לא תמיד ניתן לקבוע את המקור לדלקת הצפק השלישונית.

חשובה מהותית מבחינה מעשית יכולה להיחשב החלוקה של דלקת הצפק למקומית ונרחבת (דיפוזית). יחד עם זאת, דלקת הצפק המקומית מחולקת לתחום (חדירת דלקת, אבצס) וללא הגבלה, כאשר התהליך ממוקם רק באחד מכיסי הצפק. אם עם דלקת צפק מקומית, החל מגישה, יחד עם חיסול המקור, המשימה היא לחטא רק את האזור הפגוע באמצעים למניעת התפשטות התהליך, אז עם דלקת צפק נפוצה, נדרשת ניקיון נרחב, לעתים קרובות עם שטיפה חוזרת של חלל הבטן.

המהלך הקליני של דלקת הצפק והטקטיקות הטיפוליות המקבילות תלויים באופי של אקסודאט דלקתי וזיהומים פתולוגיים המגיעים מהאיברים החלולים של הבטן. המאפיינים של exudates המפורטים בסיווג (סרוס-סיבי, פיבריני-מוגלתי, מוגלתי) מכסים את הסוגים העיקריים של דלקת הצפק המשמשים מנתחים מעשיים תוך התמקדות בעקרון סיווג זה בעת ביצוע אבחנה לאחר ניתוח.

רשימת המאפיינים בהתאם לזיהומים פתולוגיים (צואה, מרה, דלקת הצפק המדממת וכימית) כוללת גם מרכיבים חשובים הקובעים את ההבדלים האיכותיים במהלך הקליני של דלקת הצפק ומשפיעים על הפרוגנוזה. לכן, הם מצוינים בדרך כלל באבחון שלאחר הניתוח. האבחנה של דלקת הצפק צואה נעשית עם זיהום חמור של האקסודט עם תכולת המעי הגס או המעי הגס.

תערובת פתולוגית זו מעידה על מהלך קליני חמור בשל צריכה מרובה של מיקרופלורה אנאירובית וגרם-שלילית באקסודאט, שהיא תווך חלבוני מזין. תערובת של מרה לא נגועה עלולה לגרום להשפעה כימית גירוי קצרת טווח על הצפק, לאחר הסתגלות אליה עשוי התהליך הדלקתי בחלל הבטן לא להתקדם במשך זמן רב יחסית (עד מספר שבועות) עד להתרחשות זיהום משני של האקסודאט. . דלקת הצפק המדממת (כאשר דם שנשפך לתוך חלל הבטן מעורבב עם האקסודט) קשורה לסכנה של קולוניזציה מהירה של מיקרופלורה בתנאים של מדיום תזונתי מועשר (דם) ומשטר תרמי יציב הגלום בסביבות הפנימיות של הגוף.

לבסוף, ראוי לדבר על דלקת הצפק כימית ב שלבים מוקדמיםנמק לבלב לא נגוע או ניקוב של כיבים במערכת העיכול. זיהומים כימיים אגרסיביים תורמים לביטוי הקליני המוקדם של צורה זו של דלקת הצפק, וכתוצאה מכך ניתוח מוקדם (עבור כיבים מחוררים) או הסרת אקסודאט במהלך תיקון לפרוסקופי (עבור דלקת הצפק הרסנית), וזה, בתורו, יוצר תנאים נוחים יותר לטיפול יעיל.

לאחר שהוצג לתוך השנים האחרונות V ספרות ביתיתשל המושג "אלח דם בטן" התאפשר בוודאות מספקת להבחין בין שלבי התפתחות התהליך הפתולוגי בדלקת הצפק, בהתאם לנוכחות סימני אלח דם וחומרתו.

בנוסף למאפיינים המצוינים של דלקת הצפק, באבחנה הקלינית, יש לציין מלכתחילה את הסיבה הנוזולוגית שלה (המחלה הבסיסית).

דַלֶקֶת הַצֶפֶק- דלקת של הצפק. זה קומפלקס של כבד תגובות פתופיזיולוגיותמלווה בהפרה של התפקוד של כל מערכות ההומאוסטזיס של המטופל.

סיווג של דלקת הצפק

על פי הקורס הקליני, נבדלים דלקת צפק חריפה וכרונית. דלקת צפק כרוניתיכול להתפתח עם שחפת, מיקוזה, עגבת או מיימת.

על פי האטיולוגיה, בהתחשב באופי חדירת המיקרופלורה לחלל הבטן, נהוג להפריד דלקת צפק ראשונית, דלקת צפק משנית ושלישונית.

התפתחות של דלקת צפק ראשוניתמתרחשת מבלי להפר את שלמות האיברים החלולים. דוגמה לדלקת צפק ראשונית היא דלקת צפק ספונטנית בילדים (מתפתחת בתקופת היילוד על רקע תסמונת נפרוטית), דלקת צפק ספונטנית במבוגרים (לאחר ניקוז מיימת) ודלקת צפק שחפת.

דלקת צפק משניתהוא תוצאה של חדירת מיקרופלורה במחלות כירורגיות חריפות או פציעות של איברי הבטן.

לפיכך, להקצות הסוגים הבאיםדלקת צפק משנית:

1. דלקת הצפק זיהומית-דלקתית, המתפתח, למשל, בדלקת תוספתן חריפה, דלקת כיס המרה, דלקת לבלב, חסימת מעיים חריפה.
2. דלקת צפק מחוררתהוא תוצאה של חדירת זיהום לחלל הבטן יחד עם התוכן של איברים חלולים במהלך ניקובם.
3. דלקת צפק טראומטיתלגרום פתוח ו פציעות סגורותבֶּטֶן.
4. דלקת הצפק לאחר ניתוחהיא תוצאה של כישלון התפרים שהונחו על האנסטומוזות של איברי הבטן, זיהום של חלל הבטן ישירות במהלך הניתוח, נמק של רקמות עקב קשירות לא נכון.

דלקת צפק שלישוניתמתפתח לאחר דלקת צפק משנית. דלקת הצפק השלישונית נגרמת על ידי פטריות או מיקרואורגניזמים אופורטוניסטיים בהעדר מוקד זיהומי בתקופה שלאחר הניתוח.

ניתן לייחס את התוכן של חלל הבטן עם דלקת הצפק ל-exudate (סרוס, סיבי-סיבי, פיבריני-מוגלתי, מוגלתי) או זיהומים פתולוגיים (צואה, מרה, דם).

חשוב לקבוע את סוג דלקת הצפק לפי אופי הנגע של פני השטח של הצפק. דלקת הצפק מתוחמת ובלתי מוגבלת, כמו גם מקומית (אם נמצאת תהליך פתולוגיחלק אנטומי אחד של חלל הבטן מעורב), מפוזר (דלקת הצפק תופסת 2-5 חלקים אנטומיים), סך הכל (שישה אזורים או יותר מושפעים).

סימוניאן ק.ס. מוצע לחלק את דלקת הצפק לפי שלבי מהלך התהליך. על פי סיווג זה, דלקת צפק תגובתית נבדלת (היא מתפתחת לאחר 24 שעות; דלקת הצפק הנקבית מהירה פי שניים), רעילה (עד 72 שעות, עד יום עבור נקב), דלקת הצפק בשלב הסופני (אחרי 72 שעות ומעלה 24 שעות עם נקב).

הפתוגנזה של דלקת צפק חריפה

התחלה והתפתחות של דלקת הצפקלמעשה, זהו תהליך דלקתי, שמטרתו היא הסרת חומר מזיק זר והתחדשות רקמה פגועה. ראשית, יש יישום של גורמי הגנה מקומיים - היווצרות של פיר גרנול מגביל, משקעי פיברין והידבקויות. יתר על כן, שיתוק של הפעילות האנטרית של המעי מתרחש, מכיוון שהרחבת לולאות המעי מובילה לאיסכמיה של דפנותן. דופן המעי מאבד את תפקודי המחסום שלו ומוצרים רעילים חודרים לזרם הדם, וגורמים לאנדוטוקסיקוזיס, אשר מחמירה עוד יותר את מהלך דלקת הצפק.

מרפאה של דלקת הצפק

בשלב התגובתי, הפעלת מערכות ההגנה תורמת לכך שסילוק המקור לדלקת הצפק וטיפול הולם מבטיחים את ההתקדמות של דלקת הצפק.

בשלב הרעיל של דלקת הצפק, מופיע חוסר תפקוד של איברים מרובים, המלווה במתח קיצוני של כל מערכות הגוף.

השלב הסופני של דלקת הצפק ממשיך כתסמונת של אי ספיקת איברים מרובים.

חולים עם דלקת הצפק מתלוננים על עוצמה כאב עמוםבבטן, ככלל, תואם לוקליזציה לגודל המוקד הפתולוגי. תסמונת כאבמלווה בחולשה, בחילות והקאות, הצואה מתעכבת לעתים קרובות.

אבחון של דלקת הצפק

בעת איסוף אנמנזה בחולים עם דלקת הצפק, יש לברר את משך הופעת התסמינים, מתי וכיצד הופיע הכאב, אופיו ושינויו.

בְּ בחינה כלליתהמיקום של המטופל, ככלל, בצד, הירכיים מובאות לבטן. כל ניסיון לשנות תנוחה מוביל לכאב מוגבר. לעיתים ניתן להבחין כיצד הכאב של המטופל מתגבר בעת מעבר מישיבה לשכיבה. זה נגרם על ידי גירוי של עצב הפרן.

דאגה מיוחדת לרופא צריכה להיות התנהגותו הרגועה של המטופל, דיבורו השקט וגניחותיו.

העור חיוור, הדופק מוגבר ל-100-120 לדקה, לחץ הדם תקין או מופחת, קצב הנשימה הוא 20-25 לדקה.

הבטן בחולים עם דלקת הצפק, ככלל, סימטרית, נפוחה ואינה משתתפת בפעולת הנשימה. מישוש מגלה כאב מפוזר, הסימפטום של שצ'טקין-בלומברג חיובי.

עם הצטברות של exudate דלקתי רקטלית או נרתיקית, ניתן לזהות קשתות תלויות וכאב שלהן.

בבדיקת הדם הכללית נקבעת לויקוציטוזיס בולטת עם הסטה של ​​נוסחת הלויקוציטים שמאלה.

בדיקת דם ביוכימית מגלה עלייה באוריאה, קריאטינין, טרנסמינאזות, בילירובין.

שיטת מחקר נוספת באבחון דלקת הצפק היא אולטרסאונד, באמצעותה ניתן לזהות נוכחות של גז או נוזל חופשי בחלל הבטן.

לעיתים נדרשת לפרוסקופיה אבחנתית לבירור האבחנה.

טיפול בדלקת הצפק

טיפול בחולים עם דלקת הצפקשנערך במחלקות טיפול נמרץובאמצעות ניתוח.

המטרות של טיפול נמרץ בדלקת הצפק הן החזרת נפח והרכב הסביבה הפנימית של הגוף, ביטול היפוקסיה של רקמות, ניקוי רעלים והחזרת אנרגיה ופוטנציאל פלסטי.

התערבות כירורגית עבור דלקת הצפק צריכה להתבצע על רקע ריכוזים טיפוליים של סוכנים אנטיבקטריאליים בדם.

בְּ טיפול כירורגידלקת הצפק, חיסול או בידוד אמין של מקור דלקת הצפק, תברואה תוך ניתוחית וניקוז רציונלי של חלל הבטן, יש לבצע ניקוז של המעי הפרטי.

התקופה שלאחר הניתוח מחייבת מינוי משככי כאבים, אימונומודולטורים, תזונה אנטרלית מוקדמת.