גסטרוסטומיה היא הליך כירורגי להחדרת צינור מיוחד דרך דופן הבטן לתוך הקיבה. צינור הנקרא גסטרוסטומיה משמש להאכלת אדם או לניקוז הקיבה. מאמר זה מספק מידע על מתי מתוכננת גסטרוסטומיה, כיצד מתבצעת גסטרוסטומיה, הסיכונים וההחלמה מההליך.
מטרת הגסטרוסטומיה
גסטרוסטומיה מבוצעת כאשר מטופל זקוק באופן זמני או קבוע להאכלה ישירות דרך צינור בקיבה. הסיבות להאכלה בגסטרוסטומיה כוללות:
- פגמים מולדים של חלל הפה, הוושט, הקיבה;
- נוכחות של מצבים נוירולוגיים ואחרים שבגללם אנשים אוכלים לאט מאוד;
- תנאים המשפיעים על יכולתם ללעוס ולהשתמש בשרירים לבליעה.
גסטרוסטומיה מבוצעת גם כדי לאפשר ניקוז של הקיבה בעת הצורך כדי לעקוף חסימה ארוכת שנים של המעי הדק. הפרעה יכולה להיגרם על ידי צלקות מ כיב פפטיאו גידול.
דמוגרפיה של גסטרוסטומיה
במדינות מפותחות, גסטרוסטומיה ניתנת לרוב לקשישים. סטטיסטית, ההליך מבוצע לעתים קרובות יותר בקרב אוכלוסיית הגברים.
כיצד מתבצעת גסטרוסטומיה?
גסטרוסטומיה היא ניתוח המבוצע על מנת לקבל פתח חיצוני בקיבה. הניתוח מתבצע או בהרדמה כללית, כאשר המטופל מרגיש כאילו הוא נמצא בשינה עמוקה ואין לו הבנה של המתרחש - או תחת הרדמה מקומית. גסטרוסטומיה בהרדמה מקומית פירושה שהמטופל ער, אך חלק הגוף קהה במהלך הניתוח.
היווצרות גסטרוסטומיה מצריכה לרוב פעולה כירורגית קצרה הנמשכת כ-30 דקות. במהלך הניתוח עושים פתח (סטומה) בקוטר של עיפרון קטן. במקרה זה, העור והקיבה נחתכים; לאחר מכן הקיבה מחוברת בזהירות לקיר חלל הבטן. לאחר מכן מוחדר צינור ה-G לתוך הסטומה. הצינור המיוחד הזה מוחזק במקומו על ידי דיסק או בלון מלא במים שבתוכו יש שסתום המאפשר לאוכל להיכנס אך לא לצאת.
ניתן ליצור את החור בשתי שיטות שונות:
- הראשון משתמש בצינור הנקרא אנדוסקופ שיש לו אור בקצהו. האנדוסקופ מוחדר לפיו של המטופל ומועבר למטה. עבור הליך אנדוסקופי מלעור, הקיבה מנפחת באוויר. האור אומר למנתח היכן לעשות את החתך.
- שיטה אחרת לגסטרוסטומיה אינה כוללת אנדוסקופ. במקום זאת, נעשה חתך קטן בצד שמאל של הבטן. החתך נעשה דרך הקיבה.
צינור קטן, גמיש וחלול (בדרך כלל עשוי מ-PVC או גומי) מוחדר לקיבה. הקיבה נתפרת בחוזקה סביב הצינור, החתך נסגר.
כמה זמן מטופל צריך להישאר בבית החולים לאחר גסטרוסטומיה תלוי בגיל וב מצב כלליבריאותו של החולה. במקרים מסוימים, האשפוז עשוי להיות מוגבל ליום אחד, אך בדרך כלל נדרש זמן רב יותר. ככלל, הבטן והבטן נרפאים תוך חמישה עד שבעה ימים.
העלות של גסטרוסטומיה משתנה בהתאם לגיל ולבריאותו של המטופל. מטופלים צעירים יותר נוטים לסבול ניתוח פחות טוב, ודורשים טיפול אינטנסיבי יותר ובכך יקר יותר.
הכנה לגסטרוסטומיה
לפני הניתוח יבצע הרופא אנדוסקופיה ויבצע צילום רנטגן של מערכת העיכול. כמו כן יידרשו בדיקות דם ושתן לפני הגסטרוסטומיה, והמטופל עשוי להיפגש עם הרופא המרדים כדי להעריך כל תנאים מיוחדיםמה שעלול להשפיע על הליך ההרדמה.
הירשמו לנו ערוץ יוטיוב !
טיפול לאחר גסטרוסטומיה
מיד לאחר הניתוח, המטופל מקבל מי מלח תוך ורידי למשך 24 שעות לפחות. כאשר נשמעים קולות מעיים (משמעות הדבר היא שמערכת העיכול פועלת), המטופל יכול להתחיל לקבל נוזל להאכלה דרך הצינורית. נפח ההזנה הטיפולית גדל בהדרגה.
חינוך המטופלים לגבי השימוש והטיפול בעצמם לאחר גסטרוסטומיה חשוב מאוד. מטופלים ובני משפחה מלמדים כיצד לזהות ולמנוע זיהום סביב הצינור; איך להכניס מזון דרך צינור; כיצד להתמודד עם חסימה של הצינור; מה לעשות אם הצינור נופל; כאשר ניתן לחזור לפעילות רגילה.
סיכוני גסטרוסטומיה
ישנם מספר גורמי סיכון הקשורים לניתוח זה. הסיבוכים העיקריים הם זיהומים, דימומים, עקירת צינור, נפיחות, בחילות ושלשולים.
גסטרוסטומיה היא הליך פשוט יחסית. כמו בכל ניתוח, קיים סיכון מוגבר לסיבוכים אם המטופלים מעשנים, סובלים מהשמנת יתר או צורכים כמויות משמעותיות של אלכוהול או סמים לא חוקיים. בנוסף, תרופות מסוימות עשויות להגביר את הסיכונים הכרוכים בהרדמה.
תוצאות גסטרוסטומיה תקינות
ניתן להאכיל את החולה באמצעות גסטרוסטומיה. כמו גם נוזלי קיבה ניתן לנקז דרך צינור.
תדירות הסיבוכים. שיטות אלטרנטיביות
פעולת הגסטרוסטומיה עצמה די פשוטה מבחינה טכנית, תדירות הסיבוכים לאחריה אינה עולה על התדירות הכוללת של סיבוכים לאחר קונבנציונאלי פעולות כירורגיות. מחקרים שהראו עלייה בתמותה של חולים לאחר גסטרוסטום מוכיחים שלרוב המוות אינו קשור לניתוח עצמו, אלא נובע מהפתולוגיה הבסיסית: סרטן הוושט או הקיבה, וכן מחלות נלוות.
במקרים מסוימים, גסטרוסטומיה יכולה ממש להציל את חיי המטופל. לדוגמה, אנשים לאחר כוויה כימית של הוושט מפתחים היצרות, כלומר, לומן הוושט סגור לחלוטין. במקרה זה, הגסטרוסטומיה נותרה האפשרות היחידה להאכלה הולמת פחות או יותר של בני אדם.
בְּ מחלות נוירולוגיותאו פגיעה מוחית טראומטית, כאשר המטופל נמצא בתרדמת ואינו יכול לבלוע בעצמו, גסטרוסטומיה היא האפשרות המועדפת להאכלה. עם זאת, במקרה זה קיימת חלופה: צינור אף, כלומר צינור דק המוחדר דרך האף והוושט לקיבה. בעבר, התקופה המוגבלת של שהותו בוושט נחשבה לחסרון של הבדיקה: לא יותר משבועיים, מכיוון שהיה סיכון להיווצרות פצעי לחץ בוושט. נכון להיום, ישנם בדיקות רכות מתקפלות שיכולות לעמוד ללא החלפה במשך מספר שבועות וחודשים.
וידאו: טכניקת גסטרוסטומיה
כתב ויתור: המידע המסופק במאמר גסטרוסטומיה זה נועד ליידע את הקורא בלבד. זה לא יכול להוות תחליף לייעוץ של איש מקצוע בתחום הבריאות.
פעולה זו משמשת להאכלת המטופל בחסימת הוושט או להפסקת מעבר מזון דרך הוושט לצמיתות או זמנית.
לגסטרוסטומיה זמנית, נעשה שימוש נרחב בשיטות של Strain - Senna - Kader וויצל, לגסטרוסטומיה קבועה - השיטות של K. P. Sapozhkov ו- G. S. Topprover, ולעתים Spivak,
גסטרוסטומיה על פי Strain - Senn - Kader. החתך הוא לעתים קרובות טרנסרקטלי, לעתים רחוקות אלכסוני. הקיבה מוסרת לתוך הפצע. תפר שרירי שרירי שרירי ארנק מונח על הדופן הקדמית הניידת ביותר של הקיבה קרוב יותר לעקמומיות ולתחתית הגדולים, ועוד שני תפרים ארנקים ממוקמים במרחק של 0.8-1 ס"מ (איור 314). במרכז תפר הארנק מבצעים חתך באורך 1 ס"מ בדופן הקיבה (איור 315) ומחדירים לומן של הקיבה צינור גומי לעומק של 3 ס"מ שסביבו הארנק- תפרי מיתר (איור 316) מהודקים וקושרים בזה אחר זה, אשר טובלים את צינור הגומי לתוך קיבה התעלה (איור 317). דופן הקיבה סביב הצינור נתפר לצפק הקודקוד (איור 318). פצע הניתוח נתפר בשכבות לצינור הגומי (איור 319).
לאחר מכן, טבעת גומי מתוחה עם שני מהדקים מונחת על צינור הגומי ומתקדמת עד שהיא באה במגע עם העור. חוט מתפר-מחרוזת ארנק מקובע לטבעת הגומי, שקצהו השני מועבר דרך קצה העור. טבעת הגומי, המכסה היטב את הצינור, מונעת ממנו לשקוע או ליפול כאשר התפרים מסביב לצינור מתרופפים. בסופו של דבר, צינור הגומי טובל בקיבה יחד עם חרטום הקיבה הנוצר סביבו (ראה איור 317), מה שמונע במידה מסוימת את זרימת תוכן הקיבה בין הצינור לדופן הקיבה במהלך היחלשות הארנק. תפרים.
במקרים בהם יש צורך בנוסף לגסטרוסטומיה גם ברוויזיה של חלל הבטן, הניתוח מתבצע מחתך חציוני. במקרים כאלה, לאחר הידוק התפרים על הבטן, פררקטלי משמאל במקום ההתקשרות הקרובה ביותר של תפר הארנק ל דופן הבטןבאחרון, נעשה ניקוב עם אזמל דרך כל השכבות (איור 320). דרך פצע זה מוחדר לחלל הבטן מהדק שבעזרתו לוכדים ומוציאים את קצה צינור הגומי עם חוטים מתפר הארנק (איור 321). צינור הגומי והחוטים מתפר הארנק נמשכים עד שדופן הקיבה סביב הצינור נוגע בצפק. הקיבה מקובעת לצפק הקודקוד סביב הסטומה עם שניים או שלושה תפרים. חוט אחד מתפר הארנק מועבר דרך קצה החתך בעור, השני - סביב טבעת הגומי. בעת קשירת החוטים, הקיבה מקובעת בנוסף לצפק ולצינור הגומי בסטומה (איור 322).
גסטרוסטומיה לפי ויצל. גישה, כמו עם גסטרוסטומיה, על פי Strain - Senn - Kader, לעתים קרובות יותר טרנסרקטלי.
הקיר הקדמי הנייד ביותר של הקיבה חשוף קרוב יותר לקרדיה. צינור הגסטרוסטומיה ממוקם מעט באלכסון מהעקמומיות הגדולות לעקמומיות הקטנות יותר, עם הקצה לכיוון הפילורוס. הצינור טובל בתעלה של דופן הקיבה עם תפרים שריריים-שרירים (איור 323) למשך 4-5 ס"מ. יוצאים 2-3 ס"מ מהתפר האחרון, מורחים על העקמומיות הקטנה תפר חצי-ארנק. . בחריץ שבין הצינור לתפר חצי הארנק, מנתחים את דופן הקיבה בעזרת אזמל.
314. גסטרוסטומיה לפי זן - סן - קאדר. הטלת שלושה תפרי ארנק.
315. גסטרוסטומיה לפי זן - סנה 316. גסטרוסטומיה לפי זן - סנה קאדר. פתיחת לומן של הקיבה. קאדר. קשירת תפרי ארנק. 
318. גסטרוסטומיה לפי זן - סנה - 319. גסטרוסטומיה לפי זן -
קאדר. קיבוע הקיבה לברו-סנה-קאדר. קיבוע
צמיג. צינורות לעור. 
321. גסטרוסטומיה לפי זן - סן - קאדר. הסרת הצינור דרך חתך נפרד בצד שמאל. 
324. גסטרוסטומיה לפי ויצל. נתיחה 325. גסטרוסטומיה ויצל. טבילה של לומן הקיבה. צינורות לתוך לומן הקיבה.
ku למשך 1 ס"מ (איור 324) ודרך החור הזה בלומן הקיבה לטבול את קצה צינור הגומי לעומק של 3-4 ס"מ (איור 325). תפרים סרואיים-שריריים טובלים את שאר החלק הלא-טבול של צינור הגומי. שורה שנייה של תפרים אפורים-סרואיים צוללים מוחלת כדי לשפר את אטימות תעלת הקיבה. בחלקה הראשוני של מנהרת הקיבה, בקימור הגדול יותר של הקיבה, מונחים שני תפרי ארנק מסביב לצינור הגומי, כך שבעת הידוק החוטים עומדים זה מול זה (איור 326). חלק מהחוטים מקובעים לאפונורוזיס, ואחרים - לעור. הקיבה מקובעת לדופן הבטן. טבעת גומי מונחת על צינור הקיבה לניקוז. חלל הבטן נתפר בשכבות לצינור הגומי. אחד מחוטי הפאוץ' מסביב לניקוז מועבר דרך חלון הטבעת ובכך מקבע את הניקוז. במקרים בהם מבצעים את הגסטרוסטומיה של ויצל מהחתך החציוני, מוציאים את צינור הגומי אל הניקור הפררקטלי משמאל, כמו בגרסה של שיטת Strain-Senna-Kader שתוארה לעיל. עם גסטרוסטומיה לפי ויצל, קצה צינור הגסטרוסטומיה פונה לפילורוס (איור 327). גרנר הציע לבצע גסטרוסטומיה לפי ויצל עם מיקום קצה הצינור ללב (איור 328), מה שמונע, לדברי המחבר, יציאת תוכן קיבה.
גסטרוסטומיה על פי Sapozhkov. הגישה היא לרוב חציונית או טרנסרקטלית.
הקימור הגדול יותר מגויס ל-10 ס"מ ומוציא אותו אל הפצע בצורת חרוט (איור 329). מחזיק תפר מוחל על החלק העליון של החרוט. ביציאה 2 ס"מ מהמחזיק, מניחים סביבו את התפר השרירי-שרירי המשי הראשון או לאבסן; 4 ס"מ מתחת לתפר הארנק הראשון - תפר הארנק השני של lavsan (איור 330). תפר הארנק הראשון מהודק עד שהקרום הרירי נוגע ונקשר. תפרי הארנק הראשון והשני נלכדים עם ארבעה תפרים אורכיים (איור 331), ולצורך היווצרות טובה יותר של המשפך, אנו מוסיפים תפר מחרוזת ארנק שלישי בין השניים שהוחלו קודם לכן (איור 332) ומהדקים ב באותה דרך כמו הראשונה, עד שהקרום הרירי נוגע. לאחר מכן, כאשר מותחים ארבעה תפרים, אזור הבטן בין תפרי הארנק מוזנח באמצעות בדיקה של קוצ'ר (איור 333). המשטחים הסרוסיים הסמוכים של הקיבה בין התפרים האורכיים נתפרים בתפרים אפורים-סרואיים. החלק העליון של החרוט מקובע לצפק הקודקוד עם תפרים קשורים (איור 334). הפצע נתפר סביב החרוט. החלק העליון של החרוט נפתח ותפרים את קצוות דופן הקיבה לעור (איור 335). ניתן לעשות זאת מיד או, אם מצבו של המטופל מאפשר זאת, כל יומיים. התוצאה היא גסטרוסטומיה הדומה ל"קסת דיו ללא נשפך" (איור 336).
גסטרוסטומיה על פי Topprover. הגישה היא לרוב טרנסקטלית. הקיר הנייד הקדמי ביותר של הקיבה מוסר באזור הגוף. תפרי משי מונחים על החלק העליון של החרוט. על חרוט הקיבה ברצף אחד מעל השני במרחק
- 5 ס"מ להטיל שלושה תפרים שרירי-שרירים שרירים (איור 337). החלק העליון של חרוט הקיבה נפתח, צינור גומי מוחדר דרך החתך כך שקצהו נמצא מתחת לתפר הארנק האחרון (איור 338). תפרים חוטי ארנק מהודקים וקושרים. חרוט קיבה גלי טבול בחלל הבטן. הצפק הקודקודי של פצע הניתוח נתפר למשטח הצדדי של החלק העליון של החרוט (איור 339). פצע הניתוח נתפר בשכבות לקונוס הקיבה (איור 340). צינור הגומי מוסר. הקצוות של פיסטולה הקיבה בחלק העליון של החרוט נתפרים לעור בפינה העליונה של פצע הניתוח.
חלל הבטן נפתח בין הדשים הללו (איור 342). הקיר הקדמי של הקיבה מוסר באמצעות מחזיק בצורת חרוט כך שגובהו עולה על עובי דופן הבטן ב-1.5-2 ס"מ. החרוט מקובע לצפק
327. גסטרוסטומיה לפי ויצל (סכימה). 328. גסטרוסטומיה
הקיבה היא אחד האיברים העיקריים של מערכת העיכול. הוא מבצע פונקציית פינוי. הוא גם מבצע את העיכול הראשוני של המזון, כל זאת בזכות חומצה הידרוכלורית. במקרים מחלה רציניתרופאי מערכת העיכול צריכים לפנות לגסטרוסטומיה. פעולה זו נחוצה אם מזון אינו יכול להיכנס לקיבה. לדוגמה, עם חסימה של הוושט על ידי גידול או סרטן קיבה ושט.
במקרים כאלה נוצר פתח מלאכותי על הבטן הקדמית - סטומה. דרכו, מזון נכנס ישירות לחלל הקיבה. אחד הזנים של התערבות כירורגית זו הוא גסטרוסטומיה של ויצל. המבצע הוצע בשנת 1891 ונמצא כיום בשימוש. הודות לגסטרוסטומיה שפיתח ויצל, ניתן היה להגיע לאטימה נאותה של הפתח המלאכותי. לרוב, ניתוח כזה משמש באונקולוגיה.
אינדיקציות לגסטרוסטומיה
גסטרוסטומיה היא סוג אחד של ניתוח פליאטיבי. זה לא מבטל את המחלה הבסיסית, אבל מאפשר לאכול אנטראלי. התערבות זו מתבצעת במקרים בהם רדיקלי טיפול כירורגילא מוצג. IN תרגול אונקולוגילרוב גסטרוסטומיה קבועה על גבי. האינדיקציות לטיפול כירורגי פליאטיבי כזה הן כדלקמן:
- ניאופלזמות ממאירות של הוושט והלוע.
- סרטן קיבה ושט.
- גידול סרטני
- כוויה חמורה של הוושט עם היווצרות היצרות.
- עקב תבוסה מערכת עצבים.
- Neoplasms של mediastinum, סחיטת החלקים העליונים של מערכת העיכול.
גסטרוסטומיה של ויצל קבועה שמורה למקרים חמורים בהם אין טיפול אחר אפשרי. זה משפיע לרעה על איכות החיים של המטופל, אבל הוא המוצא היחיד לפתולוגיות אלה. במקרים מסוימים, הגסטרוסטומיה היא תופעה זמנית. הפעולה נעשית על מנת לספק תזונה אנטרלית עד שהמטופל יוכל לאכול באופן טבעי. אינדיקציות לגסטרוסטומיה זמנית הן:
- נזק ללוע ולוושט בפצעים.
- פגיעה בלסת.
- היווצרות פיסטולה בין הוושט לקנה הנשימה או הסימפונות.
- צריבה של ממברנות ריריות חטיבות עליונותמערכת העיכול הדורשת אמצעי שיקום.
- כרייה ניכרת לקראת התערבויות כירורגיות רציניות באיברי מערכת העיכול.
המנתח מחליט באופן עצמאי על הטכניקה וההתוויות לניתוח גסטרוסטומיה. אם ניתן להימנע מהטלת צינור עיכול לא טבעי, טיפול כירורגי זה לא יבוצע.
גסטרוסטומיה לפי ויצל: הכנה
ברוב המקרים, ניתוח פליאטיבי מבוצע בצורות מתקדמות של פתולוגיות אונקולוגיות. לכן, לפני הביצוע טיפול כירורגינדרש להכין מטופל מוחלש. לשם כך יש צורך בטיפול עירוי ותיקון מאזן המים והאלקטרוליטים. עם אנמיה חמורה, מבוצע עירוי דם. אם אפשר, לפני התערבות כירורגיתלבצע שטיפת קיבה. בהיעדר הפרעות המודינמיות חמורות, הרדמה כללית.
ויצל גסטרוסטומיה: טכניקה
במהלך התפתחות הניתוח הפליאטיבי, פותחו טכניקות גסטרוסטומיה רבות. האינדיקציות עבורם דומות, הן נבדלות זו מזו באופן היווצרות הפיסטולה. לגסטרוסטומיה של ויצל יש יתרונות על פני טכניקות שפותחו בעבר. הייחודיות של הפעולה היא שצינור העיכול נוצר מהדופן הקדמית של הקיבה. זה עוזר להבטיח שהתעלה תהיה אטומה, כלומר, התוכן לא נשפך החוצה מחלל האיברים.
הניתוח מתחיל בלפרוטומיה אנכית. החתך נעשה לאורך שריר הבטן הישר השמאלי. המשטח הקדמי של הקיבה מובא החוצה ומניחים צינור גומי באזור הלב. קוטרו 0.8 ס"מ. הדופן הקדמית של הקיבה נתפרת סביב הצינור. לאחר מכן נוצר חור באיבר, שאליו טובלת הסטומה. התעלה המתקבלת נתפרת לדופן הקיבה בצורה כזו שתמזער את הקפל שנוצר. ואז האיבר מחובר לצפק. הפצע סביב הסטומה נתפר בשכבות.
סיבוכים אפשריים של הניתוח
אחד השינויים המוצלחים ביותר טיפול פליאטיביהוא הגסטרוסטומיה של ויצל. טכניקת הפעולה מאפשרת להפחית סיבוכים למינימום. ברוב המקרים, הרופאים מצליחים להשיג אטימות מלאה של הסטומה. עם זאת, אם תכולת הקיבה נכנסת לחור שבין צינור הגומי לרקמות, הערוץ שנוצר הופך לספוג. זה מאיים על התפתחות דלקת הצפק.
תקופת החלמה לאחר גסטרוסטומיה
בימים הראשונים לאחר יישום הגסטרוסטומיה מותר להכניס רק מזון נוזלי במנות קטנות. בהדרגה, תדירות הארוחות פוחתת, והנפח גדל. לאחר ריפוי מלא, מחברים משפך לפתח הסטומה. מותר להכניס מרקים שונים, תה, לפתן, מרקים מחיתים, פירה ירקות, יוגורטים. המטופלים זקוקים לטיפול מתמיד ותמיכה פסיכולוגית מקרובי משפחה.
צינור גסטרוסטומיה- מכשיר רפואי המותקן בערוץ הגסטרוסטומיה ומאפשר הכנסת מזון ותרופות ישירות לקיבה.
שאלה 2. מדוע יש צורך בניתוח גסטרוסטומיה?
יש צורך בניתוח גסטרוסטומי כדי להאכיל או לתת תרופות ישירות דרך פתח (סטומה) בדופן הבטן ישירות לתוך הקיבה.
ילדים רבים במצוקה טיפול פליאטיבי, כאשר מוזנים דרך הפה, יש סיכון פוטנציאלי לחנק או ריפלוקס של מזון לריאות (שאיפה). לעתים קרובות הם אינם יכולים לאכול כלל בדרך הרגילה (דרך הפה) וצריכים צינורות מיוחדים (צינור אף, צינור גסטרוסטומי וכו').
לרבים מהילדים הנכים יש לא רק בעיות בליעה, אלא גם תיאבון ירוד, ולכן סובלים מתת תזונה והפרעות גדילה, שכן הם אינם מקבלים את הכמות הנכונה של רכיבי תזונה וקלוריות. זה משפיע גם על החסינות של הילד: לעתים קרובות הוא סובל מהצטננות.
שאלה 3. מדוע לא מומלץ להשתמש בצינור אף ליותר מ-4-8 שבועות בחולים פליאטיביים?
אם השימוש בצינור אף צפוי לתקופה ארוכה (יותר מ-1-2 חודשים), יש לשקול את האפשרות וההיתכנות של התקנת צינור גסטרוסטומיה. בנוסף להתוויות רפואיות, יש לה גם מרכיב אסתטי - צינור הגסטרוסטומיה מוסתר מתחת לבגדים, מה שמאפשר למטופל ולמשפחה להיות יותר חברתיים.
שימוש ממושך בצינור האף עלול להוביל לסיבוכים הבאים: פצעי שינה; זיהומים של הסינוסים הפרנאסאליים, העיניים, האוזן מהצד של הבדיקה; ריפלוקס של תוכן הקיבה לתוך הוושט חלל פהוריאות עקב פתח ושט פתוח חלקית, דלקת ריאות שאיפה. בנוסף, בדיקה קשיחה עלולה לפצוע לצמיתות את הרירית ואף לגרום לשינויים שחוקים וכיבים או דימום קיבה.
שאלה 4. האם יש התוויות נגד לגסטרוסטומיה?
כן. במקרים מסוימים לא מתאפשרת הטלת פתח גסטרוסטומי, למשל במיימת קשה, דיאליזה פריטונאלית, יתר לחץ דם פורטלי חמור, כבד או טחול חמור, השמנה גבוהה, פגמים אנטומיים כתוצאה מניתוח או דלקת קודמים וכו'.
שאלה 5. מהם סוגי צינורות הגסטרוסטומיה?
ישנם שני סוגים עיקריים של צינורות גסטרוסטומיה:
- אנדוסקופי מלעור,
- בלון (ארוך ונמוך).
ילדים שונים מתאימים לצינורות שונים. הדבר תלוי במשך הזמן שהילד יקבל את צינור הגסטרוסטומיה, המלצות הרופא והאם הצינור מתאים לילד ולמשפחה.
היתרון של צינורות גסטרוסטומיה בלון הוא שההרדמה ניתנת, ככלל, פעם אחת בלבד - במהלך ההתקנה הראשונית של הצינור. בהחלפתו אין צורך בהרדמה כללית ובאשפוז.
שאלה 6. כיצד מניחים צינור גסטרוסטומי?
נכון לעכשיו, צינורות גסטרוסטומיה ממוקמים תוך שימוש בהליכים זעיר פולשניים שנמשכים 15-20 דקות.
צינור גסטרוסטומיה אנדוסקופי מלעור (PEG)
החדרת צינור גסטרוסטומיה בלון
1. נקבע מקום הדקירה ומבצעים גסטרופקסיה. 
2. מנקבים את הקיבה, מחדירים מוליך ומרחיבים את תעלת הסטומה (בשליטה אנדוסקופית). 
3. מתקינים צינור גסטרוסטומי (מחוץ עד פנימה), ממלאים את הבלון. 
שאלה 7. כיצד מחליפים את צינור הגסטרוסטומיה?
לצורך ייצור והחלפת PEG נדרשים הרדמה כללית ואשפוז במרפאה. ניתן לשנות את הגסטרוסטומיה בבלון ללא הרדמה בבית, דבר חשוב ביותר עבור מטופלים פליאטיביים.
שאלה 8. האם יכולות להיות בעיות בצינור הגסטרוסטומיה?
כן, לפעמים ייתכנו בעיות בפתיחת הגסטרוסטומיה (דליפת תוכן הקיבה, זיהום, גרנולציה) או בצינור הגסטרוסטומי (חסימה, נטייה/יציאה מהצינור).
ברוב המקרים נוצרות בעיות עקב אי ציות לכללי הטיפול או המלצות היצרן.
שאלה 9. כיצד לטפל בגסטרוסטומיה?
1. שטפו את העור מסביב לסטומה (פתח גסטרוסטומיה) ומתחת למכשיר הקיבוע החיצוני או כיסוי הצינור (אם מדובר בגסטרוסטומיה בפרופיל נמוך) מדי יום עם מי סבון חמים.
- ניתן גם לעשות אמבטיה או מקלחת רגילה, אך אסור לטבול את הצינור החדש במים במשך שלושה שבועות לאחר הניתוח. לאחר המקלחת, ודא שהאזור סביב הסטומה שלך יבש היטב. אין לאבק אותו באבקת טלק.
- כפי שנקבע על ידי רופא, בנוסף לטיפול במים וסבון, אתה יכול להשתמש בתמיסה של חומר חיטוי נטול אלכוהול (לדוגמה, מירמיסטין, אוקטניספט וכו').
2. כדי למנוע חסימה, יש לשטוף את צינור הגסטרוסטומיה במים לפני ואחרי כל האכלה וטיפול תרופתי.
- שטפו את הצינור עם בולוס של לפחות 20 עד 40 מ"ל מים (10 מ"ל ביילודים אם אין הגבלת נוזלים).
3. לאחר שהסטומה נוצרה במלואה, סובב את צינור הגסטרוסטומיה ב-360 מעלות בכל יום כדי למנוע הצטברות של רקמת גרנולציה סביב הסטומה.
4. בדקו מדי יום שהצינור אינו "טובע" ושמכשיר הקיבוע החיצוני ממוקם נכון (כ-2-5 מ"מ משטח העור). כדי לעשות זאת, להעריך מדי יום את עומק הצינור על ידי סימנים חיצוניים. לאחר עיבוד פתח הגסטרוסטומיה והצינור עצמו, יש לבדוק היטב מדי יום האם המקבע הפנימי או הבלון מונחים על דופן הבטן הקדמית (ניתן למשוך אותו בעדינות אליך עד שייעצר), ולאחר מכן להוריד את המקבע החיצוני לסימן הרצוי.
- אסור להזיז את מכשיר הקיבוע החיצוני במשך שבועיים לאחר הניתוח כדי לאפשר לצינור להתאים כראוי. אם במהלך תקופה זו יש דחיסה ואי נוחות, דווח על כך למומחים.
- בעת הקמת גסטרוסטומיה מסוימת, מורחים קליפסים נוספים לגסטרופקסיה (קיבוע הקיבה לדופן הבטן הקדמית למניעת ריפלוקס). משך הקליפים נקבע על ידי המנתח, ואז הם נופלים מעצמם, או שהרופא מסיר אותם. אם במהלך תקופה זו יש דחיסה, אי נוחות, אדמומיות - יש ליידע את המומחה.
- אם אתה מגלה שצינור הגסטרוסטומי קבור עמוק בקיבה, אל תמשוך אותו בעצמך, הודע למומחים.
5. אין להשתמש בחבישות סותמות על הגסטרוסטומיה שכן הן יכולות לקדם התפתחות של פצעי לחץ וגרגירים על העור, כמו גם עלייה במספר החיידקים.
- בדוק את האזור סביב הסטומה שלך עבור גירוי, אדמומיות או נפיחות. אם הם מופיעים, אתה צריך להתייעץ עם מומחה.
6. אם יש לך צינור גסטרוסטומי בלון, בדוק ו/או החלף את מי הבלון מדי שבוע באמצעות מים סטריליים (בבית החולים) או מים רתוחים צוננים (בבית). יש לבדוק את נפח הנוזל בכל פעם עם זה שמצוין בהוראות לצינור גסטרוסטומי זה.
- יש להחליף את צינור הגסטרוסטומיה בממוצע כל 4-6 חודשים לפי הוראות היצרן.
- אם כריתת הגסטרוסטומיה היא לאחרונה, אין לבצע מניפולציות בבלון צינור הגסטרוסטומי במשך 2-3 שבועות לאחר הניתוח כדי לשמור על הקיבה במגע קרוב עם דופן הבטן.
- אין למלא את הבלון בתמיסות אחרות (מי מלח, פורצילין וכו'). ניתן להשתמש רק במים סטריליים (מבושלים).
שאלה 10. האם יש צורך לטפל בחלל הפה אם הילד ניזון דרך גסטרוסטומיה?
כן. היגיינת הפה צריכה להיות חובה, גם אם הילד אינו אוכל דרך הפה. יש לצחצח שיניים פעמיים ביום. במידת הצורך, השתמש ברוק מלאכותי או במי פה.
- אם התזונה דרך הפה מופחתת או לא נלקחת בכלל, פלאק יכול להיווצר במהירות על השיניים. היגיינת פה לקויה גורם כְּאֵבותורם להתפתחות או תחזוקה של זיהום ודלקת בלוע האף ובדרכי הנשימה העליונות.
שאלה 11. כיצד לטפל בעור סביב פתח הגסטרוסטומיה?
העור מנוגב במים רתוחים, מייבשים ולאחר מכן מושקים בתרסיס של חומר חיטוי מקומי כמו Miramistin. במקרים מסוימים, במידת הצורך, ניתן ליישם שכבה אחת של בד לא ארוג.
- אין להשתמש ברפידות גזה.
- הגסטרוסטומיה חייבת "לנשום" בחופשיות, אסור לאטום אותה בשכבת מפיות ופלסטר, שכן הדבר עלול להוביל לפצעי לחץ, זיהום וגרגירה.
- מי חמצן אינו משמש לטיפול בעור סביב הגסטרוסטומיה, מכיוון שהוא עלול לקדם התפתחות של גרגירים.
שאלה 12. איך להאכיל דרך גסטרוסטומיה?
1. לפני האכלה.
- בדקו והקשיבו לילד, בדקו אם הכל תקין, בדקו את מקום הגסטרוסטום לאיתור זיהום ו/או דליפה של מיץ קיבה דרך חור בעור; לבדוק את הגסטרוסטומיה עצמה, את שלמותה.
- הכן את המגש (נקה את המגש במגבון חיטוי או אלכוהול על בסיס אלכוהול, הנח עליו רק אספקה חד פעמית או סטרילית, שטיפת גסטרוסטומיה).
- בדוק את ספק הכוח: האם הוא תקין? הילד הזה, שלמות האריזה, תאריך תפוגה, נפח נכון, זמן צריכה נכון, טמפרטורה (מזון צריך להיות בטמפרטורת החדר או טמפרטורת הגוף).
- הביאו את תינוקכם לתנוחת האכלה נכונה (פלג גוף עליון צריך להיות לפחות 30-45 מעלות כדי לסייע בעיכול ולהפחית את הסיכוי לריפלוקס).
- מכינים הכל להאכלה, בהתאם לשיטה המומלצת על ידי הרופא (סילון, "כוח המשיכה", באמצעות משאבה/משאבת מזרק).
- בדוק את תפקוד הגסטרוסטומיה (חבר את המזרק לגסטרוסטומיה ומשוך לאט את הבוכנה לאחור עד שתכולת הקיבה מוצגת; לאחר החדרת הגסטרוסטומיה עבור שלושה חודשיםמדי יום לפני האכלה, בדוק את ה-pH של הקיבה עם נייר לקמוס).
- טפלו בצינור הגסטרוסטומיה ובחצוצרה בחומר חיטוי (טפלו בכל חלקי הצינורית והחיבורים לפני כל האכלה - סביר להניח שהם יידבקו). הניחו לחומר האנטיספטי להתייבש לפני חיבור המזרק, המחבר וכו'.
2. בזמן האכלה.
- האכלה בכל דרך צריכה להימשך לפחות 15-20 דקות, זו פיזיולוגית ומהווה מניעת ריפלוקס של תוכן הקיבה לוושט ולריאות.
- אל תשאירו את תינוקכם לבד בזמן האכלה, הקשיבו לו ודברו איתו. אם אתה חווה שיעול או אי נוחות בבטן במהלך האכלה, הפסק להאכיל.
- זכרו שהאכלה במעגל בני המשפחה, בשולחן המשותף היא חיברות טובה של הילד.
- בולוס מזרק או הזנת בולוס אינה מומלצת.
- האכלת כוח הכבידה - לפחות 20 דקות. ניתן להתאים את קצב ההזנה כמו בכלים מתקשרים - על ידי הרמה או הורדה של המזרק עם מזון (מים). לפני האכלה, שטפו את צינור הגסטרוסטומי ומלאו במים רתוחים צוננים. לאחר חיבור המזרק המופעל, וודאו שהמים לא יתנקזו מהר יותר ממה שהכוח יזרום. לאחר האכלה, שטפו את צינור הגסטרוסטומיה במים קרירים.
- האכלה עם משאבות (אנטרומטים, משאבות מזרק) מתבצעת על פי הכללים המפורטים לעיל. משאבות יכולות להיות נייחות וניידות, ולחסוך זמן לצוות בשימוש במרפאה. המשאבה הניידת מעניקה ניידות רבה יותר למשפחה ולמטופל.
3. לאחר האכלה.
- שטפו את צינור הגסטרוסטומיה באיטיות עם מים רותחים מקוררים.
- סגור את המהדק (אם הגסטרוסטומיה ארוכה), ואז נתק את המזרק וסגור את יציאת הצינור עם פקק. עבור גסטרוסטומיה בפרופיל נמוך, סגור את מהדק הצינור, נתק את המזרק, נתק את הצינור, סגור את שסתום הגסטרוסטומיה.
- וודאו שהילד מרגיש בנוח, העור סביב הגסטרוסטומיה והבגדים יבשים.
4. אצל חלק מהילדים ניתן להשתמש בגסטרוסטומיה רק למתן תרופות או פורמולות מסוימות. אם לילד יש צינור גסטרוסטומי, זה לא אומר שאסור לו לחלוטין לאכול דרך הפה. אצל חלק מהילדים (בהסכמה עם הרופא), עשויה להישמר תזונה מעורבת, למשל מזון מוצק - דרך הפה, נוזלים - דרך הגסטרוסטומיה.
5. אם הילד ביטל לחלוטין את הצורך בגסטרוסטומיה, הצינור מוסר. במקרה זה, פתיחת הגסטרוסטומיה יכולה להיסגר לחלוטין באופן ספונטני (בדרך כלל תוך שבוע), או שהיא נתפרת אם זה לא קורה תוך חודש.
שאלה 13. כיצד להזריק תרופות דרך הגסטרוסטומיה?
אין להוסיף תרופה ישירות למזון. התייעצו עם מטופלים עם מגבלות נוזלים שכן ייתכן שיהיה צורך להפחית את נפחי השטיפה לפני ואחרי טיפול תרופתי. החליטו אם ניתן לתת את התרופה דרך צינור הגסטרוסטומיה (לעיתים תרופות מרוסקות אינן פועלות כמצופה או עלולות להוביל לחסימה של הצינור). תרופות מסוימות (כגון תרופות בשחרור איטי) אסור לכתוש. עדיף נוזלים או טבליות מתמוססות צורות מינוןלהחדרה דרך צינור. ניתן להזריק צורות רבות של תרופות באמצעות הגסטרוסטומיה.
הדרכה שלב אחר שלב:
- בדוק עם הרופא שלך אם אתה צריך לקחת הפסקה לאחר האכלה לפני מתן תרופות.
- אסוף את התרופות והציוד הדרושים, כגון מזרקים, עלי ומכתש.
- הכינו כל תרופה בנפרד. לעולם אל תערבב תרופות ללא אישור הרופא שלך.
- להפסיק להאכיל ולשטוף את הצינור עם לפחות 30 מ"ל מים לילדים מעל גיל שנתיים ולמתבגרים, לילדים מתחת לגיל שנתיים - 10-20 מ"ל (יש לבדוק עם הרופא).
- טבליות מסיסות: ממיסים ב-10-15 מ"ל מים, מזריקים לצינורית.
- נוזלים: לנער, לדלל נוזל צמיג מיד לפני המתן בכמות שווה של מים, להיכנס לצינור.
- טבליות: כותשים את הטבליות באמצעות עלי ומכתש. מערבבים עם 10-15 מ"ל מים ומזריקים לצינורית.
- קפסולות: פותחים את הכמוסות, יוצקים את התרופה לתוך מיכל התרופה. מערבבים עם 10-15 מ"ל מים ומזריקים לצינורית.
- לאחר מתן כל תרופה יש לשטוף את המטחנה, לשאוב מים (10-15 מ"ל) למזרק המשומש ולשפוך לתוך הצינורית. כך תבטיחו שכל המנה תינתן.
- אם יש לתת יותר מתרופה אחת, הקפד לשטוף לפחות 10 מ"ל מים בין 2 תרופות כדי לנקות את הצינורית. לאחר מתן התרופה האחרונה, יש לשטוף את הצינור עם לפחות 30 מ"ל מים.
- האם עלי לעשות הפסקה לפני חידוש ההאכלה? בדוק עם הרופא שלך.
- המשך האכלה.
שאלה 14. מה לעשות אם הגסטרוסטומיה חסומה?
במקרה של סתימה חלקית יש לשטוף במים רתוחים חמים.
אם זה לא עוזר - מי סודה, קוקה קולה או מיץ אננס סחוט טרי (חשיפה בשפופרת - 20 דקות).
עם חסימה מלאה או חלקית (אם השיטות הקודמות אינן יעילות) - פנקריאטין (מדולל במים ומזריק לצינור למשך 30-90 דקות).
אם אי אפשר לפתוח את החסימה - החלפת הגסטרוסטומיה.
- למניעה יש לשטוף במים לפני ואחרי האכלה בנפח של 20-40 מ"ל (נפח מינימלי של 10 מ"ל מתאים לכל הגילאים).
- למניעה, השתמש בצורות של תרופות שאינן "סותמות" את הצינור.
- אם מתרחשת חסימה - אל דאגה, כי הדבר לא יפגע בבריאות הילד. אם אתה צריך לתת תרופות הנדרשות לצריכה קבועה (לדוגמה, נוגדי פרכוסים), התייעץ עם הרופא שלך. הם יכולים להינתן זמנית לילד דרך צינור אף, פי הטבעת וכו'.
שאלה 15. מה עלי לעשות אם העור מסביב לחור הגסטרוסטומיה דלקתי?
דלקת יכולה לנבוע מזיהומים חיידקיים או פטרייתיים.
לזיהומים שטחיים קרם/משחה אנטיביוטי פעולה קוטל חיידקים(למשל, עם neomycin, bacitracin). במידת הצורך מוסיפים תרופה נגד פטריות.
לזיהום עמוק, אנטיביוטיקה מערכתית +/- אנטי פטרייתית תרופות(בְּתוֹך).
סימני זיהום: אריתמה, בצקת, כאב, הפרשות מוגלתיות, ריח רע, חום (ייתכן שאחד התסמינים או שילוב ביניהם עלול להופיע). נדרשת ספוגית לצומח ורגישות לאנטיביוטיקה. יש צורך להבדיל עם גרנולציה.
לפני מריחת קרמים/משחות - לשטוף את הסטומה במים וסבון. שמור על הסטומה שלך פתוחה ונושמת (אל תכסה).
שאלה 16. מה עושים עם גרגירים?
טיפול. השתמש במשחה עם הורמון סטרואידי (לדוגמה, בטמתזון - אקרידרם, בלודרם, סלסטודרם, בטליבן וכו') או בשילוב עם הורמון, אנטיביוטיקה ו תרופה נגד פטריות(לדוגמה, triderm, canison plus, akriderm GK וכו').
אופן השימוש: שטפו בעדינות את הגרגיר במים רתוחים קרירים, יבשו. לאחר מכן טפל עם חומר חיטוי נטול אלכוהול (לדוגמה, Miramistin), המתן לייבוש. לאחר מכן מרחו בנדיבות משחת betamethasone עם מקלון צמר גפן על קצוות הגסטרוסטומיה והגרנולציה. במידת הצורך, הניחו בד לא ארוג דק בין הגרנולציה לבין המקבע החיצוני של צינור הגסטרוסטומיה. אין למרוח דבק. חזור על ההליך 2 פעמים ביום, מהלך הטיפול הוא לפחות 10-14 ימים.
אם הגרנולציה נדבקה (הופיעה הפרשות מוגלתיות), יש לטפל ב-3 הימים הראשונים במשחה אנטיביוטית (למרוח 2 פעמים ביום), ולאחר מכן להשתמש במשחה משולבת עם הורמון, אנטיביוטיקה ותרופה נגד פטריות.
- סימני גרנולציה - קצוות פצעונים ורודים-אדומים, "רקמות פלוס", הפרשות ריריות, לפעמים - בצקת.
שאלה 17. מה עלי לעשות אם יש לי דליפת גסטרוסטומיה?
בדוק את ההתקשרות החיצונית, העומק והעמידה הנכונה, ואת תקינות צינור הגסטרוסטומיה. בדוק את מצב הצילינדר ומילויו (אם יש).
בדקו את נפח הקיבה - במידת הצורך יש להסיר עודפי אוויר במזרק לפני ההאכלה. הסר לחץ על הבטן מבחוץ, כולל עצירות.
במקרה של דליפה הקשורה להפרה בשלמות הגסטרוסטומיה או אי התאמה בין קוטר הגסטרוסטומיה לקוטר הצינורית, יש להחליף את צינור הגסטרוסטומיה.
מצא את המיקום האופטימלי של הילד במהלך האכלה כדי לשפר את ריקון הקיבה, להפחית את הנפח והלחץ שלו במהלך הכנסת המזון.
- דליפה נפוצה במשך 3 עד 4 שבועות לאחר ביצוע גסטרוסטומיה, עד להיווצרות תעלת עור. טיפול היגייני שגרתי מתבצע. קרמים ומשחות מחסום עם תחמוצת אבץ משמשים למניעה או לטיפול בהכשת עור.
- עם תנועתיות קיבה מופחתת או הפרשת יתר של הקיבה, תרופות כגון פרוקינטיקה וסותרי חומצה נקבעות.
- דליפה יכולה להתרחש עם זיהום גסטרוסטומי (ראה שאלה 15 לטיפול וטיפול).
- אם כל השיטות הנ"ל אינן פותרות את הבעיה, נסה להעביר את ילדך מהאכלת בולוס להאכלה מתמשכת. אם הבעיה לא נעלמת עם האכלה מתמשכת, אתה צריך להפחית את קצב ההזנה של התערובת.
שאלה 18. מה עלי לעשות אם צינור הגסטרוסטומי יצא לגמרי מהקיבה?
עם צינור גסטרוסטומי בלון, אתה צריך שיהיה לך חילוף כדי להכניס מיד חדש. אם חדש אינו זמין, הכנס וחבוש ישן, או צנתר פולי (מידה 12), או צנתר שאיבה כדי למנוע חסימה של פתח הגסטרוסטומיה, התקשר מיד לרופא שיחליף בחדש.
שימו לב שהחור יכול להיסגר במהירות. תלוי בגורמים שונים ו תכונות בודדותגסטרוסטומיה מתחילה להיסגר לאחר 1-2 שעות וברוב המקרים נסגרת לחלוטין לאחר 4-6 שעות.
שאלה 19. האם יש יתרונות לגסטרוסטומיה בפרופיל נמוך?
כן. איכות החיים משתפרת, מכיוון שהצינור קטן ובלתי נראה מתחת לבגדים, אין צורך בדבק נוסף.
כיסוי היציאה המאובטח ביותר מונע פתיחה ודליפה של צינור ספונטני. שסתום אנטי-ריפלוקס מונע זרימה לאחור של תוכן מהקיבה.
זרימת אוויר משופרת סביב הסטומה.
הילד לא יכול לשלוף בטעות את הצינור מעצמו או ממי שיש לו, מכיוון שאין "זנב" ארוך.
עדיף לתת עדיפות לצינורות "אטראומטיים", שבהם קצה הצינור המרוחק אינו משתרע מעבר לבלון ("טבע"), מה שמונע גירוי של הדופן הנגדי של הקיבה, וצורתו החרוטית של הרחקת. קצה הצינור מבטיח הכנסה קלה.
החומר שממנו עשוי הצינור חייב להיות היפואלרגני. בדרך כלל ניתנת עדיפות לסיליקון רפואי שאינו מכיל לטקס, דיאתילהקסיל פתלט וחומרים נוספים הגורמים לאלרגיות ותגובות לא רצויות אחרות.
ציפוי אטום לרדיו לכל אורך הצינור מאפשר הדמיה פלואורוסקופית.
שאלה 20. איזה ספרות ומקורות אינטרנט קיימים על הגסטרוסטומיה?
1. טיפול גסטרוסטומיה בטיפול פליאטיבי בילדים
J. Lee, R. Spratling. טיפול בצינור האכלה לגסטרוסטומיה. אִרגוּן
של אחיות שיקום. סיעוד שיקומי, 2014, 39: 221-224.
2. איך להזריק תרופות דרך הגסטרוסטומיה
3. גסטרוסטומיה אנדוסקופית מלעורית
4. בלון צינור גסטרוסטומי בפרופיל נמוך
טיפול, האכלה, החלפה, בעיות כלליות (דליפה, זיהומים, גרנולציה):
http://www.youtube.com/watch?v=B4tKh51XJ6Y
טיפול, האכלה, החלפה, גרנולציה:
http://www.youtube.com/watch?v=A5TLBEzulcE
טיפול באזור הגסטרוסטומיה:
http://www.youtube.com/watch?v=S75imEdB3YU
5. איך נראה זיהום בגסטרוסטומיה?
6. גורמים המשפיעים על סגירה ספונטנית של הסטומה לאחר הסרה
צינור גסטרוסטומיה
F. Khan, J. Fisher, E. Sparks, J. Iglesias, et al. גורמים המשפיעים על סגירה ספונטנית של פיסטולות קיבה לאחר הסרת צינורות גסטרוסטומיה בילדים עם אי ספיקת מעיים. הורד מ-pen.sagepub.com באוניברסיטת Stellenbosch ב-24 במרץ 2015.
גסטרוסטומיה (גסטרוסטומיה; יווני קיבה גסטר + פה סטומה, חור, מעבר) - ניתוח ליצירת פיסטולה חיצונית מלאכותית של הקיבה. חל Ch. arr. להחדרת מזון ישירות לקיבה במקרה של הפרה של הפטנציה של הוושט או להשבתה התפקודית שלו. הרעיון של פעולה זו שייך ל-V.A. Basov, אשר בשנת 1842 ביצע אותה לראשונה בניסוי על כלבים. בבני אדם, G. בוצע לראשונה ב-1849 על ידי הצרפתים. מנתח סדילו (S. E. Sedillot). הקושי ליצור הרמטיזם של פיסטולה הקיבה היה הסיבה לפיתוח מספר רב של שיטות G. איטום מספק של פיסטולה הגסטרוסטומי הושג לראשונה על ידי ויצל (או. ויצל), אשר בשנת 1891 הציע ליצור תעלה אלכסונית מהדופן הקדמית של הקיבה על ידי תפירת דופן הקיבה בתפרים סרואיים-שריריים מעל צינור גומי, קצה החתך טובל בלומנם. שיטה זו התבססה היטב בפרקטיקה הכירורגית והיא עדיין הנפוצה ביותר.
אינדיקציות
אינדיקציות: פציעות בית החזהושט, נוכחות של פיסטולה ושט-קנה או ושט-סימפונות (כיבוי פונקציונלי של הוושט); הפרה של הפטנציה של הוושט עם אטרזיה שלו, היצרות ציטריות לאחר כימיה. כוויות, עם גידולים ממאירים. פחות לעתים קרובות G. משמש למטרת ניקוז עם התרחבות חריפה של הקיבה ועם paresis חמור הלך. - קיש. נתיב (ראה. אינטובציה של מעיים).
דרכי פעולה והכנה של המטופל
אין צורך בהכנה מיוחדת של המטופל לניתוח. עם זאת, לפני הניתוח, רצוי לתקן את המרב הפרות חמורותמאזן מים ואלקטרוליטים. ג' יכול להתבצע הן בהרדמה, והן בהרדמה מקומית. ניתן לחלק את השיטות של ג' לשתי קבוצות: יצירת גסטרוסטומיה זמנית (נוצרת פיסטולה דמוית תעלה) וקבועה (נוצרת פיסטולה שפתית של הקיבה). גסטרוסטומיה מסוג 1 נסגרת מעצמה עם הסרת צינור הגסטרוסטומיה; סגירת גסטרוסטומיה מסוג 2 דורשת ניתוח מיוחד. השיטות הנפוצות ביותר של ג' זמני כוללות את ג' לפי ויצל, קאדר, סקובלקין וג' קבוע לפי טופפרובר, דורונין, סרברניקוב, טאבל, סבאנייב ואחרים.
טכניקת הפעלה
גסטרוסטומיה לפי ויצל
אורז. 1. תכנית גסטרוסטומיה לפי ויצל (א) ואחד משינוייה (ב): א - צינור גומי נתפר בדופן הקדמי של הקיבה לאורך ציר האורך שלה, ולאחר מכן טבילה של קצה הצינור לתוך הקיר הקדמי של הקיבה. לומן של הקיבה (דרך חור שנעשה במיוחד) לכיוון החלק הפילורי; ב - קצה הצינור מכוון לחלק הלבבי של הקיבה; 1- צינור גומי; 2 - דופן הקיבה התפורה על הצינור, שיצרה תעלה מרופדת בקרום סרוסי; 3 - קצה צינור הגומי המוחדר לחלל הקיבה.
חלל הבטן נפתח בחתך טרנסרקטלי עליון בצד שמאל (ראה לפרוטומיה). הקיר הקדמי של הקיבה מובא החוצה אל הפצע ועליו מניחים צינור גומי לאורך ציר האורך של הקיבה. תפירה של דופן הקיבה על הצינור בתפרים שריריים-שרירים, נוצרת תעלה מדופן הקיבה; בקצה התעלה פותחים את דופן הקיבה וקצה הצינור טובל בלומן שלו, אשר יחד עם דופן התעלה שנוצרה, מוכנס לתוך הקיבה עם מספר תפרים נוספים. מוצאים את הקצה השני של הצינור החוצה, דופן הקיבה נתפרת סביב הצינור היוצא מהתעלה אל הצפק ואל קיר אחורינדן רקטוס. לפי השיטה המקורית * שהוצעה ע"י ויצל, קצה הצינור המכוון לכיוון הפילורוס טובל בחלל הקיבה (איור 1, א). לעתים קרובות יותר, קצה הצינור המכוון לחלק הלבבי של הקיבה הוא טובלים בקיבה, ומוציאים החוצה את הקצה הפונה לפילורוס (איור 1.6); בעוד שקצה צינור הגומי ממוקם באזור בועת הגז של הקיבה ורמת תכולת הקיבה נמצאת מתחת לקצה הצינור, ובכך נוצרת תנאים טובים יותרלאיטום גסטרוסטומיה. אצל ג', לפי שיטת ויצל, אין צורך בניתוח לסגירת פיסטולה בקיבה כאשר אין צורך יותר; לאחר הסרת צינור הגסטרוסטומיה, הוא נסגר מעצמו.
גסטרוסטומיה לפי קאדר
הטלת פיסטולה בקיבה, כמו בשיטת ויצל, משולבת עם יצירת תעלה לצינור מהדופן הקדמית של הקיבה, אך כיוון התעלה והצינור מאונך לדופן הקדמי של הקיבה. . התעלה נוצרת על ידי פלישה עוקבת לתוך לומן הקיבה של הקיר הקדמי שלה עם שניים או שלושה תפרי ארנק. על קונוס מורחב ומובא לפצע הניתוח מהדופן הקדמית של הקיבה, מורחים שניים, ואם אפשר, שלושה תפרים שרירי ארנק שרירי (זה מעל זה), שנותרו רופפים; בחלק העליון של החרוט פותחים את לומן הקיבה ומחדירים צינור גומי לחור הקטן שנוצר, אשר מקובע באמצעות תפר catgut לשולי החור. לאחר מכן, עם הידוק וקשירה עוקבים של תפרי הארנק, הצינור, יחד עם קטע מדופן הקיבה הצמוד אליו, מוכנס לתוך לומן. כתוצאה מכך נוצרת תעלה ישרה מדופן הקיבה. דופן הקיבה סביב הצינור נתפר לצפק הקודקוד ולדופן האחורי של מעטפת הישר (איור 2). טכניקה זו מתחרה בטכניקת ויצל כבר שנים רבות.
O. K. Skobelkinפיתח את השינוי הבא של G. לפי Kader. על הדופן הקדמית של הקיבה מורחים תפר ארנק, שבמרכזו, דרך ניקור דופן הקיבה, מוחדר צנתר פזר עם ראש חתוך חלקית (לאורך קצוות החורים הקיימים) ו חוט חתול קבוע סביב צווארו. קצוות החור בדופן הקיבה עטופים בקצות החוט הזה והקטטר מקובע אליו. על ידי הידוק תפר הארנק שהושם קודם לכן, הקטטר מוחדר לתוך לומן הקיבה, קצוות החוט לאחר הידוק התפר אינם נחתכים, אלא מוציאים החוצה יחד עם קצה הצנתר דרך הדקירה של דופן הבטן והקיבה נמשכים בחוזקה מאחוריהם ומקובעים לדופן הבטן הקדמית (איור 3). הניתוח מסתיים על ידי קיבוע דופן הקיבה לצפק הפריאטלי בהיקף הקטטר היוצא מהקיבה. כאשר אין צורך יותר בגסטרוסטומיה, מסירים את הצנתר והפיסטולה נסגרת מעצמה.
גסטרוסטומיה על פי Topprover
הדופן הקדמית של הקיבה מוכנסת לתוך הפצע בצורת קונוס, על הקונוס מניחים שלושה תפרים מקבילים של שרירי ארנק שרירים, אשר מהודקים וקושרים רק לאחר פתיחת החלק העליון של הקונוס והכנסת גומי. צינור לתוך הקיבה כך שדופן הקיבה תתאים היטב אל הצינור. הצינור מוסר, ואת הקצוות של החלק העליון שנפתח של החרוט נתפרים לעור (איור 4). לאחר הוצאת הצינורית, קפלי הקרום הרירי של החרוט הגלי ממלאים את לומן התעלה שנוצרה ממנו ומונעים את יציאת תוכן הקיבה החוצה, מבלי להפריע במקביל להחדרת הצינורית בעת האכלת המטופל. . זה היתרון של טכניקה זו. החיסרון של ג' לפי טופפרובר הוא נוכחות של פיסטולה בקיבה שפתית, אותה יש לסגור בניתוח כאשר מסתיים הצורך בגסטרוסטומיה. בחולים עם סרטן לא ניתן לניתוח של הוושט או הלב של הקיבה, עם אינדיקציות להטלת גסטרוסטומיה קבועה, יש יתרונות לטכניקה המשחררת אותם מהלבישה המתמדת של צינור גומי. עם זאת, עם קיומה לטווח ארוך של גסטרוסטומיה שנוצרה על פי Topprover, הרמטיות שלה מופרת לעיתים קרובות עקב התפרצות של תפרי ארנק והפרשות שלהם לתוך לומן הקיבה. ז. בשיטות מוצעות אחרות נעשה שימוש לעתים רחוקות; רובם אינם מספקים אטימות מספקת של פיסטולה הקיבה, או שהם מורכבים מבחינה טכנית ומלווים בהתפתחות של מספר סיבוכים.
גסטרוסטומיה לפי דורוניןכרוך ביצירת פיסטולה קיבה שפתית וטבעת סגירה על ידי הזזת מסביב לפיסטולה של דשי האפונורוזיס של שריר הבטן הישר.
גסטרוסטומיה של פרנק.החרוט שנוצר מהדופן הקדמית של הקיבה נמשך דרך המנהרה התת עורית מעל קצה קשת החוף.
גסטרוסטומיה לפי Tavel. קצהו של השתלת המעי הדק על גבי עמוד כלי הדם עובר אנסטומוס עם הדופן הקדמית של הקיבה, הקצה השני של ההשתלה מובא לעור מעל קשת החוף בצורה של פיסטולה של מעי שפתיים. שיטה זו מוצאת לעתים יישום בגדלים מופחתים בחדות של הקיבה עם קמטים ציטריים או חדירת סרטן.
גסטרוסטומיה לפי סרברניקובמספק יצירת מנגנון סגירה בקונוס שנוצר מהדופן הקדמית של הקיבה על ידי מריחת מספר תפרי ארנק (כמו ב-G. לפי קאדר) והחדרה של דופן הקיבה בין תפרי הארנק לתוך לומן. עם תפרים נפרדים.
גסטרוסטומיה לפי מארוול.תעלה אלכסונית לצינור נוצרת בשכבה התת-רירית של הדופן הקדמית של הקיבה.
גסטרוסטומיה לפי סבנאיב.קצה הצינור הנוצר מדש חתוך בכל עובי הדופן הקדמית של הקיבה מובא אל דופן הבטן הקדמית.
ב-G., שנעשה למטרת ניקוז קיבה, מעי דקאוֹ דרכי המרה, כדאי למרוח "מינימום" G.: למרוח צנתרים בקוטר קטן עם שרוול מנופח בקצה הנכנס לקיבה. הצנתר מוחדר לקיבה דרך דקירה בדופן הבטן ובדופן הקיבה. השרוול מנופח על ידי החדרת כמות מסוימת של נוזל. בעת משיכת הצנתר, דופן הקיבה נלחצת על ידי השרוול המנופח אל דופן הבטן הפנימית (איור 5). כאשר הצורך בניקוז נעלם, המיס את השרוול והסר את הקטטר; הפיסטולה נסגרת מעצמה.
קורס וטיפול לאחר ניתוח
לאחר ג', המבוצע על פי כל טכניקה, במהלך היום הראשון, עדיף לשמור על הצינור פתוח על ידי הורדתו לתוך כלי המקלט כדי לעקוב אחר מצב הפינוי מהקיבה. האכלת צינורית מתחילה בדרך כלל ביום השני; במקביל, לא יותר מ-100-150 מ"ל מתערובת החומרים המזינים מוזרקים לקיבה כל 2-3 שעות. ביום ה-5-7 עוברים לאכול מזון נוזלי ודייסתי, 400-500 מ"ל 4-5 פעמים ביום. אם ג' מיוצר באופן לא רצוני, בחולים מוחלשים מאוד, מתת תזונה ומיובשים, ניתן להתחיל מיד לאחר הניתוח בהחדרת תערובות תזונה ונוזלים בצורת תמיסות שונות דרך צינורית לקיבה מיד לאחר הניתוח בטפטוף (75-100 טיפות לכל דקה אחת) במהלך היום עם מספר הפסקות לניטור התרוקנות הקיבה עם הקצה הפתוח של צינור הגסטרוסטומיה; ביום השני ניתן לעבור להאכלה חלקית לפי השיטה הרגילה.
סיבוכים
רוב הסיבוכים בתקופה שלאחר הניתוח קשורים להרמטיות לא מלאה מספיק של הגסטרוסטומיה שנוצרה ועם דליפה, כתוצאה מכך, בין דופן הקיבה לצינור לתוך פצע הניתוח התפור של תוכן הקיבה, ולאחר מכן הספירה שלו. ספיגת הפצע תורמת להתפתחות דליפת גסטרוסטומיה - דליפת מזון לתוך הפצע, מה שמוביל לתשישות מתקדמת במהירות והתייבשות של המטופל. כאשר הפצע מתרכך עם כישלון נלווה של הגסטרוסטומיה בשלבים המוקדמים לאחר הניתוח, קיים איום של הפרשת גסטרוסטומיה מדופן הבטן עם דליפה של תוכן קיבה לחלל הבטן והתפתחות של דלקת הצפק.
כדי למנוע סיבוכים חמורים אלה במהלך הימים הראשונים תקופה שלאחר הניתוחיש צורך במעקב קפדני אחר הפצע הניתוחי. הבחירה בטכניקת הניתוח השלמה ביותר המספקת אטימות גסטרוסטומית מקסימלית מבטלת את הרוב סיבוכים לאחר הניתוח. עם זאת, הפרה של הרמטיות הגסטרוסטומיה וסיבוכים הבאים אפשריים בכל טכניקה וטכניקה ללא דופי לביצוע הפעולה; הם בשל הגנרל מצב רציניהחולים ואופי המחלה הבסיסית. זה אושר באופן משכנע על ידי תצפיות רבות של G., המיוצר עם צמצום cicatricial של הוושט, הקצוות, ככלל, אינם מלווים בסיבוכים ומנרמלים במהירות את מצבם של החולים; תוצאות קטלניות במקרה זה מתרחשות כחריג נדיר. אותה פעולה המבוצעת עבור סרטן בלתי ניתן לניתוח של הוושט מלווה לרוב ב הפרות מוקדמותהרמטיזם של הגסטרוסטומיה עם כל הסיבוכים הבאים בבסיס התמותה הגבוהה בקבוצת חולים זו, שהגיעה ל-20-40%. מנקודת מבט של מניעת סיבוכים המתפתחים עקב אי ספיקת גסטרוסטומיה, חולים עם סרטן לא ניתן לניתוח של הוושט והלב צריכים לבצע פעולה זו במועד מוקדם יותר, מבלי להמתין לחסימה מוחלטת של הוושט.
גסטרוסטומיה בילדים
הגסטרוסטומיה בילדים מוחלת על פי אותן אינדיקציות עיקריות, כמו אצל מבוגרים: להאכלה, מחוץ לשקע, הלך דקומפרסיה. - קיש. מסכת.
G. להאכלה מונחת לרוב בילדים עם היצרות ציטרית או חסימה מוחלטת של הוושט כתוצאה מכוויה שלו; בעתיד, ניתן להשתמש בגסטרוסטומיה לבוגיניאז' של הוושט.
במקרה של אטרזיה של הוושט עם נוכחות של פיסטולה ושט-קנה, כאשר במהלך הניתוח לא ניתן להטיל אנסטומוזה ישירה בין מקטעי הוושט, קשירת פיסטולה הוושט משולבת בהכרח עם G.
אינדיקציה ל-G. לכבות את הוושט היא ניקובו במהלך בוגינאז', הסרה גוף זרועוד מניפולציות.
Decompressive G. משמש בחלק מהפעולות באיברי הבטן (מומים במעי, דלקת הצפק). בחולים כאלה ניתן לבצע אינטובציה של המעי באמצעות גסטרוסטומיה, המהווה אמצעי יעיל ביותר למניעת סיבוכים לאחר הניתוח (שאיבה של תכולת קיבה, paresis של הקיבה והמעיים, לחץ תוך בטני מוגבר, אירועים).
שיטת הבחירה היא הג' המתוקן לפי קאדר. בילדים עם היצרות ציקטרית של הוושט, כאשר יש צורך בשימוש ארוך טווח בגסטרוסטומיה, השימוש של ג' לפי ויצל אפשרי.
טכניקת ניתוח בילודים
גישה - לפרוטומיה חציונית עליונה (ראה). לאחר הסרת דופן הקיבה לתוך הפצע על פני השטח הקדמיים שלו באזור האווסקולרי הקרוב יותר לעיקול הגדול יותר, מורחים תפר ארנק עם מחט אטראומטית, שקוטרה לא יעלה על 0.5-0.7 ס"מ. כלפי חוץ מהראשונה תפר במרחק של 0.5 ס"מ, תפר הארנק השני, שלאחריו פותחים את לומן הקיבה ומחדירים צנתר או שפופרת Pezzer, רצוי מחומר תרמופלסטי. תפר הארנק הפנימי מהודק, והחוט המשוחרר נקשר סביב הצינור כדי לתקן אותו. לאחר מכן הצינור טובל בבטן וקושרים תפר חיצוני של חוט ארנק. טבעת הרקמה הנוצרת בין התפרים מונעת את יציאת תוכן הקיבה.
השלב הבא של הניתוח הוא קיבוע הגסטרוסטומיה למשטח הפנימי של דופן הבטן הקדמית. משמאל לחתך נעשה חתך עור נוסף, בערך. 1 ס"מ. בהחדרת מהדק המוסטטי לתוך החתך, בולטות פנימה השכבות העמוקות של דופן הבטן הקדמית ובמקום זה מסירים את החוט מתפר הארנק החיצוני הקשור. לאחר מכן מנתחים את הרקמות, מוציאים את צינור הגסטרוסטומיה דרך החתך ומקובעים אותו לעור. הקיבה מקובעת בנוסף לדופן הבטן עם ארבעה תפרים עם מחט אטראומטית. החתך הלפרוטומי נתפר היטב בשכבות.
ניהול החולים לאחר הניתוח שונה ותלוי במטרת הניתוח. לאחר החלת גסטרוסטומיה להאכלה, התזונה מתחילה ביום הראשון. ביילודים, בשביל זה, קצה הצינור מחובר למערכת עבור עירוי טפטוף. לאחר דקומפרסיב G. משאירים את הצינור פתוח. הצינור נשטף כל 3 שעות. תוכן בריחת ומי שטיפה נבדקים כדי לקחת בחשבון אובדן של אלקטרוליטים המתחדשים ניהול פרנטרליתמיסות מלח.
מהיום 8-12, כאשר תפקוד כיס המרה מנורמל. נתיב, להתחיל להאכיל דרך הפה; הצינור מוסר. הגסטרוסטומיה בדרך כלל נסגרת מעצמה.
סיבוכים אינם שונים מסיבוכים לאחר ג' אצל מבוגרים.
בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה: Basov V. A. הערות על הדרך המלאכותית לבטן החיות, SPb., 1843; Dol ets to y S. Ya. and Isakov Yu. F. Pediatric Medical, עמ' 1, עמ'. 385, מ', 1970; רוסאנוב א.א. סרטן הוושט, עמ'. 107, ל', 1974; Yu htin V. I. Gastrostomy, M., 1967; Bradley R. L. Feeding gastrostomy, Amer. J. Surg., v. 108, עמ'. 743, 1964; W i t z e 1 O. Zur Technik der Magenfistu-lanlegung, Zbl. שיר, ש' 601, 1891.
ב' רוזאנוב; ל.מ. קונדרטייב (דט. היר.).