1.методика применения в клинике и интерпритация диагностических проб (дермографизм, симптом Бенье-Мещерского, симптом «дамского каблучка»,симптом Хачатурьяна, симптом Арди-Горчакова, сетка Уикхема, симптом «Кокарды», «зубы Гетчинскона», «зуб Муна».)

Дермограф и зм реакция нервно-сосудистого аппарата кожи на механическое раздражение, свидетельствующая о сосудодвигательной иннервации кожи. Появление красной полоски после проведения по коже тупым предметом, бесследно исчезающей через 2-3 мин считается нормальным дермографизмом. Красный разлитой дермографизм наблюдается при экземе, псориазе, белый- у больных почесухой, эксфолиативным дерматитом; стойкий белый или смешанный, быстро переходящий в белый, - у больных атопическим дерматитом, уртикарный(широкие отечные, резко возвышающиеся полосы красного цвета после даже слабого механического раздражения кожи, иногда исчезающие через 40-60 мин)- у больных крапивницей, почесухой.

Симптом Бенье-Мещерского.

Характерен для заболевания дискоидная красная волчанка. При удалении чешуек с эритематозно-инфильтративных очагов появляется болезненность.

Симптом дамского каблучка.

Характерен для заболевания дискоидная красная волчанка. При удалении чешуек на их нижней поверхности отчетливо видны роговые шипики, которыми они были внедрены в устья волосяных фолликулов или сальных желез.

Симптом Хачатурьяна.

Характерен для заболевания дискоидная красная волчанка. Сально-роговые пробки в ушных раковинах напоминают поверхность наперстка.

Симптом Арди-Горчакова

характерен для заболевания чесотка. На разгибательной поверхности локтевых суставов обнаруживаются сухие корки, чешуйки, которые покрывают паппуло-везикулярные элементы.

Сетка Уикхема.

Характерен для заболевания красный плоский лишай. При смазывании поверхности папул и особенно бляшек растительным маслом видны мелкие беловатые точки и переплетающиеся в виде паутины полосы, просвечивающие через роговой слой.

«зубы Гетчинскона»

При позднем врожденном сифилисе. Зубная патология в виде дистрофии верхних центральных постоянных резцов и гипоплазии их жевательной поверхности. По режущему краю зубов образуются полулунные серповидные выемки, в следствие чего несколько сужается режущая поверхность резцов, а шейка зубов становится шире, зубы приобретают почковидную форму или форму отвертки. Эмаль на режущем крае чаще отсутствует.

«зуб Муна».

недоразвитие жевательных бугорков первых моляров, встречается при позднем врожденном сифилисе.

симптом «Кокарды»

2. методика применения в клинике и интерпритация диагностических кожных проб (феномена Кебнера, симптома Никольского и Азба-Ганзена, псориатические феномены, диастема Гаше, бугорок Каребелли, симптом медовых сот).

феномен Кебнера

при псориазе. изоморфная реакция(появление новых элементов в месте травматизации кожи)

симптома Никольского и Азба-Ганзена

наблюдается при пузырчатке вульгарной.

Никольского- 1. При потягивании за обрывок покрышек пузыря, происходит отслойка эпидермиса на видимо здоровой кожи.

Никольского-2. При проведении пальцем между двумя пузырями происходит отслаивание эпидермиса.

Никольского-3. При проведении пальцем по видимо здоровой коже происходит отслоение эпидермиса.

Азба-Хансена. При надавливании на невскрывшийся пузырь пальцем, можно видеть, как жидкость отслаивает прилегающие участки эпидермиса и пузырь увеличивается по периферии.

псориатические феномены

При поскабливании псориатической папулы последовательно возникает обильное шелушение в виде серебристо-белых чешуек, напоминающих стеарин.(феномен «стеаринового пятна»)

После удаления чешуек остается влажной блестящая поверхность (феномент псориатической пленки)

При дальнейшем поскабливании возникает капельное кровотечение(феномен кровяной росы).

диастема Гаше- при позднем врожденном сифилисе. Широко расставленные верхние резцы.

бугорок Каребелли – при позднем врожденном сифилисе. 5-ый добавочный бугорок на жевательной поверхности моляра верхней челюсти.

симптом медовых сот

Определить тактику ведения больных с поверхностным кандидозом слизистой оболочки полости рта. Перечислить основные средства для местного лечения и последовательность их применения.

Учитывая, что кандидоз относится к оппортунистическому микозу, в первую очередь необходимо выявить и при возможности устранить патогенетические факторы заболевания (исследование иммунного и эндокринного статуса, желудочно-кишечного тракта и проведение корригирующей терапии).Устранение факторов, способствующих развитию кандидоза; диета с исключением сладостей, ограничением углеводов, богатая белками; витамины В2, В6, С и РР. Важное значение имеют тщательная санация полости рта, исключение всякого рода травмы слизистой оболочки.

Препараты для местной этиотропной терапии кандидоза делятся на антимикотики и антисептики.

1.Антимикотики - полиеновые антибиотики и имидазолы - назначают в форме растворов, аэрозолей, гелей, капель, обычных и жевательных таблеток, карамели с имидазольными производными. Выпускались также карамели с декамином 0,15 и защечные таблетки леворина 500 000 ЕД.

К полиеновым антимикотикам местного действия, используемым для лечения кандидоза, относятся нистатин, леворин, натамицин и амфотерицин. К имидазольным производным - миконазол, эконазол, клотримазол и др.

Необходимо объяснить больному, что любой препарат для местного лечения должен как можно дольше оставаться в полости рта. Таблетки нистатина следует разжевывать и долго держать кашицу во рту, но лучше приготовить из них суспензию. Неприятный вкус суспензии можно ослабить, добавив до 50% сахарозы. Зарубежные авторы допускают использование вагинальных суппозиториев с нистатином или имидазольных препаратов. Растворы и суспензии дольше задерживаются в полости рта, если назначать не орошения, а компрессы.

использовать любые противогрибковые мази, с предпочтением 2% содержания активного вещества, нанесенные между двумя слоями ваты и помещенные за щеку (сэндвич-аппликация по Ю.В. Сергееву).

Продолжительность лечения острых форм местными антимикотиками составляет обычно 2-3 недели, антисептиками несколько дольше. Общая рекомендация -лечение до исчезновения жалоб и клинических проявлений, а затем в течение еще 1 недели.

2.Антисептики с противогрибковым действием обычно назначают в форме смазываний или полосканий. Смазывания проводят 1-2% водными растворами бриллиантовой зелени или метиленовой синьки, нанося их на предварительно высушенную поверхность слизистой. Эти препараты широко распространены, однако по эффективности уступают антимикотикам, к ним быстро развивается устойчивость, а непрерывное использование ведет к раздражению слизистой. Лучшее действие оказывают разведенный в 2-3 раза раствор Люголя, 10-15% раствор буры в глицерине. Местные антисептики рекомендуется чередовать каждую неделю.

А)Полоскания растворами марганцовокислого калия (1:5000), 1% бор­ной кислоты, йодной воды (5-10 капель йодной настойки на стакан) назначают обычно для профилактики рецидивов после системного или местного лечения или одновременно с назначением системных препаратов. Полоскания рекомендуется проводить 2-3 раза в день или после каждого приема пищи.

Б)Более эффективно использование современных антисептиков - 0,05% хлоргексидина биглюконата или 0,1% раствора гексетидина (гексорал, выпускается также в форме аэрозоля). Полоскания (10-15 мл любого из этих растворов) проводятся в течение 30-60 секунд после приема пищи дважды в день. Аэрозоль наносят в течение 1-2 секунд. В отличие от полосканий с антимикотиками растворы антисептиков нельзя проглатывать.

В)Нистатин - водная суспензия 100 000 ЕД/мл. Взрослым назначается полоскание нистатином (5-10 мл) в течение 1 минуты 4 раза в день. Детям вводят из глазной пипетки по 5 мл/день после кормления. Таблетки по 500 000 – 1 500 000 ЕД 4 раза в день.

Г)Леворин - водная суспензия 20 000 ЕД/мл. Взрослым показано полоскание 10-20 мл 2-4 раза в день. Детям - как нистатин. Внутрь назначают взрослым по 500 000 ЕД 4 раза в сутки.

Д)Натамицин - суспензия 2,5% пимафуцина. Взрослым назначаются аппликации 1 мл 4-6 раз в сутки. Детям - не более 4 мл в сутки.

Е)Амфотерицин - суспензия 100 000 ЕД/мл. Аппликации взрослым 1 мл 4 раза в сутки.

Ж)Клотримазол - раствор 1%. Взрослым аппликации 1 мл 4 раза в сутки.

З)При кандидозных заедах средством выбора являются препараты, содержащие противогрибковое, антибактериальное вещество и одновременно кортикостероидные гормоны - тридерм, лоринден С, пимафукорт, микозолон, кандид Б.

4. Оказать неотложную помощь при отеке Квинке (перечислить последовательность введения препаратов).

Неотложная помощь:

1) адреналин 0,5-1 мл 0,1% раствора подкожно;

2)пипольфен 2 мл 2,5% раствора внутримышечно; супрастин - 2 мл 2% раствора или димедрол - 2 мл 5% раствора;

3) преднизолон - 60-90 мг внутримышечно или внутривенно;

4) сальбутамол, алупент - ингаляции;

5) горячие ножные ванны;

6) лазикс - 2-4 мл 1% раствора внутривенно струйно в изотоничес- ком растворе натрия хлорида;

7) аминокапроновая кислота 100-200 мл 5% раствора внутривенно;

8) контрикал (трасилол) - 3 ЕД внутривенно в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида;

9) при наследственном отеке Квинке показано переливание свежей крови, свежезамороженной плазмы (содержат ингибитор Clкомпонента комплемента). Госпитализация обязательна. При отеке гортани - в ЛОР-отделение, так как в любой момент может возникнуть необходимость трахеостомии. При аб- доминальном синдроме обязательна госпитализация в хирургическое отделе- ние. При неврологической симптоматике показана госпитализация в невроло- гическое отделение.

5. Определить тактику ведения и режим больных с заразными заболеваниями кожи (чесотка, педикулез), указать лекарственные препараты и методику их применения.

Чесотка. Применяют средства, которые разрыхляют наружный слой кожи и, проникая прямо в чесоточные ходы, уничтожают клещей.

Эффективность лечения зависит не столько от выбора препарата, сколько от тщательности осуществления санитарно-гигиенических мероприятий и соблюдения правил применения препаратов, чтобы избежать повторного заражения или самозаражения при обработке только пораженных участков, а не всей кожи.

Перед втиранием противочесоточного средства больному нужно принять горячий душ, который способствует механическому удалению с поверхности кожи клещей и разрыхлению рогового слоя. Мыться запрещается во время лечения. Противочесоточные средства втирают в кожу туловища и конечностей.

Препараты для лечения чесотки:

Препарат «Спрегаль» (piperonyl butoxide + esdepallethrine) - наносится однократно, не требует предварительного принятия ванны, смывается через 12 часов.

Серная мазь (Unguentum sulfuratum simplex), 20-33% – для взрослых, 10% – для детей – ее требуется наносить в течение 5 дней, с предварительным приемом горячего душа или ванны, во время лечения мыться запрещается.

Эмульсия бензилбензоата (Benzyl benzoate) (20%-ный раствор – для взрослых, 10%-ный – для детей) – втирается дважды (с перерывом в 10 минут), потом – на следующий день, потом еще 2 дня не мыться.

Метод Демьяновича (смесь раствора натрия тиосульфата (Natrii thiosulfas) и разбавленной хлористоводородной кислоты (Аcidum hydrochloricum) – состав втирается два дня подряд. Потом необходимо еще 2 дня не мыться.

Все нательные и постельные вещи больного должны подлежать дезинфекции. Препаратом «А-ПАР» (piperonyl butoxide + esdepallethrine), позволяет пользоваться вещами уже через 2-3 часа после обработки.

В случае неудачи при первой попытки лечения, необходимо предпринять следующую попытку через 3-5 дней.

Педикулез.

Для проведения наиболее эффективной терапии требуется укорочение волос или их сбривание . При проведении обработки пораженных участков кожи необходимо избавиться от гнид с помощью вычесывания или механического удаления с волос. Необходима также санитарная обработка нижней и верхней одежды, постельного белья. Противопедикулезные средства представлены различными препаратами, влияющими губительно как на взрослых особей, так и на гниды.

Высокоэффективными средствами являются ниттифор, пара-плюс, итакс, никс, 20% раствор бензилбензоата, антискаб и др.

Пара-плюс - Средство оставляют на обрабатываемых поверхностях на 10 мин с последующим смыванием и удалением гнид. Пара-плюс применяется также для обработки вещей, с которыми контактировал пациент.

Никс - крем, наносится на пораженные участки на 10 мин, смывается обычным способом, при этом обязательно удаление гнид.

Антискаб - комплексный гидрофильный гелеобразный препарат, содержащий бензилбензоат, активные вещества растительного происхождения. Данное средство втирается в пораженные и граничащие с пораженными места в 1, 3 и 7-й день в вечернее время. Смывается на 8-й день.

Ниттифор Препарат применяется для уничтожения головных, лобковых вшей и их гнид. Ниттифор наносится на пораженные участки и после подсыхания волос через 40 мин после обработки смывается шампунем, при необходимости обработку повторяют.

Феномен Кебнера - изоморфная реакция (реагировать появлением новых высыпаний) кожных покровов после влияния ряда провоцирующих факторов. Основными причинами изоморфной реакции остаются такие виды раздражений как:

• Химическое;
• Физическое;
• Механическое.

Симптом Кебнера появляется на совершенно здоровой коже и чаще всего при псориазе раздражителем служит механическое воздействие, то есть расчесывание кожи из-за выраженного зуда . Повреждение кожи нередко возникает при трении и давлении одежды в определенных местах тела, при солнечных ожогах.

Изоморфная реакция наблюдается в среднем через 7-12 суток после травмирования эпидермиса, и наблюдается в прогрессирующей стадии.

Образующиеся при этом высыпания по своим морфологическим, гистологическим и клиническим признакам полностью соответствуют основной симптоматике псориаза . То есть вначале появляется красноватое, возвышающееся пятно на теле , которое со временем покрывается беловатыми чешуйками и начинает разрастаться вширь.

Скорость развития псориатических элементов при повреждении здоровой кожи в прогрессирующую стадию болезни зависит по некоторым данным и от уровня сахара в крови. Чем выше содержание сахара, тем быстрее проявляется ответная реакция, у некоторых больных этот период составляет всего пять дней.

Феномен по названию фамилии немецкого дерматолога Кебнера характерен только для прогрессирующей стадии болезни. Поэтому в редких случаях допустимо искусственное раздражение кожного покрова на небольшом участке, позволяющее определить выраженность воспалительного процесса и назначить правильное лечение .

Тест проводится путем скарификации кожи в местах тела без высыпаний при помощи стерильной иглы. Результат пробы оценивают в течение двух недель.

Изоморфная реакция часто провоцируется укусами насекомых, случайными порезами, термическими и химическими ожогами, нанесением татуировок . При псориазе частое вовлечение локтевых областей и области коленей в воспалительный процесс связывают с тем, что в этих местах тела одежда плотно прилегает и раздражает кожный покров.

Феномен Кебнера может быть причиной вовлечения в процесс и тех зон на теле, где имеются возвышающиеся над кожей рубцы.

Заболевания, протекающие с изоморфной реакцией

Впервые изоморфная кожная реакция была описана дерматологом Генрихом Кебнером в конце 19 века после наблюдения почти за двумя тысячами больных псориазом. Наблюдение за пациентами позволило доказать, что новые псориатические высыпания в прогрессирующую стадию болезни у них преимущественно появляются после предшествующего повреждения кожи

Описанные известным дерматологом феномен затем неоднократно подвергался экспериментальному изучению, так как это помогает установить особенности развития основных кожных признаков болезни - бляшек .

Изучение изоморфной реакции позволило доказать, что точно такой же феномен наблюдается у больных витилиго и красным плоским лишаем в активную фазу болезней. Выделяют еще псевдоморфный и изоморфный непостоянный феномен, они проявляются при развитии плоских бородавок, блестящем лихене, липоидном некробиозе.

Причиной псевдоморфной реакции также может быть механическое и химическое воздействие, влияние ультрафиолетовых лучей.

Профилактика изоморфной реакции

В прогрессирующую стадию псориаза скорость восстановления кожного покрова зависит не только от лечения и индивидуальной реакции организма, но и от количества псориатических элементов на теле. Чем их больше, тем труднее происходит регенерация эпидермиса.

Постоянно повторяющиеся эпизоды прогрессирования затягивают выздоровление, поэтому желательно не допускать повреждений здоровой кожи. Помните, травматизацию эпидермиса предотвращает:

• Своевременное лечение. Прием антигистаминных и успокаивающих средств сводит к минимуму раздражение и зуд кожи, что в свою очередь и снижает желание расчесывать тело;
• Полноценный гигиенический уход за телом. Раздражение уменьшается при курсовом использовании лечебных ванн с отварами трав , крахмалом, содой ;
• Ношение свободной одежды;
• Использование мазей с противовоспалительным и регенерирующим действием.

При развитии псориаза у маленьких детей в первую очередь необходимо им состричь ногти, так как малыши не могут в силу возраста контролировать желание расчесывать тело. Частично кожное раздражение снижает диетотерапия, исключить из питания следует аллергенные продукты, острые специи, сладости.

При появлении новых псориатических изменений на коже, спровоцированных изоморфной реакцией, следует сразу начать использовать прописанные врачом наружные средства. Это уменьшит вероятность быстрого разрастания бляшки по периферии.

Феномен Кебнера рассматривается как один из признаков псориаза. Наряду с другими симптомами (кровяная роса, стеариновое пятно, терминальная пленка) он помогает верно диагностировать кожное заболевание.

Поэтому в том случае, если у вас псориаз - старайтесь обходиться без царапин, порезов и травм. В активную стадию болезни кожа не заживет, а образующаяся бляшка может значительно увеличиться в размерах.

ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

1. Триада псориатических феноменов

Это совокупность трех феноменов, характерных для псориатической папулы: феномена стеаринового пятна, феномена стеаринового пятна, феномена псориатической пленки и феномена точечного кровотечения.

1. Реакция Яриша-Герксгеймера

Реакция Яриша-Герксгеймера возникает в первые сутки лечения (обычно через 2 ч после первого введения антибиотика) и обусловлена, по-видимому, поступлением в кровоток большого количества продуктов распада трепонем. Она проявляется лихорадкой, ознобом, миалгией, головной болью, тахикардией, учащенным дыханием, снижением АД и лейкоцитозом. При вторичном сифилисе сыпь может стать более яркой. Реакция, как правило, достигает максимума за 7 ч и проходит к концу первых суток.

1. Симптом Поспелова

Ощущение царапанья при проведении бумагой по очагам поражения при шиповидном, фолликулярном кератозе; ощущение плотности картона при пальпации кожных поражений во 2-й стадии микоза.

1. Феномен Кебнера

Изоморфная реакция при повреждении или раздражении кожи, на месте травмы появляются свежие высыпания

1. Проба Бальцера

Используется для выявления шелушения пятен при разноцветном (отрубевидном) лишае: при смазывании их поверхности и окружающей здоровой кожи спиртовым раствором йода или анилиновых красителей, в результате интенсивного впитывания раствора разрыхленным роговым слоем, пораженная кожа окрашивается значительно ярче, чем здоровая.

1. Симптом Бенье-Мещерского

Болезненность при отделении и поскабливании чешуек в очагах дискоидной красной волчанки.

1. Симптом Никольского: истинный (3 варианта) и ложный

У больных пузырчаткой истинный симптом Никольского обусловлен акантолизом межклеточных субстанций шиповидного слоя и поэтому он бывает положительным только в период прогрессирования болезни. Он заключается в том, что если потянуть за обрывок покрышки пузыря, то происходит отслойка эпидермиса на видимо здоровой коже; при трении на вид здоровой кожи между пузырями или эрозиями также наблюдается лёгкое отторжение верхних слоёв эпидермиса; обнаруживается лёгкая травмируемость верхних слоёв эпидермиса при трении здоровых на вид участков кожи, расположенных далеко от очагов поражения.

Ложный симптом Никольского наблюдается у больных токсикодермиями, врожденным буллезным эпидермолизом, синдромом Лайелла. В этих случаях отслоение происходит субэпидермально и называется симптомом перифокальной субэпидермальной отслойки. Ложный симптом Никольского никогда не будет проявляться при потираний видимо здоровой кожи. Он вызывается только по периферии эрозий.

1. Симптом Асбо-Хансена

Вид симптома Никольского при пузырчатке: расползание пузыря при надавливании на его покрышку.

1. Сетка Уикхема

На поверхности папул при смазывании их маслом образуется видимая сетка из пересекающихся линий.

1. «Воротничок Биетта»

Отслойка чешуек эпидермиса в виде венчика, появляющаяся на рассасывающихся папулах; признак сифилиса.

1. Симптом Пинкуса

Поражение ресниц при вторичном сифилисе, характеризующееся частичным выпадением и ступенчатым отрастанием ресниц, в результате чего они имеют разную длину.

1. Симптом «меха, изъеденного молью»

Мелкоочаговая алопеция при вторичном сифилисе, при которой, волосы на голове напоминают изъеденный молью мех.

1. Симптом Ядассона

Болезненность, возникающая при надавливании на папулезный сифилид (при вторичном сифилисе) тупым зондом.

1. «Псевдоатрофический ободок» Воронова

Блестящее, светлое кольцо слегка морщинистой кожи вокруг псориатических папул.

1. «Ожерелье Венеры»

Сифилитическая лейкодерма в виде многочисленных депигментированных пятен на шее.

1. Ободок Пильнова

Красный ободок гиперемии по периферии псориатических папул, не покрытых в этих очагах чешуйками.

1. Триада Гетчинсона

Симптомокомплекс, характерный для позднего врожденного сифилиса: интерстициальный диффузный кератит, глухота (сифилитический лабиринтит) и зубы Гетчинсона.

1. Феномен «яблочного желе»

Светло-коричневое или бурое окрашивание бугорка при диаскопии

1. Проба Томпсона

Гонорея у мужчин протекает в виде переднего и тотального уретритов. Для диагностики используют пробу Томпсона: больной выпускает мочу последовательно в 2 стакана; помутнение, гнойные нити и хлопья только в первом стакане свидетельствуют о наличии переднего уретрита; при тотальном или заднем уретрите моча мутнеет от гноя в обеих порциях.

1. «Псориатическая корона»

Псориатические бляшки, локализующиеся на границе открытого лба и волосистой части головы.

1. «Корона Венеры»

Себорейный сифилид при вторичном сифилисе, при котором папулы локализуются на лице, по краю лба.

1. Симптом «папиросной бумаги»

Пятна округлых, овальных и неправильных очертаний с истонченным эпидермисом в центре, покрытым плотно сидящей тонкой складчатой роговой пленкой. Встречаются при розовом лишае.

1. Провокационные пробы при гонорее

Проводятся при отсутствии гонококков в мазках и посевах:

а) химическая - смазывание уретры на глубину 1 -2 см 1 - 2% раствором нитрата серебра, прямой кишки - на глубину 4 см 1% раствором Люголя в глицерине, цервикального канала - на глубину 1-1,5 см 2 - 5% раствором нитрата серебра;

б) биологическая - введение внутримышечно гоновакцины в дозе 500 млн микробных тел или одновременное введение гоновакцины с пирогеналом в дозе 200 МПД;

в) термическая - ежедневная диатермия в течение 3 дней (в 1-й день в течение 30 мин, во 2-й - 40 мин, в 3-й - 50 мин) или индуктотермия в течение 3 дней по 15-20 мин. Отделяемое берется для лабораторного анализа ежедневно через 1 ч после физиотерапевтической процедуры;

г) физиологическая - взятие мазков в дни наибольшего кровотечения во время менструации;

д) комбинированная - проведение химической, биологической и термической провокационных проб в один день. Отделяемое берется для лабораторного анализа через 24,46 и 72 ч, а посевы проводятся через 72 ч после проведения комбинированной пробы.

1. Определение и объяснение местного дермографизма

Дермографизм (греч. derma кожа + graphō писать, изображать) - местное изменение окраски кожи при ее механическом раздражении.

Местный дермографизм можно вызвать проведением по коже тупым концом палочки диаметром 2-3 мм. Обычно через 8-20 с, иногда несколько позже, появляется белая полоса (белый дермографизм), которая исчезает через 1-10 мин. При большем давлении на кожу через 5-15 с возникает красныйдермографизм, который может сохраняться до 2 ч. Белый и красный дермографизм обусловлен механическим раздражением стенок капилляров. При этом слабое раздражение вызывает спазм капилляров и белый дермографизм, а более сильное - расширение капилляров и красный дермографизм.

При значительном давлении на кожу тупым предметом появляется возвышенный дермографизм: сначала образуется красная, а через 1-2 мин белая возвышающаяся над окружающей кожей полоса с перифокальной зоной гиперемии, имеющей неровные контуры. Образование возвышенного дермографизма, по-видимому, связано с выделением медиаторов, повышающих проницаемость стенок капилляров и вызывающих местный отек кожи, а также с местной реакцией на возбуждение элементов капиллярной стенки. У некоторых лиц при аналогичном раздражении возникает уртикарный дермографизм (в виде волдырей), обусловленный значительным повышением проницаемости сосудистой стенки.

1. Симптом «медовых сот» (симптом «сита»)

При сдавливании с двух сторон очага поражения при хронической пиодермии и при глубокой трихофитии выделяется гной.

1. Мозаичный рубец

Рубец, образующийся на месте бугоркового сифилида при третичном сифилисе.

1. Звёздчатый рубец

Рубец, образующийся на месте гуммозного сифилида при третичном сифилисе.

1. Симптом Арди-Горчакова

Импетигинозные или эктиматозные высыпания, покрытые точечными корочками, на коже разгибательной поверхности области локтевых суставов; наблюдается при чесотке, осложненной пиодермией.

1. Симптом Михаэлиса

Наличие кровянистых корочек и импетигинозных высыпаний в межъягодичной складке с переходом на крестец

1. Симптом Сезари

Чесоточный ход немного возвышается при пальпации

1. Диагностика микозов с помощью люминесцентной лампы

Люминесцентная лампа (Лампа Вуда) – это источник ультрафиолетового света с длиной волны около 360 нм. Под его действием начинают светиться пигменты (в частности, меланин) и некоторые патогенные микроорганизмы. Например, Corynebacterium minutissimum (возбудитель эритразмы - поверхностной инфекции кожных складок) дает кораллово-красное свечение, Pseudomonas spp. - желтовато-зеленое, а возбудители трихомикозов Microsporum canis и Microsporum audouini - зеленое или желто-зеленое.

Под лампой Вуда гипопигментированные пятна (например, при туберозном склерозе и отрубевидном лишае) становятся более светлыми, а пятна витилиго, которые вообще лишены меланоцитов, - абсолютно белыми. Гиперпигментированные пятна (веснушки, хлоазма) под лампой Вуда становятся более темными. Если же меланин откладывается в дерме, как это бывает при послевоспалительной гиперпигментации, цвет пятна не меняется.

ПСОРИАЗ. Псориатическая триада:

1. Феномен «стеаринового пятна» -обильное шелушение мелкими пла-стинками с поверхности папулы, напоминающее картину рас-тертого стеаринового пятна. Выявляется методом поскабливания.

2. Феномен «терминальной псориатической пленки» - при дальнейшем поскабливании поверхности папулы обна-жается сочная, гиперемированная поверхность.

3. Феномен «кровавой росы, или точечного кровотечения»-при еще дальнейшем поскабливании поверхности папулы появляются мелкие капельки крови в виде росы, не сливающиеся друг с дру-гом

Изоморфная реакция (феномен Кебнера) - при ме-ханическом повреждении эпидермиса, в частности, при расчесах, строго по ходу поврежденного эпидермиса появляются спустя 10-12 дней характерные для данного заболевания папулы. j

ПАРАПСОРИАЗ.

Симптом облатки- чешуйки при парапсориазе сухие, сидят плотно, нередко при осто-рожном снятии не ломаются, отделяются целиком, имея при этом как бы вид облатки.

Симптом пурпуры- при методическом поскабливании высыпаний парапсориаза на их поверхности и вблизи нее на клинически здоровой коже возникают мельчайшие точечные кровоизлияния.

ЭРИТЕМАТОЗ.

Симптом Бенье-Мещерского - признак дискоидной красной волчанки: чешуйки сидят на папулах очень плотно и удаление их болезненно.

Симптом «дамского каблука» - при удалении, чешуек на их основании нередко обнаруживаются шипики и об-нажаются воронки устьев фолликулов. Является результатом фолликулярного гиперкератоза.

КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛЙШАЙ.

Сетка Уикхема- мелкая сетчатость или линии на поверхности папул в результа-те очагового гранулеза; легко выявляется при смазывании по-верхности этих узелков маслом или физиологическим раство-ром.

КРАПИВНИЦА.

Уртикарный дермографизм (разновидность красного дермографизма)- в центре красной полосы через 1-2 мин. появляется белый возвышающийся валик, который держится довольно продолжительное время.

Проба на чувствительность к холоду- применяется с целью диагностики холодовой крапивницы пу-тем прикладывания кусочка льда к области бедра, плеча или ягодицы. У здоровых людей на месте приложения льда возникает побледнение, а вокруг него эритема (но не волдырь), проходящая через 15-30 мин. У больных холодовой крапив-ницей образуется большой волдырь.

Симптом Унны - окрашивание в более сочный красный цвет и набухание пятен при трении (полотенцем), крике само-го ребенка, приеме горячей ванны. Положителен при пигмент-ной крапивнице (из клеток освобождается гепарин и гистамин).

ПУЗЫРЧАТКА

Симптом Асбо-Ганзена - при надавливании на не вскрывшийся пузырь пальцем можно часто тотчас же обнаружить увеличение пузыря по периферии, т. к. жидкость отслаивает прилегающие участки эпидермиса. Он положителен при вульгарной пузырчатке, буллезном пемфигоиде, болезни Риттера, синдроме Лайелла, врожденном эпидермолизе.

Симптом груши - вид пузыря, принявшего такую фор-му при вульгарной пузырчатке, напоминает собой тонкий ре-зиновый мешок, наполненный жидкостью.

Симптом Никольского - проявляется в 3 вариан-тах:

а) если потянуть за обрывок покрышки пузыря, то происходит отслойка эпидермиса в виде ленты на -видимо здоровой коже (I степень);

б) трение на вид здоровой кожи или ее поскабливанне тупым предметом между пузырями или эрозиями также до-вольно легко приводит к отторжению-- «сдвиганию» верхних слоев эпидермиса (II степень);

в) при скользящем надавливании здоровых на вид участ-ков кожи, расположенных далеко от очагов поражения, также легко обнаруживается легкая травмируемость верхних слоев эпидермиса- появляется эрозия (III степень).

ГЕРПЕТИФОРМНЫЙ ДЕРМАТОЗ ДЮРИНГА.

Проба Ядассона - появление новых патогномоничных для данно-го заболевания высыпаний (пузырей, пузырьков, пятен и т. д.) через 24-48 час при приеме внутрь 3-5% раствора калия или натрия йодида или нанесении на кожу пластыр-ным методом 50% калий-йодистой мази. Положительна проба при герпетиформном дерматозе Дюринга.

МИКОЗЫ

Йодная проба Бальцера -при смазы-вании кожи 5% спиртовым раствором йода или анилиновыми красителями пораженные участки, где роговой слой разрых-лен, окрашиваются более интенсивно, чем здоровые места, свободные от высыпаний. Положителен при разноцветном лишае.

Симптом Бенье (феномен стружки или удара ногтем) - при поскабливании пятен разноцветного лишая и парапсориатических папул в результате разрыхления рогового слоя верхние слои чешуек отслаиваются, и шелушение становится более явным.

Керион Цельса -выделение гноя из каждого фолликула в отдельности, напоминающее выделение мёда из медо-вых сот. Является симптомом инфильтративно-нагноительной трихофитии.

ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ВОЛЧАНКА.

Феномен яблочно-го желе -при диаскопии туберкулезного бугорка из рас-ширенных сосудов удаляется кровь; цвет бугорка из красного становится буро-желтым и напоминает яблочное желе, бугор-ки становятся полупрозрачными.

Феномен проваливания зонда -головка зонда при надавливании на очаг поражения проникает в бугорок ту-беркулезной волчанки, имеющей своеобразную мягкую, тестоватую консистенцию, обусловленную гибелью в бугорке коллагеновых и эластических волокон.

ВОЛОСЯНОЙ ЛИШАЙ ДЕВЕРЖИ.

Симптом терки - типичное ощущение при волосяном лишае, получаемое при проведении ладонью по поверхности высыпаний.

СИФИЛИС.

Герксгеймера-Яриша-Лукашевича реакция - появляется через несколько часов после начала специфической терапии сифилиса, выражается повышением температуры, ярким покраснением и отеком эффлоресценций, увеличением их размеров и числа. В основе этой реакции лежит массовый выход эндотоксина из бледной трепонсмы в результате их распада.

Симптом Ядассона -признак вторичного сифилиса: при надавливании на сифилитическую папулу тупым предме-том больной испытывает острую боль.

Диагностический прием Синельникова - при-меняется для распознавания сифилитической розеолы. В ре-зультате внутривенного введения 3-5 мл 0,5% раствора нико-тиновой кислоты неясные до того пятна сифилитической розео-лы становятся более яркими и заметными в отличие от пятен мраморной кожи.

ГОНОРЕЯ

Двухстаканная проба Томпсона - применяется для топической диагностики при уретритах: при переднем уретрите моча мутная в первой порции, при тоталь-ном (заднем) - обе порции мочи мутные.

ДИАСКОПИЯ

(витропрессия) - осуществляется путем надавливания стеклянным шпателем или часовым стеклом на пораженный участок кожи, из которого изгоняется кровь. Этот метод дает возможность отличить пятна воспалитель-ные от невоспалительных: воспалительные пятна под влия-нием давления бледнеют, а невоспалительные - почти не ме-няются в цвете. Большую диагностическую ценность диаско-пия имеет при распознавании туберкулезной волчанки (симптом «яблочного желе»).

ПОСКАБЛИВАНИЕ.

Эту специальную "методику в прак-тической дерматологии используют при диагностике пораже-ний кожи, характеризующихся наличием чешуек и шелуше-ния. Легким поскабливанием скальпелем, предметным стек-лом или ногтевой пластинкой указательного пальца опреде-ляют характер шелушения, повышенную ломкость капилля-ров сосочкового слоя дермы (точечные или разлитые кровоизлияния). Поскабливанием определяются или вызываются псориатические феномены, симптомы Бенье и Бенье-Мещерского.

ДЕРМОГРАФИЗМ.

Реакция сосудов кожи на механи-ческое раздражение, применяют для изучения состояния вегетативной нервной системы. Вызывается штриховым давле-нием шпателя небольшой силы на кожу. Свидетельствует о значительном функциональном нарушении центральной и ве-гетативной нервной системы (преобладании тонуса симпати-ческой иннервации). Дермографизм бывает красным (при крапивнице, острой экземе, псориазе- в прогрессирующей стадии), рефлекторным (при поражении периферического нерва, задних корешков спинного мозга этот рефлекс вы-падает; свидетельствует о преобладании тонуса парасимпати-ческой нервной системы), белым (при преобладании тонуса симпатической нервной системы - нейродермите, почесухе).

МЫШЕЧНО-ВОЛОСКОВЫЙ РЕФЛЕКС - "гусиная ко-жа". Определяют проведением по коже холодным предметом. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального

федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Северо-Осетинская государственная медицинская академия

Кафедра дерматовенерологии

Бетрозов В.Т., Кобаидзе Л.М., Беликова З.Ф.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ

для студентов лечебного, педиатрического, медико-

профилактического и стоматологического факультетов

Рецензенты:

* зав. каф. акушерства и гинекологии, д.м.н. профессор Л.В. Цаллагова

* зав. каф. микробиологии, вирусологии и иммунологии,

Д.м.н. профессор Л.Я. Плахтий

С О Д Е Р Ж А Н И Е стр

^ 1. СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ 3

11. ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ:

Лечебный и медико-профилактический факультеты 4

Педиатрический факультет 5

Стоматологический факультет 6

^ 111. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ 7

1. СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. 
   Собирать анамнез у больного кожным и венерическим заболеванием.
2. 
   Осматривать кожу, волосы, ногти, слизистые оболочки у больных.
3. 
   Клинически определять морфологические элементы сыпи на коже,

губах и слизистой оболочке рта.

1. 
   Определять по вторичным элементам предшествовавшие им

первичные элементы сыпи.

1. 
   Описывать клиническую картину поражения кожи и

слизистой оболочки рта.

1. 
   Составлять амбулаторную историю болезни дерматологического и

венерического больного.

1. 
   Выписывать рецепты основных препаратов общего и

наружного применения.

1. 
   Применять наружные лекарственные формы при различных дерматозах.
2. 
   Определять дермографизм.
3. 
   Выявлять псориатические феномены.
4. 
   Оценивать изоморфную реакцию Кебнера.
5. 
   Пользоваться люминесцентной лампой Вуда.
6. 
   Выявлять симптом Никольского.
7. 
   Забирать материал для исследования на чесоточного клеща и

патогенные грибы.

11. П Е Р Е Ч Е Н Ь П Р А К Т И Ч Е С К И Х Н А В Ы К О В.

^ ЛЕЧЕБНЫЙ И МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТЫ:

1. 
   Диаскопия, методика (№1).
2. 
   Дермографизм, определение (№2).
3. 
   
4. 
   Осмотр больного под лампой Вуда (№ 4).
5. 
   
6. 
   Проведение пробы Бальцера и Бенье (№ 6, 7).
7. 
   Симптомы: Бенье-Мещерского, Никольского, Асбо-Ганзена, Кебнера,

«проваливания зонда» и «яблочного желе» (№8, 9, 10, 11,12).

9. Приготовление препаратов и микроскопирование при микозах (№14).

10. Исследование на чесоточного клеща, микроскопирование (№15).

1. 
   Выписывание и применение средств наружной терапии дерматозов (№ 20).
2. 
   Дезинфекция обуви при микозах стоп (№22).
3. 
   
4. 
   
5. 
   
6. 
   Составление амбулаторной карты на кожного и вен. больного (№23).
7. 
   
8. 
   
9. 
   Исследование женщин и мужчин на гонококки Нейссера №26, 27).
10. 
    
11. 
    Современные принципы лечения больных сифилисом (№31).
12. 
    Методика 2-х моментного в/м введения лекарственных препаратов (№32).
13. 
    
14. 
    Излеченность больных сифилисом (№34) и гонореей (№35).
15. 
    
16. 
    

^ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ:

1. Диаскопия, методика (№1).

2. Определение дермографизма (№2).

3. Методика определения первичных элементов сыпи (№3).

4. Осмотр больного под лампой Вуда (№4).

1. 
   Определение псориатической триады феноменов (№5).
2. 
   Проведение пробы Бальцера и Бенье (№6, 7).
3. 
   Феномены (симптомы): Бенье - Мещерского, Никольского, Асбо - Хансена,

Кебнера, «проваливания зонда» и «яблочного желе» (№7, 8, 9, 10, 11, 12).

8. Исследование на акантолитические клетки Тцанка (№13).

1. 
   Исследование на грибы (забор материала, приготовление препарата,

микроскопирование, №14).

1. 
   Исследование на чесоточного клеща микроскопирование (№15).
2. 
   Методика обследования кожного больного (№24).
3. 
   Методика телесного осмотра венерического больного ребёнка (№29).
4. 
   Написание дерматологического статуса (№25).
5. 
   
6. 
   
7. 
   Составление плана лечения больных дерматозами (№16).
8. 
   Принципы общей терапии дерматозов (№17).
9. 
   Принципы наружной терапии дерматозов у детей (№18, 19).
10. 
    Выписывание основных рецептов для наружной терапии (№20).
11. 
    Методика дезинфекции обуви при микозах стоп (№22).
12. 
    Составление амбулаторной карты на кожного и венерического б-го (№23).
13. 
    Взятие мазков у девочек (№28), женщин (№26) и мужчин (№27) при обследовании на гонорею.
14. 
    Забор материала на бледную трепонему (№30).
15. 
    Современные принципы лечения больного сифилисом (№31).
16. 
    Метод 2-х моментного в\м введения противосифилитических средств (№ 32).
17. 
    Обработка рук и инструментов при работе в венерическом отделении (№33).
18. 
    Излеченность больного сифилисом (№34) и гонореей (№35).
19. 
    Провокации при обследовании на гонорею (№36).
20. 
    Правила ухода за детьми с хроническими аллергодерматозами (№38).
21. 
    Общие принципы диететики детей с аллергодерматозами (№39).
22. 
    Лекарственная терапия при анафилактическом шоке (№37).

^ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ:

1. 
   Методика диаскопии (№1) .
2. 
   Методика определения первичных элементов сыпи (№3).
3. 
   Исследование эрозий слизистой рта и кожи на акантолитические клетки Тцанка (№13).
4. 
   Осмотр больных под лампой Вуда (№ 4).
5. 
   Наружная терапия пиодермии (№21).
6. 
   Принципы наружной терапии дерматозов (№18, 19).
7. 
   Принципы общей терапии дерматозов (№ 17).
8. 
   Определение триады псориатических феноменов (№5).
9. 
   Диагностические пробы (симптомы): Асбо - Хансена, Бенье, Никольского, Кебнера, (№ 7, 9, 10, 11).

1. 
   Микроскопическое исследование на грибы

(забор материала, приготовление препарата, микроскопирование (№14).

1. 
   Написание дерматологического статуса (№25).
2. 
   Взятие мазков у женщин и мужчин при обследовании на гонорею (№ 26, 27).
3. 
   Исследование на бледную трепонему:

забор материала и микроскопирование (№30).

1. 
   Обработка рук и инструментов при работе с венерическим больным (№.33).
2. 
   Излеченность больного сифилисом (№ 34) и гонореей (№ 35).
3. 
   Лекарственная терапия при анафилактическом шоке (№ 37).

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ.

1. Диаскопия – витропрессия, витроскопия:надавливание на пораженный участок кожи предметным стеклом либо специальным прибором - диаскопом, либо часовым стеклом, стеклянным шпателем, стеклянной пластинкой в виде плессиметра. С помощью этого метода можно определить характер элемента сыпи (сосудистый, пигментный и др.). Воспалительные элементы под влиянием давления бледнеют, а геморрагические – почти не меняются в цвете.

Эритема, вызванная расширением сосудов, при диаскопии исчезает и появляется нормальная окраска кожи. При геморрагии и пигментации окраска не меняется. Этот метод помогает также при диагностике туберкулезной волчанки (феномен «яблочного желе»), розеолезной сыпи, саркоидоза Бека (симптом пилинки) кольцевидной телеангиэктатической пурпуры Майокки, и других разновидностях пурпуры.

^ 2. Дермографизм – реакция сосудов кожи на механическое раздражение кожи краем шпателя; исследование дермографизма позволяет определить состояние вегетативной нервной системы и, в частности, рефлекторные реакции сосудистой стенки в ответ на раздражение кожи. Удобнее вызывать этот сосудисто-двигательный рефлекс на коже груди, живота, спины. Это производят тупым концом палочки или ребром шпателя, когда путем проведения линейной полосы наносится на кожу раздражение.

Нормальный дермографизм характеризуется образованием более или менее широкой розово-красной полосы, несколько выступающей над кожей и исчезающей через 2-3 минуты.

При дерматозах, сопровождающихся нервно-сосудистой реакцией или повышением ломкости и проницаемости капилляров, дермографизм может быть красным, белым, смешанным и уртикарным. При белом дермографизме, характерном для нейродермита, почесухи, эритродермии, полоса исчезает через 2-8 мин.

При красном дермографизме возникающая полоса представляется широкой полосой, четко возвышающейся над уровнем кожи, держится до 15-20 мин, а иногда до 60 мин (экзема).

При смешанном дермографизме красная полоса сменяется белой или по ее краям появляется белая полоса.

Реже наблюдается возвышенный (уртикарный) дермографизм, особенно типичный для крапивницы. При этом на месте механического раздражения кожи появляются резко возвышающиеся, отечные, широкие и стойко держащиеся (30-40 мин.) полоски красного цвета.

^ 3. Методика определения первичных элементов сыпи.

Высыпания на коже следует внимательно осмотреть при хорошем освещении и установить рельефность, наличие полости, механизм возникновения, глубину локализации и исход.

Рельеф элементов сыпи часто определяется визуально, в сомнительных случаях применяется метод проведения пальцем по здоровой коже с переходом на эффлоресценцию. Все инфильтративные элементы рельефны, за исключением пятна.

Наличие полости можно выявить проколом стерильной иглы.

Все экссудативные элементы полостные, кроме волдыря, являются следствием выхождения жидкости и форменных элементов из сосудов по причине повышенной проницаемости сосудистой стенки.

Инфильтративные элементы сыпи являются пролиферативными, результатом размножения тканевых составляющих.

Для определения глубины залегания элемент следует взять пальцами складку кожу: поверхностный элемент определяется на вершине ее, бугорок в толще складки, а узел у основания складки.

Все поверхностные элементы сыпи проходят бесследно, а глубокие (бугорок, эктима и узел) с образования рубца или рубцовой атрофии. Иногда для узла возможно бесследное заживление.

^ 4. Осмотр больного под лампой Вуда.

Люминесцентная диагностика проводится в темной комнате с помощью лампы Вуда, куда вмонтирован фильтр, представляющий собой стекло, импрегнированное солями никеля. При данном методе исследования используется "холодное" свечение пораженных волос или кожи в длинноволновой части люминесцентного луча.

Пятна разноцветного отрубевидного лишая флюоресцируют темно-коричневым или красновато-желтым светом.

При микроспории пораженные волосы отличаются ярко зеленовато-серебристым цветом.

Кроме того, в лучах лампы Вуда элементы некоторых болезней приобретают только им свойственный цвет: витилиго – светлый, ярко-белый, эритематозный хейлит – белый с голубоватым оттенком, кандидамикоз – розово-оранжевый, остроконечные кондиломы и эритразма (возбудитель болезни выделяет водорастворимые порфирины) – кирпично-красный; "невидимые" элементы лепры и псориаза становятся явными.

Моча больных при Поздней порфирии под лучами лампы Вуда светится красным цветом, а у здоровых - голубовато-белым цветом.

^ 5. Определение псориатической триады феноменов.

Псориатическая триада легче обнаруживается при поскабливании недолго существующих папул. При легком поскабливании папулы предметным стеклом или скальпелем на ее поверхности вначале появляется обильное пластинчатое шелушение серебристо-белыми чешуйками, напоминающими растертую каплю застывшего стеарина (феномен «стеаринового пятна»). При дальнейшем более энергичном поскабливании этой же папулы из-под чешуек выступает красная лаково-блестящая поверхность (феномен «терминальной пленки»), а при поскабливании пленки появляются мелкие не сливающиеся капельки крови (феномен «точечного кровотечения», или феномен «кровяной росы» Полотебнова). В основе триады феноменов лежат паракератоз, акантоз и папилломатоз.

^ 6. Проба Бальцера или «йодная проба» применяется для диагностики разноцветного отрубевидного лишая: пятна смазывают 2-5 %-ным раствором йодной настойки (или 1-2 % раствором анилиновых красок). Вследствие разрыхления рогового слоя в области высыпаний раствор йода впитывается более интенсивно, а стало быть, пятна окрашиваются интенсивнее здоровых участков кожи.

Необходимо знать и о том, что при остаточной лейкодерме после отрубевидного лишая, особенно у больных, которые подверглись ультрафиолетовому облучению, проба Бальцера бывает отрицательной.

7. Симптом Бенье - феномен «стружки» или «удара ногтем»: при поскабливании ногтем пятен разноцветного лишая и парапсориатических папул в результате разрыхления рогового слоя верхние слои чешуек отслаиваются и шелушение становится более явным.

^ 8. Феномен Бенье - Мещерского – признак дискоидной красной волчанки: чешуйки (по причине фолликулярного гиперкератоза) сидят на папулах очень плотно и удаление их болезненно.

При дальнейшем поскабливании возникает симптом «дамского сломанного каблука»: при удалении чешуек с поверхности папулы при красной волчанке на их основании обнаруживаются щипики и обнажаются воронки устьев фолликулов.

^ 9. Феномен Никольского свидетельствует о наличии акантолиза или эпидермолиза в коже, является важным клинико-диагностическим признаком акантолитической пузырчатки, врожденного буллёзного эпидермолиза, болезни Риттера, синдрома Лайелла.

Проявляется в трёх степенях:

1 степень – берут пинцетом за край покрышки пузыря или его обрывки и тянут в сторону. При положительном феномене Никольского наблюдается отслойка эпидермиса на видимо здоровой коже за пределами пузыря.

2 степень - при трении здоровой на вид кожи между пузырями или эрозиями также наблюдают отторжение верхних слоев эпидермиса.

1. 
   степень - при резко выраженном симптоме Никольского отторжение верхних слоев эпидермиса обнаруживается и при трении здоровой на вид кожи, расположенной вдали от очагов поражения.

1. 
   ^ Феномен Асбо-Ганзена представляет собой модификацию симптома Никольского: при надавливании на не вскрывшийся пузырь (при акантолизе или эпидермолизе) предметным стеклом экссудат отслаивает прилежащие участки эпидермиса, и основание пузыря по периферии увеличивается. Сочетается с симптомом Никольского

^ 11. Феномен Кебнера «изоморфная реакция», заключается в развитии высыпаний на участках кожи, подверженных экзецербации (повреждению) механическими и химическими агентами (царапины, уколы, расчёсы, порезы, ожоги и т.д., положительна в прогрессирующей стадии псориаза, красного плоского лишая и юношеских бородавок в среднем через 7-12 дней после повреждения.

К изоморфной реакции можно отнести и появляющиеся сифилитические гуммы в области травмы у больных третичным сифилисом.

^ 12. Феномены «проваливания зонда» и «яблочного желе» характерны для туберкулезной (вульгарной) волчанки. При надавливании зондом на бугорок (люпому) образуется стойкое углубление в виде ямочки, а при более интенсивном надавливании пуговчатый зонд проваливается, вызывая болезненное появление капелек крови (симптом Поспелова).

Не менее важен для диагностики вульгарной волчанки феномен «яблочного желе», который выявляется при диаскопии. При надавливании предметным стеклом на люпому она обескровливается и измененная ткань просвечивается в виде восковидных желто-бурых пятен, напоминающих «яблочное желе».

^ 13. Исследование на акантолитические клетки Тцанка.

Покрышку пузыря на коже больного необходимо срезать стерильными ножницами, затем ватным тампоном удаляют экссудат и стерильное предметное стекло прикладывают ко дну эрозии.

Можно прикладывать и легко надавливать простерилизованную ученическую стиральную резинку ко дну эрозии и затем перенести материал на чистое предметное стекло. Приготовленный таким образом мазок – отпечаток фиксируют в течение 1 минуты метиловым спиртом, высушивают при комнатной температуре и окрашивают по Романовскому – Гимзе.

В препаратах, полученных от больных акантолитической пузырчаткой, обнаруживаются акантолитические клетки, измененные кератиноциты.

^ 14. Приготовление препаратов и микроскопирование при микозах.

Специальные лабораторные исследования проводят и для установления конкретной этиологии грибковых заболеваний. До забора материала очаг поражения не следует в течение 1-2 суток обрабатывать наружными лечебными средствами.

Необходимым условием для микроскопического исследования является правильное взятие патологического материала (волосы, чешуйки, соскоб ногтевой пластинки, корки и т. д.). При поражении длинных волос на голове материал набирают производится с помощью специального пинцета (ресничного).

При микроспории эпилируют высоко обломанные волосы (5-7 мм над уровнем кожи), которые у основания имеют белесоватый чехлик, состоящий из спор гриба.

При поверхностной трихофитии отыскивают и эпилируют коротко (на 1-2 мм над уровнем кожи) обломанные волосы; они могут иметь вид «запятых», «крючков», «вопросительных знаков». При хронической трихофитии следует искать волосы, которые обломаны на одном уровне с кожей, так называемые «черные точки».

При наличии грибковых поражений только на гладкой коже рекомендуется брать соскоб чешуек с периферии очагов скальпелем.

При поражении ногтевых пластинок материал берется со свободного края ногтя. Роговые массы срезают ножницами, а из глубоких слоев ногтя извлекают патологический материал скальпелем.

При микозе стоп следует брать для исследования мацерированный отслаивающийся эпидермис по периферии очагов или же стерильными ножницами срезают покрышки пузырей. При сквамозной форме заболевания исследуются чешуйки, соскабливаемые скальпелем.

Полученные чешуйки, роговые массы, волосы больного помещают на обезжиренное стекло, заливают 1-2 каплями 10-30% раствора едкого калия или натрия, слегка подогревают над пламенем спиртовки и накрывают покровным стеклом. Препарат из чешуек раздавливают покровным стеклом до образования белого или «серого облачка». При исследовании волоса его не разрушают, а только доводят до набухания. Препарат из волос подогревать не рекомендуют. Микроскопируют обычно «сухой системой» микроскопа под малым, а затем большим увеличением. Элементы гриба имеют вид различной длины двуконтурных нитей мицелия и круглых или квадратных спор.

^ 15. Исследование на чесоточного клеща.

При подозрении на заболевание чесоткой следует проводить специальное лабораторное исследование. С этой целью острым концом скальпеля либо иглой прокалывают пузырек в конце чесоточного хода. Острие инструмента слегка продвигают по направлению чесоточного хода, соскабливая кожу. Можно срезать лезвием безопасной бритвы эпидермис над пузырьком или чесоточным ходом.

Извлеченный таким образом материал помещают на предметное стекло и наносят каплю 20% раствора едкой щелочи, покрывают покровным стеклом и микроскопируют «сухой системой» при малом увеличении и опущенном конденсоре. В препарате обнаруживаются клещи либо продукты их жизнедеятельности - яйца, экскременты в виде темно-коричневых точек. Тело же клеща имеет овальную форму с четырьмя парами, членистых ног.

^ 16. Составление плана лечения больных дерматозами.

Приступая к лечению того или иного кожного больного, особенно страдающего хроническим дерматозом, следует план лечения строить в 3-х направлениях:

1. Выяснение этиологического фактора, сенсибилизации, конкретного раздражителя , т.е. причинного фактора заболевания или его рецидивов и устранение, если это возможно.

2. Применение методов общей терапии с целью повышения сопротивляемости организма и активации его компенсаторных и защитных механизмов. 3. Методы местного воздействия на очаги поражения (наружное лечение), которое благоприятно влияет на экстерорецепторы кожных покровов и рефлекторно, через НС, действуют на весь организм. Кроме того, не исключается и благотворное действие наружных средств на патологический процесс в коже.

В сочетании этих трех направлений и лежит успех лечения.

^ 17. Принципы общей терапии дерматозов

Эффективное лечение кожных болезней, несомненно, явля­ется вершиной профессионального мастерства врача-дерматолога.

Из-за многочисленности и многообразия дерматозов, за­частую неясности их этиологии и патогенеза, склонности к за­тяжному течению задача лечения нередко является трудновыполни­мой и требует от специалиста не только широкого общего ме­дицинского кругозора, но и большого личного опыта и высо­кого уровня клинического мышления.

1. Особую ценность имеет клиническое мышление - умение врача максимально индивидуализировать данное наблюдение и по­добрать строго индивидуальное лечение , адекватное форме и стадии заболевания, полу и возрасту пациента, сопутствующей патологии, бытовым и профессиональным особенностям слу­чая. Только такая адекватная терапия сулит наибольший ус­пех.

2. Наиболее успешным является лечение, направ­ленное на устранение причины заболевание - его называют этиологическим. Таковым, например, является применение при чесотке препаратов акарицидного действия (убивающих возбу­дителя болезни - чесоточного клеща). Однако этиологическое лечение, к сожалению, возможно лишь при ограниченном круге дерматозов, имеющих четко установленную этиологию, в то вре­мя как при многих заболеаниях кожи истинная причина забо­левания болезни пока еще является неясной.

3. При боль­шинстве дерматозов накоплено достаточно сведений о механиз­мах их развития, что делает обоснованным проведение патогенетического лечения , направленного на коррекцию отдельных сто­рон патологического процесса (например, применение антигистаминных препаратов при крапивнице, обусловленной избыт­ком гистамина в коже).

4. Нередко приходится прибе­гать к симптоматической терапии , направленной на подавление отдельных симптомов болезни при неясности ее этиологии и па­тогенеза (например, использование охлаждающих примочек при наличии отека и мокнутия в очагах).

5. В комплексной терапии нередко сочетаются этиологические, патогенетические и сим­птоматические методы лечения. При этом применяются практически все современные методы терапевтического воздействия:

1. 
   Режим
2. 
   Диета
3. 
   Медикаментозная терапия (общая и местная)
4. 
   Физиотерапия
5. 
   Психотерапия
6. 
   Курортотерапия

В терапии хронических аллергодерматозов у детей необходимо сочетать средства воздействия с режимом питания, правильным уходом.

В связи с чрезвычайным многообразием этиологических и патогенетических факторов при заболеваниях кожи сис­темная медикаментозная терапия дерматозов включает все основные методы и средства современной клинической медицины: антимик­робные, гипосенсибилизирующие, психотропные и гормональ­ные препараты, витамины, анаболики, иммунокорректоры, биогенные стимуляторы и энтеросорбенты, цитостатики и неспецифические противовоспалительные средства, ферменты, хинолины и др.

^ 18. Принципы наружной терапии дерматозов.

Местная терапия кожных болезней обычно представляет со­бой до некоторой степени и общее воздействие на организм. Наступающее под ее влиянием уменьшение, а затем исчезно­вение неприятных ощущений (зуд, боли, жжение и др.) весьма положительно сказывается на состоянии больных, в том чис­ле на их эмоциональной сфере, что само по себе уже способ­ствует выздоровлению. При этом, естественно, рационально проводимое местное лечение способствует разрешению пато­логического процесса в коже.

Так же, как общее лечение, местная терапия всегда тре­бует индивидуального подхода ; следует принимать во внимание индивидуальные свойства кожи, особенно в очагах поражения. Кожа на разных местах тела характеризуется разной чувствительностью. Наиболее чувствительна кожа на лице, шее, половых органах, сгибательных поверхностях конечностей, значительно менее чувствительна - на волосистой стой части головы, подошвах и ладонях. При поражении последних, особенно у людей физического труда, следует учитывать утолщение рогового слоя, которое может препятствовать проникновению лекарств.

^ В начале лечения больных сле­дует осматривать ежедневно или через 1-2 дня, так как с изменением состояния кожи назначенные лекарственные сред­ства могут стать бесполезными, например в результате при­выкания, или даже вредными из-за непереносимости отдельных компонентов, входящих в состав того или иного препарата.

Лекарства, применяемые для местного лечения, следует вначале наносить на ограниченный участок и лишь затем, убедившись в его хорошей переносимости, - на всю по­раженную кожу.

При лечении многих дерматозов приходится менять характер местной терапии на разных ста­диях их течения. Это прежде всего касается дерматозов, со­провождающихся воспалительными явлениями, поскольку на каждой стадии болезни требуются различные лекарства и методы их применения.

Одно из основных правил местного лечения при ряде за­болеваний кожи, таких как острая, подострая и хроническая обостренная экзема, дерматиты, острые и обострившиеся фор­мы псориаза (прогрессивная стадия) и др., - «раздраженного не раздражай» , иными словами, чем острее процесс, тем мягче должна быть терапия. В связи с этим, начиная лечение таких больных, следует применять низкие концентрации ле­карственных средств, а затем постепенно повышать их и пе­реходить к более активно действующим препаратам.

В то же время имеются формы и стадии заболеваний кожи, при ко­торых показано применение сильнодействующих местных лекарственных средств , например при некоторых инфекцион­ных дерматозах (трихомикозы, чесотка и др.). Раздражающую местную терапию проводят иногда также при хронической экземе со значительным инфильтратом, ограниченном нейро­дермите, стационарных формах псориаза и т. д. в целях рас­сасывания имеющихся инфильтративных высыпаний.

При выборе форм местного применения лекарственных средств нужно учитывать степень распространения бо лезненного процесса и его локализацию, стадию заболевания, характер и глубину воспалительного процесса, анамнести ческие данные о переносимости различных видов и средств местной терапии и др.

При острой и подострой формах воспалительного процесса следует пользоваться главным образом лекарственными формами, при которых содержащиеся в них лекарственные средства действуют поверхностно (примочки, взбалтываемые смеси, присыпки и пасты).

^ При хронических и глубоких процессах следует предпочесть лекарственные формы при которых медикаменты оказывают более глубокое действие (мази, компрессы и др.). Однако из этой схемы имеются исключения. Например, кортикостероидные мази можно применять в острой стадии воспалительного процесса, так как действие входящего в них стероида перекрывает «неблагоприятное» влияние мазевой основы.

В обеспечении эффективности местной терапии дерматозов важную роль играют лекарственная форма и метод при­менения назначаемого препарата, при выборе которого следует учитывать характер и локализацию поражения, а также условий жизни больного. Так, например, пасту нельзя накладывать на волосистую часть головы, так как она, склеивая волосы, не позволяет лекарственным веществам, растворенным в ней, оказывать действие на кожу.

Из лекарственных форм наиболее поверхностно действуют присыпки, примочки и взбалтываемые смеси (болтушки), глуб­же – последовательно: пасты, масла, мази, компрессы, клеи, пластыри, лаки и мыла. Степень действия в глубину зависит также от характера и концентрации тех лекарственных веществ, которые включены в данную лекарственную форму. Например, при включении в любую лекарственную форму димексида резко увеличивается глубина проникновения в ко­жу лекарственного вещества, 5% салициловый спирт дейст­вует гораздо глубже, чем любая индифферентная мазь, а цинковое масло оказывает более поверхностное действие, чем 10% резорциновая паста, и т. п.

В амбулаторной практике следует избегать применения плохо пахнущих и пачкающих белье мазей, а также повязок, мешаю­щих движениям больного .

Приступая к местной терапии необходимо очистить кожу - удалить чешуйки, корки, остатки использованных лекарственных веществ. При скоплении на пораженных участках кожи корок, что особенно часто наблю­дается на волосистой части головы, можно пользоваться согревающими компрессами с 1-2% салициловым маслом:

Rp.: Ac. salicylici 2,0

01. Helianthi ad 100,0

При ряде заболеваний кожи нужно очень осторожно менять повязку с лекарственным веществом, избегать травматизации , механического раздражения пораженной кожи. При этом не следует срывать плотно сидящие корки.

Важное значение в обеспечении эффективности лечения имеет правильное применение местных лекарственных средств. Так, например, при втирании мази в пораженную кожу может наблюдаться эффект, обратный таковому при смазывании этой же мазью.

Не меньшее значение при лечении дерматологических больных имеет правильное наложение повязки, особенно окклюзионной. Хорошо наложенная повязка с мазью прекращает доступ воздуха к пораженной коже, что обусловливает более глубокое действие лекарственных средств, заключенных в мази, а это собственно и является основной целью назначения лекарственных веществ в мазях. Однако следует избегать наложения повязок больным пиодермией кроме ихтиоловых лепёшек. Так, повязка, наложенная на очаг пиодермии, сдвигается, трет кожу и, если она влажная, мацерирует здоровую кожу вокруг и способствует рас­пространению пиодермии.

Всегда следует помнить о возможности развития у больных интоксикации при более или менее длительном применении на обширных участках лекарств, содержащих препараты дегтя, ртути, резорцина, пирогаллола, хризаробина, β-нафтола, особенно у маленьких детей. При интоксикации большинством из этих средств прежде всего поражаются почки.

^ Некоторые средства, такие как деготь и антрацен, повышают чув ствительность кожи к свету , поэтому их не рекомендуют применять на открытые участки кожи в весеннее и летнее время. В других же случаях именно это свойство ряда медикаментов оказывается полезным. Это касается в первую очередь местного применения фотосенсибилизаторов при лечении больных, страдающих витилиго и зимней формой псориаза.

Лекарственные средства могут явиться причиной развития контактного дерматита , обычно аллергического генеза, например, дерматита от антибиотиков, спиртового раствора йода, псориазина, дегтя и др.

В очень редких случаях на месте длительно применяемых препаратов дегтя развивается рак кожи.

^ 19. Принципы наружной терапии дерматозов у детей (см. также № 18).

Кожа детей чрезвычайно нежна и чувствительна к экзогенным факторам, поэтому особое внимание уделяется характеру проявлений дерматоза (острый, подострый, хронический), распространению локализации очагов поражения, лекарственной форме наружного средства, методу его применения и концентрации включаемых фармакологических препаратов.

Общим правилом является поэтапное проведение наружной терапии с учетом выраженности воспалительной реакции, глубины ее.

Принцип «раздраженного не раздражай» особенно учитывается у детей с экзематозными и буллезными поражениями. Чем острее воспалительный процесс, тем более щадящей должна быть наружная терапия и тем более поверхностным действием должны отличаться фармакологический препарат и лекарственная форма.

^ 20. Выписывание и применение средств наружной терапии дерматозов.

Наружное лечение назначается в сочетании с рациональной диетой и общей медикаментозной терапией в зависимости от стадии патологического процесса на коже, формы заболевания, общих свойств кожи и индивидуальной переносимости.

Лекарственные формы наружной терапии в детской практике столь же разнообразны, как и у взрослых.

ПРИМОЧКИ – жидкая лекарственная форма, получаемая путем растворения в дистиллированной воде твердого или жидкого лекарственного вещества.
^

Rp.: Acidi borici 4,0

Aq. destil. ad 200,0

M.D.S. Способ применения: 5-6 слоев марли смачивают в охлажденном растворе, слегка отжимают и накладывают на мокнущий участок кожи на 15-20 минут в течение двух часов, затем два часа перерыв и так 4-5 раза в день.

Для примочек применяют: резорцин 1- 2% , танин 2% , борная кислота 2-3%, азотнокислое серебро – (ляпис) 0,25%, марганец 1:5000-10000 (0,05 %), фурацилин 0,02%, риваноль 0,1- 0,05%, свинцовая вода 0,5% и др.

ПРИСЫПКИ - это смесь порошкообразных веществ (обычно 2/3 минерального и 1/3 растительного происхождения), наносимая на очаги поражения тонким слоем.

Присыпки обладают защитным, гигроскопическим, охлаждающим действием. Присыпки показаны при островоспалительных, без мокнутия состояниях кожи, наличие гиперемии, отечности, при ощущениях жара, жжения, зуда.

В присыпки вводят: димедрол 1-5%, ментол 1-2%, тимол 0,5-1%, анестезин до 5%, уротропин 10%, нафталан до 3%, ихтиол до 3%, танин до 50% и др.

Индифферентная присыпка (без лекарственного действия):

Rp.: Zinci oxydi

Amyli tritici ana 10,0

Неиндифферентная присыпка (с лекарственным действием):

Rp.: Mentholi 0,3

Amyli tritici ana 10,0

M.D.S. Припудривать очаги поражения 5 – 6 раз в день.

^ БОЛТУШКИ – взбалтываемые микстуры представляют собой смесь масла, воды или водно – спиртового раствора с порошкообразными веществами в соотношении 30 – 45% порошков и 55 - 70% жидкой основы.

Водная болтушка (индифферентная):

Rp.: Zinci oxydi

Amyli tritici ana 10,0

Aq. destil. ad 100,0

Масляная болтушка (индифферентная):

Rp.: Zinci oxydi

Amyli tritici ana 30,0

Ol. Helyanthi ad 300,0

M.D.S.

Водная неиндифферентная болтушка:

Rp.: Mentholi 3,0
^

Zinci oxydi

Talci veneti

Amyli tritici ana 10,0

Aq. destil. ad 100,0

M.D.S. Перед применением взболтать и

Наносить на очаги поражения 3 раза в день.

ПАСТА – равная смесь порошкообразных веществ с жиром или жироподобным веществом (соотношение 1:1).

Индифферентая паста – (цинковая):

Rp.: Zinci oxydi

Amyli tritici ana 10,0
^

Vaselini 30,0

M.f. pasta

Не индифферентая паста:

Rp.: Laevomycetini 6,0

Zinci oxydi

Talci veneti

Amyli tritici ana 20,0

Vaselini 60,0

M.f. pasta

D.S. Наносить шпателем тонким слоем на очаг поражения 1 раз в день. Снимать ватным тампоном, смоченным в растительном масле.
^

МАЗИ – представляют собой соединение лекарственного вещества с жировой основой (вазелин, ланолин).

Кератопластические - восстанавливающие роговой слой, одновременно оказывают противовоспалительное, противозудное, дезинфецирующее действие. В них содержится: ихтиол до 5-10%, сера до 10%, препараты дегтя 5-10%, нафталан 5-10%, резорцин до 2%.

Кератопластическая мазь:

Rp.: Acidi salycilici 1,0

Vaselini ad 50,0

M.f. ung.
^

D . S . Смазывать очаги поражения 2 раза в день.

Кератолитические – растворяющие или отшелушивающие роговой слой. К кератолитическим мазям относятся: салициловая, бензойная, карболовая, молочная свыше 2% и др.

Кератолитическая мазь:

Rp.: Acidi salycilici 5,0
^

Vaselini ad 50,0

M.f. ung.

КРЕМЫ - мази охлаждающего действия (кольд-кремы), представляют собой соединение безводного ланолина с водой в соотношении 2:1. Из жиров в кремах, кроме ланолина, применяется вазелин и (или) спермацет.

Крем имеет мягкую, нежную консистенцию, хорошо смягчает, не нарушает перспирации кожи и переносится лучше мази.

Неиндифферентный крем:

Rp.: Acidi Borici 1,0

Aq. destil. 30,0

M.D.S. Смазывать кожу 2-3 раза в день.

Унны крем охлаждающий:

Aq. Calcis ana 20,0

M.D.S. Смазывать очаги 2-3 раза в день.

Крем показан при сухой коже, при хронических инфильтративных процессах. Кремы широко применяются в косметологии.

^ 21. Наружная терапия пиодермий:

Носки следует кипятить в растворе стирального порошка в течение 10-20 мин 1 раз в 5-7 дней.

^ 23. Составление амбулаторной карты на кожного и венерического б-го (форма № 25)

Паспортная часть карты оформляется в регистратуре КВД после предъявления больным паспорта и медицинской страховки с обязательным заполнением всех граф (фамилия, имя, отчество, возраст, адрес, место работы, профессия, должность).

На приёме в кабинете врач записывает дату посещения, жалобы больного, кратко анамнез: наследственность и перенесенные в прошлом заболевания и затем - течение заболевания, объективные данные; после обследования выставляется диагноз и вытекающие из выше приведенного текста назначения.

Диагноз (после уточнения) выносится в лист записи заключительных диагнозов с обязательным указанием даты: впервые - со знаком (+), повторно - со знаком (-) и наличием разборчивой подписи врача.

Если больной повторно обращается на прием, то запись ведется как краткий дневник заболевания, в котором отражаются динамика патологического процесса и соответствующие изменения терапии.

^ 24. Методика обследования кожного больного.

В клинике кожных болезней методика обследования больного имеет некоторые особенности, в отличие от др. клиник, заполнив паспортную часть истории болезни, следует выяснить жалобы больного:

1) со стороны общего состояния могут быть - общая слабость, чувство разбитости, быстрая утомляемость, плохое самочувствие;

2) со стороны кожи - ощущение жара, жжения, зуда, парестезии, их стойкость, локализация, время появления и наибольшей интенсивности - днем и ночью;

3) после записи жалоб больного, связанных с основным заболеванием, указывают на др. органы и системы.

Далее необходимо выяснить давность заболевания, первичную локализацию процесса, склонность дерматоза к рецидивам, их причины. Если это заболевание является повторным, то следует выяснить проводившиеся ранее лабораторные или специальные исследования, а также выяснить характер проводимого ранее лечения и его эффективность.

Для постановки правильного диагноза при многих дерматозах имеет значение установление факта сезонности заболевания. Иногда важно знать, где проживал больной раньше.

Далее собирают сведения о ранее перенесенных заболеваниях, акцентируя внимание и аллергических болезнях, туберкулезе, болезни Боткина, операциях, перенесенных травмах, контузиях и т.д., которые могут привести к ослаблению защитных сил организма. Могут быть полезными сведения о состоянии здоровья жены (мужа) и детей (семейный анамнез), особенно при решении вопроса о роли наследственных факторов или заразительности болезни.

Зависимость заболеваний кожи от поражения внутренних органов у отдельных больных диктует необходимость изучения состояния висцеральных органов, костно-суставного аппарата, лимфатических узлов и т.д.

Таким образом, исследование общего статуса дерматологического больного проводится по плану обследования терапевтического больного.

Закончив клиническое изучение внутренних органов и нервной системы, приступают к осмотру всего кожного покрова и видимых слизистых, а затем участков поражения кожи.

Важным моментом является соблюдение следующих условий осмотра:

1. 
   Температура помещения не должна быть ниже +18 – 20 С.
2. 
   Осмотр больного проводить при дневном рассеянном свете (избегать падающих на кожу больного солнечных лучей).
3. 
   При осмотре пациента врач должен располагаться спиной к источнику естественного света. Осматривать следует весь кожный покров и видимые слизистые оболочки, независимо от локализации очагов поражения.
4. 
   В очагах поражения начинать осмотр и описание с первичных морфологических элементов, а затем вторичных высыпаний кожи, возникших в результате эволюции первичных эффлоресценций.

При описании нормальных участков кожи следует учитывать:

1. Цвет (телесный с матовым оттенком, бледный, синюшный,

Желтушный, землистый, цвета загара).

1. 
   Тургор и эластичность (снижен, повышен, сохранен).
2. 
   Влажность (умеренно-влажная, влажная, сухая).

1. 
   Рисунок и рельеф кожи (сглаженность, усиление кожных бороздок).

Необходимо обратить внимание на характер салоотделения (сухая, жирная кожа), на следы ранее перенесенных болезней кожи (пигментные пятна, рубцы, рубцовая атрофия), на состояние придатков кожи. Осматривают волосы (густота, цвет, ломкость, выпадение и т. д.), ногти (окраска, блеск, исчерченность, утолщение), невусы (пигментные, сосудистые, гипертрофические, линейные и др.)

^ 25. Написание дерматологического статуса.

Необходимо обратить внимание на локализацию сыпи: область максимального высыпания, его излюбленные места расположения. Устанавливается после этого распространенность сыпи: она может быть очаговой, поражая какой-либо один или несколько участков кожи, или же диссеминированной с вовлечением всего кожного покрова. Высыпания могут быть универсальными, иногда принимая характер эритродермии.

Необходимо также определить симметричность очагов поражения. Если очаг поражения располагается на обеих половинах тела (например, на кистях, стопах, ягодицах, по обеим сторонам условно проведенной срединной линии по телу человека), то такая сыпь называется симметричной; если же локализуется на каком-либо участке кожи строго на одной стороне- асимметричной.

Границы поражения в одних случаях могут быть четкими, резко очерченными, а в других - расплывчатыми, неясными, нечеткими.

Затем переходят к характеристике свойств первичных элементов кожи.

Устанавливаются: величина (в мм или см); цвет (красный, бурый, синюшный, опаловый и др.); очертания (правильные, округлые, овальные, полигональные); форма (характеризуют папулы, бугорки, узлы, пузыри, пустулы; плоская, коническая, полушаровидная, западающая в центре, чечевицеобразная); характер поверхности (гладкая, эрозивная, язвенная, бородавчатая); периферический рост (отсутствует, имеется); динамика развития (исчезает бесследно, оставляет рубцы, рубцовую атрофию); окружающая кожа (не изменена, гиперемирована, пигментирована и др.).

Проводится описание вторичных элементов сыпи (корки - серозные, гнойные, геморрагические; рубцы - втянутые, плоские, гипертрофические и др.); чешуйки - муковидные, отрубевидные, пластинчатые (мелко- и крупнопластинчатые), листовидные; вторичные пятна - пигментированные и депигментированные; лихенификация; вегетация.

Описание наружных проявлений кожных болезней производится последовательно сверху вниз в следующем порядке: голова, шея, грудь, живот, спина, ягодицы, верхние и нижние конечности. При этом в первую очередь описывается основной очаг поражения независимо от локализации. Затем описывается клиническая картина поражения придатков кожи - волос, ногтей и, наконец, слизистых оболочек

^ 26. Методика забора материала у женщин при обследовании на гонорею

(Из приказа МЗ РФ №415 от 20авг. 2003 г «Об утверждении протокола ведения больных «Гонококковая инфекция»).

Взятие клинического материала у женщин осуществляется:

- : из уретры, цервикального канала, нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки; из боковых сводов влагалища, больших вестибулярных и парауретральных желез - по показаниям;

- : из уретры, цервикального канала, со слизистой оболочки конъюнктивы глаз, нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки; влагалища и больших вестибулярных и парауретральных желез - по показаниям.

Для забора отделяемого желательно, чтобы женщина не мочилась 3 часа. Перед взятием отделяемого уретра и шейка матки протираются стерильной сухой ватой. После этого уретру массируют указательным пальцем (через переднюю стенку влагалища) в направлении изнутри наружу и желобоватым зондом или ложкой Фолькмана, введенным в уретру на 2 см, забирают со стенок ее отделяемое и наносят его тонким слоем в виде буквы «U» на левый край предметного стекла.

Для взятия материала из шейки матки пользуют вагинальные зеркала. В цервикальный канал на глубину 1 - 1,5 см вводят зонд или бранши гинекологического пинцета, а затем, разжав их, набирают отделяемое и наносят на то же стекло в виде буквы «С».

Одновременно берут ватным тампоном из заднего свода влагалища нативный материал в пробирку для исследования на трихомонады.

Для взятия материала из прямой кишки тупую ложечку или зонд вводят на 4-5 см в анальный канал и осторожно водят им из стороны в сторону для забора содержимого анальных крипт. Для того чтобы предотвратить контаминацию фекалиями, зонд вынимают из ануса без вращения.

В итоге, приготовляют два 2 стекла - одно для окраски метиленовой синькой, другое - по Граму.

У пациентов с клинической картиной диссеминированной гонококковой инфекции кровь, мочеиспускательный канал, шеечный канал, глотка, кожные высыпания, суставная жидкость и прямая кишка являются потенциальными местами, откуда целесообразно забирать материал для исследования на N. gonorrhoeae. Объем и характер обследования при этом определяются совместно с профильными специалистами (окулист, проктолог, оториноларинголог, невропатолог и т.д.) и проводится по соответствующему протоколу.

^ Орофарингеальный материал берут из миндалин, мягкого неба и задней стенки глотки.

Суставную жидкость следует аспирировать с помощью стерильной иглы. При наличии кожных высыпаний производят биопсию, используют бульон или стерильный 0,9% раствор натрия хлорида в качестве транспортной среды.

^ При подозрении на гонококковый менингит забирают минимум 1 мл спинномозговой жидкости, поскольку количественное содержание гонококка там не бывает большим.

^ 27.Взятие мазков у мужчин для обследования на гонорею.

У гетеросексуальных мужчин первичными очагами могут быть мочеиспускательный канал и глотка, а у гомосексуалистов, кроме этого, еще и прямая кишка. Секрет простаты исследуется при наличии показаний.

Микробиологическая диагностика гонореи проводится до лечения, затем через 2 и 14 дней после лечения.

Взятие клинического материала у мужчин осуществляется:

- для микроскопического исследования из уретры, из нижнего отдела прямой кишки и ротоглотки;

- для культурального исследования : из уретры, со слизистой оболочки конъюнктивы глаз, нижнего отдела прямой кишки и ротоглотки.

Взятие мазков с целью диагностики гонореи лучше производить утром до мочеиспускания или днем после длительной задержки мочеиспускания, не менее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания.

Первую, свободно стекающую из уретры каплю удаляют марлевой салфеткой. Затем: стерильной микробиологической петлей или стеклянной лопаточкой берут отделяемое из уретры и делают два тонких мазка на двух предметных стеклах: на одном стекле мазок для окраски метиленовой синькой, на другом - по Граму.

Если нет выделений из уретры, то производится соскоб со слизистой уретры стерильным желобоватым зондом на глубине 3-4 см, предварительно сделав мягкий массаж уретры по направлению к её наружному отверстию.

После взятия клинического материала у мужчин проводят 2-х стаканную пробу (см. пробу Томпсона).

^ 28.Взятие мазков у девочек для микроскопического исследования

на гонококки

У девочек и девственниц материал берут из вагинального отверстия.

У девочек до наступления менархе проводятся микроскопические и культуральные исследования, но диагноз гонореи устанавливается на основании культурального исследования (роста гонококка с определением его ферментативных свойств).

Перед взятием для исследования отделяемого из мочеиспускательного канала девочке не следует в течение суток проводить гигиенические подмывания и за 3 часа до исследования не рекомендуется мочиться.

Желобоватым зондом с намотанным на его конец ватным стерильным тампоном, без усилия осторожно введенным во влагалище через гименальное отверстие, выдавливается отделяемое из мочеиспускательного канала и из него готовят мазок в виде буквы «U». Затем другим желобоватым зондом (или ушной ложечкой, или микротампоном) берут отделяемое из задней ямки преддверия влагалища непосредственно за девственной плевой и готовят мазок в виде буквы «V».

Материалом для исследования прямой кишки лучше являются промывные воды, из которых вылавливают хлопья и делают мазки на 2 предметных стекла в виде буквы «R», высушивают и отправляют в лабораторию.

При офтальмии новорожденных материал для исследования берут зондом из нижнего века конъюнктивального мешка. Образцы необходимо забирать стерильными пластиковыми, дакроновыми или вискозными зондами или платиновыми петлями.

^ 29. Методика телесного осмотра венерического больного – ребенка.

Телесный осмотр венерического больного – ребенка проводят в присутствии родителей, близких родственников или воспитателя/

Обращают внимание на локализацию сыпи: область максимального высыпания, его излюбленные места расположения, распространенность сыпи: она может быть очаговой, поражая какой-либо один или несколько участков кожи, или же диссеминированной с вовлечением кожного покрова и слизистых оболочек.

Определяют симметричность очагов поражения, их границы и характеристику первичных элементов сыпи: величина (в мм или см); цвет (красный, бурый, синюшный, опаловый и др.); очертания (правильные, округлые, овальные, полигональные), форма (плоская, коническая, полушаровидная, западающая в центре, чечевицеобразная); характер поверхности (гладкая, эрозивная, язвенная, бородавчатая); периферический рост (отсутствует, имеется).

Необходимо описать вторичные элементы сыпи: корки, рубцы, вторичные пятна - пигментированные и депигментированные.

При этом в первую очередь описывается основной очаг поражения независимо от локализации.

Затем описывается клиническая картина поражения придатков кожи - волос, ногтей и, наконец, слизистых оболочек.

^ 30. Забор материала на бледную трепонему.

Забор материала для исследования производится в основном с поверхности эрозий, язв либо эрозированных папул.

Предварительно с их поверхности необходимо удалить с помощью ттампона с физиологическим раствором различные загрязнения и применявшиеся ранее наружные лекарственные средства. Затем исследуемая просушивается марлей, инфильтрат захватывается двумя пальцами левой руки (в резиновой перчатке) и слегка сдавливается с боков, а эрозия осторожно «поглаживается» платиновой петлей до появления тканевой жидкости, но без крови.

Капля полученного отделяемого переносится стерильной петлей на тонкое, предварительно обезжиренное предметное стекло, смешивается с таким же количеством тёплого физиологического раствора и покрывается тонким покровным стеклом. Приготовленный препарат микроскопируют в темном поле.

Из немацерированных высыпных элементов, материал для исследования на бледную трепонему получают методом скарификации при помощи скальпеля. Однако, из-за значительной примеси крови к тканевой жидкости, что затрудняет нахождение бледных трепонем, этот метод не получил широкого распространения.

При зажившем твердом шанкре или его отсутствии для нахождения бледных трепонем может быть рекомендована пункция лимфатического узла (чаще пахового). Для этого пользуются шприцем с плотно пригнанным поршнем и иглой со слегка затупленным концом. Место прокола обрабатывают спиртом и 3% спиртовым раствором йода. Лимфатический узел фиксируют между первым и вторым пальцами левой руки. Правой рукой иглу вкалывают в лимфатический узел; не вынимая иглы, левой рукой слегка массируют лимфатический узел. Затем иглу медленно извлекают из лимфатического узла, производя аспирирующие движения поршнем шприца, и, в заключение, содержимое шприца переносят на предметное стекло для исследования в «тёмном поле зрения»

^ 31. Современные принципы лечения больных сифилисом.

Принципы лечения больных сифилисом:

Лечение больных сифилисом осуществляется в соответствии с действующими метод. рекомендациями,

Специфическое лечение назначается после установления диагноза на ос-новании клинических проявлений, обнаружения возбудителя заболевания и ре-зультатов серологического обследования (РСК, МРП, РПГА, ИФА, РИБТ),

Рекомендуется начинать лечение возможно в более ранние сроки (при ранних активных фирмах сифилиса - в первые 24 часа), поскольку «чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз и эффективнее его результаты»,

В качестве основного средства лечения сифилиса используются различные препараты пенициллина. Пенициллин остается препаратом выбора в тера-пии сифилиса, - дифференцированное назначение различных препаратов пенициллина (дюрантных, средней дюрантности и растворимого) в зависимости от стадии заболевания,

Противопоказанием к применению препаратов пенициллина для лечения сифилиса может служить их индивидуальная непереносимость. До начала ле-чения следует выяснить переносимость препаратов пенициллина, сделать за-пись об этом в истории болезни,

Перед первой инъекцией пенициллина и перед инъекцией дюрантных препаратов назначается таблетка из антигистаминных,

В случаях, когда имеются анамнестические указания на непереноси-мость пенициллина, рекомендуется подобрать для пациента альтернативный (резервный) метод лечения,

При лечении больного сифилисом и проведении превентивной терапии необходимо исследование КСР (МРП) до и после лечения.

На случай возникновения шоковой аллергической реакции на пеницил-лин в процедурном кабинете необходимо иметь противошоковую аптечку.

^ В и д ы лечения:

1. Специфическое лечение больных сифилисом с установленным и под-твержденным диагнозом. Препараты для лечения больных сифилисом называ-ются противосифилитическими.

2. Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в тесном бытовом или половом контакте с больными ранними стадиями сифилиса, если с момента контакта пришло не более 2 мес.

3. Профилактическое лечение для профилактики врождённого сифилиса проводится по показаниям беременным, болеющим или болевшим сифилисом, и детям, рожденным такими женщинами.

4. Пробное лечение (ex juvantibus) может быть назначено при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, НС, органов чувств, опорно-двигательного аппарата и т.п., когда диагноз не представляется возможным подтвердить убедительными лабораторными данными, а клиническая картина не позволяет исключить наличие сифилитической инфекции.

5. Дополнительное лечение проводится при серорезистентности.

^ 32. Методика 2-х моментного в\м введения лекарственных препаратов.

Суспензии - бициллины, прокаин - бензилпенициллин, новокаиновая соль пенициллина, экстенциллин и ретарпен - должны вводиться строго двухмоментно, чтобы избежать попадания в кровеносный сосуд, что может привести к микроэмболии сосудов мозга и легких.

Больному в положении лёжа в верхнее - наружный квадрант ягодицы вводят в\м глубоко «толстую» (диаметром 0,8 мм) иглу шприца и выжидают 20 секунд, не появится ли кровь в канюле. Затем при отсутствии крови присо-единяют шприц и медленно вводят суспензию.

^ 33. Обработка рук и инструментов при работе в венерическом отделении.

Руки протирают ватным тампоном, смоченным 1% раствором хлорамина или этиловым спиртом в течение 2 минут, затем моют теплой водой с индивидуальным мылом, вытирают индивидуальным полотенцем (сменяемым ежедневно) или одноразовой салфеткой.

После использования перчатки обеззараживаются в 3% растворе хлорамина, в 4% растворе перекиси водорода или в 0,5% моющем растворе с перекисью водорода в течение 1 часа, затем промывают под проточной водой, высушивают, засыпают тальком, заворачивают в марлю, чтобы перчатки не соприкасались, и складывают в бикс. Затем их стерилизуют паровым методом в автоклаве при температуре 120 градусов (одна атмосфера) в течение 45 минут. Стерильность сохраняется 3 суток.

Не промывая, погружают в 3% раствор хлорамина (или в 6% раствор перекиси водорода, 1,5% раствор гипохлорита кальция) на 60 минут;

Промывание под проточной водой 0,5 минут.

^ 34. Излеченность больного сифилисом.

В качестве критериев излеченности сифилиса необходимо учитывать:

1. Полноценность проведенного лечения и его соответствие действующим инструкциям.

2. Данные клинического обследования (осмотр кожных покровов и слизистых, при показаниях – состояние внутренних органов и НС).

3. Результаты лабораторного (серологического, при показаниях – ликворологического) исследования.

^ 35. Излеченность больного гонореей .

Излеченность гонореи устанавливается с помощью клинического, бактериоскопического и бактериологического исследований. Однако отсутствие выделений и исчезновение гонококков с поверхности слизистых оболочек урогенитального тракта не всегда говорит о выздоровлении, т.к. гонококки могут длительно сохранять свою жизнеспособность и вирулентность в осумкованных очагах инфекции.

^ Из Протокола ведения больных «Гонококковая инфекция» от 2003 г:

Критериями излеченности гонореи являются: отсутствие субъективных и объективных симптомов заболевания, отрицательные результаты микроскопического и культурального исследований.

Установление клинико-микробиологических критериев излеченности гонореи проводится через 2 и 14 дней после окончания лечения.

При установленном источнике инфицирования и отрицательных результатах обследования на гонорею пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

^ 36. Провокации при обследовании на гонорею .

По предшествующим методическим рекомендациям МЗ РФ "Лечение и профилактика гонореи от 23.12.1993 г ": «ввиду трудности обнаружения ГН при бактериоскопическом исследовании выделений применяются различные виды провокаций, основанные на раздражении тканей с целью выявления инфекции в скрытых очагах».

Биологическая - взрослым однократно в\м вводят 500 млн. микробных тел. Если гоновакцина применялась во время лечения, для провокации назначают двойную последнюю терапевтическую дозу, но не более 2 млрд. микробных тел. Детям до 3 лет гоновакцину не применяют, а более старшим вводят 100-200 млрд. микробных тел.

При отсутствии гоновакцины вводят пирогенал 25 мкг.

Для усиления провокации взрослым можно применить гоновакцину одновременно с пирогеналом в одном шприце (500 млн. микробных тел гоновакцины и 20 мкг пирогенала).

Женщинам в условиях стационара можно одновременно ввести гоновакцину регионарно в подслизистый слой шейки матки и уретры (по 100 млн. микробных тел в каждый очаг).

Химическая - женщинам производят смазывание уретры 1% и цервикального канала 5% р-ром азотнокислого серебра, прямую кишку смазывают р-ром Люголя на глицерине. При отсутствии азотнокислого серебра используют р-р Люголя на глицерине для обработки всех очагов.

У мужчин применяется инстилляция в уретру 0,5% р-ра нитрата серебра.

Девочкам с целью провокации вводят во влагалище через резиновый катетер 3-5 мл р-ра Люголя или 0,5-1% р-р азотнокислого серебра, мочеиспускательный канал и прямую кишку обрабатывают р-ром Люголя на глицерине.

Механическая - женщинам проводят наложение металлического колпачка на шейку матки, через 24 часа берут из колпачка материал для исследования.

У мужчин вводят прямой буж в уретру на 10 мин или делают переднюю уретроскопию.

Термическая - женщинам назначают диатермию с абдоминально-сакральным расположением электродов в течение 3 дней: по 30-40-50 мин или индуктотермию также 3 дня по 10-15-20 мин. Через один час после каждого прогревания производят забор отделяемого для исследования.

Физиологическая - после начала менструаций на 2-3 день, когда в результате усиленного прилива крови к тазовым органам создаются благоприятные условия для активизации воспалительного процесса, производят забор материала на мазки и посев.

Во время менструаций другие виды провокаций производить нельзя. Для большей эффективности применяли к о м б и н и р о в а н н у ю провокацию, сочетая чаще всего химический и алиментарный методы с одновременным введением гоновакцины.

После комбинированной провокации с использованием химического воздействия бактериологической исследование (посев) производят через 48 или 72 часа, при проведении только биологической провокации посев делают не позднее 24 часов.

По Протоколу ведения больных «Гонококковая инфекция» от 2004 г: «Контролируемые исследования не подтверждают целесообразность применения провокаций для повышения эффективности диагностики гонококковой инфекции». Последнее, по-видимому, рекомендовано в связи с применяемыми высоко эффективными антибиотиками.

^ 37. Лекарственная терапия при анафилактическом шоке.

1. 
   Адреналин: ввести п\к 0,5 мл 0,1% р-ра в место введения или

в\в капельно 1 мл 0,1% р-ра адреналина.

Если АД остается низким, через 10-15 мин

введение адреналина повторяют.

1. 
   Преднизолон в\в 75-150 мг и более (или дексаметазон 4-20 мг в\в,

гидрокортизон 150-300 мг в\в).

При невозможности ввести указанные стероиды в\в, их вводят в\м.

1. 
   Антигистаминные: - пипольфен 2-4 мл 2,5% р-ра п\к или
   • 
     супрастин 2-4 мл 2% р-ра в\м, или
   • 
     димедрол 5мл 1% р-ра в\м.
2. 
   Эуфиллин: вводят в\в при асфиксии и удушье 10-20 мл 2,4% р-ра

(п\к не вводить, т.к. вызывает раздражение тканей).

1. 
   Если аллерг. реакция развилась на введение Пенициллина, то вводят

в\м 1 млн ЕД Пенициллиназы в 2 мл физ. р-ра.

Препарат после введения оказывает быстрый эффект

и долго (до 4 суток) сохраняется в организме, оказывая инактивирующее действие.

1. 
   Кордиамин: 1,0 п\к или в\м (стимулирует ЦНС, возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центры).

^ 38. Правила ухода за детьми с хроническими аллергодерматозами.

Аллергические реакции у детей ча­ще всего связаны с пищевыми факторами: в грудном возра­сте казеиноген грудного или коровьего молока, у более стар­ших детей яйца, цитрусовые, шоколад, клубника, мед и дру­гие пищевые вещества могут обусловить развитие аллергиче­ских реакций.

Следует подчеркнуть, что детям груд­ного возраста важно как можно раньше вводить в рацион овощные отвары, соки (морковный, свекольный), постепенно заменять грудное молоко кислым коровьим (кефир, ацидофилин, творог).

Из питания детей старшего возраста необ­ходимо исключить продукты, которые вызывают или обостряют аллергические реакции. В период беременности женщины, особенно предрасположенные к аллергическим заболеваниям, не должны употреблять большое количество натурального коровьего молока (заменив его кисломолочными про­дуктами), яиц, меда, цитрусовых, шоколад, экстрактивные вещества. Важно, чтобы беременности у таких женщин предшествовала длительная ремиссия после полного устранения имевшихся у них проявлений аллергии, санация возможных очагов фокальной инфекции, дегельминтизация. Последние мероприятия необходимо проводить и у детей.

Важно предупреждение физических, механических и хи­мических раздражений кожи грубой одеждой, трением, за­грязнением, средствами для очистки кожи; нужно избегать трения в складках кожи, их мацерации.

По возможности следует устранять влияние неблагоприят­ных климатических факторов, к которым относятся яркое солнце, жара, сильный ветер, снежная пурга, сырость и др., т.е. всего того, что способствует перегреванию или охлажде­нию ребенка.

В неострой стадии процесса, особенно в период ремиссии, показано возможно длительное пребывание детей на юге (не во влажной местности): на Южном берегу Кры­ма, Каспийском море.

В период ремиссии показаны морские купа­ния в сочетании с рациональной гелиотерапией, сероводород­ные или радоновые ванны, пребывание в высокогорной мест­ности (более 1200 м над уровнем моря).

При аллергическом дерматите, экземе, нейродерматозах и других аллергических заболеваниях следует предупреждать контакт детей с ингаляционными аллергенами (домашняя пыль, пух, перо из подушек, волосы, плесневые грибы, пыльца растений и т.д.), избегать соприкосновения с шерстяными тканями (платье, одеяло), мехом и меховыми изделиями (особенно окрашенными), синтетическими материалами, крас­ками, некоторыми медикаментами и растениями. Важно по возможности раньше обнаружить и затем устранить те аллер­гены (помимо алиментарных), которые обостряют течение хронического аллергического дерматоза и, возможно, являют­ся причиной его возникновения. Для полного исключения кон­такта с бытовыми аллергенами иногда целесообразна переме­на места жительства.

В связи с тем, что дети, больные экземой, в острой стадии не переносят мыло и даже воду, но в то же время нуждают­ся в гигиенических ваннах, рекомендуются лечебные ванны без мыла - с марганцовокислым калием, отрубями, крахма­лом, с отварами растений - череды, дубовой коры, тысячелистника, зверобоя, шалфея, с Zinci sulfurici (5 г на полведра воды) или Cupri sulfurici (10 г на одну ванночку, т. е. на пол­ведра воды). В дальнейшем, в стадии ремиссии, используется только детское мыло.

Так как в результате зуда и экскориации у детей, стра­дающих аллергическими дерматозами, имеются множественые входные ворота для вторичной инфекции и к тому же снижена иммунобиологическая сопротивляемость организма, необходимо соблюдение абсолютной чистоты. Дети, больные хроническими аллергическими дерматозами, не должны общаться с больными инфекционными процессами кожи (пиодермией) и детьми с кожными реакциями на прививки (вакцинией). Ухаживающих за детьми лиц следует тщательно проинструктировать о необходимости соблюдения перечисленных правил.

В неостром периоде заболевания целесообразно рациональное пребывание на свежем воздухе, закаливание организма, устранение перегревания в результате чрезмерного укутывания. При этом, естественно, нельзя допускать охлаж­дения ребенка. У детей необходимо воспитывать общегигиени­ческие навыки, утром чистить зубы детским зубным порошком. Крупные складки кожи присыпаются присыпками «Детская». Для мытья волос и кожи используются шампунь «Бэби» или «Детский», не раздражающие конъюнктиву глаз.

В остром периоде аллергического дерматоза недопустимо проведение вакцинаций. Профилактические прививки против инфекционных заболеваний целесообразно делать только пос­ле наступления ремиссии. Упорядочение календаря прививок, четкое соблюдение показаний и противопоказаний к ним способствуют снижению аллергических реакций у детей.

^ 39. Общие принципы диететики детей с аллергодерматозами.

Рациональное лечение многих хронических аллергических кожных заболеваний у детей возможно только при условии правильного режима питания с введением необходимых пищевых продуктов, обеспечивающих физиологические потребности растущего детского организма и повышающих иммуногенез.

Основными составными частями пищи являются белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины, микроэлементы и вода в необходимом количестве и правиль­ном соотношении. Основным источником энергии в детском организме являются углеводы. Они быстро усваиваются и способствуют использованию жиров и белков. Жиры составляют важную структурную часть многих тканей. Вместе с белками они образуют комплексные соединения, необходи­мые для выполнения физиологических функций и участвуют в обмене углеводов, аминокислот, солей, воды и микро­элементов.

Особое значение для детей имеет белковая часть рациона, так как в детском возрасте постоянно происходит интенсивный рост тканей, а белки являются основным струк­турным элементом, необходимым для построения новых кле­ток и тканей. Белки являются незаменимым ингредиентом каждого пищевого рациона и могут заменять жиры и угле­воды. Особенно чувствителен к недостатку белка организм де­тей. Белковая недостаточность приводит к задержке» а затем к полному прекращению роста, снижению окислительных про­цессов в тканях, анемии, расстройствам высшей нервной деятельности, изменению функции печени и поджелудочной же­лезы, возникновению гиповитаминозов и снижению сопротив­ляемости инфекционным заболеваниям.

Существенным компонентом пищи являются минеральные соли и микроэлементы. Они необходимы для построения кост­ной, мышечной и нервной ткани, для синтеза гормонов, фер­ментов, витаминов и оказывают значительное влияние на способность тканевых белков связывать воду и поддерживать на определенном уровне осмотическое давление крови и тка­невых, жидкостей.

Вода представляет основную среду организма, в котором осуществляются необходимые реакции расщепления, синтеза и продукции питательных веществ, ферментов, витаминов, гормонов, антител. Особенно нуждается в воде растущий ор­ганизм ребенка, поэтому пищевой рацион детей строится с учетом введения достаточного количества жидкостей и под­держания рационального водного режима.

Весьма сложно питание новорожденных и грудных детей, не приспособленных к самостоятельному усвоению пищевых продуктов в обычной кулинарной обработке.

Лучшим продук­том питания для них является грудное молоко, в котором содержатся все необходимые компоненты пищи в наилучшем сочетании. Различают грудное вскармливание, когда у мате­ри имеется достаточное количество молока, смешанное вскармливание, если грудного молока матери не хватает, и искусственное вскармливание, когда грудное молоко у мате­ри полностью отсутствует.

Питание новорожденных, грудное вскармливание ребенка первого года жизни, смешанное вскармливание, искусственное вскармливание и питание детей от 1 года до 3 лет – см. в соответствующих руководствах.

^ 1У. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. 
   ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ.

Руководство под ред. проф. А.А.Студницина. Москва, 1983. – 559 с.

1. 
   ^ Н.Ф. АТЛАС ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА

Боровский Е.В., Данилевский. Москва, 1991. – 319 с.

1. 
   СЛОВАРЬ – СПРАВОЧНИК ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА

Бетрозов В.Т. Владикавказ, 1994. – 79 с. (имеется на кафедре)

1. 
   ^ МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ.

В.Т.Бетрозов, А.А.Фидаров, В.Т.Базаев. Метод. пособие для студентов.

Владикавказ, 1994. – 29 с. (имеется на курсе)

1. 
   ^

Скрипкин Ю.К., Машкиллейсон А.Л., Шарапова Г.Я. Учебник.

Москва, 1995. – 463 с.

1. 
   КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ.

Справочник под ред. проф. О.Л. Иванова. Москва, 1997.- 351с.

1. 
   ^ КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ.

Руководство для врачей в 2-х томах

Под ред. Ю.К.Скрипкина и В.Н.Мордовцева. Москва, 1999.

1. 
   ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЁМ.

Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я., Селисский Г.Д.

Практическое руководство. Москва, 2001. – 363 с.

1. 
   КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ И ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЁМ. Руководство для врачей под редакцией Ю.С. Бутова.

Москва, 2002.-400 с

1. 
   КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Учебник для студентов мед. вузов под редакцией О.Л.Иванова. Москва, 2002 – 478 с.

11. КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ.

Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Акимов В.Г.

Учебник для студентов мед. вузов. Москва, 2007. – 538 с.