שיטות קשירה של טחורים עם טבעות לטקס ומאפיינים של תקופת ההחלמה. שיטת יישום קשירה קשירה כירורגית

המידע הזהמיועד לאנשי מקצוע בתחום הבריאות והתרופות. מטופלים לא צריכים להשתמש במידע זה כייעוץ או המלצות רפואיות.

שיטת יישום קשירה

Lipatov V.A., Bobrovskaya E.A., Myasnikov A.D., Lazarenko V.A.
המחלקה לכירורגיה אופרטיבית ואנטומיה טופוגרפית
המחלקה למחלות כירורגיות FPO
האוניברסיטה לרפואה של מדינת קורסק

חומר: ההמצאה מתייחסת לרפואה, דהיינו לכירורגיה, וניתן להשתמש בה להנחת קשירה על מבנים צינוריים, למשל, על כלי מדמם (פטנט RF להמצאה מס' 2246269 מיום 20 בפברואר, 2005).

הקרוב ביותר לפתרון הנטען הוא שיטת קשירת כלי B.A. ברקוב, השונה משיטות אחרות בלולאה הראשונה, שיש לה מארג יחיד של חוטים, אבל שתי טבעות תפר. (Sleptsov I.V., Chernikov R.A., 2000).

עם זאת, השיטה המוכרת מאופיינת במורכבות היווצרות הלולאה, הדורשת הכשרה ארוכה ומיומנויות ידניות מתאימות, מה שמגדיל את הזמן ובסופו של דבר את משך הפעולה. כדי ליצור לולאה, אתה צריך מספר גדול שלחומר תפר, אשר מגביר את הסבירות למורסה ולהיווצרות פיסטולה קשירה.

מטרת ההמצאה היא לשפר את איכות היישום של הקשירה.

משימה זו מושגת על ידי העובדה שהלולאה הראשונה של הקשירה המונחת נוצרת בצורה מיוחדת, וכתוצאה מכך היא מאפשרת לשמור על המבנים הצינוריים במצב מצומצם במהלך היווצרות לולאת הקיבוע.

איור 1 מציג את לולאת Barkov (אב-טיפוס), ואיור 2 מציג את היווצרות הלולאה בדרכה.

השיטה של ​​יישום קשירה על כלי מדמם שונה בכך שלאחר יישום מהדק המוסטטי, הלולאה הראשונה של הקשירה העתידית נוצרת בצורה מיוחדת. החוט קבוע עם גדול ו אצבעות מורהיד שמאל ואותן אצבעות של יד ימין, הקצה הנגדי של החוט מוחזק מתחת למהדק. סוף החוט פנימה יד ימין, מובאים קדימה ומקובעים בין משטחי כף היד של האגודל והאצבע של יד שמאל, מחזיקים את הלולאה שנוצרה במתח. קצה העבודה של החוט מובא משמאל לעצמו, וללא מתח, מתבצע שוב מתחת למהדק, וכתוצאה מכך נוצרת חצי הלולאה השנייה. קצה חצי הלולאה החופשית, המוחזקת על ידי האצבע הראשונה והשנייה של יד ימין, מובא מימין לשמאל מלמטה למעלה מתחת לשני חוטים של חצי הלולאה המתוחה ובעזרת האצבע המורה של יד ימין, מועברת בינם לבין החוט השוכב בחופשיות של חצי הלולאה החופשית הימנית מלמטה למעלה ושוב נתפס על ידי אצבע 1 ו-2 של יד ימין. לאחר מכן, הלולאה שנוצרה מהודקת ומתוקנת עם קשר הידוק (צמתים) (איור 3).

השיטה משמשת בעת ביצוע פעולות ניסוי בבעלי חיים. בתנאים של בלוק הניתוח של המחלקה לכירורגיה ניתוחית ואנטומיה טופוגרפית של מדינת קורסק האוניברסיטה הרפואית(ראש המחלקה, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור א.ד. מיאסניקוב) במהלך התערבויות ניסיוניות שונות בוצעה קשירה כלים גדוליםעור, מזנטריה, מעי דק, קיבה, שרירים וכו'. באמצעות השיטה המתוארת. כתוצאה מהשימוש בטכניקה המוצעת, המחברים לא הבחינו בחזרה של דימום עקב החלקה, התפרצות או ניתוק הקשירה המונחת, הן במהלך ההתערבות והן בתקופה שלאחר הניתוח.

לפיכך, שיטת הקשירה המוצעת מפחיתה את זמן היווצרות הלולאה הראשונה בעת קשירת היווצרות מבנה צינורי, מה שבסופו של דבר מקטין את משך הפעולה. האמינות של קשירת הכלי אינה נחותה מהאב-טיפוס. הלולאה המוצעת מאפשרת להחזיק את הרקמה התואמת (לדוגמה, הלומן המצומצם של כלי הדם המדמם) במהלך היווצרות הלולאה השנייה (המקבעת). אחד היתרונות של הפתרון המוצע הוא כוח דחיסת רקמות גבוה עם סיכון מינימלי להתפרצות חוט, שחשוב במיוחד בעת קשירת כלי דם גדולים. בנוסף, ללולאה הראשונה יש מבנה הידוק עצמי, המאפשר להחזיק אותה במצב מהודק גם כאשר מתח החוט מתרופף. כמות חומר התפר הנדרשת ליצירת לולאה מצטמצמת, מה שבתורו מפחית את חומרת תגובת הרקמה ל גוף זרומפחית את הסיכון לספירה ולהיווצרות פיסטולות קשירה.

צמתים

הקשרים המוצגים בעמודים הבאים הם מהנפוצים ביותר בשימוש ב ניתוח מודרני. באיורים הם מוצגים מנקודת מבטו של המנתח.

בשלבים הראשונים של לימוד קשירת קשרים, מומלץ להשתמש בחוט בשני צבעים. בהתחלה, יש להחזיק את הקצה הצבעוני של החוט רק ביד ימין. בהמשך עוברים לקשירה עיוורת ולאחר מכן עם כפפות ניתוח ושימוש בתפרים ניתוחיים בגדלים שונים. זה ייתן לך להרגיש כמה חוטים בכיוונים מנוגדים אתה צריך לעשות עם כל תפר כדי להפוך את הקשר לאבטח.

1.1 קשר שטוח (ימי).
טכניקת קשירה ביד אחת

הניסיון הוכיח שהקשר השטוח הוא אחד מהקשרים הטובים ביותר ולכן מומלץ לרוב לשימוש. הקשר נקשר בשתי הידיים, אם אפשר, כך שבעזרת מספר חוטים בכיוונים מנוגדים לחלוטין נוצר קשר קבוע אמין. עם זאת, במצבים מסוימים יש צורך להשתמש רק ביד אחת - או שמאל או ימין.

1.2 קשר שטוח (ימי).
טכניקת קשירה בשתי ידיים

1.3 קשירת קשרים בכלים

קשירה בכלים מתבצעת כאשר אחד או שני הקצוות של החוט קצרים מדי, או, למשל, כאשר נדרש לחסוך בחומר התפרים בעת יישום תפרים לסירוגין. יש לוודא שלכלי בשימוש אין קצוות חדים, במיוחד באזור המהדק, מכיוון שהם עלולים לפגוע במבנה פני השטח של החוט.

2. טכניקות התאמה

טכניקות התפירה העיקריות לתפירת רקמות תת עוריות ועור מתוארות להלן.

2.1 תפרים תת עוריים

תפרים תת עוריים משמשים לחיבור הרקמה התת עורית. ככלל, תפרים נספגים (לדוגמה, VICRIL, VICRIL Rapid או MONOCRYL) משמשים לתפרים אלו.

2.2 תפירה של פצעים אסימטריים

בתרגול כירורגי, פצעים עם קצוות באורכים שונים או פצעים עם פגמים ברקמת העור דורשים טריקים מיוחדיםסְגִירָה.

2.3 תפרים לעור

אי אפשר לזלזל בחשיבות, מנקודת מבטו של המטופל, של תוצאות קוסמטיות לאחר הניתוח. בנוסף להתכנסות חסרת המדרגות של קצוות הפצע עם תפרים תת עוריים מתאימים, טכניקות סגירת העור הן קריטיות להשגת התוצאה הקוסמטית הרצויה. יש להחדיר את המחט בצורה אנכית דרך העור כדי למזער את ההתנגדות ולהבטיח שימוש מיטבי בביצועי המחט.

2.3.5 הדבקת העור עם דבק DERMABOND

כדי לחבר את העור, אתה יכול להשתמש בחומר מודרני - דבק 2-octyl cyanoacrylate. השימוש בחומר זה מבטיח הסתגלות טובה ותוצאות קוסמטיות מצוינות. בנוסף, עומס הלחץ על מטופלים (בעיקר ילדים) הקשורים טיפול כירורגיפצעים.

2.4 מריחת קשירות על כלי דם

לקשירה חזקה של הענף הצידי של כלי הדם, מהדקים את הקשירה כדי ללכוד את פני השטח של האדוונטציה משני צידי הכלי הראשי, מה שמונע את החלקה. לדוגמא, בעת קשירת ענפים של וריד הסאפנוס הגדול, המשמשים כחומר לשאנטים בניתוחי כלי דם וכלי דם, לקשירה נכונה יש חשיבות רבה להבטחת סבלנות המעקף ובטווח הארוך לתוצאות של התערבות כירורגית. על הלב וכלי הדם.

קשירת כלי דם (vinctura vasorum; מילה נרדפת: קשירת כלי דם, קשירת כלי דם) היא טכניקה כירורגית המורכבת מסחיטת כלי עם חוט (ליגטורה) מעגל סביבו, מהודק וקשור היטב. קשירה רוחבית כזו של כלי דם משיגה חסימה מוחלטת שלו והפסקת זרימת הדם בו. לרוב, קשירת כלי דם משמשת כאמצעי סופי להפסיק לדמם(ראה), לעתים רחוקות יותר - להפחית את מילוי הדם של איבר או לשנות את כיוון זרימת הדם באזור זה מיטת כלי דם(לדוגמה, ניתוח של אנל למפרצת טראומטית). בנוסף לקשירה רוחבית של כלי דם, למטרות דימום, לעיתים ניתן לבצע קשירה פריאטלית, שבה חלקה קטנהדופן כלי הדם יחד עם החור בו (איור 1). חוסר האמינות של השיטה (האפשרות להחלקת הקשירה) ופיתוח מוצלח של טכניקת תפר כלי הדם הביאו לדחייה כמעט מוחלטת של קשירת הקודקוד של הכלים.

אורז. 1. קשירה פריאטלית של הווריד (שלבים).

קשירה רוחבית של כלי דם היא אחד המרכיבים העיקריים, בשימוש יומיומי של טכניקה כירורגית, חובה עבור הרוב המכריע של פעולות כירורגיות מדממות. בפצע ניתוח, עצירת דימום מכלי צלב מתבצעת לרוב על ידי מריחת קשירה.

קשירת כלי דם מתבצעת גם כפעולה עצמאית, בעיקר כדי לעצור או למנוע דימום במקרה של מקרי ו פצעי יריכלים גדולים, כשהם נהרסים תהליך פתולוגי. לפעמים הוא משמש כאמצעי ראשוני לפני התערבות המאיימת באיבוד דם רב (למשל, לפני הסרת גידול כלי דם וכו').

בהתאם למקום בו מונחת הקשירה על כלי הדם המדמם, מבחינים בקשירת כלי הדם במקום הפציעה (בפצע) ולכל אורכו. חבישה של כלי השיט בפצע היא האמינה ביותר מכל השיטות לעצירה סופית של דימום, אך עם יישום חובה של קשירות לשני קצוות הכלי הפגוע. אם רק הקצה המרכזי של העורק הפגוע או רק הקצה ההיקפי של הווריד קושרים, אז הקצה השני, שנותר לא קשור, ממשיך לעתים קרובות מאוד לדמם. חבישה לאורך כל הדרך, כלומר הרחק מאתר הפציעה (במעלה הזרם של זרימת הדם), גם היא לא תמיד מבטיחה דימום דימום מספיק; עם זה, דימום יכול להמשיך לא רק מהפריפריה, אלא גם מהקצה המרכזי של הכלי (אם יש ביטחונות שזורמים בין הקשירה לאתר הפציעה). לכן, למטרות דימום, יש להשתמש בקשירת כלי דם לכל אורכם רק באופן לא רצוני אם קשירה בפצע אינה אפשרית עקב שינויים חמורים בדופן כלי הדם או אם קשה ליישם את הגישה לאתר הנזק וזיהוי האזור הפגוע. . במקרה האחרון, קשירה לכל אורכה, שאפילו לא עצרה את הדימום לחלוטין, בכל זאת תפחית אותו בצורה חדה ותאפשר חיפוש ארוך אחר כלי בפצע מבלי לסכן את הפצועים. איבוד דם מסיבי. לכן, במקרה של דימום מעורק העכוז, יש להתחיל תמיד בקשירה של העורק הכסל הפנימי, ולאחר מכן, במידת הצורך, למצוא ולקשור את כלי הדם המדמם בפצע.

קשירת כלי דם היא התערבות, ככלל, פשוטה מבחינה טכנית, וכאשר היא מתבצעת באופן רציונלי (קשירת שני הקצוות בפצע), מספקת דימום דימום אמין. אבל יחד עם היתרונות הללו, יש לו גם חסרון גדול - זה מוביל לאובדן מוחלט של תפקוד כלי הדם עם האותיות. הנסיבות האלה לא משנה אם אנחנו מדברים על כלי דם קטנים או כלי בקליבר בינוני, שהוא גם לא מקור אספקת הדם היחיד לאיבר זה או אזור אנטומי, וגם לא הדרך היחידה ליציאה של דם ורידי מהם. אז, קשירה של אחד משני העורקים של האמה או הרגל התחתונה, קשירת הווריד הגדול על הירך וכו', ככלל, אינה פוגעת בזרימת הדם באיבר הפגוע. המצב שונה עבור כבישים מהירים כלי דם גדולים יותר. כיבוי הכלי הראשי תמיד מהווה איום של הפרעות חמורות (לרוב גנגרנה איסכמית, למשל, לאחר חבישה עורקים ראשייםגפיים). נתונים שונים פורסמו על תוצאות הקשירה של כבישים מהירים בודדים, עם זאת, כל המחברים מודים שלרוב מתרחשת גנגרנה לאחר קשירה. עורק פופליטאלי, לפחות לעתים קרובות לאחר קשירת העורק הברכיאלי. באופן עקרוני, קשירת כלי הדם צריכה לפנות את מקומו לחלוטין לתפר כלי דם או להחלפה פלסטית של הכלי. אולם בפועל, רחוק מלהיות אפשרי תמיד לנטוש את קשירת כלי הדם לטובת פעולות שחזור. חוסר היכולת להשתמש בהם עקב קיומן של התוויות נגד או היעדר סביבה מתאימה לניתוח טיפול לאחר ניתוחככל הנראה עם פצעי קרב של כלי דם בתנאי שטח צבאיים (ראה תפר כלי דם). במלחמה נאלצים לעתים קרובות לפנות לקשירה של כלי פצוע. אם יש צורך לקשור קו גדול, יש לנקוט בכל האמצעים כדי להפחית את הסבירות לתוצאות חמורות הנגרמות כתוצאה מאספקת דם צדדית לא מספקת. האחרון, כאשר הקו כבוי, יכול להיות נתמך על ידי אנסטומוזות בין הענפים שלו למערכת של עורק גדול אחר.

אורז. 2. כלים של "שלוש תוכניות זרימת הדם": 1 - הכלי הראשי; 2 - בטחונות גדולים; 3 - כלי שרירים.

אנסטומוזות אלו, על פי המינוח של פ. לריש, מחולקות לשתי קבוצות (איור 2). 1. כלי של "תוכנית 2 של מחזור הדם", כלומר, בטחונות גדולים יחסית, מוגדרים אנטומית. "התוכנית השנייה של מחזור הדם" מסופקת על ידי: העורק הסיאטי כאשר עורק הירך כבוי, העורק הרוחבי של עצם השכמה - כאשר הזרוע כבויה. 2. כלי הדם של "תוכנית מחזור הדם השלישית" הם קטנים מאוד, אך רבים מאוד אנסטומוזות ברשת כלי הדם השרירים. כל אחת מהאנסטומוזות הללו בנפרד היא זניחה, אך שטח החתך הכולל שלהן גדול מאוד. יש לזכור כי הקיבולת של הכלים של "תוכנית 2 של מחזור הדם" נקבעת בעיקר לפי מידת התפתחותם ולכל אדם הוא ערך קבוע פחות או יותר. הוא משמעותי בסוג ההסתעפות הרופף של הכלים ולעיתים אינו מספיק בענף הראשי.

שיטות לעצירה סופית של דימום כוללות מכניות (קשירה של כלי דם בפצע ולאורך כל הדרך, תפירה של רקמות מדממות, גזירה); פיזית (אלקטרו-ודיאטרמוקואגולציה), ביולוגית (ספוגים המוסטטיים, טמפונדה של רקמות ביולוגיות וכו'); כימיקל (מי חמצן וכו'). מקום מיוחד בין השיטות לעצירה סופית של דימום הוא שיקום שלמות העורק הראשי הפגוע בעזרת תפר כלי דם.

את כל התערבויות כירורגיותעל כלי הדם מחולקים לשתי קבוצות: ניתוחים המבטלים את לומן הכלים וניתוחים המחזירים את סבלנות הכלים.

פעולות המבטלות את לומן כלי הדם משמשות לרוב כדי להפסיק את הדימום לחלוטין. קודם כל, אנחנו מדברים על שיטות קשירה לעצירת דימום, הדורשות שימוש בטכניקות ידניות. אם ידועה הספיקות האנטומית והתפקודית של זרימת דם צדדית, אזי מוחלות קשירות על קצות הכלים, כלומר קשירת כלי דם בפצע.חוויה נהדרת מלחמה פטריוטיתהראה שברוב המכריע של המקרים (54%), ניתן להגיע לעצירה הסופית של הדימום על ידי קשירת קצוות העורקים הפגועים ישירות בפצע. לביצוע נכון של מניפולציה זו, יש צורך לספק גישה טובה ולבודד בזהירות את הכלי מהרקמות שמסביב. לאחר מציאת קצוות העורק הפגוע, מוחל עליו מהדק המוסטטי. במקרה זה, המהדק מונח מעל כך שקצהו נשאר המשך של ציר הכלי. קשירה של כלים קטנים רקמה תת עורית, שרירים) מתבצע לעתים קרובות יותר עם חומר נספג, משי או חוטים סינתטיים משמשים לקשירה של כלי קליבר בינוני וגדול. ברוב המקרים מורחים קשירה אחת על קצה הכלי, כאשר מפסיקים דימום מעורקים גדולים ניתן ליישם שתי קשירות (הדיסטלית נתפרת בנוסף). הקריטריון ליישום נכון של הקשירה הוא פעימת קצה העורק יחד עם הקשירה המונחת עליו (איור 17).

בכפוף לטכניקות ולתנאים הנ"ל, קשירת העורקים בפצע היא שיטה פשוטה ואמינה יחסית לעצירת דימום. עם זאת, במקרים מסוימים לא ניתן לקשור את הכלי בפצע, יש צורך לפנות לעצירה הסופית של דימום לקשירת העורק לכל אורכו,הָהֵן. בתוך רקמות בריאות מעל (מקורב) לאתר הפציעה.

אינדיקציות לקשירת העורק עבור:

מיקומו של העורק במקומות שקשה להגיע אליהם או באזורים טופוגרפיים ואנטומיים עם מערכות יחסים מורכבות במיוחד של אלמנטים, כאשר קצוות הכלים אינם נגישים או יכולים להסתתר בחורי העצמות (עורקים באזור העכוז, אזור עצם השכמה , אזור פנים עמוק וכו');

דימום בפצע מוגלתי, כאשר ניתן לדחות את הקשירה והדימום עלול להתחדש;

דימום מפצע מרוסק, שכן קשה מאוד, ולעתים בלתי אפשרי, למצוא את קצוות הכלים בין הרקמות ההרוסות;

עם כמה מפרצות פוסט טראומטיות (קשירה חד צדדית של עורק הצוואר הפנימי על הצוואר מוצגת לאחר שבר בבסיס הגולגולת והיווצרות מפרצת תוך גולגולתית, המלווה בכאב פועם חמור);

אורז. 17. קשירה של הכלי בפצע.

כשיטה למניעת דימום לפני ביצוע כמה פעולות מורכבות (קשירה ראשונית של עורק הצוואר החיצוני במהלך כריתת הלסת לגידול ממאיר, קשירה עורק לשוניבמהלך ניתוחים בלשון);

עם קטיעה או ניתוק מפרקים של גפיים, כאשר היישום של חוסם עורקים הוא בלתי אפשרי או התווית נגד (זיהום אנאירובי, מחיקת אנדרטריטיס);

לא שולט בטכניקה של תפר כלי דם (אם כי זה יכול להיות מוצדק רק על ידי המנתח של בית חולים מחוזי נפרד, וגם אז באופן חלקי, מכיוון ששירות האמבולנס האווירי מפותח כעת היטב).

קשירת כלי הדם לכל אורכו, בהשוואה לקשירת כלי הדם בפצע, משמשת בתדירות נמוכה בהרבה. במהלך המלחמה הפטריוטית הגדולה, נעשה שימוש בקשירה של הכלי לכל אורכו רק ב-7% מהמקרים.

לחשיפה נכונה של העורק לצורך קשירה לכל אורכו, יש צורך לבצע גישה מקוונת, המצריך ידע על קווי ההקרנה של העורק. יש להדגיש כי לשרטוט קו ההקרנה של העורק, עדיף להשתמש בבליטות העצם המוגדרות בקלות והבלתי ניתנות להזזה כמנחה. השימוש בקווי מתאר של רקמות רכות עלול להוביל לשגיאה, שכן עם בצקת עלולים להשתנות התפתחות של המטומה, מפרצת, צורת הגפה, כמו גם מיקום השרירים וקו ההקרנה יהיה שגוי. בנוסף, כדי למצוא במהירות את העורק במהלך הקשירה שלו, אתה צריך לדעת אנטומיה טופוגרפיתשל האזור המקביל - הקשר של העורק עם הפאשיה, השרירים, העצבים והגידים. בדרך כלל, כדי לחשוף את העורק, נעשה חתך אך ורק לאורך קו ההקרנה, המנתח את הרקמות בשכבות. גישה זו נקראת ישיר.השימוש בגישה ישירה מאפשר לך להתקרב לעורק בצורה הקצרה ביותר, תוך הפחתת טראומה כירורגית וזמן הניתוח. עם זאת, במקרים מסוימים, השימוש בגישה ישירה עלול להוביל לסיבוכים. כדי למנוע סיבוכים, החתך, כדי לחשוף חלק מהעורקים, נעשה הרחק מעט מקו ההקרנה. גישה זו נקראת כיכר (עקיפה).בגישה סיבובית, למשל, עורק בית השחי נחשף על מנת למנוע פגיעה בדופן הווריד בבית השחי ותסחיף האוויר הנובע מכך. עורק זרוע פנימה השליש האמצעיכתף עם חתך נמשך החוצה מקו ההקרנה, נחשפת דרך מעטפת השריר הדו-ראשי של הכתף, מה שמונע מעורבות שלאחר מכן של העצב המדיאני הסמוך ב צלקת לאחר הניתוח. כך, למרות שהשימוש בגישת סיבוב מסבך את הפעולה, הוא גם מונע סיבוכים אפשריים.

שיטה כירורגית לעצירת דימום על ידי קשירת העורק לכל אורכו כוללת בידוד של העורק מהנרתיק צרור נוירווסקולריוההלבשה שלה. כדי למנוע פגיעה במרכיבי הצרור הנוירווסקולרי, מחדירים תחילה נובוקאין לנרתיק שלו לצורך "הכנה הידראולית", ופותחים את הנרתיק באמצעות בדיקה מחורצת. לפני החלת הקשירה, באמצעות מחט קשירה של דשאן, העורק מבודד בקפידה מסביבתו. רקמת חיבור, לאחר מכן ממשיכים לקשירת הכלי.

יש לזכור כי קשירת עורקים ראשיים גדולים לא רק עוצרת דימום, אלא גם מפחיתה באופן דרמטי את זרימת הדם לחלקים ההיקפיים של הגפה. במקרים מסוימים, הכדאיות והתפקוד של החלק ההיקפי של הגפה אינם נפגעים באופן משמעותי, במקרים אחרים, עקב איסכמיה, מתפתח נמק (גנגרנה) של החלק המרוחק של הגפה. יחד עם זאת, תדירות התפתחות הגנגרנה משתנה על פני טווח רחב מאוד, בהתאם לרמת קשירת העורקים והתנאים האנטומיים להתפתחות סירקולציה צדדית.

במסגרת המונח מחזור בטחונותלהבין את זרימת הדם לחלקים ההיקפיים של הגפה לאורך הענפים הצדדיים והאנסטומוזות שלהם לאחר סגירת לומן תא המטען הראשי (הראשי). אם מתבצעת מחזור צדדי לאורך הענפים של אותו עורק, אלו הן אנסטומוזות תוך-מערכתיות, כאשר בריכות של כלי דם שונים מחוברות זו לזו (לדוגמה, חיצוניות ופנימיות עורקי הצוואר; עורק ברכיאלי עם העורקים של האמה, הירך - עם העורקים של הרגל התחתונה), anastomoses נקראים intersystemic (איור 18). יש גם אנסטומוזות תוך-אורגניות - חיבורים בין כלי דם בתוך האיבר (לדוגמה, בין העורקים של אונות הכבד השכנות) לבין חוץ-אורגני (לדוגמה, בין הענפים של עורק הכבד עצמו בשערי הכבד, כולל עם הכבד. עורקי הקיבה).

הפסקת זרימת הדם בעורקים הראשיים במהלך קשירת הכלי מובילה למבנה מחדש של האנסטומוזות ובהתאם להתפתחות של זרימת צדדים.

לדברי V.A. אופל, יש שלוש אפשרויות לכדאיות של אנסטומוזות:

- אם האנסטומוז רחב מספיק כדי לספק באופן מלא אספקת דם לרקמות במקרה של הפרה של זרימת הדם בכבישים המהירים הראשיים, אז הם נחשבים מספיק אנטומית ופונקציונלית;

- כאשר קיימות אנסטומוזות, אך קשירת הכלים העיקריים גורמת להפרעות במחזור הדם, הן מספיקות מבחינה אנטומית, אך הן נחשבות לא מספיקות מבחינה תפקודית; זרימת בטחונות אינה מספקת תזונה לחלקים ההיקפיים, מתרחשת איסכמיה, ולאחר מכן נמק;

- אם האנסטומוזות מפותחות בצורה גרועה או חסרות כלל, הן נחשבות לא מספקות מבחינה אנטומית ותפקודית, ובמקרה זה מחזור הדם בסיבוב הופך בלתי אפשרי.

אורז. 18. א - רשת עורקים של מפרק המרפק (סכמה). 1 - עורק ברכיאלי; 2 - עורק בטחונות רדיאלי; 3 - עורק בטחונות אמצעי; 4 - עורק חוזר רדיאלי; 5 - עורק חוזר interrosseous; 6 - עורק interrosseous משותף; 7 - עורק רדיאלי; 8 - עורק אולנרי; 9 - עורק חוזר אולנרי; 10 - סניף קדמי; 11 - ענף אחורי; 12 - עורק אולנרי תחתון בטחונות; 13 - עורק אולנארי בטחונות עליונה; 14 - עורק עמוק של הכתף. B - אנסטומוזה בין-מערכתית ברצועה הרחבה של הרחם (סכמה). 1 - רחם; 2 - ענף חצוצרות של עורק הרחם; 3 - ענף שחלתי של עורק הרחם; 4 - עורק איליאק משותף; 5 - חצוצרה; 6 - עורק השחלה; 7 - שחלה; 8 - עורק הכסל הפנימי; 9 - עורק רחם; 10 - ענף נרתיקי של עורק הרחם.

בעקבות זאת משמעות מיוחדתלרכוש את מה שנקרא בטחונות חדשים שנוצרו. היווצרותם של בטחונות כאלה מתרחשת עקב טרנספורמציה של ענפי כלי דם קטנים, בתנאים רגילים, שאינם מתפקדים (vasa vasorum, vasa nervorum). לפיכך, עם אי ספיקה תפקודית של אנסטומוזות קיימות, האיסכמיה שנוצרה דיסטליגפיים, ניתן לפצות בהדרגה על ידי כלי בטחונות חדשים שנוצרו.

ראשית כל, תכונות אנטומיותיש לקחת בחשבון אנסטומוזות קיימות בעת בחירת אתר קשירה. יש צורך לחסוך ככל האפשר את הענפים הצדדיים הגדולים הקיימים ולהפעיל קשירה על הגפיים עד כמה שניתן רחוק מרמת יציאתם מהגזע הראשי (לדוגמה, מרוחק למקור העורק העמוק של כתף, ירך וכו').

לפיכך, לשיטת ההפסקה הסופית של הדימום על ידי מריחת קשירות בפצע ולכל אורכו, למרות שהיא פשוטה יחסית ואמינה למדי, יש גם חסרונות משמעותיים. קודם כל, זה מתייחס לקשירה של העורק לכל אורכו. החסרונות העיקריים של קשירת עורקים כוללים: אפשרות לפתח גנגרנה בגפיים בתקופה המיידית לאחר הניתוח; ההתרחשות בטווח הארוך, תוך שמירה על כדאיות הגפה, מה שמכונה "מחלת כלי קשירה", המתבטאת בעייפות מהירה של הגפה, כאבים חוזרים ונשנים, ניוון שרירים, עקב אספקת דם לא מספקת לרקמות.

שיטות לעצירה סופית של דימום עם ביטול לומן של כלי השיט כוללות גם diathermocoagulation וגזירה של כלי.

דיאתרמוקואגולציהמשמש לעצירת דימום מכלי דם קטנים פעולות כירורגיות, שעבורם, נתפס בקצות ההמוסטט או הפינצטה, כלי דםלהקריש על ידי נגיעה באלקטרודה הפעילה.

גזירה של כלים- שיטה לעצירה סופית של דימום על ידי מריחת אטבי מתכת מיניאטורית (עשויה מכסף, טנטלום או סגסוגות מיוחדות) על הכלים (איור 19).

אורז. 19. חיתוך של כלי מוח.

גזירה של כלי דם נמצאת בשימוש נרחב בנוירוכירורגיה, שכן קשירת כלי דם ברקמת המוח, במיוחד אלו הממוקמים בעומק, מעוררת קשיים משמעותיים. לנוחות השימוש, הקליפסים מועמסים ל"חנות" ויישום שלהם על הכלי מתבצע באמצעות מחזיקי קליפס מיוחדים. כוח הקפיץ בקליפס מחושב בצורה כזו שהם מכסים לחלוטין את לומן הכלי מבלי לפגוע בדופן שלו.

IN לָאַחֲרוֹנָהפרוקטולוגים החלו לעתים קרובות להשתמש בקשירה לטיפול בטחורים טְחוֹרִיםעל ידי מריחת טבעות לטקס. שיטה זעיר פולשנית זו נחשבת כאלטרנטיבה לניתוח לכריתת דליות בפי הטבעת, המבוצעת באישפוז ויכולה להפחית משמעותית את תקופת השיקום של המטופל. אבל האם הטיפול תמיד מצליח? להלן נדון בפירוט על התכונות של קשירה, ובאילו מקרים משתמשים בשיטה זו.

קצת על תכונות הטכניקה

הטלת קשירה (קשירה) על כלי בניתוח כלי דם שימשה זמן רב בטיפול בפתולוגיות של ורידים ועורקים. המתודולוגיה היא כדלקמן:

• הקשירה מונחת על אתר הכלי;
• דופן כלי הדם הצבוט מפסיק להעביר דם והאזור שמתחת לקשירה מתנוון;
• החלק המנוון נדחה על ידי הגוף או נכרת באזמל.

קשירת טחורים עם טבעות לטקס מתבצעת על פי אותו עיקרון, אך לשימוש בלטקס מספר יתרונות:

• הגמישות של החומר מאפשרת לך לסחוט במדויק את הרגל של הטחור;
• לטקס הוא היפואלרגני ואין התוויות נגד לשימוש בו.

ברוב המקרים, קשירה עם טבעות לטקס בטוחה ופחות טראומטית עבור המטופל, אך לא תמיד ניתן להעלים קונוסים טחורים בדרך זו. כמו כל טכניקה אחרת, ליישום קשירות פלסטיק יש אינדיקציות והתוויות נגד.

מה זה המבצע הזה

רבים שמעו על קשירת לטקס, אבל אין להם מושג מה זה. לפעמים מטופל דורש פרוקטולוג לטיפול בטחורים רק באמצעות טבעות לטקס ומסרב לקבל טיפול שונה, מה שמחמיר את מחלתו. כדי למנוע את זה, לפני חיפוש קשירת הטחור מהרופא, עליך להכיר את המידע הבא:

• דרכי ביצוע ההתערבות;
• סיבוכים אפשריים;
• אינדיקציות;
• התוויות נגד.

שיטות התערבות

ניתן לתאר קשירת טחורים עם טבעות לטקס באופן הבא:

• V פִּי הַטַבַּעַתהחולה מוצג מכשיר מיוחד(ליגטור);
• טבעת לטקס נזרקת על הקשר;
• חומר אלסטי לוחץ בעדינות את הרגל של חרוט כלי הדם, עוצר את זרימת הדם;
• הליגטור מוסר מהמעיים של המטופל.

אין צורך להסיר טבעת. לאחר ייבוש החלק הקשור של הווריד, הם יוצאים מהחלחולת יחד עם הצואה.

ההליך מבוצע על בסיס חוץ הרדמה מקומיתוהשיקום לאחר ההתערבות לא לוקח הרבה זמן. בהתחלה, לאחר המניפולציה, אדם חש כאב ואי נוחות בפי הטבעת, אך אי הנוחות נעלמת לחלוטין עד סוף השבוע הראשון.

קשירת טחורים עם טבעות לטקס יכולה להתבצע בשתי שיטות:

• מֵכָנִי.שיטה זו פשוטה יותר: באמצעותה מחדירים ליגטור עם טבעת לפי הטבעת של המטופל, והטבעת מונחת על רגל התצורה הנודולרית. החיסרון היחיד של השיטה הוא שהרופא זקוק לעוזר לביצוע המניפולציה והצורך לבדוק עד כמה מיושמים הקשירה. היתרון של הטכניקה הוא שניתן לקשור מספר קונוסים בו זמנית.
• לִשְׁאוֹב.קשירת ואקום נחשבת למודרנית ונוחה יותר. הליגטור מחובר לשאיבה ואקום ובעזרת לחץ שלילי קטן (0.7-0.8 אטמוספרות) הוא נמשך לתוך המכשיר, מה שמאפשר לשים את הטבעת בדיוק על הרגל. לאחר ביצוע הסימום, הלחץ במכשיר משתווה והליגטור מוסר. אם הלחץ לא יתאזן, אזי חרוט הטחורים עלול להיות מנותק ודימום עלול להתפתח. היתרון ייחשב לנוחות לרופא (אין צורך בסיוע סייעת) ואפשרות לקשירה מדויקת. החיסרון הוא שהמניפולציה מאפשרת למשוך רק צומת אחד - עם טחורים מרובים, תצטרך לחזור על ההליך מספר פעמים.

אופן החלת טבעות לטקס לטחורים נקבע בנפרד, תוך התחשבות במהלך המחלה.

סיבוכים אפשריים

טיפול בטחורים באמצעות טבעות לטקס ברוב המקרים מצליח, אך חלק מהחולים מפתחים סיבוכים. הכי נפוץ:

• דימום כבד. זה עשוי להופיע מיד לאחר ההליך או להתפתח לאחר דחיית בליטה מיובשת.
• כאב ממושך. כְּאֵבבימים הראשונים לאחר ההלבשה נחשבים נורמליים, אך אם הכאב במעיים נמשך יותר משבוע, אז אתה צריך להתייעץ עם פרוקטולוג: אולי הקשירה הוחלה בצורה לא נכונה.
• הופעת סימני דלקת (חום, כאב מוגבר, הפרשות מפי הטבעת). תהליך דלקתימתפתחת בחולים עם דחיקה חיסונית.
• החלקה ויציאה מהקשירה.
• הופעת סדקים. לאחר דחיית הקשר המכווץ, נותר פצע במקומו.

סטטיסטיקה רפואית מראה כי רוב הסיבוכים לאחר קשירת טחורים מתרחשים עקב אי ציות של חולים עם המלצות רפואיות בתקופה שלאחר הניתוח.

אינדיקציות לטיפול

קשירת טחורים עם טבעות לטקס מתבצעת רק כאשר הצמתים הוורידים ממוקמים על דופן פי הטבעת. לא ניתן לטפל בטחורים חיצוניים בשיטה זו; שיטות אחרות משמשות להסרה חיצונית של קונוסים טחורים.

הצומת שיימחק חייב לעמוד בדרישות הבאות:

• יש מבנה מעוצב (נראה כמו שקית על רגל דקה);
• אין סימנים של סיבוכים (פקקת, דלקת).

האינדיקציה להסרה בקשירה היא טחורים לא מסובכים בדרגה II-III בהפוגה.

התוויות נגד

טיפול בטחורים על ידי קשירה אסור בהתוויות הבאות:

• השלב הראשוני של המחלה (קונוסים אינם נוצרים ואין להם רגל בולטת);
• פרוקטיטיס כרונית;
• סדקים אנאליים;
• תהליכים דלקתיים בפי הטבעת;
• פיסטולות אנאליות;
• שלב מתקדם של המחלה (התערבות כירורגית הכרחית);
• ירידה בקרישת הדם (סיכון מוגבר לדימום).

התוויות נגד יחסית הן גידולים שפירים במעי הגס. הם לא יהוו סכנה גדולה, וכמעט תמיד הטיפול בטחורים עם טבעות בתהליך גידול שפיר אופה ללא סיבוכים. בנוכחות גידולים שפיריםהמטופל מנותח רק לאחר בדיקה אצל אונקולוג ופרוקטולוג.

הכנות להליך

לפני ניתוח לקשירת טחורים פנימיים, מומלץ לחולים:

• לנקות את המעיים (חוקן נעשה מספר פעמים עד להסרה מלאה של הצואה);
• אין ליטול תרופות נוגדות דלקת מדללות דם או לא סטרואידיות.

אין צורך בהכנה אחרת. מריחת חבישה עם מכשיר קשירה אורכת 10-15 דקות והיא נעשית בהרדמה מקומית. לאחר המניפולציה, המטופל הולך הביתה.

כללי שיקום

תחבוש קונוסים טחורים עם ליגטור במהירות, אבל כדי להימנע סיבוכים לאחר הניתוח, יש צורך לעקוב בקפדנות אחר מה שהמליץ ​​הרופא המטפל:

• היום הראשון מנוחה במיטהורעב.
• 2-3 ימים אסור לשבת - מותר רק לעמוד או לשכב.
• במשך 10 ימים, סקס אסור.
• תוך חודש יש להימנע מהרמת משקולות וממאמצים גופניים אחרים הגורמים למתח בשרירי הפרינאום. מוּתָר התעמלות קלהאו שחייה.

אתה צריך לשים לב היטב לתזונה שלך. דרישות תזונתיות בסיסיות:

• חלקיות.לאכול לעתים קרובות ובמנות קטנות.
• חַסְכָנִי.מהתפריט צריך להסיר את כל המזונות שמגרים את רירית המעי (חריפים, מרינדות ושומניות), וגם להוציא מזונות שגורמים לגזים (קטניות, משקאות מוגזים, מזון עם סיבים גסים).
• רוויית לחות.ללא צריכת מים מספקת, הצואה תהיה קשה ותגרום לעצירות. עומס יתר לאחר הניתוח מקשה על שיקום מלא של תפקוד המעיים. אם אין נפיחות, אז מומלץ לשתות עד 2 ליטר נוזלים ליום.

מבין התרופות בתקופת ההחלמה, מנה:

• משככי כאבים (בימים הראשונים);
• נוגדי קרישה (Warfarin) למניעת פקקת;
• משלשלים (Dufolac);
• נרות אנטי דלקתיות ומרפאות פצעים.

ההחלמה לאחר הסרת טחורים עם טבעות לטקס ב-80% מהמקרים, בכפוף להמלצות רפואיות, מתנהלת במהירות וללא סיבוכים.

עלות טיפול כירורגי

הסרת טחורים עם טבעות לטקס עולה מ 2000 רובל. העלות מושפעת מ:

• סוג הטכניקה (וואקום יעלה קצת יותר);
• תכונות של מהלך המחלה;
• המוניטין של המרפאה;
• אזור.

בממוצע, במוסקבה, עלות הקשירה של צומת אחד לא מסובך תהיה 5-6.5 אלף רובל, ואותה פעולה בקאזאן תעלה 3.5-4.5 אלף רובל.

האם בעת הפנייה למרפאה יש לציין האם הבדיקה כלולה בעלות הטיפול. התייעצות של מומחים ומחקרי אבחון יכולים להגדיל את סכום התשלום בעוד 1-2.5 אלף.

ל טיפול יעילטחורים הקוראים שלנו מייעצים רקטין.
זֶה תרופה טבעית, אשר מבטל במהירות כאב וגרד, מקדם את הריפוי של סדקים אנאליים וטחורים.
הרכב התרופה כולל רק מרכיבים טבעיים ביעילות מרבית. לכלי אין התוויות נגד, היעילות והבטיחות של התרופה מוכחת מחקר קליניבמכון המחקר לפרוקטולוגיה.