בטיפול באסתמה של הסימפונות משתמשים בגלוקוקורטיקוסטרואיד בשאיפה. אסטמה של הסימפונות. גישות מודרניות לטיפול. V. מתילקסנטינים ארוכי טווח

IGCS היא הקבוצה העיקרית של תרופות לטיפול באסתמה הסימפונות. להלן סיווג של גלוקוקורטיקוסטרואידים בשאיפה בהתאם למבנה הכימי:

ללא הלוגן: בודסוניד (Pulmicort, Benacort), ciclesonide (Alvesco)

כלור: beclomethasone dipropionate (Becotide, Beclodget, Clenil, Beclazone Eco, Beclazone Eco נשימה קלה), מומטזון פורואאט (אסמונקס)

פלואור: פלוניסוליד (Ingacort) triamcenolone acetonidazmocort, פלוטיקזון פרופיונאט (Flixotide)

גלוקוקורטיקוסטרואידים לשימוש מערכתי

גלוקוקורטיקוסטרואידים מערכתיים או גלוקוקורטיקוסטרואידים סיסטמיים פרדניזולון (SGCS) יכולים לשמש תוך ורידי במינונים קטנים להחמרת אסתמה, דרך הפה בקורסים קצרים או לאורך זמן. הרבה פחות נפוץ מתן תוך ורידימינונים גבוהים של SGCS (טיפול בדופק).

תרופות אנטילויקוטריאן

אנטגוניסטים הבאים של לוקוטריאן ידועים כיום: zafirlukast (Acolat) montelukast (Singular) pranlukast

התרופות של קבוצה זו מבטלות במהירות את הטון הבסיסי של דרכי הנשימה, שנוצר על ידי leukotrienes עקב הפעלה כרונית של מערכת האנזים 5-lipoxygenase. בשל כך, נעשה שימוש נרחב בקבוצת תרופות זו באסתמה של הסימפונות של אספירין, אשר בפתוגנזה שלה יש הפעלה מוגברת של מערכת 5-lipoxygenase ו רגישות יתרקולטני לוקוטריאן. אנטגוניסטים של לוקוטריאן יעילים במיוחד בצורת אסתמה זו, שלעתים קרובות קשה לטפל בה.

Zafirlukast משפר משמעותית את FEV1, PEF והקלה בתסמינים בתוספת לקורטיקוסטרואידים בשאיפה בהשוואה לפלסבו.

השימוש במונטלוקסט בשילוב עם ICS ו-β2-אגוניסטים ארוכי טווח, במיוחד בנוכחות נזלת אלרגית, מאפשר לך לשפר במהירות את בקרת המחלה, להפחית את המינון של ICS

אגוניסטים β2 ארוכי טווח

אגוניסטים β2 ארוכי טווח כוללים כיום: פורמוטרול (אוקסיס, פורדיל) סלמטרול (סרוונט) אינדקטרול

מתילקסנטינים ארוכי טווח - תיאופילין (טאופק, טאוטארד)

הקלה בהתקפים

β2-אגוניסטים פעולה קצרה

הטווח של אגוניסטים β2-אדרנרגיים קצרי טווח מוצג התרופות הבאות: fenoterol (berotec) salbutamol (ventolin)

טרבוטלין (בריקניל)

תרופות אנטיכולינרגיות

- ipratropium bromide (אטרובנט)

מתילקסנטינים קצרי טווח

עופילין ב / ב

GCS מערכתית

כרטיס 29

9. מחלת ריפלוקס קיבה ושט. הַגדָרָה. מִיוּן. ביטויים חוץ ושטיים ושטניים. אבחון.

GERD (מחלת ריפלוקס גסטרו-ושט) היא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר של החלק העליון מערכת עיכולעקב ריפלוקס גסטרווושטי. ריפלוקס הוא ריפלוקס לאחור של תוכן קיבה ו תְרֵיסַריוֹןלתוך הוושט. מיץ קיבה, אנזימים פוגעים בקרום הרירי שלו, ולעיתים באיברים שמעליהם (קנה הנשימה, הסימפונות, הלוע, הגרון).

הגורמים השכיחים ביותר ל-GERD הם: ירידה בטונוס של הסוגר התחתון של הוושט; עליית לחץ ב חלל הבטן(במהלך הריון, השמנת יתר, מיימת); בקע סרעפתי; אכילת יתר או אכילה נמהרת, וכתוצאה מכך נבלעת כמות גדולה של אוויר; כיב פפטיקיבה ותריסריון; אכילת מזונות שלוקח יותר זמן להתעכל וכתוצאה מכך נשארים בבטן.

ישנם שני סוגים של GERD: מחלת ריפלוקס לא שוחקת ודלקת וושט שחיקתית.

מחלת ריפלוקס לא שוחקת היא מחלה הנגרמת על ידי אפיזודות תכופות של ריפלוקס של תוכן הקיבה לוושט, אך גסטרוסקופיה (EGD) אינה מראה כל שינויים ברירית הוושט. כלומר, לחולה יש רק תסמינים בצורת צרבת במשך 3 חודשים, אך טרם התרחשו שינויים משמעותיים בדופן הוושט.

דלקת בוושט שחיקה - בגרסה זו נזרק לוושט גם תוכן קיבה, אך כאן, כבר עם EGD, יש פגיעה שחיקה או כיבית ברירית הוושט, מגלים פגמים ברירית, באופן פיגורטיבי ניתן לייצג אותם כשפשופים.

בתורו, דלקת ושט שחיקתית מחולקת לשלבים הבאים:

דרגה A: נגע אחד או יותר ברירית הוושט שלא עולה על 5 מ"מ ומערב לא יותר מקפל רירית אחד.

דרגה B: נגע אחד או יותר ברירית הוושט הגדול מ-5 מ"מ ומערב לא יותר מקפל אחד.

דרגה C: נגע אחד או יותר ברירית הוושט המערב יותר מקפל אחד אך לא יותר מ-75% מהיקף הוושט.

שלב D: פגיעה ברירית הוושט המערבת יותר מ-75% מהיקף הוושט.

תסמינים של GERD

צרבת היא תחושת צריבה מאחורי עצם החזה המופיעה 1-1.5 שעות לאחר האכילה או בלילה. שריפה יכולה לעלות לאזור האפיגסטרי, לתת לצוואר ולאזור הבין-שכפי. אי הנוחות עלולה לעלות לאחר פעילות גופנית, אכילת יתר, שתיית משקאות מוגזים, קפה חזק. גיהוק היא תופעה הנגרמת על ידי זרימת תוכן הקיבה דרך סוגר הוושט התחתון ישירות לתוך הוושט, ולאחר מכן לתוך חלל פה. כתוצאה מהגיהוק מופיע טעם חמוץ בפה. גיהוק מופיע לרוב במצב אופקי, פלג גוף עליון נוטה. כאב ותחושת קושי בבליעת מזון. תסמינים אלו מופיעים לרוב עם התפתחות סיבוכים של המחלה (היצרות או נפיחות של הוושט) ונובעים מנוכחות של דלקת מתמשכת ברירית הוושט הפגועה. הקאות הוושט הן סימן ל-GERD, המופיע גם עם התפתחות של סיבוכים. הקאה היא מזון לא מעוכל הנאכל זמן קצר לפני תחילת ההקאות. שיהוקים הם סימן למחלה, שהתפתחותה נגרמת מגירוי של עצב הפרן, הגורם להתכווצות תכופה של הסרעפת.

GERD מאופיין בעלייה בתסמיני הוושט המתוארים לעיל במצב אופקי של הגוף, עם כיפוף קדימה ומאמץ פיזי. ניתן להפחית ביטויים אלה על ידי נטילת אלקליין מים מינרלייםאו חלב. בחלק מהחולים נצפים גם תסמינים חוץ-ושטיים של המחלה. מטופלים עשויים לחוות כאב מאחורי עצם החזה, אשר יכול להיחשב כסימנים למחלת לב (חריפה תסמונת כלילית). כאשר תוכן הקיבה נכנס לגרון, במיוחד בלילה, חולים מתחילים להיות מוטרדים משיעול יבש, כאב גרון וצרידות. זריקת תוכן קיבה לתוך קנה הנשימה והסימפונות עלולה להתרחש, וכתוצאה מכך התפתחות של ברונכיטיס חסימתית דלקת ריאות שאיפה. ניתן להבחין בסימנים של ריפלוקס גסטרווושטי באופן מוחלט אנשים בריאים, במקרה זה ריפלוקס אינו גורם להתפתחות שינויים פתולוגייםבקרום הרירי של הוושט ואיברים אחרים.

אבחון של GERD

להבהרת האבחנה, מתבצעים המחקרים הבאים: ניטור pH יומי תוך-וושט הוא שיטת המחקר העיקרית המאששת GERD במטופל. מחקר זה קובע את מספר ומשך הריפלוקסים ליום, וכן את משך הזמן שבו רמת ה-pH יורדת מתחת ל-4. בדיקת מעכבי משאבת פרוטון. למטופל רושמים תרופה מקבוצת המעכבים למשך שבועיים. משאבת פרוטון(אומז, נקסיום) במינון סטנדרטי. יעילות הטיפול היא אישור למחלה. בנוסף לשיטות האבחון הללו, ניתן לרשום למטופל מחקרים אחרים. בדרך כלל הם נחוצים כדי להעריך את מצב הוושט ואיברים אחרים של מערכת העיכול, כדי לזהות מחלות נלוות, כמו גם להוציא מחלות עם תמונה קלינית דומה: FEGDS (fibroesophagogastroduodenoscopy) עם בדיקת urease; כרומנדוסקופיה של הוושט; לימודי רנטגןהוושט והקיבה באמצעות ניגוד; ניטור א.ק.ג וניטור א.ק.ג 24 שעות ביממה; בדיקת אולטרסאונד של איברי הבטן.

טיפול ב-GERD

קודם כל, המטופל צריך לשנות את אורח חייו, כלומר לנטוש כזה הרגל מגונהכמו עישון ומשתיית משקאות אלכוהוליים. גורמים אלו תורמים להופעת ריפלוקס. אנשים שמנים צריכים לנרמל את משקל הגוף עם דיאטה ותסביך שנבחרו במיוחד תרגיל. עמידה בתזונה ובתזונה. יש ליטול מזון במנות קטנות 5-6 פעמים ביום, להימנע מאכילת יתר. לאחר האכילה, מומלץ להימנע למשך מספר שעות פעילות גופניתומיקום אופקי של הגוף. יש להוציא מהתזונה קפה ותה חזק, משקאות מוגזים, שוקולד, פירות הדר, תבשילים ותבלינים חריפים, כמו גם מזונות המעודדים היווצרות גזים (קטניות, כרוב, לחם שחור טרי. הטיפול התרופתי נועד לעצור את תסמיני המחלה ולמנוע סיבוכים. לחולים רושמים מעכבי משאבת פרוטון (אומז, nexium), חוסמי קולטן H2-Histamine (ranitidine, famotidine). עבור ריפלוקס מרה, ursodeoxycholic acid (ursofalk) ו-prokinetics (trimedat) נקבעות. מדי פעם ניתן להשתמש בסותרי חומצה (אלמגל, פוספלוגל, גביסקון) כדי להיפטר מצרבת.

מידע נוסף: תרופות המשפיעות על סבלנות הסימפונות

לטיפול באסתמה הסימפונות משתמשים בתרופות טיפול בסיסיות המשפיעות על מנגנון המחלה, באמצעותן חולים שולטים באסטמה, ובתרופות סימפטומטיות המשפיעות רק על השרירים החלקים של עץ הסימפונות ומקלות על התקף.

לסמים טיפול סימפטומטיכוללים מרחיבי סימפונות:

β 2 -אגוניסטים

קסנטינים

לסמים טיפול בסיסימתייחס

גלוקוקורטיקוסטרואידים בשאיפה
אנטגוניסטים לקולטני לוקוטריאן
נוגדנים חד שבטיים

אם לא נלקח טיפול בסיסי, הצורך במרחיבי סימפונות בשאיפה (תרופות סימפטומטיות) יגדל עם הזמן. במקרה זה, ובמקרה של מינון לא מספיק של תרופות בסיסיות, עלייה בצורך במרחיבי סימפונות היא סימן למהלך בלתי מבוקר של המחלה.

קרומון

הכרומונים כוללים נתרן קרומוגליקאט (Intal) ו-Inedocromil Sodium (Thyled). כספים אלה מסומנים כטיפול בסיסי באסתמה הסימפונות של מהלך לסירוגין ומתון. קרומונים נחותים ביעילותם לעומת IGCS. מכיוון שישנן אינדיקציות לרישום ICS כבר עם רמה קלה של אסתמה סימפונות, הכרומונים מוחלפים בהדרגה ב-ICS הנוחים יותר לשימוש. גם מעבר לכרומונים עם קורטיקוסטרואידים בשאיפה אינו מוצדק, בתנאי שהסימפטומים נשלטים לחלוטין עם מינונים מינימליים של קורטיקוסטרואידים בשאיפה.

גלוקוקורטיקוסטרואידים

באסתמה משתמשים בגלוקוקורטיקוסטרואידים בשאיפה, שאין להם את רוב תופעות הלוואי של סטרואידים מערכתיים. כאשר קורטיקוסטרואידים בשאיפה אינם יעילים, מוסיפים גלוקוקורטיקוסטרואידים לשימוש מערכתי.

גלוקוקורטיקוסטרואידים בשאיפה (IGCS)

ללא הלוגן

budesonide (Pulmicort, Benacort, Budenit Steri-Neb)
ציקלסוניד (אלווסקו)

כלור

beclomethasone dipropionate (Becotide, Beclodjet, Klenil, Beclazone Eco, Beclazone Eco Easy Breath)
מומטזון פורואאט (אסמנקס)

פלואור

flunisolide (Ingacort)
triamcenolone acetonide
azmocort
פלוטיקזון פרופיונאט (Flixotide)

ההשפעה האנטי דלקתית של ICS קשורה לדיכוי פעילותם של תאים דלקתיים, ירידה בייצור ציטוקינים, הפרעה לחילוף החומרים של חומצה ארכידונית וסינתזה של פרוסטגלנדין ולוקוטריאנים, ירידה בחדירות כלי הדם של כלי הדם המיקרו-וסקולריים, מניעת נדידה ישירה והפעלה של תאים דלקתיים, ועלייה ברגישות של קולטני b שריר חלק. קורטיקוסטרואידים בשאיפה גם מגבירים את הסינתזה של החלבון האנטי דלקתי ליפוקורטין-1, על ידי עיכוב אינטרלוקין-5, הם מגבירים את האפופטוזיס של אאוזינופילים, ובכך מפחיתים את מספרם, ומובילים לייצוב קרומי התא. בניגוד לגלוקוקורטיקוסטרואידים מערכתיים, ICS הם ליפופיליים, בעלי זמן מחצית חיים קצר, מושבתים במהירות, ובעלי השפעה מקומית (אקטואלית), שבגללה יש להם ביטויים מערכתיים מינימליים. התכונה החשובה ביותר היא ליפופיליות, עקב כך מצטבר ICS בדרכי הנשימה, שחרורם מרקמות מואט והזיקה שלהם לקולטן הגלוקוקורטיקואידים עולה. הזמינות הביולוגית הריאתית של ICS תלויה באחוז התרופה הנכנסת לריאות (אשר נקבע לפי סוג המשאף בו נעשה שימוש וטכניקת השאיפה הנכונה), בנוכחות או היעדר נשא (משאפים שאינם מכילים פריאון הם בעלי האינדיקטורים הטובים ביותר. ) וספיגה של התרופה בדרכי הנשימה.

עד לא מזמן, המושג הדומיננטי של קורטיקוסטרואידים בשאיפה היה רעיון של גישה שלבית, כלומר בצורות חמורות יותר של המחלה, נרשמים מינונים גבוהים יותר של קורטיקוסטרואידים בשאיפה.

בסיס הטיפול לשליטה ארוכת טווח תהליך דלקתיהם קורטיקוסטרואידים בשאיפה, המשמשים באסתמה מתמשכת של הסימפונות בכל דרגת חומרה ועד היום נותרו אמצעי הקו הראשון לטיפול באסתמה הסימפונות. על פי תפיסת הגישה הדרגתית: "ככל שחומרת מהלך האסתמה גבוהה יותר, יש להשתמש במינונים גדולים יותר של סטרואידים בשאיפה". מספר מחקרים הראו שחולים שהחלו טיפול ב-ICS תוך שנתיים מהופעת המחלה הראו יתרונות משמעותיים בשיפור השליטה בתסמיני אסתמה, בהשוואה לאלו שהחלו טיפול כזה לאחר 5 שנים או יותר.

ישנם שילובים קבועים של קורטיקוסטרואידים בשאיפה ואגוניסטים ממושכים של β 2 -אדרנרגיים המשלבים טיפול בסיסי וגורם סימפטומטי. לפי אסטרטגיה גלובלית GINA, שילובים קבועים הם האמצעי היעיל ביותר לטיפול בסיסי באסתמה הסימפונות, שכן הם מאפשרים להקל על התקף ובו בזמן מהווים גורם טיפולי. ברוסיה, שני שילובים קבועים כאלה הם הפופולריים ביותר:

salmeterol + fluticasone (Seretide 25/50, 25/125 ו-25/250 מק"ג/מנה, Seretide Multidisk 50/100, 50/250 ו-50/500 מק"ג/מנה, Tevacomb 25/50, 25/5/1205 מ"ק ו-25/500 מ"ק. /מָנָה)

פורמוטרול + בודסוניד (Symbicort Turbuhaler 4.5 / 80 ו-4.5 / 160 מק"ג/מנה, Seretide מכיל סלמטרול במינון של 25 מק"ג/מנה במשאף אירוסול במינון מד ו-50 מק"ג/מנה במכשיר מולטידיסק. מותרת מקסימלית. מנה יומית salmeterol - 100 מק"ג, כלומר, התדירות המקסימלית של השימוש ב- Seretide היא 2 נשימות 2 פעמים עבור משאף מנה מדודה ונשימה אחת 2 פעמים עבור מכשיר Multidisk. זה נותן לסימביקורט יתרון במקרה שיש צורך להעלות את המינון של ICS. Symbicort מכילה פורמוטרול, המינון היומי המרבי המותר שלו הוא 24 מק"ג, המאפשר לשאוף Symbicort עד 8 פעמים ביום. מחקר SMART זיהה סיכון הקשור בשימוש בסלמטרול בהשוואה לפלסבו. בנוסף, היתרון הבלתי מעורער של פורמוטרול הוא שהוא מתחיל לפעול מיד לאחר השאיפה, ולא לאחר שעתיים, כמו סלמטרול.

לציטוט:פרינסלי נ.פ. גלוקוקורטיקוסטרואידים בטיפול באסתמה הסימפונות // RMJ. 2002. מס' 5. ס' 245

המחלקה לריאות FUV RSMU

בְּבשנים האחרונות ניכרת התקדמות משמעותית בטיפול אסטמה של הסימפונות (BA). ככל הנראה, הדבר נובע מהגדרת אסטמה כמחלה דלקתית כרונית של דרכי הנשימה, וכתוצאה מכך - עם יישום רחבשְׁאִיפָה גלוקוקורטיקוסטרואידים (GCS)כתרופות אנטי דלקתיות בסיסיות. עם זאת, למרות ההתקדמות שהושגה, רמת השליטה על מהלך המחלה אינה יכולה להיחשב משביעת רצון. כך, למשל, כמעט כל חולה שלישי עם אסתמה מתעורר לפחות פעם בחודש בלילה עקב תסמיני המחלה. ליותר ממחצית מהמטופלים יש מגבלות פעילות גופנית, יותר משליש נאלצים להיעדר מבית הספר או להיעדר מהעבודה. יותר מ-40% מהמטופלים נאלצים להגיש בקשה טיפול דחוףעקב החמרה של המחלה. הסיבות למצב זה מגוונות, וחוסר המודעות של הרופא לפתוגנזה של BA ובהתאם לבחירת טקטיקות הטיפול השגויות תפקיד חשוב בכך.

הגדרה וסיווג של אסתמה

אסטמה של הסימפונות - מחלה כרוניתדרכי הנשימה, שבהן לוקחים חלק תאים רבים: תאי תורן, אאוזינופילים ולימפוציטים T. אצל אנשים רגישים, דלקת זו מובילה לפרקים חוזרים ונשנים של צפצופים, קוצר נשימה, כבדות ב חזהושיעול, במיוחד בלילה ו/או מוקדם בבוקר. תסמינים אלו מלווים בחסימה נרחבת אך משתנה של עץ הסימפונות, שהינה הפיכה לפחות חלקית, באופן ספונטני או בהשפעת הטיפול. הדלקת גורמת גם לעלייה בתגובה של דרכי הנשימה לגירויים שונים (תגובתיות יתר).

יש להתייחס להוראות המפתח של ההגדרה כדלקמן:

1. BA - מתמשך כרוני מחלה דלקתיתדרכי הנשימה, ללא קשר לחומרת הקורס.

2. התהליך הדלקתי מוביל לתגובתיות יתר של הסימפונות, חסימה ותסמינים נשימתיים.

3. חסימת דרכי הנשימה הפיכה, לפחות חלקית.

4. אטופיה - נטייה גנטית לייצור אימונוגלובולינים מסוג E (ייתכן שלא תמיד קיים).

ניתן לסווג אסטמה של הסימפונות על בסיס אטיולוגיה, חומרת המהלך ותכונות הביטוי של חסימת הסימפונות.

עם זאת, כרגע אסטמה של הסימפונותקודם כל, יש לסווג אותו לפי חומרה, שכן זה מה שמשקף את חומרת התהליך הדלקתי ב דרכי הנשימהוקובע את הטקטיקה של טיפול אנטי דלקתי.

חוּמרָהנקבע לפי האינדיקטורים הבאים:

מספר התסמינים הליליים בשבוע.
מספר תסמיני היום ביום ובשבוע.
ריבוי יישום של b 2 -אגוניסטים של פעולה קצרה.
חומרת הפעילות הגופנית והפרעות השינה.
ערכי שיא זרימת הנשיפה (PEF) והאחוז שלו עם הערך הנכון או הטוב ביותר.
תנודות יומיות ב-PSV.
כמות הטיפול.

ישנן 5 דרגות חומרה של מהלך BA: קל לסירוגין; מתמשך מתון; לְמַתֵןמַתְמִיד; מתמשך חמור; תלוי סטרואידים מתמשך חמור (טבלה 1).

BA של זרימה לסירוגין: תסמיני אסתמה פחות מפעם בשבוע; החמרות קצרות (ממספר שעות עד מספר ימים). תסמיני לילה 2 פעמים בחודש או פחות; ללא תסמינים ו תפקוד רגילריאות בין החמרות: שיא זרימת נשיפה (PEF) > 80% חזוי ותנודות ב-PEF פחות מ-20%.

אסטמה מתמשכת קלה. תסמינים פעם בשבוע או לעתים קרובות יותר, אך פחות מפעם אחת ביום. החמרות המחלה עלולות להפריע לפעילות ולשינה. תסמיני לילה מתרחשים לעתים קרובות יותר מ-2 פעמים בחודש. PSV יותר מ-80% מהתשלום; תנודות ב-PSV 20-30%.

אסטמה בינונית. תסמינים יומיומיים. החמרות משבשות את הפעילות והשינה. תסמינים ליליים מופיעים יותר מפעם בשבוע. צריכה יומית של b 2 אגוניסטים קצרי טווח. PSV 60-80% מהמועד. תנודות ב-PSV יותר מ-30%.

BA חמור: תסמינים מתמשכים, החמרות תכופות, תסמינים ליליים תכופים, פעילות גופניתמוגבל לתסמיני אסטמה. PSV פחות מ-60% מהמועד; תנודות של יותר מ-30%.

יש לציין כי קביעת חומרת האסטמה לפי מדדים אלו אפשרית רק לפני תחילת הטיפול. אם המטופל כבר מקבל את הטיפול הדרוש, יש לקחת בחשבון גם את נפחו. כך, אם למטופל יש אסתמה מתמשכת קלה בהתאם לתמונה הקלינית, אך במקביל הוא מקבל טיפול תרופתיבהתאמה לאסטמה קשה מתמשכת, אז חולה זה מאובחן עם אסטמה קשה.

BA חמור, תלוי בסטרואידים:ללא קשר תמונה קליניתקבלת חולה טיפול ארוך טווחיש לראות בקורטיקוסטרואידים מערכתיים כסובלים מאסתמה קשה.

קורטיקוסטרואידים בשאיפה

מוּמלָץ גישה צעד צעד לטיפול באסתמהבהתאם לחומרת המהלך שלו (טבלה 1). כל התרופות לטיפול באסתמה מחולקות לשתי קבוצות עיקריות: לשליטה ארוכת טווח בתהליך הדלקתי ותרופות להקלה. תסמינים חריפיםאַסְתְמָה. הבסיס לטיפול בשליטה ארוכת טווח של התהליך הדלקתי הוא גלוקוקורטיקוסטרואידים בשאיפה (IGCS), אשר יש להשתמש בהם מהשלב השני (מהלך מתמשך קל) ועד החמישי (קורס תלוי סטרואידים חמור). לכן, כיום, ICS נחשבים כסוכני קו ראשון לטיפול ב-AD. ככל שחומרת האסטמה גבוהה יותר, יש להשתמש במינונים גבוהים יותר של ICS. מספר מחקרים הראו כי מטופלים שהחלו טיפול ב-ICS תוך שנתיים מהופעת הראו יתרונות משמעותיים בשיפור השליטה בתסמיני אסתמה בהשוואה לאלו שהחלו טיפול ב-ICS יותר מ-5 שנים לאחר הופעת המחלה.

מנגנוני פעולה ופרמקוקינטיקה

IGCS מסוגלים להיקשר לקולטנים ספציפיים בציטופלזמה, להפעיל אותם וליצור איתם קומפלקס, שלאחר מכן מתעמעם ועובר לגרעין התא, שם הוא נקשר ל-DNA ומקיים אינטראקציה עם מנגנוני השעתוק של אנזימים מרכזיים, קולטנים ועוד. חלבונים מורכבים. זה מוביל לביטוי של פעולה תרופתית וטיפולית.

ההשפעה האנטי דלקתית של ICS קשורה להשפעה המעכבת שלהם על תאי דלקת ומתווכים שלהם, כולל ייצור ציטוקינים, הפרעה לחילוף החומרים של חומצה ארכידונית וסינתזה של לויקוטריאנים ופרוסטאגלנדינים, ומניעת נדידה והפעלה של תאים דלקתיים. . ICS מגביר את הסינתזה של חלבונים אנטי דלקתיים (ליפוקורטין-1), מגבירים אפופטוזיס ומפחיתים את מספר האאוזינופילים על ידי עיכוב אינטרלוקין-5. לפיכך, קורטיקוסטרואידים בשאיפה מובילים לייצוב של קרומי התא, מפחיתים את חדירות כלי הדם, משפרים את תפקודם של קולטני b הן על ידי סינתזה של חדשים והן על ידי הגברת הרגישות שלהם, וממריצים תאי אפיתל.

ICS שונה מגלוקוקורטיקוסטרואידים סיסטמיים שלהם תכונות פרמקולוגיות: ליפופיליות, השבתה מהירה, זמן מחצית חיים קצר של פלזמה. חשוב לקחת בחשבון שהטיפול ב-ICS הוא מקומי (אקטואלי), המספק השפעות אנטי דלקתיות בולטות ישירות ב עץ הסימפונותעם ביטויים מערכתיים מינימליים. כמות ה-ICS הנמסרת לדרכי הנשימה תלויה במינון הנומינלי של התרופה, בסוג המשאף, בנוכחות או היעדר חומר הנעה ובטכניקת השאיפה. עד 80% מהחולים מתקשים להשתמש באירוסולים במינון מדוד.

המאפיין החשוב ביותר לביטוי של סלקטיביות וזמן שמירה של התרופה ברקמות הוא ליפופיליות. עקב ליפופיליות, ICS מצטבר בדרכי הנשימה, שחרורם מהרקמות מואט, והזיקה שלהם לקולטן הגלוקוקורטיקואידים עולה. קורטיקוסטרואידים בשאיפה ליפופיליים מאוד נלכדים מהר יותר וטוב יותר מהלומן של הסימפונות ונשמרים לאורך זמן ברקמות דרכי הנשימה. IGCS שונה מתרופות סיסטמיות בפעולתם המקומית (המקומית). לכן, זה חסר תועלת לרשום שאיפות של קורטיקוסטרואידים מערכתיים (הידרוקורטיזון, פרדניזולון ודקסמתזון): לתרופות אלה, ללא קשר לשיטת היישום, יש רק השפעה מערכתית.

מספר רב של ניסויים אקראיים מבוקרי פלצבו בחולים עם אסתמה הראו את היעילות של כל המינונים של ICS בהשוואה לפלסבו.

מערכתית זמינות ביולוגיתמורכב מפה ואינהלציה. בין 20 ל-40% מהמינון בשאיפה של התרופה נכנס לדרכי הנשימה (ערך זה משתנה באופן משמעותי בהתאם לאמצעי הלידה ולטכניקת השאיפה של המטופל). הזמינות הביולוגית הריאתית תלויה באחוז התרופה בריאות, בנוכחות או היעדר הנשא (האינדיקטורים הטובים ביותר הם משאפים שאינם מכילים פריאון) ובספיגה של התרופה בדרכי הנשימה. 60-80% ממנת השאיפה מופקדת באורולוע ונבלעת, ואז עוברת חילוף חומרים מלא או חלקי ב מערכת עיכולוכבד. זמינות הפה תלויה בספיגה במערכת העיכול ובחומרת השפעת "המעבר הראשון" דרך הכבד, שבגללה מטבוליטים שכבר לא פעילים נכנסים למחזור הדם (למעט בקלומתזון 17-מונופרופיונאט, המטבוליט הפעיל של בקלומתזון דיפרופיונאט ). למינונים של ICS עד 1000 מק"ג ליום (עבור פלוטיקזון עד 500 מק"ג ליום) יש השפעה מערכתית מועטה.

לכל IGCS יש צום אישור מערכתידומה לזרימת דם בכבד. זהו אחד הגורמים שמפחיתים את ההשפעה המערכתית של ICS.

מאפיינים של התרופות הנפוצות ביותר

ICS כוללים beclomethasone dipropionate, budesonide, fluticasone propionate, flunisolide, triamcinolone acetonide, mometasone furoate. הם זמינים בצורה של אירוסולים במינון מדוד, משאפי אבקה, כמו גם תמיסות לשאיפה דרך נבולייזר (בודזוניד).

beclomethasone dipropionate . מיושם ב פרקטיקה קליניתבמשך יותר מ-20 שנה ונשארה אחת התרופות היעילות והנפוצות ביותר. השימוש בתרופה אצל נשים בהריון מותר. זמין כמשאף אירוסול במינון מדוד (Becotide 50 mcg, Becloforte 250 mcg, Aldecin 50 mcg, Beclocort 50 ו-250 mcg, Beclomet 50 ו-250 mcg/main), משאף מנה מדודה 10 מ"ק (Becl2azone Easy 50 מ"ק) /dose) , משאף אבקה (Bekodisk 100 ו-250 מק"ג/מנה משאף Diskhaler; משאף מרובה מנות Easyhaler, Beclomet 200 מק"ג/מנה). עבור משאפי Bekotid ובקלופורט מיוצרים מרווחים מיוחדים - Volumatic (מרווח שסתומים בנפח גדול למבוגרים) ו- Babyhaler (מרווח 2 שסתומים בנפח קטן עם סיליקון מסכת פניםלילדים צעירים).

Budesonide . תרופה מודרנית מאוד פעילה. משמש כמשאף אירוסול במינון מודד (Budesonide-mite 50 mcg/main; Budesonide-forte 200 mcg/majing), משאף אבקה (Pulmicort Turbuhaler 200 mcg/main; Benacort Cyclohaler 200 mcg/main 0) ותרחיף P. ulne andbulizer 0.25 מ"ג/מנה). Pulmicort Turbuhaler הוא היחיד צורת מינון IGCS ללא מנשא. עבור משאפי מינון מדדים Budesonide Mite ו- Budesonide Forte, מיוצר מרווח. Budesonide הוא מרכיב תרופה משולבתסימביקורט.

Budesonide הוא בעל האינדקס הטיפולי הטוב ביותר, בשל הזיקה הגבוהה שלו לקולטנים לגלוקוקורטיקואידים, ומטבוליזם מואץ לאחר ספיגה מערכתית בריאות ובמעיים. Budesonide הוא ה-ICS היחיד שעבורו הוכח שימוש חד פעמי. הגורם המבטיח את יעילות השימוש בבודזוניד פעם ביום הוא שימור הבודזוניד בדרכי הנשימה בצורה של מחסן תוך תאי עקב אסטריפיקציה הפיכה (יצירת אסטרים חומצות שומן). עם ירידה בריכוז הבודזוניד החופשי בתא, מופעלות ליפאזות תוך תאיות, והבודזוניד המשתחרר מהאסטרים נקשר שוב לקולטן. מנגנון זה אינו אופייני ל-GCS אחרים ומאפשר לך להאריך את ההשפעה האנטי דלקתית. מספר מחקרים הראו כי אחסון תוך תאי עשוי להיות חשוב יותר מבחינת פעילות התרופה מאשר זיקה לקולטן.

מחקר שנים האחרונותעל התרופה Pulmicort Turbuhaler הוכיחה כי היא אינה משפיעה על הצמיחה הסופית עם שימוש לטווח ארוךבילדים, על מינרליזציה של העצם, אינו גורם לאנגיופתיה וקטרקט. Pulmicort מומלץ לשימוש גם בנשים בהריון: נמצא שהשימוש בו אינו גורם לעלייה במספר החריגות העובריות. Pulmicort Turbuhaler הוא ה-IGCS הראשון והיחיד שאושר על ידי ה-FDA תרופותבארצות הברית) הוקצתה קטגוריה "B" בדירוג התרופות שנקבעו במהלך ההריון. קטגוריה זו כוללת תרופות שבטוח לקחת במהלך ההריון. שאר ה-ICS מסווגים כקטגוריה C (הם לא מומלצים במהלך ההריון).

פלוטיקזון פרופיונאט . התרופה הפעילה ביותר עד כה. בעל זמינות ביולוגית מינימלית דרך הפה (<1%). Эквивалентные терапевтические дозы флютиказона почти в два раза меньше, чем у беклометазона и будесонида в аэрозольном ингаляторе и сопоставимы с дозами будесонида в Турбухалере (табл. 2). По данным ряда исследований, флютиказона пропионат больше угнетает надпочечники, но в эквивалентных дозах имеет сходную с другими ИГКС активность в отношении надпочечников.

הוא מוצג בצורה של משאף אירוסול במינון מדוד (Flixotide 50, 125 ו-250 מק"ג/מנה) ומשאף אבקה (Flixotide Diskhaler - rotadisks 50, 100, 250 ו-500 מק"ג/מינון; Flixotide Multidisk / מנה 250 מ"ק ). עבור משאפי אירוסול מייצרים מרווחים מיוחדים - Volumatic (מרווח שסתומים בנפח גדול למבוגרים) ו- Babyhaler (מרווח 2 שסתומים בנפח קטן עם מסיכת פנים מסיליקון לילדים צעירים). Fluticasone הוא חלק בלתי נפרד מהתרופה המשולבת Seretide Multidisk.

Flunisolide . תרופה בעלת פעילות גלוקוקורטיקואידית נמוכה. בשוק המקומי, הוא מיוצג על ידי הסימן המסחרי של Ingacort (משאף מינון מודד 250 מק"ג / מנה, עם מרווח). למרות מינונים טיפוליים גבוהים, אין לו כמעט השפעות מערכתיות בגלל העובדה שכבר במהלך המעבר הראשון בכבד, 95% הופכים לחומר לא פעיל. נכון לעכשיו, הוא משמש לעתים רחוקות בפרקטיקה הקלינית.

טריאמצינולון אצטוניד . תרופה בעלת פעילות הורמונלית נמוכה. משאף מינון מודד 100 מק"ג/מנה. סימן מסחרי Azmakort, לא מיוצג בשוק הרוסי.

מומטזון פרואט . תרופה בעלת פעילות גלוקוקורטיקואידית גבוהה. בשוק הרוסי, הוא מוצג רק בצורה של תרסיס לאף Nasonex.

ניסויים קליניים המשווים את היעילות של ICS במונחים של שיפור בתסמינים ומדדים של תפקוד נשימתי מראים כי:

Budesonide ו-beclomethasone dipropionate במשאפי אירוסול באותם מינונים כמעט אינם שונים ביעילותם.
Fluticasone propionate מספק את אותה השפעה כמו מנה כפולה של beclomethasone או budesonide בתרסיס במינון מודד.
לבודזוניד הניתן דרך טורבוהלר יש השפעה זהה להכפלת מינון הבודזוניד בתרסיס במינון מדדים.

אפקטים לא רצויים

קורטיקוסטרואידים מודרניים בשאיפה הם תרופות בעלות אינדקס טיפולי גבוה ובעלות פרופיל בטיחות גבוה גם בשימוש ארוך טווח. הקצאת תופעות לא רצויות מערכתיות ומקומיות. תופעות לוואי מערכתיות עשויות להיות משמעותיות מבחינה קלינית רק כאשר משתמשים במינונים גבוהים. הם תלויים בזיקה של תרופות לקולטן, ליפופיליות, נפח הפצה, זמן מחצית חיים, זמינות ביולוגית וגורמים נוספים. הסיכון לתופעות לוואי מערכתיות עבור כל הקורטיקוסטרואידים הנשאפים הזמינים כיום מתאם להשפעות הרצויות בדרכי הנשימה. השימוש ב-ICS במינונים טיפוליים בינוניים מפחית את הסיכון להשפעות מערכתיות.

תופעות הלוואי העיקריות של ICS קשורות לדרך המתן והן מוגבלות לקנדידה דרך הפה, צרידות, גירוי ברירית ושיעול. כדי למנוע תופעות אלו, יש צורך בטכניקה הנכונה של שאיפה ובחירה אישית של IGCS.

תרופות משולבות

למרות העובדה שקורטיקוסטרואידים בשאיפה הם עמוד התווך של הטיפול באסתמה, הם לא תמיד מאפשרים שליטה מלאה על התהליך הדלקתי בעץ הסימפונות ובהתאם לכך, ביטויי האסטמה. בהקשר זה, היה צורך לרשום אגוניסטים b 2 קצרי טווח לפי דרישה או באופן קבוע. לפיכך, קיים צורך דחוף בסוג חדש של תרופות, נקיות מהחסרונות הגלומים ב-b 2 -אגוניסטים קצרי טווח, ובעלי השפעה מגנה ואנטי דלקתית מוכחת לטווח ארוך על דרכי הנשימה.

נוצרו ונמצאים כיום בשימוש נרחב ב-b 2 -אגוניסטים ארוכי טווח, המיוצגים בשוק התרופות על ידי שתי תרופות: פורמוטרול פומראט ו-salmeterol xinafoate. בהנחיות מודרניות לטיפול באסתמה, מומלץ להוסיף אגוניסטים b 2 ארוכי טווח עם שליטה לא מספקת באסתמה על ידי מונותרפיה עם קורטיקוסטרואידים בשאיפה (החל מהשלב השני). מספר מחקרים הראו כי השילוב של קורטיקוסטרואיד בשאיפה עם אגוניסט b2 ארוך טווח יעיל יותר מהכפלת מינון הקורטיקוסטרואידים בשאיפה, ומוביל לשיפור משמעותי יותר בתפקוד הריאות ולשליטה טובה יותר בתסמיני האסטמה. כמו כן, הוכח כי הוא מפחית את מספר החמרות ושיפור משמעותי באיכות החיים בחולים המקבלים טיפול משולב. לפיכך, הופעתם של תכשירים משולבים המכילים קורטיקוסטרואידים בשאיפה ואגוניסט b 2 ארוך טווח היא שיקוף של התפתחות הדעות על טיפול ב-AD.

היתרון העיקרי של טיפול משולב הוא היעילות המוגברת של הטיפול עם שימוש במינונים נמוכים יותר של קורטיקוסטרואידים בשאיפה. בנוסף, השילוב של שתי תרופות במשאף אחד מקל על המטופל לעקוב אחר מרשם הרופא ואפשר לשפר את הציות.

Seretide מולטידיסק . המרכיבים המרכיבים הם salmeterol xinafoate ו- fluticasone propionate. מספק רמה גבוהה של שליטה על תסמיני אסתמה. הוא משמש רק כטיפול בסיסי, ניתן לרשום אותו החל מהשלב השני. התרופה מוצגת במינונים שונים: 50/100, 50/250, 50/500 מק"ג סלמטרול / פלוטיקזון במנה אחת. המולטידיסק הוא מכשיר אינהלציה בעל התנגדות נמוכה, המאפשר שימוש בחולים עם קצב השראה מופחת.

Symbicort Turbuhaler . המרכיבים המרכיבים הם budesonide ו-formoterol fumarate. זה מוצג בשוק הרוסי במינון של 160 / 4.5 מק"ג במנה אחת (מינוני תרופות מסומנים כמנת פלט). תכונה חשובה של Symbicort היא היכולת להשתמש בו הן לטיפול בסיסי (לשליטה בתהליך הדלקתי) והן להקלה מיידית בתסמיני אסתמה. זה נובע בעיקר מהתכונות של פורמוטרול (התחילות מהירה של פעולה) ומהיכולת של בודסוניד לפעול באופן פעיל במשך 24 שעות על הקרום הרירי של עץ הסימפונות.

Symbicort מאפשרת מינון גמיש פרטני (1-4 מנות אינהלציה ליום). ניתן להשתמש בסימביקורט משלב 2, אך מיועד במיוחד לחולים עם אסתמה לא יציבה, המאופיינת בהתקפים קשים פתאומיים של קשיי נשימה.

GCS מערכתית

קורטיקוסטרואידים מערכתיים משמשים בעיקר להקלה על החמרות אסתמה. קורטיקוסטרואידים דרך הפה הם היעילים ביותר. קורטיקוסטרואידים תוך ורידי ניתנים להחמרה באסתמה, אם רצויה יותר גישה לורידית, או לחוסר ספיגה ממערכת העיכול, תוך שימוש במינונים גבוהים (עד 1 גרם פרדניזולון, מתילפרדניזולון והידרוקורטיזון). קורטיקוסטרואידים מובילים לשיפור משמעותי מבחינה קלינית 4 שעות לאחר מתן.

עם החמרה של אסתמה, יש לציין קורס קצר של קורטיקוסטרואידים דרך הפה (7-14 ימים), והם מתחילים במינונים גבוהים (30-60 מ"ג של פרדניזולון). פרסומים אחרונים ממליצים על הקורס הקצר הבא של קורטיקוסטרואידים סיסטמיים להחמרות שאינן מסכנות חיים: 6 טבליות של פרדניזולון בבוקר (30 מ"ג) למשך 10 ימים, ולאחר מכן הפסקה. למרות שמשטרי הטיפול עם קורטיקוסטרואידים סיסטמיים עשויים להיות שונים, העקרונות הבסיסיים הם מינוי שלהם במינונים גבוהים כדי להשיג אפקט מהיר וביטול מהיר לאחר מכן. יש לזכור שברגע שהמטופל מוכן לקבל קורטיקוסטרואידים בשאיפה, יש לרשום לו אותם בגישה שלבים.

יש לרשום גלוקוקורטיקואידים מערכתיים אם:

החמרה של בינונית או חמורה.
מינוי של אגוניסטים b 2 בשאיפה קצרי טווח בתחילת הטיפול לא הוביל לשיפור.
ההחמרה התפתחה למרות העובדה שהמטופל היה בטיפול ארוך טווח בקורטיקוסטרואידים דרך הפה.
נדרשו קורטיקוסטרואידים דרך הפה כדי לשלוט בהחמרות קודמות.
קורסים של גלוקוקורטיקואידים נערכו 3 פעמים או יותר בשנה.
החולה נמצא במכשיר הנשמה.
בעבר, היו החמרות מסכנות חיים.

לא רצוי להשתמש בצורות ממושכות של סטרואידים סיסטמיים כדי להקל על החמרות ולערוך טיפול תחזוקה לאסטמה.

לטיפול ארוך טווח באסתמה קשה, יש לתת קורטיקוסטרואידים סיסטמיים (מתילפרדניזולון, פרדניזולון, טריאמצינולון, בטמתזון) במינון היעיל הנמוך ביותר. בטיפול ארוך טווח, משטר מתן ומתן לסירוגין בבוקר (כדי להפחית את ההשפעה על המקצבים הצירקדיים של הפרשת קורטיזול) גורמים לפחות תופעות לוואי. יש להדגיש כי בכל המקרים של מינוי סטרואידים סיסטמיים, יש לרשום למטופל מינון גבוה של קורטיקוסטרואידים בשאיפה. מבין הקורטיקוסטרואידים דרך הפה, עדיפות לאלו בעלי פעילות מינרלוקורטיקואידית מינימלית, זמן מחצית חיים קצר יחסית והשפעה מוגבלת על שרירים מפוספסים (פרדניזולון, מתילפרדניזולון).

התמכרות לסטרואידים

יש לתת תשומת לב מיוחדת לחולים שנאלצים ליטול כל הזמן קורטיקוסטרואידים מערכתיים. ישנן מספר אפשרויות להיווצרות תלות בסטרואידים בחולים עם אסטמה ומחלות אחרות המלוות בחסימת הסימפונות:

חוסר ציות (אינטראקציה) בין הרופא למטופל.
אי רישום קורטיקוסטרואידים בשאיפה לחולים. רופאים רבים מאמינים כי אין צורך לרשום קורטיקוסטרואידים בשאיפה לחולים המקבלים סטרואידים מערכתיים. אם חולה עם אסתמה מקבל סטרואידים מערכתיים, יש לראות בו חולה עם אסתמה קשה, שיש לו אינדיקציות ישירות למינוי מינונים גבוהים של קורטיקוסטרואידים בשאיפה.
בחולים עם מחלות מערכתיות (כולל דלקת כלי דם ריאתית, כגון תסמונת Churg-Strauss), חסימת הסימפונות עשויה להיחשב כאסטמה. ביטול של סטרואידים מערכתיים בחולים אלו עלול להיות מלווה בביטויים חמורים של מחלה מערכתית.
ב-5% מהמקרים מופיעה עמידות לסטרואידים, המתאפיינת בעמידות של קולטני סטרואידים לתרופות סטרואידיות. נכון להיום, מבדילות בין שתי תת-קבוצות: חולים עם עמידות אמיתית לסטרואידים (סוג II), שאין להם תופעות לוואי בשימוש ארוך טווח במינונים גבוהים של קורטיקוסטרואידים מערכתיים, וחולים עם עמידות נרכשת (סוג I) - שיש להם תופעות לוואי של קורטיקוסטרואידים מערכתיים. בתת-הקבוצה האחרונה, סביר להניח שניתן להתגבר על עמידות על ידי הגדלת מינון הקורטיקוסטרואידים ורישום תרופות בעלות אפקט תוסף.

יש צורך לפתח תוכניות אבחון עבור מטופלים המקבלים טיפול הולם, רגישים לקורטיקוסטרואידים, בעלי היענות גבוהה, אך למרות כל זאת, חווים תסמינים של אסטמה. מטופלים אלו הם ה"בלתי מובנים" ביותר מנקודת מבט של טיפול ומנקודת מבט של פתופיזיולוגיה. יש להבדיל אותם בקפידה כדי לא לכלול מחלות אחרות המחקות את התמונה הקלינית של AD. סִפְרוּת:

1. אסטמה של הסימפונות. אסטרטגיה גלובלית: דו"ח משותף של מכון הלב, הריאות, הדם הלאומי וארגון הבריאות העולמי. ריאות, 1996.

2. אסטמה של הסימפונות. הנחיות לרופאים ברוסיה (מערכת פורמלית). "ריאות", נספח-99.

3. מגמות מובילות באבחון וטיפול באסתמה הסימפונות. סיכום דוח קבוצת המומחים של EPR-2. המכון הלאומי לבריאות. מכון הלב, הריאות והדם הלאומי. פרסום NIH-97. תרגום ed. פרופ. Tsoi A.N., M, Grant, 1998.

4. איליינה נ.י. גלוקוקורטיקואידים בשאיפה. Asthma.ru. מחלות אלרגיות ונשימתיות. 0*2001 (שחרור פיילוט).

5. אוגורודובה ל.מ. מערכות להעברת תרופות באינהלציה לדרכי הנשימה. ריאות, 1999; №1, 84-87

6. מערכת פורמולרית: טיפול באסטמה של הסימפונות. אַסְתְמָה. ru,0. 2001, 6-9

7. חוחלין א.ג. אסטמה של הסימפונות. מוסקבה, 1997.

8. צוי א.נ. גלוקוקורטיקואידים בשאיפה: יעילות ובטיחות. רמ"ג 2001; 9:182-185

9. צוי א.נ. פרמקוקינטיקה השוואתית של גלוקוקורטיקואידים בשאיפה. אלרגולוגיה 1999; 3:25-33

10. Agertoft L., Pedersen S. השפעת טיפול ארוך טווח בבודזוניד בשאיפה על גובה מבוגרים בילדים עם אסטמה. N Engl J Med 2000; 343:1064-9

11. Ankerst J., Persson G., Weibull E. מינון גבוה של budesonide/formoterol במשאף יחיד נסבל היטב על ידי חולי אסתמה. Eur Respir J 2000; 16 (ספק 31): 33s+פוסטר

12 בארנס פי.ג'יי. גלוקוקורטיקואידים בשאיפה לאסטמה. N. Engl. Med. 1995; 332:868-75

13 Beclomethasone Dipropionate ו Budesonide. העדויות הקליניות נבדקו. Respir Med 1998; 92 (ספק B)

14. ההנחיות הבריטיות לניהול אסטמה. Thorax, 1997; 52 (מוסף 1) 1-20.

15. ברני PGJ. שאלות נוכחיות באפידמיולוגיה של אסתמה, ב-Holgate ST, et al, Asthma: Physiology. אימונולוגיה וטיפול. London, Academic Press, 1993, עמ' 3-25.

16 Crisholm S et al. Budesonide פעם ביום באסתמה קלה. Respir Med 1998; 421-5

17. Kips JC, O/Connor BJ, Inman MD, Svensson K, Pauwels RA, O/Byrne PM. מחקר ארוך טווח של ההשפעה האנטי דלקתית של בודסוניד במינון נמוך פלוס פורמוטרול לעומת בודסוניד במינון גבוה באסתמה. Am Respir Crit Care Med 2000; 161:996-1001

18. McFadden ER, Casale TB, Edwards TB et al. מתן Budesonide פעם ביום באמצעות Turbuhaler לנבדקים עם אסטמה יציבה. J Allergy Clin Immunol 1999; 104:46-52

19. Miller-Larsson A., Mattsson H., Hjertberg E., Dahlback M., Tunek A., Brattsand R. Reversible fatty fatty conjugation of budesonide: מנגנון חדשני אויב הגביר את האחזקה של סטרואידים מיושם מקומי ברקמת דרכי הנשימה. Drug Metab Dispos 1998; 26:623-30

20. מילר-לרסון א' ואח'. פעילות ממושכת של דרכי הנשימה וסלקטיביות משופרת של בודסוניד, אולי עקב אסטריפיקציה. Am J Respir Crit Care Med 2000;162: 1455-1461

21. Pauwels RA et al. השפעת פורמוטרול ובודזוניד בשאיפה על החמרות של אסתמה. N Engl J Med 1997; 337:1405-11

22. Pedersen S, O/Byrne P. השוואה של היעילות והבטיחות של קורטיקוסטרואידים בשאיפה באסתמה. אלרגיה 1997; 52 (תוספת 39): 1-34.

23. Woolcock A. et al. השוואה בין תוספת סלמטרול לסטרואידים בשאיפה עם הכפלת מינון הסטרואידים בשאיפה. Am J Respir Crit Care Med, 1996, 153, 1481-8.

פרופסור א.נ. צ'וי
MMA על שם I.M. סצ'נוב

אסתמה ברונכיאלית (BA), ללא קשר לחומרת המהלך, נחשבת כמחלה דלקתית כרונית של דרכי הנשימה בעלת אופי אאוזינופילי. לכן, אחד השינויים העיקריים בניהול אסתמה שהוכנסו להנחיות הלאומיות והבינלאומיות היה ההקדמה גלוקוקורטיקוסטרואידים בשאיפה (IGCS)כסוכני קו ראשון וממליצים על השימוש בהם לטווח ארוך. קורטיקוסטרואידים בשאיפה מוכרים כתרופות האנטי דלקתיות היעילות ביותר, ניתן להשתמש בהן כדי לשלוט על מהלך האסתמה. עם זאת, עבור הטיפול האנטי דלקתי הראשוני בארסנל הרופא, ישנן קבוצות נוספות של תרופות בעלות השפעה אנטי דלקתית: נתרן נדוקרומיל, נתרן cromoglycate, תכשירי תיאופילין, אנטגוניסטים B2 ארוכי טווח (פורמוטרול, סלמטרול), לוקוטריאן. אנטגוניסטים. זה נותן לרופא את ההזדמנות לבחור תרופות נגד אסתמה לטיפול תרופתי פרטני, התלוי באופי מהלך המחלה, גיל, היסטוריה, משך המחלה בחולה מסוים, חומרת התסמינים הקליניים, אינדיקטורים של ריאתי. בדיקות פונקציונליות, יעילות הטיפול הקודם וידע בתכונות הפיזיקוכימיות, הפרמקוקינטיות ואחרות של התרופות עצמן.

לאחר פרסום GINA החל להופיע מידע שהיה סותר במהותו והצריך תיקון של חלק מהוראות המסמך. כתוצאה מכך, קבוצת מומחים מהמכון הלאומי ללב, ריאות ודם (ארה"ב) הכינה ופרסמה את הדו"ח "המלצות לאבחון וטיפול באסטמה" (EPR-2). במיוחד, הדו"ח שינה את המונח "נוגדי דלקת" ל"סוכני בקרה ארוכי טווח המשמשים להשגת ושימור שליטה באסתמה מתמשכת". נראה שאחת הסיבות לכך היא היעדר אינדיקציה ברורה בתוך ה-FDA למה באמת אומר "תקן הזהב" של טיפול אנטי דלקתי באסתמה. באשר למרחיבי סימפונות, אגוניסטים b2 קצרי טווח, הם מכונים "עזרים מהירים להקלה על תסמינים חריפים והחמרות".

לפיכך, תרופות לטיפול באסתמה מחולקות ל-2 קבוצות: תרופות לבקרה ארוכת טווח ותרופות להקלה בתסמינים חריפים של התכווצות הסימפונות. המטרה העיקרית של הטיפול באסתמה צריכה להיות מניעת החמרות המחלה ושמירה על איכות החיים של החולים, המושגת על ידי שליטה נאותה בתסמיני המחלה בעזרת טיפול ארוך טווח עם ICS.

מומלץ להשתמש בקורטיקוסטרואידים בשאיפה החל משלב 2 (חומרת אסתמה מתמשכת קלה ומעלה), ובניגוד להמלצת GINA, המינון הראשוני של קורטיקוסטרואידים בשאיפה צריך להיות גבוה ולעלות על 800 מק"ג ליום, כאשר המצב מתייצב, יש להפחית את המינון בהדרגה למינון הנמוך והיעיל ביותר (טבלה

בחולים עם אסתמה קשה בינונית או מחמירה, ניתן להגדיל את המינון היומי של ICS, במידת הצורך, ולעלות על 2 מ"ג ליום, או להשלים טיפול עם אגוניסטים b2 ארוכי טווח - סלמטרול, פורמוטרול או תכשירי תיאופילין ממושכים. כדוגמה, ניתן להביא את תוצאות מחקר רב-מרכזי עם Budesonide (FACET), שהראה כי במקרים של החמרה על רקע נטילת מינונים נמוכים של גלוקוקורטיקוסטרואידים בחולים עם אסתמה מתמשכת מתונה, התועלת הלכה למעשה, לרבות ירידה בתדירות החמרות, נצפתה מעלייה במינון הבודזוניד, תוך שמירה על תסמיני אסטמה וערכי תפקודי ריאות לא אופטימליים, היה יעיל יותר להעלות את מינון הבודזוניד (עד 800 מק"ג ליום) בשילוב עם פורמוטרול.

בהערכה השוואתית תוצאות של מינוי מוקדם של IGCSבחולים שהחלו בטיפול לא יאוחר משנתיים מתחילת המחלה או שהיה להם היסטוריה קצרה של המחלה, לאחר שנה של טיפול בבודזוניד, נמצא יתרון בשיפור תפקוד הנשימה (RF) ובשליטה בתסמיני אסטמה , בהשוואה לקבוצה שהחלה טיפול לאחר 5 שנים מתחילת המחלה או חולים עם היסטוריה ארוכה של אסתמה. לגבי אנטגוניסטים של לוקוטריאן, הם מומלצים לחולים עם אסתמה מתמשכת קלה כחלופה ל-ICS.

טיפול ארוך טווח עם ICSמשפר או מנרמל את תפקוד הריאות, מפחית את התנודות היומיות בשיא זרימת הנשיפה ואת הצורך בגלוקוקורטיקוסטרואידים מערכתיים (GCS), עד לביטולם המוחלט. יתרה מכך, בשימוש ממושך בתרופות נמנעים עוויתות סימפונות הנגרמת על ידי אנטיגן והתפתחות של חסימה בלתי הפיכה של דרכי הנשימה, וכן פוחתת תדירות החמרות, אשפוזים ותמותה של חולים.

בפרקטיקה קלינית היעילות והבטיחות של ICS נקבעת על פי ערך המדד הטיפולי , שהוא היחס בין חומרת ההשפעות הקליניות (רצויות) והשפעות מערכתיות (לא רצויות) (NE) או הסלקטיביות שלהם לדרכי הנשימה . ההשפעות הרצויות של ICS מושגות על ידי פעולה מקומית של תרופות על קולטני גלוקוקורטיקואידים (GCR) בדרכי הנשימה, ותופעות לוואי לא רצויות הן תוצאה של הפעולה המערכתית של התרופות על כל ה-GCR של הגוף. לכן, עם מדד טיפולי גבוה, צפוי יחס תועלת/סיכון טוב יותר.

פעולה אנטי דלקתית של ICS

ההשפעה האנטי דלקתית קשורה להשפעה המעכבת של ICS על תאי דלקת והמתווכים שלהם, לרבות ייצור ציטוקינים (אינטרלוקינים), מתווכים פרו דלקתיים והאינטראקציות שלהם עם תאי מטרה.

קורטיקוסטרואידים בשאיפה משפיעים על כל שלבי הדלקת, ללא קשר לאופיה, בעוד שתאי אפיתל של דרכי הנשימה יכולים להיות מטרה תאית מרכזית. IGCS מווסת באופן ישיר או עקיף את השעתוק של גנים של תאי מטרה. הם מגבירים את הסינתזה של חלבונים אנטי-דלקתיים (ליפוקורטין-1) או מפחיתים את הסינתזה של ציטוקינים פרו-דלקתיים - אינטרלוקינים (IL-1, IL-6 ו-IL-8), גורם נמק גידול (TNF-a), גרנולוציטים- גורם מגרה מושבות מקרופאגים (GM/CSF) וכו'.

קורטיקוסטרואידים בשאיפה משנים באופן משמעותי את החסינות התאית, מפחיתים את מספר תאי ה-T, ומסוגלים לדכא תגובות רגישות יתר מושהות מבלי לשנות את ייצור הנוגדנים על ידי תאי B. ICS מגביר את האפופטוזיס ומפחית את מספר האאוזינופילים על ידי עיכוב IL-5. עם טיפול ארוך טווח בחולים עם BA, IGCS מפחית משמעותית את מספר תאי הפיטום על הריריות של דרכי הנשימה. קורטיקוסטרואידים בשאיפה מפחיתים את השעתוק של גנים חלבוניים דלקתיים, לרבות cyclooxygenase-2 ו-prostaglandin A2 הניתן להשראה, כמו גם אנדותלין, מובילים לייצוב של קרומי התא, קרומי הליזוזומים ולירידה בחדירות כלי הדם.

GCS מדכא את הביטוי של סינתאז תחמוצת החנקן הניתן להשראה (iNOS). ICS מפחית היפראקטיביות הסימפונות. קורטיקוסטרואידים בשאיפה משפרים את תפקודם של קולטני b2-אדרנרגיים (b2-AR) הן על ידי סינתזה של b2-AR חדש והן על ידי הגברת הרגישות שלהם. לכן, ICS מעצימה את ההשפעות של אגוניסטים b2: הרחבת סימפונות, עיכוב של מתווכי תאי פיטום ומתווכים של מערכת העצבים הכולינרגית, גירוי של תאי אפיתל עם עלייה בפינוי הרירי.

IGCS כוללים flunisolide , triamcinolone acetonide (TAA), beclomethasone dipropionate (BDP) ותרופות מהדור המודרני: budesonide ו פלוטיקזון פרופיונאט (FP). הם זמינים כמשאפי אירוסול במינון מד; אבקה יבשה עם משאפים מתאימים לשימושם: turbuhaler, cyclohaler וכו', וכן תמיסות או תרחיפים לשימוש עם nebulizers.

קורטיקוסטרואידים בשאיפה שונים מקורטיקוסטרואידים סיסטמיים בעיקר בתכונות הפרמקוקינטיות שלהם: ליפופיליות, ביטול מהיר, זמן מחצית חיים קצר (T1 / 2) מפלסמת הדם. שימוש באינהלציה יוצר ריכוזים גבוהים של תרופות בדרכי הנשימה, מה שמספק את ההשפעה האנטי-דלקתית המקומית (הרצויה) הבולטת ביותר ומינימום ביטויים של השפעות מערכתיות (לא רצויות).

הפעילות האנטי דלקתית (מקומית) של ICS נקבעת על פי המאפיינים הבאים: ליפופיליות, היכולת של התרופה להתעכב ברקמות; זיקה וזיקה לרקמות לא ספציפיות (לא קולטניות) ל-HCR, רמת האינאקטיבציה הראשונית בכבד ומשך הקשר עם תאי המטרה.

פרמקוקינטיקה

כמות ה-ICS המועברת לדרכי הנשימה בצורה של אירוסולים או אבקה יבשה תהיה תלויה לא רק במינון הנומינלי של GCS, אלא גם במאפייני המשאף: סוג המשאף המיועד לספק תמיסות מימיות, אבקה יבשה ( רואה שולחן.

1), נוכחות כלורופלואורופחמן (פריאון) כחומר הנעה או היעדרו (משאפים ללא CFC), נפח הספייסר בשימוש וכן הטכניקה לביצוע שאיפה על ידי מטופלים. 30% מהמבוגרים ו-70-90% מהילדים חווים קשיים בשימוש במשאפי אירוסול במינון מדוד עקב בעיית הסנכרון של הלחיצה על המיכל עם תמרון הנשימה. טכניקה לקויה משפיעה על מתן המינון לדרכי הנשימה ומשפיעה על ערך האינדקס הטיפולי, מפחיתה את הזמינות הביולוגית הריאתית ובהתאם, את הסלקטיביות של התרופה. יתרה מכך, טכניקה לקויה מובילה לתגובה לא מספקת לטיפול. מטופלים המתקשים בשימוש במשאפים חשים שהתרופה אינה משתפרת ומפסיקים להשתמש בה. לכן, בטיפול ב-IGCS, יש צורך לעקוב כל הזמן אחר טכניקת השאיפה ולחנך את המטופלים.

IGCS נספגים במהירות ממברנות התא של מערכת העיכול ודרכי הנשימה. רק 10-20% מהמינון בשאיפה מופקד באזור האורו-לוע, נבלע ולאחר ספיגה נכנס למחזור הכבד, שם רובו (~80%) אינו פעיל, כלומר. ICS כפופים להשפעה העיקרית של מעבר דרך הכבד. הם נכנסים למחזור הדם הסיסטמי בצורה של מטבוליטים לא פעילים (למעט beclomethasone 17-monopropionate (17-BMP) - המטבוליט הפעיל של BDP) וכמות קטנה (מ-23% TAA עד פחות מ-1% FP) - ב. צורה של תרופה ללא שינוי). לפיכך, המערכת זמינות ביולוגית דרך הפה(בפה) IGCS נמוך מאוד, עד 0 ב-AF.

מצד שני, כ-20% מהמינון המקובל הנומינלי הנכנס לדרכי הנשימה נספג במהירות ונכנס לריאות, כלומר. לתוך מחזור הדם המערכתי והיא שאיפה, זמינות ביולוגית ריאתית(ריאתי), שעלול לגרום להפרעות חוץ-ריאה ומערכתיות, במיוחד עם מינונים גבוהים של ICS. במקרה זה, יש חשיבות רבה לסוג המשאף בו נעשה שימוש, שכן בעת שאיפת אבקה יבשה של בודסוניד דרך טורבוהלר, השקיעה הריאתית של התרופה גדלה פי 2 או יותר בהשוואה לשאיפת אירוסולים במינון מדוד, שנלקחה לתוך התחשב בעת קביעת מינונים השוואתיים של ICS שונים (טבלה 1).

יתרה מכך, במחקר השוואתי של הזמינות הביולוגית של אירוסולים במינון מדוד BDP המכילים פריאון(F-BDP) או בלעדיו (BF-BDP), היה יתרון משמעותי של ספיגה ריאתית מקומית על פני סיסטמית דרך הפה בעת שימוש בתרופה ללא פריאון: היחס בין הזמינות הביולוגית של "ריאות / חלק פומי" היה 0.92 (BF-BDP) לעומת 0.27 (F-BDP).

תוצאות אלו מצביעות על כך שיש צורך במינונים נמוכים יותר של BF-BDP מאשר P-BDP לתגובה שווה.

אחוז העברת התרופה לדרכי הנשימה ההיקפיות עולה עם שאיפה של אירוסולים במינון מדוד. דרך המרווחעם נפח גדול (0.75 ליטר). ספיגת ה-ICS מהריאות מושפעת מגודל החלקיקים הנשאפים, חלקיקים קטנים מ-0.3 מיקרון מופקדים ב-alveoli ונספגים במחזור הריאתי. אחוז גבוה של שקיעת תרופה בדרכי הנשימה התוך ריאתיות יביא לאינדקס טיפולי טוב יותר עבור ICS סלקטיביים יותר בעלי זמינות ביולוגית דרך הפה מערכתית נמוכה (למשל, פלוטיקזון ובודזוניד, שיש להם זמינות ביולוגית מערכתית בעיקר בגלל ספיגה ריאתית, בניגוד ל-BDP, אשר בעל זמינות ביולוגית מערכתית עקב ספיגה במעיים).

עבור ICS עם אפס זמינות ביולוגית דרך הפה (fluticasone), אופי המכשיר וטכניקת השאיפה של המטופל קובעים רק את יעילות הטיפול ואינם משפיעים על האינדקס הטיפולי.

מצד שני, החישוב של חלק הריאות הנקלט (L) לזמינות הביולוגית הסיסטמית הכוללת (C) יכול לשמש דרך להשוות את היעילות של מכשיר בשאיפה עבור אותו ICS. היחס האידיאלי הוא L/C = 1.0, כלומר כל התרופה נספגה מהריאות.

נפח הפצה(Vd) ICS מציין את מידת התפלגות הרקמות החוץ-ריאה של התרופה, כך ש-Vd גדול מצביע על כך שחלק גדול יותר מהתרופה מופץ ברקמות היקפיות, אך הוא לא יכול להוות אינדיקטור לפעילות תרופתית מערכתית גבוהה של ICS, שכן האחרון תלוי בכמות החלק החופשי של התרופה המסוגלת לתקשר עם ה-GKR. ה-Vd הגבוה ביותר נמצא ב-EP (12.1 ליטר/ק"ג) (טבלה 2), מה שעשוי להצביע על ליפופיליות גבוהה של EP.

ליפופיליותמהווה מרכיב מרכזי לביטוי של סלקטיביות וזמן החזקת תרופות ברקמות, שכן הוא תורם להצטברות של ICS בדרכי הנשימה, מאט את שחרורם מרקמות, מגביר את הזיקה ומאריך את הקשר עם GCR. גלוקוקורטיקוסטרואידים בעלי ליפופילים גבוהים (FP, Budesonide ו-BDP) נלכדים מהר יותר וטוב יותר מלומן הנשימה ונשמרים ברקמות דרכי הנשימה למשך זמן רב יותר בהשוואה לגלוקוקורטיקוסטרואידים שאינם בשאיפה - הידרוקורטיזון ודקסמתזון, הניתנים בשאיפה, עשוי להסביר את הפעילות האנטי-אסתמטית והסלקטיביות הלקויה של האחרון.

יחד עם זאת, הוכח שהבודזוניד הפחות ליפופילי משתהה ברקמת הריאה במשך זמן רב יותר מאשר AF ו-BDP.

הסיבה לכך היא האסטריפיקציה של בודסוניד ויצירת צימודים של בודזוניד עם חומצות שומן, המתרחשת תוך תאית ברקמות הריאות, דרכי הנשימה והמיקרוזומים הכבדיים. הליפופיליות של המצומדים גבוהה עשרות מונים מהליפופיליות של בודסוניד שלם (ראה טבלה 2), מה שמסביר את משך השהות שלו ברקמות דרכי הנשימה. תהליך הצימוד של בודזוניד בדרכי הנשימה והריאות הוא מהיר. לצומדי Budesonide יש זיקה נמוכה מאוד ל-GCR וללא פעילות תרופתית. Budesonide מצומד עובר הידרוליזה על ידי ליפאזות תוך תאיות, ומשחרר בהדרגה את Budesonide הפעיל החופשי מבחינה פרמקולוגית, שעשוי להאריך את פעילות הגלוקוקורטיקואידים של התרופה. במידה הרבה ביותר, ליפופיליות מתבטאת ב-FP, ואז ב-BDP, budesonide, ו-TAA ו-flunisolide הם תרופות מסיסות במים.

החיבור של GCS עם הקולטןוהיווצרות קומפלקס GCS + GCR מובילה לביטוי של אפקט תרופתי וטיפול ממושך של ICS. תחילת הקשר של Budesonide עם HCR איטית יותר מ-AF, אך מהירה יותר מדקסמתזון. עם זאת, לאחר 4 שעות, לא היה הבדל בכמות הקישור הכוללת ל-HCR בין budesonide ל-AF, בעוד של-dexamethasone זה היה רק 1/3 מהחלק הקשור של AF ו-budesonide.

הניתוק של הקולטן מהקומפלקס budesonide+HCR מהיר יותר בהשוואה ל-AF. משך הקיום של הקומפלקס budesonide + HCR במבחנה הוא רק 5-6 שעות לעומת 10 שעות עבור AF ו-8 שעות עבור 17-BMP, אך הוא יציב יותר מדקסמתזון. מכאן נובע שההבדלים בין budesonide, FP ו-BDP בתקשורת רקמות מקומית נקבעים לא על ידי אינטראקציות עם קולטנים, אלא בעיקר על ידי הבדלים במידת התקשורת הלא ספציפית של GCS עם ממברנות תאים ותת-תאיות, כלומר. מתאם ישירות עם ליפופיליות.

IGCS יש מהיר מִרוָח(CL), ערכו זהה בערך לערך זרימת הדם בכבד וזו אחת הסיבות לביטויים המינימליים של NE מערכתית. מצד שני, פינוי מהיר מספק ל-ICS אינדקס טיפולי גבוה. הפינוי המהיר ביותר, העולה על קצב זרימת הדם בכבד, נמצא ב-BDP (3.8 ליטר/דקה או 230 ליטר/שעה) (ראה טבלה 2), מה שמצביע על נוכחות של מטבוליזם חוץ-כבדי של BDP (המטבוליט הפעיל 17-BMP הוא נוצר בריאות).

זמן מחצית חיים (T1 / 2)מפלסמה תלוי בנפח הפיזור ובפינוי המערכתי ומצביע על שינוי בריכוז התרופה לאורך זמן.

T1 / 2 IGCS קצר למדי - מ-1.5 עד 2.8 שעות (TAA, flunisolide ובודזוניד) וארוך יותר - 6.5 שעות עבור 17-BMP. T1 / 2 AF שונה בהתאם לשיטת מתן התרופה: לאחר מתן תוך ורידי זה 7-8 שעות, ולאחר שאיפה T1 / 2 מהתא ההיקפי הוא 10 שעות. ישנם נתונים אחרים, למשל, אם T1/2 מפלסמת דם לאחר מתן תוך ורידי היה שווה ל-2.7 שעות, אז T1/2 מהתא ההיקפי, מחושב על פי המודל התלת פאזי, היה ממוצע של 14.4 שעות, אשר קשור ספיגה מהירה יחסית של התרופה מהריאות (T1 / 2 2.0 שעות) בהשוואה לסילוק מערכתי איטי של התרופה. זה האחרון יכול להוביל להצטברות של התרופה בשימוש ממושך. לאחר מתן 7 ימים של התרופה דרך דיסקהלר במינון של 1000 מק"ג פעמיים ביום, ריכוז ה-AF בפלזמה עלה פי 1.7 בהשוואה לריכוז לאחר מנה בודדת של 1000 מק"ג. ההצטברות לוותה בדיכוי מתקדם של הפרשת קורטיזול אנדוגני (95% לעומת 47%).

הערכת יעילות ובטיחות

מספר רב של מחקרים אקראיים, מבוקרי פלצבו ותלויי מינון השוואתיים של קורטיקוסטרואידים בשאיפה בחולים עם אסתמה הראו שיש הבדלים משמעותיים ומובהקים סטטיסטית בין היעילות של כל המינונים של קורטיקוסטרואידים בשאיפה לבין פלצבו. ברוב המקרים התגלתה תלות משמעותית של ההשפעה על המינון. עם זאת, אין הבדלים משמעותיים בין ביטוי ההשפעות הקליניות של מינונים נבחרים לבין עקומת המינון-תגובה. תוצאות המחקר על היעילות של ICS באסתמה חשפו תופעה שלעתים קרובות אינה מזוהה: עקומת המינון-תגובה שונה עבור פרמטרים שונים. מינונים של קורטיקוסטרואידים בשאיפה בעלי השפעה משמעותית על חומרת הסימפטומים ותפקוד הנשימה שונים מאלו הדרושים לנרמל את רמת תחמוצת החנקן באוויר הנשוף. המינון של ICS הדרוש למניעת החמרה של אסתמה עשוי להיות שונה מזה הדרוש לשליטה בסימפטומים של אסתמה יציבה. כל זה מצביע על הצורך לשנות את המינון או את ה-ICS עצמו, בהתאם למצב החולה עם אסתמה ובהתחשב בפרופיל הפרמקוקינטי של ICS.

מידע על השפעות שליליות מערכתיות של ICSהם בעלי האופי השנוי ביותר במחלוקת, מהיעדרם ועד לאלו בולטים, המהווים סיכון לחולים, במיוחד בילדים. השפעות כאלה כוללות דיכוי של תפקוד קליפת יותרת הכליה, השפעה על חילוף החומרים של העצם, חבורות ודילול העור והיווצרות קטרקט.

פרסומים רבים המוקדשים לבעיית ההשפעות הסיסטמיות קשורות ליכולת לשלוט על רמתם של סמנים ספציפיים לרקמות שונים ונוגעים בעיקר לסמנים של 3 רקמות שונות: בלוטות יותרת הכליה, רקמת העצם ודם. הסמנים הנפוצים והרגישים ביותר לקביעת הזמינות הביולוגית המערכתית של GCS הם דיכוי תפקוד קליפת האדרנל ומספר האאוזינופילים בדם. נושא חשוב נוסף הוא השינויים הנצפים במטבוליזם העצם והסיכון הנלווה לשברים עקב התפתחות אוסטאופורוזיס. ההשפעה השולטת על מטבוליזם העצם של קורטיקוסטרואידים היא ירידה בפעילות האוסטאובלסט, אותה ניתן לקבוע על ידי מדידת רמת האוסטאוקלצין בפלסמת הדם.

לפיכך, עם מתן מקומי של ICS, הם נשמרים ברקמות דרכי הנשימה למשך זמן רב יותר, סלקטיביות גבוהה, במיוחד עבור fluticasone propionate ובודזוניד, יחס תועלת/סיכון טוב יותר, ואינדקס טיפולי גבוה של תרופות מובטח. יש לקחת בחשבון את כל הנתונים הללו בעת בחירת ICS, קביעת משטר מינון הולם ומשך הטיפול בחולים עם אסתמה של הסימפונות.

סִפְרוּת:

1. אסטמה של הסימפונות. אסטרטגיה גלובלית. הכיוונים העיקריים לטיפול ומניעה של אסתמה. דוח משותף של מכון הלב, הריאות והדם הלאומי וארגון הבריאות העולמי. גרסה רוסית תחת העריכה הכללית של האקדמיה א.ג. צ'וצ'לינה // ריאות. 1996 (יישומים); 1-157.

2. התוכנית הלאומית לחינוך ומניעת אסתמה. דוח פאנל מומחים מס' 2/ הנחיות לאבחון וניהול אסתמה. US Dept. 7-Health & Human Services - NIH Publication No. 97-4051/.

3. Buist S. פיתוח עדויות להתערבויות טיפוליות בשאיפה באסתמה. // Eur Respir Rev. 1998; 8(58):322-3.

4. Thorsson L., Dahlstrom, S. Edsbacker et al. פרמקוקינטיקה והשפעות מערכתיות של פלוטיקזון פרופיונאט בשאיפה בנבדקים בריאים. // ברית. J. Clinic Pharmacol. 1997; 43:155-61.

17:00 הו בירן. השפעות של פורמוטרול ובודזוניד בשאיפה בהפחתת החמרות אסטמה // Eur Rspir Rev. 1998; 8(55):221-4.

6 Barnes P.J., S. Pedersen, W.W. אוטובוסים. יעילות ובטיחות של קורטיקוסטרואידים בשאיפה. פיתוחים חדשים. // Am J Respir Care Med. 1998; 157 (3) חלק 2 (מוסף): s1-s53.

7. צוי א.נ. פרמטרים פרמקוקינטיים של גליקוקורטיקוסטרואידים מודרניים בשאיפה. // ריאות. 1999; 2:73-9.

8 הריסון L.I. זמינות ריאות מקומית משופרת של beclomethasone Dipropionate (BDP) מ-BDP MDI חדש ללא CFC // Eur Respir J. 1998; 12 (מוסף 28) 624. שנות ה-79-80.

9. מילר-לרסון א ר.ח. Maltson, E. Hjertberg et al. צימוד חומצות שומן הפיך של בודזוניד: מנגנון חדש לשמירה ממושכת של סטרואידים מיושם מקומי ברקמת דרכי הנשימה. סילוק חילוף החומרים של התרופה. 1998; 26(7): 623-30.

הגלוקוקורטיקוסטרואיד הנשאף הראשון נוצר רק 30 שנה לאחר גילוי הגלוקוקורטיקוסטרואידים עצמם. תרופה זו הייתה ה-beclomethasone dipropionate הידוע. בשנת 1971, הוא שימש בהצלחה לטיפול בנזלת אלרגית, ובשנת 1972 לטיפול באסתמה של הסימפונות. לאחר מכן, נוצרו הורמונים בשאיפה אחרים. נכון להיום, גלוקוקורטיקוסטרואידים מקומיים, בשל השפעתם האנטי-אלרגית האנטי-דלקתית המובהקת ופעילותם המערכתית הנמוכה, הפכו לתרופות קו ראשון בטיפול הבסיסי באסתמה הסימפונות - הטיפול העיקרי שמטרתו להשיג שליטה במחלה.

הם נבדלים מאלו הסיסטמיים לא רק בשיטת הניהול, אלא גם במספר תכונות: ליפופיליות, אחוז קטן של ספיגה לדם, ביטול מהיר וזמן מחצית חיים קצר מפלסמת הדם. יעילות גבוהה מאפשרת שימוש במינונים קטנים מאוד, הנמדדים במיקרוגרם, ורק חלק קטן מהמינון הנשאף נספג בדם ויש לו השפעה מערכתית. במקרה זה, התרופה מושבתת במהירות, מה שמפחית עוד יותר את האפשרות לסיבוכים מערכתיים. בשל תכונות אלו, תדירות וחומרת תופעות הלוואי, גם בטיפול ארוך טווח בגלוקוקורטיקוסטרואידים מקומיים, נמוכות פי כמה מאשר בהורמונים מערכתיים.

עם זאת, מטופלים רבים ואף חלק מהרופאים מעבירים להורמונים בשאיפה את החששות שהטיפול ההורמונלי הסיסטמי גרם להם, וגם מבלבלים בין המושגים של "טיפול אחזקה ארוך טווח לבקרת מחלות" ו"התמכרות לתרופות". לעיתים הדבר מוביל לסירוב בלתי סביר לטיפול הדרוש או להתחלה מאוחרת של טיפול הולם, העלול להוביל למהלך בלתי מבוקר של אסתמה של הסימפונות ולהתפתחות סיבוכים מסכני חיים, והטיפול בהם יחייב שימוש בהורמונים מערכתיים, שתופעות הלוואי שלהן רק מעוררות פחד סביר. בנוסף, מחקרים הראו שככל שהטיפול באסתמה מתחיל מוקדם יותר, ככל שהוא יעיל יותר, כך נדרש פחות טיפול להשגת שליטה במחלה.

מהלך לא מבוקר ארוך של אסתמה מוביל גם להתפתחות תהליכים טרשתיים בעץ הסימפונות, העלולים לגרום לתוספת של חסימה בלתי הפיכה של הסימפונות. כדי להימנע מכך, יש צורך גם בטיפול מוקדם בהורמונים בשאיפה, אשר לא רק מפחיתים את פעילות הדלקת בעץ הסימפונות, אלא גם מדכאים את התפשטות ופעילות הפיברובלסטים, ומונעים התפתחות תהליכים טרשתיים.

שימוש ארוך טווח בגלוקוקורטיקוסטרואידים בשאיפה לטיפול באסתמה הסימפונות מנרמל את תפקוד הריאות, מפחית תנודות בשיא זרימת הנשיפה, מונע ירידה ברגישות לבטא-2 אגוניסטים, משפר את איכות החיים, מפחית את תדירות החמרות ואשפוזים, וכן מונע התפתחות של חסימה בלתי הפיכה של הסימפונות. בשל כך, הן נחשבות כתרופות קו ראשון בטיפול באסתמה מתמשכת של הסימפונות בכל חומרה, החל מקל.