אבחנה של שחמת מרה של הכבד. מה מעורר שחמת מרה ראשונית של הכבד אטיולוגיה של שחמת מרה ראשונית של הכבד

כל תוכן iLive מאומת מומחים רפואייםלהבטיח את הדיוק והעקביות הגבוהים ביותר האפשריים עם העובדות.

יש לנו הנחיות קפדניות למקורות מידע ומקשרים רק לאתרים מוכרים, אקדמיים מכוני מחקרובמידת האפשר, מחקר רפואי מוכח. שימו לב שהמספרים בסוגריים (וכו') הם קישורים למחקרים מסוג זה.

אם אתה מאמין שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, מיושן או מפוקפק בדרך אחרת, אנא בחר בו והקש Ctrl + Enter.

שחמת המרה של הכבד היא צורה מיוחדת של שחמת הכבד המתפתחת בקשר עם נגע ארוך טווח דרכי המרהוכולסטאזיס. שחמת מרה ראשונית של הכבד היא מחלת כבד אוטואימונית שמתחילה ככולנגיטיס הרסנית כרונית לא מוגלתית, הנמשכת לאורך זמן ללא תסמינים חמורים, המובילה להתפתחות של כולסטזיס ממושכת ורק בשלבים מאוחרים יותר להיווצרות שחמת כבד. .

המחלה תוארה לראשונה על ידי אדיסון וגאל בשנת 1851, ולאחר מכן על ידי האנו. בגלל רמה גבוההכולסטרול בסרום ונוכחות של קסנתומות על העור, המחלה נודעה בשם שחמת המרה קסנתומטית. המונח "שחמת מרה ראשונית" הוצע על ידי Ahrens et al. מונח זה אינו מדויק לחלוטין, שכן בשלבים המוקדמים של המחלה לא מתגלים בלוטות התחדשות ועדיין אין שחמת. השם "כולנגיטיס הרסנית כרונית לא מוגלתית" יהיה נכון יותר, אך הוא לא החליף את המונח המקובל "שחמת מרה ראשונית".

, , , , , ,

קוד ICD-10

K74 פיברוזיס ושחמת הכבד

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שחמת מרה ראשונית (PBC) היא מחלת הכבד הכרונית הכולסטטית השכיחה ביותר בקרב מבוגרים. יותר מ-90% מהמקרים מתרחשים בנשים בגילאי 35-70 שנים. שכיחות המחלה היא 23-25 ​​חולים לכל מיליון מבוגרים. קיימת תחלואה קבוצתית במשפחות.

שחמת מרה ראשונית מתרחשת בכל העולם. שכיחות ב מדינות שונותובאזורים שונים של אותה מדינה משתנה באופן משמעותי. העלייה בשכיחות קשורה לעלייה במודעות הרופאים, שיפור האבחון בפרט, עם אפשרות להגדרת תגובה ל-AMA בסרום וזיהוי חולים בשלבים מוקדמים של המחלה המתרחשים עם מינימום תסמינים. המחלה עלולה להיות משפחתית; שחמת מרה ראשונית תוארה באחיות, תאומות, אמהות ובנות. בניו יורק השכיחות של שחמת מרה ראשונית במשפחות הייתה 1.33%, ובלונדון - 5.5%. בדרך כלל המחלה מועברת מאמהות לבנות, ובדור השני היא מתפתחת בגיל צעיר יותר. אצל קרובי משפחה של חולים, AMA במחזוריות שכיחה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית.

במחקר שנערך בשפילד (אנגליה), שחמת מרה ראשונית הייתה קשורה למקור ספציפי לאספקת מים. עם זאת, לא ניתן לזהות גורמים ספציפיים הקשורים למקור זה. במחקר שנערך באונטריו (קנדה), לא נצפתה נטייה גזעית וגיאוגרפית. נדרשים מחקרים אפידמיולוגיים נוספים על מנת להבהיר את תפקידם של גורמים אלו.

קיים קשר בין השכיחות של שחמת מרה ראשונית לאנטיגנים היסטו-תאימות. בקרב האוכלוסייה הלבנה של ארצות הברית הסובלת משחמת מרה ראשונית, התגלה לעתים קרובות האנטיגן HLA-DRw8.

האנטיגן C4A-QO והאלל HLA class III נמצאים במחלות אוטואימוניות רבות. עם הקלדה גנטית, האלל C4A-QO נמצא לעתים קרובות יותר מאשר אצל אנשים בריאים, ולחלק משמעותי מאוד מהחולים עם שחמת מרה ראשונית היו אללים DRw8 ו-C4A-QO כאחד. לאם ולשתי האחיות, שסבלו משחמת מרה ראשונית, היה אותו הפלוטיפ של אנטיגנים היסטו-תאימות. אנטיגנים מסוג HLA III שייכים למערכת המשלים. זה מאפשר להסביר את חוסר הספיקה החלקית של מרכיב ה-C4A של המשלים בחולים עם שחמת מרה ראשונית. בנוסף, נמצא הקשר של שחמת מרה ראשונית עם הגנוטיפ DRB1*0301 HLA בגרמנים, וביפנים - עם DRB1*0803 HLA.

קשה לשלב את כל התצפיות הללו. הם מראים כי הרקע האימונוגנטי ממלא תפקיד משמעותי בפתוגנזה של שחמת מרה ראשונית, אשר קובעת נטייה תורשתית. לא ניתן לשלול את חשיבותם של גורמים סביבתיים, במיוחד זיהומים; גורמים אלה משפיעים בעיקר על אנשים בעלי נטייה למחלה.

, , , , , , ,

גורמים לשחמת מרה ראשונית

הגורם לו אינו ידוע, אך יש חשד למנגנון אוטואימוני, שכן בלמעלה מ-95% מהמקרים מתגלים נוגדנים לאנטיגנים הממוקמים על ממברנות המיטוכונדריה הפנימיות. נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים אלו אינם ציטוטוקסיים ואינם מעורבים בהרס דרכי המרה.

לימפוציטים CD4 nCD8 T הם מתווכים דלקתיים טיפוסיים בשכבת האפיתל של דרכי המרה הקטנות. יש התפשטות של דרכי המרה. חומצות מרה שומרות וגורמות לדלקת של הפרנכימה של הכבד, מה שמוביל להתפתחות פיברוזיס באזורים הפריפורטליים. בסופו של דבר, הדלקת פוחתת ופיברוזיס בכבד מתקדם לשחמת.

הסיבה לשחמת מרה ראשונית אינה ידועה. גורמים גנטיים יכולים לשחק תפקיד מסוים, כפי שמעידים מקרים משפחתיים של המחלה, אם כי תדירותם נמוכה (1-7%).

שחמת מרה ראשונית של הכבד היא דוגמה להפרעה אימונו-רגולטורית שבה הסבילות אובדת לרקמות הנושאות מספר רב של אנטיגנים היסטוריים. כיצד ומדוע הפרעות אלו מתרחשות בדרכי המרה ומה טיבם של "אנטיגנים עצמיים" אלו אינו ידוע. הגורמים ההתחלתיים של התגובה האימונופתולוגית יכולים להיות ויראליים, חיידקיים, כמה ניאו אנטיגנים אחרים, אולי רק הפרה של ויסות חיסוני.

במובנים רבים, שחמת המרה הראשונית דומה למחלת השתל מול המארח הנראית, למשל, לאחר השתלת מח עצם, כאשר מערכת החיסון הופכת לרגישות ל חלבונים זריםמערכות HLA. במחלות אלו מתפתחים שינויים מבניים דומים בדרכי המרה. צינורות אחרים מושפעים, שהאפיתל שלהם מכיל כמויות גדולות של אנטיגנים מסוג HLA Class II, כגון הצינורות של בלוטות הדמעות והלבלב. המחלה יכולה להתקדם בהתאם לסוג התסמונת היבשה.

בחולים עם שחמת מרה ראשונית, נמצא לעתים קרובות HLADR3, DR4, DR2.

גורמי סיכון

שחמת מרה ראשונית קשורה למחלות אוטואימוניות אחרות כגון דלקת מפרקים שגרונית, תסמונת סיוגרן, תסמונת CREST, דלקת בלוטת התריס אוטואימונית, וחמצת כליות צינורית, שבהן הוצע גם מנגנון אוטואימוני.

, , , , , ,

פתוגנזה

הגורמים הפתוגנטיים העיקריים של שחמת מרה ראשונית:

1. התפתחות של תגובות אוטואימוניות המכוונות נגד דרכי המרה.

שחמת מרה ראשונית של הכבד מבוססת על cholangitis הרסנית אוטואימונית אספטית ו-cholangiolitis, הקשורה ליצירת נוגדנים עצמיים לדרכי המרה התוך-כבדיות (דרכי מרה בין-לובריות ומחיצות). אנטיגנים של קומפלקס ההיסטו-תאימות העיקרי (HLA) של דרכי המרה פועלים כמטרה לתוקפנות חיסונית. על ממברנות האפיתל המרה, בהשפעת היפר-ייצור של γ-אינטרפרון על ידי לימפוציטים T ורוצחים טבעיים, מתרחש הביטוי של אנטיגנים HLA מדרגות I ו-II. כתוצאה מכך, תאי צינור המרה הופכים למטרה של לימפוציטים T-ציטוטוקסיים ונוגדנים. הנוגדנים העיקריים בעלי משמעות פתוגנטית מובילה הם נוגדנים לממברנה הפנימית של דרכי המרה - נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים. נוגדנים ל-9 אנטיגנים של ממברנות המיטוכונדריה הפנימיות והחיצוניות ידועים כיום. נוגדנים לאנטיגן של ממברנת המיטוכונדריה הפנימית M 2 נמצאים כמעט בכל המקרים של שחמת מרה ראשונית של הכבד ונחשבים לפתוגנומוניים. נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים (לאנטיגן מיטוכונדריאלי M 4) מתגלים בשחמת מרה ראשונית של הכבד, בשילוב עם הפטיטיס אוטואימונית, לאנטיגן המיטוכונדריאלי M 8 - בצורה מתקדמת במהירות של שחמת מרה ראשונית של הכבד, לאנטיגן M 9 - ב שלבים מוקדמים של שחמת מרה ראשונית של הכבד.

נוגדנים אנטי-מיטוכונדריים שייכים למחלקת IgM. נוצרים קומפלקסים חיסוניים המכילים אנטיגנים של הכבד והמיטוכונדריה, נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים ומשלימים של חלק C3. קומפלקסים חיסוניים מסתובבים בכמויות גדולות בדם ומושקעים בדרכי המרה, וגורמים לדלקת חיסונית - כולנגיטיס אוטואימונית לא חיידקית וכולנגיוליטיס. רטיקולואנדותליוציטים בצורת כוכב (תאי קופפר) בשחמת מרה ראשונית של הכבד אינם מסוגלים לחסל קומפלקסים חיסוניים, מה שיוצר תנאים מוקדמים להתמדה ארוכת טווח של דלקת חיסונית.

נוגדנים אנטי-מיטוכונדריים (AMA) מתגלים בדמם של כמעט 100% מהחולים עם שחמת מרה ראשונית. הם אינם ספציפיים לאיברים או למין. האנטיגנים שנגדם מכוונים נוגדנים אלו ממוקמים על הממברנה הפנימית של המיטוכונדריה. עבור נסיוב של חולים עם שחמת מרה ראשונית, הרכיב האנטיגני M2 הוא ספציפי. זוהו ארבעה פוליפפטידים אנטיגנים M2, כולם חלק מקומפלקס פירובאט דהידרוגנאז (PDH) של אנזימים מיטוכונדריה. קומפלקס El-2-oxoacid dehydrogenase עם משקל מולקולרי של 50 kDa, E2 - dihydrolipoamidacyltransferase קומפלקס עם משקל מולקולרי של 74 kDa, קומפלקס E3-2-oxoglutarate עם משקל מולקולרי של 50 kDa. PDH כולל גם חלבון X (52 kDa), המגיב עם E2. ניתן לזהות E2 ורכיבים של קומפלקס M2 באמצעות אנזים immunoassay (ELISA). מחקר זה מאפשר לאבחן שחמת מרה ראשונית ב-88% מהמקרים. הספציפיות שלו היא 96%. בהיעדר נוגדנים בסרום אנטי-M2, האבחנה של שחמת מרה ראשונית אינה סבירה. ביצוע ELISA רגיש ספציפי לא תמיד אפשרי; במקרים כאלה, בדיקת סרום לאיתור נוגדנים למיטוכונדריה מתבצעת בדרך כלל באמצעות אימונופלואורסצנטי עקיף, תוך שימוש בכליית חולדה כמצע. זוהי טכניקה מורכבת שיכולה לתת תוצאות שליליות כוזבות במעבדות חסרות ניסיון.

ישנם אנטיגנים ונוגדנים מיטוכונדריאליים נוספים. נוגדנים אנטי-M9 מתגלים בשלבים מוקדמים של שחמת מרה ראשונית, ניתן למצוא אותם גם בקרב קרובי משפחה בריאים של חולים ואצל עוזרי מעבדה העובדים עם הסרום של חולים עם שחמת מרה ראשונית. נוגדנים נגד M9 נמצאים ב-10-15% אנשים בריאים. בנוכחות M2, M4 ו-M8 עשויים להתגלות גם; אולי נוכחותם מעידה על מהלך מתקדם יותר של המחלה. M3 קשור לתגובות תרופות, Mb עם iproniazid ו-M5 עם מחלת רקמת חיבור מערכתית.

נוגדנים אנטי-גרעיניים (AHA) לפוליפפטיד במשקל מולקולרי של 200 kDa גורמים לקרינה פר-גרעינית ב-29% מהחולים עם שחמת מרה ראשונית. הקשר שלהם עם AMA בשחמת מרה ראשונית לא הובהר.

לצד נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים, נמצאים גם נוגדנים נוספים בשחמת מרה ראשונית של הכבד: אנטי-גרעיני (ב-20-40% מהמקרים); נוגדנים למרכיבי שריר חלק (ב-10-50%); נוגדנים למרכיבי דרכי המרה (ב-60%); גורם שגרוני; נוגדנים נגד בלוטת התריס, אנטי-מפוציטים, נוגדני טסיות; נוגדנים לריבונוקלאופרוטאין, לקולטן לאצטילכולין. עם זאת, נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים הם האופייניים ביותר; הם מתגלים ב-80-100% מהחולים עם שחמת מרה ראשונית.

1. ביטוי של מולקולות דבק בין-תאיות על תאי אפיתל של צינוריות מרה.

בשנים האחרונות, התבסס תפקיד פתוגני גדול של מחלקה מסוימת של חלבוני ממברנה תאית - מולקולות דביקות בין-תאיות (MCAM). אינדוקציה ותחזוקה של ציטוטוקסיות של תאי T באפיתל של צינוריות המרה מתבצעת באמצעות היצמדות של לימפוציטים לתאי מטרה ואימונוציטים. בתורו, ההידבקות של לימפוציטים מתממשת באמצעות אינטראקציה של אנטיגן לויקוציטים ומולקולות דבק בין-תאיות MKAM-1 ו-MKAM-2.

ביטוי של MKAM-1 על תאי אפיתל של צינוריות המרה נצפה רק בחולים עם שחמת מרה ראשונית ו-primary sclerosing cholangitis.

MKAM-1 הוא מתווך מפתח של הידבקות לימפוציטים, לכן, הביטוי המוגבר של מולקולות אלה בצינוריות בין-לוברית מגביר את הנזק שלהן בתיווך 1-תאים.

1. התפתחות של רגישות יתר מסוג מושהה.

בתגובה לאנטיגנים המיטוכונדריאליים של האפיתל של דרכי המרה, מתפתחת תגובה מושהית של רגישות יתר, הגורמת לציטוליזה של האפיתל של דרכי המרה התוך-כבדיות (תאי K ספציפי לאנטיגן או תלוי נוגדנים). זה מקל על ידי הביטוי של MKAM-1 על תאי האפיתל של צינוריות המרה.

1. הפרה בתת-אוכלוסיות של לימפוציטים מסוג T.

חולים עם שחמת מרה ראשונית של הכבד מפתחים חוסר מולד או נרכש בתפקוד מדכא T של לימפוציטים ועלייה משמעותית בפעילות של עוזרי לימפוציטים T, מה שתורם להתפתחות תגובות אוטואימוניות ביחס למרכיבים של צינוריות המרה.

1. הפרה של חילוף החומרים של חומצות מרה.

פגיעה באפיתל של דרכי המרה מביאה לכניסת חומצות מרה לחללים הפריקוקולריים, דבר התורם להתפתחות תגובות דלקתיות, פיברוזיס והיווצרות שחמת כבד.

, , ,

תסמינים של שחמת מרה ראשונית של הכבד

כ-30-50% מהחולים מפתחים מחלה ללא ביטויים קליניים; שחמת מרה ראשונית מתגלה במקרה על ידי שינויים בבדיקות תפקודי כבד, כאשר בדרך כלל נקבעת עלייה בפוספטאז אלקליין. תסמינים או סימנים עשויים להופיע בכל שלב של המחלה ולכלול עייפות או תסמינים של כולסטזיס (והתוצאה של חוסר ספיגה של שומן ומחסור בויטמינים, אוסטאופורוזיס), תפקוד לקוי של הכבד או שחמת. התסמינים מופיעים בדרך כלל בהדרגה. גירוד, עייפות או שניהם הם התסמינים הראשוניים ביותר מ-50% מהחולים ועשויים להקדים תסמינים אחרים בחודשים או שנים. סימנים נפוצים נוספים בהתפתחות המחלה כוללים הגדלת כבד, התפרצות, כאב קל (25%); טחול (15%); היפרפיגמנטציה (25%); xanthelasma (10%) וצהבת (10%). בסופו של דבר, כל הסימפטומים והסיבוכים של שחמת הכבד מתפתחים. נוירופתיה היקפית והפרעות אוטואימוניות אחרות הקשורות ל-PBC עשויות גם להתפתח.

שחמת מרה ראשונית של הכבד פוגעת בעיקר בנשים, לעתים קרובות יותר בגיל 35-50 שנים. גברים סובלים משחמת מרה ראשונית לעיתים רחוקות מאוד. בעיקר נשים חולות, לעתים קרובות יותר בגיל 35-50 שנים. גברים סובלים משחמת מרה ראשונית לעיתים רחוקות מאוד.

המחלה מתחילה בפתאומיות, לרוב עם גירוד, לא מלווה בצהבת. בתחילה, חולים, ככלל, פונים לרופא עור. צהבת עשויה להיעדר, אך ברוב המקרים היא מתפתחת תוך 6 חודשים עד שנתיים לאחר הופעת הגירוד. בכרבע מהמקרים מופיעים במקביל צהבת וגרד. התפתחות צהבת לפני הופעת הגירוד היא נדירה ביותר; הנוכחות של צהבת ללא גירוד אינה אופיינית לכל שלב של המחלה. גירוד עשוי להופיע במהלך ההריון ולהיחשב כצהבת כולסטטית בשליש האחרון. מטופלים מודאגים לעתים קרובות מכאב מתמשך ברביע העליון הימני של הבטן (17%). עם הזמן הם עלולים להיעלם. כדי להבהיר את האבחנה יש צורך בבדיקה אנדוסקופית של מערכת העיכול העליונה. מציינים לעתים קרובות עייפות.

השלב הראשוני של שחמת המרה הראשונית

1. גירוד בעור הוא הכי הרבה סימפטום אופייניהתקופה הראשונית של שחמת מרה ראשונית. בהתחלה, גירוד עשוי להיות לסירוגין, ואז זה הופך קבוע, כואב, גרוע יותר בלילה ואחרי אמבטיה חמה.

לרוב, גירוד משולב עם צהבת, אך בחלק מהחולים הוא מקדים את הצהבת, אשר עשויה להופיע לאחר מספר חודשים או אפילו שנים בלבד. גירוד בעור מלווה בשריטות, ולעתים קרובות זיהום בעור. הגירוד מפריע למטופלים עד כדי כך שזה נראה בלתי נסבל, המטופלים מגרדים אפילו בשנתם. גירוד בעור נגרם מהצטברות של חומצות מרה בדם וגירוי של קצות העצבים של העור. כמו כן, ההנחה היא שהכבד מייצר חומרים מיוחדים - pruritogens, הגורמים לגירוד. נצפית חזון של העור (עיבוי, גסות, קו תחתון של התבנית שלו).

1. פיגמנטציה של עור בצבע חום כהה - נצפתה ב-55-60% מהחולים בשלב הראשוני של המחלה. זה נגרם על ידי שקיעת מלנין, מופיע תחילה באזור השכמות, לאחר מכן באזור משטח המתח של המפרקים ובחלקים אחרים של הגוף.
2. צהבת כולסטטית גוברת באיטיות - בתקופה המוקדמת של שחמת המרה הראשונית מתרחשת בכ-50% מהחולים. צהבת מתגברת במהירות בתקופה המוקדמת של המחלה נחשבת פרוגנוסטית סימן רע, המעיד על פעילות גבוהה והתקדמות מהירה של המחלה.
3. Xanthelasma - נצפתה ב-20-35% מהחולים. הם מורמות מעל העור צבע צהובעקביות רכה, עקב שקיעת כולסטרול. Xanthelasma ממוקמים בעיקר באזור עפעפיים עליונים, אך ניתן למצוא אותו גם על כפות הידיים, החזה, הגב, משטח המרפקים, מפרקי הברכיים, הישבן.
4. ביטויים חוץ-כבדיים - "כפות כבד", "ורידי עכביש" בתקופה הראשונית של שחמת מרה ראשונית הם נדירים מאוד (רק בחולים בודדים).
5. הפטומגליה - סימן אופייני לשחמת מרה ראשונית, מתגלה ברוב החולים. הכבד בולט מתחת לקצה קשת החוף ב-2-3 ס"מ, הוא צפוף, הקצה שלו חלק, מחודד.
6. טחול - מתגלה ב-50-60% מהחולים, דרגת טחול נמוכה, אין סימנים להיפר-טחול.
7. תסמינים לא ספציפיים - בשלב הראשוני של שחמת המרה הראשונית, עשויים להופיע כאבים בהיפוכונדריום הימני, במפרקים, מיאלגיה, תסמינים דיספפטיים (חוסר תיאבון, בחילות, מרירות בפה), עלייה בטמפרטורת הגוף אפשרית.

שלב מתקדם של שחמת מרה ראשונית

1. תסמינים כלליים (ביטויים לא ספציפיים). בשלב מתקדם של שחמת מרה ראשונית, סימפטומים לא ספציפיים של המחלה בולטים. המטופלים מודאגים מחולשה כללית בולטת, עלייה בטמפרטורת הגוף למספרים תת-חוםיים (לעיתים עד חום), ירידה משמעותית במשקל הגוף וחוסר תיאבון.
2. גירוד בעור, שינויים בעור וספחיו. בשלב זה, גירוד תופת בעור נמשך. עור פיגמנט מתעבה, מתגס, במיוחד באזור כפות הידיים ובכפות הרגליים, בשלב מתקדם מופיעה נפיחות צפופה של העור (מזכיר סקלרודרמה, הפיגמנטציה מעצימה עוד יותר את הדמיון). ישנם עקבות לשריטות רבות שעלולות להידבק. לעתים קרובות יש מוקדים של דפיגמנטציה (מזכיר ויטיליגו), פריחה פפולרית, שלפוחית, לאחר פתיחת שלפוחית, קרום נשארים. יתכן פיגמנטציה של הציפורניים ועיבוין בצורת משקפי שעון, הפלנגות הסופיות של אצבעות הידיים מתעבות בצורת מקלות תופים. במקרים נדירים, צמיחת שיער מוגברת בפנים ובגפיים מצוינת. מאופיין על ידי xanthelasma. המראה של "כפות כבד" ו"ורידי עכביש" הוא אופייני.
3. הגדלה של הכבד והטחול. בשלב המתקדם של שחמת המרה הראשונית, הכבד גדל בחדות, הופך צפוף, והקצה שלו מתחדד. להגדיל באופן משמעותי את גודל הטחול, חלק מהחולים מפתחים תסמונת hypersplenism (pancytopenia).
4. תסמונת יתר לחץ דם פורטל. בשלב המתקדם של שחמת המרה הראשונית, התפתחות תסמונת יתר לחץ דם פורטל אופיינית, בפרט נקבעות דליות של הוושט והקיבה, דימום אפשרי מהן. עם זאת, מיימת בשלב זה היא נדירה, היא אופיינית יותר לשלב הסופי (הסופי) של המחלה.
5. תסמונת ספיגה לקויה של ויטמינים מסיסים בשומן. הפרת הפרשה והפרשה של מרה מובילה לאטרופיה של ה-villi של המעי הדק ולהתפתחות של תסמונת של חוסר ספיגה של ויטמינים מסיסים בשומן D, A, K. מחסור בוויטמין D מתבטא בתסמינים הבאים:

• מתפתחת אוסטאופורוזיס, המתאפיינת בכאבים במפרקים ("ראומטיזם מרה"), בעצמות, בצלעות, בחוליות; שברים פתולוגיים; קיפוזיס; זיהוי אזור נדיר רקמת עצםבצילומי רנטגן של עצמות (צלעות, שכמות, אגן, צוואר צלעות וכו').
• הצלחת הקשה של השיניים נהרסת, השיניים משתחררות ונושרות החוצה.

ירידה בספיגת ויטמין A תורמת להפרעות עור טרופיות, לעלייה ביובש שלו, כמו גם לפגיעה בראייה.

הפרה של ספיגת ויטמין K תורמת להתפתחות של תסמונת דימומית, אשר מחמירה גם על ידי הפרה של הסינתזה של פרוטרומבין ופרוקרישה אחרים בכבד.

1. ביטויים מערכתיים. עבור השלב המתקדם של שחמת המרה הראשונית, האופי המערכתי של נגעים שונים איברים פנימיים:

• תסמונת סיוגרן מתגלה ב-70-100% מהחולים עם כולסטזיס חמור. הביטויים של תסמונת סיוגרן עשויים להיות קלים ולא מזוהים, במיוחד מכיוון שגרד עז שולט בסימפטומים הסובייקטיביים של המחלה.
• הפרעות אנדוקריניות מתבטאות בתפקוד לקוי של השחלות בנשים (אמנוריאה, דיסמנוריאה), תפקוד לקוי של האשכים אצל גברים (ירידה בחשק המיני, חולשה מינית, הפחתה של מאפיינים מיניים משניים, ניוון אשכים, ירידה בגודל הפין); התפתחות תת-תפקוד של קליפת האדרנל; ההיפותלמוס; אי ספיקה של התפקוד האנדוקריני של הלבלב בצורה של סבילות גלוקוז לקויה או גלוקוז. סוכרת;
• נזק ריאתי בצורה של פנאומוסקלרוזיס מפוזר (דפורמציה של דפוס הריאה, צללים כבדים, לולאים, תאיים בצילומי ריאות) ודלקת כאבי פיברוזיס.
• נזק לכליות מאופיין בהתפתחות של גלומרולונפריטיס, tubulointerstitial nephritis;
• תפקוד לקוי של מערכת העיכול בא לידי ביטוי דלקת קיבה כרונית, תריסריון, התפתחות של תריסריון, תת לחץ דם מעי דק. מתפתח לעתים קרובות דלקת לבלב כרוניתעם ירידה בתפקוד ההפרשה של הלבלב וסטאטוריה;
• הגדלה של בלוטות לימפה היקפיות.

ביטויים מערכתיים של שחמת מרה ראשונית נגרמים על ידי תגובות צולבות חיסוניות המתפתחות עקב השכיחות של אנטיגנים רקמות של דרכי המרה התוך כבדיות, בלוטות הרוק, הכליות, איברים פנימיים אחרים ובלוטות אנדוקריניות, כמו גם בשל נוכחות של דלקת כלי דם. איברים שונים.

1. מחלות נלוות.

תואר שילוב של שחמת מרה ראשונית עם כמעט כל המחלות האוטואימוניות הידועות. לעתים קרובות במיוחד זה משולב עם מחלות רקמת חיבור מערכתיות, במיוחד עם דלקת מפרקים שגרונית, דרמטומיוזיטיס, מחלה מעורבתרקמת חיבור וזאבת אדמנתית מערכתית.

ב-4% מהמקרים של שחמת מרה ראשונית היא משולבת עם סקלרודרמה, ניתן לשלב אותה גם עם תסמונת CREST. סקלרודרמה מוגבלת בדרך כלל לסקלרודקטיה, ועשויה לערב את הפנים, האמות והרגליים התחתונות. יש דלקת קרטולחמית. לחולים אלו יש בדרך כלל נוגדני רו עם משקל מולקולרי של 20-52 kDa. יובש בפה ובעיניים מתגלה בכמעט 75% מהחולים; במקרים מסוימים, בשילוב עם דלקת פרקים, ביטויים אלו מהווים את תסמונת סיוגרן השלמה.

נגעי עור קשורים אחרים כוללים קפילריטיס חיסונית מורכבת וחזזית פלנוס. דלקת בלוטת התריס אוטואימונית מתפתחת בכ-20% מהמקרים. מתוארת התפתחות של זפק רעיל מפוזר.

ניוון אפשרי של cilia של jejunum, הדומה למחלת צליאק. תחלואה נלווית נדירה נוספת עשויה להיות קוליטיס כיבית.

הוכחה האפשרות לפתח טרומבוציטופניה אוטואימונית והופעת נוגדנים עצמיים לקולטני אינסולין בשחמת מרה ראשונית.

סיבוכים כלייתיים כוללים גלומרולונפריטיס קרומית הקשורה ל-IgM.

כתוצאה משקיעת נחושת באבובות הכליה הדיסטליות, עלולה להתפתח חמצת צינורית כלייתית. ביטויים אחרים של נזק לצינוריות של הכליות יכולים לשמש היפואוריצמיה והיפר-אוריקוזוריה. ב-35% מהמקרים מתפתחת בקטריוריה, שעלולה להיות א-סימפטומטית.

תואר שילוב של שחמת מרה ראשונית עם מחסור סלקטיבי של IgA. זה מראה שמנגנוני חיסון תלויי IgA אינם מעורבים בפתוגנזה של המחלה.

הסיכון לפתח סרטן שד בחולות עם שחמת מרה ראשונית גדול פי 4.4 מאשר באוכלוסייה הכללית.

התגלה שילוב של שחמת מרה ראשונית עם מיאליטיס רוחבית, המתפתחת כתוצאה מאנגיטיס וממיאלופתיה נמקית. לעתים קרובות יש שינוי באצבעות בצורה של מקלות תיפוף, אוסטיאוארטרופתיה היפרטרופית עלולה להתפתח.

כתוצאה מירידה ביציאת המרה, ואולי פגיעה חיסונית בצינור הלבלב, מתפתחת אי ספיקת לבלב.

אבנים בדרכי המרה, בדרך כלל מסוג פיגמנט, נצפו עם ERCP ב-39% מהמקרים. לפעמים הם מלווים בביטויים קליניים, אך לעיתים רחוקות עוברים לצינור המרה המשותף.

הפרעות של חילופי גזים בריאות, ככל הנראה, קשורות בדיקת רנטגןגושים ופיברוזיס אינטרסטיציאלי. ביופסיית ריאות חושפת נזק לרקמת הביניים של הריאות. בנוסף, תוארה היווצרות של גרנולומות תאי ענק באינטרסטיום. חולים כאלה מפתחים לעתים קרובות את תסמונת Sjögren עם היווצרות של נוגדני רו.

תסמונת CREST מלווה בדלקת ריאות אינטרסטיציאלית ובמחלות כלי דם ריאתיות.

טומוגרפיה ממוחשבת גילתה בלוטות מוגדלות (לימפה) ב-81% מהחולים ברצועה הגסטרו-הפטית ובהילום של הכבד. יש גם עלייה בצמתים קרום הלב והמזנטריים.

אצל גברים ניתן לשלב שחמת מרה ראשונית עם לימפוגרנולומטוזיס, סרטן המעי הגס, הסמפונות והערמונית.

שלב סופי שחמת מרה ראשונית

הביטויים הקליניים בשלב הסופני (שלבים של אי ספיקת כבד משוחררת ויתר לחץ דם פורטלי) זהים לשלב השני, אך הרבה יותר בולטים ומתקדמים בהתמדה. בנוסף, אופייניות תופעות בולטות של יתר לחץ דם פורטלי מפושט (בצקת, מיימת, דימום מדליות של הוושט, קיבה, ורידים טחורים), תשישות חולים, תסמונת ספיגה חמורה ונזק לכליות.

בשלב הטרמינל תיתכן ירידה ואף היעלמות. גירוד בעור. כבד, אי ספיקת כבד מתקדמת, מתפתחת אנצפלופתיה כבדית חמורה, המסתיימת בתרדמת כבדית.

הסיבות העיקריות למוות בחולים עם שחמת מרה ראשונית הם תרדמת כבד, דימום מדליות של הוושט, קיבה.

חולה "אסימפטומטית".

השימוש הנרחב במחקרים ביוכימיים אוטומטיים הוביל לזיהוי תכוף יותר של מקרים אסימפטומטיים, בדרך כלל על ידי רמות גבוהות של פוספטאז אלקליין בסרום. ביופסיית כבד המתבצעת באנשים עם טיטר AMA של 1:40 ומעלה, מגלה כמעט תמיד שינויים התואמים בדרך כלל את התמונה של שחמת המרה הראשונית, גם אם הנבדק לא מפריע מכלום ורמת הפוספטאז הבסיסית בסרום תקינה. .

שחמת מרה ראשונית עשויה להיות מאובחנת בחולים הנבדקים לגבי מחלות שעלולות להיות קשורות אליה, כגון מחלת רקמת חיבור מערכתית או מחלת בלוטת התריס, וכן היסטוריה משפחתית מחמירה.

בְּ בדיקה קליניתסימפטומים של המחלה עשויים להיעדר. AMAs תמיד נמצאים. רמות הפוספטאז הבסיסי והבילירובין בסרום עשויות להיות תקינות או מעט מוגברות. רמת הכולסטרול והטרנסמינאזות עשויה להיות ללא שינוי.

, , , , , , , , , ,

מהלך של שחמת מרה ראשונית

תוחלת החיים של חולים עם מהלך אסימפטומטי היא בדרך כלל 10 שנים. עם ביטויים קליניים של המחלה וצהבת, תוחלת החיים היא כ-7 שנים.

עקב סטאטורה עלול להתפתח שלשול. מוריד לאט את משקל הגוף. חולים מודאגים ביותר מעייפות, אך אורח חייהם הרגיל, ככלל, אינו מופרע. המחלה ממשיכה ללא חום; כאבי בטן נדירים, אך עשויים להיות ממושכים.

לעתים קרובות יש קסנטומות על העור, שלעיתים מופיעות בצורה חריפה, אך במקרים רבים המחלה ממשיכה ללא היווצרות קסנתומות; בשלב הסופני של המחלה, xanthomas עשוי להיעלם.

העור על האצבעות, הקרסוליים והשוקיים מתעבה ומתגס. Xanthomatosis עלולה לגרום לפולינוירופתיה היקפית, המתבטאת בכאב באצבעות הידיים (במיוחד בפתיחת דלתות) וברגליים. בחלק האחורי עשוי להיות אזור של עור שלם בצורת כנפי פרפר, שאי אפשר להגיע אליו ושאין עליו עקבות של שריטות.

שינויים בעצמות מתפתחים כסיבוך של כולסטזיס כרוני והם בולטים במיוחד עם צהבת משמעותית. בשלבים מתקדמים, החולים חוששים מכאבים בגב ולאורך הצלעות, לעיתים מתפתחים שברים פתולוגיים.

לעתים קרובות נוצרו כיבים בתריסריון, אשר מסובכים על ידי דימום.

דימום מדליות בוושט עשוי להיות הביטוי הראשון של המחלה, עוד לפני הופעת הצמתים. בשלב זה, יתר לחץ דם פורטלי הוא ככל הנראה פרסינוזואידי. במהלך 5.6 שנות מעקב, 83 (31%) מתוך 265 חולים התפתחו ורידים בולטיםורידי הוושט, וב-40 (48%) מהם נצפה דימום.

קרצינומה כבדית (HCC) נדירה מאוד מכיוון שחמת נודולרית מתפתחת רק בשלבים מאוחרים יותר.

שלבים

סיווג צ'ילד-טורקוט-פו

1 סיווג ציונים: 5-6 נקודות - סוג א' (סיכון נמוך); 7-9 נקודות - מחלקה ב'; 10-15 נקודות - סוג ג' (סיכון גבוה).

• שלב 1: הפרעת שינה; ירידה בריכוז; דיכאון, חרדה או עצבנות.
• שלב 2: ישנוניות; אִי הִתמַצְאוּת; ירידה בזיכרון לטווח קצר; התנהגות חסרת עכבות.
• שלב 3: ספק; בִּלבּוּל; שִׁכחָה; כַּעַס; פרנויה או התנהגות חריגה אחרת.
• שלב 4: תרדמת.

מבחינה מקרוסקופית, הכבד מוגדל, צבעו ירקרק, בלוטות לימפה מוגדלות נקבעות בשערי הכבד.

על פי נתוני ביופסיית הדקירה, נבדלים 4 שלבים מורפולוגיים של התפתחות שחמת המרה הראשונית של הכבד.

1. שלב של cholangitis הרסנית לא מוגלתית: חדירת דלקת והרס של דרכי מרה בין-לובריות (פורטליות) ומחיצות עם תגובה גרנולומטית. לצינורות השער המורחבים מחדירים לימפוציטים, תאי פלזמה, מקרופאגים ואאוזינופילים. ההסתננות של דרכי הפורטל, ככלל, אינה חודרת עמוק לתוך הפרנכימה; רק לימפוציטים בודדים או קבוצות של לימפוציטים חודרים בצורה רדודה לאונות הכבד. בדיקה מיקרוסקופית אלקטרונית מגלה הפרה של שלמות קרום הבסיס. ליד דרכי המרה המושפעות, נמצאות גרנולומות, המורכבות מתאי אפיתל ותאי ענק מרובי גרעינים. בשלב זה אין סימנים היסטולוגיים של cholestasis.
2. שלב התפשטות של כולנגיול ופיברוזיס פרידוקקולרי. בדרכי הפורטל, יחד עם חדירת תאי לימפופלזמה ודרכי מרה מתמוטטות, מופיעים מוקדי שגשוג של אפיתל המרה, המתפשטים למקטעים הפריפורטליים של האונות יחד עם הסתננות. מופיע סימן ספציפי לשחמת מרה ראשונית - "דרכי פתח ריקות", שחדירתן הדלקתית אינה מכילה דרכי מרה. רקמת חיבור צומחת סביב דרכי המרה המשומרות. בקשר להפחתת דרכי המרה, מתפתחת כולסטזיס. בעתיד, מספר הגרנולומות בכבד יורד, רבות מהן עוברות פיברוזיס.
3. סטרומה פיברוזיס בנוכחות חדירת דלקת של הכבד.

בשלב זה נוצרות שכבות רקמת חיבור, הנמשכות מדרכי הפורטל ומתחברות למסלולים שכנים (Portoportal septa), וכן מתחברות ורידים מרכזייםעם מסלולי פורטל (מחיצות portocentral). התפשטות דרכי המרה פוחתת, הקטנת דרכי המרה הבין-לובריות והמחיצות גוברת, מה שמוביל באופן טבעי להגברת הכולסטאזיס. יחד עם זה, החדירה הסלולרית של הפרנכימה עולה, נמק הפטוציטים רב יותר, הפיברוזיס עולה ונוצרים פסאודולבולולים מונולובוליים.

1. שלב סופי.

אבחון של שחמת מרה ראשונית של הכבד

שחמת מרה ראשונית נחשדת בנשים בגיל העמידה על ידי סימנים קלאסיים או שינויים ביוכימיים המעידים על כולסטזיס: עלייה בפוספטאז אלקליין וגמא-גלוטמיל טרנספפטידאז, אך שינויים מינימליים באמינוטרנספראזות (ALT ו-ACT). רמות הבילירובין בסרום בדרך כלל תקינות בשלבים המוקדמים; עלייתו מצביעה על התקדמות המחלה ועל פרוגנוזה גרועה. רמות ה-IgM בסרום גבוהות באופן ניכר. תוצאה חיובית בקביעת נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים בסרום הדם (לעיתים חיובית גם בטירים נמוכים בהפטיטיס אוטואימונית מסוג 1) מצביעה בביטחון על האבחנה. נוגדנים עצמיים אחרים בחולים עם PBC כוללים גורם שגרוני (66%), נוגדנים נגד שרירים חלקים (66%), נוגדנים נגד בלוטת התריס (40%) ונוגדנים אנטי-גרעיניים (35%). ביופסיית כבד מבוצעת בדרך כלל כדי לאשר את האבחנה ולגלות סימנים פתוגנומוניים מוקדמים של מעורבות דרכי מרה במהלך המחלה. עם זאת, לשחמת המרה הראשונית יש ארבעה שלבים, וככל שהפיברוזיס מתקדם, היא הופכת בלתי ניתנת להבחנה מורפולוגית מצורות אחרות של שחמת.

יש לשלול חסימת מרה חוץ-כבדית, במידת הצורך, שיטות מחקר אינסטרומנטליות (כולל אולטרסאונד, תהודה מגנטית cholangiopancreatography ואם יש צורך, ERCP) משמשות לשם כך.

נתוני מעבדה

1. ספירת דם מלאה: סימנים של אנמיה, ESR מוגבר, לויקוציטוזיס אפשרי בתקופה הפעילה של המחלה, עם התפתחות תסמונת hypersplenism pancytopenia.
2. בדיקת שתן: פרוטאינוריה, בילירובינוריה, היעדר אורובילין. ניתוח צואה עבור stercobilin הוא חיובי או שלילי חלש, הצואה מעט מוכתמת או דהויה (אכוליה).
3. ניתוח ביוכימי של דם: תסמונת ביוכימית אופיינית של כולסטזיס - היפרבילירובינמיה (בעיקר בשל עלייה בחלק המצומד של בילירובין); עם הפסקה מוחלטת של יציאת המרה, היפרבילירובינמיה מגיעה ל-250-340 מיקרומול לליטר, עלייה בתוכן של פוספטאז אלקליין, 5-nucleotvase, y-glutamyl transpeptidase, חומצות מרה (במיוחד lithocholic), נחושת, כולסטרול, בטא- ליפופרוטאינים, פוספוליפידים, חומצות שומן לא מאסטריות בדם; ירידה בתכולת הברזל בדם. הפעילות של אנזימי הכולסטאזיס לעיל עולה עם שחמת המרה הראשונית כבר בשלבים המוקדמים. הפעילות של אמינוטרנספראזות בסרום הדם עולה אף היא, תכולת ה-y-ו-beta-globulins עולה, ורמת האלבומינים יורדת.
4. בדיקת דם אימונולוגית: מופחתת סה"כלימפוציטים T, לימפוציטים T מופעלים וכן מדכאי T-לימפוציטים. עלייה במספר הקומפלקסים החיסונים במחזור אופיינית. רמות מוגברות בדם של IgM, לרוב גם IgA ו-IgG.

זיהוי נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים (AMA) הוא אופייני ביותר; הם מתגלים כבר בשלבים המוקדמים של המחלה. טיטר AMA מתאם עם מידת הפעילות, השלב והביטויים ההיסטולוגיים של שחמת המרה הראשונית. ניתן לגלות AMA גם בשלב הפרה-קליני ואינו נעלמים במהלך כל תקופת המחלה. הזיהוי האופייני ביותר של נוגדנים נגד מיטוכונדריאלי אדנין נוקלאוטיד טרנסלוקטור (ANT-נוגדנים) או מיטוכונדריאלי ATP-ase-antigen M 2 . טיטר של 1:20 - 1:40 הוא משמעותי מבחינה אבחנתית. במקרים מסוימים ניתן לזהות נוגדנים לתירוגלובולין, גורם שגרוני וכדומה בסרום הדם.

, , , ,

נתונים אינסטרומנטליים

• אולטרסאונד של הכבד ודרכי המרה: הגדלת כבד, דרכי מרה גדולות ללא שינוי. ניתן לזהות אבנים בדרכי המרה (ב-20-30% מהחולים).
• אולטרסאונד של הטחול: טחול.
• FEGDS: בשלב שנוצר שחמת הכבד, נמצאות דליות של הוושט והקיבה.
• ביופסיית מחט של הכבד.

נזק לדרכי המרה המחיצות או האינטרלובולריות - סימן אבחוןאופייני לשחמת מרה ראשונית. בביופסיית מחט של הכבד, דרכי המרה הללו לרוב אינן מראות, אך בדרך כלל מזוהות בבירור ברקמת כבד פתוחה. ביופסיה כזו מבוצעת פחות ופחות ככל שתדירות ההתערבויות הכירורגיות יורדת. החומר המתקבל מביופסיית מחט צריך להיבדק על ידי פתולוג מנוסה.

המחלה מתחילה בפגיעה באפיתל של דרכי המרה הקטנות. בדיקה היסטומטרית הראתה שבעיקר בשלבים המוקדמים נהרסים דרכי מרה בקוטר של פחות מ-70-80 מיקרון. תאי אפיתל הם בצקתיים, אאוזינופיליים יותר ובעלי צורה לא סדירה. לומן של דרכי המרה אינו אחיד, קרום הבסיס פגום. לפעמים יש קרע של דרכי המרה. מסביב לצינור הפגוע מתגלה חדירת תאי עם לימפוציטים, תאי פלזמה, אאוזינופילים והיסטוציטים. לעתים קרובות נוצרות גרנולומות, בדרך כלל באזור 1.

דרכי המרה נהרסות. במהלך מיקומם מציינים הצטברויות של תאים לימפואידים, דרכי המרה מתחילות להתרבות. באזורי השער ניתן לראות ענפים של עורק הכבד, אך ללא דרכי המרה הנלוות. פיברוזיס משתרע מעבר לאזורי הפורטל, נמק שלב נראה לעין. שיטות מחקר היסטוכימיות חושפות שקיעה של כמות משמעותית של נחושת וחלבון הקשור לנחושת. מחיצות סיביות הורסים בהדרגה את הארכיטקטוניקה של הכבד, נוצרים צמתי התחדשות. אלה האחרונים מפוזרים לעתים קרובות בצורה לא אחידה, כך שבאזורים מסוימים של שחמת הביופסיה נראה, באחרים זה לא. באזורים מסוימים, המבנה הלובולרי אינו מופרע. בשלבים המוקדמים, כולסטזיס מוגבלת לאזור 1 (פורטל).

תצהיר היאלין דומה לזה שנצפה ב מחלת אלכוהול, נמצא בהפטוציטים ב-25% מהמקרים.

בהתאם לתמונה ההיסטולוגית, ניתן להבחין בין 4 שלבים:

• אני מביים -נזק בולט לדרכי המרה;
• שלב שני -התפשטות של דרכי מרה;
• שלב III -צלקות (פיברוזיס מחיצה וגישור);
• שלב IV- שחמת. המשמעות של חלוקה כזו בשלב היא קטנה, שכן שינויים בכבד הם מוקדיים בטבעם ומתרחשים עם מהירות שונהבחלקיו השונים. אין הבדלים ברורים בין השלבים. קשה במיוחד להבחין בין שלבים II ו-III. מהלך המחלה מאופיין בשונות משמעותית, בהיעדר תסמינים ניתן לראות תמונה המתאימה לשלב מתקדם בהרבה. יתרה מכך, ביופסיות מרובות הראו שאותו שלב יכול להימשך שנים רבות.

• הפטוגרפיה רדיואיזוטופ עם 131I מסומן ורד בנגל מגלה הפרה חדהתפקוד הפרשת הכבד.
• כולנגיוגרפיה של עירוי (מתבצעת עם היפרבילירובינמיה, לא חורגת מהנורמה פי 3-4): מגלה צינורות מרה חוץ-כבדיים ללא שינוי.

קריטריונים לאבחון

1. גירוד עז, ​​ביטויים חוץ-כבדיים (תסמונת סיוגרן יבשה, דלקת מפרקים שגרונית וכו').
2. עלייה בפעילות של אנזימי כולסטזיס בסרום הדם פי 2-3 בהשוואה לנורמה.
3. דרכי מרה חוץ-כבדיות תקינות במחקרי אולטרסאונד וקרני רנטגן.
4. איתור נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים בסרום הדם בטיטר מעל 1:40.
5. עלייה בתכולת IgM בסרום הדם.
6. שינויים אופייניים בנקודות הכבד.

האבחנה של שחמת מרה ראשונית נעשית בנוכחות הקריטריונים הרביעי והשישי או 3-4 מהסימנים הללו. יש לקחת בחשבון גם היעדר סמנים של נגיפי הפטיטיס B, C, D.

, , , ,

תוכנית סקר

1. ניתוח כללי של דם, שתן, צואה. בדיקת שתן לבילירובין, אורובילין, ניתוח צואה לסטרקובילין.
2. ניתוח ביוכימי של דם: קביעת תכולת סך כל חלקי החלבון והחלבון, רמת האמינוטרנספראזות, דגימות סובלימציה וטימול; זיהוי של תסמונת כולסטטית ביוכימית (קביעת הפעילות של פוספטאז אלקליין, γ-glutamyl transpeptidase, 5-nucleotidase, בילירובין, כולסטרול, ליפופרוטאינים, NEFA, נחושת). קביעת התוכן של אוריאה, קריאטינין.
3. מחקר אימונולוגידם: קביעת התוכן והפעילות של לימפוציטים מסוג T ותתי-האוכלוסיות שלהם, לימפוציטים מסוג B, אימונוגלובולינים, נוגדנים אנטי-מיטוכונדריים, גורם שגרוני, נוגדנים לשרירים חלקים, תירוגלובולין, קומפלקסים חיסוניים במחזור.
4. אולטרסאונד של הכבד, דרכי המרה, הטחול, הכליות.
5. הפטוגרפיה רדיואיזוטופית.
6. FEGDS.
7. לפרוסקופיה עם ביופסיית כבד ממוקדת, אם לא ניתן לפרוסקופיה, לנקב ביופסיית כבד בבקרת אולטרסאונד.
8. עירוי כולנגיוגרפיה (עם היפרבילירובינמיה, חריגה מהנורמה פי 3-4) במידת הצורך אבחנה מבדלתעם שחמת מרה משנית.

אבחון דיפרנציאלי

לרוב, יש להבדיל בין שחמת מרה ראשונית של הכבד משחמת מרה משנית, כולנגיטיס טרשתית ראשונית, דלקת כבד פעילה כרונית עם תסמונת כולסטטית, סרטן הכבד ודרכי המרה וכולסטזיס הנגרמת על ידי תרופות.

אבחנה מבדלת של שחמת מרה ראשונית של הכבד ודלקת כבד פעילה עם תסמונת כולסטזיס יכולה להיות קשה מאוד בשלבים המוקדמים של שחמת מרה ראשונית בהיעדר תמונה היסטולוגית ברורה, במיוחד מאחר ששחמת מרה ראשונית במשך זמן רב ממשיכה ככולנגיטיס הרסנית כרונית. ללא סימנים ברורים של שחמת כבד.

לעתים קרובות יש צורך להבדיל בין שחמת מרה ראשונית דלקת כבד כולסטטית הנגרמת על ידי תרופות.עבור דלקת כבד כולסטטית הנגרמת על ידי תרופות, בניגוד לשחמת מרה ראשונית, המאפיינים הבאים:

• היסטוריה של נטילת תרופות הגורמות לכולסטאזיס (תרופות אנבוליות סטרואידיות, כלורפרומאזין, אמצעי מניעה דרך הפה, מתיל טסטוסטרון, כלורפרומיד, בוגאמיד, סולפונאמידים וכו');
• חוסר נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים בדם;
• בדגימות ביופסיה של הכבד, הרס של דרכי המרה האינטרלובולריות וחדירת תאים של דרכי הפורטל פחות בולטות;
• ביטול התרופות מוביל להתפתחות הפוכה של התסמונת הכולסטטית.

לעתים קרובות יש צורך להבחין בשחמת מרה ראשונית עם צהבת מכנית (תת-כבדית).

בסיס האבחון במקרים אלו הוא שימוש באולטרסאונד (גילוי אבן, גידול, דחיסה מבחוץ של צינור הכבד המשותף, choledochus), כולנגיוגרפיה רטרוגרדית, טומוגרפיה ממוחשבת, במקרים לא ברורים אבחון, נעשה שימוש בפרוסקופיה ואף לפרוטומיה.

אבחנה מבדלת של שחמת מרה ראשונית

מַחֲלָה	מוזרויות		ביופסיה של הכבד
	נשים חולות לעתים קרובות יותר מלווה בגירוד	נחשפים	פגיעה בדרכי המרה אשכולות של תאים לימפואידים נמק קטן בדרגה אונות שלמות כולסטזיס פריספטלי
כולנגיטיס טרשתית ראשונית	גברים חולים לעתים קרובות יותר קשור לקוליטיס כיבית מאובחן עם כולנגיוגרפיה	אין או בטיטר נמוך	פיברוזיס והתפשטות של דרכי מרה פיברוזיס של הצינורות בצורה של קליפת בצל
סרקואידוזיס כולסטטי	אין הבדלים בין המינים בתדירות כושים הם יותר כוס מלווה בגירוד ALP בסרום גבוה שינויים בצילומי רנטגן חזה	חָסֵר	מספר גדול שלגרנולומה שינויים מתונים בדרכי המרה
כולנגיופתיה אוטואימונית	נשים חולות לעתים קרובות יותר CHF בסרום גבוה טיטר גבוה של AHA בסרום	חָסֵר	פגיעה בדרכי המרה אשכולות של תאים לימפואידים נמק קטן בדרגה
תגובות כולסטטיות לתרופות	התפתחות תוך 6 שבועות מתחילת הטיפול התרופתי התחלה חריפה	חָסֵר	חדירת דרכי השער עם תאים חד-גרעיניים, לפעמים עם אאוזינופילים; היווצרות גרנולומה וחדירת שומן

, , , [

מטרות הטיפול כוללות עצירה או היפוך של מחלת כבד, טיפול בסיבוכים (כולסטזיס כרוני ואי ספיקת כבד), ובסופו של דבר השתלת כבד. יש להימנע משימוש באלכוהול ובכל סם רעיל לכבד. חומצה אורסודיאוקסיכולית (4.3-5 מ"ג/ק"ג פו 2 או 3.25-3.75 מ"ג/ק"ג פו 4 פעמים ביום עם ארוחות) מפחיתה את הנזק לכבד, מאריכה את תוחלת החיים ומעכבת השתלת כבד. כ-20% מהמטופלים לא מראים שיפור בפרמטרים ביוכימיים לאחר 4 חודשי טיפול; המחלה בחולים אלו צפויה להתקדם, ובעוד מספר שנים הם יזדקקו להשתלת כבד. טיפולים אחרים המוצעים אינם משפרים את התוצאה הקלינית הכוללת או אינם עקביים; תרופות כאלה כוללות גלוקוקורטיקואידים, פניצילאמין, קולכיצין, מתוטרקסט, אזתיופרין, ציקלוספורין וכלורמבוציל.

ניתן לשלוט בגרד עם כולסטירמין (6-8 גרם דרך הפה 2 פעמים ביום). חלק מהמטופלים עם גירוד נהנים מטיפול בחומצה ursodeoxycholic ו-UVR; באחרים, כאשר נוטלים ריפמפין או אנטגוניסטים לאופיאטים, כגון נלטרקסון. תת ספיגה של שומן עשויה לדרוש תוספי סידן משלימים וויטמינים A, D, E ו-K. באוסטיאופורוזיס, יש להשלים תוספי סידן עם ויטמין D, תרגילי פיזיותרפיה, ביספוספונטים, אסטרוגנים או רלוקסיפן. בשלבים מאוחרים יותר, טיפול ביתר לחץ דם פורטלי או שחמת הופך הכרחי.

השתלת כבד מביאה לתוצאות מצוינות. אינדיקציה נפוצה היא מחלת כבד חסרת פיצוי: דימומים חוזרים מדליות, מיימת עמידה, גרד חמור ואנצפלופתיה כבדית. ההישרדות בתוך שנה לאחר השתלת כבד עולה על 90%; מעל 80% תוך 5 שנים. שחמת מרה ראשונית חוזרת בכ-15% מהחולים במהלך השנים הראשונות, אם כי לממצאים אלו אין משמעות קלינית.

טיפול סימפטומטי

טיפול סימפטומטי של כירוזיס מרה ראשונית של הכבד מתבצע בסך הכל כדי להפחית גירוד וסטאטוריה.

אובדן ויטמין D וסידן עקב זרימה לא מספקת של מרה לתוך המעי מוביל לאוסטאומלציה, שעבור חיסולם נקבעים בנוסף ויטמין D וסידן. אוסטאופורוזיס היא הרבה יותר שכיחה ובעלת משמעות קלינית הרבה יותר גדולה. הוא מגיב בצורה גרועה לטיפול, אך עם זאת מצריך מינוי של סידן, הרדמה והרחבת הרמה פעילות גופנית. אתה יכול לקחת קורסים של טיפול הורמונלי חלופי, אם כי זה מגביר את הסיכון לפתח סרטן השד. טיפול בקלציטונין הוכח כלא יעיל.

תרופות מדכאות חיסוניות

יעילותם נמוכה, נמוכה בהרבה מאשר בדלקת כבד כרונית פעילה אוטואימונית, שבה מינוי קורטיקוסטרואידים מוביל לשיפור משמעותי. Azathioprine, Penicillamine וכלורמבוציל הוכחו כלא יעילים. השימוש בקורטיקוסטרואידים יכול להפחית ביטויים קליניים ולשפר פרמטרים ביוכימיים, אך קשור לספיגת עצם מוגברת, ולכן השימוש בהם אינו רצוי.

מחקרים קטנים הראו שציקלוספורין A מקל על תסמינים ומשפר פרמטרים ביוכימיים. נתוני ביופסיית כבד מצביעים על האטה בהתקדמות המחלה. השימוש בתרופה זו מוגבל על ידי הרעילות הנפרוטית והשפעת יתר לחץ הדם שלה; שימוש לטווח ארוך אינו בטוח.

מתוטרקסט 15 מ"ג דרך הפה פעם בשבוע גם משפר את התסמינים ומפחית את רמות הפוספטאז הבסיסי והבילירובין בסרום. ביופסיית כבד מגלה ירידה בדלקת. מדד מאיו הפרוגנוסטי אינו משתנה. בין תופעות הלוואי נרשמה מגמה לירידה בתכולת הלויקוציטים והטסיות בדם, המעידה על מיאלוטוקסיות הפיכה. ב-12-15% מהמקרים מתפתחת דלקת ריאות אינטרסטיציאלית, הנסוגה לאחר הפסקת הטיפול ורישום קורטיקוסטרואידים. למתוטרקסט יש השפעה מועטה על ההישרדות. השפעת התרופה על מהלך של שחמת מרה ראשונית היא מגוונת מאוד. באופן כללי, עם מחלה זו, אין לרשום את התרופה; הוא משמש רק בניסויים קליניים מתמשכים.

קולכיצין מעכב את סינתזת הקולגן ומגביר את הרס שלו. בחולים עם שחמת מרה ראשונית, התרופה משפרת את התפקוד הסינתטי של הכבד, אך אינה משפיעה על ההישרדות. קולכיצין היא תרופה זולה וכמעט ואין לה תופעות לוואי, אך יש להתייחס ליעילותה בשחמת מרה ראשונית.

חומצה Ursodeoxycholic היא חומצת מרה הידרופלית לא רעילה לכבד, אשר מפחיתה את רעילות הכבד האפשרית של חומצות מרה אנדוגניות. זה יקר, הוא משמש במינון כולל של 13-15 מ"ג לכל ק"ג משקל גוף 2 פעמים ביום: אחרי ארוחת צהריים ואחרי ארוחת ערב. מחקר פלצבו בצרפת הראה כי חומצה אורסודיאוקסיכולית האטה את התקדמות המחלה, הגבירה את ההישרדות והפחיתה את הצורך בהשתלת כבד. רמת הבילירובין בסרום יורדת. עם רמה ראשונית גבוהה של בילירובין ונוכחות של שחמת כבד, תוצאות הטיפול היו גרועות יותר. מחקר קנדי ​​הראה תוצאות פחות מעודדות: רמות הבילירובין בסרום ירדו, הפרמטרים הביוכימיים השתפרו, אך הביטויים הקליניים, היסטולוגיה של הכבד, הישרדות או משך הטיפול לפני השתלת כבד לא השתנו. במחקר פלצבו שנערך ב- Mayo Clinic, חולים שטופלו בחומצה אורסודיאוקסיכולית הראו עלייה קלה בלבד בזמן שלקח להכפיל את רמות הבילירובין בסרום. התמונה ההיסטולוגית בכבד לא השתנתה. בשלבים המוקדמים יותר של המחלה, התוצאות היו טובות יותר. מטה-אנליזה של תוצאות כל המחקרים בנושא זה גילתה עלייה משמעותית אך קטנה בתוחלת החיים ובמשך הטיפול לפני השתלת כבד. חומצה Ursodeoxycholic בטיפול בשחמת מרה ראשונית אינה יכולה להיחשב תרופת פלא. עם זאת, יש לתת אותו לכל החולים, למעט חולים בשלב סופי אשר מתוכננים להשתלת כבד. קשה להחליט אם לטפל בחולים בשלבים מוקדמים, אסימפטומטיים, בחומצה אורסודיאוקסיכולית; ההחלטה מתקבלת באופן פרטני תוך התחשבות בעלות הטיפול.

טיפול משולב עם מינונים נמוכים יותר של תרופות עשוי להיות יעיל יותר, כגון קולכיצין וחומצה אורסודיאוקסיכולית או חומצה אורסודיאוקסיכולית ומתוטרקסט.

נכון לעכשיו, אין טיפול ספציפי יעיל מספיק לשחמת מרה ראשונית. בשלבים המוקדמים של המחלה, שיפור מסוים מביא למינוי חומצה ursodeoxycholic.

למחקרים שנערכו היו חסרונות רבים, הם היו קצרים, כיסו מספר קטן של חולים. עם מחלה עם מהלך כה ארוך ומשתנה, קשה לזהות השפעות ארוכות טווח מובהקות סטטיסטית של חשיפה כלשהי. בכל מחקר יש לציין את מספר החולים בכל קבוצה. בשלבים המוקדמים, הא-סימפטומטיים של המחלה, חולים שמרגישים טוב אינם זקוקים כלל לטיפול. עם פרוגנוזה לא חיובית ומחלה מתקדמת, גם השפעת הטיפול אינה סבירה. על המחקרים לכלול קבוצות בשלבי ביניים של המחלה. הערכת היעילות של כל טיפול צריכה להתבסס על תוצאות של ניסויים קליניים מבוקרים גדולים.

דימום מדליות של הוושט יכול להתפתח בשלבים הראשונים, עוד לפני התפתחות שחמת נודולרית אמיתית. אין זה מפתיע, אם כן, של-shunting portocaval בחולים כאלה יש השפעה חיובית. אנצפלופתיה כבדית היא נדירה. תוצאות הטיפול בחולים מקבוצות בסיכון נמוך חיוביות במיוחד. במקרים מסוימים, shunting portosystemic intrahepatic transjugular עם סטנטים יעיל.

אין להסיר אבני מרה, אלא אם הן גורמות לכאבים עזים או ממוקמות בצינור המרה המשותף. אינדיקציות לכריתת כיס המרה נדירות מאוד, החולים אינם סובלים זאת היטב.

השתלת כבד

השתלת כבד ניתנת למקרה של ירידה משמעותית בפעילות המטופל, כאשר הוא כמעט אינו מסוגל לצאת מהבית. אינדיקציות להשתלת כבד הן גם גירוד לא מטופל, מיימת, אנצפלופתיה כבדית, דימום מדליות בוושט וזיהומים חוזרים. ההשתלה מוצלחת יותר וחסכונית יותר אם היא מבוצעת על דייטים מוקדמיםמחלות. סביר להניח שיש להפנות חולים למרכז השתלות כבד ברמת בילירובין בסרום של 150 מיקרומול/ליטר (9 מ"ג%).

הישרדות ההשתלות גדלה מאוד. שיעור ההישרדות לשנה לאחר השתלת כבד הוא 85-90%, ושיעור ההישרדות ל-5 שנים מגיע ל-60-70%. ב-25% מהמקרים יש צורך בהשתלה חוזרת, לרוב עקב התפתחות תסמונת דרכי המרה הנעלמות. לאחר הניתוח, מצבם של המטופלים משתפר פעמים רבות באופן משמעותי.

למרות שטיטר AMA בסרום יורד בחודשים הראשונים, לאחר מכן הוא עולה שוב. סביר להניח שהמחלה חוזרת על עצמה כתוצאה מפגיעה בכבד המושתל. בקבוצה אחת התגלו סימנים היסטולוגיים של הישנות המחלה שנה לאחר ההשתלה ב-16% מהחולים. תסמיני המחלה נעדרו בדרך כלל, אם כי חלק מהחולים פיתחו גירוד.

במהלך 1-3 החודשים הראשונים, יש ירידה בצפיפות העצם, שיכולה להיות השלכות קטסטרופליות. אולי אוסטאופורוזיס נובעת מכך מנוחה במיטהוטיפול בקורטיקוסטרואידים. 9-12 חודשים לאחר ההשתלה מתחילה היווצרות עצם חדשה ועלייה בצפיפות שלה.

כולנגיופתיה חיסונית

בכמעט 5% מהחולים עם הופעת המחלה, המזכירים שחמת מרה ראשונית, לא מתגלים AMA בסרום. במקביל, רמות גבוהות של נוגדני AHA ונוגדי אקטין נמצאים בסרום. ביטויים קליניים של המחלה נעדרים בדרך כלל. שינויים היסטולוגיים בכבד תואמים את התמונה בשחמת מרה ראשונית. מינוי פרדניזולון מוביל לשיפור מסוים בפרמטרים הקליניים והביוכימיים. מבחינה היסטולוגית, יש ירידה בדלקת בכבד, אך מעורבות דרכי המרה נמשכת, ורמות ה-GGTP בסרום גבוהות מאוד. המחלה במקרים אלו היא שילוב של שחמת מרה ראשונית והפטיטיס כרונית אוטואימונית.

תַחֲזִית

מהלך שחמת המרה הראשונית בהיעדר תסמינים אינו צפוי, מה שיוצר קשיים משמעותיים באבחון המחלה בחולה ובני משפחתו. במקרים מסוימים, התסמינים אינם מתפתחים כלל, במקרים אחרים יש הידרדרות מתקדמת. נכון להיום, חולים עם שחמת מרה ראשונית בשלב הסופני בעזרת השתלת כבד מצליחים להציל את חייהם.

תוחלת החיים במהלך האסימפטומטי של שחמת מרה ראשונית אינה יורדת בהשוואה לאוכלוסיה. תנאי התפתחות הסימפטומים המתוארים בספרות שונים מאוד, מה שנקבע כנראה על פי המאפיינים של קבוצות החולים שנחקרו ושיטות המחקר. משך המחלה תלוי בעיתוי האבחנה. מרכזים מיוחדים כגון Mayo Clinic או Royal Free Hospital נוטים לראות חולים עם מחלה מתקדמת יותר ולכן יש סיכוי גבוה יותר לביטויים קליניים מאשר חולים במרכזים אזוריים כמו אוסלו או ניוקאסל. באופן כללי, ביטויים קליניים בחולים עם שחמת מרה ראשונית אסימפטומטית מתפתחים לאחר 2-7 שנים.

במקרה של ביטויים קליניים, הפרוגנוזה חשובה במיוחד, שכן היא מאפשרת לקבוע את העיתוי האופטימלי לביצוע השתלת כבד. אם רמת הבילירובין בסרום עולה כל הזמן על 100 מיקרומול לליטר (6 מ"ג%), תוחלת החיים של המטופל לא תעלה על שנתיים. בנוסף, ההישרדות מופחתת בנוכחות ביטויים קליניים, בחולים מבוגרים, עם hepatosplenomegaly, מיימת ורמות אלבומין בסרום מתחת ל-435 µmol/l (3 גרם%). הפרוגנוזה גרועה יותר אם מתגלים בבדיקה היסטולוגית נמק, כולסטזיס, פיברוזיס גישור ושחמת.

דליות מתפתחות ב-31% מהחולים לאחר 5.6 שנים בממוצע, ו-48% מהם מדממים לאחר מכן. הסבירות לדליות גבוהה יותר בנוכחות בילירובין גבוה בסרום ושינויים היסטולוגיים ניכרים. אם מתגלים דליות של הוושט, שיעור ההישרדות במהלך השנה הוא 83%, ובתוך 3 שנים - 59%. לאחר הדימום הראשון, ההישרדות תוך שנה היא 65%, ובתוך 3 שנים - 46%.

שום מודל לא יכול להעריך במדויק את ההישרדות של מטופל בודד. מודלים אלו אינם לוקחים בחשבון מספר גורמים המשקפים את הדינמיקה של המחלה. הם אינם יכולים לחזות סיבוכים פתאומיים מסכני חיים, כגון דימום מדליות.

השלב הסופני נמשך כשנה ומאופיין בהחמרה מהירה של צהבת על רקע היעלמות של קסנתומה וגרד כאחד. אלבומין בסרום ורמות הכולסטרול הכללי יורדות. בצקת ומיימת מתפתחות. בשלב הסופני, יש אפיזודות של אנצפלופתיה כבדית עם דימום שקשה לעצור, בדרך כלל מדליות בוושט. סיבת המוות עשויה להיות גם זיהום נלווה, לפעמים אלח דם עקב חיידקים גרם שליליים.

שחמת מרה ראשונית מתקדמת בדרך כלל לשלב הסופני תוך 15 עד 20 שנה, אם כי טווח זמן זה משתנה. שחמת מרה ראשונית עשויה שלא להשפיע על איכות החיים במשך שנים רבות. בחולים אסימפטומטיים, הסימנים הקליניים מופיעים בדרך כלל לאחר 2-7 שנים, אך הם עשויים להופיע לאחר 10-15 שנים. לאחר הופעת התסמינים הקליניים, תוחלת החיים הממוצעת היא 10 שנים. סימנים פרוגנוסטיים להתקדמות מהירה של המחלה הם עלייה מהירה בסימפטומים, התקדמות של שינויים היסטולוגיים, גיל מבוגרחולה, הופעת בצקת, נוכחות של מחלות אוטואימוניות קשורות ושינויים בבילירובין, אלבומין, PT או MHO. הפרוגנוזה לא חיובית אם הגרד נעלם, הקסנטומות מתכווצות ורמות הכולסטרול בסרום יורדות.

אנו מציעים לך לקרוא את המאמר בנושא: "אבחון של שחמת מרה של הכבד" באתר האינטרנט שלנו המוקדש לטיפול בכבד.

שחמת מרה של הכבד היא צורה מיוחדת של שחמת (החלפה של רקמת כבד רגילה ברקמת סיבי וחיבור). הגורם המוביל להיווצרותו הוא נגע ארוך טווח של דרכי המרה ונוכחות של תסמונת cholestasis - הפרה או הפסקה של יציאת המרה.

ישנן שתי צורות של המחלה:

• שחמת מרה ראשונית של הכבד.
• שחמת מרה משנית של הכבד.

צורות אלו של שחמת המרה שונות מבחינת הסיבות והביטויים הקליניים, ויש להן גם טקטיקות טיפול שונות.

בעיקר נשים מעל גיל 40 חולות.

שכיחות המחלה נמוכה ולפי חוקרים שונים היא בין 25 ל-150 מקרים למיליון איש. השכיחות של PBCP במבנה של כל שחמת הכבד היא כ-7-11%.

המחלה תוארה לראשונה באמצע המאה ה-11, כאשר מדענים הבחינו בקשר בין הופעת תצורות פקעות (קסנתומה) על העור לבין פתולוגיה של הכבד.

עוד יש לציין כי בשלב מוקדם של המחלה ישנם סימנים של כולנגיטיס כרונית (דלקת של דרכי המרה) ללא סימני שחמת. לכן, כמה מדענים מפקפקים בנכונות הניסוח של האבחנה של "שחמת מרה ראשונית".

סיבות להיווצרות PBCP

האטיולוגיה של המחלה עדיין לא ידועה בדיוק.

לעתים קרובות למדי, במהלך בדיקת חולים עם PBCP, מתגלות מחלות אוטואימוניות שונות. זה מאפשר לנו להעלות את התיאוריה של הפרעות ויסות חיסוני בגוף. גם בעד תיאוריה זו מעידים הפרעות אוטואימוניות עמוקות שהתגלו במחקרי מעבדה של חולים כאלה.

כתוצאה מתגובה אוטואימונית מתרחש הרס פרוגרסיבי (הרס) של דרכי המרה של הכבד. לאחר מכן, הם והפרנכימה של הכבד שמסביב מוחלפים ברקמות סיבית וחיבור.

ההנחה היא שהטריגרים של התגובה האוטואימונית הם גורמים חיידקיים או ויראליים.

תפקידם של גורמים הורמונליים אינו נשלל, בהתחשב בתדירות הרווחת של המחלה בנשים.

חלק מהמדענים אינם שוללים את ההשפעה של גורמים גנטיים ותורשתיים.

תגובה אוטואימונית ב-PBCP

במצב זה, גוף האדם מתחיל לייצר נוגדנים מגנים כנגד תאי האיבר שלו (נוגדנים עצמיים). במקרה זה, נגד התאים של דרכי המרה.

בדרך כלל, נוגדנים מתחברים עם אנטיגן זר ויוצרים קומפלקס חיסוני, אשר לאחר מכן נהרס על ידי הגוף. במקרה של תגובה אוטואימונית, תאים בגוף עצמו נלקחים לאנטיגן זר.

הנוגדנים העצמיים המיוצרים בתגובה לכך נקשרים למולקולות החלבון של תאי האיברים. כתוצאה מהיווצרות קומפלקסים אוטואימוניים, התאים של איבר המטרה נהרסים. במקרה שלנו, איבר מטרה זה הוא דרכי המרה. cholangitis הרסנית נוצרת כביטוי מוקדם של מחלה זו. לאחר מכן, הרס תאי דרכי המרה מתקדם והפרנכימה הכבדית מעורבת בתהליך זה. בסופו של דבר, התוצאה של שינויים פתולוגיים כאלה תהיה שחמת הכבד.

מבחינה מורפולוגית, ארבעה שלבים של מחלה זו נבדלים:

1. כולנגיטיס הרסנית כרונית לא מוגלתית - רק דרכי המרה של הכבד נפגעות.
2. התקדמות תהליכים הרסניים בדרכי המרה, היווצרות מוקדים של ניוון סיבי סביבם. פיתוח תסמינים של כולסטזיס.
3. רקמת הכבד מושפעת, פיברוזיס מסיבי מתפתח, דרכי המרה מתקרבות זו לזו, מתעוותות. סימנים בולטים של cholestasis.
4. שחמת הכבד.

תסמינים מוקדמים

שחמת מרה ראשונית בשלב הראשוני בכ-20% מהמקרים היא א-סימפטומטית. ניתן לחשוד במחלה רק על סמך תוצאות בדיקות מעבדה.

התסמין הקליני המוקדם ביותר הוא גירוד, המופיע כמעט בכל החולים.

בהתחלה זה מתרחש מעת לעת, ואז זה כל הזמן נוכח. מוגבר לאחר חשיפה לחום, כגון מקלחת או אמבטיה, ובלילה.

גירוד בדרך כלל קודם לצהבת. עם זאת, זה עשוי להיות התסמין היחיד במשך חודשים רבים או אפילו שנים. במקרה זה יש אבחנות שגויות וניתן לטפל באדם לאורך זמן וללא הצלחה על ידי מומחה למחלות עור (רופא עור).

צהבת מסוג מכני או כולסטטי מתפתחת בדרך כלל לאט. עוצמת הצביעה האיקטרית של העור היא בדרך כלל קטנה. לפעמים רק הסקלרה אפילו יכולה להיות מוכתמת. זה מופיע בכמחצית מהחולים בתחילת המחלה.

לכ-60% מהחולים יש היפרפיגמנטציה של העור. בהתחלה, זה בדרך כלל ממוקם בין השכמות, ולאחר מכן מתפשט לאזורים אחרים של העור.

אצל שליש מהחולים מופיעות פקעות עור - קסנתומות (בעפעפיים ומסביב לעיניים הן נקראות קסנתלסמה), שהן הצטברויות שומניות בעור המתרחשות במהלך הפרעות בחילוף החומרים השומנים.

נדיר ביותר שמופיעים סימנים כבדים כביכול - "כוכביות כלי דם", אריתמה (אדמומיות) של כפות הידיים ואחרים. אצל גברים מתגלה לעיתים קרובות גניקומסטיה - עלייה בבלוטות החלב.

הגדלת כבד נצפית כמעט בכל החולים. בדרך כלל הוא אינו חד, ובשלב ההפוגה, הכבד יכול אפילו לרדת לגודל כמעט נורמלי.

הטחול גדל ביותר ממחצית מהמקרים וכמו הכבד, עלול לרדת בשלב ההפוגה.

לעתים קרובות מופרע על ידי כאבים בעצמות, במפרקים, בגב התחתון, מה שמעיד על תהליך דה-מינרליזציה של רקמת העצם.

כמעט תמיד נצפים תסמינים לא ספציפיים, כגון כאב בהיפוכונדריום הימני, ביטויים של תסמונת דיספפטית (בחילות, הקאות, גזים, הפרעות בצואה וכו'). לעתים קרובות טמפרטורת הגוף עולה, עד לחום.

מתגלים תסמינים של תסמונת asthenovegetative: חולשה, הפרעות בתיאבון, עייפות וכו'.

תסמינים בשלב מאוחר

המצב מחמיר, הצהבת מתגברת, ביטויים של תסמונות דיספפטיות ואסתנווגטטיביות מתגברים. טמפרטורת הגוף יכולה להגיע לערכים גבוהים.

עוצמת הגירוד בעור מתקדמת. אולם בשלב הסופני הוא נחלש ועם התפתחות אי ספיקת כבד הוא עלול להיעלם כליל. לכן, ירידה בביטוי של סימפטום זה, באופן פרדוקסלי, היא סימן פרוגנוסטי גרוע.

מצב העור משתנה. במקומות של היפרפיגמנטציה הוא מתעבה ומתגבש עד לבצקת צפופה, הדבר בולט במיוחד בכפות הידיים והרגליים. יש סוג אחר של פריחה. יתכנו מוקדים של דפיגמנטציה - הבהרת העור, בדומה לוויטיליגו.

עקב הפרה של הפרשת המרה ותפקוד המעי, מתפתחת תסמונת ספיגה לקויה. זה משבש את הספיגה של ויטמינים, במיוחד מסיסים בשומן (A, D, E, K), מינרלים וחומרים מזינים. זה מתבטא בצואה תכופה, נוזלית ושומנית, צמא, יובש של העור והריריות מתפתחות. עקב מחסור בספיגת סידן ומינרלים נוספים נוצרת אוסטאופורוזיס - שבריריות עצם, שיניים נפגעות ונושרות. מתפתחת תשישות, לפעמים די בולטת.

מתפתח יתר לחץ דם בפורטל, שאחד מסימניו הוא דליות של הוושט והקיבה.

עקב הפרות של הכבד, נוצרת תסמונת דימומית, המתבטאת בדימום. כולל מערכת העיכול והדליות של הוושט.

גודל הכבד גדל, ובמקרים מסוימים הוא הופך לעצום. יש עלייה בטחול.

אחד הסיבוכים המאוחרים הנוראיים של PBCP הוא התפתחות סרטן דרכי המרה - כולנגיוקרצינומה, כמו גם אי ספיקת כבד.

ביטויים נלווים

שחמת מרה ראשונית של הכבד מאופיינת גם בנגעים של מערכות איברים.

כמעט בכל החולים, בדיקה ממוקדת מגלה נגע ספציפי של העור, הריריות, כמו גם בלוטות הרוק והדמעות - תסמונת סיוגרן. תסמונת זו מאופיינת בעור יבש, ירידה בדמעות וכתוצאה מכך, נגעים של הלחמית וקרנית העין. כמו כן מתגלה נזק כרוני לבלוטות הרוק - פרוטיטיס וביטויים נוספים. כאשר התהליך מתפשט, מעורב הקרום הרירי של האף, הלוע, הגרון, קנה הנשימה, הסימפונות, איברי מערכת העיכול (GIT) וכו'.

נגעים של מערכת העיכול מתבטאים בהפרה של תפקוד התריסריון והמעי הדק עקב הפרה של זרימת המרה. יש גם חוסר בתפקוד הפרשת הלבלב.

כשלים מהמערכת האנדוקרינית אצל נשים מתגלים בצורה של תפקוד לקוי של השחלות. לעתים קרובות, שחמת מרה ראשונית מתפתחת בגיל המעבר או לאחר לידה או הפלה. פחות שכיח, מתרחשת אי ספיקת היפותלמוס, ירידה בתפקוד קליפת האדרנל.

יתכנו גם שינויים פתולוגיים בכליות ובכלי הדם (וסקוליטיס).

לעיתים קרובות, יחד עם PBCP, מתגלים מצבים אוטואימוניים שונים - סקלרודרמה, דלקת מפרקים שגרונית, דלקת בלוטת התריס של השימוטו, מיאסטניה גרביס וכו'.

לרוב, שחמת מרה ראשונית של הכבד מתרחשת בשילוב עם מחלות אוטואימוניות של בלוטת התריס - ב-23-31% מהמקרים. במקום השני סקלרודרמה ודלקת מפרקים שגרונית.

יש לציין את ההתרחשות השכיחה סטטיסטית של חוץ כבד גידולים סרטנייםבחולים עם PBCP. סרטן השד מאובחן לעתים קרובות אצל נשים, וסרקומה של הודג'קין (לימפוגנולומטוזיס) אצל גברים. סביר להניח, קרצינוגנזה קשורה לתגובה חיסונית לקויה ולמחסור חיסוני, האופייניים ל-PBCP.

אבחון

בנוסף לביטויים הקליניים, יש לקחת בחשבון נתונים מבדיקות מעבדה ומכשירים.

כאשר מאבחנים דם בשלב מוקדם, מתגלה PBCP עלייה ב-ESRועלייה בפעילות של אנזימי סמן cholestasis: אלקליין פוספטאז (AP), גמא-גלוטמיל טרנספראז (GGT), לאוצין aminopeptidase ו-5-נוקלאוטידאז.

מתגלות הפרעות בחילוף החומרים של השומנים: היפרליפידמיה חמורה עם עלייה רווחת ברמות הכולסטרול ושינויים נוספים.

העלייה ברמת הבילירובין בדם מתרחשת באיטיות. עם זאת, בשלב המאוחר, עלייה בריכוזו יכולה לחרוג מהנורמה פי עשר או יותר. רמת חומצות המרה עולה.

לגילוי נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים (AMA) חשיבות רבה באבחון של PBCP. נוגדנים אלו מיוצרים על ידי הגוף כנגד מרכיבי התאים שלו (מיטוכונדריה). ישנם מספר סוגים של אנטיגנים (M1-M9), אליהם מיוצרים AMAs, אולם באבחון של PBC, חשוב מבחינה קלינית לקבוע אנטי-M2, ולאחר מכן אנטי-M4, M8, M9.

נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים מתגלים לעיתים קרובות בשלב הפרה-קליני ואינם נעלמים במהלך המחלה. טיטר אבחנתי נחשב ל-1:40 או יותר.

מזוהה עלייה בולטת ברמת הגמא גלובולינים וריכוז IgM בדם. רמות ה-IgG וה-IgA והקומפלקסים החיסונים שמסתובבים בדם גדלות באופן מתון.

שיטות מחקר אינסטרומנטליות, כגון אולטרסאונד, CT, MRI, יכולות לזהות דרכי מרה חוץ-כבדיות ללא שינוי ולוודא שביטויי המחלה אינם נגרמים מחסימה (חסימה) שלהם, למשל, מאבן.

שיטה חשובה לאישור האבחנה היא ביופסיית ניקור של הכבד עם מחקר מורפולוגי של הביופסיה. הודות לכך, ניתן לאבחן כולנגיטיס הרסנית לא מוגלתית בשלב מוקדם של המחלה וביטויים ספציפיים של שחמת המרה בשלב מאוחר.

יַחַס

טיפול ב-PBCP הינו מורכב וכולל מספר עקרונות: תזונה, טיפול סימפטומטי ותיקון הפרעות בגוף שגרמו להתפתחות המחלה.

בטיפול במחלה זו, זה מאוד חשוב אוכל דיאטטיעם ויטמינים ומינרלים. תשומת - לב מיוחדתיש לתת לצריכה של ויטמינים מסיסים בשומן - A, D, E, K.

טיפול סימפטומטי כולל שימוש בתרופות המפחיתות את עוצמת הגירוד הכואב לעור המטופל. למטרה זו משתמשים בכולסטירמין, ביליגנין ואחרים. מבוצע גם תיקון של מחסור באנזים בלבלב.

על מנת להשפיע על סיבת המחלה – תגובה חיסונית מופרעת, משתמשים בתרופות בעלות תכונות מדכאות חיסוניות, אנטי דלקתיות, אנטי פיברוטיות. תרופות אלו כוללות גלוקוקורטיקואידים, תרופות מדכאות חיסוניות, ציטוסטטים וכו'. יש להן תופעות לוואי רבות והתוויות נגד.

תכשירי חומצת מרה - חומצה ursodeoxycholic (UDCA) ואדמטיונין הם חומרים מבטיחים לטיפול ב-PBCP בשל יעילותם ומינימום תופעות הלוואי שלהם.

השתלת כבד משמשת כאשר המחלה מתקדמת עם הופעת סימנים של אי פיצוי כבד. אבל בחולים עם אי ספיקת כבד סופנית, ניתוח כזה הוא חסר משמעות.

תַחֲזִית

תוחלת החיים הממוצעת של PBCP אסימפטומטי היא בדרך כלל 10-20 שנים. אם כבר קיימים ביטויים קליניים, תוחלת החיים יורדת כמעט בחצי ל-7-10 שנים.

השתלת כבד משפרת את הפרוגנוזה ואת איכות החיים. אם שיטת טיפול זו מצליחה, תוחלת החיים יכולה לעלות בעשר שנים או יותר.

שחמת מרה משנית

מחלה זו מתפתחת כתוצאה מהפרה של יציאת המרה דרך צינורות מרה תוך-כבדים או חוץ-כבדיים במשך זמן רב.

גברים חולים כמעט פי שניים מנשים. גיל החולה הוא בדרך כלל 25-50 שנים.

גורם ל

הפרה של התנועה הרגילה של המרה דרך דרכי המרה יכולה להתרחש מסיבות שונות. החסימה המכנית הנפוצה ביותר (חסימה) של לומן של דרכי המרה, המתרחשת עקב:

• היווצרות אבנים בכוללית.
• גידול ממאיר של הלבלב והפפילה של Vater.
• היצרות (היצרות) של דרכי המרה.
• מחלות דלקתיות של דרכי המרה (כולנגיטיס).
• גידול שפיר, לעתים קרובות יותר ציסטה, של צינור המרה המשותף.
• היצרות וחסימה של דרכי המרה לאחר ניתוח בהן, כיס המרה או הכבד.

שינויים בפרנכימה של הכבד יכולים גם להפריע ליציאת המרה. מחלות דלקתיותהפטיטיס שלה. אלו כוללים:

• דלקת כבד רעילה, לעתים קרובות נגרמת על ידי תרופות, מתרחשת בעת נטילת תרופות בעלות אפקט רעלת הכבד.
• דלקת כבד נגיפית, המתפתחת כאשר הכבד ניזוק על ידי וירוסים הפטוטרופיים.
• דלקת כבד אלכוהולית - עקב שימוש ממושך באלכוהול.

פחות שכיח, כמה מחלות תורשתיות ומומים של דרכי המרה, כגון אטרזיה, היעדר או גדילת יתר של דרכי המרה, יכולים להיות גורמים המשבשים את יציאת המרה.

בחלק מהמחלות החוץ-כבדיות, עלולה להיות הפרעה בתנועה התקינה של המרה: לימפוגרנולומטוזיס, עמילואידוזיס, סיסטיק פיברוזיס וכו'.

מנגנון פיתוח

עם הפרה ארוכת טווח של יציאת המרה דרך דרכי המרה בכבד - cholestasis, הלחץ בדרכי המרה עולה, הבצקת שלהם מתרחשת. המרה "נסחטת החוצה" לתוך פרנכימה הכבד המקיפה את הצינורות.

באזורים אלה נוצר נמק של רקמת הכבד, אשר מוחלף לאחר מכן ברקמה סיבית. עם הזמן מתפתח ניוון שחמת של הפרנכימה הכבדית. משך שינוי כזה יכול לנוע בין מספר חודשים לחמש שנים.

זיהום חיידקי קשור, אשר לעיתים קרובות מסבך את תהליך קיפאון המרה, יכול להאיץ את היווצרות שחמת. גרסה זו של מהלך שחמת המרה המשנית של הכבד נקראת cholangiohepatitis (הפטיטיס cholangiogenic, הפטיטיס נגוע המרה). לרוב, דלקת כבד כולנגיוגנית מתרחשת בכוללית מסובכת והיצרות מרה.

תגובה אוטואימונית אינה ממלאת תפקיד בהיווצרות של שחמת מרה משנית.

תסמינים

קודם כל, הביטויים הקליניים של שחמת מרה משנית של הכבד (SBC) נגרמים על ידי מחלה שגרמה להפרה של התנועה הנורמלית של המרה דרך דרכי המרה.

עם זאת, ניתן להבחין בין התסמינים האופייניים להתפתחות שחמת:

• הביטויים המובילים של VBCP הם גירוד וצהבת. גירוד בעור מתגלה כבר בשלבים המוקדמים של המחלה. בהתחלה זה תקופתי, אבל עם התקדמות התפתחות שחמת, זה לוקח צורה קבועה.
• צביעה איקטרית של העור והריריות היא בדרך כלל אינטנסיבית. לצהבת יש סוג מכני (כולסטטי). יחד עם צביעה איקטרית של העור, מופיע שינוי צבע של הצואה והתכהות השתן.
• כמעט תמיד ישנה תסמונת דיספפטית, המתבטאת בגיהוקים, בחילות, הקאות, פגיעה בצואה - שלשול שכיח.
• מופיעים תסמינים של שיכרון ותסמונת asthenovegetative - חום, לעיתים קרובות לדמויות תת-חום, חולשה, עייפות, ירידה בביצועים וכו'. יש ירידה במשקל הגוף, עד תשישות.
• עם תוספת של זיהום והיווצרות הפטיטיס כולנגיוגנית, טמפרטורת הגוף יכולה להגיע למספרים גבוהים, צמרמורות והזעה מרובה מופיעות. תסמינים כאלה, ככלל, מתרחשים באופן אפיזודי, הנמשכים בין מספר שעות לימים.
• כאב בהיפוכונדריום הימני קיים תמיד. עוצמתו יכולה להיות שונה: מתחושת כבדות, אי נוחות באזור הכבד ועד להופעת כאב הדומה לקוליק מרה.
• עקב הפרה של תפקוד ההמוסטטי של הכבד, מתפתחת תסמונת דימומית, המאופיינת בדימום.
• מתגלה הגדלה של הכבד - hepatomegaly. הכבד מוצק ולעתים קרובות רגיש למישוש. הגדלה של הטחול פחות שכיחה, לרוב כבר בשלב מאוחר של שחמת הכבד, כאחד מהסימנים ליתר לחץ דם פורטלי.

הסימנים המאוחרים כוללים סימני "כבד": טלנגיאקטזיות ("כוכביות") כלי דם, אדמומיות של כפות הידיים, לעתים רחוקות יותר - סוליות (אדמת כף היד), הרחבת ורידים בחזית דופן הבטןוכו '

עם התקדמות שחמת הכבד מופיעים סימנים של יתר לחץ דם פורטלי. הביטוי השכיח ביותר הוא דליות של הוושט, שעלולות להסתבך על ידי דימום מהם.

המצב הסופני במהלך שחמת המרה המשנית הוא היווצרות אי ספיקת כבד והשלב הסופי שלו - תרדמת כבד.

אבחון של VBCP

בעת אבחון, קודם כל, יש לקחת בחשבון נוכחות של מחלה שמפריעה ליציאת המרה הרגילה. בעבר, ייתכנו אינדיקציות לניתוח בכבד, דרכי המרה או כיס המרה.

במחקרי מעבדה, בבדיקת הדם הכללית, מתגלים סימנים של תגובה דלקתית: עלייה בלויקוציטים, האצה של ESR וכו 'שינויים כאלה בולטים ביותר עם התפתחות הפטיטיס כולנגיוגנית.

בניתוח הכללי של שתן, ניתן לזהות חלבון, פיגמנטים מרה - בילירובין (הצובע את השתן כהה).

בבדיקת דם ביוכימית נקבעת עלייה ברמת סמני הכולסטזיס: פוספטאז אלקליין, גמא-גלוטמיל טרנספראז ואחרים. הפעילות של אלנין אמינוטרנספראז (ALT) עולה. עלייה ברמת הכולסטרול, בילירובין בשל חלקו המצומד אופיינית.

ישנם שינויים בפרוטאינוגרמה (אינדיקטורים לחילוף חומרים של חלבון): רמת האלבומין יורדת, אלפא 2 וגמא גלובולינים עולה.

שיטות בדיקה אינסטרומנטליות חשובות לאין ערוך בזיהוי הגורם להפרה של יציאת המרה. לכן, במהלך בדיקת אולטרסאונד (אולטרסאונד) של מערכת הכבד והרב, ניתן לזהות אבנים, גידול והיצרות של דרכי המרה. על מנת להשלים נתונים על חסימת דרכי המרה, מבצעים כולנגיוגרפיה טרנס-הפטית מלעורית וכולנגיופנקריאטוגרפיה רטרוגרדית.

לאבחון מדויק נעשה שימוש בביופסיית ניקור של הכבד ולאחריה בדיקה היסטולוגית של הביופסיה.

בדיקה אנדוסקופית של הוושט והמעיים העליונים - fibroesophagogastroduodenoscopy (FEGDS), כמו גם פי הטבעת (סיגמואידוסקופיה) משמשת לאבחון נגעים של איברים אלה עם התפתחות יתר לחץ דם פורטלי בשלבים מאוחרים של שחמת מרה משנית של הכבד.

טיפול ותחזית חיים

המטרה העיקרית של הטיפול ב-VBTsP היא לבטל את המכשולים לתנועה התקינה של המרה דרך דרכי המרה. לשם כך, משתמשים בניתוח. סוגי הפעולות העיקריים במקרה זה הם:

• Choledochotomy - דיסקציה של דופן צינור המרה המשותף (choledochus).
• Choledohostomy היא הטלת פיסטולה מלאכותית של צינור המרה המשותף על מנת לנקז אותו, בדרך כלל לתוך התריסריון.
• הסרת אבנים מדרכי המרה.
• בוגינאז' אנדוסקופי - שיקום אינסטרומנטלי של הפטנציה - היצרות (היצרות) של דרכי המרה.
• סטנט אנדוסקופי (התקנת מסגרת מיוחדת - סטנט) של צינור המרה המשותף.
• הרחבת בלון (הרחבה) של דרכי המרה.
• ניקוז חיצוני של דרכי המרה.

לאחר תיקון כירורגי מוצלח של הסיבה שגרמה להיווצרות שחמת מרה משנית, מצבם של החולים משתפר באופן ניכר. הפרוגנוזה של תוחלת החיים עבור חולים כאלה הופכת לטובה יותר.

אם אי אפשר לחסל את הגורם לחסימה של דרכי המרה, חולים מקבלים טיפול סימפטומטי. בהתחשב בהצטרפות תכופה של זיהום, השימוש בחומרים אנטיבקטריאליים הוא סביר.

תרופות נקבעות כדי להקל על עוצמת הגירוד. טיפול ניקוי רעלים יוצא לדרך. הקפד לרשום תכשירי מולטי ויטמין עם יסודות קורט.

האינדיקציה להשתלת כבד היא השלב המאוחר של שחמת המרה המשנית.

כ-30-50% מהחולים מתחילים ללא ביטויים קליניים; שחמת מרה ראשונית מתגלה במקרה על ידי שינויים בבדיקות תפקודי כבד, כאשר בדרך כלל נקבעת עלייה בפוספטאז אלקליין. תסמינים או סימנים עשויים להופיע בכל שלב של המחלה ולכלול עייפות או תסמינים של כולסטזיס (והתוצאה של חוסר ספיגה של שומן ומחסור בויטמינים, אוסטאופורוזיס), תפקוד לקוי של הכבד או שחמת. התסמינים מופיעים בדרך כלל בהדרגה. גירוד, עייפות או שניהם הם התסמינים הראשוניים ביותר מ-50% מהחולים ועשויים להקדים תסמינים אחרים בחודשים או שנים. סימנים נפוצים נוספים בהתפתחות המחלה כוללים הגדלת כבד, התפרצות, כאב קל (25%); טחול (15%); היפרפיגמנטציה (25%); xanthelasma (10%) וצהבת (10%). בסופו של דבר, כל הסימפטומים והסיבוכים של שחמת הכבד מתפתחים. נוירופתיה היקפית והפרעות אוטואימוניות אחרות הקשורות ל-PBC עשויות גם להתפתח.

שחמת מרה ראשונית של הכבד פוגעת בעיקר בנשים, לעתים קרובות יותר בגיל 35-50 שנים. גברים סובלים משחמת מרה ראשונית לעיתים רחוקות מאוד. בעיקר נשים חולות, לעתים קרובות יותר בגיל 35-50 שנים. גברים סובלים משחמת מרה ראשונית לעיתים רחוקות מאוד.

המחלה מתחילה בפתאומיות, לרוב עם גירוד, לא מלווה בצהבת. בתחילה, חולים, ככלל, פונים לרופא עור. צהבת עשויה להיעדר, אך ברוב המקרים היא מתפתחת תוך 6 חודשים עד שנתיים לאחר הופעת הגירוד. בכרבע מהמקרים מופיעים במקביל צהבת וגרד. התפתחות צהבת לפני הופעת הגירוד היא נדירה ביותר; הנוכחות של צהבת ללא גירוד אינה אופיינית לכל שלב של המחלה. גירוד עשוי להופיע במהלך ההריון ולהיחשב כצהבת כולסטטית בשליש האחרון. מטופלים מודאגים לעתים קרובות מכאב מתמשך ברביע העליון הימני של הבטן (17%). עם הזמן הם עלולים להיעלם. כדי להבהיר את האבחנה יש צורך בבדיקה אנדוסקופית של מערכת העיכול העליונה. לעתים קרובות מציינים את העייפות.

השלב הראשוני של שחמת המרה הראשונית

1. גירוד בעור הוא התסמין האופייני ביותר לתקופה הראשונית של שחמת המרה הראשונית. בהתחלה, גירוד עשוי להיות לסירוגין, ואז זה הופך קבוע, כואב, גרוע יותר בלילה ואחרי אמבטיה חמה.

לרוב, גירוד משולב עם צהבת, אך בחלק מהחולים הוא מקדים את הצהבת, אשר עשויה להופיע לאחר מספר חודשים או אפילו שנים בלבד. גירוד בעור מלווה בשריטות, ולעתים קרובות זיהום בעור. הגירוד מפריע למטופלים עד כדי כך שזה נראה בלתי נסבל, המטופלים מגרדים אפילו בשנתם. גירוד בעור נגרם מהצטברות של חומצות מרה בדם וגירוי של קצות העצבים של העור. כמו כן, ההנחה היא שהכבד מייצר חומרים מיוחדים - pruritogens, הגורמים לגירוד. נצפית חזון של העור (עיבוי, גסות, קו תחתון של התבנית שלו).

1. פיגמנטציה של עור בצבע חום כהה - נצפתה ב-55-60% מהחולים בשלב הראשוני של המחלה. זה נגרם על ידי שקיעת מלנין, מופיע תחילה באזור השכמות, לאחר מכן באזור משטח המתח של המפרקים ובחלקים אחרים של הגוף.
2. צהבת כולסטטית גוברת באיטיות - בתקופה המוקדמת של שחמת המרה הראשונית מתרחשת בכ-50% מהחולים. צהבת מתגברת במהירות בתקופה המוקדמת של המחלה נחשבת סימן לא חיובי מבחינה פרוגנוסטית, המעיד על פעילות גבוהה והתקדמות מהירה של המחלה.
3. Xanthelasma - נצפתה ב-20-35% מהחולים. הם תצורות צהובות בעלות עקביות רכה העולות מעל העור, עקב שקיעת כולסטרול. קסנטלזמות ממוקמות בעיקר בעפעפיים העליונים, אך ניתן למצוא אותן גם בכפות הידיים, החזה, הגב, משטח המרפקים, מפרקי הברכיים, הישבן.
4. ביטויים חוץ-כבדיים - "כפות כבד", "ורידי עכביש" בתקופה הראשונית של שחמת מרה ראשונית נדירים מאוד (רק בחלק מהחולים).
5. הפטומגליה - סימן אופייני לשחמת מרה ראשונית, מתגלה ברוב החולים. הכבד בולט מתחת לקצה קשת החוף ב-2-3 ס"מ, הוא צפוף, הקצה שלו חלק, מחודד.
6. טחול - מתגלה ב-50-60% מהחולים, דרגת טחול נמוכה, אין סימנים להיפר-טחול.
7. תסמינים לא ספציפיים - בשלב הראשוני של שחמת מרה ראשונית, כאבים בהיפוכונדריום הימני, במפרקים, מיאלגיה, תסמינים דיספפטיים (חוסר תיאבון, בחילות, מרירות בפה), עלייה בטמפרטורת הגוף.

שלב מתקדם של שחמת מרה ראשונית

1. תסמינים כלליים (ביטויים לא ספציפיים). בשלב מתקדם של שחמת מרה ראשונית, סימפטומים לא ספציפיים של המחלה בולטים. המטופלים מודאגים מחולשה כללית בולטת, עלייה בטמפרטורת הגוף למספרים תת-חוםיים (לעיתים עד חום), ירידה משמעותית במשקל הגוף וחוסר תיאבון.
2. גירוד בעור, שינויים בעור וספחיו. בשלב זה, גירוד תופת בעור נמשך. עור פיגמנט מתעבה, מתגס, במיוחד באזור כפות הידיים ובכפות הרגליים, בשלב מתקדם מופיעה נפיחות צפופה של העור (מזכיר סקלרודרמה, הפיגמנטציה מעצימה עוד יותר את הדמיון). ישנם עקבות לשריטות רבות שעלולות להידבק. לעתים קרובות יש מוקדים של דפיגמנטציה (מזכיר ויטיליגו), פריחה פפולרית, שלפוחית, לאחר פתיחת שלפוחית, קרום נשארים. יתכן פיגמנטציה של הציפורניים ועיבוין בצורת משקפי שעון, הפלנגות הסופיות של אצבעות הידיים מתעבות בצורת מקלות תופים. במקרים נדירים, צמיחת שיער מוגברת בפנים ובגפיים מצוינת. מאופיין על ידי xanthelasma. המראה של "כפות כבד" ו"ורידי עכביש" הוא אופייני.
3. הגדלה של הכבד והטחול. בשלב המתקדם של שחמת המרה הראשונית, הכבד גדל בחדות, הופך צפוף, והקצה שלו מתחדד. להגדיל באופן משמעותי את גודל הטחול, חלק מהחולים מפתחים תסמונת hypersplenism (pancytopenia).
4. תסמונת יתר לחץ דם פורטל. בשלב המתקדם של שחמת המרה הראשונית, התפתחות תסמונת יתר לחץ דם פורטל אופיינית, בפרט נקבעות דליות של הוושט והקיבה, דימום אפשרי מהן. עם זאת, מיימת בשלב זה היא נדירה, היא אופיינית יותר לשלב הסופי (הסופי) של המחלה.
5. תסמונת ספיגה לקויה של ויטמינים מסיסים בשומן. הפרת הפרשה והפרשה של מרה מובילה לאטרופיה של ה-villi של המעי הדק ולהתפתחות של תסמונת של חוסר ספיגה של ויטמינים מסיסים בשומן D, A, K. מחסור בוויטמין D מתבטא בתסמינים הבאים:

• מתפתחת אוסטאופורוזיס, המתאפיינת בכאבים במפרקים ("ראומטיזם מרה"), בעצמות, בצלעות, בחוליות; שברים פתולוגיים; קיפוזיס; זיהוי של אזורים של הרחקת רקמת עצם בצילומי רנטגן של עצמות (צלעות, שכמות, אגן, צוואר צלעות וכו').
• הצלחת הקשה של השיניים נהרסת, השיניים משתחררות ונושרות החוצה.

ירידה בספיגת ויטמין A תורמת להפרעות עור טרופיות, לעלייה ביובש שלו, כמו גם לפגיעה בראייה.

הפרה של ספיגת ויטמין K תורמת להתפתחות של תסמונת דימומית, אשר מחמירה גם על ידי הפרה של הסינתזה של פרוטרומבין ופרוקרישה אחרים בכבד.

1. ביטויים מערכתיים. עבור השלב המתקדם של שחמת המרה הראשונית, האופי המערכתי של נגעים באיברים פנימיים שונים הוא גם טבעי:

• תסמונת סיוגרן מתגלה ב-70-100% מהחולים עם כולסטזיס חמור. הביטויים של תסמונת סיוגרן עשויים להיות קלים ולא מזוהים, במיוחד מכיוון שגרד עז שולט בסימפטומים הסובייקטיביים של המחלה.
• הפרעות אנדוקריניות מתבטאות בתפקוד לקוי של השחלות בנשים (אמנוריאה, דיסמנוריאה), תפקוד לקוי של האשכים אצל גברים (ירידה בחשק המיני, חולשה מינית, הפחתה של מאפיינים מיניים משניים, ניוון אשכים, ירידה בגודל הפין); התפתחות תת-תפקוד של קליפת האדרנל; ההיפותלמוס; אי ספיקה של התפקוד האנדוקריני של הלבלב בצורה של סבילות לקויה לגלוקוז או סוכרת גלויה;
• נזק ריאתי בצורה של פנאומוסקלרוזיס מפוזר (דפורמציה של דפוס הריאה, צללים כבדים, לולאים, תאיים בצילומי ריאות) ודלקת כאבי פיברוזיס.
• נזק לכליות מאופיין בהתפתחות של גלומרולונפריטיס, tubulointerstitial nephritis;
• תפקוד לקוי של מערכת העיכול מתבטא בדלקת קיבה כרונית, תריסריון, התפתחות של תריסריון, יתר לחץ דם של המעי הדק. דלקת לבלב כרונית מתפתחת לעתים קרובות עם ירידה בתפקוד ההפרשה של הלבלב וסטאטוריה;
• הגדלה של בלוטות לימפה היקפיות.

ביטויים מערכתיים של שחמת מרה ראשונית נגרמים על ידי תגובות צולבות חיסוניות המתפתחות עקב השכיחות של אנטיגנים רקמות של דרכי המרה התוך כבדיות, בלוטות הרוק, הכליות, איברים פנימיים אחרים ובלוטות אנדוקריניות, כמו גם בשל נוכחות של דלקת כלי דם. איברים שונים.

1. מחלות נלוות.

תואר שילוב של שחמת מרה ראשונית עם כמעט כל המחלות האוטואימוניות הידועות. לעתים קרובות במיוחד הוא משולב עם מחלות רקמת חיבור מערכתיות, במיוחד עם דלקת מפרקים שגרונית, דרמטומיוזיטיס, מחלת רקמת חיבור מעורבת וזאבת אריתמטית מערכתית.

ב-4% מהמקרים של שחמת מרה ראשונית היא משולבת עם סקלרודרמה, ניתן לשלב אותה גם עם תסמונת CREST. סקלרודרמה מוגבלת בדרך כלל לסקלרודקטיה, ועשויה לערב את הפנים, האמות והרגליים התחתונות. יש דלקת קרטולחמית. לחולים אלו יש בדרך כלל נוגדני רו עם משקל מולקולרי של 20-52 kDa. יובש בפה ובעיניים מתגלה בכמעט 75% מהחולים; במקרים מסוימים, בשילוב עם דלקת פרקים, ביטויים אלו מהווים את תסמונת סיוגרן השלמה.

נגעי עור קשורים אחרים כוללים קפילריטיס חיסונית מורכבת וחזזית פלנוס. דלקת בלוטת התריס אוטואימונית מתפתחת בכ-20% מהמקרים. מתוארת התפתחות של זפק רעיל מפוזר.

ניוון אפשרי של cilia של jejunum, הדומה למחלת צליאק. תחלואה נלווית נדירה נוספת עשויה להיות קוליטיס כיבית.

הוכחה האפשרות לפתח טרומבוציטופניה אוטואימונית והופעת נוגדנים עצמיים לקולטני אינסולין בשחמת מרה ראשונית.

סיבוכים כלייתיים כוללים גלומרולונפריטיס קרומית הקשורה ל-IgM.

כתוצאה משקיעת נחושת באבובות הכליה הדיסטליות, עלולה להתפתח חמצת צינורית כלייתית. ביטויים אחרים של נזק לצינוריות של הכליות יכולים לשמש היפואוריצמיה והיפר-אוריקוזוריה. ב-35% מהמקרים מתפתחת בקטריוריה, שעלולה להיות א-סימפטומטית.

תואר שילוב של שחמת מרה ראשונית עם מחסור סלקטיבי של IgA. זה מראה שמנגנוני חיסון תלויי IgA אינם מעורבים בפתוגנזה של המחלה.

הסיכון לפתח סרטן שד בחולות עם שחמת מרה ראשונית גדול פי 4.4 מאשר באוכלוסייה הכללית.

התגלה שילוב של שחמת מרה ראשונית עם מיאליטיס רוחבית, המתפתחת כתוצאה מאנגיטיס וממיאלופתיה נמקית. לעתים קרובות יש שינוי באצבעות בצורה של מקלות תיפוף, אוסטיאוארטרופתיה היפרטרופית עלולה להתפתח.

כתוצאה מירידה ביציאת המרה, ואולי פגיעה חיסונית בצינור הלבלב, מתפתחת אי ספיקת לבלב.

אבנים בדרכי המרה, בדרך כלל מסוג פיגמנט, נצפו עם ERCP ב-39% מהמקרים. לפעמים הם מלווים בביטויים קליניים, אך לעיתים רחוקות עוברים לצינור המרה המשותף.

נראה כי חילופי גזים חריגים בריאות קשורים לגושים בקרני רנטגן ולפיברוזיס בין-סטיציאלי. ביופסיית ריאות חושפת נזק לרקמת הביניים של הריאות. בנוסף, תוארה היווצרות של גרנולומות תאי ענק באינטרסטיום. חולים כאלה מפתחים לעתים קרובות את תסמונת Sjögren עם היווצרות של נוגדני רו.

תסמונת CREST מלווה בדלקת ריאות אינטרסטיציאלית ובמחלות כלי דם ריאתיות.

טומוגרפיה ממוחשבת גילתה בלוטות מוגדלות (לימפה) ב-81% מהחולים ברצועה הגסטרו-הפטית ובהילום של הכבד. יש גם עלייה בצמתים קרום הלב והמזנטריים.

אצל גברים ניתן לשלב שחמת מרה ראשונית עם לימפוגרנולומטוזיס, סרטן המעי הגס, הסמפונות והערמונית.

שלב סופי שחמת מרה ראשונית

הביטויים הקליניים בשלב הסופני (שלבים של אי ספיקת כבד משוחררת ויתר לחץ דם פורטלי) זהים לשלב השני, אך הרבה יותר בולטים ומתקדמים בהתמדה. בנוסף, אופייניות תופעות בולטות של יתר לחץ דם פורטלי מפושט (בצקת, מיימת, דימום מדליות של הוושט, קיבה, ורידים טחורים), תשישות חולים, תסמונת ספיגה חמורה ונזק לכליות.

בשלב הסופני, הגרד עלול לרדת ואף להיעלם. כבד, אי ספיקת כבד מתקדמת, מתפתחת אנצפלופתיה כבדית חמורה, המסתיימת בתרדמת כבדית.

הסיבות העיקריות למוות בחולים עם שחמת מרה ראשונית הם תרדמת כבד, דימום מדליות של הוושט, קיבה.

חולה "אסימפטומטית".

השימוש הנרחב במחקרים ביוכימיים אוטומטיים הוביל לזיהוי תכוף יותר של מקרים אסימפטומטיים, בדרך כלל על ידי רמות גבוהות של פוספטאז אלקליין בסרום. ביופסיית כבד המתבצעת באנשים עם טיטר AMA של 1:40 ומעלה, מגלה כמעט תמיד שינויים התואמים בדרך כלל את התמונה של שחמת המרה הראשונית, גם אם הנבדק לא מפריע מכלום ורמת הפוספטאז הבסיסית בסרום תקינה. .

שחמת מרה ראשונית עשויה להיות מאובחנת בחולים הנבדקים לגבי מחלות שעלולות להיות קשורות אליה, כגון מחלת רקמת חיבור מערכתית או מחלת בלוטת התריס, וכן היסטוריה משפחתית מחמירה.

בבדיקה קלינית, ייתכן שלא יהיו סימנים למחלה. AMAs תמיד נמצאים. רמות הפוספטאז הבסיסי והבילירובין בסרום עשויות להיות תקינות או מעט מוגברות. רמת הכולסטרול והטרנסמינאזות עשויה להיות ללא שינוי.

מהלך של שחמת מרה ראשונית

תוחלת החיים של חולים עם מהלך אסימפטומטי היא בדרך כלל 10 שנים. עם ביטויים קליניים של המחלה וצהבת, תוחלת החיים היא כ-7 שנים.

עקב סטאטורה עלול להתפתח שלשול. מוריד לאט את משקל הגוף. חולים מודאגים ביותר מעייפות, אך אורח חייהם הרגיל, ככלל, אינו מופרע. המחלה ממשיכה ללא חום; כאבי בטן נדירים, אך עשויים להיות ממושכים.

לעתים קרובות יש קסנטומות על העור, שלעיתים מופיעות בצורה חריפה, אך במקרים רבים המחלה ממשיכה ללא היווצרות קסנתומות; בשלב הסופני של המחלה, xanthomas עשוי להיעלם.

העור על האצבעות, הקרסוליים והשוקיים מתעבה ומתגס. Xanthomatosis עלולה לגרום לפולינוירופתיה היקפית, המתבטאת בכאב באצבעות הידיים (במיוחד בפתיחת דלתות) וברגליים. בחלק האחורי עשוי להיות אזור של עור שלם בצורת כנפי פרפר, שאי אפשר להגיע אליו ושאין עליו עקבות של שריטות.

שינויים בעצמות מתפתחים כסיבוך של כולסטזיס כרוני והם בולטים במיוחד עם צהבת משמעותית. בשלבים מתקדמים, החולים חוששים מכאבים בגב ולאורך הצלעות, לעיתים מתפתחים שברים פתולוגיים.

לעתים קרובות נוצרו כיבים בתריסריון, אשר מסובכים על ידי דימום.

דימום מדליות בוושט עשוי להיות הביטוי הראשון של המחלה, עוד לפני הופעת הצמתים. בשלב זה, יתר לחץ דם פורטלי הוא ככל הנראה פרסינוזואידי. במהלך 5.6 שנות מעקב, 83 (31%) מתוך 265 חולים פיתחו דליות בוושט, ול-40 (48%) מהם היו דימומים.

קרצינומה כבדית (HCC) נדירה מאוד מכיוון שחמת נודולרית מתפתחת רק בשלבים מאוחרים יותר.

ברפואה ידועות לא מעט מחלות כבד. חלקם מתונים יחסית, בעוד שאחרים מהווים איום רציני על החיים. מה מאפיין מחלה כזו כמו שחמת מרה של הכבד והאם יש צורך לפחד מאבחון זה?

לטיפול וניקוי ה-LIVER, הקוראים שלנו משתמשים בהצלחה

השיטה של ​​אלנה מלישבע

לאחר שלמדנו בקפידה שיטה זו, החלטנו להציע אותה לתשומת לבכם.

מהי מחלה?

המחלה מורכבת מתהליך דלקתי המתפתח בצינורות כבד גדולים וקטנים. טבעה של דלקת זו הוא אוטואימוני.

המשמעות היא שהדלקת לא נגרמת מגורמים חיצוניים, אלא מנוגדנים של האדם עצמו, שמתחילים משום מה להתייחס לכבד כגוף זר.

כתוצאה מדלקת כרונית כזו, נצפים צמיחת יתר של הצינורות והיווצרות סטגנציה של מרה. ללא טיפול, מצב זה מסתיים באי ספיקת כבד.

שחמת מרה ראשונית של הכבד היא פתולוגיה נדירה. בין כל הנגעים שחמת הכבד, הוא תופס 2% מהמקרים.

הרוב המכריע של הסובלים משחמת מרה - 95% - הן נשים.

עדיין לא ניתן היה לקבוע את הגורם הספציפי להיווצרות שחמת המרה. כמה תיאוריות של היווצרותו נחשבות:

כרגע לא ניתן לאשר קשר ישיר בין מצבים אלו להיווצרות שחמת.

ראשית, בהשפעת סיבות מסוימות, לימפוציטים מתחילים להרוס את תאי דרכי המרה - נוצר בהם תהליך דלקתי. עקב דלקת, הפטנציה של הצינורות מופרעת ומתפתחת סטגנציה של המרה. באזורים אלו נוצרת פגיעה בהפטוציטים ושוב מתפתחת דלקת. מוות תאים מסיבי יכול להוביל להיווצרות שחמת.

בדיקה היסטולוגית מבדילה בין ארבעה שלבים של היווצרות שחמת מרה ראשונית של הכבד:

תמונה קלינית

במשך זמן רב, שחמת המרה של הכבד אינה באה לידי ביטוי בשום צורה. אדם יכול לציין רק עייפות וחולשה מוגברת, מבלי לקשר זאת לפתולוגיה של הכבד. כללי תמונה קליניתכולל את התסמינים הבאים:

השלב הסופני של המחלה מאופיין במרפאה מובהקת:

שחמת מרה ראשונית מלווה בהתפתחות של מחלות מערכתיות המשפיעות על הבלוטות, הכליות וכלי הדם:

אבחון, טיפול ופרוגנוזה

האבחנה - שחמת מרה ראשונית של הכבד - נעשית לאחר בדיקה מקיפה של החולה והדרה של נזקי כבד אחרים.

תשומת לב רבה מוקדשת להיסטוריה של חיי החולה ולמאפייני הופעת המחלה. הקורס האסימפטומטי והגרד המובהק, ההופעה המאוחרת של צהבת מצביעים על כך שמתפתחת שחמת מרה ראשונית של הכבד.

בניתוח הביוכימי של דם, השינויים אינם ספציפיים. יש עלייה בפוספטאז אלקליין, טרנסאמינאזות בכבד, שניתן לתעד עם כל נזק לכבד. ריכוז הבילירובין עולה בהדרגה.

חָשׁוּב! תכונה אופיינית של שחמת מרה ראשונית היא הופעת נוגדנים אנטי-מיטוכונדריים בדם. הם נמצאים ב-95% מהמקרים. על סמך זה, מתבצעת אבחנה.

תשומת הלב!

רבים מהקוראים שלנו משתמשים באופן פעיל בשיטה הידועה המבוססת על מרכיבים טבעיים, שגילתה אלנה מלישבע, לטיפול וניקוי הכבד. אנחנו בהחלט ממליצים לבדוק את זה.

שיטות מחקר נוספות - אינסטרומנטליות - משמשות לקביעת מידת הנזק לצינורות ולפרנכימה של הכבד. נעשה שימוש באולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת, כולנגיוגרפיה. ניתן להשתמש בביופסיית כבד כדי להבהיר את מידת שחמת הכבד.

מכיוון שאין סיבה מדויקת לשחמת מרה ראשונית, אין טיפול אטיוטרופי. נעשה שימוש בטיפול פתוגנטי ותסמיני.

לא כל החולים זקוקים לטיפול באשפוז. זה נקבע עבור אינדיקציות מסוימות:

למטופל נקבע טיפול פוסט-סינדרומי שמטרתו להקל על הסימפטומים.

משחק תפקיד גדול תזונה נכונה. הוא נועד לשקם ולתחזק את תפקודי הכבד, מניעת נזק נוסף שלו והתפתחות סיבוכים. העקרונות הבסיסיים של הדיאטה לשחמת מרה ראשונית:

יש להקפיד על דיאטה מיוחדת - צריכות להיות ארוחות רבות, אך במנות קטנות, כך שיוקצה מספיק מרה לעיבוד שלה. ארוחות, אם אפשר, צריכות להיות באותו זמן.

תרופות להקלה על גירוד:

עם תוספת של פלורה מיקרוביאלית משנית ופיתוח דלקת מוגלתיתאנטיביוטיקה נקבעת לטיפול טווח רחבפעולות - Ciprofloxacin.

ציטוסטטיקה וגלוקוקורטיקואידים נקבעים כדי לדכא דלקת אוטואימונית. התרופות העיקריות של קבוצות אלה הן:

• מתוטרקסט;
• ציקלוספורין A;
• Budesonide.

התרופות רעילות מאוד ו תופעות לוואי. כדי לשחזר ולמנוע נזק נוסף להפטוציטים, משתמשים בתרופות המבוססות על חומצה ursodeoxycholic - Ursosan, Ursofalk. לחומצה אורסודיאוקסיכולית יש השפעה מורכבת:

• אפקט מגן על הכבד עקב שחזור קרומי הפטוציטים;
• גירוי הפרשת מרה ושיפור הפרשתה;
• הקלה על עור מגרד.

נדרש מנה יומיתלטיפול מחושב לפי משקל הגוף של המטופל. תרופות נרשמות לצריכה ארוכת טווח, בדרך כלל לכל החיים. בשימוש ממושך חל שיפור ברווחת החולים, הקלה בתסמיני שחמת הכבד והסיכון לסיבוכים מופחת.

משוב מהקוראת שלנו סבטלנה ליטבינובה

קראתי לאחרונה מאמר שמדבר על "דואו לברון" לטיפול במחלות כבד. בעזרת הסירופ הזה תוכלו לרפא את הכבד לנצח בבית.

לא הייתי רגיל לסמוך על מידע כלשהו, ​​אבל החלטתי לבדוק והזמנתי חבילה. הבחנתי בשינויים תוך שבוע: כאב מתמיד, כבדות ועקצוצים בכבד שעינו אותי קודם - נסוגו, ואחרי שבועיים נעלמו לחלוטין. מצב הרוח השתפר, הרצון לחיות וליהנות מהחיים שוב הופיע! נסו ואתם, ואם מישהו מעוניין, אז למטה יש קישור למאמר.

משמשים גם מגיני כבד אחרים - Essentiale Forte, Heptral, Hepa-Merz. הם ממונים קבלת פנים לקורס למשך 10-15 ימים.

מכיוון שנזק לכבד מלווה בהפרה של ספיגת ויטמינים מסיסים בשומן - רטינול, טוקופרול, ויטמין D - תרופות מתאימות נקבעות לתיקון בריברי.

טיפול כירורגי נקבע להתפתחות סיבוכים - מיימת בלתי פתירה, דימום מדליות של הוושט. בהיווצרות השלב הסופני של שחמת הכבד עם התפתחות אי ספיקת כבד ואנצפלופתיה, החולה זקוק להשתלת כבד.

שחמת מרה ראשונית יכולה להיות מסובכת בתנאים הבאים:

לכל החיים, הפרוגנוזה לא חיובית. גם בטיפול מתמשך, תוחלת החיים היא לא יותר מ-15 שנים. טיפול יכול להקל על תסמיני המחלה. מוות מתרחש מאי ספיקת כבד חמורה או דימום מורחבים של ורידי הוושט.

שחמת מרה ראשונית של הכבד היא מחלה עם אטיולוגיה לא ברורה, כתוצאה מכך, רק טיפול פתוגני ותסמיני אפשרי.

האם אתה עדיין חושב שאי אפשר לשחזר את הכבד?

אם לשפוט לפי העובדה שאתה קורא כעת שורות אלה, הניצחון במאבק במחלות כבד עדיין לא בצד שלך ...

והאם חשבת על ניתוח ושימוש בתרופות רעילות שמתפרסמות? זה מובן, כי התעלמות מכאב וכבדות בכבד עלולה להוביל לתוצאות חמורות. בחילות והקאות, גוון עור צהבהב או אפרפר, טעם מר בפה, התכהות צבע השתן ושלשולים... כל התסמינים הללו מוכרים לך ממקור ראשון.

אבל אולי נכון יותר להתייחס לא לתוצאה, אלא לסיבה? קרא את הסיפור של אלבטינה טרטיאקובה, על איך היא לא רק התמודדה עם מחלת כבד, אלא גם שיקמה אותה ... קראו את המאמר >>

יאקוטינה סבטלנה

מומחה פרויקט VseProPechen.ru

לציטוט:קפלן מ.מ., גרשווין מ.ע. שחמת מרה ראשונית // לפני הספירה. 2007. מס' 23. ש' 1747

שחמת מרה ראשונית (PBC) היא מחלת כבד אוטואימונית המתקדמת באיטיות המופיעה בעיקר בנשים. לרוב, שחמת המרה מתפתחת בין הגילאים 40 ל-50 שנה והיא נדירה ביותר אצל אנשים מתחת לגיל 25. בדיקה היסטולוגית מגלה שינויים דלקתיים בדרכי הפורטל והרס אוטואימוני של דרכי המרה התוך-כבדיות. הדבר מוביל לפגיעה בהפרשת מרה ואצירת חומרים רעילים בכבד, שהם הגורמים לירידה בתפקוד הכבד, פיברוזיס, שחמת ואי ספיקת כבד.
בשחמת מרה ראשונית מופיעים נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים (ב-90-95% מהחולים), לרוב הרבה לפני הסימנים הקליניים הראשונים של המחלה. תכונה בלתי מוסברת של שחמת המרה הראשונית, כמו מחלות אוטואימוניות רבות אחרות, היא שלמרות נוכחות המיטוכונדריה בכל תאי הגוף, התהליך הפתולוגי מוגבל לכבד. האנטיגנים המיטוכונדריאליים אליהם מיוצרים נוגדנים בשחמת מרה ראשונית הוכחו היטב.
תמונה קלינית
שחמת מרה ראשונית מאובחנת כיום בשלבים מוקדמים בהרבה מאשר בשנים קודמות (50-60% מהחולים עדיין חסרים ביטויים קליניים בזמן האבחון). חולשה וגרד הן התלונות המוקדמות השכיחות ביותר, הקיימות ב-21% ו-19% מהחולים, בהתאמה. תסמינים בולטים מעט מתפתחים ברוב החולים תוך 2-4 שנים מתחילת המחלה, בעוד שלכשליש מהחולים לא היו ביטויים קליניים במשך שנים רבות. חולשה מצויה ב-78% מהחולים ומהווה גורם חשוב לנכות. חומרת החולשה אינה תלויה במידת השינויים בכבד, וכיום אין שיטות יעילות לטיפול בה. הופעת הגירוד (ב-20-70% מהמקרים) מקדימה בדרך כלל את הצהבת בחודשים או שנים. גירוד עשוי להיות מקומי או כללי. זה בדרך כלל בולט יותר בלילה ולעיתים קרובות מוחמר על ידי מגע עם צמר ובדים אחרים, ועל ידי חום. הגורם לגירוד אינו ידוע, עם זאת תפקיד חשובאופיואידים אנדוגניים עשויים לשחק תפקיד בהתפתחותו. כבדות בהיפוכונדריום הימני קיימת בכ-10% מהחולים.
כמו כן, לחולים עם שחמת מרה ראשונית יש לעיתים קרובות היפרליפידמיה, תת פעילות של בלוטת התריס, אוסטאופניה ומחלות אוטואימוניות, כולל תסמונת סיוגרן וסקלרודרמה. יתר לחץ דם פורטל מתפתח בדרך כלל בשלבים מאוחרים יותר של המחלה, תת ספיגה, אי ספיקה של ויטמינים מסיסים בשומן וסטאטוריה - רק בצורות קשות. לעיתים רחוקות, חולים מופיעים עם מיימת, אנצפלופתיה בכבד או דימום מוורידי הוושט המורחבים שלהם. השכיחות של סרטן הכבד עולה בחולים עם שחמת מרה ראשונית ארוכת טווח. מחלות אחרות הקשורות לשחמת מרה ראשונית הן דלקת ריאות אינטרסטיציאלית, מחלת צליאק, סרקואידוזיס, חמצת צינורית כלייתית, אנמיה המוליטיתוטרומבוציטופניה אוטואימונית.
בדיקה כללית בחולים אסימפטומטיים אינה ראויה לציון, אך ככל שהמחלה מתקדמת, עלולים להופיע פיגמנטציה של העור, נבי ושריטות. ב 5-10% מהחולים, xanthelasmas מצוינות, ב 70% - hepatomegaly. טחול טחול נדירה בשלבים המוקדמים, אך עלולה להתפתח עם התקדמות המחלה. צהבת היא גם ביטוי מאוחר. בשלבים המאוחרים עלולה להתרחש ניוון של השרירים הטמפורליים והפרוקסימליים של הגפיים, מיימת ובצקת.
כדי לבסס את האבחנה של שחמת מרה ראשונית, קיימים כיום שלושה קריטריונים: נוכחות של נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים בסרום הדם, עלייה ברמת אנזימי הכבד (בעיקר פוספטאז אלקליין) במשך יותר מ-6 חודשים, ושינויים היסטולוגיים אופייניים ב-. רקמת כבד. לאבחון משוער, שניים מתוך שלושת השינויים המפורטים חייבים להיות נוכחים, לאבחון סופי, שלושתם. חלק מהמומחים מאמינים שאין צורך בביצוע ביופסיית כבד. יחד עם זאת, נתוני הביופסיה מאפשרים לקבוע את שלב התהליך, וכן מאפשרים להעריך את יעילות הטיפול לאורך זמן. אצל 5-10% מהחולים נעדרים נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים, אך חוץ מזה אין להם הבדלים מהצורה הקלאסית של המחלה.
ביטויים מורפולוגיים
שחמת מרה ראשונית מחולקת לארבעה שלבים היסטולוגיים. יש לציין כי גם על פי ביופסיה בודדת, עלולים להיות למטופל סימנים של כל ארבעת השלבים בו זמנית. במקרה זה, האבחנה נקבעת על פי החמור ביותר מבין השלבים הנוכחיים. אופייני לשחמת המרה הראשונית הם הרס אסימטרי של דרכי המרה באזור השלשות הפורטליות (איור 1). בשלב הראשון הדלקת מוגבלת לאזור השלשות הפורטליות, בשלב השני חלה ירידה במספר דרכי המרה התקינות והתהליך הדלקתי מתפשט מעבר לשלישיות הפורטל אל הפרנכימה שמסביב. בשלב השלישי מופיעות מחיצות סיביות המפגישות את השלשות הפורטליות, ובשלב הרביעי תמונה היסטולוגית אופיינית של שחמת עם אזורי התחדשות.
קורס קליני ופרוגנוזה
נכון לעכשיו, מטופלים נוטים יותר מבעבר להיות ללא סימפטומים קלינית בזמן האבחון. כתוצאה מהתחלה מוקדמת יותר של טיפול, הפרוגנוזה משתפרת. נתוני הישרדות המצביעים על פרוגנוזה גרועה מאוד מגיעים ממחקרים שנערכו לפני מספר עשורים, כאשר טיפולים יעילים לא היו קיימים. כעת רוב החולים עם שחמת מרה ראשונית מטופלים ב-ursodiol, ומשתמשים גם בתרופות אחרות. לא פחות מ-25-30% מהחולים עם שחמת מרה ראשונית יש יעילות גבוהה של ursodiol, המאופיינת בנורמליזציה של פרמטרים ביוכימיים ושיפור התמונה המורפולוגית של הכבד. לפחות ל-20% מהחולים המקבלים אורסודיול אין עדות היסטולוגית להתקדמות המחלה במשך 4 שנים, ובחלקם במשך 10 שנים או יותר. במחקר שנערך לאחרונה שכלל 262 חולים עם שחמת מרה ראשונית שקיבלו אורסודיול במשך 8 שנים בממוצע, ההישרדות של חולים עם מחלה בשלב 1 ו-2 לא הייתה שונה מזו שבכלל האוכלוסייה.
עם זאת, לא כל החולים עם שחמת מרה ראשונית מתגלים בשלבים המוקדמים של המחלה, ולכן יעילות הטיפול פוחתת. לדוגמה, במחקר שהוזכר לעיל, לחולים בשלבים 3 ו-4 של המחלה היה סיכון יחסי מוגבר (עד 2.2) למוות או להשתלת כבד בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, למרות הטיפול באורסודיול. במחקר שנערך על 770 חולים מצפון אנגליה שאובחנו עם שחמת מרה ראשונית בין השנים 1987 ו-1994, תוחלת החיים הממוצעת או זמן השתלת הכבד הייתה רק 9.3 שנים, לא עלה על זה שחושב עבור חולים שלא קיבלו טיפול. לא היה הבדל בתוחלת החיים בין חולים עם וללא ביטויים קליניים של המחלה בזמן האבחון (הדבר אינו עולה בקנה אחד עם תוצאות מחקרים אחרים, לפיהם לחולים ללא תסמינים הייתה תוחלת חיים ארוכה יותר באופן משמעותי). גורמים שהפחיתו את ההישרדות כללו צהבת, אובדן בלתי הפיך של דרכי מרה, שחמת ונוכחות של מחלות אוטואימוניות אחרות. בשני מחקרים, הזמן החציוני מהתקדמות המחלה משלב 1 או 2 ועד שחמת בקרב חולים שלא קיבלו טיפול רפואי היה ארבע עד שש שנים. בחולים עם שחמת, רמות הבילירובין בסרום הגיעו ל-5 mg/dL (35.5 µmol/L) תוך כ-5 שנים. לא הנוכחות או הטיטר של נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים לא היו קשורים להתקדמות המחלה, הישרדות החולה או יעילות הטיפול.
אֶטִיוֹלוֹגִיָה
גורמים אפידמיולוגיים וגנטיים
שחמת מרה ראשונית שכיחה ביותר בצפון אירופה. התדירות שלו משתנה במידה ניכרת באזורים שונים, נעה בין 40 ל-400 למיליון. שחמת מרה ראשונית שכיחה משמעותית יותר בקרב בני משפחה קרובים מאשר באוכלוסייה הכללית. נתונים זמינים מצביעים על כך של-1-6% מהחולים יש לפחות בן משפחה אחד הסובל ממחלה זו (כאשר לרוב קשר כזה קיים בזוגות אם-בת ואחיות-אחיות). בתאומים מונוזיגוטים, הקונקורדנציה לשחמת מרה ראשונית היא 63%. יחד עם זאת, בניגוד לרוב המחלות האוטואימוניות האחרות, שחמת מרה ראשונית אינה קשורה לאללים עיקריים של קומפלקס היסטו-תאימות. בנוסף, למעט תדירות מוגברת של פולימורפיזם של גן קולטן ויטמין D, לא זוהו גורמים גנטיים אחרים הקשורים לשכיחות מוגברת של שחמת מרה ראשונית. היחס בין נשים וגברים בקרב החולים הוא 10:1. בניגוד לסקלרודרמה, שחמת מרה ראשונית אינה קשורה להפרעות התפתחותיות של העובר, אולם, נתונים עדכניים מצביעים על כך שדומיננטיות הנשים בקרב החולים נובעת משכיחות מוגברת של מונוזומיה של כרומוזום X בתאי הלימפה.
גורמים סביבתיים
חיקוי מולקולרי הוא, לפי רוב החוקרים, מנגנון אפשרי להתפתחות של תהליך אוטואימוני בחולים עם שחמת מרה ראשונית. גורמים סיבתיים אפשריים כוללים חיידקים, וירוסים ו חומרים כימיים. העניין הגדול ביותר קשור לחיידקים, בעיקר אי קולי, בשל זמינות הנתונים על שכיחות מוגברת של דלקות בדרכי השתן בחולים עם שחמת מרה ראשונית והתמדה של אוטואנטיגנים מיטוכונדריאליים. נוגדנים לקומפלקס הפירובט דהידרוגנאז האנושי מגיבים עם קומפלקס אנזים E. coli דומה.
חקרנו את החיידק הגראם-שלילי Novo-sphin-go-bium aromaticivorans. החיידק הזה משך את תשומת ליבנו מכמה סיבות: הוא נפוץ בסביבה; יש לו ארבע מולקולות ליפוי דומות מאוד לאוטואנטיגנים משומנים בבני אדם; ניתן לזהות באמצעות תגובת שרשרת פולימראז בכ-20% מהאנשים; מסוגל לבצע חילוף חומרים של אסטרוגנים לאסטרדיול פעיל. בחולים עם שחמת מרה ראשונית, כימי הנוגדנים למולקולות הליפוי של N. aromaticivorans גבוהים בכפי 1000 מאלו של מולקולות ה-E. coli lipoyl; נוגדנים כאלה יכולים להתגלות הן בחולים אסימפטומטיים והן בחולים בשלבים המוקדמים של המחלה. יש להניח גם את תפקידם של חיידקים אחרים, לרבות לקטובצילים וכלמידיה, שיש להם דמיון מבני מסוים עם אוטואנטיגנים, אך התדירות והטיטרים של נוגדנים אליהם נמוכים משמעותית מאשר ל-E. coli ו-N. aromaticivorans. עוד דווח כי שחמת מרה ראשונית נגרמת על ידי וירוס ממשפחת הרטרו-וירוסים, בדומה לנגיף העכבר הגורם לגידולי שד, אך נתונים אלו לא אושרו.
סיבה אפשרית נוספת עשויה להיות חשיפה לכימיקלים מהסביבה. לאחרונה הוכח כי כימיקלים הדומים לקומפלקס פירובאט דהידרוגנאז קושרים נוגדנים המבודדים מסרום הדם של חולים עם שחמת מרה ראשונית, ולנוגדנים עצמיים יש לעיתים קרובות זיקה גבוהה יותר לחומרים אלו מאשר לאנטיגנים המיטוכונדריים. רבים מהחומרים הללו הם פחמימות הלוגניות המופיעות בתפוצה רחבה בטבע ונמצאות גם בחומרי הדברה ובחומרי ניקוי. אחד מהחומרים הללו, אסטר ברומוהקסנואט, בשילוב עם אלבומין בדם בקר, גורם להופעת רמות גבוהות של נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים בעלי מאפיינים כמותיים ואיכותיים הדומים לאלו של נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים אנושיים. יחד עם זאת, כאשר נצפה במשך 18 חודשים, נזק לכבד לא התפתח בבעלי חיים. האם חיסון כימי כזה הוא בעל ערך בהתפתחות שחמת מרה ראשונית טרם נקבע.
תגובה אוטואימונית
נוגדנים אנטי-מיטוכונדריים
אנטיגנים לנוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים הם חברים במשפחת 2-oxo acid oxygenase קומפלקס, כולל יחידת E2 pyruvate dehydrogenase complex, 2-oxo acid dehydrogenase קומפלקס מסועף, ketoglutarate dehydrogenase קומפלקס וחלבון קושר דיhydrolipoamide dehydrogenase. יש קווי דמיון משמעותיים בין ארבעת האוטואנטיגנים הללו, בנוסף, כולם משתתפים בזרחון חמצוני ומכילים חומצה ליפואית. ברוב המקרים, נוגדנים מגיבים עם קומפלקס pyruvate dehydrogenase E2 (PDC-E2). כל האנטיגנים ממוקמים במטריקס המיטוכונדריאלי הפנימי ומזרזים את הדה-קרבוקסילציה החמצונית של חומצות קטו (איור 2). לאנזימים מקבוצת E2 יש מבנה משותף. החלק ההיקפי של אנזימים אלו אחראי לקשירה של רכיבי E1 ו-E3 זה לזה, בעוד שקצה ה-C, עליו נמצא המרכז הפעיל, מבצע פעילות אציל טרנספראז.
באופן כללי, MPC-E2 הוא מבנה רב ממדי גדול, המורכב מכ-60 אלמנטים מחוברים זה לזה. הוא גדול יותר מריבוזום וזקוק לחומצה ליפואית כדי לבצע חילוף חומרים של פירובט. שחמת מרה ראשונית היא המחלה היחידה שבה מתגלים תאי T ו-B המגיבים עם MPC-E2. מספר מחקרים באמצעות אוליגופפטידים וחלבונים רקומביננטיים הראו שהאפיטופ העיקרי שאליו נקשרים נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים נמצא באזור קבוצות הליפוי. בנוסף, כאשר משתמשים באוטואנטיגנים רקומביננטיים למטרות אבחון, זיהוי נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים מאפשר באופן כמעט חד משמעי לקבוע את האבחנה של שחמת מרה ראשונית, או לפחות מצביע על כך שלאדם יש סיכון מוגבר משמעותית לפתח שחמת מרה ראשונית במהלך הבא. כמה שנים 5-10 שנים. למרות שנוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים הם הצורה השלטת של נוגדנים עצמיים בשחמת מרה ראשונית, כמעט לכל החולים יש רמות גבוהות של IgM.
למרות שמנגנון ההרס של דרכי המרה עדיין לא ברור, הספציפיות של שינויים פתולוגיים בדרכי המרה, נוכחות של חדירת לימפוציטים באזור דרכי המרה ונוכחות של אנטיגנים קומפלקס היסטו-תאימות עיקריים מסוג II על האפיתל של דרכי המרה מצביעות על כך שתהליך אוטואימוני אינטנסיבי מופנה לאפיתל של דרכי המרה. ישנן עדויות רבות לכך שהרס דרכי המרה מתבצע בעיקר על ידי לימפוציטים מסוג T אוטו-ריאקטיביים.
לימפוציטים T אנטי-מיטוכונדריאליים
לימפוציטים T החודרים לכבד בשחמת מרה ראשונית הם ספציפיים ל-MPC-E2. יתרה מכך, תדירות ההופעה של מבשרים של לימפוציטים מסוג CD4+ T אוטו-ריאקטיביים בכבד ובבלוטות הלימפה האזוריות גבוהה פי 100-150 מזו שבמחזור הדם. התוכן של CD8+ T-לימפוציטים, תאי הורגים טבעיים ולימפוציטים B המגיבים עם MPC-E2 גם הוא גבוה יותר בכבד מאשר בדם. מחקר מפורט של מולקולת PDC-E2 גילה כי חומצות אמינו 163 עד 176 הן אפיטופ לימפוציטים מסוג T. אתר זה ממוקם באזור יסודות הליפוי ובאותו מקום בו נקשרים נוגדנים עצמיים למולקולת PDC-E2. לימפוציטים T-אוטו-ריאקטיביים יש קולטנים CD4, CD45RO, כמו גם קולטני T-לימפוציטים מקבוצת a/b, והם מקיימים אינטראקציה עם HLA-DR53. מחקרים מפורטים יותר הראו כי חומצות האמינו E, D ו-K בעמדות 170, 172 ו-173, בהתאמה, נדרשות כדי ש-T-Lymphocytes אוטואימוניות יקשרו למולקולות PDC-E2. מעניינת במיוחד היא חומצת האמינו K (ליזין), שכן היא קושרת חומצה ליפואית.
לחומצה ליפואית יש קשר דיסולפיד, שניתן להרוס בקלות, הוא ממוקם על פני המולקולה. לימפוציטים מסוג T בדם היקפי אוטו-ריאקטיביים, תגובתיים עם אפיטופ בודד, מתגלים רק בחולים עם שלבים מוקדמים של המחלה, מה שמעיד על כך שככל שהמחלה מתקדמת, מספר האוטואנטיגנים עולה. השימוש ב-tetramers מ-major histocompatibility complex class I הראה ש-CD8+ T-לימפוציטים ספציפיים ל-MPC-E2 שכיחים פי 10-15 בכבד מאשר בדם. מחקר מדוקדק של האפיטופ של HLA-A*0201 הראה קישור לחומצות אמינו PDC-E2 165 עד 174, אותו אתר שאליו נקשרים נוגדנים עצמיים ולימפוציטים מסוג T. נתונים אלה מצביעים שוב על יסודות ליפוי וחומצה ליפואית כאתרי הקישור החשובים ביותר.
תאי דרכי מרה ואפופטוזיס
הפרדוקס העיקרי הקשור לשחמת מרה ראשונית הוא שחלבוני מיטוכונדריה נמצאים בכל התאים עם גרעינים, בעוד שהתהליך האוטואימוני משפיע רק על האפיתל של דרכי המרה. בהקשר זה, הבדלים במטבוליזם של MPC-E2 במהלך אפופטוזיס בתאי דרכי מרה ובתאי בקרה חשובים. שלוש עובדות עדכניות לגבי הבדלים אלה חשובות במיוחד להבנת שחמת המרה הראשונית. אחת העובדות הללו היא שמצב התא, כלומר האם אזור הליזין-ליפוייל של חלבון E2 משתנה תחת פעולת גלוטתיון במהלך אפופטוזיס, קובע את האפשרות להופעת נוגדנים עצמיים ל-PDC-E2. העובדה הבאה היא שבתאי אפיתל חילוף החומרים של PDC-E2 שונה מזה שבתאי הגוף האחרים - בזמן אפופטוזיס, גלוטתיון אינו מתחבר לאזור הליזין-ליפואיל. ולבסוף, שינויים ספציפיים באזור הליזין-ליפואיל הפנימי של PDC-E2 בהשפעת קסנוביוטיקה הובילו להופעת תגובתיות חיסונית בסרום של חולים, מה שמדגיש שוב את חשיבות המצב של אזור הליזין-ליפואיל. נתונים אלו מראים שתאי צינור המרה אינם רק "קורבנות" של התהליך האוטואימוני. להיפך, הם עצמם גורמים לתהליך אוטואימוני כתוצאה מהמוזרויות של חילוף החומרים PDC-E2. כמו כן, יש לציין שתאי דרכי המרה מסנתזים קולטן לפוליאימונוגלובולין, שעשוי להיות מנגנון נוסף להתפתחות תהליך אוטואימוני.
נוגדנים אנטי-גרעיניים
נוגדנים עצמיים לאנטיגנים הליבה מתגלים בכ-50% מהחולים עם שחמת מרה ראשונית ולרוב גם בחולים ללא נוגדנים אנטי-מיטוכונדריים. לרוב, נוגדנים יוצרים טבעת מסביב לגרעין, כמו גם כתמים רבים הנוצרים על ידי נוגדנים עצמיים ל-GP210 ונוקלאופורין 62 באזור הנוקלאופורין, כמו גם חלבון גרעיני sp100. סידור זה של נוגדנים הוא מאוד ספציפי עבור המחלה הזו.
טיפול בתסמינים וסיבוכים
גירוד בעור
טבלה 1 מפרטת תרופות המשמשות לטיפול בגרד בחולים עם שחמת מרה ראשונית.
אוסטאופורוזיס
אוסטאופורוזיס מתפתח אצל כשליש מהחולים. עם זאת, צורות חמורות, המובילות לעתים קרובות לשברים בעצמות, הן כיום נדירות. אין כיום טיפולים לפגיעה בעצמות בשחמת מרה ראשונית, למעט השתלת כבד. אוסטאופיה עלולה להחמיר במהלך ששת החודשים הראשונים לאחר ההשתלה, אך צפיפות המינרלים של העצם חוזרת לקו הבסיס לאחר 12 חודשים ומשתפרת לאחר מכן. אלנדרונאט עשוי להגביר את צפיפות המינרלים של העצם, אך אין ראיות התומכות ביעילותו ארוכת הטווח. טיפול חלופי באסטרוגן עשוי להפחית את חומרת האוסטיאופורוזיס בנשים לאחר גיל המעבר.
היפרליפידמיה
רמות השומנים בדם עשויות לעלות באופן משמעותי בחולים עם שחמת מרה ראשונית, אך הסיכון למוות כתוצאה משחמת עורקים אינו מוגבר. ברוב המקרים אין צורך בשימוש בתרופות להורדת כולסטרול, אולם מניסיוננו, סטטינים ואזטימיב בטוחים למדי.
יתר לחץ דם פורטל
בניגוד לחולים במחלות כבד אחרות, אצלם דימום מהוורידים המורחבים של הוושט מתפתח בדרך כלל בשלבים מאוחרים יותר, בחולים עם שחמת מרה ראשונית, סיבוך כזה מתרחש לרוב בשלבים המוקדמים, לפני התפתחות צהבת או שחמת תקין. נכון לעכשיו, shunting distal splenorenal הוחלף בקשירה אנדוסקופית, ואם האחרון אינו יעיל, shunting portosystemic intrahepatic transjugular עם סטטינג. חולים יכולים לחיות שנים לאחר דימום ללא השתלת כבד.
טיפול במחלה הבסיסית
חומצה אורסודיאוקסיכולית
חומצה Ursodeoxycholic (ursodiol), שהיא אפימר של חומצה chenodeoxycholic, מהווה 2% מחומצות המרה האנושיות ובעלת פעילות כולרטית. אורסודיול במינון של 12 עד 15 מ"ג לק"ג משקל גוף היא התרופה היחידה שאושרה על ידי מנהל המזון והתרופות לטיפול בשחמת מרה ראשונית (טבלה 2). זה מפחית את רמות הסרום של בילירובין, פוספטאז אלקליין, אלנין aminotransferase, אספרטאט aminotransferase, כולסטרול ואימונוגלובולין M. במחקר שאגד את התוצאות של שלושה ניסויים מבוקרים הכוללים סך של 548 חולים, אורסודיול הפחית משמעותית את הסבירות להשתלת כבד או מוות בתוך ארבע שנים. Ursodiol בטוח ויש לו מעט תופעות לוואי. חלק מהמטופלים חווים עלייה במשקל, נשירת שיער, ובמקרים נדירים, שלשולים ונפיחות. Ursodiol ממשיך להיות יעיל בטיפול במשך 10 שנים. הוא מאט את התקדמות פיברוזיס בכבד בשחמת מרה ראשונית מוקדמת והתפתחות דליות בוושט, אך אינו יעיל בשלבים המאוחרים של המחלה.
אורסודיול מאט את קצב התקדמות המחלה ברוב החולים ויעיל ביותר ב-25-30% מהחולים. תוחלת החיים בחולים שטופלו ב-ursodiol הייתה דומה לזו של אותה קבוצת גיל של אנשים בריאים, במעקב במשך 20 שנה. עם זאת, המחלה התקדמה לעתים קרובות, מה שהצריך מינוי תרופות נוספות.
קולכיצין ומתוטרקסט
תרופות אלו שימשו זמן רב בטיפול בשחמת מרה ראשונית, אם כי תפקידן עדיין לא ברור. קולכיצין מפחית בנסיוב פוספטאז אלקליין, אלנין אמינוטרנספראז ו-aspartate aminotransferase במספר מחקרים פרוספקטיביים כפול-סמיות, אך הוא פחות יעיל מאורסודיול. קולכיצין הפחית גרד בשני מחקרים ושיפר את היסטולוגיה של הכבד בשלישי, בעוד שקולכיצין לא היה יעיל במחקר אחר. מטה-אנליזה עדכנית הראתה שקולכיצין מפחית את השכיחות של סיבוכים חמורים, שחמת, ומגדיל את הזמן עד להשתלת כבד.
במינונים נמוכים המשמשים לטיפול בשחמת מרה ראשונית (0.25 מ"ג לק"ג לשבוע דרך הפה), למתוטרקסט עשויה להיות השפעות אימונומודולטוריות ולא אנטי-מטבוליות. על פי כמה מחקרים, methotrexate משפר את הפרמטרים הביוכימיים ואת התמונה ההיסטולוגית של הכבד בשילוב עם ursodiol בחולים עם חוסר יעילות של האחרון. השימוש במתוטרקסט הוביל להפוגה יציבה בחלק מהחולים עם שחמת מרה ראשונית טרום שחמת. יחד עם זאת, במחקרים אחרים, השימוש במתוטרקסט כמונותרפיה, כמו גם בשילוב עם אורסודיול, לא היה יעיל. יתרה מכך, על פי מחקר בן 10 שנים שפורסם ב-2004, ההישרדות של חולים שטופלו ב-methotrexate ו- ursodiol הייתה זהה לזו של אלו שטופלו ב-colchicine ו- ursodiol ותואמת את הפרוגנוזה המבוססת על מודל Mayo. בשליש מהחולים לאחר 10 שנות טיפול, מספר התסמינים של שחמת מרה ראשונית היה קטן. אף אחד מהמטופלים שהיו בשלב טרום שחמת לפני תחילת הטיפול לא פיתח שחמת. Methotrexate יכול לגרום דלקת ריאות אינטרסטיציאליתדומה לזה של חולים עם דלקת מפרקים שגרונית.
סמים אחרים
Budesonide משפר פרמטרים ביוכימיים ומפחית את חומרת השינויים המורפולוגיים בשימוש בשילוב עם ursodiol, אך הוא יכול להחמיר אוסטאופניה. פרדניזולון אינו יעיל ומגביר את השכיחות של אוסטיאופורוזיס. סילימרין, החומר הפעיל בגדילן הים, אינו יעיל. Bezafibrate (נגזרת פיברטית המשמשת לטיפול בהיפרכולסטרולמיה) שיפרה פרמטרים ביוכימיים, וטמוקסיפן הפחית את רמות הפוספטאז הבסיסי בשתי נשים שנטלו אותו לאחר ניתוח לסרטן השד. Sulindac שיפר פרמטרים ביוכימיים בשילוב עם ursodiol. תרופות אחרות שמחקרים מראים שאינן יעילות או רעילות כוללות chlorambucil, penicillamine, azathioprine, cyclosporine, malothylate, thalidomide ו-mycophenolate mofetil.
השתלת כבד
השתלת כבד יכולה להאריך משמעותית את חייהם של חולים עם שחמת מרה והיא היחידה שיטה יעילהטיפול בחולים עם אי ספיקת כבד. ההישרדות היא 92% ו-85% לאחר שנה וחמש שנים, בהתאמה. ברוב המטופלים אין סימנים לנזק לכבד לאחר הניתוח, אך נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים נמשכים. שחמת מרה ראשונית חוזרת תוך 3 שנים ב-15% מהחולים ותוך 10 שנים ב-30%.
דיון טיפולי
טרם נקבע הטיפול האופטימלי בשחמת מרה ראשונית. לכל מטופל צריכה להיות גישה אישית. הטיפול מתחיל באורסודיול. קולכיצין מתווסף אם יעילות הטיפול באורסודיול במהלך השנה אינה מספקת. אם גם השילוב של אורסודיול וקולכיצין אינו יעיל מספיק בטיפול למשך שנה, מוסיפים מתוטרקסט. הטיפול נחשב יעיל כאשר גירוד נעלם, רמת הפוספטאז האלקליין יורדת לערכים העולים על הנורמה בלא יותר מ-50%, וגם כאשר התמונה ההיסטולוגית משתפרת על פי ביופסיית כבד. Methotrexate מופסק אם זה לא עובד תוך שנה. ההשפעה החיובית הסבירה ביותר של נטילת קולכיצין ומתוטרקסט היא בחולים עם עלייה ברמת הפוספטאז הבסיסי פי חמש או יותר בהשוואה לנורמה ודלקת פורטלית ופריפורטלית עזה.
הנחיות למחקר עתידי
היעדר מודל חיה של שחמת מרה ראשונית מהווה מכשול לחקר מחלה זו. מחקרים בבני אדם נועדו להסביר את העובדה שנוגדנים לאנטיגנים מיטוכונדריאליים בתפוצה רחבה משפיעים רק על האפיתל של דרכי המרה. מחקרים הראו ששינוי לאחר תרגום של PDC-E2 מוביל לפגיעה בתפיסה של חלבון זה. מערכת החיסון. ייתכן, למשל, שהפרעה בחילוף החומרים של ליזין ליפואט באנטיגנים המיטוכונדריאליים הללו היא המנגנון החשוב ביותר המוביל להתפתחות תגובה אוטואימונית. סביר גם כי תגובה זו מערבת עוד יותר את האפיתל של דרכי המרה בשל התכונות הביוכימיות הייחודיות של דרכי המרה, כולל נוכחות של קולטן לפוליאימונוגלובולינים על תאי האפיתל ותכונות האפופטוזיס שלהם.

תקציר שהוכן על ידי V.V. אירמאשווילי מבוסס על המאמר קפלן מ.מ., גרשווין מ.ע. "שחמת מרה ראשונית", New England Journal of Medicine 2005;
לא. 353:pp.1261-1273.

סִפְרוּת
1. Gershwin ME, Mackay IR, Sturgess A, Coppel RL. זיהוי וסגוליות של cDNA המקודד לאנטיגן המיטוכונדריאלי בגודל 70 קילוגרם המוכר בשחמת מרה ראשונית. J Immunol 1987;138:3525-31.
2. קפלן מ.מ. שחמת מרה ראשונית. N Engl J Med 1996;335:1570-80.
3. Pares A, Rodes J. היסטוריה טבעית של שחמת מרה ראשונית. Clin Liver Dis 2003;7:779-94.
4. פרינס MI, Chetwynd A, Craig WL, Metcalf JV, James OF. שחמת מרה ראשונית אסימפטומטית: מאפיינים קליניים, פרוגנוזה והתקדמות סימפטומים בקבוצה גדולה המבוססת על אוכלוסייה. Gut 2004;53:865-70.
5. Bergasa N.V. גירוד ועייפות בשחמת מרה ראשונית. Clin Liver Dis 2003;7: 879-900.
6. פרינס M, Chetwynd A, Newman W, Metcalf JV, James OFW. סימפטום הישרדות והתקדמות בקבוצה גדולה מבוססת גיאוגרפית של חולים עם שחמת מרה ראשונית: מעקב עד 28 שנים. גסטרואנטרולוגיה 2002;123:1044-51.
7. Milkiewicz P, Heathcote EJ. עייפות בכולסטזיס כרונית. Gut 2004;53:475-7.
8. Forton DM, Patel N, Prince M, et al. עייפות ושחמת מרה ראשונית: קשר של מדידות יחס העברת מגנטיזציה של גלובוס פאלידוס עם חומרת העייפות ורמות המנגן בדם. Gut 2004;53: 587-92.
9. Poupon RE, Chretien Y, Chazouilleres O, Poupon R, Chwalow J. איכות חיים בחולים עם שחמת מרה ראשונית. Hepatology 2004;40:489-94.
10. Talwalkar JA, Souto E, Jorgensen RA, Lindor KD. היסטוריה טבעית של גרד בשחמת מרה ראשונית. Clin Gastroenterol Hepatol 2003;1:297-302.
11. Laurin JM, DeSotel CK, Jorgensen RA, Dickson ER, Lindor KD. ההיסטוריה הטבעית של כאבי בטן הקשורים לשחמת מרה ראשונית. Am J Gastroenterol 1994; 89:1840-3.
12. Watt FE, James OF, Jones DE. דפוסי אוטואימוניות בחולי שחמת מרה ראשונית ובני משפחותיהם: מחקר עוקבה מבוסס אוכלוסיה. QJM 2004;97:397-406.
13. Nakanuma Y. האם דליות ושט הן ביטוי מאוחר בשחמת מרה ראשונית? J Gastroenterol 2003;38:1110-2.
14. Nijhawan PK, Thernau TM, Dickson ER, Boynton J, Lindor KD. שכיחות סרטן בשחמת מרה ראשונית: חווית מאיו. Hepatology 1999;29:1396-8.
15. Prince M.I., James OF. האפידמיולוגיה של שחמת מרה ראשונית. Clin Liver Dis 2003;7:795-819.
16. Poupon RE, Lindor KD, Pares A, Chazouilleres O, Poupon R, Heathcote EJ. ניתוח משולב של השפעת הטיפול בחומצה אורסודיאוקסיכולית על התקדמות היסטולוגית בשחמת מרה ראשונית. J Hepatol 2003;39:12-6.
17. Poupon R. ניסויים בשחמת מרה ראשונית: צורך בתרופות הנכונות בזמן הנכון. Hepatology 2004;39:900-2.
18. לי י"מ, קפלן מ"מ. יעילות קולכיצין בחולים עם שחמת מרה ראשונית מגיבים בצורה גרועה לאורסודיול ומתוטרקסט. Am J Gastroenterol 2003;98:205-8.
19 קפלן MM, DeLellis RA, Wolfe HJ. הפוגה ביוכימית והיסטולוגית מתמשכת של שחמת מרה ראשונית בתגובה לטיפול רפואי. Ann Intern Med 1997; 126:682-8.
20. Bonis PAL, Kaplan M. Methotrexate משפר בדיקות ביוכימיות בחולים עם שחמת מרה ראשונית המגיבים באופן חלקי לאורסודיול. גסטרואנטרולוגיה 1999;117:395-9.
21. Leuschner M, Dietrich CF, You T, et al. אפיון חולים עם שחמת מרה ראשונית המגיבים לטיפול ארוך טווח בחומצה אורסודיאוקסיכולית. Gut 2000;46:121-6.
22. Locke GR III, Therneau TM, Ludwig J, Dickson ER, Lindor KD. מהלך זמן של התקדמות היסטולוגית בשחמת מרה ראשונית. Hepatology 1996;23:52-6.
23. Corpechot C, Carrat F, Bahr A, Chretien Y, Poupon R-E, Poupon R. השפעת הטיפול בחומצה ursodeoxycholic על המהלך הטבעי של שחמת המרה הראשונית. גסטרואנטרולוגיה 2005;128:297-303.
24. Degott C, Zafrani ES, Callard P, Balkau B, Poupon RE, Poupon R. מחקר היסטופתולוגי של שחמת מרה ראשונית והשפעת הטיפול בחומצה אורסודיאוקסיכולית על התקדמות ההיסטולוגיה. Hepatology 1999; 29:1007-12.
25. Therneau TM, Grambsch PM. דוגמנות נתוני הישרדות: הרחבת מודל קוקס. ניו יורק: ספרינגר, 2000:261-87.
26. Heathcote EJ, Cauch-Dudek K, Walker V, et al. הניסוי הקנדי רב-מרכזי כפול סמיות אקראי מבוקר של חומצה ursodeoxycholic בשחמת מרה ראשונית. Hepatology 1994;19:1149-56.
27. Poupon RE, Lindor KD, Cauch-Dudek K, Dickson ER, Poupon R, Heathcote EJ. ניתוח משולב של ניסויים מבוקרים אקראיים של חומצה אורסודיאוקסיכולית בשחמת מרה ראשונית. גסטרואנטרולוגיה 1997;113: 884-90.
28. Springer J, Cauch-Dudek K, O'Rourke K, Wanless I, Heathcote EJ. שחמת מרה ראשונית אסימפטומטית: מחקר על ההיסטוריה והפרוגנוזה הטבעית שלה. Am J Gastroenterol 1999;94:47-53.
29. Corpechot C, Carrat F, Bonnand AM, Poupon RE, Poupon R. ההשפעה של טיפול בחומצה ursodeoxycholic על התקדמות פיברוזיס בכבד בשחמת מרה ראשונית. Hepatology 2000;32:1196-9.
30. Van Norstrand MD, Malinchoc M, Lindor KD, et al. מדידה כמותית של נוגדנים עצמיים לאנטיגנים מיטוכונדריאליים רקומביננטיים בחולים עם שחמת מרה ראשונית: קשר בין רמות של נוגדנים עצמיים להתקדמות המחלה. Hepatology 1997;25:6-11.
31. Parikh-Patel A, Gold EB, Worman H, Krivy KE, Gershwin ME. גורמי סיכון לשחמת מרה ראשונית בקבוצה של חולים מארצות הברית. Hepatology 2001; 33:16-21.
32. Howel D, Fischbacher CM, Bhopal RS, Gray J, Metcalf JV, James OF. מחקר חקירה מבוסס-אוכלוסיה על מקרה-ביקורת של שחמת מרה ראשונית. Hepatology 2000;31:1055-60.
33 Sood S, Gow PJ, Christie JM, Angus PW. אפידמיולוגיה של שחמת מרה ראשונית בויקטוריה, אוסטרליה: שכיחות גבוהה באוכלוסיות מהגרים. גסטרואנטרולוגיה 2004; 127:470-5.
34. Bittencourt PL, Farias AQ, Abrantes-Lemos CP, et al. שכיחות של הפרעות חיסוניות ומחלות כבד כרוניות בבני משפחה של חולים עם שחמת מרה ראשונית. J Gastroenterol Hepatol 2004;19: 873-8.
35. Selmi C, Mayo MJ, Bach N, et al. שחמת מרה ראשונית בתאומים מונוזיגוטים ודיזיגוטים: גנטיקה, אפיגנטיקה וסביבה. גסטרואנטרולוגיה 2004;127:485-92.
36. Invernizzi P, Battezzati PM, Crosignani A, et al. פולימורפיזם HLA מוזר בחולים איטלקיים עם שחמת מרה ראשונית. J Hepatol 2003;38:401-6.
37. Jones DE, Donaldson PT. גורמים גנטיים בפתוגנזה של שחמת מרה ראשונית. Clin Liver Dis 2003;7:841-64.
38. Springer JE, Cole DE, Rubin LA, et al. גנוטיפים של קולטני ויטמין D כמנבאים גנטיים בלתי תלויים של ירידה בצפיפות המינרלים של העצם בשחמת מרה ראשונית. גסטרואנטרולוגיה 2000;118:145-51.
39 Tanaka A, Lindor K, Gish R, et al. מיקרוכימריזם עוברי לבדו אינו תורם להשראת שחמת מרה ראשונית. Hepatology 1999;30:833-8.
40. Invernizzi P, Miozzo M, Battezatti PM, et al. התדירות של מונוזומיה X בנשים עם שחמת מרה ראשונית. Lancet 2004;363:533-5.
41. Selmi C, Gershwin EM. חיידקים ואוטואימוניות אנושית: מקרה של שחמת מרה ראשונית. Curr Opin Rheumatol 2004; 16:406-10.
42. Selmi C, Balkwill DL, Invernizzi P, et al. חולים עם שחמת מרה ראשונית מגיבים כנגד חיידק קסנוביוטי-מטבולי הנמצא בכל מקום. Hepatology 2003;38:1250-7.
43. Xu L, Shen Z, Guo L, et al. האם זיהום בטא וירוס גורם לשחמת מרה ראשונית? Proc Natl Acad Sci U S A 2003;100: 8454-9.
44. Selmi C, Ross SA, Ansari A, et al. חוסר ראיות אימונולוגיות או מולקולריות לתפקיד של רטרו-וירוס גידולי שד עכברים בשחמת מרה ראשונית. גסטרואנטרולוגיה 2004;127:493-501.
45. Long SA, Quan C, Van de Water J, et al. אימונווראקטיביות של מימוטופים אורגניים של רכיב E2 של פירובאט דהידרוגנאז: חיבור קסנוביוטיקה עם שחמת מרה ראשונית. J Immunol 2001;167:2956-63.
46. ​​Leung PS, Quan C, Park O, et al. חיסון עם קסנוביוטי 6-ברומוהקסאן בקר מצומד אלבומין גורם לנוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים. J Immunol 2003;170:5326-32.
47. Bruggraber SF, Leung PS, Amano K, et al. תגובתיות עצמית לליפואט וצורה מצומדת של ליפואט בשחמת מרה ראשונית. גסטרואנטרולוגיה 2003;125:1705-13.
48. Gershwin ME, Ansari AA, Mackay IR, et al. שחמת מרה ראשונית: תגובה חיסונית מתוזמרת נגד תאי אפיתל. Immunol Rev 2000;174:210-25.
49. Kita H, Matsumura S, He X-S, et al. ניתוח כמותי ופונקציונלי של לימפוציטים T ציטוטוקסיים אוטומטיים ספציפיים ל-PDC-E2 בשחמת מרה ראשונית. J Clin Invest 2002;109:1231-40.
50. Kita H, Naidenko OV, Kronenberg M, et al. כמות וניתוח פנוטיפי של תאי T הורגים טבעיים בשחמת מרה ראשונית באמצעות טטרמר CD1d אנושי. גסטרואנטרולוגיה 2002;123:1031-43.
51. Shimoda S, Van de Water J, Ansari A, et al. זיהוי וניתוח תדירות מבשר של מוטיב אפיטופ נפוץ של תאי T באוטואנטיגן מיטוכונדריאלי בשחמת מרה ראשונית. J Clin Invest 1998;102:1831-40.
52. Odin JA, Huebert RC, Casciola-Rosen L, LaRusso NF, Rosen A. חמצון תלוי Bcl-2 של pyruvate dehydrogenase-E2, אוטואנטיגן ראשוני של שחמת המרה, במהלך אפופטוזיס. J Clin Invest 2001;108:223-32.
53. Amano K, Leung PS, Xu Q, et al. אובדן סובלנות המושרה על ידי קסנוביוטיקה בארנבות לאוטואנטיגן המיטוכונדריאלי של שחמת מרה ראשונית הוא הפיך. J Immunol 2004;172:6444-52.
54. Matsumura S, Kita H, He XS, et al. מיפוי מקיף של אפיטופים של תאי T-CD8 מוגבלים HLA-A0201 על PDC-E2 בשחמת מרה ראשונית. Hepatology 2002;36: 1125-34.
55 Worman HJ, Courvalin JC. נוגדנים אנטי-גרעיניים ספציפיים לשחמת מרה ראשונית. Autoimmun Rev 2003;2:211-7.
56. גנט CN, Carruthers SG. טיפול בגרד בשחמת מרה ראשונית עם ריפמפין: תוצאות של מחקר כפול סמיות, מוצלב, אקראי. גסטרואנטרולוגיה 1988; 94:488-93.
57. כהן LB, Ambinder EP, Wolke AM, Field SP, Schaffner F. תפקיד של plasmapheresis בשחמת מרה ראשונית. Gut 1985;26:291-4.
58. לוי C, Lindor KD. ניהול של אוסטאופורוזיס, מחסור בוויטמין מסיס בשומן והיפרליפידמיה בשחמת מרה ראשונית. Clin Liver Dis 2003;7:901-10.
59. Ormarsdottir S, Ljunggren O, Mallmin H, Olsson R, Prytz H, Loof L. אובדן עצם אורכי בנשים לאחר גיל המעבר עם שחמת מרה ראשונית ותפקודי כבד נשמרים היטב. J Intern Med 2002;252:537-41.
60. Boulton-Jones JR, Fenn RM, West J, Logan RF, Ryder SD. סיכון לשברים של נשים עם שחמת מרה ראשונית: אין עליה בהשוואה לביקורת באוכלוסייה הכללית. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:551-7.
61. Guanabens N, Pares A, Ros I, et al. אלנדרונאט יעיל יותר מאטידרונט להגדלת מסת העצם בחולים אוסטאופניים עם שחמת מרה ראשונית. Am J Gastroenterol 2003;98:2268-74.
62. Menon KV, Angulo P, Boe GM, Lindor KD. בטיחות ויעילות של טיפול באסטרוגן במניעת אובדן עצם בשחמת מרה ראשונית. Am J Gastroenterol 2003;98:889-92.
63. Longo M, Crosignani A, Battezzati PM, et al. מצב היפרליפידמי וסיכון קרדיווסקולרי בשחמת מרה ראשונית. Gut 2002;51:265-9.
64. Thornton JR, Triger DR. דימום דליים קשור בסיכון מופחת לכולסטזיס חמור בשחמת מרה ראשונית. QJ Med 1989;71:467-71.
65. Boyer TD, Kokenes DD, Hertzler G, Kutner MH, Henderson JM. השפעת shunt distal splenorenal על הישרדותם של חולים עם שחמת מרה ראשונית. Hepatology 1994;20:1482-6.
66. Pares A, Caballeria L, Rodes J, et al. השפעות ארוכות טווח של חומצה אורסודיאוקסיכולית בשחמת מרה ראשונית: תוצאות של ניסוי רב-צנטרי מבוקר כפול סמיות. J Hepatol 2000;32:561-6.
67. Poupon RE, Bonnand AM, Chretien Y, Poupon R. הישרדות עשר שנים בחולים שטופלו בחומצה ursodeoxycholic עם שחמת מרה ראשונית. Hepatology 1999;29:1668-71.
68. Lindor KD, Jorgenson RA, Therneau TM, Malinchoc M, Dickson ER. חומצה אורסודיאוקסיכולית מעכבת את הופעת דליות הוושט בשחמת מרה ראשונית. Mayo Clin Proc 1997;72:1137-40.
69. Goulis J, Leandro G, Burroughs AK. ניסויים מבוקרים אקראיים של טיפול ב-ursodeoxycholic-acid עבור שחמת מרה ראשונית: מטה-אנליזה. Lancet 1999;354: 1053-60.
70. Gluud C, Christensen E. Ursodeoxycholic acid עבור שחמת מרה ראשונית. Cochrane Database Syst Rev 2002;1: CD000551.
71. Corpechot C, Carrat F, Bahr A, Poupon RE, Poupon R. ההשפעה של טיפול ב-ursodeoxycholic (UDCA) עם או בלי השתלת כבד (OLT) על הישרדות ארוכת טווח בשחמת מרה ראשונית. Hepatology 2003;34:519א. תַקצִיר.
72. Kaplan MM, Alling DW, Zimmerman HJ, et al. ניסוי פרוספקטיבי של קולכיצין לשחמת מרה ראשונית. N Engl J Med 1986; 315:1448-54.
73. Vuoristo M, Farkkila M, Karvonen AL, et al. ניסוי מבוקר פלצבו של טיפול בשחמת מרה ראשונית עם קולכיצין וחומצה אורסודיאוקסיכולית. גסטרואנטרולוגיה 1995;108:1470-8.
74. Kaplan MM, Schmid C, Provenzale D, Sharma A, Dickstein G, McKusick A. ניסוי פרוספקטיבי של קולכיצין ומתוטרקסט בטיפול בשחמת מרה ראשונית. גסטרואנטרולוגיה 1999;117:1173-80.
75. Kaplan MM, Cheng S, Price LL, Bonis PA. ניסוי אקראי מבוקר של קולכיצין פלוס אורסודיול לעומת מתוטרקסט פלוס אורסודיול בשחמת מרה ראשונית: תוצאות של עשר שנים. Hepatology 2004;39:915-23.
76. Almasio P, Floreani A, Chiaramonte M, et al. ניסוי רב-מרכזי אקראי מבוקר פלצבו של חומצה ursodeoxycholic עם או בלי קולכיצין בשחמת מרה ראשונית סימפטומטית. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1645-52.
77. Vela S, Agrawal D, Khurana S, Singh P. Colchicine לשחמת מרה ראשונית: מטה-אנליזה של ניסויים מבוקרים פרוספקטיביים. גסטרואנטרולוגיה 2004;126:A671-A672. תַקצִיר.
78. Cronstein BN, Naime D, Ostad E. המנגנון האנטי דלקתי של methotrexate: שחרור מוגבר של אדנוזין באתרים דלקתיים מפחית את הצטברות לויקוציטים במודל in vivo של דלקת. J Clin Invest 1993;92:2675-82.
79. Hendrickse M, Rigney E, Giaffer MH, et al. מינון נמוך של מתוטרקסט אינו יעיל בשחמת מרה ראשונית: תוצאות ארוכות טווח של ניסוי מבוקר פלצבו. גסטרואנטרולוגיה 1999;117:400-7.
80. Gonzalez-Koch A, Brahm J, Antezana C, Smok G, Cumsille MA. השילוב של חומצה ursodeoxycholic ו-methotrexate לשחמת מרה ראשונית אינו טוב יותר מאשר חומצה ursodeoxycholic לבד. J Hepatol 1997;27:143-9.
81 Combes B, Emerson SS, Flye NL. שחמת המרה הראשונית (PBC) ursodiol (UDCA) בתוספת מתוטרקסט (MTX) או מחקר הפלצבו שלו (PUMPS) - ניסוי אקראי רב-מרכזי. Hepatology 2003;38:210א. תַקצִיר.
82. Leuschner M, Maier KP, Schlictling J, et al. Budesonide אוראלי וחומצה ursodeoxycholic לטיפול בשחמת מרה ראשונית: תוצאות של ניסוי כפול סמיות פרוספקטיבי. גסטרואנטרולוגיה 1999;117:918-25.
83 Rautiainen H, Karkkainen P, Karvonen A-L, et al. Budesonide בשילוב עם UDCA לשיפור היסטולוגיה של הכבד בשחמת מרה ראשונית: ניסוי אקראי בן שלוש שנים. Hepatology 2005;41:747-52.
84. אנגולו P, Jorgensen RA, Keach JC, Dickson ER, Smith C, Lindor KD. Budesonide דרך הפה בטיפול בחולים עם שחמת מרה ראשונית עם תגובה לא אופטימלית לחומצה אורסודיאוקסיכולית. Hepatology 2000;31:318-23.
85. Mitchison HC, Palmer JM, Bassendine MF, Watson AJ, Record CO, James OF. ניסוי מבוקר של טיפול בפרדניזולון בשחמת מרה ראשונית: תוצאות של שלוש שנים. J Hepatol 1992;15:336-44.
86. Angulo P, Patel T, Jorgensen RA, Therneau TM, Lindor KD. סילימרין בטיפול בחולים עם שחמת מרה ראשונית עם תגובה לא אופטימלית לחומצה אורסודיאוקסיכולית. Hepatology 2000;32: 897-900.
87. Nakai S, Masaki T, Kurokohchi K, Deguchi A, Nishioka M. טיפול משולב של bezafibrate וחומצה ursodeoxycholic בשחמת מרה ראשונית: מחקר ראשוני. Am J Gastroenterol 2000;95:326-7.
88. Reddy A, Prince M, James OF, Jain S, Bassendine MF. טמוקסיפן: טיפול חדשני לשחמת מרה ראשונית? Liver Int 2004;24:194-7.
89. Leuschner M, Holtmeier J, Ackermann H, Leuschner U. השפעת סולינדק על חולים עם שחמת מרה ראשונית המגיבה באופן חלקי לחומצה אורסודיאוקסיכולית: מחקר פיילוט. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:1369-76.
90. Hoofnagle JH, Davis GL, Schafer DF, et al. ניסוי אקראי של chlorambucil לשחמת מרה ראשונית. גסטרואנטרולוגיה 1986;91:1327-34.
91. ג'יימס אוף. D-פניצילאמין לשחמת מרה ראשונית. Gut 1985;26:109-13.
92 Christensen E, Neuberger J, Crowe J, et al. השפעה מועילה של אזתיופרין וחיזוי פרוגנוזה בשחמת מרה ראשונית: תוצאות סופיות של ניסוי בינלאומי. גסטרואנטרולוגיה 1985;89:1084-91.
93. Lombard M, Portmann B, Neuberger J, et al. טיפול Cyclosporin A בשחמת מרה ראשונית: תוצאות של ניסוי מבוקר פלצבו ארוך טווח. גסטרואנטרולוגיה 1993;104: 519-26.
94. תוצאות ניסוי מבוקר כפול סמיות אקראי שהעריך malotilate בשחמת מרה ראשונית. J Hepatol 1993; 17:227-35.
95. McCormick PA, Scott F, Epstein O, Burroughs AK, Scheuer PJ, McIntyre N. Thalidomide כטיפול בשחמת מרה ראשונית: מחקר פיילוט מבוקר פלצבו כפול-סמיות. J Hepatol 1994;21:496-9.
96. Talwalkar JA, Angulo P, Keach J, Petz JL, Jorgensen RA, Lindor KD. Mycophenolate mofetil לטיפול בשחמת מרה ראשונית בחולים עם תגובה לא מלאה לחומצה אורסודיאוקסיכולית. J Clin Gastroenterol 2005;39:168-71.
97. MacQuillan GC, Neuberger J. השתלת כבד לשחמת מרה ראשונית. Clin Liver Dis 2003;7:941-56.
98. Neuberger J. השתלת כבד לשחמת מרה ראשונית: אינדיקציות וסיכון להישנות. J Hepatol 2003;39:142-8.

שחמת מרה ראשונית יכולה להתבטא בסימפטומים של כולסטזיס (גרד, סטאטוריה), שחמת כבד (סימנים של יתר לחץ דם פורטלי ומיימת). במקרים מסוימים, מהלך המחלה עשוי להיות א-סימפטומטי.

אבחון המחלה מבוסס על הערכה של הביטויים הקליניים של המחלה, נתוני בדיקות מעבדה (עלייה ברמות IgM, הופעת נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים בדם), שיטות הדמיה (אולטרסאונד, CT, MRI); תוצאות ביופסיית כבד.

הטיפול מורכב במינוי של תרופות מדכאות חיסון, אנטי דלקתיות, חומצה ursodeoxycholic, cholestyramine. בשלב הסופני של שחמת המרה הראשונית מתבצעת השתלת כבד.

• סיווג של שחמת מרה ראשונית

  על פי אופי השינויים ההיסטולוגיים (קריטריונים Ludwig et al and Scheuer), ניתן להבחין ב-4 שלבים של שחמת מרה ראשונית:

  • שלב I של שחמת מרה ראשונית.

    השלב הראשוני (שלב הדלקת). הוא מאופיין בחדירת תאים לימפופלסמיים של דרכי הפורטל, הרס של האפיתל של דרכי המרה וקרום הבסיס.

  • שלב שני של שחמת מרה ראשונית.

    שלב של דלקת מתקדמת. דרכי הפורטל מתרחבות, פיברוזיס פריפורטלי מתפתח. ניתן לזהות מוקדי דלקת הממוקמים periportally. יש ריבוי של דרכי מרה קטנות.

  • שלב III של שחמת מרה ראשונית.

    מתרחשת פיברוזיס במחיצה. ישנם סימנים לתהליך דלקתי פעיל. דרכי השער מתרוקנות ומוחלפות ברקמת צלקת. יש נמק של הפרנכימה.

  • שלב IV של שחמת מרה ראשונית.

    שַׁחֶמֶת. צמתי התחדשות מופיעים בכבד. מתגלים מוקדי דלקת בדרגות חומרה שונות.

• אפידמיולוגיה של שחמת מרה ראשונית

  המחלה מתרחשת לעתים קרובות יותר בנשים (ב-75-90% מהמקרים).

  בארצות הברית, השכיחות של שחמת מרה ראשונית בקרב נשים היא 65.4:100 אלף, ובקרב גברים - 12.1:100 אלף מהאוכלוסייה.

  גברים עם שחמת מרה ראשונית נוטים יותר לפתח קרצינומה כבדית.

  הגיל הממוצע של ביטוי המחלה הוא 40-60 שנים.

  בעולם שכיחות המחלה גבוהה יותר בקרב תושבי בריטניה ומדינות חצי האי הסקנדינבי.

  במקרים מסוימים, מהלך המחלה עשוי להיות א-סימפטומטי. עם זאת, ב-40-67% מהחולים מופיעים תסמינים קליניים של המחלה תוך כ-5-7 שנים. לאחר התרחשותם ובהיעדר טיפול, תוחלת החיים הממוצעת של החולים היא 5.5-12 שנים.

  אם לחולים אין ביטויים של המחלה, מתגלים נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים בסרום הדם, אך הפרמטרים הביוכימיים של תפקוד הכבד נשארים בערכים נורמליים, אז זה מצביע על האופי המתקדם באיטיות של מהלך שחמת המרה הראשונית. פרמטרי הישרדות בחולים אלו מתקרבים לאלו שבאוכלוסייה הכללית.

  תוחלת החיים הממוצעת של חולים עם שחמת מרה ראשונית אסימפטומטית היא 16 שנים מרגע האבחון, ובחולים עם תסמינים קליניים מתקדמים נתון זה הוא 7.5 שנים.

• קוד ICD-10

  בנוסף, בחולים עם שחמת מרה ראשונית, מתגלות הפרעות בחסינות הומורלית או תאית (לדוגמה, עלייה בערכי האימונוגלובולינים בדם, בפרט IgM); חוסר ויסות של ייצור לימפוציטים T ו-B.

  שינויים גרנולומטיים נצפים בכבד ובלוטות הלימפה של חולים עם שחמת מרה ראשונית.

סטיאטוריה.

• התרחבות ופיתול של הפורטל, הטחול והוורידים המזנטריים העליונים.
• דליות בחלק העליון של הקיבה עם עיבוי דפנות.
• הגדלה של הכבד והטחול.
• הופעת בטחונות פורטו-קאבל.

טומוגרפיה ממוחשבת - CT.

מחקר זה מאפשר לך לקבל מידע על גודל, צורה, מצב כלי הכבד, צפיפות הפרנכימה של האיבר. הדמיה של כלי כבד תוך כבד תלויה ביחס בין צפיפותם לצפיפות הפרנכימה של הכבד. אז, בדרך כלל, גזעי כלי הדם של הכבד מוצגים בצורה של תצורות אליפסות ומוארכות, עם זאת, עם ירידה בצפיפות הכבד, התמונות של הכלים מתמזגות עם הפרנכימה.

הדמיית תהודה מגנטית - MRI.

הדמיית תהודה מגנטית מאפשרת לך לקבל תמונה של האיברים הפרנכימליים של חלל הבטן, כלי דם גדולים, חלל retroperitoneal. בשיטה זו ניתן לאבחן מחלות בכבד ובאיברים נוספים; לקבוע את רמת החסימה של זרימת הפורטל ואת חומרת זרימת הדם הצדדית; מצב הוורידים הנפוחים של הכבד ונוכחות מיימת; להעריך את התפקוד של אנסטומוזה בטחול לאחר טיפול כירורגי.

Esophagogastroduodenoscopy.

זה מבוצע בחולים שנמצאים בשלב מתקדם של שחמת מרה ראשונית. חולים אלו מפתחים דליות של הוושט והקיבה. חולים עם ספירת טסיות נמוכה בדם, ניתן לסנן גם טחול.

בנוסף, באמצעות מחקר זה ניתן לקבוע את חומרת השינויים הטרופיים ברירית הוושט ובדופן הווריד, וכן לזהות גורמי סיכון לדימום (הרחבת הוושט, דלקת בוושט שחיקה, טלנגיאקטזיות וסמנים אדומים: אדומים). כתמי דובדבן, כתמי המטוציסט).

ביופסיה של הכבד.

ביופסיית כבד עבור חשד לשחמת מרה ראשונית מבוצעת כדי לבסס או לאשר את האבחנה. בנוסף, במהלך מחקר זה, ניתן להבהיר את שלב המחלה ולהעריך את הפרוגנוזה.

כבר בשלב הראשוני של המחלה מתגלים סימני פגיעה בדרכי מרה קטנות (בין-לובריות) בקוטר 40-80 מ"מ. הביטויים המוקדמים ביותר של כולנגיטיס הרסנית כרונית הם: פגיעה בקרום הבסיס והיפרפלזיה תגובתית של האפיתל של דרכי המרה. למסלול הפורטלי חודרים לימפוציטים, תאי פלזמה ואאוזינופילים. ניתן למצוא גרנולומות סביב דרכי המרה. ככל שאתה מתקדם תהליך פתולוגישינויים היסטולוגיים ברקמת הכבד הופכים אופייניים לאלו הנצפים בפיברוזיס ושחמת הכבד.

על פי אופי השינויים ההיסטולוגיים (קריטריונים של Ludwig et al and Scheuer), 4 שלבים של שחמת מרה ראשונית מובחנים:

• אבחנה מבדלת של שחמת מרה ראשונית

  אבחנה מבדלת של שחמת מרה ראשונית צריכה להתבצע עם המחלות הבאות:

  • דלקת כבד פעילה כרונית אוטואימונית.
  • נזק תרופתי לכבד (נצפה בעת חשיפה לתרופות הגורמות לכולסטאזיס: פנותיאזינים, אסטרוגנים, אנדרוגנים).
  • דוקטופניה אידיופטית אצל מבוגרים.
  • חסימה של דרכי המרה על ידי אבנים.
  • תגובת שתל מול מארח.

• אלגוריתם לאבחון של שחמת מרה ראשונית

  אבחון המחלה נקבע על סמך התסמינים הקליניים של המחלה, תוצאות בדיקות מעבדה, שיטות הדמיה (אולטרסאונד, CT, MRI) ובדיקה היסטולוגית של ביופסיות כבד.

  אז, חשד לשחמת מרה ראשונית צריך להתעורר אם חולים (לעתים קרובות יותר נשים בנות 4060) מתלוננים על גירוד בעור, עייפות, אי נוחות ברביע העליון הימני של הבטן). האבחנה מאושרת כאשר מזוהה עלייה של פי 3-4 בפוספטאז אלקלי וגמא-גלוטמיל טרנספפטידאז בבדיקת דם ביוכימית (הערכים של אלנין אמינוטרנספראז ואספרטאט אמינוטרנספראז עולים מעט).

  דיאטה דלת חלבון מיועדת לחולים בסיכון גבוה לפתח אנצפלופתיה כבדית. עם זאת, סביר להניח שחולים אלה יתפתחו חולשת שרירים. עם התפתחות סימני אנצפלופתיה, יש להפחית את תזונת החלבון ל-40.0 גרם ליום עם פיזור אחיד לאורך היום.

• טיפול בתת פעילות בלוטת התריס.

  תת פעילות בלוטת התריס מטופלת באמצעות תירוקסין.

• טיפול בהפרעות תנועתיות של הוושט.

  טקטיקות הטיפול תלויות במידת הפעילות של רפלוקס ושט.

• טקטיקה של ניצוח

  מרגע הגילוי הראשון של נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים (התבטאות המחלה) ועד לקביעת האבחנה, חולפות בממוצע 6-8 שנים.

  הזמן מהאבחון לשלב הוא 4 עד 6 שנים. ב-4 השנים הבאות, 20% מהחולים מפתחים שחמת כבד מנותקת.

  משך התקופה הממוצעת משחמת הכבד המתוגמלת ועד להתפתחות השלב הסופני של המחלה הוא כ-4 שנים. כך חולפות כ-12-14 שנים מרגע האבחון ועד הופעת המוות, ומהופעתה הסבירה של המחלה (רגע גילוי נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים) ועד לרגע המוות – 20-22 שנים.

  טיפול בשחמת מרה ראשונית צריך להתחיל כבר בשלב I (שלב דלקתי) או לפחות בשלב II (שלב דלקתי פרוגרסיבי) של המחלה.

  עם התפתחות שחמת הכבד ויתר לחץ דם פורטלי, מטופלים מיימת, דליות של הוושט והקיבה.

  חולים בשלב המאוחר של שחמת המרה הראשונית, אולטרסאונד מבוצע כל 6 חודשים כדי למנוע את התרחשותם של ניאופלזמות ממאירות. קרצינומה כבדית נמצאה ב-6% מהחולים עם שחמת מרה ראשונית, לעיתים קרובות יותר בגברים.

היא מחלה פרוגרסיבית כרונית המאופיינת בהחלפה הדרגתית של רקמת הכבד בצלקות סיביות. הפתולוגיה אינה באה לידי ביטוי במשך זמן רב. בשלבים המאוחרים יותר, מאפיינים סימנים חיצוניים קטנים של הכבד, יתר לחץ דם פורטלי ואנצפלופתיה כבדית. אבחנה ראשונית של שחמת הכבד נקבעת על בסיס אולטרסאונד, סריקת CT של מערכת הכבד והרב, ERCP, ניתוחים קליניים וביוכימיים. האבחנה הסופית מבוססת על ביופסיה של הכבד וזיהוי נוגדנים אנטי-מיטוכונדריים. טיפול לא ניתוחי מורכב מטיפול סימפטומטי, ניקוי רעלים, טיפול בוויטמין ודיאטה. בשלבים המאוחרים יותר, יש לציין השתלת כבד.

ICD-10

K74.3 K74.4 K74.5

מידע כללי

שחמת מרה של הכבד היא פתולוגיה חמורה של הכבד, שבה רקמת כבד רגילה מוחלפת ברקמה סיבית. זה שכיח יותר בנשים לאחר גיל ארבעים, והשכיחות הכוללת היא 40-50 מקרים לכל מיליון אוכלוסייה. הבחין בקשר הדוק של המחלה עם גורמים תורשתיים - בקרב קרובי משפחה פתולוגיה זו מתרחשת פי 570 יותר. עד כה, הפתוגנזה של שחמת מרה ראשונית לא נחקרה במלואה, ולכן גם הסיבות המדויקות להופעתה אינן ידועות.

ביותר מ-95% מהמקרים מתגלים בדם נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים. עם זאת, מדענים עדיין לא יכולים להבין מדוע רק המיטוכונדריה של רקמת הכבד מושפעות, בעוד שזה לא קורה ברקמות אחרות. תַרמִית המחלה הזובהתחלה הנסתרת שלה - לעתים קרובות מאוד הסימנים הביוכימיים של המחלה יכולים להתגלות בטעות במהלך בדיקות למחלות אחרות. מהלך המחלה הוא פרוגרסיבי, בשלבים המאוחרים יותר של נזק לכבד, יש צורך בהשתלת כבד.

גורם ל

פתוגנזה

למרות גילוי נוגדנים למיטוכונדריה כמעט בכל החולים עם שחמת ראשונית, לא ניתן היה לבסס קשר בין נוגדנים אלו לבין הרס תאי כבד. ידוע כי המחלה מתחילה בדלקת אספטית של דרכי המרה, התפשטות ניכרת של האפיתל ופיברוזיס מתקדמת באזור הצינורות. בהדרגה, התהליך הדלקתי שוכך, אך הפיברוזיס ממשיך להתפשט לרקמת הכבד, וגורם להרס בלתי הפיך.

בדם עם מחלה זו נקבעים לא רק נוגדנים למיטוכונדריה ולתאי שריר חלק, אלא גם הפרעות חיסוניות אחרות: עלייה ברמת האימונוגלובולין M, הפרה של הייצור של לימפוציטים B ו-T. כל זה מדבר לטובת הפתוגנזה האוטואימונית של שחמת המרה הראשונית.

מִיוּן

הסיווג הנכון של שחמת המרה הראשונית חשוב לפיתוח טקטיקות להמשך טיפול. תפקודי הכבד מוערכים באמצעות סולם Child-Pugh. סולם זה לוקח בחשבון נוכחות של מיימת, אנצפלופתיה, בילירובין, אלבומין ומדד פרוטרומבין (אינדיקטור למערכת קרישת הדם). בהתאם לכמות הנקודות שהוקצו לאינדיקטורים אלה, נבדלים השלבים של פיצוי שחמת:

• Class A. הוא מאופיין במספר מינימלי של נקודות, תוחלת חיים של עד 20 שנה ושיעור הישרדות לאחר ניתוחי בטן של יותר מ-90%.
• סוג B. תוחלת החיים נמוכה יותר, והתמותה לאחר ניתוחי בטן היא יותר מ-30%.
• סוג C. תוחלת החיים היא לא יותר מ-3 שנים, והתמותה לאחר ניתוחי בטן היא יותר מ-80%.

הקצאת כיתה ב' או ג' לחולה מעידה על צורך בהשתלת כבד. ברוסיה, נעשה שימוש נרחב בסולם METAVIR, שבו מידת הפיברוזיס מוערכת על בסיס נתוני ביופסיה, הדרגת התואר היא מ-0 ל-4; דרגה 4 מציינת נוכחות של שחמת.

תסמינים של שחמת המרה

בשלבים המוקדמים, הסימפטומים של שחמת הם לא ספציפיים ומטושטשים. אז, ברוב המקרים, תלונות מתחילות עם גירוד. יותר ממחצית מהמטופלים מתלוננים על גירוד תקופתי בעור, וכל עשירי מודאג מגרד בלתי נסבל עם שריטות בעור. לעתים קרובות יותר, גירוד מופיע שישה חודשים או אפילו מספר שנים לפני הופעת הצהבת, אך לפעמים שני התסמינים הללו יכולים להופיע בו-זמנית. גַם תכונות מאפיינותשחמת מתחילה הם עייפות, נמנום, יובש בעיניים. לעיתים, הסימן הראשון למחלה עשוי להיות כובד וכאב בהיפוכונדריום הימני. הבדיקה מגלה רמה מוגברת של גמא גלובולינים, הפרה של היחס בין AST ל-ALT, נטייה ליתר לחץ דם עורקי.

ככל שהמחלה מתקדמת, מופיעים תסמינים אחרים. כלפי חוץ, שחמת מתבטאת בקבוצה של סימנים קטנים בכבד: ורידי עכביש על העור; אדמומיות של הפנים, כפות הידיים והרגליים; עלייה בבלוטות הרוק; צהבהב של העור וכל הקרום הרירי; התכווצות כפיפה של הידיים. גם הציפורניים של המטופל משתנות - הן הופכות רחבות ושטוחות (דפורמציה של הציפורניים כמו "משקפי שעון"), מופיעים עליהן פסים לבנים רוחביים; פלנגות ציפורניים מתעבות ("מקלות תיפוף"). סביב המפרקים ועל הפנים נוצרים עפעפיים, גושים לבנבנים - משקעי שומן.

מלבד ביטויים חיצוניים, מופיעים תסמינים של יתר לחץ דם פורטלי: עקב לחץ מוגבר בווריד השער, הטחול גדל בגודלו, קיפאון מתרחש בוורידים של איברי הבטן - נוצרות דליות של ורידי הטחור והוושט, נוצרת רשת ורידים מורחבת על דופן הבטן הקדמית כמו "ראש מדוזה". קיפאון ורידי מוביל לדליפת נוזלים לחלל הבטן עם היווצרות מיימת, במקרים חמורים - דלקת הצפק.

סיבוכים

ככל שנזק כבד בולט יותר, כך הסבירות לסיבוכים של שחמת המרה גבוהה יותר. עקב פגיעה בספיגה של ויטמין D, כשליש מהחולים מפתחים אוסטאופורוזיס, המתבטאת בשברים פתולוגיים. הפרה של ספיגת השומן מובילה למחסור בכל הויטמינים המסיסים בשומן (A, K, D, E), המתבטא בסימנים של polyhypovitaminosis. עם צואה, מופרש עודף שומן - סטאטוריה. חמישית מהחולים מפתחים היפותירואידיזם במקביל, מפתחים מיאלופתיה ונוירופתיה.

אבחון

אם יש סימנים של קיפאון מרה, הפרופיל הקליני והביוכימי מוערך, השלבים הראשוניים של שחמת המרה מאופיינים בעלייה ברמת הפוספטאז הבסיסי וה-G-GTP, שינוי ביחס של ALT ו-AST, וכן רמת הבילירובין עולה מאוחר יותר. חקר מצב חיסוניחולה: רמת האימונוגלובולין M, נוגדנים למיטוכונדריה עולה, ישנה גם עלייה ברמת הגורם השגרוני, נוגדנים לסיבי שריר חלק, רקמות בלוטת התריס, גרעיני תאים (נוגדנים אנטי-גרעיניים).

ניתן לזהות סימנים של פיברוזיס בכבד באולטרסאונד של הכבד ו-CT של מערכת הכבד והרב, אך האבחנה הסופית יכולה להתבצע רק לאחר ביופסיית כבד. גם כאשר בודקים ביופסיה, ניתן לזהות שינויים בכבד האופייניים לשחמת המרה רק בשלבים המוקדמים של המחלה, אז התמונה המורפולוגית הופכת זהה לכל סוגי שחמת המרה.

זיהוי או הדרה של מחלות המובילות להתפתחות שחמת מרה משנית אפשרי באמצעות מחקרים נוספים: אולטרסאונד של איברי הבטן, MR-pancreatocholangiography, ERCP.

טיפול בשחמת המרה

הפטולוג, רופא פנימי, גסטרואנטרולוג ומנתח לוקחים חלק פעיל בטיפול במחלה זו. מטרות הטיפול בשחמת הכבד הן לעצור את התקדמות שחמת הכבד ולחסל את ההשפעות של אי ספיקת כבד. אתה יכול להאט את תהליכי הפיברוזיס בעזרת תרופות מדכאות חיסון (מעכבות את התהליך האוטואימוני), סוכנים כולרטיים (לחסל כולסטזיס).

טיפול סימפטומטי מורכב במניעה וטיפול בסיבוכים של שחמת: אנצפלופתיה כבדית מסולקת בעזרת טיפול דיאטטי (הפחתת פרופורציית החלבון, הגדלת המרכיב הצמחי במזון), טיפול בניקוי רעלים, הפחתת יתר לחץ דם פורטלי מושגת בעזרת משתנים. הקפד לרשום תכשירי מולטי ויטמין, אנזימים נרשמים לשיפור העיכול. בשחמת A ו-B מומלצת הגבלת מתח פיזי ורגשי ובכיתה C מנוחה מלאה במיטה.

רוב שיטה יעילההטיפול בשחמת המרה הוא השתלת כבד. לאחר ההשתלה, יותר מ-80% מהחולים שורדים את חמש השנים הבאות. חזרה של שחמת מרה ראשונית מופיעה ב-15% מהחולים, אך ברוב החולים תוצאות הטיפול הכירורגי מצוינות.

תחזית ומניעה

כמעט בלתי אפשרי למנוע את הופעת שחמת המרה, אך ניתן להפחית אותה משמעותית על ידי הימנעות מאלכוהול ועישון, בדיקה קבועה אצל גסטרואנטרולוג אם יש מקרים של המחלה במשפחה, תזונה נכונה ו אורח חיים בריאחַיִים.

הפרוגנוזה של הפתולוגיה היא שלילית. הופעת התסמינים הראשונים אפשרית רק עשר שנים לאחר הופעת המחלה, אך תוחלת החיים עם הופעת שחמת הכבד אינה עולה על 20 שנה. לא חיובית מבחינה פרוגנוסטית היא ההתקדמות המהירה של הסימפטומים והתמונה המורפולוגית, גיל מתקדם, מחלות אוטואימוניות הקשורות לשחמת. השלילי ביותר מבחינת הפרוגנוזה הוא היעלמות הגירוד, ירידה בפלאקים קסנתומטים וירידה ברמת הכולסטרול בדם.