ממאמר זה תלמדו: מהו אנגיופלסטיקה, מהן האינדיקציות לכך, כיצד להתכונן להליך, היכרות עם מהלך הניתוח, יתרונותיו והשלכות שליליות אפשריות.
תאריך פרסום המאמר: 26/05/2017
המאמר עודכן לאחרונה: 29/07/2019
אנגיופלסטיקה בלון היא הליך אנדוסקולרי זעיר פולשני שרופאים משתמשים בו כדי להרחיב כלי דם צרים או חסומים. התערבות זו משמשת בדרך כלל לטיפול בטרשת עורקים.
ההליך מורכב מהחדרת בלון זעיר למקום הנגע של העורק, ניפוחו, עקב כך מתרחב אתר ההיצרות (היצרות). לרוב, אנגיופלסטיקה משולבת עם הצבת תותבת קטנה (סטנט) באזור הפגוע, השומר על העורק פתוח ומפחית את הסיכון להיצרות מחדש.
אנגיופלסטיקה יכולה להקל על תסמינים של מחלות הנגרמות על ידי היצרות או חסימה כלי דם. נגעי כלי הדם הנפוצים ביותר בהם נעשה שימוש באנגיופלסטיה בשילוב עם סטנטינג הם טרשת עורקים של העורקים הכליליים, הצוואר, הכליות והפריפריים. לעיתים רחוקות, התערבות זו משמשת גם לטיפול בהיצרות של כלי הווריד.
אנגיופלסטיקה מבוצעת על ידי מנתחי לב, קרדיולוגים התערבותיים.
אינדיקציות עבור אנגיופלסטיקה
אנגיופלסטיקה (עם או בלי תומכן) משמשת לטיפול במחלות הנגרמות מהיצרות או חסימה מוחלטת של כלי דם בכל מקום בגוף, כולל:
- הֲצָרָה עורקים גדולים(של אבי העורקים וענפיו) עקב טרשת עורקים, תהליך הדרגתי שבו כולסטרול ועוד חומרים שומנייםיצירת פלאקים טרשת עורקים.
- היצרות או חסימה של העורקים בזרועות וברגליים הנגרמת על ידי טרשת עורקים אובליטרנס.
- היא עלייה בלחץ הדם הנגרמת על ידי היצרות של עורקי הכליה.
- טרשת עורקים עורקי הצוואר, הממוקמים על הצוואר ומספקים דם למוח.
- אוטם שריר הלב ומחלת לב כלילית הנגרמת מחפיפה או היצרות עורקים כלילייםהמספקים דם לשריר הלב.
- היצרות של ורידים גדולים בחזה או חלל הבטן, אגן.
לחץ על התמונה להגדלה הכנה להליך
אדם שעומד לעבור ניתוח אנגיופלסטי צריך לספר לרופא על כל התרופות שהוא נוטל. תרופותאה, כולל תרופות צמחיות. חשוב גם מידע על נוכחותן של אלרגיות כלשהן, במיוחד לחומרי הרדמה מקומיים, תרופות להרדמה או חומרי ניגוד המכילים יוד.
עליך גם ליידע את הרופא שלך אם יש לך מחלה כרונית או חריפה לאחרונה.
נשים צריכות לדבר אם יש אפילו את האפשרות הקלה ביותר שהן בהריון. אנגיופלסטיקה במהלך ההריון מתבצעת רק במקרים קיצוניים, שכן היא משמשת לביצוע חשיפה לקרני רנטגןמה שיכול להזיק לעובר.
ברוב המקרים, החולה צריך לקחת את כל התרופות שנקבעו על ידי הרופאים, במיוחד תרופות עבור לחץ דם גבוה. ביום הניתוח ניתן לשטוף אותם בלגימת מים.
לפני ההתערבות, החולה לא צריך לאכול או לשתות במשך מספר שעות.
באיזה ציוד משתמשים עבור אנגיופלסטיקה
לביצוע אנגיופלסטיקה משתמשים ביחידת רנטגן (אנגיוגרף), צנתר בלון, מכניס, סטנט ומוליך.
אנגיוגרפיה מורכבת בדרך כלל מטבלת רנטגן, צינור רנטגן אחד או שניים ומוניטורים. כדי לעקוב אחר התקדמות ההליך, נעשה שימוש בפלואורוסקופיה, הממירה צילומי רנטגןלתוך תמונת הווידאו המוצגת על מסך הצג.
חוט מנחה הוא חוט דק המשמש להנחיית צנתר אבחון או בלון, כמו גם סטנטים של כלי דם.
לחץ על התמונה להגדלה מבוא הוא מעין צנתר המוחדר לעורק שדרכו ניתנת גישה למיטה כלי הדם. לרוב מדובר בעורק הירך במפשעה או בעורק הרדיאלי באמה. המכניס נשאר בלומן של הכלי במהלך כל ההליך, כל שאר המכשירים מוכנסים דרכו.
צנתר בלון הוא צינור ארוך ודק שבקצהו בלון זעיר. סטנט הוא תותב זעיר תוך-וסקולרי שדפנותיה מורכבות מרשת מתכת. בלונים וסטנטים מגיעים במגוון גדלים וקטרים כך שהרופא יוכל לבחור את הגודל המתאים לעורק הפגוע.
איך ההליך
הליכים זעיר פולשניים כמו ניתוח אנגיופלסטיקה בלון ותומכן מבוצעים במעבדה או בחדר ניתוח. התערבויות אלו מבוצעות לרוב על בסיס חוץ. עם זאת, חולים רבים צריכים להישאר בפנים מוסד רפואילפחות בן לילה.
הרצף של הליך זה:
- אתה תונח על שולחן הרנטגן בשכיבה.
- תהיו מחוברים למוניטורים שבעזרתם יוכלו הרופאים לנטר את קצב הלב שלכם, לחץ דםודופק במהלך ההליך.
- אחות או רופא מניחים קטטר בווריד בזרוע שדרכו ניתנים תרופות הרגעה ותרופות אחרות.
- האזור דרכו יצנתר הכלי מטופל בתמיסות חיטוי ומכוסה בפשתן ניתוחי סטרילי. בדרך כלל זה המפשעה או האמה.
- הרופא מבצע הרדמה מקומית של האזור שבו הכלי מצונתר.
- ראשית, הרופא נוקב במחט עורק או וריד, שדרכו מוחדר מוליך מיוחד לתוך לומן הכלי. לאחר הסרת המחט, מכניסים לעורק או לווריד דרך המוליך הזה.
- דרך המכניס, הרופא מחדיר צנתר אבחנתי, המנחה מיטת כלי דםתחת בקרה פלואורוסקופית לאתר ההתכווצות. לאחר ההגעה למקום זה, מוזרק חומר ניגוד דרך הצנתר וצילום רנטגן נלקח כדי לחשוף את האזור הפגוע של הכלי. אתה עלול להרגיש חום או חום בכל הגוף בזמן הזרקת חומר הניגוד.
- לאחר מכן, חוט מנחה מועבר לאתר ההיצרות בשליטה של פלואורוסקופיה, וצנתר בלון מועבר לאורכו. כשהבלון מגיע להתכווצות, מנפחים אותו לזמן קצר ואז מתרוקנים ממנו. הבלון המנופח גדל בקוטר ומרחיב את מקום היצרות הכלי, משחזר את זרימת הדם המופרעת.
- לאחר מכן, הרופא עושה אנגיוגרפיה בקרה, ומעריך את שיקום זרימת הדם. אם התוצאה מספקת אותו, הוא מסיר את קטטר הבלון ואת המוליך ממצע כלי הדם.
- לעתים קרובות, הליך אנגיופלסטיקה מתווסף גם על ידי סטנט של הכלי הפגוע. במקביל, מוחדר לאזור הפגוע סטנט במצב מקופל - תותב תוך וסקולרי, שהוא צינור גמיש עשוי רשת מתכת. לאחר מכן מיישרים את הסטנט הזה על ידי ניפוח הבלון, עקב כך הוא נלחץ לדפנות שלו. הסטנט שומר על הכלי פתוח ומונע היצרות עתידית.
- לאחר השלמת האנגיופלסטיה, הרופא מסיר את הנדן ומפעיל לחץ על מקום ההחדרה כדי לעצור את הדימום. לאחר מכן מכוסה אתר הדקירה בעור בתחבושת סטרילית.
- אתה מועבר למחלקה. אם ההליך בוצע דרך עורק במפשעה, ייתכן שיהיה עליך לשכב על הגב במשך מספר שעות מבלי לכופף את הרגליים.
לחץ על התמונה להגדלה מה לעשות לאחר אנגיופלסטיקה
המטומה וכאב עלולים להתרחש באתר ההחדרה של הנדן. הרופאים צופים באזור במשך מספר שעות כדי לבדוק אם יש דימום.
אם נעשה שימוש בחומר ניגוד במהלך ההליך, המטופל משתין לעתים קרובות, עקב כך חומר זה מופרש מהגוף. מומלץ לו לשתות נוזלים נוספים על מנת לשטוף את הניגוד דרך הכליות מהר יותר.
לאחר שאדם חוזר הביתה, הוא צריך לנוח ולשתות מספיק נוזלים. אין להרים חפצים כבדים לפחות 24 שעות. אם מופיעים סימני דימום במקום הניקוב של הכלי, אתה צריך לשכב, להפעיל לחץ על המקום הזה ולהזעיק אמבולנס.
לאחר ניתוחי ניתוח וסטנט, הרופא שלך עשוי לרשום תרופה אחת או יותר המונעות קרישי דם.
יתרונות וסיכונים של אנגיופלסטיקה
יתרונות:
- פחות פולשניות בהשוואה לניתוח מעקף כלי דם;
- מבוצע אנגיופלסטיקה הרדמה מקומית;
- אין צורך בחתכים כירורגיים;
- אתה יכול לחזור לפעילות היומיומית הרגילה שלך זמן קצר לאחר ניתוח אנגיופלסטיקה.
לחץ על התמונה להגדלה - סיבוכים חמורים מאנגיופלסטיקה הם נדירים. עם זאת, החדרת נדן עלולה לפגוע בכלי.
- דימום חמור עלול להתפתח במקום הדקירה.
- עם אנגיופלסטיקה של עורקי הצוואר, קיים סיכון לשבץ מוחי.
- יחסית סיבוך נדיר- חסימה פתאומית של העורק, המתפתחת בדרך כלל תוך יום לאחר ההליך.
- סיבוכים נדירים כוללים אוטם שריר הלב ודום לב.
- כל הליך שבמהלכו מופרת שלמות העור מלווה בסיכון לסיבוכים זיהומיים.
- קיים סיכון קל לתגובות אלרגיות לחומר הניגוד המוזרק.
- הניגוד המשמש לאנגיופלסטיקה יכול לגרום לאי ספיקת כליות.
תַחֲזִית
היעילות והפרוגנוזה ארוכת הטווח של אנגיופלסטיקה תלויה בגורמים רבים, הכוללים את הסיבות ליישומו, אופי ומידת הנזק לכלי הדם, ציות המטופל להמלצות הרופא לגבי אורח חיים בריאחיים וטיפול תרופתי.
אם לא משלימים אנגיופלסטיקה בלון בסטטינג, מתפתחת לעיתים קרובות היצרות חוזרת ונשנית באותו מקום.
ההליך להרחבת לומן של העורק הפגוע באמצעות מיקרובלון מתרחב הממוקם בקצה צנתר דק הוא אנגיופלסטיקה בלון של העורקים הכליליים. על מנת שהעורק המוגדל באופן מלאכותי ישמור על לומן וישמור על זרימת הדם, מוחדר לתוכו סטנט - רשת העשויה מסגסוגת מתכת מיוחדת.
כל העורקים בגוף רגישים לטרשת עורקים. אם אנחנו מדברים על כלי הדם הכליליים המספקים דם לשריר הלב, אז ההליך נקרא אנגיופלסטיקה של כלי הלב (או אנגיופלסטיקה percutaneous transluminal coronary angioplasty, או percutaneous coronary angioplasty).
אינדיקציות עבור אנגיופלסטיקה
פלאקים טרשת עורקים, הנוצרים כאשר שומנים וכולסטרול מופקדים על הדפנות הפנימיות של העורקים, יכולים גם להצר את לומן העורקים (היצרות) וגם לחסום אותם לחלוטין (חסימה).
אנגיופלסטיקה פרעורית מיועדת לחולים במחלת לב כלילית, המורכבת מהיצרות או חסימה של העורקים הכליליים, וכן להסרת חסם טרשת עורקים המפריע לאספקת הדם ללב.
ניתן להשתמש באנגיופלסטיקה בלון כלילי כרגע התקף לבכדי להפחית את הנזק לשריר הלב.
הכנה לאנגיופלסטיה
- על הרופא המטפל לקבוע את רשימת התרופות שיש ליטול לפני הניתוח. ביניהם צריכות להיות תרופות שלא יאפשרו להיווצר קרישי דם במהלך ההליך.
- אתה צריך לשקול דרך לחזור הביתה לאחר ההתערבות.
- ספר לרופא שלך אם יש לך בעיות בכליות או אלרגיות למזונות המכילים יוד, כגון פירות ים, או לחומרים אטומים רדיואקטיביים.
- לפני ההליך, יהיה עליך לחתום על הסכמה, הן עבור האנגיופלסטיה עצמה והן עבור בדיקת רנטגן של כלי הדם באמצעות חומר רדיופאק - אנגיוגרפיה (קורונוגרפיה).
- אסור לאכול או לשתות לפחות 4 שעות לפני הניתוח.
- יש צורך לעבור בדיקות דם מקדימות, לעשות א.ק.ג ולפי האינדיקציות לעשות מחקרים נוספים.
- לגלח ולשטוף את אזור הדקירה (מפשעה, פרק כף היד או אזור המרפק) יום לפני הניתוח כדי למנוע זיהום.
כיצד מתבצעת אנגיופלסטיקה?
אנגיופלסטיקה של כלי הלב מתחילה בהחדרת תרופות מרגיעות המפיגות מתח רגשי, ובהרדמה מקומית באזור בו יוכנס הצנתר. לפעמים המטופל ישן במהלך ההליך.
- הרופא מחדיר צנתר, שהוא צינור מאוד גמיש ודק, לתוך כלי דם במפשעה או בזרוע.
- צילומי רנטגן משמשים כדי לדמיין את תהליך העברת הצנתר דרך כלי הדם ולקבוע את מיקומו.
- מוליך דק מועבר בקטע המצומצם של הכלי, ולאחר מכן עובר קטטר מיני, שבקצהו יש צנתר בלון.
- לאחר שהמיקרובלון מגיע לאתר ההיצרות בכלי, הרופא מנפח אותו, וכתוצאה מכך האזור הפגוע של העורק מתיישר.
- בהמשך, ניתוח אנגיופלסטיקה של בלון כלילי מוחלף בסטנט, שבו מושתל סטנט רשת מתכת באותו אזור.
- הסטנט ישמש מעין מסגרת לכלי, המספק מרווח מספיק בכלי, המבטיח שמירה על רמת זרימת הדם הנדרשת בעתיד. הסטנט עשוי להיות רגיל, אבל יש גם כאלה שמצופים בתרופות.
- לאחר שהסטנט נמצא במקומו, כל המכשירים מוסרים מכלי הדם והניתוח הליכלי נחשב להשלים.
אמצעים לאחר ניתוח
לאחר ההליך מונחת על מקום הדקירה של כלי הדם תחבושת לחץ למניעת דימום, והמטופל מועבר למחלקה למנוחה הדרושה. משך השהייה בבית החולים מושפע מהניואנסים התערבות כירורגית, כמו גם מהלך השיקום שלאחר הניתוח. בדרך כלל זה לא עולה על שלושה ימים.
פרוגנוזה ארוכת טווח עבור אנגיופלסטיקה טובה, והצלחת ההליך עצמו היא כמעט 100 אחוז. רק מדי פעם יש וריאנטים מורכבים של נגעים של כלי הדם הכליליים, שבהם קשה לבצע אנגיופלסטיקה. לעיתים, כחצי שנה לאחר ניתוח אנגיופלסטי, נצפית restenosis – היצרות מחדש של אותו חלק של כלי הדם.
כדי לשפר את מצב הבריאות לאחר אנגיופלסטיקה, המטופל עצמו יצטרך לדבוק בכללים מסוימים לאחר הניתוח:
- אכלו מזונות בריאים ודלי קלוריות דלי כולסטרול ושומן.
- הפסקתי לעשן.
- בצע את המלצות הרופא תרגילים גופניים(רק שבועיים לאחר הניתוח).
- בקר באופן קבוע אצל הרופא שלך ופעל לפי כל ההמלצות והמרשמים שלו.
היתרונות של טכניקת אנגיופלסטיקה
- פעולה זו נקראת percutaneous בגלל הפולשניות המינימלית שלה, כלומר היא דורשת דקירה קטנה בלבד בעור המטופל. עם אותה השתלת מעקף של העורקים הכליליים, הרופאים צריכים לפתוח את בית החזה במלואו.
- ההליך אינו מצריך הרדמה מלאה.
סיכונים של אנגיופלסטיקה
- במאוד מקרים נדיריםזה עדיין אפשרי להופיע תגובה אלרגיתלהרדמה מקומית או אטימות רדיואקטיבית.
- לפעמים עורק יכול להינזק על ידי חוט מנחה, ובמקרה זה עשוי להיות צורך בניתוח פתוח דחוף.
- קיים סיכון לשבץ מוחי.
- המטומה עלולה להתפתח באתר הדקירה.
- עקירה אפשרית של רובד טרשת עורקים.
אנגיופלסטיקה, כמו לכל הליך, יכולים להיות סיבוכים משלו. כדי לקבל מידע על מהות התהליך והשלכותיו הלא נעימות, כדאי להתייעץ עם רופא.
סיבות להזעיק אמבולנס
- כאשר יש תחושת לחץ, התכווצות או כאב בחזה הנמשכת יותר מחמש דקות או אם התחושות הללו חוזרות מעת לעת.
- אם אתה חווה אי נוחות או כאב בזרועות, בצוואר, בגב או בלסת הנמשכים יותר מחמש דקות, או אם זה חוזר על עצמו מעת לעת. באופן דומה, אתה צריך לעשות עם קשיי נשימה, סחרחורת, הזעה או בחילות.
- הופעת קוצר נשימה.
- כאשר איבר (רגל או זרוע) מתקרר והופך לכחול.
אם מופיע אחד מהסימנים הללו, אסור לנהוג.
מתי טמפרטורה גבוהה, חוסר תחושה, כאב קבוע או מתגבר בגפיים, נפיחות, חבורות או דימום במקום הדקירה, עליך לפנות לרופא שלך.
אם למטופל יש שאלות כלשהן לגבי הפעולה שבוצעה והשלכותיה, וישנן גם נקודות לא ברורות לגבי ביצוע כל התערבות הקשורה או מחקר נוסף, אז הוא צריך לקחת אותם למרפאה שבה בוצע האנגיופלסטיקה.
ANGIOPLASTY - BALLON ANGIOPLASTY
אנגיופלסטיקה- שיטה זו נמצאת בשימוש נרחב בטיפול במחלת לב כלילית, חסימה כרונית של עורקי הגפיים, עם היצרות של הצוואר, עורקי הכליה וכו'.
המהות של אנגיופלסטיה היא שקטטר מיוחד עם בלון מתנפח בקצה מובא למקום הקטע המצומצם של העורק.
בלון אנגיופלסטיקה של עורק כלילי, או percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) היא אחת הטכניקות היעילות והנפוצות ביותר בקרדיולוגיה התערבותית מודרנית. זה הופיע בסוף שנות ה -70 של המאה העשרים.
טכניקת האנגיופלסטיה מצאה מיד את חסידיה, ושונתה על ידי מנתחי לב רבים.
באמצע שנות ה-80 החלו מרכזים רבים לניתוחי לב מובילים להשתמש בשיטה זו כחלופה לניתוחי מעקפים. לעתים קרובות מאוד, אנגיופלסטיקה משולבת בשיטה כמו סטטינג.
בתחילה, גישה זו שימשה בחולים עם אנגינה יציבה, ורק לאחר מכן בתעוקת חזה לא יציבה, כמו גם בשלב החריף של אוטם שריר הלב.
לגבי האחרון, יש לציין כי שאלת היעילות של אנגיופלסטיה טרנסלומינלית פתוחה כבר שנים רבות. לדברי כמה מומחים סמכותיים, ישיר רה-וסקולריזציה של שריר הלב ב שלב חריףאוטם שריר הלב נותן תוצאות חיוביותחוקרים אחרים, להיפך, מאמינים כי להליך זה יכול להיות השפעה שלילית על מהלך המחלה עקב עלייה באזור הנמק.
באנגינה לא יציבה, ההצלחה הטכנית של ניתוחי בלון טרנסלומינלי זהה למעשה לזו של טיפול באנשים עם אנגינה יציבה, אך השכיחות של סיבוכים חמורים גדלה באופן ניכר.
בעבר, האמינו שגישה זו מתאימה ביותר במצבים בהם יש נגע מבודד של המקטע הפרוקסימלי או האמצעי של אחד, אולי שני ענפים של העורק הכלילי של הלב. עם זאת, בשל השיפור הטכני של הטכניקה, אנגיופלסטיקה בלון טרנסלומינלי התאפשר בחולים עם נגעים של מספר מקטעים של כל שלושת הכלים הכליליים העיקריים.
כעת האינדיקציה לגישה זו היא איסכמיה בשריר הלב הקשורה להיצרות העורקים הכליליים (היצרות של כלי הדם הכליליים ב-75% או יותר).
מועמד לניתוח אנגיופלסטיקה בלון הוא:כל מטופל (ללא מגבלות גיל מיוחדות) עם תסמינים קלינייםאנגינה פקטוריס כפופה לאישור אובייקטיבי של איסכמיה חמורה של שריר הלב בהתבסס על התוצאות שיטות אינסטרומנטליותמחקר, לאחר מעבר חובה של אנגיוגרפיה כלילית.
התוויות נגד כוללות:
אי ספיקת כליות כרונית,
יתר לחץ דם בלתי נשלט,
הפרות חמורות של מערכת קרישת הדם,
מחלות זיהומיות חריפות
אנדוקרדיטיס פעיל,
תגובות אלרגיות לחומר הניגוד המשמש,
פתולוגיה קשה לא קרדיולוגית במקביל,
אי ספיקת לב משופרת
בצקת ריאות,
שיכרון גליקוזיד,
היפוקלמיה חמורה.
הליך אנגיופלסטיקה בלון יכול להתבצע הן בו זמנית במהלך אנגיוגרפיה כלילית, והן לאחר זמן מה, אך לא יאוחר משישה חודשים לאחר מכן, שכן לאורך זמן שינויים גדוליםתמונה אנגיוגרפית.
היתרון של ניתוחי בלון חד-שלבי הוא הפחות פולשניות שלו - העורק מנוקב פעם אחת בלבד, ובמקרה של עיכוב, יש לרופא הזדמנות להתכונן בצורה קפדנית יותר למניפולציה. בכל מצב ספציפי, בחירת הטקטיקה נעשית על בסיס אינדיבידואלי לחלוטין לטובת המטופל.
במידת הצורך, שבפועל, אגב, בשום פנים ואופן לא כל כך נדיר, משולבת אנגיופלסטיקה בלון טרנסלומינלי עם סטנטינג של העורקים הכליליים. זה מספק תוצאה יציבה יותר ומפחית את הסיכון להיצרות (היצרות מחדש).
שיטת בלון ANGIOPLASTY
בווריד מותקנת מערכת עירוי שדרכה מזריקים תמיסות ומסופקת גם חומר הרגעה או הרדמה.
חתך קטן נעשה באתר ההזרקה. ראשית, מוחדר טרוקר, צינור דק, לעורק הירך.
תחת בקרת רנטגן, צנתר דק מוחדר דרך הטרוקר למקום היצרות העורק הכלילי. ברגע שהקטטר נכנס מקום נכון, מוזרק דרכו חומר רדיואקטיבי ומבצעים אנגיוגרפיה, זה עוזר לקבוע את המיקום המדויק של היצרות העורק הכלילי.
לאחר מכן, תחת בקרת רנטגן, מוחדר חוט מנחה לתוך העורק, ואחריו קטטר בלון. ברגע שהקטטר מגיע להיצרות העורק, מנפחים את הבלון עד זמן קצר. לומן של העורק מתרחב.
לאחר מכן ניתן לבצע אנגיוגרפיה נוספת כדי לקבוע כמה השתפרה זרימת הדם בעורק הפגוע. אם תוצאות ההליך משביעות רצון, מסירים את קטטר הבלון, חוט ההנחיה והקטטר שדרכו הוזרק הניגוד.
ברוב המקרים, אנגיופלסטיקה כוללת גם סטנט. סטנטים יכולים להיות מתרחבים מעצמם או מחוברים לבלון. את האחרונים לובשים בדרך כלל על בלון הצנתר ומותקנות בלומן של העורק כאשר הבלון מנופח. לאחר שהבלון מתרוקן, הסטנט נשאר במקומו. סטנטים מתרחבים מעצמם נפרסים בקלות, אך עשויים לדרוש ניתוח בלון נוסף כדי להשיג הרחבה משביעת רצון של לומן העורק הפגוע. נכון לעכשיו, נעשה שימוש בסטנטים משחררי תרופות. הם משמשים למניעת היצרות מחדש של כלי הדם הכליליים (רסטנוזה).
בתום הניתוח, הטרוקר מוסר עורק הירך.
לאחר הניתוח יש לשכב על המיטה עם רגל מיושרת למשך מספר שעות. ערכת העירוי מוסרת מהווריד.
משך הליך האנגיופלסטיה הכלילי תלוי בזמן ההערכה של אתר היצרות הכלי וגם במורכבות.
סיבוכים אפשריים של אנגיופלסטית בלון
דימום במקום הדקירה;
תגובה אלרגית לניגוד באנגיוגרפיה;
פקקת של העורק הכלילי באתר הבלון;
התפתחות של אוטם שריר הלב.
לאחר הניתוח, רצוי לעבור מדי פעם בדיקה של הכלים. פעולות בלון משחזרות את זרימת הדם מיד לאחר כל ההליך, לכן, במקרה של חידוש כאבים מאחורי עצם החזה, על המטופל ליידע את הרופא על כך.
לאחר מבצע
רוב המטופלים משתחררים לביתם יום לאחר ניתוח אנגיופלסטיקה.
בשבועיים הראשונים אסור למטופל להרים משקולות. זה יאפשר ריפוי תקין של אזור האנגיופלסטיקה ובתוכו אזור מפשעתי. לאחר 2-3 ימים, המטופל יכול לחזור לפעילות רגילה.
חולים צריכים לקחת אספירין כדי למנוע קרישי דם.
חולים שיש להם סטנט צריכים ליטול Plavix עם אספירין למשך 1-3 חודשים. זאת בשל העובדה שהמתכת בסטנט יכולה לתרום להיווצרות קריש דם בשבועיים הראשונים שלאחר אנגיופלסטיקה. לאחר שבועיים, הסטנט מכוסה ברקמה הטבעית של כלי הדם, ואין עוד סיכון להיווצרות פקקת.
הסטנטים החדשים המוציאים תרופות מאטים מעט את היווצרות הרקמות על הסטנט, ולכן חולים אלו חייבים ליטול אספירין ו-Plavix למשך מספר שנים. אם מניחים סטנט, חיוני להתייעץ עם קרדיולוג לפני הפסקת אספירין או פלביקס, אפילו למספר ימים.
התוצאות ארוכות הטווח של ניתוחי בלון תלויות במצב של כלי הדם הכליליים החדשים שנפתחו. 3-5% מהחולים שעברו בהצלחה ניתוח אנגיופלסטיקה (ללא תומכן) עלולים לחוות restenosis, בדרך כלל תוך שישה חודשים לאחר ההליך. במקרה זה, תסמינים של אנגינה פקטוריס עשויים להופיע שוב. הרסטנוזה מתגלה לעיתים קרובות בבדיקת מאמץ 4-6 חודשים לאחר הניתוח. לרוב, restenosis מתרחשת בחולי סוכרת.
השימוש הנרחב בסטנטים הפחית את שיעור ההיצרות ביותר ממחצית, ועם סטנטים מודרניים, הסיכון להיצרות הוא מתחת ל-10%.
כיצד מתבצע ניתוח אנגיופלסטיקה בלון?
ניתוח בלון - בהתערבות כירורגית זו מחדיר הרופא צנתר דק עם בלון מנופח בקצהו לתוך העורק הכלילי הפגוע, ומביא אותו למקום הצר ביותר. הבלון מנופח, הוא מתרחב, או רק על ידי הגדלת גודלו שלו, או על ידי ניתוק הפקקת, הוא מגביר את לומן הכלי, ובכך משחזר את זרימת הדם התקינה.
מתי עושים ניתוח אנגיופלסטיקה בלון?
בְּ השנים האחרונותכדי להחזיר את זרימת הדם בעורקים סתומים אצל נשים, נעשה שימוש נרחב הן בניתוחי בלון מלעוריים קונבנציונליים והן בשיטות מורכבות יותר - תומכן כלילי וכריתת אטרנדרטרקטומיה. טכניקות אלו יעילות במיוחד בניקוי אזורים חסומים קצרים יחסית ובטיפול בחולים מתחת לגיל 65 שפיתחו לאחרונה תסמינים של מחלת עורקים כליליים.
בדרך כלל עם הקבלה ל מרכז רפואיחולים עם אנגיופלסטיה של אוטם שריר הלב, עקב השגת תוצאות מהירה, מעדיפים טיפול עם סוכנים תרומבוליטים.
חסרונות של אנגיופלסטיקה בלון
עם זאת, אל לנו לשכוח כי אנגיופלסטיקה בלון כרוכה לפעמים בחומרה תופעות לוואי- קרע של דופן העורקים, היווצרות של חדש קריש דם, שאם לא יוסר מיד, עלול להחמיר מצב קליניחולים עד להתקף לב. אם ההליך הכירורגי מבוצע על ידי קרדיולוג מוסמך ביותר, סיבוכים כאלה הם נדירים ביותר.
חסרונות נוספים של השיטה כוללים את העובדה שכשנה לאחר ניתוח אנגיופלסטיקה, בכל מטופל שלישי, לומן של העורק הכלילי מצטמצם שוב ויש לחזור על הפעולה הזו או לבצע השתלת מעקף כלילי מורכבת עוד יותר מבחינה טכנית.
למרות שניתוח בלון מבוצע בדרך כלל בגברים בשלב חמור יותר של מחלת לב כלילית, ההשפעה הטיפולית של הניתוח עדיין גבוהה אצלם מאשר אצל נשים. באחרון, לא ניתן לנקות את לומן הכלים כל כך טוב ולהפחית את הכאב חזה. תחילה, קרדיולוגים חשבו שזה נובע מגודלם הקטן יותר של כלי הדם הכליליים הנשיים וניסו להשתמש בבלונים בקוטר קטן יותר. עם זאת, זה לא השפיע על התוצאות של התערבויות כירורגיות. כעת מומחים סבורים כי ההבדל שהוזכר קשור בעיקר לגיל המבוגר יותר של החולים ו מחלות נלוותהקשורים לסיכון מוגבר לסיבוכים.
אבל אפילו עם זה, אנגיופלסטיקה בלון היא שיטה יעילהשיקום זרימת דם תקינה בעורקים הכליליים אצל נשים, שכן בטווח הארוך הן אצלן והן אצל גברים יעילותו זהה בקירוב, למעט תדירות גבוהה יותר של התקפי כאב בחזה, האופיינית לנשים.
בנוסף, עם ניתוח מוצלח ופתיחת חסימה של עורקי הלב, נשים נוטות הרבה פחות להישנות.
ס.אייזנשטט
"אנגיופלסטיקה בלון, איך ומתי לעשות את זה, חסרונות" ומאמרים נוספים מהמדור מחלת לב כלילית
אנגיופלסטיקה בלון
שמות חלופיים: אנגיופלסטיקה בלון צנתר, אנגיופלסטיקה בלון צנתר percutaneous transluminal angioplasty, angioplasty arterial peripheral, arterial angioplasty (PCTA).
אנגיופלסטיקה בלון היא שיטה פולשנית להחזרת החסינות של עורקים צרים. רוב סיבה נפוצההיצרות העורקים היא טרשת עורקים. עם מחלה זו, שקיעת רקמת השומן (רובד טרשת עורקים) מתרחשת על דפנות כלי הדם. כתוצאה מכך, לומן העורק מצטמצם באופן משמעותי, קיים מכשול לזרימת דם תקינה. עקב היצרות הכלי יכולה להתפתח היפוקסיה של האיברים המתאימים - שריר הלב, הכליות, המוח, הגפיים. אחת הדרכים להימנע ממצב זה היא ניתוחי בלון.
אינדיקציות לניתוחי בלון
1. אינדיקציות כלליותעבור ניתוחי בלון:
היצרות משמעותית המודינמית של הכלי - ירידה בלומן של הכלי ביותר מ-50%.
2. אינדיקציות עבורן ניתן לרשום ניתוח פלסטי של עורקים ברכיצפלים (כלי ראש):
- כאב ראש;
- התקפים איסכמיים חולפים;
- שבץ מוחי.
3. אינדיקציות לפלסטיק בלון כלילי:
- אוטם שריר הלב;
- אנגינה, המתבטאת בכאב בלב.
4. אינדיקציות לניתוח פלסטי של כלי הכליה:
- יתר לחץ דם וסורי (עלייה בלחץ הדם עקב היצרות עורק כליה);
- סימנים של היפוקסיה של הכליות.
5. אינדיקציות לפלסטיק של עורקים בגפיים התחתונות:
- היצרות משמעותית של עורקי הרגליים;
- קלאודיקציה לסירוגין (סימן לאיסכמיה בשרירים).
התוויות נגד
1. כללי מצב רצינימטופל שאפילו התערבות מינימלית בו מאיימת על חיי המטופל.
2. היצרות חסרת משמעות המודינמית.
3. הימצאות מפרצת של הכלי, הממוקמת בסמיכות להיצרות.
הכנה לאנגיופלסטיה
המטופל עובר בדיקה קלינית כללית. מנתח כלי הדם רושם שיטות בדיקה מיוחדות: אנגיוגרפיה, אולטרסאונד של כלי הדם עם דופלרוגרפיה, בדיקת הליכון ועוד. על סמך שיטות אלו נקבעת רמת ההיצרות והיקף ההיצרות.
כיצד מתבצע ניתוח אנגיופלסטיקה בלון?
הניתוח מתבצע בהרדמה מקומית. עורק הירך או המפשעתי מנוקב. לאחר מכן, צנתר בלון מנופח מוחדר לתוך לומן הכלי דרך מכניס מיוחד (מדריך). בלון הקטטר מובא למקום היצרות. מיקומו נקבע לאחר הבקרה צילומי רנטגן. עם המיקום הנכון של הבלון, הוא מנופח. הבלון המתרחב מרחיב גם את לומן העורק. בקרת איכות ההרחבה מאושרת על ידי אנגיוגרפיה.
ההליך אורך 1.5-2 שעות. לאחר 1-2 ימים, החולה חוזר לחיים נורמליים.
לאחר הניתוח
לאחר ההליך, תרופות נוגדות טסיות ונוגדי קרישה נקבעים למניעת פקקת. יש ליטול תרופות אלו לפי הוראות הרופא, לרוב שימוש לטווח ארוך או לכל החיים. הניתוח משקם את איכות החיים של המטופל כמעט לחלוטין.
סיבוכים
1. דימום במקום הדקירה של הכלי.
2. הפרעת קצב לב.
3. פקקת עורקים.
4. קרע בדופן העורק.
מידע נוסף
לאחר ניתוחי בלון, תמיד קיים סיכון להישנות היצרות, לכן, ברוב המקרים, הוא מתווסף על ידי סטנטינג - החדרה ללומן של כלי הדם. מכשיר מיוחד(סטנט) כדי למנוע היצרות חוזרת.
היעילות של שיטות אנדוסקולריות לטיפול בהפרעות במחזור הדם גבוהה מאוד. ניתוח אנגיופלסטי ותומכן בזמן יכולים למנוע התפתחות של מחלות קשות כמו אוטם שריר הלב, שבץ מוחי, גנגרנה בגפיים ואי ספיקת כליות.
ניתוח אנגיופלסטיקה בלון ותומכן מבוצעים כחלק ממתן היי-טק טיפול רפואי, כאשר פעולות אלו מבוצעות במרכזי כלי דם, במקרים מסוימים ניתן לשלם על חשבון ביטוח רפואי חובה.
סִפְרוּת
1. התערבויות אנדוסקולריות על כלים היקפיים. שרדר יו.; לְכָל. מאנגלית; אד. פרופ' S.A. אבוגובה, 2014.
2. ניתוח לב. טכניקת הפעלה. דוטי ד.ב; לְכָל. מאנגלית; אד. acad. RAS ו-RAMNR.S. אחכורין, 2014
אנגיופלסטיקה בלון
אנגיופלסטיקה בלון היא אחת הדרכים היעילות לשחזר את סבלנות כלי הדם. הגורם השכיח ביותר להיצרות או היצרות של לומן של כלי הדם (ומכאן הפטנציה שלו) הוא רובד טרשת עורקים. הוא נוצר עקב שקיעת עודף כולסטרול על דופן כלי הדם.
היצרות של עורקים או ורידים יכולה להוביל לתוצאות עצובות. לעזור לך להימנע מכך דרכים שונותאנגיופלסטיקה.
סוגי פעולות שחזור
כדי להחזיר את זרימת הדם התקינה לכלי הדם, נעשה שימוש בשיטות הבאות:
- סטנטינג;
- shunting;
- אנגיופלסטיקה בלון.
טכניקת אנגיופלסטיקה בלון
דרך דקירה קטנה של עורק הירך או האולנרי, מוחדר בקצהו "מדריך" בעל בלון שהתרוקן. מוליך זה, תחת שליטה של אבחון קרני רנטגן, מתבצע למקום היצרות, ולאחר מכן ישירות באתר ההיצרות, הבלון מנופח ובכך נדחס רובד טרשת עורקים, וכתוצאה מכך שיקום לומן של הכלי. לאחר מכן מפרקים את הבלון ומוציאים אותו מהעורק. בטכניקות מסוימות, כמו סטנט, מחדירים סטנט יחד עם הבלון ומצמידים אותו לדפנות הכלי. לאחר מכן, הבלון מוסר, והסטנט נשאר בלומן של כלי הדם.
היתרונות של ניתוחי בלון
אנגיופלסטיקה בלון היא הפשוטה ביותר שיטה יעילהמניעת סיבוכים מחלות לב וכלי דםומניעת אירועים קרדיווסקולריים.
הליך זה הוא זעיר פולשני ומבוצע בהרדמה מקומית. תסמונת כאבכמעט לא מורגש, ותקופת השיקום תארך רק כמה ימים.
המרכז שלנו מספק שירותים של מנתחי כלי דם מוסמכים, לאחר התייעצות איתם תוכלו לברר את עלות ניתוח אנגיופלסטיקה בלון במקרה הפרטני שלכם.
אחת השיטות לשיקום זרימת הדם באזור עם המחסור בו היא פלסטית כלי דם. אם נעשה שימוש בהחדרה תוך-וסקולרית של צנתר עם בלון בקצהו, אזי שיטה זו נקראת בלון אנגיופלסטיקה.
הוא משמש בטיפול במחלת לב כלילית, אנגיופתיה סוכרתית גפיים תחתונות, הפרה של זרימת הדם המוחית. לרוב, הוא מבוצע על כלי דם כליליים למניעת התקף לב או במהלך התפתחותו על מנת לאתר את הנגע.
קרא במאמר זה
היסטוריה של גילוי ופענוח מושגים
האנגיוכירורג השוויצרי אנדראס גרונטציג נחשב למייסד שיטת הרחבת כלי הדם בעזרת בלון מוחדר. הוא היה הראשון שטיפל בחולה עם נגעים טרשתיים של כלי הדם הכליליים באמצעות מכשיר שתוכנן בעצמו.
בתחילה, אנגיופלסטיקה שימשה רק לטיפול בחולים עם אנגינה פקטוריס יציבה, לאחר מכן הוכח כיעיל בכל לוקליזציה, וב בתקופה האחרונהבדרך זו מטפלים גם באנגינה פקטוריס לא יציבה, אפילו בהתקף לב לאחר התפתחותו.
מחקרים על סבלנות של כלי שהורחב עם בלון הוכיחו כי במחצית מהמנותחים, לאחר שישה חודשים, יש ירידה חוזרת במיקרו-סירקולציה באזור האיסכמי.
בשנת 1986 בוצעה החדרה סימולטנית ראשונה של צנתר ותומכן בצורת מסגרת מתכת המונעת את סגירת הקירות.
כדי להבין כראוי את המונחים הספציפיים המשמשים לשם ולתאר שיטה זו, עליך לדעת את משמעותם:
- percutaneous - צנתר מוחדר דרך העור;
- transluminal - זה אומר שלא נדרש חתך נוסף, כמו בפעולות קונבנציונליות, אלא טבעי גישות אנטומיות, במקרה זה, מדובר בכלים;
- בלון - הרחבה מתבצעת עם בלון מיוחד בקצה הצנתר;
- אנגיופלסטיקה - העורק מקבל סבלנות תקינה וצורתו המקורית משוחזרת.
ציוד להתערבות עורית
אמנם שיטה זו היא זעיר פולשנית, מאחר שאין פצע ניתוח פתוח, אך היא מתבצעת אך ורק בחדרי ניתוח מיוחדים. נדרשת הסט המינימלי הבא של כלי אבחון וחומרים מתכלים:
- מכשיר רנטגן עם מוניטור כדי לדמיין את התקדמות הפעולה;
- צנתר בלון - צינור באורך מספיק כדי לעבור את הכלי הפגוע, בקצהו יש בלון הממולא במלח להתפשטות;
- מוליך - חוט גמיש המנחה את הקטטר אל המטרה;
- סטנט - מסגרת מתכת למיקום באזור ההיצרות, לפני ההחדרה מדובר בצינור דחוס, הוא מנופח על ידי הבלון לגודל הרצוי;
- טרוקר - צינור להחדרת צנתר לעורק.
אינדיקציות לניתוחי בלון
הניתוח מיועד להיצרות של העורקים הכליליים מכל מוצא, מה שמוביל להפרעה באספקת הדם של שריר הלב.
ביניהם, הפתולוגיה הנפוצה ביותר היא נגע טרשת עורקיםכלי דם, כלומר היווצרות רובד המונע את זרימת הדם.
במקום השני היצרות לאחר ניתוח לב, היווצרות פקקת פריאטלית או חסימה עורקית על ידי תסחיף. בכל המקרים הללו, הטיפול התרופתי אינו מאפשר להיפטר מכאבים בלב ולמנוע אוטם שריר הלב.
לפיכך, ניתוח אנגיופלסטיקה בלון מומלץ בנוכחות התנאים הבאים:
- חסימה מלאה או חלקית של העורקים הכליליים,
- היצרות של כלי הדם לאחר התקנת שתל מעקף העורק הכלילי,
- התקפי אנגינה שאינם מקלים על תרופות,
- המחקר חשף אזור עם התכווצויות חלשות של שריר הלב באגן העורק המצומצם (ללא אוטם שריר הלב).
צפו בסרטון על אנגיופלסטיקה בלון:
האם יש התוויות נגד
אנגיופלסטיקה אינה מסומנת אם המטופל מסרב לטיפול, אי אפשר לבצע אנגיוגרפיה עקב אלרגיה לחומר ניגוד, כמו גם בחולים עם קורס לא מפצה סוכרת(התקפי היפו- או היפרגליקמיה).
ההליך גם לא נקבע לתבוסה של כלים כאלה:
- תא המטען של העורק הכלילי השמאלי,
- אספקת שריר הלב הנותר (השלם),
- מספר סניפים
- מפותל באזור הפגוע.
אם לאחר הניתוח לא ניתן להחזיר את זרימת הדם או שיש ירידה חדה בהתכווצות החדר השמאלי, אז בדרך כלל חולים כאלה אינם מופנים לטיפול כירורגי.
התוויות נגד מ איברים פנימייםהם:
- תאונה מוחית,
- דימום מהבטן או מהמעיים
- צורה חמורה של אי ספיקת כליות או כבד,
- מחלות מדבקות,
- אנדוקרדיטיס חיידקי,
- יתר לחץ דם עורקי לא מתוקן,
- מחלות דם - אנמיה, הפרעת קרישה,
- אי פיצוי לבבי,
- מנת יתר של גליקוזידים לבביים,
- רמות נמוכות של אשלגן בדם
- בצקת ריאות.
חלק מהמצבים הללו ניתנים לטיפול, ובמקרה זה אנגיופלסטיקה מתעכבת עד להחלמה אינדיקטורים רגילים, בכל שאר המקרים זה יכול להתבצע.
יש לתאם את צריכת כל התרופות עם הרופא שיבצע את הטיפול, הן מבוטלות במידת האפשר, ניתן לאכול לא יאוחר מ-8 שעות מראש. מומלץ לשתות מליטר מים מיד לפני ההליך על מנת שחומר הניגוד יסלק מהר יותר מהגוף. מקום החדרת הצנתר (בדרך כלל אזור עורק הירך) מגולח ומטופל בחומרי חיטוי.
טכניקת הזרקה טרנסלומינלית
עורק הירך נבחר בדרך כלל כאתר הגישה. אורך החתך אינו עולה על 2 מ"מ; הטרוקר מתקדם דרכו לאורך הכלי. ניגודיות מוזרקת דרך הצינור הזה כדי לדמיין את אזור ההיצרות. הלוקליזציה של ההיצרות מתגלה על המוניטור, מביאים אליו חוט שקובע היכן עדיף להרוס את הפלאק.
לאחר מכן, הקטטר עובר לאזור הרצוי, נשאב לבלון מִלְחִיתכדי להחזיר את הפטנציה של הכלי ולהרוס את הפלאק. לאחר מכן מתבצע מחקר בקרה ומסירים את הצנתר והחוט. השלב האחרון הוא מריחת תחבושת והשגחה לאורך היום למניעת סיבוכים לאחר הניתוח.
אם משולבים פלסטי טרנסלומינלי percutaneous של העורק עם התקנת סטנט, אז, כאשר מנופח עם בלון, מבנה מתכת זה מיושר בתוך לומן של כלי השיט. הסטנט יכול גם להרחיב את עצמו, ואז הבמה הרחבת בלוןלא יהיה. חומר הסטנט עשוי להיות מצופה כדי למנוע חסימה מחדש.
כל תקופת המניפולציה נמשכת כשעתיים. בשלב זה, יש תחושות לא נעימות הקשורות להתרחבות העורק בצורה של כאב או צריבה בחזה.
החלמה לאחר אנגיופלסטיקה כלילית
אם אין סיבוכים וכאבים בחזה, אינדיקטורים מחקרי אבחוןללא סטיות, לאחר מכן לאחר 24-36 שעות המטופל משתחרר. בבית, אתה צריך לשמור על משטר חסכוני במשך 2-3 ימים, ולאחר מכן לחזור בהדרגה לפעילות הקודמת שלך. כל תקופת השיקום אורכת כשלושה חודשים.
כדי למנוע היצרות חוזרת, יש צורך ליטול נוגדי קרישה ותרופות נוגדות טסיות - Plavix, Aspirin, Ticlid. זה נכון במיוחד עבור מטופלים שעברו תומכות עורקים.
סיבוכים אפשריים
בהתאם למצב דופן כלי הדם ולטכניקת הניתוח, עלולים להתרחש הסיבוכים הבאים לאחר הניתוח:
- קרע של הציפוי הפנימי של העורק והינתקות שלו, פקקת או עווית,
- טראומה לכלי עם קטטר או זיהום באזור החדרתו,
- מְדַמֵם,
- ניתוק של חלק מפקקת וחסימה של ענפים קטנים,
- , דום לב פתאומי.
ניתוחי בלון ותומכים: הבדלים, מה עדיף
רוב בעיה נפוצהלאחר ניתוח פלסטי של העורקים הכליליים קיים הסיכון לסגירה פתאומית שלהם בשעות הראשונות לאחר הניתוח. זה יכול לקרות אם הכלי פגום או עוויתות. התקנת פיגום בצורת סטנט עוזרת לשמור על לומן הכלי פתוח, שהיא המטרה במחלת לב כלילית. נקבעו קטגוריות המטופלים שבהם מתרחשת הרנוזה לעתים קרובות יותר. אלו כוללים:
- נשים,
- סובל מצורה לא יציבה של אנגינה פקטוריס,
- אנשים עם אוטם שריר הלב.
הסטנט בתהליך השהות בכלי יכול לגדול רקמת חיבור, טסיות דם קבועות עליו, נוצר קריש דם. כדי למנוע חסימה של העורק, משתמשים במדללי דם, לרבות Reopro ו-Integrilin לווריד. אם כל הפעולות הללו לא הובילו להשפעה הרצויה, מוצגים חולים.
פלסטי בלון משמש לשיקום חירום של לומן הכלי, הוא מבוצע בהרדמה מקומית עם חתך מינימלי, המפחית את משך השהות בבית החולים, כמו גם את משך תקופת השיקום הכולל.
שיטה זו מיועדת להיצרות של עורקים בודדים. אם יש איום של חסימת לומן של כלי השיט מיד לאחר הניתוח, אז מיד מותקן מבנה מתכת - סטנט השומר על זרימת דם קבועה.
קרא גם
אם פתאום יש צליעה, כאב במהלך ההליכה, סימנים אלה עשויים להצביע על מחיקה של טרשת עורקים של כלי הגפיים התחתונים. במצב מתקדם של המחלה, שחולף ב-4 שלבים, עשוי להידרש ניתוח קטיעה. מהן אפשרויות הטיפול האפשריות?
