Лечение пневмонии у детей педиатрия. Острые пневмонии у детей раннего возраста. Причины пневмонии у детей

– острый инфекционный процесс в легочной паренхиме с вовлечением в воспаление всех структурно-функциональных единиц респираторного отдела легких. Пневмония у детей протекает с признаками интоксикации, кашлем, дыхательной недостаточностью. Диагноз пневмонии у детей ставится на основе характерной аускультативной, клинико-лабораторной и рентгенологической картины. Лечение пневмонии у детей требует назначения антибиотикотерапии, бронхолитиков, жаропонижающих, отхаркивающих, антигистаминных средств; в стадии разрешения – физиотерапии, ЛФК, массажа.

Общие сведения

Пневмония у детей - острое инфекционное поражения легких, сопровождающееся наличием инфильтративных изменений на рентгенограммах и симптомов поражения нижних дыхательных путей. Распространенность пневмонии составляет 5-20 случаев на 1000 детей раннего возраста и 5–6 случаев на 1000 детей в возрасте старше 3 лет. Заболеваемость пневмонией среди детей ежегодно повышается в период сезонной эпидемии гриппа . Среди различных поражений респираторного тракта у детей доля пневмонии составляет 1-1,5%. Несмотря на достижения диагностики и фармакотерапии, показатели заболеваемости, осложнений и смертности от пневмонии среди детей остаются стабильно высокими. Все это делает изучение пневмонии у детей актуальным вопросом педиатрии и детской пульмонологии.

Причины

Этиология пневмонии у детей зависит от возраста и условий инфицирования ребенка. Пневмонии новорожденных обычно связаны с внутриутробным или внутрибольничным инфицированием. Врожденные пневмонии у детей часто вызываются вирусом простого герпеса типов 1 и 2 типов, ветряной оспы , цитомегаловирусом , хламидией . Среди внутригоспитальных патогенов ведущая роль принадлежит стрептококкам группы В, золотистому стафилококку, кишечной палочке, клебсиелле. У недоношенных и доношенных новорожденных велика этиологическая роль вирусов – гриппа, РСВ, парагриппа , кори и др.

У детей первого года жизни преобладающим возбудителем внебольничной пневмонии выступает пневмококк (до 70-80% случаев), реже - гемофильная палочка, моракселла и др. Традиционными патогенами для детей дошкольного возраста служат гемофильная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер, синегнойная палочка , золотистый стафилококк. У детей школьного возраста, наряду с типичным воспалением легких, возрастает число атипичных пневмоний , вызванных микоплазменной и хламидийной инфекцией. Факторами, предрасполагающими к развитию пневмонии у детей, служат недоношенность, гипотрофия , иммунодефицит, стресс, охлаждение, хронические очаги инфекции (кариес зубов , гайморит , тонзиллит).

В легкие инфекция проникает преимущественно аэрогенным путем. Внутриутробная инфекция в сочетании с аспирацией околоплодных вод приводят к возникновению внутриутробной пневмонии . Развитие аспирационной пневмонии у детей раннего возраста может происходить вследствие микроаспирации секрета носоглотки, привычной аспирации пищи при срыгиваниях, гастроэзофагеальном рефлюксе , рвоте, дисфагии. Возможно гематогенное распространение патогенов из внелегочных очагов инфекции. Инфицирование госпитальной флорой нередко происходит при проведении ребенку трахеальной аспирации и бронхоальвеолярного лаважа , ингаляции, бронхоскопии , ИВЛ .

«Проводником» бактериальной инфекции обычно выступают вирусы, поражающие слизистую респираторного тракта, нарушающие барьерную функцию эпителия и мукоцилиарный клиренс, увеличивающие продукцию слизи, снижающие местную иммунологическую защиту и облегчающие проникновение возбудителей в терминальные бронхиолы. Там происходит интенсивное размножение микроорганизмов и развитие воспаления, в которое вовлекаются прилегающие участки легочной паренхимы. При кашле инфицированная мокрота забрасывается в крупные бронхи, откуда попадает в другие респираторные бронхиолы, обусловливая образование новых воспалительных очагов.

Организации очага воспаления способствует бронхиальная обструкция и формирование участков гиповентиляции легочной ткани. Вследствие нарушения микроциркуляции, воспалительной инфильтрации и интерстициального отека нарушается перфузия газов, развивается гипоксемия, респираторный ацидоз и гиперкапния, что клинически выражается признаками дыхательной недостаточности.

Классификация

В используемой в клинической практике классификации учитываются условия инфицирования, рентгеноморфологические признаки различных форм пневмонии у детей, тяжесть, длительность, этиология заболевания и т. д.

По условиям, в которых произошло инфицирование ребенка, выделяют внебольничные (домашние), внутрибольничные (госпитальные) и врожденные (внутриутробные) пневмонии у детей. Внебольничная пневмония развивается в домашних условиях, вне лечебного учреждения, главным образом, как осложнение ОРВИ . Внутрибольничной считается пневмония, возникшая спустя 72 часа после госпитализации ребенка и в течение 72 часов после его выписки. Госпитальные пневмонии у детей имеют наиболее тяжелые течение и исход, поскольку у внутрибольничной флоры нередко развивается резистентность к большинству антибиотиков. Отдельную группу составляют врожденные пневмонии, развивающиеся у детей с иммунодефицитом в первые 72 часа после рождения и неонатальные пневмонии у детей первого месяца жизни.

С учетом рентгеноморфологических признаков пневмония у детей может быть:

• Очаговой (очагово-сливной) – с очагами инфильтрации диаметром 0,5-1 см, расположенными в одном либо нескольких сегментах легкого, иногда – билатерально. Воспаление легочной ткани носит катаральный характер с образованием в просвете альвеол серозного экссудата. При очагово-сливной форме происходит слияние отдельных участков инфильтрации с образованием большого очага, нередко занимающего целую долю.
• Сегментарной – с вовлечением в воспаление целого сегмента легкого и его ателектазом . Сегментарное поражение часто протекает в виде затяжной пневмонии у детей с исходом в легочный фиброз или деформирующий бронхит .
• Крупозной – с гиперергическим воспалением, проходящим стадии прилива, красного опеченения, серого опеченения и разрешения. Воспалительный процесс имеет лобарную или сублобарную локализацию с вовлечением плевры (плевропневмония).
• Интерстициальной – с инфильтрацией и пролиферацией интерстициальной (соединительной) ткани легких очагового или диффузного характера. Интерстициальная пневмония у детей обычно вызывается пневмоцистами, вирусами, грибами.

По тяжести течения различают неосложненные и осложненные формы пневмонии у детей. В последнем случае возможно развитие дыхательной недостаточности , отека легких , плеврита , деструкции легочной паренхимы (абсцесса , гангрены легкого), экстрапульмональных септических очагов, сердечно-сосудистых нарушений и т. д.

В числе осложнений пневмонии, встречающихся у детей, - инфекционно-токсический шок , абсцессы легочной ткани, плеврит, эмпиема плевры , пневмоторакс , сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-синдром , полиорганная недостаточность , ДВС-синдром .

Диагностика

Основу клинической диагностики пневмонии у детей составляет общая симптоматика, аускультативные изменения в легких и рентгенологические данные. При физикальном обследовании ребенка определяется укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы. «Золотым стандартом» выявления пневмонии у детей остается рентгенография легких , позволяющая обнаружить инфильтративные или интерстициальные воспалительные изменения.

Этиологическая диагностика включает вирусологические и бактериологические исследования слизи из носа и зева, бакпосев мокроты; ИФА и ПЦР-методы выявления внутриклеточных возбудителей.

Гемограмма отражает изменения воспалительного характера (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Детям с тяжелой пневмонией необходимо проводить исследование биохимических показателей крови (печеночных ферментов, электролитов, креатинина и мочевины, КОС), пульсоксиметрию.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках (J12), Пневмония без уточнения возбудителя (J18), Пневмония, вызванная haemophilus influenzae [палочкой афанасьева-пфейффера] (J14), Пневмония, вызванная klebsiella pneumoniae (J15.0), Пневмония, вызванная pseudomonas (СИНЕГНОЙНОЙ ПАЛОЧКОЙ), Пневмония, вызванная streptococcus pneumoniae (J13), Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках (J16), Пневмония, вызванная другими стрептококками (J15.4), Пневмония, вызванная стафилококком (J15.2)

Педиатрия, Пульмонология детская

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «5» октября 2017 года
Протокол № 29

Пневмония - представляет собой воспалительное заболевание легких, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
	Название
	Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
	Пневмония, вызванная Streptococcuspneumoniae
	Пневмония, вызванная Haemophilusinfluenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]
	Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
	Пневмония, вызваннаяKlebsiellapneumoniae
	Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой)
	Пневмония, вызванная стафилококком
	Пневмония, вызванная другими стрептококками
	Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках
	Пневмония без уточнения возбудителя

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен в 2017 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

ОССН	-	острая сердечно - сосудистая недостаточность
ДВС	-	диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ОПН	-	острая почечная недостаточность
ИВБДВ	-	интегрированное введение болезни детского возраста
ПМСП	-	первично медико- санитарная помощь
ДН	-	дыхательная недостаточность
БОС	-	бронхообструктивный синдром
ОАК	-	общий анализ крови
СРБ	-	С реактивный белок
ПКТ	-	прокальцитонин
РКИ	-	рандомизированные клинические исследования
ИВЛ	-	искусственная вентиляция легких
ИДС	-	иммунодефицитные состояния
ПЦР	-	полимеразная цепная реакция
ОРВИ	-	острые респираторные вирусные инфекции

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские пульмонологи, детские инфекционисты, детские хирурги.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

XI Конгресс КАРМ-2019: Лечение бесплодия. ВРТ

Классификация

Классификация

Клиническая классификация пневмонии :
По месту инфицирования (возникновения):

· внебольничные (синонимы: домашние, амбулаторные);
· госпитальные (синонимы: нозокомиальные, внутрибольничные);
Госпитальные пневмонии возникают через 48 часов пребывания ребенка в стационаре или в течение 48 часов после выписки.
· аспирационные пневмонии у детей с энцефалопатиями.

По морфологическим формам (по характеру рентгенологической картины):
· очаговые;
· очагово - сливные;
· сегментарные;
· лобарные;
· интерстициальные.
Интерстициальные пневмонии являются редкой формой пневмонии, которые диагностируются при сочетанном поражении преимущественно интерстиции, в меньшей степени, ле-гочной паренхимы, воспаление которых обусловлено определенными (атипичными) возбудите-лями: пневмоцистами, хламидиями или риккетсиями.

По степени тяжести:
· нетяжелые;
· тяжелые (при выраженности клиники, токсикоза, дыхательной или легочно - сердечной недостаточности и наличии осложнений).

По течению:
· острые (длительностью до 6 недель);
· затяжные (длительностью от 6 недель до 6-8 месяцев от начала заболевания).

Осложнения пневмонии:
· легочные: плеврит, легочная деструкция (абсцесс, булла, пневмоторакс, пиопневмоторакс);
· внелегочные: инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром взрослого типа.

Вентилятор-ассоциированные (нозокомиальные) пневмонии:
· возникают у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ):
а) ранние - первые 5 суток на ИВЛ;
б) поздние - после 5 суток на ИВЛ.

Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями (ИДС)
Пневмонии новорожденных:
а) внутриутробные/врожденные (возникают в первые 3-6 дней после родов);
б) постнатальные/приобретенные:
· внебольничные/домашние (наблюдаются у доношенных новорождённых после 3-6 недель жизни, у недоношенных - после 1,5-3 месяцев жизни);
· госпитальные/нозокомиальные (возникают у доношенных новорожденных в возрасте от 3-6 дней до 3-6 недель жизни, у недоношенных - в возрасте от 3-6 дней до 1,5 - 3 месяцев жизни).
Осложнения:
· дыхательная недостаточность (ДН I-III), легочные (плеврит, абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс) и внелегочные (токсикоз, нейротоксикоз, ОССН, ДВС, ОПН), отек легкого и ателектаз.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· кашель;
· отказ от питья и еды;
· одышка;
· слабость.

Физикальное обследование:
· апное, учащенное или затрудненное дыхание (дети до 2 месяцев ЧДД ≥60 в минуту; от 2 мес.- до1 года ≥50 в минуту; 1-5 лет ≥40 в минуту; старше 5 лет >20 в минуту);
· втяжение межреберных промежутков или нижней части грудной клетки; лихорадка; кряхтящее дыхание (у младенцев);
· нарушение сознания;
· аускультативные признаки (ослабленное или бронхиальное дыхание, хрипы, шум трения плевры, нарушение голосового резонанса).
NB ! Резкое ослабление дыхания при аускультации, укорочение перкуторного звука повышают вероятность пневмонии, осложненной экссудативным плевритом, и являются показанием для госпитализации в стационар (УД-В) .

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, лейкопения, ускорение СОЭ;
· определение концентрации С-реактивного белка или концентрации сывороточного прокальцитонин;
· тесты на Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia (ПЦР, ИФА - по показаниям).
NB ! Серологические исследования на респираторные вирусы, Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia проводимые в острой стадии и на стадии выздоровления (УД-В) .

· бактериологическое исследование мокроты на флору и чувствительность.
NB ! При наличии плевральной жидкости, она должна быть направлена на микроскопию, бактериологический посев, выявление пневмококкового антигена или на ПЦР (УД-С) .

Инструментальные исследования:
Пульсоксиметрия.

Рентгенологическое исследование грудной клетки:
· при подозрении на осложнения - плевральный выпот, эмпиема, пневмоторакс, пневматоцеле, интерстициальная пневмония, перикардиальный выпот;

Рентгенография грудной клетки (одна проекция)
· при долевых, полисегментарных поражениях, ателектазе лѐгких, в динамике - через 2 недели после лечения.
NB ! Рентгенография грудной клетки не должна применяться в качестве обязательного исследования для детей, у которых предполагается наличие внебольничной пневмонии (УД-В) .
NB ! Детям с симптомами нетяжелой пневмонии, которые не были госпитализированы, не должны проводить рентгенографию грудной клетки.
Показания для консультации специалистов (УД-В) .
NB ! Показатели острой фазы не являются клинически применимыми для различения вирусных инфекций от бактериальных инфекций и не должны проводиться с этой целью (УД-В) .

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга - при развитии деструктивных осложнений.

Диагностический алгоритм: (схема-1)

Диагностический алгоритм: (схема-2)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований :

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Муковисцидоз	Наличие инфильтративных теней в легочной ткани.	- Хлориды в потовой жидкости; - Генетический анализ; - Кал на определение панктреатической эластазы; - Копрограмма	- Затяжная неонатальная желтуха - Соленый вкус кожи - Отставание в физическом развитии. -Рецидивирующие или хронические респираторные симптомы - Неоформленный, обильный, маслянистый и зловонный стул -Нормальные показатели хлоридов в потовой жидкости.
Бронхиолит	Выраженная дыхательная недостаточность. Кряхтящее дыхание. Физикальные данные: ослабление дыхания или крепитация.	-Рентгенограмма органов дыхания. -Пульсоксиметрия. -КЩС крови. -КТ ОГК -ПЦР на РС-инфекцию	-Первый случай астмоидного дыхания в возрасте 3-6 месяцев. -слабая реакция или отсутствие реакции на бронхолитические средства -наличие признаков дыхательной недостаточности
Туберкулез	Хронический кашель (> 30 дней); -Плохое развитие/отставание в весе или потеря веса;	- Реакция Манту - Диаскинтест -Бактериоскопия мокроты на МБТ и методом Gextert -Рентгенологичес-кие признаки.	-Отрицательная реакция Манту; - Отрицательный диаскинтест -Отсутствие микобактерий туберкулеза при исследовании мокроты у детей.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Амикацин (Amikacin)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ампициллин (Ampicillin)

Амфотерицин B (Amphotericin B)

Ацикловир (Acyclovir)

Ванкомицин (Vancomycin)

Ганцикловир (Ganciclovir)

Джозамицин (Josamycin)

Занамивир (Zanamivir)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Имипенем (Imipenem)

Иммуноглобулин человека против цитомегаловируса (Immunoglobulin against human cytomegalovirus)

Ипратропия бромид (Ipratropium bromide)

Итраконазол (Itraconazole)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Клиндамицин (Clindamycin)

Линезолид (Linezolid)

Линкомицин (Lincomycin)

Меропенем (Meropenem)

Метронидазол (Metronidazole)

Осельтамивир (Oseltamivir)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Парацетамол (Paracetamol)

Пиперациллин (Piperacillin)

Сальбутамол (Salbutamol)

Спирамицин (Spiramycin)

Сульбактам (Sulbactam)

Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)

Тазобактам (Tazobactam)

Тикарциллин (Ticarcillin)

Триметоприм (Trimethoprim)

Фенотерол (Fenoterol)

Хлорамфеникол (Chloramphenicol)

Цефаклора (Cefaclor)

Цефепим (Cefepime)

Цефоперазон (Cefoperazone)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Эритромицин (Erythromycin)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
У детей пневмония может развиваться остро из-за сниженных резервных возможностей иммунной системы. Лечение патологии должно проводиться на ранних стадиях заболевания, чтобы исключить грозные последствия и летальный исход. Этиотропная терапия требует учета возбудителя болезни. Антибактериальную терапию начинают незамедлительно при установленном диагнозе пневмонии, а также при подозрении на пневмонию у тяжелого больного (УД-C) .
У детей в возрасте <2 лет, с проявлением легких симптомов инфекции нижних дыхательных путей обычно нет пневмонии, и они не нуждаются в лечении антибиотиками, но должны быть обследованы в случае сохранения симптомов. История конъюгированной пневмококковой вакцинации больше убеждает в правильности данного решения (УД-С) .

NB ! Семьям детей, которые могут лечиться на дому, должна быть предоставлена информация по предотвращению обезвоживания, поведению при повышении температуры и выявлению любого ухудшения в состоянии (УД-D) .

Немедикаментозное лечение:


· поощрение грудного вскармливания и адекватное питание соответственно возрасту;
· соблюдение санитарно-гигиенического режима (проветривание помещений, исключение контакта с инфекционными больными).
NB ! <92%, следует проводить оксигенотерапию через лицевую маску или кислородную палатку для поддержания насыщения кислорода >92%. Для проведения оксигенотерапии рекомендуется обеспечить поликлиники и бригады скорой медицинской помощи пульсоксиметрами и кислородными концентраторами (УД-В) .
NB !

Медикаментозное лечение :
Антибактериальную терапию начинают незамедлительно при установленном диагнозе пневмонии, а также при подозрении на пневмонию у тяжелого больного. У детей в возрасте от 2-х месяцев до 5-ти лет лечение нетяжелых, неосложненных пневмоний проводится амбулаторно. При легких формах острой пневмонии больной получает лечение дома в амбулаторных условиях. Антибиотики назначаются эмпирически с преимущественным использованием пероральных форм. Подбор антибактериальных средств по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической тактики. Препаратами выбора являются: полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины II-III поколения. - амоксициллин 15 мг/кг х 3 раза в день в течение 5 дней, или защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота 45мг/кг 2 раза в сутки) - азитромицин 10мг/кг 1 день, 5мг/кг в день последующие 4 дня перорально или кларитромицин - 15 мг на кг дробно 10-14 дней перорально или эритромицин - 40 мг на кг дробно 10-14 дней - цефуроксим 40 мг/кг/в сутки, дробно в 2 приема, 10-14 дней перорально, у цефуроксима максимальная доза у детей 1,5 г - цефтазидим* 1-6 г/сутки №10 дней. Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор из расчета 5 мг/кг/день, детям старше 5 лет. При затяжных и тяжелых формах пневмонии антибактериальная терапия проводятся парентерально, преимущественно цефалоспорины 3-4 генерации с определением чувствительности. - цефтазидим из расчета 80-100мг/кг в сутки в/в, в/м №10 дней - цефтриаксон до 12 лет из расчета 50-80мг/кг в сутки в/в, в/м №10 - цефтриаксон старше 12 лет по 1гр через 12 часов в/в, в/м №10 Антибиотики не рекомендуется использовать при вирусной пневмонии или для профилактики бактериальной пневмонии. При эмпирическом назначении антибиотиков необходимо учитывать возраст ребенка. Средне-тяжелая пневмония: До получения результатов бактериологического обследования назначается ампициллин в/м (100-400/кг/сутки каждые 6-8 часов). При установлении (высеве)
возбудителя антибиотики меняются согласно чувствительности к ним возбудителя. После улучшения состояния ребенка необходимо перейти на оральный амоксициллин (15 мг/кг каждые 8 часов) или амоксициллин + клавулановая кислота (45-70мг/кг 2 раза в день перорально). Антибиотиками первого выбора для детей старше 5 лет являются амоксициллин и макролиды, альтернативными - амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил. У детей со склонностью к аллергическим реакциям предпочтительно назначать современные макролиды.
Выбор препаратов основывают на вероятности возбудителя в соответствующем возрасте при данной клинико-рентгенологической картине, а также, при возможности, с учетом лейкоцитоза и уровней СРБ и ПКТ. Если терапия была начата парентерально, по достижении эффекта следует перейти на оральный препарат (ступенчатый метод).

Дети <6 месяцев с афебрильной пневмонией (вызванная атипичной флорой):
· джозамицин 20 мг/кг 2 раза в день 7 дней или
· азитромицин 5 мг/кг 1 раз в день 5 дней.

Дети <5 лет с фебрильной пневмонией:
· внутрь амоксициллин 25 мг/кг 2 раза в день 5 дней
в группе риска (получали антибиотик раньше, посещает ДДУ - возможная роль резистентных H. influenzae и S. pneumoniae):
· внутрь амоксициллин/клавуланат 40-50 мг/кг 2 раза в день 5 дней или
· цефуроксим аксетил 20-40 мг/кг 2 раза в день 5 дней
Введение детям раннего возраста в/м в качестве первой дозы цефтриаксона (50 мг/кг), особенно у детей с рвотой, сокращает частоту госпитализации. При отсутствии эффекта - добавить или заменить на макролид .

Дети старше 5 лет:
· амоксициллин 25 мг/кг 2 раза в день. При отсутствии эффекта - добавить или заменить на макролид (см. ниже).
При симптомах, сопоставимых с атипичной пневмонией:
· внутрь макролид (например, джозамицин 40 мг/кг/сут 7 дней или азитромицин 10 мг/кг в 1-й день, далее 5 мг/кг 5 дней. При отсутствии эффекта - добавить или заменить на амоксициллин 50 мг/кг/сут. При неясности характера пневмонии допустимо одновременное назначение амоксициллина и макролида.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) :

Лекарственная группа		Способ применения	Уровень доказательности
Защищенный пенициллин		45мг/кг2 раза в сутки	А
Макролид		5мг/кг 1 раз в сутки	А
Макролид	Спирамицин 1.5 млн МЕ или 3.0 млн МЕ. (при бактериальной форме)		В
Цефалоспорин			А
Цефалоспорин			А

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) :

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Антипиретик	Ацитоменофен		А
			В
Ингаляционный бронходилятатор			D
Ацетилцистеин- антибиотик ИТ	Эритромицин для приготовления раствора для инъекций и ингаляций, 500 мг в комплекте с растворителем;		D

Хирургическое вмешательство : нет.

Дальнейшее ведение :
· повторный осмотр участкового врача через 2 дня или раньше, если ребенку стало хуже или он не может пить или сосать грудь, появляется лихорадка, учащенное или затрудненное дыхание (научить мать, когда вернуться немедленно к врачу «КВН» по Памятке для родителей по стандарту ИВБДВ);
· дети, перенесшие пневмонию, находятся на диспансерном наблюдении в течение 1 года (осмотры проводят через 1, 3, 6 и 12 месяцев).

· ликвидация симптомов ДН, общей интоксикации;
· восстановление экскурсии легких;
· купирование воспалительного процесса в легких;
· исчезновение кашля, учащенного дыхания, аускультативных данных пневмонии;
· улучшение самочувствия и аппетита.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ : Лечение детей до 1 года жизни при типичных формах проводится, как правило, в условиях стационара с использованием парентерального введения антибиотиков. Все дети с уточненным клиническим диагнозом пневмония должны получить курс антибиотиков, так как достоверная дифференциация бактериальной и вирусной пневмонии не может быть гарантирована (УД-С) . Амоксициллин рекомендуется в качестве первого выбора пероральной антибактериальной терапии для всех детей, так как он эффективен против большинства возбудителей, которые вызывают внебольничную пневмонию, и является хорошо переносимым и дешевым препаратом. Альтернативными препаратами являются коамоксиклав, цефаклор, эритромицин, азитромицин и кларитромицин, спирамицин (УД-В) .
Макролидные антибиотики могут быть добавлены в любом возрасте в случае отсутствия реакции на эмпирическую терапию первой линии (УД-D) . Макролидные антибиотики должны использоваться при подозрении на пневмонию, вызванную Mycoplasma pneumonia или Chlamydia pneumonia или же при крайне тяжелой форме заболевания (УД-D) . Антибиотики, применяемые перорально, являются безопасными и эффективными для детей даже при тяжелой форме внебольничной пневмонии (УД-A) . При наличии у больного признаков септицемии, тяжёлой формы пневмонии, а также отсутствие возможности приёма препарата через рот, например, из-за рвоты, рекомендуется антибиотики вводить внутривенно (УД-D) . Для тяжёлых форм пневмонии рекомендуются следующие внутривенные антибиотики: амоксициллин, ко-амоксиклав, цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон. При микробиологической диагностике и определении чувствительности антибиотиков к выявленным микробам они могут быть рационализированы (УД-D) .

Немедикаментозное лечение:
· поддержание оптимального воздушного режима в помещении;
· проведение закаливающих мероприятий;
· на период подъема температуры - постельный режим;
· адекватная гидратация (обильное теплое питье);
· поощрение грудного вскармливания и адекватное питание соответственно возрасту.
NB ! Пациентам, находящимся на оксигенотерапии через носовые канюли и у которых насыщение крови кислородом составляет 92% или <92%, следует проводить оксигенотерапию через лицевую маску или кислородную палатку для поддержания насыщения кислорода >92% (УД-В) .
NB ! Ввиду отсутствия доказательной базы эффективности физиотерапии грудной клетки данный вид лечения не должен применяться у детей с пневмонией (УД-В) .

Медикаментозное лечение :
Если лечение не приносит ожидаемого результата в течение 48 часов или состояние ребенка ухудшается, смена препарата на цефалоспорины II-III поколения или макролиды. Например, цефотаксим (50 мг/кг каждые 6 часов), цефтриаксон (80 мг/кг/день), цефуроксим (100 мг/кг/сутки) или ровамицин (150 000 МЕ/кг разделенный на 2 приема перорально). Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 часов или ухудшается, препарат меняется на хлорамфеникол (25 мг/кг каждые 8 часов в/м или в/в) до улучшения состояния. Затем орально в течение 10 дней - полный курс лечения. В стационаре желательно проводить ступенчатую терапию. При типичных пневмониях назначают амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, ампициллин парентерально. Альтернативными антибиотиками являются цефалоспорины II и III поколений или цефазолин в комбинации с аминогликозидами. Препаратами выбора при атипичных формах являются современные макролиды. При анаэробной инфекции эффективны ингибиторозащищенные пенициллины, линкомицин, клиндамицин, метронидазол, карбапенемы (меропенем разрешен к применению у детей в возрасте от 3 мес), при пневмоцистной инфекции - котримоксазол. При необходимости, для расширения спектра активности можно сочетать бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) с макролидами, а при грамотрицательной этиологии - с аминогликозидами. В педиатрическом стационаре прослеживается достаточно четкая зависимость вида возбудителя и его чувствительности от предшествующей терапии. Замена на альтернативный препарат проводится на основании бактериологических данных или эмпирически при отсутствии эффекта от препарата первого выбора в течение 36-48 ч. При тяжелых формах обязательно внутривенное введение препаратов. В избранных случаях при инфекциях, вызванных грамотрицательной микрофлорой или резистентными возбудителями (MRSA), и при отсутствии альтернативы могут быть использованы препараты из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин), пипперациллина тазобактам; ванкоген; тикарциллина клавуланат; линезолид. При грибковой этиологии назначают противогрибковые препараты.

При пневмонии, вызванной бактериальной флорой антибактериальная терапия назначается с учетом чувствительности выделенного микроба. Замена на альтернативный препарат проводится на основании бактериологических данных или эмпирически при отсутствии эффекта от препарата первого выбора в течение 48 часов. При тяжелых формах - внутривенное или внутримышечное введение препаратов.

При пневмонии, вызванной хламидиями, препаратами выбора являются антибиотики класса макролидов (азитромицин, эритромицин, ровамицин). При пневмонии, вызванной цитомегаловирусом, препаратом выбора является специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин. При пневмониях, вызванных вирусом простого герпеса, препаратом выбора являются - ацикловир.

При пневмонии вызванной вирусом гриппа в зависимости от возраста применяется: занамивир, осельтамивир. При пневмоцистной пневмонии препаратом выбора является котримаксазол в высоких дозах (8 мг/кг триметоприма и 40 мг/кг сульфаметоксазола в/в каждые 8 часов или орально 3 раза в день) в течение 3 недель.

Вентиляционные пневмонии. При ранних ВП (без предшествующей антибиотикотерапии) назначают ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат) или цефуроксим. Цефалоспорины III поколения и аминогликозиды являются альтернативными препаратами. При выборе антибиотика учитывается предшествующая терапия. Если проведение ИВЛ начато с 3-4-х суток пребывания в стационаре, выбор антибиотика определяется алгоритмом его назначения при нозокомиальных пневмониях (см.выше). При поздних ВП назначают ингибиторозащищенные антисинегнойные пенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) или цефалоспорины III-IV поколений с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин). Альтернативными препаратами являются карбапенемы (имипенем, меропенем).

Пневмонии детей с иммунодефицитом. Для эмпирической терапии у лиц с бактериальной природой пневмонии используют цефалоспорины III-IV поколений или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин). При пневмоцистной этиологии пневмонии применяется котримоксазол в высоких дозах, при грибковой инфекции - противогрибковые препараты (амфотерицин В), герпетической инфекции - ацикловир, при цитомегаловирусной инфекции - ганцикловир. Длительность терапии составляет не менее 3 нед, при протозойной и грибковой пневмониях - 4-6 нед и более.

При тяжелой пневмонии: Кашель или затрудненное дыхание в сочетании, по крайней мере, с одним из следующих признаков свидетельствует об очень тяжелой пневмонии: центральный цианоз, ребенок не может сосать грудь или пить или рвота после любой пищи или питья, судороги, нарушения сознания, тяжелый респираторный дистресс. Дополнительно могут присутствовать другие клинические признаки пневмонии. Необходимо провести рентгенологическое исследование для выявления плеврального выпота, эмпиемы, пневмоторакса, пневматоцеле, интерстициальной пневмонии и перикардиального выпота. цефалоспорины по схеме step down, II - III поколения (цефотаксим 50 мг/г каждые 6 часов, цефтриаксон 80 мг/кг/день, цефиксим гранулы 30 г для приготовления суспензии 100мг\5мл + 2 раза в день перорально, цефтазидим 1-6 г/сутки-10 дней) + гентамицин (7.5 мг/кг в/м 1 раз в день) в течение 10 дней; Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор из расчета 5 мг\кг\день, детям старше 5 лет.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) :

Лекарственная группа	Лекарственные средства	Способ применения	Уровень доказательности
Защищенный пенициллин	Амоксициллин + клавулановая кислота, суспензия для приема внутрь 125 мг/5 мл.	45мг/кг2 раза в сутки	A
Макролид	Азитромицин, порошок для приготовления суспензии 100 мг/5 мл (200 мг/5 мл).	5мг/кг 1 раз в сутки	A
Макролид		150 - 300 тыс. МЕ на 1 кг массы в сутки в 2-3 приема	D
Цефалоспорин	Цефуроксим порошок д/и 250 мг; 750 мг; 1500 мг для в/м, в/в введения; порошок для приготовления суспензии 125 мг/5 мл, таблетки 125 мг; 250 мг,500 для в/м, в/в введения;	Детям назначают по 30-100 мг/кг/сут в 3-4 приема. Новорожденным и детям до 3 месяцев назначают 30 мг/кг/сут в 2 - 3 приема. Внутрь по 250 мг 2 раза 7- 14 дней.	A
Цефалоспорин	Цефтриаксон порошок д/и 500 мг, 1 грдля в/м, в/в введения;	50-80 мг\кг 1-2 раза в сутки.	A
Ацетилцистеин- антибиотик ИТ	Эритромицин для приготовления раствора для инъекций и ингаляций, 500 мг в комплекте с растворителем; Эндобронхиально	- доза до 2 лет - 125 мг 2 раза в день, 3-6 лет - по 250 мг 2 раза в день, 7-12 лет - по 250 мг 3 раза в день, старше 12 лет по 500 мг 2-3 раза в день; Доза 125- 250мг - 1 раз в день	D

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Лекарственная группа	Лекарственные средства	Способ применения	Уровень доказательности
Ингаляционный бронходилятатор	Ипратропия бромид/фенотерол по 20 мл 4 раза в сутки в возрастной дозе;	До 1 года до 10 капель, до 3 лет- 15 капель, до 7 лет 20 капель, с 12 лет- 25 капель.	B
Ингаляционный бронходилятатор	Сальбутамол, дозированный аэрозоль 100 мкг или раствор для ингаляции в возрастной дозе	Внутрь в качестве бронхорасширяющего средства взрослым и детям старше 12 лет - по 2-4 мг 3-4 раза/сут, при необходимости доза может быть повышена до 8 мг 4 раза/сут. Детям в возрасте 6-12 лет - по 2 мг 3-4 раза/сут; детям 2-6 лет - 1-2 мг 3 раза/сут.	D
Антипиретик	Ацитоминофен	Разовые дозы для приема внутрь для детей 10-15 мг/кг. Средняя разовая доза при ректальном применении составляет 10-12 мг/кг	A
	Ибупрофен, суспензия, 100 мг/5мл 100мл	Дети от 6 до 12 месяцев (7-9 кг) от 3 до 4 раз по 2,5 мл в течение суток; Дети от 1 года до 3 лет (10-15 кг) 3 раза по 5 мл в течение суток; Дети от 3 до 6 лет (16-20 кг) 3 раза 7,5 мл в течение суток; Дети от 6 до 9 лет (21-29 кг) 3 раза 10 мл в течение суток; Дети от 9 до 12 лет (30-40 кг) 3 раза 15 мл в течение суток;	A
Защищенный пенициллин	Амоксициллин + клавулановая кислота, суспензия для приема внутрь 125 мг/5 мл.	45 мг/кг 2 раза в сутки	A
Макролид	Азитромицин, порошок для приготовления суспензии 100 мг/5 мл (200 мг/5 мл).	5мг/кг 1 раз в сутки	A
Макролид	Спирамицин, 1.5 млн МЕ или 3.0 млн МЕ. (при бактериальной форме)	150 - 300 тыс. МЕ на 1 кг массы в сутки в 2-3 приема	B
Цефалоспорин	Цефуроксим порошок д/и 250 мг; 750 мг; 1500 мг для в/м, в/в введения; порошок для приготовления суспензии 125 мг/5 мл, таблетки 125 мг; 250 мг,500 для в/м, в/в введения;	Детям назначают по 30-100 мг/кг/сут в 3-4 приема. Новорожденным и детям до 3 месяцев назначают 30 мг/кг/сут в 2 - 3 приема. Внутрь по 250 мг 2 раза 7- 14 дней.	A
Цефалоспорин	Цефтриаксон порошок д/и 500 мг, 1 грдля в/м, в/в введения;	50-80 мг\кг 1-2 раза в сутки 7- 14 дней.	A
Цефалоспорин	Цефтазидим порошок д/и 500 мг, 1 грдля в/м, в/в введения;	50-80 мг\кг2 раза в сутки7- 14 дней.	D
Цефалоспорин	Цефепим порошок д/и 1 грдля в/м, в/в введения;	50 мг\кг2 раза в сутки7- 14 дней.	D
Цефалоспорин	цефаперазон+ сульбактам 2 гр для в\в, в\м.	40-100 мг\кг 2 раза в сутки7- 14 дней	D
Карбопенем	Меропенем порошок д\и 1 гр	10-20 мг\кг кждые 8 часов	D
Противовирусный препарат	Осельтамивир капс. 30, 45, 75 мг или порошок для пригот. суспензии 30 мг/1г.	Детям с 12 лет 75 мг 2 раза в день	D

Хирургическое вмешательство :
при развитии плеврита, деструктивных осложнений, пневмоторакса, пиопневмоторокса для установки дренажной трубки по Бюлау.

Дальнейшее ведение:
· детям с тяжелой формой пневмонии, эмпиемой и абсцессами легких или сохраняющимися симптомами необходимо проводить повторное рентгенологическое обследование (УД-В) ;
· все дети без исключения, перенесшие пневмонию, находятся на диспансерном наблюдении у участкового врача в течение 1 года (осмотры проводят через 1, 3, 6 и 12 месяцев) (УД-D) .

Индикаторы эффективности лечения:
· исчезновение втяжения нижней части грудной клетки;
· нормализация частоты дыхания;
· нормализация температуры тела;
· положительная перкуторная и аскультативная динамика;
· исчезновение интоксикации;
· отсутствие осложнений.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· дети до 5 лет при наличии общих признаков опасности по стандарту ИВБДВ на уровне ПМСП;
· отсутствие эффекта от амбулаторной терапии.

Показания для экстренной госпитализации:
· наличие осложнений;
· тяжелые и затяжные формы пневмонии (более 10-12 недель);
· нарастание дыхательной недостаточности с втяжением нижней части грудной клетки и учащением дыхания;
· тяжелый респираторный дистресс (явный дискомфорт при дыхании или затрудненное грудное вскармливание, затрудненный прием пищи и жидкости или затрудненная речь);
· все дети в возрасте младше 2 месяцев.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) Самсыгина, Г.А. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей/Г.А. Самсыгина, Т.А. Дурдина, М.А. Корпюшин//Педиатрия. -2005. -№ 4. -С.87-94. 2) Woodhead, M.A. Community acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistence patterns/M.A. Woodhead//Eur. Respir. J. -2002. -№ 20. -Р.20-27. 3) Войтович, Т. Н. Современные подходы к лечению острых внебольничных пневмоний у детей / Т. Н. Войтович // Медицинская панорама. - 2002. - №9. - С.41-43. 4) Гавалов, С. М. Хронические неспецифические пневмонии у детей / С.М. Гавалов. - Л. Медицина,2014. - 380 c. 5) Коган, М. Б. Острые пневмонии у детей / М.Б. Коган. - Л. Медицина, 2013. - 144 c. 6) Шамсиев, А. М. Острые деструктивные пневмонии у детей / А.М. Шамсиев. - М. Издательство медицинской литературы им.Абу Али ибн Сино, 2013- 216 c. 7) Шамсиев, С. Ш. Острые пневмонии у детей раннего возраста / С.Ш. Шамсиев, Н.П. Шабалов. - Л. Медицина, 2011. - 320 c. 8) Колосова Н.Г. Современная небулайзерная терапия респираторных инфекции у детей / Н.Г.Колосова/ Практика педиатра.-2013.-сентябрь-С.46-51. 9) Дуйвестейн И.С.М. и др.Ацетилцистеин и карбоцистеин в лечении инфекции верхних и нижних дыхательных путей у детей без хронических бронхолегочных заболевании //Библиотека «Кохран плюс». 2009. Выпуск 2. 10) Dean NC, Bateman KA, Donnelly SM, et al. Improved clinical out- comes with utilization of a community-acquired pneumonia guide- line. Chest 2006; 130:794–9. 2. McCabe C, Kirchner C, Zhang H, et al. Guideline-concordant therapy and reduced mortality and length of stay in adults with community- acquired pneumonia: playing by the rules. Arch Intern Med 2015; 169:1525–31. 3. 11) Wardlaw T, Salama P, Johansson EW, et al. Pneumonia: the leading killer of children. Lancet 2006; 368:1048–50. 5. 12) World Health Organization. Pneumonia. Fact sheet No. 331. 2009. 13) Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/index. html. Accessed 7 September 2010. 6. 14) McCracken GH Jr. Etiology and treatment of pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:373–7. 7. 15) McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002; 346:429–37. 8. 16) Grijalva CG, Poehling KA, Nuorti JP, et al. National impact of uni- versal childhood immunization with pneumococcal conjugate vaccine on outpatient medical care visits in the United States. Pediatrics 2006; 118:865–73. 9. 17) Lee GE, Lorch SA, Sheffler-Collins S, et al. National hospitalization trends for pediatric pneumonia and associated complications. Pedi- atrics 2010; 126:204–13. 18) Heron M, Hoyert DL, Murphy SL, et al. Deaths: final data for 2006. Natl Vital Stat Rep 2009; 57:1–134. 11. 19) British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011, Thorax 2011 66: ii1-ii23: thorax.bmj.com 20) Lee PI, Chiu CH, Chen PY, et al. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in children. Acta Paediatr Taiwan 2007; 48:167–80. 13. 21) US Department of Health and Human Services Food and Drug Ad- ministration, Center for Drug Evaluation and Research. Guidance for industry. Community-acquired bacterial pneumonia: developing drugs for treatment. 2009. 22) Ayieko P, English M. In children aged 2-59 months with pneumonia, which clinical signs best predict hypoxaemia? J Trop Pediatr 2006; 52:307–10. 54. 23) Mamtani M, Patel A, Hibberd PL, et al. A clinical tool to predict failed response to therapy in children with severe pneumonia. Pediatr Pulmonol 2009; 44:379–86. 24) Schwartz BS, Graber CJ, Diep BA, et al Doxycycline, not minocycline, induces its own resistance in multidrug-resistant, community-asso- ciated methicillin-resistant Staphylococcus aureus clone USA300. Clin Infect Dis 2009; 48:1483–4.80. 25) Rakesh Lodha, Sushil K Kabra, Ravindra M Pan «Antibiotics for community-acquired pneumonia in children», Cochrane Database of Systematic Reviews, 4 June 2013. 26) Sama Gardiner, John B Gavranich, B Chang « Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumoniae in children», Cochrane Database of Systematic Reviews, 8 January 2015

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Наурызалиева Шамшагуль Тулеповна - кандидат медицинских наук, заведующая отделения пульмонологии РГКП на ПХВ «Научный центр педиатрии и детской хирургии» г.Алматы.
2) Садибекова Лейла Данигалиевна - кандидат медицинских наук, старший ординатор-консультант отдела педиатрии КФ «UMC» «Национальный научный центр материнства и детства» г. Астана
3) Жанузакова Назгуль Таупиховна - старший врач ординатор отделения пульмонологии РГКП на ПХВ «Научный центр педиатрии и детской хирургии» г.Алматы.
4) Табаров Адлет Берикболович - начальник отдела инновационного менеджмента РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов : нет.

Рецензенты:
Рамазанова Лязат Ахметжановна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии АО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Острые пневмонии у детеи и подростков

Проф. Мутафьян О.А.

Острая пневмония - острое инфекционно-воспалительное заболевание паренхимы, реже мезенхимы легочной ткани, сопровождающееся образованием воспалительных очагов в легких, инфильтрацией, интерстициальным отеком и, как следствие, нарушением перфузии газов, гипоксемией и дыхательной недостаточностью.

Распространенность:

Заболевание в 2 раза чаще встречается среди детей младшего возраста, чем среди подростков, а его распространенность значительно разнится в различных районах и колеблется от 4 до 17 случаев на 1000 детского населения.

Классификация:

1. Условия развития пневмоний

Внебольничные (домашние)

Внутрибольничные (госпитальные)

Врожденные

Пневмонии у лиц с иммунодефицитным состоянием

2. Форма (тип) - по рентгено-морфологическим признакам

- Очаговая (=бронхопневмония; термин указывает на определенное значение участие воспалительного бронхов (эндобронхита) в формировании пневмонии; процесс переходит на респираторные бронхиолы в нисходящем порядке или по лимфатической системе с переходом на перибронхиальную ткань; участие в распространении процесса лимфатического аппарата доказывается наличием т.н. непецифического острого бронхоаденита; характеризуется катаральным воспалением и образованием рентгено-морфологически очагов инфильтрации размером 0,5-1 см в одном или нескольких сегментах)

Очагово-сливная (один из вариантов очаговой; протекает со слиянием нескольких участков инфильтрации и образованием большого неоднородного по плотности очага, часто имеющего тенденцию к деструкции)

- Сегментарная (=полисегментарная, характеризуется четко очерченным поражением одного, реже 2-3 сегментов, также часто протекают с ателектатическим компонентом, со склонностью к затяжному течению и пневмофиброзу)

- Крупозная (это гиперергическая пневмококковая пневмония, протекающая циклически (фаза прилива, красного и белого опеченения и фаза разрешения), часто с поражением целой доли легкого (лобарная пневмония) и часто осложняющаяся плевритом - плевропневмония)

- Интерстициальная (характеризуется очаговым или распространенным поражением интерстициальной (мезенхимальной) ткани легкого в виде его

мононуклеарной или плазматической инфильтрации)

3. Тяжесть клинических проявлений

Нетяжелая (неосложненная)

Тяжелая (осложненная) - дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность, токсикоз, легочная деструкция, плеврит, ДВС-синдром, пневмо- или пиопневмоторакс

4. Течение

- Острое (протекающие остро в течение 1-2 недель и клинико-рентгенологически разрешающиеся в течение 1-1,5 мес)

- Затяжное (при которых отсутствует клинико-рентгенологическое разрешение процесса в легких в течение 1,5-6 мес)

Условия инфицирования ребенка:

В/у считаются пневмонии, развивающиеся в первые 72 часа после рождения ребенка. Внебольничные развиваются в амбулаторных условиях, часто после ОРВИ. Нозокомиальными (госпитальными) являются пневмонии, развивающиеся через 3 дня от момента госпитализации или в течение 3 дней после выписки ребенка из стационара.

“Грипп - это пневмония будущего дня,” - говорил Марфан.

Этиология:

В значительной степени зависит от условий их возникновения (внебольничные, нозокомиальные), возраста больных (пневмонии новорожденных), вирулентности возбудителей и их ассоциаций (стафилококк, синегнойная палочка и др.), пневмонии у больных, находящихся на ИВЛ.

Возбудителями пневмоний могут быть как госпитальная флора (синегнойная палочка, стафилококк, клебсиелла), так и вирусная инфекция (вирусы гриппа, парагриппа, РСВ). Вирусная инфекция может играть роль как провоцирующего фактора, особенно при сезонных вспышках (эпидемиях) вирусной инфекции (что характерно для внегоспитальных пневмоний), так и иметь самостоятельное значение (при пневмониях новорожденных и недоношенных).

При врожденных пневмониях нередко выявляют ЦМВ интерстициальные процессы в легких, а при пневмониях новорожденных, при в/у и интранатальном инфицировании могут возникать стрептококковые, клебсиеллезные и стафилококковые пневмонии.

При атипичных пневмониях преобладающей инфекцией являются хламидии и микоплазма, а при пневмониях у недоношенных или протекающих на фоне иммунодефицитных состояний превалирующей является условно-патогенная микрофлора и простейшие (пневмоцистные пневмонии).

В последних десятилетиях в генезе пневмоний отмечается все большее участие различных микробных и вирусно-бактериальных ассоциаций. Возможно, что

микробные ассоциации не обладают простой суммой свойств отдельных микроорганизмов, а приобретают качественно новые свойства. То же можно сказать и о вирусно-микробных ассоциациях, в которых симбиоз микроба и вируса может менять свойства каждого из них.

Патогенез заболевания:

Основной путь распространения инфекции - аэрогенный (бронхогенный). При воспалительных пневмониях заболевание, как правило, начинается с острой респираторно-вирусной инфекции, которая поражает слизистую бронхов и распространяется бронхогенно, по нисходящей, до терминальных отделов респираторных бронхиол. Это вызывает нарушение барьерной функции эпителия бронхов и работу “мукоцилиарного эскалатора”, застой слизи и нарушение бронхиальной проходимости. Формируются очаги пневмонической (альвеолярной) воспалительной инфильтрации и интерстициального отека. Это нарушает альвеолярно-капиллярную перфузию газов, вызывает развитие гипоксемии и гиперкапнии, респираторного ацидоза, а в дальнейшем и тканевой гипоксии. Все это сопровождается клиническими признаками острой дыхательной и сердечной недостаточности, циркуляторными и обменными нарушениями.

ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ (бронхопневмония):

Чаще страдают дети до 2-3-летнего возраста. В возрасте до 6 мес очаговые пневмонии чаще вызываются Гр(-) флорой, а после 6 мес пневмонии значительно чаще пневмококковые. Хотя нельзя исключить и наличие микробных ассоциаций. Чаще это внебольничные пневмонии.

В большинстве случаев заболевание начинается с ОРВИ, которая протекает с субферилитетом, умеренной интоксикацией и катаральными проявлениями со стороны носоглотки. В “хвосте” вирусной инфекции (на 5-6 дни ОРВИ) отмечается повторный подъем температуры до 38-38,5C, нарастает интоксикация (вялость, бледность, снижение аппетита или отказ от еды, тошнота и даже рвота, др.). Появляется кашель, вначале сухой, усиленный, учащенный (“навязчивый”), иногда “мучительный”, лишающий ребенка сна, иногда успокаивающийся после рвоты. Появляется и усиливается одышка, которая, однако, редко бывает резко выраженной (в пределах 45-55 в мин у детей раннего возраста). Соотношение частоты пульс и дыхания становится равным 3:1 или 2:1 (при норме 4:1). Смена сухого кашля на влажный и улучшение отхождение мокроты являются косвенными признаками начала положительной динамики процесса. В динамике процесса и при неадекватной терапии одышка может нарастать с участием вспомогательной реберной мускулатуры, активной работы диафрагмы и мышц брюшного пресса. Отмечается втяжение области яремной ямки, над- и подключичных областей, раздувание крыльев носа.

Физикально: перкуторные данные не характерны и носят различный характер, чаще наблюдается пестрый перкуторный звук, когда участки притупления чередуются с тимпанитом. Более характерны аускультативные данные: дыхание чаще поверхностное, жесткое, умеренно ослабленное в прикорневых и подлопаточных отделах (6 сегмент) и паравертебрально в нижних отделах (8,9,10 сегменты);

мелкопузырчатые влажные хрипы выслушиваются в средних и нижних зонах грудной клетки и сочетаются с “проводными” крупнопузырчатыми хрипами, свидетельствующими о степени вовлечения в процесс бронхов; хрипы усиливаются после плача, характеризуются изменчивостью и динамичностью; мелкопузырчатые могут носить характер крепитирующих, имеющих своеобразный аускультативный оттенок (“хруст снега”) и связанных с разлипанием альвеол на высоте вдоха, поэтому крепитирующие хрипы (в отличие от мелкопузырчатых влажных хрипов) выслушиваются только на высоте вдоха (после плача, натуживания, задержки дыхания); крепитация более характерна для пневмоний, протекающих с аллергическим компонентом и выпотом фибрина в альвеолы. Со стороны сердца выявляется: умеренная тахикардия, приглушение 1 тона и короткий, мягкий по тембру систолический шум над верхушкой, нарастание акцента 2 тона над легочной артерией; границы сердца обычно не расширены; у больных старше 3 лет может выявляться снижение систолического и пульсового АД. Рентгенологически отмечается усиление и нечеткость легочного рисунка, расширение теней корней легких и снижение их структурности; небольшие инфильтративные очаги в легких; изменения в легких чаще односторонние. Лабораторные данные: в ОАК выявляются острофазовые изменения - при бактериальных пневмониях умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных лейкоцитов, умеренное увеличение СОЭ, а при вирусной инфекции лейкопения и лимфоцитоз; в анализах мочи может обнаруживаться транзиторная протеинурия и лейкоцитурия, исчезающие в течение 3-5 дней. Печень, как правило, умеренно увеличена, безболезненна; довольно часто у детей до 2-3 лет отмечается метеоризм, вздутие живота, иногда послабление и учащение стула.

Течение, как правило, благоприятное. К 7-10 дням заболевания при адекватной терапии наступает клиническое улучшение, а к 16-18 дням - клинико- рентгенологическое выздоровление.

ОЧАГОВО-СЛИВНАЯ ПНЕВМОНИЯ:

Тяжелое течение, выраженный токсикоз, длительная фебрильная температура тела, сердечно-сосудистый синдром, циркуляторные нарушения, тяжелая дыхательная недостаточность; у больных склонность к развитию тяжелых деструктивных процессов в легких.

Rg: на фоне усиления легочного рисунка, расширения и нарушения структурности корней легких выявляют большой гомогенный очаг затемнения, занимающий несколько сегментов. Лабораторно: в анализах крови выражены острофазовые изменения - выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево до миелоцитов, значительное увеличение СОЭ; в биохимических анализах крови - гипопротеинемия с диспротеинемией за счет выраженного снижения мелкодисперсных фракций белка, С-реактивный протеин; может нарастать анемизация.

Характерно затяжное течение процесса и репаративной симптоматики, а рентгено- морфологическая динамика затягивается более 1,5 мес.

СЕГМЕНТАРНАЯ ПНЕВМОНИЯ:

Термиин “сегментарная” в приложении к пневмониям следует использовать не как указание на локализацию процесса (все процессы в легких являются сегментарными), а как определенную его качественную характеристику, ограниченность катарального воспалительного процесса пределами одного, реже нескольких сегментов в условиях нарушения проходимости соответствующих сегментарных бронхов.

Rg: проявляется обнаружением на рентгенограммах гомогенной тени, имеющей четкие сегментарные границы и признаки уменьшения объема сегмента, которые могут выявляться не с первого дня заболевания; особое значение имеет выявление четкой границы поражения с непораженными сегментами, не отделенными междолевой щелью.

В клинической картине заболевания симптомы токсикоза до минируют реже, чем при очагово-сливных и крупозных пневмониях; температура и другие проявления токсикоза уменьшаются относительно быстро. Деструктивные процессы в легких не наблюдаются. Однако чаще, чем при других формах пневмоний, наблюдается замедленное обратное развитие процесса в легких с выраженной склонностью к фиброзной трансформации и развитием ограниченного пневмофиброза, являющегося субстратом хронического неспецифического заболевания легких. Физикальная симптоматика обычно относительно скудная - умеренное укорочение перкуторного звука при поражении 1-2 сегментов легкого; более характерно локальное (над зоной поражения) ослабление дыхания с бронхиальным оттенком; “пучки” мелкопузырчатых влажных хрипов появляются позже, при частичном восстановлении бронхиальной проходимости. Гематологические острофазовые сдвиги наблюдаются реже и менее выражены, чем при других формах пневмоний. Процесс репарации затягивается до 2-4 мес. На месте неоазрешивашегося воспалительного процесса в сегменте, при нарушении бронхиальной проходимости, могут формироваться фиброателектазы и локальные бронхоэктазы. При сформированных ателектазах может отмечаться смещение средостенья в больную сторону.

КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ:

Полисегментарная (лобарная) пневмония, в основе которой лежит гиперергическая (анафилактическая) воспалительная реакция сосудов, альвеолярной и соединительной ткани легкого и характеризующаяся циклическим течением.

Патогенетически выделяют 4 стадии патологического процесса:

1. Стадия прилива - гиперемия легочной ткани, экссудация и стаз крови; до 3 суток;

2. Стадия красного опеченения - до 3 сут; альвеолы заполняются пропотевающей плазмой, содержащий большое количество фибриногена и эритроцитов; фибринозно-кровянистый экссудат, заполняя альвеолы, обуславливает характерную зернистость легких на рентгене;

3. Стадия серого опеченения - прекращение диапедеза эритроцитов, которые распадаются, а гемоглобин превращается в гемосидерин; одновременно происходит диапедез в альвеолы лейкоцитов, и легкие приобретают серый вид; 2-6 суток;

4. Стадия разрешения - растворение фибрина под действием протеолитических ферментов лейкоцитов, слущивание эпителия альвеол и постепенное рассасывание.

Однако типичные крупозные пневмонии с циклическим течением (острое начало, лихорадочный период, кризис или лизис) в настоящее время встречается редко, что зависит от раннего применения а/б и чувствительности к ним бактериальной флоры (как правило, возбудителем является пневмококк).

Распространение процесса происходит как бронхогенным путем, так и (чаще) через поры альвеолярных перегородок. По распространенности процесса крупозная пневмония чаще занимает один, реже несколько сегментов, а у старших детей и подростков может поражаться целая доля (лобарная пневмония).

Клиническая картина: чаще развивается у детей старшего возраста, относительно “крепких” и способных к быстро иммунологической перестройке, поэтому редко выявляется у детей в возрасте до 3 лет. Начинается заболевание остро бурно, часто без “предвестников”, с сильного озноба и фебрильной температуры тела, головной боли, редко - рвоты. Вскоре проявляется боль в груди и (чаще) в правой половине живота, что позволяет заподозрить острый аппендицит - “аппендикулярная форма”. Это чаще встречается при локализации процесса в нижней доле правого легкого и раздражением диафрагмальной плевры.

Положение в постели вынужденное, сидячее, с щадящим наклоном в больную сторону. Кашель вначале сухой, короткий, болезненный; через 2-3 дня может сопровождаться порядке ничем “ржавой мокроты”. Отмечается гиперемия щек (больше на пораженной стороне легких), герпетические пузырьки на губах и крыльях носа. Сухость кожи может сочетаться с выраженной жаждой. Характерны ранний периоральный цианоз и “охающая”, “щадящая” одышка со “скандированной” речью и раздуванием крыльев носа. Экскурсии легких отстают на больной стороне. При пальпации грудной клетки усиление голосового дрожания. Дыхание учащенное, поверхностное. Соотношение пульса и дыхания - 2:1. Перкуторно притупление легочного звука, переходящее в тупость. Дыхание ослабленное (вплоть до отсутствия проведения), а на границе с плотной средой - бронхиальное. На противоположной стороне легких дыхание усилено, а перкуторно коробочный оттенок звука. Аускультативно в начале заболевания выслушивается короткий период крепитации (indux) на фоне бронхиального дыхания, затем крепитация исчезаете и вновь появляется в стадии разрешения процесса (redux) на фоне улучшения проведения дыхания. Крепитация обусловлена слипанием и разлипанием стенок альвеол на вдохе. В последующим появляются мелкопузырчатые влажные хрипы, исчезает бронхофония, а затем и бронхиальное дыхание.

Со стороны ССС выявляется выраженная тахикардия. Границы сердца умеренно расширены влево и вверх, а при осложнении пневмонии выпотным плевритом средостение смещается в противоположную сторону. Глухость 1 тона над верхушкой, акцент 2 тона над легочной артерией. Иногда в период острой активности процесса над верхушкой выявляется трехчленный “ритм галопа”.

Систолический шум средней интенсивности лучше выслушивается в точке Эрба-

Боткина. Пульс ритмичный, но малого наполнения, а у младших детей иногда “нитевидный”. АД снижается за счет систолического и пульсового. Нередко наблюдается более выраженная сосудистая недостаточность вплоть до коллаптоидного состояния.

На ЭКГ могут регистрироваться неполная блокада правой ножки пучка Гисса, увеличение электрической активности правых отделов сердца и признаки нарушения метаболизма в миокарде. На ЭхоКГ выявляются гипокинезия задней стенки левого желудочка, умеренное снижение фракции выброса ниже 55-60%. Rg изменения разнообразны и зависят от стадии процесса и плевральных наслоений; на фоне усиления легочного рисунка выявляются очаги затенения, сливающиеся между собой; образовавшаяся тень соответствует сегменту или доле легкого; восстановление нормальной прозрачности происходит постепенно и длится до 2-3 недель в зависимости от срока начала лечения и его адекватности.

Лабораторно: в анализах крови гиперлейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево до миелоцитов; токсическая зернистость нейтрофилов, эозинофилия, выраженное увеличение СОЭ до 50-70 мм/час; изменения имеют быструю положительную динамику в течение 5-6 дней, однако могут появляться признаки умеренной гипохромной анемии; в анализах мочи (при осложнении пневмонии экссудативным плевритом и нарастанием выпота) отмечается олигурия и высокий удельный вес мочи, а при рассасывании экссудата - полиурия.

Клиническими признаками осложнения крупозной пневмонии экссудативным плевритом (плевропневмония) являются:

- Вынужденное сидячее положение ребенка с наклоном в больную сторону;

- “Кряхтящее”, “охающее” дыхание;

- “Скандированная” речь;

- Боли в животе при кашле и глубоком дыхании;

- Сухость кожи и выраженная жажда при нарастающем выпоте в плевральную полость;

- Короткий и болезненный кашель;

- Бедренная тупость и отсутствие проведения дыхания ниже линии Демуазо

(высшая точка уровня выпота по задней стенке аксиллярной линии);

Положительные результаты плевральной пункции.

Экссудативные (серозные) пневмококковые мегапневматические плевриты протекают относительно благоприятно (если не осложняются нагноением), сопровождаются рассасыванием плеврального экссудата конкордатно с улучшением клинических проявлений в легких. Они не требуют пункционного вмешательства.

Показаниями для плеврального пункции являются:

- Большой объем плеврального выпота и его быстрое нарастание;

- Усиление и утяжеление одышки;

- Выраженный и некорригируемый болевой синдром;

- Выраженное смещение средостения в здоровую сторону.

При плевральной пункции выпускают до 500-800 мл жидкости. Очень медленно

ввиду возможности падения АД и развития коллапса. В полость плевры вводят а/б. В период рассасывания экссудата можно назначить малые дозы мочегонных препаратов.

Гиперемия стойко держится до 9-11 дней болезни (continua) и по мере выздоровления падает критически (в течение 12-24 часов) или литически (2-3 суток). В настоящее время на фоне мощной своевременной и рациональной терапии температура и интоксикация уменьшаются уже к 4-5 дням заболевания, а значительное клиническое течение - к 9-11 дням болезни.

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ:

Развивается у детей на фоне выраженного врожденного/приобретенного иммунодефицита. В основном, это недоношенные новорожденные и дети первых месяцев жизни, дети со СПИД.

В анализах крови выявляются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Усиление легочного интерстициального рисунка (“пчелиные соты”), крупные инфильтраты (“хлопья снега”).

Осложненные (деструктивные) пневмонии: чаще развиваются у детей первых 3

лет жизни, у большинства больных в течение первой недели заболевания, значительно чаще это госпитальные пневмонии, имеющие большой сливной очаг воспаления и вызываемые чаще стафилококком (стафилококковые деструкции легких), синегнойной палочкой, клебсиеллой, гемофильной палочкой Пфейфера и другой микрофлорой, чаще гр(-). Могут протекать с образованием легочных гнойных абсцессов или тонкостенных булл. При определенном расположении абсцессов они могут дренироваться в близлежащий сегментарный бронх (в лучшем случае) или в плевральную полость с развитием пневмоторакса или пиопневмоторакса. Это приводит к коллабированию (поджатию) легкого вверх.

Лечение больных пневмонией включает в себя двигательный режим, диету, водно- солевой режим, этиотропную, антимикробную терапию, иммуномодулирующую, симптоматическую (посиндромную) и общеукрепляющую терапию. При

неосложненных (внебольничных) пневмониях всегда желательно организовать “стационар на дому” с необходимостью ежедневного посещения и клинического контроля со стороны участкового педиатра и медсестры.

Двигательный режим : на время острых клинических проявлений процесса назначают постельный режим с последующим его расширением, детям старшего возраста следует менять положение в постели, а детей грудного возраста чаще брать на руки, особенно при выраженной одышке и ортопное. Все исследования и манипуляции должны быть максимально щадящими. Даже в острый период следует обеспечить максимальное пребывание ребенка на свежем воздухе.

У детей младшего возраста кормление должно быть дробным, малыми порциями, а детям до 6-мес возраста желательно обеспечить грудное кормление или адаптированными смесями.

Водно-солевой режим должен быть направлен на:

- Возмещение возрастной суточной потребности в воде: 3-месячному ребенку 140-160 мл/кг 4-летнему 100-110 мл/кг Подростку 30-45 мл/кг

- Возмещение потребности в солях:

3-мес Na и K по 2 ммоль/л 4-летнему 1,7 ммоль/л Подростку 1,4-1,5 ммоль/л

- Детоксикацию: 1/2 от объема суточного диуреза

- Лихорадку: 10 мл/кг на каждый градус выше 37С

- На одышку: 10 мл/кг на каждые 20 экскурсий выше нормы

- Профузное потоотделение: 10 мл/кг

Рвоту: 10 мл/кг

Антимикробная терапия : т.к. при домашних пневмониях установить чувствительность возбудителя пневмонии к а/б сложно, эмпирически назначают а/б широкого спектра действия, особенно хорошо действующие на пневмококка. При подозрении на хламидийную или микоплазменную флору назначают макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин 7,5-10 мг/кг/сут орально. При домашних проводят 1 препаратом, лучше перорально. При необходимости можно использовать “ступенчатый метод”, когда в первые 2-4 дня препарат вводят в/м до начала клинического эффекта, а затем продолжают терапию перорально. Это могут быть такие препараты как цефуроксим (зиннат), ампициллин, сульбактам, амоксиклав и др.

При утяжелении состояния ребенка или при отсутствии эффективности проводимой терапии ребенка следует госпитализировать .

Показаниями являются:

Возраст больного ребенка (первых месяцев жизни)

- Тяжелое течение заболевания (с осложнениями)

- Обширный очаг поражения (независимо от возраста)

- Неблагоприятный преморбидный фон (анемия, гипотрофия, полигиповитаминоз, др.)

- Невозможность организации полноценного ухода и лечения больного на дому При госпитализации в стационар необходимо соблюдать принцип одномоментного заполнения палат или госпитализацию в боксовые палаты, для того чтобы избежать реинфецирования, особенно госпитальными штаммами. А/б терапию по возможности проводить исходя из чувствительности к ним микрофлоры, 1-2 препаратами различных групп, действующих на гр(+) и гр(-) флору (ввиду возможности ассоциированной бактериальной инфекции). Эффективность а/б терапии следует оценивать через 2-3 дня их применения.

Чаще назначают полусинтетические пенициллины (оксациллин или ампициллин/сульбактам в дозе 100-150 мг/кг/сут в 3-4 введения в сочетании с аминоглткозидом гентамицином в дозе 2 мг/кг/сут в 2 введения в/м или сочетание цефалоспоринов 3-4 поколения с гентамицином (особенно при аллергической чувствительности к пенициллинам).

Большие сложности возникают при лечении деструктивных пневмоний, вызванных госпитальными стафилококком или синегнойной палочкой.

При метициллинчувствительной стафилококковой пневмонии кроме применения комбинации оксациллин с гентамицином или цефалоспоринов с гентамицином применяют цефалоспорины 3-4 поколения (цефипиром, цефтазидин) в дозах 25-50 мг/кг/сут парентерально с карбопенемами (имипенем, тиенам, меропенем в дозах 30 мг/кг/сут парентерально. При метициллинрезистентной - группы гликопептидов (ванкомицин в дозе 20 мг/кг/сут парентерально в 2 введения) или оксазолидинов (линезолид детям старше 5 лет в дозе 20 мг/кг/сут в 2 введения). При развитии к ним вторичной резистентности показаны фторхинолоны - ципробай (ципрофлоксацин) старшим детям в дозе 0,1-0,2 г в/в капельно в 2 введения с возможностью “ступенчатого” перехода на оральный прием.

Иммунотерапия:

Учитывая возможность развития на фоне тяжелых нозокомиальных пневмоний токсико-септического процесса, сопровождающегося вторичным иммунодефицитом больным показана как пассивная (замещающая), так и активная иммуномодулирующая и иммуностимулирующая терапия.

- Плазма крови гипериммунная антистафилококковая или антисенегнойная одногруппная вводится по 5-8 мл/кг в/в капельно 3 р/нед курсом 5-6 вливаний

- Ig антистафилококковый по 1 дозе в/м курсом 5 инъекций

- Ig нормальный человеческий высококонцентрированный 10% раствор (гамимун- Н) вводится в/в капельно в средней дозе 400 мг/кг (4 мл/кг) со скоростью 0,01-0,02 мл/мин с интервалом в 28 дней

- Ронколейкин (рекомбинантный интерлейкин-2 человека) детям и подросткам в дозе 250-500 тыс МЕ (0,25-0,5 мг) на 1 м^2 поверхности тела в 200 мл изотонического

д.м.н., проф. Самсыгина Г.А., зав. кафедрой детских болезней № 1 педиатрического факультета РГМУ им. Н.И. Пирогова, заслуженный врач России

Пневмония — острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной природы, — является старым, давно известным и вечно новым, правильнее сказать обновляющимся, заболеванием. Пневмония характеризуется очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием дыхательных расстройств и внутриальвеолярной экссудации, а также инфильтративными изменениями на рентгенограммах легких.

В настоящее время пневмонии принято делить в зависимости от условий их возникновения на внебольничные (домашние) и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные). Под внебольничными пневмониями, которые, кстати, преобладают, понимают острое инфекционное заболевание паренхимы легких, развившееся в обычных условиях существования ребенка или подростка. Настоящая статья посвящена проблемам внебольничных пневмоний или, как их принято называть, просто пневмоний, у детей.

Пневмония встречается в различные возрастные периоды детства с различной частотой. Имеются два пика диагностики пневмонии. Первый и самый высокий пик приходится на ранний детский и дошкольный возраст, когда пневмония диагностируется приблизительно у 40 из 1000 детей. Второй, более низкий, определяется в старшем школьном и подростковом возрасте. Диагноз пневмонии устанавливается приблизительно в 10 случаях на 1000 детей /1, 2/. Такая динамика заболеваемости не случайна. Она отражает критический период развития легочной системы (начинается с 18-месячного возраста ребенка и приходится на возраст 2-3 лет /3/), расширение контактов ребенка с окружающим миром, что способствует инфицированию и, в старшем школьном и подростковом возрасте, совпадает с эндокринологической и иммунологической перестройкой организма подростка.

Смертность от пневмонии (вместе с гриппом) в Российской Федерации в среднем составляет 13,1 на 100 тыс. населения. Причем наивысшая смертность отмечается в первые четыре года жизни детей (30,4 на 100 тыс. населения), наименьшая (0,8 на 100 тыс. населения) регистрируется в возрасте 10-14 лет. В период второго подъема заболеваемости, т.е. в возрасте 15-19 лет, отмечается некоторое возрастание смертности от пневмонии (до 2,3 на 100 тыс. населения) /4/.

Согласно клинико-рентгенологическим данным пневмония может поражать долю (долевая), сегмент или сегменты (сегментарная или полисегментарная), альвеолы или группы альвеол (очаговая пневмония), в т.ч. прилежащие к бронхам (бронхопневмония) или интерстициальную ткань (интерстициальная пневмония). Главным образом указанные различия выявляются при рентгенологическом обследовании больных /5, 6, 7/.

По тяжести течения, степени выраженности поражения легких, проявлениям токсикоза и осложнениям выделяют нетяжелые и тяжелые пневмонии, не осложненные и осложненные. Осложнениями пневмонии могут быть инфекционно-токсический шок с развитием полиорганной недостаточности, деструкция легочной паренхимы (буллы, абсцессы), вовлечение в инфекционный процесс плевры с развитием плеврита, эмпиемы, пневмоторакса, возникновение медиастенита и т.д.

Наиболее частыми возбудителями пневмонии у детей и подростков являются Streptococcus pneumoniae (в 20-60% случаев); Mycoplasma pneumoniae (в 5-50% случаев); Chlamydia pneumoniae (в 5-15% случаев); Chlamydia trachomatis (в 3-10% случаев); Haemophilus influenzae (в 3-10% случаев); Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др.) (в 3-10% случаев); Staphylococcus aureus (в 3-10% случаев); Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella burneti и др. (редко). Следует отметить, что этиология пневмоний у детей и подростков тесно связана с возрастом ребенка /7-10/.

В первые шесть месяцев жизни этиологическая роль пневмококка и гемофильной палочки незначительна, т.к. от матери внутриутробно передаются антитела к этим возбудителям. В этом возрасте E. сoli, K. рneumoniae и S. aureus как причина пневмонии играют ведущую роль. Они обусловливают наиболее тяжелые формы заболевания у детей, осложняющиеся развитием инфекционно-токсического шока и деструкции легких. Другая группа пневмоний в этом возрасте — пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, в основном C. trachomatis, заражение которой происходит от матери или интранатально/антенатально (редко), или в первые дни жизни. Возможно также заражение P. carinii, особенно недоношенных детей.

Начиная с 6-месячного возраста и до 6-7 лет включительно пневмонии в основном вызываются S. pneumoniae, на который приходится до 60% всех случаев пневмонии. Нередко при этом высевается также безкапсульная гемофильная палочка. H. influenzae тип b выявляется реже, в 7-10% случаев, и обусловливает, как правило, тяжелые пневмонии, осложненные деструкцией легких и плевритом.

Заболевания, вызванные S. aureus и S. pyogenis, обычно осложняют тяжелые вирусные инфекции, такие как грипп, ветряная оспа, корь, герпетическая инфекция, и не превышают по частоте 2-3%. Пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, у детей этого возраста обусловлены в основном M. pneumoniae и C. pneumoniae. Следует отметить, что роль M. pneumoniae как причины пневмонии у детей в последние годы явно возрастает. В основном микоплазменная инфекция начинает диагностироваться на втором-третьем году жизни. C. pneumoniae, как причина пневмонии, выявляется в основном после пяти лет.

Вирусы могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и создавать вирусно-бактериальные ассоциации. Наибольшее значение имеет респираторно-синтициальный (РС) вирус, который встречается приблизительно в половине случаев заболевания вирусной и вирусно-бактериальной природы; в четверти случаев причиной заболевания являются вирусы парагриппа 3 и 1 типов. Вирусы гриппа А и В и аденовирусы играют небольшую роль. Редко выявляются риновирусы, энтеровирусы, коронавирусы. Описаны также пневмонии, обусловленные вирусами кори, краснухи, ветряной оспы. Следует подчеркнуть, что помимо самостоятельной этиологической значимости, респираторно-вирусная инфекция является у детей раннего и дошкольного возраста практически обязательным фоном для развития бактериального воспаления.

Этиология пневмоний у детей старше семи лет практически не отличается от таковой у взрослых. Наиболее часто пневмонии вызывают S. pneumoniae (до 35-40% случаев), M. pneumoniae (23-44% всех случаев), C. pneumoniae (15-30% случаев). H. influenzae тип b и такие возбудители, как и др.). S. aureus практически не выявляются.

Особо стоит сказать о пневмониях у иммунокомпрометированных пациентов /12/. У детей с первичными клеточными иммунодефицитами, ВИЧ-инфицированных пациентов и больных СПИДом детей пневмония чаще вызывается P. carinii и грибами рода Candida, а также M. avium-intracellare и цитомегаловирусом. При гуморальных иммунодефицитах пневмония чаще вызывается S. pneumoniae, а также стафилококками и энтеробактериями, при нейтропениях — грамотрицательными энтеробактериями и грибами (таблица 1).

Таблица 1

Этиология пневмоний у иммунокомпрометированных больных

В развитии пневмонии у детей и подростков имеют значение два основных пути инфицирования — аспирация секрета ротоглотки и вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Микроаспирация секрета ротоглотки у детей имеет наибольшее значение. Большее значение в механизмах микроаспирации имеет обструкция дыхательных путей, особенно при наличии бронхообструктивного синдрома, столь частого именно у детей раннего и дошкольного возраста. Аспирация большого количества содержимого верхних дыхательных путей и/или желудка характерна для новорожденных и детей первых месяцев жизни и происходит во время кормления и/или рвоте и при срыгиваниях.

Когда микроаспирация/аспирация или вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы, происходят на фоне нарушения механизмов неспецифической резистентности организма ребенка, например при ОРВИ, создаются наиболее благоприятные условия для развития пневмонии.

К клиническим проявлениям пневмонии относятся: одышка, кашель, повышение температуры тела, слабость, нарушение общего состояния ребенка и симптомы интоксикации. Таким образом, диагноз пневмонии следует предполагать, если у ребенка появляется кашель и/или одышка с числом дыхательных движений более 60 в минуту для детей до трех месяцев, более 50 в минуту для детей до года, более 40 в минуту для детей до пяти лет, особенно в сочетании с втяжением уступчивых мест грудной клетки и с лихорадкой более 38 °C в течение трех суток и более /12/.

При физикальном обследовании особое внимание обращают на выявление следующих признаков:

●укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого;

●локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация при аускультации;

Перкуторные и аускультативные изменения в легких, а именно укорочение перкуторного звука, ослабление или, наоборот, появление бронхиального дыхания, крепитация или мелкопузырчатые хрипы в легких, определяются в 50-70% случаев /8, 12, 13/. Однако следует помнить, что в раннем детском возрасте, особенно у детей первых месяцев жизни, эти проявления типичны практически для любой острой респираторной инфекции, а физикальные изменения в легких при пневмонии в большинстве случаев (за исключением долевых пневмоний) практически неотличимы от физикальных изменений при бронхиолитах и бронхитах. В большинстве случаев выраженность клинических симптомов зависит от многих факторов, включая тяжесть заболевания, распространенность процесса, возраст ребенка, наличие сопутствующих заболеваний и т.д. Следует отметить, что примерно у 15-25% больных детей физикальные симптомы и кашель могут отсутствовать.

«Золотым стандартом» диагностики пневмонии является рентгенография органов грудной клетки. Оцениваются следующие критерии, которые к тому же свидетельствуют о тяжести заболевания и помогают в выборе антибактериальной терапии:

●размеры инфильтрации легких и ее распространенность;

●наличие или отсутствие плеврального выпота;

●наличие или отсутствие деструкции легочной паренхимы.

В последующем при отчетливой положительной динамике клинических проявлений пневмонии необходимости в контрольной рентгенографии как при выписке из стационара, так и при лечении в домашних условиях, нет. Целесообразно проводить контрольную рентгенографию не ранее 4-5 нед от начала заболевания. Рентгенографическое исследование в динамике в острый период заболевания проводится только при наличии прогрессирования симптомов поражения легких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс. В случаях осложненного течения пневмонии проводится и обязательный рентгенологический контроль перед выпиской больного из стационара.

Анализ периферической крови необходимо проводить всем больным с подозрением на пневмонию. Лейкоцитоз >10-12·10 9 /л и палочкоядерный сдвиг >10% указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения <3·10 9 /л или лейкоцитоз >25·10 9 /л являются неблагоприятными прогностическими признаками течения пневмонии.

Таким образом, рентгенологическими и клинико-лабораторными критериями при постановке диагноза пневмонии являются наличие изменений инфильтративного характера на рентгенограмме в сочетании хотя бы с двумя из нижеперечисленных клинико-лабораторных признаков:

●острое лихорадочное начало заболевания (температура тела >38 °C);

●кашель;

●аускультативные признаки пневмонии;

●лейкоцитоз >10-12·10 9 /л и/или палочкоядерный сдвиг >10%.

Биохимический анализ крови является стандартным методом обследования детей и подростков с тяжелой пневмонией, нуждающихся в госпитализации. Определяют активность печеночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, электролитов в крови. Кислотно-щелочное состояние крови также является стандартным методом обследования детей и подростков с тяжелой пневмонией. У детей раннего возраста проводится пульсоксиметрия.

Этиологический диагноз устанавливается, главным образом, при тяжелых пневмониях. Выполняется посев крови, который дает положительный результат в 10-40% случаев /14/. Микробиологическое исследование мокроты в педиатрии не имеет широкого применения в связи с техническими трудностями забора мокроты в первые 7-10 лет жизни. В случаях проведения бронхоскопии микробиологическому исследованию подвергаются аспираты из носоглотки, трахеостомы и эндотрахеальной трубки. Также возможен посев пунктата плеврального содержимого.

Для уточнения этиологии заболевания используются и серологические методы исследования. Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках, взятых в острый период и в период реконвалесценции, может свидетельствовать о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии. Достоверными являются способы выявления антигенов методами латекс-агглютинации, встречного иммуноэлектрофореза, ИФА, ПЦР и др. Все эти методы, однако, не влияют на выбор тактики лечения и имеют только эпидемиологическую значимость.

●диагноз «пневмония» следует предполагать, когда у ребенка или подростка остро появляется кашель и/или одышка, особенно в сочетании с лихорадкой и/или соответствующими аускультативными изменениями в легких и симптомами интоксикации;

●критерием диагноза является наличие характерных изменений инфильтративного характера в легких на рентгенограммах органов грудной клетки;

●предположение диагноза «пневмония», а тем более его клинико-рентгенологическое обоснование, является показанием к немедленному введению первой дозы антибиотика и определению места лечения пациента;

●только после начала антибактериальной терапии и определения места лечения следует сосредоточить усилия на этиологической диагностике.

Потребность в дифференциальном диагнозе при пневмонии возникает только в сложных случаях. Тогда используют комьютерную томографию, которая обладает в два раза более высокой чувствительностью при выявлении очагов инфильтрации в нижней и верхней долях легких, фибробронхоскопию и другие инструментальные методики.

Дифференциальный диагноз пневмоний у детей и подростков тесно связан с возрастом ребенка, т.к. определяется особенностями и характером легочной патологии в различные возрастные периоды. Например, в грудном возрасте необходимость в проведении дифференциального диагноза возникает при заболеваниях, трудно поддающихся стандартному лечению. В этих случаях следует помнить, что, во-первых, пневмония может осложнять другую патологию. Во-вторых, клиника дыхательной недостаточности может быть обусловлена такими состояниями, как аспирация, инородное тело в бронхах, недиагностированные ранее трахеоэзофагеальная фистула, гастроэзофагеальный рефлюкс, пороки развития легкого (долевая эмфизема, колобома), сердца и крупных сосудов, муковисцидоз и дефицит α-антитрипсина.

У детей второго-третьего годов жизни и более старшего возраста при трудно поддающейся лечению пневмонии следует исключать синдром Картагенера, гемосидероз легких, неспецифический альвеолит, селективный иммунодефицит IgA. Дифференциальный диагноз в этом возрасте основывается на использовании эндоскопического исследования трахеи и бронхов, проведении сцинтиграфии легких, ангиографии, проведении потовой и других проб на муковисцидоз, определении концентрации α 1 -антитрипсина и др.

Во всех возрастных группах необходимо исключать диагноз туберкулеза легких.

У пациентов с тяжелыми дефектами иммунитета при появлении одышки и очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме легких необходимо исключить вовлечение легких в основной патологический процесс (например при системных заболеваниях соединительной ткани), а также последствия проводимой терапии (лекарственное поражение легких, лучевой пневмонит и т.д.).

Лечение пневмонии начинается с определения места лечения и назначения пациенту антибактериальной терапии, в т.ч. при подозрении на пневмонию.

Показаниями к госпитализации при пневмонии у детей и подростков являются тяжесть заболевания и наличие факторов риска неблагоприятного течения болезни (модифицирующие факторы риска). К показателям тяжести заболевания относятся:

●возраст ребенка менее двух месяцев вне зависимости от тяжести и распространенности процесса;

●возраст ребенка до трех лет при лобарном характере поражения легких;

●поражение двух и более долей легких (вне зависимости от возраста);

●наличие плеврального выпота (вне зависимости от возраста).

К модифицирующим факторам риска относятся:

●тяжелые энцефалопатии;

●внутриутробная инфекция у детей первого года жизни;

●гипотрофия 2-3 степени;

●врожденные пороки развития, особенно врожденные пороки сердца и крупных сосудов;

●хронические заболевания легких (включая бронхолегочную дисплазию, бронхиальную астму), сердечно-сосудистой системы, почек (нефриты), онкогематологические заболевания;

●иммунокомпрометированные пациенты;

●невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях (социально неблагополучные семьи, плохие социально-бытовые условия проживания, в т.ч. общежития, поселения беженцев, вынужденных переселенцев и т.п., религиозные воззрения родителей и т.п.) и другие модифицирующие факторы социального плана.

Показанием для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) независимо от наличия или отсутствия у ребенка модифицирующих факторов риска, является подозрение на пневмонию при наличии следующих симптомов:

●одышка свыше 80 дыханий в минуту для детей первого года жизни и свыше 60 дыханий в минуту для детей старше года;

●втяжение яремной ямки при дыхании ребенка;

●стонущее дыхание, нарушение ритма дыхания (апноэ, гаспсы);

●признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности;

●некупируемая гипертермия или прогрессирующая гипотермия;

●нарушение сознания, судороги.

Показанием к госпитализации в хирургическое отделение или в отделение с возможностью оказания адекватной хирургической помощи является развитие легочных осложнений (синпневмонический плеврит, метапневмонический плеврит, эмпиема плевры, деструкция легких и т.д.). Следует подчеркнуть, что характер легочных осложнений находится в определенной взаимосвязи с этиологией процесса. Так, метапневмонический плеврит более типичен для пневмококковой этиологии заболевания, а эмпиема плевры — для стафилококковой и клебсиеллезной; деструкция легочной паренхимы без образования булл — для гемофильной инфекции, а образование булл — для стафилококковой (однако прямая корреляция между клинико-рентгенологической картиной и этиологическим фактором отсутствует).

Незамедлительно начатая при установленном диагнозе пневмонии или при подозрении на нее при тяжелом состоянии ребенка эмпирическая антибактериальная терапия является основным методом лечения пневмонии /5, 7, 8, 12/. Эмпирическое назначение антибактериальных средств обусловливает важность знаний врача об этиологии пневмонии в различном возрасте.

Показанием к замене антибиотика/антибиотиков является отсутствие клинического эффекта в течение 36-72 ч, а также развитие побочных явлений. Критериями отсутствия эффекта являются следующие симптомы: сохранение температуры тела более 38 °C и/или ухудшение состояния ребенка, и/или нарастание изменений в легких или в плевральной полости; при хламидийной и пневмоцистной пневмониях — нарастание одышки и гипоксемии.

При наличии факторов риска неблагоприятного прогноза лечение пневмонии проводится по деэскалационному принципу, т.е. начинается с антибиотиков с потенциально максимально широким спектром действия с последующим переходом на антибактериальные препараты более узкого спектра.

Особенности этиологии пневмонии у детей первых шести месяцев жизни делают препаратами выбора при нетяжелой пневмонии ингибитор-защищенный амоксициллин (амоксициллин + клавуланат) или цефалоспорин I-II поколения (цефуроксим или цефазолин), при тяжелой пневмонии — цефалоспорины III-IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим и др.) в режиме монотерапии или в комбинации с аминогликозидами.

При пневмонии, протекающей у ребенка до шести месяцев с нормальной или субфебрильной температурой, особенно при наличии обструктивного синдрома и указаний на вагинальный хламидиоз у матери, можно предполагать пневмонию, обусловленную C. trachomatis. В этих случаях целесообразно сразу назначить ребенку макролидный антибиотик (азитромицин, рокситромицин или спирамицин) внутрь.

У недоношенных детей следует помнить о возможности пневмонии, вызванной P. carinii. При подозрении на пневмоцистоз детям наряду с антибиотиками назначают ко-тримоксазол, а при подтверждении пневмоцистной этиологии пневмонии оставляют только ко-тримоксазол, который ребенок получает не менее трех недель.

При пневмонии, отягощенной наличием модифицирующих факторов риска или с высоким риском неблагоприятного исхода, препаратами выбора являются ингибитор-защищенный амоксициллин в комбинации с аминогликозидами или цефалоспорины III-IV поколения — цефтриаксон, цефотаксим, цефепим в режиме монотерапии или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести заболевания; карбапенемы (имипенем с первого месяца жизни, имипенем и меропинем со второго месяца жизни). При подозрении или при диагностике стафилококковой этиологии заболевания показано назначение линезолида или ванкомицина, в зависимости от тяжести заболевания, отдельно или в комбинации с аминогликозидами.

Альтернативными препаратами, особенно в случаях развития деструктивных процессов в легких, являются линезолид, ванкомицин, карбапенемы (таблица 2).

Таблица 2

Выбор антибактериальных препаратов у детей первых шести месяцев жизни при пневмонии

Форма пневмонии	Препараты выбора	Альтернативная терапия
Нетяжелая типичная пневмония	Амоксициллин + клавуланат или цефалоспорины II поколения	Цефалоспорины II и III поколения в монотерапии
Тяжелая типичная пневмония	Амоксициллин + клавуланат в комбинации с аминогликозидом или Линезолид или ванкомицин в монотерапии или в сочетании с аминогликозидами Карбапенемы	Карбапенемы Ванкомицин Линезолид
Атипичная пневмония	Макролидный антибиотик Ко-тримоксазол	-

В возрасте от 6-7 мес до 6-7 лет при выборе стартовой антибактериальной терапии выделяют 3 группы больных:

●больные нетяжелой пневмонией, не имеющие модифицирующих факторов риска или имеющие модифицирующие факторы риска социального плана;

●больные тяжелой пневмонией и больные, имеющие модифицирующие факторы риска, утяжеляющие прогноз заболевания;

●больные тяжелой пневмонией с высоким риском неблагоприятного исхода.

Больным первой группы — с нетяжелой пневмонией и не имеющих модифицирующих факторов риска — наиболее целесообразно назначение антибактериальных препаратов внутрь. С этой целью могут быть использованы амоксициллин, амоксициллин + клавуланат или цефалоспорин II поколения цефуроксима аксетил. Но в некоторых случаях (отсутствие уверенности в выполнении назначений, достаточно тяжелое состояние ребенка при отказе родителей от госпитализации и другие подобные ситуации) оправдан ступенчатый метод проведения терапии, когда в первые 2-3 дня лечение проводится парентерально, а затем при улучшении или стабилизации состояния больного тот же антибиотик назначают внутрь. С этой целью может быть использован амоксициллин + клавуланат, но он вводится внутривенно, что затруднительно в домашних условиях. Поэтому чаще используется цефуроксим внутримышечно и цефуроксима аксетил внутрь.

Помимо бета-лактамов лечение может проводиться макролидами. Но, учитывая этиологическую значимость гемофильной палочки (до 7-10%) у детей этой возрастной группы, из широкого спектра макролидных антибиотиков препаратом выбора для стартовой эмпирической терапии является только азитромицин, который оказывает воздействие на H. Influenzae. Другие макролидные препараты являются альтернативными препаратами при непереносимости бета-лактамных антибиотиков или при их неэффективности в случае пневмонии, вызванной атипичными возбудителями — М. pneumoniae, C. pneumoniae, что в этом возрасте отмечается довольно редко. Кроме того, при неэффективности препаратов выбора с альтернативной целью используются цефалоспорины III поколения.

Больным второй группы — тяжелая пневмония и пневмония с наличием модифицирующих факторов риска (за исключением социальных) — показано парентеральное введение антибиотиков или использование ступенчатого метода введения. Препаратами выбора в зависимости от тяжести и распространенности процесса, характера модифицирующего фактора являются амоксициллин + клавуланат, цефуроксим или цефтриаксон, цефотаксим. Альтернативными препаратами при неэффективности стартовой терапии являются цефалоспорины III или IV поколения, в т.ч. в сочетании с аминогликозидами; карбапенемы. Макролиды в этой группе используются редко.

Пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода, тяжелыми гнойно-деструктивными осложнениями показано назначение антибактериальной терапии по деэскалационному принципу, предполагающему использование в качестве стартового препарата линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом или комбинацию гликопептида с аминогликозидом, или цефалоспорина IV поколения с аминогликозидом. Альтернативной терапией является назначение карбапенемов (таблица 3).

Таблица 3

Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей (возраст от 6-7 мес до 6-7 лет)

Форма пневмонии	Препарат выбора	Альтернативная терапия
Нетяжелая пневмония	Амоксициллин Амоксициллин + клавуланат Цефуроксима аксетил Азитромицин	Цефалоспорины III поколения Макролиды, кроме азитромицина
Тяжелая пневмония и пневмония при наличии модифицирующих факторов риска	Амоксициллин + клавуланат Цефуроксим или цефтриаксон, цефотаксим	Цефалоспорины III или IV поколения отдельно или в комбинации с аминогликозидом Карбапенемы
Тяжелая пневмония с высоким риском неблагоприятного исхода	Линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом Ванкомицин отдельно или в комбинации с аминогликозидом Цефепим отдельно или в комбинации с аминогликозидом	Карбапенемы

При выборе антибактериальных препаратов при пневмонии у детей старше 6-7 лет и подростков выделяют 2 группы пациентов:

●с нетяжелой пневмонией;

●с тяжелой пневмонией, требующей госпитализации, или с пневмонией у ребенка или подростка, имеющего модифицирующие факторы риска.

Антибиотиками выбора для первой группы больных (с нетяжелой пневмонией) являются амоксициллин и амоксициллин + клавуланат или макролиды. Альтернативными антибиотиками являются цефуроксима аксетил или доксициклин, или макролиды, если до этого назначался амоксициллин или амоксициллин + клавуланат. Антибиотиками выбора для больных второй группы с тяжелой пневмонией, требующей госпитализации, или с пневмонией у детей и подростков, имеющих модифицирующие факторы риска, являются амоксициллин + клавуланат или цефалоспорины II поколения. Альтернативными антибиотиками являются цефалоспорины III или IV поколения. Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости бета-лактамных антибиотиков и при пневмонии, предположительно вызванной M. pneumoniae и С. Pneumoniae (таблица 4).

Таблица 4

Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей и подростков (возраст от 6-7 до 18 лет)

При пневмониях у иммунокомпрометированных пациентов эмпирическую терапию начинают с цефалоспоринов III-IV поколения или ванкомицина в сочетании с аминогликозидом, или линезолида в сочетании с аминогликозидом. Затем, по мере уточнения этиологии болезни, или продолжают начатую терапию, например, если пневмония вызвана Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli и др.), S. aureus или S. pneumoniae, или назначают ко-тримоксазол (20 мг на 1 кг массы тела по триметоприму) при выявлении пневмоцистоза, или флуконазол при кандидозе либо амфотерицин В при других микозах. Если пневмония вызвана вирусными агентами, например цитомегаловирусом, назначают ганцикловир, если герпесвирусом — то ацикловир и т.д. (таблица 5).

Таблица 5

Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии у иммунодефицитных пациентов

Характер иммунодефицита	Этиология пневмонии	Препараты для терапии
Первичный клеточный иммунодефицит	P. carinii Грибы рода Candida	Ко-тримоксазол 20 мг/кг массы тела по триметоприму
Первичный гуморальный иммунодефицит	Энтеробактерии (K. pneumoniae, E. coli и др.) Стафилококки (S. aureus, epidermidis и др.) Пневмококки	Цефалоспорины III или IV поколения в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами Линезолид или ванкомицин в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами Амоксициллин+клавуланат в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами
Приобретенный иммунодефицит (ВИЧ-инфицированные, больные СПИДом)	Пневмоцисты Цитомегаловирусы Микобактерии туберкулеза Герпесвирусы Грибы рода Candida	Ко-тримоксазол 20 мг/кг по триметоприму Ганцикловир Рифампицин и другое противотуберкулезное лечение Ацикловир Флуконазол 10-12 мг/кг или амфотерицин B в возрастающих дозах, начиная со 150 ЕД/кг и до 500 или 1000 ЕД/кг
Нейтропения	Грамотрицательные энтеробактерии Грибы рода Candida, Aspergillus, Fusarium	Цефалоспорины III или IV поколения в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами Амфотерицин B в возрастающих дозах, начиная со 150 ЕД/кг и до 500 или 1000 ЕД/кг

В таблице 6 приведены наиболее часто используемые при пневмонии антибиотики, их дозы, пути и кратность введения.

Таблица 6

Дозы наиболее часто применяющихся антибиотиков, пути и кратность их введения

Антибиотик	Доза	Путь введения	Кратность введения
Пенициллин и его производные
Бензилпенициллин	100-150 тыс. ЕД/кг	В/м, в/в	3-4 раза в сутки
Ампициллин	50-100 мг/кг. Детям старше 12 лет 2-4 г каждые 6 ч	В/м, в/в	3-4 раза в сутки
Амоксициллин	25-50 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 8 ч	Внутрь	3 раза в сутки
Амоксициллин+клавуланат	20-40 мг/кг (по амоксициллину). Детям старше 12 лет при нетяжелой пневмонии по 0,5 г каждые 8 ч или по 1 г (по амоксициллину) каждые 12 ч	Внутрь	2-3 раза в сутки
Амоксициллин+клавуланат	30 мг/кг массы тела (по амоксициллину). Детям старше 12 лет 1 г (по амоксициллину) каждые 8 или 6 ч	В/в	2-3 раза в сутки
Цефалоспорины II поколения
Цефазолин	60 мг/кг. Детям старше 12 лет 1-2 г каждые 8 ч	В/м, в/в	3 раза в сутки
Цефуроксим натрия	50-100 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,75-1,5 г каждые 8 ч	В/м, в/в	3 раза в сутки
Цефуроксима аксетил	20-30 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 12 ч	Внутрь	2 раза в сутки
Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим		В/м, в/в	3 раза в сутки
Цефтриаксон	50-75 мг/кг. Детям старше 12 лет 1-2 г 1 раз в сутки	В/м, в/в	1 раз в сутки
Цефтазидим	50-100 мг/кг. Детям старше 12 лет 2 г каждые 8 ч	В/м, в/в	2-3 раза в сутки
Цефалоспорины IV поколения
Цефепим	100-150 мг/кг. Детям старше 12 лет 1-2 г каждые 12 ч	В/в	3 раза в сутки
Карбапенемы
Имипенем	30-60 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,5 г каждые 6 ч	В/м, в/в	4 раза в сутки
Меропенем	30-60 мг/кг. Детям старше 12 лет 1 г каждые 8 ч	В/м, в/в	3 раза в сутки
Гликопептиды
Ванкомицин	40 мг/кг. Детям старше 12 лет 1 г каждые 12 ч	В/м, в/в	3-4 раза в сутки
Оксазолидиноны
Линезолид	10 мг/кг	В/м, в/в	3 раза в сутки
Аминогликозиды
Гентамицин	5 мг/кг	В/м, в/в	2 раза в сутки
Амикацин	15-30 мг/кг	В/м, в/в	2 раза в сутки
Нетилмицин	5 мг/кг	В/м, в/в	2 раза в сутки
Макролиды
Эритромицин	40-50 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 6 ч	Внутрь	4 раза в сутки
Спирамицин	15 тыс. Ед/кг. Детям старше 12 лет 500 тыс. Ед каждые 12 ч	Внутрь	2 раза в сутки
Рокситромицин	5-8 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 12 ч	Внутрь	2 раза в сутки
Азитромицин	10 мг/кг в первые сутки, затем 5 мг/кг в сутки в течение 3-5 дней. Детям старше 12 лет по 0,5 г 1 раз в день каждый день	Внутрь	1 раз в сутки
Тетрациклины[*Тетрациклины используются только у детей старше 8 лет*]
Доксициклин	5 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,5-1 г каждые 8-12 ч	Внутрь	2 раза в сутки
Доксициклин	2,5 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 12 ч	В/в	2 раза в сутки

Длительность курса антибиотиков зависит от их эффективности, тяжести процесса, наличия осложнений пневмонии и преморбидного фона ребенка. Обычная длительность курса составляет 6-10 дней и продолжается 2-3 дня после получения стойкого эффекта. Осложненная и тяжелая пневмонии обычно требуют 2-3-недельного курса антибиотикотерапии. У иммунодефицитных пациентов курс антибактериальных препаратов составляет не менее трех недель, но может быть и более длительным.

Рекомендации к назначению иммунокорригирующих препаратов при лечении пневмонии пока находятся в стадии обсуждения. Наиболее изученными являются показания к назначению свежезамороженной плазмы и иммуноглобулина для внутривенного введения. Они показаны в следующих случаях:

●возраст детей до двух месяцев;

●наличие модифицирующих факторов риска, за исключением социальных;

●высокий риск неблагоприятного исхода пневмонии;

●осложненные пневмонии, особенно деструктивные.

Иммуноглобулины для в/в введения назначаются максимально рано, в 1-2 сут терапии. Вводятся в обычных терапевтических дозах (от 500 до 800 мг/кг), минимум 2-3 раза, ежедневно или через день. При этом желательно достигнуть повышения уровня IgG в крови пациента более 800 мг%. При деструктивных пневмониях показано введение препаратов иммуноглобулинов, содержащих IgG и IgM.

При лечении пневмонии необходима адекватная гидратация. Но следует помнить, что особенно при парентеральном введении жидкости легко возникает гипергидратация вследствие повышенного выброса антидиуретического гормона. Поэтому при нетяжелых и неосложненных пневмониях предпочтительнее пероральная гидратация в виде употребления соков, чая, минеральной воды и приема регидратантов.

Показаниями для проведения инфузионной терапии является наличие эксикоза, коллапса, микроциркуляторных расстройств. Объем инфузии не должен превышать 20-30 мл/кг, кроме эксикоза, при котором он может достигать 100-120 мл/кг в зависимости от выраженности эксикоза.

Противокашлевая терапия занимает большое место в лечении пневмоний, являясь одним из основных направлений симптоматической терапии. Из противокашлевых лекарственных средств препаратами выбора являются муколитики, которые хорошо разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи. Муколитики используют внутрь и в ингаляциях в течение 3-7-10 дней. Это амброксол, ацетилцистеин, бромгексин, карбоцистеин.

Другим направлением симптоматической терапии является жаропонижающая, которая назначается при фебрильных судорогах и метапневмоническом плеврите, часто осложняющемся выраженной лихорадкой. В настоящее время перечень жаропонижающих препаратов для детского возраста ограничен парацетамолом и ибупрофеном. При температуре свыше 40 °C используют литическую смесь, которая включает 2,5% раствор аминазина 0,5-1,0 мл и раствор пипольфена 0,5-1,0 мл, вводится смесь в/м или в/в. В тяжелых случаях в смесь включают 10% раствор анальгина — 0,2 мл на 10 кг массы тела.

Установлено, что стимулирующая, общеукрепляющая и антигистаминная терапия не влияет на исход и продолжительность лечения пневмонии.

При отсутствии положительной динамики процесса в течение 3-5 (максимально — 7) дней терапии, затяжном течении, устойчивости к проводимой терапии необходимо расширить круг обследования как в плане выявления необычных возбудителей (C. psittaci, Ps. аerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti), так и в плане выявления других заболеваний легких.

При неправильном и несвоевременном лечении пневмонии крайне редко и в основном у детей с хроническими заболеваниями легких, такими как муковисцидоз или пороками развития, возможно формирование сегментарного или долевого пневмосклероза и деформаций бронхов в зоне поражения.

При неблагоприятном исходе, как показали недавно проведенные кооперированные исследования, пневмония, перенесенная в раннем детстве, проявляется персистирующей легочной дисфункцией и формированием хронической легочной патологии во взрослом возрасте /16/. Подавляющее большинство пневмоний в детском возрасте полностью излечивается, хотя этот процесс занимает до 1-2 мес.

Литература.

1. Здоровье детей России/ Под редакцией А.А. Баранова.- М., 1999.- С. 66-68, 116-120.

2. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-декабрь 2001 года/ Эпидемиол. Инфекц. Бол.- М., 2002.- 3.- С. 64.

3. Клеточная биология легких в норме и при патологии: Рук. для врачей/ Под редакцией В.В. Ерохина, Л.К. Романовой. - М.: Медицина, 2000.- 496 с.

4. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 года).- М.: Минздрав РФ, 2003.- 46 с.

5. Антибактериальная терапия пневмонии у детей: Пособие для врачей/ В.К. Таточенко, Е.В. Середа, А.М. Федоров и соавт.- М., 2001.

6. Синопальников А.И., Страчунский Л.С., Сивая О.В. …Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.- 2001.- Т. 3.- № 4.- С. 355-370.

7. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Рук. для практикующих врачей в 2 кн./ Под общей редакцией А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной.- М.: Литтерра, 2007.- С. 451-168 (Рациональная фармакотерапия: Сер. Руководство для практикующих врачей; Кн. 1).

8. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста/ Под редакцией Г.А. Самсыгиной.- М.: Миклош, 2006.- С. 187-250.

9. Buckingham S.C. Incidence and etiologies of complicated pneumonic effusion in children 1996-2001// Pediatr. Infect. Dis. J.- 2003.- 22.- 6.- P. 499-504.

10. Juven T., Mertsola J., Waris M. et al. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children// Pediatr. Infect. Dis. J.- 2000.- 19.- P. 293-296.

11. Henrickson K.J. …Seminars in Pediatric Infection Diseases, 1998.- V. 9.- № 3 (July).- P. 217-233.

13. Таточенко В.К., Самсыгина Г.А., Синопальников А.И., Учайкин В.Ф. Пневмония// Педиатрическая фармакология.- 2006.- Т. 3.- № 3.- С. 38-46; № 4.- С. 22-31.

14. Gendrel D. Pneumonies communautaires de l`enfant: etiologie et traitement// Arch. Pediatr.- 2002.- V. 9.- 3.- P. 288-289.

15. Guidelines for manadegment of adult community — acquired lower respiratory tract infections. European Study on Community-acquired Pneumonia (ESOCAP) Committee// Eur. Resp. J.- 1998.- 14.- 986-991.

16. Bush А., Carlsen R.-H., Zach M.S. Growing up with lung disease: the lung in transition to adult life// ERSM- 2002.- P. 189-213.

Пневмония у ребенка - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной природы, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов лёгких, дыхательными расстройствами и внутриальвеолярной экссудацией, а также инфильтративными изменениями на рентгенограммах лёгких. Наличие рентгенологических признаков инфильтрации лёгочной паренхимы - «золотой стандарт» диагностики пневмонии, позволяющий отличать её от бронхита и бронхиолита.

Код по МКБ-10

• J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках.
• J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae.
• J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-Пфейффера).
• J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках.
• J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках.
• J17 Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках.
• J18 Пневмония без уточнения возбудителя.

Код по МКБ-10

J10-J18 Грипп и пневмония

J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках

J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфеффера]

J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках

J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированными в других рубриках

J17* Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках

J18 Пневмония без уточнения возбудителя

Эпидемиология пневмонии у детей

Пневмонию диагностируют приблизительно в 15-20 случаях на 1000 детей первого года жизни, приблизительно в 36-40 случаях на 1000 детей в дошкольном возрасте, а в школьном и подростковом возрасте диагноз «пневмония» устанавливают приблизительно в 7-10 случаях на 1000 детей и подростков.

Частота госпитальных пневмоний зависит от контингента и возраста больных (составляет до 27% случаев всех нозокомиальных инфекций), она максимальна у детей раннего возраста, особенно у новорождённых и недоношенных, а также у детей, перенесших операцию, травму, ожоги и т.д.

Смертность от пневмонии (вместе с гриппом) в среднем составляет 13,1 на 100 000 населения. Причём наивысшую смертность наблюдают в первые 4 года жизни (она достигает 30,4 на 100 000 населения), наименьшую (0,8 на 100 000 населения) наблюдают в возрасте 10-14 лет.

Смертность от госпитальной пневмонии, по данным Национальной системы наблюдения за нозокомиальными инфекциями США, на рубеже прошлого и нынешнего веков составляла 33-37%. В РФ смертность детей от госпитальной пневмонии в этот период не изучена.

Причины пневмонии у детей

Наиболее частые возбудители внебольничных пневмоний - Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др. - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti и др. Однако необходимо учитывать, что этиология пневмоний у детей и под-ростков весьма тесно связана с возрастом.

В первые 6 мес жизни ребёнка этиологическая роль пневмококка и гемофильной палочки незначительна, поскольку от матери внутриутробно передаются антитела к этим возбудителям. Ведущую роль в этом возрасте играют E. coli, K. pneumoniae и S. aureus. Этиологическая значимость каждого из них не превышает 10-15%, но именно они обусловливают наиболее тяжёлые формы заболевания, осложняющиеся развитием инфекционнотоксического шока и деструкции лёгких. Другая группа пневмоний этого возраста - пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, в основном C. trachomatis, которыми дети заражаются от матери интранатально, редко - в первые дни жизни. Возможно также заражение Р. carinii, что особенно значимо для недоношенных детей.

Начиная с 6 мес и до 6-7 лет пневмонии в основном вызывает S. pneumoniae (60%). Нередко высевают и бескапсульную гемофильную палочку. H. influenzae типа b выявляют реже (7-10%), она обусловливает, как правило, тяжёлые пневмонии, осложнённые деструкцией лёгких и плевритом.

Пневмонии, вызванные S. aureus и S. pyogenis, выявляют в 2-3% случаев обычно в качестве осложнений тяжёлых вирусных инфекций, таких, как грипп, ветряная оспа, корь и герпес. Пневмонии, вызванные атипичными возбудителями у детей этого возраста, обусловлены в основном М. pneumoniae и C. pneumoniae. Надо сказать, что роль М. pneumoniae в последние годы явно возросла. Микоплазменную инфекцию в основном диагностируют на втором или третьем году жизни, а инфицирование C. pneumoniae - у детей старше 5 лет.

Вирусы у детей этой возрастной группы могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и участником вирусно-бактериальных ассоциаций. Наибольшее значение имеет респираторно-синтициальный (PC) вирус, который встречается приблизительно в половине случаев заболевания вирусной и вирусно-бактериальной природы. В четверти случаев этиологическим фактором становятся вирусы парагриппа типов 1 и 3. Вирусы гриппа А и В и аденовирусы играют небольшую роль. Редко выявляют риновирусы, энтеровирусы, коронавирусы. Описаны также пневмонии, обусловленные вирусами кори, краснухи и ветряной оспы. Как уже говорилось, помимо самостоятельной этиологической значимости, респираторно-вирусная инфекция у детей раннего и дошкольного возраста - практически обязательный фон для развития бактериального воспаления.

Причины пневмонии у детей старше 7 лет и подростков практически не отличается от таковой у взрослых. Наиболее часто пневмонии вызывают S. pneumoniae (35-40%) и М. pneumoniae (23-44%), реже - С. pneumoniae (10-17%). Н. influenzae типа Ь, а такие возбудители, как Enterobacteriaceae (К. pneumoniae, Е. coli и др.) и S. aureus, практически не встречаются.

Особо стоит упомянуть о пневмонии у пациентов с иммунодефицитом. У детей с первичными клеточными иммунодефицитами, у ВИЧ-инфицированных пациентов и больных СПИДом пневмонию чаще вызывают Pneumocysticus carinii и грибы рода Candida, а также М. avium-intracellare и цитомегаловирус. При гуморальном иммунодефиците чаще высевают S. pneumoniae, а также стафилококки и энтеробактерии, при нейтропении - грамотрицательные энтеробактерии и грибы.

Причины внебольничных пневмоний у больных с иммунодефицитом

Патогенез пневмонии у детей

Из особенностей патогенеза пневмонии у детей раннего возраста наиболее важен низкий уровень противоинфекционной защиты. Кроме того, можно отметить относительную недостаточность мукоцилиарного клиренса, особенно при респираторно-вирусной инфекции, с которой, как правило, и начинается пневмония у ребёнка. Склонность к отёку слизистой оболочки дыхательных путей и образованию вязкой мокроты также способствует нарушению мукоцилиарного клиренса.

Известны четыре основные причины развития пневмонии:

• аспирация секрета ротоглотки;
• вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
• гематогенное распространение микроорганизмов из внелёгочного очага инфекции;
• непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов.

У детей наибольшее значение имеет микроаспирация секрета ротоглотки. Аспирация большого количества содержимого верхних дыхательных путей и/или желудка характерна для новорождённых и детей первых месяцев жизни. Реже происходит аспирация во время кормления и/или при рвоте и срыгиваниях. У детей раннего и дошкольного возраста наиболее значима обструкция дыхательных путей, особенно в случае развития бронхообструктивного синдрома.

Факторы, предрасполагающие к аспирации/микроаспирации

• Энцефалопатия различного генеза (постгипоксическая, при пороках развития мозга и наследственных заболеваниях, судорожном синдроме).
• Дисфагия (синдром рвоты исрыгивания, пищеводно-трахеальные свищи, ахалазия кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс).
• Бронхообструктивный синдром при респираторной, в том числе вирусной, инфекции.
• Механические нарушения защитных барьеров (назогастральный зонд, интубация трахеи, трахеостомия, эзофагогастродуоденоскопия).
• Повторная рвота при парезе кишечника, тяжёлых инфекционных и соматических заболеваниях.

Симптомы пневмонии у детей

Классические симптомы пневмонии у детей неспецифичны - это одышка, кашель (с мокротой и без неё), повышение температуры тела, слабость, симптомы интоксикации. Следует предполагать развитие пневмонии, если у ребёнка появляются кашель и/или одышка, особенно в сочетании с повышением температуры тела. Соответствующие перкуторные и аускультативные изменения в лёгких, а именно укорочение перкуторного звука, ослабление или, наоборот, появление бронхиального дыхания, крепитация или мелкопузырчатые хрипы определяют лишь в 50-77% случаев. Следует помнить, что в раннем детском возрасте, особенно у детей первых месяцев жизни, эти проявления типичны практически для любой острой респираторной инфекции, а физикальные изменения в лёгких при пневмонии в большинстве случаев (за исключением лобарных пневмоний) практически неотличимы от изменений при бронхите.

По данным ВОЗ, для симптомы пневмонии у детей характеризуются следующими признаками:

• лихорадочное состояние с температурой тела выше 38 °С в течение 3 сут и более;
• одышка (с числом дыхательных движений более 60 в минуту для детей до 3 мес, более 50 в минуту - до 1 года, более 40 в минуту - до 5 лет);
• втяжение уступчивых мест грудной клетки.

Классификация

Пневмонии у детей принято делить в зависимости от условий их возникновения на внебольничные (домашние) и больничные (госпитальные, нозокомиальные). Исключение составляют пневмонии новорождённых, которые делят на врождённые и приобретённые (постнатальные). Постнатальные пневмонии в свою очередь также могут быть внебольничными и больничными.

Под внебольничной пневмонией (ВП) понимают заболевание, развившееся в обычных условиях жизни ребёнка. Под госпитальной пневмонией (ГП) - заболевание, развившееся после трёхдневного пребывания ребёнка в стационаре или в течение первых 3 дней после его выписки.

Принято рассматривать вентилятор-ассоциированные госпитальные пневмонии (ВАГП) и вентилятор-неассоциированные госпитальные пневмонии (ВнАГП). Выделяют ВАГП ранние, развивающиеся в первые 3 сут искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), и поздние, развивающиеся начиная с 4-х сут ИВЛ.

Пневмония может поражать целую долю лёгкого (долевая пневмония), один или несколько сегментов (сегментарная или полисегментарная пневмония), альвеолы или группы альвеол (очаговая пневмония), прилежащие к бронхам (бронхопневмония), или затрагивать интерстициальную ткань (интерстициальная пневмония). Эти различия выявляются главным образом при физикальном и рентгенологическом обследовании.

По тяжести течения, степени поражения лёгочной паренхимы, наличию интоксикации и осложнений выделяют нетяжёлые и тяжёлые, неосложнённые и осложнённые пневмонии.

К осложнениям пневмонии относят инфекционно-токсический шок с развитием полиорганной недостаточности, деструкцию лёгочной паренхимы (буллы, абсцессы), вовлечение плевры в инфекционный процесс с развитием плеврита, эмпиемы или пневмоторакса, медиастинит и т.д.

Осложнения пневмонии у детей

Внутрилёгочные деструкции

Внутрилёгочные деструкции представляют собой нагноение с образованием булл или абсцессов на месте клеточной инфильтрации в лёгких, вызываемых некоторыми серотипами пневмококка, стафилококками, H. influenzae типа b, гемолитическим стрептококком, клебсиеллой, синегнойной палочкой. Лёгочные нагноения сопровождаются лихорадкой и нейтрофильным лейкоцитозом до момента опорожнения, которое происходит либо в бронх, сопровождаясь усилением кашля, либо в полость плевры, вызывая пиопневмоторакс.

Синпневмонический плеврит

Синпневмонический плеврит могут вызывать любые бактерии и вирусы, начиная с пневмококка и завершая микоплазмой и аденовирусом. Для гнойного экссудата характерен низкий pH (7,0-7,3), цитоз выше 5000 лейкоцитов в 1 мкл. Кроме того, экссудат может быть фибринозно-гнойным или геморрагическим. При адекватной антибактериальной терапии экссудат теряет гнойный характер и плеврит постепенно разрешается. Однако полное выздоровление происходит через 3-4 нед.

Метапневмонический плеврит

Метапневмонический плеврит обычно развивается в стадии разрешения пневмококковой, реже - гемофильной пневмонии. Основная роль в его развитии принадлежит иммунологическим процессам, в частности образованию иммунных комплексов в полости плевры на фоне распада микробных клеток.

Как уже говорилось, метапневмонический плеврит развивается в стадии разрешения пневмонии через 1-2 дня нормальной или субнормальной температуры. Температура тела вновь повышается до 39,5-40,0 °С, выражено нарушение общего состояния. Лихорадочный период продолжается в среднем 7 дней, причём антибактериальная терапия не оказывает на него влияния. Рентгенологически обнаруживают плеврит с хлопьями фибрина, у части детей при эхокардиографии выявляют перикадит. В анализе периферической крови число лейкоцитов нормальное или сниженное, а СОЭ увеличена до 50-60 мм/ч. Рассасывание фибрина происходит медленно, в течение 6-8 нед, из-за низкой фибринолитической активности крови.

Пиопневмоторакс

Пиопневмоторакс развивается в результате прорыва абсцесса или буллы в полость плевры. Происходит увеличение количества воздуха в плевральной полости и, как следствие, смещение средостения.

Пиопневмоторакс обычно развивается неожиданно: остро возникают болевой синдром, нарушения дыхания вплоть до дыхательной недостаточности. При напряжённом клапанном пиопневмотораксе показана срочная декомпрессия.

Диагностика пневмонии у детей

При физикальном обследовании особое внимание обращают на выявление следующих признаков:

• укорочение (притупление) перкуторного звука над поражённым участком лёгкого;
• локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторную крепитацию при аускультации;
• усиление бронхофонии и голосового дрожания у детей старшего возраста.

В большинстве случаев выраженность этих симптомов зависит от многих факторов, включая тяжесть заболевания, распространённость процесса, возраст ребёнка, наличие сопутствующих заболеваний. Необходимо помнить, что физикальные симптомы и кашель могут отсутствовать примерно у 15-20% пациентов.

Анализ периферической крови необходимо проводить всем пациентам с подозрением на пневмонию. Количество лейкоцитов около 10-12х10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции. Лейкопения менее Зх10 9 /л или лейкоцитоз более 25х 10 9 /л - неблагоприятные прогностические признаки.

Рентгенография органов грудной клетки является основным методом диагностики пневмонии. Главный диагностический признак - воспалительный инфильтрат. Кроме того, оценивают следующие критерии, которые свидетельствуют о тяжести заболевания и помогают в выборе антибактериальной терапии:

• инфильтрацию лёгких и её распространённость;
• наличие или отсутствие плеврального выпота;
• наличие или отсутствие деструкции лёгочной паренхимы.

Повторная рентгенография позволяет оценить динамику процесса на фоне проводимого лечения и полноту выздоровления.

Таким образом, клинико-рентгенологическими критериями диагноза внебольничной пневмонии считают наличие изменений в лёгких инфильтративного характера, выявленных при рентгенографии органов грудной клетки, в сочетании хотя бы с двумя из перечисленных ниже клинических признаков:

• острое лихорадочное начало заболевания (Т >38,0 °С);
• кашель;
• аускультативные признаки пневмонии;
• лейкоцитоз > 10х10 9 /л и/или палочкоядерный сдвиг >10%. Важно помнить, что клинико-рентгенологический диагноз не может быть приравнен к этиологическому диагнозу!

Биохимический анализ крови - стандартный метод обследования детей с тяжёлыми пневмониями, нуждающихся в госпитализации. Определяют активность печёночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, электролитов в крови. Кроме того, определяют кислотно-основное состояние крови. У детей раннего возраста проводят пульсоксиметрию.

Посев крови выполняют только при тяжёлой пневмонии и, по возможности, до применения антибиотиков с целью постановки этиологического диагноза.

Микробиологическое исследование мокроты в педиатрии не имеет широкого применения в связи с техническими трудностями забора мокроты у детей младше 7-10 лет. Его проводят главным образом при бронхоскопии. В качестве материала для исследования берут откашливаемую мокроту, аспираты из носоглотки, трахеостомы и эндотрахеальной трубки, посевы пунктата плеврального содержимого.

Серологические методы исследования также используют с целью выяснения этиологии заболевания. Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках, взятых в острый период и в период выздоровления, может свидетельствовать о микоплазменной, хламидийной или легионеллёзной инфекции. Этот метод, однако, не влияет на тактику лечения и имеет только эпидемиологическую значимость.

Компьютерная томография обладает в 2 раза более высокой чувствительностью при выявлении очагов инфильтрации в нижней и верхней долях лёгких. Используют её при проведении дифференциальной диагностики.

Фибробронхоскопия и другие инвазивные методики применяют с целью получения материала для микробиологического исследования у пациентов с тяжёлыми нарушениями иммунитета и при проведении дифференциальной диагностики.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз пневмоний у детей тесно связан с возрастом ребёнка, так как определяется особенностями лёгочной патологии в различные возрастные периоды.

В грудном возрасте необходимость в проведении дифференциальной диагностики возникает при заболеваниях, трудно поддающихся стандартному лечению. В этих случаях следует помнить, что, во-первых, пневмония может осложнять другую патологию, во-вторых, клинические проявления дыхательной недостаточности могут быть обусловлены другими состояниями:

• аспирацей;
• инородным телом в бронхах;
• не диагностированной ранее трахеоэзофагеальной фистулой, гастроэзофагеальным рефлюксом;
• пороками развития лёгкого (долевая эмфизема, колобома), сердца и крупных сосудов;
• муковисцидозом и дефицитом агантитрипсина.

У детей 2-3 лет жизни и в более старшем возрасте следует исключить:

• синдром Картагенера;
• гемосидероз лёгких;
• неспецифический альвеолит;
• селективный иммунодефицит IgА.

Диагностический поиск у пациентов этого возраста основывается на эндоскопическом исследовании трахеи и бронхов, проведении сцинтиграфии и ангиографии лёгких, проб на муковисцидоз, определении концентрации агантитрипсина и др. Наконец, во всех возрастных группах необходимо исключить туберкулёз лёгких.

У пациентов с тяжёлыми дефектами иммунитета при появлении одышки и очагово-инфильтративных изменений в лёгких необходимо исключить:

• прогрессирование основного заболевания;
• вовлечение лёгких в основной патологический процесс (например, при системных заболеваниях соединительной ткани);
• последствия проводимой терапии (лекарственное поражение лёгких, лучевой пневмонит).

Лечение пневмонии у детей

Лечение пневмонии у детей начинают с определения места, где будут его проводить (при внебольничной пневмонии) и немедленного назначения антибактериальной терапии любому пациенту с подозрением на пневмонию.

Показаниями к госпитализации при пневмонии у детей являются тяжесть заболевания, а также наличие факторов риска неблагоприятного течения болезни (модифицирующие факторы риска). К ним относятся:

• возраст ребёнка менее 2 мес независимо от тяжести и распространённости процесса;
• возраст ребёнка до 3 лет при лобарном характере поражения лёгких;
• поражение двух и более долей лёгких (независимо от возраста);
• дети с тяжёлой энцефалопатией любого генеза;
• дети первого года жизни с внутриутробной инфекцией;
• дети с гипотрофией II-III степени любого генеза;
• дети с врождёнными пороками развития, особенно с врождёнными пороками сердца и крупных сосудов;
• дети, страдающие хроническими заболеваниями лёгких (в том числе бронхолёгочной дисплазией и бронхиальной астмой), сердечно-сосудистой системы, почек, а также онкогематологическими заболеваниями;
• пациенты с иммунодефицитом (длительно принимавшие глюкокортикоиды, цитостатики);
• невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях (социально неблагополучные семьи, плохие социально-бытовые условия, религиозные воззрения родителей и др.);

Показание для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или в отделение интенсивной терапии (ОИТ), независимо от модифицирующих факторов риска, - подозрение на пневмонию при наличии следующих симптомов:

• частоты дыхательных движений более 80 в минуту для детей первого года жизни и более 60 в минуту для детей старше одного года;
• втяжения ярёмной ямки при дыхании;
• стонущего дыхания, нарушения ритма дыхания (апноэ, гаспсы);
• признаков острой сердечно-сосудистой недостаточности;
• некупируемой или прогрессирующей гипотермии;
• нарушения сознания, судорог.

Показание к госпитализации в хирургическое отделение или в ОРИТ/ОИТ с возможностью оказания адекватной хирургической помощи - развитие лёгочных осложнений (синпневмонический плеврит, метапневмонический плеврит, эмпиема плевры, деструкция лёгких и др.).

Антибактериальное лечение пневмонии у ребенка

Основной метод лечения пневмонии у детей - антибактериальная терапия, которую назначают эмпирически до получения результатов бактериологического исследования. Как известно, результаты бактериологического исследования становятся известными спустя 2-3 сут и более после забора материала. Кроме того, в подавляющем большинстве случаев нетяжёлого течения заболевания детей не госпитализируют и не проводят бактериологическое исследование. Именно поэтому так важно знать о вероятной этиологии пневмонии в различных возрастных группах.

Показания к замене антибиотика/антибиотиков - отсутствие клинического эффекта в течение 36-72 ч, а также развитие побочных явлений.

Критерии отсутствия эффекта антибактериальной терапии:

• сохранение температуры тела более 38 °С;
• ухудшение общего состояния;
• нарастание изменений в лёгких или в плевральной полости;
• нарастание одышки и гипоксемии.

При неблагоприятном прогнозе лечение проводят по деэскалационному принципу, т.е. начинают с антибактериальных препаратов с максимально широким спектром действия с последующим переходом на препараты более узкого спектра.

Особенности этиологии пневмонии детей первых 6 мес жизни делают препаратами выбора даже при нетяжёлой пневмонии ингибитор-защищённый амоксициллин () или цефалоспорин II поколения (цефуроксим или цефазолин), при тяжёлой пневмонии - цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами, или в комбинации амоксиклав + клавулановая кислота с аминогликозидами.

У ребёнка до 6 мес с нормальной или субфебрильной температурой, особенно при наличии обструктивного синдрома и указаний на вагинальный хламидиоз у матери, можно думать о пневмонии, обусловленной C. trachomatis. В этих случаях целесообразно сразу назначить макролидный антибиотик (азитромицин, рокситромицин или спирамицин) внутрь.

У недоношенных детей следует помнить о возможности пневмонии, вызванной Р. carinii. В этом случае наряду с антибиотиками назначают ко-тримоксазол. При подтверждении пневмоцистной этиологии переходят на монотерпию ко-тримоксазолом длительностью не менее 3 нед.

При пневмонии, отягощённой наличием модифицирующих факторов или с высоким риском неблагоприятного исхода, препараты выбора - ингибитор-защищённый амоксициллин в комбинации с аминогликозидами или цефалоспорины III или IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим) в монотерапии или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести заболевания, карбапенемы (имипенем + циластатин с первого месяца жизни, меропенем со второго месяца жизни). При стафилококковой этиологии назначают линезолид или ванкомицин отдельно или в комбинации с аминогликозидами в зависимости от тяжести заболевания.

Альтернативные препараты, особенно в случаях развития деструктивных процессов в лёгких, - линезолид, ванкомицин, карбапенемы.

Выбор антибактериальных препаратов у детей первых 6 мес жизни при пневмонии

В возрасте от 6-7 мес до 6-7 лет при выборе стартовой антибактериальной терапии выделяют три группы больных:

• больные с нетяжёлой пневмонией, не имеющие модифицирующих факторов или имеющие модифицирующие факторы социального плана;
• больные с тяжёлой пневмонией и больные, имеющие модифицирующие факторы, утяжеляющие прогноз заболевания;
• больные с тяжёлой пневмонией и высоким риском неблагоприятного исхода.

Пациентам первой группы наиболее целесообразно назначить антибактериальные препараты внутрь (амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорин II поколения цефуроксим). Но в некоторых случаях (отсутствие уверенности в выполнении назначений, достаточно тяжёлое состояние ребёнка, при отказе родителей от госпитализации и др.) оправдан ступенчатый метод проведения лечения: в первые 2-3 дня антибиотики вводят парентерально, а затем, при улучшении или стабилизации состояния, тот же препарат назначают внутрь. Для этого используют амоксициллин + клавулановую кислоту, но его нужно вводить внутривенно, что затруднительно в домашних условиях. Поэтому чаще назначают цефуроксим.

Помимо ß-лактамов, лечение можно проводить макролидами. Но, учитывая этиологическую значимость гемофильной палочки (до 7-10%) у детей этой возрастной группы, препаратом выбора для стартовой эмпирической терапии считается только азитромицин, к которому чувствительна H. influenzae. Другие макролиды - альтернатива при непереносимости ß-лактамных антибиотиков или при их неэффективности, например, при пневмонии, вызванной атипичными возбудителями М. pneumoniae и С. pneumoniae, что в этом возрасте отмечается довольно редко. Кроме того, при неэффективности препаратов выбора используют цефалоспорины III поколения.

Пациентам второй группы показано парентеральное введение антибиотиков или использование ступенчатого метода. Препараты выбора, в зависимости от тяжести и распространённости процесса, характера модифицирующего фактора, - амоксициллин + клавулановая кислота, цефтреаксон, цефотаксим и цефуроксим. Альтернативные препараты при неэффективности стартовой терапии - цефалоспорины III или IV поколения, карбапенемы. Макролиды в этой группе используются редко, поскольку подавляющее число пневмоний, вызванных атипичными возбудителями, протекает нетяжело.

Пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода или с тяжёлыми гнойно-деструктивными осложнениями назначают антибактериальные препараты по деэскалационному принципу, предполагающему использование в начале лечения линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом, а также комбинацию гликопептида или цефалоспорина IV поколения с аминогликозидами. Альтернатива - назначение карбапенемов.

Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей от 6-7 мес до 6-7 лет

Форма пневмонии	Препарат выбора	Альтернативная терапия
Нетяжёлая пневмония	Амоксициллин. Амоксициллин + клавулановая кислота. Цефуроксим. Азитромицин	Цефалоспорины II поколения. Макролиды
Тяжёлая пневмония и пневмония при наличии модифицирующих факторов	Амоксициллин+ клавулановая кислота. Цефуроксим или цефтриаксон. Цефотаксим	Цефалоспорины III или IV поколе­ния отдельно или в комбинации с аминогликозидом. Карбапенемы
Тяжёлая пневмония с высоким риском неблагоприятного исхода	Линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом. Ванкомицин отдель­но или в комбинации с аминогликозидом. Цефепим отдельно или в комбинации с аминогликозидом	Карбапенемы

При выборе антибактериальных препаратов при пневмонии у детей старше 6-7 лет и подростков выделяют две группы пациентов:

• с нетяжёлой пневмонией;
• с тяжёлой пневмонией, требующей госпитализации, или с пневмонией у ребёнка или подростка, имеющего модифицирующие факторы.

Антибиотики выбора для первой группы - амоксициллин и амоксициллин + клавулановая кислота или макролиды. Альтернативные препараты - цефуроксим или доксициклин, а также макролиды, если до этого назначали амоксициллин или амоксициллин + клавулановая кислота.

Антибиотики выбора для второй группы - амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорины II поколения. Альтернативные препараты - цефалоспорины III или IV поколения. Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости ß-лактамных антибиотиков и при пневмонии, предположительно вызванной М. pneumoniae и С. pneumoniae.

Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей и подростков (7-18 лет)

При пневмонии у пациентов с нарушениями иммунитета эмпирическую терапию начинают с цефалоспоринов III или IV поколения, ванкомицина или линезолида в сочетании с аминогликозидами. Затем, по мере уточнения возбудителя, или продолжают начатую терапию, например, если пневмония вызвана Enterobacteriaceae (К. pneumoniae, E. coli и др.), S. aureus или Streptococcus pneumoniae, или назначают ко-тримоксазол (20 мг/кг по триметоприму) при выявлении пневмоцистоза, или назначают флуконазол при кандидозе и амфотерицин В при других микозах. Если пневмония вызвана вирусными агентами, то назначают противовирусные препараты.

Длительность курса антибиотиков зависит от их эффективности, тяжести процесса, осложнённости пневмонии и преморбидного фона. Обычная длительность - 2-3 дня после получения стойкого эффекта, т.е. около 6-10 дней. Осложнённая и тяжёлая пневмония обычно требуют курса антибиотикотерапии не менее 2-3 нед. У пациентов с нарушениями иммунитета курс антибактериальных препаратов составляет не менее 3 нед, но может быть и более длительным.

Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии у пациентов с нарушениями иммунитета

Характер иммунодефицита	Этиология пневмонии	Препараты для терапии
Первичный кле­точный иммуно­дефицит	Pneumocysta carinii. Грибы рода Candida	Ко-тримоксазол 20 мг/кг по триметоприму. Флуконазол 10-12 мг/кг или амфотерицин В в возрас­тающих дозах, начиная с 150 ЕД/кг и до 500 или 1000 ЕД/кг
Первичный гуморальный иммунодефицит	Энтеробактерии (K. pneumoniaeу E. coli и др.). Стафилококки (S. aureus, S. epidermidis и др.). Пневмококки	Цефалоспорины 111 или IV поколения в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами. Линезолид или ванкомицин в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами. Амоксициллин + клавулановая кислота в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами
Приобретённый иммунодефи­цит (ВИЧ- инфицированные, больные СПИДом)	Пневмоцисты. Цитомегаловирусы. Герпесвирусы. Грибы рода Candida	Ко-тримоксазол 20 мг/кг по триметоприму. Ганцикловир. Ацикловир. Флуконазол 10-12 мг/кг или амфотерицин В в возрастающих дозах, начиная с 150 ЕД/кг и до 500 или 1000 ЕД/кг
Нейтропения	Грамнегативные энтеробактерии. Грибы рода Candida, Aspergillus, Fusarium	Цефалоспорины III или IV поколения в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами. Амфотерицин В в возрастающих дозах, начиная с 150 ЕД/кг и до 500 или 1000 ЕД/кг

Дозы, пути и кратность введения антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии у детей и подростков

Препарат		Путь введения	Кратность введения
Пенициллин и его производные
[Амоксициллин	25-50 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 8 ч		3 раза в сутки
Амоксициллин + клавулановая кислота	20-40 мг/кг массы тела (по амоксициллину). Для детей старше 12 лет при нетяжёлой пневмонии по 0,625 г каждые 8 ч или по 1 г каждые 12 ч		2-3 раза в сутки
Амоксициллин + клавулановая кислота	30 мг/кг массы тела (по амоксициллину). Для детей старше 12 лет по 1,2 г каждые 8 или 6 ч		2-3 раза в сутки
Цефалоспорины I и II поколения
Цефазолин	60 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 1-2 г каждые 8 ч		3 раза в сутки
Цефуроксим	50-100 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,75-1,5 г каждые 8 ч		3 раза в сутки
Цефуроксим	20-30 мг/кг массы тела.		2 раза в сутки
Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим	50-100 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 2 г каждые 8 ч		3 раза в сутки
Цефтриаксон	50-75 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 1-2 г 1 раз в сутки		1 раз в сутки
Цефалоспорины IV поколения
	100-150 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 1-2 г каждые 12 ч		3 раза в сутки

Карбапенемы
Имипенем	30-60 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,5 г каждые 6 ч		4 раза в сутки
Меропенем	30-60 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 1 г каждые 8 ч		3 раза в сутки
Гликопептиды
Ванкомицин	40 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 1 г каждые 12 ч		3-4 раза в сутки
Оксазолидиноны
Линезолид	10 мг/кг массы тела		3 раза в сутки
Аминогликозиды
Гентамицин	5 мг/кг массы тела		2 раза в сутки
Амикацин	15-30 мг/кг массы тела		2 раза в сутки
Нетилмицин	5 мг/кг массы тела		2 раза в сутки
Макролиды
Эритромицин	40-50 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 6 ч		4 раза в сутки
Спирамицин	15 000 МЕ/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 500 000 МЕ каждые 12 ч		2 раза в сутки
Рокситромицин	5-8 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 12 ч		2 раза в сутки
Азитромицин	10 мг/кг массы тела в первые сутки, затем 5 мг/кг массы тела в сутки в течение 3-5 дней. Для детей старше 12 лет по 0,5 г 1 раз в день каж­дый день		1 раз в сутки

Тетрациклины
Доксициклин	5 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,5-1 г каждые 8-12 ч		2 раза в сутки
Доксициклин	2,5 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 12 ч		2 раза в сутки
Антибактериальные препараты разных групп
Ко-тримоксазол	20 мг/кг массы тела (по триметоприму)		4 раза в сутки
Амфотерицин В	Начинают с 100 000-150 000 ЕД, посте­пенно увеличивая на 50 000 ЕД на 1 введе­ние 1 раз в 3 дня до 500 000-1 000 000 ЕД		1 раз в 3-4 дня
Флюконазол	6-12 мг/кг массы тела	В/в, внутрь	1 раз в день

Оценка эффективности лечения пневмонии у детей

О неэффективности терапии и высоком риске неблагоприятного прогноза заболевания следует говорить, если в течение ближайших 24-48 ч отмечают:

• нарастание дыхательной недостаточности, снижение отношения РаО2/Р1О2;
• падение систолического давления, что свидетельствует о развитии инфекционного шока;
• увеличение размера пневмонической инфильтрации более чем на 50% по сравнению с исходным;
• иные проявления полиорганной недостаточности.

В этих случаях через 24-48 ч показан переход на альтернативные препараты и усиление функциональной поддержки органов и систем.

Стабилизация состояния в течение первых 24-48 ч от начала лечения и некоторый регресс рентгенологических изменений и гомеостатических нарушений на 3-5-е сут терапии свидетельствуют об успешности выбранной тактики.

Переход на приём антибактериальных препаратов внутрь показан:

• при стойкой нормализации температуры тела;
• при уменьшении одышки и кашля;
• при снижении лейкоцитоза и нейтрофилёза в крови.
• Обычно он возможен при тяжёлой пневмонии на 5-10-й дни лечения.

Рентгенографическое исследование в динамике в острый период заболевания проводится только при наличии прогрессирования симптомов поражения лёгких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс.

При отчётливой положительной динамике клинических проявлений, подтверждённых динамическими рентгенограммами, необходимости в контрольной рентгенографии при выписке нет. Более целесообразно проводить её амбулаторно не ранее 4-5 нед от начала заболевания. Обязательный рентгенологический контроль перед выпиской больного из стационара оправдан только в случаях осложнённого течения пневмонии.

При отсутствии положительной динамики процесса в течение 3-5 (максимально 7) дней терапии, затяжном течении, торпидности к проводимой терапии необходимо расширить круг обследования как в плане выявления необычных возбудителей (C. psittaci, P. aerugenoza, Leptospira, C. burneti), так и в плане выявления других заболеваний лёгких.