דימום בתקופות שלאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה

מהו דימום בתקופות שלאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה -

דימום לאחר הלידה (בשלב השלישי של הצירים) ובתקופות המוקדמות שלאחר הלידהעלול להתרחש כתוצאה מהפרה של תהליכי ההפרדה של השליה והקצאת השליה, ירידה בפעילות ההתכווצות של השריר (היפו-אטוניה של הרחם), פציעות טראומטיות של תעלת הלידה, הפרעות במערכת ההמו-קרישה.

איבוד דם של עד 0.5% ממשקל הגוף נחשב מקובל מבחינה פיזיולוגית במהלך הלידה. נפח איבוד הדם הגבוה ממדד זה צריך להיחשב פתולוגי, ואיבוד דם של 1% או יותר נחשב מסיבי. איבוד דם קריטי - 30 מ"ל לכל ק"ג משקל גוף.

דימום היפוטוניעקב מצב כזה של הרחם, בו יש ירידה משמעותית בטונוס שלו וירידה משמעותית בכיווץ ובעוררות. עם תת לחץ דם של הרחם, השריר הרחם מגיב בצורה לא מספקת לעוצמת הגירוי להשפעות מכניות, פיזיות ותרופתיות. במקרה זה, ייתכנו תקופות של ירידה לסירוגין ושיקום טונוס הרחם.

דימום אטוניהיא תוצאה של אובדן מוחלט של הטונוס, תפקוד התכווצות ועוררות של המבנים הנוירו-שריריים של השריר, הנמצאים במצב של שיתוק. יחד עם זאת, המיומטריום אינו מסוגל לספק דימום דימום לאחר לידה מספיק.

עם זאת, מנקודת מבט קלינית, החלוקה של דימום לאחר לידה להיפוטוני ולאטוני צריכה להיחשב מותנית, שכן טקטיקות רפואיות תלויות בעיקר לא באיזה סוג של דימום מדובר, אלא בעוצמת איבוד הדם, בקצב הדימום, היעילות של טיפול שמרני, פיתוח DIC.

מה מעורר / גורמים לדימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה:

למרות שדימום היפוטוני תמיד מתפתח פתאום, זה לא יכול להיחשב בלתי צפוי, שכן גורמי סיכון מסוימים להתפתחות סיבוך זה מזוהים בכל תצפית קלינית ספציפית.

• פיזיולוגיה של דימום לאחר לידה

סוג ההמוכוריאלי של השליה קובע מראש את הנפח הפיזיולוגי של איבוד הדם לאחר הפרדת השליה בשלב השלישי של הלידה. נפח דם זה מתאים לנפח החלל הבין-דבעי, אינו עולה על 0.5% ממשקל גופה של האישה (300-400 מ"ל דם) ואינו משפיע לרעה על מצב הלידה.

לאחר הפרדת השליה, נפתח אתר תת-שליה עצום, בעל כלי דם בשפע (150-200 עורקים ספירליים), מה שיוצר סיכון ממשי לאובדן מהיר של נפח גדול של דם. דימום לאחר לידה ברחם מסופק הן על ידי התכווצות של מרכיבי השריר החלק של השריר והיווצרות פקקת בכלי מקום השליה.

נסיגה אינטנסיבית של סיבי השריר של הרחם לאחר הפרדת השליה פנימה תקופה שלאחר לידהמקדם דחיסה, פיתול ומשיכה לתוך עובי השריר של העורקים הספירליים. במקביל, מתחיל תהליך הפקקת, שהתפתחותו מתאפשרת על ידי הפעלת גורמי קרישה של טסיות ופלזמה, והשפעת יסודות שק הריוןעבור תהליך ההמוקרישה.

בתחילת היווצרות פקקת, קרישים רופפים קשורים באופן רופף לכלי. הם נקרעים בקלות ונשטפים החוצה על ידי זרימת הדם עם התפתחות של תת לחץ דם ברחם. דימום אמין מושג 2-3 שעות לאחר היווצרות פקקי פיברין צפופים ואלסטיים, מחוברים היטב לדופן כלי הדם וסוגרים את הפגמים שלהם, מה שמפחית משמעותית את הסיכון לדימום במקרה של ירידה בטונוס הרחם. לאחר היווצרותם של פקקים כאלה, הסיכון לדימום פוחת עם ירידה בטון השריר.

לכן, הפרה מבודדת או משולבת של מרכיבי הדימום המוצגים עלולה להוביל להתפתחות דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה.

• הפרעות דימום לאחר לידה

הפרות במערכת ההמוקרישה עשויות לנבוע מ:

• שינויים לפני ההריון בדימום;
• הפרעות של דימום דם עקב סיבוכים של הריון ולידה (מוות טרום לידתי של העובר והחזקתו הממושכת ברחם, רעלת הריון, ניתוק מוקדם של השליה).

הפרות של התכווצות השריר, המובילות לדימום היפו-אטוני, קשורות סיבות שונותויכול להתרחש הן לפני תחילת הצירים והן במהלך הלידה.

בנוסף, ניתן לחלק באופן מותנה את כל גורמי הסיכון להתפתחות תת לחץ דם ברחם לארבע קבוצות.

• גורמים הנובעים ממאפייני המצב הסוציו-ביולוגי של החולה (גיל, מצב סוציו-אקונומי, מקצוע, התמכרויות והרגלים).
• גורמים הנגרמים על רקע טרום חולי של אישה בהריון.
• גורמים הנובעים מהמוזרויות של הקורס וסיבוכים של הריון זה.
• גורמים הקשורים למהלך ולסיבוכים של לידות אלו.

לכן, ניתן להתייחס לתנאים הבאים להפחתת טונוס הרחם עוד לפני תחילת הלידה:

• גיל 30 ומעלה הוא המאוים ביותר על ידי יתר לחץ דם ברחם, במיוחד עבור נשים בטלניות.
• התפתחות של דימום לאחר לידה אצל סטודנטיות מוקל על ידי מתח נפשי גדול, מתח רגשי ומתח יתר.
• לשוויון הלידה אין השפעה מכרעת על תדירות הדימום היפוטוני, שכן אובדן דם פתולוגי אצל נשים ראשוניות ראשוניות מצוי בתדירות גבוהה כמו אצל נשים מרובות.
• הפרה של תפקוד מערכת העצבים, טונוס כלי הדם, איזון אנדוקריני, הומאוסטזיס של מלח מים (בצקת שריר השריר) עקב מחלות חוץ-גניטליות שונות (נוכחות או החמרה של מחלות דלקתיות; פתולוגיה של מערכת הלב וכלי הדם, הסימפונות הריאה; מחלות כליות, כבד , מחלת בלוטת התריס, סוכרת סוכר), מחלות גינקולוגיות, אנדוקרינופתיות, הפרעות בחילוף החומרים בשומן וכו'.
• שינויים דיסטרופיים, ציקטריאליים, דלקתיים בשריר המיומטריום, שגרמו להחלפת חלק משמעותי רקמת שריררחם חיבור, עקב סיבוכים לאחר לידות והפלות קודמות, ניתוחים ברחם (נוכחות צלקת ברחם), דלקת כרונית ואקוטית, גידולים ברחם (שרירנים ברחם).
• אי ספיקה של המנגנון העצבי-שרירי של הרחם על רקע אינפנטיליזם, חריגות בהתפתחות הרחם, תת-תפקוד של השחלות.
• סיבוכים של הריון זה: מצג עכוז של העובר, FPI, הפלה מאוימת, מצג או מיקום נמוך של השליה. צורות חמורות של רעלת הריון מאוחרת מלוות תמיד בהיפופרוטינמיה, עלייה בחדירות של דופן כלי הדם, שטפי דם נרחבים ברקמות ובאיברים פנימיים. לפיכך, דימום היפוטוני חמור בשילוב עם רעלת הריון הוא סיבת המוות ב-36% מהנשים בלידה.
• מתיחת יתר של הרחם עקב עובר גדול, הריון מרובה עוברים, פוליהידרמניוס.

הגורמים השכיחים ביותר לתפקוד לקוי של שריר השריר, הנובעים או מחמירים במהלך הלידה, הם הבאים.

דלדול של המנגנון העצבי-שרירי של שריר השריר עקב:

• פעילות לידה אינטנסיבית מדי (לידה מהירה ומהירה);
• חוסר קואורדינציה בפעילות העבודה;
• מהלך ממושך של לידה (חולשה של פעילות העבודה);
• מתן לא הגיוני של תרופות רחמיות (אוקסיטוצין).

ידוע כי במינונים טיפוליים, האוקסיטוצין גורם להתכווצויות קצרות טווח, קצביות של הגוף וקרקעית הרחם, אינו משפיע באופן משמעותי על הטונוס של מקטע הרחם התחתון, ונהרס במהירות על ידי אוקסיטוצינאז. בהקשר זה, כדי לשמור על פעילות ההתכווצות של הרחם, נדרשת טפטוף תוך ורידי לטווח ארוך.

שימוש ארוך טווח באוקסיטוצין לצורך זירוז לידה וגירוי לידה יכול להוביל לחסימה של המנגנון העצבי-שרירי של הרחם, וכתוצאה מכך לאטוניה שלו ועמידות נוספת לגורמים המעוררים התכווצויות שריר השריר. הסיכון לתסחיף מי שפיר עולה. ההשפעה המעוררת של אוקסיטוצין בולטת פחות בנשים מרובות נשים ונשים בלידה מעל גיל 30. במקביל, נרשמה רגישות יתר לאוקסיטוצין בחולים עם סוכרתועם פתולוגיה של האזור הדיאנצפלי.

מסירה אופרטיבית. תדירות הדימום היפוטוני לאחר לידה ניתוחית גבוהה פי 3-5 מאשר לאחר לידה נרתיקית. במקרה זה, דימום היפוטוני לאחר לידה ניתוחית יכול לנבוע מסיבות שונות:

• סיבוכים ומחלות שגרמו ללידה ניתוחית (לידה חלשה, שליה, רעלת הריון, מחלות סומטיות, אגן צר קלינית, חריגות בלידה);
• גורמי לחץ בקשר לניתוח;
• השפעת משככי כאבים המפחיתים את הטון של השריר.

יש לציין כי לידה ניתוחית לא רק מגבירה את הסיכון לדימום היפוטוני, אלא גם יוצרת תנאים מוקדמים להתרחשות של הלם דימומי.

פגיעה במנגנון העצבי-שרירי של שריר השריר עקב כניסה לתוך מערכת כלי הדםרחם של חומרים טרומבופלסטיים עם אלמנטים של ביצית העובר (שליה, ממברנות, מי שפיר) או תוצרים של תהליך זיהומי (chorioamnionitis). במקרים מסוימים, לתמונה הקלינית הנגרמת מתסחיף מי שפיר, chorioamnionitis, היפוקסיה ופתולוגיות אחרות עשויה להיות אופי מחוק, הפסול ומתבטאת בעיקר בדימום היפוטוני.

שימוש בתרופות במהלך הלידה המפחיתות את הטונוס של שריר המיומטריום (משככי כאבים, תרופות הרגעה ויתר לחץ דם, טוקוליטים, תרופות הרגעה). יש לציין כי כאשר רושמים תרופות אלו ואחרות במהלך הלידה, ככלל, לא תמיד נלקחת בחשבון השפעתן המרגיעה על טונוס שריר השריר.

בתקופה שלאחר הלידה ובתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, ירידה בתפקוד השרירני בשאר הנסיבות המפורטות לעיל יכולה להיגרם על ידי:

• ניהול מחוספס ומאולץ של התקופה שלאחר הלידה והתקופה שלאחר הלידה המוקדמת;
• התקשרות צפופה או עלייה של השליה;
• עיכוב בחלל הרחם של חלקי השליה.

דימום היפוטוני ואטוני יכול להיגרם משילוב של כמה מהסיבות לעיל. ואז הדימום מקבל את האופי האדיר ביותר.

בנוסף לגורמי הסיכון המפורטים להתפתחות דימום היפוטוני, קודמים להופעתם גם מספר ליקויים בניהול נשים הרות בסיכון, הן במרפאה לפני לידה והן בבית החולים ליולדות.

יש לשקול תנאים מוקדמים מסבכים בלידה להתפתחות דימום היפוטוני:

• חוסר קואורדינציה בפעילות העבודה (יותר מ-1/4 מהתצפיות);
• חולשה של פעילות העבודה (עד 1/5 מהתצפיות);
• גורמים המובילים למתיחת יתר של הרחם (עובר גדול, פוליהידרמניוס, הריונות מרובים) - עד 1/3 מהתצפיות;
• טראומטיות גבוהה של תעלת הלידה (עד 90% מהמקרים).

חוות דעת על בלתי נמנע תוצאה קטלניתבדימום מיילדותי הוא שגוי עמוק. בכל אחד מהמקרים, ישנן מספר טעויות טקטיות הניתנות למניעה הקשורות בהסתכלות לא מספקת וטיפול בטרם עת ולא הולם. השגיאות העיקריות המובילות למוות של חולים מדימום היפוטוני הן הבאות:

• בדיקה לא מלאה;
• הערכת חסר של מצבו של המטופל;
• פָּגוּם טיפול אינטנסיבי;
• מילוי מאוחר ולא מספק של איבוד דם;
• אובדן זמן בעת ​​שימוש בשיטות שמרניות לא יעילות לעצירת דימום (לעתים קרובות שוב ושוב), וכתוצאה מכך - ניתוח מאוחר - הסרת הרחם;
• הפרה של טכניקת הניתוח (פעולה לטווח ארוך, פגיעה באיברים שכנים).

פתוגנזה (מה קורה?) במהלך דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

דימום היפוטוני או אטוני, ככלל, מתפתח בנוכחות שינויים מורפולוגיים מסוימים ברחם הקודמים לסיבוך זה.

בדיקה היסטולוגית של תכשירי רחם שהוסרו עקב דימום היפוטוני, כמעט בכל המקרים, ישנם סימנים לאנמיה חריפה לאחר אובדן דם מסיבי, המאופיינים בחיוורון וקהות שריר השריר, נוכחות של כלי דם פעורים מורחבים בחדות, היעדר של תאי דם בהם, או נוכחות של הצטברויות לויקוציטים עקב חלוקה מחדש של הדם.

במספר לא מבוטל של תכשירים (47.7%), זוהתה גדילה פתולוגית של כווריונים. במקביל, בין סיבי השריר נמצאו וילי כוריוני מכוסים באפיתל סינציטי ותאים בודדים של אפיתל כוריוני. בתגובה להחדרת יסודות כוריון הזרים לרקמת השריר, מתרחשת חדירת לימפוציטית בשכבת רקמת החיבור.

תוצאות מחקרים מורפולוגיים מצביעות על כך שבמספר רב של מקרים, תת לחץ דם ברחם מתפקד, וניתן היה למנוע דימום. עם זאת, כתוצאה מניהול לידה טראומטי, גירוי לידה ממושך, חוזר על עצמו

כניסה ידנית לרחם לאחר הלידה, עיסוי אינטנסיבי של "הרחם על האגרוף" בין סיבי השריר, יש מספר רב של אריתרוציטים עם אלמנטים של הספגה דימומית, מיקרו-קרעים מרובים של דופן הרחם, מה שמפחית את התכווצות השריר.

Chorioamnionitis או endomyometritis במהלך הלידה, שנמצאת ב-1/3 מהתצפיות, משפיעה לרעה ביותר על התכווצות הרחם. בין השכבות הממוקמות בצורה שגויה של סיבי השריר ברקמת החיבור הבצקתית, מצוינת חדירת לימפוציטים בשפע.

שינויים אופייניים הם גם נפיחות בצקת של סיבי שריר והתרופפות בצקת של רקמת הביניים. הקביעות של שינויים אלו מעידה על תפקידם בהידרדרות של התכווצות הרחם. שינויים אלו הם לרוב תוצאה של היסטוריה של מחלות מיילדות וגינקולוגיות, מחלות סומטיות, רעלת הריון, המובילות להתפתחות דימום היפוטוני.

כתוצאה מכך, לעתים קרובות תפקוד התכווצות נחות של הרחם נובע מהפרעות מורפולוגיות של השריר, אשר התעוררו כתוצאה מהתהליכים הדלקתיים המועברים ומהמהלך הפתולוגי של הריון זה.

ורק במקרים בודדים מתפתח דימום היפוטוני עקב מחלות אורגניות של הרחם - ריבוי שרירנים, אנדומטריוזיס נרחב.

תסמינים של דימום לאחר לידה ותקופות מוקדמות לאחר לידה:

דימום לאחר מכן

יתר לחץ דם של הרחם מתחיל לרוב כבר בתקופה שלאחר הלידה, אשר במקביל יש לו מהלך ארוך יותר. לרוב, ב-10-15 הדקות הראשונות לאחר לידת העובר, אין התכווצויות אינטנסיביות של הרחם. בבדיקה חיצונית, הרחם רופס. הגבול העליון שלו הוא בגובה הטבור או הרבה יותר גבוה. יש להדגיש כי התכווצויות איטיות וחלשות של הרחם עם יתר לחץ הדם שלו אינן יוצרות את התנאים המתאימים לנסיגת סיבי השריר ולהיפרדות מהירה של השליה.

דימום בתקופה זו מתרחש אם יש הפרדה חלקית או מלאה של השליה. עם זאת, זה בדרך כלל לא קבוע. הדם מופרש במנות קטנות, לרוב עם קרישים. כאשר השליה נפרדת, חלקי הדם הראשונים מצטברים בחלל הרחם ובנרתיק, ויוצרים קרישים שאינם משתחררים עקב פעילות ההתכווצות החלשה של הרחם. הצטברות כזו של דם ברחם ובנרתיק עלולה ליצור לרוב רושם שווא שאין דימום, וכתוצאה מכך ניתן להתחיל באיחור באמצעים טיפוליים מתאימים.

במקרים מסוימים, דימום בתקופה שלאחר הלידה עשוי לנבוע מעצירה של השליה המופרדת עקב הפרה של חלקה בקרנת הרחם או עווית צוואר הרחם.

עווית של צוואר הרחם נובעת תגובה פתולוגית מחלקה סימפטיתאַגָנִי מקלעת עצביםבתגובה לטראומה לתעלת הלידה. הנוכחות של השליה בחלל הרחם עם התרגשות תקינה של המנגנון העצבי-שרירי שלה מובילה להתכווצויות מוגברות, ואם יש מכשול לשחרור הלידה לאחר הלידה בגלל עווית צוואר הרחם, אז מתרחש דימום. הסרת עווית של צוואר הרחם אפשרית על ידי שימוש בתרופות נוגדות עוויתות, ולאחר מכן שחרור השליה. אחרת, יש לבצע חילוץ ידני של השליה עם עדכון של הרחם לאחר הלידה בהרדמה.

הפרעות ביציאת השליה נובעות לרוב ממניפולציות בלתי סבירות וגסות עם הרחם במהלך ניסיון מוקדם לשחרר את השליה או לאחר מתן מינונים גדולים של תרופות רחמיות.

דימום עקב התקשרות לא תקינה של השליה

ה-decidua היא שכבה תפקודית של רירית הרחם שהשתנתה במהלך ההריון, ובתמורה מורכבת מהבסיס (הנמצא מתחת לביצית העובר המושתלת), הקפסולרית (מכסה את הביצית העוברית) והפריאטלית (שאר ה-decidua המצפה את חלל הרחם) מקטעים.

ה-decidua basalis מחולק לשכבות קומפקטיות וספוגיות. הצלחת הבסיסית של השליה נוצרת מהשכבה הקומפקטית הממוקמת קרוב יותר לכוריון ולציטוטרופובלסט של הווילי. villi נפרדים של chorion (anchor villi) חודרים את השכבה הספוגית, שם הם מקובעים. עם ההפרדה הפיזיולוגית של השליה, היא מופרדת מדופן הרחם בגובה השכבה הספוגית.

הפרת ההפרדה של השליה נובעת לרוב מהיצמדות או עלייה צפופה שלה, ועוד. מקרים נדיריםגדילה ונביטה. אלה מצבים פתולוגייםטמון שינוי בולט במבנה השכבה הספוגית של ה-basal decidua, או היעדרה חלקי או מלא.

שינויים פתולוגיים בשכבה הספוגית עשויים לנבוע מ:

• תהליכים דלקתיים קודמים ברחם לאחר לידה והפלה, נגעים ספציפיים של אנדומטריום (שחפת, זיבה וכו');
• היפוטרופיה או ניוון של רירית הרחם לאחר התערבויות כירורגיות ( חתך קיסרי, כריתת שריר שריר שמרנית, ריפוד של הרחם, הפרדה ידנית של השליה בלידות קודמות).

כמו כן, ניתן להשתיל ביצית עוברית באזורים עם היפוטרופיה פיזיולוגית של רירית הרחם (באיסטמוס ובצוואר הרחם). הסבירות להתקשרות פתולוגית של השליה עולה עם מומים של הרחם (מחיצת הרחם), כמו גם בנוכחות של בלוטות מיומטיות תת-ריריות.

לרוב, יש התקשרות צפופה של השליה (שליה adhaerens), כאשר הווילי הכוריוניים מתמזגים היטב עם השכבה הספוגית הלא מפותחת שהשתנתה פתולוגית של ה-basal decidua, מה שמוביל להפרה של ההפרדה של השליה.

להבחין בהתקשרות צפופה חלקית של השליה (שליה adhaerens partialis), כאשר רק לאונות בודדות יש אופי פתולוגי של התקשרות. פחות שכיח היא התקשרות צפופה מלאה של השליה (שליה adhaerens totalis) - על פני כל שטח אתר השליה.

שליה אקרטה (שליה accreta) נובעת מהיעדר חלקי או מלא של השכבה הספוגית של הדcidua עקב תהליכים אטרופיים באנדומטריום. במקרה זה, ה-chorion villi צמודים ישירות לקרום השרירי או לפעמים חודרים לעוביו. יש תוספת שליה חלקית (שליה accreta partialis) ותוספת שלמה (שליה accreta totalis).

הרבה פחות שכיחים הם סיבוכים אימתניים כמו גדילה של וילי (שליה אינקרטיה), כאשר וילי כוריוני חודרים לתוך השריר ומשבשים את המבנה שלו, ונביטה (שליית פרקרטה) של וילי לתוך שריר המיון לעומק ניכר, עד לפריטוניום הקרביים.

עם סיבוכים אלה, התמונה הקלינית של תהליך ההפרדה של השליה בשלב השלישי של הלידה תלויה במידת ובאופי (שלם או חלקי) של הפרת השליה.

עם התקשרות צפופה חלקית של השליה ועם הצטברות חלקית של השליה עקב הפרדה מקוטעת ולא אחידה שלה, תמיד מתרחש דימום, שמתחיל מרגע ההפרדה של אזורים מחוברים רגילים של השליה. מידת הדימום תלויה בהפרה של תפקוד ההתכווצות של הרחם במקום ההתקשרות של השליה, שכן חלק מהשריר המיומטריום בהקרנה של חלקי השליה הבלתי נפרדים ובאזורי הרחם שמסביב אינו מתכווץ. במידה הנכונה, כפי שנדרש כדי לעצור את הדימום. מידת ההיחלשות של ההתכווצות משתנה מאוד, מה שקובע את מרפאת הדימום.

פעילות ההתכווצות של הרחם מחוץ לאתר ההתקשרות של השליה נשמרת בדרך כלל ברמה מספקת, וכתוצאה מכך דימום במצב יחסית הרבה זמןעשוי להיות חסר משמעות. אצל חלק מהנשים לידות, הפרה של התכווצות שריר השריר יכולה להתפשט לכל הרחם, ולגרום לו להיפו- או אטוניה.

עם התקשרות צפופה מלאה של השליה והגדלה מלאה של השליה והיעדר הפרידה האלימה שלה מדופן הרחם, דימום אינו מתרחש, שכן שלמות החלל הבין-דבעי אינו מופר.

אבחנה מבדלת של צורות פתולוגיות שונות של התקשרות שליה אפשרית רק במהלך ההפרדה הידנית שלה. בנוסף, יש להבדיל בין מצבים פתולוגיים אלו לבין ההתקשרות הרגילה של השליה בזווית החצוצרות של הרחם הדו-קרני והכפול.

עם התקשרות צפופה של השליה, ככלל, תמיד ניתן להפריד לחלוטין ולהסיר את כל אונות השליה ביד ולעצור את הדימום.

במקרה של שליה אקרטה, כאשר מנסים לייצר את ההפרדה הידנית שלה, מתרחש דימום רב. השליה נקרעת לחתיכות, היא לא מופרדת לגמרי מדופן הרחם, חלק מאונות השליה נשאר על דופן הרחם. דימום אטוני מתפתח במהירות, הלם דימומי, DIC. במקרה זה, רק הסרת הרחם אפשרית כדי לעצור את הדימום. יציאה דומה ממצב זה אפשרית גם עם גדילה ונביטה של ​​villi לתוך עובי השריר.

דימום עקב החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם

בהתגלמות אחת, דימום לאחר לידה, שמתחיל, ככלל, מיד לאחר שחרור השליה, עשוי להיות עקב עיכוב של חלקיו בחלל הרחם. אלו עשויות להיות אונות שליה, חלקים מהממברנה המונעים את התכווצות הרחם הרגילה. הסיבה לעיכוב של חלקים מהלידה שלאחר הלידה היא לרוב הצטברות חלקית של השליה, כמו גם ניהול לא נכון של השלב השלישי של הלידה. עם בדיקה יסודית של השליה לאחר הלידה, לרוב, ללא קושי רב, מתגלה פגם ברקמות השליה, ממברנות, נוכחות של כלי קרוע הממוקמים לאורך קצה השליה. זיהוי פגמים כאלה או אפילו ספק לגבי שלמות השליה מהווה אינדיקציה לבדיקה ידנית דחופה של הרחם לאחר הלידה עם הוצאת תכולתו. פעולה זו מתבצעת גם אם אין דימום עם פגם בשליה, שכן הוא בהחלט יופיע בהמשך.

זה לא מקובל לבצע curettage של חלל הרחם, פעולה זו היא טראומטית מאוד ומשבשת את תהליכי היווצרות הפקקת בכלי אתר השליה.

דימום היפו-אטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

ברוב התצפיות בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, הדימום מתחיל כהיפוטוני, ורק מאוחר יותר מתפתחת אטוניה של הרחם.

אחד מ קריטריונים קלינייםהבדלים דימום אטונימהיפוטוני היא היעילות של אמצעים שמטרתם להגביר את פעילות ההתכווצות של השריר, או חוסר ההשפעה מהשימוש בהם. עם זאת, קריטריון כזה לא תמיד מאפשר להבהיר את מידת ההפרה של פעילות ההתכווצות של הרחם, שכן חוסר היעילות של טיפול שמרני עשוי לנבוע מהפרה חמורה של המוקרישה, אשר הופכת לגורם המוביל במספר של מקרים.

דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הוא לרוב תוצאה של תת לחץ דם מתמשך ברחם שנצפה בשלב השלישי של הלידה.

ניתן להבחין בין שתי גרסאות קליניות של תת לחץ דם ברחם בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

אופציה 1:

• דימום מההתחלה הוא שופע, מלווה באיבוד דם מסיבי;
• הרחם רופף, מגיב באיטיות להחדרת תרופות רחם ומניפולציות שמטרתן להגביר את ההתכווצות של הרחם;
• היפובולמיה מתקדמת במהירות;
• הלם דימומי ו-DIC מתפתחים;
• שינויים באיברים החיוניים של הלידה הופכים לבלתי הפיכים.

אפשרות 2:

• איבוד דם ראשוני קטן;
• מתרחש דימום חוזר (דם משתחרר במנות של 150-250 מ"ל), אשר מתחלפים עם אפיזודות של שיקום זמני של טונוס הרחם עם הפסקת או היחלשות הדימום בתגובה לטיפול שמרני;
• יש הסתגלות זמנית של הלידה להתפתחות היפובולמיה: לחץ הדם נשאר בפנים ערכים נורמליים, יש קצת חיוורון עורוטכיקרדיה קלה. לכן, עם אובדן דם גדול (1000 מ"ל או יותר) במשך זמן רב, הסימפטומים של אנמיה חריפה פחות בולטים, ואישה מתמודדת עם מצב זה טוב יותר מאשר עם אובדן דם מהיר באותה כמות או אפילו פחות, בעת קריסה יכול להתפתח מהר יותר ומתרחש מוות.

יש להדגיש כי מצבו של החולה תלוי לא רק בעוצמת ובמשך הדימום, אלא גם במצב הראשוני הכללי. אם כוחות הגוף של הלידה מותשים, והתגובתיות של הגוף מופחתת, אז אפילו עודף קל של הנורמה הפיזיולוגית של איבוד דם יכול לגרום לתמונה קלינית חמורה אם כבר הייתה ירידה ראשונית ב-BCC ( אנמיה, רעלת הריון, מחלות של מערכת הלב וכלי הדם, הפרה של חילוף החומרים בשומן).

עם טיפול לא מספיק בתקופה הראשונית של תת לחץ דם ברחם, הפרות של פעילות ההתכווצות שלו מתקדמים, והתגובה לאמצעים טיפוליים נחלשת. במקביל, נפח ועוצמת איבוד הדם גדלים. בשלב מסוים הדימום מתגבר באופן משמעותי, מצבה של היולדת מחמיר, תסמיני ההלם הדימומי מתגברים במהירות ותסמונת DIC מצטרפת, ומגיעה במהרה לשלב ההיפוקואגולציה.

האינדיקטורים של מערכת ההמוקרישה משתנים בהתאם, המצביעים על צריכה בולטת של גורמי קרישה:

• מקטין את מספר הטסיות, את ריכוז הפיברינוגן, את הפעילות של פקטור VIII;
• צריכה מוגברת של פרותרומבין וזמן טרומבין;
• פעילות פיברינוליטית עולה;
• מופיעים תוצרי פירוק פיברין ופיברינוגן.

עם תת לחץ דם ראשוני קל וטיפול רציונלי, ניתן לעצור דימום היפוטוני תוך 20-30 דקות.

במקרה של תת לחץ דם חמור של הרחם והפרעות ראשוניות במערכת ההמוקרישה בשילוב עם DIC, משך הדימום עולה בהתאם והפרוגנוזה מחמירה עקב מורכבות הטיפול המשמעותית.

עם אטוניה, הרחם רך, רפוי, עם קווי מתאר מוגדרים בצורה גרועה. החלק התחתון של הרחם מגיע לתהליך ה-xiphoid. התסמין הקליני העיקרי הוא דימום מתמשך ורב. ככל שהשטח של אתר השליה גדול יותר, כך איבוד הדם במהלך האטוניה גדול יותר. הלם דימום מתפתח מהר מאוד, שסיבוכיו (אי ספיקת איברים מרובה) הם הגורם למוות.

בדיקה אנטומית פתולוגית מגלה אנמיה חריפה, שטפי דם מתחת לאנדוקרדיום, לעיתים שטפי דם משמעותיים באזור האגן, בצקות, שפע ואטלקטזיס של הריאות, שינויים דיסטרופיים ונקרוביוטיים בכבד ובכליות.

יש לבצע אבחנה מבדלת של דימום בתת לחץ דם ברחם עם פציעות טראומטיותרקמות של תעלת הלידה. במקרה האחרון, ייצפה דימום (בעוצמה משתנה) עם רחם צפוף ומכווץ היטב. נזק קיים לרקמות תעלת הלידה מתגלה בבדיקה בעזרת מראות ומסלק כראוי בהרדמה מספקת.

טיפול בדימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

ניהול מעקב לדימום

• יש צורך לדבוק בטקטיקות המצפה-אקטיביות של שמירה על תקופת הלידה שלאחר הלידה.
• משך הזמן הפיזיולוגי של התקופה שלאחר מכן לא יעלה על 20-30 דקות. לאחר זמן זה, ההסתברות להפרדה ספונטנית של השליה יורדת ל-2-3%, והאפשרות לדימום עולה באופן דרמטי.
• בזמן התפרצות הראש, לאישה הלידה מוזרק לווריד 1 מ"ל של מתילרגומטרין לכל 20 מ"ל של תמיסה של 40% גלוקוז.
• מתן תוך ורידי של מתילרגומטרין גורם להתכווצות נורמוטונית לטווח ארוך (תוך 2-3 שעות) של הרחם. במיילדות מודרנית, מתילרגומטרין היא התרופה המועדפת לטיפול תרופתי במהלך הלידה. זמן הכנסתו צריך להיות בקנה אחד עם רגע ריקון הרחם. הזרקה תוך שרירית של מתילרגומטרין למניעת ועצירת דימום אינה הגיונית עקב איבוד גורם הזמן, שכן התרופה מתחילה להיספג רק לאחר 10-20 דקות.
• בצע צנתור שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן. במקרה זה, לעיתים קרובות יש עלייה בהתכווצות הרחם, המלווה בהפרדה של השליה ושחרור השליה.
• טפטוף תוך ורידי מתחיל להזריק 0.5 מ"ל של מתילרגומטרין יחד עם 2.5 IU של אוקסיטוצין ב-400 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%.
• במקביל, מתחילים טיפול עירוי כדי לפצות כראוי על אובדן דם פתולוגי.
• קבע את סימני ההפרדה של השליה.
• כאשר מופיעים סימני היפרדות של השליה, השליה מבודדת באחת מהשיטות המוכרות (אבולדזה, קרדה-לזרביץ').

זה לא מקובל לחזור ולהשתמש שוב ושוב בשיטות חיצוניות להפרשה של השליה, שכן זה מוביל להפרה בולטת של תפקוד ההתכווצות של הרחם ולהתפתחות דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה. בנוסף, עם החולשה של מנגנון הרצועה של הרחם ושאר השינויים האנטומיים שלו, שימוש גס בטכניקות כאלה עלול להוביל להסטת רחם, המלווה בהלם חמור.

• בהיעדר סימני היפרדות של השליה לאחר 15-20 דקות עם הכנסת תרופות רחמיות או בהעדר השפעת השימוש בשיטות חיצוניות לחילוץ השליה, יש צורך להפריד ידנית את השליה ולהסיר את שִׁליָה. הופעת דימום בהיעדר סימני היפרדות של השליה מהווה אינדיקציה להליך זה, ללא קשר לזמן שחלף לאחר לידת העובר.
• לאחר הפרדת השליה והסרת השליה, בודקים את הדפנות הפנימיות של הרחם כדי לא לכלול אונות נוספות, שאריות של רקמת שליה וממברנות. במקביל, מוסרים קרישי דם פריאטליים. הפרדה ידנית של השליה והפרדה של השליה, גם ללא איבוד דם גדול (איבוד דם ממוצע 400-500 מ"ל), מביאים לירידה ב-BCC בממוצע של 15-20%.
• אם מתגלים סימנים של הצטברות שליה, יש להפסיק מיד את ניסיונות ההפרדה ידנית. הטיפול היחיד בפתולוגיה זו הוא כריתת רחם.
• אם הטון של הרחם לאחר המניפולציה אינו משוחזר, סוכנים רחם מנוהלים בנוסף. לאחר התכווצות הרחם, מוציאים את היד מחלל הרחם.
• IN תקופה שלאחר הניתוחלעקוב אחר מצב טונוס הרחם ולהמשיך בהחדרת תרופות רחמיות.

טיפול בדימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

הסימן העיקרי הקובע את תוצאת הלידה עם דימום היפוטוני לאחר לידה הוא נפח הדם שאבד. בין כל החולים עם דימום היפוטוני, נפח איבוד הדם מתחלק בעיקר באופן הבא. לרוב, זה נע בין 400 ל-600 מ"ל (עד 50% מהתצפיות), בתדירות נמוכה יותר - עד UZ של תצפיות, איבוד דם נע בין 600 ל-1500 מ"ל, ב-16-17% מהמקרים, איבוד הדם הוא מ-1500 עד 5000 מ"ל או יותר.

הטיפול בדימום היפוטוני מכוון בעיקר להשבת פעילות התכווצות מספקת של השרירנים על רקע טיפול עירוי-עירוי הולם. במידת האפשר, יש לקבוע את הסיבה לדימום היפוטוני.

המשימות העיקריות במאבק נגד דימום היפוטוני הן:

• עצירת הדימום המהירה ביותר;
• מניעת איבוד דם מסיבי;
• שחזור הגירעון של BCC;
• מניעת ירידה בלחץ הדם מתחת לרמה קריטית.

אם דימום היפוטוני מתרחש בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, יש צורך להקפיד על רצף ושלבים קפדניים של האמצעים שננקטו להפסקת הדימום.

התוכנית למאבק ביתר לחץ דם ברחם מורכבת משלושה שלבים. זה מיועד לדימום מתמשך, ואם הדימום הופסק בשלב מסוים, אזי התוכנית מוגבלת לשלב זה.

במה ראשונה.אם איבוד הדם עלה על 0.5% ממשקל הגוף (בממוצע 400-600 מ"ל), המשך לשלב הראשון של המאבק בדימום.

המשימות העיקריות של השלב הראשון:

• להפסיק דימום, מניעת איבוד דם נוסף;
• לספק טיפול עירוי הולם מבחינת זמן ונפח;
• לתיעוד מדויק של איבוד דם;
• לא לאפשר מחסור בפיצוי בגין איבוד דם של יותר מ-500 מ"ל.

מדדים של השלב הראשון של המאבק נגד דימום היפוטוני

• ריקון שלפוחית ​​השתן באמצעות קטטר.
• עיסוי חיצוני עדין במינון של הרחם למשך 20-30 שניות לאחר דקה 1 (במהלך העיסוי יש להימנע ממניפולציות גסות המובילות לזרימה מאסיבית של חומרים טרומבופלסטיים לזרם הדם של האם). עיסוי חיצוני של הרחם מתבצע באופן הבא: דרך דופן הבטן הקדמית מכוסה תחתית הרחם בכף יד ימין ומבוצעות תנועות עיסוי מעגליות ללא שימוש בכוח. הרחם הופך צפוף, קרישי דם שהצטברו ברחם ומונעים את התכווצותו מוסרים בלחיצה עדינה על תחתית הרחם וממשיכים בעיסוי עד לצמצום מוחלט של הרחם והדימום מפסיק. אם לאחר העיסוי הרחם אינו מתכווץ או מתכווץ ואז נרגע שוב, המשך לאמצעים נוספים.
• היפותרמיה מקומית (מריחת שקית קרח למשך 30-40 דקות במרווח של 20 דקות).
• ניקור/צנתור כלי שיט עיקרייםלטיפול עירוי-עירוי.
• הזרקת טפטוף לווריד של 0.5 מ"ל מתיל ארגומטרין עם 2.5 יחידות אוקסיטוצין ב-400 מ"ל תמיסת גלוקוז 5-10% בקצב של 35-40 טיפות/דקה.
• חידוש איבוד הדם בהתאם לנפחו ולתגובת הגוף.
• במקביל, מתבצעת בדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה. לאחר עיבוד איברי המין החיצוניים של הלידה וידיו של המנתח, בהרדמה כללית, עם יד מוחדרת לחלל הרחם, נבדקים דפנותיו כדי למנוע טראומה ושאריות מושהות של השליה; להסיר קרישי דם, במיוחד פריאטליים, מניעת התכווצות הרחם; לערוך ביקורת על שלמות דפנות הרחם; יש לשלול מום ברחם או גידול ברחם (צומת מיומטי הוא לרוב הגורם לדימום).

כל המניפולציות על הרחם חייבות להתבצע בזהירות. התערבויות גסות ברחם (עיסוי באגרוף) משבשות באופן משמעותי את תפקוד ההתכווצות שלו, מובילות להופעת שטפי דם נרחבים בעובי השריר ותורמות לכניסה של חומרים טרומבופלסטיים לזרם הדם, המשפיעים לרעה על מערכת הדימום. חשוב להעריך את פוטנציאל ההתכווצות של הרחם.

במחקר ידני מבוצעת בדיקה ביולוגית להתכווצות, בה מוזרק לווריד 1 מ"ל מתמיסה 0.02% של מתילרגומטרין. אם יש כיווץ יעיל שהרופא מרגיש בידו, תוצאת הטיפול נחשבת חיובית.

האפקטיביות של בדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה מופחתת באופן משמעותי בהתאם לעלייה במשך תקופת יתר לחץ הדם ברחם ונפח איבוד הדם. לכן, ניתוח זה מומלץ לבצע בשלב מוקדם של דימום היפוטוני, מיד לאחר הוכחה היעדר השפעת השימוש בחומרים רחמיים.

לבדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה יש ​​יתרון חשוב נוסף, שכן היא מאפשרת זיהוי בזמן של קרע ברחם, שבמקרים מסוימים יכול להיות מוסתר על ידי תמונה של דימום היפוטוני.

• בדיקת תעלת הלידה ותפירת כל הקרעים של צוואר הרחם, דפנות הנרתיק והפרינאום, אם יש. תפר רוחבי catgut מונח על קיר אחוריצוואר הרחם קרוב למערכת ההפעלה הפנימית.
• מתן תוך ורידי של קומפלקס ויטמין-אנרגיה להגברת פעילות ההתכווצות של הרחם: 100-150 מ"ל תמיסת גלוקוז 10%, חומצה אסקורבית 5% - 15.0 מ"ל, סידן גלוקונאט 10% - 10.0 מ"ל, ATP 1% - 2.0 מ"ל, קוקארבוקסילאז 200 מ"ג.

אתה לא צריך לסמוך על היעילות של בדיקה ידנית חוזרת ועיסוי רחם אם האפקט הרצוי לא הושג במהלך היישום הראשון שלהם.

כדי להילחם בדימום היפוטוני, שיטות טיפול כגון הטלת מהדקים על הפרמטרים לדחיסת כלי הרחם, הידוק החלקים הצדדיים של הרחם, טמפונדה של הרחם וכו' אינן מתאימות ואינן מבוססות מספיק. בנוסף, הן אינן מתאימות. שייכים לשיטות טיפול מוצדקות מבחינה פתוגנטית ואינן מספקות דימום אמין, השימוש בהן מוביל לאובדן זמן ושימוש מאוחר בשיטות הכרחיות באמת לעצירת דימום, מה שתורם לעלייה באובדן הדם ולחומרת ההלם הדימומי.

שלב שני.אם הדימום לא פסק או התחדש שוב והוא מסתכם ב-1-1.8% ממשקל הגוף (601-1000 מ"ל), יש להמשיך לשלב השני של המאבק בדימום היפוטוני.

המשימות העיקריות של השלב השני:

• לעצור את הדימום;
• למנוע יותר איבוד דם;
• כדי למנוע מחסור בפיצוי על אובדן דם;
• לשמור על יחס הנפח של דם מוזרק ותחליפי דם;
• למנוע את המעבר של אובדן דם מפצה לחסר;
• לנרמל את התכונות הריאולוגיות של הדם.

אמצעים של השלב השני של המאבק נגד דימום היפוטוני.

• בעובי הרחם דרך דופן הבטן הקדמית 5-6 ס"מ מעל מערכת הרחם, מוזרקים 5 מ"ג של פרוסטין E2 או פרוסטנון, מה שמקדם התכווצות יעילה לטווח ארוך של הרחם.
• 5 מ"ג של פרוסטין F2a, מדולל ב-400 מ"ל של תמיסה גבישית, מוזרק לווריד. יש לזכור ששימוש ממושך ומאסיבי בחומרים רחמיים עלול להיות לא יעיל עם דימום מסיבי מתמשך, שכן הרחם ההיפוקסי ("רחם הלם") אינו מגיב לחומרים הרחמים הניתנים עקב דלדול הקולטנים שלו. בהקשר זה, האמצעים העיקריים לדימום מסיבי הם חידוש איבוד דם, חיסול היפובולמיה ותיקון הדימום.
• טיפול עירוי-עירוי מתבצע בקצב הדימום ובהתאם למצב התגובות המפצות. ניתנות רכיבי דם, תרופות אונקוטיות המחליפות פלזמה (פלזמה, אלבומין, חלבון), תמיסות קולואידיות וקריסטלואידיות איזוטוניות לפלסמה בדם.

בשלב זה של המאבק בדימום עם איבוד דם המתקרב ל-1000 מ"ל, יש לפרוס את חדר הניתוח, להכין תורמים ולהיות מוכנים לניתוח חירום בטן. כל המניפולציות מתבצעות בהרדמה נאותה.

עם BCC משוחזר, הוא מוצג מתן תוך ורידיתמיסה של 40% של גלוקוז, קורגליקון, פננגין, ויטמינים C, B1 B6, קוקארבוקסילאז הידרוכלוריד, ATP, וגם אנטיהיסטמינים(דיפנהידרמין, סופרסטין).

שלב שלישי.אם הדימום לא נפסק, איבוד הדם הגיע ל-1000-1500 מ"ל ונמשך, המצב הכללי של הלידה החמיר, המתבטא בצורה של טכיקרדיה מתמשכת, יתר לחץ דם עורקי, אז יש צורך להמשיך לשלישי שלב, עצירת דימום היפוטוני לאחר לידה.

מאפיין של שלב זה הוא ניתוח להפסקת דימום היפוטוני.

המשימות העיקריות של השלב השלישי:

• עצירת דימום על ידי הסרת הרחם עד להופעת היפו-קרישה;
• מניעת מחסור בפיצוי בגין איבוד דם של יותר מ-500 מ"ל תוך שמירה על יחס הנפח של הדם המוזרק ותחליפי הדם;
• פיצוי בזמן של תפקוד הנשימה (IVL) והכליות, המאפשר לייצב המודינמיקה.

פעילויות השלב השלישי של המאבק נגד דימום היפוטוני:

עם דימום ללא הפסקה, קנה הנשימה עובר אינטובציה, אוורור מכני מתחיל ומתחיל ניתוח בטן בהרדמה אנדוטרכיאלית.

• הסרת הרחם (הוצאת הרחם עם חצוצרות) מתבצעת על רקע אינטנסיבי טיפול מורכבעם שימוש בטיפול עירוי-עירוי הולם. נפח זה של ניתוח נובע מהעובדה שמשטח הפצע של צוואר הרחם יכול להוות מקור לדימום תוך בטני.
• על מנת להבטיח דימום כירורגי באזור ההתערבות הכירורגית, במיוחד על רקע DIC, מתבצעת קשירה של עורקי הכסל הפנימיים. אז לחץ הדופק בכלי האגן יורד ב-70%, מה שתורם לירידה חדה בזרימת הדם, מפחית דימום מכלי פגום ויוצר תנאים לקיבוע קרישי דם. בתנאים אלו, כריתת רחם מבוצעת בתנאים "יבשים", מה שמפחית את כמות איבוד הדם הכוללת ומפחית את חדירתם של חומרים טרומבופלסטין למחזור הדם.
• במהלך הניתוח יש לנקז את חלל הבטן.

בחולים מדממים עם איבוד דם משופר, הפעולה מתבצעת ב-3 שלבים.

במה ראשונה. לפרוטומיה עם דימום זמני על ידי הפעלת מהדקים על כלי הרחם הראשיים (חלק עולה של עורק הרחם, עורק השחלות, עורק רצועה עגול).

שלב שני. הפסקה תפעולית, כאשר כל המניפולציות בחלל הבטן מופסקות למשך 10-15 דקות כדי לשחזר פרמטרים המודינמיים (עלייה בלחץ הדם לרמה בטוחה).

שלב שלישי. עצירה רדיקלית של דימום - עקיפה של הרחם עם חצוצרות.

בשלב זה של המאבק נגד אובדן דם, יש צורך בטיפול בעירוי-עירוי רב-רכיבים פעיל.

לפיכך, העקרונות העיקריים של מאבק בדימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הם כדלקמן:

• כל הפעילויות להתחיל מוקדם ככל האפשר;
• לקחת בחשבון את מצב הבריאות הראשוני של המטופל;
• הקפד להקפיד על רצף האמצעים להפסקת דימום;
• כל האמצעים הטיפוליים השוטפים צריכים להיות מקיפים;
• לא לכלול שימוש חוזר באותן שיטות למלחמה בדימום (כניסה ידנית חוזרת ונשנית לרחם, העברת מלחציים וכו');
• ליישם טיפול עירוי-עירוי הולם מודרני;
• השתמש רק בשיטה תוך ורידי של מתן תרופות, שכן בנסיבות העניין, הספיגה בגוף מופחתת בחדות;
• לפתור בזמן את סוגיית ההתערבות הכירורגית: הניתוח צריך להתבצע לפני התפתחות תסמונת תרומבוהמורגית, אחרת זה לעתים קרובות כבר לא מציל את הלידה ממוות;
• למנוע ירידה בלחץ הדם מתחת לרמה קריטית במשך זמן רב, מה שעלול להוביל לשינויים בלתי הפיכים באיברים חיוניים (הליבה מוח גדול, כליות, כבד, שריר לב).

קשירה של עורק הכסל הפנימי

במקרים מסוימים, לא ניתן לעצור דימום במקום החתך או התהליך הפתולוגי, ואז יש צורך לקשור את הכלים העיקריים המזינים את האזור הזה במרחק מה מהפצע. על מנת להבין כיצד לבצע מניפולציה זו, יש צורך להיזכר תכונות אנטומיותהמבנה של אותם אזורים שבהם תתבצע קשירת הכלים. קודם כל, יש להתעכב על קשירת הכלי הראשי המספק דם לאיברי המין של האישה, עורק הכסל הפנימי. בִּטנִיאבי העורקים בגובה החוליה LIV מחולק לשני עורקים משותפים (ימין ושמאל). שני עורקי הכסל הנפוצים עוברים מהאמצע כלפי חוץ ומטה לאורך הקצה הפנימי של שריר ה-psoas major. קדמי למפרק הכסל, עורק הכסל המשותף מתחלק לשני כלי דם: עורק הכסל העבה יותר והחיצוני והדק יותר, עורק הכסל הפנימי. לאחר מכן, עורק הכסל הפנימי יורד אנכית לאמצע לאורך הדופן האחורית של חלל האגן, ולאחר שהגיע לפתח הסיאטי הגדול, מתחלק לענפים קדמיים ואחוריים. מהענף הקדמי של עורק הכסל הפנימי יוצאים: עורק פודנדל פנימי, עורק רחם, עורק טבור, עורק שלפוחית ​​תחתון, עורק פי הטבעת האמצעי, עורק gluteal inferior, אספקת דם לאיברי האגן. העורקים הבאים יוצאים מהענף האחורי של עורק הכסל הפנימי: iliac-lumbar, lateral sacral, obturator, superior gluteal, המספקים את הדפנות והשרירים של האגן הקטן.

קשירת עורק הכסל הפנימי מבוצעת לרוב כאשר עורק הרחם ניזוק במהלך דימום היפוטוני, קרע ברחם או הרחקה ממושכת של הרחם עם נספחים. כדי לקבוע את מיקום המעבר של עורק הכסל הפנימי, משתמשים בשכמייה. במרחק של כ-30 מ"מ ממנו, חוצה את קו הגבול עורק הכסל הפנימי, היורד אל חלל האגן הקטן עם השופכן לאורך מפרק העצה. כדי לקשור את עורק הכסל הפנימי, מפרקים את הצפק האחורי מהצוק כלפי מטה והחוצה, לאחר מכן מפרידים את עורק הכסל המשותף בבוטות באמצעות פינצטה ובדיקה מחורצת, ובירידה לאורכו, מקום החלוקה שלו לחלק החיצוני וה נמצא עורקי הכסל הפנימיים. מעל המקום הזה נמתח מלמעלה למטה ומחוץ לפנים גדיל קל של השופכן, שקל לזהות על ידי צבע ורוד, היכולת להתכווץ (פריסטלטיזציה) בעת נגיעה ולהשמיע צליל קופץ אופייני בעת החלקה מהאצבעות. השופכן נסוג מדיאלית, ועורק הכסל הפנימי משותק מקרום רקמת החיבור, קשור ב-catgut או lavsan ligature, המובא מתחת לכלי באמצעות מחט דשאן קהה.

יש להחדיר את מחט הדשאן בזהירות רבה כדי לא לפגוע בוריד הכסל הפנימי הנלווה בקצהו, העובר במקום זה בצד ומתחת לעורק בעל אותו השם. רצוי ליישם את הקשירה במרחק של 15-20 מ"מ ממקום החלוקה של עורק הכסל המשותף לשני ענפים. זה בטוח יותר אם לא כל עורק הכסל הפנימי קשור, אלא רק הענף הקדמי שלו, אבל הבידוד וההשחלה שלו מתחתיו קשים הרבה יותר מבחינה טכנית מקשירת הגזע הראשי. לאחר הכנסת הקשירה מתחת לעורק הכסל הפנימי, מחט דשאן נמשכת לאחור, והחוט נקשר.

לאחר מכן, הרופא הנוכח בניתוח בודק את פעימת העורקים עבור גפיים תחתונות. אם יש פעימה, אז העורק הכסל הפנימי הוא מהודק וניתן לקשור קשר שני; אם אין פעימה, אז עורק הכסל החיצוני קשור, ולכן יש להתיר את הקשר הראשון ולחפש שוב את העורק הכסל הפנימי.

דימום מתמשך לאחר קשירת עורק הכסל נובע מתפקודם של שלושה זוגות אנסטומוזות:

• בין העורקים הכסל-מותני המשתרע מהגזע האחורי של העורק הכסל הפנימי לבין העורקים המותניים המסתעפים מאבי העורקים הבטן;
• בין עורקי הקודש הצדדיים והחציוניים (הראשון יוצא מהגזע האחורי של עורק הכסל הפנימי, והשני הוא ענף לא מזווג של אבי העורקים הבטן);
• בין עורק פי הטבעת האמצעי, שהוא ענף של עורק הכסל הפנימי, לבין עורק פי הטבעת העליון, שמקורו בעורק המזנטרי התחתון.

עם קשירה נכונה של עורק הכסל הפנימי, שני הזוגות הראשונים של אנסטומוז מתפקדים, ומספקים אספקת דם מספקת לרחם. הזוג השלישי מחובר רק במקרה של קשירה נמוכה במידה מספקת של העורק הכסל הפנימי. דו-צדדיות קפדנית של האנסטומוזות מאפשרת קשירה חד-צדדית של העורק הכסל הפנימי במקרה של קרע של הרחם ופגיעה בכלי שלו בצד אחד. A.T. Bunin ו-A.L. Gorbunov (1990) מאמינים שכאשר עורק הכסל הפנימי מקושר, הדם חודר לומן דרך האנסטומוזות של העורקים הכסל-מותני והצדדי, שבהם זרימת הדם הופכת הפוכה. לאחר קשירת עורק הכסל הפנימי, האנסטומוזות מתחילות מיד לתפקד, אך הדם העובר דרך כלי דם קטנים מאבד את תכונותיו הריאולוגיות העורקיות ומתקרב לוורידים במאפייניו. בתקופה שלאחר הניתוח, מערכת האנסטומוז מספקת אספקת דם מספקת לרחם, המספיקה להתפתחות תקינה של ההריון הבא.

מניעת דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה:

טיפול בזמן והולם במחלות וסיבוכים דלקתיים לאחר התערבויות גינקולוגיות כירורגיות.

ניהול רציונלי של הריון, מניעה וטיפול בסיבוכים. בעת רישום אישה בהריון במרפאה לפני לידה, יש צורך לזהות קבוצת סיכון גבוהה לאפשרות של דימום.

יש לבצע בדיקה מלאה באמצעות שיטות מחקר אינסטרומנטליות מודרניות (אולטרסאונד, דופלר, הערכה תפקודית סונוגרפית של מצב מערכת העובר, CTG) ושיטות מחקר מעבדתיות, כמו גם ייעוץ לנשים הרות עם מומחים קשורים.

במהלך ההריון, יש צורך לשמר את המהלך הפיזיולוגי של תהליך ההריון.

נשים בסיכון לדימום פעולות מניעהעל בסיס אמבולטורי, הם מורכבים מארגון משטר רציונלי של מנוחה ותזונה, ביצוע הליכים לשיפור הבריאות שמטרתם להגביר את היציבות הנוירו-פסיכית והפיזית של הגוף. כל זה תורם למהלך החיובי של ההריון, הלידה והתקופה שלאחר הלידה. אין להזניח את השיטה של ​​הכנה פיזיופסיכופרופילקטית של אישה ללידה.

במהלך ההיריון מתבצע מעקב קפדני אחר אופי מהלכו, הפרות אפשריות מזוהות ומבוטלות בזמן.

כל קבוצות הסיכון בהריון להתפתחות דימום לאחר לידה לצורך יישום השלב הסופי של הכנה מקיפה לפני הלידה 2-3 שבועות לפני הלידה צריכות להתאשפז בבית חולים בו מפותחת תוכנית ברורה לניהול הלידה ובדיקה נוספת מתאימה של האישה ההרה מבוצעת.

במהלך הבדיקה, מוערך מצב הקומפלקס של העובר. שימוש באולטרסאונד ללימוד מצב תפקודיעובר, לקבוע את מיקום השליה, המבנה והגודל שלה. תשומת לב רצינית ערב הלידה ראויה להערכה של מצב מערכת הדימום של המטופל. כמו כן, יש להכין מראש רכיבי דם לעירוי אפשרי, בשיטות של תרומה אוטומטית. בבית חולים יש צורך לבחור קבוצת נשים הרות לביצוע ניתוח קיסרי באופן מתוכנן.

כדי להכין את הגוף ללידה, למנוע חריגות בלידה ולמנוע איבוד דם מוגבר קרוב יותר לתאריך הלידה הצפוי, יש צורך להכין את הגוף ללידה, לרבות בעזרת תכשירי פרוסטגלנדין E2.

ניהול לידה מוסמך עם הערכה אמינה של המצב המיילדותי, ויסות אופטימלי של הלידה, הרדמה מספקת (כאב ממושך מדלדל את כוחות המילואים של הגוף ומשבשים את תפקוד ההתכווצות של הרחם).

כל הלידות צריכות להתבצע במעקב לבבי.

בתהליך ביצוע הלידה בתעלת הלידה הטבעית, יש צורך לעקוב אחר:

• אופי הפעילות המתכווצת של הרחם;
• התאמת גודל החלק המציג של העובר ואגן האם;
• התקדמות החלק המציג של העובר בהתאם למישורי האגן בשלבים שונים של הלידה;
• מצב העובר.

אם מתרחשות חריגות בפעילות העבודה, יש לבטלן בזמן, ואם אין השפעה, יש לפתור את הנושא לטובת לידה אופרטיבית על פי אינדיקציות רלוונטיות במקרי חירום.

יש לרשום את כל התרופות הרחמיות בצורה מובחנת ובהתאם לאינדיקציות. במקרה זה, החולה חייב להיות מתחת בקרה קפדניתרופאים וצוות רפואי.

ניהול נכון של תקופות לאחר לידה ואחרי לידה עם שימוש בזמן בתרופות רחמיות, כולל מתילרגומטרין ואוקסיטוצין.

בסוף השלב השני של הלידה, 1.0 מ"ל של methylergometrine מנוהל תוך ורידי.

לאחר לידת התינוק, שלפוחית ​​השתן מתרוקנת באמצעות קטטר.

ניטור קפדני של המטופל בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

כאשר מופיעים הסימנים הראשונים של דימום, יש צורך להקפיד על שלב האמצעים למאבק בדימום. גורם חשוב במתן טיפול יעיל לדימום מסיבי הוא חלוקה ברורה וספציפית של אחריות תפקודית בין כל הצוות הרפואי במחלקה המיילדותית. כל המוסדות המיילדותיים צריכים להחזיק במלאי מספיק של רכיבי דם ותחליפי דם לטיפול הולם בעירוי עירוי.

לאילו רופאים יש לפנות אם יש לך דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

אתה מודאג ממשהו? רוצה לדעת מידע מפורט יותר על דימומים בלידה לאחר לידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה, הגורמים, התסמינים, דרכי הטיפול והמניעה, מהלך המחלה והתזונה לאחריה? או שצריך בדיקה? אתה יכול לקבוע תור לרופא- מרפאה יוֹרוֹמַעבָּדָהתמיד בצד שלך! מיטב הרופאים יבחנו אותך, ילמדו סימנים חיצונייםולעזור לזהות את המחלה לפי תסמינים, לייעץ לך ולספק את הסיוע הדרוש ולבצע אבחנה. אתה גם יכול להתקשר לרופא בבית. מרפאה יוֹרוֹמַעבָּדָהפתוח עבורכם מסביב לשעון.

כיצד ליצור קשר עם המרפאה:
טלפון של המרפאה שלנו בקייב: (+38 044) 206-20-00 (רב ערוצים). מזכירת המרפאה תבחר יום ושעה נוחים לביקור אצל הרופא. הקואורדינטות והכיוונים שלנו מצוינים

דימום לאחר הלידה (בשלב השלישי של הצירים) ובתקופות המוקדמות שלאחר הלידהעלול להתרחש כתוצאה מהפרה של תהליכי ההפרדה של השליה והקצאת השליה, ירידה בפעילות ההתכווצות של השריר (היפו-אטוניה של הרחם), פציעות טראומטיות של תעלת הלידה, הפרעות במערכת ההמו-קרישה.

איבוד דם של עד 0.5% ממשקל הגוף נחשב מקובל מבחינה פיזיולוגית במהלך הלידה. נפח איבוד הדם הגבוה ממדד זה צריך להיחשב פתולוגי, ואיבוד דם של 1% או יותר נחשב מסיבי. איבוד דם קריטי - 30 מ"ל לכל ק"ג משקל גוף.

דימום היפוטוניעקב מצב כזה של הרחם, בו יש ירידה משמעותית בטונוס שלו וירידה משמעותית בכיווץ ובעוררות. עם תת לחץ דם של הרחם, השריר הרחם מגיב בצורה לא מספקת לעוצמת הגירוי להשפעות מכניות, פיזיות ותרופתיות. במקרה זה, ייתכנו תקופות של ירידה לסירוגין ושיקום טונוס הרחם.

דימום אטוניהיא תוצאה של אובדן מוחלט של הטונוס, תפקוד התכווצות ועוררות של המבנים הנוירו-שריריים של השריר, הנמצאים במצב של שיתוק. יחד עם זאת, המיומטריום אינו מסוגל לספק דימום דימום לאחר לידה מספיק.

עם זאת, מנקודת מבט קלינית, החלוקה של דימום לאחר לידה להיפוטוני ולאטוני צריכה להיחשב מותנית, שכן טקטיקות רפואיות תלויות בעיקר לא באיזה סוג של דימום מדובר, אלא בעוצמת איבוד הדם, בקצב הדימום, היעילות של טיפול שמרני, פיתוח DIC.

מה מעורר דימום בתקופות שלאחר הלידה ובתקופות מוקדמות שלאחר הלידה

למרות שדימום היפוטוני תמיד מתפתח פתאום, זה לא יכול להיחשב בלתי צפוי, שכן גורמי סיכון מסוימים להתפתחות סיבוך זה מזוהים בכל תצפית קלינית ספציפית.

• פיזיולוגיה של דימום לאחר לידה

סוג ההמוכוריאלי של השליה קובע מראש את הנפח הפיזיולוגי של איבוד הדם לאחר הפרדת השליה בשלב השלישי של הלידה. נפח דם זה מתאים לנפח החלל הבין-דבעי, אינו עולה על 0.5% ממשקל גופה של האישה (300-400 מ"ל דם) ואינו משפיע לרעה על מצב הלידה.

לאחר הפרדת השליה, נפתח אתר תת-שליה עצום, בעל כלי דם בשפע (150-200 עורקים ספירליים), מה שיוצר סיכון ממשי לאובדן מהיר של נפח גדול של דם. דימום לאחר לידה ברחם מסופק הן על ידי התכווצות של מרכיבי השריר החלק של השריר והיווצרות פקקת בכלי מקום השליה.

נסיגה אינטנסיבית של סיבי השריר של הרחם לאחר היפרדות השליה בתקופה שלאחר הלידה תורמת לדחיסה, פיתול ומשיכה של העורקים הספירליים לתוך השריר. במקביל, מתחיל תהליך הפקקת, שהתפתחותו מתאפשרת על ידי הפעלת גורמי קרישה של טסיות דם ופלזמה, והשפעת מרכיבי הביצית העוברית על תהליך ההמוקרישה.

בתחילת היווצרות פקקת, קרישים רופפים קשורים באופן רופף לכלי. הם נקרעים בקלות ונשטפים החוצה על ידי זרימת הדם עם התפתחות של תת לחץ דם ברחם. דימום אמין מושג 2-3 שעות לאחר היווצרות פקקי פיברין צפופים ואלסטיים, מחוברים היטב לדופן כלי הדם וסוגרים את הפגמים שלהם, מה שמפחית משמעותית את הסיכון לדימום במקרה של ירידה בטונוס הרחם. לאחר היווצרותם של פקקים כאלה, הסיכון לדימום פוחת עם ירידה בטון השריר.

לכן, הפרה מבודדת או משולבת של מרכיבי הדימום המוצגים עלולה להוביל להתפתחות דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה.

• הפרעות דימום לאחר לידה

הפרות במערכת ההמוקרישה עשויות לנבוע מ:

• שינויים לפני ההריון בדימום;
• הפרעות של דימום דם עקב סיבוכים של הריון ולידה (מוות טרום לידתי של העובר והחזקתו הממושכת ברחם, רעלת הריון, ניתוק מוקדם של השליה).

הפרות של התכווצות השריר, המובילות לדימום היפו-אטוני, קשורות לסיבות שונות ויכולות להתרחש הן לפני תחילת הלידה והן במהלך הלידה.

בנוסף, ניתן לחלק באופן מותנה את כל גורמי הסיכון להתפתחות תת לחץ דם ברחם לארבע קבוצות.

• גורמים הנובעים ממאפייני המצב הסוציו-ביולוגי של החולה (גיל, מצב סוציו-אקונומי, מקצוע, התמכרויות והרגלים).
• גורמים הנגרמים על רקע טרום חולי של אישה בהריון.
• גורמים הנובעים מהמוזרויות של הקורס וסיבוכים של הריון זה.
• גורמים הקשורים למהלך ולסיבוכים של לידות אלו.

לכן, ניתן להתייחס לתנאים הבאים להפחתת טונוס הרחם עוד לפני תחילת הלידה:

• גיל 30 ומעלה הוא המאוים ביותר על ידי יתר לחץ דם ברחם, במיוחד עבור נשים בטלניות.
• התפתחות של דימום לאחר לידה אצל סטודנטיות מוקל על ידי מתח נפשי גדול, מתח רגשי ומתח יתר.
• לשוויון הלידה אין השפעה מכרעת על תדירות הדימום היפוטוני, שכן אובדן דם פתולוגי אצל נשים ראשוניות ראשוניות מצוי בתדירות גבוהה כמו אצל נשים מרובות.
• הפרה של תפקוד מערכת העצבים, טונוס כלי הדם, איזון אנדוקריני, הומאוסטזיס של מלח מים (בצקת שריר השריר) עקב מחלות חוץ-גניטליות שונות (נוכחות או החמרה של מחלות דלקתיות; פתולוגיה של מערכת הלב וכלי הדם, הסימפונות הריאה; מחלות כליות, כבד , מחלת בלוטת התריס, סוכרת סוכר), מחלות גינקולוגיות, אנדוקרינופתיות, הפרעות בחילוף החומרים בשומן וכו'.
• שינויים דיסטרופיים, ציקטריאליים, דלקתיים במיומטריום, שגרמו להחלפת חלק ניכר מרקמת השריר של הרחם ברקמת חיבור, עקב סיבוכים לאחר לידות והפלות קודמות, ניתוחים ברחם (נוכחות צלקת ברחם ), תהליך דלקתי כרוני ואקוטי, גידולים של הרחם (שרירנים ברחם).
• אי ספיקה של המנגנון העצבי-שרירי של הרחם על רקע אינפנטיליזם, חריגות בהתפתחות הרחם, תת-תפקוד של השחלות.
• סיבוכים של הריון זה: מצג עכוז של העובר, FPI, הפלה מאוימת, מצג או מיקום נמוך של השליה. צורות חמורות של רעלת הריון מאוחרת מלוות תמיד בהיפופרוטינמיה, עלייה בחדירות של דופן כלי הדם, שטפי דם נרחבים ברקמות ובאיברים פנימיים. לפיכך, דימום היפוטוני חמור בשילוב עם רעלת הריון הוא סיבת המוות ב-36% מהנשים בלידה.
• מתיחת יתר של הרחם עקב עובר גדול, הריון מרובה עוברים, פוליהידרמניוס.

הגורמים השכיחים ביותר לתפקוד לקוי של שריר השריר, הנובעים או מחמירים במהלך הלידה, הם הבאים.

דלדול של המנגנון העצבי-שרירי של שריר השריר עקב:

• פעילות לידה אינטנסיבית מדי (לידה מהירה ומהירה);
• חוסר קואורדינציה בפעילות העבודה;
• מהלך ממושך של לידה (חולשה של פעילות העבודה);
• מתן לא הגיוני של תרופות רחמיות (אוקסיטוצין).

ידוע כי במינונים טיפוליים, האוקסיטוצין גורם להתכווצויות קצרות טווח, קצביות של הגוף וקרקעית הרחם, אינו משפיע באופן משמעותי על הטונוס של מקטע הרחם התחתון, ונהרס במהירות על ידי אוקסיטוצינאז. בהקשר זה, כדי לשמור על פעילות ההתכווצות של הרחם, נדרשת טפטוף תוך ורידי לטווח ארוך.

שימוש ארוך טווח באוקסיטוצין לצורך זירוז לידה וגירוי לידה יכול להוביל לחסימה של המנגנון העצבי-שרירי של הרחם, וכתוצאה מכך לאטוניה שלו ועמידות נוספת לגורמים המעוררים התכווצויות שריר השריר. הסיכון לתסחיף מי שפיר עולה. ההשפעה המעוררת של אוקסיטוצין בולטת פחות בנשים מרובות נשים ונשים בלידה מעל גיל 30. במקביל, נרשמה רגישות יתר לאוקסיטוצין בחולים עם סוכרת ופתולוגיה של האזור הדיאנצפלי.

מסירה אופרטיבית. תדירות הדימום היפוטוני לאחר לידה ניתוחית גבוהה פי 3-5 מאשר לאחר לידה נרתיקית. במקרה זה, דימום היפוטוני לאחר לידה ניתוחית יכול לנבוע מסיבות שונות:

• סיבוכים ומחלות שגרמו ללידה ניתוחית (לידה חלשה, שליה, רעלת הריון, מחלות סומטיות, אגן צר קלינית, חריגות בלידה);
• גורמי לחץ בקשר לניתוח;
• השפעת משככי כאבים המפחיתים את הטון של השריר.

יש לציין כי לידה ניתוחית לא רק מגבירה את הסיכון לדימום היפוטוני, אלא גם יוצרת תנאים מוקדמים להתרחשות של הלם דימומי.

התבוסה של המנגנון העצבי-שרירי של שריר השריר כתוצאה מכניסה למערכת כלי הדם של הרחם של חומרים טרומבופלסטיים עם אלמנטים של ביצית העובר (שליה, ממברנות, מי שפיר) או תוצרים של התהליך הזיהומי (chorioamnionitis). במקרים מסוימים, לתמונה הקלינית הנגרמת מתסחיף מי שפיר, chorioamnionitis, היפוקסיה ופתולוגיות אחרות עשויה להיות אופי מחוק, הפסול ומתבטאת בעיקר בדימום היפוטוני.

שימוש בתרופות במהלך הלידה המפחיתות את הטונוס של שריר המיומטריום (משככי כאבים, תרופות הרגעה ויתר לחץ דם, טוקוליטים, תרופות הרגעה). יש לציין כי כאשר רושמים תרופות אלו ואחרות במהלך הלידה, ככלל, לא תמיד נלקחת בחשבון השפעתן המרגיעה על טונוס שריר השריר.

בתקופה שלאחר הלידה ובתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, ירידה בתפקוד השרירני בשאר הנסיבות המפורטות לעיל יכולה להיגרם על ידי:

• ניהול מחוספס ומאולץ של התקופה שלאחר הלידה והתקופה שלאחר הלידה המוקדמת;
• התקשרות צפופה או עלייה של השליה;
• עיכוב בחלל הרחם של חלקי השליה.

דימום היפוטוני ואטוני יכול להיגרם משילוב של כמה מהסיבות לעיל. ואז הדימום מקבל את האופי האדיר ביותר.

בנוסף לגורמי הסיכון המפורטים להתפתחות דימום היפוטוני, קודמים להופעתם גם מספר ליקויים בניהול נשים הרות בסיכון, הן במרפאה לפני לידה והן בבית החולים ליולדות.

יש לשקול תנאים מוקדמים מסבכים בלידה להתפתחות דימום היפוטוני:

• חוסר קואורדינציה בפעילות העבודה (יותר מ-1/4 מהתצפיות);
• חולשה של פעילות העבודה (עד 1/5 מהתצפיות);
• גורמים המובילים למתיחת יתר של הרחם (עובר גדול, פוליהידרמניוס, הריונות מרובים) - עד 1/3 מהתצפיות;
• טראומטיות גבוהה של תעלת הלידה (עד 90% מהמקרים).

הדעה לגבי הבלתי נמנע של מוות בדימום מיילדותי היא שגויה עמוקה. בכל אחד מהמקרים, ישנן מספר טעויות טקטיות הניתנות למניעה הקשורות בהסתכלות לא מספקת וטיפול בטרם עת ולא הולם. השגיאות העיקריות המובילות למוות של חולים מדימום היפוטוני הן הבאות:

• בדיקה לא מלאה;
• הערכת חסר של מצבו של המטופל;
• טיפול נמרץ לא מספק;
• מילוי מאוחר ולא מספק של איבוד דם;
• אובדן זמן בעת ​​שימוש בשיטות שמרניות לא יעילות לעצירת דימום (לעתים קרובות שוב ושוב), וכתוצאה מכך - ניתוח מאוחר - הסרת הרחם;
• הפרה של טכניקת הניתוח (פעולה לטווח ארוך, פגיעה באיברים שכנים).

פתוגנזה (מה קורה?) במהלך דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה

דימום היפוטוני או אטוני, ככלל, מתפתח בנוכחות שינויים מורפולוגיים מסוימים ברחם הקודמים לסיבוך זה.

בדיקה היסטולוגית של תכשירי רחם שהוסרו עקב דימום היפוטוני, כמעט בכל המקרים, ישנם סימנים לאנמיה חריפה לאחר אובדן דם מסיבי, המאופיינים בחיוורון וקהות שריר השריר, נוכחות של כלי דם פעורים מורחבים בחדות, היעדר של תאי דם בהם, או נוכחות של הצטברויות לויקוציטים עקב חלוקה מחדש של הדם.

במספר לא מבוטל של תכשירים (47.7%), זוהתה גדילה פתולוגית של כווריונים. במקביל, בין סיבי השריר נמצאו וילי כוריוני מכוסים באפיתל סינציטי ותאים בודדים של אפיתל כוריוני. בתגובה להחדרת יסודות כוריון הזרים לרקמת השריר, מתרחשת חדירת לימפוציטית בשכבת רקמת החיבור.

תוצאות מחקרים מורפולוגיים מצביעות על כך שבמספר רב של מקרים, תת לחץ דם ברחם מתפקד, וניתן היה למנוע דימום. עם זאת, כתוצאה מניהול לידה טראומטי, גירוי לידה ממושך, חוזר על עצמו

כניסה ידנית לרחם לאחר הלידה, עיסוי אינטנסיבי של "הרחם על האגרוף" בין סיבי השריר, יש מספר רב של אריתרוציטים עם אלמנטים של הספגה דימומית, מיקרו-קרעים מרובים של דופן הרחם, מה שמפחית את התכווצות השריר.

Chorioamnionitis או endomyometritis במהלך הלידה, שנמצאת ב-1/3 מהתצפיות, משפיעה לרעה ביותר על התכווצות הרחם. בין השכבות הממוקמות בצורה שגויה של סיבי השריר ברקמת החיבור הבצקתית, מצוינת חדירת לימפוציטים בשפע.

שינויים אופייניים הם גם נפיחות בצקת של סיבי שריר והתרופפות בצקת של רקמת הביניים. הקביעות של שינויים אלו מעידה על תפקידם בהידרדרות של התכווצות הרחם. שינויים אלו הם לרוב תוצאה של היסטוריה של מחלות מיילדות וגינקולוגיות, מחלות סומטיות, רעלת הריון, המובילות להתפתחות דימום היפוטוני.

כתוצאה מכך, לעתים קרובות תפקוד התכווצות נחות של הרחם נובע מהפרעות מורפולוגיות של השריר, אשר התעוררו כתוצאה מהתהליכים הדלקתיים המועברים ומהמהלך הפתולוגי של הריון זה.

ורק במקרים בודדים מתפתח דימום היפוטוני עקב מחלות אורגניות של הרחם - ריבוי שרירנים, אנדומטריוזיס נרחב.

תסמינים של דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה

דימום לאחר מכן

יתר לחץ דם של הרחם מתחיל לרוב כבר בתקופה שלאחר הלידה, אשר במקביל יש לו מהלך ארוך יותר. לרוב, ב-10-15 הדקות הראשונות לאחר לידת העובר, אין התכווצויות אינטנסיביות של הרחם. בבדיקה חיצונית, הרחם רופס. הגבול העליון שלו הוא בגובה הטבור או הרבה יותר גבוה. יש להדגיש כי התכווצויות איטיות וחלשות של הרחם עם יתר לחץ הדם שלו אינן יוצרות את התנאים המתאימים לנסיגת סיבי השריר ולהיפרדות מהירה של השליה.

דימום בתקופה זו מתרחש אם יש הפרדה חלקית או מלאה של השליה. עם זאת, זה בדרך כלל לא קבוע. הדם מופרש במנות קטנות, לרוב עם קרישים. כאשר השליה נפרדת, חלקי הדם הראשונים מצטברים בחלל הרחם ובנרתיק, ויוצרים קרישים שאינם משתחררים עקב פעילות ההתכווצות החלשה של הרחם. הצטברות כזו של דם ברחם ובנרתיק עלולה ליצור לרוב רושם שווא שאין דימום, וכתוצאה מכך ניתן להתחיל באיחור באמצעים טיפוליים מתאימים.

במקרים מסוימים, דימום בתקופה שלאחר הלידה עשוי לנבוע מעצירה של השליה המופרדת עקב הפרה של חלקה בקרנת הרחם או עווית צוואר הרחם.

עווית של צוואר הרחם מתרחשת עקב התגובה הפתולוגית של החלוקה הסימפתטית של מקלעת עצב האגן בתגובה לטראומה לתעלת הלידה. הנוכחות של השליה בחלל הרחם עם התרגשות תקינה של המנגנון העצבי-שרירי שלה מובילה להתכווצויות מוגברות, ואם יש מכשול לשחרור הלידה לאחר הלידה בגלל עווית צוואר הרחם, אז מתרחש דימום. הסרת עווית של צוואר הרחם אפשרית על ידי שימוש בתרופות נוגדות עוויתות, ולאחר מכן שחרור השליה. אחרת, יש לבצע חילוץ ידני של השליה עם עדכון של הרחם לאחר הלידה בהרדמה.

הפרעות ביציאת השליה נובעות לרוב ממניפולציות בלתי סבירות וגסות עם הרחם במהלך ניסיון מוקדם לשחרר את השליה או לאחר מתן מינונים גדולים של תרופות רחמיות.

דימום עקב התקשרות לא תקינה של השליה

ה-decidua היא שכבה תפקודית של רירית הרחם שהשתנתה במהלך ההריון, ובתמורה מורכבת מהבסיס (הנמצא מתחת לביצית העובר המושתלת), הקפסולרית (מכסה את הביצית העוברית) והפריאטלית (שאר ה-decidua המצפה את חלל הרחם) מקטעים.

ה-decidua basalis מחולק לשכבות קומפקטיות וספוגיות. הצלחת הבסיסית של השליה נוצרת מהשכבה הקומפקטית הממוקמת קרוב יותר לכוריון ולציטוטרופובלסט של הווילי. villi נפרדים של chorion (anchor villi) חודרים את השכבה הספוגית, שם הם מקובעים. עם ההפרדה הפיזיולוגית של השליה, היא מופרדת מדופן הרחם בגובה השכבה הספוגית.

הפרת ההפרדה של השליה נובעת לרוב מהחיבור הצפוף שלה או עלייה, ובמקרים נדירים יותר, צמיחה ונביטה. מצבים פתולוגיים אלו מבוססים על שינוי בולט במבנה השכבה הספוגית של ה-basal decidua, או היעדרה חלקי או מלא.

שינויים פתולוגיים בשכבה הספוגית עשויים לנבוע מ:

• תהליכים דלקתיים קודמים ברחם לאחר לידה והפלה, נגעים ספציפיים של אנדומטריום (שחפת, זיבה וכו');
• היפוטרופיה או ניוון של רירית הרחם לאחר התערבויות כירורגיות (ניתוח קיסרי, כריתת שריר שריר שמרנית, ריפוי של הרחם, הפרדה ידנית של השליה בלידות קודמות).

כמו כן, ניתן להשתיל ביצית עוברית באזורים עם היפוטרופיה פיזיולוגית של רירית הרחם (באיסטמוס ובצוואר הרחם). הסבירות להתקשרות פתולוגית של השליה עולה עם מומים של הרחם (מחיצת הרחם), כמו גם בנוכחות של בלוטות מיומטיות תת-ריריות.

לרוב, יש התקשרות צפופה של השליה (שליה adhaerens), כאשר הווילי הכוריוניים מתמזגים היטב עם השכבה הספוגית הלא מפותחת שהשתנתה פתולוגית של ה-basal decidua, מה שמוביל להפרה של ההפרדה של השליה.

להבחין בהתקשרות צפופה חלקית של השליה (שליה adhaerens partialis), כאשר רק לאונות בודדות יש אופי פתולוגי של התקשרות. פחות שכיח היא התקשרות צפופה מלאה של השליה (שליה adhaerens totalis) - על פני כל שטח אתר השליה.

שליה אקרטה (שליה accreta) נובעת מהיעדר חלקי או מלא של השכבה הספוגית של הדcidua עקב תהליכים אטרופיים באנדומטריום. במקרה זה, ה-chorion villi צמודים ישירות לקרום השרירי או לפעמים חודרים לעוביו. יש תוספת שליה חלקית (שליה accreta partialis) ותוספת שלמה (שליה accreta totalis).

הרבה פחות שכיחים הם סיבוכים אימתניים כמו גדילה של וילי (שליה אינקרטיה), כאשר וילי כוריוני חודרים לתוך השריר ומשבשים את המבנה שלו, ונביטה (שליית פרקרטה) של וילי לתוך שריר המיון לעומק ניכר, עד לפריטוניום הקרביים.

עם סיבוכים אלה, התמונה הקלינית של תהליך ההפרדה של השליה בשלב השלישי של הלידה תלויה במידת ובאופי (שלם או חלקי) של הפרת השליה.

עם התקשרות צפופה חלקית של השליה ועם הצטברות חלקית של השליה עקב הפרדה מקוטעת ולא אחידה שלה, תמיד מתרחש דימום, שמתחיל מרגע ההפרדה של אזורים מחוברים רגילים של השליה. מידת הדימום תלויה בהפרה של תפקוד ההתכווצות של הרחם במקום ההתקשרות של השליה, שכן חלק מהשריר המיומטריום בהקרנה של חלקי השליה הבלתי נפרדים ובאזורי הרחם שמסביב אינו מתכווץ. במידה הנכונה, כפי שנדרש כדי לעצור את הדימום. מידת ההיחלשות של ההתכווצות משתנה מאוד, מה שקובע את מרפאת הדימום.

פעילות ההתכווצות של הרחם מחוץ לאתר ההתקשרות של השליה נשמרת לרוב ברמה מספקת, וכתוצאה מכך דימום במשך זמן רב יחסית עשוי להיות חסר משמעות. אצל חלק מהנשים לידות, הפרה של התכווצות שריר השריר יכולה להתפשט לכל הרחם, ולגרום לו להיפו- או אטוניה.

עם התקשרות צפופה מלאה של השליה והגדלה מלאה של השליה והיעדר הפרידה האלימה שלה מדופן הרחם, דימום אינו מתרחש, שכן שלמות החלל הבין-דבעי אינו מופר.

אבחנה מבדלת של צורות פתולוגיות שונות של התקשרות שליה אפשרית רק במהלך ההפרדה הידנית שלה. בנוסף, יש להבדיל בין מצבים פתולוגיים אלו לבין ההתקשרות הרגילה של השליה בזווית החצוצרות של הרחם הדו-קרני והכפול.

עם התקשרות צפופה של השליה, ככלל, תמיד ניתן להפריד לחלוטין ולהסיר את כל אונות השליה ביד ולעצור את הדימום.

במקרה של שליה אקרטה, כאשר מנסים לייצר את ההפרדה הידנית שלה, מתרחש דימום רב. השליה נקרעת לחתיכות, היא לא מופרדת לגמרי מדופן הרחם, חלק מאונות השליה נשאר על דופן הרחם. דימום אטוני מתפתח במהירות, הלם דימומי, DIC. במקרה זה, רק הסרת הרחם אפשרית כדי לעצור את הדימום. יציאה דומה ממצב זה אפשרית גם עם גדילה ונביטה של ​​villi לתוך עובי השריר.

דימום עקב החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם

בהתגלמות אחת, דימום לאחר לידה, שמתחיל, ככלל, מיד לאחר שחרור השליה, עשוי להיות עקב עיכוב של חלקיו בחלל הרחם. אלו עשויות להיות אונות שליה, חלקים מהממברנה המונעים את התכווצות הרחם הרגילה. הסיבה לעיכוב של חלקים מהלידה שלאחר הלידה היא לרוב הצטברות חלקית של השליה, כמו גם ניהול לא נכון של השלב השלישי של הלידה. עם בדיקה יסודית של השליה לאחר הלידה, לרוב, ללא קושי רב, מתגלה פגם ברקמות השליה, ממברנות, נוכחות של כלי קרוע הממוקמים לאורך קצה השליה. זיהוי פגמים כאלה או אפילו ספק לגבי שלמות השליה מהווה אינדיקציה לבדיקה ידנית דחופה של הרחם לאחר הלידה עם הוצאת תכולתו. פעולה זו מתבצעת גם אם אין דימום עם פגם בשליה, שכן הוא בהחלט יופיע בהמשך.

זה לא מקובל לבצע curettage של חלל הרחם, פעולה זו היא טראומטית מאוד ומשבשת את תהליכי היווצרות הפקקת בכלי אתר השליה.

דימום היפו-אטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

ברוב התצפיות בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, הדימום מתחיל כהיפוטוני, ורק מאוחר יותר מתפתחת אטוניה של הרחם.

אחד הקריטריונים הקליניים להבחנה בין דימום אטוני לדימום היפוטוני הוא יעילותם של אמצעים שמטרתם להגביר את הפעילות המתכווצת של השריר, או חוסר ההשפעה מהשימוש בהם. עם זאת, קריטריון כזה לא תמיד מאפשר להבהיר את מידת ההפרה של פעילות ההתכווצות של הרחם, שכן חוסר היעילות של טיפול שמרני עשוי לנבוע מהפרה חמורה של המוקרישה, אשר הופכת לגורם המוביל במספר של מקרים.

דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הוא לרוב תוצאה של תת לחץ דם מתמשך ברחם שנצפה בשלב השלישי של הלידה.

ניתן להבחין בין שתי גרסאות קליניות של תת לחץ דם ברחם בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

אופציה 1:

• דימום מההתחלה הוא שופע, מלווה באיבוד דם מסיבי;
• הרחם רופף, מגיב באיטיות להחדרת תרופות רחם ומניפולציות שמטרתן להגביר את ההתכווצות של הרחם;
• היפובולמיה מתקדמת במהירות;
• הלם דימומי ו-DIC מתפתחים;
• שינויים באיברים החיוניים של הלידה הופכים לבלתי הפיכים.

אפשרות 2:

• איבוד דם ראשוני קטן;
• מתרחש דימום חוזר (דם משתחרר במנות של 150-250 מ"ל), אשר מתחלפים עם אפיזודות של שיקום זמני של טונוס הרחם עם הפסקת או היחלשות הדימום בתגובה לטיפול שמרני;
• יש הסתגלות זמנית של הלידה לפיתוח היפובולמיה: לחץ הדם נשאר בגבולות הנורמליים, יש חיוורון של העור וטכיקרדיה קלה. לכן, עם אובדן דם גדול (1000 מ"ל או יותר) במשך זמן רב, הסימפטומים של אנמיה חריפה פחות בולטים, ואישה מתמודדת עם מצב זה טוב יותר מאשר עם אובדן דם מהיר באותה כמות או אפילו פחות, בעת קריסה יכול להתפתח מהר יותר ומתרחש מוות.

יש להדגיש כי מצבו של החולה תלוי לא רק בעוצמת ובמשך הדימום, אלא גם במצב הראשוני הכללי. אם כוחות הגוף של הלידה מותשים, והתגובתיות של הגוף מופחתת, אז אפילו עודף קל של הנורמה הפיזיולוגית של איבוד דם יכול לגרום לתמונה קלינית חמורה אם כבר הייתה ירידה ראשונית ב-BCC ( אנמיה, רעלת הריון, מחלות של מערכת הלב וכלי הדם, חילוף חומרים לקוי של שומן).

עם טיפול לא מספיק בתקופה הראשונית של תת לחץ דם ברחם, הפרות של פעילות ההתכווצות שלו מתקדמים, והתגובה לאמצעים טיפוליים נחלשת. במקביל, נפח ועוצמת איבוד הדם גדלים. בשלב מסוים הדימום מתגבר באופן משמעותי, מצבה של היולדת מחמיר, תסמיני ההלם הדימומי מתגברים במהירות ותסמונת DIC מצטרפת, ומגיעה במהרה לשלב ההיפוקואגולציה.

האינדיקטורים של מערכת ההמוקרישה משתנים בהתאם, המצביעים על צריכה בולטת של גורמי קרישה:

• מקטין את מספר הטסיות, את ריכוז הפיברינוגן, את הפעילות של פקטור VIII;
• צריכה מוגברת של פרותרומבין וזמן טרומבין;
• פעילות פיברינוליטית עולה;
• מופיעים תוצרי פירוק פיברין ופיברינוגן.

עם תת לחץ דם ראשוני קל וטיפול רציונלי, ניתן לעצור דימום היפוטוני תוך 20-30 דקות.

במקרה של תת לחץ דם חמור של הרחם והפרעות ראשוניות במערכת ההמוקרישה בשילוב עם DIC, משך הדימום עולה בהתאם והפרוגנוזה מחמירה עקב מורכבות הטיפול המשמעותית.

עם אטוניה, הרחם רך, רפוי, עם קווי מתאר מוגדרים בצורה גרועה. החלק התחתון של הרחם מגיע לתהליך ה-xiphoid. התסמין הקליני העיקרי הוא דימום מתמשך ורב. ככל שהשטח של אתר השליה גדול יותר, כך איבוד הדם במהלך האטוניה גדול יותר. הלם דימום מתפתח מהר מאוד, שסיבוכיו (אי ספיקת איברים מרובה) הם הגורם למוות.

בדיקה אנטומית פתולוגית מגלה אנמיה חריפה, שטפי דם מתחת לאנדוקרדיום, לעיתים שטפי דם משמעותיים באזור האגן, בצקות, שפע ואטלקטזיס של הריאות, שינויים דיסטרופיים ונקרוביוטיים בכבד ובכליות.

אבחנה מבדלת של דימום בתת לחץ דם ברחם צריכה להתבצע עם פציעות טראומטיות ברקמות תעלת הלידה. במקרה האחרון, ייצפה דימום (בעוצמה משתנה) עם רחם צפוף ומכווץ היטב. נזק קיים לרקמות תעלת הלידה מתגלה בבדיקה בעזרת מראות ומסלק כראוי בהרדמה מספקת.

טיפול בדימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה

ניהול מעקב לדימום

• יש צורך לדבוק בטקטיקות המצפה-אקטיביות של שמירה על תקופת הלידה שלאחר הלידה.
• משך הזמן הפיזיולוגי של התקופה שלאחר מכן לא יעלה על 20-30 דקות. לאחר זמן זה, ההסתברות להפרדה ספונטנית של השליה יורדת ל-2-3%, והאפשרות לדימום עולה באופן דרמטי.
• בזמן התפרצות הראש, לאישה הלידה מוזרק לווריד 1 מ"ל של מתילרגומטרין לכל 20 מ"ל של תמיסה של 40% גלוקוז.
• מתן תוך ורידי של מתילרגומטרין גורם להתכווצות נורמוטונית לטווח ארוך (תוך 2-3 שעות) של הרחם. במיילדות מודרנית, מתילרגומטרין היא התרופה המועדפת לטיפול תרופתי במהלך הלידה. זמן הכנסתו צריך להיות בקנה אחד עם רגע ריקון הרחם. הזרקה תוך שרירית של מתילרגומטרין למניעת ועצירת דימום אינה הגיונית עקב איבוד גורם הזמן, שכן התרופה מתחילה להיספג רק לאחר 10-20 דקות.
• בצע צנתור שלפוחית ​​השתן. במקרה זה, לעיתים קרובות יש עלייה בהתכווצות הרחם, המלווה בהפרדה של השליה ושחרור השליה.
• טפטוף תוך ורידי מתחיל להזריק 0.5 מ"ל של מתילרגומטרין יחד עם 2.5 IU של אוקסיטוצין ב-400 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%.
• במקביל, מתחילים טיפול עירוי כדי לפצות כראוי על אובדן דם פתולוגי.
• קבע את סימני ההפרדה של השליה.
• כאשר מופיעים סימני היפרדות של השליה, השליה מבודדת באחת מהשיטות המוכרות (אבולדזה, קרדה-לזרביץ').

זה לא מקובל לחזור ולהשתמש שוב ושוב בשיטות חיצוניות להפרשה של השליה, שכן זה מוביל להפרה בולטת של תפקוד ההתכווצות של הרחם ולהתפתחות דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה. בנוסף, עם החולשה של מנגנון הרצועה של הרחם ושאר השינויים האנטומיים שלו, שימוש גס בטכניקות כאלה עלול להוביל להסטת רחם, המלווה בהלם חמור.

• בהיעדר סימני היפרדות של השליה לאחר 15-20 דקות עם הכנסת תרופות רחמיות או בהעדר השפעת השימוש בשיטות חיצוניות לחילוץ השליה, יש צורך להפריד ידנית את השליה ולהסיר את שִׁליָה. הופעת דימום בהיעדר סימני היפרדות של השליה מהווה אינדיקציה להליך זה, ללא קשר לזמן שחלף לאחר לידת העובר.
• לאחר הפרדת השליה והסרת השליה, בודקים את הדפנות הפנימיות של הרחם כדי לא לכלול אונות נוספות, שאריות של רקמת שליה וממברנות. במקביל, מוסרים קרישי דם פריאטליים. הפרדה ידנית של השליה והפרדה של השליה, גם ללא איבוד דם גדול (איבוד דם ממוצע 400-500 מ"ל), מביאים לירידה ב-BCC בממוצע של 15-20%.
• אם מתגלים סימנים של הצטברות שליה, יש להפסיק מיד את ניסיונות ההפרדה ידנית. הטיפול היחיד בפתולוגיה זו הוא כריתת רחם.
• אם הטון של הרחם לאחר המניפולציה אינו משוחזר, סוכנים רחם מנוהלים בנוסף. לאחר התכווצות הרחם, מוציאים את היד מחלל הרחם.
• בתקופה שלאחר הניתוח עוקבים אחר מצב טונוס הרחם וממשיכים במתן תרופות רחמיות.

טיפול בדימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

הסימן העיקרי הקובע את תוצאת הלידה עם דימום היפוטוני לאחר לידה הוא נפח הדם שאבד. בין כל החולים עם דימום היפוטוני, נפח איבוד הדם מתחלק בעיקר באופן הבא. לרוב, זה נע בין 400 ל-600 מ"ל (עד 50% מהתצפיות), בתדירות נמוכה יותר - עד UZ של תצפיות, איבוד דם נע בין 600 ל-1500 מ"ל, ב-16-17% מהמקרים, איבוד הדם הוא מ-1500 עד 5000 מ"ל או יותר.

הטיפול בדימום היפוטוני מכוון בעיקר להשבת פעילות התכווצות מספקת של השרירנים על רקע טיפול עירוי-עירוי הולם. במידת האפשר, יש לקבוע את הסיבה לדימום היפוטוני.

המשימות העיקריות במאבק נגד דימום היפוטוני הן:

• עצירת הדימום המהירה ביותר;
• מניעת איבוד דם מסיבי;
• שחזור הגירעון של BCC;
• מניעת ירידה בלחץ הדם מתחת לרמה קריטית.

אם דימום היפוטוני מתרחש בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, יש צורך להקפיד על רצף ושלבים קפדניים של האמצעים שננקטו להפסקת הדימום.

התוכנית למאבק ביתר לחץ דם ברחם מורכבת משלושה שלבים. זה מיועד לדימום מתמשך, ואם הדימום הופסק בשלב מסוים, אזי התוכנית מוגבלת לשלב זה.

במה ראשונה.אם איבוד הדם עלה על 0.5% ממשקל הגוף (בממוצע 400-600 מ"ל), המשך לשלב הראשון של המאבק בדימום.

המשימות העיקריות של השלב הראשון:

• להפסיק דימום, מניעת איבוד דם נוסף;
• לספק טיפול עירוי הולם מבחינת זמן ונפח;
• לתיעוד מדויק של איבוד דם;
• לא לאפשר מחסור בפיצוי בגין איבוד דם של יותר מ-500 מ"ל.

מדדים של השלב הראשון של המאבק נגד דימום היפוטוני

• ריקון שלפוחית ​​השתן באמצעות קטטר.
• עיסוי חיצוני עדין במינון של הרחם למשך 20-30 שניות לאחר דקה 1 (במהלך העיסוי יש להימנע ממניפולציות גסות המובילות לזרימה מאסיבית של חומרים טרומבופלסטיים לזרם הדם של האם). עיסוי חיצוני של הרחם מתבצע באופן הבא: דרך דופן הבטן הקדמית מכוסה תחתית הרחם בכף יד ימין ומבוצעות תנועות עיסוי מעגליות ללא שימוש בכוח. הרחם הופך צפוף, קרישי דם שהצטברו ברחם ומונעים את התכווצותו מוסרים בלחיצה עדינה על תחתית הרחם וממשיכים בעיסוי עד לצמצום מוחלט של הרחם והדימום מפסיק. אם לאחר העיסוי הרחם אינו מתכווץ או מתכווץ ואז נרגע שוב, המשך לאמצעים נוספים.
• היפותרמיה מקומית (מריחת שקית קרח למשך 30-40 דקות במרווח של 20 דקות).
• ניקור/צנתור של הכלים העיקריים לטיפול בעירוי עירוי.
• הזרקת טפטוף לווריד של 0.5 מ"ל מתיל ארגומטרין עם 2.5 יחידות אוקסיטוצין ב-400 מ"ל תמיסת גלוקוז 5-10% בקצב של 35-40 טיפות/דקה.
• חידוש איבוד הדם בהתאם לנפחו ולתגובת הגוף.
• במקביל, מתבצעת בדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה. לאחר עיבוד איברי המין החיצוניים של הלידה וידיו של המנתח, בהרדמה כללית, עם יד מוחדרת לחלל הרחם, נבדקים דפנותיו כדי למנוע טראומה ושאריות מושהות של השליה; להסיר קרישי דם, במיוחד פריאטליים, מניעת התכווצות הרחם; לערוך ביקורת על שלמות דפנות הרחם; יש לשלול מום ברחם או גידול ברחם (צומת מיומטי הוא לרוב הגורם לדימום).

כל המניפולציות על הרחם חייבות להתבצע בזהירות. התערבויות גסות ברחם (עיסוי באגרוף) משבשות באופן משמעותי את תפקוד ההתכווצות שלו, מובילות להופעת שטפי דם נרחבים בעובי השריר ותורמות לכניסה של חומרים טרומבופלסטיים לזרם הדם, המשפיעים לרעה על מערכת הדימום. חשוב להעריך את פוטנציאל ההתכווצות של הרחם.

במחקר ידני מבוצעת בדיקה ביולוגית להתכווצות, בה מוזרק לווריד 1 מ"ל מתמיסה 0.02% של מתילרגומטרין. אם יש כיווץ יעיל שהרופא מרגיש בידו, תוצאת הטיפול נחשבת חיובית.

האפקטיביות של בדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה מופחתת באופן משמעותי בהתאם לעלייה במשך תקופת יתר לחץ הדם ברחם ונפח איבוד הדם. לכן, ניתוח זה מומלץ לבצע בשלב מוקדם של דימום היפוטוני, מיד לאחר הוכחה היעדר השפעת השימוש בחומרים רחמיים.

לבדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה יש ​​יתרון חשוב נוסף, שכן היא מאפשרת זיהוי בזמן של קרע ברחם, שבמקרים מסוימים יכול להיות מוסתר על ידי תמונה של דימום היפוטוני.

• בדיקת תעלת הלידה ותפירת כל הקרעים של צוואר הרחם, דפנות הנרתיק והפרינאום, אם יש. תפר רוחבי catgut ממוקם על הקיר האחורי של צוואר הרחם קרוב לאוס הפנימי.
• מתן תוך ורידי של קומפלקס ויטמין-אנרגיה להגברת פעילות ההתכווצות של הרחם: 100-150 מ"ל תמיסת גלוקוז 10%, חומצה אסקורבית 5% - 15.0 מ"ל, סידן גלוקונאט 10% - 10.0 מ"ל, ATP 1% - 2.0 מ"ל, קוקארבוקסילאז 200 מ"ג.

אתה לא צריך לסמוך על היעילות של בדיקה ידנית חוזרת ועיסוי רחם אם האפקט הרצוי לא הושג במהלך היישום הראשון שלהם.

כדי להילחם בדימום היפוטוני, שיטות טיפול כגון הטלת מהדקים על הפרמטרים לדחיסת כלי הרחם, הידוק החלקים הצדדיים של הרחם, טמפונדה של הרחם וכו' אינן מתאימות ואינן מבוססות מספיק. בנוסף, הן אינן מתאימות. שייכים לשיטות טיפול מוצדקות מבחינה פתוגנטית ואינן מספקות דימום אמין, השימוש בהן מוביל לאובדן זמן ושימוש מאוחר בשיטות הכרחיות באמת לעצירת דימום, מה שתורם לעלייה באובדן הדם ולחומרת ההלם הדימומי.

שלב שני.אם הדימום לא פסק או התחדש שוב והוא מסתכם ב-1-1.8% ממשקל הגוף (601-1000 מ"ל), יש להמשיך לשלב השני של המאבק בדימום היפוטוני.

המשימות העיקריות של השלב השני:

• לעצור את הדימום;
• למנוע יותר איבוד דם;
• כדי למנוע מחסור בפיצוי על אובדן דם;
• לשמור על יחס הנפח של דם מוזרק ותחליפי דם;
• למנוע את המעבר של אובדן דם מפצה לחסר;
• לנרמל את התכונות הריאולוגיות של הדם.

אמצעים של השלב השני של המאבק נגד דימום היפוטוני.

• בעובי הרחם דרך דופן הבטן הקדמית 5-6 ס"מ מעל מערכת הרחם, מוזרקים 5 מ"ג של פרוסטין E2 או פרוסטנון, מה שמקדם התכווצות יעילה לטווח ארוך של הרחם.
• 5 מ"ג של פרוסטין F2a, מדולל ב-400 מ"ל של תמיסה גבישית, מוזרק לווריד. יש לזכור ששימוש ממושך ומאסיבי בחומרים רחמיים עלול להיות לא יעיל עם דימום מסיבי מתמשך, שכן הרחם ההיפוקסי ("רחם הלם") אינו מגיב לחומרים הרחמים הניתנים עקב דלדול הקולטנים שלו. בהקשר זה, האמצעים העיקריים לדימום מסיבי הם חידוש איבוד דם, חיסול היפובולמיה ותיקון הדימום.
• טיפול עירוי-עירוי מתבצע בקצב הדימום ובהתאם למצב התגובות המפצות. ניתנות רכיבי דם, תרופות אונקוטיות המחליפות פלזמה (פלזמה, אלבומין, חלבון), תמיסות קולואידיות וקריסטלואידיות איזוטוניות לפלסמה בדם.

בשלב זה של המאבק בדימום עם איבוד דם המתקרב ל-1000 מ"ל, יש לפרוס את חדר הניתוח, להכין תורמים ולהיות מוכנים לניתוח חירום בטן. כל המניפולציות מתבצעות בהרדמה נאותה.

עם BCC משוחזר, יש לציין מתן תוך ורידי של תמיסה של 40% גלוקוז, קורליקון, panangin, ויטמינים C, B1 B6, cocarboxylase hydrochloride, ATP ואנטי-היסטמינים (diphenhydramine, suprastin).

שלב שלישי.אם הדימום לא נפסק, איבוד הדם הגיע ל-1000-1500 מ"ל ונמשך, המצב הכללי של הלידה החמיר, המתבטא בצורה של טכיקרדיה מתמשכת, יתר לחץ דם עורקי, אז יש צורך להמשיך לשלישי שלב, עצירת דימום היפוטוני לאחר לידה.

מאפיין של שלב זה הוא ניתוח להפסקת דימום היפוטוני.

המשימות העיקריות של השלב השלישי:

• עצירת דימום על ידי הסרת הרחם עד להופעת היפו-קרישה;
• מניעת מחסור בפיצוי בגין איבוד דם של יותר מ-500 מ"ל תוך שמירה על יחס הנפח של הדם המוזרק ותחליפי הדם;
• פיצוי בזמן של תפקוד הנשימה (IVL) והכליות, המאפשר לייצב המודינמיקה.

פעילויות השלב השלישי של המאבק נגד דימום היפוטוני:

עם דימום ללא הפסקה, קנה הנשימה עובר אינטובציה, אוורור מכני מתחיל ומתחיל ניתוח בטן בהרדמה אנדוטרכיאלית.

• הסרת הרחם (עקירת הרחם בחצוצרות) מתבצעת על רקע טיפול מורכב אינטנסיבי תוך שימוש בטיפול עירוי-עירוי הולם. נפח זה של ניתוח נובע מהעובדה שמשטח הפצע של צוואר הרחם יכול להוות מקור לדימום תוך בטני.
• על מנת להבטיח דימום כירורגי באזור ההתערבות הכירורגית, במיוחד על רקע DIC, מתבצעת קשירה של עורקי הכסל הפנימיים. אז לחץ הדופק בכלי האגן יורד ב-70%, מה שתורם לירידה חדה בזרימת הדם, מפחית דימום מכלי פגום ויוצר תנאים לקיבוע קרישי דם. בתנאים אלו, כריתת רחם מבוצעת בתנאים "יבשים", מה שמפחית את כמות איבוד הדם הכוללת ומפחית את חדירתם של חומרים טרומבופלסטין למחזור הדם.
• במהלך הניתוח יש לנקז את חלל הבטן.

בחולים מדממים עם איבוד דם משופר, הפעולה מתבצעת ב-3 שלבים.

במה ראשונה. לפרוטומיה עם דימום זמני על ידי הפעלת מהדקים על כלי הרחם הראשיים (חלק עולה של עורק הרחם, עורק השחלות, עורק רצועה עגול).

שלב שני. הפסקה תפעולית, כאשר כל המניפולציות בחלל הבטן מופסקות למשך 10-15 דקות כדי לשחזר פרמטרים המודינמיים (עלייה בלחץ הדם לרמה בטוחה).

שלב שלישי. עצירה רדיקלית של דימום - עקיפה של הרחם עם חצוצרות.

בשלב זה של המאבק נגד אובדן דם, יש צורך בטיפול בעירוי-עירוי רב-רכיבים פעיל.

לפיכך, העקרונות העיקריים של מאבק בדימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הם כדלקמן:

• כל הפעילויות להתחיל מוקדם ככל האפשר;
• לקחת בחשבון את מצב הבריאות הראשוני של המטופל;
• הקפד להקפיד על רצף האמצעים להפסקת דימום;
• כל האמצעים הטיפוליים השוטפים צריכים להיות מקיפים;
• לא לכלול שימוש חוזר באותן שיטות למלחמה בדימום (כניסה ידנית חוזרת ונשנית לרחם, העברת מלחציים וכו');
• ליישם טיפול עירוי-עירוי הולם מודרני;
• השתמש רק בשיטה תוך ורידי של מתן תרופות, שכן בנסיבות העניין, הספיגה בגוף מופחתת בחדות;
• לפתור בזמן את סוגיית ההתערבות הכירורגית: הניתוח צריך להתבצע לפני התפתחות תסמונת תרומבוהמורגית, אחרת זה לעתים קרובות כבר לא מציל את הלידה ממוות;
• למנוע ירידה בלחץ הדם מתחת לרמה קריטית במשך זמן רב, מה שעלול להוביל לשינויים בלתי הפיכים באיברים חיוניים (קליפת המוח, כליות, כבד, שריר לב).

קשירה של עורק הכסל הפנימי

במקרים מסוימים, לא ניתן לעצור דימום במקום החתך או התהליך הפתולוגי, ואז יש צורך לקשור את הכלים העיקריים המזינים את האזור הזה במרחק מה מהפצע. על מנת להבין כיצד לבצע מניפולציה זו, יש צורך להיזכר בתכונות האנטומיות של המבנה של אותם אזורים שבהם תתבצע קשירת הכלים. קודם כל, יש להתעכב על קשירת הכלי הראשי המספק דם לאיברי המין של האישה, עורק הכסל הפנימי. אבי העורקים הבטן בגובה חוליית ה-LIV מתחלק לשני עורקים משותפים (ימין ושמאל). שני עורקי הכסל הנפוצים עוברים מהאמצע כלפי חוץ ומטה לאורך הקצה הפנימי של שריר ה-psoas major. קדמי למפרק הכסל, עורק הכסל המשותף מתחלק לשני כלי דם: עורק הכסל העבה יותר והחיצוני והדק יותר, עורק הכסל הפנימי. לאחר מכן, עורק הכסל הפנימי יורד אנכית לאמצע לאורך הדופן האחורית של חלל האגן, ולאחר שהגיע לפתח הסיאטי הגדול, מתחלק לענפים קדמיים ואחוריים. מהענף הקדמי של עורק הכסל הפנימי יוצאים: עורק פודנדל פנימי, עורק רחם, עורק טבור, עורק שלפוחית ​​תחתון, עורק פי הטבעת האמצעי, עורק gluteal inferior, אספקת דם לאיברי האגן. העורקים הבאים יוצאים מהענף האחורי של עורק הכסל הפנימי: iliac-lumbar, lateral sacral, obturator, superior gluteal, המספקים את הדפנות והשרירים של האגן הקטן.

קשירת עורק הכסל הפנימי מבוצעת לרוב כאשר עורק הרחם ניזוק במהלך דימום היפוטוני, קרע ברחם או הרחקה ממושכת של הרחם עם נספחים. כדי לקבוע את מיקום המעבר של עורק הכסל הפנימי, משתמשים בשכמייה. במרחק של כ-30 מ"מ ממנו, חוצה את קו הגבול עורק הכסל הפנימי, היורד אל חלל האגן הקטן עם השופכן לאורך מפרק העצה. כדי לקשור את עורק הכסל הפנימי, מפרקים את הצפק האחורי מהצוק כלפי מטה והחוצה, לאחר מכן מפרידים את עורק הכסל המשותף בבוטות באמצעות פינצטה ובדיקה מחורצת, ובירידה לאורכו, מקום החלוקה שלו לחלק החיצוני וה נמצא עורקי הכסל הפנימיים. מעל המקום הזה נמתח מלמעלה למטה ומחוץ לפנים חוט קל של השופכן, הניתן לזיהוי בקלות על ידי צבעו הוורוד, יכולת התכווצות (פריסטלטית) במגע ולהשמיע צליל פיצוץ אופייני בעת החלקה מהאצבעות. . השופכן נסוג מדיאלית, ועורק הכסל הפנימי משותק מקרום רקמת החיבור, קשור ב-catgut או lavsan ligature, המובא מתחת לכלי באמצעות מחט דשאן קהה.

יש להחדיר את מחט הדשאן בזהירות רבה כדי לא לפגוע בוריד הכסל הפנימי הנלווה בקצהו, העובר במקום זה בצד ומתחת לעורק בעל אותו השם. רצוי ליישם את הקשירה במרחק של 15-20 מ"מ ממקום החלוקה של עורק הכסל המשותף לשני ענפים. זה בטוח יותר אם לא כל עורק הכסל הפנימי קשור, אלא רק הענף הקדמי שלו, אבל הבידוד וההשחלה שלו מתחתיו קשים הרבה יותר מבחינה טכנית מקשירת הגזע הראשי. לאחר הכנסת הקשירה מתחת לעורק הכסל הפנימי, מחט דשאן נמשכת לאחור, והחוט נקשר.

לאחר מכן, הרופא הנוכח בניתוח בודק את פעימות העורקים בגפיים התחתונות. אם יש פעימה, אז העורק הכסל הפנימי הוא מהודק וניתן לקשור קשר שני; אם אין פעימה, אז עורק הכסל החיצוני קשור, ולכן יש להתיר את הקשר הראשון ולחפש שוב את העורק הכסל הפנימי.

דימום מתמשך לאחר קשירת עורק הכסל נובע מתפקודם של שלושה זוגות אנסטומוזות:

• בין העורקים הכסל-מותני המשתרע מהגזע האחורי של העורק הכסל הפנימי לבין העורקים המותניים המסתעפים מאבי העורקים הבטן;
• בין עורקי הקודש הצדדיים והחציוניים (הראשון יוצא מהגזע האחורי של עורק הכסל הפנימי, והשני הוא ענף לא מזווג של אבי העורקים הבטן);
• בין עורק פי הטבעת האמצעי, שהוא ענף של עורק הכסל הפנימי, לבין עורק פי הטבעת העליון, שמקורו בעורק המזנטרי התחתון.

עם קשירה נכונה של עורק הכסל הפנימי, שני הזוגות הראשונים של אנסטומוז מתפקדים, ומספקים אספקת דם מספקת לרחם. הזוג השלישי מחובר רק במקרה של קשירה נמוכה במידה מספקת של העורק הכסל הפנימי. דו-צדדיות קפדנית של האנסטומוזות מאפשרת קשירה חד-צדדית של העורק הכסל הפנימי במקרה של קרע של הרחם ופגיעה בכלי שלו בצד אחד. A.T. Bunin ו-A.L. Gorbunov (1990) מאמינים שכאשר עורק הכסל הפנימי מקושר, הדם חודר לומן דרך האנסטומוזות של העורקים הכסל-מותני והצדדי, שבהם זרימת הדם הופכת הפוכה. לאחר קשירת עורק הכסל הפנימי, האנסטומוזות מתחילות מיד לתפקד, אך הדם העובר דרך כלי דם קטנים מאבד את תכונותיו הריאולוגיות העורקיות ומתקרב לוורידים במאפייניו. בתקופה שלאחר הניתוח, מערכת האנסטומוז מספקת אספקת דם מספקת לרחם, המספיקה להתפתחות תקינה של ההריון הבא.

מניעת דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה

טיפול בזמן והולם במחלות וסיבוכים דלקתיים לאחר התערבויות גינקולוגיות כירורגיות.

ניהול רציונלי של הריון, מניעה וטיפול בסיבוכים. בעת רישום אישה בהריון במרפאה לפני לידה, יש צורך לזהות קבוצת סיכון גבוהה לאפשרות של דימום.

יש לבצע בדיקה מלאה באמצעות שיטות מחקר אינסטרומנטליות מודרניות (אולטרסאונד, דופלר, הערכה תפקודית סונוגרפית של מצב מערכת העובר, CTG) ושיטות מחקר מעבדתיות, כמו גם ייעוץ לנשים הרות עם מומחים קשורים.

במהלך ההריון, יש צורך לשמר את המהלך הפיזיולוגי של תהליך ההריון.

בנשים בסיכון להתפתחות דימום, אמצעי מניעה על בסיס אמבולטורי מורכבים בארגון משטר רציונלי של מנוחה ותזונה, ניהול הליכי בריאות שמטרתם להגביר את היציבות הנוירו-פסיכית והפיזית של הגוף. כל זה תורם למהלך החיובי של ההריון, הלידה והתקופה שלאחר הלידה. אין להזניח את השיטה של ​​הכנה פיזיופסיכופרופילקטית של אישה ללידה.

במהלך ההיריון מתבצע מעקב קפדני אחר אופי מהלכו, הפרות אפשריות מזוהות ומבוטלות בזמן.

כל קבוצות הסיכון בהריון להתפתחות דימום לאחר לידה לצורך יישום השלב הסופי של הכנה מקיפה לפני הלידה 2-3 שבועות לפני הלידה צריכות להתאשפז בבית חולים בו מפותחת תוכנית ברורה לניהול הלידה ובדיקה נוספת מתאימה של האישה ההרה מבוצעת.

במהלך הבדיקה, מוערך מצב הקומפלקס של העובר. בעזרת אולטרסאונד חוקרים את מצבו התפקודי של העובר, קובעים את מיקום השליה, המבנה והגודל שלה. תשומת לב רצינית ערב הלידה ראויה להערכה של מצב מערכת הדימום של המטופל. כמו כן, יש להכין מראש רכיבי דם לעירוי אפשרי, בשיטות של תרומה אוטומטית. בבית חולים יש צורך לבחור קבוצת נשים הרות לביצוע ניתוח קיסרי באופן מתוכנן.

כדי להכין את הגוף ללידה, למנוע חריגות בלידה ולמנוע איבוד דם מוגבר קרוב יותר לתאריך הלידה הצפוי, יש צורך להכין את הגוף ללידה, לרבות בעזרת תכשירי פרוסטגלנדין E2.

ניהול לידה מוסמך עם הערכה אמינה של המצב המיילדותי, ויסות אופטימלי של הלידה, הרדמה מספקת (כאב ממושך מדלדל את כוחות המילואים של הגוף ומשבשים את תפקוד ההתכווצות של הרחם).

כל הלידות צריכות להתבצע במעקב לבבי.

בתהליך ביצוע הלידה בתעלת הלידה הטבעית, יש צורך לעקוב אחר:

• אופי הפעילות המתכווצת של הרחם;
• התאמת גודל החלק המציג של העובר ואגן האם;
• התקדמות החלק המציג של העובר בהתאם למישורי האגן בשלבים שונים של הלידה;
• מצב העובר.

אם מתרחשות חריגות בפעילות העבודה, יש לבטלן בזמן, ואם אין השפעה, יש לפתור את הנושא לטובת לידה אופרטיבית על פי אינדיקציות רלוונטיות במקרי חירום.

יש לרשום את כל התרופות הרחמיות בצורה מובחנת ובהתאם לאינדיקציות. במקרה זה, המטופל חייב להיות תחת פיקוח קפדני של רופאים וצוות רפואי.

ניהול נכון של תקופות לאחר לידה ואחרי לידה עם שימוש בזמן בתרופות רחמיות, כולל מתילרגומטרין ואוקסיטוצין.

בסוף השלב השני של הלידה, 1.0 מ"ל של methylergometrine מנוהל תוך ורידי.

לאחר לידת התינוק, שלפוחית ​​השתן מתרוקנת באמצעות קטטר.

ניטור קפדני של המטופל בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

כאשר מופיעים הסימנים הראשונים של דימום, יש צורך להקפיד על שלב האמצעים למאבק בדימום. גורם חשוב במתן טיפול יעיל לדימום מסיבי הוא חלוקה ברורה וספציפית של אחריות תפקודית בין כל הצוות הרפואי במחלקה המיילדותית. כל המוסדות המיילדותיים צריכים להחזיק במלאי מספיק של רכיבי דם ותחליפי דם לטיפול הולם בעירוי עירוי.

ב-12, 13 ו-14 באוקטובר, רוסיה מארחת קמפיין חברתי רחב היקף לבדיקת קרישת דם בחינם - "יום INR". הפעולה מתוזמן ל יום העולםהמאבק נגד פקקת.

07.05.2019

השכיחות של זיהום במנינגוקוק בפדרציה הרוסית בשנת 2018 (לעומת 2017) עלתה ב-10% (1). אחת הדרכים הנפוצות ביותר למנוע מחלות מדבקות- חיסון. חיסונים מצומדים מודרניים מכוונים למנוע את התרחשותם של זיהום במנינגוקוקודלקת קרום המוח מנינגוקוקלית בילדים (אפילו הכי הרבה גיל מוקדם), בני נוער ומבוגרים.

מאמרים רפואיים

רפואת עיניים היא אחד מתחומי הרפואה המתפתחים ביותר מבחינה דינמית. מדי שנה מופיעות טכנולוגיות ונהלים המאפשרים להגיע לתוצאות שנראו בלתי ניתנות להשגה לפני 5-10 שנים. לדוגמה, בתחילת המאה ה-21, הטיפול ברוחק ראייה הקשור לגיל היה בלתי אפשרי. הכי הרבה שאפשר לסמוך עליו חולה קשיש, פועל...

כמעט 5% מכולם גידולים ממאיריםמהווים סרקומות. הם מאופיינים באגרסיביות גבוהה, התפשטות המטוגנית מהירה ונטייה להישנות לאחר הטיפול. חלק מהסרקומות מתפתחות במשך שנים מבלי להראות דבר...

וירוסים לא רק מרחפים באוויר, אלא יכולים גם לעלות על מעקות, מושבים ומשטחים אחרים, תוך שמירה על פעילותם. לכן, בעת נסיעה או במקומות ציבוריים, רצוי לא רק לא לכלול תקשורת עם אנשים אחרים, אלא גם להימנע ...

לַחֲזוֹר ראיה טובהולנצח להיפרד ממשקפיים ועדשות מגע - חלומם של אנשים רבים. כעת ניתן להפוך אותו למציאות במהירות ובבטחה. הזדמנויות חדשות לתיקון ראייה בלייזר נפתחות בטכניקת Femto-LASIK ללא מגע לחלוטין.

ישנם מצבים בהם הסיכון לדימום לאחר לידה גבוה יותר מאשר בהיעדרם. ניתוח של מידע סטטיסטי הראה שדימום כזה מתרחש לעתים קרובות יותר במצבים הבאים.

• שטפי דם לאחר לידה, הפלות, הפלות ספונטניות שהיו בעבר. המשמעות היא שאישה נוטה לדימום, מה שאומר שהסיכון יהיה גבוה יותר.
• רעלנות מאוחרת. במקרה של רעלת הריון קיים לחץ דם גבוה והפרעות בתפקוד הכליות, כתוצאה מכך הכלים הופכים שבירים יותר ונהרסים בקלות.
• פרי גדול. עקב הלחץ של עובר כזה במהלך הלידה, דפנות הרחם עלולות להיפגע, המתבטאת בדימום לאחר לידת הילד. בנוסף, הרחם נמתח יתר על המידה ולכן מתכווץ גרוע יותר.
• פוליהידרמניוס (כמות גדולה של מי שפיר). המנגנון בערך כמו אצל עובר גדול.
• הריון מרובה עוברים. זה דומה כאן.
• ליומיומה של הרחם. זֶה גידול שפיר, שנותן מרפאת דימומים. ולידה יכולה לעורר את זה.
• צלקת על הרחם. לאחר ניתוחים (בדרך כלל ניתוח קיסרי), נותרת צלקת המהווה חוליה חלשה בדופן הרחם. לכן, לאחר לידת ילד, עלול להיווצר פער במקום זה.
• תסמונת DIC. כתוצאה מתופעה זו, תפקוד הקרישה של הדם מופרע. לאחר הלידה, תמיד נצפים טראומה ודימום, אך עם DIC, הדימום אינו מפסיק.
• טרומבוציטופתיות. מדובר במחלות נרכשות או מולדות, כאשר טסיות הדם המעורבות בקרישת הדם אינן יכולות לבצע את תפקידן עקב הימצאות פגמים בהן.

מנגנון ההתפתחות של דימום לאחר לידה

לאחר לידת התינוק, הלחץ התוך רחמי יורד בחדות וגם הרחם הריק מתכווץ בחדות (התכווצויות לאחר לידה). גודל השליה אינו מתאים לרחם מכווץ שכזה והיא מתחילה להיפרד מהדפנות.

משך ההיפרדות של השליה והקצאתה תלויה ישירות בהתכווצות הרחם. בדרך כלל, הפינוי מתרחש כ-30 דקות לאחר הלידה. פינוי מושהה של השליה מעיד על סיכוי גבוה לדימום לאחר לידה.

כאשר השליה נפרדת מדפנות הרחם, כלי הדם נפגעים. יציאת השליה מאוחרת מעידה על התכווצות חלשה. ומשמע שהכלים אינם יכולים להצטמצם והדימום אינו מפסיק. כמו כן, הסיבה לדימום עלולה להיות הפרדה לא מלאה של השליה מהדפנות עקב צמיחתה או צביטה של ​​חלקים ברחם.

דימום לאחר לידה במקרה של פגיעה ברקמות הרכות מתרחש רק כאשר הן נשברות. במחלות דם, כלי הדם אינם מסוגלים לעמוד אפילו בנזק קל. ומכיוון שנזק לכלי הדם מתרחש תמיד במהלך הלידה, הדימום לאחר הלידה יימשך זמן רב, מה שמצריך פעולה מיידית לעצירת הדם.

סוגי דימום לאחר לידה

במיילדות נהוג להבחין בשני סוגים עיקריים של דימומים:

• דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה - זה אומר שדם משתחרר בשעתיים הראשונות לאחר הלידה. המסוכן ביותר, שכן קשה לחסל את הגורם להתרחשות.
• בתקופה המאוחרת שלאחר הלידה - לאחר שעתיים ועד 1.5-2 חודשים.

ובכן, מכיוון שזה דימום, ההפרדה מתרחשת בגלל המראה. כלומר, דימום עקב:

• התכווצויות רחם חלשות
• הפרדה והפרשה מאוחרת של חלקי השליה,
• מחלות דם,
• פגיעה ברחם.

הם גם קובעים דימום חד, שמתחיל מיד לאחר לידתו של ילד בכמויות גדולות (איבוד דם מגיע ליותר מ-1 ליטר לדקה) והלחץ יורד במהירות. סוג אחר מאופיין בשחרור דם במנות קטנות עם עלייה הדרגתית באיבוד הדם. היא עוצרת ומתחילה.

גורמים לדימום לאחר לידה

באופן כללי, דימום הוא שחרור דם מכלי הדם. תופעה זו נצפית כאשר הכלים נפגעים, שלמותם מופרת מבפנים או שהמערכות אינן מסוגלות לעצור את הדם. לכן, הגורמים העיקריים לדימום לאחר לידה הם 4 קבוצות עיקריות.

התכווצות חלשה של הרחם

מכיוון שמספר הכלים העיקרי נמצא ברחם, כאשר הוא מתכווץ, הכלים מצטמצמים והדם נעצר. בהתכווצות לא מספקת של הרחם, כלי הדם אינם מצטמצמים והדם ממשיך להשתחרר. זה מתרחש כאשר הרחם נמתח יתר על המידה על ידי עובר גדול, עם פוליהידרמניוס, מאמץ יתר של אישה, שלפוחית ​​השתן העולה על גדותיו או לידה מהירה של ילד.

בעת שימוש בתרופות נוגדות עוויתות, לידה ממושכת ותשושה, שרירי הרחם מתרגשים ונשפים, מה שמוביל לירידה בטונוס.

סוגים שונים של דלקות ברחם, מחלות אונקולוגיות ואנדוקריניות מביאות להידרדרות ביכולת התכווצות יעילה של שרירי הרחם.

הפרעות נפשיות (התרגשות חמורה, חשש למצבו של הילד) או כאבים עזים יכולים גם הם להוביל להתכווצות לא מספקת של הרחם.

פגיעה בלידה

הרחם נפגע מעובר גדול על רקע לידה מהירה, שימוש במלקחיים מיילדותיים, אגן צר אצל אישה בהריון או עם פוליהידרמניוס. פציעות כאלה כוללות קרע של הרחם, תעלת צוואר הרחם, פרינאום ואזור הדגדגן.

הפרה של פריקת השליה

חוסר האפשרות של הפרדה מוחלטת של השליה מהקירות ובידוד או החזקה שלה של חלקים (חבל טבור, ממברנות) של איבר זה ברחם.

מחלות דם

אלה כוללים המופיליה, טרומבוציטופניה, קרישה. חומרים המעורבים בעצירת הדימום פגומים, או נעדרים כליל. בתנאים רגילים, הפרעות אלו עלולות שלא להתבטא, אך הלידה הופכת לדחף להופעת הדימום.

תיתכן אפשרות גם כאשר הדימום התעורר עקב התבדרות התפרים. ניתן לחשוד בכך על ידי ניתוח המבוצע, למשל, ניתוח קיסרי, שבו תמיד מורחים תפרים. כמו כן, התפתחות של סיבוכים זיהומיים במקום התפירה עלולה להחליש את החוט ותחת עומס יוביל לקרע שלו.

תסמינים של דימום לאחר לידה

מהי התמונה הקלינית של דימום לאחר לידה? כיצד ניתן להבדיל ביניהם? יש לו מאפיינים משלו, בהתאם לגורם הדימום ולתקופת ההתרחשות.

סימנים של דימום לאחר לידה בתקופה המוקדמת (שעתיים ראשונות)

התרגול מראה שאיבוד דם בנפח של כ-250-300 מ"ל אינו מהווה סכנה או נזק לחיים. מאחר וההגנות של הגוף מפצות על אובדן זה. אם איבוד הדם הוא יותר מ-300 מ"ל, זה נחשב לדימום.

הפרדה מאוחרת או הפרדה של חלקים מהשליה

התסמין העיקרי הוא התרחשות של דימום מיד לאחר תחילת הפינוי של חלקי השליה. הדם זורם בזרם מתמשך, או, המתרחש לעתים קרובות יותר, מוקצה בחלקים נפרדים.

הדם הוא בדרך כלל בצבע כהה עם זיהומים של קרישים קטנים. לפעמים קורה שפתיחת תעלת צוואר הרחם נסגרת וכאילו הדימום נפסק. אבל למעשה המצב הפוך או אפילו גרוע יותר. העובדה היא שבמקרה זה, הדם מצטבר בתוך הרחם. הרחם גדל בגודלו, מתכווץ בצורה גרועה, ואם מעסים אותו, יוצא קריש דם גדול ומתחדש הדימום.

מצבה הכללי של האם הולך ומתדרדר. זה מתבטא בסימנים הבאים:

• חיוורון של העור וקרום רירי גלוי,
• ירידה הדרגתית בלחץ הדם,
• דופק מהיר ונשימה.

אפשר גם לצבוט חלקים מהשליה באזור החצוצרה. ניתן לקבוע זאת בבדיקה דיגיטלית, שבמהלכה תורגש בליטה.

התכווצות חלשה של הרחם

לאחר לידת ילד, הרחם אמור להתכווץ בדרך כלל, דבר שיוביל לכיווץ כלי דם וימנע התפתחות דימום. בהיעדר תהליך כזה מהסיבות הנ"ל, בעייתי מאוד לעצור את הדם.

הבחנה בין תת לחץ דם לאטוניה של הרחם. יתר לחץ דם מתבטא בהתכווצות חלשה של הרחם, שאינה מספיקה להצרת כלי הדם. אטוניה היא היעדר מוחלט של הרחם. בהתאם, דימום כזה נקרא היפוטוני ואטוני. איבוד דם יכול לנוע בין 60 מ"ל ל-1.5 ליטר. ועוד.

הרחם מאבד את הטונוס והתכווצות הרגילים שלו, אך עדיין מסוגל להגיב בהתכווצות להחדרת תרופות או גירויים פיזיים. דם משתחרר לא כל הזמן, אלא בגלים, כלומר במנות קטנות. הרחם חלש, התכווצויותיו נדירות וקצרות. ולאחר העיסוי, הטון מתחדש מהר יחסית.

לפעמים יכולים להיווצר קרישים גדולים שסותמים את הכניסה לרחם וכאילו הדימום נפסק. הדבר מוביל לעלייה בגודלו ולהידרדרות במצב האישה.

תת לחץ דם ממושך, לעיתים רחוקות, אך יכול להפוך לאטוניה. כאן, הרחם אינו מגיב לגורמים מגרים כלשהם, והדימום מאופיין בזרימה חזקה מתמשכת. האישה מרגישה עוד יותר גרוע וייתכן שתהיה ירידה חדה בלחץ ואף מוות.

דימום עקב הפרעות דם

סימן אופייני לדימום כזה הוא הטון התקין של הרחם. יחד עם זאת, דם נדיר זורם ללא קרישים, אין סימנים לפגיעה או נזק. סימפטום נוסף המעיד על מחלות דם הוא היווצרות המטומות או שטפי דם במקום ההזרקה. הדם שדלף החוצה אינו נקרש לאורך זמן או אינו נקרש כלל, כיוון שאינו זמין בכמות הנכונה לכך. חומרים נחוצים.

שטפי דם יכולים להיות לא רק באתרי ההזרקה, אלא גם באיברים הפנימיים, בקיבה, במעיים, כלומר בכל מקום. ככל שאיבוד הדם עולה, הסיכון למוות עולה.

במקרה של DIC (דלדול קרישה), הדבר מוביל להיווצרות קרישי דם וחסימה של רוב הכלים הקטנים בכליות, בלוטות יותרת הכליה, הכבד ואיברים אחרים. אם בשל בריאות, ואז רקמות ואיברים פשוט מתחילים להתפרק ולמות.

כל זה מתבטא בתסמינים כאלה:

• שטפי דם מתחת לעור ולריריות,
• דימום רב באתרי הזרקה, פצעי ניתוח, רחם,
• מראה של עור מת,
• שטפי דם באיברים הפנימיים, המתבטאים בהפרה של הפונקציות שלהם,
• סימני פגיעה במערכת העצבים המרכזית (אובדן, דיכאון הכרה וכו').

דימום עקב פציעה

ביטוי תכוף במצב כזה יהיה קרע של הרקמות הרכות של דרכי המין. במקרה זה, סימנים אופייניים נצפים:

• תחילת הדימום מיד לאחר לידת הילד,
• דם אדום בוהק
• הרחם יציב למגע,
• בבדיקה, מקום הקרע מומחז.

כאשר רקמות הפרינאום נקרעות, יש אובדן דם קטן והוא אינו מהווה איום כלשהו. עם זאת, אם צוואר הרחם או הדגדגן נקרע, הדימום עלול להיות חמור ומסכן חיים עבור האישה.

סימנים של דימום בתקופה המאוחרת (משעתיים עד חודשיים)

בדרך כלל, דימום כזה מורגש כ-7-12 ימים לאחר הלידה.

דם יכול להשתחרר פעם אחת ובעוצמה או בכמויות קטנות, אבל כמה פעמים ודימום יכול להימשך כמה ימים. הרחם עשוי להיות רך, או שהוא עשוי להיות מוצק, כואב או לא. הכל תלוי בסיבה.

החזקת חלקי השליה יוצרת רקע נוח להתרבות החיידקים ולהתפתחות זיהום, שיבוא לידי ביטוי כסימפטומים אופייניים לתהליך הדלקתי.

אבחון של דימום לאחר לידה

מהי האבחנה של דימום לאחר לידה? כיצד רופאים קובעים את סוג הדימום? במציאות, האבחון והטיפול מתרחשים בו זמנית מכיוון שמצב זה מהווה איום על חיי המטופל. במיוחד כאשר יש דימום חזק, האבחנה בדרך כלל יוצאת מגדר הרגיל, שכן הדבר החשוב ביותר הוא לעצור את הדם. אבל עכשיו נדבר על אבחון.

כאן המשימה העיקרית היא למצוא את הגורם לדימום. האבחנה מתבססת על התמונה הקלינית, כלומר מתי התחיל הדימום, מה צבע הדם, הימצאות קרישים, כמות, אופי וכדומה.

הדבר הראשון שיש לשים לב אליו הוא זמן הדימום. כלומר מתי זה עלה: מיד אחרי הלידה, אחרי כמה שעות, או בכלל, למשל, ביום ה-10. זֶה נקודה חשובה. לדוגמה, אם דימום מיד לאחר הלידה, ייתכן שיש בעיה עם מחלת דם, קרע ברקמות או טונוס שרירי רחם לא מספיק. ואפשרויות אחרות מתבטלות אוטומטית.

אופי וכמות הדימום הם הסימנים השני בחשיבותו. כאשר מנתחים תסמינים אלו, ניתן לנמק את הסיבה האפשרית, מידת הנזק, מידת חומרת הדימום ולעשות תחזיות.

התמונה הקלינית מאפשרת רק לחשוד בגורם אפשרי. אבל ברוב המקרים, רופאים יכולים לבצע אבחנה על סמך ניסיון. במקרים מסופקים מבוצעת בדיקה גינקולוגית לאישור האבחנה. תוך כדי כך, אתה יכול:

• להעריך את הטונוס והיכולת לכווץ את הרחם,
• לקבוע את הכאב, הצורה והצפיפות של הרחם,
• לזהות את מקור הדימום, את מקום קרע הרקמה במהלך טראומה, חלקים תקועים או מחוברים של השליה.

דחה את הלידה לאחר הלידה

בדרך כלל, השליה נבדקת תמיד לאחר כל לידה. לאחר מכן נעשה שימוש בבדיקות מיוחדות, הנחוצות לאיתור פגמים בשליה.

אם נמצא שחלקים מהשליה נשארו בחלל הרחם, מתבצעת בדיקה ידנית. זה מתבצע אם יש חשד להפרה של שלמות השליה, ללא קשר אם יש דימום או לא. מכיוון שדימום חיצוני עלול שלא להיות גלוי. שיטה זו משמשת גם לחיפוש אחר פגמים אפשריים לאחר פרוצדורות כירורגיות.

ההליך נראה כך:

• יד אחת מוחדרת לחלל הרחם, והשנייה מונחת בצד החיצוני של הבטן לצורך שליטה.
• עם היד שנמצאת בפנים, בדיקה והערכה של מצב דפנות הרחם, מתבצעת הקרום הרירי לנוכחות שאריות שליה.
• לאחר מכן, החלקים הרכים, מוקדי הרירית השטוחים מוסרים.
• אם נמצאו שאריות רקמה הנמתחות לדופן הרחם, אז היד החיצונית מעסה את האזור הזה. אם אלה הם שרידי השליה, אז הם מופרדים בקלות.
• לאחר מכן, מעסים את הרחם בשתי ידיים קפוצות לאגרוף, מוזרק אוקסיטוצין להגברת התכווצות האיבר ובתוספת אנטיביוטיקה למניעת זיהום.

התכווצות חלשה של הרחם

במקרה זה, בדיקה גינקולוגית מאפשרת ביצוע אבחנה. במקרה זה, הרחם יהיה חלש, אין כמעט התכווצויות. אבל אם אתה ממריץ עם תרופות (אוקסיטוצין) או מעסה את הרחם, אז הטונוס עולה יחסית.

כמו כן, כדי לאשר את האבחנה של דימום לאחר לידה, נלקחים בחשבון גורמים שיכולים להוביל למצב כזה (התפשטות יתר של הרחם על ידי עובר גדול, חוסר התאמה בין גודל העובר לרוחב האגן לאישה, פוליהידרמניוס , וכו.).

פגיעה בלידה

אבחון של דימום בקרע רקמות אינו קשה. זה קורה עם לידה ממושכת, פוליהידרמניוס ואי התאמה בין גודל העובר לפרמטרים של האגן של האישה. ואם מתרחש דימום על רקע גורמים אלה, אז הרופאים חושדים בסוג זה של דימום מלכתחילה. כדי לאשר את עובדת הפציעה ולזהות את אזור הדימום, מבוצעת בדיקה גינקולוגית באמצעות מראות.

מחלות דם

כאן האבחנה במקרה אחד פשוטה, ובמקרה השני היא קשה מאוד. כאשר אישה הרה מאושפזת בבית החולים, מתבצעות בדיקות דם סטנדרטיות, בהן ניתן לזהות רמות נמוכות של חומרי קרישה (טסיות, פיברינוגן). כלומר, כאלה שקל לזהות.

אבל יכול להיות שהסיבה נעוצה בפגם מולד של מערכת הקרישה. ואז האבחנה קשה. כדי לאשר מחלה כזו, יש צורך לעבור בדיקות יקרות מיוחדות ולערוך בדיקה גנטית.

היו מקרים שבהם למטופלת היה דימום לאחר לידה, שהיה קשה מאוד לעצור. והרופאים לא מצאו את הסיבה. ורק לאחר עצירה האישה הודתה שכן מחלה מולדתדָם. לכן, אתה צריך לספר את כל המידע לרופא שלך.

היבט חשוב נוסף באבחון הוא בדיקת מעבדה דחופה:

• עבור המוגלובין. יש צורך לזהות אנמיה לאחר דימום. מכיוון שבמקרה זה הגוף תמיד מוציא המוגלובין, ובמקרה של מחסור בו, איברים ורקמות מקבלים כמות לא מספקתחַמצָן. אם זוהה חוסר בהמוגלובין, מתבצע טיפול מתאים.
• קרישה. זוהי קביעת כמות החומרים המעורבים בקרישת הדם.
• סוג דם וגורם Rh. הם נחוצים כדי להזרים את סוג הדם הנכון במקרה של דימום חמור.

טיפול בדימום לאחר לידה

אילו פעולות נוקטות הרופאים בזמן דימום? איך נראה מתן טיפול רפואי? דימום כבד הוא סכנת חיים. לכן, הכל נעשה במהירות ובבהירות לפי ההוראות, ובחירת הטקטיקה תלויה בגורם הדימום. המשימה העיקרית היא תחילה לעצור את הדימום, ולאחר מכן לחסל את הסיבה שלו.

טיפול דחוף

אלגוריתם הפעולות נראה כך:

• צנתר מונח באחד הוורידים כדי להזריק במהירות תכשירים תרופתיים. פעולה זו נובעת גם מהעובדה שעם איבוד דם גדול, לחץ הדם יורד והוורידים קורסים. כתוצאה מכך, יהיה קשה לפגוע בהם.
• שלפוחית ​​השתן מתרוקנת משתן באמצעות קטטר שתן. זה יקל על הלחץ על הרחם וישפר את התכווצותו.
• מוערכים נפח הדם שאבד, לחץ הדם וחומרת המצב. עם אובדן של יותר מ-1 ליטר. דם כדי לפצות על אובדן דם, נעשה שימוש בעירוי טפטוף תוך ורידי של מי מלח. במקרה האחרון, הם פונים לעירוי של דם תורם, ובלחץ נמוך ניתנות תרופות מתאימות.
• הוכנסו אמצעים לשיפור התכווצות הרחם. זה ידחוס את הכלים ויעצור מעט את זרימת הדם. אבל למשך התרופה.
• מתבצעת בדיקה אינסטרומנטלית של חלל הרחם.
• יתר על כן, טיפול רפואי תלוי בגורם והטקטיקות נבחרות בנפרד בהתאם למצב.

טיפול בהתכווצויות רחם חלשות

טיפול בדימום לאחר לידה במקרה זה מבוסס על המאבק נגד יתר לחץ דם ומניעת התפתחות אטוניה. כלומר, יש צורך לעורר ולחדש את התפקוד התקין של שרירי הרחם. יש 4 דרכים לעשות זאת:

רְפוּאִי. כבר הזכרנו את זה. זוהי השיטה הראשונה והנפוצה ביותר. תכשירים מיוחדים מוזרקים לווריד או לאזור צוואר הרחם, המגבירים את ההתכווצות. תופעות לוואי עם מנת יתר הן הידרדרות בהתכווצות איברים, עליה או ירידה בלחץ הדם.

מֵכָנִי. כאן נכנס לתמונה העיסוי. ראשית, מתבצע עיסוי קל מצד הבטן למשך כ-60 שניות עד לרגע הכיווץ. ואז, מלמעלה, הם לוחצים ביד על אזור הרחם כדי לבודד קריש דם. זה תורם להתכווצות טובה יותר. אם זה התברר כלא יעיל, אז יד אחת מוכנסת לרחם, השנייה שוכבת על הבטן, ומבוצע עיסוי חיצוני-פנימי. לאחר מכן מניחים תפרים על תעלת צוואר הרחם כדי להפחית את הרחם ולעצור את הדם.

גוּפָנִי. אלה כוללים שיטות המגבירות את טונוס הרחם בעזרת זרם חשמליאו קר. במקרה הראשון מניחים אלקטרודות על הבטן באזור האגן ומופעל זרם קל. הליך זה אינו כואב. במקרה השני מניחים שקית קרח על הבטן התחתונה למשך 30-40 דקות. או להשתמש בספוגית המורטבת באתר להרדמה. כשהאתר מתאדה מתרחשת התקררות חדה של הרקמות מסביב, והקור גורם להתכווצות ולכיווץ כלי הדם.

טמפונדה של הרחם. שיטה זו משמשת לעתים רחוקות, במקרה של חוסר יעילות של הקודמות ובהכנה לניתוח. כאן משתמשים ברפידות גזה ומוזרקות לחלל הרחם ליצירת קרישי דם. אבל יש סיכון גבוה לזיהום.

עדיין כדרך זמנית להפסקת דימום, ניתן להשתמש בלחיצה של אבי העורקים הבטני לעמוד השדרה באגרוף, שכן כלי הרחם יוצאים מאבי העורקים.

טיפולים כירורגיים

כאשר יתר לחץ הדם של הרחם הפך לאטוניה ואי אפשר לעצור את הדימום בשיטות הנ"ל, אז הם פונים להתערבות כירורגית. אטוניה היא כאשר הרחם כבר לא מגיב לגירויים כלשהם, וניתן לעצור דימום רק באמצעים פולשניים.

ראשית, החולה מוצג לתוך הרדמה כללית. מהות הפעולה מבוססת על חיתוך הבטן וקבלת גישה לרחם ולכלי הדם המעורבים באספקת הדם שלו, ולאחר מכן הוצאת איבר זה. הפעולה מתבצעת ב-3 שלבים:

• צביטה של ​​כלי דם. כאן, מהדקים משמשים על עורקי הרחם והשחלות. אם מצב האישה חוזר לקדמותו, המשך לשלב הבא.
• קשירת כלי דם. מוציאים את הרחם מפצע הניתוח, מוצאים את העורקים הדרושים על ידי הפעימה האופיינית, קושרים בחוטים וחותכים. לאחר מכן, יש אי ספיקה חדה של דם ברחם, מה שמוביל להפחתה שלו. הליך זה משמש כאמצעי זמני, כאשר הרופא אינו יודע כיצד להוציא (להסיר) את הרחם. אבל צריך להסיר אותו. רופא שיודע לבצע את הפעולה הזו מגיע לעזרה.
• הוצאת הרחם. השיטה הרדיקלית ביותר להתמודדות עם דימום כזה. כלומר, האיבר מוסר לחלוטין. זו הדרך היחידה להציל חיים של אישה.

טיפול במחלת דם

מכיוון שבמקרה זה החומרים הדרושים לקרישה נעדרים לעתים קרובות יותר, אז הדרך הכי טובהיהיה עירוי דם. זאת בשל העובדה שהחומרים הדרושים יהיו בדם התורם.

נעשה שימוש במתן תוך ורידי ישיר של פיברינוגן, המעורב ביצירת קרישי דם. נעשה שימוש גם בחומר מיוחד, המפחית את העבודה של מערכת נוגדת הקרישה. כל הפעילויות הללו ממקסמות את אספקת הגוף עם כל הדרוש לעצירת דימום.

טיפול בטראומה

במקרה זה, הגורם העיקרי לדימום יהיה קרע של רקמות רכות, כלומר הטיפול יתבסס על תפירת רקמות פגועות. ההליך מתבצע בהכרח לאחר הסרת השליה.

טיפול בחלקים שנשמרו של השליה

את שאריות השליה מסירים ביד או בעזרת כלים. איזו שיטה בוחר הרופא תלויה בתקופת הדימום.

אם אובדן דם מתרחש מיד לאחר הלידה או ביום הראשון, פנה להפרדה ידנית. השיטה השנייה משמשת במקרה של דימום ביום 5-6, שכן הרחם כבר ירד משמעותית בגודלו.

הרדמה כללית היא חובה. בשיטה הידנית היד נכנסת לחלל הרחם וחלקי השליה מופרדים מדפנותיה. את השאריות מושכים ביד השנייה בחבל הטבור ומוציאים. עם היד הפנימית, דופן הרחם נבדקת שוב על נוכחותם של חלקי השליה הנותרים.

עם מחלקת המכשירים למעשה הכל אותו דבר, רק שכאן מגרדים את חלל הרחם. ראשית, צוואר הרחם מורחב במראות מיוחדות, ולאחר מכן מכניסים כף כירורגית, מגרדים את הקירות ומסירים את השאריות.

לאחר טיפול וסילוק הגורם, מתקנים המצבים הפתולוגיים שנוצרו עקב איבוד דם. עם איבוד דם קטן (כ-500-700 מ"ל), מטפטפים תמיסות מלח. אם הנפח הוא יותר מ-1 ליטר, יוצקים תרם דם. במקרה של אנמיה רמה נמוכההמוגלובין) רושמים תכשירי ברזל, מכיוון שממנו נוצר המוגלובין.

סיבוכים אפשריים של דימום לאחר לידה

עם דימום חמור לאחר לידה ומתן סיוע הולם בטרם עת, עלול להתרחש הלם דימומי. זהו סיבוך מסכן חיים כאשר לחץ הדם יורד בחדות. תוצאה של תגובה הגנה של הגוף למחסור בדם.

כל הדם הנותר הולך לאיברים הראשיים (מוח, לב, ריאות). בשל כך, כל שאר האיברים והרקמות סובלים מחוסר אספקת דם. יש אי ספיקה של הכבד, הכליות ואז הכשל שלהם. מנגנון ההגנה נשחק, הדם חוזר בחזרה, מה שמוביל למחסור בדם במוח וכתוצאה מכך למוות.

עם הלם דימומי, הספירה לאחור נמשכת במשך שניות, ולכן יש לבצע טיפול מיידי. הפסק מיד את הדימום בכל אמצעי, השתמש באוורור מלאכותי. הם מציגים תרופות שמגבירות את לחץ הדם, מנרמלות את חילוף החומרים ומזרימות דם תורם, שכן חוסר דם הוא הגורם למצב זה.

כיצד למנוע דימום לאחר לידה

רופאים מעורבים ישירות במניעה. כבר בקבלה הראשונה למרפאה לפני לידה מתבצעת בדיקה מלאה של האישה ההרה לקיומם של גורמים המגבירים את הסיכוי לדימום לאחר לידה וקובעים את הסיכון להתרחשותו.

לדוגמה, אחד הסיכונים הוא שליה previa (התקשרות לא נכונה). לכן, למניעה, מומלצת לידת ילד בניתוח קיסרי.

לאחר הלידה מתבצעת בדיקה יסודית של דרכי המין. האישה נצפה באופן פעיל במשך שעתיים. אם קיימים גורמי סיכון, אז אוקסיטוצין מטפטף לאחר הלידה כדי לשמור על הרחם במצב טוב.

לאחר שחרור היולדת מבית החולים, וזה לא מוקדם מ-15-20 יום, תתבצע בדיקה שיטתית של רופאי המרפאה לפני לידה. מאז לפעמים נשים כאלה חוות סיבוכים רציניים: שיבושים באיזון ההורמונלי (אמנוריאה, מוות לאחר לידה של בלוטת יותרת המוח, ניוון של איברי המין). גילוי מוקדם של תסמינים יאפשר טיפול יעיל.

שמור על בריאותך ובקר אצל מומחים לעתים קרובות יותר כדי לזהות את הבעיה מראש ולפתור אותה על ידי דיון בטקטיקות המתאימות עם הרופא שלך.

תשומת הלב!מאמר זה פורסם למטרות מידע בלבד ובשום פנים ואופן אינו חומר מדעי או ייעוץ רפואי ואינו יכול לשמש כתחליף להתייעצות אישית עם רופא מקצועי. לאבחון, אבחון וטיפול יש לפנות לרופאים מוסמכים!

מספר קריאות: תאריך פרסום:

זה נובע מהעובדה שפתולוגיה זו פועלת כגורם המוות העיקרי והמיידי של 60-70% מהנשים. מכאן נובע שדימום לאחר לידה הוא אחד המקומות החשובים ביותר במערכת התמותה של האם. אגב, יצוין כי התפקיד המוביל בקרב שטפי דם מיילדותי תפוס על ידי שטפי דם היפוטוניים, שנפתחו לאחר הלידה ב-4 השעות הראשונות.

סיבות אפשריות

הגורמים העיקריים לדימום היפוטוני אפשרי יכולים להיות: אטוניה ויתר לחץ דם של הרחם, קרישת דם לקויה, חלק ממקום הילד שלא עזב את חלל הרחם, טראומה לרקמות הרכות בתעלת הלידה.

מהו יתר לחץ דם ברחם

יתר לחץ דם ברחם הוא מצב בו הטונוס ויכולתו להתכווץ יורדים בחדות. הודות לאמצעים שננקטו ובהשפעת גורמים המעוררים את תפקוד ההתכווצות, השריר מתחיל להתכווץ, אם כי לרוב עוצמת התגובה המתכווצת אינה שווה לעוצמת הפגיעה. מסיבה זו מתפתח דימום היפוטוני.

אטוני

אטוניה של הרחם היא מצב שבו כספים המכוונים לעירור של הרחם אינם מסוגלים להשפיע עליו. המנגנון של המערכת העצבית-שרירית של הרחם נמצא במצב של שיתוק. מצב זה אינו קורה לעתים קרובות, אך עלול לגרום לדימום חמור.

גורמים מעוררים של דימום

הגורמים לדימום אופי היפוטוני ואטוני עשויים להיות שונים. אחת הסיבות העיקריות היא היחלשות הגוף, כלומר. מערכת העצבים המרכזית נחלשת עקב לידה ממושכת וכואבת, העקשן פעילות גנריתבנוסף, לידה מהירה ושימוש באוקסיטוצין עשויים להיות הסיבה. כמו כן, הסיבות כוללות גסטוזה חמורה (נפרופתיה, אקלמפסיה) ויתר לחץ דם. דימום היפוטוני לאחר לידה מסוכן מאוד.

הסיבה הבאה עשויה להיות נחיתות הרחם ברמה האנטומית: התפתחות לקויה ומומים ברחם; שרירנים שונים; נוכחות של צלקות על הרחם לאחר ניתוחים קודמים; מחלות הנגרמות על ידי דלקת או הפלה, החלפת חלק ניכר מהשריר ברקמת חיבור.

בנוסף, ההשלכות של דימום היפוטוני בשלבים המוקדמים הן: תפקוד לקוי של הרחם, כלומר. מתיחה חזקה שלו כתוצאה מפוליהידרמניוס, נוכחות של יותר מעובר אחד, אם העובר גדול; מצג והיצמדות נמוכה של השליה.

יתר לחץ דם או אטוניה

דימום בעל אופי היפוטוני ואטוני עלול לנבוע משילוב של כמה מהגורמים לעיל. במקרה זה, הדימום הופך למסוכן יותר. בהתבסס על העובדה שבתסמינים הראשונים יכול להיות קשה למצוא את ההבדל בין דימום היפוטוני לאטוני, יהיה נכון להשתמש בהגדרה הראשונה, ולאבחן אטוניה של הרחם אם האמצעים שננקטו לא היו יעילים.

מה זה דימום להפסיק

הפסקת הדימום, שנגרמה מהעובדה שהתרחשה היפרדות שליה והולדת השליה, מוסברת, ככלל, על ידי שני גורמים עיקריים: נסיגת שריר השריר והיווצרות פקקת בכלי מקום השליה. הנסיגה המוגברת של המיומטריום מובילה לכך שהכלים הוורידים נדחסים ומפותלים, וגם העורקים הספירליים נמשכים לעובי שריר הרחם. לאחר מכן, מתחילה היווצרות פקקת, שבה תורם תהליך קרישת הדם. תהליך היווצרות קרישי דם יכול להימשך זמן רב למדי, לעיתים מספר שעות.

נשים בלידה הנמצאות בסיכון גבוה לדימום היפוטוני מוקדם לאחר לידה חייבות להיות מורדמות בקפידה, בשל העובדה כי צירים, המלווים בכאבים עזים, מובילים להפרעה במערכת העצבים המרכזית ולקשרים הנדרשים בין תצורות תת-קורטיקליות ובהתאם לכך. , קליפת המוח. כתוצאה מכך, תיתכן הפרה של הדומיננטי הגנרי, המלווה בשינויים שווים ברחם.

מבחינה קלינית, דימום כזה מתבטא בעובדה שלעיתים קרובות הוא יכול להתחיל בתקופה שלאחר הלידה, ולאחר מכן להיכנס לדימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

וריאנטים קליניים של תת לחץ דם

M. A. Repina (1986) זיהה שתי גרסאות קליניות של תת לחץ דם ברחם. לפי תיאוריה זו, באופציה הראשונה כבר מההתחלה, איבוד הדם הוא עצום. הרחם הופך לרופף, אטוני, מראה תגובה חלשה להחדרת תרופות התורמות להפחתה. היפובולמיה מתפתחת במהירות, הלם דימומי מתחיל, ולעתים קרובות מתרחשת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת.

בגרסה השנייה של התיאוריה, איבוד דם אינו משמעותי, התמונה הקלינית אופיינית למצב היפוטוני של הרחם: איבוד דם חוזר משתנה לסירוגין עם התחדשות קצרת טווח של טונוס שריר השריר ועצירה זמנית של דימום כתוצאה מטיפול שמרני ( כגון החדרת חומרים מפחיתים, עיסוי רחם חיצוני). כתוצאה מאובדן דם חוזר ונשנה קטן יחסית, אישה מתחילה להתרגל באופן זמני להיפובולמיה מתקדמת: לחץ הדם יורד מעט, נצפתה הופעת חיוורון של העור והריריות הנראות לעין ומתרחשת טכיקרדיה לא משמעותית.

כתוצאה מאובדן דם חלקי מפוצה, הופעת היפובולמיה לרוב נעלמת מעיניו. עובדים רפואיים. כאשר הטיפול בשלב הראשוני של תת לחץ דם ברחם לא היה יעיל, תפקוד ההתכווצות הפגוע שלו מתחיל להתקדם, התגובות להשפעות הטיפוליות הופכות לקצרות מועד ונפח איבוד הדם עולה. בשלב מסוים הדימום מתחיל לעלות באופן משמעותי, מה שמוביל להידרדרות חדה במצב החולה ומתחילים להתפתח כל הסימנים להלם דימומי ותסמונת DIC.

קביעת היעילות של האמצעים של השלב הראשון צריכה להיות מהירה יחסית. אם למשך 10-15 דקות. אם הרחם לא מתכווץ היטב, ודימום היפוטוני בתקופה שלאחר הלידה לא מפסיק, יש לבצע מיד בדיקה ידנית של הרחם ולבצע עיסוי רחם על האגרוף. בהתבסס על ניסיון מיילדותי מעשי, בדיקה ידנית בזמן של הרחם, ניקויו מקרישי דם שהצטברו ולאחר מכן עיסויו על האגרוף עוזרים להבטיח דימום רחם תקין ולמנוע איבוד דם חמור.

מידע משמעותי המחייב בדיקת יד מתאימה של הרחם במקרה של דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה ניתן על ידי M. A. Repina במונוגרפיה משלה "Bleeding in obstetric practice" (1986). לפי תצפיותיה, אצל אלו שמתו מכך, הזמן המשוער מתחילת הדימום ועד לבדיקה ידנית של חלל הרחם הוא בממוצע 50-70 דקות. בנוסף, עובדת היעדר ההשפעה של ניתוח זה והאי-ווריאציה של המצב ההיפוטוני של המיומטריום מצביעים לא רק על כך שהניתוח בוצע באיחור, אלא גם על הפרוגנוזה הבלתי סבירה של הפסקת דימום גם עם שימוש בשיטות אחרות. . שיטות שמרניותיַחַס.

שיטת טרמינל לפי N. S. Baksheev

במהלך הפעילות של השלב השני יש צורך להשתמש בטכניקות התורמות לפחות לירידה הקלה ביותר בזרימת הדם לרחם, שניתן להשיג באמצעות לחיצת אצבע על אבי העורקים, הידוק פרמטריות, קשירת כלי דם ראשיים וכו'. עד היום, מבין שלל השיטות הללו, שיטת ההידוק היא הפופולרית ביותר לפי נ.ש.בקשייב, שבזכותה ניתן היה במקרים רבים להפסיק את ההיפוטוני. דימום ברחם, אשר בתורו עזר לעשות ללא ניתוח להסרת הרחם.

השיטה של ​​N. S. Baksheev משמשת כאשר נפח איבוד הדם אינו גדול מדי (לא יותר מ 700-800 מ"ל). משך הנוכחות של הטרמינלים על הפרמטרים לא צריך להיות יותר מ 6 שעות. במקרים שבהם, בנוכחות מסופים מרוכזים, הדימום אינו מפסיק, לפחות בכמויות קטנות, יש צורך להתלבט בזמן לפי שאלת הוצאת הרחם. פעולה זו נקראת קטיעה על-וגינלית או הוצאת הרחם. ניתוח להסרת הרחם, שנעשה בזמן, הוא השיטה האמינה ביותר להפסקת דימום היפוטוני לאחר לידה.

צעדים בזמן והכרחי

זה נובע מהסיכון להפרעות דימום. לפיכך, במאבק נגד יתר לחץ דם ברחם, כמו גם כדי לשחזר את המודינמיקה, יש צורך לעקוב בקפידה אחר אופי קרישי הדם הנוצרים במטופל, הנובע ממערכת המין, כמו גם את התרחשותם של שטפי דם בעור פטכיאלי, במיוחד באתר ההזרקה.

אם מופיעים התסמינים הקלים ביותר של היפופיברינוגנמיה, הם מתחילים במתן דחוף של תרופות המגבירות את תכונות הקרישה של הדם. כאשר במקרה זה מתעוררת השאלה של פעולת החובה להוצאת הרחם, נדרשת עקיפה ולא כריתת הרחם. זה מוסבר על ידי העובדה שכנראה הגדם הנותר של צוואר הרחם יכול לשמש כהמשך לתהליך הפתולוגי המשתולל, אם יש הפרה של קרישת הדם. והפסקת הדימום היפוטוני צריכה להיות בזמן.

גורמים לדימום המתפתח בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה:

1. החזקה של חלקים מהשליה

2. פציעות של תעלת הלידה הרכה

3. הפרה של התכווצות הרחם:

דימום היפוטוני

דימום אטוני

4. פיתוח של DIC.

שמירה של חלקים מהשליה.

מתרחש עם ניהול פעיל באופן בלתי סביר של השלב השלישי של הלידה.

פיסות רקמת השליה הן גופים זרים, התכווצות הרחם מופרעת, היא אינה מתכווצת, וכלי מקום השליה פעורים.

אבחון.

1) בדיקת החלק האימהי של השליה:

פגם ברקמות

היעדר קרום דcidua (מבריק).

2) נוכחות של דימום

(זרימת הדם מתרחשת מלמטה - בצורת קפיץ)

טקטיקות רפואיות:

תפעול בדיקה ידנית של חלל הרחם

(הסרת חלקים מהשליה המשתהים בחלל הרחם).

פציעות של תעלת הלידה הרכה.

א) נזק לצוואר הרחם, הנרתיק והנקב:

1. דימום מתחיל בשלב השני של הלידה ונמשך לשלב השלישי של הלידה ולתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

2. גוף הרחם צפוף

3. עיסוי הרחם אינו מפחית את עוצמת הדימום

4. דם הוא ארגמן

5. הדימום מתמשך

6. תהליך קרישת הדם אינו מופרע

אבחון.

מסתכל במראות.

טקטיקות רפואיות:

תפירת פגם

ב) קרע של הרחם

מאופיין בדימום מסיבי

אבחון.

פעולת בדיקה ידנית של דפנות חלל הרחם.

טקטיקות רפואיות:

לפרוטומיה מיידית, כריתה של קצוות הפער ותפירתו.

אם יש פגם משמעותי,

הספגה דימומית מסיבית של דפנות הרחם,

עם נזק לצרורות כלי הדם

מבצעים קטיעה או עקיפה של הרחם.

במהלך קטיעה, גוף הרחם מנותק ברמה של מערכת ההפעלה הפנימית.

הוצאת הרחם עם צינורות מתבצעת אם יש סימני זיהום.

דימום היפוטוני.

זהו הסוג הנפוץ ביותר של דימום מיילדותי בתקופה שלאחר הלידה.

שכיחות הדימום היפוטוני היא 40-42% מכלל הדימומים בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

הם מתפתחים ב-2-2.5% מהמקרים מכל הלידות.

ישנם שני סוגים של הפרה של פעילות ההתכווצות של הרחם:

1) אטוני

אובדן מוחלט של התכווצות וטונוס הרחם

2) יתר לחץ דם

הפרה חלקית של הטונוס הבסיסי והתכווצות בחומרה משתנה.

יתר לחץ דם.

מאופיין בירידה לסירוגין ושיקום הטונוס הבסיסי והתכווצות הרחם.

יתר על כן, השלב של הפחתת ההתכווצות אינו משמעותי.

יתר לחץ דם הוא תגובה של שריר השריר להשפעות של סמים וגירויים נפשיים.

מדובר באי ספיקה ממושכת וחמורה של התכווצות הרחם בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

אטוניה היא חוסר היכולת של הרחם לספק דימום אמין וארוך טווח.

ניתן לחזות התפתחות של דימום היפוטוני.

זה קשור ל:

1) הפרה של הרגולציה הנוירו-אנדוקרינית של מעשה הלידה

2) נחיתות אורגנית או תפקודית של שרירי הרחם.

גורמים לדימום היפוטוני:

1. שינויים דיסטרופיים, ציטריים ודלקתיים בשריר המיומטריום:

תהליכים דלקתיים אקוטיים וכרוניים במיומטריום

2. אנומליות בהתפתחות הרחם

בהם ישנה נחיתות של שרירי הרחם או מנגנון הנוירורצפטור שלו

3. אינפנטיליזם גניטלי

4. גידולים של הרחם

חלק מהמיומטריום מוחלף ברקמת הגידול

5. צלקות ברחם לאחר הניתוח

6. מתיחת יתר של המיומטריום עם:

polyhydramnios

הריון מרובה עוברים

פרי גדול

7. התרוקנות מהירה של הרחם

(במיוחד עם ניתוח - ניתוח קיסרי)

8. לוקליזציה פתולוגית של השליה

שליה נמוכה

שליה previa

מכיוון שהם מובילים ליתר לחץ דם של המקטע התחתון

9. חריגות בפעילות העבודה:

פעילות עבודה חלשה

פעילות עבודה מוגזמת

חוסר תיאום בפעילות העבודה

עם פתולוגיה זו, דלדול מאגרי האנרגיה, מנגנון הנוירורצפטור מתרחש, ומתפתחת היפוקסיה של רקמות.

10) שימוש לא הגיוני בתרופות נוגדות עוויתות, משככי כאבים ואפילו רחם (זוהי התגובה הפרדוקסלית כביכול)

11) אנדוקרינופתיה, גסטוזה מאוחרת

הם מובילים להיווצרות של אי ספיקה שליה.

הפרה של האיזון האנדוקריני, חילוף החומרים של מים-מלח מוביל לירידה בהתכווצות הרחם

12) כניסה למחזור הדם הכללי של חומרים טרומבופלסטיים,

מה שקורה כאשר:

אפופלקסיה רחמית

תסחיף מי שפיר

עובר מת

13) השפעות טראומטיות וכואבות על הגוף עם:

קרע של הרחם

קרע של צוואר הרחם

קרע של הנרתיק.

במיוחד מצב רצינימתפתח כאשר משולבים מספר סיבות.

ישנן שתי אפשרויות להתפתחות דימום היפוטוני:

אפשרות 1.

הדימום כבר מההתחלה הוא עז

כמות גדולה של איבוד דם

הרחם רפוי והיפוטוני

הרחם מגיב באיטיות לעיסוי, לגירויים קרים ולהחדרת תרופות רחמיות

שבו:

התקדמות מהירה של היפובולמיה

הלם דימום עלול להתפתח

ואז - ותסמונת DIC.

אבחון:

יש מרפאה ברורה: הופעת דימום לאחר הופעת השליה.

אפשרות 2.

איבוד דם ראשוני הוא זניח

מאופיין בסירוגין של איבוד דם חוזר עם שיקום זמני של דימום דם

דם משתחרר במנות קטנות - 150-200 מ"ל כל אחת, דימום תקופתי

גודל הרחם אינו עקבי

הרחם מגיב לעיסוי, מצטמצם, הדימום נפסק, אך אז הרחם מתרחב והדימום מתחדש.

תהליך קרישת הדם אינו מופרע - נוצרים קרישים, ולאחר מכן - נוזל

מכיוון שהדימום הוא תקופתי, ניתן לפתח הסתגלות זמנית של אישה לאיבוד דם.

בהקשר זה, התקופה הראשונית של היפובולמיה מדלגת, והאבחנה של דימום היפוטוני היא בטרם עת.

עם הזמן, ההפרה של ההתכווצות של הרחם מחמירה.

התגובה לגירויים מכניים ואחרים יורדת בהדרגה, נפח איבוד הדם גדל עם כל דימום עוקב.

בשלב מסוים, כאשר מנת הדם הבאה משתחררת, מצבה של האישה מתדרדר בחדות, הלם דימומי מתפתח ומתקדם.

טיפול בדימום היפוטוני.

יש צורך להשיג את שחזור התכווצות הרחם הרגילה.

עקרונות בסיסיים של עצירת דימום היפוטוני:

1) מינוני הרחם המשמשים לא יעלו על המינונים הטיפוליים הממוצעים שלהם

2) אסור שימוש חוזר מניפולציות רפואיות(במיוחד ניתוחים לבדיקה ידנית של חלל הרחם)

3) היקף ההתערבויות בשימוש צריך להיות קטן וצריך לכלול רק את המהימנות והכי דרכים יעילותלהפסיק לדמם

במקרה של שימוש מתמשך באמצעים שמרניים ארוכי טווח, עולה הסיכון להלם דימומי, שתנאיו אינם נוחים ביותר לביצוע פעולות כירורגיות.

ישנם שני שלבים בהפסקת דימום היפוטוני:

1) דימום שמרני

2) בקרה כירורגית של דימום

בקרת דימום שמרנית.

בסוף שלב זה, איבוד הדם המרבי המותר לא יעלה על 700-750 מ"ל.

אם אישה לא עברה טיפול מונע דימום, אז על מנת לעצור דימום היפוטוני, משתמשים בשיטות הבאות:

1. ריקון שלפוחית ​​השתן

- עובר צנתור

2. עיסוי חיצוני של הרחם

3. היפותרמיה מקומית

שקית קרח בבטן התחתונה

4. מתילרגומטרין - 1 מ"ל

בולוס תוך ורידי

לדלל ב-20% גלוקוז או מי מלח. פִּתָרוֹן

5. רחם:

עירוי לטווח ארוך

פרוסטגלנדינים 1-2 מ"ל

אוקסיטצין 5-10 IU לכל 400 מ"ל פיזיקלי. פִּתָרוֹן

6. פרוסטגלנדינים

מחט ארוכה מתחת לקרום הרירי של הקטע התחתון

7. תפעול בדיקה ידנית של דפנות חלל הרחם ועיסוי הרחם על האגרוף

רצף הבדיקה של דפנות חלל הרחם:

פונדוס של הרחם

קיר קדמי

קיר ימין

קיר אחורי

דופן שמאל של הרחם.

4 הנקודות הראשונות הן גם דרך למנוע התפתחות דימום בתקופה שלאחר הלידה.

יש ליישם אמצעים אלה על כל הנשים בלידה בסיכון.

עם חוסר היעילות של טיפול שמרני, דימום מתמשך ונפח של אובדן דם של יותר מ-700-800 מ"ל, מעצור דימום כירורגי.

שליטה כירורגית של דימום.

מבוצעת כריתת רחם על-פותית.

עם איבוד דם שמתקרב ל-1.5 ליטר, הרחם נמחק ללא נספחים.

קשירת כלי דם:

הוא משמש רק בנשים חסרות ערך עם תוצאה לא חיובית של הלידה.

במקביל, הם קשורים:

עורקי רחם באזור הלוע הפנימי

עורקים של הרצועות העגולות של הרחם

עורקי שחלות

עורקים של הרצועה הסקרו-רחמית.

שיטה זו לעצירת דימום מסוכנת, כאשר מתפתחת איסכמיה, עלול להתרחש נמק ברחם.

בנוסף, ישנם שינויים באנדומטריום, יתכן אובדן של תפקודי הווסת והרבייה.

דרכים זמניות להפסקת דימום במהלך המעבר מהשלב הראשון לשני:

1) לחיצה על אבי העורקים הבטן

איבוד דם מופחת

היפוקסיה מתפתחת והתכווצות הרחם משוחזרת

אם לאחר מניפולציה זו הדימום נפסק, אז יש לעקוב אחרי אישה כזו בלידה במשך שעה אחת ובנוכחות חדר ניתוח פרוס.

אם לאחר שעה הדימום לא חזר, אז רק נפח איבוד הדם מתחדש.

2) הכנסת ספוגית לחה באתר לתוך הפורניקס האחורי

פעולתו מבוססת על התרחשות של רפלקס צווארי-היפופיזה כאשר אוקסיטצין משתחרר.

השתמשו בעבר למטרת דימום, אך כעת הם אינם בשימוש:

1. הידוק של הפרמטרים של החלקים הצדדיים של הרחם

2. טמפונדה של הרחם

זה נובע מהעובדה שהם לא מפסיקים לדמם, אלא לוקח זמן.

בנוסף, בעת ההידוק עלול להיווצר נזק על ידי מהדקים:

מקלעת ורידית

שופכן (יש דיבור כפול של השופכן עם עורק הרחם)

3. תפר לפי Lositskaya

אנחנו מסתכלים על צוואר הרחם במראות ומבזיקים את השפה האחורית עם catgut