הידרוצפלוס(מיוונית. הידרו-נוזל + גר. קפאל-ראש) - הצטברות יתר של נוזל מוחי בחללים התוך גולגולתיים - חדרי המוח, סדקים תת-עכבישיים ובורות מים (איור 6.1). הגורם להידרוצפלוס הוא הפרה של ספיגה, מחזור הדם ומדי פעם - ייצור של נוזל מוחי.
בדרך כלל, כמות הנוזל השדרתי בחללי הנוזל השדרתי של הגולגולת ותעלת השדרה מאופיינת בקביעות מסוימת (כ-150 מ"ל באדם בוגר). נוזל מוחי מיוצר בעיקר (80%) על ידי מקלעות הכורואיד של חדרי המוח, בעיקר הצדדיים (כמו המאסיביים ביותר). 20% הנותרים נובעים מההובלה המכוונת של מולקולות מים מהנוירונים לתאי הציפוי (ependyma) של חדרי המוח ובהמשך לחללם; כמות קטנה של נוזל מוחי נוצרת בקרומים של שורשי עמוד השדרה. קצב ייצור CSF הוא כ-0.35 מ"ל/דקה, כ-500 מ"ל מיוצרים ביום באדם מבוגר.
נוזל המוח השדרתי נספג בעיקר על פני השטח הקמור של המוח על ידי גרגירי ארכנואיד ופצ'יון ונכנס לסינוסים הוורידים של הדורה מאטר. ההובלה של CSF למיטה הוורידית מתבצעת לאורך שיפוע לחץ, כלומר. הלחץ בסינוסים של הדורה מאטר צריך להיות מתחת לגולגולתי. בדרך כלל, מערכת ייצור וספיגת המשקאות נמצאת במצב של שיווי משקל דינמי, בעוד שהלחץ התוך גולגולתי יכול לנוע בין 70 ל-180 מ"מ מים. (במבוגר).
אורז. 6.1.מערכת זרימת CSF; משקה חריף נוצר בחדרי המוח, דרך הפתחים של מגנדי ולושקה הוא נכנס לחללים התת-עכבישיים, שם הוא נספג בעיקר דרך גרגירים ארכנואידיים (פאכיון).
בתנאים פתולוגיים, עם חוסר התאמה בין ייצור לספיגה, כמו גם במקרה של הפרעה בסירקולציה של נוזל המוח השדרה, מושג שיווי משקל דינמי עם ספיגה בלחץ תוך גולגולתי גבוה יותר. כתוצאה מכך, נפח חללי המשקאות התוך גולגולתיים גדל, ונפח המוח יורד, תחילה עקב גמישות, ולאחר מכן עקב ניוון של המדולה.
ישנן 2 צורות עיקריות של הידרוצפלוס - סָגוּר(מילים נרדפות - לא מתקשר, חוסם, חוסם) ו לִפְתוֹחַ(מתקשר, לא חסימה, סופג).
בְּ סגור (לא מתקשר, חסום)הידרוצפלוס, ישנה חסימה ביציאה של נוזל מוחי ממערכת החדרים. חסימה יכולה להתפתח בחלקים שונים של מערכת ה-CSF: באזור הפתח הבין-חדרי
מונרו (איור 6.2), באזור אמת המים של המוח (איור 6.3) וליד פתחי Magendie ו-Luschka, שדרכם נוזל המוח השדרתי מהחדר ה-IV חודר לבורות הבסיס ולחלל התת-עכבישי של עמוד השדרה (איור 1). 6.4).
הסיבות לחסימה יכולות להיות היצרות של אמת המים המוחית, גידולים, ציסטות, שטפי דם, אטרזיה של החורים של Magendie ו- Luschka, ועוד כמה תהליכים המעכבים את יציאת CSF מחדרי המוח.
אורז. 6.2.גידול של המחיצה הבין-חדרית, חוסם את הפתחים הבין-חדריים (מונרו) וגורם להתרחבות של שני החדרים הצדדיים; MRI, T 1 -תמונה משוקללת עם שיפור ניגודיות
אורז. 6.3.היצרות של האמה הסילבית, הרחבת ה-III ושני החדרים הצדדיים, חדר IV - קטן
אורז. 6.4.אטרזיה של החורים של מגנדי ולושקה (אנומליה של דנדי-ווקר). הרחיב את כל המחלקות של מערכת החדרים; MRI, T 1 - תמונה משוקללת
כתוצאה מחסימת יציאת נוזל השדרה, יש עלייה בלחץ התוך-חדרי והתרחבות מערכת החדרים מעל אתר החסימה. חלקי מערכת החדרים הממוקמים דיסטלית ממקום החסימה אינם גדלים. לכן, עם חסימה של הנקבים הבין-חדריים של מונרו, מתרחש הידרוצפלוס של חדר לרוחב אחד, עם חסימה של שני החורים של מונרו (לדוגמה, במקרה של ציסטה קולואידית של החדר III), שני החדרים הצדדיים מתרחבים, עם חסימה של האמה המוחית - החדרים הצדדיים וה-III, עם חסימה של החורים של Magendie ו-Luschka - כל חלקי מערכת החדרים.
יתר לחץ דם תוך גולגולתי המתפתח עם הידרוצפלוס סגר עם יכולת יניקה תקינה של קרומי המוח מוביל להאצה של ספיגת CSF וירידה בנפח חללי CSF על הבסיס והמשטח הקמור של המוח. במקרים חמורים עלולה להתפתח נקע של מקטעי גזע המוח והפרתם בחלל העורף או בעורף הגדול.
בְּ פתוח (מתקשר)הידרוצפלוס, שנקרא בעבר לא לגמרי נכון ספיגה,ספיגת נוזל המוח בקרומי המוח מופרעת, והאיזון הדינמי בין ייצור אלכוהול וספיגה מושג עם לחץ תוך גולגולתי מוגבר. במקביל, ניוון מפוזר של המוח מתפתח בהדרגה, והן החדרים והחללים התת-עכבישיים של הבסיס והמשטח הקמור של המוח מתרחבים.
הסיבה העיקרית לפגיעה בספיגה של נוזל השדרה היא תהליכים דלקתיים בקרומי המוח, המובילים לעיבוי הקרומים ולטרשת של ה-arachnoid villi. תהליכים אלו הם ספטי (דלקת קרום המוח, cysticercosis) ואספטי (דימום תת-עכבישי או תוך-חדרי). פחות שכיח, נגע מפוזר של קרומי המוח בעל אופי גרורתי או עם סרקואידוזיס הופך לגורם להפרה של ספיגת נוזל המוח.
לעתים רחוקות מאוד, הידרוצפלוס פתוח נגרם על ידי ייצור יתר של נוזל מוחי על ידי גידול מקלעת choroid.
הידרוצפלוס אקס ואקואו.ניוון מוח עקב סיבות שונות (שינויים הקשורים לגיל, כלי דם, אנצפלופתיה רעילה, מחלת קרויצפלד-יעקב ועוד) מביא לירידה בנפחו ולהרחבה מפצה של החדרים.
מרחבי מוח ותת-עכבישים. יחד עם זאת, הייצור והספיגה של CSF אינם מופרעים, ואין צורך בטיפול בצורת הידרוצפלוס זו. החריג היחיד המוביל להיווצרות של תסמונת קלינית אופיינית (שלישיית חכים, ראה להלן) הוא מה שנקרא הידרוצפלוס נורמוטנסיבי.מדובר במחלה נדירה שאינה מלווה בעלייה בלחץ התוך גולגולתי. אצל חלק מהאנשים עם ניוון מוח והגדלת חדרים, עקב מאפיינים אנטומיים, פעימת ה-CSF בזמן הסיסטולה מובילה למתיחה של האפנדימה ולהתקדמות של הידרוצפלוס. במצב זה, טיפול כירורגי אפשרי.
הידרוצפלוס מתרחש לרוב ב יַלדוּתאו תוך רחמי.
על פי האטיולוגיה, הם נבדלים מִלֵדָהו נרכשהידרוצפלוס.
הידרוצפלוס מולדנוצר: 1) כתוצאה מליקויים בהתפתחות הצינור העצבי (חריגות Chiari מהסוג השני והראשון; אטרזיה של החורים של לושקה ומגנדי - תסמונת דנדי-ווקר; היצרות מקושרת X של אמת המים המוחית - אדמס תִסמוֹנֶת); 2) עקב דימום תוך רחמי בחדרי המוח ו/או מתחת לאמה האפנדימלית של המוח; 3) עקב זיהום תוך רחמי של העובר (חזרת, טוקסופלזמה, אלח דם עם דלקת קרום המוח); 4) עם מפרצת של הווריד הגדול של המוח (Galena). לעתים קרובות יותר, הידרוצפלוס מולד סגור (לא מתקשר, חסום).
כאשר הידרוצפלוס מתרחש בינקות, עלייה בהיקף ראשו של הילד אופיינית, כי עם תפרים ופונטנלים לא מכוסים, יתר לחץ דם תוך גולגולתי מוביל בהכרח לעלייה בגודל הגולגולת. כדי להעריך את התאימות של גודל ראשו של הילד לנורמות הגיל, יש נומוגרמות המוצגות באיור. 6.5.
לאחר היתוך של תפרים ופונטנלים, גודל ראשו של ילד או מבוגר אינו קריטריון אבחוני מגדיר.
אורז. 6.5.נומוגרמה לקביעת התאמת היקף ראשו של הילד לגיל ולמין
ביטויים קליניים.ההשלכה השלילית העיקרית של פגיעה בזרימת CSF היא עלייה בלחץ התוך גולגולתי, ובמקרה של הידרוצפלוס אטום, תופעת הנקע והפרה של גזע המוח.
ביטויים קליניים של הידרוצפלוס שונים אצל ילדים ומבוגרים.
אצל תינוקות, עקב ההתאמה של עצמות הגולגולת, ככל שההידרוצפלוס עולה, גודל הגולגולת גדל, מה שמיישר במידה מסוימת את חומרת יתר לחץ הדם התוך גולגולתי. תשומת הלב מופנית לחוסר הפרופורציה בין גולגולת המוח והפנים המוגדלת בחדות (איור 6.6). במקרים חמורים, עקב נקע של המוח בפורמן של המוח הקטן, עצבי האוקולומוטוריים נדחסים והמבט כלפי מעלה מופרע, עיני הילד מסובבות כלפי מטה והחלק העליון של הסקלרה נחשף (תסמין של "שמש שוקעת"). הפונטנלים מתוחים, תבנית הוורידים הסאפניים של הראש בולטת, העור מקבל גוון כחלחל. רגורגיטציה, הקאות נצפים; הילד הופך לרדום, אוכל גרוע, ההתפתחות הפסיכומוטורית מואטת, מיומנויות שכבר נרכשו אובדות.
בילדים גדולים יותר ומבוגרים עם גולגולת שנוצרה, כאשר עלייה במבני העצם שלה הופכת בלתי אפשרית, העלייה בהידרוצפלוס מתבטאת בהתקדמות של תסמינים של יתר לחץ דם תוך גולגולתי (כאב ראש, הקאות, גודש בקרקעית העין, ואחריו ניוון עצבי ראייהוראייה מופחתת עד עיוורון).
עם הידרוצפלוס חסום, כפי שצוין לעיל, עלולים להתפתח תסמינים של נקע של המוח והתחסנות של חלקי הגזע לתוך הנקבים האחוריים או הארכיפיטליים הגדולים.
אבחוןמבוסס על שינויי ראש אופייניים אצל ילדים גיל צעיר יותרותיאר תסמינים של יתר לחץ דם תוך גולגולתי.
אורז. 6.6.הופעה של ילד עם הידרוצפלוס חמור.
אורז. 6.7. MRI, T 2 -תמונה משוקללת; ללמוד בשבוע 20 להריון
ל-CT ול-MRI חשיבות מכרעת בזיהוי הידרוצפלוס, בקביעת חומרתו וצורתו. עם הידרוצפלוס סגר, שיטות אלו מאפשרות לזהות את המיקום והגורם לחסימה (גידול של מערכת החדרים, היצרות של אמת המים המוחית וכו'). MRI מודרני מאפשר לא רק ללמוד את התמונה האנטומית, אלא גם להעריך את הליקוורודינמיקה.
יש לזכור כי במהלך ה-MRI, הילד חייב להיות ללא תנועה. זה מושג בעזרת הרדמה משטחית. טומוגרפיות מודרניות מאפשרות MRI בתקופה שלפני הלידה (איור 6.7). ניתן לבצע CT ללא הרדמה.
בילדות טרום לידתית ומוקדמת עם פונטנלים פתוחים, שיטה חשובה לזיהוי הידרוצפלוס היא אולטרסאונד - נוירו-סונוגרפיה (איור 6.8). השיטה אינה קשורה לחשיפה לקרינה, אינה מצריכה הרדמה, אך אינה מספקת הדמיה טובה של חללי החדר ה-IV ו-CSF של בסיס המוח. נוירוסאונוגרפיה היא
אורז. 6.8.נוירוסונוגרמות (אולטרסאונד של המוח) בהידרוצפלוס: א - בדיקה תוך רחמית (תקופת הריון - 21 שבועות); ב - לאחר הלידה, דרך פונטנל גדול
משמשת בעיקר כשיטת סקר, הנתונים שלה דורשים אישור על ידי CT או MRI.
קריטריונים להידרוצפלוס.עם הרחבה משמעותית של חללי CSF תוך גולגולתי, אין צורך בחישובים מיוחדים. עם שינויים לא כל כך ברורים, כמו גם לאובייקטיב את הדינמיקה של הידרוצפלוס, מה שנקרא אינדקס interventricular מחושב (איור 6.9). לשם כך, בקטע CT או MRI צירי העובר דרך הקרניים הקדמיות של החדרים הצדדיים, המרחק המרבי בין הדפנות החיצוניות של הקרניים הקדמיות המרוחקות ביותר זו מזו והמרחק בין לוחות העצם הפנימיים באותה רמה ( "קוטר פנימי") נקבעים. אם היחס בין הקרניים הקדמיות לפנימיות
קוטר עולה על 0.5, האבחנה של הידרוצפלוס אמינה.
קריטריון נוסף להידרוצפלוס הוא מה שנקרא בצקת periventricular - תכולת מים מוגברת ברקמת המוח המקיפה את החדרים. אזור זה מאופיין בצפיפות נמוכה ב-CT ובאות גבוה בתמונות MRI במשקל T2 (איור 6.10).
ישנם מחקרים המאפשרים לקבוע את קצב ייצור CSF, מה שנקרא עמידות לספיגת CSF, גמישות המוח ועוד כמה פרמטרים. מחקרים פולשניים אלו מבוצעים בעיקר במתחם
אורז. 6.9.הגדרה של אינדקס בין-חדרי: VD - קוטר פנימי; PR - מרחק בין הקרניים הקדמיות של החדרים הצדדיים
אורז. 6.10.בצקת פרי-חדרי בהידרוצפלוס (מסומן בחצים): MRI, FLAIR (T2 עם דיכוי מים חופשיים)
מקרים, והתוצאות שלהם מאפשרות לך לבחור את השיטות הטובות ביותר לטיפול בחולה.
יַחַס.עבור הידרוצפלוס, אם זה לא הידרוצפלוס אקס ואקום,הטיפול היעיל היחיד הוא ניתוח.
תמיד צריך להבין שתרופות משתנות (דיאקרב, פורוסמיד, מניטול) יכולות להפחית לחץ תוך גולגולתי למשך מספר שעות או ימים, אך לא יותר.
עם הידרוצפלוס שהתפתח על רקע של תוך-חדרי, תת-
דימום ארכנואיד או דלקת קרום המוח, במהלך תקופת ההכנה לניתוח, ניתן לבצע ניקור חדרים או מותני חוזרים ונשנים עם הסרת CSF. מטרת ההליכים הללו היא להפחית את הלחץ התוך גולגולתי לתקופת התברואה של נוזל מוחי או מוגלתי.
טקטיקות כירורגיות
הידרוצפלוס סגור (לא מתקשר, סגר) טיפול חירום.במצב חריף, כאשר הגברת הידרוצפלוס פנימית מלווה בתסמינים של נקע ובקע של גזע המוח, כאמצעי חירום, ניקוז חיצוני של החדרים.
לצורך כך, תחת הרדמה מקומיתאו בהרדמה, מבצעים חתך בעור ומניחים חור באזור הפרונטלי הימני 1 ס"מ קדמי לתפר הכלילי לאורך קו האישון האמצעי, כלומר. 2-3 ס"מ מקו האמצע (נקודת קוצ'ר). מנתחים את ה-DM ומחוררים את הקרן הקדמית של החדר הצדי עם צנתר סיליקון מחורר בצד על גבי ציר. כיוון הדקירה הוא לקו המחבר את תעלות השמע החיצוניות, מקביל למהדרין למישור הסגיטלי, העומק הוא עד קבלת ה-CSF, אך לא יותר מ-8 ס"מ. מקדימים את הצנתר ללא מנדרינה כך שהאורך של הקטע התוך גולגולתי שלו הוא
מזלג 7-8 ס"מ. לאחר מכן מעבירים את הצנתר במנהרה מתחת לקרקפת, בדרך כלל 8-10 ס"מ, מוסרים דרך הפתח הנגדי, מקובע ומחובר למאגר קליטה סטרילי אטום, אליו נכנס נוזל מוחי. הפצע נתפר, המאגר מקובע 10-15 ס"מ מעל ראש המטופל על מנת לשמור על רמה תקינה של לחץ תוך גולגולתי.
בילד עם תפרים פתוחים, החדר הצדי מנוקב לפעמים דרך השוליים של הפונטנל הגדול או דרך התפר העטרה. במצב פחות דחוף, לניקוז של הקרן האחורית של החדר הצדי יש יתרונות מסוימים, שכן הקטטר במקרה זה חודר לאזור הקדמי, מה שמקל על הטיפול בו.
בתהליכים החוסמים את שני הפתחים הבין-חדריים (מונרו), יש לבצע ניקור חדריות מ-2 צדדים (כדי למנוע פריקה רוחבית מתחת למוח הפאלקס).
בעת ביצוע ניקור חדרים וטיפול לאחר מכן במטופל, יש צורך בשמירה קפדנית ביותר על כללי האספסיס. לאחר מילוי, המיכל מוחלף בחדש.
אם בוצע ניקוז חיצוני של החדר הצדי תוך שמירה לא מלאה על כללי האספסיס (לדוגמה, במקביל להחייאה), הקטטר מוסר ליד הפצע או אפילו דרך התפר, אנטיביוטיקה נקבעת באופן מניעתי, תוך התחשבות ברגישות בית החולים צוֹמֵחַ; מיד לאחר התייצבות מצבו של המטופל, מסירים את הצנתר ומתקינים חדש באופן אספטי במקום אחר.
סוגי פעולות מתוזמנות
עם הידרוצפלוס סגור (לא מתקשר), הטיפול הרדיקלי הוא ביטול החסימה במידת האפשר. במקרים אלו, אנו מדברים בעיקר על תהליכים נפחיים (גידולים, ציסטות, מומים בכלי הדם) החוסמים את יציאת נוזל המוח מהחדרים.
בגידולים רבים ובתהליכים נפחיים שאינם גידוליים, הסרה רדיקלית מובילה לנורמליזציה של מחזור הדם של נוזל המוח ולנסיגה של הידרוצפלוס. כריתת דפנות הציסטות החוסמות את יציאת ה-CSF יכולה להיות מוצלחת באותה מידה. עם מומים בכלי הדם, בעיקר עם מפרצת עורקית ורידית של הווריד הגדול של המוח (Gale-
על) אמבוליזציה יעילה של כלי העורקים המספקים את המפרצת.
בגידולים המאופיינים בצמיחה חודרנית, התערבות כירורגית ישירה רק במקרים מסוימים מאפשרת להשיג נורמליזציה של מחזור ה-CSF; עם המשך צמיחה של גידול בלתי ניתן לניתוח באופן קיצוני, הידרוצפלוס מופיע שוב.
במקרים אלה ואחרים של הידרוצפלוס אטום, אשר לא ניתן לחסל על ידי התערבות כירורגית ישירה, נעשה שימוש מוצלח בפעולות המורכבות יצירת מסלולים מעקפים לזרימת נוזל מוחי.פעולות אלו כוללות יצירת מסר בין החדר השלישי לבורות המים של בסיס המוח על ידי ניקוב של הדפנות של החדר השלישי.בעבר בוצעה ניתוח זה (סטוקייה-סקרפה). דרך פתוחהוהיה די טראומטי. היום הוא מיוצר עם ventriculoscopeוהתקשר אנדוסקופי ventriculostomy של החדר השלישי.
בפעולה זו, האנדוסקופ מוחדר תחילה דרך החור לקרן הקדמית של החדר הצדי הימני, ולאחר מכן דרך החור של Monro לתוך החדר השלישי. על ידי שימוש ב כלים מיוחדיםהחלק הדליל ביותר של הקיר האחורי של החדר השלישי מחורר ומתבססת תקשורת עם הבור הבין-פדונקולרי (איור 6.11).
בעזרת ventriculoscope ניתן לבצע פעולות נוספות המנרמלות את זרימת הנוזל השדרתי (ניקוב המחיצה הבין חדרית; פתיחה וריקון של ציסטות החוסמות את החדר השלישי והפתחים הבין חדריים ועוד כמה).
בנוסף לטראומה מינימלית, יתרון מהותי של פעולות אנדוסקופיות הוא היעדר הצורך בהשתלה של גופים זרים.
חלופה אנדוסקופית ventriculostomy של החדר השלישי היא Thorkildsen ventriculocisternostomy.מהות הניתוח היא יצירת מסר בין החדרים הצדדיים לבור העורף הגדול דרך
אורז. 6.11.אנדוסקופי ventriculostomy של קרקעית החדר השלישי
קטטר מושתל (איור 6.12). CSF מהצנתר עוקף את החסימה (שיכולה להתמקם בגובה החדר III, אמת המים של המוח וחדר ה-IV) אל תוך בור העורף הגדול וממנו - הן לחלל התוך גולגולתי והן לחלל התת-עכבישי.
הפעולה מתבצעת באופן הבא. טרפנציה קטנה של קשקשי עצם העורף באזור הקצה האחורי של הפורמן מגנום מתבצעת מהחתך החציוני של הרקמות הרכות באזור צוואר הרחם-אוקסיפיטלי, החלק האחורי של קשת האטלס כורת. מאותו חתך או חתך נוסף, נעשה חור בור במקום טיפוסי לנקב של הקרן האחורית של החדר הצדי (בנקודת Dandy, 2 ס"מ לרוחב מקו האמצע ו-3 ס"מ מעל השחפת החיצונית של עצם העורף. , בד"כ מימין), חותכים את ה-DM ומחוררים את החדר האחורי. קרניים של החדר הצדי עם צנתר מדורל לכיוון הזווית החיצונית של המסלול האיפסילטרלי. לאחר קבלת נוזל השדרה, הקטטר ללא מנדרינה נע לעומק של 8-10 ס"מ ומתקבע על ידי השרוול. לאחר מכן הקטטר מועבר באופן תת-פריוסטלי או בנתיב עצם החצוב עם בור בצלחת העצם החיצונית. ה-DM באזור צומת ה-craniovertebral נפתח בחתך ליניארי, הקצה הדיסטלי של הצנתר ממוקם בחלל התת-עכבישי של השדרה, מועבר 2-3 ס"מ למטה, וגם מקובע על ידי השרוול ל-DM. הפצע נתפר בקפידה בשכבות. עם חסימה של שני הפתחים הבין-חדריים, הצנתרים ממוקמים בשני החדרים הצדדיים.
אורז. 6.12. Thorkildsen ventriculocisternostomy
שיטות אלה של טיפול כירורגי של הידרוצפלוס יעילות רק בצורות הסגורות שלה, כאשר אין הפרות של ספיגת CSF בקרום המוח. עם הידרוצפלוס פתוח, הם אינם יעילים, ובמצבים שכיחים למדי, השילוב של חסימה של מסלולי נוזל המוח עם ספיגה לקויה של נוזל המוח מספק השפעה חלקית בלבד.
הידרוצפלוס פתוח (מתקשר).
מצב זה הוא תמיד כרוני. מכיוון שאין מכשולים לזרימת CSF בחללים התוך גולגולתיים, פריקת מוח אינה מתפתחת, ובהתאם לכך, אין אינדיקציות להתערבויות דחופות.
עם הופעתן של מערכות מעקפים ניתנות להשתלה מסתמים בשנות ה-50, הידרוצפלוס פתוח חדל להיות מחלה חשוכת מרפא. מהות הפעולה היא הוצאת עודפי נוזל מוחי-שדרה מחוץ למערכת העצבים המרכזית אל תוך החלל, שם ניתן לספוג אותם. כיום, לרוב, בכ-95% מהמקרים, מתנקז CSF מחדרי המוח אל חלל הבטן, ניתוח כזה נקרא ventriculoperitoneostomy.פחות נפוץ, נוזל מוחי מופנה לתוך חלל הפרוזדור הימני. (ventriculoatriostomy)ובאופן נדיר ביותר - בחלל הצדר. מדי פעם, לטיפול בהידרוצפלוס מתקשר (אך לעתים קרובות יותר עם יתר לחץ דם תוך גולגולתי שפיר או אלכוהול באף), lumboperitoneostomy- הטיה של נוזל מוחי מהחלל התת-עכבישי המותני לחלל הבטן באמצעות שסתום או מערכת נטולת מסתמים.
מערכות shunt מסתמים מושתלות לניקוז חדרי המוח
מכיוון שהלחץ התוך גולגולתי נשמר בדרך כלל בטווח מסוים (מ-70 עד 180 מ"מ של עמוד מים אצל מבוגר), פריקה בלתי מבוקרת של נוזל מוחי דרך shunt ללא שסתומים אינה שומרת על פרמטר זה. יתרה מכך, כאשר עוברים למצב אנכי, עקב הלחץ של עמודת הנוזל בקטטר, פריקת נוזל המוח גדלה בחדות, הלחץ התוך גולגולתי יורד באופן משמעותי, במקרים מסוימים למספרים שליליים. יחד עם זאת, בנוסף לכאבי ראש, עלולות להופיע בחילות, הפרעות אוטונומיות, המטומות תת-דוראליות, סיבוך מסכן חיים, עקב נסיגה של קליפת המוח וקריעת הוורידים הפראזגיטליים.
כדי למנוע ניקוז יתר של CSF, התקני שסתומי היי-טק כלולים במערכת המעקפים כדי להבטיח שהלחץ התוך גולגולתי נשמר בגבולות הנורמליים או קרובים לגבולות הנורמליים. המערכת כולה עשויה בדרך כלל מסיליקון רפואי, חלקי מתכת (אם יש). מערכות מודרניותאינם מגנטיים.
בדרך כלל, השסתום (איור 6.13) מכיל קפיץ או קרום אלסטי הפותח חור ליציאת נוזל מוחי בלחץ העולה על זה שצוין. לאחר פריקת הכמות הנדרשת של CSF, הלחץ התוך גולגולתי יורד והשסתום נסגר. המערכת פועלת במצב אוטומטי.
ישנן 3 קבוצות עיקריות של שסתומים: לחץ פתיחה נמוך (40-60 מ"מ של עמוד מים), בינוני (70-90 מ"מ של עמוד מים) וגבוה (100-120 מ"מ של עמוד מים). נתונים אלה עשויים להשתנות מיצרן ליצרן. כל השסתומים מסומנים בסמנים אטומים לרדיו בצורת נקודה. לשסתומי לחץ נמוך יש 1, בינוני - 2, גבוה - 3 נקודות ברציפות.
ישנם שסתומים שניתן לשנות את לחץ הפתיחה שלהם באופן לא פולשני באמצעות מתכנת חיצוני. לשסתומים אלו סולם רדיואטי מיוחד, המזכיר חוגת שעון.
במערכות מסוימות, לא הלחץ מווסת, אלא מהירות יציאת נוזל המוח. בהתאם לרמת הלחץ התוך גולגולתי, הוא עשוי לעלות או לרדת. לייק ענק-
אורז. 6.13.שסתום shunt
גנב דרך ערוץ מיוחד מתרחש רק במקרה של עלייה חדה בלחץ תוך גולגולתי.
לחץ הפתיחה של כל שסתום מוגדר למטופל השוכב בלחץ בקטטר הדיסטלי של כ-50 מ"מ מים. כאשר המטופל עובר למצב אנכי, הלחץ ההידרוסטטי השלילי של עמוד הנוזל בחלק העליון של הצנתר מוביל לאפקט סיפון - פתיחת השסתום ופריקה של נוזל מוחי בלחץ תוך גולגולתי נמוך מהמתוכנת. כדי למנוע את אפקט הסיפון, פותחו מכשירי אנטי-סיפון משולבים בשסתומים מודרניים או הושתלו ברצף (דיסטלי). במערכות המווסתות את קצב יציאת ה-CSF, אפקט הסיפון אינו בולט כל כך אפילו בהיעדר התקני אנטי-סיפון מיוחדים.
סוגי שסתומים
שסתומי shunt מחולקים ל-2 קבוצות עיקריות: חצי כדורי, מושתלים בחור כרסום (חור בר)וממוקם לאורך הצנתר (קונטור-פלקס).השסתומים האחרונים (גליליים, סגלגלים, חצי כדוריים) ממוקמים במיטת עצם מגולפת בקורה או מתחת רקמות רכותאזור העורף. הם מספקים את האפקט הקוסמטי הטוב ביותר, אך לרוב הם פחות נגישים למישוש ולדקירה (מה שחשוב במקרה של חוסר תפקוד shunt).
רכיבי מערכת שאנט נדירים
שסתום מחורץ.אם הצנתר הדיסטלי מותקן בחלל הפרוזדור הימני, יש להצטייד בשסתום דמוי חריץ בלחץ פתיחה של כ-50 מ"מ של עמוד מים למניעת ריפלוקס דם. הצנתרים הצפקיים של shunts ventriculoperitoneal מצוידים בדרך כלל גם עם שסתום מחורץ דומה, אך ניתן לנתק אותו, מה שעושים מנתחים רבים, מה שמפחית במידת מה את הסיכון לתפקוד לקוי של המערכת.
שסתום אופקי-אנכייכול להיכלל ב-shunt lumboperitoneal. זה מספק עלייה משמעותית בלחץ פריקת CSF כאשר המטופל עובר למצב אנכי, ובכך מונע ניקוז יתר. מושתל באזור הכסל.
חדר קדם- מאגר, המהווה חלק ממערכות shunt מסוימות, אותו ניתן לנקב כדי לבחון את נוזל המוח ולקבוע את התועלת של המערכת.
חוסמיםכלול בחלק מהשסתומים. הם מאפשרים, בלחץ על ההמיספרה הפרוקסימלית, לעצור את הזרימה, ועל ההמיספרה הדיסטלית - את יציאת ה-CSF מהמסתם; בעת ניקוב החלק האמצעי של השסתום, אתה יכול לשטוף את המערכת בכיוון הנכון. כאשר לוחצים על החלק האמצעי של המסתם וסגירת החסימה הפרוקסימלית, המערכת גם נשאבת, מה שמאפשר לעיתים לשחזר את תפקודה (בעת חסימה במשקעי חלבון, קריש דם וכו'). גרסה מיוחדת של החסימה כלולה בשסתום הפורטנוי בשימוש נדיר, לחיצה אחת על החסימה חוסמת את פעולת השאנט.
מסנן תאי גידולמותקן מול השסתום. מפחית באופן משמעותי את האמינות של מערכת ה-shunt, כיום בשימוש נדיר ביותר.
עקרונות בחירת מערכת שאנט
1. לחץ פתיחת שסתומים.קשה לבחור מראש את השסתום האופטימלי לכל מטופל. העובדה היא שבתגובה להסרת נוזל המוח דרך השאנט, לא רק הלחץ התוך גולגולתי יורד, אלא גם קצב ייצור נוזל המוח ופרמטרים אחרים של דינמיקת המשקאות משתנים, והטבע וההיקף של שינויים אלה משתנים מאוד. לכן, בחלק מהחולים, תנאים חדשים לזרימת CSF עשויים לדרוש מערכת שסתומים עם מאפיינים אחרים. נראה שהשימוש בשסתומים הניתנים לתכנות הוא אופטימלי, אך השימוש הנרחב בשאנטים כאלה במדינות רבות מוגבל בשל העלות הגבוהה שלהם.
המגוון ביותר הוא שסתום הלחץ הבינוני, כיום ברוסיה הוא מושתל ברוב המקרים. שסתום הלחץ הנמוך משמש ביילודים, כמו גם עבור אינדיקציות מיוחדות (למשל, לניקוז ציסטות ארכנואידיות). שסתום הלחץ הגבוה משמש לעתים רחוקות, בעיקר כתחליף לשסתום בלחץ בינוני שהושתל בעבר בתסמונת יתר ניקוז חדריות.
2. סוג שסתום(מותקן בחור הכרסום - חור בר- או הרחק ממנו - גמישות קווי המתאר,ראה איור. 6.13) אין חשיבות עקרונית.
3. גודל שסתום.ביילודים וילדים, שסתומים בקוטר קטן יותר ופחות בולטים ("פרופיל נמוך-
ניי"). עבור מבוגרים, גודל השסתום הוא בעל חשיבות בסיסית.
4. מקום ההשתלה של הקטטר הדיסטלי.לרוב, קטטר דיסטלי מושתל בחלל הבטן, שכן יכולת השאיבה של הצפק מבטיחה בדרך כלל ספיגה מלאה של ה-CSF הנכנס גם במקרה של היפרפרודוקציה שלו. חשוב שהחלבונים של נוזל המוח יכנסו לכבד דרך וריד השער ולא ייכנסו למחזור הדם המערכתי, כלומר. אינם גורמים לתגובות אוטואימוניות.
בנוכחות התוויות נגד (הידבקויות לאחר פעולות רבות בחלל הבטן, דלקת הצפק וכו'), מותקן קטטר (המצויד בשסתום דמוי חריץ) בחלל הפרוזדור הימני. ניתוח זה היה נפוץ, אך עקב זיהוי שלישייה אופיינית של סיבוכים המופיעים לאחר 10-15 שנים של ניתוח shunt - שריר לב, מיקרו תסחיף מעלי שסתום החריץ ונפרופתיה - כיום הוא מבוצע לעתים רחוקות מאוד.
ההסטה של CSF לחלל הצדר, לאגן הכליה או השופכן, לכיס המרה משמשת לעתים רחוקות ביותר, אם אי אפשר לבצע ventriculoperitoneostomy או ventriculoatriostomy.
טכניקת השתלת מערכת שסתומי shunt
Ventriculoperitoneostomy.בהרדמה, תחום הניתוח מטופל באופן נרחב - הראש, הצוואר, החזה, הבטן, התחום בסדינים ובדרך כלל אזור הצנתר והחתכים המוצעים אטומים בסרט כירורגי שקוף. מבצעים חתך בעור המשטח הקדמי של דופן הבטן, מבודדים את הצפק, לוקחים אותו על מחזיק (או מנקב את הצפק בטרוקר, שדרכו טובלים צנתר פריטוניאלי בחלל שלו). מבצעים חתך בעור בראש, מניחים חור (בדרך כלל 3 ס"מ מעל ומאחורי הנקודה הגבוהה ביותר של האפרכסת עבור השסתום חור בראו במקום אחר, כגון בנקודת קוצ'ר, עבור מערכות אחרות; במקרה האחרון, נעשה חתך נוסף באזור מאחורי האוזן). ברקמה התת עורית נוצרת מנהרה עם מוליך ארוך מיוחד עם קצה בצורת זית ודרכו מועבר צנתר צפק מהפצע בבטן ועד לפצע בראש. החדר הצדי מנוקב בצנתר מנדרינה, הצנתר מונח ליד הפתח הבין-חדרי (מונרו). צנתר חדרי
הם מתקצרים, מחוברים למשאבה, מחברים אליו צנתר צפק ובודקים את תפקוד המערכת (נוזל מוחי חייב לזרום מהקטטר הצפק). אם נעשה שימוש בשסתום גמישות קווי המתאר,לפני כן, מיטה עבור זה וצנתרים מעובדת לתוך העצם עם בור או שסתום ממוקם מתחת לשרירים של אזור העורף. חותכים את הצפק והקטטר הצפק טובל בחללו ב-20 ס"מ. הפצעים נתפרים היטב בשכבות.
בְּ ventriculoatriostomyנוזל מוחי שדרתי מחדרי המוח מופרש לאטריום הימני (איור 6.14). למטרה זו, החלק החדרי של מערכת הניקוז מותקן דרך חור קוצים הממוקם באזור הפריאטלי או החזיתי. לאחר מכן, הקטטר מועבר מתחת לעור הראש והצוואר. הקצה הלבבי של מערכת ה-shunt מוחדר דרך חתך קטן לאורך קצה השריר הסטרנוקלידומאסטואיד בצד ימין
אורז. 6.14.פעולות shunt: a - ventriculoperitoneostomy; ב - ventriculoatriostomy
va לתוך וריד הפנים או הצוואר הפנימי ונע תחת בקרת רנטגן לתוך הפרוזדור, הממוקם ברמה של חוליות צוואר הרחם VII - I thoracic. טכניקת Lumboperitoneostomy
החולה שוכב על הצד, לרוב בצד ימין (איור 6.15). חתך עור קטן נעשה בחלל הבין-שדרתי בגובה המותני (בדרך כלל בין החוליות L IV -L V). ניקור מותני מתבצע במחט עבה חתוכה בצד (מחט Tuohy), דרכה מוחדר צנתר סיליקון דק מחורר לחלל התת-עכבישי בעמוד השדרה. מבצעים חתך בעור באזור הכסל השמאלי ומבודד את הצפק. הצנתר ברקמה התת עורית מועבר מהפצע בגב לפצע בבטן וטבול בחלל הצפק על ידי 15-20 ס"מ אזור הכסל. פצעים תפורים בחוזקה.
הוֹרָאָה נֶגדִיתלשימוש במערכות ניקוז בטיפול בהידרוצפלוס הם דלקת קרום המוח חיידקית של אטיולוגיה לא שחפת, כמו גם רמה קיצונית של הידרוצפלוס.
אורז. 6.15. shunting למבו-פריטונאלי
התווית נגד יחסית היא תכולת חלבון גבוהה בנוזל השדרה, שכן במקרה זה אפילו מערכות שתוכננו במיוחד למצבים כאלה נכשלות לעיתים קרובות.
סיבוכים.אחוז הסיבוכים הגדולים - "הפרעות בתפקוד מערכת המעקפים", במיוחד במהלך ניתוח בגיל הרך, גבוה למדי. במהלך השנה הראשונה לאחר השתלת מערכת השאנט, מתבצעת התערבות חוזרת עקב חוסר תפקוד שלה בכ-20% מהמטופלים. במהלך החיים נדרשות התערבויות חוזרות, לעיתים מרובות, ב-40-50% מהמטופלים עם שאנטים מושתלים.
הסוגים העיקריים של סיבוכים הם חוסר תפקוד מכני (70%), זיהום shunt (15%), חוסר תפקוד הידרודינמי (10%) ו-subdural hematomas (5%).
חוסר תפקוד מכנילרוב עקב הפרות של טכניקת ההשתלה של מערכת ה-shunt - קיפולים בצנתר, ניתוקם, דקירות וכו'. גורמים נוספים לתפקוד מכני עלולים להיות חסימה של החורים של צנתר החדר על ידי הידבקויות אם הוא בא במגע עם מקלעת הכורואיד של החדר הצדי, חסימה של השסתום על ידי משקעי חלבון, הצטברות של תאי גידול או דלקת, קריש דם, הידבקויות בחלל הבטן. ככל שהילד גדל, מושכים את הצנתר כלפי מעלה ואז יוצא מחלל הבטן, לעיתים נוזל המוח השדרתי ממשיך לזרום דרך התעלה שנוצרה סביב הצנתר, אך לעיתים קרובות יותר יש צורך להאריך את הצנתר. אי אפשר להשתיל מראש צנתר צפק ארוך, שכן אם אורך החלק התוך-צפקי עולה על 20 ס"מ, הסיכון ללולאה וחסימת מעיים עולה.
זיהום שאנטלרוב עקב זיהום תוך ניתוחי של המערכת המושתלת או הפרה של הטכניקה של תפירת פצעים. 75% מזיהומי השאנט מתרחשים בחודש הראשון, ב-90% מהמקרים פתוגנים Staphylococcus epidermidisאוֹ רחוב. אוראוס.במקרים מסוימים, זיהום של מערכת ה-shunting מתרחשת במהלך החמרה של תהליך דלקתי איטי בקרום המוח. בתקופה הרחוקה, אפשרי זיהום המטוגני של השאנט, בעיקר החדרי. לכן, לחולים עם shunt ventriculoatrial מומלץ ליטול אנטיביוטיקה מונעת אם הם מתרחשים.
התרחשות של תהליכים דלקתיים כלשהם (פנאריטיום, פרונקל וכו'), בטיפול בשיניים, ציסטוסקופיה וכו'. טיפול שמרניזיהום shunt אינו יעיל, כמעט תמיד יש צורך להסיר את כל מערכת ה-shunt ולהשתלה מחדש לאחר סניטציה של התהליך הדלקתי.
חוסר תפקוד הידרודינמי.כפי שכבר הוזכר, קשה לחזות את מידת ואופי השינויים בפרמטרים של ייצור משקאות חריפים לאחר השתלת מערכת shunt. לכן, במקרים מסוימים, מערכת ה-shunt אינה מבטיחה שמירה על לחץ תוך גולגולתי בגבולות הפיזיולוגיים. סטיות אלו עשויות להיות בגדר היפו או ניקוז יתר; הבעיה נפתרת על ידי החלפת השסתום בשסתום בלחץ נמוך או גבוה יותר, בהתאמה, או בנוכחות shunt מושתל שניתן לתכנות, על ידי שינוי לא פולשני של פרמטרי פריקת CSF. גרסה מיוחדת של חוסר תפקוד הידרודינמי - תסמונת חדר השסע- מצב נדיר שנגרם לא כל כך כתוצאה מתפקוד לקוי של מערכת השאנט, אלא משינוי בתכונות האלסטיות של המוח על רקע השאנט. היא מאופיינת באי סבילות אפילו לתנודות קלות בלחץ התוך גולגולתי, המתבטאת בכאבי ראש, בחילות, הקאות וירידה ברמת ההכרה. חדרי המוח בו זמנית נראים ממוטטים, דמויי חריצים. שינוי פרמטרי הפעולה של shunt הניתן לתכנות או החלפת השסתום באחד המספק לחץ פתיחה מעט גבוה יותר יכול להביא תועלת מסוימת, אך לעתים קרובות המצב אינו בר ריפוי.
ניקוז יתר במצב זקוף שכיח במיוחד ב-shunts lumboperitoneal valvular. כדי למנוע סיבוך כזה, רצוי להשתמש בשסתום אופקי-אנכי, שעלותו דומה לעלות של שאנט ventriculoperitoneal הניתן לתכנות. לכן, shunts lumboperitoneal משמשים לעתים רחוקות.
המטומות תת-דורליותלאחר השתלת מערכת המעקפים, הם מתפתחים ב-3-4% מהילדים וב-10-15% מהמבוגרים, ועבור אנשים בני 60 ומעלה, נתון זה יכול להגיע ל-25%. הסיבה העיקרית להתפתחות של המטומות תת-דוראליות, כמו גם המטומות תת-דוראליות כרוניות ב-TBI (ראה פרק 11), היא ניוון מוח, המוביל למתח ושבירת הפראזגיטל.
ורידים. בניגוד ל-TBI, המטומות תת-דוראליות משניות ל-shunt הן ברוב המקרים קטנות, לא מתקדמות ולא סימפטומטיות. המטומות תת-דוראליות משמעותיות מבחינה קלינית מתרחשות בעיקר בחולים עם הידרוצפלוס חמור ועם תסמונת היפרדריינאז' (בפרט, על רקע אפקט סיפון).
בהתייחס להמטומות תת-דוראליות אסימפטומטיות, אומצה טקטיקה שמרנית - תצפית מרפאה על המטופל, בקרת MRI או CT.
עם המטומות תת-דוראליות הגורמות לתסמינים קליניים, מתבצע ניקוז חיצוני סגור של ההמטומה (ראה פרק 11) ובמקביל להפחית את קיבולת השאנט (על ידי החלפה או תכנות מחדש של המסתם ללחץ גבוה יותר).
למרות בעיות מסוימות, השימוש במערכות מעקף מסתמים הוא שיטת הבחירה בטיפול בהידרוצפלוס פתוח. עד היום, מאות אלפי ילדים שהושתלו להם מערכות כאלה גדלו להיות אנשים נורמליים, פעילים ולעיתים בעלי דרג גבוה בחברה.
מומים במערכת החדרים מתרחשים בדרך כלל באזור ההיצרות האנטומיות שלו: נקבים בין-חדריים, אמת המים של המוח התיכון, פתחים חציוניים ורוחביים של החדר IV. אלו הן בעיקר היצרות ואטרזיה של ההיצרות הנקובות, המובילות להתפתחות של טיפת דם פנימית של המוח.
אטרזיה של אמת המים של המוח בעובי רגלי המוח, נמצאות מעברים צינוריים קטנים, המסתיימים בצורה עיוורת מתאי אפנדימל, הממוקמים באופן אקראי בכל חומר הרגליים.
Atresia of the interventricular foramens (syn.: atresia of the foramen of Monroe) עשויה להיות תוצאה של התפתחות לא תקינה או תהליך דלקתי, זה נדיר. היצרות של אחד הפתחים של מונרו מפתחת הידרוצפלוס א-סימטרי.
Magendie foramen atresia (atresia foraminis Afagandie) - אטרזיה של הפתח החציוני של החדר IV, מלווה בהפרעה במחזור הדם של נוזל המוח (הידרוצפלוס פנימי), במקרים מסוימים היא א-סימפטומטית.
אטרזיה של הפתחים החציוניים והצדדיים של החדר IV מלווה בדרך כלל בהתפתחות של תסמונת Dandy-Walker (מום). לעתים קרובות פגם זה משולב עם חריגות מוח אחרות (microgyria, polygyria או pachygyria, agennesis של corpus callosum, heterotopias של תאים קורטיקליים בחומר הלבן) (איור 9).
הידרננצפליה מוחלטת או כמעט היעדר מוחלט של ההמיספרות המוחיות עם שימור העצמות של קמרון הגולגולת והחלקים הרכים של הראש. הראש עם הפגם הזה הוא בגודל נורמלי או מוגדל מעט. חלל הגולגולת מלא בנוזל מוחי שדרתי צלול. ה-medulla oblongata והמוח הקטן נשמרים. פגם נדיר ביותר.
הידרוצפלוס נזלת מולדת של המוח, הצטברות מוגזמת במערכת החדרים או בחלל התת-עכבישי של נוזל מוחי, מלווה באטרופיה של המדולה. רוב המקרים של הידרוצפלוס מולד נובעים מפגיעה ביציאה של נוזל מוחי אל החלל התת-עכבישי. הפרה של היציאה יכולה להיגרם על ידי היצרות או אטרזיה של אמת המים הסילבית, אטרזיה של החורים של Luschka ומגנדי, חריגות של בסיס הגולגולת. אטרסיה של החורים של לושקה ומגנדי מלווה בפגם של דנדי-ווקר. לעתים רחוקות יותר, הידרוצפלוס מולד עשוי להיות תוצאה של ייצור מוגבר נוזל מוחי(hyperscretory hydrocephalus) או ספיגה מופחתת שלו (aresorptive hydrocephalus). מבחינה קלינית ומורפולוגית, 2 סוגים נבדלים:
א) הידרוצפלוס פנימי (syn.: הידרוצפלוס סגור, הידרוצפלוס סגור) - נוזל מוחי מצטבר במערכת החדרים;
ב) הידרוצפלוס חיצוני (syn.: הידרוצפלוס פתוח, הידרוצפלוס מתקשר) - נוזל מוחי מצטבר בחלל התת-עכבישי (איור 10).
אורז. איור 9. סכימה של שינויים פתולוגיים בתסמונת איור 10. ערכת מחזור של חוט השדרה jpdksma Dandy-Walker (Romero R., Pilu D., Genty F., 1997): sti עם הידרוצפלוס מתקשר, מפתח החדר הרביעי (IV) מתקשר עם הקוצ'י האחורי כתוצאה מכך של חסימת ספיגה חוזרת של הפוסה הגולגולתית של עמוד השדרה (CV). חסימה של יציאת נוזל מוחי בגובה הקרניוס העליון של הסינוס הצווארי של הנוזל ובגובה החורים של Luschka ו Magendie (X) (lt; ^ 7). (Romero R., Pilu D., Genty F., 1997): להניע את האשכול! לעלייה ב- IV, III וברוחב (I ו- II) נוזל מוחי-שדרתי מוביל לבנות בו-זמנית. הרחבת סינוס satpial מעולה של החדרים והתת-עכבישים
חללים I, II - חדרים לרוחב, III - חדר 3, IV - חדר 4, כוס מוצלת - חלל תת-עכבישי
לשתי הצורות יש סימנים נפוצים. עלייה בהיקף הראש עד 50-70 ס"מ (בנורמה של 34-35 ס"מ). במקרים של 30 מעלות, נצפית עלייה בנפח הראש בלידה, ב-50 ° o - 3 חודשים לאחר הלידה. יש דילול והתפצלות של עצמות הגולגולת, רשת ורידים תת עורית בולטת, בליטה של פונטנלים, חוסר פרופורציה של המוח וחלקי הפנים של הגולגולת - פנים קטנות, מצח תלוי. השיער על הראש דליל. עלייה בלחץ התוך גולגולתי מלווה בסימפטומים נוירולוגיים: הקאות, פזילה, פרזיס ספסטי עם עלייה ברפלקסים הכונדרליים של sz, וארטיקולציה של קואורדינציה. פיגור שכלי אופייני. סטגנציה ונפיחות של הפפילה של עצב הראייה מצוינים בקרקעית העין. של העין. בסיס הגולגולת עלול לגרום לתסמינים של דחיסה של המוח הקטן, גזע המוח והחלק העליון עמוד שדרה, פתולוגיה של עצב הגולגולת, הפרעות תנועה וקואורדינציה, nnstagmus. תדירות אוכלוסייה - 1:2000.
דיברטיקולום של אמת המים של המוח - בליטה דמוית שק עיוור של דופן אמת המים של המוח, מלווה בהידרוצפלוס. יכול להיות יחיד או מרובה. מחיקת החלל התת-עכבישי היא מולדת - היעדר החלל התת-עוויתי של המוח עקב איחוי של הממברנות הרכות והספסטיות הוא נדיר ביותר.
פיצול אמת המים של המוח - הוא חלוקה לשני קקלות: הגבי הראשי והקטן יותר - גחון. לעיתים, מול הקקאו הראשי, יש מספר רב של מעברים משולשים קטנים הבנויים מהאפיתל האפנדימלי.התעלות הראשיות והתעלות העזר מופרדות על ידי רקמת עצב ללא שינוי.
היצרות של אמת המים של המוח - היצרות מולדת של אמת המים של המוח; pschrotsefashlya מצוינים. נפח מוגבר של הגולגולת, סטייה של תפרים גולגולתיים; עיכוב בהתפתחות נפשית ופיזית; תסמינים של אובדן פונקציות של עצבי הגולגולת.במקרים מסוימים, זה מלווה pyosis של אזור periaqueductal. ירושה רצסיבית, מקושרת X (rns. II).
מומים משולבים
תסמונת ארנולד - קנרן (תסמונת ארנולד-צ'יארי, שם נרדף: morbus Arnold - Chiari, anomalia Arnold - Chiari, dysraphia cerebelli) - נגרמת על ידי מום בגזע המוח, בו יש תזוזה זנב של המדולה אולונגטה, גשר, vermis cerebellar והתארכות של חלל IV ventricle. ה-cerebellar vermis, medulla oblongata וחדר IV ממוקמים בחלק הצווארי העליון של תעלת השדרה. כמעט תמיד קשור למיאלומנגוצלה. הפגם נגרם מצמיחה אסינכרונית של גזע המוח וחוט השדרה. מבחינה קלינית - הפרעות במוח הקטן עם אטקסיה ו-nnstagmus; סימנים של דחיסה של גזע המוח וחוט השדרה - שיתוק של עצבי הגולגולת, התקפות של עוויתות טטנואידיות או אפילפטיות, דיפלופיה, המנופסיה. זה משולב לעתים קרובות עם היצרות של אמת המים, mzhroshrnep, תת-התפתחות של ה-quadrigemina, platybasia, spmpodia, אנומליות של הגולגולת וחוליות צוואר הרחם. תורשה אוטוזומלית רצסיבית.
Bickers - תסמונת אדמס (תסמונת Bickers-Adams, syn. stenosis of the cerebral queduct) - היצרות תורשתית של אמת המים של המוח; יש עלייה בנפח הגולגולת, סטייה של תפרי הגולגולת; עיכוב בהתפתחות נפשית ופיזית; תסמינים של אובדן פונקציות של עצבי גולגולת, paraplesha ספסטי; היפופלזיה והתכווצויות של האגודלים. במקרים מסוימים, זה מלווה בגליוזיס של אזור ה-periaqueductal. ירושה רצסיבית, מקושרת X.
תסמונת Dandy - Walker (Dandy - Walker syndrome, s-in.: Dandy - Walker's disease, atresia forammis Alagandie) - אנומליה מולדת של המוח באזור החדר ה-IV עם הפרעה במחזור הדם של הנוזל השדרתי, מאופיינת על ידי טריאדה: הידרוצפלוס פנימי, היפופלזיה או אפלסיה של המוח הקטן של התולעת, התרחבות ציסטית של החדר IV. מתרחשת עם אטרזיה של הפתח החציוני של החדר IV (במקרים מסוימים זה אסימפטומטי). תורשה אוטוזומלית רצסיבית
תסמונת קונדראט (תסמונת Kipdrat, שם נרדף: atrhinencephajia) - אפלזיה של נורות הריח, התלמים, המסלולים והצלחות, עם הפרה בחלק מהמקרים של ההיפוקמפוס. זה מלווה באפלזיה של הצלחת המחוררת של העצם האתמואידית ועור התרנגולים, היעדר או היפופלזיה של הפיתולים הישירים של האונות הקדמיות, אגנזיס של עצמות האף, hypotelorism (לפעמים - ציקלופיה) ומומים אחרים של הגולגולת. תורשה אוטוזומלית רצסיבית.
תסמונת מילר - דיקר (אלה: lissencephaly, agyria) היא הסימן האבחוני החשוב ביותר של מיקרוצפליה (100 מעלות צלזיוס). טיפוסי מראה חיצונימטופלים: מצח גבוה, מצומצם באזורים הטמפורליים, עורף בולט, אפרכסות מסובבות לאחור עם דוגמה מוחלקת, חתך אנטי-מונגולידי בעיניים, היפרטלוריזם, מיקרוגנטיה, "פה דג", שיער פנים מוגבר. ערפול של הקרנית, polydactyly, camptodactyly, סינדקטיליה עורית לא מלאה II III של האצבעות, קפל כף היד רוחבי, עור מקומט. בנוסף, מומי לב מולדים, אגנסיס כליות, אטרזיה תְרֵיסַריוֹן, קריפטורכידיזם, בקע מפשעתי. מאופיין ביתר לחץ דם בשרירים, קשיי בליעה, אפיזודות של דום נשימה עם ציאנוזה, עלייה ברפלקסים של גידים, אופיסטוטונוס ונוקשות מופחתת, התקפים עוויתיים עם שבוע א'חיים, פיגור ניכר בהתפתחות הפסיכומוטורית. ישנם שינויים לא ספציפיים ב-pneumoencephalograms. חולים מתים בילדות המוקדמת. ניתוח שלאחר המוות מגלה היעדר sulci ופיתולים בהמיספרות המוחיות, תת התפתחות של החומר האפור, התרחבות של החדר IV והיפופלזיה של המוח הקטן האמצעי אפשריים גם כן. סוג הירושה הוא אוטוזומלי רצסיבי.
המוח האנושי מכיל ארבעה חללים מלאי נוזל הנקראים החדרים. תפקידם של החדרים הללו- ייצור ומחזור של נוזל מוחי.
חדרי המוח מכילים נוזל מוחי, אשר מסתובב במוח ובחוט השדרה. בסך הכל, ישנם ארבעה חדרים במוח האנושי, המרכיבים את מערכת החדרים. הם נקראים החדרים הצדדיים, כמו גם החדר השלישי והרביעי.
ישנם שני חדרים צדדיים, ימין ושמאל, הממוקמים בהמיספרות המוחיות. החדרים הצדדיים הם החדרים הגדולים ביותר במוח. תפקידו העיקרי של נוזל מוחי הוא להגן על המוח וחוט השדרה מפני פגיעה פיזית.
מערכת חדרית
כל ארבעת החדרים של המוח האנושי מתפתחים מהתעלה המרכזית של הצינור העצבי העובר, בדרך כלל במהלך השליש הראשון של ההריון. כל החדרים, לרוחב, שלישי ורביעי מחוברים זה לזה. החדר הרביעי מצטמצם וממשיך לתוך התעלה המרכזית של חוט השדרה. החדרים הצדדיים הימניים והשמאליים ממוקמים עמוק בתוך ההמיספרות המוחיות, ממש מתחת לקורפוס קלוסום, בעוד שהחדר השלישי ממוקם בדיאנצפלון, בין התלמוס הימני לשמאלי.
החדר הרביעי נמצא במחצית העליונה של המדולה אולונגאטה. זהו חלל מעוין המתחבר לחלל התת-עכבישי דרך הנקב הצידי של לושקה והפורמן החציוני של מגנדי. שני החדרים הצדדיים מחוברים לחדר השלישי על ידי הנקבים הבין-חדריים, המכונה גם הנקבים של מונרו. הפורמן של מונרו הוא צר, צורה אליפסהפתח דרכו נכנס נוזל מוחי מהחדרים הצדדיים לחדר השלישי.
החדר השלישי מתחבר לאחר מכן לחדר הרביעי, שהוא מבנה צר וארוך. לכל אחד מהחדרים הצדדיים שלושה יציאות, תהליך קדמי או חזיתי, תהליך אחורי או עורפי ותהליך זמני. בפנים, החדרים מצופים בקרום אפיתל המכונה ependyma.
מחזור של נוזל מוחי
מערכת החדרים של המוח מכילה נוזל מוחי (CSF).
המבנה המיוחד המייצר CSF נקרא מקלעת choroid. מבנה זה נמצא בחדרים הצידיים, השלישיים והרביעיים של המוח. מבנה זה מכיל אפנדימוציטים מותאמים המייצרים CSF. נוזל מוחי זורם מהחדרים הצדדיים לחדר השלישי, דרך הנקבים של מונרו או הנקבים הבין-חדריים, ולאחר מכן לתוך החדר הרביעי. מהחדר הרביעי הוא נכנס לתעלה המרכזית של חוט השדרה ולחללים של החלל התת-עכבישי, דרך הנקבים החציוניים של Magendie ושני הנקבים הצדדיים של Luschka. רק כמות קטנה של CSF נכנסת לתעלה המרכזית. בחלל התת-עכבישי, נוזל המוח השדרתי נספג מחדש בדם הוורידי על ידי מבנים מיוחדים הידועים כגרנולציות ארכנואידיות. הם פועלים כשסתומים חד כיווניים המאפשרים מעבר CSF לזרם הדם כאשר לחץ CSF עולה על הלחץ הוורידי.
לַחַץ. אבל הם לא מאפשרים לנוזל לעבור בחזרה לתוך החלל התת-עכבישי (מוחי) כאשר לחץ ורידי גבוה מלחץ CSF.
פונקציות של החדרים
במוח תפקידם העיקרי של החדרים הוא להגן על המוח על ידי ריפוד . נוזל המוח השדרתי המיוצר בחדרים פועל ככרית המגנה על המוח וממזערת את ההשפעה של כל סוג של פגיעה פיזית. CSF מסיר גם תוצרי פסולת כגון מטבוליטים מזיקים או תרופות מהמוח, בנוסף להובלת הורמונים לחלקים שונים של המוח. כמו כן, CSF מספק ציפה למוח, אשר, בתורו, עוזר להפחית את משקל המוח. משקל אמיתי מוח אנושי 1400 גרם, אבל רק בגלל שהוא צף בנוזל השדרה, משקלו הנקי הופך שווה ערך למסה של 25 גרם. זה עוזר להפחית את הלחץ על בסיס המוח.
מחלות מסוימות יכולות להשפיע על מערכת החדרים, ביניהם הידרוצפלוס, דלקת קרום המוח וחדרי הלב. הידרוצפלוס יכול להתרחש כאשר הייצור של CSF גדול מהספיגה שלו, או כאשר יציאתו דרך הפתחים חסומה. מצד שני, דלקת קרום המוח וחדרי הלב עלולים להיגרם מזיהום. CT חדריות עשוי להיות שימושי במחקר של הפרעות פסיכיאטריות שונות. כמה מחקר מדעיהראה שהחדרים של חלק מהחולים עם סכיזופרניה גדולים יותר מאלו של אנשים בריאים. עם זאת, לא לגמרי ברור אם הסכיזופרניה גורמת להתרחבות זו או להיפך, ההפרעה נגרמת מהרחבת חדרי הלב. עם זאת, החדרים הם אחד המבנים החשובים הנחוצים לתפקוד חלק של תפקודי המוח.
תור לרופא הוא בחינם לחלוטין. מצא את המומחה המתאים וקבע תור!
767 0
אנטומיה של בלוטת האצטרובל ומבנים סמוכים
גוף האצטרובל הוא תצורה אליפסה או עגולה קטנה בקוטר של 5 עד 10 מ"מ.הוא ממוקם בבור המרובע וצמוד לדופן האחורית של החדר השלישי, מלמעלה - לרכס הקורפוס קלוסום, לכריות פקעות הראייה בצד, ללוח המרובע ולקודקוד ה-cerbellar vermis. מלמטה ומאחור.
גוף האצטרובל מורכב משכבות הגולגולת והזנב, שביניהם נמצא הכיס שנקרא של בלוטת האצטרובל.
החדר השלישי הוא פער צר בצורת משפך בהקרנה של קו האמצע של המוח. דרך החורים של מונרו מלפנים ומעל, הוא מתקשר עם שני חדרים רוחביים, ומאחור - דרך אמת המים הסילבית - עם החדר הרביעי (איור 1).
איור.1. ייצוג סכמטי של החדר השלישי, אזור האצטרובל ומבנים סמוכים במישור הטבור האמצעי (a), צירי (b) וחזיתי (חתוך בגובה ה-mass intermedia של החדר השלישי) (c):
1 - כיאזמה, 2 - כיס עצב הראייה, 3 - לוחית קצה, 4 - סולקוס היפותלמוס, 5 - massa intermedia, 6 - קוממיסורה קדמית, 7 - מקור הקורפוס קלוסום, 8 - חור jMonpo, 9 - מחיצה שקוף, 10 - fornix, 11 - מקלעת choroidea של החדר השלישי, 12 - corpus callosum, 13 - עלה עליון של tela choroidea, 14 - עלה תחתון של tela choroidea, 15 - וריד פנימי, 16 - סינוס sagittal inferior, 17 - רצועת מוח של thalamus stria medullaris thalami), 18 - כיס אפיפיזי, 19 - קומסיס של רצועות, 20 - גוף אצטרובל, 21 - רכס קורפוס קלוסום, 22 - וריד של גאלן, 23 - סינוס ישיר, 24 - וריד טרום-מרכזי של המוח הקטן, 25 - קודקוד המוח הקטן. ה-cerebellar vermis, 26 - בור מרובע, 27 - cerebello - בור mesencephalic, 28 - superior velum, 29 - חדר רביעי, 30,31 - פקעות תחתונות ועיטוריות של הצלחת המרובעת, 32 - צרברלי כיס, 33-4 - קומיסה אחורית, 35 - טגמנטום המוח האמצעי, 36 - פונס, 37 - מסטואיד גוף e, 38 - קרום קדם-ממילרי, 39 - אינפונדיבולום של החדר השלישי, 40 - גבעול יותרת המוח, 41 - ראש הגרעין הקאודטי, 42 - עמודים של הפורניקס, 43 - גרעינים תת-קורטיקליים, 44 - חדר שלישי של 45 - כרית המראה החיצוני, 46 - אונות עורפיות, 47 - קרניים קדמיות של החדרים הצדדיים, 48 - עורקים pericallosal, 49 - מקלעת כורואיד של החדר הצדי, 50 - מעבר של ה-tela choroidea של החדר השלישי לתוך הצ'ורואיד מקלעת החדר הצדי דרך הסדק הכורואידאלי, 51 - tela choroidea וורידים פנימיים הכלולים בו.
בחדר השלישי, הגג, התחתון, הקדמי, האחורי ושני הקירות הצדדיים מובחנים.
הגג של החדר השלישי מעוקל מעט כלפי מעלה ומשתרע מהנקבים של מונרו לפנים ועד לשקע האפיפיזי מאחור. נבדלות בו ארבע שכבות: השכבה העצבית (קמרון), שתי ממברנות שקופות של הממברנה הארכנואידית של ה-tela choroidea ושכבת כלי הדם הממוקמת ביניהם - מה שנקרא. בסיס כלי דם של החדר השלישי (tela choroidea ventriculi tertii).
שכבת כלי הדם נוצרת מהעורקים המדיאליים האחוריים והענפים שלהם ושני ורידים פנימיים של המוח עם יובליהם. בשכבה זו נוצרת מקלעת הכורואיד של החדר השלישי, שהפימבריה שלו תלויות בחופשיות לתוך חלל החדר השלישי.
הגג של החדר השלישי תחום לרוחב על ידי סדק הממוקם בין השוליים הצדדיים של הפורניקס למשטח המדיאלי העליון של התלמוס. דרך הפער הזה, המכונה villous (choroidal), מקלעת הכורואיד של החדר השלישי עובר לתוך מקלעת הכורואיד של החדר הצדי.
הקיר האחורי של החדר השלישי, המהווה חלק מאזור האצטרובל, משתרע מהכיס העל-פיפיזי מלמעלה ועד לקטעי הפה של האמה הסילבית מלמטה. במבט מלפנים, הקיר האחורי של החדר השלישי מורכב מלמעלה למטה מהתצורות הבאות - הכיס העל-פיפיזיאלי, קומיסת הרצועות, גוף האצטרובל וכיסו, הקומיסורה האחורית ואמה המוחית (איור 1). 2).
איור 2. הכנה אנטומית של המוח (קטע אמצע סגיטלי):
1 - כיאזמה, 2 - משפך של החדר השלישי, 3 - קומיסורה קדמית, 4 - הפורמן של מונרו, 5 - מחיצה שקוף, 6 - פורניקס, 7 - שחפת אופטית, 8 - קורפוס קלוסום, 9 - קומסיס אחורית, 10 - tela choroidea וכלל ורידים פנימיים לתוכו, 11 - corpus callosum, 12 - גוף האצטרובל, 13 - וריד גאלן, 14 - בור מרובע, 15 - לוח מרובע, 16 - קודקוד המוח הקטן, 17 - אמת מים מוחי, 18 - מפרש עליון , 19 - חדר רביעי, 20 - טגמנטום של המוח האמצעי, 21 - גוף מסטואיד, 22 - קרום פרה-מילרי.
הכיס האפיפיזי נוצר על ידי המשטח העליון של גוף האצטרובל מלמטה והשכבה התחתונה של ה-tela choroidea של החדר השלישי מלמעלה. גוף האצטרובל משתרע מאחור לתוך הבור המרובע, וכפי שצוין לעיל, מחולק לשכבות גולגולתיות וקאודליות. הקומיסורה של הרצועות המחברת את שתי הרצועות היא חלק משכבת הגולגולת של בלוטת האצטרובל, והקומיסורה האחורית היא חלק מהשכבה הזנבונית. לפתח הפה של אמת המים של המוח יש צורה של משולש, שבסיסו נוצר על ידי הקומיסורה האחורית, והקירות הצדדיים נוצרים על ידי החומר האפור המרכזי של המוח האמצעי.
קירות צדדייםהחלקים האחוריים של החדר השלישי נוצרים על ידי פקעות ראייה. בכיוון התחתון, פקעת הראייה עוברת לתוך ההיפותלמוס, גבול המעבר ביניהם אינו תמיד תלם היפותלמוס מוגדר בבירור, העובר מהפורמן של מונרו לאמה הסילבית. בחלק העליון של הדופן הצדדית של החדר השלישי, קפל בולט מעט הוא מקומי - striae medullaris thalami. היווצרות זו משתרעת קדמית מהרצועה לאורך המשטח העל-מדיאלי של התלמוס ליד החיבור של השכבה התחתונה של בסיס כלי הדם. הרצועות נראות כמו גבהים אורכיים קטנים הממוקמים קדמית לגוף האצטרובל על פני השטח הדורסודיאלי של התלמוס.
Massa intermedia (ראה איור 1) מתרחשת בכ-75% מהמקרים וממוקמת במרחק של 2.5-6.0 מ"מ אחורי לפורמן של מונרו.
אספקת דם עורקית
באספקת הדם של אזור האצטרובל ובגידולים של לוקליזציה זו, העורק המדיאלי האחורי ממלא את התפקיד העיקרי. לעתים קרובות הוא יוצא מקטע P-2A של עורק המוח האחורי ולעתים קרובות מיוצג על ידי מספר גזעים. העורק המדיאלי האחורי עובר במקביל ומדיאלי לעורק המוח האחורי ומוביל אל הבור המרובע.יתר על כן, הוא עובר לצד גוף האצטרובל, תופס עמדה אנכית ומוכנס לגג החדר השלישי. במבנה האחרון, העורק המדיאלי האחורי עובר מדיאלי ומקביל לוריד המוח הפנימי המתאים, ומספק את מקלעת הכורואיד של החדר השלישי.
בדרכו, העורק המדיאלי האחורי נותן ענפים לטגמנטום המוח האמצעי, הגופים המדיאליים והצדדיים, לצלחת המרובעת, לכרית ולחלק המדיאלי של פקעת הראייה, ולבסוף לגוף האצטרובל ולקומיסוס של רצועות עורק האצטרובל נכנס אליו מהצד וב-30% מהמקרים יש לגוף האצטרובל אספקת דם חד צדדית.
מקור נוסף לאספקת דם לתצורות של אזור האצטרובל הוא עורק החגורה הארוך, שיכול להיות מיוצג על ידי מספר גזעים (עד 4). לעתים קרובות הוא מתחיל מקטעים P-1 או P-2A של עורק המוח האחורי ועובר במקביל לעורק המוח האחורי, מתכופף סביב המוח האמצעי, שם הוא נותן ענפים לגזע המוח ולגופים הגניקולריים. הענפים הסופיים של העורק מגיעים לצלחת המרובעת, ומספקים דם בעיקר לפקעות העליונות.
מכיוון שהענפים הסופיים של עורק החגורה מספקים דם לחלקים הגביים והפרקטטליים של המוח התיכון, חסימה של עורק זה עלולה לגרום להתפתחות של תסמונת פארינו. מספר הענפים של העורק הזה ללוח המרובע עומד ביחס הפוך למספר הענפים של ה-Valous המדיאלי האחורי, המספקים את ה-quadrigemina.
מערכת ורידים של הווריד של גאלן
כלי הווריד העיקרי של אזור האצטרובל הוא הווריד של גאלן (הווריד הגדול של המוח). הוא נוצר על ידי חיבור יובליו העיקריים - ורידי המוח הפנימיים והבסיסיים (איור 3).
איור 3. ייצוג סכמטי של מערכת הווריד הגדול של המוח והענפים של העורקים האחוריים:
1 - עורק אחורי של הקורפוס קלוסום; 2, 25 - ורידים מדיאליים של העורף; 3, 24 - ורידים של החדרים הצדדיים; 4, 22 - עורקים אחוריים דליים מדיאליים; 5, 23 - ורידים בזאליים (רוזנטל); 20 - ורידים של התלמוס; 8, 13 - ורידים ventriculomedullary אחוריים וקדמיים; 9 - מקלעת כורואיד של החדר לרוחב; 11 - ורידים אחוריים מדיאליים; 14 - גרעין caudate; 15 - ורידים שטחיים ועמוקים של ראש הגרעין הקאודטי; 16 - פורמן בין-חדרי של מונרו; 17 - ורידים של המחיצה השקופה; 18 - וריד thalamostriatal; 19 - פקעת ראייה; 20 - ורידים של התלמוס; 21 - וריד פנימי של המוח; 26 - וריד גדול של המוח (Galena); 27 - סינוס ישיר. (Konovalov A.N., Blinkov S.M., Pucillo M.V. Atlas of neurosurgical anatomy. M.: Medicine, 1990)
אורך הגזע הראשי של הווריד הגדול של המוח משתנה ונע בין 0.2 ל-3 ס"מ, בממוצע 0.5-0.9 ס"מ. הוא בדרך כלל צמוד למשטח התחתון של הקורפוס קלוסום. לפני שהוא זורם לתוך הסינוס הישיר, הוא מתרחב ויוצר את מה שנקרא אמפולה של הווריד של גאלן. נוצרת זווית בין הסינוס הישיר לווריד של גאלן, הפתוחה כלפי מטה וקצת לאחור, שערכה שונה: 45-60 מעלות בברכיצפלים ועד 100-125 מעלות בדוליצ'צפלים. היווצרות הווריד של גאלן יכולה להתרחש בקצה הקדמי של ה-corpus callosum (עם אורך גדול של הווריד) או בקצה האחורי שלו.
הווריד הפנימי המזווג של המוח נוצר בפורמן של מונרו על ידי מפגש של ורידי המחיצה, התלמוסטריאטליים והוורידים הוויליים. שני הוורידים הפנימיים נשלחים לאחור כחלק מבסיס כלי הדם של החדר השלישי. הוורידים התת-אפנדימליים של החדרים הצדדיים, לרוב הוורידים הבסיסיים (רוזנטל) והעורף הפנימיים, זורמים אליהם.
Salamon & Hung מחלקים את הווריד הבסיסי לשלושה מקטעים: הקטע הקדמי או הישר; בינוני, או פדונקולרי; והמקטע האחורי, או האחורי המזנצפלי. החלק הסופי של הווריד הבסיסי זורם לתוך הווריד הגלני או הפנימי.
ישנן מספר אפשרויות ליחסים של אספנים ורידים חשובים אלה:
1) שני הוורידים הבסיסיים מתרוקנים לתוך הווריד של גאלן;
2) הוורידים הבסיסיים זורמים לתוך הוורידים הפנימיים של המוח;
3) הוורידים הבסיסיים זורמים לווריד הפנימי מצד אחד ולווריד של גאלן מצד שני.
בנוסף לוורידים הראשיים - פנימיים ובזאליים הזורמים לתוך הווריד של גאלן, ישנם יובלים קטנים רבים יותר - וריד המוח הקטן הפרה-מרכזי, הווריד העורפי הפנימי, הווריד הפריקללוסאלי האחורי, האצטרובל, הווריד המזנצפלי האחורי והאחורי. וריד של החדר הצדי. מספר היובלים של הווריד של גאלן נע בין 4 ל-15.
הווריד העורפי הפנימי אוסף דם מהמשטח התחתון-מדיאלי של האונה העורפית, עוקב לפנים ומדיאלי, וזורם לתוך הווריד של גאלן. בְּ מקרים נדיריםזה זורם לתוך הווריד הבסיסי או לתוך הווריד הפנימי של המוח. כמה מחברים מציינים שהמיאנופסיה, המתרחשת במקרים מסוימים בעת שימוש בגישה העל-טנטוריאלית, עשויה לנבוע מנזק לווריד זה. הווריד הפריקלוזל האחורי מקורו על פני השטח הגבי של הקורפוס קלוסום, עובר מאחור במקביל לעורק הפריקלוזל האחורי, ומתרוקן לתוך הווריד של גאלן.
הוריד המוח הקטן הקדם-מרכזי נוצר באונה המרובעת של המוח הקטן, בקודקוד ובקליבוס של הוורמיס, וזורם לחצי המעגל התחתון של הווריד של גאלן.
הוורידים של גוף האצטרובל מיוצגים על ידי מקלעות פנימיות וחיצוניות, המורכבות מכמה גזעים ורידים (מ 1 עד 5), אשר, מתמזגים לתוך גזע אחד, זורמים לתוך הווריד של גאלן.
הסינוס הישר נוצר מאחור ל-corpus callosum על ידי מפגש של הסינוס הסגיטלי התחתון והווריד של גאלן (איור 1, א), ואז עוקב אחריו כלפי מטה, ומגיע לניקוז הסינוס.
אנטומיה של המוח האמצעי
המוח האמצעי הוא החלק הקטן ביותר במוח. בגב, הוא משתרע מבסיס גוף האצטרובל לקצה האחורי של הלוח המרובע, ובגחון, מגופי המסטואיד ועד לקצה הקדמי של הפונס; הוא מכיל את אמת המים של המוח, המחברת את החדר השלישי והרביעי של המוח. החלק הגבי של המוח האמצעי כולל את הלוח של ה-quadrigemina, החלק הגחוני - רגלי המוח והחומר המחורר האחורי, החלק לרוחב - ידיות ה-quadrigemina (איור 4).
איור.4. ייצוג סכמטי של המוח התיכון: א) משטח גב וב) חתך רוחב ברמת הפקעות העליונות של ה-quadrigemina.
1 - גבעול המוח הקטן העליון, 2,3 - ידיות של הפקעות התחתונות והעליונות (brachia colliculi inferior et superior), 4 - גוף מוחין פנימי, 5 - גוף אצטרובל, 6 - פקעת אופטית, 7 - משולש רצועה, 8 - פורמן של מונרו , 9 - פורניקס, 10 - חדר לרוחב, 11 - חדר שלישי, 12 - massa intermedia, 13 - רצועה של רצועות, 14 - כרית שחפת אופטית, 15, 16 - פקעות עליונות ותחתונות של העצב המרובע, 17 - 17 - פרנול מפרש, 19 - חדר רביעי, 20 - מפרש עליון, 21 - בסיס של pedicle (מסלולים פירמידליים), 22 - גרעין אדום, 23 - לולאה מדיאלית, 24 - אמת מים מוחית, 25 - חומר אפור פריאקוודוקטלי, 26 - גרעין של העצב השלישי, 27 - substantia nigra, 28 - העצב השלישי.
ה-mesencephalon מאזור diencephalic תחום דרך הפה על ידי חריץ הממוקם בין דרכי הראייה לבין עמוד המוח. נתחם בזווית מהפונס על ידי החריץ הפונטו-מזנספלי. האחרון, בתורו, מתחיל מהנקבים העיוורים, מקיף את רגלי המוח ומתחבר לחריץ המזנצפלי הצידי, שהוא חריץ אנכי בין הצמיג לבסיס גזע המוח.
הצלחת של הקוודריגמינה משתרעת מבסיס בלוטת האצטרובל ועד לשוליים הקדמיים של הוולום העליון. הוא מורכב מארבעה חלקים, שכל אחד מהם הוא גובה בצורת חצי כדור. שתי ההגבהות הקדמיות נקראות עליונות, ושתי האחוריות, הקטנות יותר, נקראות פקעות תחתונות. החריץ האורכי בין הפקעות בחלק האחורי מוגבל על ידי שני צרורות של סיבים קלים העוברים אל המפרש העליון ונקראים רסן של המפרש המדולרי הקדמי. לרוחב לבסיס הפרנול, העצב הטרוקליארי יוצא מכל צד.
כל פקעת כלפי חוץ עוברת לידית ה-quadrigemina. הידית העליונה של ה-quadrigemina יוצאת מהפקעת העליונה, הנמתחת בצורה של חוט אור ברור ובולט בין הפקעת האופטית לגוף הג'יניקולטי המדיאלי ונעלם באזור הגוף הג'ניקולטי הצידי. ה-Superior colliculus, הידית העליונה של ה-quadrigemina, הגוף הגניקולטי הצידי וה-thalamus opticus מחוברים למערכת הראייה. הידית התחתונה של ה-quadrigemina יוצאת מהפקעת התחתונה, שנראית כמו רצועה קצרה המסתתרת מתחת לגוף הגניקולרי המדיאלי.
המשטח הבסיסי של עמודי המוח, יחד עם החומר המחורר האחורי, יוצרים את החלק הגחוני של המוח האמצעי, התחום מלפנים על ידי מערכת הראייה ומאחור על ידי הפונס. בקטעים רוחביים, בסיס הרגל והצמיג מבודדים. ביניהם, בצורת סהר, בולט מטה, מסתתר מבנה אפרפר-שחור - חומר שחור. בחוץ, בסיס הגבעול והצמיג תחום בשני תלמים: מדיאלית דרך ה-sulcus mesencephali medialis ולרוחב דרך sulcus mesencephali lateralis. בגב מעל הצמיג יש לוח מרובע.
רגלי המוח בצורת גדילים מסיביים מפוספסים לאורך בוקעים מה-pons varolis ומכוונות, מתפצלות לצדדים, אל תלוליות הראייה. בין רגלי המוח יש פוסה, שתחתיתה נוצרת על ידי חומר מחורר אחורי מנוקד בחורים רבים שדרכם עוברים כלי מחוררים.
אמת המים של המוח היא תעלה מרופדת ב-ependyma ומחברת את החדר השלישי עם הרביעי. בעורף, האמה תחומה על ידי הלוח של הקוודריגמינה, ובגחון, על ידי האופרקולום. בחתך רוחבי, בנקודות המעבר לחדר השלישי והרביעי, יש לו צורה של משולש כשהבסיס פונה כלפי מעלה והקודקוד כלפי מטה; בקטעים האמצעיים, חתך הרוחב שלו בצורת אליפסה,
סביב אמת המים של המוח נמצא החומר האפור המרכזי (שכבת גריסיום מרכזית). בו, בגובה הפקעות העליונות של ה-quadrigemina, נמצאים גרעיני העצב האוקולומוטורי, שאליהם מתחבר גרעין העצב הטרוקליארי, קטן בגודלו, וזווית, וגרעין הקומיסורה האחורית והצרור האורך האחורי. ממוקם מקדימה. גחון ולרוחב לחומר האפור המרכזי הוא היווצרות רשתית ( היווצרות רשתית). בין בסיס הגבעול לצמיג נמצא חומר שחור המגיע להיפותלמוס, ובין החומר השחור לחומר האפור המרכזי ישנה ליבה אדומה עגולה של הצמיג בחתך הרוחבי.
השכבה החיצונית של הפקעות העליונות של ה-quadrigemina נוצרת על ידי השכבה הזונאלה. בתוך הפקעות יש שכבה גריסאום colliculi superioris, הפקעת התחתונה של ה-quadrigemina מכילה גרעין המוטבע במרכז - הגרעין colliculi inferioris.
בחומר המחורר האחורי מפוזרים תאי עצב היוצרים גנגליון interpedunculare.
מקורו של העצב האוקולומוטורי בגרעין העצב השלישי, השוכן בגובה הפקעת העליונה של ה-quadrigemina, בגחון מאמת המים של המוח, ברצפת החומר האפור המרכזי.
הגרעין נוצר ממספר קבוצות תאים. בחתך הצירי של המוח התיכון, מבחינים בין שני גרעינים לרוחב וגרעין מדיאלי הסגור ביניהם.
בנוסף, מדיאלי לגרעין הראשי צדדי של התא הגדול וקדמי לגרעין התא הקטן המדיאלי הוא גרעין התא הקטן הצדדי הקטן יותר, הנקרא גם גרעין Westphal-Edinger. גרעין התא הקטן המדיאלי הוא המרכז לעצבוב של m. ciliaris, המספק את תהליך הלינה. בגרעין הצידי של התא הגדול, יש חמש קבוצות של צבירי עצבים המעצבבים מ"מ. levator palpebrae, rectus superior, rectus internus, obliquus inferior ו- rectus inferior.
צרורות הסיבים של העצב האוקולומוטורי, היוצאים מחלקים בודדים של הגרעין, הולכים לכיוון הגחון ומשאירים את המוח ב-sulcus medialis mesencephali בקצה המדיאלי של גזע המוח. הסיבים מהגרעין הראשי לרוחב מתפוררים חלקית, וכך הסיבים עבור m. levator palpebrae וכו' rectus superior מתחילים בצד של אותו שם, סיבים ל-mm.rectus internus ו- obliquus inferior באותו וממול, וסיבים עבור m. rectus inferior רק בהפוך.
העצב הטרוקליארי נוצר ב- nucleus nervi trochlearis, הממוקם מאחור לגרעין העצב האוקולומוטורי בגובה הפקעות התחתונות של ה-quadrigemina. סיבי העצב נמתחים בכיוון הגב והזנב, חוצים במפרש המוח הקדמי ויוצאים מהמוח מאחורי ה-quadrigemina משני צידי ה-frenulum veli medullaris anterioris.
בור ארבע גבעות
הבור המרובע הוא רווח בין הממברנה הארכנואידית לבין המדולה המכוסה בקרום פיאל, המלא בנוזל מוחי (איור 5).
איור.5. הבור המרובע (א) והסדקים התת-עכבישיים של הבור המרובע (ב).
12 - עורקים, 22 - וריד של גאלן, 149 - המוח הקטן, 150 - קורפוס קלוסום, 188 - בור מרובע, 215 - אונה עורפית, 232 - כורואיד של המוח, 234 - כורואיד של המוח הקטן - techoulide 236, 254 - מיתרי רקמת חיבור, 261 - תאים תת-עכבישיים, 295 - לוח מרובע, 297 - גוף אצטרובל, (Baron M.A., Mayorova NA. Functional stereo-morphology of the meninges. M. Medicine, 1982.)
כלים גדולים של אזור האצטרובל עוברים דרכו, מוקפים טרבקולות ארכנואידיות או מיתרים. ישנן הרחבות חרוטיות בנקודות החיבור של המיתרים לווריד המוח הגדול. המיתרים מעבירים את הפעימות הקצביות של העורק לווריד ומונעים מהווריד להתמוטט במהלך שינויים בלחץ CSF.
הבור המרובע ממוקם אחורי ללוח המרובע ומתקשר בצורה עליונה עם הבור הפריקללוסלי האחורי, תחתון עם בור המוח המוחין ("בור המוח הקטן הקדם-מרכזי"), תחתון ולרוחב עם החלקים האחוריים של הבור התוחם בין הבור האמצעי, שנמצא וה-Parahypocampal gyrus, ולרוחב - עם בור הרטרוטלאמי, העוטף את פני השטח האחוריים של כרית התלמוס עד לשושלת הפורניקס.
מעטפת המוח הקטן
הטנון המוחין מכסה את החלק העליון של המוח הקטן, תומך בהמיספרות המוחיות. קצה החריץ בצד ומאחור מסתובב בחלקי הפה של גזע המוח. החריץ של מעטפת המוח הקטן הוא התקשורת היחידה בין המרחבים העלי והתחתונים. החלל התחום על ידי החריץ של רובד המוח הקטן מחולק לשלושה חלקים - קדמי, אמצעי ואחורי. במגזר האחורי של החריץ של מעטפת המוח הקטן (אחורי למוח האמצעי) נמצאים בלוטת האצטרובל והווריד של גאלן. המרחק בין הנקודה האחורית הקיצונית של החריץ של הטנון המוחין לגוף האצטרובל הוא בממוצע 18.6 מ"מ.; הערך של מרחק זה נע בין 10 ל-30 מ"מ.למעטפת המוח הקטן שלושה מקורות אספקת דם:
1) עורקים הנמשכים מהחלק התוך-עורקי של עורק הצוואר הפנימי:
א) העורק הבסיסי של רובד המוח הקטן (עורק Bernasconi-Cassinari) הוא ענף של גזע המנינגו-היפופיזה,
ב) העורק השולי של הנטאטה הוא ענף של העורק של הסינוס המערה התחתון. העורק הבסיסי של הטנון המוחין מכוון לאחור ולרוחב לאורך מקום ההתקשרות של הטנון לחלק הפטרוסי של העצם הטמפורלית. העורק השולי בחלקו הפרוקסימלי (בדופן הסינוס cavernous) עוקב לרוחב מעל עצב האבדוקנס, ואז ליד העצב הטרוקליארי, תופס עמדה עליונה-אחורית ביחס אליו, ולאחר מכן הוא מוכנס לקצה של הטון. לפעמים העורק הזה נעדר;
2) ענפים של העורקים המוחיים העליונים, העוברים אל השקע בחלק האמצעי של הקצה החופשי שלו;
3) ענף של עורק המוח האחורי (עורק דווידוף ושקטר), אשר, מתכופף סביב גזע המוח, ממוקם מתחת לקצה החופשי של הטון ונכנס אל הטנון המוחין בסמוך לקודקודו. עורק זה יכול לתת ענפים לוורמיס העליון ולפקעות התחתונות של ה-quadrigemina.
א.נ. Konovalov, D.I. פיצכלאורי
אינדיקציות לאקוגרפיה מוחית
- פגים.
- תסמינים נוירולוגיים.
- סטיגמות מרובות של דיסמבריוגנזה.
- אינדיקציות להיפוקסיה תוך רחמית כרונית בהיסטוריה.
- תשניק בלידה.
- תסמונת של הפרעות נשימה בתקופת היילוד.
- מחלות זיהומיות באם ובילד.
כדי להעריך את מצב המוח בילדים עם פונטנל קדמי פתוח, נעשה שימוש בחיישן מגזרי או מיקרוקמור בתדר של 5-7.5 מגה-הרץ. אם הפונטנל סגור, אז אתה יכול להשתמש בחיישנים עם תדר נמוך יותר - 1.75-3.5 מגה-הרץ, אבל הרזולוציה תהיה נמוכה, מה שנותן את האיכות הגרועה ביותר של אקוגרמות. בעת בדיקת פגים, כמו גם להערכת מבני פני השטח (סולצי ופיתולים על פני השטח הקמורי של המוח, חלל חוץ מוחי), משתמשים בחיישנים בתדר של 7.5-10 מגה-הרץ.
כל פתח טבעי בגולגולת יכול לשמש כחלון אקוסטי לחקר המוח, אך ברוב המקרים נעשה שימוש בפונטנל גדול, שכן הוא הגדול והאחרון להיסגר. גודלו הקטן של הפונטנל מגביל באופן משמעותי את שדה הראייה, במיוחד כאשר מעריכים את החלקים ההיקפיים של המוח.
כדי לבצע מחקר אקואנצפלוגרפי, מניחים את המתמר מעל הפונטנל הקדמי, מכוון כך שיקבל סדרה של חתכים קורונליים (חזיתיים), ולאחר מכן מסובב 90° כדי לבצע סריקה סגיטלית ופראזגיטלית. גישות נוספות כוללות סריקה דרך העצם הטמפורלית למעלה אֲפַרכֶּסֶת(חתך צירי), כמו גם סריקה דרך תפרים פתוחים, הפונטנל האחורי ואזור המפרק האטלנטו-אוקסיפיטלי.
על פי האקוגניות שלהם, ניתן לחלק את מבני המוח והגולגולת לשלוש קטגוריות:
- היפר אקו - עצם, קרומי המוח, סדקים, כלי דם, מקלעות כורואיד, ורמיס המוח הקטן;
- אקוגניות בינונית - פרנכימה של ההמיספרות המוחיות והמוח הקטן;
- hypoechoic - corpus callosum, pons, peduncles מוחיים, medulla oblongata;
- anechoic - חללים המכילים משקאות חריפים של החדרים, בורות מים, חללים של המחיצה השקופה ו-Verge.
וריאנטים נורמליים של מבני מוח
תלמים ופיתולים.הסולצי מופיעים כמבנים ליניאריים אקוגניים המפרידים בין ה-gyri. בידול פעיל של פיתולים מתחיל מהשבוע ה-28 להריון; המראה האנטומי שלהם מקדים את ההדמיה האקוגרפית ב-2-6 שבועות. לפיכך, לפי מספר וחומרת התלמים, ניתן לשפוט את גיל ההריון של הילד.
הדמיה של המבנים של המתחם האיסולרי תלויה גם בבגרות של היילוד. אצל פגים מאוד הוא נשאר פתוח ומוצג בצורת משולש, דגל - כמבנה של אקוגניות מוגברת ללא הגדרה של תלמים בו. סגירת התלם הסילבי מתרחשת כהיווצרות האונות הקדמיות, הפריאטליות, העורפיות; סגירה מוחלטת של האיון עם תלם סילבי ברור ותצורות כלי דם בו מסתיימת בשבוע ה-40 להריון.
חדרים רוחביים.החדרים הצדדיים, ventriculi lateralis, הם חללים מלאים בנוזל מוחי, הנראים כאזורים אנכויים. כל חדר לרוחב מורכב מקרניים קדמיות (חזיתיות), אחוריות (אוקסיפיטליות), תחתונות (זמנית), גוף ואטריום (משולש) - איור. 1. האטריום ממוקם בין הגוף, קרן העורף והקרן הקדמית. קשה לדמיין את הקרניים העורפיות, הרוחב שלהן משתנה. גודל החדרים תלוי במידת הבשלות של הילד, עם עלייה בגיל ההריון, רוחבם יורד; אצל ילדים בוגרים, הם בדרך כלל דמויי חריצים. אסימטריה קלה של החדרים הצדדיים (הבדל בגודל החדרים הצדדיים הימני והשמאלי בחתך העטרה בגובה הנקבים של מונרו עד 2 מ"מ) שכיחה למדי ואינה סימן לפתולוגיה. התרחבות פתולוגית של החדרים הצדדיים מתחילה לעתים קרובות בקרניים העורפיות, ולכן היעדר האפשרות להדמיה ברורה שלהן הוא טיעון רציני נגד התרחבות. אנו יכולים לדבר על התרחבות החדרים הצדדיים כאשר הגודל האלכסוני של הקרניים הקדמיות בחתך העטרה דרך הנקבים של מונרו עולה על 5 מ"מ והקיעור של תחתיתם נעלמת.
אורז. אחד.מערכת החדרים של המוח.
1 - רצועה בין-תלמית;
2 - כיס סופראופטי של החדר III;
3 - כיס בצורת משפך של החדר III;
5 - חור מונרו;
6 - גוף החדר לרוחב;
7 - חדר III;
8 - כיס אצטרובל של החדר III;
9 - גלומרולוס של מקלעת choroid;
10 - קרן אחורית של החדר לרוחב;
11 - קרן תחתונה של החדר לרוחב;
12 - אינסטלציה סילביאנית;
13 - חדר IV.
מקלעות כלי דם.מקלעת כורואיד (plexus chorioideus) הוא איבר בעל כלי דם עשיר המייצר נוזל מוחי. מבחינה סונוגרפית, רקמת המקלעת מופיעה כמבנה היפר-אקואי. המקלעות עוברות מגג החדר השלישי דרך החורים של מונרו (חורים בין-חדריים) לתחתית גופי החדרים הצדדיים וממשיכות לגג הקרניים הטמפורליות (ראה איור 1); הם נמצאים גם בגג של החדר הרביעי, אך אינם מזוהים בצורה אקוגרפית באזור זה. הקרניים הקדמיות והעורפיות של החדרים הצדדיים אינן מכילות מקלעות כורואיד.
למקלעות יש בדרך כלל קו מתאר אחיד וחלק, אך ייתכנו אי סדרים ואסימטריה קלה. מקלעות הכורואיד מגיעות לרוחבן הגדול ביותר בגובה הגוף והקרן העורפית (5-14 מ"מ), ויוצרות אטימה מקומית באזור האטריום - הגלומרולוס כלי הדם (גלומוס), שיכול להיות בצורת אצבע. תוצאה מעוצבת, להיות מרובדת או מקוטעת. במקטעים העטרה, המקלעות בקרני העורף נראים כמו צפיפות אליפסואידית, הממלאות כמעט לחלוטין את לומן החדרים. בילדים עם גיל הריון נמוך יותר, גודל המקלעות גדול יותר באופן יחסי מאשר בגיל הריון מלא.
מקלעות הכורואיד עלולות להוות מקור לדימומים תוך-חדריים בילדים מלאים, ואז האסימטריה הברורה שלהם וחותמות מקומיות נראים על האקוגרמות, שבמקומן נוצרות אז ציסטות.
חדר III.החדר השלישי (ventriculus tertius) הוא חלל אנכי דק דמוי חריץ מלא בנוזל מוחי, הממוקם בסגיטלית בין התלמוס מעל האוכף הטורקי. הוא מתחבר לחדרים הצדדיים דרך הנקבים של מונרו (foramen interventriculare) ולחדר ה-IV דרך האמה הסילבית (ראה איור 1). התהליכים העל-אופטיים, בצורת המשפך והאצטרובל מעניקים לחדר השלישי מראה משולש על החתך הסגיטלי. בחתך העטרה, הוא נראה כמרווח צר בין גרעיני הראייה האקוגניים, המחוברים ביניהם על ידי קומיסה בין-תלמית (massa intermedia) העוברת בחלל החדר השלישי. בתקופה הילודים, רוחב החדר השלישי בחתך העטרה לא יעלה על 3 מ"מ, בינקות - 3-4 מ"מ. קווי המתאר הברורים של החדר השלישי בחתך הסגיטלי מצביעים על התרחבותו.
אמת המים של סילבוס וחדר IV.אמת המים של סילביוס (aquaeductus cerebri) היא תעלה דקה המחברת את חדרי ה-III וה-IV (ראה איור 1), לעתים נדירות נראית באולטרסאונד במצבים סטנדרטיים. ניתן להמחיש אותו על החתך הצירי כשתי נקודות אקוגניות על רקע שלוליות מוחיות היפו-אקואיות.
חדר IV (ventriculus quartus) הוא חלל קטן בצורת יהלום. באקוגרמות בחתך סגיטלי למהדרין, זה נראה כמו משולש אנכואי קטן באמצע קו המתאר המדיאלי האקוגני של ה-cerbellar vermis (ראה איור 1). הגבול הקדמי שלו אינו נראה בבירור בגלל ההיפואקוגניות של החלק הגבי של הגשר. גודלו הקדמי של חדר ה-IV בתקופת היילוד אינו עולה על 4 מ"מ.
גוף מיואש.ה-corpus callosum (corpus callosum) במקטע הסגיטלי נראה כמו מבנה היפו-אקוי אופקי דק אופקי (איור 2), התחום מעל ולמטה על ידי רצועות אקוגניות דקות הנובעות מהשתקפות מה-corpus callosum (מלמעלה) ומהשטח התחתון של ה-corpus callosum. קורפוס קלוסום. מיד מתחתיו שני יריעות של מחיצה שקופה, המגבילה את חלל שלה. בקטע הקדמי, הקורפוס קלוסום נראה כמו רצועה היפו-אקוית צרה ודקה היוצרות את הגג של החדרים הצדדיים.
אורז. 2.מיקומם של מבני המוח העיקריים במקטע הסגיטלי החציוני.
1 - גשר ורוליאן;
2 - בור פרפונטין;
3 - בור בין-גפיים;
4 - מחיצה שקופה;
5 - רגלי הקשת;
6 - קורפוס קלוסום;
7 - חדר III;
8 - בור הקוודריגמינה;
9 - רגלי המוח;
10 - חדר IV;
11 - מיכל גדול;
12 - medulla oblongata.
חלל המחיצה השקופה והחלל של Verge.חללים אלה ממוקמים ישירות מתחת לקורפוס קלוסום בין היריעות של המחיצה השקופה (septum pellucidum) ומוגבלים על ידי גליה, לא ependyma; הם מכילים נוזל אך אינם מתחברים לא למערכת החדרים או לחלל התת-עכבישי. חלל המחיצה השקופה (cavum cepti pellucidi) ממוקם קדמי לפורניקס של המוח בין הקרניים הקדמיות של החדרים הצדדיים, חלל Verge ממוקם מתחת ל-corpus callosum בין גופי החדרים הצדדיים. לפעמים, בדרך כלל, נקודות ואותות ליניאריים קצרים שמקורם בוורידים החציוניים התת-אפנדימליים מוצגים ביריעות של המחיצה השקופה. בחתך העטרה, חלל המחיצה נראה כמו חלל אנכואי מרובע, משולש או טרפז עם בסיס מתחת לקורפוס קלוסום. רוחב חלל המחיצה השקופה אינו עולה על 10-12 מ"מ ורחב יותר בפגים מאשר בפגים מלאים. חלל ורג', ככלל, צר יותר מחלל המחיצה השקופה ונמצא רק לעתים נדירות בילדים בלידה מלאה. חללים אלו מתחילים להימחק לאחר 6 חודשי הריון בכיוון הדורסוונטרלי, אך אין תאריכים מדויקים לסגירתם, ואת שניהם ניתן למצוא בילד בוגר בגיל 2-3 חודשים.
גרעינים בזאליים, תלמוס וקפסולה פנימית.הגרעינים האופטיים (תלאמי) הם מבנים היפו-אקויים כדוריים הממוקמים בצידי החלל של המחיצה השקופה ויוצרים את הגבולות הרוחביים של החדר השלישי על חלקי העטרה. המשטח העליון של הקומפלקס הגנגליוטלאמי מחולק לשני חלקים על ידי החריץ הקאודוטלאמי - הקדמי שייך לגרעין הקאודאטי, האחורי לתלמוס (איור 3). גרעיני הראייה מחוברים זה לזה על ידי קומיסה בין-תלמומית, הנראית בבירור רק עם התרחבות החדר השלישי הן בחזית (בצורת מבנה רוחבי אקוגני כפול) והן בחתכים הסגיטליים (בצורת מבנה נקודות היפר-אקואי).
אורז. 3.המיקום היחסי של מבני הקומפלקס הבזאלי-תלמודי על הקטע הפראזגיטלי.
1 - קליפה של הגרעין העדשה;
2 - כדור חיוור של הגרעין העדשה;
3 - גרעין caudate;
4 - תלמוס;
5 - קפסולה פנימית.
הגרעינים הבסיסיים הם אוספים תת-קורטיקליים של חומר אפור הממוקמים בין התלמוס לאינסולה של ריילי. יש להם אקוגניות דומה, מה שמקשה על ההבחנה ביניהם. חתך פרסאגיטלי דרך החריץ הקאודוטלאמי הוא הגישה האופטימלית ביותר לזיהוי התלמוס, הגרעין העדשתי המורכב מהקליפה (putamen), והכדור החיוור (globus pallidus), וגרעין הקאודאט, כמו גם הקפסולה הפנימית - דקה שכבת חומר לבן המפרידה בין גרעיני גופי הסטריאטום לבין התלמוס. הדמיה ברורה יותר של הגרעינים הבסיסיים אפשרית בעת שימוש בבדיקה של 10 מגה-הרץ, כמו גם בפתולוגיה (דימום או איסכמיה) - כתוצאה מנמק עצבי, הגרעינים רוכשים אקוגניות מוגברת.
מטריצה נבטיתהיא רקמה עוברית בעלת פעילות מטבולית ופיברינוליטית גבוהה, המייצרת גליובלסטים. הצלחת התת-אפנדימלית הזו פעילה ביותר בין השבועות ה-24 ל-34 להריון והיא הצטברות של כלי דם שבירים, שדפנותיהם נטולות קולגן וסיבים אלסטיים, נקרעים בקלות ומהווים מקור לדימומים פרי-תוך-חדריים בפגים. המטריצה הנבטית נמצאת בין הגרעין הקאודאטי והדופן התחתון של החדר הצדי במחריץ הקאוטלאמי, ונראית כמו רצועה היפר-אקואית באקוגרמות.
בורות של המוח.בורות מים הם חללים המכילים נוזל מוחי בין מבני מוח (ראה איור 2), אשר עשויים להכיל גם כלי דם ועצבים גדולים. בדרך כלל, הם נראים לעתים רחוקות באקוגרמות. כשהם מוגדלים, הבורות נראים כמו חללים מסודרים בצורה לא סדירה, מה שמעיד על חסימה קרובה לזרימת נוזל המוח.
הבור הגדול (cisterna magna, c. cerebromedullaris) ממוקם מתחת למוח הקטן ולמדולה אולונגאטה מעל עצם העורף, בדרך כלל גודלו העליון-תחתון במקטע הסגיטלי אינו עולה על 10 מ"מ. הבור הפונטיני הוא אזור אקוגני מעל הפונים מול עמודי המוח, מתחת לכיס הקדמי של החדר השלישי. הוא מכיל התפצלות של העורק הבזילרי, הגורם לצפיפות ההד החלקית ולפעימה שלו.
בור בזאלי (c. suprasellar) כולל interpeduncular, ג. interpeduncularis (בין רגלי המוח) ו-chiasmatic, ג. בורות chiasmatis (בין הכיאזמה האופטית לאונות הקדמיות). דיקור הבור נראה כמו אזור צפוף הד מחומש, שפינותיו מתאימות לעורקים של מעגל וויליס.
הבור של quadrigemina (c. quadrigeminalis) הוא קו אקוגני בין מקלעת החדר השלישי ל-cerbellar vermis. העובי של אזור אקוגני זה (בדרך כלל אינו עולה על 3 מ"מ) עשוי לגדול עם דימום תת-עכבישי. באזור הבור של ה-quadrigemina יתכנו גם ציסטות ארכנואידיות.
בור עוקף (c. ambient) - מבצע תקשורת צדדית בין הבור הפרפונטיני והבין-פדונקולרי מלפנים לבור הקוודריגמינה מאחור.
מוֹחַ מְאוּרָך(המוח הקטן) ניתן להמחיש דרך הפונטנל הקדמי והאחורי. כאשר סורקים דרך פונטנל גדול, איכות התמונה היא הגרועה ביותר בגלל המרחק הרב. המוח הקטן מורכב משתי המיספרות המחוברות באמצעות תולעת. ההמיספרות מעט אקוגניות, התולעת היפר-אקוית חלקית. בחתך הסגיטלי, החלק הגחוני של התולעת נראה כמו אות היפו-אקואית "E" המכילה נוזל מוחי: בחלק העליון - הבור המרובע, במרכז - החדר IV, מתחת - בור גדול. הגודל הרוחבי של המוח הקטן מתאם ישירות לקוטר הדו-פריאטלי של הראש, מה שמאפשר לקבוע את גיל ההיריון של העובר והיילוד על סמך מדידתו.
עמודי המוח (pedunculus cerebri), ה-pons (pons) וה-medulla oblongata (medulla oblongata) ממוקמים לאורך קדמי למוח הקטן ונראים כמו מבנים היפו-אקויים.
פרנכימה.בדרך כלל, יש הבדל באקוגניות בין קליפת המוח לבין החומר הלבן הבסיסי. החומר הלבן מעט יותר אקוגני, אולי בגלל מספר הכלים הגדול יחסית. בדרך כלל, עובי הקורטקס אינו עולה על כמה מילימטרים.
מסביב לחדרים הצדדיים, בעיקר מעל העורף ופחות על הקרניים הקדמיות, לפגים ולחלק מהתינוקות המלאים יש הילה של אקוגניות מוגברת, שגודלה והדמיה תלויים בגיל ההריון. זה יכול להימשך עד 3-4 שבועות של החיים. בדרך כלל, עוצמתו צריכה להיות נמוכה מזו של מקלעת הכורואיד, הקצוות צריכים להיות מטושטשים והמיקום צריך להיות סימטרי. עם אסימטריה או אקוגניות מוגברת באזור הפרי-חדרי, יש לבצע מחקר אולטרסאונד של המוח בדינמיקה כדי לא לכלול לוקומלאציה periventricular.
חתכים אקואנצפלוגרפיים סטנדרטיים
פרוסות עטרה(איור 4). חתיכה ראשונההולך דרך אונות קדמיותמול החדרים הצדדיים (איור 5). באמצע, הפיסורה הבין-המיספרית נקבעת בצורה של רצועה אקוגנית אנכית המפרידה בין ההמיספרות. כאשר הוא מתרחב, נראה במרכזו אות מהסהר של המוח (פאלקס), שאינו נראה בנפרד בנורמה (איור 6). רוחב הסדק הבין-המיספרי בין ה-gyri אינו עולה בדרך כלל על 3-4 מ"מ. באותו קטע נוח למדוד את גודל החלל התת-עכבישי - בין הדופן הצדדית של הסינוס הסגיטלי העליון לבין הג'ירוס הקרוב ביותר (רוחב סינוקורטיקלי). לשם כך, רצוי להשתמש בחיישן בתדר של 7.5-10 מגה-הרץ, כמות גדולה של ג'ל ולגעת בזהירות רבה בפונטנל הגדול מבלי ללחוץ עליו. הגודל התקין של החלל התת-עכבישי בילדים מלאים הוא עד 3 מ"מ, בפגים - עד 4 מ"מ.
אורז. ארבע.מישורים של סריקת עטרה (1-6).
אורז. 5.אקוגרם של המוח של יילוד, החתך העטרה הראשון דרך האונות הקדמיות.
1 - ארובות עיניים;
2 - פיסורה בין-המיספרית (לא מורחב).
אורז. 6.מדידת רוחב החלל התת-עכבישי ורוחב הפיסורה הבין-המיספרית בחתך עטרה אחד או שניים - סכימה (א) ואקוגרם של המוח (ב).
1 - סינוס sagittal מעולה;
2 - רוחב החלל התת-עכבישי;
3 - רוחב הסדק הבין-המיספרי;
4 - סהר המוח.
חתך שנימתבצעת דרך הקרניים הקדמיות של החדרים הצדדיים הקדמיים לנקבים של מונרו בגובה החלל של המחיצה השקופה (איור 7). קרניים קדמיות שאינן מכילות CSF מוצגות משני צידי הפיסורה הבין-המיספרית כפסים אקוניים; בנוכחות CSF בתוכם, הם נראים כמו מבנים אנקואיניים, בדומה לבומרנגים. הגג של הקרניים הקדמיות של החדרים הצדדיים מיוצג על ידי רצועה היפו-אקואית של הקורפוס קלוסום, ובין הקירות המדיאליים שלהם יש יריעות של מחיצה שקופה המכילה חלל. בקטע זה בודקים את הצורה ומודדים את רוחב חלל המחיצה השקופה - המרחק המרבי בין קירותיה. הדפנות הצדדיות של הקרניים הקדמיות יוצרות את הגרעינים הבסיסיים - ישירות מתחת לתחתית הקרן - ראש הגרעין הקאודטי, לרוחב - הגרעין העדשה. אפילו יותר לרוחב בקטע זה, משני צידי דיקוסציית הבור, נקבעות האונות הטמפורליות.
אורז. 7.אקוגרם של המוח, חתך קורונלי שני דרך הקרניים הקדמיות של החדרים הצדדיים.
1 - אונות רקע;
2 - סדק סילביאן;
3 - חלל של מחיצה שקופה;
4 - קרן קדמית של החדר לרוחב;
5 - קורפוס קלוסום;
6 - פיסורה בין-המיספרית;
7 - גרעין caudate;
8 - תלמוס.
מדור העטרה השלישיעובר דרך החורים של מונרו וחדר III (איור 8). ברמה זו, החדרים הצדדיים מתחברים עם החדר השלישי דרך הנקבים הבין-חדריים (מונרו). החורים עצמם אינם נראים בדרך כלל, אך מקלעות הכורואיד העוברות דרכם מגג החדר השלישי לתחתית החדרים הצדדיים נראים כמו מבנה בצורת Y היפר-אקואי הממוקם לאורך קו האמצע. בדרך כלל, החדר השלישי עשוי גם לא להיות חזותי; כאשר הוא מוגדל, רוחבו נמדד בין המשטחים המדיאליים של התלמוס, שהם הקירות הצדדיים שלו. החדרים הצדדיים בקטע זה נראים כמבנים אנכואיים דמויי חריץ או בומרנג (איור 9), שרוחבם נמדד באלכסון (בדרך כלל עד 5 מ"מ). חלל המחיצה השקופה בחלק השלישי בחלק מהמקרים עדיין נותר גלוי. מתחת לחדר השלישי, גזע המוח וה-pons מוצגים. לרוחב מהחדר השלישי - התלמוס, הגרעינים הבסיסיים והאיון, שמעליו מוגדר מבנה אקוגני דק בצורת Y - הסדק הסילבי המכיל את עורק המוח האמצעי הפועם.
אורז. שמונה.אקוגרם של המוח, חתך העטרה השלישי דרך החורים של מונרו.
1 - חדר III;
2 - מקלעות כורואיד בתעלות הבין-חדריות ובגג החדר השלישי והפורניקס של המוח;
3 - חלל של החדר לרוחב;
4 - קורפוס קלוסום;
5 - גרעין caudate;
6 - תלמוס.
אורז. 9.המיקום היחסי של מבני המוח המרכזיים בשניים עד ארבעה מקטעי עטרה.
1 - חדר III;
2 - חלל של מחיצה שקופה;
3 - קורפוס קלוסום;
4 - חדר לרוחב;
5 - גרעין caudate;
6 - רגל הפורניקס של המוח;
7 - תלמוס.
בחתך הרביעי(דרך גופי החדרים הצדדיים והחלק האחורי של החדר השלישי) נראים: פיסורה בין-המיספרית, קורפוס קלוסום, חללי חדרים עם מקלעות כורואיד בתחתיתם, תלמוס, סדקים סילביים, רגלי מוח היפו-אכואיות הממוקמות אנכית (מתחת לחלק המוח) , המוח הקטן, מופרד מרגלי המוח על ידי פיתיון היפר-אקואי (איור 10). ניתן לדמיין בור מים גדול כלפי מטה מהוורמיס המוח הקטן. באזור הפוסה הגולגולתית האמצעית נראה אתר פעימה שמקורו בכלי המעגל של וויליס.
אורז. עשר.אקוגרם של המוח, החתך העטרה הרביעי דרך גופי החדרים הצדדיים.
1 - המוח הקטן;
2 - מקלעות כלי דם בחדרים הצדדיים;
3 - גופים של החדרים הצדדיים;
4 - חלל שוליים.
חתך חמישיעובר דרך גופי החדרים הצדדיים ומקלעות הכורואיד באזור הגלמוס, אשר על האקוגרמות ממלאות כמעט לחלוטין את חללי החדרים הצדדיים (איור 11). בסעיף זה נערכת השוואה של הצפיפות והגודל של מקלעות הכורואיד משני הצדדים כדי למנוע שטפי דם. בנוכחות חלל Verge, הוא מומחש בין החדרים הצדדיים בצורה של היווצרות אנקוית מעוגלת. בתוך הפוסה האחורית של הגולגולת, המוח הקטן נראה עם אקוגניות ממוצעת, מעל הסמל שלו נמצא הבור האקוגני של הקוודריגמינה.
אורז. אחד עשר.אקוגרם של המוח, חתך העטרה החמישי דרך מקלעת כורואיד גלומוס - מקלעות כורואיד באזור הפרוזדורים, הממלאות לחלוטין את לומן החדרים (1).
שִׁשִׁית, החתך האחרון, העטרה, מתבצע דרך האונות העורפיות מעל חללי החדרים הצדדיים (איור 12). הפיסורה הבין-המיספרית עם תלמים ופיתולים מוצגת באמצע, משני צידיו יש חותמות פרי-חדרי דמויי ענן, אשר בולטים יותר אצל פגים. בסעיף זה מוערכת הסימטריה של חותמות אלו.
אורז. 12.אקוגרם של המוח, חתך קורונלי שישי דרך האונות העורפיות מעל החדרים הצדדיים.
1 - חותמות periventricular רגילות;
2 - פיסורה בין-המיספרית.
פרוסות סגיטל(איור 13). קטע אמצע סגיטלי(איור 14) מאפשר הדמיה של הקורפוס קלוסום בצורת קשת היפו-אקואית, מיד מתחתיו נמצא חלל המחיצה השקופה (מתחת לחלקיו הקדמיים) וחלל ה-Verge המחובר אליו (מתחת לרכס). מבנה פועם עובר ליד הברך של הקורפוס קלוסום - עורק המוח הקדמי, המקיף אותו ועובר לאורך הקצה העליון של הגוף. מעל הקורפוס קלוסום יש קורפוס קלוסום. בין חללי המחיצה השקופה ל-Verge, נקבעת רצועה היפר-אקואית קשתית, שמקורה במקלעת הכורואיד של החדר השלישי והפורניקס של המוח. להלן חדר שלישי משולש היפו-אקואי, שקווי המתאר שלו בדרך כלל אינם מוגדרים בבירור. עם התרחבותו במרכז, ניתן לראות את ההידבקות הבין-תלמית בצורה של נקודה היפר-אקואית. הדופן האחורית של החדר השלישי מורכב מבלוטת האצטרובל ומהלוח המרובע, שמאחוריה ניתן לראות את בור המים המרובע. מיד מתחתיו, בפוסה הגולגולתית האחורית, נקבעת vermis cerebellar hyperechoic, שעל חלקו הקדמי יש חריץ משולש - חדר IV. ה-pons, peduncles המוח, ו-medulla oblongata שוכנים קדמיים לחדר הרביעי ונראים כמסות היפו-אקואיות. בקטע זה נמדד בור גדול - מהמשטח התחתון של התולעת ועד לפני השטח הפנימי של עצם העורף - ונמדד עומק החדר IV. 5 - corpus callosum;
6 - חלל המחיצה השקופה;
7 - רגלי המוח;
8 - מיכל גדול;
9 - חלל שוליים;
10 - קורפוס קלוסום;
11 - חלל של מחיצה שקופה;
12 - חדר III.
עם סטייה קלה של החיישן ימינה ושמאלה, קטע פרסאגיטלידרך ה-caudothalamic notch (מיקום המטריצה הנבטית בפגים), שעליו מוערכת צורתו, כמו גם המבנה והאקוגניות של הקומפלקס הגנגליוטלאמי (איור 15).
אורז. חֲמֵשׁ עֶשׂרֵה.אקוגרם של המוח, חתך פרסאגיטלי דרך החריץ הקאודו-תלמודי.
1 - מקלעת כורואיד של החדר לרוחב;
2 - חלל של החדר לרוחב;
3 - תלמוס;
4 - גרעין caudate.
הַבָּא קטע פרסאגיטלימתבצעת דרך החדר הצדי בכל צד כדי לקבל את התמונה המלאה שלו - הקרניים הקדמיות, הגוף, העורף והקרניים הטמפורליות (איור 16). גובה נמדד במישור הזה מחלקות שונותחדר לרוחב, להעריך את העובי והצורה של מקלעת הכורואיד. מעל הגוף והקרן העורפית של החדר הצדדי, ההומוגניות והצפיפות של החומר הפרי-חדרי של המוח מוערכות, תוך השוואה עם הצפיפות של מקלעת הכורואיד.
אורז. 17.אקוגרם של המוח, חתך פרסאגיטלי דרך האונה הטמפורלית.
1 - האונה הטמפורלית של המוח;
2 - סדק סילביאן;
3 - אונה פריאטלית.
אם נקבעות סטיות כלשהן על האקוגרמות שהתקבלו בקטע העטרה, יש לאשר אותן בקטע הסגיטלי, ולהיפך, מכיוון שהרבה פעמים עלולים להתרחש חפצים.
סריקה צירית.חיתוך צירי נעשה על ידי הנחת המתמר בצורה אופקית מעל האוזן. במקביל, רגלי המוח מוצגות כמבנה היפו-אקואי שנראה כמו פרפר (איור 18). בין הרגליים, לעתים קרובות (בניגוד למקטעים העטרה והסאגיטליים), נראה מבנה אקוגני המורכב משתי נקודות - אמת המים הסילבית, קדמית לרגליים - חדר III דמוי חריץ. בחתך הצירי, קירות החדר השלישי נראים בבירור, בניגוד לזה העטרה, מה שמאפשר למדוד בצורה מדויקת יותר את גודלו בהרחבה קלה. כאשר הבדיקה מוטה לכיוון קמרון הגולגולת, נראים החדרים הצדדיים, מה שמאפשר להעריך את גודלם כאשר הפונטנל הגדול סגור. בדרך כלל, פרנכימה של המוח צמודה לעצמות הגולגולת בילדים בוגרים; לכן, ההפרדה של אותות הד מהם בקטע הצירי מרמזת על נוכחות של נוזל פתולוגי בחלל התת-עכבישי או התת-דוראלי.
אורז. שמונה עשרה.אקוגרם של המוח, חתך צירי בגובה בסיס המוח.
1 - המוח הקטן;
2 - אספקת מים סילביאנית;
3 - רגלי המוח;
4 - סדק סילביאן;
5 - חדר III.
ניתן להשלים נתונים ממחקר אקו של המוח על ידי תוצאות של הערכת דופלר של זרימת הדם במוח. זה רצוי, שכן אצל 40-65% מהילדים, למרות הפרעות נוירולוגיות קשות, נתוני הבדיקה האקוגרפית של המוח נשארים תקינים.
המוח מסופק בדם על ידי ענפים של עורקי הצוואר הפנימיים והבזילריים, היוצרים את מעגל וויליס בבסיס המוח. ההמשך הישיר של עורק הצוואר הפנימי הוא עורק המוח האמצעי, הענף הקטן יותר הוא עורק המוח הקדמי. עורקי המוח האחוריים מסתעפים מהעורק הבזילארי הקצר ומתקשרים עם ענפי הצוואר הפנימי דרך העורקים המתקשרים האחוריים. העורקים המוחיים העיקריים - הקדמי, האמצעי והאחורי, יוצרים עם ענפיהם רשת עורקים, שממנה חודרים כלים קטנים המזינים את קליפת המוח והחומר הלבן של המוח לתוך המדולה.
בדיקת דופלר של זרימת הדם מתבצעת בעורקים ובוורידים הגדולים ביותר של המוח, תוך ניסיון למקם את חיישן האולטרסאונד כך שהזווית בין קרן האולטרסאונד לציר הכלי תהיה מינימלית.
עורק מוחי קדמיהדמיית על החלק הסגיטלי; כדי לקבל מדדי זרימת דם, מניחים סמן נפח לפני הברך של הקורפוס קלוסום או בחלק הפרוקסימלי של העורק לפני שהוא מתכופף סביב מבנה זה.
לחקר זרימת הדם עורק הצוואר הפנימיבקטע הפראזגיטלי, החלק האנכי שלו משמש מיד לאחר היציאה מתעלת הצוואר מעל רמת האוכף הטורקי.
עורק בזילארינבדק במקטע הסגיטלי המדיני באזור בסיס הגולגולת מיד מול הגשר כמה מילימטרים מאחורי מיקום העורק הצוואר הפנימי.
עורק מוחי אמצעינקבע בסדק הסילבי. הזווית הטובה ביותר לאינסונציה שלו מושגת בגישה צירית. הווריד של גאלן מוצג בחתך העטרה מתחת לקורפוס קלוסום לאורך הגג של החדר השלישי.