הלם הוא מצב ספציפי בו קיים מחסור חד בדם לאיברים האנושיים החשובים ביותר: הלב, המוח, הריאות והכליות. כך נוצר מצב בו נפח הדם הזמין אינו מספיק למילוי נפח הכלים הקיים בלחץ. במידה מסוימת, הלם הוא מצב שלפני המוות.

הסיבות

הגורמים להלם נובעים מהפרה של מחזור הדם של נפח קבוע של דם בנפח מסוים של כלי דם שיכול להצר ולהתרחב. לפיכך, בין הגורמים הנפוצים ביותר להלם, ניתן לבחון ירידה חדה בנפח הדם (איבוד דם), עלייה מהירה בכלי הדם (כלי הדם מתרחבים, בדרך כלל בתגובה ל כאב חד, בליעה של אלרגן או היפוקסיה), כמו גם חוסר יכולתו של הלב לבצע את תפקידיו (חבטת לב במהלך נפילה, אוטם שריר הלב, "קימוץ" של הלב עם מתח pneumothorax).

כלומר, הלם הוא חוסר היכולת של הגוף להבטיח זרימת דם תקינה.

בין הביטויים העיקריים של הלם, ניתן לבחון דופק מהיר מעל 90 פעימות לדקה, דופק חוטי חלש, ירידה לחץ דם(עד היעדרו המוחלט), נשימה מהירה, שבה אדם במנוחה נושם כאילו מבצע כבד פעילות גופנית. גם חיוורון של העור (העור הופך לכחול חיוור או צהוב חיוור), חוסר שתן וחולשה קשה שבה אדם לא יכול לזוז או לדבר מילים הם גם סימנים להלם. התפתחות הלם עלולה להוביל לאובדן הכרה וחוסר תגובה לכאב.

סוגי הלם

הלם אנפילקטי הוא סוג של הלם המאופיינת בהרחבת כלי דם פתאומית. הגורם להלם אנפילקטי יכול להיות תגובה מסוימת לאלרגן הנכנס לגוף האדם. זו עשויה להיות עקיצת דבורה או זריקה של תרופה שהאדם אלרגי אליה.

התפתחות הלם אנפילקטי מתרחשת כאשר אלרגן חודר לגוף האדם, ללא קשר לכמות שבה הוא חודר לגוף. לדוגמה, אין זה משנה כלל כמה דבורים נשכו אדם, שכן בכל מקרה תתרחש התפתחות של הלם אנפילקטי. עם זאת, מקום הנשיכה חשוב, שכן אם הצוואר, הלשון או אזור הפנים נפגעים, התפתחות הלם אנפילקטי תתרחש הרבה יותר מהר מאשר אם ננשך ברגל.

הלם טראומטי הוא סוג של הלם, המתאפיין במצב חמור ביותר של הגוף, הנגרם על ידי דימום או גירוי כואב.

בין הגורמים השכיחים ביותר להתפתחות הלם טראומטי ניתן להבחין בהלבנת העור, שחרור זיעה דביקה, אדישות, עייפות ודופק מהיר. גורמים נוספים להלם טראומטי כוללים צמא, יובש בפה, חולשה, אי שקט, חוסר הכרה או בלבול. סימנים אלו של הלם טראומטי דומים במידה מסוימת לתסמינים של דימום פנימי או חיצוני.

הלם דימומי הוא סוג של הלם שיש בו חרוםאורגניזם המתפתח כתוצאה מאיבוד דם חריף.

למידת איבוד הדם יש השפעה ישירה על הביטוי של הלם דימומי. במילים אחרות, עוצמת הביטוי של הלם דימומי תלוי ישירות בכמות שבה יורד נפח הדם במחזור הדם (CVB) בפרק זמן קצר למדי. איבוד דם בכמות של 0.5 ליטר, המתרחש במהלך השבוע, לא יוכל לעורר התפתחות של הלם דימומי. במקרה זה מתפתחת מרפאת אנמיה.

הלם דימום מתרחש כתוצאה מאיבוד דם בנפח כולל של 500 מ"ל או יותר, שהם 10-15% מנפח הדם במחזור הדם. אובדן של 3.5 ליטר דם (70% מ-BCC) נחשב קטלני.

הלם קרדיוגני הוא סוג של הלם המאופיין בקומפלקס מצבים פתולוגייםבגוף, מעורר על ידי ירידה בתפקוד ההתכווצות של הלב.

בין הסימנים העיקריים להלם קרדיוגני, ניתן להבחין בהפרעות בעבודת הלב, שהן תוצאה של הפרה קצב לב. בנוסף, עם הלם קרדיוגני, יש הפרעות בעבודת הלב, כמו גם כאבים חזה. אוטם שריר הלב מאופיין בתחושת פחד חזקה עם תרומבואמבוליזם עורק ריאה, קוצר נשימה וכאב חריף.

בין שאר הסימנים להלם קרדיוגני, ניתן להבחין בתגובות כלי דם ואוטונומיות, המתפתחות כתוצאה מירידה ב לחץ דם. זיעה קרה, הלבנה, ואחריה ציפורניים ושפתיים כחולות, כמו גם חולשה חמורה הם גם תסמינים של הלם קרדיוגני. לעתים קרובות יש תחושה של פחד עז. עקב התנפחות הוורידים המתרחשת לאחר שהלב מפסיק לשאוב דם, ורידי הצוואר של הצוואר מתנפחים. עם תרומבואמבוליזם, ציאנוזה מתרחשת די מהר, כמו כן מציינים שיישון של הראש, הצוואר והחזה.

בהלם קרדיוגני, לאחר הפסקת הנשימה ופעילות הלב, עלול להתרחש אובדן הכרה.

עזרה ראשונה להלם

טיפול רפואי בזמן במקרה של פציעה חמורה וטראומה יכול למנוע התפתחות של מצב הלם. האפקטיביות של עזרה ראשונה להלם תלויה במידה רבה במידת המהירות שבה היא ניתנת. עזרה ראשונה להלם היא ביטול הגורמים העיקריים להתפתחות מצב זה (עצירת דימום, הפחתת כאב או הקלה, שיפור הנשימה ופעילות הלב, התקררות כללית).

לפיכך, קודם כל, בתהליך של מתן עזרה ראשונה להלם, יש להתמודד עם סילוק הגורמים שגרמו למצב זה. יש צורך לשחרר את הקורבן מההריסות, לעצור את הדימום, לכבות בגדים בוערים, לנטרל את חלק הגוף הפגוע, לחסל את האלרגן או לספק קיבוע זמני.

אם הנפגע בהכרה, מומלץ להציע לו חומר הרדמה ובמידת האפשר לשתות תה חם.

בתהליך של מתן עזרה ראשונה להלם, שחרר בגדים הדוקים סביב החזה, הצוואר או המותניים.

יש להניח את הקורבן במצב כזה שהראש מופנה הצידה. תנוחה זו מאפשרת למנוע נסיגת הלשון, כמו גם מחנק עם הקאות.

אם הלם מתרחש במזג אוויר קר, יש לחמם את הקורבן, ואם במזג אוויר חם, להגן מפני התחממות יתר.

כמו כן, בתהליך מתן עזרה ראשונה להלם, במידת הצורך, יש לשחרר את הפה והאף של הנפגע מחפצים זרים ולאחר מכן לבצע עיסוי לב סגור והנשמה מלאכותית.

המטופל לא צריך לשתות, לעשן, להשתמש בכריות חימום או בבקבוקי מים חמים, או להיות לבד.

תשומת הלב!

מאמר זה פורסם למטרות חינוכיות בלבד ואינו מהווה חומר מדעי או ייעוץ רפואי מקצועי.

הירשמו לתור לרופא

מאות מצבים יכולים לקרות בחיים שיכולים לגרום להלם. רוב האנשים מקשרים את זה רק להלם העצבים החזק ביותר, אבל זה נכון רק בחלקו. ברפואה קיים סיווג של הלם הקובע את הפתוגנזה שלו, חומרתו, אופי השינויים באיברים ושיטות לחיסולם. לראשונה מדינה זו אופיינה לפני יותר מאלפיים שנה על ידי היפוקרטס המפורסם, והמונח "הלם" ב פרקטיקה רפואיתהוצג בשנת 1737 על ידי המנתח הפריזאי אנרי לדראן. המאמר המוצע דן בהרחבה בגורמים להלם, סיווג, מרפאה, טיפול חירום במקרה כזה מצב רציניותחזיות.

מושג ההלם

מאנגלית ניתן לתרגם הלם כהלם הגבוה ביותר, כלומר לא מחלה, לא סימפטום ולא אבחנה. בתרגול העולמי, מושג זה מובן כתגובה של הגוף ומערכותיו לגירוי חזק (חיצוני או פנימי), בו מופרעת העבודה. מערכת עצבים, חילוף חומרים, נשימה ומחזור הדם. הנה זה פועל הרגע הזהיש הגדרת הלם. יש צורך בסיווג של מצב זה כדי לזהות את הגורמים להלם, את חומרתו ולהתחיל טיפול יעיל. הפרוגנוזה תהיה חיובית רק אם אבחנה נכונהוהחייאה מיידית.

סיווגים

הפתולוג הקנדי Selye זיהה שלושה שלבים שהם בערך זהים עבור כל סוגי ההלם:

1. הפיך (מפוצה), שבו אספקת הדם למוח, ללב, לריאות ולאיברים אחרים נפגעת, אך לא נפסקת. הפרוגנוזה בשלב זה בדרך כלל חיובית.

2. הפיך חלקי (מפופס). יחד עם זאת, הפגיעה באספקת הדם (זלוף) משמעותית, אך בהתערבות רפואית דחופה ונכונה יש סיכוי לשחזור תפקודים.

3. בלתי הפיך (טרמינלי). זהו השלב הקשה ביותר, שבו הפרעות בגוף אינן משוחזרות אפילו עם ההשפעה הרפואית החזקה ביותר. הפרוגנוזה כאן היא 95% לא חיובית.

סיווג נוסף מחלק את השלב הפיך חלקית ל-2 - תת פיצוי ופיזור. כתוצאה מכך, ישנם 4 מהם:

• פיצוי ראשון (הקל ביותר, עם פרוגנוזה חיובית).
• תת פיצוי שני (בינוני, דורש החייאה מיידית. הפרוגנוזה שנויה במחלוקת).
• דפיצוי שלישי (חמור מאוד, אפילו עם יישום מיידי של כל האמצעים הדרושים, הפרוגנוזה קשה מאוד).
• רביעי בלתי הפיך (הפרוגנוזה לא חיובית).

פירוגוב המפורסם שלנו זיהה שני שלבים במצב של הלם:

Torpid (המטופל בקהות חושים או רדום במיוחד, אינו מגיב לגירויים קרביים, אינו עונה על שאלות);

זיקפה (המטופל נרגש מאוד, צורח, מבצע הרבה תנועות לא-מודעות לא מבוקרות).

סוגי הלם

בהתאם לסיבות שהובילו לחוסר איזון בתפקוד מערכות הגוף, ישנם סוגים שונים של הלם. הסיווג על פי אינדיקטורים של הפרעות במחזור הדם הוא כדלקמן:

היפובולמיה;

חלוקתי;

קרדיוגני;

סוֹתֵם;

דיסוציאטיבי.

הסיווג של הלם על פי הפתוגנזה הוא כדלקמן:

היפובולמיה;

טְרַאוּמָטִי;

קרדיוגני;

רָקוּב;

אנפילקטי;

זיהומיות-רעיל;

נוירוגני;

מְשׁוּלָב.

הלם היפווולמי

קל להבין את המונח המורכב, מתוך ידיעה שהיפובולמיה היא מצב שבו הדם מסתובב בכלי הדם בנפח קטן מהנדרש. הסיבות:

התייבשות;

כוויות נרחבות (הרבה פלזמה אובדת);

תגובות שליליות לתרופות, כגון מרחיבים כלי דם;

תסמינים

בדקנו איזה סוג של סיווג המאפיין הלם היפו-וולמי קיים. המרפאה של מצב זה, ללא קשר לסיבות שגרמו לו, היא בערך זהה. בשלב ההפיך, ייתכן שלמטופל שנמצא בשכיבה אין תסמינים בולטים. סימנים לתחילתה של בעיה הם:

קרדיופלמוס;

ירידה קלה בלחץ הדם;

עור קר ולח בגפיים (עקב ירידה בזילוף);

עם התייבשות, ייבוש השפתיים, ריריות הפה והיעדר דמעות נצפים.

בשלב השלישי של ההלם, התסמינים הראשוניים הופכים בולטים יותר.

לחולים יש:

טכיקרדיה;

ערכי לחץ דם מופחתים מתחת לקריטיים;

כשל נשימתי;

אוליגוריה;

עור קר למגע (לא רק של הגפיים);

שיישון עורו/או שינוי בצבעם מרגיל לציאנוטי חיוור;

כאשר לוחצים על קצות האצבעות, הם מחווירים, והצבע לאחר הסרת העומס משוחזר תוך יותר מ-2 שניות, מוגדר על פי הנורמה. להלם דימומי יש אותה מרפאה. הסיווג של שלביו, בהתאם לנפח הדם שמסתובב בכלי הדם, כולל בנוסף את המאפיינים הבאים:

בשלב הפיך, טכיקרדיה עד 110 פעימות לדקה;

על הפיך חלקי - טכיקרדיה עד 140 פעימות / דקה;

על הבלתי הפיך - דופק של 160 ומעלה פעימות/דקה. במצב קריטי, הדופק אינו נשמע, והלחץ הסיסטולי יורד ל-60 מ"מ כספית או פחות. טור.

עם התייבשות במצב של הלם היפווולמי, מתווספים תסמינים:

ממברנות ריריות יבשות;

ירידה בגוון גלגלי העיניים;

אצל תינוקות, השמטה של ​​פונטנל גדול.

זה הכול סימנים חיצוניים, אבל כדי לקבוע במדויק את היקף הבעיה, בצע מחקר מעבדה. המטופל מבוצע בדחיפות ניתוח ביוכימידם, לקבוע את רמת המטוקריט, חמצת, ב מקרים קשיםללמוד את צפיפות הפלזמה. בנוסף, רופאים עוקבים אחר רמת האשלגן, אלקטרוליטים בסיסיים, קריאטינין, אוריאה בדם. אם המצב מאפשר זאת, נבדקים נפחי הדקות והשבץ של הלב, כמו גם לחץ ורידי מרכזי.

הלם טראומטי

סוג זה של הלם דומה במובנים רבים לדימום, אך הוא יכול להיגרם רק על ידי פצעים חיצוניים (חתך דקירה, ירי, כוויות) או פנימי (קרע של רקמות ואיברים, למשל, מ מכה קשה). הלם טראומטי מלווה כמעט תמיד בתסמונת כאב שקשה לשאת אותה, המחמירה עוד יותר את מצבו של הנפגע. במקורות מסוימים, זה נקרא הלם כאב, לעתים קרובות מוביל למוות. חומרת ההלם הטראומטי נקבעת לא כל כך לפי כמות הדם שאבד, אלא לפי קצב האובדן הזה. כלומר, אם הדם עוזב את הגוף לאט, יש סיכוי גבוה יותר שהקורבן יינצל. זה גם מחמיר את מיקומו ומידת החשיבות של האיבר הפגוע עבור הגוף. כלומר, לשרוד פצע בזרוע יהיה קל יותר מאשר פצע בראש. אלו הן התכונות של הלם טראומטי. הסיווג של מצב זה לפי חומרה הוא כדלקמן:

הלם ראשוני (מתרחש כמעט מיד לאחר פציעה);

הלם משני (מופיע לאחר הניתוח, הסרת חוסמי עורקים, עם עומסים נוספיםעל הקורבן, למשל, ההובלה שלו).

בנוסף, עם הלם טראומטי, שני שלבים נצפים - זיקפה ועיוור.

תסמיני זיקפה:

כאב חזק;

התנהגות לא הולמת (צרחות, ריגוש יתר, חרדה, לפעמים תוקפנות);

זיעה קרה;

אישונים מורחבים;

טכיקרדיה;

טכיפניאה.

תסמינים מטורפים:

המטופל הופך אדיש;

כאב מורגש, אך האדם אינו מגיב אליו;

לחץ הדם יורד בחדות;

עיניים עמומות;

חיוורון של העור, ציאנוזה של השפתיים מופיעה;

אוליגוריה;

ציפוי של הלשון;

אופייני (יש אדמומיות במקום הנשיכה (דקירה) או כאבים בבטן, גרון עם בליעה פומית של האלרגן, ירידה בלחץ, לחיצות מתחת לצלעות, שלשולים או הקאות אפשריים);

המודינמית (במקום הראשון הן הפרעות קרדיווסקולריות);

תשניק (כשל נשימתי, חנק);

מוחין (הפרעות בעבודה של מערכת העצבים המרכזית, עוויתות, אובדן הכרה, עצירת נשימה);

בטן (בטן חריפה).

יַחַס

סיווג נכון של זעזועים חיוני לפעולת חירום. לטיפול החייאה חירום בכל מקרה יש את הספציפיות שלו, אך ככל שמתחילים להינתן מוקדם יותר, כך יש יותר סיכויים למטופל. בשלב הבלתי הפיך תוצאה קטלניתנצפתה ביותר מ-90% מהמקרים. בהלם טראומטי, חשוב לחסום מיד את איבוד הדם (להפעיל חוסם עורקים) ולקחת את הנפגע לבית החולים. הם מבלים שם מתן תוך ורידיתמיסות מלח וקולואידים, עירוי דם, פלזמה, הרדמה, במידת הצורך, התחברו למכשיר הנשמה מלאכותית.

בְּ הלם אנפילקטיאדרנלין מוזרק בדחיפות, עם תשניק החולה עובר אינטובציה. בעתיד ניתנים גלוקוקורטיקואידים ואנטי-היסטמינים.

עם הלם רעיל, טיפול עירוי מסיבי מתבצע בעזרת אנטיביוטיקה חזקה, אימונומודולטורים, גלוקוקורטיקואידים ופלזמה.

בהלם hypovolemic, המשימות העיקריות הן להחזיר את אספקת הדם לכל האיברים, לחסל היפוקסיה, לנרמל את לחץ הדם ואת עבודת הלב. בהלם הנגרם כתוצאה מהתייבשות, נדרש בנוסף שחזור נפח הנוזל האבוד וכל האלקטרוליטים.

SHO K I E G O P R O Y A L E N I A

המונח "הלם" פירושו מכה בתרגום. .

זהו מצב קריטי של הגוף בין חיים למוות, המאופיין בהפרעות עמוקות ודיכאון של כל התפקודים החיוניים (נשימה, זרימת דם, חילוף חומרים, כבד, תפקודי כליות וכו'). מצב של הלם יכול להתרחש עם פציעות קשות, כוויות נרחבות ואיבוד דם גדול. התפתחות והעמקת ההלם תורמים כְּאֵב, קירור הגוף, רעב, צמא, שינוע רועד של הקורבן.

הלם הוא הגנה אקטיבית של הגוף מפני תוקפנות סביבתית..

בהתאם לגורם הגורם להתפתחות של מצב הלם, ישנם:

1. הלם עקב סיבות חיצוניות: - טְרַאוּמָטִי,כתוצאה מכך פגיעה מכנית(פצעים, שברים בעצמות, דחיסת רקמות וכו');

- לשרוף , קשור ל פציעת כוויות(כוויות תרמיות וכימיות);

- קַר , טמפרטורה נמוכה מתפתחת;

- חשמלי כתוצאה מפציעה חשמלית.

2. הלם הנגרם מחשיפה לגורמים פנימיים:

- מדמם כתוצאה מאיבוד דם חריף ומסיבי;

- ל קרדיוגני מתפתח עם אוטם שריר הלב;

- עם אופטי, שהיא תוצאה של זיהום מוגלתי כללי בגוף.

כאשר אדם מתמודד עם איום המוות, גופו במצב של מתח משחרר כמות עצומה של אדרנלין.

זכור! שחרור אדיר של אדרנלין גורם לעווית חדה של נימי העור, הכליות, הכבד והמעיים.

רשת כלי הדם של איברים אלה ושל איברים רבים אחרים כמעט ולא ייכללו ממחזור הדם. וכל כך חיוני מרכזים חשובים, שכן המוח, הלב ובחלקו הריאות, יקבלו הרבה יותר דם מהרגיל. יש ריכוזיות של זרימת הדם בתקווה שאחרי שהתגברו על המצב הקיצוני, הם יוכלו שוב להתחיל חיים נורמליים.

זכור!אובדן של 1.5 - 2 ליטר דם מפוצה רק בשל התכווצות כלי העור והדרתו ממחזור הדם.

זו הסיבה שבדקות הראשונות של ההלם, הודות לעווית של הנימים ועלייה חדה התנגדות היקפית(נ.ב), הגוף מצליח לא רק לשמור על רמת לחץ הדם בגבולות הנורמליים, אלא גם לחרוג ממנה גם עם דימום חזק.

הסימנים הראשונים להתפתחות הלם:

הלבנה חדה של העור;

התרגשות רגשית ומוטורית;

הערכה לא מספקת של המצב ומצבו של האדם;

היעדר תלונות על כאבים גם עם פציעות שוקוגניות.

היכולת לשכוח מכאב ברגע של סכנת תמותה מוסברת על ידי העובדה שחומר דמוי מורפיום מיוצר במבנים התת קורטיקליים של המוח - אנדומורפינול(פנימי, מורפיום משלו). פעולתו הדומה לתרופה משרה מצב של אופוריה קלה ומקלה על כאבים גם בפציעות קשות.

מצד שני, כאב מפעיל פונקציות בלוטות אנדוקריניותובעיקר בלוטות יותרת הכליה.הם אלו שמפרישים את כמות האדרנלין, שפעולתו תגרום לעווית של הנימים, לעלייה בלחץ הדם ולעלייה בקצב הלב.

קליפת יותרת הכליה מפרישה ו קורטיקוסטרואידים (האנלוגי שלהם הוא סינטטי - פרדניזולון), מה שמאיץ משמעותית את חילוף החומרים ברקמות.

זה מאפשר לגוף לזרוק את כל אספקת האנרגיה בזמן הקצר ביותר ולרכז מאמצים ככל האפשר על מנת להתרחק מהסכנה.

ישנם שני שלבים של הלם:

- ארקטיל לטווח קצרשלב (תקופת עירור) מתרחש מיד לאחר הפציעה ומאופיין בגירוי מוטורי ודיבור, כמו גם בתלונות על כאב. עם שימור מלא של ההכרה, הקורבן ממעיט בחומרת מצבו. רגישות לכאב מוגברת, הקול חירש, המילים קופצניות, המראה חסר מנוחה, הפנים חיוורות, לחץ הדם תקין או גבוה. מצב נרגש במהירות (בתוך דקות ספורות), לעתים רחוקות יותר בהדרגה, הופך למצב מדוכא, מלווה בירידה בכל התפקודים החיוניים.

- שלב עגום (תקופת דיכוי: lat. torpidum - עיכוב) מאופיינת בחולשה כללית ובירידה חדה בלחץ הדם. הנשימה הופכת תכופה ושטחית. הדופק תכוף, לא אחיד, דמוי חוט (בקושי מורגש). הפנים חיוורות, עם גוון אדמתי, מכוסים בזיעה ודביקה קרה. הקורבן רדום, אינו עונה על שאלות, מתייחס לאחרים באדישות, אישונים מורחבים, התודעה נשמרת. במקרים חמורים עלולות להופיע הקאות והטלת שתן לא רצונית.

שלב זה מסתיים בדרך כלל במוות ונחשב לבלתי הפיך..

אם תוך 30-40 דקות הקורבן לא מקבל טיפול רפואי, ואז ריכוזיות ממושכת של זרימת הדם תוביל הפרות גסותמיקרו-סירקולציה בכליות, בעור, במעיים ובאיברים אחרים שאינם נכללים במחזור הדם. לפיכך, מה שמילא תפקיד מגן בשלב הראשוני ונתן סיכוי לישועה יהפוך לגורם המוות תוך 30-40 דקות.

ירידה חדה בקצב זרימת הדם בנימים, עד עצירה מוחלטת, תגרום להפרה של הובלת חמצן ולהצטברות של תוצרים מטבוליים מחומצנים לא לגמרי ברקמות - חמצת, חוסר חמצן - היפוקסיה ונמק בחי. אורגניזם של איברים ורקמות בודדים - נמק.

שלב זה מוחלף מהר מאוד בייסורים ומוות. .

קומפלקס של אמצעים נגד זעזועים.

יש צורך לשחרר את הנפגע מפעולת הגורם הטראומטי;

ודא שהדימום מפסיק

כדי לייצב את הנשימה, יש לספק זרימה של אוויר צח ולתת עמדה המבטיחה נשימה;

לתת משככי כאבים (אנלגין, בראלגין, פנטלגין);

תן תרופות המחזקות את פעילות הלב מערכת כלי הדם(corvalol - 10-15 טיפות, קורדיאמין, תמיסת שושנת העמקים);

יש לחמם את הקורבן;

תן הרבה משקה חם (תה, קפה, מים עם מלח ו אבקת סודה לשתייה- 1 כפית מלח ו 0.5 כפית סודה לכל 1 ליטר מים);

בצע immobilization של חלקי גוף פצועים;

במקרה של דום לב ונשימה, יש לנקוט באמצעי החייאה דחופים (מאוורר, עיסוי חיצונילבבות);

אסור להשאיר את הפצועים לבד!

מדמם

טְרַאוּמָטִי

התייבשות

לשרוף

קרדיוגני

רָקוּב

אנפילקטי

מרכיבי הלם:

חוסר ויסות

אספקת דם

חילוף חומרים

פתוגנזה כללית וביטויים של מצבי הלם:

- היפובולמיה (מוחלטת או יחסית)

- גירוי כואב

- תהליך זיהומי בשלב של אלח דם

- הכללה ברצף של מנגנוני פיצוי-הסתגלות משני סוגים:

סוג כלי דם מאופיין בהפעלה של מערכת הסימפתואדרנל (SAS) ומערכת יותרת המוח-אדרנל (PAS).

היפובולמיה מוחלטת (איבוד דם) או היפובולמיה יחסית (ירידה ב-IOC והחזרה הורידית ללב) מובילה לירידה בלחץ הדם ולגירוי של ברוררצפטורים, מה שמפעיל מנגנון הסתגלות זה דרך מערכת העצבים המרכזית. גירוי כאב, אלח דם, מגרה את הכללתו. כתוצאה מהפעלת ה-SAS וה-HNS, משתחררים קטכולאמינים וקורטיקוסטרואידים. קטכולאמינים גורמים להתכווצות של כלי דם עם α-אדרנוספציה בולטת: עור, כליות, איברים חלל הבטן, מה שמוביל לירידה בזרימת הדם בהם. בכלי הכליליים, המוחיים, שולטים קולטני β-אדרנרגיים → אינם מתכווצים. המנגנון המתואר מוביל ל "ריכוזיות" של מחזור הדםשמירה על זרימת הדם באיברים חיוניים - הלב והמוח, שומרת על לחץ בכלי עורקים גדולים. אבל הגבלה חדה של זלוף של העור, הכליות ואיברי הבטן מובילה לאיסכמיה והיפוקסיה באיברים אלה.

סוג מרחיב כלי דם כולל מנגנונים המתפתחים בתגובה להיפוקסיה ומכוונים להעלמת איסכמיה. ברקמות איסכמיות ופגועות מתרחשת התפוררות תאי פיטום, הפעלת מערכות פרוטאוליטיות, שחרור תאי K+ וכו'. נוצר BAS גורם:

- התרחבות וחדירה של כלי דם

- הפרה של התכונות הריאולוגיות של הדם.

היווצרות מוגזמת של חומרים כלי דם מובילה לחוסר התאמה של מנגנונים מרחיבים כלי דם → פגיעה במיקרו-סירקולציה ברקמות עקב ↓ זרימת דם נימית ו-shunt, שינויים בתגובה של סוגרים קדם-נימיים לקטכולאמינים וחדירות נימיים. התכונות הריאולוגיות של הדם משתנות, מופיעים "מעגלי קסמים", שינויים ספציפיים להלם ב-MCR ותהליכים מטבוליים.

התוצאה של הפרעות אלו ↓ יציאת נוזלים מהכלים אל הרקמות ו↓ חזרה ורידית. ברמת CCC נוצר "מעגל קסמים" המוביל ל- ↓ SV ו- ↓BP.

מרכיב הכאב מוביל לדיכוי הוויסות העצמי הרפלקס של ה-CVS, ומחמיר את ההפרעות המתפתחות. מהלך ההלם עובר לשלב הבא, החמור יותר. יש הפרעות בתפקוד הריאות, הכליות, קרישת הדם.

הפרה של מיקרו-סירקולציה בהלם

בהלם, יש פסיפס של התנגדות כלי דם מקומית עקב תגובתיות שונה של האלמנטים התאיים של דופן כלי הדם ביחס לפעולה של מתווכים דלקתיים עם תכונות של כלי דם ומרחיבים. בנוסף, הפסיפס נקבעת על ידי חומרת המיקרוטרומבוזה השונה עקב הבדלים פנוטיפיים של איברים בביטוי הפוטנציאל הטרומבוגני של תא האנדותל.

הקישורים הקובעים בפתוגנזה של הלם נפרסים ברמת המיקרו-סירקולציה.במהותו, הלם הוא כשל מיקרו-מחזורי מערכתי. יש לזכור כי זרימת הדם המשומרת דרך כלי המקרו של איבר מסוים במהלך הלם עדיין אינה מעידה על תפקוד תקין של היסודות שלו.

עקב

- ירידה בגירוי של ברוררצפטורים של מיטת העורקים, הקשורה להיפובולמיה וירידה בהתכווצות הלב;

- היפוקסיה במחזור הדם כגורם לעלייה ברמת העירור של כימורצפטורים וקולטנים סומטיים של שרירי השלד;

- כאב פתולוגי כגורם לגירוי אדרנרגי מוגבר מערכתי מפתח תגובה של פיצוי חירום על אי ספיקה של IOC - עווית של סוגרים קדם-נימיים.

עלייה בהתנגדות כלי הדם ברמה הקדם-קפילרית יכולה להיות מנגנון יעיל לפיצוי חירום, כמו גם משרן של תהליכים הקובעים את אי-הפיך של הלם. התכווצות כלי דם בולטת ביותר ברמה הפרה-קפילרית בכליות (עווית של ה- glomeruli adducting arterioles of nephrons) גורמת לאי ספיקת כליות חריפה לפני הכליות עקב הלם.

עקב עווית של סוגרים קדם-נימיים וירידה בלחץ ההידרוסטטי בנימים, נוזל חוץ-תאי נודד לתוך מגזר כלי הדם מהאינטרסטיטיום → autohemodilution כדי לחסל את הגירעון בנפח הפלזמה במחזור.

העווית של הסוגרים הקדם-נימיים מתרחשת באמצעות התכווצות מרכיבי השריר החלק של דפנות המטרטריולות. העווית גורמת לאיסכמיה, הגורמת להצטברות של תוצרים מטבוליים אנאירוביים בתאים ובאינטרסטיום. עקב העווית של הסוגרים הקדם-נימיים, הדם, עוקף את נימי החילוף, חודר לוורידים דרך מטרטריולים ( shunts arteriovenular) כדי לחזור למחזור הדם המערכתי.

כתוצאה מהצטברות של מוצרים מטבוליים אנאירוביים, הסוגרים הפרה-נימיים נרגעים, והפלזמה, יחד עם היסודות שנוצרו, נכנסת לנימים. עם זאת, תאי דם אינם יכולים לעבור דרך הנימים. העובדה היא שבמקביל יש ירידה ב-OPSS, מה שמפחית את שיפוע הלחץ בין הרמות הקדם-נימיות והפוסט-קפילריות של המיקרו-סירקולציה. עיכוב פרוגרסיבי של התכווצות הלב כתוצאה מחמצת מטבולית מוגברת בתגובה לעווית, ולאחר מכן הרפיה של הסוגרים הפרה-נימיים, תורמת את תרומתה הפתולוגית לירידת שיפוע הלחץ. לפיכך, הדם נשמר בכלי המיקרו, והלחץ ההידרוסטטי בלומן של נימי החילוף עולה. העלייה הפתולוגית בלחץ ההידרוסטטי גורמת להגירה של החלק הנוזלי של הפלזמה לתוך האינטרסטיטיום → החמרה של hypovolemia. איסכמיה משפרת את היווצרות רדיקלי חמצן חופשיים → הפעלת אנדותליוציטים, נויטרופילים, עמידה בלומן של כלי מיקרו, → דלקת. אנדותליוציטים ונויטרופילים מבטאים מולקולות דביקות על פני השטח שלהם. כתוצאה מכך, הידבקות של נויטרופילים לתאי אנדותל מתרחשת כשלב ראשון של דלקת נטול משמעות מגנה. דלקת ממקור זה היא תהליך פתולוגי טיפוסי. דלקת מערכתית הנגרמת בהלם גורמת למספר תהליכים פתולוגיים אופייניים בפריפריה: מיקרוטרומבוזה מערכתית, תסמונת DIC, קרישת צריכה.

כתוצאה מדלקת בפריפריה, חלה עלייה בחדירות דפנות כלי המיקרו, הגורמת לשחרור חלבוני פלזמה ותאי דם לאינטרסטציום. קיים קשר נוסף בפתוגנזה של איבוד דם פנימי הנגרם כתוצאה מהלם.

כדי למנוע קיפאון בנימי חילוף היא המשימה העיקרית של טיפול חירום בהלם שלה תקופה חריפה. מניעת קיפאון היא מניעת כל הסיבוכים הקטלניים של הלם.

הלם הוא תגובה כללית של הגוף לגירוי סופר חזק, למשל כואב. הוא מאופיין בהפרעות חמורות בתפקוד האיברים החיוניים, מערכות העצבים והאנדוקריניות. הלם מלווה בהפרעות חמורות של זרימת הדם, הנשימה וחילוף החומרים. ישנם מספר סיווגים של הלם.

סוגי הלם

בהתאם למנגנון הפיתוח, הלם מחולק למספר סוגים עיקריים:

- hypovolemic (עם איבוד דם);
- קרדיוגני (עם הפרה בולטת של תפקוד הלב);
- חלוקה מחדש (במקרה של הפרעות במחזור הדם);
כאב (עם טראומה, אוטם שריר הלב).

הלם נקבע גם על ידי הסיבות שעוררו את התפתחותו:

- טראומטי (עקב פציעות או כוויות נרחבות, הגורם הסיבתי המוביל הוא כאב);
– אנפילקטי, שהוא החמור ביותר תגובה אלרגיתעל חומרים מסוימים במגע עם הגוף;
- קרדיוגני (מתפתח כאחד הסיבוכים החמורים ביותר של אוטם שריר הלב);
- hypovolemic (עבור מחלות זיהומיות עם הקאות ושלשולים חוזרים, התחממות יתר, איבוד דם);
- ספטי, או רעיל זיהומיות (עם מחלות זיהומיות קשות);
- משולב (משלב מספר גורמים סיבתיים ומנגנוני התפתחות בבת אחת).

הלם כאב.

הלם כאב נגרם מכאב העולה על סף הכאב האישי בכוחו. זה נראה יותר נפוץ במספרים פציעות טראומטיותאו כוויות נרחבות. תסמיני הלם מחולקים לשלבים ולשלבים. בשלב הראשוני (זקפה) של הלם טראומטי, יש לנפגע תסיסה, חיוורון של עור הפנים, מראה חסר מנוחה והערכה לא מספקת של חומרת מצבו.

יש גם עלייה פעילות גופנית: הוא קופץ, נוטה ללכת לאנשהו, ויכול להיות די קשה לשמור עליו. ואז, כשהשלב השני של ההלם (הטורפי) נכנס, על רקע ההכרה השמורה, מדוכא מצב נפשי, אדישות מוחלטת לסביבה, הפחתה או היעדר מוחלט של תגובת כאב. הפנים נותרות חיוורות, תווי פניהן מחודדים, עור הגוף כולו קר למגע ומכוסה זיעה דביקה. הנשימה של המטופל נעשית הרבה יותר מהירה והופכת רדודה, הקורבן צמא, והקאות מתרחשות לעיתים קרובות. בְּ סוגים שוניםהלם, השלב העגום שונה בעיקר משך הזמן. ניתן לחלק אותו ל-4 שלבים בערך.

הלם בדרגה (קל).

מצבו הכללי של הנפגע משביע רצון, מלווה באדישות קלה. קצב הדופק הוא 90-100 פעימות לדקה, המילוי שלו משביע רצון. לחץ דם סיסטולי (מקסימלי) הוא 95-100 מ"מ כספית. אומנות. או קצת יותר גבוה. טמפרטורת הגוף נשארת בטווח התקין או מופחתת מעט.

דרגת הלם II (חומרה בינונית).

עייפות הקורבן מתבטאת בבירור, העור חיוור, טמפרטורת הגוף יורדת. לחץ דם סיסטולי (מקסימלי) הוא 90-75 מ"מ כספית. אמנות, והדופק - 110-130 פעימות לדקה (מילוי חלש ומתח, משתנה). הנשימה היא שטחית, מהירה.

הלם III דרגה (חמורה).

לחץ דם סיסטולי (מקסימלי) מתחת ל-75 מ"מ כספית. אמנות, דופק - 120-160 פעימות לדקה, פיליפורמי, מילוי חלש. שלב זה של הלם נחשב קריטי.

הלם בדרגה IV (זה נקרא מצב טרום-אגונלי).

לחץ הדם אינו נקבע, וניתן לזהות את הדופק רק על כלים גדולים (עורקי הצוואר). הנשימה של החולה נדירה מאוד, שטחית.

הלם קרדיוגני.

הלם קרדיוגני הוא אחד הסיבוכים החמורים ביותר ומסכנים חיים של אוטם שריר הלב והפרעות קצב והפרעות הולכה חמורות. סוג זה של הלם עלול להתפתח במהלך כאב חמורבאזור הלב ומאופיין בתחילה בחולשה חדה במיוחד, חיוורון של העור וציאנוזה של השפתיים. בנוסף, למטופל יש גפיים קרות, זיעה דביקה קרה המכסה את כל הגוף, ולעיתים קרובות אובדן הכרה. לחץ הדם הסיסטולי יורד מתחת ל-90 מ"מ כספית. אמנות, ולחץ דופק - מתחת ל-20 מ"מ כספית. אומנות.

הלם היפווולמי.

הלם היפובולמי מתפתח כתוצאה מירידה יחסית או מוחלטת בנפח הנוזלים המסתובבים בגוף. הדבר מוביל למילוי לא מספיק של חדרי הלב, לירידה בנפח השבץ של הלב וכתוצאה מכך לירידה משמעותית בתפוקת הלב. במקרים מסוימים, הנפגע נעזר ב"הפעלה" של מנגנון פיצוי כמו קצב לב מוגבר. מספיק סיבה נפוצההתפתחות של הלם hypovolemic הוא אובדן דם משמעותי כתוצאה מטראומה נרחבת או נזק גדול כלי דם. במקרה זה, אנו מדברים על הלם דימומי.

במנגנון ההתפתחות של הלם מסוג זה, החשוב ביותר הוא אובדן הדם המשמעותי בפועל, המוביל לירידה חדה בלחץ הדם. תהליכים מפצים, כגון עווית של כלי דם קטנים, מחריפים תהליך פתולוגי, מכיוון שהם מובילים בהכרח להפרה של מיקרו-סירקולציה וכתוצאה מכך למחסור חמצן מערכתי ולחמצת.

הצטברות פנימה גופים שוניםורקמות של חומרים מחומצנים לא לגמרי גורמות להרעלת הגוף. הקאות ושלשולים חוזרים במחלות זיהומיות מובילות גם לירידה בנפח הדם במחזור הדם ולירידה בלחץ הדם. גורמים הגורמים להתפתחות הלם הם: איבוד דם משמעותי, היפותרמיה, עייפות פיזית, טראומה נפשית, רעב, hypovitaminosis.

הלם רעיל מדבק.

סוג זה של הלם הוא הסיבוך החמור ביותר מחלות מדבקותותוצאה ישירה של השפעת הרעלן של הפתוגן על הגוף. יש ריכוזיות בולטת של זרימת הדם, ולכן רוב הדם כמעט ללא שימוש, מצטבר ברקמות היקפיות. התוצאה של זה היא הפרה של microcirculation ורעב חמצן רקמות. מאפיין נוסף של זיהומיות הלם רעיל- הידרדרות משמעותית באספקת הדם לשריר הלב, מה שמוביל עד מהרה לירידה בולטת בלחץ הדם. סוג זה של הלם מאופיין מראה חיצונימטופל - הפרעות מיקרו-סירקולציה נותנות לעור "שיישון".

עקרונות כלליים טיפול דחוףבהלם.

הבסיס של כולם אמצעים נגד זעזועים- מתן טיפול רפואי בזמן בכל שלבי תנועת הנפגע: בזירה, בדרך לבית החולים, ישירות בו. העקרונות העיקריים של אמצעים נגד זעזועים בזירת האירוע הם ביצוע מערך נרחב של פעולות, שההליך שלהן תלוי במצב הספציפי, דהיינו:

1) ביטול פעולת הגורם הטראומטי;
2) להפסיק דימום;
3) תזוזה זהירה של הקורבן;
4) מתן עמדה המקלה על המצב או מונעת פציעות נוספות;
5) שחרור מלבוש מכווץ;
6) סגירת פצעים עם חבישות אספטיות;
7) הרדמה;
8) שימוש בתרופות הרגעה;
9) שיפור הפעילות של איברי הנשימה ומחזור הדם.

בטיפול חירום בהלם, בקרת דימומים וניהול כאב הם בראש סדר העדיפויות. יש לזכור כי העברת הנפגעים, כמו גם הובלתם, חייבת להיות זהירה. יש צורך למקם חולים בהובלה סניטרית תוך התחשבות בנוחות ההחייאה. הקלה בכאב בהלם מושגת על ידי החדרת תרופות נוירוטרופיות ומשככי כאבים. ככל שזה מתחיל מוקדם יותר, כך חלש יותר תסמונת כאב, אשר, בתורו, מגביר את היעילות של טיפול נגד הלם. לכן, לאחר הפסקת דימום מסיבי, לפני אימוביליזציה, חבישת פצע והנחת הקורבן, יש צורך לבצע הרדמה.

לשם כך, הקורבן מוזרק לווריד עם 1-2 מ"ל של תמיסה 1% של פרומדול מדולל ב-20 מ"ל של תמיסה 0.5% של נובוקאין, או 0.5 מ"ל של תמיסה 0.005% של פנטניל מדולל ב-20 מ"ל של 0.5 % תמיסה של נובוקאין או ב-20 מ"ל תמיסה של 5% גלוקוז. באופן תוך שרירי, משככי כאבים ניתנים ללא ממס (1-2 מ"ל של תמיסה של 1% של פרומדול, 1-2 מ"ל של טרמל). השימוש במשככי כאבים נרקוטיים אחרים הוא התווית נגד, מכיוון שהם גורמים לדיכאון של מרכזי הנשימה והווזומוטוריים. גם לפגיעות בטן עם חשד לנזק איברים פנימייםמתן פנטניל הוא התווית נגד.

אסור להשתמש בנוזלים המכילים אלכוהול בטיפול חירום בהלם, שכן הם עלולים לגרום לדימום מוגבר, שיוביל לירידה בלחץ הדם ולדיכוי תפקודי מערכת העצבים המרכזית. יש לזכור תמיד שבמצבי הלם, מתרחשת עווית של כלי דם היקפיים, ולכן מתן התרופות מתבצע תוך ורידי, ובהיעדר גישה לווריד, תוך שרירי.

להרדמה מקומית ולקירור של החלק הפגוע בגוף יש אפקט משכך כאבים טוב. הרדמה מקומית מתבצעת עם תמיסה של נובוקאין, המוזרקת לאזור הנזק או הפצע (בתוך רקמות שלמות). עם ריסוק נרחב של רקמות, דימום מאיברים פנימיים, הגברת בצקת רקמות הרדמה מקומיתרצוי להשלים עם חשיפה מקומית לקור יבש. קירור לא רק משפר את ההשפעה המשככת כאבים של נובוקאין, אלא גם בעל אפקט בקטריוסטטי וקוטל חיידקים בולט.

על מנת להפיג את ההתרגשות ולהעצים את האפקט משכך הכאבים, רצוי להשתמש אנטיהיסטמינים, כגון דיפנהידרמין ופרומתזין. כדי לעורר את תפקוד הנשימה ומחזור הדם, ניתנת לקורבן אנלפטיקה נשימתית - תמיסה של 25% של קורדיאמין בנפח של 1 מ"ל. בזמן הפציעה, הקורבן עשוי להיות מסוגל מוות קליני. לכן, כאשר פעילות הלב והנשימה מפסיקים, ללא קשר לסיבות שגרמו להם, הם מתחילים מיד בצעדי החייאה - אוורור מלאכותי של הריאות ועיסוי לב. אמצעי החייאהנחשבים יעילים רק אם לנפגע יש נשימה ספונטנית ודפיקות לב.

בעת מתן טיפול חירום בשלב ההסעה ניתן למטופל עירוי תוך ורידיתחליפי פלזמה מולקולרית גדולים שאינם דורשים תנאים מיוחדיםלאחסון. פוליגלוצין ותמיסות גדולות מולקולריות אחרות, בשל תכונותיהם האוסמוטיות, גורמים לזרימה מהירה של נוזל רקמות לדם ובכך להגדיל את מסת הדם במחזור הדם. עם איבוד דם גדול, ניתן לבצע עירוי פלזמת דם לנפגע.

עם קבלת הקורבן ל מוסד רפואיבדוק את נכונות האימוביליזציה, את העיתוי של הטלת חוסם עורקים המוסטטי. במקרה של הודאה של קורבנות כאלה, קודם כל, הם מבוצעים תחנה סופיתמְדַמֵם. במקרה של פציעות בגפיים, רצוי חסימת תיק לפי וישנבסקי, המתבצעת מעל מקום הפגיעה. הקדמה מחדשפרומדול מותר רק 5 שעות לאחר הנטילה הראשונית. במקביל מתחילים לבצע שאיפה של חמצן לקורבן.

השפעה טובה בטיפול נגד הלם היא שאיפת תערובת של תחמוצת חנקן וחמצן ביחס של 1: 1 או 2: 1 באמצעות מכונות הרדמה. יתר על כן, על מנת להשיג טוב פעולה נוירוטרופיתיש להשתמש בתרופות לב: קורדיאמין וקפאין. קפאין ממריץ את תפקודם של מרכזי הנשימה והווזומוטוריים של המוח ובכך מאיץ ומגביר את התכווצויות שריר הלב, משפר כלי דם וכלי דם. מחזור הדם במוח, מגביר את לחץ הדם. התוויות נגד לשימוש בקפאין הן רק דימום בלתי מבוקר, עווית חמורה כלים היקפייםועלייה בקצב הלב.

קורדיאמין משפר את פעילות מערכת העצבים המרכזית, ממריץ את הנשימה ואת זרימת הדם. במינונים אופטימליים זה עוזר להעלות את לחץ הדם ולחזק את הלב. בפציעות קשות, כאשר יש הפרות בולטות נשימה חיצוניתוהרעבת חמצן מתקדמת (היפוקסיה נשימתית), תופעות אלו מחמירות על ידי הפרעות במחזור הדם ואיבוד דם האופייני להלם - מתפתחת היפוקסיה במחזור הדם ואנמית.

עם לא מבוטא כשל נשימתיאמצעים אנטי-היפוקסיים עשויים להיות מוגבלים לשחרור הקורבן מלבוש צמוד ואספקת סילון אוויר נקי או תערובת לחות של חמצן עם אוויר לשאיפה. פעילויות אלה משולבות בהכרח עם גירוי מחזור הדם. במקרים של אי ספיקת נשימה חריפה, במידת הצורך, קיימת התוויה של טרכאוסטומיה. זה מורכב מיצירת פיסטולה מלאכותית, המאפשרת לאוויר להיכנס לקנה הנשימה דרך פתח על פני הצוואר. מוחדר לתוכו צינור טרכאוסטומיה. בְּ מצבי חירוםניתן להחליף אותו בכל חפץ חלול.

אם טרכאוסטומיה ושירותים דרכי הנשימהלא לחסל אי ספיקת נשימה חריפה, אמצעים רפואייםבתוספת אוורור ריאות מלאכותי. האחרון לא רק עוזר להפחית או להעלים היפוקסיה נשימתית, אלא גם מבטל גודש במחזור הדם הריאתי ובו בזמן מגרה מרכז נשימתימוֹחַ.

ההפרות הנובעות של תהליכים מטבוליים בולטות ביותר בצורה חמורה של הלם. לכן, מכלול הטיפול נגד הלם והחייאה, ללא קשר לגורמים למצבו החמור של הנפגע, כולל תרופותפעולה מטבולית, הכוללת בעיקר ויטמינים מסיסים במים (B1, B6, C, PP), תמיסה של 40% גלוקוז, אינסולין, הידרוקורטיזון או פרדניזולון האנלוגי שלו.

כתוצאה מהפרעות מטבוליות בגוף, תהליכי חיזור מופרעים, הדורשים הכללה בגוף טיפול נגד הלםוהחייאה של חומרי אלקליזציה בדם. הכי נוח להשתמש בתמיסות של 4-5% של סודיום ביקרבונט או ביקרבונט, הניתנות לווריד במינון של עד 300 מ"ל. עירויים של דם, פלזמה וכמה תחליפי פלזמה הם חלק בלתי נפרד מהטיפול נגד הלם.

לפי הספר" עזרה מהירהבמצבי חירום".
קשין ש.פ.