- Симптомы Гемофильной инфекции
- Лечение Гемофильной инфекции
- К каким докторам следует обращаться если у Вас Гемофильная инфекция
Что такое Гемофильная инфекция
Гемофильная инфекция - острые инфекционные болезни, обусловленные палочкой инфлюэнцы, характеризуется преимущественным поражением органов дыхания, центральной нервной системы и развитием гнойных очагов в различных органах. Заболевают чаще дети.Что провоцирует Гемофильная инфекция
Возбудитель - Haemophilus influenzae (палочка инфлюэнцы, палочка Пфейффера) относится к роду гемофилюсов (который включает 16 видов бактерий) и имеет наибольшее значение в патологии человека. Он представляет собой мелкую коккобациллу (0,3-1 мкм в диаметре), для своего роста требует наличия содержащихся в эритроцитах термолабильного фактора Y и термостабильного фактора X. По культуральным свойствам (продукция индола, активность уреазы и др.) разделяется на 7 биотипов (от 1 до VII).Часть выделенных со слизистых оболочек палочек инфлюэнцы имеет капсулы. Известно 6 антигенно различающихся капсульных типов, обозначаемых от А до F. Наибольшее значение в патологии человека имеет Haemophilus influenzae type b. Палочка инфлюэнцы чувствительна к ампициллину, левомицетину, антибиотикам тетрациклиновой группы, однако за последние годы отмечается нарастание резистентности возбудителя к ампициллину и другим антибиотикам.
Источником и резервуаром инфекции является только человек. Возбудитель локализуется на слизистой оболочке верхних отделов дыхательных путей. Его можно выделить из носоглотки у 90% здоровых людей, причем на более вирулентный тип b приходится около 5% всех выделенных штаммов. Здоровое носительство может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Носительство сохраняется даже при высоком титре специфических антител и даже при назначении высоких доз антибиотиков. Наиболее часто заболевают дети в возрасте 6-48 мес, реже - новорожденные, дети более старшего возраста и взрослые. Показатели заболеваемости гемофильной инфекцией типа b в тысячи раз выше у детей восприимчивых возрастов и у лиц с некоторыми видами патологии (серповидно-клеточная анемия, агаммаглобулинемия, лица с удаленной селезенкой, больные лимфогранулематозом, получающие химиотерапию). Большую опасность для этих лиц представляет контакт с больными гемофильной инфекцией. Заболеваемость повышается в конце зимы и весной. За последние годы заметно увеличилась заболеваемость взрослых. Инфекция передается воздушно-капельным путем.
Заболеваемость повышается в конце зимы и весной. За последние годы заметно увеличилась заболеваемость взрослых.
Необходимо отметить, что вариант клинической формы гемофиьной инфекции зависит от возраста. Так, согласно зарубежным данным, менингит встречается чаще у детей в возрасте 6-9 месяцев, эпиглоттит встречается чаще у детей старше 2-х лет, целлюлит (воспаление подкожной клетчатки) чаще встречается у детей в годовалом возрасте. Для взрослых и пожилых людей менингит является нехарактерным - чаще встречается пневмония.
Патогенез (что происходит?) во время Гемофильной инфекции
Воротами инфекции является слизистая оболочка носоглотки. Механизмом передачи является воздушно-капельный, однако у маленьких детей путь передачи может быть контактным. Возбудитель может длительное время персистировать в области ворот инфекции в виде латентной бессимптомной инфекции. В некоторых случаях, в основном у лиц с ослабленными защитными силами и лиц, входящих в группу риска, латентная форма переходит в манифестную. Риск перехода инаппарантного носительства в манифестную форму усиливается при наличии сопутствующей вирусной инфекции и повышении микробной массы. Необходимо отметить роль вторичных контактов. Данный механизм передачи наиболее актуален для детей в возрасте до двух лет. Следует отличать первичное заболевание, которое возникает вследствие контакта со здоровым носителем и вторичное, которое возникает при контакте с больным в манифестной форме. Инфекция распространяется по окружающим тканям, обусловливая развитие синуситов, отитов, бронхитов, пневмоний, воспаление подкожной жировой клетчатки, или путем гематогенной диссеминации поражает суставы и другие органы, протекая по типу сепсиса. Штаммы гемофильной палочки, не имеющие капсулы, поражают только слизистые оболочки. Системные заболевания вызывают только возбудители, обладающие капсулой, в 95% случаях это гемофильная палочка типа b. Уникальным свойством бактерий данного типа является их способность проникать в кровеносное русло путем разрывания межклеточных соединений. Также, более выраженная патогенность этих штаммов связана с тем, что капсула способна подавлять фагоцитоз. Возбудитель может в течение нескольких суток персистировать в кровеносном русле бессимптомно до тех пор, пока масса микробных тел не станет критической. Затем бактерия проникает в ЦНС через хороидальные сплетения, вызывая инфильтрацию и гнойное воспаление мягких мозговых оболочек. У перенесших заболевание развивается стойкий иммунитет.
Иммунный отклик организма на данный вид инфекции имеет несколько особенностей. Вследствие подавления фагоцитоза, продукция антител В-лимфоцитами активируется без участия Т-хелперов. Именно поэтому иммунный отклик организма в ответ на инвазию Hib в большинстве случаев недостаточен, отсутствует т.н. бустерный (ударный) отклик при повторной экспозиции антигена гемофильной палочки. Также отмечается крайне слабая Т-независимая продукция специфических антител в возрасте до 18 месяцев. Кроме того, полисахариды являются набором олигосахаридов, каждый из которых способен индуцировать слабый иммунный отклик. Это в свою очередь обусловливает множественность и вариабельность продуцируемых антител в ущерб количественному фактору. Местный иммунитет , представленный секреторными антителами класса IgA изучен недостаточно. Более того, было обнаружено, что капсульные виды H.influenzae выделяют протеазы, инактивирующие антитела. Проведенные исследования местного иммунитета у здоровых носителей показали, что роль местного иммунитета может быть достаточно важной - блокировка пенетрации слизистой оболочки бактериями, предотвращение проникновения микроорганизмов в кровеносное русло. Комплемент при гемофильной инфекции может быть активирован как по классическому (антителозависимому) пути, так и по альтернативному пути. Антигены клеточной стенки H.influenzae способны активировать комплемент по альтернативному пути, в то время как комплекс антител и антигенов, способен активировать комплемент по классическому пути.
Симптомы Гемофильной инфекции
Длительность инкубационного периода установить трудно, так как заболевание нередко является следствием перехода латентной инфекции в манифестную. Может развиться местный воспалительный процесс слизистой оболочки дыхательных путей или развиваются гематогенно обусловленные заболевания.
Гемофильная палочка типа b является одной из частых причин генерализованной инфекции (бактериемии) у детей, у половины из них развивается гнойный менингит, довольно часто (15-20%) пневмония и реже другие очаговые поражения. Как правило, гемофильная инфекция протекает остро, но некоторые клинические формы могут принимать затяжное течение.
Гемофильная инфекция может протекать в следующих клинических формах:
- гнойный менингит;
- острая пневмония;
- септицемия;
- воспаление подкожной клетчатки;
- эпиглоттит;
- гнойный артрит;
-прочие заболевания (перикардит, синуситы, отит, заболевания дыхательных путей и др.).
Гнойный менингит наблюдается преимущественно у детей от 9 мес до 4 лет (для данной возрастной группы это самая частая причина менингитов). Заболевание начинается остро, иногда с симптомов ОРЗ, затем быстро развивается клиническая симптоматика, характерная для бактериальных менингитов. Иногда менингеальный синдром сочетается с другими проявлениями гемофильной инфекции (гнойный артрит, воспаление надгортанника, целлюлиты). Заболевание протекает тяжело и нередко кончается летально (около 10%).
Гемофильная пневмония может проявляться как в виде очаговой, так и в виде долевой (крупозной), очень часто (до 70%) сопровождается гнойным плевритом (у детей), может осложняться гнойным перикардитом, воспалением среднего уха. Может принимать затяжное течение. У взрослых, особенно у пожилых лиц, гемофильная инфекция может наслаиваться на другие заболевания легких.
Гемофильный сепсис чаще развивается у детей 6-12 мес, предрасположенных к этому заболеванию. Протекает бурно, нередко как молниеносный, с септическим шоком и быстрой гибелью больного. Вторичных очагов при этой форме не наблюдается.
Воспаление подкожной клетчатки (целлюлит) также развивается у детей до 12 мес, чаще локализуется на лице. Начинается нередко с картины ОРЗ (ринофарингит), затем появляется припухлость в области щеки или вокруг глазницы, кожа над припухлостью гиперемирована с цианотичным оттенком, иногда заболевание сопровождается воспалением среднего уха. Температура тела субфебрильная, симптомы общей интоксикации выражены слабо. У более старших детей воспаление подкожной клетчатки может локализоваться на конечностях.
Воспаление надгортанника (эпиглоттит) является очень тяжелой формой гемофильной инфекции, в большинстве случаев (около 90%) сопровождается бактериемией. Начинается остро, характеризуется быстрым подъемом температуры тела, выраженной общей интоксикацией и картиной быстро прогрессирующего крупа, который может привести к гибели ребенка от асфиксии (полная непроходимость дыхательных путей или остановка дыхания).
Гнойные артриты являются следствием гематогенного заноса гемофильной палочки, нередко сопровождаются остеомиелитом. Другие проявления гемофильной инфекции встречаются редко.
Диагностика Гемофильной инфекции
При распознавании необходимо учитывать возраст больного, наличие факторов, способствующих инфицированию гемофильной палочкой, характерные клинические проявления (целлюлиты, эпиглоттит и др.). Подтверждением диагноза служит выделение гемофильной палочки (гной, мокрота, цереброспинальная жидкость, материал, взятый со слизистых оболочек). В цереброспинальной жидкости (а иногда и в моче) можно обнаружить капсульный антиген гемофильной палочки с помощью реакции встречного иммуноэлектрофореза или иммуноферментного метода.
Лечение Гемофильной инфекции
Без этиотропной терапии некоторые формы гемофильной инфекции (менингит, эпиглоттит) почти всегда заканчиваются смертью больного. Необходимо возможно раньше начать этиотропную терапию. Наиболее эффективным и малотоксичным до 1970 года, когда был обнаружен факт наличия антибиотикорезистенности у H.influenzae, считался ампициллин, однако в последние годы все чаще стали выделяться штаммы гемофильной палочки, резистентные к данному антибиотику. H.influenzae устойчив к пенициллинам, некоторые из штаммов продуцируют пенициллиназу. Ампициллин вводят внутривенно в суточной дозе 200-400 мг/кг/сут детям и 6 г/сут взрослым. В некоторых рекомендациях, в частности в руководстве Американской Педиатрической Академии, предлагается с самого начала применять ампициллин, цефалоспорины в комбинации с левомицетином. Однако, согласно последним исследованиям, штаммы гемофильной палочки, циркулирующие в этих областях резистентны практически ко всем классам антимикробных препаратов. В последнее время в отечественных и зарубежных публикациях появились сведения о более высокой, нежели для ампициллина, эффективности таких антибиотиков, как амоксиклав (ко-амоксиклав, бисептол) и азитромицин (сумамед), даже при применении их короткими курсами.
Профилактика Гемофильной инфекции
Здоровым носителям гемофильной палочки типа b и лицам из группы риска, контактирующим с больными гемофильной инфекцией, в течение первой недели после регистрации первого случая заболевания рекомендуется принимать рифампицин внутрь в дозе 10-20 мг/кг/сут (максимум 600 мг/сут) однократно в течение 4 дней.
Специфическая иммунопрофилактика
В 1974 году в Финляндии было проведено первое широкомасштабное исследование эффективности капсулярной полисахаридной вакцины
, вошедшее в анналы истории вакцинирования против Hib. Было выявлено, что вакцина крайне эффективна (55-85% при уровне достоверности в 95%) в возрасте 18-71 месяцев и обеспечивает 4-летнюю защиту в 90% случаев. Однако, более скромные результаты были получены у детей в возрасте до 18 месяцев.
Позже проводились многочисленные испытания полисахаридных вакцин в Европе и Северной Америке. В частности, клиническое испытание в Великобритании (1991-1993) показало снижение на 87% заболеваемости менингитом гемофильной этиологии. В Голландии, при проведении аналогичного исследования, было зафиксировано полное отсутствие случаев менингита гемофильной этиологии в течение 2-х лет после начала иммунизации.
Гемофильная палочка вызывает множество острых заболеваний, среди которых и менингит. Каждая патология имеет характерные симптомы. Пациент нуждается в экстренном лечении, требуется иммунопрофилактика.
Гемофильная инфекция имеет несколько форм, характеризуется острым течением, нередко оканчивается смертью. Возбудитель ее может попасть в любой участок организма по кровеносной системе, отчего у человека появляется воспалительный очаг вдали от входных ворот инфекции. Заболевание требует экстренного лечения, а также иммунопрофилактики.
Возбудителем патологии являются грамотрицательные палочки, принадлежащие к семейству Пастерелла из рода Гемофилюс (кровь любящий). Для человека угрозу несут бактерии Haemophilus influenzae серовар b (Hib, палочка инфлюэнцы или Афанасьева–Пфейффера) и Haemophilus ducreyi (палочка Дюкрея).
Из-за H. ducreyi возникает патология «мягкий шанкр». Бактерия H. influenzae является причиной нескольких острых инфекционных форм. Она способна вызвать гнойный процесс в оболочках мозга, лёгких, слизистых носа, глотки, а также может поражать кровь, подкожный жир, кости, жидкость и ткани любой части тела.
Виды Hib-инфекции:
- бактериемия, септицемия (возбудитель обнаруживается в крови);
- гнойный менингит;
- септический артрит;
- пневмония;
- эпиглоттит (воспаление надгортанника);
- панникулит, целлюлит;
- остеомиелит;
- инфекции ЛОР-органов (средний отит, синусит и так далее).
Заразиться гемофильной палочкой можно от бактерионосителя или заболевшего человека. Возбудитель имеет аэрозольный (респираторный) механизм распространения и передаётся воздушно-капельным путём. Попадая на слизистую носа или глотки, уже через 1,5–2 дня гемофильная палочка образует первую колонию бактерий. С этого момента человек становится носителем H. Influenzae. Если же у него, например, ослаблена иммунная защита, гемофильная палочка из условно-патогенной превращается в болезнетворную.
В группе риска Hib-инфекции состоят такие лица:
- дети до 2-летнего возраста, а также более старшие, посещающие детсад;
- малыши, находящиеся на искусственном вскармливании;
- пожилые;
- работники дошкольных учреждений;
- курильщики;
- люди, которым удалили селезёнку или имеющие , иммунодепрессию, лёгочные патологии, различные воспалительные очаги в организме.
Новорождённый ребенок в первые 3 месяца сохраняет материнский иммунитет против гемофильной инфекции, поскольку он через плаценту получил антитела IgG. Позже их концентрация в организме малыша снижается, а риск заражения возрастает. Гемофильная инфекция у детей ввиду их несовершенного иммунитета нередко оканчивается генерализированным поражением систем с последующей комой, смертью.
Симптомы гемофильной инфекции
Поскольку H. influenzae является условно-патогенной бактерией, у медиков нет возможности достоверно определить инкубационный период вызываемой ею инфекции. Если есть предрасполагающие факторы, например, ОРЗ, считается, что кульминация наступает через 2–5 дней от момента проникновения гемофильной палочки в подслизистый слой оболочки.
Общие симптомы острой Hib-инфекции:
- температура тела до 40° C;
- лихорадка;
- слабость;
- недомогание;
- головная боль.
Хроническая или латентная форма гемофильной инфекции приобретает затяжной характер со смазанными симптомами. Признаками обострения считаются першение в горле, субфебрильная температура, покашливание, воспаление слизистой носа.
Системные заболевания септицемия и сепсис, которые возникают вследствие проникновения в кровь палочки Афанасьева–Пфейффера, развиваются молниеносно, сопровождаются септическим шоком, оканчиваются смертью. Патологии чаще подвержены дети от 6 до 12 месяцев.
Первичные симптомы менингита напоминают признаки ОРВИ: повышенная температура, насморк или заложенность носа, боль в горле при глотании, слезотечение, кашель. Позже у человека замечается заторможенность либо возбудимость, начинаются мигрени, судороги, мышечный паралич, бред, сыпь по телу, частая рвота, спутанность мыслей.
У больного меняется поза – голова запрокидывается, а колени поджимаются к животу.
К менингиту может присоединиться заражение крови, воспаление других органов. Последствием патологии бывает необратимое нарушение слуха, трудноизлечимые заболевания ЦНС, смерть. Менингитом чаще страдают дети до 9 месяцев.
При пневмонии человек ощущает боль в груди, для нее характерна общая интоксикация, сухой кашель, высокая температура. Патология чаще начинается с отсутствия аппетита, слабости, нарушения сна. На рентгеновском снимке видна либо очаговая, либо крупозная форма гемофильной пневмонии, и в 70% случаев она сопровождается плевритом. Инфекция чаще развивается у взрослых людей и может осложниться отитом, перикардитом.
Эпиглоттит, помимо общих симптомов, сопровождается болью при глотании, потерей голоса, нарушением дыхания и обильным слюнотечением. Заболеванию подвержены дети старше 2 лет. Воспаление в 90% случаев сопровождается заражением крови – бактериемией. Инфекция развивается остро, с высокой температурой, сильной интоксикацией, отёчностью надгортанника, прикрывающего вход в трахею, и оболочек в гортани, что часто приводит к асфиксии, остановке дыхания.
При септическом артрите появляется отёк ткани в области сустава, болезненность при движении, а кожный покров над ним становится горячим и красным. Осложнением гемофильной инфекции может быть остеомиелит, гнойное поражение костной и хрящевой тканей.
Панникулит или целлюлит нередко начинается как ринофарингит, сопровождается слабой интоксикацией, повышением местной температуры и припухлостью участка тела, изменением цвета эпидермиса – он приобретает цианотичный (синеватый) оттенок. Подкожная клетчатка чаще воспаляется у малышей первого года жизни. Патологический очаг локализуется на лице либо конечностях.
При гемофильной инфекции часто развивается средний отит. Признаки воспаления: слабость, повышение температуры, мигрень, шум и боль в ухе, течение оранжево-красной жидкости, если прорвётся барабанная перепонка.
Диагностика гемофильной инфекции
Основную роль в дифференциации патологии играет лабораторное исследование биоматериала для выявления и идентификации патогена. Специальной подготовки к процедурам нет. Для анализа нужна кровь из вены, гнойное отделяемое, мазок со слизистой носа, мокрота. При гемофильном менингите для исследования потребуется спинномозговая жидкость, а при артритах – суставная.
Методы идентификации гемофильной палочки:
- бактериоскопический;
- бактериологический;
- тест на наличие B-капсульного антигена;
- реакция иммунофлюоресценции;
- встречный иммуноэлектрофорез;
- иммуноферментный анализ;
При дифференциации обращают внимание на отсутствие способности к разрушению эритроцитов, наличие в крови частиц ДНК палочки инфлюэнцы. Лаборанты также делают антибиотикограмму.
Лечение гемофильной инфекции
До подтверждения резистентности возбудителя к противомикробным препаратам больному назначается эмпирическая терапия, то есть, основанная на предыдущем опыте. После получения информации проводится коррекция препаратов и дозировки.
При лечении гемофильной инфекции используют такие лекарственные группы:
- антибиотики (цефалоспорины II–III поколения, макролиды);
- комбинация бета-лактамного антибиотика с ингибиторами (Бисептол, пенициллины + Клавулановая кислота);
- антисептики;
- глюкокортикостероиды;
- отхаркивающие;
- жаропонижающие;
- обезболивающие.
Гемофильная палочка сохраняет устойчивость к Линкомицину, Оксациллину и Олеандомицину, поэтому они не применяются. С осторожностью назначаются также антибиотики Хлорамфеникол и Тетрациклин из-за их относительной небезопасности для организма.
Профилактика гемофильной инфекции
Предупредительные меры против развития патологии делят на экстренные и плановые. Больного изолируют, а в помещении, где зарегистрирована инфекция, проводится обеззараживание. Бактерия чувствительна к высоким температурам и стандартным веществам дезинфицирующих средств.
Экстренная профилактика проводится в том случае, если человек из группы риска контактировал с инфекционным больным, зараженным гемофильной палочкой. В этом случае назначается 4-дневный курс антибиотика Рифампицин, чтобы остановить размножение патогена.
К плановой группе мероприятий относится специфическая иммунопрофилактика гемофильной инфекции, то есть, . Во многих странах процедура для детей и людей из группы риска является обязательной и бесплатной.
Применяют такие вакцины против гемофильной палочки:
- Акт-Хиб;
- Пентаксим;
- Хиберикс;
- Инфанрикс-Гекса.
Прививки делают детям до 2-летнего возраста: в 2, 4, 6, 15 или 3, 4, 5, 6 и 18 месяцев, поскольку именно среди этой категории малышей гемофильные инфекции часто оканчиваются смертью. Детям старше года, подросткам и взрослым людям вакцинацию проводят единожды, если они входят в группу риска.
Заключение
Из-за смертельной опасности гемофильной инфекции ребёнку рекомендуется провести вакцинацию. Взрослым же людям нужно внимательно относиться к своему здоровью и своевременно проходить обследование, чтобы не стать источником распространения возбудителя.
Гемофильные инфекции – это группа острых инфекционных заболеваний, возбудителем которых является палочка Пфайффера (Haemophilus influenzae, гемофильная палочка) и для которых характерны преимущественное поражение органов системы дыхания, головного мозга, образование абсцессов во внутренних органах.
Гемофильная инфекция чаще всего поражает детей в возрасте от 6 месяцев до 4 лет. У взрослых и детей других возрастных групп заболевание наблюдается значительно реже.
По данным Американской педиатрической академии, в США до 1990 года ежегодно регистрировалось около 20 000 заболеваний, обусловленных гемофильной инфекцией. В 30–35% случаев они осложнялись присоединением неврологических нарушений, а летальность была равна 5%. После введения в практику вакцинации против гемофильной инфекции заболеваемость резко снизилась и сейчас составляет порядка 25–45 случаев на 100 000 детей. Однако уровень неврологических осложнений среди заболевших продолжает оставаться высоким.
Причины и факторы риска
Гемофильная палочка обнаруживается в полости носа и глотки у 90% здоровых людей. Передача микроорганизма происходит от больных и носителей воздушно-капельным путем.
Всем носителям палочки Пфайффера, а также лицам, контактировавшим с больными, рекомендуется проведение химиопрофилактики путем назначения Рифампицина.
Наиболее высоки показатели заболеваемости среди следующих групп населения:
- дети первых лет жизни;
- пожилые люди;
- лица с иммунодефицитом;
- лица, проживающие в плохих бытовых условиях;
- дети, посещающие ясли и детские сады;
- лица, страдающие хроническим алкоголизмом;
- представители неевропейских рас.
Формы заболевания
По клиническим проявлениям выделяют такие виды гемофильной инфекции:
- острая пневмония;
- гнойный артрит;
- гнойный менингит;
- воспаление надгортанника (эпиглоттит);
- септицемия;
- целлюлит (воспаление подкожной клетчатки);
- другие заболевания (отиты, синуситы, перикардит, плеврит).
Симптомы
Продолжительность инкубационного периода при гемофильной инфекции не установлена, поскольку заболевание нередко развивается у лиц, длительное время являющихся носителями палочки Пфайффера. Клиническая картина различных форм гемофильной инфекции имеет особенности.
Гнойный менингит
Заболевание возникает остро, для него характерны:
- повышение температуры тела до высоких значений, сопровождаемое потрясающим ознобом;
- боли в мышцах и суставах;
- головные боли;
- мучительная тошнота;
- многократная рвота, не приносящая облегчения;
- психомоторное возбуждение;
- нарушения сознания;
- появление оболочечных симптомов (ригидности затылочных мышц, симптомов Брудзинского, Кернига);
- опущение верхнего века;
- косоглазие.
Гемофильная пневмония
Заболевание начинается с признаков, характерных для ОРЗ. Это:
- повышение температуры тела;
- першение в горле;
- общая слабость, разбитость;
- снижение аппетита.
Затем к этим симптомам присоединяются другие, свидетельствующие о развитии в паренхиме легких воспалительного процесса:
- кашель;
- одышка;
- боль в грудной клетке.
Гемофильный сепсис
Эта форма гемофильной инфекции в основном наблюдается у детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании. Заболевание протекает молниеносно, начинается с резкого повышения температуры тела с потрясающим ознобом. Во внутренних органах быстро формируются гнойные очаги, развивается картина септического шока, на фоне которой наступает летальный исход.
Гемофильная палочка обнаруживается в полости носа и глотки у 90% здоровых людей. Передача микроорганизма происходит от больных и носителей воздушно-капельным путем.
Гемофильный целлюлит
Воспалительный процесс в подкожной клетчатке, вызванный гемофильной палочкой, локализуется обычно на лице, значительно реже поражает конечности. Заболевание начинается с симптомов, характерных для ринофарингита:
- повышения температуры тела до субфебрильных значений;
- незначительной общей слабости;
- головной боли;
- першения в горле;
- заложенности носа.
Через некоторое время возникает припухлость вокруг глазницы или в области щеки. Кожа над этой припухлостью краснеет, а позже становится синюшной.
Гемофильный эпиглоттит
Одна из самых тяжелых форм гемофильной инфекции. Заболевание начинается остро с появления симптомов выраженной общей интоксикации, быстрого подъема температуры тела до 38–39 °С и нарастающей дыхательной недостаточности, обусловленной явлениями крупа.
Гнойный артрит
Начинается внезапно с проявлений общей интоксикации (лихорадки, головной и мышечной болей, слабости), затем возникает резкая боль в области пораженного сустава. Кожные покровы над ним отекают, становятся гиперемированными и горячими на ощупь. Движение в пораженном суставе резко ограничивается.
Диагностика
Диагноз подтверждается результатами следующих лабораторных исследований:
- серологическая диагностика (определение наличия антител к гемофильной палочке в сыворотке крови);
- бактериологическое исследование ликвора, мокроты, гноя с антибиотикограммой;
- полимеразная цепная реакция (ПЦР) (позволяет определить наличие ДНК гемофильной палочки в крови пациента).
Гемофильная инфекция чаще всего поражает детей в возрасте от 6 месяцев до 4 лет. У взрослых и детей других возрастных групп заболевание наблюдается значительно реже.
Лечение
Лечение гемофильной инфекции начинается с назначения антибиотиков с учетом чувствительности возбудителя. Кроме того, проводится симптоматическая терапия. При высокой температуре назначают нестероидные противовоспалительные средства. Выраженная рвота и тошнота требуют внутривенного введения глюкозы и солевых растворов.
Возможные осложнения и последствия
Наиболее частые осложнения гемофильной инфекции:
- инфекционно-токсический шок;
- остеомиелит;
- нарушения зрения;
- тугоухость и глухота;
- расстройства психики;
- асфиксия.
Прогноз
Прогноз при гемофильной инфекции всегда серьезный. Заболевание нередко приводит к стойким неврологическим нарушениям, а в 3% случаев (даже при своевременном и полноценном лечении) заканчивается летальным исходом.
Согласно статистике, до введения в практику вакцинации в 30–35% случаев гемофильная инфекция осложнялась присоединением неврологических нарушений, а летальность была равна 5%.
Профилактика
Всем носителям палочки Пфайффера, а также лицам, контактировавшим с больными, рекомендуется проведение химиопрофилактики путем назначения Рифампицина.
Начиная с 2011 года в Российской Федерации проводится обязательная иммунизация против гемофильной инфекции. Вакцину вводят детям в возрасте 2, 4 и 6 месяцев. Ревакцинация осуществляется однократно в 18 месяцев.
Гемофильная инфекция тип b
В.И. Покровский, В.К. Таточенко
ЦНИИЭ МЗ РФ, Научный центр здоровья детей РАМН
Инфекция, вызванная Haemophilus influenzae тип b (ХИБ-инфекция), обусловливает тяжелые инвазивные заболевания, среди которых наиболее частыми являются менингит, сепсис, эпиглоттит и пневмония, поражающие чаще всего детей первых 3-5 лет жизни. До введения вакцинации против ХИБ-инфекции частота заболеваний, вызванных этим возбудителем, у детей до 5 лет в разных странах была в пределах 30-130 на 100 тыс. детей, достигая в некоторых группах населения громадного уровня (460 случаев среди аборигенов Австралии, 2960 - у коренных жителей Аляски). Заболеваемость эпиглоттитом составляла от 5 до 11 на 100 тыс. детей .
Среди возбудителей острого гнойного менингита бактерии H. influenzae тип b составляют, по различным данным, от 15 до 64% в зависимости от возраста ребенка и географического ареала, где проводились исследования. По данным ВОЗ в Центральной и Южной Америке, Западной Европе, Средиземноморском регионе, на Ближнем Востоке и Индостанском полуострове заболеваемость менингитом этой этиологии находится в пределах 15-29 на 100 тыс. детей. На каждый случай менингита, вызванного этим возбудителем, приходится 3-5 случаев пневмонии. Для стран, в которых еще не проводится массовая вакцинация, совокупная заболеваемость оценивается в 100-200 на 100 тыс. детского населения. В Восточной Европе проведены лишь единичные исследования, результаты которых свидетельствуют о низких показателях заболеваемости, что в ряде стран объясняет благодушие по отношению к этой инфекции.
ХИБ-инфекции также "не повезло" и в России, и этому есть несколько объяснений. Поскольку она не была включена в список регистрируемых инфекций, ее индикация проводится в отдельных профильных лабораториях. Другая причина - особые требования к микробиологическим методам диагностики этой инфекции. Свою роль сыграла и относительная редкость ХИБ-инфекции в 80-х годах, по крайней мере, в крупных городах умеренной зоны СССР. Так по данным А.А. Деминой с соавт. в 80-х годах XX столетия среди детей с менингитом ХИБ-инфекция занимала относительно небольшую долю, не превышая 5-10% . Среди осложненных плевритом пневмоний у детей раннего возраста ее удельный вес в Москве не поднимался выше 8%. А эпиглоттиты, которые чаще всего обусловлены H. influenzae, в нашей стране вообще были редкостью. В отечественной литературе мы обнаружили всего 3 описания клинических случаев этого заболевания. Такой дефицит информации вряд ли можно объяснить только диагностическими ошибками или сложностями микробиологической идентификации возбудителя. В Московской городской детской клинической больнице № 1 (Морозовской), куда госпитализируется значительное число детей со стенозом верхних дыхательных путей, эпиглоттиты за много лет вплоть до 1997 года не диагностировались .
Такое положение, однако, существовало не везде. Исследования в Узбекистане в те же 80-е годы XX столетия показали, что 23% деструктивных пневмоний у грудных детей были вызваны гемофильной палочкой типа b. Такие различия в частоте ХИБ-инфекции можно объяснить лишь меньшей восприимчивостью к инфекции детей московской популяции, предположительно, в результате более тесного контакта детей в яслях и детских садах в городах России, что могло способствовать их естественной иммунизации. Действительно, носительство H. influenzae тип b было выявлено у 4% организованных детей раннего возраста без случаев заболевания среди контактных. Это предположение было подтверждено и серологическими исследованиями, показавшими более высокие уровни антител и более раннее нарастание их титра у детей Москвы, по сравнению с детьми 2 регионов Узбекистана .
Все это способствовало тому, что и в учебной литературе, и в сводках инфекционной заболеваемости ХИБ-инфекция разве что упоминается. В связи с этим данные о заболеваемости этой инфекцией в России не полны и отрывочны, а осведомленность о ней врачей - педиатров и инфекционистов - оставляет желать лучшего.
За последние 10 лет количество детей в яслях и детских садах России уменьшилось во много раз, что позволяло прогнозировать изменения эпидемиологии ХИБ-инфекции, предусматривающие повышение восприимчивости детей к этой инфекции.
Действительно, положение с начала 90-х годов XX столетия начало меняться. В частности, стали регистрироваться эпиглоттиты ХИБ-этиологии. Проведенные в последние годы исследования показали, что бактерии H. influenzae тип b - возбудители менингитов у детей раннего возраста и в России. А.А. Деминой с соавт. проведено кооперативное исследование на 4 территориях России (Москва, Санкт-Петербург, Архангельск, Екатеринбург) в течение 12 месяцев 1996-1997 гг., включающее посевы спинномозговой жидкости и идентификацию антигена . Из 183 больных гнойным менингитом в возрасте до 5 лет этиология была расшифрована у 140 (77%). Бактерии H. influenzae тип b были выделены у 54 больных, что составляет 39% (другие возбудители: менингококки - 54%, пневмококки - 6%). В Санкт-Петербурге бактерии H. influenzae тип b были выделены в 52% (менингококки - 41%), в Москве - 31%, в Архангельске - 30%, в Екатеринбурге - 36%. Среди больных менингитом, вызванным H. influenzae тип b, преобладали дети до 5 лет (89%), из них 2/3 - в возрасте до 2 лет. Менингиты этой этиологии давали большое число неврологических последствий, что подчеркивает серьезность данной инфекции. Специалисты из Санкт-Петербурга отметили не только 3-кратное увеличение числа заболевших ХИБ-менингитом, но и увеличение доли детей 3-4 лет среди них, а также большое число заболеваний с острым началом. Кроме того, наблюдается высокая частота выделения полирезистентных возбудителей.
Еще более высокие цифры заболеваемости выявлены в 2000-2002 гг. в Дагестане, где ХИБ-менингиты занимают первое место по частоте у детей 0-2 лет . В Новокузнецке на долю менингитов этой этиологии приходится около 1/5 всех менингитов у детей .
Какие из этого можно сделать выводы? Прежде всего, необходима организация микробиологической и серологической диагностики ХИБ-инфекции, по крайней мере, в стационарах, госпитализирующих больных менингитом, тем более что для лечения этих больных требуется особый набор антибиотиков. Эти мероприятия позволят нам оценить значение данной инфекции и обосновать важность массовой вакцинации детского населения.
Создание конъюгированной ХИБ-вакцины позволило включить вакцинацию детей 1-го года жизни в календарь прививок всех развитых и многих развивающихся стран (в т.ч. всех стран Южной Америки). Массовая вакцинация позволила практически ликвидировать менингиты, вызванные ХИБ, и снизить заболеваемость тяжелой пневмонией на 20% (в Чили с 5,0 до 3,9 на 1000). Вакцинация привела и к почти полному исчезновению эпиглоттитов: в Финляндии заболеваемость ими снизилась с 7,6 до 0,0 на 100 тыс. детей до 4-х лет, а в США (штат Пенсильвания) с 10,9 до 1,8 на 10 тыс. госпитализированных детей . Аналогичные данные имеются и по другим странам.
Основным препятствием к более широкому внедрению этой вакцины является ее относительно высокая стоимость, которая, однако, снижается при проведении массовых закупок; ожидается, что повышение спроса на вакцину в мире (в перспективе - 400-500 млн. доз в год) приведет к снижению ее цены до 2-3 долларов за дозу.
Европейский Региональный Комитет ВОЗ в 1998 г. поставил в качестве одной из целей в XXI веке снижение к 2010 г. или ранее заболеваемости инфекцией, вызванной гемофильной палочкой тип b, во всех странах региона до 1 на 100 тыс. населения. Российское здравоохранение также должно уделить этой проблеме самое пристальное внимание, чтобы решить задачу, поставленную ВОЗ.
Литература
© В.И. Покровский, В.К. Таточенко, 2003
Гемофильная инфекция - острые инфекционные болезни, обусловленные палочкой инфлюэнцы, характеризуется преимущественным поражением органов дыхания, центральной нервной системы и развитием гнойных очагов в различных органах. Заболевают чаще дети.
Этиология. Возбудитель -Haemophilus influenzae (палочка инфлюэнцы, палочка Пфейффера) относится к роду гемофилюсов (который включает 16 видов бактерий) и имеет наибольшее значение в патологии человека. Он представляет собой мелкую коккобациллу (0,3–1 мкм в диаметре), для своего роста требует наличия содержащихся в эритроцитах термолабильного фактора Y и термостабильного фактора X. По культуральным свойствам (продукция индола, активность уреазы и др.) разделяется на 7 биотипов (от 1 до VII).Часть выделенных со слизистых оболочек палочек инфлюэнцы имеет капсулы. Известно 6 антигенно различающихся капсульных типов, обозначаемых от А до F. Наибольшее значение в патологии человека имеетHaemophilus influenzae type b . Палочка инфлюэнцы чувствительна к ампициллину, левомицетину, антибиотикам тетрациклиновой группы, однако за последние годы отмечается нарастание резистентности возбудителя к ампициллину и другим антибиотикам.
Эпидемиология. Источником и резервуаром инфекции является только человек. Возбудитель локализуется на слизистой оболочке верхних отделов дыхательных путей. Его можно выделить из носоглотки у 90% здоровых людей, причем на более вирулентный тип b приходится около 5% всех выделенных штаммов. Здоровое носительство может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Носительство сохраняется даже при высоком титре специфических антител и даже при назначении высоких доз антибиотиков. Наиболее часто заболевают дети в возрасте 6–48 мес, реже - новорожденные, дети более старшего возраста и взрослые. Показатели заболеваемости гемофильной инфекцией типа b в тысячи раз выше у детей восприимчивых возрастов и у лиц с некоторыми видами патологии (серповидно-клеточная анемия, агаммаглобулинемия, лица с удаленной селезенкой, больные лимфогранулематозом, получающие химиотерапию). Большую опасность для этих лиц представляет контакт с больными гемофильной инфекцией. Заболеваемость повышается в конце зимы и весной. За последние годы заметно увеличилась заболеваемость взрослых. Инфекция передается воздушно-капельным путем.
Патогенез. Воротами инфекции является слизистая оболочка носоглотки. Возбудитель может длительное время персистировать в области ворот инфекции в виде латентной (бессимптомной) инфекции. В некоторых случаях, в основном у лиц с ослабленными защитными силами, латентная форма переходит в манифестную. Инфекция распространяется по окружающим тканям, обусловливая развитие синуситов, отитов, бронхитов, пневмоний, воспаление подкожной клетчатки, или путем гематогенной диссеминации поражает суставы и другие органы, протекая по типу сепсиса. Штаммы гемофильной палочки, не имеющие капсулы, поражают только слизистые оболочки. Системные заболевания вызывают только возбудители, обладающие капсулой, в 95% это гемофильная палочка типа b. Более выраженная патогенность этих штаммов связана с тем, что капсула способна подавлять фагоцитоз. Выявлен синергизм действия между гемофильной палочкой и некоторыми респираторными вирусами. У перенесших заболевание развивается довольно стойкий иммунитет.
Симптомы и течение. Длительностьинкубационного периода установить трудно, так как заболевание нередко является следствием перехода латентной инфекции в манифестную. Может развиться местный воспалительный процесс слизистой оболочки дыхательных путей или развиваются гематогенно обусловленные заболевания. Гемофильная палочка типа b является одной из частых причин генерализованной инфекции (бактериемии) у детей, у половины из них развивается гнойный менингит, довольно часто (15–20%) пневмония и реже другие очаговые поражения. Как правило, гемофильная инфекция протекает остро, но некоторые клинические формы могут принимать затяжное течение. Гемофильная инфекция может протекать в следующих клинических формах:
гнойный менингит;
острая пневмония;
септицемия;
воспаление подкожной клетчатки;
эпиглоттит;
гнойный артрит;
прочие заболевания (перикардит, синуситы, отит, заболевания дыхательных путей и др.).
Гнойный менингит наблюдается преимущественно у детей от 9 мес до 4 лет (для данной возрастной группы это самая частая причина менингитов). Заболевание начинается остро, иногда с симптомов ОРЗ, затем быстро развивается клиническая симптоматика, характерная для бактериальных менингитов (см. Менингит). Иногда менингеальный синдром сочетается с другими проявлениями гемофильной инфекции (гнойный артрит, воспаление надгортанника, целлюлиты). Заболевание протекает тяжело и нередко кончается летально (около 10%). Гемофильная пневмония может проявляться как в виде очаговой, так и в виде долевой (крупозной), очень часто (до 70%) сопровождается гнойным плевритом (у детей), может осложняться гнойным перикардитом, воспалением среднего уха. Может принимать затяжное течение. У взрослых, особенно у пожилых лиц, гемофильная инфекция может наслаиваться на другие заболевания легких.
Гемофильный сепсис чаще развивается у детей 6–12 мес, предрасположенных к этому заболеванию. Протекает бурно, нередко как молниеносный, с септическим шоком и быстрой гибелью больного. Вторичных очагов при этой форме не наблюдается. Воспаление подкожной клетчатки (целлюлит) также развивается у детей до 12 мес, чаще локализуется на лице. Начинается нередко с картины ОРЗ (ринофарингит), затем появляется припухлость в области щеки или вокруг глазницы, кожа над припухлостью гиперемирована с цианотичным оттенком, иногда заболевание сопровождается воспалением среднего уха. Температура тела субфебрильная, симптомы общей интоксикации выражены слабо. У более старших детей воспаление подкожной клетчатки может локализоваться на конечностях.
Воспаление надгортанника (эпиглоттит) является очень тяжелой формой гемофильной инфекции, в большинстве случаев (около 90%) сопровождается бактериемией. Начинается остро, характеризуется быстрым подъемом температуры тела, выраженной общей интоксикацией и картиной быстро прогрессирующего крупа, который может привести к гибели ребенка от асфиксии (полная непроходимость дыхательных путей или остановка дыхания).
Гнойные артриты являются следствием гематогенного заноса гемофильной палочки, нередко сопровождаются остеомиелитом. Другие проявления гемофильной инфекции встречаются редко.
Диагноз и дифференциальный диагноз. При распознавании необходимо учитывать возраст больного, наличие факторов, способствующих инфицированию гемофильной палочкой, характерные клинические проявления (целлюлиты, эпиглоттит и др.). Подтверждением диагноза служит выделение гемофильной палочки (гной, мокрота, цереброспинальная жидкость, материал, взятый со слизистых оболочек). В цереброспинальной жидкости (а иногда и в моче) можно обнаружить капсульный антиген гемофильной палочки с помощью реакции встречного иммуноэлектрофореза или иммуноферментного метода.
Лечение. Без этиотропной терапии некоторые формы гемофильной инфекции (менингит, эпиглоттит) почти всегда заканчивается смертью больного. Необходимо возможно раньше начатьэтиотропную терапию . Наиболее эффективным и малотоксичным был ампициллин, однако в последние годы все чаще стали выделяться штаммы гемофильной палочки, резистентные к ампициллину. В связи с этим при лечении системных гемофильных заболеваний рекомендуется назначение более токсичноголевомицетина в дозе по 100 мг/(кг сут) детям и по 4 г/сут взрослым, препарат вводят внутривенно через 6 ч (по 1/4 суточной дозы). После получения антибиотикограммы, если возбудитель окажется чувствительным к ампициллину, переходят на этот антибиотик. Ампициллин вводят внутривенно в суточной дозе 200–400 мг/кг детям и 6 г взрослым (по 1/6 суточной дозы через каждые 4 ч). Некоторые авторы рекомендуют применять с самого начала ампициллин с левомицетином . Можно использовать фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.), к которым гемофильная палочка сохраняет свою чувствительность.
Для лечения более легких форм гемофильной инфекции используют эритромицин, бисептол , взрослым -тетрациклин . Курс лечения должен продолжаться 10–14 дней, а при лечении перикардитов и эндокардитов курс терапии должен длиться 4–6 нед. Преждевременная отмена антибиотиков (и недостаточные дозы) может привести к рецидиву заболевания (в частности, гнойного менингита).
Профилактика и мероприятия в очаге. Здоровым носителям гемофильной палочки типа b и лицам из группы риска, контактирующим с больными гемофильной инфекцией, рекомендуется рифампицин внутрь в дозе 20 мг(кг сут) в течение 4 дней. В настоящее время разработана и успешно применяется в ряде стран капсулярная полисахаридная вакцина из гемофильной палочки типа b.