כיצד מתבצעת שמיעת הלב, לשם מה היא מיועדת. טכניקה ונקודות שמיעה של הלב נקודות שמע של הלב והריאות

הרצאה מס' 4

1. נשימה שלפוחית, מנגנון היווצרות, מאפיין קליני.

2. שינויים כמותיים בנשימה שלפוחית ​​במצבים נורמליים ופתולוגיים, ערך אבחנתי

3. שינויים איכותיים בנשימה שלפוחית ​​בפתולוגיה, ערך אבחוני.

4. נשימה לרינגו-קנה הנשימה, מנגנון היווצרות, מאפיינים קליניים.

5. נשימה ברונכיאלית: גורמים ומנגנון היווצרות, וריאנטים, מאפיינים קליניים.

6. גלים יבשים: גורמים ומנגנון היווצרות, סוגים, מאפיינים קליניים.

7. גלים לחים: גורמים ומנגנון היווצרות, סוגים, מאפיינים קליניים.

8. קרפיטציה: גורמים, מנגנון היווצרות, סוגים, מאפיינים קליניים. הבדלים מצפצופים ורעש חיכוך פלאורלי.

9. רעש חיכוך פלאורלי: גורמים ומנגנון היווצרות, מאפיינים קליניים, הבדלים מקריפטציה.

אוקולטציה (בתרגום מלטינית - הקשבה) היא שיטת מחקר פיזיקלית המבוססת על האזנה לתופעות קוליות המתרחשות במהלך פעולה רגילה או תנועות פתולוגיות של איברים פנימיים.

לפי הטכנולוגיה, הם מבחינים הסוגים הבאיםהַאֲזָנָה:

האזנה ישירה (מיידית) מתבצעת על ידי הנחת אוזנו של הרופא על פני גוף האדם. יתרונות: קולות לב נמוכים נשמעים טוב יותר, נשימה סמפונות שקטה; הצלילים אינם מעוותים. חסרונות: שיטה זו אינה מקובלת לשמיעה בפוסה העל-פרקלביקולרית ובבית השחי עקב לחץ רופף אֲפַרכֶּסֶתלפני השטח של הגוף, ולא היגייני.

שמיעה עקיפה (מתווכת) מתבצעת באמצעות מכשירים - סטטוסקופ או טלפון. יתרונות: שיטה זו היגיינית יותר, צלילים נתפסים בצורה ברורה יותר. חסרונות: צלילים מעוותים עקב נוכחותם של קרום וצינורות במכשיר.

אוסקולציה של הריאות היא תקינה.

במהלך ההשמעה של הריאות, קודם כל, תשומת הלב מוקדשת לצלילי הנשימה העיקריים, ולאחר מכן לצלילים נשימתיים נוספים, או צדדיים.

עדיף להקשיב לקולות הנשימה העיקריים כאשר המטופל נושם דרך האף בפה סגור, ולצדדים - כאשר נושם עמוק דרך פה פתוח.

בדרך כלל, רעש הנשימה העיקרי הוא נשימה שלפוחית.

נשימה שלפוחית ​​היא צליל נשימתי רגיל הנשמע על פני כל פני הריאות. במקום היווצרות, הנשימה שלפוחית ​​היא מכתשית. מנגנון התרחשות הנשימה השלפוחית ​​נובע מתנודות בדפנות האלסטיות המתוחות של המכתשות במהלך השאיפה ובתחילת הנשיפה. בשליש הראשון של הנשיפה, דפנות המכתשיות עדיין מתוחות, כך שהרעידות שלהן נשמעות, בשני השליש האחרונים של הנשיפה, קריסת המככיות מתרחשת בשקט.

סימנים של נשימה שלפוחית:

מושפע על פני כל פני הריאות

רעש נשיפה רך, עדין, מתמשך, מזכיר את הצליל "F"

יחס השראה לנשיפה 3:1

נשימה גרונית היא רעש נשימתי המתרחש בגרון ובקנה הנשימה במהלך מעבר האוויר דרך הגלוטיס.

מנגנון התרחשות של נשימה גרונית קשור להיווצרות זרימה סוערת כאשר האוויר עובר דרך גלוטיס צר לתוך חלל רחב של הגרון.

סימנים של נשימה גרונית:

זה נשמע מעל הגרון וקנה הנשימה: מול סחוס בלוטת התריס למעבר הידית לגוף עצם החזה, מאחור מה-7. חוליה צוואריתעד 3-4 חזה.

רעש חזק וגס כמו צליל "X-X".

היחס בין שאיפה לנשיפה הוא 1:2, כלומר נשימה גרונית נשמעת במהלך כל השאיפה וכל הנשיפה. יתרה מכך, בנשיפה, נפח הנשימה הגרון-טראכאלי גדול במידת מה מאשר בהשראה. זאת בשל העובדה שבזמן הנשיפה הגלוטטיס צר יותר מאשר בזמן השאיפה, מה שמגביר את מערבולות האוויר, מה שהופך אותם ליותר נשמעים לאורך הנשיפה.

אוסקולציה של הריאות בפתולוגיה.

שינויים בנשימה שלפוחית:

1. כמותי (חיזוק, החלשה)

2. איכותי (קשה, פגום, עם נשיפה ממושכת)

שינויים כמותיים בנשימה שלפוחית ​​כוללים חיזוק והחלשה. בשינויים כמותיים בנשימה שלפוחית, רק נפח הרעש משתנה, אך נותרו המאפיינים האיכותיים של נשימה שלפוחית: רעש נשיפה עדין עם יחס שאיפה ונשיפה של 3:1.

נפח הנשימה שלפוחית ​​תלוי ב:

1. עובי דופן בית החזה, מצב הצדר ו חלל פלאורלי.

2. פטנט דרכי הנשימה, נפח ומהירות של אוויר הנכנס לאלבולי;

3. גמישות רקמת הריאות;

4. מספר alveoli הנפתחות בו זמנית.

היחלשות הנשימה השלפוחית ​​נצפית בדרך כלל עם:

עיבוי דופן החזה עקב התפתחות יתר של שריר או רקמת שומן

בחלום, כאשר מהירות האוויר הנכנסת לאלואוולים יורדת.

ההיחלשות הפיזיולוגית של הנשימה שלפוחית ​​היא תמיד זהה באזורים סימטריים.

היחלשות של נשימה שלפוחית ​​בפתולוגיה מתרחשת כאשר:

1. הפרה של דרכי הנשימה, למשל, ברונכוס הלובר עם התפתחות של אטלקטזיס חסימתית לא שלם (גידול הסימפונות, גוף זר, דחיסה של הסימפונות מבחוץ). היחלשות הנשימה תהיה באזור המאוורר על ידי הסמפונות הזו.

2. ירידה באלסטיות של רקמת הריאה באמפיזמה, פנאומוסקלרוזיס, השלב הראשון והשלישי של דלקת ריאות לוברית, בצקת ריאות.

3. הפחתת מספר האלוואולים המתפקדים בדלקת ריאות מוקדית, שחפת מוקדית, דלקת ריאות מוקדית, חללים ברקמת הריאה שאינם מתקשרים עם הסימפונות (אבצס, ציסטה).

4. עיבוי הצדר (פלוריטיס יבש, הידבקויות פלאורליות), הצטברות נוזלים או אוויר בחלל הצדר (pneumothorax, hydrothorax או exudative pleurisy)

גורמים חוץ-ריאה להיחלשות הנשימה השלפוחית:

תפקוד לקוי של שרירי הנשימה (מיאסתניה גרביס, מיופתיה, שיתוק שרירי הסרעפת, סרעפת)

הגבלת עומק הנשימה במקרה של כאבים: פציעות חזה, מיוסיטיס, שבר בצלעות, נוירלגיה בין צלעית

עמידה גבוהה של הסרעפת עם השמנת יתר, גזים, מיימת, ציסטה גדולה חלל הבטן

שיפור פיזיולוגי של נשימה שלפוחית ​​הוא ציין

באנשים עם דופן חזה דק, התפתחות לקויה של שרירים ושומן תת עורי, בעיקר במחלות אסתניות

בזמן עבודה פיזית קשה.

העלייה הפיזיולוגית בנשימה שלפוחית ​​זהה משני הצדדים.

עלייה בנשימה שלפוחית ​​בפתולוגיה היא לעתים קרובות יותר שילוחית (מפצה) בטבעה, היא מזוהה בצד הבריא, כאשר, לעומת זאת, הריאה אינה מתפקדת מספיק (דלקת ריאות נרחבת, דלקת ריאות, אטלקטזיס חסימתית, ריאות חזה, אקסאודטיבי דלקת קרום הראות). עלייה מקומית (מוגבלת) בנשימה שלפוחית ​​מצויה לעתים קרובות בקרבת מוקדים של דחיסה של רקמת הריאה, שהיא תופעה מפצה.

סיבות חוץ ריאות:

עם נשימה עמוקה עקב פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית, גירוי של מרכז הנשימה בתרדמת ketoacildotic, אורמית.

שינויים איכותיים בנשימה שלפוחית ​​כוללים נשימה קשה, נשימה שלפוחית ​​ושלפוחית ​​עם נשיפה ממושכת.

נשימה קשה היא נשימה שלפוחית ​​מיוחדת, שבה הגוון משתנה (ללא רכות) והיחס בין שאיפה לנשיפה מופרע בכיוון של 1:1. לעתים קרובות יותר הוא מושמע על שני חצאי החזה, אך ניתן לקבוע אותו גם באזור מוגבל.

שלטים:

גס, לא אחיד

שאיפה = נשיפה

אתר הנשימה הקשה הוא הסמפונות. הסיבות להתרחשות קשורות להיצרות לא אחידה של לומן הסימפונות: בצקת רירית דלקתית או לא דלקתית, הצטברות של ריר צמיג או צמיחה רקמת חיבורבסימפונות עם דלקת כרונית. מנגנון ההתרחשות הוא היווצרות של זרימות אוויר סוערות כאשר עוברים דרך סימפונות מצומצמים באופן לא אחיד, מה שנותן נשימה שלפוחית ​​תכונות כגון חספוס, חוסר אחידות, חספוס. במקרה זה, משך השאיפה והנשיפה הופכים שווים.

נשימה קשה היא סימן חושים אופייני של אקוטי ו ברונכיטיס כרונית, בצקת לא דלקתית של דופן הסימפונות באי ספיקת לב שמאל.

גרסה של שינוי איכותי בנשימה שלפוחית ​​היא נשימה עם נשיפה ממושכת.

ערך אבחוני: מתרחש כאשר בנשיפה, האליווולים נשארים מתוחים במשך זמן רב ורעידות של דפנותיהם נשמעות יותר מהרגיל. זה מתרחש כאשר קשה לרוקן את alveoli מהאוויר עקב היצרות של הסמפונות הסופיות, אשר נצפתה כאשר:

ברונכיוליטיס

ברונכוספזם

כמו כן, נשימה שלפוחית ​​עם נשיפה ממושכת יכולה להתרחש עם אמפיזמה. נשיפה היא תהליך פסיבי, הוא מבוצע עקב מתיחה אלסטיתריאות. עם אמפיזמה, משך הפקיעה מתארך עקב ירידה באלסטיות של רקמת הריאה.

אוסולטטורי – ללא קשר למשך ההשראה, הנשיפה הופכת להיות שווה לה או אפילו ארוכה יותר.

הסוג השלישי של שינוי איכותי בנשימה שלפוחית ​​הוא נשימה סאקאדית או לסירוגין. יחד עם זאת, היחס בין שאיפה לנשיפה הוא 3:1, אך השאיפה היא לסירוגין, נראה שהיא מורכבת מכמה נשימות קצרות נפרדות.

נשימה חריפה על פני כל פני הריאות יכולה להתרחש עם מחלות של שרירי הנשימה, המתבטאות בהתכווצויות עוויתיות. זה מצוין עם רעד עצבני בנושאים מרגשים, עם רעד, בכי, דיבור אצל ילדים.

האזנה לנשימה סקאדית באזור מצומצם של החזה היא לעתים קרובות יותר סימן לדלקת ריאות מוקדית ( דלקת ריאות מוקדית, שחפת מוקדית).

נשימה ברונכיאלית היא נשימה גרונית המתבצעת לאורך הסמפונות עד לפריפריה לדופן החזה. בדרך כלל, צליל הנשימה הסימפונות אינו נשמע על פני החזה, מכיוון, ראשית, הוא עמום על ידי צליל הנשימה שלפוחית, ושנית, האוויר הכלול במככיות מונע את העברת צליל זה אל פני השטח של החזה.

התנאים להאזנה לנשימה הסימפונות הם:

1. חוסר אוויר ברקמת הריאה

2. היעדר נשימה שלפוחית

תנאים אלו מתקיימים את הסיבות הבאות:

אטלקטזיס דחיסה מלאה.

במהלך תהליכים אלה, הריאה חסרת אוויר, בהתאמה, אין נשימה שלפוחית.

3. הופעת חלל אוויר לא תקין בריאה, המתקשר עם הסימפונות. חלל כזה נקרא תהודה.

בנוכחות חלל תהודה, הווריאציות הבאות של נשימה הסימפונות אפשריות: נשימה אמפורית ומתכתית.

נשימה אמפורית (אמפורה - כד) - נשימה נמוכה של הסימפונות, מתרחשת כאשר יש חלל בגודל 5-6 ס"מ עם דפנות דחוסות, המתקשר עם הסמפונות דרך מרווח צר. קל לחקות את הצליל הזה על ידי נשיפה על צווארו של קנקן או בקבוק ריקים. נשימה אמפורית כלי הקשה מתאימה לצליל של סיר סדוק.

לנשימת מתכת יש גוון צליל גבוה יותר. מתרחש עם pneumothorax פתוח, כאשר חלל הצדר מתקשר דרך חור בצדר הקרביים עם ברונכוס די גדול. נשימה מתכתית תמיד משולבת עם טימפניט מתכתי.

נשימה סטנוטית היא גרסה של נשימה הסימפונות הנשמעת על פני אזורים של היצרות של הגרון, קנה הנשימה סימפונות גדולים.

גורמים: גידול, בצקת, גוף זר של הגרון, קנה הנשימה וסמפונות גדולים.

בילדים עם דופן חזה דק יותר וגמישות טובה של alveoli, נשימה ילדותית (מהלטינית puer - boy). מדובר בשינוי בנשימה שלפוחית ​​בצורת עלייה והופעת גוון הסימפונות, שכן הסמפונות בילדים רחבים יותר, ועובי רקמת הריאה פחות מאשר במבוגרים.

צלילי נשימה נוספים, גורמים,

מנגנון היווצרותם, ערך אבחון.

רעשי נשימה נוספים נוצרים בסימפונות, בחללים פתולוגיים, במככיות ובחלל הצדר. בדרך כלל, הם לא נשמעים. צלילי נשימה נוספים כוללים:

קרפיטוס

רעש שפשוף של הצדר

צפצופים הם רעשי נשימה נוספים הנוצרים בסימפונות או בחללים פתולוגיים. צפצופים מחולקים יבשים ורטובים.

צפצופים יבשים.

מנגנון היווצרות קשור להיצרות לא אחידה של לומן הסימפונות ולהופעת זרימות אוויר סוערות. היצרות לא אחידה עלולה לנבוע מבצקת דלקתית ולא דלקתית של רירית הסימפונות, הופעת סוד צמיג בלומן של הסמפונות, צמיחת רקמת חיבור או גידול בדופן הסימפונות וסמפונות.

צפצופים יבשים מתחלקים בדרך כלל ל:

גבוה - טרבל, שורק

נמוך - בס, זמזום, זמזום

שריקות גבוהות - נוצרות בסימפונות הקטנים.

עווית או נפיחות של הסימפונות הקטנים והברונכיולים אסטמה של הסימפונותוברונכיוליטיס.

שריקות יבשות נשמעות טוב יותר בנשיפה, שכן לומן הסמפונות בנשיפה מצומצם יותר מאשר בהשראה. בתנוחת שכיבה מספרם עולה - עקב עלייה בטונוס הוואגוס והגברת הסימפונות. לאחר שיעול, הם כמעט לא משתנים. מושמע על פני כל פני הריאות, לעתים קרובות נשמע מרחוק

שריקות נמוכות - נוצרות בסימפונות בקליבר בינוני, גדול ואף בקנה הנשימה כתוצאה מהצטברות של סוד צמיג וצמיג בלומנם, הנדבק לדפנות הסמפונות מצר את לומן. היצרות לא אחידה של לומן הסימפונות יכולה להיגרם גם מבצקת דלקתית ולא דלקתית של דופן הסימפונות, ריבוי רקמת חיבור או גידולים בדופן הסימפונות. כאשר האוויר עובר דרך הסמפונות שהצטמצמו בצורה לא אחידה, מופיעות זרימות סוערות, ומתעוררים צלילים הדומים לבאזז או זמזום. מגוון של צפצופים יבשים הם מוזיקליים, שנוצרים במהלך מעבר זרימת האוויר, במיוחד בזמן השראה, דרך המגשרים בצורת מיתר שנוצר על ידי סוד צמיג.

רעלים יבשים נמוכים נשמעים טוב יותר בהשראה, מכיוון שמהירות זרימת האוויר גדולה יותר במהלך ההשראה, עשויה להשתנות במקצת לאחר שיעול עקב תנועת כיח צמיג לאורך עץ הסימפונות.

ערך אבחנתי של רילס יבש נמוך: ברונכיטיס חריפה וכרונית עם פגיעה בסימפונות בקליבר בינוני וגדול.

צפצופים רטובים.

מקום התרחשותם הוא הסמפונות של כל קליבר וחללים פתולוגיים המכילים סוד נוזלי (אקסודאט, נוזל בצקתי, דם או מוגלה נוזלי). אוויר, העובר דרך הסוד, יוצר בועות שמתפוצצות על פני הנוזל ויוצרות מעין תופעת קול הנקראת רלס לח. גודל הבועות תלוי בקוטר הסימפונות או החלל שבו הן הופיעו, לכן יש:

בועה משובחת

מבעבע בינוני

רילס רטוב מבעבע גדול.

גלים לחים מבעבעים נשמעים מעל חללים פתולוגיים גדולים עם תוכן נוזלי (חלל שחפת, מורסה בריאות). רטובים מבעבעים בינוניים נוצרים בסימפונות גדולים או בחללים פתולוגיים קטנים (ברונכיטיס, דלקת ריאות סטפילוקוקלית). בסימפונות הקטנים ובסמפונות הקטנים נוצרים גלים רטובים ומבעבעים עם הצטברות של הפרשת נוזלים בהם (ברונכיוליטיס, דלקת ריאות, בצקת ריאות).

רילים רטובים מחולקים ל:

ללא קול (לא עיצור)

קולי (עיצור)

גלים לחים בלתי נשמעים נשמעים בצורה של צליל עמום. הם מתרחשים בסימפונות, בתנאי שהאווריריות של רקמת הריאה נשמרת, מה שמקשה על הולכת קול אל פני השטח של דופן בית החזה.

ערך אבחון של גלים לחים בלתי נשמעים:

חריפה או החמרה של ברונכיטיס כרונית,

אי ספיקת חדר שמאל עם בצקת ריאות

קולות רטובים מהדהדים נשמעים בצורה ברורה יותר, בקול רם, כאילו ליד האוזן. הם נוצרים כאשר יש רקמת ריאה נטולת אוויר, דחוסה מסביב לברונכוס, מה שיוצר תנאים עבור תהנהצפצופים על פני החזה.

ערך אבחנתי של גלים לחים קוליים:

שלב 2 דלקת ריאות croupous,

שחפת חודרנית,

חלל תהודה בריאות, כלומר חלל המתקשר עם הסימפונות (מורסה בריאות, חלל שחפת, גידול מתפורר).

גלים לחים נשמעים בשני שלבי הנשימה, בעוד שבהשראה מספרם והקוליות שלהם גדולים יותר מאשר בנשיפה, שנובעת ממהירות זרימת האוויר - היא גדולה יותר בהשראה. גלים לחים מאופיינים בחוסר עקביות ניכר, לאחר נשימה מאולצת, לאחר מספר נשימות עמוקותהם עשויים להיעלם או להשתנות או להופיע שוב.

קרפיטוס.

מקום היווצרות הקרפיטוס הוא המכתשים. מנגנון היווצרות קשור לנוכחות בחלל המכתשיות של כמות קטנה של הפרשת נוזלים, הגורמת לדפנות המכתשות להיצמד זה לזה בנשיפה. בהשראה, תחת פעולת זרימת האוויר, המכתשות מתפצחות, מה שיוצר קרפיטוס.

קרפיטוס אוסקולטי הוא פצפוץ שקט, בקושי מורגש, הדומה לצליל המתקבל כאשר משפשפים קווצת שיער בין האצבעות ממש באוזן.

קרפיטוס יכול להיות גם קולי וגם שקט.

צליל קרפיטוס נשמע כאשר רקמת הריאה נדחסת, מה שתורם להולכת קול טובה יותר. ערך אבחנתי של קרפיטוס קולי:

1 ושלושה שלבים של דלקת ריאות croupous,

מסתנן שחפת ריאתית,

אוטם-דלקת ריאות.

קרפיטוס שקט מתרחש עם גודש בריאות עם אי ספיקת לב שמאל, כאשר אין דחיסה של רקמת הריאה. במקרה זה, קרפיטוס נשמע בחלקים האחוריים-תחתונים של הריאות, בעוד שקרפיטוס סונרי בדלקת ריאות נשמע רק מעל מקום הדלקת.

ניתן לשמוע קרפיטוס בחולים עם דלקת דלקת אקסודטיבית באזור אטלקטזיס דחיסה (משולש גרלנד), וכן באטלקטזיס חסימתית לא שלם.

לעתים קרובות, קשה להבחין בין קרפיטוס לבין רבנים לחים ומבעבעים דק.

קרפיטוס נשמע רק בשיא ההשראה (צפצופים בהשראה ותפוגה), לאחר שיעול הקרפיטוס אינו משתנה ואינו נעלם.

רעש שפשוף של הצדר.

מתרחש כאשר:

הופעת אי סדרים, חספוס על פני השטח של יריעות הצדר.

היעלמות נוזלים בחללי הצדר.

ערך אבחון של רעש חיכוך פלאורלי:

צדר יבש, דלקת רחם אקסודטיביתיכול להיות ממש בתחילת המחלה (כאשר מופיע תפליט, הרעש נעלם, ומופיע שוב בעת ספיגה),

שחפת של הצדר

אורמיה באי ספיקת כליות חריפה ואי ספיקת כליות כרונית, כאשר גבישי אוריאה מופקדים על הצדר.

התייבשות (הקאות רבות, שלשולים, איבוד דם).

רעש החיכוך של הצדר יכול להידמות לרשרוש של עלה, לרעש של משי, אבל הוא גם יכול להיות מחוספס מאוד, חזק, מזכיר את חריקת השלג, החריקה של חגורת עור. לרוב מושמע בחלקים התחתונים-צדדיים של החזה, אזורי בית השחי, כלומר, מקומות עם הניידות הגדולה ביותר של הריאות והלוקליזציה השכיחה ביותר תהליכים דלקתייםאֶדֶר.

בְּ אבחנה מבדלתרעש חיכוך פלאורלי ותופעות לוואי אחרות קולות נשימהיש לקחת בחשבון את הדברים הבאים:

שפשוף החיכוך הפלאורלי נשמע בשני שלבי הנשימה (בניגוד לקרפיטוס);

רעש החיכוך של הצדר לאחר שיעול אינו משתנה ואינו נעלם (בניגוד לצפצופים);

עולה עם לחץ עם טלפון, כאשר פלג הגוף העליון של המטופל מוטה לצד הפגוע עקב התכנסות הצדר;

רעש החיכוך הפלאורלי נשמע באזור מוגבל "ממש מתחת לאוזן"

שפשוף חיכוך פלאורלי מלווה לעתים קרובות ב תחושות כואבותבאזור הלוקליזציה;

כדי להבחין בין רעש חיכוך פלאורלי לבין צפצופים וקרפיטוס, ניתן להשתמש בטכניקת "נשימה דמיונית": המטופל מתבקש לסגור את פיו בחוזקה בנשיפה ולצבוט את אפו באצבעותיו, ולאחר מכן לבצע מספר תנועות נשימה עם הבטן - בליטה לסירוגין ונסיגת הבטן תוך האזנה לרופא באזור של רעש נשימתי נוסף; רעשי חיכוך פלאורליים בתנאים אלו יישמעו עקב תנועת הסרעפת וחיכוך הצדר, בעוד קרפיטוס, רטוב ויבש לא יישמע עקב חוסר אוורור.

המאפיינים של הרקמות המוערכות חושים תלויים במצב של הולכת קול ממקורו הממוקם עמוק בריאה לאוזן הרופא. בדים צפופים מוליכים צליל טוב יותר מבדים רכים, ובדים אווריריים מוליכים צליל גרוע.

אוסקולציה של הריאות מתבצעת לאורך כל הקווים והחללים הבין צלעיים, בדומה לכלי הקשה. זה מתבצע בשני שלבים:

1. האזנה אינדיקטיבית, כאשר מקשיבים לכל פני הריאות;
2. האזנה ממוקדת, כאשר מקשיבים למקומות חשודים בפירוט.

כדי להעריך את אופי הנשימה משמש נשימה באף, ולהערכת קולות הנשימה הצדדיים - נשימה פה פתוח. בשמיעה ממוקדת, יש לבקש מהמטופל להשתעל. יש לזכור כי עקב סילון האוויר הכפוי עלולים להופיע צפצופים או עוצמתם להשתנות. ברונכופוניה משמשת גם באופן דומה לכלי הקשה.

רוב סיבות שכיחותחפצי אמנות וטעויות במהלך ההשמעה של הריאות הם: קו שיער בולט, רעד (רעד)
גוף על ידי סיבות שונות (טמפרטורה נמוכהבתוך הבית, צמרמורות, פרקינסוניזם וכו'), בעוד רעשי שרירים, רעשים מבגדים ומצעים נשמעים.

תמונת השמעה רגילה

נשימה שלפוחיתנוצר עקב תנועות תנודות של הדפנות האלסטיות של המכתשיות כאשר הן נלחצות בשיא ההשראה. רוב השאיפה ותחילת הפקיעה נשמעות (האחרונה נובעת מהתנודתיות של הסימפונות האדוקטורים). הצליל עדין, משיי, מזכיר את האות "ו". מושפע מאחורי ועל פני השטח הצידיים, במידה פחותה - מעל החלקים העליונים.

מקורות לנשימה הסימפונותמכוסה במסות ענק רקמת מכתשית. המקור העיקרי לנשימה הסימפונות הוא הגלוטיס, שעלול לשנות את התצורה והלומן שלו ולגרום למערבולת אוויר. צליל זה מהדהד על התפצלות קנה הנשימה, הראשי ו סמפונות lobar. ביופיסיקאים מאמינים שרק התפצלות כזו יכולה להיות מקור הצליל, שבו הפרש החתך בין הסימפונות וההסתעפויות שווה או עולה על 4 ס"מ. שאיפה גסה ונשיפה גסה וחדה הדומים לאות "x" הם שמע. מושמע בדרך כלל מעל החריץ הצווארי.

הגורמים לנשימה הסימפונות בפתולוגיה הם:

• דחיסה לוברית או כמעט לוברית של רקמת הריאה, כאשר קול אינו נוצר עקב דחיסה, אלא מועבר דרכה;
• חלל גדול, בקוטר של יותר מ-4 ס"מ, בריאות עם פתח צר יחסית שדרכו הוא מתקשר עם הסמפונות. מנגנון הנשימה הסימפונות במקרה זה קשור למערבולת אוויר בחלל ולמעבר המחבר אותו עם הסימפונות. נשימה אמפורית עלולה להתרחש (לעיתים רחוקות מאוד) במקרה של חלל מידות גדולותועם קירות חלקים צפופים.

נשימה קשה- סוג מיוחד של נשימה שלפוחית ​​- מאופיינת בשאיפה ונשיפה נשמעות באותה מידה.

גורמים לנשימה קשה:

• מושמע באזור מוגבל של הריאה עם דחיסה מוקדית של רקמת הריאה;
• על פני כל פני הריאות, זה נשמע לעתים קרובות יותר בברונכיטיס, כאשר, עקב דלקת, דפנות הסמפונות מתעבות והרירית שלהם הופכת מחוספסת. תפוגה בתנאים לעיל מתארכת ומתעצמת.

לעתים קרובות למדי פנימה פרקטיקה קליניתיש וריאנט של נשימה קשה עם תפוגה ממושכת עם עווית או סימפטומים של חסימת סימפונות.

כגרסה של נשימה קשה, ניתן לשקול נשימה ברונכווסיקולרית, הנשמעת מימין מעל עצם הבריח. הסיבה לתופעה היא תכונות אנטומיותברונכוס ראשי ימין, שהוא קצר ורחב יותר מהשמאלי.

לעיתים מזוהה סטרידור - צליל נשימתי המופיע כאשר חסימה או דחיסה של קנה הנשימה או סימפונות גדולים בזמן ההשראה. מתרחש עם גידולים של דרכי הנשימה.

קרפיטוס

תופעת הקרפיטציה מובנת כקול של דפנות מכתשית הנצמדות כשהן מאבדות חומר פעיל שטח והמראה של אקסודאט נוזלי, העשיר בפיברין, מגביר בחדות את ההידבקות, כלומר הדבקה של דפנות המכתשיות. לפיכך, קרפיטוס הוא תופעה מכתשית בלבד. התפוררות המכתשית מתרחשת בשיא השאיפה, ולכן הקרפיטוס נשמע רק בשיא ההשראה. צליל הקרפיטציה מתמשך, מרובה, הומוגנית, מזכיר את הצליל המופק כאשר משפשפים שיער על האוזן. לרוב, crepitus מתרחש בתחילת דלקת ריאות croupous (מה שנקרא crepitacio index) ובסופה (crepitacio redux). לחולים קשישים ארוכי טווח עלולים להיות קרפיטוס פיזיולוגי.

יש להבדיל בין קרפיטוס לבין ריקים רטובים:

• צפצופים יכולים להיות בגדלים שונים, קרפיטוס תמיד הומוגנית;
• צפצופים נשמעים יותר הרבה זמןמאשר קרפיטוס, שנצפה במשך יום בערך, ולאחר מכן נעלם;
• צפצופים, ככלל, הוא מקומי יותר, קרפיטוס הוא בשפע ומכסה שטח גדול;
• צפצופים ארוכים מקרפיטוס ביחס לפעולת הנשימה (באופן פיגורטיבי, קרפיטוס דומה לפיצוץ);
• שיעול אינו משפיע על הגוון ומשך הקרפיטוס, אך אותם מאפיינים של צפצופים משתנים.

ברונכופוניה- זוהי הולכה של רעידות שנוצרות כאשר נאום דיבוראו לוחשים בגלוטטיס, אשר מתבצעים לאורך עץ הסימפונות ומבני ריאתי עד לאתר ההשמעה. כלומר, מנגנון הברונכופוניה דומה למנגנון של רעד קול, טכניקת הברונכופוניה חוזרת על טכניקת ההשמעה של הריאות.

אם משתמשים בדיבור בדיבור ללימוד ברונכופוניה, יש לזכור שבתנאים רגילים הוא נשמע בצורה של זמזום לא ברור על פני אזור ההתפשטות של הנשימה הסימפונות. במחקר של ברונכופוניה באמצעות לחישה בתנאים רגילים, מתקבלת אותה תוצאה כמו בעת שימוש בדיבור בדיבור. עם זאת, בנוכחות מוקד של דחיסה של רקמת הריאה, המילים הנאמרות מעליה בלחש הופכות לא ברורות. מאמינים שהאזנה ללחישה רגישה יותר מהאזנה לדיבור קולי. בחולים קשים שאינם מסוגלים לבטא בקול את הביטוי הדרוש לחקר רעד קול, ניתן לבצע ברונכופוניה ללא הפרעה.

לבבות חייבים לציית לכללים הבאים.

עמדהסבלני.יש צורך להקשיב למטופל בתנוחות שונות - אנכית, אופקית ושכיבה על צד שמאל. זה חייב להיעשות כי תופעות סאונדהמתרחשים בלב עם מחלות לב שונות של מסתם ניתן לשמוע בעמדה כזו או אחרת של המטופל. למשל, הרעש היצרות מיטרלימושמע טוב יותר במהלך ההשמעה של המטופל השוכב על צד שמאל, שפשוף החיכוך קרום הלב נשמע טוב יותר בבסיס הלב כאשר פלג הגוף העליון של המטופל מוטה קדימה.

עמדהחוֹבֵשׁ.הפרמדיק ממוקם מימין למטופל, כך שיהיה נוח וחופשי להשתמש בפוננדוסקופ על כל נקודות ההשמעה של הלב.

נקודות זעזוע של הלב

• נְקוּדָהצְנִיפִישסתום- קודקוד הלב (1-2 ס"מ בפנים מהקו האמצעי של המוח משמאל בחלל הבין-צלעי החמישי);
• נְקוּדָהאבי העורקיםשסתום- II חלל בין-צלעי בחזה הימין;
• נְקוּדָהקליפנה ריאתיתעורקים- II מרווח בין-צלעי משמאל בקצה עצם החזה;
• נקודותtricuspidשסתום- בבסיס תהליך ה-xiphoid של עצם החזה;
• נְקוּדָהבוטקין(נקודת V) - בגשר ההתקשרות של הצלעות III-IV לעצם החזה משמאל, מתנהלים כאן צלילים (רעשים) מהמסתמים המיטרליים ואבי העורקים.

קולות לב רגילים ברורים (רועשים), קצביים, ברורים.

גווניםלבבותעלול להיחלש (עם אי ספיקה של מסתם מיטרלי - I tone) או לעלות (אני טונוס בקודקוד הלב עם היצרות מיטרלי).

היחלשות של הטון II מעל אבי העורקים - עם תת לחץ דם.

בעל חשיבות מעשית לְהַשִׂיגIIגווניםלא זה ולא זה<) aorצַעֲצוּעַ- עם יתר לחץ דם וטרשת עורקים; לְהַשִׂיגמֵעַלרֵאָתִיעוֹרֶק- עם מחלת לב מיטרלי.

אם הטון II צליל יותר על אבי העורקים, אז מִבטָאIIגווניםמֵעַלאבי העורקים;אם מעל תא המטען של עורק הריאה - מִבטָאIIגווניםמֵעַלרֵאָתִיעוֹרֶק.

בפתולוגיה חמורה של שריר הלב, תיתכן התפצלות של הטון II - מופיע קצב לב בן 3 איברים (קצב הֵלאבא,קצב הדומה לצליל של סוס דוהר).

סרטון קולט

קצב לב

בדרך כלל, מספר פעימות הלב (HR) הוא 60-80 בדקה אחת. קצב הלב עשוי לעלות (טאחיקרדיה)או להקטין (ברדיקרדיה).טכיקרדיה יכולה להיות אצל אנשים בריאים בריצה, עבודה פיזית, מצב רגשי מוגבר (נעלמת לאחר 2-3 דקות) ומצבים פתולוגיים שונים (חום, שריר הלב, תירוטוקסיקוזיס, אנמיה, איבוד דם וכו'). קצב הלב במקרים אלה יכול לעלות ל-100-120 או יותר תוך דקה.

ברדיקרדיה יכולה להופיע אצל אנשים בריאים (ספורטאים, וגוטוניקים) ובמקרים פתולוגיים (היצרות של פתח אבי העורקים, קדחת טיפוס, דלקת קרום המוח, מנת יתר של תכשירי דיגיטליס וכו'), האטה בדופק (פחות מ-40 פעימות לדקה) היא נצפה עם הפרעת קצב (חסימה אטריו-חדרית מלאה).

בדרך כלל, קצב הלב עולה בקנה אחד עם הדופק. עם פרפור פרוזדורים (פרפור פרוזדורים), התכווצויות חלשות של הלב אינן מניעות דם לפריפריה, ולכן קצב הדופק נספר רק לפי גלי הדופק שהגיעו, שמספרם קטן מקצב הלב. ההבדל בין דופק לדופק נקרא גֵרָעוֹןדוֹפֶק.

קולות הלב יכולים להיות עמומים או עמומים (רעים, לפעמים בקושי נשמעים) עם ירידה בתפקוד ההתכווצות של הלב באי ספיקת לב.

קולות הלב יכולים להיות לא קצביים (אריתמי-1 מייל) - עדות להפרעות במערכת ההולכה של הלב או בשריר הלב.

צלילי לב עשויים להיות לא טהורים, במקום צלילים, נשמעים רעשים.

אורגנירעשיםלהתעורר עקב נגעים אורגניים של הלב, מסתמי הלב. הם מחוספסים וחמורים יותר לאחר פעילות גופנית.

פוּנקצִיוֹנָלִירעשיםלהתרחש ללא נגעים אורגניים של הלב: עם אנמיה, תירוטוקסיקוזיס, התרגשות עצבית.

מְיוּחָדשלטיםפוּנקצִיוֹנָלִירַעַשׁאוושים תפקודיים ברוב המקרים הם סיסטוליים ומושמעים בצורה הטובה ביותר בקודקוד הלב ומעל לעורק הריאתי. הם תמיד רכים, לא יציבים (עשויים להיעלם לאחר מאמץ פיזי), אינם נישאים לשום מקום ואינם מתגלים במישוש הלב, אינם מלווים בהגדלת גודל הלב.

קורים רעשים סיסטולי(מתרחשים לאחר הפסקה ארוכה בין צלילי לב I ו-II) ו דיאסטולי(בהפסקה ארוכה בין צלילי לב II ו-I). שילובים של שני הרעשים אפשריים.

לאחר שקבעתם את המקום של ההאזנה הטובה ביותר לרעש, הכרת הערכים של נקודות ההאזנה, תוכלו לקבוע את המקום! תהליך פתולוגי. לדוגמה, אם האוושה נשמעת בצורה הטובה ביותר בקודקוד הלב, יש חשד למחלת המסתם המיטרלי.

לאחר שקבענו את אופי הרעש, אנו מניחים מה! זו פתולוגיה. רעש סיסטולי - אי ספיקת מסתם מיטרלי, בשלב הסיסטולה, המסתמים אינם נסגרים בחוזקה, נשמע רעש של זרימה הפוכה של דם מהחדר 1 דרך הרווח שנוצר בין קודקודי המסתם 1 לתוך הפרוזדור. אוושה דיאסטולית - היצרות של פתח ורידי שמאל (דרך הפתח המצומצם בשלב הדיאסטולי, דם מהאטריום נכנס ברעש לחדר השמאלי).

הולכת רעש

רעשים המתרחשים עם מחלת לב מסתמית יכולים להישמע לא רק בנקודות ההאזנה, אלא גם במרחק מסוים מהן. הם מבוצעים בדרך כלל לאורך זרימת הדם ממקום התרחשותם או לאורך השריר הצפוף של הלב במהלך התכווצותו. כך, אוושה סיסטולית חדה בהיצרות אבי העורקים מתפשטת הרחק לאורך זרימת הדם לפריפריה ונשמעת היטב על העורקים התת-שפתיים של הצוואר, על עצם הבריח ועל עמוד השדרה החזי. עם אי ספיקה של מסתם מיטרלי, הרעש מועבר לאזור בית השחי השמאלי. אוושה דיאסטולית באי ספיקה של מסתם אבי העורקים מתנהלת עד לחדר השמאלי ולעתים קרובות היא נשמעת בצורה הטובה ביותר בנקודה של בוטקין. ישנה חשיבות לתנוחת המטופל בזמן ההשמעה: רעשים עם פגמים במיטרלי נשמעים טוב יותר במנחי המטופל על הגב ועל הצד השמאלי, עם פגמים באבי העורקים - במצב זקוף.

אוושים חוץ-לביים כוללים רַעַשׁחיכוךפריכַּרְטִיס.זה מתרחש במחלות של קרום הלב, שעליהם הופכים מחוספסים, אינם קשורים לקולות לב, דומים לרעש של רשרוש נייר, נשמעים בצורה הטובה ביותר בקצה השמאלי של עצם החזה (בקש מהמטופל לעצור את נשימתו - קרום הלב. שומעים שפשוף). רעש החיכוך הפריקדיאלי אינו יציב, לפעמים נעלם, מתגבר כאשר הסטטוסקופ נלחץ אל בית החזה.

עבודת הלב מלווה במתח ובתנועות תקופתיות של חלקיו האישיים והדם הכלול בחללי הלב. כתוצאה מכך נוצרות רעידות המוליכות דרך הרקמות שמסביב אל פני השטח של דופן החזה, שם ניתן לשמוע אותן כצלילים נפרדים. פעולת הלב מאפשרת לך להעריך את המאפיינים של צלילים המתרחשים בתהליך של פעילות הלב, לקבוע את טיבם ואת הסיבות להתרחשותם.

ראשית, ברצף מסוים, הלב נשמע בנקודות האזנה סטנדרטיות. אם מתגלים שינויים אוסקולטוריים או מתגלים תסמינים אחרים המצביעים על פתולוגיה של הלב, מקשיבים בנוסף לכל האזור של קהות לב מוחלטת, מעל עצם החזה, בפוסה בית השחי השמאלית, בחלל הבין-שכיתי ובעורקי הצוואר. (קרוטיד ותת-שפתיים).

אוסקולציה של הלב מתבצעת תחילה בעמידה (או בישיבה) של המטופל, ולאחר מכן בתנוחת שכיבה. על מנת שהזיעת הלב לא תפריע לרחשי הנשימה, המטופל מתבקש לעצור את נשימתו מעת לעת למשך 3-5 שניות תוך כדי נשיפה (לאחר נשימה עמוקה מקדימה). במידת הצורך, נעשה שימוש בכמה טכניקות שמע מיוחדות: בתנוחת המטופל שוכב על צד ימין או שמאל, בנשימה עמוקה, כולל מאמץ (בדיקת Valsalva), לאחר 10-15 כפיפות בטן.

אם יש שיער בשפע על המשטח הקדמי של החזה, יש להרטיב אותו, לשמן אותו או, במקרים קיצוניים, לגלח במקומות שבהם הלב נשמע לפני ההשמעה.

בדרך כלל נעשה שימוש בנקודות ההשמעה הסטנדרטיות הבאות, שהמספור שלהן מתאים לרצף ההאזנה שלהן (איור 32):

• הנקודה הראשונה היא קודקוד הלב, כלומר. אזור פעימת הקודקוד או, אם הוא לא מוגדר, אז הגבול השמאלי של הלב ברמת המרחב הבין-צלעי V (נקודת ההאזנה לשסתום המיטרלי ולפתח האטריו-חדרי השמאלי); כאשר מבצעים האזנה מעל חלקה של אישה, במידת הצורך, היא מתבקשת תחילה להעלות את בלוטת החלב השמאלית;
• הנקודה השנייה היא החלל הבין-צלעי II ישירות בקצה הימני של עצם החזה (נקודת ההשמעה של שסתום אבי העורקים ופתח אבי העורקים);
• הנקודה השלישית היא החלל הבין-צלעי II ישירות בקצה השמאלי של עצם החזה (נקודת ההאזנה לשסתום של עורק הריאה ופיו);

  נהוג לשלב בין הנקודה השנייה והשלישית למושג "בסיס הלב";

• הנקודה הרביעית היא הבסיס של תהליך ה-xiphoid (נקודת ההקשבה לשסתום התלת-צדדי ולפתח הפרוזדור הימני).

יש לזכור כי נקודות ההשמעה המצוינות אינן חופפות להקרנה של מסתמי הלב המתאימים, אלא נבחרות תוך התחשבות בהתפשטות תופעות הקול לאורך זרימת הדם בלב. זאת בשל העובדה שהנקודות המתאימות להקרנה האמיתית של השסתומים על דופן החזה הקדמית ממוקמות קרוב מאוד זו לזו, מה שמקשה על השימוש בהן לאבחון חושים. עם זאת, חלק מהנקודות הללו עדיין משמשות לעתים לזיהוי תופעות אסקולטי פתולוגיות.

• הנקודה החמישית היא מקום ההתקשרות של הצלע ה-IV לקצה השמאלי של עצם החזה (נקודת השמע נוספת של השסתום המיטרלי, המתאימה להקרנה האנטומית שלו);
• הנקודה השישית היא נקודת Botkin-Erb - החלל הבין-צלעי III בקצה השמאלי של עצם החזה (נקודת השמע נוספת של שסתום אבי העורקים, המתאימה להשלכה האנטומית שלו).

בדרך כלל, נשמעת מנגינה מעל הלב בכל נקודות ההשמעה, המורכבת משני צלילים קצרים קופצניים הבאים במהירות אחד אחרי השני, מה שנקרא צלילים בסיסיים, ואחריהם הפסקה ארוכה יותר (דיאסטולה), שוב שני צלילים, שוב הפסקה , וכו.

על פי תכונותיו האקוסטיות, הטון I ארוך מ-II, ונמוך יותר. הופעת טון ה-I עולה בקנה אחד עם פעימת הקודקוד והפעימה של עורקי הצוואר. המרווח בין צלילי I ל-II מתאים לסיסטולה ובדרך כלל הוא קצר פי שניים מהדיאסטולה.

מקובל כי היווצרות גווני הלב מתרחשת כתוצאה מתנודות בו-זמנית של המערכת הקרדיו-המימית, לרבות שריר הלב, שסתומים, דם בחללי הלב, כמו גם המקטעים הראשוניים של אבי העורקים וגזע הריאתי. שני מרכיבים ממלאים את התפקיד העיקרי במקור הטון I:

1. מסתם - תנודות בעלונים של המסתמים המיטרליים והטריקוספידליים, הנגרמות על ידי המתח שלהם בעת סגירה ממש בתחילת הסיסטולה החדרית (שלב סטרס);
2. שרירי - המתח של שריר הלב של החדרים בתחילת תקופת הוצאת הדם מהם.

התרחשות הטון II מוסברת בעיקר על ידי תנודות בחוד של המסתמים למחצה של אבי העורקים והעורק הריאתי, עקב המתח של מסתמים אלו כאשר הם נסגרים בקצה הסיסטולה חדרית. בנוסף, במקורם של צלילי I ו-II, למרכיב הנקרא כלי דם - תנודות של הקירות של החלק הראשוני של אבי העורקים והעורק הריאתי - יש משמעות מסוימת.

בשל הסנכרון של התרחשותן של תופעות צלילים ממקורות שונים העומדות בבסיס היווצרות גווני הלב, הן נתפסות בדרך כלל כצלילים שלמים, ולא נשמעות תופעות שמע נוספות במרווחים שבין צלילים. במצבים פתולוגיים, לפעמים מתרחש פיצול של הטונים העיקריים. בנוסף, הן בסיסטולה והן בדיאסטולה, ניתן לזהות צלילים דומים בצליל לצלילים הראשיים (צלילים נוספים) ותופעות ממושכות יותר ומורכבות יותר של צלילי צלילים (רחשי לב).

בהאזנה ללב, תחילה בכל אחת מנקודות ההשמעה יש צורך לקבוע את גווני הלב (הבסיסיים והנוספים) ואת מנגינת הלב (קצב הלב), המורכבת ממחזורי לב שחוזרים על עצמם באופן קצבי. לאחר מכן, אם בתהליך האזנה לצלילים מתגלים אוושה בלב, ההשמעה חוזרת על עצמה בנקודות הלוקליזציה שלהן ותופעות צליל אלו מתאפיינות בפירוט.

קולות לב

האזנה לצלילי לב, קובעת את נכונות הקצב, מספר הצלילים הבסיסיים, הגוון ושלמות הצליל שלהם, כמו גם את היחס בין עוצמת הקול של צלילי I ו-II. כאשר מתגלים צלילים נוספים, מאפייני ההשמעה שלהם מצוינים: יחס לשלבים של מחזור הלב, עוצמת הקול והגוון. כדי לקבוע את המנגינה של הלב, יש לשחזר אותו נפשית באמצעות פונציה הברה.

במהלך ההשמעה מעל קודקוד הלב, בהתחלה, הקצביות של גווני הלב (סדירות הקצב) נקבעת על ידי האחידות של הפסקות דיאסטוליות. לפיכך, התארכות ניכרת של הפסקות דיאסטוליות בודדות אופיינית לחוץ-סיסטולה, במיוחד חדרית, ולכמה סוגים של חסימת לב. החלפה אקראית של הפסקות דיאסטוליות באורך שונה אופיינית לפרפור פרוזדורים.

לאחר שקבעו את נכונות הקצב, הם שמים לב ליחס בין עוצמת הקול של צלילי I ו-II מעל הדף, כמו גם לאופי הצליל (שלמות, גוון) של הטון I. בדרך כלל, מעל קודקוד הלב, הטון I חזק יותר מ-II. זה מוסבר על ידי העובדה שבהיווצרות הטון הראשון יש חשיבות עיקרית לתופעות קול הנגרמות על ידי השסתום המיטרלי ושריר הלב של החדר השמאלי, ומקום ההאזנה הטוב ביותר שלהם ממוקם באזור הקודקוד של הלב.

יחד עם זאת, הטון II בנקודת ההשמעה הזו מחווט מבסיס הלב, ולכן הוא נשמע מעל הקודקוד כצליל שקט יותר יחסית. לפיכך, מנגינת לב תקינה מעל הקודקוד יכולה להיות מיוצגת כצללית סילאבית טמ-טה טמ-טה טמ-טה... מנגינה כזו נשמעת בבירור במיוחד במצבים המלווים בטכיקרדיה ועלייה בקצב ההתכווצות של שריר הלב של חדרי הלב, למשל, בזמן לחץ פיזי ורגשי, חום, תירוטוקסיקוזיס, אנמיה וכו'. במצב אנכי של הגוף ובנשיפה, הטון I חזק יותר מאשר במצב שכיבה ובנשימה עמוקה.

עם היצרות של פתח האטrioventricular השמאלי, יש ירידה במילוי הדיאסטולי של החדר השמאלי ועלייה במשרעת התנועה של קודקודי המסתם המיטרלי. כתוצאה מכך, בחולים עם מחלת לב זו, נפח הטון הראשון מעל הקודקוד גדל בחדות ומשנה את הגוון שלו, מקבל אופי של טון מחיאות כפיים. בחולים עם חסימה אטריו-חנטרית מלאה, במהלך ההשמעה מעל קודקוד הלב, נשמעת לעיתים עלייה משמעותית בטון הראשון ("טון תותח" Strazhesko) על רקע ברדיקרדיה בולטת. תופעה זו מוסברת בצירוף מקרים אקראי של התכווצויות פרוזדורים וחדרים.

ירידה אחידה בעוצמת הצליל (האיתקות) של שני הטונים מעל קודקוד הלב תוך שמירה על הדומיננטיות של הטון הראשון קשורה בדרך כלל לגורמים שאינם לבביים: הצטברות אוויר או נוזל בחלל הצדר השמאלי, אמפיזמה, תפליט. לתוך חלל קרום הלב, השמנת יתר וכו'.

במקרה שטון ה-I מעל קודקוד הלב שווה בעוצמתו ל-II או אפילו שקט יותר בצליל, הם מדברים על היחלשות של טון ה-I. בהתאם, גם ניגון הלב משתנה: תא-תם טה-תם טה-תם... הסיבות העיקריות להיחלשות הטון הראשון מעל העליון הן:

1. אי ספיקה של מסתם מיטרלי (דפורמציה של עלי השסתום, ירידה במשרעת תנועתם, היעדר תקופה של שסתומים סגורים);
2. נזק לשריר הלב עם היחלשות של ההתכווצות של החדר השמאלי;
3. מילוי דיאסטולי מוגבר של החדר השמאלי;
4. האטה של ​​התכווצות החדר השמאלי עם היפרטרופיה הבולטת שלו.

כאשר קצב הלב משתנה (האצה או האטה), משך ההפסקה הדיאסטולית משתנה בעיקר (בהתאמה, מתקצר או מתארך), בעוד שמשך ההפסקה הסיסטולית אינו משתנה באופן משמעותי. עם טכיקרדיה חמורה ומשך זמן שווה של הפסקות סיסטוליות ודיאסטוליות, מתרחשת נעימת לב, בדומה לקצב של מטוטלת - קצב דמוי מטוטלת (עם נפח שווה של צלילים I ו-II) או הדומה לקצב הלב התוך רחמי של העובר - embryocardia (הטון I חזק מ-II). ניתן לזהות קצב לב פתולוגי כזה במהלך התקף של טכיקרדיה התקפית, אוטם שריר הלב, אי ספיקת כלי דם חריפה, חום גבוה וכו'.

פיצול של הטון I מעל קודקוד הלב (tra-ta) מתרחש כאשר הסיסטולה של החדר השמאלי והימני לא מתחילה בו זמנית, לרוב עקב חסימה של רגל ימין של צרור His או היפרטרופיה חמורה של חדר שמאל. לפעמים ניתן להבחין בפיצול לא יציב של טון ה-I גם אצל אנשים בריאים בקשר עם שלבי הנשימה או שינוי בתנוחת הגוף.

במצבים פתולוגיים מסוימים, יחד עם הטונים העיקריים, ניתן לזהות טונים נוספים או אקסטרה מעל לקודקוד הלב. אקסטרטונים כאלה מתרחשים לרוב במהלך ההפסקה הדיאסטולית, ולעתים רחוקות יותר, במהלך הסיסטולה (בעקבות הטון I). בין האקסטרטונים הדיאסטוליים ניתן למצוא את הטון III ו- IV, כמו גם את הטון של פתיחת המסתם המיטרלי וטון הפריקרד.

גוונים III ו- IV נוספים מופיעים עם נזק לשריר הלב. היווצרותם נגרמת כתוצאה מהתנגדות מופחתת של דפנות החדרים, מה שמוביל לרטט לא תקין שלהם במהלך מילוי מהיר של החדרים בדם בתחילת הדיאסטולה (טונוס III) ובמהלך הסיסטולה פרוזדורית (טונוס IV).

לפיכך, הטון III עוקב אחר ה-II, והטון ה-IV מזוהה בסוף הדיאסטולה מיד לפני ה-I. אקסטראטונים אלו הם בדרך כלל שקטים, קצרים, נמוכים בטון, לפעמים לא עקביים וניתן לקבוע אותם רק בנקודת ההשמעה החמישית. הם מזוהים טוב יותר על ידי שמיעה עם סטטוסקופ מוצק או ישירות על ידי האוזן, כשהמטופל שוכב על צידו השמאלי, וגם בנשיפה. בעת האזנה לצלילים III ו- IV, הסטטוסקופ לא צריך להפעיל לחץ על אזור פעימת הקודקוד. בעוד הטון IV הוא תמיד פתולוגי.

III ניתן לשמוע לסירוגין אצל אנשים בריאים, בעיקר אצל ילדים וגברים צעירים. הופעתו של "טון III פיזיולוגי" כזה מוסברת על ידי ההתרחבות הפעילה של החדר השמאלי עם מילוי מהיר שלו בדם בתחילת הדיאסטולה.

בחולים עם פגיעה בשריר הלב, לעיתים קרובות משולבים גווני III ו-IV עם היחלשות של טונוס ה-I מעל הקודקוד וטכיקרדיה, מה שיוצר מעין מנגינה תלת-חלקית המזכירה צקשוק של סוס דוהר (קצב דהירה) . קצב כזה נתפס על ידי האוזן כשלושה צלילים נפרדים שעוקבים זה אחר זה במרווחים כמעט זהים, ושלישיית הטונים חוזרת על עצמה באופן קבוע ללא הפסקה הרגילה והארוכה יותר.

בנוכחות טון III, מתרחש מה שנקרא קצב הדהירה הפרוטו-דיאסטולי, אותו ניתן לשחזר על ידי חזרה מהירה על שלוש הברות, עם דגש על האמצע: טה-טה-טאטה-טה-טה-טה-טה. ..

במקרה שבו נצפה טונוס IV, מתרחש קצב דהירה פרסיסטולי: טה-טה-טה טה-טה-טה טה-טה-טה ...

הנוכחות של שני צלילי III ו- IV משולבת בדרך כלל עם טכיקרדיה בולטת, כך ששני הטונים הנוספים מתמזגים לצליל בודד באמצע הדיאסטולה ובמקביל נשמע גם קצב תלת טווח (קצב דהרה מסכם).

טון הפתיחה של המסתם המיטרלי ("קליק מיטרלי") הוא סימן אופייני להיצרות של הפתח האטריו-חדרי השמאלי. האקסטרהטון הזה מתרחש זמן קצר לאחר הטון II, נשמע טוב יותר בצד שמאל, כמו גם בנשיפה, והוא נתפס כצליל קצר ופתאומי, המתקרב לטון II בווליום, ודומה ללחיצה בגוון. בדרך כלל ה"קליק המיטרלי" משולב בטון I מחאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאאא te worden מנגינה תלת חלקית, המושווה לזעקת שליו ("קצב שליו"). ניתן לשחזר קצב כזה באמצעות הפונציה הסילבית טא-ת-רה טה-ת-רה טה-ת-רה ... עם הדגשה חזקה על ההברה הראשונה, או על ידי חזרה על הביטוי "זמן לישון" עם הדגשה על המילה הראשונה. התרחשות של "קליק מיטרלי" מוסברת על ידי המתח של חוטי המסתם המיטרלי שהתמזגו לאורך הקומיסורים כאשר הם בולטים לתוך חלל החדר השמאלי במהלך פתיחת המסתם בתחילת הדיאסטולה.

סוג אחר של אקסטרטון פרוטודיאסטולי מעל קודקוד הלב ניתן לשמוע בחולים עם פריקרדיטיס מכווץ. מה שנקרא טון פריקרדיאלי זה, כמו "הקליק המיטרלי", הוא די חזק ועוקב מיד אחרי הטון השני. יחד עם זאת, הטון הפריקדיאלי אינו משולב עם טון ה-I המחיאה, כך שמנגינת הלב, המזכירה את "קצב השליו", אינה עולה.

הסיבה העיקרית להתרחשות של אקסטרטון סיסטולי מעל קודקוד הלב היא צניחת (איברזיה) של חוד המסתם המיטרלי לתוך חלל הפרוזדור השמאלי במהלך הסיסטולה (צניחה של המסתם המיטרלי). האקסטרהטון הזה נקרא לפעמים קליק סיסטולי, או קליק, מכיוון שמדובר בצליל חזק יחסית, חד וקצר, לפעמים בהשוואה לצליל של שוט מצפצף.

כאשר מבצעים האזנה מעל בסיס הלב, מקשיבים לנקודות ההשמעה השנייה והשלישית ברצף. הטכניקה להערכת צלילים זהה לזו של האזנה מעל הקודקוד. בנקודות ההשמעה של המסתמים של אבי העורקים והעורק הריאתי, הטון II הוא בדרך כלל חזק יותר מה-I, מכיוון שסתמים אלו הם המעורבים ביצירת הטון II, בעוד שטון ה-I מחווט בבסיס . לפיכך, ניתן לייצג את המנגינה הרגילה של הלב על בסיס הלב בנקודות ההשמעה השנייה והשלישית באופן הבא: טא-טאם טה-טאם טה-טאם...

במספר מצבים פתולוגיים, טונוס II מעל אבי העורקים או עורק הריאה יכול להיות נחלש, מודגש ומפוצל. ההיחלשות של הטון II בנקודה השנייה או השלישית אמורה להיות במקרה שבנקודת שמע נתונה הטון II שווה בעוצמתו ל-I או שקט ממנו. היחלשות הטון II מעל אבי העורקים והעורק הריאתי מתרחשת עם היצרות של הפה או אי ספיקה של המסתם המתאים. חריג לכלל הוא היצרות של הפה של אבי העורקים ממקור טרשת עורקים: עם פגם זה, הטון II, להיפך, הוא בדרך כלל חזק.

לאחר הערכת היחס בין עוצמת הקול של צלילי I ו-II בכל אחת משתי הנקודות הללו מעל בסיס הלב, מושווה בהן נפח הטון II. כדי לעשות זאת, הקשב בתורו בנקודה השנייה והשלישית, תוך שימת לב רק לעוצמת הקול של הטון השני. אם הטון II באחת מנקודות ההשמעה הללו חזק יותר מאשר בשנייה, הם מדברים על מבטא של הטון II בשלב זה. גוון מבטא II מעל אבי העורקים מתרחש עם עלייה בלחץ הדם או עם עיבוי טרשת עורקים של דופן אבי העורקים. בדרך כלל ניתן להבחין בהדגשה של טונוס II על עורק הריאה בקרב צעירים בריאים, אולם זיהויו בגיל מבוגר יותר, במיוחד בשילוב עם פיצול של טונוס II (טא-טרא) בשלב זה, מצביע בדרך כלל על עלייה ב לחץ במחזור הדם הריאתי, למשל, עם מחלת לב מיטרלי או ברונכיטיס חסימתית כרונית.

במקרים מסוימים, השמעה מעל בסיס הלב יכולה לחשוף גוונים נוספים. לדוגמה, בחולים עם היצרות מולד של אבי העורקים, נשמע לפעמים אקסטרטון סיסטולי, הדומה לקליק, בנקודת ההשמעה השנייה.

בנקודת ההשמעה הרביעית בנורמה, כמו גם מעל הקודקוד, הטון I חזק יותר מ-P. זה נובע מהשתתפותו של השסתום התלת-צדדי ביצירת הטון I ומהאופי המוליך של הטון II בשעה הנקודה הזו. שינויים אפשריים בעוצמת הקול של טון ה-I בנקודה הרביעית דומים בדרך כלל לאלה שמעל לחלק העליון. לפיכך, מתגלה היחלשות של הטון הראשון מעל בסיס תהליך ה-xiphoid עם אי ספיקה של המסתם התלת-צדדי, ועלייה בטון הראשון בשילוב עם הטונוס הפותח של המסתם התלת-צדדי ("קליק תלת-צדדי") - עם היצרות נדירה ביותר של הפתח הפרוזדורי הימני.

כפי שכבר הוזכר, בזמן האזנה של הלב בהפסקות בין צלילים ניתן לשמוע לפעמים תופעות קוליות שונות מהן - אוושות לב, שהן צלילים נמשכים ומורכבים יותר רוויים בטונים עיליים. לפי תכונותיהם האקוסטיות, אוושה בלב יכולה להיות שקטה או חזקה, קצרה או ארוכה, יורדת או מתגברת, ומבחינת הגוון - נשיפה, ניסור, גרידה, שאגה, שריקות וכו'.

אוושה בלב המתגלה במרווח שבין צלילי ה-I ל-II נקראות סיסטוליות, והאוושים הנשמעים לאחר הטון II נקראים דיאסטוליים. פחות שכיח, במיוחד בפריקרדיטיס יבשה (סיבית), אוושה מתמשכת בלב לא תמיד קשורה בבירור לשלב כלשהו במחזור הלב.

רשרוש סיסטולי ודיאסטולי נובע מהפרה של זרימת הדם הלמינרית בשלב המקביל של מחזור הלב. הסיבות להופעת מערבולות במחזור הדם והפיכתן מלמינרית לסוערת יכולות להיות מגוונות מאוד. קבוצה של אוושים הנובעים ממומי לב מולדים או נרכשים, וכן מנזק שריר הלב, נקראת אורגנית. רעשים הנגרמים מסיבות אחרות ולא משולבים בשינויים בטונים, התרחבות חדרי הלב וסימנים לאי ספיקת לב נקראים פונקציונליים או תמימים. אוושה דיאסטולית, ככלל, היא אורגנית, ואוושים סיסטוליים יכולים להיות אורגניים ופונקציונליים כאחד.

לאחר שמצא רעש במהלך שמיעת הלב בנקודות סטנדרטיות, יש צורך לקבוע:

• השלב של מחזור הלב שבו נשמעת האוושה (סיסטולי, דיאסטולי, סיסטולי-דיאסטולי);
• משך הרעש (קצר או ארוך) ואיזה חלק מהשלב של מחזור הלב הוא תופס (פרוטודיאסטולי, אמצע-דיאסטולי, פרסיסטולי או פנדיסטולי, סיסטולי מוקדם, סיסטולי מאוחר או פנסיסטולי);
• עוצמת הרעש באופן כללי (שקט או חזק) והשינוי בעוצמת הקול בשלב של מחזור הלב (ירידה, עולה, ירידה-מוגברת, עולה-יורדת או מונוטונית);
• גוון רעש (נשיפה, גרידה, ניסור וכו');
• נקודת עוצמת קול הרעש המקסימלית (מקסימום נקודה) וכיוון ההולכה שלו (פוסה בית השחי השמאלית, עורקי הצוואר והתת-שפתיים, חלל בין-שכמה);
• שונות רעש, כלומר. תלות של עוצמת הקול, הגוון ומשך הזמן בתנוחת הגוף, שלבי הנשימה והפעילות הגופנית.

עמידה בכללים אלו מאפשרת ברוב המקרים להחליט האם הרעש הוא פונקציונלי או אורגני, וגם לקבוע את הסיבה הסבירה ביותר לרעש אורגני.

לרוב, הם מתרחשים עם מומי לב כגון היצרות של פתח האטrioventricular שמאל ואי ספיקה של מסתם אבי העורקים, הרבה פחות לעתים קרובות עם היצרות של פתח atrioventricular ימין, אי ספיקה של מסתם ריאתי וכו '.

אוושה דיאסטולית מעל קודקוד הלב נשמעת עם היצרות של פתח הפרוזדור השמאלי וברוב המקרים משולבת עם "קצב השליו". בשלבים הראשוניים של היצרות מיטרלית ניתן לזהות אותה רק בתחילת הדיאסטולה מיד לאחר "הקליק המיטרלי" (הורדת אוושה פרוטודיאסטולית) או רק בסוף הדיאסטולה לפני הטון המחיאת (אוושה פרסיסטולית מתגברת). עם היצרות מיטראלית חמורה, האוושה הופכת לפאן-דיאסטולית, מקבלת גוון נמוך ומרעיש, ולעתים נקבעת על ידי מישוש מעל קודקוד הלב בצורה של תופעת "גרגר החתול". האוושה הדיאסטולי של היצרות מיטרלי נשמעת בדרך כלל באזור מוגבל ואינה מתפשטת רחוק. בדרך כלל הוא מזוהה טוב יותר בתנוחת המטופל השוכב על צד שמאל ומתגבר לאחר מאמץ גופני.

אוושה דיאסטולי (פרסיסטולי) רך ועדין מעל קודקוד הלב נשמעת לפעמים גם בחולים עם אי ספיקת מסתם אבי העורקים חמורה. זהו הרעש של מה שנקרא היצרות מיטרלי פונקציונלית (רעש פלינט). זה מתרחש בשל העובדה שבמהלך הדיאסטולה, זרימת הדם ההפוכה מאבי העורקים לחדר השמאלי מעלה את העלה הקדמי של השסתום המיטרלי, ומצמצמת את הפתח האטrioventricular.

אוושה דיאסטולית הנשמעת בנקודת ההשמעה השנייה מעידה על אי ספיקה של מסתם אבי העורקים. עם זאת, בשלב המוקדם של היווצרות הפגם, האוושה הדיאסטולי של אי ספיקת אבי העורקים ניתן לשמוע רק בחלל הבין-צלעי III משמאל לעצם החזה, כלומר. בנקודת Botkin-Erb המקבילה להקרנה האנטומית של מסתם אבי העורקים. בדרך כלל היא "רך", נושבת, פוחתת, כאילו "שופכת", היא מזוהה טוב יותר בעמידה או בישיבה עם פלג הגוף העליון מוטה קדימה, כמו גם בשכיבה בצד ימין. במקביל, לאחר פעילות גופנית, הרעש נחלש.

עם אי ספיקה חמורה של מסתם אבי העורקים, אוושה דיאסטולית מתפשטת בדרך כלל לעורקי הצוואר והתת-שפתיים. מעל אבי העורקים, הטון II בחולים כאלה, ככלל, נחלש בחדות או אפילו נעדר לחלוטין. מעל קודקוד I, הטונוס נחלש גם הוא, עקב הצפה דיאסטולית של החדר השמאלי.

אוושה דיאסטולי בנקודת ההשמעה השלישית מתגלה רק לעתים רחוקות. אחת הסיבות לכך עשויה להיות אי ספיקה של המסתם הריאתי. בנוסף, לעיתים נקבעת אוושה דיאסטולית רכה ונושפת בחלל הבין-צלעי II בקצה השמאלי של עצם החזה בחולים עם יתר לחץ דם חמור של מחזור הדם הריאתי. זוהי אוושה של אי ספיקת שסתום ריאתי יחסית (מלושה של Graham-Still). התרחשותו מוסברת על ידי התרחבות של החלק האינפונדיבולרי של החדר הימני והפה של העורק הריאתי עם מתיחה של טבעת השסתום שלו. בנוכחות ductus arteriosus פתוח המחבר בין אבי העורקים לעורק הריאתי, נשמעת אוושה סיסטולה-דיאסטולית משולבת בנקודת ההשמעה השלישית. המרכיב הדיאסטולי (הפרוטודיאסטולי) של רעש כזה נשמע טוב יותר בשכיבה, אינו מתפשט רחוק ונעלם או נחלש באופן משמעותי כאשר המטופל מתאמץ בשיא נשימה עמוקה (בדיקת Valsalva).

אוושה דיאסטולית בנקודת ההשמעה הרביעית מתגלה גם היא לעתים רחוקות ומעידה על היצרות של הפתח האטריו-חדרי הימני. הוא מושמע באזור מצומצם מעל בסיס תהליך ה-xiphoid ומשמאלו לקו הפראסטרנלי, עולה בתנוחת המטופל בצד ימין ובנשימה עמוקה. לצד האוושה הדיאסטולית בפגם זה, ניתן לזהות גם צלצול I מחיאת כפיים ו"קליק תלת-צופידי", כלומר. "קצב שליו".

הם יכולים להיגרם על ידי אי ספיקה של מסתמים אטריו-חדריים (מקור מסתמים או שרירי), היצרות של העורקים של אבי העורקים והריאות, פגם במחיצת הלב ועוד כמה סיבות. מאפיינים בולטים של אוושה סיסטולית אורגנית הם עוצמתו, משך הזמן והגוון המחוספס. לפעמים הוא נשמע על פני כל פני הלב, עם זאת, הווליום המרבי ומשך הצליל שלו נקבעים תמיד בנקודת ההשמעה של השסתום או החור שבו מקור הרעש הזה. בנוסף, לאוושים סיסטוליים אורגניים יש לרוב אזורי הקרנה אופייניים.

תכונה נוספת של רעשים כאלה היא היציבות היחסית שלהם, שכן הם נשמעים היטב בתנוחות שונות של המטופל, בשני שלבי הנשימה, ותמיד מתגברים לאחר פעילות גופנית.

אוושה סיסטולית אורגנית מעל קודקוד הלב נשמעת עם אי ספיקת מסתם מיטרלי. הוא בעל אופי יורד ובדרך כלל משולב עם היחלשות או אפילו היעלמות מוחלטת של הטון הראשון. לעתים קרובות גם הטון III מגיע לאור באותו הזמן. הרעש מתגבר בתנוחת המטופל השוכב על צידו השמאלי, תוך עיכוב נשימתו בנשיפה, לאחר מאמץ גופני. אזור ההקרנה האופייני לו הוא פוסה בית השחי השמאלית. לפעמים זה נשמע טוב יותר בנקודת ההשמעה החמישית. האוושה הסיסטולית של אי ספיקת מסתם מיטרלי יכולה להיגרם משינויים מבניים במסתם עצמו (קרע ציטרי של העלונים, ניתוק אקורדים) או התרחבות של חלל החדר השמאלי עם התרחבות הטבעת הסיבית של המסתם (אי ספיקה של מסתם מיטרלי יחסית) . רעש ממקור מסתמים הוא בדרך כלל חזק יותר, מחוספס וממושך יותר מאשר שרירי, ויש לו שטח קרינה גדול. עם זאת, במקרים מסוימים, לאוושים מסתמיים ושרירים יש מאפיינים אקוסטיים דומים מאוד.

אוושה סיסטולית אורגנית בנקודת ההשמעה השנייה נקבעת על ידי היצרות של הפה אבי העורקים. לעתים קרובות הוא כל כך חזק ומחוספס עד שהוא נשמע היטב בכל אזור הלב, ולפעמים הוא אפילו מורגש במישוש על ידית עצם החזה או מימין לו בצורה של רעד סיסטולי. רעש, ככלל, משתרע לעורקי הצוואר והתת-שפתיים, ולעתים קרובות נקבע גם בחלל הבין-שכיתי ברמה של חוליות החזה I-III. יחד עם זאת, לכיוון פוסה בית השחי השמאלית, עוצמתו שוככת. בעמידה, הרעש מתגבר. מעל אבי העורקים, הטון II יכול להיות מוחלש, אבל עם טרשת עורקים חמורה, להיפך, הוא מתחזק.

עם מידה קטנה של היצרות של פתח אבי העורקים או חוסר אחידות בדפנות הנגרמת על ידי נגעים טרשת עורקים, ניתן לזהות אוושה סיסטולית מעל אבי העורקים על ידי בקשה מהמטופל להרים את ידיו מאחורי ראשו, מה שיוצר תנאים להתקרבות לצרור כלי הדם. לעצם החזה (סימפטום של סירוטינין-קוקוברוב).

אוושה סיסטולית אורגנית בנקודת ההשמעה השלישית נשמעת לעתים רחוקות. אחת הסיבות שלה עשויה להיות היצרות של הפה של העורק הריאתי. בחולים עם פגם במחיצה פרוזדורית, מתגלה גם אוושה סיסטולית מעל עורק הריאה, אך ברוב המקרים היא אינה רועשת במיוחד, קצרת מועד, בעלת גוון רך ואינה מתפשטת רחוק, המזכירה אוושה תפקודית במאפייניה האקוסטיים.

עם צינור דוקטוס פתוח בנקודת ההשמעה השלישית, נקבעת אוושה סיסטולית-דיאסטולית, שהמרכיב הסיסטולי שלה הוא בדרך כלל מחוספס ורועש, משתרע לכל האזור הקדם-קורדיאלי, כלי הצוואר, לפוסה בית השחי השמאלית ולחלל הבין-שכיתי. הייחודיות שלו היא היחלשות משמעותית במהלך תמרון Valsalva.

אוושה סיסטולית אורגנית בנקודת ההשמעה הרביעית אופיינית לאי ספיקה של מסתם תלת-צדדי, שכמו אי ספיקה מיטרלי, יכולה להיות ממקור מסתם או שרירי. האוושה פוחתת בטבעה, לא בהכרח משולבת עם היחלשות של טונוס ה-I וטוני III ו-IV נוספים, מתבצעת משני צידי עצם החזה ולמעלה לאורך הקצה השמאלי שלו, ובניגוד לאוושה אחרים בלב, היא מתגברת על השראה (סימפטום של ריברו-קורבלו).

אחת הרשעות הסיסטוליות החזקות והגסות ביותר על אזור הלב אופיינית לפגם במחיצת חדרי הלב (מחלת טולוצ'ינוב-רוג'ר). מוקד הצליל שלו ממוקם מעל עצם החזה או בקצה השמאלי שלו בגובה החלל הבין-צלעי III-IV. הרעש נשמע טוב יותר בתנוחת שכיבה ומתפשט לפוסה בית השחי השמאלית, החלל הבין-שכיתי, העורקים הזרועיים ומדי פעם לצוואר. עוצמת הקול של ה-I מעל הקצה נשמר בדרך כלל.

אוושה סיסטולית מחוספסת על אזור הלב נקבעת גם על ידי קוארקטציה (היצרות מולדת) של אבי העורקים. הוא יכול להתפשט אל הצוואר, אך מוקד הצליל שלו נמצא בחלל הבין-שכיתי משמאל לחוליות החזה II-V.

נפוץ ביותר בילדות ובגיל ההתבגרות. המראה שלהם נובע לרוב מהסיבות הבאות:

• התאמה לא מלאה בין שיעורי ההתפתחות של מבני לב שונים;
• תפקוד לקוי של השרירים הפפילריים;
• התפתחות חריגה של אקורדים;
• עלייה במהירות זרימת הדם;
• שינויים בתכונות הריאולוגיות של הדם.

אוושה סיסטולית פונקציונלית נשמעת לרוב מעל עורק הריאה, קודקוד הלב ובקצה השמאלי של עצם החזה בחלל הבין-צלעי III-IV, לעתים רחוקות יותר מעל אבי העורקים. יש להם מספר מאפיינים, שהכרתם מאפשרת להבחין בין רשרוש אלו לבין רשרוש סיסטולי ממקור אורגני. בפרט, התכונות הבאות אופייניות לרשרוש סיסטולי תפקודי:

• נשמעים רק בשטח מצומצם ואינם מתפשטים לשום מקום;
• נשמע שקט, קצר, נושב; יוצאי הדופן הם רעשים הקשורים לתפקוד לקוי של אקורדים ושרירים פפילריים, מכיוון שלעתים יש להם גוון מוזיקלי מוזר, אשר מושווה לצליל של מיתר מצלצל או שבור;
• לאביליים, מכיוון שהם יכולים לשנות את הגוון, נפחם ומשך הזמן שלהם, להופיע או, להיפך, להיעלם בהשפעת מתח פסיכו-רגשי ופיזי, עם שינוי בתנוחת הגוף, בשלבים שונים של נשימה וכו';
• אינם מלווים בשינויים בגוונים I ו-II, הופעת גוונים נוספים, הרחבת גבולות הלב וסימנים של כשל במחזור הדם; עם צניחת שסתום מיטרלי, ניתן לקבוע אקסטרטון סיסטולי.

אוושה סיסטולית אנמית, המתגלה בחולים עם אנמיה חמורה, יכול להיות מסווג כרעש תפקודי רק על תנאי, הן מבחינת מנגנון היווצרותו והן מבחינת המאפיינים האקוסטיים. במקור הרעש הזה, יחד עם ירידה בצמיגות הדם והאצת זרימת הדם, גם ניוון שריר הלב, הנצפית לעתים קרובות באנמיה, ממלא תפקיד מסוים.

אוושה אנמית נשמעת בצורה הטובה ביותר בקצה השמאלי של עצם החזה או על כל אזור הלב. זה יכול להיות חזק, לפעמים די מחוספס, עם גוון מוזיקלי, לעתים קרובות מתפשט לכלים גדולים, מתגבר כאשר המטופל עובר ממצב אופקי לאנכי, וגם לאחר מאמץ פיזי.

שפשוף חיכוך קרום הלב מתייחס לרשרוש מחוץ ללב. בדרך כלל, יריעות חלקות ולחות של קרום הלב מחליקות בשקט במהלך התכווצויות הלב. שפשוף חיכוך קרום הלב מתרחש לרוב עם פריקרדיטיס יבשה (סיבית) והוא הסימן האובייקטיבי היחיד שלה. סדינים מודלקים של חולצת הלב הופכים מחוספסים עקב נוכחותם של משקעי פיברין על פני השטח שלהם.

רעש יכול להתרחש גם בתקופה החריפה של אוטם שריר הלב ובכמה מצבים פתולוגיים אחרים המשבשים את החלקות של הסדינים של קרום הלב, למשל, עם אורמיה, התייבשות חמורה, שחפת או גידול, כולל נזק גרורתי לחולצת הלב.

לשפשוף החיכוך קרום הלב אין לוקליזציה אופיינית, אך לרוב הוא מתגלה באזור קהות לב מוחלטת בקצה השמאלי של עצם החזה או מעל בסיס הלב על ידית עצם החזה. בדרך כלל הוא נשמע בשטח מצומצם ואינו מתפשט לשום מקום, הוא יכול להיות שקט או חזק, ובגוון הוא מזכיר צליל רשרוש, שריטה, גרידה או פצפוץ, ולעיתים הוא כה מחוספס שהוא אפילו מורגש במישוש.

ניתן לזהות רעש חיכוך פריקרדיאלי הן בסיסטולה והן בדיאסטולה, לא תמיד חופפים אותם בדיוק ולעיתים הוא נתפס כרעש מתמשך עם הגברה באחד השלבים. הוא נתפס כקול המופיע ממש על פני השטח של דופן בית החזה, ולחץ עם סטטוסקופ גורם לעלייה בעוצמת הרעש. יחד עם זאת, אוושות לב אחרות נתפסות כמגיעות מעומק החזה.

רעש החיכוך הפריקדיאלי נשמע טוב יותר בעמידה או בישיבה עם הגו מוטה קדימה, בנשימה עמוקה, עוצמתו נחלשת. בנוסף, בשל מקורו, הוא מאוד לא יציב: תוך זמן קצר הוא יכול לשנות את הלוקליזציה שלו, הקשר עם שלבי המחזור הלבבי ומאפיינים אקוסטיים. כאשר חלל קרום הלב מתמלא באקסודאט, הרעש נעלם, ולאחר ספיגת התפליט הוא מופיע שוב.

לפעמים, במעגל השמאלי של הלב, נשמעים קולות נשימה סינכרוניים עם פעילותו, שיכולים להיחשב בטעות כרעשים ממקור לב. דוגמה לאוושה כזו היא אוושה pleuro-pericardial המופיעה עם דלקת מקומית של אזור הצדר הסמוך מיד ללב, בפרט, הצדר המצפה את הסינוס הקוסטופרני השמאלי. בניגוד לרוב אוושות הלב, אוושה חוץ-לבבית זו מתגברת עם השראה עמוקה, בעוד שבזמן הנשימה והנשימה היא נחלשת משמעותית או נעלמת כליל.

זיהוי של אוושים סיסטוליים ודיאסטוליים באחת מנקודות ההשמעה מעיד על מחלת לב משולבת, כלומר. על נוכחות של אי ספיקה של המסתם הנשמע בשלב זה והיצרות של הפתח המקביל לו. זיהוי של אוושה סיסטולית אורגנית בנקודה אחת, ואוושה דיאסטולית בנקודה אחרת מעיד על מחלת לב משולבת, כלומר. להביס שני שסתומים שונים בו זמנית.

כאשר מקשיבים בנקודות השקפה שונות של רעש באותו שלב של מחזור הלב, יש צורך לקבוע לאיזה שסתום הוא שייך, תוך השוואה של עוצמת הקול, הגוון ומשך הרעש בכל נקודה, כמו גם את כיוון הרעש שלו. הוֹלָכָה חַשְׁמַלִית. אם מאפיינים אלה שונים, אז החולה סובל ממחלת לב משולבת. אם הרעשים דומים במאפיינים האקוסטיים ואין להם אזורי הולכה, יש לבצע שמיעת הלב לאורך הקו המחבר בין שתי הנקודות בהן הם נשמעים. עלייה הדרגתית (ירידה) בעוצמת הרעש ומשך הזמן מנקודה אחת לאחרת מעידה על היווצרותו בשסתום (חור) אליו שייכת נקודת הקול המקסימלית, ועל אופי הרעש החוטי בנקודה אחרת. להיפך, אם נפח ומשך הרעש יורדים תחילה, ולאחר מכן גדלים שוב, סביר להניח שמחלת לב משולבת, למשל, היצרות של פתח האטrioventricular השמאלי ואי ספיקה של מסתם אבי העורקים.

מתודולוגיה לחקר מצבו האובייקטיבי של המטופלשיטות ללימוד הסטטוס האובייקטיבי בחינה כללית בדיקה מקומית מערכת הלב וכלי הדם

מישוש, כלי הקשה, אוקולטציה הם שיטות בדיקה אובייקטיביות המשמשות רופאים בכל העולם בתהליך אבחון מחלות שונות. שיטות אלה משמשות בשילוב עם ביוכימיים וסוגים אחרים של ניתוחים, מחקר אינסטרומנטלי, טכנולוגיות, אשר יש מספר רב. מעניין שבדיקה אובייקטיבית ממלאת תפקיד מכריע בביצוע האבחנה.

אוקולטציה היא השיטה השלמה והאינפורמטיבית ביותר. הוא משמש לאבחון בכירורגיה, טיפול, מיילדות, ילדים. באמצעות שיטה זו, הם מקשיבים כדי לקבוע נוכחות של דלקת ריאות, ברונכיטיס, מומים לבביים ופתולוגיות רבות אחרות אצל ילדים ומבוגרים.

פעולת לב הבוגר

לצד תוכן מידע גבוה, היא גם הקשה מבין שיטות הבחינה האובייקטיבית. הוא דורש שמיעה מושלמת, תחושת קצב ותרגול מתמיד, שכן יש לו מספר רב של ניואנסים. אבחון ברפואה באמצעות אוקולט מאפשר לקבוע מחלות לב ופתולוגיה ריאתית בשלב מוקדם של התפתחות.

אוסקולציה של הלב מתבצעת בשכיבה או בעמידה. עבור מחלות מסוימות, שינוי בקצב הלב לאחר פעילות גופנית מאפיין, ולכן, לפעמים, לאבחון מדויק, המטופל מוציא ממצב של מנוחה גופנית. שיטת ההשמעה דורשת ציות לכללים מסוימים:

• בידוד מרעשי הסביבה;
• שמיעת הלב מתבצעת במהלך (אם אפשר), וכן בנפרד במהלך השאיפה והנשיפה;
• יש צורך להשתמש בפוננדוסקופ ובסטטוסקופ כדי להשמיע צלילים גבוהים ונמוכים;
• קודם כל, נוכחות ומאפיינים של צלילים בנקודות שונות נקבעות, ולאחר מכן מקשיבים לרעשים פתולוגיים או פיזיולוגיים.

כלי הקשה של הלב

הוא משמש לקביעת גבולות הגוף וקהות לב מוחלטת. לאחרונה, שיטה זו נמוגה אל הרקע. כמה מומחים נטשו את זה לחלוטין, שכן תוצאות כלי ההקשה אינן מדויקות במיוחד ויש להן אחוז גדול של סובייקטיביות. שיטה זו הוחלפה ברדיוגרפיה ואולטרסאונד, שנותנים תמונה מלאה של גודל האיבר ומיקומו.

מישוש של הלב

בשימוש נרחב באבחון. מישוש הלב מתבצע על מנת לקבוע בצורה ברורה יותר את המיקום והחוזק על ידי לחיצת אצבע לאזור המתאים. חלק מהמחלות מאופיינות ברעד קל של החזה, או "תסמונת גרגר החתול".

יכולת הקשבה ושמיעה

לא מקשיבים ללב בצורה כאוטית. ישנן השלכות של מסתמי הלב על החזה. יש ארבעה בסך הכל.

1. מיטראל - צלע IV, משמאל לעצם החזה.
2. אבי העורקים - צלע III, מימין לעצם החזה.
3. - III חלל בין צלע משמאל.
4. Tricuspid - חלל IV intercostal מימין.

עם זאת, נקודות ההשמעה שונות במקצת מהקרנות ישירות, שכן הצליל במקומות אלה ברור ומובן יותר.

1. בראש הלב
2. II חלל בין צלע, מעצם החזה לימין - אבי העורקים.

סימן חשוב למחלות קשות הוא אוושה לבבית, שיכולה להיות קבועה או להופיע לאחר עומס מסוים. אתה חייב להיות מסוגל להקשיב טוב מאוד ולשמוע את כל הסטיות מהנורמה של קצב הלב. חשוב לקבוע לא רק את הרעש, אלא גם את האופי, כמו גם את מקום היווצרותו. זה עשוי להופיע בסיסטולה או דיאסטולה.

פתולוגי או פיזיולוגי יכול להיות לא רק רעש, אלא גם שלבי עבודה. אוסקולציה של הלב עוזרת באבחון. נקודות ההאזנה דומות לאלו שתוארו לעיל. אולי היווצרות של גוונים III ו- IV נוספים המופיעים בתנאים שונים (מרווח זמן, חלק ראשון או שני של סיסטולה או דיאסטולה).

לב קטן - אחריות גדולה

האזנה לילדים היא חלק חשוב מאוד באבחון. ילד, במיוחד קטן, בגלל גיל לא יכול לדווח על בעיותיו. על רופא הילדים להיות בעל אוזן קשבת ומידת אוריינות גבוהה, שכן צלילי הלב של הילד משתנים יחד עם גדילתו. ניתן לקבוע רעשים פונקציונליים או פתולוגיים. חשוב לערוך מאפיין השוואתי בין הצליל הראשון והשני מבחינת חוזק או הדגשה. כל הפרה מצביעה על מספר תהליכים פתולוגיים בגופו של הילד.

אבחון דיפרנציאלי של מחלות לב בילדים בשיטת ההאזנה

גוון לב	מקום המבטא	פתולוגיה מזוהה (פיזיולוגיה)
ראשון	קודקוד הלב	פתח האטrioventricular שמאל מצטמצם
שְׁנִיָה	אבי העורקים	יתר לחץ דם עורקי או מאפיינים פיזיולוגיים של גיל ההתבגרות
שְׁנִיָה	עורק ריאה	פטנט ductus arteriosus, היצרות, אי ספיקת מסתם דו-צדדי, פגם במחיצה פרוזדורית או חדרית, טרשת עורק ריאתי, pulmofibrosis, דלקת שריר הלב עם גודש ריאתי
ראשון ושני	בכל הנקודות	לאחר פעילות גופנית (פיזי או פסיכו-רגשי)

בנוסף למבטאים, תיתכן היחלשות של גווני הלב או התפצלותם. אוסקולט מאפיין זאת באופן אובייקטיבי, אם הרופא יודע להקשיב.

הריון והאזנה

סדין הלב מונח ומתחיל להתכווץ כבר בשבוע השלישי להריון, ובשש ניתן לשמוע אותו באולטרסאונד. אבחון גוף האם והעובר הוא חובה לכל התקופה ובעיקר במהלך הלידה. מספר ותכולת הטונים משתנה ללא הרף ביחס להתפתחות תוך רחמית.

אוסקולציה של העובר היא השיטה הפשוטה והיעילה ביותר לקביעת כדאיותו. עבור פעולה פשוטה זו, נדרש סטטוסקופ מיילדותי (תמונה למטה). במידת הצורך, השתמש בפונדוסקופ.

ניתן לחלק על תנאי את כל תקופת ההיריון למספר תקופות (לפי קצב התכווצויות הלב של העובר, וכן לאופי מלאותן).

מעניין שבשבוע השישי לאחר ההתעברות, קצב הלב של הילד עולה בקנה אחד עם האם. ההבדל יכול להיות 3 פעימות למעלה או למטה. יתר על כן, מספר החתכים מתחיל לגדול. בהתחשב בכך שקצב הלב עולה ב-3 פעימות מדי יום, מותר לקבוע את גיל העובר באופן היסטולוגי.

הלב עצמו, לאחר חודשיים של הריון, מחולק על ידי מחיצות ל-4 חדרים - הפרוזדורים והחדרים. למבנה זה יש איבר בוגר. בתחילת השבוע ה-9, הלב העוברי פועם כ-175 פעמים בדקה. יתר על כן, התדירות יורדת, והחל מהטרימסטר השני, 140-160 שבץ הופכים לנורמה עבור העובר. כל חריגה ממנו מעידה על היפוקסיה, וטכיקרדיה מאפיינת את הדרגה הראשונית של מחסור בחמצן, וברדיקרדיה היא שלב חמור הדורש התערבות מיידית.

מישוש עוברי

מישוש במחצית השנייה של ההריון יכול לקבוע את מיקומו של העובר וחלקיו האישיים ברחם. בנוסף, גיל ההריון נקבע על פי גובה קרקעית הרחם, וכן על ידי ראש הילד: אם הוא נלחץ בחוזקה אל הכניסה לאגן הקטן, אלו הם המבשרים הראשונים של הלידה. במיילדות משתמשים בשיטת לאופולד המורכבת מארבע טכניקות עיקריות.

אוסקולט ומסירה

חירשות של התכווצויות לב יכולה להיות גם ביטוי לפתולוגיה וגם קושי אלמנטרי בהקשבה. זה קורה כאשר דופן הבטן של האם מתעבה (השמנה), העובר נמצא במצב לא נכון (לדוגמה, מצגת עורפית או עכוז אחורית), פוליהידרמניוס וכו'. לעתים קרובות במיוחד, הטון העמום של פעימות הלב מתרחש במהלך תקופת הלידה. לאבחון של גוף העובר בזמן זה חשיבות עליונה.

אחת משיטות הבדיקה של אישה בהריון היא מישוש. זה עוזר לקבוע את מיקומו של העובר, את הצגתו. אך ניתן להגיע לאותה תוצאה כאשר משתמשים בהשמעת הלב לאבחון התפתחות תוך רחמית. נקודות האזנה אופייניות. אם פעימות הלב נקבעות בצורה ברורה יותר מעל הטבור של האם, אז לעובר יש מצג עכוז, אם מתחת - הראש. התינוק עלול להיות היפראקטיבי, מתגלגל מצד לצד לאורך כל ההריון. האזנה לצלילים ברורים בגובה הטבור מעידה על מיקום רוחבי.

אוקולטציה באבחון מחלות ריאה

אוקולטציה היא שיטה הממלאת תפקיד מכריע באבחון מחלות ריאות. הבדיל בין נשימה נכונה (או שלפוחית) לבין צורות שונות של חריגה מהנורמה. כמו כן, תכונה אופיינית של מחלות שונות היא רכים יבשים או רטובים, שיש להם תכונות מסוימות של הקשבה. נקודות אוסקולציה של הריאות ממוקמות באופן סימטרי.

נשימה שלפוחית ​​השתנתה פיזיולוגית

אם לאדם יש מסת שריר טובה או להיפך, יש רקמת שומן היפרטרופית, השינוי בנשימה יכול להיות בכיוון של היחלשות או חיזוקה. ההאזנה מתבצעת באמצעות טלפון.

נשימה מוגברת שלפוחית ​​אופיינית בילדות. שמו השני, שניתן לשמוע בחוגים רפואיים, הוא ילדותי. יש תכונה אחת אופיינית - אותה נשימה באזורים סימטריים בצד ימין ושמאל.

אבחון ברונכיטיס על ידי אוקולטציה

אוסקולציה עבור ברונכיטיס מתבצעת בדרך הרגילה. כאשר מקשיבים לשלב החריף, סוג השלפוחית ​​אופייני. זוהי תגובת הגוף לדלקת ולהתכווצות של הסמפונות. על רקע קשיות הנשימה נקבעים גלים יבשים, והם יכולים להיות שונים בטון, וגם להידמות לזמזום ושריקות. זה תלוי בגודל הסמפונות ובמידת המלאות של סודם. הם נשמעים היטב בשני שלבי הנשימה.

ככל שהברונכיטיס מתקדמת, ייצור הריר בדרכי הנשימה עולה, וההשמעה מגלה תנועות מבעבעות בינוניות.

עדיף להקשיב לריאות כשהמטופל עומד. יש צורך להשוות את קולות הנשימה והצפצופים באותן נקודות של האיברים הימניים והשמאליים. יש רצף מסוים של האזנה - נקודות שמיעה - של הריאות.

אתה צריך להתחיל מהחלק העליון ואז לבחון את המשטח הקדמי, ואז את הצד והאחורי. עם ברונכיטיס ממושך, ניתן להוסיף רעשים נוספים, למשל קרפיטוס, המעיד על מעבר של דלקת לדרכי הנשימה התחתונות.

אוסקולציה של הריאות מתבצעת במספר שלבים: בנשימה רגילה ועמוקה ולאחר שיעול. נקודות ההשמעה, שהן ה"חשודות" ביותר עבור הרופא, נבדקות בפרטי פרטים.

אבחון של ברונכיטיס כרוני מתבסס גם על נתוני האזנה ומחקרי מעבדה של חומרים ביולוגיים. כאשר מקשיבים לריאות, נשימה מסוג שלפוחית ​​נקבעת בנוכחות נשיפה ארוכה יותר או קשה, כמו בשלב החריף. לפעמים ברונכיטיס כרונית מעוררת התפתחות של מחלה קשה יותר - במקרה זה, הנשימה הופכת ל"כותנה". במהלך החמרה, צפצופים נשמעים על פני כל פני הריאות.

הקשה של הריאות

בדיקת כלי הקשה יכולה להתבצע בשלוש דרכים: על ידי הקשה ישירה על האזור הנבדק, דרך צלחת או עם אצבע על האצבע. נכון לעכשיו, האחרון הוא המתאים ביותר. שיטה זו אינה מצריכה מהרופא ציוד נוסף, והיא אינפורמטיבית למדי בבדיקת הריאות.

כלי הקשה יכול להיות השוואתי או בעל אוריינטציה טופוגרפית. הפופולרי ביותר הוא האפשרות הראשונה, המשמשת לקביעת מוקדים פתולוגיים. הם כלבי ים, כך שקול ההקשה מעליהם עמום יותר מאשר על רקמת ריאה בריאה.

יש מספר רב של גוונים וטונים שנשלפים בעת בחינת צלילים. בדרך כלל, זה צריך להיות חזק, קולני וארוך. אם יש חירשות, קהות טונוס, גוון מתכתי, קופסה או מחלת הטימפניטיס, זה מצביע על כך שלמטופל יש תהליכים דלקתיים או אחרים בריאות הדורשים התערבות רפואית.

אוקולטציה באבחון מחלות של מערכת העיכול

הקשבה משמשת כשיטת אבחון למספר מחלות של מערכת העיכול. הבדיקה מתבצעת על ידי רופא באמצעות סטטוסקופ או על ידי הנחת אוזן אל דופן הבטן. באמצעות שיטה זו, נוכחות (היעדר) של פריסטלטיקה במעי או בקיבה נקבעת.

הקולטה מתבצעת על פי העיקרון ההשוואתי, כלומר כדי לקבל תמונה נאותה, נדרש להקשיב בנקודות שונות. הבדיקה צריכה להתבצע בשקט ובמידת האפשר ללא לחץ על הבטן.

מישוש של הבטן

בבדיקת איברי הבטן, שיטת המישוש היא האינפורמטיבית ביותר. זה מתבצע בלחץ עדין על הבטן. יש צורך להתחיל מאזור מפשעתי שמאל עם ידיים חמות כדי לא לגרום אי נוחות למטופל. זה נדרש כדי לחסל את מתח הרפלקס של דופן הבטן.

הבדיקה מתבצעת בשיטה של ​​ניתוח השוואתי של חצאי ימין ושמאל מלמטה למעלה. הלחץ על האזור האפיגסטרי הוא סופי. בעזרת זה נקבעים כאבים באיברים שונים, מתח בדופן הבטן, נוכחות נוזלים בחלל הבטן (תסמונת תנודות).

כלי הקשה בבטן

שיטת ההקשה מאפשרת גם לקבוע את הטחול, מכיוון שיש להם צליל עמום לחלוטין (פמורלי). בנוסף, בהשוואה ל tympanitis בקיבה ובמעיים, הרופא יכול לבצע אבחנה של חסימה של כל אחת מהמחלקות.

קהות כבד מוחלטת נקבעת בדרך כלל בצד ימין בחלל הבין-צלעי ה-IV ברמה של קו האמצע של הפטמה. אם זוהה צליל טימפני במהלך בדיקה של אזור זה, אז זה מצביע על ניקוב של האיברים, כלומר, יש נוזל בחלל.

לחיצת הטחול אין חשיבות מעשית: ניתן לחוש בקלות בקצה התחתון שלו על ידי מישוש.