Дыхание человека
Бланк ответов на задания части А.Человек и его здоровье.
4.3. Дыхание.
Задание
А1
А2
А3
А4
А5
А6
А7
А8
А9
А10
А11
А12
А13
А14
А15
А16
А17
А18
Ответ
Ответ
А1. Дыхание - это процесс:
1) получения энергии из органических соединений при участии кислорода
2) поглощения энергии при синтезе органических соединений
3) образования кислорода в ходе химических реакций
4) одновременного синтеза и распада органических соединений
А2. Органом дыхания не является:
1) гортань 2) трахея
3) грудная полость 4) бронхи
АЗ. Одной из функций носовой полости является:
1) задержка микроорганизмов
2) обогащение крови кислородом
3) охлаждение воздуха
4) осушение воздуха
А4. Вход в гортань защищен:
1) черпаловидным хрящом
3) надгортанником
4) щитовидным хрящом
А5. Дыхательную поверхность легких увеличивают:
1) бронхи
2) бронхиолы
3) реснички
4) альвеолы
А6. Жизненная емкость легких - это:
1) количество вдыхаемого воздуха в состоянии покоя
2) количество выдыхаемого воздуха в состоянии покоя
3) максимальное количество выдыхаемого воздуха после самого глубокого вдоха
4) количество выдыхаемого воздуха после максимального выдоха
А7. Кислород поступает в альвеолы и из них в кровь путем:
1) диффузии из области с меньшей концентрацией газа в область с большей концентрацией
2) диффузии из области с большей концентрацией газа в область с меньшей концентрацией
3) диффузии из тканей организма
4) под влиянием нервной регуляции
А8. Ранение, нарушившее герметичность плевральной полости, приведет к:
1) торможению дыхательного центра
2) ограничению движения легких
3) избытку кислорода в крови
4) избыточной подвижности легких
А9. Причиной тканевого газообмена служит:
1) разница в количестве гемоглобина в крови и тканях
2) разность концентраций кислорода и углекислого газа в крови и тканях
3) разная скорость перехода молекул кислорода и углекислого газа из одной среды в другую
4) разность давлений воздуха в легких и плевральной полости
А10. Углекислый газ переходит из тканей в кровь:
1) в газообразном состоянии
2) в виде непрочных, растворимых в плазме соединений
3) в виде газа и непрочных соединений
4) в виде жидкости
А11. Выдох у человека происходит в следствие
1) сокращения наружных межреберных мышц
2) сокращения диафрагмы
3) увеличения объема грудной полости
4) расслабления диафрагмы
А12 . Какой орган дыхания человека имеет многократное анатомическое ветвление?
1) носоглотка 3) трахея
2) бронх 4)гортань
А13. При выдохе диафрагма
1) расслабляется и прогибается в сторону грудной полости
2) сокращается и становится более плоской
3) прогибается в сторону брюшной полости
4) не изменяет своего положения
А14. В альвеолах легких у человека происходит
1) окисление органических веществ
2) синтез органических веществ
3) диффузия кислорода в кровь
4) очищение воздуха от пыли
1) трахеи 3) пищевода
2)гортани 4)глотки
А16. Увеличение объема легких при вдохе обеспечивается
1) наличием легочной плевры
2) работой легочных мышц
3) сокращением диафрагмы и межреберных мышц
4) увеличением жизненной емкости легких
А17. Увлажнение поступающего в организм человека воздуха начинается в
1) трахеи 3)гортани
3) бронхах 4) носовой полости
А18. Основой гортани являются
1) мышцы образованные поперечнополосатыми волокнами
2) разнообразные по форме хрящи
3) эпителиальные клетки, образующие множество слоев
4) мелкие косточки
В1. Установите соответствие между процессом жизнедеятельности и участвующей в нём системой органов человека
Процесс жизнедеятельности
Система органов
согревание воздуха
поступление воздуха в лёгкие
поступление кислорода в клетки тела
транспорт углекислого газа от клеток к лёгким
удаление углекислого газа из лёгких в окружающую среду
А) дыхательная
Б) кровеносная
С1. Используя знания анатомии и физиологии, объясните следующее гигиеническое правило: при кашле и чихании следует закрывать рот и нос платком.
Ответы на задания части А.Человек и его здоровье.
4.3.Дыхание.
Задание
А1
А2
А3
А4
А5
А6
А7
А8
А9
А10
А11
А12
А13
А14
А15
Ответ
Задание
А16
А17
А18
А19
А20
А21
А22
Ответ
Задания со свободным ответом. Часть С1.
С1. Используя знания анатомии и физиологии, объясните следующее гигиеническое правило: при кашле и чихании следует закрывать рот и нос платком.
(допускаются иные формулировки ответа, не искажающие его смысл)
Правильный ответ должен содержать следующие элементы:
1) Чихание и кашель представляют собой два защитных рефлекса, возникающих вследствие раздражения рецепторов воздухоносных путей. Они часто сопровождают протекание инфекционных заболеваний органов дыхания.
2) В результате кашля или чихания вместе с раздражающими частицами в воздух поступает большое число болезнетворных микроорганизмов, которые легко могут попасть на другого человека или окружающие предметы, что может стать причиной заражения. Чтобы избежать этого, следует пользоваться носовым платком.
Задания со свободным ответом
С2. Чем опасно для дыхания глотание крупных кусков пищи?
Ответ: С2. Крупные куски могут вызвать спазм пищевода и перекрыть дыхательные пути.
С3. Почему дыхательные поверхности должны быть влажными?
Ответ С3. Кислород диффундирует в легкие, растворяясь во влаге, которой они смочены
Строение и функции дыхательной системыОсновные термины и понятия, проверяемые в экзаменационной работе : альвеолы, легких, альвеолярный воздух, вдох, выдох, диафрагма, газообмен в легких и тканях, диффузия, дыхание, дыхательные движения, дыхательный центр, плевральная полость, регуляция дыхания.
Дыхательная система
выполняет функцию газообмена, доставки в организм кислорода и выведении из него углекислого газа. Воздухоносными путями служат полость носа, носоглотка, гортань, трахея, бронхи, бронхиолы и легкие. В верхних дыхательных путях воздух согревается, очищается от различных частиц и увлажняется. В альвеолах легких происходит газообмен. В полости носа, которая выстлана слизистой оболочкой и покрыта ресничным эпителием, выделяется слизь. Она увлажняет вдыхаемый воздух, обволакивает твердые частички. Слизистая оболочка согревает воздух, т.к. она обильно снабжается кровеносными сосудами. Воздух через носовые ходы поступает в носоглотку и затем в гортань.
Гортань выполняет две функции – дыхательную и образование голоса. Сложность ее строения связана с образованием голоса. В гортани находятся голосовые связки , состоящие из эластических волокон соединительной ткани. Звук возникает в результате колебания голосовых связок. Гортань принимает участие только в образовании звука. В членораздельной речи принимают участие губы, язык, мягкое нёбо, околоносовые пазухи. Гортань изменяется с возрастом. Ее рост и функция связаны с развитием половых желез. Размеры гортани у мальчиков в период полового созревания увеличиваются. Голос меняется (мутирует). Из гортани воздух поступает в трахею .
Трахея – трубка, длиной 10—11 см, состоящая из 16– 20 хрящевых, незамкнутых сзади, колец. Кольца соединены связками. Задняя стенка трахеи образована плотной волокнистой соединительной тканью. Пищевой комок, проходящий по пищеводу, прилегающему к задней стенке трахеи, не испытывает сопротивления с ее стороны.
Трахея делится на два упругих главных бронха . Главные бронхи ветвятся на более мелкие бронхи – бронхиолы. Бронхи и брохиолы выстланы реснитчатым эпителием. Бронхиолы ведут в легкие.
Легкие
– парные органы, расположенные в грудной полости. Легкие состоят из легочных пузырьков – альвеол.
Стенка альвеолы образована однослойным эпителием и оплетена сетью капилляров, в которые поступает атмосферный воздух. Между наружным слоем легкого и грудной клеткой есть плевральная полость
, заполненная небольшим количеством жидкости, уменьшающей трение при движении легких. Она образована двумя листками плевры, один из которых покрывает легкое, а другой выстилает грудную клетку изнутри. Давление в плевральной полости меньше атмосферного и составляет около 751 мм рт. ст. При вдохе
грудная полость расширяется, диафрагма опускается, легкие растягиваются. При выдохе
объем грудной полости уменьшается, диафрагма расслабляется и поднимается. В дыхательных движениях участвуют наружные межреберные мышцы, мышцы диафрагмы, внутренние межреберные мышцы. При усиленном дыхании участвуют все мышцы груди, поднимающие ребра и грудину, мышцы брюшной стенки.
Дыхательные движения контролируются дыхательным центром продолговатого мозга. Центр имеет отделы вдоха и выдоха . От центра вдоха импульсы поступают к дыхательным мышцам. Происходит вдох. От дыхательных мышц импульсы поступают в дыхательный центр по блуждающему нерву и тормозят центр вдоха. Происходит выдох. На деятельность дыхательного центра влияют уровень артериального давления, температурные, болевые и другие раздражители. Гуморальная регуляция происходит при изменении концентрации углекислого газа в крови. Ее увеличение возбуждает дыхательный центр и вызывает учащение и углубление дыхания. Возможность произвольно задержать дыхание на некоторое время объясняется контролирующим влиянием на процесс дыхания коры головного мозга.
Газообмен в легких и тканях происходит путем диффузии газов из одной среды в другую. Давление кислорода в атмосферном воздухе выше, чем альвеолярном, и он диффундирует в альвеолы. Из альвеол по тем же причинам кислород проникает в венозную кровь, насыщая ее, а из крови – в ткани.
Давление углекислого газа в тканях выше, чем в крови, а в альвеолярном воздухе выше, чем в атмосферном. Поэтому он диффундирует из тканей в кровь, затем в альвеолы и в атмосферу.
Кислород транспортируется к тканям в составе оксиге– миоглобина. От тканей к легким небольшая часть углекислого газа переносится карбогемоглобином. Большая же часть образует с водой углекислоту, которая в свою очередь образует бикарбонаты калия и натрия. В их составе углекислый газ переносится к легким.
ПРИМЕРЫ ЗАДАНИЙ
Часть А
А1. Газообмен между кровью и атмосферным воздухом
происходит в
1) альвеолах легких 3) тканях
2) бронхиолах 4) плевральной полости
А2. Дыхание – это процесс:
1) получения энергии из органических соединений при участии кислорода
2) поглощения энергии при синтезе органических соединений
3) образования кислорода в ходе химических реакций
4) одновременного синтеза и распада органических соединений.
А3. Органом дыхания не является:
1) гортань
3) ротовая полость
А4. Одной из функций носовой полости является:
1) задержка микроорганизмов
2) обогащение крови кислородом
3) охлаждение воздуха
4) осушение воздуха
А5. Гортань от попадания в нее пищи защищает(ют):
1) черпаловидный хрящ 3) надгортанник
А6. Дыхательную поверхность легких увеличивают
1) бронхи 3) реснички
2) бронхиолы 4) альвеолы
А7. Кислород поступает в альвеолы и из них в кровь путем
1) диффузии из области с меньшей концентрацией газа в область с большей концентрацией
2) диффузии из области с большей концентрацией газа в область с меньшей концентрацией
3) диффузии из тканей организма
4) под влиянием нервной регуляции
А8. Ранение, нарушившее герметичность плевральной полости приведет к
1) торможению дыхательного центра
2) ограничению движения легких
3) избытку кислорода в крови
4) избыточной подвижности легких
А9. Причиной тканевого газообмена служит
1) разница в количестве гемоглобина в крови и тканях
2) разность концентраций кислорода и углекислого газа в крови и тканях
3) разная скорость перехода молекул кислорода и углекислого газа из одной среды в другую
4) разность давлений воздуха в легких и плевральной полости
Часть В
В1. Выберите процессы, происходящие при газообмене в легких
1) диффузия кислорода из крови в ткани
2) образование карбоксигемоглобина
3) образование оксигемоглобина
Повреждения плевры возникают при закрытой травме грудной клетки или проникающих
ее ранениях, могут сопровождаться одно временно повреждением грудной стенки,
легочной ткани или других органов, скоплением в плевральной полости воздуха
(пневмото раке), крови (гемоторакс), крови и воздуха (гемопневмоторакс),
хилезной жидкости (хилоторакс), накоплением транссудата (гидро торакс), гноя
(пиоторакс), гноя и воздуха (пиопневмоторакс)
Пневмоторакс.
Развитие пневмоторакса с последующим накоп лением крови или
экссудата в плевральной полости может произой ти вследствие травмы, а также при
прорыве в плевральную полость эмфизематозной буллы, абсцесса или кисты легкого,
разрушении стенки бронха при распаде опухоли или туберкулезного оча га и др
Пневмоторакс может быть результатом негерметичности швов операционной раны или
расхождения их при нагноении На конец, он может быть создан искусственно с
диагностической или лечебной целью
По характеру сообщения с внешней средой разпичают закры тый и открытый
пневмоторакс В качестве особых форм выделяют клапанный и напряженный
пневмоторакс
Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе имеется свободное сообщение
плевральной полости с атмосферным вочду хом Сдавление легкого атмосферным
воздухом (коллапс легкого) на стороне пневмоторакса обусловливает развитие так
называемого парадоксального дыхания При вдохе воздух в легкое здоровой стороны
попадает не только из внешней среды, но и из легкого на стороне повреждения, при
выдохе часть воздуха из здорового легкого попадает в легкое на стороне
повреждения, несколько раздувая его Таким образом, при открытом пневмотораксе
спав шееся легкое совершает слабые дыхательные движения, обратные легкому на
здоровой стороне В результате резко уменьшается глубина дыхания, нарушается
легочная вентиляция и развивается аноксическая гипоксия.
Вследствие раздражения обширного рецепторного поля плевры наступают тяжелые
рефлекторные нарушения дыхания и сердечной деятельности, нередко возникает
флотация средостения Смерть наступает от гипоксии и нарушений сердечной
деятельности.
Лечение: первая помощь сводится к наложению оклюзионной повязки, герметично
закрывающей рану, ведущую в плевральную полость. Необходимым лечебным
мероприятием является ушивание раны грудной стенки с последующими аспирациями
воздуха и скапливающегося в плевральной полости экссудата. При одновременном
повреждении легкого объем операции определяется характером этого повреждения
(ушивание раны легкого, резекция легкого)
Клапанный пневмоторакс. Возникает при гаком виде раневого канала или повреждения
легкого, когда воздух входит в плевральную полость, но выходить из нее не может,
так как раневой канал при выдохе прикрывается тканями краев раны грудной стенки
(при наружном клапанном пневмотораксе) или тканью легкого (при внутреннем
клапанном пневмотораксе) В результате этого в плев ральнои полости скапливается
воздух, давление в ней постепенно возрастает, что приводит к развитию
напряженного пневмоторакса, сопровождающегося сдавлением легкого, вен
средостения, смещением средостения в здоровую сторону, тяжелыми расстройствами
дыхания и гемодинамики (рис 23, а,б).
Kлиника и диагностика: напряженный пневмоторакс проявляется бысгро нарастающими
расстройствами дыхания и сердечной деятельности Нарастают цианоз, одышка, пульс
становится частым, мапого наполнения При перкуссии на стороне напряжен ного
пневмоторакса определяют высокий тимпаническии звук, сме щение органов
средостения в здоровую сторону.
Лечение первая помощь заключается в срочной пункции плевральной полости для
уменьшения напряжений в ней. Последующие лечебные мероприятия зависят от
характера имеющегося повреждения и должны обеспечить ликвидацию клапанного
механизма, аспирацию воздуха из плевральной полости и расправление легкого.
Спонтанный пневмоторакс. Под спонтанным пневмотораксом понимают скопление
воздуха в плевральной полости, возникающее вне зависимости от какого либо
производящего фактора.
Этиология: обычно спонтанный пневмоторакс бывает вследствие разрыва
субплевральных кист или тонкостенных эмфизематозных булл, наблюдающихся при
отсутствии других изменений в легком. Изредка развитие спонтанного пневмоторакса
обусловлено прорывом в плевру туберкулезных каверн, разрушением стенки бронха
распадающейся опухолью и другими причинами. Разрыв кисты или буллы может
происходить во время приступа кашля у курильщиков вследствие повышения при этом
внутрилегочного давления.
Спонтанный пневмоторакс может развиться в любом возрасте. Описывают случаи его
развития у новорожденных при проведении им реанимационных мероприятий, связанных
с резким повышением внутрилегочного давления.
Особенно серьезными последствиями грозит развитие спонтан ного пневмоторакса у
лиц пожилого возраста при наличии сопутствующих заболеваний: сердечной
недостаточности, распространенной эмфиземы легких, пневмосклероза. При разрыве
легочной ткани или содержащих сосуды плевролегочных спаек возникает
кровоизлияние в плевральную полость, развивается гемопневмоторакс.
Клиника и диагностика: при прорыве кисты или буллы в ограниченную спайками часть
плевральной полости больные не отмечают каких-либо нарушений, если количество
воздуха, поступившею в плевральную полость, не превышает 5--15% ее объема. При
более значительном количестве воздуха возникает коллапс легкого, нарушается
газообмен и развивается гипоксия, чему способствуют следующие факторы.
1. Коллапс (сдавление, спадение) легкого приводит к расстройствам дыхания,
поскольку при нем резко возрастает объем так называемого мертвого дыхательного
пространства
2. При коллапсе легкого открываются нефункционирующие артериовенозные шунты,
через которые происходит сброс крови из ле1очных артерий в вены, минуя
капиллярное русло, где она обогащается кислородом.
При наличии клапанною механизма, образующегося из разорвавшейся стенки кисты
или буллы, воздух через разрыв при каждом вдохе покупает в плевральную полость,
но обратно из нее не выходит. Давление в плевральной полости нарастает.
Развивается напряженный пневмоторакс, характеризующийся резкими нарушениями
дыхания, смещением средостения, уменьшением венозного возврата крови в сердце.
Если не принять срочные меры, больной при этом быстро погибает.
В зависимости oт степени указанных расстройств больной может жаловаться на
одышку, сердцебиения, иногда боли в боку. При объективном исследовании виден
цианоз кожи лица, кистей рук, при тяжелых расстройствах дыхания ему сопутствуют
бледность, холодный Hoi, тахикардия. При перкуссии грудной клетки над областью
скопления воздуха определяют тимпанит, дыхание не проводится или резко
ослаблено.
Рентгеноскопия помогает уточнять диагноз. При спонтанном пневмотораксе виден
коллапс легкого, в то время как при кистах, достигающих даже очень больших
размеров, воздушность легочной ткани сохраняется.
Лечение: зависит от характера и объема пневмоторакса. При бессимптомном
небольшом пневмотораксе (в пределах 5-- 20% плевральной полости) специальных
лечебных мероприятий не требуется. Воздух обычно всасывается в течение
нескольких дней и легкое расправляется самостоятельно. Иногда бывает необходимо
ускорить эвакуацию воздуха 1--2 плевральными пункциями.
Если, несмотря на произведенные пункции, пневмоторакс удерживается, необходимо
на 2--3 дня дренировать плевральную полость. Резиновый дренаж обычно проводят во
втором -- третьем межреберьях по среднеключичной линии с помощью троакара. Его
соединяют с опущенной под воду трубкой с клапаном на конце. Клапан может быть
сделан из пальца резиновой перчатки; он обеспечивает сброс воздуха из плевры
под воду. Клапан гарантирует от присасывания воздуха в обратном направлении -- в
плевральную полость. Может быть применен также любой вакуум-аппарат,
обеспечивающий отрицательное давление в 20--30 см вод. ст. Использовать
вакуум-аспираторы, создающие высокое отрицательное давление, при спонтанном
пневмотораксе не следует, так как оно может вызвать отек легких.
Для предупреждения инфицирования плевры в плевральную полость вводят антибиотики
или антисептики. Больше 4 сут дренаж держать не рекомендуют, так как после этого
срока он начинает служить входными воротами для инфекции.
При неуспехе вакуум-аспирации, наличии неустраняемого гемоторакса,
обнаруживаемых рентгенологически больших изменениях в легких показана операция.
Она заключается"в широкой торако-томии, тщательном ушивании дефектов легочной
Повреждения плевры – следствие проникающего ранения или травмы грудины закрытого типа. Оно часто сопровождается отверстием в грудной клетке, когда воздух проникает в плевральную полость, вызывая опасную для жизни пострадавшего ситуацию.
Рассмотрим, что необходимо делать при ранении плевральной полости и соседних с ней органов.
Специфика повреждения плевры
Травматические повреждения плевры относятся к разряду проникающих ранений. Следует отметить, что изолированное повреждение плевры происходит редко: чаще всего оно сопровождается травмированием легочной ткани или сердца.
Спецификой проникающего ранения грудной клетки являются грозные явления:
- Гемоторакс – определенное количество крови, собравшейся в плевре;
- – скопление воздуха в плевральной полости;
- Эмфиземы – уплотнение клетчатки средостения воздухом.
Гемоторакс вызван травмами сосудов разной локализации: легочных, диафрагмальных, средостения или сердца. При этом количество крови, которое изливается в полость легкого, полностью зависит от калибра поврежденного сосуда: чем он крупнее, тем интенсивнее будет кровотечение.
Через непродолжительное время возможно инфицирование процесса. Микроорганизмы проникают через раневое отверстие или из стенки поврежденного бронха. Развитие инфекции всегда сопровождает ножевое ранение грудной клетки. Любой инородный предмет, которым была нанесена рана – источник инфицирования.
Пневмоторакс бывает 3 видов:
- Закрытый. Скопившийся воздух не может сообщаться с пространством или бронхом, так как канал раны отсутствует.
- Открытый. Остается сообщение плевры с раневым каналом.
- Клапанный. Воздух, попадая после ранения в полость плевры, не может выйти оттуда при выдохе. При этом канал в грудной клетке закрыт.
Закрытый пневмоторакс за счет полностью спавшего одного легкого компенсирует повреждения плевры усиленной работой другого. Открытый пневмоторакс всегда сопровождается одышкой, нарушением сердечной деятельности и посинением кожных покровов. Клапанный вид – самый тяжелый. При нем количество воздуха в плевре стремительно увеличивается с каждым вздохом больного. С каждой минутой воздух все больше давит на легкое и «отодвигает» средостение.
Симптоматическая картина
Симптоматические проявления пневмоторакса после ярко выраженные:
- различной интенсивности;
- Ощущения сдавленности ;
- Бледные или посиневшие кожные покровы;
- Учащается пульс;
- Отчетливо видны напряженные вены на шее;
- Поверхностное дыхание;
- Дыхательные движения сопровождаются свистом движущегося воздуха;
- Кровь, выступающая из раны, пенится из-за воздуха.
Пневмоторакс и гемоторакс часто развиваются в грудной полости совместно. Поэтому симптомов абсолютно точно соответствующих описанию может и не быть. Или же они дополнятся другими признаками, например, в случае подкожной эмфиземы. Это осложнение развивается в результате инфильтрации воздухом подкожной клетчатки. Чаще всего эмфизема появляется на маленьком участке вокруг раны, а затем самостоятельно исчезает. Однако при клапанном пневмотораксе ее главный признак – увеличенные размеры. Она может «вырасти» на большую часть тела, охватывая лицо и шею.
Специфика неотложных действий
При проникающем ранении грудной клетки первая помощь начинается с вызова медицинских работников. Только после этого производят оказание неотложных действий.
- Успокойте пострадавшего. Он испытывает сильную боль и панику, ощущает страх смерти. Объясните, что ему скоро окажут помощь.
- Объясните ему, как нужно правильно дышать: не позволяйте делать глубокие вдохи.
- Если пострадавший находится без сознания, поверните его голову на бок, немного приподняв подбородок. Это действие не позволит рвотным массам попасть в легкие при открывшейся рвоте. К тому же такое положение обеспечивает лучшую подачу воздуха.
Дальнейшие действия по предоставлению первой помощи при ранении груди зависят от состояния и вида раны.
- Торчащий из раны предмет.
При этом повреждении категорически запрещено освобождать рану от постороннего предмета. Иначе будет спровоцировано обильное кровотечение и дополнительные повреждения внутренних органов. Если ранящий предмет имеет большие размеры, постарайтесь укоротить его. При отсутствии такой возможности не рискуйте здоровьем пациента: оставьте все как есть.
Чтобы во время транспортировки торчащий предмет не смещался, его нужно закрепить. Сделать это можно 2 методами.
Подготовьте плотные тканевые или бинтовые валики. Обложите ими торчащий предмет со всех сторон. Закрепите полученную конструкцию скотчем или бинтом.
Сделайте из бинта петлю. Забросьте ее на торчащий из раны предмет, несколько раз обкрутите его и завяжите концы. Чем тяжелее и длиннее предмет, тем больше нужно сделать круговых движений.
- Отсутствие в ране предмета.
Если при ножевом ранении первая помощь оказывается одним человеком, то его главная задача – перекрыть попадание воздуха в рану. Для закрытия отверстия используют ладонь. Спасатель аккуратно, но плотно прижимает руку к входному отверстию раны. Если рана имеет второе (выходное) отверстие, перекрыть движение воздуха нужно и там. В таком положении нужно оставаться до приезда медицинских работников.
Если помощь могут предоставить 2 человека, действия выполняются так:
- Попросите пострадавшего сделать выдох;
- 1 спасатель зажимает рану или раны ладонью;
- 2 спасатель находит и вскрывает индивидуальный перевязочный пакет для ПРГК;
- Накладывает на рану ткань или бинт, фиксирует края пластырем;
- Сверху прикрывает полиэтиленом;
- Накрывает конструкцию слоем ваты;
- Осталось зафиксировать грудную клетку сдавливающей повязкой.
Если ранение «представлено» 2 отверстиями (входа и выхода) закрываются обе раны аналогичным способом.
После перекрытия доступа воздушного пространства в рану под спину пострадавшему ставят опору, чтобы он находился в полусидящем положении. Обратите внимание на его ноги: их нужно согнуть в коленях.
До приезда медиков, чтобы немного ослабить проявления боли, на забинтованную рану прикладывают холодный предмет: грелку со льдом, продукты из морозильной камеры и т. д.
Опасность проникающих ранений в живот
При ранении абдоминальной области доврачебная помощь имеет первостепенное значение, так как такие повреждения являются смертельно опасными.
Проникающие ранения брюшной полости имеют 3 вида:
- Наличие инородного тела;
- Отсутствие инородного тела;
- Выпадение внутренних органов.
До приезда медиков важно четко и быстро помочь пострадавшему с травмированным брюшинным пространством. При этом нужно знать, что в это время делать запрещается.
При проникающих ранениях живота нельзя:
- Поить;
- Кормить;
- Давать любые медикаменты;
- Щупать рану;
- Измерять ее глубину, опуская в нее палец;
- Вынимать инородные предметы, находящиеся в полости живота;
- Заливать в рану антисептики, воду или другие жидкости;
- Использовать анальгетики.
Рассмотрим общий алгоритм предоставления первой помощи при ранении живота.
- Уложите пострадавшего на ровную поверхность так, чтобы его ноги были согнуты в коленях;
- Вызовите бригаду скорой помощи;
- При отсутствии в ране инородного предмета остановите кровотечение;
- Обработайте края раны антисептиком;
- Наложите стерильную повязку;
- Согрейте больного, укутав его одеялом;
- До приезда медиков постоянно разговаривайте с потерпевшим, если он в сознании.
Если проникающее ранение живота произошло в результате травмирования о колья или другие неподвижные предметы, снимать пострадавшего с них нельзя! В этом случае единственная помощь заключается в вызове бригады скорой помощи.
Если после ножевого ранения в живот , действия неотложной помощи проводятся в таком порядке:
- Уложите пострадавшего на ровную поверхность, слегка согнув его ноги в коленях и запрокинув голову;
- Аккуратно поверните голову пострадавшего на бок;
- Обработайте раны антисептиком (перекисью водорода, фурацилином, алкогольным напитком) с использованием чистой ткани или марли;
- Обработке подлежат все отверстия, полученные в ходе ранения;
- Наложите повязку.
Загрязнения удаляются тканью, обильно смоченной в антисептическом растворе, с краев, охватывая весь периметр раны.
Если инородный предмет остался после ранения живота, первая помощь оказывается по приведенному выше алгоритму. Однако следует помнить о том, что его категорически запрещено вынимать из раны. Не имеет значения, что это за предмет: нож, пуля или кол. Разорвав сосуды и ткани, травмирующие предметы не дают развиться сильному кровотечению, сдерживая его. Как только они «покинут» полость тела, начнется , которая может стоить человеку жизни. Поэтому делают это только хирургии в условиях операционной.
Если ранение сопровождается выпадение внутренних органов, важно знать ряд правил, нарушать которые нельзя.
Выпавшие из раны органы категорически запрещено вправлять назад в живот.
Если у пострадавшего отсутствует сознание, запрокиньте его голову, слегка повернув в сторону. Затем аккуратно соберите выпавшие органы в чистую ткань или пакет. Приклейте его края скотчем или пластырем к коже пострадавшего как можно ближе к ране. Важно максимально быстро изолировать органы от воздействия окружающей среды, защищая их от любых повреждений.
Если использовать такой способ по какой-то причине невозможно, делают так.
- Готовят тугие валики из бинтов или чистой ткани;
- Окружают ими выпавшие органы;
- Накрывают тканью или бинтом;
- Аккуратно «присоединяют» полученную конструкцию к туловищу с помощью бинтов.
Во время фиксирования органов к телу следите за тем, чтобы они не были пережаты.
После того, как органы «подсоединены» к телу, пострадавшего присаживают, согнув ноги в коленях. В таком положении его транспортируют в медицинское учреждение.
Во время транспортировки выпавшие органы нужно периодически смачивать водой. Если они «высохнут», наступит некроз тканей.
Чтобы немного облегчить состояние больного, можно приложить к ране пузырь со льдом, обернутый в ткань. Весь путь до медицинского учреждения нужно согревать пострадавшего, независимо от времени года. Если он в сознании, разговаривайте с ним. Так вы сможете зафиксировать изменения в его состоянии.
13460 0
Проблема травмы груди была и остается в центре внимания научной и практической хирургии. Несколько аспектов делают ее актуальной. Во-первых, повсеместно нарастает число пострадавших от травм, а среди них — удельный вес имеющих повреждения органов грудной клетки. Во-вторых, среди госпитализированных растет доля пострадавших, имеющих сочетанные поражения.
Именно в этой группе формируются контингенты больных, имеющих поздние осложнения, среди которых гнойные заболевания плевры составляют 29,5%.
Кроме того, имеется значительная по численности группа пострадавших с относительно благоприятным течением травмы (малый и средний гемопневмоторакс), но требующих оптимизации хирургической тактики с позиций медико-экономических последствий.
Сегодняшние представления об анатомии и физиологии плевры позволяют расценивать факт накопления в плевральной полости воздуха и крови не только как основные синдромы травмы груди, но и рассматривать их как основные признаки повреждения самой плевры.
Плевра представляет собой серозную оболочку, покрывающую грудную полость, средостение, диафрагму и легкие, на которые она переходит в области корня, повторяя все углубления борозды и щели. Таким образом, образуются 2 замкнутые, не сообщающиеся между собой щелевидные полости, в которых находится небольшое количество жидкости.
Сама по себе полость является «микроскопической», слой жидкости — капиллярным. Его предназначение не имеет однозначного толкования, однако полагают, что он дополняет механизм сцепления между париетальным и висцеральным листками плевры, обеспечивая свободное «скольжение» поверхности легкого относительно грудной стенки.
Сведения о количестве жидкости в плевральной полости противоречивы (обычно считается, что ее не более 1—2 мл), химический состав близок к тканевой жидкости. Ее постоянство в количественном отношении поддерживается постоянной фильтрацией в просвет плевральной полости и эвакуацией (резорбцией), при этом активность резорбции может превышать активность фильтрации в 20 раз.
Логично предложить, что в нормальных условиях рециркуляция является главным механизмом, обеспечивающим естественную защиту плевры от инфицирования (по аналогии с другими полыми образованиями организма).
Плевральная жидкость образуется в апикальных отделах париетальной плевры, а эвакуация ее происходит через лимфатические поры (люки), расположенные преимущественно в медиастинальной и диафрагмальной ее зонах. Механизм фильтрации, описанный Старлингом, обеспечивается достаточно высоким гидравлическим давлением в капиллярах париетальной плевры, относящихся к системе большого круга кровообращения, а также наличием субатмосферного давления в самой плевральной полости.
Что касается механизмов реализации дренажной функции плевры, то она обеспечивается генерацией субатмосферного давления уже внутри лимфатической системы плевры, за счет активности грудного лимфатического протока гладких мышц лимфатических сосудов плевры и давления тканей внутри грудной клетки в период респираторного цикла (Чучалин А.Г., 1999).
Другая особенность плевральной полости заключается в ее участии по реализации биофизических механизмов дыхания, и, прежде всего, вентиляции легких. Разумеется, этот механизм обеспечивается не только плеврой: проходимостью дыхательных путей, работой дыхательных мышц, каркасностью грудной стенки.
Последний фактор реализует себя в зависимости от герметичности плевральной щели, отсутствия в ней скоплений жидкости, крови, сгустков, расправляемости синусов и подвижности диафрагмы, которые при травме страдают больше всего как в остром периоде, так и в период поздних осложнений или даже в отдаленном периоде. Тем более важно прогнозировать такой исход и предупреждать адекватными лечебными приемами.
Уже давно сформулированы главные составляющие травмы груди: гемоторакс, пневмоторакс, подкожная эмфизема и эмфизема средостения. Однако накопленный опыт торакоскопических исследований показал, что почти у 6% пострадавших при закрытой травме груди выявляются субплевральные гематомы, требующие их опорожнения, а субплевральные кровоизлияния встречаются каждый раз при переломах ребер.
Следовательно, у большинства пострадавших при травмах груди, особенно закрытых, как раз страдают пути эвакуации жидкости из полости плевры, на что справедливо указывает И.А. Шарипов (2003). Вопросы диагностики повреждений плевры как будто бы решены, однако последовательность их применения, так же как и выбор лечебных мероприятий, продолжает оставаться предметом поиска.
Главная проблема, стоящая перед хирургом при травме груди, — это комплексная оценка всех составляющих (повреждение мягких тканей грудной стенки, переломы ребер, повреждение диафрагмы, легких, органов средостения), выявление жизнеугрожающих поражений и состояний, планирование и организация лечебных мероприятий с учетом возможных вариантов течения каждого из выявленных повреждений.
Выделение из общей массы повреждений плевры является вполне своевременным и актуальным, с одной стороны, ввиду нарастающего удельного веса этих поражений (по материалам торакального отделения Пермской областной клинической больницы среди госпитализированных в разные годы от 70 до 83% больных имели гемо-, пневмо- или гемопневмоторакс), а с другой — разным подходом к выбору лечебно-диагностической тактики, от «динамического» наблюдения до срочной торакотомии.
Показания к срочной торакотомии
давно определены и не пересматривались уже около 25 лет. Ими являются:
1. Гемостатические показания:
1) прогрессирующее внутриплевральное кровотечение (большой или нарастающий гемоторакс при положительной пробе Рувилуа—Грегуара); 2) внутриперикардиальное кровотечение с развитием тампонады сердца; 3) кровоизлияния в клетчатку средостения со сдавлением воздухопроводящих путей, смещением и сдавлением магистральных кровеносных сосудов.
2. Аэростатические показания
возникают при безуспешном откачивании пневмоторакса или беспрерывном восстановлении пневмоторакса, несмотря на дренажи и постоянно действующую эндоплевральную аспирацию. В особо срочном порядке надо оперировать пострадавших с напряженным пневмотораксом, сопровождающимся смещением средостения, нарастающей эмфиземой последнего и развитием экстраперикардиальной тампонады сердца.
3. Дополнительные показания:
1) повреждение диафрагмы; 2) прогрессивное ухудшение состояния пострадавшего, несмотря на применение комплекса консервативных мер.
Общим критерием, определяющим выбор в пользу экстренной операции, является тяжесть повреждения с формированием жизнеугрожающих расстройств или безуспешность активных попыток справиться с ними.
В отношении тактики при малом и среднем гемо- и пневмотораксе такого единства взглядов нет. Именно этот раздел и требует более детального обсуждения. Основные клинические проявления поражения плевры и необходимые для обоснования лечебной тактики сведения могут быть представлены следующей схемой.
Клинические признаки поражения плевры и вопросы, ответы на которые помогут сформулировать тактику лечения
:
. Гемоторакс:
— величина;
— источники кровотечения;
— наличие сгустков;
— возможная трансформация скоплений крови и сгустков.
. Пневмоторакс:
— степень коллапса легкого;
— источник поступления воздуха в плевральную полость;
— перспективы герметизации плевры.
Величина гемоторакса давно определена терминами: малый, средний, большой (Куприянов П.А., 1958). Она может быть оценена путем стандартной прямой обзорной рентгенографии грудной клетки. Затруднения иногда возникают у пострадавших, имеющих отдельные сращения и спайки легкого с грудной стенкой вследствие перенесенных ранее болезней или травм.
Для выявления точной локализации всех скоплений у этой категории больных иногда приходится прибегать к компьютерной томографии. Альтернативой может быть ультразвуковая эхолокация всех скоплений крови, которую приходится выполнять до и после эвакуации крови любым из способов. Однако и эта методика бывает малоинформативной у пострадавших с подкожной эмфиземой.
Оценивая возможности рентгенографического метода в выявлении малого гемоторакса и особенно в установлении факта «свернувшегося гемоторакса» следует привести такие данные. По материалам клиники за последние 5 лет оказалось, что у каждого второго пострадавшего, госпитализированного по поводу пневмоторакса, при торакоскопии в момент госпитализации выявлен гемоторакс в объеме 150—170 мл, а у 6,6% обследованных выявлены сгустки, которые не определялись другими методами.
Эти соотношения почти не менялись независимо оттого, когда была осуществлена госпитализация: в первые сутки после травмы, спустя 2—4 или 4—10 дней.
Что касается проблемы определения источника кровотечения
, то таковым могут быть мягкие ткани грудной стенки и межреберные сосуды, легкие при их повреждении, губчатая кость ребра в тех случаях, когда в зоне переломов при свободной плевральной щели повреждается плевра. Клинико-рентгенологические методики позволяют предположить лишь интенсивность кровотечения по величине гемоторакса и времени, прошедшего после травмы.
При дренированной плевральной полости и продолжающемся кровотечении обычно ведут почасовую регистрацию оттекающей по дренажам крови. При этом интенсивность кровопотери в 250 мл/час является показанием к переходу к более активным методам диагностики и лечения.
При менее интенсивной кровопотере продолжается наблюдение, хотя это может быть обусловлено и просто «закупоркой» дренажных отверстий сгустками крови.
Отношение к так называемому свернувшемуся гемотораксу в последние годы также поменялось. Бытовавшее ранее представление о возможности самопроизвольного или под влиянием фибринолитических препаратов полного «растворения» сгустков не прошло подтверждения практикой.
Не случайно, в материалах международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006) среди 26 публикаций по теме травмы груди лишь в 2 приведен опыт применения стрептокиназы с целью «растворения» сгустков крови в плевральной полости.
В специальном исследовании, выполненном сотрудником нашей клиники А.В. Касатовым в начале 90-х годов, было установлено, что сгустки крови очень рано (спустя 3—5 дней) инфицируются как аэробной, так и анаэробной флорой.
Кроме того, уже спустя 10 суток после травмы имеются признаки выраженного продуктивного воспаления плевры, препятствующие расправлению легкого после удаления сгустка и определяющие необходимость декортикации легкого.
Пневмоторакс, как и гемоторакс, может быть малым, средним, большим (по Куприянову П.А.). Частота возникновения каждого из них составляет 20—25%, 33— 35% и 35—40% соответственно (Шарипов И.А., 2003).
Ограниченные скопления воздуха обозначают по месту компрессии легкого (верхушечный, пристеночный, базальный, междолевой). Как изолированное поражение плевры пневмоторакс встречается у 10—15% потерпевших. Гораздо чаще, по нашим данным, у 60% госпитализированных имеет место одновременное скопление в плевральной полости воздуха и крови.
Источником накопления воздуха
может быть рана грудной стенки, повреждение легочной ткани или крупного бронха, разрыв пищевода. Иногда формируется клапанный механизм поступления воздуха в плевру, который может создаваться как за счет тканей грудной стенки (наружный клапан), клетчаткой и листком плевры средостения или самой тканью легкого (внутренний клапан).
Наличие клапанного механизма может приводить к формированию напряженного пневмоторакса, частота которого достигает 15—20%, главным образом у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.
При скоплении воздуха в плевральной полости и планировании лечебных мероприятий каждый раз возникает 2 вопроса: где источник поступления воздуха и каковы перспективы его герметизации? Традиционно ответ на эти вопросы получают путем оценки эффективности комплекса лечебных мероприятий, состоящего из дренирования плевральной полости и налаживания системы активной аспирации.
При этом имеется в виду, что легкое обладает высокой способностью к регенерации. Это действительно так, особенно у молодых лиц и детей, при отсутствии вентиляционных нарушений, объединяемых сегодня термином «обструктивный синдром».
В последнем случае «выдох» через рану легкого осуществляется «проще», чем через естественные дыхательные пути, и сроки восстановления герметичности легочной ткани удлиняются. При этом стремительно нарастает опасность инфицирования плевральной полости.
Суммарный эффект функциональных и анатомических поражений плевры, обусловленный травмой груди, может быть сведен к нескольким проблемам:
а) нарушение рециркуляции жидкости в плевральной полости за счет субплевральных кровоизлияний, гематом, накопления в ней крови и сгустков или продолжающегося кровотечения;
б) нарушение герметизма плевральной полости;
в) уменьшение объема плевральной полости при организации фибринозных наложений или сгустков крови в синусах, что одновременно ограничивает и экскурсии диафрагмы;
г) нарушение целостности диафрагмы с перемещением органов брюшной полости в плевральную.
Современные диагностические возможности позволяют достоверно регистрировать каждое из перечисленных нарушений. К сожалению, они развиваются не одновременно, и сама по себе констатация, например, ограничения подвижности диафрагмы, спустя несколько недель после травмы, уже ничего изменить не может.
Однако накопленный опыт позволяет определить подходы к выбору комплекса диагностических мероприятий при травме груди, начиная с раннего периода.
В основе диагностики плевральных нарушений после общепринятого клинического обследования пострадавшего лежит рентгенологическое исследование
, включающее в себя выполнение прямой и боковой рентгенограмм, иногда дополняемых последующей рентгеноскопией легких или выполнением рентгенограмм в латеропозиции больного.
Все это возможно выполнить при относительно нетяжелых травмах, которые, впрочем, среди госпитализированных составляют от 70 до 83%. В результате этого комплекса исследований удается установить наличие пневмоторакса, выявить признаки напряженного пневмоторакса в 100% случаев. Гемоторакс достоверно выявляется при количестве крови не менее 150—250 мл.
Установить факт наличия сгустков крови рентгенологическим исследованием можно, но, как оказывается, не чаще чем у 52% больных, имеющих это осложнение (Касатов А.В., 1993). При этом уже спустя 4—5 суток после травмы появляются рентгенологические признаки, которые наряду с лихорадкой и изменениями в анализах крови иногда ошибочно расцениваются как деструктивная нижнедолевая пневмония.
Рентгенологическое исследование позволяет достоверно оценить наличие и характер поражения реберного каркаса, заподозрить формирование гематомы грудной стенки или субплевральной гематомы. Использование компьютерной томографии позволяет более точно оценить плевральные поражения.
Несмотря на высокую информативность, простоту использования ультразвуковой эхолокации
, все чаще применяемой в клинической практике, она все еще недоступна в широкой практике неотложной хирургии. Эта методика оказывается незаменимой при выявлении локальных отграниченных скоплений жидкости в плевральной полости, однако характер и объем травматических изменений плевры и осложнений остается неизвестным.
Таким образом, клиническое обследование с использованием лучевых методов визуализации не дает ответа на главные вопросы: что является источником кровотечения, остановлено ли кровотечение, имеются ли сгустки крови, каковы изменения париетального и висцерального листков плевры и диафрагмы.
При пневмотораксе мы сможем констатировать лишь факт его существования. Иногда при поздней госпитализации больных в специализированный стационар на серии снимков мы можем отметить склонность к постепенному расправлению легкого или, наоборот, отсутствие такой тенденции, несмотря на повторные пункции или даже налаженную систему дренирования плевры.
Среди инвазивных методов диагностики хотя и остается пункция плевры
, но она имеет одно предназначение: определить характер содержимого плевральной полости в ситуациях, которые до последнего времени обозначаются как «гидроторакс» (скопление жидкости в полости плевры). В остром периоде, применительно к травме груди, эта манипуляция помогает определить: продолжается кровотечение или нет?
Если в крови, полученной при пункции, образуется сгусток, кровотечение продолжается
(проба Ревилуа—Грегуара). В условиях, где нет других технических возможностей, и сегодня этот метод должен быть использован, однако достоверно судить о характере повреждений париетальной и висцеральной плевры на основании результатов пункции не представляется возможным.
Выход из положения в последние годы решается в пользу видеоторакоскопических вмешательств. Достоинства торакоскопии в неотложной грудной хирургии блестяще изложены в монографии О.М. Авиловой, В.Г. Гетьмана, А.В. Макарова, вышедшей из печати ровно 20 лет назад. Прошедшие годы подтвердили все позиции авторов в отношении показаний и эффективности методики.
Сегодняшняя эндоскопическая хирургия располагает куда более совершенными комплексами и инструментарием, позволяющими в ранние сроки после травмы получить объективную достоверную диагностическую информацию. Прежде всего она касается характера повреждений висцеральной и париетальной плевры, содержимого ее полости, источников кровотечения и стойкости гемостаза, «герметичности» легкого и характера его повреждений, приводящих к накоплению воздуха в плевре.
Именно поэтому в клиническую практику внедряется понятие «неотложная торакоскопия». В это понятие входит выполнение вмешательства сразу после госпитализации больного, предварительного общеклинического обследования и установления факта плевральных изменений при травме груди.
Аналогично поступают при спонтанном пневмотораксе и экссудативном плеврите. Торакоскопия как диагностическая операция использовалась и ранее, однако перемещение этого этапа в первый эшелон диагностических мероприятий преследует и лечебные цели.
Выполнение торакоскопии целесообразно проводить при удовлетворительном или среднетяжелом состоянии больного. При тяжелом состоянии пострадавших, обусловленном массивным внутриплевральным кровотечением, показана срочная торакотомия.
В последние годы мы расширили показания к торакоскопии при ограниченных, малых и средних гемо- и пневмотораксах, что позволило повысить точность выявления плевральных осложнений травмы груди почти на 34% и установить точный характер внутригрудных поражений у 96% пострадавших.
Сравнительный анализ историй болезни при использовании традиционной методики лечения и при тарокоскопической диагностике показал, что в первой группе характер внутригрудных повреждений после первичного обследования (без торакоскопии) оставался неясным у 82% госпитализированных.
Особенности неотложной торакоскопии при травме груди.
Общеклиническое обследование гocпитализированных в торакальное отделение позволяет выполнять все хирургические вмешательства, включая торакоскопию. Выбор анестезии определяется общим состоянием больного и предполагаемыми повреждениями внутригрудных органов.
Лучшие условия для ревизии всех отделов плевральной полости и выполнения торакоскопических манипуляций в различных ее отделах (ушивание ран легкого, опорожнение субплевральных гематом, лоскутная париетальная плеврэктомия, обширный плевродез трихлоруксусной кислотой и др.) создает наркоз с возможностью выполнения однолегочной вентиляции.
Нельзя исключить и возможность перехода к торакотомии, потребность которой возникла даже при малом и среднем гемопневмотораксе в 2,8% случаев. Лишь в редких случаях при торакоскопиях, которые иногда приходится выполнять по поводу длительно накапливающегося экссудата после перенесенной легкой травмы груди, возможно выполнение операции под местной анестезией.
Величина пневмоторакса не играет роли. Накопленный к сегодняшнему дню опыт и опубликованные материалы, касающиеся подготовки и выполнения неотложной торакоскопии, указывают, что она не требует даже инсуфляции воздуха в плевральную полость, он в нее поступает сам после введения троакара.
Определенные сложности возникают при отсутствии пневмоторакса в месте его введения (гемоторакс, свернувшийся гемоторакс). В этом случае введению в плевральную полость гильзы троакара предшествует пункция. Формирование раневого канала до плевры производится с помощью электрохирургических инструментов, а проникновение в плевральную полость осуществляется пальцем.
При поздней госпитализации больных с подобными поражениями плевры (после 10 суток) место возможного введения инструментов следует попытаться определить эхолокацией, компьютерной томографией, имея в виду, что у половины из них от торакоскопии придется отказаться в пользу торакотомии.
Характер внутриплевральных вмешательств имеет свои особенности при проникающих ранениях и закрытой травме груди. Клиника к настоящему времени располагает опытом торакоскопических вмешательств более чем у 1000 больных, подавляющему большинству из которых операция выполнялась в первые сутки или тотчас после госпитализации больного.
Выполнение операции в ранние сроки создает оптимальные условия для осуществления внутриплевральных манипуляций, т.к. в этот период еще нет воспалительных изменений в легком и организации сгустков крови.
Опубликованные нами ранее материалы, касающиеся 294 пациентов, имевших проникающие ранения груди, свидетельствуют, что у 154 из них торакоскопия была направлена на остановку кровотечения: коагуляция раны легкого (28), коагуляция сосудов грудной стенки (34), ушивание поверхностных дефектов легкого (27), выполнение лоскутной париетальной плеврэктомии или плевродез 33% раствором трихлоруксусной кислоты (13), удаление крови из полости плевры (52).
Двум больным одновременно выполнено ушивание ран диафрагмы. Почти так же часто (140) операция заканчивалась ревизией плевральной полости и направленным дренированием ее. Этим термином мы обозначаем введение дренажа под контролем торакоскопа в максимально нижнем отделе плевральной полости по задней подмышечной линии таким образом, чтобы его первое боковое отверстие было не далее 0,5—1,0 см от плевры.
Так же устанавливается и передне-верхний дренаж для эвакуации воздуха и использования его для проточного промывания, если в этом возникает необходимость.
Торакоскопия позволила выявить внутригрудные, в том числе внеплевральные, поражения у 96% раненых. Необходимость в торакотомии для ликвидации этих повреждений на нашем материале составила 6,6%. Среди больных, у которых лечение осуществлялось традиционными методами, торакотомия была выполнена 23% пострадавших.
При закрытой травме груди изолированных плевральных поражений практически не бывает. Все они сочетаются или бывают обусловлены повреждениями париетальной плевры и легкого отломками ребер, скоплением крови под плеврой с образованием субплевральных гематом, значительными разрушениями диафрагмы с перемещением желудка или печени в плевральную полость.
Относительная частота таких манипуляций, как удаление крови из полости плевры, промывание и дренирование плевральной полости, держится на таком же уровне (18,4%; 49,6%), как и при проникающих ранениях. Другие, такие как коагуляция раны легкого, плевродез зоны легкого, коагуляция сосудов грудной стенки, выполняются вдвое реже.
Почти у 6% пациентов возникает необходимость вскрытия и опорожнения субплевральных гематом грудной стенки, и в 2,9% случаев были показания к декомпрессии напряженной эмфиземы средостения. В литературе имеются сообщения о герметизации ран легкого путем ушивания дефектов механическим швом, с помощью пластин Тахо-Комб, лазерной коагуляцией и др.
Таким образом, основные составляющие плевральных поражений травмы груди, такие как кровотечение и скопление крови в ней, скопление воздуха при повреждении легкого, повреждение диафрагмы, должны и могут быть установлены в ближайшие сутки после госпитализации больного. Используемые для этого рентгенологическое исследование и пункция плевры не могут дать исчерпывающей информации.
Особенное беспокойство и активность необходимы при обоснованных подозрениях на наличие свернувшегося гемоторакса, т.к. возможность эвакуации сгустков крови путем малотравматичных вмешательств стремительно уменьшается и к 10-м суткам практически исчезает. Параллельно возрастает опасность развития фиброторакса или эмпиемы плевры, которые потребуют значительно больших усилий.
Что касается восстановления герметичности легкого, то здесь прослеживается также определенная закономерность. Замечено, что у здоровых до травмы лиц молодого возраста даже значительные повреждения легкого при налаженной эвакуации воздуха из плевральной полости достаточно быстро становятся герметичными. В клинике это легко контролируется простой пробой: «продувание» по дренажам при дыхании (1), при разговоре (2), при кашле (3).
Если с первых дней отмечается динамика от 1 к 3, т.е. есть все основания ожидать полной герметизации в ближайшие дни. Задержка на каком-то уровне или «динамика наоборот» являются показанием к временной окклюзии бронха пораженной стороны, поскольку длительная негерметичность плевры также создает опасность эмпиемы.
Среди лечебных манипуляций при торакоскопии многие хирурги указывают на «туалет» и направленное дренирование плевральной полости. Смысл этой процедуры вытекает из понимания особенностей реципкуляции жидкости в плевре. Поражение париетальной плевры за счет субплевральных гематом, кровоизлияний в области межреберий и тканей грудной стенки повреждения диафрагмы, эмфизема средостения резко нарушают систему резорбции жидкости из полости плевры.
Именно поэтому процесс эвакуации экссудата в остром периоде после травмы должен быть смоделирован, пока, как показывает опыт, количество оттекающей по дренажам жидкости за сутки не будет 100 и менее миллилитров.
Опыт показал, что использование торакоскопических методик санации плевральных повреждений при травме позволяет сократить продолжительность госпитального этапа лечения почти на 30%. Таким образом, активная тактика выявления и лечения повреждений плевры при травме груди с использованием малотравматичных эндохирургических технологий становится стандартом оказания медицинской помощи.