פצעי ירי קרניו-מוחיים (GMTW) מחולקים לשלוש קבוצות: פצעי רקמה, לא חודרים וחודרים.
פצעים ברקמות רכותעם נזק לאפונורוזיס יש לראות נזק פתוחגולגולות, מה שעלול להוביל לתהליכים תוך גולגולתיים זיהומיים ודלקתיים (דלקת קרום המוח, דלקת המוח וכו '). PTCM עם שבר עצם ללא נזק לדורה מאטר מסווג כ נזק בלתי חודר. PTCM עם שברים בעצמות, נזק לדורה מאטר שייך נזק חודר.במקרה של פגיעה ב-dura mater, תמיד קיים סיכון לסיבוכים זיהומיים ודלקתיים תוך גולגולתיים.
לפי סוג הקליעפצעי ירי מחולקים לכדורים ורסיסים (שברי מתכת, כדורים, אלמנטים בצורת חץ וכו') ופצעים מקליעים משניים (שברי אדמה סלעית, זכוכית, לבנים, מלט, עץ וכו').
פצעים לא חודרים של הרקמות הרכות של הגולגולת מובילים לפציעות קרניו-מוחיות קשות כתוצאה מזעזוע מוח או חבלה במוח והיווצרות שטפי דם תוך גולגולתיים.
FMRs חודרים תמיד גורמים לנזק מוחי נלווה חמור, הן מקומיות במקום הפציעה והן כלליות. כדורים, בעלי אנרגיה קינטית גבוהה, גורמים נזק משמעותי למוח בהיקף תעלת הפצע עקב הרס מולקולרי מרעיד של המוח והרקמות שמסביב. ההידרופיליות של המוח תורמת להיווצרות אזורים גדולים של הרס תאי וזעזוע מוח. ערוץ הפצע תמיד חורג באופן משמעותי מגודל הכדור.
השברים גורמים להרס של העצם והמוח עם האנרגיה הקינטית הזמינה והמסה שלהם. בסוף או כשפוגעים בקסדת מתכת הם מובילים לזעזוע מוח, חבלה מוחית ונזק מוחי פחות משמעותי. הסכנה של פצעי רסיס בהדבקה המשמעותית שלהם וריבוי הפצעים.
לפי סוג ערוץ הפצעהבחנה בין פצעים: דרך, עיוור, משיק, ריקושט.
פצעים עיוורים של הגולגולת מאופיינים בתעלת פצע המסתיימת בצורה עיוורת וככלל מכילה גוף זר.
פצעים עיוורים מחולקים לפשוטים (תעלת הפצע והגוף הזר ממוקמים באותו חלק של המוח שאליו מחובר הפגם בגולגולת) (איור 73, 1); רדיאלי (הגוף הזר מגיע לתהליך הפלציפורמי ולאחר שאיבד את "חוזקו", עוצר בו) (איור 73.2); סגמנטלי (הגוף הזר עובר דרך 2-3 אונות המוח ועוצר במשטח הפנימי של העצם, בעוד שתעלת הפצע יוצרת קטע ביחס לצורה המעוגלת של הגולגולת) (איור 73.3); דימטרי (גוף זר עובר דרך המדולה ועוצר במשטח הפנימי של העצם מול הכניסה ושבר העצם) (איור 73, 4).
בהערכת פגיעה בגולגולת, חשוב לקחת בחשבון לוקליזציה, צד, רווקות, ריבוי, שילוב עם פציעות אחרות ושילובים עם גורמים טראומטיים אחרים.
לפי אזור המוחהפצעים מחולקים באופן הבא: חזיתית, פריאטלית, זמנית, עורפית. פצעים פרה-בזאליים מחולקים לקדמי (פרונטו-אורביטלי, טמפרו-אורביטלי, עם נזק לסינוסים הפרה-אנזאליים, פצעים גַלגַל הָעַיִן), אמצעי (temporomastoid, עם פגיעה בסינוסים paranasal) ואחורי (פוסה גולגולת אחורית, קרניוספינלית). לעתים קרובות משולבים פצעים פר-בזליים.
אורז. 73.
1 - פשוט; 2 - רדיאלי; 3 - מגזרי; 4 - קוטרלית
פציעות בגולגולת יכולות להיות יחידו מרובה, מבודדתו מְשׁוּלָב.
סוג שבר יריהגולגולת קובעת לעתים קרובות את אופי הפציעה ואת הבחירה של טקטיקות נוירוכירורגיות. שברי ירי כוללים:
- לא שלם - מאופיין בפגיעה בצלחת אחת של הגולגולת;
- ליניארי (סדק) - לעתים קרובות מחבר שני פגמים;
- מדוכא - יכול להיות רושם ודיכאון;
- מרוסק - מאופיין ביצירת שברי עצם קטנים הממלאים את הפגם של הגולגולת או נעים בתוך הגולגולת;
- מחורר - מאופיין בפגם קטן של הגולגולת, תזוזה עמוקה של שברי עצמות וגופים זרים. שברים מחוררים יכולים להיות עיוורים, דרך ושקופים. בהתאם למיקום הגוף הזר, שבר עיוור מחורר יכול להיות פשוט, רדיאלי, סגמנטלי, דימטרי ומפורק (איור 73). עם פצעים חודרים של הגולגולת והמוח, המפרצון הוא בדרך כלל קטן, לא רחוק ממנו, לאורך ערוץ הפצע, ממוקמים שברי עצם קטנים. המוצא גדול בהרבה ומאופיין בפגיעה גדולה בעצמות ובעקירה חוץ גולגולתית של שברי עצם. שבר שקוף מחורר מתרחש כתוצאה מפציעה בעצם ועם ריבאונד ריקושט של קליע פצוע. עם מנגנון זה של פגיעה, שברי עצם ממהרים תוך גולגולתי ופוגעים במדולה לעומק רב. קרניוגרמות חושפות פגם קטן בגולגולת ושברי עצם עמוקים (לפי קו אנך);
- מפורק - מאופיין בפיצול עצם נרחב עם היווצרות של שברי עצם גדולים וסדקים פעורים הנמשכים מהפגם.
פצעי כדור בזמן שלום מתאפיינים בקרבת הירייה (ניסיון התאבדות, מצב קרימינוגני, יריות בשוגג) עם נוכחות של פיח בכניסה לכדור. במקרה זה, תעלת הפצע במוח היא לעתים קרובות צר או עיוור, עם אזור קטן של נזק לעצם.
פיצוצים של כלי נשק מאולתרים מאופיינים בשילוב של פציעות בפנים, בצוואר, בלסתות, בעיניים ובידיים. פצעי ירייה הם בדרך כלל מרובים ועיוורים. שלושה אזורים מובחנים בפציעת ירי: אזור ערוץ הפצע הראשוני, אזור החבלה (נמק טראומטי ראשוני) ואזור זעזוע מוח מולקולרי. ערוץ הפצע מלא בשברי רקמה מתה, קרישי דם, גופים זרים. הקירות של תעלת הפצע יוצרים אזור של חבלה (נמק ראשוני). בפריפריה של אזור זה נמצאות רקמות שנחשפו לגל הלם, ולא לקליע הפוגע עצמו (אזור של זעזוע מוח מולקולרי). באופן פיגורטיבי, פצע ירי הוא "בית קברות של תאי עצב, מוליכים וקרישי דם". בתנאים לא נוחים, הרקמות של אזור זה עשויות להיות נמקיות חלקית (נמק משני או לאחר מכן).
כל פצעי הירי מרגע גרימתם מכילים מגוון מיקרואורגניזמים ויכולים להיחשב כנגועים בעיקרם. עם טיפול רפואי לא הולם, חיידקים יכולים להיכנס לפצע וממנו סביבה(זיהום מיקרוביאלי משני).
יש להבחין בין זיהום חיידקי של פצע לבין פצע נגוע, כאשר לחיידקים שפלשו לרקמות שאינן קיימות יש השפעה פתוגנית על תהליך הפצע ועל הגוף כולו.
התקופה החריפה של פציעת ירי תלויה בחומרת פגיעת הראש ונמשכת בין 2 ל-10 שבועות. כל הקורבנות עם פצעי ירי נחשבים לחמורים, הדחופים ביותר, הדורשים טיפול מיוחד. לכן, קורבנות כאלה חייבים להילקח בהקדם האפשרי לבית חולים מיוחד, שבו יש תנאים הכרחיים למתן סיוע ב במלואו. בהיעדר אפשרות של הובלה והתוויות נגד לכך, התערבות כירורגית בשלב הסיוע המוסמך מתבצעת רק עם הגדלת דימום ודחיסה של המוח.
טיפול חירום בחולים עם פצעי ירי מורכב מנורמליזציה של הנשימה וההמודינמיקה, מניעה והקלה של נפיחות בצקת מתגברת של המוח, סיבוכים זיהומיים ודלקתיים.
עקרונות כלליים טיפול נמרץעם פצעי ירי הרפיו-מוחיים.
1. הקפדה על חילופי גזים נאותים (נשימה). במידת הצורך, אינטובציה ואוורור.
2. שמירה על לחץ זלוף מערכתי ומוחי מיטבי, BCC, CVP.
3. על מנת להגביר את עמידות המוח להפרעות אפשריות בחילופי גזים ובזרימת הדם, 5 מ"ג של ורפאמיל ניתנים לווריד כבולוס, ולאחר מכן עירוי איטי שלו בקצב של 2 מ"ג לשעה. בנוסף, מגנזיה סולפט 10 מ"ג/ק"ג, לידוקאין 4-5 מ"ג/ק"ג, נתרן תיאופנטל, GHB, תכשירי דיאזפינים (רלניום, סיבזון, סדוקסן ועוד), נוגדי חמצון (ויט E – 5 מ"ל/מ"ר – 3 פעמים ביום ).
4. שמירה על איזון המים והאלקטרוליטים, הימנעות מהיפו-אוסמולריות (300 מוסם/ליטר), שכן היא מובילה לבצקת מוחית, והיפר-אוסמולריות (320 מוסם/ליטר), שכן היא מובילה להתייבשות, היפובולמיה, ריכוז המומ"ל, ירידה בפרפוזיה בתור הראשון. של מבנים שניזוקו. שמור על המטוקריט ב-30-35%.
5. עם לחץ תוך גולגולתי מוגבר (ICP) - מיקום מוגבה של קצה הראש ב-30 מעלות, היפרונטילציה מתונה, מניטול 20% - 0.5 - 1.0 גרם / ק"ג משקל גוף למשך 10 דקות. Furosemide 0.5-1.0 מ"ג/ק"ג ניתנת בנוסף כדי להגביר את פעולת האוסמודיאורטיקה.
6. קורטיקוסטרואידים: metiped 20 מ"ג/ק"ג או דקסמתזון 1 מ"ג/ק"ג, ולאחר מכן IM כל 6 שעות ב-0.2 מ"ג/ק"ג.
7. מצב חומצה-בסיס יציב.
8. שיפור חילוף החומרים (נוטרופיות, essentiale).
9. מעכבי אנזימים פרוטאוליטיים (טרסילול, קונטריקל, גורדוקס).
11. עם פרכוסים - נתרן תיאופנטל, דיפנין, סדוקסן וכו'.
12. עם היפרתרמיה - תערובות ליטיות ושיטות קירור פיזיקליות.
13. מניעת סיבוכים זיהומיים ודלקתיים, אנטיביוטיקה, PST פצע.
14. הקפדה על תזונה של כ-30 קק"ל/ק"ג משקל גוף ליום.
15. שליטה על פציעות נלוות, סיבוכים.
טכניקה ותזמון טיפול כירורגי בפצעי ירי בגולגולת ובמוח
עם פצע ירי, אין קריטריונים אובייקטיביים לניבוי המעבר האפשרי של זיהום מיקרוביאלי לזיהום בפצע, לכן, יש להתייחס לכל פצעי הירי כנגועים ונתונים לטיפול כירורגי. בדרך זו, פירוקפצעי ירי הוא האמצעי הטיפולי העיקרי.
פירוק כירורגי תורם למניעת זיהום בפצעים, ריפוי מוצלח של פצעים ותוצאות טובות יותר. איכות הטיפול הכירורגי תלויה ברמת המיומנות של המומחה, ידע ברור של האנטומיה הטופוגרפית של האזור הפגוע, מיומנויות מעשיות טובות וזמינות הציוד והמכשירים המתאימים.
הסוגים העיקריים של טיפול כירורגי בפצע:
ראשוני - ההתערבות הכירורגית הראשונה בפצועים, שבוצעה עבור נזק לרקמות. המשימה העיקרית שלו היא ליצור תנאים שליליים להתפתחות זיהום בפצע;
שניוני - התערבות המתבצעת לגבי שינויים עוקבים (משניים) בפצע הנגרמים מסיבוכים שונים;
חוזר - הניתוח השני ברציפות, שבוצע עוד לפני התפתחות של סיבוכים בפצע עם נחיתות הטיפול הראשוני.
טיפול כירורגי ראשוני (PSD) של פצעי ראש יעיל יותר ככל שהוא מבוצע מוקדם יותר. זה עוזר להאיץ את ריפוי הפצעים ולשפר את תוצאות הטיפול. ככל שמתבצע טיפול כירורגי מוקדם יותר וקיצוני יותר, ה תוצאות טובות יותר. הופעת סימני כאב של הפצע אינה מונעת התערבות כירורגית, מה שמונע סיבוכים זיהומיים חמורים יותר. עיכוב בפירוק, אפילו תחת הגנה של אנטיביוטיקה, עלול להוביל להתפתחות של סיבוכים זיהומיים.
בהתאם לתזמון ה-PST הוא:
מוקדם - התערבות המתבצעת ביום הראשון לאחר הפציעה, כאשר ברוב המקרים ניתן למנוע התפתחות זיהום;
עיכוב - מהיום הראשון לשני (24 - 48 שעות);
מאוחר - לאחר 48 שעות.
ניקוי ראשוני מאוחר ומאוחר מצריך שימוש מוקדם באנטיביוטיקה כדי להפחית את הסיכון לסיבוכים זיהומיים.
טיפול כירורגי ראשוני ומשני של הפצע מתבצע באותו אופן. חריגה נעשית לעיתים על ידי טיפול כירורגי ראשוני ומשני מאוחר, שניתן לצמצם רק להבטחת יציאה חופשית של הפרשה מהפצע עם סיבוכים זיהומיים שכבר התפתחו, בעיקר על ידי פתיחת פסים מוגלתיים, החלת פתחים נגדיים וניקוז טוב. ניתן לבצע כריתה של רקמות מתות בתקופות אלו בצורה מלאה יותר, שכן בשלב זה התיחום שלהן מרקמות חיות (תיחום) מתואר בבירור.
לפני טיפול כירורגי, יש צורך להבהיר את אופי הפציעה, לקבוע את כיוון תעלת הפצע במקרה של פצעים חודרים, ללמוד צילומי רנטגן, לבצע אקואנצפלוסקופיה ולהתווה תוכנית פעולה ראשונית, תוך התחשבות במצב הכללי של הפצע. המטופל והתסמינים הנוירולוגיים הקיימים.
טיפול כירורגי ראשוני צריך להתבצע תוך הקפדה על אספסיס, אנטיספסיס ובהרדמה נאותה.
בבחירת שיטת הרדמה יש צורך בגישה פרטנית המבוססת על התחשבות במצבו של הנפגע ובאופי הפציעה. לעתים קרובות הניתוחים קודמים ומלווים בטיפול נגד הלם, עירוי-עירוי וטיפול בהורדת גודש.
המרכיבים העיקריים של הטיפול הכירורגי בפצע ירי הם:
א) דיסקציה;
ב) כריתה זהירה של רקמות שאינן בנות קיימא;
ג) במידת האפשר, שיקום יחסים אנטומיים בפצע;
ד) ניקוז נאות שלו.
חיפוש והסרה של גופים זרים הממוקמים רחוק מתעלת הפצע לא אמור להיות מסוכן יותר לפצוע מאשר הפצע עצמו, במיוחד עבור חפצי מתכת בחלל הגולגולת.
יש לזכור שאפילו באופן קיצוני ובתוך דייטים מוקדמיםה-PST המבוצע של פצע ירי אינו מבטיח היעדר מוקדים חדשים של נמק והתפתחות של סיבוכים זיהומיים. לכן, PST של פצעים מתווסף על ידי שיטות כימיות ופיזיקליות שונות לטיהור שלה.
כפי שכבר ציינו, טיפול מוקדם בפצע נותן את התוצאות הטובות ביותר. זה מאפשר להשיג ריפוי חלק של פצעים, למזער סיבוכים זיהומיים ולהחיל פלסטי דורא מאטר ראשוני ופגם בגולגולת. ככל שהפצוע בגולגולת נמסר מוקדם יותר למחלקה מתמחה, ככל שהוא מנותח מוקדם יותר, כך יותר הזדמנויות למהלך לא פשוט של הפציעה.
הכנה מבצעית בשטחלהתחיל בגילוח הראש. הקפידו לגלח את כל הראש כדי לא לפספס מספר פצעים קטנים, שחלקם עשויים לחדור. מתבצע טיפול בעור כללים מקובליםבהתאם לכל כללי האספסיס והאנטיאספסיס. על השטח המוכן מסומנים החתכים הניתוחיים המתוכננים.
לאחר מכן, שדה הניתוח מבודד עם פשתן סטרילי.
בנוסף לסט הסטנדרטי של מכשירים נוירוכירורגיים, יש צורך בסיכת מגנט לחילוץ שברי מתכת.
רוב פצעי הגולגולת הלא חודרים ניתנים לטיפול מתחת הרדמה מקומיתעם פוטנציאלציה. לצורך כך, לפני הניתוח, מוזרק לפצוע 1-2 מ"ל של תמיסה 2% של פרומדול, דיפנהידרמין, אנלגין. בחולים עם פצעים חודרים, הטיפול מתבצע בהרדמה כללית. הרדמה מקומית מתבצעת עם תמיסה של 0.5 - 1% של נובוקאין בתוספת אנטיביוטיקה לא אפילפטוגנית.
בחירת תצוגת מקטעצריך לקחת בחשבון את המיקום, כיוון הכלים והעצבים, כמו גם שיקולים קוסמטיים. בדרך כלל, מבצעים חתך שוליים או קשתי. דרך פצעים עם גשר עור קצר נכרתים בחתך בודד.
אין להשתמש בחתכי פרסה כדי למנוע זיהום של פצעי ירי.
בהקרנה של השבר רקמות רכותנכרתים מיד לעומק המלא עד העצם בבלוק אחד. הפריוסטאום מתקלף לפריפריה לנשיכה נוחה יותר של העצם. שברים לא שלמים של הגולגולת בצורה של שריטות שטחיות, חריצים או זרעים מטופלים בכפות חדות, מיישרים את הפגם בעצם ומעניקים לו צורה סקפואידית. בשלבים הראשונים של הפציעה, ניתן לתפור את הפצע בחוזקה.
קרניוטומיה אינה מסומנת בנוכחות סדקים מבודדים של הקמרון ללא זיהום פעור ונראה לעין (שיער, לכלוך, חלקיקי כיסוי ראש), בהיעדר סימנים של המטומה תוך גולגולתית.
טיפול כירורגי בשברי דיכאון ללא תזוזה משמעותית של שברים מתבצע על פי הכללים המפורטים בפרק VII. בעת עיבוד שברים כתושים, ראשית, שברי עצמות קטנים של הצלחת החיצונית מוסרים עם כף חדה, ואז שברי הצלחת הפנימית של הגולגולת מוסרים בזהירות עם פינצטה. שברים מחוררים מנוקים בקפידה משברי עצם חופשיים וגופים זרים. לאחר מכן, הפגם בעצם מורחב ברציפות עם חותכי חוטים עד להופעת דורה מאטר ללא שינוי.
בעת ביצוע trepanation של הצוואר, יש צורך לטפל בסדקים הנמשכים מן הפגם, במיוחד אם הם פעורים.לשם כך, כריתה חצי סגלגלה של הקצוות מבוצעת בתחילת הסדק היוצא במרחק של 0.5 - 1 ס"מ לאורך האחרון.
דרך פצעים מטופלים החל מהכניסה. עם שברים מחוררים דרך הסוג הסגמנטלי, כאשר יש גשר עצם קטן בין חורי הכניסה והיציאה (עם אקורד קצר של תעלת הפצע), יש להסיר את הגשר הזה כדי למנוע אוסטאומיאליטיס. אם המרחק בין הכניסה ליציאה גדול, אז רצוי לשמור על גשר העצם ולסגור אותו בכיסויים רכים. פגמי עצם מחוררים קטנים עם פצעים מרובים וממוקמים קרוב זה לזה משולבים לכדי פגם נפוץ בטרפנציה.
שברים מפורקים עם הרס של שטחי עצם גדולים והיווצרות סדקים מרובים ושברי עצם גדולים יוצרים קשיים גדולים לקרניוטומיה. אין להסיר שברי עצם גדולים הנכנסים עמוק מתחת לרקמות הרכות ולא איבדו מגע עם הפריוסטאום. במקרים כאלה מקרבים את הקצוות של שברי עצמות הפונים לפצע. שברי עצם ניתנים להזזה מקובעים עם מלקחיים עצם כדי להימנע מקריעתם מהפריוסטאום. ואז הקצוות שלהם מתרעננים.
האחראית היא ההחלטה על הצורך לנתח את ה-DM השלם. אינדיקציות לנתיחה שלה מפורטים בסעיף עקרונות כללייםקרניוטומיה.
בְּ פצע חודר עיבוד ראשוניחלקים עמוקים של הפצע מורכבים יותר. ראשית, שברי עצם הממלאים אותו ("פקק עצם") מוסרים בזהירות מהפגם בדורה. זה מבטל את החסימה ליציאה מערוץ הפצע. לאחר מכן מוחדר קצה השואב או צינור ויניל כלוריד לתוך תעלת הפצע ובהדרגה מטבילים אותו תוכן תעלת הפצע נשאב החוצה: חלקיקים הרוסים של המוח (דטריטוס), קרישי דם, שברי עצמות, שיער, פיסות כיסוי ראש וגופים זרים אחרים. יחד עם זאת, עומק החדירה של השואב או הצינור נמצא בקורלציה עם נתוני קרניוגרפיה על עומק שברי העצמות והלוקליזציה שלהם. שאיבת התוכן של תעלת הפצע מתבצעת טוב יותר עם שטיפה מתמדת של הפצע. זה מאפשר, יחד עם הנוזל, להסיר בצורה יעילה יותר חלקיקים קטנים של עצם, קרישי דם וכו'. המניפולציות בתעלת הפצע חייבות להיות זהירות ועדינות כדי לא לפגוע במדולה ולא לגרום לדימום מכלי פקקת.
בהיעדר סימני נפיחות של המוח, ניתן ליישם טכניקה המגבירה באופן מלאכותי לחץ תוך גולגולתי. דחיסה זמנית של ורידי הצוואר של הנפגע תורמת לתנועת התוכן של תעלת הפצע לחלקים שטחיים יותר של הפצע. במקרה זה נסחטים דטריט מוחי, קרישי דם ושברי עצמות מתוך תעלת הפצע, ולאחר מכן הם מוסרים. לאחר מכן, הפצע נשטף בעדינות עם אגס גומיתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית, תוך הסרת שאריות התוכן של תעלת הפצע. הופעת הפעימה של המדולה לאחר אמצעים אלה מעידה על התועלת של הטיפול בתעלת הפצע.
כיצד לפעול במקרים שבהם, בשיטות הנ"ל, שברי מתכות ושברי עצם ממוקמים עמוק אינם נעים באופן עצמאי אל פני הפצע?יש צורך להרחיב בזהירות את תעלת הפצע בעזרת מרית מוח ולהאיר אותו על מנת להסיר את השבר בשליטה חזותית בפינצטה או בעזרת שואב. אפשר גם להשתמש במגנט מיוחד.
האם ניתן לבצע עדכון דיגיטלי של הפצע במוח בחיפוש אחר גופים זרים?רק במקרים חריגים מרגישים גוף זר בקצה הזרת. לשם כך, קצה הזרת מוחדר בזהירות לתוך תעלת הפצע. לאחר קביעת הלוקליזציה של הגוף הזר במוח, מוחדרות לאורך האצבע הקטנה פינצטה עם לסתות ארוכות או פינצטה לאף כפופה בזווית, שבעזרתה נלכד כדור או שבר. לאחר מכן מסירים את האצבע ולאחריה מסירים בזהירות רבה את המכשיר עם הגוף הזר. לעיתים יש לחזור על הליך זה מספר פעמים. רק לאחר הסרת כל העצם והגופים הזרים המתכתיים הנגישים, הפצע במוח נחשב לטיפול קיצוני.
עם פצעים חודרים, יש צורך לבצע PST רדיקלי - הסרה של כל הרקמות שאינן קיימות: דטריטוס, קרישי דם, גופים זרים נגישים, מוקדי ריסוק. ניתן לבצע פלסטי של פגמי דורה עם מוצק מלאכותי או משומר קרומי המוח. רצוי להשתמש במערכת שטיפה מתמדת לטיפול בתעלת הפצע. נוזל הכביסה שוטף רקמות נמקיות, קרישי דם, איברי מוח, תוצרי ריקבון מוחי, מבלי לגרום לפגיעה מוחית נוספת. ניקוז האספקה, שדרכו מתבצעת עירוי תמיסות עם אנטיביוטיקה, נמשך למעלה ב-1-2 מ"מ מדי יום עד להסרה מלאה מתעלת הפצע, ולאחר מכן הוסר לחלוטין המערכת.
המוסטזיס מתבצע על פי הכללים המקובלים המפורטים בפרק VI.
איך להשלים את הפעולה? האם ניתן לתפור את הפצע בחוזקה?בתרגול בזמן שלום, סגירה חירשת של רקמות רכות מוכרת בדרך כלל. התיקון העיקרי של פגם DM מלאכותי עם סרטים אלופלסטיים (פוליאתילן וכו') או מעטפת lyofilized נמצא בשימוש נרחב. בהיעדר התוויות נגד, ניתן לסגור פגם בעצם עם פלסטיק מתקשה מהיר (פרוטקריל, בוטאקריל, נוראקריל וכו'). עם זאת, רצוי לבצע ניתוחים פלסטיים ראשוניים במחלקות ייעודיות, במהלך ניתוחים מוקדמים ומעקב ארוך טווח אחר הפצועים בתקופה שלאחר הניתוח. תפר עיוור מוחל על פצע גולגולתי במקרים בהם הנוירוכירורג מטפל בפצוע בגולגולת ובמוח בשלב מוקדם, כאשר ניתן לבצע את הניתוח בזהירות ובקיצוניות. תפר עיוור מוחל על הכיסויים בשורה אחת. בוגר נשאר בין התפרים למשך 1 - 2 ימים. חובה להשתמש באנטיביוטיקה למטרות מניעתיות, כמו גם התבוננות שיטתית של המומחה המבצע.
לפיכך, PST של פצע ירי של הגולגולת והמוח מצטמצם לפתרון 4 בעיות עיקריות: אינדיקציות, תזמון, טכניקה ומקום של טרפנציה ראשונית.
PST אינו מתבצע עבור פצועים עם תפקודים חיוניים לקויים ועם פצעים נרחבים שאינם מתאימים לחיים. במקרה של הלם בתקופה שלפני ואחרי הניתוח, מתבצע טיפול נגד הלם. יש לנתח פצועים עם דיכאון הכרה עד כדי תרדמת רק כאשר חומרת מצבם נובעת מדחיסה גוברת או התרחבות של אזור הפגיעה המוחית.
אנו מסכימים עם דעתם של מחברים רבים שרק נוירוכירורג צריך לטפל בפצעים קרניו-מוחיים. לשם כך, במקרים של אי הובלה של הנפגע לשלב הסיוע המוסמך ב בלי להיכשליש להזמין נוירוכירורג מהמרכז האזורי לרפואת אסונות. זה יכול להפחית משמעותית את מספר הטעויות שנעשו על ידי מנתחים כלליים וטראומטולוגים, ובכך לשפר את התוצאות.
במהלך טיפול כירורגי פצעי ירי לא חודרים ניתן להגביל רק להסרת שברי עצם, במידת הצורך, כריתה של העצם, הסרת שברי עצם שעברו לחלל האפידורלי, הסרת המטומות אפידורליות, ולאחר מכן התקנת מערכת שטיפה והטלת תפר עיוור. האינדיקציות לנתיחה של ה-DM ולתיקון של המרחב התת-דוראלי כבר נדונו בפרקים הקודמים.
כללים בסיסיים של טיפול כירורגי בפצעי ירי של הגולגולת והמוח.
1. בהיעדר התוויות נגד, הטיפול בפצע ירי צריך להתבצע ב-24 השעות הראשונות לאחר הפציעה.
2. אם יש צורך בהובלה, השתמש מודרני, מאובזר כלי רכב: מסוקים, מטוסים, אמבולנסים.
3. מתחם טיפול נמרץ מוקדם בשלב "אמבולנס" לצורך ייצוב תפקודים חיוניים והכנה לניתוח: משככי כאבים, אינטובציה, קרדיוטוניק וכו'.
4. מניעת סיבוכים זיהומיים על ידי מתן מוקדם של אנטיביוטיקה בשלב הפרה-אשפוזי.
5. יישום של מגוון שלם של אבחון וייצוב תפקודים חיוניים בתקופה שלפני הניתוח.
6. ניקוי פצעים צריך להתבצע רק על ידי נוירוכירורג ורצוי בפנים סוכנויות מיוחדות.
7. הרדמה כללית.
8. PHO צריך להיות קיצוני ככל האפשר.
9. ניתן למרוח תפר עיוור על הפצע רק לאחר טיפול כירורגי רדיקלי ב-24 השעות הראשונות בבית חולים מיוחד.
10. שימוש במערכות גאות ושפל.
טיפול בפצועים בתקופה שלאחר הניתוח
קורבנות עם פצעי ירי דורשים טיפול מתמיד זהיר וטיפול מוסמך.
יש להשכיב את המטופל עם קצה ראש המיטה מורם כך שמקום הפגיעה בגולגולת בו בוצעה הפעולה לא יילחץ אל הכרית. מיקום מוגבה של הראש ב-15-30 מעלות מפחית את הלחץ התוך גולגולתי על ידי שיפור זרימת הוורידים.
מזון צריך להיות עשיר בקלוריות וניתן לעיכול היטב.
על מנת להימנע מהקאות, מומלץ להאכיל את הפצועים 5 עד 6 פעמים ביום במנות קטנות. במקרה של הפרה של בליעה, התזונה מתבצעת באמצעות בדיקה. אצל הפצועים בגולגולת ובמוח נפגעים לעיתים קרובות תפקודי מתן השתן ועשיית הצרכים, דבר המצריך את האמצעים הרפואיים וההיגייניים הדרושים.
חולים לאחר טיפול בפצע בראש ובמוח מנומנמים, רדומים, אינם מבקשים לשתות ולאכול, עלולים הרבה זמןלהיות ללא תנועה. טיפול קשוב בהם, האכלה קפדנית, מעקב אחר ניקיון המיטה הם תנאי הכרחי לטיפול בפצועים נוירוכירורגים ותורמים למניעת פצעי שינה.
עקרונות הטיפול הפתוגנטי בחולים כאלה לאחר ניתוח מתוארים בפרק IX.
יש להקדיש תשומת לב מיוחדת להנהלה פצע לאחר ניתוח. הפצע נבדק למחרת הניתוח, מוציאים את הדם שהצטבר, מהדקים את צינורות הניקוז. פצע נגוע נבדק מדי יום. לעתים קרובות, פצעי ירי נרפאים על ידי כוונה משנית: הם פעורים עקב פגם משמעותי ברקמה ונוכחות של נמק עם היווצרות גרגירים, שעלולים להיות מלווה במוגלה. עם ירידה בהתנגדות של הגוף, זיהום מיקרוביאלי מוביל להתפתחות של סיבוכים זיהומיים.
לאחר טיפול בפגיעה רק ברקמות הרכות של הגולגולת, מומלץ להסיר את התפרים ביום ה-7-8. אם הפצע חודר, עם נטייה להיווצרות בליטה של המוח או ליקר לאחר ניתוח, התפרים מוסרים ביום 9 - 10. ב" מנוהל בגלוי» פצעים, תדירות הבדיקה תלויה בחומרת התהליכים הזיהומיים. לכן, בעת מריחת טמפון משחה (כגון תחבושת מיקוליץ') וקורס חלק, חבישה ובדיקה של הפצע מתבצעות לא יותר מפעם בשבוע. בְּ פצע נגועעם ריח מביך והפרשות מוגלתיות, חבישות רופפות שהורטבו בהן מי מלח היפרטונינתרן כלורי. חבישות כאלה יש להחליף מדי יום, או אפילו 3-4 פעמים ביום. רצוי להשתמש בחומרי ספיגה, גזה היגרוסקופית. הקרנת קוורץ של הפצע, המומלצת 7-10 ימים לאחר הפצע, תורמת לדחייה מהירה של אזורים נמקיים ולהופעת גרגירים. בנוכחות ליקוור, מוצגת חבישה מבלי להחליף אותה במשך 10-12 ימים. מבצעים דקירות מותניות או ניקוז מותני.
יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לטיפול בפצועים עם צניחת מוח משנית, המתפתחת בהשפעת בצקת מוחית טראומטית או כתוצאה מסיבוכים זיהומיים.במהלך החבישה, בליטת המוח נשטפת בקפידה בתמיסת מי חמצן 3% או בתמיסת חיטוי חלשה.
זה לא מקובל לחתוך את הבליטה כדי למנוע הכללה של תהליך המוח למעמקי המוח או ניקוב של קיבה במוח עם התפתחות של פורנצפליה. בהתאם למצב הבליטה של המוח, נבחר גם סוג החבישה. עם "צניחה שפירה" (על פי המינוח של N. N. Burdenko), כאשר לחומר הבולט של המוח אין נזק גלוי או מכוסה בגרגירים, מומלץ להשתמש באמולסיות ומשחות המכילות אנטיביוטיקה או חיטוי.
עם "צניחה ממאירה" של המוח, אשר יש לו מראה של מדולה מתפרקת ונמקית, מוצגות חבישות ייבוש רטוב המורטבות בתמיסה היפרטונית של נתרן כלורי. אם מומלץ לחבוש בליטות "שפירות" אחת ל-5-6 ימים, אזי מתפוררים (מוגלתיים-נמקיים, מדממים) צריכים חבישות יומיות.
השימוש בקרינה אולטרה סגולה תורם לדחיית מסות מוגלתיות-נמקיות ולהופעת גרגירים. לאחר הנחת תחבושת, יש להגן על בליטת המוח באמצעות "סופגנייה" מגזה מכותנה המקובעת מעל התחבושת. הדבר חשוב במיוחד בהתנהגות חסרת המנוחה של הפצועים בראשם.
בטיפול בפצועים בראש יש חשיבות רבה לנושא ההמשכיות. מה צריך להיות משך השהייה המינימלי של הפצועים בבית החולים בו בוצע הניתוח?העברת מטופל כזה לשלב הבא של הטיפול הרפואי יכולה להתבצע רק לאחר היווצרות הידבקויות באזור הממברנות בפצע הקרניו-מוחי ופיתוח של פיר ביולוגי מגן במדולה. זה מפחית או מבטל באופן משמעותי את הסיכון להכללה של זיהום בפצע במהלך פינוי הפצועים.
עם פצעים לא חודרים של הגולגולת, התחבורה ברוב המקרים אפשרית לאחר 1.5 - 2 שבועות. תקופת האשפוז החובה עבור פציעות קרניו-מוחיות חודרות היא 3 שבועות אם המהלך שלאחר הניתוח חלק. עם התפתחות של בליטת מוח, דלקת קרום המוח, מורסה מוחית, דלקת ריאות וסיבוכים אחרים, יש להגדיל את תקופת האשפוז.
השגיאות האופייניות ביותר בטיפול כירורגי לפצועים בראש הן:
1. ביצוע טיפול כירורגי לא רדיקלי בפצע ירי, מותיר רקמות לא בנות קיימא, גרגירי גופים זרים, שברי עצמות, המטומות והמוסטזיס באיכות ירודה.
2. טיפול בפצעים קרניו-מוחיים חודרים שלא במוסדות מיוחדים על ידי מנתחים כלליים.
3. כריתה של עור פגום בצורה של "pyataks" עם פצעים שטחיים מרובים עם שברים קטנים.
4. הרחבה בלתי סבירה של התוויות להתערבות כירורגית דחופה בשלב טיפול רפואי מוסמך לפצועים בראש, התערבות כירורגית לפצועים במצב של הלם עם הפרות של תפקודים חיוניים ללא עירוי-עירוי מתאים נגד הלם וטיפול אינטנסיבי. .
כל זה מוביל לעלייה במספר התוצאות השליליות בטיפול בפצעי ראש.
עמידה בכללים הבסיסיים של ניתוח וטיפול פתוגנטי בנפגעים עם פצעי ירי בראש, המפורטים בפרק זה, תשפר את איכות הטיפול הרפואי ותעלה את שיעור ההישרדות.
תוכן המאמר: classList.toggle()">להרחיב
פציעות הנשק בימי שלום מגוונות אפילו יותר מאשר בימי מלחמה. פצעי ירי נגרמים בכוונה או באמצעות טיפול רשלני במקלע, רובה ציד, אקדח גז, אקדח מתנייע. קבוצה זו כוללת גם נזקים מכלי נשק שאינם: רובים פנאומטיים, קשתות, רובי חנית וכו'.
המוזרות של נגעים כאלה היא שלעתים קרובות פתחי הכניסה הם מדויקים, עם קוטר קטן (2-3 מ"מ), ופצע הירי עצמו מתרחש לעתים קרובות עם פגיעה בחלל.
בנוסף, ישנן מספר פציעות נקודתיות, למשל בפגיעה מירייה, המקשה על מתן סיוע. כאשר יורים מטווח קרוב או מטווח נקודתי, הנזק רחב ועמוק יותר.
הנחיות קצרות לעזרה ראשונה
עזרה ראשונה במקרה של פציעת ירי ניתנת בדחיפות, ללא קשר לאיזה חלק בגוף ניזוק ואיזה אלמנט פוגע גרם לנזק: כדור, ירייה, כדור, שבר פגז.
לפני מתן סיוע, יש צורך להעריך נכון את מצבו של הנפגע, חומרת וחומרת הפצע, אופי הפציעה, סוג פצע הירי. מהלך הפציעה ותוצאתה יהיו תלויים באיזו מהירות ונכונה הסיוע ניתן.
עזרה ראשונה לפציעת ירי כוללת את הדברים הבאים:
המתן לצוות הרפואי, כל הזמן מדבר עם האדם, אם האמבולנס מגיע לא לפני חצי שעה, להבטיח את הסעת הקורבן לבית החולים בכוחות עצמם. לאחר מכן, נשקול בפירוט כמה מסוגי פצעי הירי: פצעי כדור בזרועות וברגליים, חזה, ראש, עמוד שדרה וצוואר, בטן.
עזרה ראשונה לפצועים בידיים וברגליים
הדבר העיקרי שהם שמים לב אליו בפצעי ירי בגפיים הוא נוכחות של דימום.
עם נזק לעצם הירך או עורק זרועאדם מאבד את ההכרה תוך 10-15 שניות, מוות מאיבוד דם מתרחש תוך 2-3 דקות - לכן יש צורך בעזרה ראשונה מיידית.
חשוב לקבוע את סוג הדימום: בהיר, ארגמן, זורם מהפצע בזרם פועם. הדם כהה, בצבע בורדו, זורם מהפצע בעוצמה פחותה. כאשר דם מחלחל מתוך הפצע בטיפות, הדומה לספוג.
אמצעי עזרה ראשונה לפציעות ירי בזרועות וברגליים:
- במקרה של דימום מהעורקים, יש למרוח פיתול מעל הפצע המציין את השעה המדויקת;
- עם דימום כבד מוריד, אתה יכול גם להתפתל מתחת לפצע או להחיל תחבושת לחץ.
תכונות של מריחת תחבושת לחץ
במקרה של פצע ירי בגפיים, בעת החלת תחבושת לחץ, יש צורך:
- במקום האח, אתה צריך לשים מפית 4 שכבות;
- תקן את הבד על הגפה עם שלושה סיבובים של תחבושת גזה;
- השתמשו בכרית לחץ, החלו אותה מלמעלה כך שתכסה את קצוות הפצע;
- תקן את הרולר עם תחבושת, יש למרוח את התחבושת בלחץ חזק כדי שהדם יפסיק;
- כרית הלחץ צריכה להיות בצורה של רולר הדוק צפוף, בהיעדרה, השתמש בכל אמצעי בהישג יד;
- אם הפצע הוא חפץ זר, אי אפשר למרוח תחבושת עד להסרה.
יש לתת לפצוע תנוחת גוף בה הגפיים יהיו מעל גובה הלב.
במצבים מסוימים, עם פצעי כדור, משתמשים בטמפונדה לעצירת הדם. עבור מניפולציה זו, פתח הפצע ממולא בחומר חבישה סטרילי באמצעות חפץ ארוך דק.
הנסיבות החשובות השניות לכל פציעות בזרועות או ברגליים היא נוכחות של שברים.. כאשר קיים שבר, יש לשלול כל תנועה של הגפיים עד הגעת הרופאים, שכן קצוות חדיםהעצמות פוגעות עוד יותר ברקמות הרכות ובכלי הדם.
איך להעביר את הקורבן?
אם אתה מתכנן להעביר את הקורבן למתקן רפואי בעצמך, יש צורך לבצע אימוביליזציה של הגפה, לשם כך נעשה שימוש בכל אמצעי מאולתרים.
הצמיג מוחל, לוכד שני מפרקים סמוכים, ומאובטח עם תחבושות או כל רקמה.
מאמרים דומים 
בעת ירי ידיים ורגליים, שאר הגפה מסופק לא רק עבור שברים, אלא גם עבור נזק חמור לרקמות עם משטח גדול - זה נחשב אמצעי נגד הלם.
אם לפצוע יש אובדן דם חמור הקשור לדימום עורקי, יש לקחת את הנפגע מיד ליחידת הניתוח. ההלם הקיים ודימום מווריד משמשים אינדיקציה להעברת הפצועים לטיפול נמרץ.
פצעי ירי בחזה
ירי בחזה מתייחס לנסיבות קשות ומלווה בהלם וסיבוכים. שברים, כדורי ריקושט גורמים להרס של הצלעות, עצם החזה, השכמות, נזק לריאות, הצדר.
שברי עצמות חודרים עמוק לתוך רקמות הריאות, ייתכן ו-pneumo- ו/או hemothorax.
כאשר איברים בתוך בית החזה נפגעים, נוזל הדם לא תמיד זורם החוצה, לפעמים הוא מצטבר שם, ולכן קשה לשפוט נזק לכלי דם בפציעות ירי.
המוטורקס
כאשר הדם נכנס לחלל החזה, מתרחשת המוטורקס, הדם מפריע לנשימה, משבש את תפקוד הלב, שכן לנפח החזה יש גבול, והדם תופס את כל הנפח.
פנאומוטורקס
דרך הפצע, אוויר מחלחל לתוך הצדר, נוכחות של תקשורת מתמדת עם האטמוספירה גורמת לריאות פתוחה. לפעמים פתח הפצע מהדק, ואז הפנאומוטורקס הפתוח הופך לסגור.
יש גם פנאומוטורקס עם שסתום, כאשר אוויר נכנס בחופשיות לחלל החזה, החזרתו נמנעת על ידי שסתום, שנוצר כתוצאה מפצע ירי.
בעת מתן עזרה ראשונה לפצע ירי בחזה, יש לקחת בחשבון את מצבו של האדם ואופי הפצע:
אם הכדור פגע בלב, אתה יכול להניח את האפשרות הגרועה ביותר. על ידי סימנים חיצונייםהקורבן - האדם מאבד במהירות את ההכרה, הפנים מקבלים גוון ארצי - מיד מתברר מה קרה, אבל המוות לא תמיד מתרחש.
מסירה מהירה של הקורבן לרופאים, שם יתנקז, יתפור בפצע בלב, יכולה להציל חיים.
עזרה בפגיעת ראש
כאשר אדם מאבד את הכרתו עם פצע ירי בראשו, אין צורך להוציא אותו מעולף, אי אפשר לבזבז על זה זמן. כל הפעולות צריכות להיות מכוונות לעצירת הדם, בשביל זה אתה צריך לשים חתיכת תחבושת סטרילית מקופלת בכמה שכבות על הפצע ולכרוך אותו בחוזקה סביב הראש שלך.
עם דימום חמור של פצע הראש, התחבושת צריכה להיות לחץ, באמצעות כרית צפופה הלוחצת את הרקמות הרכות אל הגולגולת.
אז כדאי לתת לאדם תנוחת שכיבה על מטוס מוצק, להבטיח שקט ולחכות להגעת הרופאים.
כאשר יורים בראש, הנשימה נעצרת לעתים קרובות, הלב נעצר.. במצבים כאלה, חובה לנפגע לעשות עיסוי לב עקיף והנשמה מלאכותית, מאוד לא מומלץ לקחת את הנפגע למוסד רפואי בכוחות עצמו.
פצע ירי בעמוד השדרה ובצוואר
כאשר עמוד השדרה ניזוק מפציעת נשק, מתרחש אובדן הכרה קצר. עזרה עם פצעים בעמוד השדרה היא לעצור את הדם ולספק מנוחה לאדם. לא רצוי להעביר את הנפגע, להעבירו באופן עצמאי למוסד רפואי.
פצעי כדור של הצוואר מלווים לעתים קרובות בהפרה של שלמות הגרון, כמו גם נזק לעורקי צוואר הרחם.
במקרה של פצע בצוואר יש לעצור מיד את הדימום., עורק הצווארלחץ עם האצבעות, או הנח תחבושת לחץ באמצעות ידו של הקורבן, אשר מורמת למעלה, ולאחר מכן כרוכה סביב הצוואר עם היד.
לפעמים הצוואר, הגרון ועמוד השדרה מושפעים בו זמנית. עזרה במצבים אלו מסתכמת בעצירת הדימום ומתן שקט לנפגע.
עזרה ראשונה לפצע בבטן
יריית הבטן כוללת שלוש פתולוגיות:
- מְדַמֵם;
- ניקוב של איברים חלולים (קיבה, שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן, מעיים).
אם האיברים נפלו, אתה לא יכול להחזיר אותם לתוך הבטן, הם מרופדים בגלילי רקמה, ואז הם חבושים. המוזרות של ההלבשה היא שהיא צריכה להיות תמיד במצב רטוב, בשביל זה יש להשקות אותה.
כדי להפחית את הכאב, מניחים קור מעל התחבושת על הפצע. כאשר התחבושת ספוג, הדם מתחיל לזלוג החוצה, התחבושת לא מוסרת, אלא תחבושת חדשה על הישנה.
כאשר פצועים בבטן, אתה לא יכול לשתות ולהאכיל את הקורבן, אתה גם לא יכול לתת לו תרופותדרך הפה.
כל יריות הבטן נחשבות כנגועות בעיקרן, יש לבצע טיפול חיטוי בפצע הירי וטיפול כירורגי ראשוני, הנעשה בשעות הראשונות לאחר הפציעה. פעילויות אלו מספקות את הפרוגנוזה הנוספת הטובה ביותר.
כאשר הבטן פצועה, לעיתים סובלים איברים פרנכימליים, כמו הכבד. הקורבן חווה הלם, בנוסף לדם, מרה זורמת לתוך חלל הבטן, מתרחשת דלקת צפק מרה. גם הלבלב, הכליות, השופכנים והמעיים סובלים. לעתים קרובות, יחד איתם, עורקים וורידים גדולים בקרבת מקום נפגעים.
לאחר מתן עזרה ראשונה, הנפגע נלקח למוסד רפואי, שם ניתן לו טיפול רפואי מוסמך ומיוחד.
פצעי ירי בגולגולת הם חמורים, במיוחד אם יש בו זמנית גם פצע מוחי.
בימי שלום, פצעים אלה נדירים למדי, ופצעי כדור בראש בולטים. הכדור ברוב המוחלט של המקרים נותן פצעים דרך או משיקים. פצעי כדור עיוור הם נדירים. רוב הפצעים העיוורים נגרמים מרסיסים ויכולים להתרחש במהלך פעולות פיצוץ שונות. כאשר נפצעים, שברים נושאים עימם חלקיקים של כיסוי ראש, שיער וכו' אל המוח, גופים זרים הנסחפים על ידי שברים משמשים מקור לזיהומים.
בשעות הראשונות לאחר הפציעה מתפתחת בצקת טראומטית במוח. כַּמוּת נוזל מוחיבחדרים ובחלל התת-עכבישי עולה, ובכך מגביר את הלחץ התוך גולגולתי, התורם לבליטת המוח מהפצע. בעתיד, בצקת טראומטית נעלמת ומוחלפת בבצקת מדלקת. צניחת מוח לאחר פציעה יכולה להתרחש גם מסיבות מכניות בלבד.
בחלק שנפל של המוח, זרימת הדם מופרעת, מה שמוביל תחילה לבצקת, ובהמשך לנמק שלה.
כל פצעי הירי של הגולגולת והמוח מחולקים לבלתי חודרים וחודרים. פצעים לא חודרים כוללים פציעות ברקמות המוח ובעצמות הגולגולת ללא נזק לדורה מאטר. פצעי ירי מתחלקים גם בהתאם לזווית שבה פוגעים כדורים או שברי פגז על פני הראש. הבחנה: 1) משיק, 2) קוטראלי (אורכי), אלכסוני (רוחבי), 3) סגמנטלי ו-4) פצעים עיוורים.
לפי צורת הפצע, או ליתר דיוק, הפגם, פצעים משיקים נקראים מפוספסים.
טנגנטיאלי (טנגנציאלי) כוללים פצעים כאלה שבהם הקליע הפוגע עובר בצורה משיקית לפני השטח של הגולגולת. עם פצעים משיקים, או שרק רקמות רכות יכולות להינזק, או שגם עצם יכולה להינזק.
הנזק לעצם יכול להיות שונה - משריטות, תלמים רדודים ועד שברים עם היווצרות סדקים ושברים בעצם. עקב קרעים של החומר הספוגי של עצמות הגולגולת, נצפים שטפי דם. קרעים בכלי הדורה והפיאה מאטר מעל לדורה ומתחת לדורה גורמים להיווצרות המטומות (סופרתקל ואינטרטקל). הם מובילים לנזק מוחי.
עם פצעים דימטריים, תעלת הפצע עוברת לאורך אחד מהקטרים של הגולגולת. פצעים אלו מתאפיינים בנוכחות של כניסה ויציאה (כניסה קטנה יותר ויציאה גדולה יותר). פצעים מטווח קרוב מתאפיינים בהרס אדיר של הגולגולת והמוח, שכן לכדור מטווח קצר, כאמור, יש אפקט מתפרץ. פצעים מגזריים (או מקטעים) תופסים מיקום אמצעי בין משיק לדימטרי. תעלת הקליע עם הפצעים הללו עוברת לאורך מיתר המעגל. מאפיין אופייני של פצעים אלה הוא נוכחות של סדק העובר מהכניסה לשקע. במוח נצפה אותו נזק כמו בפצעים משיקים ודימטריים.
פצעים עיוורים מתרחשים כתוצאה מפציעה מרסיסים בגדלים שונים וכו'. פצעים עיוורים יכולים להיגרם גם מכדורים בקצה. פצעים עיוורים לא חודרים נגרמים מכדורים ורסיסים בכוח נמוך. עם פציעות אלה, שברים עם דיכאון נצפים.
תסמינים. התסמינים של פצעי ירי במוח מגוונים ומשתנים בהתאם למיקום, היקף וחומרת הפציעה והפרעות במחזור הדם. במקרים קלים נצפות תופעות של זעזוע מוח וחבלות מוחי. במקרים לְמַתֵן- תסמינים של חבורות וזעזוע מוח חזקים יותר ועשויים להיות מלווים בתופעות של דחיסת מוח על ידי שברי עצמות, כדורים או שטפי דם. דחיסה של המוח, בהתאם לאזור, מלווה בתסמינים מוקדיים (עירור, ניסטגמוס, התכווצויות, שיתוק). מיד לאחר הפציעה ניתן להבחין בטמטום, חירשות; במקרים חמורים, הסימפטומים מתבטאים בהופעת המיפלגיה. כל הפצועים קשה בגולגולת הביעו בבירור זעזוע. לעתים קרובות הטמפרטורה עולה ל-40 מעלות. במקרים קשים מאוד, הפצועים נופלים לתרדמת. הנשימה בקושי מורגשת, הדופק חלש, העור קר; הפצוע מפריש באופן לא רצוני שתן וצואה. המוות מגיע מהר מאוד.
מבין התסמינים האישיים, תשומת הלב נמשכת לעצמם:
1) אובדן הכרה; אובדן הכרה ממושך מתרחש ברוב הפצעים החודרים הקשים;
2) התרגשות חזקה או חוסר תחושה, שיכולים להפוך להתמוטטות;
3) הקאות, אשר נצפתה לעתים קרובות יותר עם פציעות ליד החדר הרביעי ואת medulla oblongata;
4) שינויים בקצב הלב; דופק תכוף וקטן בפעם הראשונה לאחר הפציעה (עד 130 פעימות לדקה) מעיד על הלם; דופק תכוף יותר בעתיד קורה עם זיהום מתפתח; דופק נדיר מתוח נצפה עם לחץ גולגולתי מוגבר או גירוי של עצב הוואגוס, האצת דופק - עם לחץ דם גבוהעקב בצקת מוחית או דימום:
5) נשימה מהירה בהלם; עם אובדן הכרה, זה לא סדיר ולעתים קרובות מבעבע; במקרים חמורים, נצפית נשימה של Cheyne-Stokes;
6) הטמפרטורה מוגברת בתחילה; עלייה בטמפרטורה מעידה עוד יותר על זיהום; ניתן לראות אותו לאחר חבישות, תנועות מיותרות וכו';
7) מהצד של העיניים מסומנים פטמות גודשות; פטמות מורחבות ולא אחידות מעידות על עלייה בלחץ התוך גולגולתי;
8) מיד לאחר הפציעה ניתן להבחין באילם וחירשות;
9) תסמינים מוקדיים: גירוי, פארזיס ושיתוק עם פציעות, דחיסה וחבלות במוח.
טיפול. טיפול כירורגי צריך להינתן לפצועים בגולגולת בזמן ובהקדם האפשרי, דבר שחשוב מאוד למניעת זיהומים. יש לשקול מצב כלליהפצועים, מצב הפצע ותופעות עצבים. הפצועים עוברים התערבות כירורגית בשעות הראשונות לאחר הפציעה. אם אי אפשר לבצע את הניתוח בשעות הראשונות, ניתן לבצע את הטיפול הראשוני בפצע לאחר 24-48 שעות ואף יותר (טיפול ראשוני מושהה). הארכת תקופת הטיפול בפצע התאפשרה עקב השימוש ב תרופות סולפה(לתוך הפצע ובפנים) ובעיקר פניצילין (אבקת הפצע, חדירת קצוות העור, השקיה של הפצע והזרקה תוך שרירית). נכון להיום, מומלץ להשתמש בפניצילין יחד עם סטרפטומיצין.
הניתוח כולל כריתת קצוות הפצע, נשיכת קצוות הפגם בעצם, הסרת שברים וגופים זרים, קרישי דם, חומר מוחי הרוס ועצירת דימום. הפצע הרך אינו נתפר, הפצע במוח אינו סתום. מורחים על הפצע תחבושת עם ג'לי נפט סטרילי, איזו תמיסת חיטוי לא מרגיזה ומפזרים אבקת פניצילין.
התדירות לפי ניסיון המלחמה הפטריוטית הגדולה היא 5.2%. מתוכם, ירי 67.9%, פצועים סגורים 10.9%, פציעות פתוחות עם חפצים קהים 21.9%. בעת שימוש בנשק גרעיני, אחוז הנזק הסגור עולה.
סיווג פצעי ראש:
לפי סוג הנשק הפוגע: כלי ירייה (כדור, פיצול, כדורים, אלמנטים בצורת חץ וכו'), מפגיעה בחפצים קהים, קצוצים, דקירים, חתוכים;
לפי עומק הנזק: פגיעה ברקמות רכות (עור, אפונורוזיס, שרירים, פריוסטאום), לא חודרת (חוץ-דורלית - רקמות רכות ועצמות הגולגולת), חודרת (תוך-דוראלית - עם פגיעה בקרום המוח ובמוח);
לפי אופי הפצע: משיק, עיוור, דרך, ריקושט; סגמנטלי, רדיאלי, דיאטרי, פרסאגיטלי;
על פי סוג השבר של עצמות הגולגולת: לא שלם (בור, ניתוק לוחית קליפת המוח החיצונית), שבר ליניארי (סדק), מדוכא (בדרך כלל מפוצל גס עם פצעים לא חודרים), מרוסק (לעתים קרובות יותר מפוצל דק עם לא- פצעים חודרים), שבר מפורק (פגיעה נרחבת בפיצול גס עם תזוזה של שברים מחוץ לחלל הגולגולת, לעתים קרובות יותר עם פצעים חודרים דרך ועיוורת), שברים מחוררים (כולל שברים שקופים עם פצעי ריקושט חיצוניים).
סימן מוחלט לפצע חודר- יציאה מהפצע של נוזל מוחי ודטריטוס מוחי.
תסמיני הטבלה אינם חיוביים מבחינה פרוגנוסטית.: תרדמת מוחית עמוקה, היפרתרמיה, עוויתות גזע, נשימה לא תקינה, היעדר רפלקסים של אישונים, קרנית וגידים, הפרעות בליעה.
תקופות של מהלך פצעי ירי בגולגולת ובמוח:
1. ראשוני (עד 3 ימים): דימום, דטריטוס ונוזל מוחי מהפצע, בצקות, נפיחות, בליטה מוקדמת של המוח, דחיסה על ידי שברים, המטומות.
2. זיהומיות (מ-3 ימים עד 4 שבועות): בליטה מאוחרת (ממאירה) של המוח, הנחת תעלת הפצע, אבצסים מוקדמים, דלקת קרום המוח, דלקת קרום המוח.
3. תקופת העלמת סיבוכים מוקדמים (3-4 שבועות לאחר הפציעה): תיחום מוקדי זיהום, עטיפה של גופים זרים, מורסות מאוחרות.
4. תקופת הסיבוכים המאוחרים (עד 2-3 שנים): החמרה של תהליכים דלקתיים איטיים - מורסות מוחיות, לעתים רחוקות יותר - דלקת מוח, דלקת קרום המוח.
5. תקופת ההשלכות ארוכות הטווח (נמשכת עשרות שנים) - היווצרות צלקת, אפילפסיה טראומטית, טפטוף של המוח, ציסטות, פורנצפליה.
טריאז' רפואי וטיפול מבוים
עזרה ראשונה:
תחבושת אספטית מגן;
מניעת שאיבת דם, הקאות, נסיגת הלשון (הנחת על הצד, הבטן, קיבוע הלשון),
הסרה זהירה.
עזרה ראשונה:
עצור דימום חיצוני
שחזור סבלנות דרכי הנשימה,
ממריצים בדרכי הנשימה והלב,
אנטיביוטיקה, טוקסואיד טטנוס, PSS,
מילוי הכרטיס הרפואי הראשוני עם רישום התסמינים המוחיים והמוקדיים הראשוניים,
פינוי במצב שכיבה.
טיפול רפואי מוסמך:
ממוין ל-3 קבוצות:
1. ייסורים (למחלקה לטיפול סימפטומטי);
2. זקוק לטיפול כירורגי מסיבות בריאותיות (דימום חיצוני, הגברת הדחיסה של המוח);
3. נייד.
טיפול רפואי מיוחד:
בדיקה אצל מנתח, נוירופתולוג, רופא עיניים, אף אוזן גרון, רופא שיניים, בדיקת רנטגן,
טיפול כירורגי בכל הפציעות הפתוחות בכל עת לאחר הפציעה וללא קשר למצב הפצע. התוויות נגד: מוחלט - מצב חמור ביותר, פציעות שאינן תואמות את החיים, מלווה בעיכוב חד של תפקודי גזע; קרוב משפחה - פציעות נלוות קשות (פצעים בחזה, בטן וכו'). הטיפול בפצעים ברקמות הרכות מתבצע על ידי מנתחים כלליים בחדר ההלבשה.
טיפול כירורגי בפצעים עם פגיעה בעצמות הגולגולת, פצעים חודרים, עם דימום חיצוני, עם דחיסה מוגברת של המוח, מתבצע על ידי נוירוכירורג בחדר הניתוח.
תנאי טיפול כירורגי: מוקדם (1-3 ימים), מאוחר (4-6 ימים), מאוחר (אחרי 6-7 ימים).
טיפול כירורגי בפצעים חודרים של הגולגולת והמוח:
כריתה של קצוות פצעים של רקמות רכות
כריתה של קצוות הפגם בעצם והיווצרות חלון טרפנציה,
כריתת קצוות הדורה הפגועה (יש לפתוח את הדורא מאטר הפגוע לפי אינדיקציות קפדניות: מתח שלו, ציאנוזה, היעדר פעימה, מרפאה לדחיסת מוח),
הסרת גופים זרים רק בשליטה חזותית (פינצטה, מהדק), שטיפת הפצע במוח עם חומרי חיטוי (furatsilin, rivanol) או אנטיביוטיקה לא עוויתית,
המוסטזיס (3% מי חמצן),
כריתה של אזור הנמק הראשוני על ידי שאיבת פסולת מוח (עם טיפול מוקדם),
ניקוז תעלת הפצע (כפפה או ניקוז פעיל),
תפירת הפצע של עצם הראש הרכה (לאחר טיפול מוקדם). בטיפול מאוחר ובמקרים מפוקפקים, הפצע אינו נתפר, מורחים תחבושת מיקוליץ'-גויכמן.
פירוק משני:
אינדיקציות ראשוניות - אי הסרה של גוף זר, דימום מתמשך; אינדיקציות משניות הן סיבוכים זיהומיים הדורשים התערבות כירורגית.
אנטיביוטיקה ללא עוויתות: קנאמיצין, פולימיקסין-M, לבומיציטין-סוקסינאט, מונומיצין, מורפוסיקלין ועוד. פניצילין וסטרפטומיצין רעילים וגורמים לפרכוסים.
פציעות סגורות של הגולגולת והמוח
כיסויי הראש שלמים או שהפצע שטחי, אינו חודר מתחת לאפונורוזיס.
סוגים: זעזוע מוח, חבורות (3 דרגות חומרה), דחיסה.
סימנים של פגיעה מוחית:
תסמינים מוקדיים ומוחיים מובהקים מתמשכים,
שברים בקמרון או בבסיס הגולגולת,
דם באלכוהול.
סימנים לשבר בגולגולת:
משקאות חריפים ודימום מהאוזניים, האף,
פגיעה בשורשים ובעצבי הגולגולת: פנים - עם שבר בפירמידה של העצם הטמפורלית, oculomotor - עם שבר באזור הסדק האורביטלי העליון, חזותי - באזור הפתח האופטי,
סימפטום של "משקפיים", דימום תת עורי באזור תהליך המסטואיד,
pneumocephalus,
דלקת קרום המוח טראומטית מוגלתית.
גורמים לדחיסת מוח:
אפידורל, תת-דוראלי, תוך-מוחי, המטומה תוך-חדרית, מוקדי חבלה, שבר מדוכא.
סימנים של דחיסת מוח:
העלייה בסימפטומים מוחיים ומוקדיים,
השלישייה של קושינג: פער צלול, אניסוקוריה, ברדיקרדיה,
יתר לחץ דם באלכוהול (300 מ"מ של עמוד מים ועוד),
גודש בקרקעית העין,
תערובת של מבנים חציוניים של המוח לפי ECHO ES,
- "אזור אווסקולרי" בהקרנה ישירה על אנגיוגרמת הצוואר.
רפואה טקטית של מלחמה לא סדירה מודרנית Yevich Yury Yuryevich
1.2.5. פציעת ראש. זעזוע מוח, זעזוע מוח, פצעי ירי, פציעות קרניו-מוחיות סגורות ופתוחות.
הראש הוא אחד האיברים החשובים ביותר גוף האדם, לא בכדי, אפילו בכוחות החמושים הקלים ביותר מאז ומעולם, הם ניסו כל הזמן להגן עליה - אם לא עם קסדה, אז לפחות עם תחבושת הדוקה. יחד עם זאת, יש לזכור כי בנוסף לפציעות קליעים ורסיסים, כמו גם הלם פגזים עקב סגירת פערים, בתנאי לחימה - בשטח, בתעלה, בעבודה על כלי רכב משוריינים - יש סיכון גבוה מאוד לפציעת ראש כאשר הוא פוגע בחפצים סביבתיים קשים, בתווי נפילה. מכות כאלה עלולות לגרום לפציעות קרניו-מוחיות, פצעי ראש חתוכים ולגרום להידרדרות חמורה בבריאות ואף למוות של הקורבן. מניסיוננו, למעט השלב ההתקפי הפעיל של פעולות האיבה, מספר הפציעות בראשה עקב טראומה קהה תואם בערך את מספר פציעות הירי שנפלו לה.
לכן, אנו ממליצים בחום כי במצב קרבי הכרחי להשתמש בכיסוי ראש: לפחות בנדנה, ואז בתכונות הגנה גוברת - כובע סרוג הדוק (בלקלווה) - קסדת טנק - קסדת פלסטיק מגן - קסדה. זה חל במיוחד על צוותי כלי רכב משוריינים.
זעזוע מוח הוא בעל חשיבות מיוחדת.
ראשית, על מנת לקבל פציעה של כדור או רסיס, צריך להיות ישירות בנתיב הקליע הפוגע, ויש צורך שבחלק הגוף אליו הוא פוגע, אין אפוד חסין כדורים, אין פריקה עם מגזינים, או מכשולים אחרים לחדירה לתוך הגוף. גל ההלם הגורם לזעזוע מוח מתפשט לכל הכיוונים מצד הפיצוץ ופוגע בדרך זו או אחרת בכל מי שנקלע לרדיוס הפעולה שלו.
שנית, בניגוד לפציעות, לחיתוך, כמו זעזוע מוח, יש השפעה מצטברת - נזק למערכת העצבים המרכזית (בעיקר המוח) מכל אחד מהבאים מהם מסוכמים עם הקודמים.
שלישית, אם פצעים או פציעות גורמים באופן מסורתי לתשומת לב מוגברת, והאלגוריתמים העיקריים לטיפול בהם ידועים, אז זעזוע מוח, במיוחד במצב קרב, מוזנחים לרוב הן על ידי הפצועים עצמם והן על ידי העובדים הרפואיים.
זעזוע מוח חמור עלול לגרום לאובדן הכרה, עוויתות, הפרעות בדרכי הנשימה והקרדיווסקולריות. תוצאה מסוכנת מאוד של חבלות במצב קרב היא עלייה בפעילות המוטורית, התרגשות בלתי מבוקרת של חייל: במקרה זה, הוא פועל כגורם מערער יציבות משמעותי עבור היחידה כולה, שכן הוא יכול גם למות בעצמו ללא תועלת - מפוצץ על ידי מוקשים, או חשופים ללא מטרה לאש האויב, ויוצרים בעיות לכל היחידה שלו: מהעובדה שהוא חושף אותו, וכלה בכך שהוא יכול לפתוח באש בעצמו.
בהתאם לחומרה, מבחינים בשלוש דרגות של חבלה. עם זעזוע מוח קל, יש רעד של הגפיים, הראש, גמגום, נדנוד, אובדן שמיעה. חבלה בדרגת חומרה בינונית מאופיינת בשיתוק לא שלם של הגפיים, חירשות חלקית או מלאה, פגיעה בדיבור, חוסר תגובת אישונים לאור. חבלה חמורה מלווה באובדן הכרה, נשימה לסירוגין ועווית, דם משתחרר מהאף, האוזניים והפה, יתכנו עוויתות ותנועות לא רצוניות של הגפיים.
נזק מוחי. כל פצע בראש יכול להוביל לנזק מוחי. זה עשוי להופיע כ:
א. זַעֲזוּעַ.
ב. דחיסת מוח. לחץ על המוח כתוצאה מדימום או שקע במקום השבר.
תסמינים של נזק מוחי. להלן שני סוגים של תסמינים:
זעזוע מוח: עור פנים חיוור; עור - חיוור; הנשימה מהירה ורדודה; טמפרטורה מתחת ל-36.7 מעלות צלזיוס; עיניים ואישונים - מורחבים או מופחתים, אך זהים; השרירים איטיים
לחץ: פנים סמוקות או כחולות; עור - אדמומי, יבש וחם; הנשימה איטית, עמוקה ורועשת; טמפרטורה גבוהה, עד 41.1 מעלות צלזיוס; דופק איטי ומובחן; העיניים והאישונים מורחבים. אולי לא זהה; שיתוק שרירים אפשרי.
שינוי בתסמינים. זעזוע מוח יכול להוביל לדחיסה. עבור פצעי ראש, אין לתת מורפיום, כי. זה עשוי להסוות את השינוי בתסמינים. יש לפנות בדחיפות לנפגעים שאיבדו את הכרתם מפצעים בראש מוסד רפואי.
טיפול במצב לחימה - מנוחה-פינוי.
במקרה של הפרה של פעילות הלב של הנפגע: - זריקות 20% תמיסת שמןקמפור (2-4 מ"ל מתחת לעור) - הזרקות קפאין (1 מ"ל של תמיסה 10% מתחת לעור) אם נשימה הפרעה: - בצע הנשמה מלאכותית - הזרקת לובליה (0.5-1.5 מ"ל של תמיסה 1% לווריד או תוך שרירית)
אנו יכולים לנסח את זה בצורה סכמטית למדי באופן הבא:
במקרה של חבלה חמורה, כאשר החולה מחוסר הכרה: הופכים על הצד כך שלא תהיה נסיגה של הלשון ושאיפת הקאה, אם קיימת אפשרות למיקום מוגבה של המחצית העליונה של הגוף והראש. (עד 20 מעלות) זה גם טוב. אנחנו לא קנאים עם צינור האוויר - אתה יכול לעורר הקאות! אל תתעורר!!! אם כבר נפלתם למצב מחוסר הכרה - זה יותר נוח למוח (אין צורך באנליפטיות נשימתיות ויקיצות!) שימו לב לנשום! אם הוא לא נושם, התחל אוורור מלאכותי.
אם יש שלווה מקסימלית בנפש, כדי שאור וקול לא ירגיזו. קחו בחשבון שייתכנו בחילות והקאות בכל עת - לכן המיקום האופטימלי הוא: ON THE SIDE! הובלה זהירה ו מנוחה במיטהתוך 7 ימים! אתה יכול להתקרר על הראש או מטלית לחה. אין צורך בעזרה מיוחדת יותר! אם יש לך כאב ראש חזק, אתה יכול לקחת משככי כאבים, אך ללא תוספת של כדורי שינה (עדיף מסוג קטופרפן, קטונל).
פציעות נלוות תכופות הן פגיעות אוזניים - בעיקר קרע עור התוף. פציעה זו מאופיינת כאב חמור, אובדן שמיעה, סחרחורת ודימום מהאוזניים. אמצעי עזרה ראשונה:
א. שים תחבושת על האוזן הפגועה.
ב. תן משככי כאבים.
ב. מסירה למוסד רפואי.
פצעי ראש חודרים הם אחד מסוגי הפצעים הקשים ביותר, בין אם הם אפילו כדורים או רסיסים. לעתים קרובות הם גורמים לנזק מוחי, הרס כלים גדוליםעם דימום נלווה. אמצעים טיפוליים- לעצור את הדימום ולהעביר למתקן רפואי בהקדם האפשרי. יש לזכור כי קליפת המוח (כמו גם חלקיה האחרים) רגישה ביותר ללחץ מכני, ושיטה סטנדרטית למדי לעצירת דימום בפצעים של חלקים אחרים בגוף על ידי טמפונדה של תעלת הפצע עם דימום. ספוג יכול להיעשות כאן רק בזהירות רבה ובמקרים חריגים. בנוסף, בעת חבישה, אתה צריך להיות זהיר, כך מלחץ הידיים שלנו על פני השטח של ראש המטופל, שברי העצמות שלו לא לזוז פנימה, לתוך רקמת המוח.
מתוך הספר המאה העשרים של הטנקים מְחַבֵּרפרק 10 מכף רגל ועד ראש כל מה שקרה אחרי קרב האביב ליד חרקוב קשה מאוד להסביר, ואנחנו מדברים לא רק על מהלך הלחימה, אלא גם על הזיגזגים המוזרים של רעיונות עיצוב משני צידי החזית. קַו. ו
מתוך הספר טכניקה ונשק 1997 03 מְחַבֵּר מגזין "טכניקה וכלי נשק" מתוך ספרו של אוטו סקורזני - חבלן מספר 1. עלייתם ונפילתם של הכוחות המיוחדים של היטלר הסופר מאדר יוליוסתחת סמל "הראש המת" טריזי פנצר שחתכו את אירופה נשאר קלטנברונר בווינה בתור הפיהרר העליון של ה-SS והמשטרה. סקורזני החליט ללכת לחזית, בשלב זה כבר כבשה גרמניה את פולין. היטלר התכונן להנחית את המכה הבאה על השכנים
מתוך הספר מלחמת רוסיה: אבודה ונסתרת מְחַבֵּר איסקוב לב אלכסייביץ'פרק 3 הדג נרקב מהראש... אבל הוא נרקב עד לזנב! אני רוצה לחשוב ולכתוב על כמה צושימה: על זו שהתרחשה, ומה שהיה בה וסידר את הדרך שבה זה קרה, בצורה של סיכום דעות של אנשים שהשתתפו בה או למדו אותה מהרמה של מיוחד
מתוך הספר תחת חותמת האמת. הודאות של קצין מודיעין צבאי. אֲנָשִׁים. נתונים. מבצע מיוחד. מְחַבֵּר גוסקוב אנטולי מיכאילוביץ'ראשון פעולות התקפיות, הפצעים הראשונים בעתיד, הגנו על עצמנו באזורים של נובוסיל ו-Verhovye. ב-20 בנובמבר פתחו כוחות האוגדה והיחידות המצורפות שלנו מהארמייה ה-13 במתקפת נגד נגד הכוחות הגרמנים. אומנות. הגביעים העליונים שוב עברו לידינו. זה היה הראשון
מתוך ספר הוראות סודיות CIA ו-KGB מציאת עובדות, קונספירציה ודיסאינפורמציה מְחַבֵּר פופנקו ויקטור ניקולאביץ'חדירה לחללים סגורים ניתן לקבל מידע סודי דרכים שונות. אחד מהם הוא חטיפה או צילום מחדש באתר של מסמכים סודיים. ברור שכל המסמכים הסודיים נשמרים בבית ומאוחסנים בכספות. ואם לא
מתוך הספר מלחמות הטנקים של המאה העשרים מְחַבֵּר חולים אלכסנדר גנאדייביץ'פרק 10. מהראש לרגליים ובחזרה כל מה שקרה לאחר קרב האביב ליד חרקוב ניתן להסביר בקושי רב, ואנחנו מדברים לא רק על מהלך הלחימה, אלא גם על הזיגזגים המוזרים של המחשבה העיצובית בשניהם. הצדדים של קו החזית. ו
מתוך הספר Tactical Medicine of Modern Irregular Warfare מְחַבֵּר יביץ' יורי יוריביץ'1.2.2. פציעות. סוגים: כלי נשק מחודדים, דקירה עיוורת, ירי, פציעה מפיצוץ מוקשים. אופי, לוקליזציה, קנה מידה. תלות סיוע באופי הפציעה פצע הוא פגיעה בשלמות העור, יש לו קצוות ותחתית מטבע הפגיעה יתכן שיש
מתוך הספר מדיומים וקוסמים בשירותים המיוחדים של העולם מְחַבֵּר גריג אולגה איבנובנה1.2.3. פציעות: חבורות, נקעים, נקעים. עבור כל פציעות, אלגוריתם הפעולות הבא הוא אופטימלי: 1. מריחת תחבושת (עצירת דימום, אם יש).2. יצירת מנוחה (אימוביליזציה) .3. הרדמה (קירור מקומי במידת האפשר).4. מַתָן
מתוך ספרו של המחבר1.2.4. שברים בעצמות: סגורים ופתוחים. גפיים, עמוד שדרה, אגן, צלעות, עצם הבריח. שברים הם אחד הסוגים החמורים ביותר של טראומה קהה. יש: שלם (העצם שבורה לגמרי) ולא שלם - יש שבר או פציעה, פתוח וסגור. תסמינים.