Для организации хирургического стоматологического кабинета необходимо наличие трёх помещений.
Первое помещение - для больных, ожидающих приёма, и сопровождающих их лиц, а в случае необходимости отдыха больных после проведённого оперативного вмешательства.
Второе помещение - комната площадью не менее 10 м2 с вытяжным шкафом для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала к операции (мытьё рук, переодевание).
Третье помещение - собственно хирургический кабинет для удаления зубов и выполнения других амбулаторных хирургических манипуляций площадью не менее 14 м2 при размещении в нём одного стоматологического кресла и плюс 7 м2 на каждое дополнительно устанавливаемое кресло.
Особое внимание уделяется отделке полов, стен и потолка кабинета для обеспечения эффективной санитарной обработки и уборки помещения.
Стены хирургического кабинета облицовывают керамической плиткой на высоту не ниже 1,8 м, а в операционной - на всю высоту. Пол в кабинетах покрывается линолеумом или керамической плиткой, а в операционной - полимерцементной мастикой или керамической плиткой. Высота потолка в хирургическом кабинете должна быть не менее 3 м, глубина помещения не больше 6 м.
Для оптимизации работы врача-стоматолога-хирурга важную роль играет уровень освещённости рабочего места, поэтому целесообразно располагать стоматологические кабинеты на верхних этажах зданий. Стоматологические установки рекомендуется размещать вблизи окон для хорошего естественного освещения. Помимо этого необходимо хорошее искусственное освещение: общее и местное в виде специальных бестеневых ламп для освещения зоны деятельности хирурга - операционного поля.
В стоматологическом кабинете должна быть приточно-вытяжная вентиляция. При работе с амальгамой обязательно наличие вытяжных шкафов.
В стоматологическом кабинете важно поддерживать комфортный температурный режим: в холодное время года - 18-23 °С, в тёплое - 21-25 °С. В стоматологическом кабинете необходимо проведение влажной уборки 2 раза в день: между рабочими сменами и в конце каждого рабочего дня. При этом моется мебель, нижняя часть стен, подоконники горячей мыльной водой. Ежедневно следует облучать помещения бактерицидными лампами. Один раз в неделю проводится генеральная уборка кабинетов. Для оценки санитарного состояния помещения используется бактериологический контроль.
Требования к хирургическому отделению стоматологической поликлиники (центра)
Для организации хирургического отделения требуется пять помещений:
Помещение для больных, ожидающих приёма;
Предоперационная площадью не менее 10 м2;
Операционная площадью не менее 23 м2 при одном операционном столе, плюс 7 м2 на каждый дополнительно установленный операционный стол;
Стерилизационная площадью не менее 7 м2;
Комната временного пребывания больных после операции.
Организация труда и лечебной работы хирургического отделения, кабинета
Первичные больные поступают в хирургическое отделение через регистратуру или переводом из других отделений поликлиники.
Выделяют две группы больных. Первая группа - больные, которые нуждаются в оказании им необходимой помощи из-за состояния здоровья и характера заболевания. Обследование этих больных и проведение необходимых лечебных мероприятий проводится в первую очередь.
Больных, не нуждающихся в необходимой помощи, после обследования назначают на плановую операцию. В сложных случаях врач направляет больного на лечение в стационар.На каждого больного оформляется история болезни, в которой подробно записывают жалобы больного, анамнез жизни и заболевания, результаты обследования, диагноз, обоснование лечебной тактики, этапы проведённой операции, возникновение в ходе операции осложнений, проводимое в постоперационном периоде лечение, рекомендации, включая дату повторного осмотра больного.
История болезни - не только медицинский, но и научный, а также юридический документ и хранится в регистратуре в течение 5 лет, затем сдаётся в архив.
Основными мерами, ограничивающими распространение инфекции на стоматологическом приеме, являются асептика и дезинфекция. С ними тесно связана антисептика. Приведем определения этих понятий.
Асептика метод профилактики инфекции путем предупреждения проникновения микроорганизмов в рану, ткани или полости тела при лечебных и диагностических манипуляциях.
Антисептика метод лечения бактериальнозагрязненных и инфицированных ран, гнойных, анаэробных и гнилостных процессов путем борьбы с возбудителями инфекции, внедрившимися в рану или ткани.
Дезинфекция уничтожение во внешней среде возбудителей инфекционных заболеваний (бактерий, вирусов, риккетсий, простейших, грибов).
Необходимость неукоснительного следования правилам асептики и антисептики, дезинфекции на стоматологическом приеме неоспорима. Она обусловлена несколькими причинами.
Во-первых, стоматологическая клиника в силу своих специфических особенностей является местом с высокой степенью риска заражения медперсонала и пациентов бактериальными, вирусными и грибковыми заболеваниями.
Во-вторых, мировая тенденция к прогрессирующему увеличению числа лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, еще более обостряет опасность заражения медицинского персонала и больных.
И наконец, третья причина это безответственность ряда стоматологов, обусловленная их низкой общей и медицинской культурой, приводящей к игнорированию санитарно-гигиеничееких и противоэпидемических мероприятий на приеме.
Основными субъектами и одновременно объектами инфицирования в стоматологии являются, с одной стороны, пациенты, с другой стороны участвующая в лечении больного бригада медперсонала (врач, медицинская сестра или ассистент врача, зубной техник, санитарка).
Особое место занимают институтские клиники, в которых помимо указанных выше лиц трудятся сотни студентов-стоматологов, также подверженных и подвергающих риску заражения.
В каждом стоматологическом кабинете независимо от его функциональной направленности инструменты и материалы должны храниться в стерильных условиях. Обычно это накрытый по всем правилам стерильный стол или запечатанные в пакеты наборы стерильных инструментов.
Вопросы асептики и антисептики играют важную роль в организации работы кабинета и операционной, так как опасность переноса инфекции, инфицирования как больного, так и медицинского персонала в ходе операции, обработки инструментов и помещения после операции особенно высока. Поэтому медицинский персонал, работающий в хирургическом кабинете, операционной, перевязочной, должен хорошо знать и неукоснительно выполнять соответствующие инструкции.
В первую очередь это относится к сбору врачом эпиданамнеза, выделению пациентов с повышенной вероятностью инфицированности их вирусом гепатита, СПИДа, бацилловыделителем туберкулеза. Манипуляции таким пациентам следует проводить в конце приема, если нет жизненных показаний к проведению срочной операции.
При этом медицинский персонал, участвующий в проведении лечения, должен быть информирован о том, чтобы тщательно соблюдать мероприятия по обеспечению личной безопасности (быть осторожным при работе с режущим, колющим инструментом, использовать плотные резиновые перчатки или одевать две пары обычных хирургических резиновых перчаток, использовать защитную маску и т. д.).
Колющие, режущие инструменты разового использования (съемные лезвия скальпеля, инъекционные иглы) следует сбрасывать в какой-либо контейнер, чтобы предупредить возможность повреждения рук медицинского персонала, проводящего уборку помещения после завершения работы хирургического кабинета, операционной.
Уборка кабинета, операционной после завершения работы должна включать дезинфекцию и облучение помещения бактерицидной ультрафиолетовой лампой.
Противоиифекциоиная защита врача и его ассистента во время приема больных во многом определяется правильным использованием одноразовой и многоразовой спецодежды, шапочек, перчаток, защитных очков, средств гигиенического ухода за руками (кремы, лосьоны, жидкое мыло и т. д.), обладающих бактерицидным, фунгицидным и антивирусным действием. Здесь нужно также отметить различные варианты респираторов-масок (водонепроницаемые, мягкие, эластичные), которые гарантируют эффективность фильтрации из воздуха частиц в 1 мкм на 99,50/0.
Кроме того, выпускаются стоматологические нагрудники размером 33 х 46 см двух видов (2 слоя ткани и 3 слоя ткани с полиэтиленовым покрытием), салфетки из мягкого и тяжелого искусственного шелка/полиэфира с максимальной абсорбцией, виниловые и латексные перчатки четырех размеров, защитные очки с незапотевающими линзами в разных вариантах оправы.
Для защиты одежды пациента при проведении стоматологических манипуляций используются накидки разных размеров из различных материалов. Они могут быть одноразовыми или многоразовыми с фиксацией шнурками или клипсами, белого или голубого цвета. Одноразовые накидки стоматологические изготавливаются из тонкой полиэтиленовой пленки с покрытием из целлюлозы, обладающей высокой впитывающей способностью. Выпускается она в виде рулона из расчета на 80 пациентов. Для надежной защиты одежды пациента выпускаются также накидки размером 54х 54 см и одноразовые фартуки для пациента размером 78 х 54 см белого, голубого, зеленого и оранжевого цвета, компактно упакованные в рулоны.
При проведении клинического приема большое внимание уделяется обеззараживанию оттисков и полуфабрикатов протезов. Оттиски, извлеченные из полости рта пациентов, ополаскиваются струей проточной воды в течение 1 мин. Затем они погружаются в дезинфицирующий раствор в зависимости от вида обеззараживающего средства и оттискного материала (табл. 1).
Дезинфекцию оттисков проводят в эмалированной или стеклянной посуде, закрытой крышкой (можно в эксикаторе) при полном погружении оттисков в раствор. При этом уровень раствора над оттиском должен быть не менее 1 см. По окончании процедуры оттиски извлекают из раствора и промывают струей проточной воды в течение 1 мин для смывания остатков дезраствора.
При проведении этой процедуры следует соблюдать следующие меры предосторожности:
1) рабочие растворы готовить в вытяжном шкафу при работающей приточно-вытяжной вентиляции;
2) дезинфекцию проводить в резиновых перчатках, защитных очках. По окончании работы руки следует вымыть с мылом и смазать кремом;
3) избегать попадания препаратов в глаза и на кожу. Если же это случилось, то пораженную область быстро, тщательно и обильно промывают водой.
Готовые протезы и их полуфабрикаты (восковые шаблоны, восковые базисы с искусственными зубами, индивидуальные ложки, каппы, коронки, каркасы мостовидных и других протезов) промывают в проточной воде в течение 2 мин. Для дезинфекции их погружают в 6% раствор перекиси водорода на 30 мин. Обеззараженный протез ополаскивают водой перед введением в полость рта.
В Германии для дезинфекции альгинатных, силиконовых, полисульфидных оттисков и полуфабрикатов протезов предложен готовый к применению раствор MD-520, в котором активными веществами являются четвертичные аммониевые соединения и альдегиды. Раствор обладает бактерицидным, фунгицидным и антивирусным (в отношении вируса гепатита и вируса СПИДа) действием.
Для этого в специальную банку с раствором с помощью специальных приспособлений (зажимов-фиксаторов) погружают одновременно 2 оттиска на 5 мин. Наиболее современный способ дезинфекции оттисков и полуфабрикатов протезов реализован в аппарате Хьюджет (рис. 1), в который под давлением сжатого воздуха поступает в виде аэрозоля концентрированный раствор MD-550.
Производительность этого аппарата очистка и дезинфекция шести оттисков одновременно в течение 12 мин. Герметичность, бесшумность в работе, простота обслуживания и сравнительно небольшие размеры этого настольного аппарата весьма удобны для его применения во врачебном кабинете.
За последнее десятилетие усилилось внимание к проблемам инфицирования в стоматологическом кабинете. В США предлагается широкий выбор одноразовых материалов Диспоза-Шилд для защиты тех участков стоматологического кабинета, которые не подлежат автоклавированию. Упаковки материалов имеют удобную для использования конструкцию, помогающую избежать риска заражения всего объема используемой пленки.
Рис. 1. Внешний вид аппарата для дезинфекции оттисков (а) и упаковочного прибора (6)
Коробки с покрытием монтируются на стене или просто фиксируются на поверхности рабочего места при помощи специальных приспособлений.
Набор содержит 4 покрытия:
ДuсnозаШuлд-l легко приклеиваемая полиэтиленовая пленка, удобная для общего применения: защиты ручек световых приборов и предметов стоматологического каби нета, контрольных панелей и выключателей, а также других малых поверхностей, к которым обычно прикасаются во время клинического приема;
ДuсnозаШuлд-2 специально изготовленный рулон, предназначенный для покрытия частей оборудования, таких как трехфункциональный пистолет и воздушный мотор. Футляр имеет длину 45 см и удобен для покрытия конечной части шланга каждого инструмента. Пленкой легко покрыть большие или круглые детали благодаря уникальной рулонной форме;
ДuсnозаШuлд-3 .специально изготовленный рулон шириной 45 см, предназначенный для защиты шланга воздушной турбины и головки наконечников. Он также удобен для слюноотсоса;
ДuсnозаШuлд-4 специальная форма защитного покрытия для подголовника кресла и трубки рентгеноаппарата.
Для складывания и защиты стерильных инструментов при проведении клинического стоматологического приема могут быть использованы стерильные одноразовые бумажные салфетки Штери-Квик размером 350 х 500 мм, 500 х 700 мм и 700 х 1000 мм с односторонним полиэтиленовым покрытием (Германия).
Для проведения дезинфекции широко применяются отечественные материалы (Санкт-Петербург):
Амоцид средство для дезинфекции помещений и белья;
АХД 2000-сnецuаль и Лuзанuн кожные антисептики;
Лuзофор.мuн-3000 средство для дезинфекции и стерилизации инструментов.
Известны также дезинфицирующие растворы из Германии: безальдегидный концентрат FD-312 и аэрозоль FD-322, средство Вокосеnm (концентрированный раствор, аэрозоль),Сnuрекс, Сольвumан. дезинфицирующее средство Медстар Хлоронекс (Великобритания) выпускается в аэрозольной упаковке. Содержит в своем составе хлоргексидина глюконат (0,020/0) и этиловый спирт (700/0). Обладает бактерицидным и фунгицидным действием. Используется для дезинфекции любых твердых поверхностей, включая стоматологические кресла, рабочие столики, инструменты и т. д. Средство пригодно для санитарной обработки пола и стен кабинета. Для этого его распыляют в течение 10 с.
Кроме этого, Великобритания выпускает дезинфицирующие салфетки (размером 200 х 140 мм) с цитрусовым ароматом в пластмассовых контейнерах дляобработки медицинского оборудованияи инструментов. Активные вещества этих салфеток (спирты и четвертичные соединения аммония) обеспечивают широкий спектр действия: бактерицидное (уничтожают микобактерии туберкулеза за 1-5мин), фунгицидное и антивирусное (В течение 30 с действуют против вируса гепатита В и СПИДа).
При отсутствии централизованной стерилизационной, когда дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация стоматологического инструментария проводится в лечебных кабинетах, необходимо выделить для этих целей место в стороне от лечебной зоны.
Недопустимо также использование новых инструментов без предварительной дезинфекции и стерилизации.
Предстерилизационная обработка инструментов, проводимая медицинской сестрой или помощником врача, предполагает механическое (чаще всего ручное) удаление с их поверхности остатков тех или иных клинических материалов. Так, например, для очищения поверхностей от остатков гипса можно использовать специальный растворитель для гипсов Роклuн (Япония), Гunсоли УЛ-l0 (Германия). Для удаления остатков воска с инструментов, оборудования и т. д.
Асептика, антисептика и дезинфекция
Рис. 2. Ультразвуковой очиститель
Германия рекомендует использовать раствор ВСЛ-3, а для замачивания и самостоятельной очистки оттискных ложек и инструментов применять жидкость Трейпурол, котрая может быть использована и для ультразвуковой очистки. Для применения в кабинете рекомендуется универсальный аэрозольных распылителей с апельсиновым запахом на основе терпеновых масел. Материал предназначен для очистки оттискныx очиститель ложек от любых альгинатов гипса, силиконовыx материалов.
При этом оттискной материал растворяется за 30 с. В случае необходимости возможно использование препарата для очистки от альгинатов кожи лица и губ пациента (материал не раздражает кожу и слизистую оболочку полости рта).
Наиболее прогрессивным является метод ультразвуковой мойки в ванне с очищающим раствором. Так, например ультразвуковой очиститель Флюкса (Италия), имеющий объем 3,2 л позволяет проводить одновременную обработку металлических оттискных ложек и инструментов (рис. 2). Кроме того, разработана специальная упаковочная машина Аксиома, которая позволяет проводить предстерилизационную упаковку инструмента в защитные одноразовые пакеты что дает возможность сохранять стерильность инструментов длительное время и без дополнительныx затрат.
Методы стерилизации характеризуются соотношением между температурой и временем. Существует четыре основных температурно-временных варианта стерилизации: 115 118 ос в течение 30 мин; 121 124 ос в течение 15 мин; 126 129 ос в течение 10 мин; 134 138 ос в течение 3 мин.
Для стерилизации стоматологических инструментов в клиниках используют различныe автоклавы. Так, например в электронныx стоматологических автоклавах для стерилизации Прима, Проксима, Экзакта (Италия) (рис. 3) управление всеми фазами процесса стерилизации осущесвтляется автоматически.
Все модели имеют интерфейс с принтером и персональным компьютером для протоколирования процесса стерилизации.
Асептика, антисептика и дезинфекция
Рис. З. Электронный стоматологический автоклав для стерилизации
Объем камеры составляет 17 л. Время стерилизации равно 4 20 мин (общее время автоклавирования 23-50 мин).
Удаление воздуха из камер автоклавов осуществляется методом термодинамического вытеснения. Прима снабжен четырьмя стандартными программами стерилизации и дезинфекции, Экзакта и Проксима кроме девяти стандартных и одной индивидуальной (задаваемой пользователем) программы имеют вакуумную сушку единетвенный способ, позволяющий в конце процесса стерилизации получать из камеры абсолютно сухие инструменты.
Во многих странах мира врачи давно отказались от сухожаровыx шкафов, которыe укорачивают жизнь дорогостоящим инстpyментам. Мягкая паровая стерилизация эффективно борется со СПИДом и другими инфекциями. Израиль производит более 30 моделей настольных и более 20 моделей напольных горизонтальных и вертикальных, механических и автоматических, обычных и высокоскоростных паровых и газовых автоклавов с объемом камеры от 7,5 до 8000 л.
В США изготавливаются наборы оборудонания (автоклав, термостат) и индикаторов для контроля качества стерилизации. Биологический индикатор Этест предназначен для контроля за проникновением пара в труднодоступные участки инструментов и помещается в автоклав для контроля за стерилизационным циклом.
По завершении цикла индикатор помещается в термостат, который обеспечивает температуру инкубации 56 С. В нем одновременно может находиться сразу 14 индикаторов. Результаты становятся известны через 24- -48 Ч. Изменение цвета среды указывает на присутствие жизнеспособных организмов, что говорит о неполной стерилизации. Более простым вариантом проверки качества стерилизации при автоклавировании является индикаторная лента. Изменение цвета полосок при автоклавировании позволяет получить мгновенную информацию о достижении заданного режима и сделать соответствующий вывод о качестве стерилизации. Лента имеет длину 55 м ври ширине 1.25 см и 1,9 см.
Асептика, антисептика и дезинфекция
Рис. 4. Схема прибора Терминатор (а) и аппарата Кавоклав (6) для ухода за наконечниками
Многие стоматологические установки оснащаются приборами
Терминатор (рис. 4, а), обеспечивающими дезинфекцию наконечников. Caмым распространенным аппаратом для стерилизации наконечников является Кавоклав (рис. 4, 6), хотя имеется и ряд других достаточно эффективных аппаратов зарубежного производства.
Швейцария для паровой стерилизации стоматологических инструментов рекомендует использовать специальный прибор Ультраклав – М9, который оснащен микропроцессором и принтером.
Для обеспечения возникающей в процессе работы необходимости дополнительной стерилизации, Чаще всего мелкого инструментария, желательно иметь гласперленавыe стерилизаторы.
ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Обследование больного в клинике хирургической стоматологии начинается с заполнения паспортной части и сбора анамнеза. Анамнез является важной частью комплексного обследования больного, играет большую роль в распознавании заболевания, выяснении его характера, этиологии и возможного прогноза. Основу анамнеза составляет опрос.
Опрос больного, а при крайне тяжелом и бессознательном его состоянии - родных и окружающих его лиц начинается с выяснения жалоб и их характера. Затем определяется развитие болезни (ранние проявления и длительность течения), применявшиеся в начале заболевания лечение и методы исследования (на основе медицинской документации), перенесенные заболевания, семейный анамнез, условия жизни и труда больного. При постановке вопроса необходимо стремиться к тому, чтобы ответ на него освещал какие-либо детали заболевания или условий жизни больного.
Жалобы больного могут быть самыми разнообразными. Наводящими вопросами врач уточняет и детализирует их. Если появившиеся признаки заболевания сопровождаются болевыми ощущениями, то следует выяснить, какого характера эти боли: постоянные, приступообразные, острые или тупые, локализованные или разлитые (иррадиирующие), связанные с приемом пищи, прикосновением (бритье, умывание) или самопроизвольные. Уточнение характера болевых ощущений может способствовать постановке диагноза и дифференциальной диагностике.
К хирургу-стоматологу нередко обращаются больные с жалобами на припухлость в каком-либо отделе лица, в подчелюстной области, на дне полости рта, небе и в области языка. Уточняя эти жалобы, следует выяснить, как давно возникла припухлость, быстро или медленно она увеличивалась, появляется временами (во время приема пиши) или держится постоянно, вызывает болевые ощущения или нет, служит ли причиной каких-либо функциональных нарушений (препятствует открыванию рта, глотанию, движениям языка).
При обращении больного с жалобами по поводу дефектов и деформаций носа, костей лицевого скелета, губ, век, щек, ушных раковин, необходимо выяснить, с чем связано появление этих дефектов (травма, воспалительный процесс, ожог, врожденное уродство). При травме челюстно-лицевой области важно выяснить, когда и при каких обстоятельствах она произошла, сопровождалась ли потерей сознания, рвотой, кровотечением из носа, ушей и т. д.
Практическое занятие № 1
План занятия
1. Проверка выполнения домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Помещение хирургического кабинета (отделения) стоматологической поликлиники, санитарно-гигиенические требования. Оснащение. Оборудование, хирургический инструментарий. Медикаментозные средства. Обязанности стоматолога-хирурга, медицинской сестры, санитарки хирургического отделения. Медицинская документация в хирургическом отделении. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач.
3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем помещения и оборудования хирургического кабинета (отделения) стоматологической поликлиники, инструментария, медикаментов. Инструктаж по технике безо-пасности.
4. Самостоятельная работа. Знакомство студентов с оборудованием и инструментарием, правилами работы с ними.
5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
6. Решение студентами контрольных ситуационных задач.
7. Тестовый контроль знаний.
8. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Оказание хирургической стоматологической помощи населению может производиться в хирургических отделениях, которые организовываются в стоматологических поликлиниках первой категории и внекатегорийных при условии наличия в штате минимум 6 врачей, а также в стационарах. В этом случае выделяется не менее пяти помещений:
– помещение для ожидания (в расчете 1,2 кв. м на 1 пациента);
– предоперационная (площадью не менее 10 кв. м);
– две операционных (не менее 23 кв. м на 1 кресло и по 7 кв. м на каждое последующее кресло);
– комната временного пребывания пациентов после операций.
В стоматологических поликлиниках 2-5-й категорий хирургический кабинет должен иметь не менее трех помещений:
– помещение для ожидания;
– комната с вытяжным шкафом не менее 10 кв. м для стерилизации инструментов, приготовления перевязочного материала и подготовки медперсонала к операции;
– операционная площадью не менее 14 кв. м (1 кресло или стол) и 7 кв. м – для удаления зубов и выполнения других амбулаторных операций. Каждое кресло должно быть разделено ширмой или перегородкой.
В помещении хирургического кабинета осуществляется диагностическая и лечебная работа, производится наиболее распространенное хирургическое вмешательство – удаление зуба.
В кабинете должно быть рабочее место врача, медицинской сестры, санитарки.
Рабочее место врача предусматривает стоматологическую установку, кресло, столик для лекарств и материалов, винтовое кресло.
Рабочее место медицинской сестры должно включать стол для сортировки инструментов, суховоздушный шкаф, стерилизатор, стерильный стол.
Для работы санитарки должен быть рабочий стол для сортировки использованного инструмента, раковина для мойки инструментов.
Кроме того, в кабинете должны быть шкаф для хранения материалов и инструментов, шкаф (А) для ядовитых и шкаф (Б) для сильнодействующих препаратов, письменный стол.
К медикаментам, которые используются при осмотре хирургического стоматологического больного, относятся спирт, перекись водорода , препараты йода, протеолитические ферменты, растворы перманганата калия и фурацилина, анестетики для инъекций и другие.
Набор инструментов для обследования пациента включает стоматологическое зеркало, шпатель, зонды прямой и угловой, пинцеты анатомический и зубной, инструменты для удаления зубного камня, роторасширитель, шприцы для инъекций, скальпель и другие, в зависимости от каждого конкретного случая. Иногда для осмотра полости рта хирургического стоматологического больного используют элеваторы.
Все медикаменты, кроме тех, которые врач использует для осмотра полости рта, должны храниться отдельно в шкафу, с обязательным указанием срока годности и четкими маркировочными надписями на них. Известно немало случаев из практики, когда вместо новокаина при проведении анестезии врач ошибочно набирал перекись водорода, раствор хлористого натрия, спирта и других реактивных жидкостей.
Температура воздуха в холодное время года должна быть 18-23 °С, в теплое время года – 21-25°С.
Стены хирургического кабинета (операционная №1), стерилизационной и предоперационной облицовывают на высоту 1,8 м, а операционной № 2 – на всю высоту полихлорвиниловой или глазурованной плиткой. Стены выше панели и потолки хирургического кабинета, операционных, предоперационной и стерилизационной окрашивают масляной краской в белый цвет. Пол покрывают керамической плиткой или линолеумом. Хирургические кабинеты должны иметь приточно-вытяжную вентиляцию , легко открывающиеся фрамуги и форточки.
В хирургическом кабинете необходимы стоматологические кресла, бестеневые лампы, столики для инструментов, круговые винтовые табуретки, плевательницы (целесообразно заменить плевательницы индивидуальными почкообразными тазиками), электрическая бормашина с рукавом и наконечниками, борами, торцовыми фрезами, инструментами для удаления зубов и корней.
Операционная № 2 оснащается операционным столом, стоматологическим креслом, бестеневой лампой, аппаратом хирургической диатермии, электроотсосом, винтовыми табуретами, инструментальным столом (для операционной сестры), малым передвижным столиком для инструментов, столиком для медикаментов, шовного материала и режущих инструментов; стерилизационными коробками (биксами) со стерильным перевязочным материалом и бельем, наркозным аппаратом, электрической бормашиной с набором боров, хирургическими и стоматологическими инструментами (долота разного размера, зажимы для прикрепления операционного белья, зажимы кровоостанавливающие, зеркало стоматологическое, зонд стоматологический прямой и изогнутый под углом, зонд пуговчатый, иглы хирургические трехгранные разных размеров, иглодержатель прямой, инструменты для снятия зубных отложений, корнцанг изогнутый, кусачки костные стоматологические, крючок для скуловой дуги, ложки костные разных размеров, молоток металлический 200 г, ножницы глазные, ножницы для разрезания повязок, пинцеты: анатомический, хирургический, хирургический глазной, стоматологический изогнутый, проволока алюминиевая , проволока бронзово-алюминиевая лигатурная, распатор стоматологический, роторасширитель, ручка для стоматологического зеркала, скальпели разных размеров, щипцы и элеваторы для удаления зубов (набор), щипцы крампонные, шприцы вместимостью 2, 5, 10, 20 мл, в том числе одноразовые, иглы к шприцу разные, языкодержатель).
В стоматологической поликлинике, оказывающей узкую специализированную помощь, должна быть операционная № 2, дополнительно оснащенная оборудованием, инструментарием и набором имплантантов, хирургической установкой для обработки кости, лазерной хирургической установкой и др.
Необходимо наличие бактерицидных ламп в операционных.
В предоперационной устанавливают умывальники с холодной и горячей водой, шкафы для инструментов, стол или шкаф с антисептическими растворами, биксы со стерильными салфетками и все необходимое для мытья рук (щетки, тазы и др.). Рядом с операционной должна располагаться стерилизационная и сообщаться с ней закрывающимся окном для подачи инструментов. В стерилизационной оборудуется вытяжной шкаф, в котором устанавливаются электрические стерилизаторы. Цельнометаллические инструменты обеззараживаются в сухожаровых стерилизаторах.
Поблизости от операционной выделяют комнату для временного пребывания больных после операции с кушетками, креслами, стульями и столиком.
В структуру хирургических отделений стоматологических поликлиник необходимо вводить кабинеты восстановительного лечения и реабилитации для пациентов, выписанных из стационара.
Организация кабинетов восстановительного лечения и реабилитации в крупных стоматологических поликлиниках, дневных стационарах позволяет обеспечить преемственность в лечении хирургических стоматологических больных в поликлинике и стационаре, тем самым повышается эффективность лечения и снижается продолжительность временной нетрудоспособности пациентов, что дает значительный экономический эффект. Категорией стоматологических поликлиник определяется их оснащенность, укомплектованность высококвалифицированными специалистами, а также те задачи, которые они могут решать.
С точки зрения объема оказываемой помощи, стоматологические учреждения могут быть разделены на 3 уровня. В хирургических кабинетах учреждений 1-го уровня оказываются простые виды хирургической стоматологической помощи – удаление зубов (за исключением т. н. сложных случаев), вскрытие субпериостальных абсцессов в полости рта, оказание неотложной помощи пострадавшим с повреждениями мягких тканей и костей лица и др.
В хирургических отделениях (кабинетах) 2-го уровня оказывается специализированная помощь, осуществляются более сложные виды поликлинической помощи хирургическим стоматологическим больным, проводятся амбулаторные операции, лечатся больные с воспалительными заболеваниями, небольшими по объему доброкачественными опухолями ЧЛО, пострадавшие с непроникающими повреждениями мягких тканей и костей лица (не требующие стационарного лечения).
В хирургических отделениях (кабинетах) 3-го уровня осуществляется специализированная стоматологическая помощь на более высоком уровне и узкоспециализированная помощь. Тут работают, кроме стоматологов-хирургов, челюстно-лицевые хирурги . В таких поликлиниках организовываются центры имплантологии, косметологии , восстановительного лечения и реанимации и др.
В настоящее время во многих городах Российской Федерации открыты частные стоматологические кабинеты, где больные могут получить альтернативную стоматологическую помощь. А в крупных городах функционируют немало частных стоматологических поликлиник, оказывающих платную стоматологическую помощь. Структуры крупных хозрасчетных и частных стоматологических учреждений, оказывающих специализированную помощь с широким использованием западных технологий, должны иметь те же подразделения, что и государственные стоматологические поликлиники. В таких учреждениях организуются хирургические кабинеты (операционные) в соответствии с едиными санитарно-гигиеническими требованиями, утвержденными МЗ РФ.
В частных стоматологических кабинетах, не имеющих специальных помещений для хирургической деятельности, может лишь проводиться несложное удаление зуба, неотложная хирургическая стоматологическая помощь: проведение разреза при субпериостальном абсцессе, квалифицированная врачебная помощь при повреждении мягких тканей и костей лица.
Штат медицинского персонала
Штатные нормативы медицинского персонала устанавливаются на основании приказа МЗ СССР № 000 от 1 октября 1976 г., которым предусмотрено выделение 4 врачей-стоматологов нанаселения.
Хирургические отделения могут быть организованы в стоматологических поликлиниках первой категории и внекатегорийных при наличии в штате минимум шести врачей.
В стоматологических поликлиниках, где имеется хирургическое отделение на 7-12 штатных должностей, выделяется заведующий на 0,5 ставки из штата врачей. Если в отделении свыше 12 врачебных должностей, то дополнительно выделяется ставка заведующего отделением.
По приказу МЗ № г.) предусматривается 1 должность анестезиолога на 20 врачебных должностей, 1 должность врача-рентгенолога на 25 врачебных должностей.
Штат медицинских сестер устанавливается из расчета 1 медсестра на 1 должность врача.
Штат санитарок устанавливается из расчета 1 санитарка на 1 должность стоматолога.
Прием пациентов проводится при наличии медицинской карты стоматологического больного (форма № 000-9), страхового полиса.
Заведующий отделением осуществляет контроль за качеством лечения.
Хирурги-стоматологи и зубные врачи обязаны подчиняться заведующему лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ).
Врачами хирургических стоматологических отделений осуществляется диагностическая и лечебно-профилактическая работа. Стоматолог обязан провести обследование пациента и оказать квалифицированную медицинскую помощь, оформить медицинскую документацию, обеспечить при необходимости консультацию с другими специалистами. Стоматологом-хирургом должна проводиться:
Врачебно-трудовая экспертиза, поскольку среди заболеваний челюстно-лицевой области большой удельный вес имеют воспаление и травма органов и тканей ЧЛО, приводящие к нетрудоспособности пациентов;
Диспансеризация больных со следующими заболеваниями: хроническая стадия остеомиелита челюстей, одонтогенный гайморит, хронические воспалительные процессы слюнных желез, заболевания нервов лица (одонтогенные невралгии тройничного нерва, одонтогенный неврит лицевого нерва), предраковые заболевания ЧЛО, доброкачественные и злокачественные заболевания ЧЛО, аномалии развития и деформации челюстей.
В обязанности санитарки входит уборка и проветривание помещения.
Медсестра стерилизует инструментарий и перевязочный материал, проверяет материальную обеспеченность кабинета, исправность аппаратуры, готовит документацию и контролирует очередность приема пациентов.
Стоматологи и зубные врачи обязаны постоянно повышать свою квалификацию и заботиться о повышении ее медицинскими сестрами и санитарками по всем вопросам, касающимся их работы.
Учет и анализ работы в отделении (кабинете) хирургической стоматологии проводится по количественным и качественным показателям.
В хирургическом кабинете применяются следующие формы учетной документации:
1. Медицинская карта стоматологического больного (форма № 000/у).
2. Выписка из медицинской карты стационарного больного (форма № 000/у).
3. Типовая инструкция по заполнению для стоматологов-хирургов.
5. Журнал записи амбулаторных операций (форма № 000/у).
6. Журнал КЭК (квалификационно-экспертной комиссии).
7. Журнал учета пациентов с травмами.
8. Журнал направлений на гистологию и др. ЛПУ.
9. Справка о временной нетрудоспособности (формы №№ 000-1/у и 095-1/у).
10. Журнал учета диспансерных больных и картотека контрольных карт диспансерных наблюдений (форма № 000/у).
11. Журнал биологических аварий.
Логико-дидактическая структура занятия по теме:
«Организация хирургического кабинета (отделения)
стоматологической поликлиники»
Организация |
||
помещения | микроклимат | штат персонала |
– для ожидания – предоперационная – операционная – стерилизационная – комната временного пребывания больного после операций | – отделка помещения – освещенность – температура в холодное и теплое время года | – 4 врача на 10000 населения – на 7-12 врачей 0,5 ставки заведующего отделения – один анестезиолог на 20 врачебных должностей – один рентгенолог на 25 врачебных должностей – одна медсестра и одна санитарка на одну должность стоматолога |
Контрольные вопросы
1. Помещения хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники и санитарно-гигиенические требования к ним.
2. Рабочее место врача, медицинской сестры, санитарки.
3. Штаты хирургического отделения (кабинета) стоматологических поликлиник разных категорий.
4. Хирургический инструментарий в хирургическом отделении (кабинете) стоматологической поликлиники.
5. Оборудование в хирургическом отделении (кабинете) стоматологической поликлиники.
6. Медикаментозные средства в хирургическом отделении (кабинете) стоматологической поликлиники и правила их хранения.
7. Обязанности стоматолога-хирурга.
8. Обязанности медицинской сестры хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники.
9. Обязанности санитарки хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники.
10. Медицинская документация в хирургическом отделении (кабинете) стоматологической поликлиники.
Контрольные задачи
Задача 1. Что входит в рабочие места для персонала хирургического кабинета?
Персонал хирургического кабинета | Медицинская сестра | Санитарка |
|
1. Стоматологическая установка 2. Раковина для мойки инструментов 3. Стол для сортировки инструментов 4. Стерильный стол 5. Суховоздушный шкаф 6. Столик для лекарств и материалов 7. Винтовое кресло |
Задача 2. Какая температура должна быть в помещении в различные периоды года?
Температура | Время года |
|
холодное | ||
Задача 3. Каковы нормы площади при организации хирургического отделения?
Помещения | Нормы площади |
|||
Для ожидания Предоперационная Операционная Стерилизационная |
Задача 4. Из какого расчета выделяется ставка заведующего хирургическим отделением?
Количество ставок | Количество врачебных должностей |
||
Задача 5. Что входит в документацию хирургического кабинета?
Медицинская документация | |
1. Медицинская карта стоматологического больного (форма № 000/у) 2. Выписка из медицинской карты стационарного больного (форма № 000/у) 3. Трудовая книжка врача 4. Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (форма № 000-2/у-88) 6. Сертификат медицинской сестры 7. Журнал записи амбулаторных операций (форма № 000/у) 8. Нормы расхода перевязочного материала 9. Журнал КЭК (квалификационно-экспертной комиссии) 10. Журнал учета пациентов с травмами |
Задача 6. Что входит в обязанности медицинской сестры и санитарки?
Обязанности | Персонал |
|
медсестра | санитарка |
|
1. Уборка помещения 2. Стерилизация инструментария 3. Проветривание кабинета 4. Контроль исправности аппаратуры 5. Обеспечение очередности больных |
Задача 7. В связи с чем врачами-стоматологами проводится врачебно-трудовая экспертиза, диспансерное наблюдение?
Врачебно-трудовая экспертиза | Диспансерное наблюдение |
|
1. Воспаление и травмы, приводящие к временной нетрудоспособности 2. Больные с одонтогенным гайморитом 3. Больные с невралгиями |
Ситуационные задачи
Учебные
1. В стоматологической поликлинике для организации хирургического отделения планируется подготовить следующие помещения: помещение для ожидания, две операционных и стерилизационная комната. Достаточно ли помещений для полноценной работы? Ответ пояснить.
2. При организации хирургического кабинета планируется приобретение инструментов, в том числе для осмотра полости рта. Какие это инструменты?
3. Стены хирургического кабинета, стерилизационной, предоперационной и операционной № 2 были облицованы на высоту 1,8 м. Достаточна ли такая отделка для указанных помещений?
4. Для оказания частной стоматологической помощи не подразумевалось выделение специальных помещений для хирургической деятельности. Какой объем хирургической помощи допустим в этом случае?
5. В стоматологической поликлинике имеется хирургическое отделение со штатом в 14 врачебных должностей. Какая дополнительная ставка должна быть выделена?
6. Какой штат медсестер должен быть в хирургическом отделении при восьми врачебных должностях?
7. В хирургическом кабинете имеется стоматологическая установка, стоматологическое кресло, прикресельный столик. Чем необходимо доукомплектовать рабочее место врача?
8. Медсестра стерилизует инструментарий и перевязочный материал, проверяет материальную обеспеченность кабинета, исправность аппаратуры, проводит уборку помещения, готовит документацию. Вся ли работа входит в ее обязанности?
9. При организации частной стоматологической поликлиники планируется укомплектование и использование передового оборудования и высоких технологий. Возможно ли сокращение некоторых структурных подразделений учреждения?
10. После консультации врача-стоматолога больной должен быть направлен в центр имплантологии. В хирургических отделениях какого уровня может быть оказана такая помощь?
Контрольные
1. Стены хирургического кабинета, стерилизационной, предоперационной и операционной № 2 были покрашены масляной краской на высоту 1,8 м. Достаточна ли такая отделка для указанных помещений?
2. В стоматологической поликлинике для организации хирургического отделения планируется подготовить следующие помещения: две операционных и стерилизационная комната, комната временного пребывания больного после амбулаторной операции. Достаточно ли помещений для полноценной работы? Ответ пояснить.
3. При организации хирургического кабинета планируется приобретение инструментов, в том числе для дополнительных методов обследования полости рта. Какие это инструменты?
4. Для оказания частной стоматологической помощи не подразумевалось выделение специальных помещений для хирургической деятельности. В кабинете проводилось несложное и сложное удаление зубов. Правильно ли это? Какой объем хирургической помощи допустим в этом случае?
5. В стоматологической поликлинике имеется хирургическое отделение со штатом в 16 врачебных должностей. Какая дополнительная ставка должна быть выделена?
6. После консультации врача-стоматолога больной должен быть направлен для выполнения сложного удаления зуба. В хирургических отделениях какого уровня может быть оказана такая помощь?
7. Какой штат медсестер должен быть в хирургическом отделении при 15 врачебных должностях?
8. В хирургическом кабинете имеется стоматологическая установка, стул стоматолога, прикресельный столик. Чем необходимо доукомплектовать рабочее место врача?
9. Медсестра проводит уборку плевательниц, стерилизует инструментарий и перевязочный материал, проверяет материальную обеспеченность кабинета, исправность аппаратуры, проводит уборку помещения, готовит документацию. Вся ли работа входит в ее непосредственные обязанности?
10. При организации частной стоматологической поликлиники планируется укомплектование и использование передового оборудования и высоких технологий. В связи с этим блок стерилизации расположен в кабинете через одно помещение. Верно ли это?
Тестовый контроль знаний
1. Сколько должно быть врачей-стоматологов-хирургов для организации хирургического отделения:
в) четыре.
2. В стоматологической поликлинике 2-3-й категории организуется:
а) хирургический кабинет;
б) хирургическое отделение.
3. Одна должность медсестры в хирургическом кабинете выделяется на:
а) 0,5 должности стоматолога-хирурга;
б) одну должность стоматолога-хирурга;
в) 0,3 должности стоматолога-хирурга.
4. В хирургическом кабинете на 1 должность стоматолога-хирурга выделяется должность санитарки:
5. Площадь операционной должна быть не менее:
а) 7 кв. м на 1 кресло;
б) 15 кв. м на 2 кресла;
в) 23 кв. м на 1 кресло;
г) 24 кв. м на 2 кресла.
6. В стоматологических поликлиниках при наличии хирургического кабинета должно быть не менее:
а) трех помещений;
б) двух помещений;
в) пяти помещений.
7. Стены хирургического кабинета должны быть:
а) оклеены обоями или окрашены;
б) облицованы плиткой или окрашены;
в) побелены или оклеены обоями.
8. В обязанности санитарки входит:
а) мытье инструментов;
б) кварцевание кабинета;
в) уборка помещения, проветривание.
9. Перед началом смены медсестра хирургического кабинета должна:
а) провести кварцевание кабинета, простерилизовать инструментарий и накрыть стерильный стол;
б) провести текущую уборку, подготовить рабочее место врача;
в) сделать записи в амбулаторных картах, определить порядок приема пациентов.
10. Температура воздуха в кабинете в холодное время года должна быть:
Домашнее задание:
а) перечислить основные требования при организации хирургического кабинета;
б) оборудование хирургического кабинета (отделения) стоматологической поликлиники, нормы площади;
в) перечислить медицинскую документацию в хирургическом отделении (кабинете) стоматологической поликлиники.
Литература
В комплекс работы врачей хирургического стоматологического отделения (кабинета) входит оказание хирургической стоматологической помощи населению, участие в плановой профилактике стоматологических заболеваний населения, оказание неотложной помощи на дому больным с хирургической стоматологической патологией, выезд в составе бригады врачей в районы для оказания лечебно-профилактической помощи населению.
В задачу хирурга-стоматолога входит также проведение диспансеризации определенного контингента больных. На диспансерном наблюдении у хирурга-стоматолога находятся больные с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, хроническими одонтогенными воспалительными процессами челюстей, с заболеваниями слюнных желез, нервов, предопухолевыми заболеваниями и опухолями лица и челюстей. Отбор больных на диспансерный учет ведется во время профилактических осмотров населения, во время поликлинического приема. Базами диспансеризации служат стоматологические поликлиники.
Оказание хирургической стоматологической помощи населению строится по территориальному принципу в специализированных лечебно-профилактических учреждениях или по цеховому принципу в системе здравпунктов, медико-санитарных частей промышленных центов, что соответствует профилактической направленности советской соматологии.
Структура и объем хирургической стоматологической помощи в условиях амбулаторно-поликлинической сети устанавливается в зависимости от типа лечебного учреждения. Так, в стоматологических поликлиниках 1 категории (центральных, республиканских, краевых, областных, городских, районных) организуют отделения хирургической стоматологии. В стоматологических поликлиник частях промышленных предприятий предусматривается кабинеты хирургической стоматологии. При диспансерах, женских консультациях, здравпунктах, в сельских районных и участковых больницах (при отсутствии стоматологических отделений) организуются стоматологические кабинеты, где проводится лечение всех стоматологических заболеваний.
Организация работы и оборудование хирургического отделения (кабинета стоматологической поликлиники).
В хирургическом отделении стоматологических поликлиники 1 категории и внекатегорийных организуется кабинет хирургической стоматологии на одно или два рабочих места. Он должен иметь площадь не менее 14 м кв. на одно кресло и по 7 м кв. на каждое дополнительное. В отделении также предусматриваются следующие помещения: а)помещение для ожидания больных (из расчета 1,2 м кв. на одного больного) или больные ожидают приема в общем помещении поликлиники; б)предоперационная, площадью не менее 10 м кв.; в)операционная с одним стоматологическим креслом (столом), площадью не менее 23 м кв. при установке каждого следующего кресла (стола) должно добавляться по 7 м кв.; г)стерилизационная, площадью не менее 8 м кв.; д)анестезиологический кабинет; е) комната временного пребывания больных после операции.
В стоматологических поликлиниках 2-4 категории кабинет хирургической стоматологии должен иметь не менее 3 помещений: помещение для ожидания больных, комната для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала для операции, операционная, площадью не менее 12 м кв. на одно стоматологическое кресло и по 7 м кв. на каждое следующее кресло.
К хирургическим кабинетом, операционным предъявляются определенные требования. Стены должны быть гладкими, без щелей. Все углы и места соединения стен, потолка должны быть закругленными, без карнизов и украшений. Стены облицовываются пластиком или плитками из полихлорвинила на высоту не ниже 1,8м, а в операционной на всю высоту. Пол в кабинетах настилается линолеумом или керамической плиткой, а в операционной керамической плиткой. Потолки операционных, предоперационных и стерилизационных окрашиваются красками в белый цвет. Все помещения должны иметь естественное освещение и 2 системы искусственного освещения общее и в виде рефлекторов для каждого рабочего места. Мебель должна быть окрашена нитроэмалевой краской светлых тонов.
Штатные нормативы персонала стоматологических поликлиник устанавливаются согласноприказам министра здравоохранения №386 от 2 сентября 1961г. И №340 от 30 апреля 1986г. В стоматологическихполиклиниках внекатегорийных. А также 1-3 категории должен быть заведующей отделением. В стоматологическо1 практике 1 категории предусматривается 2-3 штатные должности хирурга-стоматолога, в поликлиниках 2-3 категории -2, в поликлиниках 4-6 категории-2, в поликлиниках 2-3 категории-2, в поликлиниках – 4-6 категории – 1-2 должности хирурга-стоматолога, внекатегорйных – более 4 штатных единиц хирурга-стоматолога.
В стоматологических поликлиниках внекатегорийных, а также 1-3 категорий предусматриваются анестезиологические кабинеты. На 20 врачебных должностей (стоматологов) устанавливаетсядолжность врача-анестезиолога. На. 25 должностей врачей предусматривается 1 врач-рентгенолог. На каждую должность врача-хирурга устанавливается 1 медицинская сестра, одна санитарка.
В хирургическом стоматологическом отделении (кабинета) производят удаление зубов, неотложные вмешательства по поводу острых или обострившихся хронических воспалительных процессов (н-р: вскрытие абсцессов), оказывается помощь при травме мягких тканей лица, при некоторых видах травм зубов и челюстей (при отсутствии показаний к госпитализации), накладываются по показаниям транспортные шины. В операционной производятся амбулаторные плановые операции при наличии небольших доброкачественных новообразований, дефектах и деформациях мягких тканей лица, операции по поводу пародонтоза, хронического периодонтита, кист челюстей, острых выступов альвеол, экзостозов, биопсии и т.д.
Все манипуляции врача и назначения подробно записываются в историю болезни, которая хранится в регистратуре поликлиники.
Амбулаторные операции записывают как в историю болезни, так и в операционный журнал установленного образца. Врач ведет ежедневный дневник проделанной работы, заполняет карту диспансерного наблюдения (форма №30). Отчет о проделанной работе за день составляется по форме №39 - стом. На основании записей в дневнике и операционном журнале. По этой форме в конце месяца врач составляет свободный отчет.
Установлены следующие нормативы работы на одного хирурга-стоматолога, работающего на хирургическом приеме взрослых: посещений в день - 25, удалений зубов в день - 22, трудовых единиц - 16.
При проведении амбулаторных операций уменьшается количество удалений зубов.
Организация работы стоматологического стационара.
Хирургические стоматологические стационары организуются в республиканских, областных, городских больницах. Количество коек определяются численностью населения. В районных и городских больницах для лечения больных со стоматологической патологией выделяются койки в общехирургических отделениях.Самостоятельное стационарное отделение организуется при наличии его состава не менее 30 коек. Стационарное стоматологическое отделение состоит из операционного блока, палат, вспомогательных служебных помещений (ординаторская, столовая, материальная, ванная), ирригационная комната, комната для врача-ортопеда и зубных техников. Операционный блок должен иметь следующие помещения: операционную, предоперационную, стерилизационную, наркозную, инструментальную, материальную, кабинет хирурга.Каждое отделение должно иметь 2 операционные: одну для так называемых операций, вторую - для гнойных.При наличии одной операционной гнойные операции производятся после чистых, но тогда применяется особенно тщательная обработка предоперационной, операционной, инструментария химическими (растворы хлорамина, лизола, сулемы) и физическими (ультрафиолетовое облучение) бактерицидными средствами. В стационаре рекомендуются иметь 2 перевязочные, выделяя одну из них для перевязок больных с гнойно-воспалительными процессами. В перевязочных, кроме стола для перевязок, должны быть одно или два стоматологических кресла, где больным удаляют зубы, производят в сидячем и полусидящем положении перевязки, при показаниях дают наркоз. В послеоперационных палатах у каждой койки должен быть газорастворительный щиток с централизованной подачей кислорода, закиси азота. В хирургуческих стоматологических стационарах проводят лечение больных с различными хирургическими стоматологическими заболеваниями оказывается либо экстренная хирургическая помощь, либо выполняются плановые операции, назначенные в определенные операционные дни. Стоматологическое отделение республиканской, областной, городской больницыявляется организационно-методическим центром, в задачи которого входит: а) осуществление высококвалифицированной помощи стоматологическим больным; б) оказание методической помощи районным стоматологам; в) проведение анализа качественных показателей лечения больных; г) консультации больных; д) организация операции и усовершенствования врачей, среднего медицинского персонала по вопросам ранней диагностики, экстренной помощи стоматологическим больным.
СТЕРИЛИЗАЦИЯ ИНСТРУМЕНТАРИЯ, ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА.
Основной закон хирургии - асептика требует, чтобы все, что соприкасается с раной, было стерильным, т.е. лишенным микроорганизмов. В операцционные раны микробы могут попасть с рук хирурга, инструментов, перевязочногоматериала, если они были нестерильными (контактная инфекция). Имплантационная инфекция вносится в глубь тканей при инфекциях или вместе с инородными телами (осколки, щепки, обрывки одежды и т.д. Воздушная инфекция - заражение раны из воздуха операционной. Капельная инфекция возникает от попадания в рану маленьких капелек слюны, разлетающихся по воздуху во время разговора.
Мероприятия по профилактике хирургической инфекции заключается в следующем: 1) стерилизация инструментария, перевязочного материала, шовного материала и растворов, впрыскиваемых в ткани больного; 2) обработка рук хирурга и операционного поля; 3) соблюдение строго режима операционного блока, осуществление специальных мероприятий по дезинфекции помещений.
Стерилизация, т.е. уничтожение микробов и их спор осуществляется физическим и химическим путем. Из физических факторов используется высокая температура: стерилизация горячим сухим воздухом, кипячением, текучим паром и паром под давлением (автоклавирование). В последние годы для централизованной заготовки стерильных материалов применяются стерилизация ионизирующим излучением. Стерилизация химическими методами чаще применяется для обеззараживания режущих инструментов, аппаратуры с оптическими устройствами, т.е. предметов, которые нельзя подвергать кипячению или автоклавированию. В последние годы для стерилизации используются некоторые газы, обладающие стерилизующим действием: окись этилена, окись пропилена бромистый метил и др.
Стерилизация перевязочного материала, белья (предварительно их укладывают в биксы) осуществляется в автоклавах. Каждый бикс должен иметь маркировку с указанием сведений о содержимом, дате стерилизации. Для стерилизации и хранения наборов перевязочных материалов, белья и других предметов, предназначенных для экстренных операций (трахеотомия, венесекция) применяются крепкие полотняные мешки с завязками типа кисета. После стерилизации материал укладывается в определенном порядке на стерильный стол. Смена стерильного белья производится ежедневно.
Металлические инструменты стерилизуются кипячением в течении 30 минут (с момента закипания), но стерилизация их в стоматологических кабинетах осуществляется чаще в сухожаровых стерилизаторах.
Режущие инструменты (скальпели, ножницы) стерилизуют холодным способом с последующим хранением в дезинфицирующем растворе.
Для этих целей чаще используется тройной раствор (карболовая кислота - 3 г., углекислый натрий - 15 г., формалин - 20г., дистиллированная вода - 1000 г.), в экстренных случаях применяют 96 процентный спирт с тимолом.
Шприцы стерилизуют, при этом их заворачивают в салфетки и заливают холодной дистиллированной водой, а при ее отсутствии - дважды прокипяченной и профильтрованной водопроводной водой. Кипятят 40 минут с момента закипания. Иглы стерилизуют в содовом растворе со вставленными мандренами, отдельно от шприца.
СТЕРИЛИЗАЦИЯ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ШВОВ.
Стерилизация материала для швов - одна из наиболее трудоемких и ответственных работ.
В современных операционных для наложения швов широко используют шелк, лавсан, капрон, льняные, хлопчатобумажные нити, конский волос, кетгут. Для стерилизации шелка его тщательно моют в растворе нашатырного спирта с мылом, прополаскивают 6-7 раз в таком же растворе, после чего в растворе сулемы (1:1000) в течении 2-6 мин и помещают в банки с притертой пробкой, залив 96 процентным спиртом на 8 суток. После такой обработки шелк наматывают стеклянные катушки и хранят, залив 96 процентным спиртом, в банкее с притертой пробкой. Можно использовать стерилизацию шелка раствором диоцида по Першину.
Механическая очистка, обезжиривание выполняется как при вышеописанным способе. Затем шелк, намотанный на катушки, помещают в раствор диоцида 1:1000 на 24 часа для стерилизации, дубления и импрегнации. Нити хранят в растворе диоцида 1:5000.
Обработка и стерилизация конского волоса производят ппо общепринятому способу, состоящему из 5 этапов:
1. Механическая очистка: волос тщательно моют в горячей воде зеленым мылом или синтетическим моющим средством, меняя воду 7-8 раз до появления белой пены; 2. Обезжиривание - волос разделяют на пучки, сматывают в кольца и погружают в бензин на 7 суток; 3. Стерилизация мотков волоса кипячением в дистиллированной воде в течении 40 минут, повторно меняя воду до исчезновения окраски;
4. Волос просушивают сухим стерильным полотенцем и перекладывают в 96 процентный спирт на 7 суток;
5. Волос помещают в другую банку и повторно заливают 96 процентным спиртом на 7 суток. По истечении этого времени производят бактериологический контроль, после чего волос пригоден к употреблению. Кетгут стерилизуют обезжириванием в эфире в течении 12-24 часов после чего его заливают раствором Люголя.
В последнее время для наложения швов на кожу лица и шеи применяется тонкая полиамидная нить, которая значительно прочнее конского волоса, не обладает фитильностью как шелк, является вполне индифферентной при наружных швах. Стерилизация полиамидной нити достигается кипячением в дистиллированной воде в течении 20 мин с последующим бактериологическим контролем.
ПОДГОТОВКА РУК ХИРУРГА К ОПЕРАЦИИ.
Основная задача подготовки рук состоит в максимальном уменьшения количества микроорганизмов на коже и замедлении поступления их поверхность кожи из ее глубины. На поверхности рук в роговом слое и, в сальных железах, в волосяных мешочках, в выводных протоках находится большое количество самых разнообразных бактерий. В основу подготовки рук к операции кладется: 1) механическая чистка при помощи щетки, мыла и горячей воды; 2) антисептическая обработка рук для уничтожения микрофлоры; 3)дубление верхних слоев для закупорки в более глубоких слоях кожи микроорганизмов.
Наиболее распространенным методом обработки рук хирурга является способ Спасокуцкого-Кочергина. Производится механическая обработка рук при помощи щетки с мылом в проточной воде в течении 5 минут, а затем руки моют в 0,5процентном растворе нашатырного спирта 3 минуты, вытирают руки стерильной салфеткой и продолжают мытье рук в течении 3 минут в новой порции раствора (во втором тазу), вновь высушивают руки стерильной салфеткой и обрабатывают их 96 процентным этиловым спиртом, после чего фаланги пальцев смазывают 3 процентной настойкой йода.
Указанный метод обработки рук в условиях поликлиники при массовых вмешательствах требует много времени.
Для обработки рук в условиях поликлиники сложно применять раствор диоцида. После механической обработки руки моют стерильной салфеткой в течении 3-5 минут в растворе диоцида (1:5000), после чего их высушивают стерильной салфеткой и обрабатывают в течении 1-2 минут в 96 процентном спирте. При приеме последующих больных руки моют в диоциде.
Существует метод обработки рук 2,4 процентного раствора первомура, рекомендуемого приказом министра здравоохранения №720 (1978). При этом методе руки моют с водой с мылом, затем вытирают насухо салфеткой, погружают до локтевого сгиба в раствор первомура на 1 минуту, вытирают салфеткой насухо и надевают перчатки.
Согласно приказа №720 (1978) для обработки рук используют и 0,5 процентный раствор хлоргексидина биглюконата, которым обрабатывают руки в течении 2-3 минут.
Для сохранения эластичности кожи после работы рекомендуется смазать руки питательным кремом или специально приготовленным эмульсиями, в состав которых входят: спирт, нашатырный спирт, глицерин. Ногти должны быть коротко острижены, в области ногтевого ложа не должно быть заусениц, необходимо оберегать руки от мелких травм и ссадин.
ОБРАБОТКА ОПЕРАЦИОННОГОПОЛЯ. ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ОПЕРАЦИИ.
Сложный рельеф лица, наличие эстетических отверстий, способствующих инфицированию его покровов, нежная кожа лица, легко подвергающая раздражению требует особых методов обработки операционного поля.
Для этой цели используют антисептические растворы менее концентрированные, чем на других участках тела. Операционное поле на лице обрабатывают 2-3 раза 96 процентным этиловым спиртом, а затем однократно 2-3 процентной настойкой йода. У лиц с повышенной чувствительностью кожи к йоду, у детей. Можно использовать 5 процентный раствор танина, или кожу обрабатывают только 96 процентным этиловым спиртом. Можно использовать. 0,5 процентный раствор хлоргексидина. Однако, через естественные отверстия происходит инфицирование покровов лица, что не позволяет достигнуть полной стерильности. Поэтому у всех больных, поступающих на оперативное лечение, должна быть проведена тщательная санация полости рта: запломбированы зубы, удалены разрушенные зубы, не подлежащие консервативному лечению, проведено лечение пародонта, слизистой оболочки полости рта. Производится санация полости рта, ЛОР - органов.
Перед операцией больному рекомендуется туалет полости рта раствором перманганата калия /1:5000/ или раствором фурациллина /1:5000/. Механическая обработка полости рта производится струей из кружки Эсмарха, из резинового баллончика или из специального приспособления - ирригатора. При такой обработке жидкости вымывает слизь, остатки пищи, налета.
Слизистая оболочка полости рта в области операционного поля обрабатывается 1 процентной настойкой йода, 0,2 процентным раствором хлоргексидина биглюконата.
ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ ПОСЛЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ.
Послеоперационный период является не менее важным и ответственным чем сама операция. От врача требуется знания правил по уходу за больными, знание послеоперационных осложнений, методов профилактики и правильного лечения их. Врач должен знать о первых симптомах осложнений как местного, так и общего характера.
Послеоперационный период у стоматологических больных имеет ряд особенностей, зависящих от общего состояния организма, от характера локализации заболевания. Прежде всего для заживления раны необходим покой оперированным тканям. После небольших амбулаторных операций больной может встать с постели в первый же день, но после таких операций как удаление опухолей, устранение дефектов различных размеров локализации, при обширных травмах челюстно-лицевой области больному необходимо соблюдать постельный режим. Покой оперированным тканям создается при помощи повязки, шин, ограничения движений тканей при разговоре, приеме пищи.
Иногда в первые часы после операции возникает рвота в связи с попаданием во время операции в желудок значительного количества крови или в связи с применением эндотрахеального наркоза. Для предотвращения аспирации рвотных масс, больного укладывают в постели без подушки с повернутой набок головой. После рвоты содержимое полости рта следует удалить. В ближайшие дни после операции могут возникнуть бронхопульмонарное осложнения в виде аспирационных и гипостатических пневмоний. Для их профилактики больному придают полусидящее положение. Несколько раз в день проводят дыхательную гимнастику (по 5-10 глубоких вдохов и выдохов через каждый час), поворачивают больного с боку на бок.
При ряде операций у больных нарушается акт жевания, иногда страдает функция речи, глотания. В подобных случаях назначается сбалансированное питание (челюстная первая или зондовая диета, челюстная вторая диета).
После операций в полости рта и на челюстях нарушается самоочищающаяся способность полости рта. Остатки пищи, сгустки крови, задерживающиеся в межзубных промежутках, являются благоприятной средой для разложения гнилостных микробов - одной из причин воспалительных осложнений. Поэтому всем больным после операции назначается тщательный туалет полости рта различными дезинфицирующими растворами, например, раствором перманганата калия, который обладает еще и дезодорирующим действием и устраняет на некоторое время неприятный гнилостный запах изо рта. Можно пользоваться раствором фурациллина 1:5000, 1-2 процентным раствором гидрокарбонатанатрия.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Принципы организации хирургической стоматологической помощи населению городов, райцетров, сельской местности.
2. Организация и оборудование хирургического кабинета, стационар.
3. Стерилизация инструментов, перевязочного материала.
4. Стерилизация шовного материала.
5. Подготовка рук хирурга к операции.6. Особенности асептики и антисептики при операциях на лице и ротовой полости.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Евдокимов А.И. "Руководство по хирургической стоматологии", 1973/17. 2. Бухман Е.Н. "Организация хирургического приема в стоматологической поликлинике", Стоматология, 1963, 5,90.
3. Дунаевский. В.А. "Хирургическая стоматология", 1979, 9-12. 4. Любин Ф.А. "Потребности городского и сельского населения в экстренной стоматологической помощи", Стоматология,1968, 7. 5. Приказ МЗ СССР от 1 октября 1976г. №950 "О штатных нормативах медицинского персонала стоматологических поликлиник". Сборник официальных документов по вопросам стоматологической службы. Алма-Ата, 1980г. 6. Приказ МЗ СССР от 2 ноября 1979г. №1129 "О введение в действие инструкции. По дальнейшему совершенствованию диспансеризации больных в амбулаторно-поликлинических учреждениях для взрослых". Сборник официальных документов по вопросам стоматологической службы. Алма-Ата, 1980, 75.
7. Тимофеев Н.С., Тимофеев Н.Н. "Асептика и антисептика" 1980, 54-61, 108-111.
Глава2Обследование хирургического стоматологического больного.
Знакомство с больным начинается с опроса. Правильно собранный анамнез имеет большое значение в постановке диагноза. Больные иногда не умеют достаточно связано, полно изложить жалобы, историю развития заболевания. Врач должен помочь при помощи наводящих и дополнительных вопросов выяснить: когда появились первые признаки болезни. Причиняют ли боль, что привело больного к врачу, обращался ли больной к врачу ранее. Чем его лечили. какой был достигнут результат лечения.
Жалобы больного могут быть самыми разнообразными. Наводящими вопросами уточняет и детализирует их. Если появившиеся признаки заболевания сопровождаются болевыми ощущениями, то следует выяснить, какого характера эти боли: постоянные, приступообразные, острые или тупые, локализованные или иррадирующие, связанные с приемом пищи, прикосновением(бритье, умыванием) или самопроизвольные.
При жалобах на припухлость в каком-то отделе лица следует выяснить, как давно она возникла. Быстро или медленно увеличивалась. Появляется временами (во время приема пищи) или держится постоянно, вызывает болевые ощущения или нет, служит ли причиной какой-либо функциональных нарушений (препятствует открывания рта, глотанию, движения языка).
При обращении больного к врачу по поводу дефектов и деформации носа, костей лицевого скелета, губ, век, щек, ушных раковин необходимо выяснить. С чем связанно появление этих дефектов(травма, воспалительный процесс, ожог, врожденное уродство). При травме челюстно-лицевой области важно выяснить, когда и при каких обстоятельствах она произошла, сопровождалась ли потерей сознания, рвотой кровотечением из носа, ушей и т. д.
При обращении больного с жалобами на не заживляющие язвы на губах, десне, небе, слизистой оболочке щек нужно выяснить, не связанно ли их возникновение с туберкулёзом и венерическими заболеваниями.
При сборе анамнеза необходимо уделить внимание условиям жизни (питание, жилище, личная гигиена, отдых) и труда больного (для исключения профессиональных вредностей), вредные привычки (употребление алкоголя, наркотиков, курение и т.д.).
Общее клиническое и лабораторное обследование больного проводят по органам и системам с учетом всех требований общей хирургии и терапии. Далее приступают к детальному обследованию челюстно-лицевой области.
Осмотр. Обращается внимание на внешний вид лица, его форму окраску кожи, видимой слизистой оболочки, наличие дефектов. Припухлость лица может быть за счет отеков, воспалительного инфильтрата, опухоли гематомы отломков, нарушении формы лица бывает при дефектах тканей деформации каких-то органов лица. Кожа может быть гиперемированной (воспалительные процессы), цианотичной (сосудистые опухоли, расстройство сердечнососудистой системы), избыточно или недостаточно пигментированной (для пигментации рубцов, родимые пигментные пятна, пигментация при беременности может наблюдаться багрово-красное или желтовато-зеленоватое окрашивание кожи(при кровоподтеках, при заболевании крови).При осмотре определяется также наличие различных патологических образований на коже (язвы,рубцы, свищи, раны, ссадины, пузырьковые высыпания. На слизистой красной каймы возможно появление различных болезней, как воспалительного характера, так и предопухолевых заболеваний, опухолей.
При осмотре определяется состояние отдельных органов лица. При обследовании органов зрения обращается внимание на симметричность глазных щелей, плотность смыкания, подвижность век, изменения со стороны глазных яблок (отсутствие, деформация, выпячивание, западение), обследуется форма зрачков, реакция зрачков на свет, их конвергенция, аккомодация. Производится обследование остроты зрения (при помощи счета пальцев), при котором могут быть выявлены аномалии остроты зрения, резкое ослабление или потеря зрения. Возможно выявление двоение в глазах, которое может зависеть от недостаточной функции глазодвигательного, отводящего или блоковидного нервов, а так же от смещения глазного яблоко к верху опухолью, прорастающей в орбиту от верхней челюсти.
При осмотре носа выявляется его форма, изменения хрящевого, костного отделов (дефекты, деформации), изучается функция носового дыхания. При осмотре слизистой носовых ходов определяется цвет слизистой, устанавливается характер отделяемого.
При поражении ветвей лицевого нерва может быть обнаружено нарушение движение мимических мышц в виде пореза или полного бездействия-паралича причиной которой могут быть травмы мягких тканей лица. Заболевание среднего уха, черепно-мозговая травма оперативные вмешательства на околоушной железе.
При осмотре губ обращается внимание на их анатомическую форму, на пропорциюв размерах верхней и нижней губ, плотность смыкания и подвижность губ, симметричность расположения углов рта. Отмечается степень влажность губ, наличие на красной кайме различных патологических образований (трещины, лейкоплакия, явления дискератоза, язвы).
Ощупывание является дополнительным к осмотру методом исследования. При пальпации мягких тканей лица определяется температура, подвижность мягких тканей, их консистенция, наличие инфильтратов, опухолей, глубина их расположения, форма величина, болезненность. При поверхностной пальпации измененных тканей лица ощупывание производят пальцами правой руки, начиная с непораженного участка. При глубокой пальпации в пределах мягких тканей определяют состояние мышц или органов челюстно-лицевой области. Для этого кожный покров или мышцу берут двумя пальцами в складку, что позволяет определить их толщину, упругость и эластичность. Этим же приёмом можно выяснить смещаемость или спаянность,обнаруженного с прилежащими тканями.
При ощупывании подчелюстных, подбородочных, заушных, шейных лимфатических узлов устанавливаются количество, величина, плотность, болезненность, подвижность их. Увеличенные, болезненные лимфатические узлы характерны для воспалительных процессов. Плотные, увеличенные лимфоузлы наблюдаются при разных стадиях злокачественных опухолей. Для пальпаторного исследования лимфатических узлов в подчелюстной области (подбородочных, подчелюстных, позадичелюстных) врач становится справа от больного, одной рукой фиксирует его голову, на 2,3,4 пальцами другой руки, подведенными под край нижней челюсти, путём осторожных круговых движений прощупывает лимфатические узлы. В ряде случаев отдельные узлы удается вывести на край челюсти и фиксировать их между четырьмя пальцами и 1 пальцем. Пальпация узлов под подбородком производится 3 пальцами правой руки. Лимфатические узлы шеи пальпируются сбоку 2-3-4 пальцами впереди и позади грудино-ключично сосцевидной мышцы и в надключичной области.
Исследование костей лица, помимо внешнего осмотра. Производят ощупыванием края орбиты, скуловой кости, верхней и нижней челюсти. При этом можно выявление изменений со стороны их размеров(утолщение, вздутие, западение), наличие дефектов, подвижности, крепитации. Эти изменения могут быть связанны с аномалией развития, последствиями перенесенной травмы, опухолью челюстных костей и т д.
Степень нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава определяют при открывании рта и боковых движениях нижней челюсти. Подвижность головки нижней челюсти исследуют ощупыванием кпереди от козелка уха или введя кончики пальцев обеих рук в наружные слуховые проходы больного. Открывание рта в норме достигает 4,5-5см по расстоянию между центральными резцами. При патологии может наступить полное или частичное ограничение открывание рта с отсутствием боковых движений головок нижней челюсти(воспаление, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, внесуставная контрактура челюстей, перелом суставного отростка нижней челюсти).
Исследование полости рта начинают с ротовой щеки, губ. На красной кайме губ могут быть пузырьковые высыпания, белесоватые пятна, трещины, изъявления, повышенное слущивание эпителия. Далее определяют степень открывание рта, которая может уменьшаться в связи с различной патологией воспалительного, травматического или врожденного характера.
Осмотр полости рта производится с помощью стоматологического зеркала или шпателя, пинцета, зонда и начинается с осмотра преддверия полости рта. При исследовании преддверия рта обращается внимание на состояние слизистой оболочки губ, альвеолярных отростков челюстей. Могут быть обнаружены следующие изменения состояния слизистой оболочки: а) изменение окраски, пигментные пятна, серая или бурая кайма на десневом крае при попадании в организм свинца, висмута, ртути, гиперемия её при воспалительных процессах и т.д.): б)изменения рельефа её поверхности, обусловленное возникновением различных утолщений и выростов на её поверхности (папула, бугорок, гиперкератоз и т. д.): в)ограниченное скопление жидкости (пустула, гнойник, киста слизистой железы): г) нарушение целостности слизистой оболочки (эрозии, язвы, свищи, раны). Кроме того, осмотром могут быть обнаружены сухость слизистой оболочки, пастозность её и прочие изменения. Помимо исследования слизистой оболочки обращается внимание на состояние переходных складок, симметричность расположения уздечек губ, степень выраженности альвеолярных отростков, вособенности. При беззубых челюстях, состояние десневого края.
При осмотре языка обращается внимание на его форму, размер, окраску, влажность, подвижность, выявляют наличие язв, эрозии, афт, утолщений, рубцов. При различных патологических состояниях могут быть обнаружены увеличение массы языка или изменение формы, связанные с врожденной патологией, воспалительным процессом, наличие опухоли, может наблюдаться наоборот, уменьшение размера языка, например, при дефектах различной этиологии или при атрофии его мышц в результате паралича подъязычного нерва. Подвижность языка может нарушаться при воспалительных процессах, рубцах, укорочение уздечки языка, при поражении подъязычного нерва. Важным методом обследования языка является пальпация. Для проведения пальпации просят больного высунуть язык, захватывают его кончик с помощью салфетки двумя пальцами левой руки, а двумя пальцами правой руки производят ощупывания языка.
При осмотре дна полости рта объектом исследования являются состояние слизистой оболочки её, состояние устьев выводных протоков подчелюстных и подъязычных слюнных желез, характер выделяющейся из них слюны. Исследование функции указанных желез, как и околоушной производится путем массирования их с наружи при одновременном наблюдении за устьями выводных протоков их. Пальпацию тканей дна полости рта, подчелюстных слюнных желез, а также тканей щеки производят бимануально, для него указательный палец вводят в рот, а пальцы другой руки располагают снаружи щеки или со стороны подчелюстной области. Исследуемые ткани сдавливают между пальцами рук встречных направлениях и таким образом осуществляют ощупывание их.
Осмотр твердого и мягкого неба помимо изучения состояние слизистой оболочки имеет целью выявить наличие дефектов врожденного и приобретенного характера, различных опухолевидных образований, нарушение подвижности мягкого неба (рубцовые стяжения, парез или параличи мышц неба, укорочение мягкого неба). Пальпацией выявляют скрытые расщелины неба, детализируют обнаруженные осмотром патологические образования.
Осмотром зева выявляются изменения со стороны небных дужек, миндалин, задней стенки глотки. Устанавливаются наличие изменений в окраске слизистой оболочке, увеличение миндалин, выпячивание и отек со стороны боковых и задних стенок глотки и прочие отклонения.
Исследование зубных рядов начинается с осмотра, обращая внимание на состояние прикуса. При этом могут быть обнаружены различные аномалии прикуса,а также нарушение взаимоотношений зубных рядов, связанные с переломами, дефектами челюстей, вывихом нижней челюсти и т. д.
При осмотре зубных рядов выявляют нарушения формы, количества положения отдельных зубов в зубной дуге.
Обследуя околозубных ткани, осматривают слизистую оболочку десневого края, выявляют глубину десневых карманов, наличие гнойного выделяемого из них, степень обнажения шеек зубов, наличие увеличения десневых сосочков, их окраску, наличие их кровоточивости. Изучается наличие и степень подвижности зубов, которая может наблюдаться при патологическом процессе, ведущим к разрушению. Атрофии пародонта (пародонтоз), при травме опухолях челюстей.
Тщательно исследуется коронка зуба, изучается цвет эмали, глубина кариозной полости при её наличии, болезненность её дна и стенок. Состояние периодонта определяют перкуссией, т.е. постукиванием по зубу пинцетом или ручкой зонда. Постукиванию по зубу должно быть мягким и равномерным, а начинать его надо со здоровых зубов. При осмотре воспалительном процессе в периодонте перкуссия бывает болезненной.
Дополнительные методы обследования больных- используются для уточнения клинического диагноза. Для диагностики, изучение результатов лечения, динамического наблюдения за больным в стоматологии широко применяются рентгенография (внутри
Тема №1.ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ.
Тема: Организация хирургической стоматологической помощи населению.
Цель занятия: ознакомить студентов с организацией хирургической стоматологической помощи населению.
Задачи:
обучить студентов как организовать поликлиническую хирургическую стоматологическую помощь населению;
обучить студентов работе хирургического стоматологического стационара;
ознакомить с ведением медицинской документации;
Ожидаемые результаты .
студенты должны знать организацию хирургического стоматологического отделения (кабинета);
студенты должны знать из каких подразделений состоит отделение хирургической стоматологии;
студенты должны знать о штатных нормативах в стоматологическом отделении (кабинете);
должны знать как оснащать отделение и организовать помощь;
должны знать из каких подразделений состоит хирургический стоматологический стационар;
должны знать ведение медицинской документации в поликлинике и стационаре;
Содержание практического занятия.
Перечень рассматриваемых вопросов .
Понятие об организации стоматологической помощи населению в городах, промышленных предприятиях и в сельской местности.
Из каких помещений состоит хирургической стоматологическое отделение.
Штатные нормативы медицинского персонала отделения.
Оснащение отделения.
Организация лечебной работы.
Ведение медицинской документации.
Краткое изложение рассматриваемых вопросов .
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ. ОРГАНИЗАЦИЯ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ.
Согласно Приказа министрства здравоохранения предусмотрена организация республиканской, краевой, областной стоматологических поликлиник, в составе которых должно быть хирургическое стоматологическое отделение или хирургический кабинет.
В городах, городских районах имеются стоматологические поликлиники или стоматологические отделения в общих поликлиниках, в которых предусмотрены хирургические кабинеты, где помощь оказывается по принципу территориального проживания. В составе отделений скорой медицинской помощи предусмотрено стоматологическое отделение.
При медико-санитарных частях (МСЧ) промышленных предприятий, производственных объединений, в специализированных детских больницах и диспансерах хирургическая помощь стоматологическим больным оказывается в хирургическом кабинете (при наличии стоматологического отделения) или в стоматологическом кабинете, где проводится смешанный прием больных, если при данном учреждении нет стоматологического отделения. Помощь носит профилактическую направленность.
В сельской местности, согласно указанному выше приказу, стоматологические кабинеты должны быть созданы при центральной районной больнице; в них проводится лечение всех стоматологических заболеваний, в том числе и хирургических.
При организации хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники (отделения) следует учитывать: численность населения, которое в нем будет лечиться; территорию обеспечения помощью; особенности контингента населения; санитарно-гигиенические требования к планировке помещения; штатное расписание, соответствующее категории поликлиники; табель оборудования больницы и поликлиники.
Для обеспечения успешной работы отделения (кабинета) необходимо правильно произвести расстановку кадров, строго регламентировать служебные обязанности каждого работника и объем работы отделения (кабинета) в целом, а также ведение соответствующей документации:
Помещение хирургического отделения (кабинета). При планировании хирургического отделения стоматологической поликлиники следует пользоваться «Санитарными правилами устройства, оборудования и эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала», в которых указано, что в стоматологических поликлиниках, где организуется отделение хирургической стоматологии, должно быть не менее 5 помещений:
* помещение для ожидания больных из расчета 1,2 м2 на одного больного с учетом не менее 4 больных, одновременно ожидающих приема врача. Допускается ожидание хирургических больных в общем помещении поликлиники;
* предоперационная площадью не менее 10 м2;
* операционная с одним стоматологическим креслом (операционным столом) площадью не менее 23 м2, а при установке каждого последующего кресла (операционного стола) должно добавляться по 7 м2;
* стерилизационная площадью не менее 8 м2;
* комната временного пребывания больных после операции.
В стоматологических поликлиниках при наличии хирургического кабинета должно быть не менее 3 помещений:
* помещение для ожидания больных (допускается ожидание больных в общем помещении);
* комната с вытяжным шкафом площадью не менее 10 м2 для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала (мытье рук, переодевание);
* операционная площадью не менее 14 м2 на одно кресло и 7 м2 на каждое последующее кресло для удаления зубов и выполнения других амбулаторных операций.
В общих поликлиниках, имеющих в структуре стоматологическое отделение с должностью врача-хирурга, должны функционировать самостоятельные хирургические кабинеты. Стены кабинетов хирургического отделения стоматологической поликлиники (операционной, предоперационной, перевязочной) должны быть гладкими, без щелей; стены должны облицовываться на высоту не ниже 1,8 м, а в операционной - на всю высоту плитками из полихлорвинила, полиэстирола или глазурованной плиткой. Пол. в кабинетах настилают рулонным поливинилхлрридным материалом (линолеумом) или покрывают керамической плиткой, а в операционной - полимерцементной мастикой или керамической плиткой. Потолки операционной, предоперационной и стерилизацион-ной должны быть окрашены водо-эмульсионными масляными или клеевыми красками, двери и окна - глифталевыми эмалями или масляной краской. Дверные и оконные проемы должны быть гладкими, легко поддающимися влажному протиранию.
Хирургические кабинеты в стоматологических поликлиниках оборудуются водопроводом, центральным отоплением и горячим водоснабжением. Температура воздуха в хирургических кабинетах в холодное время года 18-23°С, в теплое - 21-25 °С. Кабинеты должны быть снабжены приточно-вытяжной вентиляцией с механическим побуждением, а также фрамугами и форточками.
Все кабинеты должны иметь естественное освещение и две системы искусственного освещения - общее, отвечающее существующим требованиям, и рабочее - в виде специальных рефлекторов. Мебель в хирургических кабинетах должна быть окрашена нитроэмалевой краской светлых тонов. Рабочие столы покрыва,-ют стеклом или пластиковым материалом, окрашенным нитроэмалевой краской или нитролаком.
В отделениях (кабинетах) хирургической стоматологии влажная уборка должна производиться дважды в день: между рабочими сменами и в конце каждого рабочего дня. При такой уборке необходимо мыть мебель, нижнюю часть стен, подоконники и пол горячей мыльной водой. Ежедневно следует проводить облучение помещений бактерицидными лампами. Один раз в неделю следует проводить генеральную уборку помещений. Бактериологический контроль должен быть критерием оценки санитарного состояния кабинета.
Штатные нормативы устанавливаются на основании Приказа министерства здравоохранения, которым предусмотрено выделение 4 врачей-стоматологов на 10000 населения. Число хирургов среди них зависит от обращаемости за помощью. В стоматологических поликлиниках, где имеется хирургическое отделение на 7-12 штатных должностей, заведующий выделяется на 0,5 ставки из штата врачей. Если в отделении имеется свыше 12 врачебных должностей, то дополнительно выделяется ставка заведующего отделением. Хирурги-стоматологи, работающие в кабинете, подчиняются заведующему лечебно-профилактическим отделением. Штат медицинских сестер устанавливается из расчета одна должность медицинской сестры на каждую должность врача-хирурга. Штат санитарок устанавливается из расчета одна должность на каждую должность врача.
Организация труда в хирургическом отделении (кабинете). Успех работы хирургического отделения (кабинета) во многом зависит от укомплектованности квалифицированными кадрами и организации их труда. При составлении графика работы врачей в поликлиниках, где имеются два-три врача-хирурга в смену, целесообразно в каждой смене (утренней и вечерней) предусмотреть работу более опытных врачей и молодого, менее опытного, который сможет учиться и консультировать больных у своих старших товарищей по работе. В поликлиниках, где работает один хирург в смену, наиболее опытного врача надо использовать в смену, в которую на прием приходит наибольшее количество больных.
Организация лечебной работы. Объем и характер хирургических вмешательств зависят от уровня квалификации хирурга, работающего в отделении. В поликлинических условиях могут быть произведены только такие стоматологические опрации, после которых больной может самостоятельно или в сопровождении родственников поехать домой. Наиболее широко распространенной в поликлинических условиях операцией является удаление зуба. К сложным операциям в поликлинике относятся: удаление дистопированных, полуретенированных, ретенированных зубов, хирургическая обработка гнойного очага при остром периостите, остеомиелите, абсцессах, лимфаденитах, наложение швов на раны мягких тканей, репозиция отломков костей лицевого скелета, иммобилизация при переломах челюстей, вправление вывиха нижней челюсти. Перечисленные операции являются неплановыми. В поликлиническом отделении могут быть проведены плановые оперативные вмешательства: реплантация, трансплантация и имплантация зубов, резекция верхушки корня зуба, удаление небольших доброкачественных новообразований мягких и костной тканей челюстно-лицевой области, взятие участка ткани для биопсии, операции по поводу кист челюстей, удаление слюнного камня из протока. Осуществляются также и простые пластические операции по поводу незначительных деформаций мягких тканей и альвеолярного отростка челюстей, а также секвестрэ-ктомия, удаление инородных тел, вмешательства по поводу паро-донтита.
Работа в отделении начинается с подготовки кабинета к приему пациентов. Проверяется санитарное состояние кабинета. Медицинская сестра ежедневно перед каждой сменой накрывает два стерильных стола, один из которых предназначен для инструментов, а другой - для перевязочного материала. При наличии в кабинете двух медицинских сестер одна из них работает за стерильным столом, а другая помогает врачу вести прием больных. Если кабинет обслуживает одна сестра, то она работает за стерильным столом с помощью корнцанга (аподактильно). Познакомившись в зале ожидания с больными, записанными на прием, сестра определяет очередность приема пациентов: тяжелые и больные с повышенной температурой должны быть приняты в первую очередь, всех остальных принимают в порядке записи.
Первичные больные в хирургическое отделение могут поступать как из регистратуры, так и из лечебного и ортопедического отделений. Пациента приглашают в кабинет лишь при наличии там истории болезни. Познакомившись с историей болезни, направлением, а также с теми медицинскими документами, которые имеет больной, врач начинает опрос и обследование больного и при необходимости - несложные инструментальные исследования и другие методы диагностики (рентгенологический, терапевтический или ортопедический, лабораторный). При необходимости хирургического лечения устанавливают сроки, объем, место, характер предоперационной подготовки больного. Операции, не требующие специальной подготовки больного, могут быть произведены сразу же в хирургическом кабинете. Не сложные операции осуществляются также в хирургическом кабинете или операционной (в зависимости от объема вмешательства). Плановые операции назначаются на специально предусмотренный операционный день. В зависимости от количества операций в неделю может быть выделено 1-2-3 операционных дня. Все заключения и назначения выдаются на специальных бланках лечебного учреждения. Данные обследования больного, все манипуляции и назначения врача, результаты лечения должны быть отмечены в истории болезни. Посещение больного всегда регистрируется в специальном журнале. В оформлении документации врачу помогает медицинская сестра. При необходимости повторного посещения больному выдается талон с указанием номера кабинета, дня и времени приема, а также фамилии врача, назначившего прием больного. Историю болезни пациента, назначенного на повторный прием, следует хранить в картотеке в кабинете врача. По окончании приема в регистратуру сдаются истории болезни тех больных, которые не назначены на повторный прием. При необходимости лечения больного на дому отделение выделяет врача, а если нужно, и медицинскую сестру, которые проводят возможные в домашних условиях лечебные манипуляции.
Организация работы в операционной. Подготавливая операционную комнату к работе, сестра знакомится со списком назначенных операций, подбирает необходимые для них инструменты, которые стерилизует перед началом работы. Затем накрывает два стерильных стола - один для материала, а второй - для необходимого на весь день инструментария. Перед укладкой больного на операционный стол (кресло) сестра готовит меньший инструментальный стол со всем необходимым для данной операции инструментарием. Для проведения операции хирургу необходим ассистент, роль которого может выполнить опытная медицинская сестра, врач-интерн или студент на производственной практике. В хирургических отделениях и кабинетах стоматологических поликлиник (отделений), где нет специально выделенного помещения для операционной, операции могут быть произведены в хирургическом кабинете. Это возможно, однако, только при условии, если в операционный день не будет планового приема больных. При организации хирургической работы в стоматологическом кабинете на смешанном приеме следует предусмотреть проведение минимального количества хирургических операций.
Крупные стоматологические поликлиники обычно являются консультативно-методическими центрами по специальности. В хирургическом отделении таких поликлиник производятся консультации больных, направляемых врачами поликлиники, а также врачами района, которые работают в небольших стоматологических отделениях и кабинетах. В крупных городах к таким поликлиникам прикрепляются для консультативной работы хирург-стоматологи из научных и учебных заведений, что повышает качество консультативной помощи.
Важным разделом работы хирургического отделения (кабинета) является участие в плановой профилактической диспансеризации населения. Хирургические вмешательства занимают важное место в комплексе мероприятий по санации больных.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
Стационар предназначен для обследования и лечения больных с заболеваниями челюстно-лицевой области, требующими хирургического или консервативного лечения в клинических условиях. В стационарном лечении нуждаются 1,5% всех больных, обращающихся к врачу-стоматологу. Имеются заболевания челюстно-лицевой области, при которых больные должны быть госпитализированные в срочном порядке через службу неотложной помощи. К ним относятся абсцесс и флегмона, острая травма, перелом костей лицевого скелета, кровотечение и др. В хирургический стоматологический стационар поступают также больные по поводу последствий травмы, врожденных пороков развития, новообразований. Они нуждаются в соответствующих оперативных вмешательствах, которые могут быть проведены в плановом порядке. Эти больные должны быть заранее подготовлены к госпитализации в условиях поликлиники, где им в обязательном порядке должна производиться санация полости рта.
В стационаре должны работать высококвалифицированные хирурги-стоматологи. Это в основном врачи, окончившие клиническую ординатуру при кафедрах хирургической стоматологии одного из медицинских вузов и получившие необходимые хирургические навыки в работе.
Хирургический стоматологический стационар должен иметь те же подразделения, что и хирургический стационар общего профиля: операционно-перевязочный блок, процедурные комнаты, пищеблок, палаты, в том числе интенсивной терапии, посты медицинских сестер, материальные комнаты и другие помещения, которые есть в стационаре любого профиля. В многопрофильной больнице имеются и отделения интенсивной терапии, в которых лечатся и хирургические стоматологические больные.
В стоматологическом стационаре следует организовать специальную комнату для проведения гигиенических процедур в полости рта. Больные после операций на челюстно-лицевой области часто не могут пользоваться обычными методами гигиены полости рта и нуждаются в специальных приспособлениях и средствах.
В практической части занятия после обсуждения темы проводится обход по кабинетам стоматологической поликлиники и по палатам стационара. Студенты учатся медицинскую карту амбулаторных и историю болезни в стационаре. В аналитической части занятия проводится разбор клинических больных, решение ситуационных задач. В конце занятия преподаватель дает обобщение по теме.
Преподавательские заметки .
Занятие начинается с проверки базовых знаний студентов. Раздаются опросные листы и требуются конкретные краткие ответы на поставленные вопросы.
Решение контрольных тестов и ситуационных задач. Каждому студенту дается по одному тесту или ситуационной задаче. Преподаватель при этом отмечает активность студентов, клиническое мышление и оценивает знание по подготовленным критериям.
Практическая часть проводится в поликлинике и стационаре. Проводя обход в поликлинике и стационаре студенты должны знать и увидеть из каких подразделений состоит отделение их оснащение. Студенты обучаются как правильно заполнять карту амбулаторного больного и историю болезни. В конце занятия проводится итог проделанной работы, преподаватель объясняет каждому студенту его успехи, недоработки, ошибки и ставит рейтинговый балл, объявляя его студентам. Преподаватель отвечает на вопросы студентов, объявляет домашнее задание.
Раздаточный материал .
Контрольные вопросы для контроля исходного уровня знаний студентов.
Ситуационные задачи.
Тесты 1 – уровня сложности.
Тесты 2 – уровня сложности.
Оснащение практического занятия ..
Альбом.
Медицинская документация (карта амбулаторного больного, история болезни).
Виды контроля знаний, умений и навыков .
Самостоятельная работа студентов .
Заполнить амбулаторную карту больных.
Заполнять историю болезни.
Контрольные вопросы .
Понятие о хирургической стоматологии как о науке.
Развитие хирургической стоматологии в Узбекистане.
Помещение хирургической стоматологической поликлинике.
Санитарные требования предъявляемые при организации хирургической стоматологической помощи.
Штатные нормативы медицинского персонала.
Организация лечебной работы.
Организация стоматологической помощи в стационаре.
Ведение медицинской документации
Литература .
Учебник хирургической стоматологии. Под редакцией профессора Робустовой Т.Г. Москва. 2000 год.
Стоматология – руководство к практическим занятиям. Под редакцией Боровского Е.В. Москва. 1987.
Справочник по стоматологии. Под редакцией академика Рыбакова А.И., профессора Иващенко Г.М.
ТЕСТЫ
1. Сколько должно быть помещений в отделение хирургической стоматологии при поликлинике?
А) 5 Б) 3 В) 4 Г) 7 Д) 2
2. Сколько метров занимает операционная с одним стоматологическим креслом?
А) 23м 2 Б) 21м 2 В) 14м 2 Г) 20 м 2 Д) 22м 2
3. Что относится к плановым операциям, проводимым в поликлинике?
А) резекция верхушки корня зуба
Б) наложение швов на раны мягких тканей
В) взятие участка тканей для биопсии
Г) удаление дистопированных зубов
Д) вправление вывиха нижней челюсти
1. А, В 2. Г, Д 3. А, Б, В 4. А 5. В, Д
4. Что относится к неплановым операциям.
А) наложение швов на раны мягких ткани
Б) репозиция отломков костей лица
В) резекция верхушки корня
Г) биопсия
Д) имплантация зубов
1. АБ, 2. АВ, 3. БГ, 4. ДГ, 5. ВД
5. Установите соответствие площади и помещения в хирургическом отделении.
1) предоперационная А) 23 м 2 не менее
2) операционная Б) 10 м 2 не менее
3) стерилизационная В) 8м 2 не менее
1. Б 2. А 3. В
6. Заведующий отделением хирургической стоматологии инструктирует средний мед.персонал о приготовлении местного анестетика на рабочую смену для трех стоматологических мест. Укажите, какой концентрации анестетики должны быть на стерильном столе?
А)0.5%, 0.1%, 2% Б)1%, 5%, 2% В)0.5%, 1%, 3% Г)0.5%, 3%, 10% Д)5%, 0,5%,3;%
7. Установите соответствие требований и помещений в хирургическом кабинете?
Стерилизационная
Операционная
Б. На всю высоту должна быть облицована кафелем
В. Площадь не менее 14м 2 .
Г. Должны облицовываться на высоту не менее 1.8 м 2 .
Д. Пол – линолеум
Е. Пол- керамическая плитка.
1 АГД 2 БВЕ
8.Установите соответствие плановых и неплановых операций, проводимых в поликлинических условиях:
1)плановые
2)неплановые
А. Хирургическая обработка гнойного очага при остром периостите
Б. Репозиция отломков костей лицевого скелета
В. реплантация
Г. резекция верхушки корня зуба
Д. имплантация зубов.
1 ВГД 2 АБ
9.Как стерилизуются режущие инструменты?
А) в течение 2 ч в 96 градусном спирте
Б) в течение 0.5 ч кипячением
В) в течение 1 ч сухим воздухом при Т=180 градусе
Г) в течение 0.5 ч в растворе диоцида
Д) в течение 1 ч в автоклаве
10.Какой оправдательный документ выдается больному при получении бытовой травмы?
А) справка о нетрудоспособности на 6 дней
Б) листок нетрудоспособности с первого дня
В) листок нетрудоспособности с 3-го дня
Г) справка о нетрудоспособности на 3 дня
Д) справка о нетрудоспособности на 10 дней
Ситуационная задача 1.
При осмотре хирургической стоматологической поликлиники было обнаружено, что она развернута в приспособленном помещении. Стены кабинетов покрыты на ½ длины обоями, вторая половина и потолок побелены, пол деревянный, потолок побелен, комната для стерилизации инструментов 5м 2 , нет бактерицидной лампы.
1.Какие нарушения санитарных норм устройства поликлиники Вы обнаружили?
2.Как Вы бы организовали устройства кабинетов?
Ситуационная задача 2.
Медицинская сестра перед началом операции накрыла стерильный стол, на котором большую часть стола отвела для материала, а меньшую -для инструментария.
1.Правильно ли накрыла стол медицинская сестра?
2.Как правильно надо накрыть стол?
Ситуационная задача 3.
В стоматологической полиниклинике выделено 3 штата хирурга-стоматолога. Работа хирургического кабинета, где развернуто 2 кресла, организована в 2 смены. Учитывая большой поток больных в утренние часы в первой смене работают 2 врача высшей и первой категории, одна мед. сестра и санитарка, во второй смене поток больных меньше и работает один врач, закончивший клиническую ординатуру год назад, одна мед. сестра без санитарки.
1.Правильно ли организована расстановка мед. персонала по сменам работы?
2.Выдержано ли штатное расписание, предусмотренное приказом Минздрава?
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
В соответствии со структурой отделения хирургической стоматологии в стоматологической поликлинике I категории должны быть предусмотрены: анестезиологический кабинет, операционная на один операционный стол (кресло) с предоперационной и стерилизационной, кабинет хирургической стоматологии (малая операционная) на 2 стоматологических кресла.
В стоматологических поликлиниках II-V категорий и в составе самостоятельных стоматологических отделений - кабинет хирургической стоматологии (малая операционная) на одно стоматологическое кресло (с предоперационной и стерилизационной).
Объем хирургической стоматологической помощи определяется структурой лечебного учреждения (отделение, кабинет хирургической стоматологии) и квалификацией хирурга-стоматолога. В крупных стоматологических поликлиниках (I категории), являющихся организационно-методическими центрами, отделения хирургической стоматологии укомплектовываются опытными и квалифицированными хирургами-стоматологами. В отделения поступают (направляются) стоматологические больные с более сложной патологией, требующей специализированной хирургической помощи, проведения диагностических манипуляций и др.
Самым распространенным оперативным вмешательством, которое проводят в поликлиническом отделении (кабинете) хирургической стоматологии, является операция удаления зуба.
Среди неотложных вмешательств наиболее часты операции по поводу острых и обострившихся хронических воспалительных процессов одонтогенного происхождения. К ним относится, кроме удаления зуба, вскрытие абсцессов различной локализации. В хирургическом отделении поликлиники оказывают помощь при травме мягких тканей лица, некоторых переломах челюстей (когда нет показаний к госпитализации), обрабатывают небольшие раны, накладывают швы, транспортные повязки, закрепляют отломки челюстей.
Экстренные операции производят в операционной (на столе) или в кабинете хирургической стоматологии (в кресле) в зависимости от объема и характера операции.
К плановым оперативным вмешательствам, производимым в операционной, относятся операции при патологии прорезывания зубов, хронических воспалениях периодонта, небольших доброкачественных новообразованиях, операции по поводу кист челюстей, острых выступов альвеол, экзостозов, биопсии, операции при пародонтозе, хроническом остеомиелите, дефектах и деформациях мягких тканей и некоторые другие амбулаторные операции.
В соответствии с принятым распорядком устанавливают 1-2 операционных дня в неделю. В эти дни и часы регистратура не записывает больных на прием в кабинет хирургической стоматологии. Нуждающихся в экстренной хирургической стоматологической помощи принимает дежурный врач. Накануне утром следует составить расписание и передать его в операционную. Операционная медицинская сестра готовит стерильный перевязочный материал, подбирает инструментарий в зависимости от количества операций, проверяет исправность аппаратуры (бормашина, аппарат для отсасывания слюны, крови и т. д., портативный наркозный аппарат со всеми принадлежностями, диагностическая аппаратура и др.). В день операции она стерилизует инструментарий для всех операций и раскладывает его на большом стерильном столе. На малом стерильном столе, расположенном у головного конца операционного стола, раскладывают инструменты для данной операции.
Специальный инструментарий и оборудование отделения (кабинета) хирургической стоматологии
I. Инструментарий для обследования полости рта
1. Зеркало стоматологическое.
2. Зонды зубные: прямой и изогнутый под углом.
3. Зонды конические двусторонние (№ 1-6).
4. Зонды пуговчатые (разные).
5. Пинцет стоматологический изогнутый.
6. Шпатель для языка прямой плоский.
7. Тазики эмалированные почкообразные разных размеров.
II. Инструментарий для стоматологических операций
1. Скальпель брюшистый (малый).
2. Распатор стоматологический.
3. Долота: желобоватое, плоское.
4. Молотки хирургические: металлический (200 г), деревянный.
5. Иглодержатель прямой.
6. Кусачки костные стоматологические.
7. Крючок пластинчатый двусторонний.
8. Набор инструментов для биопсии слизистой оболочки полости рта.
9. Ложки костные стоматологические.
10. Кровоостанавливающие зажимы типа москит: изогнутые, прямые.
11. Ложка ушная острая двусторонняя.
12. Ножницы, изогнутые по плоскости (глазные).
13. Пинцеты: хирургический и анатомический.
14. Щипцы для удаления зубов и корней на верхней челюсти (наборы для взрослых и детей).
15. Щипцы для удаления зубов и корней на нижней челюсти (наборы для взрослых и детей).
16. Щипцы крампонные.
17. Языкодержатель.
18. Набор инструментов для трахеостомии.
19. Элеватор зубной прямой для верхней челюсти (№ 2, 3).
20. Элеватор зубной угловой для нижней челюсти (левый, правый).
21. Элеватор зубной Т-образный.
III. Аппараты и приборы
1. Аппарат для электроодонтодиагностики, электроодонтометр-ЭОМ-1.
2. Бормашина электрическая стационарная (БЭСС-10) или портативная (БЭП-10).
3. Рукав гибкий к бормашине.
4. Наконечники к бормашине: прямой, угловой.
5. Диатермокаогулятор стоматологический ДКС-2М.
6. Кресло стоматологическое с электрическим приводом.
7. Светильник на шарнирно-выносном рычаге, передвижной.
8. Аппарат наркозный стоматологический «Автонаркон» (комплект).
9. Стерилизатор сухожаровой для инструментов СС-1.
10. Отсасыватель хирургический с электроприводом переносной (на напряжение 127 или 220 В).
11. Стол операционный.
12. Установка для промывания полости рта УППР-1.
Во время операции обязанности ассистента может выполнять опытная медицинская сестра, однако желательна ассистенция врача, особенно при сравнительно сложных оперативных вмешательствах.
В кабинетах хирургической стоматологии стоматологических поликлиник II-«V категории и в самостоятельных стоматологических отделениях, кроме операции удаления зуба, производят небольшие амбулаторные операции, которые можно выполнить в малой операционной (в кресле). К ним относятся вскрытие внутриротовым разрезом абсцессов (поднадкостничных, подслизистых), расположенных в области альвеолярного отростка, удаление острых выступов альвеол, удаление небольших ретенционных кист слизистой оболочки, иссечение «капюшона» слизистой оболочки при затрудненном прорезывании зуба и т. п.
В стоматологических кабинетах школ, небольших медико-санитарных частей, непрофильных стационаров производят только операцию удаления зуба и вскрытие поднадкостничных и под-слизистых гнойников полости рта. Для хирургического приема отводят определенные дни и часы, на которые больных с терапевтическими стоматологическими заболеваниями не назначают. Им оказывают только неотложную помощь.
Очередность больных на хирургических приемах регулирует медицинская сестра. Больных в тяжелом состоянии и с высокой температурой принимают в первую очередь.
Среди организационных вопросов в работе отделения хирургической стоматологии большое значение придают ведению документации. История болезни в стоматологических поликлиниках единая для больных всех профилей, в том числе и для хирургического. Она хранится в регистратуре поликлиники. Кроме паспортных и анамнестических данных, результатов объективного исследования, диагноза, в истории болезни отмечают все манипуляции врача и назначения. Важно отразить показания к амбулаторной операции, обоснование метода оперативного вмешательства и срок его выполнения, необходимые назначения в послеоперационном периоде, исходы вмешательств.
Все амбулаторные операции вносят в операционный журнал установленного образца (порядковый номер, фамилия, имя, отчество больного, возраст, номер истории болезни, диагноз, дата операции, ее назначение, обезболивание, описание операции, данные биопсии исход операции, фамилии хирурга и ассистента). Врач ведет дневник проделанной работы установленного образца (порядковый номер, номер истории болезни, фамилия, имя, отчество больного, диагноз, вид вмешательства и др.), заполняет карту диспансерного наблюдения (форма № 30). Отчет о проделанной за день работе составляется по форме № 39-стом. на основании данных дневника и операционного журнала. По этой же форме врач составляет сводный отчет за месяц и сдает его заведующему хирургическим отделением. В кабинетах хирургической стоматологии стоматологических отделений самостоятельных историй болезни для стоматологических больных не ведут, заполняют вкладыш в общей амбулаторной истории болезни. Выдача больничных листов (их количество, продолжительность освобождения от работы, диагноз) регистрируется в специальном журнале.
Консультативную работу, диспансеризацию больных хирургического профиля, посещение больных на дому организует и контролирует заведующий отделением хирургической стоматологии. Он обязан также обеспечить повышение квалификации врачебного и среднего медицинского персонала, санитарно-просветительную и воспитательную работу в отделении.
Важное значение придается анализу качества работы отделения (кабинета), учету ошибок, допущенных в диагностике и лечении больных (ведется журнал учета ошибок), систематическому проведению клинических конференций.