(!LANG: מחלת ריאות אינטרסטיציאלית. מהי מחלת ריאות אינטרסטיציאלית? שינויים אינטרסטיציאליים מוקדים

רונלד ג'י קריסטל

מחלת ריאות אינטרסטיציאלית (ILD) היא מחלה כרונית לא ממאירה, לא זיהומית המאופיינת בדלקת וחוסר ארגון של דפנות המכתשים. התוצאה הטבעית והרצינית ביותר של פתולוגיה זו היא ירידה במספר התפקודים של קומפלקסים אלבולרי-נימיים, וכתוצאה מכך, הפרה של חמצון הדם. ביטוי קליני אופייני של ILD הוא קוצר נשימה, במיוחד בזמן מאמץ גופני, המגביל באופן משמעותי את הפעילות המוטורית של החולים. אם המחלה המתוארת תחת ILD מתקדמת, אז סיבת המוות היא לרוב אי ספיקת נשימה.

ILD קיבל את שמה מכיוון שכל המחלות המאוחדות במונח זה מאופיינות בדרגות שונות של נזק וחוסר ארגון של מטריצת רקמת החיבור של דופן המכתשית. מכיוון שמבחינה מורפולוגית פתולוגיה זו מאופיינת גם ב-pneumofibrosis, המונח "מחלת ריאות פיברוטית" משמש לעתים קרובות. בהתחשב בעובדה שניתן להעריך אזורים של דלקת ופיברוזיס של רקמת הריאה כ"חדירה" כאשר מתארים צילומי חזה, ILD מקובצת לעיתים יחד עם מחלות זיהומיות וניאופלסטיות תחת הכותרת "מחלות ריאה מסתננות מפוזרות". פחות נפוצים הם מונחים כמו "דלקת ריאות אינטרסטיציאלית" או "דלקת ריאות כרונית".

רשימת המחלות הנכללות בקטגוריית ILD כוללת כ-180 פריטים. באופן מסורתי, ILDs מסווגים לאטיולוגיות ידועות ולא ידועות (טבלאות 209-1 ו-209-2, בהתאמה). עם זאת, למרות ההבדלים האטיולוגיים, כל המחלות מאופיינות בביטויים מורפולוגיים, תפקודיים וקליניים שכיחים. פרק זה מתמקד בעיקר במחלות ריאה אינטרסטיציאליות בעלות אטיולוגיה לא ידועה.

אנטומיה אנושית רגילה(209-1). ILD של אטיולוגיה לא ידועה מאופיינת במעורבות של alveoli, צינורות alveolar, bronchioles סופניים, ועורקים וורידים ריאתיים בקליבר קטן לתוך התהליך הפתולוגי. התוצאה של זה היא ירידה במספר המכתשות המתפקדות וכתוצאה מכך התפתחות של אי ספיקת נשימה.

בדרך כלל, הריאות של מבוגר מכילות כ-30 10 6 alveoli. קוטר המכתשות הוא 200-300 מיקרון, ועובי הדפנות שלהם הוא 5-10 מיקרון. השטח הכולל של פני השטח הפנימיים של alveoli הוא כ 150 מ"ר; דרך משטח ענק זה מתבצע חילופי גזים בין האוויר המכתשי לנימים הריאתיים (בכל רגע בודד בזמן, נימים הריאתיים מכילים עד 200 מ"ל דם). נימי הריאה והמכשכים צמודים זה לזה עד כדי כך שהמרחק בין האוויר לדם הוא 0.6-0.8 מיקרון בלבד.

טבלה 209-1. גורמים ידועים למחלת ריאות אינטרסטיציאלית

שאיפה של חומרים שונים מהאטמוספרה שמסביב (פרק 203 ו-204): אבק אנאורגני (pneumoconiosis); אבק אורגני (דלקת ריאות רגישות יתר או דלקת אלרגית אקסוגנית); גזים; מעשן; זוגות; אירוסולים

חומרים רפואיים (ש' 65)

משנית, על רקע מחלות דלקתיות זיהומיות נסבלות של הריאות

השפעות קרינה רעלים (פרק 171)

כשלב של החלמה מתסמונת מצוקה נשימתית למבוגרים (פרק 216)

דופן המכתשית מורכבת מארבעה סוגים עיקריים של תאים: תאי אפיתל מסוג I ו-II, תאי אנדותל ומזנכימליים. תאי אפיתל מסוג I, היוצרים את האפיתל הקשקשי, דומים בצורתם לביצה מטוגנת ומסדרים עד 95% מכל פני השטח הפנימיים של המכתשים. תאי אפיתל מסוג II, בעלי צורה מעוקבת, אחראים לייצור של פעיל שטח - ליפופרוטאין, חומר פעיל שטח המופרש על ידי מבנים למלריים מיוחדים של הציטופלזמה. חומר פעיל שטח מופרש לתוך המכתשים, ועל ידי הפחתת מתח הפנים, מעניק יציבות למקטעי הנשימה של הריאות. הקשר בין תאי אפיתל בודדים חזק דיו כדי למנוע את זרימת החלק הנוזלי של הדם לתוך המכתשים עם עלייה בחדירות של נימי הריאה. תאים מסוג I ו-II יוצרים מעין שכבת אפיתל, ה"נח" על קרום הבסיס, שעוביה הוא 0.1 מיקרון. תאי האנדותל המצפים את פני השטח הפנימיים של נימי הריאה אינם שונים במאפיינים שלהם מתאי האנדותל של כל לוקליזציה אחרת. תאי אנדותל ממוקמים גם הם על קרום הבסיס בעובי של 0.1 מיקרון; באותם מקומות שבהם תאי אנדותל ואפיתל צמודים זה לזה, קרום הבסיס הופך דק יותר באופן משמעותי.

תאים Mesenchymal מיוצגים בעיקר על ידי fibroblasts, כמו גם myofibroblasts, תאי שריר חלק ו pericytes. האחרונים מייצרים את החומר העיקרי של מטריצת רקמת החיבור של דופן המכתשית.

רקמת החיבור של דופן המכתשית מסומנת במונח "אינטרסטיטיום" ומיוצגת על ידי ממברנות בסיס אפיתל ואנדותל ומטריצת רקמת חיבור הסגורה ביניהן. מטריצת רקמת החיבור מורכבת בעיקר מקולגן מסוג I (קולגן מסוג III גם הוא עובר מינימלית), פיברינוגן, סיבים אלסטיים ופרוטאוגליקנים. תרכובות מקרומולקולריות אלו מספקות "תמיכה" מכנית לדופן המכתשית ומעניקות גמישות לחלקים המרוחקים של דרכי הנשימה.

שינויים פתולוגיים בפרנכימה הריאה (209-2).

שינויים מורפולוגיים בחומרה משתנה בכל צורה של ILD כוללים דלקת אינטרסטיציאלית ו/או תוך-מכתשית, המאופיינת בירידה במספר נימי הריאה, פגיעה בתאי אפיתל מכתשית ופיברוזיס של דופן המכתשית.

במחלות מסוימות, כמו סרקואידוזיס, כאשר הנזק לרקמת הריאה הוא לרוב מינימלי, נסיגה של התהליך הפתולוגי מלווה בשיקום ארכיטקטוניקה תקינה. מחלקות דיסטליותדרכי הנשימה. בפיברוזיס ריאתי אידיופתי, להיפך, הנזק הפרנכימלי בולט הרבה יותר והופך מתמשך. אם האזורים הפגועים נרחבים מספיק, אז הארכיטקטוניקה הרגילה של חלקי הנשימה של הריאות מופרעת, נוצרים אזורים של פנאומופיברוזיס מסיבית והתמרה ציסטית של הריאות. ברור שאזורים כאלה ברקמת הריאה אינם מסוגלים עוד לבצע חילופי גזים נאותים.

טבלה 209-2. מחלת ריאות אינטרסטיציאלית של אטיולוגיה לא ידועה

סרקואידוזיס (פרק 270) פיברוזיס ריאתי אידיופתי

ILD הקשורים למחלות רקמת חיבור מפוזרות: דלקת מפרקים שגרונית (פרק 263) סקלרודרמה (פרק 264) זאבת אדמנתית מערכתית (פרק 262) polymyositis-dermatomyositis (פרק 356) תסמונת Sjögren (פרק 266)

היסטיוציטוזיס X

דלקת ריאות אאוזינופילית כרונית Idiopathic pulmonary hemosiderosis תסמונת Goodpasture's (פרק 224) תסמונת היפראוזינופילית אימונובלסטית לימפדנופתיה

הפרעות לימפופרוליפרטיביות לא מובחנות: דלקת ריאות אינטרסטיציאלית לימפתית, פסאודולימפומה

Lymphangiomyomatosis עמילואידוזיס (פרק 259) פרוטאינוז Alveolar Granulomatosis Bronchocentric Granulomatosis

מחלות תורשתיות: פיברוזיס ריאתי משפחתי tuberculous sclerosis neurofibromatosis (פרק 351) תסמונת הרמנסקי-פודלאק מחלת נימן-פיק (פרק 316) מחלת גושה (פרק 316)

ILD הקשור למחלת כבד: הפטיטיס פעיל כרוני (פרק 248) שחמת מרה ראשונית (פרק 249)

ILD הקשור למחלת מעי: מחלת וויפל (פרק 237) קוליטיס כיבית (פרק 238) מחלת קרוהן (פרק 238) מחלת וובר-קצ'ן (פרק 318)

ILD הקשור ל-pulmonary vasculitis: Wegener's granulomatosis (ch. 272) lymphomatoid granulomatosis syndrome Churg-Stroye (ch. 269) systemic necrotizing vasculitis (ch. 269) hypersensitivity vasculitis (ch. 269)

ILD קשורה עם מחלות כרוניותלב: אי ספיקת חדר שמאל, shunt משמאל לימין

ILD הקשור לאי ספיקת כליות כרונית

ILD הקשור למחלת שתל מול מארח (פרק 291)

209-1. אנטומיה אנושית תקינה של מערכת הנשימה הדיסטלית האנושית. a - ייצוג סכמטי של הסימפונות הסופיות הנפתחות לתוך לומן של alveoli; ב - ייצוג סכמטי של קטע מדופן המכתשית. מתוארים תאי אפיתל קשקשי מסוג I, תאי אפיתל קוביים מסוג II, תאי אנדותל, מזנכימליים ורקמת חיבור בין-סטיטיום.

מידת הנזק לתאי האפיתל נקבעת לפי הצורה והחומרה של המחלה המתאימה. המאפיין ביותר במקרה זה הוא ירידה במספר alveolocytes מסוג I, החלפתם באלveolocytes מעוקב מסוג II, כמו גם נדידת תאים של רירית הסימפונות לכיוון הסימפונות הקצה. הפחתת מיטת הנימים של מחזור הדם הריאתי מובילה להתפתחות יתר לחץ דם ריאתי.

ניתן לעבות את דופן המכתשית מספר פעמים. כתוצאה מכך, המרחק בין האוויר המכתשי לדם גדל, המרווחים התוך-מככיים יורדים והתכונות האלסטיות של פרנכימה הריאות מופרעות. לפעמים ההתעבות של דופן המכתשית נובעת מהבצקת שלו. עם זאת, פיברוזיס מתפתח לעתים קרובות יותר - מספר האלמנטים המזנכימליים עולה בחדות ומתרחשת היווצרות חדשה של רכיבים בודדים של רקמת החיבור, בעיקר קולגן מסוג I. פחות נפוץ, תהליכים פיברוטיים מוגבלים אך ורק לרקמות אינטרסטיציאליות.

צורה מוזרה של מה שנקרא פיברוזיס תוך-מכתשית מתוארת גם, כאשר רקמת החיבור החדשה שנוצרה, הורסת את קרום הבסיס האפיתל, מתפשטת לתוך לומן של המכתשיים ומובילה לעיבוי דפנותיהם.

פתוגנזה.אי-ארגון של ארכיטקטוניקת מכתשית, מאפיין אופייני לרוב צורות ILD, נובע מדלקת כרונית של דרכי הנשימה הדיסטליות. במקרים של ILD של אטיולוגיה מבוססת, תהליך דלקתי כרוני מושרה על ידי סוכנים ידועים. במקרה זה (לדוגמה, בפתולוגיית ריאות תלוית תרופה), לגורמים סיבתיים, בעלי השפעה ציטוטוקסית, יש השפעה מזיקה ישירה על רקמת הריאה. בקרב ILDs של אטיולוגיה לא ידועה, דלקת ממלאת תפקיד פחות, ונזק וחוסר ארגון של רקמת הריאה מבוססים על שגשוג לא תקין של תאים mesenchymal (לדוגמה, בלימפאנגיולייומיומאטוזיס) או שקיעה של משקעים של חומר חוץ תאי שבדרך כלל נעדר בדרכי הנשימה אזורי הריאות (לדוגמה, בפרוטאינוזה במכתשית).

209-2. שינויים פתולוגיים בפרנכימה הריאה ב-ILD. a - מתאר באופן סכמטי קירות מעובים של המכתשית, פיברוזיס תוך-מכתשית, וכן אזורים שבהם "מושתל" פיברוזיס במכתשית בדופן המכתשית; b - מציג באופן סכמטי את המטאפלזיה של תאי אפיתל מסוג I לתוך תאי אפיתל מסוג II (תאים עם מיקרוווילי) ותאי ברונכיולרים (תאים מעוקבים). פיברובלסטים מתרבים מתוארים בלומן של אחד הנימים; דופן המכתש היא פיברוטית ומעובה. קרום הבסיס מתעבה אף הוא, שלמותו נשברת במקום אחד, ואלמנטים תאיים של האינטרסטיטיום חודרים לתוך החלל התוך-אלוואולרי דרך פגם זה.

ישנם שני מנגנונים עיקריים להשפעה המזיקה של תאי דלקת על המכתשים. הראשון הוא שתאי דלקת מצטברים באזורים מצומצמים של דופן המכתשית, וזה מוביל לנזק שלו ולשיבוש תהליך חילופי הגזים. השני כולל שחרור של מספר רב של מתווכים על ידי תאים דלקתיים, פגיעה בתאי פרנכימה ומטריצת רקמת חיבור, גירוי שגשוג פיברובלסטים, מה שמוביל להיווצרות פיברוזיס ריאתי (209-3).

בדרך כלל, מכתשית אחת מכילה כ-60 מקרופאגים מכתשי ו-15 לימפוציטים, בעוד שלוקוציטים פולימורפו-תאיים, ככלל, אינם מזוהים. עם התפתחות דלקת (במקרה של מחלות ריאה אינטרסטיציאליות של אטיולוגיה לא ברורה), מתרחשים השינויים המורפולוגיים הבאים: 1) מספר התאים הדלקתיים במקטעי הנשימה של הריאות עולה באופן משמעותי; 2) היחס בין אלמנטים תאיים דלקתיים משתנה - עבור מחלות מסוימות, הדומיננטיות של לימפוציטים אופיינית, במקרים אחרים, נויטרופילים, מקרופאגים מכתשי ו/או אאוזינופילים שולטים; 3) הפעילות התפקודית של תאים דלקתיים עולה. האחרונים מופעלים בהשפעת מספר מתווכים, שבתורם יש השפעה מזיקה על המבנים המכתשיים. אז, כמה מתווכים ליזום את תהליך היווצרות של רדיקלי חמצן רעילים הגורמים נזק לתאי parenchyma; הפרוטאזות התוך-תאיות המשתחררות בו-זמנית גורמות לחוסר ארגון של מטריצת רקמת החיבור של הריאות.

פיברוזיס ריאתי מתפתח כתוצאה משחרור חומרים מתווכים על ידי מקרופאגים מכתשיים שמתחילים שגשוג פיברובלסטים. מתווכים אלה, כולל פיברונקטין וגורם גדילה מקרופאג אלוויאולרי, מקדמים את תנועת הפיברובלסטים אל תוך האינטרסטיטיום. כתוצאה מכך, מספר הפיברובלסטים ה"מייצרים" רקמת חיבור עולה בחדות, מה שמוביל להיווצרות פנאומופיברוזיס.

209-3. תכנית הפתוגנזה של פיברוזיס ריאתי אידיופטי, אחת הצורות המובילות בקטגוריית ILD של אטיולוגיה לא ידועה.

למרות שהמנגנונים המוצגים די ספציפיים עבור פיברוזיס ריאתי אידיופטי, האחרון יכול להיחשב כמעין מודל להתפתחות והתקדמות של פיברוזיס ריאתי עבור כל קבוצת ILD כולה. כינויים: AMDGF - גורם גדילה של מקרופאגים מכתשית.

בחלק מהמחלות המסווגות כ-ILD מעורבים בתהליך הפתולוגי גם עורקים וורידים ריאתיים קטנים. יחד עם זאת, במקרים נדירים, ביטויים של דלקת כלי דם ריאתית הם דומיננטיים, השולטים על שינויים פרנכימליים פחות בולטים. לפעמים התהליך הדלקתי מוגבל לברונכיולות הסופיות, מה שמונע את תנועת האוויר לאלבוליים המקבילים; מצד שני, צורות מסוימות של ILD מאופיינות בפגיעה בצדר הקרביים עם התפתחות של תפליט פלאורלי.

פתופיזיולוגיה.התוצאה העיקרית של התפתחות ILD היא הפרה של חילופי החמצן בין האוויר המכתשית והדם. ישנם שני מנגנונים להתפתחות היפוקסמיה. ראשית, חלק מהאלוויולים אינם מאווררים מספיק כדי לשמור על מתח חלקי O2 הולם בדם הנימים. שנית, עקב התעבות דופן המכתשית, הדיפוזיה של O 2 מופרעת בחדות. כאשר תופעות פתולוגיות אלו משולבות עם הפחתה במיטה הנימים של הריאות, תפקוד השאיבה של הלב הימני עולה בפיצוי. במצב זה, קצב זרימת הדם דרך נימים שלמים או שהשתנו מעט עולה, וזמן המגע של אריתרוציטים עם אוויר מכתשית אינו מספיק לרוויה מיטבית של המוגלובין עם חמצן. ההיפוקסמיה הנובעת מתהליכים אלה, ככלל, מתבטאת באופן מינימלי במנוחה, אך עולה בחדות עם מאמץ פיזי.

בניגוד לשינויים בהובלת חמצן מכתשית-נימית המצויים באופן טבעי ברוב החולים עם ILD, Raco 2 מופחת בתחילה אצלם עקב היפרונטילציה רפלקסית. זה האחרון מוסבר על ידי ההשפעה המגרה של היפוקסמיה על קולטני כימותרפיה של הצוואר, כמו גם גירוי של סיבי עצב אפרנטיים עקב נזק לפרנכימה הריאה.

ירידה במספר נימי הריאה המתפקדים מביאה לעלייה בעומס ההמודינמי על החדר הימני של הלב; בעוד שעלייה בתפוקת הלב קשורה לעלייה בלחץ במחזור הדם הריאתי. עם זאת, למנגנון פיצוי זה יש מגבלות; ככל שתהליך הריאתי מתקדם, אפילו תפוקת לב מוגברת כבר לא מסוגלת לספק חילופי גזים נאותים. בהקשר זה, המהלך המתקדם של ILD מלווה באופן טבעי בהתפתחות של דקומפנסציה של חדר ימין.

ביטויים קליניים.למרות מגוון הצורות הפרטניות של ILD, כולן מאופיינות בפגיעה בחלקי הנשימה של הריאות, וכתוצאה מכך הן מפגינות תסמינים קליניים דומים.

תלונות.בדרך כלל, חולי ILD פונים לטיפול רפואי רק כאשר הריאות שלהם כבר לא מסוגלות לספק חמצון נאות לגוף במהלך פעילות גופנית. במהלך תקופה זו, נצפה קומפלקס סימפטומים אופייני למדי - חולשה, עייפות, קוצר נשימה במהלך פעילות גופנית יומיומית. אַחֵר תסמינים כלליים(חום, אנורקסיה, ירידה במשקל) אינם אופייניים. בדרך כלל, חולים מודאגים משיעול לא פרודוקטיבי, הרבה פחות - אי נוחות וכאבים בחזה, המופטיזיס.

סימנים פיזיים.הסימן האקוסטי האופייני ביותר ל-ILD הוא גלים מתפצחים יבשים, המושמעים בצורה הטובה ביותר באזורים הבסיסיים של הריאות בתום נשימה עמוקה. תסמינים כגון צפצופים מקומיים, חיכוך פלאורלי שכיחים פחות. עם התקדמות מתונה או חמורה של ILD, מתגלים סימנים ליתר לחץ דם ריאתי (פרקים 191 ו-210). עיבוי של פלנגות הציפורניים של האצבעות או, לפעמים, כפות הרגליים בצורה של "מקלות תיפוף" נצפתה בשלבים המאוחרים של המחלה, אך התסמונת של אוסטיאוארטרופתיה ריאתית היפרטרופית היא נדירה ביותר.

בדיקות דם ושתן.למעט שינויים ידועים בגזי דם עורקים, ILDs בדרך כלל אינם מאופיינים בשינויים ספציפיים בהרכב הדם והשתן. ESR מוגבר מעט. למרות הנוכחות של היפוקסמיה, פוליציטמיה נמצאת לעתים רחוקות למדי. ב-5-10% מהחולים מתגלים בסרום הדם גורם שגרוני, נוגדנים אנטי-גרעיניים וכו', היפרגלובולינמיה אינה נדירה.

צילום רנטגן של איברי החזה.ב-90% מהחולים, שינויים בריאות נראים בצילום חזה ישיר ולרוחב. בְּ מקרים טיפוסייםזוהי התפשטות רשתית, נודולרית או רשתית-נודולרית. בשלבים המוקדמים של התהליך הפתולוגי ניתן לזהות תצורות צל אצינריות, הנפוצות בטבע, אך, ככלל, נמשכות לחלק התחתון והאמצעי של הריאות. חללים ציסטיים קטנים (מה שנקרא דפוס "חלת דבש") אופייניים לשלבים מאוחרים של ILD. למרות הסימנים הרדיולוגיים הקלאסיים הללו של ILD, צילום חזה שלם אינו שולל את האפשרות של קיומה של אחת מצורות המחלות הללו. יחד עם זאת, שינויים פתולוגיים בריאותיים שנקבעו רדיולוגית אינם עדיין עדות להפרעות בהרכב הגזים של הדם הקשורים למחלה בדרכי הנשימה.

בדיקות ריאות פונקציונליות. ILD מאופיין בחוסר תפקוד מגביל נשימה חיצונית, המתבטאת בירידה בנפחי הריאות (קיבולת ריאות חיונית, קיבולת ריאה כוללת) עם יחס נורמלי או מוגבר בינוני של נפח נשיפה מאולץ בשנייה אחת ליכולת ריאה חיונית מאולצת (ofv 1 / fzhel). כמו כן, ישנה ירידה ביכולת הדיפוזיה של הריאות, עקב ירידה במספר האלוואולים המתפקדים והפחתה במיטה הנימים. כאשר לומדים את הרכב הגזים של דם עורקי, מזוהה היפוקסמיה בינונית, אשר מחמירה באופן משמעותי על ידי פעילות גופנית; ה-pH הוא בדרך כלל בטווח התקין, אך חמצת מטבולית עלולה להתפתח עם פעילות גופנית מקסימלית וחמצן לא מספק. מחקרים על התכונות האלסטיות של רקמת הריאה, אם כי לעתים נדירות בוצעו ב פרקטיקה קלינית, להדגים את התופעה של ריאה "קשה", כלומר העלייה המקסימלית האפשרית בנפחי הריאות במצב זה מושגת עקב עלייה בלחץ הטראנספולמונרי.

מחקרים סינטיגרפיים.זלוף (באמצעות מאקרואגרגטים של אלבומין המסומנים ב-99 Te) וסריקת אוורור (133 Xe) של הריאות מאפשרים לחשוף את האופי ה"נקודתי" של הנגע, המשקף את המעורבות של המכתשים והסימפונות הקטנים בתהליך הפתולוגי. מחקר רדיואיזוטופים עם 67 Ga מדגים את האופי המפוזר של ספיגת הרדיו-פרמצבטיקה על ידי פרנכימה הריאה.

לבה ברונכואלוואולרית w.אופי הדלקת ב-ILD בא לידי ביטוי בייצוג כזה או אחר של אלמנטים תאיים המצויים בנוזל שטיפה ברונכואלוואולרית. במקביל, שולטים מקרופאגים מכתשי, לימפוציטים, גרנולוציטים נויטרופילים ואצידופיליים או תאים דלקתיים בשילובים שונים. במקרה של ILD הנגרמת משאיפת אבק אנאורגני, ניתן לזהות חלקיקים של האבק המתאים בשטיפות ברונכואלוואולריות.

מחקר אחר.ב-ECG, שינויים לא ספציפיים נרשמים בדרך כלל, אולם עם התפתחות יתר לחץ דם ריאתי, נמצאו סימנים מתאימים המעידים על עומס המודינמי והיפרטרופיה של הלב הימני.

עם צנתור של הלב הימני, המבוצע לעתים רחוקות במצבים קליניים כאלה, יתר לחץ דם ריאתי, לחץ "חסימה" תקין בעורק הריאתי, ובשלבים המאוחרים של התהליך הפתולוגי, עלייה בלחץ הקצה הדיאסטולי בחלל של החדר הימני מצוינים. למרות היכולות המפצות המוגבלות של החדר הימני, אי-קומפנסציה של הלב הימני מתפתח לעיתים רחוקות יחסית.

בדיקה אבחנתית.קודם כל, יש צורך ללמוד את ההיסטוריה הרפואית, לערוך בדיקה גופנית של המטופל, צילום רנטגן של איברי החזה בהקרנות חזיתיות ולרוחב, לבחון את תפקודי הנשימה החיצונית, כולל קביעת קיבולת הריאות החיונית והכוללת, יכולת דיפוזיה, FEV 1 / FEC ופרמטרים של גז בדם בתנאים של מנוחה יחסית. ככלל, המידע המתקבל מספיק לאבחון של נגעים מפוזרים של רקמת הריאה. גיל המטופל משחק תפקיד חשוב כאשר שוקלים אבחנה חלופית. לדוגמה, אישה בת 25 עם קוצר נשימה, עדות רנטגנית להפצה רשתית-נודולרית ולמפדנופתיה מדיסטינאלית היא בעלת הסיכוי הגבוה ביותר לסרקואידוזיס. בעוד שבמטופל בן 60 עם ביטויים קליניים ורדיולוגיים דומים, ראשית יש לשלול את האבחנה של ניאופלזמה ממאירה.

יש לשאול את המטופל בפירוט לגבי שאיפה אפשרית של אבק אנאורגני או אורגני, אדים, גזים, אירוסולים, וכן נטילת תרופות, שכן זה יכול לאשר או לשלול סיבות ידועותפיתוח של IZL. לבדיקות דם אין כל ערך אבחנתי. לעתים קרובות מתעוררים קשיים משמעותיים כאשר מנסים להבדיל בין ILD מתהליכים ריאתיים בין-סטיציאליים אחרים, לרבות אי ספיקת לב (פרק 182), מגוון רחב של מחלות ריאה ממאירות (פרק 213) ומדבקות (פרק 205 ו-206).

פיברוברונוכוסקופיה דווקא עוזרת לשלול את האבחנה של גידול או מחלה זיהומית, והמחקר של הציטוגרמה של נוזל השטיפה הסימפונות-אלוואולרית רק מפרט את אופי התהליך הדלקתי. למרות שסריקת ריאות באמצעות 67 Ga מאפשרת לשפוט את הפעילות של דלקת ריאות, בכל זאת אין לטכניקה זו ערך אבחוני משמעותי. במקרים של ILD של אטיולוגיה ידועה, לא מתבצעת ביופסיית ריאה, שכן די בכך כדי לבסס קשר סיבתי בין הגורם האטיולוגי לבין הנגע הריאתי. מצד שני, בחולים נבחרים עם ILD של אטיולוגיה לא ברורה (להלן), ממצאים היסטולוגיים ספציפיים מאפשרים אבחנה נוזולוגית. אם יש צורך באבחון מורפולוגי של התהליך הריאתי, לרוב ניתנת העדפה לביופסיה פתוחה של הריאה (היוצא מן הכלל הוא סרקואידוזיס, שבו מוצדקת ביופסיה טרנס-חזה).

שלבי מהלך התהליך הפתולוגי.קיימות שתי גישות להערכת השלב של מהלך ILD, המבוססות על ניתוח חומרת השינויים הפתולוגיים ברקמת הריאה וקביעת פעילות התהליך הדלקתי. ניתוח של חומרת השינויים הפתולוגיים בריאות מבוסס על מידע אנמנסטי, נתוני בדיקה גופנית ותוצאות שיטות מחקר מעבדתי ופונקציונלי. באופן דומה, ניתן להעריך את פעילות התהליך הדלקתי. עם זאת, במקרה האחרון, הנתונים של בדיקה תפקודית ורנטגן הם בעלי ערך מוגבל מאוד. בהקשר זה, ביופסיית ריאה פתוחה נחשבת לשיטה הטובה ביותר; אבל זה מבוצע בחולה מסוים, ככלל, רק פעם אחת. מכיוון שהתהליך הפתולוגי ברוב ה-ILD מוגבל למקטעי הנשימה של הריאות, ברוב המקרים לא ניתן לזהות שינויים כלשהם בהרכב הדם. במרכזים ריאתיים, מידע נוסף על חומרת ואופי הדלקת בחולים עם ILD מתקבל על ידי סריקת הריאות עם 67 Ga ולימוד ציטוגרמה של שטיפה ברונכואלוואולרית.

יַחַס.בטיפול בחולים עם ILD של אטיולוגיה ידועה, תחילה יש צורך לשלול מגע נוסף של החולה עם חומר רעיל. לא כולל pneumoconiosis, שאין להם טיפול ספציפי, ברוב המקרים של ILD של אטיולוגיה ידועה ולא ידועה, נעשה שימוש בתרופות המדכאות את מהלך התהליך הדלקתי באזורי הנשימה של הריאות. כאן אנחנו מדברים בעיקר על גלוקוקורטיקואידים שניתנו דרך הפה במינון גבוה תחילה (בדרך כלל פרדניזולון בשיעור של 1 מ"ג/ק"ג ליום) למשך 4-6 שבועות, ולאחר מכן מעבר הדרגתי למינוני תחזוקה (0.25 מ"ג/ק"ג פרדניזולון ליום) ) ; אם, על רקע הטיפול ההורמונלי, יש רגרסיה קלינית ורדיולוגית ברורה, אז היא מבוטלת לחלוטין. תרופה נוספת המאופיינת בפעילות אנטי דלקתית ומדכאת חיסונית בולטת - cyclophosphamide - ניתנת רק להתוויות קפדניות (להלן).

חולים עם תסמונת חסימת סימפונות הפיכה מקבלים מרשם למרחיבי סימפונות. בשלבים המאוחרים של ILD, כאשר ראו, במצב של מנוחה יחסית, יורד לפחות מ-55-50 מ"מ כספית. אמנות, מראה טיפול בחמצן חלופי. ברוב המקרים, ניתן להחזיר את הלחץ החלקי התקין של החמצן בדם העורקי. חשוב להדגיש כי טיפול ארוך טווח בחמצן, ככלל, אינו מלווה בהתפתחות היפרקפניה.

סיבוכים.מהלך הצורות האישיות של ILD הוא מגוון מאוד. במקרים מסוימים, התהליך הפתולוגי מתקדם בהתמדה ומסתיים אנושות; באחרים, המחלה מקבלת מהלך גלי או יציב. הסיבוכים העיקריים של ILD קשורים פתוגנטית לאי חמצון מספיק של איברים חיוניים וכוללים תאונה חריפה של כלי דם מוחיים, הפרעות קצב ואוטם שריר הלב. בשלבים המאוחרים של המחלה, אין זה נדיר שיש זיהום בדרכי הנשימה. למרות העובדה שרוב החולים מקבלים גלוקוקורטיקואידים, מיקרואורגניזמים אופורטוניסטיים הם גורמים נדירים יחסית לדלקת ברונכו-ריאה.

מחלת ריאה אינטרסטיציאלית של אטיולוגיה ידועה.באופן כללי, ILDs של אטיולוגיה ידועה מהווים כ-1/3 מכלל המקרים של מחלות ריאה אינטרסטיציאליות. - המיוצגות ביותר ביניהן הן פנאומופתיה הנגרמת משאיפת אבק אורגני או אנאורגני, וכן נטילת תרופות שונות (טבלה 209-1 ).

ILD של אטיולוגיה לא ידועה מהווים כ-2/3 מכלל המקרים של מחלות המסווגות כמחלות ריאה אינטרסטיציאליות (טבלה 209-2). האבחנה השכיחה ביותר היא סרקואידוזיס (פרק 270). פיברוזיס ריאתי אידיופתי ו-ILD הקשורים למחלות רקמת חיבור מערכתיות גם הם די שכיחים.

פיברוזיס ריאתי אידיופתי.פיברוזיס ריאתי אידיופתי (IPF) היא מחלה מתקדמת כרונית המאופיינת בפגיעה באזורי הנשימה של הריאות. IPF הוא נציג קלאסי של קבוצת ILD של אטיולוגיה לא ידועה, ונראה שהוא מרכז את התסמינים הקליניים האופייניים לקבוצת מחלות זו בכללותה. בעבר, IPF כונתה תסמונת Hamman-Rich; כאשר מתארים את הסימנים הפתומורפולוגיים של המחלה, נעשה שימוש לעתים קרובות במונח "דלקת ריאות אינטרסטיציאלית דסקית" (דלקת ריאות). בבריטניה, השם "cryptogenic fibrosing alveolitis" ביסס את עצמו היטב עבור IPF.

מעורבות ריאות ב-IPF היא תוצאה של תהליך דלקתי כרוני המופעל על ידי קומפלקסים חיסוניים (209-3). קומפלקסים חיסוניים מיוצרים כנגד גורמים לא ידועים הדומים במבנה האנטיגני שלהם לרקמת הריאה. דלקת "מתחילה" על ידי קומפלקסים חיסוניים באינטראקציה עם קולטני Fc של מקרופאגים מכתשית; מספר רב של מתווכים שונים משתחררים מהציטופלזמה של האחרון, תורמים להתפשטות התהליך הדלקתי, פוגע בפרנכימה הריאות וממריץ את התפשטות הפיברובלסטים. בין המתווכים, תפקיד מיוחד שייך לגורמים כימוקטיים, בפרט leukotriene B4, שבהשפעתם נודדים גרנולוציטים נויטרופילים (נויטרופילים), ובמידה פחותה, מונוציטים וגרנולוציטים אסידופיליים (אאוזינופילים) באופן פעיל לאזור הדלקת. יחד עם זה, מקרופאגים מופעלים מפרישים חומרים מחמצנים, ביניהם מי חמצן, הגורמים לנזק לאלמנטים התאיים של רקמת הריאה. קולגנאז מסוג I משתחרר מהציטופלזמה של נויטרופילים, אשר מבלבל את החומר העיקרי של רקמת החיבור של דופן המכתשית, ומייאלופרוקסידאז, אשר מזרז את ההמרה של מי חמצן לרדיקל היפו-הלואידי, בעל אפקט ציטוטוקסי בולט. בין החומרים המתווכים המופרשים על ידי מקרופאגים מכתשית, יש לציין גם פיברונקטין וגורם גדילה מקרופאג אלוויאולרי, המתניעים שגשוג של פיברובלסטים. התוצאה של האחרון היא עלייה משמעותית במספר הפיברובלסטים בדופן המכתשית והפעלה של פיברוגנזה. בחלק מהמככיות מתרחשת הרס (הפרה של השלמות) של קרום הבסיס וכתוצאה מכך מתחילה פיברוזיס תוך-מכתשית.

התמונה הקלינית של IPF אינה שונה מזו של מחלות אחרות הנכללות בקטגוריית ILD (לעיל). השכיחות של IPF אצל גברים ונשים היא בערך זהה. IPF מתרחש בכל גיל, אם כי אנשים בגיל העמידה מושפעים יותר. נתונים אנמנסטיים מצביעים על היעדר השפעות פתוגניות של כל אחד מהסוכנים הפניאומוטוקסיים הידועים. התוצאות של צילום חזה, בדיקות תפקוד ובדיקות דם אינן שונות מאלו של חולים עם צורות אחרות של ILD. במהלך תקופת הפעילות המקסימלית של התהליך הדלקתי בחולים עם IPF, נרשמת "סקנוגרמה חיובית" עם החדרת 67 Ga, ובציטוגרמה של נוזל השטיפה הסימפונות, מקרופאגים מכתשית ובמידה פחותה, נויטרופילים. ; לעתים רחוקות יותר, האלמנטים התאיים הדומיננטיים הם אאוזינופילים או לימפוציטים.

האבחנה הסופית של IPF מבוססת על תוצאות ביופסיית ריאה פתוחה. התמונה המורפולוגית המתגלה במקרה זה אופיינית למדי לכל קבוצת ה-ILD כולה (209-1) ומאופיינת בנוכחות של חדירת דלקת מעורבת של תאים (כולל תאים חד-גרעיניים, פגוציטים, נויטרופילים, לימפוציטים ואאוזינופילים).

הפרוגנוזה ל-IPF בדרך כלל גרועה; למרות הטיפול המתמשך, בדרך כלל לא עוברות יותר מ-4-5 שנים מרגע הבכורה הקלינית ועד לתוצאה הקטלנית. כ-10% מהחולים מפתחים בסופו של דבר קרצינומה ברונכוגני. טיפול ב-IPF, כמו ברוב המקרים של ILD אחרים, מכוון בעיקר לדיכוי הפעילות של alveolitis. במקרה זה, נעשה שימוש מסורתי בגלוקוקורטיקואידים, ובמקרים של גילוי חוזר של מספר רב של נויטרופילים בציטוגרמה של שטיפה ברונכואלוואולרית, ציקלופוספמיד נקבע במקביל. במקרים מסוימים, טיפול בסטרואידים פומי במינון נמוך משולב עם שבועי מתן תוך ורידימינונים גדולים של גלוקוקורטיקואידים.

ברוב המקרים, הנגעים הריאתיים המתוארים במסגרת ILD מופיעים בתקופת המהלך הקליני המפותח של מחלות רקמת חיבור מערכתיות. במקרה זה, ביטויים ריאתיים הם, ככלל, מתונים. עם זאת, במקרים מסוימים, תסמינים נשימתיים עשויים להיות דומיננטיים בתמונת המחלה ואף להיות הגורם הישיר למוות. הפתוגנזה של ILD במצב קליני זה נחשבת בהקשר של הפתוגנזה של מחלות רקמת חיבור מערכתיות. עם זאת, המנגנונים הספציפיים העומדים בבסיס הנגעים הריאתיים נותרו לא ידועים.

הביטויים הקליניים של קבוצה זו של ILD דומים למהלך ה"מוגבל" של IPF; עם זאת, בחולים עם צורות ספציפיות של מחלות רקמת חיבור מערכתיות, לתסמינים נשימתיים יש מספר מאפיינים אופייניים (להלן). האבחנה מבוססת על נתוני רנטגן של החזה ומחקרים תפקודיים התומכים ב-ILD בחולים עם מחלת רקמת חיבור מערכתית. ברוב המוחלט של המקרים לא מתבצעת ביופסיית ריאה פתוחה, אולם עם ביטויים ריאתיים חריגים או התקדמותם המתמדת, על סמך בדיקה היסטולוגית של דגימות ביופסיה של רקמת הריאה, ניתן לקבוע את האבחנה הסופית ולבחור בטיפול רציונלי אִסטרָטֶגִיָה. נוזל השטיפה הסמפונות נשלט על ידי מקרופאגים מכתשית ונויטרופילים; נשלט מדי פעם על ידי לימפוציטים. סריקת ריאות עם Ga היא חיובית בינונית.

בדרך כלל, ILD הקשור למחלות רקמת חיבור מערכתיות אינו דורש טיפול מיוחד. עם התקדמות קלינית ורדיולוגית של התהליך הריאתי, נרשמים גלוקוקורטיקואידים, במקרים נדירים - תרופות ציטוטוקסיות.

דלקת מפרקים שגרונית(ש' 263). תפקוד ריאות לקוי מתגלה ב-50% מהחולים עם דלקת מפרקים שגרונית, וב-25% מהמקרים מתגלים גם סימני רנטגן של ILD. תסמינים נשימתיים בדרך כלל דומים לביטויים קליניים קלים של IPF. לעתים רחוקות יותר, התסמונת הריאתית מיוצגת על ידי תמונה סקיולוגית של התפשטות נודולרית, דלקת כלי דם עם התפתחות של יתר לחץ דם ריאתי ושינויים ביניים משניים, או נגע חד מוקדי חד של רקמת הריאה בשילוב עם דלקת צדר ופריקרדיטיס. אצל עובדי מכרה פחם, דלקת מפרקים שגרונית מתרחשת לעתים קרובות במקביל למחלת ריאות אינטרסטיציאלית, המכונה "שגרון פנאומוקוניוזיס" או תסמונת קפלן. יחד עם שינויים ברקמת הריאה בפועל בדלקת מפרקים שגרונית, לעתים קרובות מציינים היווצרות של תפליט פלאורלי, עיבוי והידבקות של יריעות הצדר. לעיתים רחוקות, דלקת מפרקים שגרונית קשורה לתסמונת חסימתית ברונכו עקב דלקת, פיברוזיס ומחיקה של דרכי הנשימה הקטנות (הנקראות ברונכיוליטיס אובליטרנס).

סקלרודרמה(ש' 264). ב-30-50% מהחולים עם סקלרודרמה מתגלות הפרעות ריאתיות מסוימות, המתוארות במסגרת ILD. לעתים קרובות יותר מדובר בתסביך סימפטומים קרוב ל-IPF, אך פחות בולט. בניגוד לרוב החולים האחרים עם ILD, לקטגוריה זו של חולים יש שכיחות מוגברת של סרטן ברונכואלוואולרי. במקרים מסוימים, ILD עשוי להיות קשור פתוגנטית לדלקת כלי דם ריאתית. יש לזכור כי בחולים עם סקלרודרמה, הוושט מעורב באופן טבעי בתהליך הפתולוגי, שיכול להיות מלווה קלינית בתסמינים של שאיפה כרונית. לעתים קרובות, סימנים לנזק ללב נמצאים גם עם התפתחות של אי ספיקת חדר שמאל. לעיתים הסיבוכים המוזכרים יוצרים קשיים נוספים בהבחנה בין תסביך סימפטומים כזה לבין ILD של האדם עצמו. לעיתים, כאשר בית החזה מעורב בתהליך הפתולוגי, הפרעות האוורור הנובעות דומות מאוד לאלו שב-ILD.

זאבת אדמנתית מערכתית(ש' 262). ILDs שכיחים פחות בזאבת אדמנתית מערכתית מאשר במחלות רקמת חיבור מערכתיות אחרות. במקרה זה, תסמינים ריאתיים עשויים להיות דומים ל-IPF, אך לעתים קרובות יותר, צילומי חזה חושפים שינויים חדירים מוקדיים בריאות, לעיתים עם היווצרות אטלקטזיס דיסקואידי. בשלב החריף של המחלה מאובחנים בעיקר דלקות ריאתיות זיהומיות, דלקת ריאות פיברינית או exudative (תפליט). מקרים של מחלת ריאות חודרנית לימפתית, דלקת כלי דם ריאתית עם פגיעה בכלי דם קטנים ותסביך סימפטומים מוזר הדומה להמוזידרוזיס ריאתי אידיופטי מתוארים כקאזיסטריה.

Polymyositis-dermatomyositis (Ch. 356). בחולים עם polymyositis-dermatomyositis, קומפלקס סימפטומים קרוב ל-ILD הוא נדיר למדי. עם זאת, מכיוון שמחלה זו פוגעת לעיתים קרובות בשרירי הנשימה (שרירים בין צלעיים, דיאפרגמה), הפרעות האוורור המתרחשות במצב קליני זה יכולות לדמות ILD.

תסמונת סיוגרן(ש' 266). חולים עם תסמונת סיוגרן מודאגים בדרך כלל משיעול יבש עקב ירידה בהפרשות הסימפונות וגירוי של הקרום הרירי של דרכי הנשימה. ILD בצורה של IPF או חדירת לימפה מפוזרת של רקמת הריאה מתרחשת כחריג.

היסטיוציטוזיס X.מחלה זו מאופיינת בהצטברות של פגוציטים חד-גרעיניים (המכונה לעתים קרובות היסטיוציטים של רקמות) באיברים ורקמות שונות. בטיפול בילדים מתוארות שתי צורות של מחלה זו - מחלת Letterer-Siwe ומחלת Hand-Schüller-Kchen. בבגרות, היסטיוציטוזיס X מופיע בדרך כלל כ-ILD או גרנולומה אאוזינופילית.

בחולים צעירים ובגיל העמידה, התמונה הפתומורפולוגית מאופיינת בשילוב של שינויים פיברוטיים והרסניים ברקמת הריאה. יחד עם זאת, שינויים פיברוטיים דומים לאלו בצורות אחרות של ILD, והפרעות הרסניות מלוות בהיווצרות של ציסטות קטנות. חדירת רקמת הריאה על ידי פגוציטים חד-גרעיניים היא מוקדית בטבעה, ואלמנטים תאיים מצטברים בעיקר סביב הסימפונות הסופיים. יחד עם פגוציטים חד-גרעיניים, נמצאים גם מקרופאגים מכתשית ותאי לנגרהנס (המכונה גם תאי HX). האחרונים, בתנאים רגילים, נמצאים בעור וכמעט אף פעם לא בריאות.

תאי HX מאופיינים על ידי נוכחות של אנטיגן משטח המזוהה על ידי נוגדנים חד שבטיים (OCT-6) ותכלילים ציטופלזמיים פנטמללריים מוזרים ברוחב 40-45 ננומטר (מה שנקרא X-bodies). ולמרות שכרגע המערכת הפגוציטית החד-גרעינית נחקרה היטב, הסיבות הגורמות להצטברות של תאי HX בריאות, כמו גם המנגנונים הספציפיים של ההשפעה המזיקה של אלמנטים תאיים אלה על רקמת הריאה, עדיין לא ידועות.

Histiocytosis X מתפתח בדרך כלל אצל אנשים בגילאי 20-40 שנים. יותר מ-90% מהחולים הם מעשנים, אך התפקיד הפתוגני של העישון בהתפתחות המחלה לא הוכח. המחלה מלווה בשיעול לא פרודוקטיבי, קוצר נשימה, כאבים בחזה. ב-10% מהחולים מאובחן פנאומוטורקס ספונטני; לחלק מהחולים יש סוכרת אינסיפידוס, נגעים בעצמות ובעור.

היסטיוציטוזיס X בקרני רנטגן מאופיין בנוכחות של התפשטות רטיקולו-נודולרית עם היווצרות של ציסטות קטנות הנמשכות לחלק האמצעי והעליון של הריאות. במהלך הבדיקה התפקודית, מתגלים הפרעות אוורור מגבילות-חסימתיות מעורבות, ירידה ביכולת הדיפוזיה של הריאות והיפוקסמיה מתונה במהלך פעילות גופנית במינון. נוזל השטיפה הברונכואלוויאולרי מכיל מספר רב של פגוציטים חד-גרעיניים, כולל תאי HX חיוביים ל-OKT-6. סינטגרמה ריאות עם 67 Ga היא בדרך כלל שלילית. אין שיטות ספציפיות לטיפול בחולים. לפעמים מהלך המחלה מתייצב, מאופיין בהפרעות תפקודיות בינוניות בלבד. עם זאת, לעתים קרובות המחלה מקבלת מהלך מתקדם ומסתיימת באופן קטלני.

דלקת ריאות אאוזינופילית כרונית.המחלה מתבטאת בחום, צמרמורות, ירידה במשקל, עייפות, קוצר נשימה ושיעול. בניגוד לרוב הצורות האחרות של ILD, דלקת ריאות אאוזינופילית מלווה לעתים קרובות בסימפטומים של אסתמה של הסימפונות. נשים חולות לעתים קרובות יותר. בדם מתגלים לעיתים קרובות היפראוזינופיליה ועלייה ברמת האימונוגלובולינים, בעיקר IgG. בצילומי רנטגן של איברי החזה, מתגלים שינויים חודרניים לא מקטעים בעלי קווי מתאר מטושטשים, הנוטים לחלקים ההיקפיים של הריאות. בדיקה היסטולוגית של ביופסיות רקמת ריאה מגלה חדירת דלקת של קטעי הנשימה, המיוצגים על ידי אאוזינופילים, מקרופאגים, לימפוציטים ונויטרופילים. מורסה של תאים אאוזינופיליים, דלקת כלי דם ריאתית, ולעתים נדירות, גרנולומה אאוזינופילית עלולה להתרחש. המחלה מאופיינת לרוב בתסמינים בינוניים ~ קליניים ורדיולוגיים, אך לעיתים התסמינים בולטים באופן משמעותי, והמחלה מתקדמת. לטיפול בגלוקוקורטיקואידים יש בדרך כלל השפעה דרמטית; עם זאת, דלקת ריאות אאוזינופילית חוזרת לעיתים קרובות באופן ספונטני.

תסמונת היפראוזינופילית.זהו מצב פתולוגי לא מובן המאופיין בהיפראוזינופיליה מתמשכת של הדם ומח העצם עם היווצרות של חדירות תאים אאוזינופיליים באיברים ורקמות שונות, בעיקר בלב. יחד עם זאת, ב-20-40% מהחולים עם ILD זה מתבטא בצורה מתונה מאוד, ותסמיני הנשימה בתמונת המחלה, ככלל, אינם דומיננטיים. מהלך של תסמונת היפראוזינופילית מאופיין בשונות משמעותית. הטיפול הוא עם גלוקוקורטיקואידים ו/או הידרוקסיאוריאה.

המוזידרוזיס ריאתי אידיופתי.המחלה מאופיינת באפיזודות חוזרות של המופטיזיס (דימום ריאתי), קוצר נשימה ואנמיה מחוסר ברזל. זה מתפתח לעתים קרובות אצל ילדים, אבל לפעמים מתבטא בגיל צעיר ובגיל העמידה. דימום ריאתי חוזר עלול להיות מסכן חיים. הסתננות דלקתית של רקמת הריאה כוללת מקרופאגים alveolar המכילים משקעים של המוסידרין, תאים של אפיתל המוח, שהופכים לקוביות; בנוסף, ישנם אזורים של pneumofibrosis בדרגות חומרה שונות. הפרות שזוהו של תפקוד האוורור של הריאות אופייניות לכל הקבוצה של ILD, אך יכולת הדיפוזיה של הריאות עלולה להיות מוגברת באופן שגוי עקב האינטראקציה ה"מלאכותית" של CO עם משקעי המוסידרין ברקמת הריאה. צילום חזה מראה הסתננות ריאתיות חולפות הנמשכות מספר שבועות. האבחנה הסופית מבוססת על תוצאות ביופסיית ריאה פתוחה. המוזידרוזיס ריאתי אידיופתי אינו קשור לפתולוגיה של הכליות וליצירת נוגדנים לממברנה הבסיסית, מה שמבדיל אותו מתסמונת Goodpasture. הטיפול מתבצע באמצעות גלוקוקורטיקואידים, ובנוכחות אנמיה מחוסר ברזל, יש לציין טיפול חלופי. עם זאת, המחלה, ככלל, מתקדמת בהתמדה ומסתיימת באופן קטלני, אם כי לפעמים יכולה להתרחש ייצוב מהלך התהליך הפתולוגי.

תסמונת Goodpasture.המחלה מאופיינת בהופטיסיס חוזרת, אנמיה ופגיעה בכליות (פרק 224). לעתים קרובות יותר גברים בגיל צעיר ובגיל העמידה חולים. נזק לכליות מיוצג על ידי גלומרולונפריטיס מוקדית, מפוזרת או נמקית, המלווה בסימפטומים של אי ספיקת כליות. בסרום הדם מתגלים נוגדנים במחזור המגיבים עם ממברנת הבסיס הגלומרולרית והמכתשית. מעורבות הריאות דומה לזו הנראית בהמוזידרוזיס ריאתי אידיופטי. בעוד שדימומים ריאתיים הם איום אמיתי על החיים, ILD מתבטא באופן מינימלי. האבחנה מבוססת על איתור נוגדנים אנטי-בסיסיים ותמונה היסטולוגית אופיינית. פגיעה בכליות. נתונים אלו מאפשרים אבחנה מבדלתעם המוזידרוזיס ריאתי אידיופתי, דלקת ריאות אורמית, גרנולומטוזיס של Wegener וזאבת אדמנתית מערכתית. הטיפול מתבצע עם גלוקוקורטיקואידים וציקלופוספמיד, מפגשים חוזרים ונשנים של פלזמהזיס מבוצעים כדי לחסל נוגדנים במחזור.

לימפדנופתיה אימונובלסטית.מחלה זו, המכונה גם לימפדנופתיה אנגיואימונובלסטית, שכיחה יותר בקרב אנשים מבוגרים ומופיעה עם חום, חולשה, לימפדנופתיה כללית, אנמיה המוליטית ולעיתים ILD. הוא האמין כי פתולוגיה זו מבוססת על חוסר ויסות של מערכת הלימפוציטים B. בדיקה מגלה בדרך כלל היפר-אימונוגלובולינמיה פוליקונית. בדיקה היסטולוגית של בלוטת הלימפה שעברה ביופסיה מגלה הפרות של הארכיטקטוניקה שלה עקב חדירת לימפוציטים pleomorphic בדרגות שונות של בידול. בלוטות הלימפה ההילרית והמדיהסטינליות מוגדלות בדרך כלל; בריאות מתרחשת הצטברות אינטרסטיציאלית ותוך-אלואולרית של לימפוציטים; exudate intraalveolar מאופיין בתוכן של מספר רב של eosinophils. אחרת, התמונה ההיסטולוגית מתאימה לשינויים מתונים האופייניים לרוב הצורות האחרות של ILD. למרות הטיפול המתמשך, כולל גלוקוקורטיקואידים וחומרים ציטוטוקסיים, רוב החולים מתים במהלך השנה הראשונה מסיבוכים זיהומיים ריאתיים או לימפומה ממאירה של תאי T.

מחלות הסתננות לימפה.זוהי קבוצה לא נחקרת של מחלות המסווגות תחת ILD ומאופיינות בהצטברות של לימפוציטים ברקמת הריאה בשילוב עם דיספרוטאינמיה; הוקם פוטנציאל משמעותי להפיכת מחלות מקבוצה זו ללימפומה ממאירה. Lymphatic interstitial pneumonitis היא מחלה המתבטאת במכלול סימפטומים של ILD עם הצטברות מפוזרת של לימפוציטים בוגרים בדופן המכתשית ובחללים המכילים אוויר. שילוב עם מחלות אוטואימוניות מערכתיות, בפרט עם תסמונת Sjögren (Ch. 266), הוא אופייני. לחלק מהחולים יש היסטוריה של נטילת פניטואין. אם מתגלים מרכזים נבטיים של ניאופלזמות של לימפוציטים ברקמת הריאה, המחלה מוגדרת כפסאודולימפומה. ברוב החולים, מכלול הסימפטומים של ILD מאופיין בביטויים קליניים ורדיולוגיים מתונים, אך לעיתים הנגע הריאתי מתקדם ויכול לשמש גורם מוות ישיר. הטיפול מתבצע באמצעות גלוקוקורטיקואידים ו/או חומרים ציטוסטטים.

לימפאנגיוליומיומאטוזיס.בעיקר נשים בגיל הפוריות נפגעות. סימנים אופייניים הם קוצר נשימה, chylothorax חד צדדי ודו צדדי (תפליט פלאורלי chylous), pneumothorax, ולעיתים רחוקות יחסית, hemoptysis. כאשר חוקרים דגימות ביופסיה של רקמת ריאה, נמצא הצטברות של תאי שריר חלקים בדופן המכתשית ובהיקף הסימפונות והוורידים. כלי הלימפה והתוך-חזה והבטן מעורבים באופן טבעי בתהליך הפתולוגי. בנוסף, יש התעבות של דופן המכתשית, ולעיתים הרס של רקמת הריאה. התהליך הדלקתי מתבטא באופן מינימלי ומאופיין בחדירה של רקמת ריאה; האלמנט התאי השולט הם מקרופאגים. צילום חזה מראה התפשטות רשתית-נודולרית, חללים ציסטיים קטנים. על פי המחקר הפונקציונלי, האינדיקטורים לקיבולת הכוללת של הריאות תקינים, יכולת הדיפוזיה מופחתת, הפטנציה הסימפונות נפגעת. האבחנה מבוססת על תוצאות ביופסיית ריאה פתוחה. אין טיפולים ספציפיים, אך לאור העובדה שנשים בגילאי 20-40 חולות בעיקר, מנסים לרשום פרוגסטרון או להסיר את השחלות. במקרה של מהלך חוזר של chylothorax, הטיפול הוא כירורגי, אולם הנוזל ה-chylous יכול "לעבור" לחלל הצדר הנגדי. המוות מתרחש בדרך כלל תוך 10 שנים מתחילת המחלה.

עמילואידוזיס(ש' 259). בעמילואידוזיס, לעיתים (לעיתים רחוקות מאוד) ניתן להבחין בנזק לרקמת הריאה ו/או דרכי הנשימה בעל אופי מפוזר או מוקדי. לעתים קרובות יותר, נזק לריאות קשור לעמילואידוזיס ראשוני מערכתי, מיאלומה נפוצה, ולעיתים נדירות ביותר עם עמילואידוזיס משנית. האבחנה מאומתת היסטולוגית (ביופסיית ריאה פתוחה) עם זיהוי משקעים אופייניים של משקעי עמילואיד בדופן המכתשית, בכלי הריאה ו/או בסימפונות. ביטויים מתונים של דלקת ריאתית מאופיינים בעיקר בחדירת מקרופאגים. תמונת המחלה תלויה במידה רבה במיקום ובגודל המוני העמילואידים. משקעים מוקדים של עמילואיד לרוב אינם מתבטאים קלינית; הצורה הטראכאוברוכיאלית של המחלה מאופיינת בהיווצרות של תסמונת חסימתית מתמשכת, והצורה הריאתית המפוזרת או מה שנקרא alveolar-septal זהה קלינית ורדיולוגית למחלות אחרות בקטגוריית ILD. אין גישות ספציפיות לטיפול.

פרוטאינוזה של המכתשים.מחלה זו תיוחס בצורה נכונה יותר לא ל- ILD, אלא לפתולוגיה תוך-אלוואולרית. מתרחשת לעתים נדירות ביותר, בעיקר אצל גברים, חלבון מכתשית מאופיינת בהצטברות מפוזרת בלומן של המכתשיות של חומר גרגירי RAS חיובי לחלבון-ליפיד עם תוכן נהדראאוזינופילים. משקעים תוך-אלוואולריים אלה מכילים מבנים קונצנטריים למלריים מוזרים הדומים לתכלילים ציטופלזמיים בתאי אפיתל מסוג II. דלקת של רקמת הריאה באה לידי ביטוי מינימלי. מבחינה קלינית, המחלה מתבטאת בקוצר נשימה, שיעול לא פרודוקטיבי, ירידה במשקל, חום. צילום רנטגן של החזה מגלה הסתננות נודולרית מפוזרת של רקמת הריאה, בדומה לתמונה הסקיולוגית של בצקת ריאות. הפרעות אוורור מיוצגות על ידי ירידה בנפחי הנשימה, היפוקסמיה בינונית או חמורה. למרות שנוכחותם של מקרופאגים עמוסי שומנים בנוזל השטיפה של הסימפונות אופיינית למחלה זו, האבחנה הסופית מבוססת על תוצאות ביופסיית ריאות. פרוטינוזה של המכתשיים מאופיינת בדרך כלל בפרוגנוזה גרועה, אך לעתים קרובות הליכי שטיפה ריאתית חוזרים ונשנים בהרדמה כללית מובילים לרגרסיה זמנית או קבועה של הפרעות אוורור. הפתוגנזה של המחלה אינה ידועה, עם זאת, דמיון מסוים של משקעים תוך-אלוואולריים עם מרכיב השומנים של חומר השטח הפעיל מאפשר לנו לשקול פרוטינוזה במכתשית כסוג של חוסר תפקוד של תאי אפיתל מסוג II. תפקיד מסוים בפתוגנזה הוא שאיפה ממושכת של אבק סיליקון, זיהומים תכופים בדרכי הנשימה.

גרנולומטוזיס ברונכוצנטרי.המחלה מאופיינת בהיווצרות גרנולומות בדפנות דרכי הנשימה, ברקמות מסביב לרבות עורקי הריאה. במקרה זה, דופן הסימפונות ניזוק, מתפתחת סקוליטיס ריאתית ומתפתחת דלקת פרנכימלית בחומרה משתנה. פתולוגיה זו נקבעת רק במהלך מחקר מורפולוגי, אין לה סימנים קליניים ספציפיים והיא קשורה למחלות שונות - למשל, אספרגילוזיס ברונכו-פולמונרי אלרגי. הטיפול מתבצע באמצעות גלוקוקורטיקואידים, אך עדיין קשה לשפוט את יעילותם האמיתית.

מחלות מולדות.יחד עם מקרים משפחתיים של סרקואידוזיס, ישנן מספר מחלות מולדות הנחשבות תחת הכותרת של ILD. למעט IPF משפחתי, הפתוגנזה של השאר נותרה בלתי נחקרה, כמו גם אין גישות ספציפיות לטיפול בחולים.

פיברוזיס ריאתי אידיופתי משפחתי.המחלה עוברת בתורשה באופן אוטוזומלי דומיננטי עם חדירה לא מלאה והיא דומה מבחינה קלינית ל-IPF. זה מופיע בדרך כלל בגיל 40-50. עם זאת, בבני משפחה צעירים יותר ניתן לזהות סימנים של alveolitis בהיעדר פגיעה בדרכי הנשימה הדיסטליות, מה שמאשר את תקפות התפיסה של תפקידה של דלקת כרונית כגורם הפתוגני המוביל בהתפתחות ILD.

טרשת שחפת(טרשת שחפת, פרק 351). מחלה אוטוזומלית דומיננטית זו עם חדירה לא מלאה מאופיינת בפיגור שכלי, התקפים אפילפטיים, אדנומטוזיס חלבי וריבוי של תאי שריר חלקים באיברים ורקמות שונות, כולל פרנכימה הריאה. תסמינים קליניים ורדיולוגיים בדרכי הנשימה דומים מאוד ללימפנגיוליומיומאטוזיס, למעט chylothorax חוזר, שהוא נדיר ביותר בחולים עם טרשת שחפת.

נוירופיברומטוזיס(ש' 351). קומפלקס סימפטומים של ILD מאובחן ב-10-20% מהחולים עם מחלה אוטוזומלית דומיננטית זו, שהמאפיינים האופייניים לה הם נוירופיברומטוזיס של העור וגזעי העצבים, כמו גם סוג של פיגמנטציה על העור בצורה של "קפה-או". כתמי -לאיט. עם זאת, נוירופיברומות אינן נמצאות בריאות, והפתוגנזה של ILD במחלה זו נותרה לא ידועה.

תסמונת הרמנסקי-פודלאק.מחלה אוטוזומלית רצסיבית המתבטאת בלבקנות אוקולוקוטנית, תפקוד לקוי של טסיות הדם ותקיעה של פיגמנט דמוי סרואיד באיברים שונים, כולל הריאות. המחלה, שתסביך הסימפטומים המוביל בה הוא ILD, מאובחנת לרוב בגילאי 30-40.

מחלת נימן-פיק(ש' 316). פתולוגיה אוטוזומלית רצסיבית הקשורה למה שנקרא מחלות אחסון ומאופיינת בשקיעת ספינגומילין ברקמות. ולמרות שבאופן מסורתי הביטויים המובילים של המחלה הם hepato-splenomegaly ופתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית, במקרים מסוימים (במיוחד עם מחלה מסוג B), הסימנים הקליניים והרדיולוגיים של ILD שולטים בתמונה הקלינית.

מחלת גושה.מחלה אוטוזומלית רצסיבית המלווה בשקיעה של גלוקוצרברוזידים ברקמות. זה מתבטא עם hepatosplenomegaly, שחיקות עצמות, אבל לפעמים ILD הוא ציין גם, אשר יכול להוביל להתפתחות של כשל נשימתי חריף.

ILD הקשור למחלת כבד.בחולים עם דלקת כבד כרונית פעילה, יחד עם ביטויים אוטואימוניים מערכתיים, עלולה להתפתח גם תסמונת קלינית ורדיולוגית הדומה ל-IPF. בשחמת מרה ראשונית, ILD יכול להתרחש גם, לעתים קרובות יותר דומה לסרקואידוזיס או, לעתים רחוקות יותר, דומה ל-IPF.

ILD הקשור למחלות מעיים.במקרים מסוימים עם מחלת Whipple (Ch. 237), יחד עם אנטרופתיה, נצפית גם פתולוגיה של איברים אחרים, כולל קטעי הנשימה של הריאות, המתבטאת בצורה של ILD. ניתן לשלב קוליטיס כיבית לא ספציפית עם מחלת ריאות, תסמונתית עם IPF, ובמחלת קרוהן התמונה הקלינית והרדיולוגית של פתולוגיית ריאות דומה לסרקואידוזיס. בצורות מערכתיות של panniculitis חוזרת (מחלת Weber-Kchen, פרק 318), הריאות בצורה של ILD עשויות להיות מעורבות גם בתהליך הפתולוגי.

ILD הקשור לדלקת כלי דם ריאתית.למעט periarteritis nodosa, רוב כלי הדם הסיסטמיים מאופיינים בפגיעה בכלי הריאה - עורקים ו/או ורידים. ל-ILD תפקיד משמעותי בתמונת המחלה בגרנולומטוזיס של Wegener, Lymphomatous Granulomatosis ותסמונת Charge-Strauss. עם זאת, התופעות של alveolitis והפרה של שלמות דפנות alveoli במקרים אלה הם תוצאה של תהליך כלי הדם הריאתי.

ILD הקשור למחלות לב וכליות כרוניות.לפני השימוש הנרחב בניתוחי לב וכלי דם עבור מומי לב מולדים ונרכשים, תסמינים של ILD זוהו לעתים קרובות בקטגוריה זו של חולים. באופן דומה, בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית לפני השימוש בהמודיאליזה, אובחנה לעתים קרובות למדי הפתולוגיה של חלקי הנשימה של הריאות. כיום, ILD בחולים עם פרופילים קרדיולוגיים ונפרולוגיים הם נדירים ביותר.

ILD הקשור למחלת שתל מול מארח.אחד הסיבוכים החמורים הנובעים מהשתלת מח עצם (פרק 291) הוא מחלת שתל מול מארח עם פגיעה במקטעי הנשימה של הריאות, כולל בצורת ILD. יחד עם זאת, יש לזכור את האפשרות לפתח פתולוגיה תלוית זיהום של הריאות על בסיס כשל חיסוני שנצפה באופן טבעי אצל הנמענים.