(!LANG: התפצלות עורק. צרעה היצרות התפצלות מה זה. אמצעי מניעה ושיקום

J.F. Kistler, A.H. Ropper, J.B. Martin (י. Ph. Kistler, A. H. Ropper, J. B. סְנוּנִית)

תחילתו של הרעשים שנשמעו ב נגע טרשת עורקים התפצלות הצווארשעדיין לא הביא ל- TIA או שבץ מוחי אינו ידוע. לפי פרסומים, המחקרים שנערכו ניתחו אוכלוסיות קטנות, וברובן לא ניתן היה לקבוע את הלוקליזציה וחומרת ההיצרות. בדיקות של מטופלים עם היצרות אסימפטומטית ורשרוש צוואר המופנים להליכים כירורגיים גדולים מאופיינות בחסרונות דומים. רוב המחקרים הראו שלחולים עם אוושה בצוואר יש סיכון מוגבר למחלות לב, שבץ מוחי ומוות. בינתיים, שבץ לא בהכרח מתפתח באגן הכלי שממנו בוקע הרעש. בהתחשב בכך, ניתן לומר כי לא תמיד כדאי לבצע פעולות בעורק הצוואר בחולים עם היצרות אסימפטומטית.

עם זאת, חולים עם נגע היצרות חמור בתחילת עורק הצוואר הפנימי (1.5 מ"מ או פחות), המפחית את זרימת הדם לחלקים הרחוקים של עורק הצוואר הפנימי, נמצאים בסיכון מוגבר לחסימה פקקת. למרות שבמטופלים אלו יש ירידה בזרימת הדם פנימה דיסטליעורק הצוואר הפנימי, הנגע נשאר אסימפטומטי אצלם עקב זרימת דם איפסילטרלית מספקת דרך החלק הקדמי של מעגל וויליס אל תוך העורקים המוחיים האמצעיים והקדמיים. לכן, שבץ עלול להתפתח מאוחר יותר עקב תסחיף עורקי-עורקי. הרעש הנלווה להיצרות חמורה בתחילת עורק הצוואר הפנימי, בעל צליל גבוה וארוך, נשמע לעיתים קרובות במהלך הדיאסטולה. ככל שההיצרות מתקדמת וזרימת הדם מואטת, הרעש נחלש ונעלם כאשר מתרחשת חסימה. מחקרים לא פולשניים של הצוואר, כולל סריקת B, זרימת דם דופלר מיידית דיסטלית לאתר ההיצרות, ניתוח ספקטרלי כמותי של רעש וקביעת לחץ אוקולוסיסטולי באמצעות oculoplethysmography, מאפשרים לזהות אזורים של היצרות חמורה. אם אין ראיות ממחקר אקראי על היעילות של כריתת מוח לעומת טיפול אנטי-אגרגציה לסוג זה של נגע, הרופא רשאי לבחור בכל אחת מהשיטות הללו. תרופות נוגדות טסיות שנקבעו בדרך כלל יותר. אם מתועדים סימנים של היצרות מתקדמת וקוטר לומן השיורי של הכלי הוא 1.5 מ"מ או פחות, במרפאתנו, התערבות כירורגית נחשבת לשיטת הבחירה. שיעור הסיבוכים של הניתוח לא יעלה על 2%. עם זאת, אין עד כה עדות לכך כִּירוּרגִיָהיותר יעיל טיפול שמרנילכן יש צורך בהערכה אקראית.

בגבול שבין ה-pons ל-medulla oblongata, שני עורקי חוליות מתמזגים ויוצרים את העורק הבזילרי. האחרון מתחלק לשני עורקים מוחיים אחוריים בפוסה interpeduncular. כל אחד מהעורקים הגדולים הללו פולט ענפים גדולים וארוכים וקצרים, כמו גם ענפים קטנים חודרים עמוקים המספקים דם למוח הקטן, המדוללה אובלונגטה, הפונס, המוח האמצעי, התתלמוס, התלמוס, ההיפוקמפוס, האונות הטמפורליות המדיאליות והאונות האוקסיפיטליות. קיימת נטייה של חלקים מסוימים בעורקי החוליות, הבזילרים והאחוריים לנגעים טרשתיים. לרוב, המקטעים הראשוניים של שני גופי החוליות והחלק הפרוקסימלי של העורק הבזילרי מושפעים. בנוסף, יש מגמה לכיוון פלאקים טרשת עורקיםבקטעים הראשוניים של עורקי המוח החוליה, הראשי והאחורי. ערך פרוגנוסטי הוא שנגע אטרומטי של לוקליזציה מסוימת מאופיין בהיסטוריה מוזרה של התפתחות המחלה, גורם להופעה של מיוחדות. תסמונות קליניותודורש גישות טיפוליות ספציפיות.

עורק מוחי אחורי

פתופיזיולוגיה.ב-70% מהמקרים, שני העורקים המוחיים האחוריים מקורם בהתפצלות בחלק העליון של העורק הבזילרי; ב-22% מהמקרים, אחד מהם מגיע מעורק הצוואר הפנימי האיפסילטרלי; ב-8% מהמקרים, שני עורקי המוח האחוריים מקורם מאותו עורק צוואר פנימי.

רובד טרשתי הנוצר בחלק העליון של העורק הבזילארי או במקטע הפרה-קהילתי של העורק המוחי האחורי עלול לחסום או להצר את לומן של אחד או יותר ענפים קטנים חודרים של גזע המוח. ענפים אלו מספקים דם לחלק האמצעי של רגלי המוח, חומרי עצם איפסי-צדדיים, גרעין אדום, גרעינים עצב אוקולומוטורי, היווצרות רשתית של המוח האמצעי, גופי לואיס התת-תלמיים, דיבור של peduncles cerebellar superior, fasciculus האורך האחורי והלולאה המדיאלית. עוֹרֶקפרצ'רון , כלומר, העורק האחורי thalamo-subtalamo-paramedian, הוא העורק היחיד המסתעף מימין או שמאל למקטע הפרה-קהילתי החציוני (מזנצפלי) של העורק המוחי האחורי. ברמת התתלמוס הוא מחלק ומספק דם משני הצדדים לחלקים החציוניים והקדמיים התחתונים של התלמוס והתתלמוס. הענפים התלמוניים-תלמוניים, שמקורם גם הם במקטע הקדם-קהילתי של עורק המוח האחורי, מספקים דם לתלמוס הגבי, הדורסודיאלי, הקדמי והתחתון ולגוף הג'יניקולטי המדיאלי. ענפים אלה כוללים את העורקים החציוניים והצדדיים האחוריים הכורואידים. העורק האחורי המדיאלי של מקלעת ה-choroid מספק דם לחלקים הקדמיים הגביים והגביים העליון של התלמוס ולגוף הגניקולי המדיאלי, כמו גם לבסיס כלי הדם של החדר השלישי. עורק מקלעת הכורואיד האחורי הצדדי מספק דם למקלעת הכורואידית של החדר הצדי. שניהם עורקים אחורייםמקלעת choroid לשלוח ענפים כי anastomose עם הענפים של העורק הקדמי באותו שם. אבל ענפים קטנים אחרים של המקטע הקדם-קהילתי של עורק המוח האחורי מסתיימים מבלי ליצור אנסטומוזות.

רובדים טרשתיים הנוצרים בעורק המוח האחורי מרוחק מהמפגש עם העורק המתקשר האחורי עלולים להוביל לחסימה קלינית של הענפים הקטנים circumflex העוטפים את המוח התיכון ועוטפים את החלק הצדדי של עמודי המוח, הלולאה המדיאלית, הטגמנטום. של המוח האמצעי, הקוליקולוס העליון, הגופים הגניקוליים הצדדיים, גרעינים פוסטרולטרליים של התלמוס, מקלעת כורואיד והיפוקמפוס. בְּ מקרים נדיריםעם מיקום מרוחק יותר של הפלאק בעורק המוח האחורי, חסימה עלולה לגרום לאיסכמיה ואוטם באונה הטמפורלית התחתונה, הפרהיפוקמפוס וההיפוקמפוס gyri, ובאונה העורפית, כולל הקורטקס לאורך סולקוס הדורבן ושדות ראייה אסוציאטיביים 18 ו-19 .

תסמונות קליניות.לוקליזציה של נגע אטרומטי בעורק המוח האחורי או בתחילת אחד מענפיו, כמו גם מידת ההיצרות, קובעים לרוב את הופעת התסמונת הקלינית, חומרתה ואופייה. משמעותי אבל פחות תפקיד חשובגורמים אחרים משחקים גם, כולל זרימת דם צדדית דרך העורק המתקשר האחורי או ענפי קליפת המוח וצמיגות הדם. עם זאת, גם בנוכחות רובד טרשת עורק בעורק המוח האחורי, המנגנון האחראי להתפתחות שבץ מוחי הוא בדרך כלל חסימה תסחפית של עורק זה או ענפיו. שינויים בעורק המוח האחורי גורמים להופעת תסמונות המתחלקות לשתי קבוצות: הראשונה - תסמונות של פגיעה במוח האמצעי, בתתלמוס ובתלמוס הקשורות להיצרות טרשתית, מחלה טרשתית או תסחפית.מלקות של המקטע הפרה-קהילתי הפרוקסימלי של העורק המוחי האחורי או תחילת הענפים החודרים שלו; השני הוא תסמונות של נזק לקליפת המוח הנגרם על ידי היצרות טרשת עורקים, חסימה אתרוסטרומבוטית או תסחפית של המקטע הפוסט-קהילתי של העורק המוחי האחורי.

תסמונות פרה-קהילתיות פרוקסימליות (אזור מרכזי).עם חסימה של תא המטען של עורק המוח האחורי, מתפתח התקף לב עם מעורבות חד-צדדית או דו-צדדית של התתלמוס והתלמוס המדיאלי, כמו גם נגע באותו צד של גזע המוח והמוח האמצעי עם תסמינים קליניים מתאימים. ברור שבמצב לא מתפקד של העורק המתקשר האחורי (לדוגמה, האטרזיה שלו), מופיעים תסמינים גם בתבוסה של הטריטוריה ההיקפית המסופקת על ידי המקטע הפוסט-קומונלי של העורק המוחי האחורי. אם חסימה מוחלטת אינה מתרחשת בתחילת העורק המוחי האחורי, אזי ההמיפלגיה מתפתחת לעתים רחוקות עם אוטם פדונקל מוחי. תסמונות של נגע פרוקסימלי חלקי מרמזות על חסימה של העורק התלמו-פרפורטיבי האמצעי, אך אינן מאשרות זאת. בתסמונת של הנגע העליון, המאופיינת במעורבות של הגרעין האדום ו/או המסלול הגרעיני-תלמודי הדנטו-אדום, מציינת אטקסיה קונטרלטרליים גסה. עם תסמונת הנגע התחתון, נצפים שיתוק של העצב הגולגולתי III ואטקסיה קונטרלטרליים (תסמונת קלוד) או שיתוק של העצב הגולגולתי III בשילוב עם ההמיפלגיה הנגדית (תסמונת וובר). עם המעורבות של גוף לואיס התת-תלמי בתהליך, תיתכן הופעה של hemiballismus contralateral. חסימת עורקיםפרצ'רון גורם לפארזיס במבט כלפי מעלה והיפרסומניה. נגע כזה מלווה לרוב באבוליה ובמצב של אופוריה, התורם להופעת האבוליה. CT ו-MRI יכולים לזהות נגעים דו-צדדיים הדומים לפרפר בקווי המתאר שלהם בתת-תלמוס ובאמצע חלקים תחתוניםתלמוס. מוקדים נרחבים של אוטם במוח התיכון ובתתלמוס עם חסימה דו צדדית של תא המטען של עורק המוח האחורי מתפתחים בדרך כלל משנית לתסחיף. במקרים כאלה, שים לב תרדמת עמוקה, תסמינים דו-צדדיים של פירמידה, ו"נוקשות מושחתת".

חסימה אטרומטית של הענפים החודרים של הקבוצות התלמודיות והתלמו-גניקולטיות בקטעים הראשוניים שלהן מובילה להופעת תסמונות לאקונריות תלאמיות ותלמו-קפסולריות. התסמונת התלמית המפורסמת ביותר היא Dejerine-Russ ו. הביטויים העיקריים שלו הם אובדן צדדי של רגישות שטחית (כאב וטמפרטורה) ועמוקה (מישוש ופרופריוצפטיבית) כאחד לפי ההמיטייפ. לפעמים רק כאב וטמפרטורה או רטט ורגישות שרירים-מפרקיים סובלים. לרוב, הפרות נקבעות בפנים, בזרוע, ביד, בפלג הגוף העליון, ברגל ובכף הרגל, לעתים רחוקות יותר באיבר אחד בלבד. לעיתים קרובות יש היפרפתיה, ולאחר מספר שבועות או חודשים עלולים להתפתח כאבי תופת צורבים באזורים הפגועים. מטופלים מתארים זאת כמעיכה, הידוק, הקפאה, חיתוך. כאב זה מתמשך, מתיש, מגיב בצורה גרועה למשככי כאבים. לפעמים נוגדי פרכוסים יעילים. כאשר הקפסולה הפנימית מעורבת בנגע של עצם הירך האחורית, מתגלה hemiparesis או hemiplegia בשילוב עם הפרעות רגישות לפי ההמיטייפ. הפרעות תנועה קשורות אחרות כוללות hemiballismus, choreoathetosis, רעד מכוון, חוסר קואורדינציה ולמידה לכוון את היד והזרוע, במיוחד בזמן הליכה.

תסמונות פוסט-קהילתיות (טריטוריה פריפריאלית או קורטיקלית). אוטמים באזור התלמוס התלמוס יכולים להתרחש כאשר הענף החודר התלמודי האחורי התלמודי של העורק האחורי הפוסט-קומונלי חסום. כשלעצמו, חסימה של החלק ההיקפי של העורק המוחי האחורי מובילה לרוב להתפתחות אוטמים של משטח הקורטיקלי של הצד המדיאלי של האונות הטמפורליות והאוקסיפיטליות. סימפטום שכיחקיימת hemianopsia הומונימית נגדית. אם שדות הראייה האסוציאטיביים נשארים שלמים ורק קליפת המוח ליד חריץ הדורבן מעורבת בתהליך הפתולוגי, החולה מרגיש לפתע פגם בראייה. לפעמים רק הרביע העליון של שדה הראייה נופל החוצה. ראייה מרכזיתעשוי להישאר שלם אם אספקת הדם לקודקוד הקוטב העורפי נשמרת מענפי עורק המוח האמצעי. עם מעורבות האונה הטמפורלית המדיאלית וההיפוקמפוס, עלולות להופיע הפרעות זיכרון פתאומיות, במיוחד כאשר ההמיספרה הדומיננטית מושפעת, אך הפרעות אלו בדרך כלל נעלמות, מכיוון שתפקודי הזיכרון מבוצעים על ידי שתי ההמיספרות של המוח. עם פגיעה בהמיספרה הדומיננטית עם התפשטות האוטם בכיוון לרוחב עמוק לתוך החומר הלבן עם מעורבות הקורפוס קלוסום בתהליך הפתולוגי, אלקסין ללא אגרפיה עלול להתפתח. תיתכן גם אגנוזיה חזותית לפנים, חפצים, סמלים מתמטייםוצבע, כמו גם אנומיה עם פרפאזיות (אפזיה אמנסטית), אפילו בהיעדר מעורבות של קורפוס קלוסום. עם חסימה של עורק הצוואר הפנימי, היצרות חדה או חסימה של עורק המוח האחורי באותו צד יכולה להפחית את זרימת הדם באזור אספקת הדם הסמוך לעורקי המוח האחוריים והאמצעיים. זה גורם לעתים קרובות לאגנוזיה חזותית, בורות חזותית וחוסר יכולת לספור אובייקטים בחצי הנגדי של שדה הראייה. לעיתים, חסימה של עורק המוח האחורי מלווה בהזיה פדונקולרית (ראההזיות בצורה של סצנות וחפצים בצבעים בהירים), אך הלוקליזציה המדויקת של האוטם במקרים כאלה נותרה לא ברורה לחלוטין.

אוטמים דו-צדדיים במאגר אספקת הדם של עורק המוח האחורי הדיסטלי מובילים להתפתחות עיוורון קליפת המוח. המטופל לרוב אינו מבין את הפרעות הראייה הקיימות, והאישון מגיב כרגיל לאור. גם כאשר הפגם הראייתי הוא חד-צדדי או דו-צדדי לחלוטין, איים קטנים של ראייה עשויים להימשך; יחד עם זאת, המטופל מדווח בדרך כלל על חוסר יציבות בראייה, הרושם שהוא מצליח לשמר את התמונות של חפצים בשל שימור הראייה של חלקיהם האישיים. במקרים נדירים, רק הראייה ההיקפית אובדת, והמרכזית נשארת שלמה; בעוד המטופל מדווח על נוכחות של ראייה צינורית. אטקסיה אופטית (חוסר יכולת להפעיל שליטה חזותית על תנועות הגפיים), אטקסיה עינית (חוסר יכולת להסתכל על נקודה מסוימת בשדה הראייה), חוסר יכולת לספור אובייקטים המתוארים בתמונה, או ליצור רעיון של התמונה בתמונה, חוסר יכולת לעקוף אובייקטים שנתקלו בדרך בנגעים דו-צדדיים של מסלולי הראייה האסוציאטיביים. שילוב זה של תסמינים נקרא תסמונת באלינט. זה נצפה בדרך כלל באוטמים דו צדדיים, אשר מאמינים להתפתח על רקע ירידה בזרימת הדם באגן של עורק המוח האחורי המרוחק באזור אספקת הדם הסמוך לעורק המוח האמצעי, המתרחשת במהלך דום לב. לבסוף, חסימה של החלק העליון של העורק הבזילרי, בדרך כלל עקב תסחיף, עלולה להופיע עם תמונה קלינית הכוללת את כל התסמינים או כל אחד מהסימפטומים של פגיעה בטריטוריה המרכזית או ההיקפית של אספקת הדם. פתוגנומוניים עבורה הם הופעת המחלה הפתאומית והאופי הדו-צדדי של התסמינים.

בדיקת מעבדה. ניתן לאבחן בקלות אוטם בטריטוריה ההיקפית של בריכת עורק המוח האחורי באמצעות CT. בינתיים, נתוני ה-CT אינם אמינים מספיק עבור אוטמים באזור המרכזי של אספקת הדם של עורק המוח האחורי, במיוחד אלה המתפתחים משניים לנגעים אטומים של הענפים החודרים של העורק המוחי האחורי. הדמיית NMR יכולה לזהות אוטמים של לוקליזציה זו בקוטר של יותר מ-0.5 ס"מ. אנגיוגרפיה נותרה השיטה היחידה שמדגימה בצורה משכנעת שינויים טרשת עורקים או נגעים תסחיפים בעורק המוח האחורי. עם זאת, אף אחד מסוגי אנגיוגרפיה לא יכול לזהות נגע אטום של ענפים חודרים קטנים. לפיכך, האבחנה מבוססת בעיקר על ממצאים קליניים, הנתמכים בתוצאות MRI.

יַחַס.התקפי לב באגן עורק המוח האחורי הם בדרך כלל בעלי אופי משני ומתפתחים על רקע תסחיף מהמקטעים הבסיסיים של המערכת הוורטרברובזילרית או מהלב. נוגדי קרישה נרשמים כדי למנוע תסחיף חוזר. עם חסימה טרשתית של העורק המוחי האחורי טיפול ספציפילא דרוש. תסמינים של איסכמיה חולפת באגן של עורק המוח האחורי עשויים לנבוע מהיצרות אתרוטרומבוטית של הקטע הפרוקסימלי שלו או אחד מהענפים החודרים שלו (lacunar TIA). המהלך של נגע טרשתי כזה נותר לא מוגדר. לכן, אין נתונים השוואתיים ברורים על יעילותם של נוגדי קרישה ונוגדי טסיות או מינוי של טיפול כזה או אחר בהשוואה להיעדרו. באופן כללי, נראה שהדרך העדינה ביותר לטיפול היא מינוי של תרופות נוגדות טסיות.

עורקים מוחיים תחתונים חוליות ואחוריים

פתופיזיולוגיה. עורק חוליות, המגיע מהעורק הבלתי נאמן לימין וממנו העורק התת-שוקיבצד שמאל, יש ארבעה מקטעים אנטומיים. הקטע הראשון ממשיך ממקור העורק ועד לכניסתו לפורמן של התהליך הרוחבי.ג וי או C V . השני הוא המקטע האנכי, כאשר העורק עובר דרך החורים בתהליכים הרוחביים של החוליות CVI -C || . הקטע השלישי הוא אופקי, לאורכו חודר העורק דרך הנקבים הרוחביים, מתכופף סביב קשת האטלס וחודר לדורה מאטר בגובה הפורמן מגנום. הקטע הרביעי מתחיל מנקודת הניקוב על ידי העורק המוצק קרומי המוחוממשיך עד לנקודת מפגש עם עורק חוליה נוסף, שם נוצר העורק הראשי. ענפים חודרים קטנים בוקעים מהמקטע הרביעי, ומספקים דם למקטעים המדיאליים והצדדיים של המדולה אולונגאטה, כמו גם ענף גדול - העורק המוח הקטן האחורי התחתון. המקטעים הפרוקסימליים של האחרונים מספקים דם למקטעים הצדדיים של המדוללה אולונגאטה, ענפיו המרוחקים מספקים את המשטח התחתון של המוח הקטן. ישנן אנסטומוזות בין העורקים הצוואריים העולים, בלוטת התריס-צוואר הרחם, העורק האוקסיפיטלי (ענף של עורק הצוואר החיצוני) והמקטע השני של עורק החוליה. ב-10% מהחולים, אחד מעורקי החוליות אינו מפותח דיו (אטרטי) כדי למלא תפקיד משמעותי באספקת הדם למבני גזע המוח.

המקטע הראשון והרביעי של עורק החוליה נוטים להתפתחות של נגעים אתרוטרומבוטיים. למרות שהיצרות טרשת עורקים של המקטע הראשון (מקור העורק) יכולה להיות משמעותית, היא מובילה רק לעתים נדירות לשבץ איסכמי המערב את גזע המוח. בדרך כלל מספיקה זרימה צדדית מהעורק החולייתי הנגדי או עורקי צוואר הרחם ועולה בלוטת התריס-צוואר הרחם או מהעורק האוקסיפיטלי. במקרים בהם עורק חוליה אחד אטרטי, וקיים נגע טרשת עורקים בקטע הראשוני של השני, המקורות האפשריים היחידים לזרימת דם צדדית הם העורקים הצוואריים, בלוטת התריס-צוואר הרחם והעורקים העולה או זרימת דם לאחור מהעורק הבזילארי. דרך עורק התקשורת האחורי. בתנאים כאלה, זרימת הדם במערכת vertebrobasilar מתדרדרת ומתרחשות TIAs. בנוסף, תיתכן היווצרות של פקקת ראשונית של לוקליזציה הבזילרית הדיסטלית והפרוקסימלית. כאשר חוסמים את העורק התת-שפתי פרוקסימלי לתחילת עורק החוליה, עומס פיזי על יד שמאליכול להוביל לפיזור מחדש של זרימת הדם מהמערכת vertebrobasilar לעורקים איבר עליון, שלעיתים מלווה בתסמינים של אי ספיקת מחזור במערכת הוורטברובזילרית - תסמונת גניבה תת-שוקית. במקרים נדירים, היא מובילה לאיסכמיה חמורה במערכת vertebrobasilar.

רובד טרשת עורק במקטע הרביעי של עורק החוליה עשוי להיות מקומי פרוקסימלי לתחילת האחורי התחתון עורק המוח הקטן, בסמוך לתחילת העורק המוחון התחתון האחורי או מרוחק ממנו, וכן באזור המפגש של שני עורקי החוליות והיווצרות העורק הבזילרי. כאשר הרובד ממוקם פרוקסימלי לתחילת העורק האחורי התחתון של המוח הקטן, הדרגה הקריטית של כיווץ כלי הדם מובילה לפגיעה בקטעים הצדדיים של המדולה אולונגאטה ובמשטח האחורי התחתון של המוח הקטן.

למרות שנגעים טרשתיים גורמים רק לעתים רחוקות להיצרות של המקטע השני והשלישי של עורק החוליה, מקטעים אלה מועדים להתפתחות של ניתוחים, דיספלזיה פיברומוסקולרית, ובמקרים נדירים, נזק לעורקים עקב חשיפה לאוסטאופיטים ושינויים מפרקים בפורמן של תהליכים רוחביים של החוליות.

תמונה קלינית.TIA, המתפתח כאשר אין אספקת דם מספקת באגן העורק החולי, גורם לסחרחורת, חוסר תחושה באותו חצי פנים ובגפיים מנוגדות, ראייה כפולה, דיספוניה, דיספאגיה ודיסארתריה. Hemiparesis הוא נדיר ביותר. TIAs כאלה הם קצרי מועד (עד 10-15 דקות) וחוזרים על עצמם פעמים רבות במהלך היום.

אם התקפי לב מתפתחים, אז לרוב הם משפיעים על החלקים הצדדיים של המדולה אולונגטה עם מעורבות של החלק האחורי של המוח הקטן (תסמונת וולנברג-זקרצ'נקו) או בלעדיו. ביטוייו מפורטים באיור. 343-7. ב-80% מהחולים, התסמונת מתפתחת לאחר חסימה של עורק החוליה, ואצל 20% - עם חסימה של העורק המוח הקטן האחורי. אתרוטרומבוטיק חסימה של הענפים המדולריים החודרים של העורקים המוחיים התחתונים או האחוריים מובילה ל תסמונות חלקיותנגעים ipsilateral של החלקים הצדדיים והחציוניים של המדולה אובלונגטה.

לפעמים יש תסמונת של נזק מדיאלי, שבו הפירמידה של המדולה אולונגטה מעורבת באזור האוטם; זה גורם להמיפרזיס קונטרלטרלי בגפיים העליונות והתחתונות ואינו מערב את שרירי הפנים. עם התבוסה של הלולאה המדיאלית וסיבי העצב ההיפוגלוסלי היוצאים מהמדולה אולונגטה, מציינים ירידה קונטרלטרלי בתחושת השרירים-מפרקים ושיתוק איפסילטרלי של שרירי הלשון.

אוטם מוחין עם בצקת מוחית נלווית עלול להוביל לעצור נשימתי פתאומי עקב לחץ תוך גולגולתי מוגבר בפוסה הגולגולת האחורית. היפרסומניה, סימפטום של בבינסקי, דיסארטריה וחולשה דו-צדדית של שרירי הפנים לרוב נעדרים או מתגלים רק זמן קצר לפני תחילת דום הנשימה. הליכה לא יציבה, סחרחורת, בחילות והקאות עשויים להיות בין התסמינים המוקדמים הבודדים וצריכים לעורר חשד לסיבוך זה.

בדיקת מעבדה. ב-TIA עם מעורבות קלינית של החלקים הצדדיים של המדולה אובלונגטה, חשוב לקבוע את מידת הלימות זרימת הדם באזור הדיסטלי של אגן העורק החולי ובעורק המוח הקטן האחורי. בהקשר זה, למנות אנגיוגרפיה. CT יכול לזהות אוטם מוחין נרחב באגן של העורק המוח הקטן האחורי. טומוגרפיית MRI מאפשרת זיהוי מוקדם יותר של אוטם מוחין וככל שהטכנולוגיה משתפרת, תאפשר אבחנה של אוטם מדוללה לרוחב. זה כבר הפך אפשרי לדמיין את המקטע הרביעי של עורק החוליה אם יש בו זרימת דם. מוצע שבעתיד, בעזרת טכנולוגיית ה-NMR, ניתן יהיה לקבל תמונה של חומר אתרוטרומבוטי בעורקים החוליות והראשיים, כדי לבסס את הפטנציה או החסימה שלהם, ובכך להחליף את המחקר האנגיוגרפי.

יַחַס.כאשר מטפלים בחולה עם איסכמיה או אוטם בבריכה של העורק המוחין התחתון או האחורי, ארבעה בעיות חשובות. ראשית, עם חסימה של עורק המוח האחורי או האחורי התחתון, המוח הקטן האחורי ולעיתים החלקים הצדדיים של המדולה אובלונגטה עלולים לעבור אוטם. ניתן לטפל בבצקת מוחית המתפתחת באמצעות חומרים אוסמוטיים (מניטול), אך לעיתים נדרשת דקומפרסיה כירורגית. שנית, בפקקת של המקטע הרביעי של עורק החוליה, הפקקת עשויה להתפשט לעורק הבזילרי או להיות מקור לתסחיף בעורק הבזילרי; תסחיפים אלה נקבעים בחלק העליון של העורק הבזילרי או באחד מענפיו. לכן, במקרים של אוטם מדוללה אולונגאטה לרוחב עלולים להופיע תסמינים של אי ספיקה בזילרית. במצבים כאלה, מומלץ בחום טיפול נוגד קרישה בהפרין. חלק מהרופאים דוגלים בשימוש מניעתי בטכניקה זו לחסימת עורק חוליות חריפה, אם כי קיימות עדויות ליעילות. טיפול ארוך טווחנתרן וורפרין. שלישית, עם נגע טרשת עורק בעל ביטוי קליני של עורק חוליה אחד עם אטרזיה מולדת נלווית או חסימה שכבר נוצרה בעורק החוליה הנגדית, עלולה להתפתח איסכמיה באגן של העורק הבזילרי והפקקת הפרוקסימלית שלו. בנסיבות כאלה, יש צורך בטיפול מיידי בנוגדי קרישה בהפרין, ואחריו מתן טווח ארוך של נתרן וורפרין. רביעית, באותם מקרים, אבל עם לוקליזציה של הנותן תסמינים קלינייםנגע אתרוטרומבוטי בעורק החוליה ממש פרוקסימלי לעורק המוח הקטן האחורי, מומלץ ניתוח מעקף כלי דם בין העורק האחורי לאחורי המוח הקטן התחתון. יעילות הפעולה הזו לא הוכחה, ולכן שאלת יישומו יכולה לעלות רק לאחר שטיפול בנוגדי קרישה לא הניב תוצאות.

עורק ראשי

פתופיזיולוגיה. העורק הבזילרי נוצר מהתמזגות של עורקי החוליות במפגש ה-pons לתוך medulla oblongata. לאחר שעבר לאורך פני השטח של בסיס הגשר, הוא מסתיים בפוסה הבין-פדונקולרית, שם ממוקמת ההתפצלות ונוצרים עורקי המוח האחוריים. ענפים של העורק הבזילרי מספקים דם לבסיס הפונס ולחלק העליון של המוח הקטן. הענפים של העורק הראשי מחולקים לשלוש קבוצות: 1) פרמדיאן, שמספרם נע בין 7 ל-10, מספקים את החלק בצורת טריז של הגשר משני צידיו. קו אמצעי; 2) ענפי מעטפת קצרים, וישנם מ-5 עד 7 מהם, מספקים את 2/3 הצדדיים של הגשר, הרגליים האמצעיות והעליונות של המוח הקטן ו-3) שני עורקי מעטפת ארוכים דו-צדדיים (המוח הקטן העליון ועורקי המוח הקדמיים / התחתונים ) סובבים את הגשר ומספקים להמיספרות המוח הקטן.

נגעים אתרומטיים יכולים להיות מקומיים בכל אזור לאורך תא המטען של העורק הבזילרי, אך לרוב במקטעי החוליות הפרוקסימליים והדיסטליים. בדרך כלל, נגעים גורמים לחסימה של העורק הבסיסי הפרוקסימלי ואחד או שניהם מעורקי החוליות בחלקים הרחוקים שלהם. התמונה הקלינית משתנה בהתאם לזמינות של זרימת דם צדדית רטרוגרדית מהעורקים המתקשרים האחוריים.

Atherothrombosis מוביל לפעמים לחסימה של החלק העליון של העורק הראשי; לעתים קרובות יותר, החסימה שלו נגרמת על ידי תסחיף מהלב או פרוקסימלי לעורקי החוליות והמקטעים של העורק הבזילרי. תסחיפים עורקים יכולים גם לגרום לחסימה של אחד הענפים הקטנים יותר של העורק הבזילרי או אחד מהעורקים המוחיים האחוריים.

תסמינים קליניים - העורק הראשי לעומת הענפים שלו. מכיוון שישנן מערכות עצביות רבות ושונות בגזע המוח בסמיכות זו לזו, יכולות להופיע תסמונות קליניות רבות במהלך איסכמיה בגזע המוח. מנקודת מבט זו, המערכות המשמעותיות ביותר הן דרכי הקורטיקו-עמוד השדרה והקורטיקו-בולבריות, הזרועות המוחיות האמצעיות והעליונות, דרכי הספינותלמיות והגרעינים של עצבי הגולגולת.

למרבה הצער, על פי התסמינים של איסכמיה חולפת או שבץ בטריטוריה של העורק הבזילרי, לרוב לא ניתן לקבוע אם העורק הבזילרי עצמו או הענפים שלו מושפעים, ובינתיים, ההבדלים במיקום הנגע חשובים עבור בחירת טיפול מתאים. עם זאת, זיהוי התמונה המלאה של אי ספיקה בזילרית אינה קשה. אבחנה זו מאושרת על ידי שילוב של תסמינים דו-צדדיים של פגיעה במוליכים ארוכים (חושיים ומוטוריים), תסמינים של פגיעה בעצבי הגולגולת ותפקוד לקוי של המוח הקטן. המצב של "תרדמת ערה", המלווה בטטרפלגיה, נצפה עם אוטם דו צדדי של בסיס הגשר. תרדמת כתוצאה מתפקוד לקוי של המערכת המפעילה היווצרות רשתיתוטטרפלגיה עם תסמינים של עצב הגולגולת מרמזות על אוטם מלא, מופרע קשות, של ה-pons והמוח התיכון. המטרה, עם זאת, היא לזהות את חסימת העורק הבזילארי המתקרבת הרבה לפני שמתפתח אוטם הרסני שכזה. לכן, TIA סדרתי או שבץ מתקדם לאט משתנה הופך למשמעותי ביותר אם הוא מסמן חסימה של חולייתית דיסטלית אתרוטרומבוטית או בזילרית פרוקסימלית.

התקפים איסכמיים חולפים. כאשר TIAs הם ביטויים של חסימה של המקטע הפרוקסימלי של העורק הבזילרי, המדולה אולונגאטה כמו גם ה-pons עשויים להיות מעורבים בתהליך הפתולוגי. מטופלים מתלוננים לעתים קרובות על סחרחורת, וכאשר הם מתבקשים לתאר את התחושות שחוו, הם מדווחים שהם "צפים", "מתנדנדים", "זזים", "מרגישים לא יציבים". הם עשויים להתלונן ש"החדר מתהפך", "הרצפה מרחפת מתחת לרגליהם", או "מתקרבת אליהם". סחרחורת היא התסמין האופייני ביותר לאיסכמיה חולפת בעורק הבזילרי, אך עוד לפני שפקקת בעורק הבזילרי מובילה להתפתחות אוטם, סחרחורת מלווה לרוב בתסמינים נוספים.

אז, סחרחורת חולפת בשילוב עם דיפלופיה, דיסארטריה, חוסר תחושה של הפנים או האזור הפריוריאלי והפרעות רגישות לפי ההמיטייפ מצביעים על אי ספיקה חולפת. מחזור הדם במוחבמערכת vertebrobasilar. ככלל, hemiparesis מצביע על מעורבות העורק הבזילארי בתהליך הפתולוגי, ללא קשר לשאלה אם עורקי החוליות מושפעים או לא. לרוב, TIA על רקע של חסימה מאיימת של העורק הראשי או הענפים שלו הם קצרי מועד (בתוך 5-30 דקות) וחוזרים על עצמם, המתרחשים מספר פעמים ביום. זה נובע מירידה לסירוגין בזרימת הדם ולא מתסחיף חוזר. ככלל, הסימפטומטולוגיה של הנגע של הענף של העורק הבזילרי קשורה לנגע ​​בגזע המוח חד צדדי, בעוד שתסמיני TIA עם מעורבות של העורק הבזילרי מצביעים על נגע דו צדדי של גזע המוח.

שבץ.שבץ מוחי עם חסימה אתרוטרומבוטית של העורק הבזילרי נותן בדרך כלל תסמינים דו-צדדיים של נגע גזע. לפעמים איסכמיה דו-צדדית של גזע המוח מסומנת על ידי כאבי מבט או אופטלמופלגיה גרעינית בשילוב עם hemiparesis איפסילטרלית, כלומר, שילוב מסוים של נזק לעצב הגולגולת ומסלול ארוך (תחושתי ו/או מוטורי). לעתים קרובות יותר יש שילוב של סימפטומים של נגע דו-צדדי של בסיס הגשר עם מעורבות חד-צדדית או דו-צדדית של מבני הצמיג.

כאשר חסימה אתרוטרומבוטית של ענף של העורק הבזילרי מתחילה להתבטא קלינית, הדבר מלווה בתסמינים חד צדדיים של פגיעה בתנועה המוטורית, במסלולי התחושה ובעצבי הגולגולת. חסימות של ענפי ה-circumflex הארוכים של העורק הבזילרי מייצרות תסמונות קליניות ספציפיות.

עורק מוח קטן מעולה.חסימה של העורק המוח הקטן מובילה לאטקסיה מוחית חד-צדדית חמורה (עקב נגעים של עמוד המוח האמצעי ו/או העליון), בחילות והקאות, דיסארטריה, אובדן קונטרה-צדדי של כאב ותחושת טמפרטורה בגפיים, בתא המטען ובפנים (מעורבות). של מסלולי עמוד השדרה והטריגמינוטלאמיים). לעיתים יתכנו אובדן שמיעה חלקי, רעד אטקטי בגפה העליונה האיפסילטרלית, תסמונת הורנר ומיוקלונוס של החך הרך. תסמונות חלקיות שכיחות יותר.

נגעים קליניים	מבנים מושפעים
1. תסמונת של הנגע הפונטיני המדיאלי העליון (ענפים פרמדיים של החלק העליון של העורק הבזילארי):
בצד המושפע:
אטקסיה מוחית (אפשרית)	עמוד המוח העליון ו/או האמצעי
אופתלמופלגיה פנימית גרעינית	קרן אורכית אחורית
תסמונת מיוקלונית המערבת את שרירי החיך הרך, הלוע, מיתרי קול, מכשירי נשימה, פנים, מכשיר אוקולומוטורי וכו'.	לוקליזציה לא ברורה - הצרור המרכזי של הצמיג (?), בליטה משוננת (?), הליבה של הזית התחתון (?)
שיתוק של הפנים, הידיים והרגליים
לפעמים רגישות מישוש, רטט, שרירים ושלד סובלת	לולאה מדיאלית
2. תסמונת של הנגע הפונטיני העליון לרוחב (תסמונת של העורק המוח הקטן העליון)
בצד המושפע:
אטקסיה בגפיים ובהליכה, נפילה לכיוון הנגע	עמוד המוח האמצעי והעליון, משטח עליון של המוח הקטן, גרעין דנטאט
סחרחורת, בחילות, הקאות; ניסטגמוס אופקי	גרעין וסטיבולרי
נגעים קליניים	מבנים מושפעים
פרזיס של מבט אופקי (איפסילטרלי)	מרכז מבט גשר
סטייה אלכסונית	לא מותקן
מיוזיס, פטוזיס, ירידה בהזעה פנימה אזורי פנים(תסמונת הורנר)	סיבים סימפטיים יורדים
רעד סטטי (מתואר במקרה אחד)	גרעין שיניים (?), עמוד המוח העליון (?)

עורק מוח קטן קדמי תחתון.חסימה של העורק המוח הקטן התחתון מובילה להתפתחות אוטמים בדרגות חומרה שונות, שכן גודלו של עורק זה והטריטוריה המסופקת על ידו משתנים בניגוד לאלו של העורק המוח הקטן האחורי. התסמינים העיקריים כוללים חירשות איפסילטרלית, חולשה שרירי הפנים, סחרחורת אמיתית (סיסטמית), בחילות והקאות, ניסטגמוס, טינטון ו אטקסיה מוחית, תסמונת הורנר, פרזיס מבט אופקי. בצד הנגדי של הגוף, הכאב והרגישות לטמפרטורה אובדת. חסימה ליד מוצא העורק עלולה להיות מלווה בסימפטומים של פגיעה במערכת הקורטיקו-עמוד השדרה.

חסימה של אחד מחמשת עד שבעה ענפי circumflex הקצרים של העורק הבזילרי גורמת לאיסכמיה באזור מסוים ב-2/3 לרוחב של ה-pons ו/או peduncle המוח הקטן האמצעי או העליון, תוך חסימה של אחד משבעה עד עשרה ענפים פרמדיים. של העורק הבזילרי מלווה באיסכמיה באזור מיוחד בצורת טריז עם זה והצד השני בחלק המדיאלי של הגשר.

תוארו תסמונות רבות של פגיעה בגזע המוח, שקיבלו שמות בעלי שם, כולל תסמונות וובר, קלוד, בנדיקט, פאביל, ריימונד-ססטן, מיאר-ג'ובלה. ישנם כל כך הרבה מבנים עצביים בפונס, שאפילו הבדלים קטנים בבריכות אספקת הדם של כל ענף עורקי ובחפיפה בין בריכות כלי הדם מובילים לשינויים. תמונה קלינית. לדוגמה, דיסארטריה בשילוב עם סרבול בידיים מרמז על אוטם קטן בבסיס הפונס. בינתיים, נוכחות של hemiparesis מבודדת אינה מאפשרת להבדיל בין איסכמיה של בסיס הגשר לבין איסכמיה של דרכי הקורטיקו-עמוד השדרה בחלקו העל-טנטוריאלי, כלומר, באזור הברך האחורית של הקפסולה הפנימית.

Hemiparesis בשילוב עם אובדן תחושה באותו צד מצביע על לוקליזציה סופרטנטוריאלית של הנגע בשבץ מוחי. הפרעות תחושתיות מנותקות (אובדן רק כאב ורגישות לטמפרטורה) בפנים ובמחצית הגוף מעידות על איסכמיה של גזע המוח. אובדן תחושה המערב את כל השיטות, כולל כאב וטמפרטורה, כמו גם מישוש ושרירי-מפרקי, מצביע על לוקליזציה של הנגע בחלק הגחון-אחורי של התלמוס או בחומר הלבן העמוק של האונה הקודקודית והמשטח הסמוך. של הקורטקס. תסמינים של תפקוד לקוי של עצב הגולגולת, כולל חירשות, paresis היקפי עצב הפנים, paresis של עצב abducens, שיתוק של עצב oculomotor, חשובים ביותר לביסוס הרמה הסגמנטלית של הנזק לגשר או למוח האמצעי.

בדיקת מעבדה. למרות ש-CT ברוב המקרים מאפשר לאתר את הנגע בשבץ מוחי 48 שעות לאחר הופעתו, שיטה זו נותנת תוצאות פחות אמינות בזיהוי ולוקליזציה של תאונה מוחית חריפה בפוסה הגולגולת האחורית. חפצי עצם גורמים לרוב ל"מחיקה" של פרטי התמונה. רזולוציה ירודה בהדמיה של אוטמי גזע נובעת גם מחפצים נפחיים חלקיים ומגבלות פרוסות. NMR חף מרבים מהחסרונות הללו ומאפשר לזהות אוטמים קטנים (לאקונאריים) בבסיס הגשר המתרחשים כאשר הענפים הפרמדיים של העורק הבזילרי חסומים, כמו גם אוטמים גדולים יותר המתפתחים כאשר העורק הבזילרי עצמו. או שהענפים הגדולים שלו מושפעים. בנוסף, NMR מאפשר לזהות אוטם איסכמי מוקדם יותר מ-CT. מצד שני, CT בהשוואה ל-NMR מזהה טוב יותר המטומות פונטיניות קטנות ובכך מאפשר להבדיל אותן משבץ איסכמי חריף, בעוד שה-NMR רגיש יותר בזיהוי גליומה של פונטין או פלאק. טרשת נפוצה, המסייע בביצוע אבחנה מבדלת של אוטם מוחי עם מחלות אלו.

בצד מול הנגע:
הפרעות של כאב ורגישות לטמפרטורה בפנים, בגפיים, בגו	מסלול ספינוטאלמי
בצד מול הנגע:
הפרעות של רגישות מישוש, רטט ושלד שרירים הן יותר ברגל מאשר ביד (הן נוטות לחוסר התאמה בין הפרות של כאב ורגישות מישוש)	לולאה מדיאלית (חלק רוחבי)

ביטויים קליניים	מבנים מושפעים
1. תסמונת של הנגע המדיאלי של הגשר האמצעי (ענף פרמדיאני של החלק האמצעי של העורק הבזילארי)
בצד המושפע:
אטקסיה של גפיים והליכה (בולטת יותר עם מעורבות דו-צדדית)	עמוד המוח האמצעי
בצד מול הנגע:
	Corticobulbar ו-Corticospinal tract
דרגות שונות של הפרעות ברגישות המישוש והפרופריוספטיבית כאשר הנגע מתפשט לאחור	לולאה מדיאלית
2. תסמונת של נגע הגשר האמצעי הצידי (עורק circumflex קצר)
בצד המושפע:
אטקסיה בגפיים	עמוד המוח האמצעי
שיתוק של שרירי הלעיסה	סיבים מוטוריים או גרעין העצב הטריגמינלי
הפרעות רגישות במחצית הפנים	סיבים תחושתיים או גרעין טריגמינלי
בצד מול הנגע:
הפרעות בכאב וברגישות לטמפרטורה בגפיים ובגו	מסלול ספינוטאלמי

ביטויים קליניים	מבנים מושפעים
1. תסמונת של הנגע הפונטיני התחתון המדיאלי (חסימה של הענף הפאראמדיני
עורק ראשי) בצד הנגע:
שיתוק מבט לצד הנגע (עם שימור ההתכנסות)
ניסטגמוס	גרעין וסטיבולרי
אטקסיה של גפיים והליכה	עמוד המוח האמצעי (?)
ראייה כפולה כאשר מסתכלים הצידה	עצב אבדוקנס
בצד מול הנגע:
שיתוק של שרירי הפנים, הידיים והרגליים	דרכי קורטיקו-בולבריות וקורטיקו-עמוד השדרה בחלקים התחתונים של הגשר
הפרעות של רגישות מישוש ופרופריוצפטיבית במחצית הגוף	לולאה מדיאלית
2. תסמונת פונטין צדדית (חסימה של העורק המוחין התחתון הקדמי)
בצד המושפע:
ניסטגמוס אופקי ואנכי, סחרחורת, בחילות, הקאות, אוסילופסיה	עצב או גרעין וסטיבולרי
שיתוק של שרירי הפנים	VII עצב גולגולתי
שיתוק מבט לכיוון הנגע	"מרכז" המבט האופקי
חירשות, טינטון	עצב שמיעה או גרעין שבלול
אטקסיה	עמוד המוח האמצעי והמיספרה המוחית
הפרעות רגישות בפנים	דרכי ירידה וגרעין של העצב ה-Vth

רק אנגיוגרפיה מוחית סלקטיבית מאפשרת לתעד נגע אתרוטרומבוטי של העורק הבזילרי. מאחר ואנגיוגרפיה טומנת בחובה סיכון פוטנציאלי ועלולה להוביל לשבץ מוחי, אותו יש למנוע, יש להמליץ ​​על מחקר זה רק במקרים בהם הנתונים המתקבלים ממנו יסייעו בטיפול בחולה. במקרים נדירים, חדירת חומר ניגוד אנגיוגרפי למערכת vertebrobasilar יכולה לעורר מצב הזוי, לפעמים מלווה בעיוורון קורטיקלי. מצב זה יכול להימשך 24-48 שעות, לפעמים עד מספר ימים. אנגיוגרפיה עורקית דיגיטלית בעלת רזולוציה מספקת לאבחון היצרות טרשת עורקים בחלקים הדיסטליים של העורקים החוליות והבזילאריים; אנגיוגרפיה דיגיטלית תוך ורידית אינה מספקת רזולוציה נאותה.

יַחַס. אם יש חשד לחסימה מאיימת של העורק הבזילארי, המתבטאת בחולפת או בתנודות תסמינים נוירולוגייםיש לטפל בקורס קצר של נוגדי קרישה ו מתן תוך ורידיהפרין לאחר CT שלל דימום. שאלת האנגיוגרפיה מתעוררת במקרים בהם האבחנה מוטלת בספק, אך המחקר מתבצע רק לאחר התייצבות מצבו של המטופל. כאשר היצרות או חסימה של העורק הבזילרי מלווה בשבץ מוחי קטן או רגרסיבי, מומלץ טיפול נוגד קרישה ארוך טווח עם נתרן וורפרין. אם הגורם למחלה הוא נגע של ענף של העורק הראשי, בקושי כדאי לרשום נתרן וורפרין. עם תסחיף מהלב או רובד טרשתי הממוקם במערכת ה-vertebrobasilar הדיסטלית וחוסם את הענף החודר של העורק הבזילארי, טיפול כזה אינו מתאים. לכן, כמו צעדי מנעבטיפול בחולים עם נגעים של ענפים קטנים של העורק הראשי, יש להמליץ ​​על ניטור מתמיד של לחץ הדם וטיפול נגד טסיות. מאחר שטיפול ארוך טווח בנוגדי קרישה קשור בסיכון משמעותי, הוא מתבצע בדרך כלל עם נגעים אתרוטרומבוטיים של כלי דם גדולים יותר, ובמיוחד החלקים הרחוקים של גופי החוליות והמקטע הפרוקסימלי של העורק הבזילרי.

ת.פ. הריסון.עקרונות הרפואה הפנימית.תרגום d.m.s. A. V. Suchkova, Ph.D. N. N. Zavadenko, Ph.D. ד.ג. קטקובסקי

התפצלות אבי העורקים היא חלוקה כלי שיט ראשילעורקי הכסל.

הסתעפות מתרחשת, ככלל, ברמה של 4-5 חוליות של עמוד השדרה המותני. אורך עורקי הכסל הנפוצים המשתרעים מאבי העורקים הוא כ-5-7 ס"מ. הם יורדים למטה וגם לרוחב, ממוקמים בזווית של 30-60 מעלות. עורק הכסל המשותף הימני ארוך מעט מהצד השמאלי. באזור של מפרק sacroiliac, הוא מחולק לעורקים פנימיים וחיצוניים. ענפים אלו של אבי העורקים נושאים דם לאיברים. חלל הבטןוגפיים תחתונות, המזינות אותן ומספקות חמצן.

רוֹב מחלות כלי דםשייך להתפצלות עורק ראשי, כי באיזור החלוקה לחץ דםתמיד גבוה יותר וזה גורם להיחלשות של דפנות כלי הדם. מבנים פגיעים ניתנים לשינויים פתולוגיים שונים, וכתוצאה מכך מופרעים תהליכי זרימת הדם. שקול את המחלות העיקריות שעובר התפצלות אבי העורקים.

מפרצת

בליטה פתולוגית על הקיר אבי העורקים הבטןברוב המקרים, הוא נוצר בדיוק באזור המוצא של העורקים הכסליים.

גורם מעורר בהתפתחות של שק מפרצת הוא ירידה מקומית בחוזק ובאלסטיות של מבנים. הסטיות הבאות במצב הבריאות גורמות למחלה:

אם נוצרת מפרצת באזור התפצלות אבי העורקים, החולים דורשים טיפול חובה, שכן קיים סיכון לנתיחה וקרע של הבליטה עם סיבוכים חמורים שלאחר מכן.

פַּקֶקֶת

חסימה של לומן העורקים במקום יציאתם מאבי העורקים מאובחנת לעיתים קרובות אצל קשישים הסובלים מטרשת עורקים.

במקרים נדירים, תסחיף הוא גורם מעורר בחסימת כלי דם. פקקת מתקדמת לאט למדי, ועם סיוע בזמן, יש פרוגנוזה חיובית. חסימה של התפצלות אבי העורקים ברפואה נקראת תסמונת לריש.

תַסחִיף

פתולוגיה יכולה להשפיע על התפצלות אבי העורקים, ולגרום לחסימת דם ולהפרעות חמורות.

שכיחות המחלה היא 17.3%. הגורם להתפתחותו נחשב לנדידת קרישי דם, הנוצרים בוורידים הריאתיים, בחלקי הלב או במיטת העורקים. גם באטיולוגיה של תסחיף הם טרשת עורקים, מפרצת, אנדוקרדיטיס ספטית, אנדרטריטיס מחסלת. נוכחות של תסחיף בהתפצלות אבי העורקים יכולה להוביל לאיסכמיה גפיים תחתונות, איברים של חלל הבטן והאגן, לכן, זה דורש טיפול כירורגי חובה.

אבחון של פתולוגיות

כדי לזהות את השינויים הפתולוגיים שעברה התפצלות אבי העורקים, יש צורך לעבור בדיקה. שיטות יעילותאבחון במקרה זה הם:

• אנגיוגרפיה;
• זרימה קולית ואלקטרומגנטית;
• ספיגמוגרפיה סגמנטלית נפחית;
• ריאוגרפיה סגמנטלית אורכית.

טיפול במחלות התפצלות אבי העורקים מתבצע לאחר אבחנה מדויקת, זיהוי הגורמים להתפתחותן, לימוד התמונה הקלינית, קביעה מחלות נלוות. הטיפול יכול להיות אופרטיבי או שמרני, בהתאם לחומרת המחלה, אופייה, מצב כלליוגיל החולים.

מקור המלמולים הנשמעים בנגע טרשת עורקים של התפצלות הצוואר שעדיין לא הביא ל-TIA או שבץ אינו ידוע. לפי פרסומים, המחקרים שנערכו ניתחו אוכלוסיות קטנות, וברובן לא ניתן היה לקבוע את הלוקליזציה וחומרת ההיצרות. בדיקות של מטופלים עם היצרות אסימפטומטית ורשרוש צוואר המופנים להליכים כירורגיים גדולים מאופיינות בחסרונות דומים. רוב המחקרים הראו שלחולים עם אוושה בצוואר יש סיכון מוגבר למחלות לב, שבץ מוחי ומוות. בינתיים, שבץ לא בהכרח מתפתח באגן הכלי שממנו בוקע הרעש. בהתחשב בכך, ניתן לומר כי לא תמיד כדאי לבצע פעולות בעורק הצוואר בחולים עם היצרות אסימפטומטית.

עם זאת, חולים עם נגע היצרות חמור בתחילת עורק הצוואר הפנימי (1.5 מ"מ פחות), המפחית את זרימת הדם לחלקים הרחוקים של העורק הצוואר הפנימי, נמצאים בסיכון מוגבר לחסימה פקקת. למרות שחולים אלו מראים זרימת דם מופחתת בעורק הצוואר הפנימי הדיסטלי, הנגע נשאר א-סימפטומטי עקב זרימת דם איפסילטרלית מספקת דרך המעגל הקדמי של וויליס לעורק המוח האמצעי והקדמי הקדמי. לכן, שבץ עלול להתפתח מאוחר יותר עקב תסחיף עורקי-עורקי. הרעש הנלווה להיצרות חמורה בתחילת עורק הצוואר הפנימי, בעל צליל גבוה וארוך, נשמע לעיתים קרובות במהלך הדיאסטולה. ככל שההיצרות מתקדמת וזרימת הדם מואטת, הרעש נחלש ונעלם כאשר מתרחשת חסימה. מחקרים לא פולשניים של הצוואר, כולל סריקת B, זרימת דם דופלר מיידית דיסטלית לאתר ההיצרות, ניתוח ספקטרלי כמותי של רעש וקביעת לחץ אוקולוסיסטולי באמצעות oculoplethysmography, מאפשרים לזהות אזורים של היצרות חמורה. אם אין נתונים ממחקר אקראי של יעילות כריתת הרחם בהשוואה לטיפול נוגד טסיות עבור סוג זה של נגע, הרופא רשאי לבחור בכל אחת מהשיטות הללו. תרופות נוגדות טסיות שנקבעו בדרך כלל יותר. אם מתועדים סימנים של היצרות מתקדמת וקוטר לומן השיורי של הכלי קטן מ-1.5 מ"מ, במרפאתנו, התערבות כירורגית נחשבת לשיטת הבחירה. שיעור הסיבוכים של הניתוח לא יעלה על 2%. עם זאת, אין ראיות לכך שטיפול כירורגי יעיל יותר מטיפול שמרני, ולכן יש צורך בהערכה אקראית.

הגורם והמקור לרעשים הנשמעים בנגעים טרשתיים של התפצלות הצוואר (מקום חלוקה נוספת של עורק הצוואר המשותף לענפיו הפנימיים והחיצוניים), אשר טרם הוביל להתרחשות של התקף איסכמי חולף (TIA, microstroke) או שבץ מוחי, אינו ידוע. לפי הפרסומים, המחקרים שנערכו ניתחו אוכלוסיות קטנות, וברובן לא ניתן היה לקבוע את הלוקליזציה והחומרה של היצרות (היצרות לומן של העורק) של התפצלות הצוואר.

בדיקה של חולים עם היצרות אסימפטומטית ורעשים צוואר הרחם התייחסו לכלי דם נרחבים פעולות כירורגיות, יש חסרונות דומים. רוב המחקרים הראו שלחולים עם אוושה בצוואר יש סיכון מוגבר למחלות לב, שבץ מוחי ומוות. בינתיים, שבץ מוחי (אוטם מוחי) לא בהכרח מתפתח באגן הכלי שממנו מגיע הרעש. בהתחשב בכך, לא תמיד כדאי לבצע פעולות בעורק הצוואר בחולים עם היצרות אסימפטומטית (היצרות לומן הפנימי של העורק).

עם זאת, בחולים עם נגעים היצרים חמורים בתחילת העורק הצוואר הפנימי (כאשר נותרו 1.5 מ"מ או פחות מהלומן הראשוני של הכלי במהלך היצרותו), מה שמפחית את זרימת הדם למוח בחלקים הרחוקים (ששוכבים מעליו) של הכלי. עורק הצוואר הפנימי, הסיכון לחסימה פקקת גדל (חסימה של לומן העורק).

למרות שחולים אלו מראים זרימת דם מופחתת בעורק הצוואר הפנימי העליון, הנגע נשאר אסימפטומטי עקב זרימת דם איפסילטרלית (קונטראלטרלי) מספקת דרך המעגל הקדמי של וויליס לעורקים המוחיים האמצעיים והקדמיים. לכן, שבץ מוחי (אוטם מוחי) עלול להתפתח מאוחר יותר עקב תסחיף עורקי-עורקי. רעש הנלווה להיצרות חמורה (היצרות לומן) בתחילת עורק הצוואר הפנימי, בעל צליל גבוה וארוך, נשמע לעתים קרובות במהלך ההשמעה ובמהלך הדיאסטולה. ככל שההיצרות של הכלי המספק את המוח מתקדמת וזרימת הדם בו מואטת, הרעש נחלש ונעלם כאשר מתרחשת חסימה (חסימה מלאה של לומן העורק).

שיטות לא פולשניות לחקר עורקי הצוואר, הכוללות סריקת B, זרימת דם דופלר אולטרסאונד (USDG) ישירות דיסטלי (מעל) לאתר ההיצרות (היצרות) של לומן הכלי, ניתוח ספקטרלי כמותי של רעש וקביעת לחץ אוקולו-סיסטולי באמצעות oculoplethysmography, מאפשרים לזהות אזורים של היצרות חמורה.

אין נתונים לחקר היעילות של ניתוח כריתת מוח בהשוואה לטיפול נוגד טסיות (אספירין, טרנטל וכו') בהיצרות התפצלות הצוואר האסימפטומטית, כך שהרופא יכול לבחור בכל אחת מהשיטות הללו לטיפול בחולה. לעתים קרובות יותר, עם היצרות (היצרות של לומן) ברמת ההתפצלות של עורק הצוואר, נקבעים תרופות נוגדות טסיות (אספירין, טרנטל וכו'). אם מתועדים סימנים של היצרות מתקדמת (USDG, CT אנגיוגרפיה, MRI אנגיוגרפיה) וקוטר הלומן השיורי (הנותר) של הכלי (העורק) הוא 1.5 מ"מ או פחות מהלומן הראשוני של הכלי במהלך ההיצרות שלו, אז ניתוח התערבות נחשבת לשיטת הבחירה בטיפול בחולה - ניתוח כריתת מוח.

שיעור הסיבוכים של כריתת מוח לא יעלה על 2%. עם זאת, עדיין אין עדות לכך שטיפול כירורגי בחולים עם היצרות אסימפטומטית ורעשי צוואר יעיל יותר מטיפול שמרני, ולכן יש צורך בסטטיסטיקה נוספת.

המונח "התפצלות" משמש ב ספרות רפואיתארוך מספיק. כיום ידועים בבת אחת כמה מושגים הכוללים מילה זו בהרכבם.

לגבי משמעות המונח

התפצלות היא כל סוג של התפצלות. יתרה מכך, מושג זה מצביע בדרך כלל על כך שהחלוקה התרחשה ל-2 חלקים בעלי אותו קוטר בערך. חשוב ששני הענפים ייצאו בזוויות דומות. דוגמאות מצוינות הן התפצלות של עורק הצוואר, אבי העורקים או קנה הנשימה.

למרות ש המונח הזההטוב מכולם "להשתרש" ברפואה, בהחלט אפשרי להשתמש בו בתחומים אחרים. למשל, בגיאוגרפיה יש לפעמים דבר כזה

הערך של התפצלות ברפואה

חשיבות רבה לחלוקה ל-2 ענפים זהים בערך של הכלים או קנה הנשימה. לדוגמה, התפצלות אבי העורקים מאפשרת אספקת דם תקינה לשתי הגפיים התחתונות. היא משתפת הכי הרבה כלי גדול גוף האדםלימין ולשמאל עורקי הירך. יחד עם זאת, התפצלות קנה הנשימה מאפשרת לספק לשתי הריאות חמצן באופן שווה. אז התפצלות היא תופעה חשובה ברפואה.

לגבי אבי העורקים

התפצלות היא חלוקה ל-2 חלקים שווים בערך. במקרה של אבי העורקים, המונח הזה נמצא בשימוש כבר הרבה מאוד זמן, אבל למעשה הוא לא לגמרי נכון. העובדה היא שהנפוצים אינם המשכים שווים של אבי העורקים, אלא רק הענפים שלו. היא עצמה יורדת אפילו נמוך יותר בצורת כלי דק קטן.

התפצלות אבי העורקים מתרחשת ברמה של החוליה המותנית IV. המקום הזה הוא אחד הקריטיים מבחינת התנגדות כלי הדם ללחץ דם קבוע. העובדה היא שכאן מתרחשת דיסקציה של אבי העורקים לעתים קרובות למדי. מצב עניינים זה נובע מכך שהסתעפות היא מקום החשוף כל הזמן לחשיפה מוגברת מהדם. זה כאן שהוא צריך להיות מופץ לאורך שני עורקי הכסל המשותפים. התוצאה היא סוג אחרמערבולת דם וההשפעה המזיקה של זרימות אלו על דופן כלי הדם באתר ההתפצלות.

בנוסף למפרצות אפשריות בתחום חלוקת אבי העורקים, ישנם תנאים מוקדמים מצוינים להיווצרות רובדים טרשתיים. זאת בשל העובדה כי פגיעה בכלי שבו העורק מתפצל לשני חלקים מתרחשת הרבה יותר מאשר בכל אזור אחר. גדל בהדרגה בגודל, רובד זה יכול להפחית באופן משמעותי את רמת זרימת הדם באיברי האגן ובגפיים התחתונות.

תסמונת התפצלות אבי העורקים

פתולוגיה זו מסוכנת מאוד. זה מביא הרבה אי נוחות למטופל עצמו ועלול לפגוע קשות בבריאותו. לרוב, תסמונת זו מלווה בנזק לא רק לאזור התפצלות אבי העורקים עצמה, אלא גם לאזורים אחרים. אנחנו מדברים על הכליה, כמו גם על העורקים הכסליים הנפוצים. יתר על כן, התהליך הפתולוגי נמשך רק ברבע מהחולים.

הסימנים העיקריים של תסמונת התפצלות אבי העורקים הם הפרעות במחזור הדם בכלי הגפיים התחתונות ובאגן הקטן. בהתאם לכך, העיקרית ביטויים קלינייםחלים גם על אזורים אלו. אם אנחנו מדברים על הגפיים התחתונות, אז החולים מרגישים כאב די בולט. יש להם מה שנקרא

ביטויים קליניים כאלה בולטים כל כך מהסיבה שכאב איסכמי (עם חוסר אספקת דם) הוא החמור ביותר. תכונה ייחודיתזה עם תסמונת הנגעים של התפצלות אבי העורקים, העובדה היא כְּאֵבממוקמים לא בשוקיים, אלא בעיקר בירכיים ואפילו

אם אנחנו מדברים על ביטויים מאיברי האגן, אז יש לציין כאן שהם אופייניים רק לגברים. הם מתבטאים בהחלשת הזקפה, עד לאין אונות. אבחון תסמונת התפצלות אבי העורקים מבוסס על ירידה בזרימת הדם בכלי הגפיים התחתונות, הנקבעת על ידי מדידת לחץ דם באזור זה וחוזק גל הדופק. כדי לאשר את האבחנה, מבצעים sphygmo- או rheovasography. ללא טיפול מיוחד, חומרת מהלך המחלה מחמירה.

חלוקה של עורק הצוואר

התפצלות היא תופעה האופיינית לא רק לאבי העורקים, אלא גם לה. היא מחולקת בגובה הקצה התחתון. במקביל, ימין ושמאל עורקי הצוואר, למרות הבדלים משמעותיים באורכם, עדיין מחולקים כאן לענפים חיצוניים ופנימיים.

כמו במקרה של אבי העורקים, התפצלות כזו היא מקום של סכנה מוגברת. אפשר גם לפתח מפרצת ואחרים תהליכים פתולוגייםעקב חשיפה מוגברת לזרימת דם באזור זה של הכלי. העורקים היוצאים קטנים בקוטר פי 2 בהשוואה ל"אב" שלהם. כתוצאה מכך, במקום ההתפצלות קיים סיכון מוגבר לפקקת ואמבוליזציה. מסיבה זו, במקרה של הופעת מרפאה מתאימה, הרופאים בודקים קודם כל את מקומות חלוקת העורקים, ורק לאחר מכן את שאר הסעיפים שלהם.

התפצלות של נתיב הנשימה הראשי

קנה הנשימה הוא איבר חלול שאחראי על הובלת אוויר לסימפונות ובהמשך לריאות. המבנה שלו מכיל מספר גדול של(עד 26) טבעות סחוס שאינן מאפשרות לקנה הנשימה להתמוטט.

ההתפצלות של קנה הנשימה מתרחשת בגובה הקצה העליון של החוליה החמישית של החזה. אצל ילדים זה מעט גבוה יותר. בנוסף, בשאיפה, רמת ההתפצלות עוברת כ-2-3 ס"מ למטה. כאן, נתיב הנשימה הגדול הזה מתחלק לסימפונות הראשיים הימניים והשמאליים. בעתיד, הם עצמם נמחצים שוב ושוב. המשמעות העיקרית של התפצלות קנה הנשימה היא ריסוק של צינור אוויר אחד גדול לשניים קטנים יותר. זה הכרחי כדי לספק חמצן לשתי הריאות בבת אחת. ההתפצלות של קנה הנשימה מתבצעת בזווית של כ-70 o . בעת שאיפה, נתון זה עשוי לעלות מעט.