מהי לוקמיה לימפוציטית כרונית. לוקמיה לימפוציטית כרונית

RCHD (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גרסה: פרוטוקולים קליניים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן - 2015

לוקמיה לימפוציטית כרונית (C91.1)

אונקוהמטולוגיה

מידע כללי

תיאור קצר

מוּמלָץ
מועצת מומחים
RSE על REM "המרכז הרפובליקני
פיתוח בריאות"
משרד הבריאות
ו התפתחות חברתית
הרפובליקה של קזחסטן
מיום 9 ביולי 2015
פרוטוקול מס' 6

שם פרוטוקול:

לוקמיה לימפוציטית כרונית/לימפומה לימפוצית קטנה- מחלת גידול של מערכת הדם, המאופיינת בשגשוג והצטברות בדם, במח העצם ובאיברים לימפואידים של לימפוציטים B בוגרים מבחינה מורפולוגית וחסרי יכולת אימונולוגית עם אימונופנוטיפ אופייני (ביטוי משותף של CD5 ו-CD23).
לוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL) ולימפומה לימפוציטים קטנים הם ביטויים שונים של אותה מחלה. בשני המקרים, לימפוציטים B קטנים משובטים הם המצע העיקרי. ההבדל היחיד הוא שב-CLL עיקר הלימפוציטים של הגידול מרוכזים במח העצם דם היקפי, ובלימפומה מלימפוציטים קטנים בבלוטות הלימפה.

קוד פרוטוקול:

קוד ICD -10:
C91.1 - לוקמיה לימפוציטית כרונית

תאריך פיתוח פרוטוקול: 2015

קיצורים בשימוש בפרוטוקול:
* - תרופות הנרכשות במסגרת יבוא בודד
CLL - לוקמיה לימפוציטית כרונית
NCCN - National Comprehensive Cancer Network
HSC - תאי גזע המטופואטיים
MRD - מחלה שיורית מינימלית (שיורית).
PCT - פוליכימותרפיה
TKI - מעכבי טירוזין קינאז
TCM - השתלת תאי גזע של מח עצם
FISH - הכלאה ניאון באתרו
HLA - מערכת אנטיגן לויקוציטים אנושיים
AH - יתר לחץ דם עורקי
BP - לחץ דם
ALAT - אלנין aminotransferase
ASAT - אספרטאט aminotransferase
HIV - וירוס כשל חיסוני אנושי
ELISA - אנזים immunoassay
CT - טומוגרפיה ממוחשבת
LDH - לקטט דהידרוגנאז
MDS - תסמונת מיאלודיספלסטית
MPO - מיאלופרוקסידאז
NE - נפתיל אסטראז
UAC - ניתוח כללידָם
PCR - תגובת שרשרת פולימראז
ESR - קצב שקיעת אריתרוציטים
UZDG - דופלרוגרפיה קולית
אולטרסאונד - אולטרסאונד
EF - שבר פליטה
FGDS - פיברוגסטרודואודנוסקופיה
RR - קצב נשימה
HR - דופק
א.ק.ג - אלקטרוקרדיוגרפיה
EchoCG - אקו לב
NMRI - הדמיית תהודה מגנטית גרעינית
PET/CT - טומוגרפיה פליטת פוזיטרונים/טומוגרפיה ממוחשבת

משתמשי פרוטוקול:מטפלים, רופאים תירגול כללי, אונקולוגים, המטולוגים.

סולם רמת הראיות

רמת הראיות	מאפייני המחקרים שעמדו בבסיס ההמלצות
אבל	מטה-אנליזה איכותית, סקירה שיטתית של ניסויים קליניים אקראיים (RCTs), או RCTs גדולים עם סבירות נמוכה מאוד (++) להטיה, שאת תוצאותיהם ניתן להכליל לאוכלוסייה המתאימה.
בְּ	סקירה שיטתית באיכות גבוהה (++) של מחקרי עוקבה או מקרה-ביקורת או מחקרי עוקבה או מקרה-ביקורת באיכות גבוהה (++) עם סיכון נמוך מאוד להטיה או RCTs עם סיכון נמוך (+) להטיה, התוצאות של שניתן להכליל לאוכלוסיה המתאימה.
מ	מחקר עוקבה או בקרת מקרה או ניסוי מבוקר ללא אקראי עם סיכון נמוך להטיה (+). את תוצאותיהם ניתן להכליל לאוכלוסיה הרלוונטית, או RCT עם סיכון נמוך מאוד או נמוך להטיה (++ או +), שאת תוצאותיהם לא ניתן להכליל ישירות לאוכלוסייה המתאימה.
ד	תיאור של סדרת מקרים או
	מחקר לא מבוקר או
	דעת מומחה

מִיוּן

סיווג קליני

טבלה 1. סיווג שלבי CLL לפי ק.ראי. [מצוטט מ-2]

שלב	מאפיין	תַחֲזִית	חציון אתה-הישרדות
	רק לימפוציטוזיס יותר מ-15 × 109/ליטר בדם, יותר מ-40% במח העצם	טוֹב	זהה לאוכלוסיה
	לימפוציטוזיס + הגדלה של בלוטות לימפה	ביניים	9 שנים
	לימפוציטוזיס + טחול ו/או הפטומגליה ללא קשר להגדלת בלוטות הלימפה	ביניים	6 שנים
III	לימפוציטוזיס + המוגלובין פחות מ-100 גרם/ליטר, ללא קשר להגדלה של בלוטות לימפה ואיברים	רַע	1.5 שנים
	לימפוציטוזיס + טסיות דם פחות מ-100 × 109 לליטר, ללא קשר לנוכחות אנמיה, בלוטות לימפה מוגדלות ואיברים	רַע	1.5 שנים

טבלה 2. סיווג שלבי CLL לפי J. Binet. [מצוטט מ-2]

שלב	מאפיין	הישרדות חציונית
	המוגלובין יותר מ-100 גרם/ליטר, טסיות דם יותר מ-100-109/ליטר, בלוטות לימפה נפוחות ב-1-2 אזורים	זהה לאוכלוסיה
	המוגלובין מעל 100 גרם/ליטר, יותר מ-100 טסיות דם. 109/l, בלוטות לימפה נפוחות בשלושה אזורים או יותר	7 שנים
	המוגלובין פחות מ-100 גרם/ליטר, טסיות דם פחות מ-100. 109/ליטר עבור כל מספר אזורים עם בלוטות לימפה מוגדלות וללא קשר להגדלת איברים	2 שנים

תמונה קלינית

תסמינים, כמובן

קריטריונים לאבחוןאִבחוּן :
B-lymphocytosis חד שבטי מוחלט (לימפוציטים ≥5×109/l) בדם היקפי למשך 3 חודשים לפחות;
· מאפיינים ציטולוגיים של לימפוציטים בדם היקפיים: לימפוציטים ציטופלסמיים קטנים צרים עם גרעיני כרומטין מעובה ללא נוקלאולי.
· אישור השיבוט של לימפוציטים B על ידי שרשראות קלות (λ או κ) וזיהוי אימונופנוטיפ חריג (CD19+/CD5+/CD23+/CD20dim+/CD79βdim+) באמצעות ציטומטריית זרימה.
עם אישור האבחנה לוקמיה לימפוציטית כרוניתאין צורך בנתוני ציטומטריית זרימה של לימפוציטים בדם היקפיים במחקרים ציטולוגיים והיסטולוגיים/אימונוהיסטוכימיים של מח העצם ובלוטות הלימפה.

תלונות על:
· חולשה;
· הזעה;
· עייפות;
מצב תת-חום;
· מצמרר;
כאב בעצמות או במפרקים;
ירידה במשקל הגוף;
פריחות דימומיות בצורת פטכיות ואכימוזה על העור;
אפיסטקסיס;
מנורגיה;
דימום מוגבר
בלוטות לימפה נפוחות
כאב וכבדות בבטן העליונה השמאלית (טחול מוגדל);
כבדות בהיפוכונדריום הימני.

אנמנזהיש לשים לב ל:
חולשה מתמשכת
עייפות מהירה;
תָכוּף מחלות מדבקות;
דימום מוגבר
הופעת פריחות דימומיות על העור והריריות;
הגדלה של בלוטות לימפה, כבד, טחול.

בדיקה גופנית:
חיוורון עור;
פריחות דימומיות - פטכיות, אכימוזה;
קוצר נשימה
· טכיקרדיה;
הגדלה של הכבד
הגדלה של הטחול
הגדלה של בלוטות הלימפה;
נפיחות של הצוואר, הפנים, הידיים - מופיעות בלחץ מבלוטות לימפה תוך-חזה מוגדלות של הווריד הנבוב העליון (כלי שמביא דם ללב מהחצי העליון של הגוף).

אבחון

רשימת אמצעי האבחון הבסיסיים והנוספים:

בדיקות האבחון העיקריות (חובה) המתבצעות ברמת האשפוז:

אולטרסאונד של בלוטות לימפה היקפיות, איברים חלל הבטן, כולל טְחוֹל.

בדיקות אבחון נוספות המבוצעות ברמת החוץ:
מיאלוגרמה;

ELISA עבור סמני HIV;
ELISA לסמנים של וירוסי קבוצת הרפס;
β2 מיקרוגלובולין;
בדיקת Coombs ישירה, הפטוגלובין
מבחן רברג-טארייב;
· ניתוח שתן כללי;
· קרישה;

· הקלדת HLA;
א.ק.ג;
אקו לב;
PET/CT לכל הגוף עבור חשד לתסמונת ריכטר כדי לקבוע מועדף בלוטת לימפהלביופסיה;
בדיקת CT של מקטעי החזה והבטן עם ניגודיות.

רשימת הבדיקות המינימלית שיש לבצע בהתייחסות לאשפוז מתוכנן:
KLA (חישוב של leukoformula, טסיות דם במריחה);
סוג דם וגורם Rh;
בדיקת דם ביוכימית (רמת חלבון, אלבומין, גלובולינים, IgA, IgM, IgG, חומצת שתן, קריאטינין, אוריאה, LDH, ALT, AST, בילירובין כולל וישיר);
אולטרסאונד של איברי הבטן והטחול, בלוטות לימפה היקפיות;
צילום רנטגן של איברים חזה.

בדיקות האבחון העיקריות (חובה) המתבצעות ברמת בית החולים:
KLA (עם ספירת טסיות דם ורטיקולוציטים);
· OAM;
אימונופנוטייפ של דם היקפי על ציטומטר זרימה (CD3, CD5, CD10, CD20, CD23, cyclinD1, שרשראות קלות, IgM);
בדיקת דם ביוכימית (סה"כ חלבון, אלבומין, גלובולינים, IgA, IgM, IgG, חומצת שתן, קריאטינין, אוריאה, LDH, ALT, AST, בילירובין כולל וישיר);
בדיקת אולטרסאונד של בלוטות לימפה היקפיות, איברי בטן, כולל. טְחוֹל;
צילום רנטגן של החזה;
מיאלוגרמה;
מחקר ציטוגנטי של מח העצם;
בדיקת מח עצם על ידי FISH (t(11;14), t(11q,v);+12; del(11q); del(13q); del(17p));
· מחקר גנטי מולקולרי: מצב מוטציה של גנים של אזורים משתנים של שרשראות כבדות של אימונוגלובולינים (IGHV);
מחקר אימונוכימי של סרום דם ושתן (שרשרות קלות חופשיות של סרום דם, אלקטרופורזה עם אימונופיקציה של סרום דם ושתן יומיומי). בהיעדר אפשרות למחקר אימונוכימי - אלקטרופורזה של חלבוני סרום;
ELISA ו-PCR לסמנים של הפטיטיס ויראלית;
ELISA עבור סמני HIV;
β2 מיקרוגלובולין;
בדיקת Coombs ישירה, הפטוגלובין;
א.ק.ג;
אקו לב;
מבחן רברג-טארייב;
· קרישה;
סוג דם וגורם Rh;
· הקלדת HLA.

בדיקות אבחון נוספות המתבצעות ברמת בית החולים:
פרו-BNP (פפטיד נטריאורטי פרוזדורי) בסרום הדם;
בדיקה בקטריולוגית חומר ביולוגי;
· בדיקה ציטולוגיתחומר ביולוגי;
האימונוגרמה
· בדיקה היסטולוגיתביופסיה (בלוטת לימפה, ציצת הכסל);
PCR עבור זיהום ויראלי(דלקת כבד ויראלית, ציטומגלווירוס, וירוס הרפס סימפלקס, וירוס אפשטיין-בר, וירוס וריצלה/זוסטר);
רדיוגרפיה של הסינוסים הפרנאסאליים;
רדיוגרפיה של עצמות ומפרקים;
FGDS;
· אולטרסאונד של כלי דם;
ברונכוסקופיה;
קולונוסקופיה;
ניטור יומי של לחץ הדם;
ניטור א.ק.ג יומי;
ספירוגרפיה.

אמצעי אבחון המבוצעים בשלב האמבולנס טיפול רפואי:
איסוף תלונות ואנמנזה של המחלה;
בדיקה גופנית (קביעת קצב הנשימה, קצב הלב, הערכת העור, קביעת גודל הכבד, הטחול, בלוטות הלימפה היקפיות).

12.4 מחקר אינסטרומנטלי:
· אולטרסאונד של איברי הבטן, בלוטות הלימפה:עלייה בגודל הכבד, הטחול, לימפדנופתיה היקפית.
· בדיקת CT של מקטע בית החזה:כדי לזהות בלוטות לימפה תוך חזה מוגדלות.
· א.ק.ג: הפרה של הולכה של דחפים בשריר הלב.
· EchoCG:לא לכלול מומי לב, הפרעות קצב ומחלות אחרות בחולים, המלוות בנזק ללב.
· FGDS: חדירת רירית לוקמית מערכת עיכול, שעלול לגרום לנגעים כיבים של הקיבה, 12 כיב תריסריון, דימום במערכת העיכול.
· ברונכוסקופיה:זיהוי מקור הדימום.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים צרים:
רופא לאבחון וטיפול אנדווסקולרי רנטגן - התקנת צנתר ורידי מרכזי מגישה היקפית (PICC);
רופא כבד - לאבחון וטיפול צהבת ויראלית;
· גינקולוג - הריון, מטרורגיה, מנורגיה, התייעצות בעת מתן מרשם למניעת הריון משולבת;
רופא עור- תסמונת העור;
מומחה למחלות זיהומיות - חשד לזיהומים ויראליים;
קרדיולוג - יתר לחץ דם בלתי מבוקר, אי ספיקת לב כרונית, הפרעות קצב לבומוליכות;
נוירופתולוג הפרעה חריפה מחזור הדם במוח, דלקת קרום המוח, דלקת המוח, נוירולוקמיה;
נוירוכירורג - תאונה חריפה של כלי דם מוחיים, תסמונת נקע;
נפרולוג (אפרנטולוג) - אי ספיקת כליות;
אונקולוג - חשד לגידולים מוצקים;
רופא אף אוזן גרון - לאבחון וטיפול במחלות דלקתיות של הסינוסים הפרה-נאסאליים והאוזן התיכונה;
רופא עיניים - ליקויי ראייה, מחלות דלקתיותעיניים ותוספות;
פרוקטולוג - פיסורה אנאלית, paraproctitis;
פסיכיאטר - פסיכוזות;
פסיכולוג - דיכאון, אנורקסיה וכו';
החייאה - טיפול באלח דם חמור, הלם ספטי, תסמונת פגיעה ריאתית חריפה בתסמונת דיפרנציאציה ו מדינות סופניות, התקנת צנתרים ורידים מרכזיים.
ראומטולוג - תסמונת סוויט;
מנתח בית החזה דלקת רחם אקסודטיבית, pneumothorax, zygomycosis של הריאות;
טרנספוזיולוג - לבחירת אמצעי עירוי במקרה של בדיקת מנטיגלובולין עקיפה חיובית, כשל בעירוי, חריפה איבוד דם מסיבי;
אורולוג - מחלות זיהומיות ודלקתיות של מערכת השתן;
phthisiatrician - חשד לשחפת;
מנתח - סיבוכים כירורגיים (זיהומיים, דימומיים);
· כירורג פה ולסת - מחלות זיהומיות ודלקתיות של מערכת השיניים-לסת.

אבחון מעבדה

מחקר מעבדה:

ניתוח דם כללי:לויקוציטים, אריתרוציטים וטסיות דם נספרים. הניתוח הזהבוצע בין הראשונים בחולים עם חשד למחלת דם. ניתוח זה יכול לחשוף נוכחות בדם ההיקפי של לפחות 5.0 x 10/9 ליטר של לימפוציטים קטנים ובוגרים מבחינה מורפולוגית, שנוכחותם במהלך אבחנה מבדלתלא יכול להיגרם על ידי מחלות אחרות המתרחשות עם לימפוציטוזיס. עם קשר ראשוני עם בשלב מוקדםמחלות, מספר הלויקוציטים יכול להשתנות בין 10-20x10 לליטר, רובם (מעל 60%) מהם לימפוציטים קטנים עם תוכן קטן של צורות המעבר שלהם (לימפוציטים, פרולימפוציטים).
ניתוח ביוכימידָם: יש עליה בפעילות LDH, היפוגמגלבולינמיה, סימני המוליזה.
מחקר מורפולוגי:בשאיבת מח עצם, חדירת לימפוציטים צריכה להיות לפחות 30%.
אימונופנוטייפ:תאים לימפואידים ב-CLL הם בעיקר חד שבטיים ולימפוציטים מסוג B, המבטאים גם CD19, CD20, CD23 ו-CD5, תוך שהם מכילים רמה נמוכהעל פני התא slg. אנטיגן תאי T(לדוגמה, CD2, CD3) נעדרים.

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת.
באמצעות המאפיינים הפנוטיפיים של תאים ב-CLL, אפשר אבחנה מבדלתעם מחלות אחרות המתרחשות עם מספר מוגבר של מחזור לימפוציטים לא טיפוסיים(לוקמיה של תאי פלזמה, פרולימפוציטים, תאים שעירים ולוקמיה של תאים שעירים וריאנטים, וכן לימפומה שאינה הודג'קין בשלב הלוקמיה).
· לוקמיה פרולימפוציטית.המצע המורפולוגי מיוצג על ידי תאים בעלי גרעין עגול גדול ונוקלאולים בולטים. ב-PPL, לרוב התאים המונו-גרעיניים בדם ההיקפי יש את המאפיינים המורפולוגיים של פרולימפוציטים; ב-PPL שעבר טרנספורמציה מ-CLL, קיימת אוכלוסייה פולימורפית של לימפוציטים. התאים של חולי PLL נושאים אימונוגלובולינים שונים מהאימונוגלובולינים של B-CLL. הם עשויים להיות CD5 ומבטאים את האנטיגן CD20. תדירות גבוהה של מוטציה סומטית של הגן V(H) תוארה ב-PLL.
· לוקמיה של תאי שיער. חולים עם HCL מתאפיינים בנוכחות של תאים עם ציטופלזמה סתמית, טרומבוציטופניה (פחות מ-100 x 109 /ליטר), אנמיה, נויטרופניה (<0,5х 10/ 9). Ворсинчатые клетки имеют эксцентричное бобообразное ядро, характерные выросты цитоплазмы. Ворсинчатые клетки имеют В-клеточное происхождение, экспрессируют CD19, CD20 и моноцитарный антиген CD11с. Возможно, наиболее специфичным маркером для ворсинчатых клеток является антиген CD 103. Наличие мутации BRAFV600E при классической форме ВКЛ и ее отсутствие — при вариантной форме заболевания. В связи с этим в настоящее время выявление мутации BRAFV600E можно рассматривать как критерий диагностики типичной формы ВКЛ .
· לימפומה לימפופלסמטית. הגידול מיוצג על ידי התפשטות מפוזרת של לימפוציטים קטנים ופלסמהציטואידים ותאי פלזמה עם מספר שונה של אימונובלסטים. נפח ההסתננות בדרך כלל קטן יותר מאשר ב-B-CLL ומכיל תאי פלזמה ופלסמהציטואידים בנוסף ללימפוציטים קטנים. לתאי גידול יש אימונוגלובולינים משטחים וציטופלזמיים, בדרך כלל מקבוצת IgM, פחות IgD, והם מבטאים בהכרח אנטיגנים המאפיינים תאי B (CD 19, CB20, CD22, CD79a). תאי CD5 הם שליליים ואינם מכילים CD10, CD23, CD43+ "~; CD25 או CDllc במקרים מסוימים. היעדר CD5 ו-CD23, רמות גבוהות של slg ו-CD20, נוכחות של אימונוגלובולינים ציטופלזמיים משמשים לאבחון דיפרנציאלי עם CLL. בשילוב עם חדירת תאים קטנים מסוג B של מוח עצם וגמופתיה מונוקלונלית IgM עם כל ריכוז של חלבון חד שבטי מאשר את האבחנה של לימפומה לימפופלסמטית.
· לימפומה מתאי אזור שוליים.לימפומה חוץ-נודלית של אזור שוליים מסוג B מוגדרת כלימפומה חוץ-נודלית של לימפוציטים B קטנים הטרוגניים המכילים תאים (דמוי צנטרוציטים) מאזור השוליים, תאים מונוציטואידים, לימפוציטים קטנים ביחסים שונים, תאי אימונובלסט, דמויי צנטרובלסט ופלזמה מפוזרים ( 40%). תאי גידול מבטאים slg (IgM>IgG>IgA), במידה פחותה - IgD ומ-40 עד 60% Ig ציטופלזמי, המעיד על התמיינות פלזמהציטואידית. התאים נושאים אנטיגנים של תאי B (CD19, CD20, CD22, CD79a) והם CD5 ו-CDlO שליליים. מחקרים אימונופנוטיפיים מבוצעים בדרך כלל כדי לאשר את הגידול ולשלול B-CLL (CD5+), לימפומה באזור המעטפת (CD5+), ולימפומה מרכז זקיק (CD1O, CD43, CD11c ו-clg).
· לימפומה מתאי אזור המעטפת.תאים יוצרי גידול מורכבים מלימפוציטים קטנים עד בינוניים, שגרעיניהם מעוצבים בצורה לא סדירה עם גרעין לא נראה לעין, ומגדירים שפה צרה של ציטופלזמה חיוורת. בין תאי הגידול מתגלים צנטרובלסטים או אימונובלסטים. תאי גידול מאזור המעטפת נחשבים ל-CD5, CD19, CD20, CD22, CD43 חיוביים, נושאים אימונוגלובולינים על פני השטח (slg+), אך CD10 ו-CD23 הם שליליים. ב-50-82% מהחולים עם לימפומה מתאי אזור המעטפת, נצפית חדירת מוח העצם על ידי תאי גידול, שיכולים להיות נודולריים, פרטראבקולריים או אינטרסטיציאליים. שינויים ציטוגנטיים בתאי גידול מאזור המעטפת מאופיינים בנוכחות טרנסלוקציית t(ll;14)(ql3;q32).
· לימפומה פוליקולרית. FL מורכבת מתאי הדומים מבחינה מורפולוגית ואימונופנוטיפית לתאי מרכז נבט נורמליים והם אחת מגורי הלימפומה הנפוצים ביותר. התמונה ההיסטולוגית של בלוטת הלימפה מאופיינת בסוג נודולרי או פוליקולרי של גידול של תאי גידול. נוכחות של הסתננות מפוזרת של בלוטת הלימפה מחמירה את הפרוגנוזה של המחלה.

טיפול בחו"ל

קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב

טיפול בחו"ל

קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית

יַחַס

מטרות הטיפול:
השגת ושמירה על הפוגה.

טקטיקות טיפול:

טיפול לא תרופתי:
מצב:הגנה כללית.
דִיאֵטָה:לחולים נויטרופניים מומלץ לא להקפיד על דיאטה ספציפית ( רמת ראיות ב).

טיפול רפואי

אינדיקציות לתחילת הטיפול:

נוכחות של תסמיני B המחמירים את איכות החיים;
אנמיה ו/או טרומבוציטופניה עקב חדירת מח העצם עם תאי לוקמיה (שלב מתקדם של המחלה: C לפי בינת, III-IV לפי ראי);
לימפדנופתיה מסיבית או טחול הגורמת לבעיות דחיסה
הכפלת המספר המוחלט של לימפוציטים בדם תוך פחות מ-6 חודשים (רק בחולים עם לימפוציטוזיס יותר מ-30 × 109 לליטר);
אנמיה המוליטית אוטואימונית או טרומבוציטופניה עמידה לטיפול סטנדרטי.
יש להעריך באופן ביקורתי אינדיקציות לתחילת הטיפול.
במקרה של סיבוכים אוטואימוניים (אנמיה המוליטית, טרומבוציטופניה), אם אין אינדיקציות נוספות לתחילת טיפול ב-CLL, הטיפול מתבצע על פי הפרוטוקולים לטיפול באנמיה המוליטית אוטואימונית ובטרומבוציטופניה אוטואימונית.

טיפול בשלבים מוקדמים של CLL ללא סימני התקדמות (שלבי בינט A ו-B, שלבי Rai 0-II עם תסמינים, Rai שלבים III-IV).

טיפול בשלבים מוקדמים של CLL אינו משפר את ההישרדות. הטקטיקה הסטנדרטית בשלבים המוקדמים היא אסטרטגיית "צפה והמתן". בדיקת מעקב קלינית ומעבדתית עם מחקר חובה של UAC פרוסה צריכה להתבצע כל 3-6-12 חודשים.

טיפול בשלבים מתקדמים של CLL שלב A ו-B לפי בינט עם סימני פעילות, שלב ג' לפי בינט; Rai שלבים 0-II עם סימפטומים, Rai שלבים III-IV (רמת ראיות B).

בקבוצה זו, לחולים יש אינדיקציות לכימותרפיה. בחירת הטיפול תלויה במצב הסומטי של המטופל ובנוכחות של מחלות נלוות.
בחולים מתחת לגיל 70 ללא תחלואה נלווית, FCR (Fludarabine + Cyclophosphamide + Rituximab), BR (Bendamustine + Rituximab) הם קו הטיפול הראשון. פנטוסטטיןוקלדריבין יכולים לשמש כטיפול קו ראשון ב-CLL, אך השילוב של FCR עדיף. השימוש בבנדמוסטין כטיפול קו ראשון הוא אפשרות טיפול פחות רעילה בהשוואה ל-FCR, יעילה יותר מכלורמבוציל (חציון הישרדות ללא אירועים 21.6 חודשים לעומת 8.3 חודשים; p<0,0001) и может быть рекомендовано при наличии противопоказаний к Флударабину.
בחולים מעל גיל 70 ו/או עם מחלות נלוות חמורות, Chlorambucil הוא הטיפול הקו הראשון הסטנדרטי. בנדמוסטין, ריטוקסימאב מונותרפיה או מחזורי מינון מופחת של אנלוגים לפורין עשויים להיות החלופות הנפוצות ביותר.

טיפול ב-CLL עם del(17p) ו-del(11q)(רמת ראיות ב').
· זמן התחלת הכימותרפיה בחולים עם CLL אינו תלוי בתוצאות של מחקרים גנטיים ציטוגנטיים ומולקולריים. עם זאת, אם יש אינדיקציות לטיפול, טקטיקת הטיפול במקרים מסוימים עם הפרעות כרומוזומליות לא חיוביות עשויות להשתנות.
· מטופלים עם פגם כרומוזומלי del (17p) או מוטציה p53 - Ibrutinib היא התרופה המועדפת.
איברוטיניב היא התרופה הראשונה המיועדת באופן ספציפי לטירוזין קינאז של ברוטון, חלבון הממלא תפקיד חשוב בהבשלה ובתפקוד של לימפוציטים B ומעורב בפתוגנזה של מחלות אונקוהמטולוגיות של תאי B. כמעכבי טירוזין קינאז של ברוטון, איברוטיניב הורס לימפוציטים B של הגידול, ובניגוד לשיטות כימותרפיות אחרות, יש לו השפעה מועטה על לימפוציטים T בריאים. המשמעות היא שהשפעתו על מערכת החיסון של המטופל אינה שלילית כמו בטיפול הנוכחי, מה שמשפר את רווחתו של המטופל במהלך הטיפול ומזרז את תהליך הריפוי.
• יש להפנות מטופלים צעירים שיש להם תורם זהה ל-HLA, לאחר השגת תגובה לטיפול, להשתלת תאי גזע המטופואטיים אלוגניים.

טיפול בגרסאות חוזרות ועקשנות של CLL(רמת ראיות ג).
Ibrutinib היא התרופה המועדפת לטיפול בהתקפים ו-CLL עקשן. היעילות הוצגה בניסויי Resonate (ניסוי אקראי, רב-מרכזי, פתוח, שלב 3. Ibrutinib (PCI-32765) לעומת Ofatumumab בחולים עם לוקמיה/לימפומה קטנה לימפוציטית כרונית חוזרת או עמידה.
Ibrutinib משמש במינון של 420 מ"ג (3 קפסולות של 140 מ"ג).

אינדיקציות לטיפול באיברוטיניב:
· מצב ECOG 0-1.
· אבחון של CLL, שהוקם בהתאם לקריטריונים של קבוצת העבודה הבינלאומית לחקר CLL, 2008;
נוכחות של אינדיקציות לתחילת הטיפול (ראה לעיל).
המטופל חייב לקבל לפחות קורס אחד של טיפול ב-CLL עם הכללת אנלוגים של פורין או ש-del(17p) זוהה.

התוויות נגד לטיפול באיברוטיניב:
לימפומה ולוקמיה עם נזק למערכת העצבים המרכזית.
· אין תיעוד של ציטוגנטי ו/או FISH ברשומות המטופלים לפני המנה הראשונה של התרופה, או שהאבחנה של CLL אינה מאומתת באמצעות אימונופנוטייפ.
היסטוריה של טרנספורמציה או לוקמיה פרולימפוציטית או תסמונת ריכטר.
אנמיה המוליטית אוטואימונית בלתי מבוקרת או אידיופתית טרומבוציטופנית (ITP).
טופל בעבר ב-ofatumumab או ibrutinib.
· תוך 6 חודשים לאחר ההשתלה האוטומטית הקודמת לפני המנה הראשונה של התרופה.
· בתוך 6 חודשים מהשתלה קודמת של תאי גזע אלוגניים או כל עדות למחלת שתל מול מארח או דרישות תרופות מדכאות חיסון תוך 28 ימים לפני המנה הראשונה של תרופת המחקר.
היסטוריה של מחלה ממארת קודמת, למעט סוגי סרטן עור וגידולים ממאירים מסוימים, מטופלים וללא סימני מחלה פעילה במשך יותר מ-3 שנים.
מצב סרולוגי המאשר נוכחות של הפטיטיס B או C פעילים.
החולה אינו מסוגל לבלוע את הכמוסות או שיש לו מחלה המשפיעה על תפקודי מערכת העיכול.
זיהומים פטרייתיים, ויראליים וחיידקיים פעילים בלתי מבוקרים
מצריך טיפול נוגד קרישה עם וורפרין.

תמיכה בעירוי.
אינדיקציות לטיפול בעירוי נקבעות בעיקר על פי ביטויים קליניים בנפרד עבור כל מטופל, תוך התחשבות בגיל, מחלות נלוות, סבילות לכימותרפיה והתפתחות סיבוכים בשלבים קודמים של הטיפול.
למדדי מעבדה לקביעת התוויות יש חשיבות עזר, בעיקר להערכת הצורך בעירויים מניעתיים של תרכיז טסיות.
אינדיקציות לעירוים תלויות גם בזמן שלאחר מהלך הכימותרפיה - נלקחת בחשבון הירידה החזויה בשיעורים בימים הקרובים.
מסת/תרחיף אריתרוציטים (רמת ראיותד):
· אין צורך להעלות את רמות ההמוגלובין כל עוד רזרבות תקינות ומנגנוני פיצוי מספיקים כדי לענות על צורכי החמצן של הרקמה;
· קיימת אינדיקציה אחת בלבד לעירוי של תאי דם אדומים באנמיה כרונית - אנמיה סימפטומטית (המתבטאת בטכיקרדיה, קוצר נשימה, אנגינה פקטוריס, סינקופה, דיכאון דה נובו או עליית ST);
· רמת המוגלובין של פחות מ-30 גרם/ליטר היא אינדיקציה מוחלטת לעירוי אריתרוציטים;
בהיעדר מחלות מנותקות של מערכת הלב וכלי הדם והריאות, רמות המוגלובין עשויות להוות אינדיקציות לעירוי מניעתי של אריתרוציטים באנמיה כרונית:

תרכיז טסיות דם (רמת ראיותד):
· אם רמת הטסיות נמוכה מ-10 x10 9 /l או שמופיעות פריחות דימומיות על העור (פטקיות, חבורות), מבוצע עירוי מניעתי של טסיות אפרזיס.
· עירוי מניעתי של טסיות אפרזיס בחולים עם חום, חולים המתוכננים להתערבות פולשנית יכולים להתבצע ברמה גבוהה יותר - 10 x10 9 /ליטר.
בנוכחות תסמונת דימומית מסוג כתמים פטכיים (אף, דימום חניכיים, מנו-, מטרורגיה, דימום של לוקליזציות אחרות), מתבצע עירוי של תרכיז טסיות למטרות טיפוליות.

פלזמה טרייה קפואה (רמת ראיותד):
· עירוי FFP מבוצע בחולים עם דימום או לפני התערבויות פולשניות;
· מטופלים עם INR ³ 2.0 (עבור נוירוכירורגיה ³ 1.5) נחשבים כמועמדים לעירוי FFP כאשר מתכננים פרוצדורות פולשניות. עם התערבויות מתוכננות, ניתן לרשום לפחות 3 ימים לפני ההתערבות של phytomenadione לפחות 30 מ"ג ליום לווריד או דרך הפה.

טבלה 2. משטרי טיפול עיקריים ב-CLL בקבוצות קליניות שונות (רמת עדות ב').

קבוצת חולים	טיפול קו ראשון	טיפול עבור הישנות / עקשן
חולים מתחת לגיל 70 וללא מחלות נלוות חמורות	כימואימוניותרפיה; Fludarabine + Cyclophosphamide + Rituximab (FCR); Fludarabine + Rituximab (FR); Obinutuzumab + Chlorambucil.	איברוטיניב; Idelalisib + rituximab; כימואימוניותרפיה; FCR; PCR; Bendamustine ± rituximab; Fludarabine + Alemtuzumab; OFAR (Oxaliplatin, Fludarabine, Cytarabine, Rituximab); Ofatumumab; Lenalidomide ± rituximab; Alemtuzumab ± rituximab;
חולים מעל גיל 70 או עם מחלות נלוות חמורות	Obinutuzumab + Chlorambucil; Rituximab + Chlorambucil; Rituximab; Fludarabine ± Rituximab; קלדריבין; כלורמבוציל.	איברוטיניב; Idelalisib + rituximab; כימואימוניותרפיה; FCR עם הפחתת מינון; PCR עם הפחתת מינון; Bendamustine ± rituximab; מינון גבוה של Methylprednisolone ± Rituximab Rituximab + Chlorambucil; Ofatumumab; Lenalidomide ± rituximab; Alemtuzumab ± rituximab; Rituximab.
חולים תשושים עם מחלות נלוות חמורות	Chlorambucil ± Prednisolone; Rituximab (מונותרפיה).	תגובה ארוכת טווח (יותר מ-3 שנים) - בדומה לקו הטיפול הראשון; תשובה קצרה (פחות משנתיים) - Bendamustine + Rituximab.
מטופלים מתחת לגיל 70 וללא מחלות נלוות חמורות cdel(11q)	Fludarabine + Cyclophosphamide + Rituximab (FCR); Bendamustine + Rituximab (BR); Fludarabine + Rituximab (FR); Pentostatin + Cyclophosphamide + Rituximab (PCR); Bendamustine + Rituximab (BR); Obinutuzumab + Chlorambucil.	איברוטיניב; Idelalisib + rituximab; כימואימוניותרפיה; FCR; PCR; Bendamustine ± rituximab; Fludarabine + Alemtuzumab; R-CHOP (Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine, Prednisolone); OFAR (Oxaliplatin, Fludarabine, Cytarabine, Rituximab); Ofatumumab; Lenalidomide ± rituximab; Alemtuzumab ± rituximab; מינון גבוה של Methylprednisolone ± Rituximab
חולים מעל גיל 70, או עם מחלות נלוות חמורות עם del(11q)	Obinutuzumab + Chlorambucil; Rituximab + Chlorambucil; Bendamustine (70 מ"ג/מ"ר במחזור אחד עד 90 מ"ג/מ"ר) + Rituximab (BR); Cyclophosphamide + Prednisolone ± Rituximab; FCR במינונים מופחתים; Rituximab; כלורמבוציל.	איברוטיניב; Idelalisib + rituximab; כימואימוניותרפיה; FCR עם הפחתת מינון; הפחתת מינון PCR; Bendamustine ± rituximab; מינונים גבוהים מתילפרדניזולון ± Rituximab; Rituximab + chlorambucil; Ofatumumab; Lenalidomide ± rituximab; Alemtuzumab ± rituximab; Ritximab.

שולחן 3. טיפול מלווה (רמת ראיות ב').

בְּעָיָה	פתרונות
זיהומים חוזרים בדרכי הנשימה הדורשים אנטיביוטיקה תוך ורידי או אשפוז	עם ירידה ברמת ה-Ig G בסרום פחות מ-500 מ"ג / ד"ל חודשי אימונוגלובולין חלבוני פלזמה אנושיים 0.3-0.5 גרם / ק"ג
סיכון מוגבר לזיהומים ויראליים (הרפס, ציטומגלווירוס) ודלקת ריאות pneumocystis לאחר טיפול עם הכללת אנלוגים לפורין, Alemtuzumab	במהלך טיפול באנלוגים לפורין ו/או ב-Alemtuzamab, יש צורך במניעת זיהומים הקשורים לנגיף הרפס סימפלקס (Acyclovir או אנלוגים) ודלקת ריאות pneumocystis (Sulfamethoxazole / Trimethoprim או אנלוגים). טיפול ב-Alemtuzumab קשור לסיכון גבוה להפעלה מחדש של זיהום ציטומגלווירוס. הטיפול אפשרי רק אם מנוטר וירמיה של CMV באמצעות PCR כמותי כל 2-3 שבועות. טיפול מניעתי מתבצע עם Ganciclovir (בפנים / בתוך או דרך הפה).
ציטופניות אוטואימוניות	אנמיה המוליטית אוטואימונית היא התווית נגד לשימוש ב- Fludarabin. אם היא מתפתחת במהלך הטיפול ב- Fludarabin, מתן התרופה מושעה מיד ו- Fludarabin אינו נכלל בטיפול נוסף. עם טרומבוציטופניה מבודדת בלתי מוסברת, ניתן לבצע בדיקה ציטולוגית של מח העצם כדי לשלול את אופיו החיסוני. אם יש חשד לאפלזיה חלקית של תאים אדומים, יש לציין בדיקת מח עצם לאיתור parvovirus B19. הטיפול בציטופניה אוטואימונית כולל קורטיקוסטרואידים, Rituximab, חלבוני פלזמה אנושיים תוך ורידי, ציקלוספורין, כריתת טחול ועבור טרומבוציטופניה חיסונית, אלטרומבופג או רומיפלוסטים.
חיסון	ניתן לתת חיסון שנתי לשפעת לחולים לא לפני 6 חודשים לאחר סיום הטיפול ב- Rituximab, Alemtuzumab או אנלוגים לפורין, בכפוף להתאוששות של תאי B. לא מתבצע חיסון נגד הפטיטיס B בנוכחות דלדול תאי B. חיסון בחיסון פנאומוקוק מומלץ כל 5 שנים. הימנע מחיסון עם כל חיסון חי, כולל הרפסזוסטר

טבלה 4. משטרי כימותרפיה עיקריים ללוקמיה לימפוציטית כרונית.

הכנות	אופן ניהול
איברוטיניב מונותרפיה
איברוטיניב	420 מ"ג ליום (3 x 140 מ"ג כמוסות)
מונותרפיה עם כלורמבוציל
כלורמבוציל	10 מ"ג/מ"ר ליום דרך הפה x 7 ימים 2 מ"ג ליום מדי יום עד מנת קורס של 300-350 מ"ג, ולאחר מכן טיפול תחזוקה 10-15 מ"ג 1-2 פעמים בחודש
מונותרפיה עם בנדמוסטין
בנדמוסטין	100 מ"ג/מ"ר IV למשך 30 דקות 1-2 ימים פעם אחת בחודש X 6 קורסים
מונותרפיה עם פלודראבין
פלודרבין	25 מ"ג/מ"ר ליום/ב-5 ימים פעם אחת בחודש X 6 קורסים
ריטוקסימאב מונותרפיה
Rituximab	375 mg/m 2 IV פעם בשבוע #4, חזור כל 6 חודשים x 4 קורסים
כלורמבוציל + פרדניזולון	פעם אחת בשבועיים
כלורמבוציל	30 מ"ג / מ"ר בפנים - יום אחד
פרדניזולון	80 מ"ג דרך הפה 1-5 ימים
Bendamustine + Rituximab (BR)	פעם אחת תוך 4 שבועות X 6 קורסים
בנדמוסטין	90 mg/m 2 IV במשך 30 דקות 1-2 ימים פעם אחת בחודש X 6 קורסים
Rituximab
Fludarabine+Prednisolone	פעם אחת תוך 4 שבועות
פלודרבין	30 מ"ג / מ"ר ליום / יום 1-5
פרדניזולון	30 מ"ג / מ"ר ליום דרך הפה 1-5 ימים
Fludarabine+Cyclophosphamide+Rituximab (FCR)	פעם אחת תוך 4 שבועות X 6 קורסים
פלודרבין	25 mg/m 2 IV בימים 1-3
ציקלופוספמיד	250 mg/m 2 IV בימים 1-3
Rituximab	375 מ"ג/מ"ר IV ביום הראשון של המנה הראשונה, 500 מ"ג/מ"ר IV ביום הראשון עבור 2-6 מנות
Cyclophosphamide + Vincristine + Prednisolone (CVP)	פעם אחת ב-3 שבועות עד 18 חודשים
ציקלופוספמיד	300 מ"ג/מ"ר דרך הפה 1-5 ימים
וינקריסטין	1.4 מ"ג/מ"ר (מקסימום 2 מ"ג) IV למשך יום אחד
פרדניזולון	100 מ"ג/מ"ר דרך הפה 1-5 ימים
איברוטיניב	במשך זמן רב
איברוטיניב	420 מ"ג (3 x 140 מ"ג כמוסות) פעם ביום

טיפול רפואי הניתן במרפאות חוץ:
- רשימה של תרופות חיוניות עם אינדיקציה של צורת השחרור (בעלות סבירות של 100% לשימוש):

תרופות אנטי-נאופלסטיות ודיכוי חיסון:
בנדמוסטין, בקבוקון 100 מ"ג;
וינקריסטין, בקבוקון 1 מ"ג;
דקסמתזון, אמפולה של 4 מ"ג;

כמוסה של איברוטיניב 140 מ"ג
אמפולה של פרדניזולון 30 מ"ג, טבלית 5 מ"ג;
בקבוקון rituximab

chlorambucil 2 מ"ג טבליה;

cisplatin, בקבוקון 100 מ"ג;
cytarabine, בקבוקון 100 מ"ג;
etoposide, הזרקת 100 מ"ג.

תרופות שמחלישות את ההשפעה הרעילה של תרופות אנטי סרטניות:
· filgrastim, תמיסה לזריקות 0.3 מ"ג/מ"ל, 1 מ"ל;

חומרים אנטיבקטריאליים:
azithromycin, טבליה/כמוסה, 500 מ"ג;
אמוקסיצילין/חומצה קלבולנית, טבליה מצופה בסרט, 1000 מ"ג;
מוקסיפלוקסצין, טבליה, 400 מ"ג;
אופלוקסצין, טבליה, 400 מ"ג;
טבלית ציפרלקס, 500 מ"ג;
metronidazole, טבליה, 250 מ"ג, ג'ל דנטלי 20 גרם;
אריתרומיצין, טבלית 250 מ"ג.

תרופות נגד פטריות:
anidulafungin, אבקה ליופיליזית לתמיסה להזרקה, 100 מ"ג/בקבוקון;

Clotrimazole, תמיסה לשימוש חיצוני 1% 15ml;

פלוקונאזול, כמוסה/טבליה 150 מ"ג.

תרופות אנטי-ויראליות:
acyclovir, טבליה, 400 מ"ג, ג'ל בשפופרת 100,000 יחידות 50 גרם;

טבליות famciclovir 500 מ"ג

תרופות המשמשות לפנאומוציסטוזיס:
טבלית sulfamethoxazole/trimethoprim 480 מ"ג.

פתרונות המשמשים לתיקון הפרות של מאזן המים, האלקטרוליטים וחומצה-בסיס:

· דקסטרוז, תמיסה לחליטות 5% 250 מ"ל;
נתרן כלורי, תמיסה לחליטה 0.9% 500 מ"ל.

תרופות המשפיעות על מערכת קרישת הדם:
הפרין, הזרקה 5000 IU/ml, 5 מ"ל; (לשטיפה של הקטטר)

טבלית rivaroxaban
· חומצה טרנקסמית, כמוסה/טבליה 250 מ"ג;

תרופות אחרות:
אמברוקסול, תמיסת פומי ואינהלציה, 15 מ"ג/2 מ"ל, 100 מ"ל;

atenolol, טבליה 25 מ"ג;

Drotaverine, טבליה 40 מ"ג;

levofloxacin, טבליה, 500 מ"ג;

טבלית Lisinopril 5mg
מתילפרדניזולון, טבליה, 16 מ"ג;

אומפרזול 20 מ"ג כמוסה;

פרדניזולון, טבליה, 5 מ"ג;
סמקטיט דיוקטהדרלי, אבקה להשעיה דרך הפה 3.0 גרם;

טוראסמיד, טבלית 10 מ"ג;

כלורהקסידין, תמיסה 0.05% 100 מ"ל;

טיפול רפואי הניתן ברמת בית החולים:
- רשימה של תרופות חיוניות עם אינדיקציה של צורת השחרור (בעלות סבירות של 100% לשימוש):

תרופות אנטי-נאופלסטיות ודיכוי חיסון
· ציקלופוספמיד, בקבוקון 200 מ"ג;
doxorubicin, בקבוקון 10 מ"ג;
וינקריסטין, בקבוקון 1 מ"ג;
פרדניזולון, אמפולה 30 מ"ג;
בקבוקון rituximab
בנדמוסטין, בקבוקון 100 מ"ג;
· Fludarabine, תרכיז 25 מ"ג לתמיסה, בקבוקון;
פרדניזולון, טבלית 5 מ"ג;
etoposide, הזרקת 100 מ"ג;
cisplatin, בקבוקון 100 מ"ג;
דקסמתזון, אמפולה של 4 מ"ג;
ציטארבין, בקבוקון 100 מ"ג.

- רשימה של תרופות נוספות עם אינדיקציה של צורת השחרור (הסתברות של פחות מ-100% לשימוש):

תרופות המפחיתות את ההשפעה הרעילה של תרופות אנטי סרטניות
filgrastim, תמיסה להזרקה 0.3 מ"ג/מ"ל, 1 מ"ל;
אונדנסטרון, הזרקה 8 מ"ג/4 מ"ל;
Uromitexan, בקבוקון.

חומרים אנטיבקטריאליים
אזיתרומיצין, טבליה/קפסולה, 500 מ"ג, אבקה ליופיליזית לתמיסה לעירוי תוך ורידי, 500 מ"ג;
Amikacin, אבקה להזרקה, 500 מ"ג/2 מ"ל או אבקה לתמיסה להזרקה, 0.5 גרם;
אמוקסיצילין / חומצה קלבולנית, טבליה מצופה בסרט, 1000 מ"ג, אבקת תמיסה להזרקה תוך ורידי ותוך שרירית 1000 מ"ג + 500 מ"ג;
Vancomycin, אבקה/ליופיליזט לתמיסה לעירוי 1000 מ"ג;
· gentamicin, תמיסה לזריקות 80mg/2ml 2ml;
אימיפינם, אבקת cilastatin לתמיסה לעירוי, 500 מ"ג/500 מ"ג;
נתרן קוליסטמתאט*, lyophilisate לתמיסה לעירוי 1 מיליון יחידות/בקבוקון;
טבלית מטרונידזול, 250 מ"ג, תמיסה לעירוי 0.5% 100 מ"ל, ג'ל דנטלי 20 גרם;
Levofloxacin, תמיסה לעירוי 500 מ"ג/100 מ"ל, טבליה 500 מ"ג;
לינזוליד, תמיסה לעירוי 2 מ"ג/מ"ל;
Meropenem, lyophilisate/אבקה לתמיסה להזרקה 1.0 גרם;
מוקסיפלוקסצין, טבליה 400 מ"ג, תמיסה לעירוי 400 מ"ג/250 מ"ל
אופלוקסצין, טבליה 400 מ"ג, תמיסה לעירוי 200 מ"ג/100 מ"ל;
פיפרצילין, אבקת טזובקטם לתמיסה להזרקה 4.5 גרם;
· טיגציקלין*, אבקה ליאופילית לתמיסה להזרקה 50 מ"ג/בקבוקון;
Ticarcillin/clavulanic acid, אבקה ליאופילית לתמיסה לחליטה 3000mg/200mg;
cefepime, אבקה לתמיסה להזרקה 500 מ"ג, 1000 מ"ג;
cefoperazone, אבקת סולבקטם לתמיסה להזרקה 2 גרם;
· ציפרלקס, תמיסה לעירוי 200 מ"ג/100 מ"ל, 100 מ"ל, טבליה 500 מ"ג;
אריתרומיצין, טבלית 250 מ"ג;
Ertapenem lyophilizate, לתמיסה לזריקות לווריד ולשריר 1 גרם.

תרופות נגד פטריות
Amphotericin B*, אבקה ליופיליזית לתמיסה להזרקה, 50 מ"ג/בקבוקון;
אנידולופונגין, אבקה ליופיליזית לתמיסה להזרקה, 100 מ"ג/בקבוקון;
אבקת voriconazole לתמיסה לעירוי 200 מ"ג/בקבוקון;
טבלית voriconazole, 50 מ"ג;
· itraconazole, תמיסה פומית 10 מ"ג/מ"ל 150.0;
Caspofungin, lyophilisate לתמיסה לעירוי 50 מ"ג;
clotrimazole, קרם לשימוש חיצוני 1% 30 גרם, תמיסה לשימוש חיצוני 1% 15 מ"ל;
· micafungin, אבקה ליאופילית לתמיסה להזרקה 50 מ"ג, 100 מ"ג;
פלוקונאזול, כמוסה/טבליה 150 מ"ג, תמיסה לחליטה 200 מ"ג/100 מ"ל, 100 מ"ל.

תרופות אנטי-ויראליות
acyclovir, קרם לשימוש חיצוני, 5% - 5.0, טבליה - 400 מ"ג, אבקה לתמיסה לעירוי, 250 מ"ג;
Valaciclovir, טבליה, 500 מ"ג;
valganciclovir, טבליה, 450 מ"ג;
· ganciclovir*, lyophilisate לתמיסה לעירוי 500 מ"ג;
famciclovir, טבליות, 500 מ"ג №14.

תרופות המשמשות לפנאומוציסטוזיס
sulfamethoxazole/trimethoprim, תרכיז לתמיסה לעירוי (80 מ"ג+16 מ"ג)/מ"ל, 5 מ"ל, טבלית 480 מ"ג.

תרופות מדכאות חיסון נוספות:
דקסמתזון, הזרקה 4 מ"ג/מ"ל 1 מ"ל;
מתילפרדניזולון, טבלית 16 מ"ג, הזרקה של 250 מ"ג;
פרדניזון, הזרקה 30 מ"ג/מ"ל 1 מ"ל, טבליה 5 מ"ג;

פתרונות המשמשים לתיקון הפרות של איזון מים, אלקטרוליט וחומצה-בסיס, תזונה פרנטרלית
אלבומין, תמיסה לעירוי 10%, 100 מ"ל;
אלבומין, תמיסה לעירוי 20% 100 מ"ל;
· מים להזרקה, תמיסה להזרקה 5 מ"ל;
· דקסטרוז, תמיסה לחליטות 5% - 250 מ', 5% - 500 מ"ל; 40% - 10 מ"ל, 40% - 20 מ"ל;
· אשלגן כלורי, תמיסה למתן תוך ורידי 40 מ"ג/מ"ל, 10 מ"ל;
· סידן גלוקונאט, תמיסה לזריקות 10%, 5 מ"ל;
· סידן כלורי, תמיסה לזריקות 10% 5 מ"ל;
מגנזיום גופרתי, הזרקה 25% 5 מ"ל;
מניטול, הזרקה 15% -200.0;
· נתרן כלורי, תמיסה לחליטות 0.9% 500 מ"ל;
· נתרן כלורי, תמיסה לחליטות 0.9% 250 מ"ל;
נתרן כלורי, אשלגן כלורי, תמיסת נתרן אצטט לחליטות בבקבוקון של 200 מ"ל, 400 מ"ל;
· נתרן כלורי, אשלגן כלורי, תמיסת נתרן אצטט לחליטות 200 מ"ל, 400 מ"ל;
נתרן כלורי, אשלגן כלורי, תמיסת נתרן ביקרבונט לחליטות 400 מ"ל;
L-alanine, L-arginine, גליצין, L-histidine, L-isoleucine, L-leucine, L-lysine hydrochloride, L-methionine, L-phenylalanine, L-proline, L-serine, L-threonine, L-triptophan , L-tyrosine, L-valine, סודיום אצטט טריהידראט, נתרן גליצרופוספט פנטהידראט, אשלגן כלוריד, מגנזיום כלוריד הקסהידראט, גלוקוז, סידן כלורי דיהידראט, תחליב תערובת שמן זית ושמן סויה למידע: מיכלים תלת חדרים 2 ליטר
עמילן הידרוקסיאתיל (עמילן פנטה), תמיסה לחליטה 6% 500 מ"ל;
קומפלקס חומצות אמינו, תחליב חליטה המכילה תערובת שמני זית וסויה ביחס של 80:20, תמיסת חומצות אמינו עם אלקטרוליטים, תמיסת דקסטרוז, בתכולת קלוריות כוללת של 1800 קק"ל 1 500 מ"ל מיכל שלושה חלקים.

תרופות המשמשות לטיפול אינטנסיבי (תרופות קרדיוטוניות לטיפול בהלם ספטי, מרפי שרירים, תרופות כלי דם וחומרי הרדמה):
אמינופילין, הזרקה 2.4%, 5 מ"ל;
· אמיודרון, הזרקה, 150 מ"ג/3 מ"ל;
atenolol, טבליה 25 מ"ג;
אטראקוריום בסילאט, תמיסה להזרקה, 25 מ"ג/2.5 מ"ל;
אטרופין, תמיסה לזריקות, 1 מ"ג/מ"ל;
דיאזפאם, תמיסה לשימוש תוך שרירי ותוך ורידי 5 מ"ג/מ"ל 2 מ"ל;
דובוטמין*, הזרקה 250 מ"ג/50.0 מ"ל;
· דופמין, תמיסה/תרכיז לתמיסה להזרקה 4%, 5 מ"ל;
אינסולין רגיל;
· קטמין, תמיסה לזריקות 500 מ"ג/10 מ"ל;
· מורפיום, תמיסה לזריקות 1% 1 מ"ל;
נוראפינפרין*, זריקה 20 מ"ג/מ"ל 4.0;
· פיפקורוניום ברומיד, אבקה ליופיליזית להזרקה 4 מ"ג;
פרופופול, תחליב למתן תוך ורידי 10 מ"ג/מ"ל 20 מ"ל, 10 מ"ג/מ"ל 50 מ"ל;
rocuronium bromide, תמיסה למתן תוך ורידי 10 מ"ג/מ"ל, 5 מ"ל;
נתרן thiopental, אבקת תמיסה למתן תוך ורידי 500 מ"ג;
· פנילפרין, תמיסה לזריקות 1% 1 מ"ל;
פנוברביטל, טבליה 100 מ"ג;
אימונוגלובולין אנושי תקין, תמיסה לעירוי;
אפינפרין, הזרקה 0.18% 1 מ"ל.

תרופות המשפיעות על מערכת קרישת הדם
חומצה אמינוקפרואית, תמיסה 5% -100 מ"ל;
קומפלקס אנטי-מעכבי קרישה, אבקה ליופיליזית לתמיסת הזרקה, 500 IU;
הפרין, הזרקה 5000 IU/ml, 5 מ"ל, ג'ל בשפופרת 100000 IU 50g;
ספוג המוסטטי, גודל 7*5*1, 8*3;
נדרופארין, הזרקה במזרקים מלאים מראש, 2850 IU anti-Xa/0.3 מ"ל, 5700 IU anti-Xa/0.6 מ"ל;
אנוקספארין, תמיסת הזרקה במזרקים 4000 אנטי-Xa IU/0.4 מ"ל, 8000 אנטי-Xa IU/0.8 מ"ל.

תרופות אחרות
bupivacaine, הזרקה 5 מ"ג/מ"ל, 4 מ"ל;
לידוקאין, תמיסה להזרקה, 2%, 2 מ"ל;
פרוקאין, הזרקה 0.5%, 10 מ"ל;
תמיסה רגילה של אימונוגלובולין אנושי למתן תוך ורידי 50 מ"ג/מ"ל - 50 מ"ל;
· אומפרזול, כמוסה 20 מ"ג, אבקה ליופילית לתמיסה להזרקה 40 מ"ג;
famotidine, אבקה ליופיליזית לתמיסה להזרקה 20 מ"ג;
אמברוקסול, הזרקה, 15 מ"ג/2 מ"ל, תמיסת פומי ואינהלציה, 15 מ"ג/2 מ"ל, 100 מ"ל;
אמלודיפין 5 מ"ג טבליה/כמוסה;
אצטילציסטאין, אבקה לתמיסה פומית, 3 גרם;
דקסמתזון, טיפות עיניים 0.1% 8 מ"ל;
Diphenhydramine, הזרקה 1% 1 מ"ל;
Drotaverine, הזרקה 2%, 2 מ"ל;
קפטופריל, טבליה 50 מ"ג;
· קטופרופן, תמיסה לזריקות 100 מ"ג/2 מ"ל;
· לקטולוז, סירופ 667g/l, 500 ml;
Levomycetin, sulfadimethoxine, methyluracil, משחת טרימקאין לשימוש חיצוני 40 גרם;
טבלית Lisinopril 5mg
· methyluracil, משחה לשימוש מקומי בשפופרת 10% 25g;
naphazoline, טיפות אף 0.1% 10 מ"ל;
ניצרגולין, lyophilisate להכנת תמיסת הזרקה 4 מ"ג;
פובידון-יוד, תמיסה לשימוש חיצוני 1 ליטר;
salbutamol, תמיסה עבור נבולייזר 5mg/ml-20ml;
Smectitedioctahedral, אבקה להשעיה למתן דרך הפה 3.0 גרם;
ספירונולקטון, כמוסה של 100 מ"ג;
טוברמיצין, טיפות עיניים 0.3% 5 מ"ל;
טוראסמיד, טבלית 10 מ"ג;
· טרמדול, תמיסה להזרקה 100 מ"ג/2 מ"ל, כמוסות 50 מ"ג, 100 מ"ג;
fentanyl, מערכת טיפולית טרנסדרמלית 75 מק"ג/שעה (לטיפול בכאב כרוני בחולי סרטן);
חומצה פולית, טבליה, 5 מ"ג;
furosemide, תמיסה להזרקה 1% 2 מ"ל;
chloramphenicol, sulfadimethoxine, methyluracil, trimecaine משחה לשימוש חיצוני 40g;
כלורהקסידין, תמיסה 0.05% 100 מ"ל
כלורופירמין, הזרקה 20 מ"ג/מ"ל 1 מ"ל.

טיפול תרופתי הניתן בשלב של טיפול חירום חירום:לא בוצע.

סוגי טיפול נוספים:

סוגי טיפול נוספים הניתנים ברמת החוץ:לא חלים.

סוגים אחרים הניתנים ברמה הנייחת:
אינדיקציות להשתלה של תאי גזע המטופואטיים.
השתלת מח עצם אלוגני היא הטיפול העיקרי בטיפול עקשן ו/או וריאנטים עם מוטציות del(17p) ו-p53. השתלה עצמית אינה משפרת את התוצאות בהשוואה לכימותרפיה.

סוגים אחרים של טיפול הניתנים בשלב של טיפול רפואי חירום:לא חלים.

התערבות כירורגית:

התערבות כירורגית הניתנת על בסיס אשפוז:לא בוצע.

התערבות כירורגית הניתנת בבית חולים:עם התפתחות של סיבוכים זיהומיים ודימומים מסכני חיים, חולים עשויים לעבור התערבויות כירורגיות עבור אינדיקציות חירום.

מדדי יעילות הטיפול

טבלה 1 קריטריונים לתגובה לטיפול בלוקמיה לימפוציטית כרונית (NCCN, 2014).

פָּרָמֶטֶר	תשובה מלאה	תשובה חלקית	התקדמות המחלה	ייצוב מחלה
לימפדנופתיה	לא יותר מ-1 ס"מ	הפחתה של יותר מ-50%.	עלייה של יותר מ-50%.
מידות הכבד ו/או הטחול	מידות רגילות	הפחתה של יותר מ-50%.	עלייה של יותר מ-50%.	הגודל משתנה מ-49% ל-+49%
תסמינים חוקתיים	לֹא	כל	כל	כל
לויקוציטים	יותר מ-1.5x109/ליטר	יותר מ-1.5x109/ליטר או שיפור של 50%.	כל	כל
במחזור B-לימפוציטים	נוֹרמָלִי		עלייה של יותר מ-50% מהמקור	שינויים מ-49% ל-+49%
טסיות דם	יותר מ-100 x109 לליטר	יותר מ-100 x109 לליטר או עלייה של יותר מ-50% מהמקור	ירידה של יותר מ-50% מהבסיס	שינויים מ-49% ל-+49%
הֵמוֹגלוֹבִּין	יותר מ-110 גרם/ליטר ללא עירויים	יותר מ-20 גרם/ליטר מהמקור	פחות מ-20 גרם/ליטר מהמקור	הגדלה של פחות מ-110 גרם/ליטר או פחות מ-50% מקו הבסיס או ירידה של פחות מ-20 גרם/ליטר

תרופות (חומרים פעילים) המשמשים בטיפול

ספוג המוסטטי
אזיתרומיצין (אזיתרמיצין)
Alemtuzumab (Alemtuzumab)
אלבומין אנושי (אלבומין אנושי)
אמברוקסול (אמברוקסול)
Amikacin (Amikacin)
חומצה אמינוקפרואית (חומצה אמינוקפרואית)
חומצות אמינו לתזונה פרנטרלית + תרופות אחרות (תחליב שומן + דקסטרוז + מולטימינרל)
אמינופילין (אמינופילין)
אמיודרון (אמיודרון)
אמלודיפין (אמלודיפין)
אמוקסיצילין (אמוקסיצילין)
Amphotericin B (Amphotericin B)
Anidulafungin (Anidulafungin)
קומפלקס קרישה אנטי-מעכב (Antiingibitorny coagulant complex)
אטנולול (אטנולול)
אטראקוריום בסילאט (Atracurium besylate)
אטרופין (אטרופין)
אצטילציסטאין (אצטילציסטאין)
Acyclovir (Acyclovir)
בנדמוסטין (בנדמוסטין)
Bupivacaine (Bupivacaine)
Valaciclovir (Valacyclovir)
Valganciclovir (Valganciclovir)
Vancomycin (Vancomycin)
וינקריסטין (וינקריסטין)
מים להזרקה (מים להזרקה)
Voriconazole (Voriconazole)
Ganciclovir (Ganciclovir)
Gentamicin (Gentamicin)
נתרן הפרין (נתרן הפרין)
עמילן הידרוקסיאתיל (עמילן הידרוקסיאתיל)
דקסמתזון (דקסמתזון)
דקסטרוז (דקסטרוז)
דיאזפאם (דיאזפאם)
דיפנהידרמין (דיפנהידרמין)
דובוטמין (דובוטמין)
דוקסורוביצין (דוקסורוביצין)
דופמין (דופמין)
Drotaverine (Drotaverinum)
איברוטיניב (איברוטיניב)
אידלליסיב (Idelalisib)
אימיפנם (Imipenem)
אימונוגלובולין אנושי תקין (IgG + IgA + IgM) (אימונוגלובולין אנושי תקין (IgG + IgA + IgM))
אימונוגלובולין אנושי תקין (אימונוגלובולין אנושי תקין)
איטראקונאזול (איטראקונאזול)
אשלגן כלורי (אשלגן כלורי)
סידן גלוקונאט (קלציום גלוקונאט)
סידן כלורי (סידן כלורי)
קפטופריל (25 מ"ג)
Caspofungin (Caspofungin)
קטמין
קטופרופן (קטופרופן)
חומצה קלבולנית
קלדריבין (קלדריבין)
Clotrimazole (Clotrimazole)
נתרן קוליסטמתאט (נתרן קוליסטמתאט)
קומפלקס של חומצות אמינו לתזונה פרנטרלית
תרכיז טסיות דם (CT)
לקטולוז (לקטולוז)
Levofloxacin (Levofloxacin)
לידוקאין (לידוקאין)
Lisinopril (Lisinopril)
Linezolid (Linezolid)
מגנזיום גופרתי (מגנזיום גופרתי)
מניטול (מניטול)
Meropenem (Meropenem)
מסנה
מתילפרדניזולון (מתילפרדניזולון)
Methyluracil (Dioxomethyltetrahydropyrimidine) (Methyluracil (Dioxomethyltetrahydropyrimidine))
מטרונידזול (מטרונידזול)
Micafungin (Micafungin)
מוקסיפלוקסצין (מוקסיפלוקסצין)
מורפיום (מורפיום)
סידן נדרופארין (סידן נדרופארין)
נתרן אצטט
נתרן ביקרבונט (נתרן פחמיקרבונט)
נתרן כלורי (נתרן כלורי)
Naphazoline (Naphazoline)
ניצרגולין (ניצרגולין)
נוראפינפרין (נורפינפרין)
Obinutuzumab (Obinutuzumab)
אוקסליפלטין (אוקסליפלטין)
אומפרזול (אומפרזול)
Ondansetron (Ondansetron)
Ofatumumab (Ofatumumab)
Ofloxacin (Ofloxacin)
פנטוסטטין (פנטוסטטין)
Pipecuronium bromide (Pipekuroniyu bromide)
פלזמה, טרי קפוא
Povidone - יוד (Povidone - יוד)
פרדניזולון (Prednisolone)
Procaine (Procaine)
פרופופול (פרופופול)
Rivaroxaban (Rivaroxaban)
Rituximab (Rituximab)
רוקורוניום ברומיד (רוקורוניום)
סלבוטמול (סלבוטמול)
דיוקטהדרל של סמקטיט (Smectite dioctahedral)
ספירונולקטון (ספירונולקטון)
סולפאדימתוקסין (סולפאדימתוקסין)
Sulfamethoxazole (Sulfamethoxazole)
טזובקטם (טזובקטם)
Tigecycline (Tigecycline)
טיקרצילין (טיקרצילין)
Thiopental-sodium (Thiopental Sodium)
טוברמיצין (טוברמיצין)
טוראסמיד (טוראסמיד)
טרמדול (טרמדול)
חומצה טרנקסמית (חומצה טרנקסמית)
Trimecain (Trimecaine)
Trimethoprim (Trimethoprim)
פמוטידין (פמוטידין)
Famciclovir (Famciclovir)
פנילפרין (פנילפרין)
פנוברביטל (פנוברביטל)
פנטניל (פנטניל)
פילגרסטים (פילגרסטים)
Fludarabine (Fludarabine)
פלוקונאזול (Fluconazole)
חומצה פולית
פורוסמיד (פורוסמיד)
Chlorambucil (Chlorambucil)
כלורמפניקול (כלורמפניקול)
כלורהקסידין (כלורהקסידין)
כלורופירמין (כלורופירמין)
Cefepime (Cefepime)
Cefoperazone (Cefoperazone)
ציקלופוספמיד (ציקלופוספמיד)
Ciprofloxacin (Ciprofloxacin)
Cisplatin (Cisplatin)
Cytarabine (Cytarabine)
Enoxaparin Sodium (Enoxaparin Sodium)
אפינפרין (אפינפרין)
אריתרומיצין (אריתרומיצין)
מסת אריתרוציטים
השעיה אריתרוציטים
Ertapenem (Ertapenem)
אטופוסיד (אטופוסיד)

קבוצות תרופות לפי ATC המשמשות בטיפול

אִשְׁפּוּז

אינדיקציות לאשפוז:

אינדיקציות לאשפוז חירום:
סיבוכים זיהומיים;
המוליזה אוטואימונית;
תסמונת דימומית.

אינדיקציות לאשפוז מתוכנן:
כדי לאמת את האבחנה

מְנִיעָה

פעולות מניעה:לא.

ניהול נוסף:
היעילות של טיפול קונסולידציה או תחזוקה ב-CLL לא הוכחה. ביצוע כל טיפול אחזקה ב-CLL אפשרי רק במסגרת ניסויים קליניים.

מֵידָע

מקורות וספרות

פרוטוקולים של ישיבות מועצת המומחים של RCHD MHSD RK, 2015
1. הפניות: 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). סימן 50: מדריך למפתחים. אדינבורו: SIGN; 2014. (פרסום סימן מס' 50). . זמין מכתובת האתר: http://www.sign.ac.uk. 2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Hodgkin's Lymphomas, 2014 (http://www.nccn.org) 3. Eichhorst B., HallekM., DreylingM. Chronic lymphocytic leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnose, treatment והמשך Ann Oncol (2010) 21 (תוספת 5): v162-v164 4. Parker A., Bain B., Devereux S. et al. Best Practice in Lymphoma Diagnosis and Reporting, 2012. 5. Cheng MM , Goulart B, Veenstra DL, Blough DK, Devine EB רשת מטה-אנליזה של טיפולים ללוקמיה לימפוציטית כרונית שלא טופלה בעבר Cancer Treat Rev. 2012 Dec;38(8):1004-11. 7. Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M. היתכנות ובטיחות של ניסוי אקראי פיילוט של שיעור זיהום: דיאטה נויטרופנית לעומת הנחיות סטנדרטיות לבטיחות מזון J Pediatr Hematol Oncol 2006 Mar;28(3):126-33 8 Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. השוואה אקראית של דיאטות מבושלות ולא מבושלות בחולים העוברים טיפול אינדוקציית הפוגה עבור לוקמיה מיאלואידית חריפה. J Clin Oncol. 10 בדצמבר 2008; 26(35):5684-8. 9. Carr SE, Halliday V. חקירת השימוש בתזונה נויטרופנית: סקר של דיאטנים בבריטניה. J Hum Nutr דיאט. 2014 באוגוסט 28. 10. Boeckh M. דיאטה נויטרופנית - תרגול טוב או מיתוס? השתלת מח דם ביול. 2012 ספטמבר; 18(9):1318-9. 11. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. מטיל ספק בתפקידה של תזונה נויטרופנית בעקבות השתלת תאי גזע המטופואטיים. השתלת מח דם ביול. 2012; 18:1387–1392. 12. DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P., and Jacobs, L.A. השפעת התזונה הנויטרופנית במסגרת החוץ: מחקר פיילוט. פורום האחיות אונקול. 2006; 33:337–343. 13. Raul C. Ribeiro ו-Eduardo Rego ניהול של APL במדינות מתפתחות: אפידמיולוגיה, אתגרים והזדמנויות לשיתוף פעולה בינלאומי המטולוגיה 2006: 162-168. 14. שנשל מ, חדד רי. לוקמיה לימפוציטית כרונית Dis Mon. 2012 אפריל;58(4):153-67. 15. הנחיות לתרגול קליני של NCCN באונקולוגיה: לימפומות שאינן הודג'קין, 2014 16. http://www.nccn.org/about/nhl.pdf 17. מעכבי טירוזין קינאז של ברוטון והפוטנציאל הקליני שלהם בטיפול בגידולים ממאירים של תאי B: התמקדות באיברוטיניב. 18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4212313/ 19. מחקר שלב 3 של Ibrutinib (PCI-32765) לעומת Ofatumumab בחולים עם מחלת לימפוציטית כרונית כרונית חוזרת או עקשנית (RES) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01578707.

מֵידָע

רשימת מפתחי פרוטוקולים עם נתוני הסמכה:
1) קמאיקין ואדים מטבייביץ' - מועמד למדעי הרפואה, JSC "המרכז המדעי הלאומי לאונקולוגיה והשתלות", ראש המחלקה לאונקוהמטולוגיה והשתלת מח עצם.
2) קלודינסקי אנטון אנטולייביץ' - מועמד למדעי הרפואה, JSC "המרכז המדעי הלאומי לאונקולוגיה והשתלות", המטולוג, המחלקה לאונקוהמטולוגיה והשתלת מח עצם.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור ל-JSC "האוניברסיטה הרפואית הקזחית להשכלה מתמשכת", ראש הקורס להמטולוגיה.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE על REM "מכון המחקר הקזחי לאונקולוגיה ורדיולוגיה", ראש המחלקה להמובלסטוז.
5) קרקולוב רומן קרקולוביץ' - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, אקדמאי של ה-MAI RSE בנושא REM "מכון המחקר הקזחי לאונקולוגיה ורדיולוגיה", חוקר ראשי של המחלקה להמובלסטוז.
6) טבארוב אדלט בריקבולוביץ' - ראש מחלקת ניהול חדשנות של RSE ב- REM "בית חולים של המרכז הרפואי מנהל נשיא הרפובליקה של קזחסטן", פרמקולוגית קלינית, רופא ילדים.

אינדיקציה שאין ניגוד עניינים:חָסֵר.

סוקרים:
1) אפנסייב בוריס ולדימירוביץ' - דוקטור למדעי הרפואה, מנהל מכון המחקר לאונקולוגיה, המטולוגיה והשתלות ילדים ע"ש ר.מ. גורבצ'בה, ראש המחלקה להמטולוגיה, טרנספוזיולוגיה והשתלות של המוסד החינוכי הכללי התקציבי של המדינה להשכלה מקצועית גבוהה של האוניברסיטה הראשונה לרפואה של סנט פטרבורג. I.P. פבלובה.
2) Rakhimbekova Gulnara Aibekovna - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, JSC "המרכז הרפואי המדעי הלאומי", ראש המחלקה.
3) Pivovarova Irina Alekseevna - רופאה רפואית, תואר שני במנהל עסקים, המטולוג עצמאי ראשי של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הרפובליקה של קזחסטן.

ציון התנאים לתיקון הפרוטוקול:עדכון של הפרוטוקול לאחר 3 שנים ו/או כאשר מופיעות שיטות אבחון ו/או טיפול חדשות עם רמת ראיות גבוהה יותר.

קבצים מצורפים

תשומת הלב!

על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
המידע המתפרסם באתר MedElement אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ רפואי אישי. הקפד לפנות למוסדות רפואיים אם יש לך מחלות או תסמינים שמטרידים אותך.
יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב גופו של החולה.
אתר MedElement הוא משאב מידע והתייחסות בלבד. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה לשינוי שרירותי של מרשמי הרופא.
עורכי MedElement אינם אחראים לכל נזק בריאותי או נזק מהותי הנובע מהשימוש באתר זה.

לוקמיה לימפוציטית כרונית(CLL, small lymphocyte lymphoma או lymphocytic lymphoma) היא מחלה לימפו-פרוליפרטיבית שיבוטית המאופיינת בשגשוג ועלייה במספר הלימפוציטים הבוגרים בדם ההיקפי על רקע חדירת לימפוציטית של מח העצם, בלוטות הלימפה, הטחול ואיברים נוספים. .

השכיחות השנתית של לוקמיה לימפוציטית כרונית באירופה ובצפון אמריקה היא 3-3.5 לכל 100,000 מהאוכלוסייה, ובקרב אנשים מעל גיל 65 - עד 20 לכל 100,000. גברים חולים לעתים קרובות יותר מנשים (2:1).

אבחון.ההנחה של נוכחות לוקמיה לימפוציטית כרונית יכולה להתבצע על בסיס שינויים בתמונת הדם - נוכחות של לויקוציטוזיס עם לימפוציטוזיס יחסי ומוחלט. מאמינים כי יש לחשוד בלוקמיה לימפוציטית כבר כאשר המספר המוחלט של לימפוציטים בדם הוא יותר מ-5.0x10 9 /ליטר.

על פי קריטריונים מודרניים שנקבעו על ידי הסדנה הבינלאומית ב-1989. כדי לקבוע אבחנה של לוקמיה לימפוציטית כרונית, חייבים להיות קיימים שלושה סימנים:

1) המספר המוחלט של לימפוציטים בדם העולה על 10.0 10 9 /ליטר;

2) זיהוי של יותר מ-30% מהלימפוציטים בנקודת מוח העצם;

3) אישור אימונולוגי של נוכחות של שיבוט תאי B של לימפוציטים סרטניים.

בווריאציה של תאי B של המחלה, מתגלה ביטוי של אנטיגנים של תאי B CD 19, CD 20, CD 24 ואנטיגנים הפעלה CD 5 ו-CD 23 על פני השטח של לימפוציטים סרטניים. המאפיינים האימונולוגיים של CLL של תאי B מאפשרים לנו להתייחס אליו כגידול, שהמצע המורפולוגי שלו הוא לימפוציטים B פעילים ראשוניים. ההפעלה הראשונית (המפגש הראשון עם אנטיגן) של לימפוציטים B מתרחשת באזור הפרה-קורטיקלי של בלוטת הלימפה, ולכן, לפי הסיווגים העדכניים ביותר של גידולים לימפואידים (WHO), CLL של תאי B מסווג כגידול של איברים היקפיים של מערכת החיסון.

עבור לימפוציטים B ב-CLL, בניגוד לימפוציטים B רגילים, אופייני גם ביטוי חלש של אימונוגלובולינים על פני השטח. בדרך כלל, IgM נמצא על פני השטח של לימפוציטים B ב-CLL, לעתים קרובות במקביל ל-IgD. במקרה זה, למולקולות האימונוגלובולינים של שתי המחלקות יש אותן שרשראות קלות, אידיוטייפים וחלקים משתנים, כלומר. שייכים לאותו שיבוט של תאים. כמו לימפוציטים B רגילים, לימפוציטים B-CLL יוצרים רוזטות עם אריתרוציטים של עכברים. ביטוי של אנטיגן CD 5, ביטוי חלש של אימונוגלובולינים על פני השטח ויצירת רוזטה עם אריתרוציטים של עכברים נחשבים למאפיינים האימונולוגיים החשובים ביותר של לימפוציטים B ב-B-CLL. מספר לימפוציטים מסוג T בחולים עם B-CLL יכול להיות תקין, מוגבר או מופחת, אך היחס בין עוזרי T ומדכאי T מופרע לעיתים קרובות ומספר קוטלי T יורד.

מחקרים אפידמיולוגיים רבים עדיין לא הצליחו להעריך את תפקידם של גורמים מוטגנים כלשהם (קרינה, חומרים כימיים או תרופות אלקילציות וכו'), כמו גם את תפקידו של נגיף אפשטיין-בר, בהתרחשות של לוקמיה לימפוציטית כרונית. יחד עם זאת, הוכח כי סטיות כרומוזומליות לא אקראיות, המתרחשות בדרך כלל בהשפעת מוטגנים, נצפות ברוב חולי CLL. על פי VIII International Workshop on CLL (1999), ניתן לזהות אותם בשיטת FISH בכמעט 90% מהחולים. השכיחה ביותר מבין הסטיות הכרומוזומליות המבניות היא מחיקת הזרוע הארוכה של כרומוזום 13 (13q-). זה נקבע ב-55% מהחולים עם CLL. ב-18% מהחולים יש מחיקה של הזרוע הארוכה של כרומוזום 11 (llq-), ב-7% - מחיקה של הזרוע הקצרה של כרומוזום 17 (17p-), ב-6% - 6q-. ב-4% מהמקרים מתגלים טרנסלוקציות המערבות כרומוזום 14 (14q32). ב-8-10% - הארכת הזרוע הארוכה של כרומוזום 14 (14q+).

מחיקת llq- משפיעה על מיקומו של הגן ATM (גן ataxia-telangiectasia), המעורב בבקרת מחזור חלוקת התא. אובדן או ירידה בייצור של הגן ATM יכול להוביל להתפתחות של גידול. חציון ההישרדות של חולים עם CLL עם נוכחות llq- קצרה פי 2-3 מאשר בחולים ללא אנומליה זו. מחיקה 17p - לוכדת אקסונים 5-9 של הזרוע הקצרה של כרומוזום 17, היכן שהגן נמצא p53 -מדכא צמיחת גידול. רק 13q- אינו משפיע על הפרוגנוזה, סטיות כרומוזומליות אחרות משפיעות לרעה על מהלך המחלה (ראה נספח מס' 2).

תמונה קלינית.לוקמיה לימפוציטית כרונית מתחילה בהדרגה וברוב המקרים מתקדמת לאט בשלבים המוקדמים. ככל שהמחלה מתפתחת, הלויקוציטוזיס עולה בהדרגה, בעוד שמספר הלימפוציטים בנוסחת הלויקוציטים עולה בהדרגה ל-75-85-99%. צורות בוגרות שולטות, אבל, ככלל, 5-10% מהפרולימפוציטים ולעיתים קרובות 1-2% מהלימפוציטים נמצאים. מספר אריתרוציטים, תכולת ההמוגלובין ומספר טסיות הדם בשלבים המוקדמים של המחלה לרוב תקינים, ועם ליקוציטוזיס גבוה ולימפוציטוזיס משמעותי, הם בדרך כלל מופחתים או עקב עקירה של נבטים בריאים על ידי לימפוציטים פתולוגיים, או עקב תוספת של סיבוכים אוטואימוניים. CLL מאופיין בנוכחות של צלליות של Gumprecht-Botkin במריחת דם - גרעינים מדוללים של לימפוציטים שהופכים רעועים במהלך הכנת המריחה. כאשר בודקים את נקודת מוח העצם של חולה ב-CLL, מתגלה עלייה במספר הלימפוציטים עד 40-50-60% כבר בשלבים המוקדמים של המחלה. שינויים המטולוגיים עשויים להיות הביטוי היחיד של המחלה בזמן האבחון, אך ברוב המקרים, גם בשינויים קלים בדם, ניתן לזהות עלייה קלה בבלוטות הלימפה. עם הזמן, לרוב המוחלט של החולים יש עלייה כללית איטית בבלוטות הלימפה בעלות עקביות בצקית והן ללא כאבים לחלוטין ללא זיהום. בדיקת רנטגן בשלב זה, ככלל, מגלה עלייה בבלוטות הלימפה של המדיאסטינום, ובדיקת אולטרסאונד מגלה עלייה בצמתים בחלל הבטן ובחלל הרטרופריטוניאלי. גודל הצמתים בחולים שונים ואפילו בחולה אחד באזורים שונים יכול להשתנות במידה רבה - בין 1.5-2 לקוטר של 10-15 ס"מ. בדיקה היסטולוגית מגלה מחיקה של תבנית המבנה של בלוטת הלימפה, חדירות מפוזרת על ידי לימפוציטים ופרולימפוציטים.

הגדלה של הטחול אצל רוב החולים מופיעה מאוחר יותר מהגדלה של בלוטות הלימפה, ורק בחלקן מגיעות לגודל עצום. עדיין מאוחר יותר, הכבד בדרך כלל גדל. עם זאת, בחלק מהחולים מתבטאת עלייה בטחול ו(או) הכבד לאורך כל המחלה.

קצב התפתחות המחלה, קצב העלייה במספר הלויקוציטים, גודל בלוטות הלימפה והטחול ב-CLL משתנים מאוד.

בלוקמיה לימפוציטית כרונית, בהתפתחות המחלה וביטוייה הקליניים, בנוסף לשגשוג הלימפואיד הלוקמי, תפקיד חשוב ממלאים שינויים כמותיים ואיכותיים בלימפוציטים פתולוגיים ונורמליים כאחד. ידוע כי לימפוציטים מסוג B לויקומיים ב-CLL אינם רגישים במיוחד לגירויים אנטיגנים ומייצרים כמות מופחתת של אימונוגלובולינים תקינים. במקביל, מספר לימפוציטים B תקינים מצטמצם בחדות, מה שמוביל להיפוגמגלבולינמיה האופיינית ל-CLL, המחמירה עם התקדמות המחלה. ירידה ברמות האימונוגלובולינים, לעתים קרובות שיקוף של חוסר יכולתם של לימפוציטים מסוג B לויקמיים ליצור נוגדנים, בדרך כלל קשורה לשכיחות של זיהומים חיידקיים. בנוסף, גם בחולים עם מספר תקין של לימפוציטים מסוג T ו-Turl Killer (NK-cells), תפקודם מופחת בצורה חדה, מה שתורם אף הוא לנטייה להדבקה חוזרת ולמהלך החמור שלהם האופייני ללוקמיה לימפוציטית כרונית. הזיהומים הנפוצים ביותר בדרכי הנשימה (ברונכיטיס, דלקת ריאות, דלקת ריאות), המהווים יותר ממחצית מהמחלות הזיהומיות ב-CLL. דלקת ריאות ב-CLL נוטה להתפשט לשתי הריאות. יש להדגיש כי בשלבים הראשוניים של התפתחות דלקת ריאות בחולה עם CLL, הממצאים הפיזיים נדירים לרוב, ולכן במידה ומופיעה חום יש לבצע מיד בדיקת רנטגן. די תכופים הם גם זיהומים חיידקיים או פטרייתיים של דרכי השתן, העור והרקמות הרכות עם התפתחות של מורסות ופלגמון, הרפס זוסטר. לעתים קרובות יש שילוב של מספר מוקדים זיהומיים - דלקת ריאות, זיהומים של רקמות רכות, עור, מסתיים בתמונה של אלח דם.

תוצאה חשובה נוספת של הפרעות חיסוניות ב-CLL היא התרחשותם של סיבוכים אוטואימוניים. אנמיה המוליטית אוטואימונית מתפתחת לרוב, תופסת את המקום השני (אחרי זיהומים) מבין הסיבוכים האופייניים ל-CLL. בדיקת אנטיגלובולין חיובית (בדיקת קומבס) מתגלה ב-20-35% מהחולים, אך אנמיה המוליטית אוטואימונית מתפתחת במהלך המחלה ב-10-25%. טרומבוציטופניה אוטואימונית שכיחה הרבה פחות, בכ-2-3% מהחולים. עם זאת, היא מסוכנת יותר מאנמיה אוטואימונית, שכן ירידה חדה במספר הטסיות מובילה לרוב לדימום מסכן חיים. בשכיחות נמוכה יותר מתרחשת אפלזיה חלקית של תאים אדומים, המאופיינת באנמיה חמורה עם ירידה בהמטוקריט ל-25-20% בהיעדר רטיקולוציטים בדם והיעדר כמעט מוחלט של אריתרוקריוציטים במח העצם. לעתים רחוקות יותר, מופיעים נוגדנים נגד נויטרופילים.

קיימים שני סיווגים מודרניים של CLLמשקף את הבמה של מהלך המחלה. אחד מהם הוצע ב-1975. ק. ראיet al.. (טבלה 5).

טבלה 5 סיווג של CLL לפיק. ראיet al.

שלבים	מאפיין	תַחֲזִית	חציון הישרדות (שנים)
	רק לימפוציטוזיס יותר מ-15.0 10 9/ליטר בדם, יותר מ-40% במח העצם		זהה לאוכלוסיה
	לימפוציטוזיס + בלוטות לימפה נפוחות	ביניים
	לימפוציטוזיס + טחול ו/או הפטומגליה ללא קשר להגדלת בלוטות הלימפה
	תכולת לימפוציטוזיס + המוגלובין מתחת ל-110 גרם/ליטר, ללא קשר להגדלה של בלוטות לימפה ואיברים
	לימפוציטוזיס + ספירת טסיות נמוכה מ-100.0 x 10 9/ליטר, ללא קשר לנוכחות אנמיה, בלוטות לימפה מוגדלות ואיברים

אחר הוצע ב-1981 . י. בינטet al.(טבלה 6).

טבלה 6סיווג של CLL לפיי. בינטet al.

נכון לעכשיו, 2 הסיווגים הללו משמשים להערכת והשוואה של תוצאות הטיפול.

יַחַס. הנושא החשוב ביותר בטיפול ב-CLL הוא שאלת מועד התחלת הטיפול, שכן קצב התפתחות המחלה, קצב העלייה במספר הלויקוציטים, גודל בלוטות הלימפה והטחול ב-CLL משתנים. במידה רבה. המטופל אינו זקוק לטיפול רק כל עוד שלב 0–I no K.Rai או A לפי J.Binet יציב. האינדיקציות הבאות להתחלה מיידית של טיפול ציטוסטטי נחשבות כיום למקובלות וניתנות בכל ההנחיות:

1) נוכחות של תסמינים "כלליים" - עייפות, הזעה, ירידה במשקל;

2) אנמיה או טרומבוציטופניה עקב חדירת מח עצם עם תאים סרטניים;

3) אנמיה אוטואימונית או טרומבוציטופניה;

4) לימפדנופתיה מסיבית או טחול, יצירת בעיות דחיסה;

5) מספר רב של לימפוציטים בדם (מעל 150.0 10 9 /ליטר);

6) הכפלת המספר המוחלט של לימפוציטים בדם תוך פחות מ-12 חודשים;

7) רגישות מוגברת לזיהומים חיידקיים;

8) חדירת לימפוציטים מסיבית של מח העצם (יותר מ-80% מהלימפוציטים במיאלוגרמה);

9) נוכחות של סטיות כרומוזומליות מורכבות;

10) שלב מתקדם של המחלה (שלב C לפי J.Binet, III–IV לפי K.Rai).

רוב ההמטולוגים מתחילים בטיפול בחולה כבר עם סימנים של שלב B לפי J.Binet או I–II לפי K.Rai, מבלי להמתין להופעת תסמיני הדקומפנסציה.

העידן המודרני בטיפול ב-CLL החל באמצע המאה ה-20. בשנת 1949 O.Pearson et al. דיווח לראשונה על ירידה בשגשוג לימפואיד ב-CLL בהשפעת הורמונים סטרואידים. הפיתוח העיקרי השני בפיתוח הטיפול ב-CLL היה הופעתם של חומרים אלקילטיביים. הראשון שבהם - נגזרת של חרדל חנקן - כלורמבוציל (כלורבוטין, לויקרן) סונתז ב-1953. J. Everett et al, אשר נעשה בו שימוש בהצלחה. בעקבות כלורמבוציל, סונתזו מספר תרופות אלקילציות שנבדקו בטיפול ב-CLL: cyclophosphamide, degranol, dipin, fotrin, pafencil ועוד, שרק cyclophosphamide שומר על משמעותו עד היום.

בטיפול בחולים ראשוניים עם CLL, התרופה המועדפת ביותר במשטר המונותרפיה היא פלודרביןעם זאת, בחולים מבוגרים יותר עם מצב קליני לא חיובי ובמקביל למחלות דלקתיות כרוניות או זיהום חוזר, יש להתחיל טיפול עם כלורמבוציל. Fludarabine הוא כיום הסוכן הפעיל ביותר לטיפול ב-CLL. זה ניתן לווריד מדי יום במשך 5 ימים כל 28 ימים בשיעור של 25 מ"ג/מ"ר. חולים שאינם מגיבים ל-2-3 מחזורים של טיפול ב-fludarabine צריכים לעבור בדרך כלל לתוכניות טיפול אלטרנטיביות. בחולים עם הפוגה חלקית, ניתן להמשיך בטיפול ב-fludarabine (1-2 מחזורים) עד לקבלת אפקט טיפולי משמעותי יותר, אם אין איום של מיאלוטוקסיות או סיבוכים זיהומיים. ככלל, ההשפעה הטיפולית נצפתה לאחר 3-6 מחזורים של טיפול ב-fludarabine. הפוגות מוחלטות מושגות בכ-30% מחולי CLL שלא טופלו, עם שיעור תגובה חיובית כולל של למעלה מ-70%.

הרצון לשפר את התוצאות הקיימות הוביל ליצירה בשנות ה-70-80 על בסיס משטרי טיפול משולבים של תרופות אלקילציות (לרוב cyclophosphamide). תוכניות COP, CHOP ו-CAP הפכו לנפוצות ביותר, שהפכו לסטנדרט הזהב בטיפול בלימפומות ונבדקו על קבוצות גדולות של חולים עם לוקמיה לימפוציטית כרונית.

cyclophosphamide - 400 מ"ג / מ"ר ליום תוך ורידי או תוך שרירי מהיום הראשון עד החמישי

וינקריסטין - 1.4 מ"ג/מ"ר (אך לא יותר מ-2 מ"ג) לווריד ביום הראשון

לִקצוֹץ:

cyclophosphamide - 750 מ"ג / מ"ר לווריד ביום הראשון

vincristine - 1.4 מ"ג / מ"ר לווריד ביום הראשון

פרדניזולון - 60 מ"ג / מ"ר בפנים מהיום הראשון עד החמישי

cyclophosphamide - 500 מ"ג / מ"ר לווריד ביום הראשון

אדרימיצין - 50 מ"ג / מ"ר לווריד ביום הראשון

פרדניזולון - 60 מ"ג / מ"ר בפנים מהיום הראשון עד החמישי

המרווחים בין המחזורים הם 21-28 ימים, תלוי בספירת הדם. המינונים של תרופות בודדות בתוכניות אלה משתנים לפעמים. מחברים שונים מבלים בין 6 ל 12 מחזורים, בניסיון להשיג את ההשפעה המקסימלית.

קריטריונים ליעילות הטיפול ב-CLLמוצג בטבלה 7.

טבלה 7קריטריונים להערכת תגובה לטיפול ב-CLL

תוֹצָאָה	עבודה בינלאומית פגישה בנושא CLL (1989)	המכון הלאומי לסרטן בארה"ב
הֲפוּגָה	אין סימני מחלה. מספר הלימפוציטים נמוך מ-40.0 10 9/ליטר, גרנולוציטים יותר מ-1.5 10 9/ליטר, טסיות דם יותר מ-100.0 10 9/ליטר, מח העצם תקין, אפשריות חדירות לימפואידיות נודולריות.	אין סימנים למחלה, רמת Hb היא מעל 110 גרם/ליטר ללא עירויים. כל האינדיקטורים נשמרים לפחות חודשיים.
חלקי הֲפוּגָה	חזרה משלב ג' ל-A או ב', או מ-B ל-A.	חומרת כל סימני המחלה שנצפו לפני הטיפול מופחתת ב-50% או יותר.
ייצוב	לא היו שינויים בשלב המחלה	הפוגה מלאה או חלקית אינה מושגת, אך המחלה אינה מתקדמת.
הִתקַדְמוּת	חזרה משלב א' ל-B או ג', או מ-B ל-ג'.	עלייה של 50% או יותר בחומרת כל אחד מהסימנים הקודמים של המחלה או הופעת סימנים חדשים. טרנספורמציה ממאירה של CLL ללוקמיה פרולימפוציטית או תסמונת ריכטר (לימפומה של תאים גדולים מפוזרים).

השתלת מח עצםיש מגבלות ב-CLL (גיל ומחלות נלוות).

כריתת טחולמיועד לחולים עם CLL עם אנמיה אוטואימונית, טרומבוציטופניה עם יעילות נמוכה של טיפול בקורטיקוסטרואידים אצלם או חולים עם טחול בולטת עם מרפאה של דחיסה של איברים פנימיים וכימותרפיה לא יעילה.

חולים עם סיכון נמוך לתוקפנותמהלך המחלה במשך שנים רבות אינו מצריך טיפול ציטוסטטי וככלל, מת מסיבות שאינן קשורות ל-CLL; תיאר הפוגות ספונטניות בחולים עם CLL. בחולים עם ביניים לְהִסְתָכֵּןבמהלך המחלה ניתן להבחין ביציבות התמונה הקלינית לאורך זמן, בעוד שחלק אחר של חולי CLL מת מ-CLL מספר חודשים לאחר אימות האבחנה, למרות הטיפול. מוות בחולים עם לימפומה מתרחש לעתים קרובות יותר מסיבוכים זיהומיים ודימומים המתפתחים עם התקדמות המחלה, כמו גם סיבוכים של טיפול ציטוסטטי.

סיבוכים נוירולוגיים

לוקמיה לימפוציטית כרונית(CLL) היא אחת מסוגי המחלות השכיחות ביותר של מערכת הדם של האוכלוסייה הבוגרת, המתאפיינת בריבוי ועלייה במספר הלימפוציטים הבוגרים (בעיקר אוכלוסיות B) בדם ההיקפי על רקע חדירות של מח העצם, בלוטות הלימפה, הטחול ואיברים אחרים. לרוב זה מתרחש אצל קשישים, גיל ההופעה הממוצע הוא 65 שנים, רק ב-10-15% מהמקרים הביטוי של התמונה הקלינית נצפה לפני 50 שנה (עם זאת, כיום ישנה נטייה לגילוי תכוף יותר של CLL בחולים צעירים). בקרב החולים, היחס בין מספר הגברים והנשים הוא 2:1. כפי שהוזכר לעיל, CLL הוא הסוג הנפוץ ביותר של לוקמיה אצל מבוגרים. התדירות שלו במדינות אירופה היא 4:100,000 בשנה וקשורה ישירות לגיל. אצל אנשים מעל גיל 80, זה מעל 30: 100,000 בשנה.

מהלך המחלה משתנה מאוד: לאחר האבחון, לרוב החולים יש תוחלת חיים תקינה עם טיפול הולם, אך לחלק מהחולים יש מהלך אגרסיבי של המחלה עם תוצאה שלילית מהירה. תקופת ההישרדות הממוצעת לחולים היא 6 שנים, אך היא תלויה בשלב המחלה בזמן הביטוי.

על פי הסיווג של K. Rai (1987), נבדלים השלבים הבאים של CLL:

אני

CLL יכול להשפיע הן על מערכת העצבים ההיקפית והן על מערכת העצבים המרכזית. במקרה זה, תסמינים נוירולוגיים עשויים להיות ביטוי של CLL (עם חדירת המוח ו/או קרומי המוח). ניתן לחלק סיבוכים נוירולוגיים של CLL לשלוש קבוצות:

קרא גם את המאמר: נוירולוקמיה: היבטים נוירולוגיים של לוקמיה חריפה (באתר)

בניגוד למחלות לימפופרוליפרטיביות אחרות, פגיעה במערכת העצבים ב-CLL מאובחנת לעיתים רחוקות למדי ונרשמת בכ-1% מהמקרים. אבל יש סיבות להאמין שפתולוגיה זו שכיחה יותר. ראשית, לעיתים קרובות מזלזלים בנזק למערכת העצבים מכיוון שביטוייו אינם ספציפיים, ויכול להיות שקשה למומחים להבחין בנזק למערכת העצבים בלוקמיה לבין מצבים נוירולוגיים אחרים. שנית, לרוב הנזק למערכת העצבים ב-CLL הוא אסימפטומטי ומתגלה רק בנתיחה.

פגיעה במערכת העצבים המרכזית ב-CLL

מנינגואנצפליטיס(ME) ב-CLL בגברים שכיח פי 2 מאשר בנשים. גיל הביטוי הממוצע הוא 64 שנים, בעוד שמשך הלוקמיה הלימפוציטית בנקודה זו נע בין 0 ל-15 שנים (ממוצע 4.5 שנים). הביטויים של ME ב-CLL מגוונים למדי ולא ספציפיים: כאבי ראש, פגיעה בזיכרון, פגיעה בעצב הגולגולת (פגיעה בעצב הראייה מצוינת ברבע מהמקרים), הפרעות ראייה, הפרעות תנועה. אולי התפתחות של פרפלגיה הנגרמת על ידי דחיסה מלאה של חוט השדרה. הספרות מתארת מקרים של נגעים של יותרת המוח ב-CLL, הביטויים הקליניים היו hemianopsia bitemporal עקב דחיסה של כיאזמה אופטית, אי ספיקה של יותרת הכליה, panhypopituitarism (היפרתירואידיזם, היפרפרולקטינמיה, היפרקורטיזולמיה). למרות הנדירות לכאורה של חדירת לויקוציטים חד שבטיים לבלוטת יותרת המוח, אזור זה במוח, בהשוואה לאחרים, הוא למעשה המושפע השכיח ביותר ב-CLL (על פי נתוני הנתיחה).

CLL ולוקואנצפלופתיה מולטיפוקל מתקדמת(PML). ב-CLL תוארו מקרים של גילוי PML, מחלה דה-מיילינציה מתקדמת עם מהלך אגרסיבי ופרוגנוזה גרועה, הנגרמת על ידי נגיף JC. כימותרפיה אגרסיבית המשמשת בטיפול ב-CLL משפרת את דיכוי החיסון ומהווה טריגר נוסף להפעלת וירוס JC. בהקשר זה, בשנים האחרונות חלה עלייה במקרים של אנצפלופתיה מולטיפוקל פרוגרסיבית ב-CLL. מאז 1990, 90% מהמקרים של PML בחולים עם CLL היו בקרב חולים שטופלו באנלוגים לפורין. שלושה גורמי סיכון משמעותיים ל-PML זוהו: גיל מעל 55, מין זכר, ספירת תאי CD4 ≤ 200 תאים/µL. תוחלת החיים הממוצעת של חולים עם CLL בנוכחות PML, על פי מקורות שונים, נעה בין 3 ל-4.3 חודשים.

עוד על PML במאמר: וירוס JC ו-Progressive Multifocal Leukoencephalopathy (באתר)

גידולי מוח ממאירים משניים ב-CLL. על פי מחקרים רבים, השכיחות של ניאופלזמות משניות בחולים עם CLL גבוהה בהרבה מאשר באוכלוסייה הכללית. במחקר של 9456 חולים עם CLL, זוהו ניאופלזמה משנית ב-840 מקרים, ביניהם גידולי מוח שלטו בעיקר בגברים. יש לציין כי בשליש מהחולים, קדמה להתפתחות ניאופלזמה משנית הפוגה ספונטנית של CLL למשך מספר חודשים ואף שנים. עלייה בתדירות ובאגרסיביות של מהלך המחלה נצפתה בחולים שטופלו באנלוגים של נוקלאוזידים. מכיוון ש-CLL היא ברוב המקרים מחלה עם מהלך ארוך ואפשריות של הפוגות ארוכות, על הרופאים להיות מודעים לאפשרות של התפתחות ניאופלזמות מוחיות משניות בחולים כאלה, אשר יש לטפל בהם באותו אופן כמו בחולים ללא CLL.

דימום CLL ו-CNS. הספרות מתארת סיבוכים דימומיים של CLL הקשורים לטרומבוציטופניה עקב התפתחות לקויה של טסיות דם במח העצם או הרס של טסיות דם בדם ההיקפי על ידי נוגדנים עצמיים לטסיות דם (טרומבוציטופניה אימונית). טרומבוציטופניה חיסונית היא סיבוך של טיפול באלמטוזומאב שעלול להוביל לדימום קטלני למרות גמילה מהתרופה. כמו כן, הגורמים השכיחים ביותר לדימום תוך גולגולתי ב-CLL הם DIC, אספרגילוזיס מפושט או מוקורמיקוזיס, חדירת כלי דם עם לויקוציטים וסיבוכים של טיפול ב-L-asparaginase. באופן כללי, להופעת דימום תוך גולגולתי בחולים עם CLL יש פרוגנוזה גרועה.

קרא גם את המאמר: אספרגילוזיס של המוח (באתר)

זיהומים במערכת העצבים ב-CLL. זיהומים אופורטוניסטיים הם אחד מגורמי המוות העיקריים בחולים עם CLL. הוכח כי 80% מהחולים עם CLL מפתחים סיבוכים זיהומיים במהלך המחלה, ב-60% הם מובילים למוות. לגבי מערכת העצבים, הזיהום השכיח ביותר של מערכת העצבים ב-CLL הוא דלקת קרום המוח (ME) הנגרמת על ידי נגיף ההרפס זוסטר. בנוסף ל-ME, חולים עלולים לסבול מכאבי עצב טריגמינליים ונזק מפושט למערכת העצבים, המתבטאת בכאבי ראש, שינוי בהכרה ותרדמה. טיפול אנטי ויראלי עם acyclovir נותן תוצאות טובות. תוארה דלקת מוח תת-חריפה הנגרמת על ידי נגיף הרפס סימפלקס מסוג 1 (נגיף Herpessimplex).

קראו גם את המאמר: שלבקת חוגרת - מידע לנוירולוג (באתר)

טוקסופלזמה מוחית ב-CLL מתבטאת במספר מוקדים של נמק, לעתים קרובות יותר בגרעינים המרכזיים העמוקים, בפוסה הגולגולת האחורית או באונות הקדמיות; הדמיה עצבית חושפת אזורים בעלי עוצמה יתר בצורת טבעת. שילוב של מספר זיהומים (טוקסופלזמה, וירוס JC, הרפס זוסטר, ציטומגלווירוס) אפשרי, המהווה אינדיקטור לחומרת הדיכוי החיסוני. סימן לזיהום ציטומגלווירוס ב-CLL הוא נזק לרשתית.

קרא גם את המאמר: Toxoplasmosis (לאתר)

ME הנגרמת על ידי Cryptococcus neoformans תוארה כאחד הסיבוכים הזיהומיים הפטרייתיים החמורים ביותר ב-CLL. עם זאת, בחולים עם CLL, עמידות לטיפול אנטי פטרייתי עם fluconazole שכיחה. גורמים לא חיוביים הגורמים לכשל בטיפול כוללים טיפול בסטרואידים, לויקוציטוזיס, פגיעה בהכרה, לחץ גבוה בדקור מותני, רמת גלוקוז נמוכה בניתוח נוזל מוחי, לויקוציטים<20/мл3 , положительный посев, обнаружение в крови Cryptococcus neoformans, возраст старше 60 лет. При ХЛЛ описаны случаи церебрального аспергиллеза, пневмококкового менингита, МЭ, вызванного Listeria, Borrelia burgdorferi.

קרא גם את המאמר: היבטים נוירולוגיים של ליים בורליוזיס (באתר)

סיבוכים נוירולוגיים של טיפול ב-CLL. כמעט כל תרופות CLL הן נוירוטוקסיות במידה רבה או פחותה. רעילות עצבית יכולה להתבטא בכל רמות מערכת העצבים. נוירוטוקסיות היקפית מיוצגת על ידי הפרעות אוטונומיות היקפיות (עצירות, תסמונת כולינרגית, תסמונת Raynaud), נוירופתיה דיסטלית וגולגולתית בעלות אופי שונה. נוירוטוקסיות מרכזית עשויה להיות מלווה בהפרעות תנועה (פירמידליות, מוחיות, חוץ-פירמידליות), הפרעות ברמת התודעה (ישנוניות, התעלפות), הפרעות אוטונומיות ופסיכו-וגטטיביות (משברים וגטטיביים, חרדה, דיכאון, אסתניה), כאבי ראש וזיכרון. ירידת ערך.

קרא גם את המאמר: תסמונת פסיכווגטטיבית (באתר)

Chlorambucil, הנפוץ ביותר בקרב קשישים, שיש להם התוויות נגד לתרופות מודרניות יותר, גורם לרוב להתקפי מיוקלונוס והתקפים אפילפטיים אפילו במינונים טיפוליים. האנלוג לפורין פלודראבין קשור לסיכון מוגבר לפתח PML. גורמי הסיכון להתפתחות נוירוטוקסיות בעת נטילת אנלוגים לפורין הם גיל מעל 60 שנים וחורג מהמינונים המומלצים (ממוצע 25 מ"ג/מ"ר ליום למשך 5 ימים). במינונים גבוהים של פלודרבין (מעל 50 מ"ג/מ"ר ליום למשך 5 ימים), מתפתח נזק חמור בלתי הפיך למערכת העצבים המרכזית, המוביל למוות. נגעים מפוזרים של החומר הלבן עם סימנים קליניים של אנצפלופתיה (כאב ראש, התקפים אפילפטיים, ליקוי ראייה עד עיוורון, פגיעה קוגניטיבית ופגיעה בהכרה) אופייניים. סיבוכים נוירולוגיים הקשורים לנטילת ריטוקסימאב (נוגדנים חד-שבטיים) נדירים למדי ומתבטאים ב-PML, אנצפלופתיה אחורית הפיכה, אנצפלופתיה היפר-אמוניום. התפתחות ביטויים מתונים וחמורים יותר של רעילות עצבית מהווה אינדיקציה להפסקת נטילת התרופה.

קרא גם את המאמר: תסמונת לוקואנצפלופתיה אחורית הפיכה (באתר)

נזק למערכת העצבים ההיקפית ב-CLL

התבוסה של מערכת העצבים ההיקפית ב-CLL, למרות שהיא נדירה, היא די מגוונת וכוללת פרזיס של עצב גולגולתי, נוירופתיה אקוסטית, אופתלמופלגיה, נוירופתיה של עצב הירך ונוירופתיה היקפית אחרות. התרחשות של נוירופתיה שונות קשורה לחדירת לויקוציטים של עצבים היקפיים, שורשים, מקלעות עם או בלי מעורבות של הממברנות. לגבי נוירופתיה פריפריאלית בחולים עם CLL, קשה מאוד לקבוע את הסיבה האמיתית להתרחשותן. סביר יותר שמספר מנגנונים אטיולוגיים ופתוגנטיים שונים ממלאים תפקיד בהתפתחותם - ניאופלסטיים, פאראנופלסטיים, דלקתיים, יאטרוגניים או אפילו מקריים. ההסתברות לפתח נוירופתיה בחולי לוקמיה מושפעת מגיל החולים, הקובע את השינוי בפרמקוקינטיקה של תרופות כימותרפיות, מחלות נלוות, פגיעה קודמת בעצבים היקפיים עקב סוכרת, שיכרון אלכוהול כרוני וכו'. מערכת החיסון אפילו בשלבים המוקדמים של CLL מובילה להתפתחות של פולינורופתיה דלקתית דה-מיילינציה כרונית, דלקת כלי דם נמקית, תסמונת Guillain-Barré ומחלות נוירו-שריר דלקתיות אחרות. מתוארים מקרים של התרחשות בחולים עם CLL של תסמונת מילר-פישר ופנדיסאוטונומיה חריפה. אולי התפתחות סימולטנית של מיאסטניה גרביס ו-CLL.

קראו גם את המאמר: כרוני דלקתיות demyelinating polyneuropathy ואת המאמר: Acute pandysautonomia (באתר)

נזקים אחרים למערכת העצבים ב-CLL

סיבוכים נוירולוגיים הנגרמים מהפרעות מטבוליות ב-CLL. מספר מחקרים הראו חוסרים בוויטמינים שונים (תיאמין, חומצה פולית, קובלמין, טוקופרול, ויטמין D) בחולים עם CLL, הקשור לצריכה מוגברת של חומרים מזינים על ידי תאי הגידול. הפרעות אלו עשויות שלא להיות מורגשות בחולים, אך עלולות להוביל לליקויים נוירולוגיים. היפרקלצמיה והיפונתרמיה הם בין חוסר איזון הנוזלים והאלקטרוליטים הנפוצים ביותר ב-CLL. היפרקלצמיה עלולה להתרחש עם התקדמות המחלה. תסמינים נוירולוגיים הקשורים לעלייה בריכוז הסידן בדם כוללים שינויים במצב הנפשי, עייפות, דיכאון, כאבי ראש, בלבול, תרדמת. מקרים של היפונתרמיה (בחלק מהמקרים הקשורים בהפרשה של הורמון אנטי-דיורטי כתוצאה מחדירת בלוטת יותרת המוח וקרום המוח עם לויקוציטים) מתבטאים בכאבי ראש, בלבול, אפילפסיה ובסופו של דבר תרדמת.

קראו גם את המאמר: התקפים עקב חוסר איזון מים-אלקטרוליטים (באתר)

ביטויים נוירולוגיים של תסמונת פאראנופלסטית ב-CLL. תסמונות נוירולוגיות פרא-נאופלסטיות הן נדירות למדי, מתרחשות בפחות מ-1% מחולי הסרטן, ועשויות לערב כל חלק של מערכת העצבים המרכזית וההיקפית, צמתים עצביים שרירים ושרירים.

פרטים נוספים במאמר: תסמונת נוירולוגית פרנאאופלסטית (באתר)

אבחון

שלושה פרמטרים עיקריים משמשים לאבחון הסיבוכים הנוירולוגיים של CLL: [ 1 ] תסמינים קליניים ותסמונות נוירולוגיות; [ 2 ] הדמיה עצבית (CT ו-MRI); [ 3 ] ניתוח של נוזל מוחי. הביטויים הקליניים הם די מגוונים ולא ספציפיים, ועשויים להיעדר לחלוטין. להדמיית עצבים ב-CLL יש רגישות נמוכה לחדירת לויקוציטים למערכת העצבים, כמו גם סגוליות נמוכה, ויתכן אבחנה שגויה של מנינגיומות. האבחנה הסופית נעשית בדרך כלל על ידי בדיקת נוזל המוח השדרתי ("תקן הזהב") באמצעות אימונופנוטייפ וניתוח ציטומורפולוגי, ובמידת הצורך, אבחון PCR. בעת ניתוח נוזל מוחי, כדאי לשקול את העובדה שבשל חסינות הומורלית ותאית לקויה, לימפוציטוזיס בנוזל השדרה עשוי להיות קשור להתפתחות של זיהומים אופורטוניסטיים.

עקרונות הטיפול

פותחו משטרי כימותרפיה שונים לטיפול ב-CLL. המערכת האופטימלית לטיפול בסיבוכים נוירולוגיים של CLL טרם אושרה סופית. המשטר הקונבנציונלי הוא כימותרפיה (חד או משולשת) פעמיים בשבוע למשך 4 שבועות, ולאחר מכן פעם בשבוע לכל היותר 12 מחזורים, אולי בשילוב עם הקרנות. בשל העובדה שלא כל התרופות עוברות את מחסום הדם-מוח, התרופות העיקריות לטיפול בביטויים נוירולוגיים של CLL הן methotrexate, cytarabine, סטרואידים ו-fludarabine, בעוד ההשפעה החיובית מושגת על ידי החדרת מינונים גבוהים לווריד או תוך-כלי. .

חומרים משומשים של המאמר "סיבוכים נוירולוגיים של לוקמיה לימפוציטית כרונית במבוגרים" DR. טרגולוב, B.A. באקירוב, ד.ע. בייקוב, ל.ר. אחמדייב; בית החולים סיטי קליני מס' 5, 450005, אופא; מרפאה של האוניברסיטה לרפואה ממלכתית בשקיר, אופא; האוניברסיטה לרפואה ממלכתית בשקיר, המחלקה לנוירולוגיה עם קורסים בנוירוכירורגיה וגנטיקה רפואית, אופא (כתב העת "עלון נוירולוגי" מס' 3, 2015)

מחברים יקרים של חומרים מדעיים שבהם אני משתמש בהודעות שלי! אם אתה רואה בכך הפרה של "חוק זכויות היוצרים של הפדרציה הרוסית" או מעוניין לראות את הצגת החומר שלך בצורה אחרת (או בהקשר אחר), אז במקרה זה, כתוב לי (בדואר כתובת: [מוגן באימייל]) ואבטל מיד את כל ההפרות ואי הדיוקים. אבל מכיוון שלבלוג שלי אין מטרה מסחרית (ובסיס) [עבורי באופן אישי], אלא יש לו מטרה חינוכית גרידא (וככלל, תמיד יש לו קישור פעיל למחבר ולעבודתו המדעית), אז אודה לו. לך על ההזדמנות לעשות כמה חריגים להודעות שלי (נגד התקנות המשפטיות הקיימות). בכבוד רב, לאסוס דה לירו.

מחלות אונקולוגיות הן בדרך כלל קשות מאוד. לכל ביטוי של סרטן יש השפעה שלילית מורכבת על הגוף ועל רווחת האדם. מחלות גידול בדם יכולות להשפיע על כל איבר בגוף האדם. לוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL) מופיעה בתאי הדם של לימפוציטים וגורמת לנגעים ממאירים של רקמת הלימפה. כיום אין טיפול שיבטיח למטופל החלמה מלאה, אך לרפואה המודרנית יש את כל האמצעים הזמינים להאט את מהלך המחלה ולהאריך חיים.

הסיבות

הספציפיות של מחלות הדם מצביעה על תהליך פתולוגי מסוים שמוביל לשינוי וניוון של תאים. לוקמיה לימפוציטית כרונית נגרמת על ידי שינויים בתאי דם לבנים, לימפוציטים. מחלה זו בצורתה החריפה משפיעה על תאי לויקוציטים לא בשלים, צורות כרוניות הורסים לימפוציטים בוגרים. עד כה, הרפואה לא יודעת את הגורמים המדויקים למחלה זו. הידע על סדר התפתחות והתפשטות המחלה מבוסס על תצפיות רפואיות ומחקרים סטטיסטיים.

בין הסיבות המעוררות התפתחות של לוקמיה לימפוציטית כרונית, רופאים קוראים להלן.

גורם תורשתי. זוהי אחת הסיבות העיקריות שניתן לאתר על ידי בחינת ההיסטוריה הרפואית של משפחה מסוימת. אם היו מקרים של גידולי דם בעבר, הדבר מגדיל את הסבירות לפתח לוקמיה לימפוציטית בדורות הבאים.
מחלות ופתולוגיות מולדות. מספר מחקרים רפואיים מצאו שסוגים מסוימים של מצבים פתולוגיים מגבירים באופן משמעותי את הסיכון ללקות בסרטן. לוקמיה לימפוציטית כרונית נוטה יותר להופיע אצל אדם הסובל מתסמונת דאון, Wiskott-Aldrich וכו'.
השפעת הווירוסים על הגוף. במהלך מחקרים רפואיים על בעלי חיים, אושרה ההשפעה השלילית של וירוסים על DNA ו-RNA. לפיכך, זה נותן את הזכות להניח שכמה מחלות ויראליות קשות יכולות לעורר לוקמיה לימפוציטית כרונית. לדוגמה, וירוס אפשטיין-בר, הידוע גם כנגיף הרפס מסוג 4.
השלכות של הקרנה. במינונים נמוכים של קרינה, ככלל, הגוף אינו מקבל נזק משמעותי. יחד עם זאת, עם השפעה רצינית של קרינה, טיפול בקרינה, קיים סיכון למחלות דם. כ-10% מהחולים העוברים טיפול בקרינה מפתחים לאחר מכן לוקמיה לימפוציטית.

עד כה, מדענים לא הגיעו לקונצנזוס לגבי הגורמים המעוררים התפתחות של לוקמיה לימפוציטית כרונית. אחת התיאוריות המרכזיות היא הגורם התורשתי. עם זאת, נערכו מחקרים שבהם לא הוכח קשר ברור בין חומר גנטי לבין הסבירות לגידול בדם. חוקרים אחרים מפריכים את השפעתם של חומרים מסרטנים וחומרים רעילים. הסיבות להתפתחות המחלה גלויות בתצפיות סטטיסטיות, אך דורשות אישור.

תסמינים של המחלה

לפני תחילת האבחון, כל מחלה מתבטאת בסימנים ספציפיים המחמירים את מצב בריאות האדם. לוקמיה לימפוציטית כרונית מתפתחת בהדרגה. גם הסימפטומים של סוג זה של סרטן מתפתחים לאט. ניתן להבחין בין הסימנים הבאים של המחלה.

חולשה כללית ותחושת עייפות המלוות אדם לאורך כל היום. סימפטום זה מבולבל לעתים קרובות עם עייפות רגילה. לרוב, אדם באמת מתעייף בגלל מתח פיזי או עצבי, אבל אם המחלה נמשכת יותר משבוע, כדאי להתייעץ עם רופא.
בלוטות לימפה מוגדלות.
לוקמיה לימפוציטית כרונית גורמת להזעה קשה באדם, במיוחד במהלך שנת לילה.
עם התפתחות גידול בדם, נצפית עלייה בכבד ובטחול. כתוצאה מכך, אדם עלול לחוש כאב ותחושת כבדות בבטן, לעתים קרובות יותר בצד שמאל.
במהלך מאמץ פיזי, אפילו קל, קוצר נשימה נצפה.
בלוקמיה לימפוציטית כרונית, התסמינים מתווספים על ידי אובדן תיאבון.
בדיקת דם מאתרת לרוב ירידה בריכוז הטסיות בדם המטופל.
לוקמיה לימפוציטית כרונית מובילה לירידה במספר הנויטרופילים. זה נובע משינויים בתאי גרנולוציטים בדם, בפרט באותם תאים שמתבגרים במח העצם.
חולים נחשפים לעתים קרובות לביטוי של אלרגיות.
לוקמיה לימפוציטית כרונית מפחיתה את המערכת החיסונית הכוללת של הגוף. אדם מתחיל לחלות לעתים קרובות יותר, במיוחד מחלות זיהומיות וויראליות (ARVI, שפעת וכו ').

לא סביר שאחד או שניים מהתסמינים הללו יצביעו על כך שהחולה מפתח לוקמיה או לוקמיה, אך אם לאדם יש מספר צורות של חולשה, עליך לפנות מיד לרופא. רק בדיקה על ידי מומחה מוסמך ומסירת הבדיקות הדרושות לאחר מכן יכולה לאשר או להפריך את התפתחות המחלה.

אבחון

רוב הבדיקות והמחקרים באבחון של כל מחלה מתחילים בבדיקת דם כללית או קלינית. לוקמיה לימפוציטית כרונית אינה יוצאת דופן. תהליך האבחון אינו קשה עבור רופא מוסמך. הבדיקות העיקריות שהרופא יכול לרשום הן להלן.

ניתוח דם כללי. סוג זה של מחקר של הצורה האוטואימונית של המחלה נועד לזהות את מספר הלויקוציטים והלימפוציטים בדם החולה. עם עלייה בריכוז התאים הלימפוציטים ביותר מ-5×10 9 גרם/ליטר, מאובחנת לוקמיה לימפובלסטית.
ביוכימיה של דם. מחקר ביוכימי מאפשר לקבוע את הסטיות בעבודת הגוף הנגרמות ממערכת חיסונית מוחלשת. על פי האינדיקטורים הכלליים, הרופא יכול לשפוט אילו איברים נפגעו. בשלב הראשוני של התפתחות לוקמיה לימפוציטית, הביוכימיה אינה חושפת הפרות כלשהן.
מיאלוגרמה. זהו סוג מיוחד של מחקר ללוקמיה לימפוציטית, המאפשר לך לקבוע את ההחלפה של תאי מח עצם אדומים ברקמת לימפה. בשלבים הראשונים של המחלה, ריכוז תאי הלימפה אינו עולה על 50%. עם התפתחות הסרטן, מספר הלימפוציטים מגיע ל-98%.
אימונופנוטייפ. מחקר ספציפי שמטרתו חיפוש סמנים אונקולוגיים של לוקמיה לימפוציטית.
ביופסיה של רקמת הלימפה. אבחנה מסוג זה מלווה לרוב בבדיקה ציטולוגית, אולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת ועוד מספר הליכים. זה מתבצע כדי לאשר את האבחנה, כמו גם כדי לקבוע את שלב המחלה ואת מידת הנזק לגוף.

סיווג מחלות ופרוגנוזה

כיום, ברפואה העולמית, משתמשים בשתי צורות כדי לשקף את חומרת לוקמיה לימפוציטית כרונית. הראשון פותח על ידי המדען האמריקאי Rai ב-1975. מאוחר יותר, מתודולוגיה זו הושלמה ושונתה. להתפתחות המחלה לפי ראי יש 5 שלבים מ-0 עד IV. הצורה הראשונית של לוקמיה לימפוציטית נחשבת לסימן אפס, בו אין תסמינים, וחייו של המטופל המשתייך לטיפול עולים על עשור.

באירופה, כמו גם ברפואה ביתית, משתמשים בחלוקה לשלבים שפותחו על ידי מדענים צרפתים ב-1981. הסולם ידוע בתור שלבי בינט. לצורך שלב, נעשה שימוש בבדיקת דם הקובעת את רמות ההמוגלובין והטסיות של המטופל. נזק לבלוטות הלימפה של האזורים העיקריים נלקח גם בחשבון: אזורי בית השחי והמפשעה, הצוואר, הטחול, הכבד והראש. בהתאם לנתונים המתקבלים, לוקמיה לימפוציטית מחולקת ל-3 שלבים.

שלב א' בגוף האדם, המחלה פוגעת בפחות מ-3 אזורים עיקריים. יחד עם זאת, רמת ההמוגלובין אינה נמוכה מ-100 גרם/ליטר, וריכוז הטסיות עולה על 100×10 9 גרם/ליטר. בשלב זה, הרופאים עושים את הפרוגנוזה האופטימית ביותר עבור המטופל, תוחלת החיים עולה על 10 שנים.
שלב ב' השלב השני של חומרת לוקמיה לימפוציטית מאובחן כאשר 3 אזורים עיקריים או יותר של בלוטות הלימפה מושפעים. מצב זה מתאים לפרמטרים בדם: המוגלובין מעל 100 גרם/ליטר, טסיות דם יותר מ-100×10 9 גרם/ליטר. הפרוגנוזה לנגע כזה בגוף היא בממוצע כ-6-7 שנות חיים.
שלב C. השלב השלישי בחומרתו של המחלה מאופיין בבדיקות דם עם תכולת המוגלובין של פחות מ-100 גרם/ליטר, וטסיות דם פחות מ-100×10 9 גרם/ליטר. המשמעות היא שנזק כזה לגוף הוא כמעט בלתי הפיך. ניתן לראות כל מספר של אזורים מושפעים של בלוטות הלימפה. בממוצע, ההישרדות בשלב זה של המחלה היא כשנה וחצי.

יַחַס

התפתחות הרפואה והמדע המודרניים, הנתמכים על ידי הציוד הטכנולוגי של מוסדות רפואיים, נותנת לרופאים את ההזדמנות לטפל במחלות רבות. עם זאת, טיפול בלוקמיה לימפוציטית כרונית תומך. לא ניתן לרפא מחלה זו לחלוטין.

מדי שנה מפותחים אמצעים ושיטות חדשות להשפעה על המחלה.

בשלבים הראשונים של חשיפה מיוחדת לתרופות אינה נדרשת. הרפואה מכירה מקרים רבים שבהם מהלך של לוקמיה לימפוציטית כרונית הוא כל כך איטי שהוא לא גורם אי נוחות לאדם. הטיפול נקבע להתפתחות מתקדמת של סרטן. עלייה משמעותית בריכוז הלימפוציטים בדם, כמו גם הידרדרות בתפקוד הטחול והכבד, מהווים אינדיקציה למינוי תרופות מיוחדות.

עבור לוקמיה לימפוציטית כרונית, הטיפול הוא תמיד מורכב. הצורה היעילה והנפוצה ביותר של חשיפה לתרופות כוללת Fludarabine תוך ורידי, cyclophosphamide תוך ורידי ו- Ruthiximab. בהתאם למאפיינים האישיים של המטופל, ניתן לרשום תרופות אחרות או שילובים של תרופות.
בהיעדר יעילות של טיפול תרופתי, כמו גם בשלבים המאוחרים של המחלה, ניתן להשתמש בטיפול בקרינה. ככלל, בשלב זה ישנה עלייה משמעותית בבלוטות הלימפה ובחדירה של רקמת הלימפה לגזעי העצבים, לאיברים הפנימיים ולמערכות האנושיות.
אם הטחול מוגדל מאוד, ניתן לבצע ניתוח להסרתו. שיטה זו נחשבת לא יעילה מספיק למלחמה בלוקמיה לימפוציטית כרונית והגדלת מספר הלימפוציטים. עם זאת, הוא עדיין משמש ברפואה.

לא משנה כמה נוראה המחלה עשויה להיראות, אתה בהחלט צריך לפנות לעזרה רפואית מקצועית. המהלך הפעיל של המחלה ללא טיפול בלוקמיה לימפוציטית מוביל לנזק לגוף ולמוות של החולה. יחד עם זאת, חשיפה לתרופות ב-70% מהמקרים מביאה להפוגה ומאריכה חיים.

בקשר עם

Hemoblastoses, או לוקמיה - גידולים המורכבים מתאי דם, נקראים לעתים קרובות בטעות סרטן דם. למרות האופי הממאיר ללא ספק של הפתולוגיה, לוקמיה (שם נוסף לקבוצת מחלות זו), כאמור, מקורה בתאי דם בשלבי התבגרות שונים. ואילו סרטן, במובן המסורתי של המילה, הוא גידול שמקורו באפיתל: עור או ריריות, כולל אלו המצפות את חללי האיברים הפנימיים.

אם מחלות רגילות מחולקות לאקוטיות או כרוניות על סמך משך, אז לוקמיה נבדלת במידת הבשלות של תאי הגידול. תאי דם בהתפתחותם עוברים מספר שלבי הבשלה. אם הגידול מורכב מתאי פיצוץ צעירים, לוקמיה נקראת חריפה. אם רוב תאי הגידול הם צורות בוגרות, זוהי לוקמיה כרונית.

סיווג של לוקמיה כרונית

לוקמיה מחולקת לקבוצות על סמך איזה סוג של תאי דם החלו להתרבות ללא שליטה. על פי פרמטר זה, לוקמיה כרונית מחולקת ל:

לוקמיה מיאלואידית;
לוקמיה מגה-קריוציטית;
אריתרומיאלוזיס;
מונוציטי;
מקרופאג;
תא תורן;
לוקמיה לימפוציטית;
מיאלוזיס תת-לוקמיה;
אריתמיה;
לוקמיה של תאים שעירים;
hemoblastoses paraproteinemic.

לוקמיה כרונית מתרחשת לרוב בקרב מבוגרים וקשישים. השכיחה שבהן היא לוקמיה לימפוציטית כרונית.

לוקמיה לימפוציטית כרונית

זוהי גם לוקמיה לימפוציטית כרונית - פתולוגיה בעיקר של קשישים: באירופה, הגיל החציוני של החולים הוא 69 שנים. ברוסיה, תוחלת החיים בדרך כלל נמוכה יותר, ולכן קבוצת הגיל שבה מתרחשת הפתולוגיה מוגדרת לרוב כמטופלים בני 40-60. לוקמיה לימפוציטית כרונית בילדים היא נדירה ביותר, הפתולוגיה השכיחה ביותר בגיל זה היא לוקמיה לימפואידית חריפה.

לוקמיה לימפוציטית כרונית היא פתולוגיה ממאירה של רקמת הלימפה, שבה מצע הגידול מורכב בעיקר מלימפוציטים בוגרים ויוצר בהכרח נגעים.

על פי ביטויים קליניים, לוקמיה לימפוציטית כרונית יכולה להיות:

עם דומיננטיות של נזק למח עצם;
עם דומיננטיות של נגעים של בלוטות הלימפה;
עם דומיננטיות של נגעים בטחול;
עם סיבוכים אוטואימוניים חמורים (תרומבוציטופניה, אנמיה).

תסמינים

לוקמיה לימפוציטית כרונית מתפתחת לאט מאוד והתסמינים עשויים שלא להופיע במשך שנים או אפילו עשרות שנים, מה שמשנה רק את תוצאות בדיקות הדם. התהליך מתחיל בעלייה הדרגתית במספר הלימפוציטים בדם, אותם ניתן לאבחן רק במעבדה. ככל שהלימפוציטוזיס גדל, מספר סוגים אחרים של תאי דם מתחיל לרדת: אנמיה מתפתחת, ומתרחש מחסור בטסיות דם (תרומבוציטופניה). התסמינים הראשוניים של אנמיה יכולים להפוך בו זמנית לביטויים הקליניים הראשונים של לוקמיה, אך לרוב הם גם נעלמים מעיניהם. אלו הם סימנים כגון:

חוּלשָׁה;
חיוורון של העור והריריות;
קוצר נשימה במאמץ;
מְיוֹזָע.

הטמפרטורה עלולה גם לעלות, ירידה במשקל ללא מוטיבציה עלולה להתחיל.

מספר עצום של לימפוציטים (במקרים חמורים זה יכול להגיע ל-600 x 10 9 / ליטר בקצב של עד 4.8) לא רק ממלאים את הדם. הם חודרים למח העצם ומתמקמים בבלוטות הלימפה, שמתחילות לעלות, ובאופן שווה בכל קבוצות הגוף, כולל חלל הבטן, מדיאסטינום. לוקמיה לימפוציטית כרונית שונה מרוב הפתולוגיות האחרות הגורמות להגדלה של בלוטות הלימפה בכך שאיתה בלוטות הלימפה נותרות ללא כאבים לחלוטין. העקביות שלהם דומה לבצק, והגדלים יכולים להגיע ל-10-15 ס"מ. כמובן, אם בלוטות לימפה ענקיות כאלה ממוקמות במדיאסטינום, הן יכולות לדחוס איברים חיוניים, ולגרום לאי ספיקת נשימה וקרדיווסקולרית.

בעקבות בלוטות הלימפה, הטחול מתרחב - גם עקב חדירת לימפוציטים. ואז הכבד. שני האיברים האלה בדרך כלל לא גדלים למימדים ענקיים, אם כי יש יוצאים מן הכלל.

לוקמיה לימפוציטית כרונית גורמת להפרעות חיסוניות. לימפוציטים B לויקמיים מפסיקים לייצר נוגדנים. וככל שמספר התאים הנורמליים יורד באופן דרסטי, נוגדנים אינם מספיקים עוד כדי להתנגד לזיהומים חיידקיים, שתדירותם עולה. לרוב, דרכי הנשימה מושפעות - ברונכיטיס חמור, דלקת ריאות נפוצה, דלקת פלאוריטיס מתרחשים. גם דלקות בדרכי השתן או נגעים בעור שכיחים. תוצאה נוספת של שינוי בחסינות היא הופעת נוגדנים לתאי הדם האדומים של האדם עצמו, מה שגורם לאנמיה המוליטית, המתבטאת קלינית בצהבת. היעדר טסיות דם גורם לדימום - משטפי דם נקודתיים ועד לאף מסיבי, במערכת העיכול, בנשים - רחם.

אי אפשר לחזות כמה זמן תימשך לוקמיה לימפוציטית כרונית - קצב ההתפתחות משתנה מאוד. סיבות עיקריות למוות:

מְדַמֵם;
שטפי דם במוח;
סיבוכים זיהומיים;
אֲנֶמִיָה;
דחיסה של איברים חיוניים על ידי בלוטות לימפה מוגדלות.

אבחון מעבדה

כפי שכבר הוזכר, עם לוקמיה לימפוציטית כרונית, הסימפטומים הראשונים הם. לעתים קרובות האבחנה נעשית בשלב זה. תמונת הדם בלוקמיה לימפוציטית כרונית מאופיינת בשינויים כגון:

לויקוציטוזיס מ 10-15x10 9 / ליטר;
הדומיננטיות של לימפוציטים (85-90%);
הופעת הפרולימפוציטים והצללים של Gumprecht-Botkin, שנהרסו במהלך הכנת מריחה של גרעיני הלימפוציטים;
אֲנֶמִיָה;
טרומבוציטופניה.

השלבים של לוקמיה לימפוציטית כרונית נקבעים על פי סיווג Binet.

א. המוגלובין הוא מעל 100 גרם/ליטר, טסיות הדם מעל 100 x 10 9/ליטר, בלוטות הלימפה מוגדלות ב-1-2 אזורים.
ב. ספירת הדם דומה לשלב הקודם, בלוטות הלימפה מוגדלות ב-3 אזורים או יותר.
ג. המוגלובין פחות מ-100 גרם/ליטר, טסיות דם פחות מ-100 x 10 9/ליטר.

חציון ההישרדות לשלב A הוא יותר מ-120 חודשים, B - 61 חודשים, C - 32 חודשים.

טיפול בלוקמיה כרונית

אם עם רוב המחלות האונקולוגיות, זמן אבוד יכול ממש להיות חיים אבודים, אז הטיפול בלוקמיה לימפוציטית כרונית לא תמיד נקבע. כ-40% מהחולים מפתחים צורה זו של לוקמיה לאט, ועם פתולוגיה שזוהתה בשלב A, תוחלת החיים החזויה אינה שונה מהפרוגנוזה לאדם ממוצע מאותו מין וגיל. במקרה זה, טקטיקת המתנה עדיפה. לתרופות המשמשות לטיפול בסרטן הדם יש תופעות לוואי קשות. לכן, ללוקמיה לימפוציטית כרונית של תאי B יש אינדיקציות קפדניות לטיפול:

ירידה בלתי סבירה במשקל של 10% או יותר ב-6 החודשים האחרונים;
אובדן כושר העבודה, ויתרה מכך, לשרת את עצמו באופן עצמאי;
מצב תת-חום חסר סיבה (טמפרטורה כ-37-37.5);
עלייה באנמיה או מחסור בטסיות דם;
הופעת אנמיה אוטואימונית או טרומבוציטופניה;
הטחול בולט מתחת לקשת החוף ב-6 ס"מ או יותר (בדרך כלל הוא אינו מורגש);
הגדלה מסיבית של בלוטות הלימפה, חיזוק התהליך;
ספירת הלימפוציטים הוכפלה תוך פחות מ-6 חודשים.

בעיקרון, הטיפול נועד להעלים סיבוכים. כשלעצמו, סרטן הדם מזן זה עדיין נחשב חשוכת מרפא. ובהתחשב בעובדה שהחולים, ככלל, הם בגיל מכובד מאוד, הטיפול נבחר על סמך מצבו הכללי של המטופל. תרופות כימותרפיות משמשות במינונים מזעריים רעילים, לרוב עם מטרה פליאטיבית (הארכת חיים והיפטרות מהסבל). כימותרפיה משולבת פעילה שמטרתה להשיג הפוגה משמשת לטיפול בחולים צעירים יחסית ופעילים פיזית.