(!LANG: טיפול נוגד קרישה - המלצות, סיבוכים, אינדיקציות. נוגדי קרישה ישירים ועקיפים הם תרופות הכרחיות ברפואה טיפול בנוגדי קרישה עקיפים

טכיקרדיה פתולוגית דורשת טיפול תרופתי או טיפול כירורגי

סיבוכים הנגרמים על ידי פקקת כלי דם - סיבה מרכזיתמוות ב מחלות לב וכלי דם. לכן, בקרדיולוגיה המודרנית מיוחסת חשיבות רבה למניעת התפתחות פקקת ותסחיף (חסימה) של כלי דם. קרישת דם פנימה טופס פשוטיכול להיות מיוצג כאינטראקציה של שתי מערכות: טסיות דם (תאים האחראים להיווצרות קריש דם) וחלבונים המומסים בפלסמה בדם - גורמי קרישה, שבפעולתם נוצר פיברין. הפקקת שנוצרה מורכבת מקונגלומרט של טסיות דם המסובכות בחוטי פיברין.

שתי קבוצות של תרופות משמשות למניעת קרישי דם: נוגדי טסיות ונוגדי קרישה. חומרים נוגדי טסיות מונעים היווצרות של קרישי טסיות. נוגדי קרישה חוסמים תגובות אנזימטיות המובילות ליצירת פיברין.

במאמר שלנו נשקול את הקבוצות העיקריות של נוגדי קרישה, אינדיקציות והתוויות נגד לשימוש בהן, תופעות לוואי.

בהתאם לנקודת היישום, נבדלים נוגדי קרישה ישירים ונוגדי קרישה לא ישירים. פעולה ישירה. נוגדי קרישה של פעולה ישירה מעכבים את הסינתזה של תרומבין, מעכבים את היווצרות פיברין מפיברינוגן בדם. נוגדי קרישה עקיפים מעכבים היווצרות גורמי קרישה בכבד.

חומרי קרישה ישירים: הפרין ונגזרותיו, מעכבי טרומבין ישירים וכן מעכבי פקטור Xa סלקטיביים (אחד מגורמי קרישת הדם). נוגדי קרישה עקיפים כוללים אנטגוניסטים של ויטמין K.

אנטגוניסטים של ויטמין K

נוגדי קרישה של פעולה עקיפה הם הבסיס למניעת סיבוכים פקקת. ניתן לקחת את צורות הטבליות שלהם הרבה זמןעל בסיס אמבולטורי. השימוש בנוגדי קרישה עקיפים הוכח כמפחית שכיחות של סיבוכים תרומבואמבוליים (שבץ מוחי) בנוכחות מסתם לב מלאכותי.

כרגע אין שימוש בפנילין עקב סיכון גבוה השפעות לא רצויות. לסינקומאר תקופת פעולה ארוכה ומצטברת בגוף, ולכן משתמשים בו לעיתים רחוקות בגלל הקושי לשלוט בטיפול. וורפרין הוא אנטגוניסט ויטמין K הנפוץ ביותר.

Warfarin שונה מנוגדי קרישה עקיפים אחרים בהשפעתו המוקדמת (10-12 שעות לאחר מתן) ובהפסקה המהירה של תופעות לוואי כאשר המינון מופחת או הפסקת נטילת התרופה.

מנגנון הפעולה קשור לאנטגוניזם של תרופה זו וויטמין K. ויטמין K מעורב בסינתזה של כמה גורמי קרישת דם. בהשפעת וורפרין, תהליך זה מופרע.

וורפרין נקבע כדי למנוע היווצרות וצמיחה של קרישי דם ורידים. הוא משמש לטיפול ארוך טווח בפרפור פרוזדורים ובנוכחות פקקת תוך לבבית. במצבים אלה, הסיכון להתקפי לב ושבץ הקשורים לחסימת כלי דם על ידי חלקיקים מנותקים של קרישי דם גדל באופן משמעותי. השימוש בוורפרין מסייע במניעת סיבוכים חמורים אלו. תרופה זו משמשת לעתים קרובות לאחר אוטם שריר הלב על מנת למנוע אסון כלילי חוזר.

לאחר החלפת מסתם, וורפרין נדרש לפחות מספר שנים לאחר הניתוח. זהו הנוגד קרישה היחיד המשמש למניעת קרישי דם על מסתמי לב מלאכותיים. יש צורך ליטול תרופה זו כל הזמן עבור תרומבופיליות מסוימות, בפרט, תסמונת אנטי-פוספוליפיד.

הַרצָאָה 50

תרופות נוגדות דם

נוגדי קרישה מונעים היווצרות קרישי פיברין. הם מסווגים לנוגדי קרישה ישירים ועקיפים.

נוגדי קרישה הפועלים ישירות משביתים את גורמי הקרישה שמסתובבים בדם, יעילים במחקר ב מבחנהו ב v" lvo, משמשים לשימור דם, טיפול ומניעה של מחלות וסיבוכים תרומבואמבוליים.

נוגדי קרישה של פעולה עקיפה (אוראלית) הם אנטגוניסטים של ויטמינים לולהפר את ההפעלה של גורמי קרישה בכבד, תלוי בויטמין זה, יעילים בלבד " ב vivo, משמש למטרות טיפוליות ומניעתיות.

נוגדי קרישה הפועלים ישירות (מעכבי תרומבין)

נוגדי קרישה הפועלים ישירות מפחיתים את הפעילות האנזימטית של תרומבין (גורם קרישה IIa) בדם. קיימות שתי קבוצות של נוגדי קרישה בהתאם למנגנון עיכוב הטרומבין. הקבוצה הראשונה היא מעכבים סלקטיביים וספציפיים שאינם תלויים באנטיתרומבין III (אוליגופפטידים - הירודין, ארגטרובן). הם מנטרלים תרומבין על ידי חסימת האתר הפעיל שלו. קבוצה נוספת היא הפרין, מפעיל של אנטיתרומבין 111.

HIRUDIN- פוליפפטיד (65-66 חומצות אמינו) של רוק עלוקה (הירודו medici- נליס) עם משקל מולקולרי של כ-7 kDa. כיום, הירודין מיוצר בהנדסה גנטית. Hirudin מעכב באופן סלקטיבי והפיך תרומבין, יוצר קומפלקס יציב עם המרכז הפעיל שלו, ואינו משפיע על גורמי קרישת דם אחרים. הירודין מבטל את כל ההשפעות של תרומבין - הפיכת פיברינוגן לפיברין, הפעלה של גורמים V (פרואקסלרין, אק-גלובולין פלזמה), VIII (גלובולין אנטי-המופילי), XIII (אנזים הגורם לשזירה של גדילי פיברין), צבירת טסיות דם.

תכשיר הירודין רקומביננטי - לפירודין(REFLUDAN) מתקבל מתרבית של תאי שמרים. כאשר מוזרק לווריד, הלפירודין מאריך את זמן הטרומבופלסטין הפעיל (APTT) פי 1.5-3. מסולק על ידי הכליות (45% - בצורה של מטבוליטים). זמן מחצית החיים של החיסול בשלב הראשון הוא 10 דקות, בשלב השני - 1.3 שעות. הוא משמש כסוכן נוסף בטיפול תרומבוליטי של אוטם שריר הלב חריף, לטיפול באנגינה פקטוריס לא יציבה ומניעת סיבוכים תרומבואמבוליים בחולים אורטופדיים.

בשנת 1916, הסטודנט האמריקאי לרפואה ג'יי מקלין חקר חומר מסיס מסיס באתר מבודד מהכבד. בניסוי זה התגלה נוגד קרישה שלא היה ידוע קודם לכן בעל אופי פוספוליפיד. בשנת 1922 השיג האוול הפרין, גואנילט מסיס במים, גליקוזאמינוגליקן סולפט. ג'יי מקלין היה באותה תקופה עובד במעבדה בראשות האוול.

הפרין(La T. hepar - כבד) מורכב משאריות של N-acetyl-D-glucosamine וחומצה D-glucuronic (או האיזומר L-iduronic acid שלה), המופקדים בגרגרי הפרשה תאי תורן. בגרגיר אחד מחוברות 10-15 שרשראות לליבת החלבון, כולל 200-300 יחידות משנה של חד-סוכר (משקל מולקולרי של peptidoglycan הוא 750-1000 kDa). בתוך הגרגירים, חד-סוכרים עוברים סולפטציה. לפני ההפרשה, הפרין מבוקע לשברים בעלי משקל מולקולרי של 5-30 kDa (ממוצע 12-15 kDa) על ידי האנזים endo--D-glucuronidase. בדם זה לא נקבע, מכיוון שהוא נהרס במהירות. רק עם מסטוציטוזיס מערכתית, כאשר מתרחשת דה-גרנולציה מאסיבית של תאי פיטום, הפוליסכריד מופיע בדם ומפחית משמעותית את קרישתו.

על פני התא ובמטריקס החוץ-תאי ישנם גליקוזאמינוגליקנים בדומה להפרין (הפרינואידים) - הפרן סולפט ודרמטן סולפט. יש להם תכונות של נוגדי קרישה חלשים. עם ריקבון של תאי גידול ממאירים, הפרן ודרמטן משתחררים לזרם הדם וגורמים לדימום.

המרכז הפעיל של הפרין מיוצג על ידי פנטסכריד בהרכב הבא:

N-acetylglucosamine-b-O-sulfate - D-glucuronicחוּמצָה -N-סולפטדגלוקוזאמין-3,6-0-דיסולפט - L-iduronicחומצה-2 "O-סולפט - N-סולפטדגלוקוזאמין-6-O-סולפט.

פנטסכריד כזה נמצא בכ-30% ממולקולות ההפרין, במספר קטן יותר של מולקולות הפרן, וחסר בדרמטן.

להפרין יש מטען שלילי חזק, שניתן לו על ידי קבוצות אתר סולפט. הוא נקשר לקולטני הפריטין באנדותל כלי הדם ונספג על טסיות דם ותאי דם אחרים, המלווה בהפרה של הידבקות והצטברות עקב דחיית מטענים שליליים. ריכוז ההפרין באנדותל גדול פי 1000 מאשר בדם.

בשנת 1939 גילו K. Brinkhous ושותפיו כי ההשפעה נוגדת הקרישה של הפרין מתווכת על ידי פוליפפטיד פלזמה אנדוגני. 30 שנה מאוחר יותר, גורם נוגד קרישה זה זוהה כאנטיתרומבין III. הוא מסונתז בכבד והוא פוליפפטיד בעל שרשרת בודדת מסוכרר במשקל מולקולרי של 58-65 kDa, הומולוגי למעכבי הפרוטאזות - (X|-אנטיטריפסין.

רק ל-30% ממולקולות הפרין בעלות מרכז פעיל פנטסכריד יש זיקה לאנטיתרומבין III ויש להן השפעה ביולוגית.

הפרין משמש כמטריקס לקשירת אנטיתרומבין 111 לגורמי קרישה ומשנה את הסטריאוקונפורמציה של המרכז הפעיל שלו. בשילוב עם הפרין, אנטיתרומבין III משבית את גורמי הקרישה של קבוצת פרוטאזות הסרין - און (תרומבין), IXa (אוטוטופרוטומבין II). Xa (autoprothrombin III, Stuart-Prower factor). Xla (מבשר פלזמה טרומבופלסטין). HPA (גורם הגמן), כמו גם קליקריין ופלזמין. הפרין מאיץ פרוטאוליזה של טרומבין פי 1000-2000.

כדי להשבית תרומבין, הפרין חייב להיות בעל משקל מולקולרי של 12-15 kDa. להרס של פקטור Xa, משקל מולקולרי של 7 kDa מספיק. הרס הטרומבין מלווה בהשפעות אנטי-תרומבוטיות ונוגדי קרישה, הפירוק של פקטור Xa מלווה רק בהשפעות אנטי-תרומבוטיות.

בהיעדר אנטיתרומבין III, מתרחשת עמידות להפרין. יש חסר מולד ונרכש (עם טיפול ממושך בהפרין, הפטיטיס, שחמת כבד, תסמונת נפרוטית, הריון) אנטיתרומבין III.

ריכוזים גבוהים של הפרין מפעילים את מעכב הטרומבין השני, קופקטור ההפרין II.

להפרין יש תכונות אנטי-טרשתיות:

מפעיל ליפופרוטאין ליפאז (אנזים זה מזרז הידרוליזה של טריגליצרידים בהרכב של chylomicrons וליפופרוטאינים בצפיפות נמוכה מאוד);

זה מעכב את השגשוג והנדידה של תאי האנדותל והשריר החלק של דופן כלי הדם.

השפעות פרמקולוגיות אחרות של הפרין הן בעלות חשיבות קלינית:

השפעה אימונוסופרסיבית (משבשת את שיתוף הפעולה של לימפוציטים T ו-fi, מעכבת את מערכת המשלים);

קישור היסטמין והפעלת היסטמינאז;

עיכוב של היאלורונידאז עם ירידה בחדירות כלי הדם;

עיכוב סינתזה עודפת של אלדוסטרון;

תפקוד מוגבר של parathyroidin (מבצע את הפונקציה של cofactor רקמה של הורמון זה);

משכך כאבים, אנטי דלקתי, מרחיב כליליים, לחץ דם נמוך, משתן, חוסך אשלגן, אפקט היפוגליקמי.

בשנות ה-80 נמצא כי הפרין והפרינואידים נספגים היטב במערכת העיכול על ידי דיפוזיה פסיבית, אך עוברים דה-סולפאציה חלקית ברירית, מה שמפחית את ההשפעה נוגדת הקרישה. בדם, הפרין נקשר לחלבונים המנטרלים הפרין (גליקופרוטאינים, פקטור טסיות 4), וכן לקולטנים על האנדותל והמקרופאגים. בתאים אלה, הוא עושה דה-פולימריזציה ומאבד קבוצות אתר סולפט, ואז ממשיך להיות דה-פולימריזציה על-ידי הפרינאז בכבד. הפרינים מקוריים ו-depolymerized מוסרים מהאורגניזם על ידי כרומטוגרפיה חילופי יונים וזיקה, סינון ממברנה, דה-פולימריזציה חלקית של UFH.

ל-LMWH יש משקל מולקולרי של כ-7 kDa, כך שהוא יכול רק להשבית את פקטור Xa, אך לא את תרומבין. היחס בין פעילות LMWH מול פקטור Xa וטרומבין הוא 4:1 או 2:1. ב-UFG - 1:1. כידוע, ההשפעה התרומבוגנית של פקטור Xa גדולה פי 10-100 מזו של תרומבין. פקטור Xa, יחד עם פקטור V, יוני סידן ופוספוליפידים, יוצר אנזים מרכזי להמרה של פרוטרומבין לתרומבין - פרוטרומבוקינאז; יחידה אחת של פקטור Xa מעורבת ביצירת 50 יחידות של תרומבין.

LMWH אינו מפחית את הצטברות הטסיות, מגביר את הגמישות של אריתרוציטים, מעכב נדידת לויקוציטים לאתר הדלקת, מגרה הפרשת מפעיל פלסמינוגן מסוג רקמות על ידי האנדותל, מה שמבטיח תמוגה מקומית של הפקקת.

תכונות הפרמקוקינטיקה של LMWH הן כדלקמן:

הזמינות הביולוגית בהזרקה מתחת לעור מגיעה ל-90% (לתכשירי UFH - 15-20%);

מעט נקשר לחלבוני דם המנטרלים הפרין, אנדותל ומקרופאגים;

זמן מחצית החיים של החיסול הוא 1.5-4.5 שעות, משך הפעולה הוא 8-12 שעות (ניתן 1-2 פעמים ביום).

לתרופות LMWH יש משקל מולקולרי של 3.4-6.5 kDa והן שונות באופן משמעותי בהשפעה נוגדת הקרישה שלהן (טבלה 50.1).

שולחן 50.1

מאפיינים השוואתיים של תכשירי הפרין במשקל מולקולרי נמוך

סם	שם מסחרי	משקל מולקולרי, kDa	יחס פעילות כנגד פקטור Xa ונגד תרומבין	זמן מחצית חיים של חיסול, דקות
נתרן אנוקספרין
סידן נדרופארין	פרקסיפארין
נתרן דלתפרין
נתרן רביפרין	קליווארין
לוגיפרין
סנדופרין
פרנפארין
ארדפארין

LMWH משמש למניעת פקקת ורידים בחולים אורטופדיים, כירורגיים, נוירולוגיים, טיפוליים ו טיפול דחוףתרומבואמבוליזם חריף עורק ריאה. LMWH מוזרק מתחת לעור ללא ניטור קבוע של קרישת הדם.

LMWH לעיתים רחוקות גורם לדימום ולתרומבוציטופניה.

בין התכשירים החדשים של glycosaminoglycans הם sulodexide ו-danaparoid. SULODEXIDE(WESSEL) מכיל שני גליקוזאמינוגליקנים של רירית המעי החזירית, דרמטן סולפט (20%) ושבריר הפרין מהיר (80%). לחלק ההפרין שזז במהירות במהלך האלקטרופורזה יש משקל מולקולרי של כ-7 kDa, אך בניגוד ל-LMWH, הוא עשיר בקבוצות אתר סולפט. התרופה יעילה כשהיא נלקחת דרך הפה, מוזרקת לשרירים ולוורידים (בשליטה של ​​APTT וזמן פרוטרומבין). זה מיועד למניעת תסחיף ריאתי בחולים עם פקקת ורידים עמוקים בגפיים התחתונות, מניעה משנית לאחר אוטם שריר הלב חריף, טיפול בטרשת עורקים מחסלת של הגפיים התחתונות. לאחר אוטם שריר הלב החריף, סולודקקסיד הפחית את התמותה ב-32%, את תדירות האוטם החוזר ב-28%. Sulodexide גורם לסיבוכים דימומיים רק ב-0.5-1.3% מהחולים.

DANAPAROID(LOMOPARIN. ORGARAN) - תערובת של גליקוזאמינוגליקנים של רירית המעי של חזירים: LMWH, הפרן סולפט (80%), דרמטן סולפט וכונדרויטין. המשקל המולקולרי הממוצע של danaparoid הוא 6.5 kDa, היחס בין הפעילות מול פקטור Xa וטרומבין הוא 20:1. כאשר ניתנת מתחת לעור, לתרופה זמינות ביולוגית של 100%, זמן מחצית החיים שלה הוא 14 שעות. האם האינדיקציות לשימוש בדנאפרויד זהות? כמו סולודקסיד. הטיפול ממשיך ללא סיבוכים דימומיים וטרומבוציטופניים.

נוגדי קרישה עקיפים

נוגדי קרישה עקיפים (נוגדי קרישה דרך הפה) מבטלים את השפעת ההפעלה של הוויטמין המסיס בשומן לעבור גורמי קרישת דם.

ההשפעה נוגדת הקרישה של הקומרינים התגלתה במקרה. בתחילת המאה ה-20 הופיעה בצפון אמריקה מחלה חדשה של בקר, שהתאפיינה בדימום חמור. בשנת 1924, הווטרינר הקנדי פ. שופילד יצר קשר בין פרות מדממות והאכלתן בחציר בתלתן עובש. ב-1939 בודדו ק.לינק ושותפיו חומר מקבוצת הקומרין, דיקומרין, והוכיחו שהוא הגורם לדימום ב"מחלת התלתן המתוק". מאז 1941, נעשה שימוש בדיקומין בפרקטיקה הרפואית.

וִיטָמִין ל - שם משולב לקבוצה של נגזרות נפתוקינון:

וִיטָמִין לנמצא בצמחים (תרד, כרובית, ורדים, מחטי אורן, עגבניות ירוקות, קליפת תפוז, עלי ערמונים ירוקים, סרפד), מיוצר תחת השם phytomenadione;

וִיטָמִין למסונתז על ידי המיקרופלורה של המעי הגס;

וִיטָמִין ל - תרכובת סינתטית (נגזרת הביסולפיט שלה היא תרופה ויקסול מסיסה במים).

וִיטָמִין לנמצא בכבד כמו הידרוקינון, אפוקסיד וקינון. ברגע החמצון של הידרוקינון לאפוקסיד, מופעל האנזים של הרשת האנדופלזמית של הפטוציטים, אשר קרבוקסילאט שאריות חומצה גלוטמית. במהלך הקרבוקסילציה מופעלים גורמי קרישה - II (פרוטרומבין), VII (פרוקונברטין, אוטופרוטרומבין I), IX (אוטופרוטרומבין II) ו-X (אוטופרוטרומבין III, גורם סטיוארט-פראור). ויטמין אפוקסיד למופחת לכינון על ידי האנזים NAD-H תלוי אפוקסיד רדוקטאז, ואז קינון מופחת להידרוקינון בהשתתפות קינון רדוקטאז (איור 50.1).

עם beriberi, גורמי קרישה מסונתזים, אבל נשארים לא פעילים (decarboxyfactors II. VII, IX, X). Decarboxyfactor II הוא אנטגוניסט לפרותרומבין וקיבל שם PIVKA - חֶלְבּוֹן מושרה על ידי ויטמינים ק הֶעְדֵר.

וִיטָמִין לגם גורמים קרבוקסילטים של המערכת נוגדת הקרישה - חלבונים C ו-S. הקומפלקס של חלבונים אלה משבית את גורמי הקרישה V (פרואצלרין, פלזמה Ls-globulin) ו-VIII (גלובולין אנטי-המופילי), משפר פיברינוליזה.

אז הוויטמין להכרחי להפעלת גורמים של מערכות הקרישה והנוגד קרישה. לוויטמין/סו יש השפעה אנטי-היפוקסית, מכיוון שהוא מקדם את הובלת המימן מ-NAD*H אל/<о0. минуя флавопротеин II (НАД*Н-дегидрогеназа); усиливает синтез альбуминов, белков миофибрилл, фактора эластич­ности сосудов, поддерживает активность АТФ-азы, креатинкиназы. ферментов поджелудочной железы и кишечника.

נוגדי קרישה של פעולה עקיפה הם אנלוגים סטריאוסטרוקטורליים של ויטמין ל.על פי העיקרון התחרותי, הם חוסמים את NAD-H-epoxide רדוקטאז ואולי גם קינון רדוקטאז. במקרה זה, הפחתת האפוקסיד המחומצן הלא פעיל של ויטמין /< в активный гидрохинон (рис. 50.1). Прекращается карбоксилирование П. VII, IX, Х факторов свертывания, а также противосвертывающих протеинов С и S. Период полуэлиминации факторов свертывания длительный (фактора II - 80-120 часов, VII - 3-7 часов, IX и Х - 20-30 часов), поэтому антикоагулянты действуют после латентного периода (8-72 часа). На протяжении латентного периода происходит деграда­ция факторов свертывания, активированных ранее, до приема антико­агулянтов.

בתקופה הסמויה, קרישת הדם עלולה אף לעלות עקב מחסור המתרחש במהירות של נוגדי קרישה אנדוגניים, חלבונים C ו-S, מאחר וזמן מחצית החיים שלהם קצר מזה של גורמי קרישה. לאחר ביטול נוגדי קרישה של פעולה עקיפה, קרישת הדם חוזרת לרמתה המקורית לאחר 24-72 שעות.

נוגדי קרישה עקיפים הם נגזרות של 4-oxicoumarin ו-phenylindandione (טבלה 50.2).

נוגדי קרישה של פעולה עקיפה נספגים היטב (80-90%) מהמעי, במידה רבה (90%) נקשרים לאלבומין, מתחמצנים על ידי ציטוכרום R-450כבד עם היווצרות של מטבוליטים לא פעילים המופרשים מהגוף עם שתן. Warfarin הוא תערובת גזעמית של כמויות שוות של איזומרים R ו-S. S-warfarin פעיל פי 4-5 מהאיזומר R, מתחמצן בכבד ומופרש במרה; R-warfarin מופרש על ידי הכליות. זמן מחצית החיים של 5-וורפרין הוא 54 שעות, R-warfarin הוא 32 שעות.

נוגדי קרישה של פעולה עקיפה הם אמצעי הבחירה למניעה וטיפול של פקקת ורידים עמוקים של הגפיים התחתונות וסיבוכים תרומבואמבוליים נלווים; מניעת תרומבואמבוליזם לאחר שסתומי לב תותבים ופרפור פרוזדורים; מניעה משנית של מחלות איסכמיות

שולחן 50.2

נוגדי קרישה עקיפים

הכנות	שמות מסחריים	תקופת חיסול. שעון	תחילת פעולה? שעון	משך הפעולה לאחר הביטול, שעות
נגזרות 4-הידרוקסיקומרין
וורפרין	COUMADIN PANWARFIN
SINKUMAR (ACENO-CUMAROL)	NITROFARIN THROMBOSTOP
NEODICUMARIN (ETYL BUSCUMATETATE)	PELENTAN TROMEXAN
נגזרות של פנילינדונדיון
(PHENINDION)
אניסינדיון

וגם לא הלב בחולים שעברו אוטם שריר הלב בנוכחות סיכון גבוה לתרומבואמבוליזם מערכתי. התרופות הפחיתו את התמותה של חולי לאחר אוטם ב-24-32%. תדירות האוטם החוזר - ב-34-44%. תדירות שבץ איסכמי - ב-55%.

ישנן שתי גישות לרישום נוגדי קרישה עקיפים. אם אין צורך דחוף בטיפול נוגד קרישה (לדוגמה, עם צורה קבועה של פרפור פרוזדורים), נוגדי קרישה נרשמים במינון תחזוקה ממוצע המספק הארכה יציבה של זמן הפרותרומבין לאחר 4-7 ימים. בתחילת הטיפול, זמן הפרותרומבין נקבע מדי יום עד שהוא עולה לרמה טיפולית, ולאחר מכן 3 פעמים בשבוע למשך 1-2 שבועות.

במצבים דחופים, כאשר יש צורך להשיג אפקט נוגד קרישה מהיר, משתמשים בהפרין ובנוגדי קרישה עקיפים במינון גדול. לאחר הגדלת זמן הפרותרומבין לרמה הרצויה, ההפרין מתבטל.

תוצאות קביעת זמן הפרותרומבין מתבטאות כמדד פרוטרומבין - היחס בין זמן הפרותרומבין הממוצע של פלזמה תקינה (11-14 שניות) לזמן הפרותרומבין של המטופל. כדי למנוע פקקת ורידים, יש להגדיל את זמן הפרותרומבין פי 1.5-2.5, כדי למנוע פקקת עורקים - פי 2.5-4.5. מדד הפרותרומבין מופחת ל-30-50%.

במהלך טיפול בנוגדי קרישה עקיפים, יש להימנע מתנודות בקרישות הדם. כדי לעשות זאת, לא לכלול מזונות עשירים בויטמין מהתזונה. ל,אין לרשום תרופות המחלישות את ההשפעה של נוגדי קרישה (תכשירי ויטמין ל,קסנוביוטיקה מעוררי חילוף חומרים, סופחים), והגברת השפעתם (מעכבי חילוף חומרים, אנטיביוטיקה רחבת טווח). ההשפעה הנוגדת קרישה של נוגדי קרישה פוחתת עם תת פעילות של בלוטת התריס, יתר שומנים בדם, תסמונת תת ספיגה, ולהפך, עולה עם מחלות כבד, הפרשת מרה לקויה, חום, תירוטוקסיקוזיס, אי ספיקת לב כרונית. גידולים ממאירים.

במהלך טיפול בנוגדי קרישה עקיפים, דימום מתרחש ב-3-8% מהחולים, בעוד שב-1% מהחולים הם הופכים קטלניים. נוגדי קרישה גורמים גם להפרעות דיספפטיות, תסמונת אצבעות סגולות, נמק עורי דימומי ודלקת כבד. כאשר נוטלים ניאודיקומרין, חולים מציינים את טעמו הלא נעים. אצל 1.5-3% מהאנשים ישנה רגישות מוגברת לפנילין בצורה של פריחה, חום, לויקופניה, כאבי ראש, ליקוי ראייה ונזק לכליות רעיל.

ויטמין לדימום ל(PHYTOMENADION)פנימה, לתוך השרירים או לתוך הווריד כדי להעלות את מדד הפרותרומבין ל-40-60%. במקרה של דימום מסיבי ובמטופלים עם הפרעה חמורה בתפקוד הכבד, כאשר ויטמין ללא יעיל במיוחד, ניתנת פלזמה קפואה טרייה. וִיטָמִין לבתוך 1-2 מ"ג ניתן להשתמש כדי למנוע דימום.

ויקאסוליש השפעה טרומבוגנית כאשר נלקח דרך הפה לאחר 12-24 שעות, לאחר הזרקה תוך שרירית - לאחר 2-3 שעות, מכיוון שהוא הופך לראשונה לויטמין בכבד. לוויקסול יש תכונות של חומר מחמצן חזק ויכול לגרום להמוליזה ויצירת מתמוגלובין, במיוחד עם פגמים במתמוגלובין רדוקטאז. גלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז וגלוטתיון רדוקטאז. פיטומנדיון אינו גורם להפרעות כאלה.

התוויות נגד למינוי נוגדי קרישה של פעולה עקיפה זהות לאלו של הפרין. יש לשים לב לאי-קבילות של נטילת נוגדי קרישה עקיפים במהלך ההריון. וורפרין ותרופות אחרות בקבוצה זו עלולות לגרום ל"תסמונת וורפרין עוברית" ב-5% מהמקרים. הסימנים שלו הם צורת המצח הבולטת. אף אוכף. חסימה של דרכי הנשימה העליונות עקב תת-התפתחות של הסחוס של קנה הנשימה והסמפונות, הסתיידות של האפיפיזות. הטיפול המסוכן ביותר עם נוגדי קרישה של פעולה עקיפה של נשים בשבועות 6-9 להריון.

מהם נוגדי קרישה? זוהי קבוצה מסוימת של תרופות שיש לה השפעה נוגדת קרישה. התרופה מסוגלת למנוע היווצרות של קרישי דם, מכוונת לנרמל את זרימת הדם ולשמור על תפקוד הדם. בהתאם להשפעה הטיפולית, הוא מחולק לסוגים וסיווגים. הוא משמש תחת פיקוחו של מומחה רפואי.

מנגנון הפעולה של התרופה

נוגדי קרישה: מה הם וכיצד משתמשים בהם ברפואה? על פי ההשפעה הטיפולית של תרופה כזו, היא משמשת לדילול הדם, מניעת התפתחות של קרישי דם ומצבים פתולוגיים חמורים של מערכת הלב וכלי הדם.

כדי לשלוט במנגנון התרופה, לגוף האדם יש חומרים ספציפיים הנקראים נוגדי קרישה. אבל ברוב המקרים הם לא מספיקים למניעה עצמית של המחלה. לכן, רופאים רושמים תרופות אלה, המשמשות ביעילות לא רק כטיפול, אלא גם למניעה.

מנגנון הפעולה של נוגדי קרישה נקבע על ידי הרס הפיברין בגוף, התורם להיווצרות קרישי דם. עקב השפעות ישירות או עקיפות, הם מונעים את התפתחותו.

קרא גם:

מגוון נוגדי קרישה

על פי ההשפעה הטיפולית, נוגדי קרישה מחולקים למספר סוגים:

1. טבעי - הם כוללים תרופות פתולוגיות ופיזיולוגיות. הראשונים מופיעים בדם אנושי במהלך התפתחות המחלה, האחרונים הם חלק מהפלזמה ומחולקים לראשוני ומשניים. ראשוני באופן עצמאי, בכמות מסוימת, מיוצרים על ידי הגוף, משני במהלך הרס הפיברין.
2. נוגדי קרישה טבעיים ראשוניים: מה זה והשמות הקשורים לקבוצה זו מופצים לעתים קרובות יותר לפי סיווג. הם מחולקים בדרך כלל לאנטיטרומבופלסטינים, אנטיטרובינים ומעכבי רבייה עצמית של פיברין.

אם יש מחסור בנוגדי קרישה ראשוניים בגוף, הסיכוי לקרישי דם ולהתפתחות מחלות כלי דם עולה משמעותית.

נציגים פופולריים של קבוצת תרופות זו הם הפרין, חלבון C, מעכבי ליפידים ומגע, חלבון S ואחרים.

הפרין מיוצר בגוף על ידי תאי פיטום, בעיקר הצטברותו היא בכבד ובריאות. כמויות גבוהות עוזרות למנוע קרישה, היווצרות קרישי דם.

חלבון C מיוצר על ידי תאים פרנכימליים של הכבד ונמצא בדם בצורה חלשה. הודות לתרומבין, הוא הופך להיות פעיל.

חלבון S מיוצר על ידי הכבד, האנדותל. הכמות שלו תלויה ישירות בתכולת ויטמין K בגוף.

1. פיזיולוגי שניוני - מסונתז בתהליך קרישת הדם והרס הפיברין. נציגים יעילים הם Antithrombin 1 ו-9, Febrinopeptide, Antithromboplastin, PDF ועוד כמה.
2. פתולוגי - לעתים קרובות יותר שנקבע עקב מהלך של מחלות מסוימות המאופיינות בייצור של נוגדנים ספציפיים שהם הגורמים לקרישת דם. הם מסונתזים לא רק כתוצאה מפתולוגיות קרדיווסקולריות, אלא גם בהפרעות חיסוניות מסוימות.

סיווג תרופות

בהתאם להשפעה הטיפולית, נוגדי קרישה מסווגים לתרופות של פעולה ישירה ועקיפה. כל קבוצה מוקצת לחולה בנפרד תחת פיקוחו של מומחה רפואי, שכן לתרופות עשויות להיות התוויות נגד ותופעות לוואי.

ההבדל ביניהם מתבטא על ידי משך ההשפעה הטיפולית. ככלל, ישירים פועלים מהר יותר מאשר עקיפים.

הכנות ישירות

מהם נוגדי קרישה ישירים ומהם שמות התרופות שלהם? אלו הן תרופות הפועלות במהירות המסייעות במניעת התפתחות קריש דם או בהשמדת קריש דם קיים תוך זמן קצר. מיוצר בצורות שונות. נספג היטב במערכת העיכול, מופרש בשתן.

נציגים פופולריים ונפוצים של נוגדי קרישה ישירים הם:

1. תרופות השייכות לקבוצת ההפרין נחשבות ליעילות למדי, אך עשויות לאפשר אפשרות לפתח קריש דם. הם מאופיינים בתכונות הטיפוליות הנחוצות, עוזרים לנרמל את לחץ הדם, להפחית את כמות הכולסטרול, דם סמיך דק, לשפר את החדירות של כלי הדם.

במצבים חמורים משתמשים בהפרין לווריד, למטרות מניעתיות נעשות הזרקות תת עוריות. אפשר גם להשתמש בתרופה באופן מקומי, כג'לים ומשחות.

הגורם השלילי העיקרי בטיפול במחלה בהפרין הוא דימום, כתוצאה מירידה בקרישיות.

2. להפרינים במשקל מולקולרי נמוך יש השפעה עדינה יותר מהפרין עצמו. תכשירים של קבוצה זו מעורבים בדילול דם, מנרמל את התפקוד של איברים ורקמות פנימיים, משפר את החדירות של כלי הדם. במקרים נדירים, הם עלולים לגרום לתופעות לוואי.

3. Fragmin - זמין בצורה של תמיסה למתן תוך ורידי. הוא משמש במצבים פתולוגיים של מערכת הלב וכלי הדם, לאחר ניתוח. מיועד במיוחד לאנשים עם סבירות גבוהה לדימום.

4. Klivarin היא תרופה יעילה, בעלת השפעה נוגדת קרישה טובה, מנרמלת את זרימת הדם. זה נקבע על ידי מומחה רפואי, לעתים קרובות יותר לטיפול בטרומבואמבוליזם.

5. פראדוקס - נוגד קרישה של פראדוקס: מה זה? תרופה זו פופולרית בטיפול במחלות לב וכלי דם, היא משמשת גם למניעת פקקת, תרומבואמבוליזם, עוזרת לדלל את הדם ומנרמלת את המצב הכללי.

6. Lepirudin הוא נוגד קרישה ישיר המשמש באופן מניעתי למניעת היווצרות קרישי דם. בשימוש נרחב בקרב חולים עם אוטם שריר הלב, אנגינה פקטוריס, פקקת. מיוצר בצורה של תמיסה.

סמים עקיפים

נוגדי קרישה עקיפים - מה זה? תרופות כאלה גם עוזרות להפחית קרישי דם, אבל הן פועלות קצת יותר לאט מאשר ישירות. בנוסף, הם מאופיינים באספקת דם משופרת, הרפיה של שרירי הלב. מיועד לשימוש פנימי. תרופות בטבליות זקוקות לטיפול ארוך טווח בפיקוח הרופא המטפל.

נוגדי קרישה עקיפים: מה זה ורשימות התרופות הכלולות בקבוצה זו כוללות:

1. פנילין הוא חומר יעיל להפחתת קרישה, הוא נספג היטב במערכת העיכול ונוטה להצטבר בגוף. בשימוש, אפקט טיפולי מושג במהירות, מצב הדם מנורמל ורווחתו של המטופל משוחזרת - עוויתות וחוסר תחושה נעצרים. בשל הרשימה הנרחבת של תופעות הלוואי, הוא נקבע ומיושם בפיקוח של מומחה רפואי.
2. Neodicoumarin היא תרופה לא פחות יעילה, ההשפעה המקסימלית נצפית לאחר הצטברות התרופה בגוף. יש לו תכונות נוגדות קרישה, מסייע בהורדת שומנים בדם ומגביר את חדירות כלי הדם. יש לו גם התוויות נגד ותופעות לוואי, ולכן בעת ​​נטילתו, עליך להקפיד בקפידה על המינון ותדירות השימוש.
3. וורפרין נחשב לנוגד הקרישה הפופולרי והנפוץ ביותר. הוא משמש למחלות לב וכלי דם רבות, מסייע במניעת התפתחות קרישי דם, מוריד כולסטרול. התרופה מאופיינת בהתחלה מהירה של אפקט טיפולי, אינה ממכרת. במקרה של תופעות לוואי, יש להפסיק את נטילת התרופה או להפחית את המינון. הוא משמש לאחר מינויו של מומחה רפואי.

מתי נותנים נוגדי קרישה?

מהם נוגדי קרישה, ומהי רשימת האינדיקציות? זוהי תרופה בעלת השפעה הפוכה מפקקת. הוא משמש בעיקר למחלות של מערכת הלב וכלי הדם:

1. פלביוריזם.
2. פַּקֶקֶת.
3. תרומבואמבוליזם.
4. איסכמיה לבבית.
5. שבץ שריר הלב.
6. פרפור פרוזדורים.
7. טרשת עורקים.
8. אִי סְפִיקַת הַלֵב.
9. הפרה של תפקוד כלי הדם.
10. פתולוגיות כרוניות של הלב וכלי הדם.
11. נוכחות של שסתומים מלאכותיים.

בנוסף לטיפול, תרופות נקבעות למטרות מניעה של המחלות הנ"ל, בתקופה שלאחר הניתוח למניעת קרישי דם. הם משמשים בנפרד, תחת פיקוחו של הרופא המטפל.

תופעות לוואי והתוויות נגד של התרופה

נוגדי קרישה: מה הם, מהן תופעות הלוואי והתוויות נגד? על פי הרכב התרופה וההשפעה האישית על גוף האדם, יש ליטול אותה כראוי, תוך התבוננות בתדירות הניהול והמינון.

על פי מומחים רפואיים, נוגדי קרישה אינם התווית בנוכחות הפתולוגיות הבאות:

1. כיבים פפטי של מערכת העיכול.
2. תהליכים פתולוגיים של הכבד.
3. Urolithiasis של הכליות, שלפוחית ​​השתן.
4. כמה מחלות כרוניות.
5. כשל כלייתי.
6. תפקוד לקוי של מערכת הנשימה - שחפת, אסטמה.
7. מחסור בחומצה אסקורבית וויטמין K.
8. נשים במהלך ההריון וההנקה.
9. תהליכים פתולוגיים של הדם, המאופיינים בהפרה של הומאוסטזיס.
10. יתר לחץ דם עורקי.
11. מפרצת של עורק המוח ואבי העורקים.

כמו כן, אין להשתמש בנוגדי קרישה כאשר הם שיכורים, פתולוגיות לבלב.

אם לא מקפידים על ההמלצות וההנחיות הרפואיות לשימוש בתרופה, זה יכול לעורר תופעות לוואי, המתבטאות בסחרחורת, בחילות, הקאות, כאבי ראש. התסמינים העיקריים הם לרוב תגובות אלרגיות, חום, נפיחות, כאבים באזור האפיגסטרי.

במקרים חמורים, תיתכן הפרה של תפקוד הכליות, נשירת שיער, שלשול, נגעים נמקיים של העור. אנשים מסוימים עשויים לחוות גירוד, פריחה ואדמומיות.

אם תסמינים אלו מתחילים להופיע, עליך להפסיק את נטילת התרופה ולבקש עזרה מאיש מקצוע רפואי.

כמעט כל החולים הסובלים ממחלות לב חייבים ליטול תרופות מיוחדות לדילול דם. ניתן לחלק את כל התרופות הללו ל-2 סוגים עיקריים: נוגדי קרישה הפועלים ישירות ונוגדי ויטמין K (פעולה עקיפה). איך להבין מה ההבדל בין תת-מינים אלו ומהו מנגנון השפעתם על הגוף?

תכונות של שימוש בנוגדי קרישה עקיפים

נוגדי קרישה עקיפים משבשים את הסינתזה של גורמי קרישה בכבד (פרוטרומבין ופרופונוורטין). השפעתם מופיעה 8-12 שעות לאחר המתן ונמשכת בין מספר ימים לשבועיים. היתרון החשוב ביותר של תרופות אלו הוא שיש להן השפעה מצטברת. אנטגוניסטים של ויטמין K (השם השני לנוגדי קרישה עקיפים) נמצאים בשימוש במשך יותר מ-50 שנה למניעה ראשונית ומשנית של תרומבואמבוליזם. ויטמין K הוא חלק בלתי נפרד מתהליך הקרישה.

אנטגוניסטים של ויטמין K נקראים נוגדי קרישה עקיפים.

וורפרין ונגזרות קומרין אחרות הן נוגדי הקרישה העקיפים הנפוצים ביותר. ל-VKAs (שם קצר של אנטגוניסטים של ויטמין K) יש מגבלות רבות, לכן אסור להתחיל לקחת אותם לבד. המינון הנכון יכול להיבחר רק על ידי רופא מוסמך על סמך תוצאות הבדיקות. לניטור סדיר של ספירת הדם יש חשיבות רבה להתאמה בזמן של המינון. לכן, יש לזכור שאם הרופא רשם ליטול וורפרין 2 פעמים ביום, אסור להפחית או להגדיל את המינון בעצמך.

כמו כן, לא מומלץ לחדש את נטילת התרופה באותו מינון לאחר הפסקה ארוכה. לוורפרין יש זמן מחצית חיים של 40 שעות ולוקח לפחות 7 ימים להתחיל לעבוד. התרופה עוברת חילוף חומרים בכבד ומופרשת מהגוף בשתן. נכון לעכשיו, וורפרין נותרה אפשרות הטיפול הטובה ביותר עבור חולים עם שבץ איסכמי.

רשימת נוגדי קרישה עקיפים ומנגנון הפעולה שלהם

בראש רשימת נוגדי הקרישה העקיפים עומד וורפרין (שם מסחרי נוסף הוא קומדין). זוהי אחת התרופות הפופולריות ביותר שנרשמו למניעת קרישי דם. תרופות נוגדות ויטמין K פחות פופולריות הן סינקומאר, אצנוקומארול ודיקומארול. מנגנון הפעולה של תרופות אלו זהה: ירידה בפעילות הספיגה של ויטמין K, המובילה לדלדול גורמי הקרישה התלויים בוויטמין K.

חולים הנוטלים וורפרין ונוגדי קרישה נרדפים צריכים להגביל את הצריכה היומית של ויטמין K ממזון ותוספי תזונה. שינויים פתאומיים ברמת ויטמין K בגוף יכולים להגביר או להקטין מאוד את ההשפעה של טיפול נוגד קרישה.

החסרונות של אנטגוניסטים של ויטמין K

Warfarin הוא "וותיק" אמיתי של שוק התרופות

עד סוף 2010, אנטגוניסט של ויטמין K (וורפרין) היה הנוגד קרישה דרך הפה היחיד שאושר על ידי ארגון הבריאות העולמי למניעת סיבוכים תרומבואמבוליים בחולים עם פרפור פרוזדורים לא מסתמי וטיפול בתרומבואמבוליזם ורידי. במשך חצי מאה, רוקחים למדו את יעילות התרופה בפירוט, כמו גם זיהו בבירור את החסרונות ותופעות הלוואי.

הנפוצים ביותר כוללים:

• חלון טיפולי צר (להרעלה, מספיק לשתות את המספר המינימלי של טבליות);
• אינטראקציה עם מזונות עשירים בויטמין K (נטילת טבליות בשילוב עם צריכה יומית של ירקות ירוקים עלולה להוביל להיפרקלמיה);
• עיכוב בהשפעה נוגדת הקרישה (משמעות הדבר היא שחייבים לעבור מספר שבועות בין תחילת הטיפול לתוצאות הראשונות). למניעת פקקת ורידים, תקופה זו ארוכה מדי;
• הצורך בניטור תכוף של מצב הדם והתאמות במינון;
• אפשרות של חבורות ודימום.

מה יכול להשפיע על ההשפעה של נטילת אנטגוניסטים של ויטמין K?

הגורמים הבאים יכולים להשפיע באופן משמעותי על ההשפעה נוגדת הקרישה של VKA:

• גיל;
• מסת גוף;
• תזונה קיימת;
• נטילת תוספי צמחים;
• נטילת תרופות אחרות;
• מחלות גנטיות.

יתרונות וחסרונות של נוגדי קרישה הפועלים ישירות

במהלך 6 השנים האחרונות, נוגדי קרישה ישירים חדשים הופיעו בשוק התרופות. הם מהווים אלטרנטיבה לאנטגוניסטים של ויטמין K לטיפול בתרומבואמבוליזם ולמניעת פקקת. נוגדי קרישה ישירים דרך הפה (DOA) הם חלופה יעילה ובטוחה יותר לנוגדי ויטמין K.

נוגדי קרישה ישירים הם החלופה היחידה לנוגדי ויטמין K

הפופולריות של PPA בקרב קרדיולוגים ומטופלים אינה מפתיעה, כי בין היתרונות הם:

• התחלה מהירה של פעולה;
• זמן מחצית חיים קצר יחסית;
• נוכחות של תרופות נוגדות ספציפיות (עשויות להיות שימושיות בטיפול בשבץ איסכמי חריף, כמו גם כדי לחסל תסמינים שליליים לאחר שבץ מוחי);
• מינון קבוע;
• אין השפעה ישירה של תוספי תזונה על המינון היומי של התרופה;
• אין צורך בבדיקות דם מעבדתיות רגילות.

תופעת הלוואי השכיחה ביותר המתרחשת לאחר נטילת PPA היא סיכון מוגבר לדימום. אבל האיום הנתפס של דימום גדול הוא קטן למדי בהשוואה ליתרונות של נוגדי קרישה ישירים.

שמות מסחריים של נוגדי קרישה ישירים ומנגנון הפעולה שלהם

הסיווג של תרופות הפועלות ישירות הוא מעט יותר נרחב. Dabigatran etexilat (שם מסחרי Pradaxa) הוא מעכב תרומבין ישיר. תרופה זו הייתה נוגד קרישה פומי ישיר ראשון שאושר על ידי הקהילה הרפואית. ממש תוך שנים ספורות, מעכבי ריברוקסבן (קסלרטו ואדוקסבן) נוספו לרשימת נוגדי הקרישה הישירים. ניסויים קליניים ארוכי טווח הראו את היעילות הגבוהה של התרופות הנ"ל במניעת שבץ ובטיפול בפקקת. ל-PPA יש יתרונות ברורים על פני וורפרין, והכי חשוב, ניתן לתת את התרופות ללא מעקב קבוע אחר פרמטרי הדם.

פראדקסה הוא נוגד הקרישה הנחקר ביותר.

מנגנון הפעולה של PPA שונה באופן משמעותי מזה של אנטגוניסטים של ויטמין K. כל נוגד קרישה בעל פעולה ישירה מכיל מולקולות קטנות הנקשרות באופן סלקטיבי לאתר הקטליטי של תרומבין. מכיוון שטרומבין מקדם קרישה על ידי המרת פיברינוגן לגדילי פיברין, לדאביגטראן יש השפעה של חסימת גדילים אלה.

מנגנונים יעילים נוספים של נוגדי קרישה ישירים כוללים נטרול טסיות דם והפחתת פעילות קרישת הדם. זמן מחצית החיים של קבוצת תרופות זו הוא 7-14 שעות, זמן התרחשות ההשפעה הטיפולית נע בין שעה לארבע שעות. נוגדי קרישה ישירים מצטברים בכבד עם היווצרות מטבוליטים פעילים ומופרשים מהגוף בשתן.

כמו כן, שני סוגים של הפרינים משמשים כנוגדי קרישה - non-fractional (NFH) ומשקל מולקולרי נמוך (LMWH). הפרין בשבריר נמוך שימש למניעה וטיפול בפקקת לא חמורה כבר כמה עשורים. החסרונות של UFH הם שיש לו השפעה נוגדת קרישה משתנה וכן זמינות ביולוגית מוגבלת. הפרין במשקל מולקולרי נמוך מתקבל משבר נמוך על ידי דה-פולימריזציה.

להפרין במשקל מולקולרי נמוך יש התפלגות משקל מולקולרית ספציפית הקובעת את פעילות נוגדת הקרישה ואת משך הפעולה שלו. היתרון של LMWH הוא שקל למדי לחשב את המינון הנדרש, וגם לא לחשוש מתופעות לוואי קשות. מסיבות אלו, זהו תת-המין המשקל המולקולרי הנמוך של הפרין המשמש ברוב בתי החולים בעולם.

הפרין משמש כנוגד קרישה

עקביות וקביעות חיוניים לטיפול יעיל בנוגדי קרישה ישירים. מכיוון שלסוג זה של תרופה יש זמן מחצית חיים קצר, חולים שמפספסים מנה בכוונה או בטעות נמצאים בסיכון לפקקת או קרישה לא מספקת. בהתחשב בכך שההשפעה החיובית של נטילת PPA נעלמת במהירות עם הפסקת צריכת התרופה בגוף, חשוב ביותר לעקוב אחר לוח הזמנים שנקבע על ידי הרופא.

האם ניתן לשלב נוגדי קרישה ישירים ועקיפים?

כפי שכבר התברר, נוגדי קרישה משמשים למטרות טיפוליות ומניעתיות במקרה של התקפי לב, אנגינה פקטוריס, תסחיף כלי דם של איברים שונים, פקקת, thrombophlebitis. במצבים חריפים, לרוב נרשמים נוגדי קרישה בעלי השפעה ישירה, המספקים השפעה מיידית ומונעים קרישת דם. לאחר 3-4 ימים (בכפוף להצלחת הטיפול הראשוני), ניתן לשפר את הטיפול באמצעות נוגדי קרישה עקיפים.

טיפול משולב נוגד קרישה מתבצע גם לפני ניתוחי לב וכלי דם, בזמן עירוי דם וגם למניעת פקקת. טיפול בשילוב של סוגים שונים של נוגדי קרישה צריך להתבצע תחת פיקוח מתמיד של אנשי מקצוע רפואיים. עקב העלייה בתדירות התקפי תעוקת חזה ופרפור פרוזדורים התקפי, בטיפול בשני סוגי תרופות בו זמנית, מנוטרים כל הזמן נוכחות משקעים בשתן, קצב קרישת הדם ורמת הפרותרומבין בדם.

טיפול משולב בנוגדי קרישה צריך להיות תחת פיקוח רפואי

טיפול בשילוב של נוגדי קרישה שונים אינו התווית ב:

• דיאתזה דימומית;
• מחלות המלוות בירידה בקרישת הדם;
• במהלך ההריון;
• תפקוד לקוי של הכבד והכליות;
• ניאופלזמות ממאירות;
• כיב פפטי.

כמו כן, יש צורך להפסיק בדחיפות את הטיפול המשולב אם מופיע דם בשתן.

כיצד לקבוע את היעילות של נטילת נוגדי קרישה?

קל לזהות חומרי קרישה עקיפים בדם ואף למדוד את יעילותם. לשם כך פותח אינדיקטור מיוחד הנקרא "יחס מנורמל בינלאומי".

1. לאדם שלא נוטל נוגדי קרישה עקיפים יהיה INR קצת מתחת ל-1.
2. לחולה הנוטל וורפרין יהיה INR בין 2.0 ל-3.0. כאשר רואים שיעורים כה גבוהים, הרופאים יהיו מוכנים לעובדה שעלול להתרחש דימום פתאומי.
3. ערך INR בין 1 ל-2 יצביע על כך שהמטופל עלול להיות בסיכון לפתח שבץ איסכמי.
4. עם INR של 4 ומעלה, יש את הסיכון הגדול ביותר לאי-קרישה ולהתפתחות של שבץ דימומי.

בדיקת דם ל-INR מעידה על טיפול בנוגדי קרישה עקיפים

אבל בדיקת דם ל-INR לא תיתן אינדיקטורים אובייקטיביים אם החולה נוטל נוגדי קרישה ישירים. הבעיה הגדולה ביותר עם נוגדי הקרישה הישירים החדשים יותר היא היעדר דרך אמינה להעריך את יעילותם. רופאים יכולים לגלות מתי הדימום מפסיק, אך אין אינדיקטור שיעריך את נוכחותם של אפקט נוגד קרישה. כך למשל, יש לכך חשיבות רבה בטיפול בחולים המתקבלים למיון במצב מחוסר הכרה. אם הרשומה הרפואית אינה מכילה מידע על צריכת נוגדי קרישה הפועלים ישירות על ידי המטופל, די קשה לזהות אותם במהירות בדם.

מה לעשות עם מנת יתר?

למרות כל היתרונות שלעיל, הרופאים עדיין מודאגים מהיעדר תרופות נוגדות ספציפיות לשימוש במקרה של מנת יתר. כדי למנוע מצב כה חמור, הרופאים מקפידים על הכללים הבאים:

• להפחית את המינון של epobaxan לאחר 7 ימים של שימוש;
• xalerto דורש הפחתת מינון לאחר קורס של 21 יום.

נכון לעכשיו, במקרה של דימומים מסכני חיים, כולל דימומים שנגרמים על ידי נוגדי קרישה עקיפים, נותנים למטופל פלזמה טרייה קפואה, תרכיז פרוטרומבין קומפלקס ופיטונדיון.

Phytonadione הוא אחד מהנוגדנים הבודדים לנוגדי קרישה.

הפרמקולוגיה ומנגנון הפעולה של כל תרופה שונים. נוגדי קרישה שונים ידרשו מינונים שונים ואסטרטגיות מתן נוגדות. משך הקורס ומינון הנוגדנים מחושבים בהתאם לאופן שבו החולה מגיב לתרופות שכבר ניתנו (יש מקרים שבהם חלק מהנוגדנים לא רק מפסיקים לדמם, אלא גם מפעילים את הצטברות הטסיות).

שיעורי תמותה עבור DAAs ו-VKAs

לחולים המטופלים בנוגדי קרישה ישירים למניעת סיבוכים של מחלות לב יש יותר דימומים אך תמותה נמוכה יותר מאשר חולים המטופלים בנוגדי ויטמין K. עוזרים בדרך כלשהי להפחית את שיעורי התמותה.

תוצאות סותרות כאלה נובעות מהעובדה שרוב המחקרים נערכים בבית חולים. כל דימום המתרחש כאשר החולה נמצא בבית החולים ומקבל נוגדי קרישה ישירים באמצעות טפטפת, נעצר מהר מאוד על ידי צוות רפואי מוסמך ואינו מוביל למוות. אבל החולה נוטל לרוב נוגדי קרישה עקיפים ללא פיקוח של רופאים, מה שמוביל לשיעור גבוה יותר של מקרי מוות.

נוגדי קרישה הם נוגדי קרישה המונעים היווצרות קרישי דם בזרם הדם. הם שומרים על הדם במצב נוזלי ומבטיחים את נזילותו עם שלמות הכלים. הם מחולקים לנוגדי קרישה טבעיים וסינתטיים. הראשונים מיוצרים בגוף, האחרונים מיוצרים באופן מלאכותי ומשמשים ברפואה כתרופות.

טִבעִי

הם יכולים להיות פיזיולוגיים ופתולוגיים. נוגדי קרישה פיזיולוגיים נמצאים בדרך כלל בפלזמה. מופיעים פתולוגיים בדם בחלק מהמחלות.

נוגדי קרישה פיזיולוגיים מחולקים לראשוניים ומשניים. הראשוניים מסונתזים על ידי הגוף באופן עצמאי ונמצאים כל הזמן בדם. משניים נוצרים במהלך פיצול גורמי קרישה במהלך היווצרות הפיברין והתמוססות שלו.

נוגדי קרישה טבעיים ראשוניים

בדרך כלל הם מחולקים לקבוצות:

1. אנטיטרומבופלסטינים.
2. אנטיתרומבינים.
3. מעכבי הרכבה עצמית של פיברין.

עם ירידה ברמת נוגדי קרישה פיזיולוגיים ראשוניים בדם, קיים סיכון לפתח פקקת.

קבוצת חומרים זו כוללת:

• הפרין. זהו פוליסכריד המסונתז בתאי פיטום. הוא נמצא בכמויות משמעותיות בריאות ובכבד. במינונים גדולים הוא מפריע לתהליך קרישת הדם בכל השלבים, מדכא מספר תפקודים של טסיות דם.
• אנטיתרומבין III. מסונתז בכבד, מתייחס לאלפא₂-גליקופרוטאינים. מפחית את הפעילות של תרומבין וכמה גורמי קרישה מופעלים, אך אינו משפיע על גורמים שאינם מופעלים. פעילות נוגדת קרישה בפלזמה מסופקת על ידי אנטיתרומבין III ב-75%.
• חלבון C. הוא מסונתז על ידי תאי הפרנכימה של הכבד ונמצא בדם בצורה לא פעילה. מופעל על ידי תרומבין.
• חלבון S. מסונתז על ידי תאי אנדותל ופרנכימה של הכבד (הפטוציטים), תלוי בוויטמין K.
• אלפא₂-מקרוגלובולין.
• אנטיטרומבופלסטינים.
• מעכב מגע.
• מעכב שומנים.
• מעכב משלים I.

נוגדי קרישה פיזיולוגיים משניים

כפי שכבר הוזכר, הם נוצרים בתהליך של קרישת דם והתמוססות של קרישי פיברין במהלך פיצול של כמה גורמי קרישה, אשר, עקב השפלה, מאבדים את תכונות הקרישה שלהם ורוכשים נוגדי קרישה. אלו כוללים:

• אנטיתרומבין I.
• אנטיתרומבין IX.
• מטאפקטורים XIa ו-Va.
• פברינופפטידים.
• נוגד קרישה Auto-II.
• אנטיטרומבופלסטינים.
• PDP - מוצרים הנוצרים במהלך פיצול (פירוק) של פיברין בפעולת פלסמין.

נוגדי קרישה פתולוגיים

במחלות מסוימות יכולים להיווצר ולהצטבר בדם נוגדנים ספציפיים המונעים קרישת דם. ניתן לייצר אותם כנגד כל גורם קרישה, אך לרוב נוצרים מעכבים של גורמים VIII ו-IX. בחלק מהמחלות האוטואימוניות מופיעים בדם חלבונים לא תקינים בעלי אפקט אנטיתרומבין או מדכאים את גורמי הקרישה II,V,Xa.

נוגדי קרישה

נוגדי קרישה מלאכותיים, שחלק גדול מהם פותחו, הם תרופות הכרחיות ברפואה המודרנית.

אינדיקציות לשימוש

אינדיקציות לנטילת נוגדי קרישה דרך הפה הן:

• אוטמים שריר הלב;
• אוטמי ריאות;
• אִי סְפִיקַת הַלֵב;
• thrombophlebitis של ורידי הרגליים;
• פקקת של ורידים ועורקים;
• phlebeurysm;
• שבץ פקקת ותסחיף;
• נגעים וסקולריים תסחיפים;
• מפרצת כרונית;
• הפרעות קצב;
• שסתומי לב מלאכותיים;
• מניעת טרשת עורקים של כלי המוח, הלב, העורקים ההיקפיים;
• מומי לב מיטרלי;
• תרומבואמבוליזם לאחר לידה;
• מניעת היווצרות פקקת לאחר התערבויות כירורגיות.

הפרין הוא הנציג העיקרי של מחלקה של נוגדי קרישה ישירים.

סיווג נוגדי קרישה

תרופות בקבוצה זו מתחלקות לישירות ולעקיף בהתאם למהירות ומנגנון הפעולה, וכן משך ההשפעה. השפעות ישירות על גורמי קרישת הדם ומעכבות את פעילותם. עקיפים פועלים בעקיפין: הם מאטים את הסינתזה של גורמים בכבד. זמין בטבליות, בתמיסות להזרקה, בצורת משחה.

ישיר

תרופות בקבוצה זו פועלות ישירות על גורמי קרישה, ולכן הן נקראות תרופות מהירות. הם מונעים היווצרות חוטי פיברין, מונעים היווצרות של קרישי דם ועוצרים את צמיחתם של הקיימים. הם מחולקים למספר קבוצות:

• הפרינים;
• חירודין;
• הפרין במשקל מולקולרי נמוך;
• נתרן הידרוציטראט;
• danaparoid, lepirudin.

משחת הפרין נלחמת בצורה מושלמת בחבלות, משמשת לטיפול בטרומבופלביטיס וטחורים

זהו נוגד הקרישה המפורסם והנפוץ ביותר. היא ניתנת לווריד, מתחת לעור ובשריר, ומשמשת גם כתרופה מקומית בצורת משחה. תרופות הפרין כוללות:

• נדרופארין;
• אדרפרין;
• פרנפארין;
• טינזפארין;
• Dalteparin;
• רביפרין;
• אנוקספרין.

הפרינים מקומיים מאופיינים בחדירות רקמה נמוכה ויעילות לא גבוהה במיוחד. משמש לטיפול בדליות, טחורים, חבורות. התרופות המפורסמות והנפוצות ביותר הן התרופות הבאות עם הפרין:

• ג'ל ליוטון;
• ג'ל טרומבלס;
• Venolife;
• הפטרומבין;
• Troxevasin NEO.

Lyoton הוא חומר פופולרי המכיל הפרין לשימוש חיצוני עבור דליות.

הפרינים למתן תוך ורידי ותת עורי הם קבוצה גדולה של תרופות שנבחרות בנפרד ואינן מוחלפות זו בזו במהלך הטיפול, מאחר והן אינן שוות ערך. פעילותן של תרופות אלו מגיעה למקסימום לאחר כשלוש שעות, והפעולה נמשכת לאורך כל היום. הפרינים אלו מפחיתים את פעילותם של גורמי רקמה ופלזמה, חוסמים תרומבין, מונעים היווצרות חוטי פיברין ומונעים הצטברות טסיות דם.

לטיפול בפקקת ורידים עמוקים, התקף לב, תסחיף ריאתי, אנגינה פקטוריס, Nadroparin, Enoxaparin, Deltaparin נקבעים בדרך כלל.

על מנת למנוע תרומבואמבוליזם ופקקת, נרשמים הפרין ורביפרין.

נתרן הידרוציטראט
נוגד קרישה זה משמש במעבדה. כדי למנוע קרישת דם, מוסיפים אותו למבחנות. הוא משמש לשימור דם ורכיבים.

עקיף

הם מפחיתים את הייצור בכבד של כמה גורמי קרישה (VIII, IX, X, פרוטרומבין), מאטים את יצירת החלבונים S ו-C וחוסמים את ייצור ויטמין K.

אלו כוללים:

1. נגזרות אינדן-1,3-דיון. נציג - פנילין. נוגד קרישה פומי זה זמין בטבליות. פעולתו מתחילה 8 שעות לאחר הבליעה, מגיעה ליעילות המקסימלית תוך יום. במהלך הקבלה, יש צורך לשלוט במדד הפרותרומבין ולבדוק אם יש דם בשתן.
2. קומרין. בסביבה הטבעית, קומרין נמצא בצמחים (ביזון, תלתן מתוק) בצורת סוכרים. לראשונה שימשה הנגזרת שלו, דיקומרין, לטיפול בפקקת, אשר בודדה בשנות ה-20 של המאה ה-20 מתלתן.

נוגדי קרישה עקיפים כוללים את התרופות הבאות:

• Acenocoumarol,
• ניאודיקומרין.

כדאי להתעכב ביתר פירוט על Warfarin, התרופה הפופולרית ביותר. זמין בטאבלטים. פעולתו מתרחשת לאחר 1, 5 - 2 ימים, היעילות המקסימלית - בעוד כשבוע. Warfarin הוא prescribed עבור מומי לב, פרפור פרוזדורים, תסחיף ריאתי. לרוב הטיפול הוא לכל החיים.

אין לשתות וורפרין במקרה של מחלות מסוימות של הכליות והכבד, טרומבוציטופניה, דימום חריף ונטייה לדימומים, במהלך ההריון, מחסור בלקטאז, מחסור מולד בחלבונים C ו-S, DIC, אם ספיגת גלקטוז וגלוקוז היא לקוי.

Warfarin הוא הנציג העיקרי של מחלקה של נוגדי קרישה עקיפים.

תופעות הלוואי כוללות כאבי בטן, הקאות, שלשולים, בחילות, דימום, אורוליתיאזיס, נפריטיס, התקרחות, אלרגיות. פריחה על העור, גירוד, אקזמה, דלקת כלי דם עשויה להופיע.

החיסרון העיקרי של Warfarin הוא סיכון גבוה לדימום (מערכת העיכול, האף ואחרים).

נוגדי קרישה אוראליים מהדור החדש (NOAC)

נוגדי קרישה מודרניים הם אמצעי חיוני לטיפול במחלות רבות, כגון התקפי לב, פקקת, הפרעות קצב, איסכמיה ועוד רבות אחרות. למרבה הצער, לתרופות שהוכחו כיעילות יש תופעות לוואי רבות. אבל ההתפתחויות לא עוצרות, ונוגדות קרישה דרך הפה מופיעות מעת לעת בשוק התרופות. ל-PLA יש גם יתרונות וגם חסרונות. מדענים מבקשים להשיג תרופות אוניברסליות שניתן לקחת למחלות שונות. תרופות מפותחות עבור ילדים, כמו גם עבור חולים שעבורם יש כיום התווית נגד.

לנוגדי קרישה חדשים יש את היתרונות הבאים:

• כאשר הם נלקחים, הסיכון לדימום מופחת;
• השפעת התרופה מתרחשת תוך שעתיים ומפסיקה במהירות;
• תרופות יכולות להילקח על ידי חולים שעבורם התווית נגד Warfarin;
• ההשפעה של אמצעים אחרים ומזון הנצרך פוחתת;
• עיכוב של תרומבין וגורם הקשור לטרומבין הוא הפיך.

לתרופות החדשות יש גם חסרונות:

• בדיקות רבות לכל תרופה;
• אתה צריך לשתות באופן קבוע, בעוד נטילת תרופות ישנות ניתן לדלג עקב הפעולה הארוכה;
• חוסר סובלנות של חלק מהמטופלים שלא היו להם תופעות לוואי בעת נטילת גלולות ישנות;
• סיכון לדימום במערכת העיכול.

רשימת התרופות החדשות עדיין קטנה. אחד מה-PLA הישירים הוא Dabigatran. זהו נוגד קרישה במשקל מולקולרי נמוך, מעכב תרומבין. לרוב זה נקבע כטיפול מונע לתרומבואמבוליזם ורידי.

לגבי נוגדי קרישה עקיפים, עדיין לא פותחו הם שונים בתכלית מ-Warfarin, Dicoumarin, Sincumar.

תרופות חדשות Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran יכולות להפוך לחלופה לפרפור פרוזדורים. היתרון העיקרי שלהם הוא שהם אינם דורשים תרומת דם מתמדת במהלך השימוש בהם, והם אינם מקיימים אינטראקציה עם תרופות אחרות. יחד עם זאת, תרופות אלו יעילות באותה מידה ויכולות למנוע שבץ בהפרעות קצב. לגבי הסיכון לדימום, הוא זהה או נמוך יותר.

מה שאתה צריך לדעת

חולים שנרשמו להם נוגדי קרישה דרך הפה צריכים להיות מודעים לכך שיש להם מספר רב של התוויות נגד ותופעות לוואי. בעת נטילת תרופות אלה, אתה צריך לעקוב אחר דיאטה ולקחת בדיקות דם נוספות. חשוב לחשב את המינון היומי של ויטמין K, שכן נוגדי קרישה משבשים את חילוף החומרים שלו; לפקח באופן קבוע על אינדיקטור מעבדה כמו INR (או PTI). על המטופל להכיר את התסמינים הראשונים של דימום פנימי על מנת לבקש עזרה בזמן ולשנות את התרופה.

תרופות נוגדות טסיות דם

גם תרופות בקבוצה זו מסייעות בדילול הדם ובמניעת קרישי דם, אך יש להן מנגנון פעולה שונה. חומרים מפורקים מפחיתים את קרישת הדם, בשל היכולת לעכב את הצטברות הטסיות. הם נרשמים כדי לשפר את פעולתם של נוגדי קרישה. בנוסף, יש להם אפקט נוגד עוויתות ומרחיב כלי דם. הסוכנים הפופולריים ביותר נגד טסיות:

• אספירין הוא המפורסם ביותר בקבוצה זו. היא נחשבת לתרופה יעילה מאוד המרחיבה את כלי הדם, מדללת את הדם ומונעת היווצרות של קרישי דם.
• טירופיבן - מונע את היצמדות טסיות הדם.
• Ticlopidin - מיועד לאיסכמיה לבבית, התקפי לב, למניעת פקקת.
• דיפירידמול הוא מרחיב כלי דם.
• אפטיביבטיט - חוסם את הצטברות הטסיות.

אספירין הוא החבר המפורסם ביותר בקבוצת נוגדי הטסיות.

הדור החדש של התרופות כולל את התרופה Brilint עם החומר הפעיל ticagrelor. זהו אנטגוניסט לקולטן P2U הפיך.

מדללי דם טבעיים

חסידי טיפול בשיטות עממיות משמשים למניעת פקקת דשא עם אפקט דילול דם. הרשימה של צמחים כאלה ארוכה למדי:

• ערמון סוס;
• קליפת עץ ערבה;
• תוּת;
• תלתן מתוק;
• לַעֲנָה;
• מתוק אחו:
• תלתן אדום;
• שורש ליקריץ;
• אדמונית מתחמקת;
• עולש ועוד.

לפני טיפול בצמחי מרפא, רצוי להתייעץ עם רופא: לא כל הצמחים יכולים להיות שימושיים.

תלתן אדום משמש ברפואה העממית כאמצעי לשיפור זרימת הדם.

סיכום

נוגדי קרישה הם תרופות הכרחיות לטיפול בפתולוגיות קרדיווסקולריות. אתה לא יכול לקחת אותם לבד. יש להם התוויות נגד ותופעות לוואי רבות, ושימוש לא מבוקר בתרופות אלו עלול להוביל לדימום, כולל סמויים. רופא המסוגל לקחת בחשבון את כל המאפיינים של מהלך המחלה והסיכונים האפשריים צריך לרשום אותם ולקבוע את המינון. במהלך הטיפול, יש צורך במעקב מעבדתי קבוע.

חשוב לא לבלבל נוגדי קרישה ותרופות נוגדות טסיות עם חומרים טרומבוליטיים. ההבדל העיקרי הוא שהראשונים אינם יכולים להרוס קריש דם, אלא רק למנוע או להאט את התפתחותו. תרומבוליטיקה היא תרופות תוך-וסקולריות הממיסות קרישי דם.