מהו היפראלדוסטרוניזם משני
הינה עלייה ברמת האלדוסטרון, המתפתחת כתוצאה מהפעלת מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון בהפרעות שונות בחילוף החומרים של המים והאלקטרוליטים, עקב עלייה בייצור הרנין.
מה מעורר היפראלדוסטרוניזם משני
היפראלדוסטרוניזם משנינראה עם:
- אִי סְפִיקַת הַלֵב
- שחמת כבד,
- דלקת כליות כרונית (תורמת להתפתחות בצקת).
קצב ייצור האלדוסטרון בחולים עם אלדוסטרוניזם משני הוא לרוב גבוה יותר מאשר בחולים עם אלדוסטרוניזם ראשוני.
אלדוסטרוניזם משני קשורבדרך כלל עם התפתחות מהירה של יתר לחץ דם או מתרחשת עקב מצבים בצקתיים. במהלך ההריון, אלדוסטרוניזם משני הוא נורמלי תגובה פיזיולוגיתעלייה הנגרמת על ידי אסטרוגן ברמות הדם של מצע רנין ופעילות רנין בפלזמה.
למצבי יתר לחץ דםאלדוסטרוניזם שניוני מתפתח כתוצאה מייצור יתר ראשוני של רנין (רניניזם ראשוני) או על בסיס ייצור יתר שלו, הנגרם מירידה בזרימת הדם הכלייתית או לחץ הזילוף הכלייתי. הפרשת יתר של רנין משנית עקב היצרות של אחד או שני עורקי הכליה העיקריים הנגרמת על ידי רובד טרשת עורקיםאו היפרפלזיה פיברומוסקולרית.
ייצור יתר של רנין על ידי שתי הכליות מתרחש עם נפרוסתקלרוזיס עורקי חמור (יתר לחץ דם ממאיר) או עקב היצרות של כלי הכליה העמוקים (שלב האצת יתר לחץ הדם).
פתוגנזה (מה קורה?) במהלך היפראלדוסטרוניזם משני
אלדוסטרוניזם משני מאופיין באלקלוזה היפוקלמית, פעילות מוגברת של רנין בפלזמה ורמות אלדוסטרון מוגברות.
אלדוסטרוניזם משני עם יתר לחץ דם מופיע גם בגידולים נדירים המייצרים רנין. לחולים אלה יש יתר לחץ דם וסורי, ההפרעה העיקרית היא הפרשת רנין על ידי הגידול שמקורו בתאי ג'וקסגלומרול. האבחנה נקבעת על בסיס היעדר שינויים בכלי הכליה או על זיהוי צילום רנטגן של תהליך נפחי בכליה ועלייה חד צדדית בפעילות הרנין בדם מהווריד הכלייתי.
אלדוסטרוניזם משני מלווה סוגים רבים של בצקות.עלייה בהפרשת האלדוסטרון בתנאי תנועת נתרן תוך-וסקולרי ומים אל תוך החללים הבין-תאיים תורמת עוד יותר לשמירת הנוזלים והנתרן בגוף, שבקשר אליהם מתפתחת בצקת. ירידה בלחץ האונקוטי מובילה לתנועה של נתרן תוך-וסקולרי ומים לתוך החללים הבין-תאיים. עקב hypovolemia וירידה בריכוז הנתרן במיטה כלי הדם, ברוצפטורים מגורה (בחדר שמאל, אבי העורקים, אטריום ימין, וריד הנבוב). הם גורמים באופן רפלקסיבי לעלייה מפצה בהפרשת אלדוסטרון דרך אזור ההיפותלמוס. גורמים נוספים הגורמים להיפראלדוסטרוניזם משני תורמים אף הם להתפתחות בצקת: עלייה בפעילות מערכת הרנין-אנגיוטנסין וירידה באי-אקטיבציה של אלדוסטרון בכבד. עלייה בתכולת ההורמון האנטי-דיורטי בדם מובילה לעלייה בבצקת. הדבר נובע מחד מעלייה בהפרשת ההורמון בהשפעת אלדוסטרון ומאידך מירידה בהשבתתו בכבד. עלייה בבצקת תורמת גם לעלייה בחדירות הנימים כתוצאה מפעילות מוגברת של האנזים היאלורונידאז. בחולים עם בצקת על רקע שחמת כבד או תסמונת נפרוטית, נצפית עלייה בקצב הפרשת האלדוסטרון.
במחלות המלוות בבצקת (אי ספיקת לב, תסמונת נפרוטית, שחמת כבד וכו'), הפתוגנזה של היפראלדוסטרוניזם משני נובעת בעיקר מהיפובולמיה, ירידה בלחץ האונקוטי והיפונתרמיה.
לאי ספיקת לבמידת העלייה בהפרשת האלדוסטרון תלויה בחומרת אי פיצוי מחזור הדם, הסיבה היא היפובולמיה עורקית או ירידה לחץ דם.
נטילת תרופות משתנות מגבירה את האלסטרוניזם המשני, היפוקלמיה ואלקלוזיס באים לידי ביטוי.
היפראלדוסטרוניזם משני מתרחש לעיתים בהיעדר בצקת או יתר לחץ דם (תסמונת ברטר). תסמונת זו מאופיינת בסימנים של היפראלדוסטרוניזם חמור (אלקלוזה היפוקלמית) עם פעילות רנין מתונה או מוגברת אך לחץ דם תקין וללא בצקת. ביופסיה כלייתית חושפת היפרפלזיה של הקומפלקס juxtaglomerular. תפקיד פתוגנטי הוא שיחק על ידי הפרה של היכולת של הכליות לשמור על נתרן או כלוריד. איבוד הנתרן דרך הכליות ממריץ את הפרשת הרנין ולאחר מכן את ייצור האלדוסטרון.
תפקידם של הגורמים המעורבים בפתוגנזה של היפראלדוסטרוניזם משני תלוי במידה רבה בפתוגנזה של המחלה הבסיסית. ביתר לחץ דם ויתר לחץ דם כלייתי בא לידי ביטוי הגורם האיסכמי הכלייתי. האיסכמיה הנובעת של הכליה מובילה לעלייה בפעילות של המנגנון ה-juxtaglomerular שלה עם ייצור מוגבר של רנין והיווצרות מוגברת של אנגיוטנסין II. האחרון מגרה את האזור הגלומרולרי של קליפת האדרנל עם הפרשה מוגברת של אלדוסטרון.
תסמינים של היפראלדוסטרוניזם משניים
היפראלדוסטרוניזם משני אין לה ביטויים קליניים ספציפיים, מאחר וזו תופעה מפצה במחלות ומצבים רבים, בעוד ששינויי אלקטרוליטים האופייניים להיפראלדוסטרוניזם ראשוני לעולם לא מתפתחים.
אבחון היפראלדוסטרוניזם משני
האבחנה של היפראלדוסטרוניזם מבוססת על התוצאות ניתוחים ביוכימיים(הפרשה מוגברת של אלדוסטרון בשתן עם הפרשה תקינה של 17-hydroxycorticosteroids, רמות נמוכות של יוני אשלגן בפלזמה, הפרשת אשלגן מוגברת בשתן, אלקלוזה).
טיפול בהיפראלדוסטרוניזם משני
בהיפראלדוסטרוניזם משני מתבצע טיפול סימפטומטי שמטרתו להגביר את הפרשת הנתרן בשתן (ורושפירון וכו'), כמו גם טיפול במחלה הבסיסית שגרמה להיפראלדוסטרוניזם.
עם היפראלדוסטרוניזם משני, הפרוגנוזה תלויה בחומרת המחלה הבסיסית ובהצלחת הטיפול בה.
מניעת היפראלדוסטרוניזם משני
מניעה של היפראלדוסטרוניזם מורכבת מרגיל תצפית מרפאהחולים עם יתר לחץ דם עורקי, מחלות כבד וכליות, עמידה בהמלצות הרופא לגבי אופי התזונה ושימוש במשתנים ומשלשלים.
לאילו רופאים יש לפנות אם יש לך היפראלדוסטרוניזם משני
אנדוקרינולוג
מבצעים ומבצעים מיוחדים
חדשות רפואיות
14.11.2019
מומחים מסכימים כי יש צורך למשוך את תשומת הלב הציבורית לבעיות מחלות לב וכלי דם. חלקם נדירים, מתקדמים וקשים לאבחון. אלה כוללים, למשל, קרדיומיופתיה עמילואידית טרנסטירטין.
14.10.2019
ב-12, 13 ו-14 באוקטובר, רוסיה מארחת קמפיין חברתי רחב היקף לבדיקת קרישת דם בחינם - "יום INR". הפעולה מתוזמן ל יום העולםהמאבק נגד פקקת.
07.05.2019
השכיחות של זיהום במנינגוקוק בפדרציה הרוסית בשנת 2018 (לעומת 2017) עלתה ב-10% (1). אחת הדרכים הנפוצות ביותר למניעת מחלות זיהומיות היא חיסון. חיסונים מצומדים מודרניים מכוונים למנוע את התרחשותם של זיהום במנינגוקוקודלקת קרום המוח מנינגוקוקלית בילדים (אפילו הכי הרבה גיל מוקדם), בני נוער ומבוגרים.
כמעט 5% מכלל הגידולים הממאירים הם סרקומות. הם מאופיינים באגרסיביות גבוהה, התפשטות המטוגנית מהירה ונטייה להישנות לאחר הטיפול. חלק מהסרקומות מתפתחות במשך שנים מבלי להראות דבר...
וירוסים לא רק מרחפים באוויר, אלא יכולים גם לעלות על מעקות, מושבים ומשטחים אחרים, תוך שמירה על פעילותם. לכן, בעת נסיעה או במקומות ציבוריים, רצוי לא רק לא לכלול תקשורת עם אנשים אחרים, אלא גם להימנע ...
לַחֲזוֹר ראיה טובהולנצח להיפרד ממשקפיים ו עדשות מגעהוא חלומם של אנשים רבים. כעת ניתן להפוך אותו למציאות במהירות ובבטחה. הזדמנויות חדשות לתיקון ראייה בלייזר נפתחות בטכניקת Femto-LASIK ללא מגע לחלוטין.
תכשירים קוסמטיים שנועדו לטפל בעור ובשיער שלנו אולי לא באמת בטוחים כמו שאנחנו חושבים.
אלדוסטרוניזם ראשוני (תסמונת קון) - אלדוסטרוניזם הנגרם מייצור אוטונומי של אלדוסטרון על ידי קליפת יותרת הכליה (עקב היפרפלזיה, אדנומה או קרצינומה). התסמינים והסימנים כוללים חולשה אפיזודית, לחץ דם מוגבר, היפוקלמיה. האבחון כולל קביעת רמות אלדוסטרון בפלזמה ופעילות רנין בפלזמה. הטיפול תלוי בגורם. הגידול מוסר במידת האפשר; בהיפרפלזיה, ספירונולקטון או תרופות קשורות יכולים לנרמל את לחץ הדם ולגרום להיעלמות של ביטויים קליניים אחרים.
אלדוסטרון הוא המינרלוקורטיקואיד החזק ביותר המיוצר על ידי בלוטות יותרת הכליה. זה מסדיר את שימור הנתרן ואיבוד אשלגן. בכליה, אלדוסטרון גורם להעברת נתרן מהלומן של הצינורית הדיסטלית לתאי הצינור בתמורה לאשלגן ומימן. אותה השפעה נצפית ברוק, בבלוטות הזיעה, בתאי רירית המעי, בחילופי הנוזל התוך-תאי והחוץ-תאי.
הפרשת אלדוסטרון מווסתת על ידי מערכת הרנין-אנגיוטנסין ובמידה פחותה על ידי ACTH. רנין, אנזים פרוטאוליטי, מצטבר בתאי ה-juxtaglomerular של הכליות. ירידה בנפח ובמהירות זרימת הדם בעורקי הכליה האפרנטיים גורמת להפרשת רנין. רנין הופך את הכבד אנגיוטנסין לאנגיוטנסין I, אשר הופך לאנגיוטנסין II על ידי אנזים הממיר אנגיוטנסין. אנגיוטנסין II גורם להפרשת אלדוסטרון ובמידה פחותה להפרשת קורטיזול ודאוקסיקורטיקוסטרון, שגם להם יש פעילות לחץ. החזקת נתרן ומים הנגרמת מהפרשה מוגברת של אלדוסטרון מגבירה את נפח הדם ומפחיתה את שחרור הרנין.
תסמונת ההיפראלדוסטרוניזם הראשוני תוארה על ידי J. Conn (1955) בקשר לאדנומה מייצרת אלדוסטרון של קליפת יותרת הכליה (אלדוסטרומה), שהסרתה הובילה ל החלמה מלאהחוֹלֶה. כיום, התפיסה הקולקטיבית של היפראלדוסטרוניזם ראשוני משלב מספר מחלות דומות בסימנים קליניים וביוכימיים, אך שונות בפתוגנזה, המבוססות על יתר ובלתי תלוי (או תלוי חלקית) בייצור מערכת רנין-אנגיוטנסין של אלדוסטרון על ידי האדרנל. קליפת המוח.
, , , , , , , , , , ,
קוד ICD-10
E26.0 היפראלדוסטרוניזם ראשוני
מה גורם לאלדסטרוניזם ראשוני?
אלדוסטרוניזם ראשוני יכול להיגרם על ידי אדנומה, בדרך כלל חד צדדית, של תאים בשכבה הגלומרולרית של קליפת האדרנל, או בדרך כלל פחות מקרצינומה או היפרפלזיה של יותרת הכליה. עם היפרפלזיה של יותרת הכליה, השכיחה יותר בקרב גברים מבוגרים, שתי בלוטות יותרת הכליה הינן היפראקטיביות, ואין אדנומה. תמונה קליניתניתן לראות גם בהיפרפלזיה מולדת של יותרת הכליה עקב מחסור ב-11-hydroxylase ובהיפר-אלדוסטרוניזם תורשתי דומיננטית של דקסמתזון.
תסמינים של אלדוסטרוניזם ראשוני
מקרה קליני של היפראלדוסטרוניזם ראשוני
מטופלת מ', אישה בת 43, אושפזה במחלקה האנדוקרינולוגית של בית החולים הרפובליקני הקליני של קאזאן ב-31 בינואר 2012 עם תלונות על כאבי ראש, סחרחורת כאשר לחץ הדם עולה, עד למקסימום של 200/100 מ"מ כספית. . אומנות. (עם לחץ דם נוח של 150/90 מ"מ כספית), חולשת שרירים כללית, התכווצויות ברגליים, חולשה כללית, עייפות.
היסטוריית מחלות. המחלה התפתחה בהדרגה. במשך חמש שנים, המטופל ציין עלייה בלחץ הדם, אשר נצפתה על ידי מטפל במקום המגורים, קיבל טיפול נוגד לחץ דם (אנלפריל). לפני כ-3 שנים החלו להפריע לי כאבים תקופתיים ברגליים, התכווצויות, חולשת שרירים, שהתעוררו ללא גורמים מעוררים גלויים, חולפים מעצמם תוך 2-3 שבועות. מאז 2009, היא אושפזה 6 פעמים בבית החולים מחלקות נוירולוגיותמתקנים רפואיים שונים עם אבחנה של פולינורופתיה כרונית demyelinating, חולשת שרירים מתפתחת תת-חריפה. אחד הפרקים היה עם חולשה של שרירי הצוואר וצניחת ראש.
על רקע עירוי של פרדניזולון ותערובת מקטבת, חל שיפור תוך מספר ימים. לפי בדיקות דם, אשלגן הוא 2.15 ממול לליטר.
מ-26/12/11 ועד 25/01/12 היא אושפזה בבית החולים הרפובליקני הקליני, שם אושפזה עם תלונות על חולשת שרירים כללית, התכווצויות חוזרות ברגליים. בוצע סקר אשר העלה: בדיקת דם ב-27 בדצמבר 2011: ALT - 29 U/l, AST - 14 U/l, קריאטינין - 53 μmol/l, אשלגן 2.8 mmol/l, אוריאה - 4.3 mmol/ אני, סך הכל חלבון 60 גרם/ליטר, בילירובין סך הכל. - 14.7 מיקרומול לליטר, CPK - 44.5, LDH - 194, זרחן 1.27 ממול לליטר, סידן - 2.28 ממול לליטר.
בדיקת שתן מיום 27.12.11; wd - 1002, חלבון - עקבות, לויקוציטים - 9-10 ב-p/c, epit. pl - 20-22 ב p / s.
הורמונים בדם: T3w - 4.8, T4w - 13.8, TSH - 1.1 μmU / l, קורטיזול - 362.2 (נורמלי 230-750 nmol / l).
אולטרסאונד: כליות אריה: 97x46 מ"מ, פרנכימה 15 מ"מ, אקוגניות מוגברת, CLS - 20 מ"מ. האקוגניות מוגברת. החלל אינו מורחב. ימין 98x40 מ"מ. פרנכימה 16 מ"מ, אקוגניות מוגברת, PCS 17 מ"מ. האקוגניות מוגברת. החלל אינו מורחב. שפה היפר-אקואית מוצגת סביב הפירמידות משני הצדדים. מבוסס על בדיקה גופנית וממצאי מעבדה לשלול פתולוגיה אנדוקריניתבראשית יותרת הכליה, הומלץ על בדיקה נוספת.
אולטרסאונד של בלוטות יותרת הכליה: בהקרנה של בלוטת יותרת הכליה השמאלית, נראה צורה עגולה איזואקוית בגודל 23x19 מ"מ. בהקרנה של בלוטת יותרת הכליה הימנית, תצורות פתולוגיות אינן חזותיות בצורה מהימנה.
שתן לקטכולאמינים: משתן - 2.2 ליטר, אדרנלין - 43.1 ננומול ליום (נורמה 30-80 ננומול ליום), נוראדרנלין - 127.6 ננומול ליום (נורמה 20-240 ננומול ליום). תוצאות אלו שללו נוכחות של pheochromocytoma as סיבה אפשריתיתר לחץ דם בלתי נשלט. רנין מ-13.01.12-1.2 μIU/ml (N אנכי - 4.4-46.1;, אופקי 2.8-39.9), אלדוסטרון 1102 pg/ml (רגיל: שוכב 8-172, ישיבה 30 -355).
בדיקת CT מתאריך 18/01/12: סימני בדיקת CT להיווצרות בלוטת יותרת הכליה השמאלית (היווצרות איזודנזה נקבעת בפדיקל המדיאלי של בלוטת יותרת הכליה השמאלית צורה אליפסהמידות 25*22*18 מ"מ, אחיד, צפיפות 47 HU.
בהתבסס על האנמנזה, תמונה קלינית, נתוני מעבדה ו שיטות אינסטרומנטליותהמחקר קבע אבחנה קלינית: היפראלדוסטרוניזם ראשוני (אלדוסטרומה של בלוטת יותרת הכליה השמאלית), שזוהה לראשונה כתסמונת היפוקלמית, תסמינים נוירולוגיים, טכיקרדיה סינוס. פרכוסים תקופתיים היפוקלמיים עם חולשת שרירים כללית. מחלה היפרטונית 3 מעלות, שלב אחד. CHF 0. סינוס טכיקרדיה. הַדבָּקָה דרכי שתןבשלב הרזולוציה.
תסמונת היפראלדוסטרוניזם מתרחשת עם ביטויים קליניים, הנגרמת על ידי שלושה תסמיני תסמינים עיקריים: יתר לחץ דם עורקי, שיכול להיות גם מהלך משבר (עד 50%) וגם מתמשך; הפרה של הולכה ועצבנות עצבית-שרירית, הקשורה להיפוקלמיה (ב-35-75% מהמקרים); תפקוד לקוי של צינוריות הכליה (50-70% מהמקרים).
ייעצו למטופל טיפול כירורגיעל מנת להסיר גידול מייצר הורמונים של בלוטת יותרת הכליה - כריתת יותרת הכליה לפרוסקופית משמאל. בוצע ניתוח - כריתת יותרת הכליה לפרוסקופית משמאל בתנאי המחלקה לכירורגית בטן של בית החולים הקליני הרפובליקני. תקופה שלאחר הניתוחהתנהל ללא בעיות. ביום הרביעי לאחר הניתוח (11.02.12), רמת האשלגן בדם הייתה 4.5 ממול/ליטר. BP 130/80 מ"מ כספית אומנות.
, , , , , ,
אלדוסטרוניזם משני
אלדוסטרוניזם משני הוא ייצור מוגבר של אלדוסטרון על ידי בלוטות יותרת הכליה בתגובה לגירויים שאינם בלוטת יותרת המוח, חוץ יותרת הכליה, כולל היצרות. עורק כליהוהיפובולמיה. התסמינים דומים לאלו של אלדוסטרוניזם ראשוני. הטיפול כולל תיקון הגורם הבסיסי.
אלדוסטרוניזם משני נגרם כתוצאה מירידה בזרימת הדם הכלייתית, המגרה את מנגנון הרנין-אנגיוטנסין וכתוצאה מכך הפרשת יתר של אלדוסטרון. הגורמים לירידה בזרימת הדם הכלייתית כוללים מחלת עורקים כלייתית חסימתית (למשל, אתרום, היצרות), כיווץ כלי דם בכליות (עם יתר לחץ דם ממאיר) ומחלות הקשורות לבצקת (למשל, אי ספיקת לב, שחמת עם מיימת, תסמונת נפרוטית). הפרשה עשויה להיות תקינה באי ספיקת לב, אך זרימת הדם בכבד וחילוף החומרים של אלדוסטרון מופחתים, ולכן רמות ההורמונים במחזור גבוהות.
אבחון של אלדוסטרוניזם ראשוני
האבחנה חשודה בחולים עם יתר לחץ דם והיפוקלמיה. מחקר מעבדהמורכב מקביעת רמת אלדוסטרון פלזמה ופלסמה רנין פעילות (ARP). יש לבצע בדיקות כאשר החולה מסרב לתרופות המשפיעות על מערכת הרנין-אנגיוטנסין (לדוגמה, משתני תיאזיד, מעכבי ACE, אנטגוניסטים אנגיוטנסין, חוסמים), למשך 4-6 שבועות. ARP נמדד בדרך כלל בבוקר כשהמטופל שוכב. בדרך כלל, בחולים עם אלדוסטרוניזם ראשוני, רמות האלדוסטרון בפלזמה גבוהות מ-15 ng/dL (> 0.42 nmol/L) ו רמות נמוכות ARP, עם יחס בין אלדוסטרון פלזמה (בננוגרם/ד"ל) ל-ARP [בננוגרם/(mlhh)] גדול מ-20.
הגדרת מושג
בשנת 1955 תיאר קון תסמונת המאופיינת ביתר לחץ דם עורקי וירידה ברמת האשלגן בסרום הדם, שהתפתחותה קשורה לאלדוסטרום (אדנומה של קליפת יותרת הכליה המפרישה אלדוסטרון).
היפראלדוסטרוניזם ראשוני שכיח יותר אצל מבוגרים, נשים חולות לעתים קרובות יותר (יחס 3:1) בגיל 30-40 שנים. בקרב ילדים שכיחות המחלה אצל בנות ובנים זהה.
גורמים למחלה
1. אלדוסטרומה (תסמונת קוהן)
2. היפרפלזיה דו צדדית של יותרת הכליה או אדנומטוזיס נפוצה של קליפת יותרת הכליה (15%):
א) היפראלדוסטרוניזם אידיופתי (ייצור יתר של אלדוסטרון אינו מדוכא);
3. אדנומה מייצרת אלדוסטרון, מדוכאת לחלוטין על ידי גלוקוקורטיקואידים.
4. קרצינומה של קליפת האדרנל.
5. היפראלדוסטרוניזם חוץ-אדרנל
מנגנוני התרחשות והתפתחות המחלה (פתוגנזה)
1. אלדוסטרומה (תסמונת קוהן)- גידול המייצר אלדוסטרון בבלוטת יותרת הכליה (70% מהמקרים של היפראלדוסטרוניזם ראשוני). אדנומה מייצרת אלדוסטרון של קליפת יותרת הכליה, ככלל, היא חד צדדית, לא גדולה מ-4 ס"מ. אדנומות מרובות ודו צדדיות הן נדירות ביותר. סרטן יותרת הכליה כגורם לאלדסטרוניזם נדיר אף הוא - 0.7-1.2%. בנוכחות אדנומה, הביוסינתזה של אלדוסטרון אינה תלויה בהפרשת ACTH.
2. היפרפלזיה דו צדדית של יותרת הכליה(30% מהמקרים) או אדנומטוזיס מרובה של קליפת האדרנל (15%):
א) היפראלדוסטרוניזם אידיופתי (ייצור יתר של אלדוסטרון, לא מדוכא);
ב) היפראלדוסטרוניזם בלתי מוגבל (ייצור יתר של אלדוסטרון, מדוכא באופן סלקטיבי);
ג) היפראלדוסטרוניזם, מדוכא לחלוטין על ידי גלוקוקורטיקואידים.
3. אדנומה מייצרת אלדוסטרון, מעוכב לחלוטין על ידי גלוקוקורטיקואידים.
4. קרצינומה של קליפת האדרנל.
סיבה נדירה יחסית לאלדסטרוניזם ראשוני היא גידול ממאירקליפת יותרת הכליה.
5. היפראלדוסטרוניזם חוץ-אדרנל (גידול של השחלות, המעיים, בלוטת התריס).
גידולים ממאירים מהווים 2-6% מכלל המקרים.
תמונה קלינית של המחלה (תסמינים ותסמונות)
1. יתר לחץ דם עורקי.יתר לחץ דם עורקי מתמשך מלווה לעיתים בכאבי ראש עזים במצח. יתר לחץ דם יציב, אך אפשריים גם הפרוקסיסמים. יתר לחץ דם ממאיר הוא נדיר מאוד.
יתר לחץ דם אינו מגיב לעומסים אורתוסטטיים (תגובה תלוית רנין), עמיד לבדיקת Valsalva (במהלך הבדיקה לחץ הדם אינו עולה, בניגוד לסוגים אחרים של יתר לחץ דם).
BP מתוקן עם ספירונולקטון (400 מ"ג ליום למשך 10-15 ימים), וכך גם היפוקלמיה.
2. "כליית אשלגן"
כמעט בכל המקרים, אלדוסטרוניזם ראשוני מלווה בהיפוקלמיה עקב איבוד מופרז של אשלגן על ידי הכליות בהשפעת אלדוסטרון. מחסור באשלגן גורם להיווצרות "כליה קליופנית". האפיתל של צינוריות הכליה הדיסטלית מושפע, בשילוב עם אלקלוזה היפוקלמית כללית, מה שמוביל להפרה של מנגנוני החמצון וריכוז השתן.
על בשלבים הראשוניםהפרעות בכליות עשויות להיות קלות.
1) פוליאוריה, בעיקר לילית, מגיעה ל-4 ליטר ביום, נוקטוריה (70% מהחולים). פוליאוריה בהיפראלדוסטרוניזם ראשוני אינה מדוכאת על ידי תכשירי וזופרסין, אינה פוחתת עם הגבלת צריכת הנוזלים.
2) היפואיזוסטנוריה אופיינית - 1008-1012.
3) תיתכן פרוטאינוריה חולפת ומתונה.
4) התגובה של שתן היא לרוב בסיסית, מה שמגביר את התדירות של דלקת פיאליטיס ו-pyelonephritis במקביל.
צמא, פולידיפסיה מפצה מתפתחת כתגובה לפוליאוריה. פולידיפסיה ופוליאוריה בלילה, יחד עם ביטויים עצביים-שריריים (חולשה, פרסטזיה, התקפי מיופלגיה), הם מרכיבי חובה של התסמונת ההיפוקלמית. לפולידיפסיה יש בראשית מרכזית (היפוקלמיה מעוררת את מרכז הצמא) ויצירת רפלקס (עקב הצטברות נתרן בתאים).
בצקת אינה אופיינית - רק ב-3% מהחולים עם פגיעה בכליות או אי ספיקת מחזור. פוליאוריה, הצטברות נתרן בתאים אינה תורמת לאגירת נוזלים בחלל הביניים.
3. נזק לשרירים. נצפתה חולשת שרירים, שיתוק פסאודו, התקפים תקופתיים של עוויתות בעוצמה משתנה, טטניות, ברורות או סמויות. עוויתות של שרירי הפנים, תסמינים חיוביים של Chvostek ו Trousseau אפשריים. פוטנציאל חשמלי מוגבר בפי הטבעת. פרסטזיות אופייניות בקבוצות שרירים שונות.
4. שינויים במערכת העצבים המרכזית וההיקפית
חולשה כללית מתבטאת ב-20% מהחולים. כאבי ראש נצפים ב-50% מהחולים, הם עזים באופיים - עקב לחץ דם מוגבר והידרציה של המוח.
5. הפרה של חילוף החומרים של פחמימות.
היפוקלמיה מדכאת הפרשת אינסולין, מקדמת התפתחות של סבילות מופחתת לפחמימות (60% מהחולים).
אבחון המחלה
1. היפוקלמיה
הפרשה מוגברת של אשלגן בשתן (בדרך כלל 30 mmol/l).
2. היפרנתרמיה
3. היפרוסמולריות
היפרוולמיה יציבה ספציפית ואוסמולריות פלזמה גבוהה. העלייה בנפח התוך-וסקולרי ב-20-75% לא משתנה עם ההקדמה מי מלח פיזיולוגיאו אלבומין.
אלקלוזה קיימת ב-50% מהחולים - pH בדם מגיע ל-7.60. תכולה מוגברת של ביקרבונטים בדם עד 30-50 ממול לליטר. אלקלוזה משולבת עם ירידה מפצה ברמת הכלור בדם. שינויים מוגברים על ידי שימוש במלח, מסולק על ידי ספירונולקטון.
4. חוסר איזון הורמונלי
רמת האלדוסטרון בדם עולה לעתים קרובות בקצב של 2-16 ננוגרם / 100 מ"ל עד 50 ננוגרם / 100 מ"ל. יש לבצע דגימת דם כשהמטופל נמצא במצב אופקי. רמות גבוהות של מטבוליטים של אלדוסטרון בדם. שינוי בפרופיל היומי של הפרשת אלדוסטרון: קביעת רמת האלדוסטרון בסרום הדם ב-8 בבוקר וב-12 בצהריים. עם אלדוסטרומה, תכולת האלדוסטרון בדם בשעה 12 בצהריים נמוכה מאשר בשעה 8 בבוקר, בעוד שבהיפרפלזיה נודולרית קטנה או גדולה, ריכוז האלדוסטרון ב תקופות מוגדרותכמעט ללא שינוי או מעט גבוה יותר ב-8 בבוקר.
הפרשה מוגברת של אלדוסטרון בשתן.
הפחתת פעילות רנין פלזמה בלתי מעוררת היא סימפטום קרדינלי של היפראלדוסטרוניזם ראשוני. הפרשת רנין מדוכאת על ידי היפרוולמיה והיפראוסמולריות. אצל אנשים בריאים, התוכן של רנין בדם במצב אופקי הוא 0.2-2.7 ננוגרם / מ"ל לשעה.
הקריטריון לאבחון תסמונת היפראלדוסטרוניזם ראשוני הוא שילוב של פעילות רנין בפלזמה מופחתת עם היפראלדוסטרונמיה. קריטריון אבחון דיפרנציאלי מהיפראלדוסטרוניזם משני ביתר לחץ דם renovascular, כרוני אי ספיקת כליות, גידול יוצר רנין של הכליה, ממאיר יתר לחץ דם עורקיכאשר הן רמות הרנין והן אלדוסטרון גבוהות.
5. בדיקות פונקציונליות
1. עומס נתרן 10 גרם ליום למשך 3-5 ימים. אצל אנשים בריאים למעשה עם ויסות תקין של הפרשת אלדוסטרון, רמת האשלגן בסרום הדם תישאר ללא שינוי. עם אלדוסטרוניזם ראשוני, תכולת האשלגן בסרום הדם יורדת ל-3-3.5 mmol/l, הפרשת אשלגן בשתן עולה בחדות, מצבו של החולה מחמיר (חולשת שרירים חמורה, הפרעה בקצב הלב).
2. שלישי דיאטה יומיתעם תכולת נתרן נמוכה (20 מ"ק ליום) - רמת הרנין נשארת ללא שינוי, רמת האלדוסטרון עשויה אפילו לרדת.
3. יש לבדוק עם פורוסמיד (לסיקס). לפני הבדיקה, המטופל צריך להיות בדיאטה עם תכולה תקינה של נתרן כלורי (כ-6 גרם ליום), לא לקבל תרופות להורדת לחץ דם במשך שבוע ולא ליטול תרופות משתנות במשך 3 שבועות. במהלך הבדיקה, המטופל נוטל 80 מ"ג פורוסמיד דרך הפה ונמצא במצב זקוף (הליכה) למשך 3 שעות. לאחר 3 שעות, נלקח דם כדי לקבוע את רמת הרנין והאלדוסטרון. באלדוסטרוניזם ראשוני ישנה עלייה משמעותית ברמת האלדוסטרון וירידה בריכוז הרנין בפלסמת הדם.
4. יש לבדוק עם קפוטן (קפטופריל). בבוקר, דם נלקח מהמטופל כדי לקבוע את תכולת האלדוסטרון והרנין בפלזמה. לאחר מכן החולה נוטל 25 מ"ג קפוטן דרך הפה ונמצא בישיבה למשך שעתיים, ולאחר מכן נלקח ממנו שוב דם לקביעת תכולת האלדוסטרון והרנין. בחולים עם יתר לחץ דם חיוני, כמו גם באנשים בריאים, ישנה ירידה ברמות האלדוסטרון עקב עיכוב ההמרה של אנגיוטנסין I לאנגיוטנסין II. בחולים עם אלדוסטרוניזם ראשוני, ריכוז האלדוסטרון גדל, היחס בין פעילות אלדוסטרון / רנין הוא יותר מ-50.
5. בדיקת ספירונולקטון. המטופל נמצא בדיאטה עם תכולה תקינה של נתרן כלורי (6 גרם ליום) ומקבל אלדוסטרון אנטגוניסט אלדקטון (ורושפירון) 100 מ"ג 4 פעמים ביום למשך 3 ימים. ביום הרביעי נקבעת תכולת האשלגן בסרום הדם ועלייה ברמת הדם שלו ביותר מ-1 mmol/l לעומת רמת כניסהמהווה אישור להתפתחות היפוקלמיה עקב עודף אלדוסטרון. רמת האלדוסטרון והרנין בדם נשארת ללא שינוי. יתר לחץ דם עורקי מסולק.
6. בדיקה עם מינרלוקורטיקואידים שאינם אלדוסטרון. החולה נוטל 400 מיקרוגרם פלואורקורטיזול אצטט למשך 3 ימים או 10 מ"ג דאוקסיקורטיקוסטרון אצטט למשך 12 שעות. רמת האלדוסטרון בסרום הדם והפרשת מטבוליטים שלו בשתן אינם משתנים עם אלדוסטרוניזם ראשוני, בעוד עם היפראלדוסטרוניזם משני זה יורד באופן משמעותי. בחלק מהמקרים יש ירידה קלה ברמת האלדוסטרון בדם, גם עם אלדוסטרון.
7. בדוק עם DOX. הקצה DOXA 10-20 מ"ג ליום למשך 3 ימים. בחולים עם היפראלדוסטרוניזם משני, רמת האלדוסטרון יורדת, עם תסמונת קון - לא. רמת הגלוקוקורטיקוסטרואידים והאנדרוגנים תקינה.
8. בדיקה אורתוסטטית (הליכה של 4 שעות). בניגוד לאנשים בריאים, רמת האלדוסטרון יורדת באופן פרדוקסלי.
9. אבחון מקומי של נגעים באדרנל. לאדנומות אלדוסטרומה יש מידה קטנה, ב-80% מהחולים בקוטר של פחות מ-3 ס"מ, ממוקמים לעתים קרובות יותר בבלוטת יותרת הכליה השמאלית.
10. טומוגרפיה ממוחשבת היא המחקר האינפורמטיבי ביותר עם רגישות גבוהה. ב-90% מהחולים מתגלים גידולים בקוטר 5-10 מ"מ.
11. סריקה של בלוטות יותרת הכליה עם I-131-iodine-cholesterol על רקע עיכוב תפקוד הגלוקוקורטיקואידים על ידי דקסמתזון (0.5 מ"ג כל 4 שעות למשך 4 ימים). מאופיין באסימטריה של בלוטות האדרנל. רגישות - 85%.
12. צנתור ורידי יותרת הכליה עם דגימת דם סלקטיבית דו-צדדית וקביעת רמת האלדוסטרון בהם. רגישות המחקר עולה לאחר גירוי ראשוני של האדנומה עם ACTH סינתטי - ייצור האלדוסטרון בצד הגידול עולה בחדות. רגישות המחקר היא 90%.
13. וינוגרפיה ניגודיות רנטגן של בלוטות יותרת הכליה - רגישות השיטה היא 60%: וסקולריזציה של הגידול אינה משמעותית, הממדים קטנים.
14. סונוגרפיה של בלוטות יותרת הכליה.
15. Suprarenoretroperitonium, בשילוב עם אורוגרפיה תוך ורידיתאו בלעדיו. השיטה היא אינפורמטיבית רק עבור גידולים גדולים, לעתים קרובות יותר היא נותנת תוצאות שליליות שגויות. הגודל הקטן של האלדוסטרון, הממוקם בפנים, רק לעתים רחוקות משנה את קווי המתאר של בלוטות האדרנל.
אבחון דיפרנציאלי
1. אלדוסטרוניזם משני (hyperreninemic hyperaldosteronism) - מצבים בהם יצירת אלדוסטרון מוגברת קשורה לגירוי ממושך של הפרשתו על ידי אנגיוטנסין II. אלדוסטרוניזם משני מאופיין בעלייה ברמת הרנין, האנגיוטנסין והאלדוסטרון בפלסמת הדם. הפעלת מערכת רנין-אנגיוטנסין מתרחשת עקב ירידה בנפח הדם האפקטיבי עם עליה בו זמנית במאזן השלילי של נתרן כלורי. זה מתפתח עם תסמונת נפרוטית, שחמת הכבד בשילוב עם מיימת, בצקת אידיופטית, אשר נמצאות לעתים קרובות בנשים לפני גיל המעבר, אי ספיקת לב, חמצת צינורית כלייתית.
2. תסמונת ברטר: היפרפלזיה והיפרטרופיה של המנגנון ה-juxtaglomerular של הכליות עם היפראלדוסטרוניזם. אובדן יתר של אשלגן בתסמונת זו קשור לשינויים באבובית הכליה העולה ולפגם ראשוני בהובלת כלוריד. מאופיין בגמדות, פיגור שכלי, נוכחות של אלקלוזה היפוקלמית עם לחץ דם תקין.
3. גידולים המייצרים רנין (רניניזם ראשוני), כולל גידולים של ווילמס (נפרובלסטומה) – אלדוסטרוניזם משני מופיע עם יתר לחץ דם עורקי. יתר לחץ דם ממאיר עם פגיעה בכלי הכליות והרשתית משולב לעיתים קרובות עם עלייה בהפרשת רנין ואלדוסטרוניזם משני. עלייה ביצירת רנין קשורה להתפתחות של דלקת עורקים נמקית של הכליות. לאחר כריתת הכליה, הן היפראלדוסטרוניזם והן יתר לחץ דם נעלמים.
4. שימוש ארוך טווח במשתני תיאזיד ליתר לחץ דם עורקי גורם לאלדסטרוניזם משני. לכן, קביעת רמת הרנין והאלדוסטרון בפלסמת הדם צריכה להתבצע רק 3 שבועות או מאוחר יותר לאחר הפסקת נטילת המשתנים.
5. שימוש ממושך באמצעי מניעה המכילים אסטרוגן מביא להתפתחות יתר לחץ דם עורקי, עלייה ברמת הרנין בפלסמת הדם ואלדוסטרוניזם משני. העלייה ביצירת רנין במקרה זה קשורה להשפעה הישירה של אסטרוגנים על הפרנכימה של הכבד ועלייה בסינתזה של מצע החלבון - אנגיוטנינוגן.
6. תסמונת יתר לחץ דם Pseudomineralocorticoid מלווה ביתר לחץ דם עורקי, ירידה בתכולת הרנין והאלדוסטרון בפלסמת הדם. זה מתפתח עם שימוש מופרז בתכשירים של חומצה גליצריזית (גליצירם, סודיום גליצירינט), הכלול בקני שורש של שוש אוראל או ליקריץ.
7. תסמונת לידל - מחלה תורשתיתמלווה בספיגה מוגברת של נתרן ב צינוריות כליהעם ההתפתחות שלאחר מכן של יתר לחץ דם עורקי, ירידה בתכולת האשלגן, הרנין והאלדוסטרון בדם.
8. צריכה או היווצרות עודפת של דיאוקסיקורטיקוסטרון בגוף מובילה לאצירת נתרן, הפרשת יתר של אשלגן ויתר לחץ דם. עם הפרעה מולדת של קורטיזול ביו-סינתזה דיסטלית ל-21-hydroxylase, כלומר, עם מחסור של 17a-hydroxylase ו-11b-hydroxylase, מתרחשת היווצרות מוגזמת של deoxycorticosterone עם התפתחות של תמונה קלינית מתאימה.
9. מחלת יתר לחץ דם עם תכולה נמוכה של רנין בפלסמת הדם (לחץ דם נמוך עורקי) מהווה 20-25% מכלל החולים הסובלים ממחלה זו. השימוש במעכבי סטרואידגנזה בחולים עם יתר לחץ דם עם רמות רנין נמוכות הוביל לנורמליזציה של לחץ הדם, בעוד שבחולים עם יתר לחץ דם עם תכולת רנין תקינה טיפול כזה לא היה יעיל. נורמליזציה של לחץ הדם נצפתה בחולים כאלה לאחר כריתה דו-צדדית של יותרת הכליה. ייתכן שיתר לחץ דם נמוך רנין הוא תסמונת יתר לחץ דם עקב הפרשת יתר של מינרלוקורטיקואידים שטרם זוהו.
אלדוסטרוניזם משני הוא עלייה מקבילה בייצור האלדוסטרון בתגובה להפעלה של מערכת הרנין-אנגיוטנסין (איור 325-10). קצב ייצור האלדוסטרון בחולים עם אלדוסטרוניזם משני הוא לרוב גבוה יותר מאשר בחולים עם אלדוסטרוניזם ראשוני. אלדוסטרוניזם משני משולב בדרך כלל עם התפתחות מהירה של יתר לחץ דם או מתרחש עקב מצבים בצקתיים. בהריון, אלדוסטרוניזם משני הוא תגובה פיזיולוגית נורמלית לעלייה הנגרמת על ידי אסטרוגן ברמות מצע רנין בדם ופעילות רנין בפלזמה, כמו גם להשפעה האנטי-אלדוסטרון של פרוגסטין.
איור.325-10. תגובות של לולאת הרגולציה הרנין-אלדוסטרון לשינויים בנפח באלדוסטרוניזם ראשוני ומשני.
במצבי יתר לחץ דם, אלדוסטרוניזם משני מתפתח או כתוצאה מייצור יתר ראשוני של רנין (רניניזם ראשוני), או על בסיס ייצור יתר כזה, אשר בתורו נובע מירידה בזרימת הדם הכלייתית ו/או לחץ הזילוף הכלייתי (ראה איור 325-5). הפרשת יתר של רנין משנית עשויה לנבוע מהיצרות של אחד או שני העורקים הכלייתיים העיקריים הנגרמת על ידי רובד טרשת עורקי או היפרפלזיה פיברומוסקולרית. ייצור יתר של רנין על ידי שתי הכליות מתרחש גם בנפרוסתקלרוזיס עורקי חמור (יתר לחץ דם ממאיר) או עקב היצרות של כלי הכליה העמוקים (שלב האצת יתר לחץ הדם). אלדוסטרוניזם משני מאופיין באלקלוזה היפוקלמית, עלייה מתונה או ניכרת בפעילות רנין בפלזמה ועלייה מתונה או ניכרת ברמות האלדוסטרון (ראה פרק 196).
אלדוסטרוניזם משני עם יתר לחץ דם יכול להתרחש גם עם גידולים נדירים המייצרים רנין (מה שנקרא רניניזם ראשוני). לחולים אלו יש עדויות ביוכימיות ליתר לחץ דם וסורי, אך ההפרעה העיקרית היא הפרשת רנין על ידי הגידול שמקורו בתא ה-juxtaglomerular. האבחנה נקבעת על בסיס היעדר שינויים בכלי הכליה ו/או על זיהוי רדיולוגי של תהליך נפחי בכליה ועלייה חד צדדית בפעילות הרנין בדם מהווריד הכלייתי.
אלדוסטרוניזם משני מלווה סוגים רבים של בצקות. עלייה בקצב הפרשת האלדוסטרון מתרחשת בחולים עם בצקת עקב שחמת הכבד או תסמונת נפרוטית. באי ספיקת לב, מידת העלייה בהפרשת האלדוסטרון תלויה בחומרת אי-קומפנסציה במחזור הדם. הגירוי להפרשת אלדוסטרון במצבים אלו הוא, ככל הנראה, היפובולמיה עורקית ו/או ירידה בלחץ הדם. משתנים לעיתים קרובות מחמירים את האלדוסטרוניזם המשני על ידי הפחתת הנפח; במקרים כאלה, היפוקלמיה ולעיתים אלקלוזיס באים לידי ביטוי.
היפראלדוסטרוניזם משני מתרחש מדי פעם בהיעדר בצקת או יתר לחץ דם (תסמונת ברטר). תסמונת זו מאופיינת בסימנים של היפראלדוסטרוניזם חמור (אלקלוזה היפוקלמית) עם עליה מתונה עד חמורה בפעילות הרנין, אך לחץ דם תקין וללא בצקת. ביופסיה כלייתית חושפת היפרפלזיה של הקומפלקס juxtaglomerular. הפרה של היכולת של הכליות לשמור על נתרן או כלוריד יכולה למלא תפקיד פתוגני. מאמינים כי אובדן נתרן דרך הכליות ממריץ את הפרשת רנין ולאחר מכן את ייצור האלדוסטרון. היפראלדוסטרוניזם גורם לאובדן אשלגן, והיפוקלמיה מגבירה עוד יותר את פעילות הרנין בפלזמה. במקרים מסוימים, היפוקלמיה יכולה להיות מועצמת על ידי פגיעה באחזקת אשלגן בכליות. אחד הפגמים הנלווים הוא ייצור מוגבר של פרוסטגלנדינים (ראה פרק 228).
עלייה ברמות האלדוסטרון (היפראלדוסטרוניזם) היא אחד הגורמים ליתר לחץ דם, סיבוכים קרדיווסקולריים, ירידה בתפקוד הכליות ושינויים ביחסי האלקטרוליטים. סיווג היפראלדוסטרוניזם ראשוני ומשני, המבוססים על גורמים אטיולוגיים שונים ומנגנונים פתוגנטיים. הסיבה השכיחה ביותר להתפתחות הסוג הראשוני של הפתולוגיה היא תסמונת קון.
- אדנומה מייצרת אלדוסטרון (תסמונת קון) - 70%;
- היפרפלזיה דו-צדדית של האזור הגלומרולרי של קליפת האדרנל (היפראלדוסטרוניזם אידיופתי) - עד 30%;
- מחלות נדירות (קרצינומה מייצרת אלדוסטרון, היפרפלזיה חד צדדית של האזור הגלומרולרי של קליפת האדרנל, היפראלדוסטרוניזם משפחתי מסוגים I, II, III, MEN - I).
- מחלת כליות (סיידר נפרוטי, היצרות בעורק הכליה, גידולי כליות וכו');
- מחלת לב (אי ספיקת לב גדושה);
- סיבות אחרות (הפרשת יתר של ACTH, משתנים, שחמת כבד, רעב)
- עלייה מתמשכת בלחץ הדם, עמידה לטיפול רפואי בהיסטוריה של המחלה;
- כְּאֵב רֹאשׁ;
- הפרעות בקצב הלב עקב מחסור באשלגן, ברדיקרדיה, הופעת גל U על ה-ECG;
- תסמינים עצביים-שריריים: חולשה (במיוחד ב שרירי השוקיים), התכווצויות ופרסטזיה ברגליים, טטניות עלולה להתרחש;
- תפקוד לקוי של הכליות (סוכרת נפרוגני היפוקלמית אינסיפידוס): עלייה בנפח השתן ביום (פוליאוריה), הדומיננטיות של משתן לילי על פני שעות היום (נוקטוריה);
- צמא (פולידיפסיה).
- רמת אלדוסטרון בפלזמה (עלייה ב-70%);
- אשלגן בדם (ירידה ב-37-50% מהחולים);
- פעילות רנין בפלזמה (ARP) או הריכוז הישיר שלה (RCR) (ירידה ברוב החולים);
- יחס אלדוסטרון-רנין (ARC) הוא שיטת בדיקה חובה.
- גיל > 65 שנים (רמות רנין יורדות, מה שמוביל לעלייה בערכי APC);
- שעה ביום (המחקר מתבצע בבוקר);
- כמות המלח הנצרכת (בדרך כלל לא מוגבלת);
- תלות בתנוחת הגוף (כאשר מתעוררים ועוברים למצב אנכי, רמת האלדוסטרון עולה בשליש);
- ירידה בולטת בתפקוד הכליות (עלייה ב-ARS);
- בנשים: שלב מחזור חודשי(המחקר מתבצע בשלב הפוליקולרי, מאחר והיפראלדוסטרונמיה פיזיולוגית מתרחשת בשלב הלוטאלי), נטילת אמצעי מניעה (ירידה ברנין פלזמה), הריון (ירידה ב-APC).
- אולטרסאונד של בלוטות יותרת הכליה - זיהוי גידולים בקוטר של יותר מ-1.0 ס"מ.
- בדיקת CT של בלוטות יותרת הכליה - בדיוק של 95% קובעת את גודל הגידול, צורה, מיקום מקומי, מבדיל ניאופלזמות שפירותוסרטן.
- סינטיגרפיה - עם אלדוסטרומה יש הצטברות חד צדדית של 131 I-כולסטרול, עם היפרפלזיה של קליפת האדרנל - הצטברות ברקמת שתי בלוטות יותרת הכליה.
- צנתור ורידי יותרת הכליה ודגימת דם סלקטיבית ורידית השוואתית (SVZK) - מאפשרת להבהיר את סוג האלדוסטרוניזם הראשוני, היא השיטה המועדפת אבחנה מבדלתהפרשה חד צדדית של אלדוסטרון באדנומה. שיפוע הצידיות מחושב מהיחס בין רמות האלדוסטרון והקורטיזול משני הצדדים. ההתוויה לביצוע היא בירור האבחנה לפני טיפול כירורגי.
- בסוג I מתגלה הגן CYP11B1 / CYP11B2 - היפראלדוסטרוניזם תלוי גלוקוקורטיקואידים.
- בסוג II הגן הכימרי אינו מזוהה, הפרשת אלדוסטרון אינה מדוכאת על ידי גלוקוקורטיקואידים.
- בסוג III נקבעת מוטציה בגן תעלת אשלגן KCNJ5.
- הטיפול הפתוגנטי העיקרי הוא אנטגוניסטים של אלדוסטרון - Veroshpiron 50 מ"ג 2 r / d עם עלייה במינון לאחר 7 ימים ל 200-400 מ"ג / יום ב 3-4 מנות (מקסימום עד 600 מ"ג / יום);
- להורדת רמת לחץ הדם - Dihydropyridines 30-90 מ"ג ליום;
- תיקון היפוקלמיה - תכשירי אשלגן.
תראה הכול
תסמונת קון
תסמונת קון- מחלה המתרחשת עקב ייצור מוגבר של אלדוסטרון על ידי גידול של קליפת יותרת הכליה. במבנה של אלדוסטרוניזם ראשוני (PHA), השכיחות של פתולוגיה זו מגיעה ל-70% מהמקרים, ולכן יש המשלבים מושגים אלו. על פי הנתונים העדכניים ביותר, בקרב חולים עם יתר לחץ דם עורקי שקשה לטפל בו בתרופות, תסמונת קון מופיעה ב-5-10% מהמקרים. נשים חולות פעמים רבות יותר, בעוד שהתחלת הפתולוגיה היא הדרגתית, הסימפטומים מופיעים לאחר 30-40 שנים.
הרעיון והגורמים להיפראלדוסטרוניזם ראשוני ומשני:
| היפראלדוסטרוניזם ראשוני | היפראלדוסטרוניזם משני | |
| הַגדָרָה | תסמונת המתפתחת כתוצאה מייצור מוגזם של אלדוסטרון על ידי קליפת יותרת הכליה (לעיתים רחוקות גידול מייצר אלדוסטרון של לוקליזציה חוץ יותרת הכליה), שרמתו אוטונומית יחסית ממערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAAS) והיא לא מדוכא על ידי העמסת נתרן | תסמונת הנובעת מירידה בלחץ הדם האוסמוטי הקולואידי וגירוי ה-RAAS (כסיבוך של מספר מחלות) |
| הסיבות | המחלה קשורה לפתולוגיה של בלוטות יותרת הכליה: | קשור לפתולוגיה של איברים ומערכות אחרות: |
אֶטִיוֹלוֹגִיָה
הלוקליזציה השכיחה ביותר של אדנומה מייצרת אלדוסטרון היא בבלוטת יותרת הכליה השמאלית. הגידול בודד, אינו מגיע מידות גדולות(עד 3 ס"מ), הוא שפיר (אלדוסטרומות ממאירות מתרחשות לעתים רחוקות ביותר).
CT חלל הבטן. אדנומה של יותרת הכליה
פתוגנזה
אלדוסטרון הוא הורמון מינרלוקורטיקואיד המיוצר על ידי קליפת יותרת הכליה. הסינתזה שלו מתרחשת בזונה גלומרולי. אלדוסטרון ממלא תפקיד מוביל בוויסות מאזן המים והאלקטרוליטים בגוף. הפרשתו נשלטת בעיקר על ידי מערכת RAA.
עודף אלדוסטרון ממלא תפקיד מרכזי בפתוגנזה של תסמונת קון. זה מקדם הפרשה מוגברת של אשלגן על ידי הכליות (היפוקלמיה) וספיגה חוזרת של נתרן (היפרנתרמיה), מובילה לאקליזציה של הדם (אלקלוזיס). יוני נתרן צוברים נוזלים בגוף, מגדילים את נפח הדם במחזור הדם (BCV), מה שמוביל לעלייה לחץ דם. BCC גבוה מעכב את הסינתזה של רנין על ידי הכליה. אובדן ממושך של יוני אשלגן מוביל עוד יותר לדסטרופיה של נפרון (כליה קליפנית), הפרעות קצב, היפרטרופיה של שריר הלב, חולשת שרירים. הוכח כי חולים נמצאים בסיכון מוגבר מוות פתאומימתאונות לב וכלי דם (בממוצע 10-12 פעמים).
מרפאה
תסמינים של היפראלדוסטרוניזם ראשוני מתפתחים בהדרגה. לחולים עם תסמונת קון יש:
אלדוסטרוניזם משני מתבטא בביטויים של המחלה הבסיסית, יתר לחץ דם עורקי והיפוקלמיה עשויים שלא להיות, נוכחות בצקת אופיינית.
אבחון
אבחון של תסמונת קון מומלץ לאנשים עם יתר לחץ דם עורקי שאינו מתאים לטיפול תרופתי, עם שילוב של לחץ דם מוגבר והיפוקלמיה (זוהה על ידי תסמינים קלינייםאו תוצאות בדיקת דם), עם הופעת יתר לחץ דם לפני גיל 40, עם היסטוריה משפחתית מחמירה של מחלות לב וכלי דם, וכן בנוכחות אבחנה מאושרת של PHA בקרב קרובי משפחה. אבחון מעבדהדי קשה וצריך לאשר את זה בדיקות תפקודיותושיטות מחקר אינסטרומנטליות.
מחקר מעבדה
לאחר היווצרות קבוצת סיכון, נקבעים המטופלים:
השגת תוצאות אמינות של רמת ה-APC תלויה בהכנת המטופל לפני הניתוח ובעמידה בתנאים לדגימת דם לפי הפרוטוקול. על המטופל לא לכלול את ורושפירון ומשתנים אחרים, תרופות ליקוריץ למשך חודש לפחות, ובמשך כשבועיים, תרופות אחרות המשפיעות על רמת האלדוסטרון והרנין: חוסמי b, מעכבי ACE, חוסמי AR I, אגוניסטים אדרנרגיים מרכזיים. , NSAIDs, מעכבי רנין, דיהידרופירידינים. בקרת יתר לחץ דם צריכה להתבצע באמצעות תרופות בעלות השפעה מינימלית על רמת האלדוסטרון (Verapamil, Hydralazine, Prazosin hydrochloride, Doxazosin, Terazosin). אם לחולה יש מהלך ממאיר של יתר לחץ דם וביטול תרופות נגד יתר לחץ דם יכול להוביל לתוצאות חמורות, APC נקבע על רקע השימוש בהן, תוך התחשבות בשגיאה.
תרופות המשפיעות על התוצאה של ARS:
בנוסף לנטילת תרופות שונות, ישנם גורמים נוספים המשפיעים על פרשנות התוצאות. :
אם ה-APC חיובי, מומלצת אחת מבדיקות התפקוד. אם למטופל יש היפוקלמיה ספונטנית, לא מתגלה רנין, וריכוז האלדוסטרון הוא מעל 550 pmol/l (20 ng/dl), אין צורך לאשר את האבחנה של PHA על ידי בדיקות מאמץ.
בדיקות פונקציונליות לקביעת רמת האלדוסטרון:
| ניסויים פונקציונליים | מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה | פירוש תוצאות הבדיקה |
| בדיקת עומס נתרן | תוך שלושה ימים, צריכת המלח עולה ל-6 גרם ליום. יש צורך לשלוט בהפרשה היומית של נתרן, לנרמל את תכולת האשלגן בעזרת תרופות. הפרשה יומית של אלדוסטרון (SEA) נקבעת ביום השלישי של המחקר בבוקר | PGA לא סביר - SEA< 10 мг или 27,7 нмоль (исключить ХПН); PHA סביר מאוד - SEA >12 מ"ג (>33.3 ננומול) |
| בדוק עם תמיסת נתרן כלורי 0.9%. | בבוקר, בצע עירוי תוך ורידי של 2 ליטר תמיסה 0.9% למשך 4 שעות (בכפוף לשכיבה שעה לפני ההתחלה). בדיקת דם לאלדסטרון, רנין, קורטיזון, אשלגן בתחילת הבדיקה ולאחר 4 שעות. בקרת לחץ דם, דופק. אפשרות 2: המטופל נוקט בישיבה 30 דקות לפני ובמהלך העירוי | PHA אינו סביר עם אלדוסטרון לאחר עירוי< 5 нг/дл; מפוקפק - 5 עד 10 ng/dl; PHA הוא כנראה > 10 ng/dL (ישיבה > 6 ng/dL) |
| בדיקת קפטופריל | קפטופריל במינון של 25-50 מ"ג שעה לאחר היקיצה. אלדוסטרון, ARP וקורטיזול נקבעים לפני נטילת קפטופריל ולאחר 1-2 שעות (כל הזמן הזה המטופל חייב להיות בישיבה) | הנורמה היא ירידה ברמת האלדוסטרון ביותר משליש מהערך ההתחלתי. PHA - אלדוסטרון נשאר מוגבר ב-ARP נמוך |
| בדיקת דיכוי עם פלודרוקורטיזון | פלודרוקורטיזון 0.1 מ"ג qid למשך 4 ימים, תוספי אשלגן qid (רמת יעד 4.0 mmol/l) עם צריכת מלח בלתי מוגבלת. ביום הרביעי בשעה 7.00 נקבע קורטיזול, בשעה 10.00 - אלדוסטרון ו-ARP בישיבה חוזרים על קורטיזול | עם PHA - אלדוסטרון> 170 pmol/l, ARP< 1 нг/мл/ч; קורטיזול בשעה 10.00 אינו נמוך משעה 7.00 (לא כולל השפעת הקורטיזול) |
מחקר אינסטרומנטלי
נערך לכל החולים לאחר קבלת תוצאות בדיקות מעבדה:
בדיקה גנטית לאיתור צורות תורשתיות של היפראלדוסטרוניזם
התרופה מיועדת לחולים מתחת לגיל 20 שיש להם מרפאה של הפרשת יתר אלדוסטרון, יתר לחץ דם עורקי, וכן בנוכחות PHA או שבץ בקרב קרובי משפחה מתחת לגיל 40:
בעבר, לצורך אבחנה של צורות אלו, נבדקו 18-הידרוקסי- והידרוקסיקורטיזול בשתן, ובוצעה בדיקת דקסמתזון. לאור מרווח הטעות הגדול, מומלץ לבצע בדיקה גנטית.
אבחון דיפרנציאלי
אבחנה מבדלת של תסמונת קון מתבצעת עם היפרפלזיה אידיופטית של קליפת האדרנל, עם היפראלדוסטרוניזם משני, יתר לחץ דם חיוני, מחלות אנדוקריניותמלווה בעלייה בלחץ הדם (תסמונת Itsenko-Cushing, pheochromocytoma), עם ניאופלזמה לא פעילה הורמונלית וסרטן. גידול ממאיר המייצר אלדוסטרון ב-CT יכול להגיע לגודל גדול, שונה צפיפות גבוהה, חוסר הומוגניות, טשטוש קווי מתאר.
אבחנה מבדלת:
| תסמונת קון (אדנומה מייצרת אלדוסטרון) | היפראלדוסטרוניזם אידיופתי | היפראלדוסטרו משניניסם | |
| מדדי מעבדה | אלדוסטרון, ↓↓רנין, ARS, ↓אשלגן | אלדוסטרון, רנין, -ARS, ↓ אשלגן | |
| מבחן אורתוסטטי (צעידה) - לימוד רמת האלדוסטרון עם התעוררות במצב אופקי, בדיקה חוזרת לאחר שהייה במצב זקוף (הליכה) במשך 3 שעות | אלדוסטרון גבוה בתחילה, ירידה מסוימת במעקב, או באותה רמה | רמות אלדוסטרון מוגברות (שימור רגישות ל-AT-II) | עלייה ברמות האלדוסטרון |
| CT | מסה קטנה באחת מבלוטות האדרנל | בלוטות יותרת הכליה אינן משתנות, או שיש תצורות נודולריות קטנות משני הצדדים | בלוטות יותרת הכליה אינן מוגדלות, גודל הכליות עשוי להיות מופחת |
| צנתור וריד האדרנל עם דגימת דם סלקטיבית | לטרליזציה | - | - |
יַחַס
עם אלדוסטרומה, מבוצעת כריתת יותרת הכליה לפרוסקופית (לאחר 4 שבועות של הכנה טרום ניתוחית ברמת אשפוז). טיפול רפואימבוצע עם התוויות נגד לניתוח או עם צורות אחרות של היפראלדוסטרוניזם:
ספירונולקטון משמש לטיפול ב-GA אידיופתי. כדי להפחית את לחץ הדם, יש צורך בתוספת של תרופות סלוריות, אנטגוניסטים לסידן, מעכבי ACE ואנטגוניסטים אנגיוטנסין II. אם במהלך האבחנה המבדלת מזוהה היפראלדוסטרוניזם מדוכא גלוקוקורטיקואידים, נקבע דקסמתזון.