אבחון וטיפול בדלקת שד הנקה חריפה. ספרייה רפואית פתוחה מהו הטיפול הכירורגי בדלקת בשד

פעולות באזור השד

פעולות ONבית החזה STENKE

ניתוחים לדלקת בשד מוגלתית

בהתאם לוקליזציה של התהליך המוגלתי בבלוטת החלב, מובחנים מורסות תת-עוריות (אנטי-ממיות), תוך-לובריות (תוך-ממיות) ועמוקות (רטרו-ממיות). דלקת השד מתרחשת לרוב במהלך הנקה עם גירוי מכני ולחץ מוגבר בצינורות החלב.

יש לפתוח מיד מוקד מוגלתי שעלה בבלוטת החלב. פתיחת מורסות מתבצעת בהרדמה. עם מורסות קדם ותוך-שדיות, חתכים רדיאליים (מקבילים לצינורות החלב) מבוצעים מבלי להיכנס למעגל הפיגמנטי של העטרה (איור 86). לאחר מכן, בעזרת אצבע, נבדקים כל הפסים המוגלתיים, המחברים אותם לחלל אחד משותף. זה האחרון מנוקז עם רצועות של גומי כפפות דק או סתום רופף עם גזה (עבור מורסות גדולות).

עם מורסות עמוקות (retromammary), נעשה חתך למחצה מתחת לבלוטת החלב. הבלוטה נסוגה כלפי מעלה, וחושפת את פני השטח האחוריים שלה. המורסה נפתחת בחתך רדיאלי. כל החללים הפתוחים משולבים לאחד, ומבטלים מגשרים וכיסים עמוקים. החלל המוגלתי שנפתח מתנקז. בלוטת החלב מורידה למקומה, קצוות החתך בעור מובאים יחד עם מספר תפרים. לאחרונה, עם מורסות מוגבלות, כריתה והסרה של רקמה נמקית מתבצעת עם מריחת תפרים מושהים ראשוניים או ראשוניים, מה שמפחית את זמן ההחלמה.

ניתוח לגידולים שפירים וציסטות של השד

הניתוח מתבצע בהרדמה מקומית או בהרדמה. צומת גידול בודד (לרוב פיברומה), אם הוא ממוקם ליד הפטמה של בלוטת החלב, מוסר דרך חתך periareolar שנעשה לאורך קצה גבול העטרה. כאשר הגידול ממוקם בחלקים אחרים של הבלוטה, מבצעים חתך רדיאלי מעל הגידול ונכרתות אונות הבלוטה הפגועה. עצור את הדימום והטל תפרים קטועים עמוקים. הפצע מתנקז, העור נתפר. כאשר מסירים גידול שפיר מהרבעים התחתונים של הבלוטה, עדיף לבצע חתך מתחת לבלוטת החלב, בקפל המעבר בינה לבין דופן החזה הקדמי.

במקרים של מסטופתיה ציסטית כרונית, אם יש חשד לממאירות, מבצעים כריתת שד רדיקלית.

כריתת שד רדיקלית (mastecto-mia radicalis). טיפול כירורגי מודרני בסרטן השד מבוסס על שלושה עקרונות עיקריים: 1) התערבות רדיקלית; 2) עמידה בכללי האבלסטיקה בעזרת טכניקות הפעלה רציונליות; 3) מניעת השארת תאי גידול ברי קיימא בפצע, ביצוע אמצעים אנטי-בלסטיים למטרה זו.

עמדת המטופל. המטופל מונח על גבו, הזרוע בצד המנותח נסוגה בזווית ישרה ומוחזקים על מעמד מיוחד.

תהליכים מוגלתיים בבלוטת החלב יכולים להיות מקומיים מתחת לעור, בתוך האונות של הבלוטה, בין הקפסולה הפאסיאלית של הבלוטה לבין fascia pectoralis (דלקת השד הרטרו-מומית עמוקה).

בהתאם לעומק, לוקליזציה והתפשטות התהליך המוגלתי, מתבצעת התערבות כירורגית מתאימה.

בהתחשב במיקום הרדיאלי של האונות של בלוטת החלב והצינורות שלה, מומלץ לבצע חתכים רדיאליים לכיוון הפטמה, מבלי ללכת לאזור העטרה, כדי לא לפגוע בצינורות הראשיים של הבלוטה (איור .5).

הַרדָמָה.נרקוזיס או הרדמת הסתננות מקומית.

טכניקת הפעלה.הבלוטה נמשכת ביד לכיוון המנוגד להסתנן. עם אבצס בודד מבצעים חתך עמוק רדיאלי, החל מקצה הכתם הפיגמנט מסביב לפטמה, וממשיך לכיוון הפריפריה 5-6 ס"מ. חלל המורסה נבדק באצבע כך שגם מורסה קטנה עושה זאת. לא להישאר סגור, מה שעלול להוביל להתפתחות מוקד דלקתי חדש או נמק של רקמת בלוטות. כאשר מבססים נוכחות של חלל מתקשר, נעשה חתך נוסף.

במקרה של הסתננות מוגלתית חריפה של הבלוטה כולה, מבצעים 3-4 חתכים רדיאליים כאלה. חללי מורסה נבדקים באצבע, הם משוחררים מרקמות מוגלה ורקמות נמק, נשטפים בתמיסת חיטוי ומרוקנים עם ספוגיות רופפות המורטבות בfuratsilin, תמיסת נתרן כלורי 5%.

מורסות עמוקות של החצי התחתון של בלוטת החלב, כמו גם פלגמון מאחוריה (מורסה רטרומארית) נפתחות בחתך חצי עגול שנעשה לאורך קפל העור מתחת לבלוטה. בלוטת החלב מורמת מעלה ונעשה חתך לאורך קפל המעבר, החודר לעומק הרקמות בין המשטח האחורי של הבלוטה לבין הפאשיה המכסה את שריר החזה הגדול, שם מצטברת מוגלה עם ליחה רטרו-מומית.

אורז. 5. סוגי דלקת בשד מוגלתית (א) וחתכים בשימוש (6)

א: 1 - מורסה תת-אריאולרית, 2 - מורסה תוך-שדית, 3 - מורסה רטרו-מומית, 4 - גלקטופוריטיס; ב: 1 – חתכים רדיאליים, 2 – חתך ברדן-גייר, 3 – חתך פאראאולרי. (מתוך: Gostishchev V.K. Operative purulent surgery. - M., 1996; Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Course of operative and אנטומיה טופוגרפית. - M., 1996.)

מחתך זה, בנוכחות דלקת בשד תוך-לנדולרית עמוקה, נפתחים מוקדים מוגלתיים עם חתכים רדיאליים על פני השטח האחוריים (החשופים) של הבלוטה. . פצעים ארוזים. התחבושת מונחת בצורה כזו שהבלוטה הורמה למעלה.

אופי הניתוחים לדלקת בשד מוגלתית תלוי במידת השכיחות והלוקליזציה של התהליך הדלקתי. לְהַבחִין הסוגים הבאיםדלקת בשד מוגלתית (איור 10-29):

משטח;

היריון;

רפואת רפואה;

גלקטופוריט.

דלקת שד שטחית ממוקמת באזור הפריפפילרי או מעל הסטרומה של הבלוטה ישירות מתחת לעור, המורסות מופרדות מהאונות על ידי הקפסולה של בלוטת החלב. מורסות תוך שדי ממוקמות באונות של הבלוטה עצמה.

החלוקה של דלקת השד ל-parenchymal ו-interstitial תלויה בשיטת החדירה של הגורם הזיהומי. עם דלקת שד parenchymal, האונות מושפעות לאורך מערכת החלב, ועם interstitial

פעולות על

כן, תגובה דלקתית משנית מתפתחת כתוצאה מהחדרת זיהום דרך מערכת הלימפה.

מורסות רטרומאמריות ממוקמות מתחת לסדין העמוק של הקפסולה של בלוטת החלב, מאחוריהן הן מוגבלות על ידי הסדין השטחי של הפאשיה של החזה, המכסה את שריר החזה הגדול.

חתכים עבור דלקת שד מוגלתית שטחית

עם דלקת שד שטחית, חתכים רדיאליים נעשים על העור ורקמות התת עוריות. עם דלקת שד פלגמונית מולטיפוקל, מבוצעים מספר חתכים רדיאליים, אשר לעתים קרובות גורם להפרה של תפקוד ההנקה של הבלוטה.

חתכים לדלקת שד תוך שדית

לנתח את העור, הרקמה התת עורית, הרקמה! בלוטות ולפתוח את המורסה. מורסות תוך שדי נפתחות גם מעל מקום הדחיסה וההיפרמיה של העור עם חתכים רדיאליים באורך 6-7 ס"מ, לא עוברים מעבר לעטרה. במהלך בדיקה דיגיטלית של הפצע הראשון, המחיצות עם חללים מוגלתיים סמוכים נהרסות, וכתוצאה מכך היווצרות של חלל יחיד ליציאת מוגלה. I לאחר הסרת המוגלה, מגדלים את קצוות הפצע עם ווים חדים-I ובודקים בזהירות את חלל ה-Pus-I nick. רקמה נמקית קיימת כרתי. אם, בעת לחיצה על הבלוטה, מוגלה משתחררת על פני השטח הפנימי I של המורסה, אז החור מורחב, והמוגלה מוסרת. נוכחות של חלל מוגלתי נוסף מחייבת את פתיחתו דרך דופן המורסה, שני החללים משולבים לאחד. אם החלל השני גדול יותר, אז נעשה חתך עור רדיאלי נוסף מעליו. יש לשטוף את חלל המורסה עם תמיסה של חומר חיטוי | | ka. כאשר, במהלך התיקון של הפצע, נקבע עלילה; אם תסתנן עם חללים מוגלתיים קטנים כמו חלות דבש (דלקת בשד אפוסטמטית), ואז נכרת התסננת בתוך רקמות בריאות. השלמת הפעולה מתבצעת על ידי ניקוז המורסה באמצעות צינור עם הקמת מערכת שטיפה זרימה (איור 10-30).

חזה ואיברים של חלל החזה ♦ 761

אורז. 10-30. ניקוז זרימה-שאיפה של מורסה רטרו-מומית.(מ: גוסטישצ'וב V.K.ניתוח מוגלתי ניתוחי. - M., 1996.)

חתכים לדלקת שד מוגלתית

חתך משמש לפתיחת אבצס רטרומומי. ברדנגייר,מבוצע לאורך קפל המעבר התחתון של בלוטת החלב.

העור והרקמות נחתכים בשכבות, בלוטת החלב מורמת ושריר החזה הגדול מקולף מהפאשיה. לאחר מכן, פתח את המורסה. אם נוצרת מורסה רטרו-ממית עקב פריצת דרך של מורסה תוך-שדית, אז החור מורחב, מוגלה ורקמות נמק מוסרות. חלל המורסה מנוקז דרך חתך נוסף. המגהץ מונח במקום.

גִישָׁה ברדנגייראפשר לפתוח מורסות תוך-שדיות הממוקמות בחלקים האחוריים של הבלוטה. לאחר הפילינג מרימים את הבלוטה, חושפים את המשטח האחורי של הבלוטה ומורסות הממוקמות בתוך הבלוטה נפתחות בחתכים רדיאליים, מסירים מוגלה ורקמות נמק, מנקזים את חלל המורסה בצינור אחד או שניים. ניתן לבצע ניקוז באמצעות חתך נוסף על פני השטח הקדמי של הבלוטה ודרך החתך הראשי מתחת

762 o אנטומיה טופוגרפית וניתוחים מבצעיים ♦ פרק 10

בלוטה; הבלוטה מונחת במקומה ומורחים מספר תפרים על הפצע בעור. שיטה זו מאפשרת לך להימנע מחציית הצינורות של אונות הבלוטה, מספקת תנאים טוביםליציאת מוגלה ורקמות לא קרוטיות ונותנת תוצאה קוסמטית טובה.

חתכים לסוגים אחרים של דלקת בשד

עם מיקום subareolar של המורסה, הוא נפתח בחתך עגול. מורסה כזו יכולה להיפתח בחתך רדיאלי קטן מבלי לחצות את העטרה. בכיוון הרדיאלי מהאריולה, נפתחת גם כל דלקת שד אינטרסטיציאלית. בדלקת שד כרונית מסירים את החדירת הדלקתית בתוך רקמות בריאות על ידי ביצוע כריתה סקטוריאלית של בלוטת החלב.

שגיאות מותרות

בעת פתיחת דלקת השד המוגלתית

אחת הטעויות הנפוצות ביותר היא חתך קטן. לעניין זה, ההערה V.F. וויינו-יסנצקיש"חתכים גדולים ועמוקים הם הדרך הבטוחה ביותר לשמר רקמות בלוטות נוספות".

הטעות השנייה היא שהמפעיל מוגבל רק לפתיחת המורסה, הסרת מוגלה ורקמות סגורות שוכבות בחופשיות, בעוד שיש לבצע כריתה של רקמות נמקיות. השארת מורסות קטנות בבלוטה טומנת בחובה סכנה של המשך התהליך המוגלתי, שעלול לגרום להתערבויות כירורגיות חוזרות. הנטייה להישנות והתקדמות של תהליך מוגלתי בבלוטת החלב תלויה במאפיינים שלה. מבנה אנטומיונטייה המתבטאת בצורה חלשה לתחום את התהליך. לְהַזהִיר פעולות חוזרות ונשנותזה אפשרי רק על ידי פתיחה זהירה של כל המורסות וההסתננות בבלוטה ועל ידי ניקוז רציונלי.

בהקשר זה, נכון לעכשיו, עם אבצסים בודדים ומבודדים, מבוצע ניקור עם שאיפה של תוכן מוגלתי.

mogo, ולאחר מכן כביסה והחדרת אנטיביוטיקה לחלל המורסה.

אופי הניתוחים לדלקת בשד מוגלתית תלוי במידת השכיחות והלוקליזציה של התהליך הדלקתי. ישנם את הסוגים הבאים של דלקת בשד מוגלתית (איור 10-29):

משטח;

היריון;

רפואת רפואה;

גלקטופוריט.

כן, תגובה דלקתית משנית מתפתחת כתוצאה מהחדרת זיהום דרך מערכת הלימפה.

חתכים עבור דלקת שד מוגלתית שטחית

חתכים לדלקת שד תוך שדית

לנתח את העור, הרקמה התת עורית, רקמת הבלוטה ולפתוח את המורסה. מורסות תוך שדי נפתחות גם מעל מקום הדחיסה וההיפרמיה של העור עם חתכים רדיאליים באורך 6-7 ס"מ, לא עוברים מעבר לעטרה. במהלך בדיקה דיגיטלית של הפצע, המחיצות עם חללים מוגלתיים סמוכים נהרסות, וכתוצאה מכך נוצר חלל יחיד ליציאת מוגלה. לאחר הסרת המוגלה, מגדלים את קצוות הפצע עם ווים חדים וחלל המורסה נבדק בקפידה. רקמה נמקית קיימת נכרתת. אם, בעת לחיצה על הבלוטה, מוגלה משתחררת על פני השטח הפנימיים של המורסה, אז החור מורחב, והמוגלה מוסרת. נוכחות של חלל מוגלתי נוסף מחייבת את פתיחתו דרך דופן המורסה, שני החללים משולבים לאחד. אם החלל השני גדול יותר, אז נעשה חתך עור רדיאלי נוסף מעליו. יש לשטוף את חלל המורסה בתמיסת חיטוי. כאשר, במהלך הרוויזיה של הפצע, נקבעת הסתננות צפופה עם חללים מוגלתיים קטנים כגון חלות דבש (דלקת בשד אפוסטמטית), ההסתננות נכרת בתוך רקמות בריאות. השלמת הפעולה מתבצעת על ידי ניקוז המורסה באמצעות צינור עם הקמת מערכת שטיפה זרימה (איור 10-30).

אורז. 10-30. ניקוז זרימה-שאיפה של מורסה רטרו-מומית.(מ: גוסטישצ'וב V.K.ניתוח מוגלתי ניתוחי. - M., 1996.)

חתכים לדלקת שד מוגלתית

חתך משמש לפתיחת אבצס רטרומומי. ברדנגייר,מבוצע לאורך קפל המעבר התחתון של בלוטת החלב.

762 ♦ אנטומיה טופוגרפית וניתוחים מבצעיים ♦ פרק 10

בלוטה; הבלוטה מונחת במקומה ומורחים מספר תפרים על הפצע בעור.

שיטה זו נמנעת מחציית צינורות אונות הבלוטות, מספקת תנאים טובים ליציאת מוגלה ורקמות נמק, ונותנת תוצאה קוסמטית טובה.

חתכים לסוגים אחרים של דלקת בשד

שגיאות מותרות

בעת פתיחת דלקת השד המוגלתית

הטעות השנייה היא שהמפעיל מוגבל רק לפתיחת המורסה, הסרת מוגלה ורקמות סגורות שוכבות בחופשיות, בעוד שיש לבצע כריתה של רקמות נמקיות. השארת מורסות קטנות בבלוטה טומנת בחובה סכנה של המשך התהליך המוגלתי, שעלול לגרום להתערבויות כירורגיות חוזרות. הנטייה להישנות והתקדמות של תהליך מוגלתי בבלוטת החלב תלויה במאפייני המבנה האנטומי שלה ובנטייה קלה לתיחום התהליך. ניתן למנוע פעולות חוזרות רק על ידי פתיחה זהירה של כל המורסות וההסתננות בבלוטה וניקוז רציונלי.

חתכים לדלקת בשד.

בלוטת החלב - בעלת מתיחה מצלעות II עד YI באזור הקדמי-עליון של בית החזה. הבלוטה שוכנת על שריר החזה הגדול ובחלקה על ה- serratus anterior, ומופרדת מהם על ידי עצם החזה שלה.

בלוטת החלב מוקפת בקפסולה שנוצרה על ידי הפאשיה השטחית, המחולקת ל-2 יריעות המכסות את הבלוטה מלפנים ומאחור. הפאשיה מחוברת לעצם הבריח, ויוצרת רצועה תומכת של הבלוטה (lig. Suspenorium mammae) או רצועת קופר (Cooper, 1845).

לעתים קרובות, רקמת הבלוטה של בלוטת החלב ממוקמת לפני בית שחיבצורת דורבן ביתי (זנב) ספנס (ספנס); קצה הדורבן הזה חודר ל-fossa axillaris דרך רווח בפאסיה שלו, הנקרא הפורמן של לנגרה.

הבלוטה מורכבת מ-12-15 אונות המסודרות בצורה רדיאלית. הפפילה של הבלוטה, מוקפת עטרה פיגמנטית, יכולה להיות בעלת 4 סוגי מבנה: בצורת חרוט, מוארכת עם עיבוי, גלילית ונסוגה.

אופי הניתוחים לדלקת בשד מוגלתית יהיה תלוי בהיקף ובלוקליזציה של התהליך הדלקתי.

ישנם את הסוגים הבאים של דלקת שד מוגלתית: שטחית, תוך-שדית ורטרו-שדית.

דלקת השד השטחית ממוקמת באזור העטרה או מעל לסטרומה של הבלוטה ישירות מתחת לעור. המורסות מופרדות מהאונות על ידי הקפסולה של בלוטת החלב.

מורסות תוך שדי ממוקמות באונות של הבלוטה עצמה. החלוקה שלהם ל-parenchymal ו-interstitial תלויה בשיטת החדירה של העיקרון הזיהומי.

עם parenchymal mastitis, האונות מושפעות לאורך מערכת החלב;

כאשר interstitial - מפתחת תגובה דלקתית משנית של מסלולי הזיהום דרך מערכת הלימפה.

עם דלקת שד שטחית, חתכים רדיאליים נעשים בעור וברקמות התת עוריות.

מורסות תוך שדי נפתחות גם בחתכים רדיאליים באורך 6-7 ס"מ, שאינם עוברים מעבר לעטרה. כאשר בודקים פצע, מחיצות עם חללים מוגלתיים סמוכים מנותחים, נוצרת גישה רחבה ליציאת מוגלה.

עם דלקת שד פלגמונית מולטיפוקל, מבוצעים מספר חתכים רדיאליים, אשר לעיתים קרובות מובילים להפרה של תפקוד ההנקה של הבלוטה. בהקשר זה, נכון לעכשיו, עם אבצסים בודדים ומבודדים, ניקור אספירציה של מוגלה, ואחריו שטיפה והחדרת אנטיביוטיקה לחלל המורסה, הפך לנפוץ.

פלגמונים רטרומאמריים נפתחים לאורך קפל המעבר של בלוטת החלב עם חתך ברדנגייר חצי סגלגל, המתבצע לאורך קפל העור מתחת לבלוטה.

העור והרקמה התת עורית מפורקים בשכבות, חודרים בצורה בוטה לחלל שבין המשטח האחורי של בלוטת החלב למשטח הקדמי של שריר החזה הגדול. לאחר מכן, הפצע מתנקז.

לשם כך, מרימים את בלוטת החלב מעלה ועושים חתך לאורך קפל המעבר, החודר לעומק הרקמות בין המשטח האחורי של הבלוטה לבין הפאשיה המכסה את שריר החזה הגדול, שם מצטברת מוגלה. מחתך זה, בנוכחות דלקת בשד תוך-לנדולרית עמוקה, נפתחים מוקדים מוגלתיים עם חתכים רדיאליים על פני השטח האחורי (החשוף) של הבלוטה.

כריתת שד רדיקלית.

סרטן השד נותר אחד הגידולים השכיחים ביותר בנשים בגילאי 45-55 ומופיע ב-125 מקרים לכל 100,000 אוכלוסייה. הגורם הפתוגני העיקרי נחשב שינויים הורמונליים, נטייה גנטית ויצירה ויראלית אינן נכללות. המחלה מתחילה בהופעת תאים סרטניים בודדים, לרוב ברביע העליון החיצוני של הבלוטה.

חקר תפקידם של כלי הלימפה הזורמים והאזוריים בגרורות של סרטן השד אפשרו לקבוע כי יציאת הלימפה מתרחשת בכיוונים הבאים:

1. לאורך דרכי היציאה של בית השחי אל בלוטות הלימפה הקדמיות של בית החזה ובהמשך דרך בית השחי, ולעיתים דרך בלוטות התת-שחתיות אל ה- supraclavicular. לִהַבִיס צמתים ביתיים, המהווה את המחסום הראשון לנתיב תאי הגידול, מתגלה ב-1/2-2/3 מהמטופלות המנותחות עם סרטן השד.

2. לאורך ה-subclavian outflow tract, דרך עובי שריר החזה הגדול ואינטרפקטורלית - בין השרירים החזה הגדול והמינוריים לבלוטות הלימפה של רוטר.

התבוסה של הצמתים התת-קלביים נצפית בכ-1/4 מהמטופלים המנותחים. בהתחשב בקשרים ההדוקים של הצמתים התת-שפתיים עם בלוטות צוואר הרחם הסופרקלביקולריות, האפשרות של התפשטות ישירה של הגידול לתוך זרימת הדם הוורידית במהלך הפלישה של אספן זה מחמירה משמעותית את הפרוגנוזה.

3. לאורך דרכי היציאה הפאראסטרנליות לצמתים הממוקמים לאורך vasa thoracica interna במקרה שבין השרירים הבין-צלעיים והפאשיה התוך-חזהית, בעיקר מהחלל הבין-צלעי של I עד Y בשולי עצם החזה.

4. לאורך דרכי היציאה המדיסטינאליות, קשור קשר הדוק לאספן הפראסטרנאלי. במקרה זה, הכלים הפושרים מכוונים הן ישירות מהצמתים הפאראסטרנליים והן עוקפים אותם לבלוטת התימוס, בלוטות הטרכאוברונכיאליות והפריברונכיאליות.

5. לאורך נתיב היציאה הבין-צלעי אל הצמתים הפראסטרנליים והצדר או לאורך הכלים הבין-צלעיים אל הקבוצה האחורית של בלוטות בין-צלעות.

6. דרך העור כלי לימפה תת עוריים לבלוטות הלימפה השחיות הנגדיות ולבלוטת החלב. נתיב זה של התפשטות הגידול, הנקרא גם צלב, מתחיל לתפקד כאשר אוספי הלימפה העיקריים חסומים.

7. דרכי יציאה נוספות מבלוטת החלב, שלאורכן יכולים לנוע אלמנטים של הגידול, כוללות ניקוז לימפה דרך רשת של כלי לימפה הממוקמים תת עורית ותת-פיסית באזור האפיגסטרי.

אנסטומוזות רבות בין כלי אלה, העוברות דרך שני המעטפות של שרירי הבטן הישר, זורמים לרשת הלימפה של הרקמה הפרה-צפקית ולאזור הרצועה הכלילית של הכבד.

8. דרך יציאה נוספת נוספת היא ניקוז דרך כלי הלימפה התוך עוריים והתת עוריים. דופן הבטןלאורך הענפים aa.epigastrica sup. et inf. לבלוטות הלימפה הרטרופריטונאליות והמפשעתיות, לתוך חלל הבטן והשחלות.

לטיפול כירורגי בסרטן השד יש היסטוריה ארוכה. האזכור הראשון של כריתת בלוטת החלב במקרה של גידול או כיב נמצא במדריך בן שמונה הכרכים של Celsus.

המנתח הראשון שהחל להסיר לא רק את הבלוטה הפגועה, אלא גם את בלוטות הלימפה בבית השחי לסרטן השד היה מרקוס אורוליוס סברינוס.

הכללת הניסיון של מנתחים רבים אפשרה להאלסטד (W. Halsted) מאז 1882 לפתח מערכת קוהרנטית של כריתת שד רדיקלית. הוא החל לייצר ניקוי אופייני של בית השחי, הפאראסטרנל, הסופרקלביקולרי והתת-שפתיים מבלוטות סיבים ובלוטות הלימפה, יחד עם הסרת m.pectoralis major, אך השארת m.pectoralis minor.

הסרת בלוטת החלב יחד עם שריר החזה הגדול, אך השארת הקטן, נקראת כריתת שד פשוטה.

התוצאות הבלתי חיוביות של ניתוח כזה הובילו את מאייר לפתח ב-1884 שיטה מתקדמת יותר של כריתת מיאטקטומיה עם הסרת שריר החזה הקטן.

לפיכך, הסרת בלוטת החלב יחד עם שרירי החזה הגדולים והקטנים ו בלוטות לימפה בבית השחינקראת כריתת השד הרדיקלית של Halsted-Meyer.

התוצאות הטובות ביותר מושגות בניתוחים ל"סרטן שד מינימלי", כאשר גודל הגידול אינו עולה על 2 ס"מ בקוטר. הישרדות של חמש שניםבמקרים אלה הוא 90%. יש לזכור על מה שנקרא דטרמיניזם ביולוגי של מהלך סרטן השד. ב-1/3 מהמקרים, סרטן השד אינו שולח גרורות והניתוח מביא לתוצאות מצוינות. ב-1/3 מהמקרים, לא משנה כמה זהירות מתבצעת הפעולה, מתרחשת הכללה מוקדמת ומהירה של התהליך עם תוצאה קטלנית. ולבסוף, ב-1/3 מהמקרים, תהליך הסרטן נוטה להתפשטות הדרגתית. במקרים אלו, הכרה מוקדמת של הגידול וניתוח רדיקלי מוקדם הם מכריעים.

קומפלקס הטיפול בסרטן השד כולל טיפול R לאחר ניתוח, המפחית את הסיכון להישנות מקומיות מקומיות ב-15%, כימותרפיה, טיפול הורמונלי(סירוס מסומן לפני גיל המעבר); בחולים מבוגרים מבוצעות לעיתים גם כריתת יותרת הכליה והיפופיסקטומיה.

טיפול כירורגי מודרני בסרטן השד מבוסס על שלושת העקרונות העיקריים הבאים:

1. עמידה בכללי האבלסטיקה מאפשרת הסרה של כל התכשיר בבלוק אחד מבלי לחשוף את מיקוד הגידול הראשוני ו בלוטות לימפה, והצומת של efferent לימפה ו כלי דםהרבה מעבר לאיבר.

2. עמידה באמצעים אנטי-בלסטיים שמטרתם הרס של תאי גידול ברי קיימא בפצע.

אמצעים אלה כוללים טיפול בקרינה טרום ניתוחית, אשר מוביל תאי גידול לדיוויטליזציה; טכניקת פעולה אלקטרוכירורגית; שימוש חד פעמי במהדקים המוסטטיים, מפיות, שטיפת ידיים חוזרת ונשנית; מתן תוך ורידיחומרים כימותרפיים.

3. עמידה בעקרון הרדיקליזם, המזוהה עם עקרונות האבלסטיות והאנטיבלסטיות, הנובע בעיקר מהסרה של קולטי לימפה בתוך האזור האנטומי ומקרים פאשיאליים.

הוראה זו נוסחה בשנת 1960 על ידי א.י. רקוב. כריתת השד הרדיקלית על פי Halsted-Meyer עומדת במלואה בעקרונות אלו. זה מורכב בהסרה בו-זמנית של בלוק יחיד של כל בלוטת החלב עם שרירי החזה הגדולים והקטנים, רקמה ביתית, תת-שפלית, תת-שכפית בתוך המקרים האנטומיים.

השלב הראשון של ניתוח כריתת השד הרדיקלי.

מימין ומשמאל לבלוטת החלב, נעשה ד בחתך עור גובל. החתך הראשון (חצי סגלגל מדיאלי) מתחיל בשליש החיצוני של עצם הבריח, ממשיך לכיוון עצם החזה ובהמשך הקו הפאראסטרנלי, מסתיים בקשת הקוסטלית ובכך מתכופף סביב בלוטת החלב מהצד המדיאלי.

החתך השני (חצי סגלגל לרוחב) מתחיל באותו מקום כמו הראשון, ממשיך במורד הקצה הקדמי של בית השחי ומחובר באזור קשת החוף עם החתך הראשון.

השלב השני הוא הפרדת דשי העור מהן חזה, גזירה ממקומות ההתקשרות של m.pectoralis major et minor.

השלב השלישי הוא הסרת בלוטות הלימפה והרקמות המקיפות את הצרור הנוירווסקולרי הראשי של בית השחי.

השלב הרביעי הוא הסרת החסימה של כל האיבר הפגוע יחד עם שרירי החזה.

שלב חמישי. דימום זהיר. ניקוז של חלל בית השחי. תפרים על העור. תחבושת לחץ.

יש להניח כי כריתת שד רדיקלית רק בשילוב עם כימותרפיה ו טיפול בקרינהעשוי להגביר את יעילות הטיפול. למרבה הצער, משך הזמן הממוצע של חולים לאחר כריתת שד רדיקלית אינו עולה על 5-6 שנים.

במקביל, בקשר להתפתחות תסמונת לאחר כריתת השד, 40% מהנשים שעברו טיפול רדיקלי בסרטן השד חוו נכות. למניעת תסמונת שלאחר כריתת השד, מנתחים משתמשים בכיסוי של כלי הדם התת-שוקיים-בית השחי עם שרירים הממוקמים בפצע הניתוח כבר שנים רבות. זה מושג בפחות הצלחה תוך שמירה על שריר החזה הקטן, בהצלחה רבה יותר בהנעת שריר הגב הרחב לדופן החזה הקדמי. את אותה מטרה חתר P a t e y, כאשר בשנת 1948 הוצעה לו כריתת שד עם שימור שריר החזה הגדול. בְּ השנים האחרונותפעולה זו זוכה בהפצה הגוברת באינדיקציות סותרות למדי.

מדיאסטינום: אנטומיה כירורגית, ניתוח באיברי המדיסטינום.

המדיאסטינום הוא חלק מחלל החזה, התחום לרוחב על ידי הצדר המדיסטינאלי, מאחורי גופות חוליות החזה, ומלפנים על ידי המשטח האחורי של עצם החזה.

מלמטה, המדיאסטינום תחום על ידי הסרעפת, ומלמעלה הוא מתקשר עם חלל הצוואר דרך apertura thoracis superior.

המדיאסטינום מחולק לקדמי ואחורי, הגבול ביניהם מצוי מישור בגובה התפצלות קנה הנשימה.

בקטע הסגיטלי של בית החזה, ניתן לראות את מה שמכונה החלל הרטרוסטרנלי, חלק מהמדיאסטינום הקדמי הממוקם מיד מאחורי עצם החזה. ניתן להבחין היטב בחלל על ידי בדיקת רנטגן. התרחבותו מצוינת בעלייה תימוס, למשל, עם גידולים - תיומות.

החלל הרטרוקרדיאלי נמצא מאחורי האטריום השמאלי. כאשר דופן האטריום השמאלי בולטת אחורה, היא מצטמצמת, וזה סימפטום של סטגנציה של דם באטריום השמאלי, למשל, עם מחלת המסתם המיטרלי. בבדיקת רדיופאק של הוושט, סטייה אחורית קשתית שלו בחלל הרטרוקרדיאלי היא גם סימן לעלייה באטריום השמאלי עם מומי לב.

ל-mediastinum קשרים רחבים עם החללים התאיים של הצוואר, ומשם יכולים לעבור תהליכים פתולוגיים ל-mediastinum הקדמי והאחורי.

Spatium praetracheale מתקשר עם ה-mediastinum הקדמי.

Spatium retroviscerale - עם אחורי.

Spatium vasonervorum של הצוואר מתקשר עם mediastinum הקדמי.

במהלך הוושט, רקמת הצוואר מתקשרת עם רקמת המדיאסטינום האחורי. מורסות רטרופרינגליות, במיוחד בילדים, מסוכנות למעבר אפשרי של התהליך המוגלתי מאחורי ה-Y-th fascia לתוך המדיאסטינום האחורי.

המדיאסטינום מתקשר עם החלל הרטרופריטוניאלי לאורך הוושט דרך הוושט ההיאטוס של הסרעפת, לאורך אבי העורקים דרך האאורטיקוס, וגם לאורך הדוקטוס thoracicus, v.azygos, n.splanchnicus major et minor, tr.sympathicus, perforating the דיאפרגמה לתוך ה-pars lumbalis שלה.

עם החדרת האוויר לרקמה הפרה-חולייתית שלפני עצם הזנב, הוא יכול לעלות לתוך המדיאסטינום לאורך הנתיבים הנ"ל, מה שיוצר תנאים לניגודיות רנטגן של איברי המדיאסטינום (pneumomediastinum). דרך נוספת ליצור pneumomediastinum היא הכנסת אוויר מלמעלה מהפוסה העליונה מאחורי המנובריום של עצם החזה.

דוקטוס חזה.

צינור הלימפה החזה מורכב מ-3 חלקים: בטן, בית החזה וצוואר הרחם (איור). רוב אורכו (35-45 ס"מ) נופל על אזור בית החזה. צינור החזהאוסף 3/4 מכל הלימפה מהגפיים התחתונות, מאברי האגן, מחלל הבטן והחזה.

רַבִּים כלי לימפהמעיים ואיברים אחרים של הבטן ו- truncus lumbalis מזווג.

בחלל החזה, ductus thoracicus עובר דרך ה-hiatus aorticus של הסרעפת ואז שוכב מימין ב-sulcus azygoaorticus בין v.azygos לאבי העורקים היורד, ומרמת Th-III-Y זז ה-ductus thoracicus לצד שמאל של עמוד השדרה, הממוקם מאחורי קשת אבי העורקים. עובר לצוואר בצד שמאל, הצינור מסתובב סביב v.jugularis internus ו-v.subclavia מאחור ובכיוון קדמי זורם למפגש שלהם - angulus venosus juguli. לרוב, במקום בו הצינור זורם לזווית הוורידית, יש הרחבה - סינוס, לפעמים הצינור נשבר למספר ענפים דקים.

תפירה. וקשירה של ductus thoracicus מסומנת עבור chilothorax - הצטברות של לימפה בחלל הפלורלי הימני או השמאלי לאחר פציעה בחזה. אם הלימפה מצטברת מימין, סביר להניח שהנזק לצינור הוא מתחת לרמה של Th-III. chylothorax צד שמאל מאפיין פצעים של ductus thoracicus מעל Th-III. לגישה, נעשה שימוש בחזה רחב פוסטרולטרלי. לפני הניתוח רצוי לתת למטופל כוס חלב לשתייה, מה שמוביל להכתמה לבנה-חלבית של תא המטען של הדוקטוס החזה. לאחר קשירה של ductus thoracicus, זרימת לימפה צדדית מתפתחת במהירות.

Fistula ductus thoracicus מיוצר בשני מקרים:

1. ליצור שיתוק אימונו זמני במהלך משבר דחיית שתל אלוגני;

2. לניקוי רעלים בכולנגיטיס, דלקת הצפק, דלקת לבלב.

במקרה האחרון, ביום הראשון, כאשר לימפה chorus מגיעה מהפיסטולה, היא מוסרת. לאחר מכן, הלימפה הזורמת מהפיסטולה נאספת בשקיות ניילון ולאחר ניקוי בחומרים סופחים, שוב מוזגת אל החולה (לימפוסרופציה). הליך זה הכרחי כדי לא לגרום לדיכוי חיסוני עקב הסרה מאסיבית של לימפוציטים ואובדן מלחים וחלבונים הכלולים בלימפה.

החשיפה של ductus thoracicus מתבצעת בצד שמאל של הצוואר עם חתך עור אופקי מעל עצם הבריח (איור). לאחר דיסקציה של רקמת שומן ופשיה (איור 1,2 ו-3) נלקחת m.sternocleidomastoideus כלפי חוץ ונמצא m.scalenus anterior, מולו ממוקמת v.subclavia ב- spatium antescalenum, מתמזגת עם v. jugularis int. במפגש של האחרון, הפה של ductus thoracicus נמצא. הצינור מנותח, הקצה המרכזי שלו חבוש. צינור פלסטיק מוכנס לתוך לומן של המקטע ההיקפי, אשר קבוע היטב בצינור. קטע חופשי של צינור פלסטיק קבוע על הקיר הקדמי של בית החזה ומחובר לשקית ניילון, שם הלימפה מתחילה מיד לזרום.

Truncus sympathicus.

באזור בית החזה, tr.sympathicus מיוצג על ידי 10-11 גרעינים השוכבים במדיאסטינום האחורי בגובה ראשי החוף. כאשר C-YIII מתמזג עם Th-I, נוצר סטלטום גנגליון, השוכן על הגבול של apertura thoracis sup. בגובה ראש הצלע 1 ב tr.scalenovtebralis. הענפים של בלוטות החזה יוצרים את מקלעת אבי העורקים ואת מקלעת הפולמונליס. ענפי הלב התחתונים יוצאים מה-stellatum של הגנגליון. מענפי הגנגליון Y-IX נוצר אחד גדול, ומ-X-XI - עצב צליאק קטן (n.splanchnicus major et minor), אשר יחד עם v.azygos עוברים לחלל הבטן, מפנה למקלעת הקוליאקוס ולמקלעות העצבים של הכליה ואיברים אחרים.

לפי B.V. Ognev (1951), כל הצמתים השמאליים מכניסים את העורק, וימין - מערכת הוורידים.

הכחדת הגנגליון סטלטום או חסימת הנובוקאין שלו יכולה להוביל לתוצאה חיובית בסוגים מסוימים של אנגינה פקטוריס.

הוצאת Th-III לפי B.V. Ognev מיועדת למחלת Raynaud.

הצומת השלישי מוסר מהגישה האחורית בצורה חוץ-פלאורלית לאחר כריתה של ראש הצלע III לפי סוויטהוויק וטלפורד.

פעולות בפישבוד.

ביסוס טופוגרפי של ניתוחים בוושט.

הוושט הוא המשך של הלוע ומתחיל בגובה הקצה התחתון של הסחוס הקריקואיד, התואם מבחינה שלד ל-C YI.

רוב הוושט הוא אזור בית החזה (15-18 ס"מ); אזור צוואר הרחם הוא (5-8 ס"מ), הבטן - (1-3 ס"מ). ישנם 3 מקומות מצומצמים בוושט: העליון ברמת C-YI, האמצעי בגובה התפצלות קנה הנשימה - Th-Y והתחתון - במעבר הוושט דרך הסרעפת - Th-X עובר לחלק הלבבי של הקיבה.

חלוקת הוושט ל-4 חלקים, המוצעת ע"י ו.נ. שבקוננקו, ג"ט דובינקין, ר' דמל, עומדת בעקרונות האנטומיה הכירורגית ובעיקר בדרישות המרפאה:

1. חלק צוואר הרחם - מהלוע לקצה העליון של Th-III;

2. חלק התפצלות - מחלק הצוואר עד לגובה הקצה התחתון של Th-IY;

3. חלק החזה - מחלק ההתפצלות ועד לסרעפת;

4. חלק הבטןמהסרעפת ועד הקרדיה.

הוושט במישור הסגיטלי עוקב אחר עקומות עמוד השדרה.

אם ניקח בחשבון את מיקום הוושט מלפנים (חזיתית), אז הוושט במסלולו מהצוואר לקיבה הוא בעל עיקול בצורת S. על הצוואר, הוא ממוקם משמאל קו אמצעי, המיקום השמאלי נשמר ב שליש עליוןחזה; בהמשך ל השליש האמצעיהוושט בחזה הולך צד ימיןובשליש התחתון הוא שוב פונה שמאלה, חוצה את אבי העורקים היורד מלפנים. עמדה זו קובעת את המאפיינים של גישות כירורגיות לחלקים שונים של הוושט: משמאל לאזור צוואר הרחם, מימין - לשליש האמצעי. בית החזהומשמאל - לחלק התחתון והבטן.

תא המטען של עצב הוואגוס השמאלי עובר יחד עם הוושט לתוך חלל הבטן, הממוקם על פני השטח הקדמיים שלו.

תא המטען של n.vagus הימני שוכן על המשטח הימני האחורי של הוושט. אספקת הדם לוושט מגיעה ממקורות שונים של הסגמנטרון (איור). יציאת ורידיםמתרחש בוורידים המזווגים והבלתי מזווגים למחצה. בצומת הוושט לקיבה נוצרת מקלעת תת-רירית ורידית, בעלת נתיב יציאה כפול: כלפי מעלה - לתוך מערכת v.cava sup. ולמטה - לתוך מערכת v.portae.

עם שחמת הוושט, ורידי הוושט מתרחבים (טחורים של הוושט לפי B.V. Ognev) ויכולים להפוך למקור לדימום חמור.

גישה אופרטיבית למחלקת בית החזה של הוושט.

יחסים טופוגרפיים ואנטומיים מורכבים בין הוושט, אבי העורקים ואלמנטים של שורש הריאה, כמו גם הסיכון לריאות ריאות לאחר ניתוח, מאפשרים להבחין בין הגישות האופרטיביות הבאות לוושט:

1. Transperitoneal;

2. Transabdominal-mediastinal עם diaphragmotomy ו-crurotomy לפי A.G. Savinykh (1943) ו-K.P. Sapozhkov;

3. גישה חוץ-פלאורלית לפי I.I. Nasilov (1888) - עם כריתה של קטעי צלעות Y, YI, YII, YIII לאורך הקו הפרה-חולייתי.

4. גישה טרנספלוראלית thoracoabdominal לפי דבר V.D Dobroma (1900) מתבצעת על ידי חתך לאורך הרווח הבין-צלעי YI או YII, הפותח בו זמנית את חלל הצדר והבטן. בהתאם לכיפופים של הוושט, החתך נעשה מימין או משמאל.

5. גישה צפקית-פלורלית צדדית - לפי ש"ס יודין.

6. גישה צפקית-פלורלית בצד ימין – לפי לואיס.

ושט - דיסקציה של הוושט. הוא משמש לחילוץ גופים זרים או להעלמת היצרות מולדות. בצוואר הניתוח מתבצע עם חתך עור בצד שמאל לאורך הקצה הקדמי של m.sterocleidomastoideus.

השריר, יחד עם הצרור הנוירווסקולרי, נמשך החוצה עם וו קהה והוושט מבודד, תוך התמקדות ב-sulcus tracheoesophageus ובמשטח הקדמי של גופי החוליות. הוושט מנותח על פני או לאורך הסיבים שמעל גוף זר, אשר מוסר, הפצע של הוושט נתפר בתפר דו-שורתי.

בְּ גידולים שפיריםושט (מיומות) הפעולה הטובה ביותרהוא הסרה תת-תרסית של הגידול מבלי לפתוח את הלומן.

לגידולים ממאירים מבוצעים שני סוגי ניתוחים: כריתת הוושט עם הטלת שתי סטומה - צוואר הרחם וקיבה (ניתוח דוברומיסלוב-טורק, 1913) וכריתה של הוושט עם שיקום המשכיות של מערכת העיכול על ידי מריחת גסטרו-ושט. או אנסטומוזות אנטרוסופגאליות.

ניתוח Dobromyslov-Torek מיועד לגידול של הוושט בשליש האמצעי שלו. גישה - צד ימין, טרנספלורלי.

השלבים העיקריים של הניתוח הם כדלקמן:

1. חזה צד ימין לאורך החלל הבין-צלעי YI-YII;

2. בידוד הוושט, קביעת גבולות הגידול, דיסקציה של הוושט מעל ומתחת לגידול;

3. תפירה ואיטום של גדמי הוושט שנותרו לאחר כריתה;

4. טבילה של הגדם התחתון לתוך הקיבה;

5. חתך עור בצד שמאל בצוואר עם חשיפה והתגייסות צוואר הרחםוֵשֶׁט

6. חילוץ של הגדם הפרוקסימלי של הוושט מחלל החזה לצוואר;

7. היווצרות סטומה של הוושט על הצוואר על ידי תפירת קצוות החתך בוושט לעור;

8. יצירת סטומה קיבה באחת מהשיטות המקובלות (לפי ויצל, טופפרובר).

כריתה של הוושט בשליש התחתון. .גישה - בית חזה צד שמאל. לאחר כריתה של החלק התחתון של הוושט, ישנן שלוש דרכים לשחזר את המשכיות הוושט:

1. אנסטומוזה בין קצוות הוושט הכרות;

2. החלפה של חלק מהוושט בקיבה או צינור חתוך מהקימור הגדול יותר של הקיבה לפי גבריליו.

3. אנסטומוזה בין הוושט והלולאה המחוברת אליו מעי דק.

אנסטומוזות מקצה לקצה של הוושט מסובכות לרוב על ידי פיסטולות, שכן לוושט אין כיסוי צפק ולא תמיד ניתן להגיע לאיטום וחוזק התפרים בתנאים אלו. במקרים רבים, הניתוח מסתיים בהטלת גסטרוסטומיה. בעתיד אפשר ליצור ושט מלאכותי מהמעי הדק או הגס.

ESOPHAGOPLASTY - יצירת ושט חדש, מיועדת להיצרות ציקטרית של הוושט (לאחר כוויות עם חומצות ואלקליות) לאחר ניסיונות לא מוצלחים להרחיב את לומן באמצעות בוגינאז'.

יצירת צינור לחיבור החלק הנותר של הוושט הצווארי לקיבה אפשרית בדרכים הבאות:

1. השתלת עור אנטיתורקס לפי Bircher-Rovsing-Braytsev.

לכל אורך הדופן הקדמית של בית החזה, העור נחתך לאורך ועטוף בתוך האפידרמיס, נוצר צינור. מלמעלה הוא מכוסה בעור מגויס בצידי הצינור. הקצה הפה של הצינור מחובר למקטע הצווארי של הוושט, והקצה התחתון נתפר לתוך הקיבה. פעולה זו אינה מתבצעת כרגע בשלמותה.

2. ניתוח פלסטי אנתורקי של הוושט לפי רו-הרזן-יודין.

יצירת ושט מלאכותי נחשבת ראויה להישג מבריק של ניתוחים במאה ה-20.

שני הניסיונות הראשונים לניתוח פלסטי בעור של הוושט בוצעו בשנת 1894 על ידי היינריך ביכר.

וולשטיין בשנת 1904 התפתח על גופות ונבדק על כלבים בשילוב ניתוחים פלסטיים עם דש עור וחלק מהמעי הדק המגויס.

הרעיון להשתמש בג'ג'ונום לפלסטיק של הוושט החדש נולד על ידי קיסר רו על בסיס ניתוח דומה, שביצע גם המנתח השוויצרי Tavel שנתיים קודם לכן.

Tavel השתיל קטע קצר של הג'חנון עם קצה אחד לתוך הקיבה והשני לתוך העור של האזור האפיגסטרי במקום גסטרוסטומיה של ויצל להאכלת מזון מוצק לחולים עם סרטן הוושט. זה יצר פיסטולה רחבה, המאפשרת מעבר אפילו גדול למדי בולוסים של מזון, ובמקביל, האיזופריסטליס של לולאת המעי המושתלת הבטיח שאוכל נוזלי שנבלע ומיץ קיבה לא ידלפו החוצה.

בשנת 1907 תיאר המנתח השוויצרי R y (Roux) את הניתוח הראשון שלו, או ליתר דיוק, את השלבים הראשונים של יצירת ושט מלאכותי מהמעי הדק לפי סוג הוושט-ג'ג'ונו-גסטרוסטומיה.

היה זה R y שהפנה את תשומת הלב לכלי הדם המיוחדים של הג'חנון. הוא ציין שעורקי המעי יוצרים ארקדות הממוקמות חד-קומתיות במזנטריה של המעי הדק. Roux השתיל את הקצה התחתון של המעי אל המשטח הקדמי של הקיבה ליד הקרדיה, והקצה העליון הוחדר לתעלה התת עורית שנוצרה על ידו בצוואר.

החסרונות של פעולת Ru:

1) קושי הניתוח ומשכו;

2) האורך העצום של החתך של שורש המזנטריה;

3) זרימת דם לקויה באזור מבודד של המעי;

4) אפשרות לסובב את הרגליים;

5) דחיסה של המעי הגס הרוחבי.

המנתח הרוסי המצטיין P.A.Gerzen שיפר משמעותית את הטכניקה של ניתוח C.R u ולראשונה בעולם בשנת 1908 השלים את השחזור הקדום של הוושט.

פ"א הרזן הצליח לבטל את החסרונות הללו במידה מסוימת באופן הבא: המחבר חילק את הפעולה לא לשניים, אלא לשלושה שלבים:

1) החזקת המעי הדק במנהרת העור עד הצוואר;

2) יצירת אנסטומוזה של המעי הדק עם הקיבה;

3) חשיפה של החלק הצווארי של הוושט ויצירת אנסטומוזה של הוושט עם המעי הדק.

על מנת להימנע מדחיסה של המעי הגס הרוחבי על ידי השתל, הציע P.A.Gerzen לבצע אותה מאחורי ה- mesocolon transversum.

היתרונות של השינוי המוצע:

1) החתך של שורש המזנטריה נעשה קצר בהרבה;

2) המעי שוכב ישירות על הבטן, כך שאין צורך בהשתלה לאחר מכן בו;

3) על ידי תפירת המעי הדק בחלון המזנטריה של המעי הגס הרוחבי, מתבטלת האפשרות של פיתול.

4) יצירת תנאים מחזור טוב יותרבמעי מגויס.

בהתבסס על הטכניקות של Ts.Ru ו-P.A. Herzen, המנתח הסובייטי המצטיין S.S. Yudin פיתח טכניקה מקורית לגיוס המעי הדק, המבוססת על המוזרויות של אספקת הדם למעי הדק, היווצרות תעלה תת עורית, אשר עשתה ניתן להשתמש באופן נרחב בפלסטיק אנטטרוקלי של Ru-Herzen של הוושט.

בניתוח משתמשים ב-2 גישות שונות באופן מהותי כאשר מחליטים על סוג הוושט: האחת היא לטיפול בהיצרות ציקטרית של הוושט לאחר כוויות והשנייה היא לגידולים של הוושט החזה.

במקרה הראשון, ככלל, שיקום הוושט נפתר בהצלחה בעזרת פלסטי אנטטרוקולי של המעי הדק, ללא הסרה של הוושט המצומצם.

במקרה השני, לפני שיקום הוושט, נדרשת התערבות כירורגית מורכבת במדיאסטינום האחורי, המעוררת קשיים גדולים הן ביישום גישה מקוונת, ובהסרת הגידול עצמו.

בהתאם לשיטת החזרת המשכיות של הוושט (וושט) ומיקומו ביחס לעצם החזה, לאיברי המדיאסטינליים ולריאות, ישנם:

1 - שיטה פרסטרנית (אנטטרוקלית) לפי רו-הרזן-יודין;

2- שיטה רטרוסטרנלית (קדמית-מדיסטינלית);

3- שיטה אחורית מדיאסטינלית;

4- שיטה חוץ-פלאורלית;

5- שיטה טרנספלורלית.

טכניקה לפי שיטת רו-הרזן-יודין:

שלב I - לאחר הלפרוטומיה נמצא ה- flexura duodenojejunalis ובמרחק של 8-10 ס"מ ממנו מנתחים את המזנטריה של המעי הדק וחותכים את המזנטריה. הכלים חבושים בשורש המזנטריה בשלבים, תוך שמירה על ארקדות מהסדר הראשון והשני. בידוד לולאת המעי הדק נמשך עד לקבלת האורך הנדרש של הקטע עם קשת כלי דם בלתי מופרעת.

החלק העליון של לולאת המעי הקרוב יותר ל-flexura duodenojejunalis נחצה בין שני מלחציים של Payer. המקטע הקצר המרכזי של המעי, יחד עם המהדק, נותר במקומו לעת עתה, בעוד הלומן של המקטע ההיקפי נסגר מיד עם תפר catgut, שמעליו מוחל תפר ארנק. מנסים את המעי הנבחר, ומניחים אותו ללא מתח מול עצם החזה עד לסחוס בלוטת התריס, כדי לא להפריע לזרימת הדם של החלק הנבחר של המעי.

אנסטומוזה מקצה אל צד מוחלת בין מקטע התריסריון הקצר לבין הברך החוטפת של החלק המגויס של המעי בבסיסו. חותכים חור במזנטריה של המעי הגס הרוחבי ו-lig.gastrocolicum, שדרכו מועבר קטע נבחר של הג'חנון ומניחים אותו לפני הקיבה. הטלת אנסטומוזה של המעי עם הקיבה וסגירה בו-זמנית של הגסטרוסטומיה לאחר היווצרות סופית של אנסטומוזה על הצוואר. לאחר מכן, המשך להיווצרות המנהרה התת עורית. מבצעים חתך עור קטן בקצה העליון של המנהרה התת עורית, מעבירים דרכו מלקחיים עד לפצע הבטן, נלכדים קצות תפר הארנק המוחל על המעי, והוא נמשך בזהירות כלפי מעלה. מנהרה תת עורית לרמת סחוס בלוטת התריס. הצפק נתפר לדופן לולאת המעי, במקום המעבר שלו למנהרה התת עורית. הפצע של דופן הבטן נתפר, מוחדר ניקוז גומי.

השלב השני של הניתוח מתבצע תוך 15-16 ימים. חתך עור נעשה לאורך הקצה הקדמי של ה-m.sternoclaidomastoidea השמאלי, הקצה השמאלי של הוושט הצווארי חשוף ונעשה אנסטומוזה בין המעי לוושט.

סיבוכים של ושט של המעי הדק:

1) חוסר האפשרות להביא את ההשתלה לצוואר ונמק חלקי או מלא שלה;

2) פיסטולות המתפתחות כתוצאה מאי ספיקה של התפרים של האנסטומוזה בין הוושט למעי;

3) היצרות cicatricial של anastomoses והמעיים - נקבעת על ידי פריסטלטיקה מוגברת והרחבה של הקצה המוביל של צינור המעי.

החלפה במידת הצורך דיסטליושט בשיטת גבריליו.

מדופן הקיבה חותכים דש עם שני חתכים מקבילים לעיקול הגדול יותר, ממנו נוצר צינור באורך 15 ס"מ המחובר לחלל הקיבה. לצינור זה יש אספקת דם טובה עקב חטא a.gastroepiploica. ו-aa. gastricae breves.

הקצה החופשי של הצינור שנוצר נתפר לקצה הוושט, המבודד במדיאסטינום עד לרמת התפצלות קנה הנשימה.

ניתוחים עבור קרדיו-ספזם.

קרדיוספזם או אכלסיה היא מחלה המופיעה בילדים ומבוגרים ב-3-20% מכלל מחלות הוושט. הוא מאופיין בשמירה תקופתית או קבועה של מזון באזור כניסת הוושט לקיבה עקב התכווצות רפלקסית של סוגר שריר הלב. במקביל, הוושט מתרחב בהדרגה, המוני מזון נשמרים בו. טיפול כירורגי נעזר כאשר שיטות שמרניות נכשלות, מהן היעילה ביותר היא הרחבת הלב בעזרת מרחיב לב, שקצהו מצויד בבלון ניפוח המונח באזור ההיצרות של הלב.

ניתוח לב חוץ רירי הוצע על ידי גלר ב-1913. באזור ההיצרות מתבצעת דיסקציה אורכית של הקירות הקדמיים והאחוריים של הוושט וחלקו של הקיבה לאורך של 8-10 ס"מ עד לשכבת התת-רירית. יש צניחה של הקרום הרירי, הרחבה מספקת של מקום הלב. תוצאות טובות הושגו ב-70-95% מהמקרים.

B.V. Petrovsky (1956) הציע לכרות חלק מהדופן הסרוסית-שרירית של הוושט והלב ולתפור דש שריר בגודל 10X3.5 ס"מ, חתוך מהסרעפת, לפגם שנוצר.

ניתוחים לדיברטיקולה של הוושט.

ישנם 3 סוגים של דיברטיקולה: צוואר הרחם או זנקר, התפצלות ואפיפרנית (אפיפנרית). בליטה של דופן הוושט יכולה להיות מלאה כאשר כל שכבות הוושט מעורבות ביצירת הדיברטיקולום, ולא שלמה אם רק הקרום הרירי בולט, ומקלף את שכבת השרירים.

עם דווירטיקולה קטנה, 2 סוגי פעולות אפשריים:

1. כריתה של הדיברטיקולום בין המהדקים עם תפירת הקיר ויישום תפר דו-שורתי ו

2. החדרה של הדיברטיקולום לתוך לומן הוושט עם הטלת תפרי טבילה.

עם diverticula supradiaphragmatic, esophagofundostomy מבוצעת על פי Heyrovsky.

הוושט מנותח לאורך באזור הדיברטיקולום ומבוצעת קרקעית הקיבה ומבוצעת אנסטומוזיס גסטרווושגי, ובכך מרחיב את המקום בו הוושט נכנס לקיבה ככל האפשר.

ניקוד של חלל הפלאורלי.

ביצוע ניקור של הצדר להבהרת האבחנה (על מנת לקבוע את אופי האקסודט, וכן למטרות טיפוליות - להוציא את האקסודט ולאחר מכן להחדירו לחלל הצדר. חומרים רפואיים. עם תפליט חופשי בשק הצדר, הדקירה מתבצעת בנקודה הנמוכה ביותר של החלל או מתחת לרמת הנוזל שנקבעה במחקרים פיזיים ורדיולוגיים.

הצדר מנוקב בדרך כלל במרכז קהות הקשה, לעתים קרובות יותר בחלל הבין-צלעי YII-YIII לאורך קו בית השחי האחורי או עצם השכמה.

ניקור אבחון מתבצע באמצעות מחט עבה באורך 6-8 ס"מ; כדי להסיר ממנו תוכן חלל פלאורליבאמצעות טרוקר מיוחד.

טכניקה: במהלך הפקת ניקור פלאורלי המטופל יושב נשען על גב כיסא, היד בצד הדקירה נסוגה מאחורי הראש. ראשית, מתבצעת הרדמה חדירת רקמות רכות. לאחר מכן העור נמשך מטה לאורך הצלע, ולאחר מכן המחט מוזרקת 3-4 ס"מ לאורך הקצה העליון של הצלע הבסיסית, ובכך נמנעת נזק לצרור הנוירווסקולרי הבין-צלעי. במקרה זה, יש לזכור שהמחט יכולה לעבור על התפלט פנימה רקמת הריאותאו לחדור דרך הסינוס הקוסטופרני לתוך חלל הבטן. כדי למנוע סיבוך כזה, יש צורך, לאחר ניקוב דופן החזה, לכוון את המחט מעט כלפי מעלה במקביל לכיפת הסרעפת. לאחר שווידאתם שהמחט נמצאת בחלל, חברו את המזרק והמשיכו להוציא את התכולה באמצעות צינור גומי והמזרק של ג'נט. כאשר המזרק מנותק מהצינור, זה האחרון נסחט עם מהדק כדי שאוויר לא ייכנס לחלל הצדר.

כריתה של הצלע.

כריתת צלעות יכולה להתבצע ב-2 שיטות: תת ו-transperiosteal.

בשנת 1857 רוזר כריתה בפעם הראשונה באופן תת-פריוסטאלי מספר צלעות בחולה עם אמפיאמה פלאורלית כרונית.

בשנת 1898, M.S. Subbotin פיתח שיטה של חזה חזה עם מפגש תת-פריוסטאלי של הצלעות ללא הסרתן.

כריתת צלעות משמשת לגישה אופרטיבית לחלל הצדר ולאיברים של חלל החזה (thoracotomy), לניתוחי חזה, לפגיעה בצלעות על ידי אוסטאומיאליטיס או גידול, לניקוז אמפיאמה פלאורלית.

טֶכנִיקָה:

1. לאחר קביעת רמת הפרשה העומדת בחלל הצדר על ידי פלואורוסקופיה, מבצעים ניקור בדיקה, ובמידה ומתקבלת מוגלה במזרק ממשיכים לכריתה של הצלע.

2. מתוכננת כריתה של הצלע YIII או IX בין קו הכתף לאמצע השחי.

3. לאחר מציאת הצלע, מבצעים באמצעה חתך באורך 6-8 ס"מ. הפריוסטאום נחתך לאורך כל אורך הפצע, תוך הוספת שני חתכים רוחביים קצרים בקצוות חתך זה.

4. הפריוסטאום מופרד מהמשטח הקדמי של הצלע עד לגובה הקצה העליון ולאחר מכן הקצה התחתון עם ה-Farabef raspator.

5. ראפ Doyen מעוקל מוחדר subperiosteally מאחורי הצלע והפריוסטאום מופרד מהמשטח האחורי של הצלע על ידי תנועה לאורך הצלע.

6. מבלי להסיר את הראספ, חותכי הצלעות חוצים את הצלע בשני מקומות.

7. חותכים בעזרת אזמל קיר אחורי periosteum ו צדר פריאטלי, חודר לתוך חללו.

כריתה טרנספריוסטאלית של הצלע באוסטאומיאליטיס. מאפיין הניתוח הוא שכאן לא ניתן לקלף את העצם הלא-עצם לאורך כל החלק הכרות של הצלע. לכן, במקרים כאלה, הצלע מופרדת, במידת האפשר, מהשרירים הבין-צלעיים וכריתה את האזור הפגוע יחד עם רקמות הפריוסטאום והצלקת. הכלים הבין צלעיים מוצלבים בין שתי קשירות.

בלוק עצבים בין-צדדי.

אינדיקציות: לשברים בצלעות וחבלות קשות בחזה.

טכניקה: המטופל על הגב או על הצד הבריא. לאחר הרדמה של העור מחדירים את המחט עד שהיא באה במגע עם פני השטח של הקצה התחתון של הצלע. לאחר מכן הוא נמשך מעט לאחור ומופנה כלפי מטה, תוך כדי העברה רקמות רכותוהחלקה מקצה הצלע. עם התקדמות קלה לעומק, קצה המחט נכנס לאזור הצרור הנוירווסקולרי, שבו מוזרקים 10-30 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין. במקרה של שברים בצלעות, יש להזריק תמיסת נובוקאין להמטומה של מקום השבר.

טיפול כירורגי של PNEUMOTHORAX.

פציעות בחזה מתחלקות לחודרות ולא חודרות.

פצעים חודרים, בתורם, מחולקים לפצעים עם pneumothorax פתוח ובלעדיו.

כדי להילחם ב-pneumothorax, אחד הסיבוכים המסוכנים של ניתוחי ריאות, הוצעו שיטות רבות.

K.S. Sapezhko ו-Ru (Roux) בשנת 1890 המליצו להחדיר חומרים מגרים (תמיסת יוד או תמיסה של 1% פורמלין) לחלל הצדר 10-12 ימים לפני הניתוח על מנת לגרום להידבקויות בין הצדר הקדמי והקרבי ולמנוע קריסה פתאומית של הצדר. ריאה בזמן כריתת החזה.

פצעים חודרים של החזה מלווים ב:

1) pneumothorax - קריסה של הריאה כתוצאה מפתאומי

חדירת אוויר אטמוספרי לתוך חלל הצדר;

2) hemothorax - דימום לתוך חלל הצדר;

3) הלם pleuropulmonary.

ישנם 3 סוגים של pneumothorax: פתוח, סגור וסתמי.

pneumothorax פתוח מאופיין בתקשורת ישירה של חלל הצדר עם אוויר אטמוספרי דרך הפצע של דופן החזה. במהלך השאיפה, אוויר דרך הפצע חודר בחופשיות לתוך חלל הצדר, ובנשיפה הוא יוצא החוצה. הריאה בדרך כלל קרסה לחלוטין ואינה נכללת מאוורור.

דלקת ריאות סגורה מתרחשת כאשר דופן בית החזה או פרנכימה הריאה נפגעת. בשני המקרים, אוויר נכנס לחלל הצדר רק בזמן הפציעה. עם פצעים קטנים של החזה, קצוות הפצע נסגרים במהירות וזרימת האוויר הנוספת לחלל הצדר נפסקת. אם יש קרע או קרע רקמת הריאות, אוויר נכנס לחלל הצדר עד שהריאה קורסת והפצע נסגר. כמות קטנה של אוויר (300-500 סמ"ק) נספגת תוך 2-3 שבועות. אם הריאה נדחסת ביותר מ-1/4 מנפחה, יש לבצע ניקור פלאורלי ולהוציא אוויר ככל האפשר.

Valvular pneumothorax הוא סכנה מיוחדת. סוג זה של pneumothorax יכול לנבוע מפגיעה הן בדופן החזה והן בריאה. רקמות פגועות משמשות כמעין שסתום המאפשר לאוויר לעבור רק לחלל הצדר, וכתוצאה מכך מתרחשת במהירות דחיסה מסוכנת של הריאה, הגוברת עם כל נשימה של המטופל.

ישנם שני סוגים של פנאומוטורקס מסתמי: חיצוני ופנימי.

Pneumothorax valvular חיצוני מתרחש כאשר אוויר אטמוספרי חודר דרך הפצע של החזה רק לכיוון חלל הצדר.

Pneumothorax מסתמי פנימי מתרחש כאשר פצע דש של הריאה או נזק לסימפונות.

טיפול כירורגי ראשוני בפצעים של דופן החזה עם PNEUMOTHORAX פתוח.

בעת עיבוד טיפול דחוףמוחל על הפצע סגר, כלומר. תחבושת הרמטית, המורכבת משכבה עבה של מפיות גזה; השכבה העליונה של גזה שהיא בד מגומי.

הניתוח עבור פצעים בחזה עם pneumothorax פתוח מצטמצם לכריתה של קצוות הפצע בתוך רקמות בריאות, תיקון של הריאה וביטול הפערים של חלל הצדר, כלומר. להפיכתו של פנאומוטורקס פתוח לסגור.

בפעם הראשונה, התפר לוכד את הצדר הפריאטלי, fascia intrathoracic, periosteum ושרירי intercostal (תפר pleuromuscular). לפני הידוק התפר ההרמטי האחרון, מוחדר צנתר לחלל הצדר כדי לשאוב אוויר ודם בתקופה שלאחר הניתוח.

השורה השנייה של התפרים מונחת על השרירים השטחיים והפאשיה. תפרים נדירים על העור.

טיפול כירורגי בפנאומוטורקס מסתמי.

עזרה ראשונה לפנאומוטורקס מסתם היא לנקב את דופן בית החזה במחט עבה, מה שמפחית את הלחץ התוך פלאורלי המוגבר בחדות.

הפעולה העיקרית שמבטלת פנאומוטורקס מסתם היא חזה עם תפירת הפצע של הריאה או הסימפונות, שדרכו נכנס אוויר לחלל הצדר.

דרך משתלמת יותר לטיפול ב- valvular pneumothorax היא ניקוז קבוע של חלל הצדר על ידי יישום - ניקוז בין-צלעי של Bulau או אספירציה אקטיבית עם משאבת סילון מים.

התאמה של הפצע של הריאה

אינדיקציות לתפירת פצע בריאות הן לרוב דימום מרקמת הריאה וסימנים של דלקת ריאות סגורה. לשאלת עצירת הדימום במקרה של נזק או חתכים בריאות יש חשיבות מעשית רבה.

בשני המקרים, כדאי יותר ליישם אמצעים כירורגיים כלליים בצורת קשירת אינלוקו (במקום הכלי הפגוע), אם כי, כמובן, במקרים מסוימים ניתן להגביל את עצמו לתפירת הפצע, במיוחד אם כלי דם קטנים מדממים.

ניתן לעצור דימום:

1) תפירה;

2) הטלת קשירות באזור הפצע ובכל הכלים.

כאשר תופרים ריאה כך שתפסיק לדמם ותחזיק בחוזקה, יש לקחת בחשבון את הטופוגרפיה של הכלים.

על מנת למנוע החלקה והיחלשות של תפרים סמוכים על רקמת הריאה, מומלץ להשתמש בתפרים מסוקסים. פצע הריאה נתפר עם תפרי catgut, לוכדים את הרקמה לתחתיתה באופן שלא יישארו חללים לאחר הידוק החוטים. יש להדק את התפר על הריאה רק עד שקצוות הפצע נוגעים. תפרים מיושמים בהתאם למהלך הכלים. חוזק התפר מבוסס על לכידת כלי דם וסמפונות, הנלחצים על ידם חלקית או מלאה. לאחר תפירת הפצע כולו, יש צורך למרוח תפר אפור-סרוס נוסף הלוכד את הצדר הקרבי, ובמידת האפשר, תפירה בו-זמנית את הפצע לצדר הקודקוד.

THORCOPLASTY

Thoracoplasty - כריתה של חלק משלד העצם של בית החזה (צלעות) על מנת ליצור התאמה של קטע מדופן החזה כדי להביא את הצדר הקודקוד והקרבי למגע, לסלק שאריות של חללי פלאורליים או לדחיסת הריאה.

רעיון החזה הובע לראשונה בשנת 1875 על ידי הצרפתי Letyevan, והניתוח במטופל בוצע לראשונה על ידי אסטלנדר.

האינדיקציה היא אמפיאמה כרונית עם חלל פלאורלי שיורי, חללים בודדים של האונה העליונה של הריאה הממוקמים בעומק של לא יותר מ-3 ס"מ מפני השטח של הריאה.

ישנם שני סוגים של חזה: תוך-פלאורלי וחוץ-פלאורלי.

ניתוח חזה תוך-פלאורלי לפי Schede הוצע בשנת 1898 והוא מורכב מהסרת חלק גדול מדופן החזה: צלעות, שרירים בין-צלעיים וצדר פריאטלי. חלל האמפיאמה מכוסה על ידי הדש השרירי שנותר של דופן החזה. הניתוח טראומטי וכעת איבד את משמעותו.

חזה "סולם" תוך-פלאורלי הוצע על ידי B.E. Linberg כטיפול הנפוץ ביותר לטיפול באמפיאמה פלאורלית כרונית. זה קיבל את השם הזה מכיוון שלאחר כריתת הצלעות ופתיחת הפריוסטאום האחורי, השרירים הבין-צלעיים עושים רושם של מדרגות.

בשיטה זו משתמשים לרוב בחתך פרידריך-בראואר. החתך נעשה מרמה II עד IX של החוליה החזה לקו הפרה-חולייתי, ואז פונה כלפי חוץ וממשיך קדמי לקו האמצעי.

ניתוח החזה "סולם" מצטמצם לכריתה מלאה או חלקית של מספר צלעות (בצד אחד) ללא דיסקציה של הצדר הפריאטלי. פעולה זו משמשת לשחפת מערית.

חתך שכבה אחר שכבה של העור והרקמות הרכות מתבצע לאורך הקצה המדיאלי של עצם השכמה על פני כל החלל השיורי, מכופף אותו מעט כלפי מעלה וקדמי על מנת לכרות את דרכי הפיסטול. דש השריר נמשך כלפי חוץ, חושף את דרכי הפיסטול.

המשך לכריתה subperiosteal של הצלע הבסיסית. לצורך כך, באזור ההקרנה של אמפיאמה דרך חתך אורך של הפריוסטאום באורך 10-12 ס"מ, נכרת המספר הנדרש של הצלעות באופן תת-פריאוסטאלי (אך לא יותר מ-4-5 בשלב אחד עם השרירים הבין-צלעיים ו הצדר הפריאטלי ישירות מעל החלל השיורי) וגבולות החלל השיורי נקבעים באצבע. ערוגות החוף נפתחות לאורך והשרירים הבין-צלעיים מנותקים ברצף או בקצה החזה או בקצה החוליה.

זה מאפשר להביא אותם למגע ישיר עם הצדר הקרביים והריאות, ולמלא את כל החלל השיורי. לפני הטבילה של הקצוות החופשיים של השרירים הבין-צלעיים, הם משוחררים משכבות גרנולציה, חלל הצדר מתנקז ומנגבים באלכוהול.

המשך לכריתה subperiosteal של הצלע הבסיסית מעבר לקצוות שלה ב-2 ס"מ מכל צד ופתח שוב את חלל הצדר.

באופן זה, הצלעות נכרתות ברצף ופותחת הצדר בגובה כל אחת מהן.

לאחר מכן חוצים את החללים הבין צלעיים לסירוגין - אחד מלפנים, ואת הפער שמעל - מלמעלה, ונוצר "סולם". כל מרווח שנפתח נסתם, דוחף את הרקמות שלו לצדר הקרביים.

על פי נפח ההתערבות הכירורגית, מובחן ניתוח חזה מלא, שבו מסירים את כל הצלעות של צד אחד, וחלקי, כאשר מסירים מספר צלעות באופן מלא או חלקי.

ניתוח חזה חוץ-פלאורלי מתחלק כיום לשתי קבוצות: חזה מלא וניתוח חזה סלקטיבי או חלקי.

בניתוח חזה כולל מסירים 11 צלעות, בניתוח חזה סלקטיבי מסירים רק 3.5 ו-7 צלעות.

עקרונות של ניתוח ריאות רדיקלי.

ניסיונות לבצע פעולות קיצוניות בריאות נעשו כבר זמן רב. אז, פין ב-1861 כריתה אונה של הריאה.

McEwen בשנת 1897, ולאחר מכן Kümmel בשנת 1910, הסירו ריאה (כריתת ריאות) עבור גידול סרטני.

ניתוח ריאות רדיקלי מבוצע עם גידול ממאיר, שחפת, ברונכיאקטזיס.

בין הגישות הכירורגיות השונות שפותחו לניתוחים בריאה, הנפוצות ביותר הן הגישות הקדמיות-לטרליות, האפטרו-לטרליות והצדדיות.

גישה קדמית-צדדית פותחה בפירוט על ידי P.A. Kupriyanov בשנת 1955.

עם גישה קדמית-צדדית, המטופל מונח על גבו. המיקום על הגב פחות מכל מגביל את תנועות הנשימה ופעילות הלב, מפחית את הסיכון לזרימת כיח לריאה הנגדית, זה נוח יותר לרופא המרדים.

הגישה האנט-צדדית היא פחות טראומטית, שכן מצליבים איתה שרירים דקים יותר. זה נותן גישה טובה ל עורק ריאהוריד ריאתי עליון. עם זאת, הגישה הקדמית אינה מספקת את חופש הפעולה וההתמצאות הנדרשים בכל חלל הצדר. אם הקשירה של העורק הריאתי והווריד העליון מגישה זו היא קלה, אז העיבוד של הסימפונות קשה, וקשירת הווריד הריאתי התחתון, דיסקציה של הידבקויות בסינוס הקוסטופרני אינה נטולת סכנה. מניפולציות מאחור מחלקות הריאהמוגבל. סגירה אמינה של בית החזה, במיוחד אצל אנשים עם שרירים לא מפותחים, עלולה להיות קשה.

טכניקה: עם גישה קדמית-צדדית, החתך הזוויתי מתחיל מהצלע III, נסוג מעט החוצה מהקו הפאראסטרנלי, יורד אל הפטמה או בלוטת החלב, מתכופף סביבם מלמטה, וממשיך לאורך הקצה העליון של הצלע ה-IV. מאחור לאזור בית השחי הקדמי. חלל החזה נפתח בחתך לאורך החלל הבין-צלעי III כדי להתקרב לאונה העליונה ולאורך החלל הבין-צלעי IY או Y – להתקרב לכל הריאה או לאונה התחתונה שלה.

עם גישה אחורית-צדדית, המטופל מונח על הבטן. המיקום על הבטן מעכב את תנועת הנשימה ומפחית את היכולת החיונית של הריאות, אך מונע את זרימת תכולת הסמפונות לריאה הנגדית, מאפשר לחצות ולעבד את הסמפונות כבר בתחילת הניתוח. הגישה האחורית-צדדית היא הרבה יותר טראומטית מהגישה הקדמית-צדדית, שכן היא דורשת ניתוח של מערך גדול של שרירים והצטלבות של 2 צלעות סמוכות. נוכחות של מערך גדול של שרירים מאחור מספקת אטימות טובה בעת תפירת הפצע.

טכניקה: בגישה פוסט-צדדית, החתך מתחיל בגובה Th III-IY, יורד בקו הפרה-חולייתי עד לגובה הצלע Y-YI, מתכופף סביב זווית עצם השכמה, ולאחר מכן מבצעים חתך לאורך מוזכרת צלע לקו בית השחי הקדמי.

שתי צלעות חשופות נכרתות. פתח את חלל הצדר. כדי להוציא את כל הריאה עדיף לעבור דרך הצלע YI, להסיר את האונה התחתונה - דרך הצלע YII.

גישה לרוחב נחשבת לרציונלית ביותר בעת ביצוע כל סוגי הפעולות המבוצעות בריאות. הוא עונה על כל הדרישות לגישה: הוא מספק פתח רחב של בית החזה, המאפשר לנווט בו בחופשיות ולתפעל בנוחות על כל הריאה. גישה לרוחב מאוחדת במובן זה שניתן להסיר ממנה כל אונה, כל הריאה בקלות באותה מידה, או לבצע כריתה חלקית של כל חלק מרקמת הריאה. לבסוף, הוא מספק אטימות טובה בעת סגירת חלל הצדר, שומר על שריר החזה הגדול עבור ניתוחים פלסטיים הבאים.

טכניקה: החתך נעשה מהקו הפרה-חולייתי ועד לקו האמצעי של עצם הבריח לאורך הצלע Y. מלפנים הוא חוצה את צרורות שרירי החזה הגדולים והקטנים, על פני השטח לרוחב שריר הסרטוס הקדמי, בקטע האחורי - שריר ה-latissimus dorsi. שרירי הגב העמוקים ושריר הטרפז אינם מצטלבים. חלל הצדר נפתח לאורך החלל הבין-צלעי, והשרירים הבין-צלעיים מפורקים לאורך הקצה העליון של הצלע, מה שמונע נזק לצרור הנוירווסקולרי הבין-צלעי. החתך לרוחב המיושם והפתיחה הרחבה של חלל הצדר מספקים מניפולציות חופשיות וללא הפרעה הן בהילום של הריאה והן בסינוסים של חלל הצדר.

בעת ביצוע פעולות רדיקליות בריאות, יש להקפיד על מספר עקרונות כלליים של טכניקת כריתה.

1. כל פעולה רדיקלית מתחילה בפנאומוליזיס - בידוד הריאה מההידבקויות, תוך התחשבות בחומרתן, בשכיחותן ובנפח ההתערבות הכירורגית שבוצעה. פנאומוליזיס מתבצעת בדרכים חריפות ובוטות כאחד.

לאחר הצדר המדיסטינאלי, הם מתקרבים שורש ריאותובחר את האלמנטים שלו.

2. עיבוד של כלי ריאתי וסמפונות מתבצע בבידוד, לרוב החל מלמעלה למטה - מעורק הריאה. עם נגעים סרטניים, הסדר משתנה - הוורידים מעובדים תחילה, מה שמונע שחרור של תאים סרטניים לזרם הדם במהלך הסרת ריאות. הטיפול בכלי ריאתי כפוף לכללים הכלליים של ניתוח כלי דם, עם הכללים הטכניים הבאים:

א) לטיפול בכלי ריאתי, יש צורך לבודד מקדים את הכלי לאחר חתך של מקרה רקמת החיבור. כלל זה הכרחי לחלוטין בעת בידוד עורקי הריאה.

ב) כלל זהבאוברהולט: בחירת הכלי מתחת למארז צריכה להתחיל מהצד שאליו יש גישה ישירה, לאחר מכן ממשיכה בחירת דפנות הכלי ומסתיימת בבחירת הצד העמוק שלו.

קשירת כלי הריאה מתבצעת באופן הבא: מהדק פדורוב מונח מתחת לכלי ומבוצעת קשירה מרכזית הנקשרת. קשירה היקפית שנייה מונחת 2 ס"מ מתחת, שגם היא קשורה בחוזקה. לבסוף, באזור שבין שתי הקשירות מורחים שלישית - קשירת פירסינג. זה מבטיח את האמינות של סגירת הגדמים של הכלי.

3. ההצטלבות של כלי הריאה מתבצעת בין הקשירות.

4. קשירת עורק הסימפונות.

5. לאחר עיבוד הכלים הם ממשיכים לבידוד הסמפונות מהרקמות שמסביב. מהדק מסוג Fedorov מוחל על הקטע שיש להסיר כך שאורך הגדם הנותר לא יעלה על 5-7 מ"מ. ההצטלבות של הסימפונות מתבצעת בדיוק כך ששתי השפתיים שלו אורך שווה. עיבוד גדם הסימפונות מתבצע באמצעות תפר ברונכו. בהיעדר מכשיר עבור מחלקה מרכזיתשני מחזיקים חזקים מוחלים על גדם הסימפונות, לומן הגדם נתפר עם תפרי משי חד-שורים קטועים שאינם חודרים את רירית הסימפונות הנגועה (Metras, 1951).

לאחר מכן, התפר השולי עובר pleurized עם pleura mediastinal.

על מנת לכסות את גדם הסימפונות משתמשים במרפאה בחומרים פלסטיים שונים: כמו קרום הלב, דש מהסרעפת ברגל הזנה, דש שריר על בסיס האכלה, אומנטום פאסיה, שרירי-פריוסטאל. דש פלאורלי, וכו', אבל רוב המנתחים משתמשים בצדר מדיסטינלי. לאחר כריתה, נבדקת אטימות גדם הסימפונות והפרנכימה הריאותית שנותרה, שעבורה חלל הצדר מתמלא בחום. מִלְחִית. ההידוק נשפט לפי היעדר בועות גז כאשר הריאות מנפחות בנשיפה באמצעות מכונות הרדמה למשך 10-15 שניות. בתום הניתוח, חלל הצדר מתנקז דרך ניקור של דופן בית החזה בחלל הבין-צלעי YIII-IX לאורך הקו האמצעי. הפצע בחזה נתפר בשכבות.

מבצע עבור שד משפך.

לחזה בילדים מתחת לגיל 3-4 יש צורה של קונוס כשהבסיס פונה כלפי מטה. עד גיל 7-8 בילדים, החזה מקבל צורה של חרוט, אבל עם הבסיס למעלה. עד גיל 12-13 מסתיימת היווצרותו, והוא מקבל את קווי המתאר האופייניים למבוגרים.

הצלעות אצל ילדים גמישות, אלסטיות, וכתוצאה מכך השברים שלהן שכיחים הרבה פחות מאשר אצל מבוגרים. לכן, במהלך כריתת הצלע בילדים של שנת החיים הראשונה, הם מנותחים בקלות במספריים ואינם מצריכים שימוש במכשירי עצם.

מיקום הצלעות, במיוחד התחתונות, אצל יילודים כמעט אופקי, וזוויות היציאה מעמוד השדרה מתקרבות לקווים ישרים, הרווחים הבין-צלעיים רחבים יחסית. כתוצאה מכך, החזה של יילודים נראה קצר ורחב. עם הגיל, הצלעות והצמצם העליון מקבלים מיקום אלכסוני יותר, והמרווחים הבין צלעיים מצטמצמים.

כלי דם ועצבים בין צלעיים בשלב מוקדם יַלדוּת, בשל החומרה החלשה של החריץ הקוסטלי, צמודים פחות לעצם וממוקמים קרוב יותר לקצה התחתון של המשטח הפנימי של הצלע.

חזה משפך הוא מום מולד, המלווה בנסיגה של עצם החזה ודופן החזה הקדמי. בפעם הראשונה pectus excavatum תואר בשנת 1600 על ידי G. Bauchin.

אין הסכמה בספרות לגבי הגיל האופטימלי לניתוח בילדים. G.A.Bairov (1968), N.I.Kondrashkin (1970) שוקלים ניתוח המיועד לילדים מעל גיל 5 שנים. אחרים ממליצים לנתח ילדים מתחת לגיל 2-3 שנים (M. Ravitch, 1961).

עד היום ידועות כ-30 שיטות התערבויות כירורגיותעם עיוות בחזה במשפך. ניתן לחלק אותם ל-2 קבוצות:

1. ניתוח חזה ללא שימוש בתפרי מתיחה או מקבעים;

2. ניתוח חזה עם קיבוע פנימי או חיצוני.

הניתוח הראשון ל-pectus excavatum בוצע בשנת 1911 על ידי ל' מאייר.

בקרב מנתחי הבית, הראשון שביצע ניתוח כזה במבוגרים היה נ.א. בוגוראז (1949), ובילדים ג.א. באירוב ב-1960.

ניתוח החזה הנרחב ביותר שהוצע על ידי רביץ'.

טכניקה: אצל בנים חתך עור נעשה אנכית, מעל עצם החזה, אצל בנות - בגלים, תת שדי. עור עם רקמה תת עוריתמתקלפים בשני הכיוונים, שרירי החזה חוצים ומתקלפים מהצלעות. תהליך ה-xiphoid מנותק מעצם החזה ומוסר. יריעות הצדר מקולפות לאחור בצורה בוטה לשני הכיוונים, המשטח האחורי של עצם החזה משתחרר לחלוטין. בשני הקווים הפראסטרנליים II ו-III הצלעות חוצות בכיוון אלכסוני. מעל הקטעים המעוותים של הסחוסים (בדרך כלל מ-II עד YII), משני הצדדים, מפרקים את הפריקונדיום בכיוון האורך. הצלעות מוצלבות בעצם החזה ולאורך הגבול החיצוני של העיוות, הקטעים המעוותים של הצלעות משני הצדדים מוסרים subchondral. עצם החזה משתחרר לחלוטין לאורך שני המשטחים הצדדיים מהרקמות הרכות, בעוד עורקי החלב הפנימיים נקשרים ואז עצם החזה מורם ככל האפשר כלפי מעלה עם וו בקצה המרוחק. הצלחת האחורית שלו נחצה עם אזמל ומוחדר מרווח בצורת טריז שנחתך מהחלק הסחוסי של הצלע מוחדר לתוך החתך שנוצר, המקבע את עצם החזה במצב מתוקן יתר. הטריז מקובע לעצם החזה בעזרת תפרי ניילון. הקצוות של הצלעות המוצלבות באלכסון משני הצדדים נתפרים יחד עם תפרי ניילון כך שהחלק המדיאלי ממוקם על החלק הרוחבי. שרירי חזה מוצלבים משני הצדדים נתפרים לעצם החזה. חשוב לסגור את משטחי הפצע בשרירים. תפרי משי מורחים על העור.

ניתוח חזה לפי N.I. Kondrashin מספק כריתה בצורת טריז של קטעים קטנים של סחוסי החוף לאורך הגבול החיצוני של העיוות והצטלבות הצלעות המעוותות בעצם החזה, וכן סטרנוטומיה בצורת טריז רוחבי לאורך הגבול העליון. של העיוות. בנוסף, מתבצע קילוף רחב של הסרעפת מקשתות החוף. סחוסי החוף באזור כריתת טריז נתפרים, תפרים מונחים על עצם החזה באזור הצומת, מחזיקים אותו במצב תיקון יתר.

ניתוח חזה רדיקלי באמצעות תפרי מתיחה בוצע על ידי A. Oshner and M. DeBakey (1939). לאחר התגייסות החלק הסחוסי של דופן החזה הקדמי, כריתה חלקית של סחוסי הסחוס, כריתת סטרנוטומיה בצורת טריז וכריתת הרצועה הסטרנופרנית בתקופה שלאחר הניתוח, גוף עצם החזה נמתח באמצעות תפר תיל.

בין השיטות הללו, נעשה שימוש בארצנו בניתוח חזה על פי Bairov.

מבצעים 6 חתכים בעור: אורכי - בגובה הקצה העליון של עיוות עצם החזה, רוחבי - ברמת תהליך ה-xiphoid, שני חתכים רוחביים נוספים משני צידי עצם החזה באזור הגבול החיצוני של העיוות. . תהליך ה-xiphoid מנותק מעצם החזה ומהצלעות המעוותות. סטרנוטומיה בצורת טריז רוחבי מבוצעת מהחתך האורכי העליון. מהחתכים הרוחביים הפראסטרנליים, חוצים את הסחוסים המעוותים בחזה החזה. מהחתכים הרוחביים הרוחביים, מבצעים כונדרוטומיה בצורת טריז בגבול החיצוני של העיוות, עצם החזה בחתך התחתון מנותח לאורך. באזור סטרנוטומיה רוחבית, עצם החזה נתפר בתפרי ניילון. באזור הכריתה בצורת טריז, הצלעות נתפרות גם בתפרי ניילון, הצלעות המוצלבות אינן תפורות לעצם החזה. עצם החזה נתפר בשליש האמצעי בחוט ניילון ומשי עבה למשיכה קבועה לאחר מכן. תפרים חריצים מוחלים על העור באזור החתכים. אם נותר עיוות באזור הצלעות, מועבר תפר מתיחה נוסף דרך הצלע המתאימה. עבור מתיחה מתמדת, החוטים מקובעים על סד מיוחד של Marshev, אשר קבוע על החזה עם דגש על החלקים השלמים של הצלעות. המשיכה מוסרת בילדים מתחת לגיל 6 בגיל 14-18 ימים, עד גיל 12 - לאחר 3 שבועות, ואצל ילדים גדולים יותר - לאחר 24-27 ימים.

בשנים האחרונות נפוצו ניתוחים, שבהם משולבים ניתוחי חזה עם שימוש בקיבוע פנימי של עצם החזה והצלעות במצב מתוקן באמצעות סיכות, לוחות מתכת, השתלות עצם אוטומטיות והומושתלות.

טופוגרפיה של הסרעפת (במיוחד בילדים).

בילדים של שנת החיים הראשונה, הכיפה הימנית של הסרעפת מוקרנת על Th-YII-IX, ובילדים מעל גיל 7, על Th-X-XI. הכיפה השמאלית היא בדרך כלל חוליה אחת מתחת. הרגליים המדיאליות בילדים מכסות היטב את הוושט, בעוד שבמבוגרים ישנה תנוחה רפויה יותר באזור הוושט. בילדות, המשולשים הסטרנוקוסטליים באים לידי ביטוי היטב, כמו גם המשולשים הלומבוקוסטליים.

ניקור של חלל הצדר (במיוחד בילדים).

ניקור של הצדר בילדים עם pneumothorax, hemothorax ו-total empyema מבוצע בדרך כלל בחלל הבין-צלעי YII-YIII לאורך קו עצם השכמה או האחורי.

החללים הבין צלעיים ביילודים וילדים קטנים רחבים יחסית. מחט בקוטר של לפחות 1 מ"מ, המחוברת בצינור גומי קצר עם מזרק, חודרת את דופן החזה לאורך הקצה העליון של הצלע התחתית. חדירת המחט לחלל הצדר מורגשת בהפסקה פתאומית של ההתנגדות. על מנת למנוע שאיבה אחורית של אוויר לחלל הצדר, לפני כל הוצאת המזרק מהדקים את צינור הגומי בעזרת מהדק.

פעולות לאטרסיה של הוושט.

אטרזיה של הוושט היא מום שבו החלק העליון שלו מסתיים בצורה עיוורת, והתחתון ברוב המקרים זורם לקנה הנשימה ויוצר אנסטומוזה.

אחד הראשונים שתיארו את מרפאת התפתחות הפגם היה ת' היל (1840).

הניסיונות הראשונים לטפל באטרזיה של הוושט הופחתו לפעולות פליאטיביות - גסטרוסטומיה (H o f f m a n, 1899).

הניתוח המוצלח הראשון בילד עם אטרזיה של הוושט ללא פיסטולה נעשה על ידי J. Donovan (1935) ועם פיסטולה על ידי W. Ladd and N. Leven (1939). תחילה בוצעה גסטרוסטומיה, לאחר מכן קושרה את פיסטולה הטרכאוסופאגאלית ובוצעה כריתת ושט צווארי. בארצנו, הניתוח המוצלח הראשון בוצע על ידי G.A.Bairov בשנת 1955.

תדירות אטרזיה בוושט, לפי G.A.Bairov (1969), נעה בין 1 ל-2500-3000 יילודים.

בצורה הנפוצה ביותר של אטרזיה עם פיסטולה טרכאוסופאגאלית דיסטלית, סביר ביותר להתחיל עם ניתוח בית חזה וחלוקה של פיסטולה קנה הנשימה.

אם הדיאסטזה בין קצוות הוושט אינה עולה על 1.5 ס"מ, מוחלת אנסטומוזה ישירה. ברוב המקרים, רצוי לבצע גסטרוסטומיה, שיוצרת תנאים טובים יותר לריפוי ותזונה של אנסטומוזה. בשנים האחרונות, השיטה של הארכת הקטע העיוור הפרוקסימלי של הוושט על ידי בוגינאז' יומי (4-10 שבועות) הפכה לנפוצה (R. Howard, N. Myers).

בוגיינז' משמש להארכת הקצה הפרוקסימלי ולהפחתת דיאסטזיס, המאפשר לבצע דיאסטזיס ישר ללא מתח. אם אי אפשר להטיל אנסטומוזה ישירה, הניתוח מסתיים בחלוקת פיסטולה הוושט והיווצרות גסטרוסטומיה. אפשרות נוספת היא כריתת ושט כפולה של Bairov או גסטרוסטום ושטום צוואר הרחם ולאחריה ניתוח ושט עם השתלת מעי או קיבה.

באטרזיה של הוושט עם פיסטולה פרוקסימלית של קנה הנשימה, מתאפשרת חלוקה של הפיסטולה על ידי מדיסטינוטומיה צווארית. בנוכחות פיסטולה כפולה עם מקטעים פרוקסימליים ומרוחקים של הוושט, הפיסטולות מופרדות על ידי חזה.

ישנן שתי גישות לוושט: טרנספלורלית ו-רטרופלאורלית.

גישה טרנספלוראלית מתבצעת לאורך הצלע Y מימין לקו הפטמה לעצם השכמה. מעל הווריד הבלתי מזווג מנתחים את הצדר המדיסטינאלי, קושרים את הכלי וחוצים אותו.

הצדר המדיאסטנל מעל הוושט מנותח לאורך כלפי מעלה לכיפת הצדר ולמטה לסרעפת. הוושט מגויס. החלק העליון של הוושט נמצא על ידי הצנתר המוחדר לתוכו לפני תחילת הניתוח דרך האף. לאחר מכן מצא את הקטע התחתון של הוושט, תוך התמקדות במיקום של עצב הוואגוס. הקטע התחתון של הוושט מגויס למרחק קצר של 2-2.5 ס"מ, שכן חשיפתו המשמעותית עלולה להוביל לפגיעה באספקת הדם. לאחר מכן המשך להטלת האנסטומוזה בכיוון הרוחבי באמצעות מחט אטראומטית מסוג מקצה לקצה.

השורה הראשונה של תפרי משי נפרדים מוחלת דרך כל השכבות של הקצה התחתון של הוושט והקרום הרירי של המקטע העליון. השורה השנייה מתבצעת דרך שכבת השריר של שני מקטעי הוושט. לאחר תפירת הצדר המדיסטינאלי, דופן בית החזה נסגרת היטב בשכבות ובמקביל מיישרת את הריאות עם מכונת הרדמה.

גישה רטרופלאורלית (לפי I.I. Nasilov): החתך מתחיל בגובה הצלע II, במרחק של 1.5-2 ס"מ מעמוד השדרה ימינה, ומתבצע אנכית עד לצלע YI, ולאחר מכן הוא ממשיך בקשתי החוצה. ומסתיים בקו עצם השכמה. השרירים מרוחקים בצורה בוטה לאורך החתך וחושפים את הצלעות. צלעות II-Y נכרתות subperiosteally, החל מהצוואר, במשך 1.5-2 ס"מ. שרירים בין צלעיים עם כלי ועצבים העוברים דרכם מופרדים בקפידה מהפאסיה התוך-חזהית הבסיסית ומוצלבים בין שתי קשירות. הצדר הקודקודי הוא פילינג מהמשטח האחורי של החזה עם tupfer. בהתקרבות לווריד הבלתי מזווג, יש לזכור את הסכנה של קרע של הצדר, שיש לו שק עיוור כאן. הווריד הבלתי מזווג נחצה בין שתי קשירות. לאחר מכן המשך לגיוס של מקטעי הוושט.